La doctora Balazs es una de los 2 miembros chilenos del Colegio Latinoamericano de Dermatología Veterinaria.
Colabora con organizaciones internacionales de veterinarios en resolución de casos de alta complejidad.
Es autora de decenas de papers sobre patologías dérmicas veterinarias publicadas en revistas científicas de América y Europa.
Se encuentra activa en redes de médicos veterinarios y en permanente perfeccionamiento.

Por estos días, y cumpliendo un sueño largamente pensado, la doctora Balazs se encuentra en plena preparación de su nueva plataforma de educación.

Entregada por completo a su profesión, la doctora busca con esta iniciativa, aportar con su experiencia al desarrollo de nuevos especialistas en dermatología veterinaria y fortalecer el banco de conocimientos de la disciplina.

A través de su carrera la doctora ha visto mejorar a miles de mascotas a partir de diagnósticos acertados y tratamientos oportunos. Devolver la salud a esos pequeños, y la tranquilidad a sus tutores, reforzaron su inquebrantable vocación durante más de 40 años. En esta etapa la doctora espera transmitir esa pasión y dedicación a sus futuros alumnos.

Cuando los cursos estén disponibles, avisaremos en este mismo sitio web. Visítenos regularmente.

Fuente: Canal54

En la actualidad, vemos cómo varias carreras universitarias están colapsadas de egresados, lo que provoca que muchos de estos profesionales estén cesantes o dedicándose a otro ámbito. Una de estas profesiones es la Medicina Veterinaria que ha seducido a varios jóvenes, pero que en la actualidad el mercado ofrece pocos puestos laborales.

Verónica Balazs da prueba de esta realidad. Si bien estudió en la Universidad de Chile en década de los setenta, la profesión ya daba muestras de dificultades para los egresados. Ante este escenario, Verónica no desistió de su gran pasión, continuó a pesar de esta crisis y se especializó en medicina dermatológica veterinaria.

En la actualidad, es una connotada profesional, ha enseñado en varias facultades universitarias, dicta seminarios por toda Latinoamérica y hace un tiempo decidió seguir el rumbo del emprendimiento con el Instituto Dermatológico y Especialidades Veterinarias (IDERVET), una clínica especializada para los pequeños animales que sufren trastornos en la piel.

Se declara inexperta en el mundo de los negocios, pero su entusiasmo por ayudar a  los animales no la detienen. La clave, según sus palabras, es seguir aprendiendo tanto en los negocios como en esta especialidad, tener un buen equipo y preguntar a los que saben de emprendimiento.

– ¿Cómo nació esta vocación por la medicina veterinaria? ¿Qué es lo que más le gusta de esta carrera?

Desde pequeña me gustaban los animales, mi madre me contaba que botaba las muñecas y llenaba los cochecitos con gatos y perros. Para la desesperación de mis padres, recogía animales de la calle e improvisaba un hogar de perros en el garaje de la casa. Recuerdo que, el día que murió atropellado un perro Cocker Spaniel que yo amaba, se llamaba Sam, yo juré que estudiaría veterinaria. Como además fui muy buena alumna y me encantaba la biología, fue como inevitable que siguiera esta carrera.

Lo que más me gusta de esta carrera es que tiene una amplia gama de posibilidades de desarrollo. Para la mayoría de la gente la medicina veterinaria se relaciona exclusivamente con medicina de perros y gatos. Sin embargo, esta es una pequeña parte de las posibilidades de desarrollo profesional: existe la protección de especies silvestres, la salud pública, la producción animal, el control de alimentos, entre otros.

-¿Cómo fueron los primeros años de trabajo como médico veterinaria

Para mi no fue muy fácil y no porque no tuviera posibilidades de trabajo. Yo estudié en la década de los setenta y, en aquellos años no había problemas de oferta laboral para los egresados de carreras universitarias. Sin embargo, yo creo que fui una adelantada para mi generación en el aspecto de amor hacia los animales. En aquellos años, el paradigma sociopolítico no incluía la preocupación hacia la salud de animales de compañía. La carrera de medicina veterinaria estaba orientada casi exclusivamente hacia la producción de carne, cerdos, aves, etc. y lo que se denominaba en aquella época “medicina menor” no era un tema de interés para mis compañeros, ni para la Universidad de Chile. Yo tuve que vivir la carrera completa sintiéndome un bicho raro y ocultando lo que había sido la verdadera razón de mi entrada a la facultad. Convencida de que mi amor por los animales era algo tonto y superficial, me dediqué a la genética y a la selección de animales para mejorar la producción y contribuir con “algo importante” a mejorar el aporte de proteína animal a la humanidad. Cuando salí de Chile hacia Europa y vi como era la carrera en otros países, me di cuenta de que yo no estaba equivocada y decidí, cuando regresara a Chile, hacer realidad mi verdadera vocación.

–¿Qué es lo más difícil de esta profesión y de ejercer como independiente?

Bueno, claramente lo más difícil en esta profesión y especialmente en el área de la medicina de pequeños animales, es la enorme cantidad de médicos veterinarios que hay en el país. Cuando uno comienza y no es conocido aún, la gente no sabe quién es quién, es muy difícil que el dueño de una mascota sepa si lo que el médico veterinario le está indicando es lo correcto o no lo es.  Hay que tener paciencia y tratar de entregar un servicio lo más completo posible. Creo que es tremendamente importante saber delegar a un especialista y no hacer algo para lo cual no se está preparado.

