GINECOCIENCIA - DR. JAIME BARRIOS NASSI

Terrenales

2025-01-18T07:16:00.000-08:00

Resumen del escrito de Irene Vallejo “Terrenales”

Publicado el 8 enero de 2025 en las pagina12.com

https://www.pagina12.com.ar/795198-terrenales?fbclid=IwZXh0bgNhZW0CMTEAAR2S0oResHoaTY4pbUJKfUZa_jVEVjvPEcqlGNnRVRCmknY7S0CAcukE8zs_aem_xDq9-tMSpHL9R1W0ZWcT3w

No es humilde quien piensa de sí mismo que es poca cosa, sino quien piensa poco en sí mismo. C. S. Lewis.

Irene Vallejo comienza recordando que a muchos en la adolescencia los encasillaron como “tímidos”, torpes y sin autoestima. Los consejos de los sobrados “exitosos” es que “tienes que saber venderte”. Te aconsejan practicar el arte de una vida inflada y falsa, la seguridad arrolladora, la pose de éxito. Te dicen: “estamos en la selva”, disfraza tu fragilidad, llénate de insolencia. Frente al error, arrogancia. impulsando la necedad como valor.

La propuesta de la escritora es más bien “un cóctel burbujeante de humor y humildad”. Recuerda que Humildad viene de humus, “tierra”. Estar con los pies en la tierra, sin pedigrí, sin arrogancia. Cristo dignificó el concepto y lo convirtió en la virtud opuesta a la soberbia: “Bienaventurados los humildes…”. El cielo se obtiene, entre el barro. Vallejo nos recuerda que el humus, es la capa que enriquece la vida, la fertiliza y hace crecer las plantas. “La humildad también puede ser fértil, como conciencia de la propia ignorancia, de nuestros desastres, tropiezos y tonterías”, como aprendizaje. Las limitaciones nos hacen humanos; humus y no piedras.

Vallejo cita a Indiana Jones y la última cruzada, cuando triunfa porque sabe que no es oro todo lo que reluce. Indy no se deja tentar por suntuosas copas, escoge sabiamente la copa de un carpintero.

También cita a Sócrates, “adalid del conocimiento dialogante”, y como derrotaba a sus adversarios manejando el bajo perfil. “Se presentaba como el más ignorante; iba descalzo a todas partes y bromeaba sobre su mayúscula fealdad; siendo maestro se comportaba como un discípulo”. Astutamente, prefería reconocer sus errores, desafiaba la vanidad, “que no se detiene a pensar porque está ocupada en alardear”.

Las buenas enseñanzas se ofrecen en las historias se los clásico a se la literatura. Los héroes al principio sufren burlas y desprecio y luego se superan y triunfan.

En estos tiempos narcisistas, las redes y la publicidad nos llenan de cuentos de hadas, pensamientos positivos, búsqueda de la perfección de forma equivocada. “Porque tú lo vales. Empodérate”. “La felicidad es cuestión de actitud”. Vallejo menciona el ensayo El murmullo, de Belén Gopegui, el cual muestra los libros de autoayuda como una ficción que gira en torno al yo investido de una autoestima desafiante, desplazando las causas de esta problemática y sin revelar el abuso de poder qué subyace detrás. Ella propone “ponerse de acuerdo con humildad, recurriendo a narraciones compartidas, unirse para no dominar a personas iguales o en peor situación”. Irene concluye que se conoce el carácter de las personas observando cómo trata a la gente corriente, como tratan a quienes no son poderosos y no pueden favorecerle. La vanidad debe bajarse del pedestal de estos tiempos contemporáneos.

EL CANTO DEL MAR” FestiCartagena Música 2025

2024-12-29T16:59:00.000-08:00

Para encontrar todo el repertorio del concierto 2025 puedes utilizar este link:

https://open.spotify.com/playlist/2vg3chpPMR7PfM4cFODm1y?si=qGoDkGugRo-o0v6aJ9FKWg&pt=ed4d77eede459eccf8f645795e24805f&pi=u-U_-BiVeVSM-f

Resumen tomado del programa, sobre todo de los artículos:

LA MÚSICA ESPAÑOLA CON ACENTO UNIVERSAL Luis Carlos Aljure

LA FAMILIARIDAD EXTRAÑA DE LA PENÍNSULA IBÉRICA

Diego Castillo Serrano

LA FORJA LETRADA Y MUSICAL EUROPEA DE LA ESPAÑA ROMÁNTICA Martha Enna Rodríguez Melo

EL FLAMENCO Jaime Andrés Monsalve B.

Las imágenes son de Rafael Dussan

El tema del XIX Cartagena Festival de Música es “EL CANTO DEL MAR”, música y construcción de la identidad en la Península Ibérica (siglos XIX y XX). Esta temática pretende destacar las principales obras que contribuyeron a dar identidad a la música de la Península Ibérica del siglo XIX y principios del XX.

Es un homenaje a la península ibérica y los diálogos culturales que hemos tenido.

El punto central de la programación de esta edición es la música de España y Portugal a finales del siglo XIX y principios del siglo XX.

Desde el siglo XIX se propagó el sentimiento nacionalista, afirmando la identidad cultural de los pueblos de los antiguos imperios que venían siendo dominados por la cultura austro-alemana y la música producida en Italia, Francia y Alemania que es la que se consideraba universal (clásica) (Neoclásica)

Los artistas de Países como Rusia, Polonia, países escandinavos, España y Portugal se formaban en la música neoclásica en Italia, Francia y Alemania, lugares considerados productores de la “música culta”.

La “música nacional” estuvo vinculada a movimientos independentistas que luchaban por sus naciones. El deseo de construir una cultura propia fuerte, con sus propias fronteras, recuperación de su territorio y reafirmación de su prestigio los impulsó hacia la construcción de una identidad nacional.

El nacionalismo musical fue más que un argumento. Los compositores introdujeron en su música canciones y danzas tradicionales, crearon melodías propias con elementos de su música popular.

España después del desastre por pérdida de territorios coloniales (1898) fue objeto de una tendencia regeneradora en todas sus artes infundada en los valores característicos de su pueblo condicionando el renacimiento de la música basada en el folclore.

También en la literatura, la «Generación del 98» reunió a escritores como Unamuno, Baroja, Valle-lnclán, Azorín, Maeztu y Machado, evidenciando en sus libros la preocupación por la decadencia de España, y la búsqueda de una conciencia nacional española

Las principales características que definen el nacionalismo musical español son:

ideales de revalorización nacional expresados por escritores de la generación del 98.
Creación de un nuevo lenguaje musical extraído del folclor.
influencia de la música oriental como consecuencia del legado árabe.
Reivindicación de la importancia de la guitarra, elevada a instrumento sinfónico.
Escritura pianística en una primera fase que, posteriormente, se convierte en orquestal.
Aumento del nivel sinfónico debido al interés en producir y difundir música nacional.

En el nacionalismo musical español pueden distinguirse dos fases.

Fase de asimilación. Se destacan principalmente: Isaac Albéniz (Catalan, 1860-1909) su principal obra: Iberia y Enrique Granados (Catalan 1867-1916) con Goyescas
Fase de madurez que se desarrolló ya en la primera mitad del siglo XX. Sus máximos exponentes fueron: Manuel de Falla, (Andaluz, 1876-1946): Amor brujo, el corregidor y la molinera, el sombrero de tres picos, noches en los jardines de España), Joaquín Turina Joaquín Turina, (andaluz, 1882-1949), y Joaquin Rodrigo (Valenciano, 1901-1999) con su Concierto de Aranjuez.

En este Festival también se disfrutará de obras de músicos importantes con: Liszt, Boccherini, Scarlatti, Ravel, Lalo, Rimski-Korsakov; en las que se percibe la influencia de los ambientes y rasgos estilísticos de la música popular española.

Rossini: «Dame una lista de lavandería y la pondré en música».

Programación 2025

Entrada libre

Con boleta

Enero 04 SÁBADO

4:00 p.m. Capilla del Hotel Santa Clara Concierto/Conferencia Giovanni Bietti

7:00 p.m. Teatro Adolfo Mejía

Un viaje en Iberia al final del siglo XIX

Concierto Inaugural

Enero 05 DOMINGO

9:00 a.m. Palacio de la Proclamación

Concierto/Conferencia Giovanni Bietti

11:00 a.m. Capilla del Hotel Santa Clara

Concierto Los cuadros de Goya y la música de Granados

4:00 p.m. Capilla del Hotel Santa Clara

Concierto Granados: un quinteto romántico con atmósferas gitanas

7:00 p.m. Teatro Adolfo Mejía

Concierto Granados y De Falla

7:00 p.m. Parque lineal de Crespo

Proyección Concierto Inaugural Un viaje en Iberia al final del siglo XIXde la música

Enero 06 LUNES

9:00 a.m. Palacio de la Proclamación

Concierto/Conferencia Giovanni Bietti

11:00 a.m. Capilla del Hotel Santa Clara

Concierto Iberia, el alma de España

4:00 p.m. Capilla del Hotel Santa Clara

Concierto Un recorrido musical Por los colores de España

7:00 p.m. Teatro Adolfo Mejía

Concierto Albéniz. Cuatro pinturas de España

8:30 p.m. Capilla del Hotel Santa Clara

Concierto Flamenco electrónico

Enero 07 MARTES

9:00 a.m. Palacio de la Proclamación

Concierto/Conferencia Giovanni Bietti

11:00 a.m. Capilla del Hotel Santa Clara

Concierto Los perfumes de Andalucía

4:00 p.m. Capilla del Hotel Santa Clara

Concierto El flamenco. Identidad y corazón de Andalucía

7:00 p.m. Capilla del Hotel Santa Clara

Concierto Turina y la música de cámara

8:30 p.m. Plaza San Diego

Proyección concierto El flamenco. Identidad y corazón de Andalucía

Enero 08 MIÉRCOLES

9:00 a.m. Palacio de la Proclamación

Concierto/Conferencia Giovanni Bietti

11:00 a.m. Palacio de la Proclamación

Concierto El fado. Música y tradición popular portuguesa

4:00 p.m. Palacio de la Proclamación

Concierto Boccherini y la península ibérica

7:00 p.m. Teatro Adolfo Mejía

Concierto De Falla. El amor brujo, una obra genial

Enero 09 JUEVES

9:00 a.m. Palacio de la Proclamación

Concierto/Conferencia Jaime Andrés Monsalve B. y Mauricio Arias-Esguerra

11:00 a.m. Palacio de la Proclamación

Concierto Ritmos, guitarras y raíces

4:00 p.m. Palacio de la Proclamación

Concierto Figueroa: los cuartetos

7:00 p.m. Teatro Adolfo Mejía

Concierto Federico García Lorca. Poesía y música

Enero 10 VIERNES

9:00 a.m. Palacio de la Proclamación

Concierto/Conferencia Giovanni Bietti

11:00 a.m. Palacio de la Proclamación

Concierto Canciones, romanzas y danzas de España

4:00 p.m. Palacio de la Proclamación

Concierto Canciones con aire colombiano

7:00 p.m. Teatro Adolfo Mejía

Concierto Teatro y música. España-Italia

Enero 11 SÁBADO

7:00 p.m. Centro de Convenciones

Concierto El barbero de Sevilla

Enero 12 DOMINGO

7:00 p.m. Plaza de la aduana

Concierto Los relatos del mar

La Muralla al límite con lo mariño es la imagen oficial de este festival, creado por Rafael Dussan. Sus demás obras “el mar de Cartagena

El artista dibujó un escenario de la vida marina en primer plano, mientras el fondo permanece estático y rígido, arquitectónicos. «Es el contraste entre la fuerza de la vida y la huella de lo humano en el paisaje, que nos recuerda la profunda conexión de lo uno con lo otro», visión del casco antiguo del corralito de piedra, cercano a las olas y el mar,

El artista bogotano Rafael Dussan suele trabajar a partir de anotaciones, bocetos y estudios. proceso del arte del renacimiento, conectado con el dibujo y la frescura de los trazos inmediatos y sueltos

La música del Mar es lo que nos separa de estos dos mundos, el europeo y nuestra tierra, precisamente en esta tierra, la mitología Kogi no recuerda que el Mar es el origen de la vida como lo reafirman los habitantes del territorio Teyuna (ciudad perdida), para ellos el océano es Nyídulúma, la “Espuma de Agua”, un lugar sagrado que simboliza el origen de la vida.

“primero estaba el mar y todo estaba oscuro, no había gente, ni luna, ni sol, ni animales, ni plantas”.

La música de las ondinas, seres espirituales del agua, guardianas de los cuerpos de agua, con responsabilidad de proteger y mantener el equilibrio de los ecosistemas y la Diosa Sintana, asociada con el agua y la creación

También es importante entender que esa fuente original, el océano, nos concede a todos por igual la dignidad de entender que ninguna cultura es inferior a la otra.

Cartagena es testigo de esas relaciones desde hace quinientos años, la presencia Hispana, europea.

Agua, ¿dónde vas?

Riyendo voy por el río a las orillas del mar

Mar, ¿adónde vas?

Río arriba voy buscando fuente donde descansar.

Chopo, y tú ¿qué harás?

No quiero decirte nada. Yo..., ¡temblar!

¿Qué deseo, qué no deseo, por el río y por la mar?

(Cuatro pájaros sin rumbo en el alto chopo están. Federico García Lorca)

Historia de la Música Española

«Los españoles tuvieron una clara superioridad sobre los demás pueblos: su lengua se hablaba en París, en Viena, en Milán, en Turín; sus modas, sus formas de pensar y de escribir, subyugaron a las inteligencias italianas y desde Carlos V hasta el comienzo del reinado de Felipe III, España tuvo una consideración de la que carecían otros pueblos». Voltaire (1756)

España sufre en 1898 la humillante derrota bélica contra los Estados Unidos que le costó perder sus últimas colonias de ultramar, entre ellas, Cuba, Puerto Rico, Filipinas y Guam.

España estaba llena de tristeza, acosada por el desprestigio internacional, lo que provocó una crisis intelectual y de valores. El pesimismo y la sensación de decadencia provocaron una reacción en medio de esta adversidad que impulsó los movimientos nacionalistas con efectos políticos, sociales y culturales, cuya principal meta fue la reconstrucción de la maltrecha identidad nacional.

El estado español católico, centralista y regido por la monarquía borbónica, emprendió una tarea nacionalista que estaba destinada, crear una imagen de gloria construyendo monumentos conmemorativos, la enseñanza obligatoria de la historia y eventos que dieran luz a sus hazañas

«imbuir en las masas una determinada idea de España, según el modelo de lo que se había hecho en otros países: erección de estatuas conmemorativas de las glorias del pasado, establecimiento efectivo de la enseñanza de la historia» y conmemoraciones emblemáticas” Mariano Esteban de Vega

En el ámbito musical, desde principios del siglo XVII, después de la muerte de Tomás Luis de Victoria (1548-1611), creador de una gran obra polifónica, ampliamente divulgada en su tiempo y de reconocida influencia en el ámbito europeo, los compositores de España no tuvieron protagonismo.

En esa búsqueda del renacer, se afianzan en rasgos de identidad. Para ello los músicos se centraron en sus tonadas y danzas tradicionales. España encontró a compositores excelsos de un arte musical con identidad propia y valor universal.

Uno de los pioneros y gestores ideológicos del nacionalismo español fue el compositor y musicólogo catalán Felipe Pedrell (1841-1922), influyó sobre sus alumnos Albéniz, Granados y Falla, e indirectamente en Turina.

Siguiendo el ejemplo de otros países, Pedrell

investigó el folclor nacional y realizó estudios de las obras renacentistas de Tomás Luis de Victoria y de otros músicos españoles del pasado, en un

gran esfuerzo que condujo a la publicación de una serie de obras que son reconocidas hoy

como las fundadoras de la musicología moderna en España.

Pedrell concluyó que para el renacer de la música en su patria los compositores disponían de generosas fuentes de inspiración, como el gran acervo de la tradición renacentista y barroca y, sobre todo, la inmensa riqueza de las danzas y cantos populares, con predilección por el flamenco andaluz, un género que probablemente se empezó a gestar a finales del siglo XVIII y que, según Falla, se alimentó de tres hechos de gran relevancia en la historia musical del país: «La adopción por la Iglesia española del canto bizantino, la invasión árabe, y la inmigración y establecimiento en España de su época que agrega en algunas de ellas el ritmo picante de zapateados y castañuelas.

España se vio privada de uno de sus talentos más deslumbrantes con la muerte, en 1826, del compositor vasco Juan Crisóstomo de Arriaga, que no llegó a cumplir veinte años. La Sinfonía en re mayor que nos ofrece el Festival muestra el potencial de quien parecía destinado a convertirse en un compositor de renombre.

Contrariamente un grupo de intelectuales no aceptaban la música flamenca como símbolo de identidad nacional, varios escritores de la Generación del 98 como Pío Baroja, Miguel de Unamuno y azorín consideraban que expresiones como el flamenco y la tauromaquia, simbolizaban el atraso del país con respecto a otras naciones europeas. Este grupo, se esforzaba por reconstruir el carácter nacional con rasgos propios, y para ellos su identidad era más cercana a las expresiones culturales de la antigua región de Castilla, cuna de la lengua española. Creían que la “verdadera edad de oro” española era la época medieval.

El poeta andaluz “Federico García Lorca”, un enamorado de la cultura flamenca terminó de afianzar la apropiación “flamenca”. El poeta, junto a sus amigos Falla, Turina, organizó en Granada un importante concurso de cante jondo, en 1922, con la idea de exaltar esas antiguas canciones, que él definía como las más «emocionantes y profundas de nuestra misteriosa alma... el hilo que nos une con el Oriente impenetrable». A varias de ellas les escribió un acompañamiento pianístico. En 1931, Lorca grabó varias canciones populares españolas acompañando al piano a la famosa cantante Encarnación López Júlvez ( Argentinita). Esta colaboración incluyó canciones como “Anda jaleo” y "Los cuatro muleros" que incluyo en la lista que presentó al principio de la lectura.

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Lo cierto es que durante buena parte del siglo XIX predominó en España el gusto por la ópera italiana y, con sus debidas excepciones, se evidenció un desinterés por las expresiones más trascendentales del repertorio instrumental, como la sinfonía, el poema sinfónico, el concierto, las obras de cámara y las grandes creaciones pianísticas.

Entre tanto, el Romanticismo europeo, estimulado por el avance colonial en África y Asia, ardía de curiosidad por las culturas orientales, percibidas como exóticas y misteriosas.

España –situada, al occidente del mapa continental– también atrajo las miradas de quienes se contagiaron de la fiebre orientalista, en buena medida por la copiosa presencia de gitanos en su territorio y por la huella profunda que había dejado la cultura árabe en Andalucía. Fue así como varios músicos extranjeros sintieron curiosidad por el folclor español, incluso antes del florecimiento nacionalista en la península ibérica. Entre ellos se destaca el francés Georges Bizet, con su célebre ópera Carmen, que transcurre en Sevilla y tiene tintes musicales hispanos.

Los compositores se valieron por lo menos de dos procedimientos para inocular en sus obras los elementos locales.

Uno consistía en citar directamente en la partitura alguna melodía autóctona, como el zorongo andaluz que Falla incluyó en las Noches en los jardines de España, o la tonada popular infantil que aparece en El Corpus Christi en Sevilla de la Suite Iberia de Albéniz, o la canción folclórica valenciana que cita Granados en La maja y el ruiseñor, el pasaje más conocido de Goyescas.
El otro procedimiento es que, a partir de los parámetros del folclor componer un material nuevo. Por citar un solo caso, en las Danzas fantásticas, Turina se basó en elementos del folclor para recrear una jota aragonesa, un zorcico vasco y una farruca andaluza.

Los nacionalismos musicales debieron convivir con una paradoja. Si buscaban que su arte portador de elementos folclóricos tuviera reconocimiento más allá de las fronteras nacionales, no podían limitarse a la mera celebración de los valores musicales autóctonos, sino que debían ser capaces de fundir en sus obras los rasgos locales, la tradición clásica y las corrientes cosmopolitas.

En la obra de Albéniz, Granados, Falla y

Turina, además de los elementos vernáculos, se aprecian influencias de la corriente impresionista

de Claude Debussy y de compositores románticos como Frédéric Chopin, Robert Schumann, Franz Liszt, Richard Wagner y Edvard Grieg.

LA AVANZADA ESPAÑOLA EN PARÍS

Fue fundamental la ciudad de París, que llevaba la batuta de las vanguardias artísticas a finales del siglo XIX, en la formación y en la carrera de los principales compositores del nacionalismo español.

Albéniz, consolidado como un virtuoso internacional del piano se instaló allí los últimos años de su vida y les abrió las puertas de la ciudad a sus colegas más jóvenes, Granados, Falla y Turina. Ellos llegaron para realizar estudios musicales de la mano de Albéniz entrando en contacto con el impresionismo francés que tanto los sedujo. A su vez influenciaron a compositores franceses como Debussy y Maurice

Ravel el valor del auténtico folclor español que ellos acogieron con entusiasmo en algunas obras.

Este grupo brillante de músicos españoles alcanzó el mayor reconocimiento por su repertorio instrumental, el mismo que había pasado por un largo tiempo de penuria en el país.

El primer gran aporte del nacionalismo español al mundo nació en Francia, en el piano y en las manos de Albéniz, con su obra más icónica: Iberia, una serie de doce piezas de gran originalidad y dificultad técnica, inspirada en el folclor andaluz, demostró que se podía componer una música de rasgos españoles «con un alto grado de seriedad y sutileza artísticas», como escribió Walter Aaron Clark.

Granados, que también fue un gran pianista, con- movido por la muerte de Albéniz en 1909 y animado por el ejemplo de Iberia, se empeñó a fondo para terminar en 1911 otro pilar del repertorio pianístico español: Goyescas: Los majos enamorados.

Granados mostró interés por el folclor de varias regiones, pero sintió particular atracción por la esencia espiritual de España en tiempos del pintor Francisco de Goya, una de esas grandes figuras que emergieron del pasado, en medio de la crisis de identidad, para rescatar la grandeza nacional. En este ciclo de seis piezas que encierran un drama de amor y muerte, involucra elementos armónicos del folclor español y recursos modernos como los leitmotivs wagnerianos, que son ideas musicales concisas que representan aspectos concretos de la obra, como el amor o la muerte, y que reaparecen varias veces a lo largo de la partitura para darle una sólida unidad.

Falla fue a la vez pupilo y amigo de Albéniz en Francia, con obras entre 1914 y 1919, se inclinó a trabajar con elementos andaluces, creando las Noches en los jardines de España, esa obra para piano y orquesta evocadora, con toques impresionistas

y ecos rítmicos del folclor, que Vladimir Jankélévitch denominó «el misterio de la voluptuosidad y la oscuridad perfumada».

Sus conocidos ballets: El amor brujo, con su irresistible Danza ritual del fuego; y el sombrero de tres picos, que adiciona a los ritmos de Andalucía el derroche festivo de una jota aragonesa.

Turina también se ha hecho conocido por sus obras instrumentales como las piezas sinfónicas “las Danzas fantásticas, La procesión del rocío y la Sinfonía sevillana”, incursionó además en la música de cámara con sus cuatro tríos para violín, violonchelo y piano, y su conocida Oración del

torero, escrita en 1925 para un cuarteto de laúdes y luego de cuerdas.

El compositor se adentra en la tauromaquia luego de presenciar en la plaza de toros de Madrid escenas conmovedoras: «Yo estaba en el patio de caballos, tras de una puerta pequeñita, estaba la capilla... donde venían a rezar los toreros un momento antes de enfrentarse con la muerte».

La soledad del cuidador

2024-12-16T05:06:00.000-08:00

La soledad del cuidador de fondo - Por Irene Vallejo

Autor del escrito: Irene Vallejo

Publicado el 14 de diciembre de 2024 en https://www.milenio.com/cultura/laberinto/la-soledad-del-cuidador-de-fondo-por-irene-vallejo

Lo imprescindible no cuenta. El relato dominante deja fuera a quien decide cuidar lo interior. La palabra “economía” proviene del griego oikos, “casa”; en su origen remoto, describía la administración del hogar. La gran paradoja es que, a lo largo del tiempo, la economía se ha mostrado displicente con el espacio hogareño. Nadie duda del beneficio de actividades como criar a los niños, limpiar, lavar la ropa o cuidar enfermos. Sin embargo, salvo que contratemos a alguien para ocuparse de ellas, no computan en la contabilidad productiva, no son relevantes ni crean riqueza o derechos. Incluso la profesión carece de reconocimiento y se paga mal. Arrinconamos esa esfera íntima que, más que una esfera, vendría a ser la cuadratura del círculo. Poco valoradas, excluidas de los grandes indicadores, las tareas domésticas y los cuidados subsisten en el subsuelo social. Parece que no respondiesen a una lógica económica, sino solo amorosa. La economía, nacida en el hogar, no quiere decir su nombre.

Contemplamos los cuidados como un asunto privado, olvidando su dimensión colectiva. Cada cual debe resolver sus necesidades como pueda, con sus solos recursos. Mientras algunos multimillonarios investigan cómo lograr una inmortalidad de élite, los sistemas públicos sufren recortes y quienes cuidan caen en un desamparo cada día más asfixiante. En la tragedia griega Alcestis, de Eurípides, el dios Apolo concede al corrupto rey Admeto el don de la vida eterna. Para lograrlo, alguien debe acceder de manera voluntaria a morir en su lugar. Obsesionado, el monarca ofrece grandes sumas de dinero a los más pobres de su reino, pero nadie acepta. Al final, su esposa Alcestis, enferma, asume el pacto mortal y asegura así el futuro de sus hijos. Esta muerte canjeable ofrece una metáfora distópica de las sociedades donde el dinero compra la salud —cada vez más negocio y menos derecho—. A medida que gana terreno la lógica del sálvese quien pueda, una parte creciente de los esfuerzos recae en la red de afectos, sin apenas apoyos ni facilidades, y así emerge la soledad del cuidador de fondo.

Las personas que deciden acompañar a un ser querido enfermo afrontan renuncias constantes, agotamiento y aislamiento. Para todas ellas la entrega está penalizada: dejar el trabajo, reducir su jornada, salarios mermados, sueños enterrados, reproches, ansiedad, bregar tensas y demacradas de un sitio a otro. La sociedad entera descansa sobre esos trabajos no remunerados, pero a la vez condena a quien pretende conciliar profesión y cuidados.

En su libro Viajes a tierras inimaginables, Dasha Kiper, psicóloga clínica experta en demencia, investiga la mente de los cuidadores, los grandes olvidados. Kiper cree que necesitaríamos no solo mayor flexibilidad social, sino una mejor comprensión de la paradójica experiencia de cuidar a alguien amado. Es fácil imaginar la permanente ansiedad de intentar encajar el rompecabezas, la impresión de fallar a todos, la prisa y la presión. Pero, a esto, como insiste Kiper, se une a veces la oposición del paciente. Para quien pierde el control, sus problemas suelen ser culpa de otros. «Los cuidadores no solo son testigos de la enfermedad, sino también de cómo esa persona se defiende de ella y la rehúye». Negar el problema conlleva negar a quien te atiende. Al hilo de las pugnas, emergen antiguas heridas no resueltas, ecos de conflictos latentes. Hasta cierto punto puede ser más delicado ocuparse de un familiar que de un extraño, ya que en muchos casos resulta inevitable leer sus síntomas y reacciones en clave personal. Enfadarse es comprensible, dada la tensión, pero al estallido suele seguir el arrepentimiento. En las arenas movedizas del dolor, el equilibrio es frágil y la paz interior, difícil. Hay que borrar los remordimientos por no estar a la altura de un ideal imposible.

Dasha Kiper describe el sentimiento de culpa de quien cuida, esa impotencia que emerge como resultado explosivo de la responsabilidad, la soledad y, a menudo, la asfixia económica. Permanecer junto a los enfermos para atender sus necesidades puede ser muy gratificante, pero drena nuestra energía. Sin el imprescindible descanso, se oxida el hábito de distanciarse para reponer fuerzas y buscar placer. Estas marañas de cuidado, cansancio y culpabilidad no se desenredan solas. Las soluciones individuales pueden aliviar, pero no bastan. Hace falta sentido de lo común, y comunidades de sentido. Necesitamos propuestas políticas y económicas que regresen a la acepción etimológica. Se requiere una sanidad al alcance de todo el mundo y tan robusta como nos gustaría que lo fuera nuestra salud. Resulta vital contar con redes, tribus y una familia de aliados: la amistad sabe ser profundamente terapéutica.

En Los destellos, delicada y sabia película española dirigida por Pilar Palomero a partir de un relato de Eider Rodríguez, una joven universitaria contempla con angustia cómo se agrava la enfermedad de su padre divorciado. La madre, Isabel, que ya tiene otra pareja y otra vida, debe decidir si ayudar o mantenerse alejada. No quiere ser la mujer que se sacrifica por un hombre con el que rompió hace veinte años: tras dibujar con esfuerzo sus fronteras, teme asumir un antiguo sometimiento y una nueva atadura. A la vez, tampoco desea dejar sola a su hija ante lo que está por llegar. Paso a paso, en un juego de reticencias y presencias, los cuatro –incluido el nuevo compañero de Isabel– construyen un círculo poco convencional de atenciones recíprocas, una extraña familia asimétrica que recorre ese último trecho sosteniéndose. Hace falta una trenza de apoyos para que nadie cuide ni muera a solas.

En esa bóveda de amparo mutuo, todos podemos contribuir a hacer más leve el peso, también desde la periferia de la enfermedad. El filósofo estoico Epicteto, contemporáneo de Marco Aurelio, sabía que no es fácil acercarse a esas tierras de penumbra: ante el dolor ajeno, experimentamos torpeza, desconcierto y desazón. Escribió en su Enchiridion sobre el arte de ayudar y consolar sin hundirnos y sin tampoco esquivar a quien sufre: «Cuando veas a alguien llorar de pena, procura no dejarte vencer por el mal. Acompáñale en su pena y, si es necesario, comparte sus lamentos. Esfuérzate, sin embargo, por no gemir interiormente». El contexto de individualismo creciente nos ha desentrenado en la colaboración. Hemos olvidado la pregunta más sencilla: ¿qué necesitas? Esas situaciones requieren sutileza para encontrar palabras simples, para decir: llámame cuando estés abrumada. Si, como suele suceder, la persona que cuida ya no tiene tiempo libre, quizá la única opción es acompañarla en sus tareas cotidianas. Nutrir la confianza, no criticar, no aconsejar, no sermonear. Colaborar no consiste en arengar a los demás explicando qué harías tú para resolver sus problemas, como un oráculo. Se trata de aligerar el peso, disminuyendo en lo posible el estrés y la ansiedad.

En algún momento de nuestra evolución, la carga compartida se afianzó como mecanismo adaptativo, no solo porque la unión hace la fuerza, sino también porque las amenazas parecen menos abrumadoras cuando se afrontan en comunidad. Quienes han tejido relaciones solidarias sufren menos miedo que quienes se sienten solos. Cuando aflora la angustia, es momento de mirar al invisible, alumbrar la penumbra y salvar los destellos. La persona enferma y sus acompañantes forman una unidad: son todas pacientes y reclaman atención.

Los médicos necesitamos humanización

2024-12-09T13:43:00.000-08:00

Los médicos necesitamos un tsunami de humanización si queremos perdurar en el tiempo

Autor: Manuel Martínez-Sellés

Publicado el 08/12/2024 en el diario ABC de España

Estamos en el año 2074 y tengo una enfermedad grave. ¿Seguirán existiendo médicos? ¿Me hará el diagnóstico una inteligencia artificial? ¿Me operará un robot sin supervisión humana? No es fácil responder a estas preguntas.

Las nuevas posibilidades tecnológicas están llevando a una revolución y es razonable pensar que el médico del futuro tendrá algo de ingeniero para programar e interpretar algoritmos. Podríamos incluso plantear la duda de si, dentro de cincuenta años, perdurará la figura del médico.

Es interesante constatar que, si se pregunta por el tema ChatGPT, la respuesta es que la «inteligencia artificial aún no sustituye al médico».

Este boom tecnológico está cambiando las prioridades de la formación y de la práctica médica, un cambio que frecuentemente descuida los aspectos que, de verdad, seguirán justificando la existencia del médico. Aquellos que tienen que ver con la humanización, la ética, la compasión y la empatía.

El humanismo y la humanización son, o deberían ser, inherentes a la práctica médica. Lo refleja bien la anécdota, parece ser que cierta, de don Gregorio Marañón. En cierta ocasión le preguntaron cuál era la innovación más importante de los últimos años en medicina. También en aquel momento se vivía un momento de grandes avances tecnológicos, nuevas pruebas de imagen y laboratorio, adelantos científicos por doquier. Cuentan que D. Gregorio se quedó un momento pensativo y respondió: «La silla». Ante el asombro de los que le oían paso a aclarar: «La silla que nos permite sentarnos al lado del paciente, escucharlo y explorarlo». El mensaje es que la tecnología no debe deshumanizar la asistencia. Seguro que en los próximos años vamos a tener cada vez más inteligencia artificial, telemedicina, robótica y prótesis biónicas, genética, nanotecnología, impresión en 3D y medicina de precisión. Todo esto tiene un gran valor y la manera de ejercer la medicina dentro de cincuenta años será muy distinta a la actual. Pero de la técnica como instrumento se puede pasar a la tecnificación como filosofía, y eso es muy pernicioso.

Estos avances pronto harán obsoleto mucho de lo que hacemos ahora los médicos. Pero cuando yo enferme dentro de, espero, muchos años, me gustaría encontrar al otro lado una mirada humana, compasiva y empática. Eso ningún desarrollo tecnológico lo puede dar. Por ello la formación en humanismo y ética es clave para no dejarse abrumar por la tecnología. La medicina es mucho más que un conjunto de técnicas. Los médicos necesitamos un tsunami de humanización si queremos perdurar en el tiempo. Un tsunami que, realmente, permita una medicina de precisión individualizada a las peculiaridades de cada persona, esté o no enferma. Este abordaje tendrá que tener en cuenta las particularidades genéticas, ambientales y de estilo de vida de cada sujeto. Pero también sus valores, creencias, circunstancias psicológicas, laborales y familiares.

Un enfoque global que no solo conseguirá una mayor efectividad, sino que también abre la puerta a actitudes que permiten mejor control de las patologías crónicas. Algo muy necesario en una población como la española y, en particular la madrileña, con una expectativa de vida cada vez más larga (la mayor de Europa) y unos ciudadanos cada vez más envejecidos.

Los retos que tiene ya la medicina y que tendrá en el futuro son apasionantes, pero necesitamos reorientarnos tanto individual como colectivamente, enfocándonos en una medicina humana personalizada cuyo fin sea preservar la salud física y mental. Para ello es clave desarrollar una atención integral, soportada con recursos adecuados, que permita una asistencia de calidad. Solo lo conseguiremos si incorporamos a los pacientes, o mejor ciudadanos –ya que la aspiración es que no lleguen a enfermar–, en las estructuras de gobierno de los sistemas sanitarios. Así nos aseguraremos que cada uno esté involucrado en el proceso de toma de decisiones que le afectan directamente, además implicamos a todos en el cuidado de su propia salud.

La medicina humanizada y cercana permite mejorar la experiencia tanto del ciudadano/paciente como la del médico. ¿Es esto utópico? No creo, pero necesitamos garantizar que esta buena medicina del presente y del futuro esté protegida por un paraguas institucional y organizativo. Un paraguas que permita una gestión que incentive la humanización, pero también la calidad, la eficiencia, la transparencia, la evaluación de resultados de salud y la rendición de cuentas. De esta forma conseguiremos una mejora continua de la asistencia y de la relación del médico con la persona que demanda sus servicios.

