3clics - Atenci� prim�ria basada en l'evid�ncia

Article - Per qu� desprescriure? Per millorar l'estat de salut

Tue, 10 Oct 2017 00:00:00 +0000

[]Autor. Dra. Maria Estrella Barceló

Què en sabíem fins ara? La polimedicació en gent gran s’associa a pitjors resultats en salut. Cal revisar la medicació periódicament per suspendre els tractaments que ja no es necessiten, no són eficaços o produeixen reaccions adverses. La desprescripció és una intervenció estructurada supervisada per professionals sanitaris que pretén revertir o evitar el dany potencial associat a la iatrogènia farmacològica.

La desprescripció contempla 5 etapes:

1) considerar tots els medicaments que pren el pacient i el motiu pel qual els pren;

2) avaluar individualment els riscos;

3)avaluar si la medicació és necessària per al pacient i si no n’és, si pot ser suprimida;

4) ordenar els medicaments segons prioritat de retirada;

5) fer una retirada planificada i gradual, pactada amb el pacient, monitorar i reajustar segons resposta.

Hi ha molt poques evidències que mostrin els beneficis de la desprescripció. Algunes metanàlisis prèvies han explorat els beneficis sobre grups concrets de medicaments ( cardiovasculars, psicolèptics, medicaments oncològics i per cures pal·liatives,..) amb resultats contradictoris.

Resum de la publicació:

Revisió sistemàtica i metanàlisi per avaluar l’impacte de la desprescripció en persones de més de 65 anys, excloent les que tenen una expectativa de vida curta. Inclusió dels estudis que tenen per objectiu la desprescripció i que són duts a terme per professionals sanitaris.

Entre les variables seleccionades en primer lloc hi ha la mortalitat i com a variables secundàries totes les interrupcions del tractament per reaccions adverses. També es considera l’estat de salut, la funció cognitiva i altres paràmetres fisiològics i psicològics, entre els quals hi ha també la qualitat de vida. S’hi inclouen tant els estudis experimentals com els observacionals publicats en llengua anglesa fins febrer de 2015.

En la revisió sistemàtica s’hi inclouen 132 publicacions de 116 estudis diferents: 56 són assaigs clínics (amb 17.428 participants), 22 són estudis comparatius amb un grup control (14.522 participants) i 37 són estudis observacionals sense grup control (2.207 participants), essent el seguimient promig dels pacients de 15,5+/-7,4 mesos. Els 34.143 participants tenen una mitjana d’edat de 73,8+/-5,4 anys, essent un 51,8% homes. En 38 estudis la mitjana d’edat és superior als 80 anys (4.833 participants), 33 dels estudis són en en persones amb demència (6.090 participants). Dels 116 estudis inclosos, 14 estudis són eb entorn hospitalari, 29 en residències geriàtriques, 73 a la comunitat i en 2 hi ha pacients de diferents àmbits assistencials.

Quant a la intervenció, l’acció més habitual és la desprescripció centrada en un únic medicament. Entre aquests medicaments hi ha atenolol o els blocadors d’adrenoreceptors β o els antihipertensius com a grup farmacològic, en 11 estudis es proposa la retirada de 2 fàrmacs i en 21 la desprescripció sobre tota la polimedicació, essent el metge/ssa el professional sanitari que més sovint fa la intervenció (en 11 estudis de 18 amb intervencions específiques).

Beneficis en els assaigs clínics. 10 assaigs (3.151 participants) que incideixen sobre polimedicats, amb un seguiment promig de 9,6+/-3,9 mesos i que informen la mortalitat. La desprescripció, en conjunt, redueix la mortalitat, tot i que sense significació estadística: OR 0,82 i IC 95% 0,61-1,11. L’anàlisi per subgrups, en canvi, mostra que les intervencions específiques sí que tenen impacte sobre la mortalitat: OR 0,62 i IC 95% 0,43-0,88 (8 estudis, 1.906 participants), mentre que no s’objectiven beneficis amb els programes educatius. Quant als beneficis per rang d’edat, s’observa una tendència positiva en menors de 80 anys.

Beneficis en estudis no aleatoritzats: En 2 estudis (257 pacients) en pacients polimedicats es veuen beneficis sobre la mortalitat: OR 0,32 (IC95%: 0,17–0,60).

Beneficis sobre altres variables d’interès. La desprescripció té un impacte positiu sobre la salut i no s’associa a un augment significatiu de les retirades per reaccions adverses ni les reaguditzacions de les malalties, ni s’objectiven canvis significatius en l’evolució de les malalties, la funció cognitiva, les caigudes o la qualitat de vida. La desprescripció sí que disminueix la polimedicació (mitjana de -0,99 i IC95% -1,83 a -0,14) i el número de medicacions inapropiades (mitjana de -0,49 i IC 95% -0,7 a -0,28).

Repercussions en la pràctica clínica: La desprescripció i, en concret, les intervencions específiques i ben estructurades sobre determinats grups de pacients o fàrmacs, tenen un impacte positiu significatiu sobre la salut dels pacients i poden millorar la supervivència.[]

Page AT, Clifford RM, Potter K, Schwartz D, Etherton-Beer CD. The feasibility and effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2016;82:583-623.

