El 6 de Diciembre del año 2011 , se celebró la fiesta navideña de la Asociación Salvadoreña de Cardiología, en el hotel Crown Plaza en la Colonia Escalon.

En la fiesta reino el espíritu navideño, iniciándola con villancicos navideños, continuándola con una deliciosa cena y teniendo como broche final, la tan deseada canasta navideña.

Mis felicitaciones para los organizadores.

Felices Fiestas

Después de haber  decidido por cuenta propia   efectuar ejercicio trotando 20 minutos  a las 5:30am, como lo había  iniciado desde hacía 2 días, este hombre de 40 años de edad  presenta fuerte dolor opresivo precordial  con irradiación al  brazo  izquierdo, mientras se banaba a las  6:30 de la mañana.

El dolor de pecho se acompañaba de nausea, sudoración fría y sensación de tener  “la cabeza hueca”. No obstante  el malestar se dirigió por sí mismo  a un Hospital  sin capacidad de efectuar Angioplastia  Coronaria Primaria.  Fue visto en emergencia, se detectó elevación del  segmento ST a nivel de la cara ínfero posterior,  se le administro Nitroglicerina SL sin resultado alguno.  Su médico tratante decidió  efectuar trombolisis  por  dificultad de ser trasladado a un hospital con capacidad de efectuar angioplastia.

Mientras se encontraba en la emergencia el paciente recibió 500 mg de Aspirina,  Lipitor 80mg, 300 mg de Plavix,  y 1.5 millones de estreptoquinasa. 30 minutos posteriores al inicio de la infusión de Estreptoquinasa, el paciente experimenta alivio de  síntomas  y vuelta del segmento ST a la normalidad. 1 hora posterior  reinicia  dolor de pecho, bradicardia, elevación del segmento ST en territorio postero inferior, hipotensión y sintomatología vagal. Por lo anterior su médico decide transferirlo a otro centro para efectuar angioplastia de rescate.

Al paciente se le efectúa  cateterismo cardiaco 3 horas después de  trombolisis encontrando:

Coronaria Izquierda: estenosis del  40 % a nivel de 1/3 medio de DA y 40 % 1/3proximal de Circunfleja

Coronaria derecha: oclusión tercio medio conteniendo abundante cantidad de trombo, estenosis no significativa tercio proximal.

Ventriculografía mostro una fracción de eyección del 60 % con ligera Hipo quinesia diafragmática.

Mientras se  intenta pasar alambre por sitio de obstrucción se reconfirma  abundante cantidad de trombo intra coronaria  en arteria CD, se inicia infusión de Agrastat en bolus e intravenoso de mantenimiento.

Se logra negociar con arteria, y se implanta Stent 3×24 antes de la cruz

Resultado  colocación de stent, flujo TIMI1-2 y persistencia de defecto proximal  de llenado.

Se decide colocar  stent corto 3×12, traslapándolo con el extremo proximal.

Obteniendo el siguiente  resultado

Conceptos a retener:

Las lesiones  de los  pacientes que sufren Infarto Agudo de Miocardio son frecuentemente complejas y están tapizadas de trombo.

La presencia de trombo residual  caracteriza a una lesión de riesgo alto que puede dar como resultado: una angioplastia  no exitosa,  fallo para alcanzar Flujo TIMI 3, re oclusión  coronaria,  fenómeno de no reflujo  y embolizacion distal.

El uso de inhibidores IIb/IIIa  y agentes antitrombina  mejoran los resultados.

Los  catéteres de aspiración simples  son de uso fácil y efectivo para remover trombos.

Paciente del sexo femenino de84 anos de edad quien despierta la madrugada  debido a sensación quemante a nivel del pecho, 1hora después acude a la emergencia  hospitalaria  donde se le  toma  un Electrocardiograma que es considerado normal, además de  enzimas cardiacas que también resultaron ser normales.  Es ingresado;  4 horas después  inicia dolor de pecho y aparecen  ligeros cambios electrocardiográficos  aunados  un test de  troponina ligeramente elevado.

