Case

Mandlig patient, hvis eneste tidligere kontakt til sundhedsvæsenet er en tidligere mulig blodprop. Indlægges nu i modtagelsen grundet 1 uges varende mavesmerter med tilhørende kvalme og opkast.
PT fortæller at han har været syg i cirka en uge med kvalme, opkast og mavesmerter. Han er ikke typen som går til læge, hvorfor han i stedet har forsøgt at kapere smerterne ved at tage panodil, beskriver at han har spist piller som bolcher. Har ikke drukket eller spist så meget grundet mavesmerter.
Han har tabt sig på det sidste, og fortæller desuden at han drikker lidt rigeligt.

Patofysiologi

• Akut hepatitis er forårsaget af enten infektiøs, toksisk eller metabolisk skade på hepatocytterne. Den indledende skade fører til inflammation, cellulær død og eventuel arvævsdannelse i leveren. Ved kronisk sygdom bliver leverparenkymet erstattet af fibrøst væv, som inddeler de fungerende hepatocytter ind i isolerede områder, som medfører tab af metabolisk funktion samt portal hypertension, og ascitesdannelse.
• Sygdom i leveren svækker leverens syntetese funktion, blandt andet produktionen af albumin og koagulations- og antikoaguleringsfaktorer. Leveren er blandet andet ansvarlig for produktionen af de vitamin K afhængige koagulationsfaktorer II, VII, IX og X, og ved utilstrækkelig produktion af disse, er ukontrolleret blødning en af de livstruende tilstande ved leversygdom.
• Portal hypertension er det øgede hydrostatiske tryk i portalvenen som er forårsaget af modstand i blodgennemstrømningen i den cirrotiske lever, og denne modstand forårsager i sidste ende esophagus varicer samt portalsystemisk shuntning. Ascites opstår på grund af et øget hydrostatisk tryk i de intraperitoneale vener, hypoalbuminæmi og tiltagende skred i nyrenes funktion. Ascites kan forårsage forringet respiration, når abdomens omfang øger det intrathorakiske tryk og det kan også føre til spontan bakteriel peritonitis, som opstår, når normal tarmflora translokerer hen over en ødematøs tarmvæg ind i peritonealhulen.
• Encefalopati er et centralt symptom ved kronisk leversygdom. Ammoniak formodes at være årsagen til konfusion og sløvhed hos encefalopatiske patienter, men faktisk er patofysiologien ikke helt forstået. Ved skrumpelever tillader portal hypertension at ammoniak dannet af tyktarmsbakterier, kan komme ind i det generelle kredsløb gennem portalsystemisk shunting. Et måltid med højt proteinindhold eller en GI-blødning er derfor brændstof for denne proces. Selvom niveauet af ammoniak ikke pålideligt korrelerer med graden af encefalopati, er det rimeligt at formode at ammoniak er en faktor for ændringer i mental status. Ved fulminant leversvigt kan cerebralt ødem og deraf følgende øget intrakranielt tryk udvikles. Ved slutstadiet vil tab af autoregulering af cerebral blodgennemstrømning, ammoniakrelateret ødem og en systemisk inflammatorisk respons alle være med til at bidrage til denne dødelige komplikation.
• Gulsot kan være til stede ved alle stadier af leversygdom. Gulsot er forårsaget af forhøjede niveauer af bilirubin i kredsløbet, hvilket fører til pigmentaflejringer i hud, sclerae og slimhinder. Hyperbilirubinæmi kan forekomme af en af tre årsager: overproduktion, utilstrækkelig cellulær omdannelse, eller nedsat udskillelse. En anden måde man kan tænke på det, er præhepatisk, hepatisk og posthepatisk gulsot. Præhepatisk gulsot er forårsaget af enhver form for hæmolyse hvorimod viral infektion og indtagede toksiner er typiske årsager til hepatisk gulsot. Når hepatocytter nekrotiserer vil leverens evne til at konjugere bilirubin være svækket, og niveauet af ukonjugeret bilirubin stiger i blodet. I modsætning til præhepatisk og hepatisk gulsot, som giver et forhøjet ukonjugeret bilirubin, giver posthepatisk gulsot en stigning i konjugeret bilirubin. De typiske årsager af posthepatisk gulsot er obstruktion, for eks en bugspytkirteltumor eller en galdesten.

