Zoals gebruikelijk is de Pavlov-reactie dat ‘deze problemen in de toekomst nooit meer voor mogen komen’ en dat er daarom ‘meer toezicht’ nodig is. Noch het een noch het ander is realistisch.

Het spreekwoord ‘Als het kalf verdronken is, dempt men de put’ gaat ook hier op. Stel dat we deze put kunnen dichten, dan is er later wel weer een andere put, waarin het kalf verdrinkt. Dan is er een heel ander bestuurlijk probleem, dat we nu nog niet hebben bedacht. Er zal dus altijd iets mis gaan, ongeacht de systemen, die bedacht worden.

Meer toezicht gaat zeker niet helpen. Als de kwaliteit van het bestuur niet goed is, de bestuurder te machtig is of onverantwoorde dingen doet, los je dat niet op door met nog meer mensen of organen aan de kant te gaan staan kijken. Dan verdrinkt het kalf nog steeds, maar er zijn meer getuigen (die elkaar de schuld kunnen geven).

In al deze reacties wordt de kracht van een ander instrument van de raad van toezicht/raad van commissarissen stelselmatig onderschat. Iedere interne toezichthouder moet vooraf goedkeuring geven aan belangrijke voorgenomen besluiten van de raad van bestuur. Die besluiten gaan onder andere over strategie, over overname of afstoten van bedrijfsonderdelen, over investeringen en over financiering. Vanuit goede governance hadden de besluiten van Staal van Vestia om fors derivaten te kopen, goedkeuring van de raad van commissarissen behoeven. Het is niet duidelijk of die goedkeuring vooraf hier wel of niet gegeven is. Een bankier zegt dat Vestia geen risk manager heeft, anderen zeggen dat Vestia een goede treasury-afdeling heeft. Over de raad van commissarissen lees ik niets.

Vestia is niet de enige casus, waarin het onduidelijk is hoe bestuur en toezicht om zijn gegaan met de goedkeurende bevoegdheid van raad van toezicht/raad van commissarissen. Mijn ervaring als governance adviseur is, dat die goedkeurende bevoegdheid te weinig expliciet wordt gemaakt. In veel notulen van een raad van toezicht is niet goed terug te vinden wat het voorgenomen besluit van de raad van bestuur was en dat de raad van toezicht dat besluit heeft goedgekeurd. Er ligt wel een discussie vast, maar de uitkomst is onduidelijk. De leden van de raad van toezicht doen suggesties en geven meningen. Maar de expliciete ‘Ja of nee’ beslissing (ja, de RvT keurt het voorgenomen besluit goed; nee de RvT keurt het voorgenomen besluit af) ontbreekt. Bij ‘nee’ mag de bestuurder niets doen en moet hij opnieuw een besluit voorleggen.

Bestuurders en toezichthouders vinden dat lastig. Het is toch een proces, als je het zo scherp speelt, zet je het vertrouwen op het spel, de bestuurder kan niet werken als hij zo kort gehouden wordt. Dat zijn de argumenten om de goedkeuring niet zo expliciet te maken.

Dat is een gemiste kans, waar mijns inziens veel problemen op terug te voeren zijn. Als je immers expliciet ja moet zeggen (en weet dat je daarna persoonlijk aansprakelijk bent), dan zul je als toezichthouder vragen naar een goede risicoanalyse, die je kunt begrijpen. Ik betwijfel sterk of dat voldoende gebeurt.

Dus in plaats van toezicht te stapelen, kunnen we beter de bestaande instrumenten goed gebruiken. Goedkeuring of afkeuren van voorgenomen besluiten is een krachtig instrument, dat door bestuurders en interne toezichthouders, maar ook door externe partijen, onderschat wordt.

Dus niet nog meer toezicht, maar betere goedkeuring.

De deelnemers nemen bagage mee over interne en externe ontwikkelingen, leren de weg in het huis kennen, doen een nieuw netwerk op en ontwikkelen hun leiderschap. De leergang wordt erg gewaardeerd, zoals bleek uit de presentaties, die tijdens de feestelijke slotbijeenkomst werden gehouden. Inmiddels loopt de tweede leergang met weer zo’n twaalf deelnemers en worden de voorbereidingen voor een derde in het najaar van 2012 getroffen.

Het is heel mooi om zo veel talenten bij elkaar te hebben en te zien hoe leergierig ze zijn op hun leiderschap. We hebben soms stevige discussies. Het lukt goed om theorie en praktijk bij elkaar te brengen. Het lukt ook goed om het over leiderschap te hebben en minder over management. Voor managementvaardigheden heeft het LUMC andere programma’s. Naast de persoonlijke leerdoelen van de deelnemers heeft de leergang ook voordelen voor het LUMC als geheel. Je introduceert op deze wijze een ander manier van denken over leiderschap en een stijl van leidinggeven in het huis. Zeker na de tweede of derde leergang krijg je een groeiende groep mensen in huis, die een gemeenschappelijke ervaring en een gelijk denkkader hebben. We werken dan ook aan follow-up in de vorm van vervolgbijeenkomsten en een vorm van alumni-programma.

Ik vind het zelf heel leuk om deze leergang te modereren en er een paar inhoudelijke bijdragen aan te leveren. Toen ik voor het eerst mijn verhaal over het leiden van professionals aan het voorbereiden was, realiseerde ik me dat ik dat eigenlijk al mijn hele werkzame leven doe. Kort na mijn afstuderen moest ik al een afdeling met 20 verschillende professionals tijdelijk leiden bij het onderzoeksinstituut, waar ik toen werkte. Dat is eigenlijk altijd zo gebleven, zowel in mijn opdrachten als bij C3. Ik heb in verschillende UMC’s gewerkt. Het is mooi die kennis en ervaring te bundelen en over te dragen aan een nieuwe generatie. De deelnemers waarderen het, dat ik de UMC-cultuur goed ken en weet met welke spanningsvelden ze te maken hebben. En zoals altijd geldt, dat je zelf veel leert, door kennis en ervaring op anderen over te brengen.

Ik weet nog hoe dat ging bij mijn eerste commissariaat. Ik had gesolliciteerd als commissaris bij een woningcorporatie en doorliep een zware sollicitatieprocedure. De werving werd gedaan door een werving- en selectie bureau. Ik had eerst een gesprek bij dat bureau en vervolgens twee gesprekken met een brede delegatie van de woningcorporatie. Ik vond het op dat moment allemaal een beetje overdreven voor een vrijwilligersbaantje. Pas na mijn aanstelling ontdekte ik dat ik er een vergoeding voor kreeg. Ik had daar tijdens de sollicitatie niet naar gevraagd, en niemand had het mij verteld.

Aanvankelijk was ik dus verbaasd dat ik betaald werd voor mijn commissariaat. In de loop der tijd ging ik uitrekenen hoeveel uur ik aan mijn commissariaat besteedde en wat mijn gemiddelde uurloon was. Dat bleek beduidend lager te zijn dan het tarief dat ik krijg als interim-manager en adviseur.

En daar zit meteen de paradox. Aan de ene kant betalen we commissarissen en toezichthouders van maatschappelijke organisaties om de zwaarte van de functie en de bijbehorende verantwoordelijkheden te benadrukken. Aan de andere kant is de vergoeding niet echt marktconform. Het is dus een compromisvergoeding. En compromissen leiden er nu eenmaal toe dat niemand echt tevreden is en dat er steeds opnieuw discussie ontstaat.

Daarom denk ik steeds vaker dat er een keuze gemaakt moet worden. Toezichthoudende functies bij maatschappelijke instellingen zijn of vrijwilligerswerk of een officiële baan. Als we ervoor kiezen om met vrijwilligers te werken, dan krijgen de commissarissen en toezichthouders dus geen vergoeding. Dan moeten maatschappelijke instellingen op zoek naar toezichthouders, die vanuit hun maatschappelijke betrokkenheid bereid zijn om hun deskundigheid en tijd in te zetten voor een maatschappelijke organisatie. Uit ervaring weet ik dat dergelijke mensen echt bestaan. Als we ervoor kiezen om er een officiële, betaalde functie van te maken, dan moeten we commissarissen en toezichthouders een reëel salaris geven en daar verder niet over zeuren.

Onderzoek heeft uitgewezen dat ouderen meer daglicht nodig hebben om ervoor te zorgen dat het dag/nachtritme goed blijft. De normale lichtsituatie met normale verlichting is voor hen volstrekt onvoldoende. De ogen van ouderen zijn gemiddeld slechter om daglicht te kunnen absorberen. Zij hebben vooral in deze winterse periode meer daglicht nodig.

De nieuwste vinding op het terrein van daglicht is een computergestuurde daglichtsituatie, die alle kleuren van het daglicht kan nabootsen. Op deze manier wordt beoogd dat de mensen overdag actiever zijn en meer mee gaan doen aan allerhande activiteiten en dat ze ’s nachts beter slapen. Op die manier kan worden voorkomen dat onnodige gedragsproblemen ontstaan, die weer met onnodige medicatie moeten worden behandeld. Dit geldt met name voor ouderen met de kenmerken van Alzheimer.

De installatie functioneert nu enkele weken en de eerste effecten beginnen al zichtbaar te worden. Overdag valt er minder onrust en dwaalgedrag te bespeuren en het aantal calamiteiten vermindert. Uit de mond van een bewoner kon al worden opgetekend: “Het lijkt wel alsof ik op het strand ben!” Omdat de meeste mensen zich op een zonnige dag op het strand erg prettig voelen, kunnen we zo’n opmerking als heel positief duiden. Ook is de overdracht van de nachtdienst naar de ochtenddienst nu veel beperkter geworden, doordat veel bewoners tijdens de nachten gewoon slapen. Tenslotte is ook het aantal gemelde valincidenten beduidend minder geworden. Het is de bedoeling dat we in de komende maanden goed bij gaan houden wat de structurele effecten van de nieuwe dure lichtinstallatie zijn. Bij een positieve evaluatie worden vervolginvesteringen overwogen.

De praktijk
De meest gebruikelijke manier om te veranderen is het inrichten van een projectstructuur. Met een opdrachtgever, een projectleider en een duidelijke stapsgewijze projectstructuur. Vooraf worden de veranderdoelen geformuleerd en vervolgens worden via strakke procedures, die veranderingen doorgevoerd. Soms ook wordt een extern adviesbureau gecontracteerd en wordt de verandering ingezet met het instrument van dat adviesbureau. Bijvoorbeeld het instrument leanmanagement. Dat is nu erg in de mode. Sommige bureaus hanteren het gedachtegoed van John P. Kotter. Anderen gebruiken de kleurenmethode van Prof. dr. Léon de Caluwé. Weer anderen leggen contact met een universiteit en maken er een stageopdracht van voor een team studenten. Ook wordt dikwijls een extern communicatiebureau ingehuurd. Dan gaat het vooral gaat om het communiceren van een goed veranderverhaal. En ga zo maar door. Vaak zie je dat veranderingsprocessen het karakter hebben van trial and error. Van taaie complexe processen, waarvoor een lange adem is vereist. Veel zweet en transpiratie en veel gedoe rondom procedures. Soms ook zie je Echternach processen, waarbij stappen vooruit worden gevolgd door stappen terug. Ook zie je vaak weinig energiegevende veranderingsprocessen en ontstaat er op den duur veranderingsmoeheid. Een veel gehoorde opmerking bij veranderingen: “Hoezo, veranderen? Doen we het nu niet goed dan?”

De Veranderversneller
C3 heeft een aanpak ontwikkeld, waarmee de invoering van de gewenste veranderingen kan worden versneld. We noemen dat onze Veranderversneller. Het lijkt misschien paradoxaal, maar de belangrijke kracht in veel veranderingsprocessen is de kracht van het vertragen. Vooral in het begin is dat heel belangrijk. Eerst eens goed nadenken over de alternatieven om te veranderen. Wat past het beste bij de uitgangssituatie? Wat het beste bij de doelen? Welke participatie is nodig? Hoeveel tijd, geld en andere middelen zijn beschikbaar? Willen we een top-downproces of toch liever een bottom-upproces`? Er zijn wel meer dan twintig verschillende veranderstrategieën en de kunst is, er eentje te kiezen die het beste past.

Versnellers toepassen
Is eenmaal de juiste veranderstrategie gekozen en loopt het proces, dan is het handig op sommige momenten via passende werkvormen zogenaamde Verander Versnellers toe te passen. Zo kan de participatie worden vergroot door focusgroepen, open-space benaderingen of actieonderzoek. Soms is het handig, een ontstaan kansrijk idee, door een kleine groep helemaal tot in de finesses te laten uitwerken, en deze vervolgens te gebruiken bij spiegelbijeenkomsten. Op een ander moment kan het proces worden versneld door korte feedbackcirkels, om input te verschaffen voor weer nieuwe werkvormen. Af en toe zijn energizers nodig om weer nieuwe energie in het veranderingsproces te stoppen.

Mijn advies
Dit komt er in essentie op neer dat bestuurders er goed aan doen in het begin extra na te denken over de te kiezen veranderingsstrategie. Ga in overleg met de formele overlegorganen over de mogelijke alternatieven. Bespreek de voor- en nadelen. Laat je als bestuurder bevragen over de achterliggende motieven, de te bereiken resultaten en over de gewenste timing. Maak onderscheid in soorten veranderingstrajecten. Maak vooral geen blauwdruk voor het gehele veranderingsproces, maar knip alles op in fasen en werk vooral de eerste fase goed uit.

Mijn eigen praktijk
In mijn opdracht in Eckmunde ben ik gestart met een cultuur-interventietraject. Er is sprake van een sterke familiecultuur. De bedoeling is om de positieve kenmerken daarvan te behouden, maar de negatieve te doen verdwijnen. Ik ben gestart met de metafoor uit het Boekje: Wie heeft mijn Kaas gepikt? In medewerkerbijeenkomsten heb ik het verhaal verteld en voorbeelden gegeven hoe dit speelt binnen Eckmunde. Natuurlijk heb ik ook kaasblokjes laten uitdelen. Het is mijn bedoeling om dit jaar regelmatig leuke dingen met deze metafoor te doen. Hoe het veder gaat? Daarover meer in een volgend blog.

De meeste deelnemers zijn de trekkers in de RvT op inhoudelijk gebied. Ze zijn actief met kwaliteit bezig. Een van de discussiepunten was hoe je de rest van de RvT mee krijgt. Hoe zet je kwaliteit en veiligheid op de agenda? Volgens de meest ervaren deelnemers aan de workshop is dat een proces van tenminste drie jaar. Als het op de agenda staat, is de vraag hoe je de rest van de RvT opvoedt en ze inhoudelijke kennis bijbrengt. Over de financiën kan iedereen wel meepraten (denken we). Over de inhoud van de zorg is dat veel lastiger. En het is ook een beetje eng, omdat het voor financiële en bedrijfskundige mensen niet zo tastbaar is.

Daarom zijn indicatoren van groot belang. Aan de andere kant bestaat het risico dat kwaliteit verengd wordt tot die indicatoren, waarvan we soms de werkelijke betekenis niet begrijpen of niet weten of ze echt goede zorg weergeven. Een deel van de discussie ging over die indicatoren. Er zaten een paar mensen in de groep, die bij het NIAZ actief zijn, dus ook de waarde van protocollen, visitatie en certificering kwam uitgebreid aan bod.

Voor toezichthouders is ook een belangrijke vraag hoe je de RvB meekrijgt. Sommige bestuurders zijn heel open en werken graag met de commissie Kwaliteit samen. Anderen moeten nog overgehaald worden om kwaliteit belangrijk te vinden. Om discussie op gang te brengen kan een goede vraag aan de RvB zijn wat hij de vijf grootste risico’s in zijn organisatie vindt. De suggestie was ook om goed te kijken op welke mensen de bestuurder leunt. Dat zegt veel over zijn belangstelling en over de stabiliteit van de organisatie.

De deelnemers vinden het een groot goed om van andere toezichthouders te horen hoe zij met het toezicht op kwaliteit en veiligheid bezig zijn. Onze workshops voorzien in die behoefte. Deze groep vroeg zelfs om een vervolg in het najaar. Er is behoefte aan intervisie tussen toezichthouders. Wij kregen de vraag of we dat kunnen organiseren. Daar denken we over na.

Zelf zijn we al bezig met een handzame klapper voor toezichthouders, waarin de verschillende aspecten van toezicht op kwaliteit en veiligheid zijn samengebracht. We denken de klapper TOKv (werktitel) volgende maand uit te brengen. De deelnemers aan de workshops krijgen deze dan nagezonden. Anderen kunnen hem voor een gering bedrag bij ons bestellen. Als u belangstelling hebt, stuur dan vast een mailtje naar info@c3am.nl .

Wij organiseren de workshop ook incompany, dus voor de hele RvT, bij voorkeur samen met de RvB. Als u uw hele raad mee wilt krijgen in het denken over kwaliteit en veiligheid, is dat misschien een goed idee. Bel dan 033-4343170 of stuur een mail naar het eerder genoemde mailadres.

Het is natuurlijk zo dat bij het inzetten van meer ICT-oplossingen dit automatisch leidt tot hogere ICT investeringen en -beheerskosten. Echter tegelijk kan ik ook beweren dat dit niet zo is. Men vergeet met de inzet van de ICT-middelen te vermelden wat het aan besparingen en opbrengsten (b.v. extra productie) oplevert. Algemeen wordt er alleen gekeken naar de zichtbare kosten als aanschaf hard- en software, project- en implementatiekosten en onderhoudskosten. De onzichtbare kosten en opbrengsten worden niet uitgerekend. Vooral de opbrengstenkant (b.v. R.O.I, return of investment) wordt niet of nauwelijks in kaart gebracht. Terwijl met het in kaart brengen van de opbrengstenkant de slimme ICT-oplossingen hun toegevoegde waarde aan de zorg gaan bewijzen. En ja, daarmee zal het aandeel ICT-kosten omhoog gaan. Maar verhoudingsgewijs zal dit de zorg meer opleveren in effectiviteit, efficiëntie, kwaliteit en beschikbaarheid van zorg.

Buiten de  noodzaak binnen de zorg om steeds meer kwaliteit te leveren, zal met het op termijn voorziene tekort aan zorgverleners de vraag opdoemen of de gevraagde zorg wel geleverd kan worden. Ook hierin kunnen slimme en praktisch toepasbare ICT-oplossingen van pas komen (b.v. e-health). Mijns inziens zullen deze oplossingen onontbeerlijk worden en bijdragen om aan de zorgvraag te kunnen voldoen.  En, niet minder belangrijk, kan met deze oplossingen de autonomie en zelfredzaamheid van de cliënt/patiënt verder worden vergroot.

Dit alles bij elkaar heeft als consequentie dat binnen de zorginstellingen de afhankelijkheid van de ICT-organisatie  verder zal toenemen. Mijn pleidooi is dan ook dat met de verdere professionalisering van de zorg, men buiten de procesverbeteringen binnen de zorg, tegelijk de professionalisering van zijn ICT- beheerorganisatie moet meenemen. Zorg en ICT-processen zullen meer gestroomlijnd moeten worden. Daarbij is het voor mij niet een vanzelfsprekendheid dat of zorgprocessen of ICT-processen leidend zijn. Een gezamenlijke lerende opstelling zal daadwerkelijk tot slimme oplossingen leiden.

Kortom, professionele ZORG vraagt om professionele ICT. Inzicht krijgen in de TCO (total cost of ownership, de totale kosten bedrijfsmiddelen ICT) en daarbij vooral de beheerprocessen (onderdeel TCO) zijn daarmee onontbeerlijk. Een toenemende afhankelijkheid van de ICT-organisatie vraagt om een goed ingerichte ICT- organisatie die borg staat voor stabiele ICT systemen. Zorg en ICT zijn daarmee onlosmakelijk aan elkaar verbonden, een strategische asset, een strategische twee-eenheid.

Kurt Wallander is een oudere politie-inspecteur, die zo in zijn werk is opgegaan, dat hij geen relatie en geen sociaal leven heeft. Hij heeft alleen zijn werk en de drank. Hij is daarom als de dood voor zijn pensioen over een paar jaar. Hij is slim, maar ook koppig en nukkig. De verhoudingen binnen zijn team zijn duidelijk. Wallander is de baas, maar wordt toch door iedereen ‘Kurt’ genoemd. Zijn ondergeschikten hebben alleen maar een achternaam zoals ‘Nyberg’ of ‘Martisson’. Ze mogen de baas wel suggesties doen, maar echt tegenspreken wordt niet op prijs gesteld.

Maar er is in iedere serie iemand, die dit gezag niet accepteert en de macht tart. Meestal is dat een vrouw. In de eerste twee series was het Wallanders dochter Linda, die ook bij de politie is. In de derde was het Martisson, die zich als opvolger van Wallander wilde manifesteren. In de vierde serie is het aspirant agent Isabelle, die fel durft tegen te spreken en haar eigen weg gaat. Een enkele keer is het ook haar collega aspirant Pontus. Verder is er een voortdurende machtsstrijd tussen Kurt en de officier van justitie Katherina, terwijl ze ook buren zijn en heimelijk op elkaar verliefd zijn.

Wat boeiend is aan het leiderschap van Wallander is dat hij voortdurend wil laten zien dat hij de baas is, maar in tweede instantie toch goed luistert en de ingevingen van zijn personeel waardeert en goed weegt. Dat zou hij beter direct kunnen doen, want dan waren de zaken sneller opgelost, maar dan was de serie ook niet spannend meer. Als de opponerende vrouw gelijk heeft, krijgt ze van Kurt op enig moment ook de eer voor haar gelijk. Dat doet hij meestal met een terloopse opmerking, maar wel steeds ten overstaan van het hele team. Als een van de medewerkers onverantwoord gedrag vertoont (meestal door alleen te handelen in een gevaarlijke situatie) dan krijgt hij/zij na afloop eerst ongelooflijk op zijn donder. Maar vervolgens laat de baas wel zien dat hij blij is dat de medewerker nog leeft en dat het effect van zijn eigengereid handelen heeft bijgedragen aan de oplossing van de zaak.

Wallander wordt zo bezien een boeiende serie over leiderschap. Als je met die ogen de serie beziet, zijn er veel waardevolle leerervaringen over leiderschap uit te halen. Ik beveel u zo kijken naar de serie van harte aan.

Dat riep bij mij de vraag op: Wie houdt er toezicht op de IGZ? Als de bestuurder van het Maasstad ziekenhuis dezelfde formulering gebruikt, dan zal de IGZ daar geen genoegen mee nemen en bewijzen willen zien. Waarschijnlijk zal de IGZ zelf willen onderzoeken of het klopt.

Maar hoe gaat dat bij de IGZ zelf? Wie neemt er geen genoegen met een mededeling van Van der Wal en gaat dat toetsen? Ik denk de minister, want de IGZ is een directoraat van het ministerie van VWS. Schippers is niet tevreden en laat verder onderzoeken, dus dat klopt.

Maar dan de volgende vraag: Hoe verantwoordt de IGZ zich? Waar zijn de MIP/Fona meldingen van de IGZ zelf? Waar kan de burger nalezen wat de IGZ zelf niet helemaal goed heeft gedaan. En hoe ze dat heeft opgelost? Ik heb het niet op de site van de IGZ kunnen vinden en evenmin in hun jaarbericht. Misschien dat het in de vertrouwelijke verantwoording van de IGZ aan de minister staat. Ik heb in ieder geval niet het idee dat de minister er iets over aan de Kamer rapporteert. Er is in ieder geval geen ‘maatschappelijk verantwoordingsdocument.

Ik hoop dat ik ongelijk heb, anders zou het zorgelijk zijn. Het kan toch niet zo zijn dat de IGZ iedereen de maat neemt, steeds meer toezichtkaders oplegt en zelfs een dwangsom oplegt (in 2010 zes keer) aan instellingen voor het niet aanleveren van het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording, terwijl ze zelf niet over zo’n document beschikt. Het jaarbericht is dat zeker niet, dat is een ronkende reclamefolder over wat de IGZ allemaal in het betreffende jaar heeft bereikt. Daarin staat geen zelfreflectie, geen overzicht van klachten over de IGZ of meldingen van dingen, die niet goed zijn gegaan. Ik kan nergens iets vinden over de zaak Jelmer of over het incorrecte rapport over de IC’s dat de IGZ moest terug nemen.

