DE LA MEDICINA EN EL PERU Y OTRAS EPIDEMIAS

El miedo a la IA en Salud: Reguladores vs. Realidad clínica

2025-02-19T19:59:00.000-08:00

La regulación actual de la inteligencia artificial en medicina parte de una premisa errónea: la idea de que la medicina y por ende el médico humano es infalible o que sus errores pueden tolerarse con mayor flexibilidad que los de una IA. La realidad es que el error médico es una causa importante de daño a los pacientes y, a diferencia de la IA, los médicos no pueden ser auditados con la misma objetividad ni corregidos en tiempo real.

Regulación vs. Resultados Reales

Los reguladores han centrado sus esfuerzos en imponer normativas rígidas en lugar de enfocarse en mejorar los resultados clínicos con IA. Se preocupan más por validaciones burocráticas que por la efectividad real en la reducción de errores.

Pero la IA no “falla” en el sentido tradicional. Cuando se equivoca, suele ser porque carece de datos suficientes o porque ha sido entrenada con sesgos, no porque tome decisiones arbitrarias. Si el objetivo real fuera reducir errores médicos, los reguladores deberían comparar la IA con el desempeño médico promedio, no con un estándar teórico de perfección. Implementar IA con supervisión médica no es una amenaza, sino una forma de optimizar recursos y reducir la incertidumbre.

El Negocio de la Incertidumbre en Medicina

Uno de los mayores obstáculos para la adopción de la IA en salud no es técnico ni regulatorio, sino económico. El sistema de salud, tal como está estructurado hoy, obtiene ingresos de la incertidumbre diagnóstica y terapéutica. La IA tiene el potencial de reducir esa incertidumbre, lo que inevitablemente afecta ciertos modelos de negocio.

Algunos ejemplos claros incluyen:

Sobreutilización de exámenes diagnósticos y fármacos 🚑🔬
La IA puede reducir la necesidad de pruebas innecesarias al ofrecer diagnósticos más precisos y guiar mejor la toma de decisiones clínicas. Esto impacta los ingresos de laboratorios, clínicas de imágenes médicas y hospitales que dependen de un volumen alto de exámenes para sostener su rentabilidad, así como de la medicalización de la vida.
Terapias preventivas y tratamientos “mágicos” 💊
Muchos tratamientos se administran de forma preventiva sin evidencia sólida de que sean necesarios. Una IA bien entrenada podría predecir con mayor precisión la evolución de una enfermedad, evitando terapias innecesarias y costos adicionales. Un ejemplo concreto es el uso de IA en la toma de decisiones sobre antibióticos, una estrategia que ya se está aplicando en Colombia para optimizar su uso y prevenir la resistencia bacteriana.
Encarnizamiento terapéutico y toma de decisiones al final de la vida 🏥⚕️
La IA puede ayudar a definir mejor los límites del tratamiento paliativo y evitar intervenciones médicas agresivas cuando no aportan beneficio real. Esto evitaría hospitalizaciones prolongadas en unidades de cuidados intensivos (UCI) y procedimientos invasivos en pacientes cuyo pronóstico ya está determinado. En este sentido, la IA no solo contribuye a una mejor comprensión del caso clínico, sino que también puede aplicar escalas de mortalidad, diseñar estrategias de comunicación con la familia y facilitar la toma de decisiones éticas y médicas basadas en datos.

En otras palabras, la IA en medicina no solo mejora la precisión, sino que desafía un sistema donde la incertidumbre genera ingresos. Este es uno de los verdaderos motivos por los cuales su implementación enfrenta resistencia.

Factores culturales y estructurales en la Resistencia a la IA

Además de las barreras regulatorias y económicas, hay factores culturales y estructurales que influyen en la forma en que la IA es percibida y aceptada en la medicina.

1. Aversión al error algorítmico y cambio generacional

Existe un fenómeno conocido como "aversión al error algorítmico", donde las personas tienden a rechazar decisiones automatizadas si estas se equivocan, incluso si los humanos se equivocan más. Sin embargo, este sesgo es más fuerte en generaciones mayores y en quienes crecieron en un sistema basado en la autoridad del médico humano.

Las generaciones más jóvenes, en cambio, tienen una relación distinta con la tecnología. Los nativos digitales entienden mejor que la incertidumbre nunca desaparece por completo y que los algoritmos pueden ayudar a reducirla, pero no eliminarla. Esto hace que sean más receptivos al uso de IA en la toma de decisiones médicas.

Por otro lado, no importa cuán precisa sea una IA, la responsabilidad última seguirá recayendo en el médico y en la institución de salud. Nadie "culpará a la máquina", porque la máquina no tiene agencia ni responsabilidad legal. Si un hospital usa IA, sigue siendo la institución la responsable de:

Mantener el software actualizado
Asegurar que los médicos interpretan correctamente los resultados
Analizar los errores para mejorar los procesos

Esto no es diferente a lo que ocurre hoy con errores de laboratorio: si un examen arroja un resultado erróneo, la responsabilidad recae en el laboratorio o en la institución que lo validó, no en el dispositivo que realizó la medición. Mientras la IA supere el rendimiento humano en promedio, no hay justificación legal para restringir su uso basándose en el miedo a la equivocación.

2. Resistencia de algunos médicos: inseguridad y falta de precisión

Otro obstáculo importante para la adopción de la IA en salud es la resistencia de algunos médicos, particularmente aquellos que:

Son inseguros respecto a su formación y temen que la IA exponga sus deficiencias.
No están interesados en la precisión diagnóstica y prefieren mantener cierto margen de ambigüedad.
Ven la IA como una amenaza a su autoridad en la toma de decisiones.

Esto es especialmente problemático en un entorno donde el diagnóstico clínico no siempre se basa en datos objetivos, sino en "intuiciones" o aproximaciones vagas. La IA tiene el potencial de transformar esto, pero solo si los médicos están dispuestos a aceptar una medicina más precisa y basada en evidencia.

3. ¿La IA aumenta la brecha en salud? No, la brecha es humana

Existe la preocupación de que la IA en medicina amplíe la desigualdad entre sistemas de salud ricos y pobres. Sin embargo, la brecha en acceso a la salud es un problema previo y completamente humano, no tecnológico.

La IA, por sí sola, no puede resolver las desigualdades estructurales, pero tampoco es la causa de ellas. Además, no debemos olvidar que la salud es solo un aspecto del bienestar humano, y muchas enfermedades pueden prevenirse mejorando las condiciones de vida en general. La IA no puede ni debe ser vista como una solución aislada, sino como una herramienta más dentro de una estrategia de salud pública que ataque los problemas desde la raíz.

A la IA se le exige un estándar mucho más alto que a los médicos humanos. Mientras que un error médico se percibe como “parte de la práctica”, un fallo en la IA es visto como inaceptable. Esto no responde a una lógica de seguridad del paciente, sino a una mezcla de miedo cultural y defensa de intereses establecidos.

¿Cómo debería ser la regulación de la IA en Salud?

Para que la inteligencia artificial tenga un impacto positivo en la medicina, su regulación debe ser realista y funcional. Algunas claves para lograrlo son:

✅ Comparación justa: La IA debe ser evaluada en relación con el desempeño médico promedio, no con un estándar inalcanzable de perfección.
✅ Flexibilidad en la aprobación: No exigir que cada versión de un modelo de IA pase por procesos regulatorios extensos si su desempeño mejora de forma progresiva.
✅ Monitoreo continuo: En lugar de bloquear la IA, se debe permitir su implementación con validación y mejoras en tiempo real.
✅ Incentivos para su adopción: Si la IA puede reducir costos innecesarios y mejorar resultados, su uso debería ser promovido en lugar de obstaculizado.

Conclusión

Las barreras regulatorias contra la IA en medicina no buscan mejorar la seguridad del paciente, sino proteger un sistema que se beneficia de la incertidumbre diagnóstica. La verdadera pregunta no es si la IA reemplazará a los médicos, sino si el sistema de salud permitirá que la IA haga a los médicos más precisos y eficientes.

Si queremos una medicina más segura y basada en evidencia, la IA no debe ser vista como una amenaza, sino como una herramienta esencial para reducir errores y mejorar la calidad de la atención médica.

REFLEXIONES A MITAD DE LA PANDEMIA

2020-05-02T13:59:00.004-07:00

Saludos a todos, hoy quiero referirme a la pandemia del Coronavirus, ¿cómo quedará el mundo después? ¿supondrá esta crisis una mejora sustancial en la humanidad?

Cuando comenzé este blog hace varios años, comente sobre el virus del egoísmo que amenazaba como una pandemia al mundo, con graves consecuencias sociales y económicas. (véase en Archivos 2010: https://epidemiasmodernas.blogspot.com/2010/11/epidemias-modernas.html), Ahora pienso igual: es el egoísmo, no el coronavirus, el que está destruyendo la sociedad, porque en realidad la pandemia es solo un catalizador que expone las deficiencias de nuestra postmoderna sociedad dominada por antivalores que explican los mas grandes males de la humanidad: la corrupción y la falta de solidaridad. Hemos querido disfrazarla con otros nombres menos "religiosos": empatía, no discriminación, no violencia, derechos sin deberes.

Analicemos, si Ud. piensa que es el centro del mundo, y que "el infierno son los otros", toda su actividad se verá reflejada en esta autocomplacencia, toda decisión en adelante, ignorará cualquier valor o nomas suprahumana, justificando su accionar sin considerar la desesperación que ocasiona la injusticia y la impunidad, no le importará los medios para sus fines, no le importará depredar el medio ambiente, ni reducir sus ganancias por la contaminación ambiental.

Si no enseñamos a los niños que el egoismo es un antivalor, no enseñamos ejemplos de desprendimiento, de generosidad, de laboriosidad, el mundo seguirá el mismo rumbo, no hay ideologia que sustituya el concepto claro de que un mundo lleno de egoístas es un mundo perdido. Surgirán nuevos desastres que irán destruyendo la humanidad que queda. Y lo que es más los que tienen poder de decisión no buscarán el bien al mayor común.

Hoy es poco frecuente encontrar ejemplos de generosidad verdadera. Muchas veces hay conflictos de interés en actos aparentemente altruistas, por ejemplo los políticos o las empresas que buscan solamente publicidad en redes sociales y otros. De la misma manera, los individuos que literalmente publican cada cosa "buena" para ser reconocidos, olvidando lo que dice el evangelio, "lo que hace tu mano derecha, no lo sepa tu izquierda" lo que significa que de nada vale publicar buenas acciones para la tribuna, cuando lo que realmente vale ante los ojos de Dios, es lo que haces de corazón sin buscar aplausos ni likes.

Entonces regresamos al problema estructural de nuevo, la ausencia de Dios en el mundo actual, la raiz del egoismo. Recuerden que los cristianos tenemos a Cristo como modelo de vida, el mas grande ejemplo de generosidad y desprendimiento, "nadie ama más que el que da la vida por otro". Reto al lector actual que me diga algún ejemplo mejor que ese. Mas bien abundan los "haters" que solo se dedican a despotricar de las instituciones especialmente religiosas, sin hacer ellos mismos absolutamente nada por cambiar el mundo.

Increiblemente en tiempos de pandemia, en el Peru algunas empresas están sobrevalorando los costos de equipo de protección personal, y hasta de ventiladores aprovechando el problema, y hasta en la entrega de bonos, esto es puro egoísmo de personas que no piensan que existe un Dios justo a quien no pueden engañar, y al que rendirán cuentas de sus actos. Son personas sin escrúpulos, ambiciosas en el mal sentido de la palabra, sin empatía, sin respeto por su prójimo.

No malentiendan, una cosa es el lucro justo, del obrero que merece su salario, y otra cosa es el aprovechamiento brutal, que nada tiene que ver con el sistema económico, argumento falaz, porque incluso en economías de libre mercado hay excepciones como el campo de la salud, donde intervienen muchos entes reguladores.

https://www.lavanguardia.com/economia/management/20170612/423350500536/que-determina-precio-medicamentos.html

Pero regresemos al punto, luego de la pandemia, ¿mejorará el mundo algo? las personas con poder de decisión ¿dejarán el egoísmo de elites, o de intereses particulares? ¿se buscará el bien común? cuando somos testigos del predominio de ideologias huecas y superficiales, que en nada reduce el problema de violencia contra la mujer, porque no ataca el fondo del asunto: la crisis de valores. ¿Mejorará el sistema de salud? ¿habrá más inversión? No parece ser el punto, tengo la percepción que seguirá igual, cuando veo que siguen queriendo imponer agendas, que siguen ignorando a los compatriotas en sus necesidades, cuando veo que no preveen desastres y esperan el último momento a que la prensa publique los dramas humanos. Cuando veo que la riqueza se concentra en pocas manos, ¿quien los convencerá de que nada sirve ganar el mundo si pierdes tu alma?

Siendo cualquier crisis una oportunidad para encontrar ideas nuevas, quiero ser optimista por mis hijos, que tendremos la ocasión para construir una sociedad con valores. Recuperemos los modelos de generosidad verdadera, y comprendamos que aun con buenas intenciones, si no se vive como se piensa, se acaba pensando como se vive, menudo deber de los creyentes en dar testimonio de generosidad al mundo, pues si solo hay 50, o 30, o 20 o 10 justos quizás Dios no permita más tragedias derivadas directa o indirectamente de la mano del hombre, recuerden que si no era el coronavirus, el cambio climático podría haber destruido el planeta, "es mejor que muera un hombre en vez de todo el pueblo", en este caso parece que la naturaleza nos dice, es mejor que mueran humanos en vez de todo el planeta.

COMO FRENAR LA RESISTENCIA BACTERIANA

2019-09-02T10:40:00.000-07:00

Saludos a todos, escribo esta vez para reflexionar sobre la Resistencia Bacteriana y la manera como podemos (si es que podemos) frenar su avance a nivel mundial.

Las bacterias han existido desde que comenzó la vida, no se van a ir a otro planeta (quizás a Marte por colonos humanos) y se encuentran en "modo salvaje" en regiones profundas del planeta, y ¡oh! casualidad, aún en esas zonas agrestes donde la mano (¿moderna?) del hombre "racional" no llega, curiosamente también existen genes de resistencia. Se han encontrado diversas bacterias resistentes a variados antibióticos en lugares aislados del exterior durante al menos 4 millones de años, alguna de ellas resistente a 14 de los antibióticos comercializados (1).

Después de que la cuarta guerra mundial o el cambio clímático reduzcan la población humana, las bacterias seguirán existiendo. Como todo ser vivo, tiene mecanismos de supervivencia, no esperemos que las vamos a desaparecer, primer punto a tomar en cuenta. Y es importante porque cualquier persona es susceptible de infectarse de una bacteria oportunista y manifestarse clínicamente, dado que se cumplan las condiciones necesarias (exposición a una bacteria, una carga bacteriana alta o alteraciones en el sistema inmunológico del huésped)

La industria busca nuevos antibióticos, y lo único que hace es presionar para que aparezcan nuevos genes de resistencia, porque las bacterias no desaparecerán (lo dije antes) , y tarde o temprano los seres humanos ya sea por enfermedades sistémicas o por senectud, seremos mucho más susceptibles y por ende vamos a morir por una infección o por una complicación derivada de la misma como tercera causa de muerte en países de alto ingreso, y primera causa de muerte en países como el nuestro (2).

Además no todas las bacterias son "malas" muchas conviven con nosotros, y la flora intestinal denominada como microbioma nos sirven tanto para la digestión como para estimular la respuesta inmune frente a los virus y otras bacterias. (3)

Bien, volviendo al tema, hoy por hoy abundan estudios descriptivos sobre resistencia bacteriana, y me centraré en la segunda causa mas común de infecciones ambulatorias y hospitalarias. Me refiero a las Infecciones urinarias, de las cuales más del 80% se debe a Escherichia Coli, de documentada importancia en su impacto en la Salud, especialmente en pacientes jóvenes productivos.

Es de esperar que a más edad mas exposición a antibióticos y posibilidad de aparición de resistencia bacteriana. De modo que no debe sorprendernos encontrar resistencia en adultos mayores con múltiples comorbilidades, y se debe enfocar adecuadamente sin olvidar las causas de recurrencia mas comunes. Sin embargo, lo mas grave es encontrar cada vez más resistencia bacteriana en personas jóvenes y en infecciones ambulatorias, sin factores de riesgo documentados. Hoy la aparición de e. coli productoras de beta lactamasas ha aumentado significativamente, llegando a valores de 30% de cultivos de pacientes ambulatorios, comparado con 12% en países como España.

