El Área de Asistencia en los Trastornos del Lenguaje,

del Desarrollo y de la Lectoescritura, nos propone la siguiente información:

¿Que es la Psicomotricidad?

Psicomotricidad: “El término Psicomotricidad integra interacciones cognitivas, emocionales, simbólicas y sensorio motrices en la capacidad del ser y la capacidad de expresarse en un contexto” (Asociación Española de Psicomotricidad y Psicomotricistas).

La Psicomotricidad puede definirse también como una técnica que procura a través del cuerpo y el movimiento favorecer el desarrollo global del niño/a  tanto en los aspectos  motores como cognitivos y afectivos, apoyándose en la modificación y manipulación de los medios que utiliza.

El objetivo de la Psicomotricidad es la utilización de esta técnica en su doble vertiente:

• La Educativa, como instrumento que posibilite al niño/a unas herramientas para los aprendizajes escolares.
• La Social, como forma de ayudar al niño/a en el mundo de las relaciones con los demás.

¿Cuando acudir a un Psicomotricista?

• Cuando existe un retraso en el desarrollo psicomotor
  Desarrollo Psicomotor del niño a partir de los 3 años. Hitos más importantes según la Portage Guide.
  • 2- 3 años salta en el sitio con ambos pies, camina hacia atrás, baja las escaleras con ayuda, arroja una pelota al adulto, desenvuelve un objeto pequeño, dobla un papel por la mitad, desatornilla juguetes, patea una pelota, empuña un lápiz entre el pulgar y el índice apoyándose en el dedo medio.
  • 3-4 años arma rompecabezas de 3 pieza, corta con tijeras, salta desde una altura de 20 cm., patea una pelota grade cuando se le rueda hacia él, camina de puntillas, corre 10 pasos coordinando y alternando el movimiento de los brazos y los pies, pedalea un triciclo se mece en un columpio cuando se le pone en movimiento, sube a un tobogán, sube las escaleras alternando los pies, coge una pelota con las dos manos, corta a lo largo de una línea recta.
  • 4-5 años se mantiene sobre un pie sin ayuda de 4 a 8 segundos, cambia de dirección al correr, camina en una tabla de manteniendo el equilibrio, salta hacia delante 10 veces sin caerse, salta sobre una cuerda suspendida a 5 cm. del suelo salta hacia atrás 6 veces, hace rebotar y coge una pelota grande, corta curvas, atornillas objetos con rosca, baja las escaleras alternando los pies, pedalea en triciclo, salta sobre un pie 5 veces consecutivas, recorta un círculo, dibuja figuras simples que se puede reconocer como una casa, un hombre, un árbol.
  • 5- 6 años camina sobre una tabla y mantiene el equilibrio hacia delante, hacia atrás y de lado, brinca, se mece en un columpio iniciando y manteniendo el movimiento, dobla los dedos y se toca uno por uno con el pulgar, puede copiar letras minúsculas, trepa escaleras de mano o escaleras de un tobogán, golpea un clavo con un martillo, hace rebotar una pelota y la controla, colorea sin salirse de las líneas el 95 % de las veces, recorta figuras en revistas o catálogos sin desviarse más de 6 mm. usa un sacapuntas copia dibujos complejos, arranca figuras simples de un papel, dobla un papel cuadrado 2 veces, diagonalmente, imitando al adulto, coge con una mano una pelota o una bolsa de semillas, puede saltar la cuerda por si solo/a, golpea una pelota con un bate o palo, recoge un objeto del suelo mientras corre, patina hacia delante 3 metros, monta en bicicleta, se resbala en un trineo, camina o juega en una piscina con el agua hasta la cintura, conduce una patineta empujándose con un pie, salta y gira sobre un pie, escribe su nombre con letra de imprenta, salta de una altura de 30 cm. Y cae en la punta de los pies, se mantiene un pie sin apoyo con os ojos cerrados 10 segundos, se cuelga durante 10 segundos de una barra horizontal.

• Cuando se padece un trastorno Psicomotor:
  • Trastorno del Esquema Corporal: podemos hablar de este trastorno cuando existe un retraso en la adquisición, si alrededor de los 3 años el niño no identifica los elementos de su cara nombrando o señalando y si a los 6 años no reconoce los elementos que componen su cuerpo o no es capaz de representarlos.
  • Debilidad Psicomotriz: es la dificultad que el niño puede tener para desenvolverse en el espacio con su cuerpo, así como la torpeza en el área del grafismo y la construcción; existe un retraso leve en las pautas motoras de desarrollo, torpeza, dificultades de coordinación visomotora, alteraciones práxicas e hipotonía muscular. La debilidad motriz se detecta en la primera infancia.
  • Inestabilidad Psicomotriz: se caracteriza por la incapacidad del niño de inhibir sus movimientos y de mantener la atención de forma constante, las características de este trastorno son la dificultad de inhibición motriz, problemas de atención y comprensión, agitación Psicomotriz alteraciones del tono y puede haber también problemas de enuresis; este trastorno se inicia en la primera infancia y suele detectarse en la etapa escolar
  • Dispraxias: dificultad o desorganización motriz que genera una ineficacia a la hora de realizar determinados movimientos, por ejemplo recortar, manejar cubiertos, vestirse…
  • Disgrafía: es un tipo de trastorno que afecta la calidad de la escritura.

¿Cuándo se puede hablar de Disgrafía?

Defontaine  considera Disgráfico al niño cuya calida de escritura es deficiente. Clasifica las disgrafía según gravedad:

• Las Disgrafías estructurales o simples  confusiones gráficas, que se caracterizan por omisiones, adiciones, sustituciones o inversiones de letras
• Las Paragrafías, que se traducen por la incapacidad de escribir correctamente las palabras y de disponer correctamente letras que parecen conocidas
• Las Agrafías o incapacidad total de escribir, a consecuencia de una lesión de la zona gráfica de la  corteza cerebral.

No podemos hablar de Disgrafía antes de que el niño inicie la enseñanza primaria es decir antes de los 6 años

Dentro de la Disgrafía motriz podemos señalar 5 grupos de niños:

• Los rígidos aquellos que tratan de controlar pero lo que consiguen es mayor tensión
• Los niños de grafismo suelto con pocos errores de tipo motor pero la escritura que presentan es irregular
• Los impulsivos se caracterizan por una escritura poco controlada, una organización deficiente y letras confusas, les cuesta mantener los márgenes.
• Los inhábiles escriben torpemente, la copia es el mayor problema
• Los lentos y meticulosos, su escritura el lente precisa y minuciosa

La Disgrafía motriz o Paragrafía se manifiesta por:

• trastornos de la forma
• trastorno del tamaño de las letras
• espacio irregulares entre letras y palabras
• presión no controlada
• prensión inadecuada
• giros y direccionalidad no adecuada
• alteraciones tónicas y posturales

¿Qué habilidades y Conductas son necesarias para un buen aprendizaje de la Escritura?

