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Art�culo - �Para qu� sirve la desprescripci�n? Para mejorar el estado de salud

Tue, 10 Oct 2017 00:00:00 +0000

[]Autor. Dra. Maria Estrella Barceló

¿Qué sabíamos hasta ahora? La polimedicación en ancianos se asocia a peores resultados de salud. Se recomienda revisar la medicación periódicamente para suspender los tratamientos que ya no son necesarios, no son eficaces o producen reacciones adversas. La desprescripción es una intervención estructurada, bajo la supervisión de profesionales de la salud, que tiene como objetivo revertir o prevenir potenciales daños asociados con la yatrogenia farmacológica.

La desprescripción contempla 5 etapas:

1) considerar todos los medicamentos que toma el paciente y la razón por la que los toma;

2) evaluar individualmente los riesgos;

3) evaluar si la medicación es necesaria para el paciente y si ya no es necesaria, si puede ser suprimida;

4) clasificar los fármacos según la prioridad de retirada;

5) retirar de forma planificada y gradual los medicamentos, contando con el beneplácito del paciente, monitorizando y ajustando el tratamiento según la respuesta posterior.

Los beneficios de la desprescripción se sustentan en muy pocas pruebas. Algunos metanálisis han explorado los beneficios en determinados grupos de medicamentos (fármacos cardiovasculares, psicolépticos, medicamentos oncológicos o para cuidados paliativos, etc.) con resultados contradictorios.

Resumen de la publicación:

Revisión sistemática y metanálisis para evaluar el impacto de la desprescripción en personas más de 65 años, exceptuando aquellas con una esperanza de vida corta. Inclusión de estudios que tienen como objetivo la desprescripción y que son realizados por profesionales de la salud.

Entre las variables seleccionadas en primer lugar está la mortalidad y como variables secundarias, todas las interrupciones de tratamiento debidas a reacciones adversas. También se considera el estado de salud, la función cognitiva y otros parámetros fisiológicos y psicológicos, entre los que se encuentra la calidad de vida. Se incluyen tanto los estudios experimentales como los observacionales publicados en inglés hasta febrero de 2015.

En la revisión sistemática se incluyen 132 publicaciones que tienen en cuenta 116 estudios diferentes: 56 son ensayos clínicos (con 17.428 participantes), 22 son estudios comparativos con un grupo control (14.522 participantes) y 37 son estudios observacionales sin grupo control (2.207 participantes), siendo el seguimiento medio de los pacientes de 15,5 +/-7,4 meses. Los 34.143 participantes tienen 73,8 +/-5,4 años, siendo un 51,8% hombres. En 38 estudios la edad media es superior a 80 años (4.833 participantes), 33 estudios se realizan en personas con demencia (6.090 participantes). De los 116 estudios incluidos, 14 estudios son en hospitales, 29 en centros geriátricos, 73 en la comunidad y en 2 hay pacientes de los diferentes ámbitos asistenciales.

En cuanto a la intervención, la acción más común es la desprescripción centrada en un solo medicamento (entre éstos medicamentos se encuentran atenolol, los β bloqueantes o los antihipertensivos como grupo farmacológico), en 11 estudios se propone la retirada de 2 fármacos y en 21 la desprescripción es sobre toda la polimedicación, siendo el médico/a el profesional sanitario que más a menudo realiza la intervención (en 11 de los 18 estudios son intervenciones específicas).

Beneficios en los ensayos clínicos. 10 ensayos (3.151 participantes) que inciden sobre pacientes polimedicados, con seguimiento medio de 9,6 +-3,9 meses y que aportan como resultado la mortalidad. La desprescripción, en su conjunto, reduce la mortalidad, aunque sin significación estadística: odds ratio-OR de 0,82 e IC95% 0,61-1,11. El análisis por subgrupos, sin embargo, muestra que las intervenciones específicas tienen impacto sobre la mortalidad: OR de 0,62 e IC95% 0,43-0,88 (8 estudios, 1.906 participantes), mientras que no se observan beneficios con programas educativos. En cuanto a los beneficios según la edad, hay una tendencia positiva en los menores de 80 años.

Beneficios en estudios no aleatorios: En 2 estudios (257 pacientes) en personas polimedicadas, se observan beneficios sobre la mortalidad: OR de 0,32 (IC95% 0,17-0,60).

Beneficios en otras variables de interés. La desprescripción tiene un impacto positivo en la salud y no se asocia con un aumento significativo en los retirada por reacciones adversas, reagudizaciones de la enfermedad, ni se objetivan cambios significativos en la evolución de la enfermedad, la función cognitiva, las caídas o la calidad de vida. La desprescripción sí que reduce la polimedicación (media de -0,99% e IC95% entre -1,83 y 0,14) y el número de medicamentos inadecuados (media de -0,49 e IC 95% 0,7 a -0,28).

Repercusiones en la práctica clínica:La desprescripción y, en particular, las intervenciones específicas y bien estructuradas en ciertos grupos de pacientes o fármacos, tienen un impacto positivo sobre la salud de los pacientes y pueden mejorar la supervivencia.

[]

Page AT, Clifford RM, Potter K, Schwartz D, Etherton-Beer CD. The feasibility and effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2016;82:583-623.