Entonces, voy al punto motivo de esta reflexión: ¿Qué hemos aprendido de toda la data acerca de prevalencia y incidencia de resistencia bacteriana y las tendencias alarmantes en todo el mundo? y si, me refiero a los médicos. ¿O sólo nos dedicamos a ser meros espectadores y describir la situación sin poder hasta ahora dar unas alternativas viables o al menos intentarlo? La OMS en el 2015 publico esta imagen:

Analicemos:

El exceso de prescripción de antibióticos, es CULTURA DE SALUD de los prescriptores, incluye el intrusismo. Consideremos que la atención primaria representa 2/3 del total de prescripciones (p. ej. Reino Unido.)
El hecho de que no tomen el tratamiento completo es teórico y difícil de demostrar correspondiendo a un problema de CULTURA DE SALUD.
El uso excesivo de antibióticos en la cría de ganado es más notorio en Estados unidos donde reciben 6 veces más antibióticos comparado con Reino Unido, por ejemplo y potencialmente favorece la resistencia antibiótica de manera general, no es una meta específica y los médicos asistenciales nada podemos hacer al respecto. El rol ambiental de heces de dicho ganado con bacterias resistentes en la aparición de infecciones en humanos está en estudio.
El control inadecuado de las infecciones en hospitales y clínicas depende de GESTIÓN EN SALUD por falta de priorización institucional.
La falta de higiene es un problema de CULTURA DE SALUD de médicos y personal de salud.
El desarrollo de nuevos antibióticos NO reduce la resistencia bacteriana sino aumenta la misma, otra cosa es encontrar nuevas estrategias como potenciar los macrófagos, pero la industria por el momento sigue buscando nuevos compuestos químicos. (4,5,6)

Como vemos este es un tema principalmente de GESTIÓN y de CULTURA de SALUD, entonces ¿cuál es la participación de los médicos asistenciales en este tema? ¿Será que debemos exigir que la Gestión a cargo promueva una Cultura de Salud'? ¿Y cómo hacerlo?

Esto dicen los "expertos" de la OMS para contener el aumento de resistencia bacteriana:

1. Prescripción adecuada,

2. Educación comunitaria,

3. Vigilancia de la resistencia y de las infecciones asociadas a la atención en salud, y

4. Cumplimiento de la legislación sobre uso y dispensación de antimicrobianos.

La estrategia 1 y 3 se refieren a la estrategia de Antibiotical Stewardship, que no es otra cosa, que fabricar un mapa microbiológico de cada institución para lograr un adecuado manejo empírico, debe hacerse en tiempo real para tomar decisiones clínicas rápidas, no sirve de otra manera, tener datos de hace 2 años cuando todo ha cambiado. Esto es Gestión.(7)

La estrategia 2 se refiere a automedicación, siendo los antibióticos el cuarto lugar en el grupo de fármacos que se automedican, siendo el primer lugar los analgésicos y antipiréticos, en segundo lugar antigripales y en tercer lugar los antiácidos y digestivos. Ahora bien, la automedicación o autoprescripción se basa en la medicalización de la vida, identificada con la creencia de que "la medicina lo cura todo", la falsa percepción de la necesidad de tomar medicamentos, tal vez subestimando el hecho de que la enfermedad sea leve y la falta de acceso a un médico por el costo económico y carencia de seguro social; también contribuyen los medios de comunicación y el autocuidado excesivo. Esto es Cultura de Salud. Pero también debemos recordar que no todos pueden acceder a un médico o tal vez prefieren no pagar una consulta, siendo el primer tema accesibilidad tal vez la consulta virtual puede ayudar bien regulada y con límites, y en el segundo caso hacer campañas de información para poner en evidencia los peligros serios de la resistencia bacteriana (8,9,10,11). La estrategia 4 es un tema eminentemente de políticas públicas.

En Reino Unido en 2018 se hizo un análisis de la prescripción antibiótica basada en expertos clínicos para definir cuando era apropiado o no el uso de antibióticos revisando historias clínicas del sistema de salud en atención primaria:

Cerca de la mitad (52.5%) de toda las prescripciones antibióticas evaluadas fueron para condiciones que podrían haber sido recetadas usando guías clínicas. La mayoría de estas (48.0%) fueron para condiciones en que el uso de antibióticos es algunas veces pero no siempre apropiados, mientras que una pequeña proporción fueron para condiciones que el antibiótico era siempre (3.7%) o nunca (0.8%) apropiado. El uso apropiado no pudo ser evaluado en 47.5% de prescripciones debido a codificación diagnóstica ambigua o pobre (36.7%) y ausencia o guías no claras (10.8%). (12)

Finalmente, en base a estas consideraciones, voy a hacer unas propuestas mucho más concretas y específicas para abordar este problema y que dependen más de nosotros,

Mejorar las herramientas para la detección de uso inadecuado de antimicrobianos en hospitalización y consulta ambulatoria.

Una propuesta al respecto es incluir en la Historia Clínica, como parte de la anamnesis en un subtítulo (en todos los formatos físicos y electrónicos) lo que denominaremos: Historia o anamnesis farmacologica, haciendo enfasis en el uso de antibióticos recientes, nombre, dosis, duración, si tenia o no indicación medica. Está demás recordar que la adecuada elección de antibioticos empíricos frente a una infección severa influye en la mortalidad de los pacientes. Saber que un paciente se automedica y/o estuvo tomando antibióticos modificara la decisión de un clínico en cuanto a la elección de antibióticos.
En emergencia y consulta ambulatoria, se debe hacer una estadística semestral por médico y por Servicio sobre los indicadores de prescripción de antibióticos, considerando por ejemplo Prescripción de Antibióticos/ Prescripción en general, Prescripción de Penicilinas/ Prescripción total de antibióticos, u otros.Este informe estaría a cargo de Calidad.

Reforzar la vigilancia y la investigación

Si hablamos de vigilancia, hay un serio problema de regulación en muchos países, donde se accede a antibióticos sin receta médica, incluso en países de Europa del este, donde dos de cada tres países se puede obtener antibióticos sin prescripción, y ni que decir en Latinoamérica, plagado de informalidad. Sin embargo, como dice el dicho: "En casa de herrero cuchillo de palo" ¿Cómo es posible que en países como Estados Unidos hayan aparecido tantas cepas resistentes, como las KPC? En un mundo globalizado el riesgo de transmisión a otros lugares es un hecho. Pero entonces, algo no debe estar funcionando adecuadamente lo cual me lleva a reforzar la idea que la solución no es más antibióticos y UCIs sino mas cultura y prevención.
En el tema de investigación potenciar todo tipo de oportunidades para lo cual mas que trabas burocráticas, y reglamentos inviables y teóricos, se establezca condiciones favorables para el desarrollo de estudios clínicos y la profesionalización de los investigadores clínicos para elevar el nivel como país.

Involucrarse en la gestión del establecimiento de salud,

Exigir que se optimize los procesos, participar en reuniones académicas y aportar al cuerpo médico. Por ejemplo exigir que los cultivos sean tomados y enviados para su evaluación con rapidez, adquirir un rol protagónico. Los médicos asistenciales clásicamente "no nos metemos en política", porque ha un estigma de que "si reclamas, eres político", mientras en EU y Europa los médicos saben exigir mejores condiciones de trabajo y se organizan haciendo a un lado diferencias para beneficiar a pacientes exigiendo mejores procesos. También hay otro tipo de administradores, mucho más comprometidos, que están junto con el médico buscando activamente como mejorar el sistema, y no como aquí que sólo acuden ante eventos adversos o para desligarse de errores médicos que subyacen en un sistema de salud deficiente.

Aprovechar el apoyo de la industria farmacéutica.

Entrar con la suya y salir con la nuestra. Supone estrategia y cooperación, ellos no dejarán de existir, ni nosotros dejar de atender, vivir pensando que ellos son los "malos" es otro prejuicio. La industria tiene sus metas, es un negocio para ellos, pero también es parte del desarrollo, es un stakeholder, cumple un rol en investigación de nuevos fármacos y educación a pacientes y médicos. La investigación mejora la práctica clínica. Hace poco un amigo infectólogo presentó una iniciativa de la industria para vigilancia antibiótica, es válido. Cualquier esfuerzo es mejor que no hacer nada. Ir a una cena habiendo hecho un análisis crítico del estudio clínico no deja de ser un aprendizaje.

Quedando también en claro que un médico no puede evitar saber algo de Gestión, como parte de su entrenamiento so riesgo de trabajar como autómata, y eso es lo más peligroso en cualquier trabajo, no detenerse a pensar quiénes somos y a dónde vamos.

REFERENCIAS:

(1) Juan-Ignacio Alós. Antibiotic resistance: A global crisis. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica. Diciembre 2015. 33(10): 69-78

(2) http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death

(3) Michael C. Abt, Lisa C. Osborne, Laurel A. Monticelli, Travis A. Doering, Theresa Alenghat, Gregory F. Sonnenberg, Michael A. Paley, Marcelo Antenus, Katie L. Williams, Jan Erikson, E. John Wherry, and David Artis. Commensal Bacteria Calibrate the Activation Threshold of Innate Antiviral Immunity. Immunity 37, 158–170, July 27, 2012 ª2012 Elsevier Inc.

(4)https://www.eldiario.es/theguardian/ganado-antibioticos-europeo_0_738076643.html

(5)https://www.unenvironment.org/resources/frontiers-2017-emerging-issues-environmental-concern

(6)www.ted.com/talks/alexander_belcredi_how_a_long_forgotten_virus_could_help_us_solve_the_antibiotics_crisis/transcript

(7)Recommendations for Implementing Antimicrobial Stewardship Programs in Latin America and the Caribbean: Manual for Public Health Decision-Makers https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=47024&lang=es(

8) Dahir C, Hernandorena C, Chagas L, Mackern K, Varela V, Alonso I. Automedicación: un determinante en el uso racional de medicamentos. Evid Act Pract Amb. 2015;18(2):46-49. Abr-Jun.

(9) Automedicación con antibióticos en estudiantes universitarios. Disponible en: http://www.unne.edu.ar/unnevieja/Web/cyt/com2005/3-Medicina/M-113.pdf

(10) https://www.efesalud.com/oms-stop-a-la-automedicacion-con-antibioticos/

(11) Hermoza-Moquillaza R, Loza-Munarriz c; Rodríguez-Hurtado D; ,Arellano-Sacramento C Hermoza-Moquillaza V. Self-medication in district of Lima Metropolitana, Peru. Rev Med Hered. 2016; 27:15-21.

(12) David R. M. Smith1, F. Christiaan K. Dolk1,2, Koen B. Pouwels1–3, Morag Christie4, Julie V. Robotham1† and Timo Smieszek1,3*†.Defining the appropriateness and inappropriateness of antibiotic prescribing in primary care. J Antimicrob Chemother 2018; 73 Suppl 2: ii11–ii18doi:10.1093/jac/dkx503

ACERCA DE LA DISCONTINUIDAD DEL ACTO MEDICO: ALTERNATIVAS EN EL MUNDO MODERNO

2019-05-27T04:35:00.004-07:00

Saludos amigos, nuevamente vuelvo a escribir, esta vez sobre un tema estructural de la medicina, que pocas veces consideramos, que es la DISCONTINUIDAD POR DISEÑO del Acto Médico. En efecto, el Acto médico es muy complejo pues se basa en una relación y una comunicación que si no es clara, suficiente, continua, interactiva, proactiva, y si no considera los riesgos y beneficios de las decisiones del médico y del paciente, no puede considerarse de calidad. Un atributo crucial es la continuidad de la atención médica, por ejemplo: Cuántas veces nos ha dicho un familiar o paciente: "Dr. yo quiero que Ud. me vea porque ya conoce mi caso, y no quiero ir a otro médico que no lo conoce y empezar de nuevo" Hay una ventaja obvia en la continuidad del acto médico, pero no parece tan obvia cuando los médicos terminamos una consulta y no tenemos un sistema para hacer un seguimiento.

Debo recalcar que es necesario partir de unas premisas que menciono a continuación y que tienen relación con el tema:

1. Los recursos (de cualquier tipo) incluyendo los recursos humanos son limitados. NO hay sistema que tenga un sólo médico 24 horas presenciales con un solo paciente.

2. Las necesidades son ILIMITADAS, pero además la tecnología genera soluciones a ciertas necesidades pero también aparecen nuevas necesidades y problemas.

3. Todo es dinámico, todo cambia y más en medicina que está siempre en la línea fronteriza del avance científico.

Considerando estas premisas, la DISCONTINUIDAD DEL ACTO MEDICO se refleja en la fase 6 del acto médico.

1. Fase de presentación inicial: En el cual el médico se identifica y comienza a escuchar los problemas médicos del paciente-cliente, curiosamente algunos mencionan que en esta fase incluso desde el saludo, el paciente ya puede instintivamente decidir confiar o no en el médico.

2. Fase de análisis primaria: Con los elementos de la ectoscopia y historia clínica, entonces el médico ya esboza en su mente sus primeras impresiones y va elucubrando los exámenes que va a solicitar y los diagnósticos probables, en esta fase también el paciente ya observa como lo escucha el médico y la empatía que genera se refuerza o se pierde.

3. Fase de intervención: En esta fase el médico comienza a examinar al paciente, con su permiso, y va dirigiendo su pensamiento a la par que examina, siente, toca, y hace maniobras que refuerzan o cambian el diagnóstico inicial.

4. Fase de análisis secundaria: en este punto el clínico ya puede aventurarse a establecer una hipótesis de trabajo basado en el raciocinio con los datos obtenidos, su experiencia y su intuición. En otras palabras, no solo se trata de medicina basada en la evidencia y razonamiento (datos) sino en su memoria de casos similares (experiencia) y su capacidad de predecir en el contexto del paciente que es lo que puede pasar al tomar una decisión diagnóstica y terapéutica (intuición)

5. Fase de comunicación al paciente y/o familiar: de acuerdo al caso, se comunica la hipótesis o las hipótesis, considerando la capacidad de entendimiento del paciente, de la manera más clara posible, y honesta, evitando excesos o alarmismos innecesarios, pero colocando el riesgo de complicaciones en el lugar correspondiente, dando la oportunidad de hacer preguntas o contactarlo luego. En esta fase también se explica el plan diagnóstico, los examenes auxiliares y el tratamiento que se va a indicar.

6. Fase de reevaluación: Este es el punto olvidado del acto medico hay dos escenarios:

Si el caso es simple y el médico ya dio un diagnóstico y tratamiento con intención curativa, sería importante saber la evolución de este caso, no se pude asumir con certeza absoluta que siempre es favorable, y es importante para el médico saber si su receta producto de su acto médico, realmente funciona. Por ejemplo: Cuantas "faringitis" terminan siendo neumonías, o "GECAs" eran en realidad casos de Abdomen Agudo.
Si el caso es complejo y se necesita exámenes auxiliares, y no es algo que debe derivarse a emergencia por su gravedad, entonces es obligatorio reevaluar al paciente. La pregunta es: ¿Cuándo y cómo? Se puede citar al paciente para que venga a un control en un tiempo razonable, pero ¿Si el paciente es adulto mayor y no puede venir nuevamente porque el hijo trabaja la proxima semana y ya no puede pedir permiso? ¿Si el paciente tiene que viajar por trabajo?¿Si el paciente no tiene dinero para una segunda consulta? Me parece lo mas "antihumano" posible que muchos colegas respondan: "Ese no es mi problema".

En este contexto en el que el paciente necesita ser reevaluado, y el médico (responsable y bien formado) necesita reevaluar al paciente, ¿No es acaso la tecnología de comunicación una herramienta poderosa para solucionar problemas que no requieren necesariamente la presencia física del médico?

