Es un tumor maligno que afecta al ojo del niño. Se diagnostica como promedio hacia el año de edad. Aunque sin tratamiento puede provocar la muerte por diseminación metastásica, en la actualidad, en los países desarrollados tiene una supervivencia alta gracias a la quimioterapia o tratamientos locales. Sin embargo, producirá una pérdida de visión muy variable que puede llegar a la ceguera de ese ojo.

Fig 1. Aparece en la retina pero con el crecimiento afecta a todo el globo ocular y puede producir metástasis

El retinoblastoma tiene dos particularidades que lo hacen distinto de otros tumores:

Fig 2. En ocasiones solo se ve ese reflejo cuando el niño mira hacia un lado o incluso en fotografías que llaman la atención a los padres porque ven las dos pupilas de color diferente

• Puede ser hereditario: es decir se hereda una mutación en las células de la retina que facilitarán su transformación tumoral.
• Estos casos hereditarios pueden aparecer en los dos ojos.

Síntomas del retinoblastoma:

Los síntomas por los que se diagnostica el retinoblastoma en los casos en los que no existe otro familiar afectado son:

• Reflejo pupilar blanquecino, denominado leucocoria ( leuco: blanco, coria: pupila). La pupila en los niños sanos se ve negra, pero cuando existe un retinoblastoma en el interior del ojo se verá grisácea, blanquecina. En el 60 % de los niños con retinoblastoma la pupila blanquecina es el primer signo que se detecta.

• Estrabismo en el 30 % de los casos será el primer signo del retinoblastoma. Produce estrabismo porque el tumor destruye la retina, por lo que se pierde visión y ese ojo se desvía. El niño pequeño no refiere que de un ojo no ve, ya que lo considera tan normal como el no ver hacia atrás. El hecho de que un estrabismo pueda estar causado por una enfermedad muy grave es lo que obliga a que TODO ESTRABISMO DEBE SER ENVIADO AL OFTALMOLOGO PEDIÁTRICO SIN IMPORTAR LA EDAD QUE TENGA EL NIÑO.

Los pediatras y los padres deben conocer la importancia del diagnóstico precoz del retinoblastoma para conservar la vida y la mayor visión posible en este tumor maligno característico del ojo del niño.

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La diabetes es una enfermedad sistémica que afecta a multitud de órganos en nuestro cuerpo. A nivel del sistema visual lo más conocido es la retinopatía diabética. Sin embargo, otra enfermedad que puede causar la diabetes es la desviación ocular con visión doble (diplopía).

Los ojos se mueven gracias a los músculos que se contraen por el estímulo o la orden que les llega desde el cerebro a través de los nervios oculomotores. Estos nervios actúan como un cable de electricidad que va desde el interruptor (sería la orden que da el cerebro) hasta la bombilla que se enciende cundo le llega la electricidad por el cable. El cable sería el nervio y la bombilla sería el músculo que se contrae para mover el ojo.

Los nervios tienen tejido vivo, y como tal, necesitan nutrición a través de la sangre que les llega por pequeños vasos (arterias y venas) y capilares. La diabetes ataca a esos vasos produciendo un cierre de los mismos lo que ocasione que al nervio le falte la sangre que le tiene que nutrir y entonces deja de funcionar. Cuando un nervio deja de funcionar se produce una parálisis con lo cual el músculo que depende de ese nervio no funciona y no puede mover el ojo correctamente por lo que el ojo se desvía y al estar desviado se ve doble.

En el ojo hay tres nervios encargados del movimiento ocular, que son el tercero (III nc), el cuarto (IV nc) y el sexto (VI nc) nervio craneal. La diabetes afecta, sobretodo, al III nc y al VI nc.

Parálisis del III nc de causa diabética

El III nc lleva el impulso motor a varios músculos encargados del movimiento ocular y además al músculo encargado de abrir el párpado y al músculo encargado de cerrar la pupila. En la parálisis del III nc de causa diabética se afectaran todos excepto la pupila y esto es muy importante para poder diferenciarlo de otras causas de parálisis que podrían ser mucho más graves y tener un pronóstico mucho peor necesitando un tratamiento urgente.

El paciente notará de forma aguda dolor en la zona ocular, y percibirá que el párpado se le ha cerrado parcial o totalmente y que no lo puede abrir de forma voluntaria. Si está completamente cerrado no notará la visión doble pero si está parcialmente cerrado o si se lo abre voluntariamente con su dedo se notará el ojo desviado hacia fuera al mirar al frente y verá doble.

Asimismo, observará que no puede mover el ojo hacia adentro (hacia la nariz) ni hacia arriba ni hacia abajo.

