dunia_mu

2011-11-21T01:17:00.001-08:00

I never thought that I'd fall in love, love, love, love
But it grew from a simple crush, crush, crush, crush
Being without you girl, I was all messed up, up, up, up
When you walked out, said that you'd had enough-nough-nough-nough

Been a fool, girl I know
Didn't expect this is how things would go
Maybe in time, you'll change your mind
Now looking back i wish i could rewind

Because i can't sleep til you're next to me
No i can't live without you no more
Oh i stay up til you're next to me
Til this house feels like it did before
Feels like insomnia ah ah, Feels like insomnia ah ah
Feels like insomnia ah ah, Feels like insomnia ah ah

Remember telling my boys that I'd never fall in love, love, love, love
You used to think I'd never find a girl I could trust, trust, trust, trust
And then you walked into my life and it was all about us, us, us, us
But now I'm sitting here thinking I messed the whole thing up, up, up, up

Been a fool (fool), girl I know (know)
Didn't expect this is how things would go
Maybe in time (time), you'll change your mind (mind)
Now looking back i wish i could rewind

Because i can't sleep til you're next to me
No i can't live without you no more (without you no more)
Oh i stay up til you're next to me (to me)
Til this house feels like it did before (Because it)
Feels like insomnia ah ah, Feels like insomnia ah ah
Feels like insomnia ah ah (Ah), Feels like insomnia ah ah

Ah, i just can't go to sleep
Cause it feels like I've fallen for you
It's getting way too deep
And i know that it's love because

I can't sleep til you're next to me
No i can't live without you no more (without you no more)
Oh i stay up til you're next to me (to me)
Til this house feels like it did before
Feels like insomnia ah ah, Feels like insomnia ah ah
Feels like insomnia ah ah, Feels like insomnia ah ah

Feels like insomnia ah ah, Feels like insomnia ah ah
Feels like insomnia ah ah, Feels like insomnia ah ah

DAVID COOK - Always Be My Baby lyrics

2011-11-21T01:12:00.001-08:00

We were as one babe
For a moment in time
And it seemed everlasting
That you would always be mine
Now you want to be free
So I'm letting you fly
Cause I know in my heart babe
Our love will never die, no

You'll always be a part of me
I'm a part of you indefinitely
Girl don't you know you can't escape me
Ooh darling cause you'll always be my baby
And we'll linger on
Time can't erase a feeling this strong
No way you're never gonna shake me

Ooh darling cause you'll always be my baby

I ain't gonna cry no
And I won't beg you to stay
If you're determined to leave girl
I will not stand in your way
But inevitably you'll be back again
Cause ya know in your heart babe
Our love will never end no

You'll always be a part of me
I'm part of you indefinitely
Girl don't you know you can't escape me
Ooh darling cause you'll always be my baby
And we'll linger on
Time cant erase a feeling this strong
No way you're never gonna shake me
Ooh darling cause you'll always be my baby

I know that you'll be back girl
When your days and your nights get a little bit colder oooohhh
I know that, you'll be right back
Ooooh! baby believe me it's only a matter of time

You'll always be a part of me
I'm part of you indefinitely
Girl don't you know you can't escape me
Ooh darling cause you'll always be my baby
And we'll linger on
Time can't erase a feeling this strong
No way you're never gonna shake me
Ooh darling cause you'll always be my,....my baby....

You'll always be apart of me (you will always be)
I'm part of you indefinitely
Girl don't you know you can't escape me
Ooh darling cause you'll always be my baby
And we'll linger on (we will linger on)
Time can't erase a feeling this strong
No way you're never gonna shake me
Ooh darling cause you'll always be my baby
You will always be my baby

Lighthouse Family - High lyrics

2011-11-21T01:11:00.001-08:00

When you're close to tears remember

Some day it'll all be over

One day 'we're gonna get so high

And though it's darker than December

What's ahead is a different colour

One day 'we're gonna get so high

And at

The end of the day

We'll remember the days

We were close to the edge

And we'll wonder how we made it through

And at

The end of the day

We'll remember the way

We stayed so close to till the end

We'll remember it was me and you

'Cause we are gonna be forever you and me

You'll always keep me flying high in the sky of love

Don't you think it's time you started

Doing what we always wanted

One day 'we're gonna get so high

'Cause even the impossible is easy

When we got each other

One day 'we're gonna get so high

And at

The end of the day

We'll remember the days

We were close to the edge

And we'll wonder how we made it through

And at

The end of the day

We'll remember the way

We stayed so close to till the end

We'll remember it was me and you

'Cause we are gonna be forever you and me

You will always keep me flying high in the sky of love

High, high, high, high...

Dear diary

2011-11-21T01:10:00.001-08:00

Verse 1

Dear diary,

Something good happened today

He finally called me by my name

I didn?t know how to behave

What to say or do

I was so confused

Dear diary

Verse 2

Dear diary,

I wanna talk to him again

But whenever he is with his friends

He keeps trying to pretend

But I already see

The way he feels for me

Chorus

What can I do?

Tell me what can I say

When do I let him know I feel the same way?

How can my feelings be so hard to show when

I really want him to know

Verse 3

Dear diary,

He wrote some letters on his hand

It wasn?t hard to understand

I figured I?m part of his plans

But now I?m in his heart

I don?t know where to start

Chorus

Bridge

You?re my secret hiding place

Where my private thoughts are safe

And just one look and he will see

What?s inside of me

Chorus x 2

Aerosmith - I Don't Wanna Miss A Thing lyrics

2011-11-21T01:09:00.001-08:00

I could stay awake just to hear you breathing

Watch you smile while you are sleeping

Far away and dreaming

I could spend my life in this sweet surrender

I could stay lost in this moment forever

Well, every moment spent with you

Is a moment I treasure

I don't wanna close my eyes

I don't wanna fall asleep

'Cause I'd miss you, babe

And I don't wanna miss a thing

'Cause even when I dream of you

The sweetest dream will never do

I'd still miss you, babe

And I don't wanna miss a thing

Lying close to you

Feeling your heart beating

And I'm wondering what you're dreaming

Wondering if it's me you're seeing

Then I kiss your eyes and thank God we're together

And I just wanna stay with you

In this moment forever, forever and ever

I don't wanna close my eyes

I don't wanna fall asleep

'Cause I'd miss you, babe

And I don't wanna miss a thing

'Cause even when I dream of you

The sweetest dream will never do

I'd still miss you, babe

And I don't wanna miss a thing

I don't wanna miss one smile

I don't wanna miss one kiss

Well, I just wanna be with you

Right here with you, just like this

I just wanna hold you close

Feel your heart so close to mine

And stay here in this moment

For all the rest of time

Don't wanna close my eyes

Don't wanna fall asleep

'Cause I'd miss you, babe

And I don't wanna miss a thing

'Cause even when I dream of you

The sweetest dream will never do

'Cause I'd still miss you, babe

And I don't wanna miss a thing

I don't wanna close my eyes

I don't wanna fall asleep

'Cause I'd miss you, babe

And I don't wanna miss a thing

'Cause even when I dream of you

The sweetest dream will never do

Jason Mraz I'm Yours lyrics

2011-11-21T01:06:00.001-08:00

Well you done done me and you bet I felt it

I tried to be chill but you're so hot that I melted

I fell right through the cracks, now I'm trying to get back

Before the cool done run out, I'll be giving it my bestest

And nothing's going to stop me but divine intervention

I reckon it's again my turn to win some or learn some

But I won't hesitate no more, no more

It cannot wait, I'm yours

Well open up your mind and see like me

Open up your plans and damn you're free

Look into your heart and you'll find love love love love

Listen to the music of the moment people, dance and sing

We're just one big family

And it's our God-forsaken right to be loved loved loved loved loved

So I won't hesitate no more, no more

It cannot wait, I'm sure

There's no need to complicate, our time is short

This is our fate, I'm yours

D-d-do do you, but do you, d-d-do

But do you want to come on

Scooch on over closer dear

And I will nibble your ear

I've been spending way too long checking my tongue in the mirror

And bending over backwards just to try to see it clearer

But my breath fogged up the glass

And so I drew a new face and I laughed

I guess what I be saying is there ain't no better reason

To rid yourself of vanities and just go with the seasons

It's what we aim to do, our name is our virtue

But I won't hesitate no more, no more

It cannot wait, I'm yours

Come on and open up your mind and see like me

(I won't hesitate)

Open up your plans and damn you're free

(No more, no more)

Look into your heart and you'll find that the sky is yours

(It cannot wait, I'm sure)

So please don't, there's no need

(There's no need to complicate)

There's no need to complicate

(Our time is short)

'Cause our time is short

(This is our fate)

This is, this is, this is our fate

I'm yours

Oh, I'm yours

Oh, whoa, baby you believe I'm yours

You best believe, best believe I'm yours

Island In The Sun

2011-11-21T01:05:00.001-08:00

hip hip

When you’re on a holiday

You can’t find the words to say

All the things that come to you

And I wanna feel it too

On an island in the sun

We’ll be playing and having fun

And it makes me feel so fine

I can’t control my brain

hip hip

When you’re on a golden sea

You don’t need no memory

Just a place to call your own

As we drift into the zone

On an island in the sun

We’ll be playing and having fun

And it makes me feel so fine

I can’t control my brain

We’ll run away together

We’ll spend some time forever

We’ll never feel bad anymore

hip hip

On an island in the sun

We’ll be playing and having fun

And it makes me feel so fine

I can’t control my brain

We’ll run away together

We’ll spend some time forever

We’ll never feel bad anymore

Hip Hip

(hip hip)

We’ll never feel bad anymore

(hip hip)

no no

(hip hip)

We'll never feel bad anymore

(hip hip)

no no

(hip hip)

We'll never feel bad anymore

(hip hip)

No No

(hip hip)

We'll never feel bad anymore

(hip hip)

No No

no no

2011-11-21T01:04:00.003-08:00

There was a game we used to play

We would hit the town on friday night

And stay in bed until sunday

We used to be so free

We were living for the love we had and

Living not for reality

It was just my imagination x3

There was a time I used to pray

I have always kept my faith in love

It?s the greatest thing from the man above

The game I used to play

I?ve always put my cards upon the table

Let it never be said that I?d be unstable

It was just my imagination x3

There is a game I like to play

I like to hit the town on friday night

And stay in bed until sunday

We?ll always be this free

We will be living for the love we have

Living not for reality

It s not my imagination x3

Not my x16

2011-11-21T01:04:00.001-08:00

I haven't really ever found a place that I call home

I never stick around quite long enough to make it

I apologize that once again I'm not in love

But it's not as if I mind

that your heart ain't exactly breaking

It's just a thought, only a thought

But if my life is for rent and I don't lean to buy

Well I deserve nothing more than I get

Cos nothing I have is truly mine

I've always thought

that I would love to live by the sea

To travel the world alone

and live my life more simply

I have no idea what's happened to that dream

Cos there's really nothing left here to stop me

It's just a thought, only a thought

But if my life is for rent and I don't learn to buy

Well I deserve nothing more than I get

Cos nothing I have is truly mine

While my heart is a shield and I won't let it down

While I am so afraid to fail so I won't even try

Well how can I say I'm alive

If my life is for rent...

LYLA MANTAN KEKASIHKU LYRICS

2011-11-21T01:03:00.003-08:00

Aku terpaksa menangis

aku terpaksa merintih

cahayaku semakin redup

memilukan...

Reff:[*]

kau masih bisa ku lihat..

suaramu masih ku dengar..

namun kenyataan ini, mengharukan...

seseorang disana telah memilikimu

aku kan berdosa bila merindukanmu

Reff:[**]

oh mantan kekasihku...

jangan kau lupakan aku...

bila suatu saat nanti kau merindukanku...,

datang...(cepat) datang padaku

Reff:[*]

Reff:[**]

hoou...

hey..hey..hey...

2011-11-21T01:03:00.001-08:00

In a cavern, in a canyon,

Excavating for a mine

Dwelt a miner forty niner,

And his daughter Clementine

Oh my darling, oh my darling,

Oh my darling, Clementine!

Thou art lost and gone forever

Dreadful sorry, Clementine

Light she was and like a fairy,

And her shoes were number nine,

Herring boxes, without topses,

Sandals were for Clementine.

Oh my darling, oh my darling,

Oh my darling, Clementine!

Thou art lost and gone forever

Dreadful sorry, Clementine

Drove she ducklings to the water

Ev'ry morning just at nine,

Hit her foot against a splinter,

Fell into the foaming brine.

Oh my darling, oh my darling,

Oh my darling, Clementine!

Thou art lost and gone forever

Dreadful sorry, Clementine

Ruby lips above the water,

Blowing bubbles, soft and fine,

But, alas, I was no swimmer,

So I lost my Clementine.

Oh my darling, oh my darling,

Oh my darling, Clementine!

Thou art lost and gone forever

Dreadful sorry, Clementine

How I missed her! How I missed her,

How I missed my Clementine,

But I kissed her little sister,

I forgot my Clementine.

Oh my darling, oh my darling,

Oh my darling, Clementine!

