Por que as pessoas estão engordando tanto? De onde vem esse desespero pela comida e a dificuldade para perder peso? A resposta, por certo, poderá ser encontrada nas raízes evolucionistas do homem. Há 50 mil anos, nossos antepassados tinham grande dificuldade para conseguir alimentos. A possibilidade de estocá-los é contemporânea ao advento da agricultura há dez mil anos, um segundo em termos evolucionistas. Essa carência alimentar moldou o cérebro humano de tal maneira, que ele busca obter o máximo de calorias possível para mobilizar energia acumulando-a sob a forma de gordura que, teoricamente, será usada nos períodos de fome provocados pela escassez de comida.

Entretanto, no mundo moderno, a realidade é bem diferente. A geladeira pode conservar alimentos variados por dias e semanas. Basta abri-la para saboreá-los. A propaganda nos incita a comer produtos altamente calóricos por preço razoável. Basta uma ligação telefônica para temos comida de diversos tipos e nacionalidades entregue, em poucos minutos, na porta das nossas casas.

Nosso cérebro condicionado em tempos de penúria agora encontra fartura e o mecanismo evolucionista que selecionou pessoas capazes de acumular gordura, decisão inteligente no passado, se volta contra elas. Reverter esse processo é tarefa árdua e muitas vezes inglória. No entanto, é preciso estar alerta. O excesso de peso está associado a uma série de doenças que comprometem a qualidade e a duração da vida.

DESEQUILÍBRIO ENTRE INGESTÃO E QUEIMA DE CALORIAS

Drauzio – Você, que tem grande vivência clínica e enfrentou pessoalmente o problema da obesidade, como enxerga a dificuldade de tantas pessoas para perder peso?

Bernardo Leo Wajchenberg – O homem moderno está pagando as contas pela facilidade de conseguir alimentos. Além disso, a tendência ao consumo do fast-food representa sério empecilho para resolver o problema. Na hora do almoço, em vez de sentar-se e comer arroz com feijão e salada como se fazia antigamente, a pessoa aproxima-se dos balcões das lanchonetes e se contenta com um hambúrguer e um milk-shake, alimentos de alto valor calórico que provocam sensação de saciedade. A gordura tem essa vantagem: comê-la garante sensação de bem-estar, de estômago cheio. Por outro lado, a vida moderna está marcada pela falta de atividade física e não há o gasto calórico suficiente. Ninguém anda mais. Todos se valem do transporte coletivo ou, o que é pior, do individual. Portanto, estamos comendo mais e gastando menos. Do ponto de vista termodinâmico, estamos armazenando calorias. É bem verdade que existem indivíduos, infelizmente a minoria, que comem muito e gastam muito também. A regra, porém, não é essa.

Já se procurou, por muitos anos, uma causa metabólica primária para a obesidade. Existem as formas ditas genéticas que são extremamente raras, raríssimas. Até hoje, encontrei apenas um indivíduo de cabelos vermelhos obeso (os ruivos podem ter um defeito na produção de melanocortina), mas esse achado tem valor apenas para o estudo da fisiopatologia da obesidade.

Então, a experiência que tenho é muito ruim. Eu e todo o mundo. O que costumo sugerir para os obesos é uma alimentação razoável, porque dietas muito restritivas não têm mais cabimento nos nossos dias. O indivíduo não deve perder muito peso. Em torno de 7kg a 10kg no prazo de alguns meses melhora as complicações que a obesidade traz consigo.

O problema é tão sério que o número de cirurgias da obesidade, ou bariáticas, aumenta a cada dia. Para muitos obesos mórbidos não existe outra solução apesar de estarmos substituindo uma doença por outra.

O procedimento cirúrgico mais frequente em nosso meio é a cirurgia de Capela em que se reduz o volume do estômago. Não se consegue interferir, porém, na vontade de comer. O paciente para de comer porque se o fizer vomita, não aguenta o mal-estar. Conheço um indivíduo que passou a tomar leite condensado, alimento de alto valor calórico, como se sabe, mas que é aceito pelo estômago cuja capacidade ficou reduzida a 20cm³ aproximadamente.

TENDÊNCIA AO SEDENTARISMO

Drauzio – Em geral, os obesos são vistos como pessoas desavergonhadas, de caráter fraco, o que injusto.

Bernardo Leo Wajchenberg – Isso é um absurdo. É inconcebível tal julgamento. Ninguém quer ser gordo. Eu, que sou um semigordo e fui um grande obeso tinha vergonha da minha condição e não ia à praia nem ao clube. O problema da obesidade está relacionado com o ambiente familiar, a genética e o sedentarismo. Decorre, em parte, como consequência da vida moderna e da falta de ensinamentos sobre a necessidade de praticar esportes. Só os adolescentes o fazem. A regra é que com o passar dos anos o indivíduo se mexa menos e coma mais. O rapaz se casa, por exemplo, as responsabilidades aumentam, ele come mais e engorda. Quando estudei nos Estados Unidos, reparei que eram gordos os diretores da instituição. A arraia-miúda, o pessoal de baixo, era toda magra.

A obesidade de per si não é um mal, se o obeso não apresentar outros fatores de risco, como colesterol elevado, hipertensão, diabetes. Não me lembro de nenhum paciente meu, um grande obeso, que tenha ultrapassado os 50 anos. Todos morreram antes de complicações cardiovasculares, de fraturas seguidas de embolia pulmonar, etc.

Em alguns países, há grupos populacionais em que a obesidade é mais frequente. Nos Estados Unidos, por exemplo, os índios que vivem no Arizona constituem um caso típico. Eles eram pobres, trabalhavam no campo e eram magros. Quando foi descoberto petróleo em seu território, as companhias petrolíferas lhes compraram as terras, deram-lhes royalties e eles pararam de dedicar-se à agricultura familiar. Como consequência, a obesidade tornou-se prevalente entre eles.

Drauzio – Quanto mais pobre a pessoa, maior é a tendência para comer mais gordura e mais carboidrato?

Bernardo Leo Wajchenberg – O problema está na comida com alto valor calórico. Em países da Europa Ocidental e nos Estados Unidos, está caindo o número de obesos na classe A, ao passo que nas classes B e C esse número está subindo. Outra constatação triste é que o exercício físico não faz parte dos hábitos de vida dessa população. No meu ponto de vista, andar não ajuda a pessoa a perder peso. Já fiz um cálculo uma vez e cheguei à conclusão de que eu teria de caminhar 40km para perder um quilo. O exercício tem que ser aeróbico. Nas academias e clubes, só há jovens e umas poucas pessoas mais velhas que se acostumaram na juventude com a atividade física.

A obesidade é um problema muito sério e não há empenho por parte das autoridades governamentais para resolvê-lo de vez. Tenho uma triste opinião que compartilho com pesquisadores americanos a respeito desse assunto. Aos governos não interessa acabar com o problema. As indústrias envolvidas na fabricação de produtos para o controle da obesidade, as academias e outras instituições frequentadas por quem quer emagrecer rendem valores altos em impostos. Campanhas como “São Paulo, mexa-se!” são importantes, mas pouco eficientes e perdem para o apelo do interesse comercial.

TECIDO ADIPOSO: MAIOR GLÂNDULA ENDÓCRINA

Drauzio – Na época em que fui seu aluno na faculdade, o tecido adiposo era considerado um tecido inerte, mero depósito de células gordurosas que acumulavam energia para ser queimada num momento de necessidade. Esse conceito mudou completamente, não é mesmo?

Bernardo Leo Wajchenberg – Hoje está provado que o tecido adiposo é a maior glândula endócrina do organismo. Existem dezenas de hormônios produzidos por ele, hormônios ligados à hipertensão (angiotensinogênio) e ao apetite, como a lepitina, por exemplo. Quanto mais gordura, maior a produção desse hormônio que age no cérebro e faz diminuir o apetite. O obeso, porém, que tem muita lepitina, desenvolve resistência a ela. Se não fosse assim, ninguém seria gordo.

Drauzio – Quando a pessoa perde gordura, a lepitina cai. Nesse caso, o que acontece com a fome?  

Bernardo Leo Wajchenberg – A lepitina não tem muito a ver com a fome no grande obeso, como tem nos não obesos e nos animais experimentais. Por isso, é dificílimo tratar da obesidade. A experiência me mostra que deve ser dada uma orientação dietética aos pacientes. A dieta baseada em pontos atribuídos a cada alimento pode ajudar. Idealmente existe uma série de alimentos que devem ser evitados. Isso não quer dizer que nunca mais se possa comer pizza ou beber uma ou duas doses de uísque por semana, desde que alguma coisa de valor calórico equivalente seja retirada do cardápio daquele dia.

E aí fica evidente a necessidade do exercício físico, o verdadeiro nó da questão. O adulto de meia idade, a maioria em minha clínica, não faz. Já propus ir com eles para a academia, porque conheço as técnicas e posso orientá-los. Nenhum tem tempo. Nem mesmo depois de um infarto. No começo, adotam um programa de exercícios, mas logo voltam ao velho esquema sedentário.

No caso dos diabéticos, a obesidade é um fator de risco importante e reduzir o peso faz com que melhorem bastante. Eles conseguem perder peso por algum tempo, mas depois voltam a engordar. Manter o peso é um desafio muito complicado. 

TRATAMENTO COM DROGAS CONTRA A OBESIDADE

Drauzio – Qual é sua impressão sobre as drogas usadas nos tratamentos contra a obesidade? Os médicos, em geral, defendem posições bastante contraditórias a respeito de seu uso.

Bernardo Leo Wajchenberg - A palavra droga define por si só as características dessas substâncias. Penso que usar drogas é uma droga. O bom seria poder evitá-las sempre. Mas qual é a alternativa que posso oferecer a meus pacientes? Experimento as mais variadas mudanças nos regimes alimentares. Nenhum resultado. Introduzo, então, as drogas mais leves, embora não haja estudos comparativos sobre a ação das mais potentes a longo prazo. É verdade que elas têm efeitos colaterais. Os psiquiatras me contam que vêem isso todos os dias. Eu não vejo nunca. Vez ou outra alguém se queixa de palpitação ou de insônia. Nesses casos, prescrevo um tranqüilizante.

 O problema é que o uso dessas drogas precisa ser contínuo, o que as faz perder a eficácia, e é preciso mudá-las ou fazer combinações. É uma pena que isso não seja ensinado aos alunos de medicina na faculdade.

Drauzio – O fato é que o tempo de duração desses tratamentos tornou-se uma discussão importante para a ciência.

Bernardo Leo Wajchenberg – O tratamento deve ser mantido no mínimo por cinco anos. Estudos realizados pelo Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos mostraram que, usando a droga por cinco anos, o paciente mantinha a perda de peso. Embora a tendência fosse perder e ganhar um pouco de peso ao longo do tratamento, o balanço era a favor da perda.

Tenho pacientes que estão tomando essas drogas por mais de oito anos e conseguem manter de 10kg a 15kg a menos com melhora significativa de todos os outros fatores de risco. Os residentes que trabalham comigo acham estranho que nunca tenham aprendido isso. Eu acho um absurdo.

 Existem drogas modernas como a sibutramina, com menos efeitos colaterais, mas que não resolvem o caso dos grandes obesos. No começo é ótima, mas com o tempo perde o efeito. Existem outras que diminuem a absorção intestinal de gordura. Essas são menos eficientes, quando se suspende a ingestão de gorduras e têm efeitos adversos como a incontinência fecal. Contra as drogas antigas há o tabu de que fazem mal. Eu as uso e recomendo. Não como primeira opção.  A primeira opção é a dieta e a mudança de hábitos. Alguns raros indivíduos conseguem manter o peso depois que emagreceram. O grande gordo não. Toma a droga, emagrece dez quilos, acha horrível a dieta e volta a comer e a engordar. É o chamado efeito sanfona.

PERDA DE PESO NOS DOIS GÊNEROS

Drauzio – Quem engorda mais fácil e quem tem maior dificuldade para perder peso, os homens ou as mulheres?

Bernardo Leo Wajchenberg – Os homens perdem peso com mais dificuldade por causa da vida que levam. As mulheres perdem mais facilmente por interesse pela aparência do próprio corpo. A longo prazo, porém, ambos continuam gordos a não ser nos casos raros em que o individuo adere à medicação. Tenho alguns pacientes nessa situação. Eles me telefonam e dizem que o remédio deixou de funcionar e eu faço outra associação de drogas. Não é a conduta ideal. O ideal é a mudança de comportamento.

A propósito, gostaria de comentar que o governo americano patrocinou um programa chamado Diabetes Prevention Program (DPP), Programa de Prevenção ao Diabetes, que custou 150 milhões de dólares. Eles mostraram que os indivíduos que aderiram à mudança de estilo de vida e aos exercícios perdiam mais peso e reduziam o desencadeamento das complicações do diabetes em seis anos. Fiquei surpreso e fui conversar com quem apresentou esse trabalho num congresso em Glasgow, em 2001. Soube que o grupo de cinco mil pacientes que fazia parte do estudo foi selecionado por anúncio de jornal e cada um recebia uma ajuda de custo para não interromper a experiência. No dia a dia, os resultados não são os mesmos.

  Os endocrinologistas não podem desprezar as características de comportamento do obeso. A Behavior Therapy (Terapia Comportamental), teoria desenvolvida por um cientista da Filadélfia, visa exatamente à mudança de comportamento desse paciente.

TERAPIA COMPORTAMENTAL E EMAGRECIMENTO

Drauzio – Em que consiste a terapia comportamental  utilizada nos casos de emagrecimento?

Bernardo Leo Wajchenberg -  Não conheço exatamente o processo, mas sei que o indivíduo conversa com o psicólogo ou com uma pessoa habilitada para o trabalho que faz sugestões para a mudança da dieta, do comportamento alimentar e cobra os resultados. No início, as sessões são semanais. Com o passar do tempo, sessões de reforço são realizadas pelo menos uma vez por mês. Infelizmente, isso consome tempo, custa caro e não é pago pelo governo.

 Não tenho informação de nenhum centro no Brasil dedicado a esse tipo de serviço, mas sei de algumas pessoas que se beneficiaram com o tratamento. Em recente congresso, o grupo de Filadélfia da Sociedade Americana de Diabetes apresentou trabalhos com resultados encorajadores. O paciente perde de 7% a 10% do peso corpóreo e mantém esse valor por anos a fio.

Drauzio – Num estudo comparativo entre os diversos tipos de dieta para emagrecer, os institutos nacionais de saúde dos Estados Unidos (NHI) concluíram recentemente que uma pessoa costuma perder com as dietas até 10% de seu peso corpóreo. Quando acompanhadas depois de um ano, 50% delas voltaram ao peso original e cinco anos depois praticamente todas readquiriram os quilos perdidos.

