Deze blog is geschreven door Barend Klickermann, ervaren in het inrichten van ICT-organisaties in de zorg.

De toepassing van ICT in de zorg neemt een enorme vlucht. Meer en meer processen worden geautomatiseerd. Een voorbeeld is de ingebruikname van een nieuw Elektronisch Voorschrijf Systeem bij een ziekenhuis. Voor het gebruik zijn regels vanuit de wetgeving voorgeschreven. Na invoering wordt de ICT afdeling overspoeld met klachten over het systeem. Diverse medewerkers zijn niet meer in staat medicijnen voor te schrijven. Na onderzoek blijken de rechten die aan de medewerkers zijn toegekend niet overeen te komen met de geldende praktijk. Een aantal medewerkers was namelijk informeel betrokken bij het voorschrijven van medicijnen. De grote verschillen tussen praktijk en systeeminrichting leidden tot verminderde acceptatie en veel discussie.

In dergelijke situaties wordt er vaak boos naar de ICT-afdeling gekeken. Dit is natuurlijk niet terecht. De uitrol van nieuwe ICT vraagt om een dialoog tussen zorgprofessional en ICT-specialist. Beiden hebben begrip nodig voor elkaars standpunten. De ICT-professional heeft begrip nodig voor hoe er gewerkt wordt op een polikliniek en dat het niet handig is als elke medewerker opnieuw moet inloggen. De zorgprofessional heeft begrip nodig voor de eisen vanuit informatiebeveiliging en patiëntveiligheid. Begrip zal leiden tot een betere ondersteuning door nieuwe ICT in het werkproces. In het voorbeeld had de ingebruikname van het nieuwe Elektronisch Voorschrijf Systeem vergezeld kunnen gaan met nieuwe technologie voor snel inloggen. Bijvoorbeeld door het gebruik van pasjes of biometrie. Zorgprofessional en ICT-professional moeten met elkaar in dialoog. 

Deze blog is geschreven door Barend Klickermann, ervaren in het inrichten van ICT-organisaties in de zorg.

Het leveren van ICT in de zorg is voor een ICT-afdeling geen eenvoudige taak. Vanuit kostenefficiency is het nodig om ICT te standaardiseren. Dit botst met de verscheidenheid aan wensen van zorgprofessionals. Het contrast wordt versterkt doordat een ICT-afdeling en gebruikersorganisatie een SLA opstellen. Eindgebruikers ervaren een SLA als een abstract document wat ver van de praktijk afstaat. Aanvullend op een SLA is aandacht voor persoonlijk contact en flow belangrijk!

Patiënten ervaren kwaliteit van zorg deels door het persoonlijk contact met de zorgprofessional. Duidelijke uitleg bij diagnoses of zichtbaar inleven in de situatie van de patiënt geeft de patiënt de indruk in goede handen te zijn. In een zorginstelling wordt kwaliteit van ICT vaak op dezelfde wijze ervaren door eindgebruikers. Door persoonlijk contact! Deze constatering komt terug in diverse modellen over kwaliteit van dienstverlening. Ze laten zien dat naast de geleverde dienst, inlevingsvermogen, helder communiceren en geloofwaardigheid ook belangrijk zijn. Ze bepalen mede hoe de eindgebruiker de kwaliteit van de totale dienstverlening ervaart. Afhankelijk van de eindgebruikers en de mogelijkheden van de ICT afdeling dient persoonlijk contact structureel vorm te krijgen.

Een goede ICT dienstverlening wordt bereikt door flow. Flow wordt door John Seddon in zijn boek Freedom from Command & Control omschreven als de capaciteit van een systeem (het geheel aan mensen, middelen en procedures die gezamenlijk de ICT afdeling vormen) om verzoeken van klanten direct op te lossen. Door aandacht te schenken aan de inhoudelijke vragen van eindgebruikers en de achtergrond daarvan wordt flow gecreëerd. Dit vraagt om een ander soort besturing dan uitsluitend aandacht geven aan aantallen en doorlooptijden als basis voor resourcing van de ICT afdeling.

Persoonlijk contact en flow dragen voor een groot deel bij aan de klanttevredenheid over de ICT dienstverlening. Opbouwen en onderhouden van relaties door persoonlijk contact biedt ook een platform om opkomende incidenten snel te signaleren. Daarnaast helpt deze relatie om uit te leggen dat vanuit standaardisering niet alle wensen van de eindgebruiker ingevuld kunnen worden.

