1.1 Introducción. ¿Existe la Depresión Infantil?

La depresión ha comenzado a ser un problema creciente en las sociedades desarrollados ya que, además de producir infelicidad severa a muchas personas (se estiman que 100 millones en el mundo la padecen) supone una fuente de preocupación y pérdidas desde un punto de vista social y comunitario. Pero lo más  preocupante, es que esta tasa de crecimiento ascendente afecta también al mundo de los niños. Dos de cada cien niños y cinco de cada cien adolescentes padecen depresión (Kashani y Schmid, 1995, Del Barrio 2000 ). Este hecho es tan difícil de entender y aceptar que durante mucho tiempo se ha negado la existencia de la depresión en los niños y sólo se admitía su comienzo en la adolescencia.

Se creía que los niños eran seres carentes de preocupaciones puesto que no tienen responsabilidades. Este razonamiento podría ser cierto pero desgraciadamente no lo es. El niño está lleno de preocupaciones, incluso más que un adulto, puesto que su desarrollo cognitivo no le permite encontrar explicaciones racionales a gran parte de las cosas que le ocurren, además de preocuparse no sólo por los problemas reales, sino también por los imaginarios. Esto puede  generarle un sentimiento de inseguridad y conducir a emociones negativas y por lo tanto a la depresión.

Desde la perspectiva científica, durante mucho tiempo, los expertos negaron la existencia de la depresión infantil por razones teóricas. No obstante, ya en los años cuarenta, aparecen las primeras descripciones de  la Depresión Infantil. Dos psicoanalistas (Spitz y Wolf, 1946) observaron cómo algunos niños pequeños separados de las madres por ingreso en instituciones presentaban un importante cambio en su comportamiento : lloro, desinterés, apatía, descenso del apetito, retraimiento y estancamiento en el desarrollo físico. Se le denominó Síndrome de Hospitalismo.

Por otro lado, Bowlby (1958) encontró un fenómeno similar que presentaban niños que ya habían establecido un vínculo de apego con la madre y  habían sido separados de ella. Posteriormente,  estudios de Wiggins y Winder (1961) y Seligman (1966) encontraron también un factor de depresión en el análisis de los datos procedentes de sociogramas aplicados en aulas.

Pero a pesar de todas estas aportaciones, no es hasta los años setenta , cuando este trastorno es reconocido formalmente y comienzan a realizar estudios sistemáticos del mismo. Es en esta década, cuando desde la psicología; y no sólo la psiquiatría, que hasta ese momento acaparaba el estudio de la depresión infantil; y más concretamente desde perspectiva cognitiva,(Teoría de la indefensión aprendida, Seligman, 1975)  aparecen nuevas formas de entender la depresión en niños.

Así,  comienzan  a surgir numerosas investigaciones que han hecho posible que actualmente tengamos una idea más clara sobre qué es la depresión infantil, su prevalencia y los métodos para su evaluación y tratamiento.

1.2. CARACTERÍSTICAS DE LA DEPRESIÓN INFANTIL

Las características de la depresión pueden aparecer prácticamente a cualquier edad. Aunque la depresión de un niño y la de un adolescente constituyen el mismo trastorno, los cambios biológicos, psicológicos y sociales que ocurren con la edad explican que la depresión presente ligeras variaciones en función de la etapas del desarrollo infantil.

En general, durante la infancia predominan las reacciones psico-fisiológicas y motoras como irritabilidad, rabietas, llanto o problemas de control de esfínteres, mientras que en la adolescencia adquieren relevancia respuestas cognitivas como el desagrado por la propia imagen corporal, ideas catastrofistas o visión pesimista del futuro. Es decir, en las edades tempranas los niños muestran más síntomas de carácter exteriorizado (Weiss, 1992) mientras que en la adolescencia los síntomas tanto cognitivos como afectivos son interiorizados y se presentan con mayor intensidad.(Del Barrio, 1997, Servera, 2002)

En la depresión infantil los niños y adolescentes pueden sentirse más irritados que tristes.

v     DEPRESIÓN ENTRE LOS 3 Y SEIS AÑOS: DEPRESIÓN AFECTIVA

• tristeza
• llanto
• desamparo
• desesperanza
• retraimiento
• separación
• problemas relacionados con la crianza
• sueños, juegos y fantasías:

-          fracaso

-          dolor

-          muerte

-          sueños negadores

v     DEPRESIÓN ENTRE LOS 7 Y 12 AÑOS: AUTOESTIMA NEGATIVA Y DEPRESIÓN DE CULPA

• autoestima disminuida
• baja valoración de uno mismo
• ideas equivocadas
• importancia y necesidad de ser valorado, admitido
• miedo a ser explotado, recha­zado
• ideas anticipadas de fraca­so y desgracia
• depresión de culpa

. más de 10 años.

. después de pérdida, catástro­fe, hecho aver­sivo continuado…                                                                                                                              CUIDADO SUICIDIO

. culpabilidad excesiva

. autoestima punitiva

. pensamientos pasivos-activos destruc­ción

. siempre disculpándose

. queriendo agradar

. si reciben refuerzo se sienten peor

v     DEPRESIÓN EN LA ADOLESCENCIA: AGRESIVIDAD

El humor del adolescente depresivo no tiene nada que ver con el humor depresivo en adultos.

• Agresividad
• Rabia, ira
• oposicionismo
• irritables
• enfrentamiento
• dureza emocional
• ganas de dañar
• ningún sentimiento de culpa
• prefieren fastidiarse con tal de dañar
• dificultades escolares
• ideas de muerte : suya de los demás
• baja autoestima
• negación total de sus dificultades
• buena proimagen

• En general de 6 años a 10 años  .  más ansiedad.

de 11-15                 .   agres­iva.

. auto-agresiva.

LISTA DE SÍNTOMAS DEPRESIVOS

DEFICITS

• participación social mínima.
• Sentado, sólo, cama, no interactúa, no actividades con otros.
• Incapacidad hacer tareas cotidiana­s, lentitud.
• Bajo rendimiento escolar.
• Dificultad obtener placer con actividades que antes sí (juegos…).
• Enlentecimiento motor.
• Descuido limpieza, aseo,…
• Ausencia respuesta. Alegria.
• Evita pocas conductas de enfren­tamiento.
• quejas .  Somáticas.
  • .  Incapacidad.
  • .  Dificultades.
  • Dependencia de los otros.
  • Expresión de sentimientos: .  Culpa.

EXCESOS

.  Preocupaci­ón.

• Gritos, lloros, lamentos.
• Conducta suicida : . expresión.

. Intentos.

• sensible.
• Irritable
• agresivo (11 a 15 años).

FISIOLOGICOS

• dolor de cabeza.
  • Intestinal.
  • Sueño .   intranquilo.
    • .   pesadillas.
    • .   insomnio.
    • Fatiga, cansancio.
    • Peso, apetito.
    • Ansiedad (-11 años).

RESPUESTAS COGNITIVAS

• baja auto evaluación
• sentimientos
  • . incapacidad
  • . desamparo
  • . impotencia
  • . fracaso
  • expectativas negativas
  • autoculpabilidad – autocrítica
  • procesamiento información
  • errores triada cognitiva
  • difícil concentración.
  • lugar de control

1.3 CLASIFICACION DE LA DEPRESIÓN INFANTIL

Existen diversas clases de depresión en la infancia dependiendo de los criterios de clasificación utilizados.

Según la naturaleza se considera primaria si se trata del trastorno principal que tiene el niño,  o secundaria, cuando es consecuencia de ciertas enfermedades como pueden ser hipotiroidismo o problemas de drogadicción.

Según se desarrolle la perturbación podrá ser unipolar o bipolar, el primer caso se caracteriza por ser de curso regular y de pronóstico no grave si se realiza una adecuada intervención. En la bipolar se presentan dos extremos contrapuestos: depresión y manía alternándose sucesivamente en el tiempo, el joven pasa de fases de encontrarse hundido a sentirse totalmente eufórico. La historia familiar tiene una influencia importante, con frecuencia aparecen casos en la misma familia, se denomina también depresión psicótica y el pronóstico es peor.

El criterio de severidad diferencia entre depresión mayor y distimia,  esta última se caracteriza por estados de ánimo depresivos persistentes pero es menos grave que la primera en la que se producen los síntomas de forma más intensa.

Las causas que la originan las diferencian en endógenas producidas por alguna alteración bioquímica, y exógenas si el desencadenantes es algún acontecimiento psicosocial negativo. Algunos autores identifican la depresión exógena con la distimia y la endógena con la depresión mayor.

La frecuencia de la aparición puede distinguir entre aguda o crónica. La aguda aparece con episodios aislados y relacionados con estresores psicosociales graves mientras que la crónica consiste en episodios recurrentes en un entorno positivo en ausencia de acumulación de factores de riesgo.

Según el criterio evolutivo se diferencia entre depresión sensoriomotriz (1-3),- preescolar(4-5), escolar(6-12) y adolescente(12-18). En cada una de ellas los desencadenantes y las frecuencias de síntomas es diferente. En el primer período los síntomas son fundamentalmente de carácter motor. En la adolescencia son más parecidos a los del adulto, y los problemas de enamoramiento, rendimiento, e identificación y autonomía son los desencadenantes fundamentales.

Según la claridad de diagnóstico diferenciamos en pura o enmascarada que también se llama mixta, la más característica de la niñez, depresión acompañada de ansiedad.

En los niños es más común encontrar trastornos unipolares, distímicos, exógenos y mixtos, aunque en menor medida se dan también los demás. (De Barrio, 1997)

1.4 CAUSAS DE LA DEPRESIÓN: FACTORES DE RIESGO

En la psicopatología infantil se han aislado diferentes factores de riesgo que nos  permiten detectar y conocer las posibles “causas” de la depresión infantil. Lo que está claro,  es que la depresión infantil es el resultado de la interacción de factores ambientales y personales.

1.4.2 FACTORES AMBIENTALES

• Relaciones Familiares

Los factores de riesgo familiares pueden ser de tipo biológico como una enfermedad de los padres,  de tipo psicológico como la muerte de un ser querido, y de tipo social como la falta de recursos económicos. Las relaciones familiares son muy importantes para el desarrollo emocional del niño. Por ello, la existencia de problemas dentro del seno familiar es uno de los predictores más potente del trastorno depresivo . Las condiciones familiares inadecuadas pueden ser de muy diferente naturaleza:

A. Relaciones padre-madre

Las malas relaciones de los padres entre sí o entre los padres e hijos correlacionan con casi todas las perturbaciones infantiles: trastornos de conducta, consumo de drogas, etc. (Prange, 1992). La depresión no es una excepción, aunque en este caso, la divergencia entre los padres con respecto a las pautas de crianza y estilos educativos adquiere una especial importancia (Puig-Antich, 1985).

B. Divorcio

No es la ruptura en sí, sino las consecuencias negativas del divorcio (cambios de domicilio, pérdidas afectivas, descenso del nivel económico) lo que verdaderamente afecta a los niños. Entre todos los factores negativos sobresale la mala calidad de las relaciones paternas antes y después del divorcio.