Bernardo Leo Wajchenberg – Qualquer regime pode ter esse resultado. Por isso, a importância da mudança de comportamento. Acompanhei no Hospital Sírio-Libanês um grupo de obesos e as psicólogas me disseram que estavam pensando em introduzir a Teoria Comportamental com reforço contínuo no tratamento da obesidade. Não sei se os planos foram concretizados, mas é fundamental que iniciativas como essa sejam postas em prática.

FALTA DE PREPARO ACADÊMICO

Drauzio – Você acha que nós médicos somos preparados nas faculdades de medicina para lidar com um problema tão sério quanto esse?

Bernardo Leo Wajchenberg – Acho que não. Aliás, de certa forma, os cursos das faculdades são irrelevantes. A formação médica vai se alicerçando depois da formatura com a aquisição de novos conhecimentos que surgem numa velocidade espantosa nos últimos tempos. Por exemplo: há 20 anos o diabetes constituía um ramo pequeno da endocrinologia. Hoje, é maior do que todos os outros assuntos somados. Nos congressos, as sessões sobre diabetes são as que têm maior número de ouvintes médicos. Eu me especializei em diabetes e obesidade, embora trate de outras doenças da mesma área. Todo diabético adulto é obeso até que provem o contrário. Quando não é obeso, é preciso investigar o que possa estar interferindo em seu emagrecimento.

PREVISÕES PARA OS PRÓXIMOS 50 ANOS

Drauzio – Como você acha que o problema da obesidade vai ser r4solvido no futuro?

Bernardo Leo Wajchenberg - Diz um ditado popular que o futuro a Deus pertence. Não posso fazer previsões. Quando vi o primeiro computador em 1964, enorme, achei que não teria muita utilidade. Hoje, ele está aí, em todo o canto, pequeno e popular.

Entretanto, posso imaginar que se as coisas continuarem do mesmo jeito, o número de obesos vai aumentar. Nós, que vivemos no hemisfério sul, podemos ter uma ideia do que pode nos acontecer, se olharmos para o número de casos de obesidade em nossos irmãos do hemisfério norte.

 Vejo que a educação na infância é a única forma para tentar resolver o problema. Não se pode induzir a criança a comer batata frita como um prêmio nos finais de semana. Isso não é prêmio, é punição. Batata frita tem alto valor calórico e muita gordura saturada. A educação deve começar em casa. Agora, me pergunto como médico e como pai de família: desde quando temos tempo para almoçar ou jantar com nossos filhos? Refeições em família tornaram-se um evento raro em nossas vidas.  Com isso, não ajudamos a criar hábitos alimentares saudáveis nas crianças, que acabam engordando.

Quero frisar, também, que nos últimos anos me impressionaram os casos de obesidade na infância e na adolescência nos quais o fator desencadeante foi a separação dos pais. Se existe tendência na família, conflitos emocionais desse tipo podem ser a origem do problema.

Drauzio – Você disse que a genética é responsável apenas por pequeno número de casos de obesidade. O que me intriga é ver, muitas vezes, um casal obeso com filhos pequenos também obesos.

Bernardo Leo Wajchenberg – Isso me faz lembrar os quadros do pintor colombiano Botero, em que o pai e a mãe são gordos, o filho é gordo e o gato também é gordo. Trata-se, porém, de uma situação diferente da encontrada naqueles casos raros determinados pela genética, como os de obesidade mórbida em indivíduos com cabelos cor de fogo.

Na verdade, não se pode negar que exista um componente genético familiar que ainda não foi bem definido. Um dos mais famosos cientistas no estudo da obesidade no Canadá, publica todos os anos um relatório dos genes envolvidos nessa doença, mas até agora não foram definidos exatamente quais são eles. Sabe-se que se trata de uma doença em que estão envolvidos múltiplos genes. Somos capazes de entender as doenças monogênicas, isto é, aquelas que estão associadas a um único gene. Para as outras ainda não foi encontrada explicação. É o caso do diabetes e da hipertensão, patologias que estabelecem interações gênicas de altíssima complexidade.

Não acredito que se encontrem soluções para essas doenças num futuro imediato, mas espero que a cura para ela apareça nos próximos 50 anos.

Drauzio – Você espera viver para assistir a essa descoberta?

Bernardo Leo Wajchenberg – Não espero nem quero. Também não cabe a mim decidir isso. Sou apenas um joguete nessa história. No momento, doença poligênica é ainda um brinquedo nas mãos dos pesquisadores. Você encontra em todos os números da revista Diabetes trabalhos sobre genética. Um dia, alguém acaba acertando e descobre a solução para esse enigma.

Certo grau de embriaguez é a reação normal do organismo posto em contato com o álcool, mas todos conhecemos pessoas que bebem quantidades enormes e aparentemente não se abalam. Essa resistência à ação do álcool é o primeiro passo para que a doença do alcoolismo se instale e o fígado entre em processo de deterioração.

A dificuldade maior em relação ao álcool é que ele custa pouco, é facilmente encontrado e legalmente obtido. Além disso, tem o poder de libertar-nos das inibições que nos constrangem. O jovem começa a beber na adolescência, fica mais extrovertido, mas não imagina que isso pode significar o fim de sua vida em 20 ou 30 anos, porque seu fígado foi irremediavelmente destruído.   

METABOLISMO DO ÁLCOOL E DESTRUIÇÃO CELULAR

Drauzio – O fígado suporta mal qualquer quantidade de álcool?

Luis Caetano da Silva – O fígado tem a capacidade de destruir o álcool, porque possui enzimas que o transformam em outras substâncias, por exemplo, o acetaldeído. Acontece que, quando o álcool é ingerido em quantidades maiores, começam a aparecer lesões nas células hepáticas. Obviamente, se o indivíduo bebe todos os dias e há muito tempo, a recuperação celular fica mais difícil e o metabolismo do álcool é comprometido.

Drauzio – As células do fígado podem ser destruídas pela ação do álcool?

Luis Caetano da Silva  – É óbvio que uma escapada ocasional não provoca grande estrago. Todavia, se a ingestão for frequente e o volume ingerido maior do que a capacidade do fígado para metabolizar o álcool, as células hepáticas podem ser irremediavelmente destruídas.

Drauzio – O que é pior para o fígado: quem bebe todos os dias doses menores ou quem toma o equivalente às doses de vários dias de uma só vez?

Luis Caetano da Silva  – O pior é o uso diário de álcool. Já existe uma estimativa de que um indivíduo pode desenvolver cirrose hepática se beber 80 gramas de álcool por dia, durante aproximadamente 10 anos. A mulher, que é mais sensível, corre o mesmo risco com metade dessa dose.

Drauzio – Vamos tentar demonstrar o que são 80 gramas de álcool? 

Luis Caetano da Silva  - Vamos tomar como exemplo a cerveja, bebida bastante apreciada e consumida no Brasil. Uma garrafa de cerveja tem 600ml. Vamos admitir que cada garrafa tenha 4% de álcool. Logo, três garrafas e meia de cerveja perfazem os oitenta gramas. Quem bebe essa quantidade todos os dias, durante 10 anos, corre sério risco de desenvolver cirrose.  Se considerarmos que o teor alcoólico da pinga, do uísque e da vodca é dez vezes maior do que o da cerveja, dá para imaginar o que pode acontecer. Um copo grande de qualquer uma dessas bebidas corresponde a 64 gramas de álcool, portanto beirando o limite que, na maioria dos casos, leva à cirrose.

RISCO DE DEPENDÊNCIA

Drauzio – Sabe o que acho perigoso nisso? Um indivíduo que beba essa quantidade      não é considerado alcoólico, como é politicamente correto dizer.

Luis Caetano da Silva  – O grande problema é o conceito, o critério adotado, porque ninguém duvida de que tomar uma caipirinha ou uma cerveja, de vez em quando, é agradável. A coisa complica com a repetição que pode levar à dependência. O indivíduo pode não se embriagar e muitas vezes se gaba de nunca ter ficado bêbado. Também não faz diferença o tipo de bebida escolhido. A cerveja tem, em média, de 4% a 5% de álcool. Algumas chegam a 8%. O vinho tem 12%; licores, de 20% a 25%, mas nada disso importa. O que conta é a quantidade de álcool ingerida diariamente ou quase todos os dias. Por outro lado, se houver predisposição genética, mesmo em quantidades menores o álcool pode provocar cirrose hepática.

Drauzio – Por que na mulher o álcool provoca maiores estragos?

Luis Caetano da Silva  – Há várias explicações. Uma delas é que, ao entrar na circulação sanguínea, o álcool se distribui inclusive na parte aquosa e esse volume de distribuição, na mulher, é menor. Parece, também, que ele é absorvido com mais intensidade pelo organismo feminino, porque a mulher tem menos enzimas capazes de destruí-lo ainda no estômago. 

De qualquer modo, independentemente do sexo, o problema fica mais grave quando, sem     perceber, o indivíduo perde o controle e, dominado pelo álcool, torna-se dependente dessa droga.

EFEITOS DELETÉRIOS DO ÁLCOOL

Drauzio – Num país como o Brasil, onde o álcool é um problema sério de saúde pública,  muita gente tem cirrose?

Luis Caetano da Silva - Muita gente tem cirrose e os gastos são altos. Isso para não falar na   perda da qualidade de vida e no índice de mortalidade.

Quem bebe, mesmo que não se considere um alcoólico, sofre danos em seu organismo. O   álcool é tóxico e agride o fígado, o pâncreas, o músculo cardíaco e o coração como um todo, o sistema nervoso central, os nervos periféricos, as glândulas, os testículos e assim por diante. As lesões vão surgindo devagarinho e, quando o indivíduo descobre ou é alertado pelo médico, às vezes não consegue mais se libertar da dependência. Alguns doentes, no entanto, conseguem afastar-se da bebida quando descobrem que estão com cirrose.

Drauzio – Há algum tempo, na revista da Academia de Ciências de Nova York, saiu uma matéria a respeito de uma mesa redonda em que se discutiram os procedimentos adotados para deixar de beber. Muitos participantes discordavam da ideia de que só a suspensão total e absoluta do álcool garantia que o dependente de álcool parasse de beber. Eles argumentavam que certas pessoas bebem muito numa fase da vida, depois conseguem controlar-se e passam a beber moderadamente sem precisar afastar-se definitivamente da bebida. Essas pessoas correspondem a mais ou menos 1/3 daqueles que chegaram a níveis perigosos de consumo de álcool. Qual sua opinião sobre isso?

Luis Caetano da Silva - O assunto é polêmico. Quando se discute o problema principalmente    com os psiquiatras, todos são categóricos em afirmar ser perigoso permitir que o alcoólico beba um pouco. Seria como permitir ao fumante, que abandonou o cigarro, dar uma tragadinha. Com o cigarro, isso não existe. Existiria com o álcool?

Algumas pessoas conseguem reduzir drasticamente a quantidade de álcool sem parar de uma vez. Não sei precisar números nem porcentagens, mas tenho certeza de que não constituem a maioria. Por isso, o conselho que se dá, nesses casos, é não beber sob nenhum pretexto. O perigo está em tomar uma cervejinha ou um cálice de vinho, perder o controle e voltar a consumir álcool como fazia antes.

Se a doença já se instalou, o caso muda de figura. É preciso parar de beber mesmo, porque qualquer quantidade de álcool, por menor que seja, pode piorar quadro.

Drauzio – Você bebe álcool?

 Luis Caetano da Silva – Bebo ocasionalmente. Quando está muito calor, tomo uma cervejinha,    o que é muito agradável, ou bebo uma caipirinha antes de comer feijoada. Beber em determinadas ocasiões não é o problema. O perigo está em ser dominado pelo álcool o que não é raro acontecer.

CIRROSE: SINTOMAS E DIAGNÓSTICO

Drauzio – Quais são os primeiros sintomas da cirrose?

Luis Caetano da Silva – Quando os sintomas aparecem, a cirrose está instalada, embora isso não queira dizer que já seja fatal. No entanto, é possível perceber alguns sinais de que a doença está progredindo. A resistência física diminui. Os pés incham e surgem as aranhas vasculares pelo corpo e muitas vezes nas mãos, a chamada palma hepática, ou então, a pele e os olhos ficam amarelados pela icterícia. O mais comum, porém, é o diagnóstico ser feito por um exame de laboratório. Plaquetas baixas ou transaminase (dosagem no sangue de uma enzima que existe no fígado) alterada são indícios bastante significativos. Quando o fígado está inflamado ou sofrendo alguma agressão, essa enzima escapa da célula hepática e vai parar na corrente sanguínea.

Drauzio – Então você recomenda que os pedidos de exame de sangue de rotina incluam também a transaminase?

 Luis Caetano da Silva – A transaminase é um exame importantíssimo e deve ser indicado sempre que se fizer um exame de sangue. É um exame barato que permite diagnosticar doenças do fígado em fase relativamente precoce. O ideal seria pedir duas transaminases (TGP e TGO) e a Gama GT. Este último exame é importante para avaliar as condições em que se encontra o fígado de quem bebe.    

Drauzio – Quando a Gama GT está elevada e você percebe que a pessoa exagera um pouco na bebida, você recomenda que ela pare de beber completamente?

Luis Caetano da Silva - Se eu não conhecer bem o problema, prefiro pedir que ela suspenda temporariamente o álcool e os medicamentos indicados para combater artrite ou reumatismo crônico, que por acaso esteja tomando, já que alguns anti-inflamatórios interferem nos resultados das transaminases.

Depois de um mês, o exame é repetido. Se as dosagens voltarem aos níveis normais, teremos identificado a causa do problema. Caso contrário, é preciso continuar investigando e provavelmente só uma biópsia possibilitará o diagnóstico.

Drauzio – Como é feita a biópsia hepática?

Luis Caetano da Silva – Atualmente, a biópsia hepática é um exame simples. O paciente fica deitado numa maca e o médico, orientado por ultrassom, introduz uma agulha no espaço intercostal (entre as costelas) e acompanha seu percurso até o fígado onde é colhido o material. São retirados apenas alguns miligramas de tecido que nada significam para um órgão de um quilo e meio. O passo seguinte é examinar esse material no microscópio. Até hoje, nenhum aparelho de imagem moderno conseguiu substituir o microscópio nesse tipo de análise.

Antes da biópsia, verifica-se o tempo de coagulação do sangue para afastar a possibilidade de hemorragia ou sangramento interno.

Como é necessário atravessar a cápsula do fígado, que é bastante enervada, e o músculo, o paciente recebe uma anestesia local, semelhante à anestesia troncular que os dentistas aplicam para extrair dentes ou tratar de nervos.

Talvez isso explique a existência, no mercado, de uma quantidade enorme de produtos farmacêuticos que explora certas crendices populares a respeito do fígado. Trata-se de drogas que nunca demonstraram os efeitos hepatoprotetores que seus fabricantes apregoam. Na verdade, não há um único medicamento capaz de “proteger” o fígado. Quando ele dá sinais de sofrimento, na maior parte das vezes, já foi seriamente agredido pela repetição de alguns maus hábitos de vida. 

FUNÇÕES HEPÁTICAS

Drauzio – Para que serve o fígado além de levar a culpa quando se come ou bebe demais?

