Enfermer@ en Urgencias y UCI

Triaje en Urgencias: 5 Errores Comunes

2026-04-06T09:00:00.010+02:00

El triaje es uno de los actos clínicos más determinantes en urgencias. En pocos minutos, a veces en segundos, se decide quién necesita atención inmediata, quién puede esperar y quién no puede permitirse un error.

Sin embargo, la rutina, la presión asistencial y los sesgos cognitivos pueden convertir el triaje en un trámite mecánico cuando, en realidad, es una decisión clínica crítica.

Identificar los errores más frecuentes es el primer paso para evitarlos. Este artículo revisa cinco fallos habituales en el triaje y ofrece claves prácticas para mejorar la seguridad del paciente.

Error 1: Infraestimar el dolor

“Está tranquilo” ≠ “está estable”

Uno de los errores más frecuentes es asociar la ausencia de queja intensa o agitación con menor gravedad. El dolor es una experiencia subjetiva y su expresión varía enormemente según la persona, la edad, la cultura o el estado emocional.

Riesgo

Pacientes con patologías graves (IAM, abdomen agudo, sepsis inicial) pueden presentarse calmados, contenidos o incluso inexpresivos.
Especialmente peligroso en personas mayores, pacientes con deterioro cognitivo o acostumbrados al dolor.

Cómo evitarlo

Valorar el dolor como signo clínico, no como actitud.
Integrar localización, irradiación, inicio y evolución, no solo la intensidad.
Desconfiar del “no le duele mucho” cuando el contexto clínico no encaja.

Error 2: Confiar más en las constantes que en el relato

Las constantes vitales son fundamentales, pero no lo explican todo, especialmente en fases iniciales de procesos graves.

Riesgo

Pacientes compensados hemodinámicamente en fases precoces.
Falsos negativos en triajes basados solo en números.
Ignorar síntomas de alarma porque “las constantes están bien”.

Cómo evitarlo

Escuchar activamente el relato del paciente.
Detectar cambios respecto a su estado basal.
Dar valor a frases como: “nunca me había sentido así” o “esto no es normal en mí”.

En triaje, la clínica manda, las constantes acompañan.

Error 3: Normalizar saturaciones límite

Una saturación del 92–93 % no siempre es “aceptable”, especialmente sin conocer el contexto.

Riesgo

Normalizar hipoxias incipientes.
Pasar por alto deterioros respiratorios progresivos.
Asumir que “es su basal” sin comprobarlo.

Cómo evitarlo

Interpretar la SatO₂ en función del paciente, no del número aislado.
Reevaluar si hay disnea, uso de musculatura accesoria o cambios en el nivel de conciencia.
Tener presente que la hipoxia silenciosa existe.

Una saturación límite es, muchas veces, una alarma temprana.

Error 4: No reevaluar

El triaje no termina cuando se asigna un nivel. El paciente evoluciona… y a veces rápido.

Riesgo

Deterioro clínico en sala de espera.
Retrasos en la atención de pacientes que empeoran.
Falsa sensación de seguridad tras el primer contacto.

Cómo evitarlo

Incorporar la reevaluación sistemática como parte del triaje.
Priorizar la revisión de pacientes con síntomas dinámicos: dolor torácico, disnea, fiebre, sangrado.
Observar lenguaje corporal, coloración, nivel de respuesta.

Reevaluar no es repetir: es detectar cambios.

Error 5: Triaje sin contexto clínico

Aplicar escalas sin integrar el contexto convierte el triaje en un acto administrativo.

Riesgo

No considerar comorbilidades relevantes.
Ignorar antecedentes recientes o factores sociales.
Clasificar igual a pacientes que no lo son.

Cómo evitarlo

Integrar antecedentes, edad, fragilidad y entorno.
Tener en cuenta si el paciente viene derivado, reconsulta o ha empeorado en pocas horas.
Pensar siempre: “¿qué puede estar pasando detrás de este motivo de consulta?”

El contexto da sentido a los datos.

Conclusión

El triaje no es una mesa, ni una pantalla, ni un algoritmo aplicado sin reflexión.
El triaje es una decisión clínica crítica, con impacto directo en la seguridad del paciente.

Evitar estos errores no requiere más tecnología, sino más pensamiento clínico, más escucha y más criterio enfermero. En urgencias, acertar en el triaje no siempre salva titulares, pero muchas veces salva vidas.

Y eso, aunque no siempre se vea, es hacer bien nuestro trabajo.

Manejo del paciente con sonda Sengstaken-Blakemore

2026-03-30T09:00:00.019+02:00

Poco frecuente, pero cuando aparece… no hay margen de error

La sonda Sengstaken-Blakemore (SSB) es uno de esos dispositivos que rara vez se utilizan, pero cuya aparición marca un punto de inflexión en la atención al paciente crítico. Su uso implica una situación de hemorragia digestiva alta masiva, generalmente secundaria a rotura de varices esofagogástricas, en la que han fracasado las medidas farmacológicas y endoscópicas iniciales.

No es una técnica de rutina. Es una maniobra de rescate, agresiva, temporal y potencialmente peligrosa. Precisamente por ello, el papel de la enfermería es determinante para transformar una técnica de alto riesgo en una intervención eficaz y segura.

Fundamento fisiopatológico

La hipertensión portal provoca dilatación progresiva de las venas esofágicas y gástricas. Cuando estas varices se rompen:

El sangrado es rápido y abundante
El control espontáneo es poco probable
El riesgo de shock hipovolémico y aspiración es elevado

La SSB actúa mediante compresión mecánica directa:

El balón gástrico comprime las varices gástricas y ancla la sonda
El balón esofágico, cuando se utiliza, ejerce presión directa sobre las varices esofágicas sangrantes

Su objetivo no es curar, sino ganar tiempo hasta una solución definitiva.

Indicaciones clínicas estrictas

La colocación de una SSB está indicada únicamente cuando se cumplen criterios claros:

Hemorragia digestiva alta masiva por varices
Fracaso del tratamiento farmacológico (vasoactivos)
Fracaso o imposibilidad de tratamiento endoscópico inmediato
Inestabilidad hemodinámica persistente
Medida puente hasta endoscopia avanzada, TIPS o cirugía

Nunca debe utilizarse como primera línea ni sin un plan terapéutico posterior.

Preparación del paciente: el punto crítico

Antes de la colocación, la enfermería debe verificar que se cumplen condiciones de seguridad mínimas:

Vía aérea

Intubación orotraqueal altamente recomendable
Protección frente a aspiración
Ventilación mecánica con parámetros controlados

Monitorización

ECG continuo
Saturación de O₂
TA invasiva si es posible
Accesos venosos de alto calibre

Material imprescindible

Sonda Sengstaken-Blakemore comprobada (balones íntegros)
Manómetro funcional
Jeringas de gran volumen
Sistema de tracción seguro
Aspiración preparada y accesible

Cuidados enfermeros tras la colocación

1. Control estricto de balones

Balón gástrico:

Inflado habitual: 200–250 ml de aire
Confirmación de posición gástrica previa

Balón esofágico:

Solo si persiste el sangrado
Presión controlada: 30–45 mmHg
Revisión periódica de presión

Registrar siempre:

Volumen
Presión
Hora
Incidencias

2. Vigilancia respiratoria continua

La complicación más grave asociada a la SSB es la asfixia.

Controlar:

SatO₂ continua
Presión del neumotaponamiento
Posición de la sonda
Secreciones y aspirado gástrico

👉 Cualquier desplazamiento puede comprometer la vía aérea en segundos.

3. Control hemodinámico y del sangrado

Balance hídrico estricto
Control de aspirado gástrico
Observación de signos de resangrado
Coordinación con transfusión y tratamiento farmacológico

Tracción y tiempo de uso

La tracción debe ser:

Constante
Bien fijada
Revisada con frecuencia

Tiempo máximo recomendado:

<24 horas (ideal <12 h)

Prolongar su uso incrementa exponencialmente el riesgo de:

Necrosis esofágica
Ulceración
Perforación

Complicaciones que la enfermería debe anticipar

Aspiración y obstrucción respiratoria
Rotura de balones
Necrosis por presión
Dolor intenso y agitación
Re-sangrado tras desinflado

La sedación, analgesia y vigilancia estrecha no son complementos, son parte del tratamiento.

Retirada del dispositivo

La retirada debe ser:

Programada
Progresiva
Con aspiración y material de emergencia disponible

Tras la retirada:

Observación intensiva
Vigilancia de re-sangrado
Preparación para intervención definitiva

Reflexión final

La sonda Sengstaken-Blakemore no simboliza una medicina antigua.
Simboliza una medicina de último recurso, donde la técnica importa, pero los cuidados importan más.

En este contexto, la enfermería no ejecuta órdenes:

Previene catástrofes
Sostiene la seguridad del paciente
Compra tiempo para que el tratamiento definitivo llegue

Y cuando no hay margen de error,
la diferencia la marca quien vigila, anticipa y actúa.

Bibliografía

Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Manual de procedimientos en urgencias y emergencias. Madrid: SEMES; 2020.
Sociedad Española de Patología Digestiva. Guía de práctica clínica en hemorragia digestiva alta. Madrid: SEPD; 2019.
García-Tsao G, et al. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management. Hepatology. 2017;65(1):310–335.
Tintinalli JE, et al. Medicina de urgencias. 9.ª ed. Barcelona: McGraw-Hill; 2020. Capítulo: Hemorragia digestiva alta.
de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2015;63(3):743–752.
Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Urgencias y emergencias en enfermería. 2.ª ed. Madrid: Elsevier España; 2018.
López Mesa JB, et al. Cuidados enfermeros en la hemorragia digestiva grave. Enferm Clin. 2016;26(6):354–360.
American Association of Critical-Care Nurses. Management of acute GI bleeding. Crit Care Nurse. 2019;39(2):e1–e12.

Control Enfermero del Taponamiento Nasal Posterior. Técnica incómoda, poco enseñada y altamente resolutiva

2026-03-23T09:00:00.003+01:00

El sangrado nasal posterior es una de esas situaciones clínicas que generan incomodidad, tensión en el equipo y, a menudo, una falsa sensación de falta de control. No porque no existan recursos, sino porque el taponamiento nasal posterior sigue siendo una técnica poco entrenada, a pesar de su alta eficacia cuando se aplica con criterio y vigilancia enfermera adecuada.

En urgencias, el control inicial de la epistaxis suele resolverse con medidas simples. Sin embargo, cuando estas fallan y el sangrado persiste, profundo y no visible, el abordaje posterior se convierte en una intervención clave, donde la enfermería tiene un papel decisivo.

¿Qué es la epistaxis posterior y por qué es diferente?

A diferencia de la epistaxis anterior, la posterior:

Suele originarse en ramas profundas de la arteria esfenopalatina
Es menos visible externamente
Se acompaña de deglución constante de sangre
Presenta mayor riesgo de aspiración y compromiso hemodinámico
Es más frecuente en pacientes mayores, hipertensos o anticoagulados

👉 No suele ceder con compresión simple y requiere intervención estructurada.

Indicaciones del taponamiento nasal posterior

El taponamiento posterior está indicado cuando:

Fracasa el taponamiento anterior
Existe sangrado persistente hacia orofaringe
Hay compromiso hemodinámico leve-moderado
El paciente presenta factores de riesgo (HTA, anticoagulación)
Se precisa estabilización mientras se espera valoración ORL

No es una técnica de confort, es una técnica de control.

Rol enfermero: mucho más que asistencia

La enfermería no solo colabora:
evalúa, prepara, vigila y previene complicaciones.

Entre sus responsabilidades destacan:

Valoración inicial del sangrado y estado hemodinámico
Preparación del material adecuado
Asistencia técnica durante la colocación
Control posterior del dispositivo
Vigilancia respiratoria y hemodinámica continua
Educación y apoyo al paciente

Material habitualmente utilizado

Sonda de Foley nº 12–14 (según anatomía)
Jeringa con suero fisiológico estéril
Lubricante hidrosoluble
Pinza o sistema de fijación externa
Taponamiento anterior complementario (si procede)
Aspirador funcional
Oxígeno suplementario disponible

La preparación anticipada del material reduce tiempo, errores y ansiedad.

Técnica básica (visión enfermera)

La colocación suele realizarla el médico, pero la técnica fracasa sin una supervisión enfermera experta.

Pasos generales:

Introducción suave de la sonda por fosa nasal hasta visualizar en orofaringe
Inflado progresivo del balón con suero (habitualmente 5–10 ml)
Tracción suave hasta alojar el balón en cavum
Fijación externa de la sonda
Asociación frecuente de taponamiento anterior

Cuidados enfermeros tras la colocación

Vigilancia respiratoria

Saturación de O₂ continua
Signos de obstrucción o dificultad respiratoria
Riesgo de aspiración

Control hemodinámico

Tensión arterial
Frecuencia cardíaca
Signos de hipovolemia

Control del dispositivo

Presión excesiva del balón (dolor intenso, necrosis)
Correcta fijación
Persistencia o reaparición del sangrado

Confort y seguridad

Analgesia pautada
Cabecera elevada
Higiene oral frecuente
Comunicación clara con el paciente

👉 Un taponamiento bien colocado mal vigilado es una complicación en potencia.

Complicaciones a prevenir (y detectar precozmente)

Hipoxia
Aspiración sanguínea
Necrosis mucosa
Infección local
Bradicardia refleja (reflejo vagal)
Re-sangrado al retirar el dispositivo

La vigilancia enfermera continua no es opcional, es parte del tratamiento.

¿Por qué es una técnica “olvidada”?

Porque:

Es incómoda para el paciente
Genera rechazo profesional
Se enseña poco en formación reglada
Se delega en exceso su seguimiento

Y, sin embargo, cuando se domina, evita ingresos, procedimientos más agresivos y complicaciones mayores

Bibliografía

Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Manual de procedimientos en urgencias y emergencias. Madrid: SEMES; última ed. disponible.
Ministerio de Sanidad. Guía de actuación ante epistaxis en urgencias hospitalarias. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2019.
García Callejo FJ, et al. Manejo de la epistaxis posterior en el servicio de urgencias. Acta Otorrinolaringol Esp. 2018;69(4):221–228.
Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC). Protocolos clínicos y guías de práctica en epistaxis. Madrid: SEORL-CCC; 2020.
Tintinalli JE, et al. Medicina de urgencias. 9.ª ed. Barcelona: McGraw-Hill Interamericana; 2020. Capítulo: Epistaxis y control de hemorragias ORL.
Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Urgencias y emergencias en enfermería. 2.ª ed. Madrid: Elsevier España; 2018.
Consejo General de Enfermería de España. Marco competencial de la enfermería en urgencias y emergencias. Madrid: CGE; 2017.
López Mesa JB, et al. Cuidados de enfermería en el paciente con epistaxis grave. Enferm Clin. 2016;26(6):354–360.
European Resuscitation Council. First aid and bleeding control guidelines. Resuscitation. 2021;161:270–290.

Técnica XXII: Sellado de la mascarilla en ventilación con bolsa autoinflable. Paciente crítico y politraumatizado

2026-03-16T09:00:00.001+01:00

El sellado correcto de la mascarilla facial es el elemento más determinante para una ventilación manual eficaz. Sin un sellado adecuado, el volumen administrado no llega al pulmón, se favorece la distensión gástrica y aumenta el riesgo de aspiración, hipoxia y fracaso ventilatorio. En este contexto, la técnica de sellado no es un gesto accesorio, sino una competencia clínica avanzada, especialmente relevante en el paciente crítico y politraumatizado.

Objetivos del sellado correcto

Garantizar un circuito cerrado entre mascarilla y vía aérea
Permitir una ventilación eficaz con menor presión
Reducir fugas y minimizar insuflación gástrica
Optimizar la oxigenación y ventilación alveolar
Disminuir complicaciones asociadas a la ventilación manual

Técnica estándar de sellado: C–E (paciente crítico no traumático)

Indicada en pacientes sin sospecha de lesión cervical.

Posición del paciente

Decúbito supino
Cabeza en posición de olfateo
Alineación oído–esternón

Ejecución de la técnica

Pulgar e índice forman una “C” sobre la mascarilla
→ Aseguran el sellado hermético
Resto de los dedos (3º, 4º y 5º) forman una “E”
→ Traccionan la mandíbula hacia arriba
La mascarilla se acerca a la cara elevando la mandíbula, no presionando la cara contra la mascarilla

Claves técnicas

✔ Elevación mandibular activa
✔ Presión mínima necesaria
✔ Observación directa de expansión torácica
✔ Coordinación con la ventilación

Sellado en paciente politraumatizado

(sospecha de lesión cervical)

En este escenario, el sellado debe realizarse sin movilizar la columna cervical, lo que modifica la técnica habitual.

Principios fundamentales

No extensión cervical
Mantener alineación neutra
Priorizar seguridad cervical sobre comodidad técnica

Técnica recomendada: dos operadores

Primer profesional:

Sujeta la mascarilla con ambas manos
Realiza sellado bilateral (doble C–E)
Eleva la mandíbula sin movilizar el cuello

Segundo profesional:

Ventila con la bolsa autoinflable
Ajusta volumen y frecuencia

👉 Esta técnica mejora de forma significativa la eficacia ventilatoria y reduce fugas en pacientes difíciles.

Errores frecuentes en el sellado (y por qué son críticos)

❌ Presionar la mascarilla contra la cara
→ No eleva la lengua ni abre la vía aérea

❌ Utilizar una sola mano en pacientes complejos
→ Aumenta fugas y fatiga del operador

❌ Mascarilla de tamaño incorrecto
→ Fugas inevitables o compresión excesiva

❌ No elevar la mandíbula
→ Obstrucción de vía aérea superior

❌ No adaptar la técnica al contexto traumático
→ Riesgo neurológico añadido

Rol enfermero en el sellado de la mascarilla

La enfermería es clave en:

Selección del tamaño correcto de mascarilla
Evaluación continua de eficacia ventilatoria
Corrección inmediata de fugas
Anticipación a la necesidad de vía aérea avanzada
Protección de la columna cervical en trauma

El sellado eficaz no es fuerza, es técnica, criterio y experiencia.

Bibliografía

European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2021: Adult advanced life support. Resuscitation. 2021;161:115–151.
Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Manual de soporte vital avanzado en urgencias y emergencias. Madrid: SEMES; 2020.
Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar. Recomendaciones en soporte vital avanzado. Madrid: CERCP; 2021.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS®): Student Course Manual. 10th ed. Chicago: ACS; 2018.
Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, et al. Adult advanced life support: 2021 International Consensus on CPR and ECC science with treatment recommendations. Resuscitation. 2021;162:115–151.
Perry AG, Potter PA, Ostendorf WR. Clinical Nursing Skills & Techniques. 9th ed. St. Louis: Elsevier; 2018.
Ortega R, Sánchez M, López J. Manejo enfermero de la vía aérea en el paciente crítico. Enferm Clin. 2017;27(4):234–241.
Nolan JP, Kelly FE. Airway challenges in critical care. Anaesthesia. 2011;66(Suppl 2):81–92.