Case fortsat

PT fremstår forpint grundet mavesmerter, han er spinkel af bygning, tynde arme og ben, er måske lidt gusten i huden. Han har en fri luftvej. Trækker vejret normalt og st p og c er IA. Han har grønne vitalparametre fraset en let nedsat central kapillærrespons.
Abdomen er fladt, blødt, Diffust ømt i moderat grad, Ikke peritoneal, Ingen pato. proc. eller organomegali. Uømme nyreloger, sparsommme tarmlyde. Der ses hverken toppet abdomen, spider nævi eller gulsot.

Kliniske fund

• Mange symptomer, blandet andet kvalme, gulsot, diarre eller blødning bør rejse spørgsmål om leversygdom. og man skal derfor ved anamneseoptag være særligt opmærksom på debut af symptomer. Tidligere sygehistorie kan afsløre risikofaktorer for leversygdom, så som alkoholisme, positiv HIV status, hyppig brug af smertestillende medicin samt depression. Fedme, type 2-diabetes og hyperlipidæmi er risikofaktorer, der er specifikke for NAFLD(non alcoholic fatty liver disease).
• En række fund ved den objektive undersøgelse er kendetegn for leversygdom. Leverforstørrelse og ømhed med eller uden gulsot er karakteristisk for akut hepatitis. Kronisk leversygdom er også ledsaget af en række objektive fund, for eks. gulsot, ekstremitetsmuskelatrofi, Dupuytrens kontraktur, spider nævi, udspilet abdomen, forstørrede vener på overfladen af maven (caput medusa) og asterixis. Desuden er tendens til blå mærker et tegn til kronisk leversvigt.

Objektiv undersøgelse

• Undersøg for unormal volumenstatus. Evaluer slimhinder, halsvenestase, lungeauskultation, perifert ødem og hud turgor for at identificere dehydrering. Vurder omhyggeligt for udslæt, tegn på vaskulitis, gulsot, abdominale eller bækkenudfyldninger eller en udspilet palpabel blære. Ved hjerteundersøgelse kontrolleres for atrieflimren, abdominal aortaaneurisme og tegn på hjertesvigt samt vurdering af ekstremitetspulse. Mistænk overhydrering hos patienter med hurtig vægtøgning, perifert eller ansigtsødem, sekretraslen på lungestetoskopi eller abnormal lyd ved percussion af brystvæggen over den nedre dele af lungerne hvilket tyder på plural effusion.

Paraklinik:

• Bilirubin er en metabolit af hæmproteiner og i en velfungerende lever, optages ukonjugeret bilirubin af hepatocytter, konjugeres og udskilles derefter til galden. Konjugeret bilirubin udskilles derefter i afføringen, mens en lille procentdel recirkuleres gennem leveren. Et øget total bilirubinniveau kommer derfor af enten øget niveau af ukonjugeret bilirubin til hepatocytterne som f.eks. ved hæmolytisk anæmi eller en skade på hepatocytterne, alternativt øget konjugeret bilirubin niveau når der er en obstruktion der forhindrer udskillelsen af det konjugerede bilirubin, som produceres af normalt fungerende hepatocytter. Niveauet af konjugeret og ukonjugeret billirubin kan derfor medvirke i at diagnosticere om der er tale om post eller præhepatisk problemstilling.
• Transaminaser (ALAT eller ASAT), er intracellulære enzymer, der findes i hepatocytter og nogle andre celletyper. En stigning i hundredvis af enheder tyder på mild skade eller ulmende betændelse og en stigning i tusindvis tyder på omfattende akut levernekrose. Mindre signifikante stigninger dvs mindre end fem gange normalen, er typisk for alkoholisk leversygdom og ikke-alkoholisk steatohepatitis. Markante stigninger ses typisk ved akut viral hepatitis. Det skal siges at enzymniveauet kan være næsten normalt ved leversvigt i slutstadiet, når hepatocytterne er forbi stadiet af akut skade. ALAT findes ikke kun i leveren, men også i hjerte, glat muskulatur, nyrer og hjerne og forhøjet ALAT kan skyldes medicin, blandet andet paracetamol, NSAID'er, ACEhæmmere samt mange flere.
• Basisk fosfatase stigninger ses ved galdeobstruktion og kolestase. Let til moderat stigning ledsager stort set al hepatobiliær sygdom, hvorimod stigninger større end fire gange normalen tyder på kolestase. Basisk fosfatase e r en uspecifik markør som også er afledt af knogler, placenta, tarm, nyrer og leukocytter og et niveau på op til det dobbelte af den forventede værdi er normalt under graviditet.
• Laktatdehydrogenase (LDH) er en uspecifik markør. Moderat stigning ses ved alle hepatocellulære sygdomme samt skrumpelever, derimod forårsager kolestatiske sygdomme minimale forhøjelser. Hæmolyse kan producere stigning af laktatdehydrogenase og ukonjugeret bilirubin.
• Ammoniak dannes ved leverens metabolisme af nitrogenholdige forbindelser. Det levermetaboliske svigt set i akut og kronisk leversygdom kan derfor forårsage et forhøjet serumammoniakniveau. Meget høje ammoniakniveauer, set ved fulminant leversvigt, bidrager til overordnet toksicitet og har en dårlig prognose.
• Forlænget protrombintid (INR) ved leversygdom, afspejler den nedsatte syntese af de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer II, VII, IX, og X og er dermed et sandt mål for leverfunktionen. Forlænget protrombintid er en almindelig komplikation til fremskreden levercirrose, selvom det også forekommer ved akut hepatitis. Ved akut viral hepatitis er en forlænget protrombintid tegn på alvorlig sygdom med udbredt hepatocellulær nekrose. Der er en vis sammenhæng mellem omfanget af protrombintidsforlængelse og prognosen ved fulminant lever sygdom. Selvom protrombintid er nyttig som en markør for leverfunktion, kan abnorme værdier forekomme ved en normal fungerende lever, som for eks ved vitamin K mangel. Protrombintiden påvirkes i løbet af få dage.
• Albumin afspejler også leverens syntesefunktion. Det kan falde ved fremskreden skrumpelever eller svær akut hepatitis og tyder på en dårlig prognose, men da dets halveringstid er cirka 3 uger, er albumin mindre nyttig end protrombintid til evaluering leversygdom. Serum albumin niveauet er også lavt ved underernæring, så lavt albuminniveau hænger ikke nødvendigvis sammen med graden af leversygdom hos en kronisk syg patient

Case fortsat

Nu kommer der svar på biokemien, og det som skær i øjnene er: En svært forhøjet kreatinin (habituelt normal) samt let skæve elektrolytter og albumin i underkanten.
Levertallene viser: INR 1,1. ALAT 1630, BF 150, LDH 210 og billirubin på 55. Amylase var normal.
Der kommer en Agas som har sammenlignelige væsketal og en normal PH. Laktat er 1,9.
EKG viser: SR uden tegn til belastning.
Der gøres en bedside UL abdomen som viser: Ingen fri væske over lever, milt eller blære. Ingen tegn til hydronefrose. Aorta ses normalkalibreret. Galdeblære tyndvægget uden tegn til konkrementer. Lever ses med hyperdense områder, obs metastaser?