Refer�ncies

Article - Quan, com i a qui retirar els medicaments per la dem�ncia?

Tue, 10 Oct 2017 00:00:00 +0000

[]Autor. Dra. Maria Estrella Barceló

Què en sabíem fins ara? Es calcula que l’any 2015, prop de 50 milions de persones al món patien demència. Per aquesta patologia, de gran impacte sobre la salut pública, només disposem de tractaments simptomàtics: els inhibidors de la colinesterasa (ChEI) i un antagonista de l’N-metil-D-aspartat (memantina). Els 3 ChEI disponibles (donepezil, galantamina i rivastigmina) estan autoritzats per al tractament de la malaltia d’Alzheimer lleu o moderada i rivastigmina també per la demència de la malaltia de Parkinson. Memantina està autoritzada per al tractament de la malaltia d’Alzheimer moderada o greu. No es coneix l’eficàcia a llarg termini d’aquests tractaments: els beneficis són modestos i produeixen reaccions adverses, les quals en una població tan fràgil com aquesta poden tenir conseqüències greus (especialment les digestives i les cardiovasculars per ChEI i la pèrdua de consciència i les convulsions per memantina). S’ha avaluat molt poc l’impacte d’interrompre el tractament; per tant, no es coneix quant de temps prolongar el tractament amb aquests fàrmacs i quan interrompre’ls.

Resum de la publicació: Es tracta d’una revisió narrativa exhaustiva en què els autors resumeixen les evidències existents quant a retirada d’aquests medicaments i proposen algunes recomanacions a seguir. Quant als estudis sobre la retirada dels ChEI són pocs i limitats; amb memantina no se n’ha realitzat cap.

Amb quines recomanacions comptem?

a) L’American Geriatrics Society Choosing Wisely Workgroup suggereix que s’ha de contemplar la retirada quan no s’aconsegueixen els objectius cognitius, funcionals i de comportament.

b) En altres guies s’hi afegeix tenir en compte el grau de control dels símptomes que la família/cuidadors consideren importants.

c) Altres autors i grups de consens són partidaris d’individualitzar la decisió, tenint en compte beneficis i riscos de la interrupció.

En general, es descriuen les següents situacions en què seria recomanable plantejar la interrupció:

Quan el pacient/cuidador decideix no continuar amb el tractament i ha estat adequadament informat dels beneficis i riscos.
Quan el pacient rebutja prendre la medicació.
Quan no hi ha un bon compliment, se n’identifica/en el/s motiu/s i aquests no poden ser resolts.
Quan la salut del pacient empitjora malgrat el tractament: empitjora la cognició, l’estat funcional i el comportament.
Quan els ChEI o la memantina ocasionen reaccions adverses greus o molt intenses que no es toleren.
Quan hi ha comorbiditats que converteixen el tractament en fútil o n’augmenten els riscos.
Quan no s’espera cap benefici del tractament.
Quant la demència ha progressat i es troba en un estadiatge molt avançat: estadiatge 7 del Global Deterioration Scale amb dificultats per la deglució.

Els autors també posen de relleu que pot ser difícil provar que la reacció adversa l’ha produïda el medicament.

Finalment, indiquen que quan es prengui la decisió d’interrompre el tractament, es redueixi la dosi i es monitori l’eficàcia i les reaccions adverses durant 1-3 mesos. Si s’observa empitjorament, pot tornar-se a introduir el tractament i comprovar-ne els efectes.

Repercussions en la pràctica clínica: Atès que no es disposa d’informació sobre l’efectivitat a llarg termini dels medicaments per la demència ni tampoc de l’impacte que té sobre el pacient la interrupció del tractament, les decisions sobre quan, com i a qui interrompre el tractament s’han de prendre per consens i aplicar-les individualitzadament un cop valorats els beneficis i riscos. Per fer correctament aquest procés és clau la informació que es proporcioni al pacient i al seu entorn, així com fer un seguiment acurat 1-3 mesos per verificar si la interrupció s’ha pogut dur a terme sense empitjorament dels símptomes.

[]Parsons C. Withdrawal of Antidementia Drugs in Older People: Who, When and How? Drugs&Aging 2016;33:545-56.

Refer�ncies

Article - S�n �tils els criteris STOPP-START en la gent gran? S�, per anar menys sovint a urg�ncies

Tue, 10 Oct 2017 00:00:00 +0000

Autor. Dra. Maria Estrella Barceló

Què en sabíem fins ara? Molta gent gran no pren els medicaments que necessita, o bé perquè consumeix medicació inapropiada o bé perquè no pren fàrmacs de mostrada eficàcia i seguretat. Les persones grans són molt més susceptibles a patir reaccions adverses per medicaments.

Diverses escales i sistemes de classificació han intentat objectivar la magnitud d’aquest problema. Entre aquestes hi ha els criteris STOPP (Screening for Tool for Older Person’s Prescriptions) i els START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Un cop documentada la prevalença del problema, caldria veure si això s’associa a un pitjor maneig o estat de salut dels que el pateixen, si afecta als resultats en salut, les hospitalitzacions, les reaccions adverses o la qualitat de vida. Disposem de molts pocs estudis que ho documentin, els quals en molts casos s’han dut a terme en els hospitals, són de tipus transversal i incideixen sobre grups de fàrmacs o processos concrets.

