1208 pacientes asignados a: ranibizumab o bevacizumab con dos formas de aplicación intravítrea: mensual o de acuerdo a necesidad con evaluaciones mensuales.

Resultados a 1 año
El bevacizumab mensual fue equivalente a ranibizumab mensual, con una ganancia de 8.0 y 8.5 letras respectivamente.
El bevacizumab administrado según necesidad fue equivalente al ranibizumab según necesidad, con una ganancia de 5.9 y 6.8 líneas respectivamente.
Ranibizumab según necesidad fue equivalente a ranibizumab mensual, pero la comparación entre bevacizumab según necesidad y bevacizumab mensual fue inconcluso.
La disminución media del grosor retinal central fue mayor en el grupo ranibizumab mensual (196 μm) comparado con los otros grupos.

Conclusiones
A 1 año, bevacizumab y ranibizumab tuvieron un efecto equivalente en la agudeza visual cuando eran administrados  de acuerdo al mismo esquema. Ranibizumab a demanda o en esquema mensual  tuvo el mismo efecto en la visión.

Bienvenidos a un Congreso de Todos y para Todos…

bienvenidos al 19° Congreso Argentino de Oftalmología y a esta hermosa ciudad de Mar del Plata que los recibe con los brazos abiertos, con la esperanza de dar un paso más hacia delante, en una visión federal de la ciencia para un país que quiere ver mejor su futuro.

200 años de historia argentina y un bicentenario festejado como un hito significativo, nos obligan a todos los argentinos a reflexionar sobre la idea de que no es viable un país organizado de espaldas al interior.

Cuando en el 18° Congreso de Buenos Aires del año 2007, se nos confirió la altísima responsabilidad y el honor de organizar esta 19° edición del Congreso Argentino, sabíamos que ello sólo era posible si contábamos con la compañía, trabajo y asesoramiento de colegas de todo el país. Y así fue posible. Debo agradecer el esfuerzo y dedicación de todos y cada uno de los integrantes del “Comité Ejecutivo” del Congreso, que han contribuido a garantizar el nivel científico y profesional del mismo.

Destacando el hecho de que por primera vez hemos puesto especial atención en asegurarnos de que en la Coordinación de los equipos, trabajos y exposiciones de cada una de la sub-especialidades de nuestra profesión, trabajen mancomunados y en conjunto, un colega con asiento en la ciudad de Buenos Aires y otro colega del interior del país.

Cabe mencionar también y con total agradecimiento, la activa participación de la industria que con su presencia y simposios, garantizan el cumplimiento de los objetivos de cada uno de los Congresos Argentinos que se han realizado y realizarán. Haciendo hincapié en el profundo respeto a la ciencia y la profesión, con que nos ofrecen los resultados de los últimos 4 años de trabajo y avance científico.

Esta es la segunda vez que el Congreso Argentino llega a Mar del Plata y es un gran honor para este Presidente, que actúa como anfitrión, recibirlos para compartir juntos estos días en nuestra ciudad, que esperamos sean inolvidables. Bienvenidos a este Congreso de Todos y para Todos.

Dr. Alberto M. Cánepa
Presidente

Material y métodos: revisión de la historia clínica de 10 pacientes con diagnóstico de oftalmía simpática.

Resultados: de los 10 pacientes incluidos en el presente trabajo, 6 (60%) presentaban una etiología traumática, 2 (20%) presentaban un antecedente de cirugía de segmento anterior con complicación en segmento posterior (ambos con desprendimiento de retina) y 2 (20%) un antecedente de cirugía de segmento anterior con infección como complicación postquirúrgica.

La forma de presentación clínica  de la uveítis fue anterior en 2 casos (20%), posterior en 5 (50%) y difusa en 2 (20%).
4 pacientes recibieron como tratamiento deltisona como única droga, 2 recibieron deltisona sola inicialmente y luego combinada con clorambucil, 1 recibió deltisona sola inicialmente combinada luego con ciclofosfamida, y luego con clorambucil, 1 recibió corticoides combinados con ciclosporina y luego combinados con clorambucil, 1 recibió corticoides sólo inicialmente combinándolos luego con azatioprina reemplazándola por ciclosporina durante el tratamiento y, 1 paciente recibió corticoides sólo y luego combinados con metotrexate.

Conclusión: La oftalmía simpática es una rara enfermedad, marcada por frecuentes exacerbaciones de la inflamación y un curso progresivo que puede resultar en un pobre pronóstico visual. El seguimiento en estos pacientes es esencial, incluso en aquellos que han estado libres de inflamación durante algún tiempo.
Con el uso de altas dosis de corticoides tempranamente y, con el suplemento de agentes inmunosupresores estrechamente vigilados, el pronóstico visual no es necesariamente tan severo como lo ha sido tradicionalmente.

INTRODUCCIÓN

La oftalmía simpática (OS) es una uveítis granulomatosa poco frecuente, bilateral y difusa que se presenta desde los pocos días a varios años (décadas) después de un trauma penetrante accidental o quirúrgico en un ojo. En general, el 65% de los casos de OS se producen entre las 2 semanas y los 2 meses después del trauma ocular, el 70% ocurre antes de los 3 meses y el 90% antes del 1er año.  Ambos, el ojo traumatizado (excitante) y el contralateral (simpatizante) son afectados.

Mackenzie, en 1830 realizó una descripción clínica de esta entidad y, fue el 1ro en utilizar el término oftalmía simpática. Fuchs, en 1905, detalló sus principales características histológicas.

Actualmente, evidencias experimentales implican el desarrollo de una reacción autoinmune de hipersensibilidad tardía a un antígeno del tejido retinal o a melanocitos como posible mecanismo patogénico.
Los reportes indican una incidencia de 0,19% luego de un trauma penetrante y de 0,007% luego de una cirugía intraocular. Dentro de los procedimientos quirúrgicos se incluye extracción de catarata, iridectomía, paracentesis, ciclodiálisis, vitrectomía, queratectomía, liberación de sinequias del iris, ciclocoagulación con laser entre otros.

La OS se presenta, habitualmente, en forma insidiosa con dolor leve, fotofobia y disminución de la agudeza visual. El ojo excitante generalmente presenta una inflamación crónica y, frecuentemente es ptísico. El curso de la enfermedad es prolongado y marcado por repetidas exacerbaciones de la inflamación.

La clásica prevención conocida de la OS es la enucleación del ojo traumatizado, antes de que el ojo simpatizante desarrolle la enfermedad. Como la OS es extremadamente rara (prevalencia de 0,1 a 0,2% luego del trauma ocular penetrante) y, como la cirugía reparativa es altamente efectiva actualmente, justificaría intentar salvar al ojo injuriado. Si bien, hay observaciones que demuestran que la enucleación temprana del ojo exitante puede asociarse, en algunos casos, a un mejor pronóstico, muchos autores enfatizan que un ojo con una visión potencialmente útil no debería ser enucleado en un paciente con OS.

Aunque, los corticoides orales no han demostrado ser efectivos en la prevención de la OS, ellos contituyen el eje de su terapia. Se ha observado que el tratamiento con agentes inmunosupresores (azatioprina, ciclosporina, metotrexate o clorambucil) es eficaz para suprimir la inflamación en pacientes con complicaciones sistémicas por altas dosis de corticoides por largo tiempo, permitiendo la reducción de los mismos a niveles no tóxicos y, en algunos casos se consigue la remisión completa de la enfermedad.

MATERIAL Y METODOS

Se revisaron las historias clínicas de 10 pacientes con diagnóstico de oftalmía simpática. Se ha enfatizado en los antecedentes, en la forma de presentación clínica y en el tratamiento instituido.
En cuanto a los antecedentes se incluyó la causa del trauma y el tiempo transcurrido entre éste y la aparición de los síntomas. La presentación clínica se ordenó según la uveítis haya sido anterior, posterior o difusa. Por último, se revisó el tipo y duración del tratamiento realizado (enucleación, drogas, tratamientos combinados) y su eficacia (remisión completa).

RESULTADOS

De los 10 pacientes incluidos en el presente trabajo, 6 (60%) presentaban una etiología traumática, 2 (20%) presentaban un antecedente de cirugía de segmento anterior con complicación en segmento posterior (desprendimiento de retina en ambos casos) y 2 (20%) un antecedente de cirugía de segmento anterior con infección como complicación postquirúrgica. De los cuatro casos postquirúrgicos, 3 correspondían a cirugía de catarata y 1 a cirugía por glaucoma agudo.
El tiempo trancurrido entre el trauma y el comienzo de los síntomas fue muy variable, observándose desde 1 mes hasta 21 años después de la lesión.

El 20% de los pacientes presentaron los primeros síntomas de la enferdad antes de los dos meses del trauma, el 50% antes del primer año, el 90% antes de los tres años. Un solo caso se presentó luego de 21 años.

La forma de presentación clínica de la uveítis fue anterior en 2 casos (20%), posterior en 5 (50%) y difusa en 2 (20%).
En la presentación anterior los síntomas predominantes fueron dolor y ojo rojo. Al examen biomicroscópico se observaron precipitados queráticos, tyndall, nódulos de koeppe y sinequias posteriores.

En la presentación posterior el síntoma principal fue la disminución de la agudeza visual (AV) en forma brusca, sólo un caso refirió miodesopsias. Al examen  se constató fundamentalmente, vitreítis, edema de papila, edema macular cistoideo, desprendimiento de retina, puntos blancos y depigmentación del fondo de ojo, nódulos de Dalen-Fuchs, coriorretinitis y cicatrices coriorretinales.
En los casos de uveítis difusa los síntomas fueron tanto anteriores como posteriores presentando ojo rojo y dolor al mismo tiempo que las alteraciones visuales. También se observaron signos anteriores y posteriores en forma indistinta. Un caso presentó una membrana neovascular.
Un paciente ha sido enucleado previamente al desarrollo de la OS y, otro luego de comenzada la enfermedad. Tres pacientes presentaban una ptisis en su ojo excitante antes de producirse la OS y un paciente luego de comenzada ésta.

De los 10 pacientes 4 recibieron tratamiento con corticoides sistémicos solamente. Dos de los casos, recibieron deltisona por menos de 1 año demostrándose un mejoramiento notable en uno de ellos (de CD a 3/10) y, una negativización de los signos y síntomas en ambos. Otro paciente discontinuó el tratamiento con deltisona, completando 1 serie de menos de 6 meses, donde su AV mejoró dramáticamente en su ojo simpatizante (de CD a 10/10 dificultosas), empeorando al suspender el tratamiento y, una segunda serie de 6 meses con lo que mejoró nuevamente alcanzando una AV de 5/10.

Un paciente fue tratado con corticoides tópicos con lo que logró mantener al ojo simpatizante con escasa o nula inflamación.
Dos pacientes han recibido deltisona solamente durante menos de 1 año conservando una buena AV, pero con signos de inflamación posterior. Ambos fueron tratados con clorambucil luego, favoreciendo la remisión de la enfermedad.

Un paciente ha sido tratado con deltisona durante 1 año, combinada por un mes con ciclofosfamida, conservando una AV en su ojo simpatizante de 2/10 y una inflamación difusa persistente, luego de este tratamiento recibió clorambucil con lo que su AV mejoró a 4/10, manteniéndose estable en 3-4/10 en los sucesivos controles.

Un paciente recibió deltisona por 3 años mejorando su AV de 2/10 a 10/10 y disminuyendo la inflamación de su ojo simpatizante, luego la inflamación aumenta y se combina con azatioprina durante 9 meses, se reemplaza esta última por ciclosporina durante 6 meses y luego se retoma el tratamiento con azatioprina, pero la AV empeoró con ambos sin recuperarse en forma aceptable.

Un paciente fue tratado con deltisona durante un total de 26 meses, de los cuales 6 meses se le indicó en dosis alternas, logrando mantener una buena AV en su ojo simpatizante (8-9/10) y una leve inflamación, en los tres últimos meses se agregó metotrexate.
Dentro de los efectos adversos hallados se observó, cushing en un paciente tratado con deltisona y, un paciente presentó vómitos y requirió una transfusión durante el tratamiento con clorambucil.

DISCUSION

La oftalmía simpática es una uveítis granulomatosa bilateral. La exacta causa de esta enfermedad no es bien conocida. Estudios clínicos señalan que los factores predominantes son el trauma perforante accidental (60-70% de los casos) y el trauma perforante quirúrgico (aproximadamente, el 30% de los casos). Un pequeño porcentaje se produce como consecuencia de un trauma contuso con ruptura oculta de esclera y úlceras corneales. El denominador común en la mayoría de los casos es la presencia de una lesión penetrante complicado con incarceración del iris, cuerpo ciliar o coroides.

Se ha observado una mayor incidencia de esta enfermedad en hombres, relacionada a la mayor frecuencia de traumas en esta población. En el caso de los postquirúrgicos la incidencia en ambos sexos es similar.

La enfermedad es considerada independiente de la edad, aunque parece ocurrir más frecuentemente en niños, relacionado a una mayor tasa de traumatismos por accidentes y en la población de más de 60 años relacionado a una  mayor tasa de procedimientos quirúrgicos.
No se ha observado una significativa predilección por raza ni área endémica.

Ha sido reportada una predisposición genética en el desarrollo de OS, observándose una asociación con HLA, que incluye los haplotipos HLA-A11, HLA-B40, HLA-DR4/DRw53 y HLA-DR4/DQw3. Un reciente estudio  realizado en Japón reportó una significativa asociación de HLA-DRB1*04 y DQB1*04 con OS. Una asociación similar fue vista en pacientes con la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH).

Históricamente, la patogénesis de la OS ha sido considerada infecciosa o inmunológica. Ningún microorganismo ha sido aislado de casos de OS, como tampoco ningún agente infeccioso ha inducido la enfermedad en animales de laboratorio. Varios autores, proponen una base inmunológica, en la cual estaría involucrada una autosensibilidad contra un antígeno de la úvea o de la retina.

Un modelo propuesto por Albert y Díaz-Rohena enfatiza a cerca de una tolerancia inmunológica, que se suprimiría en caso de una lesión penetrante seguida por un prolapso uveal, donde se produce el acceso de antígenos uveoretinales a los linfáticos conjuntivales, desencadenando una sensibilización y la supresión de los mecanismos de supresión, generando una reacción contra los propios antígenos.

El pico de incidencia de la OS ocurre entre la 4ta y 8va semana después de la injuria. El inicio de la enfermadad es usualmente insidioso y los síntomas de presentación son dolor leve, fotofobia y disminución de la agudeza visual (AV) en ambos ojos. El ojo excitante está, en general, crónicamente inflamado, doloroso y frecuentemente, ptísico. La severidad varía entre moderada a marcada. Excepto por el antecedente traumático en el ojo excitante, la presentación clínica es similar en ambos ojos. En general, los primeros ataques de la enfermedad, son típicamente precedidos por el desarrollo de una mediana inflamación en el ojo simpatizante y un empeoramiento de la inflamación en el ojo excitante.