Actualmente hay muchos colegas que están dedicándose a alguna especialidad y varios especialistas van a las clínicas a ofrecer sus servicios. Trabajar de esa manera dignifica a la profesión y evita cometer errores que perjudican la salud de nuestros pacientes.

–¿Cuáles han sido los principales aprendizajes que ha sacado en limpio en esta profesión y como emprendedora?

Como emprendedora, debo confesar que aun estoy aprendiendo. Hace 1 año que inicié este proyecto de Clínica Veterinaria especializada en dermatología: IDERVET, antes trabajaba en forma independiente. Aprender a delegar ha sido lo más difícil para mí, acostumbrada durante años a ser yo la que controlaba todo. Afortunadamente tengo una socia, la Dra. Irma Ecos con la cual me complemento bien en el área laboral, una colega, ex alumna mía, la Dra. Belén Rivera , muy eficiente y llena de ganas de aprender y lo mismo puedo decir de Ivonne, la secretaria y Lilly, la peluquera. De modo que creo que otra cosa tremendamente importante es tener un equipo comprometido y con la camiseta puesta.

Usted se especializó en un ámbito muy puntual de la medicina veterinaria ¿Es esta la clave para tener éxito en lo profesional?

Tener una especialidad claramente ayuda a tener éxito en lo profesional, porque permite resolver problemas más complejos. Sin embargo, conozco excelentes colegas que hacen medicina general con mucho éxito porque lo hacen bien, están bien preparados. En definitiva, la clave del éxito está en como uno practica la profesión y no necesariamente en si se especializa.

–¿Usted considera que el estudio constante es un factor clave para ser la diferencia?

Estoy absolutamente convencida de ello. Yo jamás he dejado de estudiar, pero simplemente porque me encanta lo que hago y la diferencia no solo lo  hace el hecho de seguir mejorando y aprendiendo, sino la pasión que uno tenga por lo que hace. Esa energía es el motor para seguir adelante y es lo que perciben los dueños de las mascotas. La gente ve a un profesional que no solamente está haciendo su trabajo para ganar dinero, sino que está realmente comprometido con la salud de su mascota.

–Actualmente dicta charlas y realiza clases en distintas universidades y países ¿Considera que ha sido exitosa en el ámbito profesional? ¿Qué es para usted el éxito?

En realidad es difícil decir si he sido exitosa en mi profesión ¿Qué mide el éxito profesional?

Muchos colegas míos tienen  clínicas en barrios elegantes y ganan muchísimos más dinero que yo. Yo respeto eso porque soy muy mala para lo financiero, siempre me cuesta cobrar y soy un desastre como administradora. Afortunadamente, por esos misterios de la genética, tuve un hijo que es un exitoso empresario y que me ha orientado y, me atrevo a decir, empujado a hacer cosas que me permitan ganar dinero sin sentirme culpable por ello. Creo que he sido exitosa en lo que hago porque he sido capaz de transmitir mi experiencia y conocimientos a nuevas generaciones. Eso para mí es lo que describe mejor mi éxito profesional. Creo que la Medicina Veterinaria en Latinoamérica necesita de sangre joven con mística y preparación científica y poder contribuir a esa gran tarea es para mí el mayor de los éxitos.

–¿Hay algo que no volvería hacer? ¿Se arrepiente de algo en el ámbito profesional?

Yo no me arrepiento de nada en mi vida y no solo en el ámbito profesional. Toda experiencia vivida me ha permitido crecer como ser humano, ser mejor persona y mejor profesional.

–¿Cuáles son sus próximas metas profesionales?

Mi sueño es poder reducir mis horas de trabajo clínico y dedicarme con más tiempo a la docencia de postgrado, a la investigación y a escribir algunas cosas de dermatología veterinaria.

–¿Tiene alguna figura que admire en el ámbito profesional?

Mi  gran referente es el Dr. Juan Rejas López, docente de la Universidad de León en España. Lo conocí hace muchos años atrás, estuve en su casa y en la Universidad de León. La razón de mi admiración por él no es solo por su calidad profesional, ya que existen seguramente dermatólogos veterinarios de mayor fama y trayectoria que él. Mi admiración por “Chete”, como le decimos sus amigos, es porque me mostró que la fama y el trabajo no son la clave de la felicidad. Verlo dar sus clases con amor y dedicación y salir de la Universidad a buscar a su hijo y señora para salir de “tapas” y a pasear, todos los días. Verlo salir en bicicleta por León a sacarle fotos a los árboles, darse tiempo para tomarse una copa con los amigos y estar siempre dispuesto a escuchar y a ayudar. Decirme por ejemplo, que no le interesa  pertenecer a “sociedades” de expertos y pelear por sobresalir para satisfacer su ego, puesto que ahí no está la felicidad. Gran profesional, gran amigo, gran docente y sobretodo, gran persona.