Referencias

Art�culo - �Cu�ndo, c�mo y a qui�n retirar los f�rmacos para la demencia?

Tue, 10 Oct 2017 00:00:00 +0000

[] Autor. Dra. Maria Estrella Barceló

¿Qué sabíamos hasta ahora? Se ha estimado que en el año 2015, casi 50 millones de personas en el mundo padecían demencia. Para esta patología, de gran impacto en la salud pública, sólo se dispone de tratamientos sintomáticos: los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) y un antagonista de N-metil-D-aspartato (memantina). Los 3 IACE disponibles (donepezil, galantamina y rivastigmina) están autorizados para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer leve o moderada y la rivastigmina también para la demencia de la enfermedad de Parkinson. Memantina está autorizada para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer moderada o grave. Se desconoce la eficacia a largo plazo de estos tratamientos: los beneficios son modestos y producen reacciones adversas, que en una población tan frágil como esta puede tener graves consecuencias (sobre todo las reacciones adversas digestivas y cardiovasculares por IACE y la pérdida de la conciencia y las convulsiones por memantina). Se ha evaluado muy poco el impacto de suspender el tratamiento; por lo tanto, no se sabe cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento con estos fármacos y cuándo deberían interrumpirse.

Resumen de la publicación:Se trata de una revisión narrativa y exhaustiva en la que los autores resumen la evidencia existente sobre la retirada de estos medicamentos y ofrecen algunas recomendaciones a seguir. Con respecto a los estudios sobre la retirada de los IACE, son pocos y limitados; con memantina no han pruebas.

¿Con qué recomendaciones contamos?

a) La American Geriatrics Society Choosing Wisey Workgroup sugiere que se tiene que contemplar la retirada cuando no se consiguen los objetivos terapéuticos planteados, ya sean cognitivos, funcionales o del comportamiento.

b) En otras guías añaden a esta aseveración, el tener en cuenta el grado de control de los síntomas que la familia y/o cuidadores consideren importantes.

c) Otros autores y grupos de consenso son partidarios de una decisión individualizada, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos de la interrupción.

En general, se describen las siguientes situaciones en las que sería recomendable plantear la interrupción:

1. Cuando el paciente/cuidador decide no continuar con el tratamiento y ha sido debidamente informado de los beneficios y riesgos.

2. Cuando el paciente rechaza tomar estos medicamentos.

3. Cuando no hay un buen cumplimiento, se ha/n identificado el/los motivo/s y éstos no pueden resolverse.

4. Cuando la salud del paciente está empeorando a pesar del tratamiento, teniendo en cuenta, el estado funcional, la cognición y la conducta.

5. Cuando el IACE o la memantina causan reacciones adversas graves o muy intensas que no se toleran.

6. Cuando hay comorbilidades que convierten el tratamiento en fútil o bien aumentan los riesgos.

7. Cuando no se espera ningún beneficio del tratamiento.

8. Cuando la demencia ha progresado y se encuentra en una fase muy avanzada: estadío 7 del Global Deterioration Scale con dificultad para deglutir.

Los autores también destacan que puede ser difícil probar que la reacción adversa ha sido causada por los fármacos.

Por último, indican que cuando se tome la decisión de suprimir el tratamiento, se reduzca la dosis y se monitorice la eficacia y la aparición de reacciones adversas durante 1-3 meses. Si se observa empeoramiento, puede volverse a reintroducir el tratamiento y verificar el efecto de la reintroducción.

Repercusiones en la práctica clínica: Teniendo en cuenta que no existen pruebas acerca de la efectividad a largo plazo de los fármacos para la demencia, ni el impacto que tiene sobre el paciente la interrupción del tratamiento, las decisiones acerca de cuándo, cómo y a quién suprimir el tratamiento, deben ser adoptadas por consenso y aplicarlas de forma individualizada una vez valorados los riesgos y beneficios. Para realizar este proceso correctamente es clave la información que se proporciona al paciente y su entorno, así como realizar un seguimiento durante 1-3 meses después de la interrupción para verificar si ésta se ha podido llevar a cabo sin empeorar los síntomas del paciente.

[] Parsons C. Withdrawal of Antidementia Drugs in Older People: Who, When and How? Drugs&Aging 2016;33:545-56.

Referencias

Art�culo - �S�n �tiles los criterios STOPP-START en ancianos? S�, per ir menos a urgencias

Tue, 10 Oct 2017 00:00:00 +0000

Autor. Dra. Maria Estrella Barceló

Qué sabíamos hasta ahora? Mucha gente mayor no toma los medicamentos que necesita, o bien porqué consume medicación inapropiada o bién porqué no toma medicamentos de mostrada eficacia y seguridad. El riesgo de tener reacciones adversas por medicamentos es superior en ancianos.