Existen una serie de requisitos Psicomotores como son:

• Integración de los receptores sensoriales vista y oído.
• Conductas motrices de base: integración del Esquema Corporal, una buena Coordinación General y  Control Tónico Postural ajustado.
• Conductas Perceptivo-Motrices: adecuada Orientación Espacial y Temporal.
• Conductas Neuromotrices: Lateralidad bien definida

Además existen otro tipo de habilidades de Motricidad Fina que preparan y ayudan al niño a hacer el recorrido y que va a destinadas a la maduración de la expresión Grafomotriz:

• Juegos y actividades en las cuales el niño tenga que explorar con sus manos materiales de diferentes tipos y que van a favorecer el desarrollo del tono muscular, de la coordinación visomotora y de las Habilidades manipulativas
• Técnicas para el adiestramiento de la yema de los dedos; la sensibilidad está fundamentalmente en la yema de los dedos, necesita por tanto fortalecerlas y conseguir fuerza y tonicidad.
• Actividades para trabajar la prensión y presión del instrumento, son habilidades que sirven para trabajar la pinza los movimientos de la mano (actividades  como picado, cortado y cosido) y tienen como objetivo elaborar los reflejos grafomotores que permiten coger un instrumento y dominar el pulso para graduar la presión.
• Juegos para el dominio de la mano. El dominio de la mano es importante debe estar relajada, una mano tensa puede perjudicar la forma de la grafía.
• Trabajo de la disociación de ambas manos ya que la escritura exige la disociación de las manos donde una es instrumento y la otra es soporte.
• Juegos para la desinhibición digital con el fin de conseguir la máxima agilidad y consistencia de los dedos.
• Separación de los dedos, necesarios para experimentar posibilidades y limitaciones de éstos.
• Técnicas Pictográficas utilizando todas las técnicas e instrumentos disponibles y ayudando al niño a que se exprese libremente fomentando su creatividad y creando un contexto de comunicación con el.
• Ejercicios con lápiz completando detalles, descubriendo formas, seguir series, colorando, repasando copiando dibujo…

Las causas de la Disgrafía están íntimamente ligadas  con los requisitos necesario descritos anteriormente, así existen una serie de causas que tienen que ver con alteraciones o retraso en la maduración de la Psicomotricidad que impide el acceso del niño al aprendizaje de la escritura.

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Psicóloga Especialista en Psicología Clínica

Area de Asistencia Psicológica en la Infancia

1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ENURESIS

Enuresis es una palabra derivada del griego que significa “orinar”, “hacer aguas”. Su definición no está exenta de problemas debido a que se trata de una cuestión evolutiva, es decir se modifica con la edad

Según el DSM IV podemos hablar de enuresis si el niño cumple los siguientes criterios diagnósticos:

A. Emisión repetida de orina en la cama o en las ropas (involuntaria o intencional)

B. La conducta es clínicamente significativa manifestada por su frecuencia de dos veces a la semana durante por lo menos tres meses consecutivos o por la presencia de un malestar clínicamente significativo o deterioro en el área social, académica (ocupacional) y otras áreas significativas de funcionamiento.

C. Una edad cronológica de por lo menos 5 años (o nivel de desarrollo equivalente)

D. La conducta no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (por ejemplo, un diurético) o una condición general (por ejemplo, diabetes, espina bífida, o trastorno de talla).

Por lo tanto, cuando hablamos de enuresis, nos referimos a la enuresis funcional y no a la orgánica.

La enuresis ha sido clasificada, según su duración, en enuresis primaria y secundaria. La enuresis primaria es aquella en la que el niño no ha conseguido nunca el control voluntario de la micción, mientras que la secundaria el niño ha adquirido el control durante un tiempo, al menos durante 6 meses, y después vuelve a orinarse.

En función de la frecuencia podemos hablar de enuresis regular y enuresis esporádica. En la primera el hecho de mojar la cama es un suceso habitual y cotidiano, y en la segunda ocurre de forma intermitente. También podemos hablar de enuresis diurna, cuando la incontinencia tiene lugar durante el día y el niño está despierto y nocturna cuando la micción se realizado por la noche cuando el niño está dormido.

La persistencia de la enuresis diurna más allá de los cinco años se considera grave, apareciendo más frecuente en niños deficientes y generalmente está asociada a trastornos orgánicos.

2. PREVALENCIA DE LA ENURESIS

El porcentaje de niños con enuresis suele disminuir sistemáticamente con la edad, pudiéndose decir, que un 5% es enurético alrededor de los 10 años, y sólo un 2% a partir de esa edad hasta los 15-16 años. Los estudios también demuestran que la enuresis nocturna es mucho más frecuente que la diurna; especialmente a partir de los cinco años, siendo solo un 2´5%  los enuréticos diurnos. Por este motivo, tanto la evaluación como la intervención psicológica se centran casi exclusivamente en la enuresis nocturna.

En cuanto al tipo de enuresis más importante es la primaria, que la sufren entre un 75-80% de los niños frente a la secundaria que sólo representa un 20 o 25%, siendo más frecuente en los varones que en las niñas.

Como conclusión podemos destacar dos aspectos:

1. La incidencia de la enuresis está absolutamente ligada y en muy estrecha dependencia con la edad
2. Está relacionada con el sexo, de  manera que se puede hablar que hay el doble de niños que de niñas  con enuresis

3. CAUSAS DE LA ENURESIS

La enuresis parece ser el resultado de la actuación e interacción de varios factores que actúan de forma diferente en cada niño. Entre ellos, destacan los factores fisiológicos (capacidad funcional, alteración de la respuesta de despertarse y déficit inhibitorio), genéticos, madurativos, de aprendizaje o sociales.

La terapia de conducta incorpora elementos de las teorías fisiológicas, pero a diferencia de aquéllas  enfatiza el papel del aprendizaje en la adquisición de la continencia nocturna. Defiende que el poseer esta habilidad es el resultado de la maduración, de un proceso de condicionamiento cortical y del aprendizaje discriminativo de estímulos internos y externos. En este proceso intervienen tanto mecanismos del condicionamiento clásico como del operante.

Es decir, se entienden la enuresis nocturna como déficit de aprendizaje, en la que los enuréticos no llegan a aprender la respuesta de contracción del esfínter durante el sueño porque el control inhibitorio aprendido durante el día no se transfiere a horas del sueño, y/ o porque la cantidad de orina almacenada supera los límites de adaptación del músculo destrusor de la vejiga, no responden al feedback de los estímulos de distensión vesical y por tanto no se despiertan antes de que se dispare el reflejo de la micción.

También  para explicar el proceso de adquisición de la enuresis nocturna; sobre todo secundaria, habría que tener en cuenta las consecuencias sociales de la enuresis, es decir, el reforzamiento social que está recibiendo del medio, así como el entrenamiento (mala instrucción) en la adquisición del control de esfínteres.

4. EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LA ENURESIS

La evaluación de la enuresis nocturna incluye la realización de pruebas médicas, una entrevista clínica con los padres y el niño, y la realización de registros y cuestionarios.

4.1. PRUEBAS MÉDICAS

Lógicamente antes de cualquier intervención psicológica es necesario determinar si se trata de una enuresis funcional u orgánica. Esta tarea no es especialmente difícil ya que la enuresis nocturna orgánica es poco frecuente y normalmente los padres demandan ayuda psicológica después de descartar las causas físicas. No obstante, es importante tener en cuenta estas pruebas sobre todo en las enuresis diurnas y mixtas.

4.2. ENTREVISTA CLÍNICA

4.2.1. Análisis de la conducta enurética y factores evolutivos

En primer lugar conocer si se trata de una enuresis primaria o secundaria. Cuando se trata de una enuresis secundaria, debemos investigar los posibles factores asociados con el inicio del problema (separación de los padres, muerte de un familiar, inicio o cambio del colegio, nacimiento de hermano, etc.). Es importante saber si el niño controla la micción durante el día y si ha adquirido habilidades relativas al control vesical (capacidad para discriminar el nivel de llenado de la vejiga, retener la orina, y retrasar la micción por un tiempo) y si posee además un adecuado control intestinal. También es fundamental evaluar otros aspectos del desarrollo y que consecuencias  tiene para  el niño el hecho de mojar la cama o tener la cama seca.

4.2.2. Historia familiar de la enuresis

Saber si otros miembros de la familia (padres, hermanos) han tenido el mismo problema permite conocer las actitudes y expectativas de los padres respecto a la posible solución de la enuresis y así poder cambiar aquellas ideas erróneas que intercedan en la intervención. Esto nos permite prevenir posibles abandonos durante la fase de tratamiento.