–Algunos estudios indican que la medicina veterinaria es una de las carreras con más egresados. En este contexto de adversidad y de incertidumbre laboral para quienes  aman esta carrera pero que aún tienen miedo de su futuro laboral ¿Qué consejos les daría a los jóvenes que están estudiando Medicina Veterinaria u otra especialidad que se encuentra en esta misma categoría de “saturada”?

Difícil pregunta porque no puedo decirle a un joven que no tome en cuenta la realidad laboral. Es terrible estudiar medicina veterinaria para después trabajar en algo que no se eligió. Si hay jóvenes que ya están estudiando medicina veterinaria, lo único que puedo decirles es que la carrera no termina cuando se recibe el cartón. La carrera comienza en ese momento y creo que la palabra “carrera” es literal. Cualquiera que sea el área de interés del joven, su futuro laboral va a depender de dos palabras: perseverancia y estudio. Soy una convencida de que todo lo que uno realmente quiere conseguir lo puede lograr, pero no por arte de magia. Yo acabo de recibir en IDERVET, dos muchachas jóvenes, una peruana y una ecuatoriana, médicos veterinarios. Ambas viajaron de sus respectivos países para hacer una pasantía en mi clínica. Esta claro para mi que no cuentan con muchos recursos económicos, pero las ganas que tienen de aprender, el interés, su buena disposición me tienen absolutamente convencida de que van a tener absoluto éxito en la profesión. Eso es lo que hace la diferencia.

I. Introducción

Los dermatofitos son hongos con afinidad por el epitelio cornificado y las estructuras anexas (queratina). La mayoría son parásitos obligados; sin embargo, se pueden encontrar algunos en tierra rica en queratina o en otras tierras ricas en materia orgánica. Se pueden clasificar en antropofílicos, zoofílicos y geofísicos. La mayoría de los casos clínicos en pequeños animales se deben a Microsporum canis, Microsporum gypseum y Trichophyton mentagrophytes. M. canis (huésped primario del gato) y T. mentagrophytes son dermatofitos zoofílicos, mientras que M. gypseum es geofílico. Las especies antropofílicas (por ejemplo, T. rubrum) pueden infectar de forma ocasional a los perros y gatos causando una zoonosis reversible. Se considera, de acuerdo a estudios llevados a cabo en EEUU, que el 70% de las infecciones en los perros serían atribuibles a M. canis, el 20% a M. gypseum y el 10% a T. mentagrophytes. Existirían también variaciones estacionales y regionales relacionadas con condiciones de humedad y calor, favorables para el desarrollo de los dermatofitos. En Chile se publicó un trabajo según el cual el 98% de las dermatofitosis de los perros con lesiones visibles se deberían a M. canis (5). Es posible que este valor esté sobredimensionado, ya que el estudio se basó en la presencia de eritema, descamación, prurito y alopecia, características que corresponden a la presentación “clásica” de tiña, más propia del M. canis. M. gypseum y T. mentagrophytes, en cambio, tienden a producir lesiones diferentes, como se describe más adelante. Por otra parte, esta investigación fue hecha exclusivamente con perros del sureste de Santiago y no sabemos si esta situación se repite en todo el país, más aun considerando que M. gypseum afecta a perros en contacto con tierra y T. mentagrophytes a perros en contacto con roedores o sus ambientes.

II. Posibles Causas de Errores en el diagnóstico de la Tiña

1. Diagnóstico basado exclusivamente en signos clínicos:

Cuando el médico veterinario se basa exclusivamente en los signos clínicos, el riesgo de sobrediagnosticar las dermatofitosis aumenta. Los dermatofitos atacan el folículo piloso por lo que la lesión primaria es una pápula folicular. La inflamación o la caída del pelo elimina eventualmente al hongo el cual invade folículos adyacentes iniciando nuevamente el ciclo. Esto produce la lesión clásica circular alopécica, con descamación central, de la tiña.

Sin embargo, la foliculitis por Demodex canis y la foliculitis estafilocócica (especialmente en razas de pelo corto) pueden producir lesiones similares induciendo a errores al clínico (Fotos 2, 3). Según Scott et al (4) el siguiente dicho es adecuado para los perros: “Si la lesión parece tiña !es probable que no lo sea! Es más factible que se trate de una foliculitis estafilocócica“.

Los efectos secundarios, especialmente a nivel hepático, de las drogas antimicóticas como la griseofulvina, el ketoconazol y el itraconazol hace absolutamente necesario que la instauración de una terapia antimicótica esté basada en un diagnóstico seguro y no en una suposición clínica, toda vez que el tiempo de tratamiento de las dermatofitosis es prolongado.

Además de la presentación “clásica” de alopecia circular focal o multifocal, la dermatofitosis puede tener otras formas de presentación:

• Querión: furunculosis nodular localizada causada generalmente por M. gypseum. Debido a que este dermatofito se encuentra en la tierra, el querión se localiza clásicamente en hocico o patas del perro y debe ser diferenciado de otras patologías nodulares.
  
• Foliculitis/furunculosis nasal o facial simétrica, que imita una enfermedad
  autoinmune (por ejemplo, pénfigo foliáceo); generalmente causada por T. mentagrophytes, que puede producir lesiones similares en una garra o un miembro.
  
• Rara vez se presentan casos de dermatofitosis que afecten las uñas (onicomicosis) y al lecho ungueal (paroniquia) y éstos se suelen asociar con T. mentagrophytes.
  
