Clínica y Salud

La interrupción temprana del vínculo social altera la organización citoarquitectónica y expresión de neuropéptidos en la corteza prefrontal.

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Tue, 14 Feb 2017 22:19:00 -0300

Autor: Dr. Rodrigo Pascual

Diversos estudios clínicos y preclínicos recientes han mostrado que la negligencia o desatención materna puede interferir seriamente con el desarrollo socioemocional del niño, tornándolo vulnerable a sufrir trastornos psiquiátricos futuros.

Al parecer, esta mayor vulnerabilidad está relacionada con la extensa fase ontogenética que presentan algunas regiones cerebrales involucradas en el comportamiento social. Tal es el caso de la corteza prefrontal (principalmente orbitaria y cingulada anterior), cuyo período crítico se prolonga hasta el final de la adolescencia. Al respecto, se ha postulado que las experiencias tempranas -favorables o no- actuarían modulando el desarrollo morfofuncional de esta zona cortical, cuya organización neural gravitará de manera crítica sobre el comportamiento adaptativo (o desadaptativo) del niño.

Esta hipótesis es consistente con alteraciones electroencefalográficas descritas en la corteza prefrontal (CPF) de niños criados por madres depresivas, que muestran comportamientos negligentes con sus hijos. Asimismo, la conducta del niño también influye sobre la función del cerebro materno. Por ejemplo, se ha demostrado que el llanto del lactante ocasiona un incremento significativo de la actividad neuronal en la corteza cingulada anterior de su madre.

Estos antecedentes, conjuntamente con observaciones clínicas realizadas en pacientes con daño orbitofrontal, indican que tanto la región prefrontal de la madre como la de su hijo participan de algún modo en el vínculo social temprano. Estos datos son consistentes, además, con estudios realizados en modelos animales donde la interrupción del vínculo materno-infantil ocasiona modificaciones en la expresión de receptores para vasopresina y oxitocina en la CPF.

La participación de esta región cortical en el comportamiento de aproximación social ha sido demostrada también en estudios de animales con lesiones cinguladas, donde es posible observar una evidente falta de cuidado materno, en particular cuando las crías emiten vocalizaciones para atraer la atención de su madre.

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Potenciación a largo plazo en la corteza humana

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Tue, 14 Feb 2017 22:16:00 -0300

Fuente: neurologia.com -
Autor: Daniel A. Córdoba-Montoya, Jacobo Albert, Sara López-Martín -

Introducción. La potenciación a largo plazo –long term potentiation (LTP)– se define como un aumento duradero en la comunicación sináptica entre dos neuronas como consecuencia de una estimulación eléctrica de alta frecuencia. Este ajuste en la eficacia sináptica es el proceso fisiológico que sustenta el aprendizaje y la memoria. Sin embargo, aunque este fenómeno se ha investigado durante más de 30 años en modelos animales, son pocos los estudios que han evaluado la existencia de este mismo fenómeno en la corteza humana.

Desarrollo. La presente revisión pretende ilustrar el estado del fenómeno de la LTP recientemente descrito en humanos y la posibilidad de atribuir los mecanismos de la LTP descritos en modelos animales a la corteza humana.

Conclusión. Un conocimiento detallado de la plasticidad sináptica facilitaría la traducción de una gran cantidad de información fisiológica y molecular y produciría un importante impacto en el diseño y el desarrollo de agentes farmacológicos planteados para mejorar distintos procesos cognitivos. Finalmente, se reconoce la necesidad de investigar en mayor profundidad esta área particularmente importante de la neuroplasticidad.

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Las metas importantes en la vida reducen el riesgo de Alzheimer.

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Thu, 12 Jan 2017 01:21:00 -0300

Fuente: hipocampo.org -

Los resultados de un estudio publicado en la revista Archives of General Psychiatry sugieren que los factores positivos, tales como tener un sentido de los objetivos que dirija el comportamiento en la vida, pueden aportar un colchón que amortigüe problemas de salud, especialmente en la vejez. De tal modo, los investigadores han encontrado que los ancianos con un alto sentido de las metas en la vida sufren un menor riesgo de deterioro cognitivo, y pueden tener hasta 2,5 veces menos riesgo de sufrir enfermedad de Alzheimer.

Cada vez surgen más datos sugiriendo que los factores psicológicos y vivenciales están asociados al riesgo de enfermedad de Alzheimer, pero se desconocía en concreto la asociación entre la existencia de objetivos en la vida y el Alzheimer incidente.

Para comprobar la hipótesis de que tener metas importantes en la vida podría estar asociado a un riesgo menor de enfermedad de Alzheimer, los investigadores llevaron a cabo un estudio epidemiológico prospectivo y longitudinal en ancianos.

Para ello se reclutaron más de 900 ancianos sin demencia, residentes en la comunidad, procedentes del Rush Memory and Aging Project. A todos los participantes se les realizaron evaluaciones sobre sus metas en la vida, que fueron puntuadas en función de su importancia, y luego se llevó a cabo su seguimiento por un periodo de hasta 7 años, con evaluaciones clínicas detalladas cada año, para documentar la incidencia de enfermedad de Alzheimer. A continuación se examinó la asociación de las citadas metas con el deterioro cognitivo leve —precursor de enfermedad de Alzheimer—, comprobando también el ritmo del cambio en la función cognitiva.

Durante el seguimiento de hasta 7 años, 155 de los 951 participantes (un 16,3%) desarrollaron enfermedad de Alzheimer. Tras ajustar los resultados en función de la edad, sexo y nivel educativo, se vio que las metas vitales más importantes estaban asociadas a un riesgo sustancialmente reducido de enfermedad de Alzheimer. Por lo tanto, una persona con una alta puntuación de sus metas en la vida era aproximadamente 2,4 veces más susceptible de mantenerse libre de enfermedad de Alzheimer que un sujeto con una baja puntuación en las mismas.

Esta asociación no varió por aspectos demográficos de los participantes, y se mantuvo tras tener en cuenta variables como la presencia de síntomas depresivos, neuróticos y diversas condiciones de salud. Los objetivos elevados en la vida resultaron asociados también a un menor riesgo de deterioro cognitivo leve y a un ritmo más lento de declive cognitivo.

En base a estos resultados, los autores del estudio afirman que:

«Una meta más elevada en la vida se asocia a una reducción del riesgo de enfermedad de Alzheimer y de deterioro cognitivo leve en ancianos residentes en la comunidad».

Referencia bibliográfica: Patricia A. Boyle, Aron S. Buchman, Lisa L. Barnes, David A. Bennett. Effect of a Purpose in Life on Risk of Incident Alzheimer Disease and Mild Cognitive Impairment in Community-Dwelling Older Persons. Archives of General Psychiatry 2010;67:304-31.

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Libro "Cómo escribir y publicar trabajos científicos"

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Thu, 12 Jan 2017 01:09:00 -0300

Fuente: Blog Publicaciones Médicas -

Escribir bien un trabajo científico no es una cuestión de vida o muerte; es algo mucho más serio.

El objetivo de la investigación científica es la publicación. Los hombres y mujeres de ciencia, cuando comienzan como estudiantes graduados, no son juzgados principalmente por su habilidad en los trabajos de laboratorio, ni por su conocimiento innato de temas científicos amplios o restringidos, ni, desde luego, por su ingenio o su encanto personal; se los juzga y se los conoce (o no se los conoce) por sus publicaciones.

Un experimento científico, por espectaculares que sean sus resultados, no termina hasta que esos resultados se publican. De hecho, la piedra angular de la filosofía de la ciencia se basa en la premisa fundamental de que las investigaciones originales tienen que publicarse; solo así pueden verificarse los nuevos conocimientos científicos y añadirse luego a la base de datos que llamamos precisamente conocimientos científicos.

Extracto Prefacio Libro

Autor: Robert A. Day

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Hacer dieta puede provocar adicción a la comida

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Thu, 12 Jan 2017 01:04:00 -0300

Fuente: neurologia.com -

El acceso intermitente a alimentos ricos en grasa y azúcar induce cambios en el cerebro que son comparables a los observados en la dependencia a drogas. Los resultados aparecen en la revista Proceedings of the National Academy of Sciences USA.

Un grupo de ratas tuvieron acceso limitado a su comida habitual durante cinco días, seguidos de dos días de una mezcla especial rica en azúcar y con sabor a chocolate. Se repitió el ciclo durante siete semanas y compararon la ingesta de comida y el comportamiento de las ratas con el de un grupo de control que había tenido acceso sólo a la comida habitual.

El grupo control comió aproximadamente la misma cantidad de comida cada día, mientras que las ratas del grupo experimental comían más cuando llegaba el día de la mezcla especial. A la quinta semana, las ratas experimentales estaban comiendo un 20% más cuando tenían acceso a la mezcla especial que el grupo de control. Conforme el estudio progresaba, el efecto se potenció y, además. las ratas que pasaban por la privación de la mezcla especial mostraban un aumento de ansiedad, que desapareció cuando volvieron a comer la mezcla especial. Cuando los investigadores suministraron a las ratas una sustancia que bloquea los receptores de la hormona liberadora de corticotropina (CRF), el animal comía menos mezcla especial y más comida habitual y además mostraban una reducción de la ansiedad.

[Proc Natl Acad Sci 2009]
Cottone P, Sabino V, Roberto M, Bajo M, Pockros L, Frihauf J, et al.

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Los hombres estariamos diseñados geneticamente para vivr menos.

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Thu, 12 Jan 2017 01:04:00 -0300

Fuente: diariosalud.net -

No sólo en los seres humanos; también en la mayoría de las especies de mamíferos son las hembras las que tienen una longevidad superior a los hombres. Sin embargo, hasta ahora existen teorías diversas para tratar de explicar este fenómeno, cuyas causas no están claras al cien por cien. Una nueva investigación japonesa sugiere que la 'culpa' podría estar en la parte del genoma que heredamos por vía paterna.

Para demostrarlo, el equipo de Tomohiro Kono, director del Instituto de Investigación Nodai, con sede en Tokio, diseñó ratones de laboratorio creados a partir de dos madres, es decir, sin rastro de genes masculinos en su genoma. Para ello, tomaron un óvulo de ratones de sólo un día de vida y lo manipularon genéticamente para que se reconvirtiese en esperma. Mediante transferencia nuclear, trasplantaron dicho material en otro ovocito de ejemplares adultos a los que se les había extraído previamente el núcleo y obtuvieron de ahí un embrión de ratón que implantaron posteriormente en el útero de una 'madre de alquiler'.

Los ratones nacidos por esta técnica (a los que llamaron 'ejemplares bimaternos') carecían por tanto de progenitor masculino y fueron criados exactamente en las mismas condiciones que otro grupo de ratones normales, tal y como describen sus autores en las páginas de la revista 'Human Reproduction'.

La comparación entre ambos grupos les demostró que los ratones 'huérfanos de padre' vivían 186 días más de media que los ejemplares normales; lo que supone aproximadamente un tercio más. Se trata, según explican los autores, de la primera evidencia que demuestra que algunos genes del esperma pueden influir de alguna manera en la longevidad de los mamíferos.
'Genes de la longevidad'

Concretamente, le echan la 'culpa' al gen Ragrf1, que se expresa habitualmente en el cromosoma heredado por vía paterna y que es responsable del crecimiento posnatal. Sin embargo, como reconoce Kono, no se puede descartar que existan otros 'genes de la longevidad', también implicados en que las mujeres vivan más tiempo, pero aún no descubiertos.

En otro de sus experimentos, los investigadores comprobaron el peso de los roedores a los 49 días de nacer y, posteriormente, al cabo de 20 meses. Los animales que carecían de genoma paterno eran más delgados y, además, tenían un sistema inmune más reforzado que sus compañeros. A su juicio, esto tiene también su explicación genómica, relacionada con la selección reproductiva.

"Mediante un mayor tamaño, los individuos machos maximizan sus posibilidades de reproducirse, algo en lo que realizan una fuerte inversión que resulta en una longevidad más corta. Sin embargo, las hembras, no se esfuerzan tanto en estos comportamientos tan costosos y reservan su energía para dar a luz y cuidar de la descendencia", concluyen en su trabajo.

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Medicalización del fracaso escolar. Apunte para descargar.

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Thu, 12 Jan 2017 01:02:00 -0300

El fracaso escolar es el resultado final de la interacción entre situaciones sociales, personales, familiares y académicas. Como en otras áreas, cabe la medicalización del fracaso escolar y la transformación del mismo en algún tipo de enfermedad del alumnado. Esta forma de entender el fracaso escolar reduce las posibilidades de solución al tratamiento médico y/o psicológico de algunos alumnos/as. Así, un problema social deviene individual y médico. Lo importante es ver la enfermedad del alumnado como indicador del enfermar del modelo, no como causa del mismo, pues muchos de los problemas escolares que llevan al fracaso exceden a los individuos. De ahí la necesidad de las medidas intersectoriales.

La medicalización del fracaso escolar. González-Vallinas, P., Gérvas, J.

Diciembre de 2009.

Agradecimientos a la web Medicina Familiar

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Evolución del Abordaje a la Discapacidad. Texto resumen

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Thu, 12 Jan 2017 01:00:00 -0300

Fuente: CRIOD SAN ANTONIO -
Autor: Alexis Moya R. -

Texto resumen de informe del Klgo. Alexis Moya R. para el Magíster en Gestión e Inclusión Laboral de Personas en Situación de Discapacidad, de la Universidad Andrés Bello, año 2016.

Puedes descargar el archivo acá. Este trabajo es original, por lo que cualquier reproducción debe considerar el nombre del autor.

https://drive.google.com/file/d/0B4xIfHm5A0yvVzNXQklITjhkQ28/view?usp=sharing

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Desarrollo del lenguaje: Perspectiva neurológica. SOCHIPE.CL

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Thu, 12 Jan 2017 00:59:00 -0300

Fuente: sochipe.cl -
Autor: Dra. Valeria Rojas Osorio -

Foto: http://pequebebes.com

Es muy importante la estimulación de los padres en este tema ya que el lenguaje es la herramienta más poderosa que tenemos para interactuar y comprender el mundo. Un niño que no tiene un buen manejo del lenguaje pierde claves sociales.

¿Cuál es el período crítico del desarrollo del lenguaje?

Dentro de lo que es el desarrollo psicomotor existen “periodos críticos”, es decir una ventana en el tiempo que permite el desarrollo de una determinada habilidad. El cerebro necesita el estimulo sensorial para su desarrollo, si hay una catarata congénita que impide la llegada del estimulo luminoso a la corteza cerebral, al operarla tardíamente dejará el ojo funcionando, pero ciego cortical. Lo mismo sucede con el desarrollo del lenguaje. Una pérdida de la audición en la edad prelingüística (desde el nacimiento a los pocos meses) o perilingüística (edad de adquisición del lenguaje) que ha sido definida a los 3 años de edad, impide el desarrollo normal del lenguaje aún con una intensiva y especializada rehabilitación. Nuevas investigaciones han demostrado que los 3 años es una edad muy precoz y que perdidas auditivas a los 4 o 5 años (como por ejemplo secundaria a meningitis) también pueden determinar deterioro en habilidades lingüísticas ya adquiridas.

Por lo anterior es muy importante, como pediatras, diagnosticar precozmente las hipoacusias e investigar a todo niño con retraso del lenguaje.

¿Qué enfermedades neurológicas pueden afectar el desarrollo del lenguaje?

El retraso mental (RM) es la causa más frecuente de retraso del lenguaje y todos los niños con RM presentan algún grado de retraso del lenguaje. Menos frecuente que el RM pero muy importante de pesquisar en forma oportuna es la hipoacusia. Otras causas a considerar son trastornos del espectro autista, trastornos motores severos (anartria), trastorno específico del lenguaje (definido clínicamente como incapacidad de adquirir o usar el lenguaje en forma adecuada, existiendo una educación formal y un ambiente favorable y en ausencia de retraso mental, déficit motor o sensorial). Algunas condiciones asociadas con retraso del lenguaje se enumeran en la tabla 1.

Existen además factores de riesgo para desarrollar trastornos del lenguaje, los cuales son bajo peso de nacimiento, prematuridad, RM en padres y bajo nivel socioeconómico entre otras varias.

Llama la atención que en ocasiones niños con importantes alteraciones anatómicas cerebrales de todas maneras van adquiriendo funciones lingüistico-cognitivas

¿Cómo influye la neuroplasticidad en el desarrollo del lenguaje?

La Neuroplasticidad corresponde a la capacidad del cerebro de responder y reorganizarse frentes a noxas que lo dañen, especialmente en los primeros 10 años de la vida. La función del área dañada es reasumida por otras áreas cerebrales a través de nuevas interacciones.

Un ejemplo muy claro son las diferentes evoluciones de una hemorragia cerebral en un adulto que provoca una hemiplejia y afasia. Si la misma lesión ocurre en un niño de 6 años lo más probable es que a los pocos meses ya haya recuperado total o parcialmente la marcha y lenguaje.

¿Cómo influye la televisión en un lactante que está desarrollando lenguaje?

Un estudio de la Universidad de Washington del año 2007 determinó que los videos o DVD que dicen estimular el desarrollo de los lactantes como por ejemplo “Baby Einstein” en realidad podrían desacelerar su aprendizaje lingüístico. Por cada hora diaria que pasan mirando tales videos los lactantes de 8 a 16 meses comprendieron un promedio de seis a ocho palabras menos que aquellos que no lo hicieron.

En preescolares y escolares la televisión, y particularmente los videojuegos pueden ser una poderosa herramienta educativa, especialmente los videojuegos ya que poseen tres características especiales. En primer lugar el niño no es solo un espectador, si no que interactúa y se transforma en el actor principal del juego. Por otro lado consigue la atención absoluta del jugador y tiene un refuerzo positivo a la acción ejecutada en forma inmediata. Sin embargo el problema actual en nuestro país es que los niños juegan de preferencia videojuegos violentos no adecuados a su edad que solo estimulan conductas agresivas.

Programas como Plaza Sésamo han sido un ejemplo de cómo preescolares pueden aprender valores y conductas positivas sobre diversidad racial y cultural, tolerancia, cooperación, amabilidad, aritmética simple y vocabulario. En Chile NOVASUR ha sido pionero en crear Programas Educativos para televisión que son accesibles a todas escuelas públicas. (http//www.novasur.cl).

Aunque sea TV educativa es necesario poner un límite de tiempo ya que las “pantallas” ( TV, Videojuegos, PC) desplazan el tiempo dedicado a lectura y tareas escolares. Muchos estudios bien controlados han mostrado que aún 1 o 2 horas por día de TV entretenida, no supervisada, en niños escolares provoca un significativo efecto deletéreo en el rendimiento académico, especialmente en lectura. En un reciente estudio de la Universidad alemana de Würzburg, tras examinar durante cuatro años a más de 350 niños de 4 a 8 años de edad con diversos consumos de TV (alto: 117 minutos diarios, medio: 69 minutos diarios y bajo 35 minutos diarios), los investigadores concluyeron que el exceso de televisión entretenida tiene una clara y negativa influencia en la capacidad de los pequeños a la hora de comprender lo que leen y, por ende, en su rendimiento académico.

¿Cómo puede la familia estimular el desarrollo del lenguaje?

Es muy importante la estimulación de los padres en este tema ya que el lenguaje es la herramienta más poderosa que tenemos para interactuar y comprender el mundo, un niño que no tiene un buen manejo del lenguaje pierde claves sociales. Leerles libros desde el nacimiento es vital en la estimulación del lenguaje. La reiteración es una de las formas en que el niño adquiere lenguaje y amplia su vocabulario por eso cuando los niños les piden a los padres que les lean un cuento una y otra vez hay que hacerlo. Con este tipo de actividades se está construyendo la base de su futuro aprendizaje escolar y su habilidad para socializar con otros.

Desde el nacimiento hay que hablarles a los niños con tono suave y cariñoso, a una distancia cercana con mucho contacto visual, cantarle, emplear palabras simples, usar como dijimos anteriormente la repetición. Además es importante expresarles las emociones como “mi linda guagüita, te quiero mucho”, esto favorece a establecer tempranamente el apego, que como sabemos es la base para el desarrollo de los niños.

Entre los 18 meses y 2 años es recomendable verbalizar todas las rutinas que se realizan con los bebes y en la casa: ”vamos a mudarte”, ”voy a lavar los platos”, porque eso ayuda al niño a asociar lo que ve con lo que escucha.

La presencia de los padres en este desarrollo es muy importante, siempre prestarle atención y cuando se interesen en algo no ignorarlo y hablarle de otro tema, sino continuar hablando sobre el tema, sus características, funciones, etc., ya que este tipo de conversaciones con los padres refuerza el lenguaje y el desarrollo cognitivo.

¿Hay algún tipo de juguete especialmente indicado para el fomento del desarrollo del lenguaje?

No hay juguetes en especial que fomenten el lenguaje, es necesario considerar la importancia del juego en sí en el desarrollo psicomotor del niño. Promover y facilitar los espacios para el juego creativo con cosas muy simples como tubos de confort, cajas vacías de remedios, etc. Cuando la mamá juegue con el niño nombre sus juguetes: “oso”, “camión”, “muñeca” y repita varias veces las palabras.

Otra actividad que los padres deben fomentar es la música. Un estudio reciente de la Universidad de Long Island reveló que los niños que recibían clases de piano (versus niños sin clases de piano) mostraban un desempeño cognitivo superior en vocabulario y secuencia verbal en comparación con el grupo control.

Esta investigación se suma a otras que demuestran el papel de la música como factor potencial para mejorar las habilidades cognitivas del lenguaje.

