Fühlen sich Embryonen in der Gebärmutter wirklich wohler als in der Petrischale? Studien, die sich mit dem günstigsten Zeitpunkt für einen Transfer bei „low respondern“ beschäftigen, ergeben zu Teil überraschende Ergebnisse.

Wenige Eizellen: „low response“

Wenn Frauen trotz einer hoch dosierten Stimulation nur wenige Eizellen für eine künstliche Befruchtung bezeichnet man diese unzureichende Antwort der Eierstöcke als „low response“ oder „poor response“. Auch mit speziellen Anpassungen der Hormonbehandlung gelingt es oftmals nicht, die Ausbeute an Eizellen zu verbessern. Ziel der Behandlung kann es dann nur sein, die Eizellen optimal zu behandeln und das beste aus einer geringen Embryonenzahl zu machen.

Studien vergleichen Tag 2 und 3

Dazu ist auch der Zeitpunkt wichtig, an dem die Embryonen in die Gebärmutter zurückgegeben werden (Transfer). In einer Studie¹ wurden alle entstehenden Embryonen ohne Rücksicht auf ihre Qualität transferiert, da die Zahl jeweils gering war. Die Studie bezieht sich auf 242 Behandlungszyklen, wobei in einem Zeitraum der Transfer bei allen Patienten am 2. und in einem weiteren Zeitraum am 3. Tag nach der Punktion durchgeführt wurde (Kohortenstudie). Bei „Low Responderinnen“, die jünger als 40 waren, konnte durch einen frühen Transfer die Zahl der Fehlgeburten statistisch signifikant vermindert werden. Die Schwangerschaftsraten unterschieden sich jedoch nicht.

In einer zweiten Studie² (prospektiv, randomisiert und kontrolliert) wurden Behandlungs-Zyklen von 281 Frauen mit wenigen Eizellen nach Punktion untersucht. Bei diesen fand sich nach einem Transfer am 2. Tag eine deutlich bessere Schwangerschaftsrate (38,9%) als bei einem Transfer am 3. Tag (24.1%). Der Unterschied war statistisch signifikant.

Beide Arbeitsgruppen empfehlen daher den Transfer am 2. Tag, um die Zahl der fortlaufenden Schwangerschaften bei „low respondern“ zu erhöhen. Zu dem gleichen Schluss kommt eine Übersichtsstudie aus dem Jahre 2009, in der die Ergebnisse mehrerer Arbeiten zusammengefasst wurden³

Das nächste Jahrzehnt

Diese Studien sind nun bereits über 10 Jahre alt. Hat sich inzwischen etwas geändert? Ein wenig: Eine Studie aus dem Jahre 2011 verglich ebenfalls Tag 2 gegen Tag 3 Transfers beim Vorhandensein weniger Embryonen und fand keine signifikanten Unterschiede⁴. Letztlich konnte dies bei einer zusammenfassenden Übersichtsarbeit in der Cochrane Database bestätigt werden⁵. Hier kommen die Autoren zu dem Schluss, dass sich zwischen Tag 2 und 3 Transfers bei wenigen vorhandenen Embryonen keine Unterschiede in der Lebendgeburten-, Fehlgeburten- und Schwangerschaftsrate finden lassen.

Und Vergleiche zur Blastozystenkultur?

Die längere Kultur der Embryonen bis zum Tag 5 nach Punktion (Blastozystentransfer) dient ja vor allem der besseren Auswahlmöglichkeit. Man hält also die Embryonen länger in Kultur, um sie besser beurteilen zu können. Hat man aber keine Auswahl, wie es bei wenigen Eizellen und Embryonen ja der Fall ist, ist der später Transfer nicht sinnvoll. Könnte man meinen. Ist es wirklich so?

Theoretisch klar, praktisch nicht wirklich belegt

Da der Transfer von Embryonen im Blastozystenstadium nicht generell besser ist, sondern nur der besseren Auswahl dient, wird der Transfer üblicherweise an Tag 2 oder 3 nach Punktion durchgeführt, wenn diese Auswahl wegen eine zu geringen Eizellzahl nicht möglich ist. Daher gibt es auch wenig Studien, die eine andere Vorgehensweise untersuchen. Eine Studie aus dem Jahre 2017 macht es jedoch gründlich und zwar für Frauen mit wenig Eizellen und solchen, die eine normale Eierstockaktivität aufweisen⁶.

Blastozystentransfer auch bei low respondern sinnvoll?

Vorab: Die Ergebnisse der Studie sind wegen der großen Fallzahl an Patienten interessant, jedoch handelt es sich um eine retrospektive Betrachtung von Zyklen, die über einen Zeitraum von 5 Jahren durchgeführt wurden. Verglichen wurden die Ergebnisse von 4 Patientengruppen: Low responder (≤4 Eizellen) mit Transfer am Tag 2-3 (645 Patienten), Low responder mit Blastozystentransfer (234 Pat), Normal responder (10-15 Eizellen) ebenfalls Tag 2-3 (676 Pat.) und mit Blastozystentransfer (708 Pat.).

Gefahr weniger Transfers?

