La pella de gofio del Doctor Bonis

Los valores de mercado y la destrucción de la vocación médica.

2014-08-27T19:58:00.002+02:00

Los valores de mercado y la destrucción de la vocación médica.

Al introducir valores de mercado en la provisión de servicios sanitarios y al convertir a los pacientes en consumidores mientras que al mismo tiempo se recortan los recursos disponibles el gobierno ha dejado atrapados a los profesionales sanitarios en un problema de credibilidad producido por el choque entre la retórica y la realidad. Las estadísticas que usan los gerentes ofrecen una visión superficial de la calidad. Un concepto de calidad que encaja bien con la idea de consumidor pero muy mal con las necesidades, prioridades y responsabilidades que debe asumir un paciente.

La mayoría de los pacientes entienden perfectamente la siguiente definición de John Howie:

"La eficiencia es la capacidad de justificar el tiempo extra dedicado a un paciente en términos del coste impuesto al resto de pacientes que quedan por ser atendidos".

Los pacientes asumen que los momentos críticos, como una crisis grave o cuando se recibe un diagnóstico fatal requieren que el médico dedique más tiempo al paciente que la sufre y la mayoría están dispuestos a asumir el coste bajo la creencia de que ellos mismos disfrutarán de ese tiempo cuando sean ellos los que pasen por una crisis.

Pero esta no es la lógica que opera en la mente de un consumidor en el mercado. Los mercados se fundamentan en la búsqueda de la gratificación personal, independientemente del contexto social.

Las lógicas de mercado están relacionadas con opciones políticas en las que se trata no solo de disminuir los impuestos sino también la obligación moral de invertir en justicia social.

Para nosotros, los profesionales sanitarios, cada componente del sistema sanitario parece tener ahora su propio precio. Y de hecho somos animados a considerar las implicaciones financieras de cada una de nuestras decisiones. No debe sorprender por tanto que esto nos haya llevado a considerar el valor financiero atribuido a nuestro propio trabajo, y como resultado nuestro componente vocacional haya disminuido.

La tendencia a evitar en lo posible las especialidades con "guardias de puerta" es un buen ejemplo de ello. Los pacientes han sido convertidos en consumidores y dado que tienen derecho a tener expectativas cada vez más exigentes los médicos se han convertido en proveedores de un producto en vez de en miembros de una profesión vocacional que ofrece un bien público.

Los pacientes comienzan a solicitar ser atendidos a cualquier hora de la noche por preocupaciones que podrían perfectamente esperar hasta el día siguiente. Los médicos comienzan a hacer las cuentas de cuánto dinero se les paga por ofrecer un servicio de 24 horas 365 días al año y descubren que esa cantidad de dinero no es suficiente como para compensar la incomodidad de tener que levantarse de la cama en medio de la noche después de un día entero trabajando y probablemente teniendo que volver a trabajar también al día siguiente.

Al dejar de valorar el concepto de vocación profesional nuestra sociedad simplemente provoca que esa vocación desaparezca. En realidad es un valor que parece haberse perdido ya, aunque siempre hay espacio para que las cosas empeoren aún más.

El legado más peligroso del neoliberalismo de Thatcher puede haber sido la erosión de la motivación profesional y vocacional que ha sido remplazada por la simple búsqueda de recompensas materiales o monetarias.

Esta nueva escala de valores individualistas se ha convertido en la norma y uno de los retos del futuro estará en redescubrir un sentido de vocación y de servicio a la sociedad."

Iona Heath, "El secreto oculto de la medicina de familia"

Carlos y Carmen

2014-05-30T01:26:00.001+02:00

Algunos me conocéis, otros no. Antes de nada, me presento. Soy XXXX, residente de familia en Granada de 3er año.

Os escribo a aquellos autores que sigo (o seguía mientras estaban en activo) de forma asidua por la blogosfera sanitaria, con una solicitud extraña, pero que espero que podáis entender... Os introduzco a la historia primero:

Entre las personas que conocí y que hicieron mella en mi durante la carrera de medicina se encuentra Carlos. Era un cordobés de acento marcado, rebosante de fuerza y energía, que no dejaba de explicarnos con una facilidad pasmosa sobre la realidad que había más allá de la consulta, de lo social y lo estructural.... Un estudiante atípico, que nos cautivó a muchos, y con el que compartimos muchas horas en IFMSA (la asociación de estudiantes) y proyectos como Farmacriticxs, que algunos conoceréis. Juan Irigoyen escribió no hace mucho de su experiencia con él:

http://www.juanirigoyen.es/2014/05/carlos.htm

Carlos, siguiendo ese camino de reivindicación social que siempre ha considerado de importancia, participó en un piquete informativo del 15M durante la huelga del 29 de mayo de 2012. En uno de los bares en los que entraron, la dueña llamó a la policía al sentirse violentada por la situación. La policía acudió, e identificó a las 3 últimas personas que salieron del local.

La dueña más adelante denunció por las pegatinas pegadas y una pintada realizada en el local, solicitando una remuneración económica acorde. Durante el juicio no se presentaron testigos, no se aportaron pruebas (el peritaje fue anulado por el juez, el atestado policial no confirma nada), no hubo lesiones ni destrozos, y el local no cerró. Esa denuncia ha acabado con un condena de 3 años y 1 día de prisión y 3500€ de multa por un delito contra el derecho de los trabajadores, ya que el juez decidió, tal y como reflejó en el auto de la sentencia, dar un castigo ejemplificante.

El miércoles se rechazó el último recurso ordinario del proceso, por lo que la condena se ratifica y Carlos, junto con Carmen (la otra imputada, una mujer de 57 años), entrarán en la cárcel en unos 10 días.

Carlos tiene 25 años en este momento, y dentro de 2 semanas se debería presentar a su último examen de la carrera de medicina.

La situación en la que nos encontramos es desesperada. Las vías legales están prácticamente agotadas, solo queda protestar por lo que consideramos un proceso irregular y una pena desproporcionada. Y ahí entra mi petición:

Publicar un texto como el de los compañeros de Farmacriticxs, para expresar vuestro apoyo y visibilizar en el ámbito médico la situación de nuestro amigo, e invitar a que otros hagan lo propio en sus plataformas.

Además hay una petición de change en curso, que os agradecería que diéseis también difusión. Al menos a nivel local y en las ciudades en los que trabajan copañeros de Granada, se está moviendo también el documento adjunto.

Os dejo más información, por si queréis saber un poco más.

- http://carloscarmenabsolucion.wordpress.com/

- https://www.youtube.com/watch?v=hVHSENU3wnY

- https://www.youtube.com/watch?v=k2ZO0x5wsmI

- https://www.facebook.com/stoprepresion.granada?fref=nf

Muchas gracias por toda la ayuda que podáis prestar.

Salud.

Un problema de pelos

2014-04-09T17:40:00.000+02:00

Recientemente descubrí en una película porno-erótica bastante cutre de la época del destape (España finales de los 70) un diálogo impagable, que supera con mucho (y precede) a aquella mítica de la hamburguesa Mac Royal de Quentin Tarantino en "Pulp Fiction".

La escena transcurre en un coche donde los 5 protagonistas (un médico, un filósofo, un conductor y las novias del médico y el filósofo) viajan para un fin de semana de orgía y desenfreno en una casa rural:

Conductor -"Doctor, creo que tengo la solución a tu problema de los pelos"

Filósofo -"¿Podríais explicar de que se trata el problema para que todos podamos entenderlo?"

Doctor -"Por supuesto. El problema es sencillo. ¿Puede asegurarse con absoluta seguridad que existan en el mundo dos hombres con la misma cantidad de pelos?"

Mujer 1 -"Si, claro, por ejemplo dos calvos"

Doctor -"No, el problema considera cualquier pelo en cualquier parte del cuerpo."

Conductor -"La respuesta es sí"

Doctor -"¿Y por qué?"

Conductor -"¿Cuántos pelos puede tener como mucho un hombre?"

Doctor -"No sé, pongamos que unos cuantos cientos de miles"

Conductor -"¿Y cuantos hombres hay en el mundo?"

Doctor -"Pongamos que unos cuantos miles de millones"

Conductor -"Pues si en el mundo hay más hombres que pelos tiene un hombre se puede demostrar matemáticamente que tienen que existir a la fuerza al menos dos hombres con el mismo número de pelos, y en concreto tantos como hombres haya en la tierra que excedan al número de pelos del más peludo de los hombres."

Mujer 1 - "Ah, ahora lo entiendo. Sí, es un problema bonito"

Mujer 2 - "Pues yo no lo entiendo"

Doctor - "No te preocupes cariño, yo te lo explico. Imagínate que el hombre más peludo sobre la tierra tenga 200.000 pelos en cabeza y cuerpo. El siguiente hombre tendrá como mucho 199.999 pelos y así el resto de hombres hasta llegar al que solo tenga un pelo o ningún pelo, hasta llegar a 200.000 hombres. A partir de ahí, el hombre 200.001 tendrá que tener entre 0 y 200.000 pelos y por tanto habrá dos hombres con el mismo número de pelos. De modo que se puede demostrar matemáticamente que tiene que haber dos hombres en la tierra con el mismo número de pelos"

Filósofo -"Matemáticamente, pero no filosóficamente"

Doctor -"Bueno, la filosofía ya ha sido ampliamente superada"

Filósofo -"Pero es que tu problema de los pelos es una cuestión puramente filosófica. Porque en un mundo platónico si podrían existir dos hombres con el mismo número de pelos, pero no así en el mundo real parmenidiano.¿Cómo se puede decir que dos hombres tienen el mismo número de pelos y más contando los pelos del sobaco? porque vamos a ver ¿qué es un pelo? ontológicamente ¿qué es un pelo, tío? ¿cuándo se cuenta una unidad? ¿comprendes?"

Doctor - "No, pero te escucho, prosigue"

Filósofo - "Habrá pelos en la cabeza de un hombre que estarán empezando a crecer, y otros que estarán a punto de morir en el sobaco de ese mismo hombre. ¿Cuándo podremos contar un auténtico pelo? a veces tendremos que hablar de un semipelo o de un cuasipelo y habrá que contabilizarlos aproximadamente como la mitad de un pelo o como tres cuartos de pelo. Cualquier linea divisoria que establezcamos para distinguir un pelo de un no pelo será evidentemente convencional. De esta manera no se podrá decir nunca con exactitud que dos hombres tengan realmente el mismo número de pelos ¿me explico? porque eso equivaldría a decir que tienen exactamente la misma cantidad de pelos distribuida de idéntica manera."

Mujer 1 - "Joder tío tú que has fumao"

Filósofo -"Osea, que tuvieran las mismas células capilares contadas pelo a pelo, lo que sería notoriamente más difícil que encontrar dos cosas iguales en el mundo, por ejemplo dos pelos iguales. De darse en alguna ocasión esa asombrosa casualidad sería por una corta fracción de segundo, porque enseguida una de las dos cabezas o de los cuatro sobacos o de los diversos elementos del bajo vientre oséase el miembro viril y las pelotas perderían o ganarían ¡un pelo!... o al menos un pelo de esas cabezas, sobacos, pelotas y miembro armado, para mayor ilusión femenina, perdería o ganaría una molécula de pelo."

Mujer 2 - "Menuda plasta de viaje que nos estás dando macho"

Filósofo - "Bueno, resumo para las personas inteligentes: el problema es ingenioso y la solución que hemos dado matemáticamente correcta, pero no ontológicamente ¿me sigues?"

Doctor - "La verdad es que no"

Filósofo - "Quiero decir, que sería exacta en el mundo de las ideas platónicas o de los número puros, pero no en el mundo complejo y dialéctico de la realidad. Porque resulta que en este mundo ni siquiera hay dos pelos iguales. Es decir, que no hay dos pelos, ni siquiera uno. La noción de igualdad, como la de identidad, es una ilusión ontológica, ¡ya lo dijo Nietzsche!: "necesitamos unidades para poder calcular, pero esto no es una razón para suponer que tales unidades existan". Así es que no se pueden sumar o restar pelos a troche y moche"

Doctor - "¿Has terminado?"

Filósofo - "Sí"

Doctor - "Pues bien, una vez oída tu exposición creo hablar en nombre de todos cuando digo que no hemos entendido una palabra. Y solo me queda el consuelo de saber que esta noche tendremos la oportunidad de contarnos los pelos unos a otros."

Al final los 18 eran unos pardillos

2014-03-07T21:46:00.001+01:00

Sigo divertido la polémica de "la carta de los 18". Para los ajenos a la secta de los médicos de familia dospuntocéricos resumo la historia:

Una de las sociedades científicas de medicina de familia tiene una revista donde se publican artículos de revisión sobre aspectos más o menos controvertidos: AMF. Normalmente encargan a algún médico de familia revisar un tema y a cambio de un pequeño pago (bastante escaso para el trabajo que lleva escribirlo) el médico hace el artículo. A mí me han encargado alguno que otro.