Amb els criteris START hi ha molts menys estudis que amb els STOPP. Hi ha la necessitat de documentar l’impacte d’aquestes intervencions sobre la salut de les persones a la comunitat. Les cohorts longitudinals són un mètode molt més robust que els estudis transversals.

Resum de la publicació:

Estudi realitzat en majors de 65 anys reclutats a partir de la cohort TILDA (the Irish Longitudinal Study on Ageing) amb seguiment dels pacients com a mínim durant 2 anys. La població inclosa en el TILDA representa a la població irlandesa de més de 50 anys que viu a la comunitat. Els pacients inclosos se segueixen cada 2 anys incloent una entrevista cara a cara i qüestionaris autoadministrats. L’estudi va començar el 2009.

La variable principal de mesura va ser l’ús de serveis sanitaris, incloent les urgències hospitalàries i les visites al metge de família. També s’analitzà la funcionalitat (qüestionari activitats de la vida diària) i la qualitat de vida (amb el qüestionari CASP-R12 que té una puntuació que va de 0-pitjor a 36-millor). Es mesuraren 45 de 65 criteris STOPP (69%) i 15 dels 22 de l’START (68%) els 12 mesos previs a la inclusió i durant el seguiment.

S’hi inclogueren 1.753 persones, de les quals un 54,5% foren dones, amb una mitjana d’edat de 76,5 anys (SD 6), que prenien una mitjana de 6 fàrmacs i tenien 3 malalties cròniques. La prescripció potencialment inapropiada (PIP) es detectà en el 57% de pacients amb els criteris STOPP i en el 41,8% amb START els 12 mesos previs a la inclusió. En aquest període, un 21,7% informaren de visites a urgències (16,1% 1 visita, 3,8% 2 visites i un 1,8% 3 visites o més), mentre que un 96,1% informaren de visites al metge de família (mitjana de 4, amb un rang entre 2,5 i 6).

En l’anàlisi multivariant es mostra que els criteris STOPP i START s’associen a més visites a emergències: incident ratio ratios-IRR d’1,42 i IC95% 1,06-1,91 amb 2 o més criteris STOPP i IRR d’1,45 i IC95% 1,03-2,04 amb múltiples criteris START. També s’objectiva que els criteris START s’associen a més visites al metge de família: IRR d’1,13 i IC 95% 1,01-1,27 amb 2 o més criteris START. La presència de criteris START també s’associà a més dificultats per les activitats de la vida diària. No es veié cap influència sobre la qualitat de vida.

Repercussions en la pràctica clínica: En aquest estudi es documenta que en una cohort de població gran que viu a la comunitat, prendre medicació inapropiada (STOPP) o no prendre’n quan es necessita (START) s’associa a més visites a urgències hospitalàries i al metge de família, i que també pot tenir impacte sobre la funcionalitat.

Cal revisar regularment els plans de medicació utilitzant mètodes estandarditzats de treball per donar el millor tractament possible a cada pacient en cada moment.

Moriarty F, Bennett K, Cahir C, Kenny RA, Fahey T. Potentially inappropriate prescribing according to STOPP and START and adverse outcomes in community-dwelling older people: a prospective cohort study. Br J Clin Pharmacol 2016;82:849-57.[]

Refer�ncies

Article - Asma: quin �s el lloc en terap�utica del tiotropi?

Thu, 03 Aug 2017 00:00:00 +0000

Dra. Maria Estrella Barceló

Què en sabíem fins ara?

Els objectius terapèutics en el maneig de l’asma són aconseguir un bon control dels símptomes, reduir el risc de reaguditzacions, l’obstrucció al flux aeri i la mortalitat. Els fàrmacs, a més a més de ser eficaços i segurs, han de ser fàcils d’administrar. Les guies de tractament de l’asma proposen esglaonar el tractament segons gravetat de l’asma i grau de control dels símptomes, amb revisions periòdiques.

En l’asma persistent mal controlada (estadiatge 4 de la guia SIGN o GINA i estadiatge 5 de la guia GEMA ), s’han dut a terme pocs assaigs clínics que ajudin a conèixer quina és la millor estratègia de tractament per als pacients. Consegüentment, les recomanacions adoptades solen basar-se en l’extrapolació de dades a partir d’assaigs clínics en què s’afegeixen nous fàrmacs als tractaments que ja porta el pacient, sense comparar directament les possibles opcions per conèixer quin seria el fàrmac d’elecció. Fins fa ben poc, en l’estadiatge 4 de la GINA i 5 de la GEMA s’ha recomanat augmentar la dosi de corticoide inhalat (fins 2000 μg de beclometasona o equivalent al dia), o bé afegir un quart fàrmac al tractament (com ara un antagonista dels receptors dels leucotriens o teofil·lina d’alliberació retardada). La Gema 4.0 contempla el tiotropi com tractament de 2a línia en l’esglaó 5 i com tractament d’elecció amb glucocorticoides inhalats a dosis elevades i β agonistes de llarga durada LABA) en l’esglaó 6.

