En que fijarnos es lo que trataremos de responder.

Primero, debemos considerar que la gran mayoría de las cirugías en un paciente adulto y sano pueden ser manejadas por un anestesiólogo cualquiera sin mayor entrenamiento especial. Por lo tanto, para un paciente promedio, bastará con que el anestesiólogo este acreditado y certificado como tal, e idealmente sea miembro de una sociedad científica-gremial (como la Sociedad Chilena de Anestesiologia). Actualmente la certificación se realiza una vez al empezar la especialidad, pero en un futuro cercano es posible que se requiera recertificar cada 7 años. Este certificado acreditaría que el anestesiólogo esta al día en los avances de la especialidad y por lo tanto puede ejercer la Anestesiología.

En segundo lugar, tenemos pacientes un poco mas complejos, que podríamos llamar de subespecialidad (aunque casi no existen en Chile en teoría), como pacientes obstétricas complejas, neuroquirúrgicos, pediátricos, cardiovasculares o ambulatorios. En estos casos, lo mejor es informarse si el anestesiólogo está entrenado en esa área, ya sea por cursos, o por práctica de algunos años.

En tercer lugar, la práctica de la medicina, y por ende de la anestesiología, es un arte. Cada médico tiene su forma de hacer las cosas. Algunos prefieren la anestesia general, otros la regional. Algunos hablan y explican más, otros menos. Cada uno tendrá un modo de llevar la relación médico-paciente, por lo que es posible que un tipo de anestesiólogo sea bueno para algunos pacientes, otro para otros. Al pedir antecedentes de un anestesiólogo, será bueno por lo tanto, consultar cual es la forma que tiene de trabajar. Uno deberá buscar aquel con el cual se sienta más cómodo y seguro.

En cuarto lugar, como me han comentado algunos pacientes, siempre es bueno tener un anestesiólogo de cabecera, aquel que le ha dado anestesia a varios en la familia o varias veces al mismo paciente. Esto debido a que conoce al paciente, su historia médica, como responde a la anestesia y a las distintas drogas. Pero hay que ser flexible y considerar que dicho anestesiólogo, que ha operado varias veces a la abuelita y a otros adultos en la familia, puede no manejarse bien con los niños (como mencionábamos en el segundo punto), y sea mejor consultar con él si hay un anestesiólogo mejor en el área específica.

Por último, la medicina no es precisa. Siempre hay riesgos, eventos inesperados y posibles complicaciones que escapan de las manos hasta del mejor anestesiólogo. Como paciente, se debe considerar esto, y no tener expectativas desmedidas.

Partamos por el principio: en una cirugía, todo puede ir mal. Lo más frecuente es que todo vaya bien, dado los sistemas de seguridad y los controles que se hacen (en algunos lugares más que en otros), pero hay un grupo de leyes (Murphy le dicen) que indica que si algo puede salir mal, va a salir mal.

Entonces, podemos partir diciendo que la cirugía puede suspenderse. Sería la primera falla. Causas: muchas, muchísimas. Exámenes, alterados, falta de ayuno, resfrío, falta de cirujano, falta de anestesista, falta de material, falta de personal, se prolongó la cirugía que iba antes, cayó un meteorito sobre el Pabellón o el Hospital, etc. Lo bueno de esto es que la cirugía se suspende antes y no durante. No sería bueno estar en medio de la cirugía, ya anestesiado, y descubrir que falta X material o instrumental. Pero como ya deben estar pensando…eso también ha sucedido.

La anestesia puede fallar. Desde complicaciones sencillas como que se salga la vía venosa y haya que volver a instalarla, hasta la más grave como la muerte. El resultado fatal puede ser consecuencia de muchas otras complicaciones, como un shock anafilactico, una crisis de hipertermia maligna o un caso de imposibilidad de intubar y ventilar. Hay complicaciones moderadas que también pueden ser muy molestas, como dolor excesivo no controlado, náuseas y vómitos importantes, o por ejemplo, la pérdida de una pieza dentaria durante la intubacion. O efectos colaterales leves, como la sensacion de hormigueo en las piernas de la anestesia espinal, que para algunos paciente es molesta, o el dolor de garganta luego de una anestesia general (secundario a la intubacion traqueal) que dura hasta 1 semana. Enumerar todo lo que puede salir mal en una anestesia podría dar para una enciclopedia de varios tomos, así que lo dejaremos aquí.