2011-11-21T01:02:00.001-08:00

Guess this means you're sorry

You're standing at my door

Guess this means you take back

what you said before

Like how much you wanted

Anyone but me

Said you'd never come back

But here you are again

Cuz we belong together now

Forever united here somehow

You got a piece of me

And honestly

My life would suck without you

Maybe I was stupid for telling U goodbye

Maybe I was wrong for tryin' n to pick a fight

I know that I've got issues

But U're pretty messed up too

Anyway, I found out I'm nothing without U

Cuz we belong together now

Forever united here somehow

You got a piece of me

And honestly

My life would suck without you

Being with you is so dysfunctional

I really souldn't miss you, but I can't let U go

yeah

Cuz we belong together now

Forever united here somehow

You got a piece of me

And honestly

My life would suck without you

My World Is Full With You

2011-11-21T01:01:00.001-08:00

I Thought this would be the end of my life

when you told me you're no longer in love with me

I thought the sun would never arise again

when you told me everything was over

You made me feel like i was the only girl that you

Adore and gave me the sweetest kisses

You showed me how to love unselfishly

And eventhough there's no love left for me

I just want to know that I’m missing you

Coz my world is full with you

And eventhough we're not together once again

I found emptiness living without you

It feels so hard to let you go

Coz my world is full with you

pretty boy

2011-11-21T00:59:00.003-08:00

Verse 1

I lie awake at night

See things in black and white

I only got you inside my mind

You know you have made me blind

Verse 2

I lie awake and pray

That you will look my way

I have all this longing in my heart

I knew it right from the start

CHORUS

Oh my pretty pretty boy

I love you

Like I never ever loved no one before you

Pretty pretty boy you're mine

Just tell me you love me too

Oh my pretty pretty boy

I need you

Oh my pretty pretty boy I do

Let me inside

Make me stay

Right beside you

Verse 3

I used to write your name

I'll put it in a frame

And sometimes I think I hear you call

Right from my bedroom wall

Verse 4

You stay a little while

And touch me with your smile

And what can I say to make you mine

To reach out for you in time

CHORUS

Oh my pretty pretty boy

I love you

Like I never ever loved no one before you

Pretty pretty boy you're mine

Just tell me you love me too

Oh my pretty pretty boy

I need you

Oh my pretty pretty boy I do

Let me inside

Make me stay

Right beside you

BRIDGE

Oh pretty boy

pretty boy

S.o.s

2011-11-21T00:59:00.001-08:00

I live in tiger land

I'm an indian man

I used to walk around

with a snake in my hand

Dr. Bombay is my name

and my father had the same

but everything has changed

here in tiger land

Chorus:

S.O.S the tiger took my father

S.O.S the tiger took my brother

S.O.S the tiger took my mother

S.O.S the tiger took my family

We live in town Calcutta

in a little wooden house

I lived there with my family

and twenty-one cows

but now they're all gone

and life not so fun

but what can you expect

here in tiger land

Chorus

One day in the big jungle

a tiger took my snake

it wasn't really funny

what a big mistake

I took my brothers slingshoot

and shoot the tiger down

this is how we do it

here in tiger land

Chorus

technicolor

2011-11-21T00:58:00.003-08:00

Once upon a time my friends it feels like yesterday

I was living lonesome in a world of disarray

Everything was black and white,there wasn't even gray

And every morning waking up on Groundhog Day

It was all in monochrome,without the light,

Just like a silver screen you walked into my life

You taught the stars to light up what was dark

I found the light saturated in your charm

We kiss the sky and dance across rainbows

Now it's all in technicolor with you

I lived in the blackest house with seven pure white cats

The bleak eyed look of every day hidden deep inside my hat

The notes on the piano now remind me of my past

And now you're here right by my side,I hope that we will last

It was all in monochrome,without the light,

Just like a silver screen you walked into my life

You taught the stars to light up what was dark

I found the light saturated in your charm

We kiss the sky and dance across rainbows

Now it's all in technicolor with you

Yellow,orange,pink,green and blue

Let's paint the town,darling us two

You bring your pallet and I will sing the sub bar

We're just two birds of a feather

You taught the stars to light up what was dark

I found the light saturated in your charm

We kiss the sky and dance across rainbows

Now it's all in technicolor with you

You taught the stars to light up what was dark

I found the light saturated in your charm

We kiss the sky and dance across rainbows

Now it's all in technicolor with you

2011-11-21T00:58:00.001-08:00

Send "All Souls Day" Ringtone to your Cell

You said you wanted to be loved

I think you wanted to be saved

But tell me how am I supposed to save a girl like you

When I don't even know how to save myself

Wish I could just forget

The double lives the awkwardness

A union scarred by bitterness

A house was built on top of our regrets

There we were in California

Two tarnished golden hearts

Were we ever really together

Or just afraid of being apart

Wish I could drive all night

Wake up in the harsh day light

In a different town start a brand new life

And never have to see your face again

I wonder if this spell we're under

Will ever be broken

I wonder if this spell we're under

Is ever

Ever going to end

I guess there's never any closure

Since the last look in her eyes

You said you hope that I'm happy now

But we both know

Like everything that's one big fucking lie

I wish I could turn around

Erase our lives take back those vows

I guess it's not that easy now

I'll tear that fucking chapel to the ground

2011-11-21T00:57:00.001-08:00

You did it again

You did hurt my heart

I don’t know how many times

You... I don’t know what to say

You’ve made me so desperately in love

And now you let me down

You said you’d never lie again

You said this time would be so right

But then I found you were lying there by her side

You.. You turn my whole life so blue

Drowning me so deep, I just can reach myself again

You.. Successfully tore myheart

Now it’s only pieces

Nothing left but pieces of you

You frustated me with this love

I’ve been trying to understand

You know i’m trying i’m trying

You.. I don’t know what to say

You’ve made me so desperately in love

And now you let me down

ry White - You're the First, the Last, My Everything Lyrics

2011-11-21T00:56:00.001-08:00

My first, my last, my everything,

And the answer to all my dreams.

You're my sun, my moon, my guiding star.

My kind of wonderful, that's what you are.

I know there's only, only one like you

There's no way they could have made two.

You're, you're all I'm living for

Your love I'll keep for evermore.

You're the first, my last, my everything.

In you I've found so many things,

A love so new, only you could bring.

Can't you see if you,

You'll make me feel this way,

You're like a first morning dew on a brand new day.

I see so many ways that I can love you,

'Till the day I die....

You're my reality, yet I'm lost in a dream.

You're my first, my last, my everything.

[instrumental]

I know there's only one, only one like you

There's no way they could have made two.

Girl, you're my reality.

But I'm lost in a dream,

You're the first, you're the last, my everything.

BAYI BIRU

2011-11-14T16:52:00.001-08:00

PATOFISIOLOGI

a. Produksi bilirubin yang meningkat : peningkatan jumlah sel darah merah, penurunan umur sel darah merah, peningkatan pemecahan sel darah merah (Inkompatibilitas golongan darah dan Rh, defek sel darah merah pada defisiensi G₆PD atau sferositosis, polisitemia, sekuester darah, infeksi).

b. Penurunan konjugasi Bilirubin: prematuritas, ASI , defek kongenital yang jarang.

c. Peningkatan Reabsorpsi Bilirubin dalam saluran cerna : ASI, asfiksia, pemberian ASI yang terlambat, obstruksi saluran cerna.

d. Kegagalan ekskresi cairan empedu : infeksi intrauterin, sepsis, hepatitis, sindrom kolestatik, atresia biliaris, fibrosis kistik.

GEJALA KLINIS

Kulit, mukosa dan konjungtiva kuning.

DIAGNOSIS

a. anamnesis : riwayat ikterus pada anak sebelumnya, riwayat keluarga anemi dan pembesaran hati dan limpa, riwayat penggunaan obat selama ibu hamil, riwayat infeksi maternal, riwayat trauma persalinan, asfiksia.

b. Pemeriksaan fisik :

Umum : keadaan umum (gangguan nafas, apnea, instabilitas suhu, dll)

Khusus : Dengan cara menekan kulit ringan dengan memakai jari tangan dan dilakukan pada pencahayaan yang memadai.

Berdasarkan Kramer dibagi :

Derajat ikterus	Daerah ikterus	Perkiraan kadar bilirubin
I	Kepala dan leher	5,0 mg%
II	Sampai badan atas (di atas umbilikus)	9,0 mg%
III	Sampai badan bawah (di bawah umbilikus) hingga tungkai atas (di atas lutut)	11,4 mg/dl
IV	Sampai lengan, tungkai bawah lutut	12,4 mg/dl
V	Sampai telapak tangan dan kaki	16,0 mg/dl

c. Pemeriksaan laboratorium: kadar bilirubin, golongan darah (ABO dan Rhesus) ibu dan anak, darah rutin, hapusan darah, Coomb tes, kadar enzim G₆PD (pada riwayat keluarga dengan defisiensi enzim G₆PD).

d. Pemeriksaan radiologis : USG abdomen (pada ikterus berkepanjangan)

PREVENSI TERSIER

2011-11-14T16:51:00.001-08:00

Orang yang mengalami gangguan,apalagi gangguan itu sampai pada tergangguannya kemampuan fungsional seseorang,maka diperlukan prevensi untuk: (1) mempertahankan yang masih tersisa,(2) mencegah agar gangguannya tidak terus berlangsung,dan (3) dia segera pulih dan fungsi sebagaimana mestinya. Prevensi jenis yang disebut sebagai prevensi tersier.

Sasaran dalam prevensi tersier ini adalah kelompok masyarakat yang mengalami gangguan yang bersifat jangka panjang atau orang yang telah mangalami gangguan mental yang berakibat penurunan kapasitasnya dalam kaitannya dengan kerja,hubungan sosial,maupun personalnya.

Gangguan mental yang bersifat jangka panjangnya skizofrenia. Jika penderita skizofrenia tidak memperoleh intervensi yang dapat memulihkan pada pola kehidupan sosial secara wajar, maka sulit untuk dapat bersosialisasi dengan lingkungan sosialnya sebagaimana normalnya. Karena itu, kelompok masyarakat yang mengalami gangguan mental perlu memperoleh prevensi tersier.

Prevensi tersier ini memiliki pengertian yang sama dengan rehabilitasi. Namun penekanan kedua hal ini berbeda. Menurut caplan (1963), rehabilitasi lebih bersifat individual dan mengacu pada pelayanan medis. Sementara prevensi tersier lebih menekankan pada aspek komunitas, sasarannya adalah masyarakat dan mencakup perencanaan masyarakat dan logistik. Tentunya dalam prevensi tersier merupakan intervensi yang anti-hospitalisasi.

Aspek	Kesehatan mental masyarakat	Pelayanan klinis tradisional
1. Lokasi intervensi 2. Tingkat intervensi 3. Bentuk pelayanan 4. Cara pelayanan 5. Strategi 6. Perencanaan 7. Personal 8. Asumsi penyebab 9. Pusat pengendalian	Di masyarakat Menekan pada keseluruhan masyarakat atau kelompok masyarakat tertentu Menekankan pada prevensi Menekankan pelayanan tidak langsung melalui konsultasi dan pendidikan Mencakup pada populasi dalam jumlah besar ( mencakup: psikoterapi singkat dan intervensi klisis) Perencanaan yang rasional Profesional kesehatan mental dan tenaga lain Lingkungan menyebabkan gangguan mental Saling bertanggungjawab profesional dan masyarakat	Di lembaga kesehatan mental Menekankan pada klien secara individual Menekankan pada terapi Menekankan pelayanan klinis secara langsung kepada klien Menekankan pada psikoterapi Tanpa direncanakan Profesional kesehatan mental tradisional ( mis. Psikiater) Profesional kesehatan mental tradisional (mis. Psikiater) Profesional mengendalikan pelayanan

Sebagaimana bentuk anti-hospitalisasi jangka panjang (long-term hospitalization), dalam prevensi tersier harus diupayakan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran prevensi ini belajar meninggalkan peran kesakitannya, dan secara bertahap belajar berperan sebagai pihak yang menjalankan tugas dan kewajiban sebagaimana orang yang sehat. Untuk ini, pihak yang terlibat dalam prevensi tersier mengupayakan agar “ pasien “ keluar dari rumah sakit atau institusi apapun yang membatasi sosialisasinya.

Memasaukkan orang-orang yang mengalami gangguan mental ke suatu institusi yang terisolasi dari masyarakat luas, bertentangan dengan prinsip prevensi tersier ini. Justru sebaliknya para pasien atau penderita gangguan itu harus disosialisasikan di masyarakat luas untuk belajar berperan secara sehat.

Prevensi tersier ini diberikan kepada orang yang sakit dan terjadi penurunan kemampuan atau fungsi sosial dan personal jika penanganan kesehatan mental dilakukan hanya dengan prevensi tersier ini. Adalah lebih efisien jika prevensi itu dilakukan sebelum penderita mengalami penurunan kemampuan itu. Karena itu ada alternatif yang lebih baik untuk melakukan pencegahan, yaitu dengan prevensi sekunder.

PROFIL PERUSAHAN DUPA DEWI BUNGA

2011-11-14T16:50:00.001-08:00

Sejarah

Sosok seorang wanita mandiri muncul kembali di sebuah desa kecil bernama desa Busungbiu. Seorang pribadi yang santun dan ramah bernama Luh Sukerti. Dengan keuletan dan semangat juang yang tinggi dia mampu membuat semua mata orang tertuju padanya. Apakah yang membuatnya seperti demikian?

