Ecografia in Pronto Soccorso

FINALMENTE CI DOVREMMO ESSERE

noreply@blogger.com (Anonymous) — Thu, 10 Oct 2013 09:34:00 +0000

Ciao a tutti. Quando ho cominciato a scrivere i pensieri riportati in questo sito, non credevo certo di arrivare ai numeri che mi sono trovato davanti (parlo di gente che legge). Per questo ho cominciato a pensare in grande e....

Questo solo per dirvi che finalmente il nuovo sito è pronto, o meglio dovrebbe essere pronto. Allora, diciamo che dopo innumerevoli fatiche, entusiasmi e frustrazioni, errori, cancellature e ripartenze (come di ce il proverbio: fare e disfare è tutto un lavorare) credo che ci sia tutto quello che serve per partire.

Nel sito troverete diverse sezioni: casi clinici, letteratura (divisa per argomento), una sezione dedicata agli infermieri (di cui si occuperanno Lorna e Daniele) e una sezione chiamata didattica; questa spero che diventerà il fiore all'occhiello del sito. I progetti per questa sezione sono veramente (credo) interessanti: voglio solo anticiparvi che vorremmo farvi imparare a fare le ecografia stando seduti davanti al computer!!!!

Spero che il sito sia di vostro gradimento e se trovate degli errori (ce ne saranno sicuramente e tanti) vi chiedo (tanta) pazienza visto che il tutto è stato creato e gestito da me (a breve anche Lorna mi darà una mano) e quindi se troverete errori o cose strane non siate troppo incavolati: cercherò di rimediare grazie al vostro aiuto.

I post fin qui fatti non verranno spostati, per il momento; in un secondo momento li porterò dall'altra parte con una veste nuova nel senso che prenderò spunto dai post presenti su questo sito per altri articoli riportati nel nuovo sito. Per questo motivo adesso il sito è vuoto ma già da domani dovrei cominciare a metterci dentro qualcosa (spero).

Non mi resta che dirvi arrivederci (se volete).

Ciao

Dimenticavo...............

www.ecografiaps.org

E' sparito??????

noreply@blogger.com (Anonymous) — Wed, 24 Jul 2013 14:42:00 +0000

Ciao a tutti.
Visto che non avete più visto nulla di nuovo da molto tempo avrete pensato: ecco un altro che si è stufato di scrivere e che ha fatto lo "sborone" all'inizio per poi finire tutto in poco tempo.
Le cose non stanno proprio così. Sto preparando un sito nuovo, completamente creato e gestito da me (per ora, anche se alcuni amici spero di imbarcarli nella nuova avventura). Dovrà essere un sito molto innovativo e per questo ho bisogno di tempo per imparare a creare un sito ex-novo oltre a altre cose che serviranno in futuro. A breve (spero) posterò il nome del nuovo sito (per la verità molto simile a questo) quando sarà presentabile
Saluti a tutti

Ancora CPAP ed ecografia

noreply@blogger.com (Anonymous) — Sun, 28 Apr 2013 09:36:00 +0000

Ho ricevuto due commenti a riguardo della CPAP da parte di Francesco Savelli del PS di Faenza. I commenti li riprendo:

...... Vorrei entrare nel merito della questione CPAP, per la quale mi permetto di dissentire. Partiamo dalla letteratura: è vero che gli studi antecedenti a quello di Gray sono stati condotti su piccoli campioni, ma non mi risulta fossero metodologicamente scorretti e le successive metanalisi hanno evidenziato un un miglioramento della sopravvivenza, lo studio di Gray invece, pur avendo una casistica veramente molto numerosa, è stato inficiato da un inammissibile cross-over tra i bracci di trattamento. Dopo un minimo di 2 ore il clinico era libero di passare da un braccio all'altro e se controlla la tabella a pag 146 vedrà che ben 56 pazienti sono passati dal trattamento standard alla CPAP o NIPPV, ma che fine avrebbero fatto diversamente? Per quanto concerne gli effetti emodinamici nello scompenso con grave compromissione della funzione sistolica l'output cardiaco diviene post-carico dipendente, non precarico dipendente come su CPAP ed ecografia

e poi:

Vorrei aggiungere a quanto già commentato in precedenza che nello studio da lei citato condotto da Nava, Carbone e Di Battista in realtà è emerso che nel sottogruppo di pazienti ipercapnici, cioè quelli più gravi, la CPAP ha ridotto in modo significativo il tasso di intubazione, dunque inesatto dire che il miglioramento era solo soggettivo. Comunque anche nel gruppo dei normo-ipocapnici migliorare più rapidamente il P/F non è un miglioramento soggettivo ma un dato oggettivo di più rapido recupero dei meccanismo di scambio intrapolmonare dei gas. Cordiali saluti Francesco Savelli PS Faenza su CPAP ed ecografia

Per prima cosa lo voglio ringraziare vivamente per due motivi: primo perchè sapere che uno come lui ha letto (forse per la prima e ultima volta..... visti i commenti) il blog è motivo di orgoglio; secondo perchè mi ha obbligato a riflettere ancora su un argomento che per me è ostico e io ADORO quelli che mi mettono in difficoltà e mi obbligano a ragionare.

Intanto gli chiedo scusa perchè i commenti sono di metà aprile ma sto studiando qualcosa per questo piccolo blog per renderlo più interessante per tutti (così com'è non mi convince più), cosa che mi sta portando via del tempo.

Allora veniamo a questa “benedetta” ventilazione non invasiva nel paziente critico. Ogni volta che faccio i corsi e parlo di questo argomento vengono sempre fuori argomenti interessanti e anche questa volta non è da meno.

Voglio ancora far notare una cosa, che forse a molti sfugge: parliamo di paziente critico. Ribadisco: PAZIENTE CRITICO. Non il cinquantenne con cardiopatia ipertensiva, 200/110 di pressione, frazione di eiezione di 60%, emogasanalisi da libro e tutto il resto. Parlo del cinquantenne (rimaniamo nello stesso ambito di età per comodità anche se raramente ci troviamo di fronte a pazienti di questo tipo) con cardiomiopatia dilatativa (se lo sai), con 110/50 di PA, con una frazione di eiezione di 30% (se lo sai) e un EGA da paura. Oppure il paziente dell’età che volete voi, anche con pressione alle stelle di cui non sai nulla e che potrebbe avere una FE di 15% oppure con un pregresso IMA e la parete anterolaterale del ventricolo sinistro praticamente ferma (ripeto) di cui voi non sapete assolutamente nulla (un esempio che capita spesso a me: vecchietto che arriva da casa di riposo con la documentazione, a mala pena, della terapia oppure quello che viene in vacanza al mare e quando chiedi la documentazione i parenti ti dicono: è a casa a Milano, Bologna, Parma o dove volete....)

Io parlo di questo di tipo di pazienti; su tutti gli altri non voglio entrarci (anche se ci sarebbe da parlarne per ore, basta vedere l’ultima parte dell’articolo di Gray sui risultati della ventilazione non invasiva nelle cardiopatie ischemiche). Non ho le competenze per poter affrontare un argomento così.

LA CPAP (se vogliamo parlare solo di quella) non rappresenta propriamente un tipo di ventilazione, in quanto al paziente non viene fornito un “volume” inspiratorio di aria da parte del ventilatore, ma solo una pressione, per cui egli deve essere in grado di esercitare una sua forza inspiratoria sufficiente a sviluppare un adeguato volume corrente. L’obiettivo principale delle CPAP è quello di evitare il collasso dell’alveolo e l’applicazione di una pressione positiva nelle vie aeree determina effetto volume ed un effetto pressione. La distensione alveolare con aumento della Capacità Funzionale Residua consente di: 1 reclutare territori non ventilati ma perfusi; 2 migliorare la ventilazione alveolare ed il rapporto V/Q; 3 contrastare l’eventuale penetrazione plasmatica nell’alveolo; 4 aumentare la compliance; 5 diminuire il lavoro respiratorio. Tuttavia bisogna stare attenti a non distendere troppo l’alveolo né troppo poco, per lo stretto rapporto esistente tra l’alveolo e il capillare. Se lo distendiamo in maniera eccessiva rischiamo di schiacciare il capillare determinando un aumento delle resistenze vascolari polmonari ed impedendo al sangue di prendere ossigeno dall’alveolo; se invece lo distendiamo troppo poco provochiamo ipossia intralveolore che determina vasocostrizione con incremento anche in questo caso delle resistenze vascolari polmonari. L’obiettivo è quello di trovare la Capacità Funzionale Residua ottimale a cui corrispondono le più basse resistenze vascolari polmonari. L’alterazione delle pressioni e della funzionalità del polmone influisce sull’attività cardiaca e viceversa. L’aumento della pressione intrapolmonare e intratoracica ha delle ripercussioni importanti sulla funzionalità cardiaca: sul cuore sinistro determina riduzione del ritorno venoso (quindi del precarico) e diminuzione della pressione transparietale del ventricolo sinistro (quindi del post-carico), entrambi questi meccanismi dovrebbero, in teoria, contribuire ad una diminuzione della gittata cardiaca con effetti negativi sulla funzionalità cardiaca ma in realtà i risultati finali sono diversi tra soggetto e soggetto con scompenso cardiaco. Nel soggetto con normale funzionalità cardiaca, in cui la gittata è soprattutto precarico dipendente, per cui l'aumento della pressione intra-toracica, riducendo il riempimento del cuore, provoca una diminuzione della gittata. Nei soggetti con scompenso cardiaco, con elevate pressioni di rimepimento e riduzione della contrattilità del ventricolo sinistro, la gittata è invece post-carico dipendente. Gli effetti benefici si hanno nel ridurre il post carico con aumento della gittata cardiaca. Comunque tra le controindicazioni assolute all’utilizzo della ventilazione non invasiva c’è l'instabilità emodinamica; diventa importante l’uso dell’ecocardiografia per monitorare strettamente i pazienti e per selezionare in maniera ferrea i pazienti. È evidente che la presenza di EPA e shock cardiogeno rappresenta una condizione critica in cui l’uso di dopamina è indispensabile e prioritaria.

Quindi i fattori critici del successo della CPA sono la selezione dei pazienti, attento monitoraggio del paziente e possibilità dei rapido intervento rianimatorio nel caso di peggioramento delle condizioni cliniche.

