Aiuto Lupus Eritematoso Sistemico

ANSIA E DEPRESSIONE NEL LUPUS

2012-06-27T02:33:00.000-07:00

L’ansia e la depressione sono sintomi comuni nella vita di tutti noi e non sempre sono da ritenersi patologici. Essere in ansia per un evento nuovo, che richiede la mobilizzazione di tutte le nostre energie emotive e psicofisiche ed il cui esito è incerto, come ad esempio un matrimonio, la nascita di un figlio, un esame o un colloquio di lavoro, un intervento chirurgico, è da ritenersi normale. Così com’è normale sentirsi depressi quando le cose non vanno come noi vorremmo, quando siamo delusi dal comportamento di qualcuno o da noi stessi, perché abbiamo commesso qualche errore o pensiamo di non esserci impegnati abbastanza nel fare qualcosa, o, peggio, quando perdiamo una persona cara. Abbiamo detto che l’ansia non è di per sé un fenomeno patologico. Anzi, si può dire che essa nasce con l’essere umano e lo accompagna per tutto l’arco della vita, come una sorta di “amica” da tenere sotto controllo. L’ansia costituisce una componente della normale reazione emozionale dell’essere umano di fronte alle più svariate situazioni della vita e può anche
rappresentare uno stimolo all’ attività, alla creatività o alla competizione. È definibile come “una manifestazione emotiva fisiologica messa in atto da ciascun individuo allo scopo di proteggersi da tutto ciò che minaccia la sua esistenza e la sua integrità fisica e psichica”. L’ansia diviene patologica quando diventa particolarmente intensa, frequente e di lunga durata, quando provoca una marcata sofferenza soggettiva e quando compromette le normali attività psicosociali del soggetto, minacciando le sue capacità relazionali e lavorative. L’ansia può inoltre manifestarsi come un attacco di panico, agorafobia e fobia sociale. Vediamo qui di seguito di cosa si tratta. L’attacco di panico si presenta come un sentimento improvviso di intensa paura o disagio, accompagnato da almeno quattro dei seguenti sintomi fisici e/o psichici: aumento della
frequenza cardiaca, sudorazione, tremori, difficoltà respiratorie o sensazione di soffocamento o di asfissia, dolore al petto, nausea, sensazioni di sbandamento o di svenimento, sensazione di essere distaccati dalla realtà o da se stessi, paura di impazzire o di morire, sensazioni di formicolio, brividi o vampate di calore.
L’agorafobia può presentarsi da sola o accompagnare un disturbo da attacchi di panico. È un sentimento di intensa ansia vissuto da una persona quando si trova in un luogo affollato o dal quale potrebbe essere difficile o imbarazzante allontanarsi, luogo che potrebbe essere una chiesa, un supermercato o un cinema.
La fobia sociale è un disturbo spesso presente nei pazienti con LES, da solo o più frequentemente associato al disturbo di panico. I malati di LES che hanno manifestazioni cutanee, ad esempio, possono sentire disagio nella relazione con gli altri, dei quali temono il giudizio. La situazione sociale temuta è solitamente il dover parlare, scrivere o mangiare in pubblico ed è quindi evitata o sopportata con estrema ansia. La depressione è una diminuzione del tono dell’umore: l’affettività diviene piatta e grigia, la persona perde la normale spinta vitale e quindi perde la voglia di fare e di stare con gli altri. I sintomi con cui si presenta sono svariati e generalmente sono peggiori al mattino. L’umore solitamente è depresso, ma talvolta può essere elevato, espanso o irritabile. Vi è perdita di interesse o piacere per quelle attività alle quali prima di ammalarsi il soggetto era solito dedicarsi. Vi possono essere perdita o aumento di peso, diminuzione o perdita dell’appetito. Spesso vi è insonnia, talvolta ipersonnia (aumento del sonno). Il desiderio sessuale è diminuito o assente. È presente agitazione psicomotoria o più spesso rallentamento: la persona si muove con lentezza, parla con un filo di voce monotona appena udibile, talvolta rimane immobile per ore senza parlare affatto. L’energia vitale è diminuita o assente, mentre i sentimenti sono di autosvalutazione, di colpa o di rovina. Spesso il soggetto lamenta una dolorosa perdita di contatto affettivo con le persone amate. Vi sono una
ridotta capacità di pensare e di concentrarsi. Le decisioni divengono difficili da prendere e procrastinate, anche quelle riguardanti l’ordinaria routine quotidiana. Una persona affetta da grave depressione è a rischio per comportamenti autodistruttivi. Il rischio maggiore è il suicidio. Un altro rischio è l’alcolismo. L’alcool può inizialmente dare la sensazione alla persona depressa di sentirsi un po’ meglio, ma con il passare del tempo
aggrava la sua situazione creando una forma di dipendenza molto difficile da superare, che può comportare complicazioni anche molto gravi. Nel LES ansia e depressione sono sintomi frequenti e troppo spesso sottovalutati o non riconosciuti. L’ansia è spesso determinata dalla incertezza nei confronti del futuro che la malattia può comportare: saranno necessari dei cambiamenti nel lavoro, nell’organizzazione della vita quotidiana o del tempo libero. Non ci si potrà più esporre al sole nelle ore più calde, come magari si faceva prima. Saranno necessarie più ore di riposo. Riconoscere di dovere accettare dei limiti, di essere più vulnerabili comporta la perdita della precedente immagine di sé con una conseguente diminuzione dell’autostima. Tutto questo deprime. La depressione è infatti più frequente subito dopo la notizia della diagnosi di LES: la si vorrebbe negare. La negazione, tuttavia, non è una modalità difensiva utile. Negare di avere un problema significa non mettere in atto tutte le strategie più utili per affrontarlo e superarlo.
Spesso si tratta di sintomi transitori, risolvibili talvolta nell’arco di pochi colloqui psichiatrici chiarificatori, ma che se non riconosciuti possono essere inutilmente trascinati nel tempo e comportare complicazioni: perdita del lavoro, ritiro sociale, etilismo, condotte parasuicidarie, eccetera. Lo specialista che cura l’ansia e la depressione è il medico psichiatra. Spesso infatti l’ansia o la depressione si manifestano con sintomi fisici, che possono essere anche molto fastidiosi e debilitanti. Sarà quindi importante, almeno nelle fasi iniziali, “aggredire” questi sintomi con dei farmaci, i quali potranno essere prescritti in modo mirato e preciso
solo da uno psichiatra. Purtroppo ancora oggi, lo psichiatra viene confuso con “il medico dei pazzi” e può sembrare squalificante per una persona rivolgersi ad una tale figura di medico. La figura dello psichiatra manicomiale, se mai è esistita, non esiste più e soprattutto l’ansia e la depressione sono “malattie” che possono colpire chiunque, anche le persone più “sane”, equilibrate e “normali”, comprese quelle più socialmente integrate. In alcuni casi può essere utile affiancare alla terapia psicofarmacologica una psicoterapia: gli psichiatri conoscono bene le indicazioni e le eventuali controindicazioni delle
psicoterapie e saranno gli specialisti più adatti ad indirizzare o meno in tal senso il paziente. Talvolta l’incontro con lo psichiatra, nel contesto di una relazione di fiducia basata sullo scambio di parole, può essere risolutivo e chiarificatore e non sempre sono necessari un intervento farmacologico o una psicoterapia in senso stretto. Pochi incontri con uno psichiatra talvolta sono sufficienti per chiarire un dubbio o superare una paura.

Psicologia nel LES

2012-06-24T23:54:00.000-07:00

L'ambiguita' sembra essere la caratteristica di fondo del Lupus Eritematoso Sistemico, che condiziona in maniera stressante il rapporto del paziente con la malattia e quindi con la propria progettualita' di vita. Fatti salvi i casi piu' gravi con evidente compromissione, le pazienti portatrici di Lupus Eritematoso Sistemico possono talvolta essere individuate solo da un occhio molto esperto, a volte per il classico lieve eritema a farfalla che adorna il loro volto, oppure per il gonfiore del volto piu' o meno accentuato, provocato dall'assunzione delle terapie corticosteroidee. I pazienti "sembrano sane" e loro stesse sono portatrici di quest'ambiguita': nell'economia di vita di un individuo e' molto stressante dover fare i conti costantemente con una malattia che c'e', ma spesso non si rende evidente se non attraverso i reperti di laboratorio.
Cio' comporta il vivere in uno stato di costante allerta, verso un pericolo infido che puo' presentarsi da un momento all'altro, di cui i pazienti cercano attivamente le tracce. Anche un mal di denti fa precipitare nell'angoscia della riattivazione della malattia, ogni cosa che ti capita non sai mai se attribuirla al Lupus Eritematoso Sistemico, ma il pensiero ti va sempre li'. Riguardo poi all'andamento della malattia, le indicazioni che vengono fornite non godono mai di una pur relativa attendibilita', costituiscono soltanto indicazioni di massima, visto che la malattia puo' transitare facilmente da condizioni di parziale remissione, o comunque di buon controllo della sintomatologia attraverso le terapie, a condizioni di aggravamento anche di una certa entita', e questo senza che siano individuate delle cause chiare di questo aggravarsi. La rappresentazione che i pazienti hanno del Lupus Eritematoso Sistemico quindi e' dominata da due aspetti, uno probabile conseguenza dell'altro: la maggior parte degli aggettivi usati per definire la malattia infatti da una parte fa riferimento all'ambiguità' ed al perenne senso di pericolo imminente, dall'altra richiama come il Lupus Eritematoso Sistemico sia sinonimo di stress, stanchezza, "nevrosi". L'alto livello di stress puo' considerarsi correlato all'altissimo livello di incertezza e senso di pericolo imminente. La costante incertezza sull'andamento della malattia comporta due forme mentali prevalenti, una orientata da modalità di paure ossessive, l'altra da modalità contro le paure. Nel primo caso abbiamo il tentativo di controllare l'angoscia attivando livelli di controllo che vanno da un'attenzione ossessiva verso i piu' piccoli "segni" di disturbo fisico, al moltiplicarsi, delle volte eccessivo , di controlli clinici e visite specialistiche. L'atteggiamento contro la paura invece e' quello che porta a negare l'esistenza della malattia stessa, mettendo in atto, spesso attraverso lo stile di vita un complesso sistema di evitamento di tutto cio' che possa richiamare alla mente l'esistenza del Lupus Eritematoso Sistemico. Il controllo ossessivo da una parte e l'evitamento costante dall'altra, costituiscono entrambi delle strutture di relazione che comportano uno stress dei sistemi di controllo, a scapito della capacita' di far fronte ai piccoli grandi traumi della vita quotidiana. Il paziente con il Lupus Eritematoso Sistemico cadrebbe quindi in una sorta di circolo vizioso per cui le reazioni psicologiche alla malattia provocherebbero stress, questi a sua volta potrebbe avere una influenza diretta sull'aggravarsi della sintomatologia stessa, attraverso possibili interazioni tra il sistema neurovegetativo, il sistema endocrino ed il sistema immunitario. Uno dei compiti di uno psicologo e' quello di utilizzare dei modelli d'intervento che, facilitando l'elaborazione dell'angoscia e dell'imminente senso di pericolo, favoriscano l'esame di realta', diminuendo contemporaneamente i livelli di attivazione neurovegetativa.

SINTOMI DEL LUPUS

2012-06-24T23:42:00.000-07:00

L'inizio dell'estate, almeno per mia figlia, ha spesso coinciso con un peggioramento, più o meno sostanzioso, delle condizioni della patologia lupica. In questo periodo l'attenzione in famiglia si focalizza sui sintomi e, anche al più piccolo segnale di peggioramento, ci rivolgiamo al reumatologo per avere consigli su come comportarci. Voglio qui ricordare i sintomi principali che devono attirare la nostra attenzione per prevenire eventuali ulteriori peggioramenti del LES. I sintomi del lupus possono, come si sa, essere lievi oppure molto gravi. La malattia di solito colpisce tra i 15 e i 45 anni d’età, ma può comparire anche durante l’infanzia o ad un’età maggiore. Il lupus ha molti sintomi in comune con altre malattie e variano a seconda del paziente e anche, nella stessa persona, a seconda dell’episodio, e questo non facilita sicuramente la diagnosi. Tra i sintomi più frequenti del lupus troviamo:

Estrema stanchezza,
Dolore o gonfiore articolare,
Febbre di origine sconosciuta,
Eritemi,
Problemi renali.

Nei pazienti affetti dal lupus i sintomi si ripresentano in maniera ciclica: i periodi di malattia sono detti eruzioni, mentre i periodi di scomparsa dei sintomi si chiamano di remissione. Tra gli altri sintomi del lupus troviamo:

dolore al petto,
caduta dei capelli,
aumento della fotosensibilità (sensibilità alla luce solare),
dita delle mani e dei piedi pallide o arrossate per il freddo e per lo stress,
mal di testa,
vertigini,
depressione,
convulsioni.

Vorrei qui, inoltre, ricordare che una delle cause della ricomparsa del Lupus può essere l'esposizione ai raggi solari che, se non è possibile evitarli, è necessario affrontarli con le opportune precauzioni (abiti leggeri ma lunghi, cappelli con falde larghe, occhiali da sole e creme ad alta protezione). Queste devono essere adottate anche in caso di cielo nuvoloso perchè non bisogna mai dimenticare che i raggi UVA arrivano, anche con queste condizioni meteo, a contatto con la nostra pelle ed è quindi necessario proteggerla adeguatamente.

Per concludere, comunque, nonostante i sintomi e i possibili effetti collaterali della terapia, i pazienti affetti dal lupus possono avere un’ottima qualità di vita.

Un buon modo per imparare a convivere con il lupus è quello di capire la malattia e i suoi sintomi, se impara a riconoscere i segnali premonitori di un attacco il paziente può prendere gli opportuni provvedimenti per ridurne l’intensità.
Può essere utile imparare le strategie di prevenzione degli attacchi. Per una corretta prevenzione, ad esempio, è possibile limitare l’esposizione al sole oppure pianificare momenti di riposo e di tranquillità.
È importante che i pazienti affetti dal lupus consultino regolarmente il medico, anziché chiedere aiuto soltanto quando i sintomi peggiorano. Se ci si sottopone visite ed esami regolari il medico potrà notare i cambiamenti, anche minimi.
I pazienti dovrebbero prevenire tutte le malattie in qualche modo connesse al lupus, ad esempio facendo esami ginecologici e senologici. Anche andare regolarmente dal dentista può prevenire infezioni potenzialmente pericolose.
Se si è in terapia con farmaci corticosteroidi o antimalarici bisognerebbe fare una visita oculistica all’anno per vedere se ci sono problemi agli occhi ed eventualmente curarli.
I pazienti affetti dal lupus, per mantenersi sani, devono fare faticare un po’ più degli altri e fare più attenzione: per loro, quindi, è fondamentale mantenere una buona forma fisica ed evitare lo stress. Tra le tecniche di riduzione dello stress troviamo: l’esercizio fisico, il rilassamento e la meditazione. È inoltre fondamentale stabilire delle priorità per l’impiego del tempo e delle energie.
Infine, è necessaria una buona rete di supporto, che può comprendere: la famiglia, gli amici, i medici, le organizzazioni e i gruppi di aiuto organizzati.

