3clics - Atenci�n primaria basada en la evidencia

Art�culo - No le quites sal a la vida

Wed, 08 Feb 2012 00:00:00 +0000

La reducción de la ingesta de sal se ha postulado como medida de prevención primaria y de tratamiento de la hipertensión. Esta metanálisis mostró que una dieta pobre en sal (<120 mmol / día o <7 g / día) no se recomienda en individuos caucásicos normotensos sanos, ya que sólo consigue una reducción de menos de un 1% de las cifras de presión arterial sistólica, y lo hace a costa de un aumento de los niveles de renina, aldosterona, noradrenalina, adrenalina, colesterol y triglicéridos.

Su utilidad en prevención primaria, sin embargo, es controvertida, y, por otra parte, su eficacia como tratamiento antihipertensivo varía en función de las características de los pacientes. Así, los pacientes mayores de 45 años, diabéticos, de raza negra, con hipertensión fase III o con hipertrofia del ventrículo izquierdo son más sensibles a la sal, según recoge la guía de práctica clínica del ICS sobre Hipertensión.

Por otra parte, los beneficios de la restricción dietética de sal sólo se han podido observar en términos de variables subrogadas y, mediante la extrapolación de estos datos, de hipotéticos beneficios sobre otras variables. Además, estudios recientes han alertado de un posible efecto adverso de las dietas hiposódicas en pacientes con insuficiencia cardiaca y diabetes.

Esta metanálisis de 167 ensayos clínicos comparó los efectos de una dieta pobre en sal (<120 mmol / día o <7 g / día) con los de una ingesta de sal elevada (> 150 mmol / día o 8,8 g / día) sobre las cifras de presión arterial y los niveles de renina, aldosterona, noradrenalina, adrenalina, colesterol y triglicéridos en pacientes hipertensos o normotensos. Se excluyeron los estudios con pacientes con otras patologías.

Los resultados sobre presión arterial se resumen en la siguiente tabla:

Población		Variable	*Reducción en les cifras de PA con dieta hiposódica versus* hipersódica**
Normotensos	Caucásicos	PAS	−1.27 mm Hg (IC −1.88 a −0.66)
	Caucásicos	PAD	No significativo
	Negros	PAS	−4.02 mm Hg (IC −7.37 a −0.68)
	Negros	PAD	No significativo
	Asiáticos	PAS	No significativo
	Asiáticos	PAD	−1.68 mm Hg (IC −3.29 a −0.06)
Hipertensos	Caucásicos	PAS	−5.48 mm Hg (IC −6.53 a −4.43)
	Caucásicos	PAD	−2.75 mm Hg (IC −3.34 a −2.17)
	Negros	PAS	−6.44 mmHg (IC −8.85 a −4.03)
	Negros	PAD	−2.40 mm Hg (IC −4.68 a −0.12)
	Asiáticos	PAS	−10.21 mm Hg (IC −16.98 a −3.44)
	Asiáticos	PAD	−2.60 mm Hg (IC −4.03 a −1.16)

PA: Presión arterial. PAS: Presión arterial sistólica. PAD: Presión arterial diastólica. IC: intervalo de confianza.

La dieta hiposódica se relacionó con aumentos significativos de los niveles de renina, aldosterona, noradrenalina, adrenalina, colesterol total (aumento del 2,5%, sin variación en las fracciones HDL o LDL), y triglicéridos (aumento del 7%, hasta todo en los estudios a más largo plazo).

El aumento de renina-aldosterona y adrenalina-noradrenalina puede ser la causa de la escasez (<1%) del efecto de la dieta hiposódica sobre las cifras de presión arterial en caucásicos normotensos. En este grupo de pacientes probablemente los beneficios de este tipo de dieta (reducción de <1% de la presión arterial sistólica) no compensan los posibles perjuicios (derivados del aumento de renina, aldosterona, noradrenalina, adrenalina, colesterol total y triglicéridos).

En pacientes hipertensos, en cambio, la reducción de las cifras de presión arterial es lo suficientemente importante como para recomendarla, especialmente en aquellos pacientes que, por sus características, sean más probablemente sensibles a la sal.

