Boletín CETRAM

La eficacia de los programas de ejercicios para la enfermedad de Parkinson: Tai Chi frente Ejercicio combinado.

2013-12-03T16:54:00.004-08:00

El ejercicio se recomienda para todos los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP).

Pacientes EP leve a moderada fueron reclutados en dos grupos de ejercicios uno de estiramiento y para fortalecer ( n = 7), y otro grupo de Tai Chi ( n = 9), ademas del grupo control (sin intervención) ( n = 7). El ejercicio se llevó a cabo tres veces a la semana durante un período de 8 semanas. Se evaluo la calidad de vida (QoL), y sintomas depresión y estado motor.

El ejercicio mejoro la condición física funcional y la calidad de vida de los pacientes con EP, con el Tai Chi presentaron mejores resultados en la calidad de vida. Estos hallazgos sugieren que el Tai Chi puede ser una buena estrategia de ejercicio para los pacientes con EP.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3840134/

2013-11-19T18:12:00.001-08:00

Nuevos horizontes en patogenesis, evaluación y manejo del DELIRIUM

Revisión por Dra Lorena Peña Ravanal

Neurología Adultos

INTRODUCCION

• El Delirium es una entidad que requiere altas necesidades de cuidado.

• Está presente en 1 de cada 8 pacientes AM hospitalizados, con sus subsecuentes resultados adversos (largas estadías, institucionalizacion nueva, distrés).

• Nuevos descubrimientos se han reportado en base a su patogénesis, , neuropsicología y de la predicción de Demencia.

• Preocupación gubernamental = Programas educacionales.

• Sociedades Europea y Americana, entregan actualizaciones y consensos, pero el tema persiste en la oscuridad.

PATOGENESIS

• El Delirium es una disfunción cerebral heterogénea y fluctuante precipitado por condiciones periféricas.

• Respuesta corporal al insulto (ACV, TEC, Hipoxia)

• Respuesta aberrante al estrés (Infecciones, Cirugías)

PATOGENESIS: Estudios en Humanos:

• Administración de citoquinas inflamatorias exógenas periféricas demostraron causar disfunción cognitiva.

• Estudios miden niveles en suero y LCR :

• IL-6, 8, IFN, IL-RA, IGF-1

• Cortisol

· Mediado por alteración en los sistemas de neurotransmisión.

· El cortisol es causa de deterioro cognitivo e hipótesis de Delirium en cirugías e infecciones.

· La correlación Delirium- Demencia se evidenció en AP deberse a alteraciones inflamatorias y no degenerativas.

· Se ha medido la proteína S100B, marcador de daño astrocitos, se observó un aumento en plasma y LCR de pacientes con fractura de pierna que cursaban con delirium.

· Estas observaciones permiten pensar en prevención primaria y secundaria de la demencia.

PATOGÉNESIS: Estudios en Animales

• Se ha observado la importancia entre la interacción de IL-1β (LPS), GABA (anestésicos y BZDZ) y Acetilcolina (bloqueadores colinérgicos).

• También se ha demostrado que bajas dosis de LPS en roedores predispuestos (compromiso neurodegenerativo) genera disfunción cognitiva aguda reversible.

• Se ha observado que la microglía activada es un potente activador de IL-1 β vía prostaglandinas (inflamación).

• El tratamiento de este estado se realizó con donepezilo.

PREVENCIÓN

• Las medidas no farmacológicas han demostrado ser más costo-efectivas.

• La prevención farmacológica es una opción , pero no universal en los pacientes, debido a heterogeneidad del cuadro clínico (delirium hipoactivo).

• El efecto de los antipsicóticos sería independiente de la sedación e inconsistente con el efecto antipsicótico, lo que apuntaría hacia acciones directas en prevenir y tratar el delirium.

• La prevención debe dirigirse a:

– Identificar los pacientes de alto riesgo.

– Uso de medidas generales costoefectivas

– Estimulación cognitiva (ideal pero caro)

EVALUACIÓN

· Subdiagnosticado en el 67% de los casos.

· El reconocimiento de este cuadro baja por las siguientes condiciones:

o Adulto Mayor

o Comorbilidad neuropsiquiatrica

o Dolor

o Presentación hipoactiva

· Evaluación del estado mental básico

· National Early Warning Score (4 puntos)

· La disminución del nivel de conciencia sería específico (no sensible).

· Evaluación de Delirium en cuadros neuropsiquiátricos:

o The Memorial Delirium Assesment Scale

o Delirium Rating Scales revised 98

o Cognitive test for Delirium

· EEG: enlentecimiento difuso, descarta SE no convulsivo.

· Neuroimagen: descartar causas secundarias directas.

· Estudio LCR: biomarcadores.

MANEJO:

• Tratar patología de base.

• Disminuir el impacto de factores predisponentes.

• Optimizar condiciones fisiológicas del cerebro (O2).

• Medidas ambientales.

• Evitar complicaciones (sepsis)

• Rehabilitación.

• Manejo psicológico

• Uso de drogas para la agitación:

• Quetiapina

• Haloperidol

• Risperidona

*discontinuar pronto por transformación a cuadro hipoactivo.

DIRECCIONES FUTURAS

· La prevención, detección y tratamiento del delirium mejora resultados.

· Prevención es efectiva

o Detección alivia estrés y comunicación de familiares.

o Eficacia del manejo de base y soporte vital.

· Ir en búsqueda de la relación demencia-delirium.

· El establecimiento de programas de cuidado mejoraría la triada anterior.

Diskinesia Paroxística Inducida por Ejercicio de las Manos

2013-11-11T15:27:00.002-08:00

Camilla N. Clark, MD, Yvonne W. Weber, MD, Holger Lerche, MD, Thomas T. Warner, FRCP.
Movement Disorders, Vol. 27, No. 12, 2012

Introducción

Las diskinesias paroxísticas (DP) son un grupo poco frecuente y heterogéneo de movimientos involuntarios episódicos que ocurren de forma repentina, presentándose como distonía, balismo, corea, atetosis o cualquier combinación.

Se caracterizan por no presentar compromiso de conciencia durante los episodios y examen neurológico interictal normal.

La prevalencia no está definida, pero se estima aproximadamente menor del 1%.

El diagnóstico es clínico, descartando ciertas patologías subyacentes, por lo que es importante tenerlas presentes en el diagnóstico diferencial de los trastornos del movimiento.

Actualmente las DP se están incluyendo dentro de las llamadas canalopatías como traducción de fallos en los canales iónicos, los cuales están determinados genéticamente.

Existen 4 grupos de diskinesias paroxísticas (DP) según fenotipo y precipitantes:

1. DP Cinesogénicas

2. DP No Cinesogénicas

3. DP Inducidas por Ejercicio

4. DP Hipnogénicas

1. Diskinesias Paroxísticas Cinesogénicas (DPC)

Muy poco frecuentes, con una prevalencia estimada de 1:150.000.

Ocurren por movimientos repentinos, por cambio en la amplitud o velocidad de un movimiento.

Precipitantes poco frecuentes: baja temperatura ambiental, humedad, emociones.

Tienen una breve duración de segundos a minutos, generalmente menor de 1 minuto, casos descritos hasta 5 minutos.

Pueden ocurrir algunos episodios anuales hasta 40 en un día.

Pueden ser precedidas de aura (82%), que generalmente se describe como un malestar o sensación incómoda de la extremidad afectada. La expresión más frecuente es una distonía unilateral.

La edad promedio de inicio es de 11 años y suelen ir disminuyendo con la edad e incluso llegar a desaparecer en el 50% de los casos después de los 20 años de edad.

Tienen una predominancia masculina 7:1.

Hasta un 25% de los casos presentan antecedentes familiares, transmitiéndose con un patrón de herencia autosómico dominante con baja penetrancia.

Se han descrito al menos dos loci en el cromosoma 16.

Descripción de casos familiares con convulsiones infantiles benignas transmitidas con una herencia autosómica dominante asociadas con coreoatetosis paroxística (Sd. CICP).

2. Diskinesias Paroxísticas No Cinesogénicas (DPNC)

Ocurren de forma espontánea, aunque factores como estrés, alcohol, café y emociones pueden precipitarlas y suelen beneficiarse del sueño.

Duran más tiempo que las DPC, entre 30 minutos y pocas horas, con una menor frecuencia de aparición y largos períodos sin crisis.

También presentan una mayor prevalencia entre el sexo masculino 2:1.

Suelen iniciarse en la infancia, con una edad promedio de 8 años.

Su transmisión sigue una herencia autosómica dominante con elevada penetrancia y se relaciona con mutaciones en el gen regulador de la miofibrilogénesis 1 (MR-1) localizado en el brazo largo del cromosoma 2 (2q33-35), por lo que se denomina: “Diskinesia Paroxística Familiar Tipo 1”. Otras familias no presentan dicha mutación, lo que sugiere la existencia de al menos otro gen relacionado.

3. Diskinesias Paroxísticas Inducida por Ejercicio (DPE)

Se produciría por una reducción del transportador de glucosa de la barrera hematoencefálica durante el ejercicio.

La prevalencia e incidencia es desconocida.

Los episodios se desencadenan por un ejercicio prolongado o mantenido de 15-60 minutos (habitualmente correr o nadar).

Suelen tener una duración de 5 a 30 minutos hasta horas (promedio 15 minutos) y ceden 10 a 15 minutos después de detener el ejercicio.

Se describen precipitantes como estrés, hambre y privación sueño en pacientes con mutación GLUT1.

Se alivia con alimentación y descanso.

La edad media de presentación es de 8 años (3-30 años).

Tienen una predominancia por el sexo femenino 2:3

La expresión más frecuente es distónica de la extremidad ejercitada o hemidistónica y puede generalizarse.

Pueden presentarse síntomas prodrómicos en ocasiones: autonómicos, epigástricos, ansiedad, parestesias.

Se ha descrito la asociación de epilepsia, anemia hemolítica, migraña sin aura y otros trastornos del movimiento. Existe una asociación genética con epilepsia rolándica, DPE y calambre del escribiente (ER-DPE-CE). Se ha relacionado con el Sd. CICP, encontrándose ambos solapados en el cromosoma 16.

4. Diskinesias Paroxísticas Hipnogénicas (DPH)

Ocurren durante el sueño no REM.

Consisten en movimientos de extremidades, con mayor frecuencia en las inferiores y de tipo distónico o balístico.

Tienen una duración de segundos.

Pueden acompañarse de despertar y llanto, por lo que se relacionan con la epilepsia del lóbulo frontal nocturna autosómica dominante (ELFNAD), cuyo locus se encuentra en el cromosoma 20q13.2 (para algunos sería el mismo cuadro).

Se inicia en la adolescencia y es más frecuente en varones 7:3.

También se han descrito mutaciones en el cromosoma 15q24.

En el diagnóstico diferencial se deben descartar parasomnias, apneas obstructivas, mioclonía nocturna.

Diskinesias Paroxísticas Secundarias

Aproximadamente un 20% de las diskinesias paroxísticas.

Su presentación es variable con respecto a las distintas clasificaciones comentadas previamente, pudiendo mezclar distintas expresiones clínicas, peor respuesta a tratamiento y resolución al corregir la causa. En ocasiones es difícil relacionar el episodio con la aparición de la clínica por la variabilidad de la latencia, lo que dificulta su diagnóstico.

Causas:

- Esclerosis múltiple más frecuente en jóvenes

- Etiología vascular en pacientes de mayor edad

- TEC periféricos y centrales

- Síndrome antifosfolípido

-Alteraciones endocrino/metabólicas: hipoglucemia (insulinoma), hiperglucemia, hipocalcemia, hipoparatiroidismo, kernícterus

- Neurodegenerativas: Enf. Pankinson, Enf. Fahr

- Infecciones: encefalitis CMV, sífilis, VIH

Diagnóstico Diferencial

¡ Epilepsia con compromiso motor: epilepsia mioclónica juvenil

¡ TIAs

¡ Espasmos tónicos

¡ Tortícolis paroxística benigna del lactante

¡ Movimientos paroxísticos psicógenos

Tratamiento

¡ DP Cinesogénicas e Hipnogénicas:

§ Buena respuesta anticonvulsivantes en bajas dosis

§ Carbamazepina de elección: 100-200 mg/día

§ Fenitoína, Oxcarbazepina, Lamotrigina, Topiramato, Gabapentina, Levetiracetam

¡ DP Inducidas por Ejercicio:

§ Efecto beneficioso variable de dieta cetogénica

§ Gabapentina, Levodopa y Trihexifenidilo

§ Palidotomía en algún caso refractario

¡ DP No Cinesogénicas:

§ Más difíciles de tratar

§ No suelen ceder con antiepilépticos

§ Pueden responder a Clonazepam

§ Fundamental prevenir factores desencadenantes

¡ DP Secundarias:

§ Difíciles de tratar

§ Tratamiento de la causa subyacente

§ Pueden mejorar con antiepilépticos o Clonazepam

§ Baclofeno eficaz en casos secundarios a isquemia cerebral

§ Clonazepam en esclerosis múltiple

§ Combinación de Carbidopa y Levodopa resultó eficaz en pacientes con DPC/DPNC asociadas a parkinsonismo vascular

Casos Clínicos

A continuación se describen 2 casos de diskinesia paroxística primaria de manos, de presentación atípica, inicio en adultos, precipitada por ejercicio repetitivo de manos.