Ventilación con bolsa autoinflable: técnica avanzada y errores críticos

2026-03-09T09:00:00.000+01:00

Más olvidada que el fonendo. Y, sin embargo, decisiva en paradas, traslados y fallos de ventilación mecánica.

En un entorno cada vez más dominado por la tecnología, la ventilación con bolsa autoinflable (BAVU, AMBU®) ha quedado injustamente relegada a un segundo plano. Se asume como una técnica básica, casi automática, cuando en realidad es una habilidad avanzada, determinante en situaciones críticas y profundamente dependiente de la competencia profesional de quien la ejecuta.

En parada cardiorrespiratoria, durante traslados intrahospitalarios, en fallos de ventilación mecánica o en el deterioro respiratorio súbito, la bolsa autoinflable no es un recurso de transición: es el soporte ventilatorio principal. Y, como toda técnica clave, exige precisión, entrenamiento y criterio enfermero.

¿Qué es realmente la ventilación con bolsa autoinflable?

La BAVU es un sistema manual que permite administrar ventilaciones con presión positiva, con o sin oxígeno suplementario, mediante una mascarilla facial, un dispositivo supraglótico o un tubo endotraqueal.

Su aparente simplicidad oculta una realidad clínica clara:
👉 mal aplicada, no ventila
👉 mal ventilada, daña

Indicaciones clínicas prioritarias

La ventilación con bolsa autoinflable es esencial en:

Parada cardiorrespiratoria
Insuficiencia respiratoria aguda
Apneas o hipoventilación grave
Traslados de pacientes críticos
Preoxigenación previa a intubación
Fallo o desconexión de ventilación mecánica
Situaciones de emergencia extrahospitalaria

En todas ellas, la enfermería tiene un papel protagonista y no delegable.

Componentes que hay que dominar (no solo conocer)

Bolsa autoinflable (adulto, pediátrica o neonatal)
Válvula unidireccional
Reservorio de oxígeno
Fuente de O₂ (idealmente a 15 L/min)
Mascarilla facial adecuada al tamaño
Dispositivo PEEP (cuando esté indicado)

Una bolsa sin reservorio o mal conectada no aporta la FiO₂ esperada, aunque “parezca” que ventila.

Técnica correcta paso a paso (en adulto)

1. Posición del paciente

Decúbito supino
Cabeza en posición de olfateo (si no hay sospecha de lesión cervical)
Alineación eje oído–esternón

2. Sellado de la mascarilla (clave)

Técnica C–E con la mano dominante
Pulgar e índice sellan la mascarilla (C)
Otros dedos traccionan la mandíbula (E)
Presionar la mascarilla hacia la cara sin elevar la mandíbula es un error crítico.

3. Volumen y frecuencia

Volumen corriente aproximado: 6–7 ml/kg
Insuflar solo hasta ver elevación torácica
Frecuencia:

Con pulso: 10–12 rpm
Sin pulso y con vía aérea avanzada: 1 ventilación cada 6 segundos

4. Oxigenación

Oxígeno a 15 L/min
Reservorio correctamente conectado
Objetivo: FiO₂ cercana al 100 %

Errores críticos (los que siguen ocurriendo)

Hiperventilar

El error más frecuente y más lesivo:

Disminuye retorno venoso
Reduce gasto cardíaco
Aumenta presión intratorácica
Empeora el pronóstico neurológico

Más rápido no es mejor. Mejor es efectivo.

Mal sellado de la mascarilla

Ventilaciones “fugadas”
Distensión gástrica
Riesgo de aspiración
Falsa sensación de ventilación eficaz

Uso incorrecto del volumen

“Apretar la bolsa entera” no equivale a ventilar mejor
Produce volutrauma y barotrauma

Olvidar la PEEP cuando está indicada

En pacientes con hipoxemia refractaria, EPOC o SDRA incipiente, la ausencia de PEEP reduce la eficacia ventilatoria.

Descuidar la monitorización

Ventilar sin observar:

Elevación torácica
Saturación
Frecuencia
Coloración
es ventilar a ciegas.

Rol enfermero: mucho más que apretar una bolsa

La ventilación manual es una competencia enfermera avanzada, que implica:

Valoración respiratoria continua
Ajuste de frecuencia y volumen
Prevención de complicaciones
Anticipación al deterioro
Coordinación con el equipo médico

En muchos escenarios, la diferencia entre una ventilación eficaz y una iatrogénica no está en el dispositivo, sino en las manos que lo usan.

¿Por qué se ha olvidado?

Porque la tecnología ha creado una falsa sensación de seguridad. Ventiladores, modos avanzados y alarmas han desplazado el entrenamiento en habilidades manuales. Pero cuando la tecnología falla, la bolsa vuelve a ser la primera línea.

Bibliografía

European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2021: Adult advanced life support. Resuscitation. 2021;161:115–151.
Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Manual de soporte vital avanzado en urgencias y emergencias. Madrid: SEMES; 2020.
Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar. Recomendaciones en soporte vital avanzado. Madrid: CERCP; 2021.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS®): Student Course Manual. 10th ed. Chicago: ACS; 2018.
Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, et al. Adult advanced life support: 2021 International Consensus on CPR and ECC science with treatment recommendations. Resuscitation. 2021;162:115–151.
Perry AG, Potter PA, Ostendorf WR. Clinical Nursing Skills & Techniques. 9th ed. St. Louis: Elsevier; 2018.
Ortega R, Sánchez M, López J. Manejo enfermero de la vía aérea en el paciente crítico. Enferm Clin. 2017;27(4):234–241.
Nolan JP, Kelly FE. Airway challenges in critical care. Anaesthesia. 2011;66(Suppl 2):81–92.

8 de Marzo: La Enfermería como Motor Silencioso de los Cuidados

2026-03-08T09:00:00.001+01:00

Cada 8 de marzo, la enfermería española celebra a su patrón, San Juan de Dios, figura histórica que entendió el cuidado no como un acto accesorio, sino como el eje central de la atención a la persona.

No es una fecha menor ni simbólica: es una oportunidad para detenernos y reflexionar sobre qué sostiene realmente nuestro sistema sanitario cuando todo lo demás falla.

La respuesta es clara y, a menudo, incómoda por su sencillez: los cuidados.

Y los cuidados, en nuestro contexto, tienen nombre propio: enfermería.

El cuidado como motor, no como complemento

Durante décadas, la enfermería ha sido descrita como apoyo, acompañamiento o ejecución. Sin embargo, quienes conocen la práctica real saben que el cuidado no es un añadido al proceso asistencial: es el proceso asistencial en sí mismo. Sin cuidados no hay recuperación, no hay seguridad, no hay continuidad ni dignidad en la atención.

La enfermería actúa donde los protocolos terminan y donde la tecnología no alcanza. Evalúa, anticipa, sostiene y decide. Lo hace desde la cercanía, pero también desde el conocimiento científico, integrando técnica, juicio clínico y responsabilidad ética.

El arte de cuidar: ciencia con humanidad

Hablar del arte de cuidar no es un recurso poético ni una concesión romántica. Es reconocer que el cuidado excelente exige algo más que saber hacer: exige saber estar. Exige interpretar silencios, leer gestos, detectar cambios mínimos que no aparecen en los monitores, pero que anuncian complicaciones reales.

Ese arte no se improvisa. Se construye con formación, experiencia y reflexión profesional. Es la combinación de evidencia científica y humanidad aplicada, de técnica rigurosa y sensibilidad clínica. Ahí reside una de las mayores fortalezas de la enfermería: convertir el conocimiento en cuidado significativo.

Excelencia en cuidados: una responsabilidad profesional

La excelencia en enfermería no se mide solo en indicadores, aunque los resultados acompañan. Se mide en seguridad del paciente, en prevención de eventos adversos, en continuidad asistencial y en confianza. Se mide en decisiones correctas tomadas en el momento oportuno, muchas veces sin aplausos y casi siempre sin visibilidad.

Organismos como el Consejo General de Enfermería de España han insistido en que el futuro del sistema sanitario pasa por reforzar el liderazgo enfermero en cuidados, no como una aspiración corporativa, sino como una necesidad estructural.

Porque cuando la enfermería lidera cuidados, el sistema funciona mejor.

Mirar al pasado para proyectar el futuro

Celebrar el 8 de marzo no es mirar atrás con nostalgia, sino reconocer un legado para proyectar un futuro más sólido. Un futuro donde la enfermería no tenga que justificar su valor, porque sea evidente; donde el cuidado sea reconocido como inversión y no como gasto; donde la excelencia no sea excepcional, sino estándar.

La enfermería ha sido, es y seguirá siendo el motor silencioso de los cuidados.
No porque lo diga una fecha en el calendario, sino porque lo demuestra cada día, en cada turno, en cada paciente.

Este 8 de marzo no celebramos solo una profesión. Celebramos una forma de entender la asistencia sanitaria basada en el respeto, la competencia y la excelencia del cuidado.

Porque cuidar bien no es un gesto.

Es una responsabilidad.

Y la enfermería la asume cada día.

La Parada Cardiorrespiratoria Perioperatoria: Comprender las 9H y 9T

2026-03-02T09:00:00.027+01:00

La parada cardiorrespiratoria (PCR) en el entorno perioperatorio representa uno de los escenarios más críticos a los que puede enfrentarse un equipo sanitario. Aunque su incidencia es baja, su impacto es máximo. En este contexto, la identificación precoz de la causa reversible es tan importante como la calidad de la RCP.

Aquí es donde cobran especial relevancia las 9H y 9T, un marco mental imprescindible durante el soporte vital avanzado.

https://rafaherreraacpv.substack.com/p/las-9-h-y-9-t-en-paro-perioperatorio

¿Por qué son clave las 9H y 9T en la PCR perioperatoria?

A diferencia de otros ámbitos asistenciales, el entorno quirúrgico y postanestésico presenta particularidades claras:

Pacientes bajo anestesia o sedación
Vía aérea artificial
Cambios bruscos hemodinámicos
Uso de fármacos anestésicos y bloqueantes neuromusculares
Riesgo hemorrágico elevado

Por ello, pensar en causas reversibles no es opcional: es una obligación clínica.

Las 9H: causas fisiológicas frecuentes

Hipoxia
Fallo en la oxigenación o ventilación (desconexión del circuito, obstrucción del TET, broncoespasmo).
Hipovolemia
Especialmente relevante en cirugía con sangrado activo o pérdidas no visibles.
Hidrogeniones (acidosis)
Acidosis metabólica o respiratoria secundaria a hipoxia prolongada o shock.
Hipo/Hiperpotasemia
Alteraciones electrolíticas que pueden desencadenar arritmias letales.
Hipotermia
Frecuente en cirugías prolongadas o pacientes vulnerables.
Hipoglucemia
Menos frecuente, pero relevante en pacientes diabéticos o críticos.
Hipercalcemia
Rara, pero potencialmente desencadenante de arritmias.
Hipermagnesemia / Hipomagnesemia
Alteraciones asociadas a determinados tratamientos o patologías previas.
Hipertensión intracraneal
A considerar en neurocirugía o pacientes con patología neurológica aguda.

Las 9T: causas mecánicas o estructurales

Trombosis coronaria
Infarto agudo de miocardio como desencadenante de la PCR.
Trombosis pulmonar
Sospechar ante colapso súbito y caída brusca del ETCO₂.
Taponamiento cardíaco
Especialmente en cirugía cardíaca o traumatismos.
Neumotórax a tensión
Complicación posible en ventilación mecánica o procedimientos invasivos.
Tóxicos (fármacos/anestésicos)
Sobredosificación o reacciones adversas.
Traumatismo
Especialmente en cirugía urgente o pacientes politraumatizados.
Transfusión masiva / reacción transfusional
Alteraciones hemodinámicas graves asociadas.
Trombo aéreo
Riesgo en cirugía venosa central o neuroquirúrgica en sedestación.
Tiempo (retraso en la actuación)
El enemigo silencioso: cada minuto sin intervención reduce drásticamente la supervivencia.

El papel de enfermería en la identificación de las 9H y 9T

La enfermería perioperatoria y de reanimación desempeña un rol estratégico:

Monitorización continua y detección precoz
Verificación de vía aérea, ventilación y accesos
Preparación rápida de fármacos y material
Comunicación estructurada con el equipo
Anticipación y pensamiento crítico

En PCR, la rapidez salva vidas, pero la precisión las recupera.

Intervenciones y cuidados de enfermería

En una PCR perioperatoria no basta con realizar RCP de calidad. Identificar y corregir la causa reversible es una competencia clínica clave, donde la enfermería tiene un papel decisivo en la ejecución y en la anticipación.

Corrección de las 9H

1️⃣ Hipoxia

Medidas

Oxígeno FiO₂ 100 %, vía aérea avanzada, ventilación efectiva.

Fármacos

Adrenalina: 1 mg IV cada 3–5 min (PCR).
Salbutamol (si broncoespasmo): 2,5–5 mg nebulizado o 250 µg IV lento.

Corrección

Asegurar vía aérea avanzada.
Ventilación con FiO₂ 100%.
Verificar posición del tubo (capnografía, auscultación).

Cuidados de enfermería

Comprobar conexiones y permeabilidad del circuito.
Vigilar ETCO₂ y SpO₂.
Aspirar secreciones si procede.

2️⃣ Hipovolemia

Medidas

Control del sangrado, reposición rápida de volumen.

Fármacos / fluidos

Cristaloides: 20–30 ml/kg IV rápido.
Concentrado de hematíes: según protocolo.
Ácido tranexámico:

Bolo 1 g IV en 10 min
Mantenimiento 1 g en 8 h.

Corrección

Control del sangrado.
Fluidoterapia rápida.
Activación de protocolo de transfusión masiva si es necesario.

Cuidados de enfermería

Canalización de vías de gran calibre.
Preparación y administración de hemoderivados.
Balance hídrico estricto.

3️⃣ Hidrogeniones (acidosis)

Medidas

Optimizar ventilación y perfusión.

Fármacos

Bicarbonato sódico 8,4 %:

1 mEq/kg IV (solo en acidosis grave, hiperK+, PCR prolongada).

Corrección

Optimizar ventilación.
Tratar causa subyacente.
Bicarbonato solo en casos seleccionados.

Cuidados de enfermería

Control gasométrico.
Ajuste de ventilación mecánica.
Monitorización hemodinámica continua.

4️⃣ Hipo/Hiperpotasemia

Hiperpotasemia

Cloruro cálcico 10 %: 10 ml IV lento
Insulina rápida: 10 UI IV + Glucosa 25 g
Bicarbonato: 1 mEq/kg IV

Hipopotasemia

Cloruro potásico:

10–20 mEq IV lento (monitorización estricta).

Corrección

Calcio IV, insulina-glucosa o bicarbonato según el caso.

Cuidados de enfermería

Preparación segura de fármacos.
Monitorización ECG continua.
Control analítico seriado.

5️⃣ Hipotermia

Medidas

Recalentamiento activo.

Fármacos

Evitar dosis repetidas hasta Tª >30–32 °C.

Corrección

Recalentamiento activo progresivo.

Cuidados de enfermería

Mantas térmicas, fluidos calientes.
Control de temperatura central.
Prevención de arritmias.

6️⃣ Hipoglucemia

Fármacos

Glucosa 20–50 %: 0,5 g/kg IV
Alternativa: Glucagón 1 mg IM/IV.

Corrección

Administración de glucosa IV.

Cuidados de enfermería

Control glucémico inmediato.
Registro y reevaluación frecuente.

7️⃣ Hipercalcemia

Fármacos

Suero fisiológico: 20–30 ml/kg
Furosemida: 20–40 mg IV
Calcitonina: 4 UI/kg SC/IM.

Corrección

Fluidoterapia, diuréticos, tratamiento etiológico.

Cuidados de enfermería

Monitorización cardíaca.
Control de diuresis.

8️⃣ Alteraciones del magnesio

Hipomagnesemia / Torsades

Sulfato de magnesio: 2 g IV en 10–15 min.

Corrección

Sulfato de magnesio IV o retirada según el caso.

Cuidados de enfermería

Vigilancia neuromuscular y ECG.
Administración lenta y controlada.

9️⃣ Hipertensión intracraneal

Fármacos

Manitol 20 %: 0,25–1 g/kg IV
Suero salino hipertónico 3 %: 2–5 ml/kg.

Corrección

Elevación de la cabeza.
Control de ventilación y osmoterapia.

Cuidados de enfermería

Evitar hipoxia e hipercapnia.
Monitorización neurológica.

Corrección de las 9T

1️⃣ Trombosis coronaria

Fármacos

Adrenalina: 1 mg IV cada 3–5 min
Amiodarona: 300 mg IV (FV/TV sin pulso)
AAS: 150–300 mg VO/IV (si ROSC).

Corrección

RCP avanzada, desfibrilación precoz.
Activación de código IAM.

Cuidados de enfermería

Preparación de fármacos.
Coordinación con hemodinámica.

2️⃣ Trombosis pulmonar

Fármacos

Alteplasa (tPA):

50 mg IV bolo (PCR)
o 100 mg en 2 h.

Corrección

Soporte vital.
Considerar trombólisis.

Cuidados de enfermería

Control estricto de ETCO₂.
Monitorización hemodinámica.

3️⃣ Taponamiento cardíaco

Medidas

Pericardiocentesis urgente.

Fármacos

Adrenalina según pauta de PCR.

Corrección

Pericardiocentesis urgente.

Cuidados de enfermería

Preparación de material estéril.
Monitorización continua.

4️⃣ Neumotórax a tensión

Medidas

Descompresión inmediata.

Fármacos

Analgesia post-ROSC:

Fentanilo 1–2 µg/kg IV.

Corrección

Descompresión inmediata.

Cuidados de enfermería

Identificación precoz.
Preparación del drenaje torácico.

5️⃣ Tóxicos / fármacos

Antídotos frecuentes

Naloxona: 0,04–0,4 mg IV (opioides)
Flumazenilo: 0,2 mg IV (benzodiacepinas, con cautela).

Corrección

Antagonistas específicos.
Suspensión del agente causal.

Cuidados de enfermería

Verificación de dosis.
Registro de tiempos y fármacos.

6️⃣ Traumatismo

Fármacos

Adrenalina (PCR)
Tranexámico: 1 g IV precoz.

Corrección

Control de hemorragias.
Manejo avanzado del politrauma.