• Se han descrito casos aislados de dermatofitosis nodular ranulomatosa causados por M. canis.

Resulta evidente que la presentación clínica de la tiña en los perros es extremadamente variable y esto trae como consecuencia que muchas veces se subdiagnostique. Algunos pacientes pueden tener erupciones papulares con descamación y costras. El prurito es también muy variable; algunos casos no cursan con prurito mientras que otros pueden ser muy pruriginosos. Esto puede llevar a un diagnóstico erróneo de un cuadro alérgico y a un tratamiento con glucocorticoides que puede ser muy dañino, puesto que la inmunosupresión puede agravar un cuadro de dermatofitosis.

 2. Anamnesis e historia clínica incompletas:

La información de que otros animales o humanos, en contacto con el paciente del cual se sospecha una dermatofitosis, presentan lesiones compatibles con esta infección puede ser de gran utilidad para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, si no existe zoonosis o si otros animales no se encuentran clínicamente afectados, no se puede descartar la posibilidad de una dermatofitosis.

3. No realizar los exámenes complementarios para el diagnóstico de dermatofitos:

Técnicas de diagnóstico:

• Lámpara de Wood
  
• Microscopía: tricograma y raspado
  
• Cultivo
  
• Lámpara de Wood: Algunas cepas de M. canis emiten fluorescencia verde amarilla positiva en los pelos infectados. Sin embargo, esta técnica permite detectar solamente al 50% de los casos de infecciones por M. canis. Las costras, escamas, medicamentos, fibras de algodón dan resultados falsos positivos. Por lo tanto la lámpara de Word no constituye una técnica concluyente para el diagnóstico de dermatofitosis.
  
• Microscopía: tricograma y raspado de piel.

Permite observar artrosporas e hifas en pelos infectados. Jamás macroconidias. Las macroconidias de los dermatofitos, permiten identificar con exactitud el género y la especie y no se encuentran en tejidos animales; solamente se pueden observar mediante el examen microscópico del cultivo del dermatofito. Si se observan macroconidias en el examen microscópico directo, éstas corresponden a algún hongo saprofito, como Alternaria, que pueden encontrarse con relativa frecuencia en la piel del perro.

Es importante recordar que en el perro las infecciones dermatofíticas del pelo son casi siempre de tipo ectotrix, es decir, las hifas crecen hacia fuera del tallo piloso y forman artroconidios con un patrón en mosaico sobre la superficie del pelo.

La infección endotrix se caracteriza por la formación de artroconidios dentro del tallo piloso y se presenta rara vez en los animales, siendo típica de las infecciones por Tricophyton tonsurans en el ser humano.

Es difícil observar las artrosporas e hifas en el examen directo, no solo porque se necesita mucha práctica para ello, sino también porque no todos los pelos del animal se encuentran infectados. Es importante seleccionar pelos que rodeen las lesiones alopécicas y que se encuentren alterados.

Lamentablemente, aun tomando las muestras de manera adecuada y haciendo la observación microscópica un profesional “experto”, las posibilidades de error en el diagnóstico de dermatofitosis (tiñas) mediante examen directo microscópico es elevado.

Tabla 1
Resultados del examen microscópico directo (EMD) comparados con los del cultivo en los 121 pacientes con lesión (5).

En este trabajo, se compararon los resultados de los exámenes efectuados mediante EMD (examen microscópico directo) con el diagnóstico definitivo, determinado por el cultivo de las mismas muestras. El 85% de los perros positivos a dermatofitosis mediante EMD fueron confirmados como positivos mediante cultivo (15% de falsos negativos). De los perros negativos a dermatofitosis a través del EMD hubo un 68% que fueron confirmados como negativos mediante cultivo (32% de falsos positivos).

Si tomamos en consideración que estos exámenes fueron efectuados en el Laboratorio Especializado en Diagnóstico Micológico de la Universidad de Chile, LEDMI-U Chile, es factible suponer que estamos trabajando con valores de sensibilidad y especificidad mucho más bajos, puesto que basamos nuestros diagnósticos de dermatofitos en el examen microscópico directo realizado en laboratorios no especializados o en nuestras clínicas.

• Cultivo micológico

Si tenemos una sospecha de dermatofitosis clínica, no confirmada por EMD o de resultado dudoso, es importante recurrir a un cultivo micológico, sea mediante un medio selectivo como el DTM  dermatophyte test medium) o el agar sabouraud dextrosa. El primero tiene la ventaja de ser fácilmente utilizable en las clínicas y nos permite, mediante cambios de color del medio, determinar en pocos días si se trata de un dermatofito o de un hongo saprófito.

Sin embargo, el DTM, también tiene un cierto margen de error, ya que hay hongos contaminantes que pueden producir cambios de coloración del medio similares a los que producen los dermatofitos. Es por ello que, finalmente, la única técnica capaz de identificar con exactitud el género y la especie de hongo involucrado, es el análisis microscópico de la colonia que crece en el medio de cultivo, sea este un medio selectivo o uno tradicional.