Resum de la publicació

Actualment el tiotropi administrat amb el dispositiu Respimat 2,5 μg està autoritzat com a tractament de manteniment en adults amb asma tractats amb dosis altes de corticoides (≥800 μg de budesonida o equivalent) i un LABA que tenen ≥ 1 reagudització greu el darrer any (estadiatge 4 de la guia SIGN o GINA i 5 de la GEMA). La dosi recomanada és de 2 inhalacions (5 μg) administrades la mateixa hora del dia.

La nova indicació del tiotropi se suporta en 3 assaigs clínics en pacients amb asma i FEV1 post-broncodilatador<80%. Són els següents:

1. Un primer assaig doble cec, encreuat, de 8 setmanes de durada en què es comparen 3 estratègies de tractament en 107 persones (5 μg o 10 μg de tiotropi o bé placebo). Tots els pacients empraven corticoides (dosi mitjana 1.235 μg de budesonida o equivalent) i LABA i un 77% feien servir β adrenèrgics de curta durada (SABA). Les diferències en el FEV1 “pic” entre tractament actiu i placebo foren de 139 mL (IC 95% 96-181) i de 170 mL (IC 95% 128-213) respectivament i no es detectaren diferències estadísticament significatives entre les dues dosis testades. Tampoc es detectaren diferències en els símptomes ni en les reaguditzacions.

2. Dos assaigs clínics de disseny similar, aleatoritzats, amb 912 pacients comparant tiotropi 5 μg versus placebo durant 48 setmanes afegits al tractament amb corticoides (dosi mitjana 800 μg de budesonida o equivalent) i LABA i que havien tingut almenys una reagudització el darrer any. Les diferències en el FEV1 “pic” respecte a placebo la setmana 24 foren de 84 mL (IC 95% 20-152) en el primer assaig i de 154 mL (IC 95% 91-217) en el segon. El temps fins a la primera reagudització va ser més llarg en els grups de tractament actiu (282 dies i 226 dies respectivament). Els pacients tractats amb tiotropi varen tenir més rinitis al·lèrgiques i es varen notificar 2 casos d’esdeveniments cardíacs en el grup de tiotropi i cap en el de placebo.

Val a dir que la diferència mínima en el FEV1 post-broncodilatador considerada clínicament rellevant se situa en 120 mL i per a què el pacient ho constati simptomàticament en 230 mL.

S’han publicat dues metanàlisis que inclouen aquests assaigs clínics, que arriben a les mateixes conclusions i no demostren canvis clínicament rellevants en la qualitat de vida (mesurada amb l’Asthma Quality of Life Questionnaire-AQLQ).

Quant a la seguretat, s’ha dut a terme un estudi de seguiment a 52 setmanes en 285 japonesos que varen rebre o bé tiotropi 5 μg, 2,5 μg o placebo afegits al tractament habitual La incidència de reaccions adverses fou del 8,8%, 5,3% i 5,3% respectivament, destacant empitjorament de l’asma, sequedat de boca, disfonia i cefalea. No es detectaren reaccions adverses greus

Repercussions a la pràctica clínica

El tiotropi afegit a la resta de tractaments de l’-asma (estadiatge 4 de la GINA i 5 de la GEMA) allarga el temps fins a la primera reagudització, però aporta beneficis petits sobre la funció pulmonar i no rellevants clínicament sobre altres variables com la qualitat de vida.

No s’ha comparat de forma directa amb altres estratègies de tractament disponibles en pacients amb asma persistent amb mal control de símptomes (tractats amb corticoides a dosis plenes i LABA). Tampoc no es disposa d’estudis amplis i a llarg termini d’eficàcia i seguretat.

Refer�ncies

Tiotropium ? what role in asthma?. Drug and therapeutics bulletin. 2015 Sep; 53 (9) :102-4. link
British guideline on the management of asthma. Thorax. 2014 Nov; 69 Suppl 1 :1-192. link
Reddel HK, Bateman ED, Becker A, Boulet LP, Cruz AA, Drazen JM, Haahtela T, Hurd SS, Inoue H, de Jongste JC, Lemanske RF Jr, Levy ML, O`Byrne PM, Paggiaro P, Pedersen SE, Pizzichini E, Soto-Quiroz M, Szefler SJ, Wong GW, FitzGerald JM. A summary of the new GINA strategy: a roadmap to asthma control. The European respiratory journal. 2015 Sep; 46 (3) :622-39. link
Gu�a Espa�ola para el manejo del asma. link

Article - Macr�lids i asma cr�nica: de moment res de res

Thu, 03 Aug 2017 00:00:00 +0000

Dra. Maria Estrella Barceló

Què en sabíem fins ara?

S’ha suggerit que els macròlids, amb propietats antimicrobianes i immunomoduladores, podrien tenir un paper beneficiós en el maneig d’algun tipus d’asma. S’ha observat en cultius cel·lulars “in vitro” i en estudis realitzats en animals que els efectes immnunomoduladors serien independents de l’activitat antibacteriana, suggerint que exercirien una activitat sobre les citoquines que causen la inflamació. No s’ha establert quin és el seu paper en l’asma crònica.