Typer af leversygdom

• Leversygdom kan kategoriseres som akut, kronisk eller fulminant. Akut hepatitis viser sig typisk med kvalme, opkastning og mavesmerter i højre øvre kvadrant, feber, gulsot, og en forstørret, og ømhed over leveren. De mest almindelige årsager er virusinfektion og toxicitet som typisk er forårsaget af alkohol eller paracetamol.
  Patienter med kronisk hepatitis viser tegn på langvarig hepatocellulær skade og arvævsdannelse. Cirrotiske patienter med portal hypertension klager over mavesmerter og evt. ascites samt ødem i underkroppen. Unormal blødning (blå mærker, blødende tandkød, næseblod, blod i afføringen) er et sent fund ved kronisk sygdom. Den kroniske leverpatient kan også udvise tegn på infektion, encefalopati, ascites og elektrolytforstyrrelser. Undersøgelse af huden kan vise spider nevi og caput medusae
  Leversvigt er slutstadiet for både akut og kronisk leversygdom. For cirrosepatienter er overgangen til leversvigt præget af koagulopati, encefalopati, og hepatorenalt syndrom.
• Viral akut hepatitis:
  • Hepatitis A-virus overføres ved fækal-oral kontaminering og selvom det oftest er forbundet med dårlig fødevarehåndtering, er den mest almindelige smitte fra asymptomatiske børn til voksne. Implementeringen af hepatitis A-vaccinen hos børn har dramatisk reduceret den samlede infektionsrate. Hepatitis A virusinfektion har en inkubationstid på 15 til 50 dage, efterfulgt af et prodrom bestående af kvalme, opkastning og utilpashed. Cirka en uge inde i sygdommen, kan patienter opleve mørk urin og et par dage senere udvikler de lerfarvet afføring og gulsot. Hepatitis A-virus har ikke en kronisk komponent, og død som følge af leversvigt er meget sjældent.
  • Hepatitis B-virus overføres seksuelt, ved blodtransfusion for eks ved kontaminerede nåle og ved perinatal overførsel. Inkubationsperioden er 1 til 3 måneder, og patienter, hvis de bliver kurerede, kan være smitsomme i 5 til 15 uger efter de første symptomer. Dem der udvikler kronisk sygdom vil forblive smitsomme på ubestemt tid. Kronisk infektion forekommer hos kun 6 % til 10 % af patienter, der får hepatitis B-virus som voksne, mens 90 % af spædbørn og 30 % af børn under 5 år overgår til kronisk stadie, hvilket understreger vigtigheden af vaccination af spædbørn og kvinder i den fødedygtige alder. Den akutte fase af hepatitis B-virus infektionen, svarer til den for hepatitis A virus, med klager over utilpashed, kvalme, opkastning, feber, mavesmerter og gulsot. I den akutte fase af hepatitis B er behandlingen understøttende.
  • Hepatitis C-virus overførsel sker primært ved udsættelse for forurenet blod. I modsætning til hepatitis A- og hepatitis B-virus, er hepatitis C-virus oftest asymptomatisk i den akutte fase af infektionen, og >75% af patienterne får kronisk sygdom. Progressionshastigheden til leversvigt varierer og afhænger af virussens naturlige forløb samt comorbiditet såsom alkoholisme og HIV. Hepatitis C-virus er en af de mest almindelige årsager til hepatocellulært karcinom. 1% til 5% af patienter, der udvikler kronisk hepatitis C-virus, vil dø af enten skrumpelever eller leverkræft. Der findes en effektiv behandling for hepatitis C i form af antiviral terapi som er kurativ i mere end 95 % af tilfældene.
  • Hepatitis D-virus er ualmindeligt og ses typisk hos patienter med allerede eksisterende kronisk hepatitis B-virusinfektion. Hepatitis D-superinfektion kan resultere i en hurtigt fremadskridende eller fulminant form for leversygdom som har en høj dødelighed. Denne variation af infektion er oftest forbundet med injektionsmisbrug.
    Behandling af den akutte fase af viral hepatitis er primært understøttende. Mens man behandler akut hepatitis, skal man være opmærksom på eventuelle tegn på progression til fulminant leversvigt.
• Toxisk akut hepatitis:
  • Et toksisk insult af leveren kan forårsage akut hepatitis men også i få tilfælde et fulminant leversvigt. Den mest almindelige årsag er paracetamol overdosis. Paracetamol er årsagen til >40% af tilfældene af leversvigt i USA og en tredjedel af dødsfaldene sekundært til toksisk indtagelse.
  • Ud over paracetamol er der en række receptpligtige mediciner (f.eks. valproat og propylthiouracil) samt urte midler og kosttilskud, som har været forbundet med akut hepatitis og leversvigt. Listen over receptpligtig medicin, der har været impliceret i leversygdom er så lang, at det er klogt at have kontakt med giftlinjen for at identificere en potentiel synder når toxicitet mistænkes. Mens statiner er almindeligt forbundet med levertoksicitet har kun 3 % af patienter, der tager statiner, milde transaminaseforhøjelser. Klinisk signifikant hepatotoksicitet er sjælden.
  • Alkoholisk leversygdom kan variere fra asymptomatisk reversibel fedtlever til akut alkoholisk hepatitis, skrumpelever eller en kombination af akut leversvigt og skrumpelever. Et fast stort alkoholforbrug på seks genstande pr dag vil fremprovokere alkoholrelateret steatose hos 90% af drikkerne, og 30% af dem med alkoholisk fedtlever vil udvikle sig til skrumpelever. Diagnosen alkoholisk leversygdom har en 35% 5-års overlevelsesrate. Andre ikke-hepatiske træk ved alkohol misbrug, såsom underernæring, neuropati og kardiomyopati, kan være tegn til alkohol-induceret leversygdom.
  • Svampeforgiftning er en ualmindelig, men vigtig årsag til akut hepatitis med høj risiko for leversvigt. Amanita phalloides ("dødshatte") er den mest dødelige af de mere end 50 typer svampe der er giftige for mennesker.
  • Behandling af akut hepatitis af toksiske årsager indbefatter understøttende behandling og opmærksomhed på de associerede tilstande såsom hyponatriæmi, alkohol- eller narkotisk forgiftning eller abstinenser, alkoholisk ketoacidose og hypoglykæmi. Behandling med N-acetylcystein bør ifølge American Association for the Study of Liver Diseases guidelines overvejes ved paracetamolforgiftning, medicinsk eller svampetoksicitet.
• Kronisk hepatitis:
  • De fleste patienter lever i årevis med hepatitis B-virus, hepatitis C-virus, NAFLD eller alkoholisk hepatitis uden symptomer. I forløbet af den asymptomatiske periode bliver normalt leverparenkym gradvist erstattet af arvæv og leversygdom kan vise sig som mild forhøjelse af transaminase eller, i tilfælde af NAFLD og alkoholisk hepatitis, som et tilfældigt fund af fedtlever på abdominale billeddiagnostiske undersøgelser. Når en kritisk mængde af leverparenkym erstattes af fibrotisk væv, udvikles symptomer på skrumpelever, såsom mavesmerter, ascites, SBP, generel svaghed som følge af elektrolytforstyrrelser eller ændret mental status på grund af lever encefalopati. Behandlingen af kronisk hepatitis i modtagelsen er typisk af de mange følgesygdomme såsom ascites, encefalopati, koagulopati, og variceblødning. Kronisk hepatitis infektion behandles typisk af gastroenterologer i ambulant regi.
  • Et af kendetegnene ved skrumpelever, ascites, forårsager typisk et distenderet abdomen ved den objektive undersøgelse. Intraabdominal væske kan forskyde mellemgulvet opad og kan give pleuravæske med mulighed for respiratoriske problemer.
  • Mild til moderat ascites kan behandles med en saltbegrænset diæt og diuretika. Anbefalede diuretika omfatter spironolacton og amilorid. Furosemid kan derimod være problematisk, fordi det kan føre til overdiurese.
  • Paracentese anbefales til behandling af ascites af større mængder. Der er flere vigtige overvejelser, når man udfører paracentese på en cirrotisk patient. For det første er det sandsynligt, at patientens protrombintid/INR være forhøjet, for det andet er mængden af ascites der kan fjernes uden infusion af albumin for at forhindre intravaskulært kollaps kontroversiel. Til terapeutisk paracentese anbefaler American Association for the Study of Liver Diseases Guidelines brug af IV albumin, 6 til 8 milligram/L væske fjernet, for større mængder end 4 L