Referencias

Graudal NA, Hubeck-Graudal T and Jurgens G. Effects of low-sodium diet vs. high-sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride (Cochrane Review). American journal of hypertension. 2012 Jan; 25 (1) :1-15. link

Art�culo - Desvelando la evidencia

Wed, 08 Feb 2012 00:00:00 +0000

¿Qué pasaría si añadiéramos a la evidencia disponible los datos no publicados de los estudios? Los autores de este estudio quisieron comprobarlo, y volvieron a analizar revisiones de ensayos sobre nuevos fármacos teniendo en cuenta el sesgo de publicación, es decir, la información no publicada y que como consecuencia no se había incluido inicialmente. Para algunos de los fármacos y objetivos evaluados disminuyeron la eficacia y seguridad. Es difícil predecir cuándo vale la pena añadir a la metanálisis los resultados no publicados y cuándo no. Para ello es imprescindible hacerlo siempre, y tener en cuenta este aspecto al leer críticamente un metanálisis.

No todos los ensayos clínicos que se realizan publican sus resultados. Si estos no han sido estadísticamente significativos a menudo los estudios no son publicados, por lo que en la literatura predominan los estudios con resultados significativos. También hay ensayos que publican sólo una parte de sus resultados. Estos son los orígenes del sesgo de publicación, que consiste en sacar conclusiones sólo a partir de datos publicados, sin tener en cuenta las que no se han llegado a publicar. Esta práctica sobreestima el efecto de la intervención. Un estudio cifró en un 50% el porcentaje de revisiones Cochrane que incluyen ensayos que sólo han publicado una parte de sus resultados.

Se analizaron de nuevo un total de 9 revisiones, correspondientes a sendos fármacos (los antimigrañosos almotriptán, eletriptán y frovatriptán, los antipsicóticos aripiprazol y ziprasidona; el inhibidor de la colinesterasa galantamina; el antihipertensivo olmesartan; el antibiótico cefditoren pivoxil; y el antiinflamatorio tópico pimecrolimus), incluyendo 41 metanálisis de objetivos de eficacia y una de seguridad.

Se consultó la página web de la Food and Drug Administration para obtener los datos no publicados inicialmente no incluidas. Al añadir las, 19 de las 41 metanálisis que evaluaban objetivos de eficacia de algún fármaco (46%) vieron rebajado este objetivo; 19 (46%) lo vieron aumentado, y en 3 (7%) no se lo haber variación. Los resultados del metanálisis sobre seguridad empeoraron en añadir los datos no publicados.

La variabilidad en la respuesta de los resultados a la inclusión de los datos no publicados, en función del fármaco y del objetivo de eficacia evaluado, hace difícil predecir cuándo vale la pena añadir a la metanálisis los resultados no publicados y cuándo no. Pero la gravedad de las consecuencias de la sobrevaloración de la eficacia o seguridad de un fármaco hace que sea imprescindible incluir siempre todos los datos (tanto las que han sido publicadas como las que no) a la hora de hacer un metanálisis, y tener en cuenta este aspecto al hacer la lectura crítica.

Referencias

Hart B, Lundh A and Bero L. Effect of reporting bias on meta-analyses of drug trials: reanalysis of meta-analyses. BMJ (Clinical research ed.). 2012 Jan 3; 344 :d7202. link

Art�culo - Aspirina: preventiva en pacientes con alto riesgo de c�ncer colorrectal

Wed, 08 Feb 2012 00:00:00 +0000

Hace casi un año vimos como el uso de aspirina a largo plazo disminuye la mortalidad por cáncer. Concluíamos entonces que las limitaciones metodológicas de los estudios y la falta de evaluación del riesgo de sangrado por aspirina desaconsejaban el uso de aspirina como tratamiento preventivo de la mortalidad por cáncer. Se acaba de publicar un estudio que muestra el efecto protector de aspirina sobre la incidencia de cáncer colorrectal (CCR) en pacientes afectos de un tipo de CCR hereditario: el asociado al síndrome de Lynch.