¿Qué aspectos deberían fomentar los sistemas educativos con miras a lograr el óptimo desarrollo del lenguaje de acuerdo al potencial de cada niño?

El principal trabajo educativo debe hacerse en la etapa preescolar. Desde el jardín infantil debe existir una política de fomento del lenguaje oral. Estudios han demostrado que los buenos alumnos son aquellos cuyos padres les leían libros todas las noches desde por lo menos los 2 años. Para hablar en la vida cotidiana se necesitan 6 mil palabras: para leer un texto común, 25 mil: y uno de literatura, 65 mil. Si los niños solo conocen el lenguaje cotidiano, al abrir un libro, no entienden las tres cuartas partes.

Pruebas internacionales han demostrado que nuestros niños no entienden lo que leen. El problema no es solo de lectura sino también de lenguaje y de lenguaje oral .En Francia desde el año 2002 en todos los cursos desde los 2 a 11 años el profesor les lee a los alumnos un libro en voz alta y luego les hace preguntas para asegurarse de que entendieron.

Se sabe que mientras mejor es el dominio del lenguaje de un niño al entrar a primero básico mejor estará preparado para aprender a leer y para tener éxito en otras asignaturas incluyendo matemáticas.

Nuestra inteligencia llega hasta donde llega nuestro lenguaje, es por eso que como pediatras tenemos una gran responsabilidad en guiar a los padres y pacientes en el fomento de la lectura. Una buena forma de partir es teniendo libros o comics entretenidos para las distintas edades en las salas de espera y pequeñas bibliotecas infantiles en nuestras consultas.

Tabla 1.-

a) Trastornos del Desarrollo y Congénitos:
Síndrome de Rubéola Congénita
Trastornos de Migración Neuronal
Síndromes epilépticos
Síndrome de West
Síndrome de Lennox -Gastaut
Síndrome de Landau-Kleffner

b) Enfermedades Genéticas:
Síndrome X frágil
Síndrome de Klinefelter
Síndrome de Prader-Willi
Síndrome de Angelman
Síndrome de Williams
Homocisitinuria
Esclerosis Tuberosa
Encefalopatías miticondriales
Defectos de oxidación de ácidos grasos
Aminoacidopatias

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Ontogenia en los Sistemas de Neurotransmisión

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Thu, 12 Jan 2017 00:57:00 -0300

Fuente: neurologia.com -
Autor: Guadalupe M. Flores-Cruz, Alfonso Escobar -

Introducción. El estudio de la ontogenia de los sistemas de neurotransmisión es relevante no sólo para entender el desarrollo del sistema nervioso central. Debido a los nuevos horizontes en la investigación del uso de células troncales en la reparación del daño neuronal, se intenta imitar la diferenciación y el mantenimiento del tipo neuronal afectado; por ello, es necesario comprender qué señales dirigen la diferenciación así como las moléculas que guían su maduración, su supervivencia y el mantenimiento de su funcionalidad. Por otra parte, la temprana emergencia de estos sistemas durante la ontogenia ha provocado que cuestionemos su participación en la regulación del desarrollo del sistema nervioso central.

Objetivo. Enumerar los eventos más relevantes en el desarrollo de los sistemas de neurotransmisión y mencionar algunos procesos en los que participan durante la ontogenia del sistema nervioso.

Desarrollo. Se revisará cronológicamente, en los principales sistemas de neurotransmisión, la secuencia de eventos moleculares que permite el establecimiento del fenotipo, la aparición de receptores y transportadores, y se hará un esbozo de su participación en eventos como neurogénesis, proliferación, diferenciación y migración neuronal.

Conclusiones. Los sistemas de neurotransmisión regulan eventos que van desde la neurogénesis hasta la migración cortical, tanto radial como tangencial, e intervienen en la correcta maduración de su propio sistema.

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Trastornos de la Marcha en el Adulto Mayor

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Thu, 12 Jan 2017 00:56:00 -0300

Autor: Oriol Franch, Servicio de Neurología, Hospital Ruber Internacional, Madrid.

Fuente: Congreso Virtual Iberoamericano de Neurologia

Los trastornos de la marcha son un problema frecuente en las personas mayores. Son causa de limitación de actividades al perder la deambulación independiente, aumentan la morbilidad, y son un factor que contribuye al ingreso en residencias de ancianos. La preservación de la marcha es uno de los requisitos más importantes para una ancianidad satisfactoria.

Al considerar los cambios del equilibrio y de la marcha que ocurren en las personas mayores, debe diferenciarse entre los cambios propios de la edad y los cambios que aparecen en relación con enfermedades asociadas con la edad avanzada. No está claro a partir de que situación deja una marcha de ser normal para la edad del paciente y se trata de un cuadro patológico. Una definición funcional de estos trastornos hace referencia a la marcha que es lenta, inestable o comprometida biomecánicamente tanto como para ser ineficaz para que la persona pueda desplazarse con normalidad.

Los trastornos de la marcha pueden ser clasificados de acuerdo con la etiología, las características clínicas de la alteración de la marcha, la localización de la lesión o de las lesiones responsables, o el sistema que se encuentra alterado (musculoesquelético, nervioso).

Epidemiología

En un estudio de 260 personas mayores de 60 años presentaban alteración de la marcha el 15 % . En otro estudio de 467 personas tenían alteración de la marcha el 13 % entre los 65 y 74 años, el 28 % entre los 75-84 años y el 44 % entre los 85 años y mayores .

Las alteraciones del equilibrio también son frecuentes entre la población anciana, causando riesgo de caídas y lesiones relacionadas con las caídas. Cada año se caen el 20-30 % de los ancianos que viven independientemente . En el 25 % de los casos se produce una lesión importante y en el 5 % una fractura. Los trastornos de la marcha contribuyen considerablemente al riesgo de caídas y a las lesiones relacionadas con las caídas. La lesión accidental es la sexta causa de muerte en personas mayores de 65 años, siendo las caídas la principal causa de lesión en este grupo de edad . Muchas personas mayores limitan voluntariamente su actividad debido a su preocupación sobre su capacidad motora y el miedo a caerse . Debido a esto, para muchas personas mayores que viven solas, el trastorno de la marcha es un factor que determina la decisión de ingresar en una residencia. Frecuentemente la pérdida de la capacidad ambulatoria es el inicio de un progresivo deterioro del estado de salud y funcional.

Factores anatómicos y fisiológicos de la marcha normal

El hombre necesita alcanzar una postura de bipedestación estable antes de iniciar la marcha. En la posición erecta, la estabilidad mecánica se basa en el soporte musculoesquelético que se mantiene por un equilibrio dinámico en el que se encuentran implicados diversos reflejos posturales. Estas respuestas posturales son generadas por la integración de los estímulos aferentes visuales, vestibulares y propioceptivos en el contexto de decisiones voluntarias y continuos ajustes inconscientes del sujeto. Las respuestas posturales consisten en contracciones sinérgicas y coordinadas de los músculos del tronco y de las extremidades, corrigiendo y controlando el balanceo corporal, y manteniendo la postura vertical del cuerpo . Una vez que el cuerpo se encuentra erecto y estable, puede empezar la locomoción.

La marcha tiene dos componentes principales: equilibrio y locomoción. El equilibrio es la capacidad de adoptar la posición vertical y de mantener la estabilidad. La locomoción es la capacidad para iniciar y mantener un paso rítmico. Estos componentes de la marcha son diferentes pero están interrelacionados.

Efectos de la edad en la marcha

Los cambios atribuibles a la edad modifican las características de la marcha. Sin embargo, la edad avanzada no debe acompañarse inevitablemente de alteración de la marcha. La reserva funcional suele ser suficiente como para que no se produzcan alteraciones del equilibrio y de la marcha. En la edad avanzada pueden asociarse diferentes factores que contribuyen a incrementar los cambios atribuibles a la edad o a que aparezca un trastorno de la marcha con determinadas características. Algunos ancianos mantienen una marcha normal en la novena década de la vida . Aunque los cambios de la marcha relacionados con la edad, tales como la reducción de la velocidad y el acortamiento del paso, son más aparentes a partir de los 80 años, la mayoría de los trastornos al caminar se relacionan con una enfermedad subyacente y suelen hacerse más patentes cuando ésta progresa . En los ancianos que se produce un deterioro de la marcha más acusado, que los cambios atribuibles sólo a la edad, los pasos se hacen mas cortos y la fase estática de la marcha aumenta, causando una importante disminución de la velocidad de la marcha, sobre todo en aquellos que se caen.

Diferentes estudios han señalado que en relación con la edad avanzada aparece pérdida de fuerza en los miembros inferiores , deterioro de la sensibilidad vibratoria y de la visión, especialmente de la periférica . Los cambios musculoesqueléticos que ocurren con la edad y el declinar del estado cardiovascular también deben ser tenidos en cuenta .

El balanceo anteroposterior del tronco se encuentra aumentado en los ancianos, especialmente en aquellos que se caen. Varios autores han encontrado correlación entre el balanceo postural y el riesgo de caerse. Estos datos sugieren que el deterioro de los reflejos posturales parece ser un importante factor en la alteración de la marcha y de la postura en la vejez.

En un estudio realizado con el objetivo de identificar la prevalencia de signos neurológicos en personas "normales" mayores de 75 años, se distinguieron dos tipos de alteración: el componente atáxico y el componente extrapiramidal.El componente atáxico consistía en aumento de la base de sustentación, incapacidad para realizar la marcha en "tándem" e inestabilidad troncal. El componente extrapiramidal se manifestó por disminución del braceo, flexión postural y bradicinesia. La valoración de estos síndromes apoya la existencia de diferentes tipos de trastornos de la marcha en el anciano. Se ha considerado que la marcha lenta representa degeneración de ganglios basales y disfunción extrapiramidal. Los signos asociados con la marcha lenta han sido descritos como componentes de síndromes extrapiramidales. Esto apoya el origen extrapiramidal de la marcha lenta, que puede representar un parkinsonismo en fase precoz. La marcha atáxica se ha considerado debida a una degeneración cerebelosa de la línea media.

Las causas que conducen a una menor eficiencia del control del equilibrio en el anciano no están claras. Lo más habitual es que la inestabilidad sea multifactorial. Uno de estos factores puede ser el sistema musculoesquelético, que se hace menos rápido en su respuesta a las instrucciones musculares para limitar el balanceo corporal. La disminución de la fuerza es otra variable. Por otro lado, la planificación motora es menos exacta. Esto puede ser debido a ligeros errores en la exactitud de la información proporcionada por propioceptores, órganos vestibulares u ojos. Finalmente, pueden existir errores en la valoración central de la información sensorial, o del cálculo de las respuestas motoras apropiadas. No obstante, aunque el deterioro del equilibrio puede estar directamente relacionado con la edad, la falta de equilibrio clínicamente significativa suele ser una consecuencia de trastornos neurosensoriales añadidos.

Clínica

Una detallada historia sobre el trastorno de la marcha y su evolución proporciona importantes datos para conseguir un diagnóstico. No obstante, debe tenerse en cuenta que los trastornos de la marcha suelen ser heterogéneos y en ocasiones multifactoriales. Por esas razones, una alteración de la marcha caracterizada por tropiezos y caídas puede deberse a un trastorno piramidal, extrapiramidal, cerebeloso o neuromuscular. Otro aspecto a considerar es que los pacientes con alteraciones de la marcha suelen referir, además de la dificultad para caminar, caídas o miedo a caerse, pocos otros síntomas.

La pérdida de fuerza en los miembros inferiores puede manifestarse de diferentes formas. Sensaciones de pesadez, rigidez o de falta de la respuesta motora deseada pueden ser los síntomas iniciales de una lesión piramidal, paraparesia espástica o de una hemiparesia. La tendencia a los tropiezos puede ser tanto la consecuencia de una lesión piramidal por la tendencia a pie equinovaro espástico como de una lesión de nervio periférico que cause un pie caído debido a la debilidad en la flexión dorsal del tobillo. La asociación de dolor lumbar, irradiado o no hacia los miembros inferiores, sugiere el origen periférico del trastorno de la marcha. Si los síntomas son bilaterales y tienen un predominio distal, debe considerarse la posibilidad de una neuropatía periférica. La debilidad para ciertos movimientos puede manifestarse en especial dificultad para determinadas acciones. La dificultad para subir escaleras o para levantarse desde la posición sedente sugiere una debilidad muscular proximal, y más específicamente una miopatía.

La marcha lenta y la rigidez de extremidades son manifestaciones de enfermedad extrapiramidal. La lentitud de movimientos puede acompañarse de dificultad para iniciar la marcha, escasa elevación de los pies o arrastre de los mismos por el suelo, y "congelación" en relación con obstáculos o distracciones. Este tipo de marcha es la que frecuentemente se observa en la enfermedad de Parkinson. Otras enfermedades extrapiramidales, enfermedad cerebrovascular difusa e hidrocefalia también pueden presentar un trastorno de la marcha de características similares.

La inestabilidad y la tendencia a caerse son las principales características de los síndromes atáxicos causados por afectación cerebelosa de línea media (vermis), o por alteración de la sensibilidad propioceptiva. El paciente con una marcha atáxica cerebelosa tiene aumento de la base de sustentación, incapacidad para caminar en línea recta o tambaleo en los giros. Una ataxia sensorial puede manifestarse inicialmente por inestabilidad al caminar en la oscuridad, cuando no es posible la compensación visual de la pérdida de la sensibilidad propioceptiva. Los pacientes con alteraciones de la sensibilidad propioceptiva presentan sensaciones anormales en los pies que en ocasiones refieren como la impresión de estar caminando sobre una superficie esponjosa o algodonosa. Los síndromes atáxicos que se manifiestan con inestabilidad frecuentemente se acompañan de caídas.

En ocasiones, la distribución de síntomas sensitivos acompañantes puede proporcionar información útil para localizar la lesión responsable del trastorno de la marcha. Los pacientes con espondiloartrosis pueden presentar síntomas radiculares en forma de dolor y parestesias, junto con las manifestaciones clínicas de mielopatía. Las parestesias distales y simétricas, generalmente predominando en los miembros inferiores, sugieren una neuropatía periférica.

Es relativamente frecuente que personas mayores que presentan dificultad para caminar refieran tener dolor en los miembros inferiores. En estos casos es importante determinar si el dolor y la debilidad comparten la misma causa, o si el dolor es de origen musculoesquelético. El dolor articular debido a artrosis, que es frecuente en las personas mayores, suele aparecer también en reposo y empeora con el movimiento. La existencia de dolor suele modificar el patrón normal de marcha evitando la carga completa sobre la extremidad dolorida o limitando la amplitud del movimiento (marcha antiágica).

Lesiones medulares, lesiones intracraneales de línea media, lesiones frontales e hidrocefalia pueden causar, además de trastorno de la marcha, incontinencia esfinteriana. Además, las lesiones intracraneales, también pueden ser causa de alteraciones mentales.

El examen de la postura y de la marcha incluye la observación del paciente de pie y caminando, la respuesta a una serie de maniobras, y la valoración específica de los sistemas muscular, sensorial y articular. En la tabla 1 se resumen los diferentes aspectos del examen de la postura y de la marcha. Es necesaria también una exploración cuidadosa de la visión que incluya la agudeza visual y la campimetría por confrontación. Además, debe efectuarse una valoración física general completa, con especial atención a la tensión arterial y a la función cardíaca.

El equilibrio se valora en bipedestación estática con base espontánea y con los pies juntos. Los reflejos posturales se evalúan mediante la maniobra del empujón. El explorador se coloca detrás del paciente y, después de advertirle de la maniobra que se va a realizar, tira bruscamente de los hombros hacia atrás (el paciente es empujado hacia el explorador). Se considera estable al paciente si permanece de pie sin ayuda e inestable si se hubiera caído de no habérsela proporcionado. En la marcha deben tenerse en cuenta la forma de inicio, la longitud del paso, la separación pie-suelo y el balanceo de miembros superiores.

Tabla 1

La valoración de los movimientos del tronco incluye la capacidad de sentarse en una silla, de levantarse de una silla manteniendo los brazos cruzados y de darse la vuelta estando tumbado en una camilla.

La aplicación de la escala de Tinetti permite una valoración del equilibrio y de la marcha. En los pacientes con alteración de la marcha, la prueba "Up & Go" cronometrada proporciona información sobre el equilibrio, la marcha y la capacidad funcional. Se registra el tiempo transcurrido desde que el paciente se levanta de una silla provista de apoyabrazos (de una altura aproximada de 46 cm), camina una distancia de 3 metros, se da la vuelta, vuelve caminando y se sienta nuevamente .

Etiología

Las alteraciones de la marcha pueden ser debidas a múltiples causas, como consecuencia de los diversos sistemas anatómicos implicados en la deambulación. En un estudio de 35 pacientes mayores de 65 años con alteración de la marcha, efectuado en un hospital general, la mayoría consideraban el dolor como la causa mas frecuente de su dificultad para caminar. Otras causas señaladas fueron falta de equilibrio, rigidez, mareo, acorchamiento y debilidad. En este estudio se encontró que la artrosis fue el diagnóstico primario en el 35% de los pacientes. No obstante, el 75% de los pacientes tenían mas de un diagnóstico que contribuía a la alteración de la marcha.

Las enfermedades cerebrales focales, miopatías severas, enfermedades cerebelosas y neuropatías periféricas producen cambios de la marcha que suelen ser característicos y que habitualmente permiten un diagnóstico clínico fácil. Por el contrario, las alteraciones de la marcha debidas a enfermedades cerebrales bilaterales suelen ser de difícil diagnóstico.

Frecuentemente, los cambios compensatorios predominan y enmascaran las características de la alteración simétrica y leve de la marcha. La dificultad diagnóstica también es debida al hecho de que muchas enfermedades degenerativas lesionan las mismas áreas del cerebro, tronco cerebral y cerebelo, y áreas que no son afectadas directamente pueden serlo indirectamente a través de interacciones fisiológicas.

Tabla 2.

Causas neurológicas de alteración de la marcha en el anciano (%)

Aunque muchas alteraciones de la marcha en este grupo de edad son debidas a problemas musculoesqueléticos, frecuentemente la causa del trastorno es neurológica. En pacientes mayores de 65 años con alteración de la marcha a los que les ha sido efectuado un estudio neurológico se ha encontrado una causa responsable en la mayor parte de los casos . Estos han sido pacientes con parkinsonismo idiopático, mielopatía cervical espondiloartrósica, infartos cerebrales múltiples, alteraciones de la sensibilidad propioceptiva o con otras enfermedades identificables. Sin embargo, en el 10-20 % de los pacientes no se ha encontrado una causa. En estos casos se evidencian alteraciones de la marcha que no pueden ser explicados por los signos acompañantes. Estos casos se han denominado marcha senil esencial, marcha senil idiopática, trastorno frontal de la marcha o marcha apráxica.

Anteriormente ya se habían utilizado otros términos para hacer referencia a alteraciones de la marcha similares, tales como ataxia frontal, marcha a pequeños pasos (marche à petit pas), marcha senil, parkinsonismo de la mitad inferior del cuerpo y parkinsonismo arteriosclerótico.

Estos cuadros clínicos se han agrupado denominándolos alteraciones de nivel superior de la marcha , clasificándolos en alteraciones de la marcha de nivel inferior, medio y superior. Las alteraciones de la sensibilidad propioceptiva, de la percepción visual y laberíntica, o la disfunción del sistema musculoesquelético, causan alteraciones posturales y de la marcha de nivel inferior. Los pacientes con trastornos de éste tipo, suelen poder compensarlos y mantener una deambulación independiente si el sistema nervioso central (SNC) se encuentra intacto. Las alteraciones de nivel medio de la marcha incluyen la marcha espástica, atáxica, distónica y coreica. La disfunción sensitivomotora de nivel medio causa distorsión de las sinergias posturales y locomotoras. El SNC selecciona las respuestas posturales y locomotoras adecuadas, pero su ejecución es defectuosa. No hay dificultad para iniciar la marcha, pero el paso es anormal. El parkinsonismo en fase inicial también cae dentro de esta categoría, si bien en las fases avanzadas se añaden alteraciones del equilibrio e inicio de la marcha, que son características de las disfunciones de nivel superior. Se ha propuesto una clasificación de las alteraciones de nivel superior de la marcha entendiendo como tales las que no pueden ser explicadas por síndromes musculoesqueléticos, neuromusculares, vestibulares, piramidales, cerebelosos o extrapiramidales. Dentro de este grupo se incluyen trastornos conocidos como marcha cautelosa o precavida , desequilibrio subcortical, desequilibrio frontal, insuficiencia aislada del inicio de la marcha y trastorno de la marcha frontal.

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Libro "Control Motor"

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Thu, 12 Jan 2017 00:56:00 -0300

En los últimos años ha surgido un enorme interés entre los médicos por las nuevas teorías del control motor y sobre su papel en la orientación de la práctica médica. La explosión de nuevas investigaciones en el campo de la neurociencia ha ampliado la distancia entre la investigación / teoría y los procedimientos médicos relacionados con ayudar a los pacientes a recuperar el control motor.

Esta obra es un intento de llenar el vacío entre la teoría y la práctica, enfatiza los fundamentos científicos y experimentales de las nuevas ideas y explica como pueden aplicarse los principios de esta ciencia a la práctica médica. Mientras se analizan diferentes teorías, el objetivo principal del texto es presentar una teoría de sistemas del control motor y un método clínico para la evaluación y el tratamiento de sus problemas basado en un modelo de sistemas.