OSSERVAZIONE DEI PAZIENTI REALI

2011-12-02T02:05:00.000-08:00

Nell'ambito delle malattie reumatiche autoimmuni, l'avvento dei farmaci biologici ha cambiato il decorso di queste patologie croniche, degenerative ed estremamente invalidanti che solo in Italia colpiscono oltre 500.000 persone. Complessivamente, queste malattie colpiscono circa l’1% della popolazione con predilezione per le donne in misura oltre 3 volte superiore agli uomini. Dopo circa 10 anni di utilizzo, gli specialisti sono sempre più consapevoli del profilo di sicurezza e della tollerabilità dei farmaci biologici nel lungo termine. Recentemente si è iniziato a dare sempre più importanza alla cosiddetta “Real life”, ossia l’osservazione dei dati provenienti dalle cartelle cliniche dei pazienti reali inseriti in grandi database chiamati Registri: ogni paziente infatti è unico, ha una storia clinica propria e può presentare delle particolarità rendono difficile la scelta del farmaco o, addirittura, possono controindicarne il loro utilizzo. I dati provenienti dai registri permettono inoltre di avere informazioni importanti su grandi numeri e per tempi anche molto prolungati: si parla di migliaia di pazienti per registro seguiti a volte per oltre 10 anni. Ma “Real Life” vuol dire anche poter spostare l’attenzione verso la ricerca di fattori che predispongono alla risposta della terapia. Obiettivo ottenuto grazie all’analisi e al confronto dei diversi registri disponibili nei vari Paesi Europei che mettono l’esperienza a fattore comune. L'iniziativa, decollata nel corso del recente Congresso ‘Una finestra sulla real Life – Dai Trial Clinici alla Pratica Clinica’, ha permesso di identificare alcuni aspetti straordinariamente interessanti che stanno cambiando la prognosi di queste malattie grazie ad un differente approccio terapeutico basato sulla condivisione della pratica clinica. Ad oggi, a livello europeo, i principali Paesi hanno il proprio registro dei biologici. Ma sarà la creazione di un Registro Europeo unificato “Real Life” che consentirà a tutti i clinici di condividere e analizzare elementi che, applicati alla pratica clinica, permettano di fare una terapia su misura, quindi sempre più efficace.

E LA RICERCA ?

2011-09-14T02:27:00.000-07:00

Dal 6 al 9 aprile si è tenuto a Porto, in Portogallo, l’European Lupus Meeting appuntamento importante e stimolante per tutti coloro che si occupano di Lupus Eritematoso Sistemico (LES).

I maggiori esperti di LES di tutto il mondo si sono riuniti per affrontare i diversi aspetti di questa patologia. I temi affrontati durante il congresso hanno riguardato la genesi, la terapia e la diagnosi precoce del LES. Sono stati inoltre affrontati gli aspetti più importanti delle malattie associate - osteoporosi, malattie cardiovascolari, diabete indotto da corticosteroidi.

Il congresso si è aperto con una sessione di grande interesse (Questo è il Lupus) durante la quale i maggiori esperti della malattia hanno riassunto le attuali conoscenze sui meccanismi alla base di questa patologia e sulle manifestazioni cliniche con cui essa può presentarsi. In particolare è stato presentato il lavoro svolto dall’EULAR (“European working party on SLE”) a partire dal 1993 a cui si è aggiunto nel 1996 il cosiddetto “European forum on antiphospholipid syndrome” che si occupa in modo specifico di Sindrome da Anticorpi antifosfolipidi. In questi anni il gruppo di lavoro ha affrontato varie tematiche rendendo possibile la valutazione dei diversi aspetti di questa malattia. Grande importanza è stata data alla valutazione dei fattori genetici che sembrerebbero intervenire nell’insorgere della malattia. Tutti i relatori che hanno affrontato questa tematica hanno ribadito l’importanza dell’identificazione di questi fattori, potenzialmente in grado di fornire informazioni relative all’evoluzione della malattia ed alla possibilità di rispondere ad un determinato trattamento. Inoltre, l’identificazione di nuovi fattori genetici potrebbe fornire informazioni per lo sviluppo di nuove terapie. Un altro tema affrontato ha riguardato la possibilità di identificare nuovi marcatori, in grado di fornire informazioni precise ed attendibili riguardanti alcune molecole i cui livelli nell’organismo dei pazienti sembrerebbero indicare la riattivazione della malattia piuttosto che predire la risposta a determinati farmaci. Grande spazio è stato dedicato alla valutazione dei risultati ottenuti dal trattamento con nuove terapie. Sono stati presentati i risultati del cosiddetto protocollo Rituxilup, un farmaco biologico utilizzato come terapia di attacco nel trattamento della nefrite lupica ed una successiva terapia di mantenimento con il Micofenolato mofetile. I risultati di questo studio sono incoraggianti, mostrando una risposta, definita con precisi parametri, nell’80% circa dei pazienti trattati. Grande risalto è stato dato ad un altro farmaco il cui impiego è stato da poco tempo approvato dalla Food and Drug Administration (per l’Europa, in particolare l’Italia, sarà necessario attendere almeno 2 anni) per il trattamento del LES. Si tratta dell'anticorpo monoclonale belimumab (Benlysta^®).In particolare sono stati presentati i risultati di due studi che hanno valutato complessivamente un totale di 1.684 pazienti con LES. I risultati suggeriscono come belimumab sia in grado di ridurre l'attività della malattia nel LES ed anche le riacutizzazioni severe. Il farmaco ha inoltre mostrato un buon profilo di sicurezza.

LA NEFRITE LUPICA

2011-08-11T06:59:00.000-07:00

La nefrite lupica è una malattia renale conseguenza di una complicanza del Lupus Eritematoso Sistemico.

Come è ormai noto il lupus è una malattia autoimmune e questo significa che provoca problemi al sistema immunitario dei pazienti. Normalmente il sistema immunitario interviene per neutralizzare delle sostanze nocive immesse nel corpo me, nei pazienti affetti da questa patologia questo sistema non riesce più a distinguere la differenza tra sostanze nocive e sane attaccando così le cellule ed i tessuti sani.

Nel caso specifico dell'articolo il LES può danneggiare diverse parti del rene, portando a diverse patologie fino a peggiorare rapidamente arrivando ad insufficienza renale. La nefrite lupica colpisce statisticamente circa 3 persone ogni 10.000. Nei bambini affetti da LES, circa la metà avrà una qualche forma o grado di coinvolgimento renale. E' da rilevare che più della metà dei pazienti non ha avuto altri sintomi del LES quando viene diagnosticata la nefrite lupica

I sintomi più comuni della nefrite lupica sono:

Sangue nelle urine;
Aspetto schiumoso dell’urina;
Alta pressione sanguigna;
Gonfiore di ogni zona del corpo.

Un esame fisico dà segni di malfunzionamento renale per la presenza di edema. La pressione arteriosa può essere alta. Suoni anomali possono essere ascoltati quando il medico ausculta il cuore e i polmoni, che indica un sovraccarico di liquidi. I test che possono essere effettuati includono:

Anticorpi Anti Nucleo;
Azotemia e creatinina;
Test del lupus;
Analisi delle urine;
Catena leggera di Immunoglobuline nelle urine.

Una biopsia renale non è effettuata per diagnosticare la nefrite lupica, ma per determinare quale trattamento è appropriato. Questa malattia può anche influenzare i risultati dei seguenti esami:

Componente del complemento 3;
Complemento;
Sifilide

L’obiettivo principale del trattamento terapeutico è quello di migliorare la funzionalità renale. I farmaci possono includere corticosteroidi o altri farmaci che sopprimono il sistema immunitario.

Il risultato varia a seconda della specifica forma di nefrite. I pazienti possono avere gravi riacutizzazioni con alternanza di periodi senza sintomi. Alcuni casi di nefrite lupica possono progredire in insufficienza renale cronica. Possibili complicazioni possono essere:

Insufficienza renale acuta;
Insufficienza renale cronica;
Stadio terminale della malattia renale;
Sindrome nefrosica.

E' necessario contattare immediatamente un medico se si notano tracce di sangue nelle urine o gonfiore del corpo.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO E SOLE

2011-05-20T02:31:00.001-07:00

Ci stiamo avvicinando al periodo estivo e, come tutti gli anni, si ripresenta il rapporto del malato di lupus con il sole. Non mi stancherò mai di insistere su questo punto in quanto, si pensa proprio per il rapporto con questo elemento, pare si sia scatenata la malattia in mia figlia. Ecco alcune semplici regole (dico semplici per chi non è affetto da lupus ma forse non per chi è affetto da questa patologia) da seguire soprattutto nel periodo estivo.

La cute dei pazienti con tutte le variabili di lupus e' estremamente sensibile agli ultravioletti ed è quindi necessario:

• ridurre l' esposizione al sole e ad alcune sorgenti di luce artificiale (specialmente le lampade a fluorescenza ed alogene);

• limitare l'attività all'aperto fra le 10,00 e le 16.00. Ciò può significare un notevole cambio di stile di vita in coloro che lavorano all'esterno ed in chi pratica sport outdoor,

• utilizzare sempre filtri solari che proteggono contemporaneamente dagli UVB ed UVA. Impiegarli sulle zone fotoesposte quotidianamente, anche nelle giornate invernali con sole e nuvolose in estate; non scendere mai sotto un fattore di protezione 30 in estate ( PF 30);

• impiegare quotidianamente i filtri solari anche all'interno se si passano molte ore in stanze con parecchie finestre (i vetri non trattengono gli UV);

• indossare abiti e accessori che proteggono le zone fotoesposte (camicie a maniche lunghe e pantaloni lunghi, cappelli a tesa larga, occhiali);

• evitare farmaci fotosensibilizzanti (tetracicline e diuretici);

• avvisare immediatamente il curante se compare una qualsiasi alterazione cutanea.

Lupus eritematoso discoide (LED)

2011-05-16T03:11:00.000-07:00

La causa del lupus eritematoso discoide (LED) è sconosciuta. La malattia è più frequente nelle donne e si manifesta più spesso intorno ai 30 anni, ma l'intervallo di età è più ampio di quello del lupus eritematoso sistemico.
Sintomi e segni
Inizialmente le lesioni attive sono papule eritematose, rotonde, desquamanti di 5-10 mm di diametro, con occlusione follicolare. Esse appaiono più frequentemente sugli zigomi, sul ponte del naso, sul cuoio capelluto, sui condotti auditivi esterni e possono persistere o recidivare per anni. Le lesioni possono essere generalizzate sulla parte superiore del tronco e sulla superficie estensoria degli arti. Anormale sensibilità al sole è generalmente presente ed essa è responsabile della comparsa delle lesioni sulle aree della pelle esposte al sole. L'interessamento delle mucose può essere notevole, in particolare nella bocca. Le singole lesioni del LED non trattato si estendono con gradualità, perifericamente, mentre la zona centrale si atrofizza. Le cicatrici che residuano non sono contrattili. Sebbene di solito il LED sia limitato alla cute, in circa il 10% dei pazienti può aversi alla fine un coinvolgimento sistemico; comunque, generalmente non è grave e può essere evidenziato soltanto da un test per anticorpi antinucleo positivo. Leucopenia e lievi manifestazioni sistemiche transitorie (p. es. artralgie) sono comuni. Un esiguo numero di pazienti con LED sviluppa una sinovite cronica come unica manifestazione di tipo sistemico.
Diagnosi
Poiché le lesioni cutanee del LED e del LES possono essere identiche, un paziente che presenta lesioni discoidi tipiche deve essere studiato per determinare se è presente l'interessamento sistemico. L'anamnesi e l'esame fisico sono necessari per escludere possibili manifestazioni cutanee precoci del LES. Gli studi diagnostici comprendono la biopsia del margine attivo di una lesione, l'emocromo completo con formula, la VES, i test per i fattori antinucleari e lo studio della funzionalità renale. La biopsia cutanea non permette di differenziare il LED dal LES, ma può essere utile per escludere altre patologie. Gli Ac rivolti contro la doppia elica del DNA sono quasi sempre assenti nel LED.
Le lesioni discoidi del LES cutaneo sono differenziate da quelle dell'acne rosacea per l'assenza di pustole e per la presenza di atrofia. Le lesioni della dermatite seborroica non sono mai atrofiche e spesso interessano la zona naso-labiale che raramente viene colpita dal LED. Le lesioni tipiche causate dalla fotosensibilità, non sono atrofiche e scompaiono, generalmente, se si evita l'esposizione diretta alla luce solare. Anche un linfoma o le placche della sarcoidosi possono somigliare clinicamente al LED; la biopsia dovrebbe confermare la diagnosi. Quando vengono coinvolte le labbra e le mucose orali, devono essere esclusi il lichen planus e la leucoplachia.

Ricercatori scoprono causa LUPUS del rene

2011-04-04T01:11:00.000-07:00

Importante traguardo per l'università di Bari che, grazie allo studio di suoi ricercatori, approda sulle pagine della nota rivista nefrologica “Kidney International”. Questo traguardo è stato ottenuto per la ricerca sul lupus eritematoso sistemico con nefrite ed in modo particolare per l'indivisuazione delle cause di questa patologia. Il team che ha raggiunto questo importante risultato è composto da giovani ricercatori che, grazie a questo lavoro, daranno un contributo importante alla ricerca e in modo particolare alle possibili cure su questapatologia. Il Lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia rara cronica autoimmune. questa malattia provoca l'insorgenza di una disfunzione del sistema immunitario che non assolve più correttamente alla sua funzione di. Per questo motivo non riconoscendo le situazioni più idonee nelle quali intervenire, l’organismo produce autoanticorpi che aggrediscono i propri componenti. La nefrite lupica, in particolare, è caratterizzata da un’alterazione della struttura e della funzione renale, in corso di lupus eritematoso sistemico. Questa patologia, però, non colpisce solo i reni. Al contrario esistono molte patologie legate al Lupus, come eritema, fotosensibilità, ulcere orali o nasofaringee, artrite, attacchi epilettici, psicosi e appunto può colpire i reni. I ricercatori hanno analizzato il meccanismo con cui le cellule dendritiche si infiltrano nei reni, causando la nefrite lupica. Queste cellule, dette anche DC, sono specializzate nella cattura di antigeni e una volta attivate si spostano nei tessuti linfoidi dove interagiscono con alcune cellule, al fine di ottenere la giusta risposta immunitaria. In modo particolare gli studiosi hanno posto la loro attenzione sul sistema Chemerin – ChemR23. Quest’ultima è una proteina prodotta nei reni danneggiati dei pazienti e viene attivata da un’altra proteina infiammatoria: il TNF-alfa. Ecco che, secondo i ricercatori, le cellule dendritiche svolgono un ruolo molto importante nello sviluppo della malattia. Attraverso questo lavoro, spiegano i ricercatori, sarà molto più semplice attuare delle terapie, sui pazienti, immunosoppressive personalizzate.