Parece ser que los niños más pequeños se ven más afectados que los adolescentes y que las niñas son más vulnerable que los niños. (Rodgers, 1994)

C. Problemas psíquicos de los padres.

Cuanto más grave es el trastorno mental de los padres ( esquizofrenia, alcoholismo, conductas delincuentes, etc.) mayor es el riesgo que corre el niño, ya que la dinámica de la vida familiar se ve gravemente afectada. Pero sin duda alguna, el problema psicológico a tener más en cuenta es la Depresión y especialmente la depresión en la madre. Todos los estudios nos demuestran  la estrecha relación entre la depresión materna y la aparición de síntomas depresivos en los hijos (Field, 1990, Mummen, 1996,Barcia 2000). Los efectos de la depresión materna actúa sobre los niños desde edades muy tempranas y es importante la duración y el padecimiento de depresiones unipolares para evaluar la probabilidad de aparición de depresión en los hijos.

D. Relaciones padres-hijos

La muerte de uno de los padres, la negligencia en cuidado básicos como la alimentación, higiene o educación y los malos tratos son desencadenantes posibles de la depresión en la infancia.

La depresión concretamente se produce más habitualmente en las familias con normas muy rígidas y con distanciamiento afectivo (Greenberger y Chen,1996) y en aquellas sobreprotectoras, con un excesivo control familiar y altamente permisivas. (Del Barrio, Moreno y Roa, 1994). En el primer caso, genera tristeza, resentimiento y conductas especialmente agresivas en los niños (Mackinnon, 1996),  mientras que en el segundo es la baja tolerancia a la frustración una de las variables importantes.

E. Relaciones entre hermanos

Las desavenencias entre hermanos influye en el estado de ánimo, aunque en menor medida que los problemas relacionados con los padres.

1.4.2 FACTORES PERSONALES

A. Vulnerabilidad biológica

La tasa de depresión es mayor en los hijos de padres con este trastorno o con otros problemas como alcoholismo. La observación de antecedentes familiares sugiere la hipótesis de la transmisión genética, aunque no se ha encontrado un marcador específico de depresión infantil. Sin embargo, es difícil separar la supuesta predisposición de las influencias tempranas. Una madre deprimida presta menos cuidados y atenciones al bebé, habla y juega menos con su hijo y sus interacciones son más negativas y estresantes.

B. Vulnerabilidad piscológica

Los factores de riesgo psicológicos se refieren a episodios anteriores, repertorios básicos de conducta, comorbilidad y personalidad.

• Personalidad

Hay abundantes estudios que relacionan la estructura de la personalidad adulta con la depresión, especialmente en el contexto de la teoría de Eysenck. En este sentido, se ha observado que la sintomatología depresiva es más frecuente en sujetos que tienden a la introversión y a la inestabilidad emocional ( Fisher, 1993). A esta misma conclusión llegaron los autores de un estudio realizado con niños españoles, en el que encontraron una clara relación entre neuroticismo y depresión y no entre extraversión y depresión. (Del Barrio et al., 1997)

• Estilo cognitivo

Existe una correlación entre las cogniciones negativas, estilo atribucional negativo, falta de control, deficientes resolución de problemas y depresión. Con frecuencia, los niños aprenden de sus padres estilos cognitivos desajustados.

Es característico en ellos creer que los acontecimientos positivos se deben a factores externos mientras que los negativos ocurren a causa de factores internos (Seligman et al.,1984). Lógicamente este estilo atribucional negativo les conduce a la desesperanza, a  la indefensión y por tanto a un estado de ánimo disfórico.

• Baja autoestima

Normalmente la autoestima de los niños, como la de los adultos, se genera a partir del juicio de los otros. La opinión que tenemos de nosotros mismos se basa en gran medida en lo que hemos oído o en lo que creemos que los otros piensan o dicen de nosotros. Por esta razón, los juicios que los adultos, principalmente los padres, tienen de los niños resultan esenciales para la constitución de la autoestima. Las excesivas críticas paternas, las expectativas desajustadas, la existencia de los hermanos con más dotes, los fracasos en la escuela, los engaños amorosos o la insatisfacción respecto al propio cuerpo pueden desencadenar el descontento del niño consigo mismo.

• · Sociabilidad

El desarrollo social del niño promueve su adaptación y su ajuste emocional. Las dificultades en esta área, como déficit en habilidades sociales, niveles elevados de ansiedad ante las personas del sexo opuesto durante la adolescencia y conducta antisocial, contribuyen a la aparición de la depresión. La incompetencia social es  una de las características de los sujetos deprimidos. Por este motivo la buena interacción con los compañeros se ha convertido en uno de los indicadores de la normalidad infantil. No obstante algunos autores sugieren que es el apoyo familiar y no el de los compañeros el que está negativamente correlacionado con la depresión en la adolescencia (Barrera y Garrison-Jones, 1992)

1. 5 EVALUACIÓN

La evaluación de la depresión en los niños tiene unas características especiales ya que los niños no distinguen con facilidad entre los distintos estados de ánimo y emociones, tales como ira, rabia, tristeza, etc., incluso en ocasiones pueden llegar a confundir emociones y estado físico. Por debajo de los 7 años, es difícil que un niño lea con buena compresión, por lo que las técnicas de evaluación no pueden ser cuestionarios, sino otras como la observación de la conducta real, la obtención de información a través de entrevistas,  cuestionarios y escalas con adultos o tests con apoyo pictórico con el niño.

Sin embargo, a partir del momento en el niño adquiera compresión lectora, el auto-informe puede utilizarse.

• · 5.1 TECNICAS DE EVALUACIÓN

A. Observación de la conducta

Aunque el sentimiento de tristeza solo puede experimentarlo el niño, las manifestaciones de tristeza, expresión facial apenada, llanto, comentarios derrotistas, lo ven y escuchan las personas que conviven a su alrededor. La observación requiere por tanto enseñar al niño y a los adultos a fijarse en el comportamiento depresivo y sus circunstancias como a registrar los datos observados.

La observación es muy útil porque permite deducir conclusiones en orden  y planificar cambios de conducta.

• Observación realizada por el niño (auto-observación y auto-registro)

Se utilizan diferentes tipos de auto-registros:

1. Auto-registro básico

Es auto-registro dividido en tres apartados: conducta del niño, acontecimientos inmediatamente antes, hechos que ocurren inmediatamente después. Este auto-registro se suele utilizar al principio de la evaluación.

2. Auto-registro de actividades

El bajo nivel de actividades característico de la depresión acentúa la sensación de inutilidad y desgana, que a su vez incrementa la pasividad. Las actividades agradables realizadas por el niño y el grado de placer experimentado durante su realización son variables que tenemos que evaluar para conocer la magnitud del trastorno depresivo.

3. Auto-registro de pensamientos

Nos permite conocer los pensamientos automáticos o irracionales del adolescente. Una modalidad efectiva con esta población es que lo rellene rebobinando la película de los hechos hacia atrás.

4. Autorregistros narrativos

Son especialmente eficaces en aquellos chicos acostumbrados a escribir, puesto que se les pide que a través de un díario personal, agenda, grabación, ect. expresen sin restricciones sus vivencias. También son muy prácticos en aquellos chavales que tienen un fuerte bloqueo emocional y son incapaces de expresar algún sentimiento. En estos casos realizamos una gaceta personal utilizando recortes de titulares de periódicos, revistas, etc. que reflejen su estado de ánimo y problemas.

• Entrevista

En la práctica profesional la toma de contacto con los padres y el niño suele realizarse a través de una primera entrevista. La entrevista además de proporcionarnos gran cantidad de información, sobre las características, causas y consecuencias del trastorno, nos posibilita el establecimientode una relación reforzante del técnico con el niño y los padres.

• Tests que pueden ser realizados por el niño

Existen varios especialmente recomendables publicados en castellano:

1. Inventario de Depresión Infantil (CDI) de Kovacs y Beck   (1977)

2. Escala de Depresión infantil (CDS) de Lang y Tisher  (1978)

3. La Escala de Evaluación de la Depresión (EED) de Del Barrio et al.,(1993)

4. Reactivos de la Escala de Nowicki-Stricklan de locus de control para niños

5. Tes de las Cinco Escalas de Autoestima de Pope et al.,(1998)

6. Cuestionario de Estilo Atribucional Infantil (CASQ) de Seligman et al., (1984)

• Tests que pueden ser contestados por adultos

1. Listado de Conductas para Niños (CBCL) de Achenbach (1978)

1. Escala de Sintomatología Depresiva para Maestro(ESDM) de Doménech et. al.,(1985)

3. Inventario de Depresión por Nominación de los Compañeros (PIND) de LezKowitz  et. al., (1980)

1.6 TRATAMIENTO

En líneas generales, la terapia empleada para el tratamiento de la depresión infantil son similares a la utilizadas con los adultos, aunque las estrategias a seguir han de adaptarse a la edad, motivaciones e intereses del niño.  Ha de tenerse en cuenta la capacidad restringida de los niños para razonar y para manejar conceptos abstractos.

El tratamiento cognitivo-conductual de la depresión pretende conseguir en el niño tres cambios terapéuticos fundamentales:

• que el niño aprenda a valorar sus sentimientos,

• que sustituya sus comportamientos generadores de emociones negativas por conductas más adecuadas,

• que modifique sus pensamientos distorsionados y sus patrones erróneos de razonar.

Por ello, las técnicas principales consistieran en programas de educación emocional, programas de actividades agradables, reestructuración cognitiva y  programas de entrenamiento en habilidades sociales. Además de técnicas como la relajación y Resolución de problemas.

1.6.1  PROGRAMAS DE EDUCACIÓN EMOCIONAL

Los niños con depresión se quejan de que se sienten tristes o están malhumorados todo el día y por todo. Esta afirmación es exagerada y, por tanto, falsa. Por ello, tenemos que enseñar al niño que :

a)       existen distintas emociones, unas positivas como la alegría y otras desagradables como la ansiedad.

b)       existen diferentes situaciones que provocan diferentes emociones

c)        La intensidad de la emoción varía dependiendo de la situación

Para conseguir estos objetivos, se necesita, por una parte identificar las emociones y las situaciones desencadenantes, y por otro, evaluar la intensidad de la respuesta emocional.

Para realizar un buen programa de entrenamiento que permita al niño identificar las emociones es importante:

1. Adaptar los ejercicios al nivel del desarrollo infantil

1. Seguir la estrategía del embudo

1. Personalizar el procedimiento

1. Seleccionar acontecimientos de la vida del niño

1. Flexibilizar la duración del tratamiento

1. Ponerse en el lugar del niño

5. Fomentar la colaboración de lo adultos

Por otro lado, para medir las emociones utilizamos  el “sistema métrico emocional” (Méndez,1998) que son escalas de medida subjetivas (termómetros emocionales) que ayudan al niño a aprender a tasar la intensidad de sus sentimientos.

a) Termómetros emocionales numéricos

b) Termómetros emocionales gráficos

c) Termómetros emocionales materiales

d) Termómetros emocionales motores

1.6.2  PROGRAMAS DE ACTIVIDADES AGRADABLES

Para realizar un programa de estas características con los niños, hay que tener en cuenta su edad, los recursos económicos de la familia y sus tiempo disponible, las ofertas del entorno social y escolar y las oportunidades aprovechables en el grupo de compañeros y amigos que constituyen el mundo social del niño. Además debemos utilizar como fuente de información al niño, los padres, compañeros y maestros.