De allí que cuando escucho críticas fáciles a la comunicación virtual (telefonía, mensajes de texto, whatssapp, e-mail, videollamadas) con pacientes para solucionar problemas cotidianos (por ejemplo, si debe seguir con dieta, cuantos días mas debe tomar un diurético, o un antibiótico, si puede viajar o no, si necesita otra consulta, o otro examen, si necesita ser derivado a otra especialidad) pretender que pague otra consulta me parece muy engorroso y poco práctico para el paciente, cuando la idea es facilitarle las cosas al paciente y garantizar un buen desenlace (¿o tal vez no?) Una vez escuche a una geriatra decir: "Yo nunca doy mi numero celular al paciente o familiar", me pregunto si realmente estamos entendiendo nuestra labor, que no es un favor que hacemos, tampoco es un servicio gratuito o por nuestra "vocación", ya que "nadie mas puede", sino que es un trabajo, un servicio remunerado, una responsabilidad.

Cuando facilito mi número celular o whastapp a pacientes que salen de alta hospitalizados es para cosas muy importantes, por ejemplo:

Que me reporten los valores de INR en pacientes que usan warfarina, para hacer ajustes hasta que vaya a su cita por hematologia.
Que me reporten los resultados de un paciente que quedaron pendientes (pruebas especiales, patología, cultivos de control)
Que me reporten eventos adversos de medicinas con riesgo potencial, como anticoagulantes, o psicotrópicos para ajustar dosis en pacientes adultos mayores.

Por otro lado, cuando un paciente CONOCIDO pregunta algo generalmente son temas administrativos, o piden ayuda para procesos operativos como:

Necesita un descanso médico y el que le dimos no le vale porque la empresa quiere otro formato.
Quiere otro formato para su seguro o para viaje
Quiere los resultados de los exámenes tomados
Muchas veces quiere que le aconseje un médico de otra especialidad para que vea al paciente o a un familiar, o ellos mismos.
Quieren confirmar una cita conmigo por consulta externa, preguntan horarios y fechas.

Todas estas preguntas perfectamente atendibles, en minutos (si no es segundos) mediante la comunicación virtual.

Es lógico que no todos pensemos igual, de hecho, siempre les digo a mis internos, que desarrollen la capacidad de ponerse en el lugar del paciente y su familia, ahora le llaman empatía, y que piensen que hay cosas que ellos saben que si algo DEBE hacerse, y se PUEDE HACER entonces HAY QUE QUERER HACERLO, lo que es correcto, no por comodidad. Hoy muchos huyen de la responsabilidad de servir mejor a los pacientes siendo un trabajo que realizamos incluso a pesar del sistema que no se cuestiona, que no piensa. Seamos nosotros quienes encontremos y usemos las herramientas para mantener la continuidad del acto médico bajo los límites del sentido común y siempre en favor del paciente.

TEORÍA DEL ACTO MÉDICO EN TIEMPOS DEL INTERNET

2018-10-29T03:53:00.001-07:00

Saludos a todos, esta vez quiero reflexionar sobre el Acto médico y sus cambios estructurales en los tiempos de internet. Para ello se debe entender que el paciente ya no es el de antes, ahora dispone de mas información, ahora es un e-paciente, es decir, un paciente que navega en internet en búsqueda de una solución a un problema de salud. Igualmente, el médico también debe entender que no basta ser bueno sino parecerlo. Es decir, no basta comprender implícitamente que el médico busca la recuperación del paciente, sino demostrarla y sobretodo que el paciente lo reconozca, y para ello también el médico debe saber más que el paciente, aclarando la información que expresa en el diálogo cotidiano.

Así como Gabo relata en su obra: "El amor en tiempos del cólera", acerca de la larga espera de Florentino para consumar su amor, hoy el médico, cual Florentino pretende demostrar su buena fe, su amor por el paciente, pero el paciente, cual Fermina, se ha desencantado del médico, de los médicos, ellos ya no le parecen lo que eran los “doctores de antes” que sabían todo y veían al abuelo, al papá a los niños. Inundados hoy y padeciendo la enfermedad social originada por el mal uso de internet, como el cólera de la novela, también hay víctimas de ambos extremos por la automedicación y la falta de adherencia a la que llevan. Peor aún, la popularización de la creencia que todo mal desenlace es culpa del médico se ve favorecida por esta falta de credibilidad e inducida por la desinformación que abunda en internet.

El internet por su parte, ha "empoderado" al paciente haciéndolo creer que una lectura reemplaza el criterio médico, cuestiona y obliga (lo cual no es necesariamente un problema) a que el médico se adelante a "lo que dice internet" y esté al tanto de las modas y tendencias, pero también de alertas recientes válidas, como es el caso del lote chino de valsartan que tuvo que retirarse, y el caso de la asociación entre cáncer de piel y hidroclorotiazida.

Un estudio acerca del uso de internet en pacientes realizado en una centro de salud de Madrid, demuestra algunos datos interesantes como que el 61% de pacientes busca información de su enfermedad, llegando hasta el 83,5% en el grupo de 25 a 44 años. Además Internet produce cambios en la forma de pensar y en los comportamientos de salud, principalmente en los menores de 45 años. (1)

Un paciente puede llevar años con un médico y no saber apenas, o entender menos de su propia enfermedad. Y hoy con Google y el acceso a otras opiniones médicas no siempre informadas, la confusión y frustración en el paciente y familiares se multiplica así como la aparición de errores médicos. (2)

Por otro lado, si un paciente gestante de 33 semanas con una enfermedad reumatológica viene por un cuadro respiratorio viral alto, pero llega el esposo diciendo que ha leído en internet que una paciente con trombofilia en el embarazo puede hacer tromboembolia pulmonar y neumonías, para evitarse problemas médico-legales, el ginecólogo la hospitaliza para "manejo expectante por amenaza de parto prematuro" y luego manda interconsultas a hematología, reumatología y medicina interna, por temor a que se complique dados los riesgos por la propia enfermedad de fondo, sin tomar en cuenta lo innecesario de someter recursos humanos y una cama hospitalaria por un miedo que muchas veces es sólo imaginario. Pero, ¿Cómo le hacemos entender? O mejor ¿qué herramientas dispone este ginecólogo para manejar una situación así?

Entonces el Acto médico idealista que en los cuadernos de Debate del Colegio Medico sobreabunda de confianza mutua y amor, plagado de simplicidad, parece definido por románticos que conciben la medicina como un sacerdocio, olvidando que existen otros factores que la han capturado, y que si los médicos no somos capaces de estandarizar procesos, y considerar la medicina mas un trabajo como cualquier otro, y no una vocación subjetiva, será difícil superarnos sino complacernos en nuestro "sacrificio".

Además, recordemos que hace tiempo el paciente impaciente ya no lo es, ahora es cliente, y los Centros de beneficiencia y caridad, cómo nacieron los hospitales gracias a la iglesia católica, ya no lo son, ahora son IPRESS (Instituciones Prestadoras de Salud).

Ante tanta heterogeneidad de situaciones, la única solución es hacer el seguimiento, lo cual supone continuar el acto médico en otro acto médico, o parte del mismo. Y es allí donde aparecen nuevas posibilidades. Es allí donde puede regresar la figura del médico de cabecera bajo una premisa diferente derivada de la cantidad de información y empoderamiento del paciente, la masificación del celular y la pérdida de confianza en los médicos, no así en la medicina per se que cada vez nos sorprende con sus avances.

Entonces se necesita un nuevo modelo donde esa discontinuidad del acto médico, de un paciente que va a emergencia, luego a consulta externa o hospitalización y siempre lo trata alguien distinto, termine a favor del paciente. Pero esto no sucederá si los médicos no imponemos nuestro criterio frente a los criterios mercantiles de las clínicas y aseguradoras, o de la mediocridad administrativa de los hospitales públicos.
Tal vez la respuesta esté en la telemedicina, que ya en muchos países poco a poco va llenando espacios producidos por los sistemas de salud que ya no encuentran la manera de reducir costos, prevención primaria y secundaria, disminuir reingresos hospitalarios, y mejorar la satisfacción del paciente. Hay evidencia de su utilidad en estos temas, mejorando el acceso especializado a lugares alejados, evitando el traslado innecesario, y en el seguimiento de pacientes crónicos. (3)

Finalmente, aquí va el resumen: el acto médico ha evolucionado, se necesita de un nuevo contrato social, médico-cliente, y familiar responsable (dado que la mayoría son adultos mayores) como aliados considerando que la medicina es un trabajo como cualquier otro, con reglas, y normas qué hay que cumplir (procesos) con lo que saltamos el escollo de lo que “dice internet” por la confianza en el médico que se apoya en la evidencia disponible y que luego toma una decisión conjunta con el paciente, lo más explícita posible, considerando riesgos y alternativas y dejándolo registrado en la historia clínica digital y la nube digital; de modo que el paciente pueda acceder a sus datos en cualquier sitio a donde vaya, y otro medico pueda acceder a ella previa autorización.
Entonces, es momento de discutir con seriedad estas consideraciones, a menos que querramos seguir haciendo la medicina como hace siglos. En nuestras manos está.

(1) Viviana Marin-Torresa, Justo Valverde Aliaga, Ignacio Sánchez Miró, María Isabel Sáenz del Castillo Vicente, Elena Polentinos-Castro y Araceli Garrido Barral. Internet como fuente de información sobre salud en pacientes de atención primaria y su influencia en la relación médico-paciente. Aten Primaria. 2013;45(1):46-53
(2) El error médico en la prescripción de medicamentos y el impacto de una intervención educativa. http://www.medigraphic.com/pdfs/bmhim/hi-2007/hi072c.pdf
(3) Rivera Leyva JE. Revisión Sistemática del Análisis de Costo-Efectividad de Programas de Telemedicina en Contextos de Subatención Médica. Disponible en: http://memorias.somib.org.mx/index.php/memorias/article/view/104

¿CAMBIAR DE ESTILO DE VIDA? BUSCAR OTRO CAMINO

2017-12-11T16:04:00.002-08:00

Hola amigos, este tiempo estuve meditando y completando los requisitos para retomar mi tesis de postgrado, entre mis deberes en el trabajo y la familia, lo dejé algo postergado. Quiero compartirles como me di cuenta de que mi primera idea era algo tan complicado como construir una casa en piso de arena y en medio de una torrentera.

Mi tesis se trataba de medir los estilos de vida en pacientes con diabetes y demostrar que la mejora en el control metabólico, según los estándares actuales, se debía pricnipalmente a cambios en los estilos de vida y no exclusivamente los fármacos. Además, quería proponer una herramienta objetiva para hacer la valoración y seguimiento de los estilos de vida en consulta externa.

Primera ilusión: No sólo ya habían hecho un trabajo similar, ¡sino era un metanálisis! publicado en el 2013, donde se evidencia que cambios en el estilo de vida reduce la progresión de diabetes mellitus en pacientes de alto riesgo, de forma moderada, no pudiendo demostrar beneficios en reducción de la mortalidad. Fueron incluidos 20 ensayos con 12297 participantes. (1)

Segunda ilusión: El enfoque mas adecuado para estudiar un fenómeno complejo como los estilos de vida es de tipo cualitativo, cuyas herramientas necesito aprender. Reducir la complejidad del estilo de vida en modelos rígidos matemáticos donde se intenta amoldar la realidad a unos bloques de lego con variables y pruebas de significancia estadística no refleja ni la Verdad ni la riqueza de las posibilidades humanas. (2,3)

Tercera Ilusión: No es muy interesante para los asesores, considerando la dificultad de conceptos y la poca investigación formal al respecto en el ámbito médico, dominado por estudios cuantitativos, de fármacos o intervenciones, y gran parte subvencionadas por empresas privadas. Además considerando que es mucho más atractivo hacer estudios de genes de resistencia, o descubrir la fisiopatología de la obesidad, el paradigma biologista (donde hasta unos años se quiso vincular procesos infecciosos hasta con enfermedad aterosclérótica) es hegemónico.

Cuarta Ilusión: Las recomendaciones de las sociedades cientificas son generales, reconocen la importancia de los estilos de vida, recomiendan que sea considerado en el presupuesto, pero luego contradictoriamente mencionan que solo 5-7% de pacientes diabéticos reciben un programa de educación en estilos de vida. Esto sumado a que en EUROASPIRE III se sabe que aproximadamente 50% a pesar de toda la maquinaria médica siguen con sobrepeso, tan sólo 27% tienen la glucosa en ayunas controlada según las guías, y 53% de pacientes tienen los niveles de hemoglobina glicosilada controlados. De modo que la solución a este problema no esta en hacer mas guías y protocolos, sino en reconocer la complejidad de la conducta humana con herramientas diferentes a solo fármacos y con decisión política para incorporarla en los planes de seguro público y privados (4,5)

Conclusión: Después de la desilusión inicial, cambié mi tema de tesis, esta visto que mientras no haya una masa crítica que salga de los cánones actuales de "cientificismo" y "tradicionalismo", no se podrá avanzar en ese aspecto.

1. Schellenberg ES, Dryden DM, Vandermeer B, Ha C, Korownyk C. Lifestyle Interventions for Patients With and at Risk for Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;159: 543-551. doi:10.7326/0003-4819-159-8-201310150-00007
2. http://new.medigraphic.com/cgi-bin/resumen.cgi?IDARTICULO=2690
3. http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-perspectiva-los-pacientes-sobre-diabetes-13051023
4. http://care.diabetesjournals.org/content/40/Supplement_1/S33
5. https://www.medscape.com/viewarticle/580010

LA COMPLEJIDAD DE LA HISTORIA CLINICA

2017-10-22T16:08:00.000-07:00

Saludos amigos blogueros, después de tiempo me animo a compartir algunas ideas sobre la historia clínica, su complejidad y algunos consejos.

Resulta que la tendencia mundial de criminalizar los errores médicos nos obliga a registrar todas las actividades que hagamos en el único documento oficial que es la historia clínica.

De todas maneras, debemos tener presente que en la práctica diaria es muy difícil mantener siempre el foco de atención en un formato que se llena a mano, y poder resumir no sólo los datos clínicos y indicaciones médicas (terapéutica) fruto de nuestra disquisición, sino también los HECHOS que ocurren cuando no estamos presentes.

Me explico: ¿Cuántas personas escriben en la historia clínica de un paciente hospitalizado con neumonía por ejemplo? Contemos: medico emergencista, medico neumologo o internista(s), o ambos, medico de piso, enfermera de emergencia, enfermeras de piso (varias), y cuando sucede un evento incluso menor todo debe registrarse en la historia clínica. Considerando que no hay sistema de salud en el que un sólo medico se dedique 24 horas, 7 días a la semana a un paciente de manera exclusiva, también habrá reevaluaciones por médicos distintos. En cada registro debe cumplirse los requisitos que hacen los datos fiables, además de originales(el propio medico lo hace), atribuibles (firma del medico y sello), exactas (que ponga la fecha y hora del momento que escribe), integridad (no hacer borrones ni enmendaduras, o corregir usando GCP) de modo que siempre existe la posibilidad de que alguien cometa una omisión o error involuntario. Esta discontinuidad por diseño es un factor adicional en la aparición de errores. Ahora bien, ¿Qué pasa cuando no vienen los especialistas que se solicita y esta demora puede tener una implicancia legal? Se debe registrar en la historia clínica a que hora llamaste y que se insiste con enfermería o central telefónica. Pero, ¿si fuera una sospecha de abdomen agudo?, debería comunicarse de médico a médico, debe ser OBLIGACIÓN del medico de guardia dejar dicho a la central telefónica o su asistente en donde se encuentra por si se necesita su presencia en corto plazo. Si no logra comunicarse, avisar al medico jefe y registrarlo en la historia.

Volviendo al asunto de la historia clínica, resumir es difícil con riesgo de perder datos que puedan suponer o hacer suponer una conducta negligente o indolente con un paciente. Me acuerdo como un docente me decía: "Primero indicas al paciente, después escribes". Si y no, con el tiempo te das cuenta que si haces algo por tu paciente y va bien, todos contentos, pero si las cosas van mal, puedes tener problemas graves. Si no es una emergencia hacer algo, es mejor tomarse un tiempo para escribir en la historia, las razones de las decisiones medicas, y documentar el consentimiento informado en caso de procedimientos o la decisión conjunta de una indicación, como el inicio o no de anticoagulación, o la rotación de un antibiótico. Si no lo haces en ese momento, hacerlo en otro momento, no es igual porque puedes olvidar detalles importantes.