Para el artículo sobre la vacuna del virus del papiloma humano (mal conocida como vacuna del cáncer de útero) deciden encargar una revisión a dos médicos de familia que son bastante "anti-industria farmacéutica". De hecho uno de ellos hasta salió en un programa de Jordi Évole donde se metían contra las malvadas farmacéuticas.

Los dos autores como es lógico, hacen una revisión, no sistemática pero bastante trabajada, donde destacan que la utilidad de la vacuna es dudosa, etc, etc. Lo esperable dado su "perfil crítico contra la industria" y que era probablemente lo que la revista AMF buscaba al encargarles ese tema tan polémico.

Entonces un grupo de "expertos" en vacunas se entera de la publicación del artículo (la duda es si se enteraron ellos mismos o les avisó el fabricante de las vacunas) y se mosquean. Estos expertos son desde médicos de familia metidos en grupos de trabajo sobre vacunas hasta miembros de la "Asociación Española de Vacunología" financiada naturalmente por los fabricantes de vacunas.

"Alguien" (aquí la pregunta interesante es quién) decide que hay que hablar con los editores de la revista AMF para decirles que "eso de encargar un trabajo sobre vacunas a dos perroflautas está feo" y que en un tema tan polémico hay que ser más riguroso. En mi opinión personal tienen razón en cuanto a la necesidad de un debate riguroso (pero en ambos sentidos).

El problema es la manera en que deciden cabildear: escribiendo una carta en plan informal dirigida a los directores de la revista y firmada por los 18 expertos.

Lo que no esperaban estos aprendices de lobbistas era que la dirección de la revista, por error u omisión, enviara la carta a los autores perroflautas-antivacunas-pseudocomunistas.

Los dos autores perroflautas-antivacunas-pseudocomunistas entonces deciden responder a la carta contra-argumentando. Pero claro, la carta no estaba dirigida a ellos ni buscaba entrar en un debate científico. Era una carta de cabildeo, dirigida a los editores de la revista. Así que los lobbistas dicen que no quieren que la carta que enviaron se haga pública y que mejor dejamos aquí el tema.

Al final se monta el pollo en las redes sociales porque los perroflautas, que son viejos zorros con los huevos pelados, deciden por su cuenta publicar su carta de respuesta en su propio blog.

Tenemos entonces todos los ingredientes para la tragicomedia y las teorías de la conspiración: un tema controvertido, unas malvadas farmacéuticas, unos médicos de familia adalides de la salud del paciente y el rigor científico, 18 "expertos" que desde la sombra intentan defender la vacuna no con argumentos "científicos" sino con argumentos ad-hominem tachando a los "buenos" de la película de "perroflautas y mindundis desinformados".... ¡incluso se critica que uno de los artículos recomendados por los perroflautas esté en catalán!... así que tenemos hasta el problema identitario de por medio. Como además la carta lobbista no se publica eso solo aumenta el morbo y como bien sabe explotar Iker Jiménez en estos asuntos (y Padilla y Gavilán) la imaginación siempre da más juego que la realidad.

Al final los 18 lobbistas (¿o deberíamos decir pardillos?) deciden hacer la carta pública en los comentarios de otro blog. Nunca sabremos si fue tras llegar ellos mismos a la conclusión de que iban a sufrir un efecto Barbara Streisand o si fue siguiendo las recomendaciones de algún experto en planes de gestión de riesgo de comunicaciones de marketing de alguno de sus patrocinadores.

Para acabar una recomendación a los 18 pardillos, por si no se la han hecho ya "los otros": por dios muchachos, el cabildeo no se hace con una carta, ni un email... como mínimo se usa el teléfono, o te presentas en el Lobby del Cabildo correspondiente, y para casos extremos se queda en el Zalacaín, un puticlub o en un palco del Santiago Bernabéu. Algunas de estos reservados tienen hasta servicio de bug-sweeping. ¡Coño, si es que pareceis más tontos que Aznarín Junior mecagüenlaleche!

Desarrollo: Ha llegado el momento de superar el Producto Interior Bruto

2014-01-18T20:11:00.000+01:00

Desarrollo: Ha llegado el momento de superar el Producto Interior Bruto

El producto interior bruto es una medida equivocada para medir el éxito de una nación. Robert Constanza y sus colaboradores urgen a los países a actuar con prontitud para adoptar nuevas métricas.

Robert F. Kennedy dijo una vez que el Producto Interior Bruto mide "todo excepto lo que hace que la vida valga la pena". Esta métrica fue desarrollada en los 1930s y 1940s, en medio de la crisis producida por la Gran Depresión y la guerra global. Ya incluso antes de que las Naciones Unidas empezaran a exigir a los países para que recogieran datos e informasen de sus PIBs, Simon Kuznets, el jefe diseñador de las métricas, había avisado de que no se debía equiparar a su crecimiento con el bienestar.

Robert F. Kennedy dijo una vez que el Producto Interior Bruto mide "todo excepto lo que hace que la vida valga la pena".

El PIB mide principalmente transacciones mercantiles. Ignora los costes sociales, el impacto medioambiental y las desigualdades en ingresos. Si un negocio utilizara una contabilidad al estilo del PIB, tendería a maximizar sus ingresos brutos, incluso a pesar de perder rentabilidad, eficiencia, sostenibilidad o flexibilidad. Lo cual no es ni inteligente ni sostenible (piénsese en Enron). Sin embargo, desde el final de la segunda guerra mundial, promover el crecimiento del PIB ha seguido siendo el objetivo político principal de prácticamente todos los paises.

Mientras tanto, los investigadores han mejorado las formas en las que medir lo que hace que la vida merezca la pena ser vivida. Los efectos sociales y medioambientales del crecimiento del PIB pueden estimarse, así como los efectos de las desigualdades en los ingresos. La psicología del bienestar humano puede hoy en día ser escrutada detalladamente y cuantitativamente. Una plétora de experimentos han producido un nuevo conjunto de formas de medir el progreso.

Si un negocio utilizara una contabilidad al estilo del PIB, tendería a maximizar sus ingresos brutos, incluso a pesar de perder rentabilidad, eficiencia, sostenibilidad o flexibilidad.

La posibilidad de destronar al PIB está cerca. Para el 2015 las Naciones Unidas tienen planeado anunciar los Objetivos de Desarrollo Sostenible, un conjunto de metas internacionales para mejorar el bienestar a nivel global. El desarrollo de métricas del desarrollo ligadas a estos objetivos ofrece a la comunidad global la oportunidad de definir qué significa un desarrollo sostenible, como medirlo y como lograrlo. Perder esta oportunidad podría perpetuar el crecimiento desequilibrado y la continua destrucción de los recursos naturales de los que la vida en el planeta depende en última instancia.

Destronando al PIB

Cuando el PIB fue instituido hace 70 años, éste era un signo relevante de progreso: el crecimiento de la actividad económica ofrecía empleos, ingresos y productos que reducían el conflicto social y prevenían el surgimiento de otra guerra mundial.

Pero el mundo de hoy es muy distinto de aquel al que se enfrentaban los líderes globales que se reunieron para planificar la economías post-bélica en 1944 en Bretton Woods, New Hampshire. El énfasis en el PIB en los países desarrollados produce hoy en día inestabilidad social y medioambiental. También impide ver a los países en vías de desarrollo otros modelos posibles de desarrollo más sostenible.

El aumento de la actividad económica ha agotado los recursos naturales. Gran parte de la riqueza generada ha sido distribuida de manera inequitativa, generando distintos problemas sociales. El filósofo John Stuart Mill ya señaló hace 200 años que, una vez que los estándares de una vida decente estaban asegurados, los esfuerzos de la humanidad debían dirigirse al progreso social y moral y al aumento del ocio y el disfrute de la vida en vez de a competir ferozmente por la riqueza material. En palabras del economista John Kenneth Galbraith: "Amueblar una habitación vacía es una cosa. Pero almacenar muebles hasta que el suelo se derrumba es otra cosa bien distinta."

El aumento en el número de crímenes no mejora la calidad de vida, peor puede elevar el PIB aumentando los gastos en sistemas de seguridad.

Los límites del PIB están claros hoy en día. El aumento en el número de crímenes no mejora la calidad de vida, peor puede elevar el PIB aumentando los gastos en sistemas de seguridad. A pesar de la destrucción producida por el vertido de petróleo del Deepwater Horizon en 2010 o el huracán Sandy en 2012, ambos eventos dispararon el PIB de EEUU al estimular los trabajos de reconstrucción.

Sopesando alternativas.

Las alternativas para medir el progreso pueden dividirse en tres grupos principales. El primer grupo son aquellas métricas que ajustan los resultados económicos para reflejar factores sociales y medioambientales. El segundo grupo consiste en medidas subjetivas de bienestar obtenidas mediante encuestas. El tercer grupo se basa en indicadores ponderados compuestos de bienestar que incluyen calidad de la vivienda, expectativa de vida, ocio y participación democrática.

Métricas económicas ponderadas.

Estas medidas se expresan en unidades monetarias, haciendo que sean más fácilmente comparables con el PIB. Estos índices consideran los ingresos anuales, la capacidad de ahorro y la riqueza. Los costes medioambientales y los beneficios (como la destrucción de acuíferos o la recuperación de fuentes de agua potable) pueden incluirse como factores. Un ejemplo es el indicador de desarrollo genuino (GPI). Este indicador se calcula comenzando con los gastos personales, una medida de los gastos de los individuos y un componente principal del PIB, y añadiendo y sustrayendo más de 20 parámetros para tener en cuenta factores como el valor del trabajo no remunerado, los costes del divorcio, el crimen y la polución.

Un factor crucial del GPI es que, al contrario que otras métricas del primer grupo, ésta considera la distribución de los ingresos. Un aumento de un dolar en los ingresos de una persona pobre mejora el bienestar más que un aumento de un dolar en los ingresos de una persona rica. Por otra parte una gran brecha entre los ingresos de ricos y pobres en un pais, como EEUU y cada vez más China y la India, se correlaciona con la existencia de problemas sociales, incluyendo mayores tasas de abuso de grogas, población reclusa, desconfianza y menor salud física y mental.

Una gran brecha entre los ingresos de ricos y pobres en un pais, como EEUU y cada vez más China y la India, se correlaciona con la existencia de problemas sociales, incluyendo mayores tasas de abuso de grogas, población reclusa, desconfianza y menor salud física y mental.

Estos ajustes tienen importancia. Un estudio de 2013 que comparaba el PIB per cápita y el GPI per cápita de 17 paises que incluyen la motad de la población mundial encontró que empezaba a haber importantes divergencias entre las dos métricas. Ambas medidas iban en paralelo desde 1950 a 1978, momento en el que divergieron, tan pronto como los costes sociales y medioambientales empezaron a superar a los beneficios del aumento del PIB. Resulta revelador comprobar como la satisfacción vital se relaciona fuertemente con el GPI per cápita, pero no con el PIB per cápita.

Algunos gobiernos están tomando medidas al respecto. Dos estados de EEUU, Vermont y Maryland, han adoptado en los últimos tres años el GPI como medida de progreso y han implementado políticas específicamente diseñadas para mejorar ese indicador.

Medidas subjetivas de bienestar.

El más completo de estos indicadores es la Encuesta de Valores Mundiales (WVS) que cubre unos 70 países e incluye preguntas sobre cómo de satisfecha está la gente con sus vidas. Desde sus inicios en 1981 la WVS se realiza en oleadas, la sexta de las cuales está actualmente activa. Otro ejemplo es el índice de felicidad nacional utilizado en Bután. Este indicador utilizar encuestas para preguntar como se siente la gente en nueve dimensiones: bienestar psicológico, estándares de vida, governanza, salud, educación, vida comunitaria, diversidad cultural, uso del tiempo y diversidad ecológica.

El bienestar subjetivo ha sido estudiado en profundidad y ha sido incluso recomendado como la medida más apropiada de progreso social. Pero los indicadores subjetivos son difíciles de comparar entre sociedades y culturas. Por ejemplo, la salud auto-reportada coincide con las tasas de morbilidad y mortalidad reportado por profesionales sanitarios cuando se comparan dentro de los paises, pero no entre paises. Y la gente no siempre es consciente de las cosas que contribuyen a su bienestar. Muy poca gente identifica como factores relacionados con su bienestar a los servicios de protección medioambiental, distribución de agua potable o protección contra tormentas, por ejemplo.

Índices compuestos de múltiples indicadores ponderados.

Para tener una imagen completa del bienestar social sostenible hay que integrar indicadores objetivos y subjetivos, tal y como hacen este grupo de métricas. Un ejemplo es el Índice de Felicidad Planetaria, introducida por la New Economics Foundation en 2006. Éste índice multiplica la satisfacción vital por la expectativa de vida y divide el producto entre una medida del impacto ecológico.

Para tener una imagen completa del bienestar social sostenible hay que integrar indicadores objetivos y subjetivos.

Otros indicadores de este tercer grupo combinan distintas variables como ingresos, vivienda, trabajo, salud, participación ciudadana, seguridad y satisfacción vital. El "Better Life Index", desarrollada por la Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo, gestiona una página web que permite a los usuarios elegir como ponderar estas variables, revelando como el énfasis en distintas variables puede influir en los rankings de los paises.