Puede presentarse como una leve uveítis anterior o posterior. Tempranamente, puede observarse una ciclitis con inyección ciliar y dolor, acompañado por visión borrosa en el ojo simpatizante. En ausencia de tratamiento, la enfermedad usualmente progresa a una panuveítis granulomatosa caracterizada por precipitados queráticos en grasa de carnero en el endotelio corneal, inyección ciliar, tyndall y flare en cámara anterior, pobre respuesta pupilar, espesamiento del iris y sinequias posteriores. En segmento posterior, se puede observar  vitreítis, infiltración y espesamiento de la coroides, envainamiento de los vasos retinales, edema retinal generalizado y papiledema. La perifería puede mostrar áreas de coroiditis y múltiples granulomas coroideos. El compromiso escleral es raramente visto clínicamente, aunque suele ser un hallazgo común en la examinación  microscópica de ojos enucleados.

La característica diagnóstica típica, aunque no patognomónica de la OS, es la presencia de los nódulos de Dalen-Fuchs (pequeños infiltrados blanco-amarillentos), a nivel del epitelio pigmentario retinal (EPR), localizados más frecuentemente en la media perifería.
El diagnóstico de la OS es clínico. Las pruebas serológicas e inmunológicas no suelen ser necesarios para aclarar el diagnóstico. Sin embargo, la retinofluoresceinografía (RFG) suele ser totalmente útil. Típicamente, ésta muestra múltiples puntos hiperfluorescentes a nivel del EPR y de la coroides en la fase venosa y que tienden a persistir. La coalescencia de estas áreas ocurre en los casos donde se produce un desprendimiento exudativo de retina. La enfermedad de VKH es otra entidad con similar RFG.

Áreas de hipofluorescencia temprana seguida de aumento de fluorescencia tardía en la fase venosa del angiograma indican la obliteración de la coriocapilar o la presencia de los nódulos de Dalen-Fuchs y granulomas coroideos. Estos hallazgos pueden ser encontrados también en la epiteliopatía multifocal placoidea posterior aguda.

El estudio histopatológico de los ojos enucleados puede ayudar o confirmar el diagnóstico.
La OS no tratada puede tener un largo y complicado curso, marcado inicialmente por episodios de inflamación aguda seguidos por períodos de quiescencia que pueden durar desde varios meses a varios años. Con el tiempo, la enfermedad llega a ser crónicamente activa y, eventualmente, puede producir daños oculares irreversibles y conducir a una ptisis bulbi.

Las complicaciones de este proceso inflamatorio incluyen catarata, rubeosis de iris, glaucoma secundario, formación de membrana pupilar, edema macular, desprendimiento de retina exudativo, cicatrices corioretinales que conducen a la ptisis y, en casos aislados membranas neovasculares subretinales.

Excepto por los cambios relacionados a la herida del ojo excitante, la histopatología de la inflamación es similar en ambos ojos. La característica principal, es la inflamación granulomatosa no necrotizante de la úvea.

Hay casos de OS que exhiben características atípicas, tales como una coroiditis no granulomatosa, con compromiso de la retina, coriocapilaris y atrofia óptica.  Estas características atípicas parecen estar asociadas a una inflamación más severa y a estadíos más avanzados de la enfermedad.
La opinión actual predominante es que un trauma penetrante en un ojo crea la condición necesaria  para una reacción inmunológica generada contra los propios antígenos uveales. El más probable escenario para el desarrollo de la OS parece ser la extrusión de tejido uveal (intraocular) permitiendo la sensibilización a los antígenos liberados que son drenados por los linfáticos conjuntivales. Además la contaminación bacteriana de la herida puede jugar un rol en la adyuvancia para reforzar la sensibilización.
Una función supresiva reducida es uno de los factores que contribuyen en los desórdenes autoinmunes.

El diagnóstico clínico de OS depende esencialmente de la historia de injuria ocular por trauma o cirugía  y, en una uveítis granulomatosa bilateral. Sin embargo, puede necesitar ser diferenciada de algunas uveítis no infecciosas bilaterales, tales como el síndrome de VKH, endoftalmitis facoanafiláctica y sarcoidosis ocular.

El único manejo verdaderamente efectivo de la oftalmía simpática es la prevención de la enfermedad, lo cual supone una cuidadosa toilet microquirúrgica de la herida y el rápido cierre de toda la lesión. Por supuesto, el intento por salvar un ojo debería ser realizada en aquellos casos en que se conserva un pronóstico razonable con una visión útil, pero en aquellos con escasa o nula función visual y, con una desorganización demostrable del contenido ocular, se ha clásicamente aconsejado la enucleación dentro de las dos primeras semanas después de la lesión, para prevenir el desarrollo de la OS. En un momento, se creyó que el uso de corticoides luego del trauma debería, en algunos casos, prevenir el desarrollo de la OS.

La clásica prevención de la OS es la enucleación del ojo traumatizado antes de que el ojo simpatizante desarrolle la enfermedad. Como la OS es una enfermedad extremadamente rara y como la cirugía reparativa es actualmente altamente efectiva, justificaría intentar salvar al ojo injuriado. Estudios sugieren que aun los ojos más severamente traumatizados no requerirán remoción, excepto cuando el ojo traumatizado llega a ser ciego y doloroso, donde el costo beneficio de la rehabilitación proporcionada por la enucleación puede ser considerada para retrasar la aparición de la enfermedad.
La enucleación del ojo excitante una vez que la OS ha sido desarrollada, es aun controvertida. Algunos estudios sugieren que la enucleación temprana del ojo excitante puede mejorar el pronóstico del ojo simpatizante, sin embargo, otros datos presentados en estos estudios no avalan esta conclusión.

Aunque los corticoides no han demostrado ser efectivos en la prevención de la OS, ellos constituyen el eje de su terapia. Altas dosis de corticoides deberían ser dadas tempranamente en el curso de la enfermedad y continuada por, al menos, 6 meses después de la aparente resolución de la inflamación. La terapia antiinflamatoria ha tenido una gran influencia en el resultado visual y en las recurrencias de la OS. Corticoides tópicos y sistémicos son los agentes comúnmente utilizados. Se sugiere una dosis de ataque de, al menos, 1 a 1,5 mg/kg/día de prednisona oral. La dosis debería ser gradualmente disminuída a medida que la inflamación declina, usualmente, dentro de los tres meses.

La prednisona sistémica puede ser suplementada con inyecciones subtenonianas de corticoides de depósito o con corticoides locales y con agentes cicloplégicos y midriáticos.

Los efectos colaterales  observados con el uso de los corticoides sistémicos fueron glaucoma secundario y catarata, las complicaciones generales incluyen deterioro en el control de la diabetes, hipertensión arterial, miopatía, absorción ósea y úlcera péptica. En pacientes con bajas dosis, no se ha observado un efecto protectivo. Varios casos de OS han sido reportados a pesar de la terapia profiláctica con corticoides después del trauma ocular.

Se ha demostrado la eficacia del tratamiento suplementario con agentes inmunosupresores (azatioprina, metotrexate o clorambucil) en pacientes con complicaciones sistémicas por altas dosis de corticoides por largo tiempo, permitiendo reducir los corticoides a niveles no tóxicos y, en algunos casos, se llega a inducir la remisión de la enfermedad.

Algunos autores, han sugerido un régimen que consiste en 10 a 15 mg/día de prednisona oral combinada con 2 a 2,5 mg/kg/día de azatioprina o, combinada con 6 a 8 mg/día de clorambucil. La respuesta a este tratamiento es notada, usualmente, dentro de las cuatro semanas. Una vez inducida la remisión, la prednisona es reducida cada una a dos semanas en 2,5mg hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 2,5 mg/día. Luego, se continua con ajustes lentos de la quimioterapia.

Si se presenta intolerancia o reacciones colaterales a un quimioterápico, éste puede ser reemplazado por otro sin inconvenientes. Durante la quimioterapia, todos los pacientes deben ser estrechamente monitoreados, con la asistencia de un oncólogo o clínico, ya que con el uso prolongado de estos agentes puede provocarse supresión medular, toxicidad hepática o renal y el desarrollo de neoplasias.

El mecanismo de acción de la ciclosporina se basa en el rol crítico de la activación de los linfocitos T en la OS, esta droga es un potente inhibidor de la función de dichas células. Es utilizada como droga de segunda línea, luego de los corticoides y antes de la terapia con agentes citotóxicos. La función renal debe ser estrechamente controlada. Una combinación apropiada sugerida es de 3 a 5 mg/kg/día de ciclosporina con 15 a 20 mg/día de prednisona.

Drogas inmunosupresoras como el clorambucil, ciclofosfamida o azatioprina, pueden ser utilizadas en casos de fracaso o ante la aparición de efectos colaterales intolerables. Cuando estas drogas citotóxicas son utilizadas, hay que contar con la asistencia de un internista o clínico, debido a las serias complicaciones tales como toxicidad de la médula ósea, neoplasias y esterilidad que eventualmente pueden presentarse.

El clorambucil, es una droga alquilante y ha sido utilizada exitosamente como agente citotóxico para algunas enfermedades no malignas como la artritis reumatoidea, glomerulonefritis y lupus eritematoso sistémico. Ha demostrado tener menos efectos colaterales que otras drogas alquilantes  como la ciclofosfamida. Puede ser administrada oralmente, debido a su buena absorsión intestinal. Los efectos colaterales más frecuentes son náuseas, vómitos, anorexia y, rara vez, alopecía. Frecuentemente, se induce una remisión de la enfermedad luego del tratamiento con clorambucil. Los efectos adversos más severos son las enfermedades malignas como leucemia o linfoma, pero ha sido relacionado con la duración del tratamiento. No se han reportado casos de leucemia en pacientes tratados con clorambucil durante menos de seis meses o con una dosis total menor de 1,5 gr. La mayoría de los pacientes que desarrollaron leucemia, han recibido el tratamiento cerca de un año y a dosis mayores. No se ha reportado leucemia en relación al tratamiento de las uveítis en dosis altas y por corto tiempo.
Como el clorambucil es un agente inmunosupresor, se han observado infecciones virales, bacterianas y micóticas en tratamientos prolongados pero no en cortos.

El clorambucil puede también producir una disminución en el recuento de espermatozoides y la inhibición del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios masculinos. Este efecto es dosis dependiente. Otros efectos colaterales como mielofibrosis, depresión medular, rashes y fibrosis pulmonar son raros y usualmente ocurren en tratamientos prolongados (cerca de varios años) o con múltiples dosis.
La ciclofosfamida es más dificultosa para administrar que el clorambucil y, los efectos adversos pueden ocurrir más rápidamente que con éste. La ciclofosfamida es teratogénica.
La ciclosporina ha mejorado la AV, permitiendo una reducción de la dosis de corticoides en la terapia combinada. Los resultados indican que la ciclosporina suprime la inflamación pero no causa una remisión prolongada, terminado el tratamiento, frecuentemente, resulta en un rebote de la inflamación. Pacientes con uveítis severas, parecen necesitar un tratamiento prolongado con ciclosporina, el cual está asociado con toxicidad renal y linfoma. Usando una técnica con altas dosis de clorambucil a corto plazo permite discontinuar el uso de corticoides sistémicos, También, se logran eliminar los efectos adversos de los corticoides por tratamiento prolongados.

La mayor atracción del tratamiento con clorambucil en dosis altas y por corto tiempo es la capacidad de inducir una remisión completa y permanente de la uveítis. Otra ventaja es que los pacientes con uveítis crónicas, tratados con clorambucil, pueden tener complicaciones asociadas que requerirán cirugía. En estos casos no es necesario hacer un tratamiento antiinflamatorio previo como es regla en pacientes con uveítis activa ya que, no generan inflamación postoperatoria desmedida, con lo que mejora el pronóstico postoperatorio dramáticamente.
El mecanismo por el cual se produce la remisión completa y permanente no es claro aun.
La depresión reversible de la médula ósea jugaría un papel fundamental en reestablecer el reconocimiento como propios de antígenos ante los cuales respondía previamente el sistema inmunológico.

CONCLUSION

La OS es una rara enfermedad, de etiología traumática (accidental o quirúrgica), marcada por un comienzo insidioso, con frecuentes exacerbaciones de la inflamación y un curso implacablemente progresivo, que puede resultar en un pobre pronóstico visual. El seguimiento de estos pacientes es esencial, incluso en aquellos que han estado libres de inflamación durante algún tiempo.
Con el uso de altas dosis de corticoides tempranamente en el curso de la enfermedad y, con el suplemento de agentes inmunosupresores estrechamente vigilados, el pronóstico de los pacientes no necesariamente debe ser tan severo como lo ha sido tradicionalmente, con la posibilidad de la remisión completa de la inflamación y la conservación de una AV útil.

REFERENCIAS
1.Albert DM, Diaz-Rohena R: A historical review of syimpathetic ophthalmia and its epidemiology, Surv. Ophthalmol 34: 1-14, 1989.
2.Chan C-C, Nussenblatt RB, Fujikawa LS et al: Sympathetic ophthalmia: inmunopathological findings, Ophthalmology 93: 690-695, 1986.
3.Chan C-C, Roberge FG, Whiteup SM et al: thirty-two cases of simpathetic ophthalmia: a retrospective study at the National Eye Institute, USA, from 1982-1992, Arch Ophthalmol, 1995.
4.Drew RC: Delayed onset of simpathetic ophthalmia, Ophthalmic Surg 25:62-63, 1994.
5.Nussenblatt RB, Palestine AG: Sarcoidosis. In Nussenblatt RB, Palestine AG, editors: Uveitis. Fundamentals and clinical practice, Chicago, 1989. Year Book Medical.
6.Nussenblatt RB, Palestine AG: Simpathetic Ophthalmia. In Nussenblatt RB, Palestine AG, editors: Uveitis. Fundamentals and clinical practice, Chicago, 1989, Mosby.
7.Gass JD: Simphathetic ophthalmia following vitrectomy, Am J Ophthalmol 93: 552-558, 1982.
8.Tessler HH, Jennings T: High dose short term chlorambucil for intractable sympathetic ophthalmia and Behcet’s disease, Br J Ophthalmol 1990, 74: 353-357.
9.Towler HM, Whiting PH and Forrester JV: Combination low dose cyclosporin A and Steroid therapy in chronic intraocular inflamation. Eye 4: 514-520, 1990.
10.Reynard M, Riffenburgh RS, Maes EF: Effect of corticosteroid treatment and enucleation on the visual prognosis of simpathetic ophthalmia, Am J Ophthalmol 96: 290-294, 1983.

Dr. Emilio M. Dodds, Susana Ciliberti
Consultores Oftalmológicos

La toxocariasis ocular puede tener cuatro formas de presentación: granuloma periférico, granuloma de polo posterior, endoftalmitis y neurorretinitis subaguda unilateral difusa (DUSN). En todos los casos el compromiso es unilateral.

Granuloma periférico

Es la forma más común de presentación y se caracteriza por un granuloma de color blanco amarillento localizado en la perifería del ojo y que típicamente produce una tracción hacia el polo posterior, probablemente por la resistencia que genera el nervio óptico. Suele acompañarse de inflamación intraocular que es la causante de disminución de la visión.

Granuloma de polo posterior

En esta forma de presentación el diagnóstico es más difícil debido a la falta de pliegue que indique un cuadro típico de toxocariasis. Puede ocurrir tanto en niños como en adultos.

Endoftalmitis

La forma de endoftalmitis se produce cuando la inflamación intraocular es tan severa que predomina sobre las otras manifestaciones. Deberá sospecharse ante un cuadro unilateral de inflamación severa que no permite visualizar el fondo de ojo.