Nuovo farmaco in USA ?

2011-03-22T03:04:00.000-07:00

Fino a poco tempo fa i pazienti affetti da lupus venivano trattati con terapie vecchie di decenni come aspirina, anti malarici, corticosteroidi e farmaci antiinfiammatori non steroidei. Nella prima decade del mese di marzo di quest'anno, negli Stati Uniti, è stato approvato Benlysta il primo farmaco specifico sul mercato per il trattamento del Lupus Eritematoso Sistemico in oltre 50 anni. E' un immunosoppressore da somministrare per via endovenosa e mira a ridurre il numero delle cellule anormali nel corpo, che si crede siano la causa del lupus. Il lupus è una malattia autoimmune che interessa articolazioni, cute, reni, polmoni, cuore e cervello. Lo studio, compiuto su 1684 pazienti affetti sa LES, è stato attuato somministrando, insieme ad una terapia standard, Benlysta o un farmaco inattivo. I risultati hanno dimostrato che i pazienti trattati con Benlysta hanno avuto una diminuzione dei sintomi rispetto a coloro che avevano assunto il farmaco inattivo anche se i pazienti con la forma più grave di lupus sono stati esclusi dallo studio. Secondo i dati raccolti i risultati positivi sono circa del 10 % (devono essere trattati circa 11 pazienti per ottenere il beneficio su 1 malato). Sembra un magro risultato ma come inizio è sempre meglio di niente. Alcuni studiosi pensano che questo nuovo farmaco sia ben lungi dall’essere una cura, ma può essere un presagio di nuove ricerche per lo sviluppo di farmaci ancora più efficaci contro questa malattia devastante.

Scoperta (forse) la miccia

2011-03-22T02:51:00.000-07:00

Secondo due studi Usa, sono i complessi di Dna e proteine a dare il via alla produzione di interferon ed alla risposta autoimmune che porta all'infiammazione soprattutto di reni, pelle e polmone. Un passo avanti verso diagnosi più rapide e precise e verso cure mirate

Sarebbero i neutrofili a innescare la risposta autoimmune che si osserva nei pazienti affetti da Lupus eritematoso sistemico (Les). A riportare la scoperta sono due studi pubblicati su Science Translational Medicine che mostrano come queste cellule attivino una cascata di processi da cui deriva il Lupus. Entrambe le ricerche, oltre a determinare il ruolo di questi globuli bianchi nei primi momenti dell'insorgere della malattia, sottolineano l'importanza di un altro fattore fondamentale, l'Interferon-alfa, e aprono le porte allo sviluppo di interventi terapeutici più efficaci. Il Lupus eritematoso sistemico è una malattia la cui caratteristica principale è la presenza di autoanticorpi. Nei pazienti, infatti, i linfociti B producono anticorpi specifici per riconoscere il nostro stesso Dna. I complessi Dna/anticorpo, a questo punto, attivano un processo di infiammazione localizzato che ha come conseguenza il danneggiamento di organi e tessuti, soprattutto di reni, pelle e polmoni. Qualche anno fa si era scoperto che un ruolo fondamentale all'insorgenza del Lupus lo hanno alcune cellule specializzate nella produzione di interferon-alfa, potente molecola capace di attivare il sistema immunitario, tra cui indirettamente anche i linfociti B. Le cause scatenanti dell'attivazione di queste cellule non erano però ancora state delineate. Se era chiaro che, oltre a predisposizioni genetiche, serviva la presenza di un fattore esterno (come ad esempio un'infezione batterica o virale) per avviare una prima risposta immunitaria benevola, era ancora completamente oscuro come questo meccanismo di difesa perdesse il controllo, ritorcendosi contro l'organismo. Le due ricerche americane, a cui hanno partecipato anche studiosi dell'Istituto superiore di sanità e della Sapienza di Roma, hanno mostrato che a spingere le cellule alla produzione di interferon-alfa sono dei complessi rilasciati dai neutrofili che vanno incontro a un particolare meccanismo di morte cellulare, la NETosi. A differenza del normale processo di morte cellulare, durante la NETosi i neutrofili rilasciano grandi quantità di Dna rivestite di molecole antimicrobiche (i NET, ovvero trappole extracellulari dei neutrofili). I complessi vengono riconosciuti dalle cellule dendritiche come un segnale di allarme e iniziano a produrre l'interferon. Nei pazienti con Les, invece, questo meccanismo di difesa porta all'attivazione smisurata delle cellule dendritiche con il conseguente innalzamento dei livelli di interferon e tutti i fenomeni che ne derivano. In tal modo, si avvia un circolo vizioso dove neutrofili, interferon e autoanticorpi si stimolano l'un l'altro e portano alla formazione del processo infiammatorio che danneggia organi e tessuti. Oltre a comprendere i meccanismi alla base di questa malattia, la scoperta potrebbe rappresentare un notevole passo in avanti anche in campo diagnostico e terapeutico. Il gruppo di ricerca, infatti, sta già verificando se alcune delle proteine antibatteriche che formano i NET possano essere usate per diagnosticare più efficacemente il Lupus. Questa è una delle malattie più difficili da riconoscere e per arrivare a una diagnosi bisogna controllare ben undici diversi criteri, che sono condivisi anche da altre patologie. Per questo sarebbe importante avere una via più semplice per comprendere se un paziente ha o meno il Lupus. Secondo i ricercatori aver completato il quadro patogenico dà il via allo sviluppo di terapie più mirate. Oggi il più delle volte i pazienti vengono trattati con potenti farmaci immunosoppressivi che hanno diversi effetti collaterali. Ora che si è scoperto che i neutrofili hanno un ruolo fondamentale nella produzione di interferon si può pensare a terapie mirate contro di loro in grado di bloccare i primissimi passaggi della malattia.

COMPORTAMENTI ALLA COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI

2011-02-11T23:26:00.000-08:00

Generalmente nelle malattie croniche il primo impatto emotivo avviene proprio alla comunicazione della diagnosi, a causa del brusco passaggio dalla percezione di sè come "sano" a quella di "malato", in quanto, essendo alcune volte i primi sintomi banali ed aspecifici, può facilmente innestarsi sull'incredulità del paziente il meccanismo della negazione, arrivando in qualche caso anche all'abbandono delle cure farmacologiche. Invece nel LES la comunicazione della diagnosi avviene dopo un periodo di tempo lungo, nel quale il paziente continua a star male senza che ne sia identificato il motivo. Alla diagnosi spesso corrisponde una rapida riduzione della sintomatologia, dovuta all'inizio di cure adeguate. Capita quindi che il paziente si senta perfino relativamente sollevato, potendo finalmente identificare il problema.

Ecco alcune norme comportamentali suggerite da alcuni psicologi quando si viene a conoscenza della diagnosi di Lupus.

Non fermarsi al primo specialista che ha identificato la malattia: il LUPUS può iniziare con sintomi molto diversi tra persona e persona; spesso si finisce per contattare degli specialisti, ancor prima della conoscenza della diagnosi di LUPUS: non é scontato che questi debbano rimanere i propri medici curanti. Una volta diagnosticato il LES ci si dovrebbe rivolgere ad un centro universitario od ospedaliero che segua molti "lupetti". Nella clinica del LUPUS infatti conta molto l'esperienza e l'ascolto a lungo termine del paziente, visto che l'intervento medico non é efficacie nel guarire, ma nel curare sì.
Non scoraggiarsi subito ma cercare di parlare con altri pazienti, sentendo direttamente qual'é stata la loro esperienza e le abilità che hanno messo in atto per fronteggiare le conseguenze negative e limitanti della malattia.
Aprire al massimo tutti i canali della comunicazione in famiglia: niente sottintesi, silenzi ansiosi o pietosi, affrontare i problemi con chiarezza e determinazione.
Il LUPUS, colpendo in prevalenza donne in età fertile, é un problema di coppia; entrambi i partner dovranno farsi carico di regolare il progetto condiviso in maniera che possa tenere conto delle limitazioni conseguenti alla malattia: discutere quindi di tutti i temi, le vacanze (niente sole e niente affaticamenti); esigenze legate al lavoro, esigenze di conduzione domestica rapportate all'estrema affaticabilità, che la malattia comporta ; possibilità o meno di progettare e condurre a termine una gravidanza. Gli aspetti piccoli e grandi della vita quotidiana incidono pensantemente sui livelli di stress, quindi il modo di affrontarli incrementerà o diminuirà l'incidenza dello stress sulla malattia.
Comunicare chiaramente e raccontare della propria malattia nella propria rete sociale di amicizie e di lavoro. Mettere a parte gli altri fa sentire meno soli e determina un senso soggettivo di efficacia, di funzionamento, che prescinde perfino dalla risposta positiva o negativa dell'ambiente esterno.
Frequentare un gruppo di supporto attraverso il quale informarsi sugli avanzamenti della ricerca, sugli approcci clinici che possano integrare la medicina ufficiale, su quei cambiamenti del proprio sitle di vita che possano aiutare meglio ad affrontare la malattia, su eventuali diete da seguire e specialisti da consultare; oppure semplicemente frequentare un gruppo di supporto per ascoltare le esperienze degli altri pazienti e raccontare le proprie.
Non aver paura di consultare subito uno Psicologo che possa aiutare a rimettere ordine nella propria esistenza, a riprogettarsi partendo dalle condizioni che la malattia rende possibili. Questo genere di problemi possono essere risolti ricorrendo a cicli di consultazione o di psicoterapia a tempo determinato, senza necessariamente dover intraprendere psicoterapie a lungo termine, verso le quali non tutti sono sufficientemente motivati. Non attendere quindi la manifestazione di sintomi ansiosi e depressivi ricorrenti, in presenza dei quali una psicoterapia a lungo termine rimane l'unica possibilità.

Corticosteroidi e menopausa

2011-01-28T00:51:00.000-08:00

La malattia e la terapia per contenerla, possono favorire una menopausa precoce. Il trattamento del LES è condizionato dall’andamento imprevedibile della patologia. Questa può rimanere attiva per numerosi anni e poi avere remissioni, che in alcuni casi possono durare anche decenni, durante i quali non è necessario alcun trattamento. È noto che gli effetti collaterali della terapia sono proporzionali alla durata, all’attività della malattia e alla dose cumulativa dei farmaci somministrati. Oggi esistono una serie di accorgimenti diagnostici (quali la MOC, l’ecodoppler dei tronchi sovraortici, il monitoraggio dei grassi nel sangue, ecc.) e terapeutici (terapia anti-osteoporotica, gastroprotettori, farmaci per la riduzione del colesterolo e dei trigliceridi, ecc) che consentono di monitorare e prevenire i danni delle terapie e gli effetti clinici conseguenti alla lunga durata della malattia. Tali trattamenti possono essere potenziati nel corso della menopausa per ridurre i potenziali effetti clinici ad essa conseguenti. L’uso della terapia sostitutiva nel LES in corso di menopausa è stato studiato in una grossa popolazione di pazienti con LES dimostrando che la loro somministrazione è generalmente priva di effetti collaterali. Nella pratica clinica molti specialisti ne sconsigliano l’utilizzazione, particolarmente in soggetti con patologia ancora attiva.

LES ed ereditarietà

2011-01-28T00:48:00.000-08:00

Il lupus ha una origine composta: da una parte esiste una predisposizione genetica nei confronti della malattia, ovvero si eredita dai genitori un sistema immunitario che è propenso alla produzione di auto-anticorpi. Dall’altra parte vi sono tutta una serie di fattori esterni all’organismo che provocano l’espressione dei segni clinici di malattia. In altre parole i fattori ereditari, da soli, non sono in grado di indurre l’espressione della malattia, occorrono altri elementi perché questa si possa manifestare. Nel caso di genitori affetti da LES la probabilità di una trasmissione della malattia a figli di sesso femminile non supera il 3-4% ed è nettamente inferiore quella a figli di sesso maschile. Il monitoraggio degli ANA nei ragazzi serve solo a creare una situazione di tensione emotiva e di stress, in quanto una positività degli ANA può essere osservata nel 5-10% dei soggetti normali e non è assolutamente detto che siano l’espressione di una futura evoluzione verso la malattia.

Nonna Natalina riporta un consiglio

2011-01-28T00:38:00.000-08:00

Ho trovato questo articolo in un sito di internet che voglio riportare in questo blog per portare ancora una volta alla conoscenza di tutti di quanta ignoranza ci sia ancora su questa malattia anche da parte di alcuni "addetti ai lavori".

Nonna Natalina riporta un consiglio dato da un medico e chiede un commento.

Riporto fedelmente quanto scrive: “la pediatra del mio nipotino di 18 mesi, sanissimo, ha consigliato mia figlia (sanissima), di non avere altri figli, perchè nel caso dovesse avere una femmina, potrebbe avere il lupus come me e subire, nell’ipotesi migliore, un trapianto di reni. Io ho 60 anni, faccio vita normale, non ho mai avuto problemi gravi oltre ai dolori articolari non continui, curati con FANS e ogni tanto cortisone”

Risposta dello specialista

Il consiglio pesante e privo di fondamento scientifico dato dal pediatra in questione è causato dalla scarsa conoscenza della malattia che, nel caso specifico, viene vista come una patologia genetica grave con costante compromissione renale irreversibile; in altri casi (come spesso accade quando i pazienti si presentano alle commissioni giudicatrici sull’invalidità) viene sottovalutata e interpretata come una patologia che “può provocare qualche macchietta sulla pelle e qualche doloretto articolare e che comunque non può compromettere, neppure per brevi periodi, l’attività lavorativa di una persona” (questo è quanto si è sentito dire un mio giovane paziente, che avevo dovuto ricoverare per un attacco grave della malattia, quando, al superamento dello stesso e quindi in discreto benessere, si è presentato alla commissione giudicatrice per richiedere i benefici della legge 104).