Curiosamente, para evitar el fin (final) de la medicina debemos reenfocar el fin (finalidad) de la misma, reflexionando sobre cuál es el propósito fundamental de la atención médica. Aliviar el sufrimiento, prolongar la vida y mejorar su calidad son objetivos loables, pero tan importante es curar como acompañar, siempre desde el respeto a la dignidad de la persona enferma intentando potenciar el bienestar integral de los pacientes. Un bienestar físico, mental, social y espiritual.

En los últimos años, el concepto 'human flourishing', promovido por el profesor Tyler J. VanderWeele se está expandiendo para permitir un enfoque holístico de la salud, la felicidad y la satisfacción con la vida.

Decía William Osler: «La práctica de la medicina es un arte, no un comercio; una vocación, no un negocio; una vocación en la que hay que emplear el corazón igual que la cabeza. Con frecuencia lo mejor de vuestro trabajo no tendrá nada que ver con pociones y polvos, sino con el ejercicio de la influencia del fuerte sobre el débil, del justo sobre el malvado, del prudente sobre el necio».

Remataba Edmund Pellegrino: «La medicina es la más humana de las artes, la más artística de las ciencias y la más científica de las humanidades».

El gran riesgo actual es que nos olvidemos de alguno de estos pilares.

Si queremos una verdadera medicina preventiva y personalizada necesitamos un cambio de enfoque que coloque a la persona en el centro de su proceso de salud, potenciando el papel humano de los médicos. Para ello creo que es necesario que la sociedad también se plantee la necesidad de 'ocuparse' de sus médicos.

Con una remuneración adecuada, unas buenas condiciones de trabajo y una ratio paciente/facultativo compatible con la calidad asistencial, será más fácil lograr esa calidez de trato y cercanía. En definitiva, trabajemos todos para que la medicina reconozca la individualidad y la dignidad de la vida, buscando el bienestar integral de cada persona, siempre guiados por la empatía, la ética y el compromiso de mejorar la condición humana. Esta medicina, liderada por médicos, seguro que seguirá teniendo sentido en 2074. Espero poder comprobarlo cuando tenga 103 años.

SOBRE EL AUTOR

Manuel Martínez-Selléses presidente del Colegio de Médicos de Madrid

Además de su rol en el ICOMEM, es jefe de la Sección de Cuidados Cardiológicos Agudos en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón y catedrático de Medicina en la Universidad Europea de Madrid.

Martínez-Sellés ha sido reconocido como uno de los 25 personajes más influyentes en el sistema sanitario español por la revista Forbes. Su carrera se ha centrado en la investigación de enfermedades cardiovasculares especialmente en mujeres y ancianos

https://www.larazon.es/sociedad/manuel-martinezselles-seria-error-convertir-colegio-medicos-sindicato_20241202674d05b185d24c0001ccaa10.html?outputType=amp

“Human flourishing” o “florecimiento humano” promovido por el profesor Tyler J. VanderWeele se centra en un enfoque integral de la salud, la felicidad y la satisfacción con la vida. Profesor de Epidemiologo en Harvard, que desarrolló 5 características principales de este enfoque :

Felicidad y satisfacción con la vida
Salud física y mental
Sentido y propósito
Carácter y virtud
Relaciones sociales cercanas

https://hfh.fas.harvard.edu/measuring-flourishing

Frases de William Osler

“La medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad.”
“El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad.”
“La mejor preparación para mañana es hacer todo lo posible hoy.”
“La medicina es una vocación, no solo una profesión.”
“El valor de la experiencia no está en ver mucho, sino en ver sabiamente.”
“Escucha a tu paciente, él te está diciendo el diagnóstico.”
“El secreto del cuidado del paciente es cuidar al paciente.”
“El estudio de las enfermedades ha avanzado de tal manera que la mayoría de los médicos ya no pueden tratar a los pacientes.”
“La vida es corta, el arte largo, la ocasión fugaz, la experiencia engañosa, el juicio difícil.”

Frases de Edmun Pellegrino

“La medicina es la más científica de las humanidades y la más humanística de las ciencias.”
“El paciente es alguien que coopera, no un sujeto pasivo, razón por la que no se debería llamar ‘cliente’ al enfermo como si fuera un vasallo que acude a solicitar la protección de su dueño.”
“La autonomía del paciente no significa que el médico deba proceder siempre como exige el enfermo.”
“El sentido de comunidad moral es esencial en la práctica médica.”
“La medicina es fundamentalmente una actividad moral.”

Consenso Colombiano de Vulvovaginitis- Dr Barrios

2023-01-30T04:34:00.002-08:00

https://www.dropbox.com/scl/fi/ouw8eruyng8md5eabhhfq/Primer-Consenso-Colombiano-de-Vaginitis-infecciosa-y-vaginonis.pdf?rlkey=p1artsb3et48dcmntok2b2b1o&dl=0

El canto de la Tierra - Jaime Barrios

2022-12-29T08:49:00.002-08:00

Jaime Barrios

Como ya es costumbre en esta época de final de año, estoy preparándome para disfrutar del Festival de Música clásica de Cartagena, esta vez su tema está basado en el folclore del pueblo y su aporte al enriquecimiento de este arte. Puede ser como lo comentó la Nueva ministra de Cultura en la introducción que hace del programa; lo que “nos ayuden a transportar los sonidos de la Paz y el fin de la guerra”. Y es que con este nuevo gobierno, inspirado para muchos en “anhelos del pueblo”, este Festival celebra hoy su decimoséptima edición con un tema evocador, “El Canto de la Tierra”.

Un tema que bien puede resumir, metafóricamente, la historia del compromiso del Festival con respecto al contexto en el que nació, creció y está presente; crear y sostener en Colombia una experiencia musical, social, cultural, con orgullo de su tierra, un mensaje de esperanza y solidaridad que destaca una fuerte identidad y sentido de pertenencia.

Ahora les dejo las palabras de su asesor Miscena como preámbulo de esta obra.

Música entre nacionalismo y cosmopolitismo en el siglo XIX.

Se trata de una edición enfocada en el nacionalismo musical, importante fenómeno que surgió en Europa durante el siglo XIX pero con eco más allá de las fronteras del viejo continente.

En particular, la programación se centra en parte de la producción musical de Europa Central y del Este, donde el surgimiento de tendencias nacionalistas coincidió con un florecimiento cultural y musical excepcional que produjo obras maestras de valor absoluto en la historia de la música occidental.

El período considerado va de 1830 a 1915. Casi un siglo de grandes transformaciones que vio la madurez (1830-1853) y el agotamiento (1853-1889) de la gran época romántica, y la irrupción en el escenario europeo de la modernidad, de sus múltiples tendencias y contradicciones (1889-1915).

La programación se articula según un itinerario que incluye obras de muchos compositores conocidos como: Chopin, Liszt, Tchaikovsky, Mussorgsky, Borodin, Bartók, Dvořák, Smetana; y otros menos conocidos como Vladigerov, Porumbescu, Wieniawsky, Beliczay, entre otros.

La música de estos autores, en diferentes formas y modos, bebió de las tradiciones populares de las zonas orientales y, por primera vez, en la segunda década del siglo XIX, se propuso como una producción nacional fuertemente caracterizada, portadora de valores identitarios.

El nacionalismo musical fue más que una evocación de leyendas e historias de cada pueblo. Los compositores introdujeron canciones y bailes tradicionales en sus obras, compusieron sus melodías utilizando elementos de la música C popular, como escalas o ritmos, se inspiraron en la madre tierra, “su canto” y su simbiosis con el pueblo. Especialmente en Europa del Este, esta necesidad se sintió con mucha fuerza, activando

los procesos de redención de la identidad política, territorial y cultural. En algunos casos de verdadera unidad nacional.

Ninguno de los compositores rompió con los maestros que los habían precedido, gran parte de la literatura operística e instrumental se desarrolló bajo los múltiples modelos formales y estilísticos marcados por la cultura musical considerada universal (Italia, Francia y Alemania).

Elementos y rasgos estilísticos de la cultura nacional local se enfrentaron dialécticamente con la tradición musical considerada universal, generando diferentes posiciones poéticas, estéticas y políticas.

Musicalmente, más allá de todas las especulaciones teóricas, el aporte de estas nuevas culturas locales se ha traducido, indudablemente, en un enriquecimiento fundamental del idioma musical.

El sueño de una sombra

2022-11-02T03:59:00.004-07:00

El sueño de una sombra

A lo largo de la historia, los días de difuntos han existido en civilizaciones diversas y sin contacto entre sí | Columna de Irene Vallejo - 28 oct 2022 -

Resumen por Jaime Barrios Nassi

Al morir un ser querido, se nos van unas vivencias del mañana sin su compañía, pero también el olvido que seremos, los recuerdos quedan huérfanos igual que un adiós, tenemos que acostumbrarnos a su partida, a la ausencia de su presencia, vivir con ese dolor.

Nunca renunciamos a sus recuerdos, en nuestros sueños aún están presentes, anhelamos que vuelvan, que podamos reencontrarnos, y restauren el mundo tal y como era. Por eso, todos las historias y mitos incluyen una búsqueda al reino de los muertos.

“Odiseo había dejado viva a su madre cuando partió a la guerra de Troya, y ya nunca pudo despedirse de ella. Tras beber la negra sangre, Anticlea reconoce a Odiseo y ambos rompen a llorar”.

La Odisea describe bien cómo retornan los muertos, siempre de forma desafortunada, oscura, pero siempre deseada. Los vemos en una foto al recordar su voz, su abrazo , su mirada:

“Madre mía, ¿por qué no te quedas cuando deseo abrazarte para que ambos gocemos del frío llanto?’. ‘Ay de mí, hijo mío, esta es la condición de los mortales al morir: los nervios ya no sujetan la carne ni los huesos, y el alma anda revoloteando como un sueño”.

Ovidio también relató en Las metamorfosis, donde abundan los personajes sentidos, una leyenda abrumadora y simbólica sobre el amor y la muerte.

Cierto día los dioses Júpiter y Mercurio bajaron a la tierra disfrazados de viajeros, buscaron cobijo, pero nadie los quiso ayudar, solo dos ancianos les dieron ayuda, Está pareja de ancianos; Filemón y Baucis, que vivían en una vetusta y derrroida vivienda. La anciana Baucis atendió a los dioses y el viejo Filemón buscó los alimentos que le quedaban, les dieron un panal de miel, queso, dátiles, manzanas. Los dioses conmovidos por la hospitalidad le ofrecieron cumplir un deseo. Y ellos pidieron morir juntos; para que ninguno tenga que enterrar y ver la tumba de su pareja. Júpiter les concedió más que eso, los transformó en dos árboles emblemáticos entrelazados para la eternidad —una encina y un tilo—, La encina, el árbol insignia de la virilidad y el tilo el árbol de la feminidad, también llamado “Tilia”, siguieron juntos generación tras generación.

En México celebran el Día de Muertos con una gran fiesta: “en las tumbas brillan flores, telas y calaveras de azúcar. Durante la noche, los sepulcros se adornan la esquelética Catrina, un icono creado por el ilustrador José Guadalupe Posada, originario de Aguascalientes, creó “La Calavera Garbancera”, un dibujo que se critica a las mujeres que logran un alto estatus social y ocultaban sus raíces para seguir las modas y costumbres europeas. El nombre viene de los vendedores de garbanzo, quienes siendo pobres buscaban aparentar ser ricos y ocultar sus raíces indígenas.

LUGARES, COSAS Y TIEMPO

2 de Febrero 2015

Barrios Nassi

Hay lugares bonitos, muy bonitos, hermosos, pero dolorosos…

Hay muchas cosas bellas, muy bellas, pero demasiado tristes…

Hay tiempos sublimes, muy sublimes, pero abrumadores …

Y es por eso que:

Hay lugares bonitos, muy bonitos, como los cementerios,

Hay muchas cosas bellas, muy bellas como la tumba de mi madre.

Existen tiempos sublimes, muy sublimes como su partida y mi soledad...

Cementerios en donde las lápidas lucen pulidas,

el mármol reluce a lo lejos,
las flores de alegres colores resaltan por doquier,

los árboles frondosos lucen verdes follajes,
y se adornan con guirnaldas y olorosas azucenas las tumbas hermosas.

La tumba de mi Madre se refugia en mi memoria,
con su placa perdida recordando la triste fecha,

mis mejores palabras quedaron impresas para que la mas he amado,

el adorno que le traje de México todavía pegado ahí está,

el México que siempre ella quiso recorrer
en vida, pero que seguramente su alma lo disfruta en el más allá.

Talla baja charla

2022-07-09T13:10:00.005-07:00

Simposio de actualización en Guías de tratamiento

8 y 9 de junio

https://youtu.be/W6JgQqiYsj0

https://youtu.be/USwfFV_Kn9w

PÉRDIDA DE CABELLO EN MUJERES, NUEVO ESTUDIO

2022-03-07T08:49:00.005-08:00

Resumen por Jaime Barrios Nassi

Más de la mitad de las mujeres posmenopáusicas la experimentan

Un nuevo estudio evalúa la prevalencia de la caída del cabello durante la transición a la menopausia y los factores que pueden causarla.

Autor/a: Chaikittisilpa, Sukanya MD, Rattanasirisin, Nattiya MD, et al. Fuente: Menopause: doi: 10.1097/GME.0000000000001927 Prevalence of female pattern hair loss in postmenopausal women

Portal Intramed

Tanto hombres como mujeres pierden más cabello con la edad. Las mujeres tienen el riesgo adicional asociado con la disminución de los niveles de estrógeno durante la transición a la menopausia.

Este estudio buscó identificar la prevalencia de la pérdida de cabello de patrón femenino (FPHL), las características del cabello y los factores asociados en mujeres posmenopáusicas sanas. Se publicó en Menopause, revista de The North American Menopause Society (NAMS).

La pérdida de cabello de patrón femenino es el trastorno de pérdida de cabello más común en las mujeres. Se caracteriza por un adelgazamiento gradual, seguido de una pérdida de cabello difusa creciente que se irradia desde la parte superior de la cabeza.

La pérdida de cabello de patrón femenino puede desarrollarse en cualquier momento entre la adolescencia y el período posmenopáusico. Sin embargo, se cree que la pérdida de estrógeno durante la transición a la menopausia puede desempeñar un papel en la aceleración de la FPHL porque los folículos pilotos tienen receptores de estrógeno.

Se ha demostrado que los cambios hormonales relacionados con la menopausia influyen en el cuero cabelludo, reducen el diámetro y disminuyen el crecimiento del cabello.

La pérdida de cabello tiene un efecto significativo en la autoestima y la calidad de vida general de una mujer porque afecta su apariencia y confianza. Las mujeres pasan, un tercio de sus vidas en la posmenopausia, la investigación de las causas y los tratamientos de la pérdida de cabello es fundamental.

En este estudio transversal con 178 mujeres atendidas en una clínica de menopausia, los investigadores evaluaron la prevalencia de calvicie (FPHL) en mujeres posmenopáusicas sanas e investigar las características del cabello posmenopáusico, así como los factores asociados con FPHL.

52,2% tenía calvicie (FPHL). La prevalencia de FPHL aumentó con la edad.

Se detectó baja autoestima en el 60% de los participantes y aumenta con la gravedad de FPHL.

Se observó que un índice de masa corporal alto (obesidad) se asoció con una mayor prevalencia y un empeoramiento de FPHL en mujeres posmenopáusicas. Se necesitan más estudios para determinar si las hormonas esteroides sexuales, especialmente el estrógeno y la testosterona, y antecedentes de síndrome de ovario poliquístico están relacionados con la pérdida de cabello en mujeres posmenopáusicas.

“La pérdida de cabello de patrón femenino fue frecuente y se asoció con una menor autoestima en mujeres posmenopáusicas sanas en este pequeño estudio transversal. Una mejor comprensión de los mecanismos responsables de este tipo común de pérdida de cabello en las mujeres puede conducir a estrategias preventivas y opciones de tratamiento más efectivas”, dice la Dra. Stephanie Faubion, directora médica de NAMS.

Para opciones de tratamiento y manejo les dejo este artículo:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC2684510/pdf/cia-2-189.pdf

Que pueden incluir cuestiones cosméticas, asesorías psicológicas, suspender medicamentos que puedan estar provocando la alopecia; y uso de sustancias como el Minoxidil.

RESUMEN

El objetivo de este estudio fue identificar la prevalencia de la calvicie de patrón femenino (FPHL), las características del cabello y los factores asociados en mujeres posmenopáusicas.

METODOLOGÍA

Se reclutaron 200 mujeres posmenopáusicas de 50 a 65 años. Cada participante fue evaluado para FPHL de acuerdo con la clasificación de Ludwig usando fotografías de seis vistas y tricoscopia para la densidad y el diámetro del cabello. Tres dermatólogos evaluaron todas las imágenes para confirmar la FPHL.

Se evaluó también el tiempo transcurrido desde la menopausia, los niveles de sebo del cuero cabelludo, testosterona sérica, estradiol, hormona estimulante de la tiroides y hemoglobina; antecedentes familiares de pérdida de cabello, así como una evaluación de baja autoestima. Se excluyeron las mujeres que se sometieron a tratamientos recientes para la caída del cabello. Se utilizaron análisis de regresión logística simple y multivariable para identificar los factores que afectan la FPHL.

RESULTADOS

178 mujeres posmenopáusicas finalmente se incluyeron en el estudio. La edad media y el tiempo transcurrido desde la menopausia fueron 58,8±4,1 y 9,2±5,6 años, respectivamente.

La prevalencia de FPHL fue del 52,2% (IC 95%, 44,6 - 59,8). La gravedad de FPHL según los grados I, II y III de Ludwig fue del 73,2 % (IC del 95 %, 62,9- 81,8), del 22,6 % (IC del 95 %, 14,6- 32,4) y del 4,3 % (IC del 95 %, 1,2- 10,7), respectivamente.

El análisis de regresión logística reveló que la edad, el tiempo transcurrido desde la menopausia y el índice de masa corporal (IMC) se asociaron significativamente con la Calvicie (FPHL).

Después de ajustar por edad y antecedentes familiares de FPHL, el índice de masa corporal ≥25 kg/m2 se asoció significativamente con FPHL (OR ajustado = 2,65, IC del 95 %, 1,23 - 5,70).

La conclusión fue que la prevalencia de Calvicie (FPHL) fue alta en mujeres posmenopáusicas, lo que indica la necesidad de asesoramiento sobre la pérdida de cabello en la consulta de menopausia.

La detección temprana y el tratamiento adecuado de FPHL pueden mejorar la calidad de vida de las mujeres posmenopáusicas.

Consenso Testosterona en mujeres por Jaime Barrios Nassi

2022-02-27T09:27:00.004-08:00

Resumen del Consenso sobre tratamiento con testosterona en mujeres

por Jaime Barrios Nassi

Consenso publicado en “The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, jc.2019-01603, https://doi.org/10.1210/jc.2019-01603”.

Con el nombre de : Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women, Autores: Susan R Davis, Rodney Baber, Nicholas Panay, Johannes Bitzer, Sonia Cerdas Perez, et al.

La Endocrine Society y otras 10 sociedades médicas de prestigio internacional han emitido la primera declaración de posición global sobre el uso de testosterona en el tratamiento de las mujeres. La declaración fue publicada en cuatro revistas médicas internacionales líderes y ha sido autor de un equipo diverso de expertos líderes en todo el mundo.

Listado de sociedades que apoyan el consenso:

1. The International Menopause Society

2. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists

3. The International Society for Sexual Medicine

4. La Federacion Latinoamericana de Sociedades de Climaterio y Menopausia

5. The American College of Obstetricians and Gynecologists

6. The North American Menopause Society

7. The European Menopause and Andropause Society

8. The International Society for the Study of Women’s Sexual Health

9. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

10. The Endocrine Society

(J Clin Endocrinol Metab 104: 4660–4666, 2019)

Este consenso se produce como consecuencia del debate actual sobre la terapia de testosterona para mujeres, por primera vez, unificando criterios y percepciones de los miembros de las sociedades médicas científicas sobre el uso de la testosterona en mujeres.

"Esta declaración de posición tiene consecuencias globales de largo alcance. Asegura que un ensayo de terapia con testosterona es apropiado para Disfunción del Deseo Sexual Hipoactivo (HSDD), y enfatiza que la evidencia disponible no respalda el uso de testosterona para cualquier otro síntoma o afección médica ", dijo la coautora Susan Ruth Davis, FRACP, Ph.D., MBBS, de la Universidad de Monash en Melbourne, Australia.

"También manifiesta que cuando se administra testosterona, los niveles resultantes no deben ser superiores a los observados en mujeres premenopáusicas”

Llegaron a la conclusión de que la testosterona puede ser efectiva para mejorar el bienestar sexual de las mujeres posmenopáusicas solo con HSDD. Los beneficios reconocidos incluyeron un mejor deseo sexual, excitación, orgasmo y placer, junto con una menor preocupación y angustia por el sexo.

Se cree que el HSDD afecta a alrededor del 32 % de las mujeres en la mediana edad; y, aunque es común que las mujeres pierdan interés en el sexo en el momento de la menopausia y después, el uso de testosterona como tratamiento ofrece a las mujeres un enfoque que puede mejorar significativamente su bienestar sexual y emocional relacionado.

El panel internacional hace un llamado a la industria, los investigadores y las organizaciones de financiación para que reconozcan la necesidad de realizar más investigaciones sobre la terapia de testosterona para mujeres de todas las edades y el desarrollo y licencia de productos formulados específicamente para mujeres.

La declaración fue desarrollada por una fuerza de trabajo multinacional y multidisciplinaria, cuyos miembros eran delegados de las principales sociedades médicas, y fue revisada por pares por comités de expertos de sociedades de todo el mundo.

RESUMEN Y MENSAJES CLAVE

El panel internacional concluyó que la única indicación basada en evidencia para la terapia de testosterona para mujeres es para el tratamiento de HSDD, con un efecto terapéutico moderado.

Hay datos insuficientes para respaldar el uso de testosterona para el tratamiento de cualquier otro síntoma o afección clínica, o para la prevención de enfermedades.

Los metaanálisis de los datos disponibles no muestran eventos adversos graves a corto plazo durante el uso fisiológico de testosterona, con la advertencia de que las mujeres con alto riesgo cardio metabólico y otras enfermedades se excluyeron de las poblaciones de estudio.

No se ha establecido la seguridad de la terapia de testosterona a largo plazo.

Se consideró de suma importancia que el diagnóstico de HSDD implique una evaluación clínica completa y que otros factores que contribuyen a la FSD deben identificarse y abordarse antes de iniciar la terapia de testosterona.

Un nivel de testosterona total en sangre bajo no es diagnóstico de HSDD. Pero en toda paciente con tratamiento debe evaluarse los niveles con la testosterona total.

El tratamiento solo debe ser con formulaciones que logren concentraciones sanguíneas de testosterona que se aproximen a las concentraciones fisiológicas premenopáusicas.

Debido a que ningún producto femenino aprobado está aprobado actualmente por un organismo regulador nacional, las formulaciones masculinas se pueden usar juiciosamente en dosis femeninas y las concentraciones de testosterona en sangre se deben monitorear regularmente.

El panel recomendó el uso de testosterona compuesta.

El panel destacó la necesidad apremiante de más investigación sobre la terapia de testosterona para las mujeres y el desarrollo y licencia de productos indicados específicamente para las mujeres.

No hay indicaciones claras para la terapia con testosterona. Los médicos han tratado a las mujeres con testosterona durante décadas, con la intención de aliviar una variedad de síntomas, con riesgos y beneficios inciertos. La terapia de testosterona se prescribe fuera de las normas, usando formulaciones aprobadas para hombres con disminución de dosis o terapias compuestas. Haciendo necesario investigaciones que aclaren estos inconvenientes.

El objetivo es hacer una guía clara sobre qué mujeres podrían beneficiarse de la terapia con testosterona, e identificar cualquier práctica de prescripción que tenga el potencial para causar daño.

El Método que se escogió fue crear un grupo de trabajo de expertos y una revisión sistemática y metaanálisis.

SI QUIERES PROFUNDIZAR MAS:

RECOMENDACIONES

I. Medición de testosterona, disfunción sexual femenina y niveles de andrógenos endógenos

1. Recomendaciones relativas a la medición de testosterona circulante en mujeres: Las concentraciones de testosterona disminuyen fisiológicamente con la edad y se mantienen estables por encima de los 65 años (Nivel IIB). La testosterona total se puede medir con alta precisión con técnicas de laboratorio especificas (Grado B). pero las pruebas directas para la medición de testosterona total y libre son poco confiables en el rango femenino (Grado A).

Pero a pesar de esto la medición de testosterona mediante pruebas directas en la práctica clínica es apropiada, si no está disponible las pruebas específicas. (Opinión de expertos). La medición de testosterona total es mejor que la libre (Opinión de expertos).

2. Recomendaciones para la terminología disfunción sexual femenina: La disfunción del deseo sexual hipoactivo (DDSH) y el trastorno de la excitación sexual femenina (TESF) deben clasificarse por separado par lo referente al uso de (Grado B).

El diagnóstico de DDSH debe basarse en una evaluación clínica de criterios diagnósticos disponibles, como ISSWSH, CIE 11 (Opinión de expertos).

3. concentraciones de andrógenos endógenos y la función sexual femenina: Las asociaciones entre las concentraciones de andrógenos endógenos, fisiología y función sexual en mujeres siguen siendo incierta (Insuficiente). No se puede usar un nivel de andrógenos para diagnóstico de disfunción sexual (Grado C).

II. Recomendaciones a terapia con testosterona a mujeres

1. No hay datos suficientes para recomendar el uso de testosterona (Insuficiente) en postmenopáusicas con DDSH, con / o sin terapia con estrógenos concurrentes, a pesar de que la terapia con testosterona, en dosis que se aproximan a las concentraciones fisiológicas premenopáusicas, ejerce un efecto beneficioso sobre la función sexual, incluyendo aumentos, por encima de los efectos de la terapia con placebo, de un promedio de un evento sexual satisfactorio por mes y aumentos en los subdominios de deseo sexual, excitación, función orgásmica, placer y capacidad de respuesta sexual, junto con una reducción de las preocupaciones sexuales, incluida la angustia sexual (Nivel I, Grado A). Este manejo no puede generalizarse a otros subtipos de DSF o mujeres sin disfunción sexual (Opinión de expertos), ni a formulaciones que provoquen concentraciones sanguíneas supra fisiológicas de testosterona o preparaciones compuestas (magistrales). (Opinión de expertos).

2. En mujeres postmenopáusicas no hay pruebas que mejore el rendimiento cognitivo, o el retraso en el deterioro cognitivo (Insuficiente). No mejoran el bienestar general (Nivel I, Grado A). En las premenopáusicas la testosterona puede mejorar el bienestar, pero los datos no son concluyentes (Nivel 1, Grado B). No se ha demostrado un efecto sobre la depresión (Nivel I, Grado B).

3. Estudios no avalan efectos musculoesqueléticos, no respaldan un efecto sobre la densidad mineral ósea (Nivel I, Grado A), ni en la masa corporal magra, la grasa corporal total o la fuerza muscular (Nivel I, Grado A).

4. La terapia para mujeres postmenopáusicas se asocia con incremento leve de acné y el crecimiento del vello facial/corporal, pero no con alopecia, clitoromegalia o cambio de voz (Nivel I, Grado A).

5. La terapia oral se asocia con perfiles lipídicos adversos con efectos negativos sobre los niveles de colesterol HDL y colesterol LDL, y no se recomienda en prevención cardiovascular (Nivel I, Grado A). Estudios de terapias no orales con testosterona en dosis que se aproximan a las concentraciones fisiológicas de testosterona para mujeres premenopáusicas, no han mostrado a corto plazo efectos adversos significativos en los perfiles de lípidos (Nivel I, Grado A). La terapia con testosterona no se ha asociado con aumentos en la presión arterial, o niveles sanguíneos de glucosa o de HbA1c (Nivel I, Grado A).

Se ha observado una tendencia a un mayor riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) con la terapia con testosterona, sin embargo, no se puede excluir el rol de la terapia concurrente con estrógenos sobre el posible riesgo de TVP (Nivel I, Grado A).

No hay estudios con población de alto riesgo de enfermedad cardio metabólica.

6. La terapia no aumenta la densidad mamográfica de los senos (Nivel I, Grado A), ni a corto plazo con testosterona transdérmica afecta el riesgo de cáncer de seno (Nivel I, Grado A). Estudios insuficientes para evaluar el riesgo de cáncer de mama a largo plazo (datos insuficientes).

Las mujeres con cáncer de mama fueron excluidas de los estudios con esta terapia. Se recomienda precaución para el uso de testosterona en mujeres con cáncer de mama sensible a las hormonas (Opinión experta).

7. La terapia con testosterona para mujeres posmenopáusicas, en dosis que se aproximan a las concentraciones fisiológicas de testosterona para mujeres premenopáusicas de bajo riesgo cardio metabólico, no está asociada a eventos adversos graves hasta 24 meses post tratamiento (Nivel I, Grado A).

III. Atención clínica de mujeres postmenopáusicas.

1. La DSF, que incluye DDSH, TESF y el trastorno/disfunción orgásmica, tiene múltiples etiologías, incluidos factores biopsicosociales como el desequilibrio neuroendocrino, enfermedad física, las dificultades interpersonales, la angustia psicológica y los valores culturales o religiosos sexualmente represivos (Grado C). Los tratamientos deben seguir este modelo biopsicosocial e incluir opciones farmacológicas (terapias hormonales y otros agentes farmacológicos), psicoterapia o tratamientos multimodales que combinen ambos (Grado B).

Actualmente, ningún cuestionario cubre todos los dominios de la función sexual femenina, por lo que se debe utilizar una combinación de diferentes cuestionarios. Los eventos sexuales satisfactorios ya no deben usarse como una medida de eficacia primaria en estudios clínicos de mujeres con DSF. Existe la necesidad de un instrumento para evaluar la función sexual con las siguientes características: aplicabilidad general; no específico de una enfermedad; alta validez discriminante entre mujeres diagnosticadas con DSF y mujeres sexualmente funcionales; validado, como un instrumento para detectar y diagnosticar la DSF y demostrar una respuesta clínicamente significativa a la intervención.

2. La única indicación basada en la evidencia para el uso de testosterona en mujeres es para el tratamiento de mujeres postmenopáusicas que han sido diagnosticadas con DDSH después de una evaluación biopsicosocial formal (Nivel I, Grado A).

Cuando no está disponible una apropiada preparación, es razonable la prescripción fuera de etiqueta de una formulación masculina aprobada, siempre en concentraciones más bajas manteniendo el rango fisiológico femenino (Opinión de expertos).

La terapia con testosterona "bioidéntica" no puede ser recomendada para el tratamiento del DDSH, debido a la falta de evidencia de eficacia y seguridad, a menos que no se disponga de una preparación equivalente autorizada (Opinión de expertos).

No se recomienda el uso que dé como resultado concentraciones supra fisiológicas de testosterona, incluidos gránulos e inyecciones (Opinión de expertos).

Si se realiza una prueba de terapia con testosterona para el DDSH, se debe medir una concentración de testosterona total de referencia antes del comienzo, repitiéndose esta medición de 3 a 6 semanas después del inicio del tratamiento (Nivel IIA, Grado C).

La respuesta clínica al tratamiento debe ser monitorizada en los pacientes, evaluando la aparición de signos de exceso de andrógenos mediante la medición de un nivel sérico de testosterona total cada 6 meses (Opinión de expertos). Si no se experimenta beneficio alguno a los 6 meses, se debe suspender el tratamiento (Nivel IB, Grado C).

IV. Recomendaciones sobre otras preparaciones androgénicas

1. La dehidroepiandrosterona (DHEA) sistémica no se asocia con una mejora significativa en la libido o la función sexual en mujeres postmenopáusicas con función suprarrenal normal y no se puede recomendar para mujeres con DDSH (Nivel IA, Grado A). No se esta a favor de la indicación de testosteronas bioidénticas (Opinión de expertos)

El panel internacional concluyó que la única indicación basada en evidencia para la terapia con testosterona para mujeres es para el tratamiento de la DDSH, con datos disponibles que respaldan un efecto terapéutico moderado. No hay datos suficientes para respaldar el uso de testosterona para el tratamiento de cualquier otro síntoma o condición clínica, o para la prevención de enfermedades.

Se consideró de suma importancia que el diagnóstico de la DDSH implica una evaluación clínica completa y que otros factores que contribuyen a la DSF deben identificarse y abordarse antes de iniciar la terapia con testosterona.

No debe usarse la medición del nivel sérico de testosterona total para diagnosticar la DDSH.

El tratamiento solo debe realizarse con formulaciones que logren concentraciones sanguíneas de testosterona que se aproximen a las concentraciones fisiológicas premenopáusicas.

Dado que ningún producto femenino aprobado está aprobado actualmente por un organismo regulador nacional, las formulaciones masculinas se pueden en dosis femeninas y las concentraciones de testosterona en sangre se deben controlar regularmente.

El panel destacó la necesidad apremiante de más investigación sobre la terapia con testosterona para mujeres y el desarrollo y licencia de productos indicados específicamente para mujeres.

Bibliografía

Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women, Autores: Susan R Davis, Rodney Baber, Nicholas Panay, Johannes Bitzer, Sonia Cerdas Perez, et al. “The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, jc.2019-01603, https://doi.org/10.1210/jc.2019-01603”.

http://www.aapec.org/images/IMS_Consenso_global_declaracion_y_posicionamiento_sobre_la_terapia_con_testosterona_en_mujeres.pdf

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=94816

https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/menopausia/vm-222/terapias-hormonales-compuestas/

PRIMER CONSENSO COLOMBIANO DE VAGINITIS INFECCIOSA Y VAGINOSIS - JAIME BARRIOS NASSI

2022-02-18T12:05:00.010-08:00

https://www.dropbox.com/s/hc371czpsrqf2j0/CONSENSO%20INFECCION%20VAGINAL%20FECOLSOG.pdf?dl=0

El auge del “afectivismo” de David Sanders y col.

2021-12-30T18:44:00.003-08:00

El auge del “afectivismo” de David Sanders y col

Publicado en Nature. | VOL 5 | July 2021

Traducción y resumen por Jaime Barrios Nassi

Antes de comenzar la traducción y resumen de este espectacular artículo, es bueno aclarar que se usa la palabra “afectivismo” que seguramente no aparecerá en tu corrector ortográfico ya que curiosamente no es una palabra nueva (neologismo) sino todo lo contrario “histórica” (1960-1996): afectivismo. m. Doctrina que defiende el predominio de los afectos en la conducta humana. 1949 LAPESA (Hist. Lit. Hisp. I 506): En la Orden Jerónima, intensamente dada en un principio al afectivismo y a la lección de la Biblia.

Nosotros utilizamos habitualmente el término

afectividad. f. Propensión a los afectos, principalmente al amor. La RAE define afectividad 1. f. Cualidad de afectivo. 2. f. Conjunto de sentimientos, emociones y pasiones de una persona.3. f. Tendencia a la reacción emotiva o sentimental.4. f. Psicol. Desarrollo de la propensión a querer.

Es de anotar también que llama la atención para los que trabajamos en educación, el paralelo entre el afectivismo y el constructivismo, ya que este por su visión práctica involucra el uso de la afectividad como parte del aprendizaje.

Así comienza el consenso de más de veinte investigadores :

Las investigaciones realizadas en las últimas décadas han demostrado el poder explicativo de las emociones, los sentimientos, las motivaciones, los estados de ánimo y otros procesos afectivos al intentar comprender y predecir cómo pensamos y nos comportamos. En este consenso nos preguntamos: ¿el impacto cada vez más reconocido de los fenómenos afectivos ha marcado el comienzo de una nueva era, la era del afectivismo?

Las ciencias cognitivas y comportamentales han enfrentado desafíos perennes para incorporar emociones, sentimientos, motivaciones, estados de ánimo y otros procesos afectivos en modelos de comportamiento humano y mente humana.