Resum de la publicació

Revisió sistemàtica i metanàlisi d’assaigs clínics controlats en nens i adults amb asma crònica comparant macròlids i placebo amb una durada de 4 o més setmanes. Es varen incloure els estudis publicats fins a abril de 2015.

Es varen analitzar els resultats de 23 assaigs clínics en 1.513 pacients amb asma. La qualitat dels estudis va ser, en general, molt baixa (per problemes metodològics relacionats amb el disseny de l’estudi, per una recollida incompleta d’informació rellevant per als resultats dels estudis, per biaixos de publicació o per incloure un número de pacients massa petit). Els estudis es varen dur a terme en pacients amb asma persistent o greu, però els criteris d’inclusió, les intervencions i les variables de resultats variaren d’un estudi a l’altre.

Els macròlids no varen demostrar ser superiors al placebo en la majoria de variables de resultats, entre les quals destaquem:

Reagudització amb ingrés a l’hospital: odds ratio (OR) 0,98 i IC 95% 0,13-7,23 (dades de 2 estudis amb 143 participants).
Reagudització amb necessitat de corticoides orals o sistèmics: OR 0,82 i IC 95% 0,43-1,57 (dades de 5 estudis amb 290 participants).
Funció pulmonar: canvis favorables en el FEV1 (mitjana de 0,08 i IC 95% 0,02-0,14), que no es mantenen en totes les variables de funció pulmonar.

Evolució dels símptomes, grau de control de l’asma, qualitat de vida, necessitat de medicació de rescat: les dades són de pobra qualitat i no mostren beneficis del tractament amb macròlids respecte a placebo.

Quant a la seguretat dels macròlids, tot i que aquests semblen tolerar-se bé, la seguretat no s’avalua correctament en els estudis inclosos (no es proporciona un estimador en la meitat dels estudis i s’objectiva que les reaccions adverses s’infranotifiquen, tendint a minimitzar els riscos).

Repercussions a la pràctica clínica

Amb les evidències actuals, no es pot recomanar l’ús de macròlids en l’asma crònica perquè no han demostrat ser superiors al placebo i la seguretat no ha estat ben avaluada. Caldria disposar d’assaigs clínics amplis, ben dissenyats i executats, amb un seguiment llarg dels pacients per poder documentar si poden aportar algun benefici en l’asma crònica.

Refer�ncies

Kew KM, Undela K, Kotortsi I, Ferrara G. Macrolides for chronic asthma. The Cochrane database of systematic reviews. 2015 Sep 15; (9) :CD002997. link

Article - Seguretat cardiovascular dels anticolin�rgics inhalats

Thu, 03 Aug 2017 00:00:00 +0000

Dra. Maria Estrella Barceló

Què en sabíem fins ara? Una metanàlisi d’assaigs clínics controlats indicava que el tiotropi administrat amb el dispositiu Respimat® s’associava a un augment del risc de mort del 46% en comparació amb placebo en persones amb malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC). L’assaig clínic TIOSPIR, que va comparar tiotropi Respimat® amb el Handihaler®, no va detectar diferències en el risc de mort en MPOC entre ambdós dispositius al cap de 2,3 anys de seguiment i tampoc en els MPOC amb antecedents d’arítmies. Amb aquesta nova informació les Agències Reguladores han equiparat les recomanacions per ambdós dispositius.

Resum de la publicació: El febrer de 2015, el govern britànic va publicar una nota de seguretat en què actualitzava la informació de seguretat de tiotropi i recomanava que a l’hora de prescriure’l en l’MPOC es valorés el risc d’esdeveniments cardiovasculars, sobretot si el pacient:

Havia tingut un infart de miocardi (IAM) els sis darrers mesos
Tenia angina inestable o una arítmia que posés en risc la seva vida
Tenia una arítmia que hagués requerit alguna intervenció o canvi de tractament el darrer any.
Tenia insuficiència cardíaca classe III o IV de la New York Heart Association que havia requerit hospitalització el darrer any.

El motiu és que no es disposa d’informació sobre la seguretat del tiotropi en aquests grups de pacients. Així mateix s’aconsellava que es revisés l’adequació del tractament regularment, que no se superessin les dosis màximes recomanades i que s’instruís al pacient perquè contactés amb el seu metge en cas que empitjorés la patologia cardíaca després de prendre el fàrmac.

S’han comercialitzat tres nous derivats anticolinèrgics i per tots ells, atès que no es disposa de prou dades de seguretat cardiovascular i tampoc hi ha informació en determinats grups de risc (taula 1), s’ha elaborat un Pla de Gestió de Riscos en què es demana que, amb posterioritat a la seva comercialització, s’aporti informació sobre seguretat cardiovascular comparant-la amb el tiotropi.

Taula1. Grups de pacients exclosos dels assaigs clínics.

