Afgelopen vrijdag hebben 3 C3-collega’s en ik de eerste bijeenkomst gehad van het Zenger-Folkman leiderschapsprogramma. De bedoeling is dat we alle vier gecertificeerde begeleiders worden van dit programma. Certified facilitators zoals dat in goed Amerikaans heet. Leiderschap is een intrigerend thema. Welk deel van de successen of van het falen van een organisatie is toe te schrijven aan de leider? En welk deel aan toevallige omstandigheden, geluk of historie? Daar zijn boeken over vol geschreven, maar eigenlijk weten we nog steeds niet precies hoe het zit.

Het programma van Zenger-Folkman spreekt mij aan omdat het gebaseerd is op onderzoek. Bovendien richt het programma zich op de competenties van leidinggevenden en worden de effecten van het programma op de prestaties van de organisatie gemonitord. Verder focust het programma op het kennen en benutten van de sterke kanten van een leider. En dus niet op het verbeteren van zijn of haar zwakke kanten. Dat sluit aan bij mijn overtuiging dat je vooral moet uitgaan van ieders talenten. Het past ook in de tijdgeest en de ontwikkelingen in de zorg.

De komende maanden duik ik dus dieper in het onderwerp leiderschap. Ik zal er in mijn blogs vast ook aandacht aan besteden. Hou mijn blogs dus in de gaten als het thema leiderschap jou ook intrigeert.

Bij C3 houden we af en toe een modellenparade. Alle consultants laten dan een favoriet model zien en vertellen daar wat over. De laatste keer heb ik het Johari-venster gepresenteerd. Het Johari-venster is zo’n 60 jaar geleden ontwikkeld door Joseph Luft en Harry Ingham. Zij hebben hun venster met enige creativiteit (of juist niet) naar zichzelf vernoemd.

Het model is eigenlijk heel simpel. Het model gaat ervan uit dat mensen gedrag vertonen, waarvan ze zich bewust zijn, maar ook gedrag waarvan ze zich niet bewust zijn. Datzelfde geldt voor de mensen in hun omgeving. Zij kennen een deel van dat gedrag en de drijfveren voor dat gedrag van de ander, maar een deel ook niet. Dat leidt tot de volgende matrix.

Een voorbeeld. Hans Hoek, mijn C3 collega, zei tegen mij dat hij vond dat ik tijdens onze gezamenlijke workshops zo goed omga met wrijving tussen de deelnemers. Dat wist ik wel van mezelf en dat is dus kennis, die wij alle twee hebben over mijn gedrag. De open ruimte uit het Johari-venster. Hij zei echter ook dat ik eerst met mijn brillenkoker en mijn blocnote begin te rommelen, voordat ik wat zeg. En dat was ik mezelf niet bewust. Zijn opmerking heeft me bewuster gemaakt van mijn gedrag. Als ik nu met mijn brillenkoker of blocnote rommel, weet ik dat ik wrijving bespeur en kan ik bewuster afwegen hoe ik intervenieer.

Op zich is dit natuurlijk een futiel voorbeeld. Ik hoop ermee duidelijk te maken dat hoe beter je je eigen gedrag kent, hoe bewuster en effectiever je handelt.

Dit geldt ook voor leiders. Een belangrijke eigenschap voor leiders is zelfreflectie en zelfkennis. Hoe beter leiders zichzelf kennen, hoe effectiever ze handelen. Effectieve leiders vragen bewust om feedback van anderen en benutten deze om hun blinde vlek te verkleinen. Daarmee vergroten ze hun gedragsrepertoire en dus hun effectiviteit.

Vanmorgen was ik bij de prikpost voor bloed in ons dorp. De ruimte is net helemaal opgeknapt en ziet er goed uit. Alleen hebben ze het oude mededelingenbord inclusief verkleurde posters weer opgehangen. Daarop viel me de mededeling over parkeren op en vooral de toon ervan “parkeren buiten de voorgeschreven vakken is niet toegestaan! Er wordt bekeurd!!. De patiëntenbus moet vrije doorgang hebben!’ En dat in grote zwarte letters op een vergeeld papier.
Al wachtend dacht ik er over na, waarom zo’n simpele mededeling nu zo’n dictatoriale toon heeft. Je kunt ook schrijven ‘Wilt u parkeren in de daartoe bestemde vakken anders kan de patiëntenbus er niet door. Bovendien wil de politie nog wel eens bekeuringen uitdelen’. Daar staat het zelfde, maar met een heel andere toon.

Het valt mij wel vaker op dat dit soort mededelingen vaak zo directief en negatief gesteld zijn. U moet van alles en u mag van alles niet. Vooral die papiertjes uit de printer, die met plakband ergens op geplakt zijn hebben die toon. De vorm is altijd hetzelfde. Hele grote schreefloze letters, altijd vet gedrukt, veel hoofdletters en vooral veel uitroeptekens. Het lijkt er vaak op dat iemand in grote woede ‘nu moet het afgelopen zijn’ deze tekst heeft gemaakt. Als de tekst op een klassieke schrijfmachine gemaakt zou zijn, zou de O uit het papier zijn gestanst zo hard had de persoon in zijn woede op de toetsen geramd.

In de design- en stylingwereld gebruiken ze zogenaamde ‘mood boards’. Dat zijn borden, waarop ze beelden en materialen laten zien om de sfeer en de stijl van een ontwerp te laten zien. Ook in therapie gebruiken ze soms mood boards om de cliënt in staat te stellen zijn gevoelens te uiten.

Naar analogie van deze term, bedacht ik op de fiets naar huis het begrip ‘Moet bord’ voor mededelingen zoals bij de prikpost. “consumptie verplicht’, ‘afval hier’, ‘achter aan sluiten’, ‘Deur sluiten!!’. Ook brieven van instanties staan vol met ‘moeten’, waar ook ‘willen’ zou kunnen staan.
Als je daarover nadenkt, zie je ineens overal ‘Moet borden’. Zo realiseer ik me nu dat op ons kantoorgebouw staat ‘In dit kantoor wordt niet gerookt’ in de vorm van zo’n verbodsbord met een rode streep. U mag hier dus niet roken. Het zou toch anders zijn als er stond ‘Dit is een rookvrij kantoor’ met de impliciete vraag erachter ‘wilt u zo vriendelijk zijn hier niet te roken’.

Een ander mooi voorbeeld is de gemeente Bunschoten. Onder het blauwe plaatsnaambord hangt de tekst ‘Ook de kerken van Bunschoten heten u welkom’. Dat is aardig. Maar direct daaronder hangt het bord ’Wegsleepregeling van kracht’, een duidelijk ‘moet bord’. Dat ontkracht het welkom van de kerken.

Als je erop gaat letten, zie je veel Moet Borden, die net zo goed ‘Wilt u borden’ zouden kunnen zijn. Ik word er weemoedig en soms een beetje recalcitrant van: ‘Dat zullen we nog weleens zien of ik dat ‘moet’’. Ik rook al 35 jaar niet meer, maar zou bijna een sigaar aansteken bij het bord ‘in dit kantoor wordt niet gerookt’. En mijn auto (ik was nu op de fiets) juist niet in de parkeervakken bij de prikpost parkeren.

Komt u ook zo veel ‘Moet borden’ tegen? Misschien aardig om een verzameling aan te leggen. Ik denk dat ik ze voortaan ga fotograferen, zodat er een Moet Borden verzameling ontstaat. Ik houd me aanbevolen voor voorbeelden

Het kleurt in downtown Vancouver groen door de koorden van de naambatches van Academy-gangers. ‘Wie zijn die mensen?’, vraagt een meneer naast me op een bankje in de zon, als ik uit de airconditioning gekoelde ruimte wat probeer op te warmen. Ik leg hem uit dat dit jaar meer dan 10.000 wetenschappers en practitioners zijn neergestreken in Vancouver in Canada voor een jaarlijkse conferentie. Zij hebben allen met management in de breedste zin van het woord van doen. Ze komen uit zo’n 90 landen: van A (Argentinië) tot Z (Zambia). Volgens de statistieken zijn er 400 Nederlanders.

Het thema is dit jaar ‘Opening Governance’. De uitdaging is volgens de organisatoren om de hoogste regionen in de organisaties onder de loep te nemen, omdat het digitale tijdperk en de komst van big data van invloed zijn op governance. Wat gaat digitale informatie en communicatie bijdragen aan het oplossen van problemen in deze tijd? Organisaties staan voor de opgave steeds sneller op situaties te kunnen reageren, goed te kunnen coördineren en besluiten te kunnen nemen over grote kwesties. Hoe kunnen bestuurders in dit digitale tijdperk stakeholders invloed geven?

De sessies die ik heb bijgewoond op de dag die specifiek over het thema ‘Opening Governance’ gaat (de zondag), zijn niet bijster positief. De bijdrage van big data aan besluitvorming wordt in twijfel getrokken. Want: een (digitale) footprint in het zand is zo uitgewist. De echte beslissers in organisaties zijn de machtshebbers; niet de digitale klop op de deur. En inhoudelijke beïnvloeding via bijvoorbeeld mini-bloggen bleek ook al matig te werken, omdat informatie via frequent retweeten wordt rondgepompt in plaats van dat er inhoud wordt toegevoegd.

Misschien komt de scepsis die ik over de bijdrage van digitale informatie en communicatie aan governance tegen kwam mede door het wennen aan nieuwe vormen van gegevensverzameling door wetenschappers. Hoe moet je onderzoeksdata zoals beeldmateriaal of de filmpjes op Youtube hanteren? En hoe de vluchtigheid van tweets? Dat is een nieuwe puzzel in het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek.

Verder alles wel in Vancouver. Als je in het congresgebouw naar buiten kijkt, zie je het cruiseschip de Zaandam aan de kade liggen. Dat voelt toch een beetje thuis.

Deze paradoxale uitspraak stond vanochtend in een artikel in het FD over de GGZ. Volgens iemand (Ton van Houten) uit de verzekeringswereld kan de markt in de GGZ alleen werken als er een goed risicovereveningssysteem is voor de zorgverzekeraars.

Hoezo? Kenmerk van een goed werkende markt is toch dat er ondernemers zijn, die risico nemen en elkaar beconcurreren, waardoor de klant het beste product voor de laagste prijs krijgt.
Als de risico’s van die ondernemers (de zorgverzekeraars) onderling verevend moeten worden of als de ondernemers alleen kunnen draaien met EU subsidie (Franse boeren), dan is er toch geen markt. Dan is er sprake van een veilig, door de overheid gereguleerd, speelveld en/of van een kartel van aanbieders, die met elkaar de geledingen gesloten houden en de problemen onderling oplossen. Voor de zorgverzekeraars zijn beide beschermingsconstructies van toepassing. Bovendien zijn ze zodanig onderdeel van het overheidsbeleid dat je de vraag kunt stellen of zorgverzekeraars geen publieke uitvoeringsorganisaties zouden moeten zijn. Zie mijn column in Lucide 01-2015.
Er is dus volgens mij helemaal geen marktwerking voor zorgverzekeraars, al mogen ze -in tegenstelling tot ziekenhuizen- wel winst maken en mogen hun bestuurders meer verdienen dan de minister volgens de WNT.

Bijzonder aan het artikel is dat noch de journalist noch de geïnterviewde de tegenstelling ‘de zorgmarkt GGZ werkt alleen als we de markt niet laten werken’ (door een risicovereveningssysteem) lijken te zien. Ze zijn niet de enigen. Ook de minister gelooft in marktwerking, maar vindt het vanzelfsprekend om telkens in die markt in te grijpen als de verwachte uitkomst van de werking van de markt haar niet bevalt.
Zo blijven we maar werken aan de beleidsfictie van ‘gereguleerde marktwerking’. Voor de GGZ moet die fictie in 2017 gerealiseerd zijn.

Waardecreatie is een van de buzz woorden van deze tijd. Aan organisaties, bestuurders, adviseurs, toezichthouders en anderen wordt steeds de vraag gesteld welke waarde ze met hun werk toevoegen of -in het jargon- welke waarde ze creëren.

Merkwaardig genoeg wordt die vraag zelden gesteld als het om (Europees) aanbesteden gaat. Terwijl een dergelijke aanbesteding geen enkele waarde toevoegt, maar juist op grote schaal waarde vernietigt. Een triest voorbeeld daarvan stond afgelopen vrijdag in de Volkskrant. Architect Rudy Uytenhaak schetst hoe het op dit moment in de architectuur gaat en noemt dat ‘een keten van uitbuiting’. Om mee te dingen naar het ontwerp van een gebouw vragen opdrachtgevers steeds meer. Zo veel dat volgens Uytenhaak feitelijk een volledig schetsontwerp nodig is met financiële en milieu-berekening. Zo’n ontwerp kost een architectenbureau circa € 250.000. Tenminste drie bureaus maken die kosten om te mogen inschrijven. Maar een wordt het, dus er is minstens een half miljoen verspild. Niet door de opdrachtgever, want die wenst niet te betalen, maar door de bureaus. Een gemeente eist zelfs het intellectueel eigendom op van de schetsontwerpen, waar ze niet voor betaald heeft. Toch doet iedereen mee, want als je het niet doet, krijg je geen opdrachten.

Theo Camps van Berenschot heeft een paar jaar geleden dezelfde klacht geuit. De regels van overheden zijn zo ingewikkeld dat Berenschot € 25.000 tot € 50.000 kwijt was om een offerte te maken voor opdrachten, die minder opleverden. Bovendien had ieder ministerie eigen inkoopvoorwaarden en eigen eisen aan de informatie, die de inschrijvende bureaus moesten leveren. Berenschot had toen besloten om niet meer in te schrijven voor overheidsopdrachten van minder dan een ton. Of dat beleid nog geldt, weet ik niet. Maar het is wel een signaal van de waardevernietiging die optreedt door aanbesteding.

Wij doen weinig overheidsopdrachten, dus het probleem van Berenschot hebben wij minder. Maar we merken wel dat als een potentiele opdrachtgever meerdere bureaus voor een offerte uitnodigt, dat je dan steeds meer werk moet verzetten om tot een aanbieding te komen. Om vervolgens op andere vage gronden afgewezen te worden zoals ‘het klikte beter met de andere adviseur’. Dat kan, maar daar heb je juist geen uitgewerkte offerte voor nodig.
Een paar jaar geleden hadden we een hele ingewikkelde, ambigue vraag van een overheid. Zo een, waar opdrachtgever en opdrachtnemer samen op moeten kauwen om tot een duidelijke en beantwoordbare vraag te komen. Met dat proces waren we bezig en mijn collegae hadden de opdrachtgever een aantal zeer principiële vragen voorgelegd. Die ze volgens ons eerst moesten beantwoorden, voordat een plan van aanpak kan worden opgesteld. We hoorden niets terug, tot we een briefje kregen dat ze het met de afdeling Inkoop hadden besproken en dat die had geadviseerd om Europees aan te besteden. Dat kan helemaal niet. Als je als opdrachtgever nog geen idee hebt wat je wilt en in welke richting de oplossing gaat, dan kun je geen bestek maken en dus ook niet aanbesteden. Dat bestek is er ook nooit gekomen en het probleem is kennelijk ‘ambtelijk verdampt’ doordat een andere partij het initiatief nam.

Aanbesteden kan alleen als je als opdrachtgever goed weet wat je wilt en eisen kunt stellen aan de leverancier. Daarom is aanbesteding in de wegenbouw vanouds een veel gebruikt middel. Rijkswaterstaat kan benoemen dat A 15 noordzijde tussen Tiel en Knooppunt Deijl opnieuw geasfalteerd moet worden en zodanige eisen stellen aan het asfalt, dat wegenbouwers weten waarop ze inschrijven. Bij de brug over de A15 bij de Botlek bleek dat al moeilijker en ging de aannemer bijna failliet.

Bij adviesvragen en ontwerp van gebouwen, maar ook bij het leveren van zorg ontbreekt de helderheid van de wegenbouw. De vraag kan eigenlijk niet in een bestek worden vervat. Er spelen smaakkwesties en persoonlijke voorkeuren een rol. Er is een dialoog tussen opdrachtgever en potentiele opdrachtnemer nodig om te kijken of je op dezelfde lijn zit en tot een gezamenlijke arbitraire keuze kunt komen. Dan is aanbesteden of vergelijken van verschillende plannen van aanpak onmogelijk, omdat het resultaat nog niet helder is.

Dan is het verspilling van tijd en geld van alle partijen om de fictie van objectieve aanbesteding op te houden. Aanbesteding is dan waardevernietiging voor zowel de opdrachtgever als de inschrijvende opdrachtnemers. Ik durf de stelling aan dat meer aanbestedingen waarde vernietigen dan dat ze iets waardevols toevoegen aan het maatschappelijk verkeer.

Winkelaars bij Ikea kunnen het bord bijna niet missen. Grote tekst, hel verlicht in het duister van de parkeergarage, vrolijke uitstraling: lang leve verandering. In menige zorgorganisatie is verandering een punt van zorg. Zo niet bij Ikea. Ik vind het wel inspirerend, dat bord. Waarom zouden we de verandering van ons interieur met groot enthousiasme begroeten en organisatieverandering met geweeklaag? Wat leert Ikea ons over het sturen van veranderprocessen?

Vijf voor vier of vijf voor twaalf?
Misschien zit het verschil in het klokje dat op het Ikea-bord is te zien. Het klokje wijst bijna vier uur aan. ‘Het is een paar minuten voor vier’ klinkt heel anders dan ‘het is vijf voor twaalf’. Bij een paar minuten voor vier denk je aan: zullen we kopje thee nemen, of heb je liever koffie? In veranderkundige theorie is ‘urgentiebesef’ het begrip dat bij ‘het is vijf voor twaalf of misschien wel vijf over twaalf’ hoort. Urgentiebesef dient te worden gecreëerd, anders gebeurt er niet veel is de aanname. Een andere, veel gebruikte metafoor is ‘burning platform’. Het moet allemaal heel erg zijn voordat we in beweging, verandering komen.

Acceptatie
Nu is het natuurlijk zo dat er veranderingen zijn die niet spontaan door alle betrokkenen worden opgepakt. Dat zijn in de zorg meestal de van buitenaf, bijvoorbeeld door wet- en regelgeving opgelegde maatregelen of de situaties met grote financiële consequenties. Belangrijk is dan dat ieder kan begrijpen waarom de situatie is ontstaan. Niet: ‘het moet van die en die’ maar: ‘we zijn hierin beland doordat……’. Mij valt op hoe beperkt die informatie over de achtergronden van maatregelen vaak is. Als er al een (echt) burning platform is, leg dan uit waarom en waardoor het er is. Dat legt een belangrijke bodem voor de acceptatie van het veranderproces.

Doorzettingsvermogen
Maar niet alle veranderingen hebben een ‘vijf voor twaalf-setting’ nodig. Heel veel veranderingen zijn gestoeld op ambitie en creatieve ideeën. Op motivatie om te blijven zoeken naar mogelijkheden hoe het beter kan. Dat noem ik geïnspireerd door het Ikea-bord de vijf voor vier situaties. En om in de Ikea-metaforen te blijven: we gaan sleutelen aan ons interieur. Opfrissen, handigheidjes van anderen overnemen en nieuwe vondsten gebruiken. Hoewel vijf voor vier-situaties zich organischer voltrekken, gaan ze niet altijd van een leien dakje. De vijf voor vier-situaties vergen vooral doorzettingsvermogen en bemoediging.

Aandacht
Mij valt op dat bestuurders en managers minder zorg en aandacht aan de vijf voor vier-situaties besteden. De grote aandacht gaat uit naar vijf voor twaalf. Een stevige interventie en daarna dient de volgende situatie zich aan die energie en aandacht vergt. Dat is jammer. Vooral om dat vijf voor vier-situaties een lange adem nodig hebben, doorzettingsvermogen van de uitvoerders en bemoediging en inspiratie van bestuurder en manager. Laten we de vijf voor vier-verandering koesteren. Niet alles hoeft zwaar te zijn en in brand te staan. Lang leve verandering!

De afgelopen paar jaar heb ik diverse opdrachten gedaan bij organisaties, die medewerkers leveren aan wijkteams. Zo heb ik allerlei varianten van wijkteams voorbij zien komen. Elke organisatievorm heeft zijn voor- en nadelen. De vorm moet passen bij de omgeving. Een dorp heeft gezien haar sociale context een ander wijkteam nodig dan de grote stad.

Vanzelfsprekend begint de wijze waarop een wijkteam wordt georganiseerd altijd bij het doel. Waarom wil een gemeente een wijkteam, wat wil de gemeente ermee bereiken en voor wie? Op basis daarvan kunnen keuzes gemaakt worden hoe het wijkteam te organiseren. Hierna geef ik een aantal afwegingen, die daarbij gemaakt kunnen worden. Er is geen goed of fout, het gaat er immers om welk doel een gemeente wil bereiken.

• Werkt het wijkteam voor alle bewoners in de wijk of wordt er een apart jeugdteam geformeerd?

• Welke taken worden bij het wijkteam belegd? Voert het wijkteam de indicatiestelling uit?

• Hoe is de samenstelling van het wijkteam? Nemen medewerkers van zorginstellingen deel aan het wijkteam en zo ja, van welke instellingen? Maken de gemeenteambtenaren deel uit van het wijkteam?

• Wie coördineert het wijkteam? Doet de gemeente dat zelf of belegt zij de coördinatie bij een of meerdere van de instellingen, die deelnemers aan het wijkteam leveren?

• Hoe is de registratie geregeld? Wat registreer je? Doe je dat in het registratiesysteem van de betrokken instellingen en komt er een gemeenschappelijk registratiesysteem?

Kent u scrum? Dat is een soort sprintje dat je in een organisatie kunt doen om dingen voor elkaar te krijgen. Scrum is bedacht in de ICT. Een korte sprint tot een werkend product. Dat is het idee!

Ik denk dat de principes heel goed toe te passen zijn, in allerlei soorten projecten. Het verkleint de kans op lange projecten zonder een concreet resultaat.

Een aantal randvoorwaarden is nodig. Een klein multidisciplinair team, zodat gewerkt kan worden met korte lijnen, snelle communicatie en teamwork.

Dit team heeft een aantal waarden:

– Toewijding, spreekt voor zich, maar is niet altijd vanzelfsprekend.

– Focus, steeds weer nauwkeurig vaststellen wat het resultaat moet zijn.

– Openheid, vrije uitwisseling van informatie, verbetert het functioneren van de groep.

– Respect, noodzakelijk en voorwaardelijk.

– Lef, buiten de gebaande paden durven gaan en onconventionele oplossingen bedenken.

Er is een producteigenaar nodig, die zorgt voor een duidelijke opdracht. Voor de rest is het wel logisch en lijkt het op projectmanagement.

Wat opvalt, is dat waarden toegevoegd worden aan een technische benadering. Doorgaan totdat je een resultaat hebt en echt samenwerken spreekt mij bijzonder aan, maar matcht niet zo goed met veel culturen. “Over drie weken de volgende afspraak”? “Nee dan kan ik niet”!

De drie Belgische auteurs, Bellens, De Jonge en Hazelhoff zeggen dat organisaties moeten voldoen aan een aantal voorwaarden om duurzaam bestaansrecht te hebben. Deze voorwaarden moeten autonoom en tezamen aanwezig zijn. Ze worden modelmatig weergegeven in de Kasterlee driehoek. De drie punten van de driehoek zijn zingeving, optimalisatie en adaptie. Optimalisatie is een veelgebruikt besturingsmodel. Dit gaat over hetzelfde beter en goedkoper doen. Adaptie gaat over de overleving van de organisatie. Hoe past de organisatie zich aan de omgeving aan? De Kasterlee auteurs voegen hier zingeving aan toe. Zingeving vormt als het ware de filosofische motor van de organisatie. Het geeft een reden om de dingen die gedaan worden op een bepaalde wijze te doen. In de afstudeerthesis van mijn studie Master General Management bij AOG in Groningen heb ik de vraag gesteld hoe bestuurders in de zorg waarde kunnen creëren temidden van de vele trekkrachten van stakeholders die allen iets en soms tegengestelde dingen willen. De Kasterlee driehoek kan gezien worden als de drie dimensies van waardecreatie waar de bestuurders mee te maken hebben.

Na gesprekken met enkele bestuurders van grote zorgorganisaties bleek:

– Zingeving is een belangrijk fundament voor waardecreatie.

– De waarde in een zorgorganisatie ontstaat tussen de cliënt en de medewerker. De medewerker heeft ruimte nodig om de waarde te kunnen creëren.

– Een duidelijke eigen visie van de bestuurder, die tot stand komt door gesprekken met de stakeholders, helpt om te bouwen aan vertrouwen.

– Meedeinen op de wensen en belangen van de stakeholders is niet wenselijk.

– Het organisatieplan vormt de basis om in contact te blijven met de stakeholders en aan relaties te werken.

– Aandacht en gevoel voor de historie van de organisatie is van belang om je als bestuurder te kunnen vestigen in een netwerk van stakeholderrelaties.

– Een goede bedrijfsvoering is voorwaardelijk en noodzakelijk. Geld is niet het belangrijkste, maar als je het niet hebt, kun je niets doen.

– Contact van de bestuurder met de werkvloer om te weten hoe het echt gaat.

– Belangrijk element van adaptie is dat de mensen op de werkvloer de dialoog kunnen voeren met de cliënt en zijn geliefden.

– Balans houden tussen de dimensies van waardecreatie, zingeving, optimalisatie en adaptie.

Conclusie: Het gaat voor de bestuurder om richting, balans en verbinding.

Van 11 tot 16 april was ik met de Heliview studiereis bij de HIMMS in Chicago.