Estos procesos han sido ignorados durante mucho tiempo, por considerarlos irracionales, no medibles o poco esclarecedores. Sin embargo, se ha vuelto cada vez más difícil negar que estos procesos no solo están vinculados a nuestro bienestar, sino que también dan forma a nuestro comportamiento e impulsan mecanismos cognitivos claves como la atención, el aprendizaje, la memoria y toma de decisiones.

Un terreno fértil para abordar estos desafíos se encuentra en los escritos de los antiguos griegos y de eminentes eruditos como Descartes, Hume, Darwin, Wundt y James, por nombrar solo algunos. Las semillas más recientes se sembraron en la década de 1960, lo que permitió que un interés multidisciplinario y sin precedentes por los procesos afectivos se arraigara unos 20 años después.

La investigación sobre tales procesos se ha incrementado desde entonces, con un número creciente de investigadores, departamentos, centros de investigación, revistas y sociedades que contribuyen a las ciencias afectivas, un esfuerzo altamente integrador que abarca disciplinas, métodos y teorías.

Al cosechar los frutos de estos avances acumulativos, ahora estamos en capacidad de comprender y explicar más de la variabilidad en los datos disponibles y, como consecuencia, formular predicciones más potentes y precisas. De hecho, las repercusiones para nuestros modelos compartidos de comportamiento humano han llegado a ser tan profundas que ahora podemos preguntarnos si hemos pasado de las eras del conductismo y el cognitivismo a la era del “afectivismo”.

Caracterizando el “afectivismo”.

Uno de los líderes de la “(r) evolución cognitiva” describió cómo “el conductismo se desvaneció debido a su incapacidad para resolver cuestiones básicas sobre el pensamiento y la acción humanos”. (Mandler, G. Origins of the cognitive (r)evolution. J. Hist. Behav. Sci. 38, 339–353 (2002).

De hecho, aunque los elementos del conductismo siguió influyendo en el pensamiento cognitivista, el cognitivismo representó un rechazo de algunos de los principios centrales del conductismo.

Por el contrario, las ciencias afectivas complementan el cognitivismo en lugar de suplantarlo. El cognitivismo se concibe como un enfoque en el que la inclusión de procesos cognitivos en modelos de conducta, mente y cerebro aumenta el poder de explicar no solo los fenómenos cognitivos sino también la conducta, entonces el afectivismo sería el enfoque en el que la inclusión de procesos afectivos en dichos modelos no solo explica los fenómenos afectivos sino, críticamente, mejora aún más el poder de explicar la cognición y el comportamiento (Fig. 1a).

Temas centrales

Conductismo:

Adaptación
Condicionamiento clásico
Extinción
Hábitos
Condicionamiento instrumental
Estímulo de refuerzo-respuesta

Cognitivismo

Atención
Toma de decisiones
Funciones ejecutivas
Idioma
Aprendiendo memoria
Percepción
Razonamiento

Afectivismo

Emoción
Empatía
Sentimiento
Ánimo
Motivación
Preferencias
Estrés
Bienestar

Fig. 1 | el alcance y el impacto creciente de las ciencias afectivas. a, ¿La creciente investigación se centra en los procesos afectivos y en su poder explicativo significa que estamos ahora en la era del afectivismo?

Las flechas circulares representan cómo el estudio de los procesos dentro de cada cuadro mejora nuestra comprensión de los mecanismos centrales típicamente investigados en el conductismo y en las ciencias cognitivas y afectivas, respectivamente.

Las flechas bidireccionales entre los recuadros representan la idea de que los mecanismos descritos en un recuadro son importantes para comprender los descritos en los otros recuadros.

Desarrollando las ciencias afectivas

También es conocido el aumento de los fondos del NIMH gastados en la investigación sobre las emociones y las publicaciones.

Particularmente en psicología desde la década de 1980, la estrecha relación entre el afecto, la cognición y el comportamiento se ha revelado en temas de investigación en curso como la inteligencia emocional, la regulación de las emociones, la adicción, la toma de decisiones y la interacción social.

La definición de procesos afectivos, ya sea en su conjunto o individualmente, está sujeta a debate.

Por ejemplo, continúan las preguntas sobre cómo las definiciones de emoción deben acomodarse al hecho de que evaluamos continuamente eventos alrededor de nosotros y cómo nuestros sistemas nerviosos central y periférico permiten el surgimiento de expresiones, excitación fisiológica y reacciones corporales, tendencias de acción y experiencias subjetivas sentidas.

No obstante, parece que los procesos afectivos se entienden típicamente como relacionados con la noción de (dis) placer o valencia, no necesariamente conscientes, y enfrentar al organismo a eventos importantes.

En cualquier caso, el estudio científico está plagado de cuestiones terminológicas: dificultades al definir formalmente “cognición” no impidió la transición del conductismo al cognitivismo, y el hecho de que no haya consenso en cuanto a una definición formal de otros constructos importantes, como inteligencia, religión, cultura e incluso “vida”, no hace que estos resultados no sean importantes. De hecho, a pesar de estas cuestiones de definición de algunos de sus fenómenos centrales, las ciencias afectivas han llevado a una mejor comprensión de cómo adquirimos el conocimiento de los objetos, conceptos, y las personas que nos rodean, así como también cómo determinamos el valor de esas cosas.

Es importante destacar que las emociones no solo dan forma a como interpretamos el mundo, sino que también dan forma a qué aspectos del mundo necesitan nuestra atención y cuáles pueden ser ignorados con seguridad: las emociones no se refieren solo a lo que es, sino también a lo que importa.

Pero varias otras disciplinas también comenzaron a prestar cada vez más atención a los fenómenos afectivos casi al mismo tiempo.

Un ejemplo clave es la neurociencia afectiva. Si bien el término en sí surgió en la década de 1990, los estudios pioneros anteriores del cerebro emocional, en particular de la amígdala y su papel en el aprendizaje emocional, habían preparado el escenario para que emergiera este campo.

Los estudios comenzaron a revelar los circuitos cerebrales responsables de muchos fenómenos afectivos en animales y humanos, incluida la detección de amenazas y reacciones de ansiedad, sentimientos y motivaciones homeostáticas, reacciones sexuales y afiliativas, deseos y gustos de recompensas y adicciones. Estudios innovadores de personas con daño cerebral destacaron la interdependencia de los procesos cognitivos y afectivos, la distinción entre emociones y sentimientos y el papel esencial de las emociones en el proceso de toma de decisiones.

Los avances neurocientíficos también jugaron un papel clave en la popularización de la investigación de las emociones para el público, ya que las primeras imágenes de resonancia magnética funcional en la década de 1990 parecían cimentar el estado de la emoción humana como un fenómeno objetivo, medible y científicamente accesible.

En términos de los orígenes de nuestras vidas afectivas, los estudios de los niños comenzaron destacando el papel crítico de la emoción y la motivación en el desarrollo humano, y los avances en la ciencia afectiva comparada están brindando nuevos conocimientos sobre las bases evolutivas y etológicas de los procesos afectivos en humanos y animales no humanos 9.

En el ámbito clínico, los modelos de clasificación establecidos en la salud y las enfermedades mentales, basados en gran parte en listas de manifestaciones conductuales y alteraciones cognitivas, han sido cuestionados recientemente por un nuevo sistema de diagnóstico, propuesto por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH). El nuevo sistema se basa en gran medida en constructos relacionados con las emociones, incluidos los sistemas de excitación y de valencia positiva y negativa. De manera similar, la evaluación, intervención y rehabilitación neuropsicológicas después de una lesión o enfermedad cerebral se han centrado tradicionalmente en las funciones cognitivas (p. Ej., Lenguaje, percepción y memoria), pero en los últimos años han comenzado a tomar los dominios afectivos más en serio, al igual que el tratamiento psicoterapéutico de muchos problemas de salud mental. Estos avances representan cambios clave en las concepciones fundamentales del bienestar mental, lo que ilustra cómo la investigación sobre los procesos afectivos se beneficia e influye en los avances en otros lugares.

Una ilustración similar se puede encontrar en la computación afectiva. Desde su lanzamiento en la década de 1990, el desarrollo de la inteligencia artificial y la robótica social ha dado lugar a enfoques computacionales específicos dirigidos en la implementación de procesos emocionales en agentes y sistemas artificiales (agentes socialmente interactivos, robótica social, chatbots).

Esta tendencia es particularmente evidente en la investigación del procesamiento de señales que permite una medición y un seguimiento más sensibles de las respuestas afectivas. La informática afectiva tiene poderosas implicaciones para la industria, las redes sociales, la educación y, cuando se combina con la investigación clínica, también para el control de la salud y la atención al paciente.

También hay roles clave para las humanidades y las ciencias sociales en las ciencias afectivas. En las últimas décadas, la filosofía ha visto que la emoción, el afecto, los sentimientos y las nociones relacionadas se han convertido en herramientas explicativas centrales, junto con la creencia y el deseo, en las teorías de la mente y en las explicaciones del pensamiento y el comportamiento moral y evaluativo.

En el campo de la historia, en la última década se han establecido varios centros de investigación dedicados a las emociones, mapeando cómo las emociones mismas se han conceptualizado y expresado de manera diferente a lo largo del tiempo y entre culturas y destacando la influencia de las emociones como determinantes de la acción y el pensamiento históricos.

Los investigadores también han comenzado a prestar más atención a los procesos afectivos en la lingüística, analizando, por ejemplo, cómo se refieren las emociones en los lenguajes del mundo a través de la diversa emoción léxica. En términos de comparaciones culturales, hay palabras de emoción que no parecen tener palabras equivalentes en inglés, como amae (甘え), una palabra de emoción japonesa que significa deseo humano de ser cuidado o querido y para ello, de mostrarse dependiente o sumiso en las relaciones con los demás.

En la pragmática lingüística, las teorías de la interpretación de los enunciados ahora exploran no solo las cualidades expresivas del lenguaje figurativo (especialmente la metáfora), sino también la manifestación directa de las emociones a través de medios lingüísticos y paralingüísticos, abrazando efectivamente la misma dimensión afectiva que antes se despreciaba.

Mientras tanto, en las ciencias sociales, los economistas del comportamiento han desarrollado supuestos psicológicamente más realistas acerca de los agentes económicos —homo economicus— incorporando procesos en sus modelos teóricos y empíricos de comportamiento de inversión, toma de decisiones médicas, negociación y cuestiones de economía política como el comportamiento de voto.

La antropología también ha comenzado a centrarse en el modelado cultural de los procesos afectivos humanos, destacando la variedad intercultural de repertorios emocionales, mientras que la investigación en sociología ha complementado este enfoque con un enfoque en la pluralidad intracultural y el papel de las emociones en los colectivos sociales.

La mayoría de los antropólogos y sociólogos ahora reconocen la importancia de las emociones en el comportamiento humano y estudian las interacciones emocionales en el nivel micro (individuos o grupos pequeños), el nivel meso (instituciones sociales) y el nivel macro (estructuras sociales como clase, edad o sexo).

Las emociones se consideran fenómenos sociales fundamentales, forman la base de muchos tipos de actividades e interacciones sociales y juegan un papel esencial en los procesos de socialización, como el aprendizaje social afectivo. Así, así como la cognición y el comportamiento pueden cumplir funciones tanto sociales como no sociales, también pueden afectar.

La influencia de las ciencias afectivas también está creciendo en dominios socialmente relevantes, dando forma a la investigación y la atención pública en consecuencia (Recuadro 1).

Cuadro 1. La creciente influencia de las ciencias afectivas en dominios socialmente relevantes

Estos ejemplos se han extraído de disciplinas fundamentales de las ciencias sociales (incluido el derecho, la educación, etc).

• Los académicos jurídicos tienen cada vez más desafíos de los supuestos cognitivos y conductuales en la teoría y la práctica jurídica, ahora hay un interés en el cuidado considerando plenamente el papel de los procesos afectivos en la toma de decisiones legales y reconocer cómo las leyes y las reglas legales reflejan y crean guiones culturales de cómo las personas deben sentirse.

• En la investigación sobre educación, los vínculos entre el bienestar y la educación se descubren cada vez más, lo que genera cambios en las políticas y un aumento continuo en el número de programas de aprendizaje socioemocional.

• En la investigación sobre mitigación del cambio climático, los investigadores han comenzado a enfocarse en la importancia de los procesos afectivos para señalar la urgencia de la situación y para motivar acciones correctivas colectivas, tanto para los ciudadanos como para las organizaciones gubernamentales.

• En la investigación sobre conflictos internacionales violentos, las consideraciones puramente ideológicas o racionales basadas en la utilidad para las acciones políticas y de grupo ahora están desactualizadas; ya no se consideran dentro del alcance limitado de lo que es bueno (conciliador) versus lo que es malo (agresivo). —Como la investigación ahora tiene en cuenta un ámbito más diverso de emociones distintas y posibles comportamientos consecuentes.

Otras disciplinas clave en las que las emociones y los sentimientos se toman más en serio como objetos de investigación incluyen las ciencias políticas, las políticas públicas, la comunicación, la literatura y las artes.

Una pregunta relevante y oportuna

Los científicos suelen descuidar lo que no pueden medir para reducir el sesgo en sus datos y atender mejor a su objeto de estudio: el conductismo descuidó el papel central de los procesos cognitivos y afectivos; el cognitivismo descuidó el papel de los procesos afectivos. Si bien las ciencias conductuales y cognitivas siguen siendo esenciales para el estudio de la mente, el cerebro y la conducta, dado que a menudo se considera que las emociones involucran tanto aspectos cognitivos como tendencias conductuales, una era de afectivismo puede verse como un sucesor natural potencial de ambos. las eras del conductismo y el cognitivismo: naturalmente incorporaría ambas perspectivas. En este sentido, quizás el creciente interés por las ciencias afectivas surja de la maduración del estudio científico de cómo y por qué pensamos de la forma en que pensamos y hacemos las cosas que hacemos.

Pero la relevancia de la cuestión de si estamos o no en una nueva era depende, quizás, no solo de una apreciación del progreso científico histórico o de la contribución de las ciencias afectivas, sino también de cómo se definen los procesos cognitivos.

Si se supone que todos los procesos mentales, incluidos los procesos afectivos, son incluidos por la palabra "cognitivo", entonces se podría decir que cualquier florecimiento de las ciencias afectivas es simplemente parte del desarrollo ulterior de las ciencias cognitivas; como tal, la pregunta tal vez pueda parecer irrelevante.

Sin embargo, preguntarlo constituiría al menos un llamado para que nuestros colegas consideren los avances en las ciencias afectivas a la luz de sus propios modelos e investigaciones: considerar los procesos afectivos en modelos cognitivos y conductuales bien puede aumentar el poder explicativo y predictivo de tales modelos.

Los autores esperan que este breve artículo de opinión pueda iniciar y estimular un debate constructivo, interdisciplinario y apasionado.

Los avances conceptuales, metodológicos y técnicos de las últimas décadas han demostrado que los procesos afectivos son, sin duda, esclarecedores a la hora de comprender tanto la conducta como la cognición. Si bien, en última instancia, será responsabilidad de los historiadores de la ciencia determinar si ha comenzado o no una nueva era, dado el innegable impacto de los efectos afectivos.

Hasta aquí el artículo, quiero dar otras definiciones: Afectividad es la susceptibilidad que el ser humano experimenta ante determinadas alteraciones que se producen en su entorno

“La afectividad es el amplio dominio de la vida de la mente al que pertenecen los estados: sensación, emoción, sentimiento, estado de ánimo (en el sentido técnico de estado moral: depresión, optimismo, ansiedad... ). Hoy llamamos afectos a todos estos estados que nos influyen o motivan. La afectividad es una de las áreas de la experiencia vivida, junto con la inteligencia y la motricidad”.

https://es.m.wikipedia.org/wiki/Afectividad

Si quieres leer más sobre afectividad:

Real Academia Española y Asociación de Academias de la Lengua Española. «afectividad». Diccionario de la lengua española (23.ª edición).

Aristóteles, Cat., 9b.

Abbagnano, Nicola (1986). Diccionario de filosofía. Ciudad de México: Fondo de cultura económica. pp. 24 y ss. ISBN 968-16-1189-6.

Brett, George S. Historia de la Psicología. Editorial Paidós SA.

Spinoza, Baruch. Ética demostrada según el orden geométrico. Fondo de Cultura Económica. ISBN 968-16-0497-0.

Kant, Immanuel (2014). Crítica de la razón pura (Pedro Ribas, trad.). Madrid: Gredos. p. 97. ISBN 978-84-473-7712-1.

Damasio, Antonio. En busca de Spinoza. Editorial Crítica. ISBN 978-84-8432-676-2.

Panksepp, J., Biven, L. (2012), The Archeology of Mind. Neuroevolutionary Origins Of Human Emotions, W.W. Norton & Company, Nueva York, 2012.

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Sander, D., & Scherer, K. R. (eds). The Oxford Companion to Emotion and the Affective Sciences (Oxford Univ. Press, 2009). 3. Dalgleish, T., & Power, M. J. (eds). Handbook of Cognition and Emotion (Wiley, 1999).

Scarantino, A. (ed.). The Routledge Handbook of Emotion Theory (Routledge, forthcoming).

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Bayne, T. et al. What is cognition? Curr. Biol. 29,

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Dukes, D., Samson, A. C, & Walle, E. (eds). The Oxford Handbook of Emotional Development (Oxford Univ. Press, forthcoming).

Kret, M. E., Massen, J., & Bliss-Moreau, E. (eds.). Special issue: Building a truly comparative affective science. Neurosc. Biobehav. Rev.

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Author contributions

The online version contains supplementary material available at Nature HumaN BeHaviour | VOL 5 | JuLy 2021 | 816–820 | www.nature.com/nathumbehav

Tratamientos ambulatorios para Covid-19 - Jaime Barrios

2021-11-28T11:40:00.002-08:00

Tratamientos ambulatorios para Covid-19

Por Jaime Barrios Nassi

28 nov 2021

Las formas de prevenir el contagio están bien soportadas; el lavado de manos,la mascarilla, el aislamiento físico, el buen estado de

Salud y por supuesto la vacunación. En cambio, no hay nada claro respecto a su tratamiento específico, por lo que existe una gran preocupación del personal de la salud por encontrar la cura de esta enfermedad.

Seguramente han leído de varios medicamentos que son posibles tratamientos. ¿Cuáles son, y cómo funcionan?

Primero aclarar que desde el comienzo de la pandemia, publiqué varios artículos sobre la importancia de definir el tiempo y los síntomas en que diagnosticamos el Covid y sobre todo de las morbilidades asociadas.

El enfoque de estos tratamientos está basado en medicamentos en una situación especial, que no produzcan daño y que puedan mostrar un efecto “teórico” beneficioso en una infección viral.

Es bueno recordar que a pesar de tener en Colombia el Invima nos seguimos mucho por las pautas de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés); también no olvidar que esta información debe ser actualizada día tras día, por lo que ahora les comento puede estar obsoleto en un corto tiempo.

La FDA ha aprobado un fármaco antiviral llamado remdesivir para tratar desde los 12 años. Se puede recetar el remdesivir a los pacientes hospitalizados con COVID-19. Se administra a través de una aguja en la piel (por vía intravenosa). Aquí les quiero recordar entonces que existe una división entre los medicamentos de uso ambulatorio y que hipotéticamente se deben dar antes que el paciente este complicado, en la primera fase de la enfermedad y cuando ya han comenzado las complicaciones.

La FDA ha autorizado el uso de emergencia del fármaco baricitinib (Olumiant) para la artritis reumatoide para tratar la COVID-19 en algunos casos. El baricitinib es una píldora que parece funcionar contra la COVID-19 porque reduce la inflamación y tiene actividad antiviral.

Los investigadores están estudiando otros tratamientos posibles, por ejemplo:

Medicamentos antivirales. Se están evaluando son el favipiravir y el merimepodib. Los estudios han demostrado que la combinación de lopinavir y el ritonavir no es eficaz.

Terapia antiinflamatoria. Los investigadores estudian muchos medicamentos antiinflamatorios para tratar o prevenir la disfunción de varios órganos y la lesión pulmonar que provoca la inflamación asociada a la infección.

Dexametasona. El corticoide dexametasona es un tipo de fármaco antiinflamatorio que los investigadores están estudiando para tratar o prevenir la disfunción de los órganos y las lesiones pulmonares debidas a inflamación. Los estudios han encontrado que reduce en un 30 % el riesgo de muerte en las personas que utilizan respirador y en un 20 % en las personas que necesitan oxígeno suplementario.

Los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. recomendaron este fármaco para las personas hospitalizadas con COVID-19 que utilizan respiradores mecánicos o necesitan oxígeno suplementario. Si no se dispone de dexametasona, pueden utilizarse otros corticoide, como la prednisona, la metilprednisolona o la hidrocortisona. La dexametasona y otros corticoides pueden ser perjudiciales si se administran para una infección por COVID-19 menos grave.

En algunos casos, se les puede administrar los medicamentos tocilizumab o baricitinib con dexametasona a las personas hospitalizadas que estén utilizando ventilación mecánica o que necesiten administración de oxígeno suplementario.

Inmunoterapia. Los investigadores estudian el uso de un tipo de inmunoterapia llamada plasma de personas convalecientes.

El plasma de convalecientes con una gran cantidad de anticuerpos puede usarse para tratar a algunas personas hospitalizadas que tienen la COVID-19 que o bien se encuentran en una fase temprana de la enfermedad o bien tienen un sistema inmunitario debilitado.

Los investigadores también están estudiando otras inmunoterapias, incluidas las células madre mesenquimales y los anticuerpos monoclonales.

Los anticuerpos monoclonales son proteínas creadas en laboratorio que pueden ayudar al sistema inmunitario a combatir los virus.

Los anticuerpos monoclonales se utilizan para tratar muchas enfermedades, incluidos el asma y algunos tipos de cáncer. Para producir un anticuerpo monoclonal, los investigadores primero tienen que identificar el antígeno adecuado para atacar.

Hay cuatro maneras diferentes de producirlos, y su nombre depende de lo que están compuestos.

Murino: estos están hechos de proteínas de ratón y los nombres de los tratamientos terminan en -omab.

Quimérico: estas proteínas son una combinación de parte ratón y parte humano y los nombres de los tratamientos terminan en -ximab.

Humanizado: estos están hechos de pequeñas partes de proteínas de ratón unidas a proteínas humanas y los nombres de los tratamientos terminan en -zumab

Humano: estos están hechos de proteínas totalmente humanas y los nombres de los tratamientos terminan en -umab.

¿Cómo actúan los medicamentos de anticuerpos?

Los anticuerpos se unen al virus del SARS-CoV-2 en el lugar donde la proteína espícula se adhiere a las células humanas. Eso es para evitar que el virus ingrese a la célula.

Monoclonal significa que los anticuerpos utilizados son todos iguales y atacan al virus en un objetivo claramente definido.

Este tratamiento conduce a una reducción de la carga viral, es decir, de la cantidad de virus detectable, y a una disminución más rápida de los síntomas.

Los fármacos “actúan como una vacuna pasiva, y la administración de estos anticuerpos puede ayudar a los pacientes de riesgo en las primeras fases a prevenir una evolución grave",

En la vacuna, la reacción del cuerpo crea una mezcla de anticuerpos que pueden unirse al virus en diferentes lugares. En ese caso, los expertos hablan de anticuerpos policlonales.

Hay varios medicamentos con anticuerpos monoclonales disponibles. Estos incluyen sotrovimab, una combinación de bamlanivimab y etesevimab, y una combinación de dos anticuerpos llamados casirivimab e imdevimab.

Estos fármacos se usan para tratar la COVID-19 de leve a moderado en personas que corren un mayor riesgo de sufrir enfermedades graves debido a la COVID-19.

Estos medicamentos deben darse poco después de la aparición de los síntomas de la COVID-19 y antes de que pueda ocurrir una hospitalización.

La FDA también ha autorizado el uso de casirivimab e imdevimab, así como de bamlanivimab y etesevimab, en pacientes con riesgo de complicaciones.

¿Quiénes se consideran de alto riesgo?

Las personas de 12 años o más que:

Son obesos con un índice de masa corporal (BMI por sus siglas en ingles) de 35 o más.

Sufren de diabetes, enfermedad renal crónica, o una condición que les debilite el sistema inmunológico

Toman un medicamento que les debilita el sistema inmunológico

Las personas de 65 años o mas

Las personas de 55 años o más que:

Sufren de enfermedad cardiaca

Tiene presión sanguínea alta

Tienen enfermedad pulmonar crónica

También los que tienen una enfermedad cardiaca, enfermedad de células falciformes o enfermedad pulmonar crónica, con trastorno del desarrollo tal como parálisis cerebral o usan aparatos médicos como un ventilador o un tubo de alimentación.

Quiero comentarles el estudio de “Tratamiento temprano para Covid-19 con Sotrovimab

para pacientes ambulatorios con Covid-19” es de los más recientes respecto al tratamiento monoclonal.

El Sotrovimab es un anticuerpo monoclonal contra pan-sarbecovirus que fue diseñado para prevenir la progresión de Covid-19 en pacientes de alto riesgo en las primeras etapas del curso de la enfermedad.

La metodología de esta investigación en curso, multicéntrica, doble ciego, de fase 3, se asignaron aleatoriamente, con proporción 1: 1, pacientes no hospitalizados con Covid-19 sintomático (≤5 días después del inicio de los síntomas) y al menos un factor de riesgo de enfermedad. Un grupo recibe una única perfusión de sotrovimab y la otra placebo.

El resultado primario a reportar fue la hospitalización (durante> 24 horas) por cualquier causa o la muerte dentro de los 29 días posteriores.

Los resultados después de tratar a 583 pacientes, 3 pacientes (1%) en el grupo de sotrovimab, en comparación con 21 pacientes (7 %) en el grupo de placebo, han tenido complicaciones que condujeron a la hospitalización o muerte (reducción del riesgo relativo, 85%; IC del 97,24%, 44 a 96; P = 0,002).

En el grupo de placebo, 5 pacientes ingresaron en la unidad de cuidados intensivos, incluido 1 que murió el día 29.

Se evaluó la seguridad. Los eventos adversos fueron informados por el 17% de los pacientes en el grupo de sotrovimab y el 19% de los del grupo de placebo; Los acontecimientos adversos graves fueron menos frecuentes con sotrovimab que con placebo (en el 2% y el 6% de los pacientes, respectivamente). Es de recordar que estos pueden ser anafilaxis y reacciones relacionadas con la infusión, fiebre,escalofríos, debilidad, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea, mareos, erupciones cutáneas y presión arterial baja.

La conclusión es que el sotrovimab reduce el riesgo de progresión de la enfermedad.

Los resultados indican que este anticuerpo monoclonal que no bloquea directamente la interacción al receptor ACE2, puede ser terapéutico y, por lo tanto, los resultados sugieren un papel para otros receptores.

En segundo lugar, que la ausencia de complicaciones medicamentos sugieren que la función efectora potente no es perjudicial.

Los resultados de este análisis intermedio de COMET-ICE indican que sotrovimab puede ser un agente terapéutico para pacientes ambulatorios con Covid-19.

En particular, una dosis de 500 mg también puede permitir la administración intramuscular, lo que puede aumentar la conveniencia y el acceso a los agentes de anticuerpos terapéuticos para los pacientes con Covid-19.

Fármacos que se están evaluando y cuya eficacia es incierta.

Los investigadores estudian la amlodipina y el losartán. Pero todavía no se sabe lo eficaces que pueden ser estos fármacos para tratar o prevenir la COVID-19.

Ivermectina. La FDA no ha aprobado el uso de este fármaco para tratar o prevenir la COVID-19.

Hidroxicloroquina y cloroquina. La FDA autorizó estos fármacos contra la malaria para su uso de emergencia durante la pandemia de COVID-19. Sin embargo, la FDA revocó esta autorización cuando el análisis de datos demostró que es poco probable que estos fármacos sean eficaces , pueden causar complicaciones cardíacas.

También se utilizan medicamentos antitusivos, vitaminas, antipiréticos y antibióticos sin son necesarios.

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A propósito de la Política educativa, por Jaime Barrios Nassi

2021-10-18T09:13:00.002-07:00

Las personas y también los educadores tienen aversión a la política, y seguramente es por la acepción actual de “políticos” (corruptos) que hace que se distorsione este término. La realidad es que todos somos políticos, y como veremos más adelante para que una sociedad y comunidad funcionen bien deben establecer una “política”. Los invito a profundizar y conocer más de política, sobre todo en el ámbito de la educación, aclarando que la política educativa es la relacionada o establecida en las instituciones o medios educativos y, que en cada país están enmarcados en normas, acuerdos, consensos, decretos y leyes que facilitan su desarrollo.

Desde Platón, Aristóteles, Maquiavelo, Hobbes, Locke y Montesquieu, el significado de “política” se ha incrementado con más significados, volviéndose más compleja y en constante desarrollo (1).

Comenzaremos con una definición actual y que incluye la RAE: “Orientaciones o directrices que rigen la actuación de una persona o entidad en un asunto”. Etimológicamente “política” viene de la expresión utilizada por Aristóteles en su libro para relacionarlo con las “polis” (ciudades).

La mayoría de esas orientaciones tienen que ver con el ejercicio de poder, entendiéndose las distintas formas que podríamos denominarlas “buenas” y “malas”, y que para Maquiavelo sólo se definían teniendo en cuenta los logros, y no las acciones, según los propósitos propuestos. Así Octavi Fullat (2) indica que lo que es o ha sido la política, un ejercicio del poder es diferente de lo que desearíamos que fuese la política.

Para Freire (3) el objetivo final que busca la política es ayudar a la emancipación, "proceso mediante el cual los seres humanos participan críticamente en un acto transformador [...] 'proceso de creación'" que debe tender a lo positivo. No es posible una política como instrumento de aceptación de una sociedad, un mundo, de un “statu quo”, es necesaria una acción (política) susceptible de transformar el mundo y de cambiar una sociedad que creemos puede ser mejorada.

Paolo Freire menciona como "analfabeto político" a quien ve la realidad social como si ésta ya estuviera determinada de antemano, y no como algo en desarrollo, concediéndole protagonismo al ser humano como ser político "domesticador del futuro"), cómo un ser digno de su potencialidad como actor. Reconociendo el poder transformador de la política y el papel activo en ella de los "políticos", es decir, de todos los llamados a ser protagonistas en la acción política.

En este orden de ideas , la vinculación de la política y moral, entre política y ética, es fundamental.

Nicolas Tenzer (4) menciona que "hacer política es revelar una voluntad subyacente del pueblo. La obra política es una obra de esclarecimiento de lo que desea la gente, la política tiene que ser instrumento de liberación personal y social.

El sociólogo alemán Max Weber (5) afirma que "la política consiste en una dura y prolongada influencia a través de fuertes resistencias, requiriendo pasión y mesura”. En este mundo “no se consigue nunca lo posible si no se intenta lo imposible una y otra vez".

Hannah Arendt (6) define en la política el “logro de lo imposible”, estableciendo que el sentido de la política –no su objetivo, ni su meta– es la libertad. También menciona que el hombre es, con su prójimo, el auténtico protagonista: "es en este espacio –y no en ningún otro– donde tenemos el derecho a esperar milagros”. Proponer lo deseable es un ejercicio de libertad que sería utópico si se careciera de la libertad que da sentido a la política.

El “maleamiento” de la política y la desconfianza que esto ha generado, lo que ha puesto en duda que libertad y política vayan juntas, pero el ser humano en libertad –auténtico mago, dotado del don de la "acción", es capaz de hacer milagros "de un modo maravilloso y misterioso" (6). La libertad, es decir, la ausencia de dominación, es “conditio sine qua non” para hacer política.

Ortega y Gasset (7) define la política como el instrumento que provoca la transformación de la realidad social; acción a la que guía una orientación determinada que busca la transformación social.

Legrand (8) que "toda política supone anticipación en el tiempo, proyección hacia el futuro a corto y a largo plazo con el fin de cambiar la situación existente"; pero la dificultad vendrá cuando se quiera delimitar la mejor orientación en función de la cual cambiar la situación existente y transformar la sociedad; de esto se hablará en el apartado referido a la política educativa.

La política es absolutamente necesaria para el logro de proyectos transformadores encaminados a la consecución de una sociedad y una realidad deseable de la que forma parte nuclear la democracia

La política implica el ejercicio de las más importantes realizaciones de la condición humana: la palabra –el diálogo– y la acción (6), pero que se producen de manera conjunta y compartida con otros que son distintos, pero también iguales, y que "nos constituyen como personas; luego sin relación con los demás no seríamos nosotros mismos" (9); y esta igualdad resulta obligada para la política.

Hannah Arendt (6) cree que "la política trata del estar juntos y los unos con los otros de los diversos"; por eso piensa que es un error considerar al hombre como "zoon politikon", "el hombre a-político", la política se hace fuera del hombre, pero necesariamente “entre los hombres”. De los demás necesita la palabra, la actitud dialógica, requiere escuchar y ser escuchado, hablar y expresarse libremente, y eso no se puede hacer en solitario ni bajo dominación. La acción tampoco puede tener lugar en el aislamiento, es imposible realizar algo sin los demás, con quienes se llega a conocer la realidad y el mundo que nos rodea porque es común a todos y, en consecuencia, los demás son necesarios –como yo a ellos– para comprender el mundo, en el que ocupamos una posición en relación con los demás, gracias a lo cual podemos hablar de ello; subjetividad, pero también intersubjetividad: los demás me ven como sujeto y esa percepción me indica lo que soy (1)..

La actuación conjunta crea espacios públicos, lugares públicos, propiamente políticos, compuestos por la presencia de los demás y, por consiguiente, opuestos a la privacidad. El espacio público sólo llega a ser político cuando se instala en la polis, en la ciudad, lugar en el que se encuentran los iguales (en la Grecia clásica, en el ágora y el mercado, lugares públicos de reunión entre iguales) y pueden hablar en libertad. La vida privada era para los griegos idiota porque "le faltaba esta diversidad de hablar sobre algo y, consecuentemente, la experiencia de cómo van verdaderamente las cosas en el mundo" (6). El individuo nunca es libre en su aislamiento.

Este "pensamiento abierto" que nace de la relación con los demás en el espacio público, en la polis es reflejado de manera brillante por el poeta W. H. Auden: "Los rostros privados / en lugares públicos / son más bellos / y sabios que los rostros públicos / en lugares privados

" Private faces in public places / Are wiser and nicer / Than public faces in private places.

Bibliografía

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“Morbilidad y Mortalidad Materna y Neonatal en las embarazadas con y sin infección por COVID-19

2021-04-23T19:39:00.007-07:00

Resumen y traducción del artículo publicado en JAMA Pediatrics realizado por Jaime Barrios Nassi MD ESP

El objetivo del estudio fue evaluar los riesgos asociados con COVID-19 en el embarazo con los resultados maternos y neonatales comparados con las mujeres embarazadas no infectadas.

Desde el comienzo de la pandemia de COVID-19, la descripción de los riesgos en el embarazo es incierta(1,2,4,7).

DISEÑO, ESCENARIO Y PARTICIPANTES

La investigación es relevante debido a los efectos deletéreos conocidos de otras infecciones por coronavirus en embarazo (p. ej., síndrome respiratorio agudo severo y síndrome respiratorio de Oriente Medio) .8 Por lo tanto, el consorcio INTERGROWTH-21st llevó a cabo un estudio prospectivo, longitudinal y observacional (INTERCOVID), en el que participaron 43 hospitales de 18 países, para evaluar la asociación entre COVID-19 y los resultados maternos y neonatales en mujeres embarazadas con diagnóstico de COVID-19, en comparación con mujeres embarazadas inscritas concomitantemente sin diagnóstico de COVID-19.

Al inscribir la paciente COVID se inscribieron simultáneamente 2 embarazadas no infectadas y no emparejadas, con la edad gestacional aproximada a la paciente COVID en el mismo nivel de atención para minimizar el sesgo. Las embarazadas y los recién nacidos fueron seguidos hasta el alta hospitalaria.

