Ou encore: l’autonomie, humainement parlant, est toute relative. Les pouvoirs sont toujours à distinguer et distribuer. Nul ne pourrait exercer un métier comme si c’était le sien dans l’absolu, comme s’il était absolument spécifique et absolument indépendant, car nul ne pourrait empêcher que d’autres gens exercent eux aussi un métier, d’autres métiers. Je dirais même : ces autres métiers participent implicitement à la définition et à la limitation du sien : ils l’entament dans un champ potentiellement conflictuel. Ils représentent une atteinte à toute prétention à l’omnipuissance. Selbstherrlichkeit gibt es nicht, jedenfalls nicht in der Wirklichkeit.

De manière générale, tous les métiers sont virtuellement susceptibles de se ressembler et de se combiner. Et il se fait que certains métiers sont en effet partiellement similaires et diversement complémentaires au métier de psychothérapeute.

Ainsi en va-t-il du métier du psychiatre qui exerce la psychothérapie mais qui peut également prescrire des médicaments ou décider d’une hospitalisation : ce n’est pas le même métier que celui du psychothérapeute, mais il a quelque chose de similaire et de complémentaire. Et par ailleurs, M. Steffgen lui-même doit bien reconnaître que le psychothérapeute a besoin du médecin pour exclure les diagnostics organiques des problèmes à traiter. Or il se fait concrètement que le médecin psychiatre est aussi un médecin, en principe capable d’exclure ou de confirmer ces diagnostics organiques, contrairement au psychothérapeute lui-même. Et M. Steffgen semble l’oublier, il semble refuser qu’il en soit ainsi.

Ainsi en va-t-il encore du métier de l’administrateur de la CNS qui gère les budgets annuels pour les divers soins de santé (des budgets présupposant la contribution de tous ceux qui cotisent, et attribués à tous les patients qui consultent et qui sont supposés au même titre que leur prestataire de service ne pas en abuser) : ce n’est pas le même métier que le métier de psychothérapeute, mais il est partiellement similaire et complémentaire dans la mesure où ils ont tous ensemble une responsabilité budgétaire et un devoir dans le champ de la santé.

Les pouvoirs ou les prérogatives ainsi que les devoirs n’étant jamais absolus – sauf dans un monde, fantasmatique peut-être, comme le dit R. Schmitz, mais surtout délirant –  le rapport psychothérapeutique entre un psychothérapeute officiellement reconnu et son patient qui consulte pour des problèmes sans étiologie organique et qui fait appel à la CNS, contraint nécessairement à la négociation par delà les spécialismes en vue d’établir des complémentarités variables dans le respect des différences.

Et cette négociation n’est pas gentille, elle est conflictuelle, et jamais achevée – inéluctable à vrai dire, ainsi que R. Schmitz et R. Wagener l’affirment.

Les prétentions de Mr. Steffgen et de certains de ces collègues n’ont rien de surprenant : nihil nove sub sole … Nous avons en tant que psychanalystes pu constater à plusieurs reprises, lors de rencontres de travail mais également dans des articles de presse, que les avocats de la loi sur la psychothérapie n’ont pas seulement rêvé d’exclure des collègues formés et pratiquant autrement qu’eux-mêmes. Ils ont également, et toujours dans la même logique du pouvoir exclusif, rêvé d’accomplir leur propre promotion sociale face aux psychiatres : ils avaient et ils ont toujours encore l’ambition clairement affichée d’avoir les mêmes prérogatives que ces médecins spécialistes, en tout cas au niveau de l’établissement du diagnostic et de la prescription d’une psychothérapie. Pour ceux qui en doutaient encore : la loi sur les psychothérapeutes ne sert pas uniquement les intérêts des patients comme on a voulu nous le faire croire.

Ce n’est pas plus mal de rappeler que les prérogatives impliquent aussi des devoirs, et que l’indépendance absolue n’existe pas, sauf dans un discours d’autocélébration où autrui disparaît, non de fait mais imaginairement.