En el síndrome hereditario de Lynch hay un riesgo más elevado que en la población general de padecer CCR (conocido como CCR familiar no polipósico), de endometrio, ovárico, pancreático, de intestino delgado, de la vesícula biliar, del uréter , gástrico, renal o cerebral, en función del subtipo de síndrome (tipo 1 o 2). El 2-7% de CCR se asocian a síndrome de Lynch, que supone una aparición más precoz del cáncer respecto a la población general.

Más de 800 individuos con síndrome de Lynch fueron distribuidos aleatoriamente a recibir 600 mg de aspirina diarios (grupo intervención) o placebo (grupo control), a lo largo de una media de 29 meses. En el momento de finalizar la intervención no hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a la incidencia de CCR. Tampoco hubo diferencias en los cinco años del inicio de la intervención.

Sin embargo, al analizar el subgrupo de pacientes que habían recibido tratamiento (aspirina o placebo) durante al menos dos años se observó una menor incidencia de CCR a los cinco años del inicio del estudio en el grupo intervención (hazard ratio-enlace - 0,41, intervalo de confianza [IC] 0,19 a 0,86; razón de riesgo de incidencia 0,37, IC 0,18 a 0,78; un efecto equivalente al de la vigilancia mediante colonoscopias periódicas).

No se observaron, en cambio, efectos de la aspirina en la prevención de otros tipos de cáncer asociados al síndrome de Lynch. Tampoco se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a efectos adversos durante la intervención (y no se dispone de datos post-intervención).

Futuros estudios deberán determinar la dosis (es posible que dosis inferiores a las utilizadas en este estudio sean efectivas) y duración del tratamiento preventivo con aspirina en individuos con alto riesgo de CCR. Mientras tanto, se puede considerar el uso de aspirina en estos pacientes, tratando de minimizar los efectos adversos de este fármaco.

Referencias

Burn J, Gerdes AM, Macrae F, Mecklin JP, Moeslein G, Olschwang S, Eccles D, Evans DG, Maher ER, Bertario L, Bisgaard ML, Dunlop MG, Ho JW, Hodgson SV, Lindblom A, Lubinski J, Morrison PJ, Murday V, Ramesar R, Side L, Scott RJ, Thomas HJ, Vasen HF, Barker G, Crawford G, Elliott F, Movahedi M, Pylvanainen K, Wijnen JT, Fodde R, Lynch HT, Mathers JC and Bishop DT. Long-term effect of aspirin on cancer risk in carriers of hereditary colorectal cancer: an analysis from the CAPP2 randomised controlled trial. Lancet. 2011 Dec 17; 378 (9809) :2081-7. link

Art�culo - La herencia de un simple diur�tico

Wed, 08 Feb 2012 00:00:00 +0000

El tratamiento de elección en la Hipertensión Sistólica Aislada (HSA), una entidad frecuente en las personas mayores, son los diuréticos. Este estudio muestra cómo los beneficios del tratamiento de la HSA con clortalidona se prolongan a lo largo de más de 20 años. Según los cálculos de sus autores, por cada mes en tratamiento con clortalidona se gana un día de vida.

En 1991 se publicaron los resultados del estudio Shep (Systolic Hypertension in the Elderly Program), un ensayo de 4,5 años de duración en el que se comparó clortalidona (hasta 25 mg) con placebo en cuanto a tasa de eventos cardiovasculares en ancianos con hipertensión sistólica aislada (HSA). Entonces se observó una reducción en las tasas de accidente vascular cerebral, infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca con clortalidona ¹.

Los autores de aquel ensayo realizaron un análisis de la mortalidad de los participantes en ese estudio a los 22 años de su finalización. Se observó una menor mortalidad, a expensas de la de causa cardiovascular, en el grupo de pacientes que habían recibido clortalidona en el estudio Shep. Se calculó que por cada mes en tratamiento con clortalidona se ganaba un día de vida.

Las principales limitaciones del estudio actual son la falta de control de los tratamientos (antihipertensivos, hipolipemiantes, antidiabéticos, quirúrgicos) recibidos por los participantes una vez finalizado el estudio Shep y la falta de datos sobre eventos cardiovasculares no fatales durante el mismo período.