3. No considerar factores predisponentes:

Las dermatofitosis son generalmente infecciones oportunistas, la colonización de la piel y las lesiones se producen solamente si existen factores que permiten su desarrollo. Estos factores están relacionados con la barrera mecánica de la piel y la actividad fungistática del sebo y con la respuesta inmune mediada por células, que es el principal mecanismo defensivo del organismo animal contra las infecciones micóticas que superan las primeras líneas defensivas (3).

En definitiva, las tiñas suelen afectar a perros jóvenes, menores de un año (4,5), perros viejos o adultos inmunosuprimidos (4). La dermatofitosis intensa o extensa es rara en perros adultos (2). Una excepción lo constituye el Yorkshire Terrier que es susceptible a M. canis a cualquiera edad (4), desconociéndose la razón de esto.

4. No considerar la posibilidad de dermatofitos como contaminantes :

Por lo general, se tiende a considerar a los felinos como posibles “portadores “de dermatofitos sin manifestaciones clínicas. Sin embargo, existe bastante información que indica la posibilidad de aislar dermatofitos en los perros sin lesiones clínicas. Scott et al (4) plantea que los dermatofitos también se aislan del pelaje y el tegumento de perros normales. Según estos autores es posible aislar con frecuencia M. gypseum de perros normales o de perros que llegan a la consulta por una pododermatitis. En estos casos es posible que el dermatofito aislado no sea el agente etiológico de la pododermatitis sino un contaminante de la tierra, que es donde este M. gypseum vive normalmente. En el trabajo de Silva et al (5), realizado en perros del área sureste de Santiago, se aisló un 5% de dermatofitos en perros sin lesiones clínicas aparentes, todos los cuales correspondían a M. canis. Estos autores citan además, una investigación realizada en Valdivia el año 1988, donde se habría encontrado cerca de un 20% de portadores de dermatofitos en animales sin lesiones clínicas en esa ciudad (6). La colonización por dermatofitos en perros, estaría influenciada por factores como la raza, edad, hábitos higiénicos y ambientales como temperatura, humedad y pluviometría y el entorno donde vive el animal (5).

III. Conclusiones

La gran variedad de formas de presentación clínica de las dermatofitosis no permite un diagnóstico clínico fiable y hace indispensable realizar exámenes complementarios. El examen microscópico del tricograma o del raspado de piel debería ser confirmado por un cultivo en un medio selectivo o tradicional que permita eventualmente identificar con exactitud el dermatofito causante de la dermatopatía.

Bibliografía

1. Foil CS. Ringworm Update. Westwrn Veterinary Conference 2003.

2. Lechowski R, Karas-Tecza J, Mieczkowska J. Clinical aspects of dermatophytosis in dogs. Pol J Vet Sci 7(4):333-6 2004.

3. Rejas López J. Manual de dermatología de animales de compañía. Universidad de León. 1997.

4. Scott DW, Miller WH,Griffin CE. Small animal dermatology. 6th Ed.USA,W.B. Saunders Company. 2001.

5. Silva V, Thomson P, Maier L, Anticevic S. Infección y colonización por dermatofitos en cánidos del área sur de Santiago, Chile.Rev Iberoam Micol 2003; 20(4): 145-8.

6. Zaror L, Casas S, Martin R, Thibot J, Fischman O. Dermatofitos en perros y gatos sanos en Valdivia, Chile. Arch Med 1988; 20: 140-143.

Agradecimientos

1. Al Dr. Juan Rejas López, profesor titular de Dermatología de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de León, por su invaluable ayuda, por sus fotografías y consejos que contribuyeron a mejorar la calidad de presentación de este trabajo.

2. Al Dr. Victor Silva, Director del Laboratorio Especializado en Diagnóstico Micológico “LEDMI-U Chile” por su estímulo para la realización de este trabajo, LEDMI-U Chile tiene a su disposición el servicio de diagnóstico micológico para los médicos veterinarios que lo soliciten. Independencia 1027. Fonos: 9786145 y 9786427.

Por Verónica Balazs – Fuente: Vetpraxis

Anamnesis

El paciente corresponde a un perro macho, Dálmata, llamado Manchester, de 8 años de edad . Vive confinado en el patio de su casa, al cual llegan habitualmente gran cantidad de palomas. Los dueños relataron que Manchester había comenzado a lamerse el dorso de la mano derecha hacía año y medio atrás, coincidentemente con la partida del hogar de un familiar. En esa zona habría aparecido una úlcera que gradualmente se complicó tomando un aspecto granulomatoso. Los dueños manifestaron que la misma no mejoró tras una terapia antibiótica sistémica prescrita por su médico veterinario. En aquella oportunidad, el médico tratante realizó una radiografía de la extremidad afectada y una biopsia de la lesión cuyos resultados los dueños pusieron a mi disposición. La radiografía no indicaba lesiones óseas y el informe histopatológico indicaba una dermatitis piogranulomatosa profunda, con foliculitis, paniculitis y furunculosis, asociada a infección con bacterias superiores y hongos cuya morfología correspondía a células levaduriformes.

El perro permaneció sin ulteriores tratamientos durante un año y medio, hasta que aparecieron nuevas lesiones faciales cuya gravedad motivó a los dueños a venir a nuestra consulta.