Entonces, debemos aprender a no dejar de escribir los hechos, considerando siempre que esta historia clínica puede ser auditada y potencialmente utilizada a favor o en contra tuyo. Mi esposa me cuenta que le llama la atención que los médicos de USA escriben "todo", lo que piensan, lo que el paciente dijo, lo que decía que sentía, sus apreciaciones en voz alta, cosas que no solemos escribir nosotros.

También no hay que "telear", es decir inventarse cosas que sabemos que no hacemos, por ejemplo el registro de la presión arterial en un paciente no hipertenso, ya que las funciones vitales son registradas por enfermería, no hay necesidad de volver a escribirlo, si considera ud. que su equipo de salud es confiable, ¿no es verdad?. Si no lo es, su energía se irá en confirmar el trabajo de otros. Lo que quiero decir es que debe anotar lo relevante a tu trabajo y no distraerse en otros aspectos que ya figuran en la historia clínica.

Las limitaciones humanas en concentración y fatiga mental pueden jugarle una mala pasada, ahora bien, ¿qué es lo central? ¿lo importante? lo resumo en estas preguntas:

¿Cómo se siente el paciente hoy? SUBJETIVO

¿Cual es el estado actual del paciente ? OBJETIVO

¿Cuáles son los diagnósticos actuales? APRECIACION

¿Que vamos a hacer hoy por el paciente ? PLAN INMEDIATO

¿Qué esta pendiente o que es lo que estamos esperando? PLAN MEDIATO

¿Se informó al paciente y/o familiar y se resolvieron sus dudas? EDUCACIÓN

En conclusión: Procurar demostrar con la historia clínica el CONTROL de los procesos, aun cuando sabemos que la verdad es que jamás podemos ser tan categóricos en medicina, lo que parece ser muy simple como anotar una evolución en la historia clínica, esconde una complejidad que por definición es imposible de abordar bajo la perspectiva newtoniana de causa-efecto frente a un evento inesperado o usarse por los jueces y auditores para "reconstruir" un error o decisión médica en un ambiente determinado, en medio de procesos, creencias, relaciones interpersonales, perspectivas y carencias propias de los sistemas de salud jurásicos que tenemos a disposición. Queda claro que solo la historia clínica no puede ser prueba suficiente para condenar o exculpar a alguien. Pero si puede servir para que los médicos aprendamos de los eventos para que no ocurran de nuevo, de hecho es la única manera de mejorar.

Mientras no tengamos aún documentos electrónicos y formatos amigables que simplifiquen el trabajo (proceso no exento de esfuerzo) es la historia clínica nuestra única herramienta de demostrar lo que hicimos, y si lo hicimos bien.

CARTA AL FUTURO DIRECTOR DEL HOSPITAL

2017-07-27T15:05:00.000-07:00

Esta carta fue encontrada en un correo electrónco dentro de un USB atrapado en los escombros de una instalación que parecía dedicarse a atender pacientes...

Sr. Futuro Director:

Reciba mis saludos cordiales, no sin antes desearle éxito en su gestión por el bien de los pacientes y el personal que labora en la institución. Tal vez se pregunte porque escribo esto que parece un disparate, ya que en este momento Ud. Se encuentra designado al tópico de emergencia como asistente, sin ningún cargo y su opinión de la política no es precisamente la mejor. Y es que tengo que informarle, a riesgo de parecer orate, que vengo del futuro en el cual Ud. es el Director. Si, sé que suena descabellado, hoy tuvo muchos problemas por un paciente grave que le enviaron sin coordinar, y siente que está agotado, siente lastima por las autoridades que tantos años han abandonado al pueblo. Yo lo sé porque estuve con Ud. batiéndome en medio de las camillas y los balones de oxígeno tratando de enfocar y tratar a los pacientes que llegaban sin cesar. Le ruego que haga un acto de fe y me crea: Ud. será algún día el director del hospital. Y como vengo del futuro quiero prevenirle acerca de los eventos que pondrán en jaque a su gestión y tendrán un impacto directo en la atención de los pacientes. Recuerde, sus decisiones que llamamos administrativas, impactarán seriamente en la calidad de la atención.

1. Cuando alguien venga a ofrecerse hacerse cargo de la Oficina de Calidad, llame a Seguridad y mándelo sacar inmediatamente. Este personaje pérfido y ruin se infiltrara en la organización y envalentonado por sus malas artes y charlatanería destruirá la moral interna de los demás trabajadores y funcionarios que tanto le costó escoger y convencer de que trabajen a su lado compartiendo la visión más innovadora que se haya visto en todo el globo. Si, porque Ud. Será el fundador de un nuevo paradigma de Salud que superará lo conocido: La medicina basada en la transparencia. Lo reconocerá por una marca café con leche en su mano izquierda, símbolo de lo siniestro y su herencia infame.

2. Si tiene escoger entre construir una nueva torre de consulta, o en apoyar la capacitación de su personal y cumplir con sus derechos laborales mínimos, proceda a hacer lo último. La nueva torre estará cuestionada por los sobrecostos que a pesar de su buena voluntad, no podrá evitar. La corrupción aun tendrá tentáculos en el futuro, pero no se alarme. En el futuro, las redes sociales servirá para denunciar a los corruptos, con lo cual cada vez será más difícil saltarse la ley. En cambio, no sabe el bien que hará a las personas y a la institución si sus trabajadores se superan apoyados por Ud.

3. A riesgo de parecer una contradicción, piense mucho en sí mismo. Atento a sus sentimientos, sus emociones, sus ilusiones. No postergue ese viaje que su esposa y sus hijos desean hacer, le aseguro que es un ¨ rutero¨ innato, si puede conducir ese auto, que no le dé miedo.

4. No se comprometa a todas las reuniones en el Ministerio. En el futuro se exacerbará la ¨reunionitis¨. Fije plazos y metas concretas, la mayor parte de veces, cuando lo qué hay que hacer es muy evidente y necesario, no tendrá oposición para implementar las medidas. Cuando haya diferencias insalvables de opinión, imponga con firmeza su opinión meditada. Dice Bernard Chaw: ¨El hombre razones se adapta al mundo, el irrazonable quiere que el mundo se adapte a él. El progreso depende del irrazonable.¨

5. En un año de gestión habrá grandes cambios, oirá detractores y calumnias. Sea firme, si sabe que es lo correcto. Nadie más sabe lo que se debe hacer y nadie más lo hará sino es Ud. mismo. Guarde una copia y cargo de lo que firma. Cuando lleguen las denuncias se ahorrará tiempo si mantiene un archivo de sus actos. Creáme que eso le evitará disgustos.

6. Finalmente, no deje su actividad clìnica por la gestión. Es difícil ponerse en el zapato del otro sino lo vive también. Sé que le gusta conversar con las personas, es una buena costumbre interesarse en los demás, su vocación de servicio es lo que lo hace tan apreciado. La gente sabe que Ud. los quiere de veras.

Su gestión será recordada por mucho tiempo, y como ya le dije anteriormente, marcará un hito en la historia de la medicina aunque nadie lo reconozca en vida. No es importante, recuerde que ni los grandes cazadores de microbios fueron reconocidos tampoco, su trabajo oculto y tenaz, incluso poco brillante pero perseverante fue el comienzo de tantos descubrimientos que beneficiaron la humanidad. Estamos en deuda con ellos pero ni Grassi co-descubridor del paludismo, ni Carroll ni el soldado Kissinger voluntario de investigación, ni el propio Reed quien moría de apendicitis mientras el mundo aplaudía sus descubrimientos por la fiebre amarilla (cuya viuda recibió una pensión póstuma), fueron reconocidos ni lo necesitaron.

Y es que luego de la crisis médica y consiguiente Revolución Socio-medico-global, los médicos dejando de lado sus naturales instintos de lobos alfa, lograron organizarse, recuperar la confianza de la gente, y sumando esfuerzos mejorando los procesos con los bioingenieros, pudieron reducir gastos y ampliar la oferta, dejando los obsoletos hospitales por otras instalaciones móviles y itinerantes, persistiendo aún centros fijos para emergencias verdaderas más pequeñas y descentralizadas. Los robots ejecutaban ya operaciones simples dejando a los cirujanos a operaciones mucho más complejas y reduciendo las demandas, ya que ¿quien podría demandar a una máquina? ¿Quien podría acusar a un cirujano que realiza operaciones de alta complejidad que sigue todos los procedimientos? En definitiva, en el futuro las cosas mejoraran para todos, es todo lo que puedo decirte por ahora.

Atentamente

Su amigo del futuro.

DE COMO PERDIMOS EL HUMANISMO EN BUSCA DE LA CALIDAD

2016-08-10T00:33:00.000-07:00

Estoy asistiendo a un Curso de Calidad y Seguridad en Salud. Escucho las ponencias de distinguidos colegas, algunos optimistas por el potencial de cambio, otros pesimistas por la realidad y los conflictos ideológicos sobre si la calidad es sólo una estrategia de marketing y si realmente tiene impacto en el bienestar de la gente. Sin embargo, percibo un fenómeno interesante. La definición de calidad no es uniforme, algo así como la definición de bacteria multiresistente. Si, aún hoy no hay una definición estándar, como muchas cosas en Medicina. La pregunta cae por su propio peso. ¿Porqué? y luego ¿Cómo esperan que nos pongamos de acuerdo en algo que ellos ni siquiera se ponen de acuerdo?. Y lanzan metas, objetivos, procesos, resultados, etc. para "torear" el fondo del asunto.

Ciertamente recibir una atención de salud de calidad (acto médico, o otro como colocación de inyectable, o asesoría psicológica o nutricional, etc.) es para todos, o debiera ser para todos, y no sólo para unos cuantos. Conversando con mis amigos y recordando lo vivido me doy cuenta que el concepto de calidad depende del concepto del sujeto y del prestador en ambos sentidos. Me explico: Si la expectativa de un paciente es recibir atención, lo examinen, un medicamento y una receta legible, al obtenerlo se sentirá satisfecho y con bienestar. Si en cambio, un segundo paciente le interesa despejar unas dudas en la consulta, o quiere salir del consultorio sabiendo más de su enfermedad, y eso obtiene se sentirá satisfecho. NO necesariamente ambas cosas siempre espera el paciente. Es evidente ahora entender que si mi postura a priori de ver al paciente es que debo aplicar mi conocimiento y arte para diagnosticar un padecimiento y dar una receta, pero no cumplo con explicarle con cierto detalle sus dudas, me sentiré satisfecho yo y pensaré que hice una buena atención (así nos formaron en la universidad o residencia), pero el segundo paciente no pensará igual. Empero si mi postura a priori es generar empatía con el paciente, interesarme por que lo trae a la consulta, y logro que me diga que es lo que desea en realidad, podré cumplir sus expectativas y el paciente estará mucho más cerca de afirmar: el doctor si me entendió, y tendré más posibilidades de que vuelva a su control. Y podré afirmar que mi atención fue de calidad.

Esta habilidad clínica bajo la cual subyace un humanismo profundo debe cultivarse, fortalecerse, practicarse y incentivarse por los gestores y financiadores de la salud. Desde allí parte el asunto vital. No puede hacer calidad si la atención de salud no lo es, puedes llenar mil formatos, formar sub-comités, pero no será más que letra muerta. para aprender de calidad hay que ser primero una persona de calidad. Y en esto, debo admitir que un buen gestor debe ser antes un buen clínico, una persona humana con alta comprensión de la luz y oscuridad de los seres humanos, una persona que conoce su corazón y el de las personas que sufren.

¿Es esto incompatible con la rentabilidad? No. Aún una visión mercantilista de la salud como puede interpretarse en la práctica privada, el hecho de no fomentar y incentivar una efectiva comunicación clínica, sólo es un caldo de cultivo para malos entendidos, errores médicos y potenciales demandas legales. Un ambiente que favorece una atención de salud de calidad es beneficioso para todos.

Uno de los mitos que se tiene es que el tiempo que se invierte en una "buena" consulta médica sería contraproducente porque limitaría el número de pacientes que un médico podría atender y por tanto reduciría su remuneración. Como toda habilidad al comienzo puede ser así, pero a medida que se ejercite y se retroalimente con las buenas experiencias y emociones que uno siente cuando un paciente se muestra agradecido, es cada vez más sencillo generar empatía y reducir los tiempos. ¿Esto es exclusivo de la práctica privada? No, en absoluto. ¿No es acaso lo que todos los médicos debemos ser? Quiero contar algo que me paso cuando anuncié mi retiro del trabajo en el sector público. Un colega me dijo: No se vaya, en el hospital se "practica" y va a aprender mucho. No sé uds. pero yo entendí que este colega considera su hospital como un lugar donde practica con los pacientes, es decir, se da la licencia para equivocarse, para ser ligero en su labor, porque es un "hospital" y allí se "practica". Entiendo entonces que en la parte privada si "es en serio". Lamentable visión que espero no sea generalizada. A un paciente se le atiende SIEMPRE con calidad y igual sea de donde venga. El hecho que no tenga instrucción ni recursos no nos da derecho a maltratarlo o negarle información. Si, supone un poco más de esfuerzo ¿y? Pero la mayoría de prestadores asistenciales aman la "ley del mínimo esfuerzo",¿la acreditación logrará mágicamente que todos estén motivados para lograr un paciente bien atendido? ¿Sin infraestructura ni recursos, exponiendo aún más a los médicos a errores por un sistema de salud desordenado?

Entonces, necesitamos escuchar más y hacer más todavía, y no esperanzarnos en políticos que legislan de espalda a la realidad. Yo digo: no existe la sociedad, existe el hombre. No existe "el servicio de salud", existe el médico, el enfermero, técnico, conserje, vigilante, director, gerente. Si, todos a distinto nivel pero cada uno en su función hecha con amor por la humanidad puede convertirse en agente de cambio y de calidad exponencial. Reducir la calidad y seguridad a metodologías y acreditaciones no está mal, de hecho es necesario. Pero lo perfecto es hacerlo con verdadera pasión y amor, el amor por la humanidad (humanismo).¿Nos enseñan a amar al prójimo o a transitar por la vida sin contribuir en nada a la humanidad por medio de nuestra labor? ¿Nos enseñan a atender con calidad o sólo a matar el tiempo para cobrar tu cheque? ¿Se enseña la actitud o viene de casa?

¡EL REY ESTA DESNUDO! LA INUTILIDAD DEL SERUMS

2016-07-09T22:54:00.002-07:00

Por muchos años he escuchado grandes oradores y discursos similares ensalzando el Programa SERUMS por su "gran aporte a la salud del pueblo". Si entendemos el concepto de salud, nos daremos cuenta que solamente la asistencia médica es una PARTE de la Salud de una población, la pregunta es: ¿Puede el médico joven recién egresado SOLUCIONAR la salud de las personas de los pueblos? No, de ninguna manera. Mientras no exista el interés y la voluntad de las autoridades de ayudar efectivamente a esas personas, y que ellas mismas tengan interés también en preocuparse por su salud, es completamente fútil. Mas bien en el SERUMS se adquieren vicios y costumbres nefastas de desidia y desinterés, muy diferente a la experiencia de Andrés Mason en el pueblito de Gales (La ciudadela).

¿De qué sirve un médico cuando no hay agua potable?

¿Sirve en algo dar albendazol a un niño que toma agua de la acequia, porque no hay agua potable? Al niño si le sirve, por un corto tiempo, se volverá a infectar si no se soluciona los más IMPORTANTE.

Lo mismo con otras tantas enfermedades infecciosas derivadas del pésimo saneamiento ambiental y la falta de agua potable, por ejemplo.

No tiene sentido enviar SERUMS a los lugares alejado pensando que van a lograr algo o sólo para que digan: "el estado pone médicos" y los mandan sin recursos y sin seguridad a exponerse a mil peligros aprovechando la inocencia de su juventud y poca experiencia laboral, la necesidad de ganar puntos para el Residentado, y la desunión de la Orden médica, enfrascada en todo menos en coger el toro por las astas, los mandan a donde ni siquiera van los militares o policías, arriesgan sus vidas y algunos mueren o pierden la salud como en el reportaje:

http://lamula.pe/2013/04/10/la-dura-realidad-de-los-medicos-serumistas/mariafernandape/

Si en verdad el Colegio Médico se preocupara de sus médicos recién egresados, se declararía en REBELDIA contra esta Ley disfrazada de "vocación" cuando sólo perpetúa el PERVERSO SISTEMA de recambio barato de médicos que de otra manera JAMAS irían a estos lugares alejados, no tanto por falta de vocación, sino por que sin seguridad mínima, y una remuneración que compense el riesgo, habrían muy pocos osados que se atrevan a viajar horas de horas por carreteras entre abismos.