4.2.3. Tratamientos anteriores y medios utilizados para solucionar la enuresis

El conocer por qué han fracaso otros tratamientos nos ayuda a planificar de forma más adecuada nuestro programa de intervención. Igualmente es muy útil saber que métodos han llevado a la práctica los padres para ayudar a sus hijos a resolver el problema de la micción y explicarles por qué no han funcionado. Por ejemplo: despertarlos para que orinen,  limitar la ingestión de líquidos, ponerles pañales o bragas de plástico, etc.

Dada la importancia que se da a la respuesta de despertarse en el tratamiento conductual, es interesante preguntar al niño si se suele despertar de forma espontánea para ir al baño, si se despierta cuando está mojado o se despierta cuando hay ruidos fuertes.

4.2.4. Existencia de otros problemas psicológicos

Debemos evaluar la coexistencia con otros trastornos como el miedo a la oscuridad, a los ruidos o los terrones nocturnos, puesto que éstos pueden aparecer previamente o a la vez que el de la enuresis y estar interfiriendo directamente en el problema. Cuando el niño padece el trastorno durante años es posible que en muchos casos las relaciones sociales sean deficitarias y sea por tanto objetivo de nuestro futuro tratamiento.

4.2.5. Entorno familiar

Es fundamental conocer que tipo de relación que existe entre los diferentes miembros de la familia, el tiempo que los padres están con sus hijos, así como el grado de concordia entre ellos.

4.2.6. Condiciones de habitad

Necesitamos saber las condiciones de la vivienda respecto si al niño duerme solo o no, si puede acceder desde su cama al interruptor de la luz, si el baño está cerca del dormitorio, etc. para así modificarlas antes del tratamiento.

4.2.7. Factores motivacionales

Es útil conocer la motivación tanto de los padres como del niño para resolver el problema, y sobre todo, la actitud del niño ante la enuresis, si se siente avergonzado o triste, si desea de dejar de hacerse pis o se muestra indiferente.

4.3. REGISTROS CONDUCTUALES

La frecuencia de enuresis se obtiene registrando el número de noches mojadas y el número de micciones durante la noche. Para poder regístralo el niño debe dormir sin pañales o bragas de plástico. El número de noches mojadas es el registro más utilizado y deben realizarlo tanto los padres como el niño.

Por otro lado, para poder medir la capacidad funcional de la vejiga es necesario conocer la cantidad máxima de orina evacuada, cantidad media y frecuencia de micción diurna. Por lo que el niño debe registrar las veces que orina mientras está despierto y la dificultad para  demorar la micción.

De gran interés para los clínicos resulta registrar la respuesta de despertarse espontáneamente durante la noche.

Al tener que registrar tantas cosas y con el fin de no cansar a los padres en exceso, es aconsejable realizar todas estas observaciones al mismo tiempo.

4.4. ESCALAS Y CUESTIONARIOS

Puesto que una actitud de intolerancia materna ante la enuresis es un buen predictor del abandono prematuro del tratamiento, se ha diseñado escalas como Escala de Tolerancia Materna (ETM) de Morgan y Young en 1975, que recoge una serie de afirmaciones sobre la actitud de las madres sobre el problema.

5. TRATAMIENTO DE LA ENURESIS

El tratamiento conductual de la enuresis nocturna se desarrolla a partir de tres procedimientos básicos:

a) El método de la Alarma (Mowrer y Morwer, 1938)

b) El Entrenamiento en Retención (Kimmel y kimmel,1970)

c) El Entrenamiento en Cama Seca (Azrin,Seed y Fox,1974)

a) Método de la Alarma

El método  de la alarma ante la orina o Pipi-Stop es el tratamiento más utilizado para corregir la enuresis nocturna. Su objetivo es despertar al niño e interrumpir la micción  pocos segundos después que ha comenzado a orinar, momento que  fisiológicamente coincide con una distensión vesical intensa y con la relajación del esfínter externo. Puesto que al despertar la evacuación no ha terminado, el niño se levantará para terminar de hacer pis en el baño. Repitiendo esta secuencia un cierto número de veces, se logrará una asociación entre la distensión vesical y el acto de despertarse e inhibir la micción. (Condicionamiento clásico)

b) Entrenamiento en Retención

El entrenamiento en retención tiene como objetivo dar una respuesta terapéutica a la teoría de que la enuresis nocturna es consecuencia de una vejiga funcionalmente disminuida. Esta idea se apoya en el hecho de que los niños enuréticos orinan más veces, expulsan una cantidad de orina menor en cada ocasión y presentan una urgencia mayor de micción.

El entrenamiento se lleva a cabo durante el día y se inicia instruyendo al niño para que avise a sus padres cuando sienta ganas de hacer pis, en ese momento se le anima a retener la orina. Tras el tiempo fijado (varios minutos) se refuerza su capacidad de retención y se le permite hacer pis. Se repiten los ensayos hasta que el niño vaya incrementado el tiempo de espera. Para poder realizar este entrenamiento debemos dejar que el niño beba libremente e incluso animarle para que consuma una mayor cantidad de líquidos.

c) Entrenamiento en Cama Seca

El entrenamiento en cama seca se desarrolla a partir del  paradigma de aprendizaje operante. Cree que en la adquisición del control de esfínteres los factores sociales y motivacionales tienen un papel tan importante como la estimulación vesical.

El entrenamiento en cama seca se lleva a cabo en tres fases: una noche de entrenamiento intensivo, una fases de supervisión post-entrenamiento que se mantiene hasta que el niño consigue sietes noches secas consecutivas y la última denominada rutina normal, que dura hasta conseguir otras siete noches secas.

Resumiendo podemos decir que los componentes activos en el tratamiento de la enuresis nocturna son: la alarma ante la orina, (Pipi-Stop) el sobre-aprendizaje (ingestión de líquidos), la práctica positiva, el entrenamiento en limpieza y el despertar sistemático.

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Psicólogo Clínico Especialista

Departamento de Asistencia Psicológica en la Adolescencia

Los problemas de sueño en la población adolescente, sobre todo por la escasez y la mala calidad del mismo, afectan de manera directa sobre aspectos como el rendimiento, los estados de ánimo y las relaciones interpersonales.

Hemos adaptado la información sobre el “Sueño en la Adolescencia” que recoge la American Psychological Association en su web, elaborando una Guía del Sueño para Adolescente.

Sí los adolescentes necesitan alrededor de 9 horas y cuarto de sueño diario, para encontrarse en las mejores condiciones y, contando con el hecho de que se acuestan cerca de las 23 horas, una manera de conseguir prolongar su sueño sería empezar mas tarde el horario escolar.

El ciclo natural de sueño del adolescente le pone en conflicto con su horario académico. La mayoría de los estudiantes de secundaria necesitan un despertador o la ayuda de sus padres para levantarse. Son como “zombies” intentado llegar a la escuela y con dificultades para mantenerse atentos en el aula. No han dormido bien y pierden su eficacia.

Hay escuelas que han retrasado sus horario de apertura y han descubierto que los adolescentes no se acuestan mucho mas tarde pudiendo acumular una hora mas de sueño al día, eso son cinco semanales en días de clase.

La eficacia y la atención aumentan y los alumnos se muestran más puntuales. Padres y profesores refiere que los jóvenes se encuentran más alerta durante la mañana y de mejor humor, menos deprimidos y con menos necesidad de consultar con los servicios sanitarios de la escuela.