Caso 1

¡ Hombre, 64 años, diestro

¡ Historia de 10 años de espasmos en su mano derecha.

¡ Con actividad repetitiva de la mano, como escribir o pelar vegetales, se gatilla un espasmo estereotipado de las manos con flexión de dedos, involucrando a la muñeca y uniones metacarpofalángicas

¡ No habría otro precipitante

¡ Episodios están asociados a dolor en flexores de antebrazo

¡ Estira la mano y dedos por 10 minutos para resolver el ataque

¡ Episodios ocurren 3-4 veces/día

¡ Examen neurológico normal, sólo temblor postural en extremidades superiores

¡ Rechazó tratamiento con toxina botulínica

Caso 2

¡ Mujer, 58 años, zurda

¡ Historia de 5 años de postura dolorosa de la mano, involuntaria tras actividad repetitiva de la mano, principalmente cortando verduras

¡ Episodios ocurren varias veces por semana, minutos de duración

¡ El 5to dedo se abduce con extensión de las uniones metacarpofalángicas y pequeña flexión de la unión interfalángica distal

¡ Se alivia con la extensión forzada de sus dedos

¡ Ambas manos afectadas, generalmente la derecha

¡ Presenta otros síntomas menores como desviación lateral de ortejos, peor a derecha, sin precipitantes identificables

¡ Examen neurológico normal

Discusión

¡ Ninguno de los casos presentados tiene historia familiar de diskinesias paroxísticas.

¡ La duración y características de los síntomas no sugieren fenómenos epilépticos.

¡ RNM cerebral y columna normales, EMG normal, exámenes laboratorios normales (Calcio normal).

¡ Secuencia gen SLC2A1 (GLUT1) en ambos casos no presenta mutación.

¡ Estos casos se describen mejor como DP esporádicas gatillada por ejercicio de las manos.

¡ Estos casos difieren de DPE clásica dado que involucra sólo a las manos, con mucho dolor y no presentan mutaciones identificables del GLUT 1.

¡ Podrían entonces representar un subtipo de DPE y demostrar el complejo fenotipo de las diskinesias paroxísticas.

Bibliografía

¡ Paroxysmal Dyskinesias. Chapter 23. Miryam Carecchio,1,2 João Massano,1,3 and Kailash P. Bhatia1. Hyperkinetic Movement Disorders: Differential Diagnosis and Treatment, First Edition. Edited by Alberto Albanese and Joseph Jankovic.2012.

¡ Discinesias Paroxísticas. A.B. Perona-Moratalla, L. Argandoña, S. García-Muñozguren. Revista Neurología 2009; 48 (Supl 1): 57-59.

Dra. Verónica Campos L.

Distonía cervical: efectividad de un programa de terapia física estandarizada, el diseño del estudio y el protocolo de un ensayo controlado aleatorizado simple ciego

2013-11-02T06:39:00.000-07:00

Este trabajo muestra un modelo de trabajo para analizar la efectividad de la terapia física en pacientes en tratamiento con toxina botulínica.

http://www.biomedcentral.com/1471-2377/13/85/figure/F1

http://www.biomedcentral.com/1471-2377/13/85

Asociación entre tamaño de repeticiones y características clínicas y patológicas de portadores de la expansión repetida C9ORF72 (Xpansive72): un estudio de cohorte transversal

2013-10-21T20:25:00.002-07:00

“Asociación entre tamaño de repeticiones y características clínicas y patológicas de portadores de la expansión repetida C9ORF72 (Xpansive72): un estudio de cohorte transversal”

Marka von Blitterswijk, Mariely DeJesus-Hernandez, Ellis Niemantsverdriet, Melissa E Murray, Michael G Heckman, Nancy N Diehl, Patricia H Brown, Matthew C Baker, NiCole A Fich, Peter O Bauer, Geidy Serrano, Thomas G Beack, Keith A Josephs, David S Knopman, Ronald C Petersen, Bradley F Boeve, Neill R Graff-Radford, Kevin B Boylan, Leonard Petrucelli, Dennis W Dickson, Rosa Rodermakers

The Lancet, septiembre 5, 2013

INTRODUCCIÓN

Las expansiones de repeticiones hexanucleótidas en el cromosoma 9 del marco abierto de lectura 72 (C9ORF72) son las causa genética más común de la Demencia Frontotemporal (FTD) y Enfermedades de Motoneurona (MND).

Se ha propuesto que son resultado de formación de ARN tóxico por agregados de proteinas de repeticiones dipeptídicas, debido a no translación de ATG o pérdida de función de la proteína C9ORF72.

El grupo de estudio, sugería si el tamaño de la expansión estaba asociado a la severidad de la enfermedad o fenotipo.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio transversal de caracterización por Southern blot (Xpansize-72) en una cohorte de individuos con FTD, MND, ambas enfermedades o sin fenotípo clínico.

Todos los participantes tenían expansiones de repeticiones GGGGCC en el C9ORF72, y fue posible realizar estudio de ADN de alta calidad de una o más de las siguientes regiones: corteza frontal, cerebelo o sangre.

Se utilizaron técnicas de Southern blot y densitometría para estimar el tamaño de las repeticiones de los especímenes de expansión más abundante.

Se compararon tamaños de repetición entre diferentes tejidos usando laprueba de los rangos con signo de Wilcoxon, y entre los subgrupos de enfermedad usando la prueba de rangos de Kruskal-Wallis.

Se valoró la asociación entre el tamaño de la repetición y la edad de inicio de la enfermedad y edad al momento de la toma de la muestra (edad actual) usando el test de correlación de Spearman, así como la asociación entre el tamaño de la repetición y superviviencia después del inicio de la enfermedad usando los modelos de regresión proporcionl de Cox.

RESULTADOS

Se incluyeron a 84 pacientes con expansión C9ORF72, 80 de la Clínica Mayo y 4 del Instituto de Investigación en Salud Banner Sun, cuyas muestras fueron tomadas entre 1999 y 2013.

La mitad de los pacientes (42) fueron diagnosticados histopatológicamente, y del resto la mayoría fueron diagnosticados clínicamente; únicamente, 3 pacientes no tenían fenotipo clínico.

Estudio de ADN en biopsias de CF en 41 pacientes y de cerebelo en 40 pacientes, así como en sangre de 50 pacientes.

También se realizaron estudios de ADN en CT, CO, piel (fibroblastos) y varios tejidos perifèricos (músculo, corazón, páncreas, bazo, hígado, médula espinal).

Se realizaron 63 estudios de Southern blot de 495 muestras (203 muestras individuales).

El largo de las repeticiones siempre fue mayor en CF que cerebelo, incluso al comparar con CT.

En sangre, el largo de las repeticiones fue menor, pero siempre mayor en CF comparado a cerebelo.

En cerebelo las repeticiones siempre fueron menores.

La expansión C9ORF72 no mostró diferencias entre grupos con FTD, MND y FTD-MND en ninguna región, CF, cerebelo ni sangre.

No hubo asociación entre el tamaño de las repeticiones y la edad de inicio de la enfermedad ni tampoco con la edad al momento de la toma de la muestra.

Si hubo asociación entre la edad de inicio y edad de toma de muestra con el largo de las repeticiones en CF sólo en FTD, no así en MND ni FTD-MND.

No hubo asociación entre el tamaño de la repetición y la edad de inicio, así como tampoco entre el tamaño de la repetición y el tipo de TDP-43 o con historia familiar.

No hubo diferencia entre las repeticiones de alelos expandidos y alelos tipo salvaje.

El seguimiento fue posible para 77/81 pacientes, con una media de 3.9 años.

Murieron 53 pacientes.

Respecto a la supervivencia, no hubieron hallazgos significativos al comparar el tamaño de las repeticiones en CF ni sangre.

SUPERVIVENCIA

Pero la superviviencia si fue afectada si el largo de las repeticiones era mayor en cerebelo (HR 3.71, p=0.003); lo cual se reprodujo en el subgrupo de pacientes con FTD, (HR 5.56, p=0.008).

Resto de la cohorte, la sobrevida media fue de 4.8 años en quienes tenían expansiones de repeticiones mas largas, en comparación con los 7.4 años de superviencia en quienes presentaron expansiones pequeñas.

DISCUSIÓN

Se ha hipotetizado que las repeticiones de expansiones en cerebelo mas pequeñas son debidas a células terminales diferenciadas no divididas predominantemente y por viabilidad celular reducida para abrigar expansiones largas, por diferencias tejido-específicas para la elongación en la transcripción. por niveles de metilación tejido-específicos y por factores espcificos de la población celular local, como lo relacionado a la reparación del DNA.

Dra. Anke Paula Ingrid Kleinert Altamirano

Neurológa / Fellow CETRAM Trastornos del Movimiento

La supresión del temblor mediante la estimulación transcraneal de corriente rítmica.

2013-09-14T06:09:00.001-07:00

El temblor en la enfermedad de Parkinson puede ser de difícil tratamiento un enfoque alternativo la estimulación cerebral profunda, no invasivo es la estimulación transcraneal de corriente alterna (TACS) sobre la corteza motora para inducir la cancelación de fase del ritmo de temblor de reposo, con esta técnica se puede lograr casi el 50% de reducción en promedio de la amplitud del temblor de reposo, esto abre la posibilidad de aplicarse en otras oscillopatias.

ver mas en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3629558/

Lo que me gusta de la hipótesis del prión y la α-sinucleína en la enfermedad de Parkinson?

2013-08-24T19:06:00.001-07:00

α-sinucleína es una proteína clave en la enfermedad de Parkinson. No sólo es el principal componente proteico de los cuerpos de Lewy, pero está implicado en varios procesos celulares que se alteran en la enfermedad de Parkinson. Mal plegadas α-sinucleína también se ha demostrado para propagarse de célula a célula y, en un prión-como la moda, gatillo agregación de α-sinucleína en la célula receptora.En esta mini-revisión se explora la evidencia de que el mal plegado α-sinucleína subyace a la propagación de la patología de la enfermedad de Parkinson y discutir por qué se debe considerar una proteína priónica similar.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3609056/

Crisis oculógiras asociadas a fármacos: descripción de cuatro casos y revisión de la bibliografía

2013-07-21T16:11:00.000-07:00

Crisis oculo giras agudas

Antipsicóticos con bloqueo dopaminérgico de alta potencia

haloperidol trifluoperacina tioridacina clorpromacina metoclopramida

Los antipsicóticos atípicos tienen menor riesgo

Risperidona, clozapina, olanzapina, quetiapina, ciprasidona y aripiprazol

Otros fármacos

Cetiricina, la mayoría de los casos registrados ocurren en edad pediátrica
Litio, carbamacepina tetrabenacina
Lamotrigina
Cocaína

Crisis oculógiras tardías

Clozapina, olanzapina y amisulprida.

http://www.neurologia.com/pdf/Web/5603/bh030152.pdf

Distonía generalizada reversible y encefalopatía causada por deficiencia del trasportador de Tiamina tipo 2

2013-07-12T16:50:00.000-07:00

Distonía generalizada reversible y encefalopatía causada por deficiencia del trasportador de Tiamina tipo 2

Mercedes Serrano, MD, PhD, Mónica Rebollo, MD.

Child Neurology and Radiology Departments, Hospital Sant Joan de

Deu, Barcelona, Spain.

Movement Disorders, Vol. 27, No. 10, 2012. Pg. 1295-1299.

Introducción

La deficiencia del transportador de tiamina tipo 2 (hTHTR2) es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva causada por mutaciones del gen SLC19A3.

Aunque la deficiencia de hTHTR2 es una enfermedad rara, un diagnóstico correcto es importante debido al beneficio terapéutico obtenido a partir de altas dosis de biotina y/o tiamina.

Se Presenta el caso de 2 hermanos españoles con un fenotipo BBGD (Enfermedad de los ganglios de la base con respuesta a biotina) y mutaciones en el gen SLC19A3 que mostró una excelente mejoría de las características clínicas después de la administración de tiamina.

Pacientes y métodos

Paciente 1 era un niño de 8 años de edad, sano, hasta presentar un episodio de 7 días de estupor y gastroenteritis aguda, que se resolvió con tratamiento médico.

A los 15 años, desarrolló 4 episodios de temblor cefálico y nistagmo provocado por el ejercicio físico vigoroso.

Tres semanas después sufrió un accidente en moto que resulta con fractura femoral y TEC.