Muchos médicos mueren o son maltratados por el Sistema de Salud.

Hice el SERUMS en un pueblo a 14 horas de mi Arequipa natal, hubiera podido quedarme ahí, y de hecho conseguí un contrato CLAS por un monto de 1500 soles sin considerar los descuentos de ley, ¿Qué puede hacer un médico que quiere mejorar y capacitarse con ese sueldo? Un amigo mío se quedó a trabajar en ese lugar, y me enteré hace 2 años que murió de neumonía, un tipo aguerrido y valiente. Así como murió la Sra. técnica de enfermería de mi centro por una hemorragia relacionada a un parto prematuro ¡una muerte materna!.

Leí el libro del Dr. Maguiña y me pareció muy bonita la experiencia, como fue mi experiencia. Puedo decir que hicimos mucha labor social, y también innovamos, p ej. hice un programa radial con niños de la comunidad para que expresen sus ideas, participamos en los cabildos abiertos, logramos que fuera regular la compra de materiales para potabilizar el agua, nos fusionamos con la gente, hasta hicimos un show musical para su aniversario como anécdota, pero también fui testigo de la corrupción, de la mediocridad del sistema, de la venta de fármacos por personal de salud, de abortos clandestinos, de partos en el patio del centro,de la repartija de la canasta de los nombrados, del uso indebido de la ambulancia, de la venta de los víveres que PRONAA les daba a las madres para que compren "tirillo" o licor popular en vez de alimentar a los niños, de la arrogancia de los nombrados no médicos, del robo de gasolina, etc, etc.

Es mucho más las malas costumbres y la resignación peligrosa y sumisa al sistema que "nunca va a cambiar" que el ímpetu y la vocación que se pierde entre la cruda realidad. Cuando Fujimori en una jugada traicionera con el Reglamento de la Ley Nro. 23330, unió el puntaje SERUMS chantajeando con una ventaja para el acceso al Residentado Médico, y validando el infame SERUMS EQUIVALENTE, sin remuneración, todos callamos. ¿Porqué nuestros ilustres maestros no se opusieron a la explotación del médico?¿No será que era conveniente para todos los nombrados que haya serumistas para explotarlos? ¿No sería mejor contratar médicos para esos pueblos alejados con todos sus derechos, y no mandar chantajeados a los más jóvenes a donde el estado ha fracasado por su NULA política de recursos humanos?

Termino con un hecho real. Cuando yo no logré entrar al sorteo SERUMS; antes del ENAM, (otro aspecto inútil) un funcionario del MINSA nos ofreció una rotación similar a los de la FFAA para ir a los pueblos alejados y obtener el puntaje para no estar en desventaja para el acceso a la residencia. Luego nos enteramos que nos habían engañado, en la Ley no existía esa figura. Defraudados, solicitamos entrar el siguiente sorteo por carta notarial demandando por engañarnos al MINSA, Accedimos 6 colegas que renunciamos al equivalente al nuevo sorteo, y fue allí que luego de un temblor salí sorteado primero y pude hacer el SERUMS RENTADO. No nos dieron gastos de instalación, porque "no había llegado de Lima", aún conservo la carta el Director Regional de ese entonces, y si no llegué a más fue porque un padrino me aconsejó que mejor no me enfrentara, craso error. Pero esa es la actitud que prima, miedo y cobardía para denunciar esta pobredumbre, utilizando la vocación médica de los jóvenes.

COMO CREAR BACTERIAS MULTIRESISTENTES

2015-07-29T03:18:00.001-07:00

A veces me gustaría ser escritor de Ciencia ficción, al estilo de Julio Verne. Empero, como dicen por ahí, la realidad supera la ficción. He llegado a la conclusión de que no falta mucho para que nos visiten unos seres amenazantes y nos encuentren indefensos. No, no se trata de una invasión extraterrestre, sino de una amenaza más tenebrosa y microscópica. La aparición de bacterias capaces de acabar con toda la medicina basada en la evidencia, que dicho sea de paso, está cada vez más ajena a los médicos, más restringida en su desarrollo con las nuevas regulaciones nacionales, y más desprestigiada con la campaña contra sus principales benefactores. Pero esa es otra historia.

Fig. 1 Comparación de resistencia bacteriana de Urocultivos de casos ambulatorios.

Aunque se llenen de números y victorias administrativas, lo cierto es que cada día nos acercamos a una situación insostenible de resistencia antibióticos. Me pregunto como siempre, ¿Porqué no hay un sistema de vigilancia microbiológica como mencionan TODAS las guías con respecto al manejo de las infecciones más frecuentes? ¿Porqué hay tan poco interés en el bien común?
La vigilancia microbiológica favorece a todos los peruanos, ¿o quizás este esfuerzo como no produce réditos políticos o económicos o académicos no vale la pena?

Por ejemplo, hice una recopilación de los urocultivos de la Clínica donde trabajo, y resulta que en el grupo de casos ambulatorios, la resistencia antibiótica a ciprofloxacino comparada con otras realidades,es simplemente abrumadora. (Fig. 1). Pero estos datos no son nuevos, ya un estudio sobre infecciones urinarias en el Hospital Loayza en el año 2004 encontró una resistencia a ceftriaxona de 25.2% (1). Y sabiendo que un grupo español que se dedica a evaluar la sensibilidad de patógenos urinarios encontró en el 2006 una prevalencia de 5,2% de patógenos BLEE, y en 2012 un 8.8% de los E.coli fueron productores de BLEE (2), entonces algo estamos haciendo pésimamente pues en nuestra serie de casos 40% de las E. coli son BLEE.

¿Dónde está el Colegio Médico que en lugar de hacer cursitos de inducción SERUMS, y más congresos escolarizados, no promueve una Comisión que se encargue de crear un Sistema Nacional de Vigilancia Microbiólógica? Yo también he despotricado de nuestro fantasmagórico sistema de salud, pero ¿seguimos esperando que algún iluminado presidente corrija de un plumazo el sistema que apesta a corrupción? No va a suceder. O despertamos del sueño de la indiferencia, o seguimos navegando en la medicina con las velas rotas y sin brújula. Lean el informe de la OMS, no estoy exagerando (3)

Yo propondría que todos los médicos tuviéramos un app por ejemplo, para reportar nuestras prescripciones de antibióticos, y que nos sirva también para reportar los cultivos que obtengamos y su sensibilidad, recibiendo retroalimentación y noticias relevantes para nuestra práctica diaria LOCAL, De hecho, les daría a todos los médicos facilidades para que empiezen a trabajar con su iPad (puede ser Android, nah, mejor iPAd) para lograrlo.

¿Cómo crear bacterias multiresistentes? Haciendo lo que estamos haciendo, nada.

Así que mientras tanto aporto con mi granito de arena, y espero que si algún fucionario lee este post, por favor, ya dejémos de sentirnos miserables, y hagamos la vida menos miserable a nuestros pacientes, no somos eternos,

1. Sensibilidad antibiótica de los gérmenes causantes de infecciones urinarias en pacientes ambulatorios en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Rev. Soc. Per. Med. Inter. 17(1) 2004.
2, Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de Escherichia coli a los antimicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico. Med Clin (Barc). 2008;130(13):481-6 481
3. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/amr-report/es/

ESTILOS DE VIDA SALUDABLES Y EL RELATIVISMO DE LA RAZON

2013-11-14T08:13:00.001-08:00

Saludos a todos, después de tiempo quiero comentarles algunas ideas que estoy meditando acerca de los estilos de vida saludables.

En principio, nadie hasta ahora me proporciona una teoría o un constructo válido de lo que son los estilos de vida saludables, es como si a nadie le importara en realidad, como si solo sirvieran para los congresos y artículos esporádicos pero en el fondo, es algo muy vago, y ya sabemos que si algo es muy vago, es fácil de ser banalizado y hablar mucho de ellos pero lo vivimos muy poco. Si uno no vive como piensa, acaba pensando como vive. (T. Morales, jesuita)

Los médicos con seobrepeso evitan el tema con los pacientes (2)

En principio, el primer punto clave es que los estilos de vida siendo un conjunto de hábitos y costumbres, debe ser transmitida con el ejemplo, y los médicos no somos precisamente el mejor ejemplo de estilos de vida saludables, si desde la Universidad se sabe que el sedentarismo se impone y en su mayoría se pierde la sana costumbre de practicar un deporte, ¿acaso no hay sobrepeso y obesidad en médicos? (1)

El segundo punto clave, es entender que los estilos de vida saludables obedecen a una lógica básica: el deseo de tener salud. Pero, ¿cuál es el sentido de tener salud? ¿Para qué quiero salud? Cuando mi único deseo es sobrevivir al caos social y económico. ¿cómo pensar en cuidar mi salud con actitudes concretas mientras me debato en serios problemas psicológicos, sociales y ocupacionales? en otras palabras, como podemos convencer a las personas de que cuiden su salud, si no tienen claro un sentido de la vida. Ya que la salud es un medio para hacer algo en la vida, no es un fin en sí mismo.

El tercer punto clave es el imperio del relativismo, donde la Verdad es relativa y subjetiva, esto se traslada a la medicina, se olvidan que si bien es cierto que lo que hoy fue una verdad mañana no será, siempre tenemos unas premisas básicas en las cuales se fundamenta la salud. Pero en una cultura que todo relativiza, nadie pone las manos al fuego por ninguna idea, ni existe coherencia entre el discurso y el acto, hay una disociación mental crónica.

Como veletas llevadas por el viento son los hombres sin voluntad

El cuarto punto clave es que no hay farmaco que haga que comas sano, que te motive a que hagas deporte, y tengas paz en tu interior. Depende de la Voluntad, y la voluntad no se enseña en el colegio, en la familia, menos en la Facultad de Medicina, donde últimamente la exigencia es mínima, como resultado tenemos seres sin voluntad, endebles, incapaces de dominarse a sí mismos, menos de entender a los demás.

El quinto punto clave es que los estilos de vida saludable se confunde con la intromisión cultural, de tal manera que si no recomendamos vino tinto o aceite de oliva con omega 3 quiere decir que no hacemos nada, cuando lo que importa no es imponer nuestras ideas "científicamente comprobadas", sino tener el arte de hacer comprender al paciente el concepto, y luego ayudarlo a descubrir en su vida las miles de posibilidades que tiene para cuidar su salud, maximizando sus recursos y jamás menospreciando sus intentos, sino dandole siempre animo y entusiasmo.

Me parece que profundizar en los estilos de vida saludables es lo más humano del médico y lo más olvidado en la consulta externa, tiene que ver con el ejemplo, y mientras tengamos médicos que no tienen paz interior, que no intentan comer sano y marquen la diferencia, que no hagan ejercicio, o al menos no tengan pereza de bajar las escaleras un par de pisos, dudo mucho que el discurso barato de los que usan el concepto de estilos de vida sin una teoría fuerte, y sin siquiera practicarla, tenga el más minimo efecto en la población, sino recuerden como en Europa casi el 50% de personas con todos los recursos son incapaces de controlar sus factores de riesgo cardiovascular. (3). Creo que hay que REFORMULAR toda la medicina y sus métodos.

1. Estilo de vida y su relación con el exceso de peso, en los médicos residentes de un hospital nacional. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1025-55832011000300009&script=sci_arttext

2. http://www.eluniversal.com.mx/articulos/68903.html

3. EUROASPIRE III: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19287307

LETRA DE MEDICO Y RECETAS ENCRIPTADAS

2013-07-14T20:56:00.001-07:00

Uno de las cosas más catastróficas que puede suceder cuando un paciente recibe una receta es no entender completamente que dice ni como tomar la medicina. ¿Se imaginan que un día les den un cheque y no sepan cuanto es ni cómo cobrarlo en el banco? Pues así de grave es dar o recibir una receta de un médico con letra ilegible.

Es verdad que no todos los médicos lo hacemos a propósito, es más bien una cuestión de hábitos. Yo, por ejemplo, tengo letra palmer, y para hacer mis recetas procuro hacerlo en mayúsculas y con letra de imprenta, pues ya se que si lo hago con mi letra habitual no se entenderá. Dice, que un médico bueno, no es sólo quien lee más y sabe más, sino quien es capaz de explicar y hacer entender su prescripción. De modo que un paciente que no entiende una receta puede sentirse insatisfecho con todo derecho a pesar de que científicamente es correcto el diagnóstico.

Atisbo que antes de la medicina moderna, siendo los médicos escasos y pocos, existía un cierto engreimiento profesional y quizás un truco de mercadeo el que nadie entienda su letra, algo así como querer explicar con tecnicismos y biología molecular a un paciente que no quiere enredarse la cabeza, sino saber que hacer, que tomar, y que es lo que tiene en términos cristianos. No nos hace un favor sinceramente que el paciente no nos entienda, más bien, es uno de los factores de la falta de adherencia al tratamiento, nadie se pone a pensar que el enfermo esta enfermo de todo, y su capacidad cerebral y de retención esta disminuida, especialmente en ancianos, darle una receta o una epicrisis bien clara no solo denota responsabilidad profesional, sino pone de manifiesto que el médico es consciente plenamente de que hacer las cosas bien puede modificar el curso de la enfermedad y evitar complicaciones.

Es cuestión de fe, cuando un paciente sale de un consultorio con una receta en la que se plasma los escasos minutos dedicados a explicar como se toman los medicamentos. De allí que es muy importante verificar si el paciente entendió bien las indicaciones médicas y su receta, y también explicar los eventos adversos y efectos secundarios posibles. También escuché a un colega decir: Yo nunca le doy mi telefono a los pacientes para que no me llamen. ¿Qué clase de médico somos? Es decir, si un paciente tiene un evento adverso que no le explicamos, producto de una medicina que recetamos, ¿Debe ir a otro médico, pagar otra consulta y tiempo, para volver a explicar su caso? ¿Cuantas veces los efectos secundarios son tolerables, y dado el riesgo-beneficio, un paciente que los comprende puede superarlos y así no sentirse desamparado frente a su problema? Parece que los médicos queremos ser ciegos y para mi eso denota que los pacientes no nos importan, sino solo las monedas que cuesta la consulta. Para mi, eso es incoherencia suprema.

La letra de médico es uno de los aspectos que debemos mejorar, para mejorar la calidad de la atención de los pacientes, para ello propongo lo siguiente:

1. Escribir en letra imprenta las recetas, es más probable que se entienda mejor.

2. Verificar que el paciente puede leer la receta. Aqui tiene su receta, ¿Puede leerla, por favor?. O leer la receta con el paciente.

3. Evitar atender pacientes apurado, mejor dejarlo al otro colega. (Para esto el otro colega, tiene que ser puntual)

4. Tener a la mano siempre dos lapiceros, por si uno se termina.

5. Diseñar formatos pre establecidos a manera de octavillas de la Dieta blanda, Cuidados Generales, Signos de alarma de abdomen agudo, infecciones severas.
6. En Estados Unidos hay una iniciativa para el e-prescribing, o recetas electrónicas, aquí todavía discutimos sobre sueldos. (lo cual no está mal, pero ¿cuándo centrarnos en lo esencial?)

La mala letra de médico mata pacientes, sino lean este informe del instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencia en USA.

1. Cause of Death: Sloppy Doctors. http://www.time.com/time/health/article/0,8599,1578074,00.html

DEL RETRASO LEGENDARIO EN LA CALIDAD DEL ACTO MEDICO

2013-04-28T20:38:00.000-07:00

Conversando con mi jefe, comentaba la siguiente pregunta: ¿Quién define que es calidad de atención?, ¿Puede definirlo un documento frío creado en base a frasecitas coehlianas, con abundantes clichés y prejuicios?

La respuesta es: El paciente.

El paciente define lo que es calidad, y nadie más. Y por tanto no hay manera de satisfacer con una misma actitud a todas las personas, pues habrá siempre pacientes que se sentirán desatendidos, sin con eso pretender afirmar que todo esfuerzo es vano, muy por el contrario, nos obliga a los médicos a replantear la forma como aprendimos medicina de nuestros maestros, y sobretodo darnos cuenta del tremendo avance en el diagnóstico diferencial, la cantidad de nuevos medicamentos y terapias, la abrumadora información de la medicina basada en la evidencia que nos obliga a estar actualizados diariamente.

