DR. BAUER BÉLA - Studii clinice

SEMIOLOGIE DE RADIOLOGIE PEDIATRICA

i@futui.ro (Dr. Bauer Béla) — Tue, 03 Jan 2012 15:21:56 +0000

Dr. Bauer Bela - SEMIOLOGIE DE RADIOLOGIE PEDIATRICA

SZELEKTIV KISMAMA INFO

liroy9@gmail.com (Dr. Bauer Bela) — Mon, 02 Jan 2012 13:52:50 +0000

Dr. Bauer Bela - SZELEKTIV KISMAMA INFO

KÉPES KISMAMA-BLOG (második rész)

liroy9@gmail.com (Dr. Bauer Bela) — Mon, 24 Oct 2011 10:27:09 +0000

Dr. Bauer Bela - KÉPES KISMAMA-BLOG (második rész)

KÉPES KISMAMA-BLOG (első rész)

liroy9@gmail.com (Dr. Bauer Bela) — Mon, 29 Aug 2011 18:33:36 +0000

Dr. Bauer Bela - KÉPES KISMAMA-BLOG

STAZĂ DUODENALĂ

liroy9@gmail.com (Dr. Bauer Bela) — Wed, 02 Mar 2011 09:06:09 +0000

-STAZA DUODENALĂ-

-STAZA DUODENALĂ-

BAZA FIZIOPATOLOGICĂ ÎN AFECŢIUNILE SEGMENTULUI

DUODENO-VEZICULO-PANCREATIC LA COPIL.

Dr.BAUER BÉLA

SATU-MARE

2O11

Duodenul segment de legătură între stomac şi jejun,reprezintă centrul nodal al digestiei,Vărsarea la nivelul lui a secreţiilor principalelor glande digestive/ficat,pancreas/importanţa cantitativă şi calitativă a secreţiilor proprii,şi motricitatea sa cu rol esenţial în digestia duodenală şi în dinamica căilor biliare,a căilor pancreatice şi chiar a restului tractului digestiv,conferă duodenului-cum susţin ALVAREZ şi MILTON un rol primordial în procesul digestiv

La baza tuturor verigilor de patogeneză a segmentului d.v.p.-se poate evoca-staza duodenală organică sau funcţională.Prezenţa

persistenţa şi natura stazei duodenale este argumentul clinic cel mai elocvent în suferinţa segmentului d.v.p.Ea este considerată ca baza de pornire în conturarea mozaicului etiologic,în delimitarea tabloului clinic şi a modificărilor radiologice morfo-funcţionale,precum şi a sindromului biologic specific al acestui segment digestiv.

SEGMENTUL DUODENO-VEZICULO-PANCREATIC

GENERALITĂŢI ASUPRA STAZEI DUODENALE LA COPIL.

Staza duodenală,ca denumire aparţine în primul rînd literaturii medicale franceze.A fost descrisă în anul 18o3 de AUBRY-

FOURNIER-GUIEN,REBOULşi MOTTIRONI prin lucrările lor în ultimul timp au contribuit la aprofundarea cunoştinţelor noastre privind radiologia şi clinica stazei duodenale.reuşind să determine prin examinări radio-cinematografice timpul normal a pasajului duodenal

Mult timp staza duodenală a constituit un sindrom radiologic propriuzis.De cînd HAŢIEGANU şi colaboratorii au descris sindromul clinic al stazei duodenale,putem să privim discuţiile în jurul acestei probleme cu mai multă claritate.Literatura franceză a subliniat caracterul radiologic al acestui sindrom,fără corespondent clinic şi l-au clasat în conscinţă în hotarele stricte ale caracterului de –epifenomen-la care părea să fie limitat

Ulterior s-a accentuat că acest sindrom pur radiologic î-şi are un corespondent clinic-sindromul de stază duodenală-sindromul dispeptic duodenal—constatare care astăzi se intemeiază pe o serie de argumente fiziologice şi fiziopatologice, ce nu mai pot fi contestate.

Cercetările moderne de gastroenterologie infantilă ne permit astăzi ca să declarăm că sindromul de stază duodenală,este un sindrom fiziopatologic cu corespondent clinic şi radiologic specific.

Stază duodenală pură sau cu duodenită indiferent de aspectul ei clinic este o realitate secundară şi medicul pediatru este obligat să caute prin toate mijloacele posibile punctul ei de plecare.

Aparenţa-primitivă a stazei duodenale se datoreşte faptului că prin complexitatea tulburărilor fiziopatologice pe care le cauzează

se manifestă ca o boala generală a organizmului infantil,care evoluează,pe cont propriu odată ce s-a instalat lăsînd în urmă factorul morbid declanşator.Acest factor trebue căutat.

Diagnosticul de stază duodenală este insuficient dacă nu îi putem contura cauza sau cel puţin calea prin care este condiţionată.

Problema investigaţiei cauzelor unei staze duodenale ne obligă să conturăm mai amănunţit tabloul ei clinic.Există o serie de elemente în simptomatologia stazei duodenale care ne atrage atenţia asupra unor organe ce sînt interesate concomitent cu suferinţa duodenală.Sînt semnele de –-vecinătate- asociaţii- după cum le denumim şi care colorează tabloul ei clinic.

Odată depistată însă,ele reclamă o interpretare foarte judicioasă,deoarece trebue să decidem în ce măsură ele reprezintă suferinţa unui organ anterior afectat //şi deci demască organopatia-cauza stazei/sau exteriorează suferinţa unui organ asupra căruia se reflectă suferinţa duodenului,/şi deci este afectat secundar

Organizmul copilului cu tendinţă de generalizare a fenomenelor morbide cu specificitate redusă a simptomatologiei obiective şi subiective a aparatului digestiv ridică probleme deosebite în faţa practicianului.

Pornind dela această idee, consider că prezenţa stazei duodenale,conturează un punct de reper orientativ important în cadrul relativ obscur al suferinţelor abdominale cronice la copii.

Bazele anatomice a patologiei corelative-ficat-colecist-pancreas-duoden

-ETIOLOGIA STAZEI DUODENALE-

Progresele recente obţinute în cercetare de gastro-enterologie privind tulburările de motilitate,de circulaţie sanguină şi limfatică,de secreţie a tractului digestiv au contribuit în mod substanţial,la întemeierea bazei fiziopatologice a stazei duodenale

Staza duodenală este o realitate fiziopatologică complexă,

care exprimă totatalitatea perturbărilor neuro-humorale intervenite

la nivelul elementelor anatomo-funcţionale a segmentului digestiv d.v. p.

Pe de o parte ,iar pe de altă parte exprimă disfuncţii în corelaţia morfo-funcţională între aceste elemente,şi a organelor abdominale vecine şi îndepărtate.

Consider că mecanismul patogenic al stazei duodenale poate fi mai accesibilă dacă toate componentele vor fi sistematizate astfel-

1-Factori etiologici predispozanţi /unii dintre ei aparţinînd duodenului ca organ solitar,iar altul ca organ corelativ.

2-Factori etiologici funcţionali,organo-funcţionali şi organici..

La baza mecanismului propriuzis al stazei duodenale evocăm,dissinergiile duodenale,modificările fiziopatologice morfofuncţionale structurale consecutive a dissinergiilor duodenale.

a-Factori etiologici apaţinători duodenului ca organ solitar.

Dacă mişcările duodenului se supun legilor fundamentale ale motilităţii intestinale /BAYLISS-STARLING/anumite particularităţi cum ar fi sediul,fixitatea şi sinergizmele duodeno-biliare şi duodeno-pancreatice,particularitatea a fizico-chimice a chimului alimentar la ieşire din stomac impun deosebiri ca-proprietatea de a se contracta în mod ritmic prin contracţii segmentare,,de a poseda o peristaltică propulsivă cu autoritmicitate a fibrei netede,fenomene de conducţie electrică şi interferenţă cu secreţiile hormonale etc

Aceste deosebiri se obiectivizează fiziopatologic printr-o tendinţă la stagnarea a chimului alimentar,datorită tonusului muscular mai scăzut al duodenului de cît al regiunilor în amonte şi aval/ALVAREZ/ existenţa obiectivizată radiocinematografic.

Factori care realizează aceasta tendinţă de stagnare sînt multiple-

1-Facori mecanici-Incetinirea tranzitului alimentar care impiedică trecerea lui vertiginoasă în jejuno-ileon este realizată de duoden prin următoarele proprietăţi anatomice-

-forma de cadru se opune din plin acţiunii forţei gravitaţiei şi de coborîre a alimentelor în intestin.

-prezenţa sfincterelor aflate pe traseul său cum sînt sfincterul OCHSNER şi medio-duodenal KAPANDJI.

-duodenul este singura porţiune a intestinului chiar a tubului digestiv care pare să fie lipsită de un mezou mobil.Duodenul este intim aderent de peretele posterior abdominal.Contracţia musculaturii abdominale-strîveşte- alimentele de planul dur al peretelui abdominal posterior

-a patra porţiune ascendentă a duodenului merge oblic ascendent pînă la nivelul unghiului duodeno-jejunal.În poziţie verticală la indivizi cu ptoză viscerală,unghiul duodeno-jejunal, poate să fie atît de ascuţit,în cît el va fi un obstacol în transitul intestinal.

2-Factori funcţionali-

-Mişcările antiperistaltice/mişcări de brasaj/sînt în general fiziologice şi sînt de fapt considerate astăzi ca mişcări pseudo-antiperistaltice,cele antiperistaltice adevărate avînd caracter patologic şi sînt legate de prezenţa unui obstacol organic sau funcţional.După Mc CLUREVARAY nici cele antiperistaltice adevărate nu sunt în totdeauna patologice

Duodenul este singurul segment digestiv/înafara de porţiunea limitată a ileonului-dischinezia valvulei ileo-cecale/care posedă unde peristaltice în condiţiile normale.Localizarea lor este postbulbară.

Limitele antiperistaltizmului fiziologic şi cel patologic este dată de caracterul momentan,trecător sau durabil al brasajului care în acest ultim caz este însoţit de stază

-Mişcările segmentare- sînt contracţii ritmice segmentate sau mai bine-zis inelare/doar ale păturii circulare din musculatura duodenului şi nu deplasează conţinutul duodenal/96/

-Faptul că duodenul III se găseşte intr-o stare permenentă e hipertonie,care este invinsă numai de undele peristaltice de o anumită intensitate,explică şi el tendinţa la stagnare a chimului alimentar.

Ţinînd cont de aceste particularităţi morfo-funcţionale,putem afirma că duodenul este o prelungire a pilorului,un adevărat-sfincter gastric etajat-la nivelul căruia o dereglare de orice natură şi de intensitate minimă produce dezechilibru al cărui corespondent fiziopatologic şi clinico- radiologic este staza duodenală.

3-Factori nervoşi.

Relaţii extrem de complexe şi de intime pe care le are duodenul cu toate viscerele abdominale şi incadrarea sa armonică în funcţionarea proceselor de digestie se datoresc sistemului său nervos.Duodenul este foarte bogat în terminaţiuni nervoase,care constituesc o reţea complexă de interoceptori.Prin intermediul acestor terminaţiuni nervoase abdominal-solar-ccoeliac-mesenterice,precum şi fibrele nervoase simpatice viscerale ce se intretaie la nivelul cuprins intre D6 şi D 1o al măduvei,duodenul are vaste relaţii centripete şi centrifuge pe cale neurală.Această stare ne explică relaţiile strînse ce leagă duodenul pe de o parte cu scoarţa cerebrală,iar pe de altă parte prin plexurile nervoase toracice şi ale bazinului cu viscerele toracice şi abdominale

CAPITOLUL II.

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE DUODENALĂ

A./ NOŢIUNI DE ANATOMIE

RAPORTURILE ANATOMO-TOPOGRAFICE A DUODENULUI

Duodenul, ca segment iniţial al intestinului subţire, reprezintă porţiunea lui fixă. Raporturile lui anatomice, fiziologice, fiziopatologice în cavitatea abdominală sînt deosebit de complexe. Vechii anatomişti i-au atribuit o lungime de 12 de laturi de deget. De aici i-a derivat şi numele de „duodenum” în limba engleză şi „zwölf-fingerdarm” în limba germană.

Duodenul se întinde de la pilor (şanţul duodeno-piloric), pînă la unghiul duodeno-jejunal, limită mai puţin precisă şi diferit stabilită de anatomişti. SAPPEY stabileşte limita distală, la nivelul încrucişării lui cu artera mesenterică superioară, TESTUT o plasează în zona în care canalul intestinal pare că pătrunde în mesentar

Împărţirii clasice a duodenului în patru noţiuni, VILLEMIN îi opune o împărţire în două segmente prin descrierea unei îngustări supravateriene; - bulbul - şi restul duodenului, avînd în vedere criterii structurale şi de vascularizaţie (glande BRUNNER numai în prima porţiune şi valvule coniente în a doua porţiune, diametrul mai larg al bulbului şi irigaţia deosebită; segmentul superior vascularizat de prima ramură a arterei mesenterice superioare).

Formaţiunea structurală importantă – marea carunculă – poate fi prevăzută numai în 50% cu o cavitate ampulară în care se deschid canalul WIRSUNG şi canalul coledoc, iar în procentaj de 20% - 38% după MARSIAJ PEDRO – BEIOU / formaţiunea carunculară lipseşte, fiind înlocuită cu 1-2 orificii. Alături de aceste posibilităţi anatomice avem anomalii de abuşare a coledocului în D I sau D III, sau ale cisticului, care se deschide uneori intraduodenal în ampula VATER.

RAPORTURILE ANATOMICE ALE DUODENULUI. – În afara contactului strîns cu pancreasul cu care embriologic, anatomic, topografic şi funcţional are multe puncte comune; şi porţiunea terminală a căilor biliare, duodenul contractă raporturi la fel de importante cu ficatul, colecistul (I şi II porţiune supramesocolică a feţei anterioare), cu vena cavă inferioară, aortă, locul de emergenţă al A.M.A., plexurile nervoase intermesenterice / prin faţa posterioară a lui D II-a/ cu rinichiul drept şi pediculul drept / în porţiunea a II-a / şi vasele renale stîngi / în porţiunea a IV-a/. Tot aşa de importante sînt legăturile care se stabilesc prin circulaţia arterială de aport şi de drenaj limfatic.

Raporturile anatomice a duodenului cu cu organe abdominale

IRIGAŢIA ARTERIALĂ A DUODENULUI este asigurată prin 4 trunchiuri, din care două sînt comune cu ale pancreasului; două artere pancreatico-duodenale, care alcătuiesc o arcadă arterială retropancreatică (originare din artera duodenală superioară şi respectiv A.M.S.), o ramură a arteriei gastro-epiploice drepte şi o ramură a arterei hepatice, aceasta din urmă irigînd prin ramuri colaterale şi teritoriul biliar extrahepatic. Cunoaşterea topografiei vasculare hepato-duodenalo-pancreatice s-a aprofundat graţie arteriografiilor selective sau ultraselective.

B./ NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE DUODENALĂ

1./ Rolul duodenului în digestie

Duodenul este omogenizator al alimentelor cu secreţie entero-hepato-pancreatică, este „MALAXORUL DIGESTIV” – (CHIRICUTA citat de 305).

Dezintegrarea alimentelor în principii chimice uşor asimilabile, nu se poate face corect decît în cazul unei amestecări perfecte, fiecare particulă alimentară trebuind să fie înconjurată de un strat de ferment digestiv. Acest considerent fiziologic este realizat de vilozităţile distincte a duodenului, cu structură aparte şi dotate cu un ax muscular bine dezvoltat. Vilozităţile duodenale ca nişte lamele anastomozate (mai înalte şi mai mari decît din restul intestinului) sînt într-o continuă mişcare, într-o parte sau alta, scurtîndu-se sau lungindu-se alternativ, bicuind izolat sau în grupe într-o direcţie sau alta, agitînd mereu lichidul ce le înconjoară, favorizînd procesul de digestie. Modificările histopatologice sau funcţionale chiar minime ale acestor vilozităţi servesc ca un punct de pornire în fiziopatologia stazei duodenale. (205).

Dovezile energetice ale rolului mecanic al duodenului sînt multiple: creşterea circulaţiei sanguine cu peste 150% în timpul actului digestiv (BRODIE, CULLIS), producerea bioxidului de carbon şi consumul de oxigen (AMAREZ) sînt proporţionale cu activitatea musculară a intestinului şi scad de la duoden la ileon. De asemenea, ritmicitatea, forţa de contracţie şi tonusul muscular sînt gradate de sus în jos, mai mari la duoden şi mai mici la ileon (teoria gradientului metabolic muscular).

Duodenul loc de vărsare a secreţiilor ficatului şi pancreasului – este prima porţiune sau regiune în care alimentele – impregnate cu acid clorhidric şi suc gastric întîlnesc secreţiile ficatului şi pancreasului şi se amestecă cu ele

Duodenul loc de secreţie a sucului intestinal. Conform structurii anatomice diferă în diferite zone ale duodenului ca:

- Secreţia segmentului duodenal supravaterian – este produsă cu predominanţă de glandele BRUNNER şi LIEBERKUHN. Prezintă pH alcalin = 8,0, conţine mucus, resturi celulare şi o enzimă proteolitică asemănătoare cu pepaină, cu acţiune asupra ţesutului colagen. Alcalinitatea se datoreşte conţinutului de bicarbonaţi. Aceasta, împreună cu stratul gros de mucus care acoperă mucoasa, asigură acesteia protecţie de agresiunea secreţiei acido-bazice.gastrice.

- Secreţia segmentului subvaterian – este dată cu predominanţă de glandele LIEBERKUHN, are pH acid = 6,5, se aseamănă din punctul de vedere al conţinutului enzimatic, cu secreţiile intestinale. Conţine enzime proteolitice, aminopolipeptidază, carboxipolipeptidază, dipeptidază, prolinază, prodilază, arginază, polinucleotidază, nucleotidază, nucleozidază; - enzime glicolitice – amilază, maltază, lactază; - enzime lipolitice – lipază duodenală şi fosfatază – şi ENTEROKINAZĂ, enzima enzimelor, care activează întregul complex enzimatic. Bogăţia cantitativă şi calitativă a enzimelor duodenale, amestecul lor cu secreţiile bilio-pancreatice, pe care duodenul le activează, demonstrează importanţa duodenului în procesul digestiei şi se explică amploarea şi intensitatea tulburărilor care apar în urma alterării sau suprimării funcţiilor secretorii ale duodenului de orice natură, tulburări care nu pot fi, de cele mai multe ori, satisfăcător compensate de celelalte segmente ale tubului digestiv.

2./ Rolul duodenului în absorbţie

Absorbţia printr-o mucoasă digestivă este în funcţie de întinderea suprafeţei vascularizate de contact cu alimentele, de activitatea specifică enzimatică a celulelor mucoasei respective şi de timpul de contact. Cu toată scurtimea sa exterioară (cca 20 – 25 cm), duodenul are o suprafaţă de absorbţie imensă, datorită vilozităţilor sale de un tip cu totul special.

BEST şi TAYLOR citează o dovadă a enormei capacităţi de digestie şi de resorbţie a duodenului; într-o rezecţie de 19 părţi din 22 ale intestinului subţire, în care s-a lăsat pe loc duodenul şi doar o parte din transvers şi descendent din cauza unui cancer intestinal, absorbţia a fost doar cu puţin influenţată şi nu s-a remarcat vreo pierdere ponderală

Alţi factori ce joacă rol în absorbţie la nivelul duodenului sînt diferenţe de concentraţie şi, deci, de presiune de difuziune dintre cristaloizii sîngelui şi cei din lumenul intestinal.

Vilozitatea este unitatea de absorbţie a duodenului. În faza erectilă, vilozitatea se destinde cu apă, cristaloizi şi substanţele absorbite, iar în faza contractilă vilozitatea se scurtează cu ajutorul fibrelor netede, eliminînd în capilare şi chilifere conţinutul din spaţiile intercelulare. Unitatea celulară de absorbţie este celula cu plăcuţă striată. Aceasta denotă o activitate specifică vitală prin: absorbţie de apă, glucoză, fier, vitamina B 12, vitamina C, factorul intrinsec antianemic, acizi aminaţi, etc

Ţinînd cont de aceste relaţii, putem preciza că duodenul este în acelaşi timp o zonă reflexogenă digestiv trofică, abdominală şi, în fine, o zonă reflexogenă generală

Factori etiologici favorizanţi aparţinători duodenului ca organ corelativ.

1./ Corelaţii embrio-morfologice ale segmentului d.v.p. ca bază morfologică

în fiziopatologia stazei duodenale

Originea embriologică comună a duodenului, a căilor biliare şi a pancreasului constituie punctul de plecare în evidenţierea legăturilor anatomo-funcţionale, pe baza cărora se pot studia corelaţiile fiziopatologice şi clinice.

Ficatul, căile biliare şi pancreasul iau naştere din epiteliul tubului intestinal primitiv, în segmentul din care se dezvoltă ulterior duodenul, prezentîndu-se sub forma a doi diverticuli (10):

- diverticulul ventral hepato-cistic sau hepato-pancreatic va da naştere unui mugure ventral cranian din care se va dezvolta ficatul, unui mugure ventral caudal, din care ia naştere vesica biliară şi canalul cistic, iar în unghiul inferior va apărea în săptămîna a patra un alt mugure ce va constitui porţiunea inferioară a capului pancreatic şi canalul WIRSUNG.

- diverticulul dorsal pancreatic se dezvoltă în mesenterul dorsal, dînd naştere corpului, cozii şi porţiunii craniene a capului pancreatic.

Originea embriologică comună explică legăturile anatomice strînse între duoden, căi biliare, pancreas, şi posibilităţile reciproce de influenţare fiziologică sau patologică. Iată de ce şi staza duodenală, această entitate fiziopatologică complexă, îşi găseşte substratul anatomo-funcţional în această origine embriologică comună.

2./ Kinetica duodenală, factor principal în buna desfăşurare a mecanismelor similare

gastro-duodenale, duodeno-biliare şi duodeno-pancreatice

Rolul gradientelor de presiune gastrică şi duodenală este cunoscut; stomacul se videază cînd presiunea gastrică este superioară presiunii duodenale, iar conţinutul duodenal regurgitează în stomac în caz invers, în pofida existenţei sfincterului piloric.

CAROLI a demonstrat cu ajutorul radiometriei că există o funcţie sinergică între musculatura duodenului şi a sfincterului ODDI.

BONFILS descrie recent rolul receptorilor duodenali de diferite tipuri (receptori sensibili la variaţiile de pH, receptori sensibili) la lipide, receptori pentru osmoreglare) în reglarea evacuării gastrice.

Existenţa sfincterelor descrise de QUY-ALBOT şi KAPANDJI care reglează kinetica duodenală nu trebuie înţeleasă în sens fiziologic şi radiologic. La vîrful bulbului este situat sfincterul bulbo-duodenal, sfincterul medio-duodenal este plasat la jumătatea lui D II. (ambele descrise de KAPANDJI), iar sfincterul duodenal inferior al lui OCHSNER este situat pe D III

Contracţia acestor sfinctere determină pungi aspirative sau frenetive ale secreţiilor biliare, pancreatice sau a conţinutului gastric. În urma studiilor conjugate de radiomanometrie biliară, de colecistografie, de tubaj duodenal, etc. s-a pus în evidenţă refluxul duodeno-biliar şi duodeno-pancreatic chiar şi în condiţiile normale, în urma modificărilor segmentare a presiunilor intraluminale între sfincterele descrise mai sus

Este adevărat că la sugari refluxul wirsungian este prezent cu tendinţă de dispariţie treptată pînă în jurul vîrstei de 10 ani şi după mulţi autori (ARIANOFF, VILLE, VAN REPINGER) reapariţia lui traduce o stare patologică. (116).

Astfel, în condiţii patologice (inflamaţii ale stomacului, ale vesicii biliare, a coledocului sau pancreasului) se crează gradiente de presiune disproporţionate între stomac-duoden, pancreas-duoden, căi biliare-duoden, care permit un reflux pancreas – căi biliare prin hiperpresiune pancreatică (fapt demonstrat de ELLIOT, WILLIAMS, ZOLLINGER) sau în direcţia contrară, căi biliare-pancreas

ARIANOFF şi colaboratorii disting alături de aceste refluxuri „de forţă” prin hiperpresiune refluxul „de faiblesse”, consecinţa unei hipotonii bilio-duodeno-pancreatice.

Legătura kinetică duodenală cu sisteme biliare şi pancreatice sinergice, împreună cu posibilităţile de creare a spaţiilor de aspiraţie şi frenare între sfincterele de mai sus, ajută la înţelegerea unor modalităţi de creare a stazei duodenale, în afecţiunile abdominale cronice ale copilului.

3./ Intervenţia corelativă a hormonilor duodenali în reglarea

secreţiilor gastro-jejuno-bilio-pancreatice

Intervenţia hormonilor duodenali este cea mai importantă în reglarea secreţiilor bilio-pancreatice şi gastro-intestinale. Pentru rolul complex pe care îl joacă în mecanismele endocrine unii au denumit duodenul „hipofiza abdominală”. Duodenul acţionează pe cale hormonală asupra pancreasului prin secretina (BAYLISS, STARLING) şi pancreozimina (HARPER – BOZER) asupra stomacului prin dublul efect al hormonului gastric stimulator şi al entero-gastronului inhibitor al secreţiei şi a motilităţii, asupra veziculului biliar prin colecistochinază / IVY3 şi, în fine, asupra intestinului subţire prin intermediul enterochinazei. KOKAS şi LUDANY au semnalat prezenţa unui hormon duodeno-intestinal numit vilikina, care determină mişcările vilozităţilor intestinale.

KESNIC – GRAY demonstrează că la om cea mai mare parte a serotinei se află depozitată în duoden şi ileon. Acest hormon avînd un rol stimulator de motilitate gastrică şi intestinală pe de o parte, iar pe de altă parte un rol inhibitor al secreţiei gastrice (HAVERBACH şi DAVIDSON citaţi de GROZA) se încadrează între mecanisme hormonale corelative ale duodenului

JONES şi GEIST confirmă faptul că secretina şi glucagonul prezintăun efect bilio-secretagog. La fel, pancreosimina, în afară de efectul pancreato-secretor de tip echibolic, are şi o moderată acţiune coleretică.

d./ Mecanismele nervoase modelatoare – corelative ale secreţiei pancreatice şi biliare.

Între diferitele segmente ale tubului digestiv există corelaţii funcţionale motorii şi secretorii perfecte, care se află sub dependenţa sistemului nervos central. Astfel, există o adevărată unitate funcţională motorie şi secretorie gastro-duodenală. (KREUZFUCHS /

În stările patologice, de la duoden pot pleca impulsuri anormale pentru întreaga motilitate şi secreţie intestinală.

Mecanismele nervoase completează şi modelează secreţia pancreatică şi biliară, adaptîndu-le prin ritm şi variaţii calitative regimului alimentar.

Intercondiţionarea reciprocă (ritm, cantitate, calitate) a secreţiilor biliare şi pancreatice are însă fără dubiu şi un centru reglator în duoden, indispensabil pentru buna funcţionare, alături de mecanisme nervoase şi umorale.

c./ Factori etiologici declanşatori ai stazei duodenale

Cadrul etiologic polimorf al stazei duodenale ne obligă la o sistematizare a cauzelor declanşatoare, bazată pe criterii fiziopatologice:

a) afecţiuni care pot cauza stază duodenală funcţională: medicamente sau toxine, cauze endocrine, vagotonii persistente, unele afecţiuni ale sistemului nervos central, dezechilibru neuro-vegetativ constituţional, avitaminozele, anemii grave, tetanie, dezechilibru acido-bazic, şi altele.

b) afecţiuni care cauzează stază duodenală prin mecanism organo-funcţional (mecanism reflex)

- afecţiunile organelor imediat vecine ale duodenului;

- afecţiunile altor organe abdominale îndepărtate.

c) afecţiuni abdominale care cauzează stază duodenală organică

- malformaţiile cadrului duodenal, compresiile externe;

- leziunile intrinsece.

Cauzele în mod detailat vor fi prezentate în capitolele studiului radiologic.

CAPITOLUL IV.

PATOLOGIA STAZEI DUODENALE

a. Dissinergiile duodenale ca element fiziopatologic primordial în stază duodenală

Tulburările funcţionale ale duodenului, întîlnite într-o serie de boli foarte diferite din patologia infantilă (enterite, enterocolite trenante, emoţii, reacţii alergice, celiakie, hipoproteinemii, gastrite, infestaţii parazitare, limfangite, limfedenite, hepatopatii, afecţiunile căilor biliare, ale pancreasului, tetanie, anemii grave, purpura reumatică, etc.) se manifestă radiologic prin aspecte de distonie şi discinezie traduse prin modificări ale timpului de tranzit şi evacuare a duodenului, iar clinic prin sindrom dispeptic şi dureri abdominale acute, subacute sau recidivante

Tulburările mişcărilor peristaltice în cazul dissinergiilor pot apare fie ca hiper- sau hipochinesii, fie sub formă de alterări între acestea pe aceeaşi ansa intestinală.

În caz de hipertonie, ansa duodenală poate lua înfăţişare de panglică, avînd doar o lărgime de cîţiva milimetri. Cînd apar undele peristaltice, ansa duodenală poate prezenta aspectul unui şir de mărgele pe aţă. În unele cazuri bariul se fragmentează, apărînd zone de discontinuitate.

În hipotonii şi atonii, lumenul duodenului se lărgeşte, iar pliurile apar mai des, formînd aşa-zisul relief de oprire a tranzitului. Hipotoniile pronunţate prezintă aspectul unor pungi ovalare sau rotunde (aspect de cîrnaţi) sau chiar imagini hidroserice.

În stadiile precoce ale stazei duodenale întîlnim mai ales hipermotilitate şi hipertonie, iar în cazurile avansate, dilataţie şi excesivă segmentare a lumenului duodenal, asociate cu îngroşarea mucoasei sau modificări de contur.

Duodenul prezintă o reactivitate neuro-musculară particulară şi o sensibilitate accentuată, datorită abudenţei sale în interoceptori, precum şi o kinetică particulară, prin mişcări perisaltice de amestecare.