Muchos otros experimentos están actualmente en marcha (ver http://www.wikiprogress.org). Ninguna de estas medidas es perfecta, pero en conjunto ofrecen los pilares para construir algo mucho mejor que el PIB.

¿Por qué estamos estancados?

Existe un consenso general de que la sociedad global debe luchar por un alto nivel de calidad de vida que sea equitativo y sostenible. Numerosos grupos e informes han concluido en que el PIB es peligroso como medida de la calidad de vida (incluyendo los informes publicados por la Comisión para la Medición de los Resultados Económicos y el Progreso Social del gobierno francés en 2008, el Centro Frederick S. Pardee para el Estudio del Futuro a Largo Plazo, y la iniciativa de la Comisión Europea "Más allá del PIB". Esta conclusión también tuvo su eco en "El Futuro que Queremos", declaración de la conferencia de las Naciones Unidas Rio+20 de 2012 sobre desarrollo sostenible, aceptada por todos los miembros de las Naciones Unidas.

Sin embargo el PIB persiste como indicador dominante. Algunos intereses son responsables en parte. El movimiento del presidente de EEUU Bill Clinton hacia un "PIB ecológico" que tenía en cuenta algunas de las consecuencias medioambientales del crecimiento fue atacado y destruido por la industria del carbón. Sin embargo gran parte del problema es que no existe una alternativa que se muestre como clara sucesora al PIB.

Suele decirse que lo que mides es lo que obtienes. Construir el futuro que deseamos requiere que midamos lo que queremos.

Crear esta alternativa requerirá un esfuerzo sostenido y multidisciplinar para integrar métricas y construir consensos. Un vehículo importante para lograrle es la iniciativa de las Naciones Unidas denominada "Objetivos de Desarrollo Sostenible", un preciso que está actualmente en marcha para reemplazar a los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Establecidos en el año 2000, los ODM se componían de ocho objetivos básicos que incluían la erradicación de la pobreza extrema, el establecimiento de una educación primaria universal, la igualdad de género y la sostenibilidad medioambiental. Actualmente tanto los ODS como los ODM son objetivos con indicadores aislados. Pero en el proceso de desarrollo de los ODS deben incluirse medidas exhaustivas e integradas de bienestar sostenible.

Si se construyen con una participación lo suficientemente amplia, la búsqueda de un sucesor al PIB debería estar completa para el año 2015. Hay numerosas barreras para lograrlo, incluyendo la inercia burocrática y la tendencia de los gobiernos, los académicos y otros grupos a trabajar de manera aislada. Estas barreras pueden superarse con un liderazgo dedicado. La gente puede comunicarse hoy en día a través del globo con una facilidad impensable en los tiempos de Bretton Woods, lo cual puede ser crucial para lograr el éxito.

Es mejor acertar por aproximación que equivocarse con precisión.

Cualquier proceso "de arriba a abajo", debe complementarse con una incorporación "de abajo a arriba" de la sociedad civil que incluya gobiernos locales y regionales, organizaciones no gubernamentales, empresas y otros agentes implicados. La Alianza para la Sostenibilidad y Prosperidad (www.asap4all.com) ha sido creada recientemente con este objetivo. Esta red de redes puede comunicar la investigación sobre calidad de vida sostenible y los elementos que contribuyen a ella, y ayudar a construir el consenso a través de los miles de grupos actualmente interesados en estos temas.

El sucesos del PIB debería ser un conjunto nuevo de métricas que integrara el conocimiento actual sobre ecología, economía, psicología y sociología de manera colectiva, contribuyendo a establecer y medir el bienestar sostenible. Las nuevas métricas deberían tener el apoyo amplio de los agentes implicados.

Suele decirse que lo que mides es lo que obtienes. Construir el futuro que deseamos requiere que midamos lo que queremos, recordando que es mejor acertar por aproximación que equivocarse con precisión.

Premios rosas para la investigación del cáncer de mama y ojetes del culo rosas: una conexión gracias al marketing online

2013-11-09T01:38:00.002+01:00

En los últimos días me han llegado por distintas vías (facebook, wassap, twitter) invitaciones a votar por un video donde sale personal del hospital de La Paz (principalmente auxiliares de enfermería y celadores que son los que más se apuntan a estos saraos según me informan) haciendo un baile con guantes y globos rosas.

Cualquier con un poco de interés en marketing online se da cuenta rápidamente de que este tipo de campañas son eso: marketing viral. Así que conforme me iban llegando de más canales me he dado cuenta de que esta campaña concreta se había convertido en algo realmente viral.

Y me he dado cuenta de que los diseñadores de la campaña eran unos verdaderos cracks es cuando me ha llegado el mensaje de marras invitándome a participar a través de una lista de distribución creada durante las movilizaciones del 15M por un grupo de "sanitarios izquierdosos" (puros terroristas según la teoría de Cristinazifuentes) con el argumento de que apoyar esta campaña también era "apoyar la sanidad pública".

Comprendo que los sanitarios, ajenos a las técnicas de promoción y marketing, actúen todavía de manera naïve pero me he decidido a redactar este post para tratar de explicar algunos detalles de como se cocinan este tipo de campañas y por qué se hacen. Básicamente porque los profesionales sanitarios (y los pacientes) cada vez van a ser objetivo de más campañas de este tipo que son "promoción" aunque no parezcan anuncios, y conviene saber que uno está siendo objeto de una campaña promocional, al menos hasta que se regule el asunto, como se regula la promoción de productos en la televisión.

Un poco de background sobre el marketing online.

Si yo tengo una tienda online, o quiero vender cosas por internet un asunto fundamental es aparecer el primero en las búsquedas de Google. De hecho cuando la gente busca "calzoncillos de supermán baratos" hará click en el primer enlace que aparezca en el 99% de los casos, pero solo hará click en el segundo enlace en el 50% y un 20% en el tercero... de hecho si tu tienda de calzoncillos de superman sale en la segunda página en realidad tu tienda online es invisible y nadie va a encontrarte.

Así que conseguir poner tu tienda online en la primera posición de Google sería como tener un local en la Quinta Avenida de Nueva York. Puede ser la diferencia entre forrarte o arruinarte, ya vendas calzoncillos, chorizos o zapatillas crocks para enfermeras fashion.

Listas de emails cualificados: un tesoro del marketing online

Otra fuente importante de ventas es tener una base de datos de emails de potenciales compradores, de hecho hay empresas que viven de generar y vender esas bases de datos.

Cualquier que haya sido emprendedor (léase empresario sin dinero) descubre rápidamente que lo de poner 1000 folletos en los parabrisas de los coches de madrid y buzones suena bonito pero es un trabajo durísimo (solo los que lo hemos hecho sabemos el dolor de rodillas posterior), mientras que en mandar 1000 correos electrónicos con mailchimp es cuestión de pulsar un botón.

De hecho hay quien opina que el verdadero (y quizá único) valor de empresas como Groupon/Groupalia/Ofertia/AñadaElClonQueMasLeGuste son las bases de datos de emails de clientes que van recopilando y que usan para crujirte a ofertas todas las semanas sabiendo que aunque el 99% ni los lee, un 1% de un millón son 10.000 ventas (por apretar un botón). No debemos olvidar que el valor mercadotécnico de una lista de emails depende no solo de la cantidad de emails sino de la posibilidad de segmentar el mercado (mandar emails a gente que se que puede estar interesada en determinados productos) y sobre todo de que sea un email "cualificado" (es decir que sabemos que es la dirección de email a donde escribe la madre del cliente, en otras palabras es el email que el potencial cliente lee todos los días)

Si tienes por tanto una tienda online, o eres un una empresa de marketing que vende estos servicios a tiendas online, te interesa: a) tener muchos emails de gente, cuanto más cualificado y segmentado mejor y b) ser capaz de posicionar la web entre los primeros puesto de google.

Poniendo tu web la primera en Google

¿Y cómo se posiciona primero una página en google?... aquí hay muchas teorías y mucha venta de humo de consultores porque en realidad el único que lo sabe es Google (que es quien conoce los algoritmos usados para ordenar los enlaces). Personalmente creo que ni google mismo lo sabe pues es probable que los ingenieros que diseñan los algoritmos sean incapaces de predecir exactamente los resultados a poco que usen técnicas de aprendizaje máquina no supervisado.

Pero básicamente sí se sabe que para posicionar una web en google es bueno que otras páginas te enlacen y que en las redes sociales compartan el enlace a tu página. Es decir crear contenidos que sean compartidos de manera "viral", como en una pandemia.

Nuestro ejemplo: Bailecitos rosas contra el cáncer de mama.

Una vez puestos en antecedentes muchos de los lectores más perspicaces pueden dejar de leer este artículo así que voy a meter mi cuña publicitaria. Por favor visitad esta página desde vuestro móvil:

www.twempa.com

es una aplicación para móviles que he creado en mi tiempo libre, que os servirá para crear tablones virtuales y contactar con gente de vuestro entorno a ver que os parece:

Como vereis otro truquillo es escribir un artículo que prevés puede ser viral y meter en medio tu cuña publicitaria. :-) Si además le dais al me gusta de la página facebook de twempa mejor que mejor. Bueno, después de esta pausa publicitaria prosigo con la explicación.

Culos escocidos: un negocio como otro cualquiera

La empresa detrás de la campaña de los guantes rosas se llama www.medline.com y no tiene nada que ver con la base de datos bibliográfica de la National Library. Básicamente se dedica a vender pañales y cremas para culos irritados a hospitales y residencias de ancianos.

Es evidente que a www.medline.com le interesa estar situada entre las primeras búsquedas de google sobre mojinos esquozíos y tener una base de datos de emails de profesionales sanitarios (y especialmente enfermeras y auxiliares de enfermerías, principales usuarios y prescriptores de sus productos).

Medline Industries Inc tiene varias opciones para conseguir este objetivo. Puede por ejemplo comprar una base de datos de 50.000 emails (pongamos que pagas 1€ por email) o pueden ¡tachán! dar un premio de 10.000€ al mejor video con globos y guantes rosas de internet.

La jugada desde luego es redonda. Eliges una patología muy de mujeres (tu target) con un componente emocional fuerte. Haces un concurso que moviliza a tu target (enfermeras) de modo que el día que graban el baile en la puerta del hospital ya se ha enterado el 100% de la plantilla de que "pasa algo". Los extras que salen bailando en tu anuncio (observerse que el logo de medline aparece en los videos) encima lo hacen gratis porque "es divertido" y es por una buena causa.

Y para rematar lo conviertes en viral diciendo que el que recibe más votos gana. Por supuseto para votar tienes que darles tu email, email que hay que validar (recuerde el lector la importancia de tener emails cualificados).

El mecanismo de votación/concurso hará que los que han participado en la grabación del video (recordemos, mujeres enfermeras y auxiliares, tus potenciales clientes) no solo voten como locas y nos den gratis sus emails sino que se lo pasarán insistentemente a todos sus contactos de email, facebook, twitter y tuenti (desconozco si ser choni cuenta como discapacidad para acceder a las facultades de ciencias de la salud a día de hoy). Lo más probable por supuesto es que los contactos de enfermeras en facebook sean a su vez enfermeras y así se cierra el círculo de la campaña de marketing viral perfecta.

Lo mejor de la campaña es que de antemano sabes que solo te gastarás 10.000€ (que es el premio), y bueno, la factura a la empresa de marketing que ha montado la campaña, que creo que será superior a 10.000€ y bien merecida que se la tienen porque el trabajo en terminos de ROI (retorno de la inversión) creo que es inmejorable.

Colaboradores necesarios: algunos naïve y otros no tanto

Lo sorprendente es que a cambio de 10.000€, que es una cantidad realmente ridícula si se trata de hacer investigación contra el cáncer incluso la página web oficial del Hospital de La Paz ha entrado al saco y publicado un enlace a la web de Medline.com en su web corporativa (facilitando que cuando busques "crema para el culo irritado" salga Medline en los primeros puestos.

Numerosas páginas han enlazado y colaborado en la campaña de marketing de Medline Industries Inc incluyendo páginas de periódicos (cuyos enlaces valen muchísimo en términos de posicionamiento y de hecho no sería raro que Medline hubiese pagado a estos periódicos por el publireportaje encubierto). Aquí la reseña de El Mundo de El Marca (que pertenece a El Mundo), el tablón de anuncios de la facultad de Informática de la Politécnica de Madrid y un montón de blogs de la blogosfera sanitaria dospuntocerica.

A modo de conclusión y reflexión como profesional sanitario

¿Quiere decir esto que sea malo o criticable participar en este tipo de concursos votando, bailando o distribuyendo viralmente sus contenidos? Para nada.

