地域医療日誌 by COMET

ポリオワクチンの麻痺発症例

2012-01-18T17:42:00.003+09:00

ポリオ生ワクチンを接種されて、麻痺が発症した事例について、資料が公開されていましたのでご紹介します。

厚生労働省
予防接種後副反応報告書集計報告書平成２２年度分
（平成22年4月1日～平成23年3月31日）
※PDFにて全文ご覧いただけます。

麻痺事例は1年間で4例の報告があります。資料から引用いたします。

1) 9か月女児
1回目ポリオ服用後18日目に発熱。左上肢麻痺、右上肢・左下肢筋力低下出現、報告時点で（発症約1カ月後）一部回復しているが左上肢麻痺と右肩筋力低下が残る。ウイスルは検索中。

2) 1歳10か月男児
2回目ポリオ服用後翌日、左下肢筋力低下。座りこんでしまう、ふらつくなどの症状出現。2日目には自立歩行可能。報告時点（発症約1カ月後）で後遺症なく回復。

3) 11か月男児
ポリオ服用後16日目発熱、下半身を動かさない。25日目弛緩性麻痺、知覚脱出、尿閉、腱反射（＋）。横断性脊髄炎の疑い。報告時点（発症約1か月半）で未回復、入院中。

4) 2歳3か月男児
1回目ポリオ服用後44日目、右足に体重をかけると転ぶ、変な歩き方などに気づく。その後、つかまり立ち不可。右下腿周囲径の低下。報告時点（発症約4か月後）麻痺のため歩行不安定。基礎疾患として脊髄空洞症。

接種後、時間が経過してからの発症もみられ、注意が必要です。

夜泣きに効く治療はないですか？

2012-01-18T00:17:00.002+09:00

「夜泣きに自宅でできるような治療や対処方法はないのでしょうか？」

外来で聞かれました。さっそくUpToDateで「夜泣き」と検索。

"夜泣き (nocturnal crying)"

日本語検索機能では、夜尿症やらのトピックが検索されるだけで、夜泣きのトピックは検索されませんでした。流石のUpToDateも夜泣きはなかったか・・・と思いながら、「夜泣き」の用語検索すると・・・infantile colicですよね。

ふたたびUpToDateに「infantile colic」と入力すると、ありました。日本語訳違いですね。

Turner TL, Palamountain S. Evaluation and management of colic. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Overview — Colic typically stops as mysteriously as it starts. Symptoms resolve in 60 percent of infants by three months of age and 80 to 90 percent of infants by four months of age [5].
＜略＞
Although the evidence for specific management strategies may be provided by randomized controlled trials, many of these trials have methodologic weaknesses (eg, were not adequately blinded).
＜略＞
The interventions may be categorized according to the available evidence as follows [7,8]:
Likely to be beneficial – whey hydrolysate milk
Likely to be beneficial but with unacceptable risks – anticholinergic drugs
Unknown effectiveness – soy milk, casein hydrolysate milk, low-lactose milk, low-allergen diet by breastfeeding mothers, sucrose, herbal tea, reduced stimulation
Unlikely to be beneficial – lactase, simethicone, increased carrying

UpToDateによると、60%は生後3か月までに、80-90%は4か月までにおさまるとのこと。乳清加水分解乳は効果があるかもしれない、抗コリン薬は効果があるかもしれないがリスクがある、といった記載があります。

さらに、PubMed Clinical Queries検索すると、2011年のPediatricsにsystematic reviewが発表されていました。

Perry R, Hunt K, Ernst E. Nutritional supplements and other complementary medicines for infantile colic: a systematic review. Pediatrics. 2011Apr;127(4):720-33. Epub 2011 Mar 28. Review. PubMed PMID: 21444591.
■夜泣きのみられる乳児に
■サプリメントや代替療法を行うと
■治療なしまたはプラセボまたは他の治療と比べて
■主観的な夜泣きの程度は改善するか
■治療、システマティックレビュー

■結果[※※※]
論文の質が高くはなく、結論が分かれているものが多いが、fennel extract, mixed herbal tea, and sugar solutionsについては、効果が期待できる可能性がある。今後の検証に期待。

残念ながら、質の高い研究で効果が立証された治療はないようですが、fennel extract（ウイキョウエキス）、ハーブ茶、糖類などについては効果が期待できる可能性もあります。

どうしてもお困りなら・・・でも、乳児に与えるのにはちょっと心配ですね。

※詳細は原著論文をご参照ください。

Google検索からキュレーションの時代へ

2012-01-14T00:17:00.003+09:00

キュレーションに関する新刊を読みました。

キュレーションとは、

取りまとめられ、整理されたものに、人間がその質を評価することを通じて付加価値を与えることである。

と説明されています。

キュレーション　収集し、選別し、編集し、共有する技術

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情報量が飛躍的に膨張をつづける現在。

文明の夜明けから2003年までに作り上げられた情報量は5エクサバイト。現在は、それと同じ量の情報が2日ごとにつくられている。

エクサバイトとは・・・
1GB（ギガバイト）= 1,000MB
1TB（テラバイト）= 1,000GB
1PB（ペタバイト）= 1,000TB
1EB（エクサバイト）= 1,000PB

「ギガバイト」という言葉を耳にするようになったのはつい最近のことですが、エクサバイトとは気が遠くなるような情報量です。現在は、驚くべきほどに情報が氾濫している「コンテンツ過剰」時代となっているのです。

コンテンツが過剰のため、すでにGoogle検索では自分に必要な、そして適切な情報に辿りつきにくくなっています。この傾向はこれからさらに顕著になってくるでしょう。

このような時代だからこそ、高度な専門能力を背景としたプロのキュレーション技術が必要となると、著者は主張しています。情報が多くなればなるほど、その案内役の手腕も問われるようになるということでしょう。