DUSN

Es una entidad más frecuente en países de clima tropical y se caracteriza por una disminución de visión unilateral progresiva con vitreítis, papilitis y defecto pupilar aferente relativo y afectación de la circulación retinal y del epitelio pigmentario.
Se ven lesiones blanquecinas, profundas y múltiples además de una alteración difusa del epitelio pigmentario y adelgazamiento arterial. Los agentes causales pueden ser T. canis, ancylostoma caninum y baylisascaris procyonis.
La disminución de visión suele ser muy exagerada para los cambios que se observan en el fondo de ojos y el ERG está muy deprimido.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa fundamentalmente en la sospecha clínica y puede orientarnos la serología, el ELISA para Toxocariasis que puede incluso dar valores inferiores a 1/8 (reportado como negativo en muchos laboratorios) y sin embargo el paciente aún puede tener la enfermedad ocular. En algunos de estos casos las muestras intraoculares pueden darnos valores positivos.

Tratamiento
Ya que se trata de una reacción inflamatoria secundaria al parásito muerto en la coroides (granuloma) el tratamiento de elección será con corticoides y los antihelmínticos no tienen un rol salvo en el cuadro de larva migrans visceral y en el DUSN donde el parásito aún esta vivo. En el caso de DUSN además es de utilidad el láser para eliminar la larva que migra por debajo de la retina.

Clásicamente consiste en una panuveítis difusa, bilateral, granulomatosa que puede estar asociada con alteraciones del sistema nervioso central, poliosis, vitíligo, alopecía y disacusia.

Etiología

Se piensa que la misma podría ser el resultado de un proceso autoinmune dirigido contra los melanocitos coroideos, en sujetos genéticamente predispuestos, siendo más común en mujeres y en razas pigmentadas y orientales. (1)
Afecta predominantemente a individuos asiáticos, hispánicos y a la población indio-americana. (8, 9, 12, 17) La mayoría de los pacientes tiene al menos un ancestro remoto indígena y las mujeres parecen afectarse más que los varones, con mayor frecuencia entre la segunda y quinta décadas de la vida, aunque también se ha descripto en niños. (6, 8, 12, 17, 22, 23)

Su incidencia varía desde 1 a 4 % de todas las uveítis en USA, hasta un 2,5 % en San Pablo, Brasil, 6- 9 % en Japón y 14 % en Argentina. (18- 21)

Manifestaciones Oculares

Las manifestaciones clínicas se agrupan en 3 períodos o fases.
Comienza, en el estadío prodrómico, con cefaleas, fiebre, náuseas, vértigo, disacusia, hipersensibilidad del cuero cabelludo, dolor de cuello con rigidez de nuca y orbitario.

Estos síntomas duran unos pocos días para dar lugar al estadío uveítico, que se prolonga semanas a meses, y se caracteriza por disminución súbita de visión que afecta ambos ojos en 70 % de los casos, mientras que el 30 % restante experimenta compromiso del segundo ojo en uno a tres días y, en algunos casos, hasta 10 días más tarde. (5, 25)

La manifestación más común es un desprendimiento de retina exudativo que en un principio puede estar acompañado, aunque no siempre, por una uveítis bilateral, con uveítis anterior, vitreítis, hiperemia y edema del nervio óptico. El desprendimiento de retina exudativo puede no ser claramente evidente, pero puede tener manifestaciones equivalentes como edema de mácula con pliegues retinales o desprendimientos serosos múltiples localizados, todos ellos producidos por la inflamación y exudación a nivel de coroides.

La inflamación intraocular que se asocia al desprendimiento de retina exudativo puede hacerse presente varios días después del comienzo de la enfermedad y a veces nunca si el tratamiento es lo suficientemente precoz. En el segmento anterior, la inflamación se manifiesta por flare, Tyndall, precipitados queráticos en grasa de carnero y nódulos del iris. (6, 8, 15). Todo esto lleva fácilmente a las sinequias posteriores y seclusión pupilar.

En el período de convalecencia se hacen presente manifestaciones típicas de la enfermedad que pueden contribuir al diagnóstico cuando la enfermedad se presenta en forma incompleta. Se produce una depigmentación del fondo de ojos por afectación difusa del epitelio pigmentario que puede dar el aspecto de un fondo de ojo albino. Esto se lo denomina “sunset glow fundus”. El epitelio pigmentario puede también reagruparse y formar acúmulos de pigmento que en ocasiones timen forma de sable denominándoselo “signo de la cimitarra”. Además de las alteraciones pigmentarias en el período de convalecencia aparecen nódulos pequeños, amarillentos y especialmente localizados en el sector inferior que son similares a los nódulos de Dalen-Fuchs que se ven en la oftalmía simpática. En algunos casos estos nódulos pueden distribuirse en todo el fondo de ojos y con el paso del tiempo pigmentarse y aumentar de tamaño tomando el aspecto de las lesiones que se observan en el cuadro de presunta histoplasmosis ocular. (1,14)

Reactivaciones

Si el tratamiento es adecuado, la enfermedad se inactiva en un período que varía entre 6 meses y un año, pero pueden haber reactivaciones.
Las reactivaciones tempranas se producen en general por una disminución rápida o suspensión del tratamiento y consisten principalmente en la reaparición del desprendimiento de retina exudativo.

Las reactivaciones tardías son más comunes y consisten en una uveítis anterior crónica que en ocasiones no responde al tratamiento con corticoides y es indicación de tratamiento con inmunosupresores. Las recurrencias tardías del desprendimiento de retina exudativo son poco frecuentes. De producirse puede ocurrir que no se resuelvan con el tratamiento antiinflamatorio o inmunosupresor y que sea necesario un procedimiento quirúrgico para solucionarlo. Una teoría que explica este fenómeno es que la inflamación coroidea recurrente produce exudación y desprendimiento de retina que luego no puede ser reabsorbido por el epitelio pigmentario que estaba severamente dañado por el episodio inflamatorio inicial. El tratamiento antiinflamatorio logra controlar la inflamación coroidea y el tratamiento quirúrgico (punción escleral o esclerotomías parciales) eliminar el líquido subrretinal residual.

Complicaciones

La inflamación crónica puede dar origen a complicaciones tales como sinequias posteriores, glaucoma, catarata subcapsular posterior y membranas neovasculares coroideas de localización macular o peripapilar. (1)

Manifestaciones Extraoculares

Las manifestaciones extraoculares, que incluyen signos meníngeos, alteraciones del oído interno y cambios en piel como poliosis y vitiligo, son hallazgos importantes para establecer el diagnóstico de VKH. En nuestro medio, sin embargo, estas manifestaciones son poco frecuentes.

Diagnóstico

En más del 80 % se encuentra una pleocitosis del líquido cefalorraquídeo, a predominio linfocitario, que persiste por 8 semanas. (6, 24)
También puede encontrarse una hipoacusia de altas frecuencias en la audiometría si se realiza al comienzo de la enfermedad.

Tratamiento

La base del tratamiento consiste en la administración sistémica de corticoides a altas dosis en el período agudo, y eventualmente inmunosupresores. Con un manejo adecuado, la inflamación desaparece en aproximadamente 6 semanas y se controla en casi todos los casos entre los 6 mese y el año. (13)
Los objetivos del tratamiento son suprimir la inflamación intraocular inicial con la administración precoz de corticoides sistémicos a altas dosis y de esta forma acortar la duración de la enfermedad, prevenir la progresión al estadío crónico y reducir la incidencia de las manifestaciones extraoculares.
Para ello el tratamiento debe tener tres características fundamentales. Debe ser: precoz, agresivo y prolongado.

La dosis debe disminuirse gradualmente a lo largo de tres a seis meses, dependiendo de la respuesta clínica, ya que la reducción rápida o la suspensión brusca de los corticoides provoca reactivaciones de la inflamación.
La uveítis anterior asociada debe tratarse con prednisolona tópica al 1 %, ajustando la frecuencia según la intensidad de la inflamación. También se recomienda el uso de midriáticos y cicloplégicos para disminuir el espasmo ciliar y prevenir la formación de sinequias posteriores. (6, 13, 14)

Pulsoterapia vs tratamiento oral
Hayasaka y colegas reportaron que la administración oral de prednisona (menos de 100 mg por día) es suficiente para suprimir la inflamación en los casos con desprendimiento exudativo y uveítis anterior leve, mientras que las formas más severas, con mayor grado de uveítis anterior, suelen ser más resistentes y requerir más de 200 mg de prednisona diarios dados en forma de infusión endovenosa. (32)
Sin embargo, Sasamoto y sus colaboradores demostraron que tanto el pulso como  las altas dosis de corticoides por vía oral son efectivos para disminuir la inflamación y mejorar la agudeza visual. (33) La pulsoterapia presenta la desventaja de requerir internación y administración endovenosa.
En general, la dosis inicial recomendada y usada en nuestros pacientes es 1-2 mg/kg/ día de prednisona administrados vía oral. (1)
Respecto a la duración del tratamiento, Fujioka notó que si los pacientes eran tratados dentro de las dos semanas del inicio de la enfermedad, la duración promedio de la uveítis era de tres a ocho meses, mientras que si el tratamiento se retrasaba, entonces se requería terapia esteroidea por más de 45 meses. (34)

Inmunosupresores: indicaciones
Las recurrencias de la enfermedad, evidenciadas por presencia de nueva vitreítis y síntomas como la cefalea, y sobre todo sus manifestaciones inflamatorias a nivel del segmento anterior pueden ser resistentes a los corticoides tópicos y sistémicos. En estos casos es necesario el tratamiento con agentes más potentes de administración oral, como los citotóxicos, entre ellos clorambucil, ciclofosfamida o azatioprina, o inmunosupresores como la ciclosporina.
También están indicados cuando los corticoides solos no son suficientes para controlar la inflamación inicial, cuando el paciente no puede tolerar los efectos colaterales de los mismos, o cuando no se observa mejoría al cabo de tres meses de tratamiento. (6, 13, 14, 17)
La ciclofosfamida es un agente alquilante de administración oral o endovenosa, en dosis de 1 a 2 mg/kg/día. Puede causar anemia, alopecía y cistitis hemorrágica.

El clorambucil se utiliza en forma oral. Hay varios esquemas de tratamiento pero en general se comienza con una dosis de 0,1 mg/kg/día se ajusta cada 3 semanas hasta un máximo de 18 mg/ día. Puede provocar azoospermia y mielosupresión que obliga a controles hematológicos periódicos. Otra formas de tratamiento es hacerlo en dosis altas administradas en forma creciente y por tiempo corto hasta la disminución de los glóbulos blancos a 2400 por mm3 o de las plaquetas a 100000 por mm3.
La azatioprina es otro agente citotóxico de uso oral, en dosis de 1 a 2,5 mg/kg/día que, al igual que el clorambucil produce depresión de la médula ósea y leucopenia de rápida aparición. Otros efectos indeseables son alopecía, alteraciones gastrointestinales e infecciones secundarias. (6, 35)
Todos estos medicamentos tienen efectos tóxicos que conllevan un potencial riesgo de morbilidad y mortalidad, por lo tanto deben usarse con cautela y bajo estricta supervisión médica. (6)
La ciclosporina, usada sola o en combinación con corticoides, también es efectiva, en dosis no mayores de 5 mg/kg/ día. Los niveles en sangre deben mantenerse entre 0,1 a 0,4 mg/microlitro, y deben monitorizarse las funciones hepática y renal. (6, 12, 13, 36- 38)

En las siguientes imágenes: Paciente de 34 anos que sufre en 2007 disminucion de vision, cefaleas y dolor ocular asociado con inflamacion ocular y desprendimiento de retina exudativo localizado. Recibe tratamiento con corticoides y recupera 10/10 de visiÛn en ambos ojos. Desarrolla poliosis en ojo derecho y vitiligo un ano mas tarde y se observan cambios en el fondo de ojo que consisten en depigmentacion generalizada, atrofia peripapilar y  nodulos de Dalen Fuchs perifericos tipicos de la etapa cronica del Vogt Koyanagi Harada.

Pronóstico

Anteriormente el pronóstico visual del VKH era reservado, ya que en menos del 30 % de los casos la agudeza visual era mejor a 20/30. Actualmente una visión mejor de 20/40 se reporta entre el 41 % y el 85 %. (14, 15, 28) La mala recuperación visual se atribuye a la presencia de complicaciones como catarata (10- 35 %), glaucoma (6- 40%) y membranas neovasculares sub-retinales (10 %). Otras causas de deficiente agudeza visual son pliegues en la retina, fibrosis y alteraciones severas del epitelio pigmentario. Los ojos con mayor riesgo de desarrollar estas complicaciones son aquellos que cursan con inflamación severa del segmento anterior, evolución crónica recurrente o dispersión pigmentaria de la retina. (14, 29, 30) Además, Ohno y colaboradores  han notado peor pronóstico en aquellos pacientes con seria disminución de la agudeza visual y menor edad al momento de presentación de la enfermedad. (31)

Referencias
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Tabla 1. Tratamiento Enfermedad Vogt Koyanagi Harada

Se realiza tratamiento con 2 drogas

1. Meprednisona: 1,5 mg/kg desde inicio y reducción a cero en seis meses
2. Ciclofosfamida: 1,5 mg/kg desde inicio y por 6 meses

1. Meprednisona

2 ½ comp de 40 mg        100 mg        2 semanas
2 comp de 40 mg        80 mg         2 semanas
1 ½ comp de 40 mg        60 mg         2 semanas
1 comp  de 40 mg        40 mg         2 semanas
¾ comp de 40 mg        30 mg         2 semanas
½ comp de 40 mg        20 mg         2 semanas
2 comp de 8 mg         16 mg            2 semanas
1 ½ comp de 8 mg        12 mg         2 semanas
1 comp de 8 mg          8 mg            2 semanas
¾ comp de 8 mg         6 mg            2 semanas
½ comp de 8 mg        4 mg            2 semanas
¼ comp de 8 mg        2 mg             2 semanas

Suspender solamente la meprednisona
Continuar con ciclofosfamida

2. Ciclofosfamida
2 a 3 comprimidos diarios

3. Hemogramas mensuales

4. Gotas: Corticoides, Dilatador

Tabla 2. Objetivos del tratamiento
Precoz: mejor pronóstico
Agresivo: 1-2 mg/kg/día
Prolongado: 6-12 meses

El Síndrome de Efusión Uveal se describe en ojos nanoftálmicos. Estos ojos, también llamados microftalmía pura, tienen un tamaño menor pero no estan acompañados por defectos del desarrollo locales o sistémicos.
También puede presentarse en ojos de tamaño normal.

Hallazgos eclerales

Las fibras de colágeno se disponen en forma paralela y su tamaño es muy similar. La disposición de la matriz entre las células es escasa en escleras normales.
En los ojos nanoftálmicos, la disposición es irregular y el tamaño es variable. Además hay marcados depósitos de matriz entre las fibras. En histoquímica se ve con tinción de Alcian blue la presencia de un tipo de proteoglicanos, los glicosaminoglicanos, entre las fibras de colágeno. La mayor parte de este material es dermatán sulfato y hay poco de condroitin sulfato. Este sería un defecto de síntesis y degradación por parte de los fibroblastos esclerales y podría representar una forma de mucopolisacaridosis ocular. (Forrester 1990)
En ojos que no son nanoftálmicos los hallazgos son similares pero no tan marcados.