Nogmaals, ik hoop dat ik ongelijk heb. Maar dan ontdek ik graag waar en hoe en hoe ‘transparant’ zich verantwoordt.

Ik moest aan dit voorval denken tijdens de workshop die collega Marjolein en ik afgelopen woensdag over de interne adviesrol in de zorg hebben gegeven. Er zat een heel gemêleerde groep aan tafel. Deelnemers die de functie van intern adviseur hebben en anderen die in hun werk zo nu en dan moeten adviseren. Er waren ook deelnemers waarvan wordt verwacht dat ze naar een adviesrol toegroeien. Zij wilden zich oriënteren op wat het betekent om adviseur te zijn.

Tijdens de workshop bleek dat de deelnemers een aantal lastige kwesties in hun werk tegen komen:
- wat is de verantwoordelijkheid van de adviseur en wat van de opdrachtgever
- hoe geef ik mijn advisering en mijn advies vorm
- hoe zorg ik ervoor dat een advies wordt overgenomen
- hoe blijf ik uit de valkuil in de uitvoering meegezogen te worden of er zelfs verantwoordelijk voor te worden gesteld.

Deze kwesties zijn grotendeels aan te pakken door bewust een adviesproces te doorlopen: de entreefase, diagnostische fase, planvormingsfase, implementatiefase en afsluitingsfase. Waarbij het aan het begin van elke fase de vraag is of jij de adviseur bent die betrokken moet worden.

Een opvallende constatering tijdens deze workshop was dat de deelnemende interne adviseurs nauwelijks contracteren. Hun opdrachtgever kan bij wijze van spreken bij de koffieautomaat een opdracht verstrekken. Zonder probleemverheldering, zonder afbakening en zonder wederzijdse afstemming over het beoogde resultaat en de aanpak om daar te komen. De adviseurs worden op pad gestuurd of gaan op pad met ‘op hoop van zegen’ dat opdrachtgever en adviseur hetzelfde beeld hebben bij de inhoud en het proces van de opdracht.

Ik heb de deelnemers mijn ‘spiekbrief’ met aandachtspunten voor de contractering gegeven. Dat zijn de punten die ik altijd probeer te doorlopen tijdens een intakegesprek: 8 w’s en 1 i:
- wat is de aanleiding van de vraag en de actuele situatie?
- wat is de huidige aanpak en wat is al gedaan (en met welk resultaat)?
- waarom is er een externe adviseur nodig?
- wie moeten betrokken worden?
- waarover moet het gaan?
- wat is het gewenste resultaat?
- welke aanpak is passend – hoe gaan we daarbij samenwerken?
- welke eisen zijn er ten aanzien van de samenwerking?
- is er een voorstel gewenst?

Communicatie tussen opdrachtgever en adviseur is één van de belangrijkste succesfactoren in het adviesproces. Dat geldt niet alleen bij het begin van de opdracht(verwerving) maar communicatie blijft belangrijk tijdens het hele proces.

Terug naar de beroepsopleiding management consultancy en mijn ‘slip of the tongue’ over de vermeende eenvoud van het interne advieswerk. Het beeld dat ik voor ogen had, was dat ik als externe adviseur veel meer energie en moeite in de acquisitie van werk moest steken dan een interne adviseur. Op zich blijkt dit specifieke punt wel door interne adviseurs te worden beaamd: zij zouden opzien tegen het moeten acquireren. Maar op andere punten is het werk van interne en externe adviseurs hetzelfde of is de externe adviseur in het voordeel. Bijvoorbeeld omdat het externe advieswerk out of pocketkosten met zich meebrengt, zal de ‘koffieautomaat-contractering’ zoals hiervoor beschreven, niet zo gauw voorkomen. Ik vind een ‘formele’ contractering wel zo comfortabel.

Ik vind dit een voorbeeld van niet kunnen of willen begrijpen hoe governance in elkaar zit. Er worden namelijk twee verschillende zaken door elkaar gehaald:
- Het veronderstelde disfunctioneren van de bestuurder.
- Het bewezen disfunctioneren van de raad van toezicht.
De uitspraak van het gerechtshof gaat over het tweede en niet over het eerste.

Naar het functioneren van de bestuurder loopt een onderzoek dat tot april moet duren. Dat is veel te lang en leidt tot een schandalig lange periode van onzekerheid. Er liggen tot nu toe geen bewijzen ten grondslag aan dit onderzoek. De aanleiding ligt in perspublicaties op basis van anonieme berichten van medewerkers en boosheid van Gerd Leers over het salaris van Albayrak.
Maar goed, het onderzoek loopt en zo lang dat loopt, is niet bewezen dat de bestuurder slecht heeft gefunctioneerd. Vanuit die optiek is ze onterecht op non actief gesteld. Volgens het gerechtshof had ze alleen van haar taak ontheven kunnen worden, voor zover het invloed kon hebben op het onderzoek.
Conclusie: op dit moment weet niemand of Nurten Albayrak goed of slecht heeft gefunctioneerd en past het niemand om daar uitspraken over te doen. In Nederland is iemand onschuldig tot het tegendeel bewezen is.

Het disfunctioneren van de raad van toezicht is wel bewezen. De uitspraak van het gerechtshof gaat daarover. De raad van toezicht had de bestuurder niet op deze gronden op non actief mogen zetten.
Volgens Albayrak zelf heeft ze haar schorsing zelfs per telefoon moeten horen en is deze niet gebaseerd op een gesprek en heeft wederhoor ontbroken. Dat laatste constateert het gerechtshof ook.
Ze geeft de COA opdracht om mevrouw Albayrak in de gelegenheid te stellen haar werk te hervatten en haar te rehabiliteren als het onderzoek positief uitpakt.

Het disfunctioneren van de raad van toezicht en vooral de voorzitter Loek Hermans begint al eerder. De minister vraagt het COA informatie over het salaris en de bijbehorende emolumenten van de bestuurder. De raad van toezicht is de werkgever en is dus de enige die mag beslissen of die informatie verstrekt mag worden en de enige die de informatie aan de minister kan geven. Wat mij betreft had daar nog een stevig gesprek van de voorzitter RvT met de minister aan vooraf moeten gaan waarom hij dat wil weten en of hij niet kan wachten tot de jaarverslaglegging er is.
Zo gaat het niet bij het COA. Loek Hermans weet niet wat de bestuurder verdient en draagt haar op zelf die gegevens aan Leers te geven. Dat had ze beter kunnen weigeren, want zij mag niet in de positie gebracht worden dat ze met een ander dan haar werkgever in gesprek moet over haar inkomen. Albayrak heeft niet geweigerd en kennelijk vervolgens een fout gemaakt, waardoor zij de zwarte piet kreeg die bij Hermans hoort te liggen.
Dat is zeer onzorgvuldig bestuur van Leers en Hermans. Los van de vraag of Albayrak een goede bestuurder is; zo hoor je niet met een bestuurder om te gaan. Zo maak je iedere bestuurder -goed of slecht- publiekelijk kapot.

Wat mij betreft moet de verontwaardiging dan ook niet gaan over de vraag of Albayrak wel of geen goede bestuurder is en of zij terug mag keren.
Het moet gaan over de vraag hoe het kan dat in Nederland anno 2011 toezichthouders zo slecht functioneren en daar niet op aangesproken worden. Tegen Hermans loopt een onderzoek van de Ondernemingskamer naar wanbeleid bij Meavita. Het lijkt me vanzelfsprekend dat een direct belanghebbende bij het COA met enquêterecht zo’n onderzoek ook voor het COA aanvraagt.

Hoe is het gesteld met de kwaliteit van de notabelen in Nederland als dit allemaal speelt rond de voorzitter van de VVD fractie in de Eerste Kamer, terwijl de fractievoorzitter van het CDA in diezelfde Eerste Kamer nog de naweeën van zijn gebrek aan toezicht bij Philadelphia voelt.

Als ik dat zo lees is het helemaal niet nodig. Het lijkt me eerder omgekeerd. Steve Jobs heeft zo goed in de gaten gehad dat mensen eigenlijk apen zijn, dat hij de Apple spullen daarop ontworpen heeft. Als apen het kunnen gebruiken, dan moeten mensen het ook kunnen. Het rolmodel van Apple (de aap) komt nu uit de mouw.

Nu nog een verklarend rolmodel voor Microsoft. Die zullen mensen wel als ezels beschouwen, die zo masochistisch zijn dat ze zich iedere keer weer aan dezelfde Windows steen moeten stoten.

Downstream.
Problemen die al lang bestaan worden pas op het laatst opgelost. Veel mensen hebben ondertussen al hinder gehad van de problemen.
Als de rivier aan het einde teveel wordt gehinderd, ontstaat er een ophoping van water. Er vinden overstromingen plaats.
Als de downstreamoplossing niet voldoende is, verdwijnt het probleem in de grote zee.
De loop van de rivier is veranderd door de problemen. Mogelijk is de downstreamoplossing daardoor niet meer werkzaam.

Als je oplossingen kiest aan het begin van de rivier (upstream), hoe ziet het er dan uit?
Mogelijk zijn de problemen kleiner.
Als het probleem gevolgd wordt, kan het wellicht beter gestuurd worden.
Er zijn mechanismen te bedenken waarmee gestuurd kan worden.
Er is een betere mogelijkheid tot regie en keuzen ten aanzien van de problemen.
De loop van de rivier kan aangepast worden aan de gebruiksbehoefte.
De problemen kunnen gefilterd worden naar aard en oplossing.

Mooi dat je op een avond alleen in een hotel zo toch weer een paar nieuwe dingen ontdekt.

Waar gaat dit artikel in vredesnaam over? ‘Iedere instelling zou haar professionals verleiden tot een eigen kwaliteitsimpuls, waarna de prestatie-indicatoren gematcht zouden worden.’ Hoezo verleiden tot een kwaliteitsimpuls? En matchen van prestatie-indicatoren, hoe doe je dat? Zo tegen het eind van het artikel ben ik ervan overtuigd dat ik een dom blondje ben geworden. Vooral omdat het artikel eindigt met ‘Laat dat absoluut helder zijn’. Voor alle helderheid: voor mij was dit artikel volkomen onhelder.

De auteur van het artikel is Rob Biersma, opinieredacteur van NRC Handelsblad. Het lijkt me dat hij een allergie heeft ontwikkeld voor beleidsjargon. Het artikel, pontificaal op het voorblad van Opinie & Debat, is samengesteld uit de meest gebruikte woorden van bestuurlijke inzenders in 2011. Het is een artikel geworden waar je pukkeltjes van krijgt.

Ik maak me ook schuldig aan verhullend taalgebruik en beleidsjargon. Sterker nog: soms is het functioneel. Maar meestal niet. En daarom is mijn goede voornemen voor 2012 te letten op mijn beleidsjargon. ‘In 2012: naar een transparante focus op kwaliteitsborging’ hang ik boven mijn bed. Ter lering en vermaak.

Dit jaar is voor mij in een aantal opzichten een jubileumjaar. Op 1 januari jongstleden was het 25 jaar geleden dat ik als zelfstandig ondernemer begon met advies en interim-management in de gezondheidszorg. In februari is het vijf jaar geleden dat ik promoveerde op governance in de gezondheidszorg. En in september zijn mijn vrouw Irene en ik 35 jaar getrouwd. Voor mij/ons is 2012 dus in ieder geval bijzonder.

Ik begon 25 jaar geleden in het AZU aan een leuke maar complexe klus. Op het terrein aan de Catherijnesingel waren maar liefst 40 grote en kleine organisatie-eenheden bezig met laboratoriumonderzoek. Dat betrof zowel routine als research. En het ging over klinische chemie, immunologie, hematologie, medische microbiologie en pathologie.
Al die eenheden moesten samengevoegd worden tot één organisatorisch geheel, het Laboratoriumcentrum, met één leiding, één structuur en één budget. Dat was nodig vanwege de nieuwe structuur van het AZU, maar ook en vooral, omdat er in de Uithof fysiek één laboratoriumcentrum werd gebouwd. Daar moest alles twee jaar later in passen. Ik was projectmanager voor dit project, maar ook met twee inhoudelijke collega’s de eerste leiding van dat Laboratoriumcentrum dat virtueel al bestond.
Een mooie opdracht, die goed geslaagd is en waar ik met plezier op terug kijk. De opdracht had tot gevolg dat ik (als civiel ingenieur) min of meer laboratoriumdeskundige werd. In de loop van de 25 jaar komen er af en toe weer laboratoriumopdrachten op mijn pad.

De opdracht had ook tot gevolg, dat ik de smaak te pakken had van de gezondheidszorg. Ik merkte dat ik daar goed in gedij en dat ik met medische professionals en in het bijzonder hoogleraren, goed zaken voor elkaar kan brengen. Dat is ook altijd zo gebleven. Ik kom ook regelmatig weer terug in de UMC wereld. Zo ben ik divisiemanager in het AZL geweest en interim-bestuurder in het Radboud. Ook voor het AZM en het UMCU heb ik later opdrachten vervuld. Grappig is dat ik nu -20 jaar later- weer terug ben in het LUMC als moderator voor een leiderschapsprogramma voor recent benoemde hoogleraren.

In het AZU kwam ik ook Karel Musch en Gerard van Vliet tegen, waarmee ik in 1988 C3 oprichtte. Maar dat is het volgende jubileum over 21 maanden, dus daar hoef ik het nu nog niet over te hebben.

Ik heb mooie opdrachten in die jaren vervuld en ik doe dat nog steeds. Ik heb twee bloedbanken de fusie tot Sanquin binnengeleid. Ik leidde een thuiszorgorganisatie en een organisatie voor verpleging en verzorging. Ik was verantwoordelijk voor het veranderproces bij een grote koepel, leidend tot een van de eerste zorgcoöperaties van Nederland. Ik heb veel fusie- en samenwerkingprocessen begeleid. Die hele 25 jaar ben ik met governancevraagstukken bezig geweest. Ik heb daarin nogal wat zien veranderen en er ook aan bijgedragen. Ik heb in die 25 jaar graag gepubliceerd en doe dat nog steeds.

Vijfentwintig jaar is een mooi moment om terug te kijken, maar ook om vooruit te kijken. Ik doe mijn werk nog steeds met veel plezier. Door ervaring wordt je een betere consultant, dus zijn de opdrachten, die ik nu uitvoer complex en doen een beroep op die ervaring. Dat is mooi. Maar het daagt ook uit om die ervaring te delen en over te dragen aan jongere generaties. Mijn uitdaging voor de komende jaren is om door publicaties, lezingen, docentschappen, workshops en masterclasses en samenwerking met jonge mensen kennis en ervaring te delen. En daarmee natuurlijk zelf nieuwe kennis en ervaring op te doen. Want door kennis te delen word je rijker en niet armer.

1. We moesten allebei een formulier invullen, waarop we aangaven welke inentingen we al gehad hadden. Dit hebben we keurig overgeschreven uit ons gele boekje, waarin alle inentingen staan genoteerd.
2. De praktijkverpleegkundige belde. Mijn zoon en ik hadden allebei een inenting nodig. Ze zou het recept naar de apotheek mailen, waar we het konden afhalen. Ik had echter een inenting voor gele koorts nodig en die mocht zij niet geven. Ik moest daarvoor een afspraak maken met een andere huisarts, die daarvoor erkend is.
3. Ik heb een afspraak gemaakt bij de andere huisarts.
4. Mijn zoon heeft de medicijnen afgehaald bij de apotheek
5. Mijn zoon en ik zijn samen bij onze eigen huisarts geweest. De praktijkverpleegkundige heeft mijn zoon een inenting gegeven, we kregen een recept mee voor malariapillen en we zijn voorgelicht over de voorzorgsmaatregelen, die we kunnen nemen.
6. We hebben de malariapillen afgehaald bij de apotheek
7. Ik heb de andere huisarts bezocht en kreeg daar een inenting tegen gele koorts.

Een omslachtig proces dus en niet erg klantvriendelijk.

Het had ook als volgt gekund:

1. Ik maak een afspraak bij de huisarts
2. Bij het consult kijkt hij in mijn elektronisch dossier, geeft me de juiste inentingen, licht mij voor over preventieve maatregelen en geeft malariapillen mee.

Dat zou een stuk makkelijker voor mijn zoon en mij zijn geweest. Het zou een stuk efficiënter en dus goedkoper zijn. Inmiddels heb ik begrepen dat ik ook naar een reizigerspoli had kunnen gaan. Daar heeft de huisarts me echter niet naar verwezen. Zou dat de marktwerking zijn?

Aanleiding voor mijnblog was de blog van Henk Nies van Vilans, waarin hij een pleidooi houdt om de cliënt niet langer centraal te stellen, maar om samen met de cliënt en de mantelzorger een team te vormen. Hij haalt daarin een voorbeeld aan van een kennis, bij wie darmkanker werd geconstateerd. Bij zijn eerste gesprek met de behandelend specialist zei deze tot hem en zijn vrouw: “Vanaf nu vormen we samen een team”. Deze uitspraak had hen enorm gesterkt. Ze werden beiden -patiënt en mantelzorger- aangesproken op wat ze konden doen en op gezamenlijke prioriteitsstelling. Ze kregen ieder een rol en verantwoordelijkheid. De specialist kon bij dringende kwesties ieder moment gebeld worden. Zo’n houding en afspraak brengt de patiënt echt in positie. Hij kan vanuit die positie veel beter de juiste eigen keuzes maken.

Dat geldt in de ouderenzorg nog veel meer. Ook daar gaat het om het vormen van een goed team tussen cliënt-mantelzorger met de persoonlijk begeleider. (Lees ook EVV-er, contactverzorgende etc.) Overigens zou overal het principe moeten gelden dat de cliënt zijn/haar eigen persoonlijk begeleider moet kunnen kiezen. C3 heeft ter verbetering van de dialoog in dit team over alle zaken betreffende het zorgleefplan een kwaliteitsinstrument ontwikkeld. Dat handige instrument wordt gebruikt om het samenspel tussen cliënt/mantelzorger en persoonlijk begeleider beter vorm te geven. De focus is gelegd bij de kwaliteit van leven. Op de vier terreinen, die ook worden gebruikt bij de Normen Verantwoorde Zorg, zijn een aantal simpele vragen geformuleerd. Elke vraag kent twee componenten. Wat vindt de cliënt van de invoering van het betreffende item. Daar is een score te behalen van erg goed (1) tot heel slecht (5). Daarna volgt de vraag hoe belangrijk het item is voor de cliënt en dus hoeveel waarde gehecht moet worden aan verbetering daarvan. Door deze twee getallen te vermenigvuldigen is er een score per item mogelijk van 1 tot 15. Dus als een item door de medewerkers slecht wordt uitgevoerd en de cliënt dat erg belangrijk vindt, krijgt het item een score van 15. Hard nodig er iets aan te doen, nietwaar!

De top vijf van prioriteiten worden vanzelfsprekend als eerste opgelost. Daarmee verbetert de kwaliteit van leven. Na verloop van tijd kan in een vervolgdialoog de voortgang worden besproken. De frequentie van de dialooggesprekken is afhankelijk van de dynamiek van de veranderingen bij de cliënt. Wanneer er grote zaken veranderen, veranderen waarschijnlijk ook de prioriteiten. Bij een cliënt met Alzheimer wordt de vragenlijst besproken met het verantwoordelijke familielid én ook met een van de medewerkers. Het gaat om ongeveer 30 vragen op de bekende terreinen algemeen, wonen, welzijn en zorg. Op deze unieke wijze wordt de cliënt en diens mantelzorger veel meer actor en bepaler voor het eigen zorg- en ondersteuningsproces. Door het nemen van eigen verantwoordelijkheden van de cliënt en door het gecontroleerd geven van meer bevoegdheden aan de cliënt ontstaat een veel beter teamspel en wordt hospitalisatie maximaal tegengegaan. Als we op deze manier de cliënt echt centraal stellen, mag dit statement in alle missies en of zorgvisies wat mij betreft gewoon blijven staan.

Karel’s ongerustheid en boosheid over de harde en onverdraagzame kijk op de islam in Nederland was voor hem reden om zich vijf jaar in de materie te verdiepen. Dat heeft ook te maken met zijn maçonnieke achtergrond en zijn opvattingen over de maatschappelijke relevantie van de vrijmetselaars. Bij uitgeverij Fama bracht Karel Musch het boek ‘En nu het mooie van de Islam….’ uit. Karel noemt het zelf consequent ‘mijn boekje’. Dat mag gelden voor de grootte, gelet op de inhoud kun je het gerust een boek noemen. Er blijkt een grote eruditie en belezenheid uit en het vermogen om onverwachte bronnen met elkaar te combineren.

In negen hoofdstukken analyseert de auteur het ontstaan en de ontwikkeling van de islam en vooral de reactie van de christelijke wereld op ‘de dreiging’ van deze godsdienst. Het boek leert je dat Wilders, Bosma en Thieme helaas geen uitzondering zijn, maar dat de christenheid al 14 eeuwen floreert bij een sterk vijandbeeld van de islam. Vooral de rooms-katholieke kerk heeft zich niet onbetuigd gelaten om haar concurrent zwart te maken. Karel toont opnieuw aan, dat de drie monotheïstische godsdiensten veel meer met elkaar verbonden zijn dan hun leiders willen doen geloven. Het is wel merkwaardig dat drie godsdiensten, die de wereld domineren, zijn ontstaan bij patriarchale nomadenstammen in de woestijn in het Midden-Oosten. Dat leidt tot de vraag hoe geschikt die godsdiensten nog zijn om een rol te spelen in een heel andere samenleving, zeker als de heilige boeken letterlijk genomen worden. Dat is overigens niet wat de auteur betoogt.

Karel Musch laat zien hoeveel mooie dingen de islam en/of de Arabische wereld ons hebben opgeleverd. De zeer Westerse werkwijze ‘meten is weten’ is alleen mogelijk door het gebruik van Arabische in plaats van Romeinse cijfers. Als we in het Westen islamitisch zouden bankieren, dan was een bankcrisis en waren extreme bonussen onmogelijk geweest, want woekerrente is in de islam niet toegestaan. Dat voorbeeld noemt Karel Musch niet, maar wel vele andere.

De titel van het boek is jammer genoeg een beetje misleidend. Karel Musch beschrijft inderdaad veel mooie kanten van de islam, maar hij laat vooral de permanente haat van de christenen tegen de islam en de moslims (en evenzo tegen de Joden) zien. Vanaf het begin van de zevende eeuw is de Westerse christelijke politiek erop gericht burgers bang te maken voor de islam en haar gelovigen. ‘Framing’, het uitlichten van een detail en dat negatief uitvergroten, is niet nieuw. De RK kerk en kruisvaarders hebben nooit anders gedaan. Tot mijn verrassing blijkt ook in de Verlichting en zeker bij Voltaire een grote weerstand tegen de islam te bestaan.

Het boek bevat voor mij veel nieuwe kennis over de islam. De kernboodschap dat het christendom vijandig staat tegenover Jodendom en islam was niet nieuw maar komt in zijn heftigheid wel aan. Het haalt ook een aantal schijnzekerheden weg. Het boek brengt je aan het twijfelen en dat is een van de mooiste dingen, die een mens kan overkomen. Niet als je auto rijdt of andere aardse dingen doet, maar wel als je nadenkt over levensvraagstukken. Ik zou willen dat onze burgers en politici hun angst niet omzetten in schijnzekerheid, maar zich verrijken met de luxe van de twijfel. Wie zich de luxe van de twijfel kan en durft te veroorloven, moet dit boek zeker lezen.

Gedurende het afgelopen jaar heb ik gemerkt dat ik het leuk vind om te bloggen. Door het schrijven van een blog denk ik toch net wat langer over een onderwerp na. En het dwingt me om mijn gedachten goed te ordenen en helder weer te geven. Ook kijk ik anders naar de wereld om me heen, omdat ik steeds op zoek ben naar een onderwerp voor een nieuwe blog. Toch blijft het een raar idee dat ik niet weet wie mijn blogs leest en wat mijn lezers ervan vinden.

Gelukkig houdt het blogsysteem van C3 statistieken bij. Daarin kan ik zien dat mijn blogs het afgelopen jaar ruim 10.000 hits hadden, waarvan 5.000 unieke.  Dit betekent dat 5.000 mensen een blik hebben geworpen op een of meerdere van mijn blogs. Ik ben heel benieuwd wie dat zijn. Lezen jullie mijn blogs goed? En zo ja, wat vinden jullie ervan? Worden jullie erdoor op ideeen gebracht? Hebben jullie er wat aan? Kortom:

Waarde lezer, wie bent u?