Y es verdad que el acto medico, ha dejado de ser solo una receta con una formula magistral, en realidad nunca lo fue. Pero a veces parece que el acto medico termina con la receta. ¿Cuántos médicos le dan su número al paciente por si aparecen reacciones adversas propias de la medicina indicada y que podría pasar? He escuchado muchos comentarios de que no les gusta que los llamen los pacientes. Pero no es acaso razonable que se sepa el desenlace del caso?

Por ejemplo: si un paciente viene con una infección urinaria, ¿no les interesa a los medicos saber si realmente se curaron? y en que porcentaje?

Por otro lado, ¿no es importante acaso contar con una historia clínica que sea fácil de entender, con mecanismos para comprender rápidamente los antecedentes y tratamientos recibidos, para enfocar mejor el caso?

En medicina tenemos una ceguera total frente a las mejoras operativas y del sistema en que nos desenvolvemos, mencionare algunas fallas:

1. Letra ilegible de la mayoría de médicos
2. Historias clinicas incompletas
3. Ausencia de formatos de resumen en las historias clinicas
4. Falta de una definicion clara de medico tratante
5. Falta de un proceso para garantizar una cita control o mecanismo de saber la evolucion del paciente.
6. Escasa o nula coordinacion entre los medicos que refieren los pacientes y los especialistas
7. Ausencia de un mecanismo de contrarreferencia.
8. Perdida de documentos fuente.
9. Falta de orientacion en nutrición y seguimiento
10. Falta de un formato estandar para dar informacion a los familiares
...

En breve, desarrollare cada uno de ellos. Espero sus comentarios.

DOCTOR SHOPPING O COMO SE EXTRAVIO LA MEDICINA

2012-07-16T15:57:00.001-07:00

Alguna vez leyendo una editorial del BMJ (British Medical Journal) lei un comentario sobre lo que llamaban doctor shopping, o como muchos pacientes suelen ir a los mèdicos como si fueran de compras, habiendo perdido el concepto de médico tratante o médico de cabecera. En emergencia, incluso algunos solamente para pedir descanso médico, o para evitarse de ir a Consultorio Externo. Esta desviación de la medicina, nace a mi parecer, de la poca capacidad de los médicos de asumir y discutir suficientemente la organización del acto medico, siendo que en otros países este como EEUU, este proceso es más ordenado y no hay manera de que una persona pueda ser visto por un especialista sino es visto primero por el Primary Physician Care, o médico general, quien debe hacer la referencia si realmente amerita. Ni siquiera si eres médico.

Esto ha sucedido, a mi juicio , debido al afán de lucro de un grupo de médicos y al pésimo Sistema de Salud, quienes .-en vez de ordenar el acto medico, prefieren que los pacientes pululen de un lado a otro en busca de una solución a sus problemas, cargándolos de exámenes auxiliares y procedimientos medicos, sin haber hecho una buena anamnesis. A río revuelto ganancia de pescadores.

Es que es màs facil ir a un gastroenterologo para que me hagan una endoscopia,que ir primero a un medico internista para que investigue lo que realmente pasa,y si se trata de una enfermedad ulcero peptica o simplementede un cólico de gases por estreñimiento. Luego,este desorden creado por los mismos medicos y permitido por los colegas que pareciera no tuvieran opinion en las instituciones del estado y colegio médico.Esta triste realidad para el paciente, se ve favorecida por la poca capacitación de los médicos generales, quienes finalmente deciden hacer una especialidad para ganar mas,y capacitarse mejor, haciendo entonces muy difícil en estos momentos encontrar un medico general capacitado en quien podamos confiar. Además es evidente que la consulta médica está subvaluada y la única forma actual de sobrevivir en forma particular es haciendo procedimientos o siendo especialista, y no hay plazas para todos en el estado, por tanto a mas especialistas, menos médicos de cabecera.

Recordemos también que muchas veces la actitud pusilanime y poco etica de algunos médicos favorece esta situación porque cuando un médico se demora en un diagnostico o se equivoca, procuramos (y me incluyo por decencia) hacer comentarios desfavorables,que hacen suponer al paciente que el único verdaderamente capacitado para ayudarlo es el especialista de cada sistema, y no el médico general, no siendo siempre asi.

De tal manera que tenemos pacientes con dolor abdominal con endoscopia que fueron infartos,y pacientes con prueba de esfuerzo que sufren de reflujo gastroesofágico.

La realidad es que este desorden que favorece el gasto inútil de tiempo y recursos, desplaza la atención a lo periférico, sobrecarga al paciente de examenes y complejiza el acto medico,y sobretodo incapacita literalmente la comprensión de la enfermedad porque entre tantos fármacos y exámenes,el mensaje para el paciente nunca está claro, ni realmente comprende porque toma las medicinas, ni se acuerda que toma, porque nadie le dice lo importante que es que registre su tratamiento, se ha extraviado la medicina en un verdadero mercado de especialistas donde el paciente acude con temor que le toque un medico que le saque plata y no le diga lo que tiene. ¿Cuándo sera que se revalore suficientemente el acto mèdico primario y de allí se derive todo lo demás, y no al revés? Este sistema atenta contra la calidad del acto médico, convierte al paciente en un extraño a quien hay que volver a pedirle exámenes cada vez que alguien lo ve, atenta contra su economía para beneplácito de los mercaderes de la salud que lucran con el desorden. Incluso algunos con careta de bien, solo hacen de la medicina una anárquica dispensa de resultados y fármacos sin alma y sin sentido.

FAMILIAS MODERNAS Y EL VIRUS DEL EGOISMO

2012-06-10T21:08:00.000-07:00

Hay un virus que amenaza la humanidad. Este virus es social y es más peligroso que los biológicos porque se propaga por la prensa y la radio, tiene arduos defensores y hay maestrias en Universidades, y está mimetizada entre una ideología perniciosa que tiene seguidores renombrados. Ha convertido un campo de batalla la ya compleja relación entre hombres y mujeres y ha enfrascado a la mujer en una insana competencia por una cuota de poder en el mundo, sacrificando lo que fuera necesario incluso la propia supervivencia de la humanidad, porque esta visto que sin madres no hay futuro para los niños, ni para la humanidad.

En efecto esta cultura individualista y egocéntrica, no tiene en cuenta el sentido común de que la raza humana tiene un inicio y por tanto tendrá un fin, quizás sea este el objetivo final, que nos extingamos, pues cuando la familia pierde sus valores básicos, empiezan los problemas sociales de los cuales tanto nos quejamos, y destinamos recursos, provocándolos cada día con nuestra conducta centrada en lo material y en el afán de poder, mientras descuidamos el único recurso irrecuperable después del petróleo, el Tiempo.

En efecto, ensimismados con nuestros logros comgplicamos la vida mediante peleas, conflictos, y nos llenamos de seguros de vida o de escolaridad, ya que nos han hecho creer que el único valor que podemos heredar a nuestros hijos es pagar un buen colegio y universidad, objetivos loables, pero que si no se tiene en cuenta el costo real de la supuesta mejora, termina por convertirse en una esclavitud del hombre al dinero, pues, ¿la buena educación es acaso aquella que haga que nuestros hijos ganen más dinero que nosotros? como si de eso dependiera enteramente su felicidad, como si nosotros mismos que crecimos añorando objetos, ahora de adultos quisiéramos vivir nuestras frustraciones en nuestros hijos, cuando ellos necesitan más que jueguetes o comidas en KFC, que sus padres estén con ellos, los acompañen en sus juegos y los quieran, pero esta sociedad y su ideología perversa quiere convertir primero a la que antes era el pilar del hogar, aduciendo un supuesto machismo endémico, y la aleja de la familia, de la interacción diaria sostenida y suficiente con los hijos. Esto, por supuesto no quiere decir que los padres no intervengan de manera directa en la formación de los hijos, pero hay un toque materno, una dulzura, una caricia, que no puede suplir, el padre, ni el mejor colegio, ni la mejor universidad.

La educación del corazón, de la voluntad es el peor defecto de nuestra sociedad que actua sin pensar, y como decia Mao Tse tung, actuar sin filosofía es peligroso, o hacer por hacer sin detenerse en porque y para que suficientemente, es una asesinato al alma en formación de los niños.

Estas familias modernas, donde se encuentran los fines de semana, llenos de niños que acuden a psicólogos por falta de afecto, de padres ausentes por trabajo, de madres que prefieren que se haga cargo de los niños la empleada, de neurosis y hipocondria, de citas de consultorio de pediatria por la noche porque en el dia no tienen tiempo, familias donde nadie escucha a nadie, donde se presiona para ganar más y más, pagando seguros escolares a costa de perder esos años fantásticos de compartir con tus hijos, de diabetes y obesidad, estas familias modernas donde los hijos terminan en la drogadicción o pandillaje, o peor como seres desconexos de la humanidad, formados solo para consumir y consumir, que mueren sin nunca saber para que han venido, estas familias modernas terminarán con la naturaleza, con la humanidad, pues, si no hay amor por la familia, menos por los animales y el medio ambiente.

Por otro lado, decimos la Madre de Jesus es tu madre, Dios es como tu padre, pero sin ni mi padre ni mi madre se dignan darme mas que las sobras de su tiermpo, como quieren que entendamos la fe? ¿si ni siquiera sienten amor donde deben sentirlo? No estoy hablando de engreimiento otra necedad y inutilización de la voluntad, sino de amarlos con exigencia y madurez, sino de formarlos, pero para eso requiero tiempo y sacrificio, palabra que causa horror en la humanidad, ¿sacrificio? ¿eso que es? si, así nos forman ahora más parecemos robots programados, que seres humanos.

Es hora de vacunarse para prevenir este virus letal que amenaza la familia mundial, para prevenir la enfermedad del egoísmo, una dosis inactiva del mismo, y una buena alimentación de valores, nos dará los suficientes anticuerpos para rechazar esta amenaza mortal.

LO QUE APRENDI DEL MINISTERIO DE SALUD

2012-04-01T15:50:00.000-07:00

Dicen que nunca hemos de decir nunca, y tampoco decir siempre, la propia naturaleza humana plagada de sesgos y riesgos nos dice que en cualquier momento el círculo se cierra, cual boomerang australiano y podemos volver de donde salimos. Empero, haré una lista de lo que aprendí de trabajar por tres años de asistente de emergencia, y tres años de residente de Medicina Interna en un Hospital Nacional:

1. Aprendi que las organizaciones son lo que son sus cabezas, si su cabeza piensa, la organización piensa y crecerá, si la cabeza tiene serias limitaciones perceptivas (llámese directores de hospitales y funcionarios administrativos del MINSA) la organización simplemente es idiota.

2. Aprendí que no importa lo que te esfuerzes, siempre habrá algo que aportar, porque las necesidades son ilimitadas, y los recursos son limitados, y en el caso del médico el recurso que gasta es su vida misma.

3. Aprendí que es preferible renunciar y trabajar entregándose a un trabajo que estar robándole al estado por hacer otras actividades para compensar el bajo sueldo.

4. Aprendí que andar con rivalidades entre médicos por cuestiones de poder, es la verdadera amenaza y la traba mayúscula para un cambio real y sustantivo en el Sistema de Salud.

5. Aprendí que de nada sirve destinar mayor presupuesto si la gestión en salud se orienta solamente a sueldos, bonos y aguinaldos mientras nada se invierte en modernizar el hospital.

6. Aprendí que hasta los grandes maestros y docentes tienen que alimentarse, y precisamente no del sueldo del hospital.

7. Aprendí que no todos quieren ayudar al paciente como tú, y nadie nunca como tú.

8. Aprendí que el vivo vive del tonto y el tonto de su trabajo.

9. Aprendí que sólo ser académico y excusarse por ello, es la más grande aberración para un Sistema que requiere líderes, gestores y personas capacitadas en temas que en las Facultades de Medicina nunca te enseñarán.

10. Aprendí que hay mucha gente valiosa, así como lo más reciclado de la práctica médica, una brecha generacional y de actitud, que difícilmente tendrá solución sin una crisis muy seria.

Eso es lo que aprendí, y ahora empiezo una nueva aventura laboral, tengo mis dudas razonables que sea diferente en temas de gestión y procesos, pero al menos mi perspectiva se amplia y me pagan más.

PACIENTE TERMINAL PARA DUMMIES

2012-01-29T15:55:00.000-08:00

¿Qué es un paciente terminal? ¿Un paciente que no tiene derecho a ser atendido? ¿o un paciente que fue atendido prolijamente a quien sin embargo, ya no se le debe dar más atención que la de soporte? quién toma la decisión de clasificar a un paciente como terminal? ¿El clínico, el oncólogo, el geriatra, una junta médica, la sociedad, o el abogado?

Estas preguntas no tienen una respuesta rápida, menos en una sociedad que no se pone de acuerdo en nada, presa del subjetivismo y el maquiavelismo, donde una cosa es importante siempre que rinda algún fruto pecunario temporal, y pierde su valor cuando termina de saciarse cual sanguijuela de su presa sin matarla, para poder seguir succionando. Por eso, cada quien saca cuerpo de la responsabilidad de dar la noticia a una familia nervioso, y no hay el equipo adecuado: -Sra. su paciente no tiene curación médica, no con la ciencia actual. Y para fines prácticos, no la tendrá en adelante pues salvo un ensayo clínico milagroso, un cáncer avanzado no operable, es como la crónica de una muerte anunciada.

La atención de los pacientes que atraviesan por una enfermedad terminal requiere del establecimiento en su entorno de cuidados paliativos y calidad de vida. Los cuidados paliativos son los cuidados totales, activos y continuados del paciente terminal y su familia por un equipo multidisciplinario de profesionales, cuando la expectativa médica no es la curación. Calidad de vida se refiere al ámbito que permite el desarrollo de todas las aspiraciones racionales de una persona. Integra lo espiritual, religioso, psicológico, cultural, afectivo, social, económico, laboral y físico

La ética al final de la vida, estudia los principios y consideraciones en el abordaje médico de estos pacientes. Se distinguen tres actitudes médicas en el tratamiento de un paciente con enfermedad terminal: La eutanasia, que sugiere anticipar la muerte para aliviar el Sufrimiento, la distanasia, que mediante la intervención terapéutica prolonga el sufrimiento en su afán de conservar la vida biológica en un paciente terminal y la ortotanasia o muerte digna, que considera el soporte vital con el uso de medios proporcionados u ordinarios (lo aplicado como tratamiento es proporcional a lo obtenido Como resultado), el alivio del dolor, la compañía familiar y el cuidado espiritual.

Sin embargo, el tema también por pasa en cómo decirle a la familia, y que es lo que debe decirse. ¿Qué es lo que la familia espera que le digan que le de una idea clara de lo que queremos decir? De mi corta experiencia, noto que la familia espera una respuesta cualitativa clara y alejada de manerismos. ¿Tiene o no tiene cura mi paciente? ¿Hay alguna esperanza de que recupere su estado basal previo? A la primera pregunta, se debe responder con claridad, siendo los oncólogos los primeros en huir de la discusión, ¿darle tratamiento a un cáncer avanzado es curativo? No, por supuesto, entonces qué les cuesta decir de manera explícita: las medidas son sólo paliativas, y registrarlos en la historia clinica. -El cuadro clínico y patológico actual no tiene cura médica, sólo mejoraremos su pronóstico en 6 meses más con este tratamiento. No suena un poco malazo que hagamos endeudar a la familia para prolongar la agonía por 6 meses. No es acaso MANDATORIO explicarle con claridad al paciente lo que sucede y dejar que el decida si recibirá o no tratamiento con quimioterapia o radioterapia, o incluso cirugía? La oscuridad de la información prolonga el sufrimiento y el gasto de una familia con escasos recursos, siendo las nercesidades ilimitadas, y los recursos disponibles finitos. ¿Qué necesidad hay de encarnizarse terapéuticamente con un ser humano? Pero también sucede que la familia sigue en negación, si, eso también puede ocurrir.