Las embarazadas COVID-19 fueron determinadas por confirmación de laboratorio de COVID-19 y / o hallazgos pulmonares radiológicos o 2 o más síntomas COVID-19 predefinidos. Las medidas de resultado fueron índices de morbilidad y mortalidad (materna y neonatal / perinatal grave).

RESULTADOS

Se inscribieron un total de 706 mujeres embarazadas con diagnóstico de COVID-19 y 1424 mujeres embarazadas sin diagnóstico de COVID-19, todas con características demográficas muy similares (edad media [DE], 30,2 [6,1] años).

El sobrepeso al inicio del embarazo se presentó en 323 mujeres (48,6%) con diagnóstico de COVID-19 y en 554 mujeres (40,2%) sin él.

Los resultados primarios (24) fueron 3 índices no ponderados:

(1) índice de morbilidad y mortalidad materna que incluye al menos 1 de las siguientes morbilidades relacionadas con el embarazo: hemorragia vaginal en el tercer trimestre, hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia / eclampsia / hemólisis, aumento enzimas hepáticas y síndrome de recuento bajo de plaquetas (HELLP), trabajo de parto prematuro, infecciones que requieren antibióticos o cualquier otra afección relacionada con el embarazo que requiera tratamiento o remisión; ingreso de la madre a la unidad de cuidados intensivos (UCI); derivación a un nivel de atención superior; o muerte.

(2) índice de morbilidad neonatal grave (IMCN) que incluya al menos 3 de las siguientes complicaciones graves: displasia broncopulmonar, encefalopatía hipóxico-isquémica, septicemia, anemia que requiera transfusión, conducto arterioso persistente que requiera tratamiento o cirugía, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante o retinopatía del prematuro diagnosticada antes del alta hospitalaria.

(3) índice de morbilidad y mortalidad perinatal severa (SPMMI) que incluye muerte fetal, al menos 1 de las afecciones neonatales graves enumeradas anteriormente, ingreso en la UCI neonatal (NICU) durante 7 días o más, o neonatal muerte antes del alta hospitalaria.

Los resultados secundarios fueron cada componente individual de los índices descritos anteriormente considerados como condiciones separadas.

Este estudio indica una asociación constante entre las personas embarazadas con diagnóstico de COVID-19 y tasas más altas de resultados adversos, incluida la mortalidad materna, la preeclampsia y el parto prematuro en comparación con las personas embarazadas sin diagnóstico de COVID-19.

Las embarazadas con diagnóstico de COVID-19, en comparación con aquellas sin diagnóstico de COVID-19, tienen un riesgomayor de complicaciones graves del embarazo, incluida la preeclampsia / eclampsia / síndrome HELLP, la admisión en la UCI o la derivación a un nivel más alto de atención. e infecciones que requieren antibióticos, así como parto prematuro y bajo peso al nacer.

Diagnóstico de COVID-19 tuvieron un mayor riesgo de preeclampsia / eclampsia (riesgo relativo [RR], 1,76; IC del 95%, 1,27-2,43), infecciones graves (RR, 3,38; IC del 95%, 1,63-7,01), ingresó a cuidados intensivos (RR, 5,04; IC del 95%, 3,13-8,10), mortalidad materna (RR, 22,3; IC del 95%, 2,88-172), parto prematuro (RR, 1,59; IC del 95%, 1,30-1,94), médicamente indicado parto prematuro (RR, 1,97; IC del 95%, 1,56-2,51), índice de morbilidad neonatal grave (RR, 2,66; IC del 95%, 1,69-4,18) e índice de morbilidad y mortalidad perinatal grave (RR, 2,14; IC del 95%, 1,66-2,75).

La fiebre y la disnea durante se asoció con un mayor riesgo de complicaciones maternas graves (RR, 2,56; IC del 95%, 1,92-3,40) y complicaciones neonatales (RR, 4,97; IC del 95%, 2,11-11,69).

Las embarazadas asintomáticas con diagnóstico de COVID-19 presentaron sólo mayor riesgo de morbilidad materna (RR, 1,24; IC del 95%, 1,00-1,54) y preeclampsia (RR, 1,63; IC del 95%, 1,01-2,63).

Entre las mujeres que dieron positivo (PCR), sólo un 13 % de sus recién nacidos dieron positivo.

El parto por cesárea fue mayor (RR, 2,15; IC del 95%, 1,18-3,91) la lactancia materna (RR, 1,10; IC del 95%, 0,66-1,85) no se asoció con un mayor riesgo de positividad en la prueba neonatal.

El riesgo de mortalidad materna fue del 1,6%, es decir, 22 veces mayor en el grupo de mujeres con diagnóstico de COVID-19. Estas muertes se concentraron en instituciones de regiones menos desarrolladas, lo que implica que cuando los servicios integrales de UCI no están completamente disponibles, el COVID-19 durante el embarazo puede ser letal.

Las embarazadas COVID asintomáticas tuvieron resultados similares a las mujeres sin diagnóstico de COVID-19, excepto por la preeclampsia.

Es importante destacar que las mujeres con diagnóstico de COVID-19, que ya tenían un alto riesgo de preeclampsia y COVID-19 debido a sobrepeso preexistente, diabetes, hipertensión y enfermedades cardíacas y respiratorias crónicas, 28 tenían casi 4 veces mayor riesgo de desarrollar preeclampsia / eclampsia, lo que podría reflejar la asociación conocida con estas comorbilidades y / o el daño renal agudo que puede ocurrir en pacientes con COVID-19.(29)

Los datos apoyan la asociación entre COVID-19 y tasas más altas de preeclampsia / eclampsia / síndrome HELLP,(19,30) pero aún no está claro si el COVID-19 se manifiesta en el embarazo con un síndrome similar a la preeclampsia o una infección con los resultados del SARS-CoV-2 en un mayor riesgo de preeclampsia. La incertidumbre persiste porque las placentas de las mujeres con COVID-19, en comparación con los controles, muestran cambios vasculares compatibles con la preeclampsia, 31 pero el estado de inflamación sistémica e hipercoagulabilidad que se encuentra en pacientes no embarazadas con enfermedad grave y COVID-19 es también una característica de la preeclampsia32.

CONCLUSIONES

En este estudio de cohorte multinacional, COVID-19 en el embarazo se asoció con aumentos consistentes y sustanciales en la morbilidad y mortalidad materna severa y complicaciones neonatales cuando se compararon mujeres embarazadas con y sin diagnóstico de COVID-19. Los hallazgos deben alertar a las personas embarazadas y a los médicos para que implementen estrictamente todas las medidas preventivas recomendadas por COVID-19.

Lo que implica que las estrategias para evitar complicaciones COVID incluya la vacunación de las embarazadas y de esa forma disminuir la Morbi Mortalidad Materna y Neonatal.

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Historia de Medicina Materno-Fetal

2021-04-20T18:48:00.005-07:00

Historia de Medicina materno-fetal

Por Jaime Barrios Nassi MD ESP

La medicina materno-fetal (MFM), también conocida como perinatología, rama de la medicina que se enfoca en manejar los problemas de salud de la madre y el feto antes, durante y poco después del embarazo.

Los especialistas en medicina materno-fetal son médicos que se especializan primero en el campo de la obstetricia. [1] ayudan en las complicaciones causadas por el embarazo o preexistentes.

La medicina materno-fetal comenzó a surgir como disciplina en la década de 1960. Los avances en la investigación y la tecnología permitieron a los médicos diagnosticar y tratar las complicaciones fetales en el útero, anteriormente, los obstetras solo utilizaban la monitorización de la frecuencia cardíaca y los informes maternos del movimiento fetal.

El desarrollo de la amniocentesis en 1952, la toma de muestras de sangre fetal durante el trabajo de parto a principios de la década de 1960, la monitorización cardíaca fetal más precisa en 1968 y la ecografía en tiempo real en 1971 dieron como resultado una intervención temprana y tasas de mortalidad más bajas. [2]

En 1963, Albert William Liley desarrolló un ciclo de transfusiones intrauterinas para la incompatibilidad Rh en el Hospital Nacional de Mujeres de Australia, considerado como el primer tratamiento fetal. Otros tratamientos prenatales, como la administración de glucocorticoides para acelerar la maduración pulmonar en recién nacidos con riesgo de síndrome de dificultad respiratoria, produjeron mejores resultados para los bebés prematuros.

En consecuencia, se desarrollaron organizaciones para enfocarse en estas prácticas médicas emergentes, y en el Primer Congreso Internacional de Medicina Perinatal celebrado en Tokio año 1991, se fundó la Asociación Mundial de Medicina Perinatal, liderado por el Uruguayo Caldeyro Barcia,

quien también fundó el Journal of Medicine Perinatal, además de estar nominado tres veces al premio Nobel de medicina y de que el premio mundial de medicina perinatal lleva su nombre.

El Dr. Caldeyro Barcia formó los primeros “Fellows” de Perinatología del caribe, los doctores Jaime Barrios Amaya y Antonio Soto Yancez, quienes desarrollaron su actividad en la ciudad de Cartagena de Indias.

El Dr. Jaime Barrios Amaya después de tres años de estudios recibió el título de “Fisiopatología Perinatal”, concedido por la Universidad de la República en la ciudad de Montevideo en el año 1971. [2][3]

Hoy gracias a estos especialistas que trajeron el primer equipo de monitoreo fetal con que contó el Caribe (1978), y a la implementación de la educación médica especializada que brindaron, se pudo mejorar la atención de las pacientes embarazadas en nuestro territorio.[4] [5]

El campo de la medicina materno-fetal es uno de los campos de la medicina de más rápida evolución, especialmente con respecto al feto. [6] [7][9] y con disminución de tasas de mortalidad materna e infantil debido a complicaciones del embarazo.[10] [11]

https://en.m.wikipedia.org/wiki/Maternal–fetal_medicine

https://en.m.wikipedia.org/wiki/Roberto_Caldeyro-Barcia

https://iaperinatalmedicine.org/about/

Bibliografia

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ALIMENTOS QUE GENERAN ADICCIÓN.

2021-03-22T17:27:00.001-07:00

ALIMENTOS QUE GENERAN ADICCIÓN.

Autor/a: Marta Alicia Sánchez, María Eugenia Leone, Julio Montero, Rocío Iglesias, Mariano Marchini, Raúl Sandro Murray, Gabriela Saad.

Resumen: Jaime Barrios Nassi MD ESP

Tomado de Intramed.net,

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=97720&fuente=inews&uid=316820&utm_source=inews&utm_medium=inews&utm_campaign=inews

Objetivos:

Determinar si los alimentos producen adiccion.

Materiales y métodos: Trabajo de revisión. Se incluyeron artículos completos de publicaciones de Pub Med, Plos One, Cross Ref, Google Scholar.

Resultados: Los artículos revisados coinciden en que el exceso de grasas, de hidratos de carbono refinados, el empleo de técnicas de procesamiento para lograr texturas que mejoran la palatabilidad provocan sobreconsumo.

Estos grupos de alimentos se caracterizan por generar un comportamiento adictivo al ser evaluados según la Escala de Adicción a los Alimentos de Yale (YFAS) de la universidad de Yale.

Conclusiones: los estudios cerebrales, metabólicos y comportamentales demostró que por ingesta de algunos alimentos, preparación o procesamiento de produce interacción con los circuitos de recompensa modificando los hábitos nutricionales saludables.

Introducción

Ciertos alimentos pueden ser capaces de desencadenar una respuesta de consumo semejante a la que producen ciertas sustancias Psicoactivas, llegando a producir una sobrealimentación no intencional que desencadene sobrepeso, obesidad u otros trastornos metabólicos1.

Estudios de neuroimágenes funcionales, con la ingesta de comida sugieren una activación significativa en las áreas del cerebro como con el consumo de drogas de abuso. Específicamente, áreas implicadas en el funcionamiento ejecutivo, el placer y la experiencia de recompensa 2,3. Es menester identificar los alimentos y atributos de los mismos asociados que nos permitan contar con recursos para modificarlos 1.

En esta Revisión se utilizaron como fuentes de información artículos completos de Pub med, Plos One, Cross Ref, Google Scholar. Se seleccionaron solo los trabajos que relacionaban comportamiento adictivo con alimentos y comidas.

“Mi droga de elección es la comida. La utilizo por las mismas razones que un adicto recurre a drogas: para reconfortarme, para calmarme, para aliviar tensiones”.

Oprah Winfrey

¿Es la comida una droga?

Si tenemos en cuenta la definición habitual de droga como cualquier sustancia que en pequeñas dosis produce cambios significativos en el cuerpo, en la mente o en ambos, podríamos Incluirlos.

Las numerosas señales generadas por los alimentos, ayudan a modular el funcionamiento del genoma en un intento de alcanzar la mejor expresión adaptativa al ambiente.

Sin embargo, cuando la alimentación es causa de efectos metabólicos dañinos, las personas pueden ser incapaces de modificar sus hábitos de ingesta para mejorar su condición. Los obesos suelen recaer en su peso corporal elevado después de repetidos intentos dietarios y quienes no lo son, no consiguen mejorar sus dietas que los predisponen a diabetes, enfermedad cardiovascular, cáncer y afecciones degenerativas. El ciclo de sobreconsumo, dietas y recaída es similar al de intoxicación con drogas de adicción, abstinencia y recaída5.

Por tanto, en la última década el concepto “adicción a comidas” se ha convertido en un punto de interés en el área de la alimentación generando un creciente debate social. En 2009, Gearhardt, Corbin y Brownell4 publicaron the Yale Food Addiction Scale (YFAS), un cuestionario diseñado para evaluar similitudes entre el consumo excesivo de ciertas comidas o alimentos, en particular de elevada densidad energética6 y los criterios para dependencia de sustancias, tal como son definidos por el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)1,2.

Electroencefalogramas y neuroimágenes demostraron que obesos y excedidos de peso presentaban hipoactividad de regiones cerebrales que regulan el control inhibitorio y aumento de la conectividad de áreas correlacionadas con síntomas detectados por el YFAS, similarmente a lo observado en los desórdenes por abuso de sustancias, en particular con accesos de consumo (craving: deseo intenso de consumir) y síntomas de deprivación7-11 .

Los alimentos de alta palatabilidad (ricura), tienden a generar una conducta alimentaria hedónica que se asimila al concepto de adicción alimentaria, por compartir similitudes de comportamiento y correlatos neuronales superpuestos con adicciones.

Alimentos y sus componentes asociados al sobreconsumo

Las sustancias adictivas rara vez se encuentran en su estado natural, se han alterado o procesado de una manera que aumenta su potencial de abuso. Hay alimentos naturales que contienen azúcar (p. ej., frutas) o alimentos que naturalmente contienen grasas (p. ej., nueces). En particular, el azúcar y la grasa difícilmente se encuentran en el mismo alimento de forma natural, pero muchos alimentos sabrosos al procesarlos requieren cantidades artificialmente elevadas de ambos (por ejemplo, productos de pastelería, panadería, pizzería, chocolatería) determinando un aumento en la disponibilidad de lo que se conoce como "alimentos altamente procesados"1.

Es posible que estos alimentos altamente procesados sean capaces de provocar respuestas biológicas y de comportamiento adictivas debido a sus niveles de recompensa anormalmente altos1,12,13.

Otro factor importante es la carga glucémica (C.G) de un alimento que no solo refleja la cantidad de carbohidratos en un alimento, sino también la velocidad en que son absorbidos por el aparato digestivo y la intensidad de la respuesta insulínica que va a provocar ese alimento. Del mismo modo que con las drogas, una dosis concentrada de un agente adictivo y su rápida tasa de absorción aumenta su efecto. Numerosas investigaciones han sugerido que los alimentos con mayor C.G pueden activar los circuitos neuronales relacionados con la recompensa, similares a las sustancias adictivas y aumentar el deseo y el apetito, lo que puede llevar a comer en exceso1,14,15.

En cuanto a la cantidad de grasa contenida en los alimentos, hay estudios que indican que ésta, al mejorar la palatabilidad, activa las regiones somatosensoriales del cerebro, un mayor contenido de grasa es un predictor significativo de alimentación adictiva. Generalmente mayores cantidades de grasa pueden aumentar la probabilidad de que un alimento se consuma de manera constante1.

Los alimentos altamente procesados tienen la capacidad de inducir cambios estructurales en el sistema nervioso central, específicamente en regiones implicadas en motivación y refuerzo de una conducta, áreas de placer y recompensa, incentivando el acto de comer12,13. dicho comportamiento de consumo se encuentra condicionado por diversos factores relacionados con las preferencias individuales e influencias multisensoriales.

Sensorialidad y preferencia alimentaria

Las características organolépticas de un alimento determinan la aceptación que tendrá el mismo por parte del individuo. El análisis sensorial es la disciplina que estudia la relación entre dichas características “sensoriales” y su aceptabilidad.

La evaluación sensorial de los alimentos es una función primaria del ser humano: desde su infancia y de una forma consciente, acepta o rechaza los alimentos de acuerdo con las sensaciones que experimenta al consumirlos. De esta forma se establecen criterios para la selección de los alimentos que se van afianzando en los individuos y que determinan una de las facetas de la calidad global del alimento, la calidad sensorial16.

Esta rama de la ciencia se encarga de medir, analizar e interpretar las reacciones a determinadas características de los alimentos que son percibidas por los sentidos de la vista, el gusto, el olfato, el tacto y el oído. Se puede comprender cómo la aceptabilidad de uno o de determinados alimentos es algo que conlleva una carga muy grande de subjetividad dada por cuestiones psicológicas y sociológicas.

Los individuos pueden tener un prejuicio que condiciona la aceptación o el rechazo de un determinado alimento: un sabor que evoca un buen o un mal recuerdo, un aroma que resulta familiar, una combinación de ingredientes que resulta en una coloración similar a aquel alimento que gustaba o disgustaba mucho, un ruido, una textura, en fin, enormidad de situaciones complejas que determinan preferencias. Esto es estudiado por la psicofisiología, que se encarga de intentar explicar la forma en que nuestros sentidos se impresionan, así como su posterior interpretación y respuesta en el cerebro16, además conocer la fisiología del gusto, de la vista, del olfato, del oído y del tacto.

¿cómo se relaciona esto con las características de los alimentos?

La respuesta es sencilla: el gusto y el olfato con el sabor/aroma de un alimento; la vista fundamentalmente con el color o los colores que encontremos en el alimento; el oído y el tacto, con la textura.

Para ponerlo en ejemplo: si se consume un snack de papa, puede hacerse con la versión de la preferencia de cada individuo (frita, horneada, rústica o con cáscara, con sal, reducida en sodio, sin sal, picante, saborizada, etc.) pero independientemente de cuál se elija y de sus características particulares siempre se esperará crocancia, es decir, esa sensación que ocurre en la boca cuando sobre el alimento se produce una fractura por aplicación de una fuerza y la ocurrencia de un sonido asociado a ello.

Nuestra cultura, usos y costumbres modulan también nuestras preferencias que sin duda pueden resultar muy diferentes a las preferencias de otras culturas del planeta.

Con respecto al gusto y el olfato, se relaciona con el sabor y el aroma del alimento que se integran para dar una sensación única y mucho más que la simple combinación de ingredientes y el sabor que aporta cada uno de ellos (como es el caso de un chocolate amargo con cáscaras de naranjas y licor dulce).

Se sabe que el olfato juega un papel crucial en el comportamiento alimentario17La exposición al olor a alimentos parece aumentar el apetito por productos similares en sabor y densidad de calorías18. Por ejemplo, oler un chocolate aumenta el apetito por productos dulces y/o ricos en calorías en lugar de apetito por productos salados u otros bajos en calorías19. Los aromas de los alimentos podrían convertirse en estímulos condicionados y la exposición a los mismos puede desencadenar respuestas anticipatorias específicas del cuerpo para facilitar la posterior ingestión y digestión de los alimentos20.

La salivación es parte de esta cascada de anticipación fisiológica21. Muchas investigaciones han demostrado que las señales sensoriales de alimentos podrían estimularla, las señales olfativas pueden inducir el apetito en humanos por estimular determinadas respuestas fisiológicas en previsión de la ingesta de alimentos.

Ingerir comidas gustosas, especialmente dulces, actúan como analgésicos mediante la liberación de opioides endógenos. El azúcar presenta elementos conductuales y neuroquímicos suficientes para provocar la adicción.

Con respecto a la vista sin duda los colores estimulan, son también importantes la opacidad o la transparencia que pudiera tener el alimento, la forma y el tamaño.23.

El color constituye la parte central de nuestra experiencia visual con el alimento, ya que nos proporciona pistas sobre si ese alimento es comestible o no y sobre la identidad e intensidad del sabor24. Los consumidores se forman una idea previa, influyendo incluso en el sabor del mismo, sólo viendo el color24.

Finalmente, la textura es otro gran atributo de los alimentos: allí podemos mencionar aspectos como crocancia, dureza / terneza, presencia de corteza, viscosidad, tamaños de partículas, etc.

La textura, determina la sensación al paladar que produce la ingesta del alimento y que dicha sensación sea más o menos agradable condiciona la preferencia23.

Cada vez surge evidencia más clara de la relación entre las características sensoriales de un alimento y su impacto psicofisiológico en el ser humano. Muchos trabajos se centran en cómo la estimulación con alimentos palatables contribuye a la obesidad. Un estudio reciente confirmó el impacto de las señales alimentarias visuales en la producción de hormonas relacionadas con el apetito23.

Se puede afirmar que existe una estrecha relación entre las características sensoriales de un alimento y su aceptabilidad, lo cual se da en base a diferentes mecanismos de estímulo del apetito o bien de respuesta fisiológicas previas a la ingesta.

Teorías de comportamiento de consumo

El placer que genera la comida es una combinación de factores sensoriales: sabor (salado, dulce, umami), textura, cambios de temperatura, la orosensación de la cavidad bucal y la estimulación calórica por macronutrientes (proteínas, carbohidratos y grasas) detectados por el tubo digestivo. El aroma es importante en la discriminación alimentaria, pero no un impulsor hedónico primario como el gusto. Ahora bien, ¿por qué preferimos ciertos alimentos?

Las seis teorías más importantes relacionadas con preferencias y comportamientos de consumo se refieren a:

1. Sabor: impulsor hedónico primario (sal, azúcar y umami); estos solutos en los alimentos son los que más contribuyen al placer alimenticio. El sabor del azúcar, particularmente la sacarosa y la sal impulsan el sabor hedónico y por consiguiente a la ingestión. El Glutamato monosódico (MSG ) es impulsor el gusto, y el "umami", firmemente arraigado como el quinto sabor. Umami significa "Delicias" en japonés y se cree que indica la presencia de proteínas en la boca. La proteína, por sí sola, no tiene mucho sabor pero al añadirle sal lo estimula25.

2. Contraste Dinámico (CD): novedades y sorpresas alimentarias. Las personas prefieren alimentos con contrastes sensoriales: claro y oscuro, dulce y salado, rápida fusión en boca, crujiente con sedoso, etc. Los cambios de temperatura en la boca también son muy excitantes y placenteros.

La boca se deleita con la textura, el sabor y novedad orosensorial. Los sistemas de placer (que usan mu-opioides) realmente guían el comportamiento humano para el aprendizaje y preferencia por la novedad en un entorno en constante cambio o desafiante. De la misma manera, el gusto y la orosensación excitan receptores mu-opioides en las zonas medial y prosencefálica (nuestros centros de placer), guiando nuestros placeres de ingestión25.

3. Cualidades Evocadas. La hipótesis del Dr. Robert Hyde establece que el acto de comer crea recuerdos, no solo de propiedades sensoriales de ese alimento, sino también de las personas con las que se compartió esa comida. Esta experiencia alimentaria-ambiental crea una memoria permanente. Más tarde, esta puede ser "evocada" o revivida por la exposición a las propiedades sensoriales de la comida o la mera presencia en el mismo ambiente. Los antojos de alimentos a menudo se desencadenan por la vista, el olfato y los recuerdos calóricos de situaciones o lugares vividos en el pasado25.

4. Placer Alimentario: (Placer alimentario = sensación + macronutrientes). El placer alimentario es una combinación de factores sensoriales (sensación) y estimulación calórica por parte de los macronutrientes (proteínas, carbohidratos y grasas). Los factores sensoriales que más contribuyen al placer son: a) el sabor (salado, dulce, umami) orosensado en la cavidad bucal (sensibilidad) y b) el aroma el cual es importante en la discriminación alimentaria, pero no es un impulsor hedónico primario como el sabor25.

El cuerpo regula los tres macronutrientes con mecanismos complejos de retroalimentación, pero utiliza la cantidad total de calorías como sensor general25. Los alimentos de alta densidad calórica son preferibles a los de menor densidad: los escáneres cerebrales muestran una respuesta hedónica reducida cuando los sujetos ven un plato de verduras versus una alternativa más alta en calorías25 .

La ecuación del placer alimentario postula que el cerebro tiene la capacidad de cuantificar el placer contenido en una experiencia de alimentación, realizada por ciertas neuronas de dopamina en el cerebro y detección de calorías por el intestino25.

5. Densidad Calórica o Energética: es una medida del contenido de energía por peso de alimento (volúmen).

Se observó que, por lo general a los seres humanos les gusta la comida de alta densidad energética.

La composición corporal de los niños estaría relacionada con la respuesta de su cerebro a las imágenes de alimentos que varían en densidad energética (DE). Sus hallazgos respaldan la literatura sobre la FFM (masa libre de grasa) como un impulsor del apetito, de modo que mayores cantidades de masa magra se asociaron con una mayor activación de los alimentos con DE alta de un área del cerebro asociada con la señalización y recompensa de la dopamina (sustancia negra)26.

6. Emulsiones: las papilas gustativas prefieren comidas emulsionadas, la razón principal de esto es el efecto de concentración de los solutos de sabor hedónico cuando se convierten en una emulsión, especialmente combinaciones de sal-grasa o azúcar-grasa. Muchos de nuestros alimentos más sabrosos se encuentran en emulsiones en fase líquida o sólida, ya sean manteca, chocolate, aderezos para ensaladas, helado, salsa holandesa, mayonesa o crema. La realización de una emulsión concentra los solutos de sabor hedónico (sal, azúcar y glutamato monosódico (MSG)) en la fase acuosa)25.

Si una palabra pudiera sintetizar la resultante de estas teorías, seria “palatabilidad’, siendo su exacerbación, hiperpalatabilidad, la responsable de comportamientos de sobre-consumo y de consumo-inconveniente.

Una experiencia de comida gratificante activa el circuito mesocorticolímbico mediado por la dopamina, que a su vez permite que las señales relacionadas con el consumo de alimentos (sabor, olor, color, textura) se condicionen a los estímulos que auguran una gratificación alimentaria. La exposición repetida a señales asociadas con la gratificación conduce al aumento gradual de la respuesta dopaminérgica a los estímulos condicionados, que refuerza la importancia del incentivo (es decir el deseo) para los alimentos.

El sistema hedónico y sus conexiones

El sistema neurobiológico donde asienta la palatabilidad es altamente complejo y comprende desde receptores sensoriales periféricos, pasando por estaciones en el tronco cerebral hasta regiones corticales. Este sistema interactúa con circuitos motores, hormonales y emocionales en una intrincada red en la cual apetito, saciación y saciedad, pertenecientes a la semiología en la exploración de la alimentación, conectan con preferencias alimentarias y recompensa por su consumo, al mismo tiempo que son integradas con experiencias sobre temperatura, consistencia y otras propiedades de las comidas27-30.

Este circuito cerebral es el endo canabinoide, el cual es estimulado también por drogas de abuso como la nicotina (tabaquismo), que controla la ingesta de alimentos y el equilibrio energético, comprobado tanto en la neuroimagenología como en la clínica con estudios con drogas antiobesidad como rimonabant, (antagonista del receptor canabinoide), y lorcaserina (antagonista del receptor serotoninérgico 2C), mediante la modulación del sistema de recompensa dopaminérgico, también facilitan la cesación de fumar y de consumir drogas adictivas31,32.

Entre los circuitos compartidos por las comidas palatables y las drogas de abuso se destaca el mesoacumbens dopaminérgico. Tanto el efecto de las comidas como el desarrollo de obesidad alteran la función de ese circuito haciendo que la comida deliciosa y la ganancia de peso impacten profundamente la actividad del sistema de recompensa33-37.

En el marco de la clínica no es esperable poder distinguir si alguna sustancia particular contenida en comidas es especialmente estimulante de este circuito, ya que suele ser la combinación de nutrientes y aditivos ingeridos la generadora de impulsos suprafisiológicos de los circuitos de motivación y de recompensa productores de neuroadaptaciones que en el largo plazo pueden resultar inconvenientes36-38.

La oferta de comidas placenteras, ricas en grasas, fue considerada importante factor ambiental de riesgo para el desarrollo de obesidad39. Ratas con acceso a una dieta altamente palatable, tipo cafetería, presentaron sobrealimentación y ganancia de peso asociados con gradual disminución de la respuesta de los circuitos cerebrales de recompensa, hecho consistente con que la restricción de comidas y la pérdida de peso pueden aumentar esa respuesta40-42.

La actividad de regiones del cerebro involucradas en el proceso de recompensa es inhibida por señales postingestivas que predicen saciedad tal como la distensión gástrica y el suministro de polipéptido intestinal YY3-3643,44.

Comidas con alto índice glucémico estimulan en el período postprandial tardío (4 hs), regiones cerebrales asociadas con recompensa y compulsión alimentaria por mecanismo no sensorial, con implicancias en el comportamiento alimentario correspondiente a la comida siguiente. Un estudio sobre adultos obesos y normales demostró que la reducción de la glucemia produjo la estimulación del cuerpo estriado regulando la cantidad y el deseo por comidas de alta densidad energética45,46.

Las comidas palatables de elevada densidad energética inducen hiposensibilidad de la recompensa y el desarrollo de alimentación compulsiva.

Este comportamiento mal-adaptativo según el panorama actual, depende del déficit en la señalización dopaminérgica D2 en el cuerpo estirado con hipofunción de la recompensa, que gatilla la emergencia de comportamientos compulsivos similares a los de consumo de drogas47.

Ante situaciones de estrés es notable el aumento de las ingestas, en particular la de comidas elevadas en calorías, grasas o azúcar. Este comportamiento, motivado por el estrés, se ha observado en el 39 % de los norteamericanos adultos informando sobrealimentación o la ingesta de comidas no saludables.

La liberación de CRF (Factor liberador de corticotofina) y ACTH (adrenocorticotrofina) durante el estrés agudo se interrumpe por la retroalimentación negativa que ejercen al liberarse los glucocorticoides, lo que permite que los sistemas vuelvan a la homeostasis. La evidencia en modelos animales indica que durante el estrés agudo, el consumo de alimentos disminuye, resultado que ha sido replicado en estudios en humanos47.

Se ha demostrado, en modelos animales, que la respuesta a estrés crónico ante alimentación “agradable” reduce la activación del eje hipotálamo-pituitario-adrenal, interrumpiendo la regulación homeostática que produce la retroalimentación negativa ejercida por los glucocorticoides.(Foster et al., 2009; Pecoraro et al.,2004).

El estrés crónico impulsa la desregulación de la vía de señalización de CRF en el sistema de recompensa y aumenta la expresión de DR2 y MOR (receptor opiode mu) en el núcleo accumbens48.

Sorprendentemente se ha encontrado que el chocolate negro atenúa la respuestas proinflamatoria y endócrina al estrés. Confirmando la existencia de efectos regulatorios de los alimentos sobre sistemas y mecanismos relacionados con la nutrición.

Transportado a la clínica: el deseo de comer comidas específicas, de elevada densidad energética se debe a sus efectos recompensantes.

Sin embargo, en el largo plazo la neurodaptación en la recompensa debido a la subregulación de los receptores D2 (como sucede en la adicción a drogas) transforma el deseo del consumo en la necesidad de evitar estados fisiológicos negativos como depresión, ansiedad, irritabilidad y otros síntomas relacionados con la ausencia de esas comidas altamente palatables47.

Estudios de neuroimagenes

La mayoría de los estudios del sistema nervioso central relacionando la composición de los alimentos con posibles efectos adictivos evidenciaron modificaciones de la actividad cerebral en áreas relacionadas con las funciones ejecutivas (control, atención, inhibición, toma de decisiones), de recompensa y las relacionadas con áreas sensorial y motora.

Las estructuras predominantes son la corteza insular, el estriado ventral, el hipotálamo lateral, la corteza orbitofrontal, la temporal, el prefrontal cortex y el núcleo accumbens49.

El núcleo accumbens está involucrado en el sistema de recompensa. La corteza orbitofrontal está involucrada en la toma de decisiones y en la determinación de las recompensas y castigos esperados de una acción. La amígdala y el hipocampo están involucrados en la formación de recuerdos de la relación estímulo/recompensa, mientras que el control inhibitorio y la regulación emocional son proporcionados por la corteza prefrontal y la circunvolución cingulada anterior49.

Utilizando imágenes por resonancia magnética funcional (IRMf), estudiaron las respuestas neuronales en 38 adolescentes con y sin obesidad, ante el consumo de dos bebidas endulzadas, una con glucosa y otra con fructosa. Los autores encontraron que, en respuesta a la glucosa, los adolescentes con obesidad habían disminuido la perfusión en la corteza prefrontal, mientras que los adolescentes sin obesidad tuvieron una respuesta opuesta.

Paralelamente, luego de la ingestión de fructosa, los adolescentes con obesidad nuevamente habían disminuido la perfusión en la corteza prefrontal. Los autores concluyeron que los adolescentes con obesidad pueden tener control ejecutivo reducido (corteza prefrontal) en respuesta al consumo de cualquiera de estos dos azúcares, mientras que sus respuestas homeostáticas y hedónicas aumentaron50.

En otro estudio utilizaron IRMf para examinar respuestas cerebrales frente al consumo de bebidas con alto contenido calórico, observándose un aumento de la actividad en la corteza orbitofrontal bilateral, la circunvolución frontal inferior y otras regiones temporales y frontoparietales51.

Boutelle y sus colegas analizaron las respuestas encefálicas por IRMf de niños (de 8 a 12 años), con y sin obesidad, frente al consumo de sacarosa y agua. Observaron que los niños con obesidad tenían una respuesta neuronal elevada a la sacarosa en comparación con el agua en la circunvolución paracingulada, la circunvolución frontal medial, la circunvolución frontal media y la amígdala, en comparación con los niños sin obesidad. Los niños con peso saludable tenían la respuesta inversa, de modo que estas áreas del cerebro respondieron más al agua. Tomados en conjunto, estos datos apoyan la hipótesis de que los niños obesos muestran una hiperreactividad neuronal al sabor de la sacarosa52.

Al analizar en conjunto estos hallazgos, sugieren que los procesos cerebrales involucrados en actividades tales como control ejecutivo, inhibición y la autoconciencia pueden verse afectados por las señales alimentarias y la dieta, desencadenando un patrón de conducta adictiva al comer alimentos con sacarosa, con el consecuente aumento de peso. Han sugerido que una mayor ingesta de alimentos con alto contenido de hidratos de carbono simples, se relaciona con una mayor actividad en la corteza insular derecha y cuerpo estriado ventral, es decir, áreas asociadas con recompensa. También encontraron una asociación entre la resistencia a la insulina y las respuestas cerebrales en el lóbulo parietal superior, corteza occipitofrontal izquierda, giro lateral medio y superior temporal53.

Tanto la tomografía por emisión de positrones (PET) y IRMf demostraron que los comportamientos alimentarios adictivos y la obesidad, alteran ciertas funciones cerebrales. La neuroanatomía se ve afectada por alteraciones metabólicas y conductuales. Estudios de IRMf evidenciaron aumento de la actividad frontal vinculada con la ingesta de alimentos gratificantes. Wang y col., encontron que al visualizar comida sabrosa, la ínsula anterior y otras regiones cerebrales derechas se activaban54.