Descarga acá los capitulos por separado

1.- Teorias sobre el control motor

2.- Aprendizaje motor y recuperacion funcional

3.- Fisiologia del control motor

4.- Base fisiologica del aprendizaje motor y la recuperacion funcional

5.- Marco conceptual para la practica medica

7.- Desarrollo del control postural

8.- Envejecimiento y control postural

9.- Control postural anormal

10.- Evaluacion y tratamiento de pacientes con trastornos posturales

11.- Control del movimiento normal

NOTA: Este libro esta protegido por leyes de Derecho de Autor, y no es temática de este blog la piratería, asi que por favor, cómpralo en tu librería mas cercana. Por esta razón, el presente libro no es presentado completo, faltando el Capítulo 6 "Control de la Postura y del Equilibrio".

Los enlaces entregados han sido recogidos desde internet y subidos a un hosting propio. Para mayor detalle de las politicas del blog y de los articulos subidos ir al principio del blog, al link Politicas de Uso del Blog.

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Desarrollo Psicomotor

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Thu, 12 Jan 2017 00:56:00 -0300

Referencia: V REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ASTURIANA DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA

Bases conceptuales

http://umbilical.mx/desarrollo-psicomotor/

El término “desarrollo psicomotor” es, en ocasiones, objeto de crítica pero es el más utilizado para referirse a la progresiva adquisición de habilidades del niño, en las diferentes áreas del desarrollo, durante los primeros años de vida.

Los márgenes de las edades a las que se aplica no están bién definidas pero existe un consenso en limitarlo a los primeros 3 años de vida.

También se utilizan como sinónimos los términos “maduración” y “desarrollo” pero tienen un significado diferente: maduración es el proceso de organización progresiva de las estructuras morfológicas y el desarrollo refleja un incremento de las habilidades funcionales (E. Fernández-Alvarez).

Encontramos diferentes formas de definir el desarrollo. Uno de los autores clásicos que más ha contribuido en la formación de los pediatras sobre tema es Illingworth. Para este autor, el desarrollo es un proceso continuo que abarca desde la concepción hasta la madurez, con una secuencia similar en todos los niños pero con un ritmo variable.

Otros autores lo definen como las multiples transformaciones que en lo biológico, psíquico y social, experimenta el producto de la concepción hasta llegar a la complejidad del ser adulto.

Convencionalmente se habla de desarrollo psicomotor normal el que permite al niño alcanzar las habilidades correspondientes para su edad (normalidad estadística).

La mayoría de definiciones pecan de imprecisas, pues no existe una línea clara que delimite lo normal y lo patológico.

«Lo único que se puede decir es que cuanto más lejos del promedio se encuentre un niño, en cualquier aspecto, es menos probable que sea normal» (Illingworth).

Variaciones del desarrollo psicomotor:

La progresiva adquisición de funciones normales no se realiza según un programa secuencial rígido, una de sus características es la variabilidad:

-Variaciones en el ritmo

-Variaciones en el modelo

Un ejemplo bien conocido es la adquisición de la marcha, que puede variar entre los 9 y los 16 meses (sin que tenga ninguna relación con la capacidad motriz o intelectual futura), o las variaciones en el desplazamiento previo a la marcha: un 85% aproximadamente de los niños gatean antes de caminar, otros se desplazan sentados y algunos pasan directamente de la sedestación a la marcha. En otras áreas del desarrollo también podemos ver variaciones o disociaciones, sin patología de base.

Otro aspecto importante a tener en cuenta es la influencia de diversos factores, internos o externos que pueden alterarlo (no solo neurológicos), ambientales, hipoestimulación y también la influencia de factores que pueden alterar el «rendimiento» del niño en un día determinado. (En caso de duda es importante observar al niño en diferentes momentos o situaciones).

El conocimiento de las características normales del desarrollo es básico para todos los profesionales involucrados en el cuidad del niño.

El pediatra suele ser el primer profesional que establece contacto con niños de corta edad y sus familias, por lo que debe estar preparado para valorar y detectar si el niño se desvía de la normalidad.

Se deben tener en cuenta diferentes procedimientos y fuentes de información, respecto a la evolución del niño: escuchar las preocupaciones de los padres, la observación reiterada del niño y la aplicación sistemática de algún instrumento de cribado.

La Academia Americana de Pediatría recomienda la utilización de pruebas estandarizadas para detectar problemas de desarrollo, como parte sistemática de las visitas preventivas de salud. La identificación de los trastornos del desarrollo basándose solamente en la impresión subjetiva del médico es insuficiente.

Se ha demostrado que, utilizando solo el juicio clínico se detectarían, antes de la edad escolar, menos del 50% de los niños con retraso mental, retraso de lenguaje u otros problemas de desarrollo.

Un instrumento útil para la detección de los trastornos del desarrollo son las denominadas pruebas de cribado o de “screening”. No son instrumentos de medida del desarrollo, si no instrumentos de detección).

La prueba de cribado de desarrollo más difundida y adaptada a muchos países es el DDST (Denver Developmental Screenig Test). La Tabla de Desarrollo Llevant y Haizea-Llevant, se está utilizando cada vez más en los Protocolos de Medicina Preventiva en la edad Pediátrica.

La utilización de Screening de desarrollo, aplicados a la población general y en especial a la población de riesgo, ayuda al mejor conocimiento del desarrollo normal, a la sistematización en la exploración y evita que se deje de valorar algún aspecto del desarrollo.

Se ha de tener en cuenta la introducción de otros instrumentos para la detección de los trastornos de desarrollo, como los cuestionarios, por ejemplo el cuestionario de Achenbach, para la deteción precoz de trastornos de conducta

El objetivo principal es la detección temprana de los trastornos psicomotores. Cuanto antes se actúa sobre un problema de desarrollo o un daño cerebral, mayores serán las posibilidades terapéuticas y de prevención secundaria de los defectos añadidos.

Los niños con sospecha de trastorno del desarrollo deben someterse a una valoración más específica y si se confirma el trastorno, iniciar una intervención terapéutica.

En la práctica clínica de la normalidad y de las variaciones del desarrollo normal, va permitir la detección de la anormalidad y la puesta en marcha de medidas terapéuticas.

El conocimiento de posibles factores de riesgo, como antecedentes pre o perinatales del niño (por ejemplo la prematuridad, sufrimiento perinatal), del entorno familiar y social, permitirá a los profesionales relacionados con el niño, estar más alerta sobre posibles problemas.

http://fisiocatessen.blogspot.cl/

El propósito de esta exposición es describir brevemente los hitos más importantes del desarrollo normal, desde el nacimiento hasta los 3 años, con enfoque práctico, que nos ayude en la detección de posibles trastornos y en la orientación terapéutica.

Recordemos que se han de valorar las áreas: SOCIABILIDAD, LENGUAJE, MOTRICIDAD AMPLIA Y FINA Y SENSORIAL.

MOTRICIDAD

Diferentes Autores enfatizaron sobre la importancia de las interacciones sensoriomotrices en los primeros años para fovorecer el desarrollo del pensamiento y la inteligencia del niño. El movimiento permite al niño explorar y actuar sobre el medio. “El movimiento es el vehículo de la expresión”, dice Isabel Rapin.

El desarrollo motor transcurre en general según unas leyes determinadas, en dirección céfalo-caudal y de axial a distal, con una progresiva diferenciación, desde actos amplio y globales a precisos y complejos, pero existe una amplia dispersión en la adquisición de las habilidades motrices así como una gran variación en el modelo y en el ritmo de desarrollo.

SOCIABILIDAD

Es difícil resumir la normalidad, dada la amplitud del tema, pero la presencia o ausencia de algunos items nos facilita la detección de un posible trastorno del desarrollo. Por ejemplo la sonrisa social indica que el niño ha contactado, se ha comunicado con una persona (es un fenomeno exclusivo humano, no le sonrie a un objeto)

La evolución del vínculo afectivo, entre los 3 -5 meses el niño adquiere la habilidad para diferenciar entre la figura materna (o familiar) y desconocidos.

Entre el 8-10 mes la mayoría de niños reaccionan ante el extraño, lloran o lo rechazan

El juego es otro dato importante para valorar al niño. Alrededor del año inicia la imitación de gestos.

Al año y medio imita juegos y a partir de los 2 años aparece el juego simbólico (sustituye la realidad por imágenes y símbolos)

La fase de oposición o negativismo es característica de los 3 años. La edad del “no” (es una manera de autoafirmarse, del reconocimiento de su propia identidad)

LENGUAJE

Diversas investigaciones demuestran la existencia de procesos de comunicación entre el niño y sus cuidadores antes de que aparezcan los primeros vocablos significativos.

De forma esquemática se resumen algunos datos que pueden servir de orientación para valorar si el desarrollo de lenguaje es el adecuado para la edad.

En general la comprensión es mucho más amplia que la expresión, por lo tanto, cuando valoramos el lenguaje tenemos en cuenta la comprensión, la expresión y sobre todo el interés comunicativo.

Un ambiente rico en lenguaje, en la relación diaria, favorece la evolución en esta área.

DESARROLLO SENSORIAL

La maduración sensorial es más rápida y durante el primer semestre se consigue practicamente un desarrollo de la vista y del oido similar al del adulto

http://carlosfelice.com.ar/

SIGNOS DE ALERTA

Si el niño se aparta de la normalidad, valoraremos que signos de alerta que presenta.

Un signo de alerta es la expresión clínica de una desviación del patrón normal de desarrollo

No supone necesariamente la presencia de patología neurológica, pero su detección obliga a realizar un seguimiento riguroso.

Signos de alerta a cualquier edad

Retardo en las adquisiciones

Estancamiento o regresión en las habilidades adquiridas

Persistencia de conductas propias de etapas previas

Presencia de signos físicos anormales

Asimetrías posturales o de la función motriz

Calidad no adecuada de las respuestas

Formas atípicas del desarrollo

Signos de alerta morfológicos.

En el examen general se pueden detectar distintas anomalías congénitas mayores o menores, alteraciones cutáneas, anomalías del crecimiento, etc, que pueden ayudar en establecer la causa de su trastorno.

Los trastornos evidentes en la exploración, como rasgos dismórficos, alteración cutáneas, organomegalias, etc, los agrupamos como signos morfológicos:

Fenotipo peculiar (hipertelorismo, pabellones auriculares displásicos...)

Estigmas cutáneos (manchas acrómicas, café con leche, anomalías de la pigmentación)

Crecimiento anormal del perímetro craneal:

-microcefalia (percentil 3)

-macrocefalia (percentil 97)

Fontanela tensa, anomalías de suturas

Ojos en Sol poniente, cataratas, opacidad corneal, hipertelorismo, etc

Pabellones auriculares displásicos

Anomalías nasales

Pelo peculiar

Anomalías de extremidades

Organomegalias

Hipogonadismo

Otros

Signos de alerta en el desarrollo sensorial.

La visión y la audición son imprescindibles para el desarrollo adecuado, tanto de la función motriz como de la adquisición de lenguaje y sociabilidad.

La consecuencia de estos déficits sobre el resto del desarrollo va a depender, en gran medida, de la edad de su detección y de la instauración de un tratamiento precoz.

Los niños con mayor riesgo de deficiencia visual son los prematuros, niños con síndromes malformativos en los que pueden estar asociadas anomalías oculares, niños con sospecha de infección congénita.

La audición debe ser vigilada de manera especial en niños con antecedentes de infección congénita, especialmente el citomegalovirus, hiperbilirrubinemia neonatal, microcefalia, tratamiento con aminoglucósidos,

etc.

Son signos de alerta de las funciones visual y auditiva:

Movimientos oculares anormales

Ausencia de seguimiento visual

Escaso interés por las personas u objetos

Escasa o nula reacción a la voz o sonidos

Falta de orientación hacia la fuente de sonido a los 6 meses

Retraso del lenguaje

Signos de alerta en el desarrollo motor

La motricidad es uno de los aspectos del desarrollo que más preocupa a los padres, siendo el retraso de la marcha motivo de consulta frecuente.

En ocasiones el retraso motor es la manifestación de una patología central (parálisis cerebral), de enfermedades neuromusculares (miopatía, neuropatía), puede ser manifestación de un retraso mental o tener otras causas (factores ambientales, factores genéticos, hiperlaxitud ligamentosa, déficit sensorial, factores emocionales, enfermedad sistémica crónica, etc

Son signos de alerta en el desarrollo motor:

No control cefálico a los 4 meses

No sedestación 9 meses

Ausencia de desplazamiento autónomo a los 10 meses

Ausencia de marcha autónoma 16-18 meses

Trastornos del tono muscular (hipotonía, hipertonía )

Pulgar en addución, (más si es unilateral), después de los 2 meses

Asimetrías en la postura o en la actividad de las manos

No coge un objeto a partir de los 5 meses

Movimientos anormales (temblor, distonía, dismetría)

Desarrollo motor atípico: «shuffling», marcha de puntillas

Signos de alerta en el desarrollo de lenguaje.

Se incluyen en este grupo las dificultades en el desarrollo de las capacidades comunicativas y verbales, tanto a nivel de la comprensión del lenguaje como de las capacidades expresivas o de articulación.

Un retraso en la aparición de las primeras palabras, puede ser indicativo de un problema auditivo. Si este retraso se acompaña de una falta de interés comunicativo, puede indicar retraso mental o ser un signo de alerta de un trastorno generalizado del desarrollo (autismo).

Ausencia de vocalizaciones recíprocas en los primeros meses

Escasa reacción a la voz materno

No gira la cabeza al sonido

Falta de balbuceo en el segundo trimestre

Ausencia de bisílabos a los 18 meses.

No comprende ordenes sencillas a los 18 meses

No señala partes de la cara a los 2 años

Ausencia de lenguaje propositivo a los 2 años

Estereotipias verbales o ecolalias desde los 2 años

No dice ninguna frase a los 30 meses

Signos de alerta en el desarrollo cognitivo.

Se incluyen en este grupo los trastornos referidos a diferentes grados de déficit mental o disfunciones específicas en el proceso cognitivo. En ocasiones se consulta por un retraso de lenguaje y se observa que existe un retraso psicomotor: no solo están retrasada la expresión si no la capacidad de simbolización y la comprensión.

Algunos signos de alerta en el desarrollo cognitivo:

Ausencia de viveza en la mirada

No sonrisa social

Escaso interés por personas u objetos

Escasa reacción ante caras o voces familiares

No extraña (12m)

No imita gestos (12m)

No comprende prohibiciones (12m)

No señala con el índice (12 meses)

No comprende ordenes sencillas (15 meses)

No realiza juego imitativo (18 meses)

Conducta o juego estereotipados

Signos de alerta de posible trastorno de conducta.

En general son más fáciles de detectar las alteraciones físicas que las psicológicas, incluyendo en éstas, los trastornos de conducta, temperamento o relación.

Los trastornos de conducta son frecuentes en la edad infantil. Entre un 5-15% de niños de 1-4 años presentan trastornos de conducta que serían subsidiarios de atención psicológica. Algunos signos de alerta pueden detectarse desde los primeros meses, mediante una observación adecuada y la ayuda de algunas escalas, como por ejemplo la escala de Achenbach, a partir de los 18 meses de edad.

Son signos de alerta:

Irritabilidad frecuente

Apatía, desinterés, pasividad

Ausencia de sonrisa social a los 3 meses

Rechazo del contacto físico

Falta de interés por el entorno o las personas que lo cuidan

Autoestimulación / autoagresión

Juego estereotipado, ausencia de juego imitativo

Aislamiento, timidez extrema

Crisis de ansiedad, baja tolerancia a la frustración

Cambio continuo de actividad

Conducta desorganizada, oposicionista

Trastorno generalizado del desarrollo (TGD)

La mayoría de padres de niños con (TGD), también llamado trastorno del espectro autista (TEA), expresan alguna inquietud entre los 18-24 meses, sin embargo, con mucha frecuencia, permanecen sin diagnosticar hasta edades preescolares tardías (Cabanyes-Truffino, 2004.)

El TGD se caracteriza por la presencia de alteraciones cualitativas de la interacción social y de la comunicación y por una importante restricción de los intereses, actividades y conductas. Diferentes alteraciones del desarrollo pueden presentar algunos síntomas parecidos a los descritos en el TEA, por lo que el diagnóstico precoz tiene importantes limitaciones. En cualquier caso, el reconocimiento de una serie de conductas en un niño de 18 meses, como el no señalar un objeto con la finalidad de que el adulto lo mire, la ausencia de atención compartida, o de juego de imitación, debe alertar sobre la posibilidad de un TEA y debe dirigirse al niño a un equipo multidisciplinario especializado para completar el diagnóstico.

MANEJO TERAPÉUTICO DEL NIÑO CON TRASTORNO DEL DESARROLLO O CON RIESGO ELEVADO DE PRESENTARLO

La detección temprana de un TD permitirá instaurar un programa de Atención Temprana, entendida como el conjunto de actuaciones de carácter preventivo, de detección, diagnóstico e intervención terapéutica que pueda mejorar la sintomatología y en ocasiones evitar que una patología se instaure como definitiva.

La atención precoz va dirigida a los niños que presentan trastorno del desarrollo, sea de tipo físico, psíquico o sensorial, o que estén en situación de riesgo biológico o social.

Se consideran en situación de riesgo biológico aquellos niños que durante el periodo prenatal, perinatal o postnatal, han estado sometidos a condiciones que pueden alterar el proceso de maduración del SN (por ejemplo la prematuridad, la asfixia, etc)

Son niños en situación de riesgo ambiental, los que viven en situaciones poco favorables, circunstancias adversas del entorno (negligencias, abusos, malos tratos), que pueden alterar el proceso de desarrollo.

Los problemas biológicos precoces hacen al niño más vulnerable al ambiente adverso.

Las acciones o intervenciones se llevan a cabo en los Centros de Desarrollo Infantil y Atención

Precoz, considerando las necesidades, no sólo al niño sino también a la familia y a su entorno.

BIBLIOGRAFÍA
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2.- Cabanyes-Truffino J, García-Villamisar D. Identificación y diagnóstico precoz de los trastornos del espectro autista. Rev Neurol 2004; 39: 81-90
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4.- Doménech Llaberia E. Signes d´alarma en el desenvolupament psicològic d´un infant abans dels trenta mesos d´edat. But Soc Cat Pediatr 1994; 54: 67-71
5.- Garcia Gallego A, Samarra Riera JM. Desarrollo psicomotor y social del niño. Normalidad y trastornos más frecuentes. Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 1997; 4:563-576.
6.- Gesell A, Amatruda C. Diagnóstico del desarrollo normal y anormal del niño. Ed Paidos Ibérica, Barcelona 1981

7.- Grupo de Atención Temprana. Libro blanco de la atención temprana. Ed Real Patronato de Prevención y de Atención a Personas con Minusvalía. Barcelona, 2001
8.- Illingworth RS. El desarrollo infantil en sus primeras etapas normal y patológico.. Editorial Médica y Técnica, SA.Barcelona 1983
9.- Lavigne JV, Binns HJ, Christoffel KK, Rosenbaum D, Arend R, Smith K, Hayford JR, McGuire PA. Behavioral and Emocional Problems Among Preschool Children in Pediatric Primary Care: Prevalence and Pediatricians´ Recognition. Pediatrics 1993; 91: 649-655
10.- Levy SE, Hyman SL. Valoración Pediatrica del niño con retraso del desarrollo. Clinicas Pediatricas de Norteamérica 1993; 3: 489-503
11.- Majnemer A, Shevell M. Diagnostic yield of the neurologic assessment of the developmentally delayed child. J Pediatr 1995; 127:193-199
12.- Pedreira JL. Protocolos de Salud Mental Infantil para la atención primaria.. Editorial libro del año. Madrid, 1995
13.- Protocols de Medicina Preventiva a l´edat Pediàtrica. Programa de seguiment del nen sa. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. 1995.
14.- Rydz D, Shevell M, Majnemer A, Oskoui M. Develpmental Screening. J Child Neurol 2005; 20: 4-21
Shevell MI, Majnemer A, Resenbaum P, Abrahamowicz. Profile of Referrals for Early Childhood Developmental Delay o Ambulatory Subspecialty Clinics. J Child Neurol 2001; 16:645-650
15.- Taula de Desenvolupament Psicomotor. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social, Barcelona 1988.

Recuerdo "Accidente Vascular Encefalico"

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Thu, 12 Jan 2017 00:56:00 -0300

La Enfermedad Cerebrovascular (ECV), es el resultado final de un heterogéneo grupo de procesos patológicos que afectan la vasculatura del sistema nervioso, produciendo alteraciones del metabolismo neuronal, y que tienen como presentación una amplia gama de síndromes, cada uno con sus características particulares.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), define ECV como el desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular.

http://hnncbiol.blogspot.cl/

Las ECV corresponden a la tercera causa de muerte en los países desarrollados, siendo la población adulta la más afectada. La incidencia de la enfermedad aumenta de manera exponencial conforme aumenta la edad.

Los factores de riesgo en ECV que pueden agruparse en factores de riesgo inherentes a características biológicas de los individuos (edad y sexo), a características fisiológicas (presión arterial, colesterol sérico, fibrinógeno, índice de masa corporal, cardiopatías y glicemia), a factores de riesgo relacionados con el comportamiento del individuo (consumo de cigarrillos o alcohol, uso de anticonceptivos orales) y a características sociales o étnicas.

