Lediglich Personen, die in einem der folgenden 10 Bundesländer wohnen und/oder arbeiten und/oder studieren, können laut Krankenkassen-Webseite neues Mitglied der BKK firmus werden:

• Bayern
• Baden-Württemberg
• Berlin
• Bremen
• Hamburg
• Hessen
• Niedersachsen
• Nordrhein-Westfalen
• Sachsen und
• Sachsen-Anhalt

Das entspräche rund 80 % der Bevölkerung in Deutschland.

Nicht mehr geöffnet ist die BKK firmus dementsprechend in:

• Brandenburg
• Mecklenburg-Vorpommern
• Rheinland-Pfalz
• Saarland
• Schleswig-Holstein
• Thüringen

Laut Webseite gäbe es auch Einzelfälle, in denen Versicherte aus diesen 6 Bundesländern Mitglied der BKK firmus werden können.

Mir vorliegenden Informationen soll das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) diese Entscheidung getroffen haben. Alle Anträge, die bis einschließlich 09.04.2026 bei der BKK firmus eingegangen sind, werden ganz normal bearbeitet. Die betroffenen Versicherten dürfen bei der BKK firmus bleiben – auch wenn sie in einem der genannten Bundesländer wohnen. Die Schließung gilt erst ab dem 10.04.2026. Nach diesem Datum eingehende Anträge aus den oben genannten 6 Bundesländern werden nicht mehr angenommen. Alle Versicherten, die bereits Mitglied der BKK firmus sind, können es weiter bleiben, unabhängig der nur noch eingeschränkten Öffnung.

Auf archive.org findet sich eine zuletzt archivierte Version der Unterseite, die die eingeschränkte, regionale Öffnung am 10. März 2026 noch nicht erwähnt. Auch die Krankenkassenliste des GKV-Spitzenverbandes weist Stand 12.04.2026 die BKK firmus noch als bundesweit geöffnete gesetzliche Krankenkasse aus und wurde bisher nicht aktualisiert. Die auf der Webseite der BKK firmus derzeit verlinkte Satzung mit Stand 01.01.2026 schreibt ebenfalls unter § 1 (II) noch: „Der Bereich der BKK firmus erstreckt sich auf das gesamte Bundesgebiet. Der Bereich der BKK firmus erstreckt sich auf die in Anlage 1 genannten Betriebe.“

Spannend ist, dass der BKK firmus Wikipedia-Eintrag am 10.04.2026 an dem Punkt der Öffnung eine Änderung vom Benutzer „Bkkfirmus“ erfuhr. Der Satz „Sie ist offen für Versicherte aus dem ganzen Bundesgebiet.“ wurde gestrichen und der Vorsatz in „Die Betriebskrankenkasse Firmus betreibt 11 Servicestellen, davon sechs in Bremen und Bremerhaven sowie vier in Osnabrück und Umgebung und ist in vielen Bundesländern geöffnet.“ geändert.

Update:

In einer Pressemitteilung vom 14.04.2026 äußert sich die BKK firmus. Grund für die Schließung der Krankenkasse in einigen Bundesländern seien organisatorische Veränderungen bei den Trägerunternehmen der BKK firmus, auf die die Krankenkasse keinen Einfluss hat. Für Betriebskrankenkassen, zu denen auch die BKK firmus zählt, gibt es eine wesentliche Besonderheit, die sie von anderen Kassenarten unterscheidet: Das Krankenkassenorganisationsrecht sieht vor, dass Betriebskrankenkassen nur für die Bundesländer geöffnet sein dürfen, in denen ihre Trägerunternehmen eine Betriebsstätte vor Ort haben (§ 144 SGB V). Dieser Sachverhalt wird in regelmäßigen Abständen aufsichtsrechtlich geprüft.

In der jüngeren Vergangenheit hat es bei den Stammunternehmen der BKK firmus einige organisatorische und strukturelle Veränderungen gegeben, die dazu geführt haben, dass nicht mehr jedes der 16 Bundesländer Deutschlands von ihnen abgedeckt wird. Die Struktur ist breit aufgestellt und umfasst Unternehmen aus der Lebensmittelindustrie ebenso wie aus der Metall- und Papierverarbeitung sowie dem Maschinen- und Anlagenbau. Überwiegend handelt es sich um kleine und mittelständische Betriebe mit Sitz in Norddeutschland. Die Trägerunternehmen der BKK firmus lassen sich der Anlage 1 der Satzung entnehmen.

Die Konsequenz: Die BKK firmus ist ab sofort in den genannten sechs Bundesländern nicht mehr für neue Mitglieder geöffnet.

Die BKK firmus kritisiert diese Regelung und spricht sich für eine Reform des „Krankenkassenorganisationsrechts“ aus, um für alle GKV-Kunden ein uneingeschränktes Wahlrecht zu ermöglichen. Der Kassenbereich muss nun in der Satzung angepasst werden.

Nachfolgend kannst du gesetzliche Krankenkassen in Deutschland vergleichen und wechseln, sollte bspw. dein Wechsel zur BKK firmus storniert worden sein:

Der Beitrag Knall: BKK firmus nicht mehr bundesweit geöffnet! erschien zuerst auf Christian-Schlender.de.

(Kein) Familienversicherungsanspruch bei Teilrentenbezug

Eine Neuregelung betrifft die beitragsfreie Familienversicherung. So ist es ab 2026 nicht mehr möglich, durch das gezielte Absenken des Rentenzahlbetrags (Teilrente, § 42 SGB VI) auf eine Höhe, die – zusammen mit ggf. anderem sonstigen zu berücksichtigendem Einkommen – die Gesamteinkommensgrenze nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V nicht regelmäßig im Monat überschreitet, einen Familienversicherungsanspruch auszulösen. Der § 10 Abs. 1 SGB V wurde dazu wie folgt ergänzt:

Ehegatten und Lebenspartner sind abweichend von Satz 1 nicht versichert, wenn sie

1. eine Rente wegen Alters als Teilrente in Anspruch nehmen,
2. die in Satz 1 Nummer 5 genannte Voraussetzung nicht erfüllen würden, wenn sie die Rente stattdessen in voller Höhe in Anspruch nehmen würden und
3. zuletzt vor Inanspruchnahme der Teilrente nicht gesetzlich krankenversichert waren.

Verfahren vor dem Bundessozialgericht

Vor dem Bundessozialgericht war weiterhin noch die Rechtsfrage anhängig, ob nach der bis 31.12.2025 geltenden Rechtslage eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung über den nur vorübergehenden Wechsel von einer Voll- in eine Teilrente und die damit verbundene Durchführung einer Familienversicherung aufgrund Unterschreitens der Einkommensgrenze sowie der sich anschließenden obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Absatz 4 SGB V möglich war (B 6a/12 KR 14/24 R (alt: B 12 KR 14/24 R) BSG-Pressemitteilung Terminvorschau; Vorinstanz: Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, L 5 KR 45/24, 24.10.2024).

Der ursprünglich angesetzte Termin am 10.12.2025 um 10 Uhr im Verfahren B 6a/12 KR 14/24 R wurde kurzfristig auf Antrag des Prozessbevollmächtigten der Kläger (Ehefrau und Ehemann) abgeladen, d.h. aufgehoben bzw. abgesagt (da Rechtsanwalt erkrankt). In der neu angesetzten Verhandlung am 22.01.2026 ab 12 Uhr entschied das BSG die erfolglose Revision der Kläger. Zu Recht habe die beklagte Krankenkasse (DAK-Gesundheit) die Familienversicherung des Klägers bei seiner Ehefrau abgelehnt:

Zwar stelle die Wahl der Teilrente (§ 42 SGB VI) keinen Verzicht auf eine Sozialleistung im Sinne des § 46 SGB I dar. Ein nur kurzzeitiger – vorliegend viermonatiger – Teilrentenbezug in Höhe von 156,97 Euro monatlich (entsprach 15 % der Vollrente, zuzüglich eines Zuschusses zum Krankenversicherungsbeitrag in Höhe von 12,48 Euro, insgesamt mithin 169,45 Euro; zusätzlich hatte der Kläger noch eine geringfügige Beschäftigung mit einem Arbeitsentgelt in Höhe von 300,00 Euro je Monat ausgeübt) erfülle indes jedoch nicht die für die Familienversicherung in § 10 Abs. 1 Nr. 5 SGB V geforderte Voraussetzung, dass der Familienangehörige über kein Gesamteinkommen verfügt, das „regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße“ – für den maßgebenden Zeitraum in 2021 von 470 Euro monatlich – übersteigt. Für die Beurteilung der Regelmäßigkeit des monatlichen Gesamteinkommens sei eine vorausschauende Prognose über die Einkommensentwicklung zu treffen. Der Begriff „regelmäßig“ setze eine gewisse Stetigkeit und Dauer voraus. Beim Bezug der Teilrente habe sich die Prognose an einem längeren Zeitraum, in der Regel von zwölf Monaten zu orientieren. Die Länge dieses Prognosezeitraums trage dem Schutzzweck der Familienversicherung als Maßnahme des sozialen Ausgleichs Rechnung, nur solche Familienangehörigen beitragsfrei mitzuversichern, die gegenwärtig und in absehbarer Zeit bedürftig sind und dies auch bleiben. Hieran fehlte es im vorliegenden Fall, da die vom Landessozialgericht festgestellten Einkünfte des Klägers nach dem viermonatigen Bezug der Teilrente oberhalb des maßgeblichen Grenzbetrags für das Gesamteinkommen lagen (1.064,67 Euro Vollrente zuzüglich eines Zuschusses zum Krankenversicherungsbeitrag in Höhe von 84,61 Euro, mithin monatlich 1.148,88 Euro). Dies hatte die Beklagte zu Recht bereits im Zeitpunkt der Widerspruchsentscheidung berücksichtigt. Da eine Familienversicherung nicht entstanden ist, besteht keine gesetzliche Versicherung des Klägers, die sich als freiwillige Versicherung im Wege der obligatorischen Anschlussversicherung fortsetzen konnte.

Das Rechtsmittel im weiteren Verfahren B 6a/12 KR 3/24 R (alt: B 12 KR 3/24 R; Vorinstanz: Landessozialgericht Baden-Württemberg, L 5 KR 1336/23, 24.01.2024) wurde hingegen zurückgenommen, das heißt dieses Verfahren ist beendet, das ursprüngliche Urteil der Vorinstanz (LSG Baden-Württemberg) ist rechtskräftig. Von dieser wurde festgestellt, dass der Kläger durch die Wahl der Teilrente für drei Monate in der Familienversicherung und anschließend in der obligatorischen Anschlussversicherung freiwillig versichert ist. Eventuell hat sich die beklagte Krankenkasse, die AOK Baden-Württemberg, einfach mit der Einzelfall-Entscheidung in Hinblick auf die gesetzliche Neuregelung ab 2026 abgefunden.

In der Vergangenheit wurden solche „Gestaltungsmöglichkeiten“ mit der Teilrente häufiger genutzt, um verheiratete oder in eingetragener Lebenspartnerschaft lebende privat Krankenversicherte via Familienversicherung in die GKV zu bringen. Die Sozial- und Landessozialgerichte haben im Einzelfall dazu teils unterschiedlich geurteilt, auch abhängig davon, ob bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens (= Erlass des Widerspruchsbescheides) angegeben wurde, wie lange die Teilrente bezogen und wann zur Vollrente zurückgekehrt werden soll – unvorteilhaft war meist, dies einzuräumen oder in der Zeit sogar zur Vollrente zurückzukehren (LSG Berlin-Brandenburg, 23.7.2024 – L 14 KR 129/24; LSG Baden-Württemberg, 24.1.2024 – L 5 KR 1336/23; SG München, 19.1.2023 – S 59 KR 649/22; LSG Bayern, 30.01.2024 – L 5 KR 364/23; SG Nürnberg, 30.10.2024 – S 14 KR 42/24; LSG Rheinland-Pfalz, 24.10.2024 – L 5 KR 45/24; SG Hannover, 06.01.2021 – S 95 KR 1666/20; SG Cottbus, 03.05.2022 – S 11 KR 126/22 ER). Der Gesetzgeber wollte diese aus seiner Sicht bestehende Regelungslücke nun von sich aus zum 01.01.2026 schließen, unabhängig von der BSG-Entscheidung (siehe vorherige Absätze).

Ausdrücklich zu betonen ist, dass die Familienversicherung in der GKV weiterhin für die Mitversicherung des Ehegatten / Lebenspartners keine Altersgrenze vorsieht. Auch nach neuem Recht bestehen noch verschiedene andere Möglichkeiten für Privatkrankenversicherte über die Familienversicherung in die GKV zu wechseln. Renten der gesetzlichen Rentenversicherung werden beispielsweise nur auf Antrag erbracht. Hauptberuflich selbständige Erwerbstätige können die Selbständigkeit nachweislich reduzieren oder aufgeben und dadurch die Fami-Gesamteinkommensgrenze unterschreiten. Hier sind verschiedene Wege weiterhin denkbar, insbesondere wenn noch keine (zu hohe) Altersrente bezogen wird.

Fortgeltungsfiktion der Versicherungsfreiheit, Befreiung von der Versicherungspflicht und hauptberuflich selbständigen Erwerbstätigkeit

Die zweite relevante Neuregelung betrifft den § 6 Abs. 3a SGB V. Dabei handelt es sich um eine Rechtsnorm, die ausdrücklich nur auf Personen Anwendung findet, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres (also ab dem 55. Geburtstag) grundsätzlich einen Versicherungspflichttatbestand erfüllen – also bspw. somit den Familienversicherungsanspruch nach § 10 SGB V nicht tangiert oder den freiwilligen Beitritt nach § 9 SGB V. Nach § 6 Abs. 3a SGB V sind ansonsten grundsätzlich versicherungspflichtige Personen versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass sie mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Absatz 5 SGB V nicht versicherungspflichtig (hauptberuflich selbständig Erwerbstätige) waren. Bei Verheirateten oder Personen in eingetragener Lebenspartnerschaft ist diese letzte Voraussetzung auch erfüllt, wenn die andere Person diese erfüllt, also versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Absatz 5 SGB V nicht versicherungspflichtig ist.

Durch die Rechtsnorm soll zum Schutz der Solidargemeinschaft GKV sichergestellt werden, dass Personen, die versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder hauptberuflich selbstständig tätig waren, nicht zu diesem späten Zeitpunkt in ihrem Erwerbsleben von der privaten Krankenversicherung zurück in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln können, obwohl sie im vergangenen Fünfjahreszeitraum der Sphäre der privaten Krankenversicherung zuzuordnen waren, da keine ausreichende Beteiligung an der solidarischen Finanzierung der GKV stattgefunden hat.

Die Regelung des § 6 Abs. 3a SGB V wurde im Rahmen des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Gesundheitsreform 2002) mit Wirkung zum 1. Juli 2000 eingeführt. Vor dem Inkrafttreten von § 6 Abs. 3a SGB V konnten privat krankenversicherte Personen z. B. durch Veränderungen in der Höhe ihres Arbeitsentgelts, durch Übergang von Voll- in Teilzeitbeschäftigung oder von selbstständiger Tätigkeit in eine abhängige Beschäftigung auch dann Pflichtmitglied in der GKV werden, wenn sie vorher zu keinem Zeitpunkt einen eigenen Beitrag zu den Solidarlasten geleistet hatten. Auf diesem Weg wechselten im Zeitraum von 1992 bis 1997 circa 943.000 Personen von der PKV in die GKV. In der Gesetzesbegründung wird darauf verwiesen, dass die Leistungsausgaben für ältere Versicherte ihre Beiträge im Regelfall erheblich überstiegen und die Beitragszahler durch diesen Wechsel zwischen den Versicherungssystemen unzumutbar belastet würden. Mit der Festsetzung der Altersgrenze auf 55 Jahre sollte dieser Tatsache Rechnung getragen werden.

Zu dieser Abgrenzung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung hat das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg am 19. April 2024 (Az. L 1 KR 441/21) entschieden, dass die weitere Voraussetzung in § 6 Absatz 3a Satz 2 „mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Absatz 5 nicht versicherungspflichtig“ dem Wortlaut nach auf den in § 6 Absatz 3a Satz 1 enthaltenen Fünfjahreszeitraum zu beziehen ist, der mit Eintritt der Versicherungspflicht endet und nicht mit dem Ausscheiden aus dem Erwerbsleben. Diese Auslegung hat zur Folge, dass die Aufnahme einer bspw. sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung frühestens zweieinhalb Jahre + 1 Tag nach dem durch das Ausscheiden aus dem Berufsleben bedingten Ende der Versicherungsfreiheit, dem Ende einer hauptberuflichen selbstständigen Erwerbstätigkeit (nach § 5 Absatz 5 nicht versicherungspflichtig) oder dem Wegfall einer Befreiung von der Versicherungspflicht einen Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung eröffnet. Die Person war dann nämlich zwar die letzten 5 Jahre nicht gesetzlich krankenversichert, erfüllte aber nicht die weiteren Voraussetzungen nach Satz 2, weil bspw. eine hauptberuflich selbständige Erwerbstätigkeit vor (seit mehr als) 2,5 Jahren beendet wurde, und wurde so versicherungspflichtig in der GKV (in dem Fall als Beschäftigter nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Eine solche Aushöhlung der grundsätzlichen Systemabgrenzung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung entsprach nicht der Intention des Gesetzgebers.

Im Hinblick auf die Rechtsprechung sollte eine neue Regelung Abhilfe schaffen. Nach dieser wirkt für Zwecke der Voraussetzung des Satzes 2 eine nach Vollendung des 55. Lebensjahres wegfallende Versicherungsfreiheit, Befreiung von der Versicherungspflicht oder hauptberufliche selbstständige Erwerbstätigkeit (nach § 5 Absatz 5 nicht versicherungspflichtig) fort (gilt auch für den Ehegatten / Lebenspartner). Grundsätzlich haben sich diese Personen (weiterhin) in der privaten Krankenversicherung abzusichern. Für der privaten Krankenversicherung zugeordnete Personen besteht dabei Anspruch auf Aufnahme in den Basistarif.

Umgehung des § 6 Abs. 3a SGB V durch zwischen- / überstaatliches Recht

Wenn in Deutschland privat Krankenversicherte aufgrund über- / zwischenstaatlichem Recht der Anwendung ausländischer Rechtsvorschriften unterfallen und in der Folge im Ausland gesetzlich krankenversichert werden, erhielten diese Personen bei anschließender Wiederanwendung deutscher Rechtsvorschriften auch in Deutschland aufgrund der Sachverhaltsgleichstellung nach Art. 5 VO (EG) 883/2004 uneingeschränkten Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung. Wenn kein vorrangiger Versicherungspflichttatbestand vorlag, gelang dies beispielsweise bei ausreichend Vorversicherungszeit im Ausland über eine freiwillige Versicherung (§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 2 SGB V) oder auch nachrangig mit einer Vorversicherungszeit von bereits einem Tag über die Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V.

Während der Zugang zur GKV über die freiwillige Versicherung in diesem Zusammenhang nicht verschärft wird, wird nun jedoch bei vorliegenden Versicherungspflichttatbeständen, analog zu § 6 Abs. 3a SGB V, auf den Versicherungsstatus vor Begründung der ausländischen Versicherung geschaut (neu eingeführter § 6 Abs. 3b SGB V). Dies jedoch nur bei Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres eine ausländische Absicherung im Krankheitsfall begründet haben. Lag in den 5 Jahren vor Begründung der ausländischen Versicherung keine gesetzliche Versicherung vor und war die Person mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Absatz 5 nicht versicherungspflichtig, tritt keine Versicherungspflicht mehr ein. Die systembedingten Einschränkungen bei der Aufnahme in die gesetzliche Krankenversicherung (wie § 6 Abs. 3a SGB V) sollen durch Vorschriften des zwischen- /supranationalen Rechts nicht mehr umgangen werden können. Ein Aufenthalt im Ausland soll nach dem Willen des Gesetzgebers weder zu einer Benachteiligung noch zu einer Bevorzugung im Vergleich zu durchgängig im Inland Versicherten führen.

§ 6 Abs. 3b SGB V: Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres eine Absicherung im Krankheitsfall begründen, die nach zwischenstaatlichen oder supranationalen Vorschriften einer Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung gleichgestellt ist, sind, auch wenn sie nach Begründung dieser Absicherung im Krankheitsfall nach diesem Buch versicherungspflichtig werden, versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor der Begründung dieser Absicherung im Krankheitsfall nicht gesetzlich versichert waren und mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Absatz 5 nicht versicherungspflichtig waren. Absatz 3a Satz 4 gilt entsprechend.

Gesetzgebungsverfahren

Der Deutsche Bundestag hat in seiner 37. Sitzung am 6. November 2025 aufgrund der Beschlussempfehlung und des Berichtes des Ausschusses für Gesundheit – Drucksache 21/2641 – den von der Bundesregierung eingebrachten Entwurf – Drucksachen 21/1511, 21/1935 – angenommen. Der Gesetzesentwurf bedurfte keiner Zustimmung durch den Bundesrat (Drucksache 365/25 > besonders eilbedürftig).

Der Bundesrat hat das Pflegekompetenzgesetz in seiner Plenarsitzung am 21.11.2025 jedoch zunächst gestoppt, indem es den Vermittlungsausschuss angerufen hat, wie es bei Einspruchsgesetzen grundsätzlich möglich ist. Der Bundesrat begründete die Anrufung mit dem geplanten Aussetzen der sogenannten Meistbegünstigungsklausel bei der Vergütung der Krankenhäuser. So sollten in 2026 Ausgaben der Krankenkassen in Höhe von 1,8 Milliarden Euro eingespart werden. Der Bundesrat kritisierte diese Pläne zu Lasten der Krankenhäuser und verwies auf negative Auswirkungen auf deren finanzielle Situation in 2026 und den folgenden Jahren. In seiner konstituierenden Sitzung am 17. Dezember 2025 um 18:30 Uhr hat der Vermittlungsausschuss einen Einigungsvorschlag verabschiedet (Pressemitteilung).

Bevor der gefundene Kompromiss wirksam werden konnte, mussten Bundestag und Bundesrat darüber abstimmen. Der Bundestag hat dem Kompromiss des Vermittlungsausschusses zum Pflegekompetenzgesetz (BT-Drucksache 21/3311) am Freitag, 19. Dezember 2025 zugestimmt. Für den Einigungsvorschlag stimmten die Koalitionsfraktionen CDU/CSU und SPD gegen die Stimmen von AfD und Bündnis 90/Die Grünen. Die Linke enthielt sich ihrer Stimme. Ebenfalls am 19. Dezember hat der Bundesrat in seiner 1060. Sitzung später das geänderte Pflegekompetenzgesetz gebilligt und keinen Einspruch eingelegt. Nach Ausfertigung und Verkündung trat dieses nun zum überwiegenden Teil zum 1. Januar 2026 in Kraft.

Hätte der Bundesrat mit absoluter Mehrheit (Mehrheit der Mitglieder) seiner Stimmen beschlossen, Einspruch einzulegen, hätte der Einspruch anschließend nur mit der absoluten Mehrheit im Bundestag (Mehrheit der Mitglieder => Kanzlermehrheit) überstimmt werden können. Hätte der Bundesrat den Einspruch sogar mit einer Zwei-Drittel-Mehrheit eingelegt, hätten für die Zurückweisung des Einspruchs im Bundestag zwei Drittel der abgegebenen Stimmen zusammen kommen müssen, mindestens jedoch die Stimmen der Hälfte aller Mitglieder. Anderenfalls wäre das Gesetz gescheitert. Dazu kam es nun jedoch nicht. Die hier beschriebenen Änderungen im SGB V sind also zum 1. Januar 2026 in Kraft getreten.

Der Beitrag Verschärfter Zugang zur GKV ab 2026 erschien zuerst auf Christian-Schlender.de.

Doch sind Ausländer in Deutschland teilweise eingeschränkt in den Zugangs- bzw. „Wahlmöglichkeiten“ der Krankenversicherung. So möchte der deutsche Gesetzgeber beispielsweise die Solidargemeinschaft der gesetzlich Krankenversicherten „vor Missbrauch schützen“, indem er unter anderem konkret den Zugang zur deutschen gesetzlichen Krankenversicherung über die sogenannte Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V nach § 5 Abs. 11 SGB V für Ausländer einschränkt, die dem Geltungsbereich des SGB V unterliegen. Ansonsten kennt das SGB V selbst keine verschärfenden Ausschlusstatbestände bei Versicherungspflicht (§ 5 SGB V), freiwilliger Versicherung (§ 9 SGB V) oder dem Familienversicherungsanspruch (§ 10 SGB V) aufgrund der Staatsangehörigkeit von Personen, macht also keine Unterscheidungen zwischen Ausländern und Deutschen.

Hier stelle ich Ihnen gern kostenlos einen Mitgliedschaftsantrag für eine gesetzliche Krankenkasse zur Verfügung!

Ausreichender Krankenversicherungsschutz nach dem AufenthG

Für Ausländer, die den Bestimmungen des deutschen Aufenthaltsgesetzes (AufenthG) unterliegen, gehört zum Nachweis eines gesicherten Lebensunterhalts (sofern erforderlich) gemäß § 2 Abs. 3 AufenthG auch ein ausreichender Krankenversicherungsschutz.

Ausreichender Krankenversicherungsschutz liegt ohne weitere Prüfung immer vor, wenn der Ausländer in der gesetzlichen Krankenversicherung krankenversichert ist (§ 2 Abs. 3 Satz 3 AufenthG), unabhängig vom Versicherungsstatus dort bzw. der Art (wie Pflichtversicherung, freiwillige Versicherung oder Familienversicherung). Auch aus diesem Grund sollte die schnelle Versicherung in der GKV oberstes Ziel bzw Priorität haben.

Dauer des Krankenversicherungsschutzes

Aus dem VISUMHANDBUCH des Auswärtigen Amtes, Abschnitt Lebensunterhalt bei nationalen Visa; Stand: 09/2025:

Der Gültigkeitszeitraum des bei Einreise bestehenden Versicherungsschutzes muss grundsätzlich die Gültigkeitsdauer des Visums abdecken. Der Beginn des Versicherungsschutzes darf nicht unter eine Bedingung gestellt sein (z.B. Kontoeröffnung in Deutschland).
Sofern der/die Visumantragsteller/in in die gesetzliche (Pflicht-)Krankenversicherung aufgenommen werden soll ist zu beachten, dass die gesetzliche Versicherungspflicht erst mit dem entsprechenden Ereignis eintritt, das die Versicherungspflicht begründet (§ 5 Abs. 1 i.V.m. § 186 SGB V), d.h. mit Antritt des Beschäftigungs- oder Ausbildungsverhältnisses, bei Studierenden mit Immatrikulation oder, im Falle der Aufnahme in die Familienversicherung (§ 10 SGB V), mit Wohnsitznahme. Es ist im Vorhinein nicht absehbar, wann diese Voraussetzungen erfüllt sein werden. Der sich hieraus ergebende Zeitraum zwischen Einreise und wirksamer gesetzlicher Krankenversicherung ist daher durch eine anderweitige, ausreichende private Krankenversicherung abzudecken.
Die freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung beginnt gem. § 188 SGB V mit dem Tag des Beitritts zur Krankenkasse. Zugang zur freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung haben gem. § 9 Abs. 1 Nr. 6 SGB V etwa Forschende nach § 18d Abs. 1 AufenthG.
Erforderlich ist dies [Anm.: die anderweitige Absicherung] jedoch nur so lange, bis der/die Antragstellende nachweislich in Deutschland gesetzlich versichert ist. Entsprechende auflösende Klauseln (etwa: „Versicherungsschutz endet mit dem Zeitpunkt der Aufnahme in die deutsche gesetzliche Krankenversicherung.“) in Versicherungsverträgen können daher akzeptiert werden.
Andernfalls muss die Versicherung einen ausreichenden Zeitraum abdecken, bis zu dem der Eintritt in die gesetzliche Krankenversicherung erwartbar ist. Regelmäßig sollte hier ein Zeitraum von drei Monaten genügen.
Antragstellende für die Chancenkarte müssen zunächst eine einjährige private Versicherung (bei Visumerteilung für ein Jahr, anderenfalls für den Zeitraum, für den das Visum erteilt wurde) nachweisen, da unklar ist, ab wann ggf. Sozialversicherungspflicht besteht und ein Übergang in die gesetzliche Krankenversicherung möglich ist. Idealerweise wird auch hier eine Versicherung mit entsprechender Auflösungsklausel abgeschlossen.

