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O ombro - anatomia e mobilidade

2012-01-31T06:11:00.001-08:00

A região do ombro é um complexo de 20 músculos, 3 articulações ósseas, e 2 articulações funcionais que permitem uma maior mobilidade entre todas as regiões encontrados no corpo humano. O complexo do ombro não apenas proporciona uma ampla variação para a colocação das mãos como também executa importantes funções de estabilização para o uso da mão, levantar e empurrar, elevação do corpo, inspiração e expiração forçadas e até mesmo sustentação de peso como andar de muletas.

A cintura escapular e o ombro são constituídos por 3 ossos de cada lado (clavícula, escápula e úmero ).

Além destes 3 ossos principais, podemos considerar o osso esterno e as costelas (principalmente o primeiro par ) como ossos que integram este segmento, já que estes ossos são os ossos que fixam a cintura escapular ao tronco, ou seja, a clavícula se articula com o esterno e este, por sua vez, articula-se com as costelas.

As articulações deste segmento não são todas verdadeiras ou clássicas ( articulações entre dois ou mais ossos ). Neste segmento nós encontramos algumas articulações ditas funcionais, ou seja, são articulações entre ossos e músculos, ou articulações com arquitetura diferente das articulações entre dois ou mais ossos. Há nesta região 5 articulações sendo 3 articulações verdadeiras e 2 funcionais.

• Articulação estreno-clavicular (verdadeira)
• Articulação acromio-clavicular (verdadeira)
• Articulação glenoumeral (verdadeira)
• Articulação supraumeral (funcional)
• Articulação escapulocostal (funcional)

A principal bursa é a subacromial localizada acima do tendão do músculo supra-espinhoso e abaixo do acrômio.

Os ligamentos são responsáveis pela estabilidade da articulação; os principais são a cápsula gleno-umeral e o ligamento coracoacromial.

O Ombro apresenta um movimento de elevação ativa de 180 graus. Este movimento só é possível pela contração muscular sincronizada de vários músculos. Inicialmente o manguito rotador possibilita o início da elevação, depois quem faz o movimento é o músculo deltóide. O Manguito Rotador é o nome dado a confluência de 4 tendões musculares que se inserem no úmero: o subescapular, o supra-espinhal, o infra-espinhal e o redondo menor. Estes músculos, quando inflamados, são extremamentes doloridos. Alem destes fazem partem do complexo do ombro os músculos: peitoral maior, peitoral menor, coracobraquial, grande dorsal, redondo maior, bíceps braquial, tríceps braquail (porção longa), trapézio, rombóides, serrátil anterior, levantador da escapula, subclávio, deltóide.

Grau de Mobilidade

• Abdução - 180º
• Adução - 45º
• Flexão - 90º
• Extensão - 45º
• Rotação Interna - 55º
• Rotação Externa - 40-45º

FisioImagens #17

2012-01-30T02:53:00.001-08:00

Monografia: Alterações da coluna cervical e da postura da cabeça entre crianças portadoras de má-oclusão dentária

2012-01-29T10:54:00.001-08:00

1 INTRODUÇÃO

A fisioterapia é uma ciência voltada para o entendimento da funcionalidade humana. É imprescindível intervir, de maneira ajustada, nos variados distúrbios decorrentes das alterações do corpo humano e buscar discutir a eficiência das abordagens terapêuticas, durante a prevenção, a avaliação ou o tratamento.

Os pontos essenciais da discussão são a verificação de que a má-oclusão dentária pode interferir na posição da cabeça e da coluna cervical, que, por sua vez, alterará na postura do corpo de forma global. A relação inversa também ocorre, isto é, alterações posturais podem levar a alterações no sistema estomatognático. Como já se sabe, a má-oclusão dentária será abordada na pesquisa como uma causadora importante das disfunções posturais.

Nessa perspectiva, faz-se necessário avaliar as alterações posturais em crianças portadoras de má-oclusão dentária, pois há uma maior chance de interceptar os desvios funcionais nos estágios iniciais e influir, desse modo, no crescimento, na postura corporal e na qualidade de vida da criança.

Sendo assim, este estudo busca conhecer as alterações da coluna cervical e postura da cabeça em crianças portadoras de má-oclusão dentária, atendidas pela equipe odontológica na Unidade de Saúde Solange Hortélio, localizada no Centro Social Urbano (CSU), em Vitória da Conquista, na Bahia. Durante a pesquisa, foram avaliadas as apresentações de postura da cabeça e coluna cervical dessas crianças e sua relação causal com a má-oclusão.

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE O CORPO HUMANO E POSSÍVEIS DISFUNÇÕES

O corpo humano é uma unidade indissociável e funcional, e como tal, passível de mudanças. Um desequilíbrio em qualquer parte do corpo pode causar disfunções variadas em todo o sistema. Uma criança, por exemplo, quando portadora de má-oclusão dentária, possui grandes chances de desenvolver alterações na fonoarticulação, na deglutição, na respiração e na postura, esse último elemento objeto de análise da presente pesquisa (MONEGO, 1999).

A oclusão dentária é considerada como parte morfológica complementar de um sistema fisiológico maior, denominado sistema estomatognático, que compreende elementos ósseos, dentários e neuromusculares para o exercício de suas funções de modo integrado e sinérgico (MONEGO, 1999).

O íntimo relacionamento da oclusão dentária, da articulação temporomandibular (ATM), da posição da cabeça, da cervical e de todo o restante do corpo pressupõe a necessidade de uma harmonia funcional, que criará condições favoráveis à saúde biológica corporal.

As má-oclusões, por conseguinte, representam desvios de normalidade das arcadas dentárias, do esqueleto facial ou de ambos, com reflexos variados tanto nas diversas funções do aparelho estomatognático quanto na aparência e autoestima dos indivíduos afetados (SULIANO, 2007).

A má-oclusão pode-se instalar ainda na fase em que a criança é um bebê; entretanto a maioria dos desvios do sistema mastigatório tem origem no primeiro ano de vida, na fase em que nascem as crianças ou no momento em que irrompem os dentes de leite. Esse agravo à saúde tem recebido destaque, uma vez que ocupa a terceira maior prevalência entre as doenças bucais, ou seja, é inferior apenas à cárie e à doença periodental (SULIANO, 2007; TOMITA et al.,2000).

2.2 A POSTURA

A postura é uma posição indefinível e varia de acordo com cada indivíduo e se condiciona a outros fatores, como a hereditariedade, profissão, proporcionalidade dos segmentos do corpo, tônus muscular. A postura ideal ocorre quando há um equilíbrio entre as estruturas de suporte, que implica uma quantidade mínima de esforço e sobrecarga e uma máxima eficiência do corpo. A postura de cada indivíduo será determinada por cadeias musculares, fáscias, ligamentos e estruturas ósseas, que têm continuidade, são interdependentes e envolvem todo o organismo (AMANTÉA, 2004; GRAZIA, 2006).

Comumente considera-se a postura anormal como o fator etiológico central de condições dolorosas e incapacitantes. Contudo, os indivíduos, sobretudo na fase de crescimento, podem apresentar uma postura anormal, sem apresentar condições dolorosas, devido à boa flexibilidade. Também há relatos de que pode haver indivíduos com boa postura aparente, mas com limitação anatomofuncional e presença de condições dolorosas (MARTELLI; TRAEBERT, 2004).

A postura adequada na infância ou a correção precoce de desvios posturais nessa fase possibilitam padrões posturais corretos na vida adulta, pois esse período inicial é da maior importância para o desenvolvimento musculoesquelético do indivíduo, com maior probabilidade de prevenção e tratamento dessas alterações posturais na coluna vertebral. A idade escolar compreende a fase ideal para haver a recuperação de disfunções da coluna de maneira eficaz; após esse período, o prognóstico torna-se mais difícil e o tratamento mais prolongado (MARTELLI; TRAEBERT, 2004).

2.3 O APARELHO ESTOMATOGNÁTICO

O sistema estomatognático possui vários componentes: ossos do crânio, mandíbula, maxila, hióide, clavícula, esterno, cintura escapular e vértebras cervicais; ATM e articulações dentoalveolares; dentes; coluna cervical; áreas dos sistemas vascular, linfático e nervoso; músculos e tecidos moles da cabeça e do pescoço e músculos das bochechas, dos lábios e da língua (HERTLING; DUSSAULT, 2001).

Segundo Marzola (2000), os músculos que compõem o sistema estomatognático são divididos em duas partes: aqueles que agem diretamente sobre a mandíbula, o pterigóideo lateral, masseter, temporal, pterigóideo medial, digástrico, esternocleidomastóideo e trapézio e aqueles que agem indiretamente na função, no movimento e no posicionamento mandibular, os músculos da face, e elevador da escápula.

O sistema estomatognático é uma unidade funcional do organismo em que tecidos diferentes e variados quanto à origem e à estrutura agem harmoniosamente na realização de variadas tarefas funcionais. Os componentes citados encontram-se acima encontram-se interligados e relacionados e, quando em função, visam obter o máximo de eficiência, com a proteção de todos os tecidos envolvidos. Amantéa (2004, p.156) afirma:

Devido à íntima relação existente entre os músculos da cabeça e região cervical com o sistema estomatognático, iniciaram-se estudos que visavam confirmar que alterações posturais da cabeça e restante do corpo poderiam levar a um processo de desvantagem biomecânica da ATM, levando a um quadro de disfunção temporomandibular.

O aparelho estomatognático possui uma inter-relação com os componentes da face e isso ocorre pela relação de contiguidade anatômica e pela ação de feedback entre o aparelho mastigatório e o aparelho respiratório. Logo, todo o complexo mio-ósteo-dento-facial opera de forma conjugada e sincrônica, anatômica e funcionalmente, e deve ser tratado em caso de apresentar anomalias que envolvam alterações de forma e de suas funções (MONEGO, 1999).

Altmann e Junqueira (apud MONEGO, 1999) definem distúrbio miofuncional como a alteração dos músculos e das funções desempenhadas pelos órgãos fonoarticulatórios. Tal alteração pode ser, pois, das posturas orais, do tônus dos músculos orofaciais e de respiração, deglutição, mastigação e fala.

Monego (1999) afirma que as fibras do mecanismo muscular do músculo bucinador se entrelaçam com as do músculo constritor superior e seguem posterior e medialmente, até ancorarem no tubérculo faríngeo do Atlas (primeira vértebra cervical), por isso a importância da postura corporal e da cabeça durante o trabalho miofuncional. Sendo assim, qualquer ação que venha prejudicar essa sincronia prejudica automaticamente todo o funcionamento do sistema.

2.4 A ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

A articulação temporomandibular (ATM) não deve ser visualizada de maneira individualizada. Suas relações com o crânio, a maxila e a coluna cervical são importantes na sua função e disfunção. A ATM é ímpar, pois sua função está relacionada diretamente à dentição e ao contato das superfícies dos dentes. Os problemas com a ATM podem influenciar diretamente a oclusão, e vice-versa (HERTLING; DUSSAULT, 2001).

Cinco músculos principais contribuem para a movimentação da ATM: temporal, masséter, pterigóideo medial, pterigóideo lateral e digástrico. A superfície lingual da mandíbula é formada pelos músculos supra-hióideos, esses influenciam a posição da maxila e desempenham uma função importante na mobilidade da língua, da fala, na depressão mandibular, na manipulação dos bolos alimentares e na deglutição. Os infra-hióideos auxiliam na estabilização do osso hióide. A mandíbula articula-se com os dois ossos temporais e acomoda os dentes inferiores. O osso hióide é uma estrutura com formato de ferradura ao nível de C3 e atua como fixação para os músculos supra-hióideos e infra-hióideos (HERTLING; DUSSAULT, 2001).

Do ponto de vista osteocinemático, existem três movimentos básicos dentro da mandíbula: depressão, protusão e excursão lateral, e esses movimentos básicos podem ser combinados para produzir uma variedade infinita de movimentos mandibulares. A amplitude normal de abertura mandibular é de 40 a 50 mm. A amplitude de movimento (ADM) é considerada funcional para a maioria das atividades da maxila se for possível uma abertura de 40 mm (HERTLING; DUSSAULT, 2001).

Disfunções da ATM associam-se às alterações do sistema neuromuscular. Tais alterações não se limitam aos músculos mandibulares, mas estendem-se aos músculos a ele associados, especialmente os do pescoço e os dorsais (MONEGO,1999).

A superposição dos ramos dos nervos cranianos e cervicais costuma complicar a análise neurológica dessa região e pode ser responsável pela extensa gama de sintomas nas disfunções da cabeça, da ATM e da coluna cervical. A fim de explicitar essa relação íntima entre ATM e cervical, Hertling e Dussault (2001, p.507-508) dizem:

Funcionalmente, a ATM, a coluna cervical e as articulações entre os dentes estão intimamente relacionadas. Os músculos fixam a mandíbula ao crânio, ao osso hióide e a clavícula. Em essência, a coluna cervical fica interposta entre as inserções proximais e distais de alguns dos músculos que controlam a ATM. O equilíbrio entre os flexores e extensores da cabeça e do pescoço é afetado pelos músculos da mastigação e músculos supra e infra-hióideos. A neuro musculatura das regiões cervical e mastigatória influencia ativamente a função do movimento mandibular e o posicionamento cervical.

Rocabado (1998 apud MONEGO, 1999) salienta a importância de se analisar a ATM integralmente, visto que ela constitui um sistema dinâmico. As funções do sistema estomatognático dependem dos movimentos mandibulares e da relação que o crânio estabelece com a face e com a coluna cervical. A harmonia ortostática postural do crânio sobre a coluna cervical é um fato significante no diagnóstico das desordens craniomandibulares, tanto na criança como no adulto.

2.5 DESORDENS OCLUSAIS: A MÁ-OCLUSÃO DENTÁRIA E SUA RELAÇÃO COM A POSTURA DA CABEÇA E DA CERVICAL

A oclusão dentária é a oposição das arcadas dentárias e as forças determinadas pelos dentes e pela elevação da mandíbula. Qualquer movimento mandibular, em que os dentes fiquem em contato, corresponde a uma relação oclusal, motivo pelo qual deve ser analisada dinamicamente, considerando a existência da infinidade dessas relações. A oclusão leva em conta as relações estáticas e dinâmicas com a maxila, a harmonia dos movimentos e posições mandibulares, e o funcionamento do sistema neuromuscular. A oclusão ideal seria marcada por uma perfeita adaptação estável entre as arcadas e os contatos devem ocorrer concomitantemente entre todos os dentes (FERNANDES, 2001).

Ferreira (1998 apud FERNANDES, 2001) considera que a oclusão ideal não existe e nunca existirá, pois seria necessário que o indivíduo tivesse uma herança pura, vivesse em um ambiente perfeito, livre de qualquer risco de sofrer acidentes, doenças ou interferência que viessem modificar a oclusão.

As desordens oclusais abrangem uma série de entidades, pois abarcam tanto as fendas labiopalatinas – anomalias congênitas que ocorrem entre a quarta e a décima semana de vida intrauterina e afetam o terço médio da face – quanto as disfunções da ATM, as quais adquirem importância mais na idade adulta (FRAZÃO, 1999).

As oclusopatias são resultantes da interação de variáveis relacionadas à hereditariedade e ao meio ambiente e incluem os estímulos positivos e nocivos presentes sobretudo durante a formação e desenvolvimento do complexo orofacial na infância e adolescência. A disposição dos dentes nos arcos dentários, a forma e o volume dos ossos maxilares, a maneira pela qual se relacionam os músculos e as articulações envolvidas, não ficam estáticas durante toda a vida, mas apresentam sempre mudanças em resposta a processos de crescimento, influências do meio ambiente, tratamentos dentários, desgastes, patologias e envelhecimento (FRAZÃO, 1999).

A prevalência e severidade das oclusopatias têm aumentado nos últimos 200 anos, especialmente o apinhamento dentário. No Brasil, os dados epidemiológicos apontam que os principais problemas de saúde bucal de relevância em saúde coletiva são: a cárie dentária, as doenças periodontais, as oclusopatias, o câncer bucal, as fendas labiopalatinas (FRAZÃO, 1999).

Segundo Frazão (1999), o desenvolvimento orofacial é um contínuo que pode ser dividido nas seguintes etapas: uma mais precoce e outra mais avançada. Os estágios precoces de desenvolvimento vão do período pré-natal até o término da substituição da dentição decídua pela permanente. Nos estágios mais avançados encontra-se o período da adolescência até a fase de envelhecimento do sistema estomatognático.

Duarte (2000) utiliza a classificação de Angle que é até hoje utilizada pelos ortodontistas, e que é fácil e abrange quase todos os tipos de má-oclusões. Angle classifica-as em: má-oclusão classe I, classe II e classe III.

Os portadores de má-oclusão classe I possuem um perfil facial reto e bom posicionamento da maxila e mandíbula. As má-oclusões da classe II caracterizam-se pelo fato de o primeiro molar inferior situar-se distalmente ao primeiro molar superior, e são também denominadas distoclusão. Na má-oclusão classe II divisão 1ª, os portadores frequentemente apresentam problemas de desequilíbrio da musculatura facial e perfil facial convexo, decorrente do distanciamento vestibulolingual entre os incisivos superiores e inferiores. Na má-oclusão classe II divisão 2ª, os portadores apresentam musculatura equilibrada ou com suave alteração. A má oclusão classe III é caracterizada pela anteriorização do primeiro molar inferior e os seus portadores, em geral, apresentam uma musculatura desequilibrada e o perfil facial côncavo (COSTA et al., 2005).

Há outras anomalias de oclusão, Duarte (2000) cita as mais comuns: o apinhamento dentário: acontece devido a discrepância ósseo-dentária negativa ou a perdas de espaço nas arcadas; a sobremordida: quando há um excessivo trespasse dos incisivos, no sentido vertical; a sobressaliência: caracteriza-se por um excessivo trespasse horizontal dos incisivos, estando os superiores à frente dos inferiores ou os inferiores atrás dos superiores. Aspecto típico nas má-oclusões classe II, divisão 1 de Angle; a mordida aberta anterior: quando não há contato entre os incisivos no sentido vertical. Pode ocorrer em quaisquer das classes de Angle, mais raramente na classe II, divisão 2; a mordida aberta posterior: mais rara, quase sempre decorre de colapsos de desenvolvimento alveolar na área dos premolares, porém podem advir de hábitos como interposição de língua, objetos (cachimbos) e uma macroglossia e por fim, os cruzamentos: podem ser anteriores, posteriores, unilaterais e bilaterais, unitários e setoriais.