Wenn ich Eizellen länger in Kultur halte, bleiben ja mehr in ihrer Entwicklung stehen und es finden dann ja auch weniger Transfer statt. Dann habe ich schließlich eine wunderbare Schwangerschaftsrate pro Transfer, jedoch mit dem Nachteil, dass viele Paare überhaupt keinen Transfer bekommen. Schauen wir uns die Ergebnisse der Studie an:

Man erkennt, dass unabhängig von der Zahl der gewonnen Eizellen, weniger Transfers durchgeführt werden konnten, wenn man diesen 5 Tage nach der Punktion plante. Bei den Normorespondern waren es 10% mehr Zyklen ohne Transfers und bei den Low respondern etwas mehr, nämlich 13%. Ein unerwartet geringer Unterschied, jedoch lag die absolute Zahl der Zyklen ohne Transfer deutlich höher.

Die Frage war jedoch: Kam es zu deutlich mehr Abbrüchen bei den Low respondern im Vergleich zu Normorespondern, wenn man einen Blastozystentransfer durchführte? Die Antwort ist Nein. Insgesamt war die Zahl der vorzeitig beendeten Zyklen bei niedriger Eizellzahl höher, aber die längere Kultur führte nur zu ähnlich vielen zusätzlichen Therapieabbrüchen wie bei den Patienten mit ausreichend hoher Eizellzahl. Man kann also offenbar auch bei wenigen Eizellen einen Blastozystentransfer durchführen.

Schwangerschaftsrate mit Blastozysten besser

Wenn wir einen Blastozystentransfer durchführen, haben wir also weniger Frauen, die eine Transfer bekommen. Egal, wie viele Eizellen man gewinnen konnte. Das kann aber völlig nebensächlich sein, wenn die daraus folgenden Schwangerschaftsrate das kompensieren. Ist das so? Schauen wir uns diese Ergebnisse (Fortsetzung der obigen Tabelle) an:

Es ist nicht überraschend, dass die Erfolgsraten höher sind, wenn mehr Eizellen vorhanden sind. Überraschend ist jedoch, dass die low responder von einem späten Transfer im Blastozystenstadium deutlich profitieren und bezogen auf die Lebendgeburten sogar relativ stärker als Frauen mit einer normalen Reaktion der Eierstöcke auf Hormongaben.

Freeze all bei low respondern?

Auf der Suche nach dem optimalen Vorgehen beim Vorhandensein weniger Eizellen bezogen die Autoren auch die eingefrorenen und wieder aufgetauten Embryonen in ihre Überlegungen ein. Nicht zuletzt basierend auf der Erkenntnis, dass zuvor eingefrorene Embryonen in aktuellen Studien sogar zu besseren Erfolgsraten führen als „frische Embryonen“. Bei Frauen mit einem PCO-Syndrom scheint das belegt zu sein, Aber auch in anderen Fällen wurde es bereits beschrieben⁷. In der hier vorgestellten Untersuchung fanden sich signifikant bessere Schwangerschaftsraten mit eingefrorenen Embryonen: Bei low respondern 30,5% (pro Transfer) gegenüber 48,2%. Bei Frauen mit 10-15 Eizellen waren es 48% bzw. 57,9%.

Zusammenfassung

Zusammenfassend ist zu sagen, dass es sich hier zwar um eine sehr plausible Analyse einer großen Anzahl von Patientinnen handelt und die Ergebnisse daher durchaus eine Basis für die Entwicklung neuer Konzepte bei low respondern sein kann. Aber es handelt sich um eine retrospektive Auswertung von Daten, was immer problematische Fehler in statistische Analysen einbringen kann. Es wird weiterer prospektiver Studien bedürfen, um die Basis für diese Ideen zu festigen. Bis dahin kann man lediglich den aktuellen Stand der Dinge nur so zusammenfassen:

• Ob man wenigen Eizellen am 2. oder 3. Tag nach Punktion den Transfer durchführt, scheint unerheblich für die Erfolgsrate zu sein
• Ein Blastozystentransfer ist auch bei low respondern eine Option, wobei es zu aktuell noch zu wenig Belege für eine Verbesserung der Erfolgsraten gibt
• Alle befruchteten Eizellen (oder besser noch Embryonen) einzufrieren („freeze all“) ist eine Idee, die aktuell noch zu wenig belegt ist, um sie außerhalb von Studien als Behandlungsoption anzubieten. Man würde sich hier jedoch möglichst bald aussagekräftigere Studien wünschen.

Der Beitrag Bei wenigen Eizellen: Transfer an Tag 2, 3 oder 5? erschien auf Aktuelles zum Thema Kinderwunsch.

Die Gabe von Aspirin bei IVF oder ICSI wird häufig zur Verbesserung der Erfolgsraten empfohlen. Bei Gerinnungsstörungen ist der Nutzen von ASS in ausgewählten Fällen belegt, so auch zur Vermeidung von Fehlgeburten. Mehr über die Zusammenhänge zwischen Blutgerinnung und Fehlgeburten finden Sie hier.

Was sagen weitere Studien zu Aspirin?

Auch wenn diese Studien mit großen Fallzahlen und plazebokontrolliert einen positiven Einfluss des Aspirins nachweisen, stellt sich die Frage, ob andere Untersucher zu dem selben Ergebnis kamen. Insbesondere bei Frauen, die das ASS nahmen, obwohl keine Gerinnungsstörungen vorlagen.

Englische Wissenschaftler haben sich die Mühe gemacht, aus allen in den 26 Jahren bis zum Jahre 2006 publizierten Studien zu Thema ASS bei IVF diejenigen herauszusuchen, die kontrolliert, prospektiv und randomisiert waren. Also die Voraussetzungen für eine statistisch signifikante Aussage aufwiesen¹.