Sin embargo, NO TENDRA LA PUPILA DILATADA.

Fig 1. Parálisis III nc derecho. En las fotos centrales se observa el párpado del ojo derecho totalmente cerrado y al levantarlo con el dedo el ojo derecho esta desviado hacia fuera. Siguiendo los movimientos de las flechas se observa como el ojo derecho no se mueve hacia adentro, hacia arriba ni hacia abajo.

Parálisis del VI nc de causa diabética

El VI nc inerva a un sólo músculo del ojo, el recto lateral, que es el encargado de mover el ojo hacia fuera, por lo que cuando se paraliza el ojo está desviado hacia adentro y no lo puede mover hacia fuera (hacia la oreja). El paciente ve doble en la mirada al frente y tanto más separado cuanto mas intenta mirar hacia el lado de la parálisis.

Fig 2 Parálisis del VI nc izquierdo. En la foto central se observa el ojo izquierdo desviado hacia adentro y siguiendo el movimiento de las flechas se observa como el ojo izquierdo no se mueve hacia fuera.

Es frecuente que mantenga la cabeza girada hacia un lado para mantener los ojos en la dirección contraria y así no ver tan doble.

Parálisis del IV nc de causa diabética

El IV nc también inerva a un sólo músculo, el oblicuo superior. Su parálisis de causa diabética es menos frecuente que la de los otros nc y se suele resolver antes. Los pacientes ven doble en sentido vertical (una cosa encima de otra) e inclinado, debido a la acción compleja que tiene este músculo.

Pronóstico y tratamiento

Esta situación puede durar entre 2 y 4 meses, pero casi siempre se soluciona por si misma, aunque no se realice ningún tipo de tratamiento ya que la vascularización del nervio se restablece sin dejar consecuencias apreciables.

Fig 3A (primera imagen): parálisis del III nc derecho. Fig 3B (imagen de la derecha): mismo paciente completamente recuperado 2 meses después

Fig 4A (primera imagen): parálisis VI nc derecho. Fig 4B (segunda imagen): mismo paciente 6 semanas después totalmente recuperado

Los tratamientos se basan en disminuir los síntomas de diplopía mediante la oclusión de un ojo, el uso de prismas o la utilización de toxina botulínica dependiendo de las circunstancias de cada caso.

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Está claro que el defecto refractivo que se corrige con las gafas puede ser sustituido por lentes de contacto o por cirugía refractiva, dependiendo de la edad, pero en realidad la pregunta es “¿el defecto óptico que tiene mi hijo desaparecerá con el tiempo? o ¿será necesario que lleve siempre las gafas?”

Existen diferentes variables a considerar antes de dar una respuesta, como son:

• el tipo de defecto refractivo que tiene, si es: miopía, hipermetropía o astigmatismo
• La cantidad de dioptrías que tiene de cada cosa
• La edad del niño
• La diferencia entre ambos ojos
• Si el defecto óptico influye en otros problemas oculares como el estrabismo o el nistagmus o síntomas como cefaleas , ojos rojos o cansancio visual.

A continuación, vamos a comentar cada una de ellas.

Tipo de defecto refractivo:

La miopía se produce en la mayoría de los casos porque la distancia entre la córnea (parte anterior del ojo) y la retina (parte posterior del ojo), donde se tiene que enfocar la imagen es mayor de lo normal, por lo que la imagen se enfoca por delante y a nivel de la retina queda desenfocada. Esto quiere decir un ojo más largo o más grande de lo normal. Con el crecimiento del niño el ojo también crece por lo que la miopía aumenta. El mayor crecimiento es entre los 7 y 14 años. Por tanto, un defecto de miopía en un niño de 6 años no se va a corregir y hay que calcular que probablemente aumente.

La hipermetropía es lo contrario. Se produce porque la distancia entre la córnea y la retina es más pequeña y la imagen queda enfocada por detrás de la retina. Con el crecimiento del ojo al crecer el niño, la hipermetropía tiene tendencia a disminuir. Además, el niño puede hacer esfuerzo de enfoque para compensar esa hipermetropía por si mismo y conseguir enfocar la imagen.

El astigmatismo se produce cuando sobretodo la córnea no es regularmente esférica y los rayos de luz enfocan a diferente distancia de la retina según los diferentes ejes. El astigmatismo en los primeros años de vida puede tener tendencia a corregirse, pero a partir de los 5-6 años las modificaciones suelen ser pequeñas, inferiores a 1 dioptría.