A má-oclusão dentária, aliada à respiração bucal, com várias repercussões orgânicas, desequilibra a organização muscular da mímica facial, da cervical e da cintura escapular e compromete a posição ortostática da cabeça. A posição anormal da cabeça altera as relações biomecânicas, craniocervicais e craniomandibulares e influi no crescimento e na postura corporal do indivíduo – daí a importância da interceptação dos desvios funcionais nos seus estágios iniciais. Monego (1999, p.32-33) ainda diz:

As correlações entre alterações posturais e oclusais foram observadas pelo fisioterapeuta chileno Rocabado (1983), que assim as descreveu: quando a cabeça está rodada para um lado, a oclusão é mais forte para o lado da rotação; quando a cabeça está estendida, inclinada para trás, os contatos oclusais estão posteriorizados; quando a cabeça está fletida, inclinada para a frente, os contatos oclusais estão anteriorizados.

Com o intuito de compensar o peso do crânio e conservar a cabeça alinhada, torna-se necessário o equilíbrio entre as forças musculares anteriores e posteriores à coluna cervical – ressalta-se que os músculos mais fortes, na região posterior, apoiam-se na cintura escapular (cíngulo dos membros superiores). Dessa maneira, ao se avaliar a posição da cabeça, é importante observá-la em relação ao pescoço e ao corpo, sua associação ou não com a má-oclusão dentária, assim como a situação das articulações temporomandibulares (ATM), a relação com a coluna cervical, o padrão respiratório e a análise das funções reflexovegetativas (COSTA et al., 2005).

A modificação na postura cervical afeta o movimento de fechamento mandibular, a posição de repouso mandibular, a atividade dos músculos mastigatórios e os padrões de contato oclusal. Uma postura da cabeça anterógrada (PCA) é um defeito postural que faz aumentar as forças gravitacionais que atuam sobre a cabeça e resulta na hiperextensão da cabeça. Quando a cabeça é conservada anteriormente, a linha de visão se estende para baixo se for mantido o ângulo normal no qual se encontram a cabeça e o pescoço. A cabeça, com o intuito de fazer as correções exigidas pelas necessidades visuais, inclina-se para trás, o pescoço é flexionado sobre o tórax e a mandíbula migra posteriormente. Os músculos cervicais posteriores encontram-se encurtados e são forçados a se contrair excessivamente para conservar a cabeça nessa posição enquanto os músculos submandibulares anteriores são alongados, o que resulta em uma força de retração e em padrão alterado de contato oclusal (HERTLING; DUSSAULT, 2001).

Rocabado (1983 apud MONEGO, 1999) explica a relação entre postura e má-oclusão por meio da teoria do paralelismo entre quatro planos, segundo a qual a orientação da cabeça depende de um plano vertical e três planos horizontais (linha bipupilar, plano vertical, plano oclusal). Quando qualquer um dos planos horizontais se desvia de sua posição, ocorrem alterações posturais na tentativa de realinhá-los. Essa tendência ao realinhamento dos planos horizontais é tão forte que pode levar a alterações oclusais e assimetrias faciais. Com base nessas colocações, pode-se supor que alterações posturais levam a alterações oclusais e vice-versa.

Outro ponto importante é que o desequilíbrio da cabeça sobre o tronco pode incentivar o crescimento anômalo das bases ósseas. A língua pode posicionar-se para frente ou para trás, a depender da inclinação do pescoço, e colaborar para um desenvolvimento ósseo e\ou oclusal inadequado. A cabeça mantém sua posição ortostática por meio de um complexo mecanismo muscular. Os poderosos músculos do pescoço e da escápula são os que mantêm a cabeça e o corpo eretos. Os músculos da região posterior do corpo são mais potentes e fortes do que os da região anterior. A ação desses grupos musculares é que mantém a postura corporal e produz movimento. O equilíbrio da cabeça depende da região posterior, dos músculos suboccipitais, que relacionam o crânio com a coluna cervical e a cintura escapular. A parte mais baixa depende dos músculos mastigatórios e da musculatura supra e infra-hióidea (MONEGO, 1999).

Segundo Gomes (1999), o centro gravitacional da cabeça é anterior à articulação occipitoatlóidea e tende a deslocar-se para a frente e para baixo. Em outras palavras, o crânio não se localiza no centro da coluna cervical e seu equilíbrio é diretamente afetado pela movimentação da mandíbula. Não há equilíbrio entre os componentes esqueléticos, sendo necessária uma compensação muscular. Para que a cabeça seja mantida na posição ereta, os músculos posteriores, que prendem o crânio à coluna cervical e à região dos ombros (trapézio, esternocleidomastóideo, esplênio, entre outros), devem contrair-se. Na elevação da cabeça, há aumento na contração destes grupos musculares, contrabalançada por um grupo de músculos anteriores de ação antagônica (masseter, músculos supra e infra-hióideos). A contração destes últimos determina o abaixamento da cabeça.

A atuação dos grupos musculares da nuca como compensadores dos desequilíbrios causados por movimentos de abertura e fechamento da mandíbula, presentes em todas as funções estomatognáticas, é assim descrita: na abertura da boca, o osso hióide se torna o ponto fixo e os músculos hióideos se contraem, abaixando a mandíbula. Na deglutição, a mandíbula está alta e a boca fechada, constituindo-se no ponto de apoio, os supra-hióideos se contraem e puxam o hióide e a laringe para cima. Os músculos da nuca, tanto na mastigação como na deglutição, devem compensar as modificações anteriores da cabeça e assim evitar variações posturais desta (GOMES, 1999).

A relação entre a oclusão dentária e postura de cabeça também pode ser estabelecida se for considerado que as duas regiões possuem algumas conexões nervosas comuns. Assim, os ramos dos nervos C1 e C2 comunicam raízes com o nervo hipoglosso; impulsos aferentes cervicais convergem para o núcleo caudal do trato espinhal trigeminal; os estímulos que tem origem na pele inervada pelos nervos cranianos V, VII e X e pelos nervos C2 e C3 convergem para o subnúcleo espinhal do núcleo trigeminal descendente e, finalmente, a própria mandíbula recebe inervação direta dos nervos C2 e C3 (GOMES, 1999).

Funcionalmente, a coluna cervical, a ATM e as articulações entre os dentes estão fortemente relacionadas. A anormalidade funcional ou má posição de uma delas pode comprometer a função ou a posição de outras. O equilíbrio entre flexores e extensores é afetado pelos músculos da mastigação e pelos músculos supra e infra-hióideos. A disfunção tanto nos músculos da mastigação, quanto nos músculos cervicais, pode com facilidade alterar esse equilíbrio, o qual, entre grupos musculares opostos, é visto na postura relaxada. Um defeito postural comum é o posicionamento anterior da cabeça, que leva à hiperextensão da cabeça sobre o pescoço, quando o paciente a assume, para necessidades respiratórias, e pode levar à dor e à disfunção na cabeça e no pescoço (GOMES, 1999).

As alterações da postura da cabeça induzem a uma situação de desvantagem biomecânica da musculatura dessa região, devido às estreitas relações anatomofuncionais do sistema da mastigação propriamente dito com a região cervical e a cintura escapular (GOMES, 1999).

Os músculos cervicais, que mantêm a posição da cabeça e os músculos do sistema estomatognático, podem ser considerados como um sistema unificado, onde qualquer alteração, em qualquer nível, resulta em alterações de toda a unidade. O desequilíbrio do sistema estomatognático provoca alterações funcionais que não se restringem apenas a ele, mas alteram o organismo inteiramente. Toda a desarmonia dos músculos do sistema estomatognático, do pescoço, dorsais, abdominais e dos músculos da extremidade inferior são capazes de afetar diretamente o alinhamento postural do corpo em sua totalidade (GOMES, 1999).

2.6 AVALIAÇÃO POSTURAL

A avaliação postural fundamenta-se no raciocínio de que cada segmento do corpo tem seu próprio centro de gravidade e de que, no momento em que os centros de gravidade de todos os segmentos estão perfeitamente alinhados uns sobre os outros, as forças de gravidade que agem sobre o corpo estão em equilíbrio (MONEGO 1999).

Segundo Monego (1999), a chave para o bom alinhamento postural é a posição da pelve. Os músculos que conservam o bom alinhamento da pelve, tanto ântero-posterior quanto lateralmente, são fundamentais na manutenção do bom alinhamento global. O desequilíbrio entre os músculos que se opõem uns aos outros em pé modificam o alinhamento da pelve e afetam a postura das partes do corpo.

Krakauer (1997 apud MONEGO, 1999) afirma que as mudanças de estruturas vão decorrer da exigência fisiológica de cada organismo. Em todo o período de crescimento existe uma flexibilidade estrutural que permite a adaptação do crânio durante a vida do indivíduo, havendo, assim, uma exigência mecânica de uma postura cada vez mais ereta. A função fisiológica dos sistemas respiratório, sensorial, dentário e outros provoca a adequação anatômica do crânio. Os músculos do pescoço e das costas contrabalançam o peso da cabeça quando esta se inclina para frente, impedindo-a de cair nessa direção. Se esse equilíbrio sofrer alguma interferência, a postura da cabeça também experimenta mudanças. Portanto, os músculos do pescoço e das costas funcionam como equilibradores da cabeça.

A fim de se avaliar o alinhamento da cervical e da cabeça no plano frontal, o paciente, em pé, mantém os pés na posição de passo, bem como a pelve equilibrada no plano frontal. A linha média do rosto que passa pelo centro do queixo, dos lábios, do nariz, das sobrancelhas e da testa deve ser vertical e coincidir com o centro da fúrcula esternal. Se a linha não for vertical, encontra-se uma inclinação da cabeça. Em geral, quando há inclinação da cabeça, há também uma rotação. Essa rotação pode ser para o mesmo lado ou para o lado oposto à inclinação. Nesse último caso, observa-se também uma elevação do ombro desse lado (SANTOS, 2001).

No plano sagital, o paciente, em pé, mantém os pés na posição fisiológica. Passa-se uma linha vertical pelo lóbulo da orelha e pela região média do acrômio. Se o lóbulo da orelha se mostrar anteriorizado em relação ao acrômio, pode-se estar diante de uma hiperlordose cervical, mas se o lóbulo da orelha estiver alinhado no acrômio pode-se ter uma curva cervical alinhada ou uma coluna retificada por causa da retração dos músculos pré-vertebrais (SANTOS, 2001).

3 MATERIAIS E MÉTODOS

A presente pesquisa, quanto aos seus procedimentos técnicos, é classificada como estudo de campo, pois busca o aprofundamento de uma realidade específica, e realizada por meio da observação direta de um grupo estudado, a qual busca explicações e interpretações sobre aquela realidade. É também descritiva, visto que foram feitos levantamentos e observações acerca do tema escolhido. A natureza da pesquisa é quantitativa, pois transforma informações em números para possibilitar a classificação e análise. Foram encontradas variáveis que podem ser relevantes para o público em questão (GIL, 2002).

O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição e obteve parecer favorável, por atender aos aspectos éticos constantes na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. A coleta de dados dos pacientes portadores de má-oclusão dentária foi realizada em duas escolas que recebem atendimento da equipe odontológica da Unidade de Saúde da Família Solange Hortélio, localizada no Centro Social Urbano (CSU), em Vitória da Conquista, na Bahia.

Foram convidadas a integrar este trabalho 80 crianças da faixa etária de 5 a 12 anos que participam de programas promovidos pelo Centro Social Urbano Solange Hortélio, e para isso enviou-se aos seus pais uma carta de Consentimento Livre Esclarecido que explanava os objetivos, as características e a importância do estudo e solicitava a autorização para participação de seus filhos. Foram devolvidas 45 cartas, entre as quais 15 continham permissão para que crianças fossem avaliadas pelo odontólogo da unidade.

A fim de que as crianças fossem incluídas na amostra, era necessário o abarcamento dos seguintes critérios: crianças portadoras de má-oclusão dentária com avaliação e diagnóstico realizados pelo odontólogo e assinatura, pelo responsável, do termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a participação na pesquisa.

Foram analisadas também as crianças com oclusão normal pelo tamanho reduzido das amostras. Dessa forma, a pesquisa contou com a participação efetiva de 15 pacientes, entre eles 6 eram portadores de má-oclusão dentária, 9 de oclusão normal, na faixa etária de 6 a 10 anos, de ambos os sexos. A avaliação ocorreu no período do mês de novembro de 2009.

As duas escolas participantes do estudo foram visitadas em três momentos distintos: entrega das cartas de Consentimento Esclarecido, recolhimento das cartas e coleta de dados (sessão de fotos). A avaliação foi realizada em salas de aula com ampla iluminação natural e os seguintes materiais foram utilizados para avaliação dos escolares: máquina fotográfica e tripé.

Para execução do trabalho, as 15 crianças foram avaliadas e fotografadas em pé, descalças, com vestimenta adequada, mantiveram os pés na posição anatômica e a cabeça em posição neutra e se apresentaram em quatro posições: no plano frontal (frente e costas) e no plano sagital (direita e esquerda). A observação dessas posturas foi feita pela análise das fotografias, com o apoio do programa Photoshop CS3 Extended, e posteriormente foi utilizada uma ficha de avaliação postural, que continha as classificações das posições de postura de cabeça e cervical, baseadas nas especificações de (SANTOS, 2001). Sendo assim, foi possível realizar um exame das alterações posturais encontradas.

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

As 15 crianças participantes da pesquisa tinham entre as quais, 10 meninas e 5 meninos, tinham entre 6 e 10 anos de idade. Segundo Frazão (1999) as diferenças de gênero não interferem na prevalência das oclusopatias nas populações, porém isso não expressa que o sexo seja uma variável insignificante. Essas crianças foram submetidas a exame clínico ortodôntico e 40% foram classificadas como portadoras de má-oclusão dentária e 60% de oclusão normal.

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Gráfico 1 - Distribuição das crianças portadoras de má-oclusão e oclusão normal dentária. Fonte: elaborado pela autora, 2009.

Na análise de postura da cabeça numa vista anteroposterior, das 6 crianças portadoras de má-oclusão dentária, 1 possuía alinhamento normal de cabeça, 3 apresentaram inclinação lateral direita e rotação esquerda e 2 inclinação lateral esquerda e rotação direita. Esses dados são concordantes com Costa et al. (2005), quando afirma que a má-oclusão dentária compromete a organização muscular da cintura escapular, da coluna cervical e da posição da cabeça. Com o intuito de compensar o peso do crânio e conservar a cabeça alinhada, torna-se necessário o equilíbrio entre as forças musculares anteriores e posteriores à coluna cervical. Sabe-se também que uma posição anormal da cabeça pode modificar as relações biomecânicas, craniocervicais e craniomandibulares.

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Gráfico 2 - Avaliação da postura da cabeça em crianças com má-oclusão dentária numa vista anteroposterior. Fonte: elaborado pela autora, 2009.

Ainda na análise de postura da cabeça, agora numa vista lateral, somente 1 possuía alinhamento normal e todas as outras 5 crianças apresentaram protração de cabeça. Segundo Costa et al. (2005), a protrusão de cabeça será predominante em crianças portadoras de má-oclusão dentária, independentemente da faixa etária ou do tipo de má-oclusão.

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Gráfico 3 - Avaliação da postura da cabeça em crianças com má-oclusão dentária numa vista lateral. Fonte: elaborado pela autora, 2009.

Durante a análise da postura da coluna cervical numa vista lateral, 4 tiveram retificação da lordose e 2 aumento da lordose. O alinhamento normal não foi constatado nesse momento, o que leva a uma tendência de que a má-oclusão pode realmente estar associada com os desvios da cervical. Conforme Gomes (1999), a coluna cervical, a ATM e as articulações entre os dentes possuem uma ligação muito forte. O mau posicionamento de uma pode afetar a função ou a posição de outras.

A posição mandibular condiciona a posição cervicoescapular. Crianças com má-oclusão podem apresentar alteração na posição da cabeça, posicionando-a para trás ou para frente, ou retificar a lordose (COSTA et al., 2005).

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Gráfico 4 - Avaliação da postura da coluna cervical em crianças com má-oclusão dentária numa vista lateral. Fonte: elaborado pela autora, 2009.

Quando se analisou a postura da cabeça das 9 crianças com oclusão normal, observou-se 3 com alinhamento normal de cabeça, 5 com inclinação lateral direita e rotação esquerda e 1 com inclinação lateral esquerda e rotação direita.

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Gráfico 5 - Avaliação da postura da cabeça em crianças com oclusão dentária normal numa vista anteroposterior. Fonte: elaborado pela autora, 2009.

Durante a análise da postura da cabeça numa vista lateral, observou-se uma ocorrência significante para a pesquisa: das 9 crianças classificadas como de oclusão normal, 7 possuíam alinhamento normal de cabeça e somente 2 apresentaram protração, o que sugere uma relação existente entre má-oclusão e desvio da cabeça.

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Gráfico 6 - Avaliação da postura da cabeça em crianças com oclusão dentária normal numa vista lateral. Fonte: elaborado pela autora, 2009.

A análise da postura da coluna cervical em crianças com oclusão normal também indica uma relação entre os desvios da coluna da cervical e a má-oclusão, afinal 6 crianças com oclusão normal apresentaram alinhamento normal de cervical, número este significativo; 2 tiveram retificação de lordose e somente 1 teve aumento da lordose.

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Gráfico 7 - Avaliação da postura da coluna cervical em crianças com oclusão dentária normal numa vista lateral. Fonte: elaborado pela autora, 2009.

Ao avaliar as crianças com oclusão normal, percebeu-se uma tendência menor para as alterações posturais. Ao se comparar as crianças portadoras de má-oclusão com as de oclusão normal, a prevalência de desvios das crianças com má-oclusão foi maior.

Durante a análise das crianças portadoras de má-oclusão dentária, verificou-se que estas possuem alterações na postura de cabeça e da coluna cervical. Essa constatação mostra a complexa ligação anatômica e biomecânica entre o sistema estomatognático, região da cabeça e coluna cervical (MONEGO, 1999). Os achados aqui apresentados foram concordantes com a literatura apresenta neste estudo, contudo, é válido salientar que a amostra não foi suficiente para o processo estatístico.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com base na literatura consultada e nos resultados da análise dos dados coletados, pode-se verificar uma tendência para uma interação entre a má-oclusão dentária e alterações na postura de cabeça e na coluna cervical, apesar da reduzida amostra da pesquisa, que impossibilitou confirmar estatisticamente a relação má-oclusão dentária e desvios posturais. À vista daquela provável inter-relação, as crianças portadoras de má-oclusão analisadas apresentaram uma prevalência nos seguintes desvios posturais: protração de cabeça, aumento e retificação da lordose cervical e rotação de cabeça sempre para o lado oposto à inclinação. É necessário analisar o paciente com disfunções oclusais, por meio de avaliação do aparelho estomatognático e avaliação postural completa, a fim de que a fisioterapia possa interceptar os desvios funcionais nos estágios iniciais e implicar positivamente no crescimento, na postura corporal e na qualidade de vida da criança. Fica então a possibilidade de realização de um estudo de maior porte capaz de provar a relação existente entre a má-oclusão dentária e desvios de postura da cabeça e da coluna cervical.