Cuidados de enfermería

Inmovilización.
Monitorización integral.

7️⃣ Reacción transfusional

Fármacos

Adrenalina: 0,01 mg/kg IM (anafilaxia)
Hidrocortisona: 200 mg IV
Antihistamínicos.

Corrección

Suspensión inmediata.
Tratamiento de soporte.

Cuidados de enfermería

Identificación precoz.
Notificación y registro.

8️⃣ Trombo aéreo

Medidas

Posición de Durant, aspiración.

Fármacos

Soporte con vasopresores si precisa:

Noradrenalina: 0,05–0,5 µg/kg/min.

Cuidados de enfermería

Vigilancia respiratoria.
Prevención en accesos centrales.

9️⃣ Tiempo

Corrección

Actuación inmediata y coordinada.

Fármaco clave

Adrenalina precoz: impacto directo en supervivencia.

Cuidados de enfermería

Liderazgo operativo.
Anticipación y organización del equipo.

Conclusión

En la PCR perioperatoria, la enfermería no solo ejecuta: interpreta, anticipa y corrige.

Las 9H y 9T son una hoja de ruta mental que transforma la rapidez en efectividad clínica.

Bibliografía

· European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2021: Adult advanced life support. Resuscitation. 2021;161:115–151.

· American Heart Association. 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(16 Suppl 2):S366–S468.

· Soar J, Nolan JP, Bottiger BW, et al. Adult advanced life support: 2021 International Consensus on CPR and ECC science with treatment recommendations. Resuscitation. 2021;162:115–151.

· Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, et al. Part 5: Adult Basic and Advanced Life Support. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S414–S435.

· Perkins GD, Graesner JT, Semeraro F, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation. 2021;161:1–60.

· Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Manual de soporte vital avanzado en urgencias y emergencias. Madrid: SEMES; 2020.

· Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar. Recomendaciones en soporte vital avanzado. Madrid: CERCP; 2021.

· Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma OJ, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2020.

· Nolan JP, Soar J, Cariou A, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine guidelines for post-resuscitation care. Resuscitation. 2015;95:202–222.

· Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation. 2015;95:1–80.

Compresión manual prolongada en hemorragias no controladas. Cuando la tecnología eclipsa lo esencial

2026-02-23T09:00:00.001+01:00

Introducción

En un contexto sanitario cada vez más protocolizado, tecnificado y dependiente de dispositivos, algunas intervenciones básicas, pero vitales, han quedado relegadas a un segundo plano. La compresión manual prolongada en el control de hemorragias es una de ellas.

Paradójicamente, hablamos de una técnica sencilla, de bajo coste y con una eficacia contrastada desde los orígenes de la medicina… que hoy corre el riesgo de olvidarse.

Este artículo no pretende ir contra la innovación. Al contrario: busca reconciliar la tecnología con el juicio clínico, recordando que, en determinadas situaciones, dos manos entrenadas pueden marcar más la diferencia que cualquier dispositivo de última generación.

La hemorragia no controlada: una carrera contra el tiempo

La hemorragia aguda sigue siendo una de las principales causas de muerte evitable en urgencias, trauma y entornos prehospitalarios. La pérdida rápida de volumen sanguíneo conduce a:

Hipovolemia
Shock hemorrágico
Hipoxia tisular
Fallo multiorgánico

En este escenario, el tiempo es el factor crítico. Cada segundo sin control efectivo del sangrado compromete el pronóstico.

¿Qué es la compresión manual prolongada?

La compresión manual prolongada consiste en aplicar presión directa, firme y mantenida sobre el foco hemorrágico con el objetivo de:

Colapsar los vasos sangrantes
Favorecer la hemostasia natural
Ganar tiempo hasta la intervención definitiva

No es una maniobra “transitoria” menor. Bien ejecutada, es una intervención terapéutica en sí misma.

Por qué se olvidó: la obsesión por los dispositivos

En los últimos años, el abordaje del sangrado ha incorporado múltiples herramientas:

Torniquetes comerciales
Vendajes hemostáticos
Dispositivos de compresión mecánica
Algoritmos rígidos de control del sangrado

Todo ello ha aportado valor, sin duda. Pero también ha generado un efecto colateral: la falsa percepción de que sin un dispositivo, no hay intervención válida.

La consecuencia es clara:

Se retrasa la actuación esperando material
Se infrautiliza la compresión manual
Se delega el control del sangrado al “protocolo”, no al profesional

Por qué importa: cuando las manos superan al protocolo

La compresión manual prolongada sigue siendo clave porque:

Es inmediata: No requiere preparación ni material específico.
Es universal: Funciona en cualquier entorno: urgencias, domicilio, calle, hospital, catástrofes.
Es adaptable: Permite modular presión, localizar el punto exacto y reevaluar constantemente.
Es clínica, no mecánica: Integra observación, tacto, respuesta del paciente y evolución del sangrado.

En situaciones de hemorragia masiva, la diferencia entre actuar y buscar el dispositivo adecuado puede ser la diferencia entre la vida y la muerte.

Técnica correcta: mucho más que “apretar”

Desde una perspectiva docente, la compresión manual eficaz requiere:

1. Localización precisa del foco

No comprimir “donde parece”, sino donde sangra. Retirar coágulos superficiales si es necesario para identificar el punto real.

2. Presión firme y constante

Presión suficiente para colapsar el vaso
Sin intermitencias
Sin “comprobar cada 10 segundos”

La presión que se interrumpe, fracasa.

3. Tiempo adecuado

La hemostasia no es instantánea.

En muchos casos se requieren 10–15 minutos continuos sin liberar la presión.

4. Protección del profesional

Uso de guantes y barreras, sin comprometer la eficacia.

5. Reevaluación clínica

Color, pulso distal, nivel de conciencia, signos de shock.

Errores frecuentes

Soltar la presión demasiado pronto
Cambiar de técnica sin necesidad
Priorizar el vendaje sobre el control real del sangrado
Confiar en que “el dispositivo hará el trabajo”

La compresión manual no es un paso previo, es un pilar del control hemorrágico.

Bibliografía

Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Manual de procedimientos en urgencias y emergencias. Madrid: SEMES; 2019.
Ministerio de Sanidad. Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2021.
Consejo General de Enfermería de España. Código Deontológico de la Enfermería Española. Madrid: CGE; 2019.
Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias. Competencias enfermeras en urgencias y emergencias. Madrid: SEEUE; 2018.
Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias. Manual de cuidados enfermeros en el paciente crítico. Madrid: SEEIUC; 2020.
Pérez J, Montero F, Ruiz A. Control inicial de la hemorragia externa en el ámbito extrahospitalario. Emergencias. 2017;29(3):189–196.
Ortega R, Sánchez M, López J. Intervenciones enfermeras en el manejo inicial del paciente traumático grave. Enferm Clin. 2016;26(5):294–301.
Perry AG, Potter PA, Ostendorf WR. Técnicas y procedimientos en enfermería. 9ª ed. Barcelona: Elsevier España; 2018.
Carpenito-Moyet LJ. Manual de diagnósticos de enfermería. 15ª ed. Madrid: Wolters Kluwer; 2020.
European Resuscitation Council. European Trauma Course: Manual for multidisciplinary trauma care. Brussels: ERC; 2021.
World Health Organization. Guidelines for the management of severe traumatic bleeding. Geneva: WHO; 2016.

Técnica XXI: Manejo y Control del Drenaje Pleural con Válvula de Heimlich en Urgencias

2026-02-16T09:00:00.003+01:00

Introducción

Más allá de su aparente sencillez, la válvula de Heimlich representa uno de los mejores ejemplos de cómo una solución técnica bien diseñada puede reducir complejidad sin perder seguridad. Se trata de un sistema unidireccional que permite la evacuación continua de aire del espacio pleural, evitando el reflujo y disminuyendo el riesgo de neumotórax a tensión, incluso en situaciones de movilidad del paciente o ausencia de sistemas de drenaje convencionales.

Su uso, especialmente en el ámbito de urgencias y en escenarios de traslado o manejo ambulatorio, exige algo más que conocer su mecanismo: requiere criterio clínico, vigilancia constante y comprensión de sus límites. Una válvula correctamente indicada y bien manejada puede facilitar la recuperación del paciente; una válvula mal orientada, obstruida o desconectada puede convertirse rápidamente en una urgencia vital.

Desde la perspectiva enfermera, esta técnica no se limita a la conexión de un dispositivo. Implica evaluación respiratoria continua, interpretación clínica de signos sutiles y anticipación de complicaciones, competencias que definen a la enfermería experta en entornos críticos. La válvula de Heimlich, por tanto, no es una técnica menor ni residual: es una herramienta vigente que sigue salvando vidas cuando se aplica con conocimiento y responsabilidad profesional.

El drenaje pleural con válvula de Heimlich es una técnica sencilla en apariencia, pero crítica en su manejo. Un error en la manipulación, colocación o vigilancia puede convertir una solución en un problema grave.

En urgencias y UCI, la enfermería es la principal responsable del control funcional y de la seguridad del sistema, especialmente en pacientes con neumotórax, posprocedimiento o traslado interhospitalario.

Objetivo de la técnica

· Garantizar la evacuación unidireccional de aire del espacio pleural

· Prevenir el neumotórax a tensión

· Detectar precozmente complicaciones

· Asegurar la movilidad y seguridad del paciente

Indicaciones más frecuentes

· Neumotórax espontáneo o secundario

· Neumotórax iatrogénico (post CVC, ventilación mecánica)

· Tras drenaje torácico en fase de resolución

· Traslados extrahospitalarios o intercentros

· Pacientes ambulatorios seleccionados

Contraindicaciones

· Derrame pleural significativo

· Hemotórax

· Neumotórax con fuga aérea masiva no controlada

· Pacientes inestables sin monitorización

Material necesario

· Drenaje torácico permeable

· Válvula de Heimlich estéril

· Conectores seguros

· Sistema de fijación

· Gasas estériles

· Antiséptico

· Monitor de constantes

· Pulsioxímetro

Procedimiento enfermero paso a paso

Verificación inicial

Confirmar indicación médica

Revisar radiografía previa

Comprobar permeabilidad del drenaje

Conexión correcta

Identificar claramente el sentido de la válvula (entrada/salida)

Conectar sin torsiones ni fugas

Fijar adecuadamente al paciente

Comprobación funcional

Observar movimiento de la válvula con la respiración

Valorar mejoría clínica y SatO₂

Auscultación pulmonar bilateral

Fijación y seguridad

Evitar tracciones

Colocar la válvula por debajo del punto de inserción

Facilitar movilidad segura

Cuidados de enfermería y vigilancia

✔️ Control respiratorio y hemodinámico

✔️ Observación de signos de neumotórax a tensión

✔️ Vigilancia del punto de inserción

✔️ Verificación periódica de la válvula (no colapsada, no invertida)

✔️ Registro de evolución clínica

✔️ Educación básica al paciente si está consciente

Detalle clave: una válvula obstruida o mal orientada es una urgencia vital.

Complicaciones a detectar precozmente

· Disnea súbita

· Aumento del dolor torácico

· Desaturación

· Enfisema subcutáneo

· Ausencia de funcionamiento de la válvula

· Desconexión accidental

Ante cualquiera de estos signos: actuar de inmediato y avisar al equipo médico.

Bibliografía

Heimlich HJ. Valve drainage of the pleural cavity. Dis Chest. 1968;53(3):282–287.
Light RW. Pleural diseases. 7th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2022.
Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL. Miller’s anesthesia. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. Chapter: Perioperative pulmonary complications.
Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax. 2010;65(Suppl 2):ii61–ii76.
Davies HE, Merchant S, McGown A. A study of the complications of small bore “Seldinger” intercostal chest drains. Respirology. 2008;13(4):603–607.
British Thoracic Society. Guidelines for the insertion of a chest drain. London: BTS; 2010.
Moore FA, McKinley BA, Moore EE. The trauma manual: trauma and acute care surgery. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma OJ, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. Tintinalli’s emergency medicine: a comprehensive study guide. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2020.
Hooper C, Lee YC, Maskell N. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society guideline. Thorax. 2010;65(Suppl 2):ii4–ii17.

8 de marzo día de San Juan de Dios patrón de Enfermería

2025-03-08T12:00:00.023+01:00

Cuidar

En una conferencia, un estudiante universitario preguntó a la antropóloga Margaret Mead, cuál consideró que era el signo más antiguo de civilización en una cultura.

El estudiante esperaba que Mead hablara de lanzas, ollas de arcilla o piedras de moler.

Pero no, Mead respondió que el primer signo de civilización en una cultura antigua era un fémur que había sido roto y luego curado.

Mead explicó que en el reino animal, si te rompes una pierna, mueres.

No puedes huir del peligro, ir al río a beber o buscar comida.

Eres una presa fácil para los depredadores y saqueadores. Ningún animal sobrevive a una pierna rota el tiempo suficiente para que el hueso se cure.

Un fémur roto y curado es evidencia de que alguien se dio al trabajo de quedarse con quién se lo rompió, apretó la herida, lo llevó a un lugar seguro y ayudó a recuperarse.

Mead dijo que ayudar a alguien necesitado es donde comienza la civilización de nuestra especie.

El valor de la enfermer@s es incuestionable, se ha visto que estamos en primera linea, que siempre estamos ahí sacando fuerzas de donde no la hay,que estsmos para todo ybpara todos, iluminado la oscuridad de la desesperanza y enarbolando la bandera del verbo cuidar dando esperanza a los que cada día la pierden.

Y desde este espacio siempre seguiremos luchando por la visibilidad enfermera y por la profesión enfermera aunque nos llamen locos.

"Ah, terminarás pobre, canoso y ronco en las reuniones del partido! ¡Te escupirán, te dispararán, te lincharán, te aplacarán con medallitas y los paletos te despreciarán! ¡Te crucificarán! Ingenuo y soñador Adam. Quien osa desafiar a esa hidra de cien cabezas que es la naturaleza humana lo termina pagando con espantosos sufrimientos, ¡y su familia también! ¡Y cuando exhales el último suspiro, sólo entonces, te darás cuenta de que tu vida no ha sido más que una minúscula gota en un océano infinito!

Y sin embargo, ¿qué es un océano sino una multitud de gotas?" David Mitchell - El atlas de las nubes

Parada en Pediatría

2024-12-23T10:49:00.027+01:00

Algoritmo

CRITERIOS DE INGRESO

Si el paciente presenta recuperación de circulación espontánea, se trasladará a UCI Pediátrica.

Si el paciente fallece, permanecerá en la sala de emergencias hasta la retirada del cuerpo según los cauces habituales.

CUIDADOS POST-PARADA (CHECKLIST DE ATENCIÓN POSTPARO CARDÍACO)

Reevaluar según secuencia ABCDE.

Oxigenación y ventilación adecuadas: mantener normooxemia (PaO₂ normal, SpO₂ 94-98%) y normocapnia, aunque puede ajustarse la PaCO₂ objetivo según contexto y patología.

Disfunción miocárdica: mantener TA sistólica > p5 según edad, ajustando líquidos intravenosos y fármacos vasoactivos.

Control de temperatura: normotermia-hipotermia leve, evitando hipertermia (> 37,5ºC) e hipotermia profunda (< 32ºC).

Control glucemia: evitar tanto hiper como hipoglucemia.

Neurovigilancia: evaluar y tratar posibles crisis.

Investigar y tratar causa precipitante.

OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO (OVACE)

El objetivo es desobstruir la vía aérea, no la expulsión del cuerpo extraño (CE).

Parada en el Trauma 2

2024-12-17T10:46:00.003+01:00

Puntos clave en el manejo de la PCR Traumática

De cara a desarrollar el procedimiento, es importante tener en cuenta 4 puntos clave en el manejo de la PCR Traumática.

Es poco probable que las compresiones torácicas sean eficaces de forma aislada en un paro cardíaco traumático, por lo que debemos dirigir nuestros esfuerzos a abordar y tratar las causas de la parada cardiaca traumática.

En todos los pacientes se deben considerar medidas de control de la hemorragia tales como la compresión manual o instrumental de las hemorragias, el uso de un torniquete, la aplicación del inmovilizador pélvico o agentes procoagulantes y hemostáticos si fuera accesible la hemorragia.

La descompresión torácica bilateral empírica debe realizarse en todas las paradas cardíacas traumáticas donde no se ha localizado la causa y se aplica el algoritmo general, preferiblemente mediante toracostomía con tubo de tórax.

Se debe considerar la toracotomía de reanimación para todos los pacientes con parada cardíaca traumática con signos de vida o evidencia de contractilidad cardíaca mediante ecografía en el lugar, especialmente en traumatismos penetrantes torácicos.

Factores pronósticos favorables en el manejo de la PCR Traumática

Se consideran como tales, los siguientes:

1. Mecanismo penetrante de lesión, particularmente torácica.

2. Constantes vitales en cualquier momento en la escena.

3. Presencia de signos vitales (cualquier movimiento espontáneo, esfuerzos respiratorios, actividad eléctrica organizada en electrocardiograma, pupilas reactivas) en cualquier momento desde nuestra llegada.

4. Breve duración de la parada cardiaca (<10 minutos).

5. Contractilidad cardíaca en la ecografía en la escena.

6. Tiempo breve entre hora de PCR e inicio de medidas de soporte vital.

Desarrollo del procedimiento

1- VALORACIÓN DE LA ESCENA

Aproxímese al lugar manteniendo en todo momento las medidas necesarias de seguridad.

Para su equipo:

No intervenga en aquellas situaciones en las que la integridad del equipo no esté garantizada.

Utilice material de protección que preste seguridad activa (ser consciente del peligro y esperar a los equipos de rescate, si la situación así lo requiere) y seguridad pasiva (cascos, gafas, chaleco reflectante, chaleco antifragmentos, guantes, traje NBQ, máscara antigás, equipo autónomo, ropas de protección en situaciones de fuego cedidas por bomberos, etc.).

Para el/los paciente/s: valore la posible situación de inseguridad del paciente y de las personas que se encuentran en su entorno.

Si se encuentra ante una sospecha de incidente NBQ, priorice la información a la Central de Comunicaciones y tome las medidas de autoprotección de manera estricta (ver procedimiento operativo: Primera respuesta NRBQ).

Evite la visión en túnel (prestar atención a lo más evidente, dejando otros pacientes o situaciones sin atender).

Preste atención al mecanismo lesional, información importante a tener en cuenta para el diagnóstico de lesiones, tratamiento e incluso pronóstico final. Reséñelo en el informe de asistencia.

Valore los apoyos necesarios (policía, bomberos, otras unidades SAMUR...)