Luís Caetano da Silva – O fígado, que se localiza do lado direito do abdômen, é a maior glândula do organismo. Pesa em torno de um mil e trezentos a um mil e quinhentos gramas no homem e um pouco menos (aproximadamente duzentos gramas menos) nas mulheres. 

Ele é constituído por milhões de células, como se fossem milhões de tijolinhos agrupados. Cada célula representa uma microindústria e desempenha uma função específica, essencial para o equilíbrio do organismo.       

Drauzio – Quais as principais funções do fígado?

Luís Caetano da Silva – O fígado é um órgão de funções múltiplas e fundamentais para o funcionamento do organismo. Entre elas, destacam-se:

a) Secretar a bile

A bile é produzida pelo fígado em grande quantidade, de 600ml a 900ml por dia. Num primeiro momento, ela se concentra na vesícula e depois é enviada para o intestino, onde funciona como detergente e auxilia na dissolução e aproveitamento das gorduras. Por isso, quando os canais da bile entopem, o metabolismo das gorduras fica prejudicado;

b) Armazenar glicose

A glicose extraída do bolo alimentar é armazenada no fígado sob a forma de glicogênio, que será posto à disposição do organismo conforme seja necessário. Nesse caso, as células hepáticas funcionam como um reservatório de combustível. Quando o cérebro, o músculo do coração, os músculos esqueléticos ou qualquer outra parte do corpo precisam de energia, a glicose é enviada para a circulação. Se não houvesse esse sistema de estocagem, teríamos de comer o tempo todo para garantir o suprimento de energia. Doenças hepáticas em fase avançada provocam a perda dessa capacidade e prejudicam o fornecimento de glicose;

c) Produzir proteínas nobres

Entre elas, destaca-se a albumina, uma substância muito importante para o organismo, porque mantém a água dentro da circulação. É a propriedade osmótica ou oncótica.  Quando a produção de albumina diminui, a água escapa das veias, extravasa para os tecidos que estão debaixo da pele e produz inchaço, ou seja, edemas nas pernas, barriga d’água (ascite), etc. Além dessa, a albumina tem outra função curiosa. Serve de meio de transporte, na corrente sanguínea, para outras substâncias, como hormônios, pigmentos e drogas.

A falta de albumina não é a única explicação para o inchaço característico dos alcoólicos. Na cirrose, por exemplo, doença comum nos usuários de álcool, os rins retêm água e sódio o que também ajuda a produzir inchaço.

É importante, ainda, mencionar as proteínas ligadas ao processo de coagulação do sangue. Se o fígado não está trabalhando bem, o nível dessas substâncias baixa e aumenta a probabilidade de sangramentos abundantes, que podem ser provocados por ferimentos ou ocorrer espontaneamente pelo nariz (epistaxe), pelas gengivas, pela urina ou em menstruações exageradas;

d) Desintoxicar o organismo

O fígado tem a capacidade de transformar hormônios ou drogas em substâncias não ativas para que o organismo possa excretá-los;

e) Sintetizar o colesterol

No fígado, o colesterol é metabolizado e excretado pela bile;

f) Filtrar micro-organismos

Há uma extensa rede de defesa imunológica no fígado. Além das células hepáticas, existem inúmeros “tijolinhos” responsáveis por segurar bactérias ou outros micro-organismos que transmitem infecções. Algumas doenças hepáticas, a cirrose, por exemplo, interferem nesse processo e tornam os indivíduos mais vulneráveis a infecções;

g) Transformar amônia em ureia –

O fígado é um órgão privilegiado. Tem uma artéria e uma veia de entrada e uma veia de saída. A veia de entrada recebe o nome curioso de “veia porta” e é responsável por 75% do sangue que chega ao fígado, levando consigo substâncias importantes, como as vitaminas e as proteínas. No entanto, por ela chega também a amônia produzida no intestino e derivada especialmente de proteínas animais para ser transformada em ureia. Se o órgão estiver lesado, a amônia passará direto para a circulação e alcançará o cérebro, provocando, no início, alterações neuropsíquicas (mudanças de comportamento, esquecimento, insônia, sonolência) e, depois, pré-coma ou coma.

Drauzio – Por que o fígado sangra muito?

Luís Caetano da Silva – O fígado é um órgão embebido em sangue. Por ele passam um litro e duzentos ou um litro e meio de sangue por minuto. Esse sangue sai pelas veias supra-hepáticas e vai para o coração. Se o coração, que é nossa bomba, estiver com problemas, o sangue será retido no fígado que aumentará de tamanho. Os sintomas que surgem, então, aparentemente ligados à insuficiência hepática, referem-se aos problemas cardíacos instalados.

CAPACIDADE REGENERATIVA DO FÍGADO

Drauzio – O fígado é um órgão de intensa capacidade de regeneração. Gostaria que você se detivesse um pouco nessa maravilha que ele representa para o corpo humano.

Luís Caetano da Silva – Se retirarmos metade do fígado, em poucos meses, ele voltará ao tamanho normal. Isso é extremamente importante. porque justifica os transplantes intervivos feitos atualmente. O pai ou a mãe podem doar parte de seu fígado para o filho contando com o crescimento posterior desse órgão no doador e no receptor.

Essa capacidade regenerativa pode ser comprometida por certas doenças.  Na cirrose, por exemplo, algumas células morrem, enquanto outras, que se mantêm vivas, regeneram-se e tentam compensar as perdas sofridas. Infelizmente, essa regeneração é bloqueada pelas cicatrizes fibrosas que se formaram no fígado, tornando-o menor e mais rígido. Nessa tentativa frustrada de recuperação, as células formam nódulos que devem ser observados constantemente. 

Drauzio – Quais são as consequências dessa transformação patológica?

Luís Caetano da Silva – O fígado fica rígido como uma malha grossa o que dificulta a penetração e a circulação do sangue. Como consequência, ocorre a hipertensão portal, isto é, aumenta a pressão na veia porta. Esse aumento de pressão se reflete nas veias do estômago e do esôfago, produzindo varizes internas que podem sangrar no futuro. O baço, localizado à esquerda do abdome, também se altera. Uma de suas funções é destruir glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas. Se a hipertensão portal provocar o crescimento do baço, seu funcionamento se intensificará e serão destruídas mais células do que seria desejável. Por isso, não é raro encontrarmos pacientes cujo exame de sangue revela um número baixo de plaquetas, indicativo de cirrose hepática absolutamente assintomática.

ÓRGÃO SILENCIOSO E RESISTENTE

Drauzio – Fale um pouco sobre a enervação do fígado. O fígado pode doer?  

Luís Caetano da Silva – Dentro do fígado não há nervos. Portanto, ele não dói. Entretanto, a cápsula que o envolve é bastante enervada. Por isso, quando nele se introduz uma agulha para retirar material para biópsia, é preciso anestesiar não só a pele e o músculo entre as costelas, mas também a cápsula. Quando o órgão aumentou muito de volume ou está comprometido por abscesso ou tumoração que comprimem essa cápsula, é ela a responsável pela dor que a pessoa sente .

Drauzio – O fígado é um dos órgãos mais importantes do organismo e, ao contrário da maioria, trabalha sem estardalhaço. O coração bate o tempo inteiro. Se você corre ou fica nervoso, parece que ele quer saltar pela boca. O pulmão, você sente funcionar sempre. As vísceras responsáveis pela digestão dão sinal quando sobrecarregadas por excessos na alimentação ou na bebida. O fígado sofre calado. Que males esse silêncio pode esconder?

Luís Caetano da Silva – O grande problema do fígado é que as patologias hepáticas são silenciosas. Muitos pacientes que nos procuram estão com cirrose sem terem notado sintoma algum da doença. No entanto, ele produz sinais sugestivos. A icterícia, por exemplo. Esse amarelo que tinge os olhos é um sinal importante, que não deve ser confundido com o amarelo isolado da pele, quando se come muita cenoura e mamão, alimentos ricos em caroteno. Importante também é o aparecimento sob a pele de sinais semelhantes a pequenas aranhas formadas pelo cruzamento dos vasos sanguíneos, que recebem o nome sugestivo de spider, e que permitem fechar, com grande margem de segurança, o diagnóstico de cirrose hepática.Drauzio – Parece que a evolução da espécie humana, durante milhões e milhões de anos, veio selecionando essa glândula para ser extremamente resistente aos efeitos deletérios das substâncias nocivas ao organismo. Quando os sinais dos maus tratos aparecem o problema pode ser antigo. Em geral, o indivíduo descobre que tem cirrose depois de ter bebido muito, ou de ter sido infectado pelo vírus B ou C, há bastante tempo.

Luís Caetano da Silva – É verdade. O fígado é muito resistente. Inclusive resistente a alimentos. É comum os pacientes com cirrose ou hepatite crônica estranharem que o médico não lhes prescreva uma dieta alimentar, mas ela é absolutamente desnecessária. Na verdade, não é o fígado, mas o estômago, o esôfago, o duodeno ou o intestino que reagem mal à ingestão de alimentos gordurosos ou muito apimentados. O fígado, porém, não tolera álcool nem certas drogas.

Drauzio - Os remédios usados para proteger o fígado são eficazes?

Luís Caetano da Silva  - A intenção é boa, mas os remédios não são eficazes. O fígado é como uma indústria que precisa trabalhar. Estaremos ajudando muito, se não prejudicarmos sua atividade com drogas, bebidas alcoólicas e evitando adquirir alguns vírus que possam minar sua resistência.

Fui seu aluno na Faculdade de Medicina da USP, no curso de Estatística, ainda no primeiro ano. Paulo Vanzolini estudou medicina, formou-se médico, mas seu interesse nunca foi a Medicina. Escolheu essa área estrategicamente para poder estudar melhor anatomia, fisiologia, patologia. Mais tarde, foi para Harvard, passou dois anos e meio, tomou contato com os centros científicos mais avançados do mundo e retornou ao Brasil para aplicar seus conhecimentos, em especial, dentro do Museu de Zoologia de USP.

ESTUDANTE AVESSO ÀS AULAS

Drauzio - Professor, quando você  percebeu essa vocação naturalista?

Paulo Vanzolini – Sempre gostei de bicho, mas não gostava das aulas. No ginásio, eu era muito rebelde. Aliás, para ser mais sincero, nos quatro anos de primário, cinco de ginásio, dois de pré-médico, seis de medicina e três de Harvard, nunca assisti às aulas com gosto.

Meu pai ficava apavorado e me subornava. Então, me prometeu uma bicicleta de presente caso eu entrasse no ginásio numa boa colocação. Ganhei a bicicleta e o primeiro passeio que fiz foi ao Instituto Butantan. Eu tinha dez anos de idade e me apaixonei. Nessa visita ao Butantan, entendi o que  queria na vida. Com catorze anos, quando estava terminando o ginásio, arranjei um estágio no Instituto Biológico. Naquele tempo, havia maior facilidade para os jovens estagiarem em laboratórios. Eles recebiam a gente com boa vontade, sem obrigação nenhuma de  ambas as partes. Lá comecei a profissionalizar-me como zoólogo.

Drauzio – O que você fazia no laboratório do Instituto Biológico?

Paulo Vanzolini -  Eu era uma espécie de segundo auxiliar de cachorro. Fazia o que me mandavam, mas o que mais me atraía eram os trabalhos sobre a evolução.

Drauzio – Como foi esse seu estágio no Instituto Biológico? Quanto tempo durou?

Paulo Vanzolini – Como aprendizagem de Zoologia foi muito ruim. A zoologia que se fazia lá era derivada da de Manguinhos, do Instituto Oswaldo Cruz, a pior zoologia do mundo. Quando fui para Harvard, nos Estados Unidos, me achando o fino, tive um choque cultural tão violento ao descobrir o que era a zoologia moderna, que quase desisti do projeto.

Drauzio – Chegou a passar vergonha por lá?

Paulo Vanzolini - Não, vergonha não passei, porque nunca fui muito exibido, mas experimentei sofrimentos morais intensos por me achar tão bom e, na verdade, estar tão mal preparad

ESTUDOU MEDICINA PARA SER ZOÓLOGO

Drauzio - Por que foi estudar medicina se o seu interesse era biologia?

Paulo Vanzolini - Meu pai era professor da Escola Politécnica da USP e tinha muitos amigos universitários. Um deles, o professor André Dreyfuss, criador da genética no Brasil e primeiro professor de Biologia Geral da USP, me disse: “Olhe, se você quiser fazer zoologia de vertebrados, vá para a Faculdade de Medicina onde vai estudar anatomia, histologia, embriologia e fisiologia num curso básico de primeiro nível. O resto você rola com a barriga”. Foi o que eu fiz e foi um conselho tão bom que, quando cheguei para fazer pós-graduação nos Estados Unidos, fui dispensado de vários créditos. O professor que me entrevistou para recomendar os cursos de adaptação que eu deveria frequentar, olhou meu histórico escolar  e diante do que leu me perguntou: -“Você fez esses cursos todos?”. Respondi-lhe que sim, que havia cursado a Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Onde fica isso?”. Sem ouvir a resposta, foi até a estante, pegou um livro e falou: “Rapaz, isso é classe A”. E eu tive uma redução de metade dos créditos de Harvard por ter frequentado o curso básico na Faculdade de Medicina de São Paulo.

Drauzio - Vamos falar primeiro dessa passagem pela Faculdade de Medicina. Fico curioso em saber qual era sua relação com os doentes, quando começou o período de clínica mesmo?

Paulo Vanzolini - Nenhuma, eu não aparecia nas aulas nem no hospital.

Drauzio - E como conseguia ser aprovado?

Paulo Vanzolini – Sempre tinha um jeito. Na verdade, onde tem vontade, tem jeito. Quando chegava perto dos exames, eu dormia no Hospital das Clínicas e a turma me dava um cursinho intensivo.

Drauzio - Nessa época, levava uma vida boêmia?

Paulo Vanzolini - Não, eu vivia dentro do laboratório de zoologia mesmo. Fui nomeado para o Museu de Zoologia, quando estava no quinto ano de medicina.

HARVARD: CHOQUE CULTURAL

Drauzio – Logo depois da formatura na Faculdade de Medicina, você foi para Harvard?

Paulo Vanzolini - Não, você não conheceu meu pai. Antes de ir para Harvard, eu já tinha recebido uma oferta de bolsa nos Estados Unidos, mas ele dizia: “Não, você ainda não está maduro. Trabalhe uns dois ou três anos aqui e, quando estiver bem dentro da realidade de sua profissão, você vai.” Por isso, não fui logo para Harvard e não aproveitei a bolsa. Fui mais tarde com dinheiro do meu pai e depois arranjei trabalho. Na época, tinha 24 anos.

Drauzio – O que sentiu diante daquelas pessoas e naquele ambiente cientifico?