În general, kinetica duodenului rezultă din procese coordonate, datorită mecanismelor de automatism ale musculaturii netede a duodenului, mecanismelor sistemului nervos intrinsec şi a factorilor umorali care influenţează atît automatismul muscular, cît şi buna funcţionare a sistemului intrinsec.

Mecanismele naturale intrinsece şi extrinsece ale duodenului precum şi intimităţile umorale ale automatismului duodenal sînt citate ca factori de bază în mecanismul patogenic al dissinergiilor duodenale, motive pentru care am considerat utilă prezentarea lor.

b. Modificările fiziopatologice morfo-funcţionale în dissinergiile duodenale

Perturbări în microcirculaţia duodenală

Albuminele sau trileina marcate cu dextroza J 131 introduse în intestin prin sondă prezintă o valorificare redusă la cei care prezintă dissinergii intestinale. Experimentele în vivo ale lui BENYO au demonstrat că peretele intestinale aflate în stare de distensie împiedică absorbţia. De exemplu, absorbţia glucozei este îngreunată dacă peretele intestinal este excitat electric.

TEXTER a evocat la baza acestui fenomen fiziolo-patologic tulburări ale circulaţiei mesenteriale. POKA a precizat, referitor la tulburările metabolice consecutive dissinergiilor intestinale (stază, ileus paralitic) , că în afara perturbărilor în microcirculaţia intestinală cauzate de distensie, un rol deosebit de important se atribuie şi vasoconstricţiei vaselor mesenteriale. (Modificările circulaţiei intestinale în dissinergiile intestinale au fost studiate conform metodologiei lui STEWARD-HAMILTON).

Hipoxia produsă de vasoconstricţie prezintă un factor fiziopatologic declanşator în producerea leziunilor intracelulare şi în consecinţă şi a tulburărilor metabolice. O microcirculaţie intactă a intestinelor nu numai că protejează celulele epiteliale, ci şi asigură regenerarea acestora în 24 – 48 ore.

Conform observaţiilor lui VARRO, încetinirea circulaţiei produce perturbări în resintetizarea ATP-ului şi acest considerent influenţează în mod negativ absorbţia dextrozelor. (450). Prin cercetări histochimice s-a pus în evidenţă reducerea activităţii enzimatice a fosfatazelor alcaline şi ATP-azei în cazul dissinergiilor intestinale

Aceste criterii de fiziopatologie au îndreptat cercetările în direcţia alterărilor de circulaţie intestinală. Prin examinări histo-morfologice executate pe material uman şi animal s-a pus în evidenţă o stază accentuată, dilatarea capilarelor şi colapsul venelor din submucus în cadrul dissinergiilor intestinale. Aceste perturbări în microcirculaţia intestinală se pot explica prin intervenţia următorilor factori:

- activitatea musculară a peretelor intestinale are un rol important în reglarea relaţiilor de circulaţie. În timpul contracţiilor segmentare circulaţia venoasă creşte, iar circulaţia arterială se diminuează;

- în timpul relaxaţiei acest mecanism se inversează. Minut volumul este proporţional cu frecvenţa contracţiilor;

- creşterea tonusului muscular împiedică atît circulaţia arterială cît şi cea venoasă, iar în cadrul relaxaţiei durabile circulaţia creşte în mod considerabil.

Presiunea crescută în lumenul intestinal cauzată de distensie influenţează în mod evident şi circulaţia intestinală. NOER şi colab. au pus în evidenţă în experienţe animale încetarea contracţiilor segmentare, precum şi încetinirea circulaţiei venoase la o presiune intraluminală de 15-20 Hg m-m. Crescînd presiunea, încetează în primul rînd circulaţia venoasă şi după aceea şi cea arterială.

Sperlin – prin creşterea continuă a presiunii intraluminale a produs stază circulatorie urmată de necroza mucoaselor

c. Modificări structurale şi ultrastructurale ale mucoasei duodenale cu irigaţie sanguină redusă.

Defectele producerii mucinei

Mucoasele intestinale cu o irigaţie sanguină redusă prezintă un proces de atrofiere mai puţin sau mai mult accentuată. Suferă şi producţia de mucină, care altfel, din punct de vedere energetic, este foarte pretenţioasă. Se notează şi defectul de producere a nucleo-proteinelor.

- Modificări ultrastructurale:

- Morfologice. Volumul celulelor epitelice şi al vilozităţilor intestinale devine redus. Microvilozităţile se scurtează şi devin mai rare. Se observă scăderea granulaţiei stratului reticular. Ribosomii liberi se situează cu o densitate mai accentuată în citoplasmă. Pe aceste teritorii, mitocondriile sînt mai mici de cei normali, dar structura lor este integră. Nucleii celulelor epiteliale sînt mai mici, dar cu structura păstrată. Complexul GOLGI nu se pune în evidenţă-

Funcţionale. Prin degenerecenţa microvilozităţilor, prin lezarea membranei celulare suferă mecanismele de transport. Prin dilataţia vesiculară a stratului reticular endoplasmatic prin pierderii granulaţiilor este împiedicată sinteza proteinelor.

În concluzie: examinările cu microscopul fluorescent şi cu electron-microscop ale mucoasei intestinale în cazul dissinergiilor arată o atrofiere difuză, defect de producere a mucinei şi a nucleo-proteinelor, scăderea activităţii enzimatice a fosfatozelor alcaline şi a ATP-ului. Modificările intracelulare ultrastructurale sînt accentuate. Aspectul histochimic este caracterizat prin scăderea proceselor enzimatice liberatoare de energie.

CAUZELE STAZEI DUODENALE-

I-STAZE FUNCŢIONELE-EXTRADUODENALE

1-Medicamente/morfină-codeină-atropină-amilnitrita-insulina

2-Cauze endocrine/hipotireoidie/HILLEMAND/insuficienţă ovariană

3-Afecţiuni ale sistemului nervos central

-diferite forme de comiţialitate

-tumori cerebrale posterioare

-anorexia nervoasă

4-Dezechilibru neuro-vegetativ

-vagotonii persistente

-distonie neurovegetativă

-emoţii

-stări de incordare

-conflicte cu mediu

5-Cauze metabolice/dezechilibru acido-bazic-tetanie-avitaminoze

6-Cauze excepţionale-diabet-porfirii-sclerodermie-hipoproteinemii

II-STAZE ORGANO-FUNCŢIONALE.-REFLEXE-

1-Afecţiunile organelor abdominale imediat vecine

a-Ulcere gastro-duodenale-duodenite

b-Gastrite hiper sau hipoacide

c-Afecţiunile ficatului şi ale căilor hepatobiliare

-malformaţii ale căilor hepato biliare

-colecistite

-angiocolite

-dischinezii biliare

-calculoză biliară

d—Afecţiunile pancreasului exocrin

-pancreatita acută

-pancreatita cronică

-mucoviscidoza

Veziculă biliară bilobată

Pancreatită cronică/calcefieri pancreatice

e-Helmintiaze cu localizare duodenală

- -lambliază duodeno-veziculară

-ascaridoza

-strongiloidoză

-anchilostomiază

Ascaridoză cu localizare duodenală/migrare de ascaris/

f-Diverticul duodenal

g-Polipoză duodenală

Polipoză duodenală- După CAFFEY

2-Afecţiunile organelor abdominale îndepărtate

a-inflamaţii complexului ileo-cecal

-apendicită cronică

-ileită foliculară

-boala lui CROHN

-Diverticul MECKEL

b-Infecţiile sistemului pielo-caliceal

-malformaţii urorenale

-pielonefrite

-calculoza urorenală

c-Alte afecţiuni intestinale/colite-enterite-alergie digestivă

III-AFECŢIUNI DE NATURA ORGANICĂ

a-Malformaţiile cadrului duodenal

-stenoze congenitale ale duodenului

-atrezii duodenale

-stenoze limitate

-megaduoden

b-Malrotaţii,malpoziţii duodenale

-duoden mobil

-inversarea duodenului

-mezenter comun

-plicatura exagerată a segmentelor duodenale

Duoden total mobil-Hernie paraduodenală

c-Compresiuni extrinsece

-pancreas anulare

-bridele congenitale-duodenocecale-bridele colice drepte/LADD/coalescenţa exagerată a unghiului m TREITZ-ingroşarea ligamentului cistico-duodeno-colic

d-Aderenţe după intervenţii chirurgicale

-apendectomii

-herniotomii

-aderenţe după peritonită tuberculoasă

e-Sindroame de compresiune vasculară

-sindromul de pensare mezenterică

-vena portae preduodenale

f-Visceroptoze-gastrică-intestinală

g-Adenopatii abdominale-inflamatoare.bacilare-neoplazice

h-Cauze intrinsece-

-ulcere acute sau cronice ale copilului

-Tumorile maligne-limfosarcomul

- -Tumorile benigne ale duodenului

-Bezoarii/fito-trichobezoari/

-Diverticul intraluminal al duodenului

-Pancreas aberant intraduodenal.

-Vena portae preduodenale-/După CAFFEY/

Bridă veziculo-colică şi ileo-ileală

SEMNE RADIOLOGICE OBIECTIVE AL STAZEI DUODENALE LA COPII.

STAZĂ DUODENALĂ BIPOLARĂ

Examen radiologic simultan a tubului digestiv

Cerctările moderne de gastro-enterologie prin acumulări de noţiuni fiziopatologice calitativ tot mai bogate,ne premit astăzi ca să declarăm, că sindromul de stază duodenală este un sindrom fiziopatologic,cu corespondent clinic şi radiologic specific.

Prezenţa,persistenţa radiologică a stazei duodenale este argumentul clinic cel mai elocvent al suferinţei segmentului d.v.p.şi se considră ca baza de pornire în conturarea mozaicului etiologic,în delimitarea tabloului clinic,modificărilor radiologice morfo-funcţionale,precum şi sindromului biologic al suferinţei d.v.p.

Descrierea şi aprofundarea subtilităţilor stazei duodenale aparţine aproape în întregime literaturii medicale franceze-AUBRY,REBOUL,MOTTIRONI,FOURNIER,GUIEN/citaţi de 319/sînt consideraţi ca pilonii cercetări radiologice a stazei duodenale.

SEMNE RDIOLOGICE AL STAZEI DUODENALE LA COPII.

Suboccluzie duodenală prin bride.

Factorii anatomici duodenali ca- fixitatea,situaţia profundă,calibrul şi structura particulară,mai ales în dimensiuni proprii ale copilului prezintă inconveniente de accesibilitate radiologică,pe care totuşi experinţa,răbdarea şim solicitudinea radiologului poate depăşi./49/

1-Întărzierile în tranzitul duodenal,domină tabloul radiologic,In stază duodenală funcţională,duodenaul apare întotdeauna dilatat.Această stază poate fi totală sau parţială,la nivelul bulbului , genunchiului inferior sau în porţiunea orizontală.În patologia copilului şi conform studiului meu este mai frecventă staza segmentară.Staza bipolară la fel prezintă un aspect frecvent la copii./

Staza parţială cu localizare pe bulb,pe D II sau D III,indică şi la copii organul dela care pleacă suferinţa în spre duoden.Afecţiunile hepato-biliare,gastrice şi pancreatice se trădează la nivelul bulbului.O stază la nivelul genunchiului inferior indică o afecţiune ileo-colică sau apendiculară.Un apendice injectat fragmental cu bariu,însoţit de o stază duodenală în genunchiul inferior pot fi considerat ca o apendicită cronică.

-2-Deformarea prin dilataţie a duodenului.-este un alt aspect destul de des întălnit la copii.Bariul acumulîndu-se,duodenul este vizibil ca o –pungă- în formă de –U-,la nivelul genunchiului inferior.Bulbul se dilată în unele cazurim devenind hipoton şi chiar megabulb devenind ca o bulă.de gaz în genunchiul superior,sau prezentînd un nivel orizontal permanent.Se întălnesc şi forme dischinetice cu bulb dilatat cu aer şi spazme la nivelul segmentului D II cuntranzit incetinit/3-4 minute/şi cu relief nemodificat.

3-Mişcările peristaltice şi antiperistaltice-ele cînd sînt de intensitate mare

În dischinezii sînt anormale şi se observă bine radiologic.In dischinezii duodenale mucoasa îşi păstrează aspectul normal.

După FOURNIER/15o/semnele radiologice ale stazei duodenale se compun din-

1-Modificări de calibru

2-Modificările reliefului mucoasei

3-Imaginile proprii ale maladiei cauzale

4-Sensibilitate dureroasă

Stază bulbară

Stază duodenală la nivelul genunchiului inferior

Stază bulbară

Stază bulbară superioară

Stază bulbară-hipotonie bilio-digestivă

MODIFICĂRILE RADIOLOGICE ALE AFECŢIUNILOR DUODENALE

PRIORITARE LA VÎRSTA COPILULUI

a./ Sindromul de subocluzie duodenală este o afecţiune integrantă a sindromului dureros abdominal cronic al copilului

Radiologic, întregul tablou al modificărilor morfologice şi funcţionale este determinat de sindromul de obstrucţie. Considerăm utilă descrierea radiologică separată a ileusului duodenal şi a sindromului de subocluzie duodenală stabilizată progresivă.

1. Semiologia radiologică a sindromului subocluziv duodenal stabilizat sau progresiv este redată după DUVAL, BECIERE, GUTMAN (citaţi de 49):

- în fază incipientă, ocluzia se manifestă printr-un tranzit duodenal întîrziat, cu mişcări peristaltice puternice;mai tîrziu, cînd obstrucţia progrediază, fie prin edemul inflamator supraadăugat, fie prin consolidarea ocluziei, apar unde peristaltice puternice, energice, însoţite de dureri. Duodenul se evacuează destul de tîrziu;

- În stadiul al treilea, apare o stenoză marcată cu dilataţie consecutivă retrogradă, datorită ineficienţei fibrelor musculare. Această dilataţie se întinde pînă la pilor în mod progresiv;

- în stadiul al 4-lea predomină atonia, datorită asistolei duodenale, fără mişcări peristaltice, şi cu insuficienţă pilorică. La examenul radiologic pe gol, în acest stadiu putem observa două nivele hidroaerice în etajul superior al abdomenului: camera de gaze a stomacului în regiunea subhepatică în dreapta coloanei vertebrale şi a duodenului.

În unele cazuri este necesar examenul radiologic prin clisma baritată a colonului. Aceasta poate arăta defecte de rotaţie ale colonului, situaţia anormală a cecului volvusului colonului, ca expresie a unui mezenter comun.

Occluzie duodenală intermitentă-Faza a I-a./occluzie totală

b./ Diagnosticul radiologic al diverticulozei externe sau interne a ansei duodenale.

ZOLLINGER şi HOWE susţin că frecvenţa diverticulului duodenal variază între 0,85% şi 33% la diferitele populaţii. WHITCOMB dă un procent între 1-6% la cazurile depistate radiologic, iar la autopsii incidenţa ar fi intre 2 şi 25%. (467). W. FRIK subliniază că marea majoritate a diverticulelor duodenale adevărate a adultului în realitate sînt modificări congenitale ale peretelui duodenal. La fel, susţine că diverticolul extern al ansei duodenale cu mare probabilitate este o duplicaţie parţială a duodenului – cum se întîmplă în cazul diverticulelor gigante a peretelui posterior al esofagului sau în marea curbură a stomacului. Acest tip de diverticul duodenal este foarte rar, precum şi diverticulele juxtabulbare. OKINCZYC) afirmă: un diverticul al duodenului care se manifestă prin el însuşi este întotdeauna un diverticul complicat.

NELSON confirmă de asemenea că, la copii, diverticolul duodenal congenital evoluează asimptomatic, doar în unele cazuri cauzează un disconfort abdominal general, asociat de o colită spastică.

În cadrul sindromului dureros abdominal cronic, importanţă deosebită au complicaţiile diverticolului ca:

- complicaţiile de ordin mecanic, în genere de compresiune, fie prin duoden, din cauza unor dimensiuni exagerate ale diverticolului, fie pe canalele biliare sau pancreatice, din cauza situaţiei în vecinătatea lor.

- complicaţiile inflamatorii pot fi de natură ulceroasă sau de natură infecţioasă (colangită, pancreatită) care pun probleme din cele mai dificile de diagnostic în patologia abdominală a copilului.

Diagnosticul radiologic al diverticolului extern al ansei duodenale:

În prezenţa unui sindrom dureros recidivant de origine pancreatico-duodenală trebuie să ne gîndim, pe lîngă ulcer duodenal, duodenită, colecistită, pancreatită, şi la un diverticol duodenal complicat sau necomplicat. Trebuie însă remarcat faptul că în 90% ei nu se trădează clinic şi sînt descoperite cu ocazia examnării radiologice a tubului digestiv pentru alte afecţiuni.

În caz dacă s-a descoperit diverticolul, nu trebuie să atribuim direct acestuia tulburările semnalate, ci numai după ce am eliminat radiografic toate leziunile organelor vecine (vezica biliară, stomac, colon, apendice, etc.).

Una din condiţiile absolute pentru a vedea radiologic diverticolul este permeabilitatea orificiului diverticular. În cazul unui stomac alungit, ei sînt mai greu decelaţi, fiind acoperiţi, de aceea trebuiesc căutate în mai multe incidenţe.

După ce stomacul sau duodenul s-au golit, recunoaştem adeseori o pată persistentă reziduală, care nu este altceva decît imaginea unui sac diverticular.

Radiologic, diverticolul se poate prezenta sub mai multe aspecte: opacitate juxta-duodenală, imaginea hidroserică. Contururile sunt nete, bine delimitate şi regulate. Pediculul diverticular poate fi vizibil. Imaginea diverticolului este sensibilă la palpare (semnul BOONEAU).

Unii din diverticolii duodenali se evacuează imediat, alţii persistă, golirea fiind condiţionată de lărgimea şi poziţia gîtului diverticular. (fig. 31).

Diverticolul intern sau intraluminal al duodenului este o malformţie congenitală foarte rară a cadrului duodenal. Cu toate că acuzele clinice: greţuri, vărsături, dureri în regiunea epigastrică, senzaţia de plenitutidine, debutează la vîrsta copilăriei, s-au descris numai cazuri izolate. Examinarea radiologică convenţională, de regulă, este suficientă pentru decelarea diverticolului intraluminal. Diagnosticul radiologic se întăreşte cu duodenografie hipotonă

Evidenţierea unui diverticul atrage după sine necesitatea căutării diverticulozei intestinului subţire şi cadrului colic, mai ales dacă simptomatologia clinică este imprecisă. (62).

Diverticulul duodenal, în majoritatea cazurilor, este inofensiv din punct de vedere clinic. Dar în unele cazuri, prin polimorfismul simptomatologic pe care-l cauzează, reprezintă o parte integrantă şi nu chiar neglijabilă a sindromului dureros abdominal cronic al copilului.

c./ Malpoziţii, malrotaţii duodenale cu evoluţie clinică manifestă, recidivantă la vîrsta copilului

Anomaliile duodenale la vîrsta copilăriei sînt relativ frecvente, unele sînt incompatibile cu viaţa, iar altele sînt compatibile cu o existenţă mai mult sau mai puţin prelungită şi se descoperă la autopsie

Dintre anomalii de dezvoltare, atrezia duodenală este excepţională şi incompatibilă cu viaţa, duplicaţiile cadrului duodenal. (39, 110, 231).

Megabulbul şi megaduodenul congenital constau într-o exagerare a formei şi capacităţii duodenului, întrecînd cu mult valorile normale. Megabulbul congenital poate fi unic, sau se poate asocia cu megaduoden, formînd potcoavă duodenală mult dilatată. Radiologic, această anomalie este uşor de recunoscut prin forma şi volumul exagerat. În schimb, este foarte greu de stabilit radiologic diagnosticul etiologic al megaduodenului congenital faţă de megaduodenul secundar şi faţă de un megaduoden funcţional, care este expresia unei tulburări nervoase vago-simpatice cu punct de plecare local sau general. În general, megaduodenul prezintă o evoluţie clinică lungă şi este asociat uneori cu alte anomalii digestive.

Anomaliile de poziţie depind de cele mai multe ori de evoluţia torsiunii ansei primitive şi de torsiunea ansei duodenale în special, pe de o parte, iar pe de altă parte, de fenomenul de fixare a mezo-duodenului. În această categorie se disting trei forme:

- anomalii de torsiune

- anomalii de fixaţie şi

- duodenul invers (fig. 33., fig. 34., fig. 35.).

În cadrul anomaliilor de torsiune, amintim absentă de torsiune, situaţia în care ansa intestinală are un aspect embrionar, şi, radiologic, duodenul apare în poziţie sagitală, median, şi cu concavitate posterioară. El este flotant. În cazul mezenterului comun, duodenul este fixat numai în prima porţiune. Unghiul duodenal-jejunal este situat la dreapta arterei mezenterice şi, deci, în dreapta cavităţii abdominale

Torsiunea incompletă a duodenului este o anomalie foarte rară şi constă în aşezarea duodenului în poziţie verticală. Torsiunea în sens invers se caracterizează prin situaţia antemezenterică a duodenului şi retromezenterică a colonului, care poate fi comprimat de duoden.

În situs inversus abdominal complet şi duodenul îşi schimbă situaţia anatomo-topografică în sens invers.

Duodenul îşi dobîndeşte fixitatea în timpul dezvoltării embrionare. La început, duodenul este mobil, ca şi restul intestinului, el fiind prevăzut cu un mezo-duoden. Pe urmă suferă un fenomen de rotaţie, în urma căreia duodenul, care era dispus în plan sagital, se aşează în plan frontal. Consecutiv, mezo-duodenul se lipeşte pe peritoneul parietal. Între mezo-duoden şi peritoneul parietal se petrece un fenomen de coalescenţă, mezo-duodenul fuzionînd cu peritoneul parietal primitiv, dînd naştere fasciei lui TREITZ. Defectele de coalescenţă ale mezo-duodenului pot duce la anomalii de fixare a duodenului ca: duoden mobil parţial sau total

Radiologic se poate diferenţia o mobilitate fiziologică (normală), care se pune în evidenţă destul de bine radiologic şi este mai pronunţată la nivelul porţiunii lui D I, şi o mobilitate patologică, care permite deplasări destul de mari (4-10 cm.). Mobilitatea patologică se semnalează în două împrejurări: ca o mobilitate patologică izolată, consecutivă unui defect de fixare a mezo-duodenului, sau o mobilitate duodenală asociată unei ptoze gastro-colice. (fig. 36).

Semnificaţia clinică a defectelor de fixare este neclară. Frecvenţa duodenului mobil:

§ duoden parţial mobil incomplet: 72%

§ duoden parţial mobil complet: 26%

§ duoden total mobil: 2%

Aspectul radiologic se caracterizează printr-un pilor situat mai jos, aproape de pelvis. El se continuă cu un segment duodenal alungit, reprezentînd pe D I şi partea mobilă din D II. Acest segment este oblic în sus şi la dreapta către flancul drept al coloanei vertebrale. La acest nivel, el dispare înapoia mezo-colonului transvers şi se continuă cu D III şi D IV normal fixate.

FRIK, recent, atrage atenţia asupra faptului că duodenul parţial mobil supra-papilar prezintă o importanţă practică mare din punct de vedere al diagnosticului diferenţial.

El a constatat că angulaţiile duodenale (juxtabulbare) după bulb, cauzate de duoden mobil, sînt de multe ori interpretate ca deformaţiile post-ulceroase ale bulbului. Această eroare se poate evita prin examinare radiologică în mai multe incidenţe şi modificarea situaţiei prin palpare, mobilizînd astfel partea mobilă a duodenului

În cadrul sindromului dureros abdominal cronic al copilului, o importanţă nu chiar neglijabilă prezintă şi inversarea duodenului (Malformaţia congenitală de poziţie a duodenului, caracterizat prin faptul că a doua porţiune, în loc să coboare în jos, vertical, pe marginea dreaptă a coloanei vertebrale, se îndreaptă de la genunchiul superior către stînga şi merge aproape orizontal pînă la linia mediană a corpului, apoi coboară în jos (188), acest tablou este vizibil în poziţia de faţă; în multe cazuri inversarea duodenului nu prezintă simptome clinice). În cazurile cînd evoluează cu semne clinice, este caracteristică apariţia fenomenelor ca: greţuri, vărsături bilioase, chiar şi icter intermitent, din copilărie sau din adolescenţă. Poate servi ca bază a unei duodenite ale copilului, eventual aderente, periduodenite

Malpoziţie duodenală

Malrotaţie duodenală

Duoden inversat

d./ Aspectele clinico-radiologice particulare ale duodenitelor la vîrsta copilului

Conform datelor publicate de CHELI (81) în 1970, anatomo-radiologic există o concordanţă bună (83%), aproape absolută, între datele bipptice şi aspectul radiologic al reliefului mucoasei duodenale. Histopatologic, autorul descrie trei forme:

- duodenite superficiale (54%), unde alteraţiile rezidă la vilozităţile duodenale;

- duodenită atrofică (40%), unde procesul inflamator produce leziuni ale mucoasei şi o remarcabilă stingere a glandelor LIEBERKUHN;

- duodenitele interstiţiale (6%), care se caracterizează prin infiltraţia inflamatoare a stratului muscularis mucoze.

Modificările radiologice ale duodenitelor la copii, după HERZOVICI şi conform observaţiilor noastre, se pot prezenta astfel:

- Duodenite cu aspect predominant inflamator, în care se observă duoden cu umplere neomogenă şi conturul şters relativ neregulat, mai ales al bulbului; mucoase cu pliuri neclare, cu aspect “fou” mai ales la nivelul bulbului, iritabilitate şi intoleranţă netă a unor porţiuni, la care se asociază contracţii spastice

- te aspecte acute ale leziunilor duodenale se găsesc în cazurile etichetate clinic ca: duodenită acută, ca şi în cazurile de suferinţe cronice în stadiu acut.

- Duodenite cu aspect predominant dischinetic, în care, pe lîngă modificările mucoasei, predomină modificările cu peristaltism, alternanţă dintre stază (mai ales bulbară) cu spasticitatea cadrului duodenal (Duodenite lambliatice

- Duodenite cu aspect predominant de edem cronic, cu remanieri masive ale mucoasei, cu aspecte pseudo-poliploide, burjolări, arsolări, pliuri grosolane şi, în unele cazuri, asocierea aspectelor de periduodenită şi hipotonie

Examen radiologic simultan a tubului digestiv
Duodenita cronica postlambliatica-Forma edematoasa.
Hipotonie veziculara marcata.

Duodenită cronică postlambliatică-formă pseudopolipoidă

Duodenită cronică postlambliatic edemetoasă-seriografii-

-Ulcer duodenal cronic cu deformarea marcata a bulbului- la un copil de 5 ani

e./ Aspecte moderne în radio-diagnosticul ulcerului duodenal la copii

De cînd, în 1923, BERAUD (citat de 35) a reuşit de prima dată să pună în evidenţă un ulcer la copil, mulţi autori cu o tehnică de relief îmbunătăţită şi cu grafii ţintite au obţinut rezultate excelente în radio-diagnosticul ulcerului la copii. ( Punerea în evidenţă a nişei de multe ori este foarte dificilă la copii pentru următoarele motive, sesizate de BERAUD

· polipnee fiziologică a copilului

· aspect particular al regiunii piloro-duodenale, ca:

o bulbul este foarte mic faţă de bulbul adultului

o este foarte uşor deformat în edem;

o mucoasa bulbului este voluminoasă.

Pentru aceste motive interpretarea clişeului necesită intervenţia unui radiolog antrenat în examinări radiologice la copii.

După GROSS semnele radiologice cele mai importante sînt:

§ deformările bulbului duodenal;

§ spasmul piloric intermitent;

§ iritabilitatea duodenului.

Recent, BERAUD a sistematizat metodologia tehnicii de examinare radiologică în vederea decelării ulcerului la copii în felul următor:

- un clişeu simplu efectuat în picioare şi culcat pentru punerea în evidenţă a perforaţiei acute. Bariul se administrează, după aceea, în cantitate mică 20-50 cm³, în raport cu vîrsta copilului, pentru a obţine o imagine a mucoasei gastro-duodenale cît mai bune. Se examinează în picioare şi culcat. Seriile duodenale sînt compuse din mai multe clişee centate la cadrul duodenal, în decubit ventral, oblic

- În unele cazuri incerte se repetă seriografia duodenală după administrare de substanţe farmacodinamice, de exemplu: metaclopramid, care accelerează tranzitul unui stomac ston, relaxează bulbul etc.

Tehnici speciale sînt:

· compresiune prin balon în decubic ventral;

· utilizarea clişeelor tardive pentru decelarea stenozei pilorice;

· examinarea radio-cinematografică care este perspectivită în pediatrie.

Examenul radiologic evidenţiază semnele directe (nişe, semn de certitudine) şi semnele indirecte. Totuşi, absenţa nişei la examenul radiologic şi uneori chiar a semnelor indirecte nu permite excluderea unui ulcer duodenal la copil. (GOLDIŞ /. Folosirea unei tehnici corecte (examen din toate incidenţele, în decubit, la vertical, cu şi fără compresie, etc.) face ca examenul radiologic să fie mai puţin nociv pentru copil, iar rezultatele mai bune. Cu cît copilul este mai mic, cu atît evidenţierea semnelor radiologice funcţionale şi organice sînt mai greu de observat şi de interpretat.

Semnele directe de ulcer sînt cele mai valoroase: nişa ulceroasă situată la nivelul bulbului duodenal, cu zonă de edem în jur şi convergenţa pliurilor mucoase cînd nişa este văzută „en face”. De asemenea, prezenţa unei incizuri pe curbura opusă ulcerului, aspectul reliefului mucoasei, sînt semne radiologice de mare valoare

Semnele radiologice (stratul intermediar, modificările peristaticii, alterarea transitului) sînt de mică valoare la copii.

În ulcerele medicamentoase nişele au în general un aspect mai puţin caracteristic, ele sînt mai mari, mai profunde, cu limite nete, fără reacţia marginilor sau convergenţa pliurilor şi fără deformări sau spasme de vecinătate (dop de şampanie, buton de cămaşă).

Durerea abdominală cronică, cu sau fără periodicitate, la vîrsta copilului, impune un examen radiologic atent şi eventual repetat pentru precizarea diagnosticului de ulcer duodenal, fiind în majoritatea cazurilor singura posibilitate de precizare a diagnosticului.