Informe a la Central del tipo de incidente, número aproximado de víctimas y gravedad de las mismas, accesos más favorables para apoyos solicitados, etc.

2- ESTIMACIÓN INICIAL

Será rápida, en menos de treinta segundos. En este caso, tiene por objeto confirmar la existencia de PCR y obtener una primera impresión de las causas de la misma.

Se determinará la hora de inicio de la PCR.

3- RCP AVANZADA EN LA PARADA CARDIACA TRAUMÁTICA

Comience de manera inmediata a tratar causas de PCR de origen traumático. Priorice el tratamiento de la causa sobre las compresiones torácicas.

3.a- TRAUMA CERRADO:

La secuencia descrita a continuación refleja el orden de probabilidad de causas posibles y de reversibilidad de las mismas pero si usted valora una causa concreta como causa de la PCR, trátela inmediata y prioritariamente conforme al procedimiento correspondiente (ej. taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, shock hemorrágico de origen traumático, obstrucción de vía aérea…).

Realice exploración ecográfica si es posible para el diagnóstico o exclusión de la causa de la PCR T (sin retrasar otras maniobras terapéuticas).

A continuación, se relacionan las técnicas a realizar en el caso de que la causa de la parada cardiaca de origen traumático no se haya evidenciado, realice:

Maniobras destinadas a optimizar la situación hemodinámica del paciente, controlando las hemorragias internas y externas:

Comprima hemorragias externas si existen y valore la utilización de hemostáticos y/o torniquetes.

Si localiza un vaso con sangrado arterial o venoso no coercible, utilice material quirúrgico para pinzarlo.

Coloque el inmovilizador pélvico.

Perfunda fluidos: canalice dos vías venosas de grueso calibre o intraóseas y administre inicialmente SSF dosis de 20-25 ml/kg lo más rápido posible.

Administre Ácido Tranexámico. Administre una dosis de carga de 1 gramo de ácido tranexámico (2 ampollas) en 100 ml de infusión intravenosa a pasar en 10 minutos (equivalente a 15 mg/kg de peso).

Simultáneamente realice compresiones torácicas salvo que interfieran en la preparación o realización de las técnicas prioritarias.

Recuerde la administración de adrenalina, 1 mg, especialmente precoz en casos de AESP.

Realice analítica venosa y corrija la acidosis metabólica.

Evite la hipotermia durante el manejo del paciente.

Maniobras destinadas a optimizar la ventilación del paciente:

Controle la vía aérea y maximice la oxigenación.

Realice IOT (ver Intubación endotraqueal).

Descomprima el tórax mediante toracostomía bilateral si no se ha localizado otra causa. Comience por el lado aparentemente más afectado. Considere descompresión mediante toracocentesis bilateral como paso previo que, en caso de ser positiva, llevará necesariamente a realizar la toracostomía.

Maniobras destinadas a resolver una situación de taponamiento cardiaco:

Realice ecografía para diagnosticar taponamiento cardiaco.

Realice pericardiocentesis para aliviar el taponamiento cardiaco.

Si el taponamiento no se resuelve, valore realizar toracotomía de reanimación.

3.b- TRAUMA PENETRANTE EN TORÁX O REGIÓN EPIGÁSTRICA:

Priorice la toracotomía de reanimación, desde el inicio de la PCR, frente a las compresiones torácicas con los siguientes objetivos:

Evacuar el taponamiento.

Controlar el sangrado de la pared cardiaca. Compresión directa.

Realizar masaje cardiaco interno

Controlar sangrados torácicos

4- FINALIZACIÓN DE LA ASISTENCIA EN EL LUGAR

Si tras realizar la secuencia indicada, y si el paciente no recupera pulso, valore suspender la RCP.

Si el paciente recupera pulso, comience con los cuidados postresucitación incluyendo INR (ver Determinación de INR) (valor pronóstico posibilidad de desarrollar coagulopatía) priorizando la rapidez en la gestión del preaviso y el traslado del paciente.

Valore, en cualquier momento de la asistencia, el traslado al hospital para cirugía para el control de hemorragias o compresión aórtica proximal si el tiempo de PCR fuera objetivamente menor de 10 min activando el protocolo de transfusión masiva en el preaviso al hospital.

Medidas generales

Valore el nivel de conciencia, si existe respiración y signos de circulación (incluido pulso); no retrasar el inicio del masaje cardiaco por comprobación de la actividad respiratoria o duda de la existencia de pulso.

El técnico responsable dirá: "parada". Determine la hora de inicio.

Realice un RCP de alta calidad e ininterrumpidamente, comenzando con compresiones torácicas. Mantenga las compresiones torácicas manuales siempre que pueda salvo que no se den las circunstancias óptimas para realizarlas o Código 9 (ver cardiocompresor mecánico).

Valore el ritmo cardiaco mediante monitorización de emergencia (palas, electrodos). En función del ritmo, proceda según los siguientes procedimientos.

Desfibrile, si está indicado, tan pronto como sea posible, realizando mientras se prepara compresiones y ventilaciones.

Parada en el Trauma 1

2024-12-10T10:41:00.015+01:00

La PCR constituye una de las principales causas de muerte en Europa. La causa de la parada, en la mayoría de los casos, es de origen cardíaco. Cuando se registra el ritmo que presenta el paciente con un DEA (desfibrilador externo automático) in situ, se ha observado que en un elevado número de casos presentan una FV (fibrilación ventricular).

El tratamiento más efectivo para estas víctimas consiste en una RCP inmediata llevada a cabo por testigos, así como la utilización de un DEA.

Es por ello que resulta crucial tener un amplio conocimiento actualizado sobre las recomendaciones para llevar a cabo una RCP de calidad, elevando de este modo las probabilidades de éxito en la asistencia a la PCR, y por tanto incrementar las cifras de pacientes supervivientes.

Debido a esta destacada importancia, se llevan a cabo revisiones y actualizaciones de forma periódica por parte de las Asociaciones y Consejos más destacados, como la AHA, la ERC, la ILCOR...

Las más actuales son las Guías de RCP del 2015 de la ERC y de la AHA, tomadas como referencia a nivel mundial y por tanto me basaré en ellas para recoger las actualizaciones más destacadas.

También se han publicado artículos relacionados recientemente como "International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Summary" en 2018 y "Review of the last 25 years and vision for the future" de la ILCOR de 2017.

Se insiste en la trascendencia de que exista una adecuada coordinación entre los operadores telefónicos con los servicios de emergencias médicas y los testigos, así como la accesibilidad inmediata a un DEA para favorecer la supervivencia de la PCR prehospitalaria.

La parada cardiaca traumática constituye un proceso diferente al de la parada cardiaca originada por causa médica. Así fue reconocido en 2015 por las guías internacionales (ILCOR).

De forma resumida, esas diferencias marcadas por las guías se concretan en los objetivos a conseguir prioritariamente en cada proceso.

Los objetivos del tratamiento de la PCR de origen traumático, se centran en abordar la hemorragia masiva y aliviar las causas obstructivas del shock.

Recuerde que una PCR en el contexto de un accidente podría no ser traumática. Valore esta posibilidad especialmente en traumatismos menores o accidentes que puedan ser debidos a desvanecimiento previo.).

RCP en parada cardiaca traumática

La mayoría de las PCR son producidas por una causa de origen médico, generalmente por un problema respiratorio, tal como una obstrucción de la vía aérea o bien arritmias cardíacas, las cuales deben ser tratadas según las recomendaciones descritas anteriormente, es decir, con una RCP precoz de calidad. Sin embargo, se dan circunstancias especiales, menos frecuentes, en las que la etiología de la PCR es diferente, como es el caso de la parada cardiaca traumática (PCT). Debido a esta disimilitud en la fisiopatología, el tratamiento y manejo de estas víctimas, también variará.

La PCT se da cuando un paciente que ha sido gravemente lesionado, deja de generar un gasto cardíaco de manera espontánea. Históricamente, la reanimación de estos pacientes ha sido considerada fútil por la mayoría de autores, debido a las mínimas probabilidades de supervivencia. Sin embargo, revisiones más recientes, revelan resultados más esperanzadores declarando que a pesar de que la PCT sigue implicando una elevada mortalidad, las tasas de supervivencia han mejorado ligeramente, lo que ha llevado a replantearse el tratamiento de estos pacientes. Estas tasas han pasado de estar entre 2-4% de supervivencia, a alcanzar cifras de 8%.

Incluso, destacan que de entre las víctimas que logran alcanzar un RCE, los supervivientes presentan resultados neurológicos mucho mejores que en otras causas de PCR.

Si un paciente traumático sufre una PCR, es imprescindible discernir si el origen de esta no es traumática, en cuyo caso se llevaría a cabo el algoritmo universal de RCP.

Sin embargo si se sospecha que la víctima presenta una PCT, se efectuarán cambios en el manejo del paciente.

Las últimas guías de la ERC, incorporan un nuevo algoritmo para tratar a los pacientes que presenten una PCT. (Tabla 2) Sin embargo Evans, desaconseja establecer algoritmos, argumentando la importancia de basar el manejo de las víctimas en la experiencia del equipo, así como atender a las diferentes prioridades que varían según la situación, lo cual no viene recogido en los algoritmos. Proponen atender a cinco aspectos para guiar las actuaciones.

Como se menciona previamente, los supervivientes tras una PCT son muy escasos, sin embargo no debemos descartar su manejo inicialmente, cuando se dispone del material y el equipo sanitario adecuado. Es importante atender a diferentes aspectos que nos determinarán si se debe iniciar o no la reanimación, ya que existen ciertos factores de pronóstico favorables en la PCT. Un traumatismo penetrante se relaciona con mayores probabilidades de supervivencia que los cerrados, así como la presencia de algún signo vital desde que el equipo sanitario entra en contacto con el paciente. Además, el tiempo será un componente clave, relacionándose tiempos inferiores a diez minutos de PCR con mejores resultados. También será un factor beneficioso si se detecta contractilidad cardíaca mediante ultrasonidos.

El tratamiento de estos pacientes consistirá en abordar aquellas causas reversibles de manera prioritaria en el ámbito prehospitalario con un rápido traslado al hospital adecuado más cercano.

Aquellos pacientes que no presenten al menos una de estas circunstancias, tendrán unas posibilidades extremadamente reducidas de subsistir (<1%), y será necesario plantearse iniciar o continuar los esfuerzos de reanimación.

Según Viejo, las PCT son más frecuentes en varones de edad media, siendo el mecanismo lesivo más habitual el accidente de coche, seguido de atropellos y precipitaciones.

La PHTLS describe como situaciones en las que no está indicado iniciar la RCP, aquellas en las que los pacientes presenten lesiones incompatibles con la vida, los que necesiten un traslado superior a quince minutos, un traumatismo penetrante sin signos vitales o un traumatismo cerrado sin pulso y con apnea a la llegada del SEM.

A estas últimas circunstancias, la National Association of EMS Physiscians and American College of Surgeons Committee on Trauma29, añaden como requisito no presentar actividad electrocardiográfica organizada. Mientras que la ERC, señalan como motivos para detener la RCP la presencia de un trauma masivo incompatible con la vida o ausencia de signos vitales en los primeros quince minutos.

Debido a la puntualización de atender a la actividad eléctrica del corazón, la ecografía adquiere un importante papel. Smith, Evansy Viejo, coinciden en la trascendencia de la ecografía para diferenciar los pacientes con una actividad eléctrica sin pulso (AESP), de aquellos con una pseudo-AESP, en los cuales a pesar de no tener pulso palpable, tienen actividad eléctrica y por tanto se deben poner en marcha las actuaciones de reanimación. Truhlár, también destaca el papel de la ecografía, pero aclara que esta técnica no debe retrasar las intervenciones de resucitación.

Smith25 añade el papel de la ecografía para diagnosticar un taponamiento cardíaco, un neumotórax y valorar el volumen a través de la medición del diámetro de la vena cava inferior.

Sin embargo aquellos que tengan una verdadera AESP son propensos a que se detengan los esfuerzos, ya que no sobrevivirán y suponen un agotamiento de los recursos así como un riesgo de exposición del equipo sanitario.

Atendiendo a las causas más habituales que producen una PCT, se encuentra la hipovolemia por hemorragia siendo la principal de ellas, así como neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, fallo respiratorio o daño en el Sistema Nervioso Central.

Una de las claves que diferencia la realización de una RCP ante una parada de origen médico y una PCT, son las compresiones torácicas. En una situación de normovolemia están recomendadas, sin embargo no es así en la PCT, debido a que la mayoría de estos pacientes presentan una gran hipovolemia. Esta puede ser provocada por una hemorragia masiva o bien por un mal funcionamiento de la precarga del corazón como consecuencia de un taponamiento cardíaco o un neumotórax a tensión. Realizar compresiones en un estado de hipovolemia afecta negativamente, pudiendo producir daños, de modo que la prioridad será la reposición de volumen o aliviar la obstrucción, según la situación.

Cabe destacar, que si se da la situación en la que el mecanismo no encaja con una PCT primaria, sino con una PCR de origen médico secundario a un traumatismo, se siguen los algoritmos de RCP estándar.

Un adecuado manejo de la ventilación de la víctima de una PCT radica en un inmediato control de la vía aérea. Inicialmente puede ser empleada una COF con ambú, aunque posteriormente necesitará una vía aérea definitiva. La intubación, en la mayoría de los casos puede resultar dificultosa, debido a situaciones tales como un trauma facial, hemorragias, etc... Es por ello que se recomienda la utilización de DSG, que serán sustituidos por un TET una vez alcanzada la RCE

TRANSFUSIÓN MASIVA (TM)

2024-12-03T10:33:00.014+01:00

Es la transfusión del 50% de un volumen sanguíneo en 3-4 h (reposición de hematíes) o más de un volumen sanguíneo en 24h. La lesión traumática sigue siendo la principal causa de activación de un PTM (protocolo de transfusión masiva) pediátrico. Otras: cirugía de cardiopatía, ortopédica etc.

Además, la utilización de test viscoelásticos, como la tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría rotacional (ROTEM®), pueden ayudar a detectar, controlar y orientar el tratamiento en esta coagulopatía asociada a la hemorragia aguda, sobre todo en presencia de la tríada letal (hipotermia, acidosis y coagulopatía).

PROTOCOLO TRANSFUSIÓN MASIVA PEDIATRICO

HEMOCOMPONENTES Y FÁRMACOS PROHEMOSTÁTICOS

El “pack de hemocomponentes” inicial está formado por unidades de transfusión de adultos debido a la imposibilidad de realizar alícuotas pediátricas con rapidez.

· Concentrado de hematíes: Grupo O Rh(D) negativo, desleucocitados.

· Plasma fresco: tratado con azul de metileno para eliminar microorganismos

· Plaquetas: mantener cifras >50.000plaquetas. Si TCE grave mantener >100.000plaquetas.

Según peso se enviarán los siguientes hemocomponentes desde banco y se transfundirá la cantidad ajustada al peso si es necesario:

<15 kg: 1 unidad de hematíes-1 pool de plasma-1 pool de plaquetas.

15-45 kg: 2 unidades de hematíes-1 pool de plasma-1 pool de plaquetas

>45kg: 4 unidades de hematíes- 1 pool de plasma (300 ml aprox.)-1 pool de plaquetas (200 ml aprox.)

Una vez sale del Banco de Sangre el primer envío, se preparan los siguientes paquetes de hemocomponentes ya isogrupos, y si es necesario, alícuotas según el peso del niño, alternando paquetes con y sin plaquetas, así sucesivamente hasta que se desactiva la alerta de HM.

La reposición de sangre debe de ser guiada por la estimación clínica de la pérdida de sangre y el estado hemodinámico del paciente en conjunción con la respuesta clínica a la reposición de volumen. No usar las cifras de hemoglobina ni el hematocrito de forma aislada como marcador de sangrado.

El “pack de Fármacos Prohemostáticos” debe conservarse siempre en frigorífico y está ubicado en la 2ª nevera de la UCI pediátrica (1ª planta del Hospital Infantil). Contiene: 4 g. de ácido tranexámico (Amchafibrin) + 3 g. de fibrinógeno (Riastap) + 3 viales de complejo protrombínico, 1800 U. (Prothromplex). No contiene Factor VII activado (Novoseven), recoger en Farmacia si fuese necesario. Este pack SOLO se utilizará en caso de activación del protocolo de transfusión masiva, y NUNCA para hemorragias menos severas.

Ácido tranexámico:

15mg/kg iv en 10 min. Administrar lo antes posible (<3 horas tras trauma)

Perfusión de 2mg/kg/hora al menos 8 horas o hasta que cese el sangrado

SITUACIONES ESPECIALES

Paciente con antiagregación: Transfundir 15-20 ml/kg de plaquetas si no se ha hecho previamente.

Paciente con anticogulación antivitamina K: SI INR ≥ 1.5, administrar concentrado de complejo protrombínico: 15-30 UI/kg dosis única y 1 mg/kg de vitamina K iv (máximo 10 mg).

REANIMACIÓN INICIAL

ABCD. Canalizar 2 vías periféricas de grueso calibre.

Suero salino fisiológico 20 ml/kg iv (repetir si precisa) o Plasmalyte (para evitar acidosis hiperclorémica).

Objetivos: SvO2 > 70%, lactato < 2 mmol/l, pH >7,2 , Hb 9 g/L, plaquetas > 50.000 (si hemorragia SNC o politrauma >100.000), INR < 1,5, fibrinógeno > 1,5 g/l, Ca iónico >0,9 mmol/l, Ta >35ºC

Contemplar cirugía de control de daños.

ACTIVAR PTM

Activa PTM sólo si hemorragia masiva. Activación por el médico responsable llamando al Banco de sangre solicitando el primer pack de hemocomponentes del PTM (0 Negativo 2:1:1)

Solicitar EABvenoso (Hb, Satv O₂, láctico, calcio iónico), hemograma, bioquímica, estudio de coagulación, pruebas cruzadas y llamar a ROTEM. Posteriormente rellenar la solicitud de ROTEM incluida en el protocolo y enviarla junto con la muestra en un citrato

HEMOCOMPONENTES

Infundir por acceso venoso exclusivo. Sólo son compatibles con SSF o Plasmalyte.

Infundir el primer pack (<45kg):

1º 20 mL/kg de concentrado de hematíes +

2º 20 mL/kg de plasma +

3º 10 mL/kg de plaquetas (alternar paquetes de TM con y sin plaquetas)

Peso > 45kg: 4 CH: 1 pool de plasma: 1 pool de plaquetas. Si es posible usar calentadores para evitar hipotermia.