Paulo Vanzolini - Eu me senti um ignorante de pai e mãe e fiquei desesperado. Tive um choque cultural tão grande que achei que teria de ler dois livros ao mesmo tempo, um com cada olho, para tirar o atraso. Eu não sabia o quanto o País estava atrasado naquela época. Hoje, não, o Brasil tirou o atraso, mas naquele tempo, meu Deus, era uma vergonha.

Drauzio – Você falava inglês bem?

Paulo Vanzolini - Quando cheguei, eu lia inglês com perfeição, mas fui comprar cebola e não consegui me fazer entender. Eu falava muito mal, tinha uma pronúncia muito ruim. O dinheiro que levava daria para viver seis meses; depois, teria de arranjar emprego ou uma bolsa. Se não conseguisse, a única solução seria voltar para o Brasil.

Drauzio – Qual foi a lição mais marcante dessa  experiência em Harvard, sem dúvida uma das escolas mais importantes dos EUA?

Paulo Vanzolini - Eu aprendi que o cientista, em primeiro lugar, tem de ser generoso. Não é importante ser o dono da ideia. O importante é que a ideia esteja à disposição de todo o mundo. Se tenho uma coleção, tenho obrigação de compartilhá-la com quem dela precisa. Se tenho uma biblioteca, meu desejo é compartilhar os livros. Isso aprendi nos Estados Unidos, com a generosidade cultural do americano.

Drauzio – Talvez essa seja uma das razões do sucesso científico americano, não é?

Paulo Vanzolini  - É por isso que todo o mundo quer ir para lá. Eles têm outra cabeça. É difícil você entender o processo sem experimentá-lo pessoalmente. A política mais inteligente é, de fato, a da generosidade. Você tem que dar e tem que pedir. Se eu citar um bicho raro, dou para quem precisar. A melhor troca depende do melhor uso que esse bicho possa ter. Se tenho um livro importante, ponho à disposição o xerox para todo o mundo. A escola científica europeia é baseada na pequena vantagem, na mesquinharia, o que a faz muito diferente da maneira de pensar do americano.

PAIXÃO PELO EVOLUCIONISMO

Drauzio – Quando surgiu seu interesse pela evolução e que impacto ela teve em sua carreira profissional, especificamente na área da zoologia?

Paulo Vanzolini – Desde quando me interessei por zoologia, interessei-me por evolução. Você pode entender a evolução por diversos aspectos. Eu quis estudar a origem das espécies tropicais. Era um assunto com o qual pouca gente lidava. Eu tinha a vantagem de ter uma formação estatística razoável e fiz trabalhos que se destacaram. Além disso, contei com uma ajuda preciosa. Em São Paulo, existe uma escola de Geomorfologia como não há outra no mundo. Nós temos um geomorfólogo chamado Aziz Nacib Ab’Saber, que é um gênio. Ele abriu minha cabeça, me ensinou muito. Meu trabalho mais conhecido, o modelo de refúgios, fundamentou-se nas descobertas de Aziz sobre os paleoclimas, porque o clima do mundo, e principalmente do Brasil e da América do Sul, variou rápida e extremamente. Só para ter uma ideia, onde hoje é a Amazônia, há algum tempo existia caatinga e cerrado. Do ponto de vista do que faço, essa teoria foi de uma importância ímpar, em especial para o desenvolvimento da teoria dos refúgios.

Drauzio – Esses conceitos são fundamentais, porque as espécies se diversificam quando ficam isoladas e  param de trocar os genes, que começam a seguir por um rio sem afluentes. Essa visão é uma coisa muito recente, não é? Jamais se imaginou que para conhecer Zoologia ou Biologia fosse necessário conhecer Geomorfologia.

Paulo Vanzolini – Quando voltei dos Estados Unidos com essas ideias, era chamado de pretensioso, de fosfórico, de besta e de mentiroso pelos zoólogos brasileiros. Porque a zoologia, naquele tempo, servia para identificar bicho, botar nome no bicho. Por isso, tinha tanto amador no ramo. A zoologia brasileira era uma coleção de selos.

ZOÓLOGO: UM COLETOR ITINERANTE

Drauzio – Nos seus trabalhos de campo, você viajou pelo Brasil todo?

Paulo Vanzolini - A grande vantagem do zoólogo é essa, viajar pelo Brasil e pelo exterior sem gastar nada. No nosso trabalho, é importante que você veja os lugares. Por isso percorri onze mil quilômetros de rios na Amazônia.

Drauzio – Qual a finalidade dessas viagens?

Paulo Vanzolini – Fazer coleção de bichos. Quando assumi o trabalho no Museu de Zoologia, a coleção de répteis e anfíbios tinha 1.200 exemplares. Hoje tem 220.000. É a quinta ou sexta do mundo. Muitos animais foram trazidos por alunos, outros foram comprados. Por exemplo, cheguei a comprar dez mil répteis de um colecionador do Chile. Isso nos ajudou a possuir uma coleção de animais chilenos perfeita. 

Drauzio – Em que lugares esteve na Amazônia?

Paulo Vanzolini– Visitei a Amazônia inteira, a peruana, a equatoriana e a brasileira, de barco. Parava o barco, descia, conversava com as pessoas do lugar e me oferecia para comprar bicho.

Drauzio - Comprar como?

Paulo Vanzolini – Chegava e dizia ao povo: “Estou comprando lagartixa, sapinho, cobrinha!”. O preço variava de uma região para outra. Essa era uma boa estratégia, porque permitia ser bem recebido pela população local. Você compra honradamente, conversa com a turma que indica as picadas e acompanha a gente.

Drauzio – Vocês coletavam pessoalmente os animais?

Paulo Vanzolini - Lógico, os melhores coletores somos nós, porque sabemos o que queremos e temos prática em coletar. É preciso saber pegar o animal sem machucá-lo.

Drauzio – Quantos exemplares você coletou?

Paulo Vanzolini – Nunca me interessei em saber esse dado. Na verdade, não sou um bom coletor. Mesmo assim, talvez tenha conseguido uns dez mil exemplares.

Drauzio – Dessas expedições participavam apenas zoólogos ou iam outras pessoas também?

Paulo Vanzolini – O ideal seria uma expedição multidisciplinar, mas é muito difícil organizá-la. Então, ia sempre um grupo de zoólogos, um artista plástico, um economista, uma pessoa de interesse geral para dar-lhes uma chance de entrar na Amazônia e ver nosso trabalho.

Drauzio – A Amazônia foi a região que vocês mais frequentaram?

Paulo Vanzolini - Não, nós percorremos o Brasil inteiro. Eu descrevi os répteis das caatingas e para fazê-lo fiquei nove anos andando por elas. Conheço o nordeste como o fundo do meu bolso.

DIVERSIDADE ANIMAL E TEORIA DOS REFÚGIOS

Drauzio - Qual a razão para a grande diversidade animal existente no Brasil?

Paulo Vanzolini - É a sucessão de climas extremados. Quando o clima torna-se muito seco, a mata vai embora, mas restam refúgios de mata, cada um servindo de habitat para uma espécie. Quando o tempo se torna muito úmido, formam-se refúgios de cerrado ou de caatinga e o resultado é o surgimento de espécies diferentes. Esse jogo do clima indo e voltando e da vegetação acompanhando o clima é a origem dessa biodiversidade espantosa que existe.

Drauzio – A variação do clima provoca a variação do habitat e as espécies que ficam restritas ao habitat reduzido se diferenciam e acabam  formando novas espécies, estou certo?

Paulo Vanzolini – Certíssimo. As espécies de mata são criadas no tempo seco e, quando predomina o tempo úmido, é a vez das espécies do cerrado se diferenciarem. Suponha que, em determinado momento, a mata amazônica tenha crescido e se espalhado pelo Brasil Central inteiro. Em alguns lugares, porém,  sobraram manchas de cerrado ou de caatinga. Do mesmo modo, quando o clima seco predomina, resta uma mancha de floresta. As espécies se diferenciam quando ocorre essa redução do espaço provocada por alterações no clima. Cada uma dessas formações aprisiona os animais em seu interior que seguem fiéis à sua ecologia. E, por ficarem presos e não se misturarem com outras espécies, eles se diferenciam no melhor estilo darwiniano.

DARWIN: A HISTÓRIA DE UM BIÓLOGO

Drauzio – Professor, vamos falar um pouco sobre Charles Darwin, o nome mais importante para quem estuda as ciências naturais.

Paulo Vanzolini – Charles Darwin pertencia à classe alta inglesa. Não precisava trabalhar. Ele sempre gostou de história natural e, ainda jovem, conseguiu emprego numa das inúmeras expedições originárias da Inglaterra que se dirigiam para todos os cantos do Novo Mundo à procura de riquezas e de rotas comerciais, mas que geraram muito conhecimento e aguçaram a curiosidade dos cientistas. Darwin veio como naturalista em uma expedição cujo objetivo era fazer um levantamento da costa da América do Sul e de parte do Pacífico. Para se ter noção do estágio da ciência daquela época, eram os zoólogos que estudavam os crânios dos índios e não os antropólogos. Para eles, índio era bicho mesmo.

Darwin parou aqui no Brasil e não gostou. Não gostou do povo brasileiro. Gostou muito do gaúcho argentino. Quando mencionamos essas expedições, costumamos lembrar apenas de Galápagos, mas Darwin observou muita coisa interessante nessa viagem. Na Patagônia e no Uruguai, por exemplo, encontrou fósseis importantíssimos para a elaboração da Teoria da Seleção Natural. Principalmente fósseis de tatus gigantes. Em Galápagos, porém, deparou-se com aquele grande cenário intrigante: inúmeras ilhas, que apresentavam flora e fauna distintas e tinham origem independente no fundo do mar. Essa imagem ficou definitivamente ligada à obra de Darwin.

Drauzio – Como foi o trajeto de Darwin até a definição da Teoria da Seleção Natural?

Paulo Vanzolini – Darwin era um gênio, porque foi o primeiro a enxergar claramente algo  de que ainda ninguém se apercebera. Lembre-se de que não havia a menor noção de genética naquele tempo. Seus cadernos de anotações são uma loucura! Ele não emitia nenhuma opinião sem ter mil documentações que a comprovassem. Por isso, levou tantos anos para construir sua teoria. Simultaneamente, porém, ia desenvolvendo um trabalho comum de zoólogo. Um trabalho sobre cracas, aqueles pequenos mariscos marinhos que se fixam nas rochas e objetos flutuantes.

Ele percebeu, também, a importância dos animais domésticos como modelo de evolução, porque com eles a seleção é acelerada. A seleção na natureza é lenta, mas, quando um criador mata dez animais para selecionar um, está acelerando todo o processo. Apenas aqueles que permanecem vivos transmitem seus genes. Esse interesse levou Darwin a trocar extensa correspondência com criadores de pombo, tornando-se grande conhecedor de raças de pombo.

DARWIN E LAMARCK

Drauzio – Qual sua visão a respeito de Lamarck e sua influência no trabalho de Darwin?

Paulo Vanzolini – Lamarck foi um naturalista injustiçado. Suas experiências cortando o rabo dos ratos e constatando que os filhotes continuavam nascendo com rabo, comprometeram sua reputação.

Lamarck defendia que o desuso de um órgão acabava levando-o à atrofia, mas que, se fosse estimulado, desenvolveria características que seriam transmitidas às gerações futuras. Para sermos mais claros, vamos analisar o que acontece com os órgãos vestigiais. Os peixes que nascem em cavernas escuras praticamente não enxergam. Essa perda dos órgãos rudimentares pedia uma explicação que, com o tempo, a genética se encarregou de oferecer. Sabe-se, hoje, que para manter algo complicado como o olho em funcionamento são necessários inúmeros genes. Se algum deles fracassa, a probabilidade de o bicho morrer é grande e, nesse caso, o gene defeituoso será descartado. Isso é a seleção natural. Agora, o bicho sobrevivendo, porque ter ou não ter olho não faz  a menor diferença, os defeitos se acumulam de uma geração para a outra e provocam mutações deletérias permanentes. Na época, Lamarck chegou à única conclusão que a ausência de conhecimento genético  permitia: o desuso explicava esse tipo de fenômeno.

Darwin era lamarckiano e, mesmo depois de “A origem das espécies”, repetia os ensinamentos de Lamarck.

Drauzio – Se, ao nascer, uma criança tiver um dos olhos ocluídos, 30 dias depois estará cega definitivamente porque os genes responsáveis pela visão não foram ativados. Essa característica pode ser transmitida a seus descendentes?

Paulo Vanzolini – Não, porque essa criança sofreu uma perturbação externa durante o período de desenvolvimento e, desde que a oclusão não se repita em seus descendentes, estes enxergarão normalmente, pois os genes que pais e filhos carregam não são defeituosos como os dos peixes das cavernas.

IMPACTO DA TEORIA DARWINIANA

Drauzio – Qual o impacto da teoria de Darwin na época de sua publicação?

Paulo Vanzolini – A teoria estava madura para acontecer a qualquer momento. Só faltava alguém capaz de reunir tanta documentação e argumentar com a propriedade que Darwin fez. A edição do livro “A origem das espécies” esgotou-se em um dia e agrediu profundamente todos os conservadores. Esse, aliás, era o drama pessoal de Darwin do qual só tomamos conhecimento pelos diários que deixou.

Darwin era um conservador que chegou a uma ideia revolucionária. Ter seguido em frente representou uma tremenda honestidade com o próprio pensamento e com a ciência. Acho que, se pudesse, teria desistido.

Drauzio – Darwin era filho de pastor protestante e neto de um biólogo. Sobre o impacto de suas idéias, é preciso explicar que, na época em que “A Origem das Espécies” foi publicado, em 1854, a ciência acreditava que todas as espécies teriam sido criadas, num único dia, por Deus. Além disso, por incrível que pareça, acreditava-se que a Terra tinha apenas seis mil anos (hoje sabemos que tem quatro bilhões e meio de anos).

Paulo Vanzolini – Para se ter uma ideia do panorama científico da época, o primeiro grande paleontólogo, Crivillier, uma geração antes de Darwin, quando via uma sequência de fósseis, acreditava que, num determinado momento, Deus matava todos os animais e os substituía por outros, criando uma geração melhor e mais evoluída. Essa teoria foi chamada de catastrofismo.

DARWIN E WALLACE

Drauzio – Voltando a Darwin, há quem diga que ele se apropriou de algumas ideias de Alfred Wallace, um outro biólogo inglês. É verdade?

Paulo Vanzolini – Não, isso é pura maluquice. Wallace era colecionador profissional. Em suas viagens, conseguia bichos que levava para compor a coleção do museu e chegou a conclusões semelhantes às de Darwin, vivendo a milhares de quilômetros de distância um do outro. O pensamento dos dois convergiu na mesma direção por uma dessas coincidências inexplicáveis da vida. Quando Wallace mandou seu artigo para ser publicado na Inglaterra, um editor, que conhecia Darwin, ficou surpreso – “Meu Deus do céu! Os dois estão na mesma!” -, mostrou a Darwin o trabalho e os dois decidiram publicar juntos o que haviam escrito. A teoria de Darwin  já estava pronta, quando soube das ideias que Wallace defendia.