Cantidad de dioptrías:

Es importante de cara a saber si a medio o largo plazo el niño podrá ir sin gafas. Por ejemplo si tiene mucha hipermetropía no se va a corregir lo suficiente para ir sin gafas, pero si tiene poca entre 1 y 2 puede corregirse o el niño puede hacer esfuerzo de enfoque con lo que verá bien y si ese esfuerzo no le da síntomas podrá ir sin gafas. Astigmatismos pequeños inferiores a 1 dioptría podrán ir también sin gafas o utilizarlas sólo cuando se requiera la máxima calidad visual de forma continuada, por ejemplo para leer. Sin embargo, miopías de 1 o más dioptrías no van a poder ir sin gafas sin deterioro de la calidad visual.

Edad del niño:

Es fundamental ya que, como se ha comentado al inicio, la evolución hacia la progresión de la miopía y hacia la disminución de la hipermetropía con el crecimiento del niño. Por ejemplo, una hipermetropía de 3 dioptrías en un niño de 4 años puede tener posibilidades de que más adelante pueda ir sin gafas, pero esa misma hipermetropía a los 15 años tiene muy pocas posibilidades de resolverse.

Diferencia de cantidad de dioptrías entre ambos ojos:

Es un factor muy importante a la hora de decidir si se podrá quitar o no las gafas. Si un ojo tiene muy poco defecto y el otro mucho, el niño sin gafas ve bien gracias a que utiliza el ojo con menor defecto y por tanto tiene tendencia a quitársela y los padres se lo permiten ya que no notan que el niño vea mal. Sin embargo, el ojo con mayor defecto, si no lleva las gafas ve mal y el cerebro anula la imagen de ese ojo, con lo que no se desarrolla y se queda lo que se llama un ojo “gandul” o amblíope, lo que significa que más adelante aunque se pusiera las gafas ya no vería bien porque se habría quedado con mala visión por falta de desarrollo para siempre. Por eso, cuando hay un defecto óptico diferente entre ambos ojos es muy importante que el niño lleve las gafas siempre durante su desarrollo visual hasta los 14-16 años.

Hipermetropía que produce un estrabismo. Cuando lleva las gafas se corrige el estrabismo

Defecto óptico influye en otros problemas oculares:

Finalmente, los defectos ópticos pueden desencadenar o influir en otros problemas. Ya he comentado al inicio que la hipermetropía puede ser compensada por el niño haciendo esfuerzo de enfoque (lo que se denomina acomodación). Este esfuerzo puede producir  dolor de cabeza, irritación ocular o cansancio visual, por lo que la única manera de hacer desaparecer esos síntomas es llevando las gafas. Per, más importante, es el hecho de que ese esfuerzo de enfoque puede provocar un estrabismo que si se corrige desde un principio con las gafas se puede curar, pero que si no lleva las gafas, puede llegar a necesitar una o más cirugías.

Por todo ello, hay que desdramatizar el hecho de que se le pongan gafas a un niño y pensar que es por su bien, para que se desarrolle social e intelectualmente mejor, y que si ese defecto a la larga no le desaparece, y si las gafas le molestan para hacer deporte u otras actividades o profesiones, podrá utilizar lentes de contacto o corregirse mediante cirugía refractiva.

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Fig 1. Conjuntivitis alérgica aguda, con enrojecimiento difuso conjuntival.

Fig 2. Secreción mucosa característica de algunas conjuntivitis alérgicas.

Conjuntivitis alérgica

Se produce, sobre todo, enrojecimiento ocular, picor y lagrimeo en uno o, más frecuentemente, en ambos ojos. Las alergias son la causa más frecuente de picor ocular, especialmente cuando éste se produce de forma brusca o en un espacio corto de tiempo y se acompaña de otros síntomas extraoculares de alergia, como la secreción nasal acuosa, los estornudos o las reacciones cutáneas. En los casos más severos, además de la conjuntiva también puede afectarse la córnea, apareciendo una queratitis con síntomas como la fotofobia (molestia con la luz), el dolor ocular o la visión borrosa.

Es el oftalmólogo quien puede detectar en la consulta la presencia de algunos signos oculares que confirmarán la sospecha diagnóstica de conjuntivitis alérgica, lo que va a permitir hacer un tratamiento específico del problema.

Fig 3. Papilas conjuntivales en la conjuntiva tarsal de un paciente afecto de conjuntivitis alérgica severa.

En la mayoría de las ocasiones, especialmente en los casos más leves, resulta muy beneficiosa la aplicación de frío local, ya sea extraocularmente (bolsa de hielo sobre los ojos cerrados) o intraocularmente (suero fisiológico o lágrimas artificiales guardados previamente en nevera), por sus propiedades antiinflamatorias y vasoconstrictoras, sin efectos secundarios.