Le choix du titre repose entre autres sur l’idée, certes discutable, que les manuels tels que le DSM et la CIM (la Classification Internationale des Maladies de l’Organisation Mondiale de la Santé) sont à l’origine des ‘maladies mentales’, au sens le plus large du terme. Non pas en tant que livres, mais de par les pratiques et de par les institutionnalisations sociales et politiques qu’ils déterminent. Car ce qui aujourd’hui ne se retrouve pas dans ces deux ouvrages, n’a pas droit au titre officiel de maladie mentale. Ils fournissent le cadre de ce qui est politiquement, socialement, économiquement et même scientifiquement et cliniquement est admissible comme ‘trouble’, ou comme ‘désordre’, soit ce qui auparavant était désignée de maladie mentale.

Il faut tout de même aussi leur reconnaître le mérite d’avoir tenu compte des controverses, parfois très fortes, autour du concept de « maladie » mentale, et d’y avoir substitué les notions de « trouble » et de « désordre ». Et bien qu’on reste en effet dans le contexte du positivisme, il ne s’agit pas simplement d’un changement nom.

Mais si je remets en question cette idée de « maladie » mentale, c’est parce qu’une alternative du genre  : soit on admet l’existence de « maladie » mentales (ou des notions dérivées de « trouble » ou de « désordre »), soit on dénie ce qu’elles désignent (les souffrances, conflits, problèmes, symptômes …), relève du faux dilemme à mes yeux.

Je sais que les avis, les nôtres aussi, divergent sur ce point.

Mais je pense que nous tomberons aisément d’accord sur le fait que les termes en question, tels que « maladie », ne sont pas de simples noms, désignant des phénomènes en toute neutralité. Nommer un conflit ou une souffrance psychique « maladie » n’implique pas seulement l’assignation d’une interprétation généralisée et objectivante très particulière, mais ouvre encore à certains types de pratiques (même psychanalytiques) qui ne sont pas sans être cliniquement et épistémologiquement déterminants et, à mon sens, problématiques. Mais je suppose que c’est à partir de ce point que nous abordons dans des directions assez différentes.

À mon sens, pour circonscrire les difficultés de la question telle qu’elle peut se formuler aujourd’hui, il faudrait commencer par reprendre le fil de ces discussions en partant de Canguilhem et de Foucault, pour avancer vers le débat actuel sur les contributions de Jerome Wakefiled (p.ex. Wakefield, J. C, 1992, “The Concept of Mental Disorder: On the Boundary Between Biological Facts and Social Values.” American Psychologist 47:(3),p 373–88), de Culver & Gert (Culver, C. M, and B. Gert,, 1982, Philosophy in Medicine, New York: Oxford University Press) et surtout aussi sur celle de Derek Bolton (Bolton, D. (2008). What is mental disorder? An essay in philosophy, science, and values. Oxford ; New York: Oxford University Press) et de Hill & Bolton (Bolton, D., & Hill, J. (2004). Mind, Meaning, and Mental Disorder: The Nature of Causal Explanation in Psychology and Psychiatry. Oxford: Oxford University Press).

Dans cette optique, il me semble (personnellement) moins convaincant de postuler un concept de « maladie » mentale à partir de quelques données biologiques, linguistiques, structurelles ou même sociologiques, supposées essentielles ou fondamentales. En l’occurrence, ce serait, non seulement verser dans une sorte de platonisme clinique (voire même rester solidement ancré dans un type de positivisme. Cela reviendrait potentiellement encore à sous-estimer un fait important à mon sens, et auquel la pratique psychanalytique (entre autres) ne cesse de s’affronter : le fait qu’il n’y ait pas simplement des symptômes, de la souffrance, des conflits, des ‘mécanismes’ de toutes sortes, mais avant tout autre chose des personnes qui souffrent, des personnes angoissées, désorientées, hantés par des symptômes, des personnes qui se débattent avec leurs mécanismes de refoulement, d’identification, de projection, de retournement sur la propre personne, etc.