La fractura femoral requiere cirugía que se asoció con la confusión después de la operación, afasia, y distonía generalizada grave, que evolucionó en una tormenta distónica, que requiere terapia intensiva, tratamiento con trihexifenidilo (Hasta 10 mg 3 veces al día por vía intravenosa) y diazepam (50 mg por vía intravenosa) durante varios días hasta que los espasmos y la postura se controlaron.

Presentó posteriormente distonía leve en la pierna izquierda y un síndrome acinético-rígido generalizado moderado.

La recuperación motora se produjo en las próximas semanas y 5 meses más tarde, presento sólo disartria leve y postura extensora distónica derecha.

Estudio imagenologico con RNM cerebral 1 año después mostró anormalidades de señal y pérdida de volumen del núcleo caudado y el putamen bilateral.

A los 17 años, otro episodio de encefalopatía espontánea se produjo con hipocinesia generalizada, postura distónica de las manos, inestabilidad de la marcha, y parálisis del tercer par derecho.

La RNM cerebral mostró aumento de la señal en secuencia T2 en el cuerpo estriado y nuevas lesiones que afectan difusamente los hemisferios cerebrales.

El tratamiento con coenzima Q10, carnitina, vitaminas C, E y tiamina (300 mg / 8 h) dieron como resultado en una mejoría clínica significativa dentro del primer día de la terapia.

Una posterior RNM cerebral al mes de evolución, mostró atrofia estriatal y resolución generalizada de lesiones corticosubcorticales.

El paciente 2, hermana del paciente 1, tenía 4 años cuando desarrolló por primera vez 2 episodios paroxísticos de distonía de extremidad superior derecha, de 3 a 5 minutos de duración.

La RNM cerebral mostró una alta señal en T2 del cuerpo estriado y núcleos del tálamo de la línea media y un peak alto de lactato en espectroscopía.

Cinco meses más tarde la RNM mostró una resolución casi completa de las lesiones y espectroscopia.

A la edad de 5 años, la distonía de las extremidades inferiores al caminar a lo largo de varios días progresó a distonía generalizada, confusión, pérdida del control de esfínteres, anartria, y disfagia.

La paciente comenzó con tiamina (150 mg/8h), con recuperación cognitiva plena, habla y deambulación normal dentro de 48 horas, la distonía desapareció por completo después de 1 mes.

Resultados Genéticos y Evolución

Dos mutaciones previamente descritas se detectaron en el gen SLC19A3.

En consecuencia, la biotina se añadió a la terapia como se sugirió anteriormente, pero no se observaron más cambios en el paciente 1, que persistió con las mismas secuelas neurológicas.

Ambos hermanos se han mantenido estables después de 3 y 2 años de seguimiento, respectivamente, en tratamiento crónico con tiamina (300 mg / día) y biotina (3 mg / kg / día).

En la actualidad, el paciente 1 tiene 20 años, muestra disartria y distonía leve que compromete los 4 miembros, es más pronunciada en el brazo derecho y la pierna izquierda.

Paciente 2 tiene 6 años y es asintomática, con niveles normales desarrollo cognitivo y motor.

Discusión

En experimentos in vitro se ha demostrado que las mutaciones del gen SLC19A3 disminuyen la tasa media de la absorción de tiamina en las células vivas conduciendo potencialmente a la deficiencia de tiamina celular.

La excelente respuesta a altas dosis de tiamina en los pacientes apoya la hipótesis de que el deterioro del transporte de tiamina es la base de este trastorno.

Se debe incluir la deficiencia de hTHPR2 en el diagnóstico diferencial de pacientes con episodios agudos de distonía y lesiones de los ganglios basales.

La implicación bilateral simétrica del cuerpo estriado y núcleos de la línea media del tálamo apoya el diagnóstico, sobre todo si hay lesiones corticales asociadas.

La tiamina puede mejorar radicalmente las manifestaciones neurológicas agudas y reducir la probabilidad de episodios futuros.

Dr. Juan Retamal Chang

Becado Neurología

U. Mayor

Fisiopatología de la ecopraxia/ecolalia: importancia para el Síndrome de Gilles de la Tourette

2013-07-07T15:00:00.001-07:00

The Pathophysiology of Echopraxia/Echolalia: Relevance to Gilles de la

Tourette Syndrome

Christos Ganos, MD, Timo Ogrzal, PhD, Alfons Schnitzler, MD, and Alexander Munchau, MD.

Department of Neurology, University Medical Center Hamburg-Eppendorf (UKE), Hamburg, Germany.

Movement Disorders, Vol. 27, No. 10, 2012. Pg. 1222-1229

El Síndrome de Gilles de la Tourette (GTS) es una enfermedad que se inicia en la infancia con tics motores y fónicos, comúnmente acompañada de trastornos conductuales de tipo obsesivo compulsivo y déficit atencional, que afecta a más de la mitad de los casos. Resulta de una desinhibición del circuito córtico estriato tálamo cortical.

Se ha postulado que existen anormalidades en la función del receptor de dopamina, derivadas de una excesiva sensibilidad postsináptica del receptor.

La ecopraxia y ecolalia son manifestaciones de la conducta imitativa.

Son esenciales en el desarrollo de elementos de aprendizaje social, su persistencia o reaparición después de cierta edad, puede ser un signo de disfunción cerebral.

Aunque los ecofenómenos han sido reconocidos como una señal típica de GTS desde su primera descripción, su significación clínica y correlatos neurales son en gran parte desconocidos.

Generalidades

Imitación (volver a representar un comportamiento motor durante o después de la observación) y la emulación (es decir, la realización de una acción basada en sus resultados) son componentes cruciales en el aprendizaje social.

La enseñanza, imitación y emulación son el núcleo del desarrollo de la cultura humana, lo que permite la perpetuación y perfeccionamiento de los logros de comportamiento en sociedades.

Los ecofenómenos se definen como acciones imitativas automáticos sin conciencia explícita.

La ecopraxia consiste en la repetición automática de acciones y la ecolalia a repetición de sonidos y lenguaje.

Con el descubrimiento de las neuronas en espejo en primates (neuronas que son activadas cuando los animales observan las acciones intencionales y durante la ejecución de la acción), ha quedado claro que hay una red neuronal que participa en la observación de la acción/reconocimiento y ejecución de la acción, incluyendo la imitación.

La imitación promueve el aprendizaje

Los seres humanos comienzan a imitar unas pocas semanas después de nacer, no se puede distinguir entre aprendizaje imitativo, imitación automática y ecofenómenos tan precozmente.

La Imitación mejora en los primeros 2 años de vida, de acuerdo con la riqueza del estímulo, esto fomenta la comunicación, la interacción social, y aprendizaje a través de la adquisición y realización tanto de movimientos transitivos e intransitivos.

También promueve el contagio emocional (es decir, la modulación de las propias emociones de acuerdo con el estado emocional de otros).

Alrededor de los 3 años, con el desarrollo de mecanismos de autorregulación, el aprendizaje imitativo y la imitación automática pueden ser distinguibles.

La Imitación automática poco a poco disminuye, pero sigue presente en los adultos, si persiste en contextos emocionalmente y socialmente menos significativos, puede ser un marcador para un trastorno neuropsiquiátrico subyacente.

Un ejemplo es ecolalia más allá de la edad de 3 años en los niños con trastorno del espectro autista (ASD).

Definición de ecofenómeno

Entre los ecofenómenos la ecolalia es probablemente la más común, se define como la repetición de sonidos o palabras que escapan de la conciencia explícita y puede ocurrir inmediatamente o con un cierto retraso (en un intervalo variable después del estímulo).

Desde un punto de vista fenomenológico, ecolalia puede ser clasificada como semicomunicativa y comunicativa, dependiendo del nivel de automaticidad y relación contextual.

Ecofenómenos

Ecopraxia o ecokinesia describe la repetición automática de acción.

Ecomímia se utiliza para la repetición de expresión facial y ecografía para la repetición de la escritura.

Ecoplasia es un término recientemente acuñado e implica el acto de trazar los contornos de un objeto (o humano), mentalmente, en el aire o en un lado de su superficie.

Los ecofenómenos se han convertido en un rasgo distintivo del GTS y en menor medida para trastorno obsesivo compulsivo y síndrome de déficit atencional.

Estudio de ecofenómenos en GTS

Hasta la fecha, sólo un estudio evaluó directamente imitación en pacientes adultos con GTS no medicados (n = 11).

En este estudio, los participantes realizaron dos tareas que involucraban reacciones biológicas (movimientos de los dedos) y no biológicas (movimientos de puntos).

En la primera tarea, tuvieron que responder de inmediato al movimiento observado, mientras que en el segundo, fueron instruidos para reaccionar a un tono.

La hipótesis detrás de la primera tarea fue que los pacientes con GTS mostrarían mayor facilitación del movimiento por los estímulos biológicos, en comparación con los controles sanos, como resultado de un sistema de control de imitación alterado.

Curiosamente, este no era el caso, ya que ambos GTS y controles sanos tenían tiempos de reacción similares (RT), respondiendo más rápido para reacciones biológica (es decir, los movimientos de los dedos) que a estímulos no biológicos.

Por lo tanto, la facilitación de la imitación por parte de las señales biológicas no difiere entre GTS y los controles sanos.

En la segunda tarea, sólo los individuos sanos mostraron tiempos de reacción más rápidos para el estímulo biológico congruente, en comparación con los estímulos no biológicos.

Otro estudio para la evaluación de la ecopraxia fue recientemente probado en otra muestra de pacientes con GTS en comparación con controles sanos.

Se evaluó ecopraxia inmediata dentro de los primeros 8 segundos después de la presentación de vídeos que muestran tics faciales únicos de otros pacientes con GTS o movimientos faciales espontáneos de controles sanos.

La mayoría de los pacientes con GTS presentaron ecopraxia, pero no los controles sanos.

Curiosamente, los pacientes con GTS no sólo respondieron a los tics, sino también a movimientos espontáneos voluntarios.

Este estudio otorga apoyo experimental para la observación clínica de que la ecopraxia es una característica cardinal del GTS.

Conclusiones

Los ecofenómenos son importamtes en el desarrollo del niño hasta el edad de 28 a 36 meses, después de lo cual en gran medida disminuyen.

Su persistencia más allá de esa edad deben considerarse diagnósticas para un trastorno neuropsiquiátrico.

Los ecofenómenos son una característica constitutiva de GTS.

Los datos sobre la fenomenología, fisiopatología e importancia de las imitaciones en GTS son limitados, por lo que se requiere mayor estudio.

Palabras claves: ecopraxia, ecolalia, Síndrome de Gilles de la Tourette

Dr. Juan Retamal Chang

Becado de Neurología

U. Mayor

Alpha-Synuclein in Colonic Submucosa in Early Untreated Parkinson’s Disease

2013-06-29T14:11:00.000-07:00

Alpha-Synuclein in Colonic Submucosa in Early

Untreated Parkinson’s Disease

Kathleen M. Shannon, MD, Ali Keshavarzian, MD, Ece Mutlu, MD, Hemraj B. Dodiya, MS,

Delia Daian, Jean A. Jaglin, RN, and Jeffrey H. Kordower, PhD.

Movement Disorders, Vol. 27, No. 6, 2012. Pg. 709-715.

Introducción

La capacidad de demostrar con fiabilidad alfa sinucleína (α syn) en los tejidos periféricos podría dar lugar a avances significativos en la investigación de enfermedad de Parkinson (EP), incluyendo una mayor precisión diagnóstica en pacientes con discretos síntomas motores o incluso síntomas premotores.

La tinción de α syn se ha informado en las biopsias de la submucosa del colon ascendente tomada durante exámenes de rutina de colonoscopia de pacientes con enfermedad de parkinson leve a moderada.

Metodología

Se evaluaron 10 pacientes con enfermedad de Parkinson temprana no tratada con agentes dopaminérgicos, fueron sometidos a biopsia de colon sigmoide distal, mediante sigmoidoscopia flexible, técnica que consiste en la inserción de un endoscopio en la parte inferior del intestino, la cual no requiere de la preparación y limpieza de colon o sedación.

Los estudios de inmunohistoquímica para α syn y 3-nitrotirosina (3-NT) se realizaron en muestras de biopsias (23 sujetos sanos y 23 sujetos con enfermedad inflamatoria intestinal).

Tabla 1. Pacientes estudiados

	Enfermedad de Parkinson (n=10)	Controles (n=23)	Enfermedad de Crohn (n=10)	Colitis ulcerosa (n=13)
Edad, mediana (rango)	59 (46-79)	54 (36-71)	47 (27-72)	43 (21-62)
Género (masculino), n%	7 (70%)	12 (52%)	5 (50%)	4 (31%)

Resultados

Participaron en el estudio 10 pacientes con enfermedad de Parkinson temprana con edades comprendidas entre 46 a 79 años (mediana, 59 años), y la duración del de inicio de los síntomas varió de 6 meses a 8 años (mediana, 1,5 años).