Es derivado al laboratorio  de cateterismo cardiaco

Se efectúa angiografía coronaria izquierda que muestra  estenosis del  90% ostial del tronco,  la arteria descendente anterior y circunfleja no presentan lesiones.

La arteria coronaria derecha no presenta lesiones angiograficas significativas

La ventriculografía muestra una fracción de eyección del 65 % con una ligera hipo quinesia anterior

Se pide opinión a cirujanos cardiacos, quienes prefieren el tratamiento percutáneo a la cirugía, debido  a edad y estado nutricional.

Se canaliza arteria coronaria  izquierda y se coloca una guía intra coronaria 0.014  dirigida a la arteria descendente anterior, y posteriormente se  coloca stent (Bare metal) 4×8, se insufla 20 atmosferas

Teniendo un resultado exitoso inmediato

Puntos a retener:

La  enfermedad del tronco coronario es una afectación de muy alto riesgo, debido a la extensión de  corazón comprometida.

La enfermedad aislada del tronco coronario es sumamente rara.

La revascularización del tronco coronario mediante la colocación de stent es una buena opción, sobre todo cuando no se involucra la bifurcación y en los pacientes con alta comorbilidad quirúrgica.

La colocación de stent  en el la enfermedad del tronco coronario es una urgencia  que debe ser tratada en cuanto es descubierta

Las enfermedades severas deben ser tratadas con técnicas simples siempre y cuando esto sea posible.

Mientras se encontraba de paseo por la bella Honduras  esta  activa    paciente de 72 años de edad inicia sensación de  sudoración fría, además de disnea y mareos a los mínimos esfuerzos. La paciente es diabética  controlada con hipoglucemiantes orales, no padece de hipertensión arterial ni colesterol elevado. Veinte y cuatro horas después de iniciados los síntomas regresa a San Salvador  y acude al hospital donde se le toma un electrocardiograma  que muestra   un bloqueo  auriculo ventricular intermitente de 2 grado Mobitz  2, elevación del segmento ST en D2, D3 y AVF y enzimas cardiacas elevadas.

Se le efectuó Coronario ventriculografía encontrando:

Arteria coronaria izquierda con tronco coronario izquierdo y arteria descendente anterior sin lesiones significativas Flujo TIMI 3. La arteria circunflejo a nivel del tercio próximas estenosis del 40 % flujo TIMI 3. La arteria del ramo intermedio presenta una lesión del 85 % tercio proximal flujo TIMI 3.

La arteria coronaria derecha presenta  oclusión a nivel del segundo codo, justamente donde se origina la marginal 2, delgada, que a su vez tiene una estenosis ostial del 99.9% flujo TIMI 2.

La ventriculografía muestra una hipo quinesia  franca de la cara  diafragmática, con híper quinesia compensadora de la región antero apical. Fracción de eyección del 55%.

Se decide efectuar revascularización  de arteria Coronaria derecha  (culposa) y se pasa alambre 0.014 a nivel del tronco principal de la arteria y otra a nivel de la 2 marginal, se pre dilatan ambas lesiones con  balón 2×13

Posteriormente se coloca stent 2.5×13, logrando permeabilizarla, pero perdiendo la 2 marginal.

Luego se decide revascularizar  la arteria  del ramo intermedio con colocación de stent 2×8 a 24 atmosferas

Algunos conceptos:

La oclusión de las ramas colaterales es una complicación  que se da entre el  5-70 % de los casos cuando se tratan bifurcaciones; sobre todo cuando la placa de  ateroma involucra el ostium de la rama colateral de la bifurcación.

La oclusión de una rama colateral  es una causa importante de infarto de miocardio peri operatoria y no toda oclusión de arteria colateral puede ser  exitosamente permeabilizada

Si el riesgo de permeabilizar una arteria secundaria excede al beneficio de intentarlo,  el operador debe considerar   interrumpir el procedimiento.

Sufrir un infarto cardiaco u otra dolencia cardiaca marca un antes y un después en la vida de muchas personas. Una buena parte de los afectados se sobreponen a la enfermedad, se rehabilitan y reinician su vida de manera satisfactoria; pero otro porcentaje de los enfermos tienen miedo a hacerlo, sobre todo, en determinadas áreas de su vida como son las relaciones íntimas.