Fig 4. Enrojecimiento y signos inflamatorios que comprometen a los párpados y a la piel periocular de ambos ojos.

Dependiendo de la intensidad de los síntomas y de la frecuencia de aparición de los brotes, será suficiente el tratamiento oftalmológico local, con colirios antiinflamatorios o antihistamínicos, el tratamiento general con antihistamínicos, o deberemos recurrir al alergólogo/a para valorar otro tipo de terapias, como otros tratamientos orales o las vacunas de desensibilización.

Conclusiones

Se trata, en definitiva, de una enfermedad de todo el organismo que en muchas ocasiones afecta a los ojos. En la mayoría de los casos produce síntomas que resultan más molestos que graves para la salud ocular y que sólo excepcionalmente afecta a la visión. Una visita con el oftalmólogo/a nos ayudará a llegar al diagnóstico y a poder hacer un tratamiento adecuado.

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Muchas cefaleas, aunque no todas, pueden estar causadas por problemas relacionados con la vista. De hecho, en bastantes casos, el dolor de cabeza y la visión borrosa están estrechamente ligados. Los niños pueden aceptar ver borroso ya que creen que todo el mundo ve como ellos, pero se quejan del dolor de cabeza producido al ver mal.

¿Qué otros síntomas que acompañan al dolor de cabeza pueden hacernos sospechar que se trata de un problema de la visión?

• Se queja de dolor de cabeza al salir del colegio.
• El fin de semana y en vacaciones no le duele la cabeza.
• Se frota los ojos a menudo.
• Se acerca mucho al papel para escribir.
• Guiña los ojos, intentando enfocar para ver algo que está alejado.
• Le cuesta leer o estudiar.
• Se sienta demasiado cerca de la televisión.

¿Puede ser que el dolor de cabeza esté causado por el uso de pantallas?

Hoy en día, los niños usan los dispositivos electrónicos durante muchas horas seguidas, tanto para tareas escolares como para entretenerse. Un niño puede estar concentrado jugando a un videojuego durante horas sin descansar nada. Esto puede provocar, además de la sequedad por disminución del parpadeo, dolor de cabeza por un espasmo de acomodación que ocurre porque el ojo no se puede relajar y no puede enfocar bien a distintas distancias.

Debe ser el oftalmólogo pediátrico quien, una vez descartado un problema de graduación u otra causa oftalmológica, le recomiende quizás descansos cuando está usando pantallas para evitar este dolor de cabeza.

Además de descartar un problema de graduación ¿le harán alguna otra prueba en la consulta?

Lo primero que se le hará al niño en la consulta es tomar la agudeza visual para comprobar que ve bien con los dos ojos y que no tiene un ojo vago. Se realizará, asimismo, una exploración de la motilidad ocular y de la visión.
binocular.

Se le deberá explorar con dilatación de la pupila para poder graduarlo y valorar si necesita corrección con gafas. Además, se le realizará un estudio del fondo de ojo para descartar otras causas de cefalea de origen neurológico.

Fondo de ojo de una niña que consultó por cefaleas y presentaba con inflamación del nervio óptico de ambos ojos.

Si el niño es mayor y colabora podemos realizarle también una campimetría, un test de colores y una OCT que nos puede ayudar para el diagnóstico.

En resumen:

• Si un niño tiene dolor de cabeza deberá verlo siempre su pediatra.
• Aunque no se queje de ver mal puede ser que el dolor de cabeza esté producido por un problema de visión.
• El oftalmólogo pediátrico será el encargado de descartar un problema de graduación y realizar una exploración del fondo de ojo.
• La exploración del fondo de ojo y la campimetría pueden ayudar al pediatra a diagnosticar otras causas de cefalea.

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El trasplante de córnea es una técnica quirúrgica consistente en sustituir una córnea dañada por otra sana, procedente de un donante cadáver. Al ser la córnea un tejido carente de vasos sanguíneos, el riesgo de ser rechazada es muy inferior al de otros órganos trasplantados (hígado, riñón, corazón…). Es una cirugía ambulatoria (sin ingreso hospitalario), que en la mayoría de los casos puede realizarse con anestesia local.

¿En qué situaciones puede resultar útil?

Siempre que se produzca alguna alteración de la córnea que afecte a su transparencia, a su regularidad, a su forma o a su integridad física, tanto en la totalidad de su espesor como en alguna de sus capas.

¿Qué tipos de trasplantes de córnea hay?