Mecanismo

El fluído se acumula dentro el ojo por dos mecanismos:
1.Al estar alterada la esclera, impide el pasaje de fluído trans- escleral. Este sería el mecanismo principal.
2.Al estar engrosada la esclera, se comprimen las vorticosas y se congestiona la circulación coroidea. Esto se demuestra con los hallazgos en la ICG que muestra que alteración circulatoria coroidea: hiperpermeabilidad con acumulación de líquido en el estroma coroideo.
Estos mecanismos llevan a que se acumule líquido en el espacio supracoroideo; hasta ese momento el cuadro es asintomático. Luego el epitelio pigmentario se descompensa por acumulación de líquido e impide el drenaje de líquido desde la retina hacia la coroides y se acumula fluído subrretinal.

Manifestaciones clínicas

Los pacientes con Síndrome de Efusión Uveal consultan por pérdida gradual del campo visual superior como consecuencia del desprendimiento de retina exudativo.

Los ojos nanoftálmicos suelen tener hipermetropía elevada, la córnea pequeña,  la cámara anterior estrecha y el cristalino de tamaño normal, pudiendo por estas características generar glaucoma. Los vasos epiesclerales suelen encontrarse dilatados y si se efectúa una gonioscopía puede verse el canal de Schlemm lleno de sangre. En este síndrome no hay inflamación intraocular alguna o pueden observarse escasas células en el vítreo.

En el fondo de ojo hay un desprendimiento ciliocoroideo anular asociado a un desprendimiento de retina exudativo de magnitud variable y papiledema. Debido a este desprendimiento ciliocoroideo, la ora serrata normalmente es visible sin necesidad de realizar depresión escleral.

Si el desprendimiento de retina persiste por mucho tiempo puede apreciarse una alteración difusa del epitelio pigmentario en la forma de spots hiperpigmentados denominados “manchas de leopardo o leopard spots” y a veces pueden verse parches grises subrretinales que pueden corresponder a exudados o a metaplasia del epitelio pigentario.  Las proteínas del líquido subrretinal estan aumentada 2 a 3 veces comparadas con las del plasma y en el líquido cefalorraquídeo, en el 50% de los casos las proteínas están elevadas.

La enfermedad evoluciona con exacerbaciones y remisiones y característicamente no responde al tratamiento con corticoides, inmunsupresores, o con cirugía para desprendimiento de retina regmatógenico.

Estudios complementarios

Ecometría: el largo axil varía entre 15 a 22 mm y los defectos refractivos entre +20 y –1,5.
RFG: dilatación de venas retinales y aleración del epitelio pigmentario en forma granular (leopard spots)
ICG: hiperfluorescencia granular difusa que aumenta y persiste en los tiempos tardíos.
RNM:  engrosamiento escleral y acumulación de líquido subrretinal.

Diagnósticos diferenciales

Coroideopatía central serosa
Vogt Koyanagi Harada
Tumores de coroides: melanoma, metástasis, leucemia y linfoma
Hiperplasia linfoide
Escleritis posterior
Desprendimiento de reina regmatógeno

Procedimientos quirúrgicos

1.Resección escleral alrededor de las venas vorticosas para descomprimirlas. Era un procedimiento difícil porque  generaba mucho sangrado. (Blockhurst)
2.Esclerotomía con eclerostomía debajo del flap. (Uyama, Osaka ) A nivel del ecuador se hacen esclerotomías parciales de 5×4 mm en dos o cuatro cuadrantes de 2/3 del espesor y lego se saca una tapa de 3×4 mm dejando la coroides expuesta. Luego se suturan los bordes sin ajustar mucho. Pueden haber recurrencias tardías, deberá repetirse la cirugía. Escasas complicaciones quirúrgicas.
3.Esclerotomías por pars plana. Incisiones a 4 mm del limbo, de 8 mm de largo con descargas de 2 mm y sin suturar. Resultados exitosos en 4 casos. (Kolli, 1999)
4.Ventanas esclerales y mitomicina. (Akduman 1997)
5.Resecciones esclerales combinada con vitrectomía en desprendimientos de retina totales. (Schneiderman 1997.) Drenaje interno del líquido e intercambio fluído aire.
6.Esclerectomías parciales en 4 cuadrantes (Gass). Se realizan cuatro esclerectomías rectangulares de 7 x 5 mm de 2/3 de espesor, centradas 1 a 2 mm por delante del ecuador y con el eje largo orientado circunferencialmente. Una esclerostomía de 2 mm se realizó en el centro de cada esclerectomía sin perforar la coroides, agrandándose luego con un punch de 1 mm.

El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas de la necrosis retinal aguda y de la necrosis retinal externa progresiva que son bien características.

Se puede intentar en los casos menos claros demostrar la producción local de anticuerpos o, aún mejor, identificar el virus causante de la enfermedad. El método más común utilizado para la determinación de la producción local de anticuerpos es el coeficiente de Goldmann-Witmer.

Para identificar el virus se pueden utilizar cultivos celulares o identificación de antígenos virales, aunque actualmente la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es un método rápido, sensible y específico para determinar la presencia de virus. (51-56)

La PCR actualmente no solo puede servir para confirmar fácilmente el diagnóstico con una mínima muestra de humor acuoso sino que edemás hasta podría servir para saber el pronóstico de la enfermedad de acuerdo con la cepa del virus que esté involucrada o de acuerdo con el número de copias del virus que tenga el paciente en los fluídos intraoculares. (57-58)

Retinitis herpéticas

El virus herpes simple y el virus varicela-zóster han sido detectados como causa de retinitis necrotizante tanto en pacientes inmunocompetentes como en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Tanto el herpes simple como el varicela zoster son miembros de la misma familia de herpesvirus y se caracterizan por tener un ciclo reproductivo rápido, diseminación rápida y destrucción de células de cultivos tisulares. Tienen la capacidad de establecer infecciones latentes especialmente en ganglios sensoriales. (1)

Existen fundamentalmente dos formas de presentación de retinitis necrotizante herpética: el cuadro de necrosis retinal aguda (NRA) que se puede manifestar tanto en pacientes inmunocompetentes como también en pacientes con SIDA, y la necrosis retinal externa progresiva (NREP) que se manifiesta solamente en pacientes inmunocomprometidos y el único agente causal demostrado ha sido el virus varicela-zóster.

En un estudio sobre mas de 500 pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o SIDA con seguimiento mayor a 5 años, el citomegalovirus (CMV) fue la causa principal de retinitis infecciosa (17,2%) seguida por toxoplasmosis (2,7%) y retinitis herpeticas (1,1%). (2)

necrosis retinal aguda od

necrosis retinal aguda od tratada

necrosis retinal aguda oi

necrosis retinal aguda oi tratada

necrosis retinal externa progresiva od

necrosis retinal externa progresiva oi

necrosis retinal externa progresiva od eg

necrosis retinal externa progresiva oi eg

necrosis retinal externa progresiva oi tratada

Necrosis Retinal Aguda

La necrosis retinal aguda fue descripta por primera vez en la literatura japonesa en 1971 por Urayama y colaboradores antes que el SIDA fuera descripto y se la denomino uveítis de Kirisawa. En ese trabajo original se describieron seis pacientes de los cuales ningúno estaba inmunocomprometido o presentaba una enfermedad sistémica asociada. (3)

La necrosis retinal aguda afecta pacientes entre 20 y 60 años de edad, existiendo una distribución bimodal con picos a los 20 y a los 50 años. También han sido descriptos casos en pacientes de 9 años y de 89 años. (4-8)

Young y Bird denominaron a esta entidad como necrosis retinal aguda bilateral (BARN), sin embargo el compromiso bilateral solamente se produce en una tercera parte de los pacientes. El compromiso del segundo ojo puede manifestarse a las pocas semanas o muchos años después, habiendo sido reportado tan tardío como hasta 19 años más tarde. (9-12)

Los síntomas de presentación de los pacientes con necrosis retinal aguda son dolor o irritación ocular acompañados de ojo rojo. El dolor puede ser producido por un aumento en la presión intraocular a causa de la uveítis anterior de origen herpético. Un síntoma importante que puede estar presente es el dolor a los movimientos oculares debido a la inflamación concomitante que puede aparecer en el nervio óptico.

Al examen se puede encontrar inyección conjuntival, ciliar y escleritis. Los pacientes inmunocompetentes no suelen tener un compromiso corneal asociado pero los pacientes con infección por VIH pueden presentarse con queratitis epitelial o estromal. (13)

El herpes zoster oftalmico también puede preceder al cuadro retinal. (14)

La reacción en cámara anterior puede ser inexistente, sin embargo más comunmente suele ser leve a moderada con escasos precipitados queráticos finos o granulomatosos asociados a presión intraocular elevada. Cuando una uveítis anterior es hipertensiva deberá siempre sospecharse la presencia de virus de la familia del herpes y por lo tanto es imperante realizar un examen minucioso de la retina para descartar una necrosis retinal aguda. Esta uveítis anterior infrecuentemente puede acompañarse de nódulos de iris o hipopion. (15)

Los hallazgos más importantes en el polo posterior constituyen una tríada formada por: retinitis, vasculitis retinal y vitreítis.

La vasculitis es del tipo oclusivo y afecta preferentemente las arterias. Se observa un envainamiento arterial que comienza en las zonas próximas a la necrosis retinal pero que puede afectar toda la retina y hasta el polo posterior, comprometiendo también la circulación del nervio óptico. La presencia de vasculitis oclusiva es de tal importancia para el diagnóstico de necrosis retinal aguda como para ser considerado uno de los criterior diagnósticos propuestos por la Sociedad Americana de Uveítis. Esta vasculitis puede asociarse con hemorragias retinales aunque no suele ser un signo prominente. (5,10,16-20)

La necrosis retinal se ve de un color blanquecino amarillento y afecta todo el espesor de la retina. Puede comenzar como pequeños parches de retinitis o con grandes zonas de retina blanca. El borde entre retina afectada y retina sana suele estar bien definido y de aspecto geográfico, incluso con pseudópodos que se dirigen hacia el polo posterior. Esta retinitis se localiza de comienzo en la perifería con parches no contiguos distribuidos en varios cuadrantes y si no es tratada tiende a confluir y comprometer los 360 grados y avanzar hacia el polo posterior en forma rápida. Aún cuando se comienza el tratamiento adecuado por vía endovenosa, es común observar una progresión de la retintis durante los primeros dos o tres días. (5,7,9,10,21,22)

La inflamación del humor vítreo es un signo bien característico del síndrome de necrosis retinal aguda. Inicialmente el vítreo puede estar bien claro, pero a medida que avanza la retinitis el humor vítreo se va cargando con células y detritus, pudiendo dificultar la visión del fondo de ojo. Esta opacificación y organización creciente del vítreo puede provocar tardíamente tracción sobre la retina necrótica y causar un desprendimiento de retina, que es una complicación común en esta enfermedad. (23-28)

La neuritis óptica es una de las alteraciones que tenemos que temer ya que puede ser la responsable de la pérdida de agudeza visual. El edema del nervio óptico ocurre frecuentemente en pacientes con necrosis retinal aguda y probablemente se deba a vasculitis a nivel del nervio óptico. (11)

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la presencia de áreas bien demarcadas de retinitis que se localizan en la perifería retinal y avanzan rápidamente en forma circunferencial y hacia el polo posterior. Esta retinitis de características tan particulares se asocia con vasculitis oclusiva a predominio arterial y reacción inflamatoria intraocular, tanto en cámara anterior como en el humor vítreo. Estos son los criterios diagnósticos clínicos propuestos por la Sociedad Americana de Uveítis. (Tabla 1) (16)

Inicialmente era considerada una enfermedad que afectaba solo a personas inmunocompetentes pero con el advenimiento del SIDA comenzaron a verse casos de la misma enfermedad en personas afectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana. Existen sin embargo algunas diferencias entre la necrosis retinal aguda en pacientes inmunocompetentes y en pacientes con SIDA.

Diferencias en AIDS

Los pacientes con VIH pueden tener queratitis herpética ipsilateral que preceda el cuadro de necrosis retinal aguda o concurrente con la retinitis viral. Si bien más comunmente el varicela zoster es el causante de la queratitis, también ha sido descripta por herpes simple. (29-31)

La presencia de dermatitis por varicela zoster puede preceder a la necrosis retinal aguda. Particularmente la dermatitis que afecte la rama oftálmica del nervio trigémino (herpes zoster oftálmico) es todavía menos común como antecedente de la retinitis viral. Sin embargo en los pacientes inmunocomprometidos por el VIH a diferencia de los inmunocompetentes, el herpes zoster oftálmico puede con mayor frecuencia anteceder a la necrosis retinal aguda. Un estudio realizado por Sellitti y colaboradores mostró que el 26% de los pacientes menores de 50 años que se presentaban con herpes zoster oftálmico tenían VIH o SIDA. En un paciente que se presenta con necrosis retinal aguda asociado a dermatitis herpética es necesario descartar un estado inmune comprometido. (32-36)

La neuritis óptica por varicela zoster puede ser otra manifestación que preceda el cuadro de necrosis retinal aguda en pacientes inmunocomprometidos. (xx?)

Cuando la necrosis retinal aguda se hace presente en un paciente con VIH o SIDA suele ser más agresivo con retinitis más extensas y una mayor tendencia a la bilateralidad, que puede llegar hasta un 90%. El pronóstico por lo tanto es también peor ya que la incidencia de desprendimiento de retina es del 80% y la agudeza visual final muy pobre. (37,38)

Tratamiento

El tratamiento de la necrosis retinal aguda se realiza con aciclovir por vía endovenosa en dosis de 10 mg por kilo de peso cada 8 horas hasta que la retinitis se haya cicatrizado. A pesar de haber comenzado el tratamiento, se puede apreciar una progresión de la enfermedad dentro de las primeras 48 horas. Luego de completado el tratamiento endovenosos hasta la curación de la retinitis, se continúa por espacio de tres meses con aciclovir oral para evitar las recurrencias en el ojo contralateral. (21)

En un estudio realizado por Palay y colaboradores, luego de dos años de seguimiento, los pacientes tratados con aciclovir tuvieron un compromiso bilateral en un 25% de los casos mientras que los que en los que no fueron tratados el compromiso bilateral fue en el 65% de los casos. (39) También puede utilizarse valaciclovir o famciclovir por vía oral como mantenimiento, ya que son pro-drogas del aciclovir.

Además de la infección de la retina por el virus, se genera una reacción inflamatoria que involucra la cámara anterior, el humor vítreo y los vasos retinales por lo que es necesario utilizar corticoides por vías sistémica. También se ha propuesto el uso de antiagregantes para disminuir los fenomenos retinales oclusivos.

El tratamiento con láser se propone para intentar disminuir la incidencia de desprendimeitno de retina con la idea de crear una nueva ora serrata mediante la aplicación de láser entre la retina enferma y la retina sana.

En el caso de los pacientes con SIDA, el tratamiento antiviral debe continuarse en forma de mantenimiento de por vida o hasta que se produzca la recuperación inmune en los pacientes en los cuales se ha instituído la terapia antiretroviral altamente activa (HAART). (40) También hay que considerar que a diferencia de los pacientes inmunocompetentes, pueden haber reactivaciones de la retinitis que requieran nuevos pulsos de aciclovir endovenoso. Los corticoides, a diferencia de los inmunocompetentes, no son utilizados en las pacientes con SIDA. (38,41)

Complicaciones

La complicación más común de la necrosis retinal aguda es el desprendimiento de retina, que suele producirse tardíamente cuando el humor vítreo se condensa y tracciona de la retina que ya se encuentra cicatrizada y atrófica. Existe una alta tendencia a la formación de proliferación vitreo retinal.