-Ulcer duodenal-Mezenter comun.

f./ Tumorile benigne şi maligne ale duodenului la copii

Neoformaţiile duodenale la copii sînt considerate extrem de rare, iar diagnosticul lor radiologic este dificil.

Tumorile duodenale nu determină o simptomatologie specifică. Cele benigne rareori conturează o simptomatologie netă. Se evidenţiază, prin complicaţiile lor ca: fenomene obstructive, eventual invaginaţia, hemoragii digestive, ulceraţia tumoarei, icter.

Tumorile maligne antrenează o simptomatologie alarmantă, consecinţă directă ale unei stenoze duodenale progresive.

Descrierea radiologică (JOUVE-MONGES / 243/, PRINGOT /361/)

Tumorile benigne din faţă prezintă o imagine lacunară, ovolară, cu margini nete, cîteodată policiclice. Din profil sau din implantaţie laterală prezintă o lamă deschisă, mai largă la bază. Lacuna întotdeauna este omogenă şi mamelonată. O tumoare de dimensiuni mai mari, intraluminală peste stenoza calibrului duodenului, prezentînd un sindrom subocluziv duodenal cu o uşoară dilataţie „a monte” a calibrului duodenal. Mucoasa duodenală rămîne intactă. Peristaltismul este respectat. Diagnosticul lor este delicat, mai ales cînd tumora este de dimensiune mică, necesitînd un studiu radiologic sistematic al cadrului duodenal

Tumorile maligne sînt caracteristice radiologic prin destrucţia arhitectoniei mucoasei duodenale, rigiditatea parietală şi reducerea calibrului zonei atinse.

Tumorile benigne şi maligne ale duodenului sînt cauze foarte rare dar, totuşi, nu şi neglijabile ale durerilor abdominale recidivante ale copilului, mai ales ale adolescentului

. BIBLIOGRAFIE

1-ADAM.E.-UDROIU.V.-Diverticulii duodenali.

În-Medicină Internă-Buc.5-631,1967

2-ANDRIU.V.-CARMACIU.D.-Chirurgia duodenului

Ed. Medicală Bucureşti-1973

3-ANSALDI.N.-Utilite de la duodenographiie hypotonique

chez l-enfant-Minerva Pediatrica-23,35-1441-1444.1971-

4-APLEY.J.-The child with recurrent abdominal pain

Pediat.Clin.Nor.Amer. -14-63,1967

5-AREOID.C.Tumeurs du duodenum

În-Med. Et Hyg.-Geneve.976-1351-1971

6-BALABAN.I.-TĂRĂŞESCU-Stenoze duodenale la copii

În Oncologia şi Radiologie-4-289-299-1969-

7-BANZET:P:-Duodenum mobile.

În-Arch.Med.Appar.Dig.-XVIII,4-379-197o

8-BAUER.A.-LŐRINCZY.D.-Studiul radiologic a segmentului

duodeno-vezicular la copii.Sedináő de comunicőr U.S.S.M.

Satu-Mare-1972-

9-BEERSON-DERMOTT-Textbook of medicin.Physiology of

The duodenal motility-Philadelphia-Londra-1963-

1o-BENETATO.A.G.-Studii şi cercetări de fiziologie.

Ed.Medicală,Bucureşti-3-2o3-215

11-BORGETROM.G.-Studiesof intestinal Digestion and Absoption in the Human-în J.Clin.Invest-36-1-521-1957-

12-J.CAFFEY-Pediatric X-ray diagnosis-Chicago-1973

13-CHELI.R.-Les duodenites.în –Acta gastroenterologia Belgica33-21

11o-119-197o.

14-COULBOIS.J.-Physiologie duodenale.în.Rev.Prat.Paris-23-1857-

1865-1973.

15-BAUER.A—ETÉDI. E.-Rolul examinărilor radiologice simultane

în depistarea malformaţiilor duodeno-veziculare.Filiala U.S.S.M.

Satu-Mare-1969-

16-FIGARELLE.V.Stenoze duodenale congenitale par bride chez enfant

În Arch.Mal App Dig.33-7-8-121-

-17-FOURNIER.M.Les stases duodenales-în J.de Radiologie,41,12-196o

-18-FRIK.W.-Les anomalies congenitales du duodenum-în Acta Gastroent-Belgica-33-2-1oo-1o9-197o.

-19-LADING ARTICLE-Undiagnosed abdominal pain.în-Brit.Med.J.

2-415-197o-

-2o-NELSON.W.E.Textbook of Pdiatrics-8-th Edition.W.B.Saunders

Company-Philadelphia-London.

21-BARNETT.H.-Appleton Century-Crofts.Meredith Corporation

New-YorkFiffteenth Edition.

22--BÎKOV.K.M-Manual de fiziologie-Editura Medicală-Bucureşti- 1957

23-BÎKOV.K.M-Manual de fiziologie-Editura Medicală-Bucureşti-1957

24--BONFILS.S.Aspecte actulsdes recherrches sur la phiziologie du carrefour duodenal-în Rev.Prat.Paris-23-1879-1888-

25--CONSO.J.F.-Le duodenum rappel anatomique.în-Rev.Prat.Paris-

23-11867-1899-1973.

26-CRANER.E.—Intestinal absorbtion of Sugare.-în-Physiol.Nev.4o- 789

27-DELLER.J.E.Intestinal motyliti of Man.I.

-în Gastroenterology48-45,1965

28-DUMITRESCU.D.-Sindromul stazei intestinale segmentare.

În-Medicină Internă-Bucureşti-6.-661-667-

29-GERSHOM.M.D—Serotonin and the motility of the gatrointestinal

tract-Gastroenteology-54-453-464,1968

3o-GUENIN.P.-Les tumeurs du duodenum-în-Rev.Prat.Paris-23-1955- 197o-1975

31-MILICESCU.ŞT-Fiziologia şi fiziopatrologia duodenului.în-Spitalul- Bucureşti-1-17-25-1966-

DRAGI COLEGI

i@futui.ro (Dr. Bauer Béla) — Fri, 21 Jan 2011 11:44:04 +0000

DRAGI COLEGI !

MOTTO

Dacă se salvează viaţa unui singur copil datorită acestei lucrări, a meritat deja efortul depus.

Lucrarea mea cu titlul „PEDIATRIA ÎN SCHEME- se adresează în primul rând medicilor de familie ca un auxiliar în practică zilnică a cărui clientelă este reprezentată de copii în proporţie de aproximativ o treime. Editat în limba română cu 280 de pagini, cuprinse în 17 capitole, cu 409 de tabele sinoptice şi scheme. Lucrarea este ilustrat şi cu un material iconografic clinic şi radiologic în jur de 1000 de clişee radiologice şi poze caracteristice patologiei copilului.

Î-mi exprim speranţa în calitate de practician pediatru, că veţi accepta lucrarea mea cu atâtea bunăvoinţă, cu care am lucrat eu la redactarea ei, în interesul micilor noştri pacienţi.

Fiecare dintre noi am trăit emoţiile primilor paşi în practică medicală. Aceste emoţii datorită experienţei practice insuficient sedimentate, iar cele teoretice încă nesistematizate, dar şi cu surse de informare inoportune, chiar lipsite, pentru o situaţie creată de practică medicală curentă. Cu un stetoscop atârnat în gât, având la îndemână numai elementele milenare al practicii medicale (anamneza, examenul clinic obiectiv minuţios, spiritul de observare ,instinctul individual pentru această profesie nobilă, funcţionarea impecabilă a sistemului de analiză şi sinteză-respectiv gândirea medicală corectă) – chiar în absenţa unor mijloace de explorare sofisticate, ultramoderne – am formulat încet-încet diagnostice de certitudine sau chiar de fineţe. Fiind medic în timp de mulţi ani la o circumscripţie foarte grea, în totdeauna am fost şi am rămas solidar cu aceşti colegi fiindcă pe umerii lor apasă o responsabilitate imensă a luărilor de decizii de prima treaptă, şi pentru că în majoritatea cazurilor ei sunt primul sau ultimul refugiu al unei fiinţe umane suferindă.

Lucrarea mea se adresează în primul rând acestei categorii de colegi, oferind un sprijin modest intr-o disciplină greu abordabilă, ca asistenţa copilului bolnav. Consider că faţă de alte generaţii de medici, cea actuală suferă din cauza unor concepţii de formare, pregătire şi perfecţionare pediatrică neadecvate condiţiilor noastre sociale, implicând responsabilităţi profesionale şi mai mari colegilor.

Cu aceste gânduri am început să lucrez la redactarea acestei lucrări cu profil informaţional-documentar cu înregistrare electronică, ţinând cont şi de faptul că sunt condiţii reale de valorificare profesională, la nivelul unităţilor de bază. De altfel este prima lucrare de acest gen în ţară poate şi pe plan internaţional.

Literatura medicală actuală este extrem de „tufoasă”, greu abordabilă pentru un practician suprasolicitat. În lucrarea mea patologia copilului î-şi găseşte exprimarea prin scheme, respectiv tabele sinoptice, extrem de rapid accesibile (1-2 secunde) verificate în timp şi în practică. Permite o sintetizare ad-hoc a unor probleme de diagnostic şi tratament, având la îndemână pe un disc la orice cabinet sau unitate sanitară, dotat cu un calculator, şi personal cu cunoştinţe elementare de mânuire.

Pe lângă experienţă personală, schemele sunt preluate din literatura pediatrică, pe care am cuprins în timp de 53 de ani de practică şi numeroase studii clinice. Viziunea largă contemporană a disciplinei de pediatrie este subliniat de prezenţa unor nume sonore pe plan mondial (literatura germană clasică – ROMINGER, FEER, GLANTZMANN, KLEINSCHMIDT, MORO; şi cea actuală – DITTMAR, GRUNDLER, DICKOPF, H.EWERBECK; tratate din literatura franceză – ROBERT DEBRE, MARCEL LELONG, JEAN DUPUY, MALAFOSSE; literatura anglo-saxonă – J. CAFFEY, BARNATT, EINHORN, NELSON, MENKES, KEMPE, RUDOLPH H. NATHAN, KELALIS KING, SHIRKEY H. etc.; cele autohtone – A.RUSESCU, C.CONSTANTINESCU, PETRESCU-COMAN, G.GOLDIS, M.MAIORESCU, M.GEORMĂNEANU, V.POPESCU; maghiare – KERPEL FRONIUS ÖDÖN, GEGESI-KISS, BODA-DOMOKOS; lucrările mele ştiinţifice, publicate sau comunicate în ţară şi străinătate, cursurile şi schimburi de experienţă foarte numeroase, teza de doctorat etc. )

CD-ul cuprinde în jur de 409 de scheme şi tabele sinoptice, incluse în cele 17 capitole menţionate în INDEX.

Unele din scheme prezentate sunt etern valabile în patologia infantilă, formulate chiar de clasicii disciplinei de pediatrie, iar altele mai ales cele de explorare şi tratament necesită o reevaluare, revigorare în timp util.

Subliniez faptul că golurile inerente, trebuiesc complectate după preferinţe sau modele de gândire medicală individuală, experienţă profesională personală şi chiar de controverse din literatura de specialitate.

În condiţiile de înregistrare electronică sunt permise complectări de orice fel, dar consider totuşi, că numai în limitele bunului simţ medical şi veridicitatea ştiinţifică, creând astfel un capital însemnat de cunoştinţe care te pot însoţi în toată carieră medicală.

Capitolele cele mai importante a studiului clinic şi puericultură:

valuarea somato-psihică a copilului

- Anamneza - Examenul clinic obiectiv - Elaborarea diagnosticului

- Semiologie pediatrică practică

- Constante biologice

- Alimentaţia sugarului şi a copilului

- Patologia comună la copil

- Patologie de excepţie la copil

- Prevenirea erorilor de diagnostic în pediatrie

- Puericultură - Screening la sugar

- Vaccinologie – Contraindicaţii - Reacţii adverse

- Antibioticoterapie raţională

- Sindromatologia

- Vârsta optimă pentru intervenţii chirurgicale neurgente (cord, alte malf.)

- Deontologie profesională

ATLAS DE PEDIATRIE „

„PEDIATRIA ÎN IMAGINI” serveşte ca un reper de vizualizarea unor aspecte din patologia copilului, mai ales pentru acei cari au darul să memorizeze trăirea unei observaţii vizuale. Acest capitol cuprinde aproximativ 550 de poze.

„IMAGINISTICĂ RADIOLOGICĂ” pe lângă prezentarea unor repere de semiologie radiologică şi 433 de clişee de filme radiologice sistematizate pe aparate.

„BLITZ DIAGNOSTIC ÎN PEDIATRIE

„BLITZ DIAGNOSTICUL ÎN PEDIATRIE-sau diagnostic la prima vedere am cuprins cu scopul împărtăşirii observaţiilor şi experienţa a numeroaselor somnităţi a pediatriei clasice. Capitolul cuprinde 403 de observaţii practice şi sesizabile la primul contact cu bolnavul.

AUTORUL

P:S. Toate aceste lucrări sunt cu tematică de diagnostic /un tot unitar/- şi am considerat util prezentare grupată pe –SITE-ul meu în sprijinul vizitatorilor.

www.dr.bauerbela.ro

GYERMEKGYÓGYÁSZATI DIAGNOSZTIKA

i@futui.ro (Dr. Bauer Béla) — Wed, 29 Dec 2010 21:44:23 +0000

DIAGNOSTIC PEDIATRIC.-Román nyelvü kiadás.

GYERMEKGYÓGYÁSZATI DIAGNOSZTIKA.

internet -

www.dr.bauerbela.ro

- és -

www.Conexiuni-medicale.ro

MOTTÓ

Ha ezen munka segítségével csak egy gyermek életét sikerül megmenteni már megérte az áldozatos munkát.

Dr. BAUER Béla

gyermekgyógyász főorvos, az orvostudományok doktora.

ISMERTETŐ

Az igényes szakmunka 280 oldal terjedelmű, 17 fejezetet és 409 vázlatot tartalmazó CD-kiadvány. Az első ilyen jellegű elektronikus orvosi szakmunka az országban.

A kiadvány aktualitása és előnyei a következők:

1. Teljes igényű és leülepített szakmai áttekintést ad a gyermekgyógyászat klasszikus és mai,tudományos és gyakorlati adattárából.

2. Egy számítógépbe betáplálva azonnali információkat nyújt/1-2 másodperc/ olyan részletkérdésekről, amelyekhez csak időigényes és fáradtságos dokumentációs munka után juthatunk hozzá.A Web lapomon a Diagnostic pediatric-cim alatt található

Napjainkban, amikor a gyermekgyógyászati képzés nem kap méltó rangot a felsőoktatásban (megszűntek a gyermekgyógyászati karok az orvostudományi intézetekben) a végzős orvosok, saját hibájukon kívül nem kellően leülepített gyermekgyógyászati ismeretekkel kezdenek hivatásuk felelősségteljes gyakorlásához. Úgy gondolom hogy ez a munka hiánypótló lehet a mindennapi gyermekgyógyászati ténykedésben.

A CD-ben foglaltak szakmailag, életszerűen a mindennapi orvosi gyakorlat igényeit figyelembe véve, steril szakmai eszmefutásokat nélkülözve szolgátat információkat, szinoptikus táblázatok, vagy rendszerezett felsorolások formájában a gyakorló orvosnak és rajta keresztül a szülőknek a gyermek aktuális fizikai és szellemi fejlettségi állapotáról, valamint a betegségnek a jellegéről vagy milyenségéről, a gyógyulás kilátásairól.

A kiadvány gyakorlati hatásfoka a számítógéppel rendelkező orvosi rendelőkben lesz mérhető. A megfelelő fejezeteket mindvégig lehet időszerűsíteni, kiegészíteni vagy kiiktatni egyes részeket vagy fejezeteket, mindezeket a felhasználó orvos gondolkodásmódjához modulálni a szakmai élményanyag az egyéni elméleti és gyakorlati felkészültség függvényében. A szerző ilyen értelemben teljes mozgásteret engedélyez a felhasználónak. Ez az elektronikus kiadvány ha illetékes, érdeklődő kézbe kerül, sokáig él és használható és az esetek többségében egy egész szakmai karrieren elkísérhet, természetesen az elmaradhatatlan szakmai időszerűsítésekkel.

TARTALMILAG a 17 fejezet a következő problémákkal foglalkozik:

- a gyermek fizikai, szellemi és érzékszerveinek fejlettségi foka

- a helyes kórtörténet, a beteg gyermek vizsgálatának a metodológiája

- a részletes gyermekgyógyászati szemiológia, a 56 főbb tünetcsoporttal

- a gyermekbetegségek főbb tüneteinek vagy tünetcsoportjainak az értékelése korcsoportok szerint (újszülött, csecsemő, kisded, iskolás gyermek)

- a diagnózis vagy kórisme felállításának a rendszertana

- a diagnosztikai tévedések megelőzésének lehetőségei

- a gyermekgyógyászatban gyakrabban előforduló betegségek

- ritkább gyermekgyógyászati kórképek

- a sebészeti vonatkozású gyermekbetegségek műtéti kezelési időpontjánakoptimális időpontja

- szindromatologia

- a sokat vitatott antibiotikum kezelés ésszerű alapjai

- a csecsemő és gyermektáplálás időszerű kérdései

- gyermekkori oltások naptára, formái, javallatai és ellenjavallatai

- a csecsemőgondozás sarkalatos szervezési problémái,és szakmai tartalma

- fontosabb laboratóriumi adatok gyermekkori rendszertana

- aktuális orvos etikai kérdések

A kiadvány DOKUMENTACIÓS FORRÁSAI rendkívül gazdagok:

a klasszikus német gyermekgyógyászati irodalom forrás anyagától kezdve- ROMINGER - FEER - KLEINSCHMIDT - MORO - GRUNDLER - HENOCH - GLANTZMANN - FANCONI

,szerepelnek a angol-amerikai- NELSON - BARNETT- EINHORN-KEMPE - J.CAFFEY - KELALIS KING, MENKES,NATHAN,DUNCAN şi alţi

,francia- ROBERT DEBRE - MARCEL LELONG -JEAN DUPUY

,román- ALFRED RUSESCU - C.C. CONSTATINESCU - GHEORHE GOLDIS - MIRCEA GEORMEANU - MIRCEA MAIORESCU - VALERIU POPESCU - A.CHISU - J.BUTNARIU

- magyar- KERPEL FRONIUS - BODA DOMOKOS - GEGESI KISS szerzők örökértékű munkái.

Úgyancsak említésre méltó a világ legrangosabb gyermekgyógyászati folyóiratainak szintézisei adott témákban-- PEDIATRICS-KINDERARTZ-ANNELES DE PEDIATRII-ARCHIVES FRANCAIS DE PEDIATRIE-PEDIATRIA-GYERMEKGYOGYASZAT,AMERICAN JOURNAL OF DISEASES OF CHILDREN-J.A.M.A. ETC

- Nem elhanyagolható a szerző személyes 53 éves szakmai élményanyaga (szakmai minősítő tanfolyamok,továbbképzések a hazai és külföldi rangos gyermekgyógyászati intézményekben, doktorátusi tézis anyaga, közlemények a hazai és külföldi szaklapokban) és nem utolsó sorban egy emberöltő a beteg gyermek szolgálatában.

A kiadvány egy külön fejezete a „BLITZ diagnózis a gyermekkorban”. Az ebben foglalt 403 tétel hozzásegítheti a gyakorló orvost hogy az első benyomás alapján egy prezumptív vagy előzetes diagnózist mondjon a szülőknek. Az orvosi hivatás „ősrégi” problémája a gyógyító tevékenység kapcsán, a beteggel való első találkozás alkalmával nagy valószínűséggel kórismét mondjál, ennek az aktusnak a sikere, mindig tiszteletet és elismerést vált ki a hozzátartozóból.

A Web lapomon az alábbi két képi diagnosztikai fejezetet egy külön kiadványban foglaltam össze aminek a cime –ATLAS DE PEDIATRIE-és ugyancsak erre a lapra helyeztem.

„GYERMEKGYÓGYÁSZAT KÉPEKBEN” tulajdonképpen a gyermekbetegségek egy 550 számu képanyagon való atlasz-szerű megjelenítése főként azon kollégák számára jelenthet értéket, akiket egy-egy vizuális jelenség vagy élmény egész életükön át elkísér vagy esetleg emlékeztet

A „RADIOLÓGIAI IMAGINISZTIKA” című fejezet rendszerekbe foglalt ikonográfiát tartalmaz 433 felvétellel, és a szükséges radiológiai szemiológiai leírással..

TISZTELT KOLLÉGANŐK ÉS KOLLÉGÁK!

53 évvel a tarsolyomban a mindennapi tépelődések árnyékában, ami még napjainkban sem megértett közös sorsunk, írtam meg ezt a munkát, nagyon jó szívvel és őszinte segíteni akarással főként a fiatal –végvári-sorstársaimnak akik itthon Erdélyben akarják hivatásukat gyakorolni.Az ő jövőjük feltétlenül kötődik az államnyelv megfelelő ismeretéhez-például-egészségügyi adminisztráció,a betegekkel való komunikáció,minősitési vizsgák,tudományos munka stb

De nem utolsó sorban azoknak a segítségére,akik egy sztetoszkóppal a nyakukba aggatva kell megküzdjenek a gyermekkellátás sűrűjében, az első vonalban. Fogadjátok megértéssel és szeretettel ezt a törekvést.

Tisztelettel,

Dr. Bauer Béla

Szatmárnémeti, 2009 Január

ISTORICUL INSTITUŢIILOR SPITALICEŞTI DIN MUNICIPIUL SATU-MARE

liroy9@gmail.com (Dr. Bauer Bela) — Wed, 29 Dec 2010 21:17:38 +0000

ISTORICUL INSTITUŢIILOR SPITALICEŞTI DIN MUNICIPIUL SATU-MARE

DIN ANUL 13OO.-

Pe teritoriul municipiului Satu-Mare se amintesc primele aşezăminte spitaliceşti în jurul anului 1300, unul pe malul stâng al Someşului sub oblăduirea călugărilor franciscani al minoriţilor, iar al doilea pe ţărmul drept sau în Németi aparţinând călugărilor dominicani. Chiar după desfiinţarea ordinelor călugărilor mai sus pomenite, odată cu reforma din secolul al XVI-lea tămăduirea bolilor rămâne ca o preocupare a bisericii. Au rămas multe documente care atestă donaţii frecvente făcute de magnaţii timpului ordinelor religioase în scopul sprijinirii actelor filantropice pentru bolnavi. Astfel: un document din arhiva familiei Vécsey cu o donaţie făcută aşezământului franciscanilor în 1560, un act de donaţie făcut spitalului de către voievodul Transilvaniei Bethlen Gábor în anul 1622.

Alte documente pomenesc despre epidemia grea de ciumă care s-a abătut asupra oraşului Satu-Mare în anul 1742 şi care a făcut în câteva luni peste 1500 de victime din cauza nerespectării din partea notabililor oraşului a măsurilor antiepidemice hotărâte de comisarul regal Károlyi Sándor. Notăm şi epidemia de scarlatina în aceleaşi secol cu 37.000 de cazuri şi 467 de decese la copii. În aceste secole bolile infecţioase cu extindere în masă ca: holera, tifosul exantematic, dizenteria bacilară, rujeola, tusea convulsivă, difteria, au produs adevărate drame în istoria demografică a oraşului şi judeţului Satu-Mare.

Tot din perioda sfârşitului sec. al XVIII-lea se atestă existenţa primelor farmacii, prin notele de plată achitate farmaciilor din fondurile bisericeşti pentru reţetele prescrise bolnavilor lipsiţi de mijloace.

Arhivele şi documentele existente relevă activitatea depusă în aceste aşezăminte de medici şi farmacişti cu o înaltă pregătire medicală, studii universitare desăvârşite în vechi centre din Europa cum au fost: Dr.Moyses, Dr.Gyöngyösi Kondrád-farmacist Speciosus şi Kuzman, precum şi alte categorii de personal sanitar cu mult devotament.

Încă de la începutul secolului al XIX-lea oraşul Satu-Mare se dezvoltă ca un centru medical puternic. Astfel, în anul 1829 primăria oraşului construieşte primul spital orăşenesc (clădirea actualului spital de contagioase de pe strada Corvinilor) cu o capacitate 72 de paturi, iar în anul 1833 episcopul romano-catolic Hám János pune piatra fundamentală la construcţia spitalului mizericordienilor (actuala secţie de psihiatrie din Piaţa Eroilor Revoluţiei) care a funcţionat astfel peste un secol, până în anul 1948 (la naţionalizare) sub îngrijirea acestui ordin bisericesc.

Spitalul misericordienilor, în prezent (încă) Secţia de psihiatrie

Asistenţa medicală până la această dată s-a acordat doar ambulatoriu prin mediciii privaţi şi câţiva medici desemnaţi de asigurări sociale. Raportat la această perioadă în localitate n-a existat nici-un medic de specialitate.

În 1908 Spitalul oraşului de pe Corvinilor îşi măreşte capacitatea la 100 de paturi, având şi o secţie de chirurgie generală cu 25 de paturi, dar trebuie menţionat faptul că asistenţa chirurgicală a avut o notă de amatorism, fiind rezolvate doar luxaţii, fracturi necomplicate, de către medicii cu cabinete particulare, fără specialist chirurg.

Trebuie să amintim că în perioada primului război mondial, chiar şi o parte din perioada dintre cele două războaie mondiale, primăria oraşului improvizează un spital de contagioşi pe actuala stradă Dara, care de fapt a fost un izolator pentru muribunzii contagioşi.

Clădirile vechi şi necorespunzătoare îndreptăţesc primăria oraşului ca imediat după terminarea primului război mondial să preia în anul 1919 o aripă (cea stângă) a clădirii Liceului Comercial din localitate şi să amenajeze un spital (de fapt nucleul primului spital judeţean) care funcţionează astfel până în anul 1952, când ocupă complet clădirea şcolii, amenajându-se Spitalul Unificat cu toate secţiile de bază. În clădirea veche a spitalului orăşenesc s-a organizat secţia de dermato-venerice (în acele timpuri bolile venerice prezentau o patologie de vârf).

Spitalul Lükő Béla

În aceeaşi periodă, Comunitatea evreilor din Satu-Mare începe construcţia unui spital propriu, modern pe care-l termină numai în anul 1932 şi care a funcţionat astfel ca spital particular până în anul 1949 cînd a fost naţionalizat şi transformat în spital T.B.C. (spital de profil) care funcţionează şi astăzi. În perioada primului război mondial a fost scurt timp şi spital militar. Privind structura spitalului: la parter au fost amenajate secţiile de interne, cardiologie, pediatrie, iar la etaj secţiile de chirurgie, obstetrică-ginecologie, blocul operator şi serviciul de radiologie.

Între anii 1914-1918 în clădirea Palatului C.F.R. (actuala Policlinică C.F.R.) pe bulevardul Republicii (actualmente Vasile Lucaciu) a funcţionat temporar un Spital Militar de Rezervă. Această unitate a rezolvat numai cazuri chirurgicale şi de traumatologie de război. Au fost asistaţi şi trataţi peste 10.000 de militari de diferite naţionalităţi (români, maghiari, polonezi, slovaci, germani). Menţionăm faptul că aceasta a funcţionat cu personal medical de specialitate.

Palatul CFR (actuala Policlinică CFR)

Cu toată dezvoltarea impetuoasă a oraşului în anii de după primul război mondial, aşezămintele spitaliceşti amintite mai sus funcţionează în condiţii grele din filantropia măruntă a ordinelor religioase sau bugetul sărac al primăriei. Notăm sprijinul de nepreţuit al călugăriţelor de la Ordinul Sfântul Vincenţiu la patul bolnavilor în condiţii deosebit de grele de îngrijire. Acest sacrificiu imens a dus nu odată la cel total, la pierderea vieţii datorită epidemiilor cu extindere în masă.

În prima decadă a secolului XX au apărut sanatorii particulare la Bixad şi Beltiug pentru tratamentul unor afecţiuni cronice, respiratorii sau reumatismale.

În anul 1960 se construieşte o policlinică nouă, modernă, pe strada Gheorhe Lazăr cu toate serviciile medicale de specialitate.

Anul 1973 a fost un moment de răscruce în asistenţa sanitară a judetului Satu-Mare, prin darea în folosinţă a Spitalului judeţean, cu încă o policlinică nouă, staţia de salvare şi centru de recoltare şi conservare a sângelui, centru stomatologic, etc. Capacitatea spitalului a fost de 700 de paturi cu dotări absolut compatibile la vremea respectivă. Numărul de paturi pentru asistenţa spitalicească a crescut astfel la 1300 de paturi, împreună cu cele ale spitalului municipal, arhisuficiente pentru numărul populaţiei.

Din nefericire, cu ocazia organizării activităţii sanitare pe aceste 1300 de paturi nu s-a ţinut cont de un element hotărâtor în asistenţa sanitară modernă, respectiv de centralizarea factorului uman şi tehnic, mai ales la secţiile cu profil de asistenţă de urgenţă, ramuri chirurgicale, etc. Au fost create două spitale: cel judeţean şi municipal cu secţii paralele, cu prejudicii pentru asistenţa de calitate a populaţiei (fărâmiţarea fortelor umane, tehnice existente mai ales în cadrul asistenţei de urgenţă, asigurarea gărzilor, a echipelor de intervenţii, pendularea bolnavilor între cele două unităţi, etc). Menţionăm că aceste greşeli în ultimul timp în bună parte au fost remediate.

În jurul anului 2000 s-a realizat o necesitate stringentă pentru spitalul municipal în vederea îmbunătăţirii funcţionalităţii, prin construirea tronsonului de legătură între cele două aripi ale spitalului şi realizarea transportului pe verticală a bolnavilor, personalului şi a materialelor.

Serviciile medicale de specialitate s-au înmulţit prin crearea unor servicii noi ca de exemplu: cardiologie, reumatologie, urologie, ortopedie, pediatrie, psihiatrie, oncologie. Menţionăm faptul că pentru asistenţa spitalicească a copilului până în anul 1938 n-a existat nici-un pat de spital.

