Departamento de atención psiquiátrica de Cinteco

La declaración obligatoria de conflicto de intereses en medicina está generalizándose en reuniones científicas de todo tipo a lo largo y ancho del mundo. Si te inscribes en un congreso con una ponencia, taller o simplemente quieres mostrar en un poster los resultados de tus estudios debes presentar tu declaración de conflicto de intereses durante los últimos 5 años de ejercicio profesional.

Esto es así porque no es infrecuente que médicos que trabajan como asesores, divulgadores o investigadores para la industria farmacéutica ocupen un rol como prestigiosos docentes o investigadores o formen parte de paneles de expertos. A priori, no hay nada incorrecto en que den conferencias, presenten sus resultados, publiquen, opinen y recomienden protocolos de tratamiento. Sin embargo, a nivel internacional se ha llegado al consenso de que el público de los congresos, simposiums y cursos tiene derecho a saber qué intereses pueden haber influido /guiado (más allá de los puramente científicos o clínicos) al ponente, especialmente si busca modificar la práctica profesional de la audiencia (médicos en su mayoría).

Lo mismo ocurre si quieres publicar un artículo en alguna de las revistas más prestigiosas a nivel mundial de medicina (no todas las publicaciones exigen este requisito).

Sin embargo, esta práctica no se ha generalizado en absoluto con respecto a los verdaderos afectados potenciales por la ética de la relación de médicos e industria farmacéutica: nuestros pacientes. ¿Qué derecho tenemos a dar por supuesto que a ellos no les interesa?.

En CINTECO pensamos que los pacientes pueden tener interés en saber si el laboratorio del fármaco que les acaba de prescribir su doctor ha pagado la última estancia de éste en un hotel de cinco estrellas junto con la inscripción al congreso o si le ha incentivado económicamente por incluirlos en un estudio de cualquier tipo. Pensamos que puede interesarles tanto como estar seguros de que tiene sus títulos en regla o como conocer algo más de su curriculum. Por eso hemos decidido hacer pública la declaración de conflicto de intereses de los profesionales médicos que trabajan con nosotros.

La Dra. Orlanda Varela ha respondido con el compromiso de ser fiel a la verdad a las siguientes preguntas sobre la existencia de un potencial conflicto de intereses en su práctica clínica así como sus actividades docentes e investigadoras:

¿Ha aceptado en los últimos 5 años de una organización vinculada a la industria farmacéutica que pudiese de alguna manera perder o ganar financieramente de los resultados de sus estudios o de las conclusiones de sus publicaciones, ponencias…?:

• ¿Reintegro por asistir a un symposium o congreso? No
• ¿Honorarios por una clase? No
• ¿Honorarios por organizar cursos? No
• ¿Fondos para investigación? No
• ¿Fondos para algún miembro de su equipo? No
• ¿Honorarios por consultas? No

¿Ha estado en los últimos cinco años, empleado por alguna organización vinculada a la industria farmacéutica que puede, de alguna manera, ganar o perder financieramente en función de los resultados de sus estudios o de las conclusiones de su publicaciones, ponencias… o de sus protocolos de actuación clínica? No

¿Tiene acciones o participación en alguna organización vinculada con la industria farmacéutica que puede, de alguna manera, ganar o perder financieramente en función de los resultados su actividad de investigación, publicaciones, ponencias… o de sus protocolos de actuación clínica? No

¿Tiene cualquier otro interés financiero que pueda influir en sus actuaciones clínicas, investigación o actividades formativas de modo que interfiera con el mejor interés de los usuarios/colectivos a los que van destinadas dichas actividades? No

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La mayoría de la población española consume bebidas alcohólicas esporádica o habitualmente y, aunque en  los últimos años ha descendido globalmente la proporción de consumidores de alcohol, la frecuencia de episodios de consumo intensivos (borracheras) ha aumentado,  especialmente entre los jóvenes.

Según el Informe de 2007 del Observatorio Español Sobre Drogas, el consumo per cápita de bebidas alcohólicas sigue una tendencia descendente desde hace bastantes años, pasando de 99,8 litros en 1996 a 90,1 litros en 2006. Igualmente ha descendido la extensión del consumo de alcohol entre los estudiantes de 14-18 años, pasando la prevalencia de consumo en los últimos 12 meses de 82,7% en 1994 a 74,9% en 2006, y en los últimos 30 días de 75,1% a 58,0%.  Sin embargo, entre los estudiantes de 14-18 años continua la tendencia ascendente de las borracheras. Así, entre los que habían tomado bebidas alcohólicas en los últimos 30 días la proporción de los que se habían emborrachado en ese mismo período pasó de 27,6% en 1994 a 41,9% en 2004 y 44,1% en 2006.

La elevada prevalencia del consumo se relaciona con el amplio arraigo social de este hábito, con la fácil disponibilidad del alcohol y con la percepción generalizada de que ciertos tipos de bebidas forman parte de las pautas de alimentación y de diversión. Por otra parte, se aprecia, sobre todo en los jóvenes, un cambio en los patrones de bebida tradicionales hacia el modelo de bebida anglosajón (beber el fin de semana cantidades muy importantes de alcohol hasta llegar a la embriaguez). En España beber es un acontecimiento social que gusta hacerlo en compañía, bebiendo despacio, saboreando la bebida, etc., mientras que en los países anglosajones se utiliza más como una forma de evasión.

Cuando hablamos de consumo de alcohol, nos referimos al consumo de bebidas que contienen alcohol etílico o etanol.

El alcohol se obtiene de la fermentación de carbohidratos vegetales (granos, frutas). El vino, el cava, la cerveza y la sidra son ejemplos de bebidas fermentadas y tienen  de un 3% a un 15% de alcohol. Cuando se hierven bebidas fermentadas para reducir el contenido de agua y aumentar el porcentaje de alcohol se obtienen las bebidas destiladas, con un 25% -60% de alcohol. Entre éstas están el whisky, la ginebra, el ron, coñac, anís, etc.

Una Unidad de Bebida Estándar (UBE) contiene 10 gramos de alcohol. Un vaso de vino o una caña de cerveza equivalen a 1 UBE. Una bebida destilada, 2 UBE.

El etanol es el  componente psicoactivo fundamental de estas bebidas. Pertenece a la familia farmacológica de depresores del sistema nervioso central. Una vez en el interior del cuerpo, lo absorbe en su mayor parte el intestino delgado, de donde se dirige al hígado y, de ahí, al resto del cuerpo. Soluble tanto en un medio lipídico como acuoso, atraviesa libremente la barrera hematoeencefálica y se detecta en pocos minutos en el cerebro. Muchas de las moléculas del etanol pueden descomponerse por la acción de una enzima llamada deshidrogenasa del alcohol (DHA) en el estómago o en el hígado. La DHA puede procesar aproximadamente una unidad de alcohol por hora. Si se bebe a más velocidad, el nivel de alcohol en sangre aumenta. La DHA es menos activa en las mujeres que en los hombres.