Faltaría por aclarar si con hidroclorotiazida, de uso más frecuente, se podrían obtener los mismos o mejores resultados que con clortalidona.

1. Once años más tarde el estudio ALLHAT mostró superioridad de clortalidona respecto de amlodipino o lisinopril con respecto a la prevención de eventos coronarios en hipertensos mayores de 55 años con algún otro factor de riesgo cardiovascular.

Referencias

Kostis JB, Cabrera J, Cheng JQ, Cosgrove NM, Deng Y, Pressel SL and Davis BR. Association between chlorthalidone treatment of systolic hypertension and long-term survival. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2011 Dec 21; 306 (23) :2588-93. link

Art�culo - Presi�n (a�rea) positiva: resultados positivos

Wed, 08 Feb 2012 00:00:00 +0000

La apnea obstructiva del sueño se relaciona con un aumento de la prevalencia del síndrome metabólico y sus componentes. Este estudio mostró que tres meses de tratamiento con CPAP son capaces de disminuir los niveles de presión arterial, hemoglobina glicada, colesterol total, LDL y, en consecuencia, la prevalencia de síndrome metabólico en pacientes con apnea obstructiva del sueño y somnolencia diurna.

Noventa pacientes (de los cuales 86 terminaron el estudio) con síndrome de la apnea obstructiva del sueño moderada-grave y algún factor de riesgo cardiovascular fueron distribuidos aleatoriamente a recibir durante tres meses tratamiento con CPAP o con falsa-CPAP (en que había instalado un filtro y hecho unos agujeros en la máscara de CPAP, no detectables por el ojo no entrenado, que invalidaban la acción de presión aérea positiva continua de la máquina). Pasado este tiempo, con un periodo de "blanqueo" o "lavado" de un mes (en que no se recibía ningún tratamiento) en medio, los pacientes que habían recibido falsa-CPAP pasaban a recibir durante otro período de tres meses CPAP verdadera, y viceversa, (ensayo clínico aleatorio cruzado).

No se incluyeron en el estudio aquellos pacientes que ya hubieran recibido tratamiento con CPAP y aquellos con antecedentes de tratamiento de la hipertensión, diabetes o dislipemia, o con lesiones de órgano secundarias.

El tratamiento con CPAP redujo las cifras de presión arterial sistólica (reducción media de 3,9 mmHg) y diastólica (reducción media de 2,5 mmHg), las de colesterol total (reducción media de 13,3 mg / dl) y LDL (reducción media de 9,6 mg / dl), y ligeramente las de hemoglobina glicada (reducción media de -0,21%). El uso de CPAP también disminuyó el índice de masa corporal y la grasa subcutánea y visceral. En consecuencia, un 20% de los pacientes con síndrome metabólico dejaron de tener este síndrome a los tres meses de tratamiento con CPAP.

Tanto la relación entre el síndrome de la apnea obstructiva del sueño y la enfermedad cardiovascular como la mejora del riesgo cardiovascular con el tratamiento con CPAP ya eran conocidas. Este estudio demuestra, además, que con el uso de la CPAP se reducen la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular, no sólo la hipertensión arterial.

Referencias

Sharma SK, Agrawal S, Damodaran D, Sreenivas V, Kadhiravan T, Lakshmy R, Jagia P and Kumar A. CPAP for the metabolic syndrome in patients with obstructive sleep apnea. The New England journal of medicine. 2011 Dec 15; 365 (24) :2277-86. link

Art�culo - Cervicalgia: dale un papel al paciente

Wed, 08 Feb 2012 00:00:00 +0000

Se han propuesto varios tratamientos para el manejo de la cervicalgia. Este ensayo en adultos con cervicalgia mecánica aguda o subaguda los resultados obtenidos con manipulación espinal y con un programa de ejercicios en casa fueron similares entre sí, y mejores que los obtenidos con tratamiento farmacológico. El programa de ejercicios en casa, pues, resulta la opción de elección en estos pacientes, por su mejor relación beneficio-riesgo y coste-efectividad.