Aclidini	Glicopirroni	Umeclidini
IAM els darrers 6 mesos	IAM (no especifica temps)
Angor inestable	Cardiopatia isquèmica inestable
Arítmia diagnosticada els 3 darrerrs mesos	Arítmia (excepte ACxFA estable)
IC amb hospitalització dels darrers 12 mesos (classe III-IV NYHA)
	Síndrome QTc llarg congènit o prolongació del QTc**
	Insuficiència ventricular esquerra
		Alteracions cardiovasculars greus, especialment arítmies cardíaques

*ACxFA: fibril·lació auricular

** Allargament del QTc segons fòrmula de Fridericia: més de 450 milisegons en homes i més de 470 milisegons en dones.

Repercussions en la pràctica clínica: Cal utilitzar el tiotropi amb precaució en pacients amb antecedents de malaltia cardiovascular mal controlada. Amb els nous anticolinèrgics es disposa de molta menys informació atès que molts d’aquests pacients van ser exclosos dels assaigs clínics; per tant, si cal utilitzar un antimuscarínic en pacients amb MPOC i malaltia cardiovascular, el tiotropi serà d’elecció.

Refer�ncies

Anonim. Tiotropium delivered via Respimat compared with Handihaler: no significant difference in mortality in TIOSPIR trial (updated 16 februrary 2015). . Drug Safety Update. 2015; no consta volum (no consta n�mero) :pagina web. link

Article - Hipersensibilitat per clopidogrel: poc freq�ent per� a tenir en compte

Thu, 03 Aug 2017 00:00:00 +0000

Dra. Maria Estrella Barceló

Què en sabíem fins ara? El clopidogrel és un antiagregant de la família de les tienopiridines que actua inhibint el receptor P2Y12 de les plaquetes. És la millor alternativa a l’àcid acetilsalicílic (AAS) en cas d’intolerància o al·lèrgia als salicilats i, juntament amb AAS, és la combinació d’elecció quan cal antiagregació dual. Una limitació potencial per al seu ús poden ser les reaccions per hipersensibilitat.

Resum de la publicació: Revisió narrativa en què es descriuen les característiques i maneig de les reaccions per hipersensibilitat al clopidogrel. A grans trets, s’hi diu que:

Es produeix en un 4% dels pacients
El temps de latència és variable, tot i que sol ser de pocs dies.
Generalment es manifesta en forma de reaccions adverses cutànies eritematoses, maculopapulars o en forma d’urticària amb prurigen que no afecten a mucoses. En aquests casos, es tracta de reaccions de tipus IV, amb activació de cèl·lules T, per immunitat retardada i amb una latència d’uns cinc dies de promig.
De forma més infreqüent, pot produir lesions cutànies localitzades simètriques o cursar amb febre, urticària, artràlgies i angioedema. Són reaccions de tipus I, amb activació de cèl·lules B, degranulació mastocitària, producció d’IgE i alliberació d’histamina. Són d’aparició immediata, estant el temps de latència com a molt d’un dia.
S’han descrit les reaccions encreuades amb altres antiagregants que inhibeixen el P2Y12: S’han descrit sobretot amb ticlopidina, però també amb prasugrel i, fins i tot, amb ticagrelor (tot i que amb aquest darrer no s’esperarien per tenir una estructura química diferent, ja que és una ciclofeniltriazolopirimidina).
El maneig dependrà de la gravetat de la reacció adversa i de la necessitat de tractament, podent-se optar per

substituir per un altre antiagregant (AAS d’elecció) en cas de necessitar només un antiagregant o per
diferents estratègies en cas d’antiagregació dual: continuar el tractament i tractar amb glucocorticoides, intentar una desensibilització o substituir clopidogrel per un altre antiagregant (AAG).

En la publicació es proposa un algorisme de tractament que es reprodueix abreujat.

Repercussions en la pràctica clínica: Les reaccions per hipersensibilitat a clopidogrel són poc freqüents, però quan es produeixen poden comportar canvis en el maneig de pacients amb necessitat d’antiagregació: substituir per un altre antiagregant (AAS d’elecció), tractar amb glucocorticoides o desensibilitzar.

comptagotes_2015_hipersensibilitatperclopidogrel_eb_3clicks_catala_numero26_grafic.doc

Refer�ncies

Beavers CJ, Carris NW, Ruf KM. Management Strategies for Clopidogrel Hypersensitivity. Drugs. 2015 Jun; 75 (9) :999-1007. link

Article - Medicaments per la dem�ncia: o res o ben poca cosa

Thu, 03 Aug 2017 00:00:00 +0000

Dra. Maria Estrella Barceló

Què en sabíem fins ara? No hi ha cap tractament per la demència que sigui curatiu, que reverteixi o que aturi la progressió de la malaltia. Disposem de diferents tractaments farmacològics (inhibidors de l’acetilcolinesterasa-IACE o memantina) que han mostrat millorar la funcionalitat i els símptomes.

Resum de la publicació:

Revisió sistemàtica que inclou assaigs clínics i estudis observacionals (n=257) publicats fins novembre de 2014 en pacients amb demència o deteriorament cognitiu lleu.