6 REFERÊNCIAS

AMANTÉA, D. V. et al. A importância da avaliação postural no paciente com disfunção da articulação temporomandibular. Acta Ortopédica Brasileira, São Paulo, v. 12, n. 3, p. 155-159, jul./set. 2004.

COSTA, Jecilene Rosana et al. Relação da oclusão dentária com a postura de cabeça e coluna cervical em crianças respiradoras orais. Revista Paulista de Pediatria, São Paulo, v.23. n. 2, p. 88-93, jun. 2005.

DUARTE, Lia Inês Marino. Relação entre maloclusão e mastigação. 2000. 48 f. Monografia (Especialização em Motricidade Oral) – Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica, Londrina, 2000.

FERNANDES, Rita de Cássia. Oclusão dentária e mastigação: a relação entre forma e função. 2001. 100 f. Monografia (Especialização em Motricidade Oral) – Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC), Itajaí, 2001.

FRAZÃO, Paulo. Epidemiologia da oclusão dentária na infância e os sistemas de saúde. 1999. Tese (Doutorado) – Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, 1999.

GIL, Antonio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002.

GOMES, Regina Celi Gatto. Interrelações entre postura corporal global, postura de cabeça e funções estomatognáticas. 1999. 51 f. Monografia (Especialização em Motricidade Oral) – Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC), Botucatu/SP, 1999.

GRAZIA, Renata Cristina di; BANKOFF, Antônia Dalla Pria. Alterações posturais relacionadas com a disfunção da articulação temporomandibular e seu tratamento. Movimento e Percepção, São Paulo, v. 6, n. 8, jan./jun. 2006.

HERTLING, Darlene; DUSSAULT, Lisa. Articulação temporomandibular. In: HALL, Carry M.; BRODY, Lori Thein. Exercício terapêutico na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

MARTELLI, Raquel Cristina; TRAEBERT, Jefferson. Estudo descritivo das alterações posturais de coluna vertebral em escolares de 10 a 16 anos de idade. Revista Brasileira de Epidemiologia, São Paulo, v. 9, p. 87-93, 2004.

MARZOLA, Clovis. A fisioterapia e a cirurgia buco maxilo facial. Dental Review, São Paulo, p. 1-49, 2004.

MONEGO, Mariângela Tronco. Postura corporal X distúrbio miofuncional: relações e implicações no prognóstico terapêutico fonoaudiológico. 1999. 65 f. Monografia (Especialização em Motricidade Oral) – Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC), Porto Alegre, 1999.

SANTOS, Angela. Diagnóstico clínico postural: um guia prático. São Paulo: Summus, 2001.

SULIANO, André Alencar et al. Prevalência de má-oclusão e sua associação com alterações funcionais do sistema estomatognático entre escolares. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, p. 1913-1923, ago. 2007.

Tenha o arquivo completo, com graficos e anexos clicando aqui:

Parte Pré-Textual

Parte Pós-Textual
AUTORA: Leidiane Moreira Pires

Fisioterapeuta utilizando o Ondas Curtas

2012-01-25T02:57:00.001-08:00

O que são Ondas Curtas?

São ondas elétricas de alta freqüência que geram calor (diatermia). Normalmente deve ser associado a outro recurso fisioterapêutico como, por exemplo, a cinesioterapia (terapia através do movimento).

Se utilizado dentro da dosagem terapêutica, o calor profundo gerado pelo Ondas curtas, produz o aquecimento dos tecidos. Em resposta a esse aquecimento, ocorre o aumento do fluxo sanguíneo, propiciando a diminuição de processos inflamatórios e alívio da dor.

O aquecimento moderado é normalmente usado em processos de doenças crônicas, já um aquecimento mais brando pode ser usado em processos mais agudos.

Não é correto pensar que quanto maior o calor, melhor o efeito terapêutico, pois por gerar um calor profundo, tem risco de piorar a dor, e em casos extremos, pode gerar lesões teciduais e queimaduras profundas.

INDICAÇÃO:

1) Contusões,contraturas,entorses: O efeito espasmolítico, analgésico e hiperemia bem como a estimulação de todo o processo metabólico intracelular e as reações fisiológicas se potencializam conseguindo rápidos resultados, uma grande vantagem no uso das ondas curtas é o efeito analgésico.

2) Anquilose fibrosa, rigidez pós-gesso e hipotrofia muscular: como nestas afecções entra o fator espasmódico provocado pela dor e diminuição da irrigação sangüínea, o uso do calor profundo é bem indicado aproveitando de suas ações fisiológicas já ditas anteriormente, proporcionando um maior ganho de mobilidade articular.

3) Artropatias inflamatórias degenerativas, que abrange a artrite, bursite, periartrite escápulo-umeral, espondilite, epicondilite e espondilo-artrose: responde bem quando utilizados em fase não aguda, certo que não se utiliza calor em processos inflamatórios agudos, pois, a função celular fica aumentada e como conseqüência o seu metabolismo também aumenta.

4) Mialgias, miogelose, lombalgias (de origem estática, reumática, focal e traumática), fibrose e torcicolo: por se trata de afecções ocasionadas por alterações da musculatura, caracterizada por rigidez local. Com o uso do ondas curtas a sintomatologia diminui em algumas as sessões.

Contra-indicação:

1)-Pacientes com Marcapasso
2)-Pacientes com prótese metálica
3)-Alteração da sensibilidade térmica
4)-Mulheres grávidas
5)-Períodos menstruais
6)-Tecidos isquêmicos
7)-Câncer
8)-Trombose Venosa.
9)-Feridas abertas

Cuidados:

Os aparelhos, cabos e placas das ondas curtas devem passar por manutenção técnica periódica. Os cabos e as placas devem ser checados e conectados no aparelho adequadamente. Os cabos não devem cruzar entre si, e as placas não devem ser colocadas sobre espículas ósseas como, por exemplo, a patela.

O aparelho deve ser utilizado em maca de madeira para evitar curto circuito. E se próximo de materiais metálicos esses devem ser isolados.

A área a ser tratada deve estar livre de cremes, óleos e, pomadas, devendo ser protegida com uma toalha limpa e de boa espessura.

O paciente não deve utilizar o celular, nem dormir durante a aplicação.

O paciente deve ser informado da sensação térmica desejada.

Alongamento no tratamento na doença de Osgood-Schlatter

2012-01-24T05:19:00.001-08:00

A fisioterapia pode participar com modalidades para aliviar a dor e com exercícios para preservar a força do músculo quadríceps, e promover a boa forma física geral durante o período de recuperação. Os exercícios isométricos do músculo quadríceps com o joelho em extensão não tensionam a inserção do tendão da patela
e ajudam a preservar o volume muscular, contudo, os exercícios vigorosos do quadríceps são contra-indicados (RATLIFFE, 2000).

Um tratamento de reforçamento estático com o joelho em extensão, assim como alongamento do quadríceps tenso e débil. Por outro lado, esses pacientes apresentam invariavelmente encurtamento dos músculos posteriores e do conjunto gemio- sóleo. Também é essencial um bom programa de alongamento dirigido a
estas estruturas (TACHDJAN, 1988).

Um agonista se torna insuficiente ativamente (não se contrai o suficiente) antes que o antagonista passivamente se torne insuficiente (não pode ser alongado
mais do que já foi). Em fisioterapia alonga-se propositadamente um músculo tanto para se manter como para se readquirir seu comprimento normal de repouso, isto é
realizado sobre músculos relaxados (LIPPERT, 1996).

Para que haja amplitude de movimento normal é necessário haver mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulação, ou seja, músculos, tecido conectivo e pele, e mobilidade articular. Para executar a maioria das atividades cotidianas funcionais, assim como atividades ocupacionais e recreativas, é necessário geralmente uma amplitude de movimento sem restrições e sem dor. A mobilidade dos tecidos moles e articulações parece ser também fator importante na prevenção de lesões ou recorrentes (KISNER e COLBY, 1998).

O alongamento diminui a incidência de lesões musculotendíneas, minimiza e a alivia a tensão muscular, e aumenta a performance atlética (BANDY e IRION,
1994).

Um músculo encurtado pode criar um desequilíbrio articular e desalinhamento postural o que pode levar a lesão ou disfunção articular (STARRING, GOSSMAN,
NICHOLSON e LENONS, 1988).

A flexibilidade dos quadris e membros inferiores é importante para o êxito na maioria dos esportes. Quando um músculo está encurtado não pode desenvolver toda sua potência ao ser convocado para se contrair e, irá limitar a amplitude de movimento. Um corredor, com os músculos posteriores da coxa tensos terá um comprimento de passada limitado e, terá que dar mais passos numa determinada distância, em comparação ao número de passos necessários se tivesse maior flexibilidade (MCATEE, 1998).

A flexibilidade é fundamental nas atividades profissionais e nas tarefas diárias e a redução dessa flexibilidade, acompanhada do envelhecimento pode acarretar a
perda total da independência dos movimentos já no início da idade avançada e, de modo mais sério, no início da década dos 80 anos(ACHOUR, 1996).

A perda da flexibilidade é caracterizada pelo estilo de vida sedentário e, uma vez o encurtamento muscular instalado se não compensado, reduz a capacidade em dissipar energia (TROUP, 1979).

Exercícios de alongamento tornam-se importantes para o aumento da capacidade dos tecidos tendíneos a fim de resistir às lesões por duas razões:
primeiro, a capacidade de um músculo dentro de uma área transversal para desenvolver tensão depende de um alcance ótimo da extensão imediatamente antes
da contração (acima de 130 por cento do tamanho no repouso); em segundo lugar, a flexibilidade fornece uma margem de segurança resultante de uma ação concêntrica precedida de uma excêntrica (ALBERT, 1995).

A perda da flexibilidade, independente da causa, pode provocar dor originando-se no músculo, tecido conectivo, ou periósteo o que levará a uma diminuição da força muscular (KISNER e COLBY, 1998).

O corpo é formado por diversas estruturas interligadas entre si, uma alteração em uma delas leva a um desarranjo global das outras, portanto um problema na
musculatura anterior da coxa (quadríceps) pode advir de encurtamento ou fraqueza dos músculos posteriores, por isso, a importância de trabalhar tanto os músculos
anteriores quanto os posteriores para que não haja sobrecarga sobre a tuberosidade tibial anteriormente, devido a uma tensão sobre o músculo quadríceps, porvocada
por encurtamento dos ísquio -tibiais, e cadeia posterior em geral. Pode-se comparar com o esquema de um arco e flecha, onde quanto maior a tensão na parte posterior do arco maior a sobrecarga na parte anterior do mesmo.

Pubalgia crônica: testes e diagnósticos

2012-01-23T07:00:00.001-08:00

Incômodo chato. Quase que insuportável. É assim que muitos classificam a pubalgia crônica. Mas o que é isso? A pubalgia crônica é uma lesão de esforço repetitivo causada pelo excesso de uso no esporte, sendo observada em várias modalidades desportivas, mas ocorrendo com maior freqüência em jogadores de futebol. Os atletas são submetidos à um grande número de jogos e treinos, não havendo muitas vezes um tempo necessário para o repouso ou para um programa adequado de alongamentos, o que predispõe o seu aparecimento.

Teste do Flamingo

Segundo Cipriano (1999) com o paciente em pé, instruí-lo para ficar de pé sobre uma perna de cada vez . Depois, instruir o paciente para saltar , o que aumenta o esforço sobre a articulação. Este teste aumenta a pressão na articulação do quadril, sacroilíaca e da sínfise púbica. Dor aumentada pode indicar processo inflamatório no lado da perna de apoio.

Manobra de Grava

Segundo Cohen e Abdalla apud Oliveira (2002) a manobra é realizada com o paciente em decúbito dorsal, onde realiza-se a flexão, abdução e rotação lateral do quadril apoiando o tornozelo ao nível do joelho contralateral, sendo que uma mão do examinador posiciona-se na asa do ilíaco oposto e a outra no joelho que está sendo examinado, forçando a abdução. A manobra é positiva quando o paciente refere dor intensa nos adutores.

Teste de flexão de pé dos isquiotibiais

Segundo Busquet (1985) o terapeuta posiciona-se atrás do paciente e pede-lhe para que se incline para frente como se quisesse tocar os pés com as mãos. O teste é negativo se opaciente tocar os pés sem que se altere a estática dos joelhos ou do arco plantar. O teste será positivo se o paciente não conseguir chegar à ponta dos pés ou se a estática do joelho ou do arco plantar se alterarem.

EXAMES SUBSIDIÁRIOS

De acordo com Lasmar, Lasmar e Camanho (2002) os exames subsidiários são de suma importância para afastar qualquer dúvida a respeito do diagnóstico da pubalgia. Os
exames laboratoriais realizados são a espermocultura, a prostatite e o exame de urina – I para verificar infeção urinária. Os exames complementares realizados são a ultrassonagrafia da região inguinal para verificar rarefação óssea; os raios – X para se verificar degeneração óssea, cisto ósseo, arrancamento ósseo e fraturas de estresse; ressonância magnética para verificar alterações ósseas e alterações das partes moles com presença de inflamação na origem dos adutores da coxa; e a cintilografia para verificar a presença de osteonecrose. Os raios- X, cintilografia e a ressonância podem ser negativos.

Retirado daqui

Fisiolinks 82

2012-01-23T02:54:00.001-08:00

Segunda-feira é dia de Fisiolinks aqui no Faça Fisioterapia. Mas antes de você ver os Fisiolinks, vamos dar uma reforçada no que é o fisioterapeuta? Fisioterapeuta é o Profissional de Saúde, com formação acadêmica Superior, habilitado a construção do diagnóstico dos distúrbios cinéticos funcionais, a prescrição das condutas fisioterapêuticas, sua ordenação e indução no paciente, bem como, o acompanhamento da evolução do quadro funcional e a sua alta do serviço. (Definição do CREFITO-2).

Vamos aos Fisiolinks da semana:

Fisioterapia e Diabetes

Terapia de expansão pulmonar

Pilates na Sindrome de Parkison

Definição de incontinência urinária

Prolapso da vávula mitral

Ultrasom no músculo peitoral?

Exercícios de reabilitação cardio pulmonar

Fisioterapia sob o paciente de ventilação mecânica

Reabilitação da paralisia facial

Bexina neurogência e exercícios de kegel

Dor torácica

Ausculta pulmonar

O que é torcicolo e como tratar?

Próxima semana tem mais.

Aapectos metodológicos da eletromiografia de superficie

2012-01-20T09:09:00.001-08:00

A eletromiografia de superfície (EMGS) compreende o exame dos potenciais elétricos dos músculos voluntários e possui destaque entre os métodos não invasivos para avaliação da atividade da musculatura esquelética (Robinson; Snyder-Mackler, 2001; Merletti; Parker, 2004). A EMGS permite avaliar o grau e a duração da atividade muscular, a ocorrência de fadiga, a alteração da composição das Unidades Motoras (UM) resultante de programas de treinamento muscular, assim como as estratégias neurais de recrutamento (Soderberg; Knutson, 2000; Macisaac; Parker; Scott, 2001; Stashuk, 2001; Hogrel, 2003; Farina; Merletti; Enoka, 2004; Rau; Schulte; Disselhorst-Klug, 2004). Em virtude das características do sinal de EMGS e da dependência da sua morfologia com a tarefa motora em estudo, o eletromiograma bruto quase não apresenta utilidade no estudo eletrofisiológico. Assim, pesquisas têm sido realizadas na busca por métodos para extração de informações associadas a processos fisiológicos. A quantificação de parâmetros clínicos é possível por meio da seleção de técnicas de processamento e análise direcionadas para a interpretação dos resultados.

O processamento de sinais consiste em um grupo de técnicas matemáticas que podem ser aplicadas para extrair informações de sinais, inclusive os de origem biomédica (Ljung; 1987). As ferramentas para processamento podem ser divididas de acordo com o domínio: tempo, frequência ou tempo-frequência (idem). Os critérios de seleção dos processamentos baseiam-se principalmente na informação que se pretende obter e nas associações entre os resultados da análise do sinal e os eventos fisiológicos em estudo (Robinson; Snyder-Mackler, 2001; Merletti; Parker, 2004). Tradicionalmente, o aspecto matemático dos processamentos não era enfatizado pelos profissionais das ciências do movimento. O advento de sistemas digitais robustos propiciou um aumento na qualidade da interpretação do eletromiograma de superfície baseado no conhecimento das bases matemáticas da análise do sinal. Assim, o conhecimento sobre as características do sinal eletromiográfico e as ferramentas de processamento e análise precisam ser familiares aos usuários desse exame eminentemente pela sua utilidade.

Do ponto de vista fenomenológico, o sinal de EMGS (amostrado durante força constante, ângulo constante e contrações não fatigáveis) pode ser considerado a realização de um processo estocástico estacionário com função densidade de probabilidade Gaussiana N(0,σ) limitada à banda espectral de 10-400 Hz (Clancy; Hogan, 1999). Em contrações sustentadas, o sinal pode tornar-se não estacionário e modulado em amplitude e frequência (Farina; Merletti, 2000; Merletti; Parker, 2004; Mahmoud et al., 2006). O sinal gravado pode então ser interpretado como Rev. Bras. Cienc. Esporte, Campinas, v. 31, n. 2, p. 11-30, janeiro 2010 13 realizações estocásticas (ruído de instrumentação, ruído de quantização, disparos neurais) somadas a eventos determinísticos (ocorrência dos Potenciais de Ação das UM – Paum) (Ljung, 1987).

Revisões recentes (Kleissen et al., 1998; Soderberg; Knutson, 2000; Ocarino et al., 2005; Gimenes et al., 2006) abordaram aplicações clínicas, mas não o efeito das técnicas de processamento no eletromiograma. Portanto, o objetivo deste trabalho é apresentar informações sobre o eletromiograma e sumariar processamentos e análises mais robustos no contexto biomédico, discutindo suas aplicações associadas aos parâmetros clínicos por meio de simulações computacionais. Pretende-se assim contribuir para a padronização e utilização dos instrumentos de EMGS disponíveis.

Veja o resto desse estudo aqui!