Al igual que no hay nada de malo en diseñar este tipo de campañas. El problema quizá es ser tan ingenuo como para no ver que en realidad estamos trabajando gratis y cediendo nuestros emails y el de nuestros amigos y familiares en una campaña de promoción online de una empresa privada por un plato de lentejas (10.000€) y la pregunta es si sería necesaria una regulación más estricta de este tipo de campañas para proteger al consumidor, al igual que en televisión cuando Jorge Javier Vazquez nos vende unas cremas telecinco está obligada a dejar claro que se trata de un espacio publicitario. Especialmente si estamos hablando de productos sanitarios.

El abismo entre norma y realidad.

2013-11-06T01:12:00.000+01:00

"La excelencia normativa es un concepto engañoso. Algunos entienden, a mi juicio correctamente, que la buena norma es la que acerca al ciudadano al comportamiento éticamente deseable y lo aleja de sus transgresiones. Pero otros creen que la excelsitud se alcanza cuando se norma un modelo moral intachable, incuestionable, y que las consideraciones sobre su cumplimiento o violación no le corresponden al jurista o al legislador sino al poder ejecutivo y al judicial. Esta última es la concepción que parece haber dominado en la tradición jurídica mexicana: diseñar el deber ser pensando en aquella sociedad de ángeles o de dioses rousseauniana y después poner el ser a perseguirlo, esperando que en el futuro la distancia se acorte.

Es el determinismo constitucional del que hablaba don Jesús Reyes Heroles. Si se inscribía un derecho en la Constitución se podían cerrar los ojos y considerar que estaba jurídicamente satisfecho, aunque en realidad fueran solo algunos juristas y legisladores quienes estuvieran satisfechos. El argumento era parcialmente correcto: la norma tiene un valor inherente que no hay que desdeñar y sin ella no podría aspirarse a moldear la realidad, y por eso entre ambas media un espacio paradigmático. Lo malo es que se añadía la suposición de que las consideraciones sobre su cumplimiento no era problema de los hacedores del de jure. Su responsabilidad era gestarlo; volverlo viable, de facto, era trabajo de políticos y jueces. Pero unos y otros justificaban el incumplimiento de muchas disposiciones legales aduciendo que se las habían puesto muy difíciles, prácticamente inalcanzables. Y aunque durante mucho tiempo, en el régimen posrevolucionario y de hecho desde el siglo XIX, los juristas, los legisladores, los políticos y a veces hasta los jueces fueron los mismos hombres, las personalidades se escindían y se echaban la culpa unos a otros.

No fueron los juristas y legisladores en México ajenos a este determinismo. Dejaron un legado admirable, como los pocos buenos políticos gracias a los cuales nuestro país logró esporádicos pero importantes avances a partir del siglo antepasado. Pero la línea de continuidad de entonces a ahora ha sido esa manía nuestra de crear normas muy alejadas de la realidad. Una de sus peores consecuencias ha sido la prevalencia de leyes inflexibles que se aplican flexiblemente, en vez de leyes flexibles que se apliquen inflexiblemente. Otra de ellas fue la creación de normas, que, además de irreales, resultaron harto complejas. En esto influyó también la corrupción y el natural instinto de supervivencia de todo gremio. Porque es obvio que mientras más alambicadas son las leyes más necesarios son los servicios de abogados, contadores y demás hermeneutas, y más lucrativa es la labor de policías, ministerios públicos y jueces, así como aduanales, inspectores y otros burócratas que usualmente detectan algún incumplimiento legal y piden algo a cambio de obviar la sanción. He aquí las dos dimensiones del modus operandi de la corrupción mexicana: en la constitución hay disposiciones que son prácticamente inaplicables - derechos sociales sin exigibilidad y sin correlato presupuestal, por ejemplo - y en las leyes secundarias y en los reglamentos existe una gran cantidad de requisitos que hace muy difícil si cumplimiento y muy fácil mantener al ciudadano en falta, lo cual por cierto lo pone a merced del gobierno. Ambas circunstancias contribuyen a distanciar la norma de la realidad y ambas propician que el vacío se llene con reglas no escritas."

Mexicalidad y esquizofrenia

Sobre la objetividad de los datos

2013-08-19T18:06:00.000+02:00

"El concepto de datos brutos es un oxímoron, y una mala idea."

Geoffrey Browker.

Los datos están en todas partes y se están amontonando en cantidades vertiginosas. Estos datos son unidades de información que de manera agregada forman los cimientos de las decisiones políticas modernas tomadas por gobiernos y autoridades no gubernamentales. Son los datos los que están detrás de los protocolos de salud pública y de práctica clínica, y son los datos los que dirigen las estrategias de inversión y la creación de derivados financieros en los mercados de capitales.

Cuantos más datos mejor, bajo estas premisas, en tanto en cuanto podamos procesar toda esa carga de información. Ser estadístico se está convirtiendo en la próxima profesión de moda en la economía digital, según cuenta la portada del New York Times.

A pesar de la ubicuidad del termino "datos brutos" apenas una breve reflexión será suficiente para ver su propia contradicción, para darnos cuenta como sugiere Bowker, de que los datos siempre están de hecho "precocinados" y nunca "en bruto".

Pese a lo contradictorio del término, la expresión "datos brutos" es atractiva. A primera vista los datos son siempre previos a los hechos o evidencias: los datos son el punto de partido para lo que conocemos, lo que somos y cómo nos comunicamos. Este sentido compartido de que todo parte de los datos nos lleva a menudo a una asunción inconsciente: que los datos son transparentes, que la información es evidente en sí misma, que los datos son el fundamento de la verdad.

La objetividad mecánica emergió como un ideal dominante en la ciencia solo a partir de mediados del siglo XIX y quizá la manera más sencilla de describirla es en el contexto del desarrollo de la fotografía en ese mismo periodo. Cuando Louis Daguerre desarrolló y popularizó los primeros procesos fotográficos los observadores quedaron asombrados por el apartente desplazamiento del ser humano en la creación de imágenes. Fox Talbot lo definió en su publicidad como "el pincel de la naturaleza". Ya no era necesario el artista. La luz era suficiente por si misma. La fotografía es objetiva.

Sin embargo el objetivismo mecánico tiene dificultades en la práctica científica actual, en la que los biólogos dependen de datos recolectados mediante sensores. Pero el objetivismo mecánico era visto como un problema ya en la época de Fox Talbot. Desde el principio el discurso de la "objetividad de la fotografía" fue respondida por un contra-discurso en el que los fotógrafos eran valorados por su habilidad para capturar "la verdad" dentro de la película. El pincel de la naturaleza no es suficiente. Los artistas son necesarios. La fotografía es subjetiva.

La presunta objetividad de la imagen fotográfica, como la presunta objetividad de los datos brutos, parece algo necesario, algo de sentido común, pero no es suficiente para alcanzar las condiciones epistemológicas que requieren los potenciales usos de la fotografía. Al fin y al cabo la imagen fotográfica siempre está encuadrada, es una selección concreta de la experiencia profílmica en la que el fotógrafo se pone en pie, apunta y dispara. Por eso los datos deben entenderse también como algo encuadrado y enfocado, de acuerdo con el uso que se les pretende dar.

Raw data, an oxymoron

En respuesta al que dice negociar con gobiernos corruptos en mi nombre y por mi propio bien

2013-08-05T00:33:00.000+02:00

Dice Juan José Rodríguez Sendín, con respecto al bochornoso espectáculo de salir en una foto con el gobierno que miente sistemáticamente (no recortaremos la sanidad, no rescataremos bancos, no crearemos un banco malo, no subiremos los impuestos), que

"Para subscribir un acuerdo es preciso primero estar convencido de la necesidad de hacerlo."

"y ser lo suficientemente torpe como para plantear acuerdos cuando no conviene plantearlos", añadiría yo.

Citando a la Fundación Albert Einstein en su célebre manual:

Cuando los asuntos por resolver son fundamentales porque afectan principios religiosos, problemas de la libertad humana o todo el desarrollo futuro de la sociedad, las negociaciones no llevan a una solución satisfactoria para ambas partes. En algunos asuntos básicos no se debe transigir. Sólo un cambio en la correlación de fuerzas a favor de los demócratas puede salvaguardar adecuadamente los asuntos básicos que están a discusión. Ese cambio ocurre a través de una lucha, no mediante negociaciones. Esto no quiere decir que las negociaciones no deban usarse nunca. El hecho es que tales negociaciones no son un modo realista de librarse de una férrea dictadura cuando no existe una poderosa oposición democrática.

Una “negociación” no significa que las dos partes se sientan juntas, como iguales, y conversan hasta resolver el problema que produjo el conflicto entre ellas. Es necesario recordar dos verdades. Primera, que en las negociaciones no es la relativa justicia de los puntos de vista en conflicto y sus objetivos lo que determina el contenido del acuerdo negociado. Segunda, que el contenido de éste lo determinará mayormente la capacidad de poder de cada parte.Se deben considerar varias preguntas difíciles. ¿Qué puede hacer cada una de las partes después para conseguir sus objetivos si la otra decide no llegar a un acuerdo en la mesa de negociaciones? ¿Qué puede hacer cada una de las partes, luego de alcanzado el acuerdo, si la otra rompe su palabra y usa la fuerza de la que dispone para conquistar sus objetivos a pesar del acuerdo?

Una variedad de motivos y objetivos subyacen la dominación de los dictadores: poder, posición, riqueza, la reestructuración de la sociedad y más. Uno debe recordar que ninguno de éstos será

satisfecho si abandonan sus puestos de control. En caso de negociar, los dictadores tratarán de preservar sus objetivos. Cualesquiera que sean las promesas que los dictadores ofrezcan en un acuerdo negociado, uno no debe olvidar que ellos son capaces de prometer cualquier cosa con tal de lograr el sometimiento de las fuerzas opositoras democráticas, y después descaradamente violar esos mismos acuerdos.

En los conflictos donde cuestiones fundamentales están en juego, la resistencia, no las negociaciones, es lo esencial para el cambio. En casi todos los casos, la resistencia debe continuar hasta que los dictadores sean expulsados del poder. El triunfo lo determina con más frecuencia, no la negociación de un arreglo, sino el uso acertado de los métodos de resistencia más apropiados y poderosos posibles.

Hay negociadores bien intencionados que a veces confunden los objetivos de las negociaciones con el proceso de éstas. Es más, los negociadores democráticos o los especialistas extranjeros aceptados para asistir a los negociadores, pueden, de un solo plumazo, dotar a los dictadores de una legitimidad doméstica e internacional que previamente se les había negado a causa de haberse apoderado del estado, las violaciones de los derechos humanos y las brutalidades cometidas. Sin esa legitimidad tan desesperadamente necesitada no pueden los dictadores continuar gobernando indefinidamente. Los representantes de la paz no deben suministrarles esa legitimidad.

Las negociaciones no son la única alternativa que hay entre una guerra continua de aniquilación por una parte y la capitulación por la otra. [..] existe otra opción para aquellos que quieren tanto la paz como la libertad, y ésa es el desafío político.

Gobernar no es legislar

2013-07-30T21:13:00.000+02:00

El problema de los médicos cuando se enfrentan a un problema no médico, es que por acto reflejo acaban recetando un medicamento. Eso lleva a la medicalización.

Se puede dividir a los políticos (entre otras cosas) en dos grupos: los burócratas (Marianico el corto, registrador de la propiedad) y los no burócratas (Churchill, militar de carrera) . Por desgracia en España, por diversas razones, la política se ha llenado de burócratas. Gente que estudio una carrera de derecho o económicas, se sacó unas oposiciones y una vez allí sintieron la llamada de la política en excedencia, el chofer oficial, el saludo militar por parte de la policía local al entrar en el despacho, el sobrecito con sobresueldo, etc.

Solo hay que mirar el perfil profesional de los ministros de los últimos 12 años.

Pues bien, si un médico ante un problema lo que hace es recetar un medicamento un burócrata lo que hace es sacar una ley/norma/circular. Se ha interiorizado, esencialmente, que gobernar consiste en legislar. Hasta el punto de que les ves presumiendo de "ser el gobierno que más leyes ha sacado en un año" y gilipolleces de ese calibre. Hasta el punto de que si preguntas por la calle la diferencia entre el poder legislativo y el poder ejecutivo y quienes ostentan ese poder la mayoría de la gente no sabrá qué responder.

¿Que hay que fomentar la creación de empresas?... nada mejor que "una ley del emprendedor"... como si el problema de los pequeños emprendedores fuese la falta de regulaciones que cumplir.

¿Que hay que proteger los datos personales?... nos sacamos una LOPD que es la más compleja del mundo y que básicamente es imposible de cumplir... así que los que pueden montan sus negocios de internet fuera de España y los que no pueden rezan porque no les caiga la lotería de la inspección de la Agencia de protección de datos.

La consecuencia de tener a burócratas gobernando (en vez de tenerlos haciendo trabajo de burócratas) es el paroxismo legislativo, y su consecuencia: la inseguridad jurídica. En vez de tener unas pocas leyes flexibles, claras y que se hacen cumplir, tienes un montón de regulaciones inflexibles, incluso incompatibles entre sí y que no cumple nadie (porque si se cumpliesen, como las recomendaciones de los médicos sobre la salud, sería imposible vivir).