Otras complicaciones son la formación de pucker macular, atrofia del nervio ótico.

Necrosis Retinal Externa Progresiva

La necrosis retinal externa progresiva (NREP) es una forma de retinitis viral que tiene algunas diferencias fundamentales con la necrosis retinal aguda: es producida exclusivamente por el virus varicela-zóster y se manifiesta solamente en pacientes con SIDA. Dentro de los pacientes con SIDA, pueden sufrir esta retinitis aquellos que se encuentran en mal estado general y tienen una cuenta de linfocitos CD4 muy baja.

También existen diferencias en cuanto a su presentación ya que la NREP puede comenzar en cualquier sector de la retina incluyendo el área macular, en forma multifocal y su nombre se debe a que inicialmente afecta la retina externa y tiene una progresión extremadamente rápida hasta involucrar toda la retina y provocar la ceguera.

Esta enfermedad fue inicialmente reportada y descripta por Forster y colaboradores en 1990 y luego Margolis y colaboradores mostraron evidencia que se trataba de una retinitis por el virus varicela–zóster. (42,43)

Una revisión realizada por Engstrom y colaboradores en 1994 sobre 38 pacientes mostró que un 67% de ellos habían tenido un episodio de herpes cutáneo previo a su cuadro ocular. Todos los pacientes estaban en muy mal estado general con un promedio de CD4 de 21 células/mm³. A pesar del tratamiento 67% de los ojos quedaron ciegos en el lapso de un mes y 70% de los ojos sufrieron desprendimiento de retina incluyendo algunos casos en los que se había realizado tratamiento preventivo con láser (13 de 14 ojos). La reacción inflamatoria en cámara anterior y vítreo fue mínima para todos los pacientes. A diferencia de la necrosis retinal aguda, la vasculitis y neuritis óptica son infrecuentes pero la enfermedad tiende a ser bilateral en más de un 70% de los casos. (44)

Los síntomas de la enfermedad consisten en disminución de visión o limitación en el campo visual que se manifiestan sin dolor.

Tratamiento

El tratamiento debe realizarse con combinación de dos drogas endovenosas a elegir entre aciclovir, ganciclovir y foscarnet, que han probado detener la progresión de la retinitis, prevenir el compromiso del ojo contralateral y si es iniciada en forma temprana permite preservar buena agudeza visual. (45-47)

La combinación del tratamiento endovenoso y los antivirales intravítreos parecen tener aun mejores resultados debido a los altos niveles de droga que se logran en la cavidad ocular. (48-50)

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Tablas

Tabla 1. Necrosis Retinal Aguda

• Necrosis retinal periférica, focal, bien delimitada

• Progresión circunferencial, rápida

• Vasculitis oclusiva

• Inflamación intraocular: cámara anterior y humor vítreo

Holland GN and the executive committee of the American Uveitis Society. Am J Ophthalmol 1994; 117: 663-7.

El diagnóstico se realiza mediante oftalmoscopía y biomicroscopía del segmento posterior, y puede ser completado mediante la angiografía fluoresceínica.

Este último estudio tiene fundamental importancia para determinar si la inflamación ocluye los vasos produciendo isquemia retinal como ocurre en la reacción de hipersensibilidad tipo III en que hay depósito de complejos inmunes en la pared de los vasos (Ej. Enfermedad de Behcet).

Por el contrario, muchos casos de vasculitis no son más que perivasculitis con inflamación que rodea el vaso (envainamiento) pero que al no afectar la pared, no compromete la circulación retinal.

La inflamación vascular puede afectar tanto capilares, como arterias y venas retinales; siendo de suma importancia determinarlo en la historia clínica ya que eso facilita el diagnóstico clínico y tiene importancia en el pronóstico del cuadro.
De acuerdo a estas definiciones llegamos a las siguientes clasificaciones de vasculitis:

Tabla 1. Clasificación de las vasculitis

Retinal primaria
Asociada a enfermedad ocular
Asociada a enfermedad sistémica
Capilar
Venosa
Arterial

Oclusiva
No oclusiva

Epidemiología

La vasculitis retinal primaria ocurre habitualmente en personas jóvenes sin predilección por varones o mujeres. La prevalencia es difícil de determinar ya que es una enfermedad poco habitual, los casos benignos pueden pasar desapercibidos, y las cifras de centros de referencia no reflejan lo que podría ocurrir en la población general.

En un estudio realizado en Rotterdam, solo 4% de las uveítis constituían casos de vasculitis retinal.1 De otro análisis realizado en Londres sobre 150  pacientes con vasculitis retinal, la enfermedad se consideraba retinal primaria en un 40% de los casos. De estos 67 pacientes (40%), 27 eran hombres y 40 mujeres, y 72% de ellos se encontraban entre los 15 y 40 años de edad.2

Signos y síntomas

Los  pacientes con vasculitis retinal pueden consultar por visión borrosa o disminución de agudeza visual que puede ser muy variable. La isquemia retinal puede ocasionar escotomas y la inflamación concomitante en el humor vítreo puede originar miodesopsias (moscas volantes).
Ocasionalmente los pacientes con vasculitis periféricas pueden ser completamente asintomáticos.
Cuando hay una enfermedad sistémica asociada, los signos y síntomas asociados a la enfermedad podrán ser prominentes y contribuir al diagnóstico (úlceras orales, artritis, rash, etc).

En la vasculitis retinal primaria la inflamación en el segmento anterior y humor vítreo suele no ser muy prominente, aunque en otras enfermedades sistémicas como el Behcet, puede ocurrir todo lo contrario.

El envainamiento vascular es el signo característico de la vasculitis retinal. En algunos casos este envainamiento puede verse como tal sin tener ninguna afectación sobre la circulación del vaso comprometido como ocurre en la sarcoidosis, donde se forman granulomas perivenosos que se evidencian perfectamente en la angiografía pero que rara vez afectan la luz del vaso en cuestión. En otros casos el envainamiento compromete seriamente la circulación retinal produciendo isquemia. Es importante considerar que el envainamiento puede tener diferentes significados de acuerdo con el tipo de vasculatura retinal que este afectada.
Cuando compromete el territorio arteriolar podemos hallar atenuación, envainamiento continuo o saltatorio, hemorragias retinales puntiformes y exudados algodonosos que corresponden a microinfartos en la capa de fibras nerviosas. Si hay oclusión de un terminal arteriolar puede haber blanqueamiento de un  gran sector de la retina, similar a lo que ocurre con la trombosis de arterias retinales.

Cuando es el sector venoso el afectado, suelen encontrarse hemorragias, exudados y edema, además de formación de telangiectasias o shunts arteriovenosos en los casos crónicos.
El compromiso de los capilares retinales se manifiesta con edema retinal cuya máxima expresión es el edema macular cistoideo que se evidencia más fácilmente mediante la angiografía fluoresceínica.

Una revisión de los signos retinales de 67 pacientes con vasculitis retinal primaria mostró que el signo más comun era el envainamiento vascular periférico (64%) seguido por edema macular cistoideo (60%). Un tercio de los pacientes tenían alteración del epitelio pigmentario o coroiditis. Otros hallazgos menos frecuentes fueron oclusión venosa (10%) y neovascularización retinal (16%).
La neovascularización retinal puede estar asociada con isquemia severa pero la inflamación por si sola constituye un estímulo suficiente para provocar la formación de neovasos en los pacientes con vasculitis retinal. En estos casos será el tratamiento antiinflamatorio y no la panfotocoagulación el tratamiento de elección para controlar el crecimiento de los vasos de neoformación.

Cuadros Clínicos: generalidades

Vasculitis retinal edematosa

En esta forma de vasculitis lo que predomina es la filtración de colorante en la angiografía fluoresceínica a traves de capilares y vénulas post capilares que terminan provocando como principal causa de disminución de visión el edema macular cistoideo.

Si el tratamiento es precoz el pronóstico es bueno, mientras que librado a su evolución la formación de edema macular cistoideo crónico puede constituir una limitación permanente en la visión. Ejemplos característicos de esta vasculitis son la retinocoroideopatía de birdshot y la uveítis intermedia.

Vasculitis retinal oclusiva

En 20% de los casos la enfermedad se presenta con hemorragias retinales periféricas y en la angiografía fluoresceínica se evidencian cierres capilares. Las manifestaciones mas habituales son envainamiento periférico, vasos obliterados, hemorragias retinales y neovascularización que puede llevar a hemorragias vítreas severas. Los pacientes con enfermedad de Eales son incluidos en esta categoría. Henry Eales describió casos de vasculitis oclusiva con hemorragia vítrea asociada a constipación y epistaxis. Muchos de sus pacientes tenían PPD positiva y respondían al tratamiento antituberculoso.3 De manera que enfermedad de Eales no es un término que se aplique a todas las vasculitis oclusivas, por lo tanto el término es cada vez menos utilizado o reservado a los casos similares a la descripción original.

Ejemplos de este tipo de vasculitis retinal oclusiva son el lupus eritematoso sistémico y la enfermedad de Behcet.

Vasculitis Retinal Primaria

Los cuadros de vasculitis retinal primaria suelen afectar pacientes entre los 15 y 40 años de edad, y las manifestaciones oculares más comunmente halladas son uveítis anterior (33%), vitreítis, edema macular (60%), y envainamiento vascular periférico (64%). Estos hallazgos se deben al compromiso de capilares y de vénulas post capilares que determinan la presencia de edema macular cistoideo. (Figura 1)
Las vasculitis que tienen compromiso sistémico tienden a afectar con mayor frecuencia el territorio arterial más que el venoso y capilar. 2
Las vasculitis retinales primarias también pueden ser del tipo isquémico, en cuyo caso el pronóstico visual es aún peor, aunque existen alternativas de tratamiento como son las drogas inmunusupresoras y los métodos quirúrgicos para controlar la isquemia y sus complicaciones como la panfotocoagulación, la diatermia trans escleral y la vitrectomía. 4 (Figura 2)
Solo algunos de los casos de vasculitis retinal idiopática pueden tener el aspecto y  las características de la enfermedad de Eales.

Vasculitis Retinales Asociadas a Enfermedades Oculares

Retinocoroideopatía de Birdshot

La retinocoroideopatía de birdshot es una enfermedad bilateral, crónica y de origen desconocido, pero que tiene una fuerte asociación con el antígeno de histocompatibilidad HLA-A29 (>90%). En su presentación completa se caracteriza por tener vitreítis, vasculitis retinal con papilitis y edema macular cistoideo, y lesiones blanquecinas a nivel del epitelio pigmentario de tamaño variable que suelen tener una disposición de preferencia en el sector nasal y radiadas hacia la perifería. Existen también presentaciones parciales de la enfermedad con solo alguna de estas manifestaciones. 5-9  (Figura 3)
En la retinofluoresceinografía, éstas lesiones blanquecinas son poco visibles, apenas hiperfluorescentes, pero se evidencia perfectamente el compromiso vascular, el edema macular cistoideo y la inflamación de la papila. (Figura 4)

La angiografía con indocianina verde permite apreciar lesiones hipofluorescentes en mayor número que las que se observan clínicamente o en la angiografía fluoresceínica. La hipofluorescencia persiste en los tiempos tardíos, sumándose también una hiperfluorescencia difusa a nivel coroideo.
El mecanismo más probable en estos casos sería el de una vasculitis coroidea que produce extravasación anormal de indocianina verde y secundariamente una alteración en la perfusión que afectaría la coriocapilaris, dando lugar a las lesiones blanquecinas típicas que dan el nombre a la enfermedad.

En todos los síndromes de puntos blancos, los análisis de laboratorio son de importancia limitada, siendo tal vez la tipificación del HLA-A29 el más relevante, en este caso para el diagnóstico de la retinocoroideopatía de birdshot. Los estudios complementarios pueden ayudar a la interpretación de la fisiopatología, pero sin dar información decisiva para el diagnóstico. Es sólo el reconocimiento clínico de sus manifestaciones particulares lo que permitirá realizar un diagnóstico adecuado.

Uveítis Intermedia

La uveítis intermedia es una enfermedad que afecta a pacientes jóvenes, normalmente de comienzo entre la primera y segunda década, aceptándose que su comienzo deberá ser antes de los 35 años de edad. El compromiso es bilateral en un 70% a 90% de los casos.
Uveítis intermedia agrupa una serie de términos que se han utilizado previamente como hialitis, uveítis periférica, ciclitis posterior, y pars planitis. Este es el nombre propuesto por la International Uveitis Study Group (IUSG).10

La tríada de vitrítis, vasculitis periférica y exudados en la pars plana es lo que comúnmente se denomina pars planitis y corresponde tal vez a una manifestación extrema de esta enfermedad. A esta tríada debe agregarse el edema macular cistoideo para completar las caracteísticas más típicas de esta entidad. 11-12

Tabla 2. Uveitis Intermedia: hallazgos oftalmológicos
Vitreítis (con o sin bolas de nieve)    Papilitis
Vasculitis periférica                Uveítis anterior
Edema macular cistoideo            Sinequias posteriores
Exudados en pars plana            Neovascularización retinal

Los pacientes con uveítis intermedia pueden consultar por visión borrosa o miodesopsias (moscas volantes). El comienzo es subagudo y la mayoría de las veces no es posible establecer el momento exacto de comienzo del cuadro.

La inflamación del segmento anterior suele ser mínima, evidenciándose por un efecto Tyndall de 0 a +1 en cámara anterior producido por células dispersas en el humor acuoso o por la presencia de precipitados queráticos que se disponen en forma típica sobre el endotelio corneal : son precipitados pequeños, estrellados, a veces confluentes y que se los encuentra tapizando todo el endotelio corneal, tanto en sector inferior como superior. Son exáctamente iguales a lo que se ve en otra entidad como es la uveítis heterocrómica de Fuchs. En niños pequeños esta uveítis anterior puede ser severa con ojo rojo, dolor y sinequias posteriores.

La inflamación del humor vítreo es la manifestación más constante de la uveítis intermedia. Esta reacción tiene el aspecto de “polvo”cuando se lo mira con la lámpara de hendidura. Muchas veces la inflamación vítrea es sensiblemente más prominente en el sector inferior del ojo. Es común también encontrar bandas vítreas y desprendimiento vítreo posterior. Otro hallazgo característico es la presencia de opacidades redondeadas, móviles y de color blanquecino que se pueden ver en el vítreo periférico inferior y que se las llama huevos de hormigas “oeufs de formi” o más comúnmente bolas de nieve “snow balls”. (Figura 5)
La presencia de exudados en retina periférica y pars plana facilita el diagnóstico de la enfermedad. La depresión escleral utilizando oftalmocopía binocular indirecta es la manera de identificar estos exudados periféricos. Habitualmente afecta la retina inferior aunque puede progresar hacia el sector superior. (Figura 6)
El envainamiento de vasos retinales con células inflamatorias es una manifestación común, y en algunos pocos casos puede haber obliteración de estos vasos. Lo más habitual es que estos cambios se vean en los segmentos más periféricos de las venas que están adyacentes a los exudados de la pars plana. Este envainamiento venoso puede extenderse inclusive hasta el segmento posterior.