Hanyalah sebuah perusahaan dupa bernama Dewi Bunga.

Berawal dari keinginan yang mulia dia merintis perusahaannya tersebut demi kemanjuan desa tempat tinggalnya yaitu desa busungbiu. Usaha produk dupa ini dipilihnya karena keprihatinannya pada masyarakat bali sebagai konsumen terbesar pemakai dupa tidak bisa membuat dupa sendiri. Selama ini dupa sebagai sarana sembahyang umad Hindu dan Buda di import dari luar pulau bali sendiri yaitu pulau jawa. Dengan demikian tentu saja harganya akan meningkat karena di import dari luar pulau. Padahal masyarakat bali sendiri dapat memproduksi dupa sendiri dan dari segi skill tidak kalah dengan yang lain. Selain alasan tersebut baginya membuat dupa merupakan bagian dari yadnyanya kepada Ida Shang Hyang Widi sebagai sarana persembahyangan dan yadnya kepada manusia karena dapat menyerap tenaga kerja. Di zaman sekarang ini beliau menyadari banyak sekali tenaga kerja yang di pecat dan pulang kembali ke kampung halamannya. Hal ini terjadi juga pada masyarakat desa busungbiu yang sebagian besar merantau ke Denpasar sebagai tenaga kerja di hotel dan berbagai profesi yang berkaitan dengan pariwisata. Kita ketahui sebelumnya akibat adanya Bom BALI usaha bisnis pariwisata di bali mulai meredup.

Kini bagi wanita dengan 2 anak ini menyadari arti pentingnnya dupa bagi kehidupannya. Baginya dupa bukan hanya sekedar sarana sembahyang tetapi sangat berarti baginya yaitu memberikannya dan masyarakat di sekitar tempat tinggalnya sebuah kehidupan yang cukup layak.

Berbekal pengetahuan yang didapatkan dari adiknya sendiri yang pernah bekerja di sebuah perusahaan dupa di jawa yang kini telah kembali ke kampung halamannya dan merintis usaha dupa setengah jadi ini Luh Sukerti merintis usahanya pada tahun 2000. Awalnya dupa buatannya dipasarkan di desa busungbiu tersebut, memang cukup sulit karena kurang di kenal masyarakat dan juga sebagian besar masyarakat kurang percaya dengan produk baru. Hal ini karena masyarakat sudah terbiasa menggunakan dupa merk lain yaitu dupa cap Buda. Dupa cap Buda adalah dupa yang pertama kali ada dan sudah mendarah daging dengan masyarakat bali sehingga susah untuk mengalihkan selera mereka. Selain itu juga masyarakat di desa busungbiu sebagian besar sulit untuk menerima perubahan. Namanya juga masyarakat desa masih kental dengan budaya dan masih agak sedikit kolot. Namun tidak semua orang berpikiran demikian sehingga dari tahun ke tahun perusahaannya mulai di kenal oleh masyarakat desa busungbiu bahkan di desa lain dan kini di telah merambah ke kecamatan lain di kabupaten buleleng.

Awalnya perusahaan ini belum mempunyai nama namun menginjak tahun ketiga setelah didirikan Luh Sukerti memberikan nama untuk perusahaan yang dirintisnya dengan penuh perjuangan tersebut dengan nama Dewi Bunga. Sebuah nama yang memang sangat sederhana namun cukup membuat orang terpikat dengannya. merupakan sebuah nama yang mempunyai banyak arti dan maksud yang mulia. Dewi artinya cantik dan mulia. Beliau mengharapkan perusahaannya mampu menarik dan memikat semua mata bak seorang dewi yang begitu mulia dan cantik serta agar perusahaannya diberkati oleh tuhan. Sedangkan Bunga identik dengan keindahan dan keharumannya yang mampu memikat berbagai kumbang dan kupu-kupu dari berbagai tempat. Selain itu juga produk dupa buatannya sebagian besar dengan harum bunga. Beliau mengharapkan perusahaannya diminati oleh semua orang dari berbagai kalangan bak bunga yang diminati dan di cari-cari kumbang-kumbang dan kupu-kupu.

2. Manajemen :

a. Manajemen pemasaran

Dari awal Luh Sukerti hanya berniat untuk memproduksi dupa, jadi produknya hanya dupa. Namun dupa buatannya bukan dupa sembarang dupa. Dupa buatannya di buat dari bahan-bahan berkualias dan dipilih dengan teliti. Namun disini dia tidak membuat dupa mulai dari pembuatan stik dupa hingga jadi sebuah dupa yang dipakai sembahyang. Beliau hanya mengambil dupa setengah jadi dari adiknya sebagai produser dupa setengah jadi tersebut. Hal ini di karenakan pembuatan stik dupa terlalu sulit dan rumit baginya dan membutuhkan waktu yang lama, jadi dia bekerjasama dengan adiknya yang memproduksi dupa setengah jadi tersebut.

Produknya terdiri dari dupa dengan berbagai ukuran dan bermacam-macam keharuman yang tentu saja memikat orang yang menciumnya. Ukuran dupanya bermacam-macam mulai dari sebesar lidi hingga sebesar ibu jari tangan, panjangnya mulai dari 12 cm hingga 1/2 meter. Namun untuk produksi yang paling banyak adalah dupa yang panjangnya 15 cm hingga 30 cm. Hal ini karena ukuran inilah yang paling sering digunakan umad hindu untuk sembahyang sehari-hari. Sedangkan untuk ukuran yang lain diproduksi dalam jumlah kecil tergantung pesanan. Biasanya untuk dupa ukuran besar kebanyakan dipesan oleh umad buda untuk sembahyang di wihara.

Keharuman yang bermacam-macam juga ditawarkan oleh perusahaan ini. Wangi dupanya kebanyakan bernuansa bunga lokal dari indonesia seperti melati, kamboja, sedap malam, lotus, jempiring, kenanga, mawar dan berbagai macam bunga lainnya. Selain wangi bunga perusahaan ini juga menyediakan dupa wangi cendana. Semua pilihan keharuman dari dupa tersebut tergantung dari pesanan.

Harga dari dupa produksinya tersebut bermacam-macam tergantung dari ukuran dan wanginya. Untuk dupa yang dibuat dengan disemprot tentu saja harganya lebih murah dari dupa yang pembuatannya dicelup. Hal ini karena perbedaan jumlah parfum dan konsentrasi parfum yang digunakan. Selain itu tergantung dari besar kecilnya ukuran dupa. Harga jualnya juga tergantung dari pesanan yang diminta. Biasanya pedagang-pedagang eceran membeli dupa yang disemprot Rp20.000 – Rp 40.000. Harga jualnya berkisar dari Rp1.500 hingga puluhan ribu. Untuk 1 kg dupa yang dicelup dijual dengan harga Rp25.000 sedangkan untuk dupa yang disemprot 1 kg dupa dijual dengan harga Rp 10.000 hingga Rp 15.000. Kemudian untuk 1 plastik ukuran setengah kilo dupa semprot dijual dengan harga Rp 6.000. Sedangkan yang di celup Rp 12.000 hingga Rp 15.000. Untuk dupa yang berukuran besar dapat dijual Rp 500 hingga Rp 2.000 rupiah per batang dan juga bisa lebih dari harga tersebut tergantung dari cara pembuatannya apakah dicelup atau di semprot dan ukurannya. Semakin besar ukuran dan semakin harum maka semakin mahal harganya.

Cara promosinya cukup sederhana yaitu berawal dari mulut ke mulut kemudian berlanjut ke toko-toko. Dengan dibantu suaminya beliau pergi ke toko-toko kecil untuk memasarkan produknya. Karena produknya berkualitas dan cukup terjangkau Dewi Bunga mulai dikenal masyarakat luas.

Produknya awalnya hanya didistribusikan ke toko-toko dan warung-warung kecil di sekitar tempat tingalnya. Namun karena semakin banyak yang mengenal produknya tersebut produknya mulai dipasarkan ke grosir-grosir besar, namun beliau belum berani untuk mendistribusikannya ke toko-toko swalayan yang besar karena untuk masuk ke swalayan tersebut sulit dan banyak saingan.

Dimana ada keinginan disitu ada jalan. Namun jalan yang diberikan tak selamanya mulus. Demikianlah yang beliau katakan karena perjalanan bisnisnya tak semulus yang kita lihat, masih terdapat berbagai kendala yang bermunculan. Kendala-kendala yang dialami beliau dalam pemasarannya adalah susah untuk mendapatkan pelanggan tetap. Sekarang ini sudah banyak bermunculan perusahaan dupa yang mulai menyaingi beliau. Selain itu juga pemasarannya tergantung hari raya besar umat hindu. Untuk mengatasi hal demikian beliau meningkatkan kualitas produknya dan muali gencar untuk bercuap-cuap mempromosikan produknya.

b. Manajemen keuangan

Perusahaan Dewi Bunga ini memang perusahaan kecil menengah yang cukup sukses. Berkat ketekunan dan tekat yang besar mampu membawa perusahaan ini ke tingkat yang lebih baik. Awalnya perusahaan ini hanya bermodalkan Rp 500. 000 kemudian semakin lama modalnya ditambah dari keuntungan yang didapatnya hingga menjadi perusahaan besar. Modal awal tersebut didapatnya dari tabungan bersama dengan suaminya.

Beliau tidak mendapatkan modal tersebut dari bank karena menurutnya meminjam melalui bank terlalu rumit dan menurutnya uang sekecil itu kalau hanya meminjam lewat bank tidak akan diberikan pinjaman. Selain itu beliau harus memberikan jaminan kepada bank.

Keuntungan yang didapatnya awalnya hanya sedikit dan belum cukup untuk menambah modal namun suaminya menginvestasikan uangnya pada perusahaan tersebut untuk menambah modal awalnya. Seperti pepatah bersakit-sakit dahulu bersenang, kemudian modalnya semakin bertambah dengan semakin banyaknya keuntungan yang didapat. Keuntungan tiap bulannya tidak tentu tergantung jumlah dupa yang dijual. Jika pembelinya ramai dalam 1 bulan mampu mendapat keuntungan kotor hingga 1 juta rupiah. Sedangkan jika sedang sepi hanya beberapa ratus ribu saja.

c. Aspek SDM ( Sumber Daya Manusia)

Untuk mendapat kualitas produk yang baik dan diminati oleh banyak orang maka produksi harus dilakukan oleh orang yang berkualitas pula, mengerti cara membuat dan tentu saja dibutuhkan orang yang ulet dan rajin dalam bekerja. Maka dari itu beliau tidak sembarangan dalam memperkerjakan karyawan. Penempatan karyawan disesuaikan dengan skill yang dimilikinya. Misalnya saja bagi karyawan yang bisa menyetir mobil dan pintar untu mempromosikan produk ditempatkan di bagian pemasaran dan ditugaskan untuk mendistribusikan produk, untuk karyawan yang mempunyai skill untuk membuat dupa ditempatkan di bagian produksi, sedangkan untuk karyawan lainnya ditempatkan di bagian pengemasan.

Awalnya produksi, promosi dan distribusi produknya hanya dilakukan oleh beliau dibantu oleh 1 orang karyawan dan suaminya serta dibantu oleh kedua anaknya. Namun kian lama beliau sudah tidak mampu memenuhi pesanan yang kian lama kian bertambah sehingga mulai menambah karyawannya lagi.

Kini jumlah karyawan tetap di perusahaannya adalah 10 orang. Di bagian produksi 3 orang, di bagian pengemasan ada 5 orang sedangkan 2 orang lainnya sebagai pendistribusi. Namun beliau juga menerima pekerja untuk mengemas produk walaupun tidak tetap jika jumlah pesanan banyak yaitu hari raya besar umad Hindu seperti galungan dan kuningan.

d. Manajemen produksi

Produk buatannya harganya berbeda-beda tergantung cara pembuatannya yaitu dengan cara dicelup dan dengan cara disemprot. Jadi produksi yang dilakukan meliputi penyemprotan dupa dan pencelupan dupa.

Adapun cara pembuatan dupa Dewi Bunga yaitu :

1. Pembuatan dupa dengan cara disemprot

Alat dan bahan :

· Alat penyemprot (seperti alat penyemprot insektisida)

· Larutan parfum

· Dupa setengah jadi

Cara pembuatan :

· Tempatkan dupa secara berjejer dan bertumuk-tumpuk.

· Siapkan parfum kemudian campur dengan air.

· Masukkan parfum yang sudah dicampur dengan air (larutan parfum) ke dalam tabung penyemprot.

· Semprot dupa dengan larutan parfum tersebut.

· Untuk 1 karung dupa disemprot dengan 1 liter larutan parfum.

· Diamkan selama kurang lebih 15-20 menit.

· Kemudian dupa siap dikemas.

2. Pembuatan dupa dengan cara dicelup

Alat dan bahan :

· Ember tempat pencelupan

· Larutan parfum

· Dupa setengah jadi

Cara pembuatan :

· Siapkan dupa setengah jadi.

· Kemudian larutkan parfum ke dalam air untuk membuat larutan parfum.