Diversas escalas y sistemas de clasificación han intentado objetivar la magnitud de este problema. Entre éstas, se encuentran los criterios STOPP (Screening for Tool for Older Person’s Prescriptions) y los START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Una vez documentada la prevalencia del problema, deberíamos conocer si ésto se asocia a un peor manejo o peor estado de salud, si incide negativamente en los resultados en salud, las hospitalizaciones, las reacciones adversas o la calidad de vida. Disponemos de muy pocos estudios que lo documenten, que en muchos casos se han realizado en hospitales, son transversales y evaluan grupos de fármacos para procesos muy concretos. Con los criterios START todavía hay menos estudios que con los criterios STOPP. Existe la necesidad de documentar el beneficio de estas intervenciones sobre la salud de las personas en la comunidad. Las cohortes longitudinales son un método mucho más robusto que los estudios transversales.

Resumen de la publicación:

Estudio realizado en mayores de 65 años reclutados a partir de la cohorte TILDA (the Irish Longitudinal Study on Ageing) con seguimiento de los pacientes como mínimo durante 2 años. La población incluida en el TILDA representa a la población irlandesa de más de 50 años que vive en la comunidad (no está institucionalizada). Los pacientes incluidos se siguen cada 2 años, realizando una entrevista cara a cara y utilizando también cuestionarios autoadministrados. Este estudio empezó en 2009.

La variable principal del estudio fue el uso de los servicios sanitarios, incluyendo las urgencias hositalarias y las visitas al médico de familia. También se analizó la funcionalidad (cuestionario de actividades de la vida diaria) y la calidad de vida (cuestionario CASP-R12 que tiene una puntuación que va de 0-peor a 36-mejor situación posible). Se midieron 45 de 65 criterios STOPP (69%) y 15 de los 22 del START (68%) los 12 meses previos a la inclusión y durante el seguimiento.

Se incluyó a 1.753 personas, entre las cuales 54,5% eran mujeres, con una edad media de 76,5 anys (SD 6), que tomaban unos 6 fármacos de media y tenían 3 enfermedades crónicas. La prescripción potencialmente inapropiada (PIP) se detectó en el 57% de pacientes con los criterios STOPP y en el 41,8% del START los 12 meses previos a la inclusión. En este período, un 21,7% informaron de visitas a urgencias (16,1% 1 visita, 3,8% 2 visita y un 1,8% 3 o más visitas), mientras que 96,1% informaron de visitas al médico de familia (4 visitas de media, rango entre 2,5 y 6).

En el análisis multivariante se muestra que los criterios STOPP y START se asocian a más visitas a emergencias: incident ratio ratios-IRR de 1,42 e IC95% 1,06-1,91 con 2 o más criterios STOPP e IRR de 1,45 y IC95% 1,03-2,04 con múltiples criterios START. También se objetiva que los criterios START se asocian a más visitas al médico de familia: IRR de 1,13 e IC95% 1,01-1,27 con 2 o más criterios START. La presencia de criterios START también se asoció a un aumento de dificultades para la realización de las actividades de la vida diaria. No se demostró ninguna influencia sobre la calidad de vida.

Repercusiones en la práctica clínica: En este estudio se documenta que en una cohorte de población anciana que vive en la comunidad, tomar medicación inapropiada (STOPP) o no tomarla cuando se necesita (START), se asocia a más visitas a urgencias hospitalarias y al médico de familia, y que también puede tener un impacto sobre la funcionalidad.

Debemos revisar regularmente la medicación que toma el paciente utilitzando métodos estandarizados de trabajo para así poder dar el mejor tratamiento posible a cada paciente en cada momento.

Moriarty F, Bennett K, Cahir C, Kenny RA, Fahey T. Potentially inappropriate prescribing according to STOPP and START and adverse outcomes in community-dwelling older people: a prospective cohort study. Br J Clin Pharmacol 2016;82:849-57.[]

Referencias

Art�culo - Asma: �cu�l es el lugar en terap�utica del tiotropio?

Thu, 03 Aug 2017 00:00:00 +0000

Dra. Maria Estrella Barceló

¿Qué sabemos hasta ahora?
Los objetivos terapéuticos en el manejo del asma son conseguir un buen control de los síntomas, reducir el riesgo de reagudizaciones, la obstrucción al flujo aéreo y la mortalidad. Los fármacos, además de ser eficaces y seguros, deben ser fáciles de administrar. Las guías de tratamiento del asma proponen escalonar el tratamiento según gravedad del asma y grado de control de los síntomas, con revisiones periódicas.

En el asma persistente mal controlada (estadiaje 4 de la guía SIGN o GINA y estadiaje 5 de la guía GEMA), se han llevado a cabo pocos ensayos clínicos que ayuden a conocer cuál es la mejor estrategia de tratamiento para los pacientes. Por consiguiente, las recomendaciones adoptadas suelen basarse en la extrapolación de datos a partir de ensayos clínicos en los que se añaden nuevos fármacos a los tratamientos que ya lleva el paciente, sin comparar directamente las posibles opciones para conocer cuál sería el fármaco de elección. Hasta hace bien poco, en el estadiaje 4 de la GINA y 5 de la GEMA ha recomendado aumentar la dosis de corticoide inhalado (hasta 2000 mg de beclometasona o equivalente al día), o bien añadir un cuarto fármaco al tratamiento (como ahora un antagonista de los receptores de los leucotrienos o Teofil • lina de liberación retardada). La Gema 4.0 contempla el tiotropio como tratamiento de 2ª línea en el escalón 5 y como tratamiento de elección con glucocorticoides inhalados a dosis elevadas y β agonistas de larga duración LABA) en el escalón 6.