FÁRMACOS PROHEMOSTÁTICOS

(Pack de fármacos se encuentran en la nevera de l UCI-Pediátrica, solo se pude abrir si se activa el PTM)

Ác.tranexámico: a todos los politraumatizados lo antes posible y siempre en las 3 primeras horas y pacientes con evidencia de fibrinolisis (DD elevados y/o EXTEM CLI <85% en ROTEM). Dosis:15 mg/kg iv en 10 min. En politrauma continuar perf 2mg/kg/h hasta fin sangrado.

Fibrinógeno: administrarlo precozmente si fibrinogenemia <1,5 g/l o FIBTEM <8mm en ROTEM. Dosis: 25-50 mg/kg iv. (Administrar ác. tranéxamico antes de administrar fibrinógeno)

Complejo protrombínico (II,VII,IX,X): en niños anticoagulados sangrantes (revertir el efecto de anticoagulantes orales antivitK) o politransfundidos con EXTEM CT> 80 seg y/o INR >1,5. Dosis: 15-25 UI/kg iv en bolo lento 2 ml/min, no en perfusión.

Factor VII recombinante activado: excepcional (Cumplir 3 criterios: sangrado masivo a pesar de hemocomponentes y fármacos y/o cirugía, plaquetas > 50.000 y pH >7,20). Dosis: 90-120 microg/kg (Pedir a farmacia. Uso off-label solicitar consentimiento si es posible)

COMPLICACIONES

ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS (la más frecuente)

HIPOCALCEMIA: por quelación del calcio por el conservante citrato. Importante en neonatos que tienen capacidad disminuida para metabolizar el citrato. Si Ca iónico <1 mmol/L administrar gluconato cálcico 30 mg/kg o cloruro cálcico 10 mg/kg (VIA CENTRAL)

HIPERPOTASEMIA: por aumento del potasio extracelular que aumenta con el tiempo de almacenamiento de la sangre.

Riesgo de arritmias.

Medidas: prevenir hemólisis usando un acceso vascular de mayor calibre y uso de hematíes más frescos del banco de sangre.

HIPOMAGNESEMIA: por quelación del citrato. Riesgo arritmia.

Si arritmia no responde a calcio administrar sulfato Mg 25-50 mg/kg iv

COAGULOPATÍA POR TM

Se suma a la coagulopatía inherente que tenga el paciente por lesión grave o hemorragia.

Medida: transfundir hemocomponentes de manera equilibrada.

REACCIONES INMUNOLOGICAS

Incompatibilidad ABO.

Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI).

Aloinmunización.

Enfermedad de injerto contra huésped.

SOBRECARGA CIRCULATORIA

Se debe a un balance de líquidos positivo mal controlado.

Valorar el uso de diuréticos.

HIPOTERMIA

Aumenta el consumo de oxígeno, empeora la coagulopatía, etc.

Usar calentadores para transfundir hemocomponentes.

HEMORRAGIA MASIVA (HM) en Pediatria.

2024-11-26T10:32:00.001+01:00

Es la pérdida sanguínea en volumen y rapidez tal que implica un elevado riesgo vital, y en la que pese a todas las medidas terapéuticas el paciente va a requerir de una gran cantidad de hemocomponentes (transfusión masiva TM).

La mayoría de las definiciones que se manejan en la literatura pueden tener el valor de iniciar la activación de un protocolo específico de HM, existiendo una variabilidad inherente a la capacidad discrecional del médico responsable.

Entre las definiciones más habituales se encuentran:

Según volumen en relación al tiempo

· Pérdidas del 100% volemia en 24h (8-9% peso).

· Pérdidas del 50% volemia en 3 horas.

· Pérdida de 40 ml/kg en 3 horas.

· Pérdidas del 10% volemia en 10 minutos (≥ 2-3 ml/kg/min; ≥ 50 kg: 150ml/min).

· Hemorragia mayor que precisa transfusión de 4 concentrados de hematíes en una hora y sigue sangrando.

Es importante tener en cuenta los cambios en los volúmenes de sangre en las etapas de desarrollo.

Volemia circulante:

· 100 ml/kg para neonatos prematuros.

· 90 ml/kg para RN a término.

· 80 ml/kg para lactantes.

· 70-80 ml/kg para niños mayores.

· 65-60 ml/kg para niños con sobrepeso y obesos mayores del año de edad.

Según parámetros clínicos:

· Pérdidas de sangre evidentes niveles III y IV de la escala ATLS. (Tabla 1).

· Cualquier pérdida importante de sangre que provoca shock hemorrágico.

Cirugía en Control de Daños

2024-11-19T10:26:00.001+01:00

El objetivo de la cirugía con control de daños es establecer un manejo quirúrgico dirigido a controlar de manera puntual el sangrado quirúrgico que no responde a la terapia médica. El fin es evitar las cirugías prolongadas y sus complicaciones, para en un segundo, tercer o más tiempos resolver de manera definitiva las lesiones de resorte quirúrgico. Actualmente existen alternativas a la cirugía abierta como la radiología intervencionista que permite la embolización selectiva de vasos sanguíneos y órganos, y el injerto de stents en lesiones vasculares mayores y periféricas sin los riesgos asociados a los procedimientos abiertos. La profundización específica de este tema, sin embargo, escapa al objetivo de esta revisión cuya focalización está en la terapia médica y no en las técnicas quirúrgicas actual mente en uso.

La RCD es atingente en el trauma pediátrico grave, aunque con algunas consideraciones. Los cristaloides isotónicos deben utilizarse como primera línea, limitando su uso a no más de 100 a 150 ml/kg durante las primeras 24 h y sólo en aquellos pacientes que habiendo recibido hemoderivados aun requieren de fluidos para estabilizar su hemodinamia.

Dada las particularidades fisiológicas de los niños y la poca evidencia existente en esta población, la hipotensión permisiva no debe aplicarse en este escenario.

Considerando la frecuencia de coagulopatía inducida por trauma en pediatría, la reanimación hemostática debe realizarse frente a alto riesgo de sangrado masivo (puntajes de gravedad elevados, presencia de coagulopatía, acidosis metabólica y TEC grave) y que no logran estabilizar su hemodinamia con 40-60 ml/kg de cristaloides, debiendo aportarse plasma, plaquetas y glóbulos rojos en una proporción en que los dos primeros no superen a los últimos

Cirugía de control de daños abdominal

a. Packing abdominal: es una laparotomía precoz que permite identificar lesiones graves y fuentes de hemorragia. Cuando las medidas quirúrgicas no tienen éxito, el packing puede ser el primer paso dentro del concepto de control del daño. Puede comprimir roturas hepáticas o ejercer presión directa sobre los puntos de sangrado. Permite futuros intentos para lograr la hemostasia completa mediante arteriografía y/o hasta la corrección de la CIT. En ocasiones, es necesario incluso el clampaje y bypass de la aorta para reducir el sangrado y redistribuir el flujo de sangre al corazón y al cerebro. La contaminación se controla bien mediante ligadura temporal o abocamiento a piel, en caso de uréteres rotos o vísceras huecas con lesiones, o bien mediante el cierre de las lesiones intestinales sin anastomosis terminales. Si el cierre de la pared abdominal no es posible, se cubren las vísceras con paños estériles que se fijan a los bordes de la pared, o mediante bolsas de sueros abiertas («bolsa de Bogotá») o mediante un Opsite («Vacpac»). En estas circunstancias, la laparotomía debe ser revisada en menos de 48 h, cuando ya exista un menor riesgo de sangrado. En dicha revisión, se retira el packing y se lleva a cabo una exploración completa de la zona.

La principal complicación del procedimiento es el desarrollo de un síndrome compartimental abdominal, con una incidencia de hasta el 15% y que incrementa notablemente la mortalidad. El origen es doble, primero como consecuencia del aporte masivo de fluidos durante la resucitación, y segundo, como consecuencia del daño visceral por el traumatismo. En ambos casos se produce un edema intestinal que da lugar a la hipertensión abdominal.

b. Arteriografía y embolización: es uno de los métodos más eficaces que permite de una forma mínimamente invasiva el control del sangrado de zonas en ocasiones inaccesibles o incoercibles desde el punto de vista quirúrgico o como complemento terapéutico al packing. La embolización debe ser lo más distal posible en la arteria responsable, para disminuir el riesgo de isquemia tisular y acidosis láctica. Esta técnica se encuentra indicada cuando:

1) existe inestabilidad hemodinámica, signos de sangrado activo y se hayan descartado orígenes de sangrado distintos al abdominal.

2) haya evidencia de extravasación de contraste en la TAC.

Actualmente, se postula la posibilidad de disponer en el mismo quirófano de la urgencia traumática a un equipo de radiología intervencionista entrenado para actuar en el escenario de la reanimación. Este proyecto, titulado Resuscitation with angiography, percutaneous techniques and operative repair (RAPTOR), podría aumentar las opciones de tratamiento sobre el foco de sangrado, minimizando las demoras y los traslados intrahospitalarios. Aunque interesante, hoy en día se trata de una apuesta difícil de alcanzar por muchos hospitales.

Cirugía de control del daño pélvico

El volumen pélvico tras una fractura inestable de pelvis aumenta de forma significativa. Este aumento de volumen favorece el sangrado y las hemorragias masivas que provocan estas fracturas, contribuyendo al shock hemorrágico. En los pacientes hemodinámicamente estables, con fractura pélvica, es recomendable la realización de una TAC abdómino-pélvica, dada la alta asociación con lesiones intraabdominales.

a. Fijador externo: el uso del fijador externo reduce el desplazamiento de la fractura y disminuye así el volumen pélvico, pero no limita la pérdida de sangre en los pacientes con hemorragia pélvica activa. Se ha observado una mayor necesidad de transfusiones de hemoderivados en las primeras 24-48 h, con el fijador externo en relación al cinturón circunferencial pélvico, probablemente atribuible a la precocidad con la que se aplica el cinturón.

b. Cinturón circunferencial pélvico: a pesar que los modelos teóricos sostienen que la compresión ayudaría al control de la hemorragia, posteriormente no existen trabajos que cuantifiquen el efecto real sobre la estabilización hemodinámica del paciente inestable. Cabe destacar que durante su uso debe evitarse la reducción excesiva de la fractura, hay que tener en consideración los puntos de apoyo, así como considerar en las fracturas sacras, que las raíces pueden verse comprimidas a este nivel.

c. Packing pélvico: además del cierre y la estabilización de la fractura de pelvis, el efecto de taponamiento del hematoma, con packing pre, extra o retroperitoneal puede reducir o detener el sangrado venoso. El packing pélvico podría ayudar al control de la hemorragia intrapélvica de manera precoz y proporcionar un mejor momento para el tratamiento más selectivo del foco hemorrágico.

La técnica se puede combinar con una laparotomía posterior si fuera necesaria. Esto puede disminuir la elevada tasa de mortalidad observada en pacientes con grandes lesiones pélvicas que deben someterse a una laparotomía como intervención primaria.

d. Arteriografía y embolización: actualmente, se acepta como un método eficaz para el control del sangrado arterial cuando no ha sido posible mediante la estabilización de la fractura. Indicada cuando:

1) existe inestabilidad hemodinámica, signos de sangrado activo a este nivel y se hayan descartado orígenes distintos a la pelvis;

2) hay evidencia de extravasación de contraste en la TAC.

3) pacientes mayores de 60 años con fracturas pélvicas mayores (verticales, en libro abierto o en alas de mariposa), independientemente de su situación hemodinámica. Varios autores señalan que la hipotensión permisiva hasta conseguir la estabilización de la fractura y/o la arteriografía, pueden mejorar la superviviencia.

Las guías europeas recomiendan que los pacientes con una disrupción del anillo pélvico en situación de shock hemorrágico deben someterse a la estabilización inmediata. Así como, ante la presencia de inestabilidad hemodinámica, a pesar de una adecuada estabilización del anillo pélvico, se recomienda la realización de packing preperitoneal, arteriografía y embolización si precisa y/o control quirúrgico de la hemorragia.

Cirugía de control de daños en miembros

El uso del torniquete se restringe a sangrados que comprometan la vida del paciente en heridas abiertas de extremidades hasta la resolución quirúrgica. Habitualmente, se ha descrito en el ámbito de catástrofes o intervenciones militares.

El tiempo de aplicación debe ser el menor posible, sugiriéndose un máximo de 2h. Las fracturas relevantes se estabilizan principalmente con fijadores externos en lugar de una osteosíntesis definitiva primaria.

La cirugía de osteosíntesis definitiva se puede realizar posteriormente, de 4 a 14 días, cuando el paciente se encuentre estabilizado.

Resucitación con Control de Daños

2024-11-12T10:21:00.001+01:00

Se entiende por resucitación de control del daño (RCD) al conjunto de intervenciones estructuradas que se ponen en marcha durante la atención al trauma grave con riesgo elevado de muerte por shock hemorrágico. Comienza en el escenario del accidente, en la atención prehospitalaria, y acompaña al paciente durante todo el proceso, manteniéndose tanto en quirófano como en las Unidades de Cuidados Intensivos.

Por tanto, en la RCD los esfuerzos deben ir dirigidos a identificar precozmente aquellas lesiones potencialmente letales, con un tratamiento precoz de las mismas si se precisa, mediante técnicas quirúrgicas o intervencionistas y, de manera simultánea, a reponer de manera racional el volumen intravascular tolerando una hipotensión moderada, prevenir de forma enérgica la hipotermia, controlar la acidosis (o evitar que progrese), optimizar los transportadores de oxígeno y realizar un mayor énfasis en la corrección dela coagulopatía inducida por el trauma (CIT).

Hasta un 25-43% de los pacientes traumatizados que llegan al hospital presentan trastornos en la coagulación. La coagulopatía inducida por el trauma (CIT) en el paciente pediátrico es por lo menos tan prevalente como en el adulto y se asocia con elevada morbimortalidad. El origen de la CIT es multifactorial debido a la pérdida de factores por los puntos sangrantes, a la dilución de los existentes (por la infusión de fluidos o la administración de concentrados de hematíes [CH] sin asociar PFC), a la activación de la fibrinólisis, así como a la alteración en la funcionalidad de las proteasas de manera secundaria a la acidemia, la hipotermia y el shock. Trabajos recientes definen la CIT como una coagulopatía intravascular diseminada con un perfil fibrinolítico.

La CIT se encuentra asociada a un aumento en las necesidades transfusionales, a una mayor incidencia de disfunción multiorgánica, a una estancia en UCI prolongada y a un aumento en la mortalidad. Por todo ello, en los últimos años las estrategias de atención al trauma han ido dirigidas a evitar El abordaje de este tipo de coagulopatía incluye la transfusión precoz de plasma fresco congelado (PFC), de plaquetas y de aquellos factores que pudieran ser necesarios para el paciente (fibrinógeno, crioprecipitados y complejo protrombínico) y además incluye modular el estado de hiperfibrinólisis haciendo uso del ácido tranexámico (ATX).

La falta de control en alguno de los pasos previos da lugar a un círculo vicioso conocido como «tríada letal» (hipoperfusión/acidosis, hipotermia y coagulopatía), clásicamente asociados a la mortalidad en el trauma. En los últimos años se suman dos factores más: la hipoxia y la hiperglucemia.

Esta «pentada letal» resulta en una disminución del oxígeno disponible a nivel tisular de forma secundaria a la hipoperfusión, con utilización de rutas anaeróbicas, menos eficientes desde un punto de vista energético que empeoran la hipotermia condicionando una situación insostenible para el organismo y que provocará el fallecimiento del paciente traumatizado por shock hemorrágico refractario.

Transfusión masiva

Según algunos autores hasta el 36% de los pacientes adultos que precisan hemoderivados tras un trauma precisarán la activación del protocolo de transfusión masiva (PTM). Aunque solo representan el 2,6% de los traumas graves, asocian una mortalidad muy elevada por lo que precisan una cuidadosa atención y coordinación con los bancos de sangre. Se recomienda la existencia de un PTM en los centros donde se realice la atención al trauma grave para evitar demoras innecesarias y permitir que a disponibilidad de los hemoderivados pueda estar presente a la llegada del paciente al hospital.

Los protocolos de transfusión masiva deben funcionar con un sistema de alarmas establecidas en las comisiones de hemoterapia de cada hospital, deben ser consensuados, multidisciplinares, y se debe analizar su eficacia y seguridad de forma periódica.

La instauración y aplicación de los PTM han demostrado reducir tanto la mortalidad como la transfusión de componentes sanguíneos (CS). Los mecanismos implicados en esta mejoría parecen ser la rapidez en el inicio de la transfusión y el aumento de la proporción en la administración de plasma y plaquetas en relación con los concentrados de hematíes (CH) en los pacientes con alto riesgo de recibir una TM. Además permiten tratar precozmente la coagulopatía, detener antes el sangrado y reducir el número de CS transfundidos.

Los escasos y heterogéneos estudios pediátricos publicados que evalúan la instauración de PTM en población pediátrica no recogen de momento tan buenos resultados como en los adultos.

La transfusión masiva (TM) puede ser definida en pediatría como la transfusión >50% de un volumen sanguíneo en 3 h, o más de un volumen sanguíneo en 24 h o la transfusión necesaria para reemplazar unas pérdidas continuadas de sangre de >10% del volumen sanguíneo por minuto. Considerando el volumen sanguíneo de un niño mayor de 3 meses aproximadamente de 70 ml/kg y el menor de 3 meses de 80-90 ml/kg.

Inicialmente deberemos identificar los pacientes con alto riesgo de transfusión masiva (TM). Debido a las características fisiopatológicas propias del niño los signos precoces no son buenos predictores de la necesidad de TM frente a lo que encontramos en el paciente traumático adulto. En el paciente adulto encontramos diferentes scores que tratan de predecir aquellos pacientes con riesgo de hemorragia masiva a su llegada al hospital mediante el uso de variables clínicas y exploraciones básicas.

En cuanto a las puntuaciones clínicas, el TASH score es la que presenta mejor sensibilidad (84,4%) y especificidad (78,4%). El resultado del TASH score puede estar comprendido entre 0 y 31 puntos. Para la identificación temprana de pacientes traumáticos beneficiarios de una activación del protocolo de transfusión masiva se sugiere utilizar el TASH con puntuación de corte 15 (riesgo del 29% de recibir una TM).

La transfusión de sangre compatible al ingresar en urgencias en pacientes con traumatismo grave ha demostrado ser predictor independiente de necesidad de TM precoz en el paciente adulto (> 10 unidades de concentrado de hematíes [UCH] en 6 h), no solo de concentrados de hematíes sino también de plasma y de plaquetas.

Existen otros parámetros que pueden ser predictores de la necesidad de activación del PTM y se incluyen en varias de las escalas predictivas, entre los que destacan la presencia de hipocalcemia, el déficit de bases superior a 6 mEq/L, la hemoglobina plasmática inferior a 11 g/dl y el pH inferior a 7,25.