Utilizando la IRMf, se investigó la activación estriatal en respuesta al chocolate versus una solución insípida. Los resultados sugirieron que el cuerpo estriado dorsal es menos sensible a la recompensa alimentaria en personas obesas en comparación con individuos delgados, posiblemente porque los primeros han reducido la densidad del receptor de dopamina D2 y han comprometido la señalización de la dopamina, lo que podría llevarlos a comer en exceso en un esfuerzo por compensar este déficit de recompensa55. Estos resultados son compartidos por los tabajos de Volkow.

En otro estudio,se probaron las diferencias entre la respuesta de los comedores emocionales y no emocionales demostrando que la alimentación emocional está relacionada con un aumento anticipatorio de la actividad de vías neuronales implicadas en la recompensa alimentaria56.

Un estudio por PET en humanos con racloprida (antagonista selectivo de los receptores cerebrales D2) evidenció liberación de DA en el cuerpo estriado después del consumo de un alimento favorito que genera conducta adictiva, estando correlacionada directamente con el placer de dicha comida. Volkow probó su hipótesis, referida a que las señales de comida aumentarían la dopamina extracelular en el cuerpo estriado y que estos aumentos predecirían el deseo de comer57.

Usando PET y fluorodeoxiglucosa para evaluar el metabolismo cerebral regional, Wang demostró que, los sujetos con obesidad mórbida tenían un metabolismo más alto de lo normal en la corteza parietal somatosensorial. Tomados en conjunto, estos hallazgos indican que el cerebro de los individuos obesos, podrían ser más sensibles a las propiedades gratificantes de los alimentos palatables y contribuir a su consumo excesivo58.

CONCLUSIONES

La ingesta de alimentos de alta palatabilidad y /o elevado procesamiento pueden generar sobreconsumo, relacionado a cambios metabólicos y comportamentales, donde el sistema de recompensa cumple un rol fundamental.

Es de importancia clínica confirmar esta conclusión para lograr una prescripción alimentaria eficaz a la hora de modificar comportamientos de consumo.

Conclusión del Dr Barrios: se debe manejar la obesidad excluyendo factores hormonales como si fuera una adicción. Esta es la forma habitual de hacerlo:

orientación conductual
medicación
aplicaciones y dispositivos médicos que se usan para tratar los síntomas de abstinencia o instruir al paciente sobre el desarrollo de nuevas aptitudes
evaluación y tratamiento de problemas concurrentes de salud mental, como la depresión y la ansiedad
seguimiento a largo plazo para evitar la recaída

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COVID-19, Eficacia de Nitazoxanida en la reducción de la carga viral

2021-03-22T08:18:00.000-07:00

COVID-19, Eficacia de Nitazoxanida en la reducción de la carga viral. Revisión del Dr a Barrios

Efficacy of Nitazoxanide in reducing the viral load in COVID-19 patients. Randomized, placebo-controlled, single-blinded, parallel group, pilot study.

medRxiv. Infect. Dis.

Pub Date : 2021-03-05

Autor/a: Marcelo Silva, Andrés Espejo, María L Pereyra, Martín Lynch, Marcos Thompson, Hernán Taconelli, Patricia Bare, Matias J Pereson, Marcelo Garbini, Pablo Crucci, Diego Enriquez

Resumen: El efecto antiviral observado in vitro, parecería verificarse en pacientes con infección por COVID-19 leve a moderada.

La reducción de la carga viral, junto con el distanciamiento social y el confinamiento domiciliario, puede ayudar con el tiempo de manera significativa a reducir la infección R0 (Tasa Reproductiva Básica) y mitigar la carga de la enfermedad.

La negativización temprana o la reducción de la carga viral pueden disminuir potencialmente la gravedad de la enfermedad, lo que da como resultado una disminución en el colapso de los sistemas de salud.

La nitazoxanida, una tiazolida ampliamente utilizada aprobada por la FDA como fármaco antiparasitario, también aprobada en Brasil para tratamientos con norovirus y rotavirus, tiene un excelente historial de seguridad para una variedad de indicaciones. La nitazoxanida exhibe actividad in vitro contra MERS-CoV y otros coronavirus; y un efecto antiviral específico (en dosis micro molares) contra el SARS-CoV-2.

Puntos clave:

Distintos estudios concluyen que la carga viral (CV) correlacionaría con la morbimortalidad y la contagiosidad del COVID-19.

Negativizar precozmente la carga viral o en su defecto disminuirla, puede potencialmente reducir la gravedad de esta enfermedad.

Datos in vitro demostraron un efecto antiviral específico de Nitazoxanida para el SARS- CoV-2.

Contribución del artículo:

Nitazoxanida mostró una diferencia estadísticamente significativa versus placebo en el número de pacientes que redujeron al menos un 35% de la carga viral en COVID-19 leve a moderado.

El efecto antiviral observado in vitro, parecería verificarse en pacientes con infección por COVID-19 leve a moderada, lo que deberá ser confirmado por estudios con una cohorte más amplia de pacientes.

Introducción:

La rápida propagación del COVID-19 ha sobrepoblado las instalaciones de los sistemas de salud pública en los principales países debido a la gran cantidad de pacientes gravemente enfermos, en particular aquellos que requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos.

El espectro clínico de la enfermedad COVID-19 es bastante variable, el 80% de los casos consisten en pacientes asintomáticos o con síntomas leves y aproximadamente del 5 al 10% se presentan como formas graves, que incluyen falla respiratoria, que pueden requerir apoyo en una unidad de cuidados intensivos y ventilación mecánica (Wang et al., 2020; Cascella et al., 2020).

La reducción de la carga viral junto con otras medidas epidemiológicas, incluidos el distanciamiento social y el confinamiento, pueden eventualmente reducir significativamente el R0 (Ritmo Reproductivo Básico) de la infección y con ello mitigar la carga de la enfermedad.

El tratamiento sintomático y de soporte ha representado la principal intervención para pacientes con infección moderada a grave. El foco reciente se ha centrado en el potencial beneficio del tratamiento temprano de las personas con infección severa por SARS-CoV-2 y alto riesgo para desenlaces graves.

Hay una ausencia de tratamientos que hayan demostrado ser eficaces para pacientes con infección temprana leve a moderada. Los beneficios de dichos tratamientos incluirían mejoría en la evolución del cuadro en los pacientes y la prevención de hospitalizaciones. Los beneficios a más largo plazo pueden incluir la prevención de las secuelas crónicas de la infección, así como la prevención de la transmisión de la infección por SARS-Cov-2, al acortar la duración de la enfermedad.

Los tratamientos ambulatorios para COVID-19, junto con una vacuna eficaz, tendrían implicaciones significativas en la lucha contra esta pandemia. Sin embargo, los tratamientos efectivos para personas con enfermedad leve a moderada no han sido suficientemente estudiados. Por ejemplo, remdesivir requiere de infusiones diarias hasta por 10 días, lo que lo hace no adecuado para un entorno ambulatorio (Beigel et al., 2020). De igual forma, la dexametasona no se ha probado en enfermedades tempranas y leves, y sus efectos inmunosupresores podrían empeorar los resultados clínicos en este contexto con replicación viral intensa.

Por otro lado, varios fármacos, como la hidroxicloroquina, no han demostrado su eficacia en ensayos clínicos controlados rigurosos a pesar de que los primeros estudios no controlados sugirieron un efecto positivo (Abella et al., 2021). Además, el cálculo de riesgo-beneficio en la enfermedad leve a moderada difiere del de la enfermedad grave. Los tratamientos para pacientes ambulatorios con enfermedad leve deben ser seguros, con pocos efectos adversos, fáciles de administrar y escalables. En función de esta situación, un grupo de nuevos tratamientos ha entrado ahora en la etapa de desarrollo clínico (Kim et al., 2020).

El desarrollo de nuevos fármacos llevaría un tiempo inaceptable para un adecuado manejo de la pandemia. Por lo tanto, en la actualidad se han aplicado distintas técnicas para identificar potenciales tratamientos antivirales a partir de medicamentos ya disponibles para otras indicaciones. Se han evaluado un amplio espectro de drogas como: lopinavir-ritonavir, azitromicina, hidroxicloroquina, colchicina, ivermectina, remdesivir, tocilizumab, metilprednisona, entre otros.

La falta de una droga que haya demostrado una eficacia antiviral contundente, justifica la necesidad de explorar nuevas opciones terapéuticas contra el SARS-CoV-2/COVID-19.

La Nitazoxanida (NTX) es un tiazolídico aprobado por la FDA y en distintos países del mundo como antiparasitario y cuenta con un excelente historial de seguridad para una variedad de indicaciones. Posteriormente se aprobó en Brasil para el tratamiento de los virus Norovirus y Rotavirus y demostró tener una amplia actividad antiviral, incluidos los coronavirus animales y humanos (Wang et al., 2020; Rossignol, 2014; Hui et al., 2018). NTX exhibe actividad in vitro contra el MERS-CoV y otros coronavirus, inhibiendo la expresión de la proteína viral N (Rossignol, 2016).

Otro mecanismo antiviral propuesto para la NTX es a través de la fosforilación de la proteinkinasa R dependiente de ARN (PKR) y la subunidad α del factor de iniciación de la traslación eucariótica 2 (eIF2α) con la depleción subsiguiente de los depósitos de calcio intracelulares sensibles a ATP, lo que lleva a la inducción de stress sub-letal crónico en el retículo endoplásmico y daño en la glicosilación de la proteína estructural N (Ashiru et al. 2014).

NTX regula al alza los mecanismos antivirales innatos al amplificar la detección de ARN citoplasmático a través de la activación de las vías del interferón tipo I (IFN-1) (Jasenosky et al., 2019). En esta misma línea, además de regular al alza los niveles de IFN-1, la NTX promueve la expresión de genes intracelulares que inducen el estado antiviral en las células (Hui et al., 2018). De esta manera, NTX regula positivamente la respuesta inmune innata inhibiendo la replicación viral en curso en las células infectadas y potencialmente ayudando a prevenir la infección de las células no infectadas evitando la re-infección horizontal.

En estudios en animales, NTX demostró disminuir marcadamente la producción de interleuquina 6 (IL-6), uno de los mediadores principales de la tormenta de citoquinas observada en infecciones virales respiratorias.

Estudios en ratones demostraron que la NTX, seis horas después de la administración oral, suprime en un 90% la producción de IL-6 inducida por lipopolisacáridos, lo que sugiere que podría actuar también disminuyendo la producción de IL-6 asociada a la tormenta de citoquinas observada en las infecciones virales respiratorias (Hong et al., 2012; Chen et al., 2010). (Para una revisión completa de los posibles mecanismos de acción de la Nitazoxanida en COVID-19, véase Lokhande et al., 2021).

La NTX se hidroliza rápidamente a su metabolito activo Tizoxanida (TZ) que tiene una vida media de aproximadamente 2 h, una Cmax de 10.6 μg/ml y una Tmax de 3h (Balderas-Acata et al., 2011). Cuando no se administra con alimentos, la Cmax y el AUC se reducen a la mitad.

En un trabajo demostrando una importante actividad in vitro se sugiere que para el SARS-CoV2, la CE50 para la NTX fue de 2.12 μM (0.62 μg/ml); la fuerte pendiente de la curva sugiere un efecto antivírico específico con una EC90 de alrededor de 5-6 μM (1,84 μg/ml) (Wang et al., 2020). Esto fue observado tanto para la molécula de la NTX como para la TZ. La notablemente baja CE50 para todos los coronavirus insinúa que los mecanismos de bloqueo de interferón de estos virus son exquisitamente sensibles a la NTX, evitando así la desregulación del sistema inmune innato atacado por estos virus. Un estudio farmacocinético basado fisiológicamente (PBPK) que utiliza un modelo computacional validado, concluyó que una dosis de NTX de 900 mg TID (con alimentos) sería óptima para mantener niveles plasmáticos y pulmonares todo el tiempo por encima de la CE90 para SARS-COV-2 (Rajoli et al., 2020).

Un estudio clínico recientemente publicado realizado con NTX en pacientes con una enfermedad similar a la influenza no complicada, mostró una reducción en el tiempo medio para el alivio de los síntomas de 108h a 94.9h (p= 0.0052) (Haffizulla et al., 2020).

En un estudio reciente, multicéntrico, randomizado, doble ciego, controlado con placebo, en pacientes con COVID-19, luego de 5 días de tratamiento con NTX 500 mg TID, la carga viral fue significativamente menor en el grupo NTX que en el grupo placebo (p=0.006). Además, al día 5 de tratamiento, hubo significativamente más pacientes negativos para COVID-19 en el grupo de NTX que en el grupo de placebo (29.9% versus 18.2%. p=0.009) (Rocco et al., 2020).

Debido a su efecto antiviral previamente investigado, su perfil de seguridad y la posibilidad de uso oral en adultos y niños, así como su rápida disponibilidad y costo asequible; la NTX aparece como una alternativa a evaluar para tal situación. Actualmente, el potencial efecto de la NTX en el tratamiento del COVID-19 está siendo investigado en más de 25 estudios clínicos en todo el mundo (Clinicaltrials.gov).

El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de la NTX 500 mg QID más tratamiento de rutina durante 14 días en pacientes mayores de 18 años de ambos sexos con infección por COVID-19 con sintomatología leve a moderada versus un grupo control que recibió placebo y tratamiento de rutina. En el protocolo original se había propuesto hacer un análisis interino para determinar las tendencias al tercio de incorporación del número total de pacientes propuestos. Este artículo presenta los resultados de dicho análisis interino.

Materiales y métodos:

Este fue estudio piloto, randomizado, controlado con placebo, simple ciego, de grupos paralelos, llevado a cabo en el Hospital Universitario Austral y en el Sanatorio Nuestra Señora del Pilar, Buenos Aires, Argentina (Clinicaltrials.gov, registro número: NCT04463264).

Fueron seleccionados sujetos de edad ≥18 años de ambos sexos, que presentaron enfermedad de COVID-19 con reacción de polimerasa cuantitativa en tiempo real (rtq-PCR) positiva no más de 4 días después del inicio de los síntomas.

Pacientes con radiografía (Rx) de tórax o ecografía de pulmón consistentes con neumonía por COVID-19 fueron incluidos si tenían síntomas leves (definidos como SpO2≥95% respirando FiO2 ambiente y FR< 24 por minuto) o moderados (definidos como SpO2≥92% respirando FiO2 aportada por cánula de O2de bajo flujo [<5l por minuto]).

Fueron excluidos mujeres embarazadas o en período de lactancia sujetos con alguna contraindicación para el uso de NTX(según su prospecto).

Los sujetos fueron enrolados en los sitios de investigación y aleatorizados en una proporción 2:1 a recibir NTX por vía oral, con los alimentos, durante 14 días o placebo más tratamiento estándar de sostén para el manejo sintomático de pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19.

El protocolo se inició indicando una dosis de 1 g cada 8 horas (3 g/día), pero dado que los primeros dos sujetos incluidos presentaron intolerancia gastrointestinal con la posología planteada, el protocolo fue enmendado, indicándose una dosis de 500 mg (1 comprimido recubierto) cada 6 horas (2 g/día). Para la aleatorización se generó una tabla usando el programa RANDOM (Randomness and Integrity Services Ltd. Premier Business Centres, 8 Dawson Street, Dublin 2, D02 N767, Ireland) que era desconocida por el investigador hasta el momento de la asignación.

El parámetro primario de evaluación de eficacia del estudio fue la erradicación viral en las secreciones del tracto respiratorio de los pacientes al día 7 de iniciado el tratamiento (una erradicación viral de al menos 35% sería clínicamente relevante) y los parámetros secundarios fueron la disminución comparativa de la carga viral en secreciones respiratorias los días 7, 14 y 35 después de iniciado el tratamiento respecto de la medición basal.

La tolerabilidad fue evaluada por la aparición de eventos adversos relacionados a la medicación, espontáneamente comunicados por el paciente o hallados durante el interrogatorio y/o examen por parte del investigador.

Las muestras para la detección del genoma del SARS-CoV-2 fueron recolectadas por personal sanitario capacitado en el tracto respiratorio superior, mediante hisopos nasofaríngeos y orofaríngeos, combinados en un solo tubo precargado con 1 mL de DNA / RNA Shield ™ (DNA / RNA Shield ™ tubo de recolección con hisopo, ZYMO Research). El reactivo inactiva los patógenos y el contenido de ácido nucleico de las muestras se estabiliza durante el almacenamiento/transporte. Las muestras se almacenaron en el laboratorio del Hospital Universitario Austral por no más de 48 horas, en un refrigerador a 4 ° C (39.2 ° F), y luego se llevaron en medio de transporte viral al laboratorio de la Academia Nacional de Medicina. El personal sanitario encargado de medir la carga viral (CV) de esta institución desconocía el tratamiento asignado a cada paciente.

La extracción genómica se realizó con el minikit QIAamp Viral RNA (Qiagen) siguiendo las instrucciones del fabricante.

Se generó una curva estándar representando los valores de Cq frente a la cantidad logarítmica de diluciones en serie de muestras iniciales conocidas de copias del genoma de ARN viral/μl de un ARN de SARS-CoV-2 purificado (control de ARN de AMPLIRUN® SARS-CoV-2). Se realizó una regresión lineal para interpolar la cantidad de ARN viral en cada una de las muestras de prueba a partir de los valores de Cq.

Análisis estadístico:

Se evaluaron los valores de N1 Cq y logaritmo de CV (N1 CV log) los días 1 y 7, comparando entre ramas de tratamiento. Se aplicó la prueba análisis de la varianza de medidas repetidas con un factor. De manera complementaria, se calculó la variación (absoluta y relativa) entre los resultados del día 1 y 7. Para evaluar las diferencias por rama de tratamiento se aplicó la prueba de diferencia de medias t. Como parámetro secundario de eficacia fueron evaluadas las mismas medidas, pero en su variación entre día 1, 7 y 14.

Finalmente, se comparó la proporción de pacientes con variación ≥35% en los valores de N1 Cq y N1 CV log el día 7 y la proporción de pacientes con resultado negativo de CV (se consideró negativo una CV<100 ya que, si bien el valor puede no ser cero, corresponde a virus residual o remanentes de genoma que pueden permanecer detectables). En este caso se aplicó la prueba de diferencia de proporciones t. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS (IBM versión 16.0)

En cuanto al tamaño de muestra se ha informado que en infecciones leves la duración mediana del virus en las muestras del tracto respiratorio superior es de 18 días (IQR 13-29 días) (Zheng et al., 2020; De Chang, 2020). por lo que en estos casos el 50% de los pacientes erradicaron el virus dentro de un período de 3 semanas y el 25% erradicaron el virus antes del día 13 y que menos del 15% podría erradicar el virus durante la primera semana de aparición de síntomas.

Desde un punto de vista epidemiológico, el aumento de la tasa de erradicación viral desde menos del 15% a más del 30% durante las dos primeras semanas de tratamiento sería clínicamente relevante. Considerando una proporción esperada de erradicación viral para el grupo placebo del 13% (IC 5.0-26.7) y una proporción esperada de erradicación viral del 35% (IC 24.7-45.2) al final de la semana 1 para el grupo de tratamiento; se requeriría un tamaño mínimo de muestra de 135 pacientes con infección por COVID-con un límite superior de una sola cola (alfa establecido en 0.025), 80% de potencia y una relación de aleatorización 2: 1. Para este esquema se requerirían, 45 sujetos para la rama de placebo y 90 pacientes para la rama con NTX.

El estudio fue conducido cumpliendo con los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki versión 2013, las Guías de Buenas Prácticas Clínicas del Consejo Internacional de Armonización (ICH-GCPs) y las normas regulatorias nacionales vigentes, Resolución 1480/11 y legislación aplicable en la Provincia de Buenos Aires. El estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Evaluación de la Facultad de Ciencias Biomédicas de la Universidad Austral. Todos los sujetos participantes brindaron su consentimiento informado.

Resultados:

El período de reclutamiento se realizó desde julio de 2020 hasta diciembre de 2020. Un total de 46 pacientes fueron aleatorizados, 33 a la rama NTX y 13 a la rama placebo. (Figura 1).

Las características demográficas y clínicas de los sujetos al inicio del estudio estaban balanceados entre ambos grupos (Tabla 1). La edad mediana en la rama NTX fue 44 años (19-67) y en la rama placebo fue 53 (28-68). La mayor proporción de pacientes fue de sexo masculino en ambos grupos. En su mayoría los pacientes se encontraban hospitalizados con enfermedad leve sin O2 adicional (valor 3 en la Escala Ordinal).

Tres pacientes tratados con NTX registraron valores de FC fuera de rango: 2 de ellos presentaron valores por debajo de 60 y el restante presentó un valor superior a 100. Todos los pacientes de la rama placebo registraron FC dentro del rango 60-100. Los pacientes de ambas ramas de tratamiento tuvieron valores de FR inferiores a 20. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las medianas de linfocitos, PCR y dímero D entre ambos grupos.

El análisis de eficacia primaria se realizó por protocolo. El mismo incluye a los pacientes con datos completos los días 1 y 7 y que recibieron el tratamiento indicado (se excluyen 2 pacientes sin datos del día 7 y un paciente aleatorizado a NTX pero que fue tratado con dosis muy por debajo de las

establecidas en protocolo). En total en este análisis se incluyeron 36 pacientes, 23 de la rama Nitazoxanida y 13 de la rama placebo.

En la tabla 2 observamos que en ambas ramas de tratamiento se registró una caída de la carga viral

(aumento en N1 Cq), entre el día 1 y el 7 que es estadísticamente significativa (F= 63.053; p< 0.001);

este aumento es de mayor magnitud en la rama NTX. En cambio, no hay diferencia estadísticamente

significativa en la comparación del incremento en N1 Cq entre tratamientos (F= 1.552; p= 0.221). Esto indica que la variación en N1 Cq es significativa, independientemente del tratamiento recibido,

aunque la tendencia registrada muestra que es de mayor magnitud en el grupo tratado con NTX.

En la tabla 3 vemos resultados similares para la variación (absoluta y relativa) en N1 Cq entre los

resultados del día 1 y 7. Puede observarse que la diferencia entre grupos de tratamiento en variación

absoluta y relativa no es estadísticamente significativa (p= 0.221 y p= 0.358 respectivamente). Sin

embargo, se muestra que las variaciones son de mayor magnitud en el grupo que recibió NTX (7.5

vs. 5.5 en términos de diferencia absoluta y 37.4 vs. 27.5 en diferencia relativa).

La tabla 4 muestra que el 47.8% de los pacientes tratados con NTX alcanzaron una reducción de la

carga viral (incremento de N1 Cq) ≥35%, en comparación con el 15.4% de los pacientes que

recibieron placebo. La diferencia (32.4%, IC 95% 2.1–62.8) es estadísticamente significativa (t=2.178; p= 0.037), siendo la proporción de pacientes con variación ≥35% significativamente más alta en la rama NTX.

Los resultados correspondientes a N1 CV log por rama de tratamiento, variación absoluta y relativa y número de pacientes con una variación ≥35%, al día 1 y 7.

El gráfico 1 muestra la evaluación de la respuesta a tratamiento, en base los resultados de negativización de carga viral (CV) al día 7 (valores de CV <100 copias). En la rama NTX el 62.5% fue negativo al día 7; en tanto que en la rama placebo lo fue el 53.9%. La diferencia en la proporción de resultados negativos (8.7%) no es estadísticamente significativa (t= 0.500; p= 0.620), sin embargo, la tendencia es favorable a la rama NTX. Midiendo los valores de transformación logarítmica de la CV (N1 CV log), los resultados son similares a lo mostrado (datos disponibles para revisión en archivo).

El análisis de eficacia primaria se realizó además por intención de tratar. En el caso de pacientes sin datos se utilizó la técnica Last Observation Carry Forward (LOCF) que consiste en atribuir la última observación registrada.

En este análisis se incluye un total de 40 pacientes, 27 en la rama NTX y 13 en la rama placebo. Para todas las mediciones de N1Cq, variación absoluta y relativa en la carga viral, N1 (CV log), variación absoluta y relativa en N1 CV log, se observó variación significativa ente días 1 y 7, independientemente del tratamiento recibido, aunque la tendencia muestra que es de mayor magnitud en el grupo NTX.

El único resultado discordante observado en el análisis por intención de tratar en relación al resultado obtenido por protocolo es en el incremento de N1 Cq ≥35%. En la Tabla 5 se observa que el 70.4% de los pacientes tratados con NTX alcanzaron este resultado, frente al 53.8% de los pacientes que recibieron placebo. Esta diferencia (16.6%; IC 95% 16.5–49.5) no es estadísticamente significativa (t= 1.014; p= 0.317), aunque la tendencia observada muestra mayor proporción de pacientes con variación ≥35% en la rama NTX.

Para los resultados de eficacia secundaria referidos a la variación de N1Cq entre día 1 y 14, así como la medición de la variación absoluta y relativa en la carga viral, N1 (CV log), y la variación absoluta y relativa en N1 CV log, se observa variación significativa ente días 1 y 14, independientemente del tratamiento recibido, aunque la tendencia muestra que es de mayor magnitud en el grupo NTX.

En cuanto a la seguridad del tratamiento, se registraron eventos adversos gastrointestinales en el 26% de los pacientes tratados con NTX y en el 15% de los tratados con placebo, sin diferencias significativas entre ambos grupos. Se registraron 2 óbitos, uno en cada rama de tratamiento. En ambos casos, los pacientes tenían una edad de ≥ 65 años y otras comorbilidades.

Discusión:

Se han presentados los resultados de un análisis un estudio piloto, randomizado, controlado con placebo, simple ciego, de grupos paralelos, para evaluar la eficacia y seguridad de la NTX 500 QID más tratamiento de rutina durante 14 días en pacientes con infección por COVID-19 leve a moderada.

En cuanto al parámetro de evaluación primario seleccionado, carga viral (CV), fue seleccionado por ser muy significativo. En pacientes leves y moderados las escalas clínicas (como la ordinal de COVID-19 de la OMS no son muy útiles, por ser poco sensibles).

Además, si pretendemos demostrar la eficacia antiviral de un fármaco, debería ser obligatorio utilizar un criterio de valoración virológico. Como ejemplo de la importancia de usar la carga viral (CV) como punto final de evaluación, Chen et al. (Chen et al., 2021), recientemente publicaron un estudio en el que los pacientes con mayor carga viral tuvieron una mayor proporción en la tasa de hospitalizaciones que aquellos con mejor aclaramiento de ARN viral el día 7. Estos resultados fueron consistentes con el hallazgo de que los pacientes con aclaramiento viral retrasado tuvieron una enfermedad más severa, lo que sugiere que un agente que redujera la carga viral podría disminuir las tasas de hospitalización por COVID-19.

Una publicación similar (Pujadas et al., 2020) concluyó que la CV en COVID-19 correlaciona con el fenotipo de la enfermedad, la morbilidad y la mortalidad, y sugiere que también podría afectar las medidas de aislamiento, dado que la infectividad parece estar reducida en pacientes con baja CV.

En la misma línea, otro trabajo (Riediker et al., 2020) aporta evidencia de la asociación entre la carga viral y la probabilidad de infecciones al demostrar que a mayor carga viral corresponde mayor probabilidad de contagios en los llamados supercontagiadores.

Por último, un trabajo de Zheng (Zheng et al., 2020) sugiere que la reducción de las cargas virales a través de medios clínicos y el fortalecimiento del manejo durante cada etapa de la enfermedad grave deberían ayudar a prevenir la propagación del virus.

En síntesis, negativizar precozmente la carga viral o en su defecto disminuirla, puede potencialmente reducir la gravedad de esta enfermedad, resultando en una respuesta del sistema de salud más controlada y evitando el colapso del mismo.

En cuanto a los resultados, en este pequeño grupo de pacientes analizado, la NTX mostró una tendencia favorable para reducir la carga viral (CV) en relación al placebo y mostró una diferencia estadísticamente significativa en el número de pacientes que redujeron al menos un 35% la carga viral del SARS-CoV-2 al 7mo día de tratamiento, cuando se la comparó con placebo en pacientes con COVID-19 leve a moderado. No se hallaron diferencias en los criterios de valoración clínicos porque los cambios en los parámetros clínicos de los pacientes leves a moderados son difíciles de observar en cohortes pequeñas de pacientes.

A partir de los resultados observados en el análisis interino de este estudio piloto, se ha podido demostrar la actividad antiviral de la NTX contra COVID-19 en pacientes con infección leve a moderada. Creemos que es un hallazgo relevante, que prueba la actividad antiviral de NTX previamente reportada en ensayos preclínicos, ahora en un entorno clínico. Se necesitan estudios más amplios para comprender mejor el impacto clínico de estos hallazgos.

Además, el análisis final de éste y otros estudios en curso son fundamentales para aportar información complementaria sobre el régimen posológico más adecuado en estos pacientes. Contar con un arsenal farmacológico seguro y de bajo costo, con eficacia antiviral probada para el tratamiento temprano de los pacientes infectados por COVID-19, es un objetivo que aún está por alcanzarse. Estudios como éste, con criterios de valoración virológicos bien establecidos, ayudarán a definir estrategias más sólidas.

Tomado de Intramed.net https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=97733&fuente=inews&uid=316820&utm_source=inews&utm_medium=inews&utm_campaign=inews

Síndrome Post UCI, alteraciones psicológicas

2021-01-19T13:44:00.001-08:00

Quiero compartir con ustedes este artículo, tomado del portal : https://dañocerebral.es/publicacion/el-sindrome-post-uci/

Que nos habla de las complicaciones psicológicas y psiquiátricas de los pacientes que han estado en UCI, yo creo que toma mucha relevancia en estos tiempos del Covid.

Lo importante es reconocer los síntomas y asistir al especialista para que establezca un manejo.

El síndrome post-UCI

Red Menni

Tras largas hospitalizaciones en las unidades de cuidados intensivos, se han descrito efectos adversos -por la aparición de dificultades físicas, alteraciones cognitivas y problemas emocionales- en un elevado porcentaje de pacientes, por lo que se hace necesario prestar seguimiento y atención tras el alta.

Escrito por:
Dr. Marcos Ríos Lago, neuropsicólogo y coordinador de la
Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana. Madrid

La estancia en las unidades de cuidados intensivos (UCI) salva cada vez más vidas. Los avances en el conocimiento médico y en la tecnología disponible en estos servicios permiten la supervivencia de muchas personas. Si bien este ingreso no está exento de algunas dificultades. Entre ellas, se pueden destacar las agrupadas bajo el denominado síndrome post cuidados intensivos (o PICS, del inglés Post Intensive Care Syndrome), descrito por vez primera en 2012 (Needham et al., 2012). Las largas hospitalizaciones en las UCIs a las que han tenido que someterse muchos pacientes debido a la pandemia del Covid-19 han puesto sobre la mesa las necesidades de rehabilitación de quienes presentan el llamado síndrome post-UCI.

El PICS se caracteriza por la aparición de dificultades físicas (dolor, debilidad, etc.), alteraciones cognitivas (dificultades de atención, memoria y lentitud en el procesamiento de información) y problemas emocionales (como la ansiedad, bajo estado de ánimo, posible aparición de estrés postraumático). Estas dificultades pueden darse durante la estancia en la UCI, tras el alta y, en muchos casos, en el medio y largo plazo después del ingreso.

De acuerdo con Ohtake et al. (2018), a lo largo del primer año tras el ingreso en UCI estos pacientes presentan dificultades recogidas en los tres dominios de la Clasificación Internacional de Funcionamiento (CIF), que comprenden alteraciones en las funciones y estructuras corporales, limitaciones en la actividad y limitaciones en la participación. Esto implica graves dificultades para el desempeño de actividades de la vida diaria básicas e instrumentales, así como dificultades para volver a conducir o conservar el empleo, afectando a la calidad de vida y regreso a la actividad normalizada.

Alteraciones físicas

Desde un punto de vista físico, Lane-Fall et al. (2018) señalan que es muy frecuente la debilidad muscular. Esta es más acusada cuanto más larga es la estancia en UCI y suele afectar más a los músculos esqueléticos que a la musculatura lisa. Además, esta debilidad también se observa en la musculatura orofaríngea, lo que parece guardar relación con los problemas de disfagiaque se observan. También la situación de ventilación mecánica y la posibilidad de una traqueotomía están relacionadas con estas dificultades deglutorias.

Así, las alteraciones más frecuentes de tipo físico son:

debilidad muscular
pérdida de masa muscular, generalmente de forma simétrica en los dos hemicuerpos
dificultades para caminar
baja tolerancia al ejercicio
deterioro respiratorio
problemas deglutorios

Alteraciones cognitivas

En cuanto al rendimiento cognitivo, en el momento del alta de la UCI las alteraciones cognitivas pueden afectar al 70-100% de los pacientes. Un año después entre el 46-80% aún padecen esta disminución del rendimiento, y el 20% mantiene estas dificultades 5 años después del ingreso en UCI (Sheehy et al., 2020). Una de las posibles causas de la persistencia del deterioro tras el ingreso podría ser la hipoglucemia, hiperglucemia o las fluctuaciones en la glucosa sérica durante ese periodo, según Inoue et al. (2019). El estudio también señala la influencia de la presencia de delirio y el estrés agudo durante la hospitalización.

Todos los componentes de la cognición pueden quedar afectados en mayor o menor medida, pero sobresalen las dificultades atencionales, las alteraciones de las habilidades visoespaciales, la memoria (incluyendo la memoria operativa) y las funciones ejecutivas. Existe una gran variabilidad entre los pacientes, lo que exigiría una valoración específica de cada persona (Sheehy et al., 2020). Esta valoración debe considerar cuál es el impacto sobre la vida cotidiana y la calidad de vida de las posibles dificultades que presente el individuo.

Algunos autores señalan que, a los tres meses de ser dados de alta de la UCI, el 40% de los pacientes muestra un rendimiento cognitivo equivalente al de un paciente que han sufrido un traumatismo craneoencefálico moderado, y el 26% de los pacientes muestra un rendimiento similar al de una persona con un diagnóstico de alzheimer leve. Además, este bajo rendimiento persiste frecuentemente a los 12 meses del alta, manteniendo entre un 34 y 24% de pacientes rendimientos equivalentes. Estas alteraciones se daban en todos los rangos de edad (Pandharipande et al., 2013; Sheehy et al. 2020), y pueden ser tanto de nueva aparición como presentarse en forma de un agravamiento de características y dificultades preexistentes.

Hay que señalar que desde un punto de vista rehabilitador, las dificultades de orientación, atención, memoria y velocidad de procesamiento han mostrado una buena respuesta a programas de estimulación cognitiva. Si bien, las alteraciones de las funciones ejecutivas exigen programas de intervención más complejos (Lane-Fall et al. 2016).

Así, a modo de resumen, se puede señalar que las alteraciones cognitivas más frecuentes son:

alteraciones de la memoria
problemas atencionales
lentitud en el procesamiento de información
delirio
estados confusionales
presencia de alucinaciones
alteraciones de las funciones ejecutivas

Alteraciones emocionales

La mayoría de los pacientes señalan haber sufrido una experiencia de ruptura grave del devenir cotidiano, en el que aparecen síntomas emocionales de alta intensidad para los que no estaban preparados.Además, hay que señalar que no se trata de una situación imaginada. Muy al contrario, el miedo es intenso y real. Algunas reacciones pueden estar asociadas al correlato fisiológico de la sedación o de la ventilación mecánica, aumentando el nivel de catecolaminas y así la ansiedad, agitación e incluso sensación de terror. Si a esto se añaden las posibles limitaciones de movimiento (en ocasiones restringido para la propia seguridad del paciente), estos sentimientos pueden aumentar. De este modo, y con el objetivo de minimizar el impacto del ingreso en UCI, se están planteando mejoras en los protocolos, tales como un mejor manejo de la sedación (a favor de una sedación intermitente o mínima).