DATOS:

Mientras que para la mayoría la falta de sueño se traduce en sentimientos de irritabilidad e infelicidad, estudios realizados con población adolescente norteamericana en 2006, revelan que los jóvenes con falta de sueño mostraban síntomas depresivos. Se establece una muestra de 1602 participantes que responde a través de una escala del 1 al 3 sobre varios estados de ánimo asociados a episodios depresivos:

• Sentirte infeliz, triste o deprimido
• Sentirte desesperanzado a propósito del futuro
• Sentirte tenso, nervioso
• Sentirte excesivamente preocupado por las cosas

Los resultados mostraron que el 46% de la muestra obtiene valores de entre 10 y 14 puntos, el 37% valores entre 15 y 19 y el 17% resultados entre 20 y 30 puntos. Estos resultados se consideran bajos, moderados y altos respectivamente, en cuanto al estado de ánimo depresivo que se pretende medir.

La mayoría de los adolescentes que obtiene puntuaciones más altas, entre 20 y 30 puntos, refieren dificultades para conciliar sueño en días de clase, falta de sueño y otros problemas relacionados con el mismo. De hecho, el 73% de los dicen sentirse infelices, tristes o deprimidos refieren no haber descansado lo suficiente y exceso de sueño durante la jornada académica.

Mientras que para la mayoría de los adultos, puede parecer que los adolescentes tienen las cosas fáciles y pocas preocupaciones, los datos del estudio arrojan resultados opuestos. Muchos adolescentes comentan su excesiva preocupación por las cosas (58%). Refieren sentirse ansiosos o estresados (56%). Gran número expresa sentimientos de desesperanza hacia el futuro, infelicidad o tristeza en las última semanas.

La investigación nos muestra que la falta de sueño afecta en los estados de ánimo y, a su vez, los estados depresivos pueden ocasionar problemas de sueño. Para combatir este circulo vicioso, los expertos recomiendan que el adolescente priorice su sueño y desarrolle hábitos saludables acerca del mismo. Podrían empezar consiguiendo periodos de sueño entre ocho  y media y nueve y cuarto horas que son las necesarias cada noche. Mantener patrones estables en los  horarios de acostarse y levantarse tanto en días lectivos como en fin de semana. Optar por actividades relajantes antes de dormir en vez de encender la televisión o el ordenador, leer, darse un baño, etc.

“Si los padres y los adolescentes conocen los beneficios de conseguir y mantener un plan que garantice un sueño saludable, deberían revisar sus alternativas acerca de lo que consideran actividades realmente esenciales” comenta  Mary Carskadon, Ph.D., Director del Chronobiology/Sleep Research en el Hospital E.P. Bradley y Profesora de Psiquiatría y Comportamiento Humano en el Brown Medical School en Providence, R.I. “Los padres, en la edad temprana, pueden ayudar a sus hijos para conseguir buenos hábitos de sueño, facilitando así que puedan mantenerse en la adolescencia”

Ver también Trastornos del Sueño en Material recomendado

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Psicóloga Especialista en Psicología Clínica

Área de Asistencia Psicológica en la Edad Adulta

La salud, no es sólo la no presencia de enfermedad. Para los profesionales dedicados a la salud en “sentido amplio”, la salud hace referencia a una calidad de vida y un bienestar suficiente, no sólo para no padecer una enfermedad, sino para llevar una vida plena y satisfactoria. Desde este punto de vista podríamos hablar de dos vías de trabajo en el campo de la salud: la prevención, que nos llevaría a tener una buena calidad de vida y la intervención, que abordaría el tratamiento de la enfermedad en sí. Nuestro sistema, no sólo sanitario sino también social, hace más hincapié en la intervención pues es lo que presenta aparentemente mayores complicaciones. Es cierto que cada vez se presta más atención a la prevención, aunque aún esa misma prevención está muy orientada a los aspectos más relacionados con la intervención. Es decir, en la prevención se aborda aquello que nos puede llevar a no padecer enfermedad, pero no se cuida tanto aquello que nos puede garantizar una vida saludable y un bienestar suficiente. En ese sentido uno de los aspectos fundamentales, muy nombrado hoy en día, pero poco considerado en los ámbitos estrictamente sanitarios, es la Autoestima.

Si buscamos en el diccionario la definición de autoestima aparece como “aprecio, afecto o consideración que se tienen hacia uno mismo.”

Este término tan manido en nuestros días, refiere por tanto, aspectos que son difíciles de concretar. Hace alusión a la consideración que de nosotros mismos tenemos y esta consideración viene determinada por elementos de todo tipo, la familia, la educación, el entorno, las ideas que se nos han transmitido, las experiencias vividas… Pero dejar en manos de las circunstancias personales de cada individuo, la formación de una buena autoestima puede ser arriesgado. Y de hecho, eso es algo que vemos de forma patente en nuestros despachos profesionales. La mayoría de las personas que acuden al psicólogo tienen alguna dificultad respecto a cómo se valoran a sí mismos. Y es que los aprendizajes más importantes de nuestra vida, no se adquieren fácilmente. No se insiste suficientemente, hoy en día en la educación, en los aspectos que tienen que ver con el desarrollo de la persona. Como he referido anteriormente, esto tendría relación con una prevención en un sentido más amplio, no sólo en cuanto a la ausencia de enfermedad, sino a una buena calidad de vida.  ¿Dónde hemos aprendido a querernos a nosotros mismos? Lo primero que nos viene a la cabeza es en la familia, pero, ¿eso es exactamente así? En muchos casos nuestros progenitores no son conscientes de la importancia de esta realidad y además, ya comento con anterioridad, que la formación de la autoestima no se debe únicamente a la familia, a los mensajes recibidos en ella y a los modelos transmitidos. La presión social, también es un factor determinante y de hecho, se confunde en muchas ocasiones ese “aprecio o afecto” por uno mismo con egoísmo, pues nuestra cultura nos ha impregnado de valores como el servicio, la entrega, la humildad, que se han considerado como incompatibles con el quererse a uno mismo. Aunque en realidad, esto no es exactamente así. De hecho, cuanto más conscientes seamos de nuestro valor como personas, más podremos aportar a los demás. Pero sin querer hacer excesivo hincapié en el desarrollo de nuestra autoestima, sí que resulta importante destacar que, al ser conscientes de cuántos elementos han intervenido en la formación de la misma, nos podemos dar cuenta de todo lo que se necesita trabajar para poner a punto ese elemento tan importante en nuestra vida emocional. Según la complejidad de las manifestaciones o síntomas, esa puesta a punto puede llegar a ser toda una intervención. Es como operar la columna vertebral de nuestra vida emocional. Es una tarea delicada y que necesita de un buen profesional.

Ahora bien, ¿cuándo necesitamos ayuda profesional ante un problema de autoestima? Esto no es fácil detectarlo a priori, aunque el criterio podría ser, la interferencia significativa en algún aspecto fundamental de mi vida que me está impidiendo que lleve una existencia “normalizada” o saludable. Es decir, ante los problemas de espalda no siempre necesitamos acudir a la cirugía, aunque siempre resulta adecuado recibir formación postural. Esto quiere decir que hay dos alternativas: si las dificultades no son grandes, sería adecuado acudir a cursos de formación de carácter preventivo para no acabar dañando realmente nuestra autoestima. Pero si hay interferencias constantes en mis relaciones personales, en mi vida laboral o en otras situaciones en las que la imagen que tengo de mi mismo, está continuamente en juego y me “juega malas pasadas” por no asumir o enfrentar nuevos retos, porque me aíslo o empequeñezco…, entonces necesito una ayuda especializada.

Esta ayuda profesional se centrará en trabajar la autoestima haciendo un recorrido por toda nuestra trayectoria vital. Se analiza primeramente lo que nuestro entorno inmediato en la infancia y adolescencia, valoraba y destacaba, aquello por lo que nos sentíamos premiados o que admirábamos en las personas significativas para nosotros. También todo lo que se despreciaba o ignoraba tanto de la propia conducta de uno, como de la de los demás. El tomar conciencia de estos aspectos nos sitúa en el punto de partida. Pero posteriormente tendremos que acudir a nuestro repertorio de experiencias reforzantes o inhibidoras, a nuestras vivencias de ensayo-error y a las reacciones que ante nuestros “logros o fracasos” hemos tenido, cuál ha sido nuestra actitud, reactiva o proactiva… De esta forma conoceremos los recursos con los que se cuentan. Nuestro estilo de pensar tiene mucho que ver con todo ello, pues en todo este recorrido nuestra forma de interpretar o “leer” la realidad, está influyendo decisivamente en cómo vamos construyendo  nuestra autoestima.