Descubra como evitar cãibras durante o exercício

2012-01-18T05:48:00.001-08:00

A cãibra é uma dor causada por uma contração involuntária do músculo e está relacionada à diminuição do nível de alguns minerais, como potássio, magnésio ou sódio.

Exercícios exaustivos também podem produzi-la. O acúmulo de metabólitos ou substâncias que são liberadas durante o trabalho dos músculos como o ácido lático e a amônia também podem colaborar para o surgimento de cãibra.

A deficiência de minerais é provocada pela elevada eliminação de água por meio do suor que faz o corpo perder o cloreto e o sódio e também potássio.

A elevada perda hídrica e de sódio devido ao calor excessivo são os principais fatores que desencadeiam as cãibras.

Para evitá-las, recomenda-se:

- Fazer uma boa hidratação antes, durante e depois dos exercícios.

- Aumentar a ingestão de sódio e cloreto com o consumo de alimentos salgados

- Fazer durante os treinos uma alimentação rica em carboidratos, potássio e cálcio para não diminuir o rendimento e causar cãibras.

O perigo das lesões do esporte nas crianças

2012-01-16T04:16:00.001-08:00

DIVIDIDA
Renier faz judô. Mas quebrou o braço em uma jogada no treino de futebol

O carioca Renier Mamede Pina, 8 anos, faz judô há quatro e nunca tinha quebrado um dedo sequer. Em novembro do ano passado, resolveu expandir suas habilidades e foi para uma escolinha de futebol. Mas já nos primeiros passes ele entrou em uma bola dividida, caiu de mau jeito e quebrou o braço. Renier não é exceção, é regra: o risco de lesão é inerente a crianças que praticam atividades esportivas. A questão é que, com o aumento do número de meninos e meninas que praticam esportes regularmente – já que a maioria dos pais reconhece as vantagens da atividade física –, o registro de lesões sérias em crianças também tem crescido. "Há 15 anos, por exemplo, não tínhamos tantos menores com lesões de ligamento", afirma o médico Moisés Cohen, professor da Universidade Federal de São Paulo. Trata-se de um fenômeno mundial. Segundo um levantamento feito pelo Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, dos cerca de 38 milhões de crianças e adolescentes americanos de até 14 anos que praticam esportes, 3,5 milhões recebem tratamento médico, por ano, para alguma lesão sofrida.

Os principais traumas são as contusões, fraturas e lesões da cartilagem de crescimento (ela transforma-se em osso). Essas não dependem de um histórico e não há como garantir que não vão acontecer. A prevenção é no campo ou quadra mesmo, por meio de orientação técnica e do uso de equipamentos adequados que estejam de acordo com a altura e o peso dos esportistas. "Além disso, aquecimento e alongamento devem ser levados a sério e feitos no início e final da atividade", diz Edson Terra Cunha Junior, supervisor de esportes olímpicos do Flamengo e coordenador das escolinhas oferecidas pelo clube no Rio de Janeiro. "Quanto mais a musculatura estiver alongada, menor a possibilidade de lesão."

Mais difícil de diagnosticar e tratar, a lesão crônica ou por esforço excessivo não surge de uma partida de futebol. É necessário um histórico de sobrecarga para que ela comece a ser sentida. Assim, é mais comum em quem já compete em alguma modalidade ou em crianças que praticam esportes diversos. "A prevenção começa exatamente com um planejamento das atividades físicas das crianças", afirma André Pedrinelli, presidente do Comitê de Traumatologia Esportiva da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.

EXCESSO
Francisco teve inflamação no joelho por causa do esforço no esqui.
Agora, reduziu a frequência com que o pratica

Outra recomendação aos pais é ficar atentos para que os esportes escolhidos, quando mais de um, não exijam o mesmo esforço motor. Basquete e vôlei juntos, por exemplo, não é uma boa ideia, pois em ambos trabalha-se muito com os pulsos e os braços. Se o futebol substituir um dos dois na combinação, alivia. "Um programa de atividades cross-training, que trabalha diversas partes do corpo, é uma boa maneira de reduzir e prevenir as lesões por esforço excessivo", diz Lindsay Hansen, da organização Safe Kids USA, que advoga pela redução de lesões na prática de atividades esportivas por crianças.

A intensidade do exercício é o outro grande vilão. O estudante paulistano Francisco Fernando Corrêa de Almeida Nobre, 13 anos, pratica esqui desde pequeno e hoje participa de competições internacionais. Há três anos, no entanto, o sonho de um dia ser campeão começou a ser assombrado por uma forte dor no joelho. O diagnóstico foi de osteocondrite (comprometimento da cartilagem e do osso abaixo dela). Há seis meses ele deu início a sessões de fisioterapia para fortalecer a musculatura da região, mas também teve de mudar a carga de treino, recomendação número 1 de especialistas para casos de lesão crônica. "Não cheguei a ficar sem treinar e competir, mas reduzi o esforço", conta. No último ciclo de preparação, por exemplo, Francisco se exercitou por apenas 20 dias, metade do que costumava fazer. Aprendeu a respeitar a dor e hoje quase não a sente mais.

A sobrecarga pode acontecer também devido a um longo período de treino sem pausa. As interrupções são essenciais para garantir a boa condição do corpo. "Não dá para jogar futebol em ritmo regular o ano inteiro. É fundamental parar um pouco", diz Pedrinelli. Por fim, na hora de escolher o clube ou a escolinha, os pais devem levar em consideração a infraestrutura oferecida. "É fundamental ter orientação de professores de educação física, além do amparo de uma equipe médica no local para que a criança tenha a melhor saúde possível", diz o especialista Cohen.

Fisioterapia Preventiva: Fundamentos e Aplicações

2012-01-16T03:57:00.001-08:00

A Sociedade do século XX sofreu transformações profundas no meio social em uma rapidez ainda não vista em nenhum outro século. Essas mudanças estão atreladas ao desenvolvimento das ciências tecnológicas e à estratégia econômica adotada. A atual economia mundial está redefinindo o ingresso e a manutenção no mundo de trabalho. Observa-se uma forte transformação desse mercado, no qual as exigências modificaram-se, deixando de existir atividades de baixa habilidade e baixo conhecimento, sendo necessários hoje, habilidade e conhecimento geral no campo laboral, bem como a associação desses conhecimentos com atividades de conhecimentos específicos, como por exemplo, com as áreas de microinformática e de administração.

Editora: Manole
Autor: JOSE WAGNER CAVALCANTE MUNIZ & RENATO DA COSTA TEIXEIRA
ISBN: 9788520427972
Origem: Nacional
Ano: 2008
Edição: 2
Número de páginas: 208
Acabamento: Brochura
Formato: Médio

EFICÁCIA DA HIDROTERAPIA NO TRATAMENTO CONSERVADOR DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR

2012-01-12T09:08:00.001-08:00

No Brasil, as doenças músculo-esqueléticas, com predomínio das doenças da coluna, são a primeira causa de pagamento de auxílio-doença e a terceira causa de aposentadoria por invalidez (FERNANDES, 2000). As lesões caracterizadas por dor na coluna lombar tem adquirido relevante importância nas últimas décadas por afetar uma parcela importante da população economicamente ativa. Entre estas enfermidades, está a hérnia de disco lombar. Essa patologia, pelas disfunções, invalidez e aspectos socioeconômicos que a acompanham, tem sido tema de inúmeros estudos epidemiológicos entre os trabalhadores (GARCIA, 1996). Observou-se que 30 a 40 % da população assintomática adulta apresentam hérnia de disco lombar (ORTIZ, 2000). Estudos epidemiológicos relatam que 80% da população mundial sofrerá de dores na coluna algum dia de suas vidas (DEYO, 1983; KOES, 1991).

A coluna vertebral é o segmento mais complexo e funcionalmente significativo no corpo humano. É o eixo de suporte e movimentação do corpo humano funcionando ainda como uma proteção óssea para a medula espinhal. A sustentação é realizada pelos elementos anteriores (corpos vertebrais, disco, ligamentos longitudinais anteriores e posteriores), e os elementos responsáveis pela movimentação são os posteriores que são os arcos neurais e articulações (GUIMARÃES, 1998).

A hérnia de disco consiste na propulsão de parte do núcleo pulposo através do anel fibroso, envolvendo tipicamente um disco que demonstre sinais de degeneração prévia. O surgimento se dá mais freqüentemente entre os 35 e 40 anos. As causas são variadas: trauma, estresse, genética (KISNER, 1992). Entretanto, as disfunções posturais são as mais freqüentes. A má postura adquirida pela maioria da população nas atividades de vida diária é responsável pelo aumento da pressão intradiscal e conseqüente degeneração do mesmo.

Atualmente o tratamento conservador é a opção mais aceita. O curso benigno da patologia é reconhecido por vários autores. Em um estudo realizado por WEBER em 1983, foi constatado que após 4 e 10 anos de lesão discal havia o mesmo índice de recuperação entre os grupos controle e experimental. Outros estudos apresentam índice de 90% de sucesso no tratamento conservador. No entanto, nos pacientes com quadro incapacitante de dor, recidivas ou alterações neurológicas importantes (síndrome da cauda eqüina) o tratamento cirúrgico deve ser escolhido. Recomenda-se também tratamento cirúrgico quando o paciente não apresenta resposta ao tratamento conservador em até seis semanas (ORTIZ, 2000).

Não há consenso quanto ao melhor tratamento de escolha. Aqui apresenta-se a hidroterapia, pelo fato da água possuir algumas propriedades físicas importantes que contribuem com a aplicação terapêutica e por ter sido relatada por alguns autores como sendo eficaz para alívio da sintomatologia. São elas: densidade, gravidade especifica, pressão hidrostática e flutuação (RUOTI, 2000; SKINNER, 1985). A diminuição da força da gravidade, resultado da flutuação, permite ao paciente exercitar-se em um ambiente com redução das cargas compressivas. Assim, um dos maiores benefícios da terapia aquática é a possibilidade da intervenção precoce, visto que nos exercícios terrestres há aumento da pressão intradiscal (KONLIAN, 1999).

OBJETIVO

Verificar, através de uma revisão bibliográfica, a eficácia da hidroterapia no tratamento conservador da hérnia de disco lombar.

2. DISCO INTERVERTEBRAL

O disco intervertebral está disposto em quatro camadas concêntricas. A mais externa é composta por uma densa lâmina de colágeno, a intermediária é uma camada fibrocartilaginosa; uma zona de transição e o núcleo pulposo. As lâminas são mais finas e menos numerosas atrás do que na frente ou lateralmente (HUMPHREYS, 1999).
Quando um disco está sob compressão ele tende a perder água e absorver sódio e potássio até que sua concentração eletrolítica interna seja suficiente para prevenir maior perda de água. Quando este equilíbrio químico é obtido, a pressão interna do disco é igual à pressão externa. A continuação da aplicação da carga sobre o disco por um período de várias horas resulta em uma diminuição ainda maior na sua hidratação. Por esta razão, uma pessoa normal sofre uma redução da altura de aproximadamente 1 cm durante o curso do dia (HALL, 2000).

Por ser avascular, o disco deve contar com determinados mecanismos para a manutenção de sua nutrição. Alterações intermitentes na postura e na posição do corpo alteram a pressão interna do disco, causando uma ação de bombeamento dentro dele. O influxo e efluxo de água transporta nutrientes para dentro e remove produtos metabólicos, basicamente desempenhando a mesma função do sistema circulatório em relação às estruturas vascularizadas do corpo. A manutenção do corpo em uma posição estática por um certo período de tempo diminui esta ação de bombeamento e afeta a integridade do disco intervertebral (HALL, 2000).

Ao se aplicar uma carga constante num disco vertebral, ocorre a diminuição da espessura do disco, sugerindo um processo de desidratação proporcional ao volume do núcleo. Ao se retirar a carga, o disco recupera a espessura inicial, e essa recuperação da espessura inicial exige um certo tempo. Quando ocorrem cargas e descargas num período curto de tempo, o disco não tem tempo de recuperar-se. Também se as cargas e descargas se repetem de modo muito prolongado, o disco não recupera sua espessura inicial, independente do tempo esperado. Este é o fenômeno do envelhecimento (KAPANDJI, 2000).

Os esforços exercidos sobre o disco intervertebral são consideráveis, principalmente quanto mais próximo estiver do sacro. Nos esforços de compressão axial, quando uma força é aplicada por um platô vertebral sobre um disco intervertebral, a pressão exercida sobre o núcleo é igual à metade da carga aumentada de 50% e a pressão exercida pelo anulo é igual à da outra metade diminuída de 25%. Assim, o núcleo suporta 75% da carga e o anulo 25% (KAPANDJI, 2000).

3. BIOMECÂNICA DA COLUNA LOMBAR

A acentuação da curva lombar é conhecida como lordose. Ela resulta tipicamente de um desequilíbrio entre o fortalecimento dos músculos lombares e o enfraquecimento dos músculos abdominais. A inclinação anterior da pelve freqüentemente acompanha a lordose e contribui ainda mais para o estiramento dos músculos abdominais. Esta condição é a causa mais comum de lombalgia postural (HALL, 2000).

Segundo KAPANDJI, 2000, o grau de curvatura da coluna lombar depende também dos músculos dos membros inferiores ligados à pelve. O músculo psoas, flexor da coluna lombar sobre a pelve, acentua a lordose lombar quando contraído. A correção da anteversão pélvica é obtida pela ação dos extensores do quadril: isquiotibiais e glúteo máximo, que levam a báscula da pelve para trás e restabelece a verticalidade sacral diminuindo a lordose lombar.

A ação dos músculos da parede abdominal é efetuada por intermédio de dois braços de alavancas: o inferior, constituído pela distância promonto-púbica, e o superior constituído pela distância dorso-xifóide. Daí vem o papel mais importante na correção da hiperlordose lombar, sendo suficiente contrair glúteo máximo e reto abdominal para endireitar a lordose lombar. A partir desse momento, a ação de extensão dos músculos das goteiras lombares pode obter a tração para trás das primeiras vértebras lombares (KAPANDJI, 2000).

É importante lembrar que na lordose há sobrecarga na parte posterior do disco intervertebral, justamente onde há maior fragilidade em relação às fibras do anel, por serem menos resistentes posteriormente, favorecendo a ruptura e herniação do material nuclear.

A fixação do centro tendíneo leva a uma ação do diafragma sobre a coluna lombar, permitindo um tensionamento dos espinhais para exercerem uma póstero-flexão a partir de uma flexão anterior. A inserção dos pilares sobre os disco intervertebrais permite atrair o núcleo para frente levando assim a um pinçamento vertebral posterior necessário à póstero-flexão (SOUCHARD, 1980).

O diafragma tende sempre a adotar uma posição de inspiração devido a sua relação antagônica com os abdominais e massa visceral. Como conseqüência têm-se uma hiperpressão abdominal e hiperlordose lombar que exagera a horizontalização do sacro e tende a criar problemas ao nível L5-S1 e a nível sacro-ilíaco (SOUCHARD, 1980).

4. HÉRNIA DE DISCO LOMBAR

A hérnia é mais comum entre as vértebras L4-L5 e L5-S1. Alguns estudos reportaram uma forte predisposição genética na etiologia da degeneração do disco vertebral. Alterações na hidratação e no colágeno também são fatores importantes no desenvolvimento da hérnia discal, por reduzirem o efeito amortecedor. Dessa forma, haverá a transmissão de grande parte das forças que serão distribuídas assimetricamente (HUMPHREYS, 1999). Ortiz aponta o levantamento de peso como 31,4% das causas, 10 % para a realização de esportes e 2,7 % para quedas (ORTIZ, 2000).

Segundo KAPANDJI, 2000, a partir dos 25 anos as fibras do anel fibroso começam a desenvolver degenerações. As difusões da substância nuclear podem ser concêntricas, mas geralmente são radiais. As difusões anteriores são raras devido ao reforço pelo ligamento longitudinal anterior. Já as posteriores são bem freqüentes, principalmente no sentido póstero-lateral. Dessa forma, ao sofrer a pressão axial e entrar em esmagamento, uma porção do núcleo pulposo difunde-se, quer para frente, quer para trás, podendo alcançar a borda posterior do disco e aparecer sobre o ligamento vertebral comum posterior, e permanecer bloqueada pelo ligamento, ou entrar em conflito com alguma raíz nervosa.

SINTOMAS

O primeiro sintoma da hérnia de disco lombar é uma dor aguda, em queimação e em pontada, que irradia para a parte lateral ou posterior da perna até abaixo do joelho (HUMPHREYS, 1999).

As manifestações de dor, com ou sem irradiação para o dermátomo correspondente, acompanhada de sinal de Lasegue e Tensão do Ciático positivos, comprometimento de reflexos, diminuição de força a alterações de sensibilidade estão presentes, mas são variáveis de caso a caso (HENNEMANN, 1994).

A dor varia também com a mudança de posição. A posição de decúbito lateral associada à flexão de quadril alivia a dor ciática de L5-S1. A pressão no disco intervertebral aumenta na posição sentada e inclinada, e diminui na posição de pé ou deitada, explicando porque a maioria dos pacientes sentem alívio na postura ereta ou deitada (HUMPHREYS, 1999). No entanto, alguns pacientes sentem alívio na posição em pé ou sentado e piora em decúbito (HENNEMANN, 1994).

TRATAMENTO

A opção pelo tratamento conservador ganhou ênfase com o estudo de WEBER (1983). SAAL descreve em 1996 a história natural da hérnia de disco tratada sem cirurgia. Ele conclui que a hérnia de disco lombar tem um prognóstico favorável para a maioria dos pacientes, principalmente naqueles submetidos a um programa de atividade física. Não existem dados relativos a tratamentos como manipulação, repouso, eletroestimulação transcutânea em pacientes com hérnia de disco lombar. Entretanto, exercícios terapêuticos, como alongamento e treinamento de força da musculatura da coluna, têm produzido resultados interessantes devido ao retorno da capacidade funcional ser mais rápido do que nos pacientes sedentários. A inatividade, apesar de grande efeito na redução da dor, leva ao descondicionamento, perda de minerais, transtornos sócio-econômicos e perda da motivação.

