Documents de Médecine

Déshydratation aiguë du nourrisson

noreply@blogger.com (StarskyDavid) — Fri, 31 Aug 2018 09:15:00 +0000

Le nourrisson de moins de 1 an et surtout de moins de 6 mois est à haut risque de déshydratation, dont la première cause est la diarrhée. Celle-ci est majoritairement d’origine virale. La prise en charge d’une déshydratation comporte la correction de celle-ci et le maintien des besoins hydriques et nutritionnels. L’évaluation de la sévérité de la déshydratation est l’élément clé qui va guider la thérapeutique. La perte de poids, exprimée en pourcentage du poids corporel avant l’épisode de déshydratation, constitue la méthode de référence mais elle est souvent difficile ou impossible à obtenir. Aussi, les signes cliniques tels que l’altération de l’aspect général, l’allongement du temps de recoloration cutanée, la constatation d’un pli cutané persistant, des yeux creux, une sécheresse des muqueuses, une absence de larmes sont les principaux éléments qui, avec la tachycardie, la pression artérielle et la diurèse, permettent d’apprécier la sévérité de la déshydratation. Le traitement repose sur la correction rapide du déficit du secteur extracellulaire. Une expansion volémique par 20 ml/kg d’un soluté cristalloïde isotonique administré par voie intraveineuse ou intraosseuse peut être nécessaire à la phase initiale dans les cas les plus sévères (déshydratation > 10 %). Dans tous les autres cas, la réhydratation par voie orale visant à corriger le déficit hydrique en 4 heures est la technique de choix, qui est démontrée efficace, sûre et rapide. Elle utilise des solutés de réhydratation adaptés qui répondent à des critères spécifiques. Leur utilisation précoce constitue la prévention la plus efficace des formes graves et doit être plus largement répandue.

Le risque de déshydratation est avant tout lié au très jeune âge (< 12 mois et surtout < 6 mois), en raison de l’accumulation de plusieurs facteurs :

une proportion corporelle d’eau beaucoup plus élevée que chez l’adulte ; celle-ci représente 80 % du poids corporel à la naissance, 60 % vers l’âge de 1 an et atteint 45 à 60 % à l’âge adulte, selon l’âge et le sexe ;

une répartition défavorable de cette eau corporelle puisque l’espace extracellulaire représente 45 % du poids du corps chez le nouveau-né alors qu’il est ≤ 23 % à l’âge adulte ;

un taux de renouvellement de la composante liquidienne de l’organisme beaucoup plus rapide (25 % par 24 heures à la naissance, alors qu’il n’est que de 6 % chez l’adulte) ;

un pouvoir de concentration du rein plus limité (gradient corticomédullaire insuffisant par inefficacité des pompes à chlore de l’anse de Henle) ;

la dépendance de l’entourage pour les apports hydriques.

Ces différents facteurs contribuent à l’apparition rapide d’un déficit liquidien grave chez l’enfant et expliquent qu’il puisse perdre en quelques heures 10 à 20 % de son volume intravasculaire au cours d’une gastroentérite aiguë, ou d’un coup de chaleur par exemple.

Malgré leur efficacité reconnue depuis longtemps et leur promotion par l’OMS, les SRO restent encore insuffisamment utilisés en France. On peut espérer que leur remboursement par l’assurance maladie, récemment institué, permette qu’ils soient plus largement employés et de voir ainsi diminuer l’incidence des déshydratations sévères du nourrisson.

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Surdité brutale

noreply@blogger.com (StarskyDavid) — Fri, 31 Aug 2018 09:04:00 +0000

La surdité brutale, qui est le plus souvent unilatérale, peut être liée à une pathologie de l’oreille externe ou moyenne. Il s’agit alors d’une surdité de transmission dont le diagnostic positif et étiologique est fait le plus souvent à l’examen clinique. Une surdité brutale liée à une pathologie de l’oreille interne est appelée surdité de perception. Elle nécessite une confirmation diagnostique par un audiogramme et une prise en charge thérapeutique rapide. L’absence de tout contexte étiologique évocateur doit faire demander une imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’angle pontocérébelleux dans le but d’éliminer un schwannome vestibulaire.