Más de 270 adultos con cervicalgia mecánica aguda o subaguda, de 3 o más en una escala de 0 al 10, fueron distribuidos aleatoriamente a recibir manipulación espinal (ME), un programa de ejercicios en casa (EC) o tratamiento farmacológico (TF ) durante 12 semanas.

En la siguiente tabla se resumen las tres intervenciones:

Tratamiento	Manipulación espinal	Programa de ejercicios en casa	Tratamiento farmacológico
Agente que se le administra	Quiropráctics con un mínimo de 5 5 años de experiencia	En el centro de salud: fisioterapeuta En casa: el propi pacient	Metge de família
Duración de las sesiones	15-20 minutos	En el centro de salud: 1 hora En casa: no definida	15-20 minutos
Frecuencia y número de sesiones	A discreción del quiropráctico	En el centro de salud: 2 visitas separadas 1-2 semanas En casa: 5-10 repeticiones de cada ejercicio hasta 8 veces al día	A discreción del médico de familia
Contenido de las sesiones	- Breve historia y exploración - Manipulación de áreas de la columna con baja movilidad segmentaria	En el centro de salud: sesiones individuales con: - Instrucciones sobre como hacer los ejercicios en casa. - Información sobre anatomía básica de la columna. - Consejos sobre posturas de la columna más saludables, con demostraciones prácticas En casa: ejercicios suaves de movilización activa y sin resistencia de cervicales y hombros	- Breu història i exploració - Prescripción de fármacos
Elementos del tratamiento	- Ajustamientos de la columna de baja amplitud (empujones a alta velocidad) - Movilización de la columna de baja amplitud (oscilación lenta) - Masaje ligero de los tejidos blandos - Estiramientos pasivos - Frío/calor local	En casa: - Retracción, extensión flexión, rotación y lateralización cervicales y retracción hombros - Folleto y tarjetas de ayuda con los ejercicios prescritos	- 1a línea: AINE y/o paracetamol - 2a línea: Narcóticos. Relajantes musculares

AINE: Antiinflamatorios no esteroideos

Los resultados fueron discretos para los tres tratamientos, pero, en cuanto al dolor, la ME fue mejor que el TF en las semanas 8, 12, 26 y 52 desde el inicio de la intervención (de 12 semanas de duración). El programa de EC redujo más el dolor que el TF a las 26 semanas. No se observaron, en cambio, diferencias entre el grupo ME y EC en ningún momento.

En cuanto a variables como la incapacidad percibida por el paciente, la mejora global, el uso de medicamentos, la satisfacción, el estado de salud general y los eventos adversos, los resultados fueron similares a los del dolor.

Estos datos toman más valor si consideramos que la media de visitas a lo largo de las 12 semanas fue 15,3 para el grupo ME y 4,8 para el grupo TF, mientras que el grupo EC sólo en requirió dos.

Una de las limitaciones de este estudio es la presencia de diferencias entre los grupos antes de comenzar la intervención en cuanto a sexo (mayor porcentaje de mujeres en los grupos EC y, sobre todo, TF), duración de la cervicalgia (ligeramente superior en el grupo TF), presencia de dolor nocturno (superior en los grupos TF y EC) y expectativas de cambios en la cervicalgia (mayores en los grupos TF y EC). Otros posibles factores de confusión, como las interacciones entre el agente administrador del tratamiento y el paciente, también deben ser tenidos en cuenta.

En cualquier caso, es probable que la mejor opción de tratamiento en estos pacientes sea la realización de ejercicios en casa, con una instrucción previa como hacerlos.