REABSORÇÃO
Um tópico relevante a respeito das hérnias de disco é a reabsorção do disco. Na história natural da hérnia de disco há indicativos da ocorrência do processo de reabsorção que se segue ao processo inflamatório inicial (HENNEMANN, 1994). SAAL, 1990, realizou um estudo analisando tomografias computadorizadas de pacientes antes e após tratamento conservador, com tempo em média de 25 meses entre um e outro. O tipo de tratamento não foi citado no artigo. O que se verificou foi que, dos 11 pacientes analisados, todos obtiveram redução do disco herniado. É interessante ressaltar que as maiores hérnias obtiveram os melhores resultados. Os mecanismo que levam a essa reabsorção não estão esclarecidos, entretanto alguns autores apresentam algumas hipóteses. No mesmo estudo citado acima, SAAL sugere que quando o material nuclear é exposto ao compartimento vascular do espaço epidural e é separado do compartimento nutricional do disco, o processo de reabsorção começa. O fato de haver um fragmento separado do disco inibe a produção dos proteoglicídeos hidrofílicos no disco, levando à dessecação. Além disso, células no espaço epidural, que são estimuladas pela resposta inflamatória, favorecem a fagocitose do material nuclear. Isto talvez explique porque as maiores exposições são reabsorvidas mais rápido.

5. HIDROTERAPIA

A hidroterapia ou reabilitação aquática é uma modalidade terapêutica que tem o uso da água como meio de cura. O início do uso da hidroterapia é desconhecido, porém há registros datados de 2400 a.C. indicando que a cultura proto-índia utilizava água com finalidade terapêutica. A Era da Cura pela Água, que vai de 500 a 300 a. C. foi marcada pela criação de escolas de medicina nas estações de banho e fonte. Hipócrates usava o banho em contraste para tratar muitas doenças, como musculares e articulares (RUOTI, 2000; SKINNER, 1985).

PROPRIEDADES FÍSICAS DA ÁGUA

A água possui algumas propriedades físicas importantes que contribuem com os benefícios da aplicação terapêutica.

Densidade
É a relação entre massa e volume de uma substância (SKINNER, 1985).

Gravidade específica ou densidade relativa
É a relação entre a densidade da substância e a densidade da água. A massa corporal magra possui densidade de 1,1 enquanto que a gorda possui densidade de 0,90 (RUOTI, 2000; SKINNER, 1985).

Pressão hidrostática (Lei de Pascal)
A lei de Pascal afirma que a pressão do líquido é exercida igualmente sobre todas as áreas da superfície de um corpo imerso em repouso. A pressão aumenta com a profundidade e com a densidade (RUOTI, 2000).

Flutuação (princípio de Arquimedes)

Afirma que há uma força oposta à gravidade atuando sobre o objeto. Quando um corpo está completa ou parcialmente imerso em um líquido em repouso, ele sofre um empuxo para cima igual ao peso do líquido deslocado. A força origina-se de que a pressão de um líquido aumenta com a profundidade. Corpos com densidade relativa maior que 1 afundará e os com menor que 1 flutuará pois o peso do objeto é menor do que o peso do corpo deslocado. Assim, o corpo humano desloca um volume de água que pesa ligeiramente mais do que o corpo, forçando o corpo para cima por uma força igual ao volume de água deslocado. Se a densidade da substância for igual a 1, ela flutuará logo abaixo da superfície da água. Com imersão até o processo xifóide, o corpo humano é descarregado em torno de 75% do peso corporal, com imersão até a cicatriz umbilical, em torno de 50% (RUOTI, 2000; SKINNER, 1985).

Um dos benefícios mais importantes da reabilitação aquática é a intervenção precoce, visto que na fase aguda da patologia os exercícios em terra não são toleráveis por aumentar as cargas compressivas na coluna. Na água, essas forças são bem reduzidas, favorecendo um programa de reabilitação mais intenso e precoce sem prejudicar a coluna. O repouso já está contra-indicado devido à atrofia e fraqueza muscular. Com o calor da água, há redução do espasmo muscular e da dor (ciclo espasmo/dor) pelo maior aporte de sangue e oxigênio para os tecidos lesados, e proporciona aos pacientes o preparo necessário para os exercícios em terra (KOLIAN, 1999).

KOLIAN, 1999, propõe que o primeiro fator a ser considerado no tratamento hidroterápico é a redução da dor e espasmo e a estabilização dos movimentos padrões, onde é ensinado ao paciente como manter a coluna em posição neutra nas posições funcionais, como ao se levantar, ao transferir-se, ao se ajoelhar. Essa posição neutra é definida como a posição que garante maior estabilidade e menor estresse para a coluna. O próximo passo seria o fortalecimento do tronco proximal para desenvolvimento da postura a facilitar função. Desde que o paciente esteja hábil para manter a coluna neutra (através do fortalecimento dos abdominais), o paciente deverá realizar uma série de exercícios de estabilização com o objetivo de criar um feedback no centro de controle motor para manter sempre esta estabilização.

A modificação dos estilos de nado para a reabilitação aquática também é válida. Os objetivos são eliminar movimentação do tronco, reforçar o controle lombar, encorajar propulsão dos quadris, joelhos e tornozelos, desenvolver estabilidade do pescoço e cabeça e estabilizar o controle e força dos membros superiores (KOLIAN, 1999).
Foi realizado um estudo por MCILVEEN, 1998, randomizando-se paciente com lombalgia e lombociatalgia para tratamento hidroterápico em grupo experimental e controle. O diagnóstico mais freqüente foi degeneração do disco intervertebral e condições degenerativas da coluna. Após 4 semanas, com sessões de 60 minutos 2 vezes por semana, os pacientes do grupo experimental apresentaram melhora significativa da capacidade funcional. Os pacientes do grupo controle apresentaram uma deterioração da funcionalidade. As outras variáveis como dor, grau de flexão e extensão lombar, reflexos neurológicos e sinal de Lasegue não apresentaram resultados estatisticamente válidos, entretanto a maioria dos pacientes beneficiados estavam no grupo experimental.

LANGRIDGE, 1988, concluiu que, dos 27 pacientes do tratamento hidroterápico, 96% relatou aumento da qualidade de vida e 67% diminuição dos custos com médicos. Após 6 meses de tratamento, 85% relatou alívio da dor.

SMIT, 1991, submeteu 19 pacientes com lombalgia crônica a tratamento hidroterápico, desses, 14 relataram diminuição da dor e 16 aumento da mobilidade tóraco-lombar.
A tração é um dos tratamentos mais citados pelos autores. O paciente deve ser posicionado de modo a provocar separação de um segmento da coluna vertebral . Essa separação possibilita o fluxo de líquido e melhora a nutrição do disco intervertebral. O estiramento dos tecidos em torno da raíz nervosa possibilita o fluxo circulatório livre, melhorando a nutrição para o nervo e remove metabólicos e exsudatos produzidos por inflamação de baixo grau (GUIMARÃES, 1998).

A auto-tração é realizada numa mesa especial, dividida em 2 partes que podem ser movidas pelo fisioterapeuta. Com o paciente deitado na mesa, a pelve é presa por uma cinta fixada no fim da mesa. O tratamento começa com o paciente na posição mais confortável: supino, prono ou decúbito lateral. O paciente, então, puxa vigorosamente na barra da mesa acima de sua cabeça por um período de 3 a 6 segundos, tracionando assim a coluna lombar. Depois de descansar por 1 minuto, o paciente repete o procedimento por 30 a 60 minutos. Enquanto o paciente produz a força de tração, o fisioterapeuta move uma parte da mesa na direção do posicionamento menos doloroso (TESIO, 1993).

A tração passiva pode ser realizada na mesma mesa da autotração. Com o paciente em supino, as coxas são fletida em 45o suportadas por um travesseiro cilíndrico abaixo dos joelhos. A tração é ajustada manualmente e mantida por uma corrente conectada nos pés da mesa. O ângulo vertical do peso é mantido entre 30 e 60º, tentando corrigir a lordose. O peso utilizado é de 35% do peso do paciente. Uma força oposta é obtida através de um colete torácico fixo à cabeceira da mesa (TESIO, 1993).

ONEL, 1989, descreve os seguintes efeitos da tração: retificar a lordose lombar acompanhada pela distração dos corpos vertebrais e aumento da altura do disco, alongamento da musculatura lombar e ligamentos, alargamento do forame intervertebral e espaços das articulações apofisárias. Esses efeitos causam uma diminuição na pressão intradiscal e provavelmente criam uma pressão negativa intradiscal que puxa o disco herniado de volta. No estudo realizado por Onel, 30 pacientes foram submetidos à tração lombar de 45 Kg por volta de 40 minutos durante um mês. O estudo não traz referência quanto à freqüência da tração, apenas que, após a vigésima sessão, os pacientes foram reavaliados. Dos 9 pacientes com hérnia lombar póstero-lateral, 3 apresentaram aumento do espaço discal, alargamento dos forames neurais, regressão do material herniado, tecido adiposo epidural tornou-se proeminente e ligamento amarelo mais fino; 1 apresentou separação das articulações zigoapofisárias e regressão do material herniado; 1 obteve somente separação da articulação zigoapofisária; 2 obtiveram mudanças no espaço discal ou articulações e regressão do material herniado; em 2 pacientes, nada mudou. Então em 66% houve regressão da substância herniada. Kolian, 1999, descreve que a tração produz relaxamento, reduzindo a pressão e irritação da raiz nervosa, e a água aquecida auxilia na redução do espasmo muscular.

DEYO, 1983, também relata a diminuição da protusão do disco em pacientes com hérnia de disco submetidas à tração observada por exames de raio-X. Sugere a aplicação de 25% do peso total do corpo para superar a inércia e resistência do corpo reinclinado e promover a distração da coluna.

Já GILLSTRÖM, 1985, não registrou nenhuma diferença em tomografias computadorizadas e mielografias de pacientes com hérnia lombar submetidos à tração.
TESIO, 1993, realizou um estudo comparando a tração passiva e auto-tração e confirmou que a auto-tração é um método conservador efetivo na hérnia de disco lombar. Foi observado diminuição da dor e disfunção, e normalização dos sinais neurológicos.

LARSSON, 1980, cita um estudo realizado por Lind em 1974, onde 20 pacientes com hérnia de disco foram tratados com auto-tração antes da cirurgia, e ao final do tratamento 15 deles não precisaram mais ser operados. Além da diminuição da dor, a redução dos sinais neurológicos foi verificada.
6. MATERIAIS E MÉTODOS
No período de janeiro a abril de 2001 foi realizado um levantamento bibliográfico junto ao COMUT da Universidade Católica de Brasília sobre o tema "hérnia discal lombar e tratamento hidroterápico". Utilizou-se para esta pesquisa as bases de dados Lilacs, Medline, USP, UFRGS, Proquest, Rehabilitation, Unb e Scielo, utilizando as palavras-chave "hidroterapia", "hérnia de disco lombar", "tração lombar", "tratamento conservador". Os seguintes bancos de dados foram consultados: Bireme e IBICT. Os idiomas pesquisados foram o português, inglês e espanhol por se tratarem de idiomas de conhecimento da pesquisadora. É sabido também que a língua inglesa fornece dados atuais sobre o tema em questão.

Dos 92 artigos levantados foram selecionados 37 por tratarem diretamente do tema proposto ou estarem a ele associado. Foram considerados como critérios de exclusão desta pesquisa os artigos relacionados a tratamento cirúrgico e medicamentoso. A época de revisão bibliográfica variou de 1983 a 2001. O estudo de WEBER (1983) foi selecionado por ser clássico e mencionado por vários autores.

Dos periódicos selecionados, o de maior interesse foi a revista Spine, por possuir diversos artigos relacionados ao tema.
Finalizando o levantamento foram consultadas também literaturas, onde foram encontrados os conceitos clássicos de anatomia, patologia e biomecânica.
Os procedimentos de levantamento de dados foram realizados pelos funcionários da biblioteca; os artigos e livros foram selecionados pela pesquisadora, procurando direcionar a pesquisa para o tema proposto.

7. DISCUSSÃO

As patologias da coluna são as que mais incapacitam a população. Na análise de diversos artigos, ficou constatada a enorme prevalência de doenças músculo-esquelética que atingem a população economicamente ativa, confirmando também a grande repercussão na economia do país, devido ao aumento de aposentadorias por invalidez e gastos com tratamento adequado para esses pacientes.

É de consenso que as intervenções cirúrgicas só devem ser realizadas após a tentativa do tratamento conservador. HENNEMANN, 1994, coloca que 80 a 90% dos casos de hérnia de disco lombar apresentam resultados satisfatórios com intervenção conservadora. Entretanto, a intervenção cirúrgica torna-se necessária quando há síndrome da cauda eqüina, comprometimento neurológico importante e progressivo, dor incapacitante e falha no tratamento conservador após seis semanas.
Há muita controvérsia entre os diversos autores em relação ao tratamento conservador da hérnia de disco lombar. Vários métodos têm sido propostos, como: repouso, uso de coletes, manipulação, tração, exercícios terapêuticos, estimulação elétrica transcutânea, uso de calor, ultra-som, reeducação postural. Entretanto, faltam evidências científicas do melhor método de escolha.

A reeducação postural, que é essencial para o paciente com hérnia de disco lombar, visto que a disfunção músculo-esquelética é fator de risco para desenvolvimento de patologia discal, não foi proposto pela grande maioria dos artigos revisados. HENNEMANN, 1994, CASAROTTO, 1995 e WEBER, 1983 citam a importância da escola de postura (Back School), onde os déficits posturais devem ser corrigidos, como o encurtamento de isquiotibiais, do psoas, a fraqueza dos abdominais e extensores lombares que favorecem a lordose. Além disso, habilita-se o paciente a cuidar da sua coluna, através do conhecimento dos fatores geradores de dor e o que fazer para preveni-lo.
O tratamento na hidroterapia é baseado no princípio de Arquimedes e na correção da lordose. A flutuação auxilia no aumento dos espaços intervertebrais. O paciente é orientado a permanecer em retroversão pélvica, retificando a lordose lombar, ajudando no aumento dos espaços entre as vértebras e alívio da compressão radicular. Orienta-se também a retificação da lordose cervical, mantendo a coluna alinhada. Os exercícios de reeducação postural agem alongando a musculatura paravertebral de toda coluna e são realizados em concordância com a respiração.

A reeducação postural permite o relaxamento do diafragma, ao mesmo tempo pela subida do centro tendíneo na expiração e pelo estiramento de suas inserções lombares devido à correção da lordose (SOUCHARD, 1980).

A respiração correta produz um equilíbrio na musculatura lombar e abdominal devido a suas inserções nas vértebras tóraco-lombares e de sustentação de vísceras, por isso verifica-se a importância da reeducação respiratória proporcionando uma facilitação na recolocação das estruturas músculo-esqueléticas de forma a se obter uma estabilidade postural na região lombar.

Há uma tendência positiva em relação à prática de exercícios. O repouso, de acordo com DEYO, 1986, deve ser recomendado por, no máximo, dois dias. MALMIVAARA, 1995, escreveu que a atividade tolerada contínua é mais benéfica que o repouso no leito.

DEYO, numa revisão bibliográfica realizada em 1983, relatou que os três tipos de exercícios mais recomendados são: hiperextensão para alongar musculatura paravertebral, mobilizações em geral para aumentar graus de movimentos e contrações isométricas para musculatura abdominal e lombar, para estabilizar a coluna.
MCILVEEN não encontrou resultados satisfatórios em relação à melhora da dor e mobilidade da coluna e déficit neurológico nos pacientes submetidos à hidroterapia. Entretanto, o mesmo acredita que o tempo de tratamento a que a amostra foi submetida foi curto (2 vezes por semana por 1 mês). O tempo de tratamento proposto pela literatura com exercícios terapêuticos normalmente é de no mínimo 3 meses, 3 vezes por semana, e na hidroterapia não seria diferente.

Em relação a tração lombar, o método de aplicação não está bem definido. Falta consenso quanto ao posicionamento do paciente e ao peso aplicado. Somente a preferência da auto-tração em relação à tração passiva parece estar bem solucionada.

Não foram encontrados relatos sobre a tração subaquática. O trabalho é realizado de forma empírica, baseado nos relatos positivos de que a tração em terra possui efeitos mecânicos na anatomia e biomecânica, e possivelmente reduz o tamanho do disco herniado.

Na piscina, a tração vertical pode ser usada fixando-se pesos na cintura ou nos tornozelos, produzindo uma força oposta à da flutuação. É possível também a utilização de um colete flutuante, que colocado sobre o tórax, auxiliará a força de flutuação.

8. CONCLUSÃO

Da leitura dos diversos autores pode-se concluir que o tratamento conservador da hérnia de disco lombar necessita de mais evidências científicas. Vários tratamentos são propostos, dentre eles a hidroterapia, tratamento considerado mais adequado para a hérnia de disco pois as propriedades físicas da água, principalmente a flutuação, possuem repercussões positivas em relação à hérnia proporcionando alívio da dor, melhora da postura e mobilidade, normalização dos sinais neurológicos e da qualidade de vida.

Percebe-se a importância da postura na prevenção da hérnia de disco. As orientações de posicionamento funcional para as atividades de vida diária são essenciais para evitar as recidivas. Assim como um diabético necessita de insulina diariamente, o paciente com hérnia de disco lombar, ou qualquer outra patologia da coluna, deve cuidar da sua coluna diariamente.

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CASAROTTO, Raquel Aparecida; MURAKAMI, Simone. Grupo de Coluna e Back-School. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo. V.2, n.2, p. 65-71, Ago/Dez 1995.
DEYO, Richard A. Conservative Therapy For Low Back Pain. Distinguishing Useful From Useless Therapy. Jama v. 250, n. 8, p. 1057-62, Aug 1983.
DEYO, Richard A.; DIEHL, Andrew K.; ROSENTHAL, Marc. How Many Days Of Bed Rest For Acute Low Back Pain? The New England Journal Of Medicine. V. 315, n. 7, p. 1064-70, Oct 1986.
FERNANDES, Rita de Cássia Pereira; CARVALHO, Fernando Martins. Doença Do Disco Intervertebral Em Trabalhadores Da Perfuração De Petróleo. Caderno de Saúde Publica. Rio de Janeiro, v. 16, n. 3, p. 661-669, Jul-Set 2000.
GARCIA, Luís Haro. Hérnia De Disco Intervertebral Lumbar Invalidante Para El Trabajo. Factores De Riesgo. Rev. Med. IMSS. México, v.34, p. 69-72, 1996.
GUIMARÃES, Cosme S.; RODRIGUES, Edgard Meirelles. Manual De Recursos Fisioterápicos. 1a ed. Rio de Janeiro: Reivinter, 1998.
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por Vanessa Cordeiro - Universidade católica de brasília

Fisioterapia Preventiva x LER/DORT: é melhor previnir do que remediar

2012-01-11T16:15:00.001-08:00

Com certeza você já escutou a expressão "é melhor previnir do que remediar". A prevenção é o melhor caminho. Em se tratando de saúde, é o caminho mais barato também. Se formos pensar e discutir a relação empresa x empregados e o afastamentos por causa de lesões por esforço repetitivo e/ou Distúrbios Ósseos Musculares Relacionados ao Trabalho - Dort essa retórica fica ainda mais verdadeira.