Bij de HIMMS 2015 stond client engagement centraal. Een boeiend thema, zeker als je bedenkt hoe ICT zich ook in de care zal ontwikkelen als de ruggegraat van de bedrijfsvoering. Bij een gedifferentieerde op de clientgerichte dienstverlening raken ERP en EPD toepassingen steeds meer met elkaar verweven en worden in toenemende mate noodzaak om de afrekening met de financier op een goede manier te regelen. Daarvoor is het noodzakeljk dat de wensen van zowel clienten als medewerkers verwerkt worden in de bedrijfsprocessen. Juist bij individuele dienstverlening is het van belang om de zorg en behandelactiviteiten van de medewerkers aan de bron vast te leggen.

Client engagement gaat over de wijze waarop je in je primaire proces ervoor zorgt, dat de client geinformeerde keuzes kan maken over zijn gezondheid, de medicatie en behandel mogelijkheden en zijn herstel zodat hij hier zelf een bijdrage aan kan leveren.

De client als partner in zijn eigen zorgproces. Dat lijkt eenvoudig. In het Northern Westchester Hospital in Mount Kisko, New York heeft men in een vier jarig programma een werkwijze ontwikkeld met tablet toepassingen waarmee patienten samen met hun zorgverleners hun eigen beslissingen nemen. Dit laat zien dat ICT geen kwestie van techniek is, maar een delicaat samenspel van strategie, visie en organisatie ontwikkeling.

Vanaf vandaag 1 juni 2015 ben ik geen directeur van C3 meer. Collega Elsbeth Reitsma heeft de leiding van mij overgenomen. Zij is nu bestuurder van onze coöperatie en directeur van onze besloten vennootschap. Ik ben heel blij met onze nieuwe leider en ik wens Elsbeth alle succes in deze nieuwe functie, die ze naast haar adviespraktijk zal uitoefenen.
Ik zelf blijf adviesopdrachten in de gezondheidszorg uitvoeren en blijf daarvoor als gewone partner aan C3 verbonden.

Ik heb het kantoor geleid sinds de oprichting in september 1988, dus bijna 27 jaar. We begonnen met de drie oprichters, die alle drie directeur waren. Ik was dus voorzitter van de directie bij een bedrijfje waar toen vijf man werkten. Tussen 1991 en 2000, leidden we het kantoor met twee man. Dat was niet altijd gemakkelijk omdat mijn collega en ik vaak nogal verschillende ideeën hadden. Vanaf 2000 tot nu was ik de enige directeur van een club, waarin alle consultants gelijke zeggenschap hebben. Die consultants zijn zelfstandige, eigenzinnige en soms eigenwijze professionals, zoals in iedere professionele groep. Dat relativeert het directeur zijn wel een beetje. Als leider van een groep professionals, die jouw gelijken zijn, mag je alleen leiden zolang de collegae het je toestaan. Dat hebben ze me 27 jaar toegestaan. Meestal heb ik het met plezier gedaan, maar soms was het in plaats van ‘leiden’ ook wel ‘lijden’ om de groep bij elkaar te houden en dingen voor elkaar te krijgen. Overall kijk ik met tevredenheid terug op deze hele periode. Voor het 25 jarig bestaan hebben Frank Wolterink en ik de ‘autobiografie van C3’ geschreven waarin het wel en wee van ons professionele clubje over al die jaren is beschreven.

Ik ben er heel trots op en tevreden over hoe we met de huidige club consultants de directiewisseling in volledige harmonie voor elkaar hebben gekregen. Dat zegt iets over de kracht van C3 en de binding en samenwerking in onze groep. Te meer daar veel wisselingen van de leiding met ruzie en ellende gepaard gaan.

Sinds we een coöperatie zijn (2013) wordt de bestuurder/directeur telkens voor 2 jaar door de algemene vergadering benoemd. Herbenoeming is mogelijk. Mijn termijn eindigde in juni 2015 en ik ben er zeker van dat ik zonder meer herbenoemd zou zijn, als ik dat gewild had. Maar in het vroege najaar van 2014 bedacht ik dat ik die herbenoeming niet meer wilde. Ik ben inmiddels 66 en een benoeming tot mijn 68ste leek me noch voor C3 noch voor mij gewenst. Eens is het genoeg en je kunt beter zelf op tijd gaan dan dat je collegae omzichtig moeten proberen het gesprek over je houdbaarheid moeten starten. Ik koos er dus voor om in oktober 2014 aan te kondigen dat ik niet herbenoembaar wilde zijn in juni 2015. Dat besluit werd door de collegae in alle rust ontvangen. Niemand riep ‘het wordt de hoogste tijd’, maar gelukkig probeerde ook niemand me over te halen om langer aan te blijven. Het was goed zo.

Het was ook vanzelfsprekend dat ik kon aftreden als directeur, maar als partner gewoon onderdeel van de groep kan blijven. Eerder heb ik daar zelf wel aan getwijfeld en gedacht dat aftreden als directeur ook tot vertrek als partner zou moeten leiden. In de huidige samenstelling en samenwerking binnen de groep is dat niet nodig en wordt dat door de collegae zelfs ongewenst geacht. En ikzelf blijf opdrachten in de zorg doen en doe dat vanzelfsprekend het liefste via ‘mijn’ C3. Dat was dus geen discussiepunt.

Wie de nieuwe directeur zou worden was uiteraard wel onderwerp van discussie of ik kan beter zeggen: van een goed gesprek. Ik wilde uiteraard buiten dat gesprek blijven, maar mijn collegae wilde perse dat ik als partner gewoon aan het gesprek deelnam.
We hebben er tussen november en februari een aantal keren in alle rust over gesproken. Collega Eef Weenink bereidde die gesprekken zorgvuldig voor en zorgde dat we de verschillende rokken van de ui ordelijk afpelden. Eerst een profiel, dan de vraag intern of extern. Dan de vraag hoe we tot een ‘belangstellingsregistratie’ konden komen. Elsbeth was ondertussen druk met haar promotie en de voorbereiding van de verdediging op 8 december. Ze nam dus maar beperkt aan het gesprek deel en werd daardoor geen partij.

Begin dit jaar moesten we langzaamaan tot een besluit komen. Dat is best een beetje eng, want wat doe je als er meer mensen willen en er verschillend gedacht wordt over hun geschiktheid. Of omgekeerd als er niemand wil en we moeten proberen iemand over te halen. Ik heb me uiteraard buiten de discussie over personen gehouden, maar ik hoorde wel steeds vaker de naam van Elsbeth in de wandelgangen noemen.
Toen we uiteindelijk de spannende vergadering hadden om te inventariseren wie de kandidaten waren, waren we in drie kwartier klaar. Iedereen vond dat Elsbeth onze nieuwe directeur moest worden en niemand ambieerde het zelf. Elsbeth bleek bereid de functie op zich te nemen en kreeg er na een aanvankelijke aarzeling ook wel lol in.
De algemene vergadering heeft Elsbeth in april formeel per 1 juni benoemd. Sinds die tijd zijn Elsbeth en ik samen opgetrokken en hebben voor een soepele overgang gezorgd, die dus vandaag formeel gerealiseerd is.

Het is mooi dat C3 de wisseling van leiderschap zo harmonieus voor elkaar heeft gekregen. Ik ben daar trots op en blij over. Ik heb alle vertrouwen in Elsbeth en in de toekomst van C3.
We gaan de overdracht van het leiderschap nog vieren met allen, die C3 toegenegen zijn. Dat doen we in het najaar, omdat we ook ons kantoor verbouwen en dat feestelijk willen openen.
Zo gaat C3 een heel nieuw tijdperk in en richten we ons op een nieuwe toekomst.

Inleiding
De gezondheidszorg is één van de grootste bedrijfstakken van Nederland. Er gaat 12% van het BNP in om en er werken ongeveer 1,4 miljoen mensen in deze bedrijfstak. Dat is eveneens zo’n 12%. De gezondheidszorg is daarmee qua bijdrage aan het BNP zowel als aan de werkgelegenheid na zakelijke dienstverlening en handel de op twee na grootste bedrijfstak van de Nederlandse economie. In deze cijfers zijn de toeleveranciers van de gezondheidszorg (leveranciers van voeding, medicijnen en apparatuur; technische en bouwbedrijven; adviseurs, accountants en searchbureaus etc.) niet meegenomen. Als ook die cijfers meegenomen zouden worden, is de bijdrage van de gezondheidszorg aan de economie nog veel groter.
De kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland staat in internationale vergelijkingen altijd in de top vijf en meestal in de top drie.
Zo geformuleerd lijkt de bedrijfstak gezondheidszorg een topsector, waarvan groei van omzet en van werkgelegenheid moeten worden bevorderd. Maar dat is niet het beeld wat de politiek, de media en de burgers (en een deel van de sector zelf) heeft van deze bedrijfstak. Het algemene beeld is dat van een enorme kostenpost, die andere maatschappelijke noden wegdrukt, slechte kwaliteit levert, zich verzet tegen verandering en onbestuurbaar is.

Governance van de gezondheidszorg
Op al deze aspecten is een interessante beschouwing te geven, maar ik richt me nu uitsluitend op die onbestuurbaarheid. Die heb ik in mijn promotieonderzoek van 2007 (Governance & Gezondheidszorg; private, publieke en professionele invloeden op zorgaanbieders in Nederland, 2007) onderzocht. De conclusies uit die dissertatie gelden nog steeds. Met de sindsdien ingezette veranderingen is het probleem alleen maar toegenomen en is de gezondheidszorg minder bestuurbaar en minder inzichtelijk geworden.

Uit een aantal casestudies concludeerde ik in 2007 dat de gezondheidszorg moet functioneren in drie verschillende governancewerelden met verschillende doelen, verschillende opvattingen en verschillende spelregels. Die spelregels lopen door elkaar en zijn soms onderling strijdig. Veel spelers weten niet welke spelregels ze moeten volgen en sommigen negeren de geldende spelregels. Alsof je op hetzelfde veld tegelijk rugby, hockey en korfbal speelt. Zo spelen we op het gezondheidszorg ‘veld’ tegelijk wedstrijden in de private governance, in de publieke governance en de professionals governance.

Private governance
Zorgorganisaties zijn privaatrechtelijke rechtspersonen. Ze sluiten met de zorgverzekeraars, met de gemeenten of met de individuele burger overeenkomsten volgens het privaatrecht. Dat doen ze ook met hun medewerkers en hun leveranciers. Ze hebben dezelfde rechten en plichten als andere ondernemingen. Hun mogelijkheden om winst te maken zijn wettelijk ingeperkt. Terwijl het ziekenhuis geen winst mag maken, mogen de vrijgevestigde specialisten die er werken, dat wel en zich richten op maximale omzet van hun bedrijfje.
Zorgverzekeraars zijn ook op winst gerichte private ondernemingen. Zij hebben een zakelijke overeenkomst met hun verzekerden. Die overeenkomst is volgens de principes van een schadeverzekering: je betaalt premie en bij schade betaalt de verzekering uit in geld of in natura.
Zorgverzekeraars kopen op zakelijke basis zorg in bij de private zorgaanbieders.
Voor beide gelden in principe de corporate governanceregels.
Dit is het spel van de private governance in de gezondheidszorg.

Publieke governance
De overheid bemoeit zich intensief met de gezondheidszorg. De overheid verwacht dat zorgorganisaties en zorgverzekeraars bijdragen aan de realisatie van de publieke doelen van de gezondheidszorg. Die publieke doelen zijn beschikbaarheid/ toegankelijkheid van gezondheidszorgvoorzieningen, de kwaliteit van de gezondheidszorg en (vooral) de betaalbaarheid ervan. Daarnaast zijn de premies voor de ‘schadeverzekeringen’ voor gezondheidszorg gefiscaliseerd en onderdeel geworden van de Rijksbegroting, waardoor het net lijkt of de gezondheidszorg uit belastingen wordt betaald (terwijl dat maar voor 12.5% geldt van de totale € 90 miljard, die in de bedrijfstak omgaat). De overheid gebruikt haar publieke governance instrumentarium om zorgorganisaties te bewegen bij te dragen aan haar doelen. Publieke governance is gebaseerd op centrale aansturing en eindverantwoordelijkheid van de minister voor alles wat onder haar verantwoordelijkheid gebeurt. In de publiekrechtelijke governancewereld gelden hele andere spelregels. Wantrouwen in burgers en ondernemingen is de drijfveer voor regels en controle. De koers wordt van bovenaf opgelegd en uitvoerders worden geacht zonder tegenspreken die koers uit te voeren. Omdat uiteindelijk de bewindspersoon (minister, gedeputeerde, wethouder) zich tegenover de volksvertegenwoordiging moet verantwoorden, moet alles centraal bestuurd en gecontroleerd worden. Politici en burgers beschouwen zorgorganisaties vaak als onderdeel van de overheid en stuurbaar door de overheid. De term ‘semi-publieke sector’ vergroot dat misverstand.

Professionals governance
Dit spanningsveld tussen privaat en publiek doet zich ook in andere sectoren voor, zoals het onderwijs en de sociale woningbouw. De gezondheidszorg heeft echter nog met een derde tak van governance sport te maken, die ik professionals governance heb genoemd. Het staat voor het conglomeraat van bestuur, toezicht en verantwoording, dat beroepsorganisaties hanteren om het monopolie op de professie te behouden.
De doelen in professionals governance zijn het bewaken van de toegang tot het vak, het opleiden van nieuwe professionals, het bewaken van de kwaliteit en het op peil houden van de kennis van de zittende professionals en het opstellen van professionele standaards. Leerling – gezel – meester, strenge eisen voor toelaten tot het vak, onderling vertrouwen, gelijkwaardigheid van de meesters en grote autonomie van de professionals zijn de basis voor deze vorm van governance.

Overlap
We hebben in de gezondheidszorg te maken met drie verschillende doelen, opvattingen (in mijn dissertatie ‘moraliteiten’ genoemd), principes en werkwijzen. Ook de omgang met macht is verschillend. In private governance is sprake van gelijkwaardige partijen, die zaken met elkaar doen op basis van vertrouwen. Publieke governance berust op macht van de overheid op haar burgers en wantrouwen in die burgers. Binnen professionals governance zit de macht in toelating tot het vak. Daarna is iedereen gelijk en spreek je elkaar niet gemakkelijk aan.

De drie governancewerelden overlappen elkaar en er vinden telkens verschuivingen plaats van de ene governancewereld naar de andere, zonder dat de consequenties duidelijk zijn. Niet alle spelers zijn zich bewust van de drie verschillende sporten en spelregels en handelen daarnaar.

Voorbeelden
Zo zijn vrije tandartstarieven een voorbeeld van verschuiving naar private governance (vraag en aanbod), maar drie maanden na invoering daarvan stelt een orgaan in de publieke governance (de NZa) vast dat de prijzen oplopen en stelt de minister volgens publieke governance principes weer standaardprijzen vast.

Verzekeraars zijn sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet verantwoordelijk voor het bereiken van de publieke doelen kwaliteit, kosten en beschikbaarheid. Zij zijn dus volledig een instrument van publieke governance, maar ze mogen wel op winst gerichte private ondernemingen blijven.

Die verzekeraars mogen een feitelijk kartel vormen met vier grote en vijf kleine spelers, die zorgaanbieders standaardcontracten voorleggen. Dat wordt niet gezien als inperking van de mededinging. Maar als huisartsen zich willen verenigen tegen die opgelegde standaardcontracten, vindt er een inval bij de Landelijke Huisartsen Vereniging plaats en krijgt deze een forse boete vanwege beperking van de mededinging.

Een groot deel van de medisch specialisten gebruikt de principes van professionals governance om aan te geven dat hun autonomie nodig is om goed professioneel te handelen. Feitelijk zijn het echter private bedrijfjes, die proberen fiscale voordelen te behouden en de fictie van ondernemen ophouden.

Professionals governance is ook een van de achtergronden voor de onbestuurbare constructie waarbij de raad van bestuur van een ziekenhuis wel eindverantwoordelijk is voor de kwaliteit, maar medisch specialisten geen aanwijzingen voor die kwaliteit mag geven en moeilijk kan ingrijpen als een specialist niet aan de kwaliteitsnormen voldoet.

Als een Kamerlid weer eens de minister of de staatssecretaris voor een spoedzitting oproept omdat er in een individueel geval iets mis is met de kwaliteit van zorg, dan doet ze dat vanuit de veronderstelde macht binnen publieke governance. Terwijl er hier sprake is van private zakelijke dienstverlening tussen zorgaanbieder en patiënt, waar de bewindspersoon niet over gaat.

Principieel is het onjuist dat de WNT (Wet Normering Topinkomens uit publieke middelen gefinancierde organisaties) van toepassing is verklaard op private zorgorganisaties, die grotendeels uit premies en niet uit belastinggelden worden gefinancierd. Zeker als de zorgverzekeraars, die een publieke taak uitvoeren en gecompenseerd worden voor hun risico’s niet onder het strenge regime van de wet vallen. Hier schuift de politiek private governance volledig opzij om onterecht de publieke governance te hanteren.

Slot
Zo zijn er legio voorbeelden te noemen van het door elkaar lopen van de principes en spelregels van de drie governancewerelden. Het is niet te verwachten dat er fundamenteel iets zal veranderen in dit contraproductieve samengaan van drie -elkaar tegenwerkende- governancewerelden. Daarvoor zijn de belangen van alle partijen om de onduidelijkheid te behouden te groot. Alleen heel fundamentele veranderingen, zoals nationalisering van de gehele gezondheidszorg of volledig privaat maken, kunnen de situatie vereenvoudigen. Maar daar zit in Nederland niemand op te wachten, ook al omdat de ervaringen elders (NHS in het United Kingdom en commerciële zorg in de USA) niet tot voorbeeld strekken.

Dat leidt overigens tot een merkwaardige paradox. De gezondheidszorg in Nederland is feitelijk onbestuurbaar en toch komen ze vanuit het buitenland kijken hoe wij dat doen. Vooral de verplichte ziektekostenverzekering wordt in andere landen bewonderd.

een samenvatting van deze blog verscheen in Governance Update van mei 2015

PGB: 20 jaar wantrouwen en geen verbetering.

Het is mei 2015 en voor de zoveelste keer staat het PGB (persoonsgebonden budget) fel ter discussie. De uitbetaling door de SVB loopt niet zoals de staatssecretaris had bedacht. Hij is er bijna op gesneuveld. Morgen gaat het debat verder. Dan gaan alle politici weer flinke dingen roepen en moet er van alles veranderen.
De essentie is echter dat Erica Terpstra in 1996 een systeem heeft doorgedrukt dat gebaseerd is op wantrouwen. Sindsdien is er voortdurend aan het systeem gesleuteld. Iedere wijzing kwam voort uit wantrouwen en heeft vervolgens tot nieuw wantrouwen geleid. Laat ik proberen het zo kort mogelijk samen te vatten.

Terpstra kwam in 1996 met het PGB om dat –volgens haar- het zorgsysteem niet deugde en reguliere zorgaanbieders niet te vertrouwen waren. Ze leverden immers niet de zorg waar de klanten om vroegen, maar lieten hun aanbod overheersen. Dat moest volgens Terpstra doorbroken worden door de burger zelf het geld te geven voor zijn zorg. Dat zou die zorgaanbieders wel een lesje leren. Dan kwam er veel beter zorg tegen veel lagere kosten.
Burgers waren zo eerlijk, dat de staatssecretaris geen verantwoording ging vragen over de besteding van het PGB.

Al tijdens de invoering kwam de eerste aanpassing. Die burger was toch niet zo te vertrouwen dat je hem het werkgeverschap kon geven over de personen, die voor hem zorgen. Daarom moesten er ‘verenigingen van PGB-houders’ komen, die de administratie van het PGB overnamen en de werkgeversrol namens de PGB-houder te vervullen. Dat bleek natuurlijk niet te werken, want hoe doe je dat als je de buurvrouw een paar tientjes voor het doen van boodschappen geeft.
Het bleek ook dat veel PGB-houders geen professionele zorgverleners inhuurden, maar gingen betalen voor zaken, die hun naasten voor die tijd gratis deden.

Het systeem bleek fraudegevoelig en niet te controleren. Daarom werd de betaling van het PGB gecentraliseerd en weggehaald bij de verenigingen van budgethouders. Vanaf 1998 ging de SVB (Sociale Verzekeringsbank) de PGB’s uitbetalen. Dat was tenminste een betrouwbare overheidsinstantie, beter dan al die PGB-houders zelf en hun clubjes, die je niet kon vertrouwen.

Rond 2000 was het vertrouwen in de SVB weg. Dat was een logge bureaucratische instantie met geen gevoel voor de noden van die arme burgers, die het PGB zo nodig hadden. Daarom werd in 2000 besloten om het PGB rechtstreeks uit te keren aan de PGB-houder, die zelf zijn zorgverleners kon betalen. En nog steeds geen verantwoording hoefde af te leggen.

Gaandeweg was inmiddels een hele PGB-industrie ontstaan, waarin 2 miljard euro uit de AWBZ omging en waar 200.000 mensen van afhankelijk waren. Die industrie omvat nieuwe zorgaanbieders, die hetzelfde doen als de oude zorgaanbieders, maar dan uit PGB gefinancierd. Ze omvat groepjes ZZP’ers, die PGB-zorg thuis leveren. En bemiddelingsbureaus die het PGB innen en daarvoor zorg inkopen of (soms) zelf zorg verlenen. Bij die laatste groep ging het soms mis en werd hier en daar gefraudeerd.

Zodra de politiek echter ergens het woord FRAUDE op kan plakken, wordt niet meer gekeken hoe groot die fraude is en of je dat binnen het bestaande systeem aan kunt pakken (bij voorbeeld door PGB’s niet over te maken naar bemiddelingsbureaus). Neen, dan moet het hele systeem op de schop. Dus bedachten Van Rijn c.s. iets nieuws. Vanaf 1 januari 2015 krijgt de PGB-houder of degene die namens hem acteert, het PGB niet meer uitgekeerd. Dat laten we doen door een betrouwbare overheidsinstantie, die ervaring heeft met uitkeringen: de SVB. Maar de SVB moet wel allerlei bewijzen hebben, zodat er een heel circus is van instanties, die er wat van moeten vinden, voordat de SVB uitkeert. We zijn dus weer terug bij 2000, alleen dan veel ingewikkelder. En zoals thans in het landsbestuur gebruikelijk is, moest dit systeem in grote haast en zonder een goede risicoanalyse worden ingevoerd. Want er was immers FRAUDE.
Voor het mislukken van deze zoveelste PGB-verandering moet Van Rijn zich nu in de Kamer verantwoorden.

Ik heb al die bewegingen in 20 jaar eens in een tekening gezet. Daarbij hanteer ik 2 assen, de as Wantrouwen – Vertrouwen en de as (geloof in) Mensen – (geloof in) Systemen. Als u de afbeelding opent, dan ziet u direct het gebrek aan beleidsconsistentie in het PGB in de afgelopen 20 jaar.

Als een beleidskeuze zo slecht functioneert, zo veel extra geld kost en zo onbeheersbaar is, moet je er dan wel mee doorgaan? Volgens mij niet. Rutte I wilde stoppen met het PGB, maar Rutte II heeft het systeem weer in ere hersteld met alle bureaucratische maatregelen erom heen, waar het PGB nu opnieuw in vastloopt.
We hanteren al die jaren twee methoden voor betalen van langdurige zorg naast elkaar, met hun eigen dynamiek, hun eigen bureaucratie en hun eigen prikkels om autonoom te groeien. De doelen van Terpstra zijn op geen enkele manier gerealiseerd. Bovendien wordt een principiële vraag angstvallig vermeden: Vinden wij het maatschappelijk verantwoord om burgers uit collectieve middelen een doeluitkering te geven, waarmee zij zelf iets kunnen inkopen zonder daar verantwoording over af te leggen. Mijn antwoord daarop is Nee.

Volgens mij moet de scheiding tussen zorg in natura ingekocht door de verzekeraars en geld over maken naar burgers, die zelf hun zorg inkopen worden herzien. De twee systemen kunnen niet naast elkaar blijven bestaan. Dus alles wordt of PGB of inkoop via de zorgverzekeraars. Ik denk dat het laatste beter werkt, zeker in tijden van (gecreëerde) schaarste, waarin de wens van de zorgvrager er allang niet meer toe doet en we van recht op zorg naar een verstrekking van overheidswege zijn gegaan.

Dus:
PGB, weg ermee.

In deze blog belicht ik het sociaal psychologische perspectief van zorgprocessen en het managen daarvan. Objectief goede zorg bestaat vanuit het sociaal psychologische perspectief niet. De beleving van zorg ontstaat bij de client als resultaat van de interactie tussen de client en de zorgverlener. Die interactie is er altijd en deze is als zodanig niet direct te managen. De interactie wordt wel beoordeeld door de client. Kenmerken van de interactie zijn, dat ze intentioneel en relationeel zijn. De interactie heeft een bedoeling en wordt bepaald door een wederzijdse relatie. Als de zorgverlener geen goede zin heeft, dan heeft dat invloed op de client en vice versa.

Naast de interactie is er het professionele handelen. Het professionele handelen komt voort uit professionele normen zoals die in de organisatie of door beroepsgroepen gebruikt worden. Vaak zijn er verschillende niveaus van professionele normen. De IGZ heeft bijvoorbeeld een normenkader en een organisatie vertaalt dit kader naar een eigen werkwijze. Idealiter ligt het professionele handelen in het verlengde van het intentionele en relationele handelen. Vrij vertaald zou je ook kunnen zeggen: ‘handel ik volgens een goede attitude en volgens de goede professionele normen’? Doe ik het goede en doe ik het goede goed? Dit op individueel niveau. Met teams gaat het net zo.