Quelles que soient les contributions du langage, de la structure ou de la nature biologique ou sociale à ces difficultés, et elles ne sont certainement pas moindres, ces difficultés affectent d’abord des personnes qui en souffrent et qui luttent pour s’y retrouver et éventuellement pour s’en débarrasser. Je crois que sur ce point aussi, nous sommes d’accord.

Mais la différence entre l’objectivation toujours sous-jacente au concept de « maladie » (mentale) ne peut, à mon sens, que court-circuiter, secondariser ou même rejeter comme accessoire ce rapport que chaque personne entretient avec ses souffrances, ses conflits, ses symptômes.

Quand je souffre d’une anxiété incompréhensible, de crises de panique terrifiantes, quand je ne puis me défaire des contraintes qui m’assiègent ou des voix qui me tourmentent, ou quand cette tristesse qui m’étouffe et m’emprisonne dans l’impuissance ne me lâche plus, je ne suis pas simplement cette angoisse, cette panique, l’oreille qui entend ces voix, je ne suis pas seulement l’enveloppe vide de cette lourde tristesse, je m’y rapporte aussi. Ces souffrances ont un sens pour moi, je les interprète et leur donne une signification, je les nomme, je les situe par rapport à mon histoire, je m’y identifie d’une manière ou d’une autre, et je me compare aux autres qui n’ont pas ces problèmes. Je m’évalue encore ou plutôt me dévalue de leur présence, je me bats contre elles et parfois, je les utilise à mon avantage. C’est que dans ce contexte seulement que l’idée d’une « maladie mentale » pourrait avoir un sens clinique tout individuel : si je me perçois, m’interprète comme malade. (« … c’est le point de vue du malade qui est au fond le vrai. », Canguilhem, Essai sur quelques problèmes concernant le normal et le pathologique. 2009. Paris: Puf, p. 59)

L’ensemble dynamique de ces rapports de moi à ce qui ne va pas en et pour moi ne représente pas un simple effet secondaire, une simple réaction à la « maladie ». Il constitue une partie intégrante de mon problème. En tant que personne pensante et parlante je veux d’abord et aussi être entendu non pas comme objet ou sujet d’une « maladie », voire d’un trouble ou d’un symptôme, mais comme un être qui a besoin de dire et de partager sa détresse, qui a besoin de faire entendre la signification que cette détresse a pour elle. Cette parole ne s’adresse pas à un expert qui porterait des grilles de lecture et de classification dans ses oreilles, mais à une autre personne qui veut du moins essayer d’entendre la particularité toute personnelle de ma plainte, de ma demande, de mon besoin, etc.

Or nommer ces problèmes, ces troubles, ces difficultés « maladie » mentale ou même les aborder comme tels de manière plus prudente, sans prononcer le mot, mais en agissant en conséquence, revient, à mon sens, à aborder d’emblée cette personne avec un prêt-à-porter interprétatif extérieur (qui à la limite me ferait penser à une sorte de paternalisme expert) et qui risque de refermer aussitôt les possibilités singulières, inhérentes au rapport de cette personne, avec cette biographie, avec ces vécus, à sa souffrance, à ses difficultés, à ses sypmptômes. Quitte à ce que ces dernièrs soient susceptibles de grandes généralisations (du type névrose, psychose …) ou de postulats métaphysiques quant aux fondements fondamentaux du psychisme humain en général. Elles le concernent aussi peu, en tant que personne souffrante, que les définitions du Dictionnaire des Symboles concernent mes rêves.