Umfang des Krankenversicherungsschutzes

Aus dem VISUMHANDBUCH des Auswärtigen Amtes, Abschnitt Lebensunterhalt bei nationalen Visa; Stand: 09/2025:

Ausreichender Krankenversicherungsschutz besteht dann, wenn eine gesetzliche Krankenversicherung oder eine dem Umfang nach gleichwertige private Krankenversicherung vorliegt (s. Nr. 2.3.5.1 und 2.3.5.2 der AVwV zum AufenthG).
Letzteres bedarf einer eingehenden Prüfung anhand des Einzelfalls (s. Nr. 2.3.5.2 der AVwV zum AufenthG) und ist gegeben, wenn die Versicherung dem Umfang nach den Voraussetzungen des § 193 Abs. 3 VVG entspricht. Bei Beschäftigten müssen zusätzlich die Voraussetzungen des § 257 Abs. 2a SGB V erfüllt sein. Hierbei ist mindestens ein verbindliches, individuelles Angebot der Krankenversicherung mit konkreter Bezifferung der monatlichen Kosten vorzulegen; unverbindliche Berechnungen genügen den Anforderungen nicht.
Bei vorübergehenden Aufenthalten ist jedoch auch der mit dem Aufenthalt verfolgte Zweck sowie die Dauer des Aufenthalts zu berücksichtigen. Sofern keine gesetzliche Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 SGB V besteht, kann bei beabsichtigten Kurzaufenthalten vermutet werden, dass das umfangreiche Leistungsspektrum, das von einer gesetzlichen Krankenversicherung abgedeckt wird, erkennbar nicht in Anspruch genommen wird. In diesen Fällen kann daher eine Krankenversicherung auch dann als ausreichend betrachtet werden, wenn sie nicht vollständig dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht (Nr. 2.3.5.2 der AVwV zum AufenthG). Regelmäßig kommen hierfür sog. Expat-Versicherungen (Langzeit-Auslandsreisekrankenversicherungen) infrage, etwa bei der Chancenkarte.
Voraussetzung der Erteilung eines Schengen-Visums zum kurzfristigen Aufenthalt von bis zu drei Monaten ist nach Kapitel V der Gemeinsamen Konsularischen Instruktion an die diplomatischen Missionen und die konsularischen Vertretungen, die von Berufskonsularbeamten geleitet werden (GKI ABl. C 326 vom 22. Dezember 2005, S. 1 bis 149) grundsätzlich der Nachweis einer ausreichenden Reisekrankenversicherung auch für Repatriierungs-, ärztliche Nothilfe- und Notaufnahmeleistungen im Krankenhaus für das gesamte Schengen-Gebiet.
Für die Überbrückung bis zur Aufnahme in die gesetzliche Krankenversicherung genügt regelmäßig eine sog. Incoming- oder eine Reisekrankenversicherung. Es darf jedoch kein Ausschluss der Leistung bei beabsichtigter Wohnsitznahme bestehen. Derartige Klauseln sind daher nur dann unschädlich, wenn bei beabsichtigter Wohnsitznahme der anfängliche Aufenthalt bis zur nachweislichen Begründung des langfristigen bzw. dauerhaften Aufenthalts nicht ausgeschlossen ist. Im Zweifelsfall wäre dies durch den Versicherungsträger zu bestätigen.
Sofern eine nicht sozialversicherungspflichtige Erwerbstätigkeit angestrebt wird, ist darauf zu achten, dass die Krankenversicherung mit dieser Erwerbstätigkeit verbundene Gesundheitsrisiken abdeckt. Im Zweifelsfall sollte auch hier eine schriftliche Bestätigung des Versicherungsträgers vorgelegt werden.
Zur Überprüfung eines ausreichenden Umfangs des Krankenversicherungsschutzes kann das diesem Visumhandbuchbeitrag beigefügte Formblatt genutzt werden. Versicherungsunternehmen können gebeten werden, dieses auszufüllen. Bitte beachten Sie, dass das Ausfüllen nicht zur Bedingung für die Visumerteilung gemacht werden kann.

Wohnsitz / gewöhnlicher Aufenthalt / Wohnort

Der Wohnsitz und gewöhnliche Aufenthalt bzw. Wohnort spielt im innerstaatlichen deutschen als auch über- und zwischenstaatlichen Krankenversicherungsrecht eine wichtige Rolle, wobei die Staatsangehörigkeit, Aufenthaltszweck bzw. das Aufenthaltsrecht hier mitentscheidend Einfluss bei der Begründung nimmt oder nehmen kann.

Depositphotos.com

Deutsches Krankenversicherungsrecht

Sofern besondere Regelungen im SGB V keine vorrangigen Abweichungen vorsehen, gelten gemäß SGB IV die Vorschriften über die Versicherungspflicht und die Versicherungsberechtigung in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung, soweit sie keine Beschäftigung oder eine selbständige Tätigkeit voraussetzen, grundsätzlich für alle Personen, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich dieses Gesetzbuchs haben (§ 3 Nr. 2 SGB IV). Setzt der Versicherungspflichttatbestand oder die Versicherungsberechtigung jedoch eine Beschäftigung oder eine selbständige Tätigkeit voraus, gelten die entsprechenden Vorschriften für alle Personen, die im Geltungsbereich des SGB IV beschäftigt oder selbständig tätig sind (§ 3 Nr. 1 SGB IV). Einen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland braucht es sodann also nicht. Durch die Aus- und Einstrahlung (§ 4, 5 SGB IV) kann der Geltungsbereich noch ausgedehnt bzw. eingeschränkt werden. Die beitragsfreie Familienversicherung nach § 10 SGB V ist ausgeschlossen, wenn kein gewöhnlicher Aufenthalt bzw. Wohnsitz im Inland (Bundesrepublik Deutschland nach der Wiedervereinigung) vorliegt. Über- bzw. zwischenstaatliches Recht kann die (Nicht-)Anwendung deutscher Rechtsvorschriften vorrangig vorsehen.

Wenn es darum geht, zu beurteilen, ob ein Ausländer seinen gewöhnlichen Aufenthalt im Bundesgebiet hat, stellt auch das Aufenthaltsrecht auf § 30 Abs. 3 SGB I ab (BVerwG, Urteil vom 26.04.2016 – 1 C 9/15 -, BVerwGE 155, 47-58; vgl. auch BVerwG, Urteil vom 18.11.2004 – 1 C 31.03 – BVerwGE 122, 199 ff. m.w.N.). Danach hat ein Ausländer seinen gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland, wenn er nicht nur vorübergehend, sondern auf unabsehbare Zeit hier lebt, so dass eine Beendigung des Aufenthalts ungewiss ist. Nicht erforderlich ist indes, dass der Aufenthalt mit Willen der Ausländerbehörde auf grundsätzlich unbeschränkte Zeit angelegt ist und sich zu einer voraussichtlich dauernden Niederlassung verfestigt hat; auch ein zeitlich befristeter Aufenthaltstitel und ein bloßer Verzicht auf aufenthaltsbeendende Maßnahmen schließen einen gewöhnlichen Aufenthalt nicht aus (vgl. BVerwG, Urteile vom 23.02.1993 – 1 C 45.90 – BVerwGE 92, 116 ff., vom 18.11.2004, a.a.O., und vom 26.02.2009 – 10 C 50.07 – BVerwGE 133, 203 ff.). Entscheidend ist dabei nicht, wie sich der Aufenthalt rückblickend gestaltet. Erforderlich ist vielmehr eine in die Zukunft gerichtete Prognose, bei der nicht nur die Vorstellungen, sondern auch die Möglichkeiten des Ausländers zu berücksichtigen sind. Denn es genügt nicht, dass er sich auf unabsehbare Zeit in Deutschland aufhalten will, er muss dazu auch die Möglichkeit haben. Daran fehlt es, wenn er nach den gegebenen Umständen nicht im Bundesgebiet bleiben kann, weil sein Aufenthalt in absehbarer Zeit beendet werden wird. Nimmt die Ausländerbehörde dagegen den Aufenthalt auf nicht absehbare Zeit hin, kommt ein dauernder Aufenthalt in Betracht (vgl. BVerwG, Urteil vom 23.02.1993 – 1 C 45.90 – BVerwGE 92, 116 ff.).

Zur Frage, unter welchen Voraussetzungen ein Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch begründender gewöhnlicher Aufenthalt eines Ausländers in Deutschland vorliegt, hat das BSG für die danach anzustellende vorausschauende Betrachtung (Prognose) klargestellt, dass sich die konkrete normative Bedeutung der Begriffe des Wohnsitzes und des gewöhnlichen Aufenthalts in Sachen des § 30 Abs. 3 SGB I aus dem Gesetz ergeben, das sie verwendet und nach dessen Sinn und Zweck sie ausgelegt werden müssen (vgl. BSG, Urteil vom 09.10.1984 – 12 RK 5/83, BSG 27.09.1990 – 4 REg 30/89, Rn. 19 und weitere). Diese sogenannte „Einfärbungslehre“ wurde vor allem vom früheren 4. Senat geprägt (aber auch anderen wie dem 12. Senat).

So wurde in Bezug auf den Geltungsbereich des Bundeserziehungsgeldgesetz (BErzGG) durch das BSG entschieden, dass Ausländer, die ihr Kind im Inland (Deutschland) erziehen, keinen Anspruch auf Erziehungsgeld haben, wenn ihnen während des möglichen Leistungszeitraums das Wohnen oder Verweilen im Inland aufenthaltsrechtlich nur vorübergehend und nicht rechtlich beständig gestattet ist (BSG, 27.09.1990 – 4 REg 30/89). Ist der Betroffene bereits kraft Gesetzes (materiell-rechtlich) ausreisepflichtig, greift der Vorbehalt des berechtigten Aufenthalts auch dann durch, wenn die Ausländerbehörde die Durchsetzung dieser Pflicht zeitweilig aussetzt; ein solcher Aufenthalt ist nur formell rechtmäßig, materiell-rechtlich aber unberechtigt und auf Beendigung ausgerichtet. Ebenfalls rechtlich unbeständig ist ferner ein materiell-rechtlich berechtigter Aufenthalt, der nur zu einem bestimmten vorübergehenden Zweck erlaubt worden ist. Wird also der Verbleib des Ausländers im Inland längstens bis zur Erreichung eines bestimmten Zwecks erlaubt oder bis zum Fortfall von Gründen, die einer Ausreise oder Abschiebung entgegenstehen, gestattet und ist materiell-rechtlich vorgeschrieben, dass er in seinen Heimatstaat zurückkehren muss, sobald der Aufenthaltszweck erreicht ist oder die Umstände es erlauben, hat sein – unter Umständen zeitlich lang andauender – Verbleib im Inland nur vorübergehende Natur in Sachen von § 1 Abs. 1 Nr. 1 Bundeserziehungsgeldgesetz (BErzGG) in Verbindung mit § 30 Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB I. Mit anderen Worten: Der Ausländer, dem der Inlandsverbleib – ungeachtet, ob befristet oder unbefristet – nur zu einem seiner Natur nach vorübergehenden Zweck erteilt worden ist, hat, weil er das Inland wieder verlassen muss, weder Wohnsitz noch gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich des BErzGG (BSG, 27.09.1990 – 4 REg 30/89, Rn. 22).

Großzügiger ist dagegen die Auslegung des Begriffs bei der Frage, ob jemand seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Sachen von § 1 Nr. 1 des Bundeskindergeldgesetzes (BKGG) im Geltungsbereich des BKGG hat. Insoweit hat das BSG mit Urteil vom 17.05.1989 (Az.: 10 RKg 19/88) darauf abgestellt, ob eine später nicht mehr korrigierbare Prognose zu dem Ergebnis führt, dass der Antragsteller für unabsehbare Zeit nicht zwangsweise aus dem Geltungsbereich des BKGG entfernt wird. Allerdings liegen dabei Besonderheiten des Kindergeldrechts insoweit zugrunde, als eine strengere Auslegung des § 1 Abs. 1 Nr. 1 BKGG dazu führen würde, dass Bund und die Länder durch ausländerrechtliche Regelungen und Maßnahmen erhebliche Unterhaltslasten auf die Träger der Sozialhilfe verlagern könnten, wenn Ausländern, die zwar nur vorübergehend im Inland verbleiben dürfen, sich aber faktisch auf unabsehbare Zeit hier aufhalten, der Kindergeldanspruch versagt würde. Dem hat der Gesetzgeber durch Art. 1 Nr. 1 des Zwölften Gesetzes zur Änderung des Bundeskindergeldgesetzes vom 30.06.1989 (BGBl. I Seite 1294) klarstellend durch Ergänzung des § 1 BKGG um einen Abs. 3 Rechnung getragen, wonach auch Ausländer, die sich materiell unerlaubt im Geltungsbereich dieses Gesetzes aufhalten, den „für die Kindergeldberechtigung erforderlichen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt begründen“, wenn nach der ausländerbehördlichen Praxis ihnen gegenüber bis auf weiteres von Maßnahmen abgesehen wird, die den Aufenthalt beenden.

Für den Anwendungsbereich der §§ 56, 57 SGB VI hat das BSG mit Urteil vom 18.02.1998 (Az.: B 5 RJ 12/97 R – BSGE 82, 23-27 – SozR 3-2600 § 56 Nr. 11 -) unter ausdrücklicher Bezugnahme auf diese unterschiedlichen Auffassungen entschieden, dass jedenfalls das Rentenrecht keine hinreichende Regelung für ein spezifiziertes, d.h. von der grundsätzlich einheitlichen („einsinnigen“) Begriffsbedeutung gemäß § 30 Abs. 3 Satz 2 SGB I abweichendes Verständnis des Begriffs des gewöhnlichen Aufenthalts enthält. Weder aus der Vorgeschichte noch aus dem Zweck der KEZ noch aus dem Regelungszusammenhang des Rentenrechts lässt sich entnehmen, dass dem Begriff des gewöhnlichen Aufenthalts in § 56 Abs. 3 Satz 1 SGB VI eine andere Bedeutung zukommt, als sie mit der Definition des § 30 Abs. 3 Satz 2 SGB I umschrieben ist. Auch in Kenntnis der o.g. Rechtsprechung, die dazu geführt hat, dass im BKGG und im BErzGG ergänzende Regelungen aufgenommen worden sind, die für Leistungen an Ausländer einen bestimmten ausländerrechtlichen Status verlangen (vgl. § 1 Abs. 3 BKGG und § 1 Abs. 1a BErzGG), hat der Gesetzgeber für die Erfüllung des Tatbestandsmerkmals der Erziehung im Bundesgebiet in § 56 Abs. 3 Satz 1 SGB VI keine gesonderte Regelung getroffen.

Allerdings erfasst bereits die Grundregelung des § 30 Abs. 3 Satz 2 SGB I den ausländerrechtlichen Status insofern, als zu den Umständen, aus denen sich für die Annahme eines gewöhnlichen Aufenthalts ergeben muss, dass der Ausländer nicht nur vorübergehend im Bundesgebiet verweilt, auch der ausländerrechtliche Status gehört (vgl. dazu auch BSG, Urteil vom 14.09.1994 – 5 RJ 10/94 -, BSG, Urteil vom 09.08.1995 – 13 RJ 59/93 -). Steht der ausländerrechtliche Status einem dauerhaften Verbleib entgegen, können die sonstigen tatsächlichen Verhältnisse und der Wille, auf Dauer im Bundesgebiet bleiben zu wollen, für die Annahme eines gewöhnlichen Aufenthalts nicht ausschlaggebend sein. Die Aufenthaltsposition des Ausländers muss so offen sein, dass sie wie bei einem Inländer einen Aufenthalt auf unbestimmte Zeit ermöglicht. Ist die Position hingegen auf Beendigung des Aufenthalts im Inland angelegt, steht dies der Annahme eines gewöhnlichen Aufenthalts trotz faktisch andauerndem Verbleiben und einem entsprechendem Bleibewillen entgegen; denn der Ausländer hat es dann nicht in der Hand, über die Dauer seines Aufenthalts im Inland frei zu bestimmen. Dabei ist bei befristeten oder zweckgebundenen Aufenthaltsberechtigungen, Gestattungen oder Duldungen der Aufenthalt aber nicht erst dann auf Beendigung angelegt, wenn zusätzlich besondere ausländerbehördliche Maßnahmen dazu getroffen sind. Insoweit wird die Aufenthaltsposition durch den Inhalt der von der Ausländerbehörde erteilten Bescheinigungen bestimmt, wie er sich nach der behördlichen Praxis und der gegebenen Rechtslage darstellt. Auf einen bestimmten ausländerrechtlichen Titel kommt es dagegen nicht an. Bei einer sog. Duldung kommt ein gewöhnlicher Aufenthalt etwa in Betracht, wenn auch bei Ablehnung des Asylantrags von einem Abschiebehindernis auf unabsehbare Zeit auszugehen ist.

Laut den BSG-Urteilen 12 RK 29/96 und 12 RK 30/96 (beide vom 30. April 1997) ist bei (geduldeten) Bürgerkriegsflüchtlingen bzw. Asylbewerbern (deren Aufenthalt nur zur Durchführung des Asylverfahrens gestattet ist) für einen Familienversicherungsanspruch der ausländischen Familienangehörigen in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 10 SGB V der gewöhnliche Aufenthalt bereits dann anzunehmen, wenn der Aufenthalt des Mitglieds einer gesetzlichen Krankenkasse und der Familienangehörigen in Deutschland ausländerrechtlich gestattet ist und keine Anhaltspunkte für ein nur kurzes, vorübergehendes Verweilen des Familienangehörigen im Inland (BRD) erkennbar sind. Bei der Familienversicherung von Ausländern, die tatsächlich länger im Inland bleiben werden, sei der gewöhnliche Aufenthalt nicht von einem hinreichend beständigen (zukunftsoffenen) ausländerrechtlichen Status abhängig zu machen. Es wird kein gefestigter aufenthaltsrechtlicher Status oder längerer Inlandsaufenthalt vorausgesetzt.
Da Ausländer, die mit einem inländischen Staatsangehörigen verheiratet sind, ohnehin einen Anspruch auf eine Aufenthaltserlaubnis haben, tritt die Frage, ob ein bestimmter ausländerrechtlicher Aufenthaltsstatus für die Familienversicherung notwendig ist, nur für Ausländer auf, die die Familienversicherung von einem ausländischen Mitglied (Stammversicherten) ableiten (BSG, 30.04.1997 – 12 RK 30/96, Rn. 19). Ist für den Stammversicherten der Zugang zur Krankenversicherung durch Aufnahme einer Beschäftigung aufgrund einer öffentlich-rechtlichen Entscheidung (Arbeitserlaubnis) eröffnet, so kann der abgeleitete Zugang des Angehörigen nicht von einem qualifizierteren ausländerrechtlichen Status abhängig gemacht werden, als ihn der Stammversicherte hat: es ist ausreichend, wenn der Angehörige einen ausländerrechtlichen Aufenthaltsstatus hat, der dem des Stammversicherten entspricht (bspw. geduldete Bürgerkriegsflüchtlinge).
Bei Visa für kurzfristige Aufenthalte (bspw. Besuchervisum, Touristenvisum) ist der gewöhnliche Aufenthalt eines Ausländers regelmäßig nicht gegeben, anders kann es bei Visa für langfristige Aufenthalte sein (sind bspw. solche zum Zweck der Familienzusammenführung oder mit dem Vermerk „Erwerbstätigkeit gestattet“). Jedoch wurde in den vorgenannten Verfahren ausdrücklich nicht entschieden, ob im Einzelfall auch eine andere aufenthaltsrechtliche Befugnis, z.B. eine nicht nur für Besuchszwecke, sondern zur Familienzusammenführung erteilte Aufenthaltsbewilligung für den Ehegatten eines Asylbewerbers (vgl. hierzu Kanein/Renner, Ausländerrecht 5. Aufl, § 28 RdNr 4) eine Familienversicherung begründen könnte (BSG, 30.04.1997 – 12 RK 30/96, Rn. 25).

Der gewöhnliche Aufenthalt für Ausländer in Deutschland könnte nach der sogenannten „Einfärbungslehre“ des BSG, vor allem vom früheren 4. Senat geprägt, daran gebunden sein, dass der Aufenthalt rechtmäßig und nicht von Anfang an auf Beendigung angelegt ist, sondern auf unabsehbare Zeit (bis auf Weiteres). Das heißt, die Beendigung des Aufenthalts ist ungewiss. Dies sei gegeben, wenn ein zukunftsoffener Aufenthaltstitel nach den aufenthaltsrechtlichen Bestimmungen (Aufenthaltsgesetz) für die Bundesrepublik Deutschland vorliegt. In der Regel ist dies dann der Fall, wenn der Aufenthalt unbefristet ist. Aber auch ein befristeter Aufenthalt – etwa aufgrund einer befristeten Aufenthaltserlaubnis – kann zukunftsoffen sein. Dabei kommt es auf eine Gesamtwürdigung aller objektiven und subjektiven Umstände an (BSG, Urteil vom 9.5.1995, 8 RKn 2/94). Wichtige Indizwirkung hat der Zweck, der zur Erteilung der Aufenthaltserlaubnis geführt hat. Ist er vorübergehender Natur (z.B. Schulbesuch, Studium, Sprachkurs), so ist der Aufenthalt wohl nur vorübergehend (BSG, Urteil vom 25.6.1987, 11a REg 1/87 in Bezug auf Asylbewerber). Ein gewöhnlicher Aufenthalt wird also dann nicht begründet, wenn eine Person nur vorübergehend in der Bundesrepublik Deutschland verweilt, weil sie kraft Gesetzes zur Ausreise verpflichtet ist und Ausreise- oder Abschiebehindernisse nicht bestehen.

Bei Ausländern ohne zukunftsoffenen Aufenthaltstitel, die einen im Inland lebenden Deutschen, Asylberechtigten oder einen Ausländer heiraten, der im Besitz eines zukunftsoffenen Aufenthaltstitels ist, ist regelmäßig ab dem Zeitpunkt der Eheschließung von einem gewöhnlichen Aufenthalt auszugehen. Erfolgt der Zuzug in das Bundesgebiet erst nach der Eheschließung, ist der Zuzugstag als Beginn des gewöhnlichen Aufenthalts anzusehen. Wird einem Ehegatten erst zu einem späteren Zeitpunkt ein zukunftsoffener Aufenthaltstitel erteilt, ist bei dem anderen Ehegatten ebenfalls ab dem Tag der Erteilung dieses Aufenthaltstitels von einem gewöhnlichen Aufenthalt auszugehen.

Auf den von der Ausländerbehörde ausgestellten Aufenthaltstitel kommt es für die Begründung des gewöhnlichen Aufenthaltes in Deutschland nicht an, wenn der Ausländer bereits aus anderen Gründen über eine materiell-rechtlich beständige Grundlage für den gewöhnlichen Aufenthalt verfügt. Ein Beispiel sind drittstaatsangehörige Ehegatten / Kinder eines freizügigkeitsberechtigten Unionsbürgers, vgl. § 3 FreizügG/EU. Zum Schutz von Ehe und Familie gemäß Art. 6 GG und damit zur Herstellung und Wahrung der familiären Lebensgemeinschaft im Bundesgebiet für ausländische Ehegatten und Kinder richtet sich in diesen Fällen dann deren aufenthaltsrechtlicher Status nach dem Aufenthaltsstatus des Stammberechtigten. Dies gilt für eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaften entsprechend. Ein zukunftsoffener Aufenthaltstitel des Stammberechtigten begründet daher für den ausländischen Ehegatten oder das Kind ebenfalls einen gewöhnlichen Aufenthalt im Bundesgebiet (§§ 29, 30, 32, 33 und 34 Abs. 1 AufenthG). Diesen Schutz genießen ebenfalls ausländische Ehegatten und Kinder eines Deutschen (§ 28 AufenthG).

Für ausländische Staatsangehörige der Mitgliedstaaten der EU/EWR und der Schweiz ist ein gewöhnlicher Aufenthalt in Deutschland in der Regel aufgrund von Freizügigkeitsbestimmungen in Europa vergleichsweise leicht zu begründen.

Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit

In der VO (EG) 883/2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit wird als Wohnort der Ort des gewöhnlichen Aufenthalts einer Person legaldefiniert. Nach der Rechtsprechung des EuGH hat eine Person dort ihren Wohnort, wo sie gewöhnlich wohnt und sich gewöhnlich der Mittelpunkt ihrer Interessen befindet. Die Kriterien, die bei der Bestimmung des Wohnorts einer Person zu berücksichtigen sind, sind in Artikel 11 VO (EG) Nr. 987/2009 enthalten. Dieser setzt den Wohnort mit dem „Mittelpunkt der Interessen“ der betreffenden Person gleich. Der Mittelpunkt der Interessen wird im Einzelfall anhand der objektiven und subjektiven Umstände, wie der Gründe für den Aufenthalt oder der Familiensituation, durch eine Gesamtbewertung bestimmt. Hinzu kommen die Dauer und Kontinuität des Aufenthalts beziehungsweise der Abwesenheit, die Art der Beschäftigung sowie die Absichten der Person. Bei Kindern ist der „gewöhnliche Aufenthalt“ auch als Ausdruck einer gewissen sozialen und familiären Integration zu verstehen. Da der „Wohnort“ als Anknüpfungspunkt für die Bestimmung der anzuwendenden Rechtsvorschriften verwandt wird, kann eine Person nicht gleichzeitig mehrere Wohnorte in verschiedenen Mitgliedstaaten haben. Im Umkehrschluss muss sie aber über einen Wohnort verfügen, gegebenenfalls auch außerhalb der Mitgliedstaaten.

Depositphotos.com

Gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland

Wie anfangs bereits erwähnt, kennt das SGB V, das die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland regelt, abgesehen von der Auffangversicherungspflicht keine verschärfenden Ausschlusstatbestände bei Versicherungspflicht (normiert in § 5 SGB V), freiwilliger Versicherung (§ 9 SGB V) oder dem Familienversicherungsanspruch (§ 10 SGB V) aufgrund der Staatsangehörigkeit von Personen. Somit unterliegen Ausländer wie Deutsche grundsätzlich gleichermaßen beispielsweise der Versicherungspflicht als gegen Arbeitsentgelt Beschäftigter (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V), Arbeitslosengeld-Bezieher (§ 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V), Studierender (§ 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V) oder Rentner (§ 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V).

Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland hier prüfen lassen!

Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V in der GKV

Die Auffangversicherungspflicht ist ein absolut nachrangiger Versicherungstatbestand der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung. Über diesen werden Personen in der GKV pflichtversichert, die über keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall verfügen (die Anforderungen an diesen sind sehr gering, kann auch durch eine ausländische Versicherung gegeben sein) und nach Alternative a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder nach Alternative b) bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in § 5 Abs. 5 SGB V (Anm.: hauptberuflich selbständig Erwerbstätige) oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 SGB V genannten versicherungsfreien Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.

Grundsätzlich wären über die Auffangsversicherungspflicht auch Ausländer, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder Wohnsitz im Geltungsbereich des SGB V (bzw. deutsches Krankenversicherungsrecht Anwendung findet, bspw. auch aufgrund über- / zwischenstaatlichen Rechts möglich! siehe A.2.4.2.2 Grundsätzliche Hinweise des GKV-Spitzenverbandes zur Auffangversicherungspflicht) haben, in der GKV versichert. Jedoch nimmt § 5 Abs. 11 SGB V folgende Einschränkungen vor:

Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 erfasst, wenn sie eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung auf mehr als zwölf Monate nach dem Aufenthaltsgesetz besitzen und für die Erteilung dieser Aufenthaltstitel keine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes besteht. Angehörige eines anderen Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 nicht erfasst, wenn die Voraussetzung für die Wohnortnahme in Deutschland die Existenz eines Krankenversicherungsschutzes nach § 4 des Freizügigkeitsgesetzes/EU ist. Bei Leistungsberechtigten nach dem Asylbewerberleistungsgesetz liegt eine Absicherung im Krankheitsfall bereits dann vor, wenn ein Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt nach § 4 des Asylbewerberleistungsgesetzes dem Grunde nach besteht.