Zorgteams handelen ook vanuit een bepaalde attitude. Die attitude van het team is het resultaat van een impliciet onderhandelingsproces. Zonder er veel over te praten, ontstaat er een groepsnorm. Deze groepsnorm schrijft voor met welke attitude teamleden zich binnen een bepaalde bandbreedte te gedragen hebben. Daarnaast is er een organisatorische en professionele werkelijkheid die tot norm verheven is. Die werkelijkheid komt tot stand door een in- en expliciete onderhandeling met de organisatie, vaak vertaald door een zorgmanager.

Kun je als manager of als coach de groepsnorm beinvloeden? Ja, dat kan. Ook de invloed van de manager maakt deel uit van de onderhandeling en draagt dus meer of minder bij aan de groepsnorm. Interessant is dat dit een veel minder rationeel proces is dan wij vaak zouden willen geloven.

Een goede manier om de groepsnorm te beinvloeden is het bespreken van de intenties die hieraan ten grondslag liggen. Het maakt daarbij uit of er een gelijkwaardig gesprek plaatsvindt of dat de manager een norm poneert. In het laatste geval zullen teamleden begrijpend knikken, maar hebben zij eigenlijk al besloten de norm niet aan te passen.

Als bestuurder heb je naast je formele macht en positie ook een soort ‘stille macht’, die niet zichtbaar is maar wel effect heeft. Mensen gaan dingen voor hun ‘baas’ doen, zonder dat hij er om gevraagd heeft. In dit filmpje een voorbeeld.

Mijn man en ik hebben samen drie kinderen. Ik heb mezelf lange tijd gezien als een moeder, die haar kinderen veel ruimte geeft en die hen stimuleert om zo zelfstandig mogelijk te zijn. Totdat ik een paar weken naar het buitenland moest. De kinderen waren 3, 5 en 7 jaar en mijn man zorgde in die weken alleen voor hen. Toen ik terug kwam hadden alledrie de kinderen een sprong gemaakt in hun zelfstandigheid. De oudste ging alleen naar school, de middelste belde zelf vriendjes om iets af te spreken en de jongste kon zich ineens alleen aankleden. Blijkbaar konden de kinderen toch meer dan ik dacht en had ik ze kleiner gehouden dan nodig was.

De laatste paar jaar heb ik veel opdrachten gedaan bij zorginstellingen, die met zelfsturende teams gingen werken. Ik heb zelfsturende teams ingevoerd en bestuurders daarover geadviseerd. Ik hoor en zie daarbij steeds hetzelfde. Ik hoor dat bestuurders zich afvragen of hun medewerkers het wel aan kunnen om zelfstandiger te werken. En ik zie dat medewerkers daar over het algemeen heel goed toe in staat zijn. Ik zie dat het ze, weliswaar met vallen en opstaan, lukt om met elkaar de taken te verdelen en problemen op te lossen. Ik zie ook dat leidinggevenden moeite hebben om hun medewerkers los te laten en hen vertrouwen te geven. Leidinggevenden hebben de neiging om in te grijpen als het maar even mis dreigt te gaan, waardoor medewerkers niet leren hoe ze zelf dingen kunnen oplossen.

Ik moet dan altijd denken aan de sprong, die mijn kinderen maakten in hun ontwikkeling, toen ze meer ruimte kregen van hun vader. Zelfsturing vraagt dus niet alleen een andere werkwijze van de medewerkers, het vraagt vooral om een andere stijl van leidinggeven.

Ik verbaas mij telkens weer over het misbruiken van het woord ondernemer en de schadelijke gevolgen daarvan. Een ondernemer is voor mij iemand, die voor eigen risico en op eigen kosten handelt. Lukt dat ondernemen, dan wordt hij rijk. Lukt dat niet, zoals bij ¾ van de starters, dan is hij zijn geld kwijt en hebben zijn vrouw en kinderen (of welke andere partner) dan ook niet te eten. Ik vind het dan ook onterecht dat mensen in loondienst ‘ondernemer’ genoemd worden en nog erger als ze zich zo gaan gedragen. Frans van Houten noemde laatst de CEO van Philips Lightning, Eric Rondolat, ‘een echte ondernemer’. Het CV van Rondolat laat echter zien dat hij zijn hele leven in dienst is geweest van grote bedrijven. Hij is dus geen ondernemer, maar een top loonslaaf, die kennelijk in staat is om een bedrijf goed te leiden. Dat is een hele prestatie, maar het is geen ondernemen.

De rampzalige gevolgen van een loonslaaf, die met andermans geld ondernemertje gaat spelen, zien we iedere keer weer. Het meeste recente voorbeeld is het Wereldmuseum in Rotterdam, waar directeur Stanley Bremer door burgemeester Opstelten in 2001 als ‘ondernemer’ in dienst is genomen om het museum op te stuwen in de vaart der volkeren. Direct daarna werd het museum geprivatiseerd, zodat de gemeente er niets meer over te vertellen had. Er werd geen goed toezicht ingesteld. Bremer kon dus zonder enig toezicht of enige tegenkracht 14 jaar zijn gang gaan. Hij kon op kosten van de gemeenschap en met een collectie die door particulieren ooit is ingebracht, ‘ondernemer’ spelen en het museum naar de ondergang leiden. Zoals vaak met dit soort namaak-ondernemers had de directeur geen goed oog voor de profit van de onderneming en startte hij allerlei verlieslatende activiteiten in aparte vennootschappen, zoals een restaurant en een reisbureau. Hij ontsloeg het personeel met verstand van zaken en wilde de kroonjuwelen, de collectie, verkopen om de gaten in de nieuwe ondernemingen te dichten. Zelf ontving hij gewoon zijn salaris en genoot hij de voordelen van deze riante positie.

Bremer is niet de enige. Hij is de laatste in een lange rij directeuren van bedrijven en non profit organisaties, die denken dat ze een organisatie iets heel anders kunnen laten doen, dan waar die voor opgericht is en dat ze daar heel veel geld mee kunnen maken. Denk aan het kasteeltje voor veganistische ouderen van Frits Brink (Philadelphia), de derivaten van Eric Staal (Vestia), zorgavonturen in Spanje en Turkije, projectontwikkeling door woningcorporaties, maar ook het ‘ondernemerschap’ van loondienstmedewerker Jan van Vlijmen, waarmee hij het Bouwfonds om zeep heeft geholpen.

Als iemand wil ondernemen moet hij dat met zijn eigen geld en voor eigen rekening en risico doen. En op de blaren zitten als het hem niet lukt. Hoe belangrijk en goed de hoogste medewerker in loondienst van een organisatie ook is, hij is geen ondernemer en moet dat ook niet pretenderen. En hij moet van de aandeelhouders en de toezichthouders geen enkele ruimte krijgen om risicovol te ondernemen, waarbij hij wel de lusten (bonus), maar niet de lasten (persoonlijk faillissement) hoeft te dragen.

Ik heb dus een welgemeende raad voor toezichthouders. Zodra uw bestuurder in loondienst zich ‘ondernemer’ gaat noemen en de bijbehorende newspeak gaat gebruiken, moet u hem onmiddellijk ontslaan. Dan kan hij daarna op eigen risico ondernemen. Maar niet in de veiligheid van zijn vaste baan met goed salaris. Dan zal hij nooit goed naar de risico’s kijken, mar vooral de kansen uitvergroten.
Vandaar de kop van deze blog. Ondernemers in loondienst moet je onmiddellijk ontslaan. Zij zijn een onbeheersbaar risico voor de organisatie en haar continuïteit.

Ik begon mijn carrière als onderzoeker bij een onderzoeksinstituut voor de verkeersveiligheid. Wij hadden daar een geweldig archief, bestierd door Jules. Het was ver voor de digitalisering, dus ik heb het over een papieren archief en papieren archiveringssystemen. Jules had dat archief uitstekend voor elkaar. Als je tegen hem zei: ‘Ik zoek een publicatie van Piet van ongeveer vijf jaar geleden in een buitenlands tijdschrift over de invloed van huiselijke ruzie op het rijgedrag van automobilisten’, dan had Jules dat binnen een half uur voor je opgezocht en twee andere publicaties toegevoegd, waar je misschien ook wat aan had.

Hij kreeg dit voor elkaar door alle artikelen op meerdere manieren op te slaan: op auteur, op jaar en op onderwerp. Eigenlijk gebruikte Jules al hashtags, voordat het woord was uitgevonden. Het enige nadeel van dit archief was dat het veel plaats innam. En naar later bleek, niet voldeed aan de meest recente wetenschappelijke inzichten en hypes op het gebied van de archiefkunde. Maar het werkte uitstekend en alle gebruikers waren zeer tevreden.
Ik ging daarna bij een provincie werken, waar de archivering ‘state of the art’ was, maar waar ze nooit wat konden vinden en wij soms de afzender van de brief om een nieuwe kopie moesten vragen, omdat we het origineel kwijt waren. Ik ben de werkwijze van Jules toen nog meer gaan waarderen.

Ondertussen kwam er bij mijn vorige werkgever een interim-directeur, die een paar forse efficiencyslagen wilde maken. Dus ging de hele organisatie op zijn kop en werd ook het archief bij de kop gepakt. Meerdere keren hetzelfde bewaren is immers het toppunt van inefficiency. Er kwamen dus archivologen, die het modernste systeem invoerden en het systeem van Jules en hijzelf verdwenen. Alle gebruikers waren zeer ontevreden en verstoken van goede documentatie. Pas na een jaar of vijf ging het weer een beetje beter toen iedereen zijn eigen archiefje had opgebouwd (hoe efficiënt).

Ik moest aan Jules denken toen ik de afgelopen weken de discussies over de Waterschappen las. De waterschappen functioneren al eeuwen in stilte naar tevredenheid. Er zijn zelden overstromingen, de kwaliteit van oppervlaktewater en grondwater is goed. De waterschappen weten een middenweg te vinden tussen de belangen van de boeren en van de burgers. Waterschappen zijn de oudste bestuursvorm in het gebied dat nu Nederland heet en ze functioneerden heel lang op basis van burgerparticipatie. De waterschappen functioneren zo goed en in stilte, dat niemand weet wat ze doen en maar weinig mensen het belang zien van ‘democratische controle’ op de waterschappen. Volgens de OECD hebben wij het beste waterbeheer tegen zeer lage kosten.
Met rust laten dus, net als het archief van Jules met rust gelaten had moeten worden. En vooral niet belasten met kortzichtige partijpolitiek en landelijke bemoeienis.

Althans, dat zou een weldenkend mens denken. Het tegendeel is het geval. Omdat er maar een kwart van de burgers voor een waterschap gaat stemmen, komt het orgaan zelf ter discussie. Zonder te kijken naar het doel en de werking van de Waterschappen, moet hun taak maar naar de Provincie of een ambtelijke dienst van het ministerie van Infrastructuur en Milieu worden.
Van alle burgers is ongeveer 3% lid van een politieke partij. Dat is 22% minder dan de opkomst bij de voorlaatste waterschapsverkiezingen. Hoezo ‘democratische legitimering’. Als betrokkenheid van burgers het criterium is, dan moeten we dus de politieke partijen en niet de waterschappen afschaffen.

De waterschappen zijn overigens niet het enige voorbeeld van iets goed werkends, dat moet worden afgeschaft omdat het niet in de heersende mode of in het denkraam van de bestuurders past. Vanwege ‘nieuwe inzichten’, ‘betere control’, ‘inefficiency’ en ‘veranderen om het veranderen’ worden in organisaties ook vaak historisch gegroeide, maar werkende oplossingen om zeep geholpen. In plaats van het adagium ‘if it ain’t broke, don’t fix it’ lijkt dan het adagium ‘als het goed werkt, schaffen we het af’. Dat gebeurt veelal door bestuurders, die niet in details geïnteresseerd zijn en zich niet verdiepen in werkprocessen. Helaas maakt mijn beroepsgroep, de organisatieadviseur, zich ook nog al eens schuldig aan het slopen van goed werkende processen. Soms zelfs zonder gedegen onderzoek. Maar vaker omdat de adviseur verkoper van oplossingen is. En om een oplossing te verkopen moet er eerst een probleem zijn. Dat probleem is dan dat het werkende proces anders is dan de te verkopen oplossing en dus ‘slecht’ is.

Voor we iets veranderen, zouden we beter en diepgaander moeten kijken hoe iets werkt en waarom. Soms is niets doen dan de beste oplossing. Alleen als het niet (meer) werkt, is er reden tot verandering. Voor de waterschappen is de noodzaak tot verandering niet aanwezig. Voor het archief van Jules was dat evenmin het geval.

Als u ‘houden van toezicht’ leest, denkt u waarschijnlijk aan het uitoefenen van de functie ‘toezicht houden’. In deze blog ga ik het hebben over de andere taalkundige betekenis van ‘houden van’ namelijk als ‘liefde hebben voor’. We houden in deze maatschappij heel veel toezicht. Maar houden we ook van toezicht, hebben we er liefde voor?

Of het nu een bestuurder is of een gedetineerde met een enkelband, de ‘ondertoezichtgestelde’ houdt niet van toezicht. Het is een hinderlijke beperking van je bewegingsvrijheid en institutionaliseren van wantrouwen. De achterliggende maatschappelijke gedachte is immers dat de ondertoezichtgestelde zich niet volgens de normen zal gedragen als er geen toezicht is.
Nu zal die gedetineerde er geen geheim van maken dat hij een hekel heeft aan dat toezicht, terwijl bestuurders het sociaal gewenste antwoord zullen geven dat toezicht nuttig en waardevol is. Maar het blijft een hinderlijke beperking van de vrijheid van de bestuurder. Daarom maken dominante bestuurders hun eigen toezicht bij voorkeur vleugellam, of nog liever volgzaam, zoals bij voorbeeld bij Vestia.
Ondertoezichtgestelden houden over het algemeen dus niet van toezicht.

Hoe zit het met de toezichthouders? Daarbij moeten we een onderscheid maken tussen leden van RvC’s en RvT’s en mensen, die bij toezichtorganen werken. Er is volgens mij weinig onderzoek gedaan naar de vraag of interne toezichthouders hun werk leuk vinden en ervan houden. Je mag veronderstellen dat niemand toezicht gaat houden als hij het niet leuk vindt of niet van toezicht houdt. Als je toezichthouders vraagt waarom ze toezichthouden, krijg je meestal andere antwoorden dan ‘het is leuk om een ander op de vingers te kijken en zo nodig op de vingers te tikken’. Mensen zijn toezichthouder omdat ze het hun maatschappelijke plicht vinden, omdat ze ervan leren, omdat het interessant is om in een andere sector te kijken, omdat het goed staat op hun CV of omdat ze toch iets moeten doen na hun pensioen. Maar niet omdat ze zo houden van toezichthouden. Bij ex-bestuurders zit daar nog iets paradoxaals in. Sommige bestuurders, die tijdens hun bestuursperiode er geen geheim van maakten dat ze een hekel hadden aan toezicht, verklaren na hun pensioen de liefde aan het toezicht en worden fanatieke toezichthouders op hun ex-collega’s.

Houden de medewerkers van toezichtsorganen, zoals DNB en IGZ, van toezicht? Dat zal wel, anders zouden ze niet bij zo’n instantie werken. De meeste medewerkers van toezichtsorganen doen hun werk zorgvuldig en vol overgave. Dus als je bij een toezichtsorgaan werkt, moet je ten minste wel een beetje van toezicht houden, anders kun je je werk niet goed doen. Je moet ook geloven in het maatschappelijk nut van dit toezicht.

Beleidsmakers houden op het eerste gezicht zielsveel van toezicht. Versterking van het toezicht is de Pavlov-reactie op ieder verondersteld misstand in de maatschappij. De meest recente loot aan de overvolle stam is het instellen van een Vechtsport Autoriteit, die toezicht moet houden op de vechtsport. We hebben inmiddels zo veel overheidstoezicht, dat het overzicht zoek is. In mijn essay in Lucide 02-2014 heb ik bovendien laten zien dat al dat toezicht verschillend is georganiseerd, zonder dat daar een herkenbare logica in zit.
Als je verder kijkt, blijken die beleidsmakers helemaal niet zo van toezicht te houden, zeker niet als dat toezicht zich onafhankelijk gedraagt. De regering probeert steeds meer grip te krijgen op de door haar ingestelde ‘onafhankelijke’ maatschappelijke toezichthouders. Kijk naar de manipulaties van Dijsselbloem om de RvT van de AFM weg te krijgen. Kijk naar de benoeming van loyale topambtenaren tot baas van een toezichtsorgaan. En kijk vooral naar de discussie tussen Blok en de Kamer over de onafhankelijkheid van de nieuwe Woonautoriteit.
Beleidsmakers houden dus alleen van toezicht als ze dat als instrument kunnen gebruiken om hun politieke doelen te bereiken.

Als het gaat om toezicht op henzelf, dan hebben ook de beleidsmakers een hekel aan toezicht. Daarom worden de fundamentele rapporten van de Algemene Rekenkamer en kritische opmerkingen van de Raad van State stelselmatig genegeerd. Daarom moet er nu een Nationale Ombudsman komen die niet ieder jaar een kritisch rapport over de overheid schrijft. Daarom wordt misleiding van de Kamer door Opstelten teruggebracht tot gezeur over 15 jaar oude bonnetjes.

Ook burgers houden niet van toezicht als het henzelf betreft. Daarom worden autobestuurders boos als ze een bekeuring krijgen voor te hard rijden en timmeren zwartrijders conducteurs in elkaar. Maar burgers houden wel van toezicht op anderen. Als je geen uitkering of PGB hebt, moet vooral streng worden toegezien op fraude, maar als jij de belasting flest, dan moet vooral niemand zich daarmee bemoeien.

Dat is misschien wel de grote paradox van toezicht. Iedereen houdt van toezicht als het op een ander is. En iedereen haat toezicht en probeert er onderuit te komen als het hemzelf betreft.

Wat doet een toezichthouder als hij het niet eens is met een beslissing van de raad? Dat is een lastige kwestie. Over het algemeen proberen raden van toezicht in consensus beslissingen te nemen. En mocht dat onverhoopt niet lukken, dan staat in de statuten beschreven hoe de besluitvorming tot stand komt. Ik vind dat een toezichthouder een eigen afweging moet maken als hij het niet eens is met een beslissing van de raad. Daarbij heeft een toezichthouder in essentie twee keuzes, of hij blijft zitten en legt zich bij de beslissing neer of hij stapt op.

In de afgelopen jaren heb ik een paar keer meegemaakt dat ik het als toezichthouder niet eens was met een beslissing van de voltallige raad. Bijna spelenderwijs heb ik een beslisboom ontwikkeld, om te besluiten wat ik vervolgens doe. Het is mijn persoonlijke beslisboom en hij kan er voor iedere toezichthouder anders uit zien. Ik deel mijn beslisboom graag met u en ben heel benieuwd hoe uw beslisboom eruit ziet.

Wat zou jij het bestuur van de Orde van organisatiekundigen en –adviseurs (Ooa) adviseren op grond van je proefschrift over organisatieadvieswerk? Die vraag kreeg ik in november tijdens een Ooa-bijeenkomst met collega-adviseurs in Amersfoort. Ik vond dat een mooie en ook best moeilijke vraag. De vraag kwam weer bij me boven toen ik recent op de website van Management & Consulting las: ‘Adviseurs: vind jezelf opnieuw uit of zoek een ander vak’. Het bijbehorende artikel blijkt te zijn gebaseerd op de oproep van Lenette Schuijt om het vak op de schop doen. Dat is niet niks. Moet het vak op de schop? Wat is een wijze koers voor het adviesvak?

De echte adviseur…..
Ik verwacht dat ik niets schokkends beweer als ik stel dat we in de adviesbranche adviseurs in soorten en maten hebben. Een eensluidend beeld over de ‘echte’ adviseur bestaat op dit moment niet. Zo hebben we bijvoorbeeld de in de artikelen genoemde adviseurs die vanuit maakbaarheidsperspectief adviseren (waar Lenette Schuijt tegen ageert) en adviseurs die co-creërend adviseren (zoals Lenette voorstaat). Dit zijn twee profielen van adviseurs die op dit moment in het veld herkenbaar zijn. Beide profielen bieden een ‘antwoord’ op vraagstukken die zich in organisaties voordoen. Ik denk dat we het kind met het badwater weggooien als we één van beide profielen van adviseren in ban doen.

……adviseert
Gemeenschappelijk hebben beide profielen dàt ze adviseren. Dat wil zeggen: hun opdrachtgevers en de betrokkenen in organisatie(s) raad geven. Het geven van raad is behept met normatieve principes over wat goed en minder goed is in het uitvoeren van advieswerk. Eén van die principes is dat je je bewust bent vanuit welke dominante opvattingen en onderliggende waarden je adviseert: know thyself. Want aan die dominante opvattingen en de daaruit voortvloeiende wijze van adviseren zitten allerlei vakmatige zaken vast qua kennis, houding en gedrag. Denk bijvoorbeeld aan: te hanteren methoden en technieken, benodigde competenties, adviesrollen en accentverschillen in de fasen van het adviesproces.

Harde afbakening
Als adviseurs zelf de uitvoering van hun raad ter hand nemen of de directe aansturing gaan doen, zijn ze geen adviseur meer en stappen ze in een ander vak. Dat andere vak heet dan managen, besturen, projecten leiden etc.. De harde afbakening tussen het wel of niet uitvoeren van het adviesvak zit mijns inziens dus in het verlaten van ‘het geven van raad’ en overgaan tot: ‘de uitvoering of de sturing daarvan ter hand nemen’. Als dat tijdens een opdracht voor komt, is van belang een rolwisseling of ‘vakwisseling’ met de opdrachtgever te expliciteren om verwarrende situaties te voorkomen.

Ontwikkelingen
Het wordt steeds belangrijker om de samenhang te bezien tussen de externe adviseur, de interne adviseur, de adviesrol in een functie en het opdrachtgeverschap. De vraagstukken in de samenleving en in organisaties vergen dat externe adviseurs zich aanpassen; ook wat betreft het samenspel tussen extern en intern adviseren. Ik zie de koers voor het adviesvak niet zozeer in het in- en uitsluiten van adviseurs – mits ze adviseren. Wat wel zal helpen is het zichtbaar maken van de variëteit aan profielen in het adviesvak. Helpend voor onze opdrachtgevers in de keuze van hun adviseur en helpend voor onszelf om in gesprek te zijn over de ontwikkeling van het vak.

De koers
Terug naar de vraag tijdens de Ooa-bijeenkomst over wat ik op basis van mijn proefschrift aan het bestuur van de Ooa zou adviseren. Mijn advies luidde (en luidt nog steeds): maak werk van het verduidelijken van de profielen van adviseurs en de (niet vrijblijvende) vakmatige consequenties van een profiel. Daarmee geven we als vakgenoten invulling aan het voortdurende leerproces naar de vraag wat goed handelen is (en dat is wat anders dan ‘op de schop’). Eveneens geven we met de profielen een impuls aan de doorontwikkeling van de BoKS (Body of Knowledge and Skills).

Recent ben ik betrokken geweest bij een ongeval van een kitesurfer. Tijdens een strandwandeling passeerden we twee kitesurfers die hun wonderbaarlijke kapriolen maakten in de onstuimige zee. Maar al snel klopte er iets niet. Wat dat ‘iets’ was, kan ik alleen achteraf reconstrueren. De vlieger van één van acrobaten bleef laag hangen. De ander maakte minder kapriolen. De situatie werd pas duidelijk toen de surfer met zijn maat onder zijn arm zichtbaar en zijn paniek hoorbaar werd.

Wat doe je dan? Handelen. Helpen de mannen uit zee te krijgen en 112 bellen. Tijdens die actie deed de adrenaline en de intuïtie zijn werk. Achteraf bedenk ik me hoe bestuurders en managers in de zorg in dergelijke ondoorzichtige probleemsituaties handelen. En wat bekend is over het in die hectische situaties ter plekke met een ‘koel hoofd’ sturen. Na enig speurwerk vind ik dat er een verschil blijkt te zijn tussen sturing op tactisch en strategisch niveau en de sturing in de ‘frontlijn’.

Bestuurlijke uitdagingen bij crisis
Het COT (Instituut voor Veiligheid- en Crisismanagement) heeft diverse incidenten en crises die met de directe patiëntenzorg te maken hebben geëvalueerd. Dan gaat het om branden van substantiële omvang, besmettingen en stroomstoringen tot de crisis rond het televisieprogramma over de eerste hulp in een academisch ziekenhuis. Het COT onderscheidt 12 terugkerende bestuurlijke uitdagingen voor crisismanagement in de zorg (*). Die uitdagingen zijn in 3 fasen te clusteren:

Vooraf
Een aantal uitdagingen zit in de sfeer van preventie of zaken die je vooraf kunt regelen: de basis moet op orde zijn (BHV e.d.); er is een heldere verdeling van verantwoordelijkheden die ervoor zorgt dat de bestuurder tijdig wordt geïnformeerd; de aansluiting bij crisismanagement van de overheid is mogelijk.

Het moment zelf
Andere uitdagingen zijn gekoppeld aan het crisismoment zelf: leiderschap tonen (lees: rust, houvast bieden en warmte); feiten in beeld zien te krijgen; zorgvuldig informeren van familieleden; zorgen voor communicatie intern en extern; bepalen hoe om te gaan met de privacy van betrokkenen (ook in de digitale tweet-wereld) en niet onbelangrijk: het realiseren van zorgcontinuïteit.

De nasleep
Tenslotte wijst het COT op het belang van het zorgvuldig omgaan met de onderzoeken (ter lering of strafrechtelijk) die bijna altijd volgen. Het COT adviseert om tijdig de interne en externe toezichthouder en de medezeggenschapsorganen te betrekken: van melding tot evaluatie. Ook is het belangrijk om na de crisis regie te voeren op alle activiteiten in de nasleep – van psychosociale zorg tot juridische kwesties.