Diesen strengen Kriterien genügten lediglich 10 Studien, davon jedoch nur 6, die nicht nur die Schwangerschaftsrate, sondern auch die Zahl der Lebendgeburten berücksichtigten („Baby-Take-Home-Rate„).

Erwartungen nicht erfüllt

Fasst man die Ergebnisse dieser sechs Studien zusammen, dann finden sich keine Vorteile für die Patienten, welche eine zusätzliche Gabe mit Aspirin erhielten gegenüber denen, die ein Plazebo oder keine zusätzliche Medikation bekamen. Weder die Schwangerschaftsrate pro Embryotransfer noch pro Behandlungszyklus zeigten signifikante Unterschiede, ebenso wenig unterschieden sich Lebendgeburtenrate, Fehlgeburten und Zahl der Eileiterschwangerschaften in den Studiengruppen.

Aktuelle Studien zu Aspirin bei IVF

Was hat sich nun im Verlauf der folgenden 10 Jahre zu diesem Thema ergeben? Dazu gab es im Jahre 2016 eine weitere Übersichtsarbeit, die in der Cochrane Database aufgenommen wurde und in denen der Effekt von Aspirin auf die Erfolgsrate bei einer künstlichen Befruchtung untersucht wurde².

Hierbei konnten 13 Studien berücksichtigt werden, in denen die Ergebnisse von 2653 Probandinnen Eingang fanden. Also eigentlich eine ordentlich große Zahl, die aussagekräftige Ergebnisse erwarten lässt. Aber auch hier war es wie bei der älteren Studie: Ein positiver Effekt des ASS auf den Ausgang einer IVF ließ sich nicht nachweisen. Weder bei der Lebendgeburtenrate als wichtigstem Parameter noch bei der Schwangerschaftsrate oder dem Anteil der Fehlgeburten ließ sich ein Unterschied zwischen den mit ASS behandelten Frauen und den Kontrollen finden.

Über die Nebenwirkungen des Aspirins – hier vor allem Blutungen – wurde in den meisten Studien berichtet, es fand sich jedoch erfreulicherweise kein signifikanter Unterschied zu den Frauen, die das Medikament nicht nahmen.

Immunologie nicht berücksichtigt

Die untersuchten Patienten aus den verschiedenen Studien waren größtenteils nicht nach bestimmten Kriterien selektiert. Daher kann auch aus diesen Untersuchungen nicht abschließend gefolgert werden, dass die Gabe von Aspirin für bestimmte Patientengruppen nicht doch einen Vorteil haben könnte. Hier sind diejenigen zu nennen, die immunologische Auffälligkeiten aufweisen, wobei hier insbesondere das Antiphospholipid-Syndrom zu nennen ist. Eine gesonderte Studie zu dieser Untergruppe wäre sicherlich interessant.

Über diese Spekulationen hinaus gibt es jedoch – basierend auf einer großen Anzahl von Studien – nur ein Ergebnis:

Der Beitrag Aspirin bei IVF: Sind die Erfolgsraten besser? erschien auf Aktuelles zum Thema Kinderwunsch.

3 Millionen weltweit, das war die damals angebene Zahl und für das Jahr 2002 wurden ca. 200.000 Geburten nach IVF gemeldet. Vorgestellt wurden diese Ergebnisse von Dr. Jacques de Mouzon, vom “International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies (ICMART)“ und diese Gruppe hat die Daten nun auch im renommierten Fachblatt „Human Reproduction“ veröffentlicht.

Man hat nun noch ein wenig herumgerechnet und den Datenpool erweitert und kommt nun auf eine Schätzung von 219.000 to 246.000 Kindern, die jährlich nach künstlichen Befruchtungen geboren werden. Die aktuellsten Zahlen stammen dabei immer noch aus dem Jahr 2002 und man geht sicher nicht fehl in der Annahme, dass dieser Wert in der Zwischenzeit gestiegen ist.

Nicht alle Kliniken erfasst

In die Berechnungen flossen die Ergebnisse von 1563 Kliniken in 53 Ländern ein, wobei aus einigen Ländern keine daten erhoben wurden (vornehmlich Asien, Afrika und Ozeanien). Basierend auf der Annahme, dass insgesamt 10-20% der weltweit durchgeführten künstlichen Befruchtungen in diesen Ländern stattfinden, ergibt sich die eingangs genannte Hochrechnung.

Starker Anstieg der Zahlen

Seit dem letzten Bericht aus dem Jahre 2000 ist die Zahl der Behandlungen um 25% gestiegen, wobei dieser in den Ländern sehr unterschiedlich ausgeprägt ist. Grundsätzlich hängt dies auch vom allgemeinen Wohlstand eines Landes ab und es stellt sich die Frage, inwieweit man in Entwicklungsländern auch eine Basis-Therapie anbietet, die dann vielleicht weniger effektiv ist, jedoch für größere Anteile der dortigen Bevölkerung zur Verfügung stünde.