Nach der Gesetzesbegründung (vgl. BT-Drucks. 16/3100 Seite 95 zu Buchstabe d) wollte der Gesetzgeber mit § 5 Abs. 11 SGB V eine Sonderregelung zu § 30 Abs. 3 SGB I schaffen, der die Begriffe „Wohnsitz“ und „gewöhnlicher Aufenthalt“ definiert:

Die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 gilt gemäß § 3 Nr. 2 SGB IV für alle Personen, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuchs haben. Die Definition dieser beiden Begriffe findet sich in § 30 Abs. 3 SGB I vorbehaltlich abweichender Regelungen (§ 37 SGB I). Von dieser Möglichkeit einer gesonderten Regelung wird durch das Abstellen auf das Vorliegen einer Niederlassungserlaubnis oder einer Aufenthaltserlaubnis von mehr als zwölf Monaten für Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, Gebrauch gemacht, um hier eine für die gesetzlichen Krankenkassen möglichst leicht handhabbare Feststellung dieser Voraussetzungen zu erhalten und Missbrauch weitestgehend auszuschließen. Ein Versicherungsschutz nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 ist jedoch nicht geboten in den Fällen, in denen die Ausländer gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes verpflichtet sind dafür zu sorgen, dass ihr Lebensunterhalt einschließlich eines ausreichenden Krankenversicherungsschutzes ohne Inanspruchnahme öffentlicher Mittel sichergestellt ist. Sie verfügen insoweit über eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall.

Für Staatsangehörige der Europäischen Union, des Europäischen Wirtschaftsraums oder der Schweiz gilt gemäß § 30 Abs. 3, § 37 SGB I in Verbindung mit § 3 Nr. 2 und § 6 SGB IV der Wohnortbegriff des Artikels 1 Buchstabe h der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern. Danach ist Wohnort der Ort des gewöhnlichen Aufenthalts. Sonderregelungen zum Wohnort sind für diese Personengruppen europarechtlich ausgeschlossen. Satz 2 regelt für nichterwerbstätige Angehörige der Europäischen Union, des Europäischen Wirtschaftsraums und der Schweiz mit Wohnort in Deutschland, dass die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 entfällt, solange sie nach dem Recht der Europäischen Union oder nach dem Personenfreizügigkeitsabkommen der Europäischen Union mit der Schweiz über einen Krankenversicherungsschutz verfügen müssen. Satz 3 schließt Leistungsberechtigte nach dem Asylbewerberleistungsgesetz, die ausnahmsweise eine Aufenthaltserlaubnis besitzen und deren Anspruch nach § 4 des Asylbewerberleistungsgesetzes auf Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt wegen eigenen Einkommens oder Vermögens nach § 7 dieses Gesetzes ruht, entsprechend auch von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 aus.

Folgende Aufenthaltstitel sehen bspw. die Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 AufenthG NIE vor und schließen damit die Auffangversicherungspflicht nach den Regelungen des § 5 Abs. 11 Satz 1 SGB V NICHT aus:

• § 24 AufenthG (Aufenthaltserlaubnis zum vorübergehenden Schutz)
• § 25 Absatz 1 AufenthG (Aufenthaltserlaubnis für anerkannte Asylberechtigte)
• § 25 Absatz 2 AufenthG (Aufenthaltserlaubnis für anerkannte Flüchtlinge oder Personen mit subsidiären Schutz)
• § 25 Absatz 3 AufenthG (Aufenthaltserlaubnis bei Abschiebungsverbot)
• § 25 Absatz 4a und 4b AufenthG (Aufenthaltserlaubnis für Opfer bestimmter Straftaten)
• § 28 Absatz 1 Nummer 2 und 3 AufenthG (Aufenthaltserlaubnis für bestimmte Familienangehörige von Deutschen)

Folgende Aufenthaltstitel sehen bspw. die Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 AufenthG vor und schließen damit die Auffangversicherungspflicht nach den Regelungen des § 5 Abs. 11 Satz 1 SGB V aus:

• § 16 AufenthG (Aufenthaltserlaubnis für Studium, Besuch eines studienvorbereitenden Sprachkurses oder Besuch eines Studienkollegs, zur Arbeitsplatzsuche nach dem Studium)
• § 17 AufenthG (Aufenthaltserlaubnis für sonstige Ausbildungszwecke)
• § 18 AufenthG (Aufenthaltserlaubnis für Beschäftigung)
• § 19 AufenthG (Niederlassungserlaubnis für Hochqualifizierte)
• § 21 AufenthG (Aufenthaltserlaubnis und Niederlassungserlaubnis für selbständige Tätigkeit)

Weiterhin gibt es noch Rechtsgrundlagen, die eine variable Handhabung des Merkmals Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 AufenthG vorsehen (= Ermessen bei der Aufenthaltsgewährung aus völkerrechtlichen, humanitären oder politischen Gründen).

Depositphotos.com

Sofern Personen, die nicht unter das FreizügG/EU fallen, nach Maßgabe des Art. 11 Abs. 3 a VO (EG) 883/04 (Stichwort: „Erwerbstätige“) oder der Art. 23 bis 25 VO (EG) 883/04 (Stichwort: „Bezug einer deutschen Rente“) dem deutschen Recht unterliegen, sind die ergänzenden Voraussetzungen des § 5 Abs. 11 Satz 1 SGB V für das Zustandekommen der Auffangversicherungspflicht ohne Belang.

Freizügigkeitsberechtigte Personen nach § 2 Abs. 2 Nr. 1 bis 4 und 7 FreizügG/EU (Stichwörter: Unionsbürger in Deutschland als Arbeitnehmer oder zur Berufsausbildung – als Arbeitnehmer gilt auch, wer eine Berufsausbildung im dualen System absolviert -, Arbeitsuchende, Selbständige, Empfänger von Dienstleistungen, Daueraufenthaltsrecht) werden von der Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V grundsätzlich erfasst. Der Ausschluss nach § 5 Abs. 11 Satz 2 SGB V greift nicht, weil für die Wohnortnahme in Deutschland die Existenz eines Krankenversicherungsschutzes nach § 4 FreizügG/EU nicht vorausgesetzt wird.
Auf ein Mindesteinkommen oder eine Mindestarbeitszeit kommt es bei einer Erwerbstätigkeit im Grundsatz übrigens nicht an, wobei Tätigkeiten außer Betracht bleiben, die einen so geringen Umfang haben, dass sie sich als völlig untergeordnet und unwesentlich darstellen. Auch Studierende können durch eine Nebentätigkeit freizügigkeitsberechtigte Arbeitnehmer im Sinne des § 2 Abs. 2 Nr. 1 FreizügG/EU sein (vgl. EuGH, Urt. v. 21.2.2013, C-46/12).

Abzugrenzen von den nach § 4 FreizügG/EU freizügigkeitsberechtigten nicht-erwerbstätigen Personen – für die nach § 5 Abs. 11 Satz 2 SGB V das Zustandekommen der Auffangversicherungspflicht ausgeschlossen ist, wenn die Existenz eines Krankenversicherungsschutzes Voraussetzung für die Wohnortnahme in Deutschland ist – sind nicht-erwerbstätige Personen, die sich zur Arbeitssuche in Deutschland aufhalten (für bis zu 6 Monate, darüber hinaus, solange sie nachweisen können, dass sie weiterhin Arbeit suchen und begründete Aussicht haben, eingestellt zu werden) oder Unionsbürger als Empfänger von Dienstleistungen, für die die Voraussetzung (Vorhandensein eines Krankenversicherungsschutzes) nämlich nicht gilt. Spannend ist auch die Frage, was eigentlich als Berufsausbildung im Sinne des § 2 Abs. 2 Nr. 1 FreizügG/EU gilt, da für diese Personengruppe bei Wohnortnahme in Deutschland die Existenz eines Krankenversicherungsschutzes nicht besteht und die Auffangversicherungspflicht grundsätzlich greifen kann. Ob dieser Begriff „Berufsausbildung“ bspw. auch rein schulische Berufsausbildungen oder Weiterbildungen, Studiengänge etc. umfasst, oder bspw. nur entgeltliche Ausbildungstätigkeiten, die in einem Lohn- oder Gehaltsverhältnis durchgeführt und unionsrechtlich einen Arbeitnehmerstatus begründen würden (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 21.12.2015 – L 25 AS 3035/15 B ER -; VG Dresden, Beschluss vom 01.08.2013 – 3 L 300/13).
Trotz Nicht-Erwerbstätigkeit kann eine Erwerbstätigeneigenschaft weiterhin auch nach Beendigung der Erwerbstätigkeit in bestimmtem Umfang fortwirken (z.B. bei vorübergehender Erwerbsminderung infolge Krankheit oder Unfall) und damit der Zugang zur Auffangversicherungspflicht eröffnet sein (§ 2 Abs. 3 FreizügG/EU).

Sofern sich die Anwendbarkeit der deutschen Rechtsvorschriften über die soziale Sicherung aus den Artikeln 23 bis 25 VO (EG) 883/04 (Stichwort: „Bezug einer deutschen Rente“) ergibt, ist für Personen, die Ausländer sind und vom Geltungsbereich des FreizügG/EU erfasst sind, – ungeachtet der anders lautenden Vorgaben des § 4 FreizügG/EU – bei der Beurteilung der Auffangversicherungspflicht der Ausschlusstatbestand des § 5 Abs. 11 Satz 2 SGB V nicht zu prüfen. Dies kann ebenfalls bspw. für Personen mit einem Recht aus Art. 10 VO (EU) 492/2011 gelten (Kinder, die am allgemeinen Unterricht sowie an der Lehrlings- und Berufsausbildung teilnehmen), da die Beteiligten in diesem Fall über ausreichende Existenzmittel und einen umfassenden Krankenversicherungsschutz nicht verfügen müssen (EuGH, Urteil vom 23.2.2010 – C-310/08 –, juris Rn. 59; BVerwG, Urteil vom 11.9.2019 – 1 C 48.18 –, juris Rn. 19).

Nach Auffassung des GKV-Spitzenverbandes wirkt sich der Ausschluss nach § 5 Abs. 11 Satz 2 SGB V bereits ab Beginn des Aufenthalts der betroffenen Person in Deutschland aus, ungeachtet des eigentlich voraussetzungslosen Aufenthaltsrechts in den ersten drei Monaten nach dem FreizügG/EU für alle Unionsbürger (es bedarf lediglich dem Besitz eines gültigen Personalausweises oder Reisepasses; gilt auch für Familienangehörige, die nicht Unionsbürger sind, im Besitz eines anerkannten oder sonst zugelassenen Passes oder Passersatzes, und die den Unionsbürger begleiten oder ihm nachziehen -> vgl. § 2a Absatz 1 Satz 2 und 3 FreizügG/EU).

Das abgeleitete Aufenthaltsrecht nach dem FreizügG/EU ohne Einschränkungen des § 4 FreizügG/EU genießen folgende Familienangehörige von Erwerbstätigen oder Arbeitssuchenden:

• der Ehegatte,
• der Lebenspartner (im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetztes),
• die Verwandten in gerader absteigender Linie, die noch nicht 21 Jahre alt sind, und
• die Verwandten in gerader aufsteigender und in gerader absteigender Linie, solange ihnen durch Erwerbstätigen/Arbeitsuchenden/seinem Ehegatten der Unterhalt gewährt wird.

Den Familienangehörigen von Unionsbürgern steht das abgeleitete Aufenthaltsrecht nur dann zu, wenn sie den Unionsbürger begleiten oder ihm nachziehen. Der Begriff des Familienangehörigen schließt die drittstaatsangehörigen Familienangehörigen eines Unionsbürgers mit ein!

Bei grenzüberschreitenden Sachverhalten (geringfügige Beschäftigung bzw. geringfügige selbständige Tätigkeit) mit Dänemark, Luxemburg oder Österreich kommt es zu Besonderheiten / Ausnahmen.

Die vom Austrittsabkommen erfassten Personen mit deutschen GB-Aufenthaltsdokumenten werden bei der Anwendung des § 5 Abs. 11 SGB V wie Unionsbürger behandelt. Sofern britische Staatsangehörige nicht unter den Regelungsbereich des Austrittsabkommens fallen, sind sie wie andere Drittstaatsangehörige und somit nach den Regelungen des Aufenthaltsgesetzes zu behandeln.

Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland hier prüfen lassen!

Private Krankenversicherung

Für Ausländer kann eine Krankheitsfallabsicherung auch in der privaten Krankenversicherung (PKV) erfolgen. Die PKV kann dabei ebenso als Alternative zu einer freiwilligen Mitgliedschaft oder Familienversicherung bei einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse gewählt werden. Die Versicherer bieten befristete und unbefristete Tarife an. Es herrscht grundsätzlich, mit wenigen Ausnahmen in Deutschland (Sozialtarife wie den Basistarif, Öffnungsaktion für Beamte, Kindernachversicherung), Vertragsfreiheit und kein Kontrahierungszwang (Annahme-/Abschlusszwang), sodass sich die Versicherer aussuchen können, mit welchen Personen / Ausländern sie einen Vertrag über eine Krankheitskostenversicherung schließen möchten.

Befristete Krankenversicherungen

Befristete Krankenversicherungen für angestrebte Aufenthalte auf unbestimmte Zeit in Deutschland werden von den Auslandsvertretungen bzw. Ausländerbehörden ob der unklaren Anschlussversicherung regelmäßig kritisch gesehen. Solche Tarife sind auch nur für vorübergehende Aufenthalte vorgesehen (sogenannte Incoming-Krankenversicherungen). Nach § 195 Abs. 3 VVG beträgt die Höchstvertragsdauer für befristete Krankenversicherungen für Personen mit befristetem Aufenthaltstitel in Deutschland maximal 5 Jahre.

Folgende befristete „incoming-Versicherungen“ können für Ausländer abgeschlossen werden, wobei ein Abschluss direkt für die maximale Dauer anzuraten ist, da „anschlussversichern“ nicht oder nur mit Nachteilen möglich ist, bei unter anderem Wegfall der Versicherungsfähigkeit (bspw. Beendigung des vorübergehenden Aufenthalts => gewöhnlicher Aufenthalt / Wohnsitz in Deutschland) die Versicherung jedoch vorzeitig endet:

• TravelSecure Incoming-Versicherung (Höchstversicherungsdauer: 365 Tage; Höchstalter: keins; kein Selbstbehalt; Versicherungsnehmer in Deutschland!; bis 10 Tage nach Einreise nach Deutschland abschließbar)
• Provisit Germany by DR-WALTER English version (Höchstversicherungsdauer: 2 Jahre; Höchstalter: 69 Jahre; kein Selbstbehalt; bis zu einem Jahr nach Einreise abschließbar)
• Krankenversicherung für ausländische Gäste der HanseMerkur / Advigon English version (Höchstversicherungsdauer: 5 Jahre > über MEHR als 1 Jahr / 365 Tage abschließen, damit die klareren Bedingungen der Advigon in Hinblick auf die Versicherungsfähigkeit zugrunde liegen!; Höchstalter: 74 Jahre; 25 € Selbstbehalt je Versicherungsfall; auch nach Einreise abschließbar, ggf. mit Wartezeit)
• Care Economy by Care Concept English version (Höchstversicherungsdauer: 2 Jahre; Höchsteintrittsalter: 74 Jahre; Selbstbehalt abwählbar; bis zu einem Jahr nach Einreise abschließbar, später bei Vorversicherung)
• Care Expatriate by Care Concept English version (Höchstversicherungsdauer: 5 Jahre, nur in den Tarifstufen Comfort und Premium > Weiterversicherungsrecht in unbefristetem Tarif der HanseMerkur!; Höchsteintrittsalter: 74 Jahre; Selbstbehalt im Premium abwählbar; auch nach Einreise abschließbar, ggf. mit Wartezeit; MIT Gesundheitsfragen-/prüfung!)
• Expat Germany vom BDAE English version (Höchstversicherungsdauer: 5 Jahre; Höchstalter: 74 Jahre; 25 € Selbstbehalt pro Rechnung, max. 5.000 € pro Versicherungsjahr; auch nach Einreise abschließbar)
• Ottonova First Class Expats (incoming) Krankheitskostenvollversicherung English version (Höchstversicherungsdauer: 5 Jahre, dann Weiterversicherungsrecht in unbefristetem Tarif; versicherungsfähig sind jedoch nur Personen, die in Deutschland entweder als Arbeitnehmer beschäftigt, im Rahmen eines sonstigen Dienstverhältnisses als Organ einer juristischen Person (z.B. Vorstand oder Geschäftsführer) tätig werden oder hauptberuflich selbstständig tätig sind; MIT Gesundheitsfragen-/prüfung!)

Alle Angaben ohne Gewähr! Es gelten die jeweiligen, bei Abschluss aktuellen Versicherungsbedingungen!

Ausländer, die sich zu „Bildungszwecken“ (vorübergehend) in Deutschland aufhalten, können darüber hinaus noch folgende befristete „incoming-Krankenversicherungen“ abschließen:

• EDUCARE24 by Dr-Walter English version (Höchstversicherungsdauer: 4 Jahre; Höchstalter: 69; kein Selbstbehalt; auch bis 1 Monat nach Einreise abschließbar; tägliches Kündigungsrecht!)
• Provisit Study Secure by Dr-Walter English version (Höchstversicherungsdauer: 5 Jahre, mit unbegrenztem Weiterversicherungsrecht; Höchstalter: 38; kein Selbstbehalt; auch nach Einreise abschließbar; mit Gesundheitsfragen-/prüfung!)
• Provisit Student by Dr-Walter English version (Höchstversicherungsdauer: 5 Jahre, mit unbegrenztem Weiterversicherungsrecht; Höchstalter: keins; kein Selbstbehalt; auch nach Einreise abschließbar; jederzeitige Kündigung zum Ende eines Monats; mit Gesundheitsfragen-/prüfung!)
• Provisit Science by Dr-Walter English version (Höchstversicherungsdauer: 5 Jahre, mit unbegrenztem Weiterversicherungsrecht; Höchstalter: keins; kein Selbstbehalt; auch nach Einreise abschließbar; jederzeitige Kündigung zum Ende eines Monats; mit Gesundheitsfragen-/prüfung!)
• HanseMerkur / Advigon Young Travel English version (Höchstversicherungsdauer: 5 Jahre; Höchstalter: 34 Jahre; kein Selbstbehalt; auch nach Einreise nach Deutschland abschließbar, ggf. mit 31 Tage Wartezeit)
• Care College by Care Concept English version (Höchstversicherungsdauer: 5 Jahre; Höchstalter: 40 Jahre; kein Selbstbehalt; auch nach Einreise nach Deutschland abschließbar, ggf. mit 31 Tage Wartezeit; jederzeitiges Kündigungsrecht nach der Mindestversicherungsdauer von einem Monat!)
• Care Student by Care Concept English version (Höchstversicherungsdauer: 5 Jahre; Höchstalter bei Antragstellung: 34 Jahre; 300 € Selbstbehalt je Kalenderjahr; auch nach Einreise nach Deutschland abschließbar)
• TravelSecure Young (Höchstversicherungsdauer: 1.095 Tage (36 Monate); Höchstalter: 54 Jahre; kein Selbstbehalt; Versicherungsnehmer in Deutschland; bis 10 Tage nach Einreise nach Deutschland abschließbar; tägliches Kündigungsrecht! Aufgepasst: Versicherer räumt sich vertraglich das Recht auf Schadenfallkündigung ein!)
• Ottonova Study / Study Smart English version (aufnahmefähig sind nur Personen, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland haben, dies sei laut Versicherer bei einem Aufenthalt in Deutschland von mehr als 180 Tagen innerhalb eines Kalenderjahres gegeben; Interne Annahmerichtlinie: bei Antragstellung in Deutschland gemeldet + zu erwartende Vertragslaufzeit von mindestens einem Jahr; bis maximal zur Vollendung des 39. Lebensjahres, die sich in einer Ausbildung befinden (z.B. Studium), anschließend Weiterversicherungsrecht!; Selbstbehalt abwählbar)

Alle Angaben ohne Gewähr! Es gelten die jeweiligen, bei Abschluss aktuellen Versicherungsbedingungen!

Unbefristete Internationale Krankenversicherung

Eine unbefristete Internationale Krankenversicherung kann eine leistungsstärkere Alternative zu einer befristeten incoming-Krankenversicherung (siehe vorheriger Abschnitt) darstellen. Weiterhin überlegenswert ist der Abschluss einer unbefristeten Internationalen Krankenversicherung für Ausländer in Deutschland, wenn der Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung (in Deutschland) nicht eröffnet ist, kein deutscher Privatversicherer eine substitutive, unbefristete Krankheitskosten(voll)versicherung (nach § 146 VAG und § 192 VVG, die ggf. auch den Anforderungen aus § 193 Abs. 3 VVG genügt) mit einem abschließen möchte und auch der Basistarif der PKV nicht infrage kommt.

Aufgrund der vertraglichen Besonderheiten – in der Regel werden unter anderem keine Alterungsrückstellungen gebildet, es gibt kein Verzicht auf das Kündigungsrecht des Versicherers bei Nichtzahlung der Beiträge / Beitragsrückständen, jährliche absolute Deckungsbeschränkungen (oder auch Sublimits in einzelnen Leistungsbereichen), Ausschlüsse von Leistungsbereichen und (Vor-)Erkrankungen, Höhe der absoluten und prozentualen Selbstbehalte, usw. – sollte die Internationale Krankenversicherung jedoch für geplant längere oder Dauer-Aufenthalte von Ausländern in Deutschland eher eine Übergangslösung darstellen, bis ein unbefristeter Versicherungsschutz in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung oder bei einem deutschen Privatversicherer in einer substitutiven Krankheitskostenvollversicherung (nach § 146 VAG und § 192 VVG, die auch den Anforderungen aus § 193 Abs. 3 VVG genügt) besteht. Gegebenenfalls erfüllt die Internationale Krankenversicherung auch nicht die Anforderungen des § 193 Abs. 3 VVG („allgemeine Krankenversicherungspflicht“), relevant sofern der Ausländer seinen Wohnsitz (bereits) in Deutschland hat.

Beachtet werden sollte immer, dass sich wie beim Abschluss einer unbefristeten privaten Krankheitskostenversicherung bei einem deutschen Versicherer die Problematik auftun könnte, dass durch den Abschluss der Internationalen Krankenversicherung eine Zuordnung zur PKV erfolgt (Stichwörter: Ausschluss der GKV-Auffangversicherungspflicht oder GKV-Versicherungspflicht als ALG II-Bezieher bspw.). Für einen folgenden Familienversicherungsanspruch in der GKV wäre die Vorversicherung jedoch unbeachtlich.

Anbieter von Internationalen Krankenversicherungen mit Versicherungsschutz in Deutschland sind zum Beispiel:

• APRIL mit dem MyHealth International > Angebotserstellung (Mindestversicherungsdauer 12 Monate; danach jederzeit kündbar)
• PassportCard (jederzeit mit einer Frist von 30 Tagen kündbar)

Die passende Krankheitsfall-Absicherung für Ausländer: Hier Kontakt aufnehmen!

Der Beitrag Krankenversicherung für Ausländer in Deutschland erschien zuerst auf Christian-Schlender.de.

In der Presse findet man viele Berichte über ältere PKV-Mitglieder, die sich ihre Beiträge nicht mehr leisten können. Die GKV mit ihrer einkommensabhängigen Beitragsberechnung (und Deckelung nach oben durch die Beitragsbemessungsgrenze) scheint dann irgendwann besonders verlockend.

Depositphotos.com

Doch der deutsche Gesetzgeber hat einem einfachen, gar beliebigen Wechsel von der PKV in die GKV durch mehrere Regelungen bewusst einen Riegel vorgeschoben. Als junger Gutverdiener von günstigeren PKV-Beiträgen bei oft besseren Leistungen zu profitieren und dann, wenn es mit der Selbständigkeit nicht mehr so läuft – oder im Alter – in den Schoß der Solidargemeinschaft zu wechseln, widerspricht dem Solidaritätsgedanken der gesetzlichen Krankenversicherung. Trotzdem gibt es „Lösungen“ für einen Wechsel aus der PKV in die GKV für Selbständige.

Der Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung gelingt auch bei privat krankenversicherten Selbständigen mittels eines Versicherungspflichttatbestandes (§ 5 SGB V), eines Anspruchs auf Familienversicherung (§ 10 SGB V) oder den freiwilligen Beitritt / die Versicherungsberechtigung (§ 9 SGB V). Gegangen kann der Weg auch „durchaus spannend“ über die Koordinierungsregeln der sozialen Sicherheit.

Bedeutend im Zusammenhang mit einer grundsätzlich eintretetenden Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung ist jedoch die Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 3 und 3a SGB V sowie der Ausschlusstatbestand nach § 5 Abs. 5 SGB V „hauptberuflich selbständig erwerbstätig“ :

Nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 oder 5 bis 12 SGB V (Anm.: ausgenommen sind also die Versicherungspflichttatbestände § 5 Abs. 1 Nr. 2 – ALG I -, 2a – Bürgergeld -, 3 – Landwirte -, 4 – Künstler & Publizisten – und 13 – Auffangversicherung – SGB V) ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist. Bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, wird vermutet, dass sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind; als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft.

Für Künstler und Publizisten sowie für Landwirte ergibt sich die Regelung aus dem KSVG bzw. dem KVLG 1989.

Die Ausschlussregelung des § 5 Abs. 5 SGB V soll verhindern, dass nicht versicherungspflichtige Selbstständige durch Aufnahme einer niedrig vergüteten versicherungspflichtigen Nebenbeschäftigung oder durch Erfüllung eines anderen Versicherungspflichttatbestandes den umfassenden Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten.

Auch die Familienversicherung kommt nach § 10 Abs. 1 Nr. 4 SGB V nicht zu Stande, wenn die Person hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist.

Die Selbständigkeit muss für die relevanten Versicherungstatbestände nicht unbedingt komplett aufgegeben, jedoch zumindest so weit reduziert werden, sodass diese nicht mehr hauptberuflich ausgeübt wird (sondern quasi „nebenberuflich“).

Hauptberuflich selbständige Erwerbstätigkeit

Der Begriff der hauptberuflich selbständigen Erwerbstätigkeit ist weder gesetzlich noch untergesetzlich im Krankenversicherungs- oder Sozialversicherungsrecht definiert.

Der GKV-Spitzenverband hat mit Rundschreiben vom 20.3.2019 Grundsätzliche Hinweise zum Begriff der hauptberuflich selbstständigen Erwerbstätigkeit aufgestellt, die man sich definitiv anschauen sollte, da die darin enthaltenen Aussagen der Sicherung einer einheitlichen Rechtsanwendung durch die Krankenkassen dienen sollen.

Der Begriff der hauptberuflich selbständigen Erwerbstätigkeit wird durch zwei Elemente geprägt:

• die selbständige Erwerbstätigkeit und
• die Hauptberuflichkeit; Hauptberuflichkeit wird bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen allerdings gesetzlich vermutet.

Selbständige Erwerbstätigkeit

Selbständig erwerbstätig ist, wer als natürliche Person selbst mit Gewinnerzielungsabsicht eine Tätigkeit in der Land- und Forstwirtschaft, in einem Gewerbebetrieb oder einer sonstigen insbesondere freiberuflichen Arbeit in persönlicher Unabhängigkeit und auf eigene Rechnung und Gefahr ausübt. Tätigkeiten, die nur aus Liebhaberei oder zum Zeitvertreib verrichtet werden, werden hingegen nicht zu Erwerbszwecken ausgeübt. Dies gilt ebenfalls für reine Vorbereitungshandlungen, die dazu dienen, eine selbständige Tätigkeit aufzunehmen, es sei denn, diese entfalten im Geschäftsverkehr bereits Außenwirkung und sind nach dem zugrunde liegenden Gesamtkonzept ernsthaft und unmittelbar auf die spätere Geschäftstätigkeit ausgerichtet.

Hauptberuflichkeit

Hauptberuflich ist eine selbstständige Erwerbstätigkeit, wenn sie von der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Aufwand her die übrigen Erwerbstätigkeiten zusammen deutlich übersteigt und den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellt (vgl. Gesetzesbegründung zu § 5 Abs. 5 SGB V, Bundestags-Drucksache 11/2237 S. 159). Bei selbstständig Tätigen, die keine weitere Erwerbstätigkeit ausüben, lässt sich das Merkmal der Hauptberuflichkeit daran ableiten, ob die selbstständige Erwerbstätigkeit der Lebensführung des Betroffenen von ihrer wirtschaftlichen Bedeutung und ihrem zeitlichen Aufwand her das Gepräge gibt. In die Beurteilung werden selbstständige Tätigkeiten als land- oder forstwirtschaftlicher Unternehmer oder als Künstler oder Publizist mit einbezogen. Der Zeit- und der Geldfaktor werden gleich stark gewichtet.