Ya lo advertía Descartes en su "Discurso del Método": "Y como la multitud de leyes proporciona frecuentemente excusas a los vicios, de modo que un Estado está tanto mejor ordenado cuanto, no habiendo más que muy pocas leyes, son estrictamente observadas, así, en lugar del gran número de preceptos que componen la lógica, creí que tendría bastante con los cuatro siguientes, con tal que tomase la firme y constante resolución de no dejar de observarlos una sola vez."

En mi opinión todo esto de la cobertura sanitaria es un síntoma más. El gobierno en vez de gobernar se dedica a legislar... y claro, meten la pata con las leyes... y entonces para solucionarlo se dedican a sacar otras leyes. Como ejemplo lo de la ley esta de la ministra teMato. Como no se factura adecuadamente a los alemanes y además no hay dinero se sacan una ley donde excluyen de la atención sanitaria al senegalés con tuberculosis (que antes de que el burócrata tocara la ley estaba recibiendo atención efectiva, aunque fuese en un vacío legal). De pronto se dan cuenta de que claro, dejar sin asistencia a gentes con VIH y otras enfermedades transmisibles da un poco de mal rollo y daña la marca España, y que además atender inmigrantes ilegales de Bangladesh con diabetes y asma es más caro en urgencias del hospital que en atención primaria con un médico asignado (de eso no se han dado cuenta todavía del todo), y que además en la práctica hay un montón de médicos haciendo objeción de conciencia y atendiendo a senegaleses ilegales por ahí con pegatinas de analíticas más falsas que un euro de madera y tarjetas sanitarias que rulan más que un porro de cogollos resinosos en un concierto de Bob Marley. La gente se niega a pagar el euro por receta, o a pagar en la autopista y a ver quien es el farmaceútico/empleado de la autopista que se pone farruco. Entonces empiezan a hacer enmiendas a la ley.

Pues con esta nueva modificación más de lo mismo. Pretenden arreglar un problema que ellos mismos han generado por no saber otra cosa que vomitar reales decretos, pero en vez de hacer lo lógico desde un punto de vista de economía de la salud (un sistema sanitario de cobertura universal, una legislación sobre inmigración ilegal y contratación de mano de obra ¡ese fue el efecto llamada! que se haga cumplir y una facturación sanitaria a terceros con precios realistas y que se cumpla de verdad) lo que hacen es proponer que la gente pueda contratar con el estado (lo llaman convenio) como si el Estado fuera una aseguradora tipo Sanitas.

Cuando eso lo único que hace es convertir al ciudadano en cliente e introducir lógicas de mercado en un bien público.

Claro que ahora el problema es ¿cómo evitamos que nos inunden pacientes oncológicos, con VIH o necesidad de diálisis o transplante sin cobertura en otros paises?... pues nada, como buenos burócratas hacemos lo que se nos da mejor... más leyes y reglamentos... les obligamos a presentar más papeles... somos burócratas, será por papeles... que demuestren que llevan un año en España (supongo que poner el límite en 365 días lo habrán hecho tras sesudos estudios econométricos ¿o ha sido a ojo?).... y como fijar un precio por decreto es una cosa muy arriesgada (como ya ha demostrado Alzira) introducimos más inseguridad jurídica en forma de posibilidad de cambiar la cuota a discreción del consejo inter-territorial, sin plazo ninguno ni índice de referencia. ¿Os imagináis que vais a firmar un contrato de alquiler y el dueño os dice que la mensualidad es de 600€ pero que la podrá revisar cuando le apetezca según si él tiene muchos gastos o pocos? pues básicamente esto es lo que viene a decir Mato, que hoy te cobra 60€ al mes, pero que el precio lo pueden cambiar básicamente cuando les salga de los huevos y sin previo aviso.

Nos gobiernan burócratas chapuceros (véase lo del 5% de Lasquetty y su proceso de privatización), ya lo reconocen hasta los empresarios más neoliberales de este país (a los que la inseguridad jurídica les hace perder millones de euros), pero el problema no es si son 60€ o 150€ o los requisitos o cómo pueden las comunidades autónomas "desobedecer" al gobierno de Madrid. El problema es más de fondo y mientras no se entienda eso, no hay nada que hacer.

Mujer y Sociedad

2013-06-27T23:55:00.000+02:00

Esta es la foto de la conferencia sobre "Mujer y sociedad" celebrada aparentemente en Arabia Saudí, según refleja el The Telegraph:

Algunos se echan las manos a la cabeza diciendo que como es posible que no haya mujeres en esa conferencia. Eso es porque no son seguidores de los Monty Python:

Ejercicio de probabilidad crapulística

2013-06-10T14:30:00.002+02:00

A petición de "La Voz del HULP" y ya que parecen incapaces de RTFM (read the fucking manual) y repasar combinatoria y probabilidad, un ilustrativo ejemplo.

Lo he hecho sobre la marcha así que a lo mejor he metido la pata en algún cálculo, pero al menos les puede servir de punto de referencia para la discusión:

Supongamos 5 varones R5 de interna (Antonio, Baldomero, Carlos, Demetrio, Eugenio) más salidos que las lorzas de Falete y 5 chicas R1s pipiolas que acaban de entrar en el hospital (sus nombres no importan tanto y las llamaremos A,B,C,D,E; también podríamos usar como ejemplo a enfermeras recién terminadas haciendo suplencias de verano en urgencias y que se acercan a los residentes para que les expliquen como se interpreta un electro). Cada uno tiene que ir a saco a pillar con una de las R1 sin saber a por cuál de ellas van a ir los demás competidores.

¿Cuál es la probabilidad de que por puro azar los 5 residentes mayores actúen de manera coordinada de modo que cada uno vaya a por una de las R1 sin competir entre sí?

Imaginemos que van eligiendo:

El primero en elegir, Antonio, tendrá una probabilidad del 100% de elegir a una que nadie haya elegido.

El segundo en elegir, Baldomero, puede elegir a la que ha elegido Antonio (probabilidad 1/5 = 0.2) o elegir a una que no haya elegido Antonio (4/5 = 0.8).

Así que la probabilidad de que Antonio y Baldomero no se pisen entre sí es de 1 * 0.8.

El tercero en elegor, Carlos, puede elegir a una que ya esté elegido (2/5 = 0.4) o a una que esté libre (3/5 = 0.6).

De modo que la probabilidad de que Antonio, Baldomero y Carlos no se pisen entre sí es de:

1 * 0.8 * 0.6

Cuando le toca a Demetrio, ya solo quedan 2 libres, con lo que la probabilidad de que Demetrio elija bien es de (2/5 = 0.4) y la probabilidad de que los cuatro no se pisen es de:

1 * 0.8 * 0.6 * 0.4

Cuando le toca a Eugenio, solo queda una libre, la probabilidad de que elija a esa libre es de 1/5 = 0.2

Por lo tanto la probabilidad de que los 5 residentes mayores actúen por azar de manera coordinada es de:

1 * 0.8 * 0.6 * 0.4 * 0.2 = 0.0384

Esta pregunta se puede resolver de otra forma, que da el mismo resultado:

La probabilidad de que cada uno de ellos escoja una pipiola diferente, por ejemplo

Antonio a por A
Baldomero a por B
Carlos a por C
Demetrio a por D
Eugenio a por E

es de 0.2 * 0.2 * 0.2 * 0.2 * 0.2 = 0.2^5 = 0.00032

¿Pero de cuantas formas distintas podemos ordenar a las 5 pipiolas?

Pues podemos empezar por la A, por la B, por la C, por la D o por la E. Es decir 5 alternativas.

Si empezamos por la A, nos quedan 4 pipiolas por poner. Luego 3 pipiolas, Luego 2 y luego 1.

Es decir el número de formas distintas de ordenar a las 5 pipiolas es de:

5*4*3*2*1 = 5! = 120

Como la probabilidad de coger una permutación de pipiolas es de 0.00032 y hay 120 permutaciones distintas, la probabilidad de que no se pisen entre sí (de que cojan alguna de las permutaciones) es de 0.00032 * 120 = 0.0384

Así que primer problema resuelto.

Ahora imaginemos que los residentes mayores son lo suficientemente crápulas como para pillar con dos R1 pipiolas al mismo tiempo.

Imaginemos que dos de los residentes (Demetrio y Eugenio) son homosexuales y por tanto se abstienen de ligar con las R1. Nos quedan sólo 3 residentes mayores crápulas (Antonio, Baldomero y Carlos).

Si Antonio, Baldomero y Carlos van cada uno a por dos de las 5 R1, la probabilidad de que alguno de ellos se pisen y vayan a por la misma es del 100%.

Si dos de ellos van a por 2 pipiolas y uno de ellos (Antonio) solo va a por una la probabilidad de no pisarse queda así:

Antonio solo va a por una de las 5 y no se pisa con nadie en el 100% de los casos.

Baldomero va a por dos, una de ellas ya está pillada por Antonio, así que la probabilidad de que la primera que elija no sea la de Antonio es de 4/5 = 0.8. La probabilidad de que la segunda con la que intente pillar no sea la elegida por Antonio es de 3 / 4 = 0.75 (elige entre 4, quitando la primera que eligió). Así que la probabilidad de que escoja dos pipiolas y que ninguna de ellas sea la de Antonio es de:

0.8 * 0.75 = 0.6

Ahora es el turpo de Carlos. Antonio y Baldomero ya han elegido a sus 3 víctimas, y Carlos tiene que elegir a 2. La probabilidad de que la primera que elija no sea ninguna de las elegidas por Antonio o Baldomero es de 2 / 5 = 0.4. La probabilidad de no pisarse con Antonio ni Baldomero con la segunda que elija es de 1 / 4 = 0.25. Es decir, la probabilidad de que Carlos elija a las dos pipiolas restantes,una vez han elegido Antonio (1 pipiola) y Baldomero (2 pipiolas) es de:

0.4 * 0.25 = 0.1

La probabilidad por tanto de que los tres escojan sin pisarse (dos de ellos escojan dos y uno de ellos escojan una) es de:

1 * 0.6 * 0.1 = 0.06

De la misma manera si tenemos 3 residentes mayores, y los tres eligen a una sola R1 de entre 5, la probabilidad de no pisarse sera:

1 * 0,8 * 0,6 = 0.48 ... y me sobran 2 R1 que no quiere nadie.

Si de los tres resis mayores, uno elige dos y los otros dos eligen una la probabilidad de no pisarse queda:

1 * 0.6 * 0.4 = 0.24 ... y quedaría una R1 que no querría nadie.

En resumen, la probabilidad dadas 5 R1 pipiolas de que no vayan dos o más a por alguna de ellas por puro azar:

Con 3 o más crápulas atacando a 2 cada uno de ellos: 0.0000 (es imposible)
Con 5 crápulas cada uno a por una (el peor de los casos): 0.0384
Con 3 crápulas, uno de ellos a por una y dos de ellos a por dos: 0.06
Con 3 crápulas, uno de ellos a por dos y dos de ellos a por una: 0.24
Con 3 crápulas, todos ellos a por una: 0.48
Con un solo 1 crápula para 5 pipiolas (por ejemplo el caso de Residente de Pediatría en el Hospital Niño Jesús que no sea homosexual, es decir un caso bastante improbable de por sí) la probabilidad de no tener competencia es del 100%, da igual que ataque a una o ataque a las cinco. Esa es la situación ideal.

Las asunciones para estos cálculos son dos:

- que lo que elige uno de los residentes crápulas no influye en lo que eligen los demás. Es decir que no hay colusión ni se reparten el botín como hienas.
- que no hay preferencias por unas R1 más que por otras, es decir que todas están igual de buenas (o son igual de feas) y además todas parecen igual de accesibles por lo que la probabilidad de que el crápula vaya a cualquier de ellas es la misma.

Al Doctor Gavilán

2013-06-07T21:49:00.000+02:00

¡Siiiiíganle muchachos!

Obreros de derechas

2013-05-19T23:06:00.001+02:00

Escuchemos a uno de los médicos jubilados por Lasquetty, que se autoproclama de derechas y votante (bueno ex-votante) del PP mientras critica las políticas de privatización de Margaret Tatcher sin que se le mueva la corbata:

"que vaya por delante que yo soy de derechas y he votado al PP... hasta ahora"

Un ciudadano que votó a Esperanza Aguirre en 2011, y le dio la mayoría absoluta que ahora le permite a Lasquetty jubilarle a él.

Veamos lo que declaraba Esperanza Aguirre en una entrevista pública en El Pais justo antes de que este médico la votara:

"Como trabajador público de un hospital tambien público de gestión privada, ¿cuál es su política respecto a la escasa dotación de personal en la mayoría de hospitales y su progresiva privatización?
Que a los ciudadanos lo que les importa es que les curen sus enfermedades, les atiendan bien, les den la adecuada prevención y tengan las máximas comodidades. No les importa tanto si es o no funcionario el trabajador de un hospital."

"Hola Sra. Esperanza, ¿no considera usted injusto que empresas privadas se lucren y hagan negocio con el dinero de los impuestos de todos los Madrileños al gestionar éstos servicios públicos como la sanidad y la educación? Gracias.