La cirugía también puede fallar. No es mi especialidad ni el lugar para tratarlo el correcto, pero la cirugía puede complicarse por sangrado, por encontrarse otra cosa no planeada que requiera cambiar el plan, etc.

La recuperación puede fallar. La herida puede sangrar (habitualmente las primeras horas) o puede infectarse (a los días). Puede haber complicaciones por cuerpos extraños olvidados durante la cirugía (lo típico por ejemplo, una compresa), o simplemente reacción a las suturas. Ya más por el lado estético, un paciente con mala cicatrización puede terminar con un queloide. Hay complicaciones o efectos colaterales esperables también, como lesiones de nervios (que dependeran de la zona a operar) o de terminaciones nerviosas, que producirán dolor, insensibilidad o pérdida de la movilidad de esos músculos involucrados. Esto es algo que muchos cirujanos no le informan al paciente, aunque afortunadamente con el tiempo muchos mejoran.

Puede haber complicaciones por drogas, ya sea por dosis (menos o más) o por equivocación de la droga administrada, evento que puede ocurrir durante toda la hospitalización (preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio). Estas complicaciones pueden no ser graves y pasar desapercibidas o ser graves y terminar en la muerte del paciente. En Estados Unidos esto sería la causa de miles de muertes al año y desafortunadamente, en nuestro país no hay estadísticas. Como ejemplo puede mencionarse una alergia a una droga que el paciente era conocido como alérgico, pero que se le administró por error. O, como tambien ha ocurrido, que el paciente no sea conocido y haga una alergia al antibiótico.

Como podemos ir viendo, casi cualquier cosa puede ocurrir durante una cirugía que haga que el resultado final no sea satisfactorio. Afortunadamente, muy pocas veces estos problemas ocurren, dados los sistemas de seguridad aplicados, y muchos pacientes se operan sin incidentes. Así que pueden estar tranquilos y operarse con confianza…siempre que hayan elegido bien el lugar, el cirujano y el anestesiólogo. Tema para otro post.

La intubación difícil puede ser sospechada antes de la anestesia o no ser diagnosticada hasta el momento de intubar, lo cual nos sitúa en dos contextos distintos: una situación tranquila y con tiempo (cuando hay sospecha o diagnóstico previo) versus una bastante estresante y con poco tiempo (cuando se encuentra al momento de intentar intubar). Esto porque si la imposibilidad de intubar a un paciente se asocia a la posibilidad de no ventilar con mascarilla fácil nos pondrá en el peor escenario que debe enfrentar un anestesiólogo: la no ventilación- no intubacion (Nv-Ni). En términos simples, si no podemos ventilar ni intubar al paciente (que se encuentra paralizado y con drogas que le impiden respirar por sus propios medios), rápidamente sufrirá hipoxia, daño cerebral secundario a ella, y al final de una cascada de complicaciones, asistolía y muerte. Obviamente algo que nadie quiere….pero que puede suceder.

Como decíamos, hay dos posibilidades: que descubramos esta condición antes de dar la anestesia, lo que nos permitirá manejarla adecuadamente, o que la descubramos luego de la inducción anestésica, lo que nos obligará a manejarla lo más rápido posible con lo que haya a mano.

La primera opción es la mejor, ya que nos da tiempo de planear y conseguir lo que necesitamos, o por último, suspender y aplazar la cirugía. Nos permite realizar técnicas de intubación con el paciente despierto, respirando por sus propios medios, o intubarlo utilizando un fibroscopio, que nos permite ver hacia donde vamos y dirigir el tubo. Existen muchos índices, cuestionarios y pequeños exámenes físicos que pretenden predecir si una intubación será fácil o difícil. Por ejemplo, mírese al espejo y vocalice una “A”. Si logra abrir grande la boca y verse el fondo de la garganta y la úvula, hay altas probabilidades de ser fácil de intubar. Al contrario, si no abre mucho la boca (menos de dos dedos) y sólo ve lengua o paladar, puede haber riesgo de ser difícil de intubar. Esto se llama Escala o Puntaje de Mallampati. Y hay otros más, a gusto de cada uno.