Resumen de la publicación
Actualmente el tiotropium administrado con el dispositivo Respimat 2,5 mg está autorizado como tratamiento de mantenimiento en adultos con asma tratados con dosis altas de corticoides (≥800 mg de budesonida o equivalente) y un LABA que tienen ≥ 1 reagudización grave el último año (estadiaje 4 de la guía SIGN o GINA y 5 de la GEMA). La dosis recomendada es de 2 inhalaciones (5 mg) administradas la misma hora del día.

La nueva indicación del tiotropio se soporta en 3 ensayos clínicos en pacientes con asma y FEV1 post-broncodilatador <80%. Son los siguientes:

1. Un primer ensayo doble ciego, cruzado, de 8 semanas de duración en el que se comparan 3 estrategias de tratamiento en 107 personas (5 mg o 10 mg de tiotropio o bien placebo). Todos los pacientes empleaban corticoides (dosis media 1.235 mg de budesonida o equivalente) y LABA y un 77% utilizaban β adrenérgicos de corta duración (SABA). Las diferencias en el FEV1 "pico" entre tratamiento activo y placebo fueron de 139 mL (IC 95% 96-181) y de 170 mL (IC 95% 128-213) respectivamente y no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre las dos dosis testadas . Tampoco se detectaron diferencias en los síntomas ni en las reagudizaciones.

2. Dos ensayos clínicos de diseño similar, aleatorizados, con 912 pacientes comparando tiotropio 5 mg versus placebo durante 48 semanas añadidos al tratamiento con corticoides (dosis media 800 mg de budesonida o equivalente) y LABA y que habían tenido al menos una reagudización el último año . Las diferencias en el FEV1 "pico" respecto a placebo la semana 24 fueron de 84 mL (IC 95% 20-152) en el primer ensayo y de 154 mL (IC 95% 91-217) en el segundo. El tiempo hasta la primera reagudización fue más largo en los grupos de tratamiento activo (282 días y 226 días respectivamente). Los pacientes tratados con tiotropio tuvieron más rinitis • alérgicas y se notificaron 2 casos de eventos cardíacos en el grupo de tiotropio y ninguno en el de placebo.

Cabe decir que la diferencia mínima en el FEV1 post-broncodilatador considerada clínicamente relevante se sitúa en 120 mL y para que el paciente lo constate sintomáticamente en 230 mL.
Se han publicado dos metanálisis que incluyen estos ensayos clínicos, que llegan a las mismas conclusiones y no demuestran cambios clínicamente relevantes en la calidad de vida (medida con el Asthma Quality of Life Questionnaire-AQLQ).

En cuanto a la seguridad, se ha llevado a cabo un estudio de seguimiento a 52 semanas en 285 japoneses que recibieron o bien tiotropio 5 mg, 2,5 mg o placebo añadidos al tratamiento habitual La incidencia de reacciones adversas fue del 8,8 %, 5,3% y 5,3% respectivamente, destacando empeoramiento del asma, sequedad de boca, disfonía y cefalea. No se detectaron reacciones adversas graves.

Repercusiones en la práctica clínica
El tiotropio añadido al resto de tratamientos del-asma (estadiaje 4 de la GINA y 5 de la GEMA) alarga el tiempo hasta la primera reagudización, pero aporta beneficios pequeños sobre la función pulmonar y no relevantes clínicamente sobre otras variables como la calidad de vida.

No se ha comparado de forma directa con otras estrategias de tratamiento disponibles en pacientes con asma persistente con mal control de síntomas (tratados con corticoides a dosis plenas y LA-BA). Tampoco se dispone de estudios amplios y a largo plazo que evaluen eficacia y seguridad.

Referencias

Tiotropium ? what role in asthma?. Drug and therapeutics bulletin. 2015 Sep; 53 (9) :102-4. link
British guideline on the management of asthma. Thorax. 2014 Nov; 69 Suppl 1 :1-192. link
Reddel HK, Bateman ED, Becker A, Boulet LP, Cruz AA, Drazen JM, Haahtela T, Hurd SS, Inoue H, de Jongste JC, Lemanske RF Jr, Levy ML, O`Byrne PM, Paggiaro P, Pedersen SE, Pizzichini E, Soto-Quiroz M, Szefler SJ, Wong GW, FitzGerald JM. A summary of the new GINA strategy: a roadmap to asthma control. The European respiratory journal. 2015 Sep; 46 (3) :622-39. link
Gu�a Espa�ola para el manejo del asma. link

Art�culo - Macr�lidos y asma cr�nica: de momento nada de nada

Thu, 03 Aug 2017 00:00:00 +0000

Dra. Maria Estrella Barceló

¿Qué sabemos hasta ahora?

Se ha sugerido que los macrólidos, con propiedades antimicrobianas e inmunomoduladoras, podrían tener un papel beneficioso en el manejo de algún tipo de asma. Se ha observado en cultivos cielo • lulars "in vitro" y en estudios realizados en animales que los efectos immnunomoduladors serían independientes de la actividad antibacteriana, sugiriendo que ejercerían una actividad sobre las citoquinas que causan la inflamación. No se ha establecido cuál es su papel en el asma crónica.