Els resultats principals són:

Amb els inhibidors de l’acetilcolinesterasa (IACE):

En l’anàlisi global, s’objectiven petites millores cognitives, funcionals i globals en la malaltia Alzheimer lleu o moderada i la demència de Lewy, tot i que no arriben a tenir una mínima rellevància clínica. Els canvis en el test Mini-mental State (MMSE) són de 0,8 a 1,6 punts d’una escala de 30 (rellevància clínica en canvis en 3 o més punts) i els canvis en l’escala Alzheimer disease assessment scale –cognitive (ADAS-cog) de 1,4-2,7 punts sobre 70 (rellevància clínica en canvis de 4 o més punts) en comparació amb el placebo.
No s’observen beneficis clínicament rellevants en la demència vascular.
L’eficàcia es va reduint amb el temps i és mínima al cap d’1 any.
No s’observen beneficis en pacients amb malaltia d’Alzheimer avançada ni en majors de 85 anys. Els IACE demostren canvis en el Severe Impairment Battery (SIB) de -4 a-7 punts sobre 130 en comparació amb placebo (canvis irrellevants clínicament en aquest qüestionari que es fa servir per avaluar la cognició en demències avançades i quan els pacients no poden realitzar els tests estàndards).
Augmenta el risc de reaccions adverses (RAM) de forma dosi-dependent. Augmenta de 2 a 5 vegades el risc de RAM digestives, neurològiques i cardiovasculars en comparació amb els pacients que no els prenen. El number needed to harm per produir una RAM important o greu durant 3-6 mesos de tractament és de 10 persones.
Les RAM més importants són les colinèrgiques destacant pèrdua de pes, debilitat i síncope.
Els majors de 85 anys poden tenir el doble de RAM que la població més jove.

Amb memantina:

En monoteràpia, l’anàlisi global mostra beneficis petits sobre la cognició en la malaltia d’Alzheimer moderada o greu i en la demència vascular (millores de 3 punts en el SIB als 3 mesos de tractament). No demostra canvis clínicament rellevants sobre la funcionalitat o la valoració clínica global.
En monoteràpia, els beneficis del tractament es perden en poc temps i no s’observen al cap de 6 mesos.
No s’observa benefici ni en la malaltia d’Alzheimer lleu, ni en la demència de Lewy.
Quan s’associa als IACE, no s’observen beneficis afegits.

Repercussions en la pràctica clínica: Abans d’iniciar un tractament amb un IACE caldria tenir en compte els beneficis petits o marginals en malaltia d’Alzheimer lleu o moderada i demència de Lewy així com els riscos de reaccions adverses, que poden ser especialment rellevants en majors de 85 anys i en persones fràgils.

Quant a la memantina, només ha demostrat petits beneficis (limitats en el temps) en monoteràpia en malaltia d’Alzheimer moderada o greu, que no s’observen en cas d’associar-se als IACE.

Aquests tractaments, en el millor dels casos, tindran una eficàcia molt modesta i es recomana revisar periòdicament la necessitat de continuar-los.

Refer�ncies

Buckley JS, Salpeter SR. A Risk-Benefit Assessment of Dementia Medications: Systematic Review of the Evidence. Drugs&Aging. 453-67; 32 (6) :2015. link

Article - Hepatotoxicitat amb tots els anticoagulants d'acci� directa

Thu, 03 Aug 2017 00:00:00 +0000

Dra. Maria Estrella Barceló

Què en sabíem fins ara? El primer anticoagulant oral d’acció directa (ACOD) que es va comercialitzar va ser ximelagatran, un inhibidor de la trombina que fou retirat del mercat per hepatotoxicitat. Posteriorment, s’ha comercialitzat dabigatran (que també és un inhibidor de la trombina) i, rivaroxaban, apixaban i edoxaban (que actuen sobre el factor Xa).

L’hepatotoxicitat per fàrmacs s’ha de sospitar després d’excloure altres causes (sobretot infeccioses i lesions ocupants d’espai) i quan es produeixen augments

de més de 5 vegades de l’alaninaminotransferasa-ALT (indica lesió hepatocel·lular),
de més de 2 vegades de les fostafases alcalines acompanyat d’augment de gammaglutamiltranspeptidasa o 5-nucleotidasa (colèstasi)
o bé de tot plegat (lesions mixtes).

El risc d’hepatotoxicitat per nous fàrmacs només es pot conèixer bé al cap d’un temps d’haver-se comercialitzat.

Resum de la publicació: Revisió narrativa que descriu els casos d’hepatotoxicitat per ACOD notificats en els assaigs clínics i en el seguiment post-comercialització, incloent la informació de la base de dades de notificació espontània de l’OMS.

Els resultats principals són:

Tots els ACOD s’han associat a casos d’hepatotoxicitat amb una incidència baixa.