Tras la hospitalización en UCI se han descrito efectos emocionales adversos. La depresión (30%), la ansiedad (70%) y el trastorno de estrés postraumático (TEPT; 10-50% de los casos) son las principales enfermedades mentales que se asocian al PICS. Incluso dos años después del ingreso algunos pacientes muestran TEPT (22% -24%), depresión (26% -33%) y ansiedad generalizada (38% -44%) (Sheehy et al., 2020). Puede ser también frecuente revivir las imágenes de la UCI en forma de recuerdos intrusivos, terrores nocturnos o pesadillas, incluso después del alta. La creencia extendida de que los pacientes no recuerdan lo ocurrido en la UCI parece no ser cierta, ya que hasta un 88% de etas personas presentan estos recuerdos indeseables. Todo ello implica una grave reducción en la calidad de vida, peor funcionamiento cotidiano, un mayor tiempo de discapacidad y un incremento de los costes de atención médica.

También se puede señalar como relevante la aparición de trastornos del sueño. A veces es la consecuencia de la alteración de los ciclos normales de sueño y vigilia, y puede ser una de las primeras señales que estén indicando la presencia de un PICS.

Por último, el trastorno por estrés postraumático merece una mención específica ya que afecta entre el 10 y el 39% de los pacientes tras la UCI. Quizá es el componente mejor identificado y atendido de los que se presentan en el PICS. Este puede aparecer tras un evento amenazante o una percepción de ausencia de seguridad. El problema principal del TEPT es la posibilidad de persistencia de los síntomas en el muy largo plazo (incluso 14 años después del evento traumático). Por esta razón es importante identificarlo y enseñar al paciente estrategias de manejo y afrontamiento que minimicen el impacto de esta situación.

Entre los factores de riesgo para la aparición de estas dificultades está la existencia de enfermedades psiquiátricas previas, la aparición de los síntomas durante el periodo de hospitalización, ser joven, mujer, no tener empleo, consumir alcohol y el uso de sedación con opiáceos durante el periodo de UCI (Inoue et al., 2019; Sheehy et al., 2020).

Así, a modo de resumen, las alteraciones emocionales más frecuentes son:

depresión
anhedonia
ansiedad
estrés postraumático (TEPT)
trastornos del sueño

Otras formas específicas: familia y pacientes en edad pediátrica

Por ultimo, esta situación no es exclusiva de las personas adultas, habiéndose descrito dos formas de PICS específicas: PICS-f, aplicable a las familias de los pacientes, y PICS-p, específica para la edad pediátrica.

Por un lado, la aparición de dificultades también en la familia (PICS-f) implica ansiedad (70%), depresión (35%), estrés postraumático (35%) y otros problemas como fatiga, aumento de conductas de riesgo, problemas de sueño o trastornos de alimentación, entre otros. Estos pueden ser también persistentes y extenderse más allá del año (Inoue et al., 2019; Torres et al., 2017). Torres et al. (2017) recogen también que el cuidado de un paciente postcrítico afecta a los planes de vida, las relaciones sociales, el desempeño profesional y puede favorecer la aparición de conflictos familiares. Algunas de estas dificultades no aparecen de forma súbita en la fase aguda, sino que se van desarrollando progresivamente y adquieren un carácter clínicamente relevante a lo largo de las primeras semanas o meses tras el alta de la UCI, lo que puede también estar asociado a una dificultad para manejar los nuevos roles de cuidadores (Sheehy et al., 2020).

También recientemente, en 2018, se ha descrito una PICS pediátrica (PICS-p). El síndrome post UCI en niños y niñas es muy similar al que padecen los adultos, pero implica una mayor comprensión del impacto de las dificultades en diferentes rangos de edad. De este modo es necesario optimizar los procedimientos de evaluación y detección que permitan la implementación de programas de intervención también específicos.

Interés por el tratamiento post-UCI y posibilidades de rehabilitación

Considerando la alta prevalencia de estas alteraciones, parece razonable que todos los pacientes que han pasado por un ingreso en UCI sean evaluados con el objetivo de descartar la presencia de alguna de las dificultades descritas. Ante la detección de alteraciones, es posible inicio de un programa de rehabilitación para recuperar las funciones afectadas y, en todo caso, minimizar el impacto de las dificultades detectadas. Existen opciones terapéuticas para cada uno de los problemas descritos que han mostrado efectividad en otros tipos de pacientes (ictus, TCE, etc.).

Este abordaje debe ser multidisciplinar. Tras la evaluación y la potencial detección de síntomas, será necesario un seguimiento que implica una revisión física y otra de carácter psicológico, cognitivo y del funcionamiento familiar. El inicio del tratamiento psicológico o psiquiátrico debe iniciarse lo antes posible tras el alta si se detecta cualquier síntoma en el paciente.

Parece claro es que el inicio temprano de un proceso de rehabilitación hace mejorar el rendimiento físico en el corto plazo (Fuke et al., 2017). También algunas intervenciones han disminuido las probabilidades de aparición de TEPT, como la “simple” elaboración de un diario durante el ingreso (elaborado por el equipo de enfermería y la familia, registrando diariamente lo ocurrido durante la estancia en la UCI, con lenguaje sencillo y con fotografías que lo ilustraban –Fuke et al., 2017-).

Otros autores proponen la integración de un profesional de la neuropsicología en el equipo de UCI (Dodd et al., 2018). Sin embargo, no está tan claro que la atención inmediata, si se ciñe a las fases en UCI, sirva para minimizar el impacto a medio y largo plazo, por lo que quizá sean necesarios procesos de rehabilitación posteriores al alta hospitalaria. En este sentido, el trabajo con neuropsicólogos durante la fase postaguda y en el seguimiento en el medio y largo plazo han mostrado altos niveles de satisfacción de persona afectadas y familiares, mejorando los cuidados y su bienestar (Dodd et al., 2018). Para Merbitz et al. (2016) es importante comprender la complejidad de la situación post-UCI e intervenir tanto en los déficits (tratando de restaurar el rendimiento previo) como en las cuestiones de carácter emocional y relacional (roles, familia, etc.), así como en el entorno familiar.

Consideraciones finales

Todas las alteraciones físicas, cognitivas y emocionales descritas son profundas y duraderas. El impacto puede ser muy elevado y generar unas secuelas incompatibles con una vida social, familiar y laboral adecuadas.

Durante las fases iniciales de ingreso en UCI, la literatura actual está mostrando los intentos por optimizar los procedimientos en atención a los pacientes, reducción del dolor, manejo de la sedación, optimización de los sonidos y luces de los equipos de monitorización de los pacientes, la inclusión del tratamiento fisioterápico y cognitivo, así como un aumento de los tiempos de acompañamiento por parte de las familias.

Sin embargo, estos procedimientos no están generalizados y se hace necesario realizar un seguimiento y atención a estas personas tras el alta de la UCI. Existe una oportunidad claramente identificada para abordar las necesidades de atención de pacientes con PICS, pero es importante que sean identificados, evaluados e inicien tratamientos multidisciplinares que no se centren en un único aspecto del síndrome, lo que abarca desde los componentes más físicos hasta la necesidad de escucha y comprensión.

Por último, el PICS ha sido detectado recientemente (2012), pero ha cobrado especial relevancia a lo largo de las últimas semanas, cuando el número de ingresos en UCI se ha visto incrementado por la pandemia de Covid-19. Aunque las dificultades asociadas al Covid-19 merecerían un artículo específico, sí es posible señalar que muchas de las alteraciones aquí descritas han sido también observadas como síntomas y trastornos presentes tras un ingreso por Covid-19. Esta enfermedad está siendo muy investigada en la actualidad y seguro que dispondremos de descripciones detalladas que la caractericen. Si bien es muy posible que, en aquellos pacientes hospitalizados, exista la presencia de dificultades asociadas a la PICS que debemos considerar.

Referencias

– Beusekom et al. (2016). Reported burden on informal caregivers of ICU survivors: A literature review. Crit Care, 20: 16

– Cameron et al. (2016). RECOVER Program Investigators (Phase 1: towards RECOVER); Canadian Critical Care Trials Group. One-Year Outcomes in Caregivers of Critically Ill Patients. N Engl J Med, 374: 1831-1841

– Dodd et al., (2018). Optimizing Neurocritical Care Follow-Up Through the Integration of Neuropsychology. Pediatr Neurol. 89: 58‐62

– Fuke et al., (2018). Early rehabilitation to prevent postintensive care syndrome in patients with critical illness: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 8(5):e019998.

– Harvey y Davidson (2016). Postintensive care syndrome: right care, right now and later. Crit Care Med. 44: 381–5.

– Inoue et al. (2019). Post-intensive care syndrome: its pathophysiology, prevention, and future directions. Acute Medicine & Surgery, 6: 233–246

– Lane-Fall et al. (2018). The Lifetime Effects of Injury: Postintensive Care Syndrome and Posttraumatic Stress Disorder. Anesthesiology Clin. 18: 1932-2275

– Martín Delgado y García de Lorenzo y Mateos (2017). Sobrevivir a las unidades de cuidados intensivos mirando a través de los ojos de la familia. Medicina Intensiva. 41: 451-453

– Merbitz et al. (2016). After critical care: Challenges in the transition to inpatient rehabilitation. Rehabil Psychol. 61: 186‐200.

– Needham et al. (2012). Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: Report from a stakeholders’ conference. Crit Care Med, 40: 502-509

– Ohtake et al. (2018). Physical Impairments Associated With Post-Intensive Care Syndrome: Systematic Review Based on the World Health Organization’s International Classification of Functioning, Disability and Health Framework. Phys Ther. 98:631‐645.

– Torres et al. (2017). The impact of the patient’s post intensive care syndrome components on caregiver’s burden. Med Intensiva. S0210-5691(17)30004-9.

Como Comunicar Malas Noticias

2021-01-19T05:13:00.002-08:00

Como Comunicar Malas Noticias

Por Jaime Barrios Nassi 2021

En la vida diaria y más aún en la práctica médica, los pacientes, que son nuestra razón de ser y a los que entregamos todo nuestro servicio, deben constituirse en el eje principal de nuestra actividad.

En mi práctica como instructor hace más de 30 años y como docente universitario hace 21, he querido transmitirle a mis alumnos, “compañeros” de aprendizaje, la importancia de los valores humanos y la comunicación eficaz en cada una de las actividades en que nos desempeñamos.

Hoy quiero enfocarme en la dolorosa y desafortunada acción de comunicar malas noticias.

Es bien sabido que la vida trae inconvenientes y que de los hechos más probables en nuestro discurrir en la vida es la llegada de la enfermedad y la aparición de la muerte. A pesar de nuestras convicciones religiosas y espirituales son momentos que nos traen mucho dolor y lágrimas.

En esta hermosa profesión que quiero tanto, por mucho que no lo deseemos, las malas noticias están presentes, debemos también prepararnos para estar al lado de nuestros pacientes en esos momentos y poder ayudarlos de la mejor forma posible.

Estoy convencido que esta información es fundamental para el buen desempeño de nuestras actividades y la sanación de nuestros pacientes.

Los Objetivos que deberíamos conseguir para desempeñarnos bien cuando debemos comunicar malas noticias son:

Recopilar la mejor información sobre el paciente y su caso.
Transmitir adecuadamente la información médica al paciente
Brindar apoyo
Colaborar con el paciente en el desarrollo de un plan basado en sus deseos y reconocer que este plan es dinámico y puede cambiar con el tiempo

Sabiendo que es una de las labores que más estrés genera entre los profesionales. Los oncólogos, por su actividad, son quienes han liderado estas habilidades de comunicación, Robert Buckman y Walter F. Baile, diseñaron un protocolo que lleva su nombre en el 2002 para comunicar malas noticias.

Para mejorar las habilidades de comunicación se debe procurar un entrenamiento en estas y establecer protocolos. Este protocolo consta de 6 pasos:

1. Preparar la entrevista

2. Conocer qué sabe el paciente

3. Reconocer cuánto quiere saber el paciente

4. Comunicar la información al paciente

5. Responder ante las reacciones del paciente

6. Diseñar un plan de tratamiento.

En muchos textos también se lo conoce en inglés como SPIKES (púas) quizás recordando el dolor que producen y que es un acróstico en Ingles.

En español para recordar propongo que pueda ser la mnemotecnia “3P CEER”

P planear

P Percepción

P permiso

C conocimiento

E Empatía

E Estrategia

R Resumen

3 P CEER

Paso 1: planear la entrevista, incluye la Revisión de los objetivos anteriormente citados, tratar de garantizar la privacidad, para eso las interrupciones deben ser mínimas, tratar que se puedan Involucrar otras personas de apoyo, estar cómodamente sentados, tener pañuelos disponibles y lo más importante establecer una conexión emocional con la paciente o familiares.

El montaje que deberíamos tener en nuestro lugar de trabajo entonces debería ser: una habitación aislada, y agradable, a la paciente vestida, no teléfonos o instrumentos que interrumpan, y en estos momentos que se cumplan con los protocolos para evitar la transmisión del Covid.

Paso 2: Evalúe la percepción del paciente , "¿Qué le han dicho sus médicos sobre el bebé?" , "¿Cuál es su comprensión de los resultados de la prueba hasta ahora?" , "¿En qué has estado pensando desde tu última visita?", estas y más son las preguntas que podemos hacer.

Paso 3: Obtenga la invitación del paciente para discutir la noticia, tendríamos que mencionar frases como: "Me gustaría hablar sobre los resultados de sus estudios". "¿Puedo revisar los resultados de hoy con usted y su pareja?" . "¿Puedo proporcionar información adicional sobre lo que significan estos hallazgos para el bebé?"

Paso 4: Comunique el conocimiento e información, Brinde una declaración comenzando con la advertencia : "Desafortunadamente, el ultrasonido muestra ...".

Priorice la información y sea directo, use diagramas o modelos simples, evite la terminología médica difícil.

Deténgase y verifique: "Sé que esto es mucha información, qué preguntas tienes."

Paso 5: Aborde las emociones y tenga empatía. Se debe reconocer y aceptar la respuesta emocional con empatía. Validar y apoyar la emoción y la respuesta del paciente "Me imagino que esta noticia es muy inquietante". Tratar de evitar utilizar términos como: "Entiendo / sé cómo debe sentirse”.

Explore si es necesario aclarar utilizando términos como: "Parece que usted se preocupa por ...”. Se debe permitir el silencio y la reflexión.

Estar muy atento con consideraciones especiales como la sensibilidad cultural, las barreras del idioma, el estado, la edad como en las adolescentes, posibles problemas intelectuales.

Paso 6: Estrategia y Resumen: se debe plantear una estrategia o unas posibles recomendaciones a seguir.

También se debe resumir y repetir, reevaluar la comprensión de nuestro interlocutor, reconocer la fase de negación que tenemos todos ante las malas noticias.

Discutir las opciones de forma clara y brindando un apoyo continuo. Planificar el contacto y seguimientos que pueden incluir llamada telefónica o visita presencial.

Si es el caso de un trastorno del bebé, cómo debería ser su seguimiento, establecer un seguimiento continuo y las metas del cuidado. Las preguntas serían: “¿Qué es más importante cuando piensa en el futuro de su bebé?”. “¿Qué esperas cuando nazca el bebé?”.

Otra protocolo para las comunicaciones de Importancia en la atención y en la malas noticias lleva la nemotecnia en inglés REMAP:

Reencuadre: Es el paso de reformulación, se dirige la conversación hacia el panorama general, proporcionandola mala noticia y en la que probablemente no se pueda hacer nada para salvar al bebé o realizar algún tratamiento, después de la información se reformula la atención preguntándole:

“Dada esta nueva información de ultrasonido, ¿estaría bien hablar sobre lo que esto puede significar para el embarazo?...
" Esto debe ser muy difícil para ti, ¿quieres que hablemos?”.

A esto le sigue la atención activa a la respuesta “Emocional” del paciente . Responder a la emoción, a menudo más de una vez, puede permitir que la intensidad emocional disminuya lo suficiente como para que la discusión pueda continuar.

Mapear los valores de cada paciente, es el siguiente paso, se debe explorar a conocer en que se fundamenta el actuar de cada persona, dependiendo de sus valores morales así se podrá enfocar en un plan y discutir las opciones terapéuticas.

“Dados estos nuevos hallazgos, ¿qué es más importante para usted? “.

Luego, el médico se Alinea con esos valores reflejándolos al paciente. El médico debe buscar identificar al menos dos valores separados que el paciente expresa y resume, incluyendo cualquier ambivalencia que se presente. Luego, el médico compara lo que ha escuchado para diseñar un plan médico específico para el paciente.

“Por lo que entiendo, lo más importante para usted y su familia es que el bebé esté con usted, ¿es eso correcto?”

Si el paciente da su permiso, el médico propondrá el plan al paciente y evaluará la reacción del paciente.

“¿Estaría bien hacer algunas sugerencias?

En el caso de la atención perinatal, el equipo de atención multidisciplinar (The Fortress), puede estar constituido por: Obstetra, Especialista en Medicina Materno Fetal, Neonatólogo, Cardiólogo, Asesores genéticos, Especialistas quirúrgicos, Capellán, Trabajador social, Psicólogo perinatal, Psiquiatra.

En conclusión debemos centrarnos en el paciente y su familia, conocer bien al paciente, su enfermedad, escuchar sus dudas y preocupaciones y basados en la empatía establecer un plan de manejo que en forma ideal debe ser coordinado, continuo y compartido con otras personas de un equipo de atención.

Bibliografia

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Anisocitosis, biomarcador en el hemograma para letalidad del COVID 19

2020-12-18T04:09:00.002-08:00

La anisocitosis se asocia con la mortalidad a corto plazo en el COVID-19 y puede reflejar el estado proinflamatorio en personas aún no infectadas.

Andrew Hornick, MD, Nour Tashtish, MD, y colaboradores

Traducido, revisado y resaltado por Jaime Barrios Nassi MD ESP Gineco Obstetricia - Epidemiología

“Anisocytosis is Associated With Short-Term Mortality in COVID-19 and May Reflect Proinflammatory Signature in Uninfected Ambulatory Adults”

Andrew Hornick, MD, Nour Tashtish, MD, [...], and On Behalf Of Inaction Study Group.

Pathog Immun. 2020; 5(1): 312–326.

Published online 2020 Oct 2. doi: 10.20411/pai.v5i1.391

PMCID: PMC7556412

PMID: 33089037

Andrew Hornick, MD,1 Nour Tashtish, MD,1 Michael Osnard, MD, MPH,1 Binita Shah, MD,2 Allison Bradigan, CNP,3 Zainab Albar, MD, MS,4 Jeffrey Tomalka, PhD,4 Jarrod Dalton, PhD,5 Ashish Sharma, PhD,4 Rafick P. Sekaly, PhD,4 Rana Hejal, MD,4,6 Daniel I. Simon, MD,1,4 David A. Zidar, MD, PhD,corresponding author1,4,7,* Sadeer G. Al-Kindi, MD,corresponding author1,4,* and On Behalf Of Inaction Study Group.

RESUMEN

ANTECEDENTES

El ancho de distribución de glóbulos rojos (RDW), una medida de anisocitosis, se observa en la inflamación crónica y es un marcador pronóstico en pacientes críticamente enfermos sin COVID-19, pero los datos en COVID-19 son limitados.

MÉTODOS

Entre el 12 de marzo y el 19 de abril de 2020, se evaluaron 282 personas con COVID-19 y RDW confirmados disponibles dentro de los 7 días anteriores a la confirmación de COVID-19. Los individuos se agruparon por cuartiles de RDW. La asociación entre los cuartiles de ADE y la mortalidad se evaluó mediante el método de Kaplan-Meier y la significación estadística se evaluó mediante la prueba de log-rank. La asociación entre RDW y la mortalidad por todas las causas se evaluó adicionalmente utilizando un modelo de riesgos proporcionales de Cox. Se midieron los niveles plasmáticos de citocinas en adultos ambulatorios no infectados sin enfermedad cardiovascular (n = 38) y se utilizaron correlaciones de Spearman bivariadas y análisis de componentes principales para identificar las relaciones entre las concentraciones de citocinas con RDW.

RESULTADOS

Después de ajustar por edad, sexo, raza, enfermedad cardiovascular y hemoglobina, hubo una asociación entre ADE y mortalidad (Cuartil 4 vs Cuartil 1: HR 4.04 [1.08-15.07]), con cada incremento del 1% en ADE asociado con un 39 % de aumento de la tasa de mortalidad (HR 1,39 [1,21-1,59]). El RDW remoto también se asoció con la mortalidad después de la infección por COVID-19. Entre los adultos ambulatorios no infectados sin enfermedad cardiovascular, el RDW se asoció con citocinas proinflamatorias elevadas (TNF-α, IL8, IL6, IL1b), pero no con citocinas reguladoras (TGFb).

CONCLUSIONES

La anisocitosis predice la mortalidad a corto plazo en pacientes con COVID-19, a menudo es anterior a la exposición viral y puede estar relacionada con un fenotipo proinflamatorio. Se justifica un estudio adicional de si el RDW puede ayudar en la identificación temprana de una tormenta de citocinas pendiente.

Palabras clave: Covid-19, anisocitosis, RDW, índices de eritrocitos, pronóstico, enfermedad crítica, citocinas

La anisocitosis crónica es un poderoso predictor de mortalidad a corto plazo después de la infección por COVID-19

INTRODUCCIÓN

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) saltó rápidamente a la prominencia en los Estados Unidos durante los primeros meses de 2020. Numerosos estudios han buscado identificar tanto el mecanismo de la enfermedad grave como los métodos de pronóstico para identificar a los pacientes en riesgo de progresión a una enfermedad grave. y muerte. Los datos comunicados identifican sistemáticamente la desregulación de las vías inflamatorias y trombóticas en pacientes con COVID-19 grave [1-4]. Los estudios de la respuesta del huésped revelan una inmunopatogénesis compleja con fracaso de las respuestas de interferón tipo 1 [5], hiperinflamación [6], agotamiento de las células T [7] y respuestas adaptativas / de anticuerpos ineficaces [8] en aquellos con un curso progresivo. Existe la necesidad de desarrollar biomarcadores para identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar un curso clínico grave de COVID-19 a los que se puedan dirigir estrategias preventivas.

El ancho de distribución de glóbulos rojos (RDW), una medida de la variabilidad del tamaño de los eritrocitos circulantes, se informa de manera rutinaria como parte de un hemograma completo, pero no se usa típicamente clínicamente. El RDW elevado se asocia con malos resultados en una amplia variedad de estados patológicos, que incluyen enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares y enfermedades críticas [9-12].

También se ha demostrado que el RDW se correlaciona con las medidas de inflamación en entornos no COVID-19, incluido el factor de necrosis tumoral (TN-F) -α [13] en la sepsis, la interleucina (IL) -6 [14,15] en la insuficiencia cardíaca e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, y proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP) y velocidad de sedimentación globular (VSG) [16,17] en otras poblaciones.

La RDW (Red Cell Blood Distribution Width) se observa cómo está la producción de las células sanguíneas y el estado de salud general de una persona. Se utiliza generalmente para diagnosticar la anemia , valores normales varían entre un 11% y un 14%. Cuando una persona tiene un índice elevado, un RDW alto, es señal de que los glóbulos rojos presentan un tamaño superior a lo normal. Esto es causado por una destrucción de los hematíes o por una baja producción de los mismos.

El objetivo principal de este estudio fue determinar si el RDW, evaluado antes de la infección, se asoció con la mortalidad a corto plazo entre los pacientes con COVID-19 confirmado en un único gran sistema de salud académico integrado. Además, realizamos un análisis de una cohorte ambulatoria no infectada para comprender los correlatos inflamatorios de RDW.

MÉTODOS

En este estudio retrospectivo, estudiamos a pacientes consecutivos que dieron positivo a COVID-19 mediante una prueba de reacción en cadena de la polimerasa viral (PCR) entre el 12 de marzo y el 19 de abril de 2020 en University Hospitals Health System. University Hospitals Health System está compuesto por 14 hospitales que atienden a más de 1 millón de pacientes en el noreste de Ohio.

Los criterios de inclusión incluyeron prueba de PCR COVID-19 positiva y RDW disponible dentro de los 7 días anteriores a la prueba de PCR COVID-19. Se excluyeron pacientes <18 años. Extrajimos datos demográficos, antecedentes médicos (diabetes, hipertensión, enfermedad pulmonar, enfermedad cardiovascular y cáncer) y marcadores de laboratorio de los 7 días anteriores a la confirmación de COVID-19 (recuento de leucocitos, recuento de neutrófilos, recuento de monocitos, recuento de linfocitos, hemoglobina, recuento corpuscular medio volumen [MCV], RDW y recuento de plaquetas) de los registros médicos electrónicos consultados automáticamente. Todos los laboratorios se realizaron en instalaciones clínicas locales y se informaron en el sistema de registros médicos electrónicos de todo el sistema. El resultado primario se definió como la mortalidad por todas las causas, que se determinó mediante la revisión de los registros médicos y la vinculación con los archivos del índice de defunción del estado de Ohio.

Los datos demográficos y las características iniciales de los participantes agrupados por cuartiles RDW se compilaron como números brutos y porcentajes para las variables categóricas y medias y desviación estándar para las variables continuas. La significación estadística se examinó mediante pruebas F de chi-cuadrado y análisis de varianza (comparaciones generales) y pruebas de tendencia (prueba de Mantel-Haenszel para variables categóricas y prueba de rango de Spearman para variables continuas).

Se utilizó una prueba emparejada de Wilcoxon para comparar el RDW remoto, definido como un valor de> 7 días antes de dar positivo en la prueba de COVID-19, y el RDW agudo, definido como un valor de <7 días antes de dar positivo en la prueba de COVID-19.

La asociación entre RDW y mortalidad se investigó más a fondo utilizando RDW como variable continua y spline suavizado penalizado con modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox. La asociación entre los cuartiles de ADE y la mortalidad se evaluó mediante el método de Kaplan-Meier y la significación estadística se evaluó mediante la prueba de log-rank.

Para evaluar la asociación entre los cuartiles de RDW y la mortalidad, construimos tres modelos de riesgo proporcional de Cox con ajuste creciente. Existe un modelo no ajustado, así como un modelo (modelo 1) ajustado por edad, sexo y raza. El segundo modelo (modelo 2) se ajustó adicionalmente por hemoglobina y enfermedad cardiovascular preexistente. Para analizar el poder predictivo de RDW, realizamos características operativas del receptor sensibles al tiempo a los 30 días utilizando la función "survivalROC" en RStudio. También se realizó un análisis ROC para la mortalidad a 30 días para la edad como comparador. Los puntos de corte se identificaron con un 80% de sensibilidad y un 80% de especificidad. El punto de corte óptimo se identificó mediante el índice de Youden máximo (mayor sensibilidad + especificidad).

Dados los resultados del análisis primario descrito anteriormente, realizamos un estudio post-hoc de citocinas en voluntarios ambulatorios sin antecedentes de enfermedad cardiovascular para generar hipótesis sobre el mecanismo de acción sobre el que el RDW es acertado.

Los criterios de inclusión para la participación en el estudio incluyeron ≥18 años sin antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Para determinar las citocinas que se relacionan con RDW, medimos 23 citocinas plasmáticas en adultos ambulatorios no infectados (n = 38) utilizando electroquimioluminiscencia (Meso Scale Discovery, Gaithersburg, Maryland, EE. UU.). Veintidós de estas citocinas dieron niveles distintos de cero y se analizaron mediante correlaciones de Spearman, agrupamiento jerárquico y análisis de componentes principales. Todos los análisis se realizaron en Statistical Package for Social Sciences (SPSS, versión 23, IBM, NY) y RStudio versión 1.2.1335 (proyecto R, Austria). Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes del estudio con sujetos humanos, y la Junta de Revisión Institucional de los Hospitales Universitarios revisó y aprobó el protocolo del estudio.

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 282 pacientes. La edad mediana [cuartiles] fue 63 [53-75] años; 137 (49%) eran hombres y 173 (61,3%) eran blancos. La mayoría de los pacientes fueron hospitalizados (n = 175, 62%), 74 (26%) fueron dados de alta del servicio de urgencias y el resto de los pacientes (n = 33, 12%) fueron diagnosticados y tratados de forma ambulatoria. Las características demográficas y de referencia se muestran por cuartil RDW.

La mediana de RDW fue del 13,6% [12,8-14,6]. El cuartil de RDW más alto (Tabla 1) se asoció con mayor edad (56 vs 62 vs 63 vs 71 años, Ptrend <0,001), prevalencia de enfermedad cardiovascular (11% vs 16% vs 11% vs 37%, Ptrend <0,001), leucocitos recuento (6,1 frente a 6,4 frente a 6,1 frente a 8,7 x103 / µL, Ptrend = 0,006), menor hemoglobina (13,8 frente a 13,7 frente a 12,4 frente a 10,9 g / dL, Ptrend <0,001) y mayor recuento de neutrófilos (4,3 frente a 4,5 frente a 4,2 frente a 6,7 x103 / µL, Ptrend = 0,001).

Los pacientes en los cuartiles más altos de RDW tenían más probabilidades de ser admitidos en el hospital (53% vs 62% vs 57% vs 76%, P = 0,014).

Con una mediana de seguimiento de 20 [12-25] días, 39 pacientes fallecieron (2 fueron tratados inicialmente en un entorno ambulatorio, 2 fueron tratados inicialmente en el servicio de urgencias y 35 fueron hospitalizados), con una tasa de mortalidad acumulada de 22 %.

La tasa de mortalidad fue de 6,9% en el cuartil 1 de RDW, 11,0% en el cuartil 2 de RDW, 13,2% en el cuartil 3 de RDW y 53,6% en el cuartil 4 de RDW. La figura 1A muestra la curva de supervivencia de Kaplan-Meier por cuartil de RDW.

La supervivencia media fue de 38,5 (IC del 95%: 37-40) días en el primer cuartil, 33,8 (IC del 95%: 32-36) días en el segundo cuartil, 37 (IC del 95%: 35-40) días en el tercer cuartil y 22 (18-25) días en el cuarto cuartil.

Asociación entre RDW continuo y mortalidad

Cuando el RDW se trató como una variable continua, hubo una asociación semilineal entre el RDW y el riesgo de mortalidad (figura 1B). La relación entre RDW y peligros de mortalidad por grupo de edad se muestra en la figura 1C.

Esta cifra sugiere que existe una relación continua entre el ADE y la mortalidad en todos los grupos de edad, y que un aumento del 1% en el RDW confiere un efecto de mortalidad similar a un aumento de 10 años en la edad. No hubo interacción entre RDW y edad (Pinteraction = 0.83), lo que sugiere una asociación uniforme entre RDW y mortalidad en todo el espectro de edades.

El RDW, como marcador independiente, tenía un buen poder predictivo de mortalidad a corto plazo con un área bajo la curva de características operativas del receptor (AUC ROC) de 0,81. La curva ROC se muestra en la figura 1D. El RDW del 13,6% tenía una sensibilidad del 80% y una especificidad del 59% para predecir la mortalidad, mientras que el RDW del 14,5% (punto de corte óptimo) tenía una sensibilidad del 72% y una especificidad del 81% para predecir la mortalidad a 30 días.

Como comparador, la edad tuvo un AUC menor de 0,75. La edad de 63 años tenía una sensibilidad del 80% y una especificidad del 58% para predecir la mortalidad a 30 días, mientras que la edad de 74 años tenía una sensibilidad del 50% y una especificidad del 80% para predecir la mortalidad a los 30 días. La edad de 67 años fue el punto de corte óptimo, con una sensibilidad del 77% y una especificidad del 68%.

En comparación con el Q1, los pacientes del Q4 tenían un mayor riesgo de mortalidad (Hazard Ratio 12,32 [3,72-40,84], P <0,001) sin una atenuación significativa después de ajustar por edad, sexo y raza en el modelo 1 (HR 7,38 [2,12-25,73] , P = 0,002), o un ajuste adicional para la hemoglobina y la enfermedad cardiovascular en el modelo 2 (HR 4,04 [1,08-15,07], P = 0,038).

Cada incremento del 1% en RDW se asoció con un aumento relativo del 45% en la mortalidad (HR 1,45, [1,30-1,60], P <0,001), que permaneció sin cambios después de ajustar por edad, sexo y raza en el modelo 1 (HR 1,49 [ 1,32-1,68], P <0,001), y un mayor ajuste de los niveles de CVD y hemoglobina en el modelo 3 (HR 1,39 [1,21-1,59] por incremento del 1%, P <0,001), o después de un ajuste adicional para el recuento de neutrófilos (HR 1,32 [ 1,11-1,58], P = 0,002).

Análisis de subgrupos de pacientes con RDW remoto:

De los 282 pacientes incluidos en este estudio, 168 pacientes tenían RDW remoto (valor medido entre 7 días y 6 meses antes de la presentación) y RDW agudo (valor medido <7 días desde el momento del diagnóstico de COVID-19). No hubo diferencia en el RDW entre los valores remotos y el ADE agudo: 13,6% [12,8-14,6] vs 13,9% [13,0-15,2], P = 0,89 (figura 3A). El RDW remoto anterior a COVID-19 también se asoció con la mortalidad posterior a COVID-19 en un modelo no ajustado (HR 1,26 [1,11-1,44] por 1%, P = 0,001), modelo 1 (HR 1,38 [1,17-1,62] por 1 %, P <0,001) y modelo 2 (HR 1,26 [1,05-1,50] por 1%, P = 0,011). La Figura 3B muestra las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier por cuartil de RDW remoto.

RDW remoto está asociado con RDW agudo y mortalidad

Entre la cohorte ambulatoria no infectada (n = 38, con una edad media de 56,6 ± 6,6 años, 17 mujeres, 37 caucásicos, 21 con dislipidemia, 9 con hipertensión, 3 fumadores, 0 con diabetes, 0 con neoplasia maligna, IMC medio 27,6 ± 4,0 kg / m2, hemoglobina 14,5+ 1,6 g / dl, recuento de linfocitos 1,8 + 0,6 x103 / µl, neutrófilos 3,9 + 1,5 x103 / µl, monocitos 0,5 + 0,2 x103 / µl). Se analizaron las citocinas plasmáticas para determinar la relación entre RDW y activación inmune. El RDW se asoció más estrechamente con TNF-α (rho de Spearman = 0.498, P = 0.001) e IL8 (rho de Spearman = 0.352, P = 0.03) en correlaciones bivariadas (figura 4A). El agrupamiento jerárquico (figura 4B) y los análisis de componentes principales (PC2) también demostraron que el RDW está estrechamente relacionado con las citocinas proinflamatorias (IL1-beta, IL-8 y TNF-α, figura 4C-4D), pero en gran medida distintas de interferones tipo 1, factores homeostáticos o reguladores (PC1).

La anisocitosis en 38 adultos ambulatorios no infectados sin enfermedad cardiovascular se asocia con un entorno proinflamatorio

DISCUSIÓN

Nuestros datos demuestran varias observaciones novedosas. Encontramos que aquellos con anisocitosis (RDW elevado) tienen riesgo de mortalidad a corto plazo debido a COVID-19.

Esta relación es independiente de los factores de riesgo clínicos, incluida la enfermedad cardiovascular. Además, la anisocitosis (y su riesgo asociado) parece ser anterior a COVID-19 porque el RDW en el momento del diagnóstico era similar a los valores previos a la infección más recientes de los pacientes. También encontramos que, en adultos ambulatorios no infectados sin enfermedad cardiovascular o COVID-19, un RDW elevado se asocia con un medio de citocinas alterado que consiste en citocinas proinflamatorias elevadas, pero sin alteraciones en los niveles basales de interferones tipo 1 o citocinas homeostáticas / reguladoras . Por lo tanto, llegamos a la conclusión de que, en el contexto de COVID-19, RDW puede identificar a los pacientes con mayor riesgo de progresión a una tormenta de citocinas, y esto puede deberse a una predilección preexistente por la inflamación.