Ces réflexions ne sont d’ailleurs pas propres à la psychanalyse, et leur discussion dépasse de loin le cadre de l’expérience clinique. Même sur un plan plus théorique, elles comportent un versant épistémologique qui a été relevé par différents penseurs. Par exemple, dans sa discussion sur la question de la « multiple personnalité », le philosophe et épistémologue canadien Ian Hacking relevait ce même phénomène en le désignant de manière un peu abstraite d’effet de boucle (« looping effect ») :

People of these kinds can become aware that they are classified as such. They can make tacit or even explicit choices, adapt or adopt ways of living so as to fit or get away from the classification applied to them. These very choices, adaptations, or adoptions have consequences for the group, for the kind of people that is invoked. The result may be particularly strong interactions. What
was known about people of a kind may become false because people of that kind have changed in virtue of what they believe about themselves. I have called this phenomenon the looping effects of human kinds. (Hacking, I., 2007, “Kinds of People: Moving Targets.” Proceedings of the British Academy 151, p. 34)

Pour être précis, on pourrait reprendre, dans ce contexte, les processus d’identification et d’introjection avec ce qu’ils peuvent permettre de comprendre quant aux effets structurants, décrits par Hacking : ce que j’entends dire de moi, la manière dont je suis traité par les autres ou quelques autres, la manière dont je me pense moi-même ne restent pas extérieures à ce que serait ma « maladie », elles en font partie.

(Et l’on sait que Canguilhem plaçait de vécu personnel même au centre de sa conception des maladies somatiques, autrement plus objectivables et généralisables. : « C’est parce qu’il y a des anomalies vécues ou manifestées comme un mal organique qu’il existe un intérêt affectif d’abord, théorique ensuite, pour les anomalies. » Il y aurait éventuellement une possibilité de reprendre la notion de pathologie psychique par ce biais, par une « valeur qui ne prend sens que pour un individu en situation. »)

Voilà une brève énumération des raisons pratiques et théoriques majeures pour lesquelles la notion de « maladie » mentale me semble problématique dans bien des cas. La limite de l’affirmation tient dans le fait de son origine : la pratique de la psychanalyse en cabinet de ville, où les atteints psychiques exceptionnellement lourdes sont plutôt rares.

Mais ces questions compliquées et délicates méritent une discussion qui dépasse de loin le cadre d’un commentaire.

Il faudra y revenir …

Merci.

Une réflexion seulement: personnellement j’aurais mis un autre titre, dans le genre: comment naît le DSM? C’est-à-dire: comment en arrive-t-on à prétendre être scientifique alors qu’on ne fait rien d’autre que coller des étiquettes conventionnelles sur des ensembles de symptômes sans aucune explication, dans une perspective conceptuelle naïvement positiviste ? Et la réponse est: on en arrive là parce qu’on ne parle pas comme scientifique mais comme représentant des besoins et des intérêts de divers acteurs dans divers champs sociaux.

Le DSM est une affaire de gestionnaires, et parfois même d’entrepreneurs industriels. Il n’a rien de scientifique. Il mérite à mon sens d’être évacué. Et si on veut le garder quand-même, on devrait au moins avoir l’honnêteté d’affirmer ce qu’il est: un outil conventionnel éventuellement utile à des fins administratives, rien de plus, rien qui ne puisse servir à établir un diagnostic clinique scientifique. Rien non plus qui puisse justifier qu’il soit imposé à tout praticien comme le Graal de la science, c’est ridicule.

La notion de maladies mentales ne perd pas pour autant toute pertinence. Ce n’est pas comme si elle ne renvoyait à rien du tout. Elle mérite d’être maintenue dans une perspective explicative autrement plus exigeante que le positivisme des auteurs du DSM.

Toute utilisation normative, plus exactement dans la perspective d’une normalisation des comportements, doit en revanche être soumise à un examen très critique qui fait la part belle aux intérêts des uns et des autres, ceux des gestionnaires des casses de maladie notamment, et ceux de l’industrie pharmaceutique, malheureusement, ainsi que l’article le démontre.

Sans même entrer dans les détails intéressants qui rendent la démarche d’évaluation empirique des psychothérapies d’une complexité redoutable – bien plus importante que celle de la viticulture –  il y a un aspect, presque trop évident, qui semble régulièrement supposé acquis dans cette discussion : est-ce que même formellement, la démarche en question remplit les critères de la scientificité ?

