Hodeskader er en av de viktigste årsakene til traumerelaterte dødsfall og har ofte betydelige langtidskonsekvenser for de som overlever. Tilgang til spesialisert nevrokirurgisk og nevrointensiv behandling bedrer utkomme. Slik behandling er sentralisert til traumesentrene i Norge, slik det er i de fleste land med utviklede traumesystemer.

Sentralisert hodeskadebehandling krever god prehospital triagering og effektiv identifisering i akuttsykehus. Hvem blir innlagt i akuttsykehus, hvem overflyttes og hvem overflyttes ikke? Det har det vært publisert lite om. Fra Norge publiserte Rahim og medarbeidere en studie fra Midt-Norge i 2023 (2). Den viste blant annet at halvparten av pasientene i regionen ble primært innlagt i akuttsykehus og at kun to av ti over 80 år ble flyttet til traumesenter. Ved hjelp av NTR ønsket vi å se på dette i et nasjonalt perspektiv.

Denne studien bygger også på funn fra Skaansar et al. som i 2020 viste at behandlingsintensiteten, målt som tilgang til avansert nevrokirurgisk og -intensiv behandling i traumesenter, gikk ned med økende alder (3). De stilte spørsmål om selvoppfyllende profetier påvirker behandlingen eldre hodeskadepasienter får; dersom man forventer dårlig utfall, justeres behandlingsintensiteten ned. Vi ønsket å løfte dette spørsmålet fra et traumesenter-perspektiv til å se om det var holdepunkter for at også overflyttingsbeslutningen bar preg av lignende tenkning.

En retrospektiv kohort-studie med data fra NTR. Pasientdata fra 2015 til 2020 ble analysert. Vi inkluderte pasienter med isolert moderat-alvorlig hodeskade definert som Abbreviated Injury Scale (AIS) Hode ≥3, AIS i øvrige kroppsregioner < 3 og med maksimalt én ekstrakraniell AIS 2-skade. En AIS Hode-skår ≥3 reflekterer skader som er synlig på CT. Vi inkluderte pasienter med isolerte hodeskader for å unngå at andre skader skulle ha en konfunderende effekt på vurderingen av faktorer som påvirket overflytting. Vi imputerte manglende data og justerte for en rekke faktorer i multivariabel analyse.

Studien inkluderte 1735 pasienter innlagt i akuttsykehus med traumefunksjon med isolert moderat-alvorlig hodeskade. Førti prosent av disse (n= 692) ble overflyttet til traumesenter. Pasientene som ble overflyttet var kjennetegnet av lavere alder og mer alvorlig skade. Se utdrag fra artikkelens tabell 1.

Får barn den oppfølgingen eller tilretteleggingen de trenger?
Barn som får hodeskader via ulykker, fall, eller slag mot hodet (såkalte traumatisk hjerneskader) kan utvikle langvarige symptomer. Dette kan gjelde skader av alle alvorlighetsgrader. Avhengig av hvilket område av hjernen som skades, kan det bli lette eller store problemer med å delta i skole og sosiale sammenhenger.
I artikler skrevet i andre land, både i Europa og i USA, har man sett at god, tilpasset rehabilitering gir positive effekter på langtidsfølgende etter traumatisk hjerneskader. På den andre siden er det endel barn som ikke får den oppfølgingen eller tilretteleggingen de trenger, hovedsakelig på grunn av manglende informasjon til skolen, for lite viten om konsekvenser av hodeskade i barnealder eller avbrudd igangsatt tilbud pga skolebytte. Vi ville se om disse problemene forekom også i vårt offentlige helse- og skole-vesen.

I min doktorgrad fulgte jeg 49 barn som var mellom 1-15 år da de ble innlagt for traumatisk hodeskade. Jeg fulgte dem i 2 år. Jeg sammenlignet dem med en kontrollgruppe av 51 barn i samme alder som ble innlagt for andre type skader.

Vi fant at hos de som hadde hodeskade var det bare 20 % som hadde planlagt oppfølging da de ble utskrevet, mens 94 % av kontrollgruppen hadde planlagt oppfølging.

6 måneder etter innleggelsen rapporterte 47% av de som hadde hodeskade om at de ikke fikk den oppfølgingen eller tilretteleggingen som de trengte, mot 12 % i kontrollgruppen. Barn og unge med hodeskader som hadde udekkede behov hadde vedvarende kognitive og emosjonelle symptomer som medførte problemer på skole og med venner i en grad som påvirket livskvaliteten.

Manglende oppfølging og tilrettelegging i skolen

Foto: Pexels.com

Da jeg snakket med «hodeskade-gruppen» 2 år etter skaden, var det 25 % som fortsatt rapporterte om vedvarende kognitive og emosjonelle symptomer; konsentrasjonsvansker og fatigue i en grad som påvirket skolehverdagen og omgang med venner. Disse pasientene rapporterte om mangel på tilrettelegging i skolen og hjelp med emosjonelle vansker. I tillegg fortalte de om problemer med overføring av informasjon om hjerneskaden ved skifte av skole/klassetrinn.