· Masukkan larutan parfum ke dalam ember untuk pencelupan.

· Celupkan dupa ke dalam ember yang telah diisi larutan parfum.

· Untuk 1 karung dupa dibutuhkan 2 liter larutan parfum.

· Diamkan beberapa jam sesuai dengan keinginan. Jika menginginkan dupa yang harumnya tahan lama dicelupkan lebih lama.

· Keringkan dupa di bawah sinar matahari hingga kering.

· Dupa siap dikemas.

AKUT MIOKARD INFARK

2011-11-14T16:16:00.001-08:00

AKUT MIOKARD INFARK

Definisi

Akut Miokard Infark adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh karena sumbatan pada arteri koroner (Hudak & Galo ; 1997). Sumbatan akut terjadi oleh karena adanya aterosklerotik pada dinding arteri koroner sehingga menyubat aliran darah ke jaringan otot jantung.

Aterosklerotik adalah suatu penyakit pada ateri-arteri besar dan sedang dimana lesi lemak yang disebut Plak ateromatosa timbul pada permukaan dalam dinding arteri sehingga mepersempit bahkan menyumbat suplai aliran darah ke arteri bagian distal (Hudak & Gallo ; 1997).

Proses Terjadinya Infark

Thrombus menyumbat aliran darah arteri koroner suplai nutrisis dan O₂

Kebagian distal terhambat sel otot jantung bagian distal mengalami hipoksia iskhemik infark serat otot menggunakan sisa akhir oksigen daqlam darah hemoglobin menjadi teroduksi secara total danmenjadi berwarna biru gelap dinding arteri menjadi permiable edmatosa sel sel mati

Mekanisme Nyeri Pada AMI :

Sumbatan arteri kororner oleh thrmbus suplai aliran darah kebagian distal terhambat hipoksia jaringan energi sel otot menggunakan metabolisme CO₂ (metabolisme anaerob) menghasilkan asam laktat dan juga merangsang pengeluaran zat-zat iritatif lainnya seperti: histamin, kinin, atau enzim proteolitk selular merangsang ujung-ujung syaraf reseptor nyeri di otot jantung impuls nyeri dihantarkan melalui serat saraf aferen simpatis thalamus korteks serebri serat saraf eferen dipersepsikan nyeri.

Perangsang syaraf simpatis yang berlebihan akan menyebabkan:

1. Meningkatkan kerja jantung dengan menstamulasi SA Node sehingga menghasilkan frekuensi denyut jantung lebih dari normal takhikardi

2. Merangsang kelenjar keringat ekresi keringat yang berlebihan

3. Menekan kerja parasimpatis gerakan peristaltic menurun akumulasi caiaran disaluran pencernaan regurgitasi rasa penuh dilambung merangsang pusat mual / muntah

4. vasokontriksi pembuluh darah ferifer alir balik darah vena ke atrium kanan meningkat tekanan darang meningkat

Faktor Resiko Terjadinya AMI (menurut Framingharm’s)

Hiperkolesterolemia > 275 mg/dl
merokok sigaret > 20 batang/hari
kegemukan >120% dari berat badan ideal
hipertensi >160/90 mmHg
gaya hidup monoton

Tanda dan Gejala yang timbul pada AMI

Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri, leher kiri dan lengan atas kiri
Takhikardi
Keringat banyak sekali
Kadang mual bahkan muntah
Dispnea
Pada pemeriksaan EKG

Fase hiperakut (beberapa jam permulaan serangan)

- Elevasi yang curam dari segmen ST

- Gelombang T yang tinggi dan lebar

- VAT memanjang

- Gelombang Q tampak

Fase perkembangan penuh (1-2 hari kemudian)

- Gelombang Q patologis

- Elevasi segmen ST yang cembung ke atas

- Gelombang T yang terbalik (arrowhead)

Fase resolusi (beberapa minggu /bulan kemudian)

- Gelombang Q patologis tetap ada

- Segmen ST mengkin sudah kembali iseolektris

- Gelombang T mungkin sudah menjadi normal

Pada pemeriksaan darah (enzim jantung : CK & LDH)

Creatinin kinase (CK) meningkat pada 6-8 jam setelah awitan infark dan memuncak antara 24 & 28 jam pertama. Pada 2-4 hari setelah awitan AMI normal
Dehidrogenase laktat (LDH) mulai tampak melihat pada serum setelah 24 jam pertama setelah awitan dan akan tinggi selama 7-10 hari.

Enzim	Meningkat	Puncak	Kembali normal
CK	3-8 jam	10-30 jam	2-3 hari
CK-MB 1	3-6 jam	10-24 jam	2-3 hari
CK-MB2	1-6 jam	4-8 jam	12-48 jam
LDH	14-24 jam	48-72 jam	7-14 hari
LDH1	14-24 jam	48-72 jam	7-14 hari

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG
Kelainan EKG lebih penting dari pada pemeriksaan fisik. Didapatkan gelombang Q abnormal, elevasi segmen ST dan gelombang T terbalik.
2. Laboratorium
Laju Endap Darah Meningggi, lekositosis, kadar protein C-Reaktif meninggi, kadar SGOT dan LDH (Lactic Dehydrogenase) meinggi, maksimal 1-2 hari setelah infark dan kemudian menurun hingga kahir minggu pertama, Alpha Deydrogenase bertahan lebih lama dalam darah.
3. Radiologi
4. Echocardiografi
5. Pemeriksaan radioisotop

G. KOMPLIKASI
1. Aritmia
2. Trombo-embolisme, Bila endometrium ventrikel terkena, biasanya penebalan fibrotik dan trombus mural yan gmenyebabkan embolus perifer.
3. Perikarditis, biasanya timbul pada hari kedua atau ketiga. Lokasinya daerah di atas daerah nekrotik atau menyeluruh.
4. Aneurisma ventrikel, pada infark yang meluas, daerah fibrotik dapat meluas dalam waktu berbulan-bulan/bertahun-tahun dan menimbulkan aneurisme jantung (trombus mural).
5. Regurgitasi mitral akut
6. Ruptur jantung dan septum, biasanya terjadi pada akhir minggu pertama atau permulaan minggu kedua, yaitu pada sat fokus iskemik palin glunak. Ruptur akan berakibat perdarahan hebat perikardial dan tamponade jantung. Ruptur septum interventrikel menyebabkan shut kiri ke kanan.

H. PROGNOSIS
Prognosisi bergantung pada luasnya infark, umur penderita dan cadangan tenaga myocardium. !5-25% meninggal dalam waktu 6 minggu, tetapi biasanya meninggal dalam waktu 48 jam setelah serangan .

Kematian biasanya oleh :
1. Fibrilasi vbntrikel
2. Sohck akibat kerusakan myokardium yan gberat (9%)
3. Payah jantung (40%)
4. Ruptur jantung (5-10%)
5. Embolus trombus mural, sangat berbahaya bila tersangkut pada alat vital seperti otak dan ginjal,

I. PENATALAKSANAAN
1. Pencegahan primer, pengendalian faktor resiko yang dapat meningkatkan kerentanan penyakit aterogenesis pada pencegahan penyakit : 1) hiperlipidemia, 2) hipertensi, 3) merokok, 4) obesitas, 5) diet tinggi kalori, lemak total. lemak jenuh, kolesterol dan garam, 6) dibetes, 7) gaya hidup yang kurang gerak, 8) stres psikososial.
2. Pengobatan
a. Pengurangan kebutuhan oksigen
ü Pengurangan kerja jantung secara farmakologik :
v Nitrogliserin
v Penghambat beta adrenergik
v digitalis
v deuritik
v vasodilatasi
v sedatif
v antagonis kalsium
ü Penguragan kerja jantung secara fisik
v Tirah baring
v lingkungan yan tenang
b. Peningkatan suplai oksigen
ü Nitroglieserin
ü pemberian oksigen
ü vasopresor
ü antiaritmia
ü antikoagulansia dan agen fibrinolitik
ü antagonis kalsium
3. Revaskularisasi koroner
a. Angioplasty, PTCA (Percutaneus transluminal coronary angioplasty) menjadi salah satu alternatif terhadap operasi pintas koroner untuk beberapa penderit adengan penyempitan ateroskleroik yang resisten terhadap terapi medis.
b. Revaskularisasi bedah, pembuluh standar yang dipakai dala melakukan CABG (Cangkok pintas arteria koroner) adalah vena safena magna tungkai dan arteria mamaria interna kiri (LIMA) dari rongga dada.
c. Terapi trombolitik, trapi utama untuk reperfusi koroner akut adalah segolongan obat yang dikenal sebagai fibrinolitik yang mencakup streptokinase, urokinase, aktivator plasminogen jaringan (TPA), dan kompleks aktivator plasmimogen yang tidak terisolasi (APSAC).

II. KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian
Pengumpulan data
a. Identitas
Umur sering terjadi pada laki-laki umur 35-55 tahun, jenis kelamin laki-laki 2 kalilebih banyak angka kematiannya dari pada perempuan.
b. Keluhan Utama
Keluhan yang paling dirasakan adalah nyeri dada
P, Nyeri dada
Q, nyeri yang sangat dan terasa pada tiap bagian dada
R, nyeri pada substernal, punggung kiri, lengan dan geraham bawah.
S, Sering kali rasa nyeri disertai easa takut, rasa kehabisan tenaga, berkeringat, pusing, mual dan muntah. Tidak sadar diri dan sesak.
T, nyeri dirasakan mendadak tanpa ada gejela pendahuluan
c. Riwayat penyakit sekarang
Ø Alasan MRS
Menjelaskan riwayat penyakit yang dialami adalah pasien mengeluh sesak dan nyeri dada, sesak bertambah jika aktifitas, keadaan lemah dan nafsu makana menurun
d. Riwayat kesehatan Dahulu
Ø Mempunyai riwayat vaskuler : hipertensi, jantung koroner, miokarditis, jantung ongenital, aritmia
Ø Mempunyai riwayat penyakit DM
e. Riwayat kesehatan keluarga
Terdapat riwayat pada keluarga dengan penyekit vaskuler : HT, penyakit metabolik :DM
f. ADL
Ø Nutrisi : Perlu dikaji keadaan makan dan minum pasien meliputi : porsi yang dihabiskan susunan menu, keluhan mual dan muntah, sebelum atau pada waktu MRS, dan yang trpenting adalah perubahan pola makan setelah sakit
Ø Istirahat tidur : dikaji kebiasaan tidur siang dan malam, berapa jam sehari dan apakan ada kesulitan waktu tidur dan bagaimana perunbahannya setelah sakit klien dengan IMA sering terbangun dan susah tidur klarena nyeri dada dan sesak nafas
Ø Aktifitas : Aktifitas dirumah atau dirumah sakit apakah ada kesenjangan yang berarti misalnya pembatasan aktifitas, pada klien ini biasanya terjadi perubahan aktifitas karena sesak nafas saat aktifitas
Ø Eliminasi : Mengkaji kebiasaan eliminasi alvi dan uri meliputi jumlah, warna, apakah ada gangguan.
Ø Personal Hygiene : mengkaji kebersihan personal Hygienemeliputi mandi, kebersihan badan, gigi dan mulut, rambut, kuku dan pakaian dan kemampuan serta kemandirian dalam melakukan kebersihan diri
g. Data Psikologi
Perlu dikaji konsep diri apakah ada gangguan dan bagaimana persepsi klien akan penyakitnya terhadap konsep dirinya

h. Pemeriksaan Fisik
Secara umum
Ø Meliputi keadaan pasien, cemas, agitasi, perubahan fungsi mental
Ø Kesadaran pasien bisa smapai terjadinya shock
Ø Observasi tanda – tanda vital : tensi (takikardia), nadi lemah pengisian kecil, suhu (diaporesis penuruan pefusi perifer) dan respirasi (takpneu)
Ø TB dan BB untuk mengetahui keadaan nutrisi, penimbunan cairan pada ekstremitas,
Secara khusus :
Sistem integumen
Perfusi jaringan menurun, suhu akral dingin, sianosis, berkeringat
Kepala dan leher, distensi vena leher
Sistem pernafasan
Sesak nafas (dyspneu), rhonci (akumulasi cairan di paru), nyeri dada substernal punggung kiri, pusing, kesadaran menurun (shock)/synkope,
Sistem kardiovaskuler
Aritmia (ekstra sistole), friction rub, palpitasi, hipotensi, takikardia, penurunan nadi perifer, kulit idngin dan pucat, distensi vena leher
Sistem neurologi
Rasa kehabisan tenaga (fatigue), synkope,
sistem pencenraan
Mual dan muntah,
sistem perkemihan
sistem muskoloskletal
Edema perifer, nyeri tungkai
sistem reproduksi
i. Pemeriksaan penunjang
1. EKG
Kelainan EKG lebih penting dari pada pemeriksaan fisik. Didapatkan gelombang Q abnormal, elevasi segmen ST dan gelombang T terbalik.
2. Laboratorium
Laju Endap Darah Meningggi, lekositosis, kadar protein C-Reaktif meninggi, kadar SGOT dan LDH (Lactic Dehydrogenase) meinggi, maksimal 1-2 hari setelah infark dan kemudian menurun hingga kahir minggu pertama, Alpha Deydrogenase bertahan lebih lama dalam darah.
3. Radiologi
4. Echocardiografi
5. Pemeriksaan radioisotop
Analisa Data
Data yang dikumpulkan dikelompokkan meliputi : data subyektif dan data obyektif kemudian dari data yang teridentifikasi masalah dan kemungkinan penyebab dapat ditentukan yang menjadi acuan untuk menentukan diagnosa keperawatan.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah tahap dari perumusan masalah yang menentukan masalah prioritas dari klien yang dirawat yang sekaligus menunjukkan tindakan prioritas sebagai perawat dalam mengahadapi kasus IMA
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan jantung
2. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung
3. Anxietas/ketakutan (individu/keluarga) berhubungan dengan siatuasi yang tak dikenal, sifat kondisi yang dapat diperkirakan, takut akan kematian, efek negatif pada gaya hidup atau kemunginan disfungsi seksual.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan insufisensi oksigenasi untuk aktivitas kehidupan sehari-hari sekunder terhadap iskemia jaringan jantung, imobilisasi lama, narkotik atau obat-obatan.
5. Risiko terjadinya komplikasi berhubungan dengan inefektifitas penatalaksanaan regimen terapi, kondisi klien, pengobatan.