Potrebbe andare bene come spiegazione? Credo di si. Ovviamente tutte queste belle cose non le ho scritte io ma sono gli appunti presi dalle due persone che sono riuscite a farmi capire qualcosa della ventilazione non invasiva e cioè il Dr Caporaso (allora Direttore della Fisiopatologia Respiratoria del Fatebenefratelli di Benevento) e il Dr Arditi (allora Rianimazione Savona, ora a Genova, credo). Il corso SIMEU proprio non lo reggo: ho cominciato a studiarlo 3 o 4 volte per poi lasciar perdere: una pizza incomprensibile per un chirurgo di basso livello come me (almeno quello fatto a Reggio).

Scusa se ho scritto tutto questo pistolotto che tu sicuramente conosci già ma almeno me lo sono ripassato io.

Da entrambi questi medici ho appreso che tutti i pazienti non sono uguali e che se su 100 pazienti a cui applichi la CPAP, a 99 va benissimo mentre a 1 devi correre a chiamare il rianimatore. La cosa che mi da più noia è proprio questa. Il discorso che sento dire é: la metto su, se va male lo intubiamo.

Il concetto che voglio portare avanti è: abbiamo uno strumento (l’ecografo) che ci permette di selezionare i pazienti che devono, possono e non possono fare la CPAP (o una determinata terapia). Se poi ci sono quelli che comunque vogliono cominciare al CPAP e vedere come va, OK!!! Ma, come diceva una pubblicità, la potenza è nulla senza il controllo.....Il motivo è semplice: l'effetto terapeutico è sicuramente di ridurre pre e (soprattuto) il post carico migliorando la gittata cardiaca. La domanda che vi faccio: se quel cuore non PUO' migliorare la sua gittata cardiaca come la mettiamo? E vi chiedo ancora: come fate a sapere se quel cuore è in grado di aumentare la sua gittata cardiaca dopo che ho diminuito il post carico? Aspetto le risposte che (fino ad ora) non mi hanno convinto...

Articolo di Gray e altri. Sicuramente avrai (avrete) letto le miriadi di commenti che si sono succeduti a quell’articolo. Non ho le competenze per dire chi ha ragione: dico che è una voce fuori dal coro e che non dice che non serve ma che è una possibilità terapeutica bene o male come le altre e che non salva la vita ma fa stare meglio il paziente (come anche l’articolo di Nava aveva documentato). Ritorniamo al concetto principale per cui ho cominciato a scrivere questo post: abbiamo in mano tanti strumenti terapeutici (ANCHE la CPAP), con l’ecografo (in brevissimo tempo) sono in grado di scegliere il (i) più adeguato per QUEL paziente che ha avuto la sfortuna di capitare sotto le mie mani.....

Grazie infinite per le tue considerazioni

Ciao

Donna con dolore al fianco destro e febbre

noreply@blogger.com (Anonymous) — Fri, 12 Apr 2013 15:51:00 +0000

Ricordate la donna che si è presentata con il dolore addominale e al fianco destro? All'eco aveva una massa disomogenea con versamento pleurico consensuale, fegato e polmone compressi poco mobile rispetto agli atti respiratori. Cos'era?

La paziente dopo il ricovero ha fatto la TAC di cui vi mostro alcune immagini.

Questo è il referto: "....grossolana massa, di circa 95x72 mm, disomogenea, che presenta, impregnazione post-contrastografica ed alcune calcificazioni ed aree necrotiche nel contesto. La massa descritta, verosimilmente di pertinenza pleurica, si sviluppa nello sfondato costo-frenico destro, tra l'VIII e la X costa, con infiltrazione dei muscoli intercostali adiacenti ed espansione nel tessuto adiposo adiacente, senza tuttavia evidenti erosioni ossee adiacenti, determinando inoltre dislocazione anteriore del lobo epatico destro. Grossolano addensamento parenchimale a destra con broncogramma aereo che coinvolge il lobo polmonare inferiore omolaterale e parte del lobo medio...... Non linfonodi di significato patologico. Abbondante versamento pleurico a destra che si dispone nei territori dorsali dall'apice alla base con spessore di 5 cm......".
I chirurghi hanno pensato di dimetterla e inviarla a Genova in Chirurgia toracica per biopsia e intervento ponendo diagnosi di mesotelioma pleurico. Purtroppo sarà difficile riuscire ad avere un riscontro preciso visto che cambia ASL.......

Posso dire che sono scettico? Non ho una grossa esperienza di mesotelioma pleurico (faccio meglio a dire: non ne so praticamente nulla, come molte altre cose) ma la cosa che non mi torna è la forma di questa massa. Il mesotelioma è cosi "rotondo" e preciso?. L'assoluta manca di calcificazioni non è un pò strana?
Sinceramente l'aspetto della TAC è più simile ad una lesione benigna, anche se non mi torna l'infiltrazione dei muscoli intercostali.
Qualcuno ci può dare una mano a capire?

Se avessimo sempre l'ecografo al triage....

noreply@blogger.com (Anonymous) — Fri, 12 Apr 2013 08:30:00 +0000

Vi ricordate la donna di 89 anni inviata dalla gurdia medica per dolore ipogastrico, tachicardica e ipotesa? Vediamo come è andato a finire il caso di Lorna Pagani....

Siamo arrivati al momento della scelta del codice colore....

Bene, io....prima di assegnare il codice colore, ho avuto la necessità di acquisire ulteriori informazioni!

Sulla base della prima valutazione di triage, in particolare per il dato della Pa, di ciò che aveva scritto il medico di continuità assistenziale sul foglio di invio (“...ipotensione e tachiaritmia, Pa 90/60; FC 120 AR”...), conoscendo il Protocollo di Rose (Rose J.S., Bair A.E., Mandavia D., Kinser D.J. “The UHP Ultrasound Protocol: a novel ultrasound approach to the empiric evaluation of the undifferentiated hypotensive patient” Am J Emerg. Med. 2001 Jul.19(4)299-302) e...sapendo guidare un po’ la Ferrari! (l’ecografo), ho eseguito un’ecografia FAST e aorta addominale.

Ecco le immagini (la FAST era negativa, non globo vescicale).

In realtà non si tratta proprio di un aneurisma dell’aorta, ma di una ectasia (le linee guida ACEP ed AIUM fissano il limite del diametro massimo a 3 cm - www.ACEP.org “Emergency ultrasound imaging criteria compendium” - www.AIUM.org “Aium practice guideline for the performance of diagnostic and screening ultrasound examinations of the abdominal aorta in adults”), ma....queste sono considerazioni che vanno oltre le mie competenze! A me è bastato quel rilievo ecografico per far scattare il Codice Rosso, anziché il Giallo, come avrebbero suggerito le flow-chart in dotazione (G.F.T. Gruppo Formazione Triage “Triage infermieristico” Terza edizione- McGraw-Hill libri Italia)

A dire il vero, in quel particolare momento della giornata, l’assegnazione di quel codice colore non è servito granché, in quanto il medico si è liberato dall’unico paziente che stava trattando nello stesso momento in cui ho assegnato il codice colore.

Ma il discorso è sempre quello: in una situazione di sovraffollamento (condizione ormai cronica nei PS) l’infermiere che sa integrare alla valutazione tradizionale, strumenti e competenze nuovi e, soprattutto, che sa “evolversi”, credo che possa fornire un servizio migliore riducendo ancora di più ritardi che, in alcuni casi, sono fondamentali per il trattamento definitivo.

E la paziente? Che fine ha fatto?
L’ecografia eseguita dal medico ha confermato i rilievi dell’ecografia eseguita dall’infermiera (oltre ad altre valutazioni prettamente mediche) e già si stava pensando alla TAC addome, quando... cercando e cercando nella vera e propria “enciclopedia” di documentazione sanitaria che accompagnava la signora, abbiamo trovato un accesso di PS di alcuni anni prima, che già documentava la lieve ectasia aortica (invariata rispetto a quella attuale), e la paziente, eseguiti esami ematici, comburtest ed ECG, è stata dimessa con diagnosi di “Verosimile IVU” (ma questo....poco importa).
Una curiosità: sia la prima diagnosi che l’unico “controllo” di quella ectasia dell’aorta, sono state eseguite esclusivamente dal PS.....
Io.....continuo ad andare in Ferrari!

Donna con dolore al fianco destro e febbre

noreply@blogger.com (Anonymous) — Mon, 08 Apr 2013 20:18:00 +0000

Sono appena arrivato e mi aspetta una lunga notte. La mia collega mi lascia in consegna tre pazienti. Tra questi una donna di 60 anni con dolore al fianco destro e febbre da qualche giorno. Mi dice: gli ho fatto partire gli esami e gli ho richiesto l'addome ma visto che sei te (come per dire: visto che sei fissato) se vuoi fargli un'eco.............. Ok la vedo subito.

La donna ha una faccia sofferente. Mi dice che ha dolore da circa un mese (e faccio già una smorfia) con saltuari episodi di vomito. Il dolore viene riferito come continuo da qualche giorno che si accentua in maniera notevole con i movimenti, tanto che non riesce a stare sul fianco destro. Il dolore si irradia verso la spalla dx.
La visito. Addome piano, trattabile dolente in sede sottocostale destra. Calcolosi della colecisti? Paziente colecistectomizzata. Addensamento? Potrebbe (non uso più il fonendo.....). Vediamo con l'eco. Le immagini sono queste.

Cosa ne penso? Immagine disomogenea di circa 7.6x7.8 cm non di pertinenza epatica (si vede un piano di clivaggio) che mi pare comunque di pertinenza addominale anche se non ho ben visto il diaframma. E' disomogeneo, abbastanza fissa (non si muove granchè con gli atti respiratori); c'è del liquido intorno con un consensuale versamento pleurico. Reni, fegato liberi. Non liquido libero. Secondo me è di pertinenza del diaframma o della parete ma (per ora) non riesco a farmi un'idea.
Nel frattempo arriva la radiografia.

Questo il referto "....Ombra epatica ingrandita dove si rileva, in ipocondrio dx, in sede antero-laterale apparentemente adesa alle coste, sovrapposizione di immagine grossolanamente ovalare orientata in senso craniocaudale con diametro maggiore di circa 10 cm".
Gli esami ematici sono del tutto negativi.
Avete qualche idea?
Saluti a tutti

Se avessimo sempre l'ecografo in triage....

noreply@blogger.com (Anonymous) — Mon, 08 Apr 2013 14:37:00 +0000

Ricevo e pubblico volentieri un caso capitato a Lorna Pagani che sicuramente farà fare a molti infermieri qualche ragionamento (alla faccia dell'auscultazione...........)