El etanol actúa como depresor general del sistema nervioso, porque interfiere en los receptores del glutamato NMDA, (el más importante neurotransmisor excitatorio en el cerebro),  pudiendo inhibir los circuitos neurales relacionados con el juicio y la discreción y dando lugar a una conducta locuaz, imprudente e incluso agresiva. Con dosis altas inhibe las neuronas relacionadas con el equilibrio y el habla, lo que produce falta de coordinación en los movimientos y al hablar, y con dosis todavía mayores, puede afectar a las neuronas que controlan el ritmo cardíaco y la respiración, e incluso tener consecuencias fatales

También se fija a los receptores GABA (el sistema GABAérgico es inhibitorio), creando un agradable antídoto contra el estrés, pero se convierte en especialmente peligroso si se combina con tranquilizantes, al reforzar su efecto, de tal forma que la mezcla puede tener consecuencias fatales

Los efectos del alcohol sobre el organismo dependen de la graduación de la bebida, de la cantidad, del acompañamiento o no de comida, del estado físico, de las circunstancias psicológicas, de la forma de consumo (las bebidas carbónicas potencian el efecto del alcohol gracias al CO2), del consumo de otras sustancias, etc.

Las mujeres son más vulnerables ya que suelen tener menos peso (menor proporción de agua en el organismo), más materia grasa (cuesta más eliminar el alcohol, ya que es una sustancia liposoluble) y sus enzimas hepáticos metabolizan peor el alcohol (a igualdad de consumo, mayor tendencia a sufrir enfermedades hepáticas y a convertirse en adictas).

La mayoría de los que consumen bebidas alcohólicas disfrutan y no experimentan consecuencias nocivas. Incluso parece que beber con mesura puede ayudar a prevenir ciertas patologías, como el accidente cerebro vascular, el infarto de miocardio y la demencia senil. El vino tiene propiedades cardiosaludables para los hombres mayores de 40 años y las mujeres de más de 50, pero hasta esta edad no se ha comprobado un efecto beneficioso. En la gente joven es superior el riesgo que el beneficio. En cualquier caso hay pautas menos arriesgadas y más efectivas para mantener el corazón sano (dieta equilibrada, ejercicio y abandono del tabaco).

Pero ¿qué es beber con moderación?

El consumo moderado se sitúa en 14 unidades/semana en mujeres y 21 en hombres. A partir de dicho límite existiría un riesgo progresivo. Aunque no es lo mismo ingerir 210 gramos semanales a razón de 30 diarios que consumirlos en solo dos días.

Por supuesto que niños, embarazadas, conductores o pilotos, personas con ciertas enfermedades o que estén siguiendo determinados tratamientos y las personas adictas a otras drogas o con conductas de dependencia no deben probar el alcohol.

Cuando la vida de una persona no gira en torno a esta sustancia, sabe divertirse, emplear el tiempo libre y afrontar las dificultades sin depender física ni emocionalmente de la bebida podemos pensar que hace un uso adecuado de ésta.

En adultos sanos y bien alimentados el consumo de riesgo o consumo que puede producir daño si se persiste en el hábito se sitúa en los hombres en 41-60 gr. /día y en las mujeres en 21-40 gr. /día. Reducir el nivel de riesgo implica estar dos o tres días por semana sin consumo de alcohol.

Cuando el nivel de consumo deteriora claramente el bienestar psíquico o físico de la persona (hombres: más de 60 gr. /día, mujeres: más de 40gr/día) podemos considerar que se está realizando un consumo perjudicial. Beber por encima de 100 gramos de alcohol en una única ingesta es una forma de abuso y un indicador de problemas futuros con el alcohol.

Pero no solo la cantidad nos indica si el consumo que hacemos supone un riesgo, también cómo y cuando lo utilizamos nos puede indicar si estamos haciendo un consumo inadecuado.

Beber alcohol cuando estamos deprimidos, ansiosos, enfadados o nos sentimos culpables aumenta el riesgo de adicción, independientemente de la cantidad ingerida. El consumo inadecuado está más relacionado con reforzadores negativos (se bebe para aliviar el malestar, olvidar una pena, hacer frente a una situación desagradable, ahuyentar la soledad o eliminar el síndrome de abstinencia)

También  aumenta el riesgo beber a solas y fuera de las comidas ya que la búsqueda de gratificación se centra en el alcohol y se elimina la posibilidad de control por parte de otras personas.

El consumo de alcohol en la adolescencia hace más probable el alcoholismo en la vida adulta, así como la iniciación posterior en el resto de drogas. Además la ingesta abusiva en esta etapa interfiere en el desarrollo físico y en la maduración psicológica de los adolescentes.

Son señales inequívocas de abuso del alcohol, beber para cogerse un colocón, mezclarlo con drogas, experimentar un deseo insaciable, tomar bebidas diferentes del resto o hacerlo en circunstancias en que los demás no lo hacen o seguir bebiendo cuando los demás han dejado de hacerlo.

Muchas personas tienden a mezclar sustancias distintas para conseguir efectos más intensos. Mezclar alcohol con otras drogas depresoras que reducen el grado de activación del organismo puede tener un efecto multiplicador. Aumenta los efectos de algunos medicamentos y también los del alcohol. En dosis altas puede incluso producir una parada cardiaca o respiratoria. Mezclar alcohol con drogas estimulantes que aumentan el grado de activación del organismo contrarresta los efectos depresores del alcohol, combate el sueño y mejora momentáneamente la confianza y la comunicación. Asimismo el alcohol reduce el efecto estimulante de la droga y, a veces, produce una situación de disforia no controlada. En personas predispuestas se pueden producir cuadros de excitación con agresividad convirtiendo a este tipo de bebedores en sujetos peligrosos que pueden mostrarse pendencieros e incluso violentos en la calle, en el hogar, etc.

Las pautas de bebida excesivas en los adultos forman parte de la vida cotidiana. En los jóvenes suelen estar limitadas a los fines de semana o a acontecimientos festivos concretos. Con el tiempo esta limitación temporal suele desdibujarse y ya no se reducen sólo a los días de fiesta.

La vida cotidiana es aparentemente normal y, aunque no hay todavía una dependencia clara, la ingesta de alcohol es cada vez más frecuente y en mayores dosis. Comienzan a ser habituales las borracheras, las conductas disfuncionales (episodios de violencia, falta de rendimiento en el trabajo, empobrecimiento de la vida social, problemas en la conducción, etc.) y la utilización del alcohol como estrategia de afrontamiento ante cualquier contratiempo surgido.

Los pensamientos sobre la bebida aumentan considerablemente, así como las ganas de tomar algo en cualquier circunstancia o momento del día. Siempre se encuentra un pretexto adecuado para beber: invitar a alguien, festejar una alegría, olvidarse de un suceso desagradable, combatir el frío, pasar el rato, etc.