Zorginstellingen zijn in steeds hogere mate afhankelijk van een geautomatiseerde informatievoorziening. Zorginstellingen kiezen er bijvoorbeeld voor om strategisch meer samen te werken. Een intensieve samenwerking is gebaat bij het elektronisch uitwisselen van gegevens. Het verhoogt de kwaliteit en patiëntveiligheid.

De keerzijde is dat de kwetsbaarheid door eventuele datalekken toeneemt. Dit vraagt om de ontwikkeling van strategie en cultuur voor onder andere cyber security. In alle drukte van de dag waarschijnlijk niet direct een inspirerend onderwerp waar de zorgbestuurder de agenda voor leegmaakt. De materie is complex te doorgronden en een specialist op dit gebied gebruikt termen die niet algemeen bekend zijn.

Het HIE Maturity Model is eenvoudig in haar opzet en geeft in één oogopslag weer of de zorginstelling op een volwassen manier omgaat met het elektronisch uitwisselen van gegevens. Een belangrijk onderdeel van dit model is informatiebeveiliging en privacy. Het model is door NorthHighland ontwikkeld in de USA en daar ook toegepast. In Nederland doet Twynstra Gudde een onderzoek of en hoe het model toegepast kan worden. De resultaten zien er al veelbelovend uit. Het model geeft op eenvoudige wijze een overzicht op welke gebieden de zorginstelling achterloopt. Vervolgens kan de zorgbestuurder besluiten om acties te initiëren om de volwassenheid te verhogen. Het is geen model dat kan garanderen dat een datalek nooit gaat gebeuren. Het model geeft zicht op welke gebieden te sturen om de kans van optreden te verkleinen.

In 2009 is onder de naam ‘iZiekenhuis’een samenwerkingsverband gestart met, voor en door de ziekenhuizen. iZiekenhuis is een initiatief van de NVZ en Nictiz en biedt ziekenhuizen een gezamenlijk platform en kenniscentrum voor informatie en best practices rond de informatievoorziening van ziekenhuizen. Één van de doelen is om te komen tot een referentiearchitectuur die de inrichting van de informatievoorziening ondersteunt. Daarvoor legt het Referentiedomeinenmodel (RDZ) een basis. Op 10 oktober 2012 is een overleg geweest met leveranciers. Dit overleg was georganiseerd door de makers en ging over versie 2 van het Referentiedomeinenmodel. 

De succesfactor van het model is eenvoud. Het geeft een samenhangend beeld van de informatiedomeinen met bedrijfsactiviteiten en informatieobjecten in ziekenhuizen. Veel ziekenhuizen passen het model toe op het snijvlak van zorg en informatievoorziening. Het wordt vooral gebruikt voor het verkrijgen van een overzicht op de applicaties in een ziekenhuis. Het model biedt goede ondersteuning voor het managen van het applicatieportfolio in ziekenhuizen.

Wat het model niet is, is een op services gebaseerde architectuur. Services zijn functionaliteiten ter ondersteuning van processen. Services worden gebouwd als software componenten en zijn voor meerdere doeleinden her te gebruiken. Met services is het mogelijk om sneller en flexibeler in te spelen op de complexe vraagstukken waar ziekenhuizen mee te maken hebben. Een voorbeeld van een service in een ziekenhuis is afspraken plannen. Deze service komt in meerdere applicaties in één ziekenhuis voor, en afhankelijk van de gewenste procesgang is het nodig om hierover keuzes te maken.

In 2009 heb ik de ziekenhuis-referentiearchitectuur ontwikkeld. Daarvoor heb ik de processen opgesteld van een ziekenhuis, welke actoren hierin werken, en van welke services deze actoren gebruik maken. Om het overzichtelijk te houden, bestaat de ziekenhuis-referentiearchitectuur van Twynstra Gudde uit 30 services. Deze services zijn gematched met HL7-EHR, EMRAM, en het Gartner EHR-model. De ziekenhuis-referentiearchitectuur van Twynstra Gudde is hierdoor te gebruiken voor bijvoorbeeld de selectie van een nieuw EPD.