UN TRIAGE.............IN FERRARI!

Copiando (come sempre!) un’idea di Gaetano, provo anch’io a fare un “caso clinico” infermieristico a puntate.

La notte di Pasquetta (a dire il vero erano passate le 6 di mattina), arriva in ambulanza una signora di 89 anni (portati molto bene), inviata dal medico di continuità assistenziale con la seguente richiesta: “ Visita c/o PS per dolore regione vescicale da circa 7 gg., ipotensione e tachiaritmia (Pa 90/60; FC 120 AR). Pz in TAO. Inoltre dolore arti inferiori”.

La signora appare vigile, orientata, tranquilla, cute asciutta e rosea e si sposta abbastanza agevolmente ed in autonomia dalla barella dell’ambulanza al lettino del PS.

All’intervista, la signora lamenta dolore ipogastrico ed arti inferiori da più di una settimana, disuria, difficoltà alla deambulazione, parestesie ad entrambi i piedi e mano sinistra.

Parametri vitali: FC 88 bpm aritmico, Pa 100/60, FR 16 atti/min, SO2 100% in aria ambiente, TA 36°C

In anamnesi: FA permanente in TAO, ateromasia TSA, sindrome vertiginosa in corso di accertamenti (ha eseguito TAC risultata negativa, in attesa visita neurologica).

Terapia domiciliare: Coumadin, triatec, lansoprazolo, methotrexate, folidex, cardicor, cacit, medrol, vertiserc.

Inoltre, la signora non riferisce altri sintomi associati (vomito, diarrea, irradiazioni del dolore), non addome ligneo ne masse addominali, dolore in ipogastrio (nrs: la paziente non sa riferire precisamente), non perdite ematiche vaginali né ematuria né enterorragie in atto o anamnestiche, alvo regolare, non deficit neurologici evidenti (pupille isocoriche normoreagenti, non deviazioni della rima buccale, non deficit di forza), non cefalea, non riferite crisi convulsive né perdita di coscienza, non traumi recenti.

Che codice colore assegnereste?

Donna giovane che allatta

noreply@blogger.com (Anonymous) — Sat, 06 Apr 2013 16:58:00 +0000

Se riesco faccio un post praticamente in diretta......
Primo pomeriggio di oggi. Al triage arriva una giovane mamma che sta allattando da alcuni mesi. Non ha nessun problema di salute. Da tre giorni cefalea che non passa con il paracetamolo.

La giovane mamma non pare particolarmente sofferente e penso: con questa faccio presto e poi mi alleno a fare un'ecografia oculare. La paziente (accompagnata da una bella bambina in braccio al papà) ha un GCS di 15, nessun segno di lato, non parestesie, non alterazioni del campo visivo. L'unica cosa è una netta dolorabilità alla mobilizzazione del collo. Non ha febbre. Ha familiarità per cefalea.
Non mi sembra ci sia nulla ma comunque decido di fargli l'eco degli occhi.
Ecco il risultato: il primo è a destra.

e poi si passa a sinistra

Il nervo ottico è piuttosto "grosso": in entrambi gli occhi siamo oltre il cutt-off dei 5.5 mm.
A malincuore decido di fare la TAC. Spiego che è precauzionale anche se non sono particolarmente convinto.
Ecco un'immagine

Il referto parla di " vasto focolaio emorragico in sede fronto-temporale (circa 7x3 cm di DT max) che determina effetto massa sul ventricolo laterale Dx e deviazione verso sx di circa 2 mm della linea mediana".
La paziente in questo momento è in viaggio verso la neurochirugia di Genova (il neurochirurgo si è riservata la possibilità dell'intervento)

Prendo spunto da questo caso per parlare anche di questo recente lavoro (Can ocular ultrasound predict intracranial hypertension? A pilot diagnostic accuracy evaluation in a UK emergency department; 2013 Apr;20(2):91-7).
Il lavoro ha pochi pazienti ma si inserisce in un filone ormai consolidato di ecografia oculare per i casi sospetti di ipertensione endocranica. Anche in questo lavoro il cutt-off è stato posto a 5 mm e anche questo lavoro mette in chiaro la sensibilità del 100% dei casi a fronte di una specificità piuttosto bassa.
Vorrei sottolineare che l'esame è veramente di facile esecuzione e non pone nessuna difficoltà tecnica. Fatene e vedrete che in pochi minuti diverrete esperti.
Ciao a tutti
PS: non so come mai ma non vedo l'ora di arrivare a casa e abbracciare mia moglie e mia figlia.........

Rottamiamo il fonendoscopio!!!!

noreply@blogger.com (Anonymous) — Tue, 02 Apr 2013 09:44:00 +0000

Dopo una settimana in cui non ho usato lo stetoscopio i risultati sono stati lusinghieri (secondo me, anche perchè tutti i pazienti sono vivi.......). Ovviamente non c'è nulla di scientifico ma credo che continuerò con questa esperienza.

Le diagnosi sono state (confermate in reparto; ovviamente non ho contato i pazienti che ho dimesso perchè non avevo la possibilità di controllare la diagnosi definitiva):
3 polmoniti lobari inferiori
2 scompensi cardiaci
1 embolia polmonare
4 BPCO riacutizzate.
Il caso più interessante è stato quello in cui sono stato chiamato da una collega per uno scompenso cardiaco (paziente arrivato in sala rossa con difficoltà respiratoria, crepitii diffusi); fatta l'eco gli dico: " per me ha un'addensamento a sx (aveva un profilo A/B con B a sx) con versamento consensuale; in più non ha uno scompenso perchè la cava è piccola.....". Solito sguardo come per dire: "ma che palle questo con 'sta ecografia...!!!".
Tre giorni dopo il paziente ha effettuato una TAC torace: "addensamento medio-basale sx con versamento pleurico e piccolo addensamento basale dx". Ho pensato: mannaggia mi sono perso l'addensamento a destra........

Un piccolo inciso. Lorna Pagani ieri mi ha mandato una mail a riguardo del congresso TRIAGE tenutosi a Riccione a fine Marzo. Il poster che ha ricevuto il 1° premio è stato quello che parlava dell'auscultazione al triage fatta dagli infermieri. A questo punto non capisco in che direzione stanno andando gli infermieri: hanno in mano una Ferrari (l'eco) e continuano ad andare a piedi. E poi parlano di miglioramento nella professione...... SVEGLIA!!!!!!!!!!!

Ecografia torace e aree di localizzazione della sindrome alveolo interstiziale

noreply@blogger.com (Anonymous) — Tue, 02 Apr 2013 09:22:00 +0000

Il mio primario mi ha mandato una serie di articoli di ecografia toracica in vista della pubblicazione di un lavoro che sto preparando per una pubblicazione. Li avevo tutti ad eccezione di uno che mi è parso interessante per farci sopra qualche ragionamento.

Il lavoro è di un gruppo di radiologi e intensivisti greci e americani apparso su Critical Care Research and Practice nel 2012 (rivista open access: Sonographic Lobe localization of Alveolar-Interstitial Syndrome in the critically ill). Il lavoro ha messo in relazione i reperti trovati nei pazienti con sindrome alveolo-interstiziale con le varie localizzazioni polmonari.
Hanno ammesso 107 pazienti ma sono stati inclusi nel lavoro solo 77. Tutti i pazienti era intubati e in terapia intensiva da più di 48 ore per insufficienza respiratoria. Prima di effettuare la TAC torace, veniva fatta un'ecografia al torace (da un radiologo differente da quello che avrebbe refertato la TAC).
E' stata usata una sonda sector.
I settori studiati sono stati: a destra dal 2° al 5° spazio intercostale dalla parasternale all'ascellare media mentre a sinistra dal 2° al 4° spazio. Lateralmente lo studio è stato fatto solo al 7°-8° spazio sull'ascellare posteriore.
Il polmone è stato poi così suddiviso:
DESTRA
Lobo superiore destro (LSD) : dal 2° al 4° spazio intercostale dalla parastatale all'ascellare media; a livello dell'ascellare media si scende fino al 5° spazio
Lobo medio destro (LMD): 4° e 5° spazio spazio intercostale dalla parasternale all'ascellare media; a livello dell'ascellare media si arriva al solo 5° spazio.
Lobo inferiore destro (LID): 7° e 8° spazio sull'ascellare posteriore.

SINISTRA
Lobo superiore sinistro (LSS): dal 2° al 4° spazio intercostale dalla parasternale all'ascellare media; a livello dell'ascellare anteriore solo 2° e 3° spazio.
Lobo inferiore sinistro (LIS): 4° spazio intercostale ascellare media insieme al 7° e 8° spazio intercostale sull'ascellare posteriore.

Risultati
Come sempre lusinghieri per l'ecografia. Il lavoro però ha la particolarità di misurare la sensibilità e specificità per i vari lobi polmonari.

	Sensibilità %	Specificità%	PPV %	NPV %
Lobo sup dx	93	91	83	91
Lobo medio dx	96	96	98	93
Lobo inf dx	82	87	96	56
Lobo sup sx	95	87	88	94
Lobo inf sx	86	92	98	55

Come si vede i dati perdono in specificità e sensibilità nel caso di studio delle scansioni inferiori.
La cosa interessante è il grafico del valore kappa di Cohen. Per chi non lo sapesse, il kappa di Cohen (definizione di wikipedia) è un coefficiente statistico che rappresenta il grado di accuratezza e affidabilità in una classificazione statistica; è un indice di concordanza calcolato in base al rapporto tra l'accordo in eccesso e l'accordo massimo ottenibile. In parole più "comprensibili"ai non statistici (come me), indica il livello di concordanza tra due osservatori di uno stesso fenomeno e serve per ridurre al minimo il livello di accordo legato al caso. Il coefficiente varia tra 0 (concordanza legata al caso) e 1 (concordanza tra osservatori non legata al caso).
Il coefficiente kappa di Cohen varia tra 0,92 e 0,95 (altissima concordanza tra ecografia e TAC torace) ad eccezione dei due lobi inferiori, in cui l'indice è di 0,65.