¿Le parece a usted injusto que las empresas privadas se lucren con algo tan esencial como la alimentación, el vestido, la calefacción y la luz?"

Vamos a ver si nos enteramos. Si tienes que madrugar todos los días para ir a un trabajo da igual que ganes 1000€ o 5000€. Que lleves un mono de obra o una bata blanca. Eres un proletario, un currante, un obrero. Vives de vender tu fuerza de trabajo a cambio de un salario. Los ricos, los "capitalistas", viven de las rentas del capital. Entre otras cosas los ricos no tienen el problema de la "jubilación". Los ricos no se jubilan (aunque cobren una pensión si han cotizado). Siguen viviendo de las rentas de su capital después de los 65 años.

Y no hay nada más tonto que un obrero de derechas.

¿Qué juicio clínico le pongo al paciente?

2013-05-12T01:15:00.000+02:00

La principal angustia a la que se enfrenta un R1 en sus primeras guardias se puede resumir en la duda existencial: "¿qué juicio clínico le pongo al paciente?".

Ola ke ase? me das de alta o ke ase?

Tanto para darle de alta, como para ingresarle, si el residente no es capaz de poner la etiqueta correcta se quedará bloqueado y las pegatinas de los pacientes pendientes de resolver se irán acumulando en su libreta.

Como ha estado 6 o 7 años estudiando enfermedades "de libro" al enfrentarse al paciente real, que tiene la jodida costumbre de no tener enfermedades de libro, no encuentra el término para "cerrar el caso". La respuesta no está en ninguna de las cinco opciones tipo test.

Con el paso del tiempo, y por imitación de sus residentes mayores o adjuntos, irá desarrollando toda una nueva taxonomía de términos diagnósticos apropiada a la realidad de la práctica médica: "sindrome constitucional a estudio", "mareo idiopático con exploración neurológica normal", "probable infección viral", "sobre-infección respiratoria"... o el concepto ontológico aglutinador de todas las altas para "control por su MAP": "sin patología urgente en el momento actual".

R1 de rayos aprendiendo a escurrir el bulto

Es curioso porque al médico sin experiencia le cuesta más encontrar el término diagnóstico que saber qué hacer con el paciente. Normalmente uno sabe qué hacer con el paciente, (aunque esté equivocado), pero en el abordaje terapéutico (¿qué hacer con el paciente?) no se da el fenómeno del "folio en blanco" que sí aparece en el etiquetado diagnóstico (¿qué tiene el paciente?).

La informatización de la historia clínica electrónica no hace sino complicar más las cosas, pues el estado actual de la tecnología fuerza, para hacer los datos explotables, a categorizar a los pacientes en taxonomías discretas, esto es, un conjunto de categorías con tres características: a) son mutuamente excluyentes, lo que complica el abordaje de las comorbilidades b) son binarias, es decir basadas en un paradigma probabilístico frecuentista (típico de la epidemiología) y no en uno bayesiano (más apto para la modelización de incertidumbres) y c) se supone son completas (lo que deja a los pacientes sin diagnóstico en tierra de nadie y les empuja a ir al homeópata).

¿Cuál es el problema de fondo? que los profesionales sanitarios durante su formación pregrado y postgrado no oyen nada de esto. Tú le hablas a un médico de ontologías, taxonomías, modelos de representación semántica y te mira como si fueras un extraterrestre. Sin embargo gran parte de su trabajo (y sus angustias) van a consistir en pelearse con modelos de representación semántica (etiquetas diagnósticas). Como no conoce la teoría, le pasarán un modelo desarrollado por otros y lo adoptará acríticamente (ya sea el CIAP, el CIE o el SNOMED-tecnología-propietaria-USA-con-licencia-cara-de-cojones-que-pagamos-todos-con-nuestros-impuestos). Bufará cuando tenga que encajar a sus pacientes reales en el modelo impuesto, como el que trata de encajar la última pieza de un puzzle mal resuelto dado puñetazos, y dirá que es que el programa informático es una mierda.

¿cómo coño codifico "barro biliar"?

Por otra parte la formación del ingeniero informático está dominada por el paradigma de base de datos relacional (diseño de programas de gestión, tipo contabilidad, que es el 90% del nicho laboral) por lo que sobre tecnologías para el manejo de datos no estructurados (modelos de representación semántica, bases de datos NoSQL, minería de textos) tendrá como mucho alguna asignatura opcional. Vamos, que ni puta idea.

La tragedia está servida. Hay un conocimiento teórico necesario para solucionar el problema de "¿qué juicio clínico le pongo al paciente?". Por cierto, una pregunta incorrecta, pues lo correcto sería preguntar ¿cómo documento mi juicio clínico de modo que me permita tomar una decisión y de paso generar inteligencia sanitaria agregada?. Este conocimiento, por desgracia, queda relegado al campo de unos academicos-frikis-que-lo-flipas, que por supuesto nunca han pasado consulta con un paciente real y que escriben artículos que solo se leen entre ellos

El profesor Grimer, gurú de las interfaces de terminología médica, en vez de pelis porno le pone comparar CIE-10 con DSMV.

Si alguien revisara el impacto que un interfaz de terminología clínica mal hecho tiene sobre los procesos clínicos y la salud pública a lo mejor nos llevábamos una sorpresilla.

Un paciente empoderado

2013-05-11T13:04:00.001+02:00

Un paciente empoderado surafricano sufre amputación de dedos de mano derecha.

Contacta con un friki en USA, que no es médico ni nada y se ponen a diseñar una mano robótica.

Compran unas impresoras 3D, liberan el código y un montón de pacientes sin dedos empiezan a fabricarse sus propias prótesis:

Claro que las impresoras cuestan bastante pasta, aunque hay proyectos de hardware libre que permiten a cualquiera con un poco de paciencia construirse su propia impresora desde cero:

La pregunta es qué opinarán los protésicos de toda esta gente haciendose prótesis sin contar con un profesional, especialmente los protésicos dentales, un negocio especialmente lucrativo.

Imagino que lo mismo que los médicos sobre los pacientes que se automedican.

Hay mucho movimiento en este asunto, por ejemplo una máquina PCR para hacer experimentos genómicos que te puedes fabricar en tu casa.

Hay quien fabrica anfetaminas en el garaje, pero te meten en la cárcel, no sé que ocurriría si a alguien le da por fabricarse su propio ibuprofeno en casa.

Tiempos interesantes.

Big Data, ¿Big Buzz?

2013-04-28T17:12:00.000+02:00

El palabro "Big Data" está de moda. La cancamusa es un poco como los pantalones de campana, las hombreras o los pantalones lavados a la piedra. ¿Se acuerda? en su momento estaban muy de moda, aunque llevarlos ahora queda un tanto ridículo.

Lo mismo le ocurre al "dospuntocero", que ya ha quedado un poco "demodé". Lo de "la nube" también lleva el mismo camino. Pero no se preocupen, ha llegado la hora del "BigData" y empezarán a surgir gurús que darán conferencias sobre el tema y a escucharse mucho ruido en las revistas de negocios sobre el tema.

Recientemente en Forbes se hacen eco de una investigación donde se afirma que "google trends" es capaz de predecir si la bolsa va a subir o bajar.

Al margen de la posible discusión sobre si "google trends" es "web 2.0" o "big data" o "sustituyaseporlapalabrademodaentregurus" veamos qué hay detrás de todo este entusiasmo.

Los investigadores seleccionaron 96 palabras relacionadas con las finanzas y las monitorizaron diariamente viendo si la frecuencia con la que la gente las buscaba en google se correlacionaba con el hecho de que la bolsa bajara o subiera ese día.

Descubrieron que la palabra "debt" (deuda) les permitía alcanzar unas rentabilidades (en una simulación) de más del 300% si se aplicaba la siguiente regla: si el número de búsquedas ese día de la palabra "debt" sube, entonces vendes, y si baja, entonces compras. Bueno en realidad no era "vender", sino comprar warrants put o call, pero para los no financieros entiendasé como "vender/comprar". Con una estrategia "aleatoria" del tipo lanzar una moneda al aire calcularon que hubiesen ganado un 16% en ese periodo. Usando la información sobre los millones de búsquedas que hace la gente en Google (el BigData) habían "ganado al mercado".

El titular es evidentemente sensacionalista. Veamos por qué.

Para darse cuenta de ello tampoco hay que ser un experto en estadística o epidemiología, basta aplicar una regla de sentido común financiero del estilo "nadie da duros a cuatro pesetas" que viene a decir que: "si alguien descubriese un método automático que le permitiese ganar dinero en bolsa no lo publicaría, lo usaría para ganar dinero en bolsa".

Pero vamos a ir un paso más allá para aprender un concepto que nos permitirá desenmascarar a toda esa legión de gurús de medio pelo sin corbata que van a empezar a darnos charlitas sobre "big-data" con sus Prezis.

Existe en estadística el concepto del "valor de la p", que viene a ser algo así, de manera simple, como la probabilidad de encontrar una asociación cuando la asociación en realidad no existe.

De este modo, si yo detecto una asociación con una "p" del 5%, la interpretación es: "si no existiera una asociación entre el término "debt" y la evolución de la bolsa, hay una probabilidad del 5% de obtener estos datos por puro azar". O en otras palabras, "aunque en realidad no exista una asociación entre la palabra "debt" y la evolución de la bolsa, por cada 20 veces que repita este experimento, en una de esas repeticiones parecerá según los datos que existe realmente esa asociación".

Ahora imaginemos que en vez de repetir "20 veces el experimento" con la palabra "debt", lo que hacemos es escoger 20 palabras. Lo que ocurrirá es bastante similar, una de esas palabras podría dar una asociación por puro azar. Ampliemos el asunto a 96 palabras... las probabilidades de encontrar una palabra que en ese experimento se correlacionen con la evolución de las acciones de bolsa es más alto. De hecho si eligiesemos 1 millón de palabras seguramente encontraríamos alguna que adivinaría muy bien la evolución de la bolsa.... en el pasado.

El problema es que esa palabra del millón lo adivinaría muy bien en este experimento realizado sobre un periodo de tiempo, pero seguramente no en el próximo experimento en un periodo de tiempo futuro (porque se debe al puro azar). En el próximo experimento la palabra que prediga la evolución de la bolsa será otra de las 999.999 restantes. ¿Pero cuál?.

Cuando tienes un montón de datos para analizar y no tienes claro el método científico la tendencia es a analizar miles, sino millones de datos. Claro, al final siempre encuentras asociaciones "muy exactas". Lástima que se deban al puro azar y no puedan ser replicadas.

Esto ya ocurrió con lo del genoma humano. De pronto podíamos analizar cientos de miles de genes, y los investigadores se pusieron a buscar qué genes predecían qué enfermedades. Cada vez que hacían un experimento seleccionaban 10.000 variantes de genes y veían si los enfermos de Alzheimer las tenían o no. Y siempre encontraban unas cuantas que se asociaban con el Alzheimer. Y salían en las noticias. Claro, luego otros investigadores repetían el experimento y los genes que les salían a ellos asociados al Alzheimer era otros diferentes. Y salían en las noticias también.

De modo que la próxima vez que un gurú del "Bigdata" les diga que han encontrado tal o cual asociación hágale dos preguntas capciosas:

- ¿cuántas variables ha analizado en total para encontrar esta asociación?
- ¿alguien ha replicado esta asociación en un experimento diferente?

Si el gurú les sale con evasivas y les habla del "paradigma disruptivo" pueden dejar de atenderle y ponerse a revisar el correo electrónico en su teléfono móvil. Con un valor p = 0.0000000000001 la charla del gurú de medio pelo será en realidad un montón de cancamusa maloliente.

Soy un Hiperfrecuentador

2013-04-23T22:03:00.000+02:00

Muchos tertulianos y economistas de la salud afirman en ocasiones que en España la gente abusa de la sanidad pública. Para ello hacen referencia a datos como que el número medio de visitas al médico en España es superior (8.1 veces al año) que en Europa (5.6 veces).

Lo fácil, claro, es echar la culpa al paciente, que es un irresponsable y hasta nos hemos inventado un palabro para etiquetarlo: Hiperfrecuentador.

Pues bien, yo me he convertido en un hiperfrecuentador.

Mi mujer se ha quedado embarazada. Ya hemos tenido que hacer 5 visitas al centro de salud, todo para sacar unas analíticas de control:

Visita 1: "mire, que parece que estamos preñaos que a mi mujer no le viene
la regla y venimos para empezar con el seguimiento y a lo que nos manden"
... "no, mejor venid la semana que viene que es muy pronto y puede dar
falsos positivos"... salimos de allí y nos hicimos un predictor de esos que
confirmó lo que ya sabíamos.