Sturen in de frontlijn
Van een andere orde is de taak van de frontlijnleidinggevende. Deze manager komt frequent in situaties met een crisis of incident. Denk aan brandweercommandanten, leidinggevenden bij politie maar ook leidinggevenden in de (o)ggz en bij de spoedeisende hulp.

In een artikel in M&O benoemt Jelle Groenendaal cs. (**) een benodigde kwaliteit van de frontlijnleidinggevende: je bij elk incident kunnen realiseren waar je het verschil kan of moet maken. Tips voor het handelen tijdens een incident zijn onder meer:

• Denk nog een keer na alvorens je een beslissing neemt; je kunt slechts enkele besluiten per incident nemen.
• Beperk de taakbelasting van frontlijnmedewerkers en geef ze veel ruimte om zelf te beslissen.
• Als je een opdracht geeft, motiveer die, controleer of de opdracht is begrepen en monitor nauwgezet de uitvoering.

Groenendaal cs. wijst in het artikel bestuurders en managers op het feit dat frontlijnleidinggevenden slechts een beperkt stuurvermogen hebben tijdens een incident of crisis. De kracht van effectief crisismanagement ligt in de voorbereiding, omdat frontlijnwerkers uitvoeren wat ze tijdens opleiding en training hebben geleerd.

Het incident met de kitesurfer heeft slechts kort mijn betrokkenheid gekend. De professionele hulpverleners waren gelukkig binnen het kwartier ter plekke. De man heeft het er levend vanaf gebracht (voor zover ik weet). Ik heb een kort praktijklesje crisismanagement gehad om op te reflecteren. Deze ervaring rijker realiseer ik me des te meer dat het adequaat besturen en managen van crises een vak apart is.

*) Zannoni, Marco en Annetta van Es (2012): Van calamiteitenbestrijding naar crisismanagement in de zorg. Den Haag, COT.
**) Groenendaal, Jelle, Ira Helsloot en Bert Brugghemans (2014): Het benutten van onderzoek naar naturalistic decision making (ndm). In: Management & Organisatie. Nummer 4 pg. 5-23.

Aanleiding voor deze blog is tweeledig: de emeritaatsrede van André Wierdsma en een vraagstuk dat zich bij een opdrachtgever voor doet.

Om te beginnen bij de opdrachtgever. De setting is een kleine zorgorganisatie met een omzet van minder dan 5 miljoen euro op jaarbasis. De organisatie heeft te kampen met wat ik noem ‘het-tussen-tafellaken-en-servet-syndroom’. Enerzijds de kracht van de flexibiliteit en wendbaarheid van een kleinschalige organisatie. Er is een vrij informele omgangs- en leiderschapsstijl want het leiderschap zit in ieder die zich aan deze organisatie wil en mag verbinden. Anderzijds zijn er de formele vereisten die de buitenwereld oplegt en de noodzaak tot vertaling in interne spelregels en kaders met de daarbij horende control-systemen.

Tussen-tafellaken-en-servet resulteert bij deze opdrachtgever in een spanning tussen besturing en toezichthouder. De bestuurder wil ruimte en op het randje van de formele vereisten acteren. De toezichthouder wil de risico’s in kaart en afgedekt zien en verwacht gedegen business cases. Eenzelfde spanning doet zich voor in grote organisaties als een kleine resultaatverantwoordelijke eenheid zich staande moet zien te houden. Maar die spanning zit dan tussen de bestuurder en de directeur of manager.

Wat vergt het hanteren van de hiervoor beschreven spanning? Daarvoor ga ik te rade bij André Wierdsma. In zijn aanbevelingswaardige emeritaatsrede(*) introduceert Wierdsma het begrip vitaliserend organiseren. Daarmee doelt hij op de gerichtheid van de leidinggevenden op het realiseren van klantwaarde èn op het bieden van een context om voor medewerkers hun eigen levensproject vorm te geven. Wierdsma ziet het als morele opgave voor leidinggevenden om vitaliserend te organiseren. Het realiseren van klantwaarde staat bij de meeste leidinggevenden wel hoog in het vaandel. Het laten realiseren van een eigen levensproject door medewerkers staat lang niet altijd in het vizier. Wierdsma adresseert de kwaliteit van de samenwerking tussen medewerkers en leidinggevenden echter nadrukkelijk en wijst op het belang ervan voor de langere termijn en het voorkomen van vluchtigheid en korte termijn succes.

‘Vitaliserend organiseren’ klinkt conceptueel mooi en doet vervolgens de vraag stellen wat je dan in de dagelijkse praktijk als leidinggevende kan doen. Ook dat werkt Wierdsma uit in drie handelingsperspectieven:

Vrijmoedig spreken door medewerkers en leidinggevenden
Dat komt neer op durven spreken en durven luisteren en leidt tot het voorkomen van uitsluiting of het ondergronds gaan van medewerkers. Een klimaat waarin vrijmoedig spreken gedijt, ontstaat als de leidinggevende doet wat hij/zij zegt en zegt wat hij/zij denkt.

Begrenzen en ruimte bieden
Al langer is bekend dat begrenzen juist ruimte biedt. Wierdsma wijst op het belang van de dialoog om de begrenzing helder te krijgen en houden.

Beloven en vergeven
Beloftes over de toekomst doen onzekerheid reduceren. Ze zijn in organisaties nodig om verder te kunnen. De realiteit pakt echter vaak anders uit. Er ontstaat altijd gedoe. Als er geen vergeving in menselijke relaties is, blijft een fout je eeuwig achtervolgen, schrijft Wierdsma. Daarom zijn beloven en vergeven twee kanten van dezelfde medaille.

Terug naar de kleine organisatie waar de spanningen zijn opgelopen. In termen van Wierdsma is er een probleem in het begrenzen en ruimte bieden. De toezichthouder wil begrenzen; de bestuurder wil ruimte. Als de dialoog hierover niet op gang kan komen, is het conflict ingebakken. De toezichthouder houdt vast aan de vereisten waaraan tafellakens moeten voldoen en de bestuurder houdt het op een makkelijk vouwbaar servet. Voor deze organisatie ligt de sleutel in de moed om vrijmoedig te spreken en in het praktiseren van het beloven èn vergeven. Makkelijk zal het niet zijn, maar wie heeft gezegd dat leiderschap anno 2015 een makkie is?!

(*) Wierdsma, André (2014): Vrij-moedig positie kiezen: moreel leiderschap in vitale netwerken. Breukelen: Nyenrode Business Universiteit.

Mijn collega Hans Hoek en ik hebben twee workshops gegeven over toezicht op transitie. Tijdens deze workshops vertellen we dat tijdens een transitie, en zeker tijdens een transformatie, alles in beweging is en je op zoek moet naar nieuwe toezichtkaders. Toezichthouders kunnen tijdens een transitie niet meer alleen toetsen aan de meerjarenstrategie, maar zullen ook moeten toetsen aan de hand van een aantal basiswaarden. Verder zullen raden van toezicht flexibel moeten zijn in hun werkwijze, tijdens een transitie kan snelle besluitvorming soms nodig zijn. De continuïteit van de organisatie is niet meer vanzelfsprekend. Er ontstaan tijdens een transitie immers andere samenwerkingsvormen en machtsverhoudingen en soms kan het dan beter zijn om de eigen organisatie op te heffen of op te splitsen.

Dit roept bijna vanzelfsprekend de vraag op of er ook een transitie in het toezicht nodig is. Is het bijvoorbeeld voorstelbaar dat toezichthouders van samenwerkende organisaties contact met elkaar hebben en afstemmen wat maatschappelijk de beste richting is? Of dat toezichthouders een standpunt innemen rond de transitie en dit standpunt gezamenlijk uitdragen? Ik ben er nog niet zo uit. Maar er is in de zorg een ingrijpende verandering gaande. Een wezenlijk kenmerk van een transformatie is dat er nieuwe systemen en nieuwe werkwijzen worden ontwikkeld. Het zou toch raar zijn als dat geen effect zou hebben op het toezicht.

Zorg- en welzijnsinstellingen zitten middenin een transitie. Een transitie is “een structurele verandering, die het resultaat is van op elkaar inwerkende en elkaar versterkende ontwikkelingen”. Dergelijke veranderingen brengen onzekerheid met zich mee, zowel voor toezichthouders als voor bestuurders. Huidige waarden moeten opnieuw onder het licht gehouden, oude routines werken niet meer.

De transitie heeft dus consequenties voor het toezicht. De verantwoordelijkheid van de toezichthouders blijft natuurlijk hetzelfde. De manier waarop toezicht gehouden wordt, verandert echter wel. Zo zal er vanwege de hectiek in de omgeving frequenter overleg nodig zijn tussen de bestuurder en toezichthouders. De doorlooptijd van beslissingen wordt korter. Gemeenten zullen toezichthouders vaker willen zien. De kernwaarden van de organisatie zullen mogelijk herijkt moeten worden en het voortbestaan van de eigen organisatie zal vaker ter discussie staan.

Transities hebben ook effect op het gedrag van bestuurders en toezichthouders. Transities brengen immers onzekerheid en spanning met zich mee en mensen hebben verschillende manieren om daarmee om te gaan. In de psychologie noemen we dat coping mechanismen. De een zal bijvoorbeeld lang optimistisch blijven en geloven dat het wel goed komt. De ander zal de barricades op gaan en het zorgaanbod koste wat kost verdedigen. Een derde zal zich machteloos voelen. Weer een ander heeft het nodig om veel te sparren en op basis daarvan een mening te vormen.

Toezichthouders en bestuurders reageren dus verschillend op de onzekerheden die de transitie met zich mee brengt. Zij hebben ieder hun eigen coping mechanisme. Het zou naar mijn idee goed zijn als toezichthouders en bestuurders ook over dit aspect van de transitie met elkaar in gesprek gaan. Het is belangrijk dat toezichthouders weten welke coping mechanismen hun bestuurder(s) heeft en welke valkuilen dat met zich mee brengt. Zij kunnen daar dan in de manier waarop zij toezicht houden extra aandacht aan besteden. Dat geldt ook voor toezichthouders onderling.

Het overkomt mij geregeld dat ik iets “weet”, zonder dat ik precies kan onderbouwen waarom dat zo is. Dat gebeurde bijvoorbeeld toen ik als directeur-bestuurder van een organisatie voor maatschappelijke dienstverlening zeker wist dat we ons niet op de POH-GGZ moesten richten, terwijl vrijwel alle collega organisaties dat wel deden. En toen een collega over een intake voor een nieuwe opdracht vertelde en ik meteen wist dat er problemen binnen het bestuur waren, terwijl de opdracht daar niets mee te maken had. En toen ik wist dat mijn buren problemen hadden, terwijl ik ze in geen weken had gesproken.

Ik vind het wel eens lastig als ik dingen “weet”, die ik niet goed kan onderbouwen. Natuurlijk niet als ik ’s avonds tussen neus en lippen door tegen mijn man zeg dat het volgens mij niet goed gaat bij de buren. Maar wel als ik voor een strategie kies, die ik niet goed kan uitleggen aan mijn medewerkers. En zeker als ik een opdrachtgever adviseer om een bepaalde koers wel of juist niet te kiezen.

Onlangs ontdekte ik hoe dit weten, dat je niet goed kunt onderbouwen, verklaard wordt. Ruijters e.a. schrijven erover in het Tijdschrift voor begeleidingskunde (Ruijters, M., Simons, R. & Wallenaar, M., Het leren ontwikkeld-t, Tijdschrift voor begeleidingskunde, 3 (1), 2-11). Zij introduceren in hun artikel de intuïtieve leerstijl. Intuïtieve leerders leren door kennis, gevoel en ervaringen te combineren. Zij sparren veel, halen overal brokjes kennis vandaan, doen allerlei indrukken op en combineren dit tot een geheel. Zij hebben veel vertrouwen in hun eigen gevoel en intuïtie. Intuïtief leren is vooral nuttig in complexe situaties met een hoge urgentie. Deze leerstijl komt volgens de auteurs meer dan gemiddeld voor bij bestuurders en veranderkundigen.

Ik ben blij dat het beestje nu een naam heeft. Voortaan hoef ik niet meer te zeggen dat ik “gewoon weet dat het zo is”. Voortaan kan ik zeggen dat ik een intuïtieve leerstijl heb en dat ik op basis van mijn kennis, gevoel en ervaringen tot inzichten kom, die ik helaas niet altijd goed kan onderbouwen. Dat klinkt toch een stuk beter.

Deze week bezocht ik de expositie “Connected & Redefined” van couturier Mart Visser in het Museum Jan van der Togt. Bij deze expositie zijn zowel kledingstukken, die Mart Visser heeft ontworpen, als gezichten, die hij heeft geschilderd, te zien. Ik had de eer om door Mart Visser zelf rondgeleid te worden. Hij liet zien dat er overeenkomsten zijn tussen zijn kleding en zijn schilderijen, onder andere in kleur en belijning. Hij noemt dit zelf zijn signatuur, zijn handtekening. Ook liet hij zien dat zijn signatuur in essentie al zijn hele leven hetzelfde is.

Ik denk dat bestuurders ook een eigen signatuur hebben. Dat zij een herkenbare stijl hebben, die door de jaren heen min of meer hetzelfde blijft. En dat zij organisaties creëren, waarin die stijl op een of andere manier herkenbaar is. In de psychologie van het besturen spreken wij over de spiegel van de bestuurder. Dit betekent dat de organisatie op de bestuurder gaat lijken en dus ook als een soort spiegel voor de bestuurder kan fungeren. Als je de organisatie kent, ken je de bestuurder. Dat zou wel eens te maken kunnen hebben met de signatuur van een bestuurder.

Het zou naar mijn idee goed zijn als bestuurders hun eigen signatuur kennen en herkennen. En het zou nog mooier zijn als ze daar net zo gloedvol over zouden kunnen vertellen als Mart Visser dat deed.

Overigens was de tentoonstelling zeer de moeite waard.

Onlangs bezocht ik een bijeenkomst voor toezichthouders van de maatschappelijke organisaties op het gebied van wonen, welzijn en zorg in de regio Kennemerland. Het doel van de bijeenkomst was om elkaar beter te leren kennen. De opkomst was groot en de aanwezige toezichthouders waren het erover eens dat het nuttig was om elkaar te ontmoeten.

Tijdens deze bijeenkomst werden een aantal dilemma’s heel duidelijk zichtbaar. Wat kun je bijvoorbeeld wel vertellen over de organisatie waar je toezichthouder bent en wat niet? Kun je een rol spelen in het bevorderen van de samenwerking tussen organisaties? Wat doe je als je het beeld dat een toezichthouder van zijn organisatie schetst niet herkent?

Het meest interessante dilemma vond ik echter het spanningsveld tussen het organisatiebelang en het maatschappelijk belang. Er kwamen een aantal voorbeelden naar voren, waarbij het organisatiebelang anders was dan het maatschappelijk belang. Wat is dan de rol van de toezichthouder? Moet hij gaan voor het belang van de organisatie, waar hij toezichthouder is, of moet hij het maatschappelijk/regionaal belang voor ogen houden? En kan een toezichthouder vanwege dat maatschappelijk belang contact zoeken met toezichthouders van andere organisaties in de regio?

Het zijn dilemma’s waar ik niet meteen een antwoord op heb. Ik ben benieuwd hoe u daar over denkt.

Afgelopen week kreeg ik van een oud collega een boek cadeau. Een boek met de titel “Kunst als therapie” (van filosoof Alain de Botton en de kunsthistoricus John Armstrong). Een uitdagende titel. Op welke wijze kan kunst therapeutisch worden ingezet, vroeg ik mij af? En tegelijk dacht ik, wat kan ik er dan mee? Als adviseur – en interim-manager ben ik in mijn opdrachten altijd op zoek naar nieuwe toepassingen en verhalen die tot de verbeelding spreken en daarmee van waarde kunnen zijn.

In het boek kwam ik het volgende citaat tegen: “net als andere gereedschappen kan kunst onze vaardigheden en mogelijkheden vergroten. Dankzij gereedschappen kunnen we meer doen dan met alleen onze handen en onze zintuigen. Kunst compenseert onze aangeboren gebreken-in dit geval van de geest en niet van het lichaam-gebreken die we kunnen omschrijven als psychologische tekortkomingen. Een voor mij origineel en uitdagend perspectief!

Het toeval wilde dat ik enkele dagen later een bezoek bracht aan het Rijksmuseum, waar nu een speciale tour over het thema van het boek is samengesteld. Zowaar een mooie gelegenheid om het geschetste perspectief uit het boek te onderzoeken. De tour maakte voor mij op een aantrekkelijke wijze duidelijk hoe kunst als gereedschap voor de geest kan worden gebruikt.

Zo waren het bijvoorbeeld fragiele en fraaie wijnglazen uit de 18^e eeuw die ‘een moreel verhaal over behoedzaamheid in de omgang met anderen vertellen’. De glazen dienen als gereedschap in een denkbeeldige oefening in behoedzaamheid, resulterend in de volgende betekenis: ben je bewust van het effect dat je hebt op anderen. De oefening eindigt met een vraag aan bestuursvoorzitters en directeuren hier eens over na te denken. 

Hoe actueel voor de bestuurders van de woningbouwcoöperaties. Het laat weer eens zien dat de realiteit van het gedrag van leiders binnen organisaties weerbarstig is. Binnen mijn ervaring in de zorg zie ik eveneens de voorbeelden van leiders, of het nu om bestuurders, managers of teamhoofden gaat, die zich niet of onvoldoende bewust zijn van het effect van hun gedrag op de organisatie. Nu is ook niet makkelijk om continu goed waar te nemen en je bewust te zijn van wat je als leider ziet en hoe je gezien wordt. En dan hebben we het nog niet gehad over de eigen persoonlijkheid die de leider meebrengt. Kortom allemaal niet eenvoudig. Maar laat dit allemaal geen excuus zijn. Niemand heeft ook ooit gezegd dat leiderschap eenvoudig is. Goed leiderschap is een kunst.

Terug naar de vraag. Kan kunst therapeutisch worden ingezet? Na de tour ben ik overtuigd en heb ik gezien hoe kunst kan worden ingezet. Gebruik kunst binnen de organisatie en/of een kunstvoorwerp als reminder in je nabijheid. Dit zou mij helpen, in alle dagelijkse activiteiten, dat je moet blijven waarnemen om je zo bewust te zijn van de invloed van jouw gedrag op de organisatie. Kunst als therapeutisch gereedschap bij uitstek! Oh ja, let wel op de bijwerkingen als schoonheid, ontspanning en plezier.

De tour van “kunst is therapie’ in het rijksmuseum , Met dank aan mijn oud collega.

‘Maar wordt de cliënt er niet beter van?’. Het woordje ‘maar’ deed me nadenken. Drukte ik me te negatief uit over de stelselherziening, die in de geestelijke gezondheidszorg gaande is? Deze overpeinzing had ik gister tijdens een gesprekje bij GGZ Nederland over de wijzigingen in de rolverdeling tussen vier zorgverleners: de huisarts, de praktijkondersteuner ggz (POH ggz), de behandelaren in de generalistische basis ggz (bggz) en de behandelaren in de specialistische ggz (sggz).

Vanaf 1 januari 2014 zijn de afspraken, die in het bestuurlijk akkoord tussen VWS, de branche- en beroepsorganisaties zijn gemaakt over de rolverdeling tussen de zorgverleners, een feit. De huisarts heeft een nadrukkelijke poortwachtersrol en zal meer cliënten met klachten van psychische aard ‘bij zich houden’ in samenwerking met de bij de huisartsenpraktijk ingetrokken POH GGZ. Bij de verwijzing naar ‘de GGZ’ heeft de huisarts twee keuzen: (1) naar de meer oplossingsgerichte diagnostiek en behandeling in de bggz en (2) naar de op ernstigere en complexere klachten gerichte diagnostiek en behandeling in de sggz.

De huisarts heeft 5 criteria op basis waarvan hij/zij verwijst: het vermoeden van een stoornis; de ernst van de problematiek; het risico (op bijvoorbeeld de kans op verwaarlozing, geweld of zelfmoord); de complexiteit van de problematiek en het beloop van de klachten. De huisarts loopt al dan niet bewust een beslisboom door, die voor de cliënt tot een voorstel leidt – met al dan niet een verwijzing. Bij de GGZ-organisatie waar ik op dit moment betrokken ben, ervaren we de effecten van deze nieuwe manier van werken. Gedoe dus.

Als ik door mijn oogharen kijk, dan komt op dit moment minimaal 25% van de verwijzingen onterecht bij de sggz terecht. Er is een reparatieslag nodig: cliënt en huisarts moeten conform de spelregels van het nieuwe systeem worden geïnformeerd, dat de verwijzing op de verkeerde plek is terecht gekomen. De huisarts wordt gevraagd opnieuw te overwegen, waar de patiënt het beste op zijn plaats is. Huisartsen zitten helemaal niet op dergelijke rompslomp te wachten. En daarmee is het gedoe geboren.

Terug naar de vraag of de cliënt van deze ‘verlegging van de patiëntenstroom’ er beter van wordt. Op dit moment moet ik heel diep nadenken om de voorbeelden naar boven te halen, die wijzen op de verbeteringen voor cliënten. Ik kan er een paar noemen: cliënten die zo op het eerste oog baat hebben bij de oplossingsgerichte strategie in de bggz of cliënten die het prettig vinden dichter bij huis, in hun eigen buurt behandeld te worden. In de dagelijkse praktijk overheerst echter het gedoe om cliënten ‘in het juiste spoortje’ terecht te laten komen.

In vergelijking met de veranderingen door de WMo, de Jeugdwet, de Wet langdurige zorg en de Participatiewet verloopt de stelselherziening in de GGZ relatief geruisloos. De kranten staan er niet bol van. Alle betrokkenen ervaren echter dagelijks wat deze stelselherziening vergt. Het jaar 2014 is het overgangsjaar. Voordat het antwoord op de vraag of de cliënt er beter van wordt, onderbouwd kan worden, zijn we een paar jaar verder.

Bij een van mijn opdrachtgevers is op dit moment ‘de cliënt als partner’ een belangrijk speerpunt van beleid. De cliënt als partner betekent in deze zorgorganisatie ondermeer: ‘de individuele cliënt co-creator laten zijn van zijn eigen zorg’. Co-creatie is op dit moment trendy en wordt enerzijds gezien als de mogelijkheid om de zorg voor de individuele patiënt kwalitatief en kwantitatief zo goed mogelijk uit te voeren en anderzijds als een oplossing om de kostenstijging in de zorg te beteugelen. Wat houdt co-creatie van zorg met cliënten in? Wat is ervan te verwachten?

Het tijdschrift M&O wijdt een themanummer aan sociale innovatie met daarin ook een artikel over een onderzoek naar de cliënt als co-creator in de zorg*). De onderzoekers omschrijven co-creatie van zorg met cliënten als: de mate waarin cliënten, inclusief mensen om hen heen, zelf bepaalde zorgactiviteiten uit kunnen voeren en oplossingen vinden, maar bevat ook sturings- en beslissingsmogelijkheden van cliënten/familie in de zorg.

De onderzoekers vragen aan ruim 600 managers in de VVT (verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorg) hoe zij de mate van co-creatie in hun organisatie met cliënten inschatten. Ze gebruiken daarbij een instrument dat meet of de zorg bijdraagt aan de zelfredzaamheid van cliënten. Daarmee worden de begrippen zelfredzaamheid en co-creatie synoniemen. Dat vind ik jammer, omdat het woord ‘co-creëren’ – samen iets (nieuws) maken – een grotere belofte in zich heeft, dan het mogelijk maken van de zelfredzaamheid van cliënten en hun verwanten.

Uit dit onderzoek in de VVT blijkt dat co-creatie van zorg met cliënten (dus: een hoge mate van zelfredzaamheid van cliënten) positief samenhangt met het ontwikkelen van nieuwe zorgdiensten en met de prestaties van de zorgorganisatie. Bij zorgprestaties valt te denken aan een hogere productiviteit van medewerkers en een efficiënter gebruik van middelen. Met andere woorden: managers zien dat co-creatie met cliënten beweging in de organisatie brengt.

Aangezien dit onderzoek alleen kwantitatief is uitgevoerd, is er geen verhaal achter de cijfers en blijven we verstoken van bevindingen op basis van de ervaringen van de managers. Desalniettemin is het theoretische gezien een stap voorwaarts dat er positieve relaties zijn gevonden: (1) tussen co-creatie en nieuwe zorgdiensten en (2) tussen co-creatie en de organisatieprestaties. En daarnaast blijkt dat (3) nieuwe zorgdiensten (op basis van co-creatie) de organisatieprestaties ook bevorderen.

Op basis van de uitkomsten van dit onderzoek is mijn conclusie, dat de aan het begin van deze blog genoemde opdrachtgever strategisch gezien, met het speerpunt co-creatie met de cliënt een goede stap heeft gezet. Nu gaat het om het waarmaken van de co-creatie. Wat is nodig om duurzaam te co-creëren? Daarover meer in een volgende blog.

*) Heij, Van den Bosch en Volberda (2013). Naar betere zorg door co-creatie met cliënten. In: M&O, themanummer Sociale Innovatie, nr. 5, pg. 125-140.

Zet twee of meer organisatieadviseurs bij elkaar en je hebt ‘een adviesbureau’. Wat is nodig om het bureau te laten draaien? Wat is een levensvatbare schaalgrootte? Hoe kom je aan opdrachten? Hoe regel je de omgang met elkaar? Deze vragen en aandachtspunten ben ik tegen gekomen in ‘De autobiografie van C3 – Lessen uit 25 jaar als adviesbureau’. C3 is een bureau met een relatief bescheiden omvang en behoort tot de kleine/middelgrote bureaus, die 5-20 adviseurs tellen. Volgens het CBS telt Nederland in 2012 ruim 1400 adviesbureaus met een dergelijke omvang.