Referencias

Bronfort G, Evans R, Anderson AV, Svendsen KH, Bracha Y and Grimm RH. Spinal manipulation, medication, or home exercise with advice for acute and subacute neck pain: a randomized trial. Annals of internal medicine. 2012 Jan 3; 156 (1 Pt 1) :1-10. link

Art�culo - Estatinas: todas iguales ante la glucosa

Wed, 08 Feb 2012 00:00:00 +0000

Algunos estudios (como JUPITER) han sugerido que las estatinas tienen efectos adversos sobre el metabolismo de la glucosa. Otros, en cambio, han sugerido lo contrario. Los autores de este estudio compararon tres regímenes de tratamiento hipolipemiante con igual capacidad de reducción del colesterol LDL, en cuanto a sus efectos sobre diferentes parámetros indicadores del metabolismo de la glucosa. En los tres grupos aumentó de manera similar la resistencia a la insulina. El posible aumento de la resistencia a la insulina asociado a las estatinas no fue fármaco-dependiente ni dosidepenent, ni tampoco se modificó con la adición de ezetimiba.

Más de 150 adultos (de los cuales 56 eran hombres) con colesterol-LDL elevado después de tres meses de medidas higiénico-dietéticas fueron distribuidos aleatoriamente a recibir simvastatina 40 mg, rosuvastatina 10 mg o una combinación de simvastatina 10 mg y ezetimiba 10 mg durante 12 semanas.

Previamente se habían excluido aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, diabetes, hipertrigliceridemia> 500 mg / dl, nefropatía con creatinina> 1,6 mg / dl, hipotiroidismo, hepatopatía, neoplasia, evidencia clínica o analítica de enfermedad infecciosa o inflamatoria, hipertensión arterial no controlada o tratamiento hipolipemiante en las últimas 4 semanas.

Se observó la evolución en diversos parámetros indicadores del metabolismo de la glucosa en los tres grupos (intragrupo), y se comparó esta evolución entre los tres grupos (intergrupo). Como medida de la resistencia a insulina se utilizó la homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR; evaluación de la resistencia a insulina con un modelo de homeostasis) (insulinemia basal (UI / l) x glucemia basal ( mg / dl) / 405), mientras que para cuantificar la función de las células beta se utilizó la homeostasis model assessment of beta-cell function (HOMA-B; evaluación de la función de las células beta con un modelo de homeostasis) ([360 x insulinemia basal (UI / l)] / [glicemia basal (mg / dl) -63]).

Los principales resultados se resumen en la siguiente tabla:

Parámetro	Variabilidad intragrupo	Variabilidad intergrupos
HOMA-IR (objetivo primario)	Aumento de peso en los tres grupos	No significativa
Insulinemia basal	Aumento de peso en los tres grupos	No significativa
Glicemia basal	No significativa	-
Hemoglobina glicada	No significativa	-
HOMA-B	No significativa	-
Colesterol-LDL	Disminución en los tres grupos	No significativa
PCR de alta sensibilidad	Disminución en los tres grupos	No significativa

HOMA-IR: homeostasis model assessment of insulin resistance (evaluación de la resistencia a insulina en un modelo de homeostasis. HOMA-B: homeostasis model assessment of beta-cell function (evaluación de la función de las células beta en un modelo de homeostasis). PCR: proteína C reactiva

Tampoco hubo diferencias entre el índice de masa corporal, la circunferencia de cintura y el Alanis amonitransferasa (ALT) antes de comenzar los tres meses de tratamiento con medidas higiénico-dietéticas, al finalizar dicho período y al finalizar las 12 semanas de tratamiento farmacológico.

Las limitaciones de este estudio son la falta de un grupo control, que no hubo enmascaramiento de las intervenciones y la corta duración (12 semanas) de la intervención.

El posible aumento de la resistencia a la insulina asociado a las estatinas no se fármaco-dependiente ni dosidepenent, ni tampoco lo modifica la adición de ezetimiba.

Referencias

Moutzouri E, Liberopoulos E, Mikhailidis DP, Kostapanos MS, Kei AA, Milionis H and Elisaf M. Comparison of the effects of simvastatin vs. rosuvastatin vs. simvastatin/ezetimibe on parameters of insulin resistance. International journal of clinical practice. 2011 Nov; 65 (11) :1141-8. link

Art�culo - Autonom�a del diab�tico: garant�a de �xito

Wed, 25 Jan 2012 00:00:00 +0000

La educación del diabético es el talón de Aquiles del control de la diabetes. Este ensayo comparó la eficacia de tres intervenciones para la educación del diabético. Un programa en grupo estructurado, guiado por un educador, con estrategias cognitivo-conductuales, orientado a hacer los pacientes más autónomos en el manejo de su enfermedad, resultó más efectivo que dos intervenciones control (una en grupo y la otra individual) en diabéticos tipo 2 de larga evolución y con mal control.