La segunda posibilidad ya no es una opción, es una eventualidad que puede ocurrir, debido a que el problema es que ninguno de los estudios, escalas y puntajes de predicción que mencionamos es 100% efectivo. Existen protocolos (que deberían existir en cada institución) que deben seguirse para tratar de resolverla lo mejor posible. Las posibilidades de manejo van desde despertar al paciente y suspender la cirugía, a una traqueostomía de emergencia, pasando por el uso de distintos dispositivos que facilitan la intubación. El peor caso es la muerte del paciente cuando esto no se logra. Todo dependerá del grado de dificultad de la intubación, el material y equipo con que cuente el anestesiólogo y su experiencia y grado de entrenamiento en el tema. El manejo, al ser de urgencia, puede resultar con otras complicaciones, como por ejemplo, la pérdida de piezas dentales. Pero “mejor perder un diente que la vida”.

En caso de resolverse favorablemente, es imprescindible que se le avise al paciente esta complicación, para que la tenga siempre en mente y la informe en siguientes cirugías.

(cc) Bruno Unna

Habitualmente se inicia en el postoperatorio inmediato de una cirugía, y mientras mayor es la cirugía, mayor es la posibilidad que se presente. Se desconoce exactamente qué lo ocasiona, pero se sospechan varios factores, entre ellos la edad, el tipo de anestesia, el cambio del medio ambiente habitual (sacarlo de la casa y hospitalizarlo en una sala desconocida), el stress quirúrgico, drogas, etc. Puede verse más con anestesia general, pero también se presenta con anestesia espinal; es más frecuente en cirugía cardíaca y menos en cirugías menores; la cirugía ambulatoria, en la cual el paciente vuelve a pasar la noche a su hogar puede disminuir este riesgo; mientras más añoso el paciente, más riesgo, al igual que si ya existe cierto deterioro basal previo, esto tiende a aumentar. Desafortunadamente no sólo la cirugía ocasiona un cuadro así, ya que puede verse también en pacientes hospitalizados por causas médicas no sometidos a cirugía y ahí se postulan otras variables en juego.

El cuadro típico es un paciente previamente orientado, cooperador y autovalente que luego de la cirugía, en la Sala de Postoperados, comienza con agitación psicomotora, desorientado, a veces agresivo. Pueden llamar a algunos familiares o confundir a alguien con otra persona, querer quitarse las vías venosas y levantarse, sentir que los quieren matar, etc. Habitualmente creen que están en su casa y no reconocen una sala de hospital. La agitación puede ser grave y requerir inmovilización física e incluso sedación, ya que atenta contra su propia seguridad. Se ha sabido de pacientes que se han lanzado abajo de la cama, con lesiones y fracturas, incluso muerte.

El pronóstico es bastante variable. Tiende a revertir con los días, aunque un porcentaje no menor jamás recupera el nivel basal previo. Pueden quedar con déficit de memoria y menor habilidad para concentrarse. La presencia de Disfunción Cognitiva Postoperatoria a la semana no se relaciona con mayor mortalidad al año, pero si existe a los 3 meses postquirúrgicos, la mortalidad es significativamente mayor dentro del primer año. La sola presencia de deterioro a la semana de la cirugía se asocia a abandono del mercado laboral y jubilación precoz, pero no a necesidad de apoyo de enfermería en el hogar, probablemente debido a que son pacientes sin demencia previa.

Como mencioné, desafortunadamente no se conversa con el paciente ni sus familiares esta complicación, que a muchos familiares los asusta al encontrarse con un paciente agitado, amarrado y que no los reconoce. Hay que tener paciencia, esperar cierta reversión del cuadro, pero también tener claro que el paciente puede quedar con cierto grado de deterioro.