Een paar weken geleden hebben we bij C3 ons 25 jarig bestaan gevierd. Hans Hoek heeft zijn passende toespraakje over 25 jaar C3 in een blog vervat, zie aldaar. Het boekje over de lessen uit 25 jaar als adviesbureau is ter ere van dit feestje door Hans en Frank Wolterink geschreven. Hans, als medeoprichter van C3 en Frank als oud-gediende, hebben afgelopen zomer hun werkgeheugen opgefrist en de archieven uitgespit. Je kunt bij een dergelijk boekje kiezen voor de zonnige kant van het verhaal, maar dat is niet wat Hans en Frank voorstonden. Ze wilden de lusten en de lasten van het zijn van een adviesbureau voor het voetlicht brengen. En ik denk dat ze goed geslaagd zijn om gekoppeld aan de tijdgeest en gekoppeld aan de ontwikkelingsgang van C3, te laten zien wat het is om als adviesbureau te functioneren.

Als ik met enige afstand naar de inhoud van het boekje kijk, probeer te destilleren wat de succesfactoren zijn voor een klein tot middelgroot adviesbureau en die factoren wat probeer te ordenen, dan kom ik tot 3 dimensies: (a) Vakspecifieke factoren, die te maken hebben met de adviseurs en interim-managers die hun vak willen uitoefenen. (b) Randvoorwaarden, die te maken hebben met de bureauorganisatie. (c) Groepsfactoren, die over het functioneren als groep gaan.

Iedere dimensie heeft 5 succesfactoren, dus 15 in totaal, die m.i. cruciaal zijn voor de levensvatbaarheid en het floreren van het bureau. Het gaat dus om een ‘bureau’; niet om een netwerk van adviseurs, die aan supervisie doen of elkaar ‘de bal toe spelen’. Ik illustreer e.e.a aan de hand van de belevenissen bij C3.

Vijftien succesfactoren

Vakspecifieke factoren:

1. Met elkaar blijven uitwisselen en ontwikkelen.
De belangrijkste motivatie om in een constructie van ‘een bureau’ te willen werken, is dat je samen sterker en beter bent dan alleen. Samen sterker dan alleen geldt vooral voor het uitoefenen van het vak en het blijven professionaliseren. En dat moet je organiseren. Elke vrijdagochtend zijn alle C3-ers bij elkaar. De vrijdagochtendbijeenkomsten vormen het cement van C3 èn bieden de constante inspiratie voor het uitoefenen van het vak. Het is belangrijk dat alle – in ieder geval zoveel als mogelijk – adviseurs aanwezig zijn. Iedere adviseur kent het adagium ‘de klant gaat voor’. Maar het meeste advieswerk is planbaar. Spelregel is, dat afwezigheid een uitzondering is. De vrijdagochtend bij C3 bestaat uit een rondje ‘stoom afblazen’ over de belevenissen van die week. Daarna zijn er thema’s geagendeerd: ontwikkelingen in de zorg, casuïstiek, methoden en technieken van het vak of bureauaangelegenheden. Een aantal maal per jaar is er een heidag met al dan niet een externe spreker of begeleider.

2. Een strategie is mooi – het luisteren en interpreteren van wat klanten willen en kunnen is beter.
Bij C3 hebben we jaarlijks ‘de strategiediscussie’. In die discussie passeren onderwerpen zoals de omvang van het bureau, de samenwerkings(on)mogelijkheden met derden, de onderwerpen die we willen ontwikkelen, de tarieven etc.. Door alle jaren heen blijkt dat mooie vergezichten creëren interessant is, maar dat strategie uiteindelijk neerkomt op dat wat bij onze klanten (zorgorganisaties) en de klanten van onze klanten (patiënten/cliënten en financiers) gebeurt. En dat is leidend voor wat we doen.

3. Evenwicht in aandacht voor de 5-eenheid: (1) uitvoeren van opdrachten, (2) relatiebeheer & acquisitie, (3) producten- en dienstenontwikkeling, (4) zelfontwikkeling en (5) bureauactiviteiten.
Alleen opdrachten uitvoeren ‘verarmt’ op den duur. Adviseurs hebben inspiratie, reflectie en perspectiefwisseling nodig. Die vinden ze in zelfontwikkeling (individueel of als groep) en in het ontwikkelen van producten en diensten. Daarnaast is de altijd aanwezige opgave tot het verkrijgen van werk: het in beeld blijven bij potentiële klanten. Tenslotte zijn er de bureauactiviteiten. Daar kom ik bij de randvoorwaarden op terug. De energie die naar buiten gaat voor het uitvoeren van de opdrachten en het relatiebeheer & acquisitie is groter dan de energie voor binnen. Maar bij C3 merk ik dat beiden – energie voor binnen èn buiten – continu aanwezig moeten zijn, om te kunnen floreren.

4. Het belang van een bureauprofiel.
Net zoals een adviseur een profiel heeft (denk aan een T-profiel met een bepaald specialisme) heeft het bureau ook een profiel door de keuze van de markt of een marktsegment, het type vraagstukken (bijvoorbeeld gericht op strategie, op procesoptimalisatie of op educatie) en soms door de gehanteerde methodieken (bijvoorbeeld: (statistische) data-analyse, six sigma of actieonderzoek). Wat betreft het profiel van C3: C3 richt zich op zorgorganisaties en de branche/beroepsorganisaties en hun bestuurlijke en governance vraagstukken en realisatie/implementatievraagstukken. Qua methodieken hebben we slechts op beperkte schaal vaststaande methoden; wel een gereedschapskist waaruit we putten, afhankelijk van wat de situatie vraagt.

5. PR & marketing congruent met wat je bent.
Dit punt zou je ook onder de randvoorwaarden kunnen plaatsen, maar voor organisatieadvies geldt dat je je ‘levende’ PR-vehikel bent (walk the talk, zou je kunnen zeggen). PR & marketing is erg gerelateerd aan het vak. C3 is het bureau van de degelijke inhoud. Bij tijd en wijlen vinden anderen ons ‘highbrow’ (heb ik letterlijk zo gehoord) of vinden wij onszelf een beetje saai en weinig trendy. Maar zo is het nu eenmaal: onze kracht ligt in de inhoud van de organisatie van de zorg. Dus dat is ook belangrijk in onze uitingen.

Randvoorwaarden

6. Inspiratie en energie combineren met spelregels – vooral op financieel gebied. C3 heeft zijn lessen geleerd in het niet tijdig expliciteren of actualiseren van financiële spelregels. Bijvoorbeeld in het begin van de C3-tijd toen de bevlogen ‘jongens’ (de oprichters) aan het pionieren waren en zich nauwelijks bezig hielden met juridische constructen en met geld. Maar ook recent nog hebben we niet tijdig naar het construct ‘aandelen’ van de partners gekeken en hoe de hoogte van de aandelen zich verhouden tot de marktwaarde. We zijn liever niet met financiële zaken bezig en dan kom je soms op de koffie.

7. Het belang van een secretariaat.
Met in- en uitvliegende adviseurs is het secretariaat een stabiel aanspreekpunt voor klanten en adviseurs. Bij C3 is niet te onderschatten wat Peggy & Diny (ons secretariaatsduo) en Pauline (boekhouding) doen. Van het bijhouden van het CRM-systeem, het redigeren van offertes en rapporten, het regelen van de facturen en betalingen tot ervoor zorgen dat de koelkast goed gevuld is.

8. Het belang van een ‘honk’.
De meeste adviesbureaus hebben wel een vaste uitvalsbasis. Over de benodigde omvang kan je twisten. De vierkante meters die we bij C3 hebben, is het merendeel van de tijd ruim bemeten. Een aantal dagen van de week hebben we de ruimten echt nodig. Maar we vinden de ruimte vooral prettig. Het is elke vrijdagochtend – de ochtend dat we allen bijeen zijn – een ‘thuis komen’. Dat is de essentie.

9. De omvang van de groep: 6 is te weinig; 15 teveel.
De omvang van de groep steekt nauw. Dat heeft enerzijds te maken met de diversiteit die nodig is om de dienstverlening en het vak met elkaar te blijven ontwikkelen. Als de groep te klein wordt, is er te weinig variëteit; is de groep te groot dan komt de variëteit niet meer tot zijn recht. Anderzijds heb je als adviseurs met elkaar de kosten voor het bureau op te brengen – naast dat je zelf een boterham wilt verdienen. Bij C3 wordt een aantal van 6 adviseurs kritisch en is een aantal van 15 teveel. Het mooist is zo tussen de 9 en 12. Door de jaren heen is bij een groepsgrootte van meer dan 12 wel ter sprake gekomen, of we de groep zouden moeten opsplitsen. Zover is het echter nooit gekomen. C3 heeft een tafel waar maximaal 12 mensen aan kunnen zitten – die tafel symboliseert welke omvang C3 aankan en het beste floreert.

10. Adequate taakverdeling in het functioneren van het bureau.
Het zijn van ‘een bureau’ brengt verplichtingen met zich mee. Als voorbeelden: werkgeverschap voor het personeel dat in loondienst is, leiderschap om de eigenwijze adviseurs bij elkaar te houden, adequate ICT zodat er prettig gewerkt kan worden, regelen van de financiën zodat opbrengen en kosten in evenwicht zijn, het verzorgen van de agenda en het voorzitterschap van de vrijdagochtenden en zo meer. In de afgelopen jaren is er bij C3 wel eens een discussie geweest of we een bureaumanager moesten hebben. Vooral als de groep (te) groot werd, deed zo’n vraag zich voor. De positie van de directeur, het bijbehorende takenpakket en de vergoeding daarvoor is ook onderwerp van gesprek geweest (lees daarvoor het persoonlijke verslag van Hans Hoek ‘Leiden van en lijden aan C3′ in het boekje). Op dit moment hebben we de taken onder de adviseurs verdeeld.

Groepsfactoren

11. Periodiek de mores van de groep onder de loep nemen.
Bij een relatief klein adviesbureau doe je alles met elkaar. De taken zijn verdeeld. Maar voert ieder zijn taken ook uit – doet iedereen mee? Ervaart ieder een balans in wat hij/zij investeert en geeft en wat het zijn van een bureau hem/haar oplevert? Bij C3 zijn er een paar signalen die wijzen op spanning in een groep. Zo gaat het mis als we in de groep alleen maar op elkaar reageren en elkaar geen vragen meer stellen. En als we buiten het groepsgebeuren – in subgroepjes – over elkaar gaan spreken. Als dit aan de orde is, is het de hoogste tijd om de ‘groepshygiëne’ op de agenda te plaatsen.

12. Machtsperikelen – er is geen ontkomen aan.
Het woord ‘macht’ en ‘pikorde’ zijn woorden die in zijn algemeenheid in groepsverband niet hardop worden uitgesproken. Zo ook bij C3. Ik herinner me een aantal jaar geleden dat een paar collega’s de ‘rangorde’ binnen de groep expliciet wilden maken. Dat ging fout. Als je het kleurendruk denken van Léon de Caluwé en Hans Vermaak kent, weet je waarom dat fout ging. Machtsverschil is er maar je maakt het niet manifest. Belangrijk is om dat principe als groep te hanteren. Voor nieuwkomers is het niet altijd makkelijk om in het ragfijne spel mee te doen. Maar als je het patroon van macht en invloed doorziet en je erin kunt voegen, zijn er geen problemen. Zo niet, dan wordt het tijd voor de ‘groepshygiëne’ en bespreekbaar te maken waar je tegenaan loopt.

13. Omgang met de dynamiek van de komst en het vertrek van adviseurs.
De komst en het vertrek van collega’s zijn memorabele momenten, die de dynamiek in de groep beïnvloeden. Bij C3 vinden we de komst van een nieuwe collega altijd fijn en spannend. Na een aantal weken willen we graag ongezouten horen welke waarnemingen de nieuwe collega heeft. We bekijken dan waar we op moeten letten. Het vertrek bij C3 is vaak lastiger dan de komst: iemand verlaat de familie en dat vindt de familie (meestal) niet leuk. We voelen ons in de steek gelaten. We hebben bij C3 in de afgelopen jaren geleerd dat het belangrijk is, om samen met de vertrekkende collega een periode af te sluiten.

14. Voorkom zelfgenoegzaamheid èn bovenmatig kritische zelfreflectie.
Een klein tot middelgroot bureau moet de aansluiting bij de realiteit organiseren – anders is de kans op navelstaren groot. Aansluiting bij de realiteit bevorderen, kan bijvoorbeeld door feedback van klanten en potentiële klanten en door contacten met collega adviseurs van andere bureaus. Bij C3 is het de opgave om zowel zelfgenoegzaamheid te voorkomen als te voorkomen dat we onszelf ‘de grond in te boren’, want daar zijn we ook heel goed in. Bij bovenmatig kritische reflectie verdwijnt de nuance naar de achtergrond en worden we niet-functionele tobbers.

15. De kracht van de rite – het Kerstdiner.
Het voelt goed om een paar maal per jaar met elkaar te bekrachtigen dat je een groep bent. Een groep van gelijkgestemden die het interessant vindt om met elkaar te werken en op te trekken. Rite is een onderdeel van de bekrachtiging van die vereniging. Bij C3 heeft ‘het’ kerstdiner die rituele betekenis. Het kerstdiner staat dit jaar begin januari gepland – kerst of geen kerst – het blijft ‘het’ kerstdiner.

We gaan over op zelforganiserende teams met een efficiënte ondersteuning, zegt een directeur tijdens het gesprek over het inkrimpen van de organisatie. Achter één zo’n zinnetje gaat een hele wereld schuil. Gevoelsmatig beginnen bij mij allerlei alarmbellen te rinkelen. Dat is natuurlijk niet reëel, want er is goed over nagedacht. Deze directeur denkt niet lichtvoetig over het veranderproces, dat dit ene zinnetje met zich meebrengt. Waarom bij mij dan toch die alarmbellen?

Alarmbel 1 gaat over het begrip ‘zelforganisatie’. Ik doe een check waar het de directeur om gaat: zelfsturing of zelforganisatie? In de zorg (en niet alleen in de zorg) hebben we een hype gehad met zelfsturende teams. De organisaties die zelfsturing geprobeerd hebben door te voeren – meestal onder het motto ‘de medewerkers weten wat het beste is voor de cliënt’- zijn dat niet goed bekomen. Het motto is goed; de uitwerking is weerbarstig. De sturing – in zijn volle omvang – aan een team laten, is ook het team aan zijn lot overlaten. Zelfsturing kwam in een bedenkelijk daglicht te staan door de uitwassen richting anarchie of met elkaar overhoopliggende teamleden.

Alarmbel 2 gaat over het onderschatten wat het van managers vergt om hun rol in te vullen in het zichzelf organiserende systeem. Zelforganisatie speelt in op de natuurlijke processen die in de organisatie aanwezig zijn. Op de werkvloer hebben medewerkers hun contacten: ze communiceren, werken samen, er spelen machtsverhoudingen, er zijn gewoonten. Medewerkers maken met elkaar hun eigen ‘beleid’, de centraal gestelde regels en procedures ten spijt. Door met deze natuurlijke processen te dealen en ze proberen te beïnvloeden, voegt een manager toe aan de zelforganiserende principes. En dat vergt andere vaardigheden, dan het opleggen van maatregelen.

Alarmbel 3 gaat over het gelijktijdig doorvoeren van krimp (personeelsreductie) en zelforganisatie. Bezuinigingsmaatregelen leveren een boel onrust op en vreten energie. Energie van zowel de medewerkers die zich onveilig voelen (ben ik aan de beurt en wat moet ik dan?) als van bestuurders en managers om de krimp tot besluitvorming en uitvoering te brengen. Zoals gezegd gaat zelforganisatie uit van de natuurlijke processen in een organisatie. Als je de cliënttevredenheid wilt verbeteren of nieuwe werkvormen wilt introduceren (innovatie), dan is zelforganisatie uitermate geschikt. Zelforganisatie als oplossing voor bijvoorbeeld het wegbezuinigen van een managementlaag is een risicovolle exercitie.

Deze drie alarmbellen hebben de directeur en ik besproken. Uiteindelijk leidt dit gesprek tot een fasering in het veranderproces. Eerst de nadruk op de krimp en daarna op het inoefenen van ‘de zelforganisatie’ en het opdoen van ervaring met de consequenties voor alle lagen en onderdelen in de organisatie. Zelforganisatie is een mooi principe en is het waard om te koesteren – maar dan wel onder realistische condities.

Vorige week maandagavond kwam onze 18 jaar oude moederpoes Nala niet binnen om te eten. Alleen haar dochter Tijger was er wel. Beide katten lopen vrij rond het huis en voor Nala betekent dat vrij rondlopen ook wel eens honderd meter verder. Haar territorium is dus ietsje groter. Ook de volgende ochtend nog steeds geen Nala te bekennen. We begonnen ons een beetje zorgen te maken. Nala is relatief oud en de mogelijkheid bestaat dat ze zich ergens op een stil plekje terug gaat trekken om te sterven. Dinsdagmiddag en woensdagochtend hebben we de hele buurt door gelopen om te zoeken. Roepen en aanbellen bij buurtgenoten. Niemand had iets gezien of gehoord.

Woensdagmiddag zijn we gaan kijken op de website Amivedi, waarop gevonden katten vermeld staan. En warempel onze oude Nala stond erbij. Gelukkig ze leeft nog, was onze eerste gedachte. Die middag kregen we contact met de ‘vindster’. Ze woonde in Utrecht en werkt op kantoor in onze buurt, zo bleek. Ze had Nala maandagmiddag gezien, haar aangehaald en geaaid, en…..omdat ze er een beetje mager uit zag, gedacht dat het een verwaarloosde straatkat was, zonder verblijfsadres. Vervolgens heeft ze haar vriendin gebeld, die kwam met een kattebox en zo zijn ze naar de dierenarts gegaan. De dierenarts besloot onze oude Nala voor € 93,– te voorzien van spuiten en vitamines. Dat heeft onze vindster allemaal betaald. Vervolgens nam ze Nala in de auto mee naar haar woning in Utrecht. De volgende dag heeft ze vrij genomen om goed voor Nala te zorgen. Nala kwam dus niets aan aandacht en verzorging tekort.

Die woensdagmiddag zijn mijn zoon en ik haar dus in Utrecht op gaan halen. De ‘vindster’ bleek vroeger ook een kat gehad te hebben, die een jaar geleden was overleden. Eigenlijk was ze al heel lang van plan geweest een nieuwe kat op te halen uit het dierenasiel, maar daar was het nog niet van gekomen, zo vertelde ze me. En….ze was ook al aan onze Nala, die was omgedoopt tot dappere Dodo, gehecht, zo vertelde ze. Voordat we vertrokken hebben we op haar verzoek de helft van de dokterskosten aan haar terugbetaald en de rekening en het nieuwe zorgpasje meegenomen. Wat bleek: dat was toevallig ook nog de rekening van onze eigen dierenarts in Amersfoort waar Nala met de ‘vindster’ naar toe was gegaan. Ze voelde zich erg dom en naïef en maakte daarvoor haar excuses.

Ik vind dit wel een mooi verhaal omdat ik een parallel zou willen trekken met de ouderenzorg. Ook daar zie je soms dat mensen emotionele beslissingen nemen voor de seniore medemens, die eigenlijk alle ruimte wil om op een goede manier te sterven. Beslissingen die dus vaak meer zeggen over de beslisser zelf en niet altijd in het belang zijn van de in de laatste levensfase verkerende medemens.En hoe gaat het nu met Nala? Nou die heeft wel weer even een flinke energieboost gekregen, terwijl ze ondertussen wel gewoon hardhorend blijft, een beetje dement en vooral slechtziend, met een verouderd gebit en zich in leven houdt met telkens hele kleine porties speciaal kattevoer. Zo krijgt ze toch nog een waardige oude dag in haar vertrouwde omgeving.En de vindster? Die komt in de middagpauze even langs wandelen om onze Nala extra aandacht te geven. Kortom: een happy end.

Wil jij eens een stukje schrijven over de veranderkundige kant van de transitie en transformatie in de zorg, vroeg een oud-collega aan mij. Nou, dat doe ik graag. Vooral omdat ‘transitie’ en ‘transformatie’ begrippen zijn die in de veranderkunde voorkomen. De vraag is hoe deze begrippen in de zorg worden gebruikt en zijn bedoeld. Ze zijn gemakkelijk uitgesproken: per 1 januari 2015 is de transitie in de Jeugdzorg een feit. Daaraan liggen een transitieproces èn een transformatieproces ten grondslag. In de langdurige zorg zijn eveneens per 1 januari 2015 de hervormingen – het anders organiseren van de zorg – gerealiseerd. Voor dit proces wordt ook het begrip transitie gebruikt. Al met al zijn dit substantiële opgaven. Wat houden die opgaven vanuit veranderkundig perspectief in?

Transitie en transformatie *)
Transitie is ‘gedaanteverwisseling’. Het gaat om het veranderen van het ene systeem door een ander gekend systeem. De spelregels worden veranderd. Er komt een wezenlijk andere manier van organiseren. Belangrijk is op te merken dat het gaat om ‘een gekend systeem’. Het is niet nieuw, het bestaat al elders maar je moet die manier van organiseren dan wel overnemen. Vergelijk het met een ‘make-over’: het is dezelfde persoon maar dan met een andere uitstraling. Een voorbeeld van transitie in de zorg is het invoeren van best-practices, zoals Planetree of de methodiek Lean. Best-practices hebben hun succes al elders bewezen, als een organisatie ermee aan de slag gaat.

Transformatie is ‘gedaantevorming’. Het gaat om een ongekende verandering, waarvan de effecten nog niet vaststaan. We hebben te maken met een situatie, waarbij we door vallen en opstaan leren hoe de (nieuwe) regels werken. Waar je op uitkomt is verre van bekend. Vergelijk het met het opgroeien van baby tot volwassene. In de zorg zijn terugkijkend op de afgelopen jaren voorbeelden van ontwikkelingen, die kenmerken van een transformatie in zich hebben de komst van ZBC’s en het effect van het gebruik van internet door patiënten. En wie had 30 jaar geleden gedacht dat de agrarische sector zich op de zorg zou gaan richten met het fenomeen zorgboerderijen?

Transitie wordt ook wel tweede orde veranderen genoemd en transformatie n-de orde veranderen. Dan is er ook nog ‘eerste orde veranderen’ en die is het gemakkelijkste. Dat is het verbeteren van de situatie binnen het huidige kader. De plan – do – check – act cyclus is daar een voorbeeld van. Op basis van verstoringen, klachten of fouten probeer je het steeds beter te doen.

De tweede orde verandering is moeilijker en complexer dan de eerste orde verandering, omdat er iets wezenlijks moet gebeuren. Vaak zijn aannames, houding en gedrag van betrokkenen essentieel in de verandering. Als voorbeeld: een aantal best-practices binnen Planetree stuiten frequent op verzet, bijvoorbeeld het open-dossierbeleid (familie mag na toestemming van de patiënt het (medisch) dossier inzien) of het gebruik van alternatieve therapieën. De derde of n-de orde verandering is ronduit ambigu, omdat je niet weet waar je je aan vast moet houden of op kunt richten. De enige houvast is de wil om te veranderen, (letterlijk) te ondernemen en te leren – met elkaar en vooral stug volhouden.

Transitie en transformatie in de zorg
De begrippen transitie en transformatie in de zorg worden op dit moment, veranderkundig gezien, deels correct gebruikt. Transitie in de jeugdzorg wordt uitgelegd als een bestuurlijke en organisatorische verandering: de taken van de Provincies, het Rijk en deels van de zorgverzekeraars gaan over naar de gemeenten. Daaraan vast zit een financieringsstructuur en een structuur van (beoogde) samenwerking tussen gemeenten. Er is sprake van gedaante verwisseling, want de ‘kenbare taken’ gaan over. Maar er is ook een grote valkuil: de financiering. De beoogde bezuinigingen zullen meer dan 10% van het huidige budget bedragen. Bij een substantieel lager te besteden budget kan je niet met de kaasschaaf te werk gaan of het tekort door het invoeren van best practices compenseren.

In de Jeugdzorg wordt het begrip transformatie incorrect gebruikt. Transformatie wordt beschreven als zorginhoudelijke vernieuwing, binnen de nieuwe structuur (= van de transitie), waarbij wordt voortgebouwd op de reeds in gang gezette verbeteringen en vernieuwingen. Deze beschrijving leidt niet tot gedaantevorming maar betreft een eerste orde verandering (de ingeslagen weg in het primaire proces steeds beter doen) parallel aan een tweede orde verandering (de Zorg voor Jeugd bij de gemeenten onderbrengen).

In de langdurige zorg worden bezuinigingen van (op termijn) zo’n 40% genoemd. Ook hier wordt het begrip transitie gebruikt: hervormingen die de ouderenzorg, zorg thuis en langdurige zorg voor (groepen) mensen met een verstandelijke beperking of psychiatrische ziekte anders organiseren. Het gaat om een andere rolverdeling: de omgeving van de zorgvrager (mantelzorgers) en de gemeente ondersteunen en ‘zorgen voor’ de burger/patiënt. Hiervoor biedt de WMo het kader. Daarnaast is er de ‘kern AWBZ’ voor de ‘zware zorgvragers’ (lees: mensen die permanente zorg in intramurale voorzieningen nodig hebben).