Muitos preconizam que o certo seria falar em Teoria da Seleção Natural de Wallace e Darwin. No entanto, é preciso considerar que a documentação de Darwin é imensa e que ele escrevia muito bem. Wallace fez apenas um artigo; Darwin, um livro. Sou grande fã do Wallace, mas não se pode negar o valor da contribuição de Darwin.

Drauzio - O embasamento científico da teoria veio de Darwin?

Paulo Vanzolini – Não veio só de Darwin, veio de Wallace também, pois a experiência dos dois foi praticamente a mesma e colaborou para confirmar uma regra básica em zoologia. O zoólogo tem que ir para o mato. Em casa você não vê nada, só vê a cara da sua mulher. Se quiser ver bicho, tem de ir para o mato.

CONSTRUÇÃO DE UMA TEORIA

Drauzio - Na metade do século passado, os museus britânicos já estavam cheios de fósseis. Todos viam que os fósseis do passado eram parecidos com animais existentes no presente. Parecidos, mas não iguais. Estabelecia-se, com isso, uma relação, mas ninguém sabia explicar como aqueles animais tinham desaparecido e por que  eram parecidos com os que sobreviveram. Alguns acreditavam que Deus, periodicamente, extinguia a todos. Charles Darwin, porém,  teve uma ideia inovadora: esses animais competiram entre si e, por um processo de seleção natural, os mais aptos sobreviveram. Partiu, então, em busca de elementos para comprovar sua hipótese e acabou fazendo uma grande demonstração científica. Algo semelhante ao que fez Newton, por exemplo, vendo cair uma maçã na terra. Desde que o mundo existe, as maçãs caem das árvores, mas ele encarou aquela realidade de outra forma: “Não é a maçã que cai sobre a Terra, é a Terra que atrai a maçã através de uma força, a força da gravidade”. Agindo, assim, esses homens conseguiram descobrir leis universais. O que é isso, essa criatividade de pensar uma teoria e, depois, ter a disciplina de demonstrá-la na prática?

Paulo Vanzolini – Pensar a teoria é um ato social. Ninguém criado no isolamento consegue construir uma teoria. O ambiente científico vai evoluindo aos poucos e instigando as ideias a amadurecer. Darwin retratou as indagações e preocupações de seu tempo. Ele foi o gênio a quem coube documentá-la, formulá-la. Porque uma coisa é enxergar e outra é formular. Principalmente, como diz  Karl Popper, formular de uma maneira que possa ser falsificada, que possa ser contradita, que possa ser examinada criticamente. Quem leu não “A Origem das Espécies”, mas leu outros livros de Darwin, como “Evolução em animais e plantas de domesticação”, verifica a fantástica quantidade de dados  interpretados corretamente e obedecendo a uma disciplina mental fabulosa. O homem era um gênio, mas o fenômeno é social e, como as ideias amadurecem dentro do ambiente científico, é importante estar num grande centro.

Drauzio –  Além de estar num grande centro, é preciso desenvolver um método de trabalho. Se Darwin tivesse permanecido no campo das ideias, nada teria acrescentado ao conhecimento científico. Para mim, o mais interessante de sua obra é o que vale para explicar o aparecimento do homem na Terra, com um ancestral comum ao dos primatas e como apareceram as árvores, os carvalhos, as sequoias. O mais curioso é que, quando se estudam os mecanismos celulares, quanto mais se aprofunda na dissecação desses mecanismos, mais se verifica que o mesmo princípio pode ser aplicado.

Paulo Vanzolini – É um fenômeno estatístico. Você precisa de muitas combinações possíveis para poder selecionar uma que dê realmente certo.

Drauzio - Isso tem repercussões não são só morfológicas,  mas explica grande parte do nosso comportamento, não é mesmo?

Paulo Vanzolini – Há genes que aparecem tanto nas drosófilas como nós homens. Genes conservados durante todo processo evolutivo. Por exemplo, tem bilhões de anos o gene comum aos homens e às drosófilas que indica o lado do organismo em que se desenvolverá a cabeça ou o rabo.

Drauzio - Esse caminho é absolutamente imprevisível?

Paulo Vanzolini – Não totalmente. No geral, pode-se saber quais necessidades serão atendidas, pois onde surge uma necessidade  expressiva, eventualmente, ela será atendida. Por exemplo, vamos considerar aves vivendo em ambientes com grande diversidade de comida: insetos, frutas, sementes, etc. Não existem aves que comam de tudo, por isso elas constituirão grupos que se especializarão em consumir determinado tipo de alimento. Haverá aves insetívoras, granívoras,frugíveras e até carnívoras. Isso se chama radiação, ou seja, cada grupo se diferencia seguindo direções ecológicas distintas. De acordo com esse ponto de vista, é possível prever que nichos serão ocupados, pois onde houver um nicho vazio,  sempre haverá alguém para ocupá-lo. Mais do que isso, seria uma temeridade afirmar.

TEORIA DA EVOLUÇÃO

Drauzio – Em relação à teoria de Darwin, acho o nome Teoria da Evolução absolutamente impróprio, porque passa a ideia de que a vida surgiu na Terra para evoluir num determinado sentido, visto pela espécie humana, como se toda a evolução tivesse caminhado para o aparecimento do homem, o ser mais desenvolvido na face da Terra.

Paulo Vanzolini – Isso é uma posição filosófica, consciente ou inconsciente, muito comum. A ideia de progresso subentende que existe avanço, desenvolvimento e que tudo caminha para a frente. Agora, que o homem é um bicho diferente, ele é. Porque quem foi à Lua, não foi o morcego, nem o macaco, fomos nós mesmos, os homens. Então, é desculpável que se fale em progresso. E tem outra coisa, também pensando filosoficamente (desde que um ignorante possa pensar filosoficamente): toda vida animal é baseada no egoísmo. O único animal que tentou, pelo menos da boca para fora, vencer o egoísmo, foi o homem. Bicho nenhum pede licença para comer o outro, para comer o irmão ou matar o filho. O único que tem senso ético é o homem.  Sob tal ponto de vista, se achamos que isso seja um aperfeiçoamento, ele existiu na escala evolutiva, sem dúvida.

Drauzio –  Se esse aperfeiçoamento é evolutivo e caminha para melhor, como explicar que os chimpanzés tenham aparecido na Terra 2 milhões de anos depois do homem?

Paulo Vanzolini – Quem acha que o homem veio do chimpanzé está redondamente enganado. Ambos surgiram de um ancestral comum a muitas outras espécies mais recentes até e menos evoluídas. Na escala evolutiva, nem sempre ser mais novo significa ser melhor ou mais desenvolvido.

Drauzio - E para onde você acha que a vida na Terra vai? O senhor é catastrofista? Acha que o homem vai destruir o habitat da grande maioria das espécies?

Vanzolini – Já está destruindo, não é verdade? Veja essa lei que os madeireiros estão defendendo, uma lei para meter o machado na mata. Se aprovada, 50% da floresta amazônica pode ser destruída. Se estamos tão mal impressionados com o 7% de desmatamento que a região já sofreu, imagine se chegar aos 50%.  A essa altura, a situação pode ter ficado tão ruim que o homem seja obrigado, de algum jeito, a parar e a voltar atrás. Agora, se ele vai tomar consciência do estrago que causou e se o processo será reversível,  não há como predizer.

DESENVOLVIMENTO CIENTÍFICO E GENÉTICA

Drauzio - Professor, por ter acompanhado o desenvolvimento científico em toda a segunda metade do século XX, para onde acha que a ciência caminha?

 Paulo Vanzolini – A ciência biológica vai por um caminho só, o da medicina, porque os estudos hoje se concentram na pesquisa de moléstias genéticas. É a biotecnologia empenhada em identificar e curar doenças geneticamente causadas. Todos os talentos se afunilam nessa direção e todo o dinheiro está investido nisso. Um grande defeito do sistema capitalista é que a iniciativa privada tem muito peso nessas pesquisas e as coisas ficam caras, ficam difíceis. Cada vez que compro remédio, penso: “E se eu fosse pobre, como me arranjaria?”.

 Não se pode negar, porém, que se trata de uma aventura intelectual muito bonita, nem sempre explorada honestamente. De qualquer forma, à medida que o conhecimento avança, a expectativa de vida aumenta e, às vezes, me flagro perguntando quando começar a não morrer mais ninguém, onde vamos pôr tanta gente?

Drauzio - Do ponto de vista do cientista, essa revolução da genética atual não torna mais interessante trabalhar com os genes, com os mecanismos de criação da vida, do que com as consequências desses mecanismos?

Paulo Vanzolini – Todo tipo de problema pode ser bonito. Eu sou apaixonado pelo meu trabalho e se você for lá me observar trabalhando, não conseguirá entender  por quê. No momento, fico horas no computador fazendo a média das escamas de cascavel para ver se a distribuição geográfica desses bichos relaciona-se, de alguma forma, com a evolução da espécie humana.

CIENTISTA DE UNHAS SUJAS

Drauzio – A meu ver, isso é uma coisa interessante na carreira do cientista.  Por que, primeiro, ele precisa ser ousado para pensar a realidade de forma original. Segundo, porque precisa mergulhar num trabalho metodológico e metódico, não é?

Paulo Vanzolini – É, meu amigo… Mas eu tenho que passar por uma rotina impiedosa e dura sem a qual não se pode chegar a lugar nenhum. Como fazer as coisas sem serviço, não conheço a receita. Uma vez, recebi um elogio (considero um elogio, embora a intenção não fosse essa) de um grande amigo, professor em Harvard. Ele dava lá o curso que eu dava aqui, na Faculdade de Filosofia, e pediu a minha distribuição de aulas. Mandei-lhe, ele a mostrou aos alunos e comentou: “Isso é zoologia de unha suja!”. Sem querer, foi o melhor elogio que me poderia ter feito. Eu me orgulho das minhas unhas sujas de zoólogo!

Drauzio – Que conselho daria aos novos cientistas, essa garotada que está começando agora?

Paulo Vanzolini -  O primeiro conselho é que não sigam os conselhos de ninguém e que se apliquem e façam bem feito e com amor o seu serviço.

Drauzio – Seguiria  esse conselho se você tivesse que começar de novo? E a área escolhida seria a mesma?

Paulo Vanzolini – Seria difícil evitar o conselho. Quanto à área, meu amigo, tenho mais de 70 anos, estou aposentado e, com exceção dos domingos, quando vejo futebol pela TV, vou todos os dias ao Museu de Zoologia das 8:30h às 19h. Não vou atrás de dinheiro nem de fama. Vou por amor ao que faço.

Drauzio – Como se explica que algumas pessoas pareçam predestinadas a abraçar determinadas profissões?

Paulo Vanzolini -  Para mim, elas o fazem por senso estético, porque acham bonito e por vaidade. Se alguém disser que faz ciência para promover o conhecimento ou o bem da humanidade, bota esse sujeito de quarentena. Ele faz porque gosta, porque  assim se realiza.

VIDA DE COMPOSITOR

Drauzio – E  para a música, ainda sobra algum tempo?

Paulo Vanzolini – Foi nos shows da Faculdade de Medicina que comecei a fazer música. Parei faz uns 15 anos. Acabou a vontade, o combustível. Houve uma época em que todas as noites ia ao Jogral, o bar mais importante de São Paulo naquele tempo, e que pertencia ao Luís Carlos Paraná, um amigo muito querido. Ali se tocava música de qualidade excepcional. Se o garçom faltava, punha a jaquetinha dele e servia as mesas. Hoje, não tenho mais fôlego para isso e o fato é que perdeu a graça.

Com alguns de meus amigos, o Paulinho Nogueira, por exemplo, ainda me encontro para bater papo e ouvir música. Outros já foram embora e me sobrou a sensação terrível de perda pessoal. Sem eles, diminuí, fiquei menor.  Em relação à música, o entusiasmo desapareceu em parte, porque não tenho mais para quem mostrá-la.

Drauzio – Mas muita gente ainda gostaria muito de ouvir suas novas composições?

Paulo Vanzolini  - Não seria a mesma coisa. Estariam faltando os antigos e insubstituíveis companheiros.

Drauzio – Olhando para trás, para sua vida de músico e de cientista, você é um homem feliz?

Paulo Vanzolini – Sou um homem em paz. Feliz? Não sei  qual foi o filósofo, se Sólon ou Thales, que disse só ser possível julgar se uma pessoa foi feliz ou não, depois de sua morte, porque é imprescindível ter uma morte feliz também.

Tradicionalmente, os dentistas cuidavam dos dentes e da boca e os médicos, da saúde do resto do corpo. Neste momento, porém, o trabalho desses dois profissionais está passando por um processo de maior integração, visto que um número considerável de doenças e tratamentos acaba apresentando complicações na boca e os dentistas podem estar mais preparados para resolvê-los do que os médicos.

Atualmente, a oncologia é a área que mais necessita da colaboração dos especialistas em medicina bucal. E não é só para atender os pacientes que apresentam tumores na boca ou que, expostos à radioterapia  e à quimioterapia, possam manifestar alterações bucais importantes, mas os doentes com câncer em outras regiões do corpo e submetidos a tratamentos mais agressivos também necessitam dos cuidados desses especialistas para prevenir futuras complicações bucais que vão comprometer a evolução do tratamento do câncer e a qualidade de vida.

Dessa forma, o tratamento odontológico do paciente portador de câncer deve ser feito antes do início do tratamento oncológico. O ideal é que o dentista faça parte da equipe médica que vai cuidar do doente, o que facilitará, sem dúvida, a comunicação entre os profissionais e o trabalho terapêutico.

CONCEITO DE MEDICINA BUCAL

Drauzio – Qual o conceito básico da medicina bucal?

César Augusto Migliorati - O conceito básico da medicina bucal é tornar o cirurgião-dentista um profissional que trabalha integrado não só com os médicos, mas com todos os outros profissionais da área de saúde. O especialista em boca primeiro deve olhar o paciente como um todo. Depois de saber quem ele é e de levantar sua história,  concentra-se no exame da boca e procura tratar dos problemas nela existentes, já que a pessoa com câncer pode apresentar muitas complicações bucais durante o tratamento.

SERVIÇOS EM FUNCIONAMENTO

Drauzio – Já existem alguns serviços desses funcionando em nosso país?

César Augusto Migliorati – Nós criamos um serviço desses no Hospital Sírio-Libanês com o objetivo inicial de trabalhar dentro do centro de oncologia. Existem serviços nessa área em outros hospitais, mas com características um pouco diferentes.

O serviço montado no Sírio-Libanês procurou mudar a concepção de que o dentista, dentro de um hospital, deveria atuar como cirurgião bucomaxilofacial. Não somos cirurgiões bucomaxilofaciais. Dedicamo-nos ao tratamento de doenças e lesões da boca. O objetivo é cuidar da saúde bucal para prevenir problemas que possam ocorrer durante o tratamento oncológico, por exemplo, durante o tratamento imunossupressor.