Resumen de la publicación
Revisión sistemática y metanálisis de ensayos clínicos controlados en niños y adultos con asma crónica comparando macrólidos y placebo con una duración de 4 o más semanas. Se incluyeron los estudios publicados hasta abril de 2015.
Se analizaron los resultados de 23 ensayos clínicos en 1.513 pacientes con asma. La calidad de los estudios fue, en general, muy baja (por problemas metodológicos relacionados con el diseño del estudio, por una recogida incompleta de información relevante para los resultados de los estudios, por sesgos de publicación o para incluir un número de pacientes demasiado pequeño). Los estudios se llevaron a cabo en pacientes con asma persistente o grave, pero los criterios de inclusión, las intervenciones y las variables de resultados variaron de un estudio a otro.

Los macrólidos no demostraron ser superiores al placebo en la mayoría de variables de resultados, entre las que destacamos:

• Reagudización con ingreso en el hospital: odds ratio (OR) 0,98 e IC 95% 0,13-7,23 (datos de 2 estudios con 143 participantes).
• Reagudización con necesidad de corticoides orales o sistémicos: OR 0,82 e IC 95% 0,43-1,57 (datos de 5 estudios con 290 participantes).
• Función pulmonar: cambios favorables en el FEV1 (media de 0,08 e IC 95% 0,02 a 0,14), que no se mantienen en todas las variables de función pulmonar.

Evolución de los síntomas, grado de control del asma, calidad de vida, necesidad de medicación de rescate: los datos son de pobre calidad y no muestran beneficios del tratamiento con macrólidos respecto a placebo.

En cuanto a la seguridad de los macrólidos, aunque estos parecen tolerarse bien, la seguridad no se evalúa correctamente en los estudios incluidos (no se proporciona un estimador en la mitad de los estudios y se objetiva que las reacciones adversas s'infranotifiquen , tendiendo a minimizar los riesgos).

Repercusiones en la práctica clínica
Con las evidencias actuales, no se puede recomendar el uso de macrólidos en el asma crónica porque no han demostrado ser superiores al placebo y la seguridad no ha sido bien evaluada. Habría que disponer de ensayos clínicos amplios, bien diseñados y ejecutados, con un seguimiento largo de los pacientes para poder documentar si pueden aportar algún beneficio en el asma crónica.

Referencias

Kew KM, Undela K, Kotortsi I, Ferrara G. Macrolides for chronic asthma. The Cochrane database of systematic reviews. 2015 Sep 15; (9) :CD002997. link

Art�culo - Seguridad cardiovascular de los anticolin�rgicos inhalados

Thu, 03 Aug 2017 00:00:00 +0000

Dra. Maria Estrella Barceló

¿Qué sabíamos hasta ahora?

Un metanàlisis de ensayos clínicos controlados mostró que el bromuro de tiotropio administrado mediante el dispositivo Respimat® se asociaba a un incremento del riesgo de muerte del 46% en comparación con el placebo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El ensayo clínico TIOSPIR, que comparó tiotropio administrado con dos dispositivos diferentes (Respimat® versus Handihaler®) no detectó diferencias en el riesgo de muerte después de 2,3 años de seguimiento, ni tan siquiera en los EPOC que tenían antecedentes de arritmias. A partir de esta nueva información, las Agencias Reguladoras han equiparado las recomendaciones de la ficha técnica para ambos dispositivos.

Resumen de la publicación:

En febrero de 2015, el gobierno británico publicó una nota de seguridad, actualizó la información sobre tiotropio y recomendó que se evaluara el riesgo de acontecimientos cardiovasculares, sobre todo cuando el paciente:

Había tenido un infarto agudo de miocardio (IAM) los últimos seis meses.
Tenía angina inestable o una arritmia que podía poner en riesgo su vida.
Tenía una arritmia que había requerido alguna intervención o cambio de tratamiento el último año.
Tenía insuficiencia cardíaca clase III o IV de la New York Heart Association que había requerido hospitalización el último año.

El motivo para esta recomendación era no disponer de información sobre la seguridad del tiotropio en estos grupos de pacientes. Así mismo, aconsejaba que se revisara la adecuación del tratamiento regularmente, que no se superaran las dosis máximas recomendadas y que se instruyera al paciente para que contactará con su médico si empeoraba la patología cardíaca después de tomarse el fármaco.

Se han comercializado tres nuevos derivados anticolinérgicos, para los que tampoco no se dispone de suficiente información de la seguridad cardiovascular y que no han sido evaluados en determinados grupos de riesgo (ver tabla 1). Por ello se ha exigid un Plan de Gestión de Riesgos en el que se pide que, con posterioridad a su comercialización, se aporte información sobre la seguridad cardiovascular comparándola con el tiotropio.

Tabla1. Grupos de pacientes excluidos de los ensayos clínicos.