Existe una creciente evidencia de que los pacientes con COVID-19 grave tienen una mayor inflamación. En un estudio de 21 pacientes con infección confirmada por COVID-19 de Wuhan, China, los casos graves (n = 11) tenían niveles más altos de PCR, IL-2R, IL-6, IL-10 y TNF-α que los casos moderados ( n = 10). Además, los linfocitos T, los linfocitos T CD4 + y los linfocitos T CD8 + disminuyeron en casi todos los pacientes, pero fueron marcadamente más bajos en los casos graves que en los moderados.

La expresión de IFN-γ por las células T CD4 + también fue menor en los casos graves frente a los moderados [4]. Sin embargo, la medida en que las elevaciones de citocinas son causa o consecuencia de una respuesta fallida del huésped requerirá una extensa investigación mecanicista, incluidos los resultados de los ensayos de intervención en curso. Nuestros resultados se suman a la lista de anomalías de laboratorio que se pueden considerar en la clasificación de pacientes o al considerar la candidatura de un paciente para terapias avanzadas. Sin embargo, RDW demostró una buena discriminación y es una prueba muy pragmática, ampliamente disponible durante la atención de rutina a bajo costo.

Hasta donde sabemos, ningún estudio publicado ha identificado RDW como un marcador de mortalidad en la infección por COVID-19. Un estudio previo de pacientes de Wuhan, China, que utilizó enfoques de aprendizaje automático, identificó al RDW como un marcador potencial para identificar una infección grave por COVID-19 [18]. Una preimpresión más pequeña no revisada por pares de un estudio de 45 pacientes chinos con COVID-19 mostró que el RDW y la proporción de neutrófilos a linfocitos pueden discriminar entre enfermedad moderada y grave [19].

Estudios anteriores han informado de que el RDW elevado se asocia con la mortalidad en pacientes con enfermedades críticas y una variedad de otras enfermedades, incluidas las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares [9, 12, 20]. Nuestro grupo demostró recientemente que el riesgo de RDW se extiende también a la población sana en general [21]. En un estudio de 31.178 personas ambulatorias de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (1999-2010) que se siguió durante 12 años, el RDW y el ALC se asociaron de forma independiente con la mortalidad, lo que sugiere que los supuestos marcadores de CBC pueden estar asociados con el riesgo de mortalidad. Hasta donde sabemos, este es el primer informe del vínculo RDW con la mortalidad por COVID-19.

Varios grupos, incluido el nuestro, han demostrado previamente una correlación entre los niveles de RDW e IL-6, así como TNF-α en un informe [9, 12, 15, 17]. Esto puede ser plausible, porque la IL-6 puede inducir la expresión de hepcidina y el TNF-α se ha relacionado con la resistencia a la eritropoyetina [12,22]. Los síndromes de inflamación agudamente desregulada, como la sepsis, suelen ir acompañados de supresión de la maduración de los eritrocitos [23].

También estudiamos una cohorte de pacientes con infección crónica por VIH en la que RDW mantuvo su asociación con el riesgo de enfermedad cardiovascular. En esta cohorte de pacientes infectados por VIH con supresión viral, RDW también se correlacionó con IL-6, células T CD4 + 38 + DR + y células T CD4 + PD1 + [14].

Una posible relación con la expresión de la molécula de punto de control se corroboró de forma independiente en otro estudio de 158 pacientes con VIH inscritos en el estudio Hawaii Aging with HIV-Cardiovascular, donde los autores demostraron que el RDW se asoció con frecuencias más altas de células T CD38 + HLA-DR +, solo TIGIT + y doble expresión de subconjuntos de células T TIGIT + PD1 +, TIGIT + TIM3 + y TIM3 + PD1 + CD8 + [24].

Por lo tanto, la relación entre RDW y la desregulación inmune es sin duda compleja y merece un examen más detenido en estudios de seguimiento. Sin embargo, nuestro estudio actual se suma a esta literatura en el sentido de que encontramos que las relaciones entre RDW y factores proinflamatorios pueden preceder al inicio de la enfermedad. Curiosamente, en este estudio mostramos que el RDW no cambia significativamente con la presentación aguda de la infección por COVID-19, lo que sugiere que puede actuar como una firma proinflamatoria que aumenta la vulnerabilidad del individuo a los eventos adversos relacionados con COVID-19. Dado que el RDW se informa comúnmente y existe una prueba fácilmente disponible, tiene una utilidad única para identificar a los pacientes con alto riesgo de progresión de COVID-19 a enfermedad grave y muerte. Estos pacientes pueden ser objeto de estrategias de prevención, profilaxis posterior a la exposición, vacunas e intervenciones tempranas para reducir la mortalidad.

Este estudio está limitado por su diseño de estudio retrospectivo y un tamaño de muestra relativamente pequeño. Puede haber un sesgo hacia la ordenación de un hemograma completo en los pacientes más enfermos, factor que se refleja en el alto porcentaje de pacientes atendidos en el ámbito hospitalario (urgencias o internación). Carecemos de datos sobre estudios de hierro, anemia de células falciformes y otros factores que pueden haber confundido la correlación con la mortalidad. Por lo tanto, los hallazgos necesitan una mayor validación antes de una amplia adopción en la práctica clínica.

CONCLUSIÓN

En pacientes con COVID-19, un RDW elevado se asocia con un mayor riesgo de mortalidad a corto plazo. Si se valida de forma prospectiva, el RDW puede ser un biomarcador práctico y pragmático del riesgo de progresión a enfermedad grave y mortalidad a corto plazo en pacientes con COVID-19.

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PUL - GESTACIÓN INCIERTA - Barrios

2020-12-16T07:10:00.000-08:00

GESTACIÓN DE LOCALIZACIÓN INCIERTA (Pregnancy of Unknown Location – PUL– )

PROTOCOLO DE PUL - HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA- Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.

Resumen Por Jaime Barrios Nassi MD ESP

El término gestación de localización incierta (PUL-pregnancy of unknown location-) se utiliza para definir a la paciente con un test positivo de embarazo pero sin signos de gestación intra ni extrauterina. Su diagnóstico ha aumentado como consecuencia del desarrollo de técnicas de alta sensibilidad para la detección de la subunidad beta de la hormona gonadotropina coriónica (βhCG) así como la mejora en la ecografía transvaginal.

Esta situación puede incluir gestaciones intrauterinas precoces, gestaciones no evolutivas intra o extrauterinas así como gestaciones ectópicas. En la mayoría de los casos existe bajo riesgo de complicaciones maternas. Sin embargo se debe de garantizar un seguimiento hasta que se alcance un diagnóstico final debido al riesgo de gestación ectópica (6-20% de las PUL).

La tasa de PUL en mujeres que realizan una valoración precoz de la gestación varía entre 7-30%, siendo mayor la incidencia en caso de baja calidad ecográfica, inexperiencia del examinador, patología ovárica o uterina que dificulten la visualización de la cavidad uterina y/o los anexos. La International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) sugiere que la incidencia de PUL debe de ser inferior al 15%.

Las gestaciones de localización incierta representan un gasto de recursos sanitarios así como una fuente de estrés para las pacientes que en ocasiones reciben informaciones discrepantes e inciertas, por lo que es imprescindible conocer su manejo.

Debido a que las pacientes se presentan cada vez de forma más precoz a los servicios sanitarios y a menudo con escasa signo - sintomatología, y teniendo en cuenta que tanto el tratamiento médico como el quirúrgico no están exentos de riesgos, es prudente revisar bien las indicaciones de intervención. El objetivo de este protocolo es optimizar el manejo de las PUL en nuestro contexto.

El término PUL (Gestación incierta) es utilizado transitoriamente mientras se establece un diagnóstico. Este Diagnóstico definitivo puede ser una gestación intrauterina viable, una gestación no viable (intra o extrauterina), una gestación ectópica o una PUL persistente.

-Gestación intrauterina incipiente viable: En caso de visualizarse un saco intrauterino sin estructuras embrionarias, existe la posibilidad de que se trate de una gestación incipiente. Es conveniente actuar con prudencia para evitar el legrado, dado que la gestación intrauterina viable es el desenlace más frecuente de la PUL.

-Pérdida gestacional: Dificultad en el diagnóstico diferencial debido a que el grosor endometrial medido mediante ecografía transvaginal (a pesar de haber mejorado con el uso de Doppler) no predice con fiabilidad la existencia de vellosidades coriales. De modo similar al caso anterior, es conveniente actuar con prudencia para evitar la realización de legrado en presencia de una eventual gestación intrauterina viable.

-Gestación ectópica: A pesar de que la gran mayoría de PUL (80-96%) son intrauterinas, el riesgo de morbimortalidad materna derivado de un diagnóstico erróneo debe ser considerado. La utilización de criterios más o menos estrictos para clasificar una gestación como ectópica o PUL se hacen en función del contexto clínico y la posibilidad de cumplimiento de controles por parte de la paciente.

En PUL con niveles de βhCG por encima del nivel discriminatorio, puede considerarse la laparoscopia exploradora o el tratamiento médico con metotrexate según los casos.

Para realizar el diagnóstico diferencial:

Anamnesis y exploración física:

Son factores de riesgo de gestación ectópica las condiciones que impliquen daño a las trompas de Falopio: antecedente de embarazo ectópico o cirugía tubárica previa, enfermedad inflamatoria pélvica), DIU, oclusión tubárica bilateral, esterilidad, técnicas de reproducción asistida, tabaquismo.

Exploración física: se realiza especuloscopia para valoración del sangrado y dilatación cervical.

Ecografía

No está demostrada la justificación de la ecografía precoz en pacientes asintomáticas incluso en pacientes de alto riesgo (antecedentes de gestación ectópica, cirugía tubárica o pélvica o EIP así como portadoras de DIU) aunque su práctica podría disminuir el número de complicaciones por falta de diagnóstico de embarazos ectópicos. (países con prevalencia >6%).

En caso de presentar síntomas como dolor abdominal moderado a severo (Escala visual analógica >4), sangrado Vaginal se recomienda realizarla sobre todo si de acuerdo a la anamnesis está por encima de las 5 semanas.

Bioquímica sanguínea:

El nivel discriminatorio de βhCG para visualizar un saco gestacional ha ido disminuyendo a lo largo de los años gracias al aumento de la sensibilidad de las técnicas bioquímicas y de la imagen, situándose en la actualidad en 1000-2000 mIU/ml.

Mediciones únicas de βhCG no son de utilidad para predecir el pronóstico de PUL. Además los niveles no son predictivos de gestación intrauterina vs extrauterina. Por el contrario, mediciones

seriadas de de βhCG son buenos predictores de viabilidad de la gestación y son mejores que la medición sérica de progesterona para predecir localización.

Para facilitar el manejo clínico, resulta útil el ratio de βhCG: βhCG a las 72 h/βhCG inicial.

• Gestación viable: existe un aumento de βhCG que oscila entre 35-66%.

• Gestación no viable: existe un descenso de βhCG del 21-35% (mayor descenso cuanto mayor concentración inicial de βhCG).

Un descenso > 13% en 48 horas o ratio de βhCG < 0.87 tiene una sensibilidad de 92.7% y una especificidad de 96.7% para predecir una

gestación no viable.

Habitualmente las gestaciones ectópicas presentarán aumentos subóptimos de βhCG respecto a gestaciones intrauterinas o descensos inferiores a PUL no viables. Sin embargo, hasta un 15-20% de pacientes doblan los niveles βhCG de manera similar a gestaciones intrauterinas y hasta el 10% de de pacientes en las que disminuyen los niveles βhCG de manera similar a las PUL no viables, serán finalmente gestaciones ectópicas.

Progesterona: Los niveles séricos de progesterona son buenos indicadores de viabilidad de la gestación pero no de su localización (y por lo tanto, la determinación única de progesterona no tiene suficiente capacidad discriminativa para el diagnóstico de gestación ectópica). Es por ello que la utilidad de la progesterona radica potencialmente en clasificar las pacientes como de bajo riesgo en caso de PUL no evolutiva y que no requerirán un control tan exhaustivo: Valores <20 nmol/l presenta alto VPP para gestaciones no viables mientras que >60 nmol/l se correlacionan con gestaciones evolutivas.

En caso de utilizarse, no existe evidencia de que los niveles séricos de progesterona se correlacionen con la efectividad del tratamiento médico con metotrexate en caso de gestación ectópica o PUL.

Otros marcadores bioquímicos: Aunque no están todavía incorporados en los protocolos de manejo clínico por sus limitaciones en cuanto a disponibilidad en el laboratorio y/o coste, existen múltiples marcadores que han sido valorados: la activina A, ADAM12 parecen marcadores potencialmente útiles para predecir localización de la gestación y progesterona y PAPP-A para viabilidad.

Existen varias moléculas en fase de investigación como potenciales estimadores de la viabilidad y localización de la gestación.

Modelos de predicción matemáticos: Se han desarrollado varios modelos matemáticos basados en modelos de regresión logística y en el método de Bayes que combinan diversos marcadores bioquímicos para predecir la viabilidad de PUL.

Entre ellos destaca el que utiliza la progesterona y el ratio β-HGC (Modelo M4 Condous et al UOG 2007).

Existe un estudio reciente de Barnhart que compara los resultados de 3 modelos de predicción y encuentra que el cálculo de un score que combina edad, antecedente de ectópico, sangrado, abortos previos y βhCG > 2000UI, tiene el mismo poder predictivo que los modelos de regresión y puede ser de utilidad en los servicios de urgencias para clasificar a las pacientes de bajo, intermedio o alto riesgo de gestación no viable e informar a la paciente de dicho riesgo, pero requiere una determinación de βhCG necesariamente e igualmente un seguimiento.

MANEJO CLÍNICO Y ALGORITMO

La conducta expectante ha demostrado ser segura y permite realizar estudios complementarios.

* Factores de riesgo de gestación ectópica: antecedente de embarazo ectópico o cirugía tubárica previa, enfermedad inflamatoria pélvica, DIU, oclusión tubárica bilateral, esterilidad, técnicas de reproducción asistida, tabaquismo.

Se puede considerar una resolución espontánea de PUL en caso de descenso de βhCG 35-50% en 48-72 horas o bien 66-87% en 7 días.

Un descenso βhCG 85% en 4 días o >95% en 7 días descartan la presencia de una gestación ectópica en el 95% de los casos (95% IC 96.8-100%).

SEGUIMIENTO PUL PERSISTENTE

De más de 10 días: la conducta a seguir depende de la sintomatología, la estabilidad hemodinámica de la paciente y de los niveles de βhCG. En caso de disponer de niveles de progesterona, si <20 nmol/l apoyaría la conducta expectante por ser sugestiva de gestación no viable (bajo riesgo de gestación evolutiva).

Aunque no se debe de recomendar como prueba diagnóstica de rutina en pacientes con PUL, en casos de duda diagnóstica también puede plantearse realizar un legrado aspirativo o una biopsia endometrial con cánula de Cornier: ello puede establecer el diagnóstico diferencial entre gestación intrauterina no viable vs gestación ectópica. Además de evitar los efectos citotóxicos del MTX y/o complicaciones derivadas de la laparoscopia, puede ser informativo para posteriores gestaciones dado que el riesgo de recurrencia de la gestación ectópica es de un 8%.

1. βhCG <2000 la conducta expectante ha demostrado tener la misma eficacia que tratamiento médico (si paciente hemodinámicamente estable).

2. βhCG >2000 se puede optar por tratamiento médico o quirúrgico.

• Tratamiento médico

En ausencia de contraindicaciones, el protocolo de tratamiento médico recomendado es una dosis única de metotrexate 1mg/kg o 50 mg/m2 (Grado de evidencia A) para PUL persistentes de más de 10 días en pacientes asintomáticas con βhCG >2000 IU/l (RCOG recomienda sólo si βhCG<3000).

La decisión de tratamiento médico se realizará preferentemente en consulta externa, valorando los niveles de indicación en función de contexto clínico donde se aplica.

En caso de descenso insuficiente de βhCG (inferior a 15% en control semanal) se puede administrar una segunda dosis (máximo 3 dosis).

Previamente al tratamiento se debe de realizar una analítica sanguínea con hemograma, función renal y hepática.

La reserva ovárica y los resultados posteriores en ciclos de reproducción asistida no parecen verse afectados por el tratamiento con metotrexate.

• Tratamiento quirúrgico

La laparoscopia o laparotomía pueden estar indicadas ante el fracaso del tratamiento médico o

como alternativa a tratamiento médico en caso de PUL persistente con bhCG > 3000. También en casos de inestabilidad hemodinámica, o gestación ectópica con contraindicación de tratamiento médico.

Referencia :

https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/glipul.pdf

ADAPTACIÓN AL EMBARAZO

2020-12-14T11:21:00.005-08:00

RESUMEN Y TRADUCCIÓN DEL ARTÍCULO: “ADAPTACIÓN AL EMBARAZO”.

Por Jaime Barrios N

Escrito por FRANCESCA PARISI, ALICE ZAVATTA, ROBERTA MILAZZO e IRENE CETIN y publicado en el libro “New Technologies in Perinatal Medicine 2020”

INTRODUCCIÓN

Durante el embarazo, se producen varios cambios anatómicos y fisiológicos maternos para garantizar el desarrollo adecuado del feto y preparar a la madre para el parto. Estos incluyen cambios cardiovasculares, renales, hematológicos, respiratorios y metabólicos que buscan un mayor suministro de oxígeno y nutrientes a la unidad fetoplacentaria y una mayor protección contra el sangrado propio del posparto.

En las últimas décadas se ha demostrado que también el período de desarrollo intrauterino influye en la vida adulta, principalmente a través de modificaciones epigenéticas que afectan el fenotipo postnatal de los bebés.

Este concepto establece un nuevo papel a la atención obstétrica, indicando que es útil para mejorar el estado de salud y disminuir el riesgo de enfermedades crónicas de las generaciones futuras.

La mala adaptación materna al embarazo puede conducir a trastornos a corto plazo en el desarrollo intrauterino, como un crecimiento fetal anormal, bajo peso al nacer y desarrollo morfológico alterado, y problemas a largo plazo como aumentar el riesgo de enfermedades crónicas.

PERÍODO PERICONCEPCIONAL

Poco a poco la priorización de la atención, que antes se daba en sólo el trabajo de parto , luego al tercer y último trimestre del embarazo, ha pasado en la actualidad a priorizar la atención en el primer trimestre del embarazo (inversión de la pirámide de atención), y más aún a la etapa preconcepcional, este enfoque que se centra al primer trimestre y al tiempo alrededor de la concepción, se conoce como "período periconcepcional", todas las actividades que garanticen la detección temprana, todas las medidas que mejoren el diagnóstico y modifiquen para bien el transcurso del embarazo, evitaran los resultados adversos a largo plazo, cómo están demostrando los estudios que se prolongan a través de la niñez e inclusive de la vida adulta.

El período periconcepcional representa una ventana de tiempo fundamental desde un punto de vista biológico, comenzando con la maduración de los gametos, pasando por los eventos de fertilización e implantación, y terminando con el desarrollo de las estructuras embrionarias y las primeras etapas de la placentación. Siendo crucial para una adaptación normal al embarazo. Cualquier desviación patológica en este intervalo de tiempo puede conducir a enfermedades en la segunda mitad del embarazo y a cambios definitivos en el fenotipo del adulto.

Aunque la morbilidad y mortalidad perinatal y el riesgo de enfermedades no transmisibles se relacionan principalmente con complicaciones diagnosticadas durante la segunda parte del embarazo (trastornos hipertensivos, restricción del crecimiento intrauterino, parto prematuro), también es evidente que estas afecciones realmente se originan durante las primeras etapa del embarazo e incluso antes, indicando la importancia implícita del desarrollo de gametos, placenta y embriones.

ADAPTACIONES INMUNES Y CARDIOVASCULARES

Las adaptaciones inmunes y cardiovasculares de la madre, incluida la decidualización temprana del endometrio, la posterior implantación e invasión del trofoblasto y la transformación de la circulación uterina en vasos de baja resistencia, son todos eventos periconcepcionales necesarios para el desarrollo placentario exitoso, con efectos a corto y largo plazo durante y después de la segunda mitad del embarazo.

Todos estos procesos están orquestados por varias moléculas y proteasas placentarias, incluidos los factores de crecimiento endotelial y placentario (factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF], factor de crecimiento placentario [PlGF]) y mediadores vasoactivos (p. Ej., Óxido nítrico, factor de crecimiento transformante [TGF] ] -ß y prostaciclina endotelial). Junto con la disminución de la reactividad vascular sistémica a la angiotensina II y la noradrenalina, estos eventos locales tempranos junto con la liberación sistémica de mediadores placentarios conducen a la vasodilatación periférica y la caída de las resistencias vasculares sistémicas, llevando a que la presión sistólica y diastólica disminuya a su nivel más bajo entre las 24–26 semanas.

La expansión del volumen sanguíneo, que comienza alrededor de las 12 semanas de gestación, representa un cambio cardinal para apoyar las crecientes solicitudes metabólicas de la unidad fetoplacentaria y proteger a la madre contra la hipotensión y la pérdida de sangre posparto. Esta expansión plasmática supera el incremento de los componentes celulares, con la consiguiente hemodilución y anemia gestacional fisiológica, perfusión uteroplacentaria adecuada y conduciendo a un menor trabajo cardíaco.

Esta hipervolemia es el resultado de diferentes mecanismos mediados por la estimulación estrogénica, incluida la activación del eje renina-angiotensina, niveles más altos de aldosterona y reducción del péptido natriurético auricular.

Se sabe que la expansión del volumen plasmático es menor en embarazos complicados por hipertensión, preeclampsia y restricción del crecimiento fetal, aunque no está claro si estas mujeres ya tienen un volumen menor antes del embarazo o si esto es consecuencia de una mala adaptación hemodinámica.

Por otro lado, la disminución de las resistencia vascular periférica aumenta la frecuencia cardíaca, por activación del sistema nervioso simpático.

La elevación del gasto cardíaco del embarazo es causado por el incremento de precarga (expansión del volumen sanguíneo), la reducción de la poscarga (caída de las resistencias vasculares periféricas) y el aumento de la frecuencia cardíaca materna.

La fracción de eyección permanece constante, lo que representa un marcador confiable de la función ventricular izquierda.

Los embarazos complicados por trastornos hipertensivos y la restricción del crecimiento fetal generalmente muestran una adaptación hemodinámica disfuncional: bajo gasto cardíaco y alta resistencia vascular total. Además, el aumento de la poscarga de condiciones hipertensivas conduce a una remodelación ventricular izquierda compensatoria, necesaria para reducir el estrés de la pared y equilibrar la demanda y el suministro de oxígeno al miocardio.

Es claro que si el primer paso periconcepcional de la invasión adecuada del trofoblasto y la remodelación de la arteria espiral no logra construir una circulación placentaria adecuada, la placenta isquémica resultante y el estrés oxidativo local conducen a un endotelio sistémico disfuncional, mayor liberación de factores antiangiogénicos (sFlt-1, endoglina) y citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral [TNF] -α), que finalmente provocan inadaptación cardiovascular, trastornos hipertensivos y restricción del crecimiento fetal manifestados en la segunda mitad del embarazo.

CAMBIOS METABÓLICOS

El período periconcepcional representa el punto de partida de todas las adaptaciones metabólicas que conducen al desarrollo placentario adecuado para la entrega adecuada de nutrientes y el crecimiento fetal normal prenatal. La primera mitad del embarazo se caracteriza fisiológicamente por procesos anabólicos destinados a almacenar energía en el tejido adiposo materno. En este período y bajo el efecto directo de las hormonas relacionadas con el embarazo que aumentan tanto la liberación de insulina como la sensibilidad celular a esta (estrógenos, progesterona,el lactógeno placentario y la hormona del crecimiento), también hace que se aumente progresivamente la sensación hambre y procesos lipogénicos.

En cambio la segunda mitad del embarazo se vuelve un estado catabólico esencial para aumentar la entrega de nutrientes al feto en crecimiento. En este contexto, la resistencia a la insulina materna representa el mecanismo fisiológico clave que conduce a la producción incrementada de glucosa endógena, a la actividad lipolítica, y finalmente al aumento de la entrega de glucosa materna y ácido graso libre (FFA) a la unidad fetoplacentaria.

Los trastornos en las adaptaciones metabólicas pueden conducir a resistencia patológica a la insulina, hiperglucemia crónica e hiperinsulinemia que caracterizan la diabetes mellitus gestacional (DMG).

Como síndrome multifactorial, la DMG se caracteriza por una disfunción de las células ß que produce una producción excesiva de insulina y resistencia periférica a la insulina, lo que conduce a una reducción de la captación de glucosa, la diferenciación de adipocitos y la expresión génica de los reguladores de señalización de insulina.

El tejido adiposo materno, como órgano endocrino junto con la placenta, representa el principal mediador de las adaptaciones metabólicas anormales tempranas, con efectos sobre las vías metabólicas, vasculares e inflamatorias que eventualmente configuran varios resultados obstétricos adversos en el contexto de la obesidad materna, incluida la DMG y trastornos hipertensivos.

En las embarazadas obesas, se incrementan los cambios en el perfil de los lípidos maternos, aumentan los triglicéridos y disminuyen las concentraciones de lipoproteínas de alta densidad, y se estimula la expresión placentaria de proteínas de unión a ácidos grasos, esto conducirá a una mayor entrega de nutrientes al feto con el sobrecrecimiento prenatal resultante. Además, se interrumpe la biomagnificación de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, lo que conduce a una menor disponibilidad de ácido araquidónico y DHA ( ácido docosahexaenoico) para el feto, este último por ejemplo es un ácido graso altamente insaturado (posee 6 dobles enlaces) y que pertenece a la serie o familia de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 de cadena muy larga (superiores a 18 carbonos), las funciones biológicas y los requerimientos nutricionales de este ácido graso han llamado poderosamente la atención en los últimos años, debido al particular rol que tiene el DHA en el desarrollo y función del sistema nervioso y en el órgano visual en el feto y el recién nacido. La deficiencia de DHA provoca mayor riesgo de enfermedades crónicas durante la vida posnatal.

NUTRICIÓN Y VIDA SALUDABLE

El estilo de vida materno poco saludable y los factores nutricionales deficientes se constituyen en factores de riesgo modificables que afectan las adaptaciones maternas tempranas y conducen a la placentación anormal, provocando efectos adversos del embarazo y enfermedades crónicas en la vida futura del bebé.

En este contexto, el tabaquismo materno periconcepcional se asocia significativamente con la restricción del crecimiento intrauterino y el parto prematuro, probablemente como consecuencia de la hipoxia, el estrés oxidativo excesivo y el papel pro angiogénico de la nicotina, que eventualmente altera la vasculogénesis placentaria temprana, el desarrollo velloso y función. Incluso la desnutrición materna cualitativa o cuantitativa impacta negativamente en varias vías de desarrollo embrionario y placentario.

La administración de suplementos de ácido fólico periconcepcional y la adherencia a una dieta mediterránea se han asociado con mejores índices de Doppler uteroplacentarios durante la segunda mitad del embarazo y mejor peso placentario.

Estas asociaciones se explican principalmente por la ingesta alterada de nutrientes que actúan como cofactores en el metabolismo del carbono durante el período de periconcepción. Esta vía es esencial para la biosíntesis celular y la reparación y metilación del ADN, y cualquier alteración da como resultado una abrumadora oxidación, inflamación, apoptosis y metilación produciendo una cromatina anormal.

En este contexto, los primeros trastornos de un carbono, demostrados por el aumento de la homocisteína total del plasma materno y la disminución de las concentraciones de folato de glóbulos rojos y vitamina B12 en suero, se han relacionado con resultados de disminución del crecimiento embrionario y transtornos de su desarrollo morfológico, mayor incidencia de anomalías congénitas y placentación anormal, con altos índices de insuficiencia placentaria en la segunda mitad del embarazo. Todos estos eventos finalmente conducen a un mayor riesgo de trastornos hipertensivos, restricción del crecimiento intrauterino y parto prematuro, con efectos cardiovasculares y metabólicos en la vida infantil y adulta.

Otro logro crucial de las recientes investigaciones: aunque el resultado reproductivo del período periconcepcional (p. ej., fertilidad, aborto espontáneo, malformaciones congénitas) es universalmente conocido por estar fuertemente asociado con el ambiente materno y sus hábitos (suplementos de ácido fólico, hábito de fumar, consumo de alcohol), ahora se han detectado fuertes asociaciones entre la nutrición materna, el estilo de vida y el crecimiento embrionario del primer trimestre, contradiciendo la idea de que el desarrollo embrionario es independiente de los estímulos externos y es constante en cada mujer y en cada embarazo.

Además, el deterioro del crecimiento embrionario del primer trimestre se ha asociado con un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo y enfermedades no transmisibles en la edad adulta, lo que subraya aún más la importancia de la atención periconcepcional y las intervenciones tempranas.

PAPEL PLACENTARIO

La placenta es un órgano único que representa un vínculo indispensable entre la madre y el feto. Todavía no se sabe cómo la placenta humana y el feto pueden conducir a la adaptación materna al embarazo. Recientemente, a la liberación de vesículas de membrana se le ha dado un papel crucial como un mediador importante de la comunicación intercelular.

Con respecto al embarazo, varios estudios mostraron que la placenta puede liberar vesículas extracelulares en la circulación materna a las 6 semanas de gestación. Las vesículas circulantes, clasificadas como microvesículas y exosomas, contienen moléculas de señalización (ARN y proteínas) que son representativas del origen placentario. Debido a la capacidad de transferir sus contenidos a células diana específicas, los exosomas placentarios finalmente pueden modular la función biológica del tejido diana que conduce a la adaptación materna (mala) durante el embarazo.

En embarazos normales, exosomas embrionarios y placentarios inducen inmunotolerancia materna al mejorar la apoptosis de células T y reducir las células T efectora. Además, los exosomas liberados de los tejidos metabólicamente activos, incluida la placenta, finalmente podrían iniciar la reprogramación metabólica en el tejido objetivo final. Esto representa una plataforma potencial para modificaciones metabólicas maternas que eventualmente conducen a la enfermedad si se interrumpe (por ejemplo, diabetes mellitus gestacional).

Aunque los exosomas se producen constitutivamente a partir de células, las condiciones patológicas y el microambiente de la célula placentaria parental (por ejemplo, hipóxica o lipogénica) pueden modular la biogénesis del exosoma, el contenido de la molécula y la liberación. Además, se ha detectado una fuerte asociación entre la concentración de exosomas placentarios en la sangre materna y la incidencia de complicaciones del embarazo, como diabetes mellitus gestacional o preeclampsia.

Como la mayoría de las complicaciones del embarazo parecen originarse desde las primeras etapas del embarazo, durante el período periconcepcional, y luego se hacen evidentes solo en la segunda mitad del embarazo, cuando generalmente no hay o hay pocas terapias, excepto el parto, hay un creciente número de estudios centrados en la investigación de marcadores tempranos de disfunción embrio-placentaria, para desarrollar estrategias de prevención exitosas.

Las modificaciones tempranas en el perfil de biomarcadores derivados de la placenta podrían representar un instrumento útil para identificar la mala adaptación temprana en mujeres asintomáticas y pacientes con riesgo de complicaciones del embarazo.

RESUMEN

El período periconcepcional es fundamental para un embarazo saludable. Las adaptaciones maternas comienzan en la concepción y determinan los cambios que conducen al desarrollo apropiado de la placenta y a la disponibilidad de nutrientes para el feto. Cuando estos cambios son inadecuados los resultados son trastornos en el feto, el infante y el adulto.

MECANISMOS GENÉTICOS EN COVID 19 - Resumen

2020-12-13T09:11:00.005-08:00

Resumen del artículo: MECANISMOS GENÉTICOS EN LOS PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS POR COVID 19. 30 Nov. 2020

Pairo-Castineira, E. et al. Genetic mechanisms of critical illness in Covid-19. Nature

https://doi.org/10.1038/ s41586-020-03065-y (2020).

por Jaime Barrios Nassi MD ESP Ginecobstetricia y Epidemiologia

En el Covid 19 la inflamación pulmonar mediada por el huésped está presente, 1 y produce mortalidad, 2.

Las variantes genéticas del paciente Covid 19 crítico pueden mostrar objetivos terapéuticos a desarrollar.3

Estos son los resultados del estudio de asociación genómica (GWAS) GenOMICC (Genetics Of Mortality In Critical Care) en 2244 pacientes con Covid-19 críticamente enfermos de 208 Unidades de cuidados intensivos (UCI) del Reino Unido.

Identificamos y replicamos nuevas asociaciones significativas en todo el genoma, en:

chr21q22.1 (rs2236757, p = 4,99 × × 10-8) en el gen del receptor de interferón IFNAR2. (PROTECTOR) Tto Interferon 1, antifosfodiesterasas
chr12q24.13 (rs10735079, p = 1.65 × 10-8) en un grupo de genes que codifican activadores de enzimas de restricción antivirales (OAS1, OAS2, OAS3), (PROTECTOR) tto interferon 1, antifosfodiesterasas.
chr19p13.2 (rs2109069, p = 2,3 × 10-12) cerca del gen que codifica la tirosina quinasa 2 (TYK2), (RIESGO) tto baricitinib
chr19p13.3 (rs2109069, p = 3,98 × 10-12) dentro del gen que codifica la dipeptidil peptidasa 9 (DPP9),(RIESGO) tto CXCL10

Identificamos objetivos potenciales para la reutilización de medicamentos autorizados: mediante la asignación al azar mendeliana, encontramos pruebas que respaldan un vínculo causal entre la baja expresión de IFNAR2 y la alta expresión de TYK2 con una enfermedad potencialmente mortal; Que produce en el tejido pulmonar alta expresión del receptor quimiotáctico de monocitos / macrófagos CCR2 asiciado con Covid-19 grave.

Nuestros resultados identifican señales genéticas sólidas relacionadas con los mecanismos de defensa antivirales clave del huésped y mediadores del daño orgánico inflamatorio en Covid-19.

Ambos mecanismos pueden ser susceptibles de tratamiento dirigido con fármacos existentes.

Los ensayos clínicos aleatorizados a gran escala serán esenciales antes de cualquier cambio en la práctica clínica. Dado que la enfermedad crítica en Covid-19 es causada, en parte, por una lesión inflamatoria que afecta los pulmones y los vasos sanguíneos pulmonares.1,

existen al menos dos componentes biológicos distintos en el riesgo de mortalidad:

susceptibilidad a infecciones virales
propensión a desarrollar inflamación pulmonar dañina.

Tanto la susceptibilidad a infecciones potencialmente mortales como a enfermedades inmunomediadas son fuertemente hereditarias.

La susceptibilidad a virus respiratorios como la influenza es hereditaria y se sabe que está asociada con variantes genéticas específicas.

En Covid-19, un locus genético, en 3p21.31, se ha asociado repetidamente con la hospitalización

El TLR7, y varios genes implicados en la señalización del interferón tipo 1, incluida la subunidad del receptor IFNAR2. Genoma estudios generales tienen el potencial de revelar mecanismos moleculares completamente nuevos de enfermedad crítica en Covid-19, que pueden proporcionar dianas terapéuticas para modular la respuesta inmune del huésped para promover la supervivencia.

Ahora existe una fuerte evidencia de que la enfermedad crítica causada por Covid-19 es cualitativamente diferente de la enfermedad leve o moderada, incluso entre pacientes hospitalizados.

Existen múltiples fenotipos de enfermedad distintos con diferentes patrones de presentación de síntomas13 y marcadas respuestas diferenciales a la terapia inmunosupresora.

En pacientes sin insuficiencia respiratoria, existe una tendencia al daño por el tratamiento con corticosteroides, mientras que entre los pacientes con problemas respiratorios críticos, hay un beneficio muy sustancial.

Sobre esta base, consideramos que los pacientes con insuficiencia respiratoria crítica por Covid-19 tienen una fisiopatología distinta.