Drauzio – Existem serviços de medicina bucal em hospitais públicos?

César Augusto Migliorati – Existe um serviço chamado de estomatologia a que a população tem acesso no Hospital do Câncer, o AC Camargo. No Hospital das Clínicas, há uma área que presta atendimento odontológico a pacientes que estejam internados e manifestem algum tipo de problema de saúde.

MEDICINA BUCAL E RADIOTERAPIA

Drauzio – No caso do câncer, há uma infinidade de patologias da boca provocadas por agentes oportunistas, germes que infectam pessoas já debilitadas, mas muitas das complicações decorrem de tratamentos clássicos como a radioterapia e a quimioterapia. Vamos nos deter nos doentes que recebem radiação na área da boca. Quais os cuidados gerais a serem tomados e quais as complicações que esses doentes costumam apresentar?

César Augusto Migliorati – A primeira coisa a destacar é que fazemos parte de uma equipe e trabalhamos ativamente ao lado do radioterapeuta. Procuramos discutir com ele quais áreas serão irradiadas e que tipo de providências devem ser tomadas para prevenir complicações. Uma das mais severas que podem ocorrer é a xerostomia, ou boca seca. Como a radioterapia altera a função das glândulas salivares, o paciente fica com a boca muito seca o que prejudica sua qualidade de vida como um todo na medida que dificulta a fala, a mastigação, a deglutição e a formação do bolo alimentar.

Drauzio – Como vocês tratam disso?

César Augusto Migliorati – Na realidade, quem trata melhor dessa parte é o radioterapeuta, evitando irradiar áreas nobres como as glândulas salivares. No Hospital Sírio-Libanês, aplica-se uma técnica de radioterapia, a IMRT, que permite irradiar o tumor com dose total de raios e as áreas nobres com dose bem menor. Desse modo, diminuiu a incidência de boca seca nos pacientes. Não é que se consiga evitar totalmente esse sintoma, mas consegue-se abrandar a gravidade do problema. Existem algumas medidas terapêuticas que ajudam bastante. Pode-se indicar, por exemplo, produtos substitutos da saliva.

Além disso, é muito importante recomendar a manutenção cuidadosa da higiene bucal, a escovação, o uso de bochechos com antisséticos e de flúor, porque a perda da saliva aumenta o risco de cáries e de doenças gengivais. O trabalho do especialista em medicina bucal possibilita atuar antes que esses problemas se instalem.

ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO E RADIOTERÁPICO

Drauzio – O doente que vai receber radioterapia na região da cabeça e do pescoço, antes de começar o tratamento, passa por uma avaliação com os especialistas em medicina bucal?

César Augusto Migliorati – Passa. Por exemplo, num paciente em que o campo da radioterapia vai envolver os dentes e os ossos em que eles se fixam, programa-se uma extração preventiva: extraem-se os dois terceiros molares que não são úteis para a mastigação e, se retiverem alimentos, podem causar algum tipo de infecção. A conduta a ser seguida é planejada com o radioterapeuta durante a simulação do tratamento. (figura 01)

Drauzio – Nesse momento define-se que dentes vão receber carga maior de radiação e a estratégia do tratamento odontológico?

César Augusto Migliatori – Exatamente. Se existe um dente que apresente qualquer tipo de complicação ou um prognóstico de difícil tratamento, tomamos medidas preventivas antes da radioterapia. Como se pode ver nas figuras 02 e 03, uma placa de chumbo é usada para proteger as áreas não atingidas pela doença.

A parte escura mostra onde a radiação se faz necessária. Como os raios não atravessam o chumbo, os dentes que ele recobre ficam protegidos.

Aplicando técnicas sofisticadas de três dimensões, na figura 04 pode-se verificar que do lado esquerdo, na área verde, o paciente está recebendo radiação mais intensa e, na área azul, uma dose menor. Do lado direito, praticamente, não recebe radiação nenhuma. Desse modo, conseguimos preservar todas as estruturas desse lado, inclusive as glândulas salivares.

Existem, ainda, outras situações que demandam tratamento odontológico preventivo. Se o paciente que vai fazer quimioterapia apresentar uma raiz residual (indicada pela seta na figura 05), uma área infectada, portanto, quando estiver imunodeprimido, isto é, quando perder as defesas em consequência da quimioterapia, poderá desenvolver uma infecção na boca com a probabilidade de ela se espalhar pelo corpo, provocando um problema sério de saúde.

Na figura 06, a cárie indicada pela seta azul destruiu toda a raiz do dente e deve ser tratada antes de o paciente ser submetido à radioterapia. Isso é importante porque a área que vai receber os raios irá perder a capacidade de regeneração. Os vasos sanguíneos desaparecerão e o tecido ósseo não encontrará mais condições para regenerar-se. Uma infecção nessa área pode provocar um problema sério, que chamamos de osteorradionecrose, complicação talvez a mais grave da radioterapia que, às vezes, leva à remoção de parte da mandíbula ou da maxila.

Drauzio – Houve um tempo na oncologia em que era rotina extrair todos os dentes e colocar uma prótese  antes de começar o tratamento radioterápico. Esse é um procedimento inaceitável nos dias de hoje?

César Augusto Migliorati – Hoje temos recursos para evitar uma conduta tão radical quanto a extração total preventiva. Todavia, existem casos em que ela se torna necessária. Se o paciente mora numa região distante ou não tem condições de ser acompanhado quando termina o tratamento, é aconselhável que se submeta a esse tipo de intervenção. Normalmente, porém, se atendido pelo programa existente nos hospitais Sírio-Libanês e AC Camargo, isso não mais ocorre.

A figura 07 refere-se a um paciente que nunca recebeu cuidados odontológicos regulares. Na verdade, ele apenas extraiu os dentes quando algum problema apareceu e não se pode correr o risco de infecção, ao ser submetido a um tratamento agressivo de radioterapia ou quimioterapia. Nesse caso, é indicada a remoção de todos os dentes que ele ainda possua. Nessa radiografia, fica evidente que, na parte superior, os dentes da maxila não têm mais coroa. Estão cariados totalmente. O mesmo acontece com a maioria dos dentes da mandíbula, onde só resta um pedaço de dente em forma de meia lua indicado pela seta escura.  Como se trata de um paciente com 65 anos que nunca se submeteu a tratamento odontológico, a extração total é a conduta recomendada.

Drauzio – Vocês não se preocupam apenas com os dentes, não é mesmo?

César Augusto Migliorati – Exatamente. Nós nos preocupamos com a saúde do paciente como um todo. Até agora nos detivemos nas medidas adotadas antes de o paciente iniciar o tratamento oncológico. Uma vez que a boca esteja em ordem, ele recebe instruções sobre higiene bucal. Ensinamos-lhes  como  escovar os dentes usando produtos não agressivos e passamos a acompanhá-lo durante o tratamento.

A figura 8 mostra o caso específico de um paciente com linfoma (câncer dos linfonodos) que, durante o tratamento, desenvolveu dor intensa e sangramento na gengiva. O oncologista, ao examiná-lo, verificou uma mancha branca na gengiva típica de um quadro de necrose, isto é, de morte do tecido, o que clinicamente sugere um processo infeccioso. Fizemos, então, uma coleta de material. O exame de laboratório revelou a presença da bactéria Pseudomona aeroginosa, que provoca uma infecção grave e pode disseminar-se da boca para o resto do corpo num paciente sem defesas. Com tratamento à base de antibióticos, de bochechos e outras substâncias específicas, foi possível controlar o processo infeccioso.

Na figura 9, tirada três semanas depois do diagnóstico, a meia lua corresponde à parte da gengiva que foi perdida e pode-se ver um pedaço da raiz do dente. No entanto, a pessoa não precisou interromper o tratamento quimioterápico. Por isso, é importante o dentista participar ativamente do tratamento, porque o médico, muitas vezes, não está acostumado a ver essas manifestações patológicas e as diagnostica como candidíase ou sapinho, tipos mais frequentes de afecção bucal..

Drauzio – O problema dessas infecções de boca em doentes imunodeprimidos é que as bactérias caem na circulação e se espalham pelo corpo todo.

César Augusto Migliorati – O problema é que, de um momento para o outro, enquanto faz quimioterapia, o paciente para de comer, de beber água, não consegue mais falar e reclama de dor intensa na boca. (figura 10) Quando o examinamos, notamos círculos esbranquiçados com o centro avermelhado na língua, nas bochechas, nos lábios. Trata-se da manifestação típica de uma infecção viral cujo agente causador é o herpes e que difere, clinicamente, da aparência cutânea convencional da afecção.

Drauzio – Lembrando que o herpes comum , esse que muitas pessoas chamam de febre intestinal, em geral, aparece sob a forma de uma aglomeração de pequenas bolhas nos lábios, especialmente quando a pessoa se expõe ao sol. Essa  forma a que se refere o dr. Migliorati é mais rara, aparece também na língua e nas bochechas e  apresenta lesões planas e não em forma de bolhas.

César Augusto Migliorati – O sintoma típico dessa infecção por herpes é dor intensa que surge de uma hora para outra. Só esse quadro deve levantar a suspeita de infecção por herpes. O especialista em medicina bucal tem condição de fazer o diagnóstico específico da lesão, de identificar o vírus e de indicar a medicação antiviral adequada. 

Drauzio – Como os médicos, em geral, não têm muita experiência em examinar bocas, dificilmente um profissional não especializado, olhando uma lesão dessas, faria um diagnóstico correto.

César Augusto Migliorati – No início, quando recebíamos esses pacientes e diagnosticávamos herpes, os médicos ficavam em dúvida e queriam provas laboratoriais. Acontece que, seguindo os métodos tradicionais, ou seja, colhendo uma célula da área contaminada para fazer a cultura, demorava de seis a sete semanas para obter o resultado. Nesse período, o paciente ou estaria curado ou teria morrido por causa da infecção. Foi preciso, então, desenvolver com o pessoal do laboratório, no Sírio-Libanês, uma técnica rápida – o PCR – por meio da qual se identifica o DNA do vírus presente na lesão. Essa técnica nos permite obter em 24/48 horas o resultado positivo ou negativo, o que nos ajuda a convencer os colegas de que se trata mesmo de herpes e a prescrever o tratamento correto.

Na minha opinião, a experiência clínica demonstra que, nos pacientes imunodeprimidos, a primeira hipótese de diagnóstico a ser levantada num caso como esse deve ser sempre infecção por herpes.

Drauzio – Vamos explicar o que significa paciente imunodeprimido?

César Augusto Migliorati – O paciente imunodeprimido, por alguma razão (a quimioterapia,nesse caso) perde as defesas. Seu sistema imunológico não possui mais as células brancas que vão defendê-lo das infecções.

As figuras 11 e 12 foram tiradas de pacientes com câncer que estão fazendo quimioterapia e radioterapia na região da cabeça e do pescoço. As áreas brancas e vermelhas que tomam conta da boca inteira (o afastamento das bochechas permite enxergar as manchas existentes na língua e nas próprias bochechas) caracterizam mucosite, isto é, uma ferida na mucosa da boca que aparece como complicação do tratamento contra o câncer. Do mesmo modo que a quimioterapia e a radioterapia destroem as células malignas, destroem também as células benignas. O resultado é a formação dessas feridas na boca próprias da mucosite.

A figura 13 revela que o lábio inteiro está tomado por essas áreas brancas e vermelhas e transformou-se numa só ferida. Como se diz popularmente, o tecido está em carne viva. Isso dói tanto que, muitas vezes, o médico precisa diminuir a dose dos medicamentos ou mesmo suspender o tratamento o que, sem dúvida, pode afetar o prognóstico da doença. A figura 14 mostra o mesmo paciente que, apesar das lesões  em várias áreas da boca, continuou fazendo rádio e quimioterapia.

Drauzio – Se aparecer um câncer, você recomenda que a pessoa comece fazendo uma avaliação do estado em que se encontra sua boca?

César Augusto Migliorati – Quando se fala em câncer e em cirurgião-dentista, a primeira coisa que se pensa é que a doença está localizada na cabeça, no pescoço ou na boca, ou que a pessoa está recebendo doses maciças de radioterapia nessas regiões.

No entanto, a quimioterapia indicada para tratar de um tumor de próstata, de um linfoma ou de leucemia pode apresentar efeitos colaterais que se manifestam na boca. Por isso, é importante que os profissionais de saúde que cuidam do doente pensem juntos no tipo de tratamento que vão oferecer ao doente.

A filosofia no Hospital Sírio-Libanês é exatamente essa. Depois que o paciente recebeu a avaliação médica de diagnóstico e conversou com seu médico e com a enfermagem, ele é encaminhado para nosso serviço a fim de que possamos fazer uma avaliação bucal, recomendar os cuidados de higiene e discutir com ele que complicações poderão surgir na boca durante o tratamento e como tratar delas.

Drauzio – As lesões da estomatite, que são grandes e graves quando se manifestam num paciente com câncer, podem aparecer em proporção muito menor na boca das pessoas. São as aftas que incomodam bastante. O que você aconselharia para as pessoas que têm aftas?

César Augusto Migliorati – Até hoje ninguém sabe dizer o que causa a afta, embora ela seja um problema comum que se manifesta de diferentes maneiras. Há pessoas que desenvolvem uma única afta de tempos em tempos; outras, as desenvolvem com maior frequência. Algumas ficam com a boca e a garganta tomadas por essas ulcerações, o que prejudica a qualidade de vida e impede a escovação dos dentes e a higiene bucal adequada.

No caso de surgirem aftas, a primeira coisa a fazer é averiguar qual a história, frequência e tipo de lesão que o paciente apresenta para depois escolher o melhor tratamento. Não existe uma conduta uniforme. Se  o paciente tem aftas esporadicamente e elas não o incomodam, é provável que nem precisem de tratamento. Se forem severas e se espalharem por toda a boca, podem ser tratadas com medicamentos à base de cortisona de uso tópico (aplicados no local) ou tomados na forma de comprimidos.

Drauzio – Que medidas as pessoas devem tomar quando percebem que estão com aftas?

César Augusto Migliorati – É importante procurar a ajuda de um profissional em vez de se acostumar a viver com o problema e esperar que passe sozinho. Às vezes, uma simples pomadinha colocada no lugar em que a afta está surgindo, evita que ela se forme.

Até pouco tempo atrás, usava-se a cauterização, isto é, queimava-se a lesão com nitrato de prata, para combater as aftas. Com isso, bloqueavam-se as terminações nervosas expostas e a dor passava. No entanto, a afta é uma ulceração autolimitante, ou seja, aparece e desaparece sozinha. A cauterização é um processo muito tóxico para os tecidos e pode provocar um problema maior do que o causado pelas aftas.

Drauzio – Deixando um pouco de lado os doentes graves, quais os cuidados que as pessoas saudáveis devem tomar com a boca além da prevenir a cárie dental?