Aunque el alcoholismo sea el trastorno más dramático, los problemas relacionados con el consumo abusivo son mucho más frecuentes y son fuente de disfunciones de todo tipo: violencia familiar y social, conductas temerarias en la conducción, falta de rendimiento en el trabajo y en los estudios, deterioro progresivo de la salud, problemas en las relaciones interpersonales, etc. Asimismo, cada año más de 20.000 personas mueren prematuramente como consecuencia del consumo excesivo de alcohol.

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El Área de Asistencia en los Trastornos del Lenguaje,

del Desarrollo y de la Lectoescritura, nos propone la siguiente información:

¿Que es la Psicomotricidad?

Psicomotricidad: “El término Psicomotricidad integra interacciones cognitivas, emocionales, simbólicas y sensorio motrices en la capacidad del ser y la capacidad de expresarse en un contexto” (Asociación Española de Psicomotricidad y Psicomotricistas).

La Psicomotricidad puede definirse también como una técnica que procura a través del cuerpo y el movimiento favorecer el desarrollo global del niño/a  tanto en los aspectos  motores como cognitivos y afectivos, apoyándose en la modificación y manipulación de los medios que utiliza.

El objetivo de la Psicomotricidad es la utilización de esta técnica en su doble vertiente:

• La Educativa, como instrumento que posibilite al niño/a unas herramientas para los aprendizajes escolares.
• La Social, como forma de ayudar al niño/a en el mundo de las relaciones con los demás.

¿Cuando acudir a un Psicomotricista?

• Cuando existe un retraso en el desarrollo psicomotor
  Desarrollo Psicomotor del niño a partir de los 3 años. Hitos más importantes según la Portage Guide.
  • 2- 3 años salta en el sitio con ambos pies, camina hacia atrás, baja las escaleras con ayuda, arroja una pelota al adulto, desenvuelve un objeto pequeño, dobla un papel por la mitad, desatornilla juguetes, patea una pelota, empuña un lápiz entre el pulgar y el índice apoyándose en el dedo medio.
  • 3-4 años arma rompecabezas de 3 pieza, corta con tijeras, salta desde una altura de 20 cm., patea una pelota grade cuando se le rueda hacia él, camina de puntillas, corre 10 pasos coordinando y alternando el movimiento de los brazos y los pies, pedalea un triciclo se mece en un columpio cuando se le pone en movimiento, sube a un tobogán, sube las escaleras alternando los pies, coge una pelota con las dos manos, corta a lo largo de una línea recta.
  • 4-5 años se mantiene sobre un pie sin ayuda de 4 a 8 segundos, cambia de dirección al correr, camina en una tabla de manteniendo el equilibrio, salta hacia delante 10 veces sin caerse, salta sobre una cuerda suspendida a 5 cm. del suelo salta hacia atrás 6 veces, hace rebotar y coge una pelota grande, corta curvas, atornillas objetos con rosca, baja las escaleras alternando los pies, pedalea en triciclo, salta sobre un pie 5 veces consecutivas, recorta un círculo, dibuja figuras simples que se puede reconocer como una casa, un hombre, un árbol.
  • 5- 6 años camina sobre una tabla y mantiene el equilibrio hacia delante, hacia atrás y de lado, brinca, se mece en un columpio iniciando y manteniendo el movimiento, dobla los dedos y se toca uno por uno con el pulgar, puede copiar letras minúsculas, trepa escaleras de mano o escaleras de un tobogán, golpea un clavo con un martillo, hace rebotar una pelota y la controla, colorea sin salirse de las líneas el 95 % de las veces, recorta figuras en revistas o catálogos sin desviarse más de 6 mm. usa un sacapuntas copia dibujos complejos, arranca figuras simples de un papel, dobla un papel cuadrado 2 veces, diagonalmente, imitando al adulto, coge con una mano una pelota o una bolsa de semillas, puede saltar la cuerda por si solo/a, golpea una pelota con un bate o palo, recoge un objeto del suelo mientras corre, patina hacia delante 3 metros, monta en bicicleta, se resbala en un trineo, camina o juega en una piscina con el agua hasta la cintura, conduce una patineta empujándose con un pie, salta y gira sobre un pie, escribe su nombre con letra de imprenta, salta de una altura de 30 cm. Y cae en la punta de los pies, se mantiene un pie sin apoyo con os ojos cerrados 10 segundos, se cuelga durante 10 segundos de una barra horizontal.

• Cuando se padece un trastorno Psicomotor:
  • Trastorno del Esquema Corporal: podemos hablar de este trastorno cuando existe un retraso en la adquisición, si alrededor de los 3 años el niño no identifica los elementos de su cara nombrando o señalando y si a los 6 años no reconoce los elementos que componen su cuerpo o no es capaz de representarlos.
  • Debilidad Psicomotriz: es la dificultad que el niño puede tener para desenvolverse en el espacio con su cuerpo, así como la torpeza en el área del grafismo y la construcción; existe un retraso leve en las pautas motoras de desarrollo, torpeza, dificultades de coordinación visomotora, alteraciones práxicas e hipotonía muscular. La debilidad motriz se detecta en la primera infancia.
  • Inestabilidad Psicomotriz: se caracteriza por la incapacidad del niño de inhibir sus movimientos y de mantener la atención de forma constante, las características de este trastorno son la dificultad de inhibición motriz, problemas de atención y comprensión, agitación Psicomotriz alteraciones del tono y puede haber también problemas de enuresis; este trastorno se inicia en la primera infancia y suele detectarse en la etapa escolar
  • Dispraxias: dificultad o desorganización motriz que genera una ineficacia a la hora de realizar determinados movimientos, por ejemplo recortar, manejar cubiertos, vestirse…
  • Disgrafía: es un tipo de trastorno que afecta la calidad de la escritura.

¿Cuándo se puede hablar de Disgrafía?

Defontaine  considera Disgráfico al niño cuya calida de escritura es deficiente. Clasifica las disgrafía según gravedad:

• Las Disgrafías estructurales o simples  confusiones gráficas, que se caracterizan por omisiones, adiciones, sustituciones o inversiones de letras
• Las Paragrafías, que se traducen por la incapacidad de escribir correctamente las palabras y de disponer correctamente letras que parecen conocidas
• Las Agrafías o incapacidad total de escribir, a consecuencia de una lesión de la zona gráfica de la  corteza cerebral.