Weitere Ergebnisse:

• Die Zahl der ICSI-Behandlungen stieg auf Kosten der konventionellen IVF stark an. In Europa von 2000 bis 2002 von 46% auf 54%. Im Mittleren Osten macht offenbar niemand mehr eine „normale IVF“, dort sind 92% aller Reagenzglasbefruchtungen eine ICSI
• Die Lebensgeburtenraten sind gestiegen auf zuletzt 22% mit frischen und 15% mit zuvor kryokonservierten Eizellen. Natürlich ist auch hier die Variationsbreite sehr hoch und reicht von 9% bis 37%
• Die besten Lebendgeburtenraten finden sich in … Tunesien und Lybien. Das hätte man auch nicht anders erwartet… In diesen Ländern meldeten jedoch nur wenige Zentren ihre Zahlen, während die USA alle Kliniken in den Bericht einfließen ließen und auf eine Geburtenrate von 37,5% kamen.
• Der Trend zu weniger Embryonen pro Transfer nimmt zu, die Mehrlingsrate dementsprechend ab. Zwillinge: 25,7%, and from 2,5%

International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART):, Jacques de Mouzon, Paul Lancaster, Karl Gosta Nygren, Elisabeth Sullivan, Fernando Zegers-Hochschild, Ragaa Mansour, Osamu Ishihara, and David Adamson
World Collaborative Report on Assisted Reproductive Technology, 2002
Hum. Reprod. Advance Access published on May 27, 2009.
doi:10.1093/humrep/dep098

Der Beitrag Wieviele IVF-Kinder gibt es auf der Welt? erschien auf Aktuelles zum Thema Kinderwunsch.

Berlin (dpa/bb) – Ein 46 Jahre alter Arzt, der in seiner Praxis Embryonen mit genetischen Auffälligkeiten vernichtet haben soll, muss sich von heute um 09:30 Uhr an vor dem Berliner Landgericht verantworten. Dem Mediziner wird ein Verstoß gegen das 1990 erlassene Embryonenschutzgesetz vorgeworfen.

In der Zeit von Dezember 2005 bis Mai 2006 soll der Arzt in seiner «Kinderwunschpraxis» vier dieser Embryonen vernichtet haben, nachdem die Patientinnen es abgelehnt hatten, sich die künstlich befruchteten Eizellen einpflanzen zu lassen. Die Untersuchung der Eizellen auf Auffälligkeiten hin sollen mit den Frauen vertraglich festgelegt worden sein.

Wenn ich es also richtig verstehe, dann ist der Arzt verklagt worden, weil er der Patientin die Embryonen nicht gegen ihren Wunsch transferierte? Mal sehen, was sich aus diesem Prozess noch entwickelt…

[Update:] Der Kollege hatte sich selbst angezeigt, wie einem Artikel der Berliner Morgenpost zu entnehmen ist. Die genetische Untersuchung erfolgte im Blastozystenstadium. Eine Biopsie der äußeren Zellschicht ist szreng gesehen keine Embryonen-Biopsie (die ja normalerweise im 8-Zellstadium erfolgt und in Deutschland nicht angewendet wird), sondern eine Entnahme von Zellen, aus denen sich später der Mutterkuchen entwickelt.

Natürlich war dem Kollegen klar, dass er sich damit auf dünnem Eis bewegte und forderte daher ein Rechtsgutachten der Rechtsprofessorin Frommel an, deren Ausführungen zur Embryonenselektion hier und hier bereits erwähnt wurden. Zur rechtlichen Absicherung erfolgte dann auch die Selbstanzeige.

Auch handelte es sich nicht um eine Untersuchung zur schlichten Verbesserung der Schwangerschaftsraten, deren Sinn ja ohnehin umstritten ist. Die Untersuchung wurde bei drei Paaren durchgeführt. Bei einem Paar bestand ein Gendefekt auf Seiten des Mannes, welches die Gefahr für eine Trisomie 21 erhöhte, ein weiteres hatte bereits eine behinderte Tochter wegen einer schweren Translokation (Verschiebung von Genmaterial von einem Chromosom auf ein anderes) und im dritten Fall bestand eine partielle Translokation des Chromosoms 22 bei der Frau.

Es sei keinesfalls so, dass das Gesetz eine Selektion im Hinblick auf erhebliche Schädigungen untersage, betonte der Richter. Die genetische Untersuchung sei lediglich ein Zwischenschritt gewesen, um zu klären, ob befürchtete Krankheiten vorliegen. Mit dem Urteil folgte das Gericht dem Antrag der Verteidigung. Die Staatsanwaltschaft hatte das Handeln des Frauenarztes als strafbar angesehen und eine Bewährungsstrafe von sechs Monaten verlangt.

Eine interessante Wendung, die zeigt, dass die von mir an anderer Stelle nicht weitergeführte Diskussion um die Interpretation von Gesetzen durchaus sinnvoll ist. Gesetze sind nicht eindeutig, sonst gäbe es keine Gerichte, sondern nur Gefängnisse.

Übrigens sehe ich bei der Welt schon wieder einmal den Begriff „Kinderwunsch-Praxis“ in Tüddelchen (Gänsefüßchen, wie auch immer). Diese Zeichen sind immer auch Zeichen der Abwertung, wie sie seit den Tagen der „DDR“ in der Springerpresse gebräuchlich sind.

Der Beitrag Embryonen vernichtet? Berliner Arzt zeigt sich selbst an erschien auf Aktuelles zum Thema Kinderwunsch.

Die Morphologie der Spermien wird unter dem Mikroskop beurteilt und ist neben Anzahl und Beweglichkeit der Samenfäden einer drei wichtigen Parameter des Spermiogramms.