• Trasplantes penetrantes o de espesor completo: el tejido sustituido incluye la totalidad de las capas de la córnea, desde la más externa (epitelio) hasta la más interna (endotelio). Son los trasplantes realizados desde hace varias décadas, con buenos resultados anatómicos y funcionales.
  

  Fig 1. Aspecto de un trasplante de córnea penetrante con 16 puntos de sutura

• Transplantes lamerales o de espesor parcial:
  • Trasplantes lamelares anteriores: se sustituyen todas las capas de la córnea excepto la más interna, el endotelio. Al ser este último el responsable de la mayoría de los rechazos de los trasplantes de córnea penetrantes, el hecho de conservarlo reduce considerablemente el riesgo de esa complicación. Aunque su desarrollo es posterior a los trasplantes penetrantes, se realizan desde hace bastante tiempo, basándose en los avances de dicha técnica. Suelen utilizarse en los casos de cicatrices corneales superficiales (o profundas, que no lleguen a afectar el endotelio) y en los queratoconos. En estos casos, la técnica de sutura corneal es la misma que en los trasplantes penetrantes, es decir, 16 puntos de sutura no reabsorbible que se retiran al cabo de un mínimo de 6 meses.

Fig 2. Queratoplastia lamelar anterior en un paciente con Síndrome de Down y queratocono

• • Trasplantes lamelares posteriores: se sustituye únicamente la capa más interna de la córnea: el endotelio. Por lo tanto, está indicada en aquellos casos en los que sólo está dañada la misma, tal y como suele ocurrir en los edemas corneales tras la cirugía de la catarata o en la distrofia endotelial de Fuchs. Constituyen el tipo de trasplante córneal más recientemente desarrollado, si bien se dispone de una experiencia de varios años con este tipo de técnicas. A diferencia de los otros tipos de trasplantes, sólo requiere un punto de sutura en la córnea, siendo la recuperación visual mucho más rápida.

Fig 3. En la primera fotografía se observa aspecto preoperatorio de un edema corneal tras cirugía de catarata. En la segunda fotografía se puede observar el mismo ojo de la ilustración anterior, varias semanas tras una cirugía de trasplante de córnea lamelar posterior.

¿Qué tipo se debe utilizar en cada caso?

Depende del tipo de patología corneal y de la experiencia del cirujano con las diferentes técnicas. Debe ser el oftalmólogo el que, analizando detenidamente cada caso concreto, decida el tipo de intervención a realizar.

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Existen muchos tipos de estrabismo. En algunos de ellos se conoce la causa pero en la gran mayoría de los estrabismos infantiles, lo que se llama estrabismo esencial no se conoce. Se sabe, sin embargo, que se trata de una disfunción cerebral que impide que los sistemas de autorregulación de la estabilidad en la posición entre los dos ojos no funcione adecuadamente.

Cuando se estudian los mecanismos causantes de una enfermedad se consideran dos tipos de factores, los genéticos y los medioambientales. El identificar los factores de riesgo para desarrollar un estrabismo permitiría un diagnóstico precoz y por tanto un tratamiento más precoz de la consecuencia más importante del estrabismo que es la ambliopía o “ojo vago”, lo que implicaría un mayor porcentaje de éxito.

Factores medioambientales

Diferentes estudios han demostrado que existen factores medioambientales que hacen al niño más susceptible de desarrollar un estrabismo. De ellos, los que han demostrado “mayor culpabilidad” son:

• Factores prenatales:
  • Tabaco durante el embarazo. Si se comparan el porcentaje de estrabismo entre madres que fuman durante el embarazo y las que no fuman, en el primer grupo el porcentaje de estrabismo es superior.
  • Alcohol durante el embarazo. El alcohol es un tóxico que daña al feto en muchos órganos y uno de ellos es el ojo produciendo entre otras alteraciones estrabismo. El Síndrome Alcohólico Fetal, que se puede considerar el grado máximo de enfermedad producida por el alcoholismo gestacional, presenta estrabismo en más del 80% de los pacientes.
  • Edad materna y paterna. Algunos estudios han encontrado que a mayor edad parental mayor riesgo de estrabismo.
• Factores neonatales:
  • Bajo peso al nacer y prematuridad. Han demostrado favorecer el desarrollo de estrabismo.
  • Problemas neonatales como alteraciones respiratorias, ictericia, infecciones neonatales… Todo ello, son factores que dificultan el desarrollo cerebral y con ello impiden que el sistema oculomotor funcione adecuadamente. Se debe considerar que el 60% de los niños con parálisis cerebral presentan estrabismo.
• Factores ópticos:
  • Anisometropía es la diferencia de graduación óptica entre un ojo y otro. Esto ocasiona que la imagen que se forma en la retina de cada ojo tenga diferente tamaño y por tanto el cerebro no las puede mezclar correctamente con lo que se pierde la visión binocular y como consecuencia la capacidad de autorregulación de la posición entre ambos ojos lo que desencadena un estrabismo.
  • Hipermetropía (quizás es de todos el factor más relevante). La hipermetropía implica que para ver bien el niño debe hacer esfuerzo para enfocar y ese esfuerzo desencadena un estrabismo convergente (los ojos se desvían hacia adentro)