De begrippen transitie en transformatie lopen door elkaar heen. Als je extreem op het budget moet inleveren, kan je niet meer op de ‘kenbare’ manier zorg verlenen. We gaan naar een (nog) niet kenbare situatie en dat blijft voorlopig zo. Gaat alle Jeugd-GGZ naar de gemeenten over of op onderdelen toch maar niet? Gaan de wijk- of buurtteams  – dichtbij de burger – het ei van Columbus zijn? Zullen alle thuiszorgorganisaties zich omvormen (transitie!) naar de inzichten van het ‘concept Buurtzorg’, zoals uitgedragen door Jos de Blok? Komt er een splitsing tussen verpleging en verzorging in de wijze van financiering – dat het concept van De Blok deels onderuit haalt – of juist niet? Raken huisartsen overbelast door ‘niet opgeloste’ zorgvragen of valt dat wel mee? Wat wordt de nieuwe status quo?

Verbloemde transformatie
Wat is de karakteristiek van de veranderingen in de zorg nu echt? Wie de bezuinigingsopdracht op zich in laat werken en de daaruit voortkomende vraagstukken op een rijtje zet, ziet dat we op een niet-gekende-verandering afkoersen. Dus: op een transformatie. Als je tenminste consequent bent, want als je de onderliggende principes van de transitie en de krimp van het budget loslaat, keert alles terug naar het oude of naar een geoptimaliseerde versie daarvan (een eerste orde verandering).

De veranderkunde leert ons, dat we bij een transformatie met vallen en opstaan stappen voorwaarts zullen zetten. Wat je dan, als politiek en overheid, in ieder geval niet moet doen, is beleidswijziging op beleidswijziging stapelen. Wat je wel moet doen, is lokaal (ter plekke) regie voeren op het leerproces: consequent het proces volgen en ‘het vallen’ ter plekke zo goed mogelijk ombuigen, lering trekken en met veerkrachtig verder gaan.

*) Gebaseerd op: Dongen, Prof dr. H.J. van, dr. W.A.M de Laat en dr. A.J.J.A. Maas (1996). Een kwestie van verschil, conflicthantering en onderhandeling in een configuratieve integratietheorie. Delft: Eburon.

Het gebeurt niet vaak, dat je voor een tweede keer wordt uitgenodigd door dezelfde persoon voor het bijwonen van zijn oratie. Op donderdag 20 juni jl. werd Robbert Huijsman voor de tweede keer aangesteld als hoogleraar. Dit keer als bijzonder hoogleraar Management en Organisatie van Ouderenzorg aan het iBMG van de Erasmus Universiteit te Rotterdam. Ongeveer vijftien jaar geleden was dus de eerste keer. Toen ging het over ‘Koesteren en ketenen’! Omdat ik Robbert vanuit allerlei situaties goed ken, zijn interessante blogs en zijn carrièrepad volg, ben ik ook nu weer op zijn persoonlijke uitnodiging ingegaan.

Ik was ook getriggerd door de titel van zijn oratie. Die luidde: “Hoe slaagt de MOL?” Ik had direct associaties met het programma ‘Wie is de Mol?’, ook met de dierenromans van Toon Tellegen. Maar al direct bij de start van Robbert kon ik al mijn associaties laten varen. Hij had gewoon de eerste letters van Management, Organisatie en Leiderschap samen gevoegd. Maar daardoor kon hij wel een mooie Prezi-presentatie maken met gebruikmaking van alle eigenschappen van de echte mol. We zijn soms ook allemaal een beetje blind in de ouderenzorg of tasten in het duister over wat er op ons afkomt. We hebben soms een scherpe neus  voor trends of voor onderliggende behoeften van ouderen, en we wroeten en graven vaak ook onze eigen weg door het  complexe veld. Maar het patroon van gangen en molshopen is niet altijd meteen te doorgronden.

Wat leverde deze oratie me op? In ieder geval een goed boekje met alle actuele cijfers en trends in de Nederlandse ouderenzorg, ook honderd actuele verwijzingen naar belangrijke boeken of artikelen. Maar daarnaast kreeg ik een goed inzicht in de sociologische theorie van generatiemanagement. Omdat ik zelf ook ben opgeleid als socioloog van arbeid & bedrijf sprak de benadering me aan. Al in 2000 schreef ik een artikel over de nieuwe paradigma’s voor het organiseren in de toekomst. Twee van die paradigma’s hadden alles te maken met een ander soort noodzakelijk leiderschap, respectievelijk met een ander gedrag van medewerkers.

Bij het generatiemanagement gaat het in essentie om het vinden van nieuwe manieren van organiseren gebaseerd op de dynamiek tussen vier generaties medewerkers en leidinggevenden en drie generaties zorgvragers, met elk hun eigen kenmerken, gedragspatronen en behoeften. Die verschillende generaties worden in het boekje uitstekend uitgewerkt. Ikzelf kom nog net uit de protestgeneratie der babyboomers (1940 – 1955). Robbert uit de verbindende of verloren generatie (1955 – 1970). Mijn kinderen uit de Grenzeloze generatie of generatie Einstein ( 1985 – 2000). De overige generaties zijn: De vooroorlogse generatie van ouders ( 1910 – 1925), de stille generatie (1925 – 1940), de Pragmatische generatie (1970 -1985) en de meest actuele Digi-generatie (2000 – 2015).

Kortom: Als je als bestuurder je voortdurend realiseert dat de eigen generatie bepalend is voor de wijze waarop jezelf denkt en handelt, moet je proberen je te verdiepen in het denken en handelen van de overige generaties binnen je organisatie. Vanuit die verdieping moet je zien te komen tot nieuwe inzichten hoe je de verschillende generaties binnen je eigen organisatie aan elkaar verbindt en met elkaar laat samen werken. Veel succes daarbij!

Op vrijdag 21 juni jl. was ik in het museum Boijmans van Beuningen gast op het afscheidssymposium van Frans Hiddema, voorzitter raad van bestuur van Het Oogziekenhuis te Rotterdam. Begin jaren negentig was ik binnen Het Oogziekenhuis 2,5 jaar lang interim hoofd P&O . Het was dus leuk weer eens terug te zijn en om te zien hoe het nu met Het Oogziekenhuis gaat. Destijds is de basis gelegd waarop Frans Hiddema en Cees Sol de afgelopen meer dan 20 jaar hebben voortgeborduurd, zo vertelde Cees Sol mij.

Bij die basis hoorde dat Het Oogziekenhuis werkwijzen en veiligheidsinzichten vanuit de luchtvaart vertaalde voor toepassing binnen het ziekenhuis. Dat is begonnen in de vergelijking dat het plannen van een spreekuur op de polikliniek toch veelal hetzelfde is als het plannen van een vliegtuigstoel. Omdat het destijds niet goed ging met de jaarlijks 130.000 bezoeken aan de polikliniek, hebben we een jonge planner vanuit de luchtvaart aangetrokken. Dat heeft heel goed gewerkt en wel om drie redenen: hij was een zoon van een specialist en begreep die wereld, hij was licht getint en zag er goed uit waardoor de overwegend vrouwelijke medewerksters een grote veranderingsbereid toonden en hij was tenslotte ook een echte vakman. Die verbinding tussen de luchtvaart en het Oogziekenhuis is altijd gebleven. Daarom is Het Oogziekenhuis een van de koplopers als het de veiligheid maar ook de service- en klantgerichtheid betreft.

Tijdens het symposium ging het vooral over veiligheid.  Met topsprekers zoals ruimtevaarder drs. André Kuipers, Prof. Ir. Wytze Patijn, hoogleraar bouwkunde en ook slachtoffer van een medische fout bekend door het boekje “onder zeil”, Dr. Ir. Koos Visser, hoofd Veiligheid bij Shell en lid Onderzoeksraad voor Veiligheid, Prof. Mr. Bas de Mol, o.a. hartlongchirurg in het AMC en Prof. dr. ir. Jan Rotmans, hoogleraar duurzaamheid aan de Erasmus Universiteit. Kortom, de crème de la crème op het terrein van veiligheid en duurzaamheid en dat allemaal gratis.

Enkele opvallende quotes:

“De rol van de bestuurder is heel belangrijk. Deze moet in heel zijn houding en gedrag veiligheid uitstralen en ernaar handelen” Frans Hiddema is zo’n voorbeeld bestuurder. Hij heeft in Nederland de ‘time-out procedure’ geïntroduceerd. Deze is inmiddels verplicht gesteld en heeft geleid tot een reductie van het aantal verwisselingen.”

“Veiligheid heeft van alles te doen met de cultuur van een organisatie. Sinds Tenerife wordt er ook een andere nieuwe piloot opgeleid. Veel meer gericht op het team. Misschien hebben we wel een ander type dokter nodig?”

“De rol van de patiënt bij zijn eigen veiligheid kan veel groter. Bij Het Oogziekenhuis wordt de patiënt thuis opgehaald en krijgt hij/zij de beschikking over een I-pad, waardoor hij zelf de mogelijkheid heeft te checken (via een checklist) of de juiste stappen worden gezet. Hij kan deze ook allemaal afvinken”. Zie ook mijn blog over handen wassen.

“Aan veiligheid valt veel te verbeteren door te leren van de procesindustrie en van de luchtvaart  en door onderzoek te doen naar de ongelukken bij andere organisaties.” of ook: Never waste a good crisis!

“Niemand mag in de positie gebracht worden waarbij een enkele menselijke fout tot een grote calamiteit kan leiden.”

“Het verbeteren van de veiligheid moet vooral ook leuk zijn. Het is de grote kunst er een spel van te maken. Gaming en Blaming is cruciaal.”

“De wereld lijkt vanuit de ruimte erg kwetsbaar. Je vliegt er met een snelheid van 28.000 kilometer per uur, binnen 1,5 uur omheen en je ziet op plekken ontbossing, een dunnere dampkring en steeds meer verlichting. Dat moet een keertje mis gaan.”

En natuurlijk was er die middag ook nog een verrassing. Burgemeester Aboutaleb kwam plotseling langs om namens de Koning Frans Hiddema te benoemen tot Officier in de Orde van Oranje Nassau.

Al vanaf 2007 hou ik de financiële resultaten bij van de VVT-sector van zo’n 23 zowel kleinere organisaties (Eckmunde) als grotere concerns (Espria, Careyn). Het betreft een totale omzet in 2012 van ongeveer € 4,1 miljard. Dus is er sprake van een representatieve steekproef. Het totale budget nam toe met 4,9%, vooral veroorzaakt door de zogenaamde intensiveringsmiddelen. De groei is lager dan het voorgaande jaar. Toen was sprake van een toename van maar liefst 7,7%.

Over het boekjaar 2007 lieten 17 van de 23 organisaties rode cijfers zien. In 2008 was dat aantal teruggelopen naar 8. In 2009 en 2010 en 2011 waren het er 3. In de meest recente cijfers over 2012 zijn het er weer 3, te weten Surplus, Thebe en Eckmunde. Voor Surplus te Zevenbergen is dit het tweede achtereenvolgende jaar met een negatief resultaat. De jaren daarvoor waren positief, nadat Surplus ook in 2007 een fors verlies leed. Voor Thebe is dit het derde verliesjaar in de afgelopen periode. Voor Eckmunde is dit het eerste verliesgevende jaar. Bij beide organisaties, mogelijk ook bij Surplus, wordt dit resultaat veroorzaakt door het fors toepassen van impairment. De Osiragroep heeft in mijn steekproef gelukkig weer een goed positief resultaat behaald met een rendement van 1,92%. De overige 20 VVT-organisaties vertonen allemaal zwarte cijfers. Er wordt dus verder gewerkt aan het opbouwen van buffers voor slechtere tijden. De dagbladen hebben recentelijk vooral ingezoomd op de hoge winst van Espria van € 27 miljoen. Dit is echter een redelijk normaal rendement van 3,26%. De voorgaande jaren was sprake van rendementcijfers van 2,1% respectievelijk 2,8 %, terwijl ook Espria te maken heeft gehad met negatieve jaarresultaten.

De rendementspercentages zijn over de hele linie verslechterd. Van een gemiddeld rendement van 2,5% naar 1,97%. De spreiding is relatief groot. Van een negatief rendement van 1,8 % voor Thebe tot een positief rendement van 5,8 % voor Vivium te Bussum. Groot of klein heeft op het behalen van een goed rendementspercentage geen invloed. Dat blijkt ook nu weer. Twee andere organisaties uit mijn steekproef hebben vanaf 2007 altijd zwarte cijfers geschreven. Dat zijn: De Zorggroep te Venlo en MagentaZorg te Heerhugowaard.

Zijn de opgebouwde reserves uiteindelijk voldoende voor de toenemende financiële risico’s in de komende jaren? Denk aan de effecten van de NHC en de eventuele noodzaak tot impairment, het scheiden van wonen en zorg en het niet langer opnemen van de zorgzwaartecategorieën 1, 2 en 3, waardoor een leegstandsrisico dreigt. Mogelijk zullen ook de tarieven in de komende jaren neerwaarts worden bijgesteld vanwege tegenvallende macro-economische cijfers? Voor mij blijft de vraag in hoeverre de sector zich voldoende heeft voorbereid op een aantal magere jaren in de toekomst? In de wandelgangen hoor ik wel dat op meerdere plekken sprake is van afnemende wachtlijsten, lagere bezettingspercentages en ook leegstand.

Uitspraken over in hoeverre de opgebouwde reserves voldoende blijken te zijn, kan ik niet goed doen. Wel heb ik een vergelijking gemaakt van de actuele solvabiliteitscijfers. Daarbij heb ik het laagste cijfer genomen. Dat betekent dat ik het Eigen Vermogen heb gedeeld op ofwel het balanstotaal, ofwel op het totaal van de opbrengsten. Dan blijken de solvabiliteitscijfers te variëren van minimaal 6,7% voor Vivent, tot maximaal 29,05% voor Carint-Reggeland. Het gemiddelde solvabiliteitscijfer uit mijn steekproef bedraagt 18,16%. Dat is nog iets lager dan de door de banken (inclusief WaarborgfondsZorg) gestelde ondergrens van 20%. M.a.w. de VVT-sector is redelijk voorbereid op een onzekere toekomst, maar die organisaties met een solvabiliteit van minder dan 10% lopen een grote kans in de komende jaren in de problemen te komen. Ik wens de bestuurders daarvan veel succes.

In de Volkskrant van 22 juni waarschuwt Malou van Hintum voor psychopathische leiders in deze chaotische tijd. Kenmerk van psychopathie is dat deze leiders doelen willen bereiken ten koste van alles. Ze doen dit door een oppervlakkige laag van charme aan te brengen. Daaronder gaan manipulatie en eigen belang schuil. Voordat de resultaten van dit gedrag zichtbaar geworden zijn, zijn deze leiders alweer ergens anders aan het werk en hebben zij de mogelijkheid gekregen hun eigen positie te versterken. Zij varen wel bij chaos en onoverzichtelijke situaties, waarbij kracht en doortastendheid gevraagd worden. In eerste instantie worden zij hiervoor geprezen. Uiteraard slaat dit gedrag een bres in de synergethische mogelijkheden binnen de organisatie. Mensen (managers) worden bang.

Dit roept wel de vraag op wat nu het verschil is tussen psychopathische en niet-psychopathische leiders. Het grote verschil zit hem vooral in de geneigdheid vooral eigen doelen na te streven. Grote leiders streven niet eigen doelen na, maar doelen van de organisatie en de mensen voor wie zij moeten zorgen. Door zich te richten op de juiste doelen van de organisatie zijn ze in de gelegenheid mensen met elkaar te verbinden. Psychopathische leiders ontberen dat vermogen.

Aangetrokken door deze titel begaf ik me onlangs op een avond naar de theaterloods van toneelgroep Plezant gelegen op het mooie terrein bij Radio Kootwijk.  Het ging om een voorstelling over de zorg aan dementerenden in een verpleeghuis. De voorstelling was gemaakt in samenwerking met de stichting Brabantzorg. Als interim bestuurder verplaats ik me graag in de leefwereld van de verzorgenden, dus had ik me enkele weken daarvoor ingeschreven.

Begonnen werd met soep en broodjes en na afloop van de voorstelling was er volop ruimte voor een dialoog in zes subgroepen. Nu had ik enig idee wat me te wachten stond, want enkele jaren geleden had ik al eens een voorstelling gezien, georganiseerd vanuit Florence Nightingale. Ik had deze voorstelling als bestuurder naar Eckmunde gehaald, ter gelegenheid van de dag van de zorg. Ik was ook heel benieuwd of ik die avond ook bestuurders zou ontmoeten?

Het was een hele boeiende voorstelling gespeeld voor zo’n 80 mensen die zich hadden ingeschreven, waarin goed werd geacteerd en gezongen en muziek gespeeld door een bezetting van vijf spelers. Alle facetten van de hedendaagse verpleegzorg voor dementerenden kwamen aan bod. Wat mij het meest is opgevallen is hoe weinig tijd er is, of werd gemaakt, voor echt contact met de demente medemens. Ook hoe veel wordt gewerkt op basis van routines en vastgeroeste patronen. Maar andere aanwezigen legden weer hele andere accenten, zo bleek tijdens de discussie in de subgroep.

De voorstelling is bedoeld om te gebruiken als een stap (soms de eerste) in een veranderingsproces voor VVT-organisaties. De mogelijkheid bestaat om het decor op te bouwen binnen één van uw eigen locaties. Er omheen werken veranderkundigen, die uw organisatie kunnen helpen bij dit proces. En waren er andere bestuurders? Jazeker. Dat waren er zes, waarvan het grootste deel -voor zover ik weet- uit Friesland en een bestuurder uit Gelderland. Helaas heb ik deze na afloop niet meer kunnen spreken, omdat de subgroepen niet allemaal tegelijkertijd stopten. Maar… als u als bestuurder een veranderingstraject overweegt en op weg wilt gaan naar een moderne manier van het bieden van zorg & ondersteuning, is deze voorstelling een goed onderdeel van uw veranderingstraject. Voor mij een prima avondbesteding in ieder geval.

Dit was mijn titel voor een bijdrage aan een diner pensant voor een aantal bestuurders in de Caresecor, waarvoor ik een tijd geleden was gevraagd. Mijn verhaal moest gaan over marketing in de zorg. Hoe doen we dat precies? Wat is zinvolle marketing? Hoeveel geld besteed je eraan en waarom? Met bij sommigen de vraag: Waarom eigenlijk geld besteden aan marketing? Er is toch sprake van vergrijzing en daardoor een autonome groei van de vraag? (u zult begrijpen dat het al iets langer geleden was).

Nu zijn wij als C3 al heel lang met marketing bezig. Al in de 90-er jaren van de vorige eeuw hebben we een tweetal C3-Cahiers uitgebracht, waarbij we de marketingprincipes vanuit het bedrijfsleven heel specifiek hebben gemaakt voor de zorgsector. We hebben er destijds een groot congres over georganiseerd. Toen nog was er één pregnante vraag: Moeten we eigenlijk niet aan démarketing doen in de zorg, omdat er sprake is van schaarste? Zo’n vraag gaat nog uit van het klassieke uitgangspunt dat marketing een kwestie is van op een goede wijze verkopen, etaleren van wat je in de te bieden hebt, denk ik dan.  Die tijd hebben we al ver achter ons gelaten. Ook de gedachte dat marketing een kwestie is van het goed communiceren met de buitenwereld, om de potentiële klanten of verwijzers te verleiden om gebruik te maken van het eigen aanbod is aan sterke slijtage onderhevig. Zeker in de dienstverlenende sector, waar alles afhangt van de beleefde kwaliteit van de één op één relatie tussen zorgverlener en klant, begint daar ook al direct de marketing.

Als je als organisatie niet honderd procent hebt geregeld dat deze kwaliteit boven verwachting goed is, dan hebben andere marketingactiviteiten minder zin. Een imago bouw je stap voor stap op, maar kan in een dag in elkaar storten met alle gevolgen van dien. M.a.w.: als je eigen organisatie een gemiddelde waardering krijgt in een meting bij klanten (bv. CQ-index), laten we zeggen een tevredenheidsscore van 7,5, dan is zo’n cijfer onvoldoende om een effectief marketing beleid uit te voeren. Dat begint pas interessant te worden met een score, die hoger is dan 8, misschien wel hoger dan een 8,5.

Maar hoe begin je dan? Dat was natuurlijk de vraag die aan mij werd gesteld. Dat is ook de meest lastige vraag. Hoe te beginnen is in iedere organisatie of onderdeel van een organisatie verschillend. Zaken die daarbij erg belangrijk blijken, zijn: leiderschap, besturingsvisie, besturingsinformatie, medewerkers-informatie, het werkklimaat, de kwaliteit van de gebruikte software, cultuuraspecten, de facilitaire kwaliteit, de mate van taakvolwassenheid van medewerkers, de juiste strategische focus en last but not least de interne governance. Meestal begin je dus met het draaien aan maximaal 3 van bovenstaande voorbeeldknoppen. Welke dat zijn, en hoe je daaraan draait vergt goed overleg en consensus over de analyse.

Maar waarom is dat intern beginnen zo belangrijk? In mijn visie zijn klanten, familie, vrijwilligers en medewerkers de ambassadeurs van de organisatie. Zij beleven wat er wordt geboden. Zij zien, horen, voelen, proeven veel. Zij praten daar altijd en op vele plekken over. Ook dus in relatie tot de markt en potentiële klanten. Als alles goed is schept dat praten vertrouwen. Juist in de zorg- en dienstverlening gaat het vooral om vertrouwen. Vertrouwen bij de potentiële klant, de partner of de oudste dochter daarvan, en daarna de andere familie of vrienden. Kortom: dan kan je via marketingactiviteiten dat vertrouwen verder onderbouwen  en verstevigen.

Moet je dan marketingactiviteiten uitstellen en eerst zorgen  voor dat hoge cijfer? Neen, natuurlijk niet. Je kan al beginnen met marketingactiviteiten op het moment dat je als organisatie besluit voor de gestelde hoge concrete ambities te gaan. Je communiceert dan vooral over het proces en wat daarin gebeurt. Tenslotte kan je gaan communiceren over de bereikte voor de klant merkbare resultaten. Kortom: het adagium klanten winnen is binnen beginnen blijft altijd gelden.

Hoe moeten we de behandelfunctie vormgeven? Dat is een vraag die regelmatig voorbij komt in onze adviespraktijk. Om die reden hebben we daar nu 15 workshops over gegeven met in het totaal ongeveer 160 deelnemers uit (overwegend) de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg.

De

overheidsplannen voor de langdurige zorg.
De AWBZ wordt fors kleiner. Alleen de zware zorg blijft in de AWBZ. Daar hoort altijd een vorm van behandeling bij. De voorliggende zorg gaat naar de gemeente en naar de zorgverzekering. De regie van de gemeente is erop gericht dat mensen zo lang mogelijk deelnemen aan de maatschappij, zoveel mogelijk onder eigen verantwoordelijkheid. De zorg die naar de zorgverzekering gaat, zal gericht zijn op het opheffen van een gebrek. Er wordt cure geboden. De grenzen van de pakketten worden ingegeven door de premiehoogte.

Organisaties in de care kiezen uit twee basisstrategieën of uit een mix daarvan. De ene strategie is terugtrekken op de kern, de zware zorg. Het andere is aansluiten bij de maatschappelijke zorg, zoals WMO en de zorgverzekering. Een combinatie van beide leidt tot een mix.

Wat betekent dit voor de behandelfunctie?
Functioneert het behandelcentrum als een zelfstandig bedrijf dat diensten levert aan andere organisaties of is het behandelcentrum de organisatorische eenheid vanwaaruit professionals binnen die organisatie georganiseerd zijn.
Het eerste komt nog niet zoveel voor. Er zijn nog weinig (echt) zelfstandige behandelcentra in de care die dienstverlening verzorgen aan meerdere organisaties.
Het tweede komt wel veel voor. Er zijn veel organisaties in de VVT en in de VG waar de behandelaren georganiseerd zijn in een organisatorische eenheid die vaak behandelcentrum genoemd wordt. In dat geval volgt het behandelcentrum idealiter de strategie van de organisatie. Dat lijkt wel logisch, maar dat is vaak niet wat er gebeurt. Behandelcentra profileren zich vaak als een apart bedrijf binnen de organisatie, wat tot problemen kan leiden.
Het spreekt bijna voor zichzelf dat een behandelcentrum moeilijker aan te sturen is naarmate de strategie van de organisatie gedifferentieerder is. Een gedifferentieerd profiel naar markten en doelgroepen levert spanning op voor de interne organisatie van het behandelcentrum. Die spanning is het grootste bij een klein behandelcentrum en kan minder worden bij een groter behandelcentrum. Bij een gedifferentieerde strategie is het nodig om te kijken op welke wijze het behandelcentrum vorm kan geven aan deze strategie.

Dit proces begint met een analyse.
Hierbij worden de volgende vragen gesteld.
– Op welke doelgroepen richt de organisatie zich?
– Op welke wijze wil men dit vertalen naar zorgprocessen?
– Is elk zorgproces voorzien van een (rendabele) businesscase?
– Op welke wijze wordt behandeling per zorgproces georganiseerd?
– Wat betekent dit voor de organisatie van het behandelcentrum?
Dit zijn belangrijke vragen waarvan de antwoorden consequenties hebben voor de inrichting en de organisatie van het behandelcentrum of mogelijk zelfs tot het opheffen op splitsen ervan.

Met terugwerkende kracht tot 1 januari 2013 voeren wij voor onszelf ook de coöperatieve vorm in. In de afgelopen twee jaar waren we al betrokken bij het invoeren van een coöperatie bij enkele opdrachtgevers. Vastgesteld kan worden dat de coöperatie goed past bij deze nieuwe tijd. Een nieuwe tijd van meer samenwerken, netwerken, lichtere samenwerkingsvormen, meer invloed bij samenwerkingspartners en meer democratie.