Wenn der überwiegende Anteil der Spermien fehlgeformt ist (=Teratozoospermie), dann stellt sich natürlich die Frage nach dem Einfluss der Morphologie auf den Ausgang einer künstlichen Befruchtung. In einer älteren Studie konnte bereits gezeigt werden, dann bei einer konventionellen IVF die isolierte Teratozoospermie keinen Einfluss auf das Behandlungsergebnis zu haben scheint.

Wie ist es aber, wenn auch die anderen Parameter eingeschränkt sind und eine ICSI notwendig ist?

Eine US-amerikanische Arbeitsgruppe erfasste die Befruchtungsrate, Blastozystenbildung, Schwangerschaftsrate und Zahl der Lebendgeburten in Abhängigkeit vom Ausmaß der Teratozoospermie, also dem prozentualen Anteil fehlgeformter Spermien.

Die Befruchtungsrate betrug bei 7% oder mehr normal geformten Spermien (Normwert nach „strict criteria“ = 15%) 56% bei 0% normalen Spermien 60%, zeigte also keinen signifikanten Unterschied. Der Anteil sehr guter Blastozysten und die Lebendgeburtenrate war in der Gruppe der Paare mit ausgeprägter Teratozoospermie sogar signifikant besser, wobei dieser Effekt den Autoren zufolge darauf zurückzuführen ist, dass weibliche Sterilitätsfaktoren in dieser Gruppe seltener auftraten als bei denen, wo die männliche Fruchtbarkeit weniger eingeschränkt war.

Die Autoren schließen aus ihren Ergebnissen, dass die Morphologie bei einer ICSI-Behandlung keinen Einfluss auf die Erfolgsraten hat. Was übrigens auch die Methode der IMSI in Frage stellt, über die zwar zunächst einige positive Studien publiziert wurden, wo aber weiterhin der Nachweis der Verbesserung der Schwangerschaftsraten aussteht. Sind die Ergebnisse dieser aktuellen Studie valide, dann weiß man nun auch, warum das so ist.

French DB, Sabanegh ES Jr, Goldfarb J, Desai N
Does severe teratozoospermia affect blastocyst formation, live birth rate, and other clinical outcome parameters in ICSI cycles?
Fertil Steril. 2009 Feb 5. [Epub ahead of print]

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Und dabei bleibt es auch, wenn man sich eine aktuelle Studie zu diesem Thema anschaut: Ein US-amerikanisches Team von Wissenschaftlern führte bei 32 Frauen während der IVF-Behandlung während der Follikelstimulation und vom 5. Tag nach der Eizellentnahme an zweimal wöchentlich eine Akupunktur durch. Eine weitere Gruppe mit ähnlichen medizinischen Voraussetzungen („Matched Pair“) diente als Kontrolle und wurde nicht akupunktiert.

Um es kurz zu machen: Die Schwangerschaftsrate nach Akupunktur betrug 40,6% und 53,1% bei den Kontroll-Patientinnen. Die Zahlen für fortlaufende Schwangerschaften betrugen 37,5% bzw. 43,7%. Die Unterschiede waren nicht signifikant und sicherlich ist die Aussage trotz der niedrigen Fallzahl erlaubt, dass die Akupunktur die ergebnisse der IVF-Behandlung nicht verbessern kann.

Ob andere zeitliche Vorgehensweisen einen höheren Nutzen haben, lässt sich anhand der Ergebnisse anderer Studien vermuten. Eine Empfehlung zur Akupunktur scheint gegenwärtig jedoch nicht gerechtfertigt.

Wang W, Check JH, Liss JR, Choe JK.
A matched controlled study to evaluate the efficacy of acupuncture for improving pregnancy rates following in vitro fertilization-embryo transfer.
Clin Exp Obstet Gynecol. 2007;34(3):137-8.

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Wissenschaftler des Hammersmith Hospital in London gehen davon aus, dass 90% der mit Hormonen behandelten frauen die falsche Dosierung erhalten. Die Ergebnisse der Studie wurden auf einer Tagung der European Society for Human Reproduction and Embryology der Öffentlichkeit präsentiert und im New Scientist veröffentlicht.

Zur Vermeidung falscher Dosierungen haben die Wissenschaftler einen Dosisrechner entwickelt, der eine genau dosierte und individuelle Behandlung ermöglicht. Das Team um Geoffrey Trew setzte jetzt einen Dosisrechner ein, um die verabreichte Medikamentenmenge auf die jeweilige Patientin abzustimmen. Berücksichtigt wurde das Alter der Frau, ihr BMI, die wahrscheinlich in den Eierstöcken noch vorhandenen Eizellen und die Werte des Hormons FSH. Dieses Hormon ist für das Auslösen der Entwicklung einer Eizelle verantwortlich.

Bei einer Untersuchung an 161 Frauen zeigte sich, dass 75% der Patientinnen, die sich einer Stimulation für eine IVF unterzogen, dem Dosisrechner zufolge eine geringere Dosis erhalten hätten, als es der Arzt ohne dieses Hilfsmittel festgelegt hätte. Nur 15% hätten der Berechnung zufolge eine höhere Dosierung benötigt als zunächst vorgesehen. Als diese 113 Frauen die richtige Dosis erhielten, wurden durchschnittlich zehn Eizellen entnommen. Laut Trew ist das die ideale Anzahl von Eizellen. Mehr als 40 Prozent der Frauen wurden schwanger. Dieser Wert ist mit jenem vergleichbar, der durch eine herkömmliche durchgeführte künstliche Befruchtung erzielt werden kann.