También podemos usar escalas de refuerzos que pueden ser cumplimentadas por cada uno de los sujetos de los que proporcionan información sobre el niño deprimido o registros de conducta en donde se anotan las actividades recomendadas y aquellas que efectivamente el niño lleva a cabo.

1.6.3  PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Como ya hemos visto, los problemas de socialización están directamente relacionados con la depresión, por ello el incremento de las habilidades sociales en los niños es una estrategia fundamental para tratar este trastorno.

Las habilidades sociales hacen referencia a un repertorio de conductas verbales y no verbales por medio de las cuales los niños-as influyen en las respuestas de otros individuos (padres, hermanos, iguales, profesores, etc.) en el contexto interpersonal. Este repertorio actúa como un mecanismo a través de los cuales los niños inciden en su medio ambiente obteniendo, suprimiendo o evitando consecuencias deseadas y no deseadas en la esfera social.

1.6.4  REESTRUCTURACION COGNITIVA

El uso de esta técnica tiene como principal función cambiar la idea negativa que el sujeto deprimido tiene de sí mismo y del mundo, y puede considerarse como una combinación de la teoría cognitiva de Beck (1976), la terapia recional emotiva de Ellis (1962) y el entrenamiento en auto-instrucciones de Meichenbaum (1997).

Se ha comprobado que tanto los adultos como los niños deprimidos tienen una tendencia a atender selectivamente a los acontencimientos negativos  y de ese modo contemplan el entorno desde una perspectiva deseperanzada. Presentan distorsiones o errores cognitivos como la sobregeneralización, maximinización y minimización, predicción negativa, etc.) Por ello, la terapia cognitiva intentará  ayudar al sujeto a identificar  y cambiar las ideas erróneas, de forma que el niño sea capaz de resolver los problemas que considera imposible de solucionar.

AUTORA  Isabel Carrasco Cabeza

Departamento de Asistencia Psicológica en la Infancia

1.8   BIBLIOGRAFIA

• Alaez, Máximo et al. “ Características de la población  infanto juvenil que demanda asistencia psicológica en un Centro de Salud Comunitario ( CIS de Hortaleza ) : Los padres como Informantes” Clínica y Salud. Vol. 9 Nº3-1.998 ( 563-597 pp )

• · Azrin, N.H ; Numn, R. Gregory :”Trastornos afectivos en la infancia y adolescencia” Serie Universidad.E Martinez Roca.

• Barcia Salorio, Demetrio. :Tratado de psiquiatría Madrid: Arán, 2000.

• BLACKMAN y SILBERMAN :” Como modificar la conducta infantil”. E. Kapeslusz, 1973.

• Bonet Camañes, T. :”Problemas psicológicos en la Infancia” Programas de Intervención. Promolibro .Publicaciones Cinteco.

• Bonet Camañes, T. :” Voy a aprender a ser un niño valiente, a no tener miedo, a                                                      no ponerme nervioso”. Promolibro. Publicaciones Cinteco.

• Bragado Alvarez, Carmen et al : “Prevalecencia de los trastornos psicopatológicos en niños y adolescentes. Resultados preliminares” Clínica y Salud Vol.6 Nº 1-1995(67-83pp)

• Bulbena Vilarrasa, Antonio; Berrios, German E.; Fernández de Larrinoa Palacios, Pedro; Medición clínica en Psiquiatría y Psicología (Eds.) Barcelona: Masson, 2000.

• Cantwelld.P. y Carlson G.A. :” Trastornos afectivos en la infancia y la adolescencia”. E . Martinez Roca. 1987.

• Del Barrio, V..” Depresión Infantil” E. Ariel Practicum 1997.

• · Del Barrio, V.: La depresión infantil : factores de riesgo y posibles soluciones .

Málaga: Aljibe, 2000.

• Caballo, Vicente E.; Simón, Miguel Ángel; Manual de psicología clínica infantil y del adolescente : trastornos generales Madrid: Pirámide, 2001.

• Ezpeleta Ascaso, L.: La entrevista diagnóstica con niños y adolescentes.

Madrid: Síntesis, 2001.

• DSM-IV-TR : estudio de casos : guía clínica para el diagnóstico diferencial

Frances, Allen; Ross, Ruth.

• DSM-IV-TR : manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, texto revisado López-Ibor Aliño, Juan J.;Barcelona: Masson, 2001.

• Goldstein,A.P. Sparafkin, R.P. Gershaw, N. J. y Klein..Habilidades sociales y autocontrol en la adolescencia. Barcelona : Martinez Roca. 1989

• Gónzalez, R.: ” Depresión Infantil” E. Ariel Barcelona 1997.

• Méndez,F. : El niño que no sonrie. Estrategias para superar la tristeza y la depresión infantil. Ed. Pirámide Madrid 1988

• Rodríguez Sacristán, Jaime sicopatología Infantil Básica: Teoría y casos clínico  Madrid: Pirámide, 2000.

• Servera  Barceló, Mateu :Intervención en los trastornos del comportamiento infantil : una perspectiva conductual de sistemas Madrid: Pirámide, 2002.

• · Trianes, Mª Victoria.: Estrés en la infancia : su prevención y tratamiento

Madrid: Narcea, 2001.

• Saldaña García, Carmina; detección y prevención en el aula de los problemas del adolescente Madrid: Pirámide, 2001.

• Seligman,Martin.: Niños optimistas. Como prevenir la depresión en la infancia. Ed. Baecelona Grijalbo. 1999

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El término “resiliencia” se refiere a la capacidad del sujeto para adaptarse con eficacia a las situaciones adversas, traumáticas o altamente estresantes. Significa rebotar de las experiencias difíciles. Estas habilidades resultan ser aprendidas y se pueden fomentar con el desarrollo de estrategias concretas. Cada individuo presenta un patrón de recuperación en el que coinciden aspectos estructurales como su capacidad intelectual; su estilo cognitivo, variables neurológicas y emocionales. Y aspectos psicológicos como estilos de afrontamiento y resolución de problemas, habilidades sociales y adecuación interpersonal. Estamos hablando de conductas que facilitan la adaptación a los hechos negativos del entorno, a través de pensamientos y actuaciones. Los tratamientos psicológicos desde el modelo cognitivo conductual han mostrado su eficacia para conseguir que el paciente desarrolle estrategias de resiliencia, facilitando la recuperación de la sintomatología propia de los estados postraumáticos.

Estos son algunos consejos que pueden ayudar al adolescente a desarrollar estrategias resilientes. Cada persona afronta  este proceso de manera diferente, lo que puede funcionar en algunos casos, resulta ineficaz en otros.

1.- No te quedes solo en este proceso.

Habla con tus amigos, con tus familiares. Tus padres pueden aportar su experiencia personal y su conocimiento, seguro que están preocupados si estás atravesando un momento especialmente difícil de tu vida. Expresa tu opinión aunque sea diferente, también todas tus dudas y miedos. Escucha lo que tengan ellos que decir al respecto.

2.- Date un margen.

Cuando algo malo nos ocurre en la vida, se sobrecargan las preocupaciones cotidianas. Además de los problemas propios de tu edad, afrontar una circunstancia especial afectará sobremanera el volumen de tus emociones. Date un margen para rebajar su intensidad. Tienes derecho a sentirte mal y, poco a poco, puedes reducir la presión de tus sentimientos hacia ti mismo y hacia los demás.

3.- Diseña un espacio “Libre de Problemas”

Convierte tu habitación en un espacio para descansar del problema, saca todo aquello que te lo recuerde y selecciona bien a las personas que pueden compartir contigo este espacio. No hables aquí de tus preocupaciones. No olvides que tus familiares pueden sentir la necesidad de compartir contigo mas tiempo en una situación como esta, cuenta con ellos y permite que compartan tu zona libre de malestar.

4.- Ajústate al programa.

Es imprescindible que te mantengas ocupado la mayor parte del tiempo. Salir con tus amigos, acudir a clase o practicar alguna actividad deportiva son, sin duda,  buenas alternativas. Pero no abandones tus rutinas cotidianas, aquellas que te reconfortan. En momentos de mayor estrés, diseña un programa de actividad y ajústate a él.

5.- Cuídate en todos los aspectos.

Cuídate física y mentalmente, no abandones tu imagen. Procura dormir lo necesario y de manera ordenada. La falta de sueño produce malestar y disminuye tu capacidad de afrontamiento. No descuides tu alimentación y evita conductas poco saludables.

6.- Toma el control de la situación.

Incluso en los peores momentos puedes marcarte metas realistas como pequeños logros cotidianos que te permitan avanzar. El mero hecho de levantarte de la cama y acudir a clase, aunque no seas capaz de rendir, puede ser muy valioso. En los malos momentos parece que perdemos el control sobre nuestro bienestar, ponte en manos a la obra y actúa con decisión para recuperarlo en alguna medida.

7.- Expresa tus sentimientos.

Las situaciones traumáticas generan un gran número de sentimientos conflictivos, procura dar salida a tus emociones, a veces, resulta muy difícil sacar algo tan intenso y tan negativo, y nos vemos incapaces de hablar sobre todo ello. Encuentra una forma de expresión alternativa, intenta escribir, crear algo, dibujar, o plasmar lo que sientes a través de cualquier forma de expresión.

8.- Ayuda a los demás.

Nada nos rescata más de nuestros problemas que colaborar en la resolución de los problemas de los otros. Echa una mano a tus amigos con sus tareas, colabora como voluntario en cualquier ámbito.

9.- Intenta ver las cosas con perspectiva.

Es posible que las circunstancias que te han hecho sentir tan desolado, sean, en un primer momento, el tema central de todo tu entorno. Pero las cosas cambian y los malos tiempos acaban. Intenta recordar las situaciones de tu pasado reciente, en las que eras capaz de afrontar otras dificultades, las estrategias que te permitían sentirte bien. Cuando hables de los malos tiempos, no dejes de hacerlo también de los buenos momentos. Seguro que en alguna ocasión has sido capaz de afrontar con tranquilidad, algo que a los demás les resultó mucho más difícil. Aprende alguna técnica de relajación que te permita controlar las emociones negativas.

10.- Controla la información.

Protégete de la información y de todo aquello que recuerde intensamente la situación traumática, repasar una y otra vez estos estímulos sólo aumenta el grado de malestar.

…” Puedes aprender estrategias para ser más resiliente, pero eso no excluye el hecho de que puedas sentirte mal, tendrás momentos duros y es normal, forma parte del proceso de recuperación. La resiliencia se desarrolla en el tiempo, cada cual tiene su propia secuencia, puede funcionarte alguno de los consejos expuestos, investiga tu caso y recuerda que, las estrategias de resiliencia te pueden servir en otros momentos de la vida y pueden hacer que formes parte el grupo de personas que consiguen recuperarse por sí mismos”…

…” Si te encuentras realmente mal y te sientes incapaz de poner en  marcha cualquiera de los consejos expuestos, deberías considerar la posibilidad de pedir a ayuda a un psicólogo clínico para que te acompañe y te supervise en este proceso”…

José Carrión Otero del Departamento de Intervención psicológica en la Adolescencia

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Departamento de Atención Psicológica en la edad Adulta

LA DEMANDA URGENTE DE LOS PACIENTES CON TRASTORNO DE PANICO DESDE LA PERSPECTIVA COGNITIVO-CONDUCTUAL

Ya que los pacientes con trastorno de pánico son los que más utilizan los servicios de urgencias, es interesante orientar la intervención hacia:

1.- Una disminución de la utilización de estos servicios

2.- Fomentar el no aplazamiento de los resultados terapéuticos.