2. Perencanaan
Membuat rencana keperawatan dan menentukan pendekatan yang dugunakan untuk memecahkan masalah klien. Ada 3 tahap dalam fase perancanaan yaitu menetukan prioritas, menulis tujuan dan perencanan tindakan keperawatan.
Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan jantung
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ½ jam klien merasa lebih enak/nyaman
Kriteria :
- Klien tampak tenanag (perilaku tidak gelisah), tidak menyeringai, skala nyeri 1-3
- Klien dapat bekerja sama dalam tindakan dan pengobatan
- Klien dapat menceritakan letak, faktor pencetus, gambaran nyeri
Rencana Tindakan
Rasional
a. Anjutkan klien untuk melaporkan episode nyeri pada petugas
b. Kolaborati dalam pemebrian analgetik dan dokumentasikan tingkat perkembangan nyeri
c. Anjurkan klien untuk bedrest

d. Atur lingkungan yang tenanga dan nyaman

e. Jelaskan penyebab dan kemungkinan faktor pencetus (fisik dan emosional)
f. Monitoring dengan pemeriksaan ECG selama episode nyeri

g. Jelaskan dan bantu dalam penghilangan nyeri seperi :
- perubahan posisi
- Distraksi (aktivitas dan latihan pernafasan)
- Masage
- Latihan relaksasi
a. Interevsni akut dapat mencegah iskemia atau cedera lebi berat
b. Nyeri berat, menetap, tidak menghilang dengan pemberian analgetik dapat mengidentifikasikan infark menetap.
c. Aktivitas meningkatkan kebutuhan oksigen yang dapat menimbulkan nyeri.
d. Stimulasi lingkungan dapat meningkatkan frekuensi jantung dan dapat menimbulkan hipoksia jarigan miokard, nyeri.
e. Penejelasan dengan tenang dapat mengurangi stres yang berhubungna dngen takut dan ketidaktahuan
f. Pemantauan jantung dapat membantu memebedakan varian angina akibat meluasnya infark
g. Tindakan ini dapat membantu mencegah rangsang neyri dari pusat otak yang lebih tinggi denga menggantikan rasangsang nyeri dengan rangsangan lain> relaksasi menurunkan ketegangan otot, menurunkan frekuensi jantung, dapat memperbaiki isi ssekuncup, dan meningkatkan indera kontrol klien terhadap nyeri.

Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam perfusi jaringan baik
Kriteria ;
- T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang
- suhu Akral hangat, merah dan kering
- Kapilary refill , 2 detik
Rencana Tindakan
Rasional
1. Berikan posisi syok dan observasi tanda-tanda syok
2. Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill setiap jam

3. Kolaborasi:
- Pemberian infus RL 28 tts/menit
- pemebrian oksigenasi

- Foto thorak

- EKG
- Lanoxin IV 1 ampul
- Lasix 1 ampul
- Observasi produksi urin dan balance cairan
- Periksan DL
1. Memenuhi kebutuhan perfusi otak dan jaringan
2. Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi
3. RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru. Untuk melihat gambaran fungai jantung. Memperkuat kontraktilitas otot jantung Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem. Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal. Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung.
Anxietas/ketakutan (individu/keluarga) berhubungan dengan siatuasi yang tak dikenal, sifat kondisi yang dapat diperkirakan, takut akan kematian, efek negatif pada gaya hidup atau kemunginan disfungsi seksual.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dlam waktu 1 – 2 x 60 menit diharapkan klien adaptasi dengan kondisi dan cemas berkurang
Kriteria :
Ø Secara verbal dan non verbal klien mengerti tentang apa yang dijelaskan oleh perawat,
Ø Klien tampak lebih tenang dan itngkat ansietas tenang , skala cemas < 6
Ø Tanda vital dalam batas normal

Rencana Tindakan
Rasional
1. Bina Hubungan Saling Percaya dengan pasien dan keluarga

2. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terhadap kondisinya sekarang

3. Jelaskan kondisi dan proses perawatan kepada klien dan keluarganya

4. Berikan privacy dan lingkungan yang nyaman, perasaan tentang pemahaman dan empati, identifikasi dan dukung mekanisme koping
5. Ajak keluarga lkut serta membantu dan memberikan dukungan moril
Sikap perawat yang terbuka dapat mengurangi perasaan terancam saling percaya dan membantu memperluas dan menerima semua aspek diri klien
Pengungkapan memungkinkan untuk saling berbagi dan memberi kesempatan untuk memperbaiki konsep yang tidak benar.
Beberapa rasa takut didasari oleh informasi yang tidak akurat dan dapat dihilangkan dengan memberikan informasi akurat. Klien dengan anxietas berat atau panik tidak dapat menyerap pembelajaran.
Anxietas cendrung memperburuk masalah , menjebak klien pada lingkaran peningkatan anxiatas, tegang dan emosiaonal dan nyeri fisik.
Peran keluarga sangat penting dalam program therapy sebagai orang terdekat dan mengenal kepribadian klienMengarahkan mekanisme koping yang efektif untuk menghindari tindakan yang menyimpang

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan insufisensi oksigenasi untuk aktivitas kehidupan sehari-hari sekunder terhadap iskemia jaringan jantung, imobilisasi lama, narkotik atau obat-obatan.
Tujuan :
Setelah diberikan tindkaan keperawatan 2 hari klien dapat aterepenuhi kebutuhan AKS
Kriteria :
- Klien dapat mengidentifikasi faktor-fakrtor peningkatan bebean kejra jantung
- Respon fisiologis terhadap ativitas (nadi pernafasan, tekanan darah stabil) pada peningkatan aktivitas.
- Ada tingkat kemajuan aktivitas
Rencana Tindakan
Rasional
b. Tingkatkan aktivitya sklien secara bertahap :
- Susun ambulas yang diperbolhekan sesuai dengan kondisi dna kemampuannya
- Tingkatkan aktivitas perawatan diri
c. Monitor tanda-tanda vital
- Sebelum aktivitas (ambulasi, perawatan)
- Segera setelah aktivitas
- Setalh klien istirahat selama 3 menit
d. Monitor respons abnormal terhadap peningkatan aktivitas
e. Atur periode istirahat adekuat sesuai jadual harian
f. Beri reinforcement terhdap kemajuan aktivitasnya
g. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dan beri kesempatan klien sesuai dengan kemampuannya

a. Kemajuan aktivita sbertahap, diarahkan melalui toelrasni klien, emingkatkan fungsi fisiologis dan menurhkan hipoksia jaringna jantung.
b. Peningkatan frekuens jantung dan kekuatan nadi, peningkatan tekanan darah sistolik, dan pernafasan setelah 3 menit nadi harus kembali dalam 10 kali/menit dari frekuensi istirahat.
c. Respon abnormal meningkatan intoleransi terhadap peningkatan aktivitas.
d. Periode istirahat memberi kesemaptan tubuh untuk penggunaaan energi yang rendah
e. Memberikan pujian dan meningkatakn perilaku positif dan mengurangi frustasi karena ketergantungan.
f. Penghematan energi mencegah kebuthan oksigen melebihi tingkat yang dapat dipenuhi jantung.

Risiko terjadinya komplikasi berhubungan dengan inefektifitas penatalaksanaan regimen terapi, kondisi klien, pengobatan.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 minggu klien kembali dalam keadaan normal
Kriteria :
- Klien tampak membaik kondisinya
- Komplikasi minimal

Rencana Tindakan
Rasional
1. Monitor tanda dan gejala disritmia :
- frekuesni irama jantung abnormal, palpiatasi dan synkope
- gangguan hemodinamik, hipotensi
- kedaruaratan jantung (henti jantung)
2. Peratahankan terapi oksigen sesuai program

3. Monitor tanda dan gejala sok kardiogenik
- Takikardia, haluaran urin < 30 cc/jam
- Gelisah, agitasi, perubahan fuingsi mental
- Takipnea, penurunan nadi perifer, kulit dingin, pucat, atai sianotik
- MAP < 60 mmHg
4. Monitor tanda dan gejala gagal jantung kongestif dan penurunan jurah jantung :
- frekuensi jantung meningkat, nafas pendek dan meningkat
- bunyi nafas tambahan
- tekanan darah sistoleik menurun, peningkatan gallop S 3/S4
- Edema perifer, distensi leher
5. Monitor tanda dan gejala tromboembolism :
- nadi perifer menurun ,
- sianosis, nyeri tungkai
6. Monitor tanda dan gejala perikarditis
- nyeri dada perubahan pernafasan dan posisi
- gesekan perikardia;
- peningkatan suhu
- Perubahan segemen ST
7. Monitor tanda dan gejala berulangnya IM ;
- nyeri dada hebat
- peningkat dyspneu
- Peneingkatan ST elevasi dan gelombang Q abnomral pada ECG
8. Monito gejala dan tanda ruptur jantung
- Huipotensi, distensi leher, takikardia
- pulsus paradoks
9. Kolaboratif :
- pengobatan Vasodilatsi, antiangina, beta bloker, analegetik, sedatfi, hipnotik
- Teapi intravena, pemberian cairan dan obat
- Pemeriksaan lab, Enzim jantung, elektrolit, SDP, LED, Kimia darah
- Pemeriksaan diagnostik, ECG, Ekokardiogram
- Oksigenasi
1. Iskemia jringan mengakibatkan tidak stabil secara elektrik menyebabkan disritmia, seperti kontraksi ventrikel premtaur yang meninbulkan fibrilasi ventirkel dan kematian. Disritmia akibat reperfusi jaringan iskemia sekunder trombolitik.
2. Terapi suplemen oksigen meningkatkan sediaan oksigen sirkulasi pada jaringan miokard
3. Syok kardiogenik terjadi karena kehilangan /kerusakan miokard, penurunan isi sekuncup dan jurah jantung.

4. Gagal jantung kongestif disebabkan IM, yang menurunkan kemampuan ventrikel kiri untuk memompa darah, sehingga menurunkan curah jantung dan meningkatkan kongesti pulmonal.

5. Tirah baring lama meingkatakan viskositas dan koagulbilitas darah dan penurunan curah jantung menunjang pembentukan trombus.
6. Kerusakan pada epicardium menyebabkan menjadi kasar, yang cenderung mengiritasi dan menginflamasi jantung.

7. Tamponade jantung terjadi akibat akumulasi kelebihan cairan pada spasium perikardial yang menyebabkan keruskan fungsi jantung dan penurunan curah jantung.

6. Pelaksanaan.
Pelaksanaan merupakan realisasi dari rencana keperawatan yang merupakan bentuk riil yang dinamakan implementasi, dalam implementasi ini haruslah dicatat semua tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap klien dan setiap melakukan tindakan harus didokumentasikan sebagai data yang menentukan saat evaluasi.

7. Evaluasi
Evaluasi adalaha merupakan tahapa akhir dari pelaksaan proses keperawatan dan asuhan keperawatan evaluasi ini dicatatat dalam kolom evaluasi dengana membandingkan data aterakhir dengan dengan data awal yang juga kita harus mencatat perkembangan pasien dalam kolom catatan perkembangan.

Daftar pustaka

Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia

Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung

Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia

Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta

PA FKUA. 1994. Paket Kuliah Patologi 2. FKUA. Surabaya - Indonesia

Sylvia, 1996. Patofisologi. EGC. Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

2011-11-14T16:15:00.001-08:00

Oleh : Supatmi, S.Kep.,Ns

1. RIWAYAT KESEHATAN

iwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan masalah yang lalu. Perawat mengkaji klien atau keluarga dan berfokus kepada manifestasi klinik dari keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat perawatan dahulu, riwayat keluarga dan riwayat psikososial.