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Anlässlich eines gerade in „Human Reproduction“ erschienen Artikels soll dieses Thema nun noch einmal aufgegriffen werden. In einem „Review“ wurden relevante Artikel zum Thema Lutealphasenunterstützung bewertet.

Die häufigsten Methoden zur Unterstützung der zweiten Zyklushälfte ist die Gabe von hCG, welches die Produktion des Progesterons in den Gelbkörpern der Eierstöcke direkt anregt und die Gabe von Gelbkörperhormonen als Medikament. In mehreren plazebokontrollierten Studien konnte ein positiver Effekt auf die Schwangerschaftsraten festgestellt werden, wobei die Wirkung jedoch nur gering statistisch signifikant war.

Wichtig scheint jedoch die Applikationsform zu sein: bei einer oralen Gabe des natürlichen Progesterons ist die Wirkung nach wie vor umstritten und kontrollierte Studien kommen hier zu unterschiedlichen Ergebnissen. Hingegen zeigt die Gabe als Spritze (intramuskulär) oder vaginal in plazebokontrollierten Studien gleichgute positive Effekte.

Die zusätzliche Gabe von Östrogenen scheint nur bei einem langen Protokoll nützlich zu sein. Bei Antagonistenprotokollen gibt es nur vereinzelte Studien mit unzureichender Aussage.

In letzter Zeit wurde darüber hinaus häufig die Gabe eines GnRH-Analogons (Decapeptyl) als Einnistungsspritze propagiert. Anzahl und Größe der Studien dazu sind jedoch gegenwärtig nicht befriedigend und lassen keine abschließende Aussage über die Wirksamkeit zu.

Interessant ist auch eine abschließende Vermutung der Autoren der Studie: da vor allem die sehr hohen Östrogenwerte zu einer relativen Gelbkörperschwäche führen, ist darüber nachzudenken, ob eine zurückhaltendere hormonelle Stimulation in der Lage ist, die hormonelle Situation in der zweiten Zyklushälfte zu verbessern. Dieser Aspekt ist auch bemerkenswert, da die hohen Östrogenspiegel auch die Einnistung behindern können.

Fatemi HM, Popovic-Todorovic B, Papanikolaou E, Donoso P, Devroey P
An update of luteal phase support in stimulated IVF cycles.
Hum Reprod Update. 2007 Jul 11; [Epub ahead of print]

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Von einer eigenen Stellungnahme dazu möchte ich absehen, sondern auf ein Interview mit dem deutschen Reproduktionsmediziner Prof. Tinneberg verweisen, sowie auf einen ausführlichen Kommentar in der (katholischen) Tagespost.

Der Beitrag Klonen: Egotrip von Wissenschaft und Patienten? erschien auf Aktuelles zum Thema Kinderwunsch.

Basis dieser „Diät“ sind im Wesentlichen antioxidative Substanzen (auch als „Radikalenfänger“ bezeichnet, was bei mir jedoch Assoziationen an die 70er Jahre auslöst). Einfacher sind solche „Behandlungen“ mit entsprechenden Nahrungsergänzungen möglich, so z. B. Profertil, welches seit kurzem als Orthomol fertil auch in Deutschland im Handel ist.

Während es bei diesen Empfehlungen um die Verbesserung der Spermien bis hin zum Erreichen einer Schwangerschaft auf normalem Wege geht, untersuchte eine aktuelle Studie die Wirkung solcher Substanzen im Hinblick auf den Erfolg bei einer IVF– oder ICSI-Behandlung. verwendet wurde dabei „Menevit“, ein antioxidativ wirkendes Präparat, zusammengestellt aus sieben nicht näher bezeichneten Einzelsubstanzen. Der Einfluss dieser Stoffe wurde kontrolliert mit einem Plazebo bei 60 Paaren getestet, bei denen eine schwere Einschränkung der männlichen Fruchtbarkeit die Ursache der Kinderlosigkeit war. 30 Männer nahmen drei Monate vor der Reagenzglasbefruchtung das Präparat ein und weitere 30 erhielten ein Plazebo, wobei weder die behandelnden Ärzte noch die Patienten wussten, wer nun das Menevit erhielt. Diese Informationen hatte nur die Studienleitung, welche die Ergebnisse am Ende auswertete.

Es wurde Befruchtung und Teilung der Embryonen bei IVF und ICSI, die Qualität der Embryonen, die Schwangerschaftsraten und die Nebenwirkungen verglichen. Die Paare, bei denen die Männer das „Verum“ erhielten, betrug die Rate fortlaufender Schwangerschaften (normaler Verlauf bis 13. Schwangerschaftswoche) 38,5% pro Transfer, gegenüber 16% in der Kontrollgruppe. Unterschiede in der Befruchtung oder der Embryonenqualität fanden sich jedoch nicht. Nebenwirkungen traten bei 8% der Probanden auf und waren von leichter Natur.