Existen casos en los cuales a pesar del amor que una esposa siente por su marido, este puede ser rechazado cuando busca acercamiento sexual con su pareja, a causa del temor que siente la mujer de que este muera durante la relación sexual, a muchas mujeres les da pánico y se bloquean a causa de este temor.
Incluso una esposa manifestó que cuando mantenía relaciones íntimas con su cónyuge usualmente le escuchaba el corazón; después de que este sufrió un infarto siente miedo cuando escucha el rápido palpitar desencadenado por la relación sexual.

Como podemos notar, el temor a reiniciar la vida sexual no solo es del enfermo cardiópata, sino también de su pareja.

Las enfermedades del corazón influyen en la aparición de trastornos sexuales; por ejemplo: hasta el 70 % de los pacientes que sufren de insuficiencia cardiaca sufren de impotencia, así como el 40 % de los pacientes que utilizan desfibriladores implantarles y el 30 % de los que utilizan marcapasos.

La percepción del enfermo sobre su estado cardiovascular influye hasta en el 20 % de los casos en una sensación subjetiva de disfunción sexual.

En los hombres el trastorno más frecuente que aparece posterior a un infarto cardiaco es la impotencia, pero también son susceptibles a padecer de disminución del deseo sexual y de eyaculación precoz.

Las principales quejas en la población femenina son: falta de deseo sexual, la ausencia de orgasmo y relaciones sexuales dolorosas, aunque un buen porcentaje de estos problemas pueden ser relacionados con la baja capacidad sexual de su pareja, o a que la relación sexual ya tenía problemas antes del infarto.

El problema real es que las parejas que han sufrido de un infarto cardiaco no son informadas claramente sobre la modificación temporal que tendrán en los días o semanas posteriores al infarto. El médico debe hablar del tema incluso si el interesado no se atreve a hacer este tipo de cuestionamiento, ya que la falta de información sobre el tema influirá de manera negativa en la conducta del enfermo y su pareja.

El infarto agudo de miocardio no tiene por qué marcar el final de la vida sexual satisfactoria; en un alto porcentaje de los casos los pacientes que lo sufren puede reanudar su vida sexual entre 2 y 4 semanas después del accidente. A la mayoría de estos el único factor que les impide retomar la vida sexual es el miedo, incluso muchos de ellos pueden tratar su disfunción sexual (impotencia, a menudo previa al infarto) con píldoras.

La persona que ha sufrido un infarto y ha sido tratado o está siendo tratado debe de tener controles adecuados, si después de estos se determina que está bien controlado, el paciente puede reanudar una vida sexual activa; el esfuerzo necesario para ejecutar una relación sexual normal es el equivalente a subir dos pisos sin parar, si el paciente es capaz de hacer este cantidad de esfuerzo no se va a morir por tener una relación sexual.

Mientras se encontraba descansando en su casa, un paciente  masculino de 75 años de edad presenta un fuerte dolor de pecho, acompañado de nausea y sudoración fría de 1 hora de evolución.

El paciente  es trasladado  a mi oficina, se observa agudamente enfermo TA 80/60, pequeña talla y bajo peso; se le toma  ECG que muestra elevación del segmento ST en cara anterior lateral y depresión del ST en cara diafragmática, inmediatamente se refiere a laboratorio de cateterismo cardiaco para angioplastia primaria. El paciente se encuentra en espera de Cirugía de próstata, Cura de hernia inguinal, Padece de Insuficiencia renal crónica (1.6), artropatía periférica (estenosis carotidea bilateral importante y claudicación a los 20 metros  en miembro inferior derecho), cifras de colesterol elevado, tabaquista de 2 paquetes al día  hasta hace 10 años, Hipertensión arterial de más de 15 años de evolución y sangramiento de tubo digestivo  reciente.

El estudio angiografico muestra  estenosis del 80 % a nivel del tronco coronario y ausencia de lesiones significativas  en el resto de arterias.