Un score ISS alto, la presencia de shock, un INR > 1,5 y el déficit de bases elevado al ingreso son factores predictivos independientes de aumento de mortalidad en la población traumática pediátrica.

También el ROTEM (tromboelastometría rotacional) midiendo la amplitud del coagulo a los 5 min, mediante el CA5 con un punto de corte en 35mm, detectó el 71% de los pacientes que requirieron una TM, frente el 43% detectados por un tiempo de protrombina superior a 1,2; con la ventaja añadida de obtenerse muy rápidamente, permitiendo al clínico en tiempo real y a pie de cama dirigir de forma inmediata las actuaciones específicas para el control de la coagulopatía. Se demuestran resultados similares con la tromboelastografía (TEG). El uso pediatría no está firmemente establecido pero empieza a haber amplia experiencia.

Monitorización y recomendaciones

La clasificación del shock hemorrágico de la ATLS para la valoración de la extensión de la hemorragia mantiene su validez, basada en su rapidez, accesibilidad y ausencia de requerimientos de laboratorio.

Se recomienda la determinación precoz y seriada de parámetros analíticos como hemoglobina, lactato, exceso de bases (tanto arterial como venoso) y las pruebas de coagulación estándar (tiempo de protrombina, INR, tiempo de tromboplastina parcial activado [TTPa], fibrinógeno y plaquetas) y/o test tromboelastográficos para detectar precozmente la existencia de una coagulopatía y su monitorización posterior como guía, evitando la transfusión en base a determinaciones aisladas, y siempre individualizando la situación clínica del paciente. Estas pruebas parecen alterarse precozmente y ser un buen indicador pronóstico de estos pacientes. El aclaramiento precoz de lactato (0-2 h) es un importante factor pronóstico, por lo que podría ser de gran utilidad su seguimiento durante la resucitación del trauma.

El empleo de los aparatos denominados «point of care» (aparatos para monitorizar parámetros sanguíneos en la cabecera del paciente) ha mejorado mucho la disponibilidad y la utilización de estas pruebas para evaluar al paciente con HM. Así mismo, ha acortado los tiempos necesarios para que la muestra llegue al lugar de procesamiento y el tiempo de respuesta para que lleguen los resultados al clínico.

En los pacientes con hemorragia masiva, se recomienda la rápida aplicación de medidas que eviten la pérdida de calor y la hipotermia, manteniendo la temperatura central por encima de 35°C. La hipotermia reduce la actividad de los factores de coagulación y de la agregación plaquetaria aumentando las pérdidas sanguíneas y aumentando el riesgo de muerte. Este riesgo es tanto mayor cuanto más baja es la temperatura.

De entre las medidas para evitar la hipotermia, se sugiere usar calentadores de infusión rápida para todos los fluidos que se administren durante una transfusión masiva siendo los sistemas que utilizan la tecnología contracorriente los que han demostrado ser más efectivos para calentar la sangre cuando las velocidades de infusión son altas. Se deberían considerar los sistemas de calentamiento extracorpóreo en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada cardíaca.

Se recomienda la terapia precoz con fluidos en el paciente con hemorragiagrave e hipotensión, empleando preferentemente cristaloides isotónicos enlugar de coloides. En el contexto de una hemorragia masiva se recomienda la administración empírica precoz de hemoderivados (incluyendo concentrados de hematíes, plaquetas, plasma fresco congelado y fibrinógeno) además de la corrección simultánea de la hipovolemia. La reposición prehospitalaria elevada de cristaloides se asocia en el niño con el aumento de requerimientos transfusionales, con empeoramiento de la coagulopatía y con tendencia a aumentar la mortalidad y el fallo multiorgano, por lo que no se recomienda.

Se sugiere que la reposición inicial de fluidos en el paciente con HM se base en la estimación de la pérdida de sangre y en la respuesta hemodinámica a la administración de fluidos. El gold estándar para monitorizar la respuesta a la carga de fluidos es la determinación continua del gasto cardiaco. Recomiendan la utilización de las variables dinámicas sobre las estáticas para determinar esta respuesta hemodinámica, como la variación del volumen sistólico (VVS) y la variación de la presión del pulso (VPP).

Como en adultos, en el paciente pediátrico traumático no se conoce el ratio óptimo de hemoderivados que precisa una transfusión masiva pero en los últimos estudios parece que el ratio entre concentrados de hematíes/plasma fresco/concentrados de plaquetas en relación 1:1:1 (CH:PF:CP) tienen un perfil de riesgo beneficio favorable en la HM.

Esta recomendación también parece razonable aplicarla en niños traumatizados con hemorragia masiva aunque se precisan más estudios para conocer el impacto real sobre la supervivencia pediátrica.

Sedación y Analgesia en Pediatría

2024-11-05T12:42:00.030+01:00

EVALUACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

ANAMNESIS DIRIGIDA (AMPLE)

Alergias o reacciones adversas previas a analgésicos o sedantes.

Medicaciones que recibe habitualmente y consumo de tóxicos.

Patologías previas del paciente (ver clasificación ASA).

Last intake (última ingesta) Se recomienda de forma orientativa que el paciente realice ayunas de líquidos claros: 2 horas; leche materna 4 horas; leche de fórmula artificial, leche de vaca o comida ligera: 6 horas; sólidos con grasas: mínimo 8 horas; salvo si se trata de una sedación mínima o solo se utiliza óxido nitroso al 50 %, que no es necesario.

Eventos recientes.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Edad, peso, FC, SatO2, Tª, TA, etCO2.

Auscultación cardiorrespiratoria (identificar posibles intercurrencias infecciosas que puedan incrementar el riesgo de laringoespasmo).

Vía aérea (cabeza, cuello, boca y mandíbula): detectar factores que puedan dificultar la intubación. Clasificación de Mallampati (óptimo grado I-II).

Contraindicación relativa: vía área difícil.

Una vez realizados, el paciente puede ser clasificado según la ASA (contraindicación relativa ≥ III).

ELECCIÓN DE LOS FÁRMACOS

Depende del tipo de procedimiento a realizar y del tipo de paciente.

TÉCNICA

PREPARACIÓN

Lugar: box adecuado para realizar procedimientos de sedoanalgesia

Material: fármacos, monitorización

Personas: personal sanitario entrenado en procedimientos de sedoanalgesia

DESARROLLO

1) Anamnesis y exploración dirigidas

2) Programar el tratamiento: fármaco y vía

3) Solicitar consentimiento informado

4) Medidas no farmacológicas en todos los pacientes

5) Toma de constantes vitales e inicio de monitorización del paciente

6) Administración del fármaco seleccionado. Doble checking de dosis

7) Determinar idoneidad grado sedación para iniciar procedimiento

8) Monitorización continua

9) Alerta a la aparición de posibles efectos adversos. Registro cada 5 minutos

CUIDADOS TRAS LA TÉCNICA

Lugar: mantener al paciente en box adecuado hasta recuperación de sedoanalgesia

Material: monitorización

Personas: personal entrenado para detectar complicaciones/monitorizar

Criterios de alta/cuidados posteriores: instrucciones de vigilancia domiciliaria

Dolor y Sedación en el Paciente Traumático 2

2024-10-29T12:38:00.006+01:00

FÁRMACOS Y PROCEDIMIENTOS

1. Midazolam

Es una benzodiazepina utilizada como ansiolítico, amnésico, sedante, hipnótico, relajante muscular y anticonvulsivante. Al no tener un efecto analgésico es recomendado utilizarla en combinación con opioides.

Su mecanismo de acción se basa en un modulador alostérico de GABA. En su farmacocinética, cuenta con un metabolismo hepático y una eliminación vía renal; así mismo, se lo puede administrar por vía oral (alta biodisponibilidad), vía muscular o vía venosa (biodisponibilidad total).

En el contexto de paciente con trauma, la vía de administración de elección es la intravenosa, la cual cuenta con un tiempo de latencia de 1-2 minutos y una duración del efecto de 60 minutos.

La dosis en pacientes adultos es de 0,02 a 0,03 mg/kg, con aumento de dosis según la respuesta del paciente.

Sus principales efectos adversos son: hipotensión, depresión respiratoria e hipoxia. Se debe tener especial cuidado en pacientes ancianos, obesos, adultos mayores, con enfermedad renal o hepática por la mayor probabilidad de depresión respiratoria, principalmente cuando son utilizados en asociación con un opioide).

Debido a sus características, es más frecuentemente utilizado como sedante leve antes de procedimientos indoloros o poco dolorosos.

2. Propofol

Es un anestésico intravenoso de acción corta de inicio rápido (30 segundos) que actúa al ser un agonista del receptor GABA e inhibidor de receptores NMDA, lo que le otorga un efecto sedante, amnésico y antiemético. Al no contar con un efecto analgésico, también está recomendado su uso combinado con un opioide en pacientes con trauma.

Se recomienda usar bolos de 0,5 mg/kg IV y titularlo cada 1 a 3 minutos con dosis adicionales entre 0,25-0,5 mg/kg hasta que se llegue a la sedación deseada.

Siempre se debe iniciar con dosis bajas para evitar efectos adversos como: depresión respiratoria, profunda, apnea, disminución del gasto cardíaco e hipotensión.

Gracias a su inicio rápido pero corto tiempo de acción (8 a 10 minutos), es comúnmente utilizada para procedimientos rápidos y dolorosos (cardioversión o reducción articular).

Síndrome de infusión de propofol (SIP), incluye varios síntomas y signos dentro de los cuales están: acidosis, hipertrigliceridemia, hipotensión y arritmias. También se ha descrito IRA, hiperkalemia, rabdomiolisis y disfunción hepática.

-El SIP se asocia frecuentemente a infusiones prolongadas aunque se pueden ver en infusiones cortas.

-Se asocia a uso de dosis mayores a 4-5mg/Kg/h

-La incidencia se estima en aproximadamente 1%

-Mortalidad cercana al 33%.

-Cuando sospechado suspender fármaco

-Tratamiento es SOSTEN de funciones en falla

3. Ketamina (analgésico no opiáceo)

Es un anestésico disociativo que produce estado catatónico, analgesia y amnesia. Actúa en los receptores NMDA, opioides, muscarínicos, GABA y monoaminérgicos.

Es ideal la sedación con este anestésico a pacientes agitados que comúnmente son trasladados en ambulancia o llegan a emergencia, ya que estos suelen presentar un riesgo para los médicos, gente a su alrededor e incluso para ellos mismo.

No necesita administración intravenosa, tiene un rápido inicio de acción y duración moderada. No presenta efectos hemodinámicos y no afecta a los reflejos respiratorios, lo cual lo hace ideal para pacientes alcoholizados o que puedan haber consumido alguna droga, además cuenta con un agente de reversión que estará disponible que hace que tenga una amplia ventana terapéutica ya que el cálculo de la dosis no es necesario en caso de emergencia.

En el contexto de áreas críticas puede cumplir un rol fundamentalmente en pacientes quemados.

No se asocia a depresión respiratoria con efecto broncodilatador.

Se asocia si a alucinaciones y puede generar aumento de catecolaminas endógenas efecto que es dosis dependiente.

Metabolismo hepático con metabolito norketamina que posee 1/3 de efecto analgésico y sedante que ketamina.

Se recomienda evitar el uso de ketamina en pacientes con enfermedad coronaria o arterial por sus efectos catecolaminérgicos, hipertensión intracraneal y síndrome convulsivo.

Se plantea una dosis inicial de 1-2 mg/kg IV o 4-5 mg/kg IM, y en caso de requerir dosis adicionales, sería cada 15-20 minutos de 0,25 a 0,5 mg/kg IV.

4. Etomidato

Derivado del imidazol, es un agonista de GABA que actúa suprimiendo la función de la corteza adrenal e inhibiendo la producción celular adrenal de cortisol. Estas características le dan un efecto hipnótico de inicio rápido (10 segundos) y duración de 5-1 minutos, pero sin un efecto analgesico.

Sus principales efectos adversos son: apnea, depresión respiratoria, mioclonías, náuseas, vómito y supresión adrenal. Para evitarlos, es recomendable iniciar con dosis bajas de 0,1 mg/kg con bolos adicionales de 0,05 a 0,1 mg/kg hasta lograr el nivel de sedación deseado cada 2 a 3 minutos.

Al igual que el propofol, es utilizado para provocar una sedación profunda de inicio rápido en procedimientos rápidos y dolorosos

5. Fentanilo

Es un opioide ampliamente utilizado en la PSA de pacientes con trauma, principalmente en asociación con fármacos sedantes que carecen de efectos analgésicos.

Se prefiere su uso combinado debido a que, por sí solo, el fentanilo tiene poco efecto sedante. Es un fármaco con un inicio de acción corta (2-3 minutos) y una duración de 30-60 minutos; además, no libera histamina y tiene un adecuado perfil cardiovascular.

Sus principales efectos adversos son: depresión respiratoria (dosis dependiente, asociación con otros medicamentos o consumo de alcohol), náuseas, vómitos, hipotensión y bradicardia. Adicionalmente, se han reportado casos de pacientes que han desarrollado el efecto de “tórax en leño” (aumento del tono muscular en la pared torácica y abdominal) y espasmos glóticos, asociados con la velocidad de administración y dosis de fentanilo.

Durante la PSA, el fentanilo se utiliza como complemento de un sedante cuando se requiere analgesia; sin embargo, esto aumenta el riesgo de depresión respiratoria.

6. Morfina

La morfina es metabolizada a nivel hepático a morfina3-glucuronido (M3G) y morfina 6-glucuronido (M6G) los cuales son eliminados por vía renal.

El M6G es de 2 a 8 veces mas potente que la morfina, estos metabolitos producen efectos prolongados en pacientes con injuria renal.

Tiene una vida media de 3-4 horas.

El inicio del efecto tras administración IV es de 5-10min, la dosis de infusión IV suele ser de 2-30mg/h.

Efectos adversos mas destacables que se acumula en fallo hepático y renal y produce la liberación e histamina.

7. Otros opiáceos

Hidromorfona:

Tiene metabolismo hepático pero sin metabolitos activos por lo que es mas segura que la morfina en pacientes con injuria renal y como fentanilo no genera liberación de histamina.

La vida media es de 2-3horas.

El inicio del efecto tras administración IV es de 5-15min, la dosis de infusión IV suele ser de 0’5-5mg/h.

Opción en pacientes con tolerancia a morfina y fentanilo

Remifentanilo:

La vida media de 3-5 min sin metabolitos activos con bajo volumen de distribución lo que lo hace útil para manejo de dolor agudo.

El inicio del efecto tras administración IV es de 1-3min, la dosis de infusión IV suele ser de 1,5mcg/kg. Carga inicial 0,5-15mcg/kg/.

No se acumula en falla hepáticani renal.

Opiáceos orales, ventaja: administración no invasivo, mas barato.

8. Medicamentos de rescate

En ocasiones suceden escenarios en los que se da una sedación más profunda de lo requerido o alteraciones en el sistema respiratorio como la apnea y depresión respiratoria, para lo cual se requieren otros medicamentos para revertir el efecto de los fármacos antes usados.

a. Naloxona

Este es un antagonista competidor de receptores opioides utilizado como antídoto cuando los opiáceos causan depresión respiratoria.

Tiene un inicio de acción rápida con una duración del efecto de 15-30 minutos. La administración puede ser IV, IM o endotraqueal.

Su dosis debe ser con bolos de 0,1-0,2 mg IV cada 1 a 2 minutos, dependiendo de la vida media del opiáceo usado.

Se debe tomar en cuenta los efectos adversos como la elevación de la presión arterial, edema pulmonar, convulsiones y arritmias cardíacas.

No está recomendado su uso en escenarios con tórax en leño.

b. Flumazenilo

Es un antagonista competitivo de las benzodiacepinas, sin embargo, aunque revierte el efecto sedante, no revierte la depresión respiratoria.

Tiempo de latencia de 1-2 minutos con duración de 30-60 minutos.

La dosis es en bolos de 0,1-0,2 mg cada minuto, con dosis máxima de 1 mg.

Analgesia

Analgésicos no opiáceos

AINES

-Reducen inflamación mediada por prostaglandinas

-Son efectivos en tratamiento de dolor de leve a moderado

-Disminuyen requerimientos de opiáceos

-El uso en postoperatorio de diclofenaco, indometacina, ibuprofeno más opiáceos se asocia scores más bajos en escala de dolor.

-Aunque en estudios no se demostró mayor incidencia de sangrado y de injuria renal deben ser utilizados con precaución en pacientes con mayor riesgo de estos eventos.

Gabapentina y pregabalina

Múltiples estudios han demostrado que dosis reiteradas de gabapentina y pregabalina se asociaron a menor puntaje en escalas de dolor y menos uso de opiáceos

Principales efectos adversos: somnolencia, nauseas y vómitos aunque menos con pregabalina.

Amabas disponibles en formulación oral.

Poseen eliminación renal por lo que se deben ajustar dosis.

Dosis gabapentina: inicio 100 mgc/8 con matenimiento de 900 a 3600 mg dividido en tres dosis.

Sedación en trauma de cráneo

Los pacientes con trauma de cráneo son generalmente excluidos en los estudios randomizados de sedación por lo que el nivel de evidencia respecto a su indicación es bajo.

El manejo sugerido para el resto de los pacientes críticos puede ser perjudicial para este grupo de pacientes.

La sedación tiene indicaciones “neuroespecíficas”.

La infusión continua de sedación y analgesia está indicada como parte de una estrategia para prevenir injuria encefálica secundaria fundamentalmente en primeras 24-48hs post injuria.

La sedación y la analgesia son la primera línea en el manejo de HEC.

Otra condición que requiere altos niveles de sedación es el status epiléptico.

Elección del fármaco:

Estudios comparativos han demostrado que midazolam y propofol tienen eficacia similar como agentes sedantes de rutina

En HIC refractaria a pesar de falta de evidencia fuerte se plantea que propofol es mas efectivo en descender la PIC.

Ambos agentes causan hipotensión aunque este efecto es mayor con propofol

En estos caso como elección principal e idónea es el MIDAZOLAM

En un contexto de pacientes con trauma, la sedación y analgesia permiten a los profesionales de la salud a cargo realizar de manera segura y eficiente procedimientos para la estabilización, diagnóstico y tratamiento del paciente. Debido a que estos pacientes necesitan una atención de emergencia, es necesario conocer a cabalidad los diferentes tipos de fármacos y procedimientos que pueden utilizarse, sus posibles efectos adversos y complicaciones para así brindar una atención eficaz y acertada.