Évidemment, poser la question ainsi, c’est ouvrir l’épineuse question du critère de la démarcation ; question qui n’a pas encore été résoule jusqu’à ce jour et dont le falsficationnisme si souvent cité de Popper ne représente que le point de départ.

Établir si “telle ou telle hypothèse […] est vraie” requiert en effet quelques minima épistémologiques pour pouvoir être susceptibles de scientificité. Des minima qui ne sont pas aisément satisfaits.

Et voilà justement un problème de taille.

En admettant que Giuseppe Cavallotto sache parfaitement s’y prendre avec tel gel, avec telles précipitations à tel moment de l’année pour produire un vin de qualité avec telles raisins de poussant sur telle pente, etc., il en sera un vigneron d’un grand savoir faire. Il saura aussi produire un vin de grande qualité avec une grand qualité et ce malgré la variations décrites. Mais il n’est pas exagéré d’affirmer qu’il n’en sera pas encore pour autant un scientifique. Pas un défaut en l’occurrence  : il sera artiste viticulteur, mais pas scientifique. Car ce qui manque à sa démarche, c’est justement d’avoir mis à l’épreuve une hypothèse explicative générale prenant la forme d’une loi naturelle générale, et reproductible sous des conditions identiques.

Abordons le problème dans le contexte du positivisme tardif (ultérieur donc au néo-positivisme de l’École de Vienne pour laquelle le problème de démarcation ne se sposait pas encore en ces termes).
Dans cette perspective la supposée ‘science’ psychothérapeutique, ou du moins la procédure d’évaluation de l’efficience des techniques thérapeutiques, pour satisfaire aux critères de scientificité, devrait satisfaire un modèle nomologique-déductif tel que celui formulé par Hempel et Oppenheim (en 1948)  :

1. énoncés des lois ou théories explicatives
2. énoncés décrivant la situation initiale

—————————————————————

3. énoncés décrivant le phénomène expliqué

1 et 2 représentant l’explanans, 3 l’explanandum. On remarquera au passage que la scientificité ici est attribuée à des énoncés, si bien que l’explanandum doit pouvoir être déduit comme conséquence logique de l’explanans.

La formulation logique du cas le plus élémentaire du modèle DN (qui fournit également la base du modèle d’explication statistique DS) sera :

   (x)(Rx ⊃ Bx)
   Rc
  ———————–
   Bc

Ce modèle vaut autant pour l’explication que pour prédiction et la post-diction en sciences naturelles. Sur le plan logique, il se caractérise donc par une implication matérielle du calcul des propositions (équivalent à ¬(p∧¬q)) où l’explanans figure comme antécédant et l’explanandum comme conséquent.

Ce qui change dans le cas de l’explication statistique, c’est selon la formulation de Hempel le simple fait qu’ici "certaines lois ne sont pas strictement universelles, mais d’un caractère statistique". Il en résultera que la nature probabiliste de ces lois se répercutera sur la ‘déduction’ (l’explanandum) elle-même.  Or Hempel lui-même aura déjà noté qu’en toute rigueur, on ne pourra plus parler de déduction logique à proprement dans ce cas. Différence qui affecte également la prédictibilité, et la rend seulement plus ou moins probable.

Hempel envisage aussi un troisième modèle d’explication scientifique : le modèle inductif-statistique (IS). Cette dernière tient évidemment dans la démarche inverse, c’est-à-dire dans la subsomption d’événements particuliers sous des lois statistiques plus générales.

Or, dans l’étrange positivisme de la science psychothérapeutique, la scientificité repose néanmoins sur l’absence des lois explicatives au niveau de l’explanans. Pour être scientifique, il faudrait éviter des hypothèses explicatives telles que proposées par la psychanalyse. Et l’évacuation de ces hypothèses implique l’évacuation correspondante d’énoncés de lois.