Con respecto al primer punto, algunos pacientes, sobre todo al inicio de su trastorno, no conceptualizan sus problemas en términos de ansiedad. Cuando los síntomas somáticos son más intensos, lo habitual será que consulten con el médico general, con el neurólogo, cardiólogo…

Con respecto al no aplazamiento de los resultados terapéuticos, el problema fundamental de la utilización del servicio de urgencias es que cumple función de conducta de escape lo que perpetúa el problema. Por otra parte, parece que un problema del tratamiento farmacológico exclusivo son las recaídas y la dependencia psicológica a los ansiolíticos que igualmente cumple funciones de evitación y escape.

Descripción del modelo cognitivo-conductual y estilos de demanda urgente en el paciente con crisis de pánico.

1.- La conducta de acudir a Urgencia cumple la función deconducta de escape con mayor fuerza cuanto más historia de trastorno tiene el paciente. El control aversivo de la conducta parece un proceso central en el mantenimiento del trastorno de pánico. Este concepto hace referencia a los procesos mediante los cuales se mantiene la conducta a través de la eliminación de estímulos aversivos, sean estos estímulos internos (interoceptivos en el caso del pánico), o externos. El procedimiento mediante el cual se mantiene un comportamiento retirando estímulos aversivos recibe el nombre de Reforzamiento Negativo.

El Escape y la Evitación son los dos paradigmas en que los estímulos aversivos incrementan y mantienen la acción de responder.

En el Escape, la respuesta da término a un estímulo aversivo después de que se ha iniciado la presentación del estímulo, por ejemplo acudir a urgencias ante la crisis de pánico o salir de una situación agorafóbica.

En la Evitación, una respuesta evita o pospone el comienzo de un estímulo aversivo, por ejemplo llevar la medicación encima o ir con personas de seguridad. Evitación y Escape suelen darse de forma combinada.

2.- Si el paciente acude a Urgencias ante la primera crisis, la conceptualización de los síntomas es física. No hay historia de escape asociada a las urgencias y que esto se produzca en un futuro debería evitarse informando sobre la naturaleza de los síntomas y la conveniencia de la utilización de otros recursos.

3.- Paciente derivado en la propia urgencia por otro especialista. Presenta de forma agudizada los problemas del paciente que acude ante la primera crisis, dudas por la estigmatización del profesional psiquiatra y de los diagnósticos que va a recibir.

4.- Los pacientes que acuden a la urgencia por una Crisis de Síntomas Limitados son un buen ejemplo de pacientes con gran tendencia a la evitación y escape.

5.- Paciente en tratamiento farmacológico adecuado que no toma correctamente el tratamiento. Generalmente esto puede deberse a la evitación de supuestos efectos negativos de la medicación y temor a la pérdida de control por esos síntomas. Informar al paciente y contactar con el médico que le trata mediante llamada telefónica o informe.

6.- Paciente que pide exploraciones repetidas de otras especialidades. Psicológicamente es un paciente yatrogenizado, que ha utilizado ya mucho este recurso por su efecto tranquilizador a corto plazo. La información debe centrarse en la naturaleza psicológica de sus síntomas, evitando sobreinformarle y, por supuesto, no tranquilizarle efectuando diagnósticos innecesarios.

7.- Paciente que se niega a ser explorado por el psiquiatra o el psicólogo ya que no admite la naturaleza de sus síntomas o es reticente, en algún sentido, a la especialidad. El único recurso es el Informe Clínico.

8.- Paciente que no demanda la urgencia y que es traído por familiares o amigos, preocupados por los síntomas y quejas del paciente. Aquí la relevancia de la actitud de los acompañantes ante el problema es central y será muy tenida en cuenta en la explicación que el especialista dé a paciente y familia.

9.- El paciente acude a urgencias por una crisis que relaciona con un acontecimiento vital (familiar, de pareja, laboral, etc.). El peso de eventos estresantes y del estilo de afrontamiento del paciente será un dato a manejar en la derivación al tratamiento farmacológico y psicológico.

Aproximación al paciente de pánico en la urgencia. Contexto social, relacional y personal.

El interés en el sistema interpersonal del paciente con pánico y agorafobia tiene, al menos, las siguientes áreas de interés:

a)   Aspectos personales: los pacientes con agorafobia parecen relativamente dependientes, con baja autosuficiencia y baja asertividad. Con frecuencia estas dificultades interpersonales se manifiestan en el contexto de una relación de pareja insatisfactoria. Aún cuando la mayoría de los informes sobre la excesiva dependencia de los agorafóbicos son informes clínicos, los estudios que emplean grupos de comparación bien construidos no han encontrado incremento de problemas de pareja o de dependencia. Sin embargo, sí parece haber más alta frecuencia de desorden de personalidad por dependencia que en la población general.

b)   Aspectos sociales: este segundo punto tiene que ver con el análisis de los tratamientos para la agorafobia basados en las tareas de exposición entre sesiones de terapia. Estos hallazgos indican que el tratamiento debe tener la meta de motivar y facilitar estas tareas. Ya que dichas tareas de exposición a situaciones temidas entre sesiones se dan en el ambiente del paciente, inevitablemente tienen un impacto en su sistema interpersonal. Obviamente, si la familia o los amigos muestran poco interés o, lo que es peor, se oponen a este tipo de actividades, el progreso en la terapia no se producirá. Por otro lado, un sistema social que fomente este tipo de actividades de afrontamiento aumentará el avance en terapia y, lo que es muy importante, mantendrá la mejoría una vez que el contacto con el terapeuta haya terminado.

c)    Acontecimientos estresantes: la relación de pareja suele ser el contexto más frecuente en pacientes con agorafobia y pánico. La mayoría de la evidencia que tenemos sobre esto tiene que ver con los estudios de las parejas de agorafóbicos. Algunos clínicos piensan que las relaciones de pareja juegan un papel importante en el desarrollo y mantenimiento de la agorafobia. Desde un punto de vista más conductual, Goldstein y Chambless (1978), formularon una conceptualización de que la agorafobia “compleja”, es decir, la que no es secundaria a consumo de sustancias o desorden físico, siempre se desarrolla en un clima de conflicto interpersonal. De acuerdo con estos autores, las personas con bajos niveles de autosuficiencia experimentan conflicto con respecto al deseo de escapar de una relación de pareja insatisfactoria por una parte, y temen la independencia por otra. Este conflicto produce ansiedad y pánico, que son manejados recluyéndose en casa. Este modelo no ha sido aún empíricamente validado, es decir, no se ha demostrado que los agorafóbicos sean menos autosuficientes, menos asertivos, o que tengan más problemas de pareja que otros grupos con diferentes desórdenes emocionales y conductuales. Por otra parte, es posible que estos individuos sean más susceptibles al estrés de una relación de pareja problemática, lo que puede incrementar la probabilidad de pánico.

Por último, en el contexto social, familiar y de pareja pueden darse distintas funciones reforzantes del problema de pánico y agorafobia que lo mantengan. En la práctica clínica nos encontramos con funciones reforzantes que implican el control de otras personas, castigar a otros, obtención de refuerzo social y evitación de situaciones sociales y familiares aversivas.

Evaluación e intervención. Formulación del problema.

1.- Explicar el problema como un miedo fóbico, es decir, los síntomas neurovegetativos tan alarmantes no son señales de una enfermedad física subyacente (por ejemplo infarto). La percepción selectiva, la interpretación errónea de los síntomas somáticos, la evitación y el escape han perpetuado el problema. Los síntomas son perfectamente reales y están provocados por una sobreactivación del sistema nervioso vegetativo.

2.- Frecuentemente los pacientes tienen la idea de que si no padecen ningún trastorno físico que explique sus síntomas, entonces la causa de sus problemas es “mental” o “nerviosa”. Evitar la sustitución de las causas físicas por las mentales de una forma amplia (“ha sufrido usted un ataque de nervios”). El problema no es una señal de que perderán el control o se están volviendo locos. Sino que el centro del problema es un temor irracional a sufrir un ataque cardiaco, a volverse loco y/o perder el control.

3.- Las exploraciones físicas repetidas tienen un efecto yatrógeno y tranquilizador a corto plazo, pero perpetúan el problema.

4.- Establecer relaciones entre factores de estrés (si han sido evaluados) y la génesis y mantenimiento del trastorno.

5.- En este contexto, la mejor intervención es un tratamiento combinado de terapia psicológica cognitivo-conductual y farmacológica.

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Los primeros enfoques  en el tratamiento de dichos problemas se centraban en el cambio de aquellas interacciones negativas que llevaban a las parejas a sufrir situaciones conflictivas una y otra vez deteriorando cada vez más profundamente las bases de la  relación de pareja. Así se desarrollaron una serie de estrategias de intervención estructuradas con una eficacia muy alta y con una gran validez. Muchas de ellas se siguen utilizando actualmente.  Como ejemplo podemos hablar del entrenamiento en negociación o del entrenamiento en comunicación, entre otras muchas.

A partir de estos planteamientos se hacia necesaria la intervención con los dos miembros de la pareja desde el inicio a la finalización de la terapia. Incluso para algunos autores era inviable el tratamiento de la pareja cuando era uno solo de sus miembros el que acudía a la consulta. Por lo tanto, sólo se llevaba a cabo la terapia de pareja cuando asistían los dos miembros,  nunca cuando era  uno solo de los miembros de la pareja el que acudía a buscar ayuda para resolver los problemas de su relación. .

Dentro de nuestra metodología de trabajo, que se mantiene dentro del enfoque cognitivo conductual, hemos venido ampliando algunas estrategias tanto en la evaluación como en el tratamiento lo  que facilita una mayor agilidad en el tratamiento de los problemas de pareja.

Además hemos ido modificando el formato de las sesiones. Actualmente nuestro modelo de intervención se lleva a cabo en sesiones individuales con cada miembro de la pareja, en sesiones conjuntas y en sesiones mixtas. Son los objetivos que se estén trabajando en cada momento los que justifican el formato de sesión en el que se va a realizar la terapia.

En todos los casos la pareja conoce los objetivos que se van a tratar a lo largo de todo el proceso de la terapia y además se han pactado con el terapeuta los  pasos que se van a seguir. La posibilidad de comunicación con el terapeuta está totalmente abierta, aunque en ese momento en concreto no se esté acudiendo a terapia.

INTRODUCCION A NUESTRO TRABAJO DE INVESTIGACION

En estos últimos años de forma sistemática y objetiva, hemos venido recogiendo datos de las parejas que acuden a nuestro centro para poder investigar en profundidad, entre otros aspectos de su relación, cuales son las características específicas actuales de su relación, de su convivencia, de su problemática diaria, de sus expectativas con respecto a su relación, al otro, incluso a la terapia que se han planteado comenzar.