Todo este análisis previo, que se lleva a cabo en la evaluación,  nos aporta no sólo la información sobre cómo hemos construido esa “forma de vernos a nosotros mismos”, sino la clave para buscar las soluciones necesarias y comenzar entonces la terapia en sí, es decir, el proceso de cambio.

Como vemos hay factores externos que nos servirán para entender “dónde y cómo” estamos y factores internos, adquiridos desde el aprendizaje, que serán los que podamos modificar para mejorar y fortalecer esa “columna vertebral” de la vida emocional, que es la autoestima.

Una ayuda a tiempo, puede no sólo facilitar nuestras relaciones, nuestra manera de enfrentarnos al mundo, sino sobre todo colaborar a adquirir seguridad y confianza en uno mismo o una misma y eso mejorará de manera significativa nuestra calidad de vida.

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Con el fin de dar respuesta a estas necesidades Cinteco pone a disposición de los profesionales el servicio de Supervisión de casos clínicos, a través de sesiones individuales de supervisión, con los especialistas del equipo de psicólogos del centro, en las que se abordarán los aspectos técnicos, las habilidades y los recursos personales del terapeuta, para aumentar la eficacia en el tratamiento.

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Psicóloga Especialista en Psicología Clínica

Departamento de Asistencia Psicológica en la Infancia

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos  neuropsicológicos más comunes en la infancia y en la adolescencia.

Las primeras descripciones clínicas del trastorno se realizaron en niños a comienzos del siglo pasado. La investigación se centró en la población infantil porque no se entendía la manifestación del trastorno en adultos.  A partir de 1976 ya se han ido publicando trabajos sólidos que ponen en evidencia este diagnóstico en adultos.

Sabemos que tiene su inicio en la infancia temprana, que afecta aun porcentaje alto de la población infantil (entre el 5 y el 20%). Se caracteriza, con diferentes proporciones, en cada caso por la dificultad para mantener la atención, la impulsividad e hiperkinesia (exceso de actividad no propositiva).

Se consideran tres formas clínicas de presentación: con predominio del déficit de atención, con predominio de la hiperactividad y la impulsividad y la tercera como la combinación de ambas, que es la más frecuente.

La investigación más reciente atribuye la falta de control que se tiene a un déficit en la capacidad de inhibir los impulsos y pensamientos que realizan las funciones ejecutivas.

Entre las causas de estas alteraciones  de las funciones ejecutivas  intervienen, en la minoría de los casos, factores adquiridos como las lesiones neurológicas tempranas,  pero es fundamentalmente debida a factores genéticos.  Algún ejemplo de los datos en este sentido es el hecho de que ya, se han encontrado variaciones alélicas de genes que codifican proteínas fundamentales en el sistema dopaminérgico, como el receptor D4 y el transportador de dopamina.

A menudo este trastorno de la infancia se presenta junto con dificultades de aprendizaje, problemas de conducta, y otros trastornos neuropsiquiátricos, presentado una gran comorbilidad, siendo muy pocos los casos llamados “puros”.

El TDAH infantil puede ser un factor de vulnerabilidad  para el desarrollo de distintos trastornos en el adulto.

Hay muchos menos datos epidemiológicos en adultos, los primeros trabajos describen una incidencia entre un 4 y 5%.

Los criterios diagnósticos son los mismos que en los niños, es a partir del DSM III Revisado (1980)  donde aparece la posibilidad del diagnóstico del TDAH en adultos.

Quienes han sido diagnosticados como TDAH en la infancia suelen reducir el número de síntomas presentados,  aunque sigan manifestando dificultades de adaptación, para estos casos se utiliza el diagnóstico de TDAh en remisión parcial.

Para poder diagnosticar el TDAH en un adulto es preciso:

• Que el trastorno esté presente desde la infancia, como mínimo desde los 7 años.
• Debe persistir una alteración clínicamente significativa o un deterioro en más de un área importante de su actividad (social, laboral, académico o familiar).

Se entiende que el TDAH en adultos es una patología crónica. En los adultos se manifiestan principalmente los síntomas de intención y de impulsividad ya que la hiperactividad se sabe que disminuye con la edad y, sí en los niños se manifiesta como una necesidad de correr y de movimiento observable, en los adultos cambia la expresión del síntoma apareciendo como un sentimiento subjetivo de inquietud.

Podemos observar la evolución en el adulto:

En el rendimiento académico tienden a lograr una menor formación académica. Presentan problemas de adaptación y disciplina en el ámbito escolar.  En cuanto a las dificultades en el aspecto laboral suele tener que ver con el control de impulsos y la inatención. También se han observado alteraciones en la habilidad de conducción, asumiendo más riesgos, más temeraria,  más accidentes, etc. Se han descrito también  mayores dificultades en las relaciones personales y en  las relaciones de pareja. Del mismo modo existen en los adultos con TDAH  más trastornos psiquiátricos comórbidos y consumo de sustancias.

Según la recomendación de Murphy y Gorden para realizar una evaluación del TDAH se han de responder a 4 preguntas relevantes:

1. Evaluar si existe evidencia de relación entre los síntomas de TDAH en la infancia y un deterioro posterior significativo y crónico en distintos ámbitos.
2. Relación entre los síntomas del TDAH actuales y el deterioro en los distintos ámbitos.
3. Si hay otra patología que justifique mejor el cuadro clínico que el TDAH.
4. Si se cumplen los criterios de TDAH  ¿con qué comorbilidad?.

Es clave para el diagnóstico conocer los síntomas propios del trastorno y los que pueden ser debidos a la patología comórbida.

Un protocolo estandarizado debería incluir la Historia Clínica donde se incluye una evaluación retrospectiva de síntomas de TDAH en la infancia, cuestionarios autoadministrados de síntomas actuales de TDAH, rendimientos neuropsicológicos y evaluación de comorbilidad psicológica.

Una de las escalas retrospectivas de síntomas más utilizadas en el ámbito anglosajón es la WURS (Wender UTA Rating Scale). Es un cuestionario autoaplicado de 61 items. A continuación mostramos dicha escala con los 25 items (en negrilla cursiva) seleccionados por su capacidad de discriminar a los pacientes adultos con antecedentes de TDAH en la infancia. Se ha demostrado su consistencia interna y su estabilidad temporal.

WURS

La base del tratamiento es tanto farmacológica como psicológica.

Los estimulantes son los fármacos mejor estudiados en niños, en especial el metilfenidato, demostrando su eficacia y seguridad. Sin embargo los datos en adultos son menores aunque los hay que demuestran resultados favorables.

Otro nuevo fármaco no estimulante es la atomoxetina, que ha demostrado su eficacia tanto en adultos como en niños.

También es una alternativa de tratamiento el uso de antidepresivos tricíclicos, de nuevo más demostrado en niños que en adultos, pero faltaría avalar con más estudios los resultados terapéuticos.

El uso de estos fármacos no sólo ha demostrado la remisión de los síntomas del TDAH, también disminuyen el riesgo de abuso de sustancias.

Aunque el tratamiento farmacológico es muy eficaz, a menudo no es suficiente para el manejo de las cogniciones y comportamientos, y menos de los otros trastornos comorbidos.

La intervención psicológica comienza ya en el momento del diagnóstico, en la medida que el paciente recibe información sobre el trastorno se entra en la fase psicoeducativa. Un conocimiento  adecuado del problema ayuda a ser consciente de la interferencia que éste ejerce sobre su vida, detecta sus dificultades concretas y plantea sus propios objetivos de cambio.