Dolor y Sedación en el Paciente Traumático 1

2024-10-22T12:33:00.021+02:00

FISIOLOGIA DEL DOLOR

En el contexto hospitalario de pacientes con trauma, el dolor y la ansiedad deben ser eliminados no sólo por razones éticas y humanitarias, sino también para evitar respuestas fisiopatológicas que resultarían perjudiciales y contribuirían al daño rápido y posiblemente irreversibles del organismo.

Además, al eliminar la ansiedad se elimina también el sufrimiento del individuo y disminuye la percepción dolorosa.

El dolor es una sensación desagradable y una experiencia emocional individual y subjetiva, por lo que su severidad no refleja objetivamente el daño del organismo. Fisiopatológicamente, el sistema nociceptivo puede ser activado por diversos estímulos (mecánicos, electromagnéticos, eléctricos, térmicos, químicos, etc.) cuyo carácter a priori les otorga una gran intensidad, llegando a constituirse como una amenaza para la integridad del cuerpo por la alta posibilidad de provocar una lesión tisular.

Si estos estímulos se perciben como nocivos, se desarrolla una respuesta inflamatoria caracterizada por los signos cardinales clásicos: dolor, rubor, calor, tumefacción (edema). En respuesta al estrés secundario al dolor hay aumento de catecolaminas, cortisol y glucagón. Aparecen síntomas tales como taquicardia, HTA, aumento de la demanda miocárdica de O₂, resistencia a la insulina, y por lo tanto hiperglicemia, alteración de metabolismo de ácidos grasos y proteínas.

Monitorización del dolor

El dolor es una experiencias subjetiva, la mejor forma de valorarlo es el dolor referido por el paciente.

La escala con mayor valor predictivo es la escala numérica de tamaño ampliado (escala de valoración subjetiva)

Cuando el paciente no puede comunicarse se usa Monitorización del dolor mediante la escala Behavioral Pain Score (BPS) se basa en puntuar de 1 a 4:

- la expresión facial del paciente

- la actitud de sus extremidades superiores

- la sincronía con la VM,

SEDACIÓN Y ANALGESIA

La sedación y analgesia durante el procedimiento (PSA) en emergencias, es definida por el American College of Emergency Physicians como “una técnica de administración de sedantes o agentes disociativos con o sin analgésicos para inducir un estado que permita al paciente tolerar procedimientos desagradables mientras mantiene la función cardiorrespiratoria”.

Sus principales objetivos son:

a) Proporcionar un nivel óptimo de comodidad con seguridad (mínima depresión respiratoria, hipoxia e hipotensión).

b) Reducir ansiedad y desorientación.

c) Facilitar el sueño y un adecuado control del dolor.

Por su parte, la Asociación Americana de Anestesiología describe diferentes grados de sedación:

INDICACIONES

Las indicaciones generales del uso de sedaciones y anestesia en pacientes son:

a) Aliviar el dolor y/o la ansiedad relacionados con los procedimientos terapéuticos o de diagnóstico.

b) Relajar al paciente para disminuir en lo posible su movimiento corporal y facilitar así los procedimientos.

c) Producir amnesia de un procedimiento, evitando posibles traumas psicológicos en el paciente En un contexto de pacientes con trauma, los principales procedimientos incluyen cardioversión, reducción de fracturas, artrocentesis, drenaje de abscesos, reparación de laceraciones, extracción de cuerpos extraños, punción lumbar, acceso vascular y canulación.

COMPLICACIONES

Las complicaciones relacionadas con la PSA se presentan en un 45% de pacientes con trauma, en donde destacan la hipotensión y taquipnea.

Otras posibles complicaciones incluyen apnea, aspiración, bronco y laringoespasmos, inestabilidad cardiovascular, arritmias, vómitos, hipoxia y compromiso respiratorio (frecuentemente estridor); sin embargo, estos están relacionados con factores específicos de cada paciente, como la edad, enfermedades previas y medicación.

Se debe tener en cuenta que las complicaciones que presente un paciente de trauma que reciba PSA depende de varios factores: edad, comorbilidades, fármacos diarios del paciente, tipo y severidad del trauma, medicación y procedimiento utilizado para la PSA.

Manejo vía aérea Pediátrica

2024-10-15T12:17:00.030+02:00

INTRODUCCIÓN DE CÁNULA OROFARINGEA

Su introducción permitirá mantener la vía aérea permeable. Sólo se introducirá en pacientes inconscientes.

Existen diversos tamaños, desde 00 (prematuros) hasta 4-5 (adultos). Para elegir el tamaño adecuado se mide la distancia entre los incisivos centrales superiores y el ángulo de la mandíbula.

Lactantes: Se introduce con la convexidad hacia arriba con la ayuda de un depresor.

Niños: Se introduce con la concavidad hacia arriba y en paladar blando se gira 180 º hasta lograr la posición correcta.

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

Aspirar boca, nariz, faringe y tráquea. Emplear sondas flexibles y con dispositivo en Y adecuadas para la edad de cada niño. La presión del sistema de aspiración no debe superar los 80-120 mmHg. Las sondas rígidas (Yankauer) podrían ser útiles en vómitos o restos alimentarios.

VENTILACIÓN CON BOLSA-MASCARILLA

Mascarilla facial:

Debe proporcionar un sellado hermético en la cara, cubriendo la nariz y la boca sin comprimir los ojos y tener una base de silicona o con una cámara de aire para evitar que se produzcan fugas durante la ventilación. Debe ser transparente. En menores de 6 meses pueden ser redondas o triangulares pero en niños mayores deben ser triangulares.

Colocar el dedo pulgar sobre la zona nasal de la mascarilla, el dedo índice sobre la zona mentoniana y el resto de los dedos debajo del mentón, desplazando hacia arriba y hacia delante el maxilar inferior.

Bolsa autoinflable:

Consta de una bolsa autoinflable, un reservorio y una válvula unidireccional que impide la reinhalación. Algunas están equipadas con una válvula de presión máxima a 35-40 mmHg, en maniobras de RCP pediátrica es necesario anularla porque pueden ser necesarias presiones más altas para ventilar al paciente. Puede tener también una válvula de PEEP que permite dejar una presión espiratoria al final de la espiración y así mejorar el reclutamiento alveolar, y por tanto, la oxigenación.

El reservorio puede ser una bolsa o un tubo corrugado que se conecta a la parte posterior de la bolsa. Poseen una conexión a una fuente de oxígeno. La concentración de oxígeno para las ventilaciones de RCP debe ser cercana al 100% (caudalímetro con flujo a 15 lpm).

Existen tres tamaños de bolsas: 250 ml (prematuros); 500 ml (<2 años) y 1600-2000 ml (> 2años).

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Método definitivo para asegurar el aislamiento y permeabilidad de la vía aérea.

Ventajas:

· Garantiza una ventilación y un aporte de oxígeno adecuados.

· Previene la distensión gástrica y la aspiración pulmonar.

· Facilita la aspiración de secreciones.

· Permite administrar algunos fármacos empleados en la RCP avanzada.

· Elimina la necesidad de sincronización entre la ventilación y el masaje cardiaco.

Algoritmo de intubación

MASCARILLA LARÍNGEA

Alternativa para los casos de intubación difícil. Existen dos tipos de mascarilla laríngea: la mascarilla laríngea clásica (se debe deshinchar previamente e hinchar una vez introducida para sellarla en hipofaringe) y la i-gel (debido a su composición es el calor del cuerpo el que se encarga de dilatar el gel, adaptándose a las estructuras de la vía aérea y sellándola).

Técnica de introducción de mascarilla i-gel:

Preparar la mascarilla: elegir el tamaño adecuado y lubricar. Colocar el dispositivo de manera que el extremo de la almohadilla esté orientado hacia la barbilla.

Colocar al niño en posición de olfateo, igual que para la intubación y abrir bien la boca.

Introducir la mascarilla laríngea con la apertura orientada hacia delante, deslizando la punta y la parte posterior por el paladar, usando el dedo índice para guiar el tubo hacia la parte posterior de la faringe.

Avanzar a ciegas hasta notar una resistencia que indica que el tubo ha alcanzado el esfínter esofágico superior y la almohadilla debe encontrarse frente a la estructura laríngea.

Ventilar a su través con la bolsa autoinflable.

MATERIAL PARA LA OPTIMIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

Manejo de vía aérea en Traumatismo cerrado

2024-10-08T12:08:00.023+02:00

Los traumatismos cerrados se producen habitualmente por impactos de alta energía, como caídas desde una elevada altura, aplastamientos, colisiones de tráfico, atropellamientos, ahorcamientos o estrangulaciones.

El traumatismo maxilofacial es el mecanismo más frecuente de lesión de la VA. Puede asociar la presencia de un trismus, que normalmente se resuelve tras la inducción anestésica. En estos casos, suponen un mayor problema la presencia de hemorragia, hipoxia y el riesgo de aspiración.

Lesiones en el cartílago cricoides y en la membrana cricotiroidea ocurren en el 50% de los casos en los que hay compromiso de la VA y la separación laringotraqueal hasta en un 63%. La VA puede permanecer permeable si se mantiene la ventilación espontánea debido a la contención mecánica del tejido conectivo de alrededor, aunque la situación se puede deteriorar rápidamente.

Los traumatismos a nivel de la laringe pueden presentar síntomas inespecíficos como tos, disnea, afonía, estridor, crepitantes laríngeos, hemoptisis o enfisema subcutáneo. Tanto el estridor como la hemoptipsis se han relacionado con lesiones severas.

Dada la inespecificidad de los signos y síntomas, la sospecha de lesiones sobre la VA, debe llevar a la realización de exploraciones complementarias como la radiografía de tórax, en busca de un enfisema o neumotórax asociado. La endoscopia nasal permite valorar la permeabilidad de la VA superior y de las cuerdas vocales, siendo la broncoscopia necesaria para descartar lesiones por debajo de éstas. El TAC es el “gold standard” en estos casos detectando el 94% de las lesiones.

Tratamiento

Los traumatismos cerrados menores que no requieran una actuación inmediata, deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos para poder evaluar periódicamente la VA, durante 48 horas.

El manejo del paciente con un traumatismo grave dependerá de la cooperación de éste y de la valoración riesgo-beneficio de cada caso. La mejor opción de intubación es mediante una técnica de visualización directa y con el paciente despierto, en ventilación espontánea. Las opciones son:

– Traqueostomía quirúrgica bajo anestesia local. Tanto la cricotiroidotomía quirúrgica como la percutánea están contraindicadas en estos casos.

– Intubación fibrobroncoscópica con el paciente despierto. Permite colocar el tubo endotraqueal (TET) distal a la lesión. Se debe utilizar un TET de pequeño calibre y con el bisel romo para evitar lesiones secundarias a la progresión del tubo a través del fibrobroncoscopio.

– Intubación orotraqueal convencional.

Los autores recomiendan la intubación directa mediante el uso de un fibrobroncoscopio o videolaringoscopio tras una inducción de secuencia rápida modificada (evitando el uso de presión cricoidea – maniobra de BURP – y la ventilación mediante presión positiva). La técnica utilizada, dependerá del grado de experiencia del anestesiólogo, del cirujano y de las condiciones del paciente.

Lesiones penetrantes o debidas a ondas expansivas

Las heridas ocasionadas en la VA pueden rápidamente suponer un riesgo vital debido a la elevada densidad de estructuras vitales localizadas en el cuello. Además una lesión superficial puede esconder lesiones subyacentes vasculares, sobre la VA o el tubo digestivo. La pérdida de sangre y la obstrucción de la VA van a ser los determinantes de la severidad de la lesión en cada caso.

Las heridas causadas en la parte anterior del cuello comprimen la VA con mayor frecuencia. Si es posible, el TAC es la exploración de primera línea en pacientes con lesiones en el cuello y estables hemodinámicamente, para localizar lesiones que afecten a la VA.

En todos los casos, el manejo de estos pacientes viene determinado, al igual que en el caso anterior, por la cooperación del paciente y la valoración riesgo-beneficio. Una dificultad añadida podría suponer la presencia de hematoma o de enfisema alrededor de la VA que distorsione la anatomía y dificulte la traqueostomía. La realización de una fibrobroncoscopia puede resultar dificultosa por la presencia de sangre o detritus en la VA. A pesar de ello, en algunos casos se ha mostrado una técnica eficaz.

Tratamiento

La literatura sugiere que la opción más segura de manejo de estos pacientes es el instrumentar la traquea bajo visión directa con el paciente despierto y en ventilación espontánea, para evitar así cualquier lesión añadida o la creación de una falsa vía. La intervención de elección es la realización de una traqueostomía quirúrgica. Tanto la cricotiroidotomía quirúrgica como la percutánea, también están contraindicadas en estos casos. La intubación fibrobroncoscópica es una alternativa, que además permite posicionar el TET en caso de que exista una lesión, distal a ésta.

Los autores sugieren que la mejor opción es la visualización e intubación mediante el uso de fibrobroncoscopia o videolaringoscopia directa tras una inducción de secuencia rápida modificada. El uso de un AirwayScope combinado con una guía, el Airtraq o el estilete luminoso, han sido también descritos en estas situaciones.

Quemaduras

Las quemaduras pueden ser causadas por diferentes mecanismos: vapor, calor directo, agentes corrosivos o eléctricos. Todos ellos pueden provocar una grave inflamación de la cara, lengua, epiglotis y glotis, dando lugar a una obstrucción de la VA.

Las lesiones térmicas suelen afectar a estructuras por encima de las cuerdas vocales, a no ser que se haya inhalado vapor. La inhalación de humo afecta a su vez a los pulmones, debiendo descartar en esos casos, la intoxicación por monóxido de carbono.

as quemaduras sobre la cara y cuello asocian obstrucción de la VA e inhalación de humo. Debido a ello, la intubación en estos pacientes debe ser precoz, ya que la aparición de complicaciones se incrementa de un 11,2 a un 16.9% si se retrasa, debido a la aparición de edema.

Se debe realizar una endoscopia nasal para valorar la severidad de las lesiones y si se sospecha inhalación de humo, una fibrobroncoscopia que pueda evidenciar la presencia de detritus, eritema o ulceraciones traqueales.

Tratamiento

La intubación está indicada en casos de lesiones por inhalación de humo combinada con quemaduras corporales extensas, de cara o cuello. Pacientes con inhalación de humo, sin presencia de quemaduras, pueden ser monitorizados mediante endoscopios nasales e intubarse en un segundo tiempo, en caso de ser necesario.

Además de la presencia de edema, se asocian a limitación de la apertura bucal y a un trismus, si la causa de la lesión ha sido por electrocución. La ventilación manual en estos casos también puede resultar dificultosa debido a la presencia de apósitos y exudados. En cualquier caso la administración de oxígeno se recomienda durante el manejo.

Las lesiones menores pueden tratarse de forma conservadora. En los pacientes colaboradores con quemaduras que requieran tratamiento inmediato, se debe considerar la realización de una intubación con fibrobroncoscopio despierto si la valoración previa revela la presencia de lesiones en la VA superior o dificultad de ventilación manual mediante mascarilla.

Las lesiones graves y en casos en los que el paciente no obedezca, requieren un abordaje quirúrgico de la vía aérea.

En caso de que el paciente no colabore o presente lesiones menores, la realización de una secuencia de inducción rápida seguida de intubación mediante videolaringoscopia resulta apropiada.

Tras la intubación, el TET se debe fijar cuidadosamente mediante una fijación dental o mediante sistemas de fijación por arco. Nunca se deben recortar los tubos, pues el edema facial puede provocar que éste se movilice y que el paciente requiera una reintubación.

Sistemas de Intubación

2024-10-01T11:56:00.042+02:00

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Cuando el paciente requiere intubación orotraqueal, se debe contar con todo el equipo necesario antes de iniciar la inducción, así como recibir preoxigenación previo a cualquier maniobra. En el caso que la ventilación con mascarilla sea posible, se debe seguir el algoritmo de el ASA, se debe contar con tubo orotraqueal con manguito para hacer frente a la broncoaspiración, pero en niños menores de seis años no es recomendable cánulas con manguito, se debe inmovilizar la columna cervical y realizar maniobras gentiles, presión cricoidea y considerar utilizar la técnica de secuencia rápida en los casos de estómago lleno. Otra maniobra a considerar durante la intubación orotraqueal es la maniobra «BURP» (backward, upward and right pressure), la cual es realizada por un asistente aplicando presión sobre el cartílago tiroides, desplazando hacia atrás, hacia arriba y hacia la derecha, para visualizar óptimamente la glotis.

MASCARILLAS LARÍNGEAS

Es un sistema de ventilación supraglótica, que ocupa el espacio vacío entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal, su extremo inferior se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión entre los tractos respiratorios y digestivo, donde forma un sello circunferencial de baja presión en torno a la glotis, esto proporciona un acceso directo a la glotis, permitiendo el flujo de mezclas gaseosas y al mismo tiempo mantiene el control de la vía aérea. Sus principales limitaciones son que no protege de la regurgitación y no puede generarse altas presiones de la vía aérea.

La técnica consiste en colocar al paciente en posición de olfateo, si esto es posible, se induce la anestesia, la mascarilla, completamente desinflada, lubricada y aplanada, se apoya contra el paladar, con el dedo índice se impulsa la mascarilla en dirección cefálica, deslizándola luego hacia atrás, hacia la faringe, ésta se acomoda fácilmente cuando pasa la parte posterior de la lengua. Su uso es limitado, está contraindicado en pacientes con estómago lleno, hernia hiatal y trauma torácico, pero puede ser una herramienta para ventilar al paciente mientras se replantea otra alternativa.

ESTILETE LUMINOSO

La intubación se puede realizar con la ayuda de un fiador luminoso, que translumina los tejidos del cuello para guiar el tubo endotraqueal a través de las cuerdas. David y Mark utilizaron el estilete luminoso para identificar la tráquea para realizar traqueotomías con adecuado éxito en pacientes postoperados de craneotomía. La intubación con estilete luminoso debe realizarla alguien experimentado. Los fracasos en la intubación se atribuyen a la luz solar, por lo que debe ser a oscuras, ya que la luz difi culta la visión por el brillo de la transluminación, sobre todo en pacientes obesos. La transluminación puede utilizarse para confirmar la posición del tubo endotraqueal y posicionar el tubo orotraqueal 5mm por arriba de la carina. El estilete luminoso tiene dos versiones, una de adultos y una para pacientes pediátricos, en la cual se puede colocar tubos de 2.5 mm de diámetro interno.

En los pacientes traumatizados es una buena alternativa, ya que no se manipula la columna cervical, también se puede utilizar por vía nasotraqueal. Los factores que pueden interferir con el paso de la luz son la obesidad mórbida, cuellos voluminosos, secreciones o sangre adherida a la luz o tumores cervicales.