Doscientos veintidós dos adultos diabéticos con mal control (media de hemoglobina glicada [HbA1c] 9%) fueron distribuidos aleatoriamente a seguir un programa en grupo estructurado, guiado por un educador, con estrategias cognitivo-conductuales (intervención conductual estructurada), un programa de educación en grupo basado en el control de la atención, conducido por un educador (control en grupo), o educación individual con un educador, con un número ilimitado de sesiones a lo largo de 6 meses ( control individual).

La mitad de los pacientes incluidos tenían diabetes tipo 1. Los pacientes con diabetes tipo 1 y los tipo 2 recibieron la intervención por separado. La media de edad de los participantes fue de 53 (desviación estándar [DE] 12) años, y el tiempo medio de evolución de la diabetes fue 18 (DE 12) años. Los educadores eran siempre una enfermera o un dietista experimentados en diabetes.

La intervención conductual estructurada y el control en grupo tenían elementos comunes, como el número y la duración de las sesiones (cinco sesiones de 2 horas cada una), la duración del programa (6 semanas), los contenidos de la educación sobre nutrición, ejercicio , medicamentos y monitorización de la glucemia, y el hecho de que estaban basados en sendos manuales. Pero la intervención conductual incluía la impartición de una parte de los contenidos en grupo y el establecimiento de objetivos y detección de dificultades de forma individual, mientras que en el control en grupo los participantes recibieron todas las actividades conjuntamente.

El control glicémico mejoró en los tres grupos de pacientes, pero especialmente en los asignados a la intervención conductual estructurada, en los diabéticos tipo 2 (cambios en la HbA1c a los 3 meses de -0.8% versus -0.4% y -0.4%, respectivamente). Los diabéticos tipo 1, en cambio, respondieron por igual el control individual y la intervención conductual estructurada, quizá porque no era la primera vez que recibían educación diabetológica o quizás por una mayor dificultad en la adquisición de hábitos saludables en estos pacientes.

No hubo diferencias a lo largo del tiempo entre los grupos en cuanto a la calidad de vida, el grado de monitorización de la glucemia y la frecuencia de actividades de autocuidado de la diabetes.

Referencias

Weinger K, Beverly EA, Lee Y, Sitnokov L, Ganda OP and Caballero AE. The effect of a structured behavioral intervention on poorly controlled diabetes: a randomized controlled trial. Archives of internal medicine. 2011 Dec 12; 171 (22) :1990-9. link

Art�culo - Probi�ticos: not yet

Wed, 25 Jan 2012 00:00:00 +0000

A los probióticos se les atribuyen muchos posibles beneficios, como el refuerzo del sistema inmunitario o la prevención del cáncer, entre otros. Muchas de estas atribuciones, sin embargo, no han sido contrastadas. Esta revisión Cochrane concluye que la eficacia de los probióticos en la prevención de la diarrea por antibióticos en niños no es todavía suficientemente conocida como para recomendar su uso.

Se incluyeron 16 ensayos clínicos aleatorios (n = 3.432 participantes), que comparaban probióticos (Bacillus spp., Bifidobacterium spp., Lactobacilli spp., Lactococcus spp., Leuconostoc ardor, Saccharomyces spp., Streptococcus spp. o combinaciones de los mismos) en cualquier dosis y en cualquier forma (cápsulas, sobres o yogures) con placebo, otro tratamiento o ausencia de tratamiento, en cuanto a la prevención de la diarrea por antibióticos en niños (de 2 semanas a 17 años de edad). La mitad de los estudios incluidos presentó un riesgo de sesgo alto y la otra mitad bajo.