Hauptberuflichkeit wird allerdings ohne nähere Prüfung der wirtschaftlichen Bedeutung und des zeitlichen Aufwands der selbstständigen Tätigkeit im ersten Schritt immer dann angenommen, wenn der Selbstständige Arbeitgeberstellung hat, das heißt, wenn er im Zusammenhang mit seiner selbstständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigt (gesetzliche Vermutungsregelung). Werden mehrere Arbeitnehmer geringfügig beschäftigt, deren Arbeitsentgelte bei Zusammenrechnung die Geringfügigkeitsgrenze des § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV überschreiten, wird Hauptberuflichkeit ebenfalls vermutet. Als regelmäßig werden solche Beschäftigungen angesehen, die grundsätzlich auf Dauer angelegt sind, also nicht nur gelegentlich ausgeübt werden oder nur von kurzer Zeitdauer sind. Die Vermutung kann jedoch widerlegt werden, indem der Selbstständige nachweist, dass trotz der Arbeitgeberstellung die selbstständige Tätigkeit seiner Lebensführung von ihrer wirtschaftlichen Bedeutung und ihrem zeitlichen Aufwand her nicht das Gepräge gibt und somit nicht hauptberuflich ausgeübt wird.

Bei Gesellschaftern gelten auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft als Arbeitnehmer des einzelnen Gesellschafters. Verfügt eine Gesellschaft über mehrere Gesellschafter, kann ein dort beschäftigter Arbeitnehmer dem einzelnen Gesellschafter nur dann als Arbeitnehmer zugerechnet werden, wenn sich bei einer Aufteilung des Arbeitsentgelts des Arbeitnehmers gemäß der Kapitalbeteiligung auf die einzelnen Gesellschafter ergibt, dass der selbstständig Tätige (als einer der Gesellschafter) den Arbeitnehmer mit mehr als die Geringfügigkeitsgrenze „beschäftigt“. Entsprechendes gilt, wenn die Gesellschaft mehrere Minijobber beschäftigt. Nicht zu berücksichtigen sind hierbei stille Gesellschafter, da diese nicht als selbstständig Erwerbstätige gelten.

Die wirtschaftliche Bedeutung der selbstständigen Tätigkeit wird durch Heranziehung des Arbeitseinkommens im Sinne des § 15 SGB IV bestimmt (vgl. u.a. Urteil des BSG vom 29. April 1997 – 10/4 RK 3/96 –, USK 9760). Maßgeblich ist danach der nach den Gewinnermittlungsvorschriften des Einkommensteuerrechts ermittelte Gewinn aus der selbstständigen Tätigkeit (§ 15 Abs. 1 SGB IV).

Vom zeitlichen Umfang wird eine selbstständige Tätigkeit dann als hauptberuflich angesehen, wenn sie mehr als halbtags ausgeübt wird (vgl. Urteile des BSG vom 10. März 1994 – 12 RK 1/94 und 12 RK 3/94 –, USK 9428). Dabei wird neben dem reinen Zeitaufwand für die eigentliche Ausübung der selbstständigen Tätigkeit auch der zeitliche Umfang für eventuell erforderliche Vor- und Nacharbeiten berücksichtiget. Berücksichtigt wird ferner die für die kaufmännische und organisatorische Führung des Betriebes erforderliche Zeit, insbesondere zur Erledigung der laufenden Verwaltung und Buchhaltung, Behördengänge, Geschäftsbesorgungen und ähnlicher Aufgaben. In den Fällen, in denen Arbeitnehmer beschäftigt werden, aber die gesetzliche Vermutungsregelung nicht zur Anwendung kommt oder widerlegt werden soll, wird der mit der Leitungsfunktion (Personalführung) notwendig verbundene Zeitaufwand dem Selbstständigen ebenso zugerechnet. Nicht zurechenbar ist dagegen der Zeitaufwand von mitarbeitenden Familienangehörigen oder von fremden Personen (vgl. Urteile des BSG vom 29. April 1997 – 10/4 RK 3/96 –, USK 9760 und vom 29. September 1997 – 10 RK 2/97 –, USK 9766). Zur Bestimmung des Zeitaufwands können auch Öffnungszeiten des Betriebs des Selbstständigen eine Orientierungshilfe sein. Eine mehr als halbtags ausgeübte selbstständige Tätigkeit ist anzunehmen, wenn der Zeitaufwand mehr als 20 Stunden wöchentlich beträgt. Bei einem Zeitaufwand von nicht mehr als 20 Stunden wöchentlich ist die Annahme einer hauptberuflichen selbstständigen Tätigkeit dann nicht ausgeschlossen, wenn die daraus erzielten Einnahmen die Hauptquelle zur Bestreitung des Lebensunterhalts bilden.

Abgrenzung der hauptberuflich selbstständigen Tätigkeit

Selbstständige Tätigkeit neben anderer Erwerbstätigkeit

Wenn es gilt, die selbstständige Erwerbstätigkeit gegen eine oder mehrere abhängige Beschäftigungen gewichtend abzugrenzen, wird darauf abgestellt, ob die selbstständige Erwerbstätigkeit von der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Umfang her die übrigen Erwerbstätigkeiten deutlich übersteigt. Liegen diese Voraussetzungen nicht vor, wird die selbstständige Tätigkeit nicht hauptberuflich ausgeübt. Die dazu erforderliche Prüfung ist im Zweifelsfall nicht schematisch, sondern im Rahmen einer Gesamtschau vorzunehmen.

Nach den Grundsätzlichen Hinweisen des GKV-Spitzenverbandes wird von folgenden Grundannahmen ausgegangen:

• Bei Arbeitnehmern, die aufgrund tariflicher, betriebsbedingter oder arbeitsvertraglicher Regelungen vollschichtig arbeiten oder deren Arbeitszeit der regelmäßigen Wochenarbeitszeit vergleichbarer Vollbeschäftigter des Betriebs entspricht, wird angenommen, dass – unabhängig von der Höhe des Arbeitsentgelts – daneben für eine hauptberuflich selbstständige Erwerbstätigkeit kein Raum mehr bleibt.
• Bei Arbeitnehmern, die mehr als 20 Stunden wöchentlich arbeiten und deren monatliches Arbeitsentgelt mehr als die Hälfte der monatlichen Bezugsgröße beträgt, wird angenommen, dass daneben für eine hauptberuflich selbstständige Erwerbstätigkeit kein Raum mehr bleibt.
• Bei Arbeitnehmern, die an nicht mehr als 20 Stunden wöchentlich arbeiten und deren Arbeitsentgelt nicht mehr als die Hälfte der monatlichen Bezugsgröße beträgt, wird angenommen, dass die selbstständige Erwerbstätigkeit hauptberuflich ausgeübt wird.

Lässt sich nach diesen Grundannahmen das Vorliegen einer hauptberuflich selbstständigen Erwerbstätigkeit nicht eindeutig bestimmen oder liegen Anhaltspunkte für andere Gegebenheiten vor oder gilt es, Einwände gegen Grundannahmen zu prüfen, wird im Rahmen einer Gesamtschau bei Vergleich der Kriterien wirtschaftliche Bedeutung und zeitlicher Aufwand der jeweiligen Erwerbstätigkeiten festgestellt, ob die selbstständige Erwerbstätigkeit deutlich überwiegt. Für die Prüfung der wirtschaftlichen Bedeutung der selbstständigen Tätigkeit einerseits und der Beschäftigung andererseits werden das Arbeitseinkommen (§ 15 SGB IV) und das Arbeitsentgelt (§ 14 SGB IV) miteinander verglichen.

Wann von einem „deutlichen Überwiegen“ auszugehen ist, hat die Rechtsprechung bislang nicht konkret beantwortet. Übersteigt die selbstständige Tätigkeit sowohl von der wirtschaftlichen Bedeutung als auch vom zeitlichen Aufwand her die übrigen Erwerbstätigkeiten um jeweils mindestens 20 %, soll laut GKV-Spitzenverband von einem deutlichen Überwiegen ausgegangen werden können; der vorgenannte Prozentsatz ist allerdings kein starrer Wert, sondern diene der Orientierung.

Selbstständige Tätigkeit ohne andere Erwerbstätigkeit

Wird neben der selbstständigen Tätigkeit keine andere Erwerbstätigkeit ausgeübt, lässt sich ein Vergleich der Kriterien wirtschaftliche Bedeutung und zeitlicher Aufwand nicht anstellen. Die selbstständige Tätigkeit gilt nicht automatisch als hauptberuflich ausgeübt; eine fiktive Ermittlung von Vergleichsgrößen scheidet aus. In diesen Fällen wird das Merkmal der Hauptberuflichkeit daran abgeleitet, ob die selbstständige Erwerbstätigkeit der Lebensführung des Betroffenen von ihrer wirtschaftlichen Bedeutung und ihrem zeitlichen Aufwand her das Gepräge gibt. Relevant ist dies beispielsweise bei der Prüfung, ob nunmehr ein Anspruch auf Familienversicherung besteht, weil die selbständige Tätigkeit nicht mehr hauptberuflich und keine andere Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Oder aber auch bei sonst grundsätzlich versicherungspflichtigen Studierenden (KVdS) oder Rentnern (KVdR) ohne andere Erwerbstätigkeit als die Selbständigkeit.

Dabei wird nach den Grundsätzlichen Hinweisen des GKV-Spitzenverbandes von folgenden Grundannahmen ausgegangen:

• Nimmt der zeitliche Aufwand für die selbstständige Tätigkeit den Selbstständigen mehr als 30 Stunden wöchentlich in Anspruch, wird angenommen, dass die selbstständige Tätigkeit hauptberuflich ausgeübt wird. Dies gilt dann, wenn das Arbeitseinkommen aus der selbstständigen Tätigkeit die Hauptquelle zur Bestreitung des Lebensunterhalts darstellt. Hiervon wird in der Regel ausgegangen, wenn das Arbeitseinkommen 25 % der monatlichen Bezugsgröße übersteigt.
• Nimmt der zeitliche Aufwand für die selbstständige Tätigkeit den Selbstständigen mehr als 20 Stunden, aber nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich in Anspruch, wird angenommen, dass die selbstständige Tätigkeit hauptberuflich ausgeübt wird. Dies gilt dann, wenn das Arbeitseinkommen aus der selbstständigen Tätigkeit die Hauptquelle zur Bestreitung des Lebensunterhalts darstellt. Hiervon wird in der Regel ausgegangen, wenn das Arbeitseinkommen 50 % der monatlichen Bezugsgröße übersteigt.
• Nimmt der zeitliche Aufwand für die selbstständige Tätigkeit den Selbstständigen nicht mehr als 20 Stunden wöchentlich in Anspruch, wird angenommen, dass die selbstständige Tätigkeit nicht hauptberuflich ausgeübt wird. Dies gelte nicht, wenn das Arbeitseinkommen 75 % der monatlichen Bezugsgröße übersteigt und (insofern) anzunehmen ist, dass es die Hauptquelle zur Bestreitung des Lebensunterhalts darstellt.

Lässt sich nach diesen Grundannahmen das Vorliegen einer hauptberuflich selbstständigen Erwerbstätigkeit nicht eindeutig bestimmen oder liegen Anhaltspunkte für andere Gegebenheiten hinsichtlich der Hauptquelle zur Bestreitung des Lebensunterhalts vor oder gilt es, Einwände gegen Grundannahmen zu prüfen, wird die Beurteilung im Rahmen einer Gesamtschau vorgenommen. Für die Feststellung, ob das Arbeitseinkommen aus der selbstständigen Tätigkeit die Hauptquelle zur Bestreitung des Lebensunterhalts darstellt, werden alle weiteren Einnahmen, die zum Lebensunterhalt verbraucht werden können, herangezogen. Diese hat der Selbstständige auf Verlangen nachzuweisen. Darüber hinaus werden auch Unterhaltsansprüche zwischen nicht getrennt lebenden Ehegatten berücksichtigt, wenn sie innerhalb der eherechtlichen Beziehung einen entscheidenden Faktor für die Bestreitung des Lebensunterhalts des Selbstständigen darstellen. Auf der Grundlage aller Angaben wird anschließend ermittelt, ob der Lebensunterhalt deutlich überwiegend aus dem Arbeitseinkommen bestritten wird, dieses mithin die Hauptquelle zur Bestreitung des Lebensunterhalts darstellt. Von einem deutlichen Überwiegen wird laut Grundsätzlichen Hinweisen des GKV-Spitzenverbandes ausgegangen, wenn das Arbeitseinkommen um mindestens 20 % über den weiteren Einnahmen zum Lebensunterhalt im vorstehenden Sinne liegt. Der vorgenannte Prozentsatz ist allerdings kein starrer Wert, sondern diene der Orientierung.

Werden mehrere selbstständige Tätigkeiten ausgeübt, werden sie hinsichtlich ihrer wirtschaftlichen Bedeutung und des zeitlichen Umfangs zusammengerechnet.

Feststellung der hauptberuflich selbstständigen Erwerbstätigkeit

Für die Feststellung, ob eine hauptberuflich selbstständige Erwerbstätigkeit gegeben ist, werden die tatsächlichen Verhältnisse, wie sie zum Zeitpunkt der Ausübung der selbstständigen Tätigkeit oder beim Zusammentreffen der selbstständigen Tätigkeit mit einer weiteren Erwerbstätigkeit vorliegen, in einer vorausschauenden Betrachtungsweise beurteilt (vgl. u. a. Urteil des BSG vom 19. Februar 1987 – 12 RK 9/85 –, USK 8708). Entscheidungen über die Versicherungspflicht und die Beitragshöhe sind ihrer Natur nach gegenwartsorientiert und zugleich – durch ihre Dauerwirkung – zukunftsbezogen. In der Folgezeit eintretende tatsächliche Änderungen, die nicht nur von vorübergehender Dauer sind, sind vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse an zu berücksichtigen.

Bei dieser statusrechtlichen Bewertung wird das Arbeitseinkommen aus der ausgeübten selbstständigen Tätigkeit nach den tatsächlichen aktuellen bzw. den zu erwartenden Verhältnissen bestimmt. Das heißt, dass hierbei – anders als beim Nachweis des Arbeitseinkommens für Zwecke der Beitragsbemessung – nicht grundsätzlich auf den letzten vorliegenden Einkommensteuerbescheid zurückzugreifen ist, sondern andere qualifizierte Nachweise (z. B. Erklärungen von Steuerberatern, finanz- und betriebswirtschaftliche Auswertungen, im Einzelfall auch die sorgfältige und gewissenhafte Schätzung der zu erwartenden Einnahmen durch den Selbstständigen) zu akzeptieren sind.

Depositphotos.com

Versicherungsfreiheit

Selbst wenn grundsätzlich Versicherungspflicht eintreten würde oder ein Anspruch auf Familienversicherung in der GKV besteht, weil die Selbständigkeit gegebenenfalls nicht (mehr) hauptberuflich ausgeübt wird, sind zusätzlich noch die Regelungen zur Versicherungsfreiheit als Ausschlussgrund zu beachten.

§ 6 Abs. 3 und 3a SGB V verhindern eine eintretende Versicherungspflicht für die genannten Tatbestände:

Die nach § 6 Abs. 1 SGB V oder anderen gesetzlichen Vorschriften mit Ausnahme von § 6 Abs. 2 SGB V und § 7 SGB V (Anm.: Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung) versicherungsfreien oder von der Versicherungspflicht befreiten Personen bleiben auch dann versicherungsfrei, wenn sie eine der in § 5 Abs. 1 Nr. 1 oder Nr. 5 bis 13 SGB V genannten Voraussetzungen erfüllen (Anm.: ausgenommen sind hier also die Versicherungspflichttatbestände § 5 Abs. 1 Nr. 2 – ALG I -, 2a – Bürgergeld -, 3 – Landwirte – und 4 – Künstler & Publizisten – SGB V). Dies gilt nicht für die in § 6 Abs. 1 Nr. 3 SGB V genannten Personen, solange sie während ihrer Beschäftigung versicherungsfrei sind (Anm.: Werkstudenten).

Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden (mit Ausnahme der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V > Auffangversicherung), sind versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Abs. 5 SGB V nicht versicherungspflichtig waren. Der Voraussetzung des vorherigen Satzes stehen die Ehe oder die Lebenspartnerschaft mit einer der im vorherigen Satz genannten Person gleich.

Versicherungsfreiheit, mit Ausnahme der Versicherungsfreiheit nach § 7 SGB V (Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung), führt auch dazu, dass die Familienversicherung ausgeschlossen ist (§ 10 Abs. 1 Nr. 3 SGB V).

Versicherungspflicht in der GKV (§ 5 SGB V)

Arbeitnehmer (Arbeiter oder Angestellter) mit einer mehr als geringfügigen Beschäftigung nicht über der Versicherungspflichtgrenze sind in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Selbständige mit einer privaten Krankenversicherung können also durch Aufnahme einer entsprechenden Beschäftigung in Deutschland in die gesetzliche Krankenversicherung gelangen, sofern sie nicht (mehr) hauptberuflich selbständig erwerbstätig, nicht versicherungsfrei und nicht von der Versicherungspflicht befreit sind.

Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem SGB III beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch wegen einer Sperrzeit (§ 159 SGB III) oder wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Abs. 2 SGB III) ruht, sind versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist. Der Ausschlusstatbestand hauptberuflich selbständige Erwerbstätigkeit existiert hier nicht, die Anspruchsvoraussetzungen für Arbeitslosengeld müssen aber natürlich bestehen. Die Ausübung einer Erwerbstätigkeit (auch selbständige Tätigket) schließt die für den Arbeitslosengeldanspruch bei Arbeitslosigkeit erforderliche Beschäftigungslosigkeit nicht aus, wenn die Tätigkeitszeit weniger als 15 Stunden wöchentlich umfasst; gelegentliche Abweichungen von geringer Dauer bleiben unberücksichtigt. Die Arbeitszeiten mehrerer Erwerbstätigkeiten werden zusammengerechnet.

An sich versicherungspflichtige Bürgergeld-Bezieher nach § 5 Abs. 2a SGB V, die zuletzt vor dem Bürgergeldbezug privat krankenversichert waren, werden generell nicht versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 5 Abs. 5a SGB V). Via Bürgergeldbezug können privat krankenversicherte Selbständige also nicht in die GKV gelangen.

Versicherungspflichtig in der GKV sind auch an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschriebene Studenten bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland haben, wenn für sie aufgrund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht (§ 5 Abs. 9 SGB V). Die Verlängerung der Versicherungspflicht über die Altersgrenze hinaus ist in Ausnahmefällen möglich. Die Ausschlusstatbestände hauptberuflich selbständige Erwerbstätigkeit, Versicherungsfreiheit und Befreiung von der Versicherungspflicht gelten.

Nach § 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V sind Personen versicherungspflichtig, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt. Die Ausschlusstatbestände hauptberuflich selbständige Erwerbstätigkeit, Versicherungsfreiheit und Befreiung von der Versicherungspflicht gelten.

Die Versicherungspflichttatbestände des § 5 Abs. 1 Nr. 11 bis 12 SGB V betreffen (vor allem) Personen mit Anspruch auf verschiedene Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung. Die Ausschlusstatbestände hauptberuflich selbständige Erwerbstätigkeit, Versicherungsfreiheit und Befreiung von der Versicherungspflicht gelten hier überall. Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11b SGB V tritt nicht für Personen ein, die zuletzt vor der Stellung des Rentenantrags privat krankenversichert waren, es sei denn, sie erfüllen die Voraussetzungen für eine Familienversicherung mit Ausnahme des § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V oder die Voraussetzungen von § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V.

Die Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V tritt nicht ein, wenn zuletzt eine private Krankenversicherung bestanden hat.

Familienversicherung in der GKV (§ 10 SGB V)

Die beitragsfreie Mitversicherung über einen gesetzlich krankenversicherten Familienangehörigen (Familienversicherung) ist grundsätzlich auch für bisher privat krankenversicherte Selbständige möglich, wenn die Selbständigkeit nicht (mehr) hauptberuflich ausgeübt wird, das Einkommen nicht zu hoch ist und auch die anderen Voraussetzungen nach § 10 SGB V erfüllt sind (siehe nächste Absätze). Voraussetzung ist ein Ehegatte / Lebenspartner (nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz) oder ein Elternteil (besondere Altersgrenzen beachten und auch § 10 Abs. 3 SGB V, wenn die Eltern verheiratet und nicht beide Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind), das (freiwilliges oder pflichtiges) Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist und von dem die Familienversicherung abgeleitet wird. Die Familienversicherung kann auch über ein Großelternteil, das Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist, abgeleitet werden, wenn das Elternteil über dieses familienversichert ist (Kinder von familienversicherten Kinder).

Voraussetzungen für die beitragsfreie Familienversicherung eines bisher privat krankenversicherten Selbständigen sind:

1. Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt in Deutschland,
2. nicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1, 2, 2a, 3 bis 8, 11 bis 12 SGB V oder nicht freiwillig versichert,
3. nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflicht befreit; dabei bleibt die Versicherungsfreiheit nach § 7 SGB V (Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung) außer Betracht,
4. nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig und
5. kein Gesamteinkommen, das regelmäßig im Monat 1/7 der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreitet; bei Ausübung einer geringfügigen Beschäftigung nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV oder § 8a SGB IV in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV ist ein regelmäßiges monatliches Gesamteinkommen bis zur Geringfügigkeitsgrenze zulässig.

Eine hauptberufliche selbständige Tätigkeit ist nicht deshalb anzunehmen, weil eine Versicherung nach § 1 Abs. 3 ALG besteht. Ehegatten und Lebenspartner sind für die Dauer der Schutzfristen nach § 3 des Mutterschutzgesetzes sowie der Elternzeit nicht versichert, wenn sie zuletzt vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren.

Darüber hinaus bestehen für familienversicherte Kinder besondere Altersgrenzen nach § 10 Abs. 2 SGB V.

Kinder sind nicht familienversichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt (§ 10 Abs. 3 SGB V).

Als Kinder im Sinne der Familienversicherung gelten auch Stiefkinder und Enkel, die das Mitglied überwiegend unterhält oder in seinen Haushalt aufgenommen hat, sowie Pflegekinder (§ 56 Abs. 2 Nr. 2 SGB I). Kinder, die mit dem Ziel der Annahme als Kind in die Obhut des Annehmenden aufgenommen sind und für die die zur Annahme erforderliche Einwilligung der Eltern erteilt ist, gelten als Kinder des Annehmenden und nicht mehr als Kinder der leiblichen Eltern. Stiefkinder sind auch die Kinder des Lebenspartners eines Mitglieds.

Versicherungsberechtigung in der GKV (§ 9 SGB V)

Theoretisch können privat krankenversicherte Selbständige auch über den § 9 SGB V (Versicherungsberechtigung) in die gesetzliche Krankenversicherung gelangen, ohne dass die Selbständigkeit reduziert oder gar ganz aufgegeben wird. In Frage kommen hier wohl am ehesten die folgenden Tatbestände:

• erstmalig in Deutschland Beschäftigte, die nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V versicherungsfrei sind – also wenn bisher noch gar keine Beschäftigung in Deutschland ausgeübt wurde (Beschäftigungen vor oder während der beruflichen Ausbildung bleiben unberücksichtigt) und nun eine erste Beschäftigung mit einem Arbeitsentgelt oberhalb der JAEG aufgenommen wird,
• schwerbehinderte Menschen im Sinne des SGB IX (§ 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V).

Kündigung der PKV durch den Versicherungsnehmer

Nach § 205 VVG kann eine Krankheitskostenversicherung ordentlich und außerordentlich (Sonderkündigung) durch den Versicherungsnehmer gekündigt werden.

Ein ordentliches Kündigungsrecht besteht nach § 205 Abs. 1 VVG für ein Krankenversicherungsverhältnis – vorbehaltlich einer vereinbarten Mindestversicherungsdauer bei der Krankheitskosten- und bei der Krankenhaustagegeldversicherung – unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zum Ende des Versicherungsjahres.

Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, kann der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine Krankheitskosten- oder eine Krankentagegeldversicherung sowie eine für diese Versicherungen bestehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer dem Versicherer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Versicherer hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer die Prämie nur bis zu diesem Zeitpunkt zu. Später kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Der Versicherungspflicht steht der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis gleich. (§ 205 Abs. 2 VVG)

Eine etwaige „Kündigungsproblematik“ der PKV besteht beim freiwilligen Beitritt zur gesetzlichen Krankenversicherung (§ 9 SGB V). In dem Fall besteht für den Versicherungsnehmer auf den ersten Blick nach den PKV-Musterbedingungen zumindest nämlich leider kein außerordentliches Kündigungsrecht, sodass es zeitweise, bis zur ordentlichen Kündigung, sollte es keine Kulanz des Versicherers geben, zu einer Doppelversicherung kommen kann (gesetzlich und privat). In diesen Fällen sollte auch ein außerordentliches Kündigungsrecht nach § 205 Abs. 3 (Prämie für ein anderes Lebensalter / eine andere Altersgruppe sowie Prämienberechnung unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung: Kündigung binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens) und 4 (Prämienerhöhung oder Leistungsminderung: Kündigung innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmitteilung mit Wirkung für den Zeitpunkt des Wirksamwerdens) VVG geprüft werden.
§ 205 Abs. 2 VVG könnte aber auch dahingehend ausgelegt werden, dass die private Krankheitskostenversicherung außerordentlich gekündigt werden kann, wenn die versicherte Person kraft Gesetzes allein pflegeversicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung wird (und nicht auch kraft Gesetzes versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung). Denn auch freiwillig Versicherte in der GKV sind pflegeversicherungspflichtig (§ 20 Abs. 3 SGB XI).

Rückkehr in die hauptberufliche Selbständigkeit

Nach Eintritt der Versicherungspflicht oder Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung ist auch gegebenenfalls wieder eine Rückkehr in die hauptberufliche Selbständigkeit möglich, wodurch die Versicherungspflicht / Familienversicherung in der GKV endet und sich eine freiwillige Mitgliedschaft im Rahmen der obligatorischen Anschlussversicherung anschließt (§ 188 Abs. 4 SGB V), sofern kein Ausschlusstatbestand vorliegt und kein Austritt erklärt wird.

Beiträge als freiwllig Versicherter in der GKV

Der Beitrag als freiwilliges Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse bemisst sich anhand der beitragspflichtigen Einnahmen (§ 240 SGB V). Die Beitragsbemessung wird einheitlich durch den GKV-Spitzenverband geregelt, wobei laut Gesetz sicherzustellen ist, dass die Beitragsbelastung die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des freiwilligen Mitglieds berücksichtigt. Dazu zählen u.a. die Einnahmen aus der selbständigen Tätigkeit (Arbeitseinkommen), aus Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden), Vermietung und Verpachtung und in gewissem Umfang auch Renten.

Aufgepasst: Bei freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Selbstständigen wird pro Tag von einer Mindestbemessungsgrundlage in Höhe des 90. Teils der Bezugsgröße ausgegangen. Dieses fiktive Mindesteinkommen gilt immer, egal ob es überhaupt erzielt wird oder nicht (§ 240 Abs. 4 SGB V).

Der allgemeine Beitragssatz beträgt aktuell 14,6 % (mit Anspruch auf Krankengeld vom 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit an), der ermäßigte Beitragssatz 14,0 % (kein Anspruch auf Krankengeld), dazu kommt noch gegebenenfalls der kassenindividuelle Zusatzbeitragssatz.

Für die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (Auffang-)Versicherungspflichtigen gilt § 240 SGB V entsprechend, also bei der Beitragsbemessung dieselben Grundsätze wie bei freiwilligen Mitgliedern.