La técnica consiste en apagar las luces, colocar al paciente en flexión cervical, si esto es posible, se lubrica el estilete y se coloca en el tubo orotraqueal, se flexionan el tubo y la guía en un ángulo de 90o justo en la zona proximal del balón de neumotaponamiento, se introduce en la boca y se pasa más allá de la base de la lengua, la transluminación aparece en la zona superior al cartílago tiroides, cuando la guía es introducida a la laringe el efecto de transluminación es muy aparente.

La luz se observa tenue si está en el esófago; cuando la luz nos indica que está en tráquea, se debe avanzar el tubo a lo largo de la tráquea; se considera una técnica muy rápida en manos experimentadas. El estilete luminoso es seguro, efectivo, rápido y barato, con el cual se mantiene una posición neutra para el paciente y no es afectado adversamente por las secreciones o la sangre y fue diseñado especialmente para los pacientes con trauma.

VIDEOLARINGOSCOPIOS

Los videolaringoscopios son una solución potencial que permite una mejor imagen de la laringe cuando los laringoscopios convencionales fallan. Mejoran la visualización de la glotis y aumentan la tasa de éxito de la intubación traqueal en casos de intubación difícil inesperada. Ofrecen un nuevo enfoque de intubación traqueal en pacientes que requieren inmovilización de la columna cervical.

INTUBACIÓN CON FIBRA ÓPTICA

El fibroscopio flexible permite intubar oral o nasalmente a pacientes con vía aérea difícil, y actualmente poseen sistemas de aspiración continua para mejor visualización, se han incorporado fibroscopios de luz LED con monitor portátil, de más fácil manejo, permite la succión continua de sangre o secreciones, tiene un canal de trabajo y su grosor es de tan sólo 0.5 mm, lo que lo hace muy útil en aperturas bucales estrechas.

INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL

Ésta debe evitarse en pacientes con lesiones craneocervicales, se debe realizar en pacientes que puedan cooperar y cuya ventilación permita contar con tiempo para realizar varios intentos; antes de realizarla, se debe lubricar la narina donde se va a colocar y aplicar un vasoconstrictor nasal para evitar hemorragias, generalmente fenilefrina, también se debe administrar un poco de lidocaína en la faringe para evitar los reflejos de la vía respiratoria, la intubación nasotraqueal tiene muchas complicaciones, como epistaxis, arrastre de bacterias, si el paciente tiene fx de la base del cráneo, producir sepsis o incluso sinusitis persistente grave.

La intubación de la tráquea en pacientes politraumatizados se asocia con múltiples complicaciones, incluyendo intubación esofágica, intubación endobronquial, obstrucción del tubo endotraqueal; las complicaciones menos frecuentes son la pérdida de la ventilación a través de una fístula broncopulmonar, el embolismo aéreo, el enfisema subcutáneo, el neumomediastino, neumopericardio, neumoperitoneo, obstrucción del tubo endotraqueal por coágulos sanguíneos y la creación de falsa vía; las complicaciones tardías de la intubación orotraqueal son parálisis de cuerdas vocales (anquilosis aritenoidea) y estenosis traqueal.

Si se tiene una intubación fallida, se debe optar por otro método de abordaje de la vía aérea, como la intubación digital, la cual consiste en usar los dedos segundo y tercero de la mano enguantada y se insertan en la boca del paciente (que se mantiene abierta con un separador mecánico de la mandíbula), siguiendo el borde de la hipofaringe posterior hacia la base de la lengua. Es posible levantar la epiglotis utilizando las puntas de los dedos, el tubo endotraqueal se adelanta utilizando la otra mano, dirigido entre el segundo y tercer dedo, manipulado de esta forma se coloca en la tráquea y se retira la mano; se puede utilizar estilete luminoso para guiar el tubo endotraqueal.

TUBOS INTRODUCTORES TRAQUEALES

El más conocido, hecho de goma elástica «bugie», fue desarrollado hace varias décadas para asistir las intubaciones difíciles; es largo, delgado, semirrígido, pasa a través de la laringe con un tubo endotraqueal y este último es avanzado a la tráquea. Sus ventajas son que no es afectado por la presencia de secreciones o sangre, está disponible en presentación reusable y presentación pediátrica, la presentación de adulto se adapta a tubos orotraqueales hasta de 5.5 mm y la versión pediátrica hasta de 4.0 mm, así que el bugie puede ser utilizado en pacientes con trauma romo y penetrante de la vía aérea superior.

INTUBACIÓN RETRÓGRADA

Se considera una técnica sencilla, se realiza colocando anestésico local en la faringe del paciente, la membrana cricotiroidea se punciona con una aguja de Tuohy dirigida 30º hacia la cabeza, se pasa un catéter epidural a través de la aguja, después a través de las cuerdas vocales, hacia la faringe, y se recupera en la boca del paciente, ambos extremos del catéter pueden ser tensados cuando el tubo endotraqueal es guiado sobre el catéter hacia la tráquea, después se pasa el tubo endotraqueal por el catéter y es guiado hacia la tráquea, una vez sobrepasadas las cuerdas vocales, se retira el catéter y se impulsa el tubo orotraqueal más abajo, dentro de la tráquea.

CRICOTIROTOMÍA CON AGUJA PERCUTÁNEA

Es una alternativa para una oxigenación rápida, ésta se lleva a cabo colocando una aguja percutánea a través de la membrana cricotiroidea y de ventilación a chorro, pero esto no es un tratamiento definitivo; más bien, sirve para ganar tiempo mientras se establece una vía respiratoria quirúrgica, se puede introducir un catéter retrógrado en la faringe para servir de guía de intubación. Una cánula venosa de gran calibre se inserta a través de la membrana cricotiroidea, 30º en dirección caudal para alinearla perpendicularmente a la tráquea, la cánula debe estar conectada a una fuente de suministro de oxígeno de alta presión 3-4 atm, el sistema pude incluir un inyector a chorro, regulado por una bala de oxígeno, o bien, utilizar el aparato de anestesia con válvula de flujo conectado a la cánula por tubos rígidos.

TRAQUEOSTOMÍA

La traqueoestomía debe ser realizada en aquellos pacientes apneicos o con grave sufrimiento que no fueron intubados con éxito, se debe contar con todo el equipo necesario para realizarla, así como conocimiento de la anatomía del cuello para evitar complicaciones, por lo que requiere ésta sea realizada por el personal capacitado para ello.

AIRTRAQ

Dispositivo para el manejo de la vía aérea, el cual posee una especie de cámara que permite visualizar las estructuras anatómicas al realizar la laringoscopía con cierto grado de aumento, compararon con cuál era más fácil intubar con un laringoscopio convencional con el Airtraq y el tiempo de intubación es más reducido en los pacientes intubados con Airtraq; además, la intubación con Airtraq disminuye la respuesta hemodinámica, así como hay menor trauma en la vía aérea, comparado con la laringoscopía convencional.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 2

2024-09-24T11:53:00.006+02:00

Cuando se identifica o se sospecha de algún problema con la vía aérea, de inmediato se deben tomar medidas para mejorar la oxigenación, se debe proteger la columna cervical en todos los pacientes, ya que la médula espinal es delicada y debe protegerse en tanto no se excluya la lesión espinal, manteniendo la cabeza en posición neutral. En pacientes con lesión de la columna cervical conocida, se debe cortar el casco con una sierra para minimizar el movimiento, una cánula rígida de aspiración es esencial y siempre debe ser accesible.

En pacientes con lesión cervical C3C5, la función del diafragma se deteriora rápidamente, produciendo insuficiencia respiratoria; en estos pacientes lo más indicado es la intubación nasotraqueal a ciegas para minimizar el movimiento de la columna cervical. Si esto no fuera posible, se recomienda cricotiroidectomía, o bien, intubación orotraqueal de secuencia rápida con movimientos suaves; si se anticipa que la intubación es difícil, se puede utilizar fibroscopio o intubar al paciente despierto.

En pacientes con trauma de cráneo se debe cuidar la PIC, presión intracraneana, por lo que se debe minimizar la respuesta adrenérgica utilizando lidocaína 1,5 ml por kg tres minutos antes de la intubación, narcóticos como fentanilo, betabloqueadores como esmolol y labetalol.

Las lesiones en la vía aérea superior son raras sólo el 1% y el 80% de las lesiones son 2-3 cm de la carina, las heridas penetrantes pueden causar lesiones traqueoesofágicas. El 75% de los pacientes no presenta anormalidad en la valoración inicial, se desarrolla posteriormente disnea, tos, hemoptisis y enfisema subcutáneo. Algunos de los pacientes politraumatizados no requieren incubación, pero se debe hacer una evaluación completa del estado ventilatorio, se debe administrar oxígeno suplementario y determinar gases en sangre; el PH arterial puede ser un indicador útil del estado ventilatorio y circulatorio del paciente: un pH menor a 7.2 por causas respiratorias o metabólicas tiene correlación con la no supervivencia ante un shock hipovolémico y también indica la necesidad de ventilación mecánica.

Las radiografías revelan un sinnúmero de acontecimientos, como lo son el neumotórax, principalmente si está a tensión, el hemotórax el cual debe ser evacuado para mejorar la ventilación, así como la toma de radiografías de columna cervical para observar las vías respiratorias superiores.

GRUPOS DIAGNÓSTICOS QUE PUEDEN REQUERIR INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Lesiones cefálicas: principalmente aquéllos que tengan Glasgow menor a 8, ya que cualquier lesión cefálica es la principal causa de compromiso respiratorio en pacientes traumatizados y, si hay elevación de la PIC, requiere intubación y ventilación mecánica de urgencia, así como hiperventilar al paciente para disminuir el edema cerebral, ya que la lesión cerebral deteriora el cociente ventilación/perfusión.

Aspiración pulmonar: muchos pacientes aspiran sangre o contenido gástrico en el momento de la lesión o en el manejo inicial, en estos pacientes es necesaria la intubación orotraqueal, así como frecuentes broncoscopías para retirar partículas extrañas y mejorar la oxigenación.

Lesiones en tórax: las fracturas costales y las contusiones de la pared torácica perturban la función ventilatoria de los músculos respiratorios, por lo que se requiere intubación y soporte ventilatorio inmediatos.

Lesión de columna cervical: pueden presentarse fracturas por traumatismos contusos o penetrantes, donde el movimiento del cuello causa luxación en el foco de la fractura, con la consiguiente compresión de la médula espinal, lo cual puede dar lugar a lesión permanente de la médula espinal, por lo que se debe estabilizar la columna cervical con bolsas de arena ajustadas a cada lado de la cabeza, un collarín de Filadelfia y una tabla espinal o con inmovilizadores de espuma de plástico; el broncoscopio de fibra óptica es útil para la intubación nasal u oral del paciente, así como el uso de estilete luminoso para no movilizarlo.

Lesión maxilofacial: las lesiones maxilofaciales afectan por lo general el arco cigomático, los huesos nasales, maxilar inferior, así como la órbita; por lo tanto, la fractura de estos huesos puede llevar a la obstrucción de las vías respiratorias. La lesión de la articulación temporomandibular puede limitar la apertura oral del paciente, la mandíbula tiene que ser extendida a veces con una presión sobre la misma para producir subluxacion de la articulación. La fractura Lefort II o III obliga a colocar tubo orotraqueal y orogástrico, una vía respiratoria quirúrgica debe asegurarse en aquellos pacientes en los que no es posible la intubación orotraqueal o nasal.

Quemaduras: la evidencia de quemaduras de la vía aérea indica la necesidad de actuar con urgencia para el control definitivo de la vía aérea, la presencia de material carbonáceo en boca, orifi cios nasales y faringe, así como pelos faciales o nasales chamuscados, sugiere quemadura de la vía aérea, se debe hacer laringoscopía con el paciente despierto para evaluar la vía aérea. La lesión térmica puede provocar edema y comprometer el flujo de aire, por lo que se debe considerar utilizar un tubo orotraqueal más pequeño que el que le corresponde al paciente, para intubar nasotraquealmente u orotraquealmente; si esto no es posible, asegurar una vía aérea quirúrgica es lo adecuado.

EQUIPO PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Mascarillas faciales o cánulas nasales de diferentes tamaños.

Hojas de laringoscopio rígidas de diseño alternado y de diferentes tamaños, así como mango de laringoscopio rígido de fibra óptica.

Tubos traqueales de diferentes tamaños.

Guías para tubos traqueales, como estiletes semirrígidos, intercambiador de tubos, estiletes luminosos y pinzas que permitan la manipulación distal del tubo.

Mascarillas laríngeas de diferentes tamaños.

Equipo de laringoscopía con fibra óptica.

Equipo para intubación retrógrada

Equipo para intubación no invasiva como combitubo,

mascarillas laríngeas, tubo laríngeo, equipo de ventilación en jet y transtraqueal.

Videolaringoscopios, videomáscara laríngea.

Equipo para acceso quirúrgico de la vía aérea.

Detector de aire exhalado y oxímetro de pulso.

Fármacos para reanimación.

Sistema de aspiración.

INDICACIONES PARA LA INTUBACIÓN DEL PACIENTE DESPIERTO

1. Historia de intubación difícil.

2. Vía aérea difícil anticipada.

a) Dientes prominentes.

b) Mínima apertura oral.

c) Mandíbula pequeña.

d) Micrognatia.

e) Macroglosia.

f) Cuello corto y musculoso.

g) Cuello muy largo.

h) Extensión limitada del cuello.

i) Anomalías congénitas de la vía aérea.

j) Obesidad.

k) Patología o malignidad conocida de la vía aérea.

l) Obstrucción de la vía aérea superior.

3. Trauma

a) Facial o de la vía aérea.

b) En columna cervical.

4. Riesgo severo de broncoaspiración.

5. Inestabilidad hemodinámica severa.

6. Anticipación de una difícil ventilación con mascarilla facial.

Técnicas de Intubación.

2024-09-17T11:54:00.003+02:00

TÉCNICA DE APLICACIÓN DE BLOQUEO DE NERVIOS LARÍNGEOS

Bloqueo del nervio laríngeo superior: se coloca al paciente en posición supina, colocándole un rodillo debajo de los hombros, con el cuello hiperextendido para exponer las estructuras anatómicas que conforman los cuernos mayores del hueso hioides, luego se localiza el cartílago tiroides y se palpan los cuernos mayores del hueso hioides, se desplaza el mismo hacia el lado que va a ser bloqueado, sujetando el hioides entre los dedos índice y pulgar; se introduce una aguja corta calibre 25 hasta contactar con el cuerno mayor del hueso hioides, se inyecta 5 ml de lidocaína al 2% simple, siempre aspirar antes de inyectar el anestésico local. Se repite el mismo procedimiento en el lado opuesto.

Bloqueo del nervio laríngeo inferior: se procede a localizar cartílago tiroides, anillo cricoide, luego se palpa el espacio cricotiroideo. Se inserta un catéter intravenoso Nº 20 en la línea media, en dirección posterior y caudal; la presencia de la aguja en la luz traqueal se comprueba mediante la aspiración de burbujas de aire en la jeringa que contiene 8ml de suero fisiológico. Se retira la aguja, que se encuentra dentro del catéter, se avanza el catéter unos milímetros, aspirando de nuevo para confirmar la posición en la luz traqueal; y se inyecta 10ml de lidocaína al 1%.

Anestesia de la lengua y orofaringe: por último, se anestesia la lengua y la orofaringe con spray de lidocaína al 10%.

El paciente politraumatizado se considera con estómago lleno, algunas condiciones como el abuso de alcohol, el abuso de fármacos o el embarazo retardan el vaciamiento gástrico, por lo que hay mayor riesgo de broncoaspiración por lo que se debe vaciar adecuadamente el estómago con una sonda orogástrica o nasogástrica, también usando agentes como metroclopramida, droperidol, antiácidos y bloqueadores H2; la metroclopramida reduce el vaciamiento gástrico, la cimetidina, ranitidina y famotidina inhiben la secreción ácida, el antiácido más utilizado es el citrato sódico, también se ha sugerido el uso de anticolinérgicos, como la atropina, para reducir la acidez y el volumen gástrico. La posición del paciente también es importante, se debe colocar, en los casos en los que sea posible, en decúbito lateral derecho con la cabeza hacia abajo para favorecer que fluya el vómito, o bien, una inclinación de la cabeza de 40 grados hacia los pies evita la regurgitación, también es útil la maniobra de Sellick o presión cricoidea al realizar la intubación orotraqueal para evitar la regurgitación.

Existen protocolos y algoritmos para el manejo de la vía aérea, pero éstos son para pacientes quirúrgicos programados; en el caso de un paciente politraumatizado, el tiempo para completar el tratamiento de una vía aérea definitiva es limitado, hay menos tiempo para preparar las técnicas de tratamiento y la presencia de otras lesiones puede interferir con el mismo.

MANIOBRAS NO INSTRUMENTADAS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Los protocolos del ATLS están dirigidos al manejo con base en la abreviatura XABCDE para la evaluación inicial. La oxigenación adecuada del paciente politraumatizado es la máxima prioridad, pero, ante la posibilidad de una fractura inestable de la columna cervical, se debe utilizar técnicas que minimicen el movimiento de la misma. De las tres maniobras ampliamente aceptadas para abrir la vía respiratoria, sólo dos aplican para los pacientes traumatizados; se debe evitar la maniobra de flexión cefálica, para elevar el mentón se debe sujetar la base del maxilar inferior, empujando suavemente hacia arriba para mover el mentón hacia adelante, al mismo tiempo se desplaza el labio inferior hacia abajo para abrir la boca; un ayudante debe sujetar firmemente la cabeza del paciente para evitar su movimiento.

También se puede realizar la maniobra llamada «tirón mandibular», donde se utilizan ambas manos para empujar los ángulos de la mandíbula hacia adelante bilateralmente; en caso necesario, utilizar cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas. Se debe proporcionar en todo momento oxígeno suplementario en todo paciente traumatizado, ya sea por puntas nasales, o mascarilla facial con reservorio, la cual debe ser transparente para observar si hay regurgitación gástrica, ya que el paciente traumatizado se considera con estómago lleno.

Las Guías de la Sociedad Americana de vía aérea difícil (DAS) del 2015 refieren que, ante un deterioro respiratorio, se debe ventilar al paciente con mascarilla facial y proceder a intubación orotraqueal, pero, cuando esto no es posible, se puede insertar un dispositivo supraglótico y ventilar al paciente; si esto no es posible se deberá considerar despertar al paciente, o bien, traqueostomía o cricotirotomía, o seguir ventilando al paciente con mascarilla facial; si esto no se logra, realizar un acceso cervical frontal de urgencia.