Además del compromiso venoso hay un compromiso capilar difuso que es el responsable de dos manifestaciones típicas en la angiografía fluoresceínica: el patrón en helecho en la circulación periférica y el edema macular cistoideo. (Figura 7)

El compromiso vascular puede afectar también la cabeza del nervio óptico produciendo papilitis, hallazgo que es más común en niños.
Diagnósticos diferenciales : enfermedades infecciosas como toxocariasis, tuberculosis, sífilis, toxoplamosis y enfermedad de Lyme han sido descriptas como diagnósticos alternativos.

La esclerosis múltiple se ha asociado con periflebitis entre un 5 a 20 % de los casos. Desde otro punto de vista, un 14% de pacientes con uveítis intermedia desarrollaron esclerosis múltiple a largo plazo.13
Sarcoidosis es otro de lo diagnósticos, sin embargo es súmamente infrecuente en nuestro medio. El linfoma ocular y de sistema nervioso central se manifiesta por vitreítis y vasculitis retinal. Puede simular una uveítis intermedia pero el grupo etario es diferente, ya que en general, afecta a personas mayores de 50 años.
El tratamiento se realizara en forma progresiva de acuerdo a la gravedad del caso. Los pasos serían observación, corticoides perioculares o sistémicos, inmunosupresores, cirugía (criocoagulación o vitrectomía).

Toxoplasmosis

La toxoplasmosis ocular es la forma más común de uveítis posterior en pacientes inmunocompetentes. En la mayoría de los casos representa una infección congénita, sin embargo también puede ser adquirida.
La toxoplasmosis ocular se presenta habitualmente como un foco blanquecino de retinits adyacente a una cicatriz coriorretinal antigua. Es frecuente encontrar reacción vítrea, que en algunos casos severos puede llevar al cuadro de “faro en la niebla”, característico de la retinocoroiditis toxoplásmica. También es frecuente encontrar una reacción inflamatoria en cámara anterior. Las presentaciones típicas son fácilmente reconocibles y puede iniciarse el tratamiento con una gran variedad de alternativas.14-18

Hay otras manifestaciones en la toxoplasmosis ocular que colaboran en el diagnóstico clínico de la enfermedad. Puede observarse una vasculitis arterial que puede estar localizada adyacente a la zona de retinitis, a distancia o ser una vasculitis difusa y extensa.(Figura 8)  Esta manifestación se produce por una reacción de hipersensibilidad a un antígeno liberado por el parásito o por un antígeno retinal liberado por la destrucción de tejidos. Algunos autores sostienen que pueden producirse una vasculitis retinal pura por toxoplasmosis sin tener una retinitis concomitante (Gary N. Holland, comunicación oral), aunque hasta el momento no hay publicaciones al respecto.

El diagnóstico de la enfermedad se basa en reconocer las manifestaciones clínicas de la enfermedad en el ojo. Los análisis de laboratorio (IgG e IgM) sólo confirman exposición al parásito y esto no tiene mucho valor diagnóstico en nuestro medio donde la prevalencia de la serología positiva es elevada.
El tratamiento se realiza con una combinación de drogas : pirimetamina, sulfadiacina, ácido folínico y corticoides. Otras drogas que podrían utilizarse eventualmente son la trimetoprima-sulfametoxazol y la clindamicina.

Tuberculosis

Las manifestaciónes oculares de tuberculosis pueden dividirse en infecciosas y no infecciosas. Las manifestaciones infecciosas consisten en coroiditis y se producen por diseminación hematógena del bacilo.

Dentro de las manifestaciones no infecciosas se encuentra la periflebitis retinal que constituye una reación de hipersensibilidad al bacilo. (Figura 9)
Tiene gran tendencia a producir cierres capilares periféricos que llevan a la neovascularización.19-20  El diagnóstico de certeza de la enfermedad se logra obteniendo material para identificar el organismo en tejidos o fluídos oculares. Ya que esto constituye una agresión no justificada en pacientes con afectación ocular el diagnóstico muchas veces es presuntivo.

La tuberculosis ocular puede manifestarse como un hecho aislado sin compromiso pulmonar o extrapulmonar aparente. De manera que el diagnóstico se basa fundamentalmente en la reacción de Mantoux (PPD ; derivado proteico purificado) que se inyecta en la cara anterior del antebrazo y se lee el tamaño de la induración (no del enrojecimiento) a las 48 hs de la inyección.

Tabla 3. PPD Significativa
>5 mm
En pacientes de muy alto riesgo: HIV, Rx anormal, reciente contacto
>10 mm
En pacientes de alto riesgo: Alto riesgo de HIV, carenciados
>15 mm
En Cualquiera

Es de fundamental importancia también la Rx de tórax que nos puede mostrar compromiso pulmonar tanto activo como inactivo.
Si hubiera evidencia de compromiso sistémico deberá procederse a realizar lavados broncoalveolares, biopsia de ganglios o hepática, cultivo de esputo, materia fecal o de orina. En poco tiempo la biología molecular nos permitirá hacer el diagnóstico mediante la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) de pequeñas cantidades de fluídos intraoculares como humor acuoso o vítreo.
No existe consenso que la prueba terapéutica con isoniacida justifique el diagnóstico de la enfermedad.
El tratamiento de la vasculitis retinal reqiere en algunas circunstancias, el uso de corticoides sistémicos que serán administrados junto con drogas antituberculosas para evitar la reactivación de la enfermedad sistémica. En los casos de coroiditis tuberculosa, el tratamineto se basa en drogas antituberculosas, ya que en esos casos hay una invasión directa del bacilo, más que una reacción de hipersensibilidad. Si existieran vasos de neoformación, la fotocoagulación con láser estaría indicada para evitar hemorragias y desprendimientos de retina. Pocas veces es necesaria la vitrectomía cuando existen hemorragias vítreas recurrentes o desprendimientos de retina traccionales.

Necrosis Retinal Aguda

La necrosis retinal aguda es una enfermedad viral producida por herpes tipo I, II, o varicela zóster. Ha sido descripta inicialmente en gente sana y se caracteriza por tener una retinitis de todo el espesor que comienza por la perifería en los 360 grados, tiende a confluir y avanza hacia el polo posterior en forma rápida. En los últimos años se han descripto casos en pacientes inmunosuprimido por el SIDA.
Asociado a la retinitis hay una vasculitis retinal de tipo oclusivo, que afecta no solo  la circulación adyacente a la retinitis sino que puede afectar toda la circulación retinal incluyendo al nervio óptico. Debido a esta vasculitis es que en el tratamiento de esta entidad se ha sugerido el uso de aspirina o heparina para minimizar las consecuencias de esta vasculitis oclusiva.21 (Figura 10)

Concomitantemente hay una vitreítis que progresa a medida que avanza la enfermedad llegando inclusive a perderse la visión del fondo de ojo.
Tardíamente la organización del vítreo puede traccionar la retina atrofiada produciendo un desprendimiento de retina, complicación muy común en esta patología.
El tratamiento se realiza con acyclovir endovenoso en dosis de 10 mg/kg cada 8 horas hasta que la retinitis este resuelta, pasando luego a tratamiento de mantenimineto oral durante varios meses por el riesgo de bilateralidad o recidivas.

Enfermedad de Eales

La enfermedad de Eales es una vasculitis retinal idopática que ocurre en gente jóven. Afecta a adultos jóvenes en la tercera a cuarta décadas de la vida, siendo más común en hombres que en mujeres. La enfermedad es más prevalente en India y se han reportado casos severos en Bolivia.

Originalmente se describió en gente jóven y sana que tenía una tríada de hemorragia vítrea a repetición, epistaxis y constipación. 3
Se caracteriza por ser una vasculitis periférica de tipo oclusivo que puede afectar varios cuadrantes, generalmente autolimitada, que desarrolla neovasos en el extremo avscular obteniendo el aspecto de “abanico de mar”, que resulta característico de la enfermedad. (Figura 11) Comienza anterior al ecuador y puede progresar hacia el polo posterior. 22
Como la vasculitis suele ser autolimitada y no progresa, el tratamiento más bien tiende a impedir las complicaciones, que son las hemorragias vítreas y desprendimientos traccionales secundarios a la neovascularización. El tratamiento de elección es la fotocoagulación con láser de las zonas avasculares periféricas.
La tuberculosis ocular puede originar un cuadro similar a la enfermedad de Eales. Cabría pensar que todos los casos de Eales corresponden a TBC, sin embargo solo algunos pacientes con Eales han prentado evidencia de enfermedad tuberculosa o primoinfección con el bacilo.

Vasculitis Retinales Asociadas a Enfermedades Sistémicas

Enfermedad de Behcet

La enfermedad de Behcet es una entidad inflamatoria sistémica que se caracteriza por desarrollar una vasculitis oclusiva. Sus manifestaciones principales consisten en úlceras orales, ulceras genitales, inflamación ocular y manifestaciones dermatológicas (criterios mayores).
Las úlceras orales pueden encontrarse en la lengua, en las encías o en el paladar. Suelen ser dolorosas, de bordes bien delimitados y se resuelven espontáneamente sin dejar secuelas. Las úlceras genitales en las mujeres pueden ser asintomáticas por lo que resulta recomendable realizar un examen ginecológico para descartarlas.

Las manifestaciones de piel consisten en eritema nodoso que suele localizarse en las piernas, y foliculitis en la cara y espalda, también conocido como pseudo acné.
Las manifestaciones oculares consisten en uveítis anterior que suele transcurrir con escasos síntomas, leve enrojecimiento ocular a pesar de tener gran cantidad de células en cámara anterior e inclusive hipopion. Este hipopion cambia de posición de acuerdo con el decúbito del paciente. Se lo denomina hipopion frío.
La manifestación ocular más temible de la enfermedad de Behcet es la vasculitis oclusiva que afecta la circulación retinal y del nervio óptico con cada una de las exacerbaciones inflamatorias a nivel ocular. (Figura 11) La magnitud de estos episodios inflamatorios varía con cada paciente y habitualmente es el parámetro que determina la terapéutica que debe implementarse, ya que la evolución natural de esta vasculitis oclusiva cuando está presente conlleva un pésimo pronóstico visual si no es suprimida con medicación antiinflamatoria o inmunosupresora por vía sistémica.

Esta vasculitis retinal puede producir en los episodios agudos infiltrados blanquecinos a nivel retinal que ceden con tratamiento antiinflamatorio agregado a la terapia de base y que deberá ser suministrado a la brevedad para impedir un daño funcional mayor. Suelen ser bien efectivas las inyecciones perioculares (subtenoneanas) de cortiocides (triamcinolona 40 mg/ml).
Si la vasculitis progresa sin un buen control puede llevar a la oclusión completa de la circulación retinal y del nervio óptico dando lugar a la atrofia óptica y ceguera completa e irreversible.

Una complicación de menor magnitud es la oclusión venosa de rama, que suele ser bastante común en la enfermedad de Behcet.
Las manifestaciones oculares de la enfermedad de Behcet se presentan en un 70% a un 85% de los pacientes.23
Existen criterios menores que ayudan a realizar un diagnóstico de la enfermedad.

Tabla 4. Criterios en enfermedad de Behcet

Criterios Mayores
Ulceras orales
Ulceras genitales
Manifestaciones dermatológicas
Manifestaciones oculares

Criterios Menores
Artritis
Epididimitis
Enfermedad gastrointestinal
Oclusión vascular
Manifestaciones neurológicas

Lupus Eritematoso Sistémico

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad multisistémica de origen desconocido caracterizada por la formación de autoanticuerpos. Se presenta con artritis, enfermedad mucocutánea, alteraciones hematológicas, nefritis, y enfermedad del sistema nervioso central.

Dentro de las manifestaciones oculares, se describe una vasculitis benigna que consiste en exudados algodonosos con o sin hemorragias que ocurre en 3 a 29%  de los pacientes con LES. Esta forma suele correlacionarse con LES activo, pero la relación con actividad del SNC ha sido objeto de debate.

Existe también una forma más severa de vasculitis caracterizada por oclusión vascular bilateral con areas de no perfusión capilar extensas. 24  (Figura 12) Esta isquemia severa lleva a neovascularización que puede complicarse con hemorragia vítrea y desprendimiento de retina traccional. El pronóstico visual es malo con 55% de los ojos perdiendo la visión. Esta forma de vasculitis severa suele tener asociación con actividad del lupus a nivel del SNC.
El tratamiento es a base de corticoides combinados con inmunosupresores, en especial la ciclofosfamida ya sea en dosis diarias o en pulsos endovenosos. A este tratamiento sistémico podrá agregarse tratamiento local como panfotocoagulación, diatermia trans escleral o vitrectomía en los casos de hemorragia vítrea o desprendimiento de retina.

Síndrome de Sjögren

El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune que consiste en una combinación de ojos secos y boca seca (complejo sicca) y que es secundario a una enfermedad del tejido conectivo como artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico o esclerodermia. Cuando no está asociado a enfermedades del tejido conectivo se lo denomina Sjögren primario.
A pesar de parecer inocente, los pacientes con Sjögren primario pueden tener alteraciones de laboratorio como factor reumatoideo, factor antinúcleo, y aumento del volumen de sedimentación globular. Además pueden desarrollar alteraciones sistémicas incluyendo artritis, vasculitis, miositis, neumonitis, y alteraciones renales y del sistema nervioso central y periférico.

Hay predominio amplio de mujeres sobre hombres. Los anticuerpos anti-Ro están presentes en 96% de los pacientes con síndrome de Sjögren y los anti-La en un 87%. Los anticuerpos antinucleares (FAN) suelen ser positivos.

Las manifestaciones oculares consisten en uveítis anteriores y posteriores, bilateral y crónica, con vitreítis y vasculitis. 25-26
Se ha descripto casos de vasculitis oclusiva bilateral severa en pacientes con anticuerpos anti-Ro como único factor común, con manifestaciones sistémicas sospechosas de lupus eritematoso sistémico.
El tratamiento consiste en la utilización de corticoides junto con inmunosupresores, considerando la plasmaféresis cuando no hay respuesta con el objeto de eliminar los complejos inmunes circulantes. La panfotocoagulación o la diatermia trans escleral pueden ser de utilidad en aquellos casos en que haya isquemia ocular severa por oclusión vascular retinal.

Enfermedad de Whipple

Es una enfermedad bacteriana multisistémica caracterizada por malabsorción, diarrea y poliartritis. Afecta personas de mediana edad entre los 30 a 60 años, y lo más común es que los pacientes tengan artritis y años después comiencen con diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso.
También pueden presentarse con fiebre prolongada, alteraciones cardiológicas, mentales, y neurológicas.
Entre 1991 y 1992 recién pudo ser identificado el microorganismo causante de esta enfermedad, un bacilo gram positivo que se lo denominó Tropheryma whippelii. 27-28 A pesar de haberse identificado el organismo, la patogenia de la enfermedad aun es incierta. Una vez que se sospecha la presencia de enfermedad de Whipple, confirmar el diagnóstico no resulta complicado. La mayoría de los pacientes tienen compromiso del inestino proximal y la biopsia de duodeno es el procedimiento diagnóstico de elección, donde se encuentran gránulos PAS positivos en los macrófagos ubicados en la lámina propia del intestino delgado. La PCR (reacción en cadena de la polimerasa) ha podido confirmar el diagnóstico en muestras de sangre periférica, derrame pleural, biopsia intestinal, y humor vítreo. 29.
Las manifestaciones oculares no son algo frecuente dentro de la enfermedad de Whipple. Se han descripto casos de vitreítis, retinitis, papilitis y vasculitis acompañados o no de uveítis anterior. Esta uveítis anterior puede ser similar a los hallazgos de la sarcoidosis. Las manifestaciones oculares pueden preceder al compromiso sistémico severo de la enfermedad de Whipple. (Figura 13)
El tratamiento consiste en antibióticoterapia vía oral por tiempo prolongado. Los antibióticos utilizados han sido tetraciclinas, cloranfenicol, trimetoprima-sulfametoxazol, doxiciclina y penicilina.