Één van de vragen waar iZiekenhuis een besluit over wil nemen is om wel of niet het referentiedomeinenmodel v2 door te ontwikkelen naar bijvoorbeeld een op services gebaseerde architectuur. Doorontwikkeling juich ik van harte toe. Het is nodig om de complexe vraagstukken hanteer te maken. De kanttekening is dat het gebruik en ontwerpen ervan een hogere volwassenheid van informatiemanagement in ziekenhuizen vraagt. Ik heb zelf in de praktijk gemerkt dat het denken in services in ziekenhuizen nog geen gemeengoed is. Het werken aan de volwassenheid van informatiemanagement in ziekenhuizen is iets waar ‘iZiekenhuis’ een rol in kan spelen. Bijvoorbeeld door  het organiseren van kennisdelingsbijeenkomsten.

Zorginstellingen hebben te maken met complexe vraagstukken. Voorbeelden zijn het samenwerken in de keten of de (ver)nieuwbouw van de huisvesting. De vraagstukken stellen hogere eisen aan de organisatie, de processen en de informatievoorziening. Grote veranderingen in de informatievoorziening is het gevolg. Om de veranderingen in goede banen te leiden is regie nodig.

Het zorgen voor regie is de verantwoordelijkheid van de informatiemanager. Dit is een vrij nieuwe functie in de zorg. Veel zorginstellingen worstelen met het inrichten van het informatiemanagement. Valt de informatiemanager bijvoorbeeld onder de Raad van Bestuur of onder de Manager Bedrijfsvoering? Of zit de informatiemanager in de Raad van Bestuur? Hoe gaat de informatiemanager samenwerken met de ICT-afdeling? Heeft de informatiemanager een adviserende of ook een managementrol? De vragen verschillen per zorginstelling en zijn mede afhankelijk van de veranderingen die in de informatievoorziening nodig zijn. Het is een onderwerp die nog vaak de bestuurstafel gaat passeren.

De groeiende zorgkosten, het groeiend tekort aan personeel en het profiel van de nieuwe oudere geven voeding aan maatregelen gericht op het beheersen en ombuigen van de collectieve uitgaven. Maatregelen waren voorheen vooral gericht op het inzetten van financiële instrumenten binnen de zorginstelling. De laatste tijd is er een andere wind die maatregelen vooral zoekt in de extramurale zorg. Maatregelen gericht op het stimuleren van het in handen houden van de eigen regievoering, en het activeren van omgevingsfactoren voor het bevorderen van het welzijn van de cliënt en een afname van de zorgconsumptie. Daar waar zorg nodig is, wordt deze op maat aangeboden in nieuwe extramurale zorgarrangementen. Met de aankondiging van de extramurale zorgpakketten komen zorginstellingen in beweging om de extramurale zorgarrangementen te gaan invoeren.

De nieuwe zorgarrangementen  vragen om een zorginhoudelijke benadering en om een verdergaande inzet van ICT innovaties. Voorbeelden van ICT  innovaties zijn mobiele EPD’s, telezorg, telemedicine, e-health en domotica. Er is geen gebrek aan pilotprojecten op dit gebied. Maar de snelheid waarmee ICT innovaties de weg vinden naar de reguliere zorg is langzaam. Gebrek aan leiderschap, weerstand tegen vernieuwing en problemen in de (structurele) financiering en organisatie van zorg lijken de oorzaak. Met de aankondiging van de extramurale zorgpakketten komen zorginstellingen dus in beweging. Dit kan niet zonder het toepassen van ICT innovaties, en het is hopelijk de aanjager zijn voor een snellere adoptie van ICT innovaties in de reguliere ouderenzorg.

Op Internet kwam ik dit artikel (https://mashable.com/2012/03/12/mobile-health/ ) tegen. Het artikel zegt dat door de inzet van medische producten op smartphones en mobiele apparaten dokters verwachten dat het aantal polibezoeken naar beneden gaat. Vanuit de patiënt is er meer aandacht voor zelfmanagement van de ziekte. Zelfmanagement  zorgt voor een betere omgang van de patiënt met de ziekte, waardoor er een lagere afhankelijkheid is van de medisch professional in het ziekenhuis. Dit zijn voorbeelden van kostenbesparing in de zorg.

Het zijn ook voorbeelden van betere zorg voor de patiënt. Patiënten hoeven niet voor een periodiek gesprek van tien minuten met een medisch professional naar een ziekenhuis af te reizen. En ter voorbereiding op het polibezoek langs bijvoorbeeld radiologie en bloedafname. Informatie wordt thuis verzameld en met de medisch professional gedeeld. Via verdergaande samenwerking tussen ziekenhuis en thuiszorg is medische verpleging af te stemmen op de verzamelde informatie. Hierdoor hoeft de patiënt alleen in een acutere situatie naar het ziekenhuis.