Die Autoren vermuten aufgrund dieser Ergebnisse einen positiven Einfluss antioxidativer Stoffe auf den Ausgang einer Kinderwunschbehandlung bei eingeschränkter männlicher Fruchtbarkeit, sehen jedoch zur endgültigen Klärung der Effekte die Notwendigkeit für weitere Studien mit größeren Fallzahlen.
Tremellen K, Miari G, Froiland D, Thompson J
A randomised control trial examining the effect of an antioxidant (Menevit) on pregnancy outcome during IVF-ICSI treatment
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007 Jun;47(3):216-21

Der Beitrag Antioxidantien verbessern IVF-Ergebnisse erschien auf Aktuelles zum Thema Kinderwunsch.

In diesem Zusammenhang stellt sich natürlich die Frage, ob neben dem gewünschten Abtöten der Eileiterschwangerschaft auch weitere Zellen geschädigt werden und die Fruchtbarkeit in der Folge davon beeinträchtigt ist.

Israelische Forscher verglichen den Behandlungsverlauf von 14 Patientinnen vor und nach einer MTX-Behandlung. Bei diesen Patientinnen war im Vorfeld nach einer IVF-Behandlung eine Eileiterschwangerschaft aufgetreten und mit MTX behandelt worden. Verglichen mit diesen „erfolgreichen“ Behandlungen zeigten sich keine Unterschiede in dem Verlauf der Behandlungen nach der MTX-Behandlung. Follikel- und Eizellzahl, Befruchtungs- und Schwangerschaftsrate waren vor und nach MTX gleich hoch.

Orvieto R, Kruchkovich J, Zohav E, Rabinson J, Anteby EY, Meltcer S
Does methotrexate treatment for ectopic pregnancy influence the patient’s performance during a subsequent in vitro fertilization/embryo transfer cycle?
Fertil Steril. 2007 May 9

Der Beitrag Fruchtbarkeit nach Methotrexat-Gabe erschien auf Aktuelles zum Thema Kinderwunsch.

„Das Protein nimmt an dem Transport von Bicarbonat (HCO3) teil, welches wichtig für die Aktivierung der Spermien ist als Vorbereitung auf die Befruchtung der Eizelle. Ist dieses Protein defekt, dann ist die Befruchtungsfähigkeit der Spermien vermindert oder eine Befruchtung unmöglich“ teilte der Studienleiter Chan Hsiao Chang der Nachrichtenagentur Reuters in einem Telefoninterview mit.

Seine Experimente zeigten bei mutierten Mäusen mit fehlerhaften Proteinen, dass diese eine deutlich geringere Fruchtbarkeit aufweisen als Mäuse ohne diese Mutation.

„Für unfruchtbare Männer ohne eine Diagnose für diesen Zustand ergibt sich damit zwar keine Therapieoption, jedoch zumindest eine Erklärung für ihre Unfruchtbarkeit“ sagt Chang.

Bei dem „Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR)“ handelt es sich um einen Anionen Kanal der Zelloberflächen, dessen Mutation verantworllich ist für die Entstehung der Zystischen Fibrose, eine Erkrankung, welche die männliche Unfruchtbarkeit meist dadurch bedingt, dass die Samenleiter der betroffenen Männer von Geburt an nicht angelegt sind (congenital bilateral absence of the vas deferens (CBAVD[/efn_note]. Die aktuelle Studie wurde durchgeführt, um nachzuweisen, dass auch andere Ausprägungen der CFTR Mutation an der männlichen Unfruchtbarkeit beteiligt sein können.

Nur so nebenbei: man weiß, dass es ziemlich viele Chinesen gibt, aber wenn man sich die Autorenliste so anschaut, hat man das Gefühl, dass das ganze Land die Autorenschaft für diesen Artikel beanspruchte…

:Xu WM, Shi QX, Chen WY, Zhou CX, Ni Y, Rowlands DK, Liu GY, Zhu H, Ma ZG, Wang XF, Chen ZH, Zhou SC, Dong HS, Zhang XH, Chung YW, Yuan YY, Yang WX, Chan HC.
Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator is vital to sperm fertilizing capacity and male fertility.
Proc Natl Acad Sci U S A. 2007 May 22; [Epub ahead of print]

Der Beitrag Defektes Protein macht Männer unfruchtbar erschien auf Aktuelles zum Thema Kinderwunsch.

Dass Metformin nicht nur den Stoffwechsel empfindlicher für die Wirkung des Insulin macht, sondern auch entzündungshemmende Wirkung aufweist und die Hormonproduktion im Eierstock direkt beeinflussen kann, ist nach verschiedenen Studien bereits vermutet worden.

Diese Wirkung wurde nun auch in Zellkulturen aus Endometriosezellen untersucht. Dazu wurden Zellen aus Endometriosezysten zusammen mit verschiedenen Konzentrationen von Metformin kultiviert. Die Produktion entzündungsvermittelnder Substanzen wie die Interleukine IL-8 und IL-1-beta wurden durch die Hinzugabe von Metformin dosisabhängig unterdrückt.

Ob diese Wirkung in der Lage ist, die endometriosebedingten Entzündungen zu vermindern oder gar gänzlich zu beseitigen, ist damit natürlich nicht zu klären, jedoch kann dieses Ergebnis als Hinweis dafür gewertet werden und die Autoren der Studie empfehlen weitergehende Studien auch an Patienten, um die Wirkung des Metformin als Endometriose-Medikament zu testen.