En el Reino Unido, el grupo de pacientes ingresados en cuidados intensivos es relativamente homogéneo, con insuficiencia respiratoria hipoxémica profunda14. El proceso activo de la enfermedad en estos pacientes responde sorprendentemente al tratamiento con corticosteroides y se caracteriza por inflamación pulmonar que incluye daño alveolar difuso. , entrada de macrófagos / monocitos pulmonares, vasculitis de la arteria pulmonar de células mononucleares y formación de microtrombos.

Las terapias dirigidas por el huésped han sido durante mucho tiempo una aspiración para el tratamiento de enfermedades graves causadas por virus respiratorios Identificación de loci genéticos asociados con la susceptibilidad a Covid- 19 pueden conducir a objetivos específicos para la reutilización o el desarrollo de fármacos.

El estudio GenOMICC (Genetics Of Mortality In Critical Care, genomicc.org) ha estado reclutando pacientes con síndromes de enfermedades críticas, que incluyen influenza, sepsis e infecciones emergentes, durante 5 años.

Con el fin de comprender mejor los mecanismos del huésped que conducen al Covid-19 potencialmente mortal, realizamos un estudio de asociación de todo el genoma comparando pacientes críticamente enfermos con Covid-19 con controles de estudios genéticos poblacionales en el Reino Unido.

Resultados

Los casos críticamente enfermos se reclutaron a través del estudio GenOMICC en 208 Unidades de Cuidados Intensivos del Reino Unido y los casos hospitalizados a través del estudio Consorcio Internacional de Infecciones Respiratorias Agudas Graves (ISARIC) del Consorcio de Caracterización Clínica del Coronavirus (4C). Se extrajo ADN de sangre completa y de genotipos de buena calidad de todo el genoma basados en matrices obtenidos para 2734 individuos únicos (Materiales y métodos).

En el locus en cromosoma 3 ya informado (rs73064425, OR = 2.14, × 10-30), encontramos una replicación robusta para las nuevas asociaciones en cuatro loci de GenOMICC: un locus en cromosoma 12 en el grupo de genes OAS (rs74956615, OR = 1,59, descubrimiento p = 1,65 × 10-8), cerca de TYK2 × 10-8), en DPP9 en chromosoma 19 (rs2109069, OR = 1,36, descubrimiento p = 3,98 en chr19 (rs74956615, OR = 1,4, descubrimiento p = 2,3 × 10-12), y un locus en el cromosoma 21, que contiene el gen IFNAR2 (rs2236757, OR = 1,28, descubrimiento p = 4,99 × 10-8)

Tres variantes, todas en una región del cromosoma 6 en la que la estratificación de la población es difícil de controlar (el principal complejo de histocompatibilidad), no se replicó. Se necesitarán más estudios para determinar si estas asociaciones son reales.

De estos, el IFNAR2 siguió siendo significativo después de que Bonferroni corrigió para pruebas múltiples para 7 pruebas.

Hubo evidencia equívoca de heterogeneidad (HEIDI19 p = 0.015), lo que indica que el efecto de esta variante sobre la enfermedad crítica en Covid-19 puede estar mediado por otro mecanismo, lo que puede llevar a una subestimación o sobreestimación del efecto de IFNAR2 expresión sobre riesgo de enfermedad crítica.

Ninguno de los genes fue estadísticamente significativo después de corregir por múltiples resultados de acuerdo con GWAS de otras comparaciones infecciosas e inflamatorias en este análisis (4,614 pruebas).

Las señales de aleatorización mendeliana con direcciones consistentes de efecto fueron significativas para IFNAR2 (p = 7.5 × 10−4) y TYK2 (p = 5.5 × 10−5; .

Utilizamos un metanálisis por contenido de información (MAIC) 24 para poner estos resultados en el contexto del conocimiento biológico existente sobre las interacciones huésped-virus en Covid.

También probamos las correlaciones genéticas con otros rasgos, es decir, el grado en que los componentes genéticos subyacentes se comparten con el Covid-19 severo.

Se detectaron correlaciones genéticas positivas significativas para varios fenotipos de adiposidad, incluido el índice de masa corporal y la grasa de las piernas. En cuanto a enfermedades, hubo un enriquecimiento significativo de variantes fuertemente asociadas en promotores y potenciadores, 26 particularmente aquellos identificados por el estudio EXaC como bajo una fuerte selección evolutiva

El enriquecimiento más fuerte del tipo de tejido fue en el bazo (lo que puede reflejar enriquecimiento en células inmunes), seguido del páncreas. Discusión Hemos descubierto y replicado asociaciones genéticas significativas con Covid-19 potencialmente mortal (Figura 1).

Nuestro enfoque en la enfermedad crítica aumenta la probabilidad de que algunas de estas asociaciones se relacionen con la fase tardía de la enfermedad mediada por el sistema inmunitario asociada con insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica invasiva con mecanismos fisiopatológicos completamente nuevos. Debido a que la variación genética se puede utilizar para extraer una inferencia causal, la evidencia genética en apoyo de un objetivo terapéutico mejora sustancialmente la probabilidad de desarrollo exitoso de un fármaco.

los resultados implican un papel causal para IFNAR2 y TYK2 también son estadísticamente significativos en los análisis confirmatorios.

Nuestros hallazgos revelan que la enfermedad crítica en Covid-19 está relacionada con al menos dos mecanismos biológicos: las defensas antivirales innatas, que se sabe que son importantes al inicio de la enfermedad (genes IFNAR2 y OAS), y la lesión pulmonar inflamatoria impulsada por el huésped, que es un Mecanismo clave de Covid-19 tardío y potencialmente mortal (DPP9, TYK2 y CCR2)

Los interferones son mediadores canónicos de señalización antiviral del huésped y estimulan la liberación de muchos componentes esenciales de la respuesta temprana del huésped a la infección viral.30 De acuerdo con un papel beneficioso para los interferones de tipo I, el aumento de la expresión de la subunidad del receptor de interferón IFNAR2 redujo las probabilidades de Covid-19 grave.

Dentro de los supuestos de la aleatorización mendeliana, esto representa evidencia de un papel protector para IFNAR2 en Covid-19. Las mutaciones raras con pérdida de función en IFNAR2 se asocian con Covid-1912 grave y muchas otras enfermedades virales31,32. Esto sugiere que la administración de interferón puede reducir la probabilidad de enfermedad crítica en Covid-19, pero nuestra evidencia no puede distinguir cuándo está en enfermedad, dicho tratamiento puede ser eficaz.

El tratamiento con interferón exógeno no redujo la mortalidad en pacientes hospitalizados en un ensayo clínico a gran escala, lo que sugiere que este efecto genético puede estar mediado durante la fase temprana de la enfermedad cuando la carga viral es alta.

La variante rs10735079 (chr12, p = 1,65 × 10-8) se encuentra en el grupo de genes de oligoadenilato sintetasa inducible por interferón (OAS) (OAS1, OAS2 y OAS3; Figura 1). Nuestro TWAS detectó asociaciones significativas con la expresión predicha de OAS3 (Figura 2).

Las variantes de OAS1 estaban implicadas en susceptibilidad al SARS-CoV en estudios de asociación de genes candidatos en Vietnam34 y China.35 Estos genes codifican enzimas que producen un mediador (2 ', 5'-oligoadenilato, 2-5A) que activa una enzima efectora, la ARNasa L.

La ARNasa L degrada ARN bicatenario, 36 un intermedio de replicación de los coronavirus.37 Los betacoronavirus OC43 y MHV producen fosfodiesterasas virales que escinden el mediador antivírico del hospedador 2-5A, 38 pero no se sabe que el SARS-CoV-2 tenga esta capacidad.

Por lo tanto, los genes OAS también proporcionan un objetivo terapéutico potencial: la actividad de la fosfodiesterasa 12 endógena (PDE-12) degrada el mediador antivírico 2-5A del hospedador.

Se encuentran disponibles inhibidores terapéuticos de la PDE-12 (sildenafilo?, teofilina?) y aumentan la actividad antiviral mediada por OAS.39

La asociación en 19p13.3 (rs2109069, p = 3.98 × 1012) es una variante intrónica en el gen que codifica la dipeptidil peptidasa 9 (DPP9).

Las variantes en este locus se asocian con la fibrosis pulmonar idiopática. DPP9 codifica una serina proteasa con diversas funciones intracelulares, incluida la escisión del mediador de señalización antiviral clave CXCL10, y funciones clave en la presentación de antígenos, 42 y la activación del inflamosoma.

La intervención, particularmente la terapia experimental, son más abundantes en enfermedades posteriores y más graves, es importante que nuestros resultados también revelen genes que pueden actuar para impulsar la lesión orgánica inflamatoria.

TYK2 es uno de los 4 genes diana para los inhibidores de JAK como el baricitinib, 44 uno de los nueve fármacos candidatos que usamos en la creación de nuestra lista de diana a priori.

Es probable que uno de estos genes, pero no todos, sea un mediador importante de enfermedades graves.

La asociación con enfermedad crítica para la expresión de CCR2 (receptor 2 de quimiocina CC) inferida por genotipo es particularmente fuerte en el tejido pulmonar.

CCR2 promueve la quimiotaxis de monocitos / macrófagos hacia sitios de inflamación, y hay una mayor expresión del ligando canónico para CCR2 (proteína quimioatrayente de monocitos / MCP1), en el líquido de lavado broncoalveolar de los pulmones de pacientes con Covid-19 durante la ventilación mecánica.46 MCP circulante- 1 se asocian con una enfermedad más grave.

La terapia con anticuerpos monoclonales anti-CCR2 en el tratamiento de la artritis reumatoide es segura.

El locus ABO también se asoció previamente con Covid-19,8, pero no fue significativo en todo el genoma en el genOMICC críticamente enfermo, lo que sugiere que esta variante puede estar asociada con la susceptibilidad a Covid-19, pero no con una enfermedad crítica.

El análisis de la heredabilidad compartida destaca una correlación positiva con la adiposidad.

Esto no implica una relación causal, ya que pueden estar en juego una serie de sesgos, pero puede reflejar una combinación de dos efectos: en primer lugar, el aumento del IMC y el nivel socioeconómico más bajo son factores de riesgo importantes para el covid-19,grave y, en segundo lugar, , Los participantes del Biobanco del Reino Unido provienen de forma desproporcionada de grupos sociales en los que la obesidad está subrepresentada en comparación con la población general.

Continuamos reclutando para el estudio GenOMICC, con la expectativa de que existan asociaciones adicionales y puedan detectarse con un mayor número de casos.

Los estudios futuros que utilicen la secuenciación del genoma completo buscarán en el extremo más raro del espectro de frecuencias alélicas variantes que aumenten la susceptibilidad.

Hemos descubierto asociaciones genéticas nuevas y altamente plausibles con enfermedades críticas en Covid-19. Algunas de estas asociaciones conducen directamente a posibles enfoques terapéuticos para aumentar la señalización del interferón, antagonizar la activación e infiltración de monocitos en los pulmones o dirigirse específicamente a vías inflamatorias dañinas.

https://doi.org/10.1038/s41586-020-03065-y.

Hiperhidrosis

2020-12-05T07:55:00.000-08:00

Hiperhidrosis - Sudoración excesiva

Autor/a: Dres. R. A. Benson, R. Palin, P. J. E. Holt, I. M. Loftus BMJ 2013;347:f6800

Traducción para IntraMed de la Dra. Marta Papponetti

Resumen: Jaime Barrios N

La hiperhidrosis primaria se caracteriza por una sudoración excesiva.
Es una enfermedad que poca se consulta por vergüenza.
Su tratamiento es controvertido por la escasez de evidencia y la falta de guías clínicas.
Puede afectar la calidad de vida.
Puede asociarse a la bromhidrosis (olor desagradable).
El diagnóstico y el tratamiento son dificiles.

¿Cuál es su etiología y clasificación?

La hiperhidrosis se clasifica como primaria o secundaria. La sudoración focal idiopática en una persona sana se clasifica como hiperhidrosis primaria.

La sudoración generalizada asociada a cualquiera de las enfermedades o medicamentos que figuran en el siguiente recuadro se clasifica como hiperhidrosis secundaria.

Infecciones: virales o bacterianas agudas o, crónicas, como la tuberculosis, la malaria, la brucelosis.

Fármacos: Por ej., alcohol, cocaína, heroína (incluso una vez suspendida), ciprofloxacina, aciclovir, esomeprazol, sertralina y otros antidepresivos.

Endocrino: Diabetes, hipertiroidismo, menopausia, embarazo, síndrome carcinoide, hiperpituitarismo, feocromocitoma, acromegalia.

Trastornos neurológicos: accidente cerebrovascular, lesiones de la médula espinal, sudoración gustativa tras la parotidectomía, enfermedad de Parkinson.

Otros: linfoma y otros trastornos mieloproliferativos, insuficiencia cardíaca congestiva.

La prevalencia de la hiperhidrosis primaria oscila entre el 1% y el 2,8%. En un gran estudio nacional estadounidense, solo el 38 % de los pacientes que presentaba el patrón primario de síntomas había consultado a un profesional de la salud. Puede presentarse a cualquier edad; se calcula que la prevalencia entre los adolescentes es 1,6%. Es poco común en las personas de edad avanzada, lo que sugiere su regresión espontánea.

Los niños tienden a sufrir hiperhidrosis palmoplantar. La hiperhidrosis axilar es más común después de la pubertad, y casi con seguridad está relacionada con el desarrollo de las glándulas sudoríparas. Las axilas son las más afectadas (73%) seguidas de las manos (45,9%), los pies (41,1%), el cuero cabelludo (22,8 %) y las ingles (9,3 %).

Un estudio epidemiológico estadounidense de 508 pacientes comprobó una mayor preponderancia en las mujeres (62.8% vs. 37,2 %). Sin embargo, numerosas revisiones citan una prevalencia equivalente en ambos sexos, lo que puede representar mayores tasas de presentación en las mujeres. La edad media de comienzo fue 14 años, con un retraso de 15 años hasta la consulta en atención primaria. La mayoría de los pacientes eran de raza blanca (87,9%).En el 65 % de los casos se halló una historia familiar positiva, lo que sugiere un asociación genética.

¿Cuál es la fisiopatología de la hiperhidrosis primaria?

La fisiopatología no se conoce bien. La densidad de las glándulas sudoríparas de los pacientes es normal pero parece que tienen una producción sebácea excesiva. La mayoría de las glándulas sudoríparas son del tipo ecrino, productoras de un fluido liviano, hipotónico con el plasma, que interviene en la termorregulación. Hay mayor densidad de esas glándulas en las palmas, las plantas y las axilas, y durante el estrés, el ambiente caluroso o los esfuerzos físicos extremos pueden producir hasta 10 litros de sudor por día. Las glándulas apocrinas son histológicamente idénticas a las glándulas ecrinas pero se conectan con los folículos pilosos en lugar de estar directamente relacionadas con la piel.

La sudoración normal de las palmas y las plantas comienza poco después del nacimiento mientras que la sudoración axilar no lo hace hasta la pubertad. Está relacionada con el desarrollo de las glándulas apocrinas, que aumentan en tamaño y número hasta los 18 años, momento en el que representan el 45% de toda las glándulas axilares.

La hiperhidrosis primaria se asocia con el medio ambiente y factores emocionales desencadenantes, como la ansiedad o el estrés, el calor, el ejercicio, el tabaco, el alcohol, y los ambientes cálidos. Las glándulas están inervadas por el sistema nervioso simpático y el principal neurotransmisor es la acetilcolina. Los segmentos T2-8 de la médula espinal inervan la piel de las extremidades superiores; los segmentos T1-4, la cara y los párpados; T4-12 el tronco y T10-L2 los miembros inferiores.

¿Cómo se diagnostica la hiperhidrosis primaria?

Se debe hacer una historia clínica completa para certificar que la sudoración es focal y no generalizada, si es secundaria se revisa al paciente para detectar cualquiera de las causas enumeradas.

Es difícil definir “la sudoración excesiva", pero una buena referencia es que su magnitud afecta en forma inaceptable la calidad de vida de quien la experimenta. En atención primaria, el diagnóstico puede estar orientado por la edad (<25 años de acuerdo a los criterios del grupo de trabajo)—las revisiones indican un pico de aparición entre los 15 y los 18 años, edad en la que las glándulas sudoríparas comienzan su actividad.

Para hacer el diagnóstico de hiperhidrosis primaria, la sudoración debe ser focal y simétrica. Registrar todas las zonas afectadas y cualquier desencadenante específico, y anotar los antecedente familiares similares como así los fármacos recibidos. Registrar también la frecuencia con la que los pacientes tienen problemas, y con qué frecuencia la sudoración excesiva les impide hacer ciertas actividades, porque esto permitirá evaluar los efectos del tratamiento.

Los indicios de que un paciente tiene hiperhidrosis secundaria son la sudoración generalizada, predominantemente nocturna (cáncer hematológico, infección como la tuberculosis), el uso de fármacos con efectos secundarios relacionados, antecedente de uso de drogas ilícitas, pérdida de peso (cáncer), palpitaciones ( tirotoxicosis) o, sensación de malestar sistémico.

Para descartar otras enfermedades se debe realizar un hemograma, pruebas de función renal y hepática, velocidad de ertrosedimentación, pruebas de función tiroidea y glucemia al azar. Ante la sospecha de alguna de estas causas, los pacientes deben ser estudiados y derivados al especialista correspondiente.

Otros estudios como la gravimetría o el test de Minor se utilizan solo en estudios de investigación. En el test de Minor se aplica una solución de yodo seguida de almidón de maíz. Las glándulas sudoríparas aparecen como pequeños puntos de color negro azulado, indicando la zona a ser tratada, pero la prueba no cuantifica la producción de sudor. La gravimetría mide el peso del líquido producido en un área durante un período determinado. La hiperhidrosis axilar se define como la producción >50 mg de sudor/minuto, pero es difícil de controlar por el medio ambiente y la variabilidad del paciente, por lo que no se utiliza como método diagnóstico.

Para la evaluación inicial de los efectos de la sudoración y el control de la respuesta al tratamiento, los autores utilizan el índice de Calidad de Vida Dermatológica Validado (sigjals del inglés: DLQI). Cada respuesta tiene un puntaje de 0 a 3, lo que da un puntaje máximo de 30 y un puntaje mínimo de 0. Cuanto más elevado es el puntaje, mayor es el impacto en la calidad de vida. El puntaje de gravedad de la hiperhidrosis se utiliza para monitorear la respuesta terapéutica en el contexto de las investigaciones y también para decidir el punto de entrada en un algoritmo terapéutico.

¿Cuáles son las opciones terapéuticas para la hiperhidrosis primaria en atención primaria?

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha publicado recientemente las normas para el tratamiento inicial en atención primaria que sugieren evitar los alimentos picantes o el alcohol, las situaciones de estrés y los desencadenantes emocionales identificables.

Otras recomendaciones incluyen el uso de aerosol antitranspirante en lugar de desodorante, ropa suelta hecha de fibras naturales y vestimenta protectora para absorber el sudor. No hay resultados de estudios formales sobre el impacto de estas medidas en la calidad de vida, y la mayoría se basa en lo informado por los pacientes.

¿Cuáles son los tratamientos tópicos disponibles para la hiperhidrosis primaria?

Los agentes más utilizados como tratamiento de primera línea son las preparaciones de cloruro de aluminio. Los iones de aluminio son captados por las células que recubren los conductos sudoríparos, provocando la afluencia osmótica de agua. Se considera que la tumefacción ocluye el sitio de salida del conducto, evitando que el sudor se deposite en la piel.

En todos los ensayos de este fármaco, los efectos no fueron permanentes. No hay ensayos formales que hayan analizado cuánto tiempo duran los efectos del cloruro de aluminio después de haber suspendido el tratamiento. En el Reino Unido están autorizadas en todas las formas farmacéuticas (polvo , aerosol, a bola o rodillo) para ser aplicadas en cualquier parte del cuerpo. Estos productos están diseñados para ser usados inicialmente a diario (aplicado por la noche) junto con el antitranspirante estándar; son de venta libre; luego se utilizan según necesidad. El efecto secundario principalmente reportado es la irritación de la piel. Otros efectos secundarios dependen de la preparación utilizada y deben ser revisados en forma individual antes de iniciar tratamiento.

Un ensayo no aleatorizado con control ciego, de 20 pacientes con hiperhidrosis plantar, comparó el cloruro de aluminio hexahidratado al 12,5 % con una preparación al 30% durante 6 semanas. La producción de sudor disminuyó significativamente con ambas preparaciones, según lo demostró el test de Minor, la "prueba del olfato " y las mediciones del pH; los efectos colaterales surgieron del informe que los pacientes volcaron en sus diarios. No hay diferencias en cuanto a la tolerancia, coincidente con otros hallazgos (aunque esos estudios fueron pequeños). El ensayo comprobó que la respuesta fue máxima a las 6 semanas, lo que indica que cuando no se produce la respuesta esperada se puede alcanzar la concentración máxima del cloruro de aluminio, lo que puede hacerse en atención primaria antes de recurrir al especialista.

El glicopirrolato es un fármaco anticolinérgico que puede aplicarse en forma tópica, aunque actualmente esta vía de aplicación no está aprobada en el Reino Unido. La evidencia sobre su eficacia está restringida a pequeños estudios controlados con placebo, los que han mostrado resultados satisfactorios en la hiperhidrosis facial y axilar, según el puntaje DLQI. Se necesitan grandes estudios a gran escala antes de ser usados regularmente en la práctica clínica.

¿Cuándo se debe solicitar la consulta al especialista?

Si el paciente ha seguido los consejos sobre el estilo de vida y utilizado el cloruro de aluminio tópico durante 6 semanas y no se obtuvieron beneficios, debe ser derivado al dermatólogo.

¿Cuáles son los tratamientos disponibles para después de la consulta con el especialista?

La iontoforesis es un proceso mediante el cual se favorece la afluencia de iones al medio, por la acción de un campo eléctrico. El mecanismo de acción en la hiperhidrosis no se conoce, aunque hay progresos al respecto. A pesar de la poca evidencia y la falta de datos a largo plazo, muchas guías recomiendan su uso. Se coloca la palma o la planta en un recipiente con agua corriente, a través de la cual se pasa una corriente eléctrica de 15-20 mA. El tratamiento dura 30 minutos.

Los fabricantes también publican sus propias recomendaciones. Cuando el paciente considera que se pudo controlar el nivel de sudoración, entonces se pasa al tratamiento de mantenimiento, aplicando el procedimiento 1 vez por semana o menos. Los efectos secundarios son la sensación de quemazón, el eritema y la formación de vesículas pequeñas.

Como todos los tratamientos de la hiperhidrosis primaria (excepto la simpaticectomía), la iontoforesis requiere continuidad. Una vez que los pacientes han establecido un régimen efectivo, pueden comprar un dispositivo para realizar el procedimiento en su domicilio. Sin embargo, la calidad y la seguridad varían de acuerdo al sitio de fabricación y a las restricciones de los mercados europeos, de manera que los pacientes que desean hacer el tratamiento domiciliario deben recibir la orientación del dermatólogo. En un estudio sobre iontoforesis domiciliaria, el 29,85% de los pacientes reportó una mejoría perdurable de los síntomas, aunque el 62% consideró que la ionoforesis domiciliaria era “mucho menos efectiva” que la realizada en el hospital.

Algunos ensayos bien definidos pero pequeños, aleatorizados y controlados a doble ciego, mostraron una mejoría importante con una solución mezclada con toxina botulínica comparada con la solución estándar para la iontoforesis. En cambio, los resultados no son tan alentadores con el uso de la solución de glicopirrolato al 0,05% en agua corriente, aunque en el Reino Unido su uso está aprobado para la iontoforesis pero no para la toxina botulínica.

¿Hay tratamientos orales para la hiperhidrosis primaria?

En el Reino Unido, los anticolinérgicos orales no están autorizados para el tratamiento de la hiperhidrosis primaria, aunque pueden estar probados en atención secundaria, dependiendo del criterio del médico. Actúan por inhibición competitiva de la acetilcolina en los receptores muscarínicos. Están contraindicados en los pacientes con miastenia gravis, estenosis pilórica e íleo, y deben ser utilizados con precaución en los pacientes con reflujo gastroesofágico, glaucoma, obstrucción del flujo urinario e insuficiencia cardíaca.

En un ensayo prospectivo bien diseñado pero sin control ciego, de 35 pacientes con hiperhidrosis plantar, se tomó oxibutinina en altas dosis a partir de 2,5 mg, 1 vez/día, aumentando en forma progresiva hasta llegar a 2 tomas diarias después de 1 semana, y 5 mg, 2 veces/día a las 6 semanas, dependiendo de la tolerancia. Al final del tratamiento, el 70 % de los pacientes observó una mejoría muy moderada de la calidad de vida; el 60% experimentó mejoría en otros sitios anatómicos. A mayor dosis, el 6 % tuvo retención urinaria y el 26% relató sequedad bucal intensa; estos efectos son colaterales y bien conocidos de estos fármacos.

En un estudio similar de oxibutinina versus placebo para la hiperhidrosis palmar se observaron resultados semejantes. En un estudio retrospectivo pequeño de 24 pacientes tratados con 2 mg de glicopirrolato, 2 veces/día, se comprobó un alivio sintomático en el 75 % de los pacientes, aunque un tercio tuvo efectos colaterales inaceptables. El glicopirrolato puede ser considerado como un tratamiento de segunda línea para la hiperhidrosis moderada a severa, palmar, plantar o axilar (a criterio del médico).

Finalmente, en pequeños ensayos aleatorizados de pacientes con hiperhidrosis axilar se ha demostrado que el bromuro de metantelina puede ser eficaz, pero con poca mejoría en aquellos con hiperhidrosis palmar.

¿Cuál es el papel de la toxina botulínica?

La toxina botulínica puede estar indicada en diferentes momentos del tratamiento, según el sitio afectado. En la hiperhidrosis axilar, muchas guías evitan la iontoforesis, de modo que la botulina se usa cuando los agentes tópicos no han sido eficaces.

Para la hiperhidrosis primaria plantar, varios algoritmos equiparan la botulina a la iontoforesis. La más comúnmente utilizada es la toxina botulínica (BTX -A) y puede ser administrada ambulatoriamente por médicos de diferentes especialidades, como los dermatólogos, los cirujanos plásticos y los cirujanos vasculares. La toxina inhibe temporalmente la liberación de acetilcolina pero con más eficacia que los agentes tópicos. La evidencia básica para su uso es buena, y varios estudios recientes confirman una reducción del 75-100 % en el sudor después de su aplicación, con mejoría del estado emocional y físico.

Los efectos fueron reportados al cabo de 6 a 9 meses, y aunque los niveles de satisfacción de los pacientes eran elevados, el tratamiento es potencialmente para toda la vida, lo que aumenta la preocupación acerca de su rentabilidad. Los efectos secundarios son transitorios (hematomas, síntomas seudogripales, sequedad ocular, indigestión, y hemorragias localizadas en los menores de edad); varias revisiones sistemáticas han confirmado la seguridad a largo plazo de la botulina para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar.

Según estudios con control ciego con placebo, de solución salina y anestésicos locales aplicados luego de la administración de BTX-A reportaron la aparición de sudoración compensatoria. Estudios con buen poder estadístico mostraron una mejoría significativa de los puntajes de satisfacción de los pacientes con hiperhidrosis axilar.

Los estudios comparativos de diferentes preparaciones comprobaron una eficacia similar, pero los números son pequeños. Un ensayo aleatorizado doble ciego de 10 pacientes tratados con 2 tipos de BTX-A (onabotulinumtoxinA y abobotulinumtoxinA) halló resultados comparables del test de Minor y la gravimetría. Otro estudio doble ciego de 46 pacientes con hiperhidrosis axilar comparó preparaciones de Botyox y Xeomin, usando los resultados informados por los pacientes.

Ambos tratamientos fueron igualmente efectivos, con efectos colaterales menores buena tolerancia. En un ensayo aleatorizado, ciego, en 10 pacientes con hiperhidrosis axilar se comparó la eficacia de la BTX-A y la toxina botulínica B (BTX-B). Todos informaron una reducción de la producción de sudor, pero el resultado de la gravimetría fue mejor con la BTX-B.

Una comparación no ciega de mayor potencia comparó los resultados informados por 84 pacientes (58 con hiperhidrosis axilar; 26 con hiperhidrosis palmar) luego de la aplicación de las 2 preparaciones . En las axilas se aplicó de BTX –A y en las palmas se inyectó una mezcla de las 2 preparaciones. Todos los pacientes se mostraron satisfechos con los resultados, con mejoras significativas en el puntaje DLQI, indicando que el BTX –B también puede ser utilizado de la misma manera.

Debido a que la disponibilidad y la licencia de ambas preparaciones varían en cada país, los autores in incluyeron información sobre la dosificación de la toxina botulínica. Todas las preparaciones con licencia informan las dosis recomendadas, pero en la literatura se encuentra una gama de regímenes de dosificación que dependen de la edad y el área corporal a cubrir.

La botulina se puede utilizar en las palmas y las plantas, pero en estas zonas el tratamiento es más doloroso que en las axilas. Se han hallado informes a pequeña escala de varios métodos que podrían mejorar la tolerancia a estos tratamientos. En su mayoría se trata de estudios no aleatorizados sin control ciego que compararon las técnicas.

Los métodos incluyen la aplicación de bolsas de hielo durante 15 minutos seguida por la aplicación tópica de crema de lidocaína al 2,5% durante un máximo de 1 hora antes del procedimiento. Un ensayo prospectivo más importante demostró que la toxina botulínica con anestesia local es un procedimiento prometedor, al igual que un pequeño estudio de 40 pacientes, comparativo, no ciego, que comparó el diclorotetrafluoroetano en aerosol con la aplicación de la bolsa de hielo.

La administración bajo bloqueo de los nervios periféricos también fue eficaz para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar. El informe de un único caso reciente describió la emaciación y debilidad de un pequeño músculo de las manos después del uso de la toxina botulínica. Otros estudios han señalado debilidad transitoria en la pinaza pulgar-índice después del tratamiento, pero no debilidad.

¿Hay opciones quirúrgicas para el tratamiento de la hiperhidrosis primaria?

La toracosimpaticectomía endoscópica es la opción quirúrgica más comúnmente utilizada; proporciona un alivio potencialmente permanente en los pacientes en los que han fracasado otras intervenciones menos invasivas. Los pacientes deben estar bien informados sobre el carácter irreversible de la cirugía y la permanencia de los efectos colaterales, como la hiperhidrosis compensatoria.

Existe abundante evidencia de buena calidad, de ensayos retrospectivos y prospectivos sobre la satisfacción general de los pacientes. Se han informado cifras de buenos resultados del 92% al 100%.Por lo general, es realizado como un procedimiento ambulatorio bajo anestesia general por un cirujano vascular. Durante la operación se divide o corta la cadena simpática dentro de la cavidad pleural.

Los pacientes deben ser asesorados cuidadosamente sobre el riesgo de complicaciones, como la aparición de dolor torácico pleurítico, neumotórax o la necesidad de un drenaje torácico, síntomas recurrentes que requieren reoperación y, el síndrome de Horner. La tasa general de complicaciones, excluyendo la hiperhidrosis compensatoria, ha sido del 5,8 al 9,7%, aunque las complicaciones que requieren intervención son mucho menos (1,9 a 2,7%).

Es de particular interés para los pacientes, la aparición de hiperhidrosis compensatoria, la cual aparece en otros lugares del cuerpo. Aunque el desarrollo de esta complicación es impredecible, la Society of Thoracic Surgeons ha recomendado por consenso no operar a los pacientes con hiperhidrosis generalizada. Puede ser una respuesta fisiológica al enfriamiento de una superficie corporal reducida, con un aumento de la actividad en aquellas áreas que quedan sin ser tratadas.

En una revisión retrospectiva de 170 pacientes que habían sido sometidos a cirugía, al cabo de 1 año, el 85% de ellos informó hiperhidrosis compensatoria. En una serie reciente de 51 pacientes sometidos a simpatictectomía realizada por el mismo cirujano en los niveles T2-T3, el 97,4% reportó algún grado de hiperhidrosis compensatoria. El dorso fue el lugar afectado con más frecuencia (42,1%), seguido por el pecho ( 35,5 %), el abdomen (7,9%), la cara (5,3%), las axilas (2,6%), los muslos (2,6%) y los pies (1,3%).

El informe de un caso sobre el resultado del Botox para el tratamiento de la hiperhidrosis compensatoria mostró resultados positivos, pero no se han realizado ensayos controlados. Varios estudios prospectivos aleatorizados han comparado los resultados en función del nivel en el que fue realizada la simpaticectomía.

Una revisión de los datos de más de 6.000 pacientes confirmó la heterogeneidad de la población, y de las técnicas y herramientas de evaluación entre los estudios clínicos. Los resultados, y por lo tanto las recomendaciones, varían. Una revisión sistemática importante más reciente y un metaanálisis enfocado en la hiperhidrosis palmar llegaron a la conclusión que la simpatectomía T3 y T3-4 proporciona los mejores resultados clínicos, y que la simpaticectomía T3 sola reduce el riesgo de hiperhidrosis compensatoria.

Técnicas quirúrgicas nuevas

El legrado por aspiración implica el uso de una máquina de afeitar o un dispositivo artroscópico similar para desbridar el tejido subcutáneo y desactivar las glándulas a través de una pequeña incisión (1-2 cm). Se ha utilizado en la hiperhidrosis axilar y parece ser bien tolerada bajo anestesia local. Una revisión retrospectiva de 50 pacientes tratados bajo anestesia general en 5 años encontró que el puntaje medio de gravedad disminuyó de 9,8/10 a 2,3/10, a los 28 meses de seguimiento, aunque hubo un 6% de recurrencia.

Las complicaciones incluyen cicatrices, parestesias e infección, todo lo cual reduce la satisfacción postoperatoria. Un ensayo aleatorizado de toxina botulínica comprobó que las inyecciones fueron más eficaces que la cirugía y el legrado por aspiración en los pacientes que manifestaron una fuerte preferencia por ella. En general, hay poca evidencia que apoye el uso de esta técnica quirúrgica en la práctica clínica actual.

En un pequeño número de pacientes se ha hecho el tratamiento con láser, siguiendo un procedimiento similar al del legrado, y aunque podría ofrecer una solución permanente, hay pocos datos clínicos que apoyen su aplicación, y en particular, no se ha hecho un seguimiento a largo plazo. Por otra parte, un estudio aleatorizado no halló diferencia estadística al compararlo con el placebo, lo que induce a pensar que existe un efecto placebo.

Preguntas para la investigación futura

• ¿Cuál es la verdadera incidencia y el costo socioeconómico de la hiperhidrosis en el Reino Unido?

• ¿Hay enfoques quirúrgicos nuevos, como el láser y el legrado por aspiración con anestesia local que sean beneficiosos a largo plazo, comparados con los tratamientos actuales?

• ¿Cuáles son las consecuencias a largo plazo, si las hay, del tratamiento de la hiperhidrosis con toxina botulínica?

• ¿Hay un lugar para la cirugía robótica en la toracosimpaticectomía endoscópica?

Consejos para no especialistas

• Asesorar sobre los cambios del estilo de vida y evaluar si la ansiedad social es una de las causas de los síntomas, con el fin de determinar si puede ser de utilidad la terapia cognitivo-conductual.

• Remitir a los pacientes a las fuentes de información pertinentes para aliviar la sensación de aislamiento que muchos pueden sentir, y que les permita familiarizarse con los tratamientos disponibles.

• Iniciar tratamientos tópicos, tales como el cloruro de aluminio cuya dosis se puede aumentar si es necesario y la tolerancia de la piel permite lo permite.

• Considerar la derivación precoz a un dermatólogo si el cambio del estilo de vida y y el tratamiento de la irritación de la piel son ineficaces o intolerable.

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