Skadeårsaker

Bilder hentet fra: Pixabay.com, Pexels.com,

Jeg så på årsaken til hodeskadene for alle barn og unge (1-15 år) som har vært innlagt på OUS Ullevål ved å gjennomgå data fra OUS´ Traumeregister. Jeg fant at skademekanismer og skadegrad hos barn innlagt med traumatiske hjerneskader var sammenlignbar med andre europeiske land. Vi så derimot at vi ikke hadde dominans av gutter i tenåringsgruppen som i andre studier, men at tenåringsjentene så ut til å ha tatt igjen guttene angående risiko for traumatisk hjerneskade.
Viktige skadeårsaker i tenåringsgruppen var fall i sport og fritidsaktiviteter, med alpin-skader som viktig bidragsyter. Barn under syv år skadet seg ved fall fra høyder, og gruppen under 4 år skadet seg hovedsakelig innendørs og hjemme. Gruppen 5-7 år, som er mer selvstendige utendørs, fikk skaden som fotgjengere eller passasjerer i trafikkulykker.

Skademekanismer som medførte alvorlig skade var transportulykker med stor energi; bilulykker, rideulykker, skateboard og sparkesykkel-ulykker. Dødelige skader forekom ved lekeulykker og for spebarn ved påført skade.

Vi fant at pasienter med skaderelatert hjerneskade på MR (ICI) hadde lengre sykehusopphold enn de uten. Barn under 7 år så ut til å ha oftere ICI ved hodeskader sammenlignet med eldre barn. 

Kunnskapen om langtidsfølger etter hodeskade hos barn må økes
Vi konkluderte derfor med at kunnskapen om skadeårsaker og langtidsfølger etter hodeskade må økes hos foreldre, helsetjeneste og i skole. Vi mener at de som har symptomer som gjør at de blir liggende inne mer enn 2 dager bør få oppfølging av hvordan det går kognitivt og sosialt, og at oppfølgingen bør fortsette i flere år etter skaden.

Fordi barn og unge møter økende krav på skole og sosialt med økende alder, må vi sikre god overføring av informasjon og igangsetting av riktige tiltak gjennom hele oppveksten.

Slike behov for oppfølging og tiltak er tilsvarende for alle ervervede hjerneskader i barnealder. Vi har utarbeidet og gjennomført en Behandlingslinje for ervervet hjerneskade for barn og unge i Helse Sør Øst som ligger ute på Metodebok.no: https://metodebok.no/index.php?ac5on=chapte r&item=BJLJRAwY 

Se også tidligere nyhetssaker som berører samme tema:

Av barn som innlegges i sykehus etter alvorlig skade, er det svært få som ikke overlever. Dødsfallene skyldes nærmest utelukkende hodeskade uforenlig med overlevelse.

Posttraumatisk forvirringstilstand etter moderat og alvorlig traumatisk hjerneskade – et delirium hos sårbare individer eller en forventet klinisk fase hos de fleste pasienter?

Pasienter som blør der hvor blødningen ikke kan kontrolleres med direkte trykk, pakking og evt turniké kan bare behandles av et kirurgisk team. Ingen tiltak på skadestedet utover fri luftvei, stoppe pågående ytre blødning, sikre ventilasjon og forebygge nedkjøling kan hjelpe pasientene. Vi har tidligere oppsummert effekten av forskjellige transportformer for pasienter med penetrerende skader fra USA, der det viste seg å være best med rask transport med politibil fremfor behandling på skadested og underveis i ambulanse. Rask transport med bare helt nødvendige livreddende tiltak underveis (fri luftvei, stoppe pågående ytre blødning) ser ut til å være beste behandling.

Vi har også tidligere gjennomgått anbefalinger for prehospital vurdering og behandling av brystskader, med en grei oppsummering av dagens anbefalinger for behandling av brystskader. Også her var konklusjonen at rask transport, oksygen, sikring av frie luftveier og ventilasjon og hensiktsmessig leiring var det viktigste, mens avlastning av mistenkt overtrykkspneumothorax skal gjøres bare av opplært personell som har dette i sitt prosedyreverk.

Politiet som første ressurs på skadested

Vi har fått spørsmål om hva politiet som første ressurs på et skadested bør gjøre. Anbefalingene våre gjelder for hele landet og er:

Nasjonalt senter for traumatologi NKT-Traume anbefaler at politiet transporterer pasienter med penetrerende skade og ikke-kontrollerbar blødning direkte til et traumesenter eller akuttsykehus med traumefunksjon dersom ambulanse ikke er på stedet.