Dicho lesión  no involucra los ostium de la arteria descendente anterior ni la circunfleja

Arteria coronaria derecha sin lesiones importantes

La ventriculografía muestra una excelente Fracción de Eyección  (65%) sin alteraciones de la contractilidad segmentaria.

Mientras se efectúan preparativos para pronta revascularización del tronco se efectúa angiografía iliaca-femoral derecha, mostrando una arteria francamente enferma.

Se colocan 2 alambres 0.014 a nivel de IVA y Circunfleja

Se coloca stent 3×8 no medicado a nivel del tronco

Dando este espectacular resultado final.

Nota: al final del procedimiento reportan Hemoglobina de 7.7 Gr % (puerta –balón 25 minutos)

PUNTOS A RETENER:
La revascularización del tronco coronario mediante stent medicados en el ostium o en el cuerpo, puede ser efectuada con una baja morbi-mortalidad.
Revascularización del tronco coronario mediante colocación de stent es una alternativa a la cirugía sobre todo en pacientes  no diabéticos sin enfermedad concomitante en el resto del árbol coronario.

La colocación de stent en el tronco coronario es la elección en pacientes con un riesgo inaceptable a  cirugía de by pass

Paciente del sexo masculino 44 años de edad quien se presenta a hospital con historia de dolor de pecho que se había iniciado hacia 12 horas, con duración de 2 horas, acompañado de ligera nausea y sudoración fría, al momento de la consulta persistía una ligera sensación de opresión precordial. Electrocardiograma con onda Q en cara postero lateral, con ligera elevación del ST en D1 y AVL. Enzimas cardiacas elevadas.

Fue referido para estudio de cateterismo cardiaco el día siguiente y se encontraron arterias coronarias de pequeño calibre, inferiores a 2.5 mm.

Tronco sin lesiones, estenosis de la Descendente Anterior del 70% concéntrica, flujo TIMI 3. Arteria circunfleja ocluida 1/3 proximal, no se observa lecho distal

La arteria coronaria derecha está libre de lesiones

La ventriculografía muestra una fracción de eyección del 55 % ligera alteración de la movilidad en cara lateral.

Se decide tratar a la paciente mediante colocación de stent.
Se pasa filamento a través de obstrucción de circunfleja se pre dilata con balón 2×15 y se colocan 2 stents no medicados 2.25×13 a nivel proximal y 2.25×10 a nivel distal de la circunfleja.

Posteriormente se decide colocar stent directo 2.25×9 no medicado a nivel de la arteria descendente anterior

La revascularización fue completa y exitosa
Puntos a retener:
La limitación más importante de la revascularización mediante stents es la posibilidad de recurrencia de la lesión coronaria previamente tratada.
Re estenosis coronaria se define como una lesión obstructiva superior al 50 %, en el lugar tratado previamente mediante intervención percutánea.
Factores que predisponen a re estenosis son: Diabetes, coronarias de bajo calibre (<2.7 mm de diámetro) y lesiones largas (>10 mm de longitud); en este tipo de pacientes se debe utilizar stents medicados (El servicio donde se efectuó el procedimiento no provee stents medicados).
¿Ustedes ante la falta de stents medicados lo hubieran referido a Cirugía de By pass o lo habrían tratado con stents no medicados?

La semana pasada fui invitado por unos médicos de la bella ciudad de Santa Ana a reiterar la importancia de no fumar, hacer ejercicio y comer sano entre otros; con la finalidad de cultivar una buena salud cardiovascular.

La reunión se realizó en un ambiente de franca camaradería, fue un éxito, en la sala de conferencias se juntaron al menos doscientos médicos.

Valiéndome de mi estadía en Santa Ana, quise acercarme al hospital donde están todos mis recuerdos de internado y otros más que tienen una gran trascendencia en mi vida; aprovechando que Ramon compañero mío de estudios es el actual director de tan querido nosocomio, le solicite me permitiera visitar el hospital y recorrer sus pasillos, por supuesto acepto y además me acompaño.