Înşiruirea în această lucrare a unor realităţi istorice de dezvoltare a bazei materiale a asistenţei sanitare spitaliceşti consider că are nu numai cu caracter documentar, dar este şi necesară generaţiilor de medici. Tot atât de important este şi istoricul factorului uman, calitatea lui, într-un mediu spitalicesc care întotdeauna a fost şi va fi ultimul refugiu a celor suferinzi, neajutoraţi. În decursul veacurilor au foast mulţi eroi necunoscuţi, neînregistraţi istoric, iar faptele lor uitate de memoria nu prea generoasă a istoriei. Să aducem mulţumiri profunde noi în calitate de urmaşi ai lor de breaslă, probabil cu aceeaşi soartă. Ca unul din ultimii supraveţuitori al unor alte vremuri, prin prisma străduinţelor, precum şi ca martor a mare parte din secolul XX, îmi permit să trec pe hârtie câteva rânduri în memoria celor care au apostolat în aceste unităţi sanitare, pentru că ei merită un omagiu respectuos, cu atât mai mult cu cât breasla noastră în zilele noastre nu beneficiează de respectul şi recunoştinţa cuvenite din partea societăţii.

La începutul secolului XX asistenţa medicală face un salt calitativ mai ales în cadrul unităţilor spitaliceşti. În prima decadă a secolului apar personalităţi de o valoare excepţională, unii dintre ei devenind legende în rândul populaţiei.

Dr. Lükő Béla chirurg de excepţie, om de ştiinţă de talie europeană, a condus Spitalul Militar din localitate între anii 1914-1918, iar în anul 1919 după insistenţe înverşunate împreună cu alte notabilităţi ale oraşului a înfiinţat Spitalul orăşenesc Satu-Mare al cărui director a fost aproape 20 de ani. Numeroase lucrări ştiinţifice redactate de el au apărut în prestigioase reviste medicale europene. A decedat după o dăruire totală profesiei, fără menajamente, în anul 1936 la vârsta de doar 56 de ani. A fost condus pe ultimul drum de 10.000 de cetăţeni din cei 30.000 de mii locuitori a oraşului din acea vreme.

Ziarul “Gazeta” din Satu-Mare în numărul din 3.05.1936 în necrolog scria: “Spitalul din Satu-Mare a pierdut cel mai consacrat umanist al său. Societatea sătmăreană a pierdut şi cel mai consacrat şi desăvârşit altruist. Dr.Lükő nu şi-a făcut din medicină o profesiune, ci un apostolat, pentru care şi-a dedicat întreaga viaţă.” Noua Gazetă de Vest, 3.05.1936: “Mai mult este faptul că această podoabă a ştiinţei medicale moare sărac, pentru că în lunga sa carieră a alinat suferinţele nu numai cu bisturiul, ci şi cu punga larg deschisă…;n-a urmărit câştiguri medicale, a fost un om al cărui suflet înflorea ori de câte ori putea veni în ajutorul celor bolnavi. În numele sutelor de mii de bolnavi alinaţi depunem pe sicriul doctorului Lükő Béla lacrimile noastre fierbinţi de recunoştinţă. Sit tibi terra levis.” În anul 1921 a fost decorat cu Steaua Românie şi Crucea Reginei Maria, iar în 1935 Cavaler al Coroanei României şi Ordinul Meritul Sanitar clasa I. Lângă el, în ultimele clipe al vieţii sale a stat Iuliu Haţieganu.

Capela doctorului Lükő Béla --- --- ---- --- --- --- mâna chirurgului, sculptură de Aurel Popp

Merite de o valoare excepţională au avut în privinţa ridicării calităţii asistenţei spitaliceşti şi a nivelului de activitate ştiinţifică şi următorii: Dr. Demian Vasile-internist de excepţie, Dr. Ardelean Octavian, Dr. Pop Alexandru, Dr. Kovari Tiberiu, Dr. Mureşan Alexandru, Dr. Schlagetter Iuliu şi alţii.

A doua decadă a secolului XX ne dăruieşte o generaţie de medici, care aproape fără excepţie au dispus de calităţi profesionale şi ştiinţifice de invidiat şi de generaţia de astăzi. Au fost cunoscuţi foarte bine şi respectaţi în cercurile medicale din ţară şi unii şi peste hotare. Adresabilitatea bolnavilor din judeţele limitrofe a fost imensă. Activitatea publicistică în reviste de specialitate, şedinţele de comunicări ştiinţifice, organizarea de manifestări ştiinţifice pe plan naţional au fost în atenţia lor permanentă. Într-un cuvânt, ei au alcătuit “echipa de aur” a asistenţei medicale din judeţul Satu-Mare. Ar fi o imensă nedreptate ştergerea sau dispariţia creaţiei lor din memoria corpului medical şi să nu găsim un loc merituos pentru ei în istoria spitalelor din Satu-Mare. Mulţi dintre ei au renunţat la cariera universitară şi au slujit soarta bolnavilor din judeţul Satu-Mare; de la asistent universitar şi până la conferenţiar, şef de lucrări, au devenit şef de secţii în spitalele noastre. Astfel:

-Dr.Perţa Bazil, chirurg asistent universitar I.M.F Cluj

-Dr.Barbu Mihai, asistent universitar I.M.F Cluj

-Dr.Szerémy Margareta, oftalmolog, conferenţiar, şef de catedră I.M.F Târgu-Mureş

-Dr.Gózner Alexa, chirurg, conferenţiar I.M.F.Tîrgu-Mureş

-Dr.Mitaru Mircea, dermatolog, şef de lucrări I.M.F.Cluj

-Dr.Szeremy Ludovic, urolog, şef de lucrări I.M.F.Târgu Mureş

-Dr.Pop Vasile, O.R.L.-ist, asistent universitar I.M.F-Cluj, ulterior profesor universitar I.M.F. Târgu-Mureş

-Dr.Bolgár Dezső, radiolog asistent la Facultatea de Medicină Debrecen

Alţii prin obţinerea titlului profesional cel mai înalt -medic primar de gradul I, au obţinut rezultate excepţionale în practica curentă şi activitatea ştiinţifică, cu nimic mai prejos decât cei cu experienţă clinică, astfel:

-Dr.Vida Ioan, O.R.L.

-Dr.Micu Ion, pediatru

-Dr.Barbu Ioan, internist

-Dr.Deutsch Márton, pneumo-ftiziolog, a terminat studiile la Universite du Medicin la Paris

-Dr.Reich Izidor, cardiolog, a terminat studiile la Viena, Clinica de cardiologie a vestitului Wenkebach

Prin veleităţile umane şi profesionale au fost şi ei egali între egali:

-Dr.Mitaru Elena, obstetrician

-Dr.Rachieru Gheorhe, cardiolog

-Dr.Barbul Vasile, infecţionist

-Dr.Tarţa Aurel, excelent organizator de sănătate

-Dr.Lőrinczy Dengezics, radiolog

-Dr.Teichman Iţu, medic de laborator

-Dr.Barna József, infecţionist

-Dr.Manu Cornel, pneumoftiziolog

Medicul în toate timpurile a fost, este şi va fi în centrul opiniei publice în societate. El este judecat, disecat cu severitate uman, moral, profesional, de cetăţeni.

Personal am trăit în mare parte această perioadă istorică a asistenţei sanitare fiind născut şi crescut în acest oraş. Soarta mi-a oferit şansa să fiu martorul activităţii acestor colegi. Începând din anul I al studiilor mele la facultatea de medicină în fiecare vacanţă şi cu orice ocazie posibilă am fost ucenicul universal, omniprezent în spital, învăţând, chiar “furând” de la aceşti oameni minunaţi. Ulterior am devenit coleg, colaborator în echipa lor şi medic pediatru pentru copii şi nepoţii unora. În această calitate consider că am o datorie sacră să le reamintesc numele şi personalitatea în memoria societăţii medicale, în primul rând pentru modelul uman şi medical reprezentat de ei.

BLITZ DIAGNOSTIC ÎN PEDIATRIE

i@futui.ro (Dr. Bauer Béla) — Wed, 08 Dec 2010 14:58:34 +0000

BLITZ DIAGNOSTIC ÎN PEDIATRIE

Idei practice în vederea stabilirii diagnosticului de prezumpţie

Dr.BAUER ADALBERT-doctor în medicină

Idei practice în vederea stabilirii diagnosticului de prezumpţie

PREFAŢĂ

Lucrarea intenţionează să fie un auxiliar în practica zilnică a medicului, a cărui clientelă este reprezentată de copii în proporţie de aproximativ o treime. Este aproape de prisos să amintesc că această lucrare nu poate înlocui un studiu serios de patologie a copilului, sau instrucţia clinică temeinică în specialiatea pediatrie, având doar rol de ghid de diagnostic pentru medicul de familie.

Colegii pediatri ar putea spune că ei ar fi conceput sau formulat altfel această lucrare, mai sistematizată, poate pe organe sau aparate. Consider că au perfectă dreptate pentru că lucrarea a trecut prin filtrul gândirii unui singur om, cu experienţa personală, dar şi prin observaţii practice ale numeroşilor pediatri valoroşi în decursul timpului.

În calitate de autor recomand cititorilor să nu aibă aşteptări privind cuprinderea exhaustivă a disciplinei de pediatrie sau la sistematizări clasice organizate în capitole sau scheme. Vă mărturisesc că este cea mai „dezordonată” lucrare a carierei mele, dar cu multe elemente clinice sesizabile la primul contact cu copilul bolnav, care te ajută la stabilirea unui diagnostic prezumptiv. Sunt convins că pentru unii vor fi probleme arhicunoscute, dar cred că vor găsi şi elemente noi de diagnostic folositoare. Rog respectuos colegii practicieni ca această străduinţă sinceră să nu fie considerată ca un “talmeş-balmeş” pediatric, fiindcă mărturisesc că cele cuprinse în prezenta lucrare mi-au fost de un real folos şi mie.

MOTIVAŢIA ELABORĂRII LUCRĂRII

1-Scopul final al activităţii medicale este elaborarea unui diagnostic de certitudine, cât se poate de rapid, urmat de o conduită terapeutică adecvată.

2-Renumele unui medic de multe ori este legat şi de promptitudinea stabilirii cauzei suferinţei bolnavului.

3-Clasicii pediatriei germane privind arta stabilirii diagnosticului au cuprins capitolul: diagnosticul la prima vedere (Blitz diagnosis)

4-Acest capitol al metodologiei elaborării diagnosticului presupune cunoştinţe teoretice şi practice temeinice, capacitate de analiză şi sinteză dezvoltată şi înainte de toate darul natural al unui medic: intuiţia şi spiritul de observaţie.

5-Abuzul privind blitz diagnosticul ascunde pericole imense; să le evităm cu spirit de responsabilitate.

6-Consider că experienţa fiecăruia ne îndreptăţeşte să imbogăţim prin contribuţie personală aceste criterii de diagnostic spre binele tuturor.

1-Carpopedalospasm+laringospasm+eclampsie=tetanie manifestă

2-Idioţie galopantă=fenilcetonurie

3-Calcifieri intracraniene=toxoplasmoză

4-Conjunctivită prelungită=dacriocistită

5-Verdin icterus=atrezia căilor biliare intra- sau extrahepatice

6-Nivelul critic al bilirubinemiei serice: 20 mg%/100ml; valori mai ridicate şi persistente produc tabloul clinic al unei icter nuclear

7-Întreruperea jetului urinar=suspect malformaţia congenitală a căilor urinare joase

8-Umplerea cavităţii supraclaviculare=suspect neoformaţie mediastinală

9-Importanţa reproductibilităţii unor analize de laborator./Eine analize ist keine analize/Nerspectarea acestor criterii pot duce la erori de diagnostic regretabile.

10-Pavilionul urechii, pulpa degetului/-hemoglobinometru de buzunar/, mucoase vizibile=criterii clinice de apreciere a unui sindrom anemic

11-Artrita care durează mai mult de 3 luni la aceeaşi articulaţie – suspect artrită reumatoidă juvenilă

12-Scaune foarte voluminoase, lucitoare, spumoase, deschise la culoare, abdomen proeminent, retardare somatică, polihipovitaminoză, modificări comportamentale = sindrom celiakiform sau celiakie

13-Amigdalită acută pultacee rebelă la tratament antiinfecţios –să ne gândim şi la o mononucleoză infecţioasă

14-Vechiul adagio: valorează mai mult să previi decât să vindeci…

15-Să nu omiţi consultul genetic în vederea detectării unor anomalii grave

16-Să nu scapi testarea acuităţii vizuale şi auditive de la vîrsta fragedă.

17-Carenţa de fier este apanajul trimestrului al II-lea

18-La copil durata somnului nu poate fi mai mică de 10 ore/24 de ore.

19-Foarte multe afecţiuni la copii sunt cu evoluţie autolimitată,ei trebue să beneficieze doar de tratament cu simptomatice şi respectarea măsurilor elementare de îngrijire./Niciun copil nasol,fără biseptol-Niciun copil fin,fără fasigyn-Niciun copil cu pile,fără cefalosporine-acestea de uneori sînt inutile şi chiar dăunătoare.Să analizăm dela caz la caz-

20-Eliminarea urinii prin ombilic=uraca persistentă

21-Hernia ombilicală se redresează spontan în marea majoritate a cazurilor.

22-La sugarul cu eczemă, apariţia astmului este verosimilă în 1/3 din cazuri

23-Eczema atopică alergică-pomeţi, frunte, bărbie-localizarea principală

24-Atitudinea terapeutică în eczema atopică: -aşteptăm să se vindece-

25-Dermatoza luetică-localizare la palme şi plante

26-Controlul epidemiologic şi bacteriologic al familiei-importanţă deosebită în practica pediatrică curentă

27-Pielea excesiv uscată şi fisurată care se descuamează=ichtioză congenitală

28-Prezenţa ragocitelor în lichidul articular=artrită reumatoidă juvenilă

29-Torace în carenă –torace de porumbel=sindrom Marfan

30-Pielea este hiperextensibilă-„o rochie prea largă”=sindrom Ehlers Danlos

31-Cefalhematomul nu depăşeşte suturile osoase

32-Fractura claviculei la nou născut-absenţa reflexului Moro de partea afectată

33-Craniu lacunar-(anomalie craniană prin defecte ale bolţii) - mingea de celuloid la palpare

34-Fruntea olimpiană-cap pătrat-picioare de balerină=rahitism carenţial

35-Facies de mops, extremităţi şi degete scurte=Acondroplasie

36-Absenţa dinţilor=displazia condroectodermală Ellis-Van-Creveld

37-Fracturi cu vindecare vicioasă deja intrauterin=osteogeneza imperfectă

38-Boala oaselor de marmură=orbire, surditate, retardare psihică progresivă

39-Aspect cu mănuşi de deget=sindrom Apert

40-Aspect de papagal al feţei=disostoză cranio-facială

41-Hipoplasia mandibulei=Sindrom Pierre-Robin (aspect de pasăre a feţei)

42-Degetul I foarte lat şi lung=sindrom Rubinstein –Taybi-/degetul sub formă de pelotă-

43-Absenţa muşchiilor abdominali=sindrom Prune-Belly

44-Torticolisul poate avea uneori caracter familial

45-Accese periodice de flaciditate=boli musculare cu tulburări ale metabolismului potasiului

46-Hipotonie musculară marcată şi persistentă=suspiciune de miotonii

47-Distrofie musculară progresivă-dificultatea copilului de a sta în picioare, mers legănat, căderi frecvente

48-Copilul se ridică pe trupul său-„căţărare” pe trupul propriu=distrofie musculară progresivă

49-Infecţii acute respiratorii cu caracter recidivant-factor favorizant-diateza limfatică

50-Stabilirea evoluţiei infecţiei respiratorii la primul contact cu bolnavul- numai în cavum sau/şi descendent

51-Stabilirea complicaţiilor satelite

52-Febră de tip invers=adenoidită acută

53-Calitatea secreţiei nasale (seroasă, mucoasă, mucopurulentă, purulentă)

54-Otalgie, hipoacuzie=catar oto-tubar

55-După 4 luni faringele poate avea aspect granulos

56-Stare cu secreţie mucoasă cronică-indicaţie pentru adenoidectomie

57-Frecvenţa notorie a infecţiilor de vecinătate-indicaţie de adenoidectomie

58-Ştergerea şanţului retroauricular=otoantrita

59-În caz de diaree trenantă să ne gîndim la o otoantrită latentă, la distrofii avansate, malnutriţii de diferite etiologii

60-Mastoiditele latente nu prezintă simptome clinice, fapt pentru care la sugar cu handicap sever se omite diagnosticul

61-Dispnee dramatică=epiglotita acută (cu hipercapnee)

62-Infecţie cu Echovirus-modificări cutanate peteşiale

63-Infecţie cu virus Coxackie-modificări cutanate veziculare

64-Scarlatină-exantemul rugos la palpare, peteşii palatinale, obrajii „pălmuiţi”

65-Pierderea bruscă a vocii=crupul spasmodic-pseudocrup

66-Bradicardie=semn de certitudine al suferinţei fătului intrauterin

67-Asincronism toraco-abdominal=detresă respiratorie la nou născut

68-Tahipneea= semn relevator în orice pneumopatie.La sugar în primele 3 luni de viaţă,la distrofii avansate poate fi singurul semn clinic al unei pneumopatii acute.

69-Astm ganglionar-în adenopatia mediastinală T.B.C. sau de altă etiologie

70-Pneumonii repetate în aceleaşi loc topografic pulmonar=bronşiectazie

71-Dilataţia segmentară sau generalizată a bronhiilor-suspiciune de mucoviscidoză

72-Îngroşarea desenenului hilar şi bronhovascular în sinusul cardiofrenic în mod persistent poate indica existenţa unei bronşiectazii

73-Bronşiectazia este doar în 15 % congenitală, în rest este câştigată

74-Atenţie la unghii în „sticlă de ceas”=insuficienţă respiratorie cronică

75-Astmul broşic este foarte greu de diagnosticat la sugar, de multe ori numai evoluţia furnizează elemente de certitudine; se confundă cu bronşiolita capilară, pneumonia interstiţială/

76-Astmul copilului este tachipneic şi nu bradipneic ca la adult

77-În astm ficatul este împins în jos

78-Transparenţa exagerată a câmpurilor pulmonare=sindrom de hiperinflaţie -aspect radiologic caracteristic pentru astm infantil

79-Torace în formă de butoi-caracteristic pentru astm, torace sub formă de clopot-caracteristic pentru leziuni patologice a musculaturii toracelui

80-Eradicarea focarelor de infecţie la copii, cu diateză limfatică, se pune în mod obligatoriu în discuţie (indicaţii absolute)

81-Sedativele nu pot lipsi din arsenalul terapeutic al astmului

82-Trebuie luată în considerare predispoziţia copiilor rahitici pentru pneumopatii cu caracter astmatiform şi recidivant

83-Decalcificări costale la o radiografie pulmonară ne atenţionează asupra existenţei unui rahitism comun-ramolirea arcurilor costale

84-Pneumonia interstiţială şi bronşiolita sunt afecţiunile cele mai frecvente care prezintă un sindrom respirator astmatiform la sugar

85-Atenţie la astm ganglionar şi astm timic –în cadrul respiraţiei astmatiforme

86-Corpi străini intrabronşici nedepistaţi etichetaţi ca astm infantil!!!!

87-Incidenţa bronşiolitei în primii 2 ani-vârf de incidenţă la 6 luni

88-Două forme clinice de bronşiolită-emfizematos şi edematos

89-Bronşiolita spumoasă este caracteristic pentru forma edematoasă

90-Forma emfizematoasă sau astmatiformă-sindrom de hiperinflaţie pulmonară

91-În broşiolită copilul ţine deschisă gura –„bot de peşte”, cu mişcări de piston ale limbii

92-Diagnostic diferenţial în bronşiolite: astm infantil, intoxicaţie cu paration, corpi străini, edem pulmonar acut, mucoviscidoza

93-La broşiolite contrastează aspectul pulmonar dramatic cu sărăcia modificărilor stetacustice pulmonare.

94-În pneumopatii acute: pneumococcul dă PROCES ALVEOLAR, virusurile, haemophylus influenzae dau PROCESE INTERSTIŢIALE stafilococcul, b.Fridlender dau PROCESE DICTRUCTIVE PARENCHIMATOASE.

95-În cadrul pneumopatiilor acute tusea poate lipsi de la debut-ea nu este un element hotărîtor

de excludere.

96-Redoarea cefei-în pneumoniile lobului superior

97-Respiraţia suflantă=pneumonie lobară

98-Hepatomegalie falsă-împingerea ficatului în jos-de către emfizemul pulmonar bazal

99-În pneumonii stafilococcice gravitatea evoluţiei este determinată de sindromul infecţios marcat şi accidentele pulmonare mecanice (bule extensive)

100-Copil cu pneumonie stafilococcică-„intoxicat”, palid, cenuşiu cu stare generală profund alterată

101-În orice afecţiune a copilului –evaluarea stărilor de imundeficienţă se impune obligatoriu,chiar şi la cei din lotul minim genetic

102-Atelectazia masivă pulmonară-suspiciune de corp străin

103-Infecţii cutanate-streptococcul lucrează la suprafaţă (epiderm,impetigo,echtima), stafilococcul lucrează în ţesuturile profunde (abcese, flegmoane)

1o4-Sindromul de retracţie toracică=bronşiectazie, abces pulmonar=hemitorace retractat

105-În insuficienţa respiratorie acută primul act terapeutic este aspirarea secreţiilor, respectiv eliberarea căilor respiratorii superioare

106-Emfizem pulmonar –radiologic teritoriul emfizematos nu se micşorează în expir

107-Atelectazia atrage, emfizemul împinge umbra mediană la examenul radiologic.

108-Episodul terminal al unor afecţiuni grave este edemul pulmonar acut.

109-Secreţie spumoasă, aerată, rozată=edem pulmonar acut

110-Nivelul de lichid şi bula de emfizem este caracteristic pentru abcesul pulmonar-/radiologic/

111-Pneumotorace apare cu certitudine în prezenţa emfizemului cervical, facial, toracic, subcutanat

112-La sugar revărsatele lichidiene sunt de etiologie parapneumonică

113-Tahicardii fiziologice-instabilitate neurovegetativă

114-Tahicardia sinusală-valoarea maximă-200 /minut la sugar. În repaus-120/minut, în timpul alimentaţiei-140/minut

115-Extrasistole-9/10-supraventriculare, 1/10 ventriculare

116-Tahicardia paroxistică-puls peste 200/minut

117-Tahicardia constantă, poate fi semn precoce de miocardită de diferite etiologii

118-Miocardite-cardiopatii congenitale=bloc parţial sau frust pe EKG

119-Decompensare cardiacă rapid instalată în cadrul unor infecţii bacteriene cu caracter sistemic =suspect endocardită acută bacteriană

120- În endocardită, cardiomegalia este constantă radiologic

121-În caz de hipertensiune constant crescută şi la valori ridicate-feocromocitomul trebuie exclus

122-În anomalii ereditare ale ţesutului conjunctiv-se exclude insuficienţa aortică

123-Suspance de diagnostic-pneumopatie acută gravă sau insuficienţă cardiacă cardiogenă, mai ales la sugar-

124-Depăşirea de 2 cm a rebordului costal a ficatului este normală la copil,în absenţa altor semne de suferinţă hepatică,/sistemul ligamentar de susţinere proprii a ficatului sunt insuficient consolidate anatomic/

125-În insuficienţa cardiacă congestivă aportul de lichide se ghidează după amploarea hepatomegaliei, a ralurilor pulmonare şi existenţa edemelor

126-Colapsul este faza hemodinamică, iar şocul este faza metabolică (patologia şocului)

127-Timpul de recolorare capilară (refacerea culorii normale a tegumentelor după compresiunea cu degetul a tegumentelor) prelungit pledează pentru un şoc decompensat

128-Şocul decompensat este caracterizat prin tulburările de conştienţă, acidoză metabolică, anurie

129-Miocardita acută este caracterizată prin hepatomegalie, cardiomegalie, ritm de galop (foarte important)

130-Rezistenţa la tentativa de introducere a sondei în stomac=atrezia esofagiană

131-Vărsături persistente după naştere=hipertensiune intracraniană de diferite etiologii,obstrucţie digestivă

132-Eritemul perianal şi fesier apare după câteva ore de la debutul unui dispepsii şi este un semn patognomonic cert pentru o dispepsie

133-Megacolonul congenital aganlionar poate debuta cu o dispepsie cu evoluţie trenantă-atenţie la cantitatea scaunului (cântărire)

134-Icterul fiziologic-urina nu pătează scutecul

135-Kern icterus-SMORL-sindrom neurologic-extrapiramidal-palidal-striat

136-Sindromul extrapiramidal este caracterizat prin rigiditate

137-Icter obstructiv: scaune decolorate, urina de culoare neagră (ceai tare), icter de nuanţă verzuie

138-Boala diareică-consecinţe fiziopatologice:1/-acut-sindrom de deshidratare, tulburări hidroelectrice şi acidobazice, 2-/cronic-malnutriţia

139-De obicei la dizenterie bacilară copii nu varsă-semn de diferenţiere cu infecţii enterale de tip enteroinvasiv.

140-Scaunele lichide sunt bogate în apă/lasă halou pe scutece în diareea comună a sugarului/

141-Prezenţa meteorismului abdominal relevă o formă de severitate a enterocolitei acute a sugarului.

142-La copilul care nu varsă într-o formă oarecare de dispepsie, se poate trece direct la dieta de tranziţie

143-În cazuri mai uşoare de dispepsie este suficient un tratament de durată de 5 zile

144-Grăsimea de orice fel este rău suportată de copil sub 1 an, ca atare trebue evitat în alimentaţia sugarului.

145-Privind creşterea raţiei alimentare în dispepsii se ţine cont de aspectul scaunului, starea generală, curba ponderală, apetitul,culoarea tegumentelor

146-În cazuri mai severe de dispepsii raţia alimentară se creşte la două zile

147-Rehidratarea parenterală se indică în următoarele condiţii: vărsături frecvente, deshidratare intensă, dacă deshidratarea s-a produs rapid, scăderi mari în greutate, anorexie rebelă

148-Cel mai bun efect antiemetic îl are clorpromazina

149-La dizenteria bacilară este caracteristică laxitatea sfincterului anal,cu eliminarea continuă a materiilor fecale-

150-Atenţie la scaunele „jeleu de stafide=invaginaţie; /erori de diagnostic destul de frecvente legate de difereţierea dizenteriei bacilare/

151-La infecţii enterale cu salmonella copilul varsă, /simptom de diferenţiere faţă de dizenterie/În ambele infecţii enterale copilul prezintă scaune de tip enteroinvaziv-

152-Reacţia la dieta hidrică în dispepsii enterale este semnificativă bună,iar în diareea parenterală reacţia este moderată sau inexistentă

153-Atenţie la muquet-ul bucofaringean=reper de diagnostic pentru moniliază digestivă

154-Diareea postprandială=formă parţială de intoleranţă la lactoză

155-Toleranţa la raţia de –LUX-este mai mare la sugarul alimentat la sân

156-Intoleranţa la lactoză este cel mai frecvent sindrom de malabsorbţie la sugar/să nu ne gîndim imediat la cauze sofisticate/

157-Observarea aspectului macroscopic al scaunului la sugar este indispensabilă.

158-Intoleranţă la hidraţi de carbon-SCAUNE APOASE în celiachie şi F.C.P-SCAUNE STEATOREICE

159-PH-ul scaunului sub 6 este patologic şi produce eritem perianal şi fesier

160-PH-ul peste 7 nu produce eritem fesier=semn clinic evocator în dispepsii

161-Gastroenteropatie alergică-intoleranţă la lapte de vacă -debut în primele 6 luni; excluderea laptelui de vacă amendează simptomele clinice în 2-3 zile

162-În FCP (fibroza chistică de pancreas) este caracteristic numărul mare de organe afectate

163-În F.C.P.în primele 6 luni predomină simptomatologia respiratorie, iar în următoarele 6 luni simptomatologia digestivă

164-În FCP-copilul este mic, emaciat, distrofic, cu abdomen voluminos

165-În FCP-scaunul are un miros de brînză şi pluteşte în apa din oliţă

166-În FCP- diagnosticul este pozitiv dacă sunt îndeplinite două criterii din următoarele: antecedente familiale, testul pozitiv al sudorii, scăderea evidentă a activităţii enzimatice a pancreasului, examinările radiologice pulmonare pozitive

167-Atenţie la aspectul părului şi pielii în malabsorbţii-friabil, uscat

168-În celiachie este indispensabilă determinarea cantitativă a steatoreii şi a scăderii ratei de absorbţie a D-xilozei,endobiopsie intestinală

169-Celiachie-semnificativă este recăderea după 2-3 zile de la reintroducerea glutenului-Infantilism intestinal HERTER

170-În distrofia sugarului este recomandabilă atît determinarea indicelui ponderal cât şi a indicelui de slăbire

171-La copilul distrofic se văd coastele, pielea este prea largă-„punga de tabac”

172-Copilul atrepsic are aspect de maimuţă cu ulceraţii şi escare sacrococcigiene

173-În distrofia cu diaree durata pauzei de foame se reduce

174-Sindrom Down=limba scrotală, ascuţită şi tot timpul între buze

175-Malformaţiile şi malfuncţiile eso-cardio-tuberozitare: vărsăturile apar chiar în cursul alimentaţiei, sunt rebele la tratament, agravate de decubitul orizontal şi calmate de ortostatism

176-Stenoza hipertrofică congenitală a pilorului: vărsăturile proiectate chiar până la un metru, vărsătura niciodată nu debutează imediat după naştere, expresie chinuită a feţei, zbârcituri ale feţei, radiologic-aspect de cioc al regiunii antrale

177-Spasmul piloric: vărsăturile apar imediat după naştere, fără interval liber, sunt frecvente dar în cantităţi mici, -în afară de agitaţie, staţionare ponderală sau uşoară scădere în greutate, nici-un alt simptom

178-Enterocolita ulceronecrotică este apanajul primelor 3 luni de viaţă şi prezintă meteorism constant şi ireductibil, sângerare rectală, vărsături, stare de şoc

179-Invaginaţia intestinală este în apanajul vârstei de 3-12 luni; sugarul devine brusc foarte agitat, cu dureri abdominale episodice, violente, paroxistice, intermitente; sângele şi mucusul apar după 6-8-12 ore

180-Megacolonul congenital aganlionar-segment îngustat de 4-25 cm. La sugar-constipaţie rebelă, mărirea în volum a abdomenului, peristaltism exagerat vizibil

181-Formaţiune tumorală abdominală la nou-născut-atenţie la rinichi polichistic

182-Jetul urinar -semn clinic de mare valoare în malformaţii urinare joase, mai ales la copii de sex masculin

183-Densitatea urinară este mai valoroasă decât toate clearens-urile

184-În enurezis nocturn-acordarea de premii pentru cearceaful curat, fără pedepse, în marea majoritate a cazurilor este eficientă

185-Infecţii urinare: incidenţa este mai mare la vârsta scutecelor

186-Enurezisul poate fi semnul decelant în infecţie urinară sau în insuficienţa renală cronică

187-Persistenţa durerilor abdominale recidivante cronice cu caracter colicativ şi cu o evoluţie de 3-4 ani impun efectuarea urografiei intravenoase-în vederea decelării unor malformaţii uro-renale.