本の中ではキュレーションの具体例をたくさん示されてありますが、われわれも日常的にキュレーションを行なっているようです。新聞の切抜きもキュレーションの一種です。このブログ記事もキュレーションということになるでしょう。海外のメディアではすでにキュレーションの動きが加速している様子がうかがえます。

Google検索からキュレーションの時代へ。情報の使い方は変わっていくのでしょうか。

OPSI予防：肺炎球菌ワクチンの追加接種について

2012-01-09T22:39:00.001+09:00

脾臓摘出後には、肺炎球菌などによる脾臓摘出後重症感染症(OPSI)にかかる可能性があり、その死亡率は50～75%とされています。脾臓摘出をしたことがある人は、肺炎球菌ワクチンを忘れずに接種してください。

＜脾臓摘出後には肺炎球菌ワクチンを！＞、＜OPSIを予防するために＞のつづきです。

ツイッターから「肺炎球菌ワクチンの接種は一度でよいのか？」とのご質問をいただきました。

再度、引用したレビューにはどのように記載されているか確認してみました。尚、この論文は無料で全文ダウンロードできるようになっています。興味のある方はぜひ、ご一読ください。

Melles DC, de Marie S. Prevention of infections in hyposplenic and asplenicpatients: an update. Neth J Med. 2004 Feb;62(2):45-52. Review. PubMed PMID:15127830.

There is no consensus on the reimmunisation policy in hyposplenic and asplenic patients. Several studies advise revaccination with PPV23, because specific antibody levels decrease in high-risk patients as well as in healthy patients for a few years after first vaccination.(36,47-51) Weintrub et al. studied the duration of antibody response of pneumococcal polysaccharide vaccine and the effect of booster immunisation in patients with sickle cell anaemia.(50) They concluded that antibody levels had fallen by three to five years after first immunisation. Mean antibody levels after booster immunisation were significantly increased (which is not what one would expect from a thymus-independent vaccine), and no serious adverse events were noted. Giebink et al. reported in splenectomised patients a linear serum antibody concentration decline by 24 to 32% from the peak antibody level during the first year after vaccination.(36) These data suggest a need for revaccination after three to four years. Rutherford et al. advised revaccination between two and six years after splenectomy.(47) Jackson et al. studied the safety of revaccination with the pneumococcal polysaccharide vaccine.(51) They demonstrated that self-limiting local injection site reactions occur more frequently following revaccination (11%) compared with first vaccination (3%). The risk of these local reactions was significantly correlated with prevaccination geometric mean antibody concentration. However, the risk of adverse events does not represent an absolute contradiction to revaccination with PPV23 for high-risk groups.(51) The USA Centres for Disease Control (CDC) and Prevention Advisory Committee on Immunisation Practices (ACIP) recommend revaccination once with PPV23 in hyposplenic and asplenic patients after five years.(34) Revaccination after three years may be considered for children with functional or anatomic asplenia, who would be aged ≤10 years at the time of revaccination. Because data are insufficient concerning the safety of pneumococcal polysaccharide vaccine when administered three or more times, revaccination following a second dose is not routinely recommended.(34)

追加接種は5年後に1回まで

このレビューによると、抗体価を検討した過去の研究から、3-4年で追加接種が必要ですが、追加接種は副反応のリスクが高まるために安全性を考慮する必要があります。そこで、米国疾病予防管理センターと予防接種諮問委員会では、追加接種は5年後に1回のみを推奨しているようです。追加接種の2回目以降（つまり3回目以降）については、安全性が十分に確認できないため、一般的には推奨しない、とのことです。

日本の情報源についてGoogle検索すると、厚生労働省のページから米国予防接種諮問委員会(ACIP)の勧告に関する資料pdfが参照できます。

肺炎球菌による疾患の予防
米国予防接種諮問委員会(ACIP)の勧告
廣田委員提出資料

いつの資料なのか記載がありませんが、Googleには2011-2-26とあります。ご参照ください。

OPSIを予防するために

2012-01-09T00:00:00.000+09:00

脾臓摘出後には、肺炎球菌などによる脾臓摘出後重症感染症(OPSI)にかかる可能性があり、その死亡率は50～75%とされています。脾臓摘出をしたことがある人は、肺炎球菌ワクチンを忘れずに接種してください。

＜脾臓摘出後には肺炎球菌ワクチンを！＞のつづきです。

それでは、OPSIを予防するためには、どうしたらよいのでしょうか？調べてみました。

PubMedで少し検索してみましたが、脾摘患者や無脾症に対して肺炎球菌ワクチンを接種するとOPSI発症が減るかどうかを検証した研究は見当たりませんでした。

こちらのレビューが参考になると思いますので、ご紹介します。

Melles DC, de Marie S. Prevention of infections in hyposplenic and asplenicpatients: an update. Neth J Med. 2004 Feb;62(2):45-52. Review. PubMed PMID:15127830.

Preventive strategies are very important and fall into three major categories: immunoprophylaxis, antibiotic prophylaxis and education. Studies have shown that many asplenic patients are unaware of their increased risk for serious infection and the appropriate health precautions that should be undertaken.