Examen Clínico

Examen CEl aspecto clínico de la lesión de la región distal dorsal del miembro anterior derecho, a nivel del metacarpo, era de consistencia firme, sobreelevada, sin pelo, con algunos nódulos en la periferia, ulcerada y costrosa en toda su extensión.

A nivel facial se apreciaban lesiones costrosas que al levantarlas evidenciaban úlceras muy profundas. Al tacto se percibían nódulos endurecidos en la cabeza y en otras áreas de la cara. Estas lesiones afectaban el plano nasal, produciendo un cierto grado de tumefacción, por lo cual la cara se apreciaba hinchada y de las fosas nasales salía una secreción serosa transparente.

El examen oftalmológico evidenció una conjuntivitis y queratitis bilateral con un entropión reactivo. El fondo de ojos no indicó otro tipo de daños oculares. Los linfonódulos submandibulares estaban aumentados de tamaño y endurecidos.

El perro se lamía constantemente la lesión del miembro y manifestaba intenso prurito en la cara que lo hacia frotarse sobre los objetos o personas que lo rodeaban. Adicional a esto, Manchester comía y no presentaba signos de deterioro general.

Exámenes Complementarios

Se realizaron exámenes microscópicos directos de raspados cutáneos con resultado negativo. El examen citológico de las lesiones ulcerosas reveló la presencia de neutrófilos, cocos intracelulares y organismos levaduriformes.

Tras los resultados del citológico se efectuaron biopsias de piel de la cabeza. El examen histopatológico de estas muestras reveló la presencia de una dermatitis nodular piogranulomatosa con foliculitis y adenitis, con presencia de estructuras fúngicas compatibles con levaduras del género Cryptococcus spp.

Con el objetivo de aislar e identificar el agente se realizó un cultivo micológico en Agar Sabouraud glucosado del material obtenido de la maceración de un trozo de tejido facial ulcerado. Dicho cultivo detectó solo un desarrollo bacteriano abundante.

En vista de que el examen histopatológico indicó la presencia de organismos compatibles con Cryptococcus sp., se decidió buscar indicios de diseminación del hongo. Para ello se efectuó una punción del linfonodo submandibular, que evidenció una reacción inflamatoria inespecífica y una radiografía de tórax, que mostró ausencia de patrones intersticiales en masa, nodulares o miliares y una ausencia de compromiso de linfonodos traqueobronquiales. Se pudo apreciar una linfoadenomegalia discreta e inespecífica del linfonodo supraesternal y mediastinal craneal.

Terapia Inicial

Se suministró una terapia a base de itraconazol, 5 mg/kg una vez al día, por 3 meses y un baño semanal con un champú a base de clorhexidina al 3% y miconazol al 2%.

Evolución Clínica

Después de un mes de tratamiento, las lesiones cutáneas presentaban una mejoría notoria, el prurito había disminuido en intensidad, aunque persistía un prurito significativo a nivel ocular.

La lesión de dermatitis acral, aunque presentaba mejor aspecto, no se había reducido significativamente. A los tres meses de tratamiento, las lesiones de la cara y cabeza mejoraron totalmente y el prurito desapareció. En vista de la curación clínica y debido a razones económicas, se suspendió el tratamiento con itraconazol.

Terapia y Evolución Posterior

Considerando que Manchester continuaba lamiéndose la lesión de la mano y a que ésta no se recuperaba aún, se instituyó un tratamiento con clomipramina 3 mg/kg una vez al día y pentoxifilina 10 mg/kg una vez al día y se instruyó a la dueña para que sacara a pasear al perro con frecuencia. Además, se efectuaron curaciones locales con clorhexidina al 3% y povidona yodada.

Los dueños continuaron la terapia por un mes. Lamentablemente, por razones económicas y personales, la terapia conductual con psicofármacos fue interrumpida. A pesar de ello, el aspecto de la lesión mejoró notablemente en comparación con el aspecto inicial.

Exámenes Posteriores

Al mes de iniciada la terapia se efectuó un hemograma y perfil bioquímico que no indicó variaciones de importancia, excepto una elevación discreta de la Transaminasa glutámico oxalacética (GOT) y la fosfatasa alcalina (FA).

Después de la curación clínica se efectuó un test cuantitativo de aglutinación en látex para determinar la presencia de antígenos capsulares de Cryptococcus spp. El resultado fue negativo.

Diagnóstico Definitivo

La anamnesis y los exámenes realizados permiten sugerir que Manchester presentó una criptococosis cutánea, posiblemente primaria, sin signos de diseminación sistémica. Todo indica que la vía de inoculación inicial del Cryptococcus spp., habría sido a través de la úlcera en el dorso de la mano derecha, producto de una dermatitis acral por lamido, originada por un trastorno obsesivo compulsivo.

Discusión

La criptococosis cutánea, es una infección fúngica causada por levaduras capsuladas del género Cryptococcus, generalmente por Cryptococcus neoformans la que se asocia generalmente, con una infección sistémica concomitante. En los gatos, el Cryptococcus tiene predilección por la cavidad nasal, donde produce una rinitis crónica granulomatosa y sinusitis que se aprecia en, al menos, el 50% de los gatos afectados. En cambio, la enfermedad nasal clínicamente evidente es rara en perros con criptococosis, predominando el compromiso del sistema nervioso central (SNC) y del ojo. La afección pulmonar rara vez es evidente clínicamente, aunque el 50% de los perros y gatos muertos por criptococosis presentan lesiones pulmonares en la necropsia.