Hipertensión arterial: El mayor factor de riesgo para ECV sea isquémica o hemorrágica es la HTA en personas de todas las edades y de ambos sexos. La hipertensión promueve la arterosclerosis en el arco aórtico y en las arterias cervicales, causa aterosclerosis y lipohialinosis en las arterias cerebrales penetrantes de pequeño diámetro, y contribuye, adicionalmente, en la génesis de la enfermedad cardiaca.
Colesterol sérico: La relación entre colesterol sérico y ECV no es del todo clara. La hipercolesterolemia interviene en la aterosclerosis de los grandes vasos y de las arterias carotídeas y se ha observado una relación entre hipercolesterolemia y ECV isquémica.
Fibrinógeno: Las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno son un factor de riesgo para ECV. Las mismas se ven afectadas por el alcohol, el cigarrillo, el sobrepeso, el sedentarismo y algunos factores psicosociales
Sobrepeso: Este se comporta como un factor de riesgo independiente para ECV, y en conjunto con el cigarrillo está presente en el 60 % de los pacientes mayores de 65 años con ECV. El sobrepeso se asocia a otros factores de riesgo como hipertensión, dislipidemia, hiperinsulinemia, e intolerancia a la glucosa.
Función cardiaca: La existencia de patología cardiaca como fibrilación auricular, cardiomiopatías dilatadas, presencia de trombos murales, o válvulas protésicas se ha relacionado con eventos de cardioembolismo.
Diabetes y alteración en la tolerancia a la glucosa: La diabetes es uno de los factores de riesgo más importantes en la ECV. La diabetes se asocia con una prevalencia anormalmente alta de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular como HTA, obesidad dislipoproteinemia.La diabetes es un factor independiente para ECV.
Tabaquismo: El cigarrillo ha sido relacionado con todas las clases de ECV. El cigarrillo puede contribuir elevando los niveles sanguíneos de fibrinógeno y de otras sustancias procoagulantes. El riesgo relativo de ECV para fumadores es de 1.51, siendo más alto para la mujer que para el hombre.
Dieta y alcohol: La dieta puede influir sobre la HTA y el desarrollo de aterosclerosis. Altas concentraciones de sodio, bajas concentraciones de potasio, sobrepeso, y la ingesta de alcohol se han relacionado de manera independiente como factores asociados con el desarrollo de hipertensión. Así mismo, se ha sugerido que dietas ricas en vegetales y frutas pueden proteger contra la aparición de ECV.
Anticonceptivos orales: El uso de éstos, especialmente aquellos que tienen concentraciones relativamente altas de estrógenos. Se ha relacionado con la presencia de ECV tanto isquémicas como hemorrágicas.
Variaciones sociales y étnicas: Poblaciones afrocaribeñas muestran más altas tasas de ECV frente a poblaciones de raza blanca. En clases sociales bajas se ha encontrado también mayor incidencia de ECV, lo que se ha atribuido a diferencias en los regímenes dietéticos.

Clasificación de ECV

Según etiología:

· ECV Isquémicas: En este grupo se encuentra la Isquemia Cerebral Transitoria (ICT), el infarto cerebral por trombosis, el infarto cerebral por embolismo, y la enfermedad lacunar.

· ECV Hemorrágicas: En este grupo se encuentra la hemorragia intracerebral (parenquimatosa) y la hemorragia subaracnoidea (HSA).

Según la clínica:

· Accidente Isquémico Transitorio (TIA): Se presenta un déficit neurológico focal que se recupera a nivel clínico en 24 horas.

· Déficit neurológico Isquemico reversible: Déficit neurológico focal con recuperación completa a nivel clínico después de 24 horas.

· Ictus en evolución: Déficit neurológico focal que progresa en horas o días

· Ictus completo: Hay un accidente cerebrovascular con un daño neurológico permanente.

Según la localización del daño:

· Supratentorial: Afecta territorio carotídeo.

· Infratentorial: Compromete el territorio Vertebro – Bacilar.

Según la evolución:

· TIA: Secuelas mínimas o sin daño posterior.

· AVE mayor: Secuelas importantes.

· AVE en evolución: Hay empeoramiento del cuadro en las primeras horas y no se sabe cuando se detiene.

Mecanismo patogénico del Accidente Vascular Encefálico (AVE)

AVE de tipo Isquemico

El cerebro recibe 20% del gasto cardiaco; aproximadamente 800 ml de sangre circulan en el cerebro en cada minuto. Este flujo continuo se requiere debido a que el cerebro no almacena oxígeno ni glucosa, y de manera casi exclusiva obtiene su energía del metabolismo aeróbico de la glucosa sanguínea. La fisiopatología del daño por oclusión cerebrovascular puede ser separada en dos procesos secuenciales: primero los eventos vasculares y hematológicos que causan la reducción inicial y la subsecuente alteración del flujo sanguíneo cerebral local, y luego las anormalidades celulares inducidas por la hipoxia y anoxia que producen la necrosis y muerte neuronal.

Pocos minutos después del inicio de la isquemia las demandas energéticas exceden la capacidad de síntesis anaeróbica del ATP, y las reservas energéticas celulares son depletadas.

Como consecuencia, el lactato e iones hidrógenos se acumulan en el tejido neuronal, con un subsecuente cambio en el estado ácido – base tisular.

La disminución o interrupción del flujo sanguíneo cerebral provoca un infarto con necrosis completa, dado que las células son muy sensibles a la hipoxia, por lo que existe una incapacidad de recuperación cerebrovascular luego de una isquemia severa ( la glía produce un acicatrización que impide la regeneración ).

El 85% de AVE isquémicos se deben a trombosis o enfermedad vascular oclusiva.

El lugar de infarto y los signos dependen de muchos factores. Además del lugar de oclusión hay que considerar la calidad de la circulación colateral, la presencia de anomalías en vasos y la rapidez de oclusión.

Los tipos del AVE isquémico son:

§ Trombóticos

§ Embólicos

§ Lacunares

Trombóticos:
Son el tipo más común. Suponen aproximadamente el 40% de todos los AVE que se producen, aunque su prevalencia global ha disminuido debido a un mejor control de los factores de riesgo, generalmente secundarios a estenosis arterioesclerótica y oclusión de grandes vasos sanguíneos, especialmente arteria carótida interna o arteria cerebral media. Suelen ocurrir durante la noche y más del 50% de los pacientes presentan episodios previos de TIA. Producen lesiones extensas a nivel del sistema nervioso central y los pacientes suelen quedar discapacitados gravemente.

Embólicos:
Originan el 30% de los casos. La mayoría ocurren en el marco de una enfermedad cardiaca coexistente (foco embolígeno) Son de inicio brusco y producen una afectación fundamentalmente cortical.

Generalmente la causa de embolía cerebral es un émbolo trombótico en la arteria cerebral media. Luego que el émbolo ocluye un vaso, el tejido de la zona afectada y la porción distal del vaso se necrosan.

En algunos casos puede haber salida de sangre a través de las paredes adelgazadas o alteradas de los vasos sanguíneos, produciéndose un infarto isquémico por oclusión más hemorragia.

Las embolías pueden presentarse posterior a lesión pulmonar o posterior a cirugía.

Lacunares:
Representan el 20% de todos los AVE. Estan relacionados principalmente con la HTA. Son infartos pequeños, que ocurren a nivel de las arterias perforantes terminales de los grandes vasos.

AVE de tipo Hemorrágico

Corresponden al 10% de todos los AVE. Son de comienzo, con mal pronóstico debido a su elevada letalidad durante el periodo agudo.

Existen dos tipos:

§ Hemorragia Intracerebral.

§ Hemorragia Subaracnoidea.

La causa más frecuente es la HTA .

La mayor parte de las hemorragias hipertensivas ocurren en el área de los ganglios basales y en el tálamo. En la protuberancia y en el cerebelo son generalmente menos frecuentes.

La hemorragia intracerebral es el resultado de la ruptura de cualquier vaso sanguíneo dentro de la cavidad craneana.

Las hemorragias de origen no hipertensivo ocurren en cualquier área del cerebro, pero frecuentemente están localizadas en la sustancia blanca subcortical lobar, y se asocian a aneurismas, malformaciones arteriovenosas, tumores, angiopatías amiloide, alteraciones de la coagulación, etc.

Los signos y síntomas dependen de la localización del hematoma.

La muerte por hemorragia ocurre entre las 6 y 36 horas después de producida la hemorragia en el 50% – 70% de los casos, y en los restantes puede existir una buena recuperación neurológica.

Factores psicosociales que se dan en el trabajo y que pueden asociarse al dolor

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Mon, 9 Jan 2017 13:11:00 -0300

Fuente: doloronline.net -

La injusticia laboral y el mal clima de relaciones en el lugar de trabajo, la presión laboral, y la interferencia del trabajo con la familia se asocian con el dolor agudo y crónico.

El entorno físico laboral incluye fuertes predictores de dolor, pero también existen riesgos psicosociales, entendidos como los fenómenos psicológicos relacionados con el ambiente social y organizacional que pueden resultar dañinos para la salud. Los estudios sobre factores psicosociales laborales de riesgo para el dolor se han centrado en el estrés laboral según el modelo de Karasek, que incluye las dimensiones de demanda laboral y control laboral, en ocasiones combinadas en un único parámetro llamado presión laboral. Este último, sin embargo, está limitado a aspectos relativos a las tareas laborales y no cubre todos los aspectos importantes del ambiente psicosocial laboral. Por ejemplo, se ha determinado que la injusticia organizacional, el mal clima laboral y la interfase trabajo-hogar (conflictos entre el trabajo y la vida familiar) se asocian con problemas de salud. La Dra. Peppiina Saastamoinen y sus colegas de la Universidad de Helsinki llevaron a cabo un estudio para evaluar la asociación de la presión laboral, la injusticia organizacional, el trato abusivo y la interfase trabajo-hogar, con el dolor agudo y crónico.

Métodos
El estudio se basó en datos de los empleados del municipio de Helsinki, mayoritariamente mujeres. Se envió un cuestionario a todos los empleados que cumplieron 40, 45, 50, 55 y 60 años durante el año en que se realizó el estudio. En total respondieron 5.819 personas (80% mujeres). Para evaluar el dolor se preguntó a los participantes si tenían dolor actualmente y cuándo había comenzado. Se definió como agudo al dolor de hasta 3 meses de antigüedad y crónico al de mayor duración. Para evaluar la presión laboral se elaboraron 5 preguntas sobre demanda del trabajo y otras 9 sobre control del trabajo. Con esos datos se construyó una tabla de doble entrada, con cuatro combinaciones posibles: poca presión laboral (alto control, baja demanda), trabajo activo (demanda alta, control alto), trabajo pasivo (demanda baja, control escaso), y presión laboral elevada (demanda alta, control escaso). Para determinar la justicia organizacional se evaluó la justicia de las relaciones (referida a la conducta del supervisor) y la justicia de los procedimientos empresariales. Para evaluar el mal clima laboral se hicieron preguntas específicas sobre aislamiento social, amenazas, comentarios por la espalda, etc. Respecto de la interfase trabajo-hogar se preguntó cuánto interferían las responsabilidades laborales con la familia y cuánto las responsabilidades familiares con el trabajo.

Resultados
En general, las condiciones psicosociales adversas en el trabajo fueron más frecuentes entre las personas con dolor que en aquellas sin dolor. En el análisis de regresión logística con ajuste por posibles factores de confusión, todos los factores psicosociales evaluados se asociaron con el dolor agudo en las mujeres. Las participantes con alta presión laboral tuvieron mayor probabilidad de tener dolor agudo que las mujeres con escasa presión laboral (índice de riesgo relativo –IRR– 1,75). La injusticia organizacional se asoció también con el dolor agudo, pero los IRR fueron moderados. El dolor agudo fue casi dos veces más frecuente en las empleadas que percibían repetidamente situaciones de mal clima laboral que en las que no presenciaban esas situaciones (IRR 1,81). Las interferencias del trabajo con la familia y de la familia con el trabajo se asociaron también con mayor riesgo de dolor agudo (IRR 1,99 y 1,71, respectivamente). Todas estas asociaciones se atenuaron, pero mantuvieron su significación, cuando se realizó el ajuste simultáneo por todos los factores psicosociales. Luego de ese ajuste, el mayor IRR correspondió a las mujeres con alta interferencia del trabajo con su familia. Las asociaciones entre factores psicosociales y dolor crónico tendieron en general a ser mayores que las observadas con el dolor agudo, salvo en el caso del mal clima laboral. En el modelo ajustado por todos los factores, la presión laboral, y la interferencia del trabajo con la familia y de la familia con el trabajo mantuvieron su asociación con el dolor crónico. La asociación más fuerte (IRR 2,07) fue la correspondiente a interferencia elevada del trabajo con la familia.
Entre los hombres, cuando se ajustó por posibles factores de confusión, se asociaron con el dolor agudo la injusticia organizacional, el mal clima laboral y la interferencia del trabajo con la familia. Luego del ajuste simultáneo por todos los factores psicosociales sólo el mal clima laboral siguió asociado con el dolor agudo (IRR 2,06). Entre los hombres la presión laboral no se asoció con dolor agudo. Todos los factores psicosociales se asociaron con dolor crónico en los hombres en los modelos ajustados por posibles factores de confusión. En el modelo totalmente ajustado mantuvieron su asociación la presión laboral y la justicia organizacional. Las mayores asociaciones fueron para los hombres con alta presión laboral y escasa justicia organizacional (IRR 1,94 y 2,04, respectivamente).

Discusión
Estos hallazgos indican que la asociación entre la presión laboral y el dolor persiste aun cuando se toman en cuenta otros varios aspectos del ambiente psicosocial laboral. Los autores señalan que la ausencia de esa asociación en los hombres con dolor agudo podría deberse al bajo número de varones en el estudio. La asociación hallada concuerda con lo observado en las escasas investigaciones previas al respecto. La injusticia organizacional pareció ser más importante como factor de riesgo para el dolor en los hombres que en las mujeres, ya que en los primeros la asociación se mantuvo aun luego del ajuste múltiple. Por su parte, la interferencia del trabajo con la familia se asoció significativamente con el dolor sólo en las mujeres. En general, el estudio sugiere que mujeres y hombres tienen factores de riesgo psicosociales laborales parcialmente similares pero también parcialmente diferentes para el dolor agudo y crónico. Este aspecto del problema debería analizarse con más profundidad en futuros estudios.

Saastamoinen P, Laaksonen M, Leino-Arjas P.
Psychosocial risk factors of pain among employees
Eur. J. Pain 13:102-108, 2009.

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Desentrañando algunos mitos acerca de nuestro cerebro

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Mon, 9 Jan 2017 04:33:00 -0300

Fuente: Asociación EDUCAR -
Autor: Dr. Nse. Luis M. Labath -

Si hay algo que está de moda en los últimos tiempos es el cerebro. No tanto usarlo, sino más bien hablar de él. Desde libros hasta películas, hoy el cerebro es algo sobre lo que todos opinan. Esto tiene mucho sentido ya que es el órgano más maravilloso de todos y es correcto entonces que cada vez seamos más los que queremos saber cómo funciona.

Hoy prácticamente podemos sustituir cualquier otro órgano de nuestro organismo, ya sea mediante un trasplante, o hasta con uno construido en un laboratorio, pero esto no puede ocurrir con el cerebro. Por eso es sumamente importante para las ciencias y objeto de innumerables estudios e investigaciones en extremo complejas. Sin embargo, aún queda muchísimo por descubrir y, por ende, también son innumerables los mitos y las falsas conjeturas elaboradas alrededor de esta estructura.
Se desconoce hasta qué punto están extendidos los "neuromitos" en el imaginario colectivo, aunque se sabe cómo seducen poderosamente la intuición y cómo se extienden rápidamente en áreas específicas, por lo que erradicarlos de la conciencia popular será probablemente una tarea titánica. Al respecto, dicen los psicólogos que desmentir algo es mucho más difícil que creerlo, incluso, aportando pruebas, y, en ello, la información neurocientífica no escapa a la regla.

Veamos algunos ejemplos. En el top ten de falsas creencias está la idea de que "sólo se utiliza el 10% del cerebro", que podría tener su origen, paradójicamente, en algo que escribió William James, considerado el padre de la Psicología en Estados Unidos. James dijo que "la mayoría de las personas solo sacan partido de una pequeña parte de su potencial intelectual". Consecuentemente, varios autores tergiversaron sus palabras diciendo que "solo se utiliza un 10% del cerebro". Eso se sostuvo mucho tiempo hasta que quedó confirmado a través de neuroimágenes que ninguna parte de la corteza cerebral permanece callada, y que la gran "supuesta" parte silenciosa corresponde a la corteza de asociación, la cual juega un papel esencial en la integración de las percepciones procedentes de los sentidos, las emociones y los pensamientos. El cerebro representa el 2% de nuestro peso y consume el 20% de la energía. Si se usara sólo un 10% no tendría sentido que la evolución hubiera favorecido el desarrollo de un órgano tan ineficiente.

En el puesto número dos ubicamos que "se usa un hemisferio del cerebro más que el otro". Es ampliamente difundido que las personas “lógicas y analíticas” utilizan más su hemisferio izquierdo y que los “creativos y artísticos” usan más el derecho. Los estudios con imágenes de RNM muestran que se emplean los dos hemisferios cerebrales por igual, y que ambos trabajan juntos y coordinados. En el habla, por ejemplo, si bien las áreas del cerebro implicadas en este proceso se encuentran preferentemente en el hemisferio izquierdo, es el hemisferio derecho el encargado de otros aspectos del lenguaje, como la entonación y el énfasis, por lo tanto la coordinación entre ambos hemisferio es perfecta.

Un tercer "neuromito" dice que "el tamaño del cerebro determina la inteligencia", dando a entender que tener un cerebro más grande hace más inteligente a una persona y eso no es cierto ya que la inteligencia no depende de la cantidad de neuronas, sino de la existencia de conexiones neuronales; exclusivamente es la plasticidad sináptica la que guarda relación con mejoras en la memoria y el aprendizaje. Si bien el cerebro ha ido mostrando un progresivo aumento del volumen no han faltado especulaciones acerca de si el tamaño importa cuando se trata de inteligencia. Según explica Javier de Felipe, investigador de la Universidad Politécnica de Madrid, que lidera el proyecto Cerebro Humano en España, las diferencias en inteligencia entre las personas no están determinadas por el tamaño de su cerebro, sino por el patrón de conexiones entre sus neuronas. Y este esquema dependería en parte de la genética, pero también de las experiencias de cada uno.

El cuarto mito sostiene que "el cerebro está inactivo en el sueño", lo que es falso. El cerebro incluso al dormir trabaja sin descanso sintetizando hormonas, consolidando la memoria, debilitando conexiones neuronales y produciendo literalmente un auténtico "lavado de cerebro", indispensable para estar bien despiertos y funcionar a pleno al día siguiente. Al respecto, una investigación de la Universidad de Rochester, publicada en Science, descubrió que las células del cerebro durante el sueño se "encogen" y el cerebro aprovecha para “limpiar” las sustancias de desecho que fueron generadas durante el día. El líquido cefalorraquídeo realiza este “lavado” y por ello el periodo de descanso es uno de los más necesarios del día para producir funciones que consumen mucha energía, que no se podrían realizar con una persona despierta.

Por su parte, el quinto "neuromito" a citar es el referido a que "las neuronas que no se usan se mueren", relativamente cierto si solo se aplica para cerebros en formación. Durante el desarrollo se generan muchas más neuronas de las que efectivamente se usan y en los primeros años de vida algunas de ellas se conectarán siguiendo un plan genético determinado influenciado por el ambiente y las que no se conectaron entran en apoptosis, una especie de "suicidio celular programado". En el adulto el mecanismo principal de cambio es la plasticidad sináptica con nuevas conexiones, y se eliminan, se refuerzan o debilitan otras. Hay evidencias que confirman que el sistema nervioso es mucho más plástico de lo que se pensaba y admiten que las redes neuronales que lo componen permanecen plásticas o modificables a lo largo toda la vida; dicha plasticidad constituye una de las adaptaciones más importantes.

"El cerebro de los viejos ya no aprende". Esto es falso porque las conexiones neuronales son extremadamente plásticas durante toda la vida. Si bien esta plasticidad disminuye con los años, no significa que en la vejez no se aprendan cosas, sino al contrario, ya que los nuevos conocimientos son siempre un excelente ejercicio para el cerebro.

Asimismo, es infundado sostener que "escuchar música clásica nos hace más inteligentes". Lo que se llegó a conocer como el "efecto Mozart" proviene de algunas publicaciones en donde se intentó mostrar que escuchar música clásica mejoraba el desempeño en algún test cognitivo. Sin embargo, nunca pudo demostrarse. En cambio, tocar algún instrumento sí mejora algunas funciones ejecutivas, la memoria y la atención.

"Las neuronas no se regeneran" es un “neuromito" también falso, ya que se pudo demostrar la neurogénesis (el nacimiento de nuevas células) en el sistema nervioso adulto. Si bien no es algo que ocurra a gran escala, sucede preferencialmente en el hipocampo, el bulbo olfativo y el epitelio olfativo. Inclusive, recientemente se ha observado que sucede en distintas zonas de la corteza cerebral de monos.

Sostener que "las mujeres tienen un sexto sentido" es… Falso. Si bien ellas cuentan con la famosa intuición femenina que las define como criaturas esencialmente empáticas, expertas en gestualidad, escrutadoras de los estados emocionales y demás, son capaces de entender mejor ciertas situaciones que el varón porque usan la empatía para responder de manera adecuada en una situación. De este modo, ellas infieren el estado mental y los sentimientos de las personas intervinientes. Los hombres, por su parte, suelen sistematizar o descifrar la mecánica de un sistema deduciendo las reglas que lo dominan.