脾臓がない該当患者に対しては、以下の予防策が推奨されています。

予防接種

2か月以上：7価肺炎球菌ワクチン、Hibワクチン、髄膜炎菌ワクチン（C型）

6か月以上：インフルエンザワクチン

2歳以上：23価肺炎球菌ワクチン（5年後の追加接種）

抗菌薬予防投与

18歳未満：脾摘後2年間は毎日抗菌薬の予防内服

すべて：「スタンバイ」抗菌薬＝発熱・悪寒などの症状発症すぐに抗菌薬を内服する

教育

すべての対象者に

（詳細はぜひ本文をご覧ください。）

まさに、「OPSIの予防に重要なのは予防接種、抗菌薬の予防投与、教育」「多くの脾摘患者や無脾症患者は、重篤な疾患のリスクがあることを知らない」との指摘通りではないかと思います。われわれ医療従事者が、適切な情報提供をすべきであると、肝に銘じたいと思います。

脾臓摘出後には肺炎球菌ワクチンを！

2012-01-08T22:00:00.000+09:00

脾臓摘出後には、肺炎球菌などによる脾臓摘出後重症感染症(OPSI)にかかる可能性があり、その死亡率は50～75%とされています。脾臓摘出をしたことがある人は、肺炎球菌ワクチンを忘れずに接種してください。

脾臓摘出後に肺炎球菌による重症感染症にかかられたという方のお話を聞きました。肺炎球菌ワクチンを接種していなかったようです。予防できる疾患でもあり、とても残念なことです。

成人の23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックスNP）は、2歳以上の脾臓摘出患者については保険適応があります。しかし、その情報が過去に手術を受けた該当者までは届いていないようです。

脾臓摘出後におこる重症感染症は、脾臓摘出後重症感染症 overwhelming postsplenectomy infection（OPSI）と呼ばれています。

OPSIはなぜ起きるのか

OPSIはなぜ起きるのでしょうか。宮崎大学の楠元さんの症例報告から引用させていただきます。

楠元規生他. 脾臓摘出22年後に発症したoverwhelming postsplenectomy infection. 感染症学雑誌 2009;83(3):261-265　[PDF]

OPSIは脾臓摘出後数日から数年を経て感染症を発症し，短期間にショックやDICが激烈に進行し，50％から75％と高い死亡率が報告されている．脾臓は食菌・浄化，特異的免疫応答，オプソニン産生を行うとされ，脾臓摘出者ではこれらの機能が失われるため，重篤な感染症を引き起こすといわれている．また，その起炎菌はS. pneumoniaeが最も多く，50～90％と報告されている．OPSIの合併頻度は脾臓摘出者の約5％と報告され，発症までの期間も5日から35年と幅広く分布しており，常に発症がありえると考えられた．

楠元さんらは、脾臓摘出後時間がたっていてもOPSIを発症する可能性があると、注意を喚起しています。

英国では、脾摘患者がフォローが十分になされていないという実態を指摘する横断研究がありました。

Waghorn DJ. Overwhelming infection in asplenic patients: current best practicepreventive measures are not being followed. J Clin Pathol. 2001 Mar;54(3):214-8. PubMed PMID: 11253134; PubMed Central PMCID: PMC1731383.

・OPSIの77例を検討
・脾摘患者は術後24日から65年後に発症
・死亡率は48%
・肺炎球菌が原因の87%
・発症前にワクチン接種していたのは31%
・抗菌薬による予防などについて助言されていた人はほとんどいなかった

現在、脾臓摘出時には、手術2週間前または緊急手術後には可及的すみやかに接種することがすすめられており、実施されていると思います。ところが、過去に手術を受けた人や長期的な追加接種については、ほとんど配慮されていないように思います。

日本国内におけるOPSIの実態はどうなっているのでしょうか・・・。

＜つづく＞

ホームレスは減少している

2012-01-07T11:22:00.000+09:00

正月にホームレス（路上生活者）の健康相談をしましたが、山谷地区でもホームレスが大幅に減ってきているとのこと。ホームレスも高齢化し、生活保護を受給される方が多くなっているとのこと。

実際にはどのくらい減っているのでしょうか。調べてみました。

東京都福祉保健局　ホームレス対策

ホームレスの現状
23区内のホームレス数は、平成11年度の5,800人をピークに以後漸減傾向にあります。平成22年8月調査では対前年比598人減の約1,900人となりました。

23区内のホームレスは1,900人

23区内ではピークが5,800人ですから、約3割程度になっていることになります。全国でも約11,000人と減少傾向となっているようです。

「ホームレス問題は、ホームレス自身の個人的要因に加え、景気の低迷、地域コミュニティの希薄化などの社会的要因が絡み合って生じたものであり、問題の解決には福祉・就労・住宅・保健・医療などの分野にわたって総合的に取り組むことが必要です。」とあります。

各種対策が奏功しているとは思いますが、高齢化という人口動態の変化はここにも伺えるようです。

Evidence Update 2012

2012-01-02T07:00:00.000+09:00

雑誌の特集号の紹介です。

2011年に発表された注目トピックの最新エビデンスがまとめられています。

薬局 2012年 01月号 [雑誌]

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南山堂 (2011-12-28)

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この一冊で1年の遅れを取り戻せるかもしれません。薬剤師だけでなく、臨床医にとっても有益です。

このような特集が毎年組まれていくことを期待したいところです。

死亡者数126万人

2012-01-01T18:22:00.000+09:00

厚生労働省から、人口動態統計が発表されています。

毎日jp　自然減２０万人戦後最大幅、震災も影響

「東日本大震災で約１万６０００人が死亡した影響もあり」とのことですが、年間では126万人の死亡者数です。

昨年は119万人でしたから、かなりの増加傾向となっています。毎日3455人が亡くなっている計算です。

死が日常化する時代は、すでに到来しているのかもしれません。

あけましておめでとうございます

2012-01-01T07:05:00.004+09:00

新年明けましておめでとうございます。

昨年はたくさんの方々のご支援をいただき、新しい活動を始動させることができました。これまでの経験が徐々に結実しつつあることを実感できた一年でした。

ブログの更新が若干滞り気味であることを反省しつつ、地域医療現場の経験と世界の臨床研究をつなげていくこと、そして医療を開かれたものにしていくこと、これからも無理なくつづけていきたいと思います。

今年もどうぞよろしくお願いします。　

平成24年　元旦

発育のピークは何歳？

2011-12-12T08:00:00.000+09:00

平成23年度の学校保健統計調査の速報が発表されています。

文部科学省　学校保健統計調査 - 平成23年度[速報]