César Augusto Migliorati – Pelo que já foi exposto dá para perceber que, muitas vezes, somos obrigados a intervir drasticamente porque a pessoa não cuidou da saúde dos dentes e da boca. Não visitou o dentista regularmente de seis em seis meses, não escovou os dentes como devia, não se preocupou com a higiene da boca.

Para as pessoas que não apresentam nenhum problema bucal e dentário, a recomendação é que devem preocupar-se com a boca como se preocupam com o coração, o cérebro, os intestinos ou qualquer outra parte do corpo. Algumas medidas podem ajudar bastante: escovar os dentes, usar um creme dental com flúor, elemento que fortalece os dentes, complementar a higiene bucal com bochecho antissético, o que aumenta a proteção contra a cárie e doenças gengivais.

É importante também evitar o cigarro. Em geral, as pessoas se lembram de que o cigarro causa câncer de pulmão. Entretanto, estudos mostram que fumantes perdem os dentes muito mais cedo do que os não fumantes, porque o tabaco altera as defesas da gengiva e do osso em que se fixam os dentes. Além disso, a combinação álcool e cigarro é extremamente danosa para a saúde bucal, pois altera os tecidos da boca e favorece a ação prejudicial do tabaco.

Drauzio – E o café prejudica também os dentes?

César Augusto Migliorati – O café pode manchar os dentes, especialmente se houver restaurações com margens imperfeitas e o contato estabelecido entre elas e o dente for quebradiço. De resto, ele não causa maiores danos para a saúde da boca.

CARACTERÍSTICAS DA DOENÇA

Drauzio – O que caracteriza a narcolepsia?

Dalva Poyares – Narcolepsia é um distúrbio do sono caracterizado pela sonolência diurna excessiva. Essa sonolência é diferente daquela que sentimos quando não conseguimos dormir bem à noite. Os narcolépticos, independentemente de quanto tenham dormido à noite, não conseguem controlar a sonolência durante o dia e têm ataques de sono que podem ocorrer a qualquer momento e em situações inusitadas. Não é raro caírem no sono durante uma consulta médica ou em pé dentro do metrô ou do ônibus. Vários pacientes já relataram que dormiram operando máquinas, o que é realmente muito perigoso.
Cataplexia e anormalidades do sono REM (Rapid Eyes Movement) também são características da narcolepsia. É bom lembrar que o sono REM é uma fase normal do sono em que os olhos se movimentam rapidamente e nós sonhamos. Nesse momento, o corpo perde completamente o tônus muscular. Não fosse assim, expressaríamos em gestos o que estávamos sonhando. Entretanto, apesar da paralisia muscular súbita, o cérebro está bastante ativo e os olhos se movimentam.
Cerca de 25% da noite transcorrem em sono REM e a paralisia muscular é primeiro sinal de que a pessoa entrou nessa fase do sono. O narcoléptico pode entrar repentinamente nessa fase do sono, ficar mole e até cair antes de o cérebro adormecer, antes do ataque súbito de sono. Essa perda de força muscular desencadeada por uma risada, por exemplo, é definida como cataplexia e representa o único sintoma próprio da narcolepsia.

ATAQUES DE SONO

Drauzio – A pessoa dormiu às 11h da noite e acordou às 7h30min, um número de horas de sono adequado para sentir-se alerta durante o dia. Quando o portador de narcolepsia volta a sentir sono depois de ter dormido o mesmo número de horas?

Dalva Poyares – O narcoléptico acorda relativamente alerta, como acordam as pessoas sem o distúrbio que tiveram oito, nove horas de sono. Duas horas depois, porém, asonolência está de volta e pode reaparecer em surtos durante todo o dia.

Drauzio – Quantos episódios de sono irresistível podem ocorrer por dia?

Dalva Poyares – Isso é difícil prever. Geralmente são muitos. O importante é que, na narcolepsia, o cochilo é sempre reparador. Veja o seguinte exemplo: a pessoa acordou às 8h30min, estava alerta, mas às dez horas foi tomada por sonolência irresistível. Se ela tiver a possibilidade de tirar um cochilo durante dez minutos, será o suficiente para mais uma hora em que permanecerá alerta. Caso contrário, passará o dia sonolenta. Por isso, nossa dica para quem tem narcolepsia é tirar um cochilo de dez, quinze minutos na hora do almoço, outro às 15 horas e, no final da tarde, mais um. Isso pode ajudá-lo a ficar mais alerta.

Drauzio – Quanto tempo dura o cochilo se a pessoa com narcolepsia não for acordada?

Dalva Poyares – Isso é extremamente variável. Na maioria dos casos, dura no máximo meia hora e é típico da sonolência da narcolepsia a pessoa acordar dizendo que o cochilo foi reparador. Existem alguns narcolépticos que podem dormir 24 horas seguidas, se não forem acordados, mas que despertam sempre bem quando o sono é interrompido.

Drauzio – Pessoas que dormem 12h, 14h por dia, têm algum tipo de narcolepsia?

Dalva Poyares – Os estudos atuais mostram que o sono do indivíduo com narcolepsia não é longo e contínuo. Ele desperta muitas vezes à noite e pode até queixar-se de insônia. “Olhe, durmo tanto de dia, mas à noite custo para dormir e acordo várias vezes de madrugada.” Portanto, embora possa ocorrer, não é frequente encontrar uma pessoa com a doença que durma 12h, 14h seguidas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Drauzio – Como você diferencia a narcolepsia de outros distúrbios, como a apneia do sono, por exemplo, e do sono normal que pessoas com vida agitada e que dormem pouco sentem?

Dalva Poyares – Muitas vezes, é difícil tanto para o leigo quanto para os médicos não especializados estabelecer essa diferença e fazer o diagnóstico da narcolepsia. No entanto, raramente, indivíduos com privação de sono procuram o médico, porque sabem que se dormirem mais um pouco no fim de semana, por exemplo, compensarão as horas de sono perdidas e voltarão a sentir-se bem.
Já os portadores de apneia do sono grave com paradas respiratórias acompanhadas de ronco sentem sono durante o dia todo. Não adianta tirarem um cochilo que a sonolência não melhora. Se a apneia for leve, fica mais difícil diferenciá-la da narcolepsia. O que facilita o diagnóstico é a presença do o ronco, um sintoma da apneia que incomoda quem está ao lado e obriga o paciente a procurar um médico.
Outra diferença importante é que o narcoléptico acorda relativamente bem pela manhã e o paciente com apneía acorda cansado, com sono. Na verdade, esse sono é quase uma constante em sua vida.  A apneia costuma acometer mais os homens acima do peso do que as mulheres, o que não acontece com a narcolepsia que pode manifestar-se igualmente nos dois sexos.

FATORES GENÉTICOS E PREVALÊNCIA

Drauzio – Existem fatores genéticos envolvidos na narcolepsia?

Dalva Poyares – Existem. Em cães, já se isolou o gene responsável pela narcolepsia e esse estudo está sendo feito também em humanos. Sabe-se que a tendência genética está associada a um alelo ligado ao complexo maior de histocompatibilidade, ou seja, a uma proteína relacionada com a sonolência excessiva durante o dia.
Nos casos em que há suspeita de narcolepsia, embora não seja conclusivo, um exame de sangue ajuda a esclarecer o diagnóstico. Infelizmente, esse exame não está disponível no Brasil.

Drauzio – Essa proteína é encontrada no sangue de toda pessoa com narcolepsia?

Dalva Poyares – Infelizmente não. Pode falhar em alguns casos.

Drauzio – Qual é a prevalência da narcolepsia?

Dalva Poyares - Sabe-se que a prevalência do distúrbio é diferente em negros e em caucasianos (principalmente europeus e norte-americanos). No Brasil, por causa da miscigenação racial, ainda não foi possível determinar a positividade para o exame genético e não há estudos sobre a prevalência da narcolepsia, mas parece que é grande. Em geral, os primeiros sintomas aparecem aos 20, 25 anos, logo após o término da adolescência.

SONO REM

Drauzio – Há pessoas que confundem narcolepsia com epilepsia. Há alguma relação entre elas?

Dalva Poyares – Não há. Acho que a confusão vem da semelhança entre os sufixos das duas palavras que querem dizer ataques, mas os ataques de sono da narcolepsia são muito diferentes da convulsão epilética provocada por atividade elétrica anormal do cérebro.
Na realidade, a narcolepsia advém de uma alteração no equilíbrio existente entre algumas substâncias químicas do cérebro, alguns neurotransmissores, responsáveis pelo aparecimento do sono REM em horas inadequadas.

Drauzio – O sono normal começa com o desligamento do controle muscular. É um sono de ondas lentas seguido pela fase do sono REM, na qual a atividade do cérebro é intensa, tão intensa quanto a atividade de vigília, e os olhos se movimentam. O narcoléptico salta a fase de sono superficial e entra direto na fase REM do sono?  

Dalva Poyares – É exatamente isso que acontece. Qualquer pessoa normal entra no sono REM cerca de hora e meia depois de ter adormecido. Antes, a pessoa normal sente sonolência e passa pela fase do sono de ondas lentas. O sono REM é dependente desse sono inicial.
No narcoléptico, o sono REM aparece em qualquer momento, sem aviso, sem que o indivíduo passe pelo sono de ondas lentas. Essa manifestação de sonolência diurna súbita é fundamental para o diagnóstico.

 CATAPLEXIA

Drauzio – Você poderia explicar com maiores detalhes a cataplexia?

Dalva Poyares – A cataplexia é caracterizada por perda do tônus muscular, ou seja, por uma fraqueza muscular súbita que pode ser desencadeada por emoção muito forte. Por exemplo, se a pessoa levar um susto ou der risada diante de algum fato engraçado, perde a força, amolece e sente sonolência. É um sintoma breve, que dura no máximo dez minutos e ocorre em alguns casos de narcolepsia (existe narcolepsia sem cataplexia).
Às vezes, essa perda do tônus é leve, quase imperceptível para os leigos. O paciente está conversando, ouve um caso engraçado, dá risada, o braço e o pescoço amolecem um pouquinho, o queixo cai, mas não necessariamente ele pega no sono.

Drauzio – Uma vez num jantar, vi uma pessoa falando muito animada. De repente, porém, caiu num sono profundo e precisou ser amparada na saída. Isso é narcolepsia?

Dalva Poyares – É bem provável que seja. Nos casos de apneia do sono, a sonolência é constante, não aparece de uma hora para outra. Se a pessoa está animada e de repente cai em sono profundo, a probabilidade de ser portadora de narcolepsia é enorme. Essa doença pode causar constrangimentos sociais. Tenho pacientes que caíram no sono e meteram o rosto no prato de comida enquanto jantavam em um restaurante, antes de serem medicados.

DIAGNÓSTICO

Drauzio – Como é feito o diagnóstico da narcolepsia?

Dalva Poyares – Uma vez levantada a suspeita de narcolepsia, pede-se que o paciente faça uma polissonografia (um registro do sono durante a noite inteira) e um teste das latências múltiplas do sono durante o dia. O objetivo da polissonografia é afastar a possibilidade de associação da apneia do sono com a narcolepsia, o que não é incomum.
O teste de latências múltiplas é realizado no mesmo laboratório do sono em que é feita a polissonografia e consiste em colocar o indivíduo deitado num quarto escuro durante 20 minutos, a cada duas horas, cinco vezes num dia, para medir o tempo que leva para dormir. É um exame mais simples para verificar se a pessoa dorme durante o dia, determinar sua atividade cerebral e se entrou na fase de sono REM nesse período.
Nessas situações, o normal é a pessoa tirar um breve cochilo em um ou dois dos cinco períodos, especialmente depois do almoço, e demorar, em média, mais do que dez minutos para pegar o sono. Não é normal a tendência a pegar no sono ser menor do que cinco minutos em todas as oportunidades e o indivíduo entrar na fase REM nos vinte minutos que dura o exame.

Drauzio – O uso de bebidas alcoólicas, de drogas ilícitas ou a ingestão de certos alimentos pode desencadear esses episódios de sono incontrolável?

Dalva Poyares – Na realidade, o uso de estimulantes pode minimizar a ocorrência desses episódios e ajudar o indivíduo a manter-se alerta. Daí, a importância de estabelecer o diagnóstico correto, pois todos os medicamentos e outras substâncias – o álcool é uma delas – que induzem o sono pioram o quadro.

TRATAMENTO

Drauzio – Como deve ser tratada a narcolepsia?

Dalva Poyares – Tratar a narcolepsia é importante para afastar os rótulos de preguiçosos e dorminhocos que cercam os portadores da doença. Muitos são demitidos do emprego por causa da sonolência ou eles mesmos se demitem por constrangimento.
Narcolepsia não é uma doença grave que ofereça risco de vida diretamente. O risco é indireto, uma vez que a pessoa pode envolver-se em acidentes ao dirigir carros ou motos ou ao operar máquinas. Por isso, a escolha de certas profissões é desaconselhada aos portadores de narcolepsia.
O tratamento da sonolência e da cataplexia são distintos, mas os medicamentos indicados para um dos sintomas podem melhorar também o outro. O objetivo é manter o nível de alerta adequado e controlar os ataques catapléticos, quando existem.
Uma substância nova chamada motafanil tem-se mostrado eficaz para deixar o paciente mais alerta, e relativamente segura para evitar a sobrecarga do sistema cardiovascular, uma vez que os estimulantes podem aumentar a pressão arterial e o número de batimentos cardíacos. Infelizmente, esse medicamento não é produzido no Brasil e custa caro no nosso país. De qualquer forma, constitui a primeira escolha. Se não estiver disponível, existem outros estimulantes, também utilizados por crianças com déficit de atenção.
A cataplexia responde melhor ao tratamento com antidepressivos. Existem vários no Brasil que podem ser indicados. Às vezes, é válido combinar doses menores de estimulantes e antidepressivos.

PERGUNTAS ENVIADAS POR E-MAIL

Tatiana Gonçalves Teixeira – Florianópolis/SC – A narcolepsia pode estar associada à falta de vitaminas e sais minerais?
Dalva Poyares – Não. Nenhum estudo mostra a deficiência de vitaminas e sais minerais como causa da narcolepsia, que está associada a uma tendência genética e ao desequilíbrio de algumas substâncias químicas no cérebro.

Jaqueline Aparecida Bom – São Paulo/SP – Existe alguma relação entre narcolepsia e distúrbios psiquiátricos?

Dalva Poyares – Existem relatos na literatura sobre a associação da narcolepsia com a apneia do sono e com alguns transtornos psiquiátricos, como a depressão. No caso especifico da depressão, é preciso cautela ao fazer o diagnóstico, pois sonolência excessiva é sintoma de muitos processos depressivos, que alteram também o sono REM.

Claudia Monteiro – Belo Horizonte/MG – Existe um perfil psicológico característico das pessoas com sonolência incontrolável?