No podemos hablar de Disgrafía antes de que el niño inicie la enseñanza primaria es decir antes de los 6 años

Dentro de la Disgrafía motriz podemos señalar 5 grupos de niños:

• Los rígidos aquellos que tratan de controlar pero lo que consiguen es mayor tensión
• Los niños de grafismo suelto con pocos errores de tipo motor pero la escritura que presentan es irregular
• Los impulsivos se caracterizan por una escritura poco controlada, una organización deficiente y letras confusas, les cuesta mantener los márgenes.
• Los inhábiles escriben torpemente, la copia es el mayor problema
• Los lentos y meticulosos, su escritura el lente precisa y minuciosa

La Disgrafía motriz o Paragrafía se manifiesta por:

• trastornos de la forma
• trastorno del tamaño de las letras
• espacio irregulares entre letras y palabras
• presión no controlada
• prensión inadecuada
• giros y direccionalidad no adecuada
• alteraciones tónicas y posturales

¿Qué habilidades y Conductas son necesarias para un buen aprendizaje de la Escritura?

Existen una serie de requisitos Psicomotores como son:

• Integración de los receptores sensoriales vista y oído.
• Conductas motrices de base: integración del Esquema Corporal, una buena Coordinación General y  Control Tónico Postural ajustado.
• Conductas Perceptivo-Motrices: adecuada Orientación Espacial y Temporal.
• Conductas Neuromotrices: Lateralidad bien definida

Además existen otro tipo de habilidades de Motricidad Fina que preparan y ayudan al niño a hacer el recorrido y que va a destinadas a la maduración de la expresión Grafomotriz:

• Juegos y actividades en las cuales el niño tenga que explorar con sus manos materiales de diferentes tipos y que van a favorecer el desarrollo del tono muscular, de la coordinación visomotora y de las Habilidades manipulativas
• Técnicas para el adiestramiento de la yema de los dedos; la sensibilidad está fundamentalmente en la yema de los dedos, necesita por tanto fortalecerlas y conseguir fuerza y tonicidad.
• Actividades para trabajar la prensión y presión del instrumento, son habilidades que sirven para trabajar la pinza los movimientos de la mano (actividades  como picado, cortado y cosido) y tienen como objetivo elaborar los reflejos grafomotores que permiten coger un instrumento y dominar el pulso para graduar la presión.
• Juegos para el dominio de la mano. El dominio de la mano es importante debe estar relajada, una mano tensa puede perjudicar la forma de la grafía.
• Trabajo de la disociación de ambas manos ya que la escritura exige la disociación de las manos donde una es instrumento y la otra es soporte.
• Juegos para la desinhibición digital con el fin de conseguir la máxima agilidad y consistencia de los dedos.
• Separación de los dedos, necesarios para experimentar posibilidades y limitaciones de éstos.
• Técnicas Pictográficas utilizando todas las técnicas e instrumentos disponibles y ayudando al niño a que se exprese libremente fomentando su creatividad y creando un contexto de comunicación con el.
• Ejercicios con lápiz completando detalles, descubriendo formas, seguir series, colorando, repasando copiando dibujo…

Las causas de la Disgrafía están íntimamente ligadas  con los requisitos necesario descritos anteriormente, así existen una serie de causas que tienen que ver con alteraciones o retraso en la maduración de la Psicomotricidad que impide el acceso del niño al aprendizaje de la escritura.

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Psicóloga Especialista en Psicología Clínica

Area de Asistencia Psicológica en la Infancia

1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ENURESIS

Enuresis es una palabra derivada del griego que significa “orinar”, “hacer aguas”. Su definición no está exenta de problemas debido a que se trata de una cuestión evolutiva, es decir se modifica con la edad

Según el DSM IV podemos hablar de enuresis si el niño cumple los siguientes criterios diagnósticos:

A. Emisión repetida de orina en la cama o en las ropas (involuntaria o intencional)

B. La conducta es clínicamente significativa manifestada por su frecuencia de dos veces a la semana durante por lo menos tres meses consecutivos o por la presencia de un malestar clínicamente significativo o deterioro en el área social, académica (ocupacional) y otras áreas significativas de funcionamiento.

C. Una edad cronológica de por lo menos 5 años (o nivel de desarrollo equivalente)

D. La conducta no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (por ejemplo, un diurético) o una condición general (por ejemplo, diabetes, espina bífida, o trastorno de talla).

Por lo tanto, cuando hablamos de enuresis, nos referimos a la enuresis funcional y no a la orgánica.

La enuresis ha sido clasificada, según su duración, en enuresis primaria y secundaria. La enuresis primaria es aquella en la que el niño no ha conseguido nunca el control voluntario de la micción, mientras que la secundaria el niño ha adquirido el control durante un tiempo, al menos durante 6 meses, y después vuelve a orinarse.

En función de la frecuencia podemos hablar de enuresis regular y enuresis esporádica. En la primera el hecho de mojar la cama es un suceso habitual y cotidiano, y en la segunda ocurre de forma intermitente. También podemos hablar de enuresis diurna, cuando la incontinencia tiene lugar durante el día y el niño está despierto y nocturna cuando la micción se realizado por la noche cuando el niño está dormido.

La persistencia de la enuresis diurna más allá de los cinco años se considera grave, apareciendo más frecuente en niños deficientes y generalmente está asociada a trastornos orgánicos.

2. PREVALENCIA DE LA ENURESIS

El porcentaje de niños con enuresis suele disminuir sistemáticamente con la edad, pudiéndose decir, que un 5% es enurético alrededor de los 10 años, y sólo un 2% a partir de esa edad hasta los 15-16 años. Los estudios también demuestran que la enuresis nocturna es mucho más frecuente que la diurna; especialmente a partir de los cinco años, siendo solo un 2´5%  los enuréticos diurnos. Por este motivo, tanto la evaluación como la intervención psicológica se centran casi exclusivamente en la enuresis nocturna.

En cuanto al tipo de enuresis más importante es la primaria, que la sufren entre un 75-80% de los niños frente a la secundaria que sólo representa un 20 o 25%, siendo más frecuente en los varones que en las niñas.

Como conclusión podemos destacar dos aspectos:

1. La incidencia de la enuresis está absolutamente ligada y en muy estrecha dependencia con la edad
2. Está relacionada con el sexo, de  manera que se puede hablar que hay el doble de niños que de niñas  con enuresis

3. CAUSAS DE LA ENURESIS

La enuresis parece ser el resultado de la actuación e interacción de varios factores que actúan de forma diferente en cada niño. Entre ellos, destacan los factores fisiológicos (capacidad funcional, alteración de la respuesta de despertarse y déficit inhibitorio), genéticos, madurativos, de aprendizaje o sociales.

La terapia de conducta incorpora elementos de las teorías fisiológicas, pero a diferencia de aquéllas  enfatiza el papel del aprendizaje en la adquisición de la continencia nocturna. Defiende que el poseer esta habilidad es el resultado de la maduración, de un proceso de condicionamiento cortical y del aprendizaje discriminativo de estímulos internos y externos. En este proceso intervienen tanto mecanismos del condicionamiento clásico como del operante.