結果は全文PDFにて閲覧できます。ぜひご覧ください。

高校女子のやせすぎが5年前の1.5倍になっていることが、新聞で報道されていましたが、興味を惹かれたのはこちらの表でした。

年齢別の年間発育量を示したグラフです。

1年間の身長の伸びは、男子で11-12歳、女子で9-10歳がピークとなり、男女とも15-16歳になるとほとんど伸びなくなっています。

1年間の体重の増加は、男子で11-14歳、女子で10-11歳がピークとなっています。

この傾向は昭和38年度と特に変わりがないようです。

MMR中止後に自閉症増加

2011-12-06T06:25:00.000+09:00

ひきつづき、自閉症について。

MMRワクチンが原因で自閉症が発症したという説を証明するには、中止したら自閉症が発症しなくなる、ということが確認できれば裏付けられるでしょう。

1993年のMMRワクチン接種中止前後において、自閉症の発症率がどのようになっていたかを横浜市港北区で調査した報告がありますので、ご紹介します。

Honda H, Shimizu Y, Rutter M. No effect of MMR withdrawal on the incidence of autism: a total population study. J Child Psychol Psychiatry. 2005Jun;46(6):572-9. PubMed PMID: 15877763.

■横浜市港北区の7歳までの小児に
■MMRワクチンを中止すると
■MMRワクチン中止前と比べて
■ASD(autism spectrum disorder)の発症は減るか
■予後、コホート研究

■結果（※※）
年　出生数　ASD発症数 1万人年当たり（95%信頼区間）
1988 3571 17 47.6 (25.0–70.2)
1989 3246 17 52.4 (27.5–77.2)
1990 3492 30 85.9 (55.3–116.5)
1991 3763 21 55.8 (32.0–79.6)
1992 3632 23 63.3 (37.5–89.1)
1993 3618 35 96.7 (64.8–128.6)
1994 3905 63 161.3 (121.8–200.8)
1995 3128 36 115.1 (77.7–152.5)
1996 3071 36 117.2 (79.2–155.3)
Total 31426 278 88.5 (78.1–98.8)

自閉症はむしろ増加した

図を見てもわかる通り、MMR中止によってむしろ自閉症は増加しています。仮にMMRワクチンが原因であれば、このような結果はうまく説明できません。

この論文の著者の本田秀夫さんが解説しています。

MMRワクチンの中止は自閉症の発生率に影響を及ぼさず －横浜市

この結果は海外のメディアでは取り上げられたようです。

Autism rises despite MMR ban in Japan - health - 03 March 2005 ...

MMRと自閉症との関連についての文献リストがこちらで紹介されています。

MMRと自閉症：主要文献リスト

厚生労働省の見解

新型インフルエンザワクチンの使用に際して、厚生労働省からこのような文書が流れています。

保存剤(チメロサール等)が添加されている新型インフルエンザワクチンの使用について（PDF）
○ チメロサールはエチル水銀に由来する防腐剤であり、複数回接種用のバイアル等の開封後の細菌汚染防止のために古くから用いられてきた物質である。
○ 1990 年代に、自閉症等の発達障害との因果関係が指摘されたが、最近の疫学研究では、発達障害との関連性は示されていない。また、薬物動態学的にもエチル水銀の代謝・排泄は早いこと等からも、接種によるベネフィットがチメロサールのリスクを上回るとの評価が主流であり、日本及び欧米の規制当局もその考え方を支持している。

こちらでも、引用されている論文が捏造のため取り下げられたことが記載されていません。

水俣病など有機水銀で健康被害を及ぼしたのはメチル水銀。エチル水銀は半減期が短く、体内に蓄積せず消化管に排泄されることから、安全とされています。

いずれバイアル製剤がなくなると、添加する必要がなくなるのでしょうか。

ワクチンと自閉症に関する捏造論文の不幸

2011-12-05T00:28:00.001+09:00

「ワクチンに含まれる水銀が心配で、やめることにしました。」

ワクチンについてよく勉強された方が、そのような判断をされることがあります。ワクチン接種によって将来、自分の子供に自閉症が発症するかもしれない、他に健康被害があるかもしれない、と不安になる気持ちも、Googleで「ワクチン　水銀」と入力するだけで予想できます。

たとえば、このように。

横浜市衛生研究所：チメロサールとワクチンについて

ここには記載されておりませんが、ワクチンと自閉症の関連は、あるひとつの捏造論文から端を発した、科学的に証明されていない情報です。

チメロサール（水銀）と自閉症の関係については、これまでもこのブログで取り上げたことがあります。あまり覚えていないこともあるので、おさらいしておきます。

水銀が入っていないワクチンはありますか？(1)

水銀が入っていないワクチンはありますか？(2)

予防接種に含まれる水銀と自閉症の関連

科学も仕組まれることがある

最後の投稿記事で、MMRワクチンと自閉症に関する捏造論文のことを取り上げました。

取り下げられた論文はこちらです。医学に関わるわれわれにとっての教訓の意味合いもこめて。

Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell J, Casson DM, Malik M, BerelowitzM, Dhillon AP, Thomson MA, Harvey P, Valentine A, Davies SE, Walker-Smith JA.Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasivedevelopmental disorder in children. Lancet. 1998 Feb 28;351(9103):637-41.Retraction in: Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):445. Partial retraction in: Murch SH,Anthony A, Casson DH, Malik M, Berelowitz M, Dhillon AP, Thomson MA, Valentine A,Davies SE, Walker-Smith JA. Lancet. 2004 Mar 6;363(9411):750. PubMed PMID:9500320.