Que "La luna llena provoca conductas anormales" no tiene sustento científico, y a pesar de las leyendas, ningún estudio ha podido demostrar influencia en la conducta humana. Menos aun descubrir una asociación entre el periodo de luna llena y un incremento en eventos como asaltos, arrestos, suicidios, llamada a centros de ayuda, admisiones psiquiátricas y accidentes de autos. Eric Chudler, quien se ha encargado de compilar una larga lista de investigaciones sobre el tema, afirma que "gran parte de los datos muestran que no hay una asociación entre la fase lunar y algún tipo de conducta anormal".

También es falso decir que "el alcohol mata las neuronas", ya que las neuronas no mueren por exposición al alcohol. No obstante, por su efecto cambian el funcionamiento y las conexiones. Como el alcohol actúa sobre distintos tipos de receptores neuronales, también modifican las comunicaciones neuronales produciendo déficit cognitivo. Está ampliamente demostrado que la exposición al alcohol en ciertas etapas del desarrollo cerebral puede provocar retraso mental y cuadros muy complejos como el Síndrome Fetal Alcohólico.

Es frecuente escuchar que "el cerebro trabaja como una computadora", aunque es otra falsedad. A diferencia de una PC el cerebro nunca es el mismo y, por lo tanto, tiene historia. Los procesadores hacen una sola operación a la vez, mientras que nuestro equipo interno puede hacer muchas al mismo tiempo, usando diferentes estructuras simultáneamente. En una computadora la memoria tiene un lugar asignado en el disco duro, mientras que en el cerebro está guardada en muchos sitios a la vez.

Otros "neuromitos" nos quedaron en el tintero: "el cerebro humano es muy distinto al de otros animales"; "el cerebro representa una realidad objetiva"; "cada función cerebral activa sólo una parte del órgano"; "el cerebro de las mujeres es inferior para las matemáticas"; "se puede agujerear con el consumo de drogas"; "30 segundos después de una decapitación el cerebro sigue funcionando"; "el daño cerebral es siempre permanente" y muchos otros que ampliaremos en próximos artículos.

A modo de resumen: los "neuromitos" son ideas falsas que han florecido tanto en la cultura popular y en ciertos lugares “académicos" de lenta destrucción por dos motivos: por un lado están protegidos por conceptos científicos complejos y, por el otro, por el hecho de que las pruebas se esconden en publicaciones que tienen discutido lenguaje técnico. Finalmente, también ocurre que no puede haber ninguna prueba directa para testear tales ideas, simplemente, porque el mito es incontrastable.
A menudo son utilizados para justificar la ineficacia de una investigación neurocientifica, con distorsiones y sesgos del hecho científico, con ideas erróneas generadas por una mala comprensión o una mala interpretación de los resultados, para ser utilizados, desafortunadamente, en otros contextos o para determinados fines.

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Terapia de Movimiento Inducido por Restriccion

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Mon, 9 Jan 2017 04:32:00 -0300

Introducción

La discapacidad a la que se ven afectados un sinnúmero de personas en el mundo, debido a patologías que afectan el Sistema Nervioso Central (SNC), ha llevado a la necesidad de investigar y experimentar en búsqueda de nuevas armas para enfrentarnos de mejor manera al proceso de rehabilitación y a lo que esto contempla no sólo para el paciente, sino que también para el rehabilitador.

Durante la historia de la humanidad, la actitud hacia el discapacitado ha experimentado grandes cambios. En el pasado hubo sociedades que eliminaban aquellos que nacían con defectos o malformaciones y, en otras, los recluían en asilos.

La sociedad ha evolucionado en este sentido, lo que se refleja en la aceptación de los derechos del discapacitado y del niño, así como en la obligación que se tiene de atender a la rehabilitación de las personas con desventajas. Los tratamientos de rehabilitación, al menos en la forma que los concebimos actualmente, son de aparición muy reciente. Los primeros antecedentes que se conocen provienen de principios del siglo XX, donde Lovett desarrolla un método de reeducación muscular para pacientes afectados de poliomielitis. En la década de los 40`, Elizabeth Kenny, desarrolló el método de masoterapia que lleva su nombre y que fue efectivo para aliviar las contracturas dolorosas en los niños afectados por parálisis infantil. Posteriormente, el Dr. Herman Kabat desarrolló el método de facilitación neuromuscular propioceptiva que lleva su nombre y que se aplicaba primariamente en el tratamiento de la Parálisis Cerebral (PC).

Esta época fue muy productiva en lo que se refiere a métodos de tratamiento para la PC. El método Bobath de tratamiento neuroevolutivo, también formulada en los años 40, se basa en el desarrollo de técnicas de inhibición de patrones anormales de coordinación liberados por la lesión cerebral. En los años 50 apareció el método de Vojta, basado en el trabajo de patrones de locomoción a través de posturas facilitadoras y la presión de puntos gatillos detallados en su mapa neuroanatómico.

Luego de la post guerra, la escuela soviética, desarrolló las bases iniciales de la enseñanza rehabilitadora, que más tarde completaron Luria y Bein; éste último lo aplicó a la recuperación de las funciones mentales superiores, como el lenguaje. El gran aporte de los investigadores soviéticos fue la introducción de una nueva teoría sobre el funcionamiento cerebral, basada en sistemas funcionales dinámicos, constituidos por áreas corticales interconectadas, cada una con la participación de la función que le es propia, necesaria para la conducta que da sustento el sistema.

Lo cierto es que hubo metodologías ingeniosas diseñadas y basadas en conocimientos neurofisiopatológicos válidos, pero que carecieron de fundamentos científicos; por lo tanto, no se aceptaron por un vasto sector de la comunidad médica, que siempre miró con escepticismo estos tratamientos, basados en la manipulación física del paciente.

Los avances que han tenido lugar en los últimos años en el conocimiento de la Plasticidad Neuronal han permitido comprender mejor los mecanismos que entran en juego tras el daño cerebral y los factores que favorecen o entorpecen su recuperación, así como los diferentes caminos que puede seguir la reorganización de los circuitos neuronales. La revisión, tanto de trabajos de experimentación realizados en animales, como los más recientes en humanos -a través de técnicas que emplean imágenes funcionales o exploración magnética- demuestra que a través de la ejercitación y la estimulación sensorial es posible modificar funcional y estructuralmente el cerebro, alterar su organización somatotópica, incrementar las conexiones sinápticas, influir en la orientación dendrítica, el número de receptores, entre otras. Existen períodos críticos en el desarrollo durante los cuales estas propiedades plásticas del cerebro alcanzan su máxima expresión y pasados los cuales las posibilidades de recuperación decrecen sustancialmente.

Es entonces un hecho aceptado por todos que la rehabilitación física, ejerce un efecto modulador sobre las propiedades plásticas del sistema nervioso, y que la utilización de determinadas técnicas fisioterapéuticas puede en algunos pacientes reportar beneficios adicionales a la terapia convencional; de ahí que en la actualidad se desarrollen diversas investigaciones en este sentido.

Cabe destacar que en la década pasada se realizaron considerables esfuerzos para establecer un acercamiento entre el impedimento y la habilidad para usar las extremidades superiores en lo referente a control y manipulación. En relación a esto, el énfasis entre los neurorehabilitadores ha ido desde el uso de técnicas globales de reeducación neuromuscular hasta terapias que implican el uso voluntario de la mano y el brazo impedido o afectado.

Recientemente, estudios pilotos muestran la eficacia de una nueva técnica llamada “Terapia de Movimiento Inducido por Restricción” (TMIR), solidamente basada en principios de aprendizaje motor, que implica la restricción del lado no afectado y la práctica repetitiva de tareas específicas para el miembro afectado.

El factor común efectivo en todas las formas de TMIR parece ser inducir al paciente a práctica repetitiva del uso de la extremidad parética. Esta práctica de habilidades es probablemente la responsable de mejorar el uso, función y coordinación de la extremidad superior hemiparética, y del aumento en la reorganización cortical, demostrada usualmente con resonancia magnética transcraneal.

Desarrollo

Terapia de Movimiento Inducido por Restricción

Es posible que la práctica de determinados movimientos pueda inducir cambios plásticos en la “representación cortical del movimiento” a corto plazo, aspecto de trascendental importancia pues abre un amplio camino en cuanto al diseño de terapias físicas dirigidas a facilitar la expresión de determinados procesos, e inhibir o desfacilitar otros. Estos elementos constituyen evidencias sobre el efecto modulador de la rehabilitación física en la recuperación de la función motora.

Un posible efecto modulador sobre la plasticidad motora cortical, la tenemos en las experiencias publicadas sobre el uso forzado del miembro afecto mediante el método de restricción del miembro sano, logrando con ello que se produzcan modificaciones sustanciales desde el punto de vista clínico y electrofisiológico en pacientes con secuelas motoras producto de lesiones a nivel cerebral.

La Terapia de Movimiento Inducido por Restricción es una alternativa de tratamiento fisioterapéutico y su objetivo es la restauración funcional de la mano del miembro superior afectado. Consiste en la restricción de los movimientos del miembro superior indemne y la ejecución en forma intensiva de ejercicios y diversas actividades con el miembro superior parético.

Para desarrollar esta terapia es necesario que el miembro superior afectado no se encuentre totalmente paralizado (pléjico), sino que posea algún movimiento, aunque estos se realicen a través de un patrón sinérgico y se plantea que en la medida que exista mayor movilidad mejores serán los resultados funcionales.

La Terapia de Movimiento Inducido por Restricción ha sido diseñada para resolver el problema del “no uso aprendido” en los pacientes con lesiones cerebrales y para fomentar grandes avances en el uso de las extremidades superiores paréticas en diferentes patologías. Está estimado que al menos el 50% de la población que ha sufrido un Accidente Vascular Encefálico podría beneficiarse con dicha terapia. La eficacia clínica de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción ha sido demostrada y documentada con efectos positivos en resultados motores y los resultados terapéuticos son considerados capaces para ser transferidos desde la clínica al “mundo real”, tal como de los pacientes a la sociedad. (1)

En los años setenta, estudios que involucran animales y humanos documentaron un fenómeno referido como “no uso aprendido”. Tower notó que, luego de una lesión unilateral del tracto piramidal en el nivel del cordón dorsal, los esfuerzos para mover el miembro afectado resultaban infructuosos y frustrantes, causando que los monos quitaran la intención para usar el lado afectado después de un periodo corto de tiempo. Taub y colaboradores, explican el comportamiento del “no uso aprendido” como resultado de la inhabilidad del animal para mover la extremidad denervada esperada debido a la presencia de un daño como condición que persiste semanas o meses después de remover el input sensorial pensado para todas las raíces dorsales. Cuando el animal logra usar técnicas compensatorias con el miembro no afectado, la estrategia refuerza el no uso. Esta estrategia persiste reforzada por las consecuencias negativas de esfuerzos inexitosos al usar el miembro afectado (Ej.: balance pobre, pérdida de comida). Consecuentemente, cuando la depresión de la actividad neural tuvo un paso severo después de meses de cirugía, los monos nunca aprendieron que el miembro podría ser usado, los estudios realizados por Taub y colaboradores revelaron que reentrenando la extremidad superior denervada por más de tres días, los monos adolescentes podrían aprender a usar el miembro en cuestión. (2, 9, 11, 15).

Esas observaciones adelantaron las investigaciones en la aplicación de este modelo para pacientes secuelados de Accidentes Vasculares Encefálico o lesiones traumáticas cerebrales con más de un año de duración. (11).

Se demostró entonces que la reducción de la actividad motora asociada con denervación unilateral puede ser vencida por la restricción del miembro indemne forzando al animal a usar el miembro afectado. Animales lesionados tratados con Terapia de Movimiento Inducido por Restricción incorporaron esas ganancias en las actividades funcionales, tales como alimentación y cepillado. Estudios del tratamiento de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción, en personas con hemiparesia desde 6 meses hasta décadas de duración, demostraron que este tratamiento mejora medidas objetivas de las destrezas y de la función motora (5, 6).

Como se ha dicho, el concepto del “no uso aprendido” ha sido usado para explicar el déficit motor que queda como consecuencia de una lesión cerebral. Cuando las personas que han sufrido un Accidente Vascular Encefálico intentan mover la o las partes del cuerpo que han sido afectadas, ellos pueden experimentar fallas y frustración. El individuo aprende como compensar este bloqueo de movimiento, usando las extremidades menos comprometidas, el tronco, o ambos. Las estrategias compensatorias se convierten en hábitos y, eventualmente, el individuo no hace el intento de mover la extremidad afectada, incluso cuando neurológicamente esto es posible. El individuo ha aprendido a no usar la extremidad afectada (13,15).

Algunas técnicas de rehabilitación se han propuesto para restaurar la función o mejorar el “no uso aprendido” en la extremidad afectada de una persona post Ictus. Las demandas de la sociedad de hoy y la mejora en los cuidados de la salud hacen necesario que se logre el más alto nivel funcional posible en la menor cantidad de tiempo. Por esta razón el foco terapéutico o la elección del paciente es a menudo la compensación de la perdida de movimiento contando primariamente con el lado no afectado por el Ictus. Desarrollando las tareas de las actividades de la vida diaria (AVD) con un brazo, podría dejar al individuo con habilidades muy limitadas.

Cuatro años post Ictus, mucha gente informa perdida de la función del brazo como el mayor problema, aunque el 96% de estos pacientes estudiados alcanzó independencia en las AVD de acuerdo con el Índice de Barthel. La persistencia del trabajo en uno de los lados del cuerpo también podría traer como consecuencia síndrome por sobreuso, dolor, frustración y vergüenza. (15)

Investigaciones en la pasada década han demostrado la efectividad de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción en individuos que tuvieron debilidad de la extremidad superior como resultado de una lesión de la motoneurona superior. El componente básico de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción involucra la restricción de la extremidad superior indemne durante el 90% de las horas despierto, en conjunto con un periodo donde se realiza entrenamiento repetitivo de la extremidad superior más afectada. La extremidad superior menos afectada es restringida con un Mitt, cabestrillo o guante. Los sujetos generalmente pasaron 6 o 7 horas de terapia enfocada a las actividades hogareñas y de la vida diaria. El individuo también mantiene un tratamiento diario para usarlo en el miembro afectado cuando no está en la clínica (1, 3, 13, 15).

Desde 1999, se han investigado los efectos de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción en el SNC, usando técnicas de neuroimágenes con personas que tuvieron un Accidente Vascular Encefálico con más de 6 meses de evolución. Esos estudios incluyeron imágenes vía electroencefalograma y estimulación magnética trancraneal focalizada. Esas técnicas de imagen entregaron evidencia de cambios de organización neuronal que produce la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción. Los cambios corticales se vieron con neuroimágenes correspondientes. La mejoría se apreció con las evaluaciones neurológicas tanto funcionalmente como en exámenes de laboratorio. Los sujetos en la mayoría de las neuroimágenes estudiadas tuvieron una Terapia de Movimiento Inducido por Restricción típica (90% de las horas despierto, 6 horas de entrenamiento por 10 o 14 días, diariamente). (1, 2, 3, 15)

Una explicación para el éxito de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción es la posibilidad de la reorganización cortical como un mecanismo de recuperación. Liepert y colaboradores demostraron que el tratamiento induce plasticidad cortical ocurrida en el paciente con Accidente Vascular Encefálico después de la TMIR usando estimulación transcraneal magnética. Recientemente, Levy y colaboradores demostraron cambios en la activación del córtex motor posterior a la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción usando imágenes de resonancia magnética funcional. Sin embargo, las áreas del cerebro que ha sufrido cambios en la plasticidad no han sido aun claramente identificadas. (1)

Estudios sugieren la posibilidad de que el aumento en el uso de la extremidad más afectada producida por la TMIR resulte en un aumento uso dependiente en la representación cortical del brazo mas afectado, lo cual entrega bases neurales para un aumento permanente de uso de esa extremidad. Estos estudios demuestran que la mejoria terapia-dependiente en el desarrollo del movimiento después de un daño neurológico en humanos, puede producir alteración en la organización cerebral.

Estos hallazgos sugieren que la TMIR produce aumento permanente en el uso del brazo por dos mecanismos asociados pero independientes entre si: primero, la TMIR cambia la contingencia de los refuerzos (entrega oportunidades para reforzar el uso de la extremidad mas afectada y contrarrestar las consecuencias del no uso por la naturaleza de los ejercicios de entrenamiento terapéutico usados y restringiendo la extremidad menos afectada) para que el “no uso aprendido” de la extremidad más afectada en el periodo agudo y subagudo sea contracondicionado o abolido. Segundo, el aumento consecuente en el uso del brazo más afectado, implica la práctica sostenida y repetitiva de movimientos funcionales del brazo, lo cual induce a una expansión del área cortical contralateral, que controla los movimientos del brazo más afectado y el reclutamiento aparente de nuevas áreas ipsilaterales. Esta reorganización cerebral uso dependiente puede servir como base neural para el aumento permanente del uso del brazo mas afectado. La supresión conductual resulta en una contracción de la zona de representación cortical, la cual hace que los movimientos del brazo más afectado sean más forzosos. Esto comienza a ser un círculo vicioso en el cual los efectos del “no uso aprendido” interactúan con la contracción de la zona de representación en el cerebro para producir un espiral de descenso en el cual los efectos de ambos mecanismos son mutuamente exacerbados. (25)

Se postula entonces que el mecanismo de esta masiva reorganización cortical probablemente se refleja en un incremento en la excitabilidad del tejido neuronal en el hemisferio afectado o en ambos (Plasticidad Neuronal). (3)

Plasticidad Neuronal

La Plasticidad neuronal es la propiedad del sistema nervioso de modificar su funcionamiento y reorganizarse en compensación ante cambios ambientales o lesiones. Los infartos cerebrales y los traumas craneoencefálicos son las causas más frecuentes de discapacidad motora en adultos; posterior a un evento de este tipo se puede apreciar cierta recuperación a corto plazo relacionada a la reabsorción del edema y del tejido necrótico, o la apertura de vasos colaterales que irrigan nuevamente una región isquémica. La recuperación que tiene lugar después de semanas, meses o años de la lesión, se debe a la activación de mecanismos plásticos. (17)

La capacidad del cerebro para adaptarse a la nueva situación lesional y para compensar los efectos de la lesión, aunque sólo sea de forma parcial, es mayor en el cerebro inmaduro que en el adulto. La existencia de dobles vías motoras y sensitivas favorece la posibilidad de plasticidad.

Los mecanismos por los que se llevan a cabo los fenómenos de plasticidad son histológicos, bioquímicos y fisiológicos, tras los cuales el sujeto va experimentando una mejoría funcional clínica, observándose una recuperación paulatina de las funciones perdidas. Estudios clínicos y experimentales permiten localizar las estructuras cerebrales que asumen la función que realizaban anteriormente las lesionadas. La voluntad del paciente por recuperarse y el buen hacer del neurólogo y del rehabilitador pueden conseguir resultados espectaculares en la recuperación de sujetos con lesiones cerebrales que no sean masivas y no tengan carácter degenerativo.

Pese a la mayor capacidad de plasticidad del tejido cerebral joven, hay que reconocer que en todas las edades hay probabilidades de recuperación. El grado de recuperación depende de diversos factores, unos intrínsecos como la edad, el área del cerebro afectada, la extensión de la lesión, la rapidez en la instauración de la enfermedad y los mecanismos de la reorganización cerebral, y otros extrínsecos como los factores ambientales, psicosociales y la orientación rehabilitadora. (22)

La Plasticidad Neuronal incluye la remodelación sináptica, la extensión de neuritas, la sinaptogénesis, la neurogénesis y la potenciación a largo plazo (LTP), y se relaciona con la reparación de sinapsis lesionadas o con desgaste fisiológico, con el aprendizaje y con la memoria. Las áreas cerebrales relacionadas con funciones cognitivas complejas, como el sistema límbico y las áreas de asociación, parecen presentar mayor neuroplasticidad. En opinión de algunos autores, las funciones cognitivas complejas propias del ser humano, entre ellas su avanzada capacidad de aprendizaje y memoria, es muy probable que impliquen un incremento en la Plasticidad Neuronal. (21)

Hubel y colaboradores investigaron la importancia de la estimulación sensorial y efectos de la deprivación; demostraron que la oclusión de un ojo en monos recién nacidos (2 semanas de vida) modifica la arquitectura de las columnas de dominancia ocular en la corteza occipital, analizada 18 meses más tarde a través la técnica autorradiográfica. En la arquitectura normal de la corteza visual alternan columnas de igual ancho correspondientes a uno y otro ojo, sin embargo, con la oclusión de un ojo, existen bandas mas anchas que corresponden a los terminales de las axones eferentes que transportan señales del ojo no ocluido, mientras que las bandas más delgadas y atróficas, corresponden al ojo ocluido. Esta es una evidencia directa de que la deprivación sensorial puede alterar precozmente la estructura de la corteza cerebral en la vida del individuo y llevar a la atrofia. (16)

Merzenich y Kaas estudiaron los efectos de estímulos periféricos en la organización somatotópica de la corteza cerebral. Comunicaron los resultados de un experimento con monos a los que, al seccionarles el nervio mediano en la mano, se observó meses después que, en la corteza sensitiva primaria (áreas 3b y 1), el territorio previamente perteneciente al mediano lo habían ocupado áreas vecinas correspondientes a la inervación dorsal de la mano. Había por tanto, una modificación somatotópica debido a una competencia por territorio cortical, basada en el uso.