Los aspectos a trabajar han de ser diseñados específicamente para cada persona con el terapeuta. Frecuentemente tienen relación con: dificultad para  ser constante y cumplir objetivos, problemas en las relaciones interpersonales, percepción de bajo rendimiento, baja autoestima, etc.

Puede ser útil un trabajo en grupo que ayude a la comprensión y aceptación del trastorno.

También se aconseja la intervención familiar, para encuadrar el trastorno dentro del sistema familiar.

La terapia cognitivo conductual es el abordaje más eficaz junto con el tratamiento farmacológico, mejorando además los síntomas depresivos y ansiosos comórbidos.

CONCLUSIONES.

• El TDAH se inicia en la infancia y en más de un 50% perdura en la edad adulta.
• Es un diagnóstico validado para los adultos.
• Está infra diagnosticado y por tanto incorrectamente tratado.
• Existen instrumentos válidos de evaluación para hacer un buen diagnóstico diferencial.
• El tratamiento multidisciplinar es lo más eficaz para el manejo y remisión de síntomas.
• El metilfenidato muestra su eficacia en el tratamiento con adultos, y dentro de los no estimulantes la atomoxetina.
• La intervención psicológica ayuda a afrontar los problemas  emocionales, cognitivos y conductuales propios.
• El tratamiento cognitivo conductual ha demostrado ser el más eficaz de la intervención psicológica.

[Yolanda Soriano suele impartir formación sobre TDAH en Cinteco]

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Actualmente un elevado número de niños son diagnosticados de retraso y trastorno del lenguaje, se habla constantemente de la conveniencia de acudir al especialista ya que la detección y el tratamiento precoz son esenciales.

Del trabajo que realiza el especialista depende en gran medida la evolución del niño, sin embargo, el trabajo con los padres es una prioridad, informarles sobre como se estimula el lenguaje y sobre los objetivos de tratamiento de su hijo es parte fundamental del tratamiento.

Las siguientes pautas son  generales, muy útiles para establecer un intercambio comunicativo positivo. Esta es la base para posteriormente trabajar en casa, guiados por el especialista, objetivos de tratamientos más complejos.

¿Cómo hablar al niño?

1. Adaptar nuestro lenguaje al niño:

Hablar despacio sin modificar nuestra entonación, marcando los sonidos, sobre todo los sonidos que aún no se producen o pronuncian mal.

Marcar todas las palabras dentro de la frase, sobre todo las palabras de función ya que la atención al lenguaje no es muy madura. ” la niña monta  EN EL coche”

Tener en cuenta los objetivos que actualmente trabajamos  y recalcar este tipo de producción al dirigirnos al niño. Esta será su línea base y ajustaremos los enunciados a los objetivos. Es importante ofrecer estructuras gramaticales ordenadas y bajas en complejidad puesto que  inicialmente es más sencillo que aprendan estos modelos.

Hablar acerca  de sus intereses y sobre lo que  compartimos en el momento presente.

2. Favorecer los intercambios comunicativos:

Establecer periodos de interacción solos o a través de una actividad rutinaria o un juego.

Escuchar lo que nos quiera decir, mostrándonos pacientes y receptivos (evitar mostrar preocupación). Hay que darles tiempo para que expresen con tranquilidad y establecer contacto ocular poniéndonos a su altura.

Es importante no responder por él y dejar que se exprese con libertad.

Técnicas de estimulación

Son técnicas que empleamos para hacer correcciones indirectas ya que las correcciones directas son aversivas. Recordar que lo importante es que el niño atienda a nuestros modelos y que los repita, pero no hay que pedir que lo haga.

• La expansión: el niño verbaliza y el adulto repite (asintiendo) el enunciado del niño, ampliándolo.
  • Niño: “Coche roto”
  • Adulto: “si el coche se ha roto”

• Petición de aclaración: a través de una pregunta o comentario mostramos al niño que no le hemos entendido. ” no he entendido bien” qué?…o retomando sus  palabras en forma de pregunta.
  • Niño: “oto aso”
  • Adulto: ¿”aso”?
  • Niño: “vaso”

Es importante usar esta técnica solo si sabemos que el niño puede esforzarse, repetirlo y corregir.

• Corrección indirecta: el adulto devuelve al niño su emisión corregida
  • Niño: “oto aso”
  • Adulto: “claro, se ha roto el vaso”

• Preguntas indirecta: se trata de preguntar para que el niño al responder dé la respuesta correcta  corrigiendo.
  • Niño: “aso oto”
  • Adulto: “vaso oto o roto?”
  • Niño: “roto”

• Pregunta directa: ¿qué es esto? Qué hace? Al realizar las preguntas directas es aconsejable no mostrarnos directivos sino interesados en que él nos diga algo que nosotros desconocemos.
• Imitación: jugando a las marionetas o viendo un cuento. Le animamos a que nos ayude.
  • Adulto ” lobo ¡no me comas!” “ayúdame” “dile al lobo”
  • Niño “no me comas”
  • Adulto “lobo eres malo!”
  • Niño “eres malo!”

• El adulto habla en voz alta sobre lo que está haciendo y ofrece al niño un modelo de lenguaje sencillo, sin pedir respuesta, únicamente capta su atención y le ofrece el modelo.

“la mesa se ha roto” “yo me voy a dormir” “estoy pintando una casa grande”

• Habla paralela: cuándo el niño esté realizando una acción, el adulto habla sobre lo que este hace, acompaña las acciones del niño con verbalizaciones claras y sencillas

El niño está jugando con un muñeco y se ha caído: “¡este niño se ha caído y no puede levantarse!”

• Papá o mamá se equivocan: hacemos algo mal, decimos una tontería o no encontramos algo. Es llamativo para los niños y de forma espontánea verbalizan

Juegos

Disfrutamos del juego, sin pedir al niño explícitamente que nos hable, compartimos estos momentos y aplicamos las técnicas de estimulación aprendidas. Inicialmente es él quién dirige el juego, (nosotros mostramos interés por el juego que realiza, le seguimos) y vamos introduciendo nuestras ideas sin ser directivos, sugerimos. Es importante recordar que el mejor refuerzo (positivo) es el refuerzo natural, que proviene del intercambio comunicativo, una palabra amable, una sonrisa o asentir son refuerzos muy potentes.

• Animarle a cambiar de juego para evitar la rutina.
• Favorecer los juegos de rol basados en experiencias cotidianas con ayuda de materiales como marionetas, animales de peluche y otros.
• Fomentar juegos de interacción; el adulto hace o dice algo y el niño responde con una acción o palabra.
• Animarle a participar en juegos reglados.
• Fomentar hacer dibujos juntos.
• Realizar juegos de imitación.
• Animarle a imaginar lo que pueden sentir los otros niños (muñecos).
• Enseñarle a compartir.

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Psicólogo Especialista del Área de Asistencia Psicológica en la Edad Adulta

El Miedo está más relacionado con los trastornos fóbicos, donde lo que se teme tiene que ver con algún objeto o situación  externa que, si no está presente en la vida de la persona, o puede ser evitado, no plantea problemas. En la Angustia, el individuo tiene un temor más difuso, no está en relación con una situación o experiencia determinadas, siendo la sensación central la anticipación de una catástrofe futura inminente relacionada con problemas económicos, de salud, miedo a morir, a volverse loco, etc.

En cuanto a la distinción entre  Ansiedad y Angustia, que son expresiones equivalentes, tal vez podríamos decir que la Ansiedad está muy mediatizada por la aprehensión, la preocupación y la anticipación, y que la Angustia es más física, más drástica y aguda.