Tabla 2. Inmunotinción de α-sinucleína y 3-nitrotirosina en paciente con EP.

N°	edad	genero	Tiempo de inicio de síntomas (años)	Tiempo desde el diagnostico (meses)	Total UPDRS	Etapa HY (Hoehn y Yahr)	α-syn	3-NT
1	55	M	4	3	28	2	1+	2+
2	66	M	1	5	27	2	1+	2+
3	56	F	1	9	15	1,5	2+	2+
4	79	M	1	6	20	2	4+	4+
5	75	M	4	1	28	2	inadecuada	inadecuada
6	68	F	0,5	4	24	2	4+	inadecuada
7	46	F	2	12	16	1	4+	4+
8	47	M	8	12	18	2	4+	4+
9	61	M	1	6	18	2	4+	4+
10	57	M	2	18	28	2	3+	4+
Mediana	59 (46-79)		1,5 (0,5-8)	7,5 (1-36)	22 (15-28)	2 (1-2)

Los tejidos del colon sigmoides (controles) incluyen muestras de 24 sujetos sanos. 23 pacientes con EII (10 enfermedad de Crohn y 13 colitis ulcerosa).

El procedimiento de la biopsia fue breve (<5 minutos), sin dolor, bien tolerados, sin reportes de complicaciones 7 a 30 días después de la biopsia.

Veintidós de 24 controles sanos, 10 de 13 sujetos con colitis ulcerosa y 10 sujetos con enfermedad de Crohn no mostraron tinción α syn en la submucosa del colon. Una contratinción en 2 muestras de α syn positiva en EP con azul cuprolínico, confirmaron que la α syn se visualizó fue dentro de los tejidos neuronales en la submucosa colónica.

Para determinar si la tinción neuríticas α syn positiva está asociada con el estrés oxidativo, las muestras fueron teñidas pesquisando 3-NT.

Siete de 8 pacientes con EP con muestras adecuadas mostraron tinción positiva para 3-NT. La inmunotinción 3-NT también estuvo presente en 14 de los 24 controles normales, 7 de 10 en enfermedad de Crohn y 9 de 13 en colitis ulcerosa.

Discusión

El objetivo final de la investigación era encontrar una terapia neuroprotectora que frene o revierta la neurodegeneración progresiva.

Los intentos de mostrar una terapia de este tipo han sido bloqueados por la incapacidad de diagnosticar con precisión la EP precozmente cuando hay un número considerable de neuronas dopaminérgicas.

La clínica y los datos clínico patológicos apoyan el concepto de que el tracto gastrointestinal podría ser un portal de entrada de patógenos en algunos pacientes con EP.

Pacientes con EP informan a menudo estreñimiento de larga data, que comienza antes de los signos motores en casi la mitad de todos los pacientes con EP en 12 - 18 años.

En un estudio de más de 8.000 pacientes de ascendencia japonesa que vivían en Hawái, se describe que en pacientes con trastorno de la función intestinal había un mayor riesgo de EP en comparación con los pacientes con función intestinal normal (OR, 2,7; 95% CI, 1,3- 5,5; p = 0,007), con un tiempo medio hasta el diagnóstico de 12 años.

La hipótesis inicial fue que procesos inflamatorios podrían inducir la expresión α syn, sin embargo, los datos argumentan en contra de esta hipótesis debido que los procesos inflamatorios en pacientes con EII del grupo control, la enfermedad no provocó α syn en submucosa.

El hallazgo de tinción positiva para 3-NT en las neuronas de la submucosa apoya un importante papel del estrés oxidativo en la inducción de expresión de α syn en los cuerpos celulares neuronales, sin embargo, su falta de expresión en neuritas en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal a pesar de la presencia del marcador de estrés oxidativo indica que no es suficiente para inducir la expresión α syn.

Por lo tanto, mecanismos alternativos deben estar involucrados requiriendo que se realicen más estudios.

Palabras clave: Enfermedad de Parkinson, α sinucleína, Biopsia de colon.

Dr. Juan Retamal Chang

Becado Neurología

U. Mayor

Aportación del registro electromiográfico simultáneo del levator palpebrae y el orbicularis oculi como marcador diagnóstico precoz de blefaroespasmo

2013-06-26T15:34:00.000-07:00

El parpadeo es un movimiento habitualmente espontáneo, consecuencia de la actividad alternante y antagónica de los músculos orbicularis oculi y levator palpebrae superioris. Para conseguir un movimiento eficiente se regulan por inhibición recíproca de tal modo que el movimiento agonista provoca la inhibición simultánea del antagonista, y viceversa. La cocontracción es la disfunción de este mecanismo, y constituye un fenómeno relevante en trastornos distónicos, en especial en movimientos simples no sujetos a variabilidad como el parpadeo. El blefaroespasmo es la distonía más
frecuente del adulto y su diagnóstico es sencillo. En procesos incipientes puede presentar dificultades e incluso confundirse con otros procesos. Evaluamos la posibilidad de diagnóstico precoz de blefaroespasmo en pacientes con hiperfunción palpebral de poco tiempo de evolución.
La evaluación electromiográfica simultánea de la musculatura palpebral es una exploración sencilla, sensible, bien tolerada y especialmente específica para determinar si se desarrollará blefaroespasmo en un momento evolutivo temprano.

http://www.neurologia.com/pdf/Web/5511/bi110658.pdf

Rehabilitación domiciliaria en la recuperación funcional de los pacientes con enfermedad cerebrovascular

2013-06-22T18:47:00.000-07:00

Introducción. El estudio de la eficacia en los tratamientos de rehabilitación aplicados a pacientes con secuelas tras una enfermedad cerebrovascular
Objetivo. Describir las características que presentan los pacientes que han sufrido ECV atendidos por las unidades móviles de rehabilitación-fisioterapia (UMRF) y cómo influyen estos tratamientos sobre su recuperación funcional.
Pacientes y métodos. Estudio descriptivo prospectivo en 124 pacientes derivados a las UMRF de la provincia de Almería entre 2008 y 2011.
Conclusiones. Los resultados obtenidos reflejan una importante mejora funcional en los pacientes tratados en las UMRF. La rehabilitación domiciliaria se plantea como una herramienta necesaria para las personas con mayor vulnerabilidad clínica y sin acceso a los cuidados ambulatorios, que logra los beneficios de tratamientos que son efectivos.

http://www.neurologia.com/pdf/Web/5612/bj120601.pdf

Neurosyphilis adquirida como forma de presentación de trastorno del movimiento

2013-06-22T14:08:00.000-07:00

Binit B. Shah, MD and Anthony E. Lang, MD, FRCPC*

Department of Medicine (Neurology), University of Toronto, and the Edmond J. Safra Program in Parkinson’s Disease, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada,

Movement Disorders, Vol. 27, No. 6, 2012. Pg. 690-695

Introducción

En la era pre-penicilina la incidencia de la sífilis fue relativamente alta. Desde la década de 1950 la incidencia en todo el mundo, ha disminuido significativamente. Durante la década de 1980 se produjo un aumento de la incidencia de la sífilis, particularmente en individuos con VIH.

Por sus variados síntomas y signos, la sífilis históricamente se ha conocido como “La gran imitadora”, esto es particularmente cierto en lo que respecta a sus manifestaciones neurológicas.

La sífilis clásicamente ha sido separada en fases distintas: primaria, secundaria, latente, y terciaria.

Fase	Inicio y duración	Características clínicas
Primaria	21 días post inoculación a semanas.	Chancro en el sitio de inoculación
Secundaria	4-10 semanas post inoculación a semanas.	Malestar, fiebre, rush de plantas y pies, alopecia, condiloma lata, meningitis.
Terciaria	Variable; meses a años desde la infección inicial	Formación gomosa (raro en SNC), compromiso valvular.
Latente	Latente temprana: menos de 1-2 años después de la infección. Latente tardía: más de 1-2 años después de la infección.	Asintomático

La neurosífilis clásicamente se ha dividido en las formas tempranas y tardías

Neurosífilis temprana	Neurosífilis tardía
Asintomática (más común) Cefalea Visión borrosa Meníngea Meningitis Afectación de pares craneales Meningomielitis paquimeningitis	Meningovascular Infarto cerebral focal Meningitis Parequimatosa Demencia sifilítica Psicosis e irritabilidad Demencia Debilidad Pupilas de Argyll Robertson Hiperreflexia Tabes dorsal Dolor punzante en piernas Ataxia sensorial Disfunción vesical e intestinal Neuroartropatía de Charcot

Neurosífilis meningovascular

Los trastornos del movimiento pueden ser el resultado de lesiones isquémicas en una variedad de áreas, incluyendo el mesencéfalo (núcleo rojo, sustancia nigra), el cerebelo y ganglios basales. La presentación clínica de trastornos del movimiento en estos casos es generalmente similar a los observados con lesiones isquémicas en los mismos lugares debido a otras causas.

Neurosífilis parenquimatosa

Mientras que las formas parénquimatosas de la enfermedad por lo general se presentan muchos años después de la infección, posiblemente incluso décadas más tarde, los síntomas pueden comenzar a manifestarse antes.

Demencia sifilítica: frecuentemente implica el desarrollo de psicosis, demencia, irritabilidad y debilidad, pupilas de Argyll-Robertson e hiperreflexia.

La Tabes dorsal: implica la propagación de espiroquetas de las raíces dorsales, ganglios de la raíz dorsal y cordones posteriores. Sus características incluyen signo de Lhermitte, ataxia sensorial, disfunción intestinal y vesical, neuroartropatía de Charcot.

La Neurosífilis parenquimatosa puede manifestarse como trastornos del movimiento, debido a la invasión directa y la inflamación de las estructuras de los ganglios basales, del cerebelo y el mesencéfalo.

Trastornos del movimiento en la neurosífilis

Ataxia

Duchenne utilizo por primera vez el término “ataxia locomotora” para describir la alteración del equilibrio y de la marcha de un paciente sifilítico, lo que se conoce ahora como ataxia sensorial.

La mayoría de estos pacientes eran tabéticos, con alteración de la propiocepción de las extremidades inferiores.

Se ha descrito poco la ataxia cerebelosa, su causa sería isquémica secundaria enfermedad meningovascular. También han sido descritos infartos cerebelosos por oclusión gomatosa.

Parkinsonismo

Aunque parkinsonismo asociado con sífilis ha sido documentado desde hace casi un siglo, la causa y efecto entre la sífilis y el parkinsonismo ha sido objeto de debate.

Kinnear Wilson señaló que muchos de los casos pre penicilinicos de parkinson con sífilis representaban una coincidencia de infección y parkinsonismo postencefalítico.

Sin embargo, Wilson argumentó que los informes de parkinsonismo sifilítico sin una historia anterior de encefalitis evidenciaban una mesencefalítis sifilítica como causa.

Mioclonías

Se describe el caso de un paciente que mostró mioclonías generalizadas por neurosífilis. Las mioclonías no se limitaban a las extremidades, también afectaba músculos proximales y el habla del paciente. Además de esta descripción no se encontró en la literatura reportes de mioclonías en neurosífilis.

Corea

Jones y Bouchier reportaron un caso de hemicorea y hemiparesia secundaria a presunta meníngitis gomosa. Describieron a un hombre de 60 años con una historia de 5 meses de evolución que comenzó con hemicorea izquierda, disartria y muecas faciales, respuesta pupilar normal, hiperreflexia, e hipomanía. Después de 7 días de penicilina EV seguido de 14 días de penicilina intramuscular IM, hubo una marcada mejoría en su estado mental, corea y paresia.

En 2008 Pereiera et al. describieron un paciente de 35 años de edad con VIH y sífilis, que 4 años antes de la ser diagnosticado con sífilis había sido previamente diagnosticado con enfermedad de Huntington, sobre la base de 5 años de historia de corea progresiva de extremidad superior, muecas faciales, disartria y ataxia. Posteriormente, presentó vitreítis y el estudio diagnóstico reveló evidencia de neurosífilis. Estudio genético en rango normal y VIH positivo. El tratamiento con penicilina IV mejoró tanto la vitreítis y corea.

Distonía

La lesión isquémica a los ganglios basales como consecuencia de la enfermedad vascular sifilítica es bien conocida. Hay pocos reportes de distonía. Ho et al. Informaron de un caso de distonía laríngea en neurosífilis con RPR reactiva. Las manifestaciones clínicas incluyen la disfunción del habla, cierre palpebral, muecas faciales, lentitud de la marcha, temblor de intención bilateral.

El tratamiento con penicilina G EV no mejoró significativamente los síntomas del paciente y se le trató con inyecciones de toxina botulínica. La resonancia magnética cerebral mostró atrofia cerebral generalizada e infartos múltiples en territorios vasculares, que implican una etiología meningovascular de la distonía laríngea.

Otros síndromes de trastorno del movimiento

Benito-Leon et al. Describieron un paciente de 53 años con neurosífilis cuya forma de presentación fue como síndrome de degeneración corticobasal.