Se supone que la mayoría de los casos de criptococosis cutánea se producirían en forma secundaria, por diseminación metastásica, desde otros puntos del cuerpo, generalmente desde el pulmón. Por el tamaño del organismo encapsulado (5 a 20 micrómetros de diámetro) es frecuente que permanezca en las vías respiratorias superiores. Es raro que la infección por especies de Cryptococcus se produzca a través de inoculación cutánea directa. Algunos autores, hablan de la posibilidad de inoculación directa del organismo en heridas de la piel (3, 5) y, en estos casos, se hablaría de criptococosis cutánea primaria (CCP).

Buschke y Joseph, citados por Quereux et al, fueron los primeros en diferenciar la criptococosis sistémica de la denominada “criptococosis primaria por inoculación” en seres humanos. Timotey et al. reportaron casos de criptococosis cutánea primaria en la nariz y cabeza de gatos. Sin embargo, en la literatura, el diagnóstico de CCP es motivo de discusión, ya que presupone una infección puramente cutánea, sin invasión de otros órganos. Esto implica que, para demostrar su presentación, se deben realizar exámenes para descartar una diseminación generalizada del Cryptococcus spp. Más aun, es indispensable continuar el monitoreo posteriormente, ya que las manifestaciones cutáneas pueden preceder con varios meses de anticipación a otros signos sistémicos.

Sarosi et al., denominan en humanos a la criptococosis cutánea, el “centinela de la criptococosis diseminada”. Hasta el momento no existen pruebas definitivas, excepto en ratones, de la existencia de esta vía cutánea de contaminación aunque cada vez se presentan más evidencias clínicas de su existencia (Song, 1971, citado por Quereux et al). Según Neuville et al., la CCP constituye una entidad clínica y epidemiológica diferente, con un pronóstico favorable incluso en individuos inmunocomprometidos.

En un estudio realizado por O´Brien et al en 155 gatos y 40 perros afectados de criptococosis en Australia, desde 1981 a 2001, se encontró una mayor incidencia de esta micosis en perros de razas grandes como el Border Collie, Boxer, Dálmata, Doberman Pinscher, Gran Danés y Ovejero Alemán. Sin embargo, otros autores no encontraron diferencias raciales en la predisposición a la criptococosis en perros. Es muy posible que las tendencias raciales observadas estén relacionadas con las razas más frecuentes en un área determinada o con los hábitos de perros de estas razas que los expongan al reservorio del Cryptococcus neoformans. Esta especie presenta dos variedades, donde C. neoformans var. neoformans es la variedad más frecuentemente en criptococosis y ha sido aislada de muestras de suelo en prácticamente todo el mundo y habitualmente se asocia a deposiciones secas de paloma, mientras que C. neoformans var. gatti ha sido aislado en algunas áreas tropicales y subtropicales, asociándose a Eucaliptus camaldulensis en etapa de floración.

Sospechamos que la lesión inicial sobre el metacarpo derecho de Manchester se generó producto del lamido compulsivo, ya que la ubicación en la región metacarpeana corresponde a la de la dermatitis acral por lamido y los datos anamnésicos también son compatibles con su etiología (conducta ansiosa después del abandono de su dueña). La presencia de palomas en el patio de la casa y la observación de gran cantidad de células levaduriformes redondas y de tamaño homogéneo en la dermis de esta lesión en su inicio, sin la presencia de otro tipo de estructura fúngica, eleva las sospechas de que este sitio fue el punto de la inoculación primaria del Cryptococcus spp.

Resulta interesante comparar el aspecto y la localización de esta lesión del Manchester con la lesión sobre la mano derecha de un individuo de 83 años, uno de los casos descritos por Quereux et al. La extensa ulceración de la mano habría comenzado como una pápula producto de un trauma al trabajar la tierra contaminada con heces de palomas y posteriormente se complicó demostrándose la existencia de una lesión granulomatosa con Cryptococcus neoformans. No se pudo probar la diseminación sistémica del hongo y, por lo tanto, se sospechó de una criptococosis primaria en la cual la herida de la mano habría sido el sitio de inoculación del Cryptococcus. En todos los casos de CPP, descritos en este trabajo, las personas afectadas tenían una herida traumática previa a la micosis, concluyéndose que se necesitaría de una solución de continuidad en la piel para la inoculación cutánea del hongo. En el caso de la criptococosis sistémica la vía de entrada es, por lo general, aérea y desde el pulmón se produciría la diseminación hematógena al SNS, ojos y/o piel. En el trabajo de Quereux et al., el 50% de los casos sospechosos de CCP tenían algún grado moderado de inmunosupresión y el 50% restante tenían inmunidad normal. Este hecho indica que habría una predisposición a desarrollar la forma localizada cutánea de criptococosis en individuos con inmunidad normal a moderada, en cambio aquellos con un alto nivel de inmunosupresión desarrollarían con más facilidad la forma diseminada.

