Blog do C.F.C.

o THC interfere no efeito da olanzapina ou do litio?

2010-04-16T07:59:00.001-07:00

Sim, interfere negativamente, pois os canabinoides sabidamente provocam piora dos transtornos neuróticos e psicóticos pré-existentes. Podem também deflagrar manifestações psiquiátricas em pessoas previamente saudáveis. Em suma: não se iluda achando que o THC é uma opção de auto-medicação pra ansiedade, bipolaridade ou outro transtorno psiquiátrico. Concentre-se no esporte e nos estudos. Estimo recuperação rápida e retorno breve.

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Análise do exame do CREMESP 2009 conforme o Manual do National Board of Medical Examiners (NBME)

2010-04-03T08:13:00.001-07:00

Há alguns meses eu já havia postado minhas críticas ao Exame do CREMESP.
Pois bem, agora elas tomaram a forma de trabalho científico, cujo resumo e referências bibliográficas podem ser lidos abaixo. Espero que gostem. Aguardo as críticas e sugestões.

Análise do exame do CREMESP 2009 segundo critérios do National Board of Medical Examiners (NBME)

Carlos Fernando Collares, Valdes Roberto Bollela, João Carlos S. Bizário, Waldir Grec, José Lúcio Martins Machado

Curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo.

INTRODUÇÃO: Desde 2005 o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP) realiza anualmente o Exame de Avaliação dos acadêmicos egressos de escolas médicas. Assim o Conselho acredita estar identificando deficiências na formação do médico do Estado de São Paulo e contribuindo efetivamente para a melhoria da qualidade do ensino médico no país. Desde sua implementação existe um caloroso debate sobre a utilização de exames deste tipo para concessão de registros profissionais aos médicos. Em exames decisivos (“high-stakes examinations”) é fundamental que os testes sejam psicometricamente válidos, confiáveis e tenham alto poder discriminativo. Do ponto de vista taxonômico, as avaliações discentes devem ainda mensurar níveis cognitivos elevados, como a capacidade de resolução de problemas em casos clínicos, ao invés da mera memorização de informações.

OBJETIVOS: Avaliar as questões do exame do CREMESP, conforme as orientações do manual de construção de questões do National Board of Medical Examiners (NBME), entidade responsável por exames similares nos Estados Unidos da América há várias décadas.

METODOLOGIA: As 120 questões da primeira fase do Exame de 2009 foram revistas e avaliadas para detecção de questões cujos enunciados não utilizaram casos clínicos, além de erros técnicos de redação identificados como não-conformidades, as quais deveriam ser evitadas conforme o referencial teórico supracitado.

RESULTADOS: Parcela significativa das questões não utilizou casos clínicos em seu enunciado (N=45; 37,50%), o que limita a avaliação de níveis cognitivos mais elevados. Foram encontradas 53 não-conformidades em 41 questões (34,17% da prova). Uma questão apresentou três não-conformidades, 10 questões apresentaram duas não-conformidades e 30 questões, uma não-conformidade. As ocorrências mais comuns foram: questões com enunciado negativo (“exceto”, “não”) (N=10; 8,33%); opções com termos vagos (“freqüentemente”, “geralmente”) (N=9; 7,50%); opções com termos absolutos (ex.: “nunca”, “sempre”, “todas”, “nenhuma”) (N=7; 5,83%) e enunciados “vazios” (“unfocused stems”) (N=7; 5,83%). Dentre as 120 questões, 55 (45,83%) foram consideradas adequadas, seja pelo nível cognitivo mensurado, seja pela ausência de não-conformidades.

CONCLUSÕES: Exames com testes de múltipla escolha, se adequadamente construídos, têm se mostrado uma das melhores estratégias para avaliação cognitiva. Todavia, há dúvidas se tal Exame seria capaz, isoladamente, de concluir sobre a qualidade da formação e a capacidade profissional de futuros médicos. Tais inferências dependem da avaliação de um conjunto de competências dificilmente examináveis por um único método de avaliação. A frequência de problemas técnicos no Exame compromete a justiça da prova (“fairness”), sua validade e confiabilidade, especialmente se houver intenção de utilizá-la para concessão de licença profissional. Além do índice de dificuldade das questões, seria importante também a realização e publicação de análises psicométricas post hoc mais aprofundadas, como os índices de discriminação, a análise fatorial e o alfa de Cronbach, para determinação dos níveis de validade e confiabilidade do Exame. A nota de corte para aprovação deveria ser determinada por métodos específicos, como os de Angoff, Hofstee, Ebel e suas modificações. A disponibilização de um feedback detalhado poderia auxiliar as instituições formadoras na avaliação e requalificação de seus próprios programas. É necessário sistematizar o processo de confecção e análise das questões utilizadas no Exame, bem como ampliar a consonância com as diretrizes curriculares vigentes, no intuito de garantir a qualidade do Exame como instrumento de avaliação dos egressos.

Referências bibliográficas:

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Case SM, Swanson DB. Constructing written test questions for the basic and clinical sciences. 3rd ed (revised). National Board of Medical Examiners, 2002. URL: http://www.nbme.org/PDF/ItemWriting_2003/2003IWGwhole.pdf
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A melatonina via oral pode causar algum efeito colateral ? ou intoxicação? Por que a ANVISA proíbe sua distribuição?

2010-03-21T15:59:00.001-07:00

Também questiono essa proibção da ANVISA, afinal a melatonina (ou N-acetil-5metoxitriptamina)é vendida sem receita em vários países (como bem comentaram no meu formspring), dada sua baixa toxicidade. No portal Visalegis, que contém a legislação sobre Vigilância em Saúde, a única menção à melatonina é a Resolução RE nº 305, de 14 de fevereiro de 2003, que não explica nada, apenas que o registro de medicamentos contendo melatonina é contra a legislação vigentes. E só. Nenhuma explicação. Parece que essa proibição se deu em 1995, devido ao uso que se fazia da melatonina como panacéia anti-envelhecimento. A base teórica para o uso da melatonina para esse fim é seu potente efeito antioxidante e imunomodulatório.

Do ponto de vista prático, a melatonina tem um efeito bem melhor que os benzodiazepínicos, ressincronizando o ciclo circadiano e gerando um sono mais "natural", sem risco de dependência química ou depressão respiratória (o que torna os benzodiazepínicos contraindicados para certas enfermidades psiquiátricas e para a apnéia do sono). O efeito colateral mais comum é a sonolência excessiva. Apesar da necessidade de estudos adicionais, há um temor de que o uso crônico da melatonina possa estar associado ao desenvolvimento parkinsonismo e hiperprolactinemia, o que poderia levar à galactorréia e à ginecomastia. Apesar disso, não vejo problemas no uso eventual e em doses preconizadas (máximo 5mg/dia, o ideal é até 1mg/dia).

Indico melatonina sem medo para pacientes que viajam ao exterior e que querem evitar o "jet lag". Na superdosagem o único efeito colateral que tenho observado é a insônia, pois um dos efeitos da melatonina é aumentar os níveis de noradrenalina no córtex frontal/pré-frontal. Ou seja: uma opção de medicamento que poderia ser muito útil, infelizmente desperdiçada.

quais os efeitos do n-hexano no corpo humano ? em que produtos podemos encontrar essa substancia e como evita-la?

2010-03-20T08:56:00.001-07:00

Os vapores do n-hexano são irritantes para os olhos e para as vias respiratórias. Em níveis elevados pode provocar dor de cabeça, tonturas, desconforto gástrico e mesmo depressão do sistema nervoso central, com rebaixamento do nível de consciência. Na exposição ocupacional pode levar à neuropatia periférica, com formigamento ou queimação de extremidades e fraqueza. Há diversos outros efeitos relatados. Esses são apenas os mais comuns. Hoje em dia há bem menos produtos contendo hexano, mas ele poderá ser encontrado ainda em algumas colas, adesivos, tintas, vernizes e lacas como solvente da fórmula.