Aclidinio	Glicopirronio	Umeclidinio
IAM los últimos seis meses	IAM (no especifica tiempo)
Angor inestable	Cardiopatia isquémica inestable
Arritmia diagnosticada los 3 últimos meses	Arritmia (excepto ACxFA estable)
IC con hospitalización los últimos 12 meses (clase III-IV NYHA)
	Síndrome QTc largo congénito o prolongación del QTc**
	Insuficiencia ventricular izquierda
		Alteraciones cardiovasculares graves, especialmente arritmias cardíacas

*ACxFA: fibrilación auricular

** Prolongación del QTc según fórmula de Fridericia: más de 450 milisegundos en hombres y más de 470 milisegundos en mujeres

Repercusiones en la práctica clínica: Debemos utilizar el tiotropio con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular mal controlada. Disponemos de mucha menos información para los nuevos anticolinérgicos inhalados, ya que muchos de los pacientes de riesgo fueron excluidos de los ensayos clínicos; por tanto, si precisamos un antimuscarínico inhalado de larga duración en pacientes con EPOC y enfermedad cardiovascular, el tiotropio es el de elección.

Referencias

Anonim. Tiotropium delivered via Respimat compared with Handihaler: no significant difference in mortality in TIOSPIR trial (updated 16 februrary 2015). . Drug Safety Update. 2015; no consta volum (no consta n�mero) :pagina web. link

Art�culo - Hipersensibilidad por clopidogrel: a tener en cuenta aunque sea poco frecuente.

Thu, 03 Aug 2017 00:00:00 +0000

Dra. Maria Estrella Barceló

¿Qué sabíamos hasta ahora?

Clopidogrel es un antiagregante de la familia de las tienopiridinas que actúa inhibiendo el receptor P2Y12 de las plaquetas. Es la mejor alternativa al ácido acetilsalicílico (AAS) en caso de intolerancia o alergia a los salicilatos y, juntamente con AAS, es la combinación de elección cuando se precisa antiagregación dual. Las reacciones adversas por hipersensibilidad pueden limitar el uso de clopidogrel.

Resumen de la publicación:

Revisión narrativa en la que se describen las características y manejo de las reacciones por hipersensibilidad a clopidogrel. A grandes rasgos, cabe destacar las siguientes afirmaciones:

Se producen en un 4% de pacientess

El tiempo de latencia es variable, siendo habitualmente de pocos días.
Generalmente se manifiesta en forma de reacciones adversas cutáneas eritematosas, maculopapulares o en forma de urticaria con prurito que no afecta a mucosas. En estos casos, se trata de reacciones de tipo IV, producidas por activación de células T mediante inmunidad retardada y con una latencia media de unos 5 días.
De forma más infrecuente, puede producir lesiones cutáneas localizadas simétricas o cursar con fiebre, urticaria, artralgias y angioedema. En este caso, son reacciones de tipo I, por activación de células B, degranulación mastocitaria, producción de IgE y liberación de histamina. Son de aparición inmediata, siendo el tiempo de latencia como mucho de un día.
Se han descrito las reacciones cruzadas con otros antiagregantes que inhiben el P2Y12. Se han descrito sobre todo con ticlopidina, pero también con prasugrel e incluso con ticagrelor (a pesar de que con este último no se esperarían por tener una estructura química diferente, ya que se trata de una ciclofeniltriazolopirimidina).
El manejo dependerá de la gravedad de la reacción adversa y de la necesidad de tratamiento, pudiéndose optar por:

Sustituir el clopidogrel por otro antiagregante (AAS de elección) cuando se precisa sólo un antiagregante.
Diferentes estrategias en caso de antiagregación dual: continuar el tratamiento y tratar con glucocorticoides, intentar una desensibilización o sustituir clopidogrel por otro antiagregante (AAG).

En la publicación se propone un algoritmo de tratamiento que se reproduce abreviado.

Repercusiones en la práctica clínica:

Las reacciones por hipersensibilidad a clopidogrel son poco frecuentes, pero cuando se producen pueden comportar cambios en el manejo de los pacientes con necesidad de antiagregación, los cuales pueden ser, sustituir por otro antiagregante (AAS de elección), continuar con clopidogrel y tratar con glucocorticoides o desensibilizar.

comptagotes_2015_hipersensibilitatperclopidogrel_eb_3clicks_catala_numero26_grafic.doc

Referencias

Beavers CJ, Carris NW, Ruf KM. Management Strategies for Clopidogrel Hypersensitivity. Drugs. 2015 Jun; 75 (9) :999-1007. link

Art�culo - Medicamentos para la demencia: o nada o bien poco

Thu, 03 Aug 2017 00:00:00 +0000

Dra. Maria Estrella Barceló

¿Qué sabíamos hasta ahora?

No existe ningún tratamiento para la demencia que sea curativo, que revierta o que frene la progresión de la enfermedad. Disponemos de diferentes tratamientos farmacológicos (inhibidores de la acetilcolinesterasa-IACE o memantina) que han demostrado mejorar la funcionalidad y los síntomas.

Resumen de la publicación:

Revisión sistemática que incluye ensayos clínicos y estudios observacionales (n=257) publicados hasta noviembre de 2014 en pacientes con demencia o deterioro cognitivo leve.