Cosa ne penso?
Il lavoro in se non mi sembra di quelli che rimarranno nella storia della letteratura scientifica. I punti di riflessione, però, sono diversi:
1) il lavoro ha messo insieme intensivisti e radiologi: come mai da noi non succede (quasi) mai? Perchè le "lotte di religione" devono essere sempre all'ordine del giorno?
2) perchè è stata usata una sonda sector?
3) la cosa più importante: oltre alla ormai scontata (anche se molti continuano ad aver dei dubbi) superiorità dell'ecografia su tutti gli altri mezzi diagnostici "semplici" nella diagnosi delle dispnee acute, il lavoro dimostra che la diagnosi delle patologie polmonari che interessano i lobi inferiori risulta difficile. Ma sapete il perché? Gli autori si sono fermati allo studio delle zone laterali del torace. RICORDATEVI IL PLAPS.
Il PLAPS (la scansione posteriore, oltre l'ascellare posteriore) permette di trovare versamenti pleurici e addensamenti che non sono visualizzabili nelle sole scansioni anteriori e laterali. La percentuale di questi addensamenti e versamenti, definiamoli, molto posteriori è piuttosto alta. Lichtenstein dice che il 90% degli addensamenti si vedono studiando questa zona molto posteriore. Sempre il "grande maestro" dice che se, quando studiamo il PLAPS, saliamo di alcuni spazi intercostali stando sempre posteriori alla linea ascellare posteriore (cioè non ci limitiamo ad appoggiare la sonda al punto di intersezione tra ascellare posteriore e linea che passa appena sopra il capezzolo), l'accuratezza nello scoprire addensamenti polmonari raggiunge i risultati della TAC.
Purtroppo il PLAPS non è rientrato nelle scansioni accettate dal consensus internazionale che ha definito le zone di scansione del torace; in questo consensus di "saggi" è stato accettata la divisione di Volpicelli, che secondo me ha vantaggi (il primo la semplicità) e due grossi svantaggi: il primo è l'esclusione del PLAPS e il secondo l'"invadenza" del cuore nei quadranti anteriori di sinistra.

Rottamiamo il fonendoscopio!!!!

noreply@blogger.com (Anonymous) — Tue, 19 Mar 2013 08:39:00 +0000

Ho deciso di prendere il coraggio a due mani e da domani voglio non usare più lo stetoscopio... e veder cosa succede.

Riguardando una lezione che dovevo fare a San Marino, ho riflettuto sul potere predittivo e l'accuratezza dell'esame obiettivo nella patologia polmonare. Dai lavori di Lichtenstein (Comparatve diagnostic performances of auscultation, chest radiography and lung ultrasonography in acute respiratory distress sindrome, Anesthesiology, 2004;100:9-15) risulta che l'appropriatezza dell'esame obiettivo è intorno al 50% nelle difficoltà respiratorie in acuto. Ho pensato: cavolo è come lanciare una moneta e dire se viene testa è una polmonite e se viene croce è un versamento!!!
E per l'addome? La musica non è differente. Per le occlusioni siamo sempre intorno al 50% (Bedside ultrasonography for the detection of small bowel obstruction in the emergency department, Emerg Med J 2011; 28 (8):676-678). Quindi: lanciamo un'altra moneta.
Sul cuore, calo un velo pietoso...................
Ho subito due considerazioni da fare:
1) riesco a fare diagnosi prima e ne giova il paziente (non mi stancherò di ricordare a tutti, me compreso, dell'importanza, fra le tante cose, del protocollo di Rose: fate una FAST con ecocardio a tutti i pazienti ipotesi senza una causa chiaramente evidente: farete diagnosi incredibili in poco tempo)
2) se uso il mio "caro" esame obiettivo come unica guida, pensiamo a quanti esami inutili saremo costretti a fare.
Ma se i numeri sono a favore dell'ecografo perchè tutti quanti stressano ancora con lo stetoscopio? Non lo so: questioni culturali? Perchè ci hanno insegnato sempre di fare così? Perchè ci hanno regalato lo stetoscopio quando ci siamo laureati e ci siamo affezionati?
Io credo che l'uso dell'ecografo permetta di eseguire un esame obiettivo di gran lunga migliore rispetto allo stetoscopio e che questo sia ormai ampiamente dimostrato. Alcuni mi dicono: si, va bene ma l'ecografia è operatore dipendente. Io rispondo: perchè ascoltare e differenziare tra rochi e rumori umidi non lo è? Differenziare tra rumori metallici addominali e normali borborigmi non lo è?
Come al solito dobbiamo imparare dagli americani che hanno inserito corsi di ecografia nei corsi di laurea nel Nord Carolina, come scrive Laleh Garahbaghian.
Però forse dovremmo prendere ad esempio gli infermieri: in alcune zone (io conosco l'Emilia Romagna) ci sono stati dei corsi di ecografia nell'ultimo anno del corso di laurea infermieristica (tenuti ovviamente da Lorna Pagani e Daniele Vezzali).
Vi farò sapere....
Ciao
PS: un pensiero per la Dr.ssa Veneziani: non ti sei accorta che lo stetoscopio che hai intorno al collo ormai ha le ragnatele........................... così come i tuoi corsi.....

Nonnina con dolore al volto

noreply@blogger.com (Anonymous) — Wed, 13 Mar 2013 17:13:00 +0000

La mia collega mi dice: ho una nonnina di 86 anni con una dolore alla guancia ed è anche un pò gonfia. Ci diamo un occhiata con l'eco? Non sono molto esperto di tessuti sottocutanei del viso ma ci provo volentieri....

La signora soffre di un'emiparesi sinistra dopo un ictus ischemico.
Il suo viso a dx si presenta così.

La foto non rende bene l'idea perchè la cute è di un rosa un pò più accentuato del normale ma soprattutto è estremamente dolente e il solo contatto con la sonda provoca un netto allontanamento della testa della paziente, cosa che rende l'esame un continuo ricorrersi.
Quello che trovo è questo:

I video mostrano una parotide estremamente aumentata di volume con una aspetto lobulare ed abbastanza disomogenea che ho interpretato come fatto infiammatorio. Nella parte inferiore (soprattutto a destra del video) si apprezza una zona nettamente ipoecogena anche se disomogenea che probabilmente è una raccolta ascessualizzata. I video non lo mostrano ma appena ho messo il color, i vasi (le strutture anecogene all'interno della ghiandola) hanno mostrato una netta attività, soprattutto intorno alla raccolta ascessualizzata. Il fatto che le strutture anecogene fossero vasi mi ha indicato due cose:
1) il problema non era una ostruzione delle vie escretrici: queste non avrebbero preso il colore e avrei dovuto vedere il calcolo
2) il quadro infettivo acuto delle ghiandole salivari è caratterizzato da un aumento delle dimensioni dei vasi all'interno della ghiandola.

Ricordiamo brevemente i segni della scialoadenite delle ghiandole salivari:
1)Ingrossamento delle ghiandole con diametro antero-posteriore oltre 15 mm e 20 mm rispettivamente per sottomandibolare e parotide;
2)incremento del segnale vascolare Doppler
3)Alterazione dell'ecogenicità per la congestione infiammatoria
4) la presenza di un ascesso è caratterizzato da zona disomogena attorniata da zona che dimostra intensissima attività al ColorDoppler: è il tessuto di granulazione intorno all'ascesso.

Attenzione a questa patologia. Non è il caso in questione ma le scailoadeniti con le caratteristiche ecografiche indicate potrebbero essere l'esordio di una sclerodermia o di una sindrome di Sjogren: pensate che diagnosi eclatante potremmo fare con il nostro strumentino.... (chiaramente non faremo diagnosi di Sjogren a tutti quelli con la scialoadenite: ma potremmo allertare il paziente che se il problema si protrae deve tenere a mente la cosa
Ciao a tutti

PS. Dopo un pò sono arrivati gli esami della nonnina: GB 18.000, 38° (all'arrivo era apiretica) e la diagnosi è stata confermata dall'ORL: scialoadenite acuta su base infettiva.

Ecografia torace: cinque

noreply@blogger.com (Anonymous) — Sun, 10 Mar 2013 11:15:00 +0000

Non ho avuto molto tempo per aggiornare il blog, ma mi sono voluto prendere un pò di tempo per parlarvi della regina dell'ecografia toracica: la linea B.

Tutti quelli che si avvicinano all'ecografia toracica credo che rimangano affascinati dal questo reperto che ci permette di fare delle diagnosi che fino a qualche tempo fa erano molto difficili.
Il primo a riportare questa strana cosa è stato Lichtenstein nel 1994 (Diagnostic ecographique de l'edeme pulmonaire: Rev Im Med 6: 561-562) anche se dobbiamo aspettare il 1997 perchè le linee B possano raggiungere un pubblico più vasto. Come sempre le novità (soprattutto quelle che apparentemente sono semplici e geniali) sono snobbate e viste con una certa sufficienza.
Ricordiamo che il polmone è ecograficamente evidente perché è un insieme di liquido e aria; man mano che la parte liquida diventa prominente, gli artefatti orizzontali (le linee A) sono sostituiti da figure verticali (linee B).
Avete notato che non ho usato la parola artefatti anche per le linee B? Vedremo poi il perché.
Cosa sono le linee B? Vediamo la definizione delle linee B come è riportata nella pubblicazione su Intensive Care Medicine (International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound): le linee B sono delle linee a coda di cometa (ma non sono le code di cometa), quindi iperecogene e rettilinee, sorgono dalla linea pleurica, si muovono insieme allo sliding pleurico, cancellano le linee A e arrivano alla base dello schermo. Se non sono presenti tutte queste caratteristiche non possiamo parlare di linee B: questo ci permette di differenziarle da altre linee verticali che si ritrovano in altre situazioni come le linee E (sorgono dal sottocute e si hanno nell'enfisema sottocutaneo), le linee C (sorgono appena sotto ad un addensamento e non dalla linea pleurica) o le linee Z (non cancellano le linee A e non arrivano fino alla fine dello schermo: non hanno nessun significato patologico). Per capirci, le linee B sono queste:

Mentre le linee Z sono queste:

Veniamo ad un punto (apparentemente) poco importante: le linee B sono artefatti o no? Molti esperti ritengono le linee B degli artefatti; qualcun altro (e io tra di loro, anche se sono il nulla fatto persona) ritiene che le linee B possano avere un significato reale. Partiamo dall'istologia: se osserviamo un vetrino di tessuto polmonare normale osserveremo una cosa simile:

Possiamo vedere setti sottili, con poco liquido e molta aria.
Nel momento in cui la componente acquosa aumenta i setti diventano molto più evidenti e "cicciottelli"

Cosa succede allora dal punto di vista ecografico? Dobbiamo immaginare che le pareti alveolari diventino delle pareti d'acqua inframmezzate da zone contenti aria. I fasci ultrasonori rimbalzeranno, come impazziti, all'interno di queste colonne d'acqua rimandando indietro echi del tutto disomogenei (fenomeno dello scattering) che generano le linee B

(Ho preso lo schema da un video del Dr Silva).
Ora che abbiamo visto cosa sono le linee B e come si formano, cose ne facciamo?
Ricordiamoci quando abbiamo un aumento della componente liquida nel polmone: edema polmonare acuto, polmonite, ARDS, contusione polmonare, tumori, per citare i più importanti. Da quanto appena detto ne risultano due cose: 1) le linee B sono utili per diagnosticare una buona quantità di patologie che possiamo incontrare in urgenza 2) le linee B sono specifiche al 100% ma sono relativamente poco sensibili (85% circa). Quindi (in soldoni) ricordiamo sempre: se in un paziente dispnoico non trovo linee B, vuol dire che NON è in edema polmonare acuto ma il fatto di trovarle non ci fa fare diagnosi immediata di edema polmonare acuto.
Veniamo comunque all'edema polmonare acuto: il polmone deve essere studiato in tutti i quadranti in cui abbiamo diviso i due emitoraci. Per poter far diagnosi di edema polmonare acuto o, meglio, di sindrome alveolo interstiziale devo trovare più di 3 linee B in un quadrante, in due o più quadranti anteriori, in entrambi gli emitoraci. Questo significa che trovare linee B (ad esempio) nel quadrante superiore di un emitorace e nel quadrante inferiore del polmone controlaterale non ci deve far diagnosi di edema polmonare acuto: questo è l'aspetto tipico della BPCO, cioè zone limitate in cui la componente liquida sia aumentata accanto a zone invece con rapporto aria/acqua normale. L'edema polmonare acuto è una patologia legata essenzialmente ad una variazione di pressione e quindi interessa entrambi i polmoni in maniera omogenea, partendo dalle basi per arrivare agli ilii. Un aiuto ci verrà dello studio del cuore: un paziente con edema polmonare acuto (cardiogeno) difficilmente avrà un cuore perfettamente normale. Inoltre la vena cava inferiore sarà dilatata (superiore a 2 cm) con un collapse index inferiore al 50%. Questa integrazione (polmone-cuore) ci aiuta nella diagnosi precisa.
Le linee B sono in relazione alla gravità del quadro clinico? Certo, maggiori sono le linee B e più grave è il quadro clinico fino ad arrivare al polmone totalmente bianco. Altra cosa importante: le linee B risentono molto precocemente della terapia, prima del miglioramento clinico del paziente. Quindi se il quadro ecografico migliora (diminuiscono le linee B) possiamo stare certi che la terapia sta funzionando e che il paziente migliorerà.
Purtroppo le linee B le possiamo trovare in altre situazioni. Ad esempio cosa ne pensate di questo video

Se fate attenzione noterete che la linea pleurica è particolarmente ispessita, vi sono diversi, piccoli addensamenti sub pleurici e proprio da questi partono le linee B: quindi, soprattutto per quest'ultimo motivo, non possiamo parlare a tutti gli effetti di linee B. Questo è un quadro di fibrosi polmonare e BPCO. In particolare poi questo quadro si trovava soprattutto agli apici di entrambi i polmoni.
L'unico quadro ecografico che veramente è del tutto simile ad un'edema polmonare acuto è l'ARDS: il polmone appare veramente bagnato e bianco (wet lung). L'ARDS è il quadro di danno diffuso polmonare che è secondario a diversi quadri caratterizzati tutti da notevole gravità. Qual'è l'unico nostro vantaggio: su 100 pazienti a cui faremo l'ecografia toracica e che troveremo delle linee B, solo 2-3 avranno un'ARDS mentre gli altri avranno un'edema polmonare acuto. I numeri sono dalla nostra parte.
Un ultimo accenno all'utilizzo delle linee B come monitoraggio della terapia infusiva nel paziente con shock (ne abbiamo già parlato qui Ecografia integrata cuore polmone). Il polmone è l'organo bersaglio del danno da non corretta terapia infusionale. Se il paziente in shock ha un polmone senza linee B può assumere liquidi ( se il cuore lo permette) e ne potrà assumere finché non compariranno le linee B; in questo caso le linee B compaiono prima dell'insorgenza di dispnea.
Delle linee B direi che si potrebbero scrivere ormai dei libri: io per ora mi fermo qui.
Aspetto sempre le vostre riflessioni

Ago infilato nella pelle. Come lo tolgo? Ci aiuta Michelangelo

noreply@blogger.com (Anonymous) — Wed, 27 Feb 2013 13:01:00 +0000

Quante volte vi è capitato di perdere del tempo con un paziente che si è infilato un ago da qualche parte e non riuscire a toglierlo in poco tempo.

I motivi per cui non riusciamo a toglierlo in fretta sono tanti: non lo sentiamo, non lo vediamo, si muove durante le nostre manovre. In più c'è un altro fatto: "squarciamo" il paziente alla ricerca di un pezzettino sottile di ferro?
Ho trovato un metodo ingegnoso (il merito non è mio ma di Nick Villalon, Nate Teisman e Kennedy Hall) che ci può aiutare.
Ovviamente prendete la sonda, lineare se possibile, e individuate in senso longitudinale l'ago (o qualsiasi altro corpo estraneo).

Sempre sottoguida ecografica e dopo aver effettuato un pò di anestesia, inseriamo un grosso ago (14-16 G) in modo tale che la punta dell'ago inserito da noi arrivi a toccare (e sia disposto sullo stesso piano) il corpo estraneo che è nel paziente.

L'immagine non è chiarissima ma la parte più chiara, a sinistra della freccia, è l'ago che abbiamo inserito noi mentre la parte a destra è il corpo estraneo.
Una volta fatto questo abbiano creato una guida verso il corpo estraneo da estrarre. Quindi con il nostro bisturi possiamo farci strada (in sicurezza) verso l'oggetto da togliere.

Ma perchè nel titolo si parla di Michelangelo?
Vi dice niente questa immagine.......

Un bel caso di......... dispnea

noreply@blogger.com (Anonymous) — Mon, 18 Feb 2013 14:29:00 +0000

Ci siamo lasciati con il nostro paziente che presentava dispnea ai minimi sforzi e che presentava un'eco torace negativa e una CUS positiva con un'EGA che mostrava un'EGA con alcalosi respiratoria senza ipossiemia.

L'idea che mi ero fatto era di un'embolia polmonare (il BLUE protocol mi poteva indicare questo) con un'indice di Wells che dava una probabilià medio alta.
Sono smontato dalla notte e ho lasciato il paziente alla collega dicendogli che per me si trattava di un'embolia polmonare. La mia collega si affrettava ad eseguire D-dimero che era 0.78
Appena arrivati gli esami sono cominciati i guai perchè il laboratorio avvisava che il paziente aveva un problema alla coagulazione: il sangue non coagulava. Il resto degli esami era abbastanza buono, con emoglobina a 8.9 ed ematocrito 25 (non particolarmente diversa dagli esami che aveva effettuato di recente che dimostrava 9.6 di emoglobina).
Gli esami ematici venivano ripetuti due ore dopo con il solito risultato: sangue non coagula ma l'Hb scendeva a 7.3 con calo drastico anche dell'ematocrito. I globuli bianchi salivano a 18.000. Il paziente viene valutato anche dall'internista: il paziente lamenta da ieri sera dolore alla parte posteriore dell'emitorace sx e al fianco sinistro. Al nuovo esame obiettivo viene rilevata splenomegalia.
A questo punto l'internista (sic!) richiede ecografia addome ch viene eseguita dal radiologo. Ed ecco cosa trova

Dal referto eco: "....area anecogena perisplenica riferibile a versamento......."
Viene richiesta una TAC addome; ecco alcune immagini

Referto: "....Ematoma retroperitoneale al davanti dello psoas di sin con raccolta emorragica di circa 12 x 6 cm estesa longitudinalmente dall'altezza del polo splenico inferiore fino allo scavo pelvico. E' presente minimo rifornimento con sanguinamento attivo in fase venosa. Il rene sin è dislocato anteriormente e presenta una cisti corticale mesorenale di 2 cm. Diffuse alterazioni strutturali ossee del rachide e del bacino compatibili con la malattia di base (mieloma). Frattura del processo trasverso sin di L4 e, dubbia, di L3. Lesione tessutale solida con enhancement contrastografico spiccato in corrispondenza dell'arco vertebrale di L1 con ampia erosione ossea più estesa a carico della metà sin dell'arco ed invasione del canale midollare."
La spiegazione è stata questa: la frattura patologica dei processi trasversi di L4 e L3 avrebbe provocato il sanguinamento retroperitoneale.

Commento personale
Sarà stata la stanchezza della notte, sarà che sono in un periodo di sfinimento completo ma devo dire che gli errori che ho commesso sono stati diversi.
Il primo: focalizzarsi subito sull'embolia forse non è stato il massimo della vita. Il paziente non era ipossiemico (avevo dato la colpa all'ossigeno dato in ambulanza ma poi non ho ripetuto l'EGA) e poi stava già assumendo il dicumarolico: perchè doveva avere proprio un'embolia polmonare.
Secondo (la colpa più grave): il pazienteè arrivato ipoteso, perchè non gli ho fatto la FAST? Non vi so rispondere. Ricordo a tutti che il protocollo di Rose (e più recentemente il RUSH protocol) raccomanda di eseguire una FAST associata ad un ecocardio a tutti i pazienti ipotesi senza una causa apparente.
Ora passo alle domande che mi sono posto pensando a questo caso.
1) perchè il paziente era francamente dispnoico? Voi mi direte: anemizzazione. Non mi basta, perchè il paziente aveva una dispnea franca al minimo sforzo e quando è arrivato non era francamente anemico; per di più parliamo di un paziente che (negli ultimi tempi) non ha mai superato i 10 di Hb.
2) la dispnea presente da alcuni mesi come la spieghiamo?
3) che significato diamo alla CUS positiva? Mio errore (possibilisimo)? Concomitanza?
4) perchè il paziente non coagulava più (il paziente ha riferito di aver assunto la normale dose prescritta)? CID? In questo caso: perchè sanguinamento solo li? E poi: perchè piastrine normali? D-Dimero poco alterato?
Se qualcuno sa colmare la mia ignoranza, gli sarò grato (come sempre)

Un bel caso..... di dispnea

noreply@blogger.com (Anonymous) — Thu, 14 Feb 2013 09:45:00 +0000

Inauguro un nuovo modo di seguire i casi clinici: i casi clinici a puntate.
L'ultima notte (domenica scorsa) arriva un uomo che dice di far fatica a respirare dalla sera precedente.