Como o controle sobre isso é ainda muito insuficiente, desconfio que muitas formulações comerciais podem exceder o limite de concentração benzeno, que já é alto (1%). O benzeno é aquele hidrocarboneto aromático que foi oficialmente banido, mas que na prática continua sendo encontrado até em gasolina adulterada. O banimento oficial, apesar de parcial (pois o benzeno ainda é permitido para certos fins), realmente reduziu os níveis de exposição pré-existentes.

Mesmo ainda sendo alvo de bastante estudos por pesquisadores brasileiros, o benzeno foi bastante esquecido por pela maioria dos profissionais e educadores médicos. Causa de malignidades hematológicas e aplasia de medula óssea, não tem limite seguro para exposição, realmente requerendo seu banimento, apesar dos limites oficiais, pouco controlados.

Atendo muitos pacientes anêmicos e leucopênicos (com poucos leucócitos, "glóbulos brancos do sangue"), que expostos ocupacionalmente à produtos à base de hidrocarbonetos, como é o caso do n-hexano. Os rótulos desses produtos muitas vezes ostentam o texto "NÃO CONTÉM BENZENO". Como a anemia e a leucopenia podem ser um sinal de aplasia medular, suspeito que uma boa parte desses produtos possa estar contaminado com mais benzeno que o rótulo sugere.

Curioso é quando temos hemogramas recentes normais, se realizados e pagos pela empresa, como parte do PCMSO; e alterados, quando feitos no laboratório do hospital... Já que perguntar não ofende: há algum controle contra esse tipo de fraude? Se alguém conhecer, me conta...

O ideal é a utilização no ambiente de trabalho de equipamentos de proteção coletiva (enclausuramento, ou "hermetização" do processo) e individual tanto quanto possível (luvas, óculos, máscaras bico de pato com carvão ativado.)

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formspring.me

2010-03-05T18:12:00.001-08:00

segue alguma doutrina religiosa?

Sim. Apesar de todo o histórico ruim, confesso: sou Católico Apostólico Romano. Mas não curto adoração de imagens, o que me aproxima dos evangélicos. E acredito em espíritos, o que me aproxima dos espíritas. No final, acabo sendo um sincretista, como todo bom brasileiro.

O CEATOX consegue identificar se uma pessoa foi intoxicada "acidentalmente" por umas gotinhas de botox colocadas em seu suco?

O CEATOX não, mas o IML sim. Agora vai colocar botox no seu suco, não no meu.

É verdade que o Fabio Assunção é viado?

Como haveria de saber? Sei apenas que está cuidando de um problema de dependência quimica. Desejo boa sorte a ele nessa empreitada.

Qual o nome da tribo indigena que não consegue perceber a relação de causa e efeito? Você colocou em uma das suas apresentacoes sobre o DDT

São os Xoklengs.

prazer henrique collares !

Olá. Família grande a nossa, hein?

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Ciclo Circadiano, Melatonina e Depressão

2010-02-24T20:15:00.001-08:00

Fiz esta palestra em pleno verão do Rio de Janeiro ano passado para alguns executivos estrangeiros que queriam saber minha opinião sobre a transmissão melatonérgica. Foi um bom momento, que quase mudou minha carreira pra longe da educação de futuros médicos. Hoje pensei que foi bom não ter dado certo.

Minha opinião é de que o novo agonista melatonérgico com antagonismo serotoninérgico seletivo para receptores 5-HT2C, a agomelatina, parece funcionar bem e com poucos efeitos colaterais se comparada a outros fármacos.

Penso que medicamentos com mecanismo de ação similar podem ser eventualmente úteis para uma parcela dos pacientes em que os problemas do sono estejam associados.

Porém, acompanho os relatos de usuários de agomelatina na internet (http://www.erowid.org) e os relatos são bem heterogêneos.

Há muita gente gostando da eficácia do medicamento e sua boa tolerabilidade quando comparado a antidepresivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina e os tricíclicos, mais antigos.

Por outro lado, sonolência excessiva e ansiedade paradoxal são experiências também descritas em alguns relatos.

Como não há um grupo controle (placebo) para comparação, não dá pra afirmar muita coisa ainda. Há muita "polifarmácia" nesses relatos pessoais (em inglês classificam a evidência oriunda desses relatos como "anecdotal"), o que deixa mais complicado defender ou acusar a agomelatina tanto de efeitos benéficos quanto maléficos.

Saiu um artigo no final de 2009 "tocando o sarrafo" na agomelatina e defendendo a volta dos tricíclicos, p(h)ode uma coisa dessas?

Não tinha link pra texto online e a redação era sofrível. No resumo, além de listar alguns efeitos colaterais conhecidos da agomelatina, como hepatotoxicidade, ele apontou que 3 dos 4 estudos realizados até a redação desse texto não mostraram eficácia da agomelatina. Todavia, penso que esse autor não tenha conseguido realizar uma meta-análise “desapaixonada”, mais isenta, e não a partir de opinião pessoal.

Ciclo Circadiano, Melatonina e Depressão

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"O Cortiço" e o tiro no pé: o caso das indústrias de agrotóxicos e seus esforços de marketing

2010-02-19T01:25:00.001-08:00

Há algum tempo eu havia postado uma reportagem sobre agrotóxicos adulterados pela Milenia e a ação conjunta da Polícia Federal e da ANVISA.

Agora, depois de muito tempo do ocorrido, resolvi reproduzir nos links abaixo duas notícias encontradas no site da ANVISA, sobre irregularidades envolvendo a Syngenta - clique aqui - e a Bayer - clique aqui. Faço isso não apenas para ajudar a disseminar essa informação sobre certas práticas de alguns integrantes da indústria de agrotóxicos, mas também para compartilhar uma reflexão com vocês leitores.

É importante ressaltar que o setor produtor de agrotóxicos denomina seus produtos "defensivos agrícolas", na tentativa de tirar do nome desses produtos qualquer vestígio do seu potencial nocivo, apesar da legislação vigente que define claramente tais substâncias como agrotóxicos.

Ironicamente, logo após 1 milhão de quilos de agrotóxicos da Syngenta apreendidos pela ANVISA, a Revista Época oferece um prêmio ambiental para a mesma Syngenta...
Essa situação sui generis me fez lembrar daquele livro do Aluísio Azevedo, "O Cortiço", clássico escolar, em que, apesar do viés demasiadamente determinista-naturalista (e quiçá racista), ilustra de forma magistral a dissociação, o desacoplamento entre a prática pública e particular.

(SPOILER ALERT, não leia este parágrafo se não quiser estragar sua leitura do livro)

Em situação perfeitamente análoga a de certas empresas cujos esforços de relações públicas pretendem exaltar sua suposta responsabilidade socioambiental, o personagem central de "O Cortiço", João Romão, é homenageado como abolicionista benemérito logo após a escrava Bertoleza cometer o suicídio ao descobrir que sua carta de alforria era um engodo.

(FIM DO SPOILER ALERT. Você que incrivelmente passou pela escola incólume, sem ler "O Cortiço", pode retomar sua leitura a partir daqui)

Essa prática tem até nome em inglês ("decoupling" ou desacoplamento) e é definida em ciência organizacional, particularmente nos estudos de "nova teoria institucional", como "a criação e a manutenção de disparidades entre as políticas formais e as reais práticas organizacionais"(MEYER e ROWAN, 1977).

É como se funcionasse nas corporações a famosa "formação reativa" - o mecanismo de defesa do ego associado a inversão de comportamentos e sentimentos, de forma diametralmente oposta ao desejo real.

Pelo que temos visto de práticas corporativas inaceitáveis, é possível que, por psicologia reversa involuntária, a sociedade - que não é tão ingênua - perceba que essas iniciativas de marketing que procuram vender a imagem das empresas como cidadãs e éticas, podem ser, na verdade, uma mera estratégia de obtenção de legitimidade social.

Curioso notar que o caso da Syngenta chega às raiais do tragicômico: até Circuito de Viola eles estão patrocinando, com o beneplácito do Ministério da Cultura. Tem maior chancela oficial de que eles são "mocinhos"? Deve ter sido um êxtase para a empresa e responsáveis pela sua imagem corporativa.