Es decir, se entienden la enuresis nocturna como déficit de aprendizaje, en la que los enuréticos no llegan a aprender la respuesta de contracción del esfínter durante el sueño porque el control inhibitorio aprendido durante el día no se transfiere a horas del sueño, y/ o porque la cantidad de orina almacenada supera los límites de adaptación del músculo destrusor de la vejiga, no responden al feedback de los estímulos de distensión vesical y por tanto no se despiertan antes de que se dispare el reflejo de la micción.

También  para explicar el proceso de adquisición de la enuresis nocturna; sobre todo secundaria, habría que tener en cuenta las consecuencias sociales de la enuresis, es decir, el reforzamiento social que está recibiendo del medio, así como el entrenamiento (mala instrucción) en la adquisición del control de esfínteres.

4. EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LA ENURESIS

La evaluación de la enuresis nocturna incluye la realización de pruebas médicas, una entrevista clínica con los padres y el niño, y la realización de registros y cuestionarios.

4.1. PRUEBAS MÉDICAS

Lógicamente antes de cualquier intervención psicológica es necesario determinar si se trata de una enuresis funcional u orgánica. Esta tarea no es especialmente difícil ya que la enuresis nocturna orgánica es poco frecuente y normalmente los padres demandan ayuda psicológica después de descartar las causas físicas. No obstante, es importante tener en cuenta estas pruebas sobre todo en las enuresis diurnas y mixtas.

4.2. ENTREVISTA CLÍNICA

4.2.1. Análisis de la conducta enurética y factores evolutivos

En primer lugar conocer si se trata de una enuresis primaria o secundaria. Cuando se trata de una enuresis secundaria, debemos investigar los posibles factores asociados con el inicio del problema (separación de los padres, muerte de un familiar, inicio o cambio del colegio, nacimiento de hermano, etc.). Es importante saber si el niño controla la micción durante el día y si ha adquirido habilidades relativas al control vesical (capacidad para discriminar el nivel de llenado de la vejiga, retener la orina, y retrasar la micción por un tiempo) y si posee además un adecuado control intestinal. También es fundamental evaluar otros aspectos del desarrollo y que consecuencias  tiene para  el niño el hecho de mojar la cama o tener la cama seca.

4.2.2. Historia familiar de la enuresis

Saber si otros miembros de la familia (padres, hermanos) han tenido el mismo problema permite conocer las actitudes y expectativas de los padres respecto a la posible solución de la enuresis y así poder cambiar aquellas ideas erróneas que intercedan en la intervención. Esto nos permite prevenir posibles abandonos durante la fase de tratamiento.

4.2.3. Tratamientos anteriores y medios utilizados para solucionar la enuresis

El conocer por qué han fracaso otros tratamientos nos ayuda a planificar de forma más adecuada nuestro programa de intervención. Igualmente es muy útil saber que métodos han llevado a la práctica los padres para ayudar a sus hijos a resolver el problema de la micción y explicarles por qué no han funcionado. Por ejemplo: despertarlos para que orinen,  limitar la ingestión de líquidos, ponerles pañales o bragas de plástico, etc.

Dada la importancia que se da a la respuesta de despertarse en el tratamiento conductual, es interesante preguntar al niño si se suele despertar de forma espontánea para ir al baño, si se despierta cuando está mojado o se despierta cuando hay ruidos fuertes.

4.2.4. Existencia de otros problemas psicológicos

Debemos evaluar la coexistencia con otros trastornos como el miedo a la oscuridad, a los ruidos o los terrones nocturnos, puesto que éstos pueden aparecer previamente o a la vez que el de la enuresis y estar interfiriendo directamente en el problema. Cuando el niño padece el trastorno durante años es posible que en muchos casos las relaciones sociales sean deficitarias y sea por tanto objetivo de nuestro futuro tratamiento.

4.2.5. Entorno familiar

Es fundamental conocer que tipo de relación que existe entre los diferentes miembros de la familia, el tiempo que los padres están con sus hijos, así como el grado de concordia entre ellos.

4.2.6. Condiciones de habitad

Necesitamos saber las condiciones de la vivienda respecto si al niño duerme solo o no, si puede acceder desde su cama al interruptor de la luz, si el baño está cerca del dormitorio, etc. para así modificarlas antes del tratamiento.

4.2.7. Factores motivacionales

Es útil conocer la motivación tanto de los padres como del niño para resolver el problema, y sobre todo, la actitud del niño ante la enuresis, si se siente avergonzado o triste, si desea de dejar de hacerse pis o se muestra indiferente.

4.3. REGISTROS CONDUCTUALES

La frecuencia de enuresis se obtiene registrando el número de noches mojadas y el número de micciones durante la noche. Para poder regístralo el niño debe dormir sin pañales o bragas de plástico. El número de noches mojadas es el registro más utilizado y deben realizarlo tanto los padres como el niño.

Por otro lado, para poder medir la capacidad funcional de la vejiga es necesario conocer la cantidad máxima de orina evacuada, cantidad media y frecuencia de micción diurna. Por lo que el niño debe registrar las veces que orina mientras está despierto y la dificultad para  demorar la micción.

De gran interés para los clínicos resulta registrar la respuesta de despertarse espontáneamente durante la noche.

Al tener que registrar tantas cosas y con el fin de no cansar a los padres en exceso, es aconsejable realizar todas estas observaciones al mismo tiempo.

4.4. ESCALAS Y CUESTIONARIOS

Puesto que una actitud de intolerancia materna ante la enuresis es un buen predictor del abandono prematuro del tratamiento, se ha diseñado escalas como Escala de Tolerancia Materna (ETM) de Morgan y Young en 1975, que recoge una serie de afirmaciones sobre la actitud de las madres sobre el problema.

5. TRATAMIENTO DE LA ENURESIS

El tratamiento conductual de la enuresis nocturna se desarrolla a partir de tres procedimientos básicos:

a) El método de la Alarma (Mowrer y Morwer, 1938)

b) El Entrenamiento en Retención (Kimmel y kimmel,1970)

c) El Entrenamiento en Cama Seca (Azrin,Seed y Fox,1974)

a) Método de la Alarma

El método  de la alarma ante la orina o Pipi-Stop es el tratamiento más utilizado para corregir la enuresis nocturna. Su objetivo es despertar al niño e interrumpir la micción  pocos segundos después que ha comenzado a orinar, momento que  fisiológicamente coincide con una distensión vesical intensa y con la relajación del esfínter externo. Puesto que al despertar la evacuación no ha terminado, el niño se levantará para terminar de hacer pis en el baño. Repitiendo esta secuencia un cierto número de veces, se logrará una asociación entre la distensión vesical y el acto de despertarse e inhibir la micción. (Condicionamiento clásico)

b) Entrenamiento en Retención

El entrenamiento en retención tiene como objetivo dar una respuesta terapéutica a la teoría de que la enuresis nocturna es consecuencia de una vejiga funcionalmente disminuida. Esta idea se apoya en el hecho de que los niños enuréticos orinan más veces, expulsan una cantidad de orina menor en cada ocasión y presentan una urgencia mayor de micción.