Segundo dados do INSS, esses tipos de lesões são a segunda causa de afastamento do trabalho no Brasil. Individualmente, causam muito sofrimento, incapacidades e longos períodos de afastamento, que acarretam prejuizo para as empresas. Em termos estatísticos, a situação é epidêmica, com curva ascendente. Somente no Estado de São Paulo, em cada 100 trabalhadores, um apresenta algum sintoma de Ler/Dort.

Em 1998, nos Estados Unidos, ocorreram 650 mil novos casos de Ler/Dort, que foram responsáveis por dois terços das ausências no trabalho, a um custo estimado de 15 a 20 bilhões de dólares, segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde).

Portanto, prevenir antes que esses problemas apareçam, com atividades dentro da empresa seja com recreação, ginástica laboral e etc, pode fazer a empresa economizar em atendimentos médicos e afastamentos de trabalhadores do posto de trabalho.

Portanto, a Fisioterapia Preventiva é importantíssima para evitar o afastamento do trabalhador da empresa. Só previnindo no presente é que se evita o remediar do futuro!

Crochetagem na Fascite plantar

2012-01-10T04:58:00.000-08:00

Anatomicamente, a fascia refere-se a uma lâmina ou membrana de tecido conjuntivo que reveste cada músculo, órgão ou conjunto de órgãos, com função de proteção (DÂNGELO ; FATTINI, 2001; BIENFAIT, 1999). Porém, ainda segundo Bienfait (1999), foram os osteopatas que criaram o conceito de fascia como um conjunto membranoso contínuo, representando uma única unidade funcional.

A região plantar do pé é revestida por uma fascia, de forma triangular, denominada aponeurose plantar (FIELD, 2001). Esta faixa extensa de tecido conectivo insere-se proximalmente à superfície do tubérculo medial do calcâneo e distalmente às articulações metatarso-falangianas, onde se fundem aos ligamentos capsulares (PRENTICE, 2002).

Segundo Hebert et. al. (2003); a fascia plantar consiste na principal estrutura estabilizadora passiva do arco longitudinal medial do pé. Filho (2001) afirma que as funções de estabilização e suporte do pé na posição ortostática e durante a locomoção, implicam no seu apoio no solo através da região plantar. Esse apoio se dá através do triângulo de sustentação, que tem como vértices a extremidade
posterior do calcâneo e as cabeças do primeiro e quinto metatarsos. O arco plantar permite uma maior flexibilidade no apoio, assim como um maior amortecimento de impactos. Tanto na posição ortostática quanto durante a marcha, a hiperextensão dos artelhos demanda um tensionamento da fascia plantar e uma pronação do pé (BUSSIÈRES, 2002). Para Starkey ; Ryan (2001), a fascia plantar não só sustenta, como é sustentada por muitos dos músculos intrínsecos e ligamentos do pé.

A fascite plantar pode ser definida como uma afecção caracterizada pela dor na região plantar do calcâneo, que pode se estender por toda a fascia plantar. Sua manifestação é insidiosa, e sua sintomatologia é mais evidente pela manhã, ou após um período de repouso. Geralmente melhora após atividade (primeiros passos), embora em alguns casos, a dor possa persistir por todo o dia (BUSSIÈRES, 2002; HEBERT et. al., 2003; SNIDER, 2000; FILHO, 2001; ALDRIDGE, 2004). Para Hebert et. al. (2003); o aumento no quadro doloroso ao primeiro apoio matutino deve-se ao fato de que durante o sono, a inatividade dos músculos dorsiflexores promove um encurtamento da fascia plantar. O primeiro apoio provoca um estiramento brusco da aponeurose, o que provoca a dor. Segundo o mesmo autor, corridas, saltos e atividades de impacto pioram a dor. Riddle et. al. (2004) afirma que as perdas funcionais decorrentes da fascite plantar, estão relacionadas somente às atividades que envolvem corrida, e atividades profissionais e hobbies que envolvem sustentação de peso; não havendo relação com perda de amplitude de movimento (ADM) e perda de força e trofismo muscular.

Ao exame físico, é verificada marcha antálgica, com apoio sobre a parte lateral ou anterior do pé. Há palpação dolorosa da região medial do calcâneo e a dorsiflexão dos dedos exacerba os sintomas, pela distensão da fascia plantar. A dor produzida pela fascite plantar geralmente não é incapacitante, embora possa limitar algumas atividades (HAMER et. al., 2003; ALDRIGE, 2004). Pontos dolorosos na região medial da panturrilha e do tendão calcâneo podem ser encontrados, o que demonstra uma relação entre a fascite plantar e a rigidez do tendão calcâneo e musculatura posterior da perna (HEBERT et. al., 2003; HAMER et. al., 2003).

Várias podem ser as causas da fascite plantar, como distúrbios anatômicos e biomecânicos. Prentice (2002), cita a diferença entre o comprimento dos membros, a pronação excessiva da subtalar, a falta de flexibilidade do arco longitudinal e a rigidez das musculaturas da panturrilha, assim como o uso de calçados inadequados e o aumento do tamanho do passo durante a corrida. Para Cyriax ; Cyriax (2001) A fascite plantar tem início com um esforço prolongado em posição ortostática, em pacientes com encurtamento dos músculos da panturrilha e com os pés cavos. Huang et. al (2004) demonstraram em seu estudo, uma incidência maior de fascite plantar em indivíduos com pé plano flexível, que em indivíduos com arco plantar normal. Hebert et. al. (2003), afirma que tanto o pé cavo como o pé plano, são fatores pré-disponentes, assim como traumatismos de repetição, associados à intensidade, duração e freqüência da atividade, e a dureza do piso. Entretanto, segundo Peterson ; Renström (2002), embora o alongamento do arco plantar e a expansão dos dedos ocasionados pela pronação, submetam a aponeurose a um aumento de tensão; não há uma ligação explicita entre o pé plano ou o pé cavo com a fascite plantar. O fato de que aproximadamente 60% do peso corporal estejam distribuídos sobre o calcanhar, de 31 a 38% na região da cabeça dos metatarsos e somente cerca de 5% na região medial do pé (MANFIO et. al, 2001), talvez explique essa falta de relação direta com o tipo de pé. Segundo Snider (2000), a fascite plantar ocorre com mais freqüência em indivíduos obesos. Essa afirmação é corroborada pelo estudo de Ridle et. al. (2004) que demonstra uma relação estreita entre o aumento do Índice de Massa Corporal (IMC), e as manifestações clínicas da doença.

Bussières (2002) afirma que a fascite provavelmente seja um processo inflamatório ocasionado por microtraumas, que vêm a acelerar o processo de envelhecimento (degeneração) normal da aponeurose plantar. Essa assertiva corrobora com o pensamento de Herbert et al. (2003); de que as forças de tração que ocorrem durante o apoio desencadeiam o processo inflamatório, resultando em fibrose e degeneração.

A epidemiologia mostra que a maior incidência da doença se dá entre as mulheres, em sua maioria obesa e na faixa etária do climatério. Em homens, a prevalência é maior nos praticantes de esportes, especialmente os que envolvem corridas (HEBERT et. al., 2003; SNIDER, 2000). Em seu estudo, Imamura ; Carvalho Jr. (1996), verificaram que das 29 pessoas estudadas, 26 eram do sexo feminino, representando 90% da amostra. Cavanagh et. al. apud Manfio et al., (2001) não encontraram em seu estudo, relação direta entre o peso corporal, e os picos de pressão plantar, o que indica que embora haja uma grande incidência em pessoas obesas, o excesso de peso não deve ser visto como um fator primário na ocorrência da fascite plantar.

Ainda em seu estudo, Bussières (2002) cita o trauma direto ou indireto, a pronação excessiva do pé, o desabamento do arco plantar, a retração do gastrocnêmio e o aumento da tensão da aponeurose plantar durante a fase de propulsão como possíveis causas da fascite plantar.

Em seu estudo, Tokars et al. (2003) demonstraram que o tipo de calçado pode ocasionar síndromes dolorosas nos pés, joelhos, quadris e coluna, o que pode estabelecer uma relação entre o uso de calçados inadequados e a fascite plantar.

O tratamento da fascite plantar é eminentemente conservador e inclui a administração de antiinflamatórios não esteróides; o uso de palmilhas de material macio para suporte do calcanhar e em alguns casos do arco longitudinal; restrição das atividades que envolvam apoio prolongado, deambulação de longa distância, saltos e corridas; exercícios para alongamento da fascia plantar, tendão calcâneo e gastrocnêmio; assim como recursos que promovam analgesia e diminuição das tensões (SNIDER, 2000; PRENTICE, 2002; HEBERT et. al.,2003). A infiltração de corticóides pode ser utilizada em casos persistentes, porém oferece o risco de atrofia e degeneração do coxim adiposo, assim como a degeneração e ruptura da fascia (BUSSIÈRES, 2002; HEBERT et. al., 2003).

A crochetagem mioaponeurótica, também conhecida como diafibrólise percutânea é uma técnica de tratamento manipulativo do aparelho locomotor, que visa combater as algias pela destruição das aderências e fibroses, através da utilização de ganchos ou "crochets", aplicados sobre a pele (BURNOTTE; DUBY, 1988; BAUMGARTH, 2003; SARAIVA et. al.,2004; BUSSIÈRES, 2004).

A técnica foi desenvolvida pelo fisioterapeuta sueco Kurt Eeckman, o qual foi assistente do Dr. James Cyriax, no período pós-segunda guerra mundial. As limitações palpatórias na execução das técnicas convencionais de terapias manuais, dentre elas a massagem profunda de Cyriax, o levaram a desenvolver uma série de ganchos, que tiveram sua forma, material e técnica de aplicação desenvolvida progressivamente.

Após ganhar notoriedade com o sucesso no tratamento da Nevralgia de Arnold, Kurt Eeckcman ensinou o método a vários colegas, dentre eles, P. Duby e J. Burnotte, que passaram a desenvolver uma abordagem menos agressiva e dolorosa, baseada nos conceito de cadeias musculares e da osteopatia (BAUMGARTH, 2003, BURNOTTE; DUBY, 1988).

Ainda segundo Baumgarth (2003); Burnotte; Duby (1988) a diafibrólise possui três efeitos básicos: o efeito mecânico, o efeito circulatório e o efeito reflexo. Suas principais indicações são as aderências consecutivas a um traumatismo ou a uma fibrose cicatricial, as algias do aparelho locomotor (inflamatórias ou não), as nevralgias em conseqüência da irritação mecânica dos nervos periféricos, e por fim, as síndromes tróficas dos membros.

Embora seja um método com poucas contra-indicações, é importante considerar a agressividade ou imperícia do terapeuta, os maus estados cutâneos e circulatórios, assim como sua aplicação direta sobre processos inflamatórios.

O gancho é constituído de aço e possui duas extremidades, com curvaturas diferentes, para um melhor contato com as diferentes estruturas e acidentes anatômicos. Cada curvatura termina em forma de espátula, que reduz a pressão exercida sobre a pele, tornando o contato pouco doloroso. A referida espátula apresenta uma convexidade na face externa, e uma superfície plana na parte interna, o que facilita sua interposição entre os planos tissulares profundos.

Segundo Baumgarth (2003); Burnotte; Duby (1988), O princípio do tratamento se baseia numa abordagem do tipo "centrípeta". Na presença de uma dor localizada num local específico, o terapeuta inicia sua busca palpatória manual das regiões afastadas (proximais e distais) do foco doloroso. Esta busca palpatória segue cadeias lesionais que estão em relação anatômica (mecânica, circulatória e neurológica) com a lesão. Esta concepção permite evitar o aumento da dor, chamado de efeito rebote, conseqüência de um tratamento exclusivamente sintomático.

A técnica da crochetagem divide-se em três fases sucessivas: Palpação digital, palpação instrumental e fibrólise. Há ainda, a técnica perióstea a drenagem.

A palpação digital consiste em uma espécie de amassamento digital, realizado com a mão esquerda, que permite um delineamento da área a ser tratada. A palpação instrumental, realizada com o gancho que melhor se adapte a estrutura a ser tratada, serve para a localização precisa das fibras conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos, e é realizada colocando-se a espátula do gancho junto ao dedo indicador da mão esquerda.

A fibrólise consiste em uma tração complementar, realizada com a mão que segura o gancho, ao final da fase de tração instrumental. Essa fase corresponde ao tempo terapêutico.

A técnica perióstea se caracteriza por uma raspagem superficial da estrutura anatômica a ser tratada, com uma associação entre a utilização do gancho e uma mobilização manual do tecido periósteo. É indicada para descolamento de áreas de inserções ligamentares e tendíneas.

A drenagem consiste no deslizamento superficial da superfície convexa do gancho maior sobre as estruturas miofasciais, a fim de promover relaxamento e aumento do aporte sanguíneo.

Embora seja um recurso manipulativo de tecidos corpóreos e, portanto, esteja no âmbito da Fisioterapia, esta técnica não é de domínio exclusivo dela. Por ser recente, existe pouca bibliografia a respeito, sendo na maioria em francês e alemão (BAUMGARTH, 2003).

O tratamento da fascite plantar, através da crochetagem, não objetiva somente o pé e a fascia plantar. A musculatura posterior da perna deve ser abordada, em função de sua ligação com a etiologia da doença (BAUMGARTH, 2004; NATIVIDADE, 2004).

O tratamento começa por um alongamento da musculatura do tríceps sural, que pode ser substituído pela fibrólise (tração), seguido de uma raspagem da fascia plantar com o bordo menor do gancho, para que ocorra uma hiperemia do tecido. Em seguida, é realizada uma drenagem, com o lado maior do gancho, sempre no sentido distal para proximal, objetivando melhorar a irrigação, através da irritação da fascia plantar. O tratamento segue no tendão calcâneo, que é tracionado com o bordo menor do gancho, objetivando diminuir a tensão causada pelo tensionamento da musculatura do tríceps sural. Por último, a musculatura do tríceps sural será ganchada com o lado maior do gancho, e em seguida será drenada no sentido distal para proximal. Após todo o procedimento com o gancho, uma nova seqüência de alongamentos pode ser realizada, a fim de melhorar a resposta do corpo ao tratamento (BAUMGARTH, 2004; NATIVIDADE, 2004).

Os resultados práticos observados na utilização da crochetagem no tratamento da fascite plantar estão de acordo com os objetivos gerais do tratamento desta afecção, por demonstrarem diminuição da tenção da musculatura posterior da perna e tendão calcâneo, bem como a diminuição do processo inflamatório na fascia plantar e analgesia (JORDÃO, 2004).

Veja o estudo completo aqui

FisioImagens #16

2012-01-10T04:15:00.001-08:00

Se uma imagem vale mais que 1000 palavras, buscar a excelência em imagens para que possamos mostrar a importância da Fisioterapia é quase uma missão. A cada foto, a cada imagem, trazer o significado de cada atendimento acaba se trannsformando em uma missão.

E esse é um dos motivos dessa seção aqui no Faça Fisioterapia. Cada espaço, cada imagem, cada atendimento tem uma história que merece ser compartilhado.

Vamos as imagens escolhidas do 16º Fisioimagens:

Se você quiser ter suas fotos aqui, basta enviar para facafisioterapia@gmail.com

Fisiolinks 81

2012-01-07T02:52:00.001-08:00

O primeiro FISIOLINKS do ano vem com os votos de Muita paz, amor e sucesso nesse ano que se inicia. Que você, fisioterapeuta ou estudante, consiga desenvolver o seu trabalho dentro da Fisioterapia de maneira simples e honesta. É isso que desejamos!

Vamos ao FISIOLINKS da semana!

Edema agudo de pulmão

Neuralgia do Tibial Posterior

Lesão na musculatura posterior da coxa

Recursos fisioterapêuticos utilizados em envelhecimento facial

Tuberculose pulmonar

Exercícios para ajudar mulheres com incontinência urinária

7 dicas para quem trabalha muito tempo sentado

Crochetagem

Aneurisma em aorta torácica

Estimulação no tratamento de incontinência urinária

Indice de APGAR

Flexibilidade e lesão no tornozelo de bailarino

Fisioterapia em contusões musculares

Tratamento de entorses de punho

Reflexão sobre o corte de vagas na Fisioterapia

Exercícios para pacientes com DPOC

Semana que vem voltamos com mais um FISIOLINKS, trazendo links sobre Fisioterapia para vocês!

Uso do calor quente na fisioterapia

2012-01-05T10:32:00.001-08:00

Apesar de ser mais agradável e confortável, a utilização da água quente nos tratamentos ortopédicos se limita a alguns casos onde o objetivo de reduzir a dor deve estar somado à necessidade do relaxamento muscular, na ausência de edemas ou hematomas.

Como recursos da termoterapia temos o calor superficial e o calor profundo. O calor superficial é obtido através de compressas, bolsas e imersões com água quente e infravermelho. O tratamento com calor profundo necessita de aparelhos específicos que emitem ondas que penetram pela pele e atingem camadas mais profundas que o calor superficial, como ultra-som, ondas curtas e microondas. O banho de parafina é um calor superficial utilizado nas extremidades como mãos, pés, punhos e tornozelos. Porém, quando aplicado nas mãos ou pés para tratamento das articulações dos dedos funciona como "calor profundo" devido à pequena espessura das estruturas que envolvem a articulação.

O CALOR NÃO DEVE SER USADO:

- Lesões cutâneas (ferimentos abertos)
- Lesões ou traumas recentes
- Edemas
- Hematomas
- Hipersensibilidade ao calor
- Patologias vasculares

O USO DO CALOR CONTRIBUI PARA:

- Melhora da dor
- Aumentar a extensibilidade do músculo retraído
- Diminuir a rigidez articular
- Diminuir espasmos musculares
- Aumentar o metabolismo e fluxo sanguíneo

INDICAÇÕES:

- Contraturas e tensões musculares
- Torcicolos
- Dores na coluna cervical, dorsal ou lombar
- Doenças reumáticas

PRECAUÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES AO CALOR

É preciso ter cuidado ao se aplicar calor como tratamento nos seguintes casos:

- Áreas com a sensibilidade diminuída ou anestesiada. Se for necessária a aplicação, testar primeiro em uma área com a sensibilidade preservada.
- Insuficiência vascular: o calor aumenta a demanda metabólica sem aumentar o fluxo sanguíneo que está insuficiente e isto pode causar necrose tecidual.
- Hérnias discais: temperaturas muito altas ou profundas (ondas curtas ou microondas) podem piorar a compressão da raiz nervosa nos casos de hérnias discais, pois favorecem o aumento da circulação local e edema, o que pode piorar os sintomas. Nestes casos, pode-se utilizar calor superficial, como bolsa de água quente, que irá aliviar as tensões musculares, melhorando a dor, sem alterar a condição patológica da hérnia.
- Cuidado para não se distrair ou dormir quando estiver fazendo bolsa de água quente (ou de gel) porque pode causar vazamentos e queimaduras (bolhas).