Uomo di 67 anni, obeso. Mieloma multiplo, diabete, iperteso. Dalla documentazione (estremamente recente, l'ultima PET è di 8 giorni prima) risultano interessamenti ossei praticamente ovunque (quasi tutta la colonna, clavicole, coste, bacino). Terapia con verapamil, lansoprazolo, coumadin (ha avuto una trombosi in sede di CVC durante l'ultimo ricovero), deltacortene, glibomet. Sempre dalla abbondante documentazione che il paziente si è portato dietro, risulta che ad una visita oncologica di inizio gennaio, il paziente lamentava dispnea. Gli chiedo cosa fosse cambiato: lui mi risponde che dalla sera precdente gli era impossibile fare qualsiasi cosa perchè gli veniva un forte affanno. Nega dolore addominale o toracico. Non è sudato, lievemente pallido.
Parametri: FC 89, PA100/65, Sat 94%, Temperatura 36.
Esame obiettivo: a riposo, sdraiato sulla barella il paziente è eupnoico, tranquillo. Obiettività cardiaca nei limiti. Lo faccio mettere seduto (e questo gli provoca 5 secondi di respiro fortemente affannoso): murmure vescicolare presente e simmetrico nessun rumore umido o secco. Addome estremamamente globoso per adipe trattabile non dolente; Blumberg, Murphy e Giordano negativi.
Arriva l'EGA: pH 7,492, pCO2 26, HCO3 16, sat 93, pO2 100 (prelievo fatto appena arrivato al triade dopo essersi fatto il viaggio con ossigeno a palla).
Indice di Wells: probabilità medio-elevata
Ho pensato al BLUE protocol e ho preso la sonda:
1) torace con sliding presente e solo linee A, non versamento: profilo A
2) CUS: incomprimibilità della poplitea di sx. Chiedo al paziente se ha notato un gonfiore alla gamba: mi risponde che effettivamente circa circa 5 giorni prima aveva notao un certo gonfiore alla gamba sinistra che però era rapidamente scomparso.
Fine prima puntata (anche perchè nel frattempo erano arrivate le 8 e io potevo andare a casa di corsa visto che cominciava anche a nevicare).
Vi siete già fatti un'idea? C'è qualcosa che non vi torna? Aspetto vostre riflessioni come sempre e (soprattutto) critiche.

Iponatriemia

noreply@blogger.com (Anonymous) — Fri, 08 Feb 2013 09:34:00 +0000

Lo so già cosa mi volete dire: cosa c'entra l'iponatriemia con un blog di ecografia in urgenza.
C'entra, c'entra....... POTERE ALLA SONDA!!!!

Le alterazioni elettrolitiche (e abbinate ad esse, l'interpretazione dell'emogasanalisi) sono una di quelle cose che mi erano indigeste all'università e mi sono rimaste difficili da mandare giù anche adesso. Non so quante volte le ho studiate, ma tutte le volte non riesco a mettermele nella zucca (oltre a tante altre cose, purtroppo.....). Mi sono accorto però che le alterazioni elettrolitiche molte volte (soprattutto negli anziani) ti spiegano una marea di situazioni: il problema è interpretarle nella maniera corretta. Ad esempio l'iponatriemia: non è sempre causata da una diminuzione di sodio da perdita assoluta ma può essere legata a diluizione (vedete che ho studiato!!). E come faccio a capirlo? Ci sono le formule (non me le chiedete, quelle proprio non riesco a ricordarle e tutte le volte le devo andare a cercare; poi ci sono i millimoli, i milliequivalenti: aiutooooo!!!!!) ma ho scoperto che l'ecografo ci viene in aiuto.
Nel post sull'ecografia integrata cuore polmone, avevamo scoperto che l'organo bersaglio per l'accumulo di liquido è il polmone. L'eccesso di liquido nel polmone si evidenzia con la comparsa delle linee B (per chi, pochi, non le conoscesse ancora, sto preparando il post solo per loro).
L'iponatriemia da perdita di sale porta a ipovolemia e quindi il polmone sarà caratterizzato da linee A.
L'iponatriemia da diluizione sarà caratterizzata da aumento della volemia e quindi i polmoni saranno pieni di linee B, anche se il paziente non ha sintomatologia respiratoria (e la cosa stupenda è proprio questa).
Quando questa cosa l'ho detta a un corso, un luminare della medicina d'urgenza è sbottato: "ma questo è un metodo dozzinale e grossolano di fare medicina". Ha ragione. Credo che questo della iponatriemia (come dice Lichtenstein) è una di quelle cose che distingue il fine conoscitore della fisiopatologia (lui) da un grezzone (io).
Altra differenza: quando lui ha finito di fare tutte le formule, il mio paziente ha già cominciato la terapia adatta (per vedere le linee B ci metto 10 secondi) e a me è quello che interessa.

Lung pulse

noreply@blogger.com (Anonymous) — Mon, 28 Jan 2013 13:19:00 +0000

Mi è venuta in mente una cosa mentre ripensavo all'ultimo corso di ecografia tenutosi a Reggio Emilia a dicembre. La collega che aveva spiegato (???????????!!!!!!!!!!!) il polmone aveva parlato del lung pulse facendo un pò (è un eufemismo) di confusione: il lung pulse, aveva detto, è segno di pnx.
AAAAAAAAAAAARRRRRRRRRRRRGGGGGGGGGGGHHHHHHHHHHHHH!!!!!!!!!!!!!!!!!

Il polmone è a stretto contatto con il pericardio e il cuore e quindi risente del suo movimento. Il lung pulse non è nient'altro che la trasmissione di questo movimento al cuore: se rimango fermo osserverò (soprattutto al polmone di sinistra) una movimento sincrono, di tutto lo spazio Veneziani (tutto il polmone tra le ombre costali e la linea pleurica). Pensate: se c'è qualcosa che trasmette il movimento del cuore, come fa ad esserci pnx? A differenza di quanto detto al corso, il lung pulse ESCLUDE al 100% il pnx.
Ma il lung pulse lo vediamo sempre? NO.
Il lung pulse si rende sempre più visibile man mano che il polmone perde aria (quindi siamo nella situazione opposta al pnx!) ed e è un segno molto precoce dell'atelettasia.

Quindi riassumiamo:
1)il lung pulse esclude completamente il pnx
2)quando lo vediamo, non vedremo lo sliding pleurico e saremo di fronte ad un polmone quasi completamente privo d'aria.
3)paziente intubato: lasciamo perdere il fonendo ma prendiamo la sonda perchè se vediamo il lung pulse vuol dire che il polmone (o entrambi) non lo (li) stiamo ventilando.
Ciao

Ecografia torace: e quattro

noreply@blogger.com (Anonymous) — Sat, 26 Jan 2013 11:06:00 +0000

Nella puntata scorsa abbiamo visto cosa dobbiamo andare a cercare appena appoggiamo la sonda al torace: il bat sign e lo spazio Veneziani, lo sliding pleurico e le linee A. Vediamo ora come procediamo. (forse non l'ho detto prima ma la qualità video dovete prenderla com'è perchè sono tutti miei filmati e quindi ...... accontentatevi)

Apro una parentesi: molti mi dicono che non tutte le patologie polmonari si vedono con l'ecografia, soprattutto perchè non tutte raggiungono la superficie. La risposta è relativamente semplice: io non sto cercando TUTTE le patologie polmonari ma sono interessato a quelle che mi capitano in urgenza; per nostra fortuna, praticamente tutte le patologie polmonari che ci interessano in urgenza raggiungono la superficie e proprio per queste riusciamo a vederle.
Partiamo con il polmone patologico e iniziamo con la cosa su cui non ci sono dubbi sull'utilizzo dell'ecografia: il versamento pleurico.

Ricordiamo un concetto fondamentale nell'ecografia toracica: l'aria sale mentre il liquido tende ad andare verso il basso. Il versamento pleurico lo devo andare a cercare nelle parti più declivi e quindi nel punto 4 del torace (ricordate come abbiamo diviso il torace?). Se però il versamento pleurico è piccolo e il paziente è sdraiato corro il rischio di perdere il versamento, perché? Perché la parte più declive non è il punto 4 (la parte inferiore ma laterale del torace) è la zona posteriore del torace, per intenderci, quella che tocca il lettino su cui è sdraiato il paziente. Capite ora come è importante il punto PLAPS (punto inferiore oltre l'ascellare posteriore): è l'unico punto che ci permette di scoprire versamenti pleurici molto piccoli (oltre agli addensamenti basali, come vedremo). Per lo stesso motivo dovrebbe risultarci chiaro come ad ogni cambiamento di posizione del paziente dovremo adattare la posizione della sonda. Un piccolo filmato per dimostrare il concetto

Come possiamo definire ecograficamente un versamento pleurico?
Per prima cosa dobbiamo essere certi di trovarci nel torace e quindi devo essere sicuro di vedere il diaframma.
La seconda caratteristica è quella di essere quasi sempre circoscritto da una figura geometrica quasi sempre un rettangolo formato, in alto, dalla linea pleurica, in basso, dalla linea polmonare e ai lati dalle ombre costali o dal diaframma: parliamo così del quad sign di Lichtenstein. Ecco un esempio di un piccolissimo versamento

Un secondo aspetto da andare a cercare è il fatto che spesso il polmone si muove all'interno del versamento dando quell'aspetto a medusa (jellyfish sign) che, se studiato con l'M-Mode, forma il sinusoid sign, cioè quell'andamento sinusoidale provocato dal polmone che galleggia nel versamento. Ecco un esempio

Un'ultima cosa: smettiamo di parlare di piccolo (o medio, o grande) versamento pleurico. Con l'ecografo potremo anche quantificare il versamento. I metodi per misurare un versamento sono tanti, ma io ne uso due, uno se vedo il diaframma e uno se sono più in alto.
Se vedo il diaframma, "freezzo" l'immagine in espirio e misuro la distanza tra la cupola del diaframma (la parte più prominente della convessità diaframmatica) e la linea del polmone; il risultato che ottengo (in cm) lo moltiplico per 90. Un esempio.