Visita 2: "mire, que ya hemos hecho el test y está embarazada, ya llevamos
con el acfol y tal, por lo demás bien"... "vale, felicidades, os pido una
citología ¿?, toma este bote para la orina y pedid cita con la matrona por
la tarde y otro día para las analíticas por la mañana"

Visita 3 (a la matrona): "no se para qué te han pedido una citología, pasa
que te peso y te tomo la tensión... bueno, te voy a dar cita con el gine
para la primera eco, toma estos folletos, ya más adelante te daremos info
sobre los cursos de preparación y tal y pascual, no comas carne cruda, etc,
etc. A principios de junio pide otra cita conmigo"

Visita 4 (en ayunas): "aprieta el puño. Bueno, pide cita con tu médico para
los resultados en 10 días"

Visita 5 (para ver resultado de analíticas): "pues nada, que está todo
bien. ¿que tiene nauseas? pues primperan, toma la receta. Y otra de
acfol"...

A todo esto nadie le ha pedido un test de embarazo, se han fiado de nuestra
palabra aunque solo la segunda vez, no la primera.

Y eso que mi mujer NO ESTA ENFERMA, solo embarazada y somos de naturaleza
HIPOfrecuentadora.

Todo esto se tenía que resolver en una sola visita... ¿que dice usted que
está embarazada?... test de embarazo en orina si hay dudas y eco
transvaginal sobre la marcha (yo las he hecho, no es tan dificil), pase un
momentito a la enfermera que le va a tomar la tensión y a sacar unas
analíticas para las serologías, a última hora vienen a recogerlas para
mandarlas al laboratorio. Mañana en ayunas hágase una glucemia en la
farmacia antes de ir a trabajar, cuando pueda traiga un bote con la orina y
lo deja en la recepción con este volante y nos deja la glucemia que le
digan en la farmacia apuntada en esta hoja. Ya le llamaremos con los
resultados, en principio si todo está bien no tiene que venir hasta dentro
de 3 meses.

Pero nada, sigamos echando la culpa a los hiperfrecuentadores, que nos estropean los números.

Video del encuentro de la Ministra Mato con Roberto Sánchez en la sede de la OMC

2013-04-20T12:51:00.000+02:00

La Ministra de Sanidad Ana Mato ha acudido a la toma de posesión del presidente de la Organización Médica Colegial. En ella ha hecho las ya clásicas declaraciones:

“En el proceso de reformas para fortalecer la sanidad es fundamental la contribución de los médicos”

Según reza el comunicado oficial del ministerio: La política de Recursos Humanos, ha afirmado Mato, constituye “una especial prioridad” dentro de la Reforma Sanitaria”. Con ella, “pretendemos reafirmar nuestro compromiso con los profesionales, trabajando en el marco regulatorio del desarrollo profesional y su justo reconocimiento social”.

El Dr Roberto Sánchez, médico suplente precario al que conocí en los baños de la sede de la Organización Médica Colegial (nuestra primera conversación fue "disculpa que no te salude pero tengo la polla en la mano") andaba por ahí.

Un informante nos ha pasado una grabación que ha hecho con el iPhone del momento en que la Ministra Mato comentaba su intención de mejorar la política de recursos humanos al mismísimo Roberto. Como veréis Rober se puso corbata para tal importante evento, aunque se ve que le molesta bastante.

Al final aparece Sendín como quien no quiere la cosa... y es que le gusta más chupar cámara que a Falete.

Solo le ha faltado a la ministra lo de decir que "Atención Primaria es el eje del sistema sanitario". Menudas risas.

Que en los colegios no enseñen finanzas ni derecho no es casualidad

2013-04-13T12:33:00.000+02:00

Loa al estudio.

¡Estudia lo elemental! Para aquellos
cuya hora ha llegado
no es nunca demasiado tarde.
¡Estudia el "abc" !No basta, pero
Estúdialo. ¡No te canses!
¡Empieza! ¡Tú tienes que saberlo todo!
Estás llamado a ser un dirigente.

¡Estudia, hombre en el asilo!
¡Estudia, hombre en la cárcel!
¡Estudia, mujer en la cocina!
¡Estudia, sexagenario!
Estás llamado a ser un dirigente.

¡Asiste a la escuela, desamparado!
¡Persigue el saber, muerto de frío!
¡Empuña el libro, hambriento! ¡Es un arma!
Estás llamado a ser un dirigente.

¡No temas preguntar, compañero!
¡No te dejes convencer!
¡Compruébalo tú mismo!
Lo que no sabes por ti,
no lo sabes.
Repasa la cuenta,
tú tienes que pagarla.
Apunta con tu dedo a cada cosa
y pregunta: "Y esto, ¿de qué?"
Estás llamado a ser un dirigente.

Bertolt Brecht. 1933.

Aspectos no farmacológicos de la medicación

2013-04-02T10:19:00.001+02:00

La tradución de este artículo lo pasó por MEDFAM Jose María Tallón. Dado que no lo he encontrado colgado en la web y me parece muy interesante lo cuelgo aquí.

ASPECTOS NO FARMACOLÓGICOS DE LA MEDICACIÓN

Arthur J. Barsky , MD

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Del Servicio de Psiquiatría y Programa de Atención Primaria, Masachussetts General Hospital, y Departamento de Psiquiatría, Harvard Medical School Boston.

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· Los aspectos “inespecíficos” y no farmacológicos de tomar medicación son importantes en varias situaciones clínicas: cuando los pacientes insisten en una medicación que no está clínicamente indicada; cuando rechazan una medicación apropiada; cuando son repetidamente perturbados por efectos adversos de fármacos variados; y cuando no se adhieren al régimen terapéutico. La conducta del paciente en estas situaciones puede estar motivada por los significados psicológicos, las comunicaciones interpersonales o las consecuencias sociales de tomar medicación. El médico puede ser capaz de identificar estos factores psicosociales indagando sobre las anteriores experiencias del paciente con medicaciones, inquiriendo por su visión de los médicos y la atención médica, y comprendiendo las consecuencias de convertirse en un paciente.

Arch Intern Med – 1983; 143: 1544-1548

Tomar una medicación no es un proceso farmacológico: es un proceso psicológico, interpersonal y social. Si bien los médicos concentran sus esfuerzos en las propiedades de los fármacos y sus efectos, se presta menos atención a los aspectos psicológicos y conductuales de tomarlos. Y no obstante, estos elementos psicosociales “inespecíficos” están incluidos en toda prescripción.

Los factores inespecíficos afectan poderosamente a las respuestas fisiológicas de los pacientes a los fármacos. Estos factores incluyen las características demográficas y de personalidad del paciente, la naturaleza de la enfermedad, la relación médico-paciente, el entorno, las expectativas de médico y paciente, y la pauta terapéutica. Se puede distinguir entre la respuesta general al fármaco (los cambios físicos y conductuales en los pacientes que lo toman) y el efecto específico del fármaco (la porción del cambio que es debida a la acción farmacológica del mismo). El placebo se puede usar para explorar esta distinción, dado que es químicamente inerte y sin actividad farmacodinámica específica. En una amplia variedad de pacientes, enfermedades y entornos, el placebo puede producir el alivio de los síntomas en un 35% de los casos. Por tanto, un tercio de los pacientes recibe beneficio clínico del proceso genérico de ver a un médico y recibir una prescripción, incluso cuando la sustancia prescrita es químicamente inerte.

Este artículo no trata de los efectos fisiológicos de medicamentos individuales, sino más bien de los efectos psicosociales y conductuales de tomar medicación en general. Hay ocasiones en que estos aspectos inespecíficos, no farmacológicos, de la medicación requieren atención clínica porque ponen en riesgo la atención médica del paciente. En este artículo describo cuatro de estas situaciones, discuto los significados psicosociales que la medicación puede tener para los pacientes, y propongo una aproximación clínica a estos problemas.

PACIENTES PARA QUIENES SON IMPORTANTES LOS ASPECTOS NO FARMACOLÓGICOS DE TOMAR MEDICACIÓN

Pacientes que insisten en una medicación que no está clínicamente indicada

Algunos pacientes piden una medicación que el médico no considera clínicamente indicada. (No me refiero a los individuos que buscan una droga “recreativa” de abuso, sino a pacientes que piden una pastilla por sus propiedades médicas). Cuando un paciente solicita un fármaco en particular que no es de beneficio farmacológico, puede hacerlo porque la medicación ha asumido un cierto significado e importancia personal. Los aspectos psicológicos, interpersonales o sociales de tomar medicación han eclipsado los farmacológicos. Los pacientes pueden buscar un nuevo “medicamento milagroso” que nunca habían tomado, pero que es pregonado por amigos o ampliamente publicitado (ejemplo: cimetidina, propanolol). Esta petición puede indicar que el paciente está asustado por su salud o insatisfecho con su situación médica. Alternativamente, los pacientes pueden solicitar seguir con medicaciones que están tomando, pero que el médico cree que deberían suspenderse. (Ejemplo, digital, un hipnótico, un tranquilizante menor). Estos pacientes objetan a los intentos del médico, anticipando consecuencias médicas muy serias o temiendo recaídas de la enfermedad para la que se prescribió originalmente el medicamento. Los usuarios de benzodiazepinas, por ejemplo, pueden aferrarse a su medicación porque a lo largo del tiempo han llegado a atribuir características positivas de su personalidad al medicamento, y temen que su discontinuación les hará socialmente inadecuados. Si el médico quita de hecho la medicación, el paciente frecuentemente busca otro médico que se la prescriba.

CASO 1.- Un varón de 72 años vino a la clínica por primera vez después de que se hubo jubilado el que había sido su médico de familia durante muchos años. Relató una historia consistente con angina y era ligeramente hipertenso. Un ECG mostró solo antiguos cambios isquémicos inespecíficos. El paciente había estado tomando digoxina 0,25 mg al día durante 13 años, prescrita originalmente por su médico de familia por razones poco claras. Cuando se aconsejó al paciente suspender la digoxina, se quedó aterrado. La había iniciado un médico por el que el paciente sentía la mayor admiración y lealtad. Si aquel le había prescrito la medicación, seguramente era necesaria, incluso le habría salvado la vida. Si actualmente estaba asintomático, esto era simplemente prueba de que “la pastilla del corazón debe de estar haciendo su trabajo”. La entrevista posterior reveló que el paciente se sentía profundamente desamparado ante lo que veía como inexorablemente progresiva enfermedad cardiaca y edad avanzada. Especialmente temía un ataque cardíaco súbito y fatal que pudiera golpear sin avisar (lo que le había sucedido recientemente a un viejo amigo). La digoxina le parecía un medio de paliar el peligro al que se enfrentaba; era algo que él podía hacer para prevenir un temido futuro evento. Cuando el paciente hubo expresado estas preocupaciones, el médico pudo explicar las realidades médicas de manera fructífera. Le aconsejó medidas preventivas más efectivas. El paciente accedió a disminuir la pauta de digoxina a prueba, y posteriormente consintió en suspender el tratamiento de digoxina después de empezar un programa suave de ejercicio.

CASO 2.- Una mujer de 38 años, con dos niños pequeños, llevaba siete años tomando una benzodiazepina diariamente en dosis muy bajas. Aunque médicamente sana, hacía frecuentes visitas a su internista, y muchas veces le pedía consejo sobre sus relaciones con su marido, hijos y hermanas. Estaba insegura de sí misma y se sentía inadecuada como madre y esposa. Las indicaciones para el tranquilizante no estaban claras, y su médico le había instado repetidamente a dejarlo. La paciente, con enfado, solicitaba que no se cambiara su tratamiento, insistiendo en que se pondría ansiosa y no podría dormir sin la medicación, y que su marido la dejaría cuando viera lo mal que funcionaba ella sin la medicación. El médico le animó a seguir hablando, y reconoció que se sentía dependiente del consejo de su médico; temíaque los intentos de este de suspender el tratamiento fueran meramente un preludio de terminar la relación; si ya no le proporcionaba la medicación, ya no habría ningún pretexto “legítimo” para continuar dicha relación. Una vez que se hubo aclarado esta preocupación, el médico pudo tranquilizarla sobre su continua disponibilidad. Entonces pudieron discutir de manera más realista el cese de la medicación, y la paciente consintió en una reducción de la dosis.

Pacientes que rehúsan una medicación que está clínicamente indicada

Los pacientes a veces rechazan medicaciones que están clínicamente indicadas. Pueden ofrecer la racionalización de que realmente no están enfermos, manifestar objeciones filosóficas y personales a la medicación en general, o expresar la creencia de que su enfermedad se resolverá espontáneamente. La negativa es especialmente probable si la medicación es corriente, particularmente si se puede comprar sin receta. Así, los pacientes pueden declinar una prueba terapéutica con aspirina para artritis reumatoide o antiácidos para una úlcera péptica. Ellos van al médico a por una medicación más esotérica, más arcana, que parece más poderosa porque puede ser obtenida sólo por medio de receta.

Si el paciente rechaza una medicación prescrita solo para alivio de síntomas, la decisión no tiene consecuencias médicas. Sin embargo, si el paciente rehúsa un agente prescrito para detener o revertir una enfermedad, tal conducta puede ser perjudicial. En estos casos, el paciente puede estar intentando minimizar su miedo a la enfermedad negando que necesite tratamiento. Alternativamente, el rechazo puede expresar tensión, resentimiento o desconfianza en la relación médico-paciente. Para otros pacientes, no aceptar una medicación es una manera de evitar dependencia para con el médico, que el paciente experimentaría si permitiera a aquel tratarle.