Case fortsat:

Der mistænkes lidt af hvert hos denne patient. Han er et godt eksempel på at man kan fejle mere end 1 ting af gangen.
Pt opstartes i behandling, både for hans akutte nyresvigt, men også for mistænkt paracetamolforgiftning.
Nyresvigtet tolkes som prærenalt på baggrund af dehydration grundet 1 uges nedsat væskeindtag og bliver behandlet med intravenøs væske, og pts acehæmmer pauseres. Desuden bliver der lavet VVS.
De påvirkede levertal tolkes som være på baggrund af paracetamolforgiftning, og pt opstartes i et NAC drop efter vægt.
Da det kommer frem i pts anamnese, at han har hang til at drikke lige rigeligt med øl, gives der også IV combin og Thiamin og pt ender med at blive indlagt på intern medicinsk afdeling til videre behandling. Desuden bliver der fra modtagelsens side bestilt en CT oversigt af abdomen, på mistanke om okkult sygdom grundet pts anamnese og lidt kakektiske udseende.

Komplikationer til leversygdom

• Spontan Bakteriel Peritonit
  • Er den mest almindelige livstruende komplikation til ascites. Hos patienter med kendt ascites er 1-års forekomst af SBP 30%, og recidiv er så høj som 44%.
  • Overlevelsesraten for patienter med første episode af SBP er 68,1 % efter 1 måned og 30,8 % efter 6 måneder. Dette er sandsynligvis et resultat af akut infektion hos en skrøbelig patient med fremskreden leversygdom.
  • Den klassiske præsentation af SBP er feber og diffuse abdominal smerte. Derfor bør patienter der er kendt med ascites og udvikler feber, mavesmerter, GI blødning, opkastning eller encefalopat have gennemgået paracentese. Indledende behandling er empirisk antibiotikabehandling. De mest almindelige bakterier er Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae og Streptococcus pneumoniae.
• Hepatisk encefalopati
  • Tilskrives akkumuleringen af nitrogenholdige affaldsprodukter, der normalt metaboliseres af leveren. Hepatisk encefalopati forårsager et spektrum af sygdomme som spænder fra kronisk træthed til let forvirring og akut sløvhed. Udviklingen af hepatisk encefalopati tyder enten på at leveren ikke længere er i stand til at omsætte den sædvanlige forsyning af nitrogen, eller at forsyningen er øget. Den øgede forsyning er typisk protein fra et stort måltid eller fra okkult GI-blødning. Ud over progressiv leversygdom, kan forstoppelse, hypo- eller hyperglykæmi, alkoholabstinenser og sepsis, også kompromittere leverens metaboliske evne. Tilføjelse eller fjernelse af antibiotika kan også forårsage hepatisk encephalopati ved at påvirke tarmflora og dermed ændre tarmenes evne til at metabolisere protein.
  • Hepatisk encefalopati er en udelukkelsesdiagnose, selv ved fund af et forhøjet serumammoniakniveau. Patienter med leversygdom i slutstadiet er typisk koagulopatiske og kan udvikle en spontan eller traumatisk intrakraniel blødning. Nedsat glukoneogenese og glykogendepoter samt dårlig ernæringstilstand øger risikoen for hypoglykæmi og ernæringsencefalopatier som f.eks Wernicke-Korsakoff syndrom. Cirrotiske patienter behandles ofte med diuretika og kan udvikle hyper- eller hyponatriæmi. Ændret mentalstatus kan skyldes leverens nedsatte clearance af lægemidler som f.eks benzodiazepiner og opiater, hvilket forlænger virkningen og kan resultere i utilsigtet overdosis.
  • Behandlingen af hepatisk encefalopati er rettet mod at reducere produktionen af nitrogenholdigt affald ved at reducere proteinindtaget og undertrykke tarmbakteriernes metaboliske aktivitet. Lactulose er grundstenen i behandlingen af hepatisk encefalopati. I tyktarmen nedbrydes lactulose primært til mælkesyre og I det syreholdige miljø opfanges ammoniak og udskilles i afføringen. Desuden hæmmer lactulose den glutaminafhængige ammoniakproduktion i tarmvæggen.
  • Ammoniakniveauet i blodet kan falde med op til 50 % ved lactulosebehandling. Lactulose gives enten PO eller PR. Den orale dosis er 20 gram, fortyndet i et glas vand.
• Hepatorenalt syndrom
  • Er en komplikation til skrumpelever som ofte følger med SBP. Det er defineret som akut nyresvigt hos en patient med histologisk normale nyrer, forudgået af kronisk eller akut leversvigt. Årsagen er endnu ikke forstået.
  • Der er to typer af hepatorenalt syndrom. Type 1 er mere alvorlig og identificeres ved progressiv oliguri og en fordobling af serumkreatininniveauet over en 2-ugers periode. Type 2 derimod, er repræsenteret ved en gradvis svækkelse af nyrefunktionen. Fundet af pludseligt nyresvigt hos en cirrosepatient der ikke kan tilskrives anden årsag, er en markør for ekstrem mortalitet. Median overlevelse for type 1 hepatorenalt syndrom uden medicinsk behandling er 2 uger.
• Koagulopati
  • Er en af de farligere komplikationer til skrumpelever og bør behandles afhængigt af årsagen.
  • K vitamin mangel behandles med K vitamin, typisk 10mg IV eller PO. Frisk frossen plasma kan gives i passende doser for patientens protrombinniveau og lavt trombocytniveau eller defekte trombocytter erstattes ved transfusion.