Pour pouvoir parler de “loi” scientifique, il ne suffit pas d’indiquer des généralisations accidentelles du type : pour tout x, quand j’applique R (disons : un type de thérapie), B (disons : une rémission symptomatique) s’en suivra avec une régularité statistique S. Ou, selon l’exemple préféré de Hempel : le fait, supposé vrai, que tous les membres du conseil d’administration de l’école de Greensbury sont chauves, ne constitue pas une loi, mais seulement une généralisation accidentelle vraie.

La question de la différence entre une loi et une généralisation empirique reste évidemment fortement débattue en logique et en épistémologie des sciences, car elle touche au problème difficilement soluble de l’induction de Hume (qui fût justement reprise par Popper dans sa critique du rôle de l’induction au sein néopositivisme logique).

Hempel lui-même s’avoua incapable de résoudre la question de manière très convaincante, ce pourquoi il finissait par affaiblir la distinction initiale en distinction entre des généralisations law-like et des généralisations accidentelles.

Mais il reste du moins une indication intuitive : si tous les membres du conseil d’administration sont chauves ne représente qu’une généralisation empirique, l’affirmation que tous les gas s’étendent en étant chauffés à pression constante constitue bien une loi élémentaire de thermodynamique.

Or, la science psychothérapeutique, de même que le DSM ou l’ICD sur lesquels les conditions de la situation initiale sont basées, revendiquent avec leur approche dite a-théorique la suppression de toute référence à des généralisations du type d’une loi naturelle, voir même d’énoncés law-like.

Ces lois, ou ces énoncés law-like sont pourant nécessaires pour répondre à la question du pourquoi ("a DN explanation answers the question “Why did the explanandum-phenomenon occur?” ", Hempel 1965). L’explication scientifique ayant comme trait caractéristique de fournir les éléments relatifs au pourquoi d’un phénomène, pas seulement à son fait ou son existence. Ce sans quoi on ne dépasse guère la description séquentielle d’événements.

L’affirmation que tel type de thérapie conduit avec telle régularité à tel résultat ne serait dès lors pas différente de l’affirmation que la pleine lune conduit à tels comportements irrationnels chez telles personnes avec une telle fréquence probable. Bref  : sans loi, pas de science. Pas même de distinction entre science, pseudo-science et non-science.

C’est la raison aussi pour laquelle, dans l’ensemble de ces études dites "scientifiques" sur les psychothérapies, on trouvera bien des évaluations statistiques du rapport entre la méthode thérapeutique appliquée et le résultat obtenu, mais on y cherchera en vain la raison, la loi, le "pourquoi" du lien entre la méthode et les résultats.

C’est ce qui fait toute la différence entre une recette de cuisine et une démarche scientifique.

La ‘science’ psychothérapeutique fournit des recettes de cuisine statistiques de modes de cuisson standardisées sous les conditions d’une cuisine stérilisée, mais elle reste parfaitement muette sur le plan de l’explication scientifique.
La pratique psychothérapeutique qui s’inspire des résultats de cette science est censée réchauffer les plats statistiques en les applicant aux procédés et interventions quotidiens sous les conditions variables et aléatoires de la réalité.

Merci pour ces informations précises qui permettent de remettre les choses en place, sans céder à la tentation des amalgames produits par certaines personnes qui s’affichent comme des pluralistes alors qu’elles ne le sont nullement en acte.

Par ailleurs, « avoir les connaissances linguistiques nécessaires à l’exercice de la profession, soit en allemand, soit en français, et comprendre les trois langues administratives du Grand-Duché de Luxembourg ou acquérir les connaissances lui permettant de les comprendre. » ….  On sait bien que le langage est bien davantage qu’une question de langue. La maîtrise d’une langue suffirait-elle au psychanalyste pour entendre ce que le langage recèle de signifiants ? 

Née au Luxembourg, je l’ai perdu de vue depuis longtemps, mais y suis attachée. Je caressais l’espoir d’y retourner et d’exercer mon métier de psychothérapeute familiale psychanalytique. Je vais donc devoir revoir ma copie. Merci pour ce débat.