Når load-and-go er igangsatt skal transporten ikke stoppe selv om den møter en ambulanse på vei mot sykehuset. Det eneste den skal stoppe for er luftambulansen, og da skal primært luftambulanselegen gå inn i politibilen og være med i transport i den for å kunne gi medbrakt blod (med mindre det er så langt fra sykehuset at det vil være tidsbesparende å fly).

Politiet må gi tidlig og tydelig beskjed til AMK om forventet ankomst akuttmottak forvarsling av traumeteam før pasienten ankommer (evt. via egen operasjonssentral).

Gjennomføring og pasientbehandling under transport:

• Pasienten må overvåkes av en tjenesteperson under transport (våkenhet, pust, og fortsatt kontroll på store ytre blødninger).
• Endret pasientstatus må formidles videre til helse på nødnett.

Vi publiserte en oppsummering av tyske erfaringer med stikk- og skuddskader i 2021. Den har mye interessant informasjon om forekomst og fordeling på skademekanisme og kroppsavsnitt.

Kjønnsforskjeller i traumehåndtering
Kjønnsforskjell i traumehåndtering og behandling er et tema som i senere år har blitt diskutert i fagmiljøene. Vi har flere studier fra Norge, Sverige, øvrige Europa og USA som tyder på at kvinner og menn blir håndtert ulikt når det gjelder prehospital behandling, transport til sykehus, mottak med traumeteam og overføring til høyere omsorgsnivå.  Dette gjelder også når man justerer for skademekanisme.

Er kjønn av relevans for AMK operatørene?
I 2021 startet vi arbeidet med å komme nærmere et svar på hvorfor det er slik. Det er mange faktorer som kan påvirke den observerte kjønnsforskjellen, og vi ønsket å starte med AMK-operatørene. Hvilke parametere er viktige for dem når de velger respons ved mistenkt alvorlig skade? Er kjønn av relevans?

Gruppeintervjuer og faglig diskusjon
Gjennom prosjektet har vi reist rundt til AMK-sentraler på ulike steder i Norge og gjennomført gruppeintervjuer basert på virkelighetsnære kasuistikker. Hensikten med gruppeintervjuene har vært å skape rom for faglig diskusjon og refleksjon rundt ulike scenarier hvor vi progressivt gjennom intervjuene har innført ulike variabler for å se om dette ville endre håndtering av pasientene. Særlig har vi hatt fokus på hvordan kjønnet til pasienten kan påvirke videre valg av respons. Alt innsamlet materiale blitt transkribert, systematisert og analysert ihht. Kirsti Malteruds metode for systematisk tekstkondensering.

Resultater
Resultatene fra studien viser at det ikke foreligger noen bevisst forskjell i håndtering av kvinner og menn. Tvert imot angir AMK-operatørene at de sjelden vet kjønnet til pasienten før pasienten ankommer sykehuset. Det viktigste for AMK-operatørene er pasientens tilstand, skademekanisme, skadeomfang og eventuelt behov for trippelvarsling. Dette i henhold til de nasjonale traumekriteriene.

Likevel har det vært interessante diskusjoner blant informantene som gjelder om de nasjonale traumekriteriene er gode nok til å fange opp alvorlig skade hos kvinner. De fysiologiske parameterne i traumekriteriene er i stor grad basert på forskning gjennomført på unge menn. Vi vet at kvinner kan ha andre symptomer på akutt koronarsykdom enn menn. Vi vet at kvinner kan ha andre symptomer på hjerneslag enn menn. Vet vi egentlig nok om hvordan kvinner kompenserer når de blør?

Dette blir spekulasjoner fra vår side, og er et område som krever mer forskning. Men vi håper likevel at vår studie kan bidra til økt fokus på denne observerte kjønnsforskjellen i traumebehandling, og at vi med dette kan bidra til å komme nærmere et svar på årsaken.
Studien har vært en del av vårt masterprosjekt ved medisinstudiet ved UiT Norges arktiske universitet, gjennomført av Marlene Mellum og Raika Saei med hovedveileder Torben Wisborg (UiT) og biveileder Guttorm Brattebø (UiB).

Artikkelen vår er nå publisert i BMJ Emergency Medicine, og dersom du ønsker å lese den som helhet, kan du trykke på lenken under.
Takk til alle informanter som har stilt velvillig opp! Takk til KoKom for finansiell støtte til prosjektet!

God lesning!
Mvh
Marlene Mellum, Raika Saei, Torben Wisborg og Guttorm Brattebø

Do emergency medical dispatchers choose the same response to serious injury in men and women – a qualitative study

Se også tidligere nyhetssaker som berører samme tema:

Medisinsk nødmeldetjeneste og henvendelser om traumer

Forskjeller i tidskritiske intervensjoner og radiologiske undersøkelser mellom eldre og yngre traumepasienter i Norge