In de afgelopen bijna 25 jaar hadden we de BV-vorm met daarboven een C3-holding. Dat heeft altijd goed gewerkt. C3-ers zijn ondernemers, die vanuit een eigen BV, eenmanszaak of anderszins meedoen binnen de C3-organisatie. De relatie tussen C3 en de C3-ers regelden we via een samenwerkingsovereenkomst.  Er waren afspraken gemaakt over de waarde van de onderneming, waardoor het toetreden van nieuwe aandeelhouders en het vertrekken van oude aandeelhouders, redelijk eenvoudig was te regelen. Bij iedere transactie moesten we naar de notaris om aandelen in te kopen en vervolgens weer te verkopen, en dan konden we weer verder. De waarde van de aandelen bleef vele jaren gelijk. Nieuwe C3-ers konden na ongeveer twee jaar aandeelhouder worden en zich inkopen. Over de gestorte aandelen werd doorgaans dividend uitbetaald.

Waarom hebben wij bij C3 gekozen voor de coöperatie?

De BV-constructie bleek niet meer van deze tijd. De waarde van de aandelen bleek te hoog en niet langer passend. Ook bleek onze constructie ingewikkeld bij het verminderen van het aantal aandeelhouders. Dan moest er immers geld beschikbaar zijn om de aandelen van de vertrekkende C3-er terug te kopen. Vooral het in- en uittreden gaat bij een coöperatie veel eenvoudiger. We hebben nu voor toetreders een eenmalig beperkt vast entreebedrag afgesproken. Daarmee bestaat het recht om gebruik te maken van alles wat er is, zoals: ons CRM-systeem, een systeem van reviewing, alle aanwezige kennis en kunde, de toegang tot ons netwerk, de deelname aan de vrijdagochtenden en de hei-dagen, de secretariële ondersteuning en ons kwaliteitssysteem.  Er is nu direct bij de start al  sprake van een volledig partnerschap en stemrecht bij besluitvorming. Dat zijn dus allemaal voordelen. Het entreebedrag wordt in de coöperatie geïnvesteerd en blijft voor C3 beschikbaar. Bij het uittreden wordt geen bedrag terugbetaald. Dus is op termijn ook de vermogenspositie goed geborgd. We zijn heel blij met deze juridische stap. Gesprekken voor nieuwe toetreders lopen weer. Onze continuïteit is hierdoor beter gewaarborgd. We zullen zien hoe het verder gaat.

In het gedragspatronen van individuen liggen vroege ervaringen opgeslagen. Ervaringen die men in de eerste levensjaren opgedaan heeft. Deze vormen het fundament van later handelen. De ontwikkelingspsycholoog Eric Erickson ontwikkelde een model waar in elk stadium een ontwikkelingstaak opgelost moet worden. Problemen bij het goed doorlopen van deze ontwikkelingstaak leiden tot vervormingen en hebben gevolgen voor latere gedragspatronen. Volgens de theorie van Erickson zijn de stadia in zekere zin voorwaardelijk voor het volgende stadium. De interactie van de opvoeder met het jonge kind speelt begrijpelijk een zeer grote rol bij een gezonde ontwikkeling.
Van geboorte tot 18 maanden, vertrouwen versus wantrouwen. Het op tijd krijgen van voeding en een veilige hechting spelen een

grote rol in deze fase.

Van 2 tot 3 jaar, autonomie versus schaamte en schuld. Toilettraining speelt in deze fase een grote rol. Aanmoediging en ruimte om te experimenteren leiden tot autonomie. Afwijzing tot schaamte en schuld.
De andere stadia zijn ook te googlelen. Waar het om gaat, is dat de kwaliteit van de interactie met opvoeders vroeg in de ontwikkeling een basis leggen voor de latere gedragspatronen.

In het functioneren als manager en als bestuurder zijn de fundamenten van het eigen gedrag zeer van belang. Het kennen van je eigen ontwikkeling en het onderkennen van gunstige en minder gunstige invloeden kunnen helpen om effectief leiderschapsgedrag te ontwikkelen en te tonen. Let op! Het gaat niet alleen om het zichtbare gedrag. Het gaat vooral ook om de onderliggende patronen die maken dat dit gedrag zich voordoet!

Meer met minder doen, dat is een van de uitdagingen waar we mee te maken hebben.
We hebben minder geld en het ziet er naar uit dat dit voorlopig zo blijft. We geven teveel geld uit en dit tekort groeit. Dat is net zoiets als je baan verliezen als je net een nieuw huis gekocht hebt.
Wat kan je doen als dit de situatie is. In de Volkskrant van zaterdag worden er een aantal suggesties gedaan. Een van die suggesties is de perverse prikkels uit het systeem te halen. Zo,n perverse prikkel is bijvoorbeeld dat je meer geld krijgt als je meer produceert. Is dat dan niet goed, meer produceren als er wel vraag is? In bedrijfsvoerings termen is het logisch dat je meer gaat produceren als de vraag toeneemt.
Een voorliggende vraag is: Hoe komt het dat de vraag toeneemt? Een deel van het antwoord is, omdat er meer diensten en producten aangeboden worden. Aanbod creeert vraag.
Een ander deel van het antwoord is de politieke keuze dat mensen met een ziekte of een beperking vrij gemakkelijk gebruik kunnen maken van colllectieve voorzieningen zoals de AWBZ. Doel daarvan is, een zo zelfstandig en zo normaal mogelijk leven kunnen leiden net als iedere andere burger. Uitstekend doel, maar hier zit volgens mij wel de kneep. Wie zegt, of waarmee toon je de toegevoegde waarde voor deze mensen aan en bovendien: Wat mag het kosten?

Mijn stelling van vandaag is dat er over het inzichtelijk maken van toegevoegde waarde

voor de klant veel te weinig nagedacht wordt en daarmee dus ook over de te legitimeren kosten. Op alle levens terreinen kan dit tot uitdrukking komen. Integraal leren kijken wat er gedaan kan worden om het voor iemand een beetje beter te maken lijkt met heel

goed. Goed afwegen wat er moet gebeuren om dit te doen en niet per definitie een batterij van professionele dienstverlening er tegenaan zetten. Hoe krijg je dat gedaan? Beginnen bij de client, luisteren en nagaan of en hoe je hem wil ondersteunen. Nagaan wat de client zelf wil en zelf kan.

In zijn boek 'Verdraaide Organisaties' legt Wouter Hart uit hoe organisaties kunnen afdrijven van de bedoeling waarvoor ze opgericht zijn. Hij presenteert een figuur met drie cirkels. De kern representeert de bedoeling, de cirkel er omheen de leefwereld en de buitenste (omvattende) cirkel de systeemwereld. De leefwereld is de wereld waarin de echte dingen gebeuren. Wouter beschrijft hoe de systeemwereld vaak bezit neemt van de leefwereld en hoe daarmee het contact met de bedoeling van organisaties verloren gaat. De richting van het organiseren is van de systeemwereld naar de bedoeling. Met procedures, regels, normen en beleid wordt de organisatie beheersbaar gemaakt. Beleid heeft niet tot doel de bedoeling te ondersteunen, maar te zorgen dat de organisatie beheersbaar wordt. Een doorgevoerde wijze van denken heeft grote consequenties voor de wijze waarop mensen zich binnen deze organisaties gedragen.
De wijze waarop dit beschreven wordt is volgens mij nauw verwant met de zoektocht naar evenwicht tussen vinken en vonken. Het vinken gaat over het afregelen van de systeemwereld. Het vonken gaat over de intrinsieke motivatie die bij medewerkers aangeboord wordt.

Deze week lanceerde Staatssecretaris Van Rijn het idee dat de ZZP's (zorgzwaartepakketten) niet direct antwoord geven op de behoefte van de client. Zijn redenering is dat je beter in een echt gesprek met de client kunt bepalen wat noodzakelijk is. Wat kan de client wel en waar heeft hij hulp bij nodig? Met deze stelling verwerpt hij de systeemwereld en doet hij een beroep op de bedoeling van de organisatie.
Het gaat bij dit alles om de vraag hoe we weer een betrokken samenleving maken. In de vorige blog over “eigen kracht” kwam dit al aan de orde. Boeiende en veelomvattende vraag die zich niet alleen beperkt tot de zorg. Dit is eigenlijk hoe onze maatschappij gemodelleerd wordt en ogenschijnlijk steeds meer onder controle gebracht wordt door overheden. Ogenschijnlijk, want onttrokken aan het oog van de overheden

ontstaan nieuwe vraagstukken.

Doet me ook denken aan de film The Matrix waar de virtuele wereld en de echte wereld door elkaar lopen en niet van elkaar te onderscheiden zijn. Wouter Hart geeft aan het einde van zijn boek een aantal principes die kunnen helpen een organisatie te maken die gebaseerd is op de

bedoeling. Een organisatie van vlees en bloed met echte mensen die je gewoon dingen kan vragen. Ik kan het van harte eens zijn met deze principes.

In het nieuwe stelsel van AWBZ, WMO, Jeugdwet en Participatiewet worden de gemeenten verantwoordelijk voor het compenseren van burgers. Compenseren houdt in dat alleen als het echt niet anders kan en je een beroep gedaan hebt op familie en vrienden, dat de gemeente dan meekijkt of en op welke wijze je ondersteuning kunt krijgen. Daarbij wordt een beroep gedaan op eigen kracht van mensen. De stelselwijziging gaat gepaard met forse bezuinigingen. Omdat er minder geld beschikbaar is en er iets gedaan moet worden aan de uitdijende zorgvraag, worden de sturingsprincipes binnen het stelsel veranderd. De burger moet zijn eigen verantwoordelijkheid weer nemen.

Het valt me op dat de meeste mensen het eens zijn met het nemen van eigen verantwoordelijkheid van de burger. Je hoort daar in meetings weinig kritiek op. Je kunt het ook bijna niet oneens zijn met eigen verantwoordelijkheid. In de grond willen mensen autonomie, dus de bijhorende verantwoordelijkheid lijkt voor de hand te liggen. De koppeling tussen deze eigen verantwoordelijkheid en het kleiner maken van de omvang van zorg lijkt inmiddels vanzelfsprekend.

Natuurlijk moet de zorg betaalbaar gemaakt worden, geen discussie daarover. Knap bedacht ook. De bezuinigingsdoelstelling

wordt gekoppeld aan een ideele doelstelling. De burger die verantwoordelijkheid neemt voor zichzelf, voor zijn eigen gezondheid en zich indien mogelijk ook bekommert om zijn naaste(n). Er moet ook wel wat gebeuren, want de discussie over solidariteit zwelt aan. Steeds meer is de vraag aan de orde, of je wel mee wilt betalen aan het ongezonde leefgedrag van andere burgers. Eigen verantwoordelijkheid lijkt me prima om te zorgen dat mensen gaan nadenken over hun eigen leefwijze.

Uitgaan van eigen kracht is een motto dat in de nieuwe visie past. Eigen kracht doet denken aan de eigen kracht-conferenties die al ruim tien jaar gebruikt worden als methodiek, onder andere in de jeugdzorg. Onder begeleiding van een speciaal voor dit doel opgeleide eigen kracht-coach wordt een clientsysteem in staat gesteld om de zorg voor een kind geheel of gedeeltelijk op zich te nemen. Het clientsysteem neemt verantwoordelijkheid en absorbeert zorg en

begeleidingsvragen.

Eigen kracht is al lang verweven met bestaande opvattingen en visies over het zorgen voor en het begeleiden van mensen. Niet meer overnemen dan noodzakelijk en het stimuleren van zelfredzaamheid. Toen de gehandicaptenzorg 20 jaar geleden in een hoog tempo geïntegreerd werd in de maatschappij onder invloed van ideeen over community care werd ook gesproken over een paradigmaverandering. Van 'zorgen voor' naar 'zorgen da't. Toen werd de paradigmashift ingegeven door een groeiende economie en het idee dat de zwakkeren in de samenleving zo volledig mogelijk deel moesten kunnen deelnemen aan de samenleving.

Deze week stond er een paginagroot artikel in de Volkskrant over de zorg aan mensen met een lichamelijke beperking die intensieve behandeling nodig hebben. Een vraag die aan de orde kwam was hoe duur hun deelname aan de samenleving mocht zijn. Welke toegevoegde waarde was er eigenlijk en waren die kosten wel gelegitimeerd. Moesten deze mensen niet om efficiency-redenen samengebracht worden om zodoende de zorg goedkoper te maken? In het hedendaagse waarschijnlijk een legitieme vraag.

Is de eigen kracht-notitie zoals die gepresenteerd wordt en alle daaraan verwante begrippen niet vooral een representatie van hoop. Hoop op een acceptabele toekomst voor allen die aan zorg toevertrouwd zijn. We hopen dat eigen kracht een oplossing biedt voor de vaak pijnlijke keuzes die gemaakt zullen worden. Jazeker, eigen kracht is een sterk begrip en het aanboren ervan kan ervoor zorgen dat mensen maximaal gebruik maken van eigen mogelijkheden.

Volgens velen moet het roer als gevolg van de kabinetsplannen helemaal om. Het kabinet grijpt immers fors in de langdurige zorg in. De huishoudelijke zorg is er nog alleen voor diegenen, die het echt nodig hebben. Het feit dat ouderen met een zorgzwaartepakket lager dan ZZP 5 niet langer in aanmerking komen voor een plek in het verzorgingshuis, betekent dat het verzorgingshuis in de huidige vorm gaat verdwijnen. In verpleeghuizen komen vooral cliënten met hele complexe aandoeningen. Omdat de financiering van alle thuiszorg overgaat naar de gemeenten, moet rekening worden gehouden met een tariefdaling van meer dan 30%, zo leert de ervaring. Kortom, bestuurders gevraagd met lef, die het roer helemaal willen omgooien. Veel adviseurs doen deze oproep. Ook bestuurders zelf roepen dat het tijd is voor nieuw beleid van creatieve destructie, wat zoiets betekent als: het invoeren van succesvolle nieuwe toepassingen, die de oude vernietigen. De zorg gaat er immers compleet anders uitzien. Dus moeten bestuurders vooral de nieuwe kansen pakken, aldus deze roepende bestuurders.

Volgens mij klopt bovenstaande als je nu relatief veel verkeerd vastgoed bezit of langdurige huurcontracten hebt van incourante panden, dus waar je in de toekomst weinig meer mee kunt. Dan zal het in de komende jaren spannend worden. En hoe lager de solvabiliteit nu, hoe ingewikkelder en spannender het wordt. Kortom: hoe meer stuurmanskunst wordt gevraagd om tussen de klippen door te koersen.

Maar is dat in heel veel situaties niet helemaal anders? Moet de bestuurder zich niet vooral gewoon blijven concentreren op het bieden van maximale toegevoegde waarde aan de oudere klant. Als je immers voldoende waarde toevoegt, dan maakt het toch niet uit, wie er betaalt? Of het nu de zorgverzekeraar, de gemeente of de klant zelf is? En hangt alles ook niet af, in welke omgeving je je bevindt, en hoe de locale of regionale markt in elkaar zit? Een stedelijke omgeving vergt andere nieuwe ontwikkelingen dan een landelijke omgeving. En er zijn landelijke omgevingen met een grote groei van het aantal senioren, maar ook landelijke omgevingen waar dat niet zo is. En als je je nu al richt op specifieke doelgroepen in een nichemarkt, dan moet je dat ook gewoon blijven doen. Dan hoeft het roer helemaal niet om.

Toch is het wel belangrijk de strategische koers aan te passen en dus wel aan het roer te draaien. Er zal volgens mij meer scherp aan de wind moeten worden gevaren. Dat heeft vooral te maken met de effecten van de crisis. Onze klanten hebben in de komende jaren minder te besteden. Zij zullen dus andere keuzes moeten gaan maken. Zij zullen vooral gericht zijn op goede ondersteuning & zorg gebaseerd op de beste prijs-/prestatieverhouding. Dat betekent, dat je als zorgbestuurder straks zult moeten gaan sturen op een sterke verbetering van de effectiviteit en gelijktijdig een drastische vermindering van de kosten, en tegelijkertijd een grotere flexibiliteit en vooral ook meer servicegerichtheid en behoud van kwaliteit.

Maar hoe doet een bestuurder dat? In het nieuwe leiderschap betekent dat je als bestuurder niet zelf moet gaan sturen, maar dusdanige voorwaarden moet gaan scheppen dat juist de mensen van jouw organisatie van hoog tot laag, zelf gaan sturen op die gezamenlijk opgestelde doelen. Dat betekent aansturen op basis van vertrouwen en het bieden van verantwoordelijkheden laag in de organisatie. Het gaat dan om het scheppen van een klimaat waarbij de energie van allen vooral gericht is op het bieden van toegevoegde waarde voor de klant. Wat daar niet op is gericht, kan gewoon worden weggesneden. Een zorgorganisatie die dat weet te realiseren, houdt ook in de toekomst geld over. De overgebleven medewerkers krijgen daardoor meer ruimte het eigen werk goed te doen. Dat betekent niet meer vrijheid, maar vooral meer resultaatgerichtheid.

Tenslotte is voor mij duidelijk dat dé klant niet bestaat. Dus is het belangrijk de juiste doelgroepen te onderscheiden en op basis van geprognosticeerde marktcijfers echte keuzen te maken wat je nu wel, maar ook wat je niet wilt. En verder moet het roer wel om als we ons afvragen hoe we de gestelde doelen kunnen bereiken? Dat gaat steeds minder alleen, maar steeds meer samen met andere stakeholders of betrokken partijen. Kortom: steeds vaker zal het niet langer gaan om de continuïteit van de eigen organisatie, maar om het in netwerken samen scheppen van die toegevoegde waarde voor steeds meer thuiswonende doelgroepen. Conclusie: Loop vooral niet achter die zaken aan die anderen roepen, maar kies weloverwogen een eigen koers gebaseerd op een duidelijk punt op de verre horizon in pakweg het jaar 2020.

Er zijn vanzelfsprekend heel veel manieren om een organisatie resultaatgericht te maken, want dat hangt immers af van de uitgangssituatie. Waar het echt om gaat, is ervoor te zorgen dat iedereen van hoog tot laag in de organisatie eigen doelen heeft om na te streven. Doelen die op een bepaalde manier goed met elkaar samenhangen. Door jaarlijks een set aan samenhangende doelen te behalen, worden door de organisatie uiteindelijk resultaten bereikt.

In het kader van de planning & controlcyclus ben ik als bestuurder begonnen om af te spreken dat iedereen doelgericht gaat werken. Dat betekent een afspraak dat ieder team drie doelen formuleert, iedere teamleider vijf doelen, ieder managementteamlid zeven doelen en tenslotte als organisatie, onder regie van de bestuurder,  totaal tien doelen.

Vervolgens is het belangrijk goed te kijken hoe die doelen worden geformuleerd. Dat betekent dat het aan formuleren van die doelen vormvoorwaarden worden gesteld. Voor mij zijn de vijf vormvoorwaarden vanuit de NLP het meest effectief gebleken. Dat zijn achtereenvolgend: Positief geformuleerd, Toetsbaar, binnen de Eigen Controle, beschreven Binnen een duidelijke context en Ecologisch verantwoord. Ik heb deze voorwaarden al eens beschreven in: Een concreet doel brengt in beweging. De praktijk laat zien dat het effectief formuleren van doelen heel moeilijk wordt gevonden. Het duurt een aantal jaren voordat binnen de organisatie gezegd kan worden dat meer dan 80% van de doelen aan de vormvoorwaarden voldoet.

Vaak worden te vage doelen geformuleerd op een te abstract niveau. Ook is het lastig de doelen zodanig te formuleren dat het sec binnen de eigen controle van bijvoorbeeld een team ligt, of van een teamleider. Er is een grote neiging doelen te formuleren in de trant van: Ik wil graag dat mijn relatie met mijn echtgenoot verbetert. Ook moet een doel positief geformuleerd worden. Stoppen met roken bijvoorbeeld is dus een goed doel. Iets niet doen, of anders doen, is dus geen goed doel. Vaak ook wordt uit de beschreven context niet duidelijk hoe het nu is en waar men bijvoorbeeld naartoe wil. Soms ook worden doelen beschreven, die voor sommigen binnen de organisatie niet goed uitpakken, kortom niet ecologisch verantwoord zijn. Maar door hier een aantal jaren voortdurend mee bezig te zijn, zo leert de ervaring, kan iedereen het leren. Belangrijk is in het begin vooral simpele doelen te formuleren. Streven naar eenvoud en simpelheid is aan te bevelen.

Samenhang verkrijgen tussen de doelen op operationeel, tactisch en strategisch niveau is geen sinecure maar wel noodzakelijk. Daarvoor is het belangrijk dat je als bestuurder een goede strategische focus aan weet te brengen, die voor iedere medewerker duidelijk  en begrijpelijk is, logisch is en ook grotendeels wordt gevoeld. Ook moet daarin duidelijk worden gemaakt, hoe iedereen daar zijn/haar eigen steentje aan kan bijdragen. Ook dit blijkt in de praktijk lastig. Hoe kan een organisatie in een sterk veranderende omgeving toch voor een aantal jaren een goede strategische focus aanbrengen? Hoe kun je er daarbij voor zorgen, dat deze strategische focus heel dichtbij de medewerkers staat? Het is de kunst van de bestuurder een proces van strategisch management in te richten met zo’n effectieve strategische focus als resultaat. Dat in het besef dat een goed proces soms nog belangrijker is dat het uiteindelijke resultaat. Want het uitvoeren van een strategie is nog ingewikkelder dan een strategie maken.

Tenslotte is het cruciaal om die doelen ook goed te meten in een beperkt aantal Key Performance Indicatoren (ook wel kritische prestatie indicatoren). Het gaat dan om een beperkte set van KPI’s die je als organisatie vaststelt voor een aantal jaren, die de essentie meten van de toegevoegde waarde van de strategie van de eigen organisatie. Goede KPI’s vinden blijkt erg lastig. Hoe kan je op een juiste manier de (toekomstige) prestaties van de meest kritische zorgprocessen periodiek meten. Iedere KPI moet een belangrijke impact hebben op de totale prestatie van de organisatie of van een organisatie onderdeel. Het is dus ook handig om samenhang te bereiken tussen KPI’s op het operationele, het tactische en het strategische niveau. Ook moeten KPI’s op ieder moment te meten zijn en ze zijn vaak niet financieel.

Conclusie: Een organisatie wordt resultaatgericht als deze een aantal jaren achtereen bezig is met het formuleren van samenhangende goed geformuleerde doelen op alle niveaus, met een scherp gefocuste strategie als basis, waarbij op ieder moment via structurele KPI’s (minimaal 3 jaar geldig) kan worden gemeten of en hoe op ieder niveau moet worden bijgestuurd. De overallbesturing van de organisatie moet effectieve bijsturing op ieder niveau mogelijk maken. En als aan bovenstaande voorwaarden is voldaan, zullen in resultaatgestuurde zorgorganisaties daar parallel aan mensen moeten werken, die vooral eerst goed kijken en echt luisteren, daarna gaan denken en vervolgens pas echt gaan doen. Een interessante opdracht voor iedere bestuurder in de komende jaren, zo lijkt me.

U kent dat wel, bestuurders en/of managers die zich steeds meer en harder gaan inspannen om doelen binnen de eigen organisatie te bereiken. Iedere keer als het beoogde resultaat niet wordt behaald, volgt een nog grotere inspanning. Het effect? Medewerkers en teams die steeds meer afwachten wat de volgende stappen van bestuurders en/of managers zijn. Kortom: een averechts effect. Met andere woorden: Hoewel bestuurders denken dat een nog grotere inspanning zal leiden tot een beter resultaat, is het bestuurlijk effect bij een nog grotere inspanning feitelijk minder. Dit heet de Wet van de Bestuurlijke Drukte, ontwikkeld door Prof. dr. ir. Ton de Leeuw, die in 2006 met emeritaat is gegaan. Een theorie die ik van hem heb geleerd tijdens één van mijn postacademische opleidingen in 1986. Dus zo oud is die theorie al, maar nog steeds actueel en dit leuke boekje is dus nog volop verkrijgbaar.

In de praktijk kom ik dit effect nog vaak tegen. Managers die ‘hemel en aarde’ bewegen om de organisatie in beweging te krijgen. Dat betekent veel vergaderen, veel stukken schrijven, veel praten en veel uitleg geven. Daarbij zie je heel vaak dat de managers het gedrag van de bestuurder gaan nadoen. Hoe meer bestuurlijke drukte de bestuurder maakt, des te meer ook het management drukte maakt. Zonder drukte hoor je er dan kennelijk niet meer bij. Hoe is het met je? “Nou, druk…druk…druk, ik ben echt aan vakantie toe”, is dan het antwoord. Want een ander antwoord past niet bij die cultuur. Soms worden ook nog extra managers aangesteld. Ook dat werkt averechts.

Deze theorie wil ik gebruiken voor een opstapje over mijn ervaringen om een hele organisatie autonoom in beweging te krijgen. Hoe kun je als bestuurder ervoor zorgen dat de organisatie van hoog tot laag eigen doelen gaat nastreven? Zich ook verantwoordelijk weet om die doelen na te streven en zich dus structureel inzet de beoogde teamresultaten te halen. Dit is één van de pijlers, waar ongetwijfeld ook de besturingsvisie van Buurtzorg op is gebaseerd. Immers ieder brein heeft een doel nodig. Dat geldt ook voor de breinen van de medewerkers. Zonder concrete doelen zullen teams nooit effectief resultaten bereiken. De vraag is dus hoe je er als bestuurder voor kunt zorgen, dat ieder team eigen doelen gaat stellen. Doel is te bereiken dat uiteindelijk beweging van hoog tot laag in de organisatie ontstaat, waardoor de bestuurlijke effectiviteit maximaal kan zijn. Met andere woorden: waardoor je met beperkte bestuurlijke drukte, maximaal bestuurlijk effect kunt bereiken? In een volgende blog zal ik mijn ervaring beschrijven.