Riwayat kesehatan dimulai dari biografi klien, dimana aspek biografi yang sangat erat hubungannya dengan gangguan oksigenasi mencakup usia, jenis kelamin, pekerjaan (terutama yang berhubungan dengan kondisi tempat kerja) dan tempat tinggal. Keadaan tempat tinggal mencakup kondisi tempat tinggal serta apakah klien tinggal sendiri atau dengan orang lain yang nantinya berguna bagi perencanaan pulang (“Discharge Planning”).

a. KELUHAN UTAMA

Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan klien tentang kondisinya saat ini. Keluhan utama yang biasa muncul pada klien gangguan kebutuhan oksigen dan karbondioksida antara lain : batuk, peningkatan produksi sputum, dyspnea, hemoptysis, wheezing, Stridor dan chest pain.

1) Batuk (Cough)

Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan penyakit sistem pernafasan. Tanyakan berapa lama klien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan). Tanyakan juga bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang spesifik (misal : pada malam hari, ketika bangun tidur) atau hubungannya dengan aktifitas fisik. Tentukan batuk tersebut apakah produktif atau non produktif, kongesti, kering.

2) Peningkatan Produksi Sputum.

Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk atau bersihan tenggorok. Trakeobronkial tree secara normal memproduksi sekitar 3 ons mucus sehari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal (“Normal Cleansing Mechanism”). Tetapi produksi sputum akibat batuk adalah tidak normal. Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan jumlah dari sputum karena hal-hal tersebut dapat menunjukkan keadaan dari proses patologik. Jika infeksi timbul sputum dapat berwarna kuning atau hijau, sputum mungkin jernih, putih atau kelabu. Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna merah mudah, mengandung darah dan dengan jumlah yang banyak.

3) Dyspnea

Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk bernafas/nafas pendek dan merupakan perasaan subjektif klien. Perawat mengkaji tentang kemampuan klien untuk melakukan aktifitas. Contoh ketika klien berjalan apakah dia mengalami dyspnea ?. kaji juga kemungkinan timbulnya paroxysmal nocturnal dyspnea dan orthopnea, yang berhubungan dengan penyakit paru kronik dan gagal jantung kiri.

4) Hemoptysis

Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut dengan dibatukkan. Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal dari paru-paru, perdarahan hidung atau perut. Darah yang berasal dari paru biasanya berwarna merah terang karena darah dalam paru distimulasi segera oleh refleks batuk. Penyakit yang menyebabkan hemoptysis antara lain : Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB Paru, Cystic fibrosis, Upper airway necrotizing granuloma, emboli paru, pneumonia, kanker paru dan abses paru.

5) Chest Pain

Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan dengan masalah jantung dan paru. Gambaran yang lengkap dari nyeri dada dapat menolong perawat untuk membedakan nyeri pada pleura, muskuloskeletal, cardiac dan gastrointestinal. Paru-paru tidak mempunyai saraf yang sensitif terhadap nyeri, tetapi iga, otot, pleura parietal dan trakeobronkial tree mempunyai hal tersebut. Dikarenakan perasaan nyeri murni adalah subjektif, perawat harus menganalisis nyeri yang berhubungan dengan masalah yang menimbulkan nyeri timbul.

b. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Perawat menanyakan tentang riwayat penyakit pernafasan klien. Secara umum perawat menanyakan tentang :

1). Riwayat merokok : merokok sigaret merupakan penyebab penting kanker paru-paru, emfisema dan bronchitis kronik. Semua keadaan itu sangat jarang menimpa non perokok. Anamnesis harus mencakup hal-hal :

a) Usia mulainya merokok secara rutin.

b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari

c) Usia melepas kebiasaan merokok.

2) Pengobatan saat ini dan masa lalu

3) Alergi

4) Tempat tinggal

c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu :

1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditularkan melalui satu orang ke orang lainnya; jadi dengan menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi dapat diketahui sumber penularannya.

2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan suatu predisposisi keturunan tertentu; selain itu serangan asthma mungkin dicetuskan oleh konflik keluarga atau kenalan dekat.

3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah yang polusi udaranya tinggi. Tapi polusi udara tidak menimbulkan bronchitis kronik, hanya memperburuk penyakit tersebut.

2. REVIEW SISTEM (Head to Toe)

a. Inspeksi

1). Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi duduk.

2) . Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.

3) . Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.

4). Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, skar, lesi, massa, gangguan tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis.

5). Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.

6). Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau pernafasan diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan.

7). Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD

Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan diameter lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1 : 2 sampai 5 : 7, tergantung dari cairan tubuh klien.

8) Kelainan pada bentuk dada :

a) Barrel Chest

Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi peningkatan diameter AP : T (1:1), sering terjadi pada klien emfisema.

b) Funnel Chest (Pectus Excavatum)

Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan pembuluh darah besar, yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja.

c) Pigeon Chest (Pectus Carinatum)

Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum, dimana terjadi peningkatan diameter AP. Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat.

d) Kyphoscoliosis

Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas ini akan mengganggu pergerakan paru-paru, dapat timbul pada klien dengan osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal lain yang mempengaruhi thorax.

Kiposis : meningkatnya kelengkungan normal kolumna vertebrae torakalis menyebabkan klien tampak bongkok.

Skoliosis : melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi vertebral

10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura.

11) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat mengindikasikan obstruksi jalan nafas.

b. Palpasi

Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi).

Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti : massa, lesi, bengkak.

Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri.

Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara.

c. Perkusi

Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada disekitarnya dan pengembangan (ekskursi) diafragma.

Jenis suara perkusi :

Suara perkusi normal :

Resonan (Sonor)

Dullness

Tympany

: bergaung, nada rendah. Dihasilkan pada jaringan paru normal.

: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru.

: musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.

Suara Perkusi Abnormal :

Hiperresonan

Flatness

: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paru yang abnormal berisi udara.

: sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi. Dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimana areanya seluruhnya berisi jaringan.

d. Auskultasi

Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup mendengarkan suara nafas normal, suara tambahan (abnormal), dan suara.

Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih

Suara nafas normal :

a) Bronchial : sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal notch.

b) Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.

c) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.

Suara nafas tambahan :

d) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring, musikal, suara terus menerus yang berhubungan dengan aliran udara melalui jalan nafas yang menyempit.

e) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar perlahan, nyaring, suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum

f) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara : kasar, berciut, suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas dalam.

g) Crackles

Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronchiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.

Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas yang besar. Mungkin akan berubah ketika klien batuk.

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara signifikan berpengaruh terhadap fungsi respirasi. Beberapa kondisi respiratory timbul akibat stress.

Penyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga dan hubungan dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan atau ketidakmampuan.

Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat dapat mengkaji reaksi klien terhadap masalah stres psikososial dan mencari jalan keluarnya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan gangguan oksigenasi yang mencakup ventilasi, difusi dan transportasi, sesuai dengan klasifikasi NANDA (2005) dan pengembangan dari penulis antara lain :

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi Ventilasi)

Adalah suatu kondisi dimana individu tidak mampu untuk batuk secara efektif.

2. Kerusakan pertukaran gas (Kerusakan pada fisiologi Difusi)

Kondisi dimana terjadinya penurunan intake gas antara alveoli dan sistem vaskuler

3. Pola nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi Transportasi)

Adalah Suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi berhubungan dengan perubahan pola nafas. Hiperpnea atau hiperventilasi akan menyebabkan penurunan PCO2

*************************** Selamat Mempelajari **************************

TUMOR MEDULA SPINALIS

2011-11-14T16:09:00.001-08:00

A. PENDAHULUAN

Medula spinalis tersusun dalam kanalis spinalis dan diselubungi oleh sebuah lapisan jaringan konektif, dura mater. Tumor medula spinalis merupakan suatu kelainan yang tidak lazim, dan hanya sedikit ditemukan dalam populasi. Namun, jika lesi tumor tumbuh dan menekan medula spinalis, tumor ini dapat menyebabkan disfungsi anggota gerak, kelumpuhan dan hilangnya sensasi.

^{Gambar
1. Diagram otak, tulang belakang dan medulla spinalis. Pembesaran gambar
menunjukkan struktur dari medulla spinalis}

B. KLASIFIKASI

Tumor pada medulla spinalis dapat dibagi menjadi tumor primer dan tumor metastasis. Kelompok yang dominan dari tumor medula spinalis adalah metastasis dari proses keganasan di tempat lain. Tumor medula spinalis dapat dibagi menjadi tiga kelompok, berdasarkan letak anatomi dari massa tumor. Pertama, kelompok ini dibagi dari hubungannya dengan selaput menings spinal, diklasifikasikan menjadi tumor intradural dan tumor ekstradural. Selanjutnya, tumor intradural sendiri dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu tumor yang tumbuh pada substansi dari medula spinalis itu sendiri–intramedullary tumours-serta tumor yang tumbuh pada ruang subarachnoid (extramedullary).

Distribusi anatomi dari tumor medulla spinalis berdasarkan gambaran histologisnya:

Ekstra dural
Chondroblastoma

Chondroma

Hemangioma

Lipoma

Lymphoma

Meningioma

Metastasis

Neuroblastoma

Neurofibroma

Osteoblastoma

Osteochondroma

Osteosarcoma

Sarcoma

Vertebral hemangioma

Intradural ekstramedular

Ependymoma, tipe myxopapillary

Epidermoid

Lipoma

Meningioma

Neurofibroma

Paraganglioma

Schwanoma

Intardural intramedular

Astrocytoma

Ependymoma

Ganglioglioma

Hemangioblastoma

Hemangioma

Lipoma

Medulloblastoma

Neuroblastoma

Neurofibroma

Oligodendroglioma

Teratoma

Gambar 2, letak tumor medulla spinalis, ed = ekstradural; ie = intradural ekstramedular; ii = intradural intramedular*

C. ETIOLOGI

Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi kebanyakan muncul dari pertumbuhan sel normal pada tempat tersebut. Riwayat genetik terlihat sangat berperan dalam peningkatan insiden pada keluarga tertentu atau syndromic group (neurofibromatosis). Astrositoma dan neuroependymoma merupakan jenis yang tersering pada pasien dengan neurofibromatosis tipe 2, yang merupakan kelainan pada kromosom 22. Spinal hemangioblastoma dapat terjadi pada 30% pasien dengan von hippel-lindou syndrome sebelumnya,yang merupakan abnormalitas dari kromosom 3.

D. EPIDEMOLOGI

Insiden dari semua tumor primer medula spinalis sekitar 10% sampai 19% dari semua tumor primer susunan saraf pusat. (SSP), dan seperti semua tumor pada aksis saraf, insidennya meningkat seiring dengan umur. Prevalensi pada jenis kelamin tertentu hampir semuanya sama, kecuali pada meningioma yang pada umumnya terdapat pada wanita, serta ependymoma yang lebih sering pada laki-laki. Sekitar 70% dari tumor intradural merupakan ekstramedular dan 30% merupakan intramedular.

Insiden tumor primer medulla spinalis berdasarkan lokasi

Thorakal: 50%-55%

Lumbal: 25%-30%

Servikal + Foramen magnum:15%-25%

Tumor intradural intramedular yang tersering adalah ependymoma, astrositoma dan hemangioblastoma. Ependymoma merupakan tumor intramedular yang paling sering pada orang dewasa. Tumor ini lebih sering didapatkan pada orang dewasa pada usia pertengahan(30-39 tahun) dan lebih jarang terjadi pada usia anak-anak. insidensi ependidoma kira-kira sama dengan astrositoma. Dua per tiga dari ependydoma muncul pada daerah lumbosakral.

Diperkirakan 3% dari frekuensi astrositoma pada susunan saraf pusat tumbuh pada medula spinalis. Tumor ini dapat muncul pada semua umur, tetapi yang tersering pada tiga dekade pertama. Astrositoma juga merupakan tumor spinal intramedular yang tersering pada usia anak-anak, tercatat sekitar 90% dari tumor intramedular pada anak-anak dibawah umur 10 tahun, dan sekitar 60% pada remaja. Diperkirakan 60% dari astrositoma spinalis berlokasi di segmen servikal dan servikotorakal. Tumor ini jarang ditemukan pada segmen torakal, lumbosakral atau pada conus medialis.

Hemangioblastoma merupakan tumor vaskular yang tumbuh lambat dengan prevalensi 3% sampai 13% dari semua tumor intramedular medula spinalis. Rata-rata terdapat pada usia 36 tahun, namun pada pasien dengan von Hippel-Lindau syndrome (VHLS) biasanya muncul pada dekade awal dan mempunyai tumor yang multipel. Rasio laki-laki dengan perempuan 1,8 : 1.

Tumor intradural ekstramedular yang tersering adalah schwanoma, dan meningioma. Berdasarkan table 3, schwanoma merupakan jenis yang tersering (53,7%) dengan insidensi laki-laki lebih sering dari pada perempuan, pada usia 40-60 tahun dan tersering pada daerah lumbal.

Meningioma merupakan tumor kedua tersering pada kelompok intradural-ekstramedullar tumor. Meningioma menempati kira-kira 25% dari semua tumor spinal. Sekitar 80% dari spinal meningioma terlokasi pada segmen thorakal, 25% pada daerah servikal, 3% pada daerah lumbal, dan 2% pada foramen magnum.

E. GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinik dari tumor pada aksis spinal tergantung dari fungsi pada daerah anatomis yang terkena. Tumor medulla spinalis dapat menyebabkan gejala lokal dan distal dari segmen spinal yang terkena ( melalui keterlibatan traktus sensorik dan motorik pada medula spinalis.) akibat organisasi anatomik dalam medula spinalis, maka kompresi lesi-lesi diluar medula spinalis biasanya menimbulkan gejala dibawah tingkat lesi. Tingkat gangguan sensorik naik secara berangsur-angsur bersama dengan meningkatnya kompresi, dan melibatkan daerah yang lebih dalam. Lesi yang terletak jauh didalam medula apinalis mungkin tidak menyerang serabut-serabut yang terletak sperfisial, dan hanya menimbulkan disosiaasi sensorik, yaitu sensasi nyeri dan suhuyang hilang, dan sensasi raba yang masih utuh. Kompresi medula spinalis akan mengakibatkan ataksia karena mengganggu sensasi posisi.

Gambaran klinik pada tumor medulla spinalis sangat ditentukan oleh lokasi serta posisi pertumbuhan tumor dalam kanalis spinalis.

a. Gejala klinik berdasarkan lokasi tumor

1. Tumor foramen magnum

Gejala awal dan tersering adalah nyeri servikalis posterior yang disertai dengan hiperestesi dermatom daerah vertebra servikalis 2 (C2). Setiap aktivitas yang meningkatkan tekanan intrakranial (misal, batuk, mengedan, mengangkat barang atau bersin) dapat memperburuk nyeri. Gejala tambahan adalah gangguan sensorik dan motorik pada tangan dengan pasien yang melaporkan kesulitan menulis atau memasang kancing. Perluasan tumor menyebabkan kuadraplegia spastik dan hilangnya sensasi secara bermakna. Gejala lainnya adalah pusing, disatria, disfagia, nistagmus, kesulitan bernafas, mual dan muntah, serta atrofi otot sternokleidomastiodeus dan trapezius. Temuan neurologik tidak selalu timbul tetapi dapat mencakup hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya berjalan spastic, palsy N.IX sampai XI, dan kelemahan ekstremitas.

2. Tumor daerah servikal

Lesi daerah servikal menimbulkan gejala sensorik dan motorik mirip lesi radikular yang melibatkan bahu dan lengan dan mungkin juga melibatkan tangan. Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian atas diduga disebabkn oleh kompresi suplai darah ke kornu anterior melaui arteria spinalis anterior. Pada umumnya terdapat kelemahan dan artrofi gelang bahu dan lengan. Tumor servikalis yang lebih rendah ( C5, C6, C7) dapat menyebabkan hilangnya refleks tendon ekstremitas atas (biseps,brakhioradialis, triseps). Defisit sensorik membentang sepanjang tepi radial lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6, melibatkan jari tengah dan jari telunjuk pada lesi C7; dan lesi C7 menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.

3. Tumor daerah thorakal

Penderita lesi daerah thorakal seringkali datang dengan kelemahan spastik yang timbul perlahan pada ekstremitas bagian bawah dan kemudian mengalami parastesia. Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan pada dada dan abdomen, yang mungkin dikacaukan dengan nyeri akibat intrathorakal dan intraabdominal. Pada lesi thorakal bagian bawah, refleks perut bagian bawah dan tanda beevor dapat menghilang.

4. Tumor daerah lumbosakral

Kompresi segmen lumbal bagian atas tidak mempengaruhi refleks perut, namun menghilangkan refleks kremaster dan mungkin menyebabkan kelemahan fleksi panggul dan spastisitas tungkai bawah. Juga terjadi kehilangan refleks lutut dan refleks pergelangan kaki dan tanda babynski bilateral. Nyeri umunya dialihkan ke selangkangan. Lesi yang melibatkan lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, betis dan kaki. Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia yang disertai gangguan kontrol usus dan kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang mengenai daerah sakral bagian bawah.

5. Tumor kauda ekuina

Lesi dapat menyebabkan nyeri radikular yang dalam., kelemahan dan atrofi dari otot-otot termasuk gluteus, otot perut, gastrocnemius, dan otot anterior tibialis. Refleks APR mungkin menghilang, muncul gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tanda-tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum dan perineum yang kadang-kadang menjalar ke tungkai. Paralisis flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf yang terkena dan terkadang asimetris.¹⁰ Refleks lain dapat terpengaruh tergantung letak lesi.

b. Perjalanan klinis tumor berdasarkan letak tumor dalam kanalis spinalis .

1. Lesi Ekstradural

Perjalanan klinis yang lazim dari tumor ektradural adalah kompresi cepat akibat invasi tumor pada medula spinalis, kolaps kolumna vertebralis, atau perdarahan dari dalam metastasis. Begitu timbul gejala kompresi medula spinlis, maka dengan cepat fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali. Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar dan posisi sendi dibawah tingkat lesi merupakan tanda awal kompresi medula spinalis.

2. Lesi Intradural

a) Intradural Ekstramedular

Lesi medula spinalis ekstramedular menyebabkan kompresi medula spinalis dan radiks saraf pada segmen yang terkena. Sindrom Brown-Sequard mungkin disebabkan oleh kompresi lateral medula spinalis.Sindrom akibat kerusakan separuh medula spenalis ini ditandai dengan tanda-tanda disfungsi traktus kortikospinalis dan kolumna posterior ipsilateral di bawah tingkat lesi. Pasien mengeluh nyeri, mula-mula di punggung dan kemudian di sepanjang radiks spinal. Seperti pada tumor ekstradural, nyeri diperberat oleh traksi oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan, dan paling berat terjadi pada malam hari. Nyeri yang menghebat pada malam hari disebabkan oleh traksi pada radiks saraf yang sakit, yaitu sewaktu tulang belakang memanjang setelah hilangnya efek pemendekan dari gravitasi. Defisit sensorik mula-mula tidak jelas dan terjadi di bawah tingkat lesi (karena tumpah tindih dermaton). Defisit ini berangsur-angsur naik hingga di bawah tingkat segmen medula spinalis. Tumor pada sisi posterior dapat bermanifestasi sebagai parestesia dan selanjutnya defisit sensorik proprioseptif, yang menambahkan ataksia pada kelemahan. Tumor yang terletak anterior dapat menyebabkan defisit sensorik ringan tetapi dapat menyebabkan gangguan motorik yang hebat.

b) Intradural Intramedular

Tumor-tumor intramedular tumbuh ke bagian tengah dari medula spinalis dan merusak serabut-serabut yang menyilang serta neuron-neuron substansia grisea. Kerusakan serabut-serabut yang menyilang ini mengakibatkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas ke seluruh segmen yang terkena, yang pada gilirannya akan menyebabkan kerusakan pada kulit perifer. Sensasi raba, gerak, posisi dan getar umumnya utuh kecuali lesinya besar. Defisit sensasi nyeri dan suhu dengan utuhnya modalitas sensasi yang lain dikenal sebagai defisit sensorik yang terdisosiasi. Perubahan fungsi refleks renggangan otot terjadi kerusakan pada sel-sel kornu anterior. Kelemahan yang disertai atrofi dan fasikulasi disebabkan oleh keterlibatan neuron-neuron motorik bagian bawah. Gejala dan tanda lainnya adalah nyeri tumpul sesuai dengan tinggi lesi, impotensi pada pria dan gangguan sfingter.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Radiologi

Modalitas utama dalam pemeriksaan radiologis untuk mediagnosis semua tipe tumor medula spinalis adalah MRI. Alat ini dapat menunjukkan gambaran ruang dan kontras pada struktur medula spinalis dimana gambaran ini tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan yang lain.

Tumor pada pembungkus saraf dapat menyebabkan pembesaran foramen intervertebralis. Lesi intra medular yang memanjang dapat menyebabkan erosi atau tampak berlekuk-lekuk (scalloping) pada bagian posterior korpus vertebra serta pelebaran jarak interpendikular.

Mielografi selalu digabungkan dengan pemeriksaan CT. tumor intradural-ekstramedular memberikan gambaran filling defect yang berbentuk bulat pada pemeriksaan myelogram. Lesi intramedular menyebabkan pelebaran fokal pada bayangan medula spinalis.

Gambar 3, gambaran MRI tumor medula spinalis (intradural intramedular)

Gambar 4, gambaran MRI tumor intradural ekstramedular

b. CSF

Pada pasien dengan tumor spinal, pemeriksaan CSS dapat bermanfaat untuk differensial diagnosis ataupun untuk memonitor respon terapi. Apabila terjadi obstruksi dari aliran CSS sebagai akibat dari ekspansi tumor, pasien dapat menderita hidrosefalus. Punksi lumbal harus dipertimbangkan secara hati- hati pada pasien tumor medula spinalis dengan sakit kepala (terjadi peninggian tekasan intrakranial).

Pemeriksaan CSS meliputi pemeriksaan sel-sel malignan (sitologi), protein dan glukosa.Konsentrasi protein yang tinggi serta kadar glukosa dan sitologi yang normal didapatkan pada tumor-tumor medula spinalis, walaupun apabila telah menyebar ke selaput otak, kadar glukosa didapatkan rendah dan sitologi yang menunjukkan malignansi. Adanya xanthocromic CSS dengan tidak terdapatnya eritrosit merupakan karakteristik dari tumor medula spinalis yang menyumbat ruang subarachnoid dan menyebabkan CSS yang statis pada daerah kaudal tekal sac.

G. DIAGNOSIS

Diagnosis tumor medula spinalis diambil berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis serta penunjang. Tumor ekstradural mempunyai perjalanan klinis berupa fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali disertai Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar dan posisi sendi dibawah tingkat lesi yang berlangsung cepat. Pada pemeriksaan radiogram tulang belakang, sebagian besar penderita tumor akan memperlihatkan gejala osteoporosis atau kerusakan nyata pada pedikulus dan korpus vertebra. Myelogram dapat memastikan letak tumor.

Pada tumor ekstramedular, gejala yang mendominasi adalah kompresi serabut saraf spinalis, sehingga yang paling awal tampak adalah nyeri, mula-mula di punggung dan kemudian di sepanjang radiks spinal. Seperti pada tumor ekstradural, nyeri diperberat oleh traksi oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan, dan paling berat terjadi pada malam hari. Nyeri yang menghebat pada malam hari disebabkan oleh traksi pada radiks saraf yang sakit, yaitu sewaktu tulang belakang memanjang setelah hilangnya efek pemendekan dari gravitasi. Defisit sensorik berangsur-angsur naik hingga di bawah tingkat segmen medulla spinalis. Pada tomor ekstramedular, kadar proteid CSS hampir selalu meningkat. Radiografi spinal dapat memperlihatkan pembesaran foramen dan penipisan pedikulus yang berdekatan. Seperti pada tumor ekstradural, myelogram, CT scan, dan MRI sangat penting untuk menentukan letak yang tepat.

Pada tumor intramedular, Kerusakan serabut-serabut yang menyilang pada substansia grisea mengakibatkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas ke seluruh segmen yang terkena, yang pada gilirannya akan menyebabkan kerusakan pada kulit perifer. Sensasi raba, gerak, posisi dan getar umumnya utuh kecuali lesinya besar. Defisit sensasi nyeri dan suhu dengan utuhnya modalitas senssi yang lain dikenal sebagai defisit sensorik yang terdisosiasi. Radiogram akan memperlihatkan pelebaran kanalis vertebralis dan erosi pedikulus. Pada myelogram, CT scan, dan MRI, tampak pembesaran medulla spinalis.

H. DIAGNOSIS BANDING

Tumor medula spinalis harus dibedakan dari kelainan-kelainan lainnya pada medula spinalis. Beberapa diferensial diagnosis meliputi : transverse myelitis, multiple sklerosis, syringomielia, syphilis,amyotropik lateral sklerosis (ALS), anomali pada vertebra servikal dan dasar tengkorak, spondilosis, adhesive arachnoiditis, radiculitis cauda ekuina, arthritis hipertopik, rupture diskus intervertebralis, dan anomaly vascular.

Multiple sklerosis dapat dibedakan dari tumor medula spinalis dari sifatnya yang mempunyai masa remisi dan relaps. Gejala klinis yang disebabkan oleh lesi yang multiple serta adanya oligoklonal CSS merujuk pada multiple sklerosis. Transverse myelitis akut dapat menyebabkan pembesaran korda spinalis yang mungkin hampir sama dengan tumor intramedular.

Diferensial diagnosis antara syringomielia dan tumor intramedular sangat rumit, karena kista intramedular pada umumnya berhubungan dengan tumor tersebut. Kombinasi antara atrofi otot-otot lengan dan kelemahan spastic pada kaki pada ALS mungkin dapat membingungkan kita dengan tumor servikal. Tumor dapat disingkirkan apabila didapatkan fungsi sensorik yang normal, adanya fasikulasi, dan atrofi pada otot-otot kaki. Spondilosis servikal, dengan atau tanpa rupture diskus intervertebralis dapat menyebabkan gejala iritasi serabut saraf dan kompresi medulla spinalis. Osteoarthritis dapat didiagnosis melalui pemeriksaan radiologi.

Anomali pada daerah servikal atau pada dasar tengkorak, seperti platybasia atau klippel-feil syndrome dapat didiagnosis melalui pemeriksaan radiologi. Kadang kadang arakhnoiditis dapat memasuki sirkulasi dalam medulla spinalis yang dapat menunjukkan gejala seperti lesi langsung pada medulla spinalis. Pada arakhnoiditis, terdapat peningkatan protein CSS yang sangat berarti.