Al llegar sentí que el tiempo se había detenido , vi las mismas instalaciones , alguna que otra cara conocida certificando el paso de los años; y al visitar el servicio de radiología, una máquina de rayos X provista de fluoroscopio y cine, que tiene la capacidad de efectuar angiografía ( visualizar las arterias del cuerpo ) capto toda mi atención y le pregunte: -¿ sabes que es este tesoro que tienes aquí?, con esa máquina este hospital está capacitado para colocar sus propios marcapasos y no tienes necesidad de referirlos a otro hospital, se pueden efectuar estudios para buscar tapones en las arterias de las piernas tan frecuentes en los pacientes que se quejan de calambres y dolor al caminar, o de los riñones, o del cuello en los pacientes que han sufrido derrames… realmente quede impresionado por la tecnología que tienen, con este aparato y un poco de interés de los cardiólogos, cirujanos vasculares y radiólogos ese servicio se convertiría rápidamente en un servicio de referencia, siempre y cuando cuenten con el apoyo de las autoridades de salud.

Además están instalando un TAC que según me explico esta completamente reparado y pertenecía a otro hospital del estado.

Posteriormente me dirigí a las instalaciones de cuidados intensivos; cuando yo era interno era un galerón, actualmente tienen varios respiradores artificiales en buenas condiciones y en pediatría ni se diga, cuentan con eso y sospecho que algo más.

La población debe conocer que este hospital cuenta con este tipo de equipo y sobre todo que puede hacer uso de él.

El hospital San Juan de Dios de Santa Ana brinda atención a más de medio millón de habitantes con una densidad poblacional de 258 habitantes por kilómetro cuadrado; Ramon me dijo que se ha tratado de mejorar los servicios de salud, a pesar de las limitaciones económicas inherentes al medio, que hay planes para mejorar el servicio de ginecología y obstetricia, y hay planes para construir un buen parqueo y el servicio de Emergencias.

Ya que no laboro en este hospital, sería interesante conocer la opinión que tienen los colegas Santanecos sobre los recursos del nosocomio, seria además relevante conocer la opinión de los usuarios del sanatorio.
Pero volviendo a lo que conozco, y se hacer: colocar marcapasos y efectuar estudios de las arterias del cuerpo, así como repararlas; ese equipo de angiografía con el que cuenta el hospital San Juan de Dios de Santa Ana, estoy seguro que será de gran utilidad a la población Santaneca.

Paciente del sexo femenino de  32 años de edad, ama de casa, delgada, sedentaria,  madre de 2 hijos, fumadora de 15 cigarrillos al día desde hace 17 años y actualmente planifica su familia con parches anticonceptivos; no diabética, no hipertensa, cifras de colesterol normal. Hace 6 meses inicia sensación de opresión precordial a los máximos esfuerzos, se realiza prueba de esfuerzo positiva temprana por lo que se recomienda efectuar coronario ventriculografía.

La arteria coronaria izquierda muestra una estenosis del 90 % a nivel ostium de la descendente anterior y 80 % a nivel del tercio medio.

La arteria coronaria derecha presenta estenosis del 70 % a nivel del tercio medio

La ventriculografía  exhibe una Fracción de Eyección del 65%, leve hipo quinesia apico inferior

Se discute con esposo y la paciente, se toma la decisión de efectuar revascularización percutánea completa

Se inicia colocando stent en tercio medio de descendente anterior

Resultado  de colocación de stent.

Posteriormente se coloca stent en Descendente anterior ostial

Resultado colocación de stent

Y finalmente se coloca stent a nivel del tercio medio de la arteria coronaria derecha

Resultado de colocación de stent

Se obtuvo una revascularización total  exitosa.

Puntos a retener

Desde la óptica del cardiólogo no es aconsejable la utilización de anticonceptivos orales, inyectados o en parche  en pacientes hipertensas, diabéticas.

No se debe prescribir este tipo de anticonceptivos a mujeres que fuman.

La utilización de stent medicado  vs. Puente de mamaria interna sobre la Descendente anterior es discutible, pero la forma como se trató a esta joven señora a mi juicio es razonable.

¿Ustedes que piensan?