188-Copii cu infecţie urinară emit urini urât mirositoare

189-Deshidratările acute mai avansate pot fi tratate eficient şi sigur doar prin rehidratare parenterală.

190-Testul ADDIS-peste 10.000- infecţie certă, 5000-10000 incertă, sub 5000 se poate exclude infecţia urinară

191-În pielonefrita cronică aspectul radiologic arată turtirea calicelor, aplatizarea papilelor, subţierea corticalei

192-Ciroza hepatică-etiologia la copil: postnecrotică, galactozemia, boalaWilson, fibroza chistică, atrezia biliară

193-Un copil cu infecţie urinară sistemică în antecedente-trebuie urmărit toată viaţa

194-Infecţii virale-neutropenie, infecţii bacteriene-neutrofilie.Valori foarte scăzute a neutropeniei cu caracter constant-suspiciune de leucemie acută-

195-Hipertensiune arterială la copil-cele mai frecvente cauze: reno-vasculare, coarctaţia aortei, .feocromocitom

196-În cadrul purpurei reumatoide-atenţie la vasculita renală; în cazul nedepistării netratarea duce la nefrită cronică

197-Methemoglobinemiea exogenă-se suspectează la nou-născut şi sugar mic în caz de cianoză rapid instalată

198-Anemia Cooley: facies oriental, hematii în „semn de tras la ţintă”, radiologic-craniu în perie

199-Măduva acelulară-leucocite sub 2000, cu neutropenie, trombocite sub 50.000 de mii

200-Anemii nutriţionale=sugari alimentaţi exclusiv cu lapte de vacă

201-Hipoglucozuria matinală=semn evocator pentru pielonefrita cronică

202-Mâna în formă de gheară=Mucopolizaharidoză

203-Edeme generalizate persistente-atenţie la limfedem congenital, boala lui Milroy

204-Ochi de păpuşă= sindroame de deshidratare acută

205-Boala von Gierke=întârziere semnificativă în creştere, abdomen mărit în volum, hepatomegalie enormă, facies de păpusă

206-Hipotiroidismul congenital: limba mare, groasă, proeminentă, pielea uscată şi rece, edeme generalizate

207-Sugar cu penis foarte crescut în volum=hiperplazia congenitală cerebriformă a suprarenalelor

208-În encefalopatii dacă este prezent reflexul de agăţare este considerat un indiciu de prognostic bun

209-„Mâna de mamoş”, „botul de crap”=tetanie hipocalcemică

210-Sindrom infecţios, convulsii, comă=encefalită acută

211-„Stă ca o broască”=boli ale neuronului motor periferic, boala Werdnig-Hoffmann. Poate fi îndoit şi răsucit în poziţiile cele mai groteşti

213-Miotonia congenitală Oppenheim-este regresivă, cu evoluţie mai bună; Werdnig-Hoffmann este progresivă şi cu prognostic nefavorabil

214-În convulsiile febrile se poate decela predispoziţia familială

215-Convulsiile cu durata sub 20 de minute se consideră benigne

216-Păr blond depigmentat=oligofrenia fenilpiruvică

217-Faţă de clown=sindrom Down, epicantus –a treia pleoapă în unghiul intern al ochiului

218-Fruntea în pantă=microcefalie

219-Evoluţia unei afecţiuni depinde de: a-dotarea imunologică, b-stabilitatea somatică, c-bagajul genetic, formând în ansamblu vitalitatea copilului

220-Handicapuri ca distrofia, prematuritatea, rahitismul, anemia sunt determinante pentru soarta sugarului

221-Mortalitatea este cea mai mică la vârsta şcolară

222-Puericultura este mama activităţii pediatrice

223-În practica pediatrică nu este suficient să dai sfaturi mamelor ci trebuie controlat şi modul în care au fost urmate

224-Trisomiile autosomale determină malformaţiile cele mai grave şi complexe în patologia copilului

225-Gametopatiile pot fi cauzate de mutaţii spontane, examinări radiologice, aberaţii cromosomiale

226-Embriopatiile-cauze: rubeolă, radiaţii ionizante, cauze ginecologice, toxicoza, hipoxia, cauze chimice, alimentaţia deficitară, hormoni

227-Fetopatii-cauze: toxoplasmoza, listerioza, infecţia cu virusul citomegalic, sifilisul, infecţii bacteriene

228-Privitor la creşterea în greutate a sugarului este de reţinut cifra de cel puţin 150 de grame pe săptămână în primele 6 luni de viaţă

229-Creşterea în lungime-în medie 2 cm pe lună în primul an de viaţă

230-Stabilirea corectă a modului de alimentaţie la sugar, controlul şi adaptarea acesteia este o garanţie pentru păstrarea sănătăţii sugarului

231-Numărul scaunelor în primele zile sau săptămâni-zilnic 2-3 scaune, dar pot fi şi mai multe; după 4-6 săptămâni sugarul prezintă scaune la 2-3 zile (pseudoconstipaţie), ceea ce nu trebuie să ne alarmeze

232-Dintre toate avantajele alimentaţiei naturale considerăm important că laptele matern este steril şi asigură o securitate deplină împotriva infecţiilor enterale

233-Secreţia optimă a laptelui matern este asigurată de golirea completă a sânului, alimentaţia corespunzătoare cantitativ şi calitativ a mamei, evitarea eforturilor fizice şi a stărilor de solicitare psihică

234-Diversificarea alimentaţiei începe în a 4 lună de viaţă cu respectarea celor două principii-se introduce doar un singur aliment odată şi orice aliment se introduce în cantităţi progresiv crescânde

235-Vărsătura este un simptom comun, obişnuit la sugar, dar diagnosticul diferenţial este un capitol dificil mai ales la cele de etiologie organică sau dismetabolică

236-Vărsăturile cu debut între 2-5 săptămâni, cu caracter exploziv, fără nausea, cu unde peristaltice în flancul stâng, eventual palparea tumorii, facies caracteristic, suferind,-examenul radiologic se impune în mod obligatoriu-

237- Enterocolite acute grave trebuiesc recunoscute la prima observaţie: sindromul malign, neurotoxicoza, deshidratările avansate, toxicoza de exicaţie-temporizarea acestor cazuri pot avea consecinţe imprevizibile-

238-Erorile cele mai frecvente în diagnosticul meningitelor cu meningococc: nerecunoaşterea purpurelor cutanate sau confundarea cu alte afecţiuni dermatologice.Starea genarală a copilului este hotărîtor în aprecierea modificărilor cutanate./cele de etiologie meningococcică evoluează cu starea generală alterată.

239-În caz de distrofie medicul are două atribuţii importante: a-stabilirea gradului de distrofiere, b-cauzele şi motivele persistării distrofiei

240-În formele severe de distrofie prognosticul depinde de măsura în care putem preveni infecţiile secundare, dispepsia cu coli, pneumonia plasmocelulară, sau infecţii banale de diferite etiologii

241-Ombilicul la nou-născut se detaşează între 5-10 zile, după care mai poate prezenta o secreţie moderată şi se epitelizează ulterior

242-Dacă ombilicul nu se epitelizează se produce o infecţie bacteriană

243-Fractura claviculară la nou-născut este depistată după câteva zile prin prezenţa unei tumorete de mărimea unei alune, care poate crepita. Imobilizarea se face doar în cazuri cu dureri evidenţiabile

244-Hemoragia intracraniană la nou născut- diagnosticul de certitudine poate fi pus doar în prezenţa simptomelor grave. În cazuri asimptomatice trebue să ne mulţumim cu suspiciunea hemoragiei

245-Icterul neonatal prelungit peste 1 lună trebuie să beneficieze de o explorare competentă paraclinică

246-Copii cu greutate la naştere de 2500 de grame sau sub, sunt etichetaţi ca prematuri

247-Semnele clinice a hipopotasemiei: hipotonie musculară marcată, areflexie, paralizii, meteorism abdominal pronunţat, modificări E.K.G, constipaţie

248-Hepatomegalie progresiv şi rapid crescândă la sugar=boala Gierke

249-Localizarea glicogenezelor: Gierke- /ficat,/ Forbes- /ficat, musculatură/, Hers- /ficat/, Pompe- /cord, musculatură/

250-Simptome de prezentare a diabetului la copil-cel mai frecvent-poliuria (atenţie la enurezis), senzaţie de sete chinuitoară, polidipsia şi contrar apetitului foarte bun scădere ponderală galopantă

251-Depăşirea cu 30% ale valorilor medii ale greutăţii corporale se poate eticheta ca obezitate

252-Obezitatea debutează în marea majoritate a cazurilor la preşcolari şi deseori se accentuează la şcolari, mai ales în perioda de prebubertate

253-Anorexia nervoasă: incidenţa exclusiv la fete cu debut la vârsta de pubertate sau adolescenţă. Se poate confunda cu boala lui Addison

254-Lipoidozele sunt anomalii congenitale autosomal recesive şi sunt caracterizate prin depunerea anormală a lipidelor în organe

255- Referitor la incidenţa după grupă de vârstă:Niemann-Pick-copil mic; copil mare- Gaucher are,

256-Importanţa patologică a rahitismului constă în faptul că în formele mai severe şi netratate cauzează tulburări de creştere şi deformări osoase

257-Se poate vorbi de nanism dacă faţă de lungime sau înălţimea ideală se înregistrează un deficit de 40 %, dar trebuie să ne atenţioneze chiar o deficienţă de 20%

258-Nanismul poate avea o etiologie foarte variată: genetică, hormonală, alimentară şi nu în ultimul rând afecţiuni a numeroaselor organe

259-Cretinismul-simptome: gura mare, înterdeschisă, macroglosie, nas în şa, hipertelorism, pleoape edemaţiate

260-Peteşii şi sufuziuni extinse, care se extind cu o rapiditate uimitoare cu simptome clinice foarte grave (insuficienţă circulatorie, comă) Waterhouse-Friderichsen

261-Ginecomastie+hipo-atrofie testiculară=Sindromul lui Klinefelter

262-În perioada pubertăţii dacă o bolnavă prezintă caractere clinice ca: amenoree, labiile mici displazice, mameloane îndepărtate, torace în platoşă, pterigium coli, statura mică, ne gândim la sindrom Turner

263-Pubertatea debutează cu apariţia caracterelor sexuale secundare şi se termină cu apariţia ovulaţiei sau a spermiogenezei; adolescenţa de la pubertate până la terminarea fazei de creştere

264-Prima menstruaţie la vârsta de 13 ani, spermiogeneza în jurul anului 15, cu oscilaţii de 2-3 ani

265-Inapetenţa este mai frecventă la copii preţioşi, singuri în familie, supraprotejaţi

266-Atenţie la vărsăturile acetonemice ciclice la copii între 10-15 ani, mai rebele la tratamente clasice: se pune în discuţie şi o malformaţie congenitală a organelor supramezocolice (mai ales duoden)

267-Pseudoconstipaţie: sugarul alimentat la sân din cauza digestiei optime rezidurile sunt minime şi produc o falsă constipaţie. Nu se tratează!

268-Constipaţie cronică rebelă, cu scaune cantitativ mai mari de 150 grame, abdomen crescut în volum=se pune în discuţie un megacolon aganglionar

269-Stomatita aftoasă recidivantă-trebuie pusă în discuţie o eventuală afecţiune hematologică

270-În cazul durerilor abdominale nocturne (şi a altor simptome clinice digestive)= ne gîndim la ulcer duodenal cronic

271-În cazul persistenţei durerilor abdominale recidivante, cronice, disconfort digestiv, subfebrilităţi, sensibilitate dureroasă cu localizare în flancul stg, trebuie exclusă apendicita cronică

272-În caz de invaginaţie intestinală, stabilirea diagnosticul este hotărâtor-quo ad vitam- Incidenţă aproape exclusivă până la 2 ani, cu debut cu dureri abdominale violente, repetabile, intermitente, progresiv agravante, peste câteva ore apar vărsăturile, scaunele mucoase, sanguinolente

273-Infestaţia parazitară în multe cazuri este un diagnostic „justificativ”, de alibi, în suferinţa abdominală cronică a copilului, privind nedescoperirea unei afecţiuni de etiologie organică în cavitatea abdominală

274-În elaborarea diagnosticului privind hepatita epidemică determinarea transaminazei serice furnizează elementul cel mai valoros, fiind deja pozitiv în faza prodromală a afecţiunii

275-Depistarea formelor anicterice a hepatitei epidemice, una din cele mai importante obligaţii a practicianului (atenţie la contacţii în familie şi şcoală); se impune determinarea transaminazei serice

276- Caracterele clinice a unei ciroze hepatice: ficat mărit şi de consistenţă dură, probele funcţionale hepatice cu caracter schimbător, apariţia simptomelor hipertensiunii portale

277-Testicol migrator: trebuie urmărit în timp şi efectuată intervenţia de fixare la momentul oportun

278-Atenţie la prezenţa durerilor osoase în diagnosticul leucemiilor acute limfoblastice, care pot fi semnul de prezentare a afecţiunii

279-Infecţiile bacteriene severe, afecţiunile reumatismale, diatezele hemoragice, sindroame anemice de etiologie neprecizată-pot fi diagnostice de prezentare ale unei leucemii acute

280-În limfogranulomatoză (Hodgkin) simptomul clinic de prezentare poate fi adenopatia cervicală, fosa supraclaviculară-axilară cu caracter nedureros şi progresiv crescând

281-Frecvenţa cardiacă la copil: tahicardia-160-180/minut, bradicardie-sub 60/minut, în repaus 120/minut, în timpul mesei sau plânsului 140/minut

282-Diatezele hemoragice: VASCULOPATII-exanteme, peteşii; TROMBOPATII -echimoze, peteşii; COAGULOPATII –hemoragii mucoase, sufuziuni, echimoze, hemoragii intraarticulare

283-Purpura abdominală-în cadul afecţiunii SCHŐNLEIN-HENOCH, impune un diagnostic diferenţial foarte atent cu apendicita acută

284-În caz de cardiopatii congenitale istoricul suflurilor este deosebit de important: data depistării, apariţia cianozei, apariţia oboselii la efort,prezenţa infecţiilor respiratorii repetate,toate acestea pe baza documentelor anterioare.

285-Diagnosticul de hipertensiune arterială la copil se poate afirma doar după măsurarea tensiunii arteriale în poziţie culcată şi examinări repetate; toate acestea din cauza vasolabilităţii vegetative caracteristice copilului

286-În unele cazuri, simpla prezenţă a medicului poate determina valori de până la 150 mmHg a TA

287-În faţa unui tablou clinic cu simptomatologie bizară, aparent indescifrabilă, dacă nu mai şti la ce să te gândeşti să ai în vedere existenţa unei forme de colagenoză

288-Stridorul laringian congenital debutează în primele zile după naştere

289-Adenomegaliile subangulo-mandibulare,latero-cervicale,retroauriculare pînă la vîrsta de 10-12 ani mai ales la copii cu diateză linfatică şi infecţiile repetate a componentelor inelului WALDAYER pot fi considerate normale.În asemenea cazuri trebue să liniştim pe părinţi că nu este vorba de o –boala rea-

290-Aspirare de corp străin: în caz de instalare hiperacută a unei tuse lătrătoare, stridor expirator, crize de cianoză intermitentă, prezenţa unei atelectazii la examenul radiologic şi dacă anamneza este negativă, examenul brochoscopic se impune obligatoriu

291-Scarlatina sine exanthemate: scarlatina poate evolua fără exantem dar niciodată fără angină

292-Semn clinic important în parotidită epidemică: nu poate fi palpată ramura osoasă descendentă a mandibulei, fiind acoperită de glanda parotidă

293-Dintre simptomele glomerulonefritei acute ca hematuria, albuminuria, edemele, hipertensiunea, azotemia, doar hematuria şi albuminuria sunt obligatoriu prezente

294-În colagenoze, atingerea renală este de 90 % (nefropatia lupică). Funcţiile renale trebuesc urmărite pe tot parcursul evoluţiei

295-În cadrul sindromului nefrotic, primul simptom este apariţia edemelor cu caracter rapid progresiv şi fără nici-un precedent patologic

296-Malformaţiile congenitale ca frecvenţă sunt cele cardiace şi a vaselor mari apoi cele urorenale

297-Depistarea timpurie a infecţiilor urinare, delimitarea etiologiei, conduita terapeutică corect condusă, tratamentul profilactic, sunt considerate cele mai importante atribuţii a medicului, nerespectarea lor pot duce la adolescent la instalarea insuficienţei renale

298-În majoritatea cazurilor părinţii nici nu ştiu de suferinţa renală a copilului, doar instalarea tardivă a simptomelor de insuficienţă renală cronică ca: polidipsia, poliuria, paloarea marcată a tegumentelor, cefaleea, oboseala, indispoziţia, dezvoltarea somatică necorespunzătoare, atrage atenţia asupra ei

299- Cele mai frecvente tumori maligne la copii (cu localizare abdominală): adenosarcomul (tumora Wilms) cu punct de plecare renal, neuroblastomul cu punct de plecare suprarenal, simpaticoblastomul de origine din lanţul simpatic

300-Durerile lancinante de tip ishialgii la copil cu localizare unilaterală la nivelul membrului inferior, care se agravează progresiv şi nu cedează la antialgice puternice, persistente şi în timpul nopţii, epuizând copilul în mod impresionant, ne obligă la excluderea neuroblastomului cu mecanism de compresiune nervoasă

301-Absenţa pulsului arterial femural=stare de şoc decompensat

302-Prezenţa fremismentului catar la palpare=suflu sistolic gradul III, sau peste

303-Timpul de recolorare a tegumentelor-la presiunea cu degetul a tegumentelor, prelungit peste 4-5 secunde=suferinţă în microcirculaţia sanguină în cadrul şocului decompensat

304-Absenţa pulsului arterial radial unilateral=coarctaţia aortei

305-Absenţa pulsului arterial radial bilateral=sindrom Takayasu

3o6-Perceperea unui suflu sistolic de gradul IV-V în furca pieptului /epigastru/ pledează pentru defect septal interventricular

3o7-Hipertofia segmentelor superioare=stenoza aortică

308-Oligofrenia-1-DEBILITATE-I.Q.-0,50-0,70, activitatea motorică şi vorbirea se dezvoltă tardiv, dificultăţi şcolare.Copilul este incapabil pentru o viaţă independentă; 2-IMBECILITATE-IQ-0,20-0,50, cu sprijinul unor tratamente recuperatorii poate însuşi anumite atribuţii, copilul este dependent; 3-IDIOŢIE-IQ-sub 0,20, un minim de capacitate de exprimare verbală, necesită supraveghere strictă

3o9- Scaune de tip enteroinvaziv –mucopurulent-mucopurulent-sanguinolent pot pleda pentru următoarele afecţiuni:-dizenterie,salmoneloză,dispepsie cu coli patogen,infecţie cu rotavirus.

310 - Hemangiomul cavernos are un tablou impresionant la copil, părinţii solicită soluţii imediate, dar experienţa a dovedit că tratamentul conservativ este calea cea corectă;fiindcă în marea majoritate a cazurilor se vindecă spontan

311- Descuamaţia microlamelară a tegumentelor precum şi descuamaţia în lambouri a palmelor şi plantelor poate fi consecinţa unei scarlatine nedepistate şi netratate

312- În caz de dureri abdominale de orice formă sau intensitate primul act medical este excluderea unei apendicite acute

313- Apariţia durerilor abdominale cu localizare în flancul drept care se accentuează la mers pe jos sau urcatul pe trepte ne atenţionează asupra unei apendicite acute

314- Infecţiile urinare cu caracter sistemic în general nu evoluază cu simptome clinice de disurie

315- Tirajul suprasternal întotdeauna pune problema unui obstacol laringean

316- În stările comatoase la copii nu poate fi omis controlul halenei-exemplu: intoxicaţie acută cu alcool, sau intoxicaţie acută cu organo-fosforice-miros de motorină

317- Tulburările de echilibru la copii pot fi un semn al unei tumori cerebrale cu localizare infratentorială

318- În caz de pareza facială la copil,în mod obligatoriu trebue exclus boala lui HEINE_MEDIN

319-Durerile abdominale de etiologie psihogenă sunt apanajul copiilor preţioşi, alintaţi, în jurul vârstei de 5 ani, nefiind însoţite de semne clinice de suferinţă digestivă sau urorenale şi cedează în general la satisfacerea obiectului şantajului copilului

320-Sindromul Marfan poate fi diagnosticat în perioada neonatală prin: musculatura foarte relaxată, laxitatea patologică a articulaţiilor, arachnodactilia, subluxaţia articulaţiilor coxofemurale, insuficienţă aortică

321-Mononucleoza infecţioasă este cauza poate cea mai frecventă a stărilor febrile prelungite (săptămâni întregi) cu caracter intermitent, iregular; starea febrilă poate fi intercalată cu perioade de afebrilitate

322-Formele clinice de hepatită anicterică pot fi semnalate de subfebrilităţi de etiologie neprecizată, diminuarea apetitului, stare de oboseală, hepatomegalie moderată şi sensibilă, dureri articulare sporadice, din când în când scaune hipocolice,chiar în absenţa bilirubinuriei

323-Se poate pune în discuţie o trichineloză dacă pe fondul unui tablou clinic asemănător febrei tifoide sunt prezente: edem al feţei şi al pleoapelor, dureri musculare-exantheme şi hemoragii cutanate punctiforme

324-Cefaleea vasomotorie-migrenoasă poate debuta brusc cu cefalee, vărsături cu perioade nedeterminabile, în principal la fete în perioda prepubertară, însoţite uneori şi de tulburări de vedere

325- În caz de hematemeză trebuie efectuată o rinoscopie posterioară pentru că în unele cazuri prin epistaxis cu drenaj posterior copilul înghite o cantitate însemnată de sânge pe care ulterior o varsă (în rujeolă, infecţii virale, traumatism, tusea convulsivă)

326-Defectele de refracţie sunt cauze frecvente de cefalee la copil; durerea este bilaterală, simetrică şi apare la ultimele ore la şcoală, sau efort prelungit la citire, copilul se apleacă în faţă când citeşte, lăcrimează la televizor

326-Migrena poate debuta chiar de la 3 ani, cu maximum de incidenţă între 10 ani şi pubertate; încidenţa familiară este semnificativă şi de cele mai multe ori o întâlnim la copii inteligenţi, cu labilitate psihică, conştiincioşi, cu stări conflictuale în familie, sau în mediul şcolar

327- Pleurodinia (infecţii cu Coxackie B): durere toracică, fulminantă, indepenentă de respiraţie

328-Colica ombilicală a lui Moro:-incidenţa crescută la copii cu distonie vegetativă între 4-12 ani. Etichetarea superficială a unor dureri de natura organică- ca durere psihogenă- poate să aibă urmări incalculabile.. Caracterul acestor dureri: 1/-dureri repetate, colicative cu localizare periombilicală, 2/-apar în timpul meselor sau imediat după mese, 3/-pot fi însoţite de simptome vegetative ca paloare, ochi încercănaţi, transpiraţii, dermografism

329- În caz de apendicită acută elongarea testicolului drept provoacă o durere violentă

330- Atenţie! după perforarea apendicelui durerea poate ceda brusc, cedând şi modificările patologice locale la palpare, dar după un scurt timp reapar cu aceeaşi intensitate

331-Durerile nocturne sunt evocatoare pentru ulcer duodenal. La copilul mic localizarea durerilor este incertă şi numai durerile nocturne cu localizare epigastrică pot fi caracteristice pentru boala ulceroasă

332- Apendicita cronică autentică este o stare sechelară a unei apendicite acute în care nu s-a intervenit chirurgical („apendicită adormită”)

333-Pancreatita acută la debut prezintă: semne clinice de catastrofă abdominală-greţuri, vărsături incoercibile, dureri abdominale violente cu localizare pe linia mediană, meteorism abdominal, apărare musculară, dureri pronunţate la palpare. În zonele Head sensibilitate pronunţată la atingere

334-La orice copil la care se observă o cifoză, cifoscolioză, scolioză însoţite de dureri dorsale, efectuarea radiografiei segmentului dorso-lombar este obligatorie

335-Dacă un copil acuză dureri cu localizare la o singură articulaţie şi nu prezintă semne clinice generale ne gândim în primul rând la un traumatism (hematom articular, fracturi, fisuri, lezuni de menisc, ruptură de ligament, etc)

336-Dureri articulare cu localizare proximală interfalangiană, mai ales cu caracter matinal, cu imposibilitatea extensiei complete a degetelor –pot fi semnul de debut al unei atrite reumatoide

337-Durerile cu localizare la nivelul articulaţiei coxofemurale la copii cu şchiopătare, menajarea articulaţiei în flexie, sau rotaţia externă (abducţia), semnalarea durerilor la percuţie, pledează pentru un traumatism sau suprasolicitarea articulaţiei respective

338- Dureri articulare la nivelul genunchiului: datele anamnestice la copii de multe ori sunt lacunare, de aceea trebuie excluse traumatismele de orice fel

339- Osteonecroza aseptică a genunchiului (boala Schlatter-Osgood) are incidenţa maximă între 8-15 ani, se manifestă prin: sensibilitate dureroasă a patelei şi a întregii articulaţii, deseori cu lichid intraarticular. În unele cazuri diagnosticul diferenţial cu reumatismul articular acut poate crea dificultăţi

340- Perceperea ralurilor crepitante la auscultaţia plămânului-semn de certitudine al unei pneumonii

341- La orice durere osoasă localizată la acelaşi segment osos –trebuie luată în discuţie şi o leucemie acută

342-Semne clinice care pledează pentru un osteosarcom:-durerile sunt independente de gradul de supunere la efort, durerile osoase nocturne cu caracter violent, cu localizare la metafizele oaselor lungi în vecinătatea articulaţiei genunchiului.Incidenţa maximă între 10-25 ani

343-Apariţia în plină sănătate a unor simptome psihomotorii şi digestive ne atenţionează asupra exitenţei unei intoxicaţii acute: 1/-în primul an de viaţă, supradozajul unor medicamente, 2/-la 2-4 ani intoxicaţii accidentale cu medicamente sau chimice de uz casnic, 3/-la vârsta şcolară, tentativă de suicid, 4/-la pubertate, consum de droguri, somnifere, alte substanţe organice

344- Stare confuzională apărută după un traumatism cranian= hematom subdural

345-Lipotimie: din cauza unor motive psihice, la vârsta şcolară: sperietură, frica, recoltare de sânge, vaccinări. În unele cazuri este suficient un ortostatism prelungit în mediu umed, aglomerat.Toate acestea sînt semne clinice patente de distonie neurovegetativă cu manifestări vasculare-

346-Rinoree purulentă cu miros putred, eventual sanguinolent= corp străin în cavitatea nasală

347-Abcesul para sau retrofaringian poate fi pus în discuţie în caz de: disfagie violentă, hipersalivaţie, schimbarea vocii, edem al palatului, câteodată meningism şi sforăit

348-Corp străin în căile respiratorii superioare: debut fulminant cu acces de tuse foarte puternică cu caracter bitonal, în condiţii de joacă a copilului cu obiecte mici sau seminţe

349-Creşterea exagerată în volum a vegetaţiilor adenoide sau a amigdalelor faringiene, prin obstacol respirator poate duce la hipertensiune pulmonară

350-Suflul accidental este fiziologic, în cadrul relaţiilor anatomice normale. Incidenţa este crescută la copii cu proces de creştere mai intens, în general la 60% din copii. La fete cu structură mai gracilă în 90 %. Caracterul suflului: de gradul 1-2, cu timbru muzical cu localizare în al II-lea spaţiu intercostal parasternal stg. Nu depăşeşte niciodată gradul 3/6 pe scara Lewin

351-Apariţia ritmului de galop pledează întotdeauna pentru o leziune miocardică severă sau insuficienţă cardiacă congestivă

352-Hipotensiunea arterială poate debuta la 5 ani. Descoperirea prezintă dificultăţi fiindcă emoţiile create de măsurare cresc valorile tensionale

353-Tabloul clinic al hipotensiunii arteriale la copii este evocator: procesul de creştere foarte accelerat, oboseală, progresivă, diminuarea atenţiei, cefalee, labilitatea sistemului nervos vegetativ cu tachicardie, transpiraţii, dermografism cutanat

354-În caz de adenopatii axillare sau inghinale izolate, trebuiesc căutate infecţiile bacteriene, micotice, ale membrului corespondent

355-Excluderea leucemiei acute se impune şi în cazuri de splenomegalii moderate dar de consistenţă dură, însoţită de hepatomegalie

356-Diagnosticul tumorilor abdominale la copii în numeroase cazuri este omis, fiindcă mulţi medici nu acordă atenţia cuvenită examenului cavităţii abdominale în primul rând din lipsa de răbdare faţă de copilul care nu colaborează cu medicul examinator. De multe ori mama observă tumoara cu ocazia băii făcută la copil

357-Lupusul eritematos diseminat acut este însoţit în 60-80 % de o nefrită zis lupică (microhematurie, proteinurie moderată, cilindrurie)

358-Insuficienţa cardiacă la copil este dominată mai mult de hepatomegalie decât de edeme (caracteristice adulţilor)

359-Pseudo-redoarea cefei=ganglioni cervicali dureroşi, faringite, angine, abces retro sau peritonsilar, atrită reumatoidă

360-Hemoragie subarahnoidală=copil sănătos, se plânge brusc de cefalee insuportabilă, apoi pierderea progresivă a conştiinţei, apar semne de iritaţie meningeană, stare de comă. În majoritatea cazurilor această formă de hemoragie este cauzată de ruptura unui vas cerebral malformat

361-Sidromul REYE: orice infecţie virală la orice grupă de vârstă (rubeolă, virusul gipal) poate produce o encefalopatie. După o scurtă periodă de somnolenţă apar opistotonusul, convulsiile şi stare de comă

362-Criza de HY are caracter demonstrativ de la început şi lipsesc simptomele vegetative clinic incad-

Rabile.