Dat betekent dat dus ook de besturing van een organisatie gaat veranderen. Het grote kenmerk van al die veranderingen is, dat de hiërarchie binnen een organisatie steeds minder belangrijk wordt. Directe communicatie tussen iedereen, van hoog tot laag, vindt steeds meer plaats.
Binnen Eckmunde zijn we nu aan het Yammeren. Als bestuurder kan ik door zelf berichten op Yammer te plaatsen alle medewerkers rechtstreeks bereiken. Dat doe ik dus ook. Schoorvoetend komen er ook steeds meer berichten op, van leidinggevenden en medewerkers. Daardoor krijg ik ook meer voeling met wat er speelt binnen de organisatie. Ik ben minder afhankelijk van de bottom-up communicatie via de hiërarchische structuur. Ik hoor, zie en lees dus veel meer.
Een tweede grote verandering is de snelheid van de communicatie. In principe kan ik als bestuurder alle medewerkers nog dezelfde dag bereiken. Omgekeerd geldt dat ook. Medewerkers kunnen en mogen erop vertrouwen dat een berichtje door hen op Yammer gezet, nog dezelfde dag door de bestuurder zal worden gelezen. Snelheidswinst is een groot goed.

Doordat de hiërarchie steeds minder belangrijk wordt, wordt ook de macht die daaraan is gekoppeld minder belangrijk. Toepassingen van sociale media veranderen dus ook het leiderschap. En wat te denken van de grotere beïnvloedingsmogelijkheden van medewerkers op de werksituatie, de andere rol voor de ondernemingsraad, die nu nog ervan uitgaat spreekbuis en belangenbehartiger te zijn voor alles wat er op de werkvloer leeft. Mijn voorspelling dat de ondernemingsraad in de toekomst geen bestaansrecht meer heeft, wordt mogelijk bewaarheid.

Dit proces gaat nog sneller als zorgorganisaties overal binnen de gebouwen een WIFI-omgeving hebben gecreëerd. Als daarna door medewerkers ook steeds meer wordt gewerkt met smartphones en tablets, zal een fundamentele verandering ontstaan van de besturing van de zorgorganisatie. Werkoverleggen worden effectiever, papieren informatievoorziening komt te vervallen, stuurinformatie voor medewerkers komt beter en sneller beschikbaar, de veiligheid kan worden vergroot en ook de invloed van de cliënt/patiënt wordt groter. Allemaal positieve ontwikkelingen, zo lijkt me. Het is dan ook mijn stellige overtuiging dat zorgorganisaties in de komende jaren massaal overgaan tot de invoering van allerlei toepassingen. Sommige organisaties, de koplopers, hebben dat al gedaan. Ik ben benieuwd naar hun ervaringen.

Om dit soort processen goed te laten verlopen, is het niet alleen belangrijk goede spel- en gedragsregels te ontwikkelen, maar vooral te zorgen voor een passende toekomstbestendige besturingsvisie. Daarin is geen plaats meer voor zaken zoals het maken en onderhouden van klassieke functiebeschrijvingen, het houden van functioneringsgesprekken, salarisstroken, energievretende ziekteverzuimprocedures etc. Het wordt daardoor vooral ook leuker, althans dat denk ik. Succes met dit soort ontwikkelingen, die ik met het begrip sociale innovatie zou willen samenvatten.

In de periode dat ik als fysiotherapeut werkte, stond de professional nog op een voetstuk. Natuurlijk wel met een rangorde tussen de professionals onderling. Uitgangspunt was: ‘doctor knows best’. Laat de professional maar zijn gang gaan en laat hem/haar met rust, dan komt het wel goed. In de huidige tijd zie ik de beweging ‘Beroepseer’ een dergelijke positie innemen. Heb moed en vertrouwen, want de professional weet wat hij doen moet.

De beweging ‘Beroepseer’ is een tegenkracht ten opzichte van het ‘MBA-denken’ van managers. Woorden als productie, targets en controle werden in mijn jaren als fysiotherapeut niet gehoord. Laat staan doelmatigheid en transparantie. Die zijn pas in de tweede helft van de jaren negentig en nog wel later in de zorg gemeengoed geworden. Het MBA-denken rationaliseert de zorg en laat daarbij de waardering voor passie en handelen vanuit betrokkenheid varen.

Er is een nieuw begrip in opkomst: de eigentijdse professionaliteit. Ik heb erover gelezen bij De Bruijn en Noordegraaf. Zij noemen vijf elementen van eigentijdse professionaliteit:
- efficiënt werken als issue;
- multidisciplinair kunnen samenwerken;
- gerichtheid op collectief resultaat;
- open staan voor brede verantwoording;
- actief managen van media-aandacht.

Ik vind het vijf mooie punten, waarvan de eerste 3 in ‘mijn tijd’ als fysiotherapeut ook wel speelden: Plannen we goed? Behandelen we niet onnodig? Gooien we geen natte handdoeken in de was, die de waszak kilo’s zwaarder maken? Zaken die met efficiënt werken te maken hebben.
Het multidisciplinair werken was ook belangrijk: je kunnen verhouden tot de andere disciplines en er samen meer van maken dan in je eentje. En gerichtheid op het totaal – samen gaan voor de cliënt, voor de eigen afdeling, voor de instelling – komt me bekend voor als onderliggende waarde van professionaliteit. Daarmee wil ik niet zeggen dat het altijd zo eenvoudig was om het werk zo uit te voeren. Een verschillende kijk of een stromingenstrijd kon behoorlijk wat roet in het eten gooien.

Het open staan voor brede verantwoording zat nog niet in het taalgebruik. Je moest je wel kunnen verantwoorden maar ‘breed’, zoals dat nu gebeurt met prestatie-indicatoren of met waarderingen op internet, dat was niet aan de orde. Zo ook het managen van media-aandacht. Ik kan me voorstellen dat het vergrootglas van de media in deze tijd, dit voor mij nieuwe element noodzakelijk maakt. Kijk in organisaties: de afdelingen pr & communicatie zijn niet meer weg te denken afdelingen.

Met het begrip ‘eigentijdse professionaliteit’ kiezen De Bruijn en Noordegraaf een positie tussen het MBA-perspectief en het perspectief van de Stichting Beroepseer. Daarmee geven ze professionals èn managers een aantal ijkpunten om in dit tijdgewricht een gezamenlijke waardering voor professionaliteit op te bouwen. Zonder machtsperspectief.

Nadat ik me per mail kon inschrijven, kreeg ik op de dag zelf nog een link gemaild, met het verzoek enkele minuten voor aanvang in te loggen. Precies om de aangegeven tijd: 20.00 uur begon het proces. Twee deskundigen verzorgden de presentatie van achter een tafel, voorzien van een laptop. De gebruikte sheets werden tegelijkertijd ook op het scherm geprojecteerd. Ik kon zelfs tijdens de presentatie nog even snel terug naar vorige sheets, om nog iets na te kijken.
De presentatie was interactief. Een aantal keren kreeg ik als deelnemer de gelegenheid om mijn visie te laten horen in online polls. Iedere poll werd opengesteld, toegelicht en je kon stemmen door een vakje aan te klikken. Dan zag je gedurende 15 seconden het resultaat van de stemmen opgebouwd worden in aantallen en percentages en ook visueel. Ik kon zien dat maar liefst 106 personen deelnamen. Vervolgens werd het resultaat van commentaar voorzien.

Terwijl het seminar bezig was, kon je ook op ieder moment eigen vragen intypen in een deel van het scherm. Nadat je deze vraag had verzonden, werd de vraag ook op een deel van het scherm geprojecteerd. Vervolgens werd mijn vraag ter plekke beantwoord, of door de twee presentatoren, of door een team van deskundigen, dat daarvoor klaar zat. In dat laatste geval kreeg je een antwoord op je scherm te zien, met de naam van diegene die het antwoord had gegeven. De totale presentatie duurde ruim een uur.

Natuurlijk was dit seminar ook bedoeld als een marketingtool vanuit de bank. Mijn hypotheek loopt bij die bank, dus daarom kreeg ik een uitnodiging. Maar ik heb wel weer wat geleerd. Niet alleen over hoe zij beleggingsportefeuilles samenstellen en welke overwegen daarbij een rol spelen. Ook over de belangrijke rol van het de Centrale Europese Bank en het IMF, in een samenspel met de politici van de meest belangrijke Europese landen Frankrijk en Duitsland.  En: Het  IMF voorspelt dat er geen algehele wereldrecessie komt!

Ik vond het een unieke ervaring. Ik zit dan zo in elkaar dat ik tegelijkertijd ga bedenken welke andere toepassingsmogelijkheden voor het webinar mogelijk zijn. Ik zie er genoeg, zowel bij C3 als bij zorgorganisaties waar ik tijdelijk bestuurder ben. Ik neem me voor te gaan achterhalen hoe de techniek werkt, wat de kosten zijn en hoe ik het zou kunnen gebruiken? Misschien kom ik er in een volgende blog op terug.

Gemeentes hebben dus de taak om voorzieningen te organiseren voor mensen met chronische beperkingen. Dat is een grote opgave. Zeker omdat de verwachting is dat gemeentes dat beter en goedkoper kunnen doen dan de AWBZ. Zij kennen de locale situatie immers en kunnen vrijwilligers, mantelzorgers of locale welzijnsvoorzieningen inzetten. Maar gemeentes hebben nog niet zoveel verstand van deze 200.000 mensen en hun beperkingen. Laat staan van de specifieke behoeftes van deze mensen. Daardoor zijn veel gemeentes geneigd om de bestaande zorg voort te zetten en de bestaande zorgaanbieders in te zetten. Dat vind ik jammer. Naar mijn idee zou het goed zijn als gemeentes hun eigen visie ontwikkelen. Bij voorkeur een visie, waarin participatie centraal staat. Vanuit deze visie kunnen zij een samenhangend aanbod ontwikkelen en aangeven welke vragen zij hebben aan zorgaanbieders. Dit lijkt me een spannend proces, waardoor de zorg echt kan vernieuwen. En, veel belangrijker, waardoor de maatschappelijke participatie van deze 200.000 mensen met een beperking groeit.

De apotheker kan het zo laten. Hij kan het signaal echter ook oppakken en bij de gemeente of bij een welzijnsorganisatie neerleggen. Deze kunnen activiteiten opzetten, waardoor de ouderen zich minder eenzaam voelen. Bijvoorbeeld een telefooncirkel, waarbij de ouderen elkaar dagelijks opbellen. Maar er zijn natuurlijk allerlei andere activiteiten te bedenken om de eenzaamheid te doorbreken. Deze mensen zullen daardoor waarschijnlijk minder beroep doen op de bezorger van de apotheek. Het zou me niet verbazen als zij überhaupt minder medicijnen nodig hebben, omdat zij meer sociale contacten hebben. Zo dalen de kosten van de zorg.

Een klein voorbeeld uit de dagelijkse praktijk. Ongetwijfeld zijn er nog veel meer voorbeelden. Ik houd me daarvoor van harte aanbevolen.

Is het nu een uitdaging om aan de transitie mee te doen of is het een bedreiging? De meningen verschillen. Sommige partijen zullen zo lang mogelijk aan de kant willen blijven staan. Per slot van rekening moet je stil zitten als je wordt geschoren. De nieuwe opzet van de jeugdzorg kan een bedreiging zijn voor de hierboven genoemde partijen maar even zo goed voor organisaties zoals Verstandelijk Gehandicaptenzorg (jeugd LVG), jeugd-GGZ en JeugdGezondheidsZorg.

Bij een dergelijke grote transitie is het belangrijk dat iedere partij zijn eigen positie zo goed mogelijk bepaalt en met andere partijen afstemt. Dat betekent dus niet dat gemeenten eerst alles moeten bedenken en bepalen voordat er tot uitvoering wordt overgegaan. Een directe, vanaf het begin opgetuigde afstemming tussen partijen is noodzakelijk. Veranderingsprocessen hebben alleen kans van slagen als dat goed gestuurd wordt. C3 kan daarbij helpen door het optuigen van het programma, door het ondersteunen bij het bepalen van de eigen positie, door het regelen van de afstemming tussen partijen, door het sturen van het veranderingsproces. C3 heeft gedegen ervaring in dit soort processen.

Enkele belangrijke uitgangspunten daarbij zijn het voortdurend focussen op vakkundige en op maat toegesneden jeugdzorg, het zodanig organiseren dat continuïteit in banen voor jeugdzorgwerkers en gedragswetenschappers gewaarborgd wordt en het transparant maken en houden van verantwoordelijkheden, bevoegdheden en beheer. De blogs van Harco de Bruin en mij zullen daar de komende periode verder aandacht aan besteden.

Bij een groot en complex transitieproces zullen toezichthouders een duidelijke rol nemen. De belangen van de organisaties en personen (ook van bestuurders) binnen die organisaties zijn groot en vaak contrair ten opzichte van de veranderingen. Daarom richt C3 zich ook rechtstreeks tot toezichthouders met adviezen en suggesties.

Toch denk ik dat de oplossingen vooral buiten de zorg gezocht moeten worden. Dat we er  vooral voor moeten zorgen dat minder mensen een beroep doen op de zorg. Dit kan door het bevorderen van een gezonde leefstijl. En door het stimuleren van sociale verbanden, waardoor mensen meer voor elkaar gaan zorgen. Dit kan door het faciliteren van mantelzorgers en door de talenten van mensen met een beperking beter te benutten.

Over dit soort oplossingen zou het veel meer moeten gaan. Dit vraagt van de zorg dat zij buiten haar eigen kaders denkt. En dat zij bereid is om los te laten en misschien zelfs wel om een deel van haar budget in te leveren. Het vraagt van verzekeraars en overheid de moed om flink te investeren in de informele zorg en in preventie. Ook al zijn de voordelen op dit moment nog niet altijd aantoonbaar. En het vraagt van welzijn en maatschappelijke dienstverlening dat zij vernieuwende concepten ontwikkelt en dat zij de resultaten van haar werk veel beter zichtbaar maakt. Niet alleen in verhalen, maar ook in harde euro’s.

Beiden voorzien belangrijke transformaties binnen de diverse zorgsectoren. Ook over hoe er binnen de maatschappij over de toegevoegde waarde van de zorgsector zou moeten worden gedacht. Wij hebben het daarna gehad over de noodzakelijkheid van nieuw leiderschap in de zorg. In de kranten staat veel geschreven over het nieuwe werken, maar heel weinig over het nieuwe besturen. Jammer is dat in de vele literatuur over leiderschap, nauwelijks tot geen aandacht wordt besteed aan dit nieuwe leiderschap van bestuurders in de zorg. Daarom deze blog.

Vanuit C3 gebruik ik al een aantal jaren het begrip “Besturen als Vak”. Het gaat dan over hoe je als bestuurder een zorgorganisatie zou kunnen leiden. Bijvoorbeeld: Wat je daarbij wel, maar ook niet moet doen? Er is nauwelijks literatuur voorhanden over de rol van de bestuurder. Wanneer is zijn toegevoegde waarde het grootst? Wanneer en hoe gebruikt de bestuurder zijn macht? Wanneer is macht vooral contraproductief? Hoe kan de bestuurder bestuurlijke lef tonen? Wanneer is dat juist niet gepast? Wat moet je als bestuurder los laten? Wat niet? Hoe realiseer je innovatiekracht? Je bent als bestuurder eenzaam in de massa en hoe kun je toch ervoor zorgen dat je voeling houdt met de organisatie en open blijft staan voor alles wat er leeft? De allerbelangrijkste vraag voor de bestuurder is hoe je weet, waar je de organisatie naartoe moet leiden? Zeker in deze onzekere tijden.

We waren het erover eens, dat de bestuurder van een zorgorganisatie feitelijk een goede toekomstvisie moet hebben, met betrekking tot het managen van gezondheid binnen onze samenleving. Dat betekent besturen vanuit nieuwe besturingsparadigma’s. Over die nieuwe besturingsparadigma’s gaat mijn blog. Ik hanteer de nieuwe paradigma’s al vanaf het jaar 2000 en deze zijn volgens mij nog steeds geldig.

De essentie van die paradigma’s zijn o.a. :
Een andere visie op informatievoorziening. Van beheersinformatie naar stuurinformatie en van managementinformatie naar medewerkerinformatie.
Een nieuwe rol voor de klant. Zijn of haar invloed op het zorgverlening- of behandelproces wordt steeds groter. Door die ontwikkeling actief te stimuleren wordt jouw organisatie een echte klantorganisatie.
Een andere manier van strategievorming. Het proces om tot een nieuwe strategie te komen is belangrijker dan de strategie zelf. Betrokkenheid van iedereen binnen de organisatie is noodzakelijk. Nieuwe media kunnen worden gebruikt.
Een nieuwe rol van medewerkers. Zij krijgen steeds meer invloed op het eigen werkproces. Kijk naar de invloed van de automatisering bij Buurtzorg. Kijk hoe dat de medewerkertevredenheid positief beïnvloedt.
Een andere vorm van leiderschap, waarbij de bestuurder ervoor zorgt dat hij zijn organisatie in een ‘flow’ brengt door consequent die invloed uit te oefenen, die de organisatie nodig heeft. Dat betekent ook de juiste voorwaarden scheppen, de juiste vragen stellen, het juiste voorbeeldgedrag vertonen en vooral het uitstralen van vertrouwen.
Een andere manier van organisatieontwikkeling, niet door telkens structuurinterventies te doen, maar ervoor te zorgen dat processen zich op een soort organische wijze aanpassen aan wat nodig is. Geen herstructureringsprojecten maar een voortdurend aanpassen van de werkprocessen tussen mensen.
Gebruik van de sociale media. Organisaties zullen door de sociale media fundamenteel veranderen. Verzet ertegen heeft geen zin. Kijk vooral naar de kansen en benut deze.
Ten slotte gaat het om een andere wijze van imagovorming. De zorgsector is geen kostenpost, maar een erg nuttige sector, die een grote positieve bijdrage levert aan het welzijn en de welvaart van de samenleving. Wist u dat minder dan 10% van de bijna € 70 miljard die in de zorgsector omgaat, vanuit de belastingen wordt betaald. De overige 90% wordt vooral opgebracht door de werkende bevolking zelf. Het is dus heel bijzonder dat veel politici het hebben over Overheidsbezuinigingen voor de zorgsector, terwijl de Nederlanders gemiddeld tevreden zijn.

Al deze besturingsparadigma’s heb ik uitgewerkt in een 9P-model. Dit model helpt mij dagelijks bij het nemen van de juiste besluiten en het maken van de juiste gedragskeuzen. Vanzelfsprekend is dat nog geen garantie voor succes. Wel biedt het model steun in lastige en complexe situaties en verschaft het mij de noodzakelijke zekerheid en vertrouwen.

Ook de bereidheid bij vele partijen om de transitie zo goed mogelijk in een kort traject te laten plaatsvinden getuigt van grote bereidheid om aan de slag te gaan. Dat er regionaal verschillen zijn in de planning van het draaiboek om de transitie uit te voeren is logisch. Het moet alleen niet (kunnen) leiden tot ongewenste vertraging of oponthoud. De toetsing van de transitie op centraal (overheids)niveau is dan ook een goede zaak.

Stilstand is achteruitgang

Er verandert veel, zoveel dat er zekere risico’s aan verbonden zijn. Vanuit mijn kennis en ervaring op het gebied van risicomanagement is dat in de eerste plaats een risico voor het behoud van de kwaliteit van het (noodzakelijke) aanbod voor de jeugdige. Terecht wordt er op gewezen dat er een garantie moet zijn dat ouders en jeugdige niet de dupe worden van de transitie. Dat zal heel wat aandacht vergen.

Een ander risico, ook vermeld in de brief, is dat professionals waarborgen moeten krijgen om hun vak op een goede wijze te kunnen blijven uitoefenen, en in continuïteit zodat het weglekken van kwaliteit door verloop niet plaatsvindt. Een ander risico is natuurlijk hoe de financiële regelingen gaan worden. Centen kunnen nu eenmaal veel roet in het eten gooien, temeer omdat er nog weinig kennis en ervaring is met ingrijpende bezuinigingen en daarmee gepaard gaande veranderingsprocessen. Wellicht is een van de grootste risico’s, vaak onbesproken en ontkend, de belangen van bestuurders en staf. De transitie is een stevig risico voor het continueren van organisaties in de huidige vorm, zeker vanuit de kant van het aanbod. Met alle kansen op weerstand vanuit het gevestigde establishment.

En waar zeker op gelet moet worden is de maatschappelijke weerstand die kan ontstaan als de transitie niet transparant en voorzien van zekerheden voor de cliënt plaatsvindt. Wie gaat dat verzorgen? Het zal een groot beroep doen op gemeentebestuurders, zorgbestuurders en vooral hun direct betrokken medewerkers om daaraan veel belang toe te kennen.

Vergezichten leiden tot reflectie

De wet komt eraan. Van partijen wordt verwacht dat ze de voorbereidingen gaan treffen. C3 is in staat daarbij te helpen. C3 heeft ook ervaring met veranderingsprocessen, transities, het plannen daarvan, belanghebbenden op een juiste wijze te betrekken, voortgang te houden en dat te monitoren. En last but not least: met de scope op de client.

In december 2011 komt het Pilletje 4 uit met een keuze uit de blogs van alle C3-ers en dus ook met blogs over de jeugdzorg. Deze uitgave gaat ook naar alle bestuurders en toezichthouders van jeugdzorgorganisaties. Harco de Bruin en ik bieden ons daarbij aan om de jeugdzorg, die wij van binnenuit kennen, te ondersteunen bij allerhande vraagstukken op bestuurlijk en toezichthoudend niveau. En Harco is heel goed in staat om professionals te begeleiden bij de vraagstukken en spanningen van de transitie.

Vervolgens hebben we twee praktijksituaties besproken. Dit leidde tot enkele tips, die ik u niet wil onthouden.

1. Begin met het bepalen van de (sub)doelen
2. Kies voor de meest lichte en eenvoudige vorm van samenwerking, waarmee je deze doelen kunt bereiken
3. Analyseer bestaande samenwerkingsverbanden geregeld en let daarbij op het strategisch belang, het doel en de mate van zeggenschap die je in deze samenwerking hebt.

Op 23 november geven we weer een workshop over samenwerkingsvormen in de zorg. Voor deze workshop zijn nog enkele plaatsen beschikbaar.

Waarom goed?
Door die extra middelen kunnen er meer mensen in de zorg worden ingezet en kan de bestaande zorgkloof mogelijk worden opgelost. 12.000 nieuwe medewerkers erbij in de intramurale zorg betekent voor stichting Eckmunde toch al snel ongeveer 7 fte erbij. Ook kunnen we met zijn allen zorgen voor een betere opleiding en voor kwaliteitsverhogende innovatieve logistieke en zorgprocessen. Het totale niveau van vakbekwaamheid binnen de zorg kan daardoor verder omhoog. Verbeteringen, die al jaren op zich lieten wachten, kunnen nu worden doorgevoerd. Verder ga ik er vanuit dat de arbeidsmarkt op de korte termijn daardoor een goede impuls krijgt, omdat minder opgeleide mensen kunnen worden aangetrokken en deze in de komende jaren tot vakbekwame en toegewijde medewerkers kunnen worden opgeleid. En tenslotte kunnen met het geld allerlei initiatieven worden ontplooid om de bureaucratische procedures te verminderen.

Waarom slecht?
Het beschikbaar komen van deze extra gelden zorgt feitelijk voor een verkeerde richting van de innovatie. Iedereen weet immers dat we te maken gaan krijgen met een krappe arbeidsmarkt. Dat betekent dat de innovatie eigenlijk een andere richting op zou moeten gaan. Te weten: meer kwaliteit leveren met juist minder medewerkers. Het zou mooi zijn de extra gelden te besteden aan arbeidsbesparende en tegelijkertijd kwaliteitsverbeterende innovaties. Ik schat in dat deze ontwikkelingsrichting nu niet of nauwelijks zal worden ingeslagen. Door die middelen gaan veel zorgorganisaties nu tegelijk werven op een krappe arbeidsmarkt. Veel geld gaat verloren door intensieve werving & selectieprocedures en PR campagnes. De critici onder ons gaan er vanuit dat er helemaal geen 12.000 medewerkers op de arbeidsmarkt beschikbaar zijn. Het risico bestaat dat zorgorganisaties medewerkers bij elkaar gaan wegtrekken. Met alle gevolgen van dien.