La surdité brutale est un symptôme révélateur d’étiologies très diverses, certaines d’entre elles nécessitant une prise en charge rapide. Le plus souvent unilatérale, elle peut être secondaire à une pathologie de l’oreille externe ou moyenne (surdité de transmission), à une atteinte neurosensorielle de l’oreille interne (surdité de perception), ou plus rarement à une atteinte à la fois transmissionnelle et neurosensorielle (surdité mixte). Le contexte de survenue et l’examen clinique permettent le plus souvent au médecin généraliste de distinguer une surdité de transmission d’une surdité de perception et de prendre en charge les principales étiologies responsables des surdités de transmission pures. En revanche, la suspicion d’une surdité de perception doit conduire à une prise en charge très rapide par un ORL, dans le but :

de confirmer la surdité de perception par un examen audiométrique ;

d’entreprendre un bilan étiologique ;

de débuter rapidement un traitement orienté par les hypothèses étiologiques en attendant les résultats du bilan.

Face à une surdité de perception d’apparition brutale, l’absence de tout contexte étiologique conduit à la qualifier de surdité brusque idiopathique, après avoir éliminé par l’IRM l’existence d’une pathologie rétro-cochléaire, en particulier un schwannome vestibulaire, également appelé neurinome de l’acoustique.

En cas de surdité brutale unilatérale, le contexte de survenue et l’examen clinique permettent le plus souvent au médecin généraliste de suspecter le diagnostic positif et d’orienter vers une étiologie. La suspicion d’une surdité de perception doit faire pratiquer rapidement une audiométrie, qui confirmera cette surdité et permettra une prise en charge thérapeutique immédiate. Le schwannome vestibulaire se révèle dans 12 % des cas par une surdité brusque, ce qui doit conduire à demander systématiquement une IRM en cas de surdité brutale survenant en dehors de tout contexte étiologique. Chez le sujet âgé sans signe neurologique associé à la surdité, l’IRM ne pourra être demandée qu’en cas d’anomalie des PEA et du bilan vestibulaire.

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Oeil rouge et/ou douloureux

noreply@blogger.com (StarskyDavid) — Fri, 31 Aug 2018 08:47:00 +0000

Démarche diagnostique
Interrogatoire
L’interrogatoire doit faire préciser :

les antécédents oculaires et généraux du patient ;

le mode d’apparition de la rougeur ou de la douleur oculaire ;

la date et les circonstances d’apparition des signes ;

l’uni- ou la bilatéralité des signes (d’emblée ou en deux temps).

Un contexte traumatique est recherché. On fait préciser les signes fonctionnels (type de douleur, irradiation, larmoiement) et les signes associés : cils collés le matin (conjonctivite), larmoiement, photophobie (kératite), céphalées...

Examen clinique
L’examen doit être bilatéral et symétrique. Toutes les structures oculaires sont examinées de façon systématique, plan par plan, de l’avant vers l’arrière. Des schémas permettent d’illustrer la description clinique. L’acuité visuelle de près et de loin est évaluée de façon systématique avec et sans correction. La pression intra-oculaire est toujours mesurée sauf lors d’atteintes cornéennes (kératites graves ou plaie). L’examen microscopique est réalisé à la lampe à fente avant puis après dilatation pupillaire (en l’absence de contre-indication).

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Déshydratation aiguë du nourrisson

Surdité brutale

Oeil rouge et/ou douloureux

Accident ischémique transitoire

Tuberculose

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Purpuras chez l’enfant et chez l’adulte

Lithiase urinaire

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Détresse respiratoire aiguë du nourrisson de l’enfant

Sinusite

Uvéites (antérieure, intermédiaire, postérieure)

Accidents vasculaires cérébraux

Paludisme

Péritonite aiguë

Urgences gynécologiques

Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire

Transplantation cardiaque

Traitement médical de l’hypertension artérielle

Troubles de la conduction intracardiaque

Ulcère de jambe

Valvulopathies mitrales