363-Hipertensiune intracraniană= cefalee progresiv agravantă, greţuri, vărsături pe nemâncate, mai cu seamă în timpul nopţii. În prezenţa acestor simptome deja este prezentă staza papilară

364-Mers de raţă= displazie coxo-femorală, luxaţie, epifizioliză a capului femural, coxa vara, artroze incipiente, afecţiuni musculare, etc

365-Tulburări de vorbire sau întârziere în vorbire: se impune ca prim pas determinarea acuităţii auditive

366-NIEMANN-PICK= în primele luni de viaţă poate fi observată creşterea deficitară în greutate, hepatosplenomegalie, hipotonie musculară semnificativă, iar mai târziu crize convulsive cu caracter spastic

367-Hipoglicemia la copil nu este un fenomen rar întâlnit-la copilul mic şi în perioade de creştere intensivă este mai frecventă mai ales dacă copilul cinează devreme. Simptome: cefaleea matinală, greţuri, eventual vărsături, ameţeli, hipotonie musculară, transpiraţii, tremor, parestezie periferică, scădere bruscă a tensiunii arteriale

368-Statura mică familială: fie amândoi părinţii sau numai unul, femeile în jur de 155 cm iar bărbaţi sub 160 de cm. Greutatea la naştere este normală. De la vârsta preşcolară copilul rămâne cu un deficit statural ca şi la restul familiei

369-Pubertate tardivă= când la o fetiţă nu apare menarha până la 13 ani ½

370-Pubertate precoce= dacă la fete la 8 ani şi la băieţi sub 10 ani apar semne clinice de maturitate sexuală

371-Nu există rujeolă fără afectarea căilor respiratorii superioare-/catar nazo-faringean şi-conjunctival/

372-În cadrul tabloului de rujeolă prezenţa exantemului este obligatoriu, de obicei însoţit de pata Koplik şi conjunctivită

373-Exantemul din rujeolă apare întotdeauna retroauricular

374-Scarlatina nu este nici-odată însoţită de infecţie respiratorie

375-În scarlatină se semnalează o angină (cu uvula şi palatul) extrem de intensă. Amigdalita acută purulentă de obicei este prezentă

376-Rubeola evoluează cu starea generală bună a copilului şi simptome de afectare respiratorie minime

377-Frenulum liguae nu este o stare patologică şi nu trebuie să beneficieze de tratament. Se consideră ca excepţie anchiloglossia, unde apar tulburări funcţionale care beneficiează de tratament chirurgical

378-Ginecomastia pubertară este expresia maturaţiei sexuale timpurie; în jur de 30 % dintre băieţi prezintă mărirea în volum uni sau bilaterală a glandei mamare; cedează spontan în decurs de 1-2 ani

379-În primele 3-4 luni(+2-3 luni) există o tendinţă de convergenţă a globilor oculari; acest fenomen este confundat în numeroase cazuri cu un strabism convergent autentic; începînd de la 6 luni se amendează treptat şi dispare fără urmări

380-Medicul pediatru întâlneşte zilnic copii cu infecţii repetate a căilor respiratorii superioare, în mod normal până la 3 ani frecvenţa anuală al acestor infecţii poate fi de 5-6 ori, iar la 10 % din copii chiar de 8-10 ori. În marea majoritate acestor infecţii etiologia virotică este evidentă. Insistenţa părinţilor şi a producătorilor de medicamente în vederea aplicării tratamentelor de imunomodulare nu pare să fie întotdeauna justificată

381-Testicolul cu localizare perineală sau femurală în criptorhidie se poate soluţiona numai chirurgical-Testicolul migrator poate fi coborât manual în scrot dar revine imediat înapoi. Poate fi încercat tratamentul hormonal dar soluţia chirurgicală nu poate fi evitată

382-Copiilor mici le place să fie lăudaţi, copiilor mai mari le place să discuţi cu ei pe picior de egalitate, ca şi cum ai discuta cu un adult. De multe ori în aşa fel reuşeşti să câştigi încrederea sau simpatia lor,asigurînd o colaborare optimă atît de necesară reuşitei examenului obiectiv.

383-Dacă nu reuşeşti să examinezi un copil pentru că se opune, se poate încerca îndepărtarea aparţinătorilor

384-Spiritul de observaţie referitor la boala copilului nu este legat întotdeauna de gradul de şcolarizare a părinţilor

385-Dacă te duci la un medic ai un medic. Dacă te duci la doi medici ai o jumătate. Dacă te duci la trei medici n-ai nici unul (Hipocrate)

386-Vărsăturile simptomatice sunt cauzate în general de suferinţa sistemului nervos: hidrocefalia, sindrom de hipertensiune intracraniană, hematomul subdural, traumatism cranian, meningitele, tumorile cerebrale, anevrisme congenitale ale vaselor cerebrale

387-Enterocolitele infecţioase: indiferent dacă locul îmbolnăvirii este la domiciliu sau la spital, însământarea scaunului pentru examenul bacteriologic trebuei efetuată obligatoriu

388-În intoleranţa la lapte de vacă se pot identifica anticorpi anti beta-globuline; după consumarea preparatului de lapte praf la 1-2 ore sugarul elimină scaune mucoase-sanguinolente; după intreruperea alimentaţiei cu lapte de vacă timpul de refacere este de 5-6 zile

389-Exantemul după administrare de ampicilină apare după 7-10 zile sub formă de papule mici şi roşii, vii la culoare. În cadrul mononucleozei infecţioase, la administrare de ampicilină vor apare în mod sigur aceste exanteme

390-Eritemul nodos= modificările cutanate apar pe suprafeţele de extensie ale extremităţilor, simetric, cu un nod de diametru 2-4 cm, dureros la palpare. În cîteve zile îşi scimbă culoarea în brun, care persistă câteva zile. Cauze: medicamente, tuberculoza, reumatismul, sarcoidoza, lupus eritematos diseminat, hepatită cronică, boala lui Crohn, colita ulceroasă

391-La copii mici conjunctura imunologică rareori permite apariţia unui herpes zooster. Apariţia strict localizată iar morfocutanat pe un fond de eritem pronunţat a grupurilor microveziculare şi durerile locale chinuitoare sunt elemente pentru un diganostic pozitiv.

392-Vitiligo= poate fi localizat oriunde pe tegumente, inclusiv pielea păroasă a capului, de cele mai multe ori cu focare multiple. În afară de sensibilitate la lumină evoluează asimptomatic. În mod excepţional poate fi însoţit de diabet, boala Addison, sau hipertireoză

393-Sugiţul-la prematuri, nou-născut, sugar este un mecanism reflex fără importanţă patologică, după mese sau în frig. În general cedează între 6-9 luni spontan. Dacă frecvenţa este crescută se pune în discuţie o suferinţă cerebrală. La copilul mai mare sughitul cu caracter incoercibil, poate sugera tumoră cerebrală, meningită, precomă diabetică, dismetabolisme grave, encefalita, epilepsia

394-Diagnosticul hipoacuziei este omis de multe ori la sugar şi copil mic datorită mediului familial, lipsei recţiei copilului la faptul că el este mai preocupat de joaca şi nu se lasă deranjat. În cazuri dubioase audiometria trebuie efectuată obligatoriu, la fel şi la copii cu întâziere în vorbire

395-Starea de oboseală la copil: la 3-5 ani şi în perioada de pubertate întâlnim o tendinţă mai accentuată la oboseală; în rest trebuie excluse o serie de afcţiuni organice ca: anemiile, amigdalita cronică, infecţie de focar-sinusită maxilară latentă, eventual cu empiem, infecţia urinară, tuberculoza, hepatita anicterică, atrita reumatoidă, endocardita bacteriană

396-Tulburările de somn şi insomnia reprezintă una din cele mai frecvente acuze la copil; în raport cu grupa de vârstă trebuie căutate cauzele: la 3 luni durerile abdominale colicative. Tresărirea şi ţipătul copilului de 1-2 ani se încadrează în limitele normalului. La copii mai mari întâlnim tresăriri şi plâns, probabil prin retrăirea unor activităţi din timpul zilei, chiar până la pavor nocturn, toate acestea sunt mai frecvente la copii cu disfuncţie cerebrală minimă; alte motive: administrarea după-masă a medicamentelor cu conţinut de efedrină, mediu prea cald sau prea umed, lipsă de mişcare în timpul zilei, televizorul, boli organice, etc

397-Megacolon idiopatic= când copilul este constipat şi elimină scaune asemănătoare cu ale adultului (scaun gros, crescut enorm cantitativ); efetuarea recto-irigografiei este obligatorie

398-Hemoragie vulvară la fetiţe, la vîrste neobişnuite= excluderea unei purpure trombocitopenică acute

399-Fimozele strânse, punctiforme, fără răspuns la tentative de decalotare impun rezolvarea chirurgicală

400-Pata mongoloidă extinsă=suspect de spina bifida ocultă; se impune radiografia segmentului lombo-sacrat

401-Persistenţa unei adenopatii subangulo-mandibulară, amigdale mici, sclerotice, amigdalite frecvente în antecedente personale patologice- justifică amigdalectomia (infecţie de focar amigdalian)

-BIBLIOGRAFIE-

1-DITTMER.A.-Pediatriche Diagnoze und Diferentialdiagnoze.BD-I-III, Thieme Leipzig, 1981

2-HEGGLIN R.-Diferentialdiagnoze innerer Krancheiten, 1984, Thieme-Stuttgart

3-GREEN M.-Ambulatory pediatrics II, Saunders-Philadeplhia

4-RUSESCU.A.-Tratat de pediatrie vol I-II, Editura medicală

5-GREEN.M.-Pediatric Diagnosis- 3rd.ed., Philadelphia-Toronto,1984

6-FANCONI G.-WALLGREN.A:-Lehrbuch der Paediatrie, Schwabe.Co, Basel-Stuttgart, 1972

7-RUDOLPH A.M.-BARNETT RHL-EINHORN AH-Peditrics 16 th Edn., Appleton Century-Crofts-New-York

8-KERPEL-FRONIUS-Gyermekgyógyászat, Medicina Könyvkiadó Budapest

9-NELSON.W.E.-Textbook of pediatrics-11th-edn., Saunders, Philadelpia

1o-GRUNDLER-SEIGE-Kinderheilkunde, Diagnostic-Therapie-Prophylaxi, Hippocrate-Verlag , Stuttgart,1961

11-GOLDIŞ.GH.-Cursuri de pediatrie, Clinica Fundeni, Bucureşti

12-SINCLAIR J.B.-Metabolic Diseases, Blackwell-Oxford

13-GEORMEANU.M.-Pediatria, Editura medicală, Bucureşti

14- MENKES.J.K.Texbook of child neurology, Febiger-Philadeplhia

15-BERNBECK.R.-Kinder -orthopedie, Tieme-Stuttgart.

16.KRUGMAN.S.-Infectious diseases of children.7th.edn., Mosby Saint-Louis.

17-CONSTANTINESCU.C.Indreptar de diagnostic în pediatrie, Editura medicală, Bucureşti

18-NATHAN.D.G.-Hematology of infancy and childhood, Saunders-Philadelphia

19-NADAS A.S.-Pediatric cardiology-3rd edn., Saunders-Philadelphia

20-EWERBECK.H.-Differentialdiagnoze von Krankheiten im kindersalter, Berlin-Heidelberg-New-York

21-CAFFEY.J.-Pediatric X-ray Diagnosis-Sixth Edition, Year Book Medical Publishers Incorporated

22-GILETTE.C.P.-Pediatric Cardiac Dysritmias, Grune-Stratton

23-KEMPE.H.-Current Pediatric Diagnosis, Lange medical pablications, California

24-DUPUIS.C.-Cardiologie pédiatrique, Flammarion Medicine, Paris

25-KELALIS.P.P.-KING .r.L.-Clinical Pediatric Urology, W.B.Saunders, Philadelphia-London

26-GLANZMAN.E.-Einfürung in die Kinderheilkunde-Dritte Auflage, Springel-Verlag, Wien

CERCETĂRI - TEZĂ DE DOCTORAT

i@futui.ro (Dr. Bauer Béla) — Wed, 08 Dec 2010 14:57:34 +0000

CERCETĂRI - TEZA DE DOCTORAT Dr Bauer BEla

CERCETĂRI - TEZĂ DE DOCTORAT

CERCETĂRI PRIVIND ROLUL MODIFICĂRILOR DUODENO-VEZICULO-PANCREATICE ÎN AFECŢIUNILE ABDOMINALE CRONICE LA COPIL-

REZUMAT

DUPĂ-JOHN CAFFEY

Eminentul chirurg francez MASSARDIER aminteşte de un bolnav de 41 de ani, care care a fost operat pentru o malformaţie congenitală a cadrului duodenal şi care a mărturisit următoarele „Eu de mic copil mănânc, sufăr şi vărs”.

MOTIVAREA ABORDĂRII TEMEI

Criteriile care mau determinat să mă ocup.de acest capitol captivant dar totodată greu descifrabil al patologiei infantile au fost următoarele-

-Morbiditatea semnificativ crescută la aceşti copii, care se sumează în jur de 1o%-adică fiecare al 1o-lea copil este prezentat la cabinet cu aceste acuze.

-În faţa unor tablouri greu accesibile sau chiar indescifrabile pentru un practician in ambulator am stat de multe ori cu gîndire stopată faţă de aceste tablouri clinice. -Pur şi simplu ma-m simţit neputincios privind precizarea unui diagnostic de certitudine.

-Am săvîrşit poate cele mai multe erori de diagnostic în cariera mea medic pediatru, legat de acest capitol al patologiei infantile.

- Insuccesele medicale, au fost urmate de nemulţumirea părinţilor dar înainte de toate prelungirea suferinţei copilului.

Retrăind aproape zilnic aceste sentimente ma-m hotărît să fac ordine în gîndirea sau conduita mea medicală, legat de acest capitol foarte greu de stăpănit la orice nivel din asistenţa copilului, căutînd răspunsuri la numeroasele intrebări cu care sunt confruntat..

DISCUŢII

.- În faţa unui copil,care este adus la consultaţie pentru dureri abdominale recidivante,cronice,cu relatări sumare asupra caracterelor durerilor atît din partea copilului cît şi din partea părinţilor,cu multe incertitudini privind existenţa sau localizarea anatomo-topografică acestora,precum şi a simptomelor digestive asociate,medicul pediatru este confruntat cu numeroase întrebări:-Care este atitudinea cea mai justă-Care sînt elementele clinice certe de orientare în polimorfismul impresionant al patologiei abdominale cronice la copil-Care sînt examinările paraclinice necesare,eşalonate în timp şi ierarchizate ca importanţă în vederea stabilirii diagnosticului de certitudine-Simptomatologia clinică este organică sau funcţională-şi altele.

Pe plan etiopatogenic la originea acestei secvenţe clinice concură o multitudine de factori, instanţe morfologice şi mecanisme fiziopatologice pendente de un organ sau/şi un segment al tubului digestiv, dar ea poate reprezenta îmbolnăvirea simultană a mai multor organe sau zone de confluenţă a aparatului digestiv.

- Numărul impresionant de mare al copiilor suferinzi de dureri abdominale recidivante, cronice, conferă o actualitate deosebită a acestei probleme. Apare şi astăzi în practică pediatrică ca un fenomen depăşit şi nedorit, etichetarea durerilor abdominale cronice la copil ca verminoză intestinală (pentru care se aplică tratament cu antihelmintice de lungă durată, repetate, dar de multe ori nocive şi ineficace), colici abdominale Moro, apendicită cronică, etc.

Aceşti copii cu afecţiuni abdminale cronice cu o simptomatologie care persistă peste 1-4 ani sau chiar mai mult, cu o etiologie neclarificată, cazuri care nu prezintă simptomatologie clinică alarmantă şi în consecinţă nu sunt internate în secţiile de spital, pendulează între unităţile ambulatorii ani de-a rândul. În asemenea situaţii se impune o investigaţie de profil gastro-enterologic.

- Lărgirea gamei de investigaţii paraclinice biochimice, enzimatice, endoscopice, endobioptice, examinările radiologice selective/examinarea radiologică simultană a tubului digestiv, duodenografia hipotonă cu tub sau fără tub, cu substanţe farmacodinamice de tip antrenyl sau codeină, perfecţionarea tehnicilor de ecografie, etc, reprezintă un sprijin real în vederea decelării cauzelor organice în patologia abdominală cronică a copilului.

Conform cercetărilor efectuate de autorii anglo-saxoni substratul organic al durerilor abdominale cronice este decelat într-un procentaj din ce în ce mai ridicat.

Apley evocă un procentaj de 20-30 % de participare organică, iar Marshall care analizează din punct de vedere chirurgical problema patologiei abdominale cronice a copilului se pronunţă în favoarea componentei organice în majoritatea cazurilor. Adepţii substratului organic al durerilor abdominale cronice afirmă că o serie de afecţiuni organice mai rare sau mai puţin cunoscute sunt rar sau deloc diagnosticate.

Întradevăr în urmă cu câţiva ani au fost necunoscute aspectele medico-chirurgicale ale unor afecţiuni la copii cum ar fi sindromul Zollinger-Ellison sau boala Menetrier. Alte afecţiuni ca pancreatitele cronice, gastro-enteropatia exudativă, limfangiectazia intestinală, reprezintă subiecte de cercetare numai în ultimele cîteva decenii.

Se poate afirma deci că descoperirea sau recunoaşterea cauzelor organice ale durerilor abdominale cronice la copii creşte în mod vertiginos, în paralel cu dezvoltarea posibilităţilor de explorare clinico-radiologică şi biologică a aparatului digestiv.

Trebue subliniat însă că şi astăzi elucidarea fondului suferinţei aparţine exclusiv unori explorării paraclinice variate, minuţioase,şi de mare fineţe.

Ca o realitate defavorizantă în practică pediatrică consider şi faptul că gastro-enterologia infantilă,această ramură nouă,cu procesul de instuţionalizare recentă pe plan mondial,furnizează documentaţie neorganizată,rapsodică,pentru care motiv practicienii sînt insuficient sensibilizaţi cu o serie de probleme de ordin fiziologic,fiziopatologic,clinic şi de explorare a digestivului în patologia abdominală cronică a copilului.

Ar fi însă o greşeală flagrantă dacă toată patologia abdominală cronică am judeca numai prin prisma întîmplărilor fiziopatologice al segmentului d.v.p. şi nu am atribui importanţa cuvenită, cunoştinţelor medicale clasice,sau celor recente din literatura pediatrică,şi la alte variante patologice cu incidenţă crescută în suferinţă abominală a copilului./exempl-patologia aparatului uro-renal.

Trebue să intepretăm în mod obiectiv o serie de realităţi încă existente legate durerile abdominale cronice la copil după cum urmează:

În literatura pediatrică ca elementul determinant este analizat numai--durerea abdominală- ca o noţiune clinică globală,brută-pe considerente de localizare anatomopatologică ,/de etajare/de natura organică,funcţională sau psichogenă al acestor dureri-Iconografia după.J.Caffey.-

TEXTUL INTEGRAL AL TEZEI ESTE INREGISTRAT ELECTRONIC.

-ICONOGRAFIA RADIOLOGICĂ A CERCETĂRILOR

De multe ori practicianul pediatru este mulţumit ,dacă după un proces de explorare obositoare sau chiar epuizantă atît pentru medic cît şi pentru un copil bolnav reuşeşte să delimiteze un cadru nosologic argumentat clinic şi paraclinic. În unele cazuri însă în care acuzele copilului se menţin- explorările trebuesc continuate, în vederea depistării unei afecţiuni urorenale biologic mute, care nedepistat şi netratat poate evolua spre o stare clinică irecurperabila./uropatii malformative biologic mute-infecţii urinare cu simptomatologia falsă digestivă-litiaze urinare neinfectate-infectii urinare în faza de acalmie clinică şi biologică-malformaţii reno-vasculare-neoformate renale în fază de debut etc/Numeroase tablouri clinice din cele inşirate atît quo ad vitam sau quo ad sanationem pot prezenta un pericol mai mare pentru copil în caz de nedepistare decît o afecţiune digestivă.Dascălul meu Prof.Dr.Goldiş Gheorghe-afirmă-în suferinţa abdominală acută –apendicita acută sau o occluzie intestinală,iar în cea cronică o suferinţă urorenală cu evoluţie nealarmantă trebue exclusă de la începutul explorărilor.

INSTITUTUL DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE – TG. MUREŞ

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

BAUER ADALBERT

CERCETĂRI PRIVIND ROLUL MODIFICĂRILOR DUODENO-

VEZICULO-PANCREATICE ÎN PATOLOGIA AFECŢIUNILOR

ABDOMINALE CRONICE LA COPIL

R E Z U M A T

al tezei pentru obţinerea titlului de doctor în medicină

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC

Prof. univ. emerit dr.doc. Puskás Gheorghe

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

Este pentru mine o datorie de onoare, de a mulţumi pe această cale aceluia care a educat şi a îndrumat nenumărate cadre de medici pediatri, dintre care mulţi fac astăzi cinste I.M.F.-lui din Tîrgu Mureş, tovarăşului Prof. emerit dr. doc. Gheorghe Puskás, rectorul universităţii şi conducătorul Clinicii de Pediatrie, care mi-a format gîndirea clinică în disciplină de pediatrie împrimînd la primii paşi, că o conduită de observare clinică minuţioasă este mai presus de toate şi este inlocuibilă în patologia infantilă.

Lucrarea mea este o modestă încercare de a răspunde la încrederea acordată de acel pediatru a cărui energie şi intensă activitate constituie un exemplu pe care voi căuta să-l urmez întotdeauna.

Cu profundă recunoştinţă şi respect, aduc mulţumirile mele tov. Conf. Dr. Bianca Indig, care de la începutul cercetărilor a ştiut să mă încurajeze, să mă îndrume, iar în stadiul de definitivare a acestei lucrări m-a stimulat cu exigenţă şi permanenţă în aprecierea cît mai riguroasă a rezultatelor experimentale şi clinice.

Prietenului şi colegului meu Dr. Lőrinczy Dengezics, îi aduc şi pe această cale expresia stimei şi respectului pentru acel spirit de sacrificiu cu care a oferit talentul, capacitatea, precum şi pentru consecvenţa cu care m-a convins în momentele de incertitudine, despre valoarea reală şi incontestabilă a cercetărilor efectuate.

Mulţumesc, de asemenea, tov. Dr. Ajtai Puskás Ecaterina, asistentă universitară pentru acel sprijin sincer şi deosebit de competent cu care a contribuit la realizarea finală a lucrării, şi care m-a impresionat sub aspectul formei şi conţinutului de sintetizare.

Mulţumesc soţiei mele Emilia, pentru sprijinul şi răbdarea cu care m-a încurajat în momentele grele de tensiune, prezenţa ei alături de mine fiindu-mi extrem de preţioasă pentru crearea unui climat favorabil, atît de necesar în elaborarea acestei lucrări.

În încheiere închin această lucrare în amintirea mamei, martoră la pornire, dar absentă foarte dureroasă la finalizare, omagiu-realizat cu mult sacrificiu dar cu respect nemărginit pentru o mamă adevărată de un fiu credincios.

În ansamblu, lucrarea de doctorat cuprinde 200 de pagini, fiind împărţită în 8 capitole. Rezultatele cercetărilor efectuate sînt prezentate în 31 tabele şi 71 figuri. Bibliografia cuprinde 485 de titluri.

Menţionez că în prezentul rezumat se păstrează numerotarea tabelelor şi indicaţiilor bibliografice din lucrare. O parte din aspectele lucrării de doctorat au fost prezentate sau au fost comunicate în cadrul USSM – secţia Pediatrie şi Radiologie, Satu Mare.

A U T O R E F E R A T

CERCETĂRI PRIVIND ROLUL MODIFICĂRILOR DUODENO-

VEZICULO-PANCREATICE ÎN PATOLOGIA AFECŢIUNILOR

ABDOMINALE CRONICE LA COPIL

Pe cînd MORO în anul 1913 a evocat la baza durerilor abdominale recidivante, cronice ale copilului cauze psichogene, diagnosticul etiologic al acestei suferinţe prezintă tot mai des subiectul publicaţiilor în literatura pediatrică.

Fără să fie abandonată cercetarea clinică în direcţia etiologiei psichogene al acestor dureri (HEINHILD, GREEN, JACOB-OSTER), atenţia clinicienilor şi cercetătorilor contemporani se îndreaptă spre studii privind decelarea cauzelor organice şi organo-funcţionale ale acestora (12, 180, 292, 478).

Într-adevăr, în urmă cu cîţiva ani au fost necunoscute aspectele medico-chirurgicale ale unor afecţiuni la copii, cum ar fi: - Sindormul lui ZOLLINGER-ELLISON / -ROSELUND, WILSON, – boala lui MENETRIER / BURNS, - pancreatitele cronice la vîrsta copilăriei (WHITTEN, WILLIAMS, MALAFOSSE), - gastro-enteropatiile exudative (PATTERSON, HERSKOVIC), - limfangiectazia intestinală (MISTILIS). Astăzi ele prezintă subiecte actuale în cercetare de gastro-enterologie infantilă (13, 70, 210, 284, 345, 378, 468, 470).

Achiziţii recente în gastroenterologia infantilă ca: tulburările secreţiei gastrice şi consecinţele stărilor disecretorii asupra mucoasei gastro-duodenale, fazele subclinice ale bolii ulceroase, studiile de dinamică secretorie la copii rezultaţi din familii de ulceroşi, studii aprofundate asupra malformaţiilor digestive/ minore şi care nu se recunosc imediat după naştere/ şi infecţiile latente, trenante dezvoltate pe acest fond malformativ, pancreatitele cronice ale copilului, suferinţa sechelară a pancreasului exocrin în cadrul pancreatitelor catarale oligosimptomatice şi în cadrul bolii urliene, dissinergiile digestive la copil, reprercursiunile corelative ale suferinţei unui organ digestiv solitar asupra altor segmente digestive, relaţiile fiziopatologice ale afecţiunilor digestive şi a complicaţiilor corelative grafate pe acest fond malformativ de la vîrsta de adult – pun în discuţie probleme pasionante de patologie corelativă. (284, 286, 391, 404, 427).

Explorarea sistematică şi ştiinţifică a complexului d.v.p. la copil, pe lîngă aceste aspecte ale patologiei digestive, prezintă o importanţă deosebită. Participarea ei prin modificări morfo-funţionale în suferinţa abdominală cronică a copilului conform datelor cercetărilor efectuate este certă şi prezintă un indiciu de 55 – 60 % .

Adîncirea ulterioară a cercetărilor de fiziologie si fiziopatologie, progresele din biochimie si fizică au pus la îdemîna clinicienilor mijloace noi şi eficiente de cercetare a tulburărilor digestive şi de identificare a leziunilor sau modificărilor patologice ale complexului d.v.p. mai ales la adulţi. Dar trebuie să recunoaştem că caracteristicile clinico-radiologice şi biologice ale complexului d.v.p. în patologia infantilă prezintă un teren insufucient explorat.

Consider că numai un studiu aprofundat şi complex al patologiei abdominale ne poate ajuta să depăşim atitudinea simplistă, conservativă faţă de multitudinea problemelor gastroenterologiei infantile şi în special ale complexului d.v.p.

Categoria copiilor cu afecţiuni abdominale cronice cu o simptomatologie care persistă de la 1 la 6 ani sau chiar mai mult, cu o etiologie neclarificată, cazuri care nu prezintă simptomatologie clinică alarmantă decît rar şi, în consecinţă, nu sînt internate în staţionare, pendulează între unităţile noastre ambulatorii ani de-a rîndul, fără a fi precizat substratul patologic al suferinţei copilului.

Aceste realităţi existente în practica pediatrică contemporană m-au determinat să mă ocup de acest capitol vast şi dificil al patologiei infantile. În decurs de 6 ani, am desfăşurat o muncă sistematică de cercetare, cu scopul de a aduce o modestă contribuţie la elucidarea unor aspecte ale patologiei duodeno-vesiculo-pancreatice la copii, care consider că prezintă o parte integrantă şi relativ neglijată a patologiei infantile şi mai ales a sindromului dureros abdominal cronic.

Pornind de la ideea că explorarea brută a digestivului în suferinţa abdominală cronică a copiilor nu poate furniza argumente convingătoare în delimitarea cadrului nosologic, mi-am propus studiul clinic şi paraclinic pe segmente digestive după cum urmează:

- complexul gastro-esofago-frenic;

- complexul duodeno-vesiculo-pancreatic;

- complexul ileo-cecal;

- complexul colo-ano-rectal.

CELE PATRU SEGMENTE A APARATULUI DIGESTIV

Cardio-gastro-ezofago-frenic Duodeno-veziculo-pancreatic

Ileo-cecal Colo-ano-rectal

Această segmentare are la bază o argumentaţie embrio-anatomică, fiziologică şi fiziopatologică, implicînd şi aspecte de patologie particulară.

Complexul d.v.p. este mai accesibil din punct de vedere al explorării paraclinice ca cel ileo-cecal. El este considerat cel mai dificil capitol al patologiei digestive atît la adulţi, cît şi la copii.

La acest nivel, profilul patologiei, pe lîngă cea malformativă, prezintă şi procese inflamatorii, parazitare, ulceroase, dizenzimatice, patologia corelativă cu organe vecine, neoformative etc., fapt care reclamă un loc priorotar dintre toate segmentele digestive la copil, şcolar şi adolescent.

Argumentaţia logică şi reală prin care am formulat această concepţie privind rolul şi locul patologiei complexului d.v.p. în suferinţa abdominală cronică a copilului, consider că prin rezultatele prezentate în această lucrare de doctorat şi-au găsit exprimare.

Conceptul de analiză clinică segmentară în patologia digestivului, respectiv a suferinţei abdominale cronice a copilului, bazat pe conduită fiziopatologică corelativă, de descriere clinică polivalentă a suferinţei copilului, precum şi paraclinică este încă prea puţin cunoscut în literatura pediatrică contemporană, motiv pentru care insist şi respect acest principiu de concepţie în lucrarea mea de doctorat, fiind iniţiatorul ei.