Tumor jinak pada medulla spinalis mempunyai ciri khas berupa pertumbuhan yang lambat namun progresif selama bertahun-tahun. Apabila sebuah neurofibroma tumbuh pada radiks dorsalis, akan terasa nyeri yang menjalar selama bertahun-tahun sebelum tumor ini menunjukkan gejala-gejala lainnya yang dikenali dan didiagnosis sebagai tumor. Sebaliknya, onset yang tiba-tiba dengan defisit neurologis yang berat, dengan atau tanpa nyeri, hampir selalu mengindikasikan suatu tumor ekstradural malignan, seperti karsinoma metastasis atau limfoma.

I. TERAPI

Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun ekstramedular adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk menghilangkan tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis secara maksimal. Kebanyakan tumor intradural-ekstramedular dapat direseksi secara total dengan gangguan neurologis yang minimal atau bahkan tidak ada post operatif. Tumor-tumor yang mempunyai pola pertumbuhan yang cepat dan agresif secara histologist dan tidak secara total di hilangkan melalui operasi dapat diterapi dengan terapi radiasi post operasi.

Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah :

1. Pembedahan

Pembedahan sejak dulu merupakan terapi utama pada tumor medulla spinalis. Pengangkatan yang lengkap dan defisit minimal post operasi, dapat mencapai 90% pada ependymoma, 40% pada astrositoma dan 100% pada hemangioblastoma. Pembedahan juga merupakan penatalaksanaan terpilih untuk tumor ekstramedular. Pembedahan, dengan tujuan mengangkat tumor seluruhnya, aman dan merupakan pilihan yang efektif. Pada pengamatan kurang lebih 8.5 bulan, mayoritas pasien terbebas secara keseluruhan dari gejala dan dapat beraktifitas kembali.

2. Terapi radiasi

Tujuan dari terapi radiasi pada penatalaksanaan tumor medulla spinalis adalah untuk memperbaiki kontrol lokal, serta dapat menyelamatkan dan memperbaiki fungsi neurologik. Tarapi radiasi juga digunakan pada reseksi tumor yang inkomplit yang dilakukan pada daerah yang terkena.

3. Kemoterapi

Penatalaksanaan farmakologi pada tumor intramedular hanya mempunyai sedikit manfaat. Kortikosteroid intravena dengan dosis tinggi dapat meningkatkan fungsi neurologis untuk sementara tetapi pengobatan ini tidak dilakukan untuk jangkawaktu yang lama. Walaupun steroid dapat menurunkan edema vasogenik, obat-obatan ini tidak dapat menanggulangi gejala akibat kondisi tersebut. Penggunaan steroid dalam jangka waktu lama dapat menyababkan ulkus gaster, hiperglikemia dan penekanan system imun dengan resiko cushing symdrome dikemudian hari. Regimen kemoterapi hanya meunjukkan angka keberhasilan yang kecil pada terapi tumor medulla spinalis. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya sawar darah otak yang membatasi masuknya agen kemotaksis pada CSS.

J. PROGNOSIS

Tumor dengan gambaran histopatologi dan klinik yang agresif mempunyai prognosis yang buruk terhadap terapi. Pembedahan radikal mungkin dilakukan pada kasus-kasus ini. Pengangkatan total dapat menyembuhkan atau setidaknya pasien dapat terkontrol dalam waktu yang lama. Fungsi neurologis setelah pembedahan sangat bergantung pada status pre operatif pasien. Prognosis semakin buruk seiring meningkatnya umur (>60 tahun).

ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR MEDULA SPINALIS

1. Pengkajian

a. Data dasar ; nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, alamat, golongan darah, penghasilan

b. Riwayat kesehatan ; apakah klien pernah terpajan zat zat kimia tertentu, riwayat tumor pada keluarga, penyakit yang mendahului seperti sklerosis TB dan penyakit neurofibromatosis, kapan gejala mulai timbul

c. Aktivitas / istirahat, Gejala : kelemahan / keletihan, kaku, hilang keseimbangan. Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadriplegi, ataksia, masalah dalam keseimbangan, perubaan pola istirahat, adanya faktor faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, cemas, keterbatasan dalam hobi dan dan latihan

d. Sirkulasi, Gejala : nyeri punggung pada saat beraktivitas. Kebiasaan : perubahan pada tekanan darah atau normal, perubahan frekuensi jantung.

e. Integritas Ego, Gejala : faktor stres, perubahan tingkah laku atau kepribadian, Tanda : cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif.

f. Eliminasi : Inkontinensia kandung kemih/ usus mengalami gangguan fungsi.

g. Makanan / cairan , Gejala : mual, muntah proyektil dan mengalami perubahan sklera. Tanda : muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia)

h. Neurosensori, Gejala : Amnesia, vertigo, synkop, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling dan baal pad aekstremitas, gangguan pengecapan dan penghidu. Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental, perubahan pupil, deviasi pada mata ketidakmampuan mengikuti, kehilangan penginderaan, wajah tidak simetris, genggaman lemah tidak seimbang, reflek tendon dalam lemah, apraxia, hemiparese, quadriplegi, kejang, sensitiv terhadap gerakan

i. Nyeri / Kenyamanan, Gejala : nyeri kepala dengan intensitas yang berbeda dan biasanya lama. Tanda : wajah menyeringai, respon menarik dri rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat / tidur.

j. Pernapasan, Tanda : perubahan pola napas, irama napas meningkat, dispnea, potensial obstruksi.

k. Hormonal : Amenorhea, rambut rontok, dabetes insipidus.

l. Sistem Motorik : scaning speech, hiperekstensi sendi, kelemahan

m. Keamanan , Gejala : pemajanan bahan kimia toksisk, karsinogen, pemajanan sinar matahari berlebihan. Tanda : demam, ruam kulit, ulserasi

n. Seksualitas, Gejala: masalah pada seksual (dampak pada hubungan, perubahan tingkat kepuasan)

o. Interaksi sosial : ketidakadekuatan sistem pendukung, riwayat perkawinan (kepuasan rumah tangga, dukungan), fungsi peran.

2. Masalah keperawatan

a. Kelumpuhan

b.Gangguan sensibilitas

c. Gangguan nafas/kelumpuhan diafragma untuk tumor servical tinggi

d. Gangguan sistem cerna

e. Kesukaran dalam buang air besar dan buang air kecil

f. Perawatan khusus rehabilitasi bagi penderita instabilitas tulang punggung

3. Diagnosa keperawatan

a. Nyeri (akut) / kronis b.d agen pencedera fisik, kompresi saraf,ditandai dengan : menyatakan nyeri oleh karena perubahan posisi, nyeri, pucat sekitar wajah, perilaku berhati hati, gelisah condong keposisi sakit, penurunan terhadap toleransi aktivitas, penyempitan fokus pada diri sendiri, wajah menahan nyeri, perubahan pola tidur, menarik diri secara fisik

Kriteria hasil : pasien melaporkan nyeri berkurang, menunjuKkan perilaku untuk mengurangi kekambuhan atau nyeri

Intervensi :

1) Kaji keluhan nyeri

2) Observasi keadaan nyeri nonverbal ( misal ; ekspresi wajah, gelisah, menangis, menarik diri, diaforesis, perubaan frekuensi jantung, pernapasan dan tekanan darah.

3) Anjurkan untuk istirahat denn tenang

4) Berikan kompres panas lembab pada kepala, leher, lengan sesuai kebutuhan

5) Lakukan pemijatan pada daerah kepala / leher / lengan jika pasien dapat toleransi terhadap sentuhan

6) Sarankana pasien untuk menggnakan persyaratan positif “ saya sembuh “ atau “ saya suka hidup ini “

7) Berikan analgetik / narkotik sesuai indikasi

8) Berikan antiemetiksesuai indikasi

b. Defisit perawatan diri : higiene, makan toileting dan mobilitas yang b. d gangguan neurofisiologis.

Kriteria hasil : kebutuhan perawatan diri pasien terpenuhi, kebutuhan nutrisi dan cairan terpenuhi, kebutuhan eliminasi terpenuhi, kebutuhan higiene oral, muka terpenuhi, latihan rentang gerak aktif dan psif dilakukan.

Intervensi :

1) Kaji tingkat kemampuan yang berhubungan dalam melakukan kebutuhan perawatan diri

2) Bantu saat pasien makan sesuai kebutuhan

3) Lakukan perawatan kateter setiap hari

4) Lakukan higiene oral setiap hari

5) Lakukan latihan rentang gerak pasif untuk ekstremitas

6) Bantu dan ajarkan latihan pembentukan otot sesuai indikasi : boneka untuk latihan memeras, bola karet.

7) Lakukan perawatan kulit : gosok punggung

8) Berikan higiene secara total sesuai indikasi

9) Berikan bantuan nutrisi sesuai pesanan : konsulkan dengan ahli gizi untuk menetapkan kebutuhan

10) Jelaskan pentingnya perawatan diri.

c. Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensoris, transmisi dan atau integrasi ( trauma atau defisit neurologis ), ditandai dengan disorientasi, perubaan respon terhadap rangsang, inkoordinasi motorik, perubahan pola komunikasi, distorsi auditorius dan visual, penghidu, konsentrasi buruk, perubahan proses pikir, respon emosiaonal berlebihan, perubahan pola perilaku

Kriteria hasil : pasien dapat dipertahanakan tingkat kesadaran dan fuingsi persepsinya, mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu, mendemonstrasikan perubahan gaya hidup.

Intervensi :

1) Kaji secar teratur perubahan orientasi, kemampuan bicara, afektif, sensoris dan proses pikir

2) Kaji kesadaran sensoris seperti respon sentuan , panas / dingin, benda tajam atau tumpul, keadaran terhadap gerakan dan letak tubuh, perhatkian adanya masalah penglihatan

3) Observasi repon perilaku

4) Hilangkan suara bising / stimulus ang berlebihan

5) Berikan stimulus yang berlebihan seperti verbal, penghidu, taktil, pendengaran, hindari isolasi secara fisik dan psikologis

6) Kolaborasi :

7) pemberian obat supositoria gna mempermudah proses BAB

8) konsultasi dengan ahli fisioterapi / okupasi

d. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler ditandai dengan ketidakmampuan untuk bergerak sesuai keinginan ; paralise, atrofi otot dan kontraktur.

Kriteria hasil : mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, footdrop, meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit / kompensasi, mendemonstrasikan tehnik / perilaku yang memungkinkan melakuakn kembali aktivitas

Intervensi :

1) Kaji rasa nyeri, kemerahan, bengkak, ketegangan otot jari.

2) Berikan suatu alat agar pasien mampu untuk meminta pertolongan , seperti : bel atau lampu pemanggil

3) Bantu / lakukan latihan ROM pada semua ekstremitas dan sendi, pakailah gerakan perlahan dan lembut. Lakukan hiperekstensi pada paha secara teratur

4) Letakkan tangan dalam posisi kedalam ( melipat )

5) Tinggikan ekstremitas bawah beberapa saat sewaktu duduk atau angkat kaki

6) Buat rencana aktivitas untuk pasin sehingga pasien dapat beristirahat tanpa terganggu

7) Berikan posisi alih baring setiap 2 jam

8) Monitor tanda-tanda vital

9) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi

e. Resiko tinggi terhadap ketidakefektifan pola napas b.d kerusakan neurovaskuler, kerusakan kognitif.

Kriteria hasil: pasien dapat dipertahanakan pola nafas efektif, bebas sianosis, dengan GDA dan tanda-tanda vital dalam batas normal, bunyi nafas jelas saat dilakukan auskultasi, tidak terdapat tanda distress pernafasan

Intervensi :

1) Kaji dan catat perubahan frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan

2) Auskultasi bunyi pernafasan

3) Angkat kepala tempat tidur sesuai atuiran / posisi miring sesuai indikasi

4) Anjurkan utuk bernapas dalam, jika pasien sadar

5) Kaji kemampuan dan kualitas batuk

6) Monitor tanda-tanda vital

7) Waspada bahwa trakeostomie mungkundilakukan bila ada indikasi

8) Lakukan penghisapan lendir dengan hati hati jangan lebih dari 10 – 15 detik, catat karakter warna, kekentalan dan kekeruhan sekret

9) Pantau pengguanaan obat obatan depresan seperti sedatif

10) Berikan O2 sesuai indikasi

11) Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi

SUMBER PUSTAKA

Brunner & Sudarth, 2003, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed 8 Vol 3 , EGC, jakarta

Long C, Barbara. Perawatan Medikal Bedah. Volume 2. Bandung: Yayasan IAPK Pajajaran; 1996

Lynda Juall Carpenito, Alih bahasa Yasmin Asih, 1997. Diagnosa Keperawatan, ed 6. EGC.Jakarta

Marilyn E. Doenges, et al, 1997. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. jakarta

Padmosantjojo, R.M.2000. Keperawatan bedah saraf, bagian bedah saraf. FKUI. Jakarta

Smeltzer Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8.Volume 3. Jakarta : EGC.

Sylvia A. Price, Alih bahasa Adji Dharma, 1995. Patofisiologi, konsep klinik proses- proses penyakit ed. 4. EGC. Jakarta