De zorg staat al enige tijd onder grote druk. Het is noodzaak om de kosten van de zorg in de hand te houden. Met pogingen als lean projecten, functiedifferentiatie en korten van budgetten, wordt getracht enige grip te krijgen op de kosten.

Met het onlangs verschenen regeerakkoord zullen de uitdagingen van effectiviteit en efficiëntie nog groter worden. Zowel de cure als care sector mogen hun mouwen wederom opstropen. De nadruk zal komen te liggen op preventie, hoge kwaliteit leveren in plaats van volume, versterken van de eerste lijn en de omslag van AWBZ zorg naar WMO ((Wet Maatschappelijke Ondersteuning). Concentratie van zorg en zorg dichtbij gaan leveren wordt het credo. Regio en buurt/wijk gestuurd, stimulatie van een sterke eerste lijn en de comeback van de wijkverpleegkundige. Dit alles zal hard nodig zijn als gemeenten straks verantwoordelijk worden voor de uitvoering WMO en intramurale ouderen- en gehandicaptenzorgorganisaties zich zullen moeten gaan concentreren  op de zorg vanaf ZZP 5.

Als dit alles gaat betekenen dat de zorg op basis van resultaat in plaats van volume gefinancierd gaat worden (valua based in plaats van volume based) dan biedt dit een scala aan mogelijkheden om een belangrijk deel van de diensten virtueel te gaan aanbieden. Bedenk u eens hoeveel ongecompliceerder dit zal gaan. Polikliniek bezoeken via Skype, Lync, chat of email, ehealth, apps, de inzet van mobile devices en domotica. Als cliënt direct beschikbaarheid hebben over uw gegevens, afspraken kunnen maken online, ongeplande zorg à la minute kunnen regelen of zorg kunnen regelen wanneer het u uitkomt. Ik kan mij een scala aan producten en diensten voorstellen die de zelfredzaamheid van de cliënt enorm kan verhogen en hem of haar ook meer regie geven over de eigen zorgvraag/proces.Tegelijkertijd biedt het de professionals perspectieven om zich te concentreren op kwalitatief hoogwaardige en veilige zorg.

Los dat met virtualisatie van de zorg dit veel effectiever en efficiënter zal gaan, betekent dit dat er tevens een duurzaamheidsslag wordt gemaakt doordat er aanzienlijk minder reisverkeer noodzakelijk zal zijn. Dit levert tijd en milieu voordelen op. Als ik een schatting wil maken, denk ik dat er tussen de 20 en 40% aan zorgdiensten is te virtualiseren. De banken en de reiswereld kunnen een voorbeeld zijn voor de zorg, zij hebben deze slag in belangrijke mate al gemaakt. Laten we alsjeblieft dit innovatieproces heel snel oppakken. Er is genoeg gepraat, aan de slag! Laten we de in ruime mate beschikbare technologie naar de patiënt, ouderen en gehandicapten brengen. Kostbare professionals en ruimten kunnen zo vrij gemaakt worden voor cliënten/patiënten voor wie het echt nodig is om in persoon aanwezig te zijn.

Tijdens onze workshops ‘Toezicht op kwaliteit en veiligheid’ voor toezichthouders komen we met enige regelmaat in gesprek over het beheer van risico’s. Toezichthouders gaven aan het van belang te vinden om geïnformeerd te worden over de mogelijke risico’s die de zorgorganisaties kunnen lopen en de kans dat deze kunnen optreden.

Vanuit het risicomanagement heeft men voor het beoordelen van het risiconiveau een zogenaamde risicomatrix tot zijn beschikking. Een risicomatrix met langs de ene as de bepaling van de ernst of het effect en op de ander as de kansen en frequenties.

Maar alvorens je deze informatie tot je beschikking krijgt, is het van belang dat een RvT eerst met zijn bestuur in gesprek gaat over zijn/haar visie op de risico’s binnen de betreffende organisatie. Over welke risico’s hebben we het dan en wat is het toelaatbaarheidscriterium. Dit soort gesprekken kun je altijd beter vooraf houden dan achteraf erachter komen dat een bestuur een bepaalde visie heeft op risico’s die wellicht lijnrecht staat tegenover de opinie van de RvT. In ons boekje ‘Handreiking voor toezicht op kwaliteit en veiligheid’ hebben we willekeurige opsomming opgenomen van risico’s. Interessant wordt het wanneer we aan deze risico’s de kans dat ze kunnen optreden gaan toekennen (bv laag, geregeld, hoog, zeer hoog) en daarbij ook nog de frequentie dat deze per jaar mogen optreden.

Het kan bijvoorbeeld zomaar zijn dat een bestuurder van een oudereninstelling het vanuit zijn visie acceptabel vindt dat bijvoorbeeld een bewoner van 85 jaar die nog graag een potje tafeltennis speelt en accepteert dat bij een mogelijke val de bewoner zijn heup kan breken met mogelijk alle consequenties van dien. Of dat je, ondanks de HACCP-regels, enkele bewoners op hun uitdrukkelijke wens toch een zacht gekookt eitje serveert. De visie en missie van een zorginstelling moeten dus afgezet worden tegen de risico’s die deze visie en missie met zich meebrengen. Van belang is om zowel als RvT onderling en met de RvB de dialoog hierover aan te gaan om vervolgens te komen tot een risicomatrix.

De afgelopen maand was ICT de grote boosdoener bij de NS en het alarmnummer 112. De impact van deze storingen zijn maatschappelijk groot en laat daarmee ook direct zien hoe afhankelijk onze maatschappij is van ICT. Afgelopen dagen was ik op de jaarlijkse Zorg&ICT beurs en dit bracht mij dat op de vraag hoe zorginstellingen zich gewapend hebben tegen uitval van hun ICT systemen. Want ook de zorg is sterk afhankelijk van de ICT. Zowel de interne bedrijfsprocesssen steunen zwaar op de ICT als het declaratie verkeer richting de zorgkantoren en verzekeraars. Voor bestuurders en directies ligt er geen eenvoudige taak om zich ervan te vergewissen dat zij er echt alles aan gedaan hebben om bij uitval van ICT systemen (hardware en/of software) zorg te dragen dat de continuïteit van de zorgverlening niet in gevaar komt.

Bijvoorbeeld, hoe heeft u zich ervan verzekerd dat de systemen continue beschikbaar zijn? En in geval er uitval mocht plaatsvinden welke maatregelen kunt u dan nemen om de ‘down’ time minimaal te laten zijn? Want ondanks alle service level agrements die u wellicht heeft afgesloten kunnen er zich toch opeens onverwachte situaties voordoen. Hoe dan te handelen. Welke scenario’s heeft u dan klaar liggen. Kunt u snel terugvallen op backupsystemen. En ook als deze het laten afweten, kan de zorginstelling dan tijdelijk uit de voeten zonder ICT. Heeft u een draaiboek wat er dan moet gebeuren en zijn u medewerkers hierover geïnformeerd.

Stelt u deze vragen eens in uw MT vergadering en aan uw zorgprofessionals. Of, laat op voorhand eens een risicoanlayse uitvoeren op uw ICT systemen. Hiermee bent u dan al preventief bezig. Voorkomen is beter dan genezen en leren door in control te zijn is altijd beter dan door schade en schande wijzer te worden.

De veranderingen in de informatietechnologie gaan in een razend tempo. Zo heb je de nieuwste tablet/Ipad, smartphones en/of laptop in je bezit, zo is deze al naar een paar maanden ingehaald door een snellere en betere versie. De gebruiksmogelijkheden nemen door nieuwe ingenieuze apps per dag toe. Het tempo waarin dit plaatsvindt zal alleen maar toenemen. Deze digitale techniek en toepassingen zijn in ons dagelijks leven niet meer weg te denken. Een paradigmashift ten voeten uit, van papier naar digitaal.

Hoe brengen we deze digitale transformatie naar de Zorg? Duidelijk is dat de Zorg moeite heeft het tempo bij te houden. Ik schreef hier al eerder over. Met de huidige digitale techniek zijn er legio mogelijkheden anders om te gaan met de zorgvraag. Cliënten/patiënten de mogelijkheid te bieden zelf keuzes te maken en invloed te laten uitoefenen in wanneer, waar en hoe. Mogelijkheden die cliënten en patiënten in staat stellen zelf meer verantwoordelijk te zijn voor hun zorgproces, hen meer autonomie geven en daarmee partner te zijn in hun eigen zorgproces.

Stap af van de cliënt/patiënt centraal stellen. Geen overdadig gedans van managers en zorgverleners rond de cliënt/patiënt, die vaak blijven hangen in holle frases. Ga op zoek naar waar de cliënt/patiënt maximaal profijt van heeft. Maar tegelijk ook de zorgprofessionals en alle noodzakelijke administratieve zorgverplichtingen. Doe dat in gezamenlijkheid. Creëer netwerken met cliënt/patiënt, zorgprofessional en ICT-partijen.

En natuurlijk is het zo dat voor sommige cliënten en patiënten de zorg volledig moet worden overgenomen. Maar ook daar biedt de digitale techniek mogelijkheden en worden mantelzorgers in staat gesteld het zorgproces te volgen en bij te sturen.

Mijn voorspelling is dat de huidige organisatiemodelleen tekort zullen schieten om dit te faciliteren en zelf innovaties in de weg staan. Ook daar zal dus aan gewerkt moeten worden. Het vraagt wellicht enig adaptief vermogen en verbeeldingskracht. Maar vandaar uit zal men tot het inzicht komen dat we de zorg niet meer kunnen aanbieden op de wijze zoals dat nu gebeurt. Oude denkpatronen, vertrouwde business- en organisatiemodellen zijn niet meer toepasbaar.

Vraag uzelf dus af hoe het gesteld is met uw business- en organisatiemodel? Heeft u de mogelijkheden en voordelen van uw digitale transformatie in beeld? Weet u wat u moet doen om het digitale transformatieproces goed te begeleiden? Bent u al aan het voor sorteren op e-health, maakt u uw zorg al regelarmer, maakt u al gebruik van de sociale media en superslimme domotica-oplossingen? Is uw ICT-strategie en HRM-strategie hier al op ingericht?

Mocht u van mijn blog nieuwsgierig zijn geworden of wellicht wat onrustig en u bent op zoek naar antwoorden op bovenstaande vragen dan bied ik u graag aan om daar eens met elkaar over in gesprek te gaan. Een afspraak is snel gemaakt: b.wijnbergen@c3am.nl of via twitter:@tkcare

Binnen de zorgorganisaties wordt ICT door het management en professionals vaak gezien als een kostenpost in plaats van een strategisch asset om de doelstellingen van de zorgorganisatie te verwezenlijken. Deze benadering kom ik met enige regelmaat tegen en vind ik laat ik zeggen “te kort door de bocht” geredeneerd. Eerder wordt met de redenering, ICT als kostenpost, de zorg zelfs tekort gedaan. Ik pleit voor ZORG en ICT als een strategische asset, een strategische twee-eenheid. Ik zal uitleggen hoe ik dit bedoel.

Het is natuurlijk zo dat bij het inzetten van meer ICT-oplossingen dit automatisch leidt tot hogere ICT investeringen en -beheerskosten. Echter tegelijk kan ik ook beweren dat dit niet zo is. Men vergeet met de inzet van de ICT-middelen te vermelden wat het aan besparingen en opbrengsten (b.v. extra productie) oplevert. Algemeen wordt er alleen gekeken naar de zichtbare kosten als aanschaf hard- en software, project- en implementatiekosten en onderhoudskosten. De onzichtbare kosten en opbrengsten worden niet uitgerekend. Vooral de opbrengstenkant (b.v. R.O.I, return of investment) wordt niet of nauwelijks in kaart gebracht. Terwijl met het in kaart brengen van de opbrengstenkant de slimme ICT-oplossingen hun toegevoegde waarde aan de zorg gaan bewijzen. En ja, daarmee zal het aandeel ICT-kosten omhoog gaan. Maar verhoudingsgewijs zal dit de zorg meer opleveren in effectiviteit, efficiëntie, kwaliteit en beschikbaarheid van zorg.

Buiten de  noodzaak binnen de zorg om steeds meer kwaliteit te leveren, zal met het op termijn voorziene tekort aan zorgverleners de vraag opdoemen of de gevraagde zorg wel geleverd kan worden. Ook hierin kunnen slimme en praktisch toepasbare ICT-oplossingen van pas komen (b.v. e-health). Mijns inziens zullen deze oplossingen onontbeerlijk worden en bijdragen om aan de zorgvraag te kunnen voldoen.  En, niet minder belangrijk, kan met deze oplossingen de autonomie en zelfredzaamheid van de cliënt/patiënt verder worden vergroot.

Dit alles bij elkaar heeft als consequentie dat binnen de zorginstellingen de afhankelijkheid van de ICT-organisatie  verder zal toenemen. Mijn pleidooi is dan ook dat met de verdere professionalisering van de zorg, men buiten de procesverbeteringen binnen de zorg, tegelijk de professionalisering van zijn ICT- beheerorganisatie moet meenemen. Zorg en ICT-processen zullen meer gestroomlijnd moeten worden. Daarbij is het voor mij niet een vanzelfsprekendheid dat of zorgprocessen of ICT-processen leidend zijn. Een gezamenlijke lerende opstelling zal daadwerkelijk tot slimme oplossingen leiden.

Kortom, professionele ZORG vraagt om professionele ICT. Inzicht krijgen in de TCO (total cost of ownership, de totale kosten bedrijfsmiddelen ICT) en daarbij vooral de beheerprocessen (onderdeel TCO) zijn daarmee onontbeerlijk. Een toenemende afhankelijkheid van de ICT-organisatie vraagt om een goed ingerichte ICT- organisatie die borg staat voor stabiele ICT systemen. Zorg en ICT zijn daarmee onlosmakelijk aan elkaar verbonden, een strategische asset, een strategische twee-eenheid.

Mijn collega Hans Hoek schreef onlangs een blog over “EFD” als tegenhanger van het EMD. Daarin liet hij duidelijk naar voren komen hoe wij in de zorg nog steeds worstelen om slim gebruik te maken van ICT. Ik deel zijn opvatting van harte.

In de zorg zijn we nog steeds niet in staat het wiel opnieuw uit te vinden als het gaat over het gebruik maken van slimme ICT oplossingen. Rijdt het bedrijfsleven qua ICT in een LEXUS, de zorg hobbelt zich nog steeds voort in een TRABANT.

In mijn laatste blog verwees ik al naar het “digitale gat” tussen gezondheidszorg en bedrijfsleven.

De banken deden er 1,5 jaar over om gezamenlijk afspraken te maken over de introductie van de PINPAS (1990). Toch geen sinecure om alle banken met hun verschillende systemen en belangen op een lijn te krijgen. Er lag voor  1 uniform betalingssysteem een duidelijke motivatie. Het was voor hen evident dat de verandering in het betalingsverkeer de inspanningen waard waren. De return on investment (ROI) was zowel groot voor de banken als voor de klanten. De voordelen van de verandering wogen zwaarder dan de kosten van de verandering als de voordelen van de situatie hetzelfde zou blijven.

Je zou zeggen dat dit voor de Zorg ook zo zou gelden. Niet voor niks is het Nictiz (2002) is in het leven geroepen om als kenniscentrum ICT te fungeren voor de Zorg. Inmiddels zijn we bijna 10 jaar verder en nog heel ver weg van een uniform digitaal zorgsysteem. Op de website van het Nictiz lees ik dat Gert-Jan van Boven, directeur Nictiz, zegt ‘Informatie mag geen onnodig beperkende factor in de zorg meer zijn’. Dit geeft wel weer perspectief en deel ik van harte. Of hij met ‘de zorg’ bedoelt zorgaanbieder en zorgnemer is niet duidelijk maar heb ik maar even voetstoots aangenomen.

De vele incidenten in de zorg laten nog zien dat informatie helaas nog steeds een beperkende factor is. Komend uit de zorg vind ik dit zonder meer beschamend. Waar wachten we nu eigenlijk op? Ontbreekt de wil, de visie? Of is het straks zo dat de zorgnemers of, doe eens raar, de Banken of Verzekeraars, met een eigen initiatief komen.

1 uniform digitaal zorgsysteem, in 1,5 jaar tijd en de 10 jaar geschiedenis achter ons laten, een mooi perspectief. Qua ICT mogelijkheden heeft de Zorg zelfs meer mogelijkheden dan de Banken 20 jaar geleden. Dus nogmaals, waar wachten we op? Alle (branche)partijen (zorg en zorgnemers) hebben er alle belang bij dit te realiseren. Het levert zowel in kwaliteit, veiligheid en geld, enorm veel op.

Over de Zorg en ICT is al menig onderzoek gedaan. Van inventarisatie over welke behoefte aan automatisering er is, calculaties over return on investment tot onderzoek naar mislukte implementaties en de daarmee gepaardgaande verlies aan investering. Menig (vervolg)advies is er al geschreven en toch mag het nog niet vlotten. Laten we maar algemeen concluderen dat het nog niet zo lekker gaat tussen de Zorg en automatisering. Dit zijn zo een paar thema’s die ik terug krijg uit de gesprekken met bestuurders en managers.

Goed beschouwd lijkt de Zorg grote moeite te hebben het tempo waarin de ontwikkelingen in de automatisering elkaar opvolgen op te pakken. Als ik de Zorg zou moeten positioneren in de Bellcurve,

dan zou ik deze enige jaren terug, geschaard hebben bij de “early majority” (eerst wachten tot het getest is, echt werkt). Inmiddels de nodige ervaringen rijker plaats ik de zorg wel bij de “late majority” (bijna iedereen werkt ermee, laat ik ook maar meedoen) met soms een uitstap naar “laggards” (niet willen, niet durven). Ik heb de neiging het ‘waarom” te gaan verklaren, de oorzaken op te zoeken. Maar daar wil ik nu juist nu niet bij stil staan. Eerder wil ik een signaal afgeven!

Laat ik dit nu aan de hand van eigen ervaringen doen. Op dit moment kan ik zelf heel veel zaken direct via automatisering regelen. Organisaties die dit aanbieden, hebben hun bedrijfsvoering daar volledig naar ingericht. (Dit in tegenstelling tot wat ik bij sommige zorginstellingen zie gebeuren, wel automatiseren maar de oude en vaak ineffectieve werkprocessen niet aanpassen.)

Laat ik vervolgen met een paar voorbeelden:

• alle bankzaken, nb plaats en tijd onafhankelijk,
• online winkelen, van kleding, boeken tot huishoudelijke apparatuur,
• belastingzaken persoonlijk en zakelijk,
• energie- en internetprovider,
• boodschappen voor huishouden,
• maaltijden bestellen en laten bezorgen,
• vakanties, hotel boeken, vakantiehuis huren,
• huis verkopen/kopen,
• bioscoopbezoekje, filmhuren via internet,
• een vlucht boeken, mijn vlucht- en reisgegevens via het internet,
• een (international) treinticket regelen,
• medicijnen bestellen,
• contact met familie, vrienden via Facebook, Hyves, mail, twitter.

In deze opsomming zitten een aantal zaken die betrekking hebben op onze directe levensbehoeften. Automatisering is daar al enige tijd niet meer uit weg te denken. Sociaal, maatschappelijk zijn we daar volledig mee verweven.

Het is wat mij betreft vreemd dat de Zorg in dit rijtje ontbreekt. De Zorg waar we toch in de huidige tijd direct ‘digitaal’ op zouden moeten kunnen terugvallen. Helaas, de digitale mogelijkheden zijn nog uiterst beperkt. Vaak gaat het niet verder dan website met informatie waar je al snel de weg kwijt raakt en zijn de websites alleen gericht op “zenden”. Zo heb ik bijvoorbeeld geen directe toegang tot mijn dossier bij de huisarts, ziekenhuis, zorginstelling, kan ik niet via internet een afspraak maken en moet dat nog steeds telefonisch op bepaalde tijden. Bij ziekenhuizen en zorginstellingen is het niet anders. Mogelijkheden voor interactie, vraag en antwoord, video consult, afspraken maken, bestellingen doen, het is allemaal nog erg mondjesmaat. En dan hebben we het nog niet gehad over de vele effectiviteitsmogelijkheden die automatisering biedt voor de bedrijfsvoering en de professionals van de zorginstellingen en tussen de zorginstellingen.

Goed laat ik niet te Grumpy worden en vaststellen dat er een enorm DIGITAAL GAT aan het ontstaan is tussen de digitale dienstverlening van het Bedrijfsleven en de Zorg. Hoog tijd voor de Zorg dit digitale gat zo snel mogelijk te dichten!

Sinds een aantal maanden mag ik directeur zorg/healthcare zijn binnen het beursgenoteerde software bedrijf Qurius (www.qurius.nl). Een uitermate boeiende opdracht waarin Qurius en ik (C3) zich voor een langere periode aan elkaar verbonden hebben. Uit het veld krijg ik soms signalen alsof ik vanwege deze opdracht vertrokken zou zijn bij C3. Echter niets is minder waar. Als partner binnen C3 zit ik ook nog in andere opdrachten. Ik ben daar blij mee en vind het een krachtige combinatie. Weet mij gesteund door mijn collegae en tegelijkertijd blijf ik scherp op de combinatie Zorg en ICT en voorkom ik zo dat je volledig in de ICT wereld wordt gezogen.

Maar even terug naar waar deze blog mee begon. Opeens zit ik met mijn zorgachtergrond in een ondernemers omgeving. waar sales, marketing, service en innovatie ontwikkeling dagelijkse kost zijn. In het begin waande ik me als een soort vreemde eend in de bijt, in deze door techniek en sales beheerste omgeving. Maar tegelijkertijd nam ik ook de passie waar zoals ik deze uit de zorg ken. Passie om de ICT oplossingen daadwerkelijk ondersteunend te laten zijn aan het primaire proces in de zorg.

Tevens is het ook weer een boeiend perspectief om als directeur van een organisatie die software oplossingen aanbiedt aan de andere kant van de tafel bij zorgorganisaties te zitten. Nu ben ik dat wel in enige mate gewend vanuit het adviesvak. Maar neem van mij aan dat het heel anders is en voelt als je over ICT oplossingen met directies en ICT managers in gesprek bent. De inmiddels al gehouden gesprekken bieden genoeg stof om daar meerder blogs aan te weiden. Wordt vervolgd.

“Aanbesteden is topsport” werd er gesteld in de workshop die wij afgelopen week hebben gegeven. Samen met collegae van Focusplus verzorgden wij voor 12 managers en stafleden uit verschillende zorgorganisaties onze workshop over “Aanbesteden in de zorg”. Tijdens deze workshop werd duidelijk dat aanbestedingsprocedures  een gerichte en zeer intensieve inspanning vraagt van een organisatie om op het juiste moment te pieken.

Met de intreding van marktwerking in de zorg vraagt het steeds meer ondernemerschap van de zorginstellingen. Zeker met de veranderingen binnen de AWBZ en de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) zullen zorginstellingen zich moeten gaan inspannen om opdrachten te verwerven. Het is niet langer vanzelfsprekend dat de zorgorganisaties hun activiteiten gefinancierd krijgen. Financiering van een deel van de activiteiten zal gaan afhangen van het winnen van aanbestedingen. Aanbestedingen die vooral door gemeenten gedaan zullen worden. Nu zijn aanbestedingen geen nieuw fenomeen meer binnen de zorg, maar daarmee mag nog niet verondersteld worden dat aanbestedingen voor zorginstellingen gesneden koek zijn. Allerminst is onze ervaring.

Een aanbestedingsprocedure is een een zeer strak  gereguleerd proces waarbij het voor de aanbiedende partij van belang is dat deze zijn organisatie goed opgelijnd heeft om dit proces in te gaan. Het is van groot belang dat zij zich uitermate goed in dit proces verdiepen. Vraag uzelf onder andere af of uw organisatie ingericht is op het doen van aanbestedingen. Is er een heldere aanbestedingsstrategie, hoe verloopt de besluitvorming over aanbestedingen en kan de organisatie  snel informatie en cijfers  aanleveren, zijn zomaar een aantal vragen.

Voorkom dat er op basis van een weerstandshouding een aanbestedingsproces wordt ingegaan (‘het is dat we moeten maar we zijn er tegen’). En voorkom een luchthartige houding over een aanbestedingsprocedure op basis van aannames als ‘we doen het kwalitatief goed en hebben een goede relatie met de aanbesteder’. Met een dergelijke houding komt u snel op de koffie, oftewel de kans dat u een aanbestedingsprocedure gaat verliezen, is aanzienlijk toegenomen.

Het vraagt van de zorginstellingen een actieve en ondernemende houding, kennis van de markt, uitstekende kennis over de regelgevingen AWBZ en WMO en kennis over uw concurrenten en opdrachtgever. Laat ik een aantal ervaringsfeiten opnoemen die in de workshop passeerden:

• Gunningscriteria bepalen wie wint.
• Ga eerder op zoek naar fouten in het bestek en bekijk of u juist deze kunt benutten.
• Prestaties uit het verleden en relaties zijn geen garantie voor de toekomst.
• Houd u strikt aan wat de opdrachtgever wil/vraagt en dat betekent strikt  de vragen beantwoorden. Meer opschrijven dan gevraagd, omdat gedacht wordt daarmee onderscheidend te zijn, stelt je juist buiten het gunningsproces, eenvoudigweg omdat het niet gevraagd wordt.
• Zorg dat het bestek bekend is tot in alle details!

Mocht u nu een ‘workshop aanbesteden in de zorg’ willen bezoeken, stuur dan een email naar het secretariaat van C3am: secretariaat@c3am.nl.