En stel nu dat er in de komende jaren een Overheidsmaatregel komt, waarbij deze maatregel geheel of gedeeltelijk moet worden teruggedraaid. Ik schat die mogelijkheid als heel reëel in. We zien op dit ogenblik tal van complexe bezuinigende maatregelen in de GGZ, de Ziekensector, de Jeugdzorg en gedeeltelijk ook in de Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Ik verwacht, gezien de zich doorzettende crisisachtige Europese situatie, dat de Overheid gedwongen zal worden om deze maatregelen in de komende jaren terug te draaien. En dan….? Tenslotte maak ik me zorgen om de rol van de zorgverzekeraar. Het lijkt erop dat deze nu mee wil gaan sturen met wat er in de zorg gebeurt. Als zij het niet eens is met de gekozen richting, kan ze tariefkortingen toepassen. Zit niet iedereen met dit soort vragen?

Ontwikkelingen in de toekomst
Volgens mij passen deze maatregelen dus niet bij de toekomst. Ik voorzie in de verre toekomst een strikte scheiding tussen de zorgmarkt en de vastgoedmarkt. Dat betekent andere marktmechanismen en andere strategische keuzen. Ik kom daar in komende blogs zeker op terug. Ik voorzie ook een toekomst waarbij mensen die het nodig hebben, op basis van een indicatie van de Overheid een bijbehorend waarschijnlijk minimaal bedrag krijgen, om de eigen zorg en ondersteuning in te kopen. Ook als daarbij de gemeenten gaan functioneren als een sociaal vangnet, zal blijken dat daardoor veel minder intramurale capaciteit nodig is. Dat past dus ook niet bij deze maatregel.

En wat ga ik nu doen?
We zijn al heel druk bezig extra nieuwe medewerkers, ook leerlingen, aan te nemen. We gaan de bestaande opleidingen verder aanvullen en intensiveren. Maar we zijn tevens bezig zaken structureel te veranderen. Het heeft voor mij geen zin de formatie op te hogen en vervolgens met zijn allen gewoon dezelfde dingen te blijven doen. Dus zeg ik: “jullie krijgen er nieuwe medewerkers bij, maar kom dan ook met plannen wat jullie allemaal anders gaan doen”. Op deze wijze probeer ik toch gebruik te maken van de middelen met daarbij in het achterhoofd dat ik tegelijkertijd bezig ben Eckmunde verder op de toekomst voor te bereiden. Kortom: ik vind niet de extra middelen, maar vooral de erbij behorende criteria niet goed, en probeer er op mijn eigen wijze, voor zo lang het duurt, voordeel uit te halen.

Zorginstellingen verlenen zorg. De zorg is van iedereen en iedereen vindt er ook wat van. Binnen het stelsel van marktwerking zoeken spelers nog hun rol. De overheid is verantwoordelijk voor het garanderen van de publieke belangen toegang, kwaliteit en betaalbaarheid. Vanuit die verantwoordelijkheid bemoeit zij zich nog stevig met de uitvoering. En anders vinden Tweede Kamerleden er wel iets van. Incidenten worden vaak uitvergroot en de druk van de media is groot. Dit alles vindt plaats in een risicomijdende samenleving die direct naar de overheid kijkt als het misgaat. Ondertussen emanciperen cliënt en medewerker en zien we een spanning tussen de professionele identiteit en maatschappelijke eisen. In dit veld hebben bestuurders en toezichthouders behoefte aan een goed verankerd toetsingskader waaraan besluiten en voorstellen getoetst kunnen worden. Vaak wordt teruggrepen op de hard controls: de cijfers, de kaderbrief, de fusiestukken. Maar waar toets je de hard controls op? Ofwel hoe kom je weg bij de HOE-vraag en heb je het over de WAAROM-vraag en WAARTOE-vraag.

HOE-vragen hebben betrekking op de technische uitvoering. De WAAROM-vraag betreft de achterliggende veronderstellingen, aanleidingen en motieven. De WAARTOE-vraag gaat in op de consequenties van het bestuurlijk handelen. De WAARTOE-vraag kan alleen gesteld worden als er een gedeeld referentiekader is. Dit omvat de fundamentele waarden die de identiteit van de organisatie verwoorden en verbeelden  Dit is geen statisch palet, maar heeft de vorm van een fundamentele intrinsiek gemotiveerde discussie die zonder directe aanleiding van bijvoorbeeld een fusie plaats moet vinden. Je bent namelijk te laat als je het er dan nog over moet hebben. Dan doet de rush van een fusie zijn werk en wordt de reflectie vergeten. Daarbij is het ook een continue discussie want waarden en normen verschuiven in de loop der tijd onder druk van maatschappelijke veranderingen.

De WAAROM- en HOE-vraag komen in stelling bij concrete voorstellen. Stel dat zich een voorstel tot fusie voordoet. De raad van toezicht is natuurlijk al lang op de hoogte dat dit speelt. Vanuit het belang van de cliënt wil de raad van toezicht voldoende tegenwicht bieden aan de bestuurder. Zoals een bestuurder het zelf verwoordde: “Breng mij aan het twijfelen, als ik het zeker weet, ben ik een gevaar voor de organisatie”. Het vergt zelfvertrouwen en vermogen tot zelfreflectie om jezelf aan het twijfelen te laten brengen. Daartoe zijn de drie hoofdvragen van belang:

WAARTOE; draagt de fusie bij aan wie wij als organisatie zijn en wat we willen uitdragen? Past het bij onze waarden?

WAAROM; waarom ligt dit voorstel voor? Moeten we dit willen, wat is de aanleiding, wat zijn de onderliggende aannames? Zijn er alternatieven, waarom moet het nu?

HOE; ligt de uitvoering in de lijn van onze waarden? Welke consequenties heeft het voor wie?

De vaak beklaagde bestuurlijke afstand van de raad van toezicht is in dit proces een krachtig onderdeel: afstand draagt bij aan reflectie. De bestuurder zit er middenin, maar de raad van toezicht heeft de natuurlijke afstand om uit de situatie te stappen en opnieuw van buitenaf te kijken of een besluit wel bijdraagt aan de identiteit en bestaansrecht van de organisatie. De raad van toezicht kan dus ook nee zeggen.

Maar niet alleen intern is een krachtig tegengeluid nodig. De ontwikkelingen in de buitenwereld vragen ook om een bundeling van de krachten tussen instellingen. Net zoals intern speelt hierin het dilemma in hoeverre de bestuurder durft te delen. Is er voldoende vertrouwen om te durven delen, zeker als dit tot keuzes kan leiden die wel in het maatschappelijk belang zijn maar wellicht niet in het individuele belang?

Gasten die bij ons een tijdje verblijven kijken hun ogen uit naar deze rijkdom. Want dat is het toch zeker. Iedereen helpt mee met de appelpluk en met noten rapen. En in deze tijd van het jaar kun je op verschillende plekken ook heel veel beukennootjes rapen. Heerlijk om te poffen op de kachel, die nog in vele Franse huizen staat.

De rijkdom is wel ongelijk verdeeld. Op de campagne – het platteland – is er veel, heel veel letterlijk op straat te vinden. Een veel, heel veel blijft ook gewoon op straat liggen , wordt kapot gereden en gaat dus op in niets.

De vraag is of dat gaat veranderen. In vroeger tijden werden zakken gevuld met eikels en naar de boer gebracht voor de varkens. Voor een zakcentje. De kastanjes werden gezocht en gebruikt als meel voor het brood  (het arme luizenbrood) of verwerkt bij de spruitjes. De bramen werden in emmers vol uit het bos gehaald en verwerkt tot jam. Wekken was heel gewoon. Zouden oude patronen weer opgepakt worden als het economisch en financieel slechter gaat?

En zijn er dan parallellen te trekken naar de zorg? Waar, verhoudingsgewijs ten opzichte van andere landen, de rijkdom op straat ligt? Waar ondanks veel (Hollands) gemopper toch veel mogelijk is? Wat gaat er gebeuren met de zorg als er financieel minder middelen beschikbaar komen. Het meest gemakkelijke is om in moppers te blijven steken en te roepen dat het ten koste van de kwaliteit  gaat. Ten dele zal dat ook wel, maar zijn we ook in staat om nieuwe wegen te vinden, of om oude wegen weer schoon te boenen en opnieuw te gebruiken?

Wat nodig zal zijn is creativiteit om de zorg anders, met behoud van kwaliteit, te organiseren. Uitdagend!

Dat is de vraag die ik me steeds vaker stel. Ja, want ik doe ook mee aan de opgesomde beleidscycli. Maar….. ik begin dus steeds vaker ook te twijfelen. Medewerkers op de werkvloer raken er niet echt door geïnspireerd. Zij vinden het allemaal maar lastig. Het leidt zo af van het echte werk, zo lijken ze te denken. Voor de meeste werkers in de zorg gelden de drie boze B’s. Dat zijn Bazen, Beleid en Bureaucratie.  Bazen zijn eigenlijk niet echt nodig, beleid is maar ingewikkeld en leidt af van het echte werk, en tegen de bureaucratie wordt vooral aangeschopt. En zo blijven medewerkers vooral doen wat ze altijd al deden en gaan noodzakelijke veranderingen vooral erg langzaam.

Ik heb het idee postgevat het eens anders te gaan doen. Dat idee kwam bij me op toen ik vorige week met enkele consultants van PwC in gesprek geraakte over de benchmarkresultaten.  Ze vroegen me plotseling: “Denk jij dat jouw medewerkers een duidelijk veranderdoel voor ogen hebben?” Ik denk het niet, antwoordde ik toen na lang te hebben nagedacht. Tegelijkertijd werd me erg duidelijk dat ik verkeerd bezig was. Ik nam me voor niet langer uitsluitend te werken met strategische beleidsplannen.  Maar wel met het ontwikkelen van een simpele vertaalslag door het maken van een goed veranderverhaal.
Ik herinnerde me de kracht van de verhalen vanuit mijn NLP-opleiding. Ik herinnerde me een van mijn medecursisten, die nu een eigen goed draaiend communicatiebureau heeft, vooral op het gebied van organisatieveranderingen. Zij had me wel eens attent gemaakt op haar website. Daarop staat waar een goed veranderverhaal aan moet voldoen. Een goed veranderverhaal ontleend aan Johanna Kroon uit Amsterdam levert  het volgende op:

1. Duidelijkheid
Organisatieveranderingen gaan altijd gepaard met verwarring en onzekerheid. En hoe meer onduidelijkheid, hoe meer weerstand. Een goed verhaal over de verandering maakt duidelijk waar het nu eigenlijk om gaat, waarom de verandering nodig is, wat een ieder ervan kan verwachten en hoe men mee kan doen.
2. Een gevoel van urgentie
Een goed veranderverhaal is herkenbaar: het gaat in op problemen waar medewerkers dagelijks tegenaan lopen. Door een herkenbaar verhaal te vertellen creëer je een gevoel van urgentie, en urgentie doet de veranderbereidheid toenemen.
3. Meer draagvlak en dus meer kans op succes  
Een veranderproces kan nooit slagen als mensen het niet snappen en ook niet als mensen het niet willen. Een goed veranderverhaal laat zien wat voor positieve mogelijkheden de verandering met zich meebrengt. Dan vergroot je het draagvlak en motiveert mensen ook mee te gaan doen.
Een veranderverhaal kan op allerlei manieren worden verteld: in bijeenkomsten, in een boekje, een filmpje. En meestal gebeurt het in een combinatie van dat alles.

Kortom: Ik neem me voor als bestuurder om een aantal sessies met medewerkers te organiseren en ga daar het veranderverhaal vertellen. Ik ben benieuwd wat het effect zal zijn.

                                                                             Edinburgh

Eenmaal buiten was het zoeken naar de juiste rotonde en afrit. Rotonde na rotonde om het vliegveld te verlaten. Wat ik verwacht had was, dat mijn passagier regelmatig zou moeten roepen dat ik links moest houden. Niet omdat ik naar de rechterbaan zou willen, integendeel. Maar de roep was juist om rechts te houden! Waarom? Je bent niet gewend om zoveel auto links van je te hebben en je houdt dus eerder teveel links dan rechts.

Een rare paradox?

Er speelt echter nog een ander fenomeen. Bestuurders krijgen namelijk zelden eerlijke feedback van hun medewerkers. Ook al denken zij zelf dat dit wel het geval is. De onderlinge verhoudingen belemmeren dit. Roos Vonk deed onderzoek naar slijmen. Zij constateerde dat hoe hoger in de boom iemand zit, hoe meer er tegen hem of haar geslijmd wordt. En slijmen werkt. Bestuurders zijn net als andere mensen gevoelig voor slijmen. Daarmee wordt hun positieve zelfbeeld namelijk bevestigd en dat vindt ieder mens prettig.

Bestuurders zitten dus niet alleen in een isolement omdat zij de eindverantwoordelijkheid hebben, maar ook omdat zij nauwelijks eerlijke terugkoppeling krijgen. In de workshop “Psychologie voor bestuurders” bleek dat de aanwezige bestuurders zich heel goed bewust zijn van deze kwetsbare positie. Zij proberen dit op verschillende manieren te ondervangen. De een laat een vertrouwde adviseur geregeld door de organisatie lopen en op basis daarvan feedback geven. De ander zorgt ervoor dat hij een externe coach heeft. De derde heeft om die reden gekozen voor een tweehoofdige Raad van Bestuur. Er zijn vast nog veel meer manieren. Maar hoe dan ook, het is lonely at the top. Daar moet je als bestuurder tegen kunnen.

Met die extra budgetruimte gaan we vooral de kwaliteit van zorg verder verbeteren. Dat betekent volgens mij niet dat we gewoon dezelfde dingen blijven doen, maar dan met meer medewerkers. Integendeel, het betekent vooral dat we een aantal dingen voortaan anders gaan doen. Dat iedere organisatie  steeds meer ‘kleur’ gaat bekennen. Dat betekent dat we in Nederland stoppen met het overal aanbieden van min of meer dezelfde zorg.
Verpleeghuizen werden vroeger gebouwd met een capaciteit van 60, 120, 180 of 240. Altijd zag je daarbinnen eenheden van 60 en daarbinnen weer drie eenheden van 20 of vier eenheden van 15. Zorgvisies verschilden nauwelijks van elkaar. Voerde de ene zorgorganisatie iets nieuws in, dan volgden de ander. Zo lijkt de hele ouderenzorgsector sterk op elkaar. Maar in de toekomst zullen juist steeds meer verschillen gaan ontstaan. Dat betekent dat de toekomstige zorgvisies en gebouwen steeds meer van elkaar gaan verschillen. Nu al is een aantal organisaties met Planetree bezig. Anderen ontwikkelen een zorgvisie die is afgeleid van Eden-Alternative. Ook zijn er zorgorganisaties met het Corona-label. Planetree, EdenAlternative of Corona zijn voor mij dus kleuren. Als je zorg levert op basis van Planetree met een erkenning, dan weten toekomstige klanten wat zij van jou kunnen verwachten. De zorg in al die organisaties met eenzelfde label is immers min of meer gelijk.
Toekomstige klanten zullen hun keuze steeds meer op basis van zo’n label gaan bepalen.

Welke kleur kiest uw organisatie?
Het voordeel van een keuze voor bijvoorbeeld Planetree is dat deze visie al heel goed is uitgewerkt. Ook is het proces om Planetree te worden, uitgekristalliseerd. Planetree-huizen kunnen dus gezamenlijk landelijk reclame maken. Het nadeel is, dat als zich een ernstige calamiteit voordoet in een Planetree-locatie, dat ook negatieve gevolgen zal hebben voor de andere. Ik pleit er dus voor om binnen het eigen concern een geheel eigen unieke kleur te kiezen en deze wel heel goed uit te werken. Dus gaat het om vragen, zoals: Wat betekent die kleur voor het wonen, de inrichting, de gebruikte materialen, de bedrijfsvoering, de werving & selectie, het opleidingenbeleid, het financieel beleid, de service, het eten en drinken, de dagelijkse activiteiten en ga zo maar door. Wat is de visie op zorg, hoe wordt omgegaan met het naderende levenseinde, welke normen en waarden worden gehanteerd en welke gedragscodes gelden er voor medewerkers en cliënten.

Niemand weet hoe de toekomst er precies uit zal zien. Voor mij is duidelijk dat toekomstige klanten wel steeds meer kunnen en willen kiezen. Zij gaan niet langer akkoord met het bestaande aanbod, dicht bij huis. Zij maken vooraf een rationele afweging welke ‘kleur’ het beste bij henzelf past. Dat heeft natuurlijk ook te maken met de toekomstige financiële mogelijkheden van de klant. Heeft hij/zij geen geld om (bij) te betalen, dan valt er weinig te kiezen en zal moeten worden volstaan met een Aldi of Lidl label. Maar is er meer te besteden dan kan gekozen worden voor een Albert Heijn label, of voor een aanbod uit speciale delicatessenwinkels. Mijn pleidooi is dus om ‘de Gelden van Geert’ juist te gebruiken voor de ontwikkeling van een eigen kleur afgestemd op de eigen regionale markt.  Mocht u die kant op willen en opzien tegen het ontwikkel- en veranderingsproces dan willen wij u graag daarbij vanuit C3 helpen.

In de zorg zijn we nog steeds niet in staat het wiel opnieuw uit te vinden als het gaat over het gebruik maken van slimme ICT oplossingen. Rijdt het bedrijfsleven qua ICT in een LEXUS, de zorg hobbelt zich nog steeds voort in een TRABANT.

In mijn laatste blog verwees ik al naar het “digitale gat” tussen gezondheidszorg en bedrijfsleven.

De banken deden er 1,5 jaar over om gezamenlijk afspraken te maken over de introductie van de PINPAS (1990). Toch geen sinecure om alle banken met hun verschillende systemen en belangen op een lijn te krijgen. Er lag voor  1 uniform betalingssysteem een duidelijke motivatie. Het was voor hen evident dat de verandering in het betalingsverkeer de inspanningen waard waren. De return on investment (ROI) was zowel groot voor de banken als voor de klanten. De voordelen van de verandering wogen zwaarder dan de kosten van de verandering als de voordelen van de situatie hetzelfde zou blijven.

Je zou zeggen dat dit voor de Zorg ook zo zou gelden. Niet voor niks is het Nictiz (2002) is in het leven geroepen om als kenniscentrum ICT te fungeren voor de Zorg. Inmiddels zijn we bijna 10 jaar verder en nog heel ver weg van een uniform digitaal zorgsysteem. Op de website van het Nictiz lees ik dat Gert-Jan van Boven, directeur Nictiz, zegt ‘Informatie mag geen onnodig beperkende factor in de zorg meer zijn’. Dit geeft wel weer perspectief en deel ik van harte. Of hij met ‘de zorg’ bedoelt zorgaanbieder en zorgnemer is niet duidelijk maar heb ik maar even voetstoots aangenomen.

De vele incidenten in de zorg laten nog zien dat informatie helaas nog steeds een beperkende factor is. Komend uit de zorg vind ik dit zonder meer beschamend. Waar wachten we nu eigenlijk op? Ontbreekt de wil, de visie? Of is het straks zo dat de zorgnemers of, doe eens raar, de Banken of Verzekeraars, met een eigen initiatief komen.

1 uniform digitaal zorgsysteem, in 1,5 jaar tijd en de 10 jaar geschiedenis achter ons laten, een mooi perspectief. Qua ICT mogelijkheden heeft de Zorg zelfs meer mogelijkheden dan de Banken 20 jaar geleden. Dus nogmaals, waar wachten we op? Alle (branche)partijen (zorg en zorgnemers) hebben er alle belang bij dit te realiseren. Het levert zowel in kwaliteit, veiligheid en geld, enorm veel op.

Het verbaasde mij dat er vooral aandacht werd besteed aan wat de dokter zelf kan doen. Op welk moment hij moet verwijzen, welke medicijnen hij voorschrijft en wanneer. Hoe hij door middel van betere gespreksvoering de therapietrouw kan vergroten. Er was echter nauwelijks aandacht voor het betrekken van de ouders bij de behandeling, laat staan de patiënten zelf. De inzet van sociale media of van interactieve methodieken kwam niet aan bod. Blijkbaar wordt er nog erg gedacht vanuit het model waarin de dokter weet wat goed is voor de patiënt. Dat vind ik jammer. Ik ben er namelijk van overtuigd dat een behandeling, waarin de patiënten en de mensen om hen heen optimaal betrokken worden, tot betere resultaten leidt.

Een kort intermezzo dat we er als “Westerlingen” niet wat aan kunnen doen want het Ego zit ons in de genen. We stammen immers af van Aristoteles. En daar is het dus al voor ons bepaald of misgegaan. Het is maar hoe je het bekijkt. Echter dat wil niet zeggen dat we niet met samenwerking grote resultaten kunnen bereiken.

Belangrijk punt is dat deze samenwerking niet van bovenaf is opgelegd, zogenaamd top-down, maar dat de initiatieven van onderaf op borrelen en er in kleine stapjes (Kaizen) organisch veranderingen plaatsvinden.

Soms lijkt het zo eenvoudig maar het krijgt pas kracht als het vanuit de professionals en de werkvloer komt. Mooie voorbeelden werden genoemd. Eén wil ik de lezer niet onthouden:
Een afdelingsoverstijgende commissie voor de VIM (Veilig Incidenten Melden). Inmiddels heeft vrijwel elke afdeling in een ziekenhuis een VIM-commissie. Echter vaak worden in die meldingen andere afdelingen genoemd. Door aan VIM-commissies van aan elkaar verbonden afdelingen (bijvoorbeeld OK, anesthesie en chirurgie of de afdeling revalidatie en de fysiotherapie) structureel te laten samenkomen, kunnen ook deze meldingen adequaat worden opgepakt.

Niet ingewikkeld maken, niet teveel schijven. Het is een kwestie van gewoon doen!

Maar Slim Organiseren is ook gewoon praktisch toepasbaar. Hoe maak ik het werken makkelijker. Een van de mogelijkheden is het zorgdragen voor een goed inwerkplan. Er zijn grote verschillen tussen organisaties en zelfs tussen afdelingen binnen organisaties hoe lang het duurt voordat medewerkers goed zijn ingewerkt.

Bijzonder, het komt immers de cliëntenzorg ten goede als medewerkers goed worden ingewerkt, nieuwe medewerkers voelen zich meer welkom wanneer er aandacht besteed wordt aan inwerken en medewerkers kunnen met een goed gevoel aan het werk. Allemaal erg belangrijk.

Een boeiend fenomeen. Er wordt meestal relatief veel geld besteed aan het werven van een nieuwe medewerker. Maar zo gauw de handtekening gezet is, lijkt het klaar te zijn met investeren. Terwijl een goede inwerkperiode juist zoveel kan opleveren. Met een degelijk inwerkprogramma kunnen nieuwe medewerkers juist zo snel en effectief  mogelijk ingezet worden.

Toch wordt vaak niet erg structureel naar een snelle inzetbaarheid van medewerkers toegewerkt. Of medewerkers daarmee ook effectief zijn en optimale kwaliteit kunnen leveren, is nog maar de vraag. Vaak wordt het aan drukte geweten dat nieuwe medewerker min of meer het diepe worden ingeworpen. Bovendien overplannen betekent verminderende productiviteit.

Ik durf de kosten en baten wel naast elkaar te zetten hoor. Dat overplannen verdien je meer dan terug als mensen goed worden ingewerkt. Kortom alle zorgafdelingen: zorg voor een goede inwerkperiode met een degelijk inwerkplan. Het lijkt tijd te kosten maar het levert heel veel op!

Beide auteurs hebben gemeen dat ze zich bezorgd maken over de ordening en werking van de gezondheidszorg in de dagelijkse uitvoering. Heineman pleit voor minder ‘ik’ (EGO) en meer ‘wij’ omdat de complexiteit van zorg zo is toegenomen, dat je het niet meer alleen of vanuit de eigen ‘koker’ kunt. Kaashoek ziet ook meer in ‘wij’: de samenwerking tussen de professional en manager moet effectiever, vanwege de beperktere financiële armslag en de toenemende kwaliteitseisen.