El entrenamiento se lleva a cabo durante el día y se inicia instruyendo al niño para que avise a sus padres cuando sienta ganas de hacer pis, en ese momento se le anima a retener la orina. Tras el tiempo fijado (varios minutos) se refuerza su capacidad de retención y se le permite hacer pis. Se repiten los ensayos hasta que el niño vaya incrementado el tiempo de espera. Para poder realizar este entrenamiento debemos dejar que el niño beba libremente e incluso animarle para que consuma una mayor cantidad de líquidos.

c) Entrenamiento en Cama Seca

El entrenamiento en cama seca se desarrolla a partir del  paradigma de aprendizaje operante. Cree que en la adquisición del control de esfínteres los factores sociales y motivacionales tienen un papel tan importante como la estimulación vesical.

El entrenamiento en cama seca se lleva a cabo en tres fases: una noche de entrenamiento intensivo, una fases de supervisión post-entrenamiento que se mantiene hasta que el niño consigue sietes noches secas consecutivas y la última denominada rutina normal, que dura hasta conseguir otras siete noches secas.

Resumiendo podemos decir que los componentes activos en el tratamiento de la enuresis nocturna son: la alarma ante la orina, (Pipi-Stop) el sobre-aprendizaje (ingestión de líquidos), la práctica positiva, el entrenamiento en limpieza y el despertar sistemático.

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Psicólogo Clínico Especialista

Departamento de Asistencia Psicológica en la Adolescencia

Los problemas de sueño en la población adolescente, sobre todo por la escasez y la mala calidad del mismo, afectan de manera directa sobre aspectos como el rendimiento, los estados de ánimo y las relaciones interpersonales.

Hemos adaptado la información sobre el “Sueño en la Adolescencia” que recoge la American Psychological Association en su web, elaborando una Guía del Sueño para Adolescente.

Sí los adolescentes necesitan alrededor de 9 horas y cuarto de sueño diario, para encontrarse en las mejores condiciones y, contando con el hecho de que se acuestan cerca de las 23 horas, una manera de conseguir prolongar su sueño sería empezar mas tarde el horario escolar.

El ciclo natural de sueño del adolescente le pone en conflicto con su horario académico. La mayoría de los estudiantes de secundaria necesitan un despertador o la ayuda de sus padres para levantarse. Son como “zombies” intentado llegar a la escuela y con dificultades para mantenerse atentos en el aula. No han dormido bien y pierden su eficacia.

Hay escuelas que han retrasado sus horario de apertura y han descubierto que los adolescentes no se acuestan mucho mas tarde pudiendo acumular una hora mas de sueño al día, eso son cinco semanales en días de clase.

La eficacia y la atención aumentan y los alumnos se muestran más puntuales. Padres y profesores refiere que los jóvenes se encuentran más alerta durante la mañana y de mejor humor, menos deprimidos y con menos necesidad de consultar con los servicios sanitarios de la escuela.

DATOS:

Mientras que para la mayoría la falta de sueño se traduce en sentimientos de irritabilidad e infelicidad, estudios realizados con población adolescente norteamericana en 2006, revelan que los jóvenes con falta de sueño mostraban síntomas depresivos. Se establece una muestra de 1602 participantes que responde a través de una escala del 1 al 3 sobre varios estados de ánimo asociados a episodios depresivos:

• Sentirte infeliz, triste o deprimido
• Sentirte desesperanzado a propósito del futuro
• Sentirte tenso, nervioso
• Sentirte excesivamente preocupado por las cosas

Los resultados mostraron que el 46% de la muestra obtiene valores de entre 10 y 14 puntos, el 37% valores entre 15 y 19 y el 17% resultados entre 20 y 30 puntos. Estos resultados se consideran bajos, moderados y altos respectivamente, en cuanto al estado de ánimo depresivo que se pretende medir.

La mayoría de los adolescentes que obtiene puntuaciones más altas, entre 20 y 30 puntos, refieren dificultades para conciliar sueño en días de clase, falta de sueño y otros problemas relacionados con el mismo. De hecho, el 73% de los dicen sentirse infelices, tristes o deprimidos refieren no haber descansado lo suficiente y exceso de sueño durante la jornada académica.

Mientras que para la mayoría de los adultos, puede parecer que los adolescentes tienen las cosas fáciles y pocas preocupaciones, los datos del estudio arrojan resultados opuestos. Muchos adolescentes comentan su excesiva preocupación por las cosas (58%). Refieren sentirse ansiosos o estresados (56%). Gran número expresa sentimientos de desesperanza hacia el futuro, infelicidad o tristeza en las última semanas.

La investigación nos muestra que la falta de sueño afecta en los estados de ánimo y, a su vez, los estados depresivos pueden ocasionar problemas de sueño. Para combatir este circulo vicioso, los expertos recomiendan que el adolescente priorice su sueño y desarrolle hábitos saludables acerca del mismo. Podrían empezar consiguiendo periodos de sueño entre ocho  y media y nueve y cuarto horas que son las necesarias cada noche. Mantener patrones estables en los  horarios de acostarse y levantarse tanto en días lectivos como en fin de semana. Optar por actividades relajantes antes de dormir en vez de encender la televisión o el ordenador, leer, darse un baño, etc.

“Si los padres y los adolescentes conocen los beneficios de conseguir y mantener un plan que garantice un sueño saludable, deberían revisar sus alternativas acerca de lo que consideran actividades realmente esenciales” comenta  Mary Carskadon, Ph.D., Director del Chronobiology/Sleep Research en el Hospital E.P. Bradley y Profesora de Psiquiatría y Comportamiento Humano en el Brown Medical School en Providence, R.I. “Los padres, en la edad temprana, pueden ayudar a sus hijos para conseguir buenos hábitos de sueño, facilitando así que puedan mantenerse en la adolescencia”

Ver también Trastornos del Sueño en Material recomendado

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Psicóloga Especialista en Psicología Clínica

Área de Asistencia Psicológica en la Edad Adulta

La salud, no es sólo la no presencia de enfermedad. Para los profesionales dedicados a la salud en “sentido amplio”, la salud hace referencia a una calidad de vida y un bienestar suficiente, no sólo para no padecer una enfermedad, sino para llevar una vida plena y satisfactoria. Desde este punto de vista podríamos hablar de dos vías de trabajo en el campo de la salud: la prevención, que nos llevaría a tener una buena calidad de vida y la intervención, que abordaría el tratamiento de la enfermedad en sí. Nuestro sistema, no sólo sanitario sino también social, hace más hincapié en la intervención pues es lo que presenta aparentemente mayores complicaciones. Es cierto que cada vez se presta más atención a la prevención, aunque aún esa misma prevención está muy orientada a los aspectos más relacionados con la intervención. Es decir, en la prevención se aborda aquello que nos puede llevar a no padecer enfermedad, pero no se cuida tanto aquello que nos puede garantizar una vida saludable y un bienestar suficiente. En ese sentido uno de los aspectos fundamentales, muy nombrado hoy en día, pero poco considerado en los ámbitos estrictamente sanitarios, es la Autoestima.