Se han observado resultados equiparables en voluntarios normales, a los que se entrenó en la realización de ejercicios de piano con una sola mano durante cinco días consecutivos, al cabo de los cuales se exploró la corteza motora y se dispusieron en el mapa - a través de la estimulación magnética transcraneal focal - las áreas correspondientes a los flexores y extensores largos de la mano correspondiente. Se encontró un agrandamiento de esas áreas y un descenso en su umbral de activación. Estos cambios no se produjeron en un grupo control que no realizó los ejercicios mencionados.

Los resultados de estas experiencias son de gran significancia, ya que demuestran que la ejercitación motora - que es la base de métodos de rehabilitación motora - puede modificar la organización somatotópica cerebral y favorecer la recuperación funcional. (16)

Rosenzweing y Bennet exploraron la influencia del ambiente y la experiencia sobre la estructura neuronal cerebral; demostraron que roedores criados en ambientes enriquecidos (cajas espaciosas, con escaleras, laberintos y otros objetos), se diferenciaban de otros criados en medios pobres de estímulos, describiendo asimetrías en cuanto al grosor de la corteza cerebral, número de dendritas, y por ende de contactos sinápticos; o sea, que las experiencias individuales y el medio pueden llegar a ser determinantes en la organización y desarrollo de la corteza cerebral.(17)

A través de la experiencia clínica y la observación de pacientes con lesiones diversas del SNC, que recuperan parcial o totalmente las funciones deficitarias, se han postulado diversos mecanismos que intervienen en la recuperación, espontánea o generada por la intervención terapéutica. Algunos de estos mecanismos han podido documentarse gracias al avance tecnológico de la medicina, que permiten explorar el cerebro humano con métodos no invasivos (TAC, RM, RMf, potenciales evocados, estimulación magnética transcraneal focal, etc.). De esta manera, han podido confirmarse también algunos hallazgos aportados por la experimentación con animales de laboratorio, que se han detallado anteriormente.

Los mecanismos de la Plasticidad Neuronal son muy diversos y pueden abarcar desde modificaciones morfológicas extensas, como las que se observan en la regeneración de axones y formación de nuevas sinapsis, hasta sutiles cambios moleculares que alteran la respuesta celular a los neurotransmisores. (20)

La recuperación de funciones abolidas o alteradas a consecuencia de una lesión puede hacerse a través de vías de reserva que no se emplean habitualmente, hasta que la claudicación de la vía primaria lo hace necesario y se produce su activación o desenmascaramiento. (16)

Sin embargo, la regeneración, formación de colaterales axónicas y nuevas sinapsis, constituyen la base de la reorganización y recuperación de funciones perdidas por daño a las neuronas.

Desde el siglo pasado se conoce que los axones del sistema nervioso periférico pueden regenerarse por crecimiento a partir del cabo proximal. Ello no ocurre en el SNC. Al parecer, la ausencia de regeneración no se debe a una incapacidad esencial de las neuronas centrales, por cuanto cerca de las neuronas dañadas se encuentran signos de regeneración abortiva, llamada gemación (sprouting) regenerativa. Existen evidencias de que la mielina central y los oligodendrocitos que la producen contienen sustancias que inhiben la regeneración axonal. La regeneración axonal sería útil sobre todo para la reparación de tractos de fibras largas, como los del nervio óptico - que no es un nervio periférico - o los que actúan en la médula espinal.

La ausencia de regeneración axonal no significa que no ocurran cambios regenerativos ante la perdida de inervación. Estos cambios, además, pueden tener profundas influencias en la recuperación de funciones perdidas.

Una forma bien estudiada es la llamada colateralización o gemación (sprouting) colateral. La colateralización se diferencia de la regeneración en que el crecimiento ocurre a expensas de axones sanos, que pueden provenir de neuronas no afectadas por la lesión o de ramas colaterales de los mismos axones dañados que la lesión no llego afectar. La colateralización puede ocurrir a partir de axones del mismo tipo que el dañado (colateralización homotípica) o de otro tipo (colateralización heterotípica). El proceso de colateralización normalmente concluye con la formación de nuevas sinapsis que reemplazan a las que se han perdido por la degeneración retrógrada de los axones destruidos. Este proceso se ha llamado sinaptogénesis reactiva, para distinguirla de la sinaptogénesis que normalmente ocurre en las etapas intermedias del desarrollo embrionario; no obstante, no parece existir diferencia alguna entre los mecanismos de una y otra. (20).

Otros mecanismos vinculados a la neuroplasticidad son:

a) Supersensibilidad de denervación: resulta de un permanente incremento de la respuesta neuronal por la disminución de las aferencias. El sitio receptor puede llegar a ser más sensible a un neurotransmisor o los receptores aumentar en número. Este podría ser un factor en la reorganización del sistema nervioso central.
b) Compensación conductual: después de un daño cerebral pueden desarrollarse nuevas combinaciones de conductas; un paciente puede usar diferentes grupos de músculos u otras estrategias cognoscitivas.
c) Neurotransmisión por difusión no sináptica: Este novel mecanismo se ha demostrado en pacientes con infarto cerebral; después de la destrucción de las vías dopaminérgicas existe incremento en la regulación de receptores de membrana extrasinápticos.
d) Desenmascaramiento: las conexiones neuronales en reposo que están inhibidas en el estado normal pueden desenmascararse después de un daño cerebral.
e) Factores tróficos: se relacionan con recuperación cerebral después de una lesión, además del factor de desarrollo nervioso, las integrinas, neurotrofinas, factor neurotrófico derivado del encéfalo, neurotrofina 3, neurotrofina 4/5, factor neurotrófico ciliar, factor fibroblástico de desarrollo, factor neurotrófico derivado de la glia, etc.
f) Sinapsinas y neurotransmisores: las sinapsinas son fosfoproteínas que aglutinan vesículas simpáticas y las unen al citoesqueleto de las membranas. Los neurotransmisores además de mediar información transináptica pueden inducir efectos de sinaptogénesis y reestructuración neuronal. En otras formas de plasticidad sináptica, el calcio y otros mensajeros desencadenan eventos intracelulares, como la fosforilación proteica y los cambios en la expresión genética, que al final pueden conducir a cambios más permanentes en la potencia sináptica.
g) Diasquisis: es un concepto antiguo que relaciona la recuperación de la función con la recuperación de la depresión neural desde sitios remotos, pero conectados al sitio de la lesión.
h) Potenciación a largo plazo (LTP): este proceso cerebral de aprendizaje y memoria que involucra la plasticidad sináptica ha centrado su campo experimental en estudios sobre la transmisión del glutamato y del receptor Nmetil-D-aspartato. Lo relevante de la información científica es que la consolidación de los códigos y procesos de memoria en lo mamíferos están relacionados con estímulos de potenciación a largo plazo.

Todos son mecanismos importantes en la recuperación de la función, si bien pueden también ocasionar efectos negativos: la aparición de reflejos patológicos tales como el Babinski después de un daño cerebral, puede deberse al desenmascaramiento de reflejos que fueron normales en la infancia pero que se inhibieron durante el desarrollo. (23)

Investigaciones

Se han realizado diferentes estudios con el fin de describir los efectos y la eficacia de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción (TMIR) y compararlos con otros tipos de tratamiento;

Debow, Davies y Clarke realizaron un estudio para probar si TMIR y un programa de ejercicios de rehabilitación disminuyen el déficit motor en ratas después de haber inducido un infarto cerebral hemorrágico. El experimento consistió en formar tres grupos, los cuales desarrollaron terapias diferentes. Un grupo no realizó terapia, otro realizó un régimen de ejercicios de rehabilitación y el tercero realizó un régimen de ejercicios sumado a la TMIR. Al término de 7 días, duración de la investigación, los resultados demostraron que la combinación de ejercicios enfocados en rehabilitación y TMIR es más eficaz para la recuperación funcional después de sufrir un infarto cerebral hemorrágico que otra terapia por si sola (4).

Page, Sisto y colaboradores, investigaron la eficiencia de la TMIR en pacientes que sufrieron un Ictus. La intervención consistió en que 4 pacientes participaran en sesiones de media hora de actividades y ejercicios que acentuaran el uso del brazo afectado, 3 veces por semana durante 10 semanas. Su extremidad superior no afectada fue restringida 5 días a la semana durante 5 horas, identificadas como tiempo de uso frecuente. 5 pacientes recibieron la terapia regular y 5 pacientes no recibieron terapia alguna. Las medidas fueron tomadas a través de las evaluaciones FMA, MAL y ARA. Después de la intervención se observa que los resultados de las medidas para los grupos de terapia regular y de ninguna terapia seguían siendo iguales, mientras que para el grupo de TMIR la calidad y cantidad de uso de la extremidad superior afectada había mejorado (8).

Wagenaer, Lankhorst y colaboradores también evaluaron la eficacia de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción. El ensayo clínico consistía en seleccionar a pacientes que entraran en un criterio de inclusión: 1) un Ictus > 1 año; 2) un mínimo de 20° de extensión activa de muñeca y de 10° de extensión de las metacarpofalangicas; 3) puntaje ARA <51; 4) edad de entre 18 y 80 años; 5) capacidad de caminar sin bastón; 6) que no presentara afasia severa y; 7) ningún impedimento cognoscitivo. Se seleccionaron finalmente a 66 pacientes, los cuales fueron asignados al azar a un grupo que realizaría la TMIR combinado con entrenamiento intensivo de su extremidad superior afectada, o a un grupo que realizaría una terapia de entrenamiento intensivo bimanual basado en tratamiento de neurodesarrollo, por dos semanas. El uso de la restricción se indico durante todo el día, mientras que las terapias físicas correspondientes a cada grupo se realizaban 5 días a la semana, durante 6 horas diarias. Los resultados fueron evaluados mediante la escala FMA, ARA y MAL, mostrando una diferencia significativa a favor del grupo de TMIR en comparación al de terapia bimanual. Esta diferencia se obtuvo principalmente en la destreza y cantidad de uso de la extremidad afectada durante las actividades del diario vivir. (6)

Suputtitada y colaboradores realizaron un estudio semejante para evaluar la eficacia de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción en la destreza de la extremidad afectada con la prueba ARA, fuerza de apretón y fuerza para sujetar con la extremidad superior en pacientes con Ictus en etapa crónica. El ensayo consistió en asignar a 69 pacientes a dos grupos; 33 pacientes fueron asignados a un grupo que realizaría TMIR, mientras que los 66 restantes a un grupo que realizaría tratamiento conservador. El grupo de TMIR recibió 6 horas de entrenamiento diario de la extremidad superior afectada y se les restringió la extremidad superior no afectada por 5 días a la semana, durante 2 semanas. El grupo control recibió entrenamiento bimanual basado en la técnica de neurodesarrollo conservadora sin que la extremidad superior no afectada fuera restringida por 2 semanas.

Como resultado se observó que el grupo de TMIR tenía cuentas de ARA, y fuerza para sujetar significativamente más altas que el grupo control, mientras que para la fuerza de apretón de la mano no tenía ninguna diferencia significativa. Se determinó entonces que la aplicación de la TMIR en pacientes con infartos cerebrales crónicos puede ser una técnica eficaz para mejorar actividad motora e inhibir el no uso adquirido. (12)

Edwards, Dromerick y colaboradores investigaron si un programa de TMIR se podía poner en ejecución en el plazo de 2 semanas post Ictus, y si la TMIR es más eficaz que las terapias tradicionales aplicadas a la extremidad superior en este periodo. La intervención consistió en dividir a 23 pacientes seleccionados mediante un criterio de inclusión en 2 grupos de trabajo, uno sometido a la TMIR durante 6 horas diarias y otro, a un tratamiento tradicional. Todos los pacientes recibieron el tratamiento tradicional 2 horas diarias por 5 días de la semana. Se evaluó la destreza de la extremidad afectada a través del ARA y la actividad funcional mediante el FIM y el Índice de Bartel. Los resultados mostraron un aumento en la puntuación del ARA, mientras que el FIM y el índice de Bartel no mostraron variaciones significativas. Como conclusión se determino que la TMIR durante la rehabilitación aguda es factible. El TMIR fue asociado a una disminución en la debilidad del brazo al final del tratamiento. (5)

Taub realizó una prueba control - placebo con Terapia de Movimiento Inducido por Restricción en pacientes con déficit motor leve o moderado post Accidente Vascular Encefálico. La elección de los participantes se realizó mediante un criterio de exclusión: 1) Ictus menor a un año; 2) inhabilidad para extender en 20º los metacarpianos y 10º los interfalangicos en forma activa; 3) problemas de balance o deambulación; 4) MAL > 2.5 puntos; 5) déficit cognitivo; 6) excesivo dolor y espasticidad y 7) condición médica severa. Los individuos elegidos fueron asignados a un grupo que realizó TMIR (n = 21 o al grupo placebo (n = 20). Ambos grupos fueron evaluados pre y post terapia mediante WMFT. El grupo de TMIR recibió un intensivo entrenamiento mediante el “shaping” en su extremidad superior afectada 6 horas/día por 10 días semanales consecutivos, y restringieron su extremidad superior no afectada el 90% de las horas despierto durante 2 semanas, periodo de tratamiento. “Shaping” involucra: 1) cuantificar y muy frecuentemente después de la retroalimentación, acerca de las mejorías de la velocidad y calidad del movimiento; 2) seleccionar tareas que se adapten para dirigirlas a los déficit motores de cada paciente; 3) moderar, impulsar y señalar la realización de las tareas y 4) sistematizar el incremento en pequeños pasos el grado de dificultad de realización de las tareas.

El grupo placebo recibió un programa de trabajo físico, cognitivo, y ejercicios de relajación por la misma duración de tiempo, diaria y semanalmente, con la misma cantidad de terapeutas que interactuaron con el grupo control.

Luego de la TMIR, los pacientes mostraron una importante mejoría en el uso funcional del miembro afectado, en la evaluación MAL. Hay que añadir que los cambios persistieron 2 años terminado el estudio. Los sujetos placebos no mostraron cambios significativos.

Los resultados respaldan la eficacia de la TMIR para la rehabilitación funcional del miembro superior limitado motoramente en pacientes que presentan un Ictus en etapa crónica. (24)

Karen Parker y Sue Lord en el 2004 realizaron un estudio que permitiera emprender una pequeña prueba de la TMIR para pacientes con ictus crónico con el fin de:

Usar medidas de resultados estandarizados y determinar cuales medidas fueron mas sensibles a la TMIR

Investigar los efectos de la TMIR en un pequeño ejemplo.

Para esto se reclutaron participantes voluntarios del Stroke Foundation of New Zealand y se usaron los siguientes test: el FMA, el MAS y la escala de Ashworth modificada. El tratamiento consistió en 14 días de uso de restricción con simultáneos 10 días de ejercicio intensivo del miembro superior afectado por 4 horas y media diarias. Los ejercicios fueron basados en una batería de tareas desarrollada por Taub (2001), los cuales incluían pizarras con pinzas, tarjetas, puzzles, rompecabezas, dominós y bloques. Cada tarea progresó paulatinamente haciendo que los participantes alcanzaran distancia o rapidez o usaran piezas pequeñas.

Se observaron pequeños cambios en la escala de Ashworth durante el curso de la intervención y en el seguimiento por 3 meses. El MAS fue la medida más sensible. En los 3 meses post intervención los resultados continuaban siendo estadísticamente significativos para el MAS, pero no para el FMA. Con este alto nivel de utilidad y sus propiedades psicomotrices el MAS es recomendado para usarse en estudios posteriores de TMIR.

Ploughman (2002) en su investigación sobre las implicaciones de la neuroplasticidad en el manejo del ictus, concluyó que la fisioterapia tiene la habilidad para influenciar la recuperación del ictus, pero este potencial no es aun claramente identificado. A la luz de estos comentarios y los resultados del estudio de Parker y Lord, la TMIR permanece como una opción de tratamiento que tiene el potencial de beneficiar a un grupo de personas no generalmente tratadas a pesar de su alto grado de discapacidad. (10)

Taub y colaboradores estudiaron la capacidad de reorganización de la corteza motora inducida por un tratamiento de rehabilitación, la TMIR, en pacientes que presentaban un Ictus. Para el estudio se aplicó un estímulo magnético transcranial focal para trazar el área motora cortical de salida de un músculo de la mano, en 13 pacientes con infarto cerebral en etapa crónica. El estímulo fue aplicado antes y después de aplicar la TMIR durante 12 días, por el 90% de las horas despierto, sumado a 6 horas diarias de tratamiento intensivo de la extremidad afectada. La eficacia del tratamiento fue evaluada mediante el MAL. Como resultado se obtuvo que el área de representación cortical del músculo en el hemisferio dañado había aumentado perceptiblemente, así como la actividad motora del miembro parético. (3)

Kim, Park, Ko y Lee investigaron los efectos a corto plazo de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción, en la activación de la red motora a través de la resonancia magnética funcional en 5 pacientes con daño cerebral. El movimiento de la extremidad superior no afectada fue restringida por el 90 % de las horas despiertas combinado con el entrenamiento intensivo de la extremidad superior afectada, 7 horas diarias, durante 2 semanas. El entrenamiento se basó en actividades funcionales evaluadas a través del FMA, JHFT y 9-HPT antes y después de la terapia, con el objetivo de registrar avances en la calidad, coordinación y realización motora de la extremidad. Todos los pacientes mostraron una significativa mejoría en la función motora del miembro parético después de la TMIR. También se observó nueva activación en la corteza motora y premotora contralateral a la lesión después de la TMIR, y en algunos casos en forma ipsilateral. Los resultados entonces demostraron que a corto plazo la TMIR produce cambios en la organización funcional de la red motora luego de una lesión cerebral, pero que esta área y patrón de reorganización fue dependiente del paciente. (1)

Miltner et al observaron si la TMIR podía ser replicada en otros laboratorios de diferentes lugares, diferente personal y/o en un país con un sistema de salud diferente al de EEUU y donde los pacientes recibieran más terapia convencional post Ictus. Para esto la terapia fue administrada y testeada por investigadores que recibieron entrenamiento en el Laboratorio de TMIR de la Universidad de Alabama en Birmingham.

Para esto analizaron un grupo de 15 paciente adultos con diagnóstico de Ictus con una data promedio de 5.1 años y diagnóstico topográfico de hemiparesia, pertenecientes a la población de Alemania. La intervención consistió en la aplicación de restricción de movimiento en la extremidad superior no afectada con tablilla para mano y cabestrillo por un periodo de 90% del tiempo despierto por 12 días entrenamiento del lado afectado con un procedimiento llamado Shaping por aproximadamente 7 horas por 8 días, este procedimiento consiste en un método condicionante con objetivos conductuales que va desde pequeñas tareas funcionales y que aumenta progresivamente la dificultad. Fueron evaluados con dos test principales, el MAL y el WMFT, los cuales se aplicaron 2 semanas preterapia, al inicio de la terapia, pos terapia y en un seguimiento por 4 semanas post terapia, los cuales mostraron diferencias significativas en la mejora de la ejecución de las tareas funcionales, sobretodo en la evaluación del WMFT.

Todos los resultados demuestran que la TMIR es un poderoso tratamiento para mejorar la rehabilitación del movimiento en la ES afectada en pacientes crónicos, tanto los obtenidos en laboratorios de EEUU como los obtenidos en Alemania. Los resultados entre la evaluación de las 2 semanas preterapia y al inicio de la terapia no muestra cambios, los cuales si aparecen significativamente entre la evaluación realizada al inicio de la terapia y al final de las dos semanas de tratamiento y los efectos se mantuvieron hasta la evaluación realizada 4 semanas terminada la terapia.

Parece ser que el lado de la hemiparesia es un factor importante para determinar e efecto de la terapia, esto en relación a la motivación de mejorar el lado dominante que se vio afectado. (2)

El informe de un único caso sugiere que el uso forzado puede ser útil en niños con parálisis cerebral hemiparética. Esperando un gran potencial en edad temprana de plasticidad y reorganización cortical (como mecanismo posible para explicar tal caso), Willis et al realizaron un estudio controlado de uso forzado con 25 niños con hemiparesia crónica (+ de 1 año), de entre 1 y 8 años de edad, producto de lesiones cerebrales estáticas (13 Infarto Cerebral, 6 malformaciones cerebrales, 2 traumas y 4 de causa desconocida). Como evaluación para los 25 niños se uso el Peabody Developmental Scale (PDMS). El grupo experimental (n=12) recibió en su brazo una tablilla plástica que se extendía desde el codo hasta los dedos, la cual se dejo por un mes y sacada para reparación si fuese necesario. El grupo control no tuvo intervención adicional. Todos los sujetos continuaron sus visitas a terapia física y ocupacional, sin cambios en sus rutinas.