Efeitos fisiológicos do frio

2012-01-05T10:29:00.001-08:00

Limitação do hematoma e edema. Diminuindo a temperatura da pele e dos tecidos subjacentes, há um estreitamento dos vasos sanguíneos, o que é conhecido como vasoconstrição. Isso diminui a quantidade de sangue na área lesada, o que reduz o tamanho do edema ou escape de líquidos. Após alguns minutos, os vasos sanguíneos se dilatam, permitindo que o sangue volte a circular na área. Esta fase é seguida por outro período de vasoconstrição.

Embora o sangue flua ainda na área, o tamanho do edema é significativamente menor do que se o gelo não fosse aplicado. Esta diminuição do edema permite mais movimento no músculo ou articulação e, dessa forma, diminui a perda funcional associada à lesão. O edema, juntamente com a resposta inflamatória, causa também um aumento da pressão no tecido, o que acarreta aumento da dor. Esta dor é intensificada por determinadas substâncias químicas que são liberadas no sangue quando o tecido é danificado. Por isso, a aplicação do gelo diminui a dor.

Diminui a dor. A diminuição da dor é um dos maiores efeitos do gelo. A percepção da dor, como numa lesão muscular ou entorse de tornozelo, pode ser torturante e o alívio promovido pela crioterapia chega a ser vital para a melhora do atleta.

Outro meio de ação do gelo para diminuir a dor é reduzir a condução do impulso nervoso de alguns nervos na pele e nos tecidos circunvizinhos. Além disso, por fornecer um outro estímulo às fibras do nervo, a sensação do frio pode inibir a sensação de dor. A aplicação do gelo pode estimular a liberação de endorfinas no local da lesão, o que também contribui para a diminuição da dor.

Reduz espasmos musculares. Há evidências que mostram uma ligação forte entre o espasmo do músculo e a dor. Um aumento na dor conduz ao espasmo do músculo, que conduz subseqüentemente a mais dor e assim por diante. Isso causa uma resposta negativa. Portanto, reduzindo a dor, o gelo pode reduzir o risco do espasmo do músculo.

Reduz as taxas do metabolismo celular. Reduzindo a taxa metabólica, o gelo reduz a necessidade de oxigênio das células. Assim, quando o fluxo sanguíneo for limitado pela vasoconstrição, o risco de morte celular devido às demandas de oxigênio (necrose celular secundária) será diminuído.

INDICAÇÕES PARA USO DA CRIOTERAPIA

- Lesões musculares e ligamentares
- Entorses articulares
- Traumas agudos (tombos, pancadas)
- Luxações
- Estiramentos
- Edemas (inchaços)
- Hematomas

A CRIOTERAPIA NÃO DEVE SER USADA NOS SEGUINTES CASOS:

- Alergia ao frio
- Síndrome de Raynaud
- Lesões cutâneas (ferimentos abertos)

PRECAUÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES AO GELO:

É preciso ter cuidado quando for utilizar o gelo nos seguintes casos:
- Doença cardíaca como hipertensão, arritmia ou angina.
- Áreas com nervos superficiais.
- Antes da prática esportiva, pois como altera a sensibilidade e melhora a dor, pode "mascarar" lesões.
- Antes da realização de alongamentos: pelo mesmo motivo descrito acima, o atleta corre o risco de exceder o limite de estiramento do músculo, causando lesões nas fibras musculares.
- Cuidado para não dormir ou exceder o tempo de aplicação do gelo para não lesar a pele ou outras estruturas por diminuição excessiva da temperatura (necrose).

Utilização da crioterapia e do calor superficial na espasticidade

2012-01-04T10:53:00.001-08:00

A espasticidade é uma condição que ocorre por alteração do 1º neurônio motor levando a hipertonicidade que pode ser modificada tanto por fatores externos, incluindo nestes a crioterapia e o calor superficial, como por fatores internos (SKINNER et al, 1994). Como conseguir então, diminuir a espasticidade do paciente utilizando um recurso prático e acessível, estendendo o tratamento da clínica ao seu domicílio.

Na espasticidade qual o melhor recurso a ser utilizado, o gelo ou calor? Utilizando-se os dois, qual a ordem? Por quanto tempo podem ser utilizados? De forma breve ou prolongada?

Por ser a espasticidade um dos fatores mais importantes de interferência no prognóstico de um tratamento, e por impedir a movimentação, podendo criar padrões anormais com movimentação em bloco, diminuição da amplitude de movimento (ADM) levando a contratura muscular/articular (Umphed, 1994) e tendo o gelo e o calor como recursos acessíveis e prováveis inibidores desse padrão, tornam-se então sugestões de tratamento.

Temos como principal objetivo comprovar a diminuição da espasticidade com o gelo por período prolongado seguido do calor superficial.

II- REVISÃO DA LITERATURA:

ESPASTICIDADE:

A espasticidade é um fenômeno resultante de lesão no 1º neurônio ou da interrupção de suas vias descendentes (feixes corticoespinais) (LIANZA, 1995) de liberação neuromuscular, pelo qual o equilíbrio entre o nível excitatório superior e os impulsos inibitórios no arco reflexo da coluna vertebral são perturbados por uma liberação de impulsos excitatórios (SKINNER et al, 1994).

A zona motora é a área facilitadora do tônus enquanto que a zona justapiramidal tem ação inibidora. Ambas tem a função de regular o tônus, porém sua atividade básica se origina no próprio músculo, através de estímulos proprioceptivos, do fuso muscular e dos órgãos tendíneos de Golgi (LIANZA, 1995). O fuso muscular é o principal órgão sensitivo do músculo e é composto de fibras intrafusais. Suas ações são de monitorar a velocidade e duração do alongamento e detectar as alterações no comprimento do músculo. As fibras aferentes primárias (tipo Ia) e secundárias (tipo II) originam-se nos fusos musculares, fazem sinapse com motoneurônios alfa ou gama, respectivamente, e facilitam a contração das fibras extrafusais e intrafusais (KISNER & COLBY, 1996).

A espasticidade é um fenômeno plástico que muda constantemente aos estímulos internos e externos (SKINNER et al, 1994).

Etiologia e incidência- A origem da espasticidade se dá no SNC (cérebro e medula) com desenvolvimento em semanas ou meses após a agressão. Exceto no caso de rigidez de descerebração que ocorre imediatamente. Tanto na esclerose múltipla quanto no AVC ocorre em 90% dos casos. Na lesão traumática da medula espinhal há um aumento gradual na espasticidade durante os 6 primeiros meses, usualmente atingindo um platô um ano após a lesão (Umphed, 1994).

Quadro clínico- Na clinica a espasticidade se caracteriza por hipertonicidade, hiperreflexia e clono. A hipertonicidade ocorre predominantemente nos músculos anteriores, ou seja flexão nos membros superiores e extensão nos membros inferiores quando há lesão cerebral, na lesão medular o quadro clinico se associa com espasticidade de músculos flexores (Umphed, 1994). Ocorre em grupos musculares e não em músculos isolados (SKINNER et al, 1994).

Graduação da espasticidade- Grau I: o aumento do tônus é detectado ao exame, não interferindo na função. Grau II: a espasticidade é detectada ao exame, interferindo na função. Grau III: a espasticidade impede o desempenho da função (Lianza, 1995).

CRIOTERAPIA:

A crioterapia é a utilização do frio com fins terapêuticos (Lianza, 1995). Com o resfriamento prolongado, há diminuição da atividade do fuso por aumentar seu limiar de disparo, a neurotransmissão de impulsos, tanto aferente como eferente, é diminuída. Do mesmo modo há diminuição da atividade metabólica (Umphed, 1994).

Inicialmente o gelo aumenta a descarga fusal e a diminui em seguida Por essa razão não pode ser utilizado de forma breve por provocar contração muscular. Em um estudo feito por Rood, quando se utiliza um cubo de gelo passado com pressão por 3 a 5 segundos ou usado em estimulo de varredura sobre o ventre muscular, provoca estimulo por desencadear padrões motores, podendo levar a hipertonicidade (Umphed, 1994 ; RODRIGUES & GUIMARÃES, 1998).

Outra base fisiológica para se usar o gelo na espasticidade é a diminuição dos reflexos osteotendinosos e cutâneos (RODRIGUES & GUIMARÃES, 1998).

CALOR SUPERFICIAL:

O calor terapêutico superficial promove vasodilatação nas arteríolas e capilares promovendo relaxamento muscular. A estimulação da pele diminui a atividade de fibras gama, resultando em excitabilidade diminuída dos fusos, constituindo uma base fisiológica por relaxamento dos espasmos musculares (RODRIGUES & GUIMARÃES, 1998).

A tensão muscular declina, provavelmente porque a energia química é liberada muito rapidamente para ser convertida em energia mecânica (Lianza, 1995).

III- METODOLOGIA:

Trabalho retrospectivo de revisão bibliográfica em acervo particular esclarecendo o assunto, no período de 04 a 08 de outubro de 2000.

IV- DISCUSSÃO:

Segundo RODRIGUES & GUIMARÃES (1998) as temperaturas que reduzem a espasticidade não afetam o feedback sensitivo a ponto de provocarem grande interferência no treino de habilidades. Além disso, o resfriamento pode afetar as fibras gama, a condução nervosa através do nervo periférico tanto sensitivo quanto motor e a transmissão dos impulsos nervosos através da junção mioneural. Entretanto, a sensibilidade dessas estruturas à temperatura baixa é significativamente menor do que a do fuso; portanto, questiona-se quanto ao efeito nessas estruturas e suas funções para diminuição da espasticidade. Também segundo eles o espasmo muscular pode ser diminuído através da atuação da crioterapia. Tendo como possíveis explicações: diminuição da entrada sensorial, via estimulação simpática, promovendo a diminuição na descarga aferente durante o resfriamento e quebrando o ciclo dor-espasmo-dor. Promovendo ainda sobre os tecidos musculares a diminuição dos espasmos e relaxamento muscular por diminuir a atividade de fibras gama, resultando em excitabilidade diminuída dos fusos.

Segundo Shestack (1987) quando os músculos são expostos ao frio de forma breve, surge a necessidade de aumentar a produção de calor e, subsequentemente, o tono muscular é aumentado. Com o tempo eleva-se também o limiar de estímulo dos fusos musculares e prolonga-se o relaxamento.

Os cientistas Knutssone & Watson, j apud Sullivan (1993) confirmam mais uma vez que o tônus muscular e padrões motores anormais podem ser diminuídos através do uso de uma série de abordagens de tratamento fisioterapêuticos.

A aplicação local de frio (bolsas de gelo, compressas geladas, massagens) pode diminuir diretamente o disparo dos fusos musculares, e ao retardar ou bloquear a condução dos impulsos nos nervos em músculo. Os efeitos da crioterapia podem perdurar por um tempo relativamente longo, e os pacientes experimentam uma capacidade maior de movimentar-se, ao serem liberados das limitações estáticas dos músculos espásticos.

De acordo com Umphed (1994) o gelo prolongado produz redução na hipertonicidade por reduzir a neurotransmissão de impulsos aferentes e eferentes. A velocidade de condução nervosa periférica tanto em fibras mielínicas largas quanto em amielínicas pequenas diminui 2,4m/seg/ºC de esfriamento; como resultado, a percepção da dor e contratilidade muscular diminuem. A responsividade do fuso muscular ao alongamento diminui; como resultado, diminui o espasmo muscular.

Tendo o mesmo pensamento Lucena (1991): a crioterapia tem com ação fisiológica a diminuição da descarga fusal além de ação antiespasmódica e antiespástica.

Com relação aos efeitos fisiológicos do calor superficial Rodrigues & Guimarães (1998) trazem uma divergência quando afirmam que quanto maior a temperatura, maior a descarga fusal, e quanto menor a temperatura, menor a descarga fusal.

Já Umphed (1994) relata que o calor superficial postulam que os espasmos musculares diminuem como resultado da atividade diminuída nos efetores motores gama e na diminuição na excitabilidade dos fusos musculares.

Reafirmando também essa teoria, mas levantando um outro questionamento o autor Shestack (1987) afirma que o calor superficial aumenta o fluxo sanguíneo na árvore circulatória normal e relaxa o espasmo muscular quando não existe nenhuma patologia do sistema nervoso central, pondo em dúvida assim a sua eficácia na espasticidade.

Segundo Lianza (1995) o infravermelho tem como vantagens a possibilidade do uso domiciliar e o baixo custo operacional. Segundo ele a termoterapia por adição- superficial, ou seja, o calor superficial produz relaxamento muscular por mecanismos reflexos. Sem contra-indicações absolutas.

Já a termoterapia por subtração - crioterapia reduz tanto a espasticidade como o espasmo muscular.

V- CONCLUSÃO:

Tomando como base todos os estudos apresentados sobre o mecanismo da espasticidade, os efeitos da crioterapia , do calor superficial e a praticidade e acessibilidade no manuseio destes, tem-se como sugestão o uso do gelo por tempo prolongado (20-30') para diminuir os impulsos excitatórios, seguido do calor superficial, infravermelho ou panquecas, por 20', prolongando assim, o tempo de diminuição da excitação fusal e promovendo relaxamento muscular por aumentar o fluxo sanguíneo.

VI- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. LIANZA, S. - Medicina de reabilitação. 2.ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro. 1995. p.100-108; 131; 272-273; 283-284.
2. LUCENA, C.A. - Hiper e hipo termoterapia. Lovise: Paraná. 1991. p.100-103; 108-112.
3. RODRIGUES, E.M. & GUIMARÃES, C.S. - Manual de recursos fisioterapêuticos. Revinter: Rio de Janeiro. 1998. p.1-5; 107-127.
4. COSTA, A.R.F.; PIZZI,L.C.V.; BERTOLDO, M.E.L.; LUIS, S.M.B. - Orientações metodológicas para produção de trabalhos acadêmicos. EDUFAL: Maceió. 1996 p.38-43; 49-51.
5. KISNER,C.; COLBY, L.A. - Exercícios terapêuticos: Fundamentos e técnicas. 3.ed. Manole: São Paulo. 1996. p. 146-147.
6. SHESTACK, R. - Fisioterapia prática. Manole: São Paulo. 1987. p. 11-16; 50-52.
7. UMPHRED, D.A. - Fisioterapia neurológica. 2.ed. Manole: São Paulo. 1994. P. 125; 430-433; 756-759.
8. SULLIVAN, S.O´. & SCHMITZ, T.J. -Fisioterapia: Avaliação e tratamento. 2.ed. Manole: São Paulo. 1993. p. 394; 530; 538; 629.
9. JOHNSTONE, M. - Restauração da função motora no paciente hemiplégico. Manole: São Paulo. 1979.
10. ANN, T.; SKINNER, A.; PIERCY, J. - Fisioterapia de Tidy. 12.ed. Santos: São Paulo. 1994. p.319-320.

Biofeedback: um recurso inteligente no ganho motor.

2012-01-02T13:47:00.001-08:00

O Biofeedback é uma técnica de tratamento onde as pessoas são treinadas para melhorar a sua saúde usando sinais de dentro de seu próprio corpo. É uma técnica que vem sendo utilizada com grande sucesso tanto por fisioterapeutas quanto por profissionais de outras areas da saúde como a psicologia. A idéia do Biofeedback não é nova. As chances de você já ter usado estes preceitos no seu dia a dia são grandes, por exemplo, se você está fazendo ginástica e verifica a sua frequência cardíaca para ajustar a intensidade do exercício, isto é uma forma de estar usando o Biofeedback.

Para Bernard A Brucker, do Biofeedback Laboratory da Universidade de Miami, o Biofeedback é um aprendizado, comumente conhecido como método de tentativas e erros – Operant conditioning, que é uma técnica usada para criar o aprendizado de comportamentos simples e complexos. O mecanismo acontece através de uma série de reforços ou realimentação (feedback) desde o estado inicial até a meta.

Para Elmer Green, o Biofeedback é geralmente apresentado como a informação biológica do que está acontecendo com o organismo tal como frequencia cardíaca, através de metragem, luz ou sinal auditivo, para que este indivíduo fique ciente dos seus comportamentos internos. O treinamento do Biofeedback usa informações para que haja o aprendizado de como controlar os processos biológicos.

Para Bette Runck, do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, a palavra biofeedback foi cunhada pelos idos de 1960 para descrever procedimentos laboratoriais que usavam o treinamento experimental em pesquisas com indivíduos para alterar a atividade cerebral, a pressão arterial e a frequencia cardíaca.. Mesmo no início da pesquisa, os cientistas tinham a idéia de que um dia o ser humano seria capaz de controlar as suas próprias ondas cerebrais.

Parece que as idéias iniciais saíram do psicólogo Neal Miller que foi o primeiro a demonstrar que o Sistema Nervoso era capaz de ser treinado para alterar processos corporais. A descoberta de Miller abriu caminho para a idéia de que o sistema nervoso autonômico era "burro" e dependente do controle voluntário.

A Biofeedback Society of America foi fundada em 1969 e organizou a terminologia utilizada nesta área de atuação. Porém, as idéias do biofeedback, como já dissemos anteriormente, vem de muito antes. Para a medicina oriental e os preceitos de Yoga, por exemplo, já era o padrão a tentativa de controlar certos processos autonômicos do corpo, sendo que, para eles, através da cor e da temperatura do corpo se é capaz de controlar o fluxo sanguineo dos membros.

Atualmente, a maior parte dos pesquisadores concordam que o biofeedback é capaz de auxiliar em tratamentos de muitas patologias dolorosas e naquelas que alteram o controle motor. Agora só falta determinar quanto controle motor pode ser obtido através de máquinas.

O Biofeedback tem várias áreas de atuação. Podemos vê-lo como processo terapeutico em quadros de cefáleia crônica, enxaqueca, outros processos álgicos corporais, desordens do aparelho digestivo, alterações da pressão arterial, arritmias cardíacas, epilepsia, doenças angiológicas e/ou reumáticas como a síndrome de Raynaud e, principalmente para nós fisioterapeutas, em paralisias e desordens musculares, podendo até ser utilizado em pacientes tetraplégicos para o desmame da prótese ventilatória.

O trabalho com o biofeedback depende quase que exclusivamente do envolvimento do paciente com a terapia. Dependendo da forma com que ele relata suas sensações é que o grau de dificuldade é modificado.