• Leversvigt
  • Progression til leversvigt er varieret og afhænger i høj grad af komorbiditet såsom HIV, diabetes, fedme, fortsat stofmisbrug og alkoholindtagelse. Patienter der udvikler akut leversvigt har en ekstremt dårlig prognose, med overlevelsesrater på <30%. Den mest almindelige årsag til akut leversvigt i USA er paracetamol OD (46%). Hepatitis B-virus står får blot 7%
  • De kliniske fund ved akut leversvigt er hepatisk encephalopathy, hepatorenalt syndrom og koagulopati. De elektrolytforstyrrelser der ses ved kronisk leversygdom, kan blive ekstreme. Cerebralt ødem og intrakraniel hypertension er de mest ildevarslende komplikationer. Andre kliniske fund ved akut leversvigt omfatter hypotension, hypoglykæmi og relativ binyrebarkinsufficiens samt sepsis.
  • Behandlingen af fulminant leversvigt involverer korrektion af patientens respiration, blodtryk, og elektrolytforstyrrelser. Identifikation af cerebralt ødem eller intrakraniel blødning, samt opmærksomhed på aktiv blødning. Patienter med respirationssvigt på grund af ascites, effusioner eller lav GCS bør intuberes. CPAP er typisk ikke en mulig behandling, fordi patienterne er for søvnige og risikoen for aspiration er høj.
  • Blodtrykket er typisk lavt på grund af underernæring, blødning, opkastning, diarré og third spacing og behandles i første omgang med IV saltvand. Ved manglende effekt på blodtrykket skal man overgå til vasopressorbehandling.
  • Ved fulminant leversvigt skal cerebralt ødem og intrakraniel blødning rangere højt over differentialdiagnoser ved ændret mental status. Patienter med grad III eller IV hepatisk encefalopati og samtidig nyresvigt, kritisk forhøjede ammoniakniveauer eller hypotension er i høj risiko for cerebralt ødem. I dette tilfælde kan profylaktisk hypertonisk saltvand overvejes, med et mål for natriumniveauet på 145 til 155. Til patienter med bekræftet øget intrakranielt tryk anbefales 0,5 til 1 gram/kg mannitol IV.
  • Ved intrakraniel blødning konferes patienten med vagth. Neurokirurg.
• Non-alkoholisk fedtlever (NAFLD)
  • NAFLD er et spektrum af sygdomme der spænder fra steatose (fedtlever) og steatohepatitis (ikke-alkoholisk steatohepatitis) til cirrhose og leversvigt. Det er stærkt korreleret med fedme og metabolisk syndrom. NAFLD cirrose er nu den næsthyppigste diagnose blandt patienter, der afventer levertransplantation (hepatitis C er først, og alkoholisk leversygdom er tredje). Den mest almindelige manifestation af NAFLD er leversteatose eller blot fedtlever, der påvirker ca. 30 % af den samlede amerikanske befolkning og op til 90 % af overvægtige. Den inflammatoriske undertype af NAFLD, ikke-alkoholisk steatohepatitis er mindre almindelig og skønnes at have en udbredelse i USA på 3 % samlet og 33 % blandt overvægtige patienter.
  • I akutmodtagelsen manifesterer steatose og ikke-alkoholisk steatohepatitis sig sædvanligvis som et tilfældigt fund af fedtlever ved abdominal billeddannelse eller som en let stigning i aspartat aminotransferase og alanin-aminotransferase. Mens de fleste patienter med steatose har et godartet forløb vil en procentdel af patienterne med ikke-alkoholisk steatohepatitis udvikle sig til skrumpelever og leversvigt over en årrække.
  • Der er ingen behandling for NAFLD som har vist sig at være særlig effektiv. Grundpillerne i behandlingen er vægttab og motion, som har vist sig at reducere fedtaflejring og inflammation af leverparenkymet. Forskellige medikamenter såsom ACEhæmmere, insulinsensibiliserende midler, antioxidanter og statiner bruges, men ingen af disse har vist sig at have en dramatisk virkning.
• Præ- og posthepatisk venetrombose 
  • Vaskulære sygdomme i leveren er sjældne men vigtige, fordi rettidig diagnose og behandling kan forbedre diagnosen signifikant. Portal venetrombose påvirker det præhepatiske venøse system og ses ved hyperkoagulerbare tilstande, abdominaltraume, sepsis, pancreatitis, cirrhose og hepatocellulært karcinom. Ved akut trombose er symptomerne koliklignende mavesmerter forårsaget af venøs overbelastning i tyndtarmens væg. Kronisk portalvenetrombose er sædvanligvis smertefri og konstateres ved billeddiagnostiske undersøgelser gjort af andre årsager. Hepatisk venetrombose eller Budd-Chiari syndrom er den trombotiske obstruktion af det posthepatiske portavenøse system og har både akutte og kroniske præsentationer, som spænder fra mavesmerter og hepatomegali til ascites. Hepatisk venetrombose er farligt da det kan forårsage hurtig udvikling af fibrose, cirrose og leversvigt hvis ubehandlet.
  • Behandlingen af trombotisk leversygdom afhænger af tilstedeværelsen af skrumpelever. I de ikke-cirrhose-associerede tilfælde er AK førstelinjebehandlingen og kan startes i modtagelsen. Cirrhose giver øget risiko for blødning fra esophageal eller gastriske varicer og disse patienter bør ikke antikoaguleres Behandlingen er fjernelse af blodproppen eller kirurgisk shuntning.