Mais ingenuidade do que achar que as empresas são boazinhas e estão mais preocupadas com a saúde e o ambiente do que com seus lucros, só mesmo acreditar que o Estado é um paizão super legal e que todos os artigos científicos são livres de cooptação...

Não duvido que existam iniciativas verdadeiras de responsabilidade socioambiental; todavia, como é difícil verificar se a ética permeia todas as práticas corporativas e não apenas essas iniciativas que considero como "fachada", é possível que muitas pessoas se percam no fluxo de informação e acabem comprando a falsa imagem de "beneméritas" que essas empresas querem nos vender.

Como educador é meu dever acreditar no potencial de evolução de todos... Então quem sabe, aos poucos, a Syngenta, a Bayer e a Milenia não aprendem a fazer as coisas certas?

Só espero que nossa população com tão poucas oportunidades educacionais não acabe como a pobre Bertoleza - eviscerada por si mesma para não perder a liberdade, mas que bem lá no fundo, se colocou nessa situação fatal ao se deixar enganar pela conversa fiada do galã explorador sem escrúpulos que resolveu repentinamente virar "nobre".

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Caso os links saiam do ar, os textos estão abaixo:

Brasília, 28 de setembro de 2009 - 9h25
Fiscalização apreende agrotóxicos adulterados na Bayer

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária interditou, na última sexta-feira (24), 1 milhão de litros de agrotóxicos adulterados, em Belford Roxo (RJ). A fiscalização, realizada pela Agência com apoio da Polícia Federal, ao longo de toda semana passada na empresa Bayer, de origem alemã, identificou a produção de agrotóxicos com formulação adulterada, sem autorização dos órgãos competentes.
No total foram encontradas irregularidades em 12 agrotóxicos. O caso mais grave, identificado pela Agência, foi a importação do ingrediente ativo do agrotóxico Procloraz e a produção do agrotóxico comercial Sportak 450 EC, sem controle obrigatório de impurezas toxicologicamente relevantes. A falta desse controle pode causar câncer nos trabalhadores expostos ao agrotóxico e na população que ingere alimentos contaminados com tais produtos.

A interdição é valida por 90 dias, prazo em que os produtos não poderão ser produzidos nem comercializados. Caso sejam comprovadas as irregularidades, a empresa poderá pagar multa de até R$ 1,5 milhão por irregularidade.

No começo do ano, a Bayer, segunda maior empresa no segmento de agrotóxicos em todo mundo em 2008, teve o registro do agrotóxico Evidence (imidacloprido) cancelado. O produto, usado nas culturas de cana de açúcar e fumo, era produzido com adulteração na fórmula.

Adulteração

Agrotóxicos são produtos com alto risco para saúde e meio ambiente e, por isso, sofrem restrito controle de três órgãos de governo: Anvisa, IBAMA e Ministério da Agricultura. Alterações na fórmula desses produtos aumentam significativamente as chances do desenvolvimento de diversos agravos à saúde como câncer, toxicidade reprodutiva e desregulação endócrina em trabalhadores rurais e consumidores de produtos contaminados.

Só este ano, a Anvisa já apreendeu, 4,5 milhões de litros de agrotóxicos adulterados. As fiscalizações ocorrem, principalmente, quando são identificados indícios de irregularidades nos produtos acabados.

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Brasília, 5 de outubro de 2009 - 9h50
Fiscalização apreende 1 milhão de quilos de agrotóxicos na Syngenta

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) interditou cerca de 1 milhão de quilos de agrotóxicos com irregularidades e adulterações, na fábrica da empresa Syngenta, de origem suíça, em Paulínia (SP). Os problemas foram encontrados após fiscalização da Agência, realizada na última semana.

Após três dias nas instalações da maior empresa em vendas de agrotóxicos no Brasil e no mundo no ano de 2008, a equipe da Anvisa encontrou várias irregularidades na importação, produção e comércio de produtos agrotóxicos. A ação contou com apoio da Polícia Federal.

Do total de produtos interditados, 600 mil kg correspondiam a agrotóxicos e componentes com datas de fabricação e de validade adulteradas. Esses produtos não poderão ser utilizados ou comercializados até que se restituam as datas verdadeiras de produção e de validade.

A empresa também foi autuada por destruição total das etiquetas de identificação de lote, data de fabricação e de validade do agrotóxico Flumetralin Técnico Syngenta, igualmente interditado. Vários lotes do mesmo produto também foram interditados por apresentarem certificado de controle de impurezas sem assinatura, data da sua realização ou com data de realização anterior à produção do lote analisado.

O controle de impurezas toxicologicamente relevante no Flumetralin Técnico é obrigatório uma vez que tais impurezas são reconhecidamente carcinogênicas e capazes de provocar desregulação hormonal. Também foram interditados todos os lotes do produto PrimePlus, formulados com os lotes interditados do Flumetralin Técnico.

Outro produto técnico interditado com o certificado de análise insatisfatório (sem assinatura e sem a quantidade real de ingrediente ativo) foi o Score Técnico. Já o agrotóxico Verdadeiro 600 teve as embalagens interditadas por confundir o agricultor quanto ao perigo do produto. Apesar de ser da classe toxicológica mais restritiva, as cores dos rótulos do referido agrotóxico induziam o agricultor a concluir que o produto poderia ser pouco tóxico.

A Syngenta também foi autuada por venda irregular do agrotóxico Acarmate (Cihexatina). A fiscalização da Anvisa identificou que o produto, com venda restrita ao estado de São Paulo, era comercializado para outros estados.

A empresa foi notificada, ainda, a efetuar alterações no sistema informatizado que possui de modo que seja possível controlar efetivamente, lote a lote, a quantidade dos componentes utilizados nos Produtos Formulados. Dentro de 30 dias, a empresa está sujeita a nova fiscalização para verificação do cumprimento das condições estabelecidas na notificação.

As infrações encontradas podem ser penalizadas com a aplicação de multas de até R$1,5 milhão e com o cancelamento dos informes de avaliação toxicológica dos agrotóxicos em que foram identificadas tais irregularidades. Em caso de possibilidade de outras infrações além das administrativas, a Anvisa encaminha representação à Polícia Federal e ao Ministério Público Federal para possível investigação criminal.

Adulteração

Agrotóxicos são produtos com alto risco para saúde e meio ambiente e, por isso, sofrem restrito controle de três órgãos de governo: Anvisa, IBAMA e Ministério da Agricultura. Alterações na fórmula desses produtos aumentam significativamente as chances do desenvolvimento de diversos agravos à saúde como câncer, toxicidade reprodutiva e desregulação endócrina em trabalhadores rurais e consumidores de produtos contaminados.

Só este ano, a Anvisa já apreendeu, 5,5 milhões de litros de agrotóxicos adulterados. As fiscalizações ocorrem, principalmente, quando são identificados indícios de irregularidades nos produtos acabados.

Farmacocinética básica

2010-02-10T20:05:00.001-08:00

Esta aula de Farmacocinética é bem básica, mas auxilia um pouco o processo de aprendizagem do tema. Sugiro associar com exercícios de aplicação clínica. Aceito sugestões e colaborações para melhoria da aula, como sempre. Uma pena que durante a conversão para o slideshare, tenha havido uma mudança na cor dos títulos de amarelo para preto, o que prejudica um pouco a legibilidade.

Farmacocinética básica

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Farmacovigilância básica

2010-02-10T19:59:00.001-08:00

Se você sempre quis saber como identificar se uma manifestação clínica é um efeito colateral, esta aula é pra você. São informações básicas, incompletas, mas que podem ajudar a reflexão sobre o tema. Aceito sugestões para melhoria. Sintam-se livres para colaborar.

Farmacovigilância básica

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formspring.me

2009-12-29T15:39:00.001-08:00

Você continua um humorista de mão cheia como na época da universidade?