La malattia in primo luogo non è una malattia genetica, vi è una predisposizione genetica a poter contrarre una patologia del sistema immunitario, ma i geni che possono essere coinvolti nella malattia sono numerosi e solamente la coespressione di numerosi geni può favorire una risposta “anomala” del sistema immunitario. Comunque alla predisposizione genetica si devono associare altri fattori, definiti “ambientali”, ovvero derivati dal contesto di vita in cui si trova il soggetto, e sono questi che inducono l’espressione delle manifestazioni cliniche della malattia, ovvero i SINTOMI. Vorrei ricordare che la diagnosi di malattia del connettivo può essere fatta solamente sulla base di “SINTOMI CLINICI”, in altre parole non basta la presenza di autoanticorpi per parlare di malattia autoimmune. Sottolineo questo secondo aspetto importante della patologia poichè mi è capitato più volte nella mia esperienza clinica di veder trattare farmacologicamente l’anomalia dei dati di laboratorio in assenza di qualsiasi sintomatologia. Considerando che gli anticorpi anti-nucleo sono presenti un una elevata percentuale di soggetti asintomatici e “sani”, occorre essere prudenti nel formulare una diagnosi di patologia del connettivo solo sulla base della presenza di tali anticorpi.

Ritorniamo alla lettera di nonna Natalina, l’incidenza di una compromissione renale nel corso del LES varia dal 30 al 50% dei casi nelle grosse casistiche di malattia e quindi non costituisce la regola e comunque esistono farmaci in grado di controllare perfettamente la nefropatia lupica impedendo, nella quasi totalità dei casi, una progressione verso il danno renale irreversibile.

Queste righe di nonna Natalina ci portano alla constatazione di quanto più volte è stato segnalato dai gruppi per il LES ovvero il grosso problema della scarsa conoscenza della malattia non solo da parte della gente comune, ma, quanto è più grave, da parte della classe medica! La speranza è quella di poter divulgare la conoscenza della malattia particolarmente nella classe medica ed in particolare operare una buona conoscenza di base sui medici di famiglia per evitarne la demonizzazione come quanto esposto da nonna Natalina.

VACCINO ANTI-INFLUENZALE

2011-01-16T09:03:00.000-08:00

La vaccinoprofilassi anti-influenzale nel LES è un argomento complesso che è stato motivo di ampie discussioni cliniche. Il paziente lupico con malattia attiva sottoposto a pesante terapia cortisonica ed immunosoppressiva, da una parte ha maggiori probabilità di avere infezioni virali, dall’altra ha scarse probabilità di poter avere un beneficio con un qualsiasi tipo di vaccinazione, in quanto, a causa dell’immunosoppressione, è impossibile che possa produrre una risposta immunitaria quando stimolato. Nel caso di pazienti con la malattia mantenuta sotto controllo con basse dosi di cortisone o di immunosoppressori? Quale può essere l’effetto del vaccino anti-influenzale nel delicato equilibrio immunologico che si è creato in questi pazienti? La risposta è data dall’esperienza clinica che il medico ha avuto nella popolazione di pazienti da lui seguiti. In alcuni casi ci sono stati episodi di riaccensione di malattia a seguito della vaccinoprofilassi anti-influenzale e pertanto molte volte viene sconsigliata tale pratica clinica. Per ridurre il rischio di una accensione di malattia a seguito di episodi influenzali si può ricorrere all’uso dei farmaci anti-influenzali di recente generazione, non a scopo profilattico, ma terapeutico ai primi segni dell’infezione avvenuta. E' sempre comunque necessario rivolgersi al proprio specialista per ricevere i consigli più appropriati caso per caso.

IMPLANTOLOGIA ODONTOIATRICA E LES

2011-01-16T08:58:00.000-08:00

I prodotti che attualmente vengono utilizzati per i supporti da inserire nelle ossa sono costruiti con materiali anallergici e areattivi. Tali qualità garantiscono un’inerzia dei prodotti, ovvero la mancanza di una risposta immunitaria nei loro confronti da parte dell’organismo che li ospita. Questa è la parte positiva ma vi sono alcune considerazioni che devono essere fatte:
1) spesso l’osso che deve ospitare il supporto potrebbe essere danneggiato a causa della malattia e della terapia subita
2) nei soggetti che hanno subito una prolungata immunosoppressione esiste un rischio maggiore di infezioni che sono indipendenti dall’abilità dell’operatore o dalla profilassi antibiotica e antisettica utilizzate
3) generalmente le capacità cicatriziali di tessuti sottoposti pesantemente a svariati tipi di terapie, siano esse cortisoniche o con immunosoppressori, oppure di supporto, sono decisamente ridotte.
Tutto questo deve essere ponderato attentamente prima di decidere quale tipo di apparecchio protesico odontoiatrico debba essere utilizzato e, per questo motivo, l'odontoiatra deve essere preventivamente informato sulla situazione patologica del paziente per potere intervenire nel modo più corretto.

LE MANIFESTAZIONI OCULARI

2010-12-06T00:25:00.001-08:00

È risaputo che gli occhi possono rappresentare un bersaglio del lupus. Questa possibilità, sebbene infrequente, non deve essere trascurata anche quando una vera e propria sintomatologia oculare risulta assente. Dall’esame oculistico è possibile ottenere utili indicazioni riguardanti il grado di attività della malattia e il tipo di terapia sistemica da instaurare. Inoltre non bisogna dimenticare che alcuni farmaci frequentemente somministrati nel lupus, ad esempio il cortisone, possono favorire l’insorgenza di alcune manifestazioni oculari. A questo proposito sottolineo sempre come esempio il caso della cataratta
da cortisone. Per capire come è fatto l’occhio si ricorre spesso al paragone con la “macchina fotografica”
che consta di un obiettivo (la cornea e il cristallino) e di una pellicola (la retina). Dall’occhio le immagini vengono trasmesse al cervello attraverso il nervo ottico, che può essere paragonato ad un cavo conduttore. È bene sapere che il lupus può coinvolgere tutte le principali strutture oculari: cornea, cristallino, retina e nervo ottico. Paragonando l’occhio ad una “macchina fotografica”, descriverò quali sono i sintomi e i disturbi che più frequentemente interessano “l’obiettivo” (cornea e cristallino) e la “pellicola” (retina e nervo ottico). I disturbi corneali derivano più frequentemente da alterazioni quali-quantitative della secrezione lacrimale. È noto infatti che nel lupus si può osservare talvolta una sindrome “sicca”. Questa è caratterizzata clinicamente dalla secchezza di varie mucose: congiuntiva, mucosa del cavo orale o vaginale. La secchezza oculare (chiamata xeroftalmia) è la conseguenza di un processo infiammatorio che coinvolge la ghiandola lacrimale. La carenza del liquido lacrimale determina la comparsa di piccole abrasioni sulla superficie esterna della
cornea. Tutto ciò può causare la comparsa dei seguenti sintomi:
• sensazione di corpo estraneo o “sabbia” negli occhi;
• bruciore ed arrossamento degli occhi;
• riscontro di filamenti di muco nel sacco congiuntivale e/o sulla superficie corneale;
• fotofobia (fastidio alla luce).
In questi casi è particolarmente indicato l’utilizzo di colliri a base di lacrime artificiali. Le lacrime artificiali, anche denominate “sostituti lacrimali”, dovranno essere instillate più volte al giorno ed in alcuni casi può essere indicato l’impiego di lacrime artificiali più dense e viscose (gel oculari). Nei casi in cui le abrasioni corneali sono più gravi sarà necessario somministrare colliri, applicare pomate oftalmiche contenenti antibiotici e bendare per qualche giorno l’occhio colpito. Il coinvolgimento del cristallino nel lupus è caratterizzato, quasi sempre, da modificazioni della sua trasparenza (cataratta) indotta dall’assunzione di cortisonici. Sono infatti ben note da molti anni le capacità “catarattogene” del cortisone. Secondo la mia esperienza il rischio di sviluppare la cataratta (tipicamente di tipo sotto-capsulare posteriore) è spesso direttamente proporzionale alla durata della terapia ed anche alla dose del cortisonico somministrato. Esiste tuttavia una certa suscettibilità individuale che espone alcuni pazienti ad un rischio maggiore di cataratta rispetto ad altri. Le ragioni di tale suscettibilità individuale restano ancora tutte da chiarire. Il sintomo principale relativo alla comparsa della cataratta è la progressiva e lenta riduzione della vista. La cataratta da cortisone non deve tuttavia spaventare i pazienti poiché è sempre possibile, attraverso l’intervento chirurgico, risolvere facilmente il problema. Più raramente la cataratta nel lupus può essere la conseguenza di un’infiammazione dell’uvea (uveite), in particolare dell’iride e dei corpi ciliari (cataratta complicata). L’uveite, soprattutto se cronica e mal curata, può favorire l’insorgenza della cataratta. I sintomi dell’uveite acuta sono:
• dolore ed occhio arrossato;
• fotofobia;
• modesta riduzione della vista.
La terapia si avvale di colliri a base di cortisonici e dilatatori della pupilla (chiamati midriatici, come ad esempio l’atropina). Possono essere utilizzati anche farmaci immunosoppressori che vengono somministrati per via orale. Fortunatamente l’uveite rappresenta una manifestazione oculare piuttosto rara nel lupus. Senza dubbio il coinvolgimento della retina e del nervo ottico nel lupus rappresentano i quadri più gravi di coinvolgimento oculare in ragione del fatto che i tessuti nervosi di cui sono fatti, una volta danneggiati, difficilmente possono essere recuperati da un punto di vista funzionale. La retinopatia nel lupus non è frequente. Il riscontro di una retinopatia, in particolare della variante “classica”, rappresenta spesso un indice di aumentata attività del lupus. Infatti, generalmente la si osserva più frequentemente nei pazienti con un lupus in fase acuta. Invece nei pazienti con un lupus in fase quiescente, questa retinopatia è molto più rara. I sintomi relativi alle lesioni retiniche sono una improvvisa riduzione ed appannamento della vista ed una distorsione delle immagini. Talvolta però la retinopatia può essere asintomatica. Per quanto riguarda la variante “classica” della retinopatia, la terapia si avvale di farmaci immunosoppressori come il cortisone, la ciclofosfamide o l’azatioprina. La variante “antifosfolipidica” può richiedere invece interventi parachirurgici (trattamenti con laser) e/o la somministrazione, per via orale, di farmaci anticoagulanti. In particolare il laser effettuato sulle aree ischemiche della retina (ischemia significa che esiste un insufficiente afflusso di sangue e quindi di ossigeno), in regime assolutamente ambulatoriale, potrà evitare gravi complicanze oculari quali l’emovitreo (un’emorragia che avviene all’interno dell’occhio), il glaucoma neovascolare (un grave aumento
della pressione intraoculare) e il distacco di retina trazionale. Il nervo ottico nel lupus è colpito attraverso meccanismi fisiopatogenetici che, allo stato attuale, restano ancora da definire. Il nervo ottico può essere interessato da processi sia infiammatori che di tipo ischemico. La “neuropatia ottica retrobulbare” rappresenta l’affezione del nervo ottico più frequente. La sintomatologia della neuropatia ottica è caratterizzata da una improvvisa riduzione della vista, possibile dolore evocato dal movimento del globo oculare, marcata riduzione o assenza del riflesso pupillare diretto (incapacità della pupilla di “restringersi”
alla luce), perdita del campo visivo. La terapia della neuropatia ottica si avvale dell’utilizzo di cortisone somministrato per via endovenosa ad alti dosaggi. Talvolta il coinvolgimento del nervo ottico si manifesta nell’ambito di un quadro clinico neurologico più importante (Neuro-LES); ovvero la neuropatia ottica può osservarsi in associazione ad altre manifestazioni neurologiche. Nel 50% dei casi circa si associa ad un coinvolgimento del midollo spinale (mielopatia trasversa). Proprio per questo motivo tutti i pazienti con lupus e neuropatia ottica dovrebbero essere sottoposti a visita neurologica. Sebbene nel lupus il coinvolgimento degli occhi non sia frequente, si ritiene che una visita oculistica possa talvolta fornire utili indicazioni allo specialista reumatologo. Come regola generale, un intervento tempestivo e precoce in corso di LES può evitare la comparsa di ben più gravi manifestazioni, anche in campo oftalmologico.