La Angustia es una reacción que pertenece a los seres humanos, que puede ser adaptativa, favorecedora del rendimiento y la motivación. La angustia patológica, por otro lado, inhibe el rendimiento, es desproporcionada con respecto a los acontecimientos con los que está relacionada o, incluso, aparece como un estado de aprehensión y miedo en ausencia de circunstancias peligrosas.

Se ha estimado que alrededor del 5% de la población padece estados de ansiedad, afectando el doble al sexo femenino. Las razones de estas diferencias entre sexos aún no están claras.

Por definición, dos formas de estados de ansiedad o angustia pueden presentarse: una forma aguda, donde lo característico son ataques de pánico recurrentes e inexplicables;  una segunda forma, donde el estado de ansiedad es crónico y existe una preocupación excesiva sobre varios aspectos vitales.

En la ansiedad aguda (Trastorno por Angustia) lo definitorio son los ataques de pánico, consistentes en un inmenso sentimiento de aprehensión acompañado de desagradables y alarmantes sensaciones físicas, que suelen ser las siguientes: palpitaciones, disnea, mareo, ahogo, escalofríos, debilidad, cefalea, dolor de pecho, desmayo, temblor, sudor, miedo a morir, visión borrosa, diarrea, molestias abdominales.

La ansiedad crónica (Trastorno por Ansiedad Generalizada), supone un estado de tensión interna, crónico y persistente, donde una variedad de síntomas físicos está presente: cefalea, sensación de inestabilidad, visión borrosa, boca seca, sudor sobre todo en manos, pies y axilas; peso en el estómago, nauseas, palpitaciones, micción frecuente, hormigueo en las extremidades, dolores musculares, pesadez en piernas o brazos, fatiga, dificultad para conciliar el sueño, irritabilidad,  preocupación y aprehensión. En este caso, a diferencia de la persona que sufre ataques de pánico, existe una ansiedad constante y crónica y, aunque puede haber exacerbaciones, nunca con la agudeza e intensidad de los ataques de pánico.

La vulnerabilidad psicológica para padecer estados de ansiedad y angustia, la han centrado los psicólogos sobre los estilos de interpretación del mundo y de sí mismos que tienen estos pacientes, es decir, el estilo de pensamiento, la manera de contarse las dificultades ambientales y, por tanto, de reaccionar ante ellas. Los problemas de la vida diaria y el estrés serían factores precipitantes de respuestas exacerbadas y patológicas.

Desde un punto de vista psicológico, los pacientes con Ansiedad Generalizada suelen estar muy preocupados por la aceptación de los otros, la competencia, la responsabilidad y el control del ambiente y de sí mismos.

Por otra parte, los pacientes con Trastorno de Pánico suelen tener una historia previa de aprehensión y preocupación por los síntomas físicos, que les conducen a una interpretación catastrófica de las sensaciones corporales. El miedo al miedo definiría muy bien esta tendencia, donde emociones y sensaciones de distinta índole y procedencia acabarían siendo etiquetadas por el paciente como señales de desastre físico “me va dar un infarto“, o mental “me voy a volver loco“, que le introducen en un estado creciente, rápido y muy agudo de ansiedad que conformaría el ataque de pánico.

Existe cierto nivel de controversia en el mundo científico, pero parece que un estado previo de ansiedad generalizada podría conducir al Trastorno de Pánico, aunque habría otros pacientes que experimentarían el pánico sin causa identificable y partiendo de un estado previo de tranquilidad. Lo más frecuente es que el paciente aquejado de un estado de ansiedad posea variables personales y excesiva autodemanda, perfeccionamiento y control personal y ambiental. La terapia Cognitivo-Conductual se ha mostrado como un método efectivo en los pacientes con estas dificultades y, en términos generales, se centra en las relaciones entre la forma de pensar y la angustia, la identificación de pensamientos de aprensión y catastrofismo, la modificación de esos pensamientos, ejercicios de enfrentamiento a situaciones evitadas, estrategias de distracción, técnicas de relajación y modificación del patrón respiratorio y afrontamiento más competente del las situaciones de estrés.

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Psicólogo clínico especialista del Área de Asistencia Psicológica en la Adolescencia

El consumo de cannabis ha aumentado, de manera considerable entre la población adolescente española.

Según los datos que maneja el Ministerio de Sanidad en su Informe de la Comisión Clínica del Plan Nacional sobre Drogas; el cannabis es la droga ilegal que más se consume en el mundo. Lo mismo sucede en España, donde es también la más extendida y la que se consume a una edad más temprana. Según los últimos estudios, el consumo de esta sustancia ha aumentado considerablemente en los últimos años en nuestro país, con un crecimiento más acentuado entre 1995 y 1999. De hecho, en 2003 aproximadamente 8.350.000 españoles declaraban haber consumido esta droga alguna vez en la vida (el 29% de la población de entre 15 y 64 años) y 3.255.000 la habían consumido en los doce meses anteriores a la encuesta (11,3% de la población encuestada).

Este incremento ha sido especialmente considerable en el caso de los jóvenes de entre 15 y 18 años. Entre 1994 y 2004, la prevalencia del consumo de cannabis en los doces meses anteriores a la encuesta entre este grupo de población se ha duplicado, pasando del 18,2% al 36,6%, y la edad media de inicio del consumo ha disminuido de 15,1 a 14,7 años.

La edad de inicio en el consumo del cannabis es un factor determinante en la evolución de los efectos de esta droga sobre la salud. Los resultados de los distintos estudios permiten afirmar que la adolescencia es un periodo crucial.

Los problemas y trastornos se acentúan cuando el consumo se inicia antes de los 15-16 años, probablemente a causa de que el cannabis produce cambios neurobiológicos durante determinados períodos del desarrollo del cerebro. En los adolescentes, este inicio temprano puede traducirse en un peor rendimiento escolar, aumento del absentismo, abandono prematuro de los estudios y una mayor conflictividad. En España, los datos de la Encuesta Escolar reflejan la relación entre consumo de drogas y fracaso escolar, medido por la repetición de curso. Entre los estudiantes que presentan fracaso escolar, el consumo de drogas, incluido el cannabis, es más elevado que en el otro grupo.

Además, un consumo regular expone al riesgo de la dependencia. Se estima que entre un 7 y un 10% de las personas que han probado el cannabis tienen riesgo de desarrollar un trastorno de dependencia.

El consumo de cannabis puede dar lugar a una serie de trastornos mentales descritos en la Clasificación Internacional de Enfermedades, entre los que destacan los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo y, por su especial gravedad, los trastornos psicóticos. Los trastornos de ansiedad junto con los depresivos son las complicaciones psiquiátricas más frecuentes asociadas al consumo de cannabis.

El informe recoge asimismo los últimos estudios científicos que demuestran que el consumo de cannabis puede incrementar entre dos y tres veces el riesgo de aparición de psicosis a lo largo de la vida. Estos estudios evidencian que existe una relación de causa-efecto entre consumo de cannabis y aparición posterior de psicosis.  Esta relación depende de la dosis (a mayor consumo, mayor riesgo). También se ha demostrado que el consumo de cannabis al principio de la adolescencia aumenta el riesgo de psicosis posterior, sobre todo en aquellas personas que tienen una predisposición genética y, por tanto, una mayor vulnerabilidad. Se puede afirmar que el cannabis afecta al sistema dopaminérgico, que tiene un papel clave en el desarrollo de los síntomas psicóticos.

En cuanto a las admisiones a tratamiento por abuso o dependencia de sustancias psicoactivas, los últimos datos revelan que un 10,2% se debieron a consumo de cannabis. Estas admisiones se han multiplicado por tres en los últimos ocho años, cifrándose en la actualidad en torno a 5.000. Sin embargo, esta cifra es todavía baja, si se tiene en cuenta el elevado número de consumidores problemáticos que existe en nuestro país. Entre los motivos que los consumidores aducen para solicitar un tratamiento de deshabituación por cannabis destacan la pérdida de motivación, ideas paranoides y problemas respiratorios.