Factores genéticos

Numerosos estudios que han investigado el efecto de la herencia han llegado a la conclusión de que un niño con historia familiar de estrabismo tiene 4 veces más riesgo de desarrollar estrabismo que uno que no tenga historia familiar de estrabismo, y cuando es un hermano el que lo padece este riesgo se duplica de nuevo.

En el 80% de los casos el estrabismo familiar es del mismo tipo.

La mayoría de los estudios sugieren una herencia poligénica donde múltiples factores tanto genéticos como medioambientales favorecen o frenan el desarrollo del estrabismo.

El estrabismo entre gemelos es muy frecuente  y suele ser del mismo tipo oscilando entre el 15% y el 90% entre los monocigóticos (idénticos) y entre el 12 y el 60 % de los dicigóticos (diferentes).

Gemela 1: Estrabismo de ojo derecho. Gemela 2: Estrabismo similar en ojo derecho de mayor ángulo

Los estudios genéticos más recientes parece que han localizado el gen del estrabismo en el cromosoma 7, así como una cierta susceptibilidad en el cromosoma 4 y 9 .

Estrabismo en dos hermanos con el mismo tipo de estrabismo en el que se observa como el ojo izquierdo está más bajo que el ojo derecho

Resumen

• El estrabismo tiene un factor hereditario importante
• En la actualidad no se puede actuar genéticamente para impedir el desarrollo de estrabismo
• En lo único pero muy importante en lo que podemos actuar para disminuir el riesgo de desarrollo de estrabismo es:
  • Evitar el tabaco y el alcohol durante el embarazo
  • Realizar revisión oftalmológica precoz para detectar la hipermetropía y anisometropía y así poder realizar el tratamiento antes de que desencadene el estrabismo

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¿Cuándo hacer la primera revisión oftalmológica?

A la hora de aconsejar cuándo hacer la primera revisión oftalmológica, debemos distinguir diferentes grupos de niños:

Sanos

Un niño que no se queja de nada al que los padres ni en el colegio le han notado nada; tampoco tiene ninguna enfermedad ni toma ningún tratamiento que pueda afectar a la visión y cuyos padres y hermanos no tienen defectos visuales como estrabismo, defectos de gafas importantes o enfermedades visuales hereditarias como cataratas o enfermedades de la retina. En estos casos se aconseja hacer la primera revisión por un oftalmólogo entre los tres y cuatro años porque es entonces cuando el niño ya colabora para poder tomarle la visión y realizarle una exploración oftalmológica completa que incluya la dilatación de la pupila y la detección de las dioptrías del defecto óptico que pueda tener. Es una edad lo suficientemente temprana para que, si se diagnostica un ojo vago, el tratamiento sea efectivo. Si esperásemos a que el niño tuviera 8 o 9 años podría ser demasiado tarde para conseguir la curación.

Presentan síntomas

Niños que hagan sospechar que pueda existir un problema de visión. En este caso no hay que esperar a los 3 años ya que el oftalmólogo infantil puede explorar a un niño a cualquier edad por pequeño que sea. Los motivos más frecuentes para llevar al niño al oftalmólogo infantil son los siguientes:

• • Parece que no ve bien, se acerca mucho a la televisión o a los libros.
  • Estrabismo (desvía los ojos)
  • Guiña un ojo para mirar
  • Se queja de dolor de cabeza
  • Tiene los ojos rojos, lagrimeo o legañas
  • Ladea o inclina la cabeza para mirar
  • Tiene nistagmus (temblor en los ojos)
  • Tiene la pupila blanca (leucocoria)

Leucocoria en el ojo izquierdo. Indica siempre una enfermedad ocular grave

Antecedentes familiares

• Defectos ópticos importantes o estrabismo. En estos casos se aconseja la exploración por el oftalmólogo hacia el año de edad.
• Enfermedades oculares hereditarias como cataratas congénitas, glaucoma o enfermedades retinianas la exploración oftalmológica debería realizarse en los primeros meses. Dentro de las enfermedades retinianas hereditarias hay que mencionar el retinoblastoma  que aunque poco frecuente es el tumor ocular maligno más frecuente en la infancia y puede ser hereditario en muchos casos. Suele diagnosticarse entre los 1 y 3 años y el signo inicial más común es la pupila blanca (leucocoria). Si existe historia familiar de retinoblastoma se debe explorar al bebé antes de los 6 meses.