Essa resposta é séria. Continuo sim, porém com um caráter mais professoral. Por isso, as tiradas, apesar de mordazes, são cada vez mais motivadoras e inspiradoras do que em Florianópolis. Deve ser fruto do amadurecimento doloroso e precoce, pois os casos atendidos levam a isso naturalmente. Já pensei em fazer uma série de shows do tipo standup comedy só com o material oriundo de mais de 2000 casos de overdose atendidos. Seria hilário, mas teria que largar a medicina e mudar detalhes pitorescos que poderiam identificar as pessoas, para não atentar contra a ética profissional. Pena que daí perde a graça. Beijos zigomáticos.

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formspring.me

2009-12-29T03:19:00.001-08:00

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formspring.me

2009-12-28T18:04:00.001-08:00

Oq vc acha de intoxicação por BPA contido em embalagens plasticas?

O BPA (bisfenol A) é um interfente endócrino (ou desregulador, ou ainda disruptor - em um anglicismo desaconselhável), com potencial anti-androgênico e pró-estrogênico. Além disso, o BPA é neurotóxico e carcinogênico. Há alguns anos, antes do BPA ter sua toxicidade melhor caracterizada e reconhecida, tive um paciente que cometeu suicídio após ter ingerido inadvertidamente certa quantidade de plástico derretido. Considerado paciente "psiquiátrico", não conseguia conviver com a perda da libido e a disfunção erétil que se sucederam. Hoje talvez ele poderia ter recebido algum tratamento mais eficaz. Um caso infelizmente emblemático que exemplifica como a compreensão da toxicidade de uma substância (relativaente recente no caso do BPA) pode ocorrer muitas décadas após sua introdução no mercado, o que prejudica a saúde das pessoas e dificulta o estabelecimento do nexo causal.

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Pacientes intoxicados ou em franco delírio psiquiátrico? Algumas considerações pessoais...

2009-12-16T12:47:00.000-08:00

Atribuir às pessoas enfermas a culpa por sua condição é um hábito comum de autoridades humanas e de alegadas autoridades divinas. Infelizmente, ao se revelarem os mecanismos do controle emocional, até pouco tempo totalmente incógnitos, é possível que tais descobertas sejam utilizadas contra os indivíduos doentes a quem deveriam beneficiar. Por outro lado, uma revolução no modelo médico vigente poderia ser desencadeada. Na mesma medida em que mudanças profundas no modo de vida trazem a perspectiva de melhor qualidade de vida, elas são igualmente necessárias para cortar os crescentes custos da saúde coletiva, o principal objetivo na ideologia da "medicina financeira" (LEFF, 2001).

A insatisfação crescente com a medicina convencional é decorrente da insatisfação com a própria vida moderna. Esse fenômeno tem se traduzido na busca por várias terapias "alternativas", muitas vezes praticadas por leigos, que em alguns casos têm o objetivo de iludir pessoas enfermas. Tais práticas podem causar muito mais do que prejuízos financeiros; podem também causar danos físicos e psicológicos sérios - muitas vezes, irreversíveis. No caso de pacientes expostos a agentes químicos, a disseminação de informações sobre Toxicologia entre os médicos parece ser o único antídoto.

Concorda-se que mais pesquisas científicas de qualidade precisam ser feitas para testar as hipóteses fisiopatológicas suscitadas de causalidades tóxicas e psiquiátricas. Porém, a comprovação de qualquer hipótese não deve excluir as demais, já que a eventual explicação pode envolver a integração de diversos modelos (SULLIVAN Jr. et al., 2001).

Contudo, no momento em que correntes científicas diametralmente antagônicas durante décadas parecem iniciar um período de síntese, cabe aqui uma reflexão sobre o próprio método da argumentação científica. Sabe-se que a metodologia da argumentação e uma perspectiva de incredulidade e ceticismo são ingredientes essenciais de qualquer jornada intelectual, incluindo aquelas relacionadas com a arte e a ciência do cuidado médico. Uma abordagem científica sistemática baseada na verificação da validade de crenças, opiniões, percepções, dados e conhecimentos deve ser praticada e perpetuada. Tal abordagem deve ser valorizada justamente pelo fato de ser potencialmente incompleta, incorreta e mal-interpretada (RODNING, 1992).

Nesse contexto, deve-se ressaltar que a contestação da etiologia das intoxicações ocupacionais e ambientais distrai os pacientes dos objetivos terapêuticos e os empregadores dos objetivos preventivos, e que os cuidados psiquiátricos devem complementar os demais cuidados clínicos, ao invés de excluí-los (ESCOBAR et al., 2002; ENGEL Jr. et al., 2002). Atualmente, considera-se que a distinção entre transtornos "mentais" e "orgânicos" pode ser considerada uma prática anti-ética
(WRIGHT et al., 1998; CACIOPPO et al., 2000).

Parece ser possível dispensar sentimentos iconoclastas ao se prever que muitos dos expostos a agentes químicos e que foram diagnosticados como portadores de "histeria" ou "transtorno conversivo", ou ainda "transtorno delirante" e "parafrenia", serão brevemente considerados pessoas "realmente doentes", o que infelizmente ainda não são para parcela considerável dos profissionais médicos. Portanto, é possível se imaginar que simultaneamente sejam extintas as abordagens médicas inadequadas ainda hoje praticadas, que ignoram o impacto da enfermidade e, infelizmente, acabam por perpetuar situações de aniquilamento social.

Quando os pacientes que lhe solicitarem ajuda relatarem sua inglória peregrinação por vários consultórios médicos, irritados por terem sido considerados indivíduos “histéricos” ou "esquizofrênicos" e, frustrados por não terem suas limitações e sofrimentos resolvidos, lembre-se sempre, antes de efetuar um juízo de valor, das palavras de Micale (1995): “a história da histeria ilumina a história das idéias; em outras palavras, é a história de como entendemos a nossa própria mente”.

Ecopsicologia no combate à crescente prevalência de distúrbios mentais

2009-12-16T12:35:00.001-08:00

Ecopsicologia é a disciplina que une os campos da Ecologia e da Psicologia. Seu objetivo é criar uma visão integral da saúde, incluindo nosso relacionamento com a Terra, nossa comunidade e nós mesmos. As relações entre saúde e sistema econômico também são abordadas. Em um ensaio, Kanner e Gomes (1995) afirmam que nos dias de hoje a dominação “se transforma em uma maneira de negar a dependência, uma dependência que é definida culturalmente como uma falha e uma humilhação (...)”. A dominação é percebida pela sociedade “como uma parte natural e inevitável da vida”. O domínio sobre a biosfera também é discutido: “dominando a biosfera e tentando controlar processos naturais, nós podemos manter a ilusão de que somos radicalmente autônomos."

Considerando a crescente prevalência de transtornos psiquiátricos, pode-se fazer uma analogia com a interpretação de Glendenning (1995) para a dissociação, que seria um mecanismo de defesa do ego contra a violação traumática de nosso relacionamento com a Terra, “expulsando-a de nossa experiência dolorosa para nos tornarmos inconsciente dela”. A natureza, que deveria ser a fonte primária de satisfação, acabaria sendo fonte de comportamentos autodestrutivos ao ser negligenciada, corrompida e indisponibilizada. Sem poder usufruir da natureza, a sociedade seria conduzida à “fontes secundárias de prazer, como as drogas, a violência, o álcool os produtos de consumo e as máquinas em geral”.

Ou seja: doses maciças de natureza e convívio social poderiam, em tese, ajudar muito mais que alguns miligramas de venlafaxina - sem as desvantagens dos efeitos colaterais. Apesar do meu relativo ceticismo em relação a essa magnitude da importância creditada a essa teoria, meu ceticismo é ainda muito maior em relação à panacéia atribuída à psicofarmacologia atual.

Teoria da cognição de Santiago e a relação mente-corpo

2009-12-16T12:22:00.000-08:00

Ao rever os novos conceitos propostos por Gregory Bateson e elaborados mais extensivamente por Humberto Maturana e por Francisco Varela na chamada Teoria da Cognição de Santiago (também conhecida como Biologia do Conhecer), Capra (1997) atentou para as implicações revolucionárias desse novo conceito da mente.