Depositphotos.com

Wechsel in die GKV aufgrund der Koordinierungsregeln über die soziale Sicherheit

Der Wechsel aus der PKV in die GKV kann für Selbständige auch aufgrund der Koordinierungsregeln über die soziale Sicherheit gelingen. Die VO (EG) Nr. 883/2004 bestimmt, dass grundsätzlich nur ein Staat, für den die Verordnung gilt, für die Durchführung der Sozialversicherung zuständig ist. Zu beachten ist, dass man dem (gebietlichen, sachlichen und persönlichen) Geltungsbereich der Verordnung auch wirklich unterliegt, damit diese anwendbar ist (prüfen, ganz wichtig!). In der Folge wird hier davon ausgegangen, dass dies der Fall ist.

Sehen die Koordinierungsregeln vor, dass für eine Person nicht mehr deutsche, sondern ausländische Rechtsvorschriften gelten und kommt es daraufhin im anderen Staat zu einer gesetzlichen Krankenversicherung, kann bei anschließender Wiederanwendung deutscher Rechtsvorschriften der Weg in die deutsche gesetzliche Krankenversicherung über die sogenannte Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V geebnet sein. Ursächlich dafür ist die sogenannte Tatbestandsgleichstellung nach Art. 5 VO (EG) Nr. 883/2004. Danach werden bei Rechtswirkung Sachverhalte und Ereignisse, die in einem anderen Staat eingetreten sind, so berücksichtigt, als wären sie im eigenen Hoheitsgebiet eingetreten. Die ausländische gesetzliche Krankenversicherung wird damit einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung gleichgestellt, sodass die Auffangversicherungspflicht nach Alternative a) (zuletzt gesetzlich krankenversichert) eintritt und eine Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenkasse zu Stande kommt, sofern kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall vorliegt – eine private Krankheitskostenversicherung muss also bspw. rechtzeitig gekündigt oder in eine Anwartschaftsversicherung umgewandelt worden sein!

Durch die Ausübung einer oder mehrerer Tätigkeiten in einem oder mehreren anderen Staaten kann es zur Anwendung ausländischer (nicht mehr deutschen) Rechtsvorschriften und damit einer vorrangigen Krankenversicherung in einem anderen Staat kommen. Hierbei sind die verschiedenen Koordinierungsregeln zur Entsendung (Art. 12 VO (EG) Nr. 883/2004) bzw. zur Ausübung von Tätigkeiten in mehreren (Mitglieds-)Staaten (Art. 13 VO (EG) Nr. 883/2004) zu beachten:

Bei einer Entsendung kommt es nicht zur Awendung der Rechtsvorschriften des Staates, in dem die Erwerbstätigkeit vorübergehend (voraussichtliche Dauer max. 24 Monate) ausgeübt wird! Wird also beispielsweise als Selbständiger einfach nur für ein paar Wochen in einem anderen Staat ein einmaliger (und nicht wiederkehrender) Auftrag ausgeführt (ähnliche Tätigkeit), gelten weiter die deutschen Rechtsvorschriften. Die VO (EG) Nr. 987/2009 (Durchführungsverordnung) erläutert in Art. 14 Abs. 3, was in diesem Zusammenhang die Worte „eine Person, die gewöhnlich in einem Mitgliedstaat eine selbständige Erwerbstätigkeit ausübt“ bedeuten.

Zu unterscheiden ist die Entsendung eines Selbständigen von der gewöhnlichen Ausübung einer selbstständigen Erwerbstätigkeit in zwei oder mehr Staaten (Art. 13 Abs. 2 VO (EG) Nr. 883/2004). Dies bezieht sich auf eine Person, die gleichzeitig oder abwechselnd eine oder mehrere gesonderte selbständige Tätigkeiten in zwei oder mehr Staaten ausübt, und zwar unabhängig von der Eigenart dieser Tätigkeiten (Art. 14 Abs. 6 VO (EG) Nr. 987/2009). Um solche Tätigkeiten und die Entsendung voneinander abzugrenzen, ist die Dauer der Tätigkeit in einem oder weiteren Staaten (dauerhaft, kurzfristiger oder vorübergehender Art) entscheidend. Zu diesem Zweck erfolgt eine Gesamtbewertung aller maßgebenden Fakten (Art. 14 Abs. 7 VO (EG) Nr. 987/2009).

Eine Person, die gewöhnlich in verschiedenen Staaten eine Beschäftigung und eine selbstständige Erwerbstätigkeit ausübt, unterliegt den Rechtsvorschriften des Staates, in dem sie eine Beschäftigung ausübt (Art. 13 Abs. 3 VO (EG) Nr. 883/2004). Werden mehrere Beschäftigungen in mehreren Staaten und daneben noch eine oder mehrere selbständige Tätigkeiten in verschiedenen Staaten ausgeübt, sind für die Bestimmung des insgesamt auf alle Tätigkeiten anwendbaren Rechts zunächst die Beschäftigungen nach Maßgabe des Art. 13 Abs. 1 VO (EG) Nr. 883/2004 zu koordinieren (Art. 13 Abs. 3 letzter Halbsatz). Die selbständige Tätigkeit bleibt bei der Koordinierung der abhängigen Beschäftigungen damit außer Betracht. Ist das anwendbare Recht anhand der Beschäftigungen festgelegt worden, gilt diese Rechtszuweisung dann auch für die selbständige(n) Tätigkeit(en). Zur Anwendung ausländischer Rechtsvorschriften kommt es auch, wenn beispielsweise die deutsche Selbständigkeit während einer abhängigen Beschäftigung in einem anderen Staat vorübergehend nicht weiter (parallel / gleichzeitig) ausgeübt wird. Es gilt der Grundsatz, dass bei Zusammentreffen von selbständigen Tätigkeiten und abhängigen Beschäftigungen für die Bestimmung des anwendbaren Sozialversicherungsrechts ausschlaggebend ist, in welchem Staat die abhängige(n) Beschäftigung(en) ausgeübt wird bzw. werden.

Bei der Ausübung von Tätigkeiten in zwei oder mehr Staaten sind „marginale“ Tätigkeiten unbeachtlich (Art. 14 Abs. 5b VO (EG) Nr. 987/2009). Damit soll verhindert werden, dass die Zuweisung in die Rechtsvorschriften eines bestimmten Staates über die Ausübung einer unbedeutenden Tätigkeit manipuliert wird. Der Begriff der „unbedeutenden“ bzw. „marginalen“ Tätigkeit ist nicht bspw. mit der „geringfügigen Beschäftigung / geringfügigen selbstständigen Tätigkeit“ nach § 8 SGB IV gleichzusetzen, sondern es sind dauerhaft ausgeübte Tätigkeiten, die – relativ und absolut – geringfügig hinsichtlich des Zeitaufwands und des wirtschaftlichen Ertrags sind. Dabei soll es sich nach Teil II, Ziffer 2 des Praktischen Leitfadens der EU-Verwaltungskommission um Tätigkeiten handeln, die weniger als 5 % der regulären Arbeitszeit und/oder weniger als 5 % der Gesamtvergütung ausmachen. Bei der Beurteilung von unbedeutenden Tätigkeiten ist auch die Eigenart der jeweiligen Tätigkeit zu beachten. Als Merkmale für unbedeutende Tätigkeiten gelten zum Beispiel Tätigkeiten mit unterstützendem Charakter, die nicht eigenständig oder die zu Hause oder im Dienst der Haupttätigkeit ausgeübt werden.

Personen, auf die Art. 13 VO (EG) 883/04 Anwendung findet, werden so behandelt, als ob sie ihre gesamte Beschäftigung oder selbstständige Erwerbstätigkeit in dem betreffenden Staat, dessen Rechtsvorschriften gelten, ausüben und dort ihre gesamten Einkünfte erzielen würden (Art. 13 Abs. 5 VO (EG) 883/04). Sind das ausländische Rechtsvorschriften, dürfen dann in Deutschland keine (Sozialversicherungs-)Beiträge gefordert werden.

Eine Person, die in zwei oder mehreren Mitgliedstaaten eine Tätigkeit ausübt, teilt dies dem von der zuständigen Behörde ihres Wohnmitgliedstaats bezeichneten Träger mit. Für in Deutschland wohnende Personen liegt die Zuständigkeit bei der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland, DVKA. Der bezeichnete Träger des Wohnorts legt unter Berücksichtigung von Art. 13 VO (EG) Nr. 883/2004 und von Art. 14 VO (EG) Nr. 987/2009 unverzüglich fest, welchen Rechtsvorschriften die betreffende Person unterliegt. Als Nachweis dient die A1-Bescheinigung.

Auf der Suche nach einem Weg aus der PKV in die GKV? Jetzt Kontakt aufnehmen!

Der Beitrag Als Selbständiger aus der PKV in die GKV wechseln erschien zuerst auf Christian-Schlender.de.

Vielen Interessierten stellt sich die Frage, warum Heinz Hoenig eigentlich keine Absicherung im Krankheitsfall besitzt, obwohl doch heute eine gesetzliche „allgemeine Krankenversicherungspflicht“ für alle Personen mit Wohnsitz in Deutschland existiert? Wie kann sowas also sein? Seine Frau versuchte nach eigener Aussage seit Jahren erfolglos, ihren Mann bei einer Krankenversicherung „anzumelden“. Mittlerweile soll ein Anwalt mit der Sache betraut sein. Was der bisher erreichen konnte, ob Heinz Hoenig mittlerweile sogar eine Krankheitsfall-Absicherung hat, ist nicht bekannt.

Heinz Hoenig und seine Ehefrau 2019
© Bild: Martin Kraft (photo.martinkraft.com) Lizenz: CC BY-SA 4.0 via Wikimedia Commons

Die Ehefrau von Heinz Hoenig sagte der Presse, dass ihr Mann früher (zuletzt) privat krankenversichert war, sich aber irgendwann die Beiträge nicht mehr leisten konnte und aus der Versicherung geschmissen, also gekündigt wurde.
Festzuhalten bleibt erstmal, dass dies vor dem Inkrafttreten der allgemeinen Krankenversicherungspflicht 2009 passiert sein muss. Denn seitdem haben die Versicherer keine Möglichkeit mehr, eine Krankheitskostenversicherung, die eine Pflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG erfüllt (= „allgemeine Krankenversicherungspflicht“ für Personen mit Wohnsitz in Deutschland), zu kündigen, selbst außerordentlich nicht, wenn die Prämie nicht mehr gezahlt wird (§ 206 Abs. 1 Satz 1 VVG). §§ 37, 38 VVG gelten hier nicht. Das Gesetz sieht heute in § 193 Abs. 6 VVG vielmehr ein Mahnverfahren für eine der Pflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG genügende Versicherung vor, sobald man mit einem Betrag in Höhe von Prämienanteilen für zwei Monate im Rückstand ist. Später ruht der Vertrag, es sein denn, der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person ist hilfebedürftig im Sinne des SGB II (Bürgergeld, Grundsicherung für Arbeitsuchende) oder SGB XII (Sozialhilfe).

Notlagentarif nach § 153 VAG

Solange der Vertrag ruht, gilt der Versicherungsnehmer als im Notlagentarif nach § 153 VAG versichert (zum 01.08.2013 eingeführt). Die Leistungen im Notlagentarif beschränken sich – mit Ausnahme von Kindern und Jugendlichen – auf die Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie auf Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Solange der Vertrag ruht, erhalten die Versicherten also nur stark eingeschränkte Leistungen, verglichen mit „PKV-Normaltarifen“, aber immerhin überhaupt Leistungen. Das Gesetz regelt auch, wann eine Rückkehr in den Tarif vor Eintritt des Notlagentarifs erfolgt (§ 193 Abs. 9 VVG). Vom 01.01.2009 bis 31.07.2013 gab es zwar noch keinen Notlagentarif, jedoch haftete der Versicherer in der Ruhenszeit trotzdem (ausschließlich) für Aufwendungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich waren.

Basistarif nach § 152 VAG

In der privaten Krankenversicherung besteht für die Versicherer eine gesetzliche Annahmeverpflichtung (sogenannter Kontrahierungszwang) im sogenannten Basistarif nach § 152 VAG (§ 193 Abs. 5 VVG). Hier kann Heinz Hoenig nicht abgelehnt werden, wenn er die Voraussetzungen nach § 193 Abs. 5 VVG erfüllt (hier ist als Außenstehender nicht ersichtlich, woran das scheitern könnte), anders als in Normaltarifen, wo er aufgrund seines Gesundheitszustandes wohl kaum aufgenommen werden würde.

Der Basistarif ist in den Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe jeweils mit den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des SGB V (Gesetzliche Krankenversicherung) vergleichbar. Problematisch ist darüber hinaus, dass die tariflichen Erstattungsleistungen im Basistarif im Vergleich zu „Normaltarifen“ der PKV sehr limitiert sind und die (Zahn-)Ärzte nicht dazu verpflichtet sind, Versicherte im Basistarif – außer in Notfällen – zu behandeln. Bei den jeweiligen Kassen(zahn-)ärztlichen Vereinigungen kann erfragt werden, welche (Zahn-)Ärzte Behandlungen zu den Bedingungen des Basistarifs der PKV durchführen. Versicherte im Basistarif sind verpflichtet, sich vor Behandlungsbeginn zu erkennen zu geben.

Der Beitrag im Basistarif ist gedeckelt: Er darf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten. Dieser Höchstbeitrag ergibt sich aus der Multiplikation des allgemeinen Beitragssatzes zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes nach § 242a Abs. 2 SGB V mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung. Für 2024 liegt er entsprechend bei 843,52 Euro im Monat. Hinzu kommt noch der Beitrag zur Pflegeversicherung. Besteht Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II oder des SGB XII oder würde allein durch die Zahlung des Beitrags für den Basistarif Hilfebedürftigkeit entstehen, vermindert sich der Beitrag für die Dauer der Hilfebedürftigkeit oder für die Zeit, in der Hilfebedürftigkeit entstehen würde, um die Hälfte. Der Sozialleistungsträger kann den „restlichen“ Teil, also den halbierten Beitrag des Basistarifs übernehmen.

Prämienzuschlag bei Nichtversicherung in der PKV

Nun ist es aber nach dem Gesetz so, dass bei Nichtversicherung für mehr als einen Monat ein Prämienzuschlag zu entrichten ist (§ 193 Abs. 4 VVG). Dieser beträgt einen Monatsbeitrag für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung (also ab dem 2. Monat der Nichtversicherung), ab dem 6. Monat der Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung 1/6 eines Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der Versicherte mindestens fünf Jahre nicht versichert war. Der Prämienzuschlag ist einmalig zusätzlich zur laufenden Prämie zu entrichten. Die Stundung des Prämienzuschlages kann möglich sein.

Kann eine längere Dauer der Nichtversicherung ermittelt werden, könnte theoretisch also auch für einen längeren Zeitraum ein Prämienzuschlag fällig werden. Die Versicherer gehen hier unterschiedlich vor. Manche nehmen in jedem Fall maximale eine Nichtversicherung von fünf Jahren an. Legt man einfachheitshalber den aktuellen Höchstbeitrag für den Basistarif zugrunde, so wäre bei fünf Jahren Nichtversicherung folgender Prämienzuschlag zu zahlen: 4 * 843,52 + 55 * 1/6 * 843,52 = 11.106,34 Euro. Kann für die Vergangenheit nachgewiesen werden, dass Hilfebedürftigkeit nach dem SGB II/SGB XII vorlag oder entstanden wäre, darf der Prämienzuschlag nur vom halbierten Beitrag für den Basistarif berechnet werden.

Gesetzliche Krankenversicherung

Schauen wir nun auf die Möglichkeiten, einen Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung herzustellen: die Versicherungspflicht (§ 5 SGB V), die Familienversicherung (§ 10 SGB V) und die Versicherungsberechtigung (§ 9 SGB V).

Versicherungsfreiheit

§ 6 Abs. 3 SGB V sieht vor, dass die nach § 6 Abs. 1 SGB V oder anderen gesetzlichen Vorschriften mit Ausnahme von § 6 Abs. 2 SGB V und § 7 SGB V (Anm.: geringfügige Beschäftigtigung) versicherungsfreien oder von der Versicherungspflicht befreiten Personen auch dann versicherungsfrei bleiben, wenn sie eine der in § 5 Abs. 1 Nr. 1 oder Nr. 5 bis 13 SGB V genannten Voraussetzungen erfüllen (Anm.: ausgenommen sind hier also die Versicherungspflichttatbestände § 5 Abs. 1 Nr. 2 – ALG I -, 2a – Bürgergeld -, 3 – Landwirte – und 4 – Künstler & Publizisten – SGB V). Dies gilt nicht für die in § 6 Abs. 1 Nr. 3 SGB V genannten Personen, solange sie während ihrer Beschäftigung versicherungsfrei sind (Anm.: Werkstudenten). Sollte Heinz Hoenig zu einer der genannten Personen gehören, würde also bei Vorliegen einer der relevanten Versicherungspflichttatbestände keine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung eintreten.

§ 6 Abs. 3a SGB V sieht zudem vor, dass Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung werden, versicherungsfrei sind, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich krankenversichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Abs. 5 SGB V nicht versicherungspflichtig waren. Der Voraussetzung des vorherigen Satzes stehen die Ehe oder die Lebenspartnerschaft mit einer im Satz genannten Person gleich. Die Versicherungspflicht tritt dann also nicht ein.

§ 6 Abs. 3a SGB V gilt jedoch nicht für Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V versicherungspflichtig sind. Die sogenannte Auffangversicherungspflicht scheidet aber aus, da bei Heinz Hoenig wohl zuletzt eine private Krankenversicherung bestand. Eine weitere Prüfung Wert wäre, ob Heinz Hoenig nicht viele Jahre rückwirkend bspw. als Bezieher einer Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig ist (nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V oder § 5 Abs. 1 Nr. 11a SGB V).

Künstlersozialversicherung / Künstlersozialkasse

Für selbständige Künstler gibt es die Künstlersozialkasse. Jedoch ist für den Beginn der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz der Eingangstag der Meldung ausschlaggebend oder der Tag des Bescheides der KSK, welcher die Versicherungspflicht feststellt (§ 8 Abs. 1 KSVG). Das Bundessozialgericht hat bereits 2009 entschieden (AZ B 3 KS 1/09 B), dass die rückwirkende Feststellung der Versicherungspflicht in der Künstlersozialversicherung (Künstlersozialkasse) auf vier Jahre begrenzt ist. Die Regelung nach § 6 Abs. 3a SGB V gilt aber auch für diese Versicherungspflicht. Damit scheidet die Versicherungspflicht als Künstler in der gesetzlichen Krankenversicherung für Heinz Hoenig aus.

Familienversicherung (§ 10 SGB V)

Da Heinz Hoenig verheiratet ist, ist die Möglichkeit der beitragsfreien Familienversicherung nach § 10 SGB V über seine Ehefrau zu prüfen, sofern diese Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist. Dies ist ohne eine Altersgrenze möglich, da § 6 Abs. 3a SGB V nur auf Versicherungspflichttatbestände und nicht die Familienversicherung abstellt. Die Familienversicherung kann jedoch aus verschiedenen Gründen nicht zustande kommen, bspw. wenn Heinz Hoenig hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist oder ein zu hohes regelmäßiges monatliches Gesamteinkommen hat. Dies scheint der Fall zu sein.

Versicherungsberechtigung (§ 9 SGB V)

Eine weitere Möglichkeit, sich gesetzlich krankenzuversichern, ist die Versicherungsberechtigung nach § 9 SGB V. Für schwerbehinderte Menschen besteht hier nach § 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V auf den ersten Blick vielleicht die Option, jedoch können die Satzungen der gesetzlichen Krankenkassen eine Altersgrenze für den Beitritt festlegen. Bei den meisten Krankenkassen liegt diese schon bei Vollendung des 45. Lebensjahres.

Sozialhilfe (SGB XII)

Der Bezug von Sozialhilfe nach dem SGB XII löst keine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung aus, anders als der Bezug von Bürgergeld nach SGB II (§ 5 Abs. 2a SGB V, jedoch § 5 Abs. 5a SGB V und wieder § 6 Abs. 3a SGB V beachten).

Die Gesundheitshilfe („Hilfen zur Gesundheit“, §§ 47 – 52 SGB XII) ist der Krankenversicherungsschutz des Sozialamts. Wer langfristig (länger als einen Monat) Sozialhilfe bezieht (z.B. Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung) und keine Absicherung im Krankheitsfall hat, kann eine gesetzliche Krankenkasse wählen, die die Kosten in Zusammenhang mit der Hilfe zur Gesundheit übernimmt (sogenannte Quasi-Versicherung oder unechte Versicherung). Das Sozialamt erstattet der Krankenkasse dann die Kosten. Nichtversicherte, die nur kurzfristig Sozialhilfeleistungen erhalten (in der Regel weniger als ein Monat), werden nicht über eine Krankenkasse betreut, sondern müssen sich vor jeder medizinischen Behandlung beim Sozialamt einen Behandlungsschein holen (Ausnahme: Notfall oder Behandlung am Sonn- und Feiertag). Die erbrachte medizinische Leistung wird dann direkt vom Sozialamt an den Arzt gezahlt. Hier ist aber nicht klar, ob Heinz Hoenig wirklich entsprechend hilfebedürftig im Sinne des Gesetzes ist.

Fazit

Dem Grunde nach sollte für Heinz Hoenig zumindest die Möglichkeit auf Aufnahme in den Basistarif nach § 152 VAG eines Versicherers bestehen: selbst wenn er bereits privat krankenversichert war und der Versicherer den Versicherungsvertrag wegen Drohung oder arglistiger Täuschung angefochten hat oder vom Versicherungsvertrag wegen einer vorsätzlichen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurückgetreten ist, denn dann kann ein anderer Versicherer (für den Basistarif) gewählt werden. Für die Zeit der Nichtversicherung wäre bei Aufnahme jedoch ein Prämienzuschlag zu entrichten. Dies ginge auch gegebenenfalls mit den bisher eingesammelten Spenden. Zu beachten ist jedoch, dass der Basistarif wirklich nur eingeschränkte Leistungen im Vergleich zu „PKV-Normaltarifen“ vorsieht, es durchaus schwierig ist, (Zahn-)Ärzte zu finden, die einen zu den Konditionen behandeln.

Zuvor sollte ein Anspruch auf Familienversicherung über seine Ehefrau, sofern sie Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist, geprüft werden. Es kann aber gut sein, dass die Voraussetzungen nach § 10 Abs. 1 SGB V bspw. aufgrund einer hauptberuflich selbständigen Erwerbstätigkeit oder eines zu hohen regelmäßigen monatlichen Gesamteinkommens nicht gegeben sind. Der Eintritt einer Versicherungspflicht (§ 5 SGB V) in der gesetzlichen Krankenversicherung dürfte wohl an Versicherungsfreiheit (§ 6 SGB V) scheitern, ohne weitere Kenntnis, und auch in Sachen freiwilliger Versicherung in der GKV schaut es für Heinz Hoenig schlecht aus (§ 9 SGB V).

Auch Sie sind nicht krankenversichert? Dann jetzt Kontakt aufnehmen:

Der Beitrag Heinz Hoenig und sein Fall der „Kranken-Nichtversicherung“ erschien zuerst auf Christian-Schlender.de.

Depositphotos.com

Familienversicherungsanspruch in der GKV

Grundsätzlicher Anspruch auf die beitragsfreie Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 10 SGB V) besteht für das neugeborene Kind, wenn

1. wenigstens eines der beiden Elternteile Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist (Kind eines Mitglieds), oder
2. wenigstens eines der beiden Elternteile selbst gesetzlich familienversichert ist, und einer deren Elternteile Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist (Kinder von familienversicherten Kindern).

Mitglieder sind sowohl Pflichtmitglieder gesetzlicher Krankenkassen als auch freiwillige Mitglieder.

Kinder sind jedoch nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds, von dem die Familienversicherung abgeleitet wird, nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist. Dies gilt es also zu beachten, wenn das Elternteil oder das Großelternteil (weil die Eltern des Kindes selbst keine Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse sind, sondern nur wenigstens einer familienversichert) verheiratet und verwandt ist. Endet die Familienversicherung über ein Großelternteil, kann sich für das Kind, wenn die Voraussetzungen nach § 10 SGB V vorliegen, direkt ein Anspruch auf Familienversicherung über ein Elternteil anschließen.

Der Ehe steht die Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz gleich.

Aufgepasst: Der Versicherungsstatus von Kindern ist mit der Geburt nicht für immer festgelegt. Wenn sich die Umstände ändern, etwa bspw. geheiratet oder die Ehe geschieden wird, die Eltern in die PKV wechseln, mehr oder weniger Gesamteinkommen erzielt wird, etc. kann es passieren, dass die Voraussetzungen für die beitragsfreie Familienversicherung entfallen oder auf einmal ein Anspruch auf Familienversicherung besteht.

Kein Familienversicherungsanspruch

Besteht kein Anspruch auf Familienversicherung in der GKV, kann das neugeborene Kind ggf. gegen Beitrag bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert werden, als freiwilliges Mitglied (§ 9 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) bzw. über die Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Alternative b) SGB V: denn das Kind hat bei Geburt keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall und war zuletzt weder gesetzlich noch privat krankenversichert, ist wohl auch nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig. Das Neugeborene darf für die Auffangversicherung auch nicht zu den in § 6 Abs. 1 oder 2 SGB V genannten Personen gehören. Die Auffangversicherungspflicht greift ggf. auch, wenn beide Eltern nicht gesetzlich krankenversichert, also beispielsweise privat krankenversichert, sind!

Kind(er) ab Geburt in die PKV

Über die sogenannte Kindernachversicherung können privat Krankenversicherte ihre Kinder ohne Gesundheitsprüfung (ohne Risikozuschläge) direkt ab Vollendung der Geburt ohne Wartezeiten privat krankenversichern, ggf. auch rückwirkend (§ 198 VVG). Bitte dazu aber die Frist von zwei Monaten ab Geburt für die rückwirkende PKV-Kindernachversicherung ohne Gesundheitsfragen beachten! Weitere Voraussetzung ist, dass ein Elternteil am Tage der Geburt in der Regel mindestens seit drei Monaten beim Versicherer versichert ist. Die Verpflichtung besteht nur insoweit, als der beantragte Versicherungsschutz des Neugeborenen nicht höher und nicht umfassender als der des versicherten Elternteils ist. Anderenfalls ist für die Mehrversicherung eine Risikoprüfung erforderlich.

Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Besteht eine höhere Gefahr, ist seitens des Versicherers die Vereinbarung eines Risikozuschlags höchstens bis zur einfachen Prämienhöhe erlaubt.

Erfolgt die Versicherung des Neugeborenen bei einem anderen privaten Versicherer oder sind die Eltern gar nicht privat krankenversichert, wird vor der Aufnahme in die PKV eine Risikoprüfung durchgeführt.

Die richtige Krankenversicherung fürs Kind finden, jetzt Kontakt aufnehmen:

Der Beitrag Krankenversicherung der Kinder ab Geburt erschien zuerst auf Christian-Schlender.de.

• zu einer deutschen Staatsbürgerin oder einem deutschen Staatsbürger,
• zu einer EU-/EWR-Bürgerin oder einem EU-/EWR-Bürger, oder
• zu einer oder einem Drittstaatsangehörigen nachzieht

und welche Staatsangehörigkeit(en) die nachziehende Person selbst hat.

Gesetzliche Grundlagen sind: § 27ff AufenthG, § 3ff FreizügG/EU

Depositphotos.com

Staatsangehörige eines anderen EU- / EWR-Staates oder der Schweiz können nahezu ohne Beschränkungen und ohne besondere Erlaubnis in Deutschland leben und arbeiten. Für die Einreise benötigt er oder sie lediglich einen (gültigen) Personalausweis oder Reisepass. Ein Visum oder ein Aufenthaltstitel für den Aufenthalt in Deutschland sind nicht erforderlich. Ein Freizügigkeitsrecht besteht für nicht erwerbstätige Freizügigkeitsberechtigte und ihre Familienangehörigen jedoch nur, wenn sie über ausreichenden Krankenversicherungsschutz und ausreichende Existenzmittel verfügen (§ 4 FreizügG/EU).

Hat der zuziehende Familienangehörige ausschließlich die Staatsangehörigkeit eines Drittstaates, ist ein Visumantrag bei der zuständigen Auslandsvertretung zu stellen (Visum zum Zweck des Familiennachzugs, nationales Visum – auch „Typ D“, „Kategorie D“ oder „D-Visum“ genannt), sofern sie oder er nicht bereits über einen Aufenthaltstitel aus einem anderen EU-Staat verfügt (gilt zumeist auch für „abgeleitet“ freizügigkeitsberechtigte, nachziehende Familienangehörige mit der Staatsangehörigkeit eines Drittstaates). Angehörige bestimmter Staaten können auch nach einer visumfreien Einreise einen Aufenthaltstitel in Deutschland beantragen.