Las características iniciales fueron anhedonia y ansiedad, seguido de un curso de 2 años de enfermedad psiquiátrica, caídas frecuentes, y una sensación de inquietud en brazo izquierdo. Presentaba rostro inexpresivo, respuestas pupilares normales, rigidez y bradicinesia en hemicuerpo derecho y escasas mioclonías.

Recibió tratamiento con penicilina G por 14 días. Durante 6 meses hubo una mejoría lenta en las capacidades cognitivas y desaparición de apraxia constructiva y anosognosia por 3 años. Signos parkinsonianos se mantuvieron pero eran estables durante la duración del seguimiento.

Discusión

Los reportes revisados ilustran el amplio espectro de trastornos del movimiento que son posibles en la neurosífilis.

Los mecanismos por los que la infección puede causar estas presentaciones también son diversas, incluyendo vasculitis, infarto cerebral, infarto cerebeloso, inflamación secundaria a la propagación directa del parénquima.

Un parkinsonismo atípico requiere estudio de neurosífilis.

Palabras claves: Neurosífilis, Parkinsonismo, corea.

Juan Retamal Chang

Becado Neurología

U. Mayor

Una evaluación crítica de lubiprostona en el tratamiento del estreñimiento crónico en las personas mayores

2013-06-19T09:51:00.000-07:00

El estreñimiento crónico es un trastorno común en la población general, con mayor prevalencia en los ancianos, y se asocia con una peor calidad de vida y con una mayor utilización de servicios sanitarios.Lubiprostone es un tipo intestinal-2 activador del canal de cloruro que aumenta la secreción intestinal de líquidos, pequeños tránsito intestinal, y el paso de las heces. Lubiprostone está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. para el tratamiento del estreñimiento idiopático crónico y del síndrome del intestino irritable con estreñimiento predominante.

Mas información

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3578442/figure/f1-cia-8-191/

Trastorno conductual del sueño REM: Manifestaciones motoras y fisiopatología

2013-06-15T20:50:00.003-07:00

Trastorno conductual del sueño REM: Manifestaciones motoras y fisiopatología

Isabelle Arnulf, MD, PhD* Sleep disorders unit, Pitie-Salpeˆtrie`re Hospital, Pierre and Marie Curie University, Inserm U975, CRICM, Paris, France

Introducción

El trastorno conductual del sueño REM (RBD) es una parasomnia caracterizada por la pérdida de la atonía fisiológica con aparición de episodios de descontrol conductual durante el sueño REM, que corresponden al correlato motor de la actividad onírica propia de esta etapa del sueño.

Este trastorno es muy frecuente en pacientes con sinucleopatías (60% - 100% de los pacientes) y poco frecuente en pacientes con otros trastornos neurodegenerativos. El RBD se encuentra en hasta el 60% de los pacientes con la enfermedad de Parkinson (EP) y 80% -100% de los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy (DCL) y atrofia multisistémica (MSA). El tiempo entre el diagnóstico de RBD y el inicio de Enfermedad de Parkinson (EP) y DCL varía de 5 a 15 años.

Semiología de RBD en la EP

Los hallazgos son variados, incluyen gestos, agitación de los brazos, puñetazos, patadas, saltos de la cama en relación al contenido onírico. En contraste con el sonambulismo, sólo una minoría de pacientes con RBD (3%) de vez en cuando se levanta, caminan y corren, la mayoría de los pacientes tienen los ojos cerrados.

Diagnóstico

El diagnóstico de RBD se basa en una historia de comportamientos anormales violentos en sueño REM, registro con vídeo-polisomnografía, en donde hay pérdida de la atonía propia de esta etapa, siendo el relato de la pareja clave para el diagnóstico.

Desaparición de parkinsonismo durante RBD

En pacientes con enfermedad de Parkinson la calidad de los movimientos y el habla durante RBD, es mejor que cuando están despiertos. Este efecto es más evidente en los pacientes más discapacitados. Sin embargo estos movimientos no son completamente normales (son bruscos y violentos). Esto demuestra que hay todavía vías funcionales en estos pacientes y da esperanza para encontrar la manera de activarlos durante el día.

Fisiopatología del RBD

Estarían involucrados los núcleos del troncoencéfalo. Los mecanismos supraespinales responsables de la atonía del REM se originan en la protuberancia, en el núcleo alfa peri locus coeruleus. Este centro excita neuronas del núcleo reticularis magnocelularis bulbar, que a su vez genera impulsos inhibitorios que alcanzan a las neuronas alfa espinales, produciendo una hiperpolarización y por ende atonía muscular, que resulta entonces de una inhibición activa y no como simple resultado de un cese pasivo del tono muscular. El daño de estas estructuras llevaría a la pérdida de este freno, permitiendo actividad muscular durante el REM y por lo tanto al correlato conductual de las ensoñaciones.

Vía pontomedular para la atonía muscular en el sueño REM

Durante el sueño las neuronas serotoninérgicas descienden a los núcleos craneales para reducir la activación de las neuronas motoras. Como consecuencia el tono disminuye desde el sueño superficial al profundo no REM y luego durante el sueño REM, lo que lleva a la hipotonía (el tono postural se reduce pero sigue presente).

En el sueño REM las neuronas serotoninergicas disminuyen la activación de las neuronas motoras. Además de este mecanismo pasivo, hay una parálisis activa del tono muscular postural que se produce específicamente durante el sueño REM.

En 1965, Michel Jouvet obtiene la supresión de la atonía del sueño REM, estableció un modelo en el gato de RBD (Que conduce a comportamientos de caza y lucha) después de una lesión específica del área perialpha del locus coeruleus (un área que corresponde al núcleo subcoeruleus en el cerebro humano).

En el cerebro de gato, este locus es activado por acetilcolina y proyecta salida de glutamato al núcleo magnocelular en la médula, que a su vez bloquea las neuronas motoras espinales inferiores a través de la liberación postsináptica de glicina. Como consecuencia, la estimulación local de los receptores muscarínicos de acetilcolina con carbacol evoca una atonía inmediata, mientras que el bloqueo de receptores muscarínicos reduce tanto el tiempo de sueño REM y la atonía del sueño REM.

En los seres humanos, los fármacos que estimulan el sistema serotoninérgico (por ejemplo, fluoxetina, venlafaxina, y paroxetina) y los que bloquean la transmisión de acetilcolina (tricíclicos como clomipramina) puede inducir RBD y el sueño REM sin atonía.

En el cerebro de la rata, el sistema pontinomedular responsable de atonía del sueño REM es similar a la del gato, pero no recibe estimulación colinérgica.

El núcleo sublaterodorsalis en la protuberancia (Equivalente al núcleo perialpha locus coeruleus en el gato y al núcleo subcoeruleus en humanos) libera glutamato al núcleo gigantocelular reticular ventral en la médula, que a su vez bloquea las neuronas motoras espinales mediante neuronas GABA-glicinérgica. El núcleo sublaterodorsalis se bloquea continuamente por la entrada de GABA, y este bloqueo se detiene durante la atonía del sueño REM.

El sistema de atonía del sueño REM actúa en paralelo en la vía motora primaria. Lesión de este sistema permitiría la liberación de la corteza motora y se transmitiría a las neuronas motoras inferiores.

Estos modelos predicen que lesiones en el tegmento dorsal protuberancial y en la parte ventral de la médula pueden conducir al RBD.

Tratamiento Farmacológico

La melatonina (3-15 mg) tiene el mayor nivel de evidencia para apoyar su uso, ya que restablece parcialmente el tono muscular normal durante el sueño REM. (Primera línea de tratamiento).

El clonazepam (0,5-2 mg) controla los movimientos en el 50%-90% de los pacientes. Se debe evitar en casos de apnea obstructiva del sueño concomitante (que se encuentran en 20% de los pacientes con enfermedad de Parkinson), en demencia y somnolencia diurna.

Algunas observaciones recientes han sugerido que los inhibidores de la colinesterasa (zopiclona, rivastigmina, donepezilo) pueden ser útiles. La memantina contribuye a disminuir los movimientos nocturnos en pacientes con DCL y EP. Los efectos del pramipexole son controversiales, su uso no está aprobado en RBD.

Dosis	Efectos adversos
Melatonina (3-15mg)	Cefalea y somnolencia matutina, alucinaciones
Clonazepam (0,5-2mg)	Somnolencia, confusión, alteraciones de memoria, impotencia, caídas, apnea del sueño
Zopiclona (3,75-7mg)	Rush, nauseas
Rivastigmina (4,5-6mg)	Sin información
Donepezilo (10-15mg)	Sin información
Pramipexole (0,5-1,5mg)	Alucinaciones e ilusiones

Palabras claves: Sueño REM, Parkinson, Parasomnia.

Juan Retamal Chang

Becado de Neurología

U. Mayor

Promoción de la actividad física y la condición física en los pacientes sedentarios con la enfermedad de Parkinson: estudio clínico controlado aleatorizado

2013-06-04T19:00:00.000-07:00

Los pacientes fueron asignados al azar para el programa ParkFit o una intervención de fisioterapia en general corresponde. ParkFit es un programa multifacético cambio de comportamiento, específicamente diseñado para lograr un aumento permanente en el nivel de actividad física (entrenadores que utilizan estrategias de motivación, retroalimentación ambulatoria). El programa ParkFit para el cambio de comportamiento no aumentó la actividad física en genera, el programa se puede justificar en cambio de otras variables secundarías.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3585777/

Caso video "corea persitente"

2013-06-01T08:39:00.005-07:00

Un hombre de 65 años de edad presentó con una historia de 10 años de los movimientos involuntarios de la mano izquierda. Exámenes neurológicos mostraron hemicorea en su brazo izquierdo, que desaparece durante el sueño.

Video imágenes y detalles

NEUROIMÁGENES: ROL EN LA DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON PRE-MOTORA

2013-05-29T19:44:00.003-07:00

NEUROIMÁGENES:

ROL EN LA DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON PRE-MOTORA

Jana Godau, Anna Hussl, Praween Lolekha and Jon Stoessl

Movement Disorders, Vol 27, No 5, 2012

La identificación de sujetos asintomáticos con degeneración nigro estriatal podría focalizar intervenciones neuroprotectoras en individuos con riesgo elevado de EP.

La hipótesis de Braak da cuenta de etapas previas a la lesión nigro estriatal, al señalar que las alfa sinucleínas se depositan de manera caudal a rostral con temprano compromiso de los núcleos olfatorios anteriores y del bulbo raquídeo inferior (núcleo dorsal del vago), generando disfunción olfatoria, alteraciones autonómicas, depresión y trastornos del sueño REM, previo al compromiso motor (estadío 3).

Se expondrá el estado del arte del reconocimiento del parkinson pre motor a través de técnicas de imágenes estructurales y funcionales.

ESTUDIOS DE NEUROIMÁGENES FUNCIONALES

Sistema Dopaminérgico Presináptico

I-. Detección de deficiencia dopaminérgica preclínica:

Para evaluar la función e integridad del sistema nigroestriatal, se utilizan varios métodos:

a) La capacidad de tomar fluorodopa FD (y almacenarla en vesículas)

b) La determinación de la densidad vesicular de monoaminas a través de:

i-. La unión de DTBZ a VMAT2

ii-. La unión de ligandos marcados al DAT

Los estudios con PET demuestran todos que existe denervación, siendo el típico hallazgo en EP, una reducción asimétrica de la radioactividad, con gradiente rostrocaudal, preservándose el núcleo caudado, y apareciendo una reducción progresiva desde el putamen anterior al posterior.

Los ligandos de DAT parecen ser más sensibles marcadores. Los otros pueden subestimar el daño. El estudio de DAT SPECT muestra una reducción asimétrica significativa del DAT estriatal, que se correlaciona con la severidad de la enfermedad en la medida que avanza la pérdida.

II-. Detección de lesiones pre dopaminérgicas:

Estudios prospectivos de individuos normosmios e hiposmios con historia familiar de EP mostró que el 10% de aquellos con hiposmia y reducción del DAT SPECT desarrollará EP clínica a los 2 años de seguimiento. En los hipósmicos no parkinsonianos la tasa de declinación del DAT fue mucho mayor, aunque en 5 años de seguimiento solo 1 de ellos desarrolló EP. En ancianos con trastornos sueño REM se observa una reducción del DTBZ en el estriado.

En estudio prospectivo de individuos con TC del sueño REM se demostró que el 30% de aquellos con disminución del DAT SPECT o hiperecogenicidad de la SN (SN+) desarrollará synucleinopatías.

v Metabolismo de la glucosa

El análisis espacial covariante de F-fluorodeoxiglucosa (FDG) ha sido usado para evaluar la alteración metabólica en la EP (PDRP). El patrón característico en la EPI es de hipermetabolismo pálido talámico y pontino junto con hipometabolismo en el córtex premotor, motor suplementario y áreas de asociación. El puntaje del PDRS aumenta linealmente con la progresión de la enfermedad y se modula con un efectivo tratamiento de los síntomas motores. El PDRS precede sólo 2 años al inicio de síntomas.

v Otros Neurotransmisores

PET con [11C] RTI-32, un marcador del transportador de dopamina y noradrenalina, demuestra una reducida recaptura en el locus coeruleus y en varias regiones del sistema límbico (córtex cingulado anterior, tálamo, amígdala, estriado ventral) en sujetos con EP deprimidos. PET con [11C] DASB muestran una gran reducción de SERT en los ganglios basales más que en el tronco cerebral, refutando la teoría de Braak.