O fundamento central da teoria de Santiago é a identificação da cognição, o processo do saber, com o processo da vida. A cognição, segundo Maturana e Varela, pode ser entendida como a atividade envolvida na geração e na autoperpetuação dos sistemas vivos. Incluiria a percepção, a emoção, a linguagem, o pensamento conceitual, o comportamento, e todos os atributos restantes da consciência humana.

Segundo Capra, a teoria de Santiago da cognição "é a primeira teoria científica que supera realmente a divisão cartesiana entre mente e matéria, o que representaria dois aspectos complementares do fenômeno da vida, uma conexão inseparável entre o processo e a estrutura”. Além disso, “os sistemas nervoso, endócrino e imunológico estão sendo reconhecidos cada vez mais como um complexo e uma rede interconectada”.

Maturana e Varela (1991) afirmam que o sistema imunológico necessita ser compreendido como uma rede autônoma, cognitiva, responsável pela identidade "molecular" do corpo. Esse campo, denominado “imunologia cognitiva”, pode proporcionar novas aplicações clínicas para uso em diversas doenças imunológicas.

Para os autores, “uma visão sofisticada do conceito de saúde não se desenvolverá até que nós compreendamos o sistema nervoso e o sistema imunológico como dois sistemas cognitivos de interação, dois cérebros em conversação contínua".

Suceptibilidade genética e ética médica

2009-12-16T12:11:00.000-08:00

Considera-se que o enlace da informação sobre a variabilidade genética com as informações sobre fatores ambientais, nutricionais, comportamentais, metabólicos, médicos, e de cuidados à saúde será progressivamente necessário para prevenir e tratar as doenças, com repercussões em saúde coletiva (VAN OMMEN, 2001). As teorias evolucionárias tendem a concordar que a seleção natural está condicionada às interações gene-ambiente. Já que a contaminação progressiva do ambiente está revelando sucetibilidades individuais como os polimorfismos genéticos e o predatismo social, pode-se dizer, extrapolando o conceito original de Ayres (1984), que os agentes químicos estão provocando um novo tipo de evolução, o “Darwinismo químico”.

A genética em saúde coletiva é uma área interdisciplinar emocionante que congrega todas as ciências da saúde para enfrentar o desafio emergente de interpretar o significado da variabilidade genética dentro das populações (VAN OMMEN, 2000). Cada vez mais, a informação genética traz a promessa da prevenção, da detecção precoce, e da melhoria no tratamento para o câncer e outras doenças geneticamente relacionadas (FRANK, 2001).

Embora as buscas da Ecogenética consistam em examinar diferenças geneticamente mediadas na suscetibilidade aos agentes ambientais, os pesquisadores freqüentemente examinam a relação entre marcadores genéticos e doença, sem consideração aos determinantes ambientais (KHOURY et al., 1988).

Um exemplo no qual essa negligência inapropriadamente dicotomizatória ocorre comumente é o estudo da caracterização genética de traços comportamentais característico da Sociobiologia. Na década de 1950, etólogos estudaram o que pareceram ser comportamentos coletivos evolutivos. Eles formularam a hipótese de que a seleção poderia operar-se em nível de grupo. As primeiras interpretações sociobiológicas da cultura como um processo derivado de processos genéticos foram seguidas por outras idéias em que a cultura, canalizada por predisposições evolutivas, estava essencialmente livre do determinismo biológico (CROGNIER, 2000).

As tentativas dos sociobiólogos de demonstrar o determinismo genético de traços psicológicos em estudos com gêmeos monozigóticos até o momento têm falhado, devido ao alto grau de discrepância na expressão de várias doenças entre os indivíduos estudados. Apesar da inquestionável validade em se estudar os fatores genéticos das doenças mentais, tais estudos podem revelar um uso ideológico perigoso da ciência, a qual poderia ser utilizada como uma ferramenta para a opressão social (PERRY, 1980; SOCIOBIOLOGY STUDY GROUP, 1976).

Por outro lado, novos conhecimentos sobre os mecanismos controladores da expressão gênica desafiam os conceitos tradicionais de toxicogenética. A discordância em gêmeos monozigóticos na expressão de várias doenças gerou a busca de explicações além das já consagradas, gerando estudos em Epigenética. A Epigenética estuda as modificações na expressão gênica controladas por mudanças não nos genes em si, mas em outros processos. Exemplos desses processos são a metilação e demetilação do DNA e a acetilação e deacetilação de histonas, alterando a própria estrutura da cromatina. Esses fenômenos são herdados, porém reversíveis; sendo também responsáveis pela identificação do DNA como self (PETRONIS, 2001).

Atualmente, trabalhadores e outras pessoas são expostas constantemente à substâncias carcinogênicas, geralmente sem seu conhecimento, e sem seu consentimento livre e esclarecido. Há um inegável risco do emprego incorreto da informação genética por empregadores, por companhias de seguro e outros.

Ao invés de provocar um investimento nos esforços para a restrição do uso de produtos tóxicos e para a criação e manutenção de ambientes de trabalho com baixo risco tóxico, as suscetibilidades genéticas têm se revelado como um meio de colocar em voga novamente a mentalidade de que “a culpa é da vítima” ("blame the victim ideology").

Para Frank (2001), a possibilidade da Toxicogenética dar margem a um uso errôneo dessa tecnologia, com objetivo de culpabilizar os pacientes por suas suscetibilidades individuais na biotransformação de xenobióticos, é algo que merece maior reflexão da comunidade científica no sentido de promover uma utilização ética e responsável. A criação de marcos regulatórios na legislação brasileira nesse sentido é uma discussão que está bastante atrasada.

O desafio da verdadeira responsabilidade socioambiental

2009-12-16T11:35:00.000-08:00

É importante destacar que intoxicações graves são mais comuns nos países em desenvolvimento, justamente onde a disponibilidade de exames complementares e o estabelecimento da relação dose-efeito é problemática (BATEMAN, 2000; RAY, 2000).
Muitas vezes as exposições aos agentes químicos são desnecessárias, e só ocorrem devido à exploração do trabalho em condições insalubres e perigosas. Pode parecer uma teoria marxista, mas essa situação sugere ironicamente que o sistema econômico está se encarregando de explicar de algum modo por que motivo ele é causador ou agravador de doenças (NAVARRO e BERMAN, 1983). Conforme May (1997):

“O dinheiro motiva as pessoas, lubrifica a movimentação de recursos, mobiliza o talento e derruba algumas barreiras (...) Mas o dinheiro tem também um lado escuro; pode distrair, corromper, distorcer, e cruelmente excluir. O dinheiro é um empregado útil mas desobediente; às vezes, um mestre duro.”

Utilizando a criatividade e os conhecimentos científicos de forma adequada, a empresa que respeita o ambiente pode fornecer fortes retornos ao acionistas e também aumentar seus negócios ao encontrar-se com as necessidades humanas das sociedades em torno do mundo. Para Holiday, “focalizando na ciência, na intensidade do conhecimento, e na melhoria integrada da produtividade, esse novo tipo de estratégia é acompanhado por uma nova forma de medir o progresso quantitativamente”, sendo que “o crescimento sustentável deve ser visto não apenas como um programa para o desempenho ambiental melhorado, mas como uma maneira detalhada de fazer negócio, cujo valor econômico é imenso e abre novas oportunidades”. Espera-se que as companhias se conscientizem de que podem gerar valores substanciais agregados à sustentabilidade ao realçar a qualidade de vida em torno do mundo e ao proteger o ambiente (HOLLIDAY, 2001). Diante das pressões do governo e da indústria, cabe lembrar que Sexton et al. (1993, 1999) afirmam que para a conquista de uma justiça ambiental a pesquisa deve exercer um papel central no estabelecimento de decisões informadas, fundamentadas em estudos científicos confiáveis. Dieter et al. (1997) afirmam que as decisões regulatórias devem ser socialmente consensuais, mas que em geral, certos segmentos da sociedade consideram e toleram os efeitos adversos das exposições inevitáveis de formas diferentes entre si, gerando conflitos.