Policondritis Recidivante

La policondritis es una rara enfermedad del tejido conectivo que involucra los cartílagos auricular, nasal, laringotraqueal, y se asocia con artritis.
Las manifestaciones oculares incluyen escleritis, epiescleritis, infiltrados corneales, uveítis anterior, desprendimiento de retina exudativo, neuritis óptica y coriorretinitis.
También puede producir una vasculitis retinal oclusiva. 30
La policondritis puede ser una manifestación de la enfermedad de Behcet, asociación que ha sido llamada “MAGIC syndrome” que corresponde a Mouth And Genital ulcers with Inflamed Cartilage” 31

Sarcoidosis

Sarcoidosis es una enfermedad multisistémica granulomatosa que involucra los ojos entre un 25% a un 50% de los casos. 32-33
La uveítis anterior es la manifestación más común. Otras manifestaciones son la vitreítis, edema macular, granulomas coroideos y afectación del nervio óptico.
La vasculitis retinal en la forma de periflebitis es una de las manifesatciones características de la enfermedad. Sólo en algunos casos esta manifestación tomará el aspecto de “cera de vela chorreada (candle wax dripping)”, pero en la mayoría de los casos sólo se manifestará como un envainamiento venoso. (Figura 14)
El diagnóstico de la enfermedad sólo se hará mediante biopsia de tejido que demuestre la presencia de granulomas no caseosos con células epiteloides.
La orientación al diagnóstico se puede lograr con estudios complementarios como la enzima convertidora de angiostensina y la lisozima que se encuentran elevadas por producción local a nivel de los granulomas. La radiografía de tórax y aún mejor la tomografía de tórax (Careen Y. Lowder, Cleveland Clinic Foundation, comunicación oral) permiten localizar adenopatías para el diagnóstico histológico. El centellograma con galio es otro de los posibles métodos a utilizar con el mismo fin.
La biopsia de granulomas de conjuntiva o de glándula lagrimal aumentada de tamaño constituyen una fuente de fácil de material para el diagnóstico, pero sólo ocasionalmente están presentes.
El tratamiento se realiza a base de corticoides locales (tópicos o perioculares) o sistémicos de acuerdo al grado de compromiso ocular  y si existe afectación sistémica que requiera ser tratada.

Esclerosis Múltiple

La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica que causa desmielinización y esclerosis en el sistema nervioso central. Afecta preferentemente adultos jóvenes entre los 20 y 40 años de edad, con predominio de mujeres sobre los hombres.
Se han reportado múltiples manifestaciones inflamatorias a nivel ocular que incluyen uveítis anterior, uveítis intermedia, neuritis óptica y periflebitis.34  (Figura 15)
La periflebitis retinal es una manifestación común de la esclerosis múltiple, habiendo sido observada en 11,5% de pacientes con diagnóstico de esa enfermedad. 35
También se han descripto opacidades redondeadas pequeñas sobre la retina que son conocidas como “cuerpos de Rucker”.
La periflebitis puede progresar hasta producir oclusión vascular con neovascularización y desprendimiento de retina traccional que posteriormente requiera tratamiento con láser o vitrectomía.
El diagnóstico de la enfermedad se realiza por el cuadro clínico, siendo de especial utilidad la  resonancia nuclear magnética que pone en evidencia focos hiperintensos periventriculares.

Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos

El síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos puede desarrollarse en forma primaria sin una enfermedad sistémica asociada o secundario a enfermedades del colágeno, especialmente el lupus eritematoso sistémico.
Está producido por dos tipos de anticuerpos :
a. el anticoagulante lúpico
b. anticuerpos anticardiolipinas
El anticoagulante lúpico se asocia principalmente con trombosis venosas profundas y embolias pulmonares. El segundo es mucho más común con una incidencia de 5 :1 con respecto al primero.
Los anticuerpos anticardiolipinas se asocian con trombosis arteriales y venosas, abortos recurrentes y trombocitopenia. 36 Se los calsifica en 5 grupos :
1. Tipo I : trombosis venosa profunda
2. Tipo II : trombosis coronaria, aortica y carotídea
3. Tipo III : trombosis retinal (arterial y venosa), trombosis cerebrovascular y accidentes cerebrales isquémicos transitorios
4. Tipo IV : combinaciones de los anteriores
5. Tipo V : abortos recurrentes
Dentro de las manifestaciones oculares descriptas se encuentran telangiectasias conjuntivales, tortuosidad venosa, neuritis óptica y vasculitis oclusiva. 37

Enfermedad de Crohn

La vasculitis retinal asociada con enfermeda dinflamatoria intestinal es rara pero algunos casos con periflebitis y vasculitis oclusiva han sido reportados. 38
El cuadro inflamatorio intraocular más comunmente asociado con esta patología es la uveítis anterior HLA-B27 positiva.

Sífilis

Esta enfermedad que se transmite sexualmente es conocida como “la gran imitadora”por las manifestaciones tan diversas que puede producir en cualquier parte del cuerpo. Es por eso que esta enfermedad debe ser excluida en cualquier padecimiento que tenga un origen poco claro.
La vasculitis asociada a la sífilis suele ser arterial, sin embargo también han sido reportados casos de envainamiento venoso. 39

Citomegalovirus

La retinitis por citomegalovirus (CMV) es la infección oportunista más frecuente que afecta los ojos en los pacientes con SIDA. En otros casos más infrecuentes esta retinitis es una complicación que se manifiesta en pacientes inmunosuprimidos secundariamente a transplante de órganos. 40
La retinitis por CMV está acompañada frecuentemente por vasculitis retinal, especialmente por envainamiento venoso. (Figura 16)
Otra manifestación muy poco frecuente descripta tanto en pacientes con SIDA y CMV como en pacientes inmunocompetentes, es la angiits en rama escarchada (“Frosted branch angiitis”), donde como su nombre lo indica, se ven gran cantidad de vasos rodeados por mateial inflamatorio blanquecino.

Uveítis Asociada al Virus del Linfoma Humano de Células T Tipo 1 (HTLV-1)
Es un retrovirus que puede causar leucemia, linfoma o una mielopatía. La uveítis aguda que se produce puede ser granulomatosa o no granulomatosa y se manifiesta con opacidades vítreas y vasculitis retinal. Se pueden oservar depósitos blanco-grisáceos repartidos sobre los vasos en el polo posterior. También se ha observado envainamiento venoso en la perifería retinal. 41 Es una entidad común en Japón, no habiéndose reportado ningún caso en Argentina hasta el momento.

Leucemia

La leucemia es una patología que puede involucrar a los ojos, principalmente de dos maneras :
a. Frecuente : como consecuencia de las alteraciones hematológicas que produce (anemia y trombocitopenia) que dan lugar a hemorragias y exudados
b. Infrecuente : como verdaderos infiltrados leucémicos, como puede ocurrir a nivel de nervio óptico, retina o iris.
La  infiltración retinal que puede ocurrir infrecuenmente en las leucemias puede acompañarse de envainamiento vascular. 42

Linfoma del SNC

El linfoma no-Hodgkin del SNC que también puede ser llamado linfoma intraocular de células grandes ocular es una enfermedad que afecta generalmente a personas de edad avanzada (media 50-60), manifestándose como una uveítis crónica que responde mal al tratamiento con corticoides. Este tipo de linfoma afecta a los ojos y al sistema nervioso central, resultando difícil realizar el diagnóstico cuando el cuadro no es completo. Los síntomas oculares suelen preceder a los síntomas del SNC en el 82% de los casos. La mitad de los pacientes reportados en algunas series tenían compromiso del SNC cuando se realizó el diagnósitoc oftalmológico. 43-44
Los síntomas de comienzo más comunes son visión borrosa y flotadores vítreos.
Al examen se puede observar inflamación leve en la cámara anterior y células en el vítreo. El compromiso bilateral es común luego de varios meses.
En el fondo de ojos se observan infiltrados subrretinales amarillentos. Otras manifestaciones oculares descriptas en esta enfermedad incluyen vasculitis, desprendimientos del epitelio pigmentario, desprendimiento de retina exudativo y papilitis. (Figura 16)
El diagnóstico se realiza con resonancia nuclear magnetica de cerebro, punción lumbar y vitrectomía diagnóstica.

Tabla 5. Enfermedades asociadas con vasculitis  retinal

Primaria

Asociada a enfermedad ocular
Birdshot
Uveítis intermedia
Toxoplasmosis
Tuberculosis
Necrosis retinal aguda
Eales

Asociada a enfermedad sistémica
Behcet
Sarcoidosis
Esclerosis múltiple

LES
Poliarteritis nodosa
Sjogren
Policondritis recidivante
Anticuerpos antifosfolípidos

Sífilis
Whipple
CMV
HTLV-1
Leucemia
Linfoma

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Ilustraciones
Figura 1. Vasculitis edematosa
Figura 2. Vasculitis oclusiva
Figura 3. Retinocoroideopatía de birdshot
Figura 4. Angiografía fluoresceínica en birdshot
Figura 5. Snow balls
Figura 6. Pars planitis
Figura 7. Vasculitiis en uveítis intermedia
Figura 8. Vasculitis en toxoplasmosis
Figura 9. Vasculitis por TBC
Figura 10. Vasculitis por necrosis retinal aguda (herpes)
Figura 11. Vasculitis por Behcet
Figura 12. Vasculitis por LES
Figura 13. Vasculitis por enfermedad de Whipple
Figura 14. Vasculitis por sarcoidosis
Figura 15. Vasculitis por CMV
Figura 16. Vasculitis por linfoma ocular y SNC

Introduction
MEWDS is a multifocal retinopathy first described in 1984, that involves mainly the retinal pigment epithelium. This disease affects mostly young females and the mean age at time of diagnosis was 28 years old, but it has been reported from 10 to 67 years-old. Although it is normally a unilateral disease, both eyes can be affected. The cause of this condition is not known but a viral cause is suspected since many patients have a history of a preceding viral illness. (5) In two patients it has been reported after hepatitis vaccination. (3)

Clinical Signs and Symptoms
Affected patients present with decrease vision, scotomas or photopsias without associated external signs of inflammation. The initial drop of the visual acuity can be as low as 20/200 or only mildly affected.

Slit lamp examination reveals a quiet eye with a few patients having a mild anterior camber reaction and fundoscopic examination shows normally a unilateral involvement with typical deep retinal lesions, in some patients associated with vitreous cells and sheathing. These are multiple white lesions, 100 to 200 microns in size located at the level of the RPE, with the retinal vessels crossing clearly over them. (Figure 1) Each of these dots is made up of many smaller white dots. (Figure 2) They are seen distributed on the posterior pole extending up to mid-periphery, but rarely involving the fovea. (Figure 3)

Another typical manifestation of the disease that is very helpful for the diagnosis is the presence of a macular granularity, like white or orange specks smaller than the white dots noted elsewhere, that are seen only in the affected eye. (Figure 4)

The third clinical sign of this disease is involvement of the optic nerve, showing hyperemia, mild blurring of the optic disc or even patent disc edema associated with afferent pupillary defect, dyschromatopsia and visual field defects. (Figures 5a, 5b) Since these findings are consistent with primary optic nerve disease, optic neuritis should be considered as one of the differential diagnosis of MEWDS. (2)

Even without therapy the white dots disappear and visual acuity recovers in about seven weeks, but the macular granularity and optic nerve inflammation may persist longer. The visual recovery is very significant, in most of the patients coming back to normal. (Figures 6a, 6b)
Although MEWDS is usually a unilateral and self-limited disease, it can have multiple recurrences affecting both eyes, and despite these recurrences the visual prognosis is still good.(1)

Imaging and Diagnostic Tests
Fluorescein Angiography: Fluorescein angiography during the acute phases shows mild hyperfluorescence with some late staining of the retinal lesions and also late staining of the optic disc in some patients. (5) (Figures 7, 8)

Indocyanine Green Angiography: Indocyanine green angiography has shown findings very constant for patients with MEWDS. We see hypofluorescent lesions throughout the whole angiogram, although they are seen better on the late phases. These lesions are better demarcated than the ones seen clinically or on fluorescein angiography and on occasions we can even see an increased number of lesions. Although MEWDS is supposed to be a primary disease of the RPE, it is very unlikely that a single layer of dysfunctional RPE will block the indocyanine green dye. Base on the ICG angiography, this hypofluorescence may be due to multiple areas of choriocapillaris non perfusion. (4)

These “black dots” on the ICG are seen even after the “white dots” seen on ophthalmoscopy had disappeared. This sign can be very helpful to the diagnosis together with the macular granularity and the optic nerve involvement later on the course of the disease when the white dots already faded. Based on the ICG findings we can call this disease “multiple evanescent black dot syndrome”, since these lesions will also subside after several months. (Figures 9, 10)
Electroretinography: On the acute phase of the disease there is a reduction of the “a” wave and early receptor potential amplitude suggesting a primary involvement of the retinal pigment epithelium. It is remarkable that in this disease the photopic and scotopic components can be initially nearly undetectable and can totally recover after resolution. (7)

Multifocal electroretinogram in contrast with full field ERG´s, detects localized areas of depression related to the areas of scotomas seen on visual field testing, while the rest of the retina seems to be almost uninvolved. It also shows total recovery of the retinal function after the clinical signs disappear. (6)
Visual Field Test: Many patients with MEWDS have visual field defects suggestive of primary optic nerve disease, such as enlarged blind spot and cecocentral scotoma, either with visible optic disc edema or without optic nerve lesions. Due to these findings some patients have been diagnosed has having optic neuritis or retrobulbar neuritis. (2)

Figure Legends
1.Fundus picture showing a clear view of the retina with the typical white dots seen in MEWDS.

2.White dots seen deeply into the retina.

3.Distribution of the white dots posterior to the equator.

4.Macular granularity normally seen in the affected eye.

5.a) Optic nerve inflammation associated with MEDS  b)Visual field defect simulating optic neuritis

6.a) Young woman with white dots limited to posterior pole   b) Fundus aspect one year later

7.Mild hyperfluorescence seen on fluorescein angiography.

8.Late staining of the optic disc.

9.ICG showing the “multiple evanescent black dots”

10.ICG after spontaneous resolution.