Es posible además que la EP se inicie en el SNP. Los cuerpos de lewy pueden ser encontrados en el plexo simpático cardiaco, en el plexo de auerbach y en el núcleo motor dorsal del vago. Por ejemplo, PET [18F]-fluorodopamina logra identificar una reducción en la contracción miocárdica septal y lateral después de una maniobra de valsalva en pacientes con EP y ortostatismo (evidencia de denervación y de falla neurocirculatoria).

ESTUDIOS DE NEUROIMÁGENES ESTRUCTURALES

MRI

Existe solo limitada evidencia para potenciar el uso del MRI en la identificación de EP pre motora. Estudios comparativos de MRI con relaxometría T2 y con FD PET mostraron un menor tiempo de relajación en la SN de paciente con EP, seguidos por aquellos con hiperecogenicidad + en SN (asintomáticos), versus los controles sanos, que coincide con la reducción de la recaptura de FD en el mismo orden. Esto indica que el daño en la SN que se evidencia con ECO es posible identificarlo también con MRI.

Usando voxel-based morphometry (VBM) y voxel-based analysis of diffusion tensor imaging (DTI) se han estudiado los trastornos del sueño REM. Algunos autores encontraron una disminución significativa de la anisotropía fraccional (FA) en el tegmento mesencefálico y el puente rostral asociado a una aumento de la difusión media (MD) dentro de la formación reticular pontina, que se superpone con una disminución grupal de la FA en el mesencéfalo en pacientes con TC sueño REM. Estas regiones contienen núcleos que están involucrados en la generación de los componentes tónicos y fásicos del sueño REM. La disminución de la difusibilidad axial es el parámetro que indica pérdida axonal en la SN y el puente en estas técnicas.

ECOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL (TCS)

El aumento del área de ecogenicidad en el sitio anatómico de la SN fue descrito como el hallazgo típico de la EP por primera vez en 1995. Pero tiene importantes limitaciones: 1) No hay estandarización de los puntos de corte y deben ser establecidos por cada laboratorio o sistema ecográfico; 2) Puede ocurrir que la calidad de la ventana acústica ósea sea mala (depende de la edad, sexo y etnia); 3) Requiere alto grado de experticia del operador.

En una cohorte de 1847 personas sobre 50 años, sanas, el riesgo de desarrollar EP al cabo de 3 años fue de 17,3% en aquellos sujetos con SN+ comparados con aquellos SN-. Sin embargo, el VPP es de tan solo 3%, motivo por el cual esta herramienta debe combinarse con otros elementos de screening.

CONCLUSIONES

Las neuroimágenes funcionales son herrmientas útiles en la detección de la denervación dopaminérgica presintomática. La SN+ a la ecografía transcraneal está asociada a un número de hallazgos premotores y factores de riesgo de EP como los TC del sueño REM y la hiposmia y determina un alto riesgo de desarrollar EP en gente joven.

Los instrumentos de screening primarios son:

1-. Historia familiar

2-. Test olfatorio

3-. Valoración de otros síntomas no motores (TC sueño REM)

La ecografía doppler transcraneal puede servir como elemento de screening secundario, siendo usado en la población seleccionada por el screening inicial. Y la denervación dopaminérgica medida por RTI podría ser considerada como un criterio confirmatorio de un estado premotor de EP.

Dr. Gerardo Torrealba Cornejo

Becado Psiquiatría USACH – Dr. Horwitz Barak

Tests de los olores en version de 3 olores resulta util para el diagnostico de la enfermedad de Parkinson

2013-05-27T06:07:00.001-07:00

El olor dela menta, el café y anís en este estudio resultaron los con mejor discriminación de los pacientes con EP. Se estimó la sensibilidad y especificidad de la prueba 3-olor rápida con menta , anís , y el caféen función de la regla de decisión para el deterioro olor. Una especificidad del 99% y una sensibilidad del 28% se lograron para la clasificación de PD y controla cuando la regla de decisión para el deterioro fue identificar ninguno de los tres olores correctamente. Una mayor sensibilidad de 61% fue posible a expensas de la especificidad (88%) cuando la regla de decisión permite la detección de uno de los tres olores.

http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0064735

Doorway-Provoked Freezing of Gait in Parkinson’s Disease

2013-05-14T17:25:00.000-07:00

Doorway-Provoked Freezing of Gait in Parkinson’s Disease

Dorothy Cowie, DPhil,1* Patricia Limousin, MD, PhD,2 Amy Peters, MSc.

1Department of Psychology, Goldsmiths, University of London, London UK

2Sobell Department of Motor Neuroscience and Movement Disorders, UCL Institute of Neurology, London, UK

La enfermedad de Parkinson (EP) puede causar episodios de ¨freezing¨, en estos los pies quedan involuntariamente pegados al suelo.

Este fenómeno ha demostrado ser difícil de estudiar en el laboratorio, lo que significa que su base fisiopatológica y el tratamiento son poco conocidos.

En esta revisión se propone un nuevo enfoque para provocar y medir freezing en un entorno controlado

Pacientes y métodos:

La investigación fue aprobada por la comisión de ética del Hospital Nacional de Neurología y Neurocirugía (NHNN) y UCL Instituto de Neurología, Londres, Reino Unido.

Participantes:

Se selecciono 10 pacientes con EP , promedio edad 59,8 años, duración media de la EP de 14,6 años, todos estos tratados con Estimulación cerebral profunda en NST(ECP-NST) implantados en promedio 4,02 años antes de la prueba y se comparo con 10 controles sanos edad promedio 62,8 años.

Cada participante con EPi visito el laboratorio dos veces en un mes.

'' Medicación off'' (> 12 horas de suspensión de medicación).
Una hora después de haber tomado su dosis normal por la mañana'' Medicación on''

En la primera visita las pruebas se realizaron con el estimulador encendido, y en la segunda visita> 15 minutos después de que el estimulador se había apagado

Aparatos:

Se utilizo CODA Sistema de captura de movimiento y se construyo un umbral de puerta con dos planchas verticales de madera, cada uno de 15 cm de ancho formaron una puerta que se extiende desde el suelo hasta una altura de 210 cm.

Diseño y procedimiento: Cada participante debía completar 3 tareas

Tarea Caminar

Se realizan 4 pruebas la primera los participantes debían caminar un camino recto 6,32 m sin puertas, seguido por 3 pruebas en los que se usaron puertas, donde ancho de la puerta se redujo al 150%, 125%, o 100% de la anchura de los hombros del participante.

Tarea de Percepción : Para evaluar esto, tuvimos participantes que juzgaban el ancho de puerta a través de la cual sólo podían pasar

Tarea Giros: Participantes debían completar una tarea de giro breve compuesto por 2 giros de 360 grados en sentido horario y 2 en sentido antihorario en cada bloque de prueba.

Medidas Clínicas:

Se evaluaron las características motoras cardinales de la EP la escala UPDRS

Freezing en casa se evaluó usando el Cuestionario (FOG-Q).

Variables de marcha

Stride Time: Tiempo entre los sucesivos golpes de pie del mismo pie.

Stride time variability: se mide por el coeficiente de variación de los tiempos de stride time, considerado a través de ambos pies.

Stride length: es la distancia recorrida por el talón en el plano transversal durante un paso

Eventos Freeze-like (EFL): Se plantea dos definiciones

1.-EFL es un periodo inusualmente largo de apoyo doble ,se calculó una distribución del tiempo de doble apoyo, y define una inusual aquel que se encuentra más de 3,1 DS por encima de la media para esa condición.

2.- EFL es un período extremadamente lento de caminar.
Se calculó la velocidad basal a través pruebas sin puertas, definiendo un EFL como un período en el que la velocidad se redujo por debajo 10% del valor basal.

Análisis estadístico:

Se realizo análisis de varianza de dos vías para medidas repetidas (ANOVA) en cada parámetro de la marcha.

Resultados

Medidas clínicas

La puntuación media en el FOG-Q fue de 10,2 (SD 3,8) indicando freezing moderadamente grave.

La media UPDRS PARTE III fue:

off stim / off medicamentos: 39,4 (SD 9.7)

off stim / on medicamentos: 30,6 (DE 12,7)

on stim / off medicamentos: 22,2 (DE 10,1)

on stim / on meds: 14,1 (SD 8.2)

Variables de marcha:

La velocidad de la marcha disminuyo cuando el cuerpo se acercaba a la puerta, y se acentuó aun más cuanto más estrechas eran las puertas , esta reducción de la amplitud de la puerta llevo a mayores caídas en la velocidad y, Stride Length y un aumento en la variabilidad del stride time

La medicación produjo un aumento en la velocidad y Stride Length y la variabilidad del stride time

La estimulación produjo aumento solo en la velocidad y Stride Length.

Comportamiento de Freezing

La frecuencia tanto de freezing como EFL se incrementaron mientras más estrecha era el umbral de la puerta. Análisis estadísticos mostraron que para ambas definiciones de EFL y freezing , el riesgo era significativamente reducido por la medicación (P <0,001), pero no estimulación.

Discusión:

Se utilizó un paradigma de la amplitud variable del umbral de una puerta y 2 definiciones cuantitativas de EFL para provocar y medir freezing de manera reproducible.

Por último, comparamos los efectos de los medicamentos y STN-DBS en la marcha y el freezing en este mismo escenario naturalista

Caminar lento y su tratamiento

La desaceleración observada puede resultar de una alteración visomotora, donde la información especifica sobre la amplitud de la puerta determina la cantidad de hay que reducir la velocidad para pasar a través de la puerta.

Una explicación alternativa es que el umbral de la puerta elimina la atención de caminar.

Comportamiento de freezing y su tratamiento.

Ambos tratamientos mejoraron significativamente la velocidad basal al caminar, mientras que sólo el tratamiento farmacológico reduce el riesgo de congelación.

Conclusiones

El paradigma de un umbral de puerta de amplitud variable junto con medidas para reproducir freezing proporcionan un nuevo enfoque experimental para la investigación .

Usando este enfoque, se muestra que el riesgo de freezing se relaciona a la amplitud de la puerta.

Los efectos diferenciales de los tratamientos sugieren mecanismos distintos tanto para el enlentecimiento al caminar , lentitud y freezing relacionada con la amplitud de la puerta.

Dra Mayra Miranda D.

Becada de Neurologia USACH

DOLOR EN ENFERMEDAD DE PARKINSON

2013-05-07T14:45:00.002-07:00

Ainhi D. Ha, MBBS, FRACP and Joseph Jankovic, MD*

Parkinson’s Disease Center and Movement Disorders Clinic, Department of Neurology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA

Movement Disorders, Vol. 27 , No .4 , 2012

Introducción

El dolor y otras sensaciones anormales: bien documentados en EP. Uno de los problemas más relevantes para estos pacientes en cualquier etapa de la enfermedad. Etapa inicial: 4° problema más molesto después de lentitud, rigidez y temblor.

A pesar de esto, síntoma poco reconocido y fisiopatología aun poco conocida.

Características Clínicas

Subtipos:

- Musculoesqueletico: 70%

- Distónico: 40%

- Neuropático:20%

- Central:10%

- Acatisia

- Otros: dolor oral o genital.

A) Dolor musculoesquelético:

El dolor en hombro suele preceder inicio de los síntomas de EP y tiene correlación
con lado de inicio síntomas motores. Hombro congelado: síntoma frecuente de presentación. RNM: desgarro del espesor del supraespinoso y cambios articulación acromioclavicular.
Anormalidades articulares y síntomas de artritis frecuentes y semejan AR: error en diagnóstico.
Cambios típicos manos: flexión articulación metacarpofalángica e IF distales, extensión IF proximal y desviación ulnar: mano o pie estriatal. Difieren de AR en unilateralidad y ausencia signos inflamatorios.
Dolor musculoesquelético, combinación de factores: rigidez, dolor artrálgico, deformidad esquelética y factores mecánicos.

B) Dolor Distónico:

Las posturas repetitivas por distonía pueden asociarse con severos y dolorosos espasmos.
Distonía que involucra pies, puede ser síntoma de presentación: clásica característica del inicio de EP en jóvenes, sobre todo en mutación gen PARKIN.
Sin embargo, ocurre más frecuentemente como complicación del tratamiento. La distonía por levodopa puede verse en distintos estadíos del tratamiento. En 15% EP avanzada: distonías en la mañana por OFF. Pueden haber también difásicas y de peak de dosis.