Presentan alguna enfermedad general asociada a problemas de la visión

Como la artritis idiopática juvenil o diabetes, entre otras, que pueden afectar a los ojos de manera muy grave sin dar síntomas. En estos casos suele ser el pediatra quien, sabiendo los riesgos que conlleva la enfermedad, indica la exploración por el oftalmólogo en el momento del diagnóstico y después periódicamente.

En el caso de los niños con Síndrome de Down se debe realizar el primer examen en los dos primeros meses de vida para descartar cataratas congénitas y posteriormente cada año debido a que son niños que presentan con mucha frecuencia problemas visuales como temblor en los ojos (nistagmus), estrabismo o defectos ópticos.

Exploración del recién nacido

El primer examen de la vista del recién nacido lo realiza el pediatra, quien ha de comprobar que los ojos y los párpados sean normales. También realiza la exploración del reflejo pupilar, que consiste en iluminar con una luz  el ojo a través de la pupila para observar el reflejo rojo de la retina  y comprobar que el eje visual , por donde penetra la luz, esté transparente. El pediatra seguirá haciendo el examen de los ojos en las visitas rutinarias y si detecta algún problema será quien lo remita al oftalmólogo infantil.

Sin embargo, hay ocasiones en las que los recién nacidos precisan exploración específica por el oftalmólogo pediátrico:

• Niños prematuros. Si un bebé nace prematuramente, los vasos sanguíneos de la retina pueden desarrollarse anormalmente y, en el peor de los casos, producir un desprendimiento de retina. Por ello el oftalmólogo infantil deberá examinar la retina de todos los niños de muy bajo peso al nacer o en los que a criterio del pediatra hayan tenido problemas importantes en su respiración.
• Infección materna durante el embarazo. Una infección materna que ocurre durante el embarazo, puede trasmitirse al feto. Estos recién nacidos pueden presentar afectación de la retina (coriorretinitis) y/u otras alteraciones oculares, por lo que precisan una exploración precoz por el  oftalmólogo.

Se debe examinar el fondo de ojo del recién nacido cuando la madre ha presentado una infección durante el embarazo por: toxoplasmosis, titomegalovirus, sífilis, rubeola, herpes simple…

Una vez realizada la primera exploración, los controles posteriores dependerán de si existe o no un problema. Si no hay ninguna alteración visual los exámenes rutinarios se deben efectuar anualmente hasta los 14 años ya que la visión del niño se desarrolla sobretodo en los primeros 6 años de vida pero sigue madurando hasta pasada la pubertad.

Conclusiones

• El pediatra explora los ojos del niño recién nacido y en los controles posteriores, y si detecta algún problema visual o diagnostica alguna enfermedad general que afecte a la visión lo debe remitir al oftalmólogo.
• Si existen síntomas indicativos de mala visión o antecedentes familiares de enfermedad ocular se debe acudir al oftalmólogo pediátrico sin esperar.
• Si no se ha detectado ningún problema se debe ir al oftalmólogo infantil entre los 3 y 4 años y hacer controles anuales.

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El síndrome del ojo seco constituye un grupo de síntomas (sensaciones percibidas por el propio paciente) y de signos (hallazgos del oftalmólogo en la superficie ocular del sujeto) que se relacionan con una alteración de la protección de los ojos por las lágrimas ya sea por su escasa cantidad o por su insuficiente calidad. Aunque en la mayoría de las ocasiones no compromete de forma severa ni la agudeza visual ni la salud ocular de la persona que lo padece pero es frecuente que implique un alto grado de molestias subjetivas, llegando a interferir con sus actividades cotidianas.

Tratamiento actual del síndrome de ojo seco

Mayoría de casos

El primer escalón en el tratamiento de estos problemas se basa en una adecuada lubricación ocular, con lágrimas artificiales sin conservantes. No se trata de una medida curativa ya que no va a solucionar el problema de forma definitiva pero suele ser suficiente en muchas ocasiones. Para ello, existen en el mercado una gran variedad de productos, con diferentes principios activos y concentraciones de los mismos.