Bazat pe cunoştinţele fiziologice si fiziopatologice clasice, în teza mea doctorat afirm că complexul d.v.p. este un factor anatomo-funţional de răscruce în suferinţa abdominală cronică de origină digestivă a copilului şi are o însemnătate clinică şi fiziopatologică de prim rang / 305 /, constituînd un punct nodal în patologia bolilor abdominale cronice la copii.

PARTEA II-a

Rezultatele cercetărilor efectuate la copiii suferinzi de afecţiunile abdominale, respectiv ale complexului d.v.p., au relevat că BAZA FIZIOPATOLOGICĂ A COMPLEXULUI D.V.P. ÎN AFECŢIUNILE ABDOMINALE CRONICE LA COPII ESTE STAZA DUODENALĂ, ORGANICĂ sau FUNCŢIONALĂ.

Staza duodenală a constituit mult timp un sindrom radiologic propriu-zis, îmbogăţit în ultimul timp cu elemente noi de radiologie şi radiocinematografice, de FOURNIER, REBOUL, MOTTIRONI, etc. /150/.

Cercetările moderne de gastro-enterologie ne permit astăzi ca să declarăm că sindromul de stază duodenală este un sindrom fiziopatologic cu corespondent clinic şi radiologic specific.

Doresc să subliniez pe baza rezultatelor cercetărilor efectuate că staza duodenală pură sau duodenită, indiferent de aspectul pe care-l îmbracă (primitiv sau secundar) este în realitate secundară şi pediatrul este obligat să caute prin toate mijloacele disponibile, clinice şi paraclinice, punctul ei de plecare.

Printr-o preocupare personală aprofundată şi cercetarea literaturii în materie de gastroenterologie am încercat să stabilesc filaţia patogeniei stazei duodenale, la care nu am găsit referiri în literatura peditricő, şi pe care consider ca contribuţie personală în tematica discutată.

PARTEA III-a

CERCETĂRI PERSONALE

1. Delimitarea clinică a suferinţei complexului d.v.p. prin conturarea tabloului clinic al sindromului dispeptic duodenal, a fost baza de pornire în selecţionarea copiilor pentru explorarea clinico-radiologică a complexului d.v.p.

PREZENTAREA STATISTICĂ A SIMPTOMELOR CLINICE

OBLIGATORII-FACULTATIVE SAU RARE AL DISPEPSIEI

DUODENALE LA COPII

Numărul total al copiilor examinaţi

Din care au prezentat-

I-SEMNE CLINICE OBLIGATORII

-dureri abdominale recidivante cronice

-sindrom dispeptic trenant/meteorism,eructaţii,

-vărsături ocazionale,uneori cu caracter incoercibil

-eructaţii zgomotoase,greţuri,pirozis,meteorism

-diminuarea apetitului/inapetenţă,anorexie/

-213-

185 de cazuri / 91 %

167 de cazuri/ 78 %

91de cazuri/37%

93 de cazuri/44 %/

II-SEMNE CLINICE FACULTATIVE

-stare de intoxicaţie cronică din cauza indigestiei

-hipotrofie ponderală în general moderată

-tulburări neuropsihice

-scăderea randamentului şcolar

-modificări de scaune-diaree ocazională

-tulburări de comportament

-limba saburală

-foetor ex oris

29 de cauri/14 %/

66 de cazuri/ 31 %

17 de cazuri/17 %/

32 de cazuri/15 %/

123 de cazuri/58 %/

11 cazuri/5,66 %/

III-SEMNE CLINICE RARE

-cefalee migrenoasă

-alergie digestivă cronică

-sindrom de malabsorţie intestinală

-intoleranţa la lactoză

9 cazuri/ 5 %/

8 cazuri/ 4 %/

11 cazuri/5,66 %/

16 cazuri/7,51 %/

2. Criterii de selecţionare legate de viaţa copiilor

Cercetarea mea a cuprins un număr de 213 copii între vîrsta de 4 – 16 ani, din mediul urban şi rural din judeţul Satu Mare. (TABEL nr. II – III).

Includerea în materialul de cercetare şi o parte din copiii preşcolari, am făcut cu intenţia de a decela cît mai precoce afeciunile organice ale complexului d.v.p. Prin perfecţionarea metodelor de explorare a digestivului, am reuşit să decelez afecţiuni cu substrat morfologic bine delimitat la copii de vîrstă mică ( malformaţii ale vezicii biliare, ulcer duodenal, etc.).

Prin stabilirea limitei de vîrstă superioară la 16 ani am avut posibilitatea de a include în materialul de cercetare şi o serie de probleme legate de patologia adolescentului (capitol sau patologie de ,,graniţă” deosebit de importantă) care este neglijată în practica pediatrică, mai ales în explorarea aparatului digestiv.

Ţinînd cont de probleme specifice ale celor două grupe de vîrstă, precum şi de ale unor aspecte particulare a grupei intermediare, am considerat logic şi util, studiul clinic şi paraclinic al lotului de cercetare în trei grupe:

- GRUPA I: - copii între 4 – 8 ani (preşcolari, şcolari mici);

- GRUPA II: - copii între 8 – 12 ani (şcolari mici);

- GRUPA III: - copii între 12 – 16 ani (şcolari mari, adolescenţi).

PREZENTAREA COPIILOR EXAMINAŢI PE GRUPE DE

VÎRSTĂ

Vîrsta	Grupă de vîrstă	Grupe	Nr-de cazuri
4-8 ani	preşcolari	grupaI	32 /15 %/
8-12 ani	şcolari mici	grupa II	74/35 %/
12-16 ani	şcolari mari	grupaIII	107/50 %
TOTAL	cazuri	examinate	213-

3. Criterii de selecţionare privind durata suferinţei:

Am supus explorării clinico-radiologice şi biologice pe acei copii care au prezentat simptome clinice permanente sau recidivante cu o durată de 1 – 6 ani sau, în cîteva cazuri, chiar peste 6 ani (TABEL nr. V.).

Din analiza statistică privind durata suferinţei copiilor examinaţi reiese că majoritatea lor au fost duşi la consultaţie pentru o suferinţă cu vechime de 1 – 3 ani.

Din rezultatele cercetării reiese importanţa criteriului de durată a suferinţei precum şi faptul că la copiii cu o suferinţă de peste 3 ani modificările radiologice sînt mult mai frecvente.

4-Intensitate şi caracterul durerilor

-INTENSITATEA SAU CARACTERUL DURERILOR

ABDOMINALE

Grupă de vîrstă	Jenă persistentă	Intensitate medie	Dureri violente
4-8 ani	11/34,38 %	17/53,13 %/	4 /12,50 %/
8-12 ani	24/32,43 %/	43/58,11 %/	7 /9,46 %/
12-16 ani	31/28,97 %/	65,/60,75 %/	11/10,28 %
TOTAL	66/30,99 %	125/58,69 %	22/10,33 %

5-Localizare topografică a durerilor abdominale

DATE REFERITOARE LA LOCALIZAREA ANATOMO-

TOPOGRAFICĂ A DURERILOR ABDOMINALE

ZONA TOPOGRAFICĂ	NUMĂRUL DE CAZURI
-Epigastru -Hipocondriu drept -Fosa iliacă dreaptă -Periombilical -Regiunea lombară dreaptă -Fosa iliacă stîngă -Iradieri în bară -Umărul drept	63/29,58 %/ 41/19,25 %/ 17/7,98 %/ 12/5,63 %/ 5/2,35 %/ 6/2,82 %/ 3/1,41 %/ 2/0,94 %/
Din 213 cazuri dureri localizate	149/69,95 %/
Dureri difuze-localizare multiplă	64/30,05 %/
Numărul total de cazuri examinate	-213-

METODELE DE LUCRU

Planul de explorare clinică şi paraclinică

Copiii selecţionaţi după criterii de vîrstă şi de durata suferinţei, prezentînd simptomele clinice obligatorii şi facultative ale îmbolnăvirii complexului d.v.p. (după excluderea cauzelor abdominale dar extra-digestive, precum şi a cauzelor extra-abdominale a durerilor abdominale cronice), au fost supuşi explorării clinico-radiologice şi biologice pe baza unor fişe speciale, întocmite în scopul cercetării. Fişele: STUDIU CLINIC, STIUDIU RADIOLOGIC, STUDIU BIOLOGIC sînt anexate în capitolul respectiv al tezei.

Încadrarea nosologică a suferinţei complexului d.v.p.

la copiii examinaţi

Poliformismul elementelor clinice şi fiziopatologice ale suferinţei complexului d.v.p. la copiii examinaţi a necesitat, în primul rînd, clarificarea entităţii nosologice a suferinţei.

În multe cazuri, stabilirea suferinţei de bază, a complicaţiilor, a repercursiunilor corelative asupra funcţiilor organelor imediat vecine sau îndepărtate, s-a reuşit numai ţinînd cont de criteriile de bază stabilite anterior. Practic, m-am îndreptat după următoarele criterii:

a) Criteriul clinic,

b) Criteriul morfologic,

c) Criteriul funcţional,

d) Criteriul patogenic,

e) Criteriul etiologic.

Stabilirea etiologiei suferinţei complexului d.v.p. presupune decelarea cauzelor de bază precum şi posibilitatea de a urmări de la punctul iniţial filaţia fenomenelor patologice şi de a înţelege geneza diferitelor modificări patologice suprapuse.

Individualizarea diagnosticului clinic în suferinţa

complexului d.v.p. la copiii examinaţi

După precizarea cadrului nosologic al suferinţei de organ al complexului d.v.p., am trecut la individualizarea diagnosticului clinic. Legat de aceasta, am analizat şi următoarele aspecte mai importante:

- delimitarea fazei clinice a bolii;

- complicaţii grefate, potenţial biologic, anomalii constituţionale.

La fiecare bolnav am stabilit, în limita posibilităţilor, şi felul de suferinţă a organelor complexului d.v.p., ierarchizat pe considerente fiziopatologice: organic, organo-funcţional, funcţional.

PARTEA IV-a

CONCLUZII PRIVIND STUDIUL CLINIC

1. Partcularităţile fiziologice şi fiziopatologice ale copilului, proprietăţile biologice şi biochimice specifice vîrstei copilăriei, accesabilitatea redusă pentru examinări paraclinice, ridică dificultăţi importante în elucidarea unor mecanisme patogenetice în cadrul suferinţei abdominale cronice de origine digestivă a copilului.

Sintetizînd datele statistice din materialul de cercetare, ele se datoresc următoarelor cauze:

A.- anamneză deficitară, rezumîndu-se numai la cercetări sumare, care aşează pe prim plan durerea abdominală ca o noţiune globală, brută. TABEL nr. IX.

B.- dificultate de localizare anatomo-topografică a durerilor abdominale cronice de origină digestivă. TABEL nr. VIII.

- durerile abdominale recidivante, cronice, de origine extra-abdominală sau abdominală, dar de origine extra-digestivă, ridică probleme dificile chiar în faza orientativă a explorării clinice şi paraclinice.

- studiul meu relevă o participare diminuată a simptomatologiei organo-specifice în procesul de elucidare a suferinţei unui organ al complexului d.v.p., exceptînd unele cazuri din grupele copiilor mari sau adolescenţi.

ANALIZA STATISTICĂ A CAZURILOR CU SIMPTOMATOLOGIE

ORGANO-SPECIFICĂ

Numărul total al cazurilor cu Simptome organo-specifice	34 de cazuri din 213 copii examinaţi
-ulcer duodenal cronic	11 /32,35 %/
-colecistite-angiocolecistite	13 /38,24 % /
-subocluzia duodenală intermitentă	4 /11,76 % /
-duodenită cronică postlambliatică	5 /14,71 % /
-litiază biliară	1 /2,94 % /

- posibilitatea existenţei concomitente a mai multor boli sau afecţiuni cronice digestive ale regiunii supramesocolice.

- coafectarea paralelă a mai multor organe din complexul d.v.p. la aceiaşi bolnavi se reflectă fidel în materialul meu de cercetare, servind ca potenţial de dificultate în precizarea diagnosticului pozitiv.

- conservatismul faţă de problematica complexă a explorării digestivului la copii.

- gastro-enterologia infantilă, această ramură nouă, în proces de instituţionalizare, recentă pe plan mondial, furnizează documentaţie neorganizată, rapsodică, pentru care motiv practicienii pediatri sînt insuficient sensibilizaţi faţă de o serie de probleme actuale de ordin fiziologic, fiziopatologic, clinic şi de explorare a digestivului.

- proprietăţile fiziologice particulare de dezvoltare ale organismului infantil se referă şi la procesele de motilitate şi secreţie ale tractului gastro-intestinal, ale căror proprietăţi biologice dimensionale nu sînt suficient cristalizate.

2. În cadrul cercetărilor efectuate, am studiat statistic şi cauzele erorilor de diagnostic în suferinţa complexului d.v.p. la copiii examinaţi. Conform datelor obţinute, cele mai frecvente au fost următoarele:

A.- erori privind aprecierea suferinţei funcţionale sau organice a complexului d.v.p.;

B.- erori de diagnostic în caz de concomitenţă sau coafectare digestivă supramesocolică;

C.- erori de diagnostic provenite din cauza interpretării greşite a unor date furnizate de serviciul paraclinic;

D.- intervenţii chirurgicale eronate în suferinţa cronică a complexului d.v.p.

3. În cadrul tezei de doctorat am conturat fiziopatologia stazei duodenale, care este elementul de bază în suferinţa complexului d.v.p., cu corespondent clinic exprimat prin „sindromul dispeptic duodenal”.

Simptomatologia clinică a sindromului dispeptic duodenal, conform rezultatelor cercetărilor efectuate se compune din:

- Semne clinice obligatorii ca:

- dureri abdominale recidivante, cronice;

- simptome de dispepsie trenantă;

-Semne clinice facultative ca:

- starea de intoxicaţie cronică a copilului datorită indigestiei trenante;

- hipotrofia ponderală;

- tulburări neuro-psihice;

- scăderea randamentului intelectual;

-Semne clinice rare ca:

- cefalee migrenoasă;

- alergie digestivă cronică;

4. Patologia complexului d.v.p. a adultului prezintă multe varietăţi clinice care au debutat deja în copilărie. Statisticile din literatura medicală contemporană subliniză că o serie de afecţiuni cîştigate ale complexului d.v.p. la vîrsta copilăriei sînt depistate numai la vîrsta de adult, evoluînd de la vîrsta de copil cu un sindrom dureros abdominal cronic sau numai cu un disconfort abdominal trenant.

5. În ultimul timp,au fost descrise noi tablouri clinice în patologia clinică a digestivului la copii,unul descris chiar de mine..

Mă refer în primul rînd la sindromul de subocluzie duodenală intermitentă, avînd ca bază morfologică o modificare malformativă a cadrului duodenal (duoden mobil parţial sau total, bride, sau pansare mesenterică) şi altele imitînd tabloul clinic al vărsăturilor acetonemice. Pe baza experienţelor cercetărilor efectuate pot afirma că în cazurile în care pe un fond de sindrom dureros abdominal cronic sau un discomfort digestiv trenant apar crize de vărsături acetonemice, explorarea radiologică este obligatorie.

Prin aceasta consider că am adus o contribuţie personală în privinţa complectării etiologiei polimorfe a vărsăturilor acetonemice simptomatice.

Sindromul de subocluzie permanentă şi cea progresivă sînt discutate detailat în cadrul tezei de doctorat. TABEL nr. XVIII.

Bazat pe cercetările personale, pot afirma ca duodenitele cronice la vîrsta copilăriei au o etiologie foarte polimorfă, dar din punct de vedere etiologic, pe prim plan se situează duodenitele parazitare, în special cele lambliatice. Consider un merit al studiului meu delimitarea clinică a duodenitelor cronice sechelare, după infestaţii parazitare, care şi după asanarea biologică a lambliazei evoluează cu simptomatologie clinică manifestă, datorită modificărilor structurale ale mucoasei duodenale cu diminuarea potenţialului secretor enzimatic.

Manifestările clinice preradiologice a ulcerului duodenal la copiii şcolari şi adolescenţi ca: sindrom dispeptic ulceros, dureri abdominale cu localizarea şi ritmicitate caracteristică bolii ulceroase, hemoragie digestivă – conform studiului meu, nu întotdeauna prezintă corespondent radiologic specific, mai ales în stadiul clinic iniţial al bolii, fapt care impune o urmărire clinică endoscopică dacă este cazul şi radiologică, mai ales în acele cazuri care poartă o notă dominant familială. Lucrarea mea subliniază importanţa urmăririi stărilor de disecretorii a secreţiei de acid clorhidric a stomacului, ca element biologic de bază în stabilirea diagnosticului bolii ulceroase în fază clinică preradiologică.

Patologia funţională digestivă, latura nouă a gastro-enterologiei infantile, este reprezentată în prezenta lucrare prin tratarea dissinergiilor digestive ale copilului şcolar şi adolescent şi influenţa lor asupra integrităţii funcţionale a complexului d.v.p., şi în special distonia neuro-vegetativă ca factor cu potenţial primordial la copil şcolar şi adolescent. Se subliniază că aceste tulburări funcţionale digestive reprezintă un subiect foarte dificil în practica pediatrică.

Problemele clinice şi de explorare ale pancreatitelor cronice la copii şcolari şi adolescenţi reţin tot mai insistent atenţia pediatrilor în cadrul studiului clinic a sindromului dureros abdominal recidivant cronic al copilului. Pe baza publicaţiilor sintetice din literatura pediatrică contemporană, prezint aspectele de etiologie şi clinică ale pancreatitelor cronice prin care justific sau prin care documentez rolul acestor afecţiuni mai rare în suferinţa abdominală cronică a copilului.

În cadrul parazitozelor segmentare duodeno-vesiculare, tratez problema perturbărilor în echilibru enzimatic exprimat în sindrom de intoleranţă la lactoză secundară, în cazurile studiate de mine.

6. Între afecţiunile corelative mai frecvente a complexului d.v.p. la copii examinaţi pe materialul meu de cercetare, am studiat tulburările secretorii gastrice şi repercursiunile lor asupra mucoasei gastrice, în variatele manifestări morbid ale colecistului, precum şi duodenitele secundare stărilor de dissecretorii gastrice. TABEL nr. XX.

PARTEA V-a

STUDIUL RADIOLOGIC

La baza explicaţiilor obiective privind dificultăţile de explorare radiologică a segmentelor digestive la copii, se poate evoca o serie de inconvenienţe de ordin fiziologic, cum ar fi: motilitate accentuată a segmentului digestiv respectiv, motilitate ce duce la o morfologie variabilă chiar în cadrul normalului, transitul rapid şi situaţia topografică specială cu suprapunerea segmentelor digestive, poteţialul secretor al tubului digestiv la copii, condiţii anatomo-topografice particulare, individuale ale digestivului la copii, condiţii care se încadrează în limitele fiziologice, elemente care vin să complice în plus lucrurile şi să sublinieze sau să se argumenteze conservatismul manifestat de unii radiologi faţă de problematica complexă şi intimă a explorării radiologice a digestivului, respectiv a complexului d.v.p.

Aportul de o însemnătate excepţională în practica pediatrică contemporană a examinărilor radiologice perfecţionate în decelarea afecţiunilor aparatului urorenal este chezăşia pentru pătrunderea raţională a metodelor de explorare radiologică perfecţionate şi diferenţiate segmentar a tubului digestiv al copilului.

Cunoaşterea tehnicilor speciale, dorinţa de a perfecţiona aceste tehnici, ochii formaţi pentru dimensiunile segmentelor digestive a copilului, răbdarea, timpul disponibil pentru executare, dotarea tehnică sînt doar cîteva elemente care concură ca factori la reuşita decelării suferinţei abdominale cronice de origine digestivă a copilului.

METODE DE EXPLORARE RADIOLOGICĂ A COMPLEXULUI

D.V.P. LA COPII EXAMINAŢI

Complexitatea şi varietatea patologiei segmentului duodeno-vesiculo-pancreatic în cadrul sindromului dureros abdominal al copilului reclamă o explorare radiologică plurisegmentară, îmbinînd soluţii de tehnică radiologică clasică cu cele perfecţionate şi recent publicate în scopul evidenţierii cît mai precise şi mai sigure a substratului morfologic a suferinţei copilului.

Înainte de trecerea la înşirarea metodelor de explorare, subliniez ca modificările morfo-funcţionale ale segmentului duodeno-vesicular nu le-am interpretat niciodată numai pe baza examenului radioscopic.

Ţinînd cont de principiile sus-amintite, în cadrul studiului radiologic am folosit următoarele metode de examinare:

- examenul radiologic pe simplu al abdomenului;

- examenul radiologic cu substanţă de contrast – radioscopia – radiografia;

- examen baritat în strat subţire;

- tehnica examinării prin repleţiune;

- examinarea radiologică simultană a tubului digestiv, metodă complexă de explorare radiologică a complexului duodeno-vesicular la copii, şi

- metode farmaco-dinamice complementare a examinării simultane a tubului digestiv cu codeină;

- duodenografie hipotonă cu tub şi fără tub (antrenyl).

Descrierea tehnicilor în mod detailat vezi în capitolul respectiv al tezei.

Rezultatele explorărilor radiologice a complexului duodeno-vesicular:

Am studiat 213 copii suferind de sindrom dureros abdominal cronic cu caractere de suferinţă a complexului d.v.p., dintre care am reuşit să pun în evidenţă în 191 de cazuri modificări organice, organo-funcţionale sau pur funcţionale-izolate sau corelative cu organe vecine sau alte organe abdominale.

Studiul nostru radiologic se referă şi la aspecte clinico-radiologice ale complexului d.v.p. la copii examinaţi, după cum urmează:

- Modificări radiologice duodenale

- Modificări radiologice vesiculare şi a căilor biliare extra-hepatice. Etiologia duodenitelor şi a dischineziilor duodenale. TABEL nr. XXIII.

- Etiologia dischineziilor vesiculare. TABEL nr. XXIV.

- Aspecte radiologice morfologic diferenţiate a duodenitelor. TABEL nr

- XXV..

- Aspecte radiologice diferenţiate a stazei duodenale. TABEL nr. XXVI.

- Anomaliile de formă a vesicii biliare. TABEL nr. XXVII.

- Exemplificarea radiologică a dischineziilor veziculare. TABEL nr

- XXVIII.

- Modificările organice intestinale asociate cu dischinezii veziculare. Bazînd pe rezultatele cercetărilor efectuate, precum şi pe datele din literatura pediatrică şi radiologică contemporană sau recentă privind explorarea radiologică a complexului d.v.p. la copii examinaţi, se pot sedimenta următoarele concluzii:

- Explorarea radiologică, prin diversitatea metodelor sale poate elucida în mare măsură problemele legate de patologia diverselor segmente ale complexului d.v.p. în cadrul suferinţei abdominale cronice a copilului.

- Un examen radiologic minuţios, competent şi raţional evidenţiază leziunile morfo-funcţionale chiar intime ale complexului d.v.p., precizînd substratul suferinţei îndelungate a copilului.

- Accesibilitatea pentru explorarea radiologică a diferitelor segmente a complexului d.v.p., mai ales din grupa a II-a şi a III-a, considerăm relativ bună, şi noi am realizat prin metode de examinare diversificate de la caz la caz, dar cu prioritate prin metoda de examinare radiologică simultană a tubului digestiv, iniţiat şi folosit în practica pediatrică curentă de noi. (27, 125).

- Examenul radiologic simultan al tubului digestiv asigură o orientare radiologică complexă, plurisegmentară, pe de o parte, iar pe de altă parte realizează o sinteză vizuală a fenomenelor morbide, chiar în raport cu organe învecinate, permite concluzii clinico-radiologice şi fiziopatologice mai ample şi palpabil documentate. În cazurile în care am considerat necesar şi util, metoda a fost completată cu alte tehnici speciale ca: duodenografia hipotonă, examenul radiologic cu substanţe farmaco-dinamice, etc.

- Diversitatea formelor de stază duodenală prezentate în cadrul lucrării mele poate fi considerată ca un punct de reper radiologic important în afecţiunile abdominale cronice a copilului şi mai ales cu prisosinţă a organelor din complexul d.v.p. şi este argumentul cel mai elocvent în conturarea suferinţei acestui segment digestiv.

EXAMINĂRI RADIOLOGICE SELECTIVE A DUODENULUI

1-Examinare radiologică simultană a tubului digestiv

2-Duodenografie hipotonă fără tub cu antreny

3-Duodenografie hipotonă cu tub –şi substanţe farmacodinamice

1-Examinare radiologică simultană a tubului digesti -Passage baritat cu colecistografie

Prototip de examinare	Duodenită cronică - Hipotonieveziculară
2-DUODENOGRAFIE HIPOTONĂ CU TUB ŞI CU ANTRENYL

Hernie paraduodenală	Duodenită-Formă edematoasă
3 –DUODENOGRAFIE HIPOTONĂ FĂRĂ TUB CU ANTRENYL

Stenoză duodenală intermitentă	Duoden inversat

Malpoziţie duodenală	Duoden rebordent-Malrotaáie duodenal
4--EXAMEN RADIOLOGIC BARITAT GASTROINTESTINAL CLASIC-

Duodenită cronică lambliatică	Suboccluzie duodenală valvă endoluminală

Duodenite parazitare	Ulcer duodenal la un copil de 5 ani

PARTEA VI-a

CONCLUZII PRIVIND STUDIUL BIOLOGIC

În suferinţa complexului d.v.p. la copii, întregul proces de elaborare a diagnosticului este dominat de calitatea explorării paraclinice, secreţia duodenală prezintă un indicator biologic indispensabil în procesul complex de încadrare nosologică a suferinţei complexului d.v.p. la copii.

Complexul d.v.p. este accesibil printr-o singură metodă de explorare paraclinică, tubajul gastro-duodenal.

Tubajul gastric fracţionat, tubajul duodenal clasic, tubajul duodenal minutat, metode de explorare clasice folosite şi în practica pediatrică curentă - le-am folosit pentru disciplina şi securitatea explorării sindromului dureros abdominal cronic

Problema eredităţii a bolii ulceroase, faptul că stările dissecretorii a copiilor din familii de ulceroşi, boala ulceroasă, sindromul lui ZOLLINGER-ELLISON, gastritele cronice sînt tablouri reale şi nu excepţional de rare în patologia copilului şcolar şi adolescent, sînt argumente care reclamă un studiu pretenţios al secreţiei gastrice de acid clorhidric.

Determinarea secreţiei diurne de acid clorhidric la copii suferind de ulcer duodenal cronic conform studiului nostru a relevat lipsa secreţiei interdigestive de acid clorhidric integrînd tabloul stării dissecretorii de acid clorhidric.

Despre studiul stărilor dissecretorii de acid clorhidric nu am găsit date în literatura pediatrică, şi conform cercetărilor efectuate consider determinarea lor în ulcerul duodenal cronic, boala ulceroasă în faza clinică preradiologică, la copii cu potenţial ereditar ulceros cu acuze abdominale cronice.

Observaţiile noastre scot în evidenţă că la copiii cu potenţial ereditar ulceros şi cu acuze abdominale recidivante, cronice, nu trebuie abandonată ideea bolii ulceroase nici în acele condiţii în care explorarea radiologică nu a evidenţiat leziuni structurale duodenale.

Tubajul duodenal clasic şi cel minutat în metodologia mea de cercetare au completat şi au confirmat diagnosticul radiologic, mai ales în forme de dischinezii vesiculare, sau a căilor biliare extrahepatice cu substrat organic.

Cercetarea mea subliniază că reproductibilitatea modificărilor radiologice şi a rezultatelor obţinute prin tubaj duodenal clasic şi cel minutat, mai ales în diagnosticul dischineziilor biliare, se consideră o cerinţă actuală.

Cu toate că este cunoscut faptul că secreţia duodenală proaspăt recoltat trebuie examinat “la cald” în vederea decelării lambliilor, nelăsînd timp de acţiune enzimelor pancreatice proteolitice în vederea distrugerii elementelor celulare şi forme libere sau închistate a lambliilor, am întîlnit erori destul de frecvente de diagnostic derivate din nerespectarea acestui criteriu.

Valoarea actuală a determinărilor biochimice din sucul duodenal din punct de vedere al precizării diagnosticului suferinţei complexului d.v.p. se consideră modestă.

Cu toate că în practica pediatrică determinarea activităţilor enzimatice în secreţia duodenală nu prezintă referiri momentane şi în patologia adultului, prezenţa enzimelor din mucoasa intestinală fac încă îndoielnice rezultatele obţinute prin diferite metode de explorare, am considerat utilă o tratare sumară a acestora ca problemă de viitor în cercetarea gastro-enterologiei infantile.

Examinările endoscopice şi endobioptice am efectuat în cazuri bine selectate cu sprijinul Clinicii de Pediatrie Cluj şi Spitalul clinic Fundeni Bucureşti.

Studiul şi interpretarea vezi în teza de doctorat.

CONCLUZII GENERALE

Morbiditatea prin afecţiunile cronice, recidivante, ale complexului duodeno-vesiculo-pancreatic, prin întinderea şi repercursiunile asupra tuturor segmentelor digestive, ocupă o poziţie prioritară în gastroenterologia infantilă, necesitînd o cercetare complexă, energică şi sisţinută.

Teza de doctorat cuprinde observaţii personale, concluzii din literatura pediatrică contemporană, referitoare la patologia complexului duodeno-vesiculo-pancreatic, în unele locuri şi elemente de fiziopatologie şi clinică de ordin ipotetic, însă cu reale perspective de cercetare.

Amploarea şi implicaţiile patologiei duodeno-vesiculo-pancreatice în cadrul sindromului dureros abdominal cronic al copilului, prezentate în lucrarea de faţă, scot în evidenţă posibilităţile actuale, precum şi cele de perspectivă în practica pediatrică în condiţiile conlucrării sistematice, ştiinţifice cu sectoare paraclinice, prin aplicarea rezoluţiilor ştiinţifice actuale.

Lucrarea mea se consideră obligată nu numai să sensibilizeze atenţia pediatrilor asupra amploarei patologiei complexului duodeno-vesiculo-pancreatic în cadrul suferinţei abdominale cronice a copilului, dar contribuie activ prin metode noi de explorare segmentară a digestivului la elucidarea concretă a unor aspecte de fiziopatologie şi clinică.