Særlige omstændigheder

• Smertestillende
  • Det kan være svært at behandle med smertestillende medicin og beroligende midler hos patienter med nedsat leverfunktion.
  • Undgå NSAID hos patienter med kronisk hepatitis og cirrose på grund af GI-toksicitet og mulig forværring af nyreinsufficiens.
  • Paracetamol er traditionelt undgået hos patienter med enhver form for leversygdom, men der er flere forsøg der indikerer at det er sikkert ved kortvarig brug i en reduceret dosis på i alt max 2 gram pr. dag.
  • Gabapentin og pregabalin er sikre valg for neuropatiske smerter.
  • Undgå opioider hvis muligt da opioider metaboliseres i leveren og deres beroligende effekter kan være uforudsigelige hos patienter med kompromitteret leverfunktion. Kun hvis det er absolut nødvendigt kan fentanyl og tramadol benyttes i reducerede doser, da de ikke har toksiske metabolitter i modsætning til traditionelle opioider.

Case afslutning:

Pt ender med at være indlagt på gastromedicinsk afsnit. Under indlæggelsen bliver der lavet CT abdomen for at udelukke okkult malign sygdom da der blev set hyperdense områder på ultralydsskanningen i modtagelsen. Det viser sig at være hæmangiomer, altså et tilfældigt fund. I stedet ses der på skanningen hvad der tolkes som værende en pankreatit, som muligvis har været den udløsende årsag til pts initielle mavesmerter, hvilket betyder at han formentlig aldrig har haft en gastroenterit.
Der bliver lavet stopprøver for hans S paracetamol, som viser at pt formentlig ikke på noget tidspunkt har haft en overdosis af paracetamol, i hvert fald ikke en vi har kunne måle.
Der ender med at pt, efter få dages indlæggelse og behandling med væske, NAC drop samt udredning i form af CT skanning, får diagnosen pankreatit og udskrives med råd om alkoholstop samt tabletbehandling af Bcombin og thiamin. Hans nyretal normaliseres under indlæggelsen, og tolkes som værende på baggrund af nedsat væskeindtag.