La distanza misurata è di 4,2 cm: 4,2 X 90 = 378 cc di versamento.

Se sono più prossimale e il diaframma non è inquadrabile, misuro la distanza tra la linea pleurica e quella polmonare. Da quella si risale alla quantità del versamento perché:
0,5 cm equivalgono a 15-30cc
1 cm equivale a 75-150
2 cm equivalgono a 300-600
3 cm equivalgono a 1300-2500.
Altro esempio

La distanza è di circa 2 cm e quindi ci troviamo un versamento di circa 300-400 cc.
Vi sarete accorti che non ho mai detto che il versamento è anecogeno, eppure dovremmo sapere che i liquidi sono anecogeni. Ma questa è un'altra cosa interessante dell'ecografia torace: possiamo (entro certi limiti) dire di cosa è costituito un versamento. Secondo voi quello che ha questo paziente è un liquido omogeneo?

Un trasudato è sempre anecogeno e non può essere iperecogeno o disomogeneo. Un essudato (purtroppo) può essere anche anecogeno. Quindi l'ecografia non ci dirà se dobbiamo fare o meno una toracentesi......
Ricapitoliamo. Versamento pleurico: non sliding pleurico, non linee A e non artefatti verticali
Ciao e alla prossima

Ecografia e appendicite

noreply@blogger.com (Anonymous) — Thu, 24 Jan 2013 10:54:00 +0000

Alcuni giorni fa un giovane viene in PS per un dolore al fianco dx da alcuni giorni. Pensava di avere una colica biliare perchè alcuni mesi prima (dopo aver avuto dolori analoghi) aveva fatto un'ecografia addominale che parlava di "sabbia" biliare; per questo motivo si era sottoposto a terapia con acido ursodesossicolico.

Il paziente è piuttosto sofferente, con dolore a tutto il fianco dx. Febbricola (37.6). Un episodio di vomito.
Visito il paziente. Dolore diffuso all'addome, molto spiccato nei quadranti inferiori di destra.
Decido di fargli un'eco ed ecco il risultato (scansione in fossa iliaca destra)

Ricovero (quasi) immediato in chirurgia dove è stato operato con riscontro di ascesso appendicolare.
Ecograficamente questo è un caso abbastanza evidente. Ma possiamo sempre fare diagnosi (oppure escluderla) di appendicite con l'eco? Dico subito che io ho molti dubbi.
L'ultimo lavoro in ordine di tempo è questo di un gruppo coreano apparso sull'American Journal of Surgery (Accuracies of diagnostic methods for acute appendicitis) parla di sensibilità, specificità e valore predittivo positivo e negativo rispettivamente del 99.1, 91.7, 96.5 e 97.7. Il lavoro mette l'ecografia in realazione con la TAC e l'esame fisico. Nelle conclusioni si parla di effettuare ecografia /TAC (questo non risulta ben chiaro) se l'esame fisico è positivo; da questo risulta che l'esame fisico risulta di grande importanza se è negativo.
Sulla stessa rivista troviamo un altro articolo che riguarda i chirurghi (Surgeon-performed ultrasoundfor the detection of appendicitis and gallstones): è una meta-analisi con ottimi risultati per l'ecografia ma gli autori rimarcano di fare attenzione alla diagnosi ecografica dell'appendicite a causa della grande eterogenicità dei risultati. Si può notare infatti che la sensibilità varia dal 94 al 55% mentre al specificità va dal 100 al 50%.
Non voglio stare a tediarvi con troppa letteratura ma fin dai primi lavori di Jeffrey e Abu-Yousef l'appendicite si sospetta se:
1 appendicite non comprimibile
2 perdita della normale stratificazione parietale
3 aumento volumetrico e iperecogenicità del grasso periappendicolare
4 raccolte fluide e ascessuali periappendicolari.
I miei dubbi vengono fin dalla visualizzazione dell'appendicite: secondo me non è sempre così semplice visualizzarla. Il punto di repere è l'iliaca , spostandosi lateralemente si indiviua il cul-de-sac del cieco e "nelle vicinanze" c'è l'appendice. Sinceramente basta un minimo di adipe e (soprattutto) gas nell'intestino che il tutto diventa complicatissimo.
E nei casi (frequenti) in cui l'appendice non è proprio nella sua normale posizione?
Rimango della mia idea: se vedo liquido (abbondante) allora è chiaro ma negli altri casi l'ecografia è da prendere con le molle (in questo caso!!!)
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Accessi vascolari ecoguidati

noreply@blogger.com (Anonymous) — Mon, 21 Jan 2013 17:04:00 +0000

Sempre da Lorna Pagani ecco un altro post interessante.

Sono state pubblicate le linee guida AIUM per gli accessi vascolari ecoguidati ("Use of ultrasound to guide vascular access procedures", J ULTRASOUND MED.2013;32:191-215 oppure www.AIUM.org).

Ritengo sia un documento importante, che tratta l'argomento in modo dettagliato.

Nella prima parte del documento vengono affrontati gli aspetti generali degli accessi vascolari ecoguidati, prendendo in considerazione le varie tecniche di approccio nonché tutta la parte relativa alla preparazione alla manovra, scelta del sito d'inserzione e studio delle strutture anatomiche, metodo d'inserzione, controlli post-procedura ed utilizzo di eventuali presidi aggiuntivi.

Segue, poi, tutta una parte che sviluppa nel dettaglio i vari tipi di accessi vascolari ecoguidati:

- Venosi centrali;

- Venosi centrali ad inserzione periferica (PICC);

- Arteriosi;

- Venosi periferici.

Infine tutta la parte relativa alla documentazione necessaria, specifiche sugli strumenti e sui presidi, controllo qualità, sicurezza, controllo delle infezioni, educazione del paziente.

Il tutto "evidence-based" (naturalmente!).

Interessante vedere come alla stesura del documento abbiano partecipato anche alcune associazioni infermieristiche e come il ruolo degli infermieri venga considerato primario per gli accessi venosi periferici ecoguidati (nei pazienti difficili) e per i PICC.

Credo si tratti di un documento importante che, chi si occupa dell'argomento, debba conoscere.

Buona lettura!

Questa ecografia pelvica infermieristica è davvero utile?

noreply@blogger.com (Anonymous) — Sun, 13 Jan 2013 13:18:00 +0000

Ricevo e pubblico volentieri da Lorna Pagani (ricordo che è infermiera presso PS Montecchio Emilia e docente di ecografia) un interessante spunto di riflessione per tutti e come sempre (da parte sua) ricco di riferimenti bibliografici.

MA QUESTA ECOGRAFIA PELVICA INFERMIERISTICA è DAVVERO UTILE?

Questa è la domanda che ci siamo fatti noi per primi, estimatori e promotori dell’ecografia infermieristica, ma altrettanto estimatori dell’EBM/EBN.

Ed andando a cercare sulle banche dati internazionali, abbiamo scoperto che alcune linee-guida internazionali per la prevenzione delle infezioni urinarie catetere-correlate (SHEA/IDSA 2008, IDSA 2010, HICPAC 2009, LINEE GUIDA ROYAL COLLEGE OF NURSING 2012) hanno cominciato a parlare (timidamente, per la verità) di “valutazione ultrasonora del volume vescicale prima di procedere a cateterismo vescicale” (allo scopo di evitare cateterismi inutili).

Ma…perché i livelli di raccomandazione non sono ancora alti?

Semplice: perché in letteratura sono pochi i lavori che mettono in relazione la valutazione del volume vescicale con ultrasuoni VS cateterismo vescicale con l’incidenza delle infezioni delle vie urinarie (anche se è ben dal 1988 che è stato dimostrato che utilizzo degli ultrasuoni e cateterismo vescicale hanno un indice di correlazione di 0,982 per la valutazione del residuo vescicale post minzionale!), ma i risultati sono incoraggianti: in una metanalisi del 2010 [PALESE, BUCHINI, DEROMA, BARBONE,”The effectiveness of the ultrasound bladder scanner in reducing urinary tract infections: a meta-analysis”, JCN 2010;19:2970-79] viene rilevato come l’utilizzo di un Bladder scanner prima di procedere a cateterismo vescicale, riduca del 73% il rischio di infezioni delle vie urinarie catetere correlate rispetto al cateterismo vescicale.

A dire il vero, la metanalisi si basa su soli 3 lavori (ne sono stati visionati 61 ma solo 3 avevano le caratteristiche per rispondere ai quesiti che si poneva la metanalisi stessa), ma l’argomento ha cominciato a suscitare interesse, tanto che è stata commentata positivamente nientemeno che sul JOURNAL OF UROLOGY [BERGER, “Editorial commento to “The effectiveness of the ultrasound bladder scanner in reducing urinary tract infections: a meta-analysis”, J.UROL. 2011;185(5):1728].

Come dicevo, i lavori in letteratura sono pochi e tutti condotti con l’utilizzo di un Bladder Scan.

Ma…Cos’è questo Bladder Scan?

Il Bladder Scan è un apparecchio ad ultrasuoni che, appoggiato sulla zona sovrapubica, calcola automaticamente il volume vescicale.

Semplice da usare, maneggevole, richiede una formazione brevissima ed ha dimostrato essere abbastanza affidabile, con sensibilità 97%, specificità 91%, accuratezza 94%, VPP 92%, VPN 96%, [MARKS L.S., DOREY F.L., MACAIRAN M.L., PARK C., DE KERNION J.B., “Three-dimensional ultrasound device for rapid determination of bladder volume”, UROLOGY 1997;50(3):341-348], sono stati segnalati solo alcuni case-reports di sovrastima del volume vescicale in presenza di cisti ovariche, renali o liquido nello scavo pelvico.

Benissimo!

Allora….Problema risolto!

Perché andarsi a complicare la vita con l’ecografia tradizionale?