Ik voel iets van somberte in mij boven komen als ik een appel hoor op meer ‘wij’. Ons tijdgewricht heeft te kampen met individualisme en weinig tolerantie. Waar moet je beginnen om meer ‘wij’ te krijgen? Terwijl het ik-denken tot in onze haarvaten de dominantie is, begrijp ik ook uit de uitleg van Heineman. ‘Ik en wij’ zie je ook terug in de voorkeurstijlen om iets in te voeren of te veranderen. De stijlen zijn te herleiden tot een Lewiniaanse, lineaire en episodische aanpak of de meer op evenwicht en continuïteit gerichte Confuciaanse aanpak. Het Lewiniaanse denken voert nog steeds de boventoon.

Zowel Kaashoek als Heineman lijken de oplossing te zien in ‘gewoon aan de slag gaan’ en de initiatieven daartoe niet exclusief te beleggen bij managers maar juist ook bij professionals. Vooral het mixen van deze groepen lijkt me dan een belangrijke slaagfactor te zijn. Het lijkt me interessant om dit thema vrijdag in C3-verband verder uit te diepen en te bekijken hoe we daar in ons werk mee omgaan en wat we daar (nog) beter in kunnen doen.

Ik probeer te zeggen dat er zoiets bestaat als een versterkende lus van ellende, een keten van redeneringen die ervoor zorgt dat dingen eerder slechter dan beter worden.
Hoe kun je ervoor zorgen dat die versterkende lus van ellende ten goede gekeerd wordt?
Dat heeft te maken met visie. Het kan anders!
Met moed, ik wil het anders doen! Ik durf het ook.
Met respect, wie ben jij dat jij dit doet, begrijp ik je goed?
Met vertrouwen. Ik vertrouw erop dat het beter kan. Ik vertrouw jou ook, omdat jij ook maar een mens bent.

In de huidige economische situatie is duidelijk dat het economisch rendement een grote betekenis heeft. Alles moet goedkoper. Alles moet zonder al teveel investeringen. Alles moet met een groter rendement. Jeugdzorg kan daar in principe niet zo goed mee overweg, net zo min als de gezondheidszorg.

Kiezen we voor de macht van de overheid? Kiezen we voor het mechanisme van de markt? Laten we jeugdzorg geheel over aan charitas?

Jeugdzorgorganisaties zijn private ondernemingen. Ze hebben echter een relatie met het publieke domein en dat vereist van bestuurders een duidelijke stellingname. Ze hebben ook een relatie met de markt. Alles moet geregistreerd, gemeten, berekend en verklaard kunnen worden. Anders neemt de markt (gemeente, zorgverzekeraar, pgb-houder) het niet af. Een niet minder complexe relatie is die met (belangen)groepen. Een markant voorbeeld daarvan is de relatie met de ouders, niet in individuele zin. Ook dat kan al complex zijn, maar vooral met de gemeenschap van ouders. Dat zijn direct betrokken ouders en verzorgers, dat zijn belangengroepen van ouders, etcetera.

Een jeugdzorgorganisatie is een hybride organisatie, waarbij een bestuurder aandacht moet hebben voor meerdere complexe relaties waarbij voortdurend aan hem/haar getrokken wordt om naar de ene of andere kant te bewegen. Een bestuurder zal helder moeten maken wat zijn oriëntatie is en in ieder geval hoe zijn inbedding is in de samenleving. Raden van toezicht hebben daarbij een belangrijke governance opdracht: maakt de organisatie zijn maatschappelijke opdracht waar? Verschillende paradigma’s mogen elkaar afwisselen, moeten elkaar soms ook afwisselen, het vereist een lenig en vaardig bestuur. Een bestuur dat weet wat vertrouwen in en voor een maatschappelijke onderneming betekent. Een grote uitdaging waarover C3 graag in gesprek gaat en concrete ondersteuning biedt.

Wat zijn de overeenkomsten en verschillen in de ontwikkeling van ROM in de GGZ en praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg? (Voor een omschrijving van de begrippen: zie het eind van deze blog *)).

Een overeenkomst is, dat het verrichten van metingen in beide sectoren is versneld door druk vanuit de financiers. Financiers vragen om legitimatie van een bepaalde behandeling en interventie of vragen om transparantie over de geleverde resultaten, bijvoorbeeld hoeveel % van de cliënten na de behandeling is hersteld. In de GGZ betrekken de zorgverzekeraars ROM bij de zorginkoop, omdat zij gebruik willen gaan maken van benchmarking. De Stichting Benchmark GGZ is opgericht om als onafhankelijke partij de gegevens te verzamelen en bewerken. Ik heb begrepen dat in de Jeugdzorg het toewerken naar een benchmark is mislukt. De financiers (nu nog provincies) willen echter wel zekerheid over de effectiviteit van de interventies waarvoor wordt betaald. Het Nederlands Jeugd Instituut heeft een databank waarin de mate van werkzaamheid van interventies staat beschreven.
Instellingen hebben dus wel wat uit te leggen, als ze deze uitspraken over de effectiviteit van interventies negeren.

Een andere overeenkomst is, dat in eerste instantie het ‘verantwoorden aan externen’, dus druk van buiten, in beide sectoren aanleiding voor versnelling is geweest, maar dat spoedig tot het inzicht is gekomen dat de verdere ontwikkeling van het gebruik van meetuitkomsten ‘in dienst van het primaire proces’ moet staan. Daarvoor is een praktische, zorginhoudelijke reden: waarom zouden cliënten en behandelaren/begeleiders meten als ze niks met de uitkomsten kunnen doen? Daarnaast is er een methodische reden, omdat het blijkt dat vergelijken en benchmarken alleen zin heeft als het gebaseerd is op klinisch relevante informatie. Ook praktijkgestuurd effectonderzoek heeft als kenmerk dat het nauw aansluit bij het praktisch handelen van de zorgverleners.

Een verschil is hoe de sectoren beleidsmatig met dit onderwerp omgaan. In de jeugdzorg zijn het vooral het Kenniscentrum NJi (Nederlands Jeugd Instituut) en initiatieven zoals het Samenwerkingsverband Effectieve Jeugdzorg Nederland die de ontwikkeling trekken. Op de website van Jeugdzorg Nederland wordt er niet over gerept. Terwijl in de GGZ de koepels zelf de regie willen voeren over de ontwikkeling van ROM. Brancheorganisatie GGZ Nederland, cliëntenorganisatie LPGGz en beroepsverenigingen NIP en NVvP trekken op landelijk niveau nu al zo’n 3 jaar gezamenlijk op en geven de richting en de kaders voor de ontwikkeling van ROM aan. Daarnaast zijn er vele samenwerkingsverbanden, kenniscentra en initiatieven die een link hebben met het landelijke traject, zodat ervaringen worden uitgewisseld en gebundeld.

ROM en praktijkgestuurd effectonderzoek zijn twee parallelle ontwikkelingen met ieder een eigen kracht. De kracht van de GGZ is, dat er op een gestructureerde wijze data beschikbaar komen. De kracht van de GGZ zit hem ook in de sectorbrede aanpak. De kracht van de Jeugdzorg is, dat de koppeling aan interventies is geborgd. Deze ontwikkeling is voor de GGZ interessant. Want iedere (geëngageerde) professional wil weten of de beoogde doelgroep wordt bereikt en wat de uitkomsten zijn van de geboden behandeling of begeleiding. Dan is er vervolgens nog de opgave dat je er zeker van wilt zijn dat de zorg is uitgevoerd zoals is bedoeld. Dat vergt het op organisatorisch niveau koppelen van methodische begeleiding en ondersteuning van behandelaren en begeleiders, zoals casuïstiek bespreking, supervisie etc aan de (behandel)methodiek van deze zorgverleners. En dat vergt in beide sectoren nog de benodigde inspanningen.

*)
Praktijk gestuurd onderzoek wil zeggen: onderzoekers en behandelfunctionarissen trekken gezamenlijk op, met het doel informatie te verzamelen waarmee het effect van het praktisch handelen van een individuele behandelfunctionaris, een groep behandelfunctionarissen, een instelling of groep instellingen nader verhelderd en getoetst wordt, waardoor vervolgens het werk van de betrokken behandelfunctionarissen verbetert en ten opzichte van buitenstaanders te legitimeren is.

ROM:
Routine Outcome Measurement: het routinematig meten van klachtenbeloop, dagelijks functioneren en kwaliteit van leven van cliënten.
Routine Outcome Monitoring: op vooraf bepaalde momenten in het zorgproces uitkomsten meten met als doel het individuele zorgtraject te volgen en waar nodig bij te stellen.
Routine Outcome Management: het terugkoppelen van de uitkomstgegevens achteraf over groepen cliënten, afdelingen of instellingen met als doel leren over zorgprogramma’s en het gericht sturen van de organisatie.

Voor meer inhoudelijke achtergrondinformatie:
Zicht of Effectiviteit, handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg,Tom van Yperen & Jan Willem Veerman (redactie), Eburon, 2008.
Praktijkboek ROM in de ggz, een leidraad voor gebruik en implementatie van meetinstrumenten, V.J.A. Buwalda, M.A. Nugter, J.A. Swinkels & C.L. Mulder (redactie), de Tijdstroom, 2011.

Wat heb ikzelf zoal aan fouten gezien?
Bijvoorbeeld bij verpleeghuizen: De deuren van de appartementen naar de gangen zijn niet groot genoeg om met een bed door te rijden. Overigens zijn er verschillende bedmaten. Soms zijn de deuren wel breed genoeg, maar blijkt vervolgens de aansluitende gang te smal, waardoor het bed de bocht niet kan nemen. Soms blijken beide wel goed, maar eenmaal aangekomen bij de huiskamer is juist deze deur weer te smal, waardoor een bedlegerige cliënt niet in de huiskamer kan, en dus gedwongen wordt in de eigen kamer te blijven. Bij een appartement met een afzonderlijke slaapkamer met schuifdeur naar de woonkamer, bleek de schuifdeur niet ver genoeg terug te kunnen worden geschoven, zodat ook daar het bed alleen maar door kon, als je dat kantelde!!
In huiskamers voor kleinschalig wonen zie ik vaak onvoldoende capaciteit van de afzuigkappen. Zelfs een keer was wel veel geïnvesteerd in inductieplaten (dat is dus heel goed), maar niet in een adequate afzuiging. “Ik dacht, dat er alleen maar een eitje werd gekookt!” was het antwoord van de begeleidend ingenieur. Wat te denken van de verlichting? Vaak lijkt dit een sluitpost van de begroting. Verlichting in verpleeghuizen vergt veel vakmanschap. Dat wordt nu overgelaten aan een architect, die dezelfde goedkope “Ikea”lampjes gaat ophangen. Vaak te weinig , soms te veel licht, maar vooral precies het verkeerde licht voor de doelgroep. Helemaal fout dus.
En dan de luchtbehandeling. Dat is in nieuwe gebouwen vaak helemaal een crime, vooral in de gangen en de trappenhuizen. De lucht is te droog, wordt te weinig geventileerd en de regelcapaciteit is minimaal. Architecten maken het vaak erg ingewikkeld. Ontwerpen ze een gebouw met heel veel glas, waardoor vervolgens een soort ‘kasseneffect’ ontstaat. Dat betekent in de zomer te warm en in de winter te koud. Ik heb ook gezien dat op woongroepen de (professionele) wasmachine + droogtrommel in een ruimte was geplaatst, zonder een adequate afzuiging. Soms ook waren afvoeren van toiletten of badkamers te weinig geïsoleerd, waardoor in de ruimtes ernaast en eronder alles dagelijks goed hoorbaar was. En wat te denken van te lage toiletten en een verkeerde drempel tussen de doucheruimte en de slaapkamer. Volgens mij zijn mijn voorbeelden nog maar een tipje van de sluier. Er gaat veel meer mis. Reacties zijn meer dan welkom.
Tip
Als ikzelf moet bouwen vraag ik altijd meerdere architecten. Met twee architecten waartussen ik ga kiezen, maak ik een afspraak voor een bezoek aan een bestaand gebouw dat hij/zij heeft ontworpen. Met hem/haar loop ik vervolgens een dagdeel door dat gebouw. De vraag is dan telkens: waarom zo en wat zou hij/zij de volgende keer toch echt anders doen? Daarna krijg ik een beter beeld van hoe de architect kijkt, denkt en doet.

Wie pakt de handschoen op?
Vroeger hadden we het College Bouw. Daar zat heel veel deskundigheid op dit terrein. Die lijkt nu helemaal weg. Nu pleit ik niet voor het opnieuw instellen van een soort College Bouw, maar wel voor het opzetten van een kennisbank om juist dit soort elementaire fouten te melden. Ik stel me zo voor, dat dit een goede toegevoegde waarde zou kunnen zijn voor de koepelorganisatie ACTIZ. Ik ben benieuwd of zij dit zelf ook zo zien. Ik zal het eens bij Guus van Montfort aankaarten.

Anders gezegd: moet de hulpverlener goed werk leveren tegen weinig geld en zonder sores voor de cliënt? Of moet de hulpverlener het beste leveren wat hij kan? Of is de hulpverlener bezig voortdurend te bezien wat het beste is voor de klant?
In het eerste geval is er vooral aandacht voor een goede en goedkope oplossing. In het tweede voor de beste, en in de derde voor een op maat gesneden oplossing.

Ja, zult u zeggen, eigenlijk alles wel. Het liefste het beste product of de beste hulpverlening die er is voor weinig kosten en zonder veel last voor de cliënt, met een voortdurende aanpassing van de dienst als dat nodig is. Andersom redenerend: het aanbod voortdurend aanpassen aan de ontwikkeling c.q. vraag van de cliënt, op de best mogelijke wijze en zonder sores voor de cliënt is wat we graag zouden willen. Maar . . . er zijn weinig organisaties die dat allemaal kunnen.
Bij jeugdzorg gaat het om hulpverlening aan de jeugdige, waar mogelijk met behoud van de ouderlijke verantwoordelijkheid, met betrokkenheid van de familie en het sociale systeem (school, werk, vrienden, vrije tijd, levensbeschouwing . . .). Ouders en jeugd willen graag gehoord en serieus genomen worden bij de vraagstelling. En dan blijkt dat toch voorkeur gegeven wordt aan het zoeken, samen met de hulpverlener, naar een oplossing die aansluit bij de op dat moment spelende situatie.

De overheid zal zich vooral richten op een goedkope en efficiënte dienstverlening aan een grote groep cliënten tegen de laagste prijs. In bedrijfskundige termen is dat Operational excellence. Maar het blijkt dat cliënten, ouders, verwijzers en professionals vooral kiezen voor de voortdurende aanpassing van het aanbod aan de vraag/ontwikkeling van de cliënt (annex). In vaktermen: Customer intimacy. Dat levert een spanningsveld op in het kader van de publiek – private samenwerking (zie blogs 16 en 17).
Voor ouders en opvoeders is dat merkbaar in de rol die hen toebedeeld wordt bij jeugdzorg. Een rol met vele haken en ogen. Als het gaat om de betrokkenheid bij de ontwikkeling van jeugdzorgorganisaties valt dat nog te overzien door het bestaan van cliënten- en jeugdraden. Daar is het ook wel mogelijk om de WMCZ te vertalen naar die specifieke voor de jeugdzorg voorkomende situatie. Maar bij de ontwikkelingen in het kader van PPS (zie 17) is de rol van ouders en cliënten tot nu toe afwezig. De overheid zou moeten kiezen, hoe lastig en deels kostbaar ook, voor een onafhankelijke medezeggenschap van (pleeg)ouders/opvoeders. Dat stroomlijnt de ongebreidelde, terechte of onterechte, kritiek van ouders en het maakt het ‘systeem’ van jeugdzorg meer volwassen.
Een pleidooi dus voor stelselvernieuwing in plaats van –wijziging!

Er is sprake van PPS wanneer één of meer publieke en één of meer private actoren samenwerken aan de realisering van de onderling overeengekomen doelstelling in organisatorisch verband met inbreng van middelen, aanvaarding van risico’s en verdeling van opbrengsten (Bult-Spiering).
En
PPS is een min of meer duurzame samenwerking tussen publieke en private actoren waarin gemeenschappelijke producten en/of diensten worden ontwikkeld en waarin risico’s, kosten en opbrengsten worden gedeeld (Klijn en Teisman).

Tot zover de citaten.

Dat in de jeugdzorg sprake is van PPS zal niemand weerleggen. Dat er sprake is van meerdere overheden en vele private actoren ook niet. Dat maakt de stelselwijziging niet eenvoudig. Het kan niet anders dan dat de druk op schaalvergroting zal toenemen. Eenzelfde effect hebben we gezien bij de ontwikkeling van de thuiszorg in het kader van de WMO. Maar ook al veel eerder in het kader van bijvoorbeeld verslavingszorg. Het is voor gemeenten onwerkbaar om met grote aantallen private actoren aan de slag te moeten. Er ontstaat een natuurlijke neiging om de onderlinge samenwerking te stimuleren. En private actoren zien daarin vaak ook wel kansen om er beter en sterker uit naar voren te komen. Of om de machtsbalans tussen publiek en privaat te verbeteren. Natuurlijk kan dat alles ook negatief geduid worden, maar ik ga er van uit dat jeugdzorg nooit helemaal publiek terrein wordt (een onmogelijke opgave voor een CJG) en dat privatisering van de jeugdzorg (marktwerking en concurrentie) gewoon geen item is.

De jeugdzorg in de stelselwijziging? In de knel als je niet uitkijkt!
Publiek – publieke samenwerking tussen overheden is noodzakelijk om onnodige uiteenlopende kaders en bureaucratisering te voorkomen. Private samenwerking tussen jeugdzorgorganisaties is nodig om tot optimale afstemming te komen van beleid ten behoeve van de jeugd. Heldere ketenvorming is gewenst. PPS is daarmee een uitdaging voor stelselvernieuwing. Daarbij hoort dat een duurzame relatie met ouders in die ontwikkeling meegenomen worden (zie mijn blog over staatseigendom, nummer 015) met bijvoorbeeld een wettelijke basis (vergelijkbaar aan de WMCZ?).

Zo stevig als ik in Nederland in mijn schoenen moet staan om een verwijzing van de huisarts te krijgen, zo stevig moest ik daar in mijn slippers staan om er geen te krijgen. Mijn huisarts was gevestigd in Camden Medical Center, een gebouw met allerlei medische specialismen. Je kunt er van top tot teen nagekeken, genezen en verbouwd worden. In de parkeergarage kreeg ik mijn SUV-tje amper tussen de Masserati’s, Ferrari’s, Porsche’s en BMW’s van de artsen geparkeerd.

Toen ik een keer een verwijzing naar een specialist niet had afgeslagen, deed ik als goed afgerichte Nederlandse zorgconsument (ik was al geheel gewend aan het feit dat je overal antibiotica voor voorgeschreven krijgt) wederom een bijzondere ervaring op. Klinisch in orde bevonden was het volgens de zelfstandig gevestigde specialist toch goed nog een drietal (niet-prettige) onderzoekjes te doen. Allemaal te regelen bij de secretaresse. Die begon al druk te bladeren in de agenda en op mijn gesputter of dat allemaal eigenlijk wel nodig was, mede  gezien de hoge kosten (3000 S$), antwoordde zij: “Je bent toch verzekerd?”.

Uiteindelijk wist ik de druk te weerstaan en wilde er nog even over nadenken. Maar ik kwam natuurlijk niet zomaar weg, ik moest ook nog langs Start. Helaas bleek de credit card machine (enige betaalmethode) niet te werken; waarschijnlijk door de hoeveelheid bacillen die de vorige cliënt erover uit gesproeid had. Je gsm beantwoorden is natuurlijk ook belangrijker dan je zakdoek pakken. Na drie verschillende visa cards gepresenteerd te hebben en  de vraag of ik “niet nog een paar andere had” negatief beantwoord te hebben, was ik gedwongen te gaan pinnen in de centrale hal. Maar, dat bleek een POSB-bank te zijn en ik was bij UOB. In Singapore kon je toen alleen pinnen bij een ATM van je eigen bank!@@!@#$#$% Dus vervolgens 10 minuten lopen naar het dichtstbijzijnde winkelcentrum, 3 roltrappen op en daar was mijn UOB-ATM. Vervolgens weer terug, zonder paraplu, terwijl het natuurlijk flink was gaan regenen. Maar ik mocht voorbij Start zonder naar de gevangenis te hoeven.

foto: Janet Olde Wolbers, geplaatst op www.bredavandaag.nl

In de frontlinie lopen de vier paarden die direct reageren op een teken van de menner. De achterste paarden in het span doen het trekwerk. Van de voorste paarden wordt nog iets extra gevraagd: ze moeten meedenken, alert zijn, om bijvoorbeeld strak om een obstakel te wenden. De menner is druk met zijn paarden te wenden, aan te sporen, en zo soepel mogelijk door de hindernis te sturen. Hij kan niet zonder zijn navigator die achter hem op de wagen staat en roept welke kant hij op moet. Achter op de wagen staat de backstepper. Deze geeft de wagen daar waar nodig extra gewicht om scherper door een spoor te gaan of een hoek te nemen.

Een menner komt door een goede selectie tot het juiste span en met intensieve training raakt het op elkaar ingespeeld. De menner kent zijn span, weet het aan te sporen, maar ook stil te zetten en hij vertrouwt blindelings op de mensen achter hem. Om zover te komen zijn er veel trainingsuren gemaakt en is er zwaar geïnvesteerd in goed materieel, onderhoud en verzorging. En dan nog kan  er heel wat misgaan onderweg: een paard raakt kreupel, de wagen haakt achter een paal, het span komt haaks op elkaar te staan, het materiaal gaat kapot, etc.

De vergelijking met het leiden van een organisatie ligt bij mij in het beeld van de menner, de bestuurder, die gesteund door zijn staf en de back-office de frontmensen in zijn organisatie aanstuurt. De Raad van Toezicht houdt zicht op de koers. Alle onderdelen moeten op elkaar afgestemd zijn door een goede selectie, training en financiering. De koers is overlegd en uitgezet. Tijdens het rijden is focus nodig, maar ook overzicht om het parcours te zien liggen. Het gaat om vakmanschap en communicatie, om  behendigheid en snelheid, maar ook om rust tussen de prestatiepieken. En als dat af en toe super loopt….wat is dat een lekker gevoel!

Erg herkenbaar, want wat doen we dit vaak. Of we nu een nieuwe auto, huis of tas kopen of een samenwerking of fusie aangaan. We weten feilloos de argumenten zo te draaien en te bedenken waarom we dit nu echt nodig hebben of moeten doen. Ineens is de situatie urgent, worden vergeten feiten uit de kast gehaald en omgevormd en is er eigenlijk nog maar een weg: doen die aankoop of fusie!

Echter, het positioneren van de Centra voor Jeugd en Gezin, het extra positioneren van een centrale CJG en de intergemeentelijke samenwerking roept vragen op over het ontwikkelen van de transitie in relatie met alle zorgaanbieders en belangenbehartigers van ouders en jeugd. De notitie geeft goed inzicht in het enthousiasme waarmee aan de slag gegaan wordt en tegelijkertijd in het missen van voldoende kennis en ervaring in dit soort veranderingsprocessen.
Zoals ik in mijn blogs heb aangegeven gaat het om PPS (publiek private samenwerking) en dus om de relatie met ALLE belanghebbenden in het veranderingsproces. Het is onvoorstelbaar dat gemeenten deze verandering kunnen realiseren zonder de betrokkenheid en het enthousiasme van de diverse jeugdzorg- en belangeninstellingen. Mijn stelling en advies is om dit Regionaal Transitieplan goed tegen het licht te houden en er zeer kritisch naar te kijken.

Gemeenten, VNG en IPO: beter ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald.

Nu is het nog mogelijk om het veranderingsproces te verbreden tot ALLE stakeholders. Het is begrijpelijk dat er door betrokken gemeentelijke bestuurders en (overheids)ambtenaren vooral naar het proces van decentralisatie en alle daarbij behorende uitdagingen gekeken wordt, maar het mag niet leiden tot navelstaren!
En eerlijk is eerlijk: er staan ook heel veel goede zaken in de notitie, zie de inhoudelijke – professionele en organisatorische uitgangspunten. Bij de bestuurlijke uitgangspunten worden het private deel en de consequenties daarvan node gemist.