Uno de los primeros trabajos que hemos finalizado y presentado en el “VI Congreso Iberoamericano de Psicología Clínica y de la Salud” celebrado en Santiago de Chile organizado por La Asociación Psicológica Iberoamericana de Clínica y Salud (APICSA) el pasado mes de octubre gira en torno al estudio de las “Diferencias entre hombres y mujeres en la percepción de sus problemas de pareja al inicio de la terapia de pareja”.

En esta breve reseña pretendo simplemente dar a conocer aquellos datos que pudieran ser más interesantes para  población en general, no voy a entrar a considerar los aspectos metodológicos o científicos de dicho trabajo que, por supuesto están a disposición de otros compañeros y psicólogos interesados en la materia.

En dicho estudio nos planteamos como hipótesis de trabajo entre otras las siguientes:

1. Existen diferencias entre los hombres y las mujeres en el grado de satisfacción en su relación de pareja

1. Existen diferencias en el control de los conflictos: ambos creen que gana el otro.
2. Existen diferencias en el estado de ánimo. Pensamos que  las mujeres muestran un estado de ánimo más bajo que los hombres al inicio de la terapia.
3. Los dos miembros de la pareja muestran el mismo grado de compromiso por su relación.

Elegimos  una muestra de 92 parejas heterosexuales que acuden voluntariamente a consulta con una demanda clara y concreta de mejorar su relación de pareja, por lo tanto se excluyeron aquellas otras que planeaban alguna demanda en relación a un posible divorcio, o  separación y a aquellas parejas que en dicho  momento, atravesaban una situación  o momento de crisis. Tampoco se consideraron los casos en los que inicialmente acudía un solo miembro de la pareja.

Los datos se han recogido a partir de la realización de entrevistas estructuradas y los plasmados en el cuestionario de Stuart “Inventario para el asesoramiento de parejas” en su versión completa.

Después de cuantificar la información recogida y realizar los análisis estadísticos oportunos, obtenemos los siguientes

RESULTADOS

1.-Las mujeres muestran un mayor grado de insatisfacción general en sus relaciones de pareja que los hombres al inicio de la terapia. De hecho, son ellas las que han planteado la necesidad de buscar ayuda externa. Sin embargo, esta última afirmación no es significativa, por lo que no podemos generalizar dicha afirmación.

2.-Aparecen diferencias significativas entre hombres y mujeres en lo referente al grado de compromiso que sienten por su relación

3.-Las mujeres muestran en general un estado de ánimo más bajo que los hombres  en el momento de iniciar la terapia de pareja

4.-Si que aparece una diferencia  claramente significativa entre hombres y mujeres en el manejo de los conflictos

Estudiando más detenidamente estos resultados se desprenden algunos datos que nos parecen interesantes:

1.-La mayor insatisfacción en las mujeres en su relación de pareja gira en torno  al ocio, a la cantidad y la  satisfacción del tiempo que pasan juntos. Para ellas la relación gira en torno del manejo de las responsabilidades de lo cotidiano: la casa, el trabajo, los niños. Mientras que la cantidad de tiempo que se dedican a estar juntos y disfrutar de la relación es muy escasa. Las actividades de ocio de los dos tampoco les resultan lo suficientemente satisfactorias.

Ellos en general, se muestran más satisfechos en este apartado del manejo del ocio. Aunque si que echan en falta disponer de más tiempo juntos y no se sienten satisfechos en este apartado, lo justifican  en relación a los condicionantes de la vida cotidiana.

En lo referente a su vida íntima y sexual no aparecen diferencias significativas entre los dos sexos, tanto para hombres como para las  mujeres, su vida sexual es insatisfactoria y creen en  la importancia de intentar  algún cambio en este sentido.

2.- En el apartado  del grado de compromiso por la relación aparecen algunas diferencias entre la percepción de hombres y de las mujeres, en cómo se sienten y viven su compromiso por la relación. En general, estas diferencias marcan una tendencia, pero no son significativas, tenemos que profundizar en su estudio.

Donde si que aparecen diferencias significativas es en los siguientes dos aspectos:

A.- Ellos se sienten más comprometidos que ellas en lo referente a hablar con terceros de lo positivo de su relación. Cuando están con amigos o compañeros comentan con naturalidad la satisfacción, los aspectos positivos de su  relación, no airean sus problemas. Ellas se callan o manifiestan su malestar a terceras personas y en contextos sociales.

B.- Ellos también puntúan por encima en el item “creo que le dedico (al otro) lo mejor de mi”.  Ellas puntúan significativamente más bajo en este sentido. Es importante tener en cuenta que la percepción de lo que es positivo para los dos sexos puede que no coincida. Cuando hemos ahondado más en este punto ellos hablan  de hacer cosas por, de estar apoyándola en algunas tareas, de ceder a sus peticiones, mientras que ellas se refieren más específicamente a las muestras de cariño, de afecto, de cuidado del otro.

3.- En el estado de ánimo las mujeres se sienten más bajas de ánimo que los hombres, pero en una evaluación global.  En este primer trabajo no se evalúan  algunos otros aspectos que podrían estar influyendo en su ánimo en ese preciso momento, por lo que habría que estudiarlo de una manera más detallada.  Normalmente nos encontramos que los dos miembros de la pareja tienden a puntúan bajo en su estado de ánimo, no hay una gran discrepancia entre el ánimo de uno y el del otro.

4.- En el apartado del manejo de los conflictos sí que aparecen ser significativas las diferencias encontradas en el manejo de los conflictos  entre hombres y mujeres. Estas diferencias no tienen que ver con quién gana los conflictos, sino con el manejo emocional  personal durante los conflictos y sobre todo, en relación a las estrategias que utilizan en las peleas.

Las diferencias significativas se encuentran en la utilización de expresiones con amenazas de violencia verbal o física por parte de los hombres hacia sus parejas. Ellos manifiestan que las utilizan con cierta frecuencia para controlar los conflictos y ganarlos. Ellas verbalizan que ésta es la manera en la que son tratados los conflictos en su relación, es decir los dos miembros de la pareja están de acuerdo en este hecho.

El uso de violencia real como estrategia en el manejo de los conflictos también aparece como una realidad en las parejas que acuden a consulta. Son ellos los que muestran en mayor medida estos comportamientos agresivos. Ellas reconocen que sus parejas los están utilizando.

La falta de habilidad en el manejo de los conflictos es una realidad en la mayoría de las parejas que acuden al psicólogo. Es evidente que si contaran con dichas habilidades, en muchos de los casos,  no necesitarían la ayuda de un profesional psicólogo, pero lo que sorprende es encontrar que la mayor diferencia entre los sexos está relacionada con la utilización de amenazas de violencia, o violencia real por parte de ellos y el reconocimiento que hacen de su utilización en los conflictos.

CONCLUSIONES

Existen algunas diferencias entre los hombres y las mujeres cuando acuden a buscar ayuda profesional  para mejorar su relación de pareja. Si las conocemos, podemos ajustar mejor nuestro proceso de evaluación. y estrategias de tratamiento.

Así, por ejemplo, cuando  vayamos a trabajar el manejo de los conflictos, tendremos que contar con una serie de estrategias específicas para el manejo de  las amenazas de violencia y/o el manejo de la violencia, ya que probablemente nos encontremos con una tenencia a que ellos estén utilizándolos en ese preciso momento.

Podemos conocer la realidad que actualmente se plantea en las relaciones de pareja que buscan ayuda profesional para resolver sus problemas, cuales son sus actitudes y expectativas, por o que de alguna manera también estamos trabajando con la realidad social actual  en nuestra comunidad, sin tener que recurrir a apoyarnos en los datos que aportan otros trabajos de otros países.

Por último, el estudiar las diferencias entre hombres y mujeres en lo que gira en torno a la terapia de pareja  nos permite seguir modificando  algunas  características de nuestro modelo de intervención de los problemas de pareja de una manera experimental. Pretendemos ser cada vez más  eficaces en nuestro trabajo con las parejas.

Estamos muy interesados en seguir trabajando en esta área ya que las relaciones de pareja están en constante cambio y constituyen uno de los elementos más importantes en el ajuste emocional individual y en nuestro bienestar  emocional y físico, por lo que todo lo que ayude a su mayor conocimiento nos permitirá mejorar nuestro trabajo el día a día con las parejas que acuden a nuestra consulta

Artículo escrito por Angeles Sanz Yaque

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Estos menores objeto de reflexión, presentan, en su mayoría,  conflictos en otros ámbitos: problemas con la autoridad y conductas sociales desviadas, consumo de sustancias drogófilas, fracaso académico, etc. En consulta no muestran percepción alguna de problema, cuando acuden, tienden a buscar en la intermediación algún beneficio personal, al margen de los objetivos terapéuticos.

Es imprescindible definir con detalle el análisis de la situación compleja y encontrar un espacio para la intermediación que nos permita establecer objetivos realistas. Nuestra tarea empieza con la asistencia a los padres y los convivientes para que desarrollen estrategias frente al conflicto familiar, en ocasiones, presentan cuadros de ansiedad y estados depresivos que requieren tratamiento individualizado. Con los menores habría que empezar por trabajar su motivación para el cambio y su escasa percepción del problema. En función de las características del mismo, podemos ofrecer pautas de intervención  que resuelvan, en el mejor de los casos, la mayor parte de los aspectos alterados, empezando por la normalización de la relación y el control preferente de conductas agresivas.

El papel del psicólogo clínico resulta muy relevante para identificar las variables que están a la base del conflicto y proponer cambios que van dirigidos a todos y cada una de las personas que lo configuran. La psicoterapia puede apoyarse, en su caso, en la intervención psicofarmacológica en coordinación con los profesionales médicos del centro.

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Departamento de atención psiquiátrica de Cinteco

La declaración obligatoria de conflicto de intereses en medicina está generalizándose en reuniones científicas de todo tipo a lo largo y ancho del mundo. Si te inscribes en un congreso con una ponencia, taller o simplemente quieres mostrar en un poster los resultados de tus estudios debes presentar tu declaración de conflicto de intereses durante los últimos 5 años de ejercicio profesional.

Esto es así porque no es infrecuente que médicos que trabajan como asesores, divulgadores o investigadores para la industria farmacéutica ocupen un rol como prestigiosos docentes o investigadores o formen parte de paneles de expertos. A priori, no hay nada incorrecto en que den conferencias, presenten sus resultados, publiquen, opinen y recomienden protocolos de tratamiento. Sin embargo, a nivel internacional se ha llegado al consenso de que el público de los congresos, simposiums y cursos tiene derecho a saber qué intereses pueden haber influido /guiado (más allá de los puramente científicos o clínicos) al ponente, especialmente si busca modificar la práctica profesional de la audiencia (médicos en su mayoría).

Lo mismo ocurre si quieres publicar un artículo en alguna de las revistas más prestigiosas a nivel mundial de medicina (no todas las publicaciones exigen este requisito).

Sin embargo, esta práctica no se ha generalizado en absoluto con respecto a los verdaderos afectados potenciales por la ética de la relación de médicos e industria farmacéutica: nuestros pacientes. ¿Qué derecho tenemos a dar por supuesto que a ellos no les interesa?.