Schon im Rahmen des Visa-Beantragungsprozesses muss nachgewiesen werden (bspw. durch Schreiben einer gesetzlichen Krankenkasse oder privaten Krankenversicherung), dass ab dem Einreisezeitpunkt und für den anschließenden Aufenthalt in Deutschland ein ausreichender Krankenversicherungsschutz besteht. Dies soll angesichts der hohen Kosten, die im Falle der Krankheit für die Allgemeinheit entstehen können, sicherstellen, dass Personen, die sich in Deutschland aufhalten, im Krankheits­fall angemessen versorgt werden, ohne dass öffentliche Mittel in Anspruch genommen werden müssen. Dadurch treffen Ausländer nicht nur für ihre Unterbringung und Verpflegung, sondern auch für den Krankheitsfall finanzielle Vorsorge. Eine Zusicherung der gesetzlichen Krankenkasse, dass ab Zeitpunkt X eine Versicherung besteht, kann ggf. über § 34 SGB X erwirkt werden.

Der Krankenversicherungsschutz ist im Sinne des Aufenthaltsrechts ausreichend, wenn dieser mindestens dem Umfang der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht. Dies genügt der in den EU-Richtlinien regelmäßig enthaltenen Definition, wonach der Ausländer über eine Krankenversicherung verfügen muss, die sich auf alle Risiken erstreckt, die normalerweise in dem betreffenden Mitgliedstaat abgedeckt sind (vgl. z.B. Art. 7 Abs. 1 Buchst. c RL 2016/801).

Darüber hinaus existiert für alle Personen mit Wohnsitz in Deutschland eine gesetzliche Pflicht zur Absicherung des Krankheitsfalls nach § 193 Abs. 3 VVG („allgemeine Krankenversicherungspflicht“). Korrespondierend gibt es für bestimmte Personengruppen auch eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V).

Nun stellt sich jedoch die Frage, welcher Krankenversicherungsschutz hergestellt werden kann bzw. gar muss (anfangs zur Einreise / fürs Visum und den anschließenden Aufenthalt), beispielsweise ob überhaupt in der gesetzlichen Krankenversicherung oder via einer Alternative wie der privaten Krankenversicherung.

Gesetzliche Krankenversicherung

Rechtsgrundlage der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland ist das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V). Nur, wer vom persönlichen und räumlichen Geltungsbereich des SGB erfasst wird, muss (Versicherungspflicht) oder kann (Versicherungsberechtigung, Familienversicherung) sich gesetzlich krankenversichern. Nach § 3 SGB IV gelten die Vorschriften über die Versicherungspflicht und die Versicherungsberechtigung, soweit sie eine Beschäftigung oder eine selbständige Tätigkeit voraussetzen, für alle Personen, die im Geltungsbereich dieses Gesetzbuchs beschäftigt oder selbständig tätig sind (Nr. 1), während der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt (wie nach § 30 Abs. 1 SGB I) der maßgebliche Anknüpfungspunkt ist, soweit eine Beschäftigung oder eine selbständige Tätigkeit nicht vorausgesetzt wird (Nr. 2). Die Versicherungspflicht in § 3 SGB IV knüpft an den Beschäftigungsort an. Durch die Einstrahlung (§ 5 SGB IV) kann der Geltungsbereich des SGB aber noch eingeschränkt werden. Die Familienversicherung setzt nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V einen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland voraus.

Die Anwendung (und Nicht-Anwendung) des deutschen Krankenversicherungsrechts kann sich auch aus über- oder zwischenstaatlichen Regelungen ergeben.

Wohnsitz / gewöhnlicher Aufenthalt

§ 30 Abs. 3 SGB I definiert den Wohnsitz und gewöhnlichen Aufenthalt fürs innerstaatliche, also deutsche Sozialversicherungsrecht legal. Diese Definition gilt für alle Sozialleistungsbereiche des Sozialgesetzbuchs, soweit sich nicht aus seinen besonderen Teilen etwas anderes ergibt (§ 37 SGB I).

Seinen Wohnsitz hat jemand dort, wo er eine Wohnung unter Umständen innehat, die darauf schließen lässt, dass er die Wohnung beibehalten und benutzen wird. Hierbei wird auf die tatsächlichen und für die Zukunft prognostizierten Verhältnisse des Betroffenen abgestellt. Die bloße Anmeldung nach dem Melderecht reicht für die Begründung eines Wohnsitzes nicht aus. Vielmehr muss die Wohnung den räumlichen Mittelpunkt der Lebensverhältnisse eines Menschen bilden.

Den gewöhnlichen Aufenthalt hat jemand dort, wo er sich unter Umständen aufhält, die erkennen lassen, dass er an diesem Ort oder in diesem Gebiet nicht nur vorübergehend verweilt. Das Innehaben einer Wohnung (Verfügungsgewalt über Räumlichkeiten) ist für die Begründung des gewöhnlichen Aufenthalts nicht erforderlich. Ebenso wie beim Wohnsitz kommt es auch bei der Begründung und Aufgabe des gewöhnlichen Aufenthalts auf die tatsächlichen Verhältnisse unter einer vorausschauenden Betrachtung an.

Ein ständiger Aufenthalt wird nicht gefordert, es genügt ein Aufenthalt auf Dauer mit regelmäßiger Anwesenheit. Ob der Lebensmittelpunkt nicht nur vorübergehend, sondern dauerhaft in der Bundesrepublik Deutschland begründet ist, beurteilt sich nach den objektiv gegebenen tatsächlichen Verhältnissen des Einzelfalls. Prognostisch muss festgestellt werden können, dass der Aufenthalt nicht nur vorübergehender Natur ist (bspw. zu Besuchs- oder Urlaubszwecken, zur Krankenhausbehandlung oder als Durchgangsstation). Allein die Behauptung oder die subjektive Absicht des längerfristigen Aufenthalts sind nicht ausreichend (BSG, Urteil v. 15.3.1995, 5 RJ 28/94).

Die Entscheidung, ob ein Ausländer seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland hat, ist regelmäßig vorausschauend nach den Verhältnissen verbindlich zu beurteilen, die im Zeitpunkt der Entscheidung bestehen. Dies gilt besonders für die gesetzliche Krankenversicherung, weil hier die Leistungen grundsätzlich als Sachleistungen erbracht und als solche nicht nachträglich gewährt werden können. Der gesetzlichen Krankenkasse muss es zumindest möglich sein, für die Zukunft eine rechtmäßige Entscheidung über das Bestehen einer Versicherung und die Leistungserbringung zu treffen. (BSG, 30.04.1997 – 12 RK 30/96, Rn. 24)

Laut den BSG-Urteilen 12 RK 29/96 und 12 RK 30/96 (beide vom 30. April 1997) ist bei (geduldeten) Bürgerkriegsflüchtlingen bzw. Asylbewerbern (deren Aufenthalt nur zur Durchführung des Asylverfahrens gestattet ist; auf unbestimmte Zeit ausgerichtet) für einen Familienversicherungsanspruch der ausländischen Familienangehörigen (mit einem ausländerrechtlichen Aufenthaltsstatus, der dem des Stammversicherten entspricht) in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 10 SGB V der gewöhnliche Aufenthalt bereits dann anzunehmen, wenn der Aufenthalt des Mitglieds einer gesetzlichen Krankenkasse (Stammversicherter) und der Familienangehörigen in Deutschland ausländerrechtlich gestattet ist und keine Anhaltspunkte für ein nur kurzes, vorübergehendes Verweilen (z.B. zum Zweck der Behandlung) des Familienangehörigen im Inland (Bundesrepublik Deutschland) erkennbar sind. Bei der Familienversicherung von Ausländern, die tatsächlich länger im Inland bleiben werden, sei der gewöhnliche Aufenthalt nicht von einem hinreichend beständigen (zukunftsoffenen) ausländerrechtlichen Status abhängig zu machen. Es wird kein gefestigter aufenthaltsrechtlicher Status oder längerer Inlandsaufenthalt vorausgesetzt.
In beiden Verfahren bestand ein Familienversicherungsanspruch für die Ehefrau jedoch nicht ab Tag 1 ihrer Einreise, sondern erst nach einer gewissen Zeit des Inlandsaufenthaltes, weil in einem Fall die Ehe bei Einreise noch nicht bestand (Familienversicherungsanspruch wurde dann vom Gericht ab dem Zeitpunkt der Eheschließung zugesprochen) und im anderen Fall der Ehemann erst nach einer gewissen Zeit als Beschäftigter Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse wurde.
Da Ausländer, die mit einem inländischen Staatsangehörigen verheiratet sind, ohnehin einen Anspruch auf eine Aufenthaltserlaubnis haben, tritt die Frage, ob ein bestimmter ausländerrechtlicher Aufenthaltsstatus für die Familienversicherung notwendig ist, nur für Ausländer auf, die die Familienversicherung von einem ausländischen Mitglied (Stammversicherten) ableiten (BSG, 30.04.1997 – 12 RK 30/96, Rn. 19). Ist für den Stammversicherten der Zugang zur Krankenversicherung durch Aufnahme einer Beschäftigung aufgrund einer öffentlich-rechtlichen Entscheidung (Arbeitserlaubnis) eröffnet, so kann der abgeleitete Zugang des Angehörigen nicht von einem qualifizierteren ausländerrechtlichen Status abhängig gemacht werden, als ihn der Stammversicherte hat: Es ist ausreichend, wenn der Angehörige einen ausländerrechtlichen Aufenthaltsstatus hat, der dem des Stammversicherten entspricht (bspw. geduldete Bürgerkriegsflüchtlinge oder Asylbewerber). Aufgepasst jedoch, wenn der Angehörige keinen solchen dem Stammversicherten entsprechenden ausländerrechtlichen Aufenthaltsstatus hat!
In den vorgenannten Verfahren wurde ausdrücklich nicht entschieden, ob im Einzelfall auch eine andere aufenthaltsrechtliche Befugnis, z.B. eine nicht nur für Besuchszwecke, sondern zur Familienzusammenführung erteilte Aufenthaltsbewilligung für den Ehegatten eines Asylbewerbers (vgl. hierzu Kanein/Renner, Ausländerrecht 5. Aufl, § 28 RdNr 4) eine Familienversicherung begründen könnte (BSG, 30.04.1997 – 12 RK 30/96, Rn. 25). Bei Visa für kurzfristige Aufenthalte (bspw. Besuchervisum, Touristenvisum) ist der gewöhnliche Aufenthalt eines Ausländers regelmäßig wohl nicht gegeben, anders kann es bei Visa für langfristige Aufenthalte sein (sind bspw. solche zum Zweck der Familienzusammenführung oder mit dem Vermerk „Erwerbstätigkeit gestattet“).

Sollte für den zuziehenden Familienangehörigen ab dem Tag der Einreise nach Deutschland nicht direkt ein gewöhnlicher Aufenthalt / Wohnsitz vorliegen, kann für den Aufenthalt ab Einreise vorübergehend auch eine (befristete) incoming-(Reise-)Krankenversicherung (hier klicken für eine Übersicht an entsprechenden Angeboten) als Nachweis des ausreichenden Krankenversicherungsschutzes dienen, solange kein (unbefristeter) Versicherungsschutz, bspw. in der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung, hergestellt werden kann.

Weitere ausführliche Informationen zur Bestimmung des gewöhnlichen Aufenthalts bei zuziehenden ausländischen Ehegatten und Kindern von Ausländern bzw. Deutschen gibt es hier im Rechtsportal der Deutschen Rentenversicherung.

Depositphotos.com

Familienversicherung in der GKV

Ist die Person, die sich bereits in Deutschland befindet und zu der der Zuzug stattfinden soll, Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, so sollte zunächst geprüft werden, ob für den oder die zuziehenden Familienangehörigen bei dieser Krankenkasse ein Anspruch auf beitragsfreie Familienversicherung nach § 10 SGB V besteht. Hierzu sind nach § 10 Abs. 1 SGB V von den Familienangehörigen (Ehegatte, der Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern) zunächst folgende Voraussetzungen zu erfüllen:

1. Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland (vgl. vorheriger Abschnitt),
2. keine Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 bis 8, 11 bis 12 und keine freiwillige Versicherung,
3. keine Versicherungsfreiheit oder Befreiung von der Versicherungspflicht; dabei bleibt die Versicherungsfreiheit nach § 7 SGB V außer Betracht,
4. keine hauptberuflich selbständige Erwerbstätigkeit und
5. kein Gesamteinkommen, das regelmäßig im Monat 1/7 der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreitet; für Familienangehörige, die eine geringfügige Beschäftigung nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 oder § 8a SGB IV in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV ausüben, ist ein regelmäßiges monatliches Gesamteinkommen bis zur Geringfügigkeitsgrenze zulässig.

Darüber hinaus gibt es besondere Altersgrenzen für die Mitversicherung von Kindern (§ 10 Abs. 2 SGB V). § 10 Abs. 3 SGB V schließt die Familienversicherung für das Kind aus, wenn der mit dem Kind verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist.

Als Kinder im Sinne der Familienversicherung gelten auch Stiefkinder und Enkel, die das Mitglied überwiegend unterhält oder in seinen Haushalt aufgenommen hat, sowie Pflegekinder (§ 56 Abs. 2 Nr. 2 SGB I). Kinder, die mit dem Ziel der Annahme als Kind in die Obhut des Annehmenden aufgenommen sind und für die die zur Annahme erforderliche Einwilligung der Eltern erteilt ist, gelten als Kinder des Annehmenden und nicht mehr als Kinder der leiblichen Eltern. Stiefkinder im Sinne des ersten Satzes sind auch die Kinder des Lebenspartners eines Mitglieds.

Sollte ein Familienversicherungsanspruch in der GKV daran scheitern, dass zunächst kein gewöhnlicher Aufenthalt / Wohnsitz in Deutschland vorliegt, so kann ab Einreise vorübergehend bis zum Versicherungsbeginn in der GKV oder (unbefristeten) PKV auch eine (befristete) incoming-(Reise-)Krankenversicherung (hier klicken für eine Übersicht an entsprechenden Angeboten) als Nachweis des Krankenversicherungsschutzes ausreichend sein.

Eigene Mitgliedschaft in der GKV

Gegebenenfalls kann oder muss ab dem Einreisetag oder kurze Zeit später (bspw. zeitnahe Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung) direkt eine eigene Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse hergestellt werden, wenn ein Versicherungspflichttatbestand vorliegt (§ 5 SGB V) oder eine Versicherungsberechtigung besteht (§ 9 SGB V), sofern die familiennachziehende Person dem Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches V unterliegt.

Die einzelnen Versicherungspflichttatbestände in der gesetzlichen Krankenversicherung sind im § 5 SGB V normiert. In diesem Zusammenhang ist aber auch die Versicherungsfreiheit nach § 6 und 7 SGB V zu beachten. Die absolut nachrangige Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ist als Letztes, nach einem Beitrittsrecht als freiwillig Versicherter und einem Anspruch auf Familienversicherung, zu prüfen. Der Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung darüber setzt voraus, dass kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall mehr besteht. Zudem wird geschaut, was zuletzt für eine Absicherung bestand und ob man in der Folge dem System der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen ist. Bei Ausländern ist im Zusammenhang mit der Auffangversicherung unbedingt § 5 Abs. 11 SGB V zu beachten.

Freiwillige Versicherung

Für den Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung über den freiwilligen Beitritt nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 oder 2 SGB V können nach über- bzw. zwischenstaatlichem Recht (z.B. VO (EG) 883/2004 oder Sozialversicherungsabkommen) ggf. auch ausländische Versicherungszeiten berücksichtigt bzw. mit deutschen Zeiten zusammengerechnet werden. Berücksichtigung soll nach Auslegung der DVKA (Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung), einer Abteilung des GKV-Spitzenverbandes, im Gegensatz zur Zusammenrechnung bedeuten, dass zur Erfüllung der Vorversicherungszeit ggf. alleine ausländische Versicherungszeiten herangezogen werden können, während zusammenrechnen bedeuten soll, dass immer auch deutsche Vorversicherungszeiten vorliegen müssen (d.h. wenigstens ein Tag).
Aufgepasst: Die Abkommen mit der Türkei und Tunesien haben keine Gleichstellungsvorschrift bei der freiwilligen Versicherung, sodass das Ausscheiden aus der Versicherungspflicht dort nicht mit dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht in der deutschen GKV gleichgestellt wird (§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V)!

Weiterhin ist nach Auffassung der DVKA, die so auch im Leitfaden Freiwillige Krankenversicherung im Rahmen der EG-/EWG-Verordnungen und nach Abkommensrecht beschrieben ist, für die Begründung einer freiwilligen Versicherung über den § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 oder 2 SGB V jedoch ggf. auch Voraussetzung, dass ein Bezug zur deutschen Krankenversicherung besteht. Dafür soll die Person zu irgendeinem Zeitpunkt in der Vergangenheit wenigstens einen Tag in Deutschland bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert gewesen sein (unabhängig davon, ob aufgrund eigener Mitgliedschaft oder via Familienversicherung). Hintergrund dieser Regelung sei der Schutzgedanke für die deutsche gesetzliche Krankenversicherung. Es solle ein angeblicher „missbräuchlicher Beitritt“ zur GKV vermieden werden. Die Rechtsauffassung wurde erstmalig im Jahr 1985 veröffentlicht und im Jahr 2000 von den Verbänden und dem damaligen BMA (jetzt BMAS) auf die Familienversicherung erweitert. Sie gilt bis heute und wird von den gesetzlichen Krankenkassen angewandt.

Als Grundlage im EU-Recht für diese zusätzliche Voraussetzung des „Bezugs zur deutschen Krankenversicherung“ wird Art. 14 Abs. 4 VO (EG) 883/2004 genannt:

Hängt nach den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats das Recht auf freiwillige Versicherung oder freiwillige Weiterversicherung davon ab, dass der Berechtigte seinen Wohnort in diesem Mitgliedstaat hat oder dass er zuvor beschäftigt bzw. selbstständig erwerbstätig war, so gilt Artikel 5 Buchstabe b (Anm.: danach sind in anderen Mitgliedstaaten eingetretene Sachverhalte und Ereignisse so zu werten, als ob sie im eigenen Staat erfüllt oder zurückgelegt worden wären; bspw. wird dadurch das Ausscheiden aus einem System der sozialen Sicherheit nach den Rechtsvorschriften eines EU-Mitgliedstaates dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht nach deutschen Rechtsvorschriften gleichgestellt) ausschließlich für Personen, die zu irgendeinem Zeitpunkt in der Vergangenheit den Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaats unterlagen, weil sie dort eine Beschäftigung oder eine selbstständige Erwerbstätigkeit ausgeübt haben.

Im Handels- und Kooperationsabkommen zwischen der Europäischen Union und dem Vereinigten Königreich gibt es in Art. KSS.13 Abs. 4 eine gleichlautende Regelung.

Im Abkommen mit der Sozialistischen Föderativen Republik Jugoslawien über Soziale Sicherheit vom 12. Oktober 1968, das heute für Bosnien-Herzegowina, Kosovo, Serbien und Montenegro gilt, findet sich jedoch bspw. keine Regelung (siehe Art. 13) zu einem notwendigen vorherigen Bezug zur deutschen Krankenversicherung (anders als bspw. im Abkommen mit Normazedonien in Art. 15 Abs. 1 Satz 1).

Die DVKA „empfiehlt“ zudem beim Beitritt nach § 9 SGB V die analoge Anwendung des § 5 Abs. 11 SGB V, der sich nach dem ausdrücklichen Gesetzeswortlaut eigentlich nur auf die Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bezieht…

Hier stelle ich Ihnen gern kostenlos einen Mitgliedschaftsantrag für eine gesetzliche Krankenkasse zur Verfügung!

Sollte das Zugangsrecht zur GKV daran scheitern, dass zunächst kein gewöhnlicher Aufenthalt / Wohnsitz in Deutschland vorliegt, so kann ab Einreise vorübergehend bis zum Versicherungsbeginn in der GKV oder (unbefristeten) PKV auch eine (befristete) incoming-(Reise-)Krankenversicherung (hier klicken für eine Übersicht an entsprechenden Angeboten) als Nachweis des Krankenversicherungsschutzes ausreichend sein.

Depositphotos.com

Private Krankenversicherung

In der privaten Krankenversicherung herrscht grundsätzlich Vertragsfreiheit. Die PKV-Unternehmen können sich aussuchen, mit wem sie einen Versicherungsvertrag abschließen oder eben nicht. Dies gilt jedoch unter anderem nicht für die sogenannten Sozialtarife in Deutschland, wie den Basistarif nach § 152 VAG, der einen Kontrahierungszwang (Annahmezwang) hat. Es können sowohl befristete als auch unbefristete Verträge abgeschlossen werden, wobei die Auslandsvertretungen und Ausländerbehörden befristete Lösungen kritisch(er) sehen aufgrund der unklaren Anschluss-Versicherungssituation nach deren Ende.

Befristete Krankenversicherung / incoming-(Reise-)Krankenversicherung

Der deutsche Gesetzgeber erlaubt nach § 195 Abs. 3 VVG ausdrücklich die auf maximal 5 Jahre befristete Krankenversicherung für Personen mit befristetem Aufenhaltstitel in Deutschland. incoming-(Reise)Krankenversicherungen sind in der Regel solche befristete Krankenversicherungen, wenn auch für teils längere, aber eben nur für vorübergehende Aufenthalte in bzw. Reisen von „Gästen“ nach Deutschland konzipiert. Wird jedoch von den zuziehenden Familienangehörigen der dauerhafte Aufenthalt angestrebt (Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes / Wohnsitzes nach Deutschland, Abmeldung und Aufgabe von allem im Ausreiseland), sind solche Produkte mitunter nicht geeignet und bieten von Beginn an keinen Versicherungsschutz – selbst wenn abgeschlossen und alle Prämien (Versicherungsbeiträge) gezahlt werden – weil man von Anfang an nicht versicherungsfähig ist (so bspw. von der Ergo kommuniziert).

Auszug aus dem VISUMHANDBUCH des Auswärtigen Amtes, Abschnitt Lebensunterhalt bei nationalen Visa; Stand: 09/2025 zum ausreichenden Krankenversicherungsschutz für Personen, die den Bestimmungen des deutschen Aufenthaltsgesetzes (AufenthaltG) unterliegen und diesen nachweisen müssen:

2.4.1. Dauer des Krankenversicherungsschutzes

Der Gültigkeitszeitraum des bei Einreise bestehenden Versicherungsschutzes muss grundsätzlich die Gültigkeitsdauer des Visums abdecken. Der Beginn des Versicherungsschutzes darf nicht unter eine Bedingung gestellt sein (z.B. Kontoeröffnung in Deutschland).
Sofern der/die Visumantragsteller/in in die gesetzliche (Pflicht-)Krankenversicherung aufgenommen werden soll ist zu beachten, dass die gesetzliche Versicherungspflicht erst mit dem entsprechenden Ereignis eintritt, das die Versicherungspflicht begründet (§ 5 Abs. 1 i.V.m. § 186 SGB V), d.h. mit Antritt des Beschäftigungs- oder Ausbildungsverhältnisses, bei Studierenden mit Immatrikulation oder, im Falle der Aufnahme in die Familienversicherung (§ 10 SGB V), mit Wohnsitznahme. Es ist im Vorhinein nicht absehbar, wann diese Voraussetzungen erfüllt sein werden. Der sich hieraus ergebende Zeitraum zwischen Einreise und wirksamer gesetzlicher Krankenversicherung ist daher durch eine anderweitige, ausreichende private Krankenversicherung abzudecken.
Die freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung beginnt gem. § 188 SGB V mit dem Tag des Beitritts zur Krankenkasse. Zugang zur freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung haben gem. § 9 Abs. 1 Nr. 6 SGB V etwa Forschende nach § 18d Abs. 1 AufenthG.
Erforderlich ist dies [Anm.: anderweitige, ausreichende private Krankenversicherung] jedoch nur so lange, bis der/die Antragstellende nachweislich in Deutschland gesetzlich versichert ist. Entsprechende auflösende Klauseln (etwa: „Versicherungsschutz endet mit dem Zeitpunkt der Aufnahme in die deutsche gesetzliche Krankenversicherung.“) in Versicherungsverträgen können daher akzeptiert werden.
Andernfalls muss die Versicherung einen ausreichenden Zeitraum abdecken, bis zu dem der Eintritt in die gesetzliche Krankenversicherung erwartbar ist. Regelmäßig sollte hier ein Zeitraum von drei Monaten genügen.

2.4.2. Umfang des Krankenversicherungsschutzes

Ausreichender Krankenversicherungsschutz besteht dann, wenn eine gesetzliche Krankenversicherung oder eine dem Umfang nach gleichwertige private Krankenversicherung vorliegt (s. Nr. 2.3.5.1 und 2.3.5.2 der AVwV zum AufenthG).
Letzteres bedarf einer eingehenden Prüfung anhand des Einzelfalls (s. Nr. 2.3.5.2 der AVwV zum AufenthG) und ist gegeben, wenn die Versicherung dem Umfang nach den Voraussetzungen des § 193 Abs. 3 VVG entspricht. Bei Beschäftigten müssen zusätzlich die Voraussetzungen des § 257 Abs. 2a SGB V erfüllt sein. Hierbei ist mindestens ein verbindliches, individuelles Angebot der Krankenversicherung mit konkreter Bezifferung der monatlichen Kosten vorzulegen; unverbindliche Berechnungen genügen den Anforderungen nicht.
Bei vorübergehenden Aufenthalten ist jedoch auch der mit dem Aufenthalt verfolgte Zweck sowie die Dauer des Aufenthalts zu berücksichtigen. Sofern keine gesetzliche Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 SGB V besteht, kann bei beabsichtigten Kurzaufenthalten vermutet werden, dass das umfangreiche Leistungsspektrum, das von einer gesetzlichen Krankenversicherung abgedeckt wird, erkennbar nicht in Anspruch genommen wird. In diesen Fällen kann daher eine Krankenversicherung auch dann als ausreichend betrachtet werden, wenn sie nicht vollständig dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht (Nr. 2.3.5.2 der AVwV zum AufenthG). Regelmäßig kommen hierfür sog. Expat-Versicherungen (Langzeit-Auslandsreisekrankenversicherungen) infrage, etwa bei der Chancenkarte.
Für die Überbrückung bis zur Aufnahme in die gesetzliche Krankenversicherung genügt regelmäßig eine sog. Incoming- oder eine Reisekrankenversicherung. Es darf jedoch kein Ausschluss der Leistung bei beabsichtigter Wohnsitznahme bestehen. Derartige Klauseln sind daher nur dann unschädlich, wenn bei beabsichtigter Wohnsitznahme der anfängliche Aufenthalt bis zur nachweislichen Begründung des langfristigen bzw. dauerhaften Aufenthalts nicht ausgeschlossen ist. Im Zweifelsfall wäre dies durch den Versicherungsträger zu bestätigen.
Sofern eine nicht sozialversicherungspflichtige Erwerbstätigkeit angestrebt wird, ist darauf zu achten, dass die Krankenversicherung mit dieser Erwerbstätigkeit verbundene Gesundheitsrisiken abdeckt. Im Zweifelsfall sollte auch hier eine schriftliche Bestätigung des Versicherungsträgers vorgelegt werden.
Zur Überprüfung eines ausreichenden Umfangs des Krankenversicherungsschutzes kann das diesem Visumhandbuchbeitrag beigefügte Formblatt genutzt werden. Versicherungsunternehmen können gebeten werden, dieses auszufüllen. Bitte beachten Sie, dass das Ausfüllen nicht zur Bedingung für die Visumerteilung gemacht werden kann.