ANSIA E DEPRESSIONE NEL LUPUS

2010-12-06T00:15:00.001-08:00

IL COINVOLGIMENTO DEL SISTEMA NERVOSO

2010-12-06T00:07:00.000-08:00

Nel lupus le manifestazioni neurologiche sono piuttosto frequenti specialmente se si considerano le situazioni meno gravi che, per fortuna, sono la maggioranza. Rispetto alle stime di alcuni anni fa, che riportavano frequenze di interessamento neurologico anche nel 70 % dei casi, in anni più recenti questo dato è stato alquanto ridimensionato; alcune tra le maggiori casistiche internazionali riportano infatti frequenze che si aggirano attorno al 20-25 % dei casi. Questa differenza nelle percentuali si può spiegare grazie ad una migliore conoscenza del problema e ad un maggior rigore nella diagnosi di coinvolgimento neurologico che, è bene saperlo, può precedere anche di parecchi anni l’esordio della malattia o presentarsi in qualunque momento durante il suo decorso. Il coinvolgimento può essere sia a livello di sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale) che a livello di sistema nervoso periferico (nervi che portano gli stimoli ai muscoli e che raccolgono la sensibilità della pelle). Alle volte l’interessamento neurologico si manifesta con sintomi di tipo psichiatrico, come psicosi e depressione, ed è per questo che attualmente viene usato il termine di “lupus neuropsichiatrico” che ben raggruppa tutto lo spettro delle possibili manifestazioni. A volte, infatti, i pazienti si presentano con un misto di manifestazioni neurologiche e psichiatriche. Va ricordato che l’interessamento del sistema nervoso nel lupus può essere provocato direttamente dagli stessi fattori che causano la malattia e che agiscono anche sul sistema nervoso ma anche causato da altri fattoricome:
a) l’interessamento lupico di altri organi o apparati che a sua volta può provocare sintomi neurologici;
b) complicanze della malattia, come per esempio le infezioni;
c) effetti collaterali della terapia;
d) altre cause come ad esempio l’ipertensione, l’arteriosclerosi, il diabete.
Per quanto riguarda gli effetti neurologici di alcuni farmaci va ricordato che gli stessi corticosteroidi (se assunti a dosi medio-alte) possono causare ansia, alterazioni dell’umore, depressione o disturbi di personalità; in tal caso, ovviamente, non si parla di neuro-lupus ma di effetti collaterali neurologici secondari alla terapia. Innanzitutto non bisogna confondere il coinvolgimento neurologico secondario al lupus con la reazione emozionale tipica dei paziente affetti da una malattia cronica. Perdita di autostima, stato d’ansia, sensazione di isolamento, depressione, senso di inadeguatezza e di incapacità di assumersi impegni, irritabilità, insonnia, facilità al pianto o difficoltà di concentrazione sono comunemente descritti da molti pazienti affetti da lupus e non vanno sempre e necessariamente interpretate come manifestazioni neurologiche d’organo. Data la complessità del sistema nervoso i sintomi possono essere i più disparati e
riguardare le funzioni di moto e/o di senso, la sfera psico-emotiva, la memoria, ecc. È importante sapere che la loro gravità è molto varia trattandosi in una buona parte di disturbi di modesta entità.
Tra i più frequenti ricordiamo :
- la cefalea (mal di testa), che è in assoluto tra le manifestazioni più frequenti; è lecito collegarla al lupus soprattutto quando è di recente insorgenza, gravativa (opprimente, persistente), resistente alle comuni terapie analgesiche. Spesso migliora col cortisone.
- i disturbi cognitivi: termine con il quale ci si riferisce a difficoltà nella concentrazione, riduzione dell’ attenzione e/ o perdita d i memoria (specialmente quella per avvenimenti recenti) che sono manifestazioni alquanto frequenti nei pazienti affetti da LES.
- le crisi epilettiche: sono abbastanza frequenti e possono essere di varia gravità; talora si verificano crisi generalizzate che interessano tutto il corpo, altre volte le crisi sono parziali interessando un solo arto (con scosse o tremori), altre volte si manifestano come brevi episodi di assenza temporanea (brevi sospensioni della coscienza) che non sempre sono facili da riconoscere e da collegare alla malattia a meno che questa non sia già nota. Le crisi epilettiche sono più spesso osservate nei pazienti che hanno nel loro siero una concentrazione elevata di anticorpi anti-fosfolipidi.
- gli accidenti cerebro-vascolari : più spesso sono di natura ischemica (chiusura di un vaso); sono tra le manifestazioni più severe (nel complesso, fortunatamente abbastanza rare) potendo dar luogo a quadri di ictus che si manifestano con un’emiparesi (paralisi di metà corpo) o, in altri casi, ad episodi di paresi transitoria (debolezza o intorpidimento di una arto, del volto o di una metà del corpo, confusione o mal di testa intenso) che si risolvono nell’arco di alcune ore. In tal caso vengono definiti attacchi ischemici transitori (TIA). Frequentemente gli eventi ischemici cerebrali si associano alla positività degli anticorpi anti-fosfolipidi e/o anticoagulante lupico che, come è noto, predispongono allo sviluppo di fenomeni trombotici.
In altri casi le manifestazioni neurologiche assumono prevalentemente connotati di tipo psichiatrico: depressione, ansia, irritabilità. Questi disturbi, tranne nei casi più gravi ed eclatanti come è il caso dei disturbi di tipo psicotico, possono essere facilmente confusi con un normale stato emozionale reattivo alla malattia di base e solo la collaborazione con lo specialista neurologo e/o psichiatra consente di inquadrarli correttamente. Non ci sono esami d i laboratorio indicativi di un coinvolgimento neurologico ad eccezione
della determinazione degli anticorpi anti-neurone che vengono però effettuati solo in centri altamente specializzati. Un discorso a parte merita invece quella parte di pazienti affetti dal lupus con positività per gli anticorpi anti-fosfolip id i o p er il Lupus Anticoagulant (LAC). Tali anticorpi infatti predispongono all’insorgenza di eventi trombotici arteriosi e venosi che possono verificarsi anche a livello cerebrale causando manifestazioni cliniche non più di tipo infiammatorio, ma di tipo vascolare quali attacchi ischemici transitori,corea (movimenti involontari) o emorragie subaracnoidee. Il sospetto di un lupus neuropsichiatrico all’esordio o il monitoraggio di manifestazioni neurologiche già preesistenti pone sempre l’indicazione all’esecuzione di alcune indagini strumentali fra cui la Risonanza Magnetica dell’encefalo, la SPECT cerebrale (una specie di scintigrafia), l’elettroencefalogramma e l’elettromiografia. La TAC serve solo in rari
casi per escludere problemi urgenti quali ad esempio un’emorragia cerebrale o il sospetto di un tumore.
Sono attualmente in corso numerose ricerche volte a migliorare la resa delle metodiche di indagine neurologica, soprattutto sotto il profilo funzionale, che sicuramente contribuiranno a migliorare le conoscenze sui meccanismi del danno neurologico e, con ogni probabilità, offriranno nuovi spunti terapeutici. Per la complessità delle problematiche connesse all’interessamento del sistema nervoso è di fondamentale importanza la collaborazione tra il Reumatologo ed altri specialisti come il Neurologo e, quando necessario, lo Psichiatra, mentre per i disturbi che attengono alla sfera cognitiva il colloquio con il Neuropsicologo e la valutazione mediante alcuni test mirati consente di inquadrare correttamente e valutare l’entità dei disturbi riferiti e lamentati dai pazienti. Le terapie a disposizione sono molte, sia farmacologiche che di altra natura. È estremamente utile un supporto psicologico iniziale volto a superare il disagio psicosociale provocato dalla malattia. Tale supporto, che può essere utilmente realizzato anche tra gli stessi pazienti riuniti in piccoli gruppi, deve aiutare gli ammalati a conoscere ed accettare la malattia superando in tal modo tutti gli stati d’animo reattivi ad essa. I presidi farmacologici prevedono l’utilizzo di farmaci che contrastano il coinvolgimento infiammatorio o ischemico di un organo vitale come il sistema nervoso centrale. In tal senso risultano utili, almeno in fase iniziale, dosaggi medio-alti di corticosteroidi utilizzati per bocca o anche per via endovenosa (in boli) associati o meno a farmaci immunosoppressori quali la ciclofosfamide. Ovviamente l’utilizzo di tali terapie, non prive di effetti collaterali, deve sempre tener conto di un adeguato rapporto rischio-beneficio. Le manifestazioni di tipo psichiatrico potranno trarre giovamento anche dall’utilizzo di
farmaci antidepressivi o antipsicotici mentre i farmaci antiepilettici saranno di scelta per le crisi convulsive.
Sintomi neurologici dovuti ad un coinvolgimento del distretto vascolare secondario ad uno stato di aumentata coagulazione del sangue (dovuta agli anticorpi anti-fosfolipidi) vengono trattati con terapie antiaggreganti o anticoagulanti con buone possibilità di recupero di funzioni (quali memoria o eloquio) considerate in certi casi, a torto, definitivamente compromesse.

LE MANIFESTAZIONI CARDIACHE

2010-11-05T01:43:00.001-07:00

Il cuore è costituito da tre tipi di tessuti: il pericardio, il miocardio e l’endocardio. Il pericardio rappresenta una specie di sacco che avvolge il cuore. Esso è formato da due foglietti. Tra i due foglietti in condizioni normali vi è uno spazio piccolissimo: in caso di infiammazione del pericardio (pericardite) in questa cavità può accumularsi del liquido provocandone una dilatazione. Il miocardio è il vero e proprio muscolo cardiaco in grado di pompare il sangue, permettendone quindi l’afflusso in tutto il corpo. Infine, l’endocardio costituisce il rivestimento interno del cuore sul quale si impiantano le valvole cardiache. Dal punto di vista funzionale il cuore è diviso in due parti, la destra e la sinistra, e ciascuna di queste è costituita da un atrio e da un ventricolo. Ogni sistema atrio-ventricolo porta il sangue al proprio sistema circolatorio; ne esistono due: il piccolo circolo o circolo polmonare ed il grande circolo o circolo periferico. Tramite il primo il sangue va ai polmoni per ricevere ossigeno, mentre tramite il secondo il sangue ossigenato va a tutto il corpo. Più precisamente, nell’atrio destro si raccoglie il sangue non ossigenato proveniente da tutti i tessuti; esso passa dall’atrio al rispettivo ventricolo attraverso una valvola. Dal ventricolo destro il sangue viene poi, nella fase di contrazione cardiaca, spinto nella piccola circolazione attraverso un’altra valvola in direzione dei polmoni per essere ossigenato. All’atrio sinistro arriva il sangue ossigenato dai polmoni che passa al ventricolo sinistro attraverso una valvola e da qui, passando attraverso un’altra valvola ancora, il sangue viene spinto nel grande circolo per irrorare organi e muscoli. Poiché il cuore è un muscolo, anch’esso ha bisogno di ossigeno e nutrimento che riceve dalle arterie coronarie. Per far contrarre e poi rilasciare il cuore è necessario uno stimolo nervoso che lo attraversi in tutta la sua struttura: tale impulso viene condotto da un insieme di fasci nervosi. Per controllare la funzionalità cardiaca si ricorre normalmente all’elettrocardiogramma (ECG).
Molte malattie reumatiche, in particolare le connettiviti, possono coinvolgere il cuore. Il LES, in particolare, può colpire ogni sua parte; ciò avviene in circa i 2/3 dei casi, ma fortunatamente molto spesso in forma tanto lieve da non essere soggettivamente rilevabile. Come accade negli altri organi il LES a livello cardiaco si manifesta con una tipica infiammazione che può coinvolgerne tutte le componenti: il pericardio, il miocardio, le valvole e l’endocardio, il sistema di conduzione, le arterie coronarie. L’infiammazione del pericardio, del miocardio e dell’endocardio vengono denominate rispettivamente: pericardite, miocardite ed endocardite.
La pericardite è la manifestazione di gran lunga più frequente. Generalmente si presenta con un dolore retrosternale pulsante, che si può accentuare con la respirazione ed i colpi di tosse, con la deglutizione o con i movimenti di torsione e di flessione del torace. Talvolta la pericardite è di modesta entità, tanto da essere asintomatica e rilevata solamente con l’ausilio di indagini strumentali come l’ecocardiogramma. Nella maggioranza dei casi la pericardite risponde bene al trattamento con FANS e/o cortisonici e solo in una piccola percentuale di casi può ripresentarsi. Quando il processo infiammatorio interessa le fibre muscolari del cuore si ha la miocardite, che è presente in una minoranza di pazienti. Il sintomo con cui si manifesta è
determinato dalla variazione (in genere l’aumento) della frequenza cardiaca, ben documentabile con l’elettrocardiogramma. La radiografia del torace può confermare una diagnosi di miocardite evidenziando un aumento del volume del cuore. L’indagine ecocardiografica conferma l’aumento di volume del cuore e la sua ridotta capacità di contrazione del ventricolo sinistro. Vista la gravità del quadro la miocardite deve essere
trattata con una terapia energica, con alte dosi di cortisone e con immunosoppressori. L’endocardite, ossia l’infiammazione dell’endocardio, rappresenta il quadro più caratteristico di interessamento cardiaco in corso di LES; tale impegno è raro e quando è presente non sempre provoca dei disturbi. Generalmente è responsabile di alterazioni della morfologia e, più raramente, della funzionalità delle valvole cardiache, che spesso sono ricoperte da delle vere e proprie vegetazioni di tessuto infiammatorio. In questi casi, con
l’ecografia è possibile vedere una irregolarità sulla superficie valvolare. Negli ultimi anni, grazie all’ecocardiografia, tali anormalità valvolari possono essere dimostrate in un elevato numero di pazienti.
Nel LES, al pari di ogni altra piccola arteria le coronarie possono essere interessate da una infiammazione della parete. Ciò determina il restringimento del loro diametro con una conseguente difficoltà al flusso del sangue e una ridotta ossigenazione dei tessuti irrorati. L’assunzione di cortisonici a lungo termine comporta ritenzione idrica, aumento della glicemia (ridotta tolleranza agli zuccheri), della concentrazione dei grassi e della pressione arteriosa, cui può seguire una maggiore frequenza di fenomeni aterosclerotici quali l’ingrossamento della parete dell’arteria associato alla formazione di placche (“ateromi”) che vanno a restringere ulteriormente il diametro del vaso. Nonostante tali effetti collaterali, il cortisone resta un farmaco indispensabile per il controllo dei processi infiammatori. Pertanto va utilizzato al dosaggio minimo efficace, eventualmente associando altri farmaci che ne consentano un “risparmio” (cioè l’assunzione di una dose più bassa possibile) come gli antimalarici e gli immunosoppressori. Va segnalato che gli antimalarici riducono
la concentrazione di grassi nel sangue e sono in grado di controbilanciare l’aumento di queste sostanze determinato dal cortisone. Quando si dovesse presentare la sintomatologia della cardiopatia lupica è necessario intraprendere la terapia a base di corticosteroidi, il cui dosaggio va adeguato a seconda del
tipo di struttura cardiaca che viene coinvolta; successivamente la dose va ridotta fino a raggiungere quella minima efficace a controllare i disturbi e a mantenere spenta l’infiammazione. Se così facendo dovessero comparire effetti collaterali, non sarà giustificata la sospensione della terapia, ma bisognerà cercare di ridurre la dose introducendo altri farmaci utili nel controllare le manifestazioni indesiderate, come gli immunosoppressori. Le abitudini di vita del paziente rivestono un ruolo importante: si dovrà seguire un’alimentazione equilibrata, praticare un’adeguata attività fisica ed evitare le gravi condizioni di stress.
L’impegno cardiaco in corso di LES è certamente un evento importante, ma fortunatamente si manifesta in maniera severa solo raramente. Più spesso si tratta di alterazioni talmente lievi da non determinare alcun disturbo. Queste situazioni di sofferenza latente possono manifestarsi in tutta la loro gravità, in genere, quando alla malattia di base si associano complicazioni quali infezioni, diabete grave o ipertensione arteriosa. Proprio perché spesso nascoste, le alterazioni cardiache vanno comunque ricercate in ogni malato di LES. Le indagini di base sono semplici e facilmente praticabili; esse consistono in un elettrocardiogramma, un ecocardiogramma e una radiografia del torace.