En CINTECO pensamos que los pacientes pueden tener interés en saber si el laboratorio del fármaco que les acaba de prescribir su doctor ha pagado la última estancia de éste en un hotel de cinco estrellas junto con la inscripción al congreso o si le ha incentivado económicamente por incluirlos en un estudio de cualquier tipo. Pensamos que puede interesarles tanto como estar seguros de que tiene sus títulos en regla o como conocer algo más de su curriculum. Por eso hemos decidido hacer pública la declaración de conflicto de intereses de los profesionales médicos que trabajan con nosotros.

La Dra. Orlanda Varela ha respondido con el compromiso de ser fiel a la verdad a las siguientes preguntas sobre la existencia de un potencial conflicto de intereses en su práctica clínica así como sus actividades docentes e investigadoras:

¿Ha aceptado en los últimos 5 años de una organización vinculada a la industria farmacéutica que pudiese de alguna manera perder o ganar financieramente de los resultados de sus estudios o de las conclusiones de sus publicaciones, ponencias…?:

• ¿Reintegro por asistir a un symposium o congreso? No
• ¿Honorarios por una clase? No
• ¿Honorarios por organizar cursos? No
• ¿Fondos para investigación? No
• ¿Fondos para algún miembro de su equipo? No
• ¿Honorarios por consultas? No

¿Ha estado en los últimos cinco años, empleado por alguna organización vinculada a la industria farmacéutica que puede, de alguna manera, ganar o perder financieramente en función de los resultados de sus estudios o de las conclusiones de su publicaciones, ponencias… o de sus protocolos de actuación clínica? No

¿Tiene acciones o participación en alguna organización vinculada con la industria farmacéutica que puede, de alguna manera, ganar o perder financieramente en función de los resultados su actividad de investigación, publicaciones, ponencias… o de sus protocolos de actuación clínica? No

¿Tiene cualquier otro interés financiero que pueda influir en sus actuaciones clínicas, investigación o actividades formativas de modo que interfiera con el mejor interés de los usuarios/colectivos a los que van destinadas dichas actividades? No

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La mayoría de la población española consume bebidas alcohólicas esporádica o habitualmente y, aunque en  los últimos años ha descendido globalmente la proporción de consumidores de alcohol, la frecuencia de episodios de consumo intensivos (borracheras) ha aumentado,  especialmente entre los jóvenes.

Según el Informe de 2007 del Observatorio Español Sobre Drogas, el consumo per cápita de bebidas alcohólicas sigue una tendencia descendente desde hace bastantes años, pasando de 99,8 litros en 1996 a 90,1 litros en 2006. Igualmente ha descendido la extensión del consumo de alcohol entre los estudiantes de 14-18 años, pasando la prevalencia de consumo en los últimos 12 meses de 82,7% en 1994 a 74,9% en 2006, y en los últimos 30 días de 75,1% a 58,0%.  Sin embargo, entre los estudiantes de 14-18 años continua la tendencia ascendente de las borracheras. Así, entre los que habían tomado bebidas alcohólicas en los últimos 30 días la proporción de los que se habían emborrachado en ese mismo período pasó de 27,6% en 1994 a 41,9% en 2004 y 44,1% en 2006.

La elevada prevalencia del consumo se relaciona con el amplio arraigo social de este hábito, con la fácil disponibilidad del alcohol y con la percepción generalizada de que ciertos tipos de bebidas forman parte de las pautas de alimentación y de diversión. Por otra parte, se aprecia, sobre todo en los jóvenes, un cambio en los patrones de bebida tradicionales hacia el modelo de bebida anglosajón (beber el fin de semana cantidades muy importantes de alcohol hasta llegar a la embriaguez). En España beber es un acontecimiento social que gusta hacerlo en compañía, bebiendo despacio, saboreando la bebida, etc., mientras que en los países anglosajones se utiliza más como una forma de evasión.

Cuando hablamos de consumo de alcohol, nos referimos al consumo de bebidas que contienen alcohol etílico o etanol.

El alcohol se obtiene de la fermentación de carbohidratos vegetales (granos, frutas). El vino, el cava, la cerveza y la sidra son ejemplos de bebidas fermentadas y tienen  de un 3% a un 15% de alcohol. Cuando se hierven bebidas fermentadas para reducir el contenido de agua y aumentar el porcentaje de alcohol se obtienen las bebidas destiladas, con un 25% -60% de alcohol. Entre éstas están el whisky, la ginebra, el ron, coñac, anís, etc.

Una Unidad de Bebida Estándar (UBE) contiene 10 gramos de alcohol. Un vaso de vino o una caña de cerveza equivalen a 1 UBE. Una bebida destilada, 2 UBE.

El etanol es el  componente psicoactivo fundamental de estas bebidas. Pertenece a la familia farmacológica de depresores del sistema nervioso central. Una vez en el interior del cuerpo, lo absorbe en su mayor parte el intestino delgado, de donde se dirige al hígado y, de ahí, al resto del cuerpo. Soluble tanto en un medio lipídico como acuoso, atraviesa libremente la barrera hematoeencefálica y se detecta en pocos minutos en el cerebro. Muchas de las moléculas del etanol pueden descomponerse por la acción de una enzima llamada deshidrogenasa del alcohol (DHA) en el estómago o en el hígado. La DHA puede procesar aproximadamente una unidad de alcohol por hora. Si se bebe a más velocidad, el nivel de alcohol en sangre aumenta. La DHA es menos activa en las mujeres que en los hombres.

El etanol actúa como depresor general del sistema nervioso, porque interfiere en los receptores del glutamato NMDA, (el más importante neurotransmisor excitatorio en el cerebro),  pudiendo inhibir los circuitos neurales relacionados con el juicio y la discreción y dando lugar a una conducta locuaz, imprudente e incluso agresiva. Con dosis altas inhibe las neuronas relacionadas con el equilibrio y el habla, lo que produce falta de coordinación en los movimientos y al hablar, y con dosis todavía mayores, puede afectar a las neuronas que controlan el ritmo cardíaco y la respiración, e incluso tener consecuencias fatales

También se fija a los receptores GABA (el sistema GABAérgico es inhibitorio), creando un agradable antídoto contra el estrés, pero se convierte en especialmente peligroso si se combina con tranquilizantes, al reforzar su efecto, de tal forma que la mezcla puede tener consecuencias fatales

Los efectos del alcohol sobre el organismo dependen de la graduación de la bebida, de la cantidad, del acompañamiento o no de comida, del estado físico, de las circunstancias psicológicas, de la forma de consumo (las bebidas carbónicas potencian el efecto del alcohol gracias al CO2), del consumo de otras sustancias, etc.

Las mujeres son más vulnerables ya que suelen tener menos peso (menor proporción de agua en el organismo), más materia grasa (cuesta más eliminar el alcohol, ya que es una sustancia liposoluble) y sus enzimas hepáticos metabolizan peor el alcohol (a igualdad de consumo, mayor tendencia a sufrir enfermedades hepáticas y a convertirse en adictas).

La mayoría de los que consumen bebidas alcohólicas disfrutan y no experimentan consecuencias nocivas. Incluso parece que beber con mesura puede ayudar a prevenir ciertas patologías, como el accidente cerebro vascular, el infarto de miocardio y la demencia senil. El vino tiene propiedades cardiosaludables para los hombres mayores de 40 años y las mujeres de más de 50, pero hasta esta edad no se ha comprobado un efecto beneficioso. En la gente joven es superior el riesgo que el beneficio. En cualquier caso hay pautas menos arriesgadas y más efectivas para mantener el corazón sano (dieta equilibrada, ejercicio y abandono del tabaco).

Pero ¿qué es beber con moderación?

El consumo moderado se sitúa en 14 unidades/semana en mujeres y 21 en hombres. A partir de dicho límite existiría un riesgo progresivo. Aunque no es lo mismo ingerir 210 gramos semanales a razón de 30 diarios que consumirlos en solo dos días.

Por supuesto que niños, embarazadas, conductores o pilotos, personas con ciertas enfermedades o que estén siguiendo determinados tratamientos y las personas adictas a otras drogas o con conductas de dependencia no deben probar el alcohol.

Cuando la vida de una persona no gira en torno a esta sustancia, sabe divertirse, emplear el tiempo libre y afrontar las dificultades sin depender física ni emocionalmente de la bebida podemos pensar que hace un uso adecuado de ésta.

En adultos sanos y bien alimentados el consumo de riesgo o consumo que puede producir daño si se persiste en el hábito se sitúa en los hombres en 41-60 gr. /día y en las mujeres en 21-40 gr. /día. Reducir el nivel de riesgo implica estar dos o tres días por semana sin consumo de alcohol.

Cuando el nivel de consumo deteriora claramente el bienestar psíquico o físico de la persona (hombres: más de 60 gr. /día, mujeres: más de 40gr/día) podemos considerar que se está realizando un consumo perjudicial. Beber por encima de 100 gramos de alcohol en una única ingesta es una forma de abuso y un indicador de problemas futuros con el alcohol.

Pero no solo la cantidad nos indica si el consumo que hacemos supone un riesgo, también cómo y cuando lo utilizamos nos puede indicar si estamos haciendo un consumo inadecuado.

Beber alcohol cuando estamos deprimidos, ansiosos, enfadados o nos sentimos culpables aumenta el riesgo de adicción, independientemente de la cantidad ingerida. El consumo inadecuado está más relacionado con reforzadores negativos (se bebe para aliviar el malestar, olvidar una pena, hacer frente a una situación desagradable, ahuyentar la soledad o eliminar el síndrome de abstinencia)

También  aumenta el riesgo beber a solas y fuera de las comidas ya que la búsqueda de gratificación se centra en el alcohol y se elimina la posibilidad de control por parte de otras personas.

El consumo de alcohol en la adolescencia hace más probable el alcoholismo en la vida adulta, así como la iniciación posterior en el resto de drogas. Además la ingesta abusiva en esta etapa interfiere en el desarrollo físico y en la maduración psicológica de los adolescentes.

Son señales inequívocas de abuso del alcohol, beber para cogerse un colocón, mezclarlo con drogas, experimentar un deseo insaciable, tomar bebidas diferentes del resto o hacerlo en circunstancias en que los demás no lo hacen o seguir bebiendo cuando los demás han dejado de hacerlo.

Muchas personas tienden a mezclar sustancias distintas para conseguir efectos más intensos. Mezclar alcohol con otras drogas depresoras que reducen el grado de activación del organismo puede tener un efecto multiplicador. Aumenta los efectos de algunos medicamentos y también los del alcohol. En dosis altas puede incluso producir una parada cardiaca o respiratoria. Mezclar alcohol con drogas estimulantes que aumentan el grado de activación del organismo contrarresta los efectos depresores del alcohol, combate el sueño y mejora momentáneamente la confianza y la comunicación. Asimismo el alcohol reduce el efecto estimulante de la droga y, a veces, produce una situación de disforia no controlada. En personas predispuestas se pueden producir cuadros de excitación con agresividad convirtiendo a este tipo de bebedores en sujetos peligrosos que pueden mostrarse pendencieros e incluso violentos en la calle, en el hogar, etc.

Las pautas de bebida excesivas en los adultos forman parte de la vida cotidiana. En los jóvenes suelen estar limitadas a los fines de semana o a acontecimientos festivos concretos. Con el tiempo esta limitación temporal suele desdibujarse y ya no se reducen sólo a los días de fiesta.