Sollte eine incoming-Krankenversicherung für einen „Überbrückungszeitraum“ (bspw. von der Einreise bis zum Versicherungsbeginn bei einer gesetzlichen Krankenkasse oder unbefristeten privaten Krankenversicherung) erforderlich werden, weil noch kein gewöhnlicher Aufenthalt bzw. Wohnsitz in Deutschland begründet wurde, können gegebenenfalls je nach Erfordernis auch der Auslandsvertretung / Ausländerbehörde folgende private Versicherungsprodukte infrage kommen:

Langzeit-Absicherung bis zu 5 Jahre

Hinweis: Empfehlenswert, auch um Nachteile bei einer evtl. später noch erforderlichen Anschlussversicherung zu vermeiden, ist der Abschluss einer Langzeit-Absicherung über die Höchstversicherungsdauer von bspw. 5 Jahren. Die Versicherung kann dann vorzeitig beendet werden, sobald der gewöhnliche Aufenthalt / Wohnsitz in Deutschland genommen wurde und ein bspw. unbefristeter Versicherungsschutz in der GKV oder PKV hergestellt wurde. Dies erzeugt mit der Auslandsvertretung / Ausländerbehörde die wenigsten Probleme, weil ein zwar befristeter, aber Langzeit-Krankenversicherungsschutz bis zur vielleicht noch nicht genau datierbaren Aufnahme in die unbefristete GKV / PKV nachgewiesen wird und die Gültigkeitsdauer des bspw. Visums definitiv abgedeckt ist.

• TravelSecure Incoming-Versicherung (Höchstversicherungsdauer: 365 Tage; Höchstalter: keins; kein Selbstbehalt; Versicherungsnehmer in Deutschland!; bis 10 Tage nach Einreise nach Deutschland abschließbar)
• Provisit Germany by DR-WALTER English version (Höchstversicherungsdauer: 2 Jahre; Höchstalter: 69 Jahre; kein Selbstbehalt; bis zu einem Jahr nach Einreise abschließbar)
• Krankenversicherung für ausländische Gäste der HanseMerkur / Advigon English version (Höchstversicherungsdauer: 5 Jahre > über MEHR als 1 Jahr / 365 Tage abschließen, damit die klareren Bedingungen der Advigon in Hinblick auf die Versicherungsfähigkeit zugrunde liegen!; Höchstalter: 74 Jahre; 25 € Selbstbehalt je Versicherungsfall; auch nach Einreise abschließbar, ggf. mit Wartezeit)
• Care Economy by Care Concept English version (Höchstversicherungsdauer: 2 Jahre; Höchsteintrittsalter: 74 Jahre; Selbstbehalt abwählbar; bis zu einem Jahr nach Einreise abschließbar, später bei Vorversicherung)
• Care Expatriate by Care Concept English version (Höchstversicherungsdauer: 5 Jahre, nur in den Tarifstufen Comfort und Premium > Weiterversicherungsrecht in unbefristetem Tarif der HanseMerkur!; Höchsteintrittsalter: 74 Jahre; Selbstbehalt im Premium abwählbar; auch nach Einreise abschließbar, ggf. mit Wartezeit; MIT Gesundheitsfragen-/prüfung!)
• Expat Germany vom BDAE English version (Höchstversicherungsdauer: 5 Jahre; Höchstalter: 74 Jahre; 25 € Selbstbehalt pro Rechnung, max. 5.000 € pro Versicherungsjahr; auch nach Einreise abschließbar)
• Ottonova First Class Expats (incoming) Krankheitskostenvollversicherung English version (Höchstversicherungsdauer: 5 Jahre, dann Weiterversicherungsrecht in unbefristetem Tarif; versicherungsfähig sind jedoch nur Personen, die in Deutschland entweder als Arbeitnehmer beschäftigt, im Rahmen eines sonstigen Dienstverhältnisses als Organ einer juristischen Person (z.B. Vorstand oder Geschäftsführer) tätig werden oder hauptberuflich selbstständig tätig sind; MIT Gesundheitsfragen-/prüfung!)

Alle Angaben ohne Gewähr! Es gelten die jeweiligen, bei Abschluss aktuellen Versicherungsbedingungen!

Unbefristete Internationale Krankenversicherung

Besteht die Auslandsvertretung / Ausländerbehörde unbedingt auf eine unbefristete Krankenversicherung und möchte man „Diskussionen“ vermeiden, dass auch eine befristete incoming-Krankenversicherung ausreichend ist, kann unter Umständen eine Internationale Krankenversicherung bei einem nicht-deutschen Versicherer einen Ausweg darstellen, bis ein unbefristeter Schutz in der GKV oder bei einem deutschen privaten Krankenversicherer (substitutive Krankheitskostenversicherung nach § 146 VAG und § 192 VVG, die ggf. auch den Anforderungen aus § 193 Abs. 3 VVG genügt) hergestellt werden kann. Internationale Krankenversicherungen können unbefristet sein und weltweiten Krankenversicherungsschutz bieten, also auch in Deutschland.

Internationale Krankenversicherungen bei nicht-deutschen Versicherern sind jedoch nicht 1:1 mit substitutiven privaten Krankheitskosten(voll)versicherungen deutscher Versicherer nach § 146 VAG bzw. § 192 VVG vergleichbar. So weisen Internationale Krankenversicherungen zumeist unter anderem jährliche absolute Deckungsbeschränkungen auf (wenn auch bis in den Millionenbereich, aber manche Therapien bspw. bei seltenen Erkrankungen gehen durchaus in die Millionen), zusätzliche Deckungsbeschränkungen / Sublimits bei einzelnen Leistungen, Ausschlüsse von Leistungsbereichen (bspw. Zahnbereich oder Schwangerschaften / Entbindungen), Ausschlüsse von bestimmten Erkrankungen oder Vorerkrankungen, sie bilden keine Alterungsrückstellungen (Beiträge nach Altersstaffel) und schließen auch nicht das Kündigungsrecht des Versicherers bei Nichtzahlung der Beiträge aus. Zudem könnte sich die Problematik auftun, dass durch den Abschluss der Internationalen Krankenversicherung eine Zuordnung zur PKV erfolgt (Stichwörter: Ausschluss der GKV-Auffangversicherungspflicht oder GKV-Versicherungspflicht als ALG II-Bezieher bspw.). Für einen folgenden Familienversicherungsanspruch in der GKV wäre die Vorversicherung jedoch unbeachtlich (derzeit).

Die Beiträge Internationaler Krankenversicherungen nicht-deutscher Versicherer liegen nachvollziehbarerweise aufgrund anderer Kalkulationen um einiges über denen befristeter Krankenversicherungen, jedoch in der Regel noch unterhalb unbefristeter privater Krankheitskostenvollversicherungen deutscher Versicherer. Zudem sind Gesundheitsfragen zu beantworten (Gesundheitsprüfung).

Für die unbefristete Internationale Krankenversicherung MyHealth International des französischen Versicherers APRIL kann hier ein Angebot erstellt werden (Zielland: Deutschland; für den bestmöglichen Schutz alle Gesundheitsleistungen + Tarifstufe Premium wählen). Mindestversicherungsdauer sind 12 Monate, danach ist die Versicherung jederzeit kündbar.

Ein weiterer Anbieter unbefristeter Internationaler Krankenversicherungen ist PassportCard (Aufenthaltsland: Deutschland; für den bestmöglichen Schutz Tarifstufe Premium wählen und keinen Leistungsbereich abwählen). Hinweis: Die Versicherung kann jederzeit mit einer Frist von 30 Tagen gekündigt werden. Hier PassportCard-Angebot berechnen.

Die passende Krankheitsfall-Absicherung für den Familiennachzug: Hier Kontakt aufnehmen!

Der Beitrag Krankenversicherung beim Familiennachzug nach Deutschland erschien zuerst auf Christian-Schlender.de.

Um sich den Antworten nähern zu können, gilt es erstmal zu unterscheiden, ob der Aufenthalt im Ausland nur vorübergehend (befristet, auf bestimmte Zeit), zum Beispiel für ein paar Wochen, Monate oder auch Jahre – im Rahmen eines Urlaubs, Auslandssemesters, Gap Years, Sabbaticals (Sabbatjahr), einer Entsendung usw. – oder dauerhaft bzw. unbefristet, also auf unbestimmte Zeit ist. Bei der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes bzw. Wohnsitzes ins Ausland kann von einer Auswanderung gesprochen werden, hierzu wird ggf. der Job in Deutschland gekündigt, die Wohnung / Haus aufgegeben (Mobiliar verschenkt oder verkauft) und sich beim Einwohnermeldeamt mit Wegzug ins Ausland abgemeldet. Ebenfalls entscheidend, wie es weitergeht, ist die bisherige Absicherung in Deutschland, zum Beispiel in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder der privaten Krankenversicherung (PKV).

Gesetzlich Krankenversicherte

Rechtsgrundlage der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland ist das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V). Nur, wer vom persönlichen und räumlichen Geltungsbereich des SGB erfasst wird, muss (Versicherungspflicht) oder kann (Versicherungsberechtigung, Familienversicherung) sich gesetzlich krankenversichern. Wer vom persönlichen oder räumlichen Geltungsbereich nicht erfasst wird, ist entsprechend nicht (mehr) gesetzlich krankenversichert.

Nach § 30 Abs. 1 SGB I gelten die Vorschriften des SGB I für alle Personen, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in seinem Geltungsbereich haben (sogenanntes Territorialitätsprinzip). § 30 Abs. 2 SGB I besagt, dass Regelungen des über- und zwischenstaatlichen Rechts unberührt bleiben. Und § 30 Abs. 3 SGB I definiert den Wohnsitz und gewöhnlichen Aufenthalt legal:

Einen Wohnsitz hat jemand dort, wo er eine Wohnung unter Umständen innehat, die darauf schließen lassen, dass er die Wohnung beibehalten und benutzen wird. Den gewöhnlichen Aufenthalt hat jemand dort, wo er sich unter Umständen aufhält, die erkennen lassen, dass er an diesem Ort oder in diesem Gebiet nicht nur vorübergehend verweilt.

Festzustellen, wann jemand seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland hat oder eben nicht (mehr), ist immer eine Einzelfallentscheidung und machmal gar nicht so leicht zu „bestimmen“. Das bloße Abmelden beim Einwohnermeldeamt ist bspw. nicht unbedingt ausschlaggebend.

Nach § 37 SGB I gilt das SGB I für alle Sozialleistungsbereiche dieses Gesetzbuches, soweit sich aus den übrigen Büchern nichts Abweichendes ergibt. Dieser Systematik kann der Grundsatz entnommen werden, dass das SGB (einschließlich der als besondere Teile geltenden spezialgesetzlichen Regelungen) regelmäßig nur auf die Wohnbevölkerung der Bundesrepublik Deutschland Anwendung findet.

Durch § 3 SGB IV wird in Ergänzung zu § 30 SGB I der persönliche und räumliche Anwendungsbereich der Vorschriften über die Versicherungspflicht und Versicherungsberechtigung in der Sozialversicherung bestimmt. Hierzu wird das aus § 30 SGB I folgende Territorialitätsprinzip für den Bereich der Sozialversicherung modifiziert. Nach § 3 SGB IV gelten die Vorschriften über die Versicherungspflicht und die Versicherungsberechtigung, soweit sie eine Beschäftigung oder eine selbständige Tätigkeit voraussetzen, für alle Personen, die im Geltungsbereich dieses Gesetzbuchs beschäftigt oder selbständig tätig sind (Nr. 1), während der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt nur (wie nach § 30 Abs. 1 SGB I) der maßgebliche Anknüpfungspunkt bleibt, soweit eine Beschäftigung oder eine selbständige Tätigkeit nicht vorausgesetzt wird (Nr. 2). Hiernach ist innerhalb des territorialen Zuständigkeitsbereichs des Gesetzgebers das von ihm gesetzte Recht für alle Betroffenen ohne Rücksicht auf deren Staatsangehörigkeit verbindlich. Die Versicherungspflicht in § 3 SGB IV knüpft an den Beschäftigungsort an.

Die Begriffe der Versicherungspflicht und der Versicherungsberechtigung sind in § 2 Abs. 1 SGB IV legal definiert.

§ 3 SGB IV wird durch §§ 4 bis 6 SGB IV ergänzt. Durch § 4 SGB IV wird der Geltungsbereich des § 3 SGB IV mittels Ausstrahlung ausgedehnt. § 5 SGB IV schränkt den Geltungsbereich wiederum durch das Institut der Einstrahlung ein. § 6 schließlich bestimmt, dass Regelungen des über- und zwischenstaatlichen Rechts unberührt bleiben, mithin vorrangig sind.

Vorübergehender Auslandsaufenthalt

Bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten, diese können auch über ein Jahr andauern, ist es nach deutschem Recht so, dass die Versicherung (mitsamt etwaiger Beitragspflicht) bei der deutschen gesetzlichen Krankenkasse grundsätzlich erstmal bestehen bleibt, unabhängig davon, ob im Ausland überhaupt ein Leistungsanspruch besteht oder nicht. Das Bundessozialgericht hat dbzgl. bereits entschieden, dass der während eines Auslandsaufenthalts weiter der inländischen Versichertengemeinschaft Zugehörige ohne verfassungsrechtliche Bedenken zur Beteiligung an deren Finanzierung verpflichtet bleibt, auch wenn er wegen eines gesetzlich angeordneten Ruhens vorübergehend nicht in den Genuss von Leistungen kommen kann (Urteile vom 23.3.1993, 12 RK 6/92, SozR 3-2500 § 243 Nr 2 und vom 23.6.1994, 12 RK 25/94, SozR 3-2500 § 16 Nr 3). Aufgrund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kann sich jedoch ergeben, dass nicht mehr deutsche, sondern ausländische Rechtsvorschriften Anwendung finden, bspw. wegen der (alleinigen) Ausübung einer Beschäftigung oder selbständigen Erwerbstätigkeit in einem EU-/EWR-Staat, der Schweiz, dem Vereinigten Königreich Großbritannien und Nordirland oder einem Staat, mit dem die Bundesrepublik Deutschland ein entsprechendes Sozialversicherungsabkommen geschlossen hat, und dann ggf. die deutsche Versicherung beendet wird.

Besteht (weiterhin) eine Pflichtmitgliedschaft bei einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse (z.B. aufgrund einer versicherungspflichtigen Beschäftigung nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V oder als versicherungspflichtiger Student nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V), und steht dem kein über- oder zwischenstaatliches Recht entgegen, so kann diese bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt – auch bei Vorhandensein einer anderweitigen Absicherung – nicht einfach beendet werden, um eventuell Geld zu sparen, selbst wenn zum Beispiel im „vertragslosen Ausland“ – bis auf ganz wenige Ausnahmen (§§ 17, 18 SGB V) – gar kein Leistungsanspruch besteht (§ 16 SGB V) oder es zu einer „Mehrfach-/Doppelversicherung“ kommt (in Deutschland, im Ausland, Auslandsreisekrankenversicherung, …). Dies gilt nicht für die Pflichtmitgliedschaft aufgrund der sogenannten Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, da diese kraft Gesetzes sofort endet, wenn ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht (§ 190 Abs. 13 SGB V). Zum Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger siehe auch § 190 SGB V.

Ist während des Auslandsaufenthaltes eine beitragsfreie Familienversicherung möglich, weil die Voraussetzungen des § 10 SGB V erfüllt sind, ist alles fein, da ja eben keine eigenen Beiträge gezahlt werden müssen. Dies ist also als Erstes zu prüfen.

Besteht jedoch eine freiwillige Mitgliedschaft oder beginnt diese kraft Gesetzes nach dem Ende einer Pflichtmitgliedschaft / Familienversicherung im Rahmen der obligatorischen Anschlussversicherung (§ 188 Abs. 4 SGB V) – weil auch nicht etwaige Kollisionsregelungen des über- und zwischenstaatlichen Rechts zum Ausschluss des deutschen KV-Rechts führen -, so kann die freiwillige Mitgliedschaft bei Nachweis eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall wirksam beendet oder gar vermieden und Geld gespart werden – wenn dies auch ausdrücklich nicht immer in Hinblick auf den Zugang zur GKV nach der Rückkehr empfehlenswert ist (vgl. auch Anwartschaft). Schließlich gibt es in der Kranken- und Pflegeversicherung je nach gesetzlicher Krankenkasse einen Mindestbeitrag von über 250 Euro / Monat. Durch Kündigung ist die Beendigung der freiwilligen Mitgliedschaft nur zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats möglich (§ 175 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Da die obligatorische Anschlussversicherung jedoch bei einem Ausnahmetatbestand oder durch Austritt (innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse) nicht zu Stande kommt, kann die gesetzliche Krankenkasse schon eher verlassen bzw. die neue Mitgliedschaft ganz vermieden werden, wenn sich ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall nahtlos nach dem Ende der Pflichtmitgliedschaft / Familienversicherung anschließt oder nach dem nachgehenden Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V von maximal einem Monat (sofern bestehend) beginnt. Die obligatorische Anschlussversicherung kommt übrigens auch nicht zustande, wenn die Krankenkasse trotz Ausschöpfung der ihr zur Verfügung stehenden Ermittlungsmöglichkeiten weder den Wohnsitz noch den gewöhnlichen Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches ermitteln konnte (§ 188 Abs. 4 Satz 4 SGB V).

Als Nachweis eines Anspruchs auf anderweitige Absicherung im Krankheitsfall kann gemäß den Grundsätzlichen Hinweisen des GKV-Spitzenverbandes auch eine private Auslandsreisekrankenversicherung gelten, wenn diese folgende Voraussetzungen erfüllt:

1. Der Versicherungsvertrag beinhaltet die Absicherung eines Auslandsaufenthalts, der über die Dauer von 42 Tagen hinausgeht und
2. der Leistungskatalog des Versicherungsvertrags entspricht der Art nach – nicht dagegen dem Umfang nach – den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Es genügt, dass die wichtigsten Leistungen der GKV bei der ambulanten und stationären Heilbehandlung vorgesehen sind.

Entsprechende private Auslandskrankenversicherungen, die in der Regel vor Antritt der Reise für die gesamte Dauer abzuschließen sind, gibt es von:

• TravelSecure bis 365 Tage (ohne Höchstalter; Personen mit ständigem Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland; keine Heimatlanddeckung)
• HanseMerkur / Advigon (Leistungsstufe Profi empfehlenswert!):
  • Tarif VB-KV 2024 (T-D) bis 365 Tage (kein Höchstalter)
  • Tarif RK 365 bis 365 Tage (kein Höchstalter; zum Zeitpunkt der Antragstellung ständiger Wohnsitz in Deutschland; Deutschlanddeckung bis 6 Wochen bei Versicherungslaufzeit von einem Jahr)
  • Tarif RKL bis 5 Jahre (Personen bis 74 Jahre; 25 € Selbstbehalt je Versicherungsfall; zum Zeitpunkt der Antragstellung ständiger Wohnsitz in Deutschland; Deutschlanddeckung bis 6 Wochen je Versicherungsjahr bei Versicherungslaufzeit von mind. einem Jahr)
  • Young Travel bis 5 Jahre (für „Bildungsreisende“ und Work & Traveller bis 34 Jahre; zum Zeitpunkt der Antragstellung ständiger Wohnsitz in Deutschland; Deutschlanddeckung bis 6 Wochen je Versicherungsjahr bei Versicherungslaufzeit von mind. einem Jahr)
• DR-WALTER:
  • PROTRIP bis 5 Jahre (Eintrittsalter bis 69 Jahre; ständiger Wohnsitz in Deutschland / Österreich zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses > Ausreise aus diesen Ländern; Deutschlanddeckung bis 4 Wochen bei mind. 6-monatigem Versicherungsvertragsabschluss)
  • PROTRIP-WORLD bis 12 Monate (Verlängerung möglich; Eintrittsalter bis 69 Jahre; sogar noch nach Ausreise im Ausland abschließbar! 50 € Selbstbehalt pro Versicherungsfall; weltweit abschließbar!; Heimatlanddeckung bis 6 Wochen für Unfälle und akut aufgetretene Krankheit)
• Care Concept:
  • Care Travel bis 18 Monate (auch bis 6 Monate nach Ausreise abschließbar mit ggf. Wartezeit, darüber hinaus bei lückenloser Vorversicherung; Personen bis 74 Jahre; vor Antritt der Reise Wohnsitz in Deutschland)
  • Care Travel Plus bis 60 Monate (auch bis 6 Monate nach Ausreise abschließbar mit ggf. Wartezeit, darüber hinaus bei lückenloser Vorversicherung; Personen bis 74 Jahre; vor Antritt der Reise Wohnsitz in Deutschland)
  • Care Amerika / Travel USA bis 18 Monate (Personen bis 74 Jahre; vor Antritt der Reise Wohnsitz in Deutschland)
  • Care Global / Global Amerika bis 365 Tage (auch nach Ausreise im Ausland abschließbar: maximale Versicherungsdauer 6 Monate = 185 Tage + keine Verlängerung möglich; ohne Höchstalter; ständiger Wohnsitz in einem Mitgliedstaat des EWR; Gesundheitsfragen!)
  • Care Expatriate bis 5 Jahre (Eintrittsalter bis 74 Jahre; weltweit abschließbar; Gesundheitsfragen!)
  • Care College bis 5 Jahre (für deutsche u. österreichische „Bildungsreisende“ / Work & Traveller mit Höchsteintrittsalter bis 40 Jahre während eines Auslandsaufenthaltes im weltweiten Ausland, außer USA, Mexiko und Kanada)
  • Care College USA bis 5 Jahre (für deutsche u. österreichische „Bildungsreisende“ / Work & Traveller mit Höchsteintrittsalter bis 35 Jahre während eines Auslandsaufenthaltes im weltweiten Ausland, inkl. USA, Mexiko und Kanada)
  • Care Au-Pair bis 2 Jahre (deutsche u. österreichische Au-pairs mit Höchsteintrittsalter bis 35 Jahre während einer weltweiten Au-pair-Tätigkeit, außer USA, Mexiko und Kanada)
• BDAE:
  • Expat Infinity mit lebenslanger Versicherbarkeit (Höchstaufnahmealter: 75 Jahre; im Ausland abschließbar; Heimatlanddeckung möglich)
  • Expat Smart bis 3/5 Jahre (Personen bis 74 Jahre; im Ausland abschließbar; Heimatlanddeckung möglich)
• ERGO Reiseversicherung: Langzeit-Auslandskranken-Versicherung bis 2 Jahre (Personen bis 55 Jahre; gewöhnlicher Aufenthalt in Deutschland oder einem anderen Land der EU / des EWR; Heimatlanddeckung bis 8 Wochen pro Versicherungsjahr)

Alle Angaben ohne Gewähr! Es gelten die jeweiligen, bei Abschluss aktuellen Versicherungsbedingungen!

Tipp: Auslandskrankenversicherungen am besten direkt über die maximal mögliche Vertragslaufzeit abschließen und bei Rückreise gegebenenfalls vorzeitig beenden nach § 80 Abs. 2 VVG, weil Anträge auf Anschlussversicherung vom Versicherer auch abgelehnt werden können und für Erkrankungen / Unfälle sowie deren Folgen aus der Zeit des Vorvertrages oftmals kein Versicherungsschutz mehr besteht! Daher Auslandskrankenversicherung länger abschließen (über die maximale Vertragslaufzeit oder mit ausreichend „Puffer“) und gegebenenfalls vorzeitig beenden, als zu kurz zu versichern und auf einen Anschlussvertrag angewiesen zu sein!

„Heimatland-/Deutschlanddeckung“: Einige Tarife bieten auch (teils eingeschränkten) Versicherungsschutz im Heimatland oder Deutschland bei Unterbrechung des Auslandsaufenthaltes, also wenn man während der Reise zwischendurch vorübergehend zurückkehrt („Heimaturlaub“).

Hinweis: Bitte die jeweiligen Versicherungsbedingungen vor Abschluss gründlich lesen, insbesondere zu Versicherungsfähigkeit, Geltungsbereich, versicherten Leistungen, Leistungsausschlüssen, Obliegenheiten, usw.!

Leistungsanspruch im Ausland

In Deutschland gesetzlich Krankenversicherte haben während des vorübergehenden Aufenthaltes in einem anderen EU-/EWR-Staat, der Schweiz, dem Vereinigtem Königreich oder einem Abkommenstaat mit der Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC, auf der Rückseite der normalen Gesundheitskarte), einer Provisorischen Ersatzbescheinigung (PEB) oder einem anderen anerkannten Nachweis einen Anspruch auf die im dortigen Leistungssystem medizinisch notwendigen Behandlungen bei zugelassenen Leistungserbringern (Vertragsdienstleister) unter Berücksichtigung der geplanten Aufenthaltsdauer.

Der Leistungskatalog im Aufenthaltsland kann sich jedoch deutlich von dem der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland unterscheiden. So ist für Behandlungen, die gesetzlich Krankenversicherte in Deutschland eigentlich selbstverständlich ohne Zusatzkosten erhalten würden, in manchen Staaten komplett privat zu zahlen oder zuzuzahlen. Ohne private Auslandskrankenversicherung würde man gegebenenfalls auf hohen Kosten sitzen bleiben. So ist die zahnärztliche (Regel-)Versorgung bspw. in Spanien, Italien, Griechenland oder der Schweiz für gesetzlich abgesicherte Erwachsene quasi nicht existent! In Bulgarien beträgt die Selbstbeteiligung an den Gesundheitskosten rund 50 %, auch die Pflichtleistungen der staatlichen Krankenversicherung sehen Eigenanteile vor (bei Medikamenten werden nur etwa 60 % von der staatlichen Krankenkasse übernommen). In Frankreich müssen hohe Zuzahlungen geleistet werden. Die Krankenversicherung erstattet dort nur rund 75 % der Kosten für ambulante medizinische und therapeutische Behandlungen sowie 92 % der stationären Behandlungen. In Portugal übernimmt der SNS die Kosten für verschreibungspflichtige Arzneimittel nur in bestimmten Fällen und in vier Erstattungsstufen zu 15 bis 90 %.
Des Weiteren müssen Krankenrücktransporte nach Deutschland auch aus dem europäischen Ausland selbst gezahlt werden, schon allein deswegen lohnt sich der Abschluss einer privaten Auslandskrankenversicherung für jede*n, sagt auch die Verbraucherzentrale und Finanztest (Stiftung Warentest)!
Für kurze Reisen von bis zu 8 Wochen Dauer reicht ggf. eine günstige Jahres-Auslandsreisekrankenversicherung für wenige Euro, hier kann der Testsieger von Stiftung Warentest 10/2025 abgeschlossen werden.

Im sogenannten vertragslosen Ausland (einen Drittstaat) besteht, bis auf ganz wenige Ausnahmen (§§ 17, 18 SGB V), überhaupt kein Leistungsanspruch gegen den deutschen gesetzlichen Krankenversicherungsträger bzw. Arbeitgeber. Eine private Auslandskrankenversicherung ist daher unerlässlich.

Dauerhafter Aufenthalt im Ausland

Wer nicht mehr deutschem Krankenversicherungsrecht unterliegt, dessen Versicherung wird bei der gesetzlichen Krankenkasse beendet. Dies ist der Fall, wenn kein deutscher Bezug mehr vorhanden ist (Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes / Wohnsitzes ins Ausland, keine Erwerbstätigkeit in Deutschland), weil die Zelte komplett abgebrochen werden, man dauerhaft wegzieht, und auch nicht aufgrund von über- oder zwischenstaatlichem Recht deutsche Rechtsvorschriften Anwendung finden.

Nach über- bzw. zwischenstaatlichem Recht bleiben beispielsweise Bezieher einer ausschließlich deutschen Rente (Einfachrentner) oder vergleichbaren Leistung bei Wegzug in einen anderen EU-/EWR-Staat, der Schweiz, dem Vereinigten Königreich und einem Abkommenstaat, mit dem Regelungen bei Wohnortwechsel vereinbart sind (Bosnien und Herzegowina (Föderationsgebiet und Republik Srpska), Nordmazedonien, Serbien, Türkei, Tunesien) grundsätzlich bei der gesetzlichen Krankenkasse in Deutschland weiterversichert, wenn im neuen Wohnstaat kein eigener Leistungsanspruch aus der dortigen Krankenversicherung (z.B. aufgrund einer Beschäftigung oder eines Rentenbezugs im Wohnstaat) besteht (Grundsatz „Krankenversicherung folgt bei Wohnortverlegung Rente“). Von der DVKA gibt es ein informatives Merkblatt für in Deutschland versicherte Rentnerinnen und Rentner mit Wohnort im Ausland. Wichtig ist, die eigene gesetzliche Krankenkasse rechtzeitig über den Wohnortwechsel in einen anderen Mitglied- oder Abkommenstaat zu informieren, damit diese das sogenannte „Portable Document S1“ ausstellen kann und alle Leistungen vor Ort wie ein dort Versicherter in Anspruch genommen werden können. Das betrifft auch Routineuntersuchungen und geplante Behandlungen.