INTERESSAMENTO POLMONARE

2010-09-17T00:33:00.001-07:00

Il polmone rappresenta l’organo della respirazione nei vertebrati terrestri. È costituito da canali di diametro sempre minore (trachea, bronchi, bronchioli) che servono per convogliare l’aria agli alveoli, dilatazioni a forma di piccolo sacchetto delle pareti dei bronchioli più piccoli. L’aria entra nei polmoni con gli atti della respirazione per effetto di alcuni muscoli, diaframma e muscoli intercostali, chiamati appunto muscoli respiratori. Le strutture interposte tra polmoni e parete toracica sono i foglietti pleurici e la cavità pleurica. Il foglietto pleurico viscerale avvolge completamente il polmone, mentre quello parietale tappezza dall’interno la cavità toracica che accoglie l’organo della respirazione. Tra i due foglietti vi è uno spazio virtuale, la cavità pleurica, in cui è contenuta una pellicola sottile di liquido che assicura lo scorrimento dei due foglietti durante i movimenti di espansione e retrazione polmonare che avvengono per effetto dei movimenti respiratori. A livello degli alveoli avviene lo scambio di gas (ossigeno e anidride carbonica) tra aria e sangue, per il fenomeno fisico della diffusione dei gas. L’ossigeno, più concentrato nell’aria che nel sangue, tende a passare dalla prima al secondo. Nel sangue, l’ossigeno si fissa all’emoglobina, contenuta nei globuli rossi e viene trasportato ai tessuti. Al contrario, l’anidride carbonica è più concentrata nel sangue e meno negli alveoli e pertanto passa da quello nella cavità alveolare da cui viene espulsa con l’espirazione. I polmoni sono irrorati da moltissimo sangue. Per la respirazione sono importanti l’arteria e la vena polmonare che costituiscono il piccolo circolo. L’arteria polmonare porta agli alveoli il sangue povero di ossigeno e ricco di anidride carbonica, la vena polmonare porta invece il sangue ricco di ossigeno ai tessuti. Nel circolo

polmonare, contrariamente a quanto avviene nella grande circolazione, il sangue delle arterie è povero di ossigeno e quello della vene ne è ricco. Come già spiegato in precedenza, virtualmente ogni organo o apparato può essere coinvolto dal LES e l’apparato respiratorio non fa eccezione. Il polmone infatti può essere coinvolto direttamente dalla malattia oppure essere interessato dalle complicanze infettive, legate alla compromissione della risposta immunitaria che si verifica per l’utilizzo di terapie immunosoppressive, a base di corticosteroidi e/o farmaci citostatici. I risultati di un recente studio epidemiologico condotto dal nostro gruppo di ricerca, indicano che nel LES le complicanze infettive sono la causa più frequente di morte. Tra queste le infezioni polmonari rappresentano la percentuale maggiore. Va tuttavia sottolineato che la terapia

con immunosoppressori ha migliorato notevolmente la prognosi del LES, tanto che l’aspettativa di vita dei pazienti affetti da questa malattia è oggi simile a quella della popolazione generale. Nel complesso, l’interessamento pleuro-polmonare si verifica abbastanza spesso nel LES. Secondo la nostra esperienza, la pleurite si manifesta nel 36% dei casi, mentre il coinvolgimento del polmone è più raro, essendo riscontrabile solo nel 7% dei casi. In una percentuale maggiore di pazienti si può presentare una sintomatologia caratterizzata da dolore toracico intenso, che si accentua con gli atti del respiro (dolore pleuritico), senza formazione di liquido nel cavo pleurico, verosimilmente legata ad un’infiammazione pleurica di intensità lieve e non sufficiente a produrre versamento. Tra i quadri clinici ricordiamo, oltre alla già citata pleurite, la polmonite lupica acuta, la polmonite interstiziale cronica, l’emorragia polmonare, l’ipertensione polmonare, l’embolia polmonare La pleurite è la manifestazione più frequente dell’impegno dell’apparato respiratorio

in corso di LES; si manifesta con dolore toracico, che si accentua con gli atti del respiro, spesso associato a febbre, tosse secca e dispnea (difficoltà di respiro o “respiro corto”). Il versamento pleurico (formazione di liquido tra i foglietti che ricoprono i polmoni), quando presente, è in genere di modesta entità e può associarsi al coinvolgimento del pericardio (pericardite: infiammazione con versamento dei foglietti che avvolgono il cuore). La diagnosi si basa sul quadro clinico e sulla radiografia del torace. Raramente è necessario ricorrere alla toracentesi (aspirazione percutanea di liquido pleurico), allo scopo di escludere

altre patologie, quali infezioni o tumori. La prognosi è generalmente buona, e nella maggior parte dei casi la pleurite risponde a dosi medio-basse di cortisone e agli antinfiammatori non steroidei. La polmonite lupica acuta è una manifestazione grave, fortunatamente di raro riscontro,caratterizzata da tosse, febbre, dispnea, emissione di sangue con i colpi di tosse. Anche in questo caso, la diagnosi si basa sulla radiografia del torace. Va tuttavia sempre tenuto in debita considerazione che anche i processi polmonari infettivi, peraltro

molto più frequenti della polmonite lupica, possono dare alla radiografia un quadro del tutto simile. La prognosi della polmonite lupica acuta non è buona, e sono spesso necessarie terapie energiche, come i boli di cortisone o l’utilizzo di immunosoppressori. La polmonite interstiziale cronica spesso esordisce insidiosamente, con una dispnea progressiva e comparsa di tosse secca. In questo caso l’interstizio polmonare viene coinvolto da un processo infiammatorio che tende ad evolvere in fibrosi. La diagnosi si basa sul riscontro di caratteristici crepitii all’auscultazione del polmone e sui reperti rilevabili alla radiografia del torace. Nel sospetto di un’interstiziopatia polmonare vanno anche eseguite le prove spirometriche e la Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) del polmone ad alta risoluzione. Le prime vanno completate con il test di diffusione del monossido di carbonio (CO) e danno utili informazioni anche sull’entità della compromissione della funzione respiratoria. La TAC ad alta risoluzione è invece fondamentale per distinguere i quadri polmonari in cui prevalgono gli aspetti flogistici, sensibili alla terapia, da quelli dove invece vi è una prevalenza di fibrosi, quest’ultima scarsamente sensibile alla terapia medica. Può essere utile eseguire anche la scintigrafia polmonare con gallio e la broncoscopia con esecuzione del lavaggio broncoalveolare. Quest’ultima manovra, molto meglio tollerata di quanto possa sembrare, prevede, sotto guida broncoscopica, l’immissione negli alveoli e la successiva raccolta di un liquido su cui possono essere eseguite numerose indagini: la conta delle cellule infiammatorie, la ricerca di batteri, virus, etc. La prognosi della polmonite interstiziale dipende dall’entità della fibrosi, essendo questa molto meno sensibile alla terapia rispetto alle forme con prevalente componente infiammatoria che invece rispondono bene al trattamento con cortisone ad alte dosi e con immunosoppressori. L’emorragia polmonare è un’evenienza di raro riscontro (inferiore all’1% dei casi). I sintomi sono febbre, tosse, dispnea ed emissione di sangue (emottisi) con l’escreato (catarro). Ci può essere una rapida evoluzione verso un’insufficienza respiratoria grave chiamata

sindrome da distress respiratorio acuto. La diagnosi si basa sulla radiografia del torace e sul rapido sviluppo di una grave anemia (dovuta alla perdita di sangue dai polmoni); può essere utile eseguire una TAC del polmone. Va poi eseguita la broncoscopia con lavaggio broncoalveolare, specialmente per distinguere questo quadro clinico dalle infezioni. La prognosi è severa, nonostante il trattamento con cortisone ad alte dosi o in bolo e con farmaci citostatici. Recentemente è stato proposto l’impiego della plasmaferesi in associazione alla terapia standard. L’ipertensione polmonare grave è di raro riscontro nel LES, essendo più frequentemente di grado lieve. Si associa spesso alla positività degli anticorpi anti-nRNP ed al fenomeno

di Raynaud. Può essere primitiva o secondaria ad una polmonite interstiziale cronica. Decorre molto spesso senza dare alcun disturbo per lunghi periodi. Quando si manifesta, i sintomi più comuni sono dispnea, tosse ed astenia. Importanti per la diagnosi sono la radiografia del torace, le prove spirometriche con il test di diffusione del monossido di carbonio (che si altera precocemente), l’ecocardiografia color-Doppler che consente una misura indiretta della pressione nell’arteria polmonare. L’ipertensione polmonare determina

la sofferenza della parte destra del cuore che si dilata e, alla fine, non riesce più a pompare il sangue come dovrebbe. Nelle ipertensioni polmonari la prognosi non è sempre buona anche se recentemente è

stata introdotta una nuova terapia che sembra essere molto efficace; nei casi più gravi, una prospettiva terapeutica potrebbe essere rappresentata dal trapianto polmonare. L’embolia polmonare si manifesta quando piccoli emboli (materiale ematico, coagulato, di dimensioni spesso microscopiche) si staccano dai trombi, che nella maggior parte dei casi si formano dalla coagulazione del sangue nelle vene degli arti inferiori, e arrivano, attraversando il cuore (atrio e ventricolo destro), al circolo polmonare dove si fermano impedendo il passaggio del sangue nei piccoli vasi. In rapporto alla grandezza ed al numero degli emboli la sintomatologia può essere acuta con dolore toracico localizzato in un punto preciso, febbre e mancanza improvvisa di respiro (dispnea improvvisa), oppure subdola con dolore toracico più diffuso e lieve mancanza di respiro. L’embolia polmonare, a lungo andare, se non viene curata adeguatamente, può portare

all’ipertensione polmonare. Spesso l’embolia polmonare si manifesta nei malati con positività per gli anticorpi

antifosfolipidi, che si associano appunto a trombosi venose e/o ateriose e quindi anche a tromboembolia.

La radiografia del torace è senza dubbio l’esame più importante, oltreché di semplice e rapida esecuzione. A seconda dei sintomi clinici, e quindi dell’ipotesi diagnostica, sarà necessario valutare l’esecuzione di altre indagini supplementari, quali le prove di funzionalità respiratoria, la TAC del torace, la TAC del torace ad alta risoluzione, la scintigrafia con gallio, la broncoscopia con il lavaggio broncoalveolare. Raramente è necessario ricorrere alla biopsia polmonare, che può essere effettuata per via transbronchiale (durante la

broncoscopia) oppure utilizzando la videotoracoscopia (introduzione di una piccola sonda con una telecamera all’interno della parete toracica), metodica che consente di essere meno invasivi rispetto all’intervento tradizionale. I sintomi più importanti sono il dolore toracico, la tosse persistente e la dispnea. Il dolore toracico, specie se si accentua con gli atti del respiro, deve indurre al sospetto di pleurite. La tosse può essere presente sia nelle forme pleuritiche che in quelle polmonari, può essere secca o accompagnata da espettorato. In quest’ultimo caso è generalmente espressione di un processo infettivo broncopolmonare. La dispnea deve far pensare ad un coinvolgimento diffuso del polmone, come, per esempio nella pneumopatia interstiziale cronica. Molte delle manifestazioni citate sono l’espressione della malattia stessa. Nei casi di infezione, invece, i fattori di rischio sono rappresentati dalle terapie immunosoppressive, dal fumo di sigaretta, che inibisce l’importante meccanismo di prevenzione dato dall’azione delle ciglia dell’epitelio di rivestimento bronchiale, e dall’inquinamento atmosferico. Nelle forme dovute ad embolia polmonare, i fattori

di rischio sono, oltre agli anticorpi antifosfolipidi, l’immobilità e l’uso dei contraccettivi orali. In molti casi è impossibile una prevenzione primaria (evitare che l’evento si manifesti per la prima volta). La prevenzione secondaria (riconoscimento precoce del coinvolgimento pleuro-polmonare) è pertanto fondamentale. Questa si basa su un’attenta raccolta dei sintomi del malato, sulla visita accurata e sull’esecuzione, quando necessario, degli esami strumentali ricordati in precedenza, tra i quali quelli da eseguire per primi sono la

radiografia del torace e le prove spirometriche integrate dal test di diffusione del monossido di carbonio.