Casos más severos

Es necesario recurrir a tratamientos más complejos encaminados a:

• Aumentar la producción de la lágrima: pilocarpina vía oral
• Reducir la inflamación producida por dicha sequedad: corticosteroides o inmunosupresores tópicos, como la ciclosporina A, la mitomicina C o el tacrólimus)
• Mejorar los mecanismos de regeneración de la superficie ocular: se han producido grandes avances en los últimos años. Uno de los más utilizados es el colirio de suero autólogo, en sus diferentes concentraciones (20%, 50%…). Se prepara a partir de la extracción de sangre del propio paciente y se administra en forma de colirio. Sus beneficios se aprecian a medio plazo pero tiene algunos inconvenientes:
  • Necesidad de mantenerlo en frío en todo momento
  • Imposibilidad de prepararlo en pacientes con seropositividad para HIV, hepatitis B o C
  • Contraindicación para su uso en pacientes con enfermedades autoinmunes o de injerto contra huésped. En esos casos se puede recurrir a la preparación del colirio a partir de la extracción sanguínea de familiares directos, aunque puede ser menos eficaz y producir más efectos secundarios.

Preparados biológicos

Dentro del mismo espectro de tratamientos se encuentran algunos otros preparados biológicos, tales como el plasma rico en plaquetas o el factor neurotrófico, con limitaciones similares a las del suero autólogo. Sin embargo, hoy en día ya disponemos de algunos otros preparados que no requieren su mantenimiento en frío, con lo que resulta más fácil su administración, teniendo en cuenta la gran frecuencia de su administración. Hay otros tratamientos como el extracto de membrana amniótica que pueden ser útiles en el tratamiento de la superficie ocular dañada.

Otros tratamientos

En la actualidad se están ensayando otros tratamientos como el colirio de plasma de cordón umbilical con una eficacia similar a los anteriores pero sin el inconveniente de las contraindicaciones en enfermedades autoinmunes ni los problemas de almacenamiento en los casos de serologías positivas ya que se trata de un producto heterólogo (proveniente de otra persona).

Casos muy extremos

Cuando ya aparecen daños importantes en la superficie ocular, pueden ser necesarias técnicas quirúrgicas de reconstrucción de la misma: trasplante de membrana amniótica, las queratectomías superficiales o los trasplantes de limbo o de córnea…

Conclusión

Por lo tanto, el síndrome de ojo seco constituye una patología con un grado de severidad muy variable y con un conjunto de tratamientos médicos y quirúrgicos muy diverso que va a requerir de la experiencia del oftalmólogo a la hora de elegir unos u otros en cada caso.

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Introducción

El sistema del cuerpo humano encargado del movimiento de los ojos hace que cuando los queremos mover, tanto voluntariamente como involuntariamente, los ojos se mueven simultáneamente, es decir, los dos a la derecha, los dos a la izquierda, los dos hacia arriba o los dos hacia abajo, de manera que no podemos mover solo uno sin mover el otro.

Así, si nos tapamos un ojo y movemos el destapado, el otro por debajo del oclusor se moverá al unísono.

En el estrabismo

Hay un ojo director que es el que mira mientras el otro está desviado, sin embargo si le obligamos a mirar con el desviado por ejemplo tapando su ojo “bueno” observaremos como el “malo” se endereza y es ahora el otro el que está desviado porque no puede mirar.

Paciente que desvía el ojo izquierdo y mira habitualmente con el derecho (imagen superior) pero si le obligamos a mirar con el izquierdo, tapándole el derecho (imagen inferior, el ojo derecho se tapa con un oclusor translúcido), ahora el que estará desviado es el derecho

El ojo que mira es el que decide el movimiento que deben hacer los dos ojos.
Habitualmente en la cirugía se opera sobre el ojo que está desviado para situarlo de forma paralela al que mira.

Pero imaginemos que el individuo mira con su ojo izquierdo mientras el derecho está desviado hacia afuera, hacia su derecha. Si entonces se opera el ojo izquierdo situándolo hacia adentro, es decir, también hacia la derecha entonces los dos ojos están paralelos pero mirando a la derecha. Como la persona quiere mirar al frente moverá su ojo izquierdo hacia la izquierda para así mirar al frente pero como ya hemos dicho que se mueven los dos ojos a la vez serán ambos los que manteniéndose paralelos miren al frente y seguirán moviéndose de forma paralela hacia todos los lados, por lo que el estrabismo del ojo derecho habrá quedado solucionado operando el izquierdo.

Conclusiones

Así, en ocasiones, se soluciona el estrabismo operando exclusivamente el ojo que se desvía habitualmente, pero en casos en los que los músculos de ese ojo no permitan realizar más cirugía porque ya ha sido operado, se puede operar el otro, consiguiendo igualmente solucionar la desviación. Con frecuencia, sobretodo en niños pequeños o cuando la desviación es muy grande se reparte la cirugía entre ambos ojos.

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