このLancet誌のページが削除されずに残され、いつまでもきちんと晒されていることに大きな意義を感じます。

捏造が受け入れられる基盤

なぜこのような論文が捏造されなければならなかったのか。この経緯については、こちらで詳しく紹介されています。

週刊医学界新聞〔連載〕続　アメリカ医療の光と影　アウトブレイク
李　啓充　医師／作家（在ボストン）
[連載] 続　アメリカ医療の光と影（199）

第203回までが一連の記事になっております。この一連の記事の最後に述べられている言葉が、とても印象的です。

科学的にはほぼ完璧に否定された「MMRワクチン原因説」を，いまだに信じる親たちが多い最大の理由は，「医療そのものに対する不信の大きさにある」と言ってよいだろう。不信が根底にあるからこそ，どれだけ意を尽くして「科学的証拠」を説明しても，その説明を受け入れていただくことができないようなのである。

医療に対する不信というよりも、過信していた医療に対して裏切られた、といったほうがより現実を踏まえた表現なのかもしれません。

医療に対する信頼感を取り戻すことに力を注ぐだけでは解決しないことがあるでしょう。科学的根拠に基づき、過信を煽らない医療を心がけることも重要なのではないか、と感じています。

糖尿病、BMI30-35が死亡率最低

2011-11-24T09:00:00.001+09:00

糖尿病の治療薬であるピオグリタゾン（アクトス）の効果を検証したPROactive研究が2005年に発表されています。

Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al; PROactive investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomized controlled trial. Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1279-89. PubMed PMID: 16214598.

■2型糖尿病患者に
■ピオグリタゾンを投与すると
■プラセボに比べて
■総死亡、非致死性心筋梗塞、脳卒中、急性冠症候群、冠動脈や下腿動脈に対する血行再建術、足関節より近位の切断、の結合アウトカムは減るか
■治療、ランダム化比較試験

■結果（※※※）
結合アウトカム
ピオグリタゾン 514人/2605人(19.7%) 　プラセボ 572人/2633人(21.7%)

ピオグリタゾンを投与したほうが、約5年で合併症の発症や総死亡は少ないという結果でした。しかし、ピオグリタゾンの副作用である心不全が11%（プラセボでは8%）と多くなっています。

体重と死亡の関係

このPROactive研究から、治療前後の体重と死亡率の関係を事後解析した論文が最近発表されています。

Doehner W, Erdmann E, Cairns R, Clark AL, Dormandy JA, Ferrannini E, Anker SD. Inverse relation of body weight and weight change with mortality and morbidity in patients with type 2 diabetes and cardiovascular co-morbidity: An analysis of the PROactive study population. Int J Cardiol. 2011 Oct 29. PubMed PMID: 22037349
■PROactive研究に参加した糖尿病患者について
■治療前後の体重変化は
■死亡の予後因子となっているか
■予後、ランダム化比較試験のpost hoc解析

■結果（※※）
治療前の体重と死亡のハザード比
BMI 22未満　1.93（95%信頼区間 0.90～4.14）
BMI 22～25未満　1.53（95%信頼区間 1.04～2.25）
BMI 25～30未満　1.14（95%信頼区間 0.89～1.47）
BMI 30～35未満　1.00
BMI 35以上　1.33（95%信頼区間 0.99～1.79）

治療後の体重変化と死亡のハザード比
体重増加（1%） 0.99（95%信頼区間 0.95～1.04）
体重減少（1%） 1.13（95%信頼区間 1.09～1.17）

肥満のほうが死亡が少ない

治療で体重減少がみられた人のほうが、予後が悪いという結果でした。それよりも、糖尿病患者についても肥満のほうが死亡が少なかったとは・・・衝撃です。

BMI 22を目指して減量しましょう、というのは、やはりちょっと間違いだった可能性があると思えてきます。

BMI 25.1-27.5が死亡率最低

少なくとも、治療後の体重減少には注意したほうがよさそうです。

コレステロールと血圧、厳しく下げても効果なし

2011-11-10T00:18:00.000+09:00

すでに冠動脈疾患があるハイリスクの日本人では、コレステロールや血圧を厳しく下げたほうがよいのか―この疑問を検証した研究が、2011年8月に発表されています。

Kohro T, Yamazaki T, Izumi T, Daida H, Kurabayashi M, Miyauchi K, Tojo T,Nagai R; JCADII Investigators. Intensively lowering both low-density lipoprotein cholesterol and blood pressure does not reduce cardiovascular risk in Japanesecoronary artery disease patients. Circ J. 2011 Aug 25;75(9):2062-70. Epub 2011Aug 3. PubMed PMID: 21817806.

■主要冠動脈にひとつ以上の冠動脈狭窄（75%以上）がある冠動脈疾患患者に
■収縮期血圧<120mmHg、拡張期血圧<80mmHg、LDLコレステロール<80mg/dlを目標とした厳格治療を行うと
■収縮期血圧<140mmHg、拡張期血圧<90mmHg、LDLコレステロール<100mg/dlを目標とした従来治療と比べて
■総死亡、心筋梗塞、不安定狭心症、冠動脈再建術、脳卒中、血管疾患をあわせた複合アウトカムが減るか
■治療、ランダム化比較試験
■結果（※※※）
厳格治療：26/244(10.7%)
従来治療：18/254(7.1%)
ハザード比 1.53 (95%信頼区間 0.84–2.8)

厳格治療のほうが発症が多い

有意差にはなっていませんが、厳格治療したほうが1.53倍発症が多い、という結果でした。「厳しく治療すればするほどよい」というこれまでの原則は、正解ではなさそうです。

この研究、少し気がかりなところがあります。ランダム割り付けしたはずなのですが、両群の人数がそろっていません。

Figure 1を見てみると、ランダム割り付けしたあとで14人が脱落しています。

14 patients were excluded because they failed to take the study drug

発症数が18人対26人ですから、この14人の経過によっては結果が逆転したり、差がさらに開いていたりと、結論に大きく影響がある数字ではあります。そのような人数が、ランダム割り付けしたあとかつ治療前に脱落している時点で、やや説得力に欠けるものになってしまったことが残念です。