De beleidsvorming over jeugdzorg is, voor zover het de toegankelijkheid en de kwaliteit betreft, een publiek belang. De overheid, om het even of het de landelijke, provinciale/regionale of lokale overheid is moet dat kunnen monitoren. Daar ligt een belangrijke taak voor de overheden in het kader van de stelselwijziging. Van overheden mag ook verwacht worden dat zij het voor de belanghebbende Nederlander mogelijk maken om over vergelijkbare landelijk dekkende informatie te beschikken. Informatie over onder meer de kwalitatieve en kwantitatieve prestaties van jeugdzorgaanbieders. Ook hier ligt een uitdagende taak voor de overheden in het kader van de stelselwijziging.

De private organisaties hebben er belang bij te beschikken over adequate diensten (in de vorm van producten of zoals nu ook nog productvormen) waarmee zij zich op een maatschappelijk verantwoorde wijze kunnen profileren. Goede bedrijfsinformatie is van groot belang. Professionals binnen die organisaties zullen zich hierin herkennen. Uitermate belangrijk is dat overheden, noch private organisaties en professionals geconfronteerd worden met grote administratieve lasten.

Voor de overheden is de nieuwe ontwikkeling van overheveling van financiële middelen een uidagende stap. Voor een groot deel gaat het daarbij om publiek – publieke samenwerking, waarbij tussen overheden tot afspraken gekomen moet worden, bijvoorbeeld in de vorm van convenanten of passend binnen de WMO. Maar het gaat ook over financiële middelen in het kader van de AWBZ (jeugd-LVG en jeugd-GGZ). De private organisaties hebben daarbij eigen belangen, individueel en collectief, en het zal lastig zijn om daarvoor direct een oplossing te vinden.
Wat kan helpen is een (verdergaande) publiek – private samenwerking op te bouwen. Te beginnen bij de gemeentelijke overheid met de direct betrokken private organisaties. Dat is al niet eenvoudig omdat er sprake zal zijn van het betrekken van meerdere jeugdzorgorganisaties. Stimulerend in de samenwerking kan zijn om de private organisaties te doen participeren in een coöperatieve vereniging. Iedere private rechtspersoon blijft (vooralsnog?) overeind, maar over gezamenlijke inhoudelijke en materiële belangen dient wel overeenstemming bereikt te worden.

De Raad constateert dat Nederland achterblijft in de stijging van de levensverwachting en dat er grote verschillen zijn in de kwaliteit van de geleverde zorg. Dé oplossing voor deze problemen is het sturen op gezondheidsdoelen. Die sturing moet volgens de Raad op microniveau (cliënt – behandelaar), mesoniveau (zorgverzekeraar/zorgkantoor en instelling) en op macroniveau (de lokale en nationale overheid).

ROM wordt het rapport onder het kopje ‘mesoniveau’ als een goed voorbeeld behandeld. Hoewel in het voorbeeld wordt aangegeven dat ROM zowel op micro, meso als macroniveau zijn werking heeft, voert de zorginkoop bij de Raad op mesoniveau de boventoon en wordt ROM primair gepositioneerd als instrument ten behoeve van die zorginkoop. Dat is de dood in pot voor ROM. De kans is groot dat ROM een meerkoppige draak wordt, als wordt veronachtzaamd waar ROM begint: bij de cliënt en diens behandelaar of begeleider.

De Raad constateert in het rapport dat er bij het sturen op gezondheidsdoelen draagvlak van zorgprofessionals nodig is. Maar het gaat niet om draagvlak van de zorgprofessional voor bijvoorbeeld ROM. Het gaat om de zorgprofessional als drager van ROM. Als zorgprofessionals niets in ROM zien en de uitkomsten niet gebruiken, wordt de zorginkoop op basis van ROM-uitkomsten ook niets. De uitkomsten hebben dan immers geen betekenis in het primaire proces en het meten wordt een doel op zich.

 Ik ben bang dat ROM wordt ‘doodgeknuffeld’. ROM wordt beleidsmatig uitermate interessant gevonden. Dat kan ik me vanachter het bureau best voorstellen. Als ik echter in de dagelijkse zorgpraktijk kijk, dan heeft ROM ontwikkeltijd nodig om de zorgprofessionals de kans te geven om drager van ROM te zijn. En als dat een feit wordt, dan zijn de beleidsmakers en zorginkopers (weer) aan zet.

Op deze bijeenkomsten wordt gediscussieerd over intern toezicht door vrouwen maar ook over intern toezicht in het algemeen. Welke kant gaat het op en moet het op. In de ronde tafelgesprekken kwamen we te spreken over de manier waarop vrouwen aangeven hun positie in een raad te moeten innemen. Allereerst moet je gewoon de harde kant beheersen; snappen wat de cijfers zeggen, over sectorkennis beschikken. “Logisch”, zou Johan Cruyff zeggen. Maar hun nieuwheid biedt ook de kans vragen stellen die men niet meer stelt als je al een tijdje in de raad zit. Want had je dat al niet moeten weten. Dus maak gebruik van de nieuwheid, maar daarvoor hoef je natuurlijk geen vrouw te zijn. En natuurlijk hoor je in deze gesprekken de grote verschillen in kwaliteit van raden van toezicht. Waar de een in een professioneel werkende machine stapt, moet de ander het mannelijk bolwerk er eerst van overtuigen dat ze zelfstandig kan denken en er niet is voor de koffie. Het niveau waarop een raad functioneert bepaalt ook de mate waarin er een goede balans is tussen het controleren van het systeem, de organisatie, en de afstemming met de ontwikkelingen in de buitenwereld.

In dit verband werd stil gestaan bij de uitgangspunten die hierbij een rol spelen. Allereerst is de gehanteerde rolopvatting van een raad van toezicht (rvt) van belang. Een technocratisch toezicht dat afgaat op de aangereikte informatie zal minder ruimte laten voor eigen interpretatie en latente zorgen en ideeën. Ten tweede zal de motivatie voor een rvt-lidmaatschap bepalend zijn voor het optreden en uiten van een lid. Wordt het lid gedreven door  kennisoverdracht na het werkzame leven, door maatschappelijke betrokkenheid, of is hij/zij een CV-bouwer. Ten derde, de diversiteitsmix, niet alleen bestaande uit man/vrouw en leeftijd, maar zeker ook cultuur, expertise, achtergrond en (levens)ervaringen, bepaalt de mate van ervaring en voeling met de organisatie. Verschillende organisatiefasen vragen om een verschillende diversiteitsmix. En tenslotte, is het uitgangspunt vertrouwen of wantrouwen?

Natuurlijk, er zijn cliëntenraden en jongerenraden binnen jeugdzorgorganisaties. En er zijn, bijvoorbeeld, het landelijk cliëntenplatform jeugdzorg (www.LCJF.nl) en de Nationale Jeugdraad (www.NJR.nl).
Maar veel notities gaan over de hoofden van jongeren en ouders heen. Lees bijvoorbeeld eens de recente Voortgangsbrief jeugdzorg d.d. 7 juli 2011 van onze Staatssecretaris Veldhuijzen van Zanten (http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2011/07/07/brief-over-het-toekomstig-en-huidig-beleid-voor-de-jeugdzorg.html). Er staat eigenlijk niets in over het betrekken van jongeren en ouders bij de beleidsontwikkeling.
Gelukkig lees je dan elders wel over het initiatief van de Directie Jeugd van het Ministerie van VWS over het gesprek met enkele  jongeren zelf waarbij ook de NJR betrokken is: (www.samenwerkenvoordejeugd.n./nl/actueel/nieuwsberichten/jongeren in gesprek met vws over stelselwijziging). Een Rotterdams initiatief om de cliëntenraad van de CJG de wettelijke basis van de WMCZ te geven is gestrand.

Als schrijver van blogs over jeugdzorg leg je zoveel mogelijk je oor te luisteren en lees je veel. Wat dan opvalt is dat de georganiseerde inbreng van ouder(s) en verzorger(s) volstrekt afwezig lijkt, de enkele lokale initiatieven daargelaten. Klaarblijkelijk kan de inbreng van ouders alleen via de overheidskanalen, zoals de landelijke/provinciale/gemeentelijke verkiezingen. Maar er is geen specifiek ouderplatform dat in de stelselwijziging de belangen van ouder(s) (lees ook verzorgers) kan behartigen. Wie daar aan twijfelt moet de berichten op www.jeugdzorg.startpagina.nl/prikbord eens lezen. Het is niet mijn bedoeling om op de inhoud van die berichten in te gaan. Een belangrijke teneur is echter wel dat ouders vaak radeloos zijn over wat er gebeurt en hoe het gebeurt met hun kind(eren). En hoe onduidelijk het is hoe het belang van de ouder(s) dan behartigd moet worden: OF AFWEZIG IS?
Het zal duidelijk zijn dat niet iedere ouder in staat is, ofwel door gebrek aan kennis ofwel door gebrek aan financiële middelen, zich in individuele gevallen te laten bijstaan door een advocaat. In collectieve zin is er voor of rondom ouders niets adequaat georganiseerd.
Dat leidt er toe dat, in een naar het lijkt niet zo’n beperkt aantal gevallen, ouders en jongeren in de kou komen te staan. De jongere wordt weggehaald uit het gezin. De ouder wordt geconfronteerd met een uiterst onverkwikkelijke situatie. En in relatie met DE jeugdzorg ontstaat het conflict, het welles – nietes conflict, de ruzie met medewerkers van (bureau) jeugdzorg. Met alleen maar verliezers.

Wat doen ‘we’ eigenlijk met de kritiek op de jeugdzorg? Binnen de jeugdzorg wordt nog vaak het eigen gelijk gehaald. Er wordt verdedigd, er wordt nog zorgvuldiger gewerkt met alle neveneffecten van dien. De kritiek van de ombudsman Brenninkmeijer op de jeugdzorg (november 2009) was niet mis. De felle afwijzende reactie daarop van Rouvoet evenmin. Ondanks alle goede bedoelingen van de overheid lijkt het er soms op dat de opvoeding van een kind een overheidstaak is, dat een kind staatseigendom is. Daar ageren ouders en verzorgers tegen. En dat is terecht.
Wordt het niet tijd dat de individuele ouder(s) en hun collectieve belang beter door de overheid vorm gegeven gaat worden? Op andere plaatsen lukt dat wel (zie WMCZ) zonder dat te willen idealiseren. Maar zoals ouder(s) nu hun belangen moeten verdedigen lijkt niet meer van deze tijd. Het lijkt noodzaak daarvoor in de stelselwijziging een plek in te ruimen. Als de overheid dat niet doet, en daar lijkt het vooralsnog op, ligt er een taak voor de jeugdzorgorganisaties zelf. De basis ligt er al in de grondwet en in de Europese en internationale verdragen over de rechten van ouders en jongeren. Aan de slag!

Gezien de omvang van de investering mag verwacht worden dat deze is voorgelegd aan de Raad van Toezicht. Je zou vermoeden dat je geen business case kloppend kunt krijgen op het idee voor een woon-en leefgemeenschap voor vegetarische senioren vanaf 55 jaar. Dit nog los van het feit dat het een niet-kernactiviteit betrof en er weinig samenhang met de missie leek te zijn.

Vandaar eerst een pleidooi voor een coherente visie op governance waarbij missie, strategie en uitvoering van de organisatie met elkaar samenhangen en via een toetsbaar bestuurlijk kader meetbaar zijn. Het gebruik van business cases en scenarioplanning draagt ook sterk bij aan het dagelijks realisme. Maar terugkijkend is er volgens mij meer aan de hand geweest dan een verkeerde inschatting van een rationeel bestuurlijk proces. Dit was niet de enige investering die Philadelphia richting afgrond deed glijden. Wat is er in het proces gebeurd dat de Raad van Toezicht ja heeft gezegd tegen dit plan?

Mijn idee is dat een organisatie, een groep mensen, een bepaalde kant op beweegt. De beweging wordt steeds sterker waardoor een correctie om de andere kant op te gaan niet meer mogelijk is. Denk aan een groep Tai Chi-beoefenaars waarin één persoon in een bepaalde richting beweegt en de groep hem volgt in die energie en flow. Als de beweging en het mantra van groei en innovatie maar vaak genoeg herhaald wordt, wordt ook de criticaster in deze flow opgeslokt. De groepsdynamiek gaat een eigen leven leiden, de groepsleden hellen te ver door in de beweging en vallen om. Een tegenoefening om vooraf goed te gronden lijkt op zijn plaats.

1. http://www.zorgvisie.nl/Financien/Philadelphia-verkoopt-kasteel-aan-nieuwkomer.htm

Maar er gloort hoop! In de Volkskrant van zaterdag 13 augustus jl. stond een interview met Miguel Nicolelis, neurowetenschapper. Hij voorziet dat in de toekomst brein-machine-interfases de mogelijkheid scheppen om onze hersenactiviteit te gebruiken voor de bediening van o.a. laptops. Hij schetst een toekomst waarin we via een ‘breinnet’, een soort internet via hersenactiviteit, met elkaar kunnen communiceren. Hij denkt zelfs dat we daarmee empatischer naar elkaar toe zullen worden.

Evenzoveel jaren geleden als we nu denken dat deze ontwikkeling onvoorstelbaar is, dacht men over cosmetische operaties. Inmiddels is op elk industrieterrein een kliniek gevestigd. We leren van het verleden maar dat beperkt ons ook in het ver-zien. Daarom leren we langzaam, maar misschien is dat ook maar goed. Het behoedt ons wellicht voor al te grote stappen of fouten.

Is Stanley Bremer een innovator of een afbreker met zijn idee een deel van de Afrika-collectie te willen verkopen om een exploitatiefonds te vormen? Het antwoord weten we waarschijnlijk pas over 20 jaar of later. Maar het idee ligt er nu. De kans bestaat dat zo’n idee een voorstel wordt en op enig moment zal er dan een besluit genomen moeten worden. De Raad van Toezicht zal zich dan moeten uitspreken. Wat ligt er voor?

In het buitenland hebben enkele musea een dergelijke actie ondernomen. In Nederland is het idee nieuw en gezien de reacties van andere musea ‘not done’. Er doet zich dus een nieuwe situatie voor waarvoor nog geen best practice bestaat. De Raad van Toezicht moet vertrouwen op de eigen inschatting en de eigen verantwoordelijkheid. Harde criteria en zachte waarden van wat belangrijk is binnen de context van nu moeten worden gewogen. Een belangrijke leidraad in dit proces is: “Kun je de beslissing over 20 jaar nog steeds uitleggen?“.

Stel, het idee gaat mee in zijn eigen energie en de collectie wordt verkocht. De bestuurder en toezichthouders zullen om verantwoording gevraagd worden over het genomen besluit. Een uitleg dat een en ander technisch mogelijk was, is dan onvoldoende. Men zal zich moeten verantwoorden over vragen als: Is de collectie erfgoed? Mogen we dit uit handen geven? Moeten we dat willen? Welke afwegingen zijn er gemaakt op basis van welke criteria en waarden? Zijn er alternatieven onderzocht en waarom was dit het beste alternatief? Noopten de maatschappelijke en politieke ontwikkelingen tot dit besluit of voorzag het in een ‘window of opportunity’ voor een ambitieuze bestuurder? Welke persoonlijke motieven hadden betrokkenen om de verkoop te steunen: een stille wens om geschiedenis te schrijven, innovatief te zijn of betrokken te zijn bij zo’n taboedoorbrekend project? Niets menselijks is tenslotte ook bestuurders en toezichthouders vreemd.

Dus mocht het zover komen, eerst maar eens een gedegen onderzoek in gang zetten naar de probleemstelling, de noodzaak, de voors en tegens van dit idee evenals een zelfonderzoek naar de eigen motieven door de betrokken personen.

Maar dan: dan is de interim-bestuurder iemand die tot vorige week in de Raad van Toezicht zat. Je hoeft geen governance-expert te zijn om te begrijpen dat dat niet kan. En als het al kan, dat je dat dan niet moet willen. Hoe kan nou iemand die tot vorige week als raad van toezicht verantwoordelijk was, ineens bestuurder worden in dezelfde organisatie.

Los van de principekwestie borrelen er bij mij allemaal vragen op: Hoe zit het met de verantwoordelijkheid van de Raad van Toezicht omtrent deze bestuurscrisis? Wat was hun rol in het geheel? Is de bestuurder wellicht weggestuurd zodat een toezichthouder het kon gaan overnemen, hoezo belangenverstrengeling? Hoe zit het met de informatie die de nieuwe interim-bestuurder als toezichthouder had? Hoe kun je van oud-collega’s vragen goed toezicht te houden op “een van hen”?

Kijkend naar wie er nog meer in de raad van toezicht zitten, de heer Scheepbouwer is bijvoorbeeld niet de minste;  wat maakt nou dat de raad van toezicht zichzelf die vragen niet stelt. En als de raad van toezicht zichzelf die vragen wel stelt, wat maakt dan dat ze deze beslissing neemt. Daar ben ik nou benieuwd naar.

Goed beschouwd lijkt de Zorg grote moeite te hebben het tempo waarin de ontwikkelingen in de automatisering elkaar opvolgen op te pakken. Als ik de Zorg zou moeten positioneren in de Bellcurve,

dan zou ik deze enige jaren terug, geschaard hebben bij de “early majority” (eerst wachten tot het getest is, echt werkt). Inmiddels de nodige ervaringen rijker plaats ik de zorg wel bij de “late majority” (bijna iedereen werkt ermee, laat ik ook maar meedoen) met soms een uitstap naar “laggards” (niet willen, niet durven). Ik heb de neiging het ‘waarom” te gaan verklaren, de oorzaken op te zoeken. Maar daar wil ik nu juist nu niet bij stil staan. Eerder wil ik een signaal afgeven!

Laat ik dit nu aan de hand van eigen ervaringen doen. Op dit moment kan ik zelf heel veel zaken direct via automatisering regelen. Organisaties die dit aanbieden, hebben hun bedrijfsvoering daar volledig naar ingericht. (Dit in tegenstelling tot wat ik bij sommige zorginstellingen zie gebeuren, wel automatiseren maar de oude en vaak ineffectieve werkprocessen niet aanpassen.)

Laat ik vervolgen met een paar voorbeelden:

• alle bankzaken, nb plaats en tijd onafhankelijk,
• online winkelen, van kleding, boeken tot huishoudelijke apparatuur,
• belastingzaken persoonlijk en zakelijk,
• energie- en internetprovider,
• boodschappen voor huishouden,
• maaltijden bestellen en laten bezorgen,
• vakanties, hotel boeken, vakantiehuis huren,
• huis verkopen/kopen,
• bioscoopbezoekje, filmhuren via internet,
• een vlucht boeken, mijn vlucht- en reisgegevens via het internet,
• een (international) treinticket regelen,
• medicijnen bestellen,
• contact met familie, vrienden via Facebook, Hyves, mail, twitter.

In deze opsomming zitten een aantal zaken die betrekking hebben op onze directe levensbehoeften. Automatisering is daar al enige tijd niet meer uit weg te denken. Sociaal, maatschappelijk zijn we daar volledig mee verweven.

Het is wat mij betreft vreemd dat de Zorg in dit rijtje ontbreekt. De Zorg waar we toch in de huidige tijd direct ‘digitaal’ op zouden moeten kunnen terugvallen. Helaas, de digitale mogelijkheden zijn nog uiterst beperkt. Vaak gaat het niet verder dan website met informatie waar je al snel de weg kwijt raakt en zijn de websites alleen gericht op “zenden”. Zo heb ik bijvoorbeeld geen directe toegang tot mijn dossier bij de huisarts, ziekenhuis, zorginstelling, kan ik niet via internet een afspraak maken en moet dat nog steeds telefonisch op bepaalde tijden. Bij ziekenhuizen en zorginstellingen is het niet anders. Mogelijkheden voor interactie, vraag en antwoord, video consult, afspraken maken, bestellingen doen, het is allemaal nog erg mondjesmaat. En dan hebben we het nog niet gehad over de vele effectiviteitsmogelijkheden die automatisering biedt voor de bedrijfsvoering en de professionals van de zorginstellingen en tussen de zorginstellingen.

Goed laat ik niet te Grumpy worden en vaststellen dat er een enorm DIGITAAL GAT aan het ontstaan is tussen de digitale dienstverlening van het Bedrijfsleven en de Zorg. Hoog tijd voor de Zorg dit digitale gat zo snel mogelijk te dichten!

Mijn ervaring is dat de Governance Code vooral zijn nut bewijst in het op gang brengen van de discussie in Raden van Toezicht over hun taken en rollen. In de eerste ronde was men vooral bezig was met het afvinken van de bepalingen. In de huidige tweede ronde vraagt men zich af wat de code nu eigenlijk betekent voor het eigen interne toezicht: “Hoe moeten, willen en kunnen we daar invulling aan geven, wat wordt er van ons verwacht, hoe kunnen we onze taken uitvoeren, en welke instrumenten hebben we daarvoor nodig?”

Ik hoop dat de uitkomsten leiden tot een derde ronde waarin Raden van Toezicht ertoe komen zelf een visie op hun eigen toezichthouden te ontwikkelen en uit te dragen. Ook als broodnodig tegenwicht voor alle regels en politiek gehijg (beloningsdiscussie, roep om ingrijpen en extra regelgeving na elk incident) dat zorginstellingen over zich uitgestort krijgen.

Als de boog langere tijd onder spanning staat, kunnen er twee dingen gebeuren. De boog of de snaar kunnen slap worden en daardoor minder goed functioneren. Het kan ook zo zijn dat er onvoldoende spierkracht beschikbaar is om de snaar langere tijd aan te spannen. Als je dit toepast op het leidinggeven aan managers in de gezondheidszorg, dan zie je dat het een kunst is om een dusdanige spanning op de boog te houden, dat deze functioneel is bij het bereiken van organisatiedoelen.

Als de organisatie in gevaar is, dan zorgt de bestuurder dat de managers urgentiebesef hebben en dat ze scherp op de wind varen. Iedereen let goed op. Er wordt gekeken of processen goed op elkaar afgestemd zijn en of er zaken bijgesteld moeten worden. De kapitein is aan dek. ‘s Nachts wordt er gevaren met extra wachtposten. Er wordt veel extra inspanning geleverd. De bemanning vindt het leuk om dat te doen. Ze genieten ervan dat de boog gespannen staat. Geen zee is ze te hoog en eventuele gevaren worden op tijd gesignaleerd.

In termen van het menselijk lichaam wordt deze staat van alertheid arousal genoemd. Dat is een fysiologische en psychologische waakzaamheid van het zenuwstelsel. Arousal stelt mensen in staat te reageren op bijzondere omstandigheden. Vanuit evolutionair oogpunt zijn er twee reacties mogelijk. Fight or Flight oftewel vecht of vlucht. Vechten brengt het risico met zich mee dat er schade ontstaat en dat willen we het liefste beperkt houden. Vluchten is voor mensen over het algemeen meer voor de hand liggend dan vechten.

Terug naar het onderwerp. Arousal zou je kunnen vergelijken met spanning op de boog houden, een situatie waarbij het autonome zenuwstelsel in staat van paraatheid gebracht wordt. Managers die op het puntje van hun stoel zitten en het maximale doen om doelen te bereiken. Onder zwaardere omstandigheden wordt duidelijk wie opgewassen zijn tegen een grote druk en wie niet. Een manier om met de druk om te gaan, is om op tijd rust te nemen (de snaar terug te laten veren) en het zenuwstelsel vooral te activeren op momenten waarop dat nodig is. Dus efficiënt met de spanning om te gaan.

Er kan echter ook te weinig spanning zijn. Bij een boog die tien jaar in de kast of in de garage gestaan heeft, kan de pees breken bij een eerste aanspanning. Dat gaat ook zo als er een nieuwe bestuurder in een organisatie is gekomen. Het kost dan moeite en geduld om te zorgen dat het beschikbare gereedschap weer buigzaam en krachtig is.

De Hubble is de ruimtetelescoop van NASA die ons fraaie en interessante plaatjes toont uit het heelal. Planeten, kraamkamers voor sterren, stervende sterren: de Hubble laat de wonderen van het heelal ons in kleur zien. In het Omniversum in Den Haag draait een film over de Hubble en de reparatiewerkzaamheden die eraan zijn verricht. De bemanning van de Space Shuttle Atlantis voert de werkzaamheden uit.