Deze geschetste situatie is een voorbeeld hoe innovatie met IT leidt tot betere zorg tegen lagere kosten.

Er komt een nieuwe generatie medische producten voor smartphones aan. Deze producten helpen (toekomstige) patiënten om zelf speeksel, urine, bloed en andere lichaamsvochten te analyseren. Op YouTube zijn voorbeelden van producten te vinden van leveranciers als iHealth en Tanita. Onderzoek wordt gedaan naar nieuwe technologieën om met behulp van de smartphone ziekten te ontdekken. Binnen afzienbare tijd komen ook hier producten beschikbaar.

De inzet van medische producten voor smartphones vraagt om een visie van ziekenhuizen. Niet alleen een visie van de ICT-afdeling, maar een visie van het ziekenhuis en de medische staf. Door de nieuwe technologieën komen nieuwe werkconcepten binnen handbereik. De exacte gevolgen zijn nog niet te voorspellen. Gevolgen raken onderwerpen als invloed van de patiënt, samenwerken tussen ziekenhuizen, vastgoedontwikkeling, het optimaliseren van processen en organisatie ontwikkeling. Een visie helpt om met nieuwe werkconcepten ervaring op te doen en concrete pilotprojecten te starten.

De CIO van een ziekenhuis heeft het niet eenvoudig. Centralisatie en standaardisatie van de IT-infrastructuur en het applicatieportfolio. Kostenreductie en toch ook aan innovatie doen. Kritische gebruikers die de beste functionaliteit vragen om zorg te leveren.

Het is een zaak van halen en brengen. Functionaliteit halen om standaardisatie en centralisatie te bereiken. Functionaliteit brengen door meer mogelijkheden te bieden met bijvoorbeeld een nieuw EPD. Onder de streep is alles positief en is ook de meest kritische klant te overtuigen. Zo worden belangrijke verbeteringen gerealiseerd.

Maar vormt deze kritische klant straks ook nog de grootste groep? Komt er door het gebruik van internet een grotere groep klanten bij? Externe klanten die functionaliteit verwachten om afspraken te plannen, medische informatie in te zien, met andere patiënten te chatten, ….. Waarschijnlijk krijgen deze patiënten door het gemak waarmee tegenwoordig smartphones en mobiele apparaten te gebruiken zijn hogere eisen aan de toegang tot informatie. Hoe gaat de CIO van een ziekenhuis op de wensen van deze grote groep klanten inspelen?

De nieuwe groep externe klanten komt niet iets brengen. En is ook niet jarenlang verwend met de beste functionaliteit. Deze groep verwacht gewoon het beste omdat het ziet dat het op andere gebieden ook kan. Als het centraliseren en standaardiseren van de ICT-infrastructuur en het applicatieportfolio straks voorbij is, dan blijft IT een uitdaging voor de CIO van ziekenhuizen.

De ziekenhuizen zijn in meer of mindere mate bezig met het optimaliseren van het bestaande EPD of het implementeren van een nieuwe EPD. Een rode lijn hierbij is het streven om de ICT beheersbaar te krijgen door het centraliseren en standaardiseren van functionaliteiten en gegevens. Ziekenhuizen die heel voortvarend zijn doen daarbij ook een rationalisatie van de applicaties en koppelingen. Bijvoorbeeld terug van 500 naar 300 applicaties. Dat ruimt lekker op.

Ik heb een teleurstellend bericht voor wie denkt dat het ziekenhuis er dan weer een paar jaar tegen aan kan. Een trend is de toename van het gebruik van smartphones door medisch professionals en het gebruik van mobiele medische apps. Het ziekenhuis EPD wordt door deze trend een platform. Gebruik van de gegevens in het platform gaat meer en meer met behulp van mobiele medische apps plaatsvinden. Daar komt de werkelijke toegevoegde waarde te liggen.

Een app is een applicatie. De software moet beheerd, onderhouden en gekoppeld worden om er toegevoegde waarde uit te halen. We kunnen dus niet meer zonder een gecentraliseerd en gestandaardiseerd ziekenhuis EPD. Net als een besturingssysteem op een computer wordt het ziekenhuis EPD een platform.