質的研究は科学か

2011-11-07T23:52:00.000+09:00

今回は、質的研究に関する本を紹介します。

質的研究の科学としての位置づけについて、わかりやすく説明されています。

質的研究を科学する

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高木廣文
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質的研究とは、この本の著書の高木さんの定義によると、

研究対象者（情報提供者）の心的存在である内的世界のある現象に関するテクストを、研究者が主観的に解釈し再構築（構造化）する研究

のことです。

竹田現象学や構造構成主義を支える構造主義科学論、ソシュールの一般言語学など、質的研究に取り組むには避けて通れない分野をふまえて、質的研究について簡潔に説明されています。

質的研究の入口として、興味のある方はどうぞ。

携帯電話で脳腫瘍は増えるか？

2011-11-06T23:16:00.000+09:00

携帯電話の長期間使用することによって、脳腫瘍のリスクがあるのではないかと懸念されていました。

このほど、BMJ誌にデンマークのコホート研究が掲載されましたので、ご紹介します。

Frei P, Poulsen AH, Johansen C, Olsen JH, Steding-Jessen M, Schüz J. Use ofmobile phones and risk of brain tumours: update of Danish cohort study. BMJ. 2011Oct 19;343:d6387. doi: 10.1136/bmj.d6387. PubMed PMID: 22016439; PubMed CentralPMCID: PMC3197791.

■携帯電話を長期使用している人は
■携帯電話を使用していない人と比べて
■脳腫瘍の発生は多いか
■予後、コホート研究
■結果（※※）
携帯電話契約者 358,403人
観察期間 3,800万人年

すべての部位のがん（罹患率比）
携帯電話非契約者
男性 107,840人(1.00)
女性 130,918人(1.00)
携帯電話契約者
男性 14,462人(0.96, 95%信頼区間 0.92-1.00)
女性 2,795人(1.02, 95%信頼区間 0.98-1.06)

脳腫瘍（中枢神経系）（罹患率比）
携帯電話非契約者
男性 4,397人(1.00)
女性 5,486人(1.00)
携帯電話契約者
男性 714人(1.02, 95%信頼区間 0.94-1.10)
女性 132人(1.02, 95%信頼区間 0.86-1.22)
13年以上の携帯電話契約者
男性 89人(1.03, 95%信頼区間 0.83-1.27)
女性 6人(0.91, 95%信頼区間 0.41-2.04)

携帯電話でがんや脳腫瘍は増えない

デンマークの国をあげての大規模な研究結果ですが、がんや脳腫瘍については増えていないという結果でした。（残念ながら、日本ではこのような研究はできそうにありません。）

この規模をもってしても、13年以上の長期使用については脳腫瘍の発生数自体が少なく、仮説を立証したり否定したりすることがいかに困難であるかが、信頼区間の広さからもわかります。

悪いニュースにならなくて、とりあえずよかったです。

アイディアは手書きから(2)

2011-10-29T07:00:00.000+09:00

約1年愛用してきた「yPad」に最新版が発売されました。

y Pad ２

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その名も「yPad2」。さらに1週間記録のハーフサイズも登場。つい最近「yPad」2冊目を購入済にも関わらず（情報収集不足でした・・・）、思わず即買いしました。

さすがに1年使用すると「yPad」はご覧のようにクタクタ、ボロボロです。紙ですから。でもスケッチブックのような感触と厚手の紙は独特で、なかなか良かったのですが、そこが改良されたようです。

表紙は茶色、大きさはほぼ同じで、やや軽くなっています。根元までよく開くように改良されています。中身はほぼ一緒です。

yPadとyPad2を比較

重ねてみると（裏にyPadあり）

こちらがハーフ

使い慣れたサイズのyPad2とハーフ、手にしながらしばらく迷ってみようと思います。

ちなみに、yPadはフリクションボールとの相性がよいです。

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誰も教えてくれなかったこと

2011-10-28T09:54:00.000+09:00

中絶天国と言われる日本。最近の人工妊娠中絶事情はどうなっているのでしょうか？

妊娠中絶統計は、厚生労働省の「衛生行政報告例」にあります。平成21年度までが公表されています。

厚生労働省　平成21年度衛生行政報告例結果の概況

5. 母体保護関係　（PDFダウンロードできます。）

平成 21年度の人工妊娠中絶件数は 226,878件で、前年度に比べ 15,448件（6.4%）減少している。

「20 歳未満」について各歳でみると、「19 歳」7,931件が最も多く、次いで「18 歳」5,683件となっている。

人工妊娠中絶実施率（15～49 歳の女子人口千対）は8.3となっており、年齢階級別にみると、「20～24 歳」15.3、「25～29 歳」13.2 となっている。「20 歳未満」について各歳でみると、「19 歳」が 12.9、「18 歳」が 9.6 となっている。

年間22万件の中絶

徐々に減少傾向にあるものの、いまだにたくさんの人工妊娠中絶が行われているのが実態です。もちろん、この中にはやむにやまれないものもあるでしょう。

本来、堕胎は犯罪ですが、人工妊娠中絶は「母体の健康を著しく害するおそれのある場合等に、特別な医師（指定医師）が本人等の同意を得た上で中絶を行うことができる」と定める優生保護法によって、堕胎の罪に罰せられることはありません。

しかし、「できたらおろせばいい」という安易な考えも抱きやすい構造になっているのかもしれません。

もっと早く知っていれば・・・

妊娠や性交渉に対する意識や性教育の問題といわれていますが、それは実態をとらえているのでしょうか。ひとつの本をご紹介します。

ひとりじゃない自分の心とからだを大切にするって?