C) Dolor Radicular/Neuropático:

En distribución de nervio o raíz: lleva a investigar otras causas distintas a EP.
Aunque neuropatía periférica no es característica propia de EP, hay mayor incidencia de esta.
Posiblemente relacionado con L-Dopa y niveles elevados de ácido metilmalónico.

D) Dolor de origen Central:

Pobremente localizado, constante, no limitado a dermatoma o distribución neural.
En algunos casos, en Off: molestias de carácter autonómico o visceral como dolor abdominal, disnea, RGE y sensación de calor y enrojecimiento, consistentes con los síntomas no motores del Off.
Un estudio encontró que dolor neuropático central y distónico eran los más frecuentes relacionados a fluctuaciones motoras y terapia dopaminérgica.

E) Acatisia y otros:

Sensación inevitable de moverse con incapacidad de permanecer quieto (suele confundirse con Síndrome piernas inquietas). Causa común de malestar en EP. En un estudio, prevalencia: 45% correlacionándose con edad de inicio de enfermedad.
SPI: asociación débil con EP.
Dolor genital y oral son reportados como síntomas no motores.

Epidemiología

Hasta 80 % de pacientes con EP refieren algún tipo de dolor (varía en los estudios).

Factores de Riesgo

En algunos estudios: género femenino, severidad de enfermedad, depresión y edad jóven.
En otros: edad, género, duración enfermedad, estado del Hoehn y Yahr, dosis L-dopa, trastornos sueño y depresión/ansiedad.
El dolor también se ha asociado a fluctuaciones motoras.

Fisiopatología

Mecanismo exacto del procesamiento y modulación del dolor en EP no es del todo conocido
GB involucrados en un número de vías nociceptivas.
Circuito córtico-GB-tálamo: involucrado en motivación e impulso emocional así como también en
planificación y cognición para desarrollo y expresión de conductas dirigidas.
Este circuito estaría involucrado en integración multisensorial del dolor, incluyendo respuestas cognitivas, motoras, autonómicas y emocionales al dolor.
Causa del dolor central aún desconocida, pero habría alteración en procesamiento del dolor.
En estudio se vio umbral más alto al dolor en pacientes luego de administración de L-dopa en comparación con período Off.
En otro: menor umbral al dolor por calor y pinchazo por láser y menos habituación simpática sudomotora frente a estímulo doloroso repetitivo en pacientes con EP con dolor central versus los que no tenían y controles. Hallazgos fueron atenuados con administración L-dopa.
El dolor muscular puede involucrar mecanismos centrales. En PET en EP: anormalidad en procesamiento del dolor, pacientes en off tendrían mayor activación cortical inducida por dolor en relación a controles. Esto disminuye en on (No se ha visto en todos los estudios)
Rol de GB en modulación del dolor se ha visto porque en pacientes con palidotomía , ha habido disminución del dolor asociado a la enfermedad. Lo mismo con la ECP en GP.
Mecanismos no dopaminérgicos pueden contribuir al dolor en EP:
Inhibidores recaptación norepinefrina y serotonina como duloxetina han disminuído dolor central en EP.
Glutamato también tendría rol en modulación del dolor. En modelos animales, la activación de receptores metabotrópicos de glut del tipo III inhiben conductas nociceptivas en dolor neuropático.
Receptores NMDA y a-2 adrenoreceptores del estriado tendrían rol en modulación descendente de la hipersensibilidad neuropática, sin afectar vía motora. También se han implicado vías GABAergicas de sustancia negra.
Evidencia reciente: hay neurodegeneración de nociceptores incluso en etapas tempranas
de la EP. Biopsias de piel: denervación cutánea: reducción fibras nerviosas epidermales y corpúsculos de Meissner.

Manejo

Manejo multidisciplinario. Ejercicio y terapia física permiten mantener movilidad y evitar contracturas. AINES pueden ser usados.
Distonía por L-dopa: ajuste terapia dopaminérgica: disminuir o fragmentar dosis, uso medicamentos duración prolongada. Esta terapia puede disminuir dolor musculoesquelético asociado a rigidez y aquinesia, así como acatisia.
Fracaso de apomorfina para tratamiento dolor asociado a EP: agonistas dopaminérgicos no tan efectivos como la L-dopa en tratamiento dolor.
Estudio RECOVER demostró que rotigotina mejoraba dolor en comparación con controles.
Se requieren más estudios.
Mano estriatal y deformidades en pies: respuestas menos predecibles a terapia dopaminérgica.
Baclofeno, anticolinérgicos y BDZ: resultados variables.
Toxina: distonía focal.
ECP en NST y GPI mejoran distonía. Mejora dolor. Palidotomía también mejora dolor musculoesquelético.

Conclusión

Dolor, síntoma frecuente pero poco reportado que afecta calidad de vida pacientes con EP.
Muchas formas diferentes de dolor.
El reconocimiento del dolor en particular y su asociación con terapia dopaminérgica permitirá elegir la mejor estrategia de tratamiento.
Existen aún mecanismos del dolor en EP no reconocidos.
Se requieren más estudios de imágenes, neurofisiológicos y neurofarmacológicos.

Dra. María José López R.

Becada 3° año neurología USACH

07/05/2013

Estimulación cerebral profunda (DBS) en el tratamiento del corea

2013-05-02T19:28:00.002-07:00

Estimulación cerebral profunda (DBS) en el tratamiento del corea

Thomas C. Edwars, Ludvic Zrinzo, Patricia Limousin and Tom Foltynie

Movement Disorders, Vol 27, No 3, 2012

INTRODUCCIÓN

Los trastornos coreiformes se definen por la presencia de movimientos involuntarios, no estereotipados y azarosos, denominados corea. Los trastornos coreiformes más comunes son:

· Enfermedad de Huntington (HD)

· Neuroacantocitosis (NA)

El uso de antagonistas de dopamina y de depletores de dopamina son el pilar del tratamiento, aunque con eficacia limitada.

La palidotomía alivia la corea en ambos trastornos. De esta forma, la estimulación cerebral profunda (DBS), a través de la estimulación del G. pálido está siendo explorada como tratamiento experimental para aliviar los síntomas coreicos

En esta revisión se discutirá la racionalidad científica de esta aproximación terapéutica y se presentarán datos preliminares de sus resultados hasta ahora.

DESÓRDENES COREIFORMES

1-. Administración crónica de levodopa

en enfermedad de parkinson.

2-. Enfermedad de huntington

3-. Neuroacantocitosis

4-. Atrofia dentado-rubra-pálido-lusiana

5-. Enfermedad de Wilson

6-. Coreoatetosis paroxística kinesigénica

7-. Calcificación Intracerebral

8-. Corea de sydenham

9-. Corea gravidarum

PATOFISIOLOGÍA DEL COREA

Es aceptado que la DBS en el globo pálido interno tiene un marcado y sustancial efecto en reducir las disquinesias inducidas por levodopa (estudio de seguimiento a 5 años)

La clave de los hallazgos neuropatológicos en HD es la marcada atrofia de las neuronas espinosas del estriado medio, que genera una pérdida selectiva de la vía indirecta, incrementándose la actividad en tálamo, con la subsecuente producción de corea.

La anormalidad más obvia es la pérdida de ráfagas y de los patrones de encendido correlacionados entre las neuronas espinosas del estriado medio durante la conducta espontánea (en modelos de animales se relaciona con la severidad de la enfermedad).

La neuropatología en NA es congruente con la de HD. Se observa en ésta, atrofia de la cabeza del caudado, generándose un reducción en el metabolismo del estriado.

BÚSQUEDA DE LITERATURA

Los reportes de caso fueron seleccionados desde las bases de datos de Medline and Pubmed, usando las siguientes palabras claves: Deep brain stimulation, DBS, High-frequency stimulation or Pallidal stimulation, and HD, Huntington´s disease, Huntington, Neuroacanthocytosis, Chorea-acanthocytosis, and Chorea

DISCUSIÓN

Los reporte de casos usando DBS en pacientes con HD o en NA han demostrado mejorías en corea usando estimulación de alta o baja frecuencia, no obstante, con significativa variabilidad en los resultados entre cada paciente (algunos estudios muestran resultados opuestos). Debe tenerse en cuenta que las investigaciones con resultados negativos tienen escasa probabilidad de ser publicadas, lo que influye en la valoración de la efectividad real de la técnica.

La estimulación aguda con alta frecuencia genera una mejoría transiente de los síntomas, pero no puede ser mantenida crónicamente y no mostró beneficios terapéuticos adicionales.

En la mayoría de los casos reportados ni el paciente ni el investigador fueron ciegos al procedimiento y aproximaciones doble ciego fueron usadas en solo 2 instancias. De esta forma el efecto placebo (comúnmente visto luego de procedimientos quirúrgicos) y/o el involuntario sesgo del observador puede contribuir a documentar mejorías. Además, los efectos agudos de cambios de estimulación on y off podrían no ser iguales a los efectos de la estimulación crónica. Más aún, podría generarse una micropalidotomía luego del implante quirúrgico de los electrodos. Todos estos factores deberían tenerse en cuenta.

La edad al momento de la cirugía, los años de evolución de la enfermedad y quizás la longitud de la repetición de los trinucleótidos, podrían estar asociados con la severidad de la corea y quizás predicen la aparición de síntomas no motores, los que podrían vincularse con los cambios post DBS.

El temprano inicio de los síntomas y de la enfermedad en algunos pacientes con HD y NA, podría reducir el efecto confundente de la comorbilidad, lo que podría explicar el gran alivio sintomático luego de DBS en solo un subgrupo de pacientes en los que el trastorno del movimiento es el hallazgo dominante.

Los efectos adversos post DBS son de vital importancia:

-. Mientras algunos pacientes con síntomas motores primarios de corea mejoran notablemente.

-. Otros desarrollaron disartria, hipotonía, alteraciones en la marcha, etc. (o empeoran estos síntomas)

Estos efectos adversos necesitan ser documentados cuidadosamente, con estudios randomizados y seguimiento. Sin embargo, está bien documentado que la bradicinesia es observada luego de la palidotomía en HD y luego de DBS de G. pálido en distonía y PD. Permanece incierto si DBS tiene algún efecto sobre el declinamiento cognitivo (algunos pacientes no reportaron declinamiento cognitivo, mientras que otros sí en el corto o largo plazo)

Los hallazgos mayores de los reportes publicados se relacionan con la frecuencia y la localización de la estimulación: Los efectos terapéuticos fueron observados fuertemente luego de la estimulación palidal y, en un caso, luego de estimular el núcleo VOP del tálamo. Sin embargo, el target óptimo para la estimulación permanece aún en debate. Un factor a evaluar es la organización somatotópica del globo pálido. Deberá incluirse en los estudios, imágenes de la localización de los electrodos para posteriores comparaciones de la técnica en distintos estudios.

CONCLUSIÓN

Aunque el DBS brinda alivio sintomático, éste no detiene el inevitable deterioro de estos pacientes como consecuencia del carácter degenerativo de estas enfermedades. A pesar de la escasez de casos reportados, parece ser que la DBS puede ser útil en los trastornos coreiformes sólo en algunos pacientes seleccionados. Debe aclararse que tanto la estimulación a alta como a baja frecuencia pueden generar resultados favorables así como efectos adversos indeseados; no existiendo estudios a largo plazo.

Al elegir la DBS se deben balancear los beneficios que cada paciente individual lograría con las repercusiones en su calidad de vida post procedimiento.

Dr. Gerardo Torrealba Cornejo

Becado Psiquiatría USACH – Instituto Dr. Horwitz

Mayo 2013

Criterios Diagnósticos para Deterioro Cognitivo Leve en la Enfermedad de Parkinson: Grupo de trabajo de la Sociedad de Trastornos del Movimiento

2013-04-28T07:03:00.001-07:00

Criterios Diagnósticos para Deterioro Cognitivo Leve en la Enfermedad de Parkinson: Grupo de trabajo de la Sociedad de Trastornos del Movimiento

Irene Litvan, MD Jennifer G. Goldman, MS Movement Disorders, Vol. 27, No. 3, 2012

En la enfermedad de Parkinson (EP) existe un espectro de disfunción cognitiva, que van desde deterioro cognitivo leve (DCL) hasta demencia.

DCL-EP predice el desarrollo de demencia hasta en un 80%.

Una definición uniforme acerca de DCL-EP es importante pues nos ayudara a identificar:

• Características clínicas permitiendo evaluar estadios iniciales de compromiso cognitivo en EP

• Predictores de conversión de DCL-EP a demencia

• Efectos del DCL-EP en la calidad de vida y el funcionamiento día a día

• Entidad clínica útil que permita el conocimiento y entendimiento de médicos, pacientes cuidadores e investigadores mejorando de este modo la atención al paciente.

• Caracterizar de una manera correcta la población de pacientes y una potencial medida de outcome para ensayos clínicos.