Dayan (1995) descreve meticulosamente as incertezas metodológicas dos estudos de avaliação de risco, assim como as dificuldades na epidemiologia das intoxicações. Também acredita que as influências políticas e empresariais são potenciais fontes de viés nas pesquisas. Denúncias contra os métodos de atribuição dos limites de tolerância e o possível comprometimento desses processos com os interesses industriais foram relatados (ZIEM e CASTLEMAN, 1989; CASTLEMAN e ZIEM, 1995).

Grieco (1993) reconhece que tais riscos de interferências ilegítimas são reais. Contudo, acredita que a ciência tem contribuído para promover a saúde ocupacional, apesar de todos os problemas enfrentados. O papel desempenhado por características subjetivas dos estudos toxicológicos deve congregar a indústria, os pesquisadores e o governo. Suposições e interpretações da avaliação de risco necessitam de perspectivas psicológicas, sociais e políticas mais abrangentes, com atenção a escolhas e valores éticos. Deve-se valorizar a interferência de fatores genéticos, biológicos e sociais. Decisões estritamente estatísticas são baseadas em uma entidade considerada abstrata para a sociedade e não consideram adequadamente os fatores interferentes citados (RICCIARDI, 2000).

Aceita-se o fato de que a percepção do risco e a referência a sintomas possam sofrer influência de uma certa histeria sobre a tecnologia química sem que haja sustentação teórica adequada (MACGREGOR e FLEMING, 1996). Por outro lado, acredita-se que efeitos sutis em populações expostas cronicamente ainda são desconhecidos (RAY, 2000), o que é preocupante, já que doenças ambientais freqüentemente se manifestam tanto através de problemas médicos comuns, quanto por sintomas inespecíficos (AGENCY FOR TOXIC SUBSTANCES AND DISEASE REGISTRY, 1992).

Muitos estudos já foram realizados sobre a influência dos fatores psicossociais e ambientais como a produção e o consumo desenfreado sobre condições de saúde e, por consequência sobre o ambiente. Portanto, as débeis repostas para o enfrentamento compartilhado desses fatores é sintomática da falta de progressos em saúde pública e corroboram com a teoria de que a sustentabilidade talvez seja um mito (LINK e PHELLAN, 1996).

Por outro lado, é possível acreditar ainda que, por meio dos investimentos públicos e privados em educação ambiental, capacitação científica e inovação tecnológica, talvez seja possível contradizer essa previsão pessimista e que, num futuro breve, possamos conciliar os interesses primordias de promoção à saúde humana e proteção do ambiente com as necessidades não menos importantes de geração de riquezas e distribuição de renda em nossa sociedade.

formspring.me

2009-12-16T10:46:00.001-08:00

E quais são as causas que vc defende?

O atendimento adequado aos pacientes intoxicados sejam neonatos ou idosos, dependentes químicos ou suicidas, trabalhadores expostos ou vítimas de contaminação da água, do ar e dos alimentos. A preservação do ambiente. A educação e proteção de crianças vulneráveis. A geração de oportunidades que permitam uma melhor distribuição de riquezas.

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Filosofando sobre o estabelecimento de nexo causal em Toxicologia Clínica Ocupacional e Ambiental

2009-12-16T10:06:00.000-08:00

Filosofando sobre o estabelecimento do nexo causal em pacientes "ocupacionais" e "ambientais", escrevi este texto no intuito de construir uma impensável conciliação positivista entre as perspectivas idealistas e materialistas vigentes no momento, altamente antagônicas e insuficientes. Espero que gostem. Tem um dejà vu reciclador aí, ok? Sintam-se avisados. Lá vai:

A idéia de causa-e-efeito tem um papel diário na vida cotidiana das pessoas e, de forma especial, nas ciências da saúde. A questão da causalidade tem sido discutida desde a Antigüidade Clássica pelos filósofos gregos até mais recentemente, entre pensadores como Newton, Leibniz, Hume e Stuart Mill. Todavia, mesmo após séculos de filosofia, um dilema persiste: não sabemos se a causalidade é parte da ordem natural do universo ou apenas um construto mental do qual as pessoas se utilizam para tentar compreender o que lhes acontece (AICKIN, 2002).
No campo da Medicina do Trabalho e da Epidemiologia, Ramazzini e Hamilton eram capazes de estabelecer o nexo causal com base nos relatos de caso e em relações de associação percebidas subjetivamente. Em suas épocas, não havia objeções ou questionamentos sobre a plausibilidade biológica da relação de causalidade, tampouco havia a exigência de estudos dos mecanismos de ação tóxica dos agentes químicos encontrados no local de trabalho – bastavam-lhes o status de especialista. O estabelecimento de relações entre causas e efeitos passou a ser progressivamente mais exigente, culminando na publicação do trabalho de Bradford Hill com os critérios para estabelecimento de relação de causalidade, o qual se tornou a base para a definição de diagnósticos de enfermidades ocupacionais e ambientais utilizados atualmente (FELDMAN, 1999; HILL, 1965; SCHAUMBURG, 2000; VALCIUKAS, 2002).
Diversos países têm uma disponibilidade deficiente de ferramentas diagnósticas e de serviços clínicos especializados em Toxicologia Ocupacional e Ambiental. Ademais, a educação médica contemporânea freqüentemente ignora assuntos relacionados à Toxicologia. Portanto, o estabelecimento da relação dose-efeito e do nexo causal em indivíduos com exposição química pode se tornar uma tarefa difícil para os profissionais envolvidos no atendimento desses pacientes (SAMUELS, 1999). Infere-se que em países como o Brasil é necessário o desenvolvimento de programas de toxicovigilância sistemáticos, interinstitucionais e interdisciplinares que possam avaliar sistematicamente as populações expostas e prevenir a ocorrência de novas intoxicações. Todavia, o processo de estabelecimento de relações de nexo causal nos casos de trabalhadores e moradores expostos é problemática, principalmente nos países em desenvolvimento, onde o uso irregular de agentes químicos é mais intenso (LANDRIGAN, 1999; SAMUELS, 1999; BATEMAN, 2000; RAY, 2000).
As controvérsias envolvendo causalidade tóxica são fomentadas às custas da divergência entre os critérios médicos e legais para a definição da causalidade, além da tradicional atribuição do ônus da prova ao cidadão reclamante (CRANOR, 2006). O estado-da-arte na determinação da causalidade ocupacional de enfermidades recomenda que a causalidade não seja binária, dicotômica, mas sim por meio de um espectro de diversas intensidades de relações de causalidade. A causalidade tóxica pode ocorrer de diversas maneiras não-excludentes, freqüentemente simultâneas: direta, precipitante, subjacente, agravante ou por proximidade. A atribuição de uma causa tóxica pode ser realizada por meio de diversos critérios somados: do relato do trabalhador, da coerência lógica na cronologia da história mórbida, da força das associações exposição-efeito e dose-resposta nos estudos epidemiológicos – quando analisados criticamente –, dos relatos de caso individuais e dos estudos experimentais em animais. Pode-se ainda contar com o raciocínio clínico e fisiopatológico que possibilitem plausibilidade biológica das inferências quanto às possíveis associações, quando evidências menos refutáveis inexistirem (ROSENSTOCK et al., 2005).
Preocupado com o possível escrutínio que juízes, advogados e outras pessoas possam exercer sobre os prontuários e demais documentos médicos e amedrontado pela possibilidade de ser alvo de ações judiciais das partes reclamadas ou da hostilidade da comunidade dependente da Reclamada, o profissional de saúde pode muitas vezes adotar uma postura de distanciamento dos problemas de ordem ocupacional ou ambiental enfrentados por seus pacientes (SAMUELS, 1999).
O livro “Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde” cita Desoille et al. (1975), os quais afirmaram que “a comprovação deve basear-se em “argumentos que permitam a sua presunção, sem a existência de prova absoluta”. Ainda conforme essa literatura: “A noção de presunção na legislação de diferentes países visou a beneficiar o trabalhador e a evitar discussões intermináveis sobre essas relações” (apud MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL, ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE NO BRASIL, 2001). A mesma obra relaciona as seguintes perguntas para a investigação de nexo causal entre doença e trabalho:

“- História Ocupacional: há fatores ou situação de risco identificados e caracterizados?
- Há evidência de história clínica compatível com Doença Profissional/Doença Relacionada ao Trabalho?
- Há dados epidemiológicos e/ou procedimentos complementares que excluem e/ou confirmam a hipótese de exposição e/ou de dano compatível com Doença Profissional/Doença Relacionada ao Trabalho?”