Los resultados principales son:

Con los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE):

En el análisis global, se objetivan pequeñas mejoras cognitivas, funcionales y globales en la enfermedad de Alzheimer leve o moderada y la demencia de Lewy, aunque no llegan a tener una mínima relevancia clínica. Los cambios en el test Mini-mental State (MMSE) son de 0,8 a 1,6 puntos en una escala de 30 (habiéndose establecido una mínima relevancia clínica en cambios de 3 o más puntos) y los cambios en la escala Alzheimer disease assessment scale –cognitive (ADAS-cog) de 1,4-2,7 puntos sobre 70 (situándose la relevancia clínica en cambios de 4 o más puntos) en comparación con el placebo.
No se observan beneficios clínicamente relevantes en la demencia vascular.
La eficacia a aminorando con el tiempo y es mínima al cabo de 1 año.
No se observan beneficios en pacientes con enfermedad de Alzheimer avanzada ni en mayores de 85 años. Los IACE mostraron cambios en el Severe Impairment Battery (SIB) de -4 a-7 puntos sobre 130 en comparación con placebo (cambios irrelevantes clínicamente en este cuestionario que se utiliza para evaluar la cognición en demencias avanzadas y cuando los pacientes no pueden realizar los tests convencionales).
El riesgo de reacciones adversas (RAM) por IACE aumenta de forma dosis-dependiente. Aumenta de 2 a 5 veces el riesgo de RAM digestivas, neurológicas y cardiovasculares en comparación con los pacientes que no tomas estos medicamentos. El number needed to harm para producir una RAM importante o grave durante 3-6 meses de tratamiento se situa en 10 personas.
Las RAM más importantes son las colinérgicas, destacando la pérdida de peso, debilidad y síncope.
Los mayores de 85 años pueden tener el doble de RAM que los más jóvenes.

Con memantina:

En monoterapia, el análisis global muestra beneficios pequeños sobre la cognición en la enfermedad de Alzheimer moderada o grave y en la demencia vascular (mejoras de 3 puntos en el SIB a los 3 meses de tratamiento). No se ven cambios clínicamente relevantes sobre la funcionalidad o la valoración clínica global.
En monoterapia, los beneficios del tratamiento se pierden en poco tiempo y no se observan al cabo de 6 meses.
No se observa beneficio ni en la enfermedad de Alzheimer leve, ni en la demencia de Lewy.
Cuando se asocia memantina a IACE, no se observan beneficios añadidos.

Repercusiones en la práctica clínica:

Antes de iniciar tratamiento con un IACE deberíamos tener en cuenta los beneficios pequeños o marginales en la enfermedad de Alzheimer leve o moderada y en la demencia de Lewy, así como los riesgos de RAM, que pueden ser especialmente relevantes en mayores de 85 años y en personas frágiles.

En cuanto a memantina, sólo ha demostrado beneficios pequeños (y limitados en el teimpo) en monoterapia en la enfermedad de Alzheimer moderada o grave, que no se observan en caso de asociarse a IACE.

Estos tratamientos, en el mejor de los casos, tendrán una eficacia muy modesta.

Se recomienda revisar periódicamente la necesidad de continuarlos.

Referencias

Buckley JS, Salpeter SR. A Risk-Benefit Assessment of Dementia Medications: Systematic Review of the Evidence. Drugs&Aging. 453-67; 32 (6) :2015. link

Art�culo - Hepatotoxicidad con todos los anticoagulantes de acci�n directa

Thu, 03 Aug 2017 00:00:00 +0000

Dra. Maria Estrella Barceló

¿Qué sabíamos hasta ahora?

El primer anticoagulante oral de acción directa (ACOD) que se comercializó fue ximelagatran, un inhibidor de la trombina que fue retirado del mercado por hepatotoxicidad. Posteriormente, se comercializó dabigatran (otro inhibidor de la trombina) y, rivaroxaban, apixaban y edoxaban (que actuan sobre el factor Xa).

La hepatotoxicidad por fármacos debe sospecharse después de descartar otras causas de lesión hepática (sobre todo las infecciosas y las lesiones ocupantes de espacio). Se sospecharan cuando se produzcan aumentos:

De más de 5 veces de alaninaminotransferasa-ALT (indica lesión hepatocelular).
De más de 2 veces de fostafasas alcalinas acompañado de aumento de gammaglutamiltranspeptidasa o 5-nucleotidasa (colestasis).
O bien de ambas cosas (lesiones mixtas).

El riesgo de hepatotoxicidad por nuevos fármacos sólo se puede conocer bien al cabo de un tiempo de haberse comercializado.

Resumen de la publicación:

Revisión narrativa que describe los casos de hepatotoxicidad por ACOD notificados en los ensayos clínicos y el seguimiento post-comercialización, incluyendo la información de la base de datos de notificación espontánea de la OMS.

Los resultados principales son:

Todos los ACOD se han asociado a casos de hepatotoxicidad. La incidencia es baja.
Se trata de reacciones de tipo idiosincrático, infrecuentes, que aparecen a dosis terapéuticas y que no se asocian con el mecanismo de acción del fármaco (reacciones de tipo B). No se conoce bien si la idiosincrasia se produce por cambios en el metabolismo de los fármacos o por immunoalergia.