Esto mismo pasa en todas las especialidades, yo advierto que a veces el medico que conoce años a una familia, o quien sabe y aquí vale la sinceridad, puede pagar un poco más, o y aquí hay otra razón más profunda, pueda ser que el médico inconscientemente se sienta o impotente ante la enfermedad y se empeñe insanamente en hacer algo con el juicio obnubilado ante su propia realidad, o crea por su formación biologista deformada que está haciendo un bien, cuando en realidad sólo actúa egoístamente sin tomar en cuenta lo que dice el paciente ni respetar la decisión informada de la familia y el paciente al cual tiene derecho, y no es infrecuente ver familiares quejumbrosos de que nadie le dé con claridad un diagnóstico, ni se sienten partícipes de los procedimientos que se les hacen a sus pacientes, con todos los problemas médico legales potenciales, sólo por no informar respondiendo las preguntas antes mencionadas: ¿Tiene curación médica? ¿Cuál es su pronóstico y su estado actual? Otro día escribiré sobre este último punto, por ahora solo lanzo la pregunta suelta, y espero que estas reflexiones ayuden a sensibilizar a los médicos y la sociedad, sobre este tema. Un estudio publicado en el 2002 revela que 52% de los residentes practicaría la distanasia, continuando con todas las medidas instaladas, proporcionadas y desproporcionadas hasta el deceso; mientras que el 46% restante decidiría suspenderlas y favorecer el cuidado espiritual y el alivio del dolor, la llamada ortotanasia. Ha llegado el momento de someter a discusión este tema tan álgido a todo nivel. Que nadie más muera sin saber porqué ni sea informado con la Verdad ante todo.

Novóa M. Cuidados paliativos y Bioética. Dilemas éticos en la práctica. clínica. Cuadernos de Bioética 1988, 9: 304-321. M. Tsuchida-F, M. Bandrés-S Actitudes de los médicos residentes sobre la enfermedad terminal, los cuidados al final de la vida. Rev. Per. Soc. Med. Intern. 2002 15(4)

APRENDER A MORIR Y EL ARTE DEL AUTOENGAÑO

2012-01-13T00:26:00.000-08:00

Saludos amigos internautas, hoy quiero compartir con uds. algunas reflexiones que martirizan mi mente acerca de la muerte y el sentido actual de la medicina moderna.

Cierto es que nuestra actividad tiene un fin, un sentido. Como quiera que los medicos hemos aprendido a convivir con dos o tres trabajos angustiados por la presión social de ganar dinero y explotados entre nosotros mismos, sin instituciones que salgan en nuestra defensa, el sentido actual de la práctica médica es atender con calidad al paciente, y asegurar unos ingresos decorosos para nosotros y nuestras familias.

El sentido de los que manejan las tecnologías será como siempre vender más productos, y el filtro siempre son los médicos quienes indican la pertinencia o no de tal examen, tal ampolla, tal procedimiento, tal medicación.

El sentido del paciente será recuperar la salud perdida, y volver a su status quo previo, siendo la recuperación de la enfermedad un proceso que intervienen tanto la biología humana, el agente etiológico, el ambiente, y la propia fortaleza del paciente , pues bien sabido es que no todos se recuperan de la misma manera y en el mismo tiempo, y muchos quedan con secuelas conscientes o no que a veces se transforman en nuevas patología psicosomáticas que en circulo vicioso atormentan a muchas personas.

Sin embargo, es evidente que el negocio esta en la enfermedad, y es que la prevención no vende. Es más espectacular una reanimación exitosa y una estancia temporal en UCI con buen desenlace, una cirugía extirpadora de un cáncer letal, o un tratamiento satisfactorio de rehabilitación luego de un stroke, que lograr un balance en la dieta y hacer actividad física de forma regular, o simplemente tomar su medicación de manera regular y acudir a sus controles periódicos con su médico tratante

Es más impactante recuperar la salud del borde del precipicio, que transitar por el camino seguro y prudente. Y de este hecho psicológico de aparente triunfo sobre la enfermedad y la muerte, la medicina moderna crea falsas expectativas desarrollando nuevas tecnologías sumamente caras de detección precoz de enfermedad, de nuevas vacunas contra enfermedades atemorizantes y pandémicas, y nuevos tratamientos farmacológicos y estadísticamente significativos para problemas crónicos, siendo harto conocido que un estilo de vida de vida saludable es el primer paso lógico obligatorio de tratamiento pero vilipendiado por los médicos modernos. La OMS estima que, por ejemplo, el 80% de las enfermedades cardiovasculares, el 90% de las diabetes tipo 2 y el 30% de todos los cánceres podrían ser prevenidos si la población siguiera una dieta saludable, un adecuado nivel de actividad física y dejara de fumar. (1)

Entonces, la medicina moderna tiene como fin detectar la enfermedad y tratarla, allí donde su poder se muestra más efectivo, al menos en apariencia, detener la enfermedad y darnos la falsa idea de inmortalidad. tanto es así, que muchas veces el pronóstico de la enfermedad ya no está en manos del médico, sino de los familiares amparados en la propaganda subconsciente del progreso de la ciencia, que sumado a la negación por aceptar la gravedad de un familiar, convierte a los médicos en simples operadores anónimos de la fe científica infalible que su paciente será curado.

¿Es esto sostenible? ¿Puede un sistema de salud cualquiera que fuere sostener un esfuerzo y despliegue de recursos en casos donde la resignación es lo único que no se plantea? ¿Cuántas veces movidos por la compasión fácil, y la disponibilidad mediata de recursos hemos prolongado la agonía de un ser humano que postrado y ignorado en su voluntad yace en un pasillo, cuando su único deseo real es descansar en su casa sus últimos días?. ¿Cuantas veces unos familiares que vienen de visita, traen a sus progenitores crónicamente enfermos a ser violados en su intimidad e invadidos, agujereados por sus flexuras, con el único propósito de calmar su conciencia de haber abandonado a su suerte a sus padres, traéndolos a un hospital y encima exigiendo curación y rapidez a problemas que años nadie se preocupó? ¿Cuándo vamos a aprender a decirle al paciente su estado real, a no esconder su diagnóstico, y dejar de subestimar su libertad, o mejor dejar de ampararnos en sentimentalismo endémico familiar y asumir la realidad?

En definitiva, ¿cuándo vamos a aprender a morir, a respetar al que va a morir, a dejar de endiosar a la ciencia, a hacernos cargo del que es una carga, pero a quien le debemos gratitud eterna, a dejar de autoengañarnos proyectados en los que agonizan?. Todos vamos a morir, es real, es inevitable, resignación no es renuncia a la lucha, sólo es interiorizar que no se debe morir solo, en un hospital, intubado en el último aliento, mientras su último pensamiento vuela hacia el instante que fue feliz en la tierra antes de partir a la eternidad. Que la Virgen nos conceda una muerte apacible, apretando su mano de ternura y mirando su rostro celestial.

1. National Cancer Institute. Theory at a Glance: A Guide for Health Promotion Practice (second edition). Washington, DC: US Department of Health and Human Services, National Institutes for Health, NIH Publication No. 05-3896; 2005. Elder JP, Ayala GX, Harris S. Theories and intervention approaches to health-behavior change in primary care. Am J Prev Med 1999; 17(4):275-84.

LA EXTRAÑA FUTILIDAD DEL CONSUMO Y EL FIN DE LA HUMANIDAD

2011-12-11T06:12:00.001-08:00

¿Alguna vez se han preguntado porqué trabajamos mas de doce horas diarias, casi siempre sacrificando el tiempo con nuestra familia? Para alcanzar los estándares del "modus vivendi" de los países desarrollados, modelo al que aspiramos vivir. En efecto, ¿Quien no se imagina unas vacaciones en El Caribe, ó en Disney ó Universal Studios con sus hijos, mientras se toma una foto con Mickey, o pasear en Francia a comprar un perfume caro, mientras se toma una foto, ó conocer Italia, y comer pasta y un buen vino, mientras se toma una foto, etc.? Deseos loables, pero que sin embargo nos hacen perdernos a nosotros mismos en cosas que son, para que negarlo, propuestos y metidos inteligentemente en nuestros cerebro por la industria del consumo.

Debo aclarar que una cosa es consumir moderadamente, racionalmente, y otra el consumismo que extrae las energías vitales, a semejanza de los vampiros, dejándonos al borde de la muerte crediticia. Como ven, es muy diferente. Otro punto a comparar es la cultura moderna y los "progres" usualmente se sienten conocedores de la verdad del mundo, menospreciando las demás culturas, ¿acaso no han escuchado alguna vez comentarios racistas sobre la forma de vivir de los andinos? ¿Quíén nos da el derecho para considerarnos superiores a ellos? ¿acaso ellos eligieron donde nacer? Y quiérase o no, es una realidad, una realidad que viven todos los días, y que en medio de la pobreza y falta de servicios básicos, tienen derecho a sonreir y ser felices en su realidad. Cuidado, con considerar una cultura superior a otra (en el fondo racial), ahí tenemos el ejemplo de los nazis.

Volviendo al punto, el consumismo daña la salud. Sólo basta observar el costo de la comida chatarra, y luego el costo del gimnasio para bajar de peso, o Herbalife, o la consulta con el Dr. Olaya. Terminamos trabajando usando el tiempo y nuestro trabajo a semejanza de Penélope y su telar, trabajamos para engordar, trabajamos para adelgazar. ¿Alguien puede parar esta insanía?

Cuando converso con mis pacientes del Programa de Crónicas, sale a la luz, cosas como el status social, el "modus vivendi" de comer comida chatarra y demostrar un progreso social. ¿Es algún complejo compartido internacional de no parecer pobres o demostrar que somos pudientes? ¿O es que el acceso a los alimentos hipercalóricos (azúcar, arroz, fideos, incluyamos a las populares gaseosas), la responsable del sobrepeso y no la comida chatarra?

Pero no sólo eso influye, bien sabemos que el hombre y su progreso tecnológico lo ha hecho más sedentario, hay más fármacos para el colesterol, pero también hay más sedentarismo, más autos, más televisión con cable, más playstation. Y eso que a mi me gusta los videojuegos, ¿pero tanto como para dejar de hacer ejercicio? y volvemos al consumismo, más aparatos, menos ejercicio, pagamos para no hacer ejercicio, luego pagamos para hacerlo.

El consumismo y materialismo por ende, de considerar una doctrina de vida el poder de comprar, es dañino para la vida del hombre y amenaza la naturaleza, en aras del "progreso" se depredan bosques, se extinguen especies, ese progreso que es la hegemonía del consumismo, y del hedonismo como filosofía de vida. Un mundo sin Dios, donde el poder está en el dinero. Y a ello todos vamos, cínico sería no decir que no deseo lo mismo, pero ahora me pongo a pensar ¿y qué si no debe ser así? Viene a mi mente entonces las palabras de Cristo: Dad al Cesar lo que es del Cesar, y a Dios lo que es de Dios, haciendo alusión a los tributos, que a mi modo de ver, es haz dinero porque las cosas del mundo las requieren, pero no te olvides de Dios. Consume lo que necesites consumir, con moderación, pero no abuses si te aleja de Dios entonces algo está mal.

El fin de la humanidad irracional está garantizada si seguimos abusando de nuestra inteligencia, destruyendo el planeta, si seguimos prolongando un consumismo desmesurado, si seguimos siendo negligentes con el ambiente, si seguimos prefiriendo ganar dinero a educar a nuestros hijos. Esperemos que un día el hombre conozca que Dios quiere el bien común, y que nuestra felicidad es incompleta si nuestro prójimo sufre de pobreza, de marginación, de falta de oportunidades, de falta de afecto. Que seamos como Lázaro quien se hubiera contentado con saciar su hambre con las sobras del rico, y no como el rico que ni siquiera se conmovió al ver a su hermano sufriendo hambre, y si somos ricos al menos generosos con los demás menos favorecidos, que el principal hambre del mundo es el hambre de afecto, no de cosas.

LA ETICA EN LA INVESTIGACION CLINICA, ¿HERIDAS SIN CICATRICES?

2011-11-06T06:56:00.000-08:00

Queridos bloggeros, esta vez tocaré un tema que me apasiona desde que era estudiante, cuando allá por las aulas de la UNSA, llamaba a la investigación como actividad netamente universitaria, enfrentándome al modelo escolarizado de la educación médica, parametrado y convencional. siempre tuve claro que sin investigación científica no existe verdaderamente universidad.

Y es que a través de los tiempos, hemos tenido ejemplos de avances de la Ciencia y a nadie se le ocurre decir que la ciencia es retroceso, por el contrario los amantes de la razón, y el sentido común dicta que la ciencia utilizada para el hombre es fuente de bienestar, desarrollo y inclusión social, término de moda.

Puesto que un invento inicialmente pertenece a los que tienen dinero, pero con el tiempo los costos disminuyen, surgen las copias, y mucha gente ya puede disfrutar de los beneficios del artículo. Esto sucede claramente en la industria farmacéutica, quienes se dedican a desarrollar nuevas drogas para la humanidad.

A lo largo de la historia hemos asistido a abusos de ciertas personas que justificándose en la ciencia usaron seres humanos como instrumentos (Experimentos nazis), otras veces exponiéndolos a la enfermedad a propósto (Experimento Tuskegee), y otras veces considerando a seres indefensos como material de laboratorio (Experimentos con fetos para células madre) ( Lean este artículo, Obama terminó de decepcionarme). Sin embargo, también ha habido casos en que la propia experiencia de ciertas drogas a lo largo del tiempo demostraron que no eran tan seguras como inicialmente los estudios demostraban, y es que la respuesta individual no siempre es predecible, ni el ser humano es una computadora donde el programa instalado funciona correctamente en todos los casos ( y aún así a veces se cuelga) y así, muchas drogas tuvieron que ser retiradas del mercado. También pasa que nuestro estado de conocimiento de la fisiopatología es incompleto, y conocemos menos de 10% de las funciones celulares, y otros mecanismos que siguen estudiándose dada la complejidad del ser humano.

Pero los ensayos clínicos son necesarios para el desarrollo de nuevos medicamentos, y es la única manera de demostrar que son efectivos, seguros y ayudarán a miles de personas.

Un ejemplo de estudios que ayudaron a clarificar mitos médicos fue el del estudio MAGIC que demostro en un ensayo clínico doble ciego randomizado que el magnesio no servía para el infarto de miocardio, tal vez si no se hubiera hecho este ensayo clínico, hasta ahora tendríamos a Perez Alvela añadiendo una bondad al milagroso magnesol.

La falta de claridad y de visión de los entes del estado, llámese INS, no sorprende al respecto de este punto, la investigación clínica con ética es correcta y necesaria, sea patrocinada por la industria o sea patrocinada por el estado. Lo cierto, es que el estado nunca patrocinara un estudio que supone mil millones de dólares de inversión con el riesgo de que la droga al final no se apruebe o no sea efectiva.

La investigación clínica con ética y Buenas Prácticas Clínicas es una necesidad en un mundo que requiere nuevas drogas para tratar enfermedades que antes no tenían ninguna posibilidad. El hecho que la patente la mantenga la empresa que la desarrolla por 10 años, no significa que luego de ello, pueda replicarse y reducir costos para alcanzar a la gente con escasos recursos. Recuérdese que antes era impensable que un asmático pobre pueda acceder a inhaladores corticoides, hoy sin embargo, la mayoría puede acceder mejorando su calidad de vida.

De modo, que no es necesario revivir heridas antiguas, la investigación clínica es necesaria sea de la inversión privada o no, mejorar los procesos y ascender en calidad de datos es la mayor garantía de la seguridad del paciente, la humanidad requiere que sanen las heridas porque la cicatriz ya se formó y no estamos para susceptibilidades sin fundamentos sólidos más que el miedo irracional a lo desconocido.

EL DESAFIO MAS IMPORTANTE EN SALUD

2011-10-30T04:28:00.000-07:00

Buenos días, gente bloggera, me disculpo por no haber posteado ultimamente. Mi maestria que esta super interesante, el trabajo y otras obligaciones me mantuvieron cautivo, esta vez regreso con un tema de suma importancia en Salud, ya saben que mi política es: quien no avanza, retrocede, y en Salud ya estamos cansados de caminar al ritmo de los cangrejos.

El desafio más importante es salud es, a mi juicio, la comunicación y las barreras que existen, tanto entre el médico y el paciente, o entre médicos, de la misma manera con todo el Personal de Salud.

Las tremendas diferencias que existen en el acceso y los servicios de salud, en un mismo distrito, en la misma avenida, en una misma familia, lucen al borde de la oligofrenia si sumamos la poca habilidad comunicativa de los agentes de salud y los pacientes.