Suggested readings
1. Aaberg TM, Campo RV, Joffe L. Recurrences and bilaterality in the multiple evanescent white dot syndrome. Am J Ophthalmol 1985; 100: 29-37
2. Dodwell DG, et al. Optic nerve involvement associated with the multiple evanescent white dot syndrome. Ophthalmol 1990; 862-868.
3. Fine, L., A. Fine, et al. Multiple evanescent white dot syndrome following hepatitis a vaccination. Arch Ophthalmol 2001; 119: 1856-8.
4. Ie, D., B. M. Glaser, et al. Indocyanine green angiography in multiple evanescent white-dot syndrome. Am J Ophthalmol 1994; 117: 7-12.
5. Jampol LM, et al. Multiple evanescent white dot syndrome: I. Clinical findings. Arch Ophthalmol 1984; 102: 671-674.
6. Oh, K. T., J. C. Folk, et al. Multifocal electroretinography in multifocal choroiditis and the multiple evanescent white dot syndrome. Retina 2001; 21: 581-9.
7. Sieving PA, et al. Multiple evanescent white dot syndrome : II. Electrophysiology of the photoreceptors during retinal pigment epithelial diseases. Arch Ophthalmol 1984; 102: 675-679.

Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy

Introduction
Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE) is an acute, self limiting and bilateral disorder characterized by the appearance of  multiple, placoid, yellow-white lesions located posterior to the equator but mainly within the vascular arcades in otherwise healthy patients. This disease has a preponderance for young adults with a mean age of 26 years-old, with a range of reported ages from 11 to 66 years-old. The male to female ratio is about 1.2:1. (3)

Clinical Signs and Symptoms
Patients with APMPPE present with acute or subacute decrease in vision, scotomas or metamorphopsia. In its active phase they have multiple cream-colored, not elevated placoid lesions that appear to be at the level of the RPE with indistinct margins, blocking the ophthalmoscopic view of the underlying choroidal anatomy. These lesions are geographical and located throughout the posterior pole with the fovea being either involved or spared. These placoid lesions tend to be bilateral but asymmetrical. (Figures 11-14)
Some patients may present with serous retinal detachment overlying the retinal lesions. Although these detachments are normally subtle and self limiting, they may resemble VKH disease. Moreover, Wright et al reported a series of patients where APMPPE and VKH could not be clinically differentiated.(6) (Figure 15) Sometimes these lesions are hard to differentiate clinically from serpiginous choroidopathy and so is the progression of the disease. In those cases the term ampeginous (APMPPE-Serpiginous) is normally used. (Figures 16-19)
The intraocular inflammatory reaction that appears with APMPPE is usually very mild or absent. These patients can have iridocyclitis or vitreous cells, and even signs of vasculitis or optic disc involvement, but by far the most important signs are the placoid lesions that are seen at the level of the retinal pigment epithelium. (4)
The vision begins to improve within a few weeks, and as the fundus lesions resolve an irregular pigmentation of the RPE is normally seen, with a small amount of choroidal and RPE atrophy. (Figures 20-23) Recurrences can infrequently occur.

Imaging and Diagnostic Tests
Fluorescein angiography has a characteristic appearance in APMPPE with initial hypofluorescence and late staining. (Figures 24-27) This early hypofluorescence was initially thought to be due to blockage of the fluorescein by edematous RPE. More likely, however, is the theory that this disease is due to a delayed hypersensitivity reaction that causes obstruction of the precapillary choroidal arterioles feeding the lobules of the choriocapillaris. (1)
ICG angiography also shows hypofluorescent lesion throughout the whole angiogram suggesting again a primary choroidal vascular disease rather than an inflammatory disease of the RPE. (2) (Figures 28-30)
Although visual field testing is not an important tool to reach to the diagnosis of APMPPE, it was shown that almost 70% of the eyes had significant central visual field defects on follow-up examination. This is normally a moderate scotoma corresponding to disarrangement of pigment epithelium, while absolute scotomata are seldom seen when there is chorioretinal atrophy. (5)

Figure Legends
11.Multiple white placoid lesions located in the posterior pole.

12.A more confluent type of placoid lesions.

13.Left eye with partially resolved placoid lesions.

14.Partial pigment atrophy on resolution of APMPPE.

15.Placoid lesions associated with subretinal fluid.

16.Red free image of a patient with 20/20 vision and placoid lesions

17.Fluorescein angiography showing mainly hypofluorescence but an area of atrophy inferiorly.

18.Right eye of a patient with placoid and atrophic lesion looking like serpiginous, but with good visual acuity.

19.Left eye of the same patient with a single plaque looking like APMPPE.

20.Small placoid lesions showing different stages of resolution.

21.Permanent RPE damage due to APMPPE

22.RPE mottling sparing the fovea.

23.a) Fundoscopic aspect of a patient with active disease  b)Inactive disease

24.Early hypofluorescence typical of APMPPE

25.Late hyperfluorescence on fluorescein angiography

26.Early hypofluorescence and visualization of choroidal vessels

27.Late hyperfluorescence of well demarcated lesions.

28.Young woman with a single placoid lesion

29.Early ICG frame with hypofluorescence

30.Late ICG picture maintaining hypofluorescence.

Suggested readings
1. Deutman, A. F., J. A. Oosterhuis, et al. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Pigment epitheliopathy of choriocapillaritis? Br J Ophthalmol 1972; 56: 863-74.
2. Dhaliwal, R. S., A. M. Maguire, et al. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. An indocyanine green angiographic study. Retina 1993; 13: 317-25.
3. Gass JD. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Arch Ophthalmol 1968; 80: 177.
4. Savino, P. J., R. J. Weinberg, et al. Diverse manifestations of acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol 1974; 77: 659-62.
5. Wolf, M. D., W. L. Alward, et al. Long-term visual function in acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Arch Ophthalmol 1991; 109: 800-3.
6. Wright BE, Bird AC, Hamilton AM. Placoid pigment epitheliopathy and Harada´s disease. British Journal Ophthalmol 1978; 62: 609-621.

Birdshot Retinochoroidopathy

Introduction
Birdshot is a rare chronic  and bilateral inflammatory disease that occurs in otherwise healthy patients and it is mainly characterized by the presence of  multiple white cream-colored spots in the fundus that resembles the pattern seen with birdshot in the scatter from a shotgun. (7) (Figure 31) It occurs from the third to the sixth decade, the average being 50 years and in 70% of the cases the affected patients are women. (3)
The pathogenesis is unknown but white patients with northern European extraction are most commonly afflicted and HLA-A29 positivity is present in about 80 to 96% of the cases, being the strongest known disease association with an HLA-A locus. (4,6)

Clinical Signs and Symptoms
Patients typically complain of floaters and decrease visual acuity. There may be a mild anterior chamber cellular reaction without a red eye or pain.
The disease is characterized by a variable amount of diffuse vitreous cells, normally without snowballs. (Figures 32-34) The main manifestation of the disease is the presence of scattered cream-colored spots throughout the post equatorial fundus, located at the level of the RPE or choroid predominantly in the nasal area of the fundus with a clear tendency to spare the fovea. They seem to be radiating from the optic disc towards the periphery. Some of these lesions appear to be elongated and following the choroidal vessels. These lesions are usually oval measuring a quarter of the optic disc diameter in size. (Figures 35-38) Initially in the course of the disease these lesions tend to be well demarcated, but with time they become atrophic, with unclear margins. (6,7) (Figures 39,40)
Vasculitis is responsible for vascular leakage that can be associated with cystoid macular edema and papillitis. (Figures 41-43) Chronic cystoid macular edema is the most common complication that threatens the patient’s visual acuity and guides therapeutic decisions.

Imaging and Diagnostic Tests
Although the diagnosis is based on clinical findings, HLA typing can support the diagnosis due to the strong association with HLA-A 29 haplotype.
On fluorescein angiography most of the typical retinochoroidal lesions remain silent and are better seen by indirect ophthalmoscopy. This test is useful to demonstrate vascular involvement with diffuse retinal vascular leakage and variable degrees of macular edema. Hyperfluorescence of the optic disc is also a common finding.
Visual field testing and ERG are proposed as methods to follow up patients with Birdshot retinochoroidopathy and to determine more accurately weather they need therapy, rather than basing these treatment options on visual acuity alone. (1,5)
Pathology
The first enucleated eye showed diffuse granulomatous inflammation in the outer retinal layers, with the choroid being less inflamed. (4) A further report on the other hand, showed multiple foci of lymphocytes located at various levels of the choroid, occasionally occupying the full choroidal thickness, with uninvolved retinal pigment epithelium and additional foci of lymphocytes surrounding some of the retinal blood vessels. (2)

Figure Legends
31.Fundus spots resembling the pattern seen with birdshot.

32.Fundus picture with a clear view due to a mild vitritis.

33. Birdshot retinochoroiditis with moderate vitritis.

34. Severe vitritis associated with birdshot

35. Well demarcated oval lesions in the nasal area.

36. Atrophic scars after several years of disease.

37. Typical birdshot lesions sparing the fovea.

38. High magnification of these oval lesions radiating towards the periphery.

39.  Initial lesions, well demarcated

40. Progressive atrophy after several years of active disease.

41. Venous sheathing in a patient with birdshot

42. Papillitis shown on fluorescein angiography

43 a) Patient with birdshot with decreased vision   b)Fluorescein angiography showing CME

Suggested readings
1. de Courten, C. and C. P. Herbort. Potential role of computerized visual field testing for the appraisal and follow-up of birdshot chorioretinopathy. Arch Ophthalmol 1998; 116: 1389-91.
2. Gaudio, P. A., D. B. Kaye, et al. Histopathology of birdshot retinochoroidopathy. Br J Ophthalmol 2002; 86: 1439-41
3. Kaplan HJ, Aaberg TM. Birdshot retinochoroidopathy. Am J Ophthalmol 1980; 90: 773.
4. Nussenblatt, R. B., K. K. Mittal, et al. Birdshot retinochoroidopathy associated with HLA-A29 antigen and immune responsiveness to retinal S-antigen. Am J Ophthalmol 1982;  94: 147-58.
5. Oh, K. T., N. J. Christmas, et al. Birdshot retinochoroiditis: long term follow-up of a chronically progressive disease. Am J Ophthalmol 2002;  133: 622-9.
6. Priem HA, Kiljstra A, Noens L, Barsma GS, De Laey JJ, Oosterhuis JA.. HLA typing in birdshot retinochoroidopathy. Am J Ophthalmol 1988; 105: 182
7. Ryan SJ, Maumenee AE. Birdshot retinochoroidopathy. Am J Ophthalmol 1980; 89: 31.

Punctate Inner Choroidopathy

Introduction
Punctate inner choroidopathy is an idiopathic inflammatory ocular disorder characteristically seen in young myopic women. It is commonly a bilateral disease and visual prognosis is generally good unless choroidal neovascularisation develops.

Clinical Signs and Symptoms
Punctate inner choroidopathy may present with blurred or distorted vision, light flashes, or paracentral scotomas. There are no signs of intraocular inflammation. Fundoscopic lesions are characterized by the acute appearance of  small, multiple, yellow-white lesions of the inner choroid and retina. These spots are about 100 to 300 microns and are distributed in the posterior pole either randomly or in a linear pattern. (Figures 44-46) Serous detachment associated with this choroidal lesions may occur initially. These lesions rapidly evolve into atrophic pigmented scars and the patients become asymptomatic after one month. (Figures 47-50) Subfoveal choroidal neovascularisation occurs in 40% to 60% of the patients. (1,3)

Imaging and Diagnostic Tests
Fluorescein angiography at onset shows hypofluorescent lesions in the early phases and staining in the arteriovenous phase. If there is a serous detachment, there is pooling of dye in the subretinal space. When choroidal neovascular membranes develop they appear as focal areas of irregular network with hyperfluorescence initially and leakage in the late phase of the angiogram. These membranes represent a type II choroidal vascular growth pattern. (2) (Figures 51,52)
Indocyanine green angiography will clearly show the choroidal neovascular membranes and the typical retinochoroidal lesions are better seen with this method than with indirect ophthalmoscopy or with fluorescein angiography. (Figures 53-55)

Figure Legends
44. Punctate inner choroidopathy with posterior pole lesions distributed in a linear pattern.

45. Macular new lesions in a myopic patient

46. Atrophic lesions with traces of retinal exudates

47. Initial small lesions without visual limitations

48. Late enlarged lesions and decreased vision due to CNVM.

49. Macular hemorrhage in a patient with PIC

50. Fluorescein angiography showing a CNVM

51. Fluorescein angiography showing staining of the chorioretinal lesions

52. Fluorescein angiography showing staining of the chorioretinal lesions and the development of a CNVM.

53. Red free, fluorescein angiography and ICG of a patient with PIC

54. Early ICG showing mainly the CNVM

55. Late ICG where the atrophic lesions are clearly seen

Suggested readings
1. Brown J Jr, Folk JC, Reddy CV, et al. Visual prognosis of multifocal choroiditis, punctate inner choroidopathy, and the diffuse subretinal fibrosis syndrome. Ophthalmology 1996;103:1100–5
2. Olsen TW, Capone A, Sternberg P, et al. Subfoveal choroidal neovascularization in punctate inner choroidopathy. Ophthalmology 1996 ; 103 : 2061-2069.
3. Watzke RC, Packer AJ, Folk JC, et al. Punctate inner choroidopathy. Am J Ophthalmol 1984; 98: 572-584.

Multifocal Choroiditis and Panuveitis

Introduction
This is a condition that was first described by Nozik and Dorsch as anterior uveitis and vitritis associated with fundus lesions that looked like presumed ocular histoplasmosis syndrome. (2)
Later on, Dryer and Gass described a series of 28 patients with vitritis and chorioretinal lesions that mimic POHS and they call it multifocal choroiditis and panuveitis. (1)
It tends to be a bilateral disease (78% of the cases) affecting women around the third decade (mean age 36 years), although the age of presentation can range from 9 to 69 years.

Clinical Signs and Symptoms
These patients normally complain of variable degrees of decrease in vision, or less commonly metamorphopsia.
Anterior chamber inflammation is seen in about 50% of the patients. They normally present with 1 to 2+ cells with mild keratic precipitates, but occasionally the inflammation can be more severe with 3 to 4+ cells and extensive posterior synechia. Most of the patients (94%) will have 1 to 3+ vitritis.
Fundoscopic findings consist of peripapillary atrophy, punched out choroidal lesions measuring 50 to 350 microns varying in number from several to hundreds and distributed in the ocular fundus more commonly concentrated in the periphery but several patterns can be observed. Subfoveal choroidal neovascular membranes con develop in 30% of the cases. (Figures 56-63)

Imaging and Diagnostic Tests
Active lesions block early fluorescence and show late staining on fluorescein angiography, while punched out atrophic lesions will show early hyperfluorescence that will fade in the late phase of the angiogram. Cystoid macular edema will be clearly demonstrated by this procedure in about 14% of the cases. Fluorescein angiography is also very useful to diagnose the choroidal neovascular membranes that may commonly develop in these patients.

Figure Legends
56. Peripapillary atrophy, atrophic chorioretinal spots and vitritis

57. a) Patient with vitritis and normal macular appearance   b) Peripheral chorioretinal lesions

58. Resolution of vitritis after therapy with corticosteroids

59. Peripapillary atrophy, atrophic spots adjacent to the disc and vitritis.

60. Whitish lesions associated with vitritis in a 70 year old man

61. A 60 year old woman with mild vitritis and chorioretinal lesions sparing the fovea

62. Predominance of punched out lesions located inferiorly

63. Asymmetric distribution of these chorioretinal lesions among both eyes.

Suggested readings
1. Dryer RF, Gas JDM. Multifocal choroiditis and panuveitis : a syndrome that mimics ocular histoplasmosis. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1776.
2. Nozik RA, Dorsch W. A new chorioretinopathy associated with anterior uveitis. Am J Ophthalmol 1973; 76: 758.