En un seguimiento realizado a los niños, se comprobó que en el 99% de los niños tratados con TMIR, los padres informaron persistencia de la mejora de la función (evaluación realizada entre 2 y 11 meses post terapia). No existieron complicaciones médicas por la intervención. Algunos padres retiraron a sus hijos del estudio o retiraron la fijación por irritabilidad de los niños o no comprendieron el uso de la fijación. El uso forzado resulta en mejoría de la hemiparesia crónica en adultos pos stroke. La adición a una terapia intensiva (TMIR) produce una mejoría mayor. En este estudio se encontró mejoría en niños con hemiparesia crónica que mantuvieron el uso forzado sin otra intervención. Este estudio demostró mejorías en la función de la extremidad superior parética luego de 1 mes de uso forzado en niños. (14)

Taub y colaboradores formaron un grupo de 28 niños con diagnóstico de PC y que participaban de un Programa de Intervención Temprana, y que tuvieran entre 1 y 8 años. El tratamiento consistió en una TMIR modificada pediátrica la cual presentaba dos componentes: primero, la extremidad superior menos afectada era fijada sobre el brazo hasta los dedos usando una tablilla de fibra de vidrio ultraliviana bivalva, para permitir fácil remoción para revisar la integridad de la piel y permitir rangos de movimientos; segundo: el día post fijación comenzaba un proceso de entrenamiento de la TMIR pediátrica conocido como “Shaping”. Se realizaban 6 horas de terapia diarias por 21 días. Shaping implicó presentar al niño tareas útiles e interesantes de manera que ofrecieran inmediatas, frecuentes y repetitivas recompensas. Las tareas consistían en alcance, agarre, sostener, manipular objetos, llevar peso sobre el brazo y realizar gestos manuales. Cuando el niño demostrara una nueva habilidad, el terapeuta procedía a configurar la tarea aumentando la demanda para buscar mayor precisión, fluidez, fuerza, automatismo y/o versatilidad funcional. La TMIR también era incorporada a la sesión a través de tareas como vestirse y desvestirse, comer, ducharse, cepillarse. Las tareas del shaping fueron seleccionadas considerando los objetivos de la familia y el niño, la motivación intrínseca de la actividad, la promoción de la independencia por logro de tareas autoasistidas acorde a la edad y movilidad, y tareas que el terapeuta crea que puede influir en la mejoría. El grupo control no tuvo interferencia en su terapia habitual. Los niños tuvieron tres test (pretratamiento, postratamiento, y 3 semanas después), y fueron evaluadas con escalas EBS, el PMAL u el TAUT.

La intervención produjo gran mejora en el uso de la extremidad más afectada, al menos tan grande como lo obtenido en adultos. En el EBS los niños tratados con TMIR exhibieron un promedio de 9,3 nuevos patrones motores y clases de actividad funcional que no habían mostrado desarrollar previamente. Según el TAUT se mostraron diferencias significativas entre ambos grupos posterior al tratamiento. En los ítems en que los niños usaron sus extremidades superiores mas afectadas mejoraron la calidad de movimiento en el uso de esta extremidad. Los niños que recibieron TMIR aumentaron inmediatamente el uso de su extremidad superior afectada desde el pretratamiento al postratamiento por un promedio de 53%, estando la mejoría en el grupo control en un 18%. Las ganancias postratamiento evaluadas por el PMAL fueron mantenidas sobré los 6 meses postratamiento, con informes de los padres de importantes desarrollos y beneficios socio emocionales para el niño. El grupo control no tuvo cambios en este test, si existieron en el EBS pero no eran estadísticamente significativas. (13)

Nancy Bonifer y Kristin Anderson realizaron un estudio por 3 semanas a una mujer de 53 años, con una data de Ictus de 15 años, sin movimiento volitivo en su extremidad superior y que NO cumplía con los criterios motores de inclusión. La paciente tenia rangos completos de movimiento pasivo en su extremidad superior afectada, excepto en la flexión de hombro y la extensión de muñeca.

Un día antes de las 3 semanas de tratamiento con TMIR, se completaron los test preintervención (test de la toalla, WMFT, el MAL, parte de la evaluación FMA, la evaluación resumida neuropsicologica cognitiva y el MMSE). Durante 21 días se restringió el movimiento en la extremidad superior sana con una palmeta y un cabestrillo. El entrenamiento del lado afectado consistió en 1: práctica masiva, 2: shaping, 3: una relación 1:1 terapeuta: paciente, 4: feedback ocasional táctil y verbal (en relación a la sustitución de los movimientos de la extremidad por el tronco), 5: acuerdo de tratamiento en casa y 6: tratamiento diario.

El día siguiente a las 3 semanas de tratamiento se realizaron los test como evaluación post intervención. En el test de la toalla la habilidad motora de la extremidad superior afectada seguía siendo considerada severamente afectada. La función no pareció mejorar en el test postratamiento. No pudo realizar las AVD con su extremidad afectada. En la evaluación del MAL, la paciente aumento su puntaje de 0,13 a 2,00, lo que sugiere que casi no existió uso de la extremidad superior antes del tratamiento, y que progreso hacia “algún uso”, pero aun dependiente primaria post tratamiento. La evaluación de MAL pareció decrecer ligeramente bajo el estado pretratamiento, esto en la evaluación de un seguimiento de 6 meses post terapia, lo cual indicó que no había mejora mantenida a largo plazo. El cuidador de la paciente informó que esta no desarrollaba sus ejercicios diarios. En algún punto entre el mes de tratamiento y los 6 meses de seguimiento, la paciente dejó de integrar los conceptos de TMIR en su vida diaria y descontinuó su programa en casa. En el número de tareas del MAL, la paciente realizaba 4 de 30 tareas inicialmente, al finalizar el tratamiento la paciente realizaba 27 de 30 tareas, pero al seguimiento de 6 meses post terapia solo intentaba realizar 6 de 30 tareas. Esto sugiere que trató de usar al menos 1 mes su extremidad superior afectada, pero luego de este mes ella volvió a depender de la extremidad sana.

No se puede concluir para este caso que la TMIR afecta en los cambios de los puntajes de los test notablemente. Sin embargo, el hecho de que la paciente no recibiera intervención durante este caso hace pensar que las leves mejoras fueron resultado de la TMIR. Un programa de TMIR puede ser dificultoso y frustrante. El programa es por naturaleza intenso. Si los cambios físicos ocurren, suceden lentamente y solo como resultado de una tremenda suma de esfuerzo y tiempo de los participantes. (15)

Blanton y Wolf publicaron un estudio que tuvo como propósito reportar la aplicación de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción en un individuo con hemiparesia de la extremidad superior en el plazo de 4 meses después de sostener un Accidente Vascular Encefálico. El paciente en estudio tenía las siguientes características: 61 años de edad, sexo femenino, con hemiparesia del lado derecho, la cual fue sometida al uso de un guante con el pulgar libre (Mitt) en su mano izquierda, es decir en su lado indemne, la duración de dicha aplicación se sostuvo por 14 días en los cuales la paciente estaba imposibilitada de utilizar la mano del lado indemne, excepto para labores como bañarse y uso de toillet; cada día durante 6 horas realizó tareas supervisadas usando la extremidad superior parética; los registros se realizaron pre-tratamiento, post-tratamiento y tres meses después de haber terminado el tratamiento, se evaluó diversas tareas incluidas en la Prueba de Función Motora de Wolf (WMFT) y MAL. Dentro de los resultados obtenidos para WMFT, los tiempos medios en completar 16 tareas mejoraron desde el pre – tratamiento al post- tratamiento y desde allí hasta el último registro (3 meses posteriores). Los resultados para el MAL indicaron una mejoría en el propio reporte (propia percepción por parte del paciente) del “cómo está” y del “cuánto” utilizó el miembro afectado, en función de 30 tareas específicas que el paciente realizó, permaneciendo dicha mejoría hasta el termino del estudio. Estos resultados sugieren que el paciente hubiera exhibido un fenómeno del “no uso aprendido” inicial, porque no utilizaba su miembro antes del tratamiento. La mejora del paciente en las pruebas para el WMFT y el MAL, sugiere que esta intervención pueda ayudar a superar los efectos del no uso aprendido. En el marco de este informe del caso, las indicaciones para la mejoría se basan en la capacidad del paciente de terminar las tareas que ella no podría hacer previamente, la mejoría de la velocidad de la actividad o de la fuerza generada durante una actividad, o la opinión mejorada de cómo a menudo está realizó las tareas funcionales. (11)

Lumb, Taub y colaboradores reportaron el progreso en le desarrollo de la extensión a la automatización de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción (AutoTMIR), una estación de trabajo que entrega la tarea práctica que compone la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción de la extremidad superior y que potencialmente puede ser usada en la clínica y en el hogar sin la necesidad de una supervisión uno a uno del terapeuta. AutoTMIR incorpora un computador y ocho aparatos de tareas ordenados en un gabinete modificado. El desempeño de las tareas es automáticamente grabado, y varios tipos de feedback son proporcionados. En las pruebas preliminares, nueve sujetos con Accidentes Vasculares Encefálicos crónicos con leve a moderado déficit motor, practicaron con AutoTMIR por tres horas diarias cada día de la semana por dos semanas. Los sujetos usaron unas hombreras y un mitt en la mano menos afectada como blanco el 90% de sus horas despierto. En términos de las medidas de los efectos, las ganancias fueron mas grandes y significativas en la Motor Activity Log (MAL), y moderados a grandes en la WMFT. Esas ganancias fueron comparadas con las ganancias de un grupo de control de 12 sujetos quienes recibieron la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción de manera estándar (18).

Winsten, Taub y colaboradores publicaron durante el año 2003 en los Estados Unidos, el primer estudio a gran escala de los efectos de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción, involucrando seis lugares de participación, dentro de los cuales se encontraban los siguientes: Universidad de Emory, Universidad Estatal de Ohio, Universidad de Alabama y Birmingham, Universidad de Florida y Gainsville, Universidad del Sur de California y la Universidad de Carolina del Norte y Chapel Hill y la Universidad de Wake Forest, estas últimas consideradas un solo sitio, teniendo como centros de administración de datos la Universidad de Washington.

Dicho estudio planteó cuatro hipótesis:
1. Determinar si la administración de la TMIR por dos semanas puede ser aplicada con éxito terapéutico a pacientes en los 3 a 9 meses posteriores a un accidente vascular.
2. Determinar las ganancias terapéuticas que posiblemente ocurren como resultado del uso de TMIR y que persisten sobre un intervalo de tiempo extendido.
3. Probar que el nivel inicial de habilidad motora es un factor determinante para la aplicación de la TMIR en pacientes con accidente vascular subagudo.
4. Determinar que los efectos producidos por el tratamiento de TMIR es diferente entre pacientes con Accidente Vascular Encefálico subagudos y crónicos.

Los resultados para las hipótesis planteadas fueron los siguientes: en la hipótesis 1 estableció que existen mejorías tanto en las funciones de la vida diaria y en pruebas de laboratorio como escalas de evaluación de WOLF y MAL; sin embargo en la hipótesis 2, no se ha establecido como concluida ya que para probar dicha hipótesis es necesario realizar evaluaciones en periodos de tiempos posteriores específicamente a los 16, 20 y 24 meses posteriores a la aplicación de la terapia; la hipótesis 3 dió como resultado que la habilidad motora previa no sería un factor determinante del éxito o no de la TMIR; y por último en la cuarta hipótesis, al igual que en la hipótesis dos, se necesitan evaluaciones a los 12, 16 y 20 meses para determinar si existen o no diferencias significativas entre los pacientes crónicos y agudos. (7).

Como se pudo observar el factor común en todas las formas de TMIR, incluyendo el uso en niños, parece ser la práctica repetitiva del uso en la extremidad superior mas afectada en forma concentrada por muchas horas al día por un período de semanas consecutivas. Este factor es presumiblemente el probable productor de la gran reorganización cortical uso dependiente que ha sido observada y la persistencia a largo plazo de los efectos de la TMIR. Debe notarse que la plasticidad cerebral uso dependiente provee apoyo para la creencia que la intensidad de tratamiento aumenta la frecuencia de uso del brazo mas afectado, esto es un factor importante en la producción de efectos terapéuticos.

En adultos la eficacia de la TMIR es producido por dos mecanismos asociados pero independientes: por un lado, la reorganización cortical uso dependiente; y, por otro lado, la superación del “no uso aprendido”. Post Ictus la zona de representación cortical de la extremidad superior más afectada en la corteza motora primaria compromete aproximadamente la mitad del tamaño del área de representación motora del hemisferio contralateral. La TMIR resultó en un redoblamiento en el tamaño de la zona de representación cortical del lado mas afectado, lo cual tenía el efecto de igualar el tamaño del área de salida motora en ambos lados del cerebro, al mejorar el reclutamiento ipsilateral de la corteza motora jugando un mayor rol en la inervación de los movimientos del brazo más afectado. (13)

En niños con daño en el SNC en periodos prenatal, peri natal y postnatal temprano, la situación difiere en algunos puntos. Para estos niños, diferentes clases de conductas fallan en su desarrollo enteramente. Por lo mismo, muchos de esos niños no tienen la experiencia de desarrollar actividades motoras, las cuales son más tarde perdidas por el daño en el SNC, como en el caso de adultos con Ictus. Por lo tanto se debería referir a este tema apropiadamente como una “interferencia en el desarrollo” de estos niños. El mismo mecanismo de inefectividad, torpes intentos de usar la extremidad más afectada y recompensar al menos parcialmente los usos exitosos de la extremidad menos afectada presume servir en niños jóvenes como se hace en individuos con un repertorio motor maduro. La interferencia en el desarrollo puede entonces ser vista como un caso especial del no uso aprendido.

La PC en niños no sólo implica retraso o déficit permanente en la función neuromotora, sino que también tiene efectos profundos en otros dominios funcionales, incluyendo la conciencia y la percepción sensorial, además del tipo y nivel de compromiso con el entorno físico y social. Las consecuencias de un mayor disturbio motor son profundas en todos los aspectos de la calidad de vida del niño. Puede ser valorable acertar más sistemáticamente que la TMIR también contribuye a cambiar otros dominios del desarrollo, presumiblemente introduciendo nuevas capacidades motoras en el repertorio conductual del niño y permitiendo que el niño experimente ganancias rápidas. Los padres de niños tratados con TMIR reportaron que estos aumentaron su autoconfianza, interactuaron mejor con el entorno y demostraron nueva conciencia sensorial de su extremidad hemiparética. (13)

Limites de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción

La TMIR no hace normales los movimientos. Cuando los pacientes con síntomas crónicos de ictus han recibido entrenamiento de intensidad adecuada, este tratamiento ha producido, como se ha notado, mejorías sustanciales en virtualmente todos los pacientes estudiados. La mejoría no restablece los movimientos del paciente al estatus motor que ellos tenían antes del evento cerebrovascular. Aunque el daño y la discapacidad han sido exitosamente reducidas al completar el tratamiento, existe típicamente aun un déficit.

El nivel final de función motora producida por la TMIR depende de la severidad del daño inicial. Si los pacientes con déficit motor residual son categorizados desde la base de sus rangos de movimiento, los individuos más funcionales tenderían a alcanzar un nivel mucho más alto de desarrollo que las personas con grandes déficit. Aunque el cambio relativo a corto plazo es similar en ambos grupos, el nivel absoluto final de la función motora adquirida es más baja en las personas mayormente dañadas, debido a que ellos comenzaron desde un nivel menor en término de cantidad de uso.

En el pasado se encontró que para los pacientes con función motora más baja la TMIR mejora los movimientos en el hombro y codo. Sin embargo, aunque esas personas tenían poco o nula habilidad para mover los dedos, se cree que no existió o no hubo adecuada base motora para llevar acabo el shaping en la función de la mano. Consecuentemente, debido a que la mayoría de las actividades diarias que se llevan acabo por la extremidad superior son realizadas por la mano, existió relativamente pequeño traslado de la mejoría terapia – inducida en la función de la articulación proximal, hacia un aumento en la actual cantidad de uso de la extremidad más afectada en el mundo real.

Sin embargo, se han comenzado recientemente trabajos usando algunas técnicas auxiliares para ver si esta dificultad puede ser superada; los resultados iniciales son prometedores.

En los pacientes con más alta función se ha encontrado que mantienen sus ganancias del tratamiento con pequeñas disminuciones en los dos años durante los cuales fueron testeados. Sin embargo, los pacientes con función más baja mostraron una disminución de aproximadamente el 20% un año después del tratamiento y pérdidas mucho más grandes después de los dos años. Estos hallazgos indican que puede ser importante considerar pequeños repasos de entrenamiento para mantener las ganancias del tratamiento en estos pacientes.

Por consiguiente, la TMIR no es claramente una respuesta completa al déficit motor post Ictus. Sin embargo, el trabajo muestra que la función motora en un gran porcentaje de pacientes con Ictus crónico es sustancialmente modificable. Esta modificación de la habilidad motora, la cual presumiblemente refleja la plasticidad del SNC que ha sido demostrada que ocurre como resultado de la TMIR, puede por lo tanto ser usada para mejorar el resultado terapéutico de pacientes con Ictus y otros tipo de daño neurológico. (25)

Conclusiones

La Terapia de Movimiento Inducido por Restricción (TMIR), también conocida como terapia de uso forzado, es un acercamiento terapéutico a la rehabilitación del paciente que ha sufrido una lesión cerebral con compromiso topográfico de un hemicuerpo. La intensidad y el horario de la terapia son diferentes de los tratamientos físicos tradicionales de la rehabilitación. (9)

La TMIR exige una gama de técnicas de rehabilitación con una meta en común: el de inducir a individuos con hemiparesia al aumento en el uso de su extremidad afectada.

La TMIR tiene su origen en trabajos experimentales realizados en monos, Taub y colaboradores revelaron que reentrenando la extremidad superior denervada por más de tres días mediante la TMIR, los monos podrían aprender a usar el miembro en cuestión (2, 11) y a su vez se refuerza a largo plazo el uso de dicha extremidad en las actividades de la vida diaria. (5)

El concepto del “no uso aprendido” ha sido usado para explicar el déficit motor que suele ocurrir post Ictus. El “no uso aprendido” se desarrolla como resultado de una lesión en la motoneurona superior que deprime el SNC y la actividad motora. Cuando la gente que ha tenido un Ictus o un daño cerebral, inicialmente intenta mover o usar parte o partes del cuerpo afectadas, experimentan fallas y frustración. El individuo aprende como compensar esta falta de movimiento usando la extremidad sana o menos comprometida, o el tronco, o ambos. Las estrategias compensatorias se convierten en un hábito, y eventualmente el individuo no intenta mover la extremidad afectada aun cuando neurológicamente pueda hacerlo. El individuo ha aprendido a no usar la extremidad afectada. (15)

Miltner, Taub y colaboradores demostraron que la TMIR produce una gran mejoría de la función motora dentro de un periodo de 2 semanas, que el efecto del tratamiento sigue siendo estable por muchos meses después de finalizada la terapia, y que este aumento en la funcionalidad es traspasada a las actividades de la vida diaria. (2)

La TMIR se ha empleado para pacientes afectados con Accidente Vascular Encefálico, en estado crónico y subagudo, e incluso, estudios realizados por Edwards, Dromerick y colaboradores determinaron que la TMIR durante la rehabilitación aguda es factible. (5) En menor manera también ha sido usada en traumatismos encéfalo craneano, lesión incompleta de la medula espinal, parálisis cerebral, dolor del miembro fantasma, así como en músicos con distonía focal de las manos.

Como hemos mencionado esta modalidad de tratamiento es, en realidad, un grupo de técnicas. La más empleada utiliza la restricción motora de la extremidad superior (mediante órtesis y cabestrillo) y el entrenamiento, en tareas de dificultad progresiva, del brazo parético, varias horas al día durante varios días consecutivos (10-14). Se asocian métodos basados en el condicionamiento operante y se emplean refuerzos positivos cada vez que el paciente logra un objetivo.

Algunas revisiones han demostrado que la TMIR produce grandes mejoras en la función motora en período de dos semanas y los efectos del tratamiento pueden resultar estables por muchos meses post terapia. Revisiones de medicina de rehabilitación han concluido que la TMIR representa uno de los pocos métodos de rehabilitación que ha demostrado eficacia en experimentos controlados, siendo estos efectos terapéuticos transferidos al entorno del “mundo real” (2)

Resultados de las experiencias de Miltner, Taub y colaboradores indican que la TMIR es un tratamiento de gran alcance para mejorar la funcionalidad de la extremidad superior afectada en pacientes con Ictus en etapa crónica, que presentan el “no uso adquirido”. (2,8) Page, Sisto y colaboradores demostraron que los pacientes que reciben la TMIR exhibían reducciones sustanciales en la debilidad del brazo y mejoras en la funcionalidad de este, evaluadas mediante FMA y ARA. (8)

Se ha observado que una de las principales limitaciones de la técnica es que sólo se puede aplicar a pacientes con paresia leve o moderada y sin problemas cognitivos relevantes. Debido a esto algunos autores como Page y colaboradores formulan la necesidad de un criterio de inclusión, en los cuales el paciente debiera presentar una capacidad motora mínima de 20° de extensión de muñeca y 10 de extensión en las metacarpofalángicas, así como ninguna alteración cognitiva, y la presencia de un infarto cerebral seis meses antes de comenzar la terapia. (8) Taub también coincide en la necesidad de que el paciente presente estos grados mínimos de movilidad voluntaria y descarta la posibilidad de que la terapia sea aplicada a pacientes con plejia en su extremidad superior. (2)

Uno de los avances más importantes de los últimos años ha sido el descubrimiento de que el cerebro posee “la capacidad de modificarse y reorganizarse ante cambios ambientales o lesiones”. (17) La posibilidad de estudiar la función del cerebro en personas vivas mediante técnicas de neuroimagen funcional (RMf, Estimulación Magnética Transcraneal Focal, Tomografías, etc.) ha dado un enorme impulso a las investigaciones. Así lo demuestra Taub y colaboradores al utilizar un estímulo magnético transcraneal focal para determinar las alteraciones plásticas que se pudieron haber inducido mediante la TMIR. (3)

Aprovechar al máximo esa plasticidad es uno de los principales objetivos de las nuevas modalidades de tratamiento.