La edad media de los pacientes se situa por encima de los 70 años.
Para rivaroxaban se ha descrito sobre todo hiperbilirrubinemia y lesiones hepatocelulares o mixtas.
La mayor parte de pacientes se recuperan después de suprimir el ACOD. Ahora bien, entre un 5 y un 10% de los casos notificados a OMS tienen un desenlace fatal. Además, entre un 3 y un 12% de casos debutan con insuficiencia hepática aguda, situación en que la mortalidad puede aumentar hasta un 30%.
En 1 de cada 3 casos notificados se identifica consumo concomitante de fármacos potencialmente hepatotóxicos (en particular, paracetamol, estatinas, amiodarona o bien inhibidores del CYP3A4 o de la glicoproteina P).

A pesar de todo eso, en un 85% de insuficiencias hepáticas agudas aparece el ACOD como único responsable.

Repercusiones en la práctica clínica:

Todos los ACOD se han asociado a casos de hepatotoxicidad de forma muy infrecuente. No se recomienda monitorizar rutinariamente la función hepática, pero sí informar al paciente sobre los síntomas para qué si se encuentra mal o tiene ictericia después de iniciar el tratamiento con un ACOD, lo pueda consultar a su médico. Si la reacción es grave, la primera medida a adoptar será suprimir el tratamiento con el ACOD.

Referencias

Liakoni E, R�tz Bravo AE, Kr�henb�hl S. Hepatotoxicity of New Oral Anticoagulants (NOACs). Drug safety. 2015 Aug; 38 (8) :711-20. link

Art�culo - Dosis moderadas de estatinas en la prevenci�n secundaria del ictus

Thu, 03 Aug 2017 00:00:00 +0000

Dra. Maria Estrella Barceló

¿Qué sabíamos hasta ahora? La eficacia de las estatinas se ha demostrado sobretodo en la prevención de acontecimientos cardiovasculares en personas de riesgo alto. Los datos de eficacia en la prevención secundaria del ictus proceden sobre todo del ensayo clínico SPARCL, que comparó atorvastatina a dosis de 80 mg frente a placebo. No se han diseñado ensayos clínicos que hayan comparado diferentes estatinas y diferentes pautas de tratamiento para saber cuál de ellas presenta una relación beneficio / riesgo más favorable.

Resumen de la publicación: En esta publicación se aportan datos del seguimiento de la cohorte de pacientes del Patient-Centered Research Into Outcomes Stroke Patients Prefer and Effectiveness Research (PROSPER), que evaluó la efectividad de los tratamientos del ictus en mayores de 65 años. Se incluyó a 77.468 pacientes hospitalizados por un ictus isquémico entre 2007 y 2011, que no tomaban estatinas en el momento del ingreso y que se monitorizaron durante 2 años desde el momento del ictus. Se analizaron los beneficios del tratamiento hipolipemiante. Las variables principales de medida fueron: acontecimientos cardiovasculares y días de estancia en casa y como variables secundarias la mortalidad total, el reingreso por cualquier causa o por patología cardiovascular y el ictus hemorrágico.

54.991 personas (71% del total de pacientes) recibieron tratamiento con estatinas tras el alta hospitalaria. Los pacientes tratados con estatinas fueron algo más jóvenes (78,6 versus 81,2 años), con C-LDL más altos (117 mg / dl versus 96), hubo más fumadores (13,2 versus 9,4%) y hubo menos casos de fibrilación auricular (18,7 versus 30,4%) y de cardiopatía isquémica (20,3 versus 23,3%). El uso de estatinas se asoció a menos casos de acontecimientos cardiovasculares (hazard ratio ajustado 0,91 e IC95% 0,87 a 0,94), menos readmisiones por cualquier causa (hazard ratio ajustado 0,93 e IC95% 0 , 9-0,96) y, por lo tanto, más días de estancia en casa (28 días de media, p <0,001) y menos mortalidad (hazard ratio ajustado 0,84 e IC95% 0,8-0,88). El uso de estatinas no se asoció a aumento de ictus hemorrágicos (hazard ratio ajustado 0,94 e IC 95% 0,72 a 1,23).

En cuanto al tratamiento con estatinas, el 31% de pacientes recibieron dosis altas y el resto tratamientos menos intensivos. Después de ajustar por posibles factores de confusión, no se detectaron diferencias en la incidencia de eventos cardiovasculares (hazard ratio ajustado 1,02 e IC95% 0,97 a 1,08), ni en la mortalidad (hazard ratio ajustado 1,00 e IC95% 0,93 a 1,08) ni tampoco en las readmisiones por patología cardiovascular, readmisiones por otras causas ni en la incidencia de ictus hemorrágico.

Repercusiones en la práctica clínica: El tratamiento con estatinas es eficaz en la prevención secundaria del ictus. En esta publicación se indica que estos pacientes se benefician del tratamiento con estatinas a dosis moderadas, pudiendo no ser necesario en muchos casos recurrir a tratamiento con pautas intensivas.

Referencias

O?Brien E, Greiner MA, Xian Y, Fonarow GC, Olson DM, Schwamm LH et al. Clinical Effectiveness of Statin Therapy After Ischemic Stroke: Primary Results From the Statin Therapeutic Area of the Patient-Centered Research Into Outcomes Stroke Patients Prefer and Effectiveness Research (PROSPER) Study. Circulation. 2015; 132 (15) :1404-13. link