Perché imparare il funzionamento di un ecografo, i principi fisici su cui si basa, imparare ad impostarlo, a settarlo, per non parlare, poi, di tutta la parte relativa alle conoscenze dell’anatomia, dell’interpretazione delle immagini e delle tecniche di scansione?

Beh…Perché l’ecografia pelvica infermieristica ha delle potenzialità che vanno ben oltre il solo calcolo del volume vescicale!

Altre indicazioni, sono:

La valutazione della qualità del contenuto vescicale allo scopo, ad esempio, di guidare nella scelta del catetere vescicale più adatto da inserire per ogni caso;
Il riconoscimento preventivo di un cateterismo vescicale difficile attraverso la valutazione delle dimensioni e, soprattutto, della salienza prostatica con eventuale successivo cateterismo vescicale eco-assistito, allo scopo di facilitare l’inserzione evitando la creazione di false vie e traumatismi;
La verifica del posizionamento e della pervietà del catetere vescicale già inserito, in caso di sospette ostruzioni o dislocazioni.

Insomma, l’ecografia pelvica infermieristica, così come tutte le ecografie infermieristiche (ma non solo infermieristiche) deve essere integrata all’interno dell’intero contesto clinico del paziente e deve essere utilizzata come strumento di supporto nell’assistenza generale, allo scopo di migliorare le performance di alcune prestazioni e per evitare manovre (a volte) inutili e complicanze per il paziente.

Limitarla al solo calcolo del volume vescicale credo sia estremamente riduttivo (anche se, forse, è l’ambito che meglio si presta agli studi!).

Dolore addominale

noreply@blogger.com (Anonymous) — Sat, 12 Jan 2013 00:50:00 +0000

Il 2 di gennaio, nel marasma generale del giorno post festivo, arriva un paziente di 70 anni con un dolore addominale importante e che si presenta barellato ma sul fianco sx.

Il paziente è arrivato in tarda mattinata e la mia collega mi dice: ti lascio questo paziente con una brutta pancia". Gli è già stato fatto un Rx addome e gli esami ematici.
RX addome

Il referto parla di "modesta distensione del colon con qualche livello idroaereo. Non aria libera"
Gli esami ematici sono del tutto negativi.
Visito il paziente e quando entra in sala visita mi dice subito: "guardi mi lasci così (è sul fianco sinistro) perchè se no ho un dolore incredibile".
Vediamo il paziente. Soggetto in buone condizioni generali che da circa dieci giorni ha cominciato ad avvertire un dolore sottocostale dx che è andato via via peggirando. Si è recato dal medico curante che gli ha richiesto una ecografia addome ed esami ematici; ha consigliato nel frattempo dieta leggera e antidolorifico. Il paziente si è attenuto alle indicazioni del curante e con l'antidolorifico è andato leggermente meglio. Alcuni giorni prima di presentarsi in PS, il dolore si è ripresentato in maniera importante fino a diventare molto intenso il giorno dell'arrivo in Pronto Soccorso.
Il paziente è apiretico, molto sofferente, non sudato. Non assume farmaci. Non ha alterazioni dell'alvo, non è itterico.
Cerco di visitarlo: con tanta fatica si mette supino, l'addome è poco trattabile nei quadranti di dx, con un Murphy e un Blumberg positivi. A un certo punto mi dice: "stando così sdraiato mi fa male anche la spalla destra..". Penso: dolore addominale e dolore spalla destra, interessamento diaframma: perforato o patologia epatica. Gli faccio un eco.
Eccola:

La mia interpretazione è questa: massa disomogenea del fegato ma con la stranezza che non si vedono più i rami portali e biliari ma allo stesso tempo è come se fosse qualcosa tipo un cavolfiore (sopratutto nella parte superficiale è come se fosse lievemente mammellonato con del liquido intorno). Non liquido libero. Colecisti alitiasica (non si vede nel video). La cosa un pò strana è la normalità di tutti gli esami epatici...
Chiedo la TAC. Dopo un pò mi chiama il radiologo e mi chiede di raggiungerlo perchè non capisce cosa vede (non capisco che aiuto posso dargli....).
Vi mostro un fotogramma

Tra fegato e diaframma, è presente una massa che non si capisce cosa sia: il radiologo ha il dubbio che sia un ansa perforata (infatti si vede, davanti al fegato, un'ansa stirata) che abbia dato una raccolta saccata; ma potrebbe essere anche altro perche prende pochissimo contrasto e per questo tende ad escludere una neoplasia. Sicuramente non è perforato. Il referto comunque parla di "Presenza di formazione pseudonodulare sottodiaframmatica a dx, che comprime e deforma il profilo epatico, di 10 x 7 x 7 cm. con minimo,disomogeneo, c.e.; in considerazione dell'anamnesi e del quadro clinico la formazione sopradescritta potrebbe essere raccolta conseguente a compatibile perforazione colica dell'ansa interposta pur non potendo escludere altre ipotesi (pseudo- tumor infiammatorio? altro?).

Il paziente comunque con un minimo di antidolorifico sta decisamente meglio e lo ricovero in Chirurgia.
Viene operato alcuni giorni dopo e il primo referto istologico parla di: " sarcoma del diaframma"...... Cavoli!!!!

Ecografia toracica (terza puntata)

noreply@blogger.com (Anonymous) — Thu, 10 Jan 2013 11:07:00 +0000

Eccoci alla terza puntata della serie "ecografia toracica: come si fa".
Finalmente prendiamo in mano la sonda......

Nell'ultima parte abbiamo visto dove appoggiare la sonda; adesso possiamo prendere la nostra sonda convex (o microconvex) e appoggiarla al torace. Le cose che dobbiamo cercare sono:
1) due formazioni rotondeggianti anecogene da cui partono due coni anch'essi anecogeni: le coste con i loro coni d'ombra
2) qualche centimetro al di sotto delle formazioni rotondeggianti anecogene e in mezzo a loro, troviamo una linea iperecogena, bianca, dello spessore di qualche millimetro: la linea pleurica.
Abbiamo trovato la struttura principale dell'ecografia toracica: il bat sign formato dal contorno delle coste (le ali del pipistrello) e la linea pleurica (il corpo)

Una volta individuato questo bat sign, le mani le dobbiamo dimenticare: fermi, immobili e osserviamo! Lo spazio che dobbiamo osservare è quel rettangolo racchiuso tra la linea pleurica in alto, l'ombra delle coste ai lati e la parte inferiore del monitor in basso. Io lo chiamo spazio Veneziani in "onore" di una collega che non crede nell'ecografia toracica

La prima cosa da vedere è se la linea pleurica si muove o meno. Il movimento che dobbiamo cercare è uno scorrimento dei due foglietti pleurici, quello che d'ora in poi chiameremo sliding pleurico.
Una volta osservato se lo sliding pleurico è presente o meno guardiamo cosa c'è sotto la pleura.
Se abbiamo un polmone con netta prevalenza di aria, avremo delle linee orizzontali che non sono altro che artefatti (riverberi) che ripetono la linea pleurica: sono le linee A. La mancanza di qualsiasi artefatto (immagine più ipoecogena) euqivale alla presenza delle linee A: polmone aerato.
Nel filmati vedrete che prima le linee A si vedono dopodichè inclino pochissimo la sonda e le linee A scompaiono: si parla di Linee 0

Subito una cosa importante: se avete notato, quando ho parlato di linee A non ho parlato di polmone normale ma solo di polmone aerato. Le linee A non sono sinonimo, da sole, di polmone normale!
Ricordiamo che le linee A si trovano nel pnx (in assenza di sliding pleurico) ma anche nel paziente con embolia polmonare o BPCO.
Primo errore da evitare: trovate linee A e dire immediatamente che il polmone è normale.
Ciao, alla prossima

Ecografia torace: come si fa? (seconda puntata)

noreply@blogger.com (Anonymous) — Wed, 02 Jan 2013 14:43:00 +0000

Veniamo alla seconda puntata del "come si " fa l'ecografia toracica. (ho modificato la foto che non si vedeva)
Ci avviciniamo al paziente e....

Tutti i grandi esperti sono concordi nel ritenere che l'ecografia toracica sia un esame poco operatore dipendente, se si sa quello che si sta guardando. Per rendere il più standard possibile l'esame, si è diviso il torace in zone dove dobbiamo appoggiare la sonda: è come aver individuato le zone dove piazzare le placchette dell'elettrocardiografo!!
Dividiamo il torace in quattro parti, due anteriori e due laterali. Per trovare queste zone tracciamo (idealmente) due linee verticali, una lungo la parasternale e una lungo l'ascellare anteriore, e una orizzontale, appena sotto (oppure sul) il capezzolo.

Io consiglio sempre un altro punto: è posteriore (oltre l'ascellare posteriore) e alla solita altezza del punto 4 della figura soprastante. Questo è il PLAPS (postero lateral alveolar pleural syndrom) di Lichtenstein e solo in questo punto possiamo vedere i piccoli versamenti pleurici. Il consiglio che posso darvi per andare a studiare questo punto è quello di fare portare la mano del paziente del lato che volete studiare verso la spalla controlaterale; inoltre con la vostra mano libera, schiacciate il lettino in modo che la sonda possa andare il più posteriore possibile.
Potreste dire: se il paziente lo permette, perchè non far mettere il paziente su un fianco?
Per rispondere a questa domanda dobbiamo introdurre un altro concetto fondamentale per l'ecografia toracica (semplice come lo è la stessa ecografia del torace): l'aria tende a salire verso l'alto mentre i liquidi tendono ad andare verso le parti declivi. Capiamo quindi che mantenendo il paziente in posizione sdraiata, i versamenti si troveranno soprattutto nella parte più vicina al lettino (in primis dove LIchtenstein individua il PLAPS): se facciamo mettere il paziente sul fianco, il versamento si sposterà verso la colonna e quindi dovremmo andare a cercarlo, specialmente se è piccolo.
Discorso inverso in caso di aria: in un paziente sdraiato (immaginiamo il paziente traumatizzato su spinale) l'aria tende a salire verso l'alto e quindi (se andiamo a cercare un pnx) partire dalle scansioni in parafernale. Nel caso di paziente seduto, l'aria si troverà soprattutto in sede sottoclaveare e quindi da li partiremo alla ricerca dell'aria.
Ciao e alla prossima puntata