También ha aumentado de forma importante la proporción de urgencias hospitalarias por reacción aguda a sustancias psicoactivas con presencia también de cannabis, que ha pasado en los últimos ocho años de un 7,4%  a un 22,8%, según los datos de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. En este periodo no se han registrado casos mortales con presencia exclusiva de cannabis, aunque en un 20,2% de los fallecidos se detectó esta droga junto con otras.

En relación con la baja percepción de riesgo, este informe analiza las fuentes de información a las que recurren los jóvenes en materia de drogas y, más concretamente, sobre el cannabis. Según el Eurobarómetro 2004, estas fuentes son los especialistas y profesionales, los amigos e Internet, por este orden.

De todas ellas, Internet es la fuente de información que más ha crecido en importancia para los adolescentes en la Unión Europea en los últimos dos años. Frente a un 28% de los jóvenes europeos que recurría a Internet como fuente de información sobre el cannabis en 2002, en 2004 este porcentaje ascendía a un 34%. En Holanda y Dinamarca, más de un 60% de los jóvenes recurren a las diferentes webs de la red para informarse sobre esta materia, mientras que en España este porcentaje se sitúa en un 22%.

Tras constatar que la información sobre cannabis en la red no procede de  webs educativas ni de agencias públicas de salud o de investigación, y que las páginas más populares contienen informaciones alejadas de la evidencia científica, algunos investigadores han analizado la información disponible en Internet sobre las distintas drogas. En el caso concreto del cannabis, estos trabajos ponen de manifiesto que el 62% de las webs analizadas se muestran favorables al consumo de esta sustancia. Ante estos resultados, los expertos de la Comisión Clínica recomiendan tener en cuenta el papel de la red como proveedor de información a la hora de desarrollar nuevas estrategias preventivas.

En resumen este informe destaca los siguientes aspectos:

• Las posibilidades de padecer trastornos neurológicos importantes aumentan cuando el consumo de cannabis se inicia en edades tempranas y están en relación directa con la dosis acumulada
• Entre un 7 y un 10% de quienes han probado el cannabis tienen riesgo de desarrollar un trastorno de dependencia. El fracaso escolar, el abandono prematuro de los estudios, las dificultades de concentración y de socialización y la pérdida de memoria son algunos de los problemas más habituales relacionados con su consumo
• Cada vez son más los jóvenes que se informan sobre drogas a través de Internet, pero la información sobre cannabis en la red no procede de webs educativas o de agencias públicas de salud. El 62% de las webs más populares son favorables al consumo de cannabis
• Diferentes estudios demuestran un mayor riesgo de accidentes en las personas que conducen bajo los efectos del cannabis. Un amplio estudio realizado en Francia sobre 10.748 accidentes de tráfico mortales revela que su consumo triplica el riesgo de colisión
• El 10,2% de todas las solicitudes para recibir un tratamiento de deshabituación son por consumo de cannabis, un porcentaje todavía bajo en comparación con el número de consumidores adictos a cannabis. La pérdida de motivación, ideas paranoides y problemas respiratorios son los principales motivos aducidos para solicitar tratamiento

Los psicólogos clínicos nos encontramos con importantes dificultades para abordar el tratamiento de los problemas derivados del consumo de cannabis, en especial con pacientes adolescentes que no tienen percepción alguna de problema y que conjugan con facilidad su decisión de consumo con el alto grado de tolerancia social que encontramos con respecto al mismo, además de su marcada actitud hedonista y recreacional.

El motivo de consulta, rara vez esta directamente relacionado con el cannabis y, suelen ser los padres o los familiares, quienes acuden a nosotros para abordar cuestiones como el fracaso académico, la falta de responsabilidad, la frustración fácil acompañada de bajos umbrales de descargas agresivas, el deterioro en las relaciones familiares, los cambios en el estilo de vida, las dificultades con las normas y las figuras de autoridad, etcétera. Sí bien, cualquiera de estos problemas puede ser por sí mismo característico de diferentes entidades diagnósticas, todos ellos parecen aglutinarse en torno al cuadro conocido como Síndrome Amotivacional, que se define como un estado de pasividad e indiferencia, caracterizado por disfunción generalizada de las capacidades cognitivas, interpersonales y sociales. Pacientes con dificultad en el desempeño de tareas complejas, problemas de planificación y desarrollo de estrategias, sobrestimación de su propia capacidad y productividad, labilidad emocional, tolerancia hacia las conductas desviadas, problemas con las normas y las reglas sociales, en definitiva, un conjunto de síntomas que los expertos asocian con el consumo habitual de cannabis durante los últimos dos o tres años del paciente.

Los efectos del cannabis sobre el organismo se perciben de manera diferencial en función de factores como la cantidad de sustancia, la vía de administración, el contexto social en el que se produce el consumo y las variables propias de cada organismo. Serán los más jóvenes aquellos que presentan mayor vulnerabilidad por verse afectado, de manera directa, el adecuado proceso de maduración de su personalidad, el desarrollo eficaz de los procesos mnésicos  y los procesos de aprendizaje, entre otros, sin olvidarnos de las consecuencias inmediatas sobre su desarrollo físico saludable.

El paciente que acude a consulta de la mano de sus familiares no presenta, habitualmente, motivación alguna para el cambio y, prácticamente, en ningún caso relaciona lo que le ocurre con su consumo de cannabis, conducta que suelen ocultar o relativizar identificándola con comportamientos lúdicos socialmente aceptados e inocuos.

Lo primero que tendríamos que abordar es la motivación para que se incorporen al proceso terapéutico y el diseño de posibles objetivos de intervención, que aglutinen las demandas de sus familiares y los intereses del adolescente. No es recomendable empezar focalizando todo en el consumo de cannabis, es mas, conviene incluirlo en el repertorio conductual del paciente como un comportamiento mas, hasta que se establezca el peso y la funcionalidad del mismo. Los jóvenes no suelen plantear como objetivo dejar de consumir, pero acostumbran a mostrar un cierto interés por conocer la valoración profesional de su consumo, oportunidad que nos brindan para el proceso de evaluación y análisis funcional de las diferentes conductas identificadas como problema.

Una vez elaborada la propuesta de intervención, excepto en aquellos casos donde el cannabis aparece claramente relacionado con sintomatología,  que el paciente atribuye a su consumo (cuadros referenciales, crisis de angustia y ataques de pánico, obsesividad, ideación paranoide, etcétera). Nuestra experiencia nos dice que conviene establecer una escala de logros que no incluyan, de entrada aspectos como la abstinencia o la reducción del consumo. El sujeto de la intervención puede acordar objetivos personales como mejorar su rendimiento académico, organización efectiva de sus tiempos y sus responsabilidades, resolución de conflictos familiares, y cualquier otro aspecto abordable desde la consulta, en la línea de mejorar su calidad de vida y la mediación con las demandas familiares. Podemos avanzar en estos objetivos  a través de las técnicas utilizadas en la intervención psicoterapéutica, hasta evidenciar la incompatibilidad de lo planteado como objetivo y el mantenimiento del consumo, será entonces cuando el paciente tenga que elegir la opción de mantener sus dificultades, a pesar de su intención de cambio, o revisar su consumo como variable directamente relacionada con el mantenimiento de los estados negativos. Se abre entonces, en convivencia con los deseos y la motivación del paciente, la posibilidad de intervenir sobre el consumo como lo hacemos con cualquier conducta adictiva, sin olvidar la cantidad de variables asociadas a la misma y la necesidad de dotar al individuo de las estrategias de autocontrol que precise, para mejorar su capacidad de auto competencia frente a la sustancia criterio, para facilitar el auto cambio y el abordaje de la abstinencia eficaz.

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