Métodos actuales para definir deterioro cognitivo leve (DCL)

Petersen:

Queja subjetiva de deterioro cognitivo por el paciente, preferiblemente corroborado por una fuente fiable
Efecto mínimo en el descenso del funcionamiento del día a día y la ausencia de la demencia
Evidencia de anormalidades cognitivas que no pueden ser atribuidas a la edad.

Metodología: Revisión de la literatura con respecto a la epidemiología y fenomenología del DCL-EP. En diciembre 2010, se lleva a cabo una reunión en persona para revisar críticamente el actual conocimiento del DCL en general y específicamente en la EP. El objetivo principal fue el desarrollo de criterios para DCL-EP que mejor diferenciar estos pacientes de aquellos con cognición normal o demencia.

DCL-EP heterogeneidad, subtipos, y el riesgo de demencia: DCL-EP es común en pacientes no dementes (media de prevalencia, 27%, rango 19% -38%) y es asociado con el desarrollo posterior de demencia, existe una amplia gama de dominios cognitivos afectados siendo los más frecuentes los no mnésicos.

Criterios DCL-EP: Es un síndrome definido por criterios clínicos, cognitivos y funcionales. Se utilizan
esquema operacional en base a la integralidad de evaluación neuropsicológica en 2 niveles ( I y II)ambos representan al DCL-EP.

Criterios de inclusión:

1. Diagnóstico de Parkinson clínicamente establecido

2. Deterioro cognitivo reportado por el paciente, familia o médico

3. Déficits cognitivos en prueba neuropsicológica formal o escala de las capacidades cognitivas globales

4. Déficits cognitivos no son suficientes para interferir significativamente con la independencia funcional.

Criterios de exclusión:

1. Parkinsonismo que no sea idiopático

2. Cumplir el diagnóstico de demencia en EP

3. Otras explicaciones para el deterioro cognitivo (Ej. delirio, ACV , depresión mayor )

4. Otras condiciones comórbidas asociadas a EP (Ej. Fluctuaciones motoras, depresión, psicosis)

Nivel I

Requisitos: Compromiso la escala de habilidades cognitivas globales o en un limitado número de pruebas neuropsicológicas una por cada uno de los 5 dominios cognitivos, el compromiso de al menos 2 test confirma el diagnostico para el Nivel I

Nivel II

Incluye al menos dos pruebas para cada uno de los cinco dominios.

Deterioro debe estar presente en al menos dos pruebas, ya sea dentro de un mismo dominio cognitivo o a través de diferentes dominios cognitivos

Clasificación de subtipos para DCL-EP:

DCL-EP dominio único :compromiso en dos pruebas de un mismo dominio cognitivo

DCL-EP dominio múltiple: compromiso en al menos una prueba en dos o
más dominios cognitivos

Los criterios propuestos recomiendan especificación del dominio afectado.

Discusión

• Los criterios diagnósticos de DCL-EP son justificados por varios motivos, estudios han revelado disfunción cognitiva en pacientes no dementes con EP, estudios prospectivos que permitirán una mejor caracterización están en curso. Para propósitos de investigación, criterios uniformes permitirán claramente definir poblaciones de pacientes que deben incluirse en tales estudios, para fines clínicos, los médicos y los pacientes pueden usar esta designación para validar que existe deterioro cognitivo.

Comorbilidades asociadas a la EP.

Trastornos del estado de ánimo, apatía, psicosis y RBD son comunes en la EP y puede comprometer la cognición o estar asociados con el desarrollo de demencia. Pacientes deberán ser evaluados en periodos on debido a que la ansiedad y enlenteciendo cognitivo afectan la evaluación en periodo off.

Evaluación Neuropsicológica Test y Dominios cognitivos

El grupo de trabajo recomienda la utilización de al menos dos pruebas en cada dominio cognitivo para el diagnóstico de DCL-EP (nivel II).

La recomendación del uso de dos pruebas en cada uno de los cinco dominios cognitivos es aplicable a los estudios de investigación.

Evaluación del funcionamiento Pre mórbido

El compromiso cognitivo de los pacientes es juzgado en base a su estado pre mórbido, estimado en base a características demográficas de este y tests que evalúan la inteligencia verbal.

Puntos de corte de pruebas y dominios Neuropsicológicos

Los criterios propuestos para DCL-EP proponen un punto de corte en un rango de 1 a 2 DE por debajo de las normas apropiadas.

Incorporación de los Biomarcadores en los Criterios.

No se recomienda la inclusión de biomarcadores, como parte de los criterios de DCL-EP en este momento.

En Suma:

La propuesta del Grupo de trabajo de la sociedad de trastornos de Movimiento proporciona un método uniforme para caracterizar y diagnosticar el DCL en la EP, que proporciona un marco para avanzar en la comprensión de la epidemiología, la presentación, neurobiología, la evaluación y el tratamiento del DCL-EP.

Dra. Mayra Miranda Durán

Becada de Neurología

USACH

BRIEF REPORTS

2013-04-18T04:30:00.001-07:00

BRIEF REPORTS

Movement Disorders, Vol.27, No.2, 2012

Reporte 1

Perampanel, antagonista AMPA, no tiene beneficios en reducir períodos “off” en Enfermedad de Parkinson (EP).

Introducción

Levodopa: complicaciones motoras, conductuales y neuropsiquiátricas. Necesidad nueva terapia efectiva y segura.

Aumento actividad glutamatérgica estriado contribuye síntomas motores y complicaciones tratamiento. Receptores AMPA glutamato: nuevo target tratamiento. Perampanel: antagonista selectivo no competitivo receptores AMPA. Estudios preclínicos: disminuye síntomas motores. Estudios fase II: disminución períodos OFF EP avanzada.

Se muestran 2 estudios fase III multicéntricos, randomizados, doble ciego placebo controlado: evalúan eficacia y seguridad Perampanel 2-4 mg oral 1 dosis/día en EP con levodopa y fluctuaciones motoras.

Pacientes y métodos

Estudios 301 y 302.

Hombres y Mujeres EP idiopática (EPi) y fluctuaciones motoras «wearing-off». Todos levodopa.

1 grupo: placebo, 2 grupo: Perampanel 2mg, 3 grupo: Perampanel 4 mg

Registro diario 3 días consecutivos. Cada 30 min. registraron:

(1)dormido

(2)»OFF»

(3)»ON» sin disquinesia

(4)»ON» con disquinesia no problemática

(5)»ON» con disquinesia problemática.

Semanas seguimiento:

301: 0, 8, 12, 30, y 34.
302: 0, 12, 16, y 20.

Se midió UPDRS partes II, III y IV al inicio estudio y en 301 semana 12 y 30 y 302, 8,12,16 y 20.

Resultados

1514 pacientes (301: 763, 302:751)

Placebo: 504, Perampanel 2mg: 509, 4mg: 501

1274 diario de registro, 1269 UPDRS.

1125 completó estudio.

Perampanel no fue superior al placebo en tratamiento síntomas motores EP.

Incidencia efectos adversos similar.

Reporte 2

Ácidos grasos en líquido cefalorraquídeo (LCR) en EP asociada a Glucorebrosidasa

Introducción

Mutaciones heterocigotas gen enzima lisosomal glucocerebrosidasa (GBA) se asocian a EP (GBA-PD).

Homocigotos à Enf. Gaucher: acumulación glucosilceramidas hígado, bazo y cerebro en formas neuronopáticas

Interacción ácidos grasos poliinsaturados (PUFAS)/ Asyn promueve oligomerización y agregación.

Asyn sería ligador ácidos grasos en SNC.

GBA-PD: más inclusiones Asyn.

Hipótesis

Pacientes GBA-PD niveles alterados ácidos grasos (FA) en LCR comparado con EPi y controles

Pacientes y métodos

79 muestras LCR: 8 GBA-PD, 41 EPi y 30 controles.

5 de GBA-PD: mutaciones L44P y 3, N370S.

Resultados

Pacientes GBA-PD en comparación EPi y controles: menores niveles en LCR ácido palmitoleico, oleico, linoleico, araquidónico, eicosapentanoico y decosahexanoico.

Discusión

Metabolismo ácidos grasos implicado en patogenia EP en pacientes con GBA.

Reporte 3

Humo de tabaco ambiental y Enfermedad de Parkinson

Introducción

Estudios demuestran disminución riesgo desarrollar EP fumadores.

Interesante analizar si ser fumador pasivo, exposición tabaco ambiental (ETS) o a quema tabaco o a exhalación del humo al fumar otro ocasiona mismos efectos.

Se examinó relación entre ETS en casa o trabajo y EP.

Pacientes y métodos

490 EPi

644 controles

Se consultó sobre tabaquismo activo

Período final estudio se consultó a 154 casos y 173 controles si vivieron o trabajaron con fumadores.

Resultados

Comparando con nunca expuestos, tanto pasivos como activos: menos riesgo EP.

Cuando se comparó activos-pasivos y activos, no hubo asociación inversa entre EP y fumador pasivo.

Resultados similares hombres y mujeres y si exposición fue en casa o trabajo.

Riesgo inversamente proporcional tiempo exposición pasiva humo de tabaco.

Discusión

Asociación entre fumador pasivo y disminución riesgo EP.

Asociación n° años exposición a tabaco.

Rrecomendación: seguir investigación para definir probables medidas prevención en EP.

Reporte 4

Síndrome ataxia-tremor asociada a X-frágil en pacientes portadores del alelo FMR1 en Zona Gris

Introducción

Ataxia y tremor asociado al síndrome X frágil (FXTAS) se debe a extensión trinucleótidos CGG gen FMR-1, rango 55 - 200 repeticiones: rango premutación.

>200 CGG repeticiones à Sd. X frágil (principal causa discapacidad intelectual hereditaria niños)

Clínica FXTAS: temblor cinético, marcha atáxica cerebelosa, parkinsonismo, disfunción ejecutiva. Hombres >55 años. En mujeres: falla ovárica prematura (<40 años).

Repeticiones 41-54 o 45-54 CGG: Zona Gris, baja posibilidad que CGG se extiendan y puedan causar Sd. X frágil en próximas generaciones.

Se describen 3 casos pacientes con diagnóstico FXTAS con alelos FMR1 Zona Gris.

Caso 1

Hombre 63 años.

10 años de problemas marcha, memoria y temblor, falta braceo, arrastraba pie derecho y dificultad memoria corto plazo.

Parkinsonismo. Sin tratamiento.

Temblor cinético bilateral, hiposmia, depresión, apatía y urgencia miccional.

Comenzó levodopa/carbidopa: mejoría temblores pero no marcha.

Wearing off: 9 años inicio síntomas.

Examen: MMSE:25/30, disartria leve, alteración nistagmo optokinético vertical y cara de máscara.

Aumentó tono lado derecho, temblor reposo y acción brazo derecho. Freezing inicio marcha, arrastra pie derecho. Retropulsiones. No marcha tándem.

RNM: alteración difusa sustancia blanca y diminución global de volumen.

6 meses: ortostatismo, demencia rápidamente progresiva y alucinaciones severas. Muere post caída.

Alelo FMR1 48 CGG repeticiones

Caso 2

Mujer 75 años.

10 años temblor cinético manos. Propanolol efectivo, suspendió por efectos adversos.

A los 5 años, temblor empeoró. Alteración equilibrio y caídas

8 años: estimulador tálamo derecho à mejoría temblor .

Equilibrio empeoró, alteraciones cognitivas, ansiedad y agitación.

Historia familiar: abuelo temblor similar manos y 2 tías temblor en voz.

Examen: bradicinesia extremidades izq., temblor cinético simétrico manos, postural simétrico, cefálico y de intención pie derecho. Marcha lenta, no tándem.

RNM: disminución volumen moderado y cambios en sustancia blanca consistentes con isquemia.

T2: hipodensidades GB (normal para edad).

Alelo FMR1 30 y 47 CGG repeticiones.

Caso 3

Mujer 54 años.

Desde 50: rigidez y dolor brazo izq.

6 meses: temblor acción mano, alteraciones habla y dificultad encontrar palabras.

Progresión 1 año. No puede trabajar. Alteraciones equilibrio, caídas. Bastón. Fatiga, alteraciones memoria, incontinencia urinaria y constipación.

Examen: Depresiva, rigidez rueda dentada, postura distónica inducida por acción y temblor acción mano izq. Movimiento finos y alternantes alterados EESS. ROT exacerbados ext. Izq. y clonus rodillas.

52 años: levodopa/carbidopa à mejoría.

RNM: T2 hiperintensidad pedúnculo cerebelar medio.

Alelo FMR1 50 y 30 repeticiones CGG.

Discusión

Pacientes tenían temblor cinético y otras manifestaciones típicas FXTAS pero con repeticiones CGG zona gris.

Aumento expansión RNAm: efecto tóxico.

Debería incluirse dentro del síndrome premutación estos fenotipos zona gris.

Dra. María José López R
Becada neurología USACH