Dalva Poyares – É difícil responder essa pergunta, na medida em que a maioria das pessoas não sabe que a narcolepsia é um problema de saúde nem tem acesso ao tratamento. Elas simplesmente são rotuladas de sonolentas, preguiçosas. Talvez como consequência do problema que as isola, são pessoas mais inibidas e mais tímidas, de personalidade mais reclusa que evitam o contato social e apresentam mais dificuldades profissionais.

No reino animal, o que nos diferencia são habilidades como escrever, falar e compor sinfonias. Do ponto de vista da motricidade, somos medíocres: corremos menos do que as onças, subimos em árvores com mais dificuldade do que os demais primatas, e seríamos incapazes de construir ninhos com a boca, como os pássaros.

Mal acabam de nascer, cavalos e bezerros já se equilibram e ensaiam os primeiros passos, enquanto nós levamos em média um ano para fazê-lo. Para muitos, essa é uma evidência de que andar sobre dois pés exigiria circuitos de neurônios fundamentalmente distintos daqueles dos mamíferos quadrúpedes.

O grupo de Nadia Dominici, da Universidade de Roma, acaba de publicar na Science um estudo sobre a atividade elétrica dos neurônios motores em recém-nascidos, crianças pequenas, pré-escolares e adultos, mostrando que, apesar das distâncias filogenéticas que nos separam dos ratos, gatos, cavalos e aves, a locomoção é controlada por uma circuitaria de neurônios semelhante à dos ancestrais que compartilhamos com eles.

Os autores compararam a atividade elétrica em 20 músculos envolvidos na locomoção, em quatro grupos: bebês de11 a14 meses, crianças de 22 meses a 4 anos, adultos de25 a40 anos, e no “andar reflexo do recém-nascido”.

O “andar reflexo” é o que surge ao levantarmos o corpo do bebê, mantendo a sola dos pés em contato com uma superfície lisa. O movimento resultante pode ser reduzido a apenas duas fases: flexão-extensão das pernas e alternância entre as duas.

Como bebês anencéfalos também apresentam o mesmo reflexo, ele parece ser controlado pelas medula espinal e oblonga, estruturas preservadas nesses recém-nascidos inviáveis.

O reflexo de andar do recém-nascido é irregular e temporário: desaparece espontaneamente entre 4 e 6 semanas de idade (a menos que a criança esteja parcialmente imersa em água), para reaparecer ao redor dos6 a8 meses, evoluindo para o andar intencional.

Ao mesmo tempo, o tamanho, a massa e a proporção dos segmentos inferiores do corpo sofreram alterações dramáticas, em conformidade com as necessidades biomecânicas da locomoção.

À medida que a criança amadurece, a marcha passa a acontecer em quatro fases. Além da flexão-extensão e da alternância dos membros, surgem fases de transição, nas quais se estabelece o padrão de firmar a ponta dos dedos contra o solo para impulsionar a flexão das pernas. Essas fases são virtualmente idênticas às dos macacos Rhesus, gatos, ratos, camundongos, e também à de bípedes, como as aves.

Por que demoramos tanto para aprender a andar?

Um estudo conduzido entre 24 espécies de mamíferos mostrou que o intervalo entre a concepção e os primeiros passos está relacionado com o peso do cérebro adulto. Contado a partir da concepção, os elefantes demoram mais tempo para andar, seguidos pelos humanos, enquanto os ratos representam o extremo oposto. Se a gestação humana durasse 1 ano e 9 meses, sairíamos andando da sala de parto.

O cérebro precisa atingir certo grau de maturidade antes de adquirir a habilidade para andar. Como essa capacidade requer a interação de diversos sentidos, nos cérebros de maior tamanho é preciso mais tempo para que sejam instaladas entre os neurônios as conexões necessárias (sinapses).

Demonstrar que a locomoção humana utiliza circuitos semelhantes aos de todos os mamíferos e  até das aves, demonstra que eles já estavam presentes no ancestral de origem reptiliana que lhes deu origem, há mais de 130 milhões de anos.

O controle neurológico do sistema locomotor, entretanto, é ainda mais arcaico: emergiu nos primeiros vertebrados há 560 milhões de anos, num estágio em que os membros ainda nem haviam se desenvolvido.

Houve um tempo em que as famílias cozinhavam com banha de porco e fritavam bifes, ovos, batatas e bolinhos sem a menor preocupação com o teor lipídico das refeições.

Nessa época, em que não contávamos com os confortos da vida moderna, todos faziam as refeições em casa, andavam bem mais e engordavam muito menos.

Na década de 1920, o número de mortes por ataque cardíaco nos Estados Unidos estava abaixo de 10%; trinta anos mais tarde, atingia 30%. Como era preciso encontrar justificativa para esse fenômeno, o colesterol entrouem campo. Aexplicação parecia lógica: com o progresso, houve aumento do acesso à carne vermelha, alimento que eleva os níveis de colesterol; colesterol mais alto, mais ataque cardíaco.

A partir dessas ideias pré-concebidas, os serviços de saúde americanos passaram a recomendar que a população comesse menos carne e reduzisse ao mínimo o consumo de gordura animal, ideologia que se espalhou pelo mundo.

Digo ideologia, porque jamais houve comprovação científica de que a ingestão de carne vermelha teria relação direta com infartos do miocárdio ou derrames cerebrais. Todos os estudos que sugeriram essa associação apresentam vieses estatísticos que comprometem as conclusões finais.

Walter Willet, um dos mais respeitados epidemiologistas, calcula que um estudo rigoroso para esclarecer em definitivo essa questão, deveria envolver pelo menos 100 mil participantes, acompanhados durante 20 anos, a um custo total de pelo menos 1 bilhão de dólares. Quem estaria disposto a financiá-lo?

Agora, vejamos a questão das frituras.

Os espanhóis acabam de publicar um inquérito populacional conduzido entre 40.757 mulheres e homens de29 a69 anos, seguidos por um período médio de 11 anos, com a finalidade de avaliar a possível relação entre consumo de frituras, ataques cardíacos e mortalidade geral.

Para que essa população representasse melhor a variedade das dietas do país, escolheram habitantes de duas cidades no norte (Gipuzkoa e Navarra) e duas no sul (Granada e Murcia).

No período estudado, ocorreram 606 ataques cardíacos e o total de 1.135 mortes, somadas todas as causas.

De acordo com a quantidade de fritura na dieta, os participantes foram divididos em quatro grupos: consumo alto, médio-alto, médio-baixo e baixo.

A análise multivariada mostrou que na comparação entre os quatro grupos, não surgiram diferenças estatisticamente significantes quanto ao número de ataques cardíacos ou à mortalidade por qualquer causa.

Os resultados também não variaram entre aqueles que preparavam frituras com óleo de oliva ou de girassol — as duas formas mais frequentes na Espanha — ou com outros óleos vegetais.

Também não fez diferença o tipo de alimento frito: carne vermelha, peixe, batatas ou ovos.

Os autores consideram os resultados válidos para os países mediterrâneos, nos quais as frituras são feitas principalmente com óleo de oliva e de girassol, em vez de banha ou manteiga. Além dessa ressalva, insistem que os espanhóis não são consumidores contumazes de “fast food”, comida geralmente preparada com óleo usado diversas vezes, método que ainda não foi estudado no âmbito das doenças cardiovasculares.

Podemos aplicar em nosso dia a dia as conclusões acima?

Frituras têm alta densidade energética, porque durante o frigir os alimentos perdem água e absorvem gordura. Estudos anteriores mostram que ingeri-las em quantidades maiores está associado ao excesso de peso, à hipertensão e ao acúmulo de gordura abdominal, condições sabidamente ligadas ao aumento do risco de doenças cardiovasculares.

Se é assim, não seria de esperar que no estudo espanhol dietas ricas em frituras também constituíssem fator de risco?

Seria, caro leitor, mas em ciência nem tudo que parece lógico resiste ao crivo da análise experimental. Estudos populacionais são feitos justamente para comprovar ou jogar por terra afirmações dogmáticas.

Então posso comer fritura à vontade?

Se não quiser ganhar peso, acumular gordura no abdômen e ficar hipertenso, coma com parcimônia, mas sem remorso.

Segundo dados levantados pela Secretária da Saúde paulista, em 2010, só no Estado de São Paulo foram registradas 931 mortes por afogamento.
O afogamento ocorre, em geral, por asfixia em virtude da aspiração de líquido,
que obstrui as vias aéreas e é responsável por alterações nas trocas gasosas, que levam à hipoxemia (insuficiência das taxas de oxigênio no sangue) e acidose metabólica.

A asfixia pode ser provocada inicialmente por laringoespasmo, quando a pessoa, diante de uma situação de afogamento, prende a respiração e debate-se de maneira descoordenada até que, não conseguindo permanecer sem respirar, involuntariamente aspira grande quantidade de água e encharca os pulmões. Em 10% a 15% dos casos de afogamento, o espasmo é tão violento que impede a entrada não só de água, mas também de ar e a morte ocorre em poucos minutos.

Causas e tipos

Afogamento primário – é considerado um trauma provocado por uma situação inesperada que foge ao controle da pessoa. Sabendo ou não nadar, ela pode ser arrastada pela correnteza, por exemplo;

Afogamento secundário – ocorre como consequência do consumo de drogas, especialmente de álcool (o álcool é a principal causa de morte por afogamento em adultos), crises agudas de doenças, como infarto do miocárdio, AVC e convulsões. Pode ocorrer também em razão de traumatismos cranianos e de coluna decorrentes de mergulho em águas rasas, hiperventilação voluntária antes dos mergulhos livres, doença da descompressão nos mergulhos profundos, hipotermia  e exaustão.

É importante considerar como causa de afogamento secundário a “síndrome de imersão”, popularmente conhecida como choque térmico. Ela pode ser desencadeada pela imersão em água com temperatura muito abaixo da temperatura do corpo da pessoa que mergulha.

Algumas pesquisas revelam que o risco de desenvolver essa síndrome diminui se, antes de entrar na água, a pessoa molhar a face, a nuca e a cabeça.

Sintomas

Os sintomas variam de acordo com a gravidade do caso, e estão associados ao tempo de submersão, à temperatura da água, ao volume ingerido e ao comprometimento pulmonar. O paciente pode perder a consciência ou não. Quando consciente, dá sinais de agitação.

Náuseas, vômitos, distensão abdominal, dor de cabeça e no peito, hipotermia, espuma rosada na boca e no nariz indicativa de edema pulmonar, sibilos, queda da pressão arterial, apneia e parada cardiorrespiratória são outros sintomas possíveis.

Prevenção

Alguns cuidados são fundamentais para diminuir o risco de afogamentos. O primeiro é evitar o consumo de bebidas alcoólicas antes de entrar na água. O outro é não perder as crianças de vista nos ambientes em que há água por perto. Especialmente aquelas que não sabem nadar, devem usar boias e coletes salva-vidas o tempo todo. O acesso a piscinas em residências e clubes deve ser dificultado pela colocação de grades.
É indispensável que, tão logo atinjam a idade conveniente, as crianças aprendam a nadar.

Tratamento

Os afogamentos podem ser classificados clinicamente em diferentes graus segundo a condição de insuficiência respiratória e, em geral, exigem internação hospitalar. No entanto, as manobras de recuperação cardiorrespiratória (RCR) ou cardiopulmonar (RCP) para combater a hipoxemia (insuficiência de oxigênio no sangue) devem começar imediatamente no local do acidente, porque são essenciais para a recuperação e sobrevida do paciente. Logo depois do resgate, portanto, é fundamental retirar as roupas molhadas da vítima, elevar sua temperatura  corporal se apresentar hipotermia, proteger a coluna cervical quando houver suspeita de lesão e iniciar a respiração boca a boca.

No hospital, as medidas terapêuticas se voltarão para manter em boas condições o sistema respiratório e o suporte cardiovascular, a fim de evitar lesões cerebrais por hipóxia que podem ser irreversíveis.

Recomendações

* Seja razoável e valha-se do seu bom senso, mesmo que saiba nadar bem. Não entre na água se tiver exagerado um pouco nas bebidas alcoólicas, não mergulhe em águas cuja profundidade desconhece, nem se aventure em mergulhos solitários e à noite;

* Lembre-se de que crianças exigem cuidados redobrados, mesmo quando estiverem com boias, próximas de pessoas conhecidas e num ambiente que lhes é familiar. É imperativo também que, tão logo atinjam a idade conveniente, sejam ensinadas a nadar;

* Não tente segurar uma pessoa que está se afogando. No desespero, ela pode arrastar você e colocar sua vida em risco. Ofereça-lhe um objeto que possa ajudá-la a flutuar e sair da água. Chame os bombeiros, tão logo seja possível, que têm treinamento especializado nesse tipo de salvamento.

Causas

Ainda não se sabe exatamente o que provoca o aparecimento das aftas. Entretanto, alguns fatores, isolados ou em conjunto, podem ser determinantes.
Sabe-se que as aftas são mais comuns em mulheres e que cerca de 30% das pessoas acometidas têm casos na família, talvez por associação genética ou exposição ambiental semelhante.
Pequenos machucados decorrentes de acidentes ou escovação excessiva podem criar ambiente propício ao aparecimento das aftas. Além disso, um sistema imunológico debilitado, carência de vitamina B12, reações alérgicas às bactérias bucais, doenças inflamatórias do sistema digestivo e até o estresse emocional podem contribuir para o surgimento das aftas.
É importante lembrar que as aftas NÃO são causadas pelos vírus herpes.

Sintomas

Os sintomas podem aparecer um ou dois dias antes de a afta surgir. É comum surgir ardor ou um tipo de queimação na região afetada. Quando as aftas aparecem em grande número, pode ser difícil engolir alimentos ou líquidos, especialmente os mais ácidos.
Eventualmente, podem aparecer gânglios no pescoço (“ínguas”), cansaço e até febre.

Diagnóstico e Tratamento

Não existe um exame específico para diagnosticar as aftas. É possível identificá-las com o exame clínico. Às vezes, uma biópsia da lesão pode ser necessária, se houver suspeitas de outras doenças.
As aftas pequenas geralmente não precisam de tratamento e desaparecerem em até duas semanas.
Se houver muita dor ou dificuldade para deglutir, pode-se recorrer a tratamentos sintomáticos, como os bochechos com medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos, assim como à aplicação de pomadas para uso oral (orabase) com analgésicos. Em casos mais graves, pode ser necessário o uso de anti-inflamatórios sistêmicos (como os corticoides) ou medicamentos para reduzir a acidez estomacal.
Durante a recuperação, algumas medidas simples podem ajudar. Entre elas destacam-se: evitar alimentos ácidos ou muito condimentados (eles são irritantes) e escovar os dentes suavemente. Também ajuda quebrar pequenos pedaços de gelo e deixá-los dissolver na boca, como forma de aliviar a irritação.

Recomendações

Procure um médico,

* se as aftas forem muito grandes;
* se as crises de aftas forem frequentes;
* se for muito difícil deglutir (comidas ou líquidos);
* se tiver dor que não melhora com analgésicos comuns;
* se as lesões durarem mais de três semanas;
* se surgirem lesões nos lábios.