Mă refer concret la următoarele contribuţii originale în tematica abordată:

- bazat pe considerente embrio-anatomice, fiziologice şi fiziopatologice, teza de doctorat introduce în practica pediatrică studiul clinico-radiologic şi biologic segmentar al patologiei digestivului, argumentînd convingător rolul determinant al complexului duodeno-vesiculo-pancreatic în patologia abdominală cronică a copilului.

- consider tot un element nou studiul patogenezei stazei duodenale la copii în afecţiunile abdominale cronice – studii bazate pe o solidă şi amplă documentaţie de fiziologie şi fiziopatologie;

- ca explorare radiologică plurisegmentară şi perfecţionată a complexului d.v.p. am introdus în practica pediatrică curentă examinarea radiologică simultană a tubului digestiv;

- pe baza observaţiilor personale, am conturat tabloul clinic şi radiologic al sindromului de subocluzie duodenală intermitentă şi a duodenitelor cronice postlambliatice – afecţiuni la care am găsit referiri în literatura pediatrică;

- tot ca o contribuţie originală consider şi acele capitole ale tezei care se referă la dificultăţile şi erorile de diagnostic în suferinţa cronică a complexului d.v.p.

- studiul patologiei corelative a complexului d.v.p. la copii, pe de o parte, iar pe de altă parte încluderea în studiul clinic al patologiei de trecere, - copil-adolescent-adult a digestivului, acordă un timbru în plus de originalitate a lucrării mele de doctorat.

Reconsiderarea cunoştinţelor şi a concepţiei asupra rolului patologiei complexului duodeno-vesiculo-pancreatic în suferinţa abdominală cronică a copilului se impune tot mai accentuat şi prin cercetările mele am dorit să aduc o modestă contribuţie la elucidarea unor aspecte din patologia discutată.

Am studiat şi repercursiunile nefaste asupra integrităţii psichosomatice ale organismului infantil în dezvoltare, întreţinute de afecţiunile cronice ale organelor aparţinătoare complexului duodeno-vesiculo-pancreatic. Depistarea precoce a acestor afecţiuni, decelarea factorilor de cronicizare şi prevenirea prin aceasta a afecţiunilor corelative sau suprapuse, depinde în bună parte de cunoştinţele medicului în domeniul respectiv. Nedepistarea, sau depistarea tardivă a unor afecţiuni ale complexului duodeno-vesiculo-pancreatic la copii, diagnosticul incomplet (afecţiuni asociate, stadiul evolutiv), intervenţii medico-chirurgicale inadecvate, atrage după sine o suferinţă îndelungată a copilului, în unele cazuri pe toată viaţa. Consider că trebuie insistat în mod deosebit asupra importanţei metodei dispensarizării copiilor suferinzi de afecţiuni recidivante cronice a complexului d.v.p. în vederea prevenirii agravărilor, a asanării leziunilor morfo-funcţionale existente şi readaptării acestor copii la o viaţă normală, asigurînd astfel condiţii cît se poate de optime pentru procesul de dezvoltare psicho-somatică ulterioară.

Instituţionalizarea gastro-enterologiei infantile pe plan mondial este deja o realitate care ne obligă pe noi, pediatri, la o cunoaştere mai exactă a morbidităţii prin afecţiuni recidivante, cronice ale complexului duodeno-vesiculo-pancreatic şi (procentul lor) în sindromul dureros abdominal cronic.

Din acest fapt derivă că aceşti copii suferinzi să fie diagnosticaţi timpuriu, factorii de îmbolnăvire de origină variată să fie decelaţi, tratamentul adecvat să fie aplicabil şi aplicat, reîntegrarea copilului în activitatea şcolară să fie asigurată.

INSTITUTUL MEDICO-FARMACEUTIC TÎRGU-MUREŞ

CATEDRA DE PEDIATRIE

R E F E R A T

privind teza de doctorat intitulată „ROLUL MODIFICĂRILOR DUODENO-

-VEZICULO-PANCREATIC ÎN PATOLOGIA AFECŢIUNILOR

ABDOMINALE CRONICE LA COPIL” dr. Bauer Adalbert

Subsemnata conf. dr. şt. med. Indig Bianca în calitate de membră a comisiei de doctorat pentru teza prezentată de dr. Bauer Adalbert, în vederea obţinerii titlului de doctor în medicină, specialitatea pediatrie, conform adresei I.M.F. Tîrgu Mureş Nr. 3816 / 1976 pe baza adresei Min. Ed. Inv. Direcţia Înv. superior şi cercetări ştiinţifice Nr. 49.895 / 1976, analizînd teza de doctorat a susnumitului prezint constatările mele în cele ce urmează.

Tema aleasă este de actualitate şi importanţă practică majoră, modificările complexului duodeno-veziculo-pancreatic (DVP) fiind adesea responsabile pentru s-ul abdominal dureros cronic la copil. Simptomul durere abdominală cronică împreună cu substratul său organic, constitutie la copil un frecvent handicap cu potenţial de a reduce performanţa în realizarea posibilităţilor sale şi chiar dezvoltarea psihosomatică armonioasă; în plus sindromul poate persista şi la adult fără diagnostic precis şi tratat simptomatic. Totuşi atenţia pediatrilor este încă prea puţin reţinută de semnificaţia şi precizarea interacţiunilor în ce priveşte modificările organice din sindromul amintit. Justeţea alegerii temei este atestată şi de frecvenţa durerilor abdominale cronice, 1:10 copii citată de somităţile pediatriei (Nelson, Apley, Barnet), confirmat şi de cercetările doctorandului precum şi de posibilităţile actuale de diagnostic oferite de achiziţiile recente în gastroenterologie.

Ipoteza de lucru a fost concepută pe baza unei experienţe bogate a unei munci tenace îndelungate în acest domeniu, şi pe baza unui material informaţional pe cît de bogat, atît de judicios ales din literatura autohtonă şi străină din cele mai multe limbi de mare circulaţie.

Toate acestea au permis o programare şi executare metodică şi de etapă a cercetărilor cu totul corespunzătoare normelor ştiinţifice.

Doctorandul şi-a propus ca din concurenţa multiplilor factori organici-funcţionali ai afecţiunilor gastroenterologice ca: stări disecretorii, dissinergii digestive, anomalii şi malformaţii congenitale, infecţii latente sau cronice, etc. să elaboreze metode de investigare necesare şi utile practicii curente într-un domeniu important de cercetare anume a fiziopatologiei corelative, ceea ce este un scop, o tendinţă tradiţională a pediatriei.

Analiza tezei

Lucrarea cuprinde 8 părţi cu mai multe subcapitole, dintre care în 6 părţi cercetările personale ale doctorandului, concluzii generale, 481 titluri bibliografice. Lucrarea însumează în total 221 pagini, 33 tabele şi într-un volum anexat 71 figuri.

Partea I-a a lucrării cuprinde o sinteză originală privind rolul complexului DVP în „patologia cronică digestivă” o denumire mai potrivită emisă chiar de doctorand, în locul celei vechi „sindrom abdominal dureros cronic”. Argumentările bazate pe experienţa proprie şi date din literatură sînt în aşa măsură convingătoare, că împreună cu autorul ne înclinăm să admitem citez „dezordinile anatomo-funcţionale ale DVP constituie un factor anatomo-funcţional de răscruce în suferinţa abdominală cronică de origine digestivă la copil” şi ca atare în caz de abdomen dureros cronic prelungit investigarea acestui segment cu metode de examinări şi interpretări juste sînt esenţiale.

Partea II-a a lucrării redă o analiză a bazei fiziopatologice ale modificărilor complexului DVP care, la rîndul său fie primare fie secundare constituie veriga principală a patologiei segmentare-corelative a digestivului.

Acest fond fiziopatologic este staza duodenală constatată mai demult în patologia adultului, iar la copil presupusă şi dovedită de doctorand.

Începînd cu partea III-a problema complexului DVP este luată în studiu în lumina cercetărilor personale. Această parte cuprinde:

1. criteriile de selecţionare a bolnavilor pentru explorare,

2. metodele de lucru

3. încadrarea nosologică a suferinţei complexului DVP la copiii examinaţi şi

4. individualizarea diagnosticului clinic în suferinţa complexului DVP la copiii examinaţi.

Criteriile de selecţionare a bolnavilor pentru explorare s-au făcut pe considerente etiologice, clinice, de vîrstă şi durată suferinţei. Astfel au fost luaţi în studiu peste 200 copii a căror date în acest sens au fost prelucrate statistic. Relev că includerea copiilor de 16 ani a condiţionat cercetarea unor probleme legate de patologia vîrstei „graniţă” adesea ieşită din atenţia atît a pediatrilor cît şi a interniştilor.

Ca bun clinician şi excelent cunoscător a patologiei digestivului, chiar în această parte a lucrării, doctorandul oferă orientare clară în abordarea problemelor atît de complexe a patologiei abdominale cronice a copilului.

În partea a IV-a a lucrării, intitulată „Concluzii privind studiul clinic” sînt expuse deducţii pe baza evaluării statistice al materialului clinic. Este de fapt o înşiruire a aportului personal privind metodele de investigare clinică (anamneza, diagnosticul, diagnosticul diferenţial, erorile de diagnostic). Propunerile în acest sens au aplicabilitate practică deosebit de valoroasă la toate nivelele de asistenţă medicală a copilului. Concluziile formulate în acest capitol clarifică şi concretizează cele mai importante aspecte clinice constituind un bogat material cu caracter monografic.

Tabelele XI-XII-XIII şi XX sintetizează datele cele mai reprezentative din rezultatele cercetărilor.

Autorul are contribuţie esenţială şi în ce priveşte etiologia suferinţei DVP atît de complexă şi de greu accesibilă. Datele din această materie constituie repere importante în explorarea copilului cu „patologie abdominală cronică”.

Un merit deosebit al doctorandului este atenţionarea asupra unor etiologii şi patomecanisme mai puţin cunoscute sau mai puţin luate în considerare în gastroenterologia copilului ca dissinergiile digestive la copil şi adolescent, stări fiziopatologice încă insuficient studiate la copil şi greu abordabile.

Partea a V-a cuprinde un studiu radiologic amplu şi multilateral al complexului DVP. Cunoştinţele fiziopatologice aprofundate ale doctorandului au condiţionat aplicarea şi întroducerea metodelor celor mai adecvate pentru precizarea fondului anatomo-funcţional al modificărilor DVP. Dacă materialul prezentat în capitolele anterioare se remarcă printr-un bogat aport personal de aplicabilităţi practice, studiul radiologic are valori deosebite cu aspecte originale prin stabilirea metodelor juste de examinări radiologice diferenţiate segmentar şi simultane, metode bazate pe raţionalizări fiziopatologice şi tehnice.

Autorul accentuiază că diversitatea formelor de stază duodenală poate fi considerată ca un punct de reper radiologic important în afecţiunile abdominale cronice ale copilului şi este argumentul convingător în conturarea suferinţei acestui segment.

Materialul studiat prin varietatea sa a permis şi diagnosticarea modificărilor fine şi a unor entităţi rare,chiar originale-Suboccluzie duodenală intermitentă la copil.

În cazuri bine indicate autorul a procedat şi la investigarea radiologică a colecistului şi ale căilor biliare. Examinările radiologice au completat cu succes analiza clinică în studiul corelativ al modificărilor DVP cu alte segmente digestive.

Partea a VI-a intitulată „Concluziile privind studiul biologic” cuprinde analiza materialului propriu privind semnificaţia şi metodele tehnice de explorări şi un material informaţional de importanţă teoretică şi practică.

Tubajul duodenal clasic şi cel minutat în metodologia de cercetare a autorului a completat şi a confirmat diagnosticul radiologic ceea ce a fost de interes deosebit în afecţiunile căilor biliare atît de rar investigate la copil.

Cercetările autorului dovedesc că reproductibilitatea modificărilor radiologice şi al rezultatelor obţinute prin tubaj duodenal clasic şi cel minutat, mai ales în diagnosticul dischineziilor biliare se consideră o cerinţă actuală.

Autorul analizează şi sub aspect critic explorările biologice, arătînd în ce condiţii şi în respectarea căror criterii pot fi utile în precizarea naturii suferinţei DVP.

În concluzie

Lucrarea de dizertaţie este rodul unei vaste experienţe în practica pediatrică, a unor studii şi cercetări ample, susţinute şi efectuate cu sîrguinţă, corectitudine ştiinţifică, mereu centrate spre utilitatea practică.

În primul rînd, relev contribuţiile personale ale autorului privind tema studiată:

- alegerea însuşi ca obiect de studiu patologia complexului DVP, cu semnificaţie centrată în suferinţa digestivă cronică la copil, determinînd o mare morbiditate şi avînd consecinţe imediate şi de durată importante; atenţionarea pediatrilor asupra acestei probleme de prioritate practică, totuşi insuficient recunoscută în patologia abdominală la copil;

- dovedirea rolului corelativ pe întregul digestiv al afecţiunii complexului DVP pe baza unui material cazuistic judicios ales şi suficient în număr pentru estimări statistice şi prin cercetări clinice paraclinice bazate pe criterii corespunzătoare normelor ştiinţifice;

- constatările şi deducţiile privind rolul stazei duodenale în lanţul patogenietic al proceselor fiziopatologice, atestate de studii clinice, biologice şi radiologice;

- elaborarea de metode şi tehnici clinice, paraclinice şi radiologice dintre care unele inedite şi toate sistematizate astfel încît pot fi aplicate cu folos în practica asistenţei de specialitate;

- iconografia, în special clişeele radiologice excelente executate cu tehnici originale, cu respectarea securităţii organismului, concepute sub îndrumarea doctorandului şi constituind un valoros material ilustrativ ce ar putea fi inclus într-o monografie de gastroenterologie tipărită, contribuind la exigenţa acestuia;

Lucrarea în ansamblu atestă cunoştinţe vaste, aprofundate de specialitate gastroenterologică şi de pediatrie, aptitudini deosebite de analiză şi sinteză, calităţi de cercetător corect şi în primul rînd calităţi deosebite de pediatru cu bogată experienţă practică.

Pe baza celor expuse, consider că. dr. Bauer Adalbert întruneşte toate condiţiile pentru a obţine titlul de doctor în ştiinţe medicale, pentru care îl propun cu convingere.

COMPONENŢA COMISIEI DE DOCTORAT

1-Prof.Dr.Docent Cojocaru Aurel-I.M.F.Bucureşti

2-Prof.Dr.Mihalca Eugenia-Clinica de Pediatrie I.M.F.Cluj

3-Prof.Dr.Krepsz Ivan - Radiologie-I.M.F,Tîrgu-Mureş

4-Academician.Prof-emerit-Dr.PuskasGyorgy - Clinica de Pediatrie.I.M.F. Tîrgu Mureş.

5-Conferenţiar Dr.Sc.Indig Bianka-Clinica de Pediatrie I.M.F.Tîrgu-Mureş

DIPLOMA DE MERIT

liroy9@gmail.com (Dr. Bauer Bela) — Thu, 30 Dec 2010 13:11:03 +0000

Se acordă d-lui Dr.Adalbert Bauer-DIPLOMA DE MERIT--pentru contribuţii esenţiale la desvoltarea revistei-CONEXIUNI MEDICALE-/Colegiul Medicilor Satu-Mare-Asociaţia Medicilor de familie Satu-Mare.

7-octombrie-2o1o-

Semnificaţia acestei distincţii acordate de colegii mei din judeţul Satu Mare consider ca o recunoştinţă sinceră,autentică pentru sprijinul meu personal, acordat acestei reviste dela pornire.

O asemenea recunoştinţă este mai valoroasă decît altele de orice natura pentru că este acordată din partea colegilor fiindcă ei sînt cei mai autentici arbitri asupra conţinutului şi valorii muncii medicale create.

Faptul că activitatea mea s-a rezumat mai mult la activitate

publicistică-ştiinţifică, dar cu scopuri practice bine definite, î -mi crează un sentiment de participare activă la străduinţele nobile ale dvs pentru creşterea calităţii actului medical.

Cu sincere mulţumiri tuturor colegilor

Dr.Bauer Bela.

GYERMEKGONDOZÁSI-BÖNGÉSZŐ

i@futui.ro (Dr. Bauer Béla) — Mon, 29 Nov 2010 18:34:39 +0000

SUBOCCLUZIA DUODENALĂ INTERMITENTĂ LA COPII - Dr. Bauer Béla

liroy9@gmail.com (Dr. Bauer Bela) — Mon, 29 Nov 2010 18:08:33 +0000

Studiu clinic şi radiologic

Autor:

Dr.Bauer Adalbert

medic primar pediatru, doctor în medicină, SCM Caritas Medica

Conform datelor din literatura pediatrică universală această lucrare este considerată în mod unanim ca O ENTITATE ORIGINALĂ DESCRISĂ- în gastroenterologie infantilă.

DISCUŢII.

Malformaţiile congenitale ale duodenului şi ale organelor abdominale supramezocolice învecinate pot întreţine procese patologice la nivelul acestui segment digestiv, de exemplu: stază, procese inflamatorii, ocluzii parţiale sau totale cu caracter temporar sau permanent.

Sub aspectul formelor anatomice, aceste anomalii sunt polimorfe, atât din punct de vedere lezional, structural, cât şi din punct de vedere al simptomatologiei clinice. Practicienii pediatri sunt mai puţin familiarizaţi cu aceste noţiuni patologice şi mai ales cu rolul pe care îl au în suferinţa abdominală cronică a copilului.

Tabloul clinic al stenozei duodenale în perioadă neonatală poate fi identificat fără dificultăţi deosebite, mai ales de un practician versat în patologie neonatală.

Subocluziile parţiale sau cu caracter intermitent însă prezintă un grad de dificultate deosebită privind precizarea diagnosticului, chiar şi de prezumpţie.

Această zonă de vârf în patologia abdominală cronică organică la copil, din punct de vedere semiologic prezintă un polimorfism impresionant de multe ori indescifrabil prin varietatea conexiunilor clinice şi fiziopatologice.

Aceste malformaţii congenitale ale cadrului duodenal sau ale organelor învecinate, pot evolua mult timp asimptomatic, dar pot întreţine un disconfort digestiv exprimat prin dureri abdominale recidivante, cronice, procese de indigestie trenante -sindrom dispeptic duodenal- vărsături ocazionale de diferite intensităţi culminînd uneori cu vărsături incoercibile însoţite de deshidratări intempestive. Revin şi suliniez faptul că aceste vărsături prezintă caractere clinice identice cu vărsăturile acetonemice ale copilului preşcolar şi şcolar, arhicunoscute de practicienii pediatri.

În afară de simptomele clinice semnalate copilul este sănătos, cu dezvoltarea psihosomatică normală, corespunzătoare vârstei.

Identificarea anomaliei duodenale are loc fie printr-o intervenţie chirurgicală efectuată pentru alte motive sau altă afecţiune chirurgicală -apendicită acută sau cronică, ocluzie intestinală- sau poate fi o curiozitate anatomopatologică depistată la autopsie.

Totuşi trebuie subliniat că pe aceşti copii îi însoţeşte toată viaţă un disconfort digestiv din cauza stazei duodenale. În unele cazuri sunt intercalate tablouri clinice asemănătoare cu un abdomen acut de tip ocluziv cu tentativă de intervenţie chirurgicală imediată şi amânată după calmarea respectiv amendarea simptomatologiei clinice.

Eminentul chirurg francez Massardier aminteşte de un bolnav de 41 de ani care a fost operat pentru o malformaţie congenitală a cadrului duodenal şi care a mărturisit următoarele: „eu de mic copil mănânc, sufăr şi vărs”.

FIZIOPATOLOGIA

Mecanismul de producere al acestor subocluzii duodenale congenitale se datorează unor defecte de rotaţie ale ansei duodenale şi de coalescenţă peritoneală. Ele sunt cunoscute ca malrotaţii sau malpoziţii duodenale (duoden mobil parţial sau total, duoden inversat, mezenter comun, megaduoden, angulaţii anormale ale cadrului duodenal).

Alteori bridele congenitale duodeno-cecale sau bridele colice drepte (bridele Ladd) pot fi cauza subocluziei. De exemplu coalescenţa exagerată a unghiului Treitz poate stenoza segmentul duodeno-jejunal. Îngroşarea ligamentului cistico-duodeno-colic şi cudurile pe care le întreţine pot ocluziona duodenul.

Herniile para-duodenale, hiatul Winslow, fosetele peritoneale, apar şi ele între cauzele subocluziilor.

Între cauzele vasculare sunt amintite: vena portae preduodenale şi vena portae prepancreatica. Tot mai mult se publică (Taylor-Hyde-Szabo) despre tabloul clinic furnizat de pensarea arterei mezenterice a cadrului duodenal la copii şcolari şi adolescenţi..

În cadrul unui studiu pe un lot de 213 copii privind rolul modificărilor duodeno-vesiculo-pancreatice în afecţiunile abdominale cronice la copil, am înregistrat 6 cazuri de ocluzii duodenale forme clinice persistente, progresive sau intermitente.

În cele ce urmează mă voi referi doar la subocluzii duodenale intermitente (în total 3 cazuri) de variantele anatomice, studiul clinic şi tratamentul lor.

Subliniez faptul că nu am găsit referiri în literatura pediatrică contemporană despre studiul clinic al acestui tablou nosologic.

STUDIUL CLINIC

În cele trei cazuri din observaţia noastră în care copiii au întrunit simptomele clinice de suspiciune prezentate mai jos, am efectuat examinări radiologice cu tehnici perfecţionate în vederea confirmării sau infirmării diagnosticului de subocluzie duodenală.

Simptomatologia clinică se caracterizează prin următoarele:

- după consum de mese copioase apar vărsături incorcibile - în reprize -

- vărsăturile sunt însoţite de dureri abdominale de tip colicativ şi cu localizare în regiunea epigastrică sau hipocondrul drept.

- vărsăturile conţin alimente nedigerate, conţinut bilios în unele cazuri, ocazional sanguinolent.

- instalarea rapidă a sindromului de deshidratare acută, însoţit de astenie şi hipotonie marcată a copilului

- distensie epigastrică de diferite intensităţi

- unde peristaltice moderate

Conform observaţiilor noastre aceşti copii nu reacţionează la tratamentul clasic al vărsăturilor ciclice acetonemice, evoluţia lor este anevoioasă, timpul de vindecare prelungit.

O parte din cazuri ajung la servicii de chirurgie cu suspiciune de abdomen acut chirurgical, dar în lipsă de indicaţie absolută intervenţia suferă amânare, starea copilului se ameliorează treptat, devine asimptomatic, iar noi suntem dispuşi să etichetăm cazul ca o afecţiune digestivă acută supramesocolică sau o formă mai severă de gastrită sau gastro-duodenită. Ulterior totuşi majoritatea ajung pe masa de operaţie până la 15-16 ani.

CONCLUZII

În practica pediatrică sunt două situaţii în care se impune efectuarea unor explorări radiologice de fineţe cu tehnici perfecţionate (examen radiologic standard sau selectiv, duodenografie hipotonă cu tub sau fără tub cu substanţe farmacodinamice -codeină, antrenyl).

1 - În prima varianta clinică

- depăşirea limitei de vârstă caracteristică pentru vărsături acetonemice ciclice (apariţia sau repetarea acestora peste 8-9 ani)

2 - În a doua variantă

- la grupa de vârstă caracteristică pentru vărsături acetonemice, cu îndeplinirea următoarelor condiţii clinice:

- debut brusc, după mese copioase

- vărsături bilioase, cu alimente deloc digerate

- distensie epigastrică, discret peristaltism epigastric

- dureri abdominale colicative puternice sau silenţioase

- ineficienţa tratamentului clasic al vărsăturilor acetonemice

(evoluţie mai anevoiasă, prelungită, cu refacerea “ad integrum” a

copilului în mai mult de 8-10 zile).

PREZENTARE DE CAZ – CU ICONOGRAFIA RADIOLOGICĂ

Prezint pe scurt cazul cel mai instructiv şi cu iconografia radiologică evocatoare.

Elevul V.I. în vârsta de 15 ani, s-a prezentat la serviciul nostru, pentru dureri abdominale recidivante, cu crize de vărsături periodice, incoercibile cu deshidratări intempestive, apărute la intervale nedeterminabile, cu debut de la vârsta preşcolară.

Cazul a fost etichetat de-a lungul anilor la nivelul diferitelor eşaloane sanitare ca vărsătură acetonemică, cu toate că reacţia la tratamente clasice pentru această afecţiune a fost mai anevoioasă, cu periode de recuperare mai lungi. În momentul consultării copilului am semnalat un meteorism abdominal pronunţat cu localizare epigastrică, cu discrete unde peristaltice.

Având în vedere datele anamnestice, simptomatologia clinică neconcordantă cu vărsături acetonemice, faptul că acuzele au persistat până la vârsta de 15 ani, adică peste limita de vârstă caracteristică a vărsăturilor acetonemice, am pus în discuţie o obstrucţie intermitentă a duodenului, având la bază şi experienţa altor cazuri.

Am propus examinări radiologice atât clasice, cât şi cu tehnici perfecţionate.

1 - EXAMENUL BARITAT GASTRO_INTESTINAL

Stomacul este hipoton cu peristaltism superficial şi lent, evacuare spontană-megabulb, duoden mult dilatat cu stază pronunţată, stop prelungit pe D III juxta-genunchiului inferior. Bariul apare în jejun după decubit lateral drept la 20 de minute. (Figura a)

Figura a.

2 - EXPLORAREA RADIOLOGICĂ SELECTIVĂ A DUODENULUI.

În vederea elucidării etiologiei stenozei duodenale, am efectuat explorarea selectivă a duodenului cu bariu introdus prin sondă duodenală asociată cu probă cu codeină. Examinarea a fost executată de eminentul radiolog şi bun prieten al meu, regretatul DR. Lorinczy Dengezics.

Pe seriografiile efectuate în decubit şi procubit, porţiunea duodenală după stopul descris la examenul baritat simplu, face o torsiune elicoidală de 720 de grade în plan sagital, în interiorul cadrului, după care continuă traiectul obişnuit până la flexura lui TreitzR. (Figura b., c./ vârful sondei se poate vedea pe ultimul clişeu al Fig.c)

Figura b.

Figura c.

3 - COLECISTOGRAFIA INTRAVENOASĂ cu POBILAN 50 % evidenţiază o implantare joasă a coledocului, cu diskinezie hipotonă moderată a veziculei biliare. (Figura d., e.)

Figura d. Figura e.

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC - Stenoză duodenală incompletă extraluminală, malformaţie congenitală a cadrului duodenal pe segmentul D III. Hernie retroperitoneală paraduodenală. Implantarea joasă a coledocului.

DIAGNOSTIC CLINIC - Subocluzie duodenală intermitentă, pe fond de malformaţie a cadrului duodenal, cu vărsături acetonemice simptomatice.

BIBLIOGRAFIE.

1 – ADAM,E.E. – UDROIU.V.: “Diverticuli duodenali” – în Medicină internă Bucureşti – 5-631, 1978

2 – AITREN,I.: “Congenital intrinsec duodenal obstruction in infancy” – în Pediat. Surg - 1-546-348, 1986

3 – ANDRIU,I , CARAMAGIU,D.: “Chirurgia duodenului – Editura Medicală – Bucureşti-1963

4 – ANSALDI,M, BALOCCO,A.: “Utilite de la duodenograhie hipotonique chez l’enfant” – în Minerva Pediatrica-23-35-1441-1444, 1971

5 – ARNOLD.C.: “Tumeurs du duodenum” – în Hyg.Geneve-976-1351, 1980

6 – BALABAN,I., TĂRĂRESCU,C.: “Stenozele duodenale la copii” – Oncologia şi Radiologia-4-289-299, 1969

7 – BANZET,P: “Duodenum mobile” – în Arch.Mal.App: Digest XVIII 4-379

8 – BARTENT,M.K.: “The surgical menagament of paraduodenal hernia” – în Ann.Surg.168-249, 1979

9 – BECKER,CAR., BECKER,E: “Ergebnisse simultaner Rontgen Untersuchung von gallenblase, magen und duodenum” – în Radiology Diagnostics-6-557-565, 1979

10 – Berger, M.: “Ein Fall von Duodenum Duplication” – în Kinder-Artzliche-Praxis-106-109, 1966

11 – BERENS, I.J.: “Small internal hernies in the paraduodenal aria” – în Arc.Surg.-86-726, 1966

12 – BÎRZU,I., VULCĂNESCU,E: “Radiologia clinică a duodenului patologic neulceros”-Editura Medicală – Bucureşti-50-51

13 – BOLES, E.T.: “Paraduodenal portal vein” – în Pediatrics – 25-1879-1888,1975

14 – BROMBART,M.: “Les affections du duodenum” – Sem.Hop.Paris-1208-1209, 1979

15 – CAFFEY,J.: “Pediatric X-RAY diagnosis” – Zork-Book. Medication -Publ - Chicago

16 – DELI,I., BERKOVICS,I.: “A duodenum vizsgálat LIOTTA féle mód-szere” – în Magyar Radiologia.

17 – FANCALSRUD,E.W.: “Congenital atreszia and stenosis of the duodenum” – în Pediatrics-1-79-83, 1969

18 – ENGELHOLM,L.: “Le duodenograhie hypotonique” – în Acta-Belgica-Gastroenterologica-35-120-136, 1979

19 – FIGARELLA,V.: “Stenoze duodenale congenitale prin bride” – în Chirurgia 178-183 Editura Medicală Bucureşti

20 – PROUTY,E.: “Duodenal compresion by the mesenteric artery” – în J.Pediat. 50-6-734, 1967.

TEME DE PEDIATRIE PENTRU PRACTICIENI - DR BAUER BELA

liroy9@gmail.com (Dr. Bauer Bela) — Mon, 29 Nov 2010 09:34:16 +0000

CAZUISTICA RARA - SZAKIRODALMI RITKASAGOK - DR BAUER BELA

liroy9@gmail.com (Dr. Bauer Bela) — Mon, 29 Nov 2010 09:15:38 +0000

PATOLOGIA DUODENALA LA COPII - DR BAUER BELA

liroy9@gmail.com (Dr. Bauer Bela) — Thu, 25 Nov 2010 21:49:49 +0000