INTERESSAMENTO RENALE

2010-09-17T00:22:00.000-07:00

L’interessamento renale è molto frequente in corso di LES e lo si osserva nel 50% circa dei casi. Si può manifestare all’inizio o in qualsiasi momento nel corso della malattia, anche se nella maggior parte dei casi compare entro due o tre anni dall’esordio. Si tratta di un evento importante nella storia naturale del LES poichè rappresenta un aggravamento della malattia e quindi richiede un’accurata definizione diagnostica e, soprattutto, un adeguato intervento terapeutico. I reni svolgono nell’organismo un ruolo molto importante. La loro funzione è quella di filtrare il sangue eliminando le sostanze di scarto, quelle cioè che derivano dal metabolismo dei tessuti (scorie), e trattenendo quelle utili. Ogni rene è formato da tante piccole unità filtranti, chiamate glomeruli, che, semplificando, sono delle membrane dove inizia a formarsi l’urina derivata dalla filtrazione del sangue. Questa viene poi convogliata attraverso una serie di canali di diametro via via maggiore fino alla vescica per essere poi periodicamente eliminata. Nei pazienti affetti da LES l’infiammazione coinvolge proprio i glomeruli, infatti il termine medico correntemente usato per descrivere questa affezione è “glomerulonefrite” lupica. L’infiammazione dei glomeruli determina un’alterazione delle membrane attraverso cui il sangue viene filtrato. Le membrane alterate lasciano passare nelle urine un’abnorme quantità di proteine ed alcune cellule del sangue: globuli rossi e globuli bianchi. La comparsa di proteine, globuli rossi e globuli bianchi nelle urine viene indicata rispettivamente con il termine di proteinuria, ematuria e leucocituria. Nella maggior parte dei casi l’infiammazione dei glomeruli non comporta, almeno inizialmente, una riduzione della funzione di questi che, invece, continuano ad adempiere ai loro compiti in modo pressoché normale. Se però tale situazione viene trascurata, l’infiammazione dei glomeruli diventa sempre più intensa e con il passare del tempo si instaurano delle alterazioni irreversibili (sclerosi) che comportano una progressiva riduzione della funzione di queste strutture. Per questo motivo il riscontro di un interessamento renale è un evento che richiede sempre un’attenta valutazione diagnostica e terapeutica. Al giorno d’oggi esistono protocolli terapeutici che, se applicati in modo corretto ed in tempo utile, consentono di ridurre o di eliminare l’infiammazione renale prevenendo l’instaurarsi dei danni irreversibili e quindi la conseguente perdita della funzione di quest’organo. In alcuni casi l’infiammazione dei glomeruli è così intensa da produrre fin dall’inizio una riduzione della funzione renale. Anche in questi casi, tuttavia, instaurando una terapia adeguata prima che si siano verificati dei danni irreversibili è possibile osservare il recupero di una normale funzionalità renale. I sintomi e i segni che indicano l’insorgenza della glomerulonefrite lupica sono pochi. Essa infatti non determina dolore alla schiena, come molte persone pensano, né causa dolore o bruciore durante la minzione (fare la pipì). La glomerulonefrite inizia generalmente in maniera subdola e possono trascorrere mesi prima che si renda clinicamente evidente. Per questo motivo è importante che tutti i pazienti si sottopongano a regolari e periodici controlli clinici e bioumorali non appena viene diagnosticato loro il LES. Uno dei primi segni clinici è l’aumento del peso corporeo e la comparsa di gonfiore (edema) alle gambe, caviglie e piedi, spesso preceduto da gonfiore alle palpebre al risveglio al mattino, dovuto alla perdita di proteine con le urine. Il gonfiore è forse il primo segno di glomerulonefrite che il paziente nota e riferisce al medico. Altre manifestazioni che possono essere osservate nei casi ad esordio severo sono l’ipertensione arteriosa e l’emissione di urine scure, spesso in quantità ridotta nell’arco di una giornata. Più frequentemente sono le alterazioni urinarie ad annunciare la comparsa della glomerulonefrite lupica. Possono comparire proteinuria (proteine nelle urine), ematuria globuli rossi nelle urine) e leucocituria (leucociti, cioè globuli bianchi nelle urine). In alcuni pazienti le alterazioni urinarie sono modeste e possono essere presenti occasionalmente. In questo caso è indicato uno stretto monitoraggio, ma non sono necessari interventi urgenti. In altri pazienti le alterazioni urinarie sono persistenti e/o tendono a peggiorare nel tempo. Questi pazienti devono essere sottoposti ad ulteriori indagini per un’accurata definizione del tipo di alterazione renale e per una valutazione del miglior approccio terapeutico. Vi sono vari esami utili per accertare l’esistenza e/o per valutare l’evoluzione della glomerulo nefrite in un paziente affetto da LES:
Esame d elle urine. L’esame delle urine è un test semplice e molto utilizzato che consente di dimostrare alterazioni glomerulari anche lievi. Nel campione di urine vengono ricercate le proteine e le cellule del sangue (globuli rossi e bianchi), tutti elementi che generalmente non sono riscontrabili nelle urine di soggetti normali. Le proteine e le cellule del sangue possono raccogliersi nei tubuli renali (formando degli ammassi di forma cilindrica) ed essere quindi eliminate come “cilindri”. I cilindri urinari, così come le cellule del sangue, sono dimostrabili esaminando le urine al microscopio ottico. Il ritrovamento nelle urine di proteine (proteinuria), globuli rossi (ematuria), globuli bianchi (leucocituria) e cilindri (cilindruria) suggerisce la possibile esistenza di una glomerulo nefrite e indica l’opportunità di eseguire ulteriori indagini.
Esami del sangue. L’esame del sangue è utile per verificare se i reni svolgono la loro funzione in modo corretto. Il dosaggio dell’azotemia e della creatininemia viene eseguito per vedere se le scorie metaboliche sono adeguatamente eliminate dai reni oppure se aumentano di concentrazione nel sangue (in caso di malfunzionamento dei reni). La perdita delle proteine con le urine provoca una riduzione dei livelli di proteine nel sangue che vengono dosati con la protidemia totale. Alcuni studi chimici quali la concentrazione di sodio, potassio e bicarbonati sono utili per verificare eventuali alterazioni del rapporto tra sali ed acqua nel sangue.
Rivestono poi una notevole importanza i dosaggi di alcuni parametri comunemente adoperati per la definizione della malattia. In particolare il dosaggio di alcune frazioni del complemento (C3 e C4) e degli anticorpi anti-DNA nativo sono considerati esami utili per monitorare l’attività della glomerulonefrite lupica.
Esame d elle urine raccolte nelle 24 o re. Gli esami eseguiti nelle urine raccolte nelle 24 ore sono più precisi nell’indicare l’eventuale presenza di una glomerulonefrite lupica. Tra gli esami più importanti vi sono la determinazione dell’esatta quantità di proteine persa nelle 24 ore (proteinuria delle 24 ore) e della quantità di scorie metaboliche presenti nelle urine raccolte nell’arco di una giornata (creatininuria delle 24h). uest’ultimo parametro rapportato alla concentrazione delle stesse scorie nel sangue (creatininemia) dà una buona
misura della funzione renale.
Ecografia renale. L’ecografia fornisce dei dati sulla forma e dimensione dei reni. Questo esame viene generalmente eseguito prima della biopsia renale ed è un’utile guida per la sua esecuzione.
Biopsia renale. Devono essere sottoposti a biopsia renale tutti i pazienti che presentano alterazioni degli esami delle urine o del sangue indicativi di glomerulonefrite. Questa manovra viene eseguita in ambiente ospedaliero. Consiste nel prelievo di un piccolo pezzettino di tessuto renale, eseguito in anestesia locale, pungendo il rene attraverso la pelle della regione lombare con un ago un po’ più grosso di quelli normalmente utilizzati per i prelievi di sangue. Si tratta di una manovra generalmente ben tollerata e che solo raramente può causare delle complicanze, generalmente di lieve entità ed a rapida risoluzione. Il campione di tessuto renale ottenuto con la biopsia renale viene esaminato al microscopio (“esame istologico”). In questo modo è possibile valutare l’entità dell’infiammazione renale e l’eventuale presenza di alterazioni glomerulari, espressione di un danno permanente (sclerosi). La terapia deve tener conto di numerosi fattori. Come ho appena detto il fattore principale è rappresentato dalle alterazioni istologiche; altri fattori da tenere in considerazione sono l’insufficienza renale, l’ipertensione arteriosa, l’entità della proteinuria e dell’edema e le alterazioni sieroimmunologiche quali l’aumento del livello degli anticorpi anti-DNA nativo e la riduzione del complemento (C3 e C4).La glomerulonefrite mesangiale è una forma piuttosto lieve; nei pazienti che presentano questo quadro è sufficiente una terapia con dosi medie di cortisone che vanno poi gradualmente ridotte in rapporto all’andamento clinico e bioumorale. Questi pazienti vanno tuttavia strettamente controllati per la possibilità che tale forma evolva in forme più severe. Le glomerulonefriti proliferativa focale e proliferativa diffusa sono caratterizzate dallo stesso tipo di alterazioni istologiche anche se di diversa entità. Poichè è frequente l’evoluzione della forma focale nella forma diffusa si tende a trattare le due forme in modo simile. Se non viene adeguatamente trattata, la glomerulonefrite proliferativa ha una prognosi cattiva e comporta, nel tempo, una perdita della funzionalità renale in un’alta percentuale di casi. Per questo motivo il trattamento di questa forma di glomerulo nefrite deve essere energico. Si utilizzano i cortisonici ad alte dosi per bocca o endovena da soli o più spesso associati ai farmaci citotossici. La forma membranosa, non è molto frequente e la sua terapia è ancora controversa. Tuttavia anche per questa forma si tende ad utilizzare i cortisonici associati ai farmaci immunosoppressori. Alcuni pazienti (al giorno d’oggi per fortuna pochi), nonostante un appropriato trattamento, possono sviluppare una progressiva perdita della funzione dei reni. Finchè l’insufficienza renale è modesta, è sufficiente mantenere una terapia di supporto (diuretici, antiipertensivi, etc.); quando però l’insufficienza renale diventa grave (insufficienza renale terminale) i pazienti devono essere sottoposti a dialisi.

LE ALTERAZIONI DELLE CELLULE DEL SANGUE

2010-09-16T00:19:00.000-07:00

Il sangue è formato da una parte liquida, chiamata plasma, che è costituita in massima parte da acqua, proteine e da altre sostanze inorganiche, e da una parte corpuscolata costituita da alcune cellule: i globuli rossi, i globuli bianchi o leucociti e le piastrine. Tutte queste cellule si formano nel midollo osseo, detto appunto ematopoietico (fabbricatore di sangue) a partire da una comune cellula capostipite: la cellula staminale multipotente I globuli rossi hanno la funzione di trasportare l’ossigeno ai tessuti; contengono l’emoglobina,una proteina che può legare più molecole di ossigeno per volta rilasciandole poi facilmente ai tessuti. I globuli bianchi si distinguono in tre gruppi: i linfociti, i più piccoli e con nucleo rotondo;i monociti, i più grossi con un nucleo reniforme; i granulociti che hanno il nucleo formato da diversi lobi. I globuli bianchi costituiscono l’apparato di difesa contro le infezioni. Le piastrine non sono vere cellule, ma porzioni di citoplasma circondate da membrana, emesse da cellule particolari, i megacariociti, che si trovano nel midollo osseo. La loro funzione è di intervenire nella coagulazione del sangue. Nel LES si possono osservare alterazioni a carico di tutti gli elementi cellulari del sangue, globuli rossi, globuli bianchi e piastrine, di tipo quantitativo, come l’anemia, la leucopenia o la piastrinopenia, o qualitativo come le anomalie funzionali degli stessi elementi cellulari. Queste manifestazioni rientrano nell’ambito degli undici criteri di classificazione
del LES, elaborati nel 1982 dall’“American Rheumatism Association” , e sono quindi molto importanti per la diagnosi. Possono essere rilevate mediante un semplice esame emocromocitometrico.

Criteri ematologici p er la classificazione d el LES.

• ANEMIA EMOLITICA: ematocrito minore di 35% con aumento dei reticolociti e/o della bilirubina.
• LEUCOPENIA: numero di globuli bianchi minore di 4000/mm3 in due o più determinazioni
• LINFOPENIA: numero di linfociti minore di 1500/mm3 in due o più determinazioni
• PIASTRINOPENIA: numero di piastrine minore di 100.000/mm3 in assenza di farmaci che possono determinare una riduzione della conta piastrinica.

Le manifestazioni ematologiche del LES sono comuni sia all’esordio che durante il decorso della malattia. Un’anemia o una leucopenia possono essere osservate nel 50% circa dei malati di LES, mentre la piastrinopenia è meno frequente (circa il 14,5%). Un’anemia nel LES può essere riconducibile ad un meccanismo che coinvolga o meno il sistema immunitario. Nel primo caso ritroviamo le anemie emolitiche, caratterizzate dalla distruzione dei globuli rossi, dovute a processi autoimmuni o a farmaci, e l’anemia perniciosa, dovuta ad un deficit di Vitamina B12 e/o di folati. Nel secondo caso sono comprese le forme di anemia dovute per esempio ad una malattia cronica, ad una deficienza di ferro, ad un deficit di funzionalità dei reni, all’assunzione di farmaci, ad un aumento delle dimensioni della milza (splenomegalia) o ad una ridotta funzione del midollo osseo. I meccanismi che determinano una leucopenia possono essere anch’essi dovuti a processi autoimmuni, a disfunzioni del midollo osseo, a distruzione periferica o a reazioni da farmaci.
Una piastrinopenia può essere invece dovuta ad un difetto di produzione di piastrine da parte del midollo (dovuto a farmaci o, più raramente, ad un ridotto numero dei precursori degli elementi piastrinici a livello del midollo osseo), ad un’anormale distribuzione delle stesse nell’organismo (per esempio in corso di splenomegalia congestizia queste possono venir “sequestrate” dalla milza), a una diluizione eccessiva del sangue (in seguito a infusione massiva di prodotti ematici o a plasmaferesi) o altrimenti ad una distruzione anomala delle piastrine nella milza. L’anemia deve essere sospettata in caso di pallore della cute e delle mucose. Il pallore va ricercato preferibilmente a livello delle mucose o del letto ungueale, mentre a livello
della cute, soprattutto del volto, lo stato di vasocostrizione o dilatazione dei capillari superficiali può rendere l’esame meno affidabile. Un altro aspetto dell’anemia sono i disturbi cardiocircolatori, determinati dall’aumento della frequenza cardiaca volto a bilanciare la minore capacità del sangue di trasportare l’ossigeno ai tessuti, per cui il malato potrà avvertire una sensazione di cardiopalmo, calo della pressione arteriosa e difficoltà a respirare. La scarsa ossigenazione dei tessuti sarà responsabile della debolezza,
che non è solo fisica ma anche mentale, tale da costringere il paziente a limitare la propria attività, in quanto i meccanismi di compenso possono essere sufficienti a riposo ma non dopo sforzi più o meno intensi. In particolare la ridotta ossigenazione cerebrale potrà determinare altre manifestazioni cliniche dell’anemia quali le vertigini, il mal di testa, le sensazioni di svenimento, i ronzii e i disturbi visivi. In alcuni casi, come le anemie emolitiche (autoimmuni) caratterizzate dalla distruzione dei globuli rossi principalmente a livello della milza, può comparire anche l’ittero, una particolare colorazione giallognola della cute e delle mucose, spesso associata ad emissione di urine scure. La leucopenia e la linfopenia non sono caratterizzate da segni clinici specifici ma possono essere presenti nelle fasi di attività del LES. Al contrario un aumento dei globuli
bianchi è presente in corso di infezioni o di terapia corticosteroidea.In genere la piastrinopenia è asintomatica, ma al di sotto dei 50.000 elementi/ml può comparire la porpora, ovvero la fuoriuscita di globuli rossi dai vasi sanguigni della cute con la formazione di petecchie (piccole emorragie, rotondeggianti, non rilevate sul piano cutaneo, non pruriginose e non dolenti) o di ecchimosi (chiazze emorragiche di grandezza
e forma variabile a margini sfumati), eventualmente associate a manifestazioni emorragiche (per esempio epistassi, emorragie gengivali e genitali), particolarmente gravi se colpiscono il sistema nervoso centrale. Le manifestazioni cliniche della piastrinopenia nel LES sono quindi generalmente simili a quelle riscontrate nella porpora trombocitopenica idiopatica che a volte può precedere il LES, o più raramente associarglisi. Altre volte, seppure più raramente, al LES può essere associato il quadro di una porpora trombotica trombocitopenica (PTT), caratterizzata da una sintomatologia che comprende febbre, porpora trombocitopenica (cioè dovuta ad un ridotto numero di piastrine), anemia emolitica microangiopatica (dovuta alla rottura dei globuli rossi quando passano nei capillari), alterazioni neurologiche e renali. Infine è da sottolineare la possibile associazione della piastrinopenia con aborti, trombosi e positività degli anticorpi antifosfolipidi, che configurano il quadro di una sindrome da anticorpi antifosfolipidi in corso di LES. Le alterazioni ematologiche hanno una notevole importanza non soltanto da un punto di vista diagnostico ma anche perché rappresentano degli elementi utili per valutare il grado di attività della malattia, tanto che sono stati impiegati insieme con altri parametri, nella costruzione di indici clinici utili per seguire il malato nel tempo. Alterazioni come la leucopenia e la linfopenia possono infatti essere rilevate soprattutto nei malati di LES in fase attiva. Una leucopenia nel LES può far pensare ad un aumento dell’incidenza delle infezioni, visto che i globuli bianchi sono le cellule deputate alla difesa dagli agenti infettivi, tuttavia questo generalmente non succede se non in presenza di altri fattori predisponenti (come per esempio la neutropenia). In rapporto all’attività di malattia, la piastrinopenia permette di dividere i malati di LES con questa manifestazione in due gruppi: il primo gruppo comprende quei malati che presentano questa
manifestazione ematologica solo durante le fasi di riacutizzazione grave della malattia con compromissione a livello di più organi ed apparati; il secondo gruppo è invece rappresentato da quei pazienti che cronicamente presentano una riduzione del numero delle piastrine generalmente associata a riacutizzazioni di grado più lieve. Pertanto la piastrinopenia può essere considerata un utile indice di attività di malattia, senza che, peraltro, vi sia un’aumentata tendenza al sanguinamento. Come già ricordato precedentemente,
la piastrinopenia è stata infine descritta come una delle manifestazioni della sindrome da anticorpi antifosfolipidi, sia questa associata o meno al LES. Se si tratta di un’anemia secondaria ad una malattia cronica (dove possono essere implicati numerosi fattori come alterazioni del rilascio del ferro, deficit di sostanze come l’eritropoietina che stimola la produzione dei globuli rossi, inibitori della produzione dei
globuli rossi) il trattamento è diretto verso la malattia di base associato eventualmente all’assunzione di ferro. L’eritropoietina è utile in caso di anemia legata a insufficienza renale cronica; nei malati di LES viene utilizzata quando la malattia non è in fase attiva. Se si tratta di un’anemia perniciosa associata a LES è necessaria la somministrazione di vitamina B12, acido folico e di cortisonici. I cortisonici sono altresì estremamente importanti nel trattamento dell’anemia emolitica autoimmune, sono utilizzati alle dosi di 1-1.5
mg/kg/die, preferibilmente, all’inizio della terapia, per via endovenosa, con successive riduzioni del dosaggio dopo almeno 4-6 settimane, valutando la risposta clinica e di laboratorio con particolare riguardo al numero dei reticolociti (precursori dei globuli rossi), utile per controllare un’eventuale ripresa del processo emolitico. Nei casi severi e rapidamente progressivi di anemia emolitica autoimmune, i cortisonici possono essere impiegati in boli endovenosi da 1g/die per tre giorni consecutivi, passando successivamente ai dosaggi convenzionali, mentre nei casi ancora resistenti si può prendere in considerazione l’impiego dell’azatioprina, del danazolo, della plasmaferesi o delle immunoglobuline ad alte dosi per via endovenosa. Una piastrinopenia marcata (<50.000/mL) necessita del trattamento con cortisonici alla dose di 1-1,5 mg/kg/die di prednisone che determina una risposta clinica nell’arco di 1-8 settimane. Il cortisone previene il sequestro delle piastrine rivestite da anticorpi a livello della milza; questo tipo di terapia è stata infatti anche definita come “splenectomia medica”. La splenectomia chirurgica o asportazione chirurgica della milza, che elimina definitivamente il sito più importante di distruzione delle piastrine e della formazione di anticorpi antipiastrine, andrebbe riservata ai casi in cui la terapia con il cortisone, o con farmaci quali l’azatioprina, la ciclofosfamide, la ciclosporina, il danazolo o le immunoglobuline, perché risultata inefficace o gravata da importanti effetti collaterali. Le trasfusioni di sangue, se possibile, dovrebbero essere evitate nei malati di LES, non solo per i rischi di epatite o altre malattie infettive (peraltro al giorno d’oggi estremamente ridotti), ma anche per il fatto che i malati di LES, proprio per le alterazioni del loro sistema immunitario, possono sviluppare anticorpi verso i globuli rossi provenienti da altri soggetti compatibili per il gruppo sanguigno. Pertanto le emotrasfusioni dovrebbero essere riservate solo a quei casi di emorragia acuta massiva o nei pazienti sintomatici (cioè che accusano i disturbi descritti all’inizio di questo capitolo) con livelli di emoglobina inferiori ai 6 g/dl.