Es tracta de reaccions de tipus idiosincràtic, infreqüents, que apareixen a dosis terapèutiques i que no estan relacionades amb el mecanisme d’acció del fàrmac (reaccions de tipus B). No es coneix bé si la idosincràsia es produeix per canvis en el metabolisme dels fàrmacs o per immunoal·lèrgia.
L’edat mitjana dels pacients sol situar-se per sobre dels 70 anys.
Per al rivaroxaban s’ha descrit sobretot hiperbilirrubinèmia i lesions hepatocel·lulars o mixtes.
La major part de pacients es recuperen després de suprimir l’ACOD. Ara bé, entre un 5 i un 10% dels casos notificats a l’OMS tenen un desenllaç fatal. A més a més, entre un 3 i un 12% del total de casos debuten amb insuficiència hepàtica aguda, situació en què la mortalitat pot augmentar fins a un 30%.
En 1 de cada 3 dels casos notificats hi havia consum concomitant de fàrmacs potencialment hepatotòxics (en particular, paracetamol, estatines, amiodarona o bé inhibidors del CYP3A4 o de la glicoproteïna P).
Tot i això, en un 85% de casos d’insuficiència hepàtica aguda apareix l’ACOD com a únic responsable.

Repercussions en la pràctica clínica: Tots els ACOD s’han associat a casos d’hepatotoxicitat de forma molt infreqüent. No es recomana monitorar rutinàriament la funció hepàtica, però sí informar al pacient que si es troba malament o té icterícia després d’iniciar un tractament amb ACOD, ho consulti al seu metge. Si la reacció és greu, la primera mesura a adoptar serà la supressió de l’ACOD.

Refer�ncies

Liakoni E, R�tz Bravo AE, Kr�henb�hl S. Hepatotoxicity of New Oral Anticoagulants (NOACs). Drug safety. 2015 Aug; 38 (8) :711-20. link

Article - Dosis moderades d'estatines en la prevenci� secund�ria de l'ictus

Thu, 03 Aug 2017 00:00:00 +0000

Dra. Maria Estrella Barceló

Què en sabíem fins ara? L’eficàcia de les estatines s’ha demostrat sobretot en la prevenció d’esdeveniments cardiovasculars en persones de risc alt. Les dades d’eficàcia en la prevenció secundària de l’ictus procedeixen sobretot de l’assaig clínic SPARCL, que va comparar atorvastatina a dosis de 80 mg enfront placebo. No s’han dissenyat assaigs clínics que hagin comparat diferents estatines i diferents pautes de tractament per saber quina d’elles presenta una relació benefici/risc més favorable.

Resum de la publicació: En aquesta publicació s’aporten dades del seguiment de la cohort de pacients del Patient-Centered Research Into Outcomes Stroke Patients Prefer and Effectiveness Research (PROSPER), que avalua l’efectivitat dels tractaments de l’ictus en majors de 65 anys. S’hi inclouen 77.468 pacients hospitalitzats per un ictus isquèmic entre 2007 i 2011, que no prenien estatines en el moment de l’ingrés i que són supervisats durant 2 anys des del moment de l’ictus. S’analitzen els beneficis del tractament hipolipemiant. Les variables principals de mesura són: esdeveniments cardiovasculars i dies d’estada a casa i com a variables secundàries la mortalitat total, el reingrés per qualsevol causa o per patologia cardiovascular i l’ictus hemorràgic.

54.991 (71% de pacients) reben tractament amb estatines després de l’alta hospitalària. Els pacients tractats amb estatines són una mica més joves (78,6 versus 81,2 anys), tenen C-LDL més alts (117 mg/dl versus 96), hi ha més fumadors (13,2 versus 9,4%) i hi ha menys casos de fibril·lació auricular (18,7 versus 30,4%) i de cardiopatia isquèmica (20,3 versus 23,3%). L’ús d’estatines s’associa a menys esdeveniments cardiovasculars (hazard ratio ajustat 0,91 i IC 95% 0,87-0,94), menys readmissions per qualsevol causa (hazard ratio ajustat 0,93 i IC 95% 0,9-0,96), per tant més dies d’estada a casa (28 dies de mitjana, p<0,001) i menys mortalitat (hazard ratio ajustat 0,84 i IC 95% 0,8-0,88). L’ús d’estatines no s’associa a augment d’ictus hemorràgics (hazard ratio ajustat 0,94 i IC 95% 0,72-1,23).

Quant al tractament amb estatines, el 31% de pacients reben dosis altes i la resta tractaments menys intensius. Després d’ajustar per possibles factors de confusió, no es detecten diferències en la incidència d’esdeveniments cardiovasculars (hazard ratio ajustat 1,02 i IC 95% 0,97-1,08), ni en la mortalitat (hazard ratio ajustat 1,00 i IC 95% 0,93-1,08) ni tampoc en les readmissions per patologia cardiovascular o per qualsevol causa ni en la incidència d’ictus hemorràgic.

Repercussions en la pràctica clínica: El tractament amb estatines és eficaç en la prevenció secundària de l’ictus. En aquesta publicació s’indica que aquests pacients es beneficien del tractament amb estatines a dosis moderades, podent no ser necessari en molts casos recórrer a tractament amb pautes intensives.

Refer�ncies

O?Brien E, Greiner MA, Xian Y, Fonarow GC, Olson DM, Schwamm LH et al. Clinical Effectiveness of Statin Therapy After Ischemic Stroke: Primary Results From the Statin Therapeutic Area of the Patient-Centered Research Into Outcomes Stroke Patients Prefer and Effectiveness Research (PROSPER) Study. Circulation. 2015; 132 (15) :1404-13. link