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遠見才希子
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300校以上の中学・高校で、紙芝居を使って等身大の性教育の授業を行ってきた医大生の本です。

正しい知識を得る機会を逃し、寂しさや孤独から逃れようとして性交渉に走る中高生の姿が浮き彫りになっています。

もちろんこれは女性だけの問題ではありません。いやむしろ男性側が抱える問題のほうが深刻かもしれません。

中高生、中高生をもつ親、そして中高生に関わるすべての人が、最低限の知識をもつために、ぜひ一読をお薦めします。

UpToDate日本語検索機能リリース

2011-10-18T06:38:00.000+09:00

DynaMedにつづき、EBMを実践するための必須ツールを紹介します。

私は使い始めて15年、今や日本中で使われるようになったUpToDate。ついに、日本語検索機能が追加されました。

時間のない臨床現場で、英語名が思いつかずに検索するのは意外と大きな時間の損失です。これで少し使いやすくなるでしょうか。

新機能！UpToDateを日本語で検索
臨床上の疑問に対する回答をより早く入手し、ポイントオブケアでの正しい判断を。

de Quervain腱鞘炎にステロイド注射は？

2011-10-17T07:00:00.000+09:00

手首の伸筋腱におこるde Quervain腱鞘炎。長母指外転筋腱と短母指伸筋腱の腱鞘に炎症がおき、耐え難い痛みになることもあるようです。手首をよく使う人の現代病でしょうか。

ステロイドの腱鞘内注射が有効であるとされていますが、どれほどの効果があるのでしょうか？

まずはROCKY NOTEから

まずは、地域医療の総合サイト「ROCKY NOTE」から。エビデンスに基づく情報がPDFにまとめてあり、まず最初に調べてみるべき情報源です。
やはり、de Quervainはありました。

ROCKY NOTE
de Quervain 病（090827）[PDF]

ずっとFinkelsteinテストだと思っていたものがEchihoffテストだったということが判明。親指を握るのがFinkelsteinテストだったんですね・・・反省。

ステロイド注射のメタ分析

気をとり直して、ステロイド腱鞘内注射を確認。注射の方法まで詳しく調べてあります。参考文献をチェックしながら、さらにDynaMed・UpToDateを確認したところ、ちょうどぴったりのコクランを発見。読んでみることにしました。

Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DA, Winters JC, Meyboom-de Jong B.Corticosteroid injection for de Quervain's tenosynovitis. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD005616. Review. PubMed PMID: 19588376.

■de Quervain腱鞘炎の人に
■ステロイド注射をすると
■ステロイド注射なし（その他の治療）と比べて
■痛みが改善するか
■治療、メタ分析
■結果（※※※）
基準を満たしたのは18人のランダム化比較試験ひとつのみ。ステロイド注射では9/9人全員の痛みが消失したのに対して、対照のthumb spica（母指の固定装具）では0/9人。
治療開始1-6日後では、治療必要数NNT=1（95%信頼区間 0.8-1.2）となる。

短期的にはNNT=1

ステロイド注射は短期的には疼痛改善につながるようですが、長期的には症状再燃もみられるようです。注射後には母指の使用を制限することや固定具の装着するなどの対応も考慮したいところです。

日本に家庭医を

2011-10-16T12:10:00.000+09:00

歴史的書籍の紹介です。

1991年に家庭医促進協会から出版されています。当時の家庭医をとりまく状況がよくわかります。今ならAmazonで￥1で中古販売されています。

なかなか入所困難かと。家庭医の歴史に興味がある方はどうぞ。

提言日本に「家庭医」を

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日本の家庭医の歴史的経緯はこちらがわかりやすいです。

家庭医の気づきと学びと振り返り
～スナップ写真のように撮り続ける日々～北海道家庭医療学センターフェローのポートフォリオとしてのブログ
「日本の家庭医」「日本の家庭医療」の歴史～随時更新中～

鼻吸引してもらえますか？(3)

2011-10-14T07:00:00.000+09:00

鼻吸引してもらえますか？(2)につづきます。

ネティポットの鼻腔洗浄

鼻腔洗浄について調べていたところ、わかりやすいYoutubeを見つけました。ネティポットを使っています。参考になりそうですのでご紹介します。

小児では難しそうですね。慣れると「ハミガキ感覚」なのでしょうか。アロマオイルの工夫をされています。

繰り返す副鼻腔炎や花粉症などの方は、症状が少し軽くなるかもしれませんね。

医療行為としての鼻処置

本題の鼻吸引から少しそれてしまったようですが・・・。

鼻腔洗浄などは、あくまでも自宅で毎日行うセルフケアの位置づけでしょう。通院させて行う医療行為としての鼻吸引については、やはり悩ましい問題ではあります。

鼻吸引してもらえますか？(2)

2011-10-13T06:26:00.000+09:00

鼻吸引してもらえますか？(1)につづきます。

ガイドラインにあるように、急性鼻副鼻腔炎に対する鼻吸引の効果を検証した研究は見つかりそうにありません。PubMedでざっと検索してみましたが、すぐには見つかりませんでした。そこで、広く鼻処置として調べてみることにします。

鼻腔洗浄には効果があるのか？

海外で広く行われていると思われるのは、むしろ鼻腔洗浄(nasal irrigation)です。食塩水で鼻腔内を洗い流すのですが、鼻吸引より強力な鼻汁除去効果を期待できるかもしれません。

まずは、コクラン・ライブラリーから。

Kassel JC, King D, Spurling GK. Saline nasal irrigation for acute upperrespiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar17;(3):CD006821. Review. PubMed PMID: 20238351.

■急性上気道炎の人に
■食塩水を用いた鼻腔洗浄などの鼻処置を行うと
■治療なし、または他の治療に比べて
■症状は早く改善するか
■治療、メタ分析
■結果（※※※）
ランダム化比較試験は3研究（618人）のみ。食塩水による鼻処置を行なっても対照群との差はみられなかった。
ただし、症状改善まで0.3日早くなる（有意差なし）、仕事を休む時間が短縮される、というそれぞれ1つの研究がある。

Shaikh N, Wald ER, Pi M. Decongestants, antihistamines and nasal irrigationfor acute sinusitis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec8;(12):CD007909. Review. PubMed PMID: 21154389.