IL LUPUS E LA FOTOSENSIBILITÀ

2010-07-14T07:10:00.000-07:00

Fin dall’antichità il sole è sempre stato considerato fonte della vita sulla terra tanto che vari popoli pagani tra cui gli Egizi avevano fatto di questo corpo celeste una divinità. A distanza di millenni il sole significa ancora impulso vitale, energia, voglia di vivere; tutti i giorni i media ci propongono lo stereotipo di una “bella abbronzatura” pubblicizzando una grande varietà di prodotti specifici. Tuttavia a chi è affetto da LES è stato certamente consigliato di evitare l’esposizione al sole: questo perché il lupus eritematoso è una malattia che noi definiamo “fotosensibile”. Le malattie “fotosensibili” sono un gruppo di affezioni dermatologiche le cui manifestazioni possono essere causate, mantenute o aggravate dall’esposizione alla luce solare. Nel caso del lupus eritematoso sistemico (LES) l’esposizione al sole può addirittura indurne o aggravarne anche le manifestazioni sistemiche (febbre, malessere generale, artrite). Inoltre, le persone affette da LES possono manifestare, dopo esposizione al sole, reazioni cutanee “esagerate” per intensità ed estensione, dette reazioni fotosensibili. Questo tuttavia non significa dover vivere “al buio”; certamente una migliore conoscenza del problema potrà aiutare a gestire meglio il rapporto col sole. La fotosensibilità non interessa tutti i pazienti affetti da LES ma solo una parte, dal 20% al 60% secondo diversi studi, ed è possibile che lo stesso paziente non sia sempre ugualmente a rischio di fotosensibilità. Purtroppo non abbiamo a disposizione degli indici precisi che ci permettano di individuare quali pazienti siano fotosensibili e quali invece no. Orientativamente il rischio di fotosensibilità è maggiore nei pazienti con malattia “attiva”, in quelli che hanno o hanno avuto manifestazioni cutanee o precedenti episodi di fotosensibilità, o che hanno alcuni autoanticorpi particolari. Dobbiamo immaginare che la materia sia per così dire immersa nella luce, bombardata continuamente da radiazioni elettromagnetiche, visibili o invisibili ai nostri occhi, provenienti
dal sole o dalle stelle. Alcuni tipi di luce, o più correttamente di radiazione elettromagnetica, sono in grado di interagire con la materia rendendo possibili alcune particolari reazioni chimiche, che definiamo “fotochimiche”, che portano alla formazione di particolari composti reattivi in grado di innescare delle reazioni biologiche importanti. Ma non tutta la radiazione luminosa può causare queste reazioni: per un paziente con
LES è pertanto fondamentale individuare se esiste un tipo particolare di luce responsabile della fotosensibilità. Pensiamo ad un arcobaleno: lo abbiamo visto certamente tutti. Con grande stupore, da bambini ci siamo chiesti quale mistero fosse nascosto in questa meravigliosa striscia di colori che compare al termine di un temporale, quando le nuvole si spostano per lasciar spazio a qualche raggio di sole.
Lo stesso mistero ha affascinato per secoli anche gli scienziati e gli studiosi della natura ed è solo da poche centinaia di anni che le leggi della fisica hanno permesso di darne una spiegazione. Quella che noi percepiamo come luce bianca è in realtà costituita da una mescolanza di colori diversi e le goccioline di acqua presenti nell’aria non fanno altro che separarli mostrandoci i colori dell’arcobaleno: questo fenomeno viene chiamato “diffrazione”della luce. Avrete notato come il colore più alto che compare nell’arcobaleno sia il rosso e il più basso il viola; in mezzo, nell’ordine, arancione, giallo, verde, azzurro e blu. Questo è quantomeno quello che il nostro occhio è in grado di percepire. Con opportuni strumenti possiamo infatti dimostrare che c’è dell’altra “luce” sopra il rosso (raggi infrarossi) e anche sotto il viola (raggi ultravioletti), anche se noi non li vediamo. Non solo, se potessimo vederli ci accorgeremmo che anche nella banda degli ultravioletti vi sono delle sfumature di colore diverse che con i nostri strumenti possiamo quindi suddividere in UVA, UVB e UVC (questi ultimi però non riescono a raggiungere la superficie terrestre perché vengono “filtrati” dallo strato di ozono presente nella fascia più alta dell’atmosfera). Esponendo piccoli quadratini di pelle a vari tipi di luce prodotti in laboratorio con apposite apparecchiature (fototest), è stato possibile dimostrare che non tutta la luce solare è in grado di indurre reazioni di fotosensibilità nei pazienti con LES, ma solo la frazione degli ultravioletti (soprattutto UVB, ma anche UVA) ed è da questi quindi che dobbiamo
imparare a proteggerci. Bisogna comunque ricordare che:
1) Questa prova non è una metodica ben standardizzabile né sufficientemente precisa per cui potrebbe non identificare alcuni dei soggetti fotosensibili;
2) in alcuni casi le lesioni cutanee indotte dal fototest potrebbero lasciare degli esiti permanenti sulla pelle per cui non ne è proponibile la somministrazione su larga scala;
3) lo stato di fotosensibilità è variabile nelle varie fasi della malattia per cui, dall’esame non si potrebbe trarre un’indicazione definitiva;
4) la terapia somministrata per la cura del LES potrebbe mascherare un’eventuale reazione di fotosensibilità;
5) la positività del fototest potrebbe essere dovuta all’assunzione di farmaci ad azione fotosensibilizzante.
Prevenire una possibile reazione da fotosensibilità implica la conoscenza di alcuni concetti fondamentali su “come, dove e quando” si trovano gli UV. L’intensità dell’irradiazione UV nell’ambiente dipende da alcuni parametri:
1) la latitudine: quanto più ci si allontana dall’equatore tanto minore sarà la quantità di UV presenti nella luce solare;
2) la stagione: il massimo irraggiamento UV alle nostre latitudini si ha durante il mese di luglio;
3) l’ora: il picco di irraggiamento si ha tra le ore 11 e le 15;
4) l’altezza sul livello del mare: l’aria assorbe infatti una parte degli UV per cui più in alto si va e più si assottiglia lo strato “filtrante” col risultato di una maggiore quantità di ultravioletti a cui ci si espone (possiamo dire che la quantità di UV aumenta di circa il 4% ogni 300 metri di quota);
5) l’entità dello strato di ozono: dotato di notevole capacità filtrante, e della cui riduzione purtroppo si parla molto spesso;
6) le nuvole: filtrano anch’esse gli UV anche se molto meno di quello che saremmo portati a credere (orientativamente un cielo coperto trattiene poco meno del 30% della quantità normale di ultravioletti);
7) le superfici riflettenti: una parte considerevole di UV può essere riflessa dagli oggetti che ci circondano venendo così a sommarsi con quelli provenienti direttamente dal sole. La neve, ad esempio, ne riflette l’85%, l’intonaco bianco delle abitazioni o il cemento circa il 45%, la sabbia il 25%, l’acqua del mare poco più del 5% (ma attenzione! Stando in acqua lo strato corneo della pelle, quello strato cioè formato da cellule morte e che ha una fondamentale funzione protettiva, perde una buona parte della sua efficacia schermante);
8) le sorgenti artificiali di UV: la maggior parte delle quali presenti in ambiente lavorativo (saldatori, fotocopiatrici, proiettori luminosi, impianti di illuminazione di studi televisivi).
Preso atto di questi dati si possono certamente elaborare diversi modi per difendersi:
1) modificare le nostre abitudini o i nostri comportamenti abituali: per esempio uscire a far la spesa al mattino presto piuttosto che in tarda mattinata, andare in ferie in settembre piuttosto che in luglio, non in alta montagna e possibilmente verso nord piuttosto che verso sud…
2) modificare, per quello che è possibile, l’ambiente circostante: ad esempio mettere una bella tettoia in giardino, un ombrellone in spiaggia (non dimenticando però le superfici riflettenti di cui abbiamo parlato prima), una tendina in ufficio, i vetri scuri in automobile (può bastare applicare sui vetri laterali una pellicola di plastica trasparente che da sola blocca una buona parte degli UV);
3) indossare vestiti adeguati: preferire il cotone o la lana ai tessuti sintetici, tessuti colorati piuttosto che bianchi, possibilmente a trama fitta; riscoprire il fascino del cappellino, magari a falda larga e – perché no? – dei guanti bianchi e dell’ombrellino della nonna!
4) protezione solare adeguata (di cui parleremo in dettaglio più avanti);
5) l’uso di autoabbronzanti: non quelli che richiedono una successiva esposizione al sole! Vanno bene invece quelli a base di diidrossiacetone; il loro uso conferisce alla pelle una colorazione più scura (per quanto leggermente tendente all’arancione e qualche volta non perfettamente omogenea) che è ritenuta più gradevole di un candido pallore (opinabile, comunque, che una pelle bianca non sia di per sé bella) e che probabilmente conferisce un certo grado di protezione contro gli ultravioletti (soprattutto quelli a maggior lunghezza d’onda che sono i più difficili da bloccare);
6) l’assunzione di farmaci ad azione protettiva: l’idrossiclorochina ha un effetto protettivo nei confronti del comune eritema solare e quando possibile conviene usarla durante il periodo estivo, anche se non tutti sono concordi sulla reale efficacia nelle manifestazioni di fotosensibilità in corso di LES. Il beta-carotene e gli anti-ossidanti, di cui tanto si sente parlare, non hanno invece alcuna importanza riconosciuta nella protezione dei pazienti fotosensibili.
Ci sono prodotti ad uso esterno (crema, latte, gel) che applicati sulla cute la proteggono dai raggi UV. Questi contengono sostanze chimiche diverse in grado di assorbire i raggi ultravioletti dissipandone l’energia in maniera innocua per la pelle (filtri chimici) o in grado di rifletterli o disperderli nell’ambiente circostante (schermi fisici). Ognuna di queste sostanze ha proprie caratteristiche di assorbimento o di riflessione
per cui dalla loro combinazione si ottengono prodotti a maggiore efficacia protettiva. Quali caratteristiche deve avere un prodotto per la protezione solare per il paziente affetto da LES?
La cosa più importante è la capacità di bloccare tutti i raggi ultravioletti, sia gli UVA che gli UVB. Purtroppo il “fattore di protezione” comunemente indicato sulle confezioni si riferisce solo alla capacità di proteggere dagli UVB (che sono quelli maggiormente in grado di causare scottature solari) e non tiene affatto in considerazione gli UVA (che però sono anch’essi potenzialmente causa di fotosensibilità). Alcuni prodotti più moderni, invece, recano oltre al classico “fattore di protezione”, anche un indice di protezione dagli UVA. Tuttavia non esiste ancora una metodica standardizzata per la determinazione del “fattore di protezione per gli UVA” per cui non è possibile comparare prodotti di marche diverse sulla base del semplice confronto dei
numeri. Un’ultima caratteristica importante da valutare è la “capacità di restare sulla pelle” (sostantività) del prodotto; infatti anche il più completo schermo solare vale poco se poi viene facilmente rimosso col sudore o con l’acqua. Per questo è opportuno verificare anche che sia specificata la capacità di resistere all’acqua: i prodotti waterproof sono migliori di quelli water-resistant per la loro maggiore sostantività. Ricordiamo infine che i prodotti per la protezione solare vanno riapplicati spesso; cautelativamente potrei suggerire di riapplicarli anche ogni ora in caso di permanenza all’aperto. Il corretto utilizzo di queste informazioni potrà certamente permettere ai pazienti fotosensibili di ritagliarsi un loro ambito di “libertà”, anche a fronte della fatidica raccomandazione “eviti l’esposizione al sole”...