Eén van de astronauten heeft een moeilijke taak. Hangend in de ruimte moet hij een paneel vervangen. Het paneel zit met zesendertig kleine schroefjes vast. Een secuur en uiterst geconcentreerd werkje, dat te vergelijken is met een project: het project ‘schroeven uitdraaien’ is geslaagd als de astronaut alle zesendertig heeft verwijderd zonder er één te laten vallen. Deze activiteit duurt uren. In dit mini-project kan de projectdip makkelijk optreden, als de astronaut zich teveel bezig houdt met hoeveel schroeven hij heeft uitgedraaid en hoeveel hij er nog moet.

Om de projectdip te voorkomen brengt de astronaut zich, zoals het in de film wordt genoemd, in een ZEN-achtige state of mind. Hij concentreert zich op de schroef die hij voor zich heeft. Het maakt niet uit of dat de tweede of de tweeëndertigste schroef is. Hij kijkt dus niet terug en ook niet vooruit maar concentreert zich op het hier en nu. Een belangrijk principe in ZEN is dat ‘willen leidt tot lijden’. Door het ‘willen’ op de achtergrond te plaatsen en schroef voor schroef de situatie te benaderen, lukt het de astronaut om zijn klus te klaren.

De vierde tip om een projectendip te voorkomen ontleen ik aan dit Hubble-verhaal:

Benader activiteit voor activiteit (schroef voor schroef)
Concentreer je als projectleider op de activiteiten die in het hier en nu belangrijk zijn. Je hebt immers met behulp van je projectplan al goed overdacht hoe het gehele traject er globaal uit gaat zien. En de evaluatiemomenten en voortgangsbesprekingen houden je scherp op het projectverloop. Gaande de rit is het belangrijk om je op de dagelijkse activiteiten te richten: op die ene schroef waar je mee bezig bent. Het heeft geen zin om je op alle zesendertig te concentreren. Dat geeft alleen maar frustratie en complexiteit.

Even los van de hele geld-discussie. Er zijn in deze situaties twee scenario’s die in de media passeren.  Paul Smits zegt het niet geweten te hebben en daarom niet eerder ingegrepen te hebben. Het andere scenario is dat hij het wel wist maar niets deed. Los van het feit dat de communicatie vanuit het Maaststad ook nog wel wat 1.0 was.

Maar goed, ik vind het onvoorstelbaar dat de bestuurder van niks wist. Ik vind het namelijk moeilijk voor te stellen dat er niet linksom of rechtsom melding gemaakt is. Ik weet uit eigen ervaring hoe de processen in een ziekenhuis lopen bij een relatief eenvoudige mrsa-besmetting. Dus dat zal bij deze bacterie niet anders zijn.  Maar stel nou eens dat het wel waar is, dat de bestuurder niets wist. Maakt dat eigenlijk nog uit of wat is dan erger: het niet weten of het niets doen?

Volgens mij is het “het niet weten” een groter probleem dan het niets doen. Als je het weet, kun je  tenminste in theorie stappen ondernemen. Kom je bij de vraag of een raad van bestuur alles kan weten? En wat moet een raad van bestuur dan minimaal weten?

Ben benieuwd naar jullie mening. C3 schreef overigens al eens cahier over bestuurlijk risico’s.

Maar even terug naar waar deze blog mee begon. Opeens zit ik met mijn zorgachtergrond in een ondernemers omgeving. waar sales, marketing, service en innovatie ontwikkeling dagelijkse kost zijn. In het begin waande ik me als een soort vreemde eend in de bijt, in deze door techniek en sales beheerste omgeving. Maar tegelijkertijd nam ik ook de passie waar zoals ik deze uit de zorg ken. Passie om de ICT oplossingen daadwerkelijk ondersteunend te laten zijn aan het primaire proces in de zorg.

Tevens is het ook weer een boeiend perspectief om als directeur van een organisatie die software oplossingen aanbiedt aan de andere kant van de tafel bij zorgorganisaties te zitten. Nu ben ik dat wel in enige mate gewend vanuit het adviesvak. Maar neem van mij aan dat het heel anders is en voelt als je over ICT oplossingen met directies en ICT managers in gesprek bent. De inmiddels al gehouden gesprekken bieden genoeg stof om daar meerder blogs aan te weiden. Wordt vervolgd.

Ik denk dat de beslissnelheid toegenomen is binnen de gezondheidszorg. Dat heeft te maken met de hoeveelheid beslissingen die op directeuren afkomen en met de complexiteit van de dossiers. Er moet gewoon ook veel besloten worden. Het blijft echter wel de vraag of de toenemende snelheid en besluitvaardigheid niet ten koste gaat van de kwaliteit en de samenhang van de beslissingen. Kunnen de complexe processen zoals ze op dit moment spelen in de gezondheidszorg wel op de huidige manier gemanaged worden? Zou er niet meer methodiek in de beslisprocessen gebracht moeten worden en zou dat niet tot betere resultaten leiden?

Hoe dit in de dagelijkse praktijk herkenbare patroon ontstaat, wordt door Ellen de Bruin in de NRC van 15 april jl (2011) uitgelegd. Ze las in het wetenschappelijke tijdschrift Psychological Science over onderzoek dat psychologen en economen uitvoerden naar de vraag, waarom we vaak middenin een project opgeven. De verklaring is een onafgemaakte U-curve. Aan het begin van een project zijn we gemotiveerd en stellen we ons de vraag: ‘Hoe ver ben ik al?’. Aan het eind van het project zijn we ook gemotiveerd en stellen ons de vraag: ‘Hoe veel moet ik nog?’. Maar in het midden van het project ontstaat een motivatiedip.

Middenin een project ben je (als projectleider) zo ver dat elk stapje vooruit, relatief gezien, weinig voorstelt. Daarnaast ben je zover van het einde verwijderd, dat ten opzichte van het beoogde resultaat de vooruitgang heel langzaam gaat. De motivatie moet je dus als het ware ‘uit je tenen halen’.

Er zit een omslag in ‘hoe ver ben ik al’ naar ‘hoe veel moet ik nog’. En die omslagfase, het middenstuk van het project, is risicovol. Uit het bovengenoemde onderzoek blijkt dat de omslag regelmatig niet wordt gemaakt.

Hoe kan je de omslagfase goed doorkomen en uit de dip blijven?
Drie tips voor projectleiders:

1. Herken de U-curve
   Allereerst is het zinvol om te weten dat de U-curve het normale, ‘fysiologische’ proces is in elk project. Het hoort erbij dat de omslag van ‘hoe ver zijn we al naar hoe veel moeten we nog’ een lastig proces is. Als je je ervan bewust bent, kan je als projectleider naar de omslag toewerken door bijvoorbeeld de voortgang van het project op beide dimensies (hoever en hoeveel) te bespreken.
2. Revitaliseer het project in het middenstuk
   De motivatiedip is te voorkomen door in het middenstuk interessante, energiegevende activiteiten te organiseren die de deelnemers betrokken en geïnspireerd houden. Een werkbezoek, een informele borrel, een pluim van de opdrachtgever…..het zijn allemaal ingrediënten om het gemoed een boost te geven.
3. Houd de opdrachtgever scherp
   Opdrachtgevers van projecten, veelal bestuurders of directeuren, hebben veel aan hun hoofd. De start van een project heeft vaak hun aandacht maar door gebeurtenissen en andere prioriteiten, ebt de aandacht weg. Als projectleider is het jouw verantwoordelijkheid om de opdrachtgever op de hoogte te houden en zo nodig bij het project te betrekken. Dat kan je doen door periodiek voortgangsoverleg te organiseren, door issuemanagement of door de opdrachtgever te vragen een rol te vervullen bij de revitaliserende activiteiten in het risicovolle middenstuk.

De LVG-doelgroep scheidt zich rond de IQ 50 grens af van de EVG doelgroep. (EVG = Ernstige verstandelijke beperking). Het onderscheid tussen LVG en EVG is wel nuttig. In z’n algemeenheid zou je kunnen zeggen dat een LVG’er veel meer maatschappelijk georiënteerd is dan iemand die een ernstige verstandelijke beperking heeft. (Natuurlijk is er een groot grijs tussengebied en is de IQ grens slechts een beperkte maat om iemand in een groep in te delen.) Toch is er wel onderscheid in de wijze van begeleiding.

Een LVG’er is autonomer,kan contacten aangaan en neemt deel aan maatschappelijke activiteiten.
Het begeleiden van een LVG’er heeft deze componenten bij zich, wat er altijd voor zorgt dat balans gezocht moet worden in de vraagstellingen die zich aandienen. Hoe autonoom kun je zijn, wat kan je zelf beslissen en wat niet, waarvoor ben je gemotiveerd, enzovoort.

Naast een lichte verstandelijke beperking is bij een deel van de doelgroep sprake van psychiatrische of andersoortige problemen. De combinatie van de verstandelijke beperking en deze problemen kunnen zorgen voor lastige vraagstukken en ingewikkelde dynamiek.

Soms is er sprake van een disharmonisch intelligentieprofiel waarbij het verbale IQ een stuk hoger is dan het perfomale deel. Simpel gezegd: het lijkt heel wat, maar als het op prestaties aankomt blijkt dat toch moeilijk te zijn.

Naast de verstandelijke beperking en eventueel bijkomende problemen speelt het milieu waarbinnen de LVG’er opgroeit natuurlijk ook een grote rol. Als het milieu zelf problematisch is, dan is er veel minder sprake van beschermende factoren en is de kans op het stapelen en escaleren van problemen groot.
Er is een aantal levensgebieden waar de meeste LVG’ers wel wat hulp kunnen gebruiken. Dat is het gewoon zelfstandig wonen met alles wat daarbij hoort en het ingebed raken in een dagritme van werk, dag en of vrije tijdsbesteding.

Ik heb het nog niet gehad over de randen van de LVG-doelgroep. Dat is het deel van de doelgroep die ontsporen, problemen hebben met verslaving, in aanraking met justitie komen of op een andere manier ernstig ontregeld raken.
De doelgroep LVG is de breed, pluriform en inhoudelijk zowel schrijnend als interessant.

Ergens gaat dus iets niet goed met de capaciteitsplanning van de parkeergarage en daarmee de mensenstromen in die parkeergarage en dus de patientenstromen naar het ziekenhuis.

Mijn verklaring is als volgt: Poliklinieken starten in de regel om negen uur, een enkele keer om half negen. De laatste afspraak in de ochtend op een spreekuur is in de regel om kwart voor twaalf en een enkele keer om kwart over twaalf. Dan is het pauze en om één uur beginnen de eerste spreekuren meestal weer om rond half vijf de laatste patiënt te ontvangen. Althans volgens planning want in praktijk komen gepland tijdstip en werkelijk tijdstip niet altijd overeen.

Als je door een poliklinisch deel van een ziekenhuis loopt zie je dus weinig activiteit voor negen uur, weinig activiteit tussen 12 en 13 uur en meestal geen activiteit na vijf uur. En dan maar klagen over een tekort aan vierkante meters. Als nu de huidige vierkante meters eens effectief gebruikt worden, kan men wellicht met minder vierkante meters af in plaats van meer.

Maar goed, daar hoef je dus niet voor door het ziekenhuis te lopen, een dagje in de parkeergarage laat al zien waar de mogelijkheden liggen om efficiënter met ruimtes en apparaten om te gaan. Door iets andere inzet van personeel kan een en ander beter benut worden. Hoe een ochtendje parkeergarage de logistiek kan verbeteren.

Op zich een oninteressant verhaal voor deze zorgblog. Maar laten we de vergelijking eens trekken. U heeft een afspraak bij het ziekenhuis, er is keurig een parkeerplek en ook nog een stoel beschikbaar in de wachtkamer. Wat als de juffrouw van de polikliniek na twee uur wachten tegen u zegt;,” tsja het is dinsdag en dan is de poli altijd druk…… “ Waarschijnlijk wordt u daar net zo ongelukkig van als ik van de juffrouw van het pannenkoekenhuis, alleen is er bij zorg een grotere afhankelijkheid. Je loopt niet zo maar weg als je medische klachten hebt. Een patatje is daarentegen snel gehaald op de hoek.

Waar het omgaat is dat vraag en aanbod niet geheel in evenwicht zijn en dat het dus in de capaciteitsplanning misgaat. Het is allemaal niet zo ingewikkeld, maar je moet het niet aan het toeval overlaten. Als je weet dat het op zondag in het pannenkoekenrestaurant te druk is, zet je wat extra pannen op het vuur en regel je personeel dat kan bakken.  Voor de zorg is dat niet anders. In de zorg zijn ook middelen genoeg om efficiënter en effectief met de capaciteit om te gaan en dat ook de patiënten/cliënten tevreden zijn. Het is een kwestie van Slim Organiseren.

Sturen op expliciete gezondheidsdoelen kan en moet, zowel op het niveau van de zorgverlener en de patiënt, op dat van de zorginkoop en op het niveau van het locale en nationale beleid, zo stelt de RvZ. En voor dat alles is een grote rol weggelegd voor een nieuw op te richten Kwaliteitsinstituut voor de Zorg. Ooit hadden we daar het CBO voor. Dat is vorig jaar ten onder gegaan en uiteindelijk doorgestart als dochter van TNO. Nu mag een nieuw orgaan het gaan proberen. Vraag: Wat maakt dat dit het orgaan het wel redt waar het CBO dat niet deed?

Eén van de taken voor dit kwaliteitsorgaan wordt zoals gesteld het bezighouden met het stellen van en het sturen op gezondheidsdoelen. Ofwel vanuit een of andere instantie wordt gewerkt aan doelen en niet vanuit de dokters en niet vanuit de cliënt. Terwijl voor de een het doel is zo snel mogelijk naar huis te komen ongeacht eigen toestand, kan voor de ander het doel zijn pas naar huis te gaan als een bepaald functioneringsniveau gehaald is. En dan te bedenken dat een arts er van medisch oogpunt ook nog wat over te zeggen heeft.

Bovendien zolang het hele land in rep en roer is door CZ die eisen stelt aan de borstkankerzorg, lijkt mij dat het kwaliteitsorgaan start vanuit een buitenspelpositie. En dan wordt er niet gescoord…..

Wat blijkt? Tijdens het overgooien verschijnt er opeens een gorilla op het podium die vrolijk loopt te zwaaien. Van de mensen die niet op de hoogte zijn van de komst van de gorilla, blijkt ongeveer de helft de gorilla niet te hebben gezien. Ze hebben zich gefocust op het tellen van het overgooien van de bal, waardoor ze de gorilla en ook andere veranderingen op het podium niet hebben waargenomen. Het is dus maar net waar je je aandacht op richt.

We hebben het filmpje met de gorilla afgelopen maandag gebruikt tijdens de netwerkbijeenkomst over ROM, georganiseerd door GGZ Nederland en de Stichting Benchmark GGZ (SBG). Jacqueline Verwij van SBG liet het filmpje zien, omdat ze in haar rol van trainer/adviseur bij de implementatie van gegevensverkeer over Routine Outcome Monitoring tussen GGZ-instellingen en SBG ervaart, dat het vaak lastig wordt gevonden om aan de implementatie van ROM te werken in de behandel- en begeleidingssituatie èn voor het benchmarken. Toch vinden beiden plaats op één podium. Je kunt er niet omheen en zal je aandacht moeten verdelen.

Het gorilla-mechanisme komt ook voor in de behandel- & begeleidingssituatie. De behandelaar heeft zijn/haar klinische blik en kan zich daarop focussen. Maar de uitkomsten van de ROM-vragenlijsten kunnen wat anders laten zien. En de cliënt vindt zelf ook iets van zijn/haar situatie. Dit zijn meerdere (informatie)bronnen op één podium, die je vanuit professioneel oogpunt niet kunt negeren.

In de literatuur over professioneel handelen wordt geadviseerd om het gorilla-mechanisme te voorkomen door het ‘meervoudig kijken’. Dat betekent dat je allerlei invalshoeken betrekt bij de reflectie op een situatie. Bijvoorbeeld: je eigen handelen, de interactie tussen betrokkenen, de inhoud van het vraagstuk, mogelijke methodes of theoretische modellen en ideeën of zienswijzen van collega’s.

Al met al leert het aandachtsexperiment dat het gorilla-mechanisme een natuurlijk voorkomend fenomeen is. Het is aan de professional om er oog voor te hebben en zoveel mogelijk te voorkomen dat essenties worden gemist.

Het filmpje met de gorilla is te zien op Youtube.
De cartoon is tijdens de netwerkbijeenkomst gemaakt door Floris Oudshoorn van Stripstudio.

Wat was de rode draad tijdens de drie dagen? Er hangt verandering in de lucht. In alle aanwezige landen speelt de vraag hoe de consultancy zich gaat ontwikkelen. In alle landen wordt gesignaleerd dat de markt van vraag en aanbod verandert. Het pre-MBA-tijdperk, waarin een adviseur zijn/haar kennis in de organisaties bracht, is voorbij. Klanten zijn goed opgeleid en deskundig. Op bepaalde terreinen gespecialiseerder en deskundiger dan hun adviseur.

 Twee keynotespeakers, Andrew Sturdy en Hans Strikwerda benadrukken dat de eenentwintigste eeuw een andere oriëntatie van consultants vraagt. De eenentwintigste eeuw ontpopt zich als een ‘information society’.

Sturdy stelt dat managers en management consultants steeds meer op elkaar gaan lijken: consultants gaan managen en managers adapteren adviesvaardigheden. De grenzen en scheidslijnen worden dunner en meer fluïde.

Hans Strikwerda meent dat er teveel conventionele denkers zijn en er in organisaties behoefte is aan onafhankelijke geesten, die niet op één vlak expertise hebben. Want die expertise en specialisaties hebben de organisaties zelf in huis. De nieuwe rol van de consultant zou meer gericht moeten zijn op het werken aan integratie dan aan specialisatie. Het ‘solutions-denken’ raakt ‘uit’. Consultants staan voor de uitdaging aan te sluiten bij de ontwikkelingen in de samenleving.

Het thema van de conferentie was ‘Exploring the professional identity of management consultants’.  En dat is wat we hebben gedaan: er waren relatief minder ‘how to do’- bijdragen en meer reflectieve bijdragen over het vak. De antwoorden zullen zich in de komende jaren gaan vormen. Opmerkelijk is  dat twee jaar geleden, tijdens de MCD-conferentie in Wenen, het bewustzijn over de zich veranderende context en het bewustzijn over het zich veranderende vak op een veel lager pitje stonden.

Deze vraag van een specialist raakt de kern van de zorg van dit moment. Ziekenhuizen krijgen steeds meer commerciële belangen. De Top zoveel lijstjes komen van alle kanten op ons af, beste ziekenhuis zus en beste ziekenhuis zo.  Ook de overheid stimuleert concurrentie.  Maar is die concurrentie er wel echt?
Zorg is mensenwerk en al ware deze dokter de beste van Nederland ,dan kan hij onmogelijk alle patiënten van zijn specialisme behandelen. En dus zou dan de één inderdaad betere zorg krijgen dan de ander.

Voor de basiszorg gaat dit verhaal volgens mij niet op. We kunnen ervan uitgaan dat iedere dokter binnen zijn eigen specialisme goede basiszorg verleent. Daar zijn ze immers voor opgeleid. Op dat gebied valt dus voor ziekenhuizen de concurrentieslag niet te winnen. En moet je hem ook niet willen winnen. De slag is op dit moment te slaan in de randvoorwaarden. En dan gaat het over zaken als parkeergelegenheid, spreekuren die op tijd lopen, restauratieve voorzieningen etc.

Ik schrijf niet voor niets op dit moment want dit zijn (zakelijke) voorzieningen die elke zorgorganisatie vroeg of laat kan realiseren. Onderscheid zit in de menselijke maat. In het werken vanuit je hart voor de zorg, je liefde voor het vak.

Er staat niemand ’s ochtends op om eens lekker patiënten te pesten, al lijkt dat er wel eens op. Laten we met elkaar opstaan en bedenken welke zorg we zelf zouden willen hebben. Bied die zorg dan ook een ander. Ik durf te beweren dat randvoorwaarden als parkeergelegenheid en restauratieve voorzieningen niet meer interessant zijn.

Of dat ook een van de redenen is weet ik niet, maar het valt me op dat er in de meeste organisaties maar weinig fouten gemeld worden. MIP, MIC, VIM het bestaat allemaal, maar het aantal meldingen is over het algemeen laag. Er bestaat meestal geen meldcultuur. En melden zonder iets mee te doen, is ook een zinloze exercitie.

Fouten toegeven doet niemand graag, want dat maakt je kwetsbaar. Daarmee maakt het je misschien wel juist sterker.  Dus dat is één voordeel.  Een tweede voordeel: van  fouten kun je leren. Dus en sterker en meer geleerd wanneer je een fout maakt en dat durft toe te geven. Een boel te winnen dus!

Kortom, ik stel voor dat we vanaf morgen stoppen met het wegmoffelen van fouten en al helemaal stoppen met het afschuiven van fouten, stoppen met het schoonvegen van de straatjes. Want daar wordt niemand blij van.

De afgelopen decennia is in verschillende sectoren -VVT, VG en GGZ- vooral gestuurd op formatie. Dat is een simpele manier van sturen. Je stelt vast hoeveel FTE je voor een jaar beschikbaar hebt. Je weet dan wat dat kost en welke taken je daarvoor (bij benadering) kunt doen.
Kenmerken van deze wijze van organiseren zijn:
- Er is een bepaald aanbod in functies, bijvoorbeeld fysiotherapie.
- Locaties of afdelingen zijn toegewezen aan functionarissen.
- Er worden per eenheid uren gebudgetteerd.
- Werkwijzen zijn tamelijk impliciet.
- Er wordt multidisciplinair gewerkt.
- Er wordt in hoge mate gestuurd op relaties en throughput (het proces is van belang).
- Producten en diensten en het proces van die diensten zijn enigszins omschreven.
- Er zijn veel protocollen die maar weinig of losjes gehanteerd worden.

Een vraag waar ik mij al enige tijd mee bezighoud is: Kan dit anders en moet dit anders?
Het antwoord is ja. Ik denk dat er een aantal ontwikkelingen te noemen zijn die ervoor zorgen dat de behandelfunctie de komende jaren anders georganiseerd zal worden. Ik heb geen kristallen bol, maar en zijn wel een aantal elementen te destilleren.

1. De allerbelangrijkste: De attitude van de professional naar de cliënt. Die attitude moet open, geïnteresseerd en begeleidend zijn. Ik geef deze woorden er aan. Over dit onderwerp valt veel te discussiëren. Niet iedereen zal dit onderwerp direct herkennen als van belang zijnde. Ik denk en lees dat dit onderwerp steeds meer van belang wordt.

2. Er is wrijving in de sector over de behandeldefinitie. De cliënt wil uitgebreid behandeld worden, maar weet niet waaruit hij kan kiezen. De professional balanceert tussen cliëntvraag, eigen agenda en het management die het liefste een onsje minder wil. Om die wrijving te reduceren, wordt de indicatie tot behandeling scherper gemaakt, wordt de effectiviteit gemeten (en in twijfel getrokken) en wordt de professional in financiële zin aan de ketting gelegd. Dit is overigens niet de taal waarmee het besproken wordt. Als oplossing is de sector nu het bedrijfsmatig werken met professionals aan het uitvinden waarbinnen ook de inspiratie van de professional een belangrijke rol speelt.

3. Door dat heruitvinden en positioneren van de professional, maar vooral door talrijke veranderingen in het gehele systeem van de gezondheidszorg bevinden we ons in een transitiefase die diffuus zal zijn. Die diffusiteit zal zorgen voor een toename van spanning en onzekerheid in het systeem, die zich onder andere zal manifesteren door conflictstof tussen professionals en management. De contouren van de zorg zijn immers wel duidelijk, maar de gevolgen voor instellingen en organisaties allerminst. Daarin zullen organisaties de komende jaren keuzen maken die deels gebaseerd zijn op trial & error en voor een ander deel op voorbeelden uit de sector.