■急性副鼻腔炎の小児に
■鼻腔洗浄を行うと
■治療なしと比べて
■症状は早く改善するか
■治療、メタ分析
■結果（※※※）
402の研究のうち、基準を満たす質の高い研究はひとつもなかった。

今のところ鼻腔洗浄の明確な効果は確認できていないようです。

鼻腔洗浄の推奨度

米国家庭医療学会（American Academy of family Physician）からは2009年に総説が出ています。

Rabago D, Zgierska A. Saline nasal irrigation for upper respiratoryconditions. Am Fam Physician. 2009 Nov 15;80(10):1117-9. Review. PubMed PMID:19904896; PubMed Central PMCID: PMC2778074.

【主な診療での推奨度】

慢性副鼻腔炎に対する補助療法としての鼻腔洗浄は有効（推奨度A）

エビデンスは限られているが、刺激性鼻炎、アレルギー性鼻炎、ウイルス性上気道炎に対する補助療法や内視鏡的副鼻腔手術後のケアでは鼻腔洗浄は効果があるかもしれない（推奨度B）

これまで妊婦の軽症から中等症の鼻炎、急性鼻副鼻腔炎、鼻副鼻腔サルコイドーシス、ウェゲナー肉芽腫症などでは鼻腔洗浄が推奨されてきた（推奨度C）

鼻腔洗浄でさえも、急性上気道炎に対しては効果がはっきりしていない経験的な処置である、ということでしょう。

鼻腔洗浄のやり方も書いてありました。ネティポットという洗浄器を使います。ご参照ください。

（もう少しつづく）

鼻吸引してもらえますか？(1)

2011-10-12T07:00:00.000+09:00

「子供の鼻、吸引してもらえますか？」

乳幼児の鼻副鼻腔炎などの急性上気道感染症で、鼻吸引をしてほしいという要望は意外によく聞かれます。

鼻が通らないと息が苦しそう
鼻がかめないから
鼻がつまって眠れないから
いつも耳鼻科でやってもらっているから

など理由はいろいろのようです。

ところで鼻吸引などの処置には、一体効果はどれほどあるのでしょうか？

もちろん、鼻が通って楽になるという一時的な効果はあるでしょう。鼻処置はそれが治療効果としてどのような位置づけにあるのか。調べてみることにしました。

鼻吸引1回120円

その前に、鼻吸引は保険診療として処置料が認められています。しろぼんねっとから。

鼻処置（鼻吸引，鼻洗浄，単純鼻出血及び鼻前庭の処置を含む。）

12点

鼻処置には，鼻吸引，鼻洗浄，単純鼻出血及び鼻前庭の処置が含まれており，これらを包括して一側，両側の区別なく１回につき所定点数を算定する。

1回の処置で医療機関に支払われるのは120円となっています。

ガイドラインはコンセンサス？

日経メディカルオンラインで、鼻吸引に関する記事が掲載されていました。

急性鼻副鼻腔炎、治療の基本は鼻汁の吸引

急性鼻副鼻腔炎診療ガイドラインでは、重症度に応じた治療アルゴリズムが示されている（図1～3）。粘性の鼻汁や湿性咳嗽が認められるなど、臨床症状と鼻腔所見から急性鼻副鼻腔炎と診断された患児に対しては、「まず、鼻処置を優先して行うことが重要」と千葉県立保健医療大健康科学部教授の工藤典代氏は話す。

鼻処置に関して、エビデンスによる裏付けはないが、鼻処置によって臨床症状が改善することは経験的に知られている。ガイドラインを作成した専門医の間でもコンセンサスが得られたため、鼻処置は重症度によらず優先して行うという位置付けとされた。

鼻処置についてはエビデンスによる裏付けがないということが書かれています。あくまでも科学的根拠がないが経験的によいのでやりましょう、というもののようです。

この記事では、コンセンサスの割に「治療の基本」「ぜひ取り入れるようにしてほしい」など、推奨される治療であるかのような印象を受けます。実際のガイドラインはどうなっているのでしょうか？読んでみることにしました。

急性鼻副鼻腔炎診療ガイドライン 2010年版（日本鼻科学会）[PDF]
CQ14―4B 急性細菌性鼻副鼻腔炎の症状の改善に鼻処置，自然口開大処置は有効か
推奨グレード C1 本邦では外来鼻科診察において鼻処置は必須とされている。中鼻道を明視・観察し，自然口開大と吸引嘴管による処置を行うことで，症状の改善が期待される。

鼻処置，自然口開大処置，ネブライザーという一連の処置治療の報告は限られ，有効性を示す症例対照研究の報告が散見されるに留まる。
慢性副鼻腔炎患者の急性増悪時の対応として鼻ネブライザーの有効性が報告されており，急性鼻副鼻腔炎患者に対する鼻ネブライザー治療にも効果が期待されますが，必ずしもエビデンスが十分ではなく検討が必要である。

科学的根拠はないが推奨

急性鼻副鼻腔炎とは，「急性に発症し，発症から４週間以内の鼻副鼻腔の感染症で，鼻閉，鼻漏，後鼻漏，咳嗽といった呼吸器症状を呈し，頭痛，頬部痛，顔面圧迫感などを伴う疾患」と定義されています。

なぜか鼻処置の記載は、ネブライザーと混在しています。

推奨度はC1ということですが、CがC1とC2に分かれており、「Ｃ１：科学的根拠はないが，行うよう勧められる。」となっています。

鼻処置については、慢性副鼻腔炎の急性増悪時において、ネブライザーの有効性が報告されていますが、それ以外の効果については十分検証されていない、ということのようです。

しかし、これまで経験的に必須とされてきた処置なので、もはや疑問を差しはさむ余地なく推奨、という結論でしょうか。アルゴリズムではやはり「鼻処置を優先する」と記載されています。

さらに鼻処置について、調べてみたいと思います。

（つづく）