Si buscamos en el diccionario la definición de autoestima aparece como “aprecio, afecto o consideración que se tienen hacia uno mismo.”

Este término tan manido en nuestros días, refiere por tanto, aspectos que son difíciles de concretar. Hace alusión a la consideración que de nosotros mismos tenemos y esta consideración viene determinada por elementos de todo tipo, la familia, la educación, el entorno, las ideas que se nos han transmitido, las experiencias vividas… Pero dejar en manos de las circunstancias personales de cada individuo, la formación de una buena autoestima puede ser arriesgado. Y de hecho, eso es algo que vemos de forma patente en nuestros despachos profesionales. La mayoría de las personas que acuden al psicólogo tienen alguna dificultad respecto a cómo se valoran a sí mismos. Y es que los aprendizajes más importantes de nuestra vida, no se adquieren fácilmente. No se insiste suficientemente, hoy en día en la educación, en los aspectos que tienen que ver con el desarrollo de la persona. Como he referido anteriormente, esto tendría relación con una prevención en un sentido más amplio, no sólo en cuanto a la ausencia de enfermedad, sino a una buena calidad de vida.  ¿Dónde hemos aprendido a querernos a nosotros mismos? Lo primero que nos viene a la cabeza es en la familia, pero, ¿eso es exactamente así? En muchos casos nuestros progenitores no son conscientes de la importancia de esta realidad y además, ya comento con anterioridad, que la formación de la autoestima no se debe únicamente a la familia, a los mensajes recibidos en ella y a los modelos transmitidos. La presión social, también es un factor determinante y de hecho, se confunde en muchas ocasiones ese “aprecio o afecto” por uno mismo con egoísmo, pues nuestra cultura nos ha impregnado de valores como el servicio, la entrega, la humildad, que se han considerado como incompatibles con el quererse a uno mismo. Aunque en realidad, esto no es exactamente así. De hecho, cuanto más conscientes seamos de nuestro valor como personas, más podremos aportar a los demás. Pero sin querer hacer excesivo hincapié en el desarrollo de nuestra autoestima, sí que resulta importante destacar que, al ser conscientes de cuántos elementos han intervenido en la formación de la misma, nos podemos dar cuenta de todo lo que se necesita trabajar para poner a punto ese elemento tan importante en nuestra vida emocional. Según la complejidad de las manifestaciones o síntomas, esa puesta a punto puede llegar a ser toda una intervención. Es como operar la columna vertebral de nuestra vida emocional. Es una tarea delicada y que necesita de un buen profesional.

Ahora bien, ¿cuándo necesitamos ayuda profesional ante un problema de autoestima? Esto no es fácil detectarlo a priori, aunque el criterio podría ser, la interferencia significativa en algún aspecto fundamental de mi vida que me está impidiendo que lleve una existencia “normalizada” o saludable. Es decir, ante los problemas de espalda no siempre necesitamos acudir a la cirugía, aunque siempre resulta adecuado recibir formación postural. Esto quiere decir que hay dos alternativas: si las dificultades no son grandes, sería adecuado acudir a cursos de formación de carácter preventivo para no acabar dañando realmente nuestra autoestima. Pero si hay interferencias constantes en mis relaciones personales, en mi vida laboral o en otras situaciones en las que la imagen que tengo de mi mismo, está continuamente en juego y me “juega malas pasadas” por no asumir o enfrentar nuevos retos, porque me aíslo o empequeñezco…, entonces necesito una ayuda especializada.

Esta ayuda profesional se centrará en trabajar la autoestima haciendo un recorrido por toda nuestra trayectoria vital. Se analiza primeramente lo que nuestro entorno inmediato en la infancia y adolescencia, valoraba y destacaba, aquello por lo que nos sentíamos premiados o que admirábamos en las personas significativas para nosotros. También todo lo que se despreciaba o ignoraba tanto de la propia conducta de uno, como de la de los demás. El tomar conciencia de estos aspectos nos sitúa en el punto de partida. Pero posteriormente tendremos que acudir a nuestro repertorio de experiencias reforzantes o inhibidoras, a nuestras vivencias de ensayo-error y a las reacciones que ante nuestros “logros o fracasos” hemos tenido, cuál ha sido nuestra actitud, reactiva o proactiva… De esta forma conoceremos los recursos con los que se cuentan. Nuestro estilo de pensar tiene mucho que ver con todo ello, pues en todo este recorrido nuestra forma de interpretar o “leer” la realidad, está influyendo decisivamente en cómo vamos construyendo  nuestra autoestima.

Todo este análisis previo, que se lleva a cabo en la evaluación,  nos aporta no sólo la información sobre cómo hemos construido esa “forma de vernos a nosotros mismos”, sino la clave para buscar las soluciones necesarias y comenzar entonces la terapia en sí, es decir, el proceso de cambio.

Como vemos hay factores externos que nos servirán para entender “dónde y cómo” estamos y factores internos, adquiridos desde el aprendizaje, que serán los que podamos modificar para mejorar y fortalecer esa “columna vertebral” de la vida emocional, que es la autoestima.

Una ayuda a tiempo, puede no sólo facilitar nuestras relaciones, nuestra manera de enfrentarnos al mundo, sino sobre todo colaborar a adquirir seguridad y confianza en uno mismo o una misma y eso mejorará de manera significativa nuestra calidad de vida.

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Con el fin de dar respuesta a estas necesidades Cinteco pone a disposición de los profesionales el servicio de Supervisión de casos clínicos, a través de sesiones individuales de supervisión, con los especialistas del equipo de psicólogos del centro, en las que se abordarán los aspectos técnicos, las habilidades y los recursos personales del terapeuta, para aumentar la eficacia en el tratamiento.

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Psicóloga Especialista en Psicología Clínica

Departamento de Asistencia Psicológica en la Infancia

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos  neuropsicológicos más comunes en la infancia y en la adolescencia.

Las primeras descripciones clínicas del trastorno se realizaron en niños a comienzos del siglo pasado. La investigación se centró en la población infantil porque no se entendía la manifestación del trastorno en adultos.  A partir de 1976 ya se han ido publicando trabajos sólidos que ponen en evidencia este diagnóstico en adultos.

Sabemos que tiene su inicio en la infancia temprana, que afecta aun porcentaje alto de la población infantil (entre el 5 y el 20%). Se caracteriza, con diferentes proporciones, en cada caso por la dificultad para mantener la atención, la impulsividad e hiperkinesia (exceso de actividad no propositiva).

Se consideran tres formas clínicas de presentación: con predominio del déficit de atención, con predominio de la hiperactividad y la impulsividad y la tercera como la combinación de ambas, que es la más frecuente.