A instrumentação do biofeedback neuromuscular é simples: eletrodos de superfície são colocados ao longo da parte do corpo a ser tratada e percebem sinais que são enviados para um computador que, por sua vez, emite gráficos (estímulo visual) com sons para reforço positivo (estímulo auditivo). A precisão da medição é fundamental pois o grau de aprendizado depende da precisão da realimentação. Se por um descuido do terapeuta, não houver um ajuste da sensibilidade para captar o menor estímulo daquele segmento, o paciente pensará que não haverá possibilidade de movimento. O insucesso do tratamento pode estar envolvido com estas circunstâncias. A retroalimentação ou realimentação deve ser imediata. O ser humano tem dificuldade de associar estímulos com o reforço tardio.

Para Bernard Brucker, o uso desta terapia é variada e de garande valia. No caso das sequelas de Acidente Vascular Encefálico, o Biofeedback pode ser usado para se conseguir o controle voluntário de neurônios motores com a finalidade de restabelecer o funcionamento de músculos espásticos além da coordenação do movimento. Os paciente que cursaram com Traumatismo craniano também são capazes de grande recrutamento de neurônios motores resultando na redução dos espamos e na melhoria da função. Finalmente, no caso de lesões parciais da coluna vertebral, os pacientes aprendem a estabelecer maior controle neuro-motor sobre os músculos situados abaixo do nível traumatizado.

O trabalho com o Biofeedback dentro da fisioterapia respiratória já era utilizado a um certo tempo. A idéia de retroalimentação para melhoria da função ventilatória já era preconizada com o uso dos incentivadores inspiratórios de fluxo e volume. Hoje, o uso dos gráficos do computador serve como retroalimentação para o paciente. Além do mais, existem aparelhos como o VentrackR que capta os volumes e capacidades e transforma em estímulos gráficos.

Podemos concluir que o biofeedback é uma terapia complementar, utilizada com grande sucesso em todo mundo e que ainda está em desenvolvimento para que além dos trabalhos realizados com pacientes de AVE, TCE e secção parcial da medula possa acontecer melhoras na perspectiva terapeutica de patologias como Guillain-Barré, Paralisia de Bell, Esclerose Lateral Amiotrófica, Encefalite e Esclerose Multipla. Para a Fisioterapia, este trabalho é de grande valia pois complementa o trabalho realizado pela cinesioterapia neuro-motora e pela ciensioterapia pneumo-funcional.

Autora: Bianca Laufer Bass

7 mudanças que melhoram a saúde pela vida toda

2012-01-02T05:37:00.001-08:00

1) Pare de fumar
De acordo com Inca (Instituto Nacional do Câncer), o tabagismo é diretamente responsável por 30% das mortes por câncer, 90% das mortes são devido ao câncer de pulmão, 25% por doença coronariana, 85% pela doença pulmonar obstrutiva crônica e 25% das mortes por doença cerebrovascular. Precisa de mais motivos para abandonar o vício?

2) Troque seus óculos de sol
O uso de óculos de sol protege os olhos dos raios ultravioleta. Mas lentes de má qualidade, em vez de proteger, podem causar lesões na retina e até mesmo levar à catarata, por isso a importância de estar sempre atento a qualidade do óculos que você está usando.

3) Baixe o som do mp3
O fone em volume muito alto, pode levar até mesmo surdez e os sintomas começam com um simples zumbido. A perda da audição é gradativa e o volume médio que não seja prejudicial à audição.

4) Durma bem
Uma boa noite de sono é sinal de um dia repleto de energia. Se você não está conseguindo dormir bem, é preciso descobrir onde está o problema. Só a cura vai garantir dias longe do cansaço. A insônia causa, no mínimo, irritação e indisposição. Ela se dá por causa das preocupações diárias, problemas psicológicos ou pelo ronco em função de alguma obstrução da via aérea superior ou apnéia.

5) Guarde o salto alto para ocasiões especiais
O uso constante de salto sugere problemas para saúde e causa fortes dores nas costas e nas pernas. As dores na região lombar da coluna e nas pernas, decorrentes do encurtamento da musculatura posterior desta região, são, na grande maioria das vezes, causadas pelo uso excessivo de salto alto.

6) Faça exercícios físicos
Os exercícios físicos garantem uma vida muito mais saudável. Pessoas sedentárias têm um risco de mortalidade muito maior em relação àqueles com problemas de coração, mas que realizam alguma atividade física regularmente.

7) Comece a usar protetor solar
Muitas pessoas ainda insistem em sair de casa sem o produto responsável por deixar o câncer de pele bem longe e ainda colaborar com a beleza da derme, evitando o envelhecimento precoce.

São conselhos simples, que podem ser incluídos em sua rotina!

FELIZ ANO NOVO! Que venha 2012!

2011-12-31T05:22:00.001-08:00

Paz, saúde, amor e disposição!

Reflita o que foi feito de errado em 2011 para não repetir em 2012.

Novos desafios, novos negócios, novas oportunidades. Deixe as portas e as janelas abertas para os novos fluidos…

Não deixe que as barreiras do limite obstrua o seu modo de pensar…

Acredite nas capacidades infinitas para VOCÊ evoluir sempre.

Cultive a perseverança, a compreensão dos fatos na direção de seus interesses pois lamentações, restrições e reclamações são improdutivas.

Solucionamos nossos problemas quando não fugimos deles e os resultados aparecem quando VOCÊ acredita que VOCÊ é quem faz a possibilidade do possível acontecer.

Busque frases sorridentes e amigas para as situações inevitáveis e, procure sempre celebrar as pequenas vitórias que VOCÊ conquistará ao longo deste ano… Essas pequenas vitórias, comemoradas, farão do seu 2012 o melhor ano da sua vida. É só você acreditar!

Que Papai do Ceu ILUMINE o seu caminho!

O que é cianose?

2011-12-30T05:31:00.001-08:00

É uma coloração azulada da pele ou das mucosas.

O sangue que circula no nosso corpo está sob duas formas, o venoso e o arterial.

O primeiro tem uma cor mais escura, é o que corre pelas veias até o pulmão. No pulmão a hemoglobina do sangue perde o gás carbônico e recebe oxigênio. Com essa troca ele se transforma de sangue venoso em sangue arterial, que é um sangue de cor mais viva, rutilante e que tem a função de levar oxigênio dos pulmões para todo o corpo.

Em média o sangue de uma pessoa normal, adulta, contém de 12,5 até 15 gramas de hemoglobina. Quando 5 gramas ou mais da hemoglobina do sangue arterial estão sem oxigênio, costuma surgir na pele ou nas mucosas uma cor azulada, denominada de cianose. Existem três tipos de cianose, a central, a periférica e a diferencial.

A cianose central acontece quando o sangue que vem dos pulmões para a periferia do corpo já chega com pouco oxigênio, o que ocorre em algumas doenças do pulmão ou do coração. A cianose periférica geralmente é provocada quando o coração não tem a capacidade de enviar uma quantidade adequada de sangue para a periferia ou é causada por uma lentificação local da circulação.

Ela aparece quando a circulação do sangue nas veias periféricas, por exemplo, nas veias das mãos ou do rosto, se torna muito lenta. O oxigênio que o sangue contém é transferido para as células e o sangue se torna pobre em oxigênio, azulado e com isso - onde a pele for mais delgada, nas mucosas ou nos lábios, por exemplo - aparece uma cor azulada.

A cianose periférica em 50% dos casos desaparece colocando a parte cianótica em água morna.

A diferencial é a cianose que aparece em alguma parte do corpo, ou só nas pernas, ou só nos braços e geralmente é indicativa de doença congênita do coração.

O diagnóstico de cianose e da causa dela deve ser feito pelo médico ao observar o paciente. O diagnóstico pode ser confirmado pelo exame de sangue medindo o teor de oxigênio e de hemoglobina.

Existem diversas causas para cianose que vão desde a falta de oxigênio no ar inspirado até a incapacidade da hemoglobina fixar o oxigênio. Por exemplo, nas intoxicações por sulfas ou outros medicamentos pode surgir a cor azulada da pele.

As causas mais freqüentes de cianose são:

Doenças cardíacas
Doenças pulmonares
Doenças circulatórias
Doenças circulatórias
Intoxicações

Falta de oxigênio no ar inspirado

Exemplo de baixos teores de oxigênio no ar inspirado é a cianose que surge nas alturas. Aos 5400 metros de altura a oferta de oxigênio para o sangue é somente a metade da que é oferecida ao nível do mar. Portanto, quanto mais no alto estivermos, menor a saturação da hemoglobina e quanto mais nos aproximarmos do nível do mar, maior será a oferta de oxigênio. Essa é a razão pela qual os alpinistas de grandes alturas só conseguem fazer esforço recebendo um suplemento de oxigênio.

Existem mecanismos naturais pelos quais o organismo tenta compensar a falta de oxigênio do ar ambiente. O primeiro é a hiperventilação quando as pessoas respiram mais vezes por minuto e mais profundamente.

No segundo, o organismo começa a produzir mais glóbulos vermelhos, onde está a hemoglobina, e assim permite transportar mais oxigênio para todas as células do corpo. É por esse motivo que as pessoas que vivem em grandes altitudes, como nas cidades de La Paz ou do México, têm normalmente taxas de hemoglobina bem maiores no sangue circulante.

O relacionamento interpessoal e a adesão na fisioterapia

2011-12-30T05:08:00.001-08:00

Os serviços de saúde oferecidos à sociedade geralmente são atravessados pelo relacionamento entre os profissionais que prestam o atendimento e os pacientes que o recebem. As pesquisas sobre essas formas de relacionamento têm contemplado, de forma geral, o relacionamento interpessoal médicospacientes e enfermeiros-pacientes, com ênfase nas questões ligadas ao processo de comunicação estabelecido entre essas partes durante o processo de adoecimento e tratamento (1-4).

Compreender os aspectos envolvidos no adoecimento do paciente é fundamental para a efetiva promoção da saúde, pois o enfermo passa a ser considerado em sua integridade física, psíquica e social, e não somente de um ponto de vista biológico (5). Nesse contexto, a habilidade de escutar o paciente é destacada por Marinho (6) como importante na relação terapêutica estabelecida, além de favorecer a criação de um espaço em que o paciente tem a permissão de expressar-se; e ambos, dessa forma, têm a possibilidade de participar efetivamente do processo de cura.

O paciente pode se sentir, então, aceito, compreendido, amado e sem culpa. Por outro lado, a avaliação parcial desse paciente representa a fragilização da relação terapêutica (7) quando desconsidera que a eficácia terapêutica depende de todos os atos que envolvem o encontro entre o paciente e o profissional (8). No contexto da fisioterapia, uma parte dos escassos estudos sobre o relacionamento profissionalpaciente (6-13) sugere que um dos fatores necessários para a efetividade do processo de reabilitação é a qualidade da relação entre o paciente e o fisioterapeuta. Isto é, à medida que os pacientes se envolvem no tratamento fisioterapêutico, relações interpessoais
marcadas pela afetividade se desenvolvem e podem afetar o curso e a qualidade do tratamento em questão (14). Nesse panorama, o desenvolvimento do relacionamento
entre fisioterapeuta e paciente apresentasse como algo natural e muito provável de acontecer entre essas partes, visto que o tratamento em questão apresenta fatores favoráveis ao surgimento de um relacionamento interpessoal, tais como: longo período de convivência, estímulos táteis prolongados e comunicação verbal em boa parte do atendimento fisioterapêutico.

Dessa forma, o objetivo deste estudo foi investigar a relação entre o fenômeno da adesão na fisioterapia e as características do relacionamento estabelecido entre fisioterapeutas e pacientes. Considerando a escassez de trabalhos sobre o tema no campo da fisioterapia, o estudo teve caráter exploratório, focalizando pacientes e fisioterapeutas de um centro de reabilitação pública do Espírito Santo.

Leia o resto do estudo aqui!

12 perguntas e respostas sobre o PILATES

2011-12-27T05:19:00.001-08:00

1- Qual a diferença entre pilates e ioga?
A ioga é uma prática originada na Índia há mais de 5 mil anos. O pilates é uma técnica ocidental de cerca de 100 anos. Conhecida como um estilo de vida que prega a harmonia entre corpo, mente e espírito, a ioga tem um apelo metafísico. "Os exercícios são uma forma de elevação espiritual", afirma Shakti Leal, coordenadora do espaço Nirvana no Rio. No pilates, equilíbrio e concentração são questões objetivas. Os movimentos de cada exercício são tão complexos, que é quase impossível executá-los sem uma boa dose de concentração.

2- Pilates é feito no chão ou em aparelhos?
Nos dois. Nos aparelhos, as aulas geralmente são individuais. O aluno tem total supervisão do professor. As molas permitem que cada aparelho se adapte ao corpo e à postura do aluno, sem forçar demais nem machucar. Por esses dois motivos, as aulas com equipamentos são mais indicadas a quem tem algum tipo de lesão.

No chão, é possível fazer aulas em grupos maiores, embora os estúdios normalmente evitem lotar suas sessões. Nas academias, esse número pode chegar a 30 praticantes. Apesar de envolver movimentos livres e sem o auxílio de aparelhos, as aulas no chão, afirmam profissionais da área, não são mais difíceis nem exigem mais esforço. Os exercícios de solo e com aparelhos produzem os mesmos resultados.

3- O pilates tem os mesmos efeitos da musculação?
Não. Os exercícios do pilates fortalecem, mas não fazem os músculos crescer tanto quanto a musculação. O pilates trabalha mais com a repetição de movimentos e menos com o aumento das cargas. Além disso, as molas usadas nos aparelhos oferecem um tipo de exercício diferente dos executados na musculação. "As molas produzem resistência constante e movimentos precisos", diz Isabel Sacco, professora de biomecânica da Universidade de São Paulo (USP). "Na musculação, a eficiência do movimento depende do ângulo correto de cada exercício." Outra diferença é que os exercícios de pilates feitos no chão trabalham vários grupos musculares ao mesmo tempo, enquanto na musculação cada exercício estimula, normalmente, um músculo por vez.

"O pilates me deu um corpo mais definido e menos inchado", afirma o empresário Sérgio Sacchi, de 44 anos. Depois de descobrir três hérnias de disco, consequência de anos de exercícios sem alongamento adequado, tinha parado com as atividades físicas. Sacchi conheceu o pilates há dez anos. "Foi a alternativa que encontrei para me exercitar, depois dos problemas na coluna."

4- Pilates cura hérnia e outros problemas na coluna?
Não existe cura para hérnia ou outras lesões, mas há meios de atenuá-las e reduzir as dores. Médicos e fisioterapeutas indicam pilates como uma boa opção para quem tem lesões na coluna por causa dos exercícios de baixo impacto, do fortalecimento dos músculos abdominais e da correção de problemas posturais. "Indico a prática a meus pacientes, assim como recomendo a reeducação postural (RPG) e a fisioterapia tradicional", afirma Jamil Natour, professor de reumatologia da Unifesp.

A designer Karina Arruda, de 42 anos, recorreu ao pilates para cuidar da postura. Depois de sua primeira gravidez, há três anos, Karina começou a sentir dores e descobriu uma hérnia de disco. Por indicação médica, procurou as aulas de pilates e, depois de seis meses, parou com os analgésicos. "Não tomo mais nada", diz. A dona do estúdio onde Karina treina, Luciana Araújo, diz que muitos alunos chegam por indicação médica.

5- Pilates evita lesões futuras?
Não. Para os especialistas, não há como comprovar que o fortalecimento da musculatura do abdome proteja a coluna contra novas lesões. "É uma besteira", afirma Daniel Feldman, reumatologista da Unifesp. "O fortalecimento desses músculos não evita lesões."

6- Pilates emagrece?
Não necessariamente. Apesar de alguns exercícios exigirem um grande esforço físico, o objetivo do método não é a perda de peso. Para quem quer emagrecer, atividades aeróbicas são a melhor opção.

7- Pilates faz crescer?
Não. O pilates não acrescenta centímetros mágicos à estrutura óssea de seus praticantes. Mas melhora a postura. Por causa da postura mais ereta, temos a impressão de que crescemos, porque andamos menos curvados.

8- Quais são as variações do pilates?
É um assunto controverso entre os adeptos do método. Ao longo dos anos, os exercícios criados por Pilates foram incorporando novidades e se espalharam pelo mundo. Nas academias, o método ganhou adaptações, como swim pilates (na piscina), jumpilates (que alterna três minutos de pulos com um de pilates), iogilates (pilates e meditação). Os mais puristas afirmam que as variações da técnica criada por Papa Joe não são pilates. Assim, bolas e exercícios na água seriam uma deturpação da prática. "Estão usando o nome de um gênio da forma errada", afirma Romana Kryzanowska, americana que se considera sucessora de Joseph Pilates. Mas Pilates nunca registrou seu método e Romana não foi sua única discípula.

9- Pilates tem algum perigo?
Assim como acontece com qualquer exercício, o pilates mal executado pode agravar as lesões de quem procura o método com fins terapêuticos ou mesmo causar novas lesões. "Cuidado com professores que defendam uma coluna completamente reta ou que peçam para o aluno 'encaixar o quadril', posição em que o quadril se move para a frente e a curvatura lombar tende a ficar mais reta", afirma Isabel Sacco. Isabel explica que, ao tentar reverter a curvatura normal da coluna, diminuímos sua capacidade de resistir a cargas e a deixamos mais vulnerável a lesões.

10- Como saber se a academia de seu bairro é séria?
A melhor maneira de se precaver na hora de escolher o estúdio ou a academia é verificar quem são os professores e quantas horas de aulas eles têm em sua formação. As principais instituições que emitem certificados no Brasil são reconhecidas pela Pilates Method Aliance, aliança internacional do método, e exigem um mínimo de 450 horas de aula. Esse número pode ser alterado para 360 horas de aula em cursos de especialização, como previsto pelo MEC. Os dois modelos são confiáveis. "Fuja de professores que tenham um workshop de fim de semana como único treinamento para dar aulas de pilates", afirma Alice Becker, presidente da Aliança Brasileira de Pilates.

11- Pilates pode ser praticado por qualquer pessoa?
Não. Crianças abaixo de 6 anos ainda não têm estrutura óssea, dos músculos e ligamentos completamente formados. Pessoas com osteoporose grave ou com lesões graves na coluna também não devem praticar.

12- Existe algum limite para o número de aulas?
Assim como na musculação, especialistas recomendam que os músculos descansem por 48 horas. Como no pilates a musculatura do core é sempre exercitada, o ideal é alternar os dias. Isso dá uma média de três vezes por semana.