De acordo com a Resolução/CFM n.º 1.488/1988, o estabelecimento da relação causal entre doença e trabalho é papel do médico, que deve considerar além do exame clínico (físico e mental) e dos exames complementares, os seguintes aspectos:

“• a história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
• o estudo do local de trabalho;
• o estudo da organização do trabalho;
• os dados epidemiológicos;
• a literatura atualizada;
• a ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
• a identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, ergonômicos, de acidentes e outros;
• o depoimento e a experiência dos trabalhadores;
• os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.”

Os polimorfismos gênicos, responsáveis pela susceptibilidade aumentada aos efeitos tóxicos e pelas reações tóxicas idiossincrásicas, representam outro fator confundidor que deve ser considerado na análise dos desfechos (GRANDJEAN, 2008). As limitações inerentes aos métodos experimentais e epidemiológicos em Toxicologia, os longos períodos de latência entre a exposição a diversas substâncias e seus efeitos tóxicos, bem como o mal uso de marcadores biológicos de exposição e a obsolência dos limites oficiais de exposição também podem dificultar o estabelecimento dos diagnósticos de intoxicação (GRANDJEAN & BUDTZ-JØRGENSEN, 2007; GRANDJEAN, 2008; RITTER & ARBUCKLE, 2007). A ideologia de culpabilização da vítima é um caminho perigoso que pode ser trilhado a partir dos conhecimentos de Toxicogenética e que deve ser evitado (AYRES, 1984; BAUER, 2008). Infelizmente, a subjetividade dos critérios médicos atuais de definição de causalidade não tem encontrado em muitos casos o devido respaldo no direito trabalhista e ambiental, o que tem culminado em danos à saúde das pessoas e ao ambiente (CRANOR, 2006; GRANDJEAN, 2005; GRANDJEAN et al., 2005).

A disciplina da Toxicologia é relativamente recente. Não obstante, a capacidade da ciência em estabelecer relações de causalidade para os riscos existentes é de caráter limitado. Há apenas algumas décadas os centros especializados no atendimento médico de indivíduos expostos a agentes tóxicos (Poison Control Centers, ou Centros de Controle de Intoxicação) começaram a surgir. Outrossim, a associação entre exposições e efeitos pode demorar décadas para ocorrer, como ocorreu no caso da descoberta na década de 1980 da polineuropatia periférica tardia provocada por alguns inseticidas organofosforados, sintetizados desde o século XIX.
As investigações de causalidade são inerentemente presas a uma razão explicativa e obrigatoriamente reduzem o novo a um antigo: as causas. As regras lógicas do método científico, em geral, estão voltadas para esconder, ao invés de ressaltar, a singularidade paradoxa (“interferência no sinal”) (LIEBER, 1998).
A velocidade da ciência é infinitamente inferior à velocidade de síntese de novas substâncias utilizadas pela sociedade. A relação da sociedade com os riscos, o processo de determinação de causalidade associados a esses riscos e o impacto da governança de riscos no ambiente foi estudada por Ulrich Beck (1992), para quem a atribuição não-equânime do ônus da prova, exclusivamente ao trabalhador e o domínio da cientificidade no processo de determinação de causalidade, não apenas são situações injustas, como também são perigosas, no sentido de aumentar a presença dos riscos químicos para a sociedade.

Considerando a dimensão humana e social dos riscos químicos sobre a saúde humana, sobre a natureza e sobre os próprios processos de produção causadores do risco (“efeito bumerangue” ou “ricochete”), o estudo do processo contemporâneo de determinação de relação de causalidade entre exposições químicas e efeitos clínicos se faz importante, na medida em que novas propostas de conduta profissional possam ser sugeridas na abordagem desses casos – até mesmo no intuito de evitar uma epidemia de doenças ambientais e ocupacionais que possam levar ao caos no financiamento dos sistemas de saúde (LEFF, 2003; LEFF, 2006).

Estudos colaborativos entre profissionais das diferentes áreas poderiam contribuir para a compreensão das enfermidades tóxicas. Muitas vezes esses profissionais observam os mesmos fenômenos, mas posicionam-se longe demais para que se comuniquem de forma correta e produtiva. Enfermidades de etiologia tóxica cujo diagnóstico poderia ser feito sem muitas dificuldades não são diagnosticados. A oportunidade de prevenir novos casos freqüentemente é perdida (FELDMAN, 1999).

Os litígios judiciais em casos de exposição ocupacional a agentes químicos remetem a discussões sobre: a questão mente-corpo; a relação médico-paciente; a extrapolação da toxicidade em animais para humanos; os conflitos de interesse entre governo, indústria e ciência; a comunicação dos riscos e os possíveis fenômenos de "histeria de massa" ("mass hysteria") e "ignorância abençoada" ("blissful ignorance"); a iatrogenia em potencial atribuída à realização de testes psicométricos; o sistema econômico e suas conseqüências na saúde coletiva; e o possível uso ideológico das hipóteses fisiopatológicas. São fatores que podem dificultar a prática do médico do trabalho a escassez de evidências científicas em toxicologia humana, a baixa disponibilidade de treinamento em Neurotoxicologia Ocupacional e a possibilidade de ocorrência de retaliações oriundas da dependência econômica da parte reclamada ou de seus funcionários. Os riscos associados ao uso de substâncias químicas devem ser enfrentados através de programas interdisciplinares e interinstitucionais sistemáticos que permitam a tomada de decisões informadas e o aumento da produção científica nos países com maior uso de agentes neurotóxicos. A apreciação do nexo causal fundamentada na dicotomia Psicologia-Toxicologia pode causar iatrogenia ou ineficácia preventiva e terapêutica. Sugere-se a adoção de um atendimento multiprofissional, com abordagem biopsicossocial, no intuito de atender esses indivíduos adequadamente.

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2009-12-16T09:58:00.001-08:00

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Críticas construtivas à prova do CREMESP

2009-12-16T08:37:00.000-08:00

O Conselho Regional de Medicina divulgou em seu site os resultados da prova do CREMESP de 2009. Em princípio, trataria-se de uma iniciativa benéfica para a formação dos jovens médicos e para a sociedade que se serve de seus serviços. Mas os problemas surgem logo de cara. Já no subtítulo a chamada pernóstica: "Reprovados 56% dos estudantes de sexto ano de Medicina que realizaram o Exame do Cremesp em 2009". Uma tremenda forçada de barra, por vários motivos.
1) Muitas questões cobram memorização ao invés de raciocínio, isto é, tem um nível taxonômico baixo. Nos dias de hoje, com a informação facilmente acessível em palms e iPhones da vida, é uma perda de tempo forçar os estudantes a decorarem "verdades" que são logo ultrapassadas. Com o surgimento de evidências científicas cada vez melhores e mais numerosas, é fato que a "verdade" em medicina é efêmera, e o ritmo das descobertas nos campos do diagnóstico e do tratamento, é cada vez mais acelerado. Com isso, fica evidente que hoje o médico deve ser treinado a gerar hipóteses, compreender processos e resolver problemas, o que é cognitivamente muito superior à mera memorização de nomes e números. Algumas questões dessa prova do CREMESP foram tão na contramão da educação médica moderna, que dá até vergonha. Além de uma baixa representatividade do conteúdo que deveria estar no blueprinting da formação do médico brasileiro.
2) A análise psicométrica das questões foi superficial, anotando-se ao lado das questões mais erradas, apenas o índice de dificuldade. Em nenhum momento mencionou-se os procedimentos de validade e confiabilidade/fidedignidade. Sem a análise psicométrica mais profunda, que permita a validação e a verificação da precisão das questões, jamais poderia o CREMESP afirmar que houve "reprovações" ou "aprovações" na prova, especialmente considerando o propósito de "exame de ordem" inserido implicitamente nessa empreitada. Existem métodos sérios para determinação de "cut-offs" para decisões de aprovação/reprovação, como os métodos de Angoff, Hofstee, Ebel e suas modificações. A possibilidade de que essa prova seja usada para medir a competência profissional dos egressos de cursos de graduação em Medicina exige uma análise psicométrica mais séria que essa demonstrada no relatório divulgado.
3) Apesar de acreditar nos bons propósitos da prova, penso que para ela cumprir de forma adequada seus objetivos, é necessária uma extensa requalificação dos processos de confecção e correção do teste, que garantam a qualidade das questões e promovam mudanças benéficas às instituições avaliadas, com feedback detalhado. Caso contrário, será apenas um instrumento de propaganda negativa para a própria Medicina, seus cursos de graduação e todos os futuros profissionais.