Für Auswanderer, digitale Nomaden, Weltreisende, usw. bietet sich eine unbefristete (Auslands-)Krankenversicherung oder Internationale Krankenversicherung an, als Ergänzung oder wenn sonst gar keine (bspw. „lokale“) Absicherung im Krankheitsfall besteht:

• EXPAT INFINITY vom BDAE (Kündigungsfrist: ein Monat zum Ende des Versicherungsjahres, das vom 01.10. eines jeden Jahres bis zum 30.09. des darauffolgenden Jahres geht)
• MyHealth International von APRIL (Mindestversicherungsdauer 12 Monate)
• PassportCard (ab 3 Monate Auslandsaufenthalt)

Anwartschaftsversicherung

Es besteht die Möglichkeit einer Beitragsermäßigung der freiwilligen Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenkasse nach § 240 Abs. 4b SGB V, wenn der eigene Leistungsanspruch (und der von Familienmitversicherten) während eines Auslandsaufenthaltes, der durch die eigene Berufstätigkeit, des Ehegattens, des Lebenspartners oder eines Elternteiles bedingt ist, oder nach § 16 Abs. 1 Nr. 3 SGB V ruht (Anwartschaftsversicherung). Dies gilt ebenso, wenn nach § 16 Abs. 1 SGB V der Anspruch auf Leistungen aus anderem Grund für länger als drei Kalendermonate ruht (zum Beispiel aufgrund eines privaten Auslandsaufenthaltes), sowie für Versicherte während einer Tätigkeit für eine internationale Organisation im Geltungsbereich des SGB V. Der Beitragsbemessung für freiwillige Mitglieder werden in dem Fall 10 % der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV zugrunde gelegt.

Die freiwillige Mitgliedschaft wird durch die Anwartschaft nicht beendet und es werden u.a. weiter (Vor-)Versicherungszeiten zurückgelegt (bspw. für die 9/10-Belegung in der 2. Hälfte des Erwerbslebens der KVdR oder Pflegeleistungen). Insbesondere wenn eine Rückkehr nach Deutschland nicht definitiv ausgeschlossen werden kann, sollte eine Anwartschaftsversicherung in Betracht gezogen werden, denn durch sie hat man keinerlei Problem, den Versicherungsschutz mitsamt Leistungsanspruch in der gesetzlichen Krankenversicherung wieder „aufleben zu lassen“. In bestimmten Fallkonstruktionen ist dies nämlich sonst nicht einfach so bzw. gar nicht möglich, siehe nachfolgender Absatz zur Rückkehr nach Deutschland in die GKV.

Der Abschluss einer Anwartschaftsversicherung ist gemäß Ergebnisniederschrift Fachkonferenz Beiträge des GKV-Spitzenverbandes vom 23. März 2021 zur Anwartschaftsversicherung nach § 240 Abs. 4b SGB V; hier: Durchführung der Anwartschaftsversicherung bei Verlegung des Wohnsitzes und des gewöhnlichen Aufenthaltes sowohl bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten (unklar, ob auch in Staaten der EU-/EWR, Schweiz, UK sowie Abkommenstaaten, wenn weiter deutsches KV-Recht gilt, weil dann eigentlich ein Leistungsanspruch bestünde…), als auch bei Verlegung des Wohnsitzes / gewöhnlichen Aufenthaltes ins vertragslose Ausland und auch in Staaten der EU-/EWR, Schweiz, UK sowie Abkommenstaaten möglich. Für freiwillige Mitglieder, die sich lediglich vorübergehend im Ausland aufhalten, ergeben sich somit im Allgemeinen drei Optionen für die Versicherung, wenn etwaige Kollisionsregelungen des über- und zwischenstaatlichen Rechts dem nicht entgegenstehen:

1. eine „vollwertige“ freiwillige Mitgliedschaft (z. B. mit Leistungsanspruch bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt in einem anderen Mitgliedstaat der EU bzw. des EWR, in der Schweiz, UK oder einem Abkommenstaat),
2. eine Anwartschaftsversicherung oder
3. eine Absicherung außerhalb der GKV (z. B. in Form einer langfristigen, privaten Auslandsreisekrankenversicherung > ggf. auch zusätzlich zur Anwartschaft)

Rückkehr nach Deutschland in die GKV

Wenn die Versicherung bei der gesetzlichen Krankenkasse zum Rückkehrzeitpunkt nach Deutschland nicht aufrecht erhalten wurde oder konnte, stellt sich die Frage, wie man in die gesetzliche Krankenversicherung zurückkommt. Gilt (wieder) deutsches Recht (vgl. auch oben), so führt eine eintretende Versicherungspflicht nach § 5 SGB V in der GKV zu einer Pflichtmitgliedschaft bei einer wählbaren gesetzlichen Krankenkasse in Deutschland. Ansonsten kann auch ein Anspruch auf beitragsfreie Familienversicherung über einen Familienangehörigen bestehen (§ 10 SGB V) oder der Beitritt zu einer gesetzlichen Krankenkasse aufgrund einer Versicherungsberechtigung nach § 9 SGB V angezeigt werden, wenn die entsprechenden Voraussetzungen gegeben sind.

Auffangversicherungspflicht (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V)

Als nachrangigen Versicherungstatbestand gilt es am Ende auch den Zugang zur GKV über die sogenannte Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V zu prüfen. Erforderlich für deren Eintritt ist zunächst, dass kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall (mehr) vorliegt. Eine solch die Auffangversicherung ausschließende Absicherung muss nicht zwingend bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen bestehen und auch der Leistungsumfang muss nicht mit dem Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sein. Vielmehr reicht es aus, dass in ganz Deutschland ein Leistungsanspruch besteht und das Sicherungsniveau den qualitativen Anforderungen des § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG genügt (Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung; Höchstbetrag für Selbstbehalte max. 5.000 Euro pro Kalenderjahr). Hier gilt es also aufzupassen!

Weiterhin ist zu beachten, dass bei der Prüfung des Tatbestandsmerkmals „letzte Krankenversicherung in der GKV oder PKV“ der Auffangversicherungspflicht, aufgrund der Tatbestandsgleichstellung nach über- und zwischenstaatlichem Recht, nicht nur Zeiträume einzubeziehen sind, in denen die betroffene Person vom Geltungsbereich des deutschen Krankenversicherungsrechts erfasst war, sondern auch Zeiträume, in denen die betroffene Person dem Recht eines EU-/EWR-Staates, der Schweiz, dem Vereinigten Königreich sowie Nordmazedonien, Tunesien oder der Türkei unterlag. Bestand danach zuletzt eine private Krankenversicherung, so ist eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ausgeschlossen. Gegebenenfalls ist dann die Aufnahme in eine PKV in Deutschland, notfalls in den Basistarif (§ 152 VAG) mit Kontrahierungszwang zu prüfen. Deshalb muss während des Auslandsaufenthaltes, sofern man nicht noch bei einer gesetzlichen Krankenkasse weiterversichert ist, unbedingt darauf geachtet werden, dem Recht welches Staates man unterliegt und was für eine Absicherung im Krankheitsfall währenddessen man besitzt!

Um jedoch als letzte private Krankenversicherung im Sinne der Regelung des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V zu gelten, muss einerseits das Versicherungsunternehmen in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassen sein (für Unternehmen in EU-/EWR-Staaten, in der Schweiz oder im Vereinigten Königreich wird ohne weitere Prüfung angenommen, dass sie auch in Deutschland zugelassen sind), als auch die Art des Versicherungsvertrages mit einem Krankheitskostenversicherungsvertrag im Sinne des § 192 Abs. 1 VVG vergleichbar sein. Für eine Ausbildungs-, Auslands- oder Reisekrankenversicherung gilt, dass im Falle ihrer Beendigung kein Tatbestandsmerkmal „zuletzt privat krankenversichert“ im Sinne der Auffangversicherungspflicht vorliegt. Dies ergibt sich aus dem befristeten Charakter dieser Versicherungsverträge (vergleiche § 195 Abs. 2 VVG). Für eine Auslandskrankenversicherung ist darüber hinaus von Bedeutung, dass die gesetzliche Krankenversicherung aufgrund des Ruhens von Leistungsansprüchen nach § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, insbesondere bei Aufenthalt im „vertragslosen Ausland“, keine Alternative zum Abschluss einer Auslandskrankenversicherung bietet. Auch vor diesem Hintergrund ist es gerechtfertigt, im Sinne einer Systemabgrenzung nach Beendigung einer Auslandskrankenversicherung keine Zuordnung zur PKV vorzunehmen. Dies gilt auch für Auslands-Gruppenversicherungen, welche deutsche Arbeitgeber für vorübergehende Auslandsaufenthalte ihrer Mitarbeiter abschließen. Aufgrund des fehlenden Leistungsanspruchs gegen das private Versicherungsunternehmen ist nur durch eine Anwartschaftsversicherung ebenfalls keine Zuordnung zur PKV vorzunehmen.

Aufgrund der Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 3 SGB V, die auch die Auffangversicherungspflicht nicht eintreten lässt, haben Personen ein Problem, die ihre Versicherung in der GKV zunächst beendet haben, nach ihrer Rückkehr nach Deutschland gemäß § 6 Abs. 1 SGB V jedoch versicherungsfrei sind (bspw. Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt). Schutz bietet nur das Beibehalten der GKV-Versicherung bzw. der Abschluss einer Anwartschaft!

Privat Krankenversicherte

Bei privat Krankenversicherten kommt es in Hinblick auf den Versicherungsschutz im Ausland darauf an, welche Regelungen in den individuellen Vertragsbedingungen stehen. Auch hier gibt es eine Unterscheidung zwischen vorübergehenden Auslandsaufenthalten und der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes (dauerhaft) ins Ausland einerseits, andererseits staatenspezifisch.

So steht bspw. in den Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) Stand: Juni 2024 in § 1:

(4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate.

Nach den Musterbedingungen besteht also innerhalb Europas immer Versicherungsschutz, außerhalb Europas durch besondere Vereinbarung, ohne eine solche nur im ersten Monat eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland (maximal jedoch für drei Monate am Stück bei notwendiger Heilbehandlung).

(5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte.

Das bedeutet also bei einer Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes ins EU-/EWR-Ausland bleibt das Versicherungsverhältnis grundsätzlich erstmal bestehen, jedoch ist die Kostenerstattung in der Höhe beschränkt, die in Deutschland angefallen wäre.

In § 15 (Sonstige Beendigungsgründe) heißt es weiter:

(3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat als die in § 1 Absatz 5 genannten, endet insoweit das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitragszuschlag verlangen. Bei nur vorübergehender Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann verlangt werden, das Versicherungsverhältnis in eine Anwartschaftsversicherung umzuwandeln.

Wird der gewöhnliche Aufenthalt außerhalb der EU bzw. des EWR verlegt, so endet das Versicherungsverhältnis. Es sei denn, man vereinbart mit dem Versicherer, dass es, gegebenenfalls mit einem angemessenen Beitragszuschlag, fortgeführt werden kann.

Abgesehen von der Umwandlungsmöglichkeit des Versicherungsverhältnisses in eine Anwartschaftversicherung bei einer vorübergehenden Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen anderen EU-/EWR-Staat, kann nach § 15 Abs. 11 MB/KK 2009 auch ein gekündigter Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortgesetzt werden, soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben wird. Bei einer nicht nur vorübergehenden Verlegung des Wohnsitzes oder des gewöhnlichen Aufenthaltes hat der Versicherungsnehmer jedoch weder einen vertraglichen noch einen gesetzlichen Anspruch auf Fortführung der Krankheitskosten- und Krankheitstagegeldversicherung als Anwartschaftsversicherung (im verhandelten Fall vor dem LG Itzehoe, Urteil vom 15.12.2023 – AZ: 3 O 139/23 war dies nach 5 Jahren nahtlosen Aufenthalten im außereuropäischen Ausland der Fall). Der melderechtliche Wohnsitz ist nicht (allein) ausschlaggebend.

Auf der Suche nach der passenden Krankheitsfall-Absicherung im Ausland? Hier Kontakt aufnehmen!

Der Beitrag Krankenversicherung bei Auslandsaufenthalt erschien zuerst auf Christian-Schlender.de.

Die Vertragsleistungen des Basistarifs sollen in Art, Umfang und Höhe jeweils den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (nach dem Dritten Kapitel des SGB V, auf die ein Anspruch besteht) vergleichbar sein (§ 152 Abs. 1 Satz 1 VAG). Typischerweise leisten „Normaltarife“ der PKV mehr als die GKV. Es gibt beim Basistarif keine Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse, trotzdem wird aus „Kalkulationsgründen“ zu Beginn eine Gesundheits-/Risikoprüfung vorgenommen, soweit sie für Zwecke des Risikoausgleichs nach § 154 VAG oder für spätere Tarifwechsel erforderlich ist.

Besonderheit neben dem Kontrahierungszwang des Basistarifs ist, dass der Beitrag für den Basistarif auf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung begrenzt ist (Multiplikation des allgemeinen Beitragssatzes zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes nach § 242a Abs. 2 SGB V mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung), während Normaltarife der PKV keine Kostenbegrenzung nach oben haben. Darüber hinaus gilt, dass bei bestehender Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II oder SGB XII oder wenn allein durch die Zahlung des Beitrags Hilfebedürftigkeit entstehen würde, sich der Beitrag im Basistarif für die Dauer der Hilfebedürftigkeit oder für die Zeit, in der Hilfebedürftigkeit entstehen würde, um die Hälfte reduziert; die Hilfebedürftigkeit ist vom zuständigen Träger auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu bescheinigen. Im Jahr 2023 waren etwa 60 % der Versicherten im Basistarif mit Beitragshalbierung wegen Hilfebedürftigkeit (Quelle: PKV-Zahlenportal). Den Basistarif gibt es mit den folgenden Selbstbehaltsstufen: 0, 300, 600, 900 oder 1.200 Euro. Der Versicherte kann zwischen den Stufen wechseln.

Anspruch auf Aufnahme in den Basistarif haben unter anderem alle Personen, grundsätzlich unabhängig von ihrer Staatsangehörigkeit, mit Wohnsitz in Deutschland, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind, nicht zum Personenkreis nach § 152 Abs. 2 Nr. 1 VAG oder § 193 Abs. 3 Satz 2 Nr. 3 und 4 VVG gehören und die nicht bereits eine private Krankheitskostenversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben, die der Pflicht nach § 193 Abs. 3 VVG genügt.

Gesetzliche Ausnahmen vom Kontrahierungszwang bestehen, wenn der Antragsteller bereits bei dem betreffenden Versicherungsunternehmen versichert war und das Versicherungsunternehmen den Versicherungsvertrag wegen Drohung oder arglistiger Täuschung angefochten hatte oder vom Versicherungsvertrag wegen einer vorsätzlichen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurückgetreten war (§ 152 Abs. 2 Satz 4 Nr. 1 und Nr. 2 VAG).

Wer aufgrund von Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II oder XII nach dem 15. März 2020 in den Basistarif gewechselt ist oder wechselt, hat ein zeitlich befristetes Rückkehrrecht ohne Risiko-/Gesundheitsprüfung in den alten Tarif, wenn die Hilfebedürftigkeit innerhalb von zwei Jahren nach dem Wechsel endete (§ 204 Abs. 2 VVG).

Keine Aufnahmeverpflichtung für nicht dem Grunde nach der PKV zuzuordnende Personen

Es besteht nach der Einreise und Begründung eines Wohnsitzes in Deutschland jedoch kein automatischer Anspruch gegen jedes zugelassene private Krankenversicherungsunternehmen nach § 152 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 VAG im Basistarif versichert zu werden. Das Urteil des Bundesverwaltungsgerichtes vom 18.04.2013 (BVerwG 10 C 10/12) dahingend, dass für private Krankenversicherungsunternehmen im Basistarif ein Kontrahierungszwang bestehe und deshalb derartige Versicherer nach § 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 VVG versicherungsvertragsrechtlich verpflichtet seien, allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland eine Versicherung im Basistarif zu gewähren, die in der gesetzlichen Krankenversicherung weder versicherungspflichtig noch freiwillig versichert sind, Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben oder Empfänger laufender Leistungen der in § 193 Abs. 3 Satz 2 Nr. 4 VVG genannten Art sind und nicht bereits eine private Krankheitskostenversicherung mit einem zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben, gilt als überholt.

Sowohl der Bundesgerichtshof als auch Land- und Oberlandesgerichte legen den Anspruch auf Versicherung im Basistarif der privaten Krankenversicherung nach § 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 VVG teleologisch (= dem Zweck nach; eine weitere juristische Auslegungsmethoden wäre übrigens die nach der Entstehungsgeschichte => historische Auslegung) einschränkend so aus, dass eine derartige Versicherung nur dann in Betracht kommt, wenn die zu versichernde Person grundsätzlich auch dem Bereich der privaten Krankenversicherung zuzuordnen ist (wie Beamte, Selbständige, abhängig Beschäftigte mit einem regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt über der JAEG oder zuletzt privat Krankenversicherte) und nicht dem Grunde nach der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V unterfällt (BGH, Urteil vom 16.07.2014 – IV ZR 55/14; VG Berlin, Urteil vom 23.01.2024 – 21 K 526/22 V; LG München, Urteil vom 06.04.2021 – 10 O 1137/20 Ver, bestätigt durch OLG München, Beschluss vom 01.08.2022 – 25 U 1865/21; OLG Köln, Beschluss vom 30.09.2014 – 20 U 107/14; LG Düsseldorf, Urteil vom 19.02.2020 – 9 O 190/19; LG Köln, Urteil vom 06.04.2016 – 23 O 188/15; LG Dortmund, Urteil vom 19.11.2015 – 2 S 6/15).

Diese einschränkende Auslegung stützt sich auf die Systematik, die Entstehungsgeschichte und den Sinn und Zweck der maßgeblichen Normen. Denn nach dem gesetzgeberischen Willen sollen die Personen, denen ein Krankenversicherungsschutz fehlt, in dem System versichert werden, dem sie grundsätzlich zuzuordnen sind (vgl. BT-Drs. 16/3100, S. 87, 16/4247, S. 67). Für Personen, die zwar dem Grunde nach dem gesetzlichen Krankenversicherungssystem zuzuordnen sind, für die aber der Ausschluss nach § 5 Abs. 11 SGB V greift (Ausländer), gilt im Ergebnis allein die aufenthaltsrechtliche Verpflichtung, die Sicherung des Lebensunterhaltes einschließlich ausreichenden Krankenversicherungsschutzes ohne Inanspruchnahme öffentlicher Mittel sicherzustellen. Von einer insoweit bestehenden „dritten Säule“ des Krankenversicherungssystems gehen nicht nur die Zivilgerichte, sondern wohl auch das Bundesverfassungsgericht aus (vgl. BVerfG, Urteil vom 10.06.2009 – 1 BvR 706/08 u.a.).

Kritikpunkte am Basistarif

Depositphotos.com

Aufgrund seiner „Konstruktion“ und den vielen schlechten / hohen Risiken an Versicherten ist der Basistarif für die gebotenen Leistungen auf Niveau der GKV extrem teuer. Bei einem Großteil der Basistarifsverischerten wird der Beitrag auf den Höchstbeitrag gekappt oder wegen Hilfebedürftigkeit im Sinne des Sozialrechts auf den halben Höchstbeitrag reduziert. Nur etwa 20 % der Versicherten zahlen nicht den Höchstbeitrag oder den halbierten Höchstbeitrag, wie der PKV-Verband hier „versteckt“ mitteilt.

Weil es im Basistarif Beitragslimitierungen gibt und es privaten Versicherern nicht erlaubt ist, im Basistarif Risikozuschläge zu erheben oder Leistungsausschlüsse zu vereinbaren, reichen die Beiträge kalkulatorisch nicht aus, um die Krankheitskostenrisiken zu decken. Im Basistarif entstehen Defizite, die auch von den Bestandsversicherten anderer PKV-Tarife durch Zuschläge (bei substitutiven Krankenversicherungen der Zuschlag zur Umlage der Begrenzung der Beitragshöhe im Basistarif gemäß § 154 VAG und für den Basistarif selbst der Zuschlag zur Umlage der Mehraufwendungen durch Vorerkrankungen) mitzutragen sind (Quersubventionierung). Diese Regelungen führen zu Belastungen der PKV und ihrer Versicherungsnehmer.

Bei einer Versicherung im Basistarif kann das Versicherungsunternehmen verlangen, dass Zusatzversicherungen ruhen, wenn und solange ein Versicherter auf die Halbierung des Beitrags nach § 152 Abs. 4 VAG angewiesen ist (§ 193 Abs. 11 VVG).

Der Gesetzgeber hat es unterlassen, Vertragsärzte gesetzlich dazu zu verpflichten, abgesehen von Notfällen, Basistarifversicherte zu den Konditionen des Tarifs behandeln zu müssen. Daher gestaltet es sich für Basistarifversicherte extrem schwierig, Ärzte bzw. Leistungserbringer zu finden, die sie behandeln bzw. zu den (Erstattungs-)Konditionen des Tarifs abrechnen (max. Steigerungsfaktoren: medizinisch-technische Leistungen: 1,0 / Laborleistungen: 0,9 / persönliche ärztliche Behandlung: 1,2 / zahnärztliche Leistungen: 2,0), da die vorgesehene Leistungsvergütung teilweise deutlich unter dem liegt, was die Leistungserbringer für gesetzlich Krankenversicherte nach bspw. EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab; Abrechnungsgrundlage für Leistungen, die innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden) / BEMA (Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen) erhalten. Im Ergebnis zahlen Basistarifversicherte oftmals aus eigener Tasche privat drauf, weil die Leistungserbringer zu den ganz normalen Schwellenwerten abrechnen, und fühlen sich (zurecht) als Patienten dritter Klasse (nach Selbstzahlern / Privatversicherten in Normaltarifen und gesetzlich Krankenversicherten).

Im Internet findet man schnell viele negative Erfahrungs- und Problemberichte von Betroffenen. Von Armentarif oder Holzklasse der privaten Krankenversicherung ist da unter anderem die Rede. Der Wechsel in den Basistarif soll offensichtlich möglichst unattraktiv gemacht werden und maximal eine (vorübergehende) Notlösung darstellen. Im Endeffekt ist er eine Art „Abladestation für schlechte bzw. unbeliebte Risiken“ in der PKV (Personen, die der PKV zuzuordnen sind, aber aufgrund von Vorerkrankungen keinen Normaltarif abschließen können oder bisher nicht versichert waren; Hilfebedürftige wie Bezieher von Sozialhilfe oder Grundsicherung; Alte / Rentner, die die hohen Beiträge des bisherigen Tarifs nicht mehr zahlen können; gekündigte Personen usw.). Zur Stigmatisierung trägt weiterhin bei, dass sich Basistarifversicherte bei jedem Gang zum Arzt mit ihrem Behandlungsausweis zu erkennen geben müssen.

Der Beitrag Basistarif nach § 152 VAG erschien zuerst auf Christian-Schlender.de.

Für Personen ohne deutsche Staatsangehörigkeit sind zusätzlich die verschärfenden Bedingungen des § 5 Abs. 11 SGB V zu beachten, auf die ausführlicher im Beitrag zur Krankenversicherung für Ausländer in Deutschland eingegangen wird.

Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland hier prüfen lassen!

Letzte Krankenversicherung in der GKV oder PKV

In die Prüfung des Tatbestandsmerkmals „letzte Krankenversicherung in der GKV oder PKV“ sind zunächst nur die Zeiträume einzubeziehen, in denen die betroffene Person vom Geltungsbereich des deutschen Krankenversicherungsrechts erfasst war. Dies sind entweder die Zeiten, in denen sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland hatten (vgl. § 3 Nr. 2 SGB IV) oder in denen sie in Deutschland selbständig tätig beziehungsweise beschäftigt waren (vgl. § 3 Nr. 1 SGB IV); Letzteres schließt Zeiten einer Entsendung im Sinne des § 4 SGB IV oder des zwischen- beziehungsweise überstaatlichen Rechts ein.

Darüber hinaus sind auf der Grundlage des Art. 5 b) VO (EG) 883/04 die in den Staaten der EU, des EWR oder in der Schweiz eingetretenen Sachverhalte mit solchen, die in Deutschland eingetreten sind, gleichzustellen. Dies gilt auch für Sachverhalte mit dem Vereinigten Königreich. Die Anwendung des überstaatlichen Rechts hat zur Folge, dass die Zeiten, in denen die betroffene Person dem Recht eines EU-/EWR-Staates, der Schweiz oder des Vereinigten Königreichs unterworfen war, ebenfalls in die Prüfung einzubeziehen sind. Eine Systemzuordnung zur GKV im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 a SGB V ist gegeben, wenn in dieser Zeit zuletzt die Versicherung bei einem Träger durchgeführt wurde, der von der VO (EG) 883/04 erfasst wird bzw. bei dem eine Anwendung des Abkommens über Handel und Zusammenarbeit gegeben ist.

Dagegen sieht das zwischenstaatliche Recht im Anwendungsbereich der Auffangversicherungspflicht nur beim deutsch-nordmazedonischen, deutsch-tunesischen und deutsch-türkischen Abkommen eine Gleichstellung der Versicherungspflicht vor. Daher sind die Zeiten, in denen die betroffene Person dem Recht eines dieser Abkommenstaaten unterworfen war, in die Prüfung der Voraussetzung „letzte Krankenversicherung in der GKV oder PKV“ einzubeziehen. Wenn in dieser Zeit zuletzt eine gesetzliche Versicherung bestanden hat, ist eine Systemzuordnung zur GKV im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 a SGB V gegeben.

Die Zeiten der Versicherung in allen anderen Abkommenstaaten sind bei der Prüfung der Voraussetzung „letzte Krankenversicherung in der GKV oder PKV“ auszuklammern. Dies gilt erst recht für Zeiten der Versicherung im sogenannten „vertragslosen Ausland“.

Zuletzt privat krankenversichert

Die Interpretation des Tatbestandsmerkmals „zuletzt privat krankenversichert“ im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V orientiert sich an den im § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG formulierten Anforderungen an das PKV-Versicherungsunternehmen:

Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5.000 Euro.

Für Unternehmen in EU-/EWR-Staaten, in der Schweiz oder im Vereinigten Königreich wird ohne weitere Prüfung angenommen, dass sie auch in Deutschland zugelassen sind. Die Krankenversicherung bei einem nicht in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen privaten ausländischen Krankenversicherungsunternehmen erfüllt dagegen die Voraussetzung „zuletzt privat krankenversichert“ im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V nicht.

Die Zuordnung zum System der PKV setzt neben der institutionellen Abgrenzung das Bestehen eines Vertrages über eine Krankheitskostenversicherung voraus (vgl. § 192 Abs. 1 VVG). Die Versicherungszeiten in einem anderen EU-/EWR-Staat, der Schweiz oder im Vereinigten Königreich erfüllen im Wege der Tatbestandsgleichstellung nach Art. 5 b) VO (EG) 883/04 beziehungsweise Artikel KSS.6 Abkommen über Handel und Zusammenarbeit das Merkmal „zuletzt privat versichert“, wenn es sich um einen privaten Krankenversicherungsvertrag handelt, der mit einem Krankheitskostenversicherungsvertrag im Sinne des § 192 Abs. 1 VVG vergleichbar ist.
Für eine Ausbildungs-, Auslands- oder Reisekrankenversicherung gilt, dass im Falle ihrer Beendigung kein Tatbestandsmerkmal „zuletzt privat krankenversichert“ im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V vorliegt.
Eine „Incoming-Reisekrankenversicherung“ ist für einen vorübergehenden Aufenthalt in Deutschland konzipiert. Für Personen mit vorübergehendem Aufenthalt kommt die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V nicht in Betracht, da diese weder ihren Wohnsitz noch ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben. Wird der Aufenthaltsstatus geändert und erstmals der Wohnsitz im Inland begründet, ist allein wegen einer „Incoming-Krankenversicherung“ eine Zuordnung zur PKV nicht zulässig.

Weg in die GKV über die Auffangversicherungspflicht prüfen lassen: Hier Kontakt aufnehmen!

Der Beitrag Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V in der GKV erschien zuerst auf Christian-Schlender.de.