Takemura Y, Osuga Y, Yoshino O, Hasegawa A, Hirata T, Hirota Y, Nose E, Morimoto C, Harada M, Koga K, Tajima T, Yano T, Taketani Y
Metformin suppresses IL-1{beta}-induced IL-8 production, aromatase activation and proliferation of endometriotic stromal cells.
J Clin Endocrinol Metab. 2007 May 15; [Epub ahead of print]

Der Beitrag Metformin nun auch gegen Endometriose? erschien auf Aktuelles zum Thema Kinderwunsch.

Über die mangelnde Aktualität darf man sich nicht wundern, der große Aufwand, diese Statistiken zu erstellen, führt zu diesen Verzögerungen und hat Tradition.

Aus 28 Ländern (2002: 25) berichteten 725 (631) Kliniken über 365.103 (324.238) Behandlungszyklen. Diese verteilten sich wie folgt (Zahlen aus 2002 auch hier in Klammern):

– IVF: 132.932 (122.634)
– ICSI: 162.149 (135.048)
– Kryotransfers: 60.412 (57.162)
– Eizellspende: 7.548 (7.677)
– Präimplantationsdiagnostik: 1.956 (1.563)
– In Vitro Maturation: 109 (154)

Der Anstieg der Gsamtzahl an Behandlungen betrug nunmehr 13% und war gleichbleibend zu dem von 2001 auf 2002 (12%).

Darüber hinaus wurden auch die zentral erfassten Inseminationsbehandlungen berücksichtigt. Hier liegen Zahlen von 19 Ländern vor (2002: 17 Länder).

Ergebnisse:
Die europäische Schwangerschaftsrate lag für die IVF bei 29,6%/Transfer (Vorjahr: 29,5%) und für die ICSI bei 28,7% (29,4%). Im Vergleich zum Vorjahr zeigte sich also keine Verbesserung.

Die Zahl der transferierten Embryonen ging zurück, wobei weiterhin extreme Unterschiede zwischen den Ländern bestehen:

– 1 Embryo: 15,7% (13,7%)
– 2 Embryonen: 55,9% (54,8%)
– 3 Embryonen: 24,9% (26,9%)
– 4 und mehr Embryonen: 3,5% (4,7%)

Entsprechend sank auch die Zahl der Mehrlingsschwangerschaften von 24,5 auf 23,1%:

Einlingsschwangerschaften: 76.7% (75,5%)
Zwillinge: 22.0% (23,2%)
Drillinge: 1.1% (1,3%)

Inseminationen mit den Spermien des Partners führten in 12,2% (11,6%)der Fälle zu einer Schwangerschaft, wenn die Frau jünger als 40 Jahre alt war. Bei älteren Frauen betrug die Erfolgsrate 8,8% (7,8%).

Die Ergebnisse aus Deutschland für IVF und ICSI aus dem Jahre 2003 entsprechen den europäischen Ergebnisse mit 28,56%/Transfer (IVF) und 27,64%/Transfer (ICSI). Weitere Zahlen dazu finden Sie in der Statistik des Deutschen IVF-Registers.

Andersen AN, Goossens V, Gianaroli L, Felberbaum R, de Mouzon J, Nygren KG
Assisted reproductive technology in Europe, 2003. Results generated from European registers by ESHRE
Hum Reprod. 2007 Jun;22(6):1513-25

Der Beitrag Kinderwunschbehandlung in Europa: Ergebnisse 2003 erschien auf Aktuelles zum Thema Kinderwunsch.

Forscher aus den Niederlanden gingen dieser Frage nach, wobei 253 Paare in die Studie aufgenommen wurden, die in 26 Zentren behandelt wurden (Multizenterstudie nennt man das). Die Paare waren zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie bereits mind. ein Jahr trotz gegenteiliger Bemühungen kinderlos und die Basisuntersuchungen nach den niederländischen Leitlinien ergaben keinen pathologischen Befund.

Unter Verwendung des Rechenmodells, das auch dem hier bereits erwähnten „Fruchtbarkeitsrechner“ zugrunde liegt bestand bei den Paaren eine Wahrscheinlichkeit von 30-40%, in den nächsten 12 Monaten schwanger zu werden.

Es wurden zwei Gruppen gebildet: Bei der einen Gruppe wurde zunächst nur 6 Monate lang abgewartet, die andere Gruppe wurde nach hormoneller Stimulation der Eierstöcke einer Inseminationsbehandlung unterzogen.

Die Resultate waren erstaunlich wenig unterschiedlich: nach Insemination wurden 42 Frauen schwanger (33%), 23% waren fortlaufende Schwangerschaften. Wartete man nur einfach ab, trat bei 40 Frauen eine Schwangerschaft ein, die Rate für fortbestehende Schwangerschaftsraten betrug 27%. In beiden Gruppe trat eine Zwillingsschwangerschaft ein, nach hormoneller Stimulation zusätzlich noch eine Drillingschwangerschaft.

Die Autoren schlussfolgern, dass ein abwartendes Verhalten über einen Zeitraum von 6 Monaten vertretbar ist, wenn eine ideipathische Sterilität besteht

Steures P, van der Steeg JW, Hompes PG, Habbema JD, Eijkemans MJ, Broekmans FJ, Verhoeve HR, Bossuyt PM, van der Veen F, Mol BW; Collaborative Effort on the Clinical Evaluation in Reproductive Medicine.
Intrauterine insemination with controlled ovarian hyperstimulation versus expectant management for couples with unexplained subfertility and an intermediate prognosis: a randomised clinical trial.
Lancet. 2006 Jul 15;368(9531):216-21.

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