Pero, ¿cuáles son las razones para que haya tan pobre desempeño en la comunicación entre personas relacionadas a un tema tan complejo como es la salud?

Primero.- Se suele banalizar el acto médico, ni los propios médicos lo valoramos (me incluyo por decencia) cuando no se hace una consulta formal, perdemos oportunidad de comunicar eficazmente las recomendaciones y resultados del análisis mental que supone un juicio médico. No se trata de sobredimensionar nuestro trabajo, sino colocarlo en su punto justo. El acto medico no termina en indicaciones médicas. La banalización del acto médico desvirtúa el juicio clínico, vulgariza la profesión, pierde seriedad. La salud no es un favorcito, ni una ayudita, mantener la solemnidad sin caer en la soberbia.

Segundo.-La poca retribución del trabajo médico en general, desproporcionado con los costos de la tecnología de la salud y los fármacos, obliga a dispersar la energía en diferentes trabajos lo que ocasiona cansancio, fatiga y dificultad para hacer silencio en la carrera para desarrollar estrategias de comunicación, sólo nos dedicamos a hacer dinero intentando mejorar la calidad personal pero sin sistematización.

Tercero.- La falta de ejemplos claros y de políticas públicas que vayan de la mano con las necesidades de la población, y la ausencia de servidores públicos capacitados en temas actuales de gestión y no seguidores de modelos desfasados y obsoletos, la muestra más clara es que en tuberculosis somos la vergüenza mundial, y en mortalidad materna, sólo estamos mejor que Bolivia.

Cuarto.- La ausencia de cátedras dirigidas en la formación de los estudiantes de medicina que priorizen las herramientas estratégicas de comunicación, y no sólo se centren en lo biológico, o solamente en asegurar que sus alumnos pasen el ENAM y sean acreditadas, la responsabilidad de la educación médica va mucho más allá de eso.

Estas y otras razones podríamos argumentar, pero el hecho es que sigue así el trabajo en salud, finalmente veremos enfermedades sociales, si cabe el término, pues la poca comprensión en todas las direcciones, y la del propio médico ciertamente tiene consecuencias psicológicas, de frustración, negación, indiferencia, y otras tantas manifestaciones de los médicos peruanos sacrificados y autocompasivos, creo que ya es hora de tomar una dosis de analgésicos y empezar a hacer ejercicio para mejora la osteoporosis de la inercia.

ABORTO, GIANNA BERETTA Y EL MISTERIO DE LA VIDA

2011-08-19T14:30:00.000-07:00

Hace poco me invitaron en la Feria del Libro, para dar unas palabras de introducción en un panel con motivo de la presentación de la traducción al español de la biografía de una santa italiana llamada Gianna Beretta. Me sentí emocionado, por la invitación y me puse a leer con ansiedad el libro que iba a presentar. Fue así que descubrí la vida de una santa católica cuya vida fue nada ordinaria, y quien tomó una decisión que vale la pena analizar con motivo del aborto.

El caso en cuestión es el siguiente, y dejo al amable lector a considerar los alcances y ponerse en los zapatos de Gianna Beretta:

Gianna, una mujer con tres hijos, médico pediatra de profesión, muy reconocida en su consulta, casada con un ingeniero exitoso, queda embarazada de su cuarto hijo. Hasta ahí todo bien.

Posteriormente, a los 2 meses de gestación, empieza unos dolores abdominales intensos, y una masa emerge al examen físico. Se diagnostica un tumor de utero, de continuar creciendo puede comprometer seriamente al niño en formación, y poner en grave riesgo a la madre. El niño muere si el tumor sigue creciendo. Hay que operar ¿Qué puede pasar?

a. Se opera de inmediato, sacan el útero, muere el niño en formación, y la madre se salva sin el niño. Fin del peligro para la madre, pero con la pérdida del niño.

b. Se opera solo el tumor con riesgo de que se complique la cirugía y mueran el niño o la madre o ambos

c. Se opera solo el tumor, se salva el niño, pero al momento del parto las complicaciones pueden ocasionar la muerte de la madre o el niño o ambos.

d. Se opera solo el tumor, pero durante el curso del embarazo por el crecimiento del utero, se rompe y muere la madre, el niño o ambos.

e. Se opera sólo el tumor, el niño nace y no hay complicaciones.

Si asumimos que es 0.5 la probabilidad de complicaciones si se opera sólo el tumor con la intención de salvar la criatura, y lo mismo de llegar a término la gestación un 0.5 de probabilidad en el parto, que suceda también una complicación en la segunda ocasión es 0.25, por tanto el riesgo total de tomar dicha decisión es 0.75 (sumando ambos eventos por ser independientes) lo que quiere decir que la probabilidad total de que suceda una complicación fatal es 3 de 4 posibilidades .

En otras palabras, el riesgo de complicaciones o muerte si solo decide operarse el tumor es altísimo comparado con sacar el útero, perdiendo al niño, y sin objeción ética alguna, porque la moral cristiana afirma que si hay necesidad de salvar la vida de la madre, y no hay otra opción excepto operar inmediatamente, no comete falta alguna si pierde el niño en formación por la salud de la madre. Catecismo manda.

Entonces, ¿Ud. que hubiera hecho? ¿Salvar la vida de la madre por sus tres hijos pequeños o arriesgarla a una cirugía y de sobrevivir exponerse a las complicaciones de un parto difícil si llega a término? Ya adivinaron lo que escogió Gianna. Salvar por todos los medios a la criatura aun si ella perdiese la vida. Recuerden que en ese tiempo no habia ginecologos en cualquier lugar, y las distancias eran largas, y no iba a estar los 7 meses restantes de la cirugía en el hospital, ella, de hecho vivia en un pueblo alejado de la ciudad y sus hospitales.

Entonces, ¿fue fácil la decisión de Gianna? ¿Uds. lo harían? ¿O preferirían salvar a la madre operándola inmediatamente? Igual Dios le había dado tres hijos, y ese encaprichamiento por que nazca el cuarto hijo, ¿no es racional, no es así? Encima, a ver si nace, porque fácil moría antes o en el parto.

Llegado a este punto, puedo argumentar lo siguiente, el valor y el misterio de una vida sólo lo pueden entender aquellos que así lo deseen, y lo quieran. No se puede valorar lo que no se quiera de una u otra forma. Si uno aprecia la vida que tiene y la que está en formación, jamás pensaría en abortar, en el caso de Gianna Beretta, prefirió incluso dejar de su lado su vida misma, por esa vida que empezaba, encomendándose su destino a Dios, y a sus hijos pequeños.

El aborto es una medida cruel para solucionar el desafio de una nueva vida, prevenir no es disociar el amor del sexo, sino darse cuenta que si la naturaleza así lo diseñó es por algo, y no tenemos derecho a jugar con nuestra sexualidad sin hacernos responsables de las consecuencias. Esto en la mayoría de los casos, de mujeres que mal aconsejadas destruyen una vida en formación, con todas sus posibilidades. Pues ese niño no sabemos cual hubiera sido su destino, tal vez iba a transformar para bien la naturaleza, no tenemos derecho a segarlo sólo por nuestra comodidad. No es muy distinto cuando hay casos más raros de violencia o abuso, la sociedad debe castigar y perseguir al agresor, no al agredido, ya de por sí ese futuro niño ha perdido a un padre, pero si creemos en Dios, no podemos decir que no tiene futuro. Un futuro lo espera, hemos de ayudar como podamos cada uno en su lugar y realidad. No matarlo porque es pobre, ni porque a nuestro criterio está condenado a sufrir para el resto de la vida. Se sorprendería la cantidad de madres solteras que hay y de hijos que salen adelante como profesionales llegando incluso a veces a no casarse por prodigar afecto a su madre que los crió con sacrificio y la ayuda de Dios, no lo duden.

El misterio de la vida, nos sobrepasa. ¿Porqué nace un niño?¿Para qué?¿Cuál es su destino?¿Y sus derechos? Gianna Beretta, lo entendió desde su fe, ¿cómo entender el valor de una vida humana sin fe? Se pierde en maquinaciones y razonamientos humanos, y olvidamos que aún en la oscuridad y la desesperación, un angelito podría arrebatarnos una sonrisa.

PD. El libro de Santa Gianna Beretta se llama EL AMOR MAS GRANDE, y está a la venta en Librerías Paulinas, para el que quiera.

VACAS SAGRADAS Y APRENDICES DE BRUJOS

2011-07-11T09:54:00.000-07:00

¿Se han encontrado alguna vez con un colega que siente que su conocimiento es la última palabra de la Medicina Basada en la Evidencia? ¿Que pregunta por el último metanálisis o la revista que salió ayer en Lancet? Puede ser que nos hayamos topado con muchos, o más frecuentemente haber sido uno de ellos, y me incluyo por decencia. La pretensión científica se impregna en nuestra manera de pensar y de ser, de modo que como decimos, quien no vive como piensa, acaba pensando como vive.

Así, muchas veces contagiados de los "sueños de la razón" como diria F. Bacon, de manera inconsciente o no, solemos creer que la ciencia es nuestra por derecho, aún sin ser científicos, ni haber hecho ningún aporte científico serio (excepto algunas investigaciones operacionales y unas cuantas tablitas en una revista local) y que siendo entonces nosotros la Ciencia omnisciente, todopoderosa, que tiene respuestas para todos y cada uno de los males de la humanidad, y que hasta coquetea con la inmortalidad, es nuestra palabra la que debe prevalecer sin atender razonamiento alguno de otro ser humano (el paciente) o de un colega menos favorecido, porque no se acuerda del estudio que demuestra los beneficios de los betabloqueadores en la mortalidad post IMA, oh! tremenda herejìa de la ciencia!. En efecto, así de obtusos somos a veces.

No entender la complejidad de la medicina, y esa actitud peyorativa y degradante, es patrimonio de algunos médicos también, quienes sintiéndose las vacas sagradas por su conocimiento o experiencia, son capaces de poner en situaciones incómodas a sus colegas, a veces frente a estudiantes o los mismos pacientes. Y por ende, muchos colegas mezclan la objetividad científica, con su propia experiencia, y llegan a veces hasta a darle criterio de verdad a algo no establecido, o en todo caso, que requiere mayor análisis. Entonces, tenemos los aprendices de brujos modernos, que combinan las actualizaciones del UpToDate para justificar conductas medicas de sus maestros, y heredando esa extraña mezcla de ciencia y experiencia con una dosis de soberbia que no ayuda en nada ni al paciente, ni a la Orden Mèdica, ni a la sociedad que nos ve como seres atorrantes incapaces de autocrítica, ni de compartir sus conocimientos, que son por definición universales y no patrimonio de una persona, una escuela, o un grupo de expertos.

Y lo cierto es que es tan vasto el conocimiento humano que sería ridículo pretender demostrar siempre sapiencia en todo, al menos yo, me esfuerzo sistemáticamente por actualizarme y siento que no puedo entre otras obligaciones que tengo, y siempre pregunto y reconsidero, y no tengo miedo a decirle a un colega algo que no estoy muy seguro, no me siento menos, no necesariamente leo lo que él lee, y él tampoco lee lo que yo leo, de modo que en esa complementariedad entre colegas, a mi juicio, debe regirse la medicina, y no en actitudes personalistas, y dogmáticas.

La Verdad no pertenece a nadie, es lo que es, podemos aproximarnos pero no podemos afirmar nada con tamaña convicción que linde con la estupidez. El primer requisito para conocer la Verdad es reconocer que no la sabemos.

Y es que la medicina basada en la evidencia, nos ha demostrado lo poco que sabemos de medicina, y lo mucho que falta hacer por demostrar las bondades de nuestros fármacos, ni los antibióticos modernos tiene màs de 50 años para mostrarnos de los efectos colaterales que tienen, ni necesitamos otra experiencia con la talidomida, algunas glitazonas, o quinolonas como el gatifloxacino, o el rofecoxib, entre tantas más que ameritan otro post.y no teminaría de encontrar.

PRIMUM NON NOCERE, ¿OTRO PARADIGMA OBSOLETO?

2011-06-14T13:09:00.000-07:00

Después de una larga sequía de motivación y falta de tiempo y en base a mis ultimas experiencias, comparto con uds. la siguiente reflexion:

¿Sigue siendo válida para la practica clínica actual la máxima hipocratica de “primero no hacer daño“?¿Será posible convencer a la sociedad que nuestra intención no es dañar sino curar?

Primero, pienso que el acto medico ha dejado de ser aquella interaccion basada exclusivamente en la necesidad de confiar algo tan delicado como la propia salud a una persona ajena con el rol social de medico, curandero o hampicamayoc. Siendo que los intermediarios en salud abundan ya sea como los hospitales, clínicas, seguros privados como entes estructurales que también interaccionan y modulan las características del acto médico quiérase o no.

Lejos y obsoleta es entonces la visión de médico hipocrático que acudía a los domicilios de los dolientes enfermos, o asistía los últimos momentos del rey terrenal, quien como ultima medida recurría al médico más famoso de ese entonces.

Importante recordar que ya desde la antigüedad, la visión de la salud no era meramente recuperativa, por ejemplo desde la cultura china y la india con el Ayurveda, y los griegos con su libro Regimen 400 años D.C. y luego Galeno en su libro On Hygiene, donde nace la idea de que mediante la actividad física, dormir bien y comer bien podía lograrse una buena salud, concepto que hemos heredado hasta hoy (leyes de la salud), que contrasta con la preocupación por prevenir la enfermedad como esfuerzo global relativamente reciente de la medicina moderna, quien sabe, motivada por los sueños de la razón de que un día conseguiremos la inmortalidad física, y los intereses económicos de grandes industrias tecnológicas y farmacéuticas.

Y en medio de una cultura legalista estadounidense, donde es más importante la demostración legal del trabajo médico, se suma la medicina defensiva donde el médico encadenado a ciertas disposiciones principistas y redundantes, debe convertir en papeles lo que debiera ser una acto de confianza con su paciente. Tampoco podemos evitar mencionar a los pacientes problema o los que buscan errores médicos para demandarlos y ganar jugosas indemnizaciones.

Entonces, ya es hora de que la Orden Médica a nivel internacional, designe un nuevo paradigma para los nuevos médicos, ¿puede ser todavía válida una conducta pasiva frente al enfermo? ¿o mejor una actitud activa frente al todavía no enfermo?

Siendo entonces que la máxima de Hipócrates en la antigüedad pretendía decirle a sus seguidores que antes de iniciar o proponer cualquier terapia tengan la certeza de que no van a dañar al paciente, sin embargo, ahora sabemos que muchos de los tratamientos hipocráticos, si hacían daño al paciente, por las limitaciones de la época, quizás Hipócrates nunca dudó que su visión era la Verdad Ultima, o simplemente se amparó en la premisa de que todo médico busca curar al paciente. Ahora, lamentablemente, gracias a los cambios antes descritos, el médico no sólo debe curar a un paciente, sino ver los suficientes pacientes para ganar su sustento diario para él y su familia. En medio de esta presión, el médico puede perder la habilidad de detectar precozmente cuando un tratamiento puede estar haciendo daño a un paciente, o dejar de hacer algo que posteriormente lo dañaría, por ejemplo dejar de preguntar síntomas de las posibles reacciones adversas y pedirle los exámenes auxiliares (transaminasas si usa estatinas, o creatinina si usa IECAs) o dejar de indicar un estudio endoscópico bajo cuando sospecha algo más que una simple anemia con baja de peso en un adulto mayor. Y por otro lado, sabiendo que los recursos son limitados, la incertidumbre es persistente, y el mundo cambia, así como el conocimiento, sería iluso no entender que siendo el médico como ser humano falible, no suceda alguna de las cosas antes mencionadas.

Entonces cabe regresar a la pregunta anterior, ¿no será que es hora de dedicarse a prevenir las enfermedades y que esta actividad sea reconocida como un esfuerzo remunerado, para no desviar la atención a lo que realmente es costo-efectivo, esto es, prevenir? ¿No será que el rol pasivo de los médicos sea sustituido por un "primero buscar la salud", antes de "evitar el daño" de nuestros tratamientos? y por último, ¿no será que es hora de decirle a la sociedad (abogados) que los médicos merecemos respeto y no dudar de nuestras intenciones?