La vida cotidiana es aparentemente normal y, aunque no hay todavía una dependencia clara, la ingesta de alcohol es cada vez más frecuente y en mayores dosis. Comienzan a ser habituales las borracheras, las conductas disfuncionales (episodios de violencia, falta de rendimiento en el trabajo, empobrecimiento de la vida social, problemas en la conducción, etc.) y la utilización del alcohol como estrategia de afrontamiento ante cualquier contratiempo surgido.

Los pensamientos sobre la bebida aumentan considerablemente, así como las ganas de tomar algo en cualquier circunstancia o momento del día. Siempre se encuentra un pretexto adecuado para beber: invitar a alguien, festejar una alegría, olvidarse de un suceso desagradable, combatir el frío, pasar el rato, etc.

Aunque el alcoholismo sea el trastorno más dramático, los problemas relacionados con el consumo abusivo son mucho más frecuentes y son fuente de disfunciones de todo tipo: violencia familiar y social, conductas temerarias en la conducción, falta de rendimiento en el trabajo y en los estudios, deterioro progresivo de la salud, problemas en las relaciones interpersonales, etc. Asimismo, cada año más de 20.000 personas mueren prematuramente como consecuencia del consumo excesivo de alcohol.

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El Área de Asistencia en los Trastornos del Lenguaje,

del Desarrollo y de la Lectoescritura, nos propone la siguiente información:

¿Que es la Psicomotricidad?

Psicomotricidad: “El término Psicomotricidad integra interacciones cognitivas, emocionales, simbólicas y sensorio motrices en la capacidad del ser y la capacidad de expresarse en un contexto” (Asociación Española de Psicomotricidad y Psicomotricistas).

La Psicomotricidad puede definirse también como una técnica que procura a través del cuerpo y el movimiento favorecer el desarrollo global del niño/a  tanto en los aspectos  motores como cognitivos y afectivos, apoyándose en la modificación y manipulación de los medios que utiliza.

El objetivo de la Psicomotricidad es la utilización de esta técnica en su doble vertiente:

• La Educativa, como instrumento que posibilite al niño/a unas herramientas para los aprendizajes escolares.
• La Social, como forma de ayudar al niño/a en el mundo de las relaciones con los demás.

¿Cuando acudir a un Psicomotricista?

• Cuando existe un retraso en el desarrollo psicomotor
  Desarrollo Psicomotor del niño a partir de los 3 años. Hitos más importantes según la Portage Guide.
  • 2- 3 años salta en el sitio con ambos pies, camina hacia atrás, baja las escaleras con ayuda, arroja una pelota al adulto, desenvuelve un objeto pequeño, dobla un papel por la mitad, desatornilla juguetes, patea una pelota, empuña un lápiz entre el pulgar y el índice apoyándose en el dedo medio.
  • 3-4 años arma rompecabezas de 3 pieza, corta con tijeras, salta desde una altura de 20 cm., patea una pelota grade cuando se le rueda hacia él, camina de puntillas, corre 10 pasos coordinando y alternando el movimiento de los brazos y los pies, pedalea un triciclo se mece en un columpio cuando se le pone en movimiento, sube a un tobogán, sube las escaleras alternando los pies, coge una pelota con las dos manos, corta a lo largo de una línea recta.
  • 4-5 años se mantiene sobre un pie sin ayuda de 4 a 8 segundos, cambia de dirección al correr, camina en una tabla de manteniendo el equilibrio, salta hacia delante 10 veces sin caerse, salta sobre una cuerda suspendida a 5 cm. del suelo salta hacia atrás 6 veces, hace rebotar y coge una pelota grande, corta curvas, atornillas objetos con rosca, baja las escaleras alternando los pies, pedalea en triciclo, salta sobre un pie 5 veces consecutivas, recorta un círculo, dibuja figuras simples que se puede reconocer como una casa, un hombre, un árbol.
  • 5- 6 años camina sobre una tabla y mantiene el equilibrio hacia delante, hacia atrás y de lado, brinca, se mece en un columpio iniciando y manteniendo el movimiento, dobla los dedos y se toca uno por uno con el pulgar, puede copiar letras minúsculas, trepa escaleras de mano o escaleras de un tobogán, golpea un clavo con un martillo, hace rebotar una pelota y la controla, colorea sin salirse de las líneas el 95 % de las veces, recorta figuras en revistas o catálogos sin desviarse más de 6 mm. usa un sacapuntas copia dibujos complejos, arranca figuras simples de un papel, dobla un papel cuadrado 2 veces, diagonalmente, imitando al adulto, coge con una mano una pelota o una bolsa de semillas, puede saltar la cuerda por si solo/a, golpea una pelota con un bate o palo, recoge un objeto del suelo mientras corre, patina hacia delante 3 metros, monta en bicicleta, se resbala en un trineo, camina o juega en una piscina con el agua hasta la cintura, conduce una patineta empujándose con un pie, salta y gira sobre un pie, escribe su nombre con letra de imprenta, salta de una altura de 30 cm. Y cae en la punta de los pies, se mantiene un pie sin apoyo con os ojos cerrados 10 segundos, se cuelga durante 10 segundos de una barra horizontal.

• Cuando se padece un trastorno Psicomotor:
  • Trastorno del Esquema Corporal: podemos hablar de este trastorno cuando existe un retraso en la adquisición, si alrededor de los 3 años el niño no identifica los elementos de su cara nombrando o señalando y si a los 6 años no reconoce los elementos que componen su cuerpo o no es capaz de representarlos.
  • Debilidad Psicomotriz: es la dificultad que el niño puede tener para desenvolverse en el espacio con su cuerpo, así como la torpeza en el área del grafismo y la construcción; existe un retraso leve en las pautas motoras de desarrollo, torpeza, dificultades de coordinación visomotora, alteraciones práxicas e hipotonía muscular. La debilidad motriz se detecta en la primera infancia.
  • Inestabilidad Psicomotriz: se caracteriza por la incapacidad del niño de inhibir sus movimientos y de mantener la atención de forma constante, las características de este trastorno son la dificultad de inhibición motriz, problemas de atención y comprensión, agitación Psicomotriz alteraciones del tono y puede haber también problemas de enuresis; este trastorno se inicia en la primera infancia y suele detectarse en la etapa escolar
  • Dispraxias: dificultad o desorganización motriz que genera una ineficacia a la hora de realizar determinados movimientos, por ejemplo recortar, manejar cubiertos, vestirse…
  • Disgrafía: es un tipo de trastorno que afecta la calidad de la escritura.

¿Cuándo se puede hablar de Disgrafía?

Defontaine  considera Disgráfico al niño cuya calida de escritura es deficiente. Clasifica las disgrafía según gravedad:

• Las Disgrafías estructurales o simples  confusiones gráficas, que se caracterizan por omisiones, adiciones, sustituciones o inversiones de letras
• Las Paragrafías, que se traducen por la incapacidad de escribir correctamente las palabras y de disponer correctamente letras que parecen conocidas
• Las Agrafías o incapacidad total de escribir, a consecuencia de una lesión de la zona gráfica de la  corteza cerebral.

No podemos hablar de Disgrafía antes de que el niño inicie la enseñanza primaria es decir antes de los 6 años

Dentro de la Disgrafía motriz podemos señalar 5 grupos de niños:

• Los rígidos aquellos que tratan de controlar pero lo que consiguen es mayor tensión
• Los niños de grafismo suelto con pocos errores de tipo motor pero la escritura que presentan es irregular
• Los impulsivos se caracterizan por una escritura poco controlada, una organización deficiente y letras confusas, les cuesta mantener los márgenes.
• Los inhábiles escriben torpemente, la copia es el mayor problema
• Los lentos y meticulosos, su escritura el lente precisa y minuciosa

La Disgrafía motriz o Paragrafía se manifiesta por:

• trastornos de la forma
• trastorno del tamaño de las letras
• espacio irregulares entre letras y palabras
• presión no controlada
• prensión inadecuada
• giros y direccionalidad no adecuada
• alteraciones tónicas y posturales

¿Qué habilidades y Conductas son necesarias para un buen aprendizaje de la Escritura?

Existen una serie de requisitos Psicomotores como son:

• Integración de los receptores sensoriales vista y oído.
• Conductas motrices de base: integración del Esquema Corporal, una buena Coordinación General y  Control Tónico Postural ajustado.
• Conductas Perceptivo-Motrices: adecuada Orientación Espacial y Temporal.
• Conductas Neuromotrices: Lateralidad bien definida

Además existen otro tipo de habilidades de Motricidad Fina que preparan y ayudan al niño a hacer el recorrido y que va a destinadas a la maduración de la expresión Grafomotriz:

• Juegos y actividades en las cuales el niño tenga que explorar con sus manos materiales de diferentes tipos y que van a favorecer el desarrollo del tono muscular, de la coordinación visomotora y de las Habilidades manipulativas
• Técnicas para el adiestramiento de la yema de los dedos; la sensibilidad está fundamentalmente en la yema de los dedos, necesita por tanto fortalecerlas y conseguir fuerza y tonicidad.
• Actividades para trabajar la prensión y presión del instrumento, son habilidades que sirven para trabajar la pinza los movimientos de la mano (actividades  como picado, cortado y cosido) y tienen como objetivo elaborar los reflejos grafomotores que permiten coger un instrumento y dominar el pulso para graduar la presión.
• Juegos para el dominio de la mano. El dominio de la mano es importante debe estar relajada, una mano tensa puede perjudicar la forma de la grafía.
• Trabajo de la disociación de ambas manos ya que la escritura exige la disociación de las manos donde una es instrumento y la otra es soporte.
• Juegos para la desinhibición digital con el fin de conseguir la máxima agilidad y consistencia de los dedos.
• Separación de los dedos, necesarios para experimentar posibilidades y limitaciones de éstos.
• Técnicas Pictográficas utilizando todas las técnicas e instrumentos disponibles y ayudando al niño a que se exprese libremente fomentando su creatividad y creando un contexto de comunicación con el.
• Ejercicios con lápiz completando detalles, descubriendo formas, seguir series, colorando, repasando copiando dibujo…

Las causas de la Disgrafía están íntimamente ligadas  con los requisitos necesario descritos anteriormente, así existen una serie de causas que tienen que ver con alteraciones o retraso en la maduración de la Psicomotricidad que impide el acceso del niño al aprendizaje de la escritura.

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Psicóloga Especialista en Psicología Clínica

Area de Asistencia Psicológica en la Infancia

1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ENURESIS

Enuresis es una palabra derivada del griego que significa “orinar”, “hacer aguas”. Su definición no está exenta de problemas debido a que se trata de una cuestión evolutiva, es decir se modifica con la edad

Según el DSM IV podemos hablar de enuresis si el niño cumple los siguientes criterios diagnósticos:

A. Emisión repetida de orina en la cama o en las ropas (involuntaria o intencional)

B. La conducta es clínicamente significativa manifestada por su frecuencia de dos veces a la semana durante por lo menos tres meses consecutivos o por la presencia de un malestar clínicamente significativo o deterioro en el área social, académica (ocupacional) y otras áreas significativas de funcionamiento.