Wat betekent dit voor de huidige wijze van organiseren van de behandelfunctie?
Ik denk dat professionals zelf meer regie moeten nemen en moeten nadenken over hoe meer met minder kan, hoe de cliënt tegemoet getreden kan worden en hoe doelen van management en professionals gelijkgeschakeld kunnen worden, maar vooral ook hoe het eigen vak zich in de nieuwe context zal ontwikkelen.

Ik denk dat veel behandeling en begeleiding vanuit de (vervangende) thuissituatie, plaats zou moeten vinden. Mensen voelen zich over het algemeen prettiger in een vertrouwde leefomgeving dan in een gemedicaliseerde setting, bovendien vindt transfer van het geleerde waarschijnlijk beter plaats. Met andere woorden: opname in een gespecialiseerde setting moet gericht zijn op het herstel van de gewone levensfuncties en dus op uitstroom van deze gespecialiseerde setting. Een ander argument is dat je in zo’n setting sneller hospitaliseert.
Logisch zou je denken, maar vaak ligt het niet zo duidelijk. Het is ook voor zorgprofessionals moeilijk om iemand met een hoge zorgconsumptie te begeleiden naar een lagere zorgconsumptie, gewoon omdat dat waarschijnlijk prettiger voor hem is. De zorgprofessional is vaak ingebed in een systeem dat van hem vraagt het uiterste te doen om goed voor iemand te zorgen in die specifieke context. Bovendien hebben de zorgprofessionals van een organisatie of afdeling vaak onvoldoende invloed op de doorstroming waardoor mensen veel langer op afdelingen verblijven dan noodzakelijk. De verbinding tussen de te realiseren doelstellingen voor de cliënten en de wijze waarop het zorgproces georganiseerd is, is vaak matig. Dat levert een risico van pappen en nathouden op. Als dat een bewuste keus is, kan dat prima zijn, maar vaak horen de ambities hoger te zijn.

Wat betekent dit nu voor de praktijk en het realiseren van veranderingen? Het betekent dat er breder en van een grotere afstand gekeken moet worden om deze vraagstukken te benaderen. In het hele systeem van betrokken stakeholders zit veel countervailing power die ervoor zorgt dat het totale systeem in stand blijft. Bij het ontwerp van instroom-, doorstroom- en uitstroomprocessen van cliënten is het noodzakelijk kennis te hebben van het feitelijke zorgprobleem en te begrijpen hoe de dynamiek in de keten rond dit zorgprobleem plaatsvindt. Door dit beter te begrijpen kan in het ontwerp beter rekening gehouden worden met fenomenen als draaideurcliënten.
Ruim denken is in dit geval een voorwaarde om dergelijke processen vorm te geven.

Maar transparantie kan juist ook heel klein beginnen, bijvoorbeeld met het openstellen van de agenda’s van behandelaren. Het komt nu nog met regelmaat voor dat behandelaren (artsen, fysiotherapeuten, etc.) nog volledig zelf hun agenda beheren.

Het gevolg:

Een cliënt belt om een afspraak te maken. Dat kan helaas niet direct want de juffrouw aan de andere kant van de lijn heeft geen inzicht in de agenda’s en dus ook niet wie wanneer plek heeft. De cliënt moet worden teruggebeld nadat uitgebreid overleg heeft plaatsgevonden met de verschillende mensen.

Of een cliënt belt om te vragen hoe laat de afspraak met dokter Pietersen ook alweer gepland staat. Het antwoord moet worden schuldig gebleven want er is geen inzicht. Kortom, cliënt moet later nog eens bellen of wordt later teruggebeld. Dokter Pietersen moet worden gestoord in zijn bezigheden om een en ander na te vragen.

Twee kleine voorbeelden die niet klantvriendelijk zijn en die zeker niet effectief zijn en de vraag is of op deze wijze op maat zorg kan worden geleverd.

De vraag waarom nog steeds veel agenda’s niet opengesteld zijn, blijft onbeantwoord. Wellicht omdat men bang is dat een ander gaat bepalen, angst voor een gebrek aan invloed, angst voor het inleveren van vrijheid. Ik heb geen idee. Mijn agenda is al jaren voor alle collega’s toegankelijk.  Maar ik denk dat de zorg een wereld wint als vanaf morgen alle agenda’s toegankelijk zijn.

Met de intreding van marktwerking in de zorg vraagt het steeds meer ondernemerschap van de zorginstellingen. Zeker met de veranderingen binnen de AWBZ en de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) zullen zorginstellingen zich moeten gaan inspannen om opdrachten te verwerven. Het is niet langer vanzelfsprekend dat de zorgorganisaties hun activiteiten gefinancierd krijgen. Financiering van een deel van de activiteiten zal gaan afhangen van het winnen van aanbestedingen. Aanbestedingen die vooral door gemeenten gedaan zullen worden. Nu zijn aanbestedingen geen nieuw fenomeen meer binnen de zorg, maar daarmee mag nog niet verondersteld worden dat aanbestedingen voor zorginstellingen gesneden koek zijn. Allerminst is onze ervaring.

Een aanbestedingsprocedure is een een zeer strak  gereguleerd proces waarbij het voor de aanbiedende partij van belang is dat deze zijn organisatie goed opgelijnd heeft om dit proces in te gaan. Het is van groot belang dat zij zich uitermate goed in dit proces verdiepen. Vraag uzelf onder andere af of uw organisatie ingericht is op het doen van aanbestedingen. Is er een heldere aanbestedingsstrategie, hoe verloopt de besluitvorming over aanbestedingen en kan de organisatie  snel informatie en cijfers  aanleveren, zijn zomaar een aantal vragen.

Voorkom dat er op basis van een weerstandshouding een aanbestedingsproces wordt ingegaan (‘het is dat we moeten maar we zijn er tegen’). En voorkom een luchthartige houding over een aanbestedingsprocedure op basis van aannames als ‘we doen het kwalitatief goed en hebben een goede relatie met de aanbesteder’. Met een dergelijke houding komt u snel op de koffie, oftewel de kans dat u een aanbestedingsprocedure gaat verliezen, is aanzienlijk toegenomen.

Het vraagt van de zorginstellingen een actieve en ondernemende houding, kennis van de markt, uitstekende kennis over de regelgevingen AWBZ en WMO en kennis over uw concurrenten en opdrachtgever. Laat ik een aantal ervaringsfeiten opnoemen die in de workshop passeerden:

• Gunningscriteria bepalen wie wint.
• Ga eerder op zoek naar fouten in het bestek en bekijk of u juist deze kunt benutten.
• Prestaties uit het verleden en relaties zijn geen garantie voor de toekomst.
• Houd u strikt aan wat de opdrachtgever wil/vraagt en dat betekent strikt  de vragen beantwoorden. Meer opschrijven dan gevraagd, omdat gedacht wordt daarmee onderscheidend te zijn, stelt je juist buiten het gunningsproces, eenvoudigweg omdat het niet gevraagd wordt.
• Zorg dat het bestek bekend is tot in alle details!

Mocht u nu een ‘workshop aanbesteden in de zorg’ willen bezoeken, stuur dan een email naar het secretariaat van C3am: secretariaat@c3am.nl.

Voor het eerst dat ik in enige mate werd bevestigd dat er toch enige progressie begint te komen in de mijns inziens noodzakelijke paradigmashift van de zorg. Hiermee bedoel ik dat de zorg eindelijk begint af te dalen van zijn voetstuk “ik weet wat goed voor de cliënt/patiënt is, laat alles maar aan ons ‘de  zorg’ over, vertrouw op ons, wij nemen de verantwoordelijkheid over uw gezondheid over”.  Dit oude paradigma maakt plaats voor een nieuwe. Eén waar de patiënt/cliënt op gelijke hoogte wordt benaderd, betrokken bij de behandeling/zorgverlening en zijn eigen verantwoordelijkheid blijft behouden. Bas Bloem, hoogleraar neurologie aan de Radbouduniversiteit bracht het met  zijn voordracht “from God to guide”  letterlijk in beeld. Opkomend in een witte jas en letterlijk van grote hoogte de patiënt benaderen (stond op een hoogwerker) tot af te dalen, witte jas uit te doen en de patiënt uit te nodigen om aan een ronde tafel te komen zitten. Zo liet hij zien hoe patiënt/cliënt benaderd kan worden, verbinding maken, de patiënt/zorgvrager gast laten zijn en zorg dragen dat hij/zij te allen tijde zijn eigen verantwoordelijkheid blijft behouden. En passant werd ook nog aangegeven dat dit alles ertoe leidt dat de zorg effectiever, efficiënter, veiliger en goedkoper wordt! Dat dit een toekomstperspectief is wat onontkoombaar is, bevestigde de vele verhalen van patiënten die het heft in eigen hand hadden genomen, zich niet neerlegden bij één opinie of behandeling maar op zoek gingen, verantwoordelijkheid namen en ook vonden wat ze nodig hadden. Staande ovaties vielen hen ten deel, need I say more……

En dan de dinsdag. Harco de Bruin, mijn collega die zich mede richt op de jeugdzorg, had mij uitgenodigd aanwezig te zijn bij een bijeenkomst die Organise2Learn (o2l) en C3 hadden belegd in Rotterdam. O2l richt zich met zijn advies vooral op het onderwijs en C3 op de jeugdzorg. Onderwijs- en jeugdzorgrelaties waren uitgenodigd om samen naar de de film ” In a better world” te kijken.  Deze film, Oscar winnaar beste buitenlandse  film,  laat dilemma’s zien waar ouders in onze maatschappij mee worstelen en is daarmee een mooi thema voor onderwijs en jeugdzorg om met elkaar daarover in debat te gaan.  De film was,  buiten dat het verhaal prachtig verfilmd was met goed gecaste acteurs, uitermate indrukwekkend en herkenbaar. Wat dat betreft is ook een film een prachtige wijze van storytelling en goed in te zetten om discussies los te maken of thema’s in de organisatie bespreekbaar te maken. Genoeg thema’s in de film om over na te denken en met elkaar in gesprek te gaan, zowel met onderwijsmedewerkers, zorgverleners als gewoon in de eigen gezinssituatie.  De thema’s ga ik hier niet verklappen, laat u verleiden door de trailer. A must see movie and take your kids with you.

Onze deelnemers waren zowel bestuurders, directeuren als stafmedewerkers uit de zorg. Met deze workshops brengen wij hands-on advies, een down to earth benadering zonder opsmuk. Geen poespas, hoogdravende verhalen van adviseurs van ‘wij weten wat goed voor u is’, maar gewoon laten zien welke kennis voorhanden is, verbinding maken en onze ervaring delen.  Wat wij van onze deelnemers ervoor terug krijgen, is enthousiasme, inspiratie en hun denkbeelden hoe zij naar de ontwikkelingen van hun organisatie kijken.

Deze ingrediënten leverden voor mij een uitermate boeiende en interessante bijeenkomst op. Boeiend en interessant omdat elke deelnemer wel met een vraagstuk worstelt HOE goed handen en voeten te geven aan een strategie die voldoende sterk is en kan inspelen op de steeds sneller wisselende omgeving.  In de workshop lichtten we toe hoe scenarioplanning  uitkomst biedt om toekomstmodellen te bedenken aan de hand van onzekerheden en mogelijk tegengestelde ontwikkelingen. De cruciale vraag in scenarioplanning is “what if……..” . Het vier scenariomodel werd behandeld, waarbij twee onzekerheden met de grootste impact als basis worden genomen.  Aan de hand hiervan ontstaan vier scenario’s, die later onderdelen aanleveren voor een strategie die anticipeert op de veranderende omgeving.

Scenarioplanning is geen eenmalig gebeuren. Als organisatie zul je met regelmaat je strategie en scenario’s tegen het licht moeten houden, early warning signals inbouwen, om zo adequaat te kunnen anticiperen en je strategie te kunnen bijstellen.

Een belangrijk functie van scenarioplanning is, dat je daadwerkelijk met elkaar in gesprek komt over de strategie van de organisatie. Het is een interactief proces waar medewerkers worden verleid en uitgedaagd nieuwe ideeën aan te dragen en los te komen van vastgeroeste beelden. Het referentiekader van medewerkers wordt zo beïnvloed, andere werkelijkheden worden voorgesteld waardoor nieuwe inzichten worden verworven. De “ja maar…” vraag mag niet gesteld worden, eerder stimulerend “ja, en……..”.  Scenarioplanning genereert beweging en commitment in de organisatie.

Met verkijken in de toekomst, neem je verantwoordelijk voor het creëren van een nieuwe toekomst van de organisatie en voorkomt dat je straks moet zeggen dat je je hebt verkeken op…..!

Op 20 april a.s. geven wij onze tweede workshop, deze is al vol. Maar mocht je nu interesse hebben laat het me weten, we organiseren graag een volgende workshop.

Dacht dat we binnen de zorg intussen wel door deze tekst heen geprikt hadden, maar nee. Ook al wordt deze tekst figuurlijk bedoeld, dan nog vind ik het weinig gepast. Inmiddels is de zorg de afgelopen decennia vele niet geslaagde automatiseringsprojecten verder en vele miljoenen armer. Noem alleen maar het echec van het EPD,  het niet van de grond komen van 24 uur per dag poli-afspraken kunnen maken.

Een mix van gebrek aan visie, beloftes die ICT’s niet waar kunnen, ICT’s die de taal niet spreken van de zorg, niet begrijpen waar het omgaat, overvragende zorgverleners waardoor totaal verkeerde oplossingen worden aangeboden. En dan hebben we het nog niet gehad over het inzetten van sociale media. Onderhand ben ik hier behoorlijk grumpy over geworden. Begrijp me niet verkeerd: ik ben een fervent voorstander van automatisering. Het kan me niet snel genoeg gaan. Maar ik zie met lede ogen aan hoe het bedrijfsleven de zorg links en rechts passeert. De banken, verzekeraars, de reisbranche  en online winkels die in een relatieve korte tijd een automatiseringsslag hebben gemaakt. De klant heeft 24 uur per dag toegang tot informatie, geldzaken, reizen, etc. Als zorg hebben we nog het nakijken en laten we het qua ICT-vernieuwing behoorlijk liggen.

Natuurlijk zijn er goede voorbeelden, instellingen die de ICT-vernieuwing goed ter hand hebben genomen. Maar in totaal steekt dit nog schril af bij de ontwikkelingen van het bedrijfsleven en is het binnen de zorg nog allemaal houtje-touwtje automatisering. N.B. zolang de fax in de zorg nog in gebruik is, is 1 druk op de knop wel heel ver weg.

Afgelopen maandag was ik aanwezig bij een 1^e lijns bijeenkomst over patiëntveiligheid voor huisartspraktijken. De muziektheatergroep Plezant speelde daar hun voorstelling “Oog in Oog” (www.plezant.nl). De voorstelling werd gehouden in het kader van het programma veilig incidenten melden binnen de betreffende huisartsenpraktijken.

De voorstelling vertelt het verhaal van een huisarts die verantwoordelijk wordt gehouden voor een incident waardoor een patiënt is komen te overlijden. De voorstelling laat heel mooi zien hoe het er in de dagelijkse praktijk aan toe kan gaan, hoe je als huisarts die met hart en ziel werkt opeens door collegae en medewerkers in de steek wordt gelaten. De vertwijfeling, de eenzaamheid en het niet in staat zijn “verbinding’ te maken met collegae en vrouw van de patiënt spraken zeer tot de verbeelding. Maar ook het uitblijven van een helpende hand. Waar is de samenwerking, waar is het teamwork, waar is ieders verantwoordelijkheid vroeg ik mij af. Want wat de huisarts overkomt in deze voorstelling zou zomaar kunnen gebeuren met een wijkverpleegkundige, doktersassistent, nurse-practioner……

Deze voorstelling en teksten van de liedjes zijn tot stand gekomen op basis van verhalen die men heeft opgetekend bij verschillende huisartsenpraktijken. Daarmee laat de voorstelling heel mooi zien wat de kracht is van verhalen en de toepasbaarheid daarvan als methode om in te zetten binnen veranderprocessen. Dit bracht mij op het boek handboek Storytelling van Suzanne Tesselaar en Annet Scheringa. Zij beschrijven in hun boek hoe authentieke organisatieverhalen op zes verschillende vlakken waarde toevoegen:

- verhalen bieden context, betekenis en zin
- verhalen verbinden
- verhalen zetten aan tot actie en geven richting
- verhalen maken abstracte informatie concreet
- verhalen geven inzicht in patronen en de organisatiecultuur
- verhalen ‘framen’ (bieden gezamenlijke taal en betekenis)

Storytelling en zie de theatervoorstelling als een ultieme vorm daarvan, is zowaar een methodiek die in de gezondheidszorg meer ingezet kan worden. Juist in de gezondheidszorg waar medewerkers met hoofd, hart en passie hun werkzaamheden uitvoeren zal dit sneller aansluiting vinden dan het alleen doen uitgaan van een zakelijke- en abstracte verandernotitie, -communiqué of bijeenkomsten.

Het schrijven van een blog is toch iets wat je vanuit inspiratie, een boodschap die je wilt overbrengen of de behoefte om een leuk of leerzaam voorval te delen, doet. Het moet geen “moeten” worden om zo maar eens te zeggen. Zo gauw het moeten wordt, zit daar vaak weinig eigen overtuiging of inzet bij. Of is dit nu slap gedrag? Soms moeten er toch gewoon dingen gedaan worden! Ja, natuurlijk roep ik dan, maar dan is het in vele gevallen ook de overtuiging van diegene geworden die het daadwerkelijk uitvoert.

Dit schrijvende levert al inspiratie op en laat ik dit nu direct als bruggetje gebruiken naar wat er allemaal moet gebeuren in de zorg. Het viel mij de laatste tijd in het programmamanagement ook op. Er is veel geschreven over wat er allemaal in de zorg moet. Veelal zijn het de mensen die niet in de directe zorgverlening zitten die in brieven, nota’s, boekjes met regelmaat het woord moeten gebruiken. Politiek, media en vervolgens publieke opinie doen daar ook fijntjes aan mee. Het viel mij op dat ik mij daar zelf ook schuldig aan maakte. Het is ook zo makkelijk om het woord moeten op te schrijven, lekker directief en je schrijft het zo lekker van je af. Als het er staat, is het ook niet meer van jou maar van de ander die iets moet. Overigens kan het natuurlijk zo zijn dat wat er geschreven staat uit overtuiging of evidence voortkomt, maar dan nog is er meer nodig dan alleen moeten.

Diegene die de zaken moeten uitvoeren, zijn vaak de professionals. Nu zijn professionals een eigenwijs volkje en die laten zich niet zomaar dingen voorschrijven. En dat is maar goed ook, daar zijn het tenslotte professionals voor.  Andere taal en middelen dienen ingezet te worden om professionals te overtuigen, te inspireren of te verleiden tot datgene waarvan men wil dat er gaat gebeuren of wordt uitgevoerd.

We doen er goed aan om meer te ont-moeten en de durf te hebben professionals daadwerkelijk te ontmoeten (voor de goede verstaander: professionals te treffen, in gesprek te gaan) en na te gaan wat er bij hen leeft, wat hen beweegt. In mijn beleving bewerkstelligt dit meer inzicht en leidt tot meer verandering en innovatie. Het moeten kan zo plaatsmaken voor daadwerkelijk ontmoeten en krijgt daarmee een mooie dubbele  betekenis.

Een mysterieuze en meestal onbegrijpelijke ver van mijn bed show (of spreek ik nu teveel voor mezelf?).

Op een vraag van mij wat nu zo interessant is aan zijn vak, antwoordde S. dat het in zijn werk als chemicus de uitdaging is om te zoeken naar alternatieve oplossingen voor problemen, rekening houdende met vaststaande feiten vanuit de scheikunde. Een voorbeeld is de samenstelling van inkt voor printletters op zoiets als een babyflesje. Hij vertelde dat de rangschikking van de moleculen in de inkt ten opzichte van elkaar, de mate van hechting bepaalt op het oppervlak van het flesje. Als ik me goed herinner van mijn eigen opleiding heet dit adhesie (…). Voor een chemicus kan het de uitdaging zijn om te zoeken naar een zodanige rangschikking van moleculen in bijvoorbeeld inkt, dat de printletters niet loslaten in de afwasmachine ongeacht het soort afwasmiddel of de temperatuur en frequentie van afwassen. Door kennis over chemie en materialen tot op molecuul niveau creatief met elkaar te combineren, kan de chemicus de molecuulstructuur van de inkt herordenen of veranderen. Daarmee wijzigen ook de eigenschappen van de stof (hier de inkt) en bijvoorbeeld de mate van hechting.

Toen ik hier nog eens over nadacht, trok ik een parallel met verandervermogen van organisaties.  Want net als in de chemie, hebben we ook in een organisatie te maken met min of meer vaststaande feiten. Er zijn allerlei formele en informele structuren in de wijze waarop een organisatie is samengesteld. Die zijn ingegeven als gevolg van wetgeving, gekozen strategie en doelen van de organisatie. Daarbij beïnvloeden organisatiefactoren als historie, structuur, cultuur, systemen en technieken en niet in de laatste plaats de mensen, de feiten. De samenstelling van die organisatiefactoren geeft een organisatie bestaansrecht en toegevoegde waarde. Die toegevoegde waarde bepaalt de hechting met de omgeving, ik noem dat in deze de adhesiekracht van de organisatie. De eisen van de omgeving bepalen de noodzakelijke rangschikking van organisatiefactoren (de molecuulstructuur), daarom is het belangrijk dat de leider van de organisatie regelmatig het laboratorium ingaat, de witte jas aantrekt en de veiligheidsbril op zet om kritisch te onderzoeken of de interne organisatie nog past bij de vragen die de omgeving stelt.

Die veiligheidsbril is bedoeld om niet verblind te worden door angst en gevaren die de blik mogelijk vertroebelen. De volgende vragen kunnen dan met open vizier beantwoord worden: Is de cohesie van de organisatie passend bij de gevraagde adhesie met de omgeving? Is voldoende leiderschap, creativiteit, kennis en verandervermogen in de organisatie aanwezig? Of is er een chemicus (verandermanager) nodig om zacht borrelende erlenmeyers op te starten ter voorkoming van rokende ontploffingen?

2010 is voor mij een speciaal jaar. 10 jaar geleden startte ik vanuit een dienstverband met KPMG als zelfstandig gevestigd interim-manager en organisatieadviseur en ontwikkelde mij naar verandermanager. Ik heb tientallen fantastische adviesopdrachten mogen doen en dit jaar scoorde ik mijn tiende interim- en veranderopdracht. Maar zoals al gezegd, symboliseert tien ook een keerpunt. Daarom stelde ik mijzelf dit jaar de vraag hoe ik de volgende tien jaar in mijn carrière wilde. Het antwoord? Met ‘verbinding’.

Zelfstandig zijn vind ik heerlijk. Het gevoel van vrijheid is enorm en ik kan mijn autonomie en eigen wijsheden ten volste benutten. Zelfstandig verandermanager zijn is zo mogelijk nog mooier. Daarin wordt je zelfs betaald om autonoom en eigenwijs te zijn. Uiteraard in nauwe verbinding met de veranderopdracht en opdrachtgever.

Als verandermanager is verbinding met de organisatie waar op dat moment de opdracht loopt, van levensbelang. Immers, de taak van een verandermanager is de organisatie, met haar verandervermogen, verder te helpen ontwikkelen in de omgeving. Naast  verbinding is gelijktijdig voldoende afstand en objectiviteit als buitenstaander gewenst.

Ik geniet tot op de dag van vandaag met volle teugen van mijn vak en alle uitdagingen die ik daarin mag aangaan. Toch maakt het zijn van de objectieve afstandelijke buitenstaander verbinding voor mij nodig. Verbinding met betrokken, eigenwijze en zeer autonome collega’s in een top tien bureau. Sinds mei van dit jaar is dat voor mij C3 dus.

Maar wat doe je als je als eigenwijze, betrokken en erg autonome professional 10 jaar lang alles zelf hebt geregeld en nu in de verbinding toch een beetje je vrijheid moet inleveren? Juist! Je eigen verandervermogen aanspreken en voelen waarom veranderen soms zo moeilijk kan zijn. En blijven kijken als verandermanager: de doelstelling voor ogen houden, luisteren, de juiste stappen zetten, aanpassen op gevolgen van de veranderingen, betrokken blijven, verbinding houden, communiceren en… soms tot tien tellen.

Gelukkig heb ik daarvoor mijn eigen tien vingers.