Penso que, se aprimorada, essa prova poderá realmente ser utilizada para que se propõe. O problema é que, mesmo já estando no quinto ano de sua realização, essa prova ainda não mostrou a que veio. Coloco-me à disposição do CREMESP para ajudar na avaliação psicométrica da prova, incluindo o cálculo das matrizes de correlações, covariâncias, da análise fatorial e do alfa de Cronbach - medida da consistência interna do teste e principal método de estudo de confiabilidade de uma prova.

UPDATE (03 de abril de 2010):
Essa inquietação virou um trabalho científico, cujo resumo e referências bibliográficas estão aqui.

Testes neuropsicológicos computadorizados no apoio diagnóstico em Neurotoxicologia

2009-07-27T14:33:00.000-07:00

Esse foi o relato da minha experiência embrionária nesse tópico. Uma palestra na em Gyeongju, na Coréia do Sul, para o International Symposium on Neurobehavioral Methods and Effects in Environmental and Occupational Health. Infelizmente o estudo para a validação dessa ferramenta que adaptei para uso no Brasil foi interrompida com o falecimento do brilhante professor Richard Letz, autor da bateria.

Parte 1:

Parte 2:

A última parte eu guardei. Nela eu faço um tributo emocionado ao prof. Letz. Mas eu me emocionei demais e fiquei com vergonha de postar. No jantar de encerramento do congresso, quando todas as delegações dos diversos países se apresentaram e eram saudadas, eu era o único do Brasil. Inesperadamente, os quase 200 participantes me aplaudiram e gritavam em uníssono: "Carlos! Carlos! Carlos!". Não era para tanto, é óbvio, mas foi inesquecível.

Nexo Causal em Neurotoxicologia Ocupacional

2009-07-27T14:11:00.000-07:00

No dia desta palestra eu estava bem nervoso e a gravação ficou muito baixa. Mas meu impulso maior foi o fato de um dos anfitriões ter manifestado uma agressividade inimaginável sobre as pessoas que procuram auxílio médico após exposição à agentes químicos neurotóxicos, generalizando assim: "essas pessoas não tem nenhum efeito tóxico importante e só querem saber de processar alguém". Tive que usar na minha palestra na Conferência Internacional em Neurotoxicologia realizada em Rochester, NY - registrada no vídeo abaixo - um tom bem mais panfletário do que seria recomendável para a minha reputação. Mas eu tinha que dizer: o estudo da neurotoxicologia clínica não é uma preocupação desnecessária, muito pelo contrário.

Parte 1:

Parte 2:

Parte 3:

Anvisa x Indústria de Agrotóxicos

2009-07-23T16:07:00.001-07:00

As decisões regulatórias sobre o uso de agrotóxicos em qualquer país do mundo são de prerrogativa e responsabilidade exclusiva de órgãos governamentais. Não cabe aos fabricantes de agrotóxicos recorrer ao expediente de liminares com o intuito de suspender o processo de reavaliação dos produtos, alegando que não fizeram parte do processo de decisão. Cabe aos fabricantes apenas expor seus argumentos diante de tantas proibições dessas substâncias em outros países, justamente aquelas cujo uso a Anvisa está reavaliando, numa escolha muito apropriada. Esse deve ser o papel da indústria nos comitês: deliberar com a entidade governamental qualificada, não decidir por ela. Como já foi dito, muito sabiamente: nunca devemos ser contra os agrotóxicos --eles podem ser muito úteis; todavia devemos ser sempre a favor da saúde das pessoas e do ambiente. Que a educação e o investimento em inovação tecnológica permitam a criação e a propagação de métodos cada vez mais sustentáveis de agricultura, como já ocorre em muitos países da América Latina. Hoje, alguns poucos obtêm grandes lucros com a venda de agrotóxicos no país. E que retribuição que nos dão? As mortes e as doenças de muitos seres humanos e outros seres vivos. E, não obstante, ainda criam obstáculos para que o governo nos defenda!

Metrô para o aeroporto de Congonhas

2009-07-16T17:34:00.000-07:00

Mandei o email abaixo pra ouvidoria do metrô de São Paulo e pro Twitter do nosso querido governador José Serra, disponível no link abaixo:

http://www.twitter.com/joseserra_

UPDATE: o governador rapidamente encaminhou meus questionamentos e sugestões. Fiquei muito feliz com a rapidez da resposta. E muito grato. Gostei mesmo. Leiam o meu e-mail pra ouvidoria do metrô.

Por favor, não entendam mal, caríssimo governador e demais entusiastas do projeto. É realmente muita vontade que o projeto dê certo e ajude a cidade a crescer, mas com segurança. Entendo que é a versão ZERO e que ainda será aprimorada. O projeto da ligação do aeroporto com o metrô que eu critico aqui está em: http://www.metro.sp.gov.br/expansao/linha17/arquivos/port/diretrizes_basicas/rt_7000000_0V5_001_preliminar_revisao_0.pdf (veja logo antes que tirem do ar...)

Prezado ouvidor,

Sou médico e me preocupo muito com a segurança da malha metroferroviária.
Ao ler o documento intitulado DIRETRIZES BÁSICAS - RELATÓRIO SÍNTESE RT-7.00.00.00/0V5-001 Rev. Ø sobre a METRÔ LINHA 17 - OURO, 2 coisas me chamaram a atenção.
1) o traçado
2) a segurança das composições.

1) O traçado da linha a ser preferencialmente construída passa à beira da cabeceira noroeste da pista, o que poderia colocar em risco a segurança dos passageiros.Seria possível contornar este problema mantendo o traçado JAB10 a JAB60. A ligação com JUD30 (Aeroporto) Poderia ser feita com uma linha acessória, diferenciada, ou com a mesma linha. É comum a tarifação diferenciada e uma linha dedicada exclusivamente ao aeroporto, o que até auxiliaria na implementação do projeto.

2) O sistema monotrilho tem diversos benefícios como menor impacto à redondeza e a minimização da utilização do solo. Seu uso tem até potencial turístico, como nos monotrilhos urbanos de Sydney, para não citar os parques temáticos. Contudo, tendo o ocorrido no incêndio com o monotrilho maglev Transrapid na Alemanha, no qual as mortes foram atribuídas à ausência de uma possibilidade de saída de emergência associada à grande elevação em relação ao nível do solo, gostaria de saber se há previsto saídas de emergência, calçadas para pedestres, escorregadores, etc. já que não encontrei nada disso no supracitado documento.

Grato,

Carlos Fernando Collares

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Pra quem quiser saber mais sobre o acidente com o monotrilho da Transrapid (atualmente já usado em Xangai e do qual eu sou um fã assumido), o acidente também foi creditado à falta de um sistema automático anticolisão. Leiam: http://en.wikipedia.org/wiki/2006_Lathen_maglev_train_accident (é do Wikipedia, mas é bom).