C. Una edad cronológica de por lo menos 5 años (o nivel de desarrollo equivalente)

D. La conducta no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (por ejemplo, un diurético) o una condición general (por ejemplo, diabetes, espina bífida, o trastorno de talla).

Por lo tanto, cuando hablamos de enuresis, nos referimos a la enuresis funcional y no a la orgánica.

La enuresis ha sido clasificada, según su duración, en enuresis primaria y secundaria. La enuresis primaria es aquella en la que el niño no ha conseguido nunca el control voluntario de la micción, mientras que la secundaria el niño ha adquirido el control durante un tiempo, al menos durante 6 meses, y después vuelve a orinarse.

En función de la frecuencia podemos hablar de enuresis regular y enuresis esporádica. En la primera el hecho de mojar la cama es un suceso habitual y cotidiano, y en la segunda ocurre de forma intermitente. También podemos hablar de enuresis diurna, cuando la incontinencia tiene lugar durante el día y el niño está despierto y nocturna cuando la micción se realizado por la noche cuando el niño está dormido.

La persistencia de la enuresis diurna más allá de los cinco años se considera grave, apareciendo más frecuente en niños deficientes y generalmente está asociada a trastornos orgánicos.

2. PREVALENCIA DE LA ENURESIS

El porcentaje de niños con enuresis suele disminuir sistemáticamente con la edad, pudiéndose decir, que un 5% es enurético alrededor de los 10 años, y sólo un 2% a partir de esa edad hasta los 15-16 años. Los estudios también demuestran que la enuresis nocturna es mucho más frecuente que la diurna; especialmente a partir de los cinco años, siendo solo un 2´5%  los enuréticos diurnos. Por este motivo, tanto la evaluación como la intervención psicológica se centran casi exclusivamente en la enuresis nocturna.

En cuanto al tipo de enuresis más importante es la primaria, que la sufren entre un 75-80% de los niños frente a la secundaria que sólo representa un 20 o 25%, siendo más frecuente en los varones que en las niñas.

Como conclusión podemos destacar dos aspectos:

1. La incidencia de la enuresis está absolutamente ligada y en muy estrecha dependencia con la edad
2. Está relacionada con el sexo, de  manera que se puede hablar que hay el doble de niños que de niñas  con enuresis

3. CAUSAS DE LA ENURESIS

La enuresis parece ser el resultado de la actuación e interacción de varios factores que actúan de forma diferente en cada niño. Entre ellos, destacan los factores fisiológicos (capacidad funcional, alteración de la respuesta de despertarse y déficit inhibitorio), genéticos, madurativos, de aprendizaje o sociales.

La terapia de conducta incorpora elementos de las teorías fisiológicas, pero a diferencia de aquéllas  enfatiza el papel del aprendizaje en la adquisición de la continencia nocturna. Defiende que el poseer esta habilidad es el resultado de la maduración, de un proceso de condicionamiento cortical y del aprendizaje discriminativo de estímulos internos y externos. En este proceso intervienen tanto mecanismos del condicionamiento clásico como del operante.

Es decir, se entienden la enuresis nocturna como déficit de aprendizaje, en la que los enuréticos no llegan a aprender la respuesta de contracción del esfínter durante el sueño porque el control inhibitorio aprendido durante el día no se transfiere a horas del sueño, y/ o porque la cantidad de orina almacenada supera los límites de adaptación del músculo destrusor de la vejiga, no responden al feedback de los estímulos de distensión vesical y por tanto no se despiertan antes de que se dispare el reflejo de la micción.

También  para explicar el proceso de adquisición de la enuresis nocturna; sobre todo secundaria, habría que tener en cuenta las consecuencias sociales de la enuresis, es decir, el reforzamiento social que está recibiendo del medio, así como el entrenamiento (mala instrucción) en la adquisición del control de esfínteres.

4. EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LA ENURESIS

La evaluación de la enuresis nocturna incluye la realización de pruebas médicas, una entrevista clínica con los padres y el niño, y la realización de registros y cuestionarios.

4.1. PRUEBAS MÉDICAS

Lógicamente antes de cualquier intervención psicológica es necesario determinar si se trata de una enuresis funcional u orgánica. Esta tarea no es especialmente difícil ya que la enuresis nocturna orgánica es poco frecuente y normalmente los padres demandan ayuda psicológica después de descartar las causas físicas. No obstante, es importante tener en cuenta estas pruebas sobre todo en las enuresis diurnas y mixtas.

4.2. ENTREVISTA CLÍNICA

4.2.1. Análisis de la conducta enurética y factores evolutivos

En primer lugar conocer si se trata de una enuresis primaria o secundaria. Cuando se trata de una enuresis secundaria, debemos investigar los posibles factores asociados con el inicio del problema (separación de los padres, muerte de un familiar, inicio o cambio del colegio, nacimiento de hermano, etc.). Es importante saber si el niño controla la micción durante el día y si ha adquirido habilidades relativas al control vesical (capacidad para discriminar el nivel de llenado de la vejiga, retener la orina, y retrasar la micción por un tiempo) y si posee además un adecuado control intestinal. También es fundamental evaluar otros aspectos del desarrollo y que consecuencias  tiene para  el niño el hecho de mojar la cama o tener la cama seca.

4.2.2. Historia familiar de la enuresis

Saber si otros miembros de la familia (padres, hermanos) han tenido el mismo problema permite conocer las actitudes y expectativas de los padres respecto a la posible solución de la enuresis y así poder cambiar aquellas ideas erróneas que intercedan en la intervención. Esto nos permite prevenir posibles abandonos durante la fase de tratamiento.

4.2.3. Tratamientos anteriores y medios utilizados para solucionar la enuresis

El conocer por qué han fracaso otros tratamientos nos ayuda a planificar de forma más adecuada nuestro programa de intervención. Igualmente es muy útil saber que métodos han llevado a la práctica los padres para ayudar a sus hijos a resolver el problema de la micción y explicarles por qué no han funcionado. Por ejemplo: despertarlos para que orinen,  limitar la ingestión de líquidos, ponerles pañales o bragas de plástico, etc.

Dada la importancia que se da a la respuesta de despertarse en el tratamiento conductual, es interesante preguntar al niño si se suele despertar de forma espontánea para ir al baño, si se despierta cuando está mojado o se despierta cuando hay ruidos fuertes.

4.2.4. Existencia de otros problemas psicológicos

Debemos evaluar la coexistencia con otros trastornos como el miedo a la oscuridad, a los ruidos o los terrones nocturnos, puesto que éstos pueden aparecer previamente o a la vez que el de la enuresis y estar interfiriendo directamente en el problema. Cuando el niño padece el trastorno durante años es posible que en muchos casos las relaciones sociales sean deficitarias y sea por tanto objetivo de nuestro futuro tratamiento.

4.2.5. Entorno familiar

Es fundamental conocer que tipo de relación que existe entre los diferentes miembros de la familia, el tiempo que los padres están con sus hijos, así como el grado de concordia entre ellos.

4.2.6. Condiciones de habitad

Necesitamos saber las condiciones de la vivienda respecto si al niño duerme solo o no, si puede acceder desde su cama al interruptor de la luz, si el baño está cerca del dormitorio, etc. para así modificarlas antes del tratamiento.

4.2.7. Factores motivacionales

Es útil conocer la motivación tanto de los padres como del niño para resolver el problema, y sobre todo, la actitud del niño ante la enuresis, si se siente avergonzado o triste, si desea de dejar de hacerse pis o se muestra indiferente.

4.3. REGISTROS CONDUCTUALES

La frecuencia de enuresis se obtiene registrando el número de noches mojadas y el número de micciones durante la noche. Para poder regístralo el niño debe dormir sin pañales o bragas de plástico. El número de noches mojadas es el registro más utilizado y deben realizarlo tanto los padres como el niño.

Por otro lado, para poder medir la capacidad funcional de la vejiga es necesario conocer la cantidad máxima de orina evacuada, cantidad media y frecuencia de micción diurna. Por lo que el niño debe registrar las veces que orina mientras está despierto y la dificultad para  demorar la micción.

De gran interés para los clínicos resulta registrar la respuesta de despertarse espontáneamente durante la noche.

Al tener que registrar tantas cosas y con el fin de no cansar a los padres en exceso, es aconsejable realizar todas estas observaciones al mismo tiempo.

4.4. ESCALAS Y CUESTIONARIOS

Puesto que una actitud de intolerancia materna ante la enuresis es un buen predictor del abandono prematuro del tratamiento, se ha diseñado escalas como Escala de Tolerancia Materna (ETM) de Morgan y Young en 1975, que recoge una serie de afirmaciones sobre la actitud de las madres sobre el problema.

5. TRATAMIENTO DE LA ENURESIS

El tratamiento conductual de la enuresis nocturna se desarrolla a partir de tres procedimientos básicos:

a) El método de la Alarma (Mowrer y Morwer, 1938)

b) El Entrenamiento en Retención (Kimmel y kimmel,1970)

c) El Entrenamiento en Cama Seca (Azrin,Seed y Fox,1974)

a) Método de la Alarma

El método  de la alarma ante la orina o Pipi-Stop es el tratamiento más utilizado para corregir la enuresis nocturna. Su objetivo es despertar al niño e interrumpir la micción  pocos segundos después que ha comenzado a orinar, momento que  fisiológicamente coincide con una distensión vesical intensa y con la relajación del esfínter externo. Puesto que al despertar la evacuación no ha terminado, el niño se levantará para terminar de hacer pis en el baño. Repitiendo esta secuencia un cierto número de veces, se logrará una asociación entre la distensión vesical y el acto de despertarse e inhibir la micción. (Condicionamiento clásico)

b) Entrenamiento en Retención

El entrenamiento en retención tiene como objetivo dar una respuesta terapéutica a la teoría de que la enuresis nocturna es consecuencia de una vejiga funcionalmente disminuida. Esta idea se apoya en el hecho de que los niños enuréticos orinan más veces, expulsan una cantidad de orina menor en cada ocasión y presentan una urgencia mayor de micción.

El entrenamiento se lleva a cabo durante el día y se inicia instruyendo al niño para que avise a sus padres cuando sienta ganas de hacer pis, en ese momento se le anima a retener la orina. Tras el tiempo fijado (varios minutos) se refuerza su capacidad de retención y se le permite hacer pis. Se repiten los ensayos hasta que el niño vaya incrementado el tiempo de espera. Para poder realizar este entrenamiento debemos dejar que el niño beba libremente e incluso animarle para que consuma una mayor cantidad de líquidos.

c) Entrenamiento en Cama Seca

El entrenamiento en cama seca se desarrolla a partir del  paradigma de aprendizaje operante. Cree que en la adquisición del control de esfínteres los factores sociales y motivacionales tienen un papel tan importante como la estimulación vesical.

El entrenamiento en cama seca se lleva a cabo en tres fases: una noche de entrenamiento intensivo, una fases de supervisión post-entrenamiento que se mantiene hasta que el niño consigue sietes noches secas consecutivas y la última denominada rutina normal, que dura hasta conseguir otras siete noches secas.

Resumiendo podemos decir que los componentes activos en el tratamiento de la enuresis nocturna son: la alarma ante la orina, (Pipi-Stop) el sobre-aprendizaje (ingestión de líquidos), la práctica positiva, el entrenamiento en limpieza y el despertar sistemático.

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