La investigación más reciente atribuye la falta de control que se tiene a un déficit en la capacidad de inhibir los impulsos y pensamientos que realizan las funciones ejecutivas.

Entre las causas de estas alteraciones  de las funciones ejecutivas  intervienen, en la minoría de los casos, factores adquiridos como las lesiones neurológicas tempranas,  pero es fundamentalmente debida a factores genéticos.  Algún ejemplo de los datos en este sentido es el hecho de que ya, se han encontrado variaciones alélicas de genes que codifican proteínas fundamentales en el sistema dopaminérgico, como el receptor D4 y el transportador de dopamina.

A menudo este trastorno de la infancia se presenta junto con dificultades de aprendizaje, problemas de conducta, y otros trastornos neuropsiquiátricos, presentado una gran comorbilidad, siendo muy pocos los casos llamados “puros”.

El TDAH infantil puede ser un factor de vulnerabilidad  para el desarrollo de distintos trastornos en el adulto.

Hay muchos menos datos epidemiológicos en adultos, los primeros trabajos describen una incidencia entre un 4 y 5%.

Los criterios diagnósticos son los mismos que en los niños, es a partir del DSM III Revisado (1980)  donde aparece la posibilidad del diagnóstico del TDAH en adultos.

Quienes han sido diagnosticados como TDAH en la infancia suelen reducir el número de síntomas presentados,  aunque sigan manifestando dificultades de adaptación, para estos casos se utiliza el diagnóstico de TDAh en remisión parcial.

Para poder diagnosticar el TDAH en un adulto es preciso:

• Que el trastorno esté presente desde la infancia, como mínimo desde los 7 años.
• Debe persistir una alteración clínicamente significativa o un deterioro en más de un área importante de su actividad (social, laboral, académico o familiar).

Se entiende que el TDAH en adultos es una patología crónica. En los adultos se manifiestan principalmente los síntomas de intención y de impulsividad ya que la hiperactividad se sabe que disminuye con la edad y, sí en los niños se manifiesta como una necesidad de correr y de movimiento observable, en los adultos cambia la expresión del síntoma apareciendo como un sentimiento subjetivo de inquietud.

Podemos observar la evolución en el adulto:

En el rendimiento académico tienden a lograr una menor formación académica. Presentan problemas de adaptación y disciplina en el ámbito escolar.  En cuanto a las dificultades en el aspecto laboral suele tener que ver con el control de impulsos y la inatención. También se han observado alteraciones en la habilidad de conducción, asumiendo más riesgos, más temeraria,  más accidentes, etc. Se han descrito también  mayores dificultades en las relaciones personales y en  las relaciones de pareja. Del mismo modo existen en los adultos con TDAH  más trastornos psiquiátricos comórbidos y consumo de sustancias.

Según la recomendación de Murphy y Gorden para realizar una evaluación del TDAH se han de responder a 4 preguntas relevantes:

1. Evaluar si existe evidencia de relación entre los síntomas de TDAH en la infancia y un deterioro posterior significativo y crónico en distintos ámbitos.
2. Relación entre los síntomas del TDAH actuales y el deterioro en los distintos ámbitos.
3. Si hay otra patología que justifique mejor el cuadro clínico que el TDAH.
4. Si se cumplen los criterios de TDAH  ¿con qué comorbilidad?.

Es clave para el diagnóstico conocer los síntomas propios del trastorno y los que pueden ser debidos a la patología comórbida.

Un protocolo estandarizado debería incluir la Historia Clínica donde se incluye una evaluación retrospectiva de síntomas de TDAH en la infancia, cuestionarios autoadministrados de síntomas actuales de TDAH, rendimientos neuropsicológicos y evaluación de comorbilidad psicológica.

Una de las escalas retrospectivas de síntomas más utilizadas en el ámbito anglosajón es la WURS (Wender UTA Rating Scale). Es un cuestionario autoaplicado de 61 items. A continuación mostramos dicha escala con los 25 items (en negrilla cursiva) seleccionados por su capacidad de discriminar a los pacientes adultos con antecedentes de TDAH en la infancia. Se ha demostrado su consistencia interna y su estabilidad temporal.

WURS

La base del tratamiento es tanto farmacológica como psicológica.

Los estimulantes son los fármacos mejor estudiados en niños, en especial el metilfenidato, demostrando su eficacia y seguridad. Sin embargo los datos en adultos son menores aunque los hay que demuestran resultados favorables.

Otro nuevo fármaco no estimulante es la atomoxetina, que ha demostrado su eficacia tanto en adultos como en niños.

También es una alternativa de tratamiento el uso de antidepresivos tricíclicos, de nuevo más demostrado en niños que en adultos, pero faltaría avalar con más estudios los resultados terapéuticos.

El uso de estos fármacos no sólo ha demostrado la remisión de los síntomas del TDAH, también disminuyen el riesgo de abuso de sustancias.

Aunque el tratamiento farmacológico es muy eficaz, a menudo no es suficiente para el manejo de las cogniciones y comportamientos, y menos de los otros trastornos comorbidos.

La intervención psicológica comienza ya en el momento del diagnóstico, en la medida que el paciente recibe información sobre el trastorno se entra en la fase psicoeducativa. Un conocimiento  adecuado del problema ayuda a ser consciente de la interferencia que éste ejerce sobre su vida, detecta sus dificultades concretas y plantea sus propios objetivos de cambio.

Los aspectos a trabajar han de ser diseñados específicamente para cada persona con el terapeuta. Frecuentemente tienen relación con: dificultad para  ser constante y cumplir objetivos, problemas en las relaciones interpersonales, percepción de bajo rendimiento, baja autoestima, etc.

Puede ser útil un trabajo en grupo que ayude a la comprensión y aceptación del trastorno.

También se aconseja la intervención familiar, para encuadrar el trastorno dentro del sistema familiar.

La terapia cognitivo conductual es el abordaje más eficaz junto con el tratamiento farmacológico, mejorando además los síntomas depresivos y ansiosos comórbidos.

CONCLUSIONES.

• El TDAH se inicia en la infancia y en más de un 50% perdura en la edad adulta.
• Es un diagnóstico validado para los adultos.
• Está infra diagnosticado y por tanto incorrectamente tratado.
• Existen instrumentos válidos de evaluación para hacer un buen diagnóstico diferencial.
• El tratamiento multidisciplinar es lo más eficaz para el manejo y remisión de síntomas.
• El metilfenidato muestra su eficacia en el tratamiento con adultos, y dentro de los no estimulantes la atomoxetina.
• La intervención psicológica ayuda a afrontar los problemas  emocionales, cognitivos y conductuales propios.
• El tratamiento cognitivo conductual ha demostrado ser el más eficaz de la intervención psicológica.

[Yolanda Soriano suele impartir formación sobre TDAH en Cinteco]

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