Los resultados de eficacia en la prevención de diarrea por antibióticos se resumen en la siguiente tabla:

	Análisis por protocolo	Análisis por intención de tratamiento
Probióticos en general	RR 0,52 (IC 0,38-0,72)	RR 0,81 (IC 0,63-1,04) -No significativo-
Probióticos a dosis bajas (<5.000 millones d’UFC/día)	RR 0,80 (IC 0,53-1,21) -No significativo-	-
Probiótics a dosis altas (≥5.000 millones de UFC/día) (Lactobacillus rhamnosus y Saccharomyces boulardii)	RR 0,40 (IC 0,29-0,55)	RR 0,72 (IC 0,53-0,99)

Riesgo Relativo. IC: Intervalo de Confianza. UFC: Unidades Formadoras de Colonias

Once de los ensayos reportaron eventos adversos (erupción, náuseas, flatulencia, vómitos, aumento de la mucosidad, dolor torácico, estreñimiento, alteración del gusto y anorexia), que en ningún caso fueron graves, sin que hubiera diferencias entre grupos de tratamiento .

A pesar de la heterogeneidad observada en el probiótico utilizado y su dosis, y en la duración de los estudios (rango: 10 días a 3 meses), los datos sugieren que los probióticos son eficaces en la prevención de la diarrea por antibióticos en niños, especialmente cuando se dan a altas dosis (NNT 7). Sin embargo, la baja calidad de los estudios, por su riesgo de sesgo asociado a un elevado número de pérdidas y por su imprecisión (datos escasos, con pocos acontecimientos), hace que actualmente no se pueda recomendar el uso de probióticos para la prevención de la diarrea por antibióticos en niños.

Referencias

Johnston BC, Goldenberg JZ, Vandvik PO, Sun X and Guyatt GH. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2011 Nov 9; 11 :CD004827. link

Art�culo - Lumbalgia cr�nica: yoga, tai-chi o terapia f�sica

Wed, 25 Jan 2012 00:00:00 +0000

En algunos de los últimos números de 7SETmanal hemos visto como determinadas disciplinas, como el yoga o el tai-chi, son alternativas a la forma más convencional de terapia física en la lumbalgia crónica. Este estudio abunda en esta idea y muestra que la efectividad de un programa de yoga es comparable a la de los ejercicios de estiramientos convencionales. La ventaja de estas alternativas es que pueden resultar más atractivas al paciente.

Se distribuyeron aleatoriamente 228 pacientes con lumbalgia crónica simple a recibir un programa de yoga (viniioga), ejercicios de estiramiento del tronco y las extremidades o un libro de autocuidado. Tanto el programa de yoga como el de estiramientos consistía en 12 clases semanales de 75 minutos de duración.

A las 12 semanas, el grupo que recibió yoga presentaba 2,5 puntos (intervalo de confianza [IC] -3,7 a -1,3) menos en el Roland Disability Questionnaire (que mide la función) y 1,1 (IC -1,7 a -0,4) puntos menos en la escala de síntomas, respecto al grupo que recibió el libro de autocuidado. A los 6 meses y medio la funcionalidad seguía siendo mejor para el grupo yoga, con una diferencia de puntuación en el cuestionario de funcionalidad de -1,8 puntos (IC -3,1 a -0,5) entre este grupo y lo que recibir el libro. En ningún momento se observó superioridad del yoga con respecto a los ejercicios de estiramientos.

La satisfacción, medida como el porcentaje de participantes que recomendarían el programa, fue mayor entre los que fueron asignados a recibir yoga que entre los que recibieron las sesiones de estiramientos (85% versus 54%).

Una posible limitación del estudio es que la disfunción asociada a la lumbalgia al inicio del estudio fue mayor el grupo yoga.

Ante la lumbalgia crónica es preceptivo ofrecer terapia física en el paciente. La elección de la modalidad de la misma (yoga, tai-chi o ejercicios más convencionales) dependerá de cada paciente.

Referencias

Sherman KJ, Cherkin DC, Wellman RD, Cook AJ, Hawkes RJ, Delaney K and Deyo RA. A randomized trial comparing yoga, stretching, and a self-care book for chronic low back pain. Archives of internal medicine. 2011 Dec 12; 171 (22) :2019-26. link