Los estudios con neuroimagen funcional han permitido demostrar una reorganización intracerebral que se produce principalmente en las áreas motoras adyacentes a la lesión pero que también afecta a otras áreas motoras y al hemisferio sano. Gracias a estos estudios actualmente sabemos que las conexiones neuronales y áreas de representación cortical están continuamente remodelándose por la experiencia. La utilización selectiva y repetitiva de partes del cuerpo en actividades funcionales relevantes, aumenta su representación en la corteza motora.

Varios estudios han propuesto que el aprendizaje, adquisición y retención de tareas motoras específicas condicionan cambios estructurales en el cerebro humano.

Taub y colaboradores demostraron que el área de representación del músculo no parético en el hemisferio no afectado era perceptiblemente más grande que la representación motora del músculo parético en el hemisferio aquejado por un Accidente Vascular Encefálico. Esta área en el hemisferio dañado aumentó significativamente después de la terapia (3). En otro estudio Miltner y Taub a través de un estímulo magnético transcraneal focal propusieron que la práctica formada de habilidades mediante la TMIR es responsable de la reorganización cortical, y se presume que estos cambios en la plasticidad cortical son la base para el aumento a largo plazo en la cantidad de uso de la extremidad afectada. (2)

El mecanismo de esta reorganización cortical masiva refleja probablemente un aumento en la excitabilidad de las neuronas implicadas, ya en la inervación de los movimientos de la mano afectada o un aumento en el tejido fino neuronal excitable en el hemisferio aquejado de un Ictus. (3)

Los datos anteriores crean expectativas de que podamos influir positivamente en el proceso de reorganización cerebral tras una lesión de éste, con algún tipo de intervención especifica como es el caso de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción.

Por último, sabiendo que las lesiones del SNC causan pérdidas irrecuperables en la función motora, los terapeutas animan a menudo a pacientes que utilicen sus miembros menos afectados para alcanzar la independencia más rápidamente. Nuestras investigaciones sugieren que repetida, la práctica funcional con el miembro afectado mediante la TMIR supera el “no uso adquirido”, aumenta el uso del brazo, la función afectada y reduce la debilidad de éste. Esto se avala con los estudios que demuestran que las reorganizaciones corticales y las mejoras funcionales son observadas después de periodos cortos de tiempo de la aplicación de la terapia. La alta adherencia dada, los resultados positivos, y una formación teórica sólida, podrían convertir a la TMIR en un modelo de tratamiento para pacientes que sufran una lesión cerebral con compromiso de hemicuerpo.

Técnica SHAPING

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Bibliografía

Publicaciones

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Extraído de ”INVESTIGACIÓN DOCUMENTAL HEMEROGRAFICA SOBRE LA TERAPIA DE MOVIMIENTO INDUCIDO POR RESTRICCIÓN”. Investigación de tesis para optar al título de kinesiólogos de la Universidad de Playa Ancha, de Valparaiso, Chile. Año 2006

Autores: Klgo. Alexis Moya R.; Klgo. Rodolfo Varas C.; Klgo. Pedro Ceballos N.

Adaptado para el blog por Klgo. Alexis Moya R.

La leche parece prevenir artritis, alzheimer y cáncer de colon

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Wed, 9 Nov 2016 06:12:00 -0300

Fuente: diariosalud.net -

Nuevos estudios internacionales revelan mayores bondades al consumir el lácteo. El beneficio es de por vida.

Cada día se dan a conocer más bondades de la leche y sus derivados. Según lo revelan estudios internacionales, el consumo regular de leche previene padecimientos como la artritis reumatoide, el cáncer de colon, las enfermedades cardiovasculares o el alzheimer.

Ello, gracias a que la leche es una rica fuente de proteínas, lípidos, carbohidratos, y vitamina A, D y E, necesarias para fijar el calcio. Asimismo las vitaminas B12 y el hierro que contiene este alimento son indispensables para un buen funcionamiento del sistema nervioso, ya que envían estímulos y señales entre las neuronas.

Para la nutrióloga Valeria Rubio Márques, académica de la Escuela de Dieta y Nutrición, es importante que el lácteo se consuma desde la infancia o en los periodos de crecimiento, en la adolescencia, durante el embarazo, la lactancia y la edad adulta.

Este alimento es fundamental para el crecimiento de los niños, además de que refuerzan su sistema inmunológico y los dota de los nutrientes necesarios para un mejor desarrollo sicomotor.
Es recomendable incluir en la dieta diaria dos vasos de leche, los cuales aportan las porciones de lípidos, carbohidratos y proteínas.

Los derivados de la leche no son tan efectivos

Lo más importante es que la leche sea ciento por ciento de vaca, señala la catedrática y afirma que los alimentos lácteos no aportan la misma calidad de proteínas que contiene la leche.

Se puede elegir el tipo de leche para cada persona, actualmente hay una gran variedad como por ejemplo la semidescremada o la light, cuya calidad no se altera, según lo indica Rubio.

Hay otras adicionadas con las omega 3 y las omega 6, que previenen enfermedades del corazón o las elaboradas para las personas que son intolerantes a la lactosa.

Igualmente se encuentran aquellas que están adicionadas con antioxidantes para las personas mayores de 40 años.

Estudios epidemiológicos han informado sobre el efecto protector del calcio y los productos lácteos sobre el cáncer colorrectal (colon y recto), pero estos hallazgos se han considerados inconsistentes.

Los resultados muestran que un consumo elevado de calcio a través de la dieta se asocia de forma significativa con un menor riesgo de desarrollar adenomas o tumores premalignos del intestino grueso, así como a una menor tendencia a presentar cáncer del intestino grueso o del recto.

El consumo elevado de fósforo y productos lácteos también reduce el riesgo de tumores precancerosos.

Los investigadores concluyen que sus datos avalan la hipótesis de que el calcio, los productos lácteos y el fósforo ejercen un efecto protector en determinadas etapas del paso de adenoma o tumor premaligno a cáncer de intestino grueso.

Además de una dieta rica en fibra, el consumo elevado de leche y sus derivados parece proteger al intestino de desarrollar cáncer.

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Los suplementos que se dan para el tratamiento de la artrosis No Funcionan

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Wed, 9 Nov 2016 06:04:00 -0300

Fuente: diariosalud.net -
Autor: BBC Ciencia -

Los científicos de la Universidad de Berna, en Suiza, revisaron diez estudios previos sobre los efectos de la glucosamina y la condoitrina en la artrosis de cadera o de rodilla.

Esta enfermedad crónica es producida por el desgaste del cartílago, el tejido que funciona como amortiguador entre los extremos de los huesos y ayuda al movimiento de la articulación.

Los investigadores descubrieron que ninguno de los dos suplementos, ya sea tomados solos o combinados, tiene efectos beneficiosos en la reducción del dolor que causa este trastorno.

Efecto placebo

Pero los científicos afirman en la British Medical Journal (BMJ) (Revista Médica Británica) que tampoco causan daños y si las personas creen que están obteniendo un beneficio con ellos pueden seguir tomándolos.

Según el estudio, estos beneficios se deben al efecto placebo, con el cual los síntomas de la enfermedad mejoran porque el paciente se siente bien psicológicamente tomando el compuesto.

"No creemos que haya un riesgo si continúan tomando estas preparaciones, siempre y cuando perciban un beneficio que cubra el costo del propio tratamiento", dice el profesor Peter Jüni, quien dirigió el trabajo.

El investigador agrega, sin embargo, que "las autoridades sanitarias y las aseguradoras de salud no deberían cubrir el costo de estos compuestos, y las nuevas prescripciones para los pacientes que hasta ahora no han recibido este tratamiento deben desalentarse".

La artrosis de cadera o de rodilla normalmente se trata con medicamentos analgésicos y antiinflamatorios, pero estos pueden causar problemas estomacales y cardíacos, particularmente si se consumen a largo plazo.

En la última década, los suplementos nutricionales se han vuelto populares entre los médicos y los reumatólogos para recetarlos a sus pacientes. Y los compuestos también pueden comprarse en todo el mundo sin receta médica.

Hasta ahora, sin embargo, los resultados de los ensayos clínicos sobre la efectividad de la glucosamina y la condroitina habían sido conflictivos.

Por eso, dicen los autores, hacía falta una revisión de los estudios para determinar si estos suplementos funcionan o no.

El profesor Jüni y su equipo analizaron los resultados de las pruebas llevadas a cabo con 3.800 pacientes para ver los cambios en los niveles de dolor que experimentaban después de tomar glucosamina y condoitrina, tanto solos como combinados.

Posteriormente compararon estos efectos con los de pacientes que habían tomado un placebo.

Sin beneficios

"Comparado con el placebo, la glucosamina, la condroitina y la combinación de ambas no reducen el dolor de articulaciones ni tienen un impacto en el desgaste de la articulación", expresa el profesor Jüni.

El investigador afirma que urge desarrollar nuevos tratamientos que no sólo reduzcan el dolor articular sino que también disminuyan la progresión de la enfermedad.

Tanto la glucosamina como la condroitina son sustancias que se producen de forma natural en el cuerpo. Ambas juegan un papel importante en la formación y la reparación de cartílagos.

En forma sintética, la glucosamina se produce con compuestos de cangrejos, langostas o camarones, y la condroitina se extrae por lo general del cartílago de reses o de tiburón.

Según los autores del estudio, las ventas globales de suplementos de glucosamina en 2008 sumaron casi US$2.000 millones, un aumento de 60% desde 2003.

A pesar de los resultados de la investigación, dicen los autores, muchos pacientes están convencidos de que estos compuestos son beneficiosos.

Y esto podría deberse tanto al efecto placebo de las sustancias como al curso natural de la enfermedad.

El doctor James Kennedy, del Colegio Real de Médicos Generales del Reino Unido, asegura que nunca receta estos compuestos a sus pacientes.

"Si una personas se alimenta con una dieta balanceada, no tiene ninguna necesidad de tomar suplementos", dice el experto.

Pero como estos compuestos no están regulados por las autoridades de salud y su venta no requiere receta médica, los pacientes deben estar informados para poder tomar sus propias decisiones.

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Según estudio, los niños que se chupan el dedo tienen menos alergias

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Tue, 25 Oct 2016 03:34:00 -0300

Fuente: El Pais.com -

Los niños que se chupan el dedo y que se muerden las uñas son menos propensos a desarrollar sensibilidades alérgicas, a los ácaros del polvo, gatos y perros, hierba, caballos u hongos que transporta el aire, en la edad adulta, según una investigación de la Escuela Dunedin de Medicina de la Universidad de Otago (Nueva Zelanda).

"Nuestros hallazgos son consistentes con la teoría de que la exposición temprana a la suciedad o a gérmenes puede reducir el riesgo de padecer alergias. No obstante, no se recomienda animar a realizar estos hábitos", ha señalado Malcolm Sears, autor del mismo que ha sido publicado en la revista Pediatrics.

Los expertos comprobaron, analizando una muestra de poco más de 1.000 niños, que comenzaron el estudio con cinco, siete, nueve y 11 años hasta la edad adulta, que, a la edad de 13, el 45 % había desarrollado sensibilidad alérgica. Entre aquellos que se habían chupado el dedo o mordido las uñas, solo el 38% la padecía frente al 49% de aquellos que no tenían ninguno de estos hábitos. Entre los que hacían las dos cosas, chuparse el dedo y morderse las uñas, la incidencia disminuyó hasta el 31%.

Esta tendencia se mantuvo hasta la edad adulta -se volvieron a repetir las pruebas a los 32 años de edad- y no se detectaron diferencias entre aquellos en cuyas casas se fumaba, había gatos o perros y se habían expuesto a ácaros de polvo.

El profesor Bob Hancox, autor principal del estudio, asegura que "las conclusiones sugieren que estar expuesto a los microbios desde pequeños reduce el riesgo a desarrollar alergias en la vida adulta". "El estudio solo se refiere a algunas alergias que afectan a la piel. No se encontró diferencias en el riesgo de desarrollar enfermedades alérgicas como el asma o fiebre del heno ", concluye.

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Revision clinica de la Mielitis Transversa Aguda

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Tue, 18 Oct 2016 12:00:00 -0300

Fuente: neurologia.com -

Introducción. Bajo el término de mielitis transversa aguda (MTA) se engloba un grupo heterogéneo de enfermedades, con el nexo común de producir una lesión focal inflamatoria de la médula espinal, de forma aguda. Para intentar agrupar todas las etiologías que pueden cursar con dicha afectación, se intenta hoy en día definir varios grupos de patologías con un nexo común: aquellas MTA asociadas a algún proceso causante, o al menos predisponente de la MTA, como son ciertas infecciones, procesos sistémicos y/o multifocales inmunológicos, e incluso tumorales, y aquéllas en las que no llegamos a conocer dicho desencadenante, a las que llamamos entonces MTA idiopáticas.

Objetivo. Conocer las distintas clases de MTA existentes, creando un algoritmo diagnóstico que ayude a dicha clasificación de forma ordenada, simplificando el trabajo al clínico que se enfrente a una MTA, y exponiendo su diagnóstico diferencial, pronóstico y posible tratamiento.

Desarrollo. Se consultan las últimas guías y trabajos publicados relacionados con la MTA, sobre todo desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico.

Conclusiones. Nuestro conocimiento de la MTA se está viendo modificado constantemente con el advenimiento de nuevas técnicas diagnósticas y teorías que intentan explicar su origen, probablemente inmunológico. Desgraciadamente, el tratamiento y, por tanto, el pronóstico no han variado en la misma proporción al conocimiento que vamos adquiriendo en las otras áreas. Sin duda, queda un camino importante por recorrer, pero el futuro próximo nos puede enseñar más sobre esta enfermedad.

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Las afasias

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Tue, 18 Oct 2016 11:31:00 -0300

Fuente: neurologia.com -
Autor: J.M. Vendrell -

Introducción. El lenguaje hablado humano es el resultado final del conjunto de actividades cerebrales encaminadas a la recepción, integración y elaboración de los mensajes lingüísticos.

Desarrollo. La desorganización de estas actividades a causa de una lesión cerebral determina un nuevo nivel de funcionamiento lingüístico que constituye el síndrome afásico, cuya exploración pondrá de manifiesto aspectos destruidos, aspectos deteriorados y aspectos que han quedado intactos. La rehabilitación de la afasia deberá considerar los diversos componentes de la semiología neurolingüística puestos en evidencia por la exploración, teniendo en cuenta que el proceso rehabilitador no solamente deberá centrarse en los aspectos receptivo y expresivo del lenguaje hablado, sino que el paciente afásico plantea, además, un abanico de otros posibles trastornos cognitivos derivados de la lesión cerebral y otros problemas socioafectivos y de la comunicación derivados de la nueva situación personal y social después de la lesión.

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¿Podría ser el Trastorno por Déficit Atencional / Hiperactividad un patrón evolutivo?

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Mon, 17 Oct 2016 19:01:00 -0300

Fuente: neurologia.com -
Autor: E. Cardo, A. Nevot, M. Redondo, A. Melero, B. de Azua, G. García-De la Banda, M. Servera -

Introducción. Cuando la secuencia de un gen en la población general supera el 1% no se considera una mutación aleatoria, sino una mutación que se ha seleccionado positivamente a lo largo de la evolución. La alta prevalencia del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), de un 5-10%, y su asociación con el alelo siete de repetición de DRD4, que se ha seleccionado de manera positiva en la evolución, plantean la posibilidad de que el TDAH incrementa la aptitud reproductiva del individuo o el grupo. Una de las principales características del TDAH es su diversidad, y es un hecho bien reconocido que la diversidad confiere muchos beneficios a una población (p. ej., la inmunidad).

Desarrollo. En este artículo se comentan los diferentes estudios que apoyan esta hipótesis y, además, ofrece explicaciones adicionales sobre la prevalencia, distribución por edad y sexo, distribución de la gravedad y las propias características de la heterogeneidad del TDAH.

Conclusión. Es posible que la presencia de combinaciones de genes alteradas, como ocurre en el TDAH, puede llevar beneficios concretos para la sociedad, aunque sean perjudiciales para el individuo.

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Neuroanatomía del trastorno por Déficit de Atención / Hiperactividad

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Mon, 17 Oct 2016 18:51:00 -0300

Fuente: neurología.com -
Autor: J. Albert, A. Fernández-Jaén, D. Martín Fernández-Mayoralas, S. López-Martín, A.L. Fernández-Perrone, B. Calleja-Pérez, M. Jiménez-De la Peña, M. Recio-Rodríguez -

Introducción. El desarrollo de la resonancia magnética estructural y de nuevos métodos de análisis ha permitido examinar, como nunca antes, las bases neuroanatómicas del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH). No obstante, poco se sabe todavía sobre la relación de los síntomas clínicos y las disfunciones neuropsicológicas características del TDAH con las alteraciones neuroanatómicas observadas.

Objetivo. Explorar la relación entre neuroanatomía, clínica y neuropsicología en el TDAH. Desarrollo. A nivel de grupo, existen diferencias marcadas entre el cerebro de niños adolescentes y adultos con TDAH y el cerebro de personas con desarrollo típico. Estas diferencias se observan transversal y longitudinalmente en todas las medidas, tanto de la sustancia gris como de la sustancia blanca. Aunque todavía escasa, cada vez existe mayor evidencia que señala que estas diferencias se relacionan con los síntomas nucleares del trastorno y con el grado de disfunción clínica. También parecen asociarse con el funcionamiento cognitivo (principalmente, atención y control inhibitorio).

Conclusiones. La relación entre los distintos niveles de análisis de estudio del TDAH acerca la investigación a la clínica y permite comprender y tratar mejor el trastorno. Aunque el avance en este campo es innegable, todavía son muchas las cuestiones que hay que explorar y profundizar en mayor detalle. Se requiere comprender mejor la asociación entre las medidas neuroanatómicas y cada dimensión sintomatológica, y la relación con otros procesos neuropsicológicos también implicados en el trastorno.

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La posibilidad de sufrir un ictus aumenta en las mujeres durante o poco después del embarazo.

noreply@blogger.com (Alexis Moya) — Mon, 17 Oct 2016 18:30:00 -0300

Fuente: diariosalud.net -
Autor: Europa Press -

La tasa de accidentes cerebrovasculares o ictus en mujeres embarazadas y en las que acaban de dar a luz ha aumentado de manera alarmante en los últimos doce años, según una investigación publicada en 'Stroke', una revista de la American Heart Association. Los investigadores reunieron información de una gran base de datos nacional que contenía de cinco a ocho millones de registros de mil hospitales. Compararon las tasas de ictus entre 1994 y 2007 en las mujeres que estaban embarazadas, las que estaban de parto y las que habían tenido un bebé recientemente.

Las hospitalizaciones por accidentes cerebrovasculares relacionadas con el embarazo aumentaron un 54%, de 4.085 en 1994 a 6.293 en 2007.

"Estoy sorprendida por la magnitud del aumento", dijo la doctora Elena V. Kuklina, autora principal del estudio, epidemióloga en el Center for Disease Control and Prevention's Division (del Heart Disease and Stroke Prevention) en Atlanta. "Nuestros resultados indican una necesidad urgente de realizar más estudios".

"Cuando uno está relativamente saludable, el riesgo de accidente cerebrovascular no es tan alto", dijo Kuklina. "Hoy en día, más y más mujeres embarazadas ya tienen algún tipo de factor de riesgo para el accidente cerebrovascular, tales como obesidad, hipertensión crónica, diabetes o enfermedad cardiaca congénita. Dado que el embarazo por sí mismo es un factor de riesgo, si una mujer padece ya uno de estos factores, éste se duplica".

Para las mujeres embarazadas, la tasa de hospitalizaciones por accidentes cerebrovasculares aumentó un 47%. En mujeres que tuvieron un bebé en las últimas 12 semanas (considerado el puerperio), la tasa de accidente cerebrovascular aumentó un 83%.

Las mujeres embarazadas y las que acababan de dar a luz de edades entre los 25 y los 34 fueron hospitalizados por accidente cerebrovascular con más frecuencia que aquellas que eran mayores o más jóvenes.

Además, la presión arterial alta fue frecuente entre las mujeres embarazadas que fueron hospitalizadas a causa de un derrame cerebral. En 1994 entre las mujeres embarazadas que padecieron un accidente cerebrovascular, los investigadores encontraron que la presión arterial era alta en un 11,3% de las mujeres embarazadas antes del parto, en un 23,4% de las que estaban en o cerca del parto, y en un 27,8% en aquellas que se encontraban a 12 semanas después del parto.

En 2007, la presión arterial era alta entre las pacientes con accidente cerebrovascular en un 17% de las embarazadas, en un 28,5% de los que estaban en o cerca del parto, y en un 40,9% de las mujeres en el posparto.

Es mejor para las mujeres comenzar su embarazo con una salud cardiovascular ideal - sin factores de riesgo adicionales, dijo Kuklina. A continuación, sugirió el desarrollo de un plan integral y multidisciplinario que se dé a los médicos y pacientes directrices para un adecuado seguimiento y atención antes, durante y después del parto.

Un problema importante es que las mujeres embarazadas por lo general no están incluidas en los ensayos clínicos, porque la mayoría de los medicamentos implican daños potenciales para el feto. Por lo tanto, los médicos no tienen suficiente orientación sobre qué medicamentos son mejores para las mujeres embarazadas que tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular.

"Tenemos que hacer más investigación sobre las mujeres embarazadas en particular", dijo Kuklina, que encontró sólo 11 casos de derrame cerebral relacionados con el embarazo en su revisión de la literatura publicada previamente.

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