En el caso del Manchester, la radiografía de tórax no detectó infiltrado o nódulos en pulmón compatibles con criptococosis. La linfoadenomegalia discreta e inespecífica del linfonodo supraesternal y mediastinal craneal es perfectamente compatible con el cuadro cutáneo que afectaba la mano derecha y la cara del Manchester, toda vez que estas áreas son drenadas por estos linfonodos.

El diagnóstico de criptococosis se basa en demostrar la presencia del organismo o de su polisacárido capsular. El test de aglutinación en látex detecta en menos de dos horas la presencia del antígeno circulante de Cryptococcus spp., denominado glucoronoxilomanano, presentando una sensibilidad superior al 95% y una especificidad que varía de 93 a 100%, en los casos de criptococosis diseminada, principalmente en muestras de líquido cefaloraquídeo, seguido de suero y orina. Esta prueba, además de su utilidad diagnóstica, sirve para monitorear la respuesta al tratamiento, ya que títulos en descenso indican en forma objetiva una buena respuesta y por ende mejor pronóstico. Este examen inmunológico se efectuó en el Laboratorio Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, dando un resultado negativo. Hubiéramos deseado realizar este test al inicio de nuestro trabajo pero esto no fue posible por la falta de un laboratorio veterinario en condiciones de efectuarlo.

Se podría discutir que un resultado negativo obtenido dos meses después de la curación clínica podría deberse a la ausencia de antígenos capsulares en el suero de Manchester, debido a que ya se había recuperado clínicamente. No tenemos suficiente experiencia al respecto. Prevost y Newell demostraron que la prueba de aglutinación en látex para Cryptococcus spp., es adecuada en el diagnóstico y pronóstico de la criptococosis diseminada, pero no tiene utilidad para infecciones con localizaciones pulmonares o cutáneas por este agente. Por otro lado, si hubiera existido una criptococosis diseminada, resulta poco probable que los antígenos capsulares desaparezcan dos meses después de suspendido el tratamiento. Según Jacobs et al, en el caso de criptococosis diseminada una terapia efectiva debería causar una disminución del título inicial de antígeno de un 10% o menos después de dos meses de terapia. Según Sherding, la curación clínica de criptococosis diseminada en perros y gatos no es inferior a 8,5 meses promedio. Esto contrasta con lo observado por Quereux et al en personas afectadas de criptococosis cutánea primaria que llegaban a la curación clínica en un lapso de uno a cuatro meses.

Si consideramos que el test de aglutinación en látex resultó negativo, que Manchester no presentó signos clínicos de compromiso neurológico, que sus nódulos linfáticos, si bien estaban reactivos, no se encontraban con infección micótica, que la radiografía torácica mostró pulmones sin compromiso nodular y que se obtuvo mejoría clínica en tres meses, resulta altamente probable que nos encontremos con un caso de CCP con inoculación inicial en una lesión de dermatitis acral por lamido. Los antecedentes anamnésicos apuntan a que la lesión del dorso de la mano de Manchester es una dermatitis acral por lamido; argumento adicional a favor de ese diagnóstico es el hecho que después de la terapia de tres meses con itraconazol, las lesiones faciales mejoraron totalmente mientras que la lesión de la mano solamente perdió su aspecto granulomatoso manteniendo su aspecto alopécico y ulcerado, ya que el perro continuaba lamiéndose en forma compulsiva. La terapia con clomipramina produjo una mejoría adicional de esta lesión que, por razones explicadas anteriormente, no llegó a ser total.

Con respecto a las lesiones faciales, no queda claro si se produjeron por contacto directo con la lesión inicial de la mano o por aspiración y ubicación nasal con extensión al resto de la cara. Esta última vía es altamente probable ya que la inhalación del organismo aerolizado es la fuente más frecuente de infección por Crytpcoccus neoformans y no existen antecedentes de que el perro haya tenido alguna herida en la cabeza. Por otra parte, Manchester tenía signos clínicos de rinitis que desaparecieron después de la terapia con itraconazol. Es probable que no se haya producido la extensión a pulmón y la diseminación sistémica porque el sistema inmune de Manchester aparentemente no estaba comprometido. El paso a las vías respiratorias bajas y posterior diseminación al SNC u otros órganos dependería de las características inmunológicas del individuo afectado.

Conclusión

Es indiscutible que el diagnóstico e identificación del Cryptococcus spp resulta complicado para los médicos veterinarios, fundamentalmente por la carencia de laboratorios que cuenten con profesionales especializados en el diagnóstico micológico. Las pruebas hematológicas y los parámetros bioquímicos séricos rutinarios serían de escaso valor en el diagnóstico de la criptococosis. Por otro lado, el test de aglutinación en látex, a pesar de ser un examen rápido y de fácil interpretación, no está disponible en los laboratorios veterinarios, debido fundamentalmente al escaso número de solicitudes. Por tal motivo, sería de gran interés para la comunidad médica veterinaria contar con al menos un laboratorio de referencia que pueda satisfacer en forma integral las necesidades de diagnóstico micológico.

Resulta importante que los médicos veterinarios tengamos en consideración el diagnóstico de criptococosis cutánea primaria en nuestros pacientes, especialmente cuando tengan lesiones cutáneas de aspecto granulomatoso y se encuentren en un hábitat con palomas u otras aves susceptibles de ser reservorio de Cryptococcus neoformans.

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