CASO 3.- Una maestra retirada soltera de 67 años se quejaba de variados síntomas somáticos, incluyendo debilidad, fatiga e insomnio de un año de duración. Los resultados de su estudio médico fueron normales. El diagnóstico de depresión mayor quedó más claro con la anamnesis adicional de que la paciente había dejado de tratarse con sus hermanas, había perdido la motivación para cuidar su jardín, y ya no disfrutaba leyendo. Rehusó un antidepresivo, diciendo que no creía que le fuera a ayudar, que se encontraría mejor con el tiempo, y que no había perdido el control de sus sentimientos ni de su mente. “No creo en las medicinas. Y además, puedo salir sola de esto”. La paciente se veía a sí misma como una mujer independiente, estoica y fuerte. “He trabajado por cada centavo que he tenido y nunca conseguí nada que no me hubiera ganado yo misma”. Para ella, una depresión era una debilidad y un fracaso, y la noción de que pudiera tener una alteración “mental” era aborrecible. Además admitió que percibía la prescripción como un “no hacerle caso” - como una comunicación de su médico de que prefería darle pastillas a hablar con ella. Al rechazar la medicación, en realidad estaba diciendo: “Si no está usted interesado en mí, entonces yo no estoy interesada en hacer lo que me recomienda”. Sabido esto, el médico pudo subrayar la depresión como una dolencia (trastorno) y no una debilidad del carácter. También le explicó que la medicación era solo parte del tratamiento, y que no intentaba sustituir por ella sus citas periódicas.

CASO 4.- A un periodista de 42 años, padre de cuatro hijos, se le encontró hipertensión asintomática. Después de una completa discusión de la hipertensión y su tratamiento, que se dilató durante varias visitas, rehusó tomar un diurético tiazídico. Temía que su mujer e hijos se iban a intranquilizar por él si le veían tomando una medicación. Y particularmente le preocupaba que si su jefe supiera que estaba enfermo, prescindiría de él para ascensos en el trabajo. Este paciente estaba asustado de estar enfermo y asustado de cómo otras personas le tratarían si supieran que estaba enfermo. Intentaba escaparse de su enfermedad y negarla evitando el tratamiento.

Pacientes turbados por los efectos secundarios de medicaciones variadas

Algunos pacientes desarrollan repetidamente reacciones indeseadas y negativas a muchas clases diferentes de fármacos. Perciben efectos secundarios menores como incapacitantes e intolerables, aparecen complicaciones, o surgen nuevos síntomas reemplazando los anteriormente tratados. Pueden entonces suspender el tratamiento sin decírselo al médico. Algunos de estos pacientes encuentran difícil manifestar explícitamente la incomodidad, incertidumbre y recelo que tienen sobre su atención médica o su médico. Para ellos, los efectos secundarios preocupantes ofrecen una vía más segura, más pasiva y menos beligerante de expresar su descontento (desafección). Otros pacientes que experimentan repetidamente efectos adversos pueden ser renuentes a ponerse bien y a renunciar a su enfermedad y a su estatus de paciente. Otros están especialmente preocupados, ansiosos e inseguros ante los peligros de la medicación. En apoyo de lo dicho, se ha encontrado que los pacientes ansiosos experimentan más efectos secundarios al recibir placebo que los menos ansiosos.

CASO 5. – Una viuda de 61 años había sido despedida recientemente de su trabajo de toda la vida como telefonista. Había sido vista frecuentemente durante muchos años por múltiples síntomas “funcionales” y por enfermedad articular degenerativa con dolor de cadera y columna. Aunque quejándose ruidosamente de su dolor, esta mujer, sola, sin trabajo y de edad, esperaba con ansia sus visitas al médico. Frecuentemente “hacía el día” con ellas, curioseando en la tienda de regalos del hospital, leyendo en la entrada, y comiendo en la cafetería. Sus visitas, aun siendo tan peleonas, se habían convertido en la columna vertebral de su vida social. Se habían probado muchos analgésicos, pero rápidamente desarrollaba efectos secundarios a todos ellos. Más recientemente se le había dado sulindac, pero telefoneó a su médico dos días después quejándose agriamente de que no podía tomar la medicación porque le ponía las extremidades ligeras y calientes, le daba profunda letargia, y le quitaba el color de la cara. Incluso aventuró que la medicación le estaba causando dolor músculo-esquelético. Pero a pesar de su descontento, pidió otra cita y demandó otro analgésico. Esta mujer necesitaba su relación con el médico y su rol como paciente en el hospital. Curar sus síntomas, por contra, eliminaría su razón para ver al médico y visitar el hospital. Reconociendo lo importantes que eran los síntomas de esta paciente para sí misma, el médico comenzó a prescribir analgésicos con la advertencia de que podría ser que no suprimieran completamente todo el dolor. Reconoció que la artrosis de la paciente no se podría eliminar, aunque las medicaciones serían de ayuda. La paciente continuó refiriendo efectos adversos, pero le perturbaban menos, y sus incesantes llamadas y demandas de nuevas medicaciones disminuyeron.

Pacientes que no cumplen el régimen terapéutico

El incumplimiento, o falta de adherencia, es un problema común y complejo. Se relaciona con el régimen de medicación, la naturaleza de la enfermedad del paciente, la relación médico-paciente, y ciertas características del paciente. Algunas faltas de cumplimiento resultan de las creencias del paciente sobre los medicamentos en general y de sus actitudes hacia ellos. Por ejemplo, mucha gente cree que los medicamentos crean hábito y pueden ser peligrosos o difíciles de dejar si se toman “a tope” mucho tiempo. Otros pueden no adherirse a una pauta porque creen que se desarrolla rápidamente tolerancia en el cuerpo; si el paciente tomara la medicación como se le ha prescrito, sería inefectiva en un hipotético futuro cuando el paciente “podría realmente necesitarla más”. Algunos pacientes dejan de tomar su medicación una vez que sus síntomas han remitido, creyendo que ya no están enfermos y que por tanto no la necesitan ya.

Otros pacientes dejan de seguir el tratamiento en el contexto de haber desarrollado resentimiento o decepción con el médico. Tales pacientes frecuentemente han quedado insatisfechos con sus médicos anteriores y hablan despectivamente de su atención médica en general. Visitan a un nuevo médico con grandes esperanzas y expectativas, pero quedan decepcionados y desilusionados con los intentos del sanitario. Esta decepción se manifiesta en incumplimiento. La medicación se convierte así en el campo de batalla en el que el paciente lucha contra su médico, y el incumplimiento en el arma. Los pacientes malos cumplidores también pueden estar expresando en su conducta el resentimiento o la frustración que sienten hacia un miembro de la familia.

CASO 6.- Un hombre de negocios de 33 años, casado, diabético insulinodependiente, había llevado mal control diabético y había tenido varios episodios de cetoacidosis. Prestaba poca atención a la dieta, se administraba la insulina de forma anárquica y no se hacia controles de orina de manera fiable. Debido al mal manejo, se invitó a la esposa del paciente a una visita de seguimiento, y el médico le preguntó cómo se sentía respecto a la enfermedad de su marido. Ella informó de que su marido era generalmente una persona precisa y cuidadosa y que su manejo descuidado y casi temerario de su diabetes no parecía estar de acuerdo con su carácter. Observó que era más incumplidor y tenía más probabilidades de tener un episodio de cetoacidosis cuando “no se llevaban bien entre ellos”. La conversación posterior reveló que el paciente y su esposa discutían sobre hasta dónde tenía que ser él la figura de autoridad en la familia. Recientemente, el paciente se había opuesto al intento de su esposa de volver a trabajar como periodista. La exacerbación de la diabetes le impedía a ella trabajar porque él necesitaba sus cuidados en esas ocasiones y ella se sentía obligada a poner por delante las necesidades de él cuando estaba malo. El médico envió al matrimonio a terapia de pareja, y a medida que esta progresó, el tratamiento del paciente mejoró.

LOS ASPECTOS NO FARMACOLÓGICOS DE LA MEDICACIÓN

El manejo de las situaciones clínicas mencionadas mejora cuando el médico comprende los aspectos no farmacológicos de tomar medicación. También es de ayuda que el médico aprecie los significados personales que las medicinas tienen para los pacientes.

Significados psicológicos de los fármacos

El individuo que está enfermo está vulnerable y desamparado. Su control sobre su cuerpo, su futuro, su propia supervivencia, están amenazados. Hay ansiedad, ambigüedad e incertidumbre cuando se está a merced de un insensible e indiferente proceso de enfermedad. En este contexto, las medicaciones pueden ofrecer un medio de dominar y controlar la situación. Tomar una medicación significa que uno no tiene que quedarse impotente, indefenso y fatalista ante la enfermedad. En el caso 1 el paciente se sentía profundamente desamparado, y la digital era su medio de luchar. Cuando los pacientes declinan una medicación que no precisa receta y reclaman una prescripción, puede ser porque su situación parece tan amenazante como para requerir un fármaco más potente que los que pueden obtener ordinariamente.

Alternativamente, la medicación puede ser un recuerdo del médico. Las pastillas, la receta, incluso el frasco, representan el poder, la preocupación y los esfuerzos del o de la médico. Si la impresión que el médico hace al paciente es positiva, la medicación conlleva un sentido de confort, atención y cuidado. En el caso 2 la paciente se aferraba a la benzodiazepina en parte porque le recordaba la guía y perspicacia de su médico. Sin embargo, si el paciente tiene sentimientos negativos hacia el médico, puede asociar los atributos de castigo, rechazo, control y malicia a la medicación. En consecuencia, el paciente puede no tomar la medicación como se le ha prescrito, puede automedicarse, o puede acudir a otro médico.

Finalmente, los medicamentos pueden simbolizar la enfermedad tratada. La pastilla recuerda al paciente que está enfermo y que algo va mal. La medicación puede utilizarse mal para evadirse de esta dolorosa realidad, sobre todo cuando la enfermedad es asintomática y el paciente por tanto no se siente mal cuando omite su medicación. En el caso 3, la paciente intentaba, evitando el antidepresivo, no verse a sí misma como débil, dependiente y fuera de control. El paciente del caso 4 no quería verse a sí mismo como enfermo, y asimismo le asustaba que otros le vieran como tal. En casos extremos, un paciente puede atribuir sus síntomas al tratamiento, convenciéndose de que está sano y de que es la medicación la que le pone enfermo. El caso 5 es un ejemplo de esto: la paciente se preguntaba si sus síntomas artrósicos eran efectos secundarios de la medicación.

Significados interpersonales de los tratamientos

El dar la medicación por parte del médico puede verse como comunicación no verbal del médico hacia el paciente. Al hacer ingerir al paciente una sustancia potencialmente perjudicial sobre la cual este es ignorante, el médico está afirmando su autoridad, poder y superior conocimiento. Algunos pacientes perciben el que el médico prescriba medicamentos como una comunicación de que el médico se interesa por ellos y acepta su sufrimiento y su necesidad de ayuda. La pastilla se convierte en un símbolo de la atención del médico. Alternativamente, el paciente puede percibir la prescripción como un no hacerle caso, como la sustitución de la relación personal con el paciente por algo inanimado e inferior. Por ejemplo, en el caso 3, la paciente interpretaba la sugerencia del médico de un antidepresivo con el significado de que éste prefería darle pastillas a hablar con ella. Al rechazar la medicación, le transmitía su enfado y decepción por la aparente falta de interés del médico.

La toma de la medicación por el paciente puede verse como una comunicación no verbal con el médico o con otras personas importantes en su vida. Cumpliendo el régimen terapéutico, el paciente puede desear demostrar deferencia y comunicar gratitud al médico. A la inversa, el paciente que está enfadado con su médico o desconfía de él puede expresar esto rechazando la medicación, encontrando sus efectos secundarios intolerables, o no cumpliendo la pauta. Por ejemplo, se ha hallado que los pacientes que rehúsan los tranquilizantes menores se sienten más hostiles y negativos hacia sus médicos y están más resentidos con la autoridad que los que no los rehúsan. El uso de la medicación por los pacientes puede ser también una comunicación no verbal a un miembro importante de la familia, como en el caso 6, donde el paciente estaba usando la insulina más que la palabra para decirle a su esposa que no quería que fuera a trabajar y que necesitaba que se quedara en casa.

Significados sociales de los medicamentos

Tomar una medicación prescrita puede ser una manera de entrar en el papel de enfermo y conferirse a sí mismo la calidad de paciente. Si un individuo necesita ser reconocido como enfermo, puede dar la bienvenida a, o incluso buscar activamente, una medicación. Se puede necesitar ser designado como paciente enfermo porque ello permite continuar una relación con un médico, o porque se pueden evadir responsabilidades y posponer cambios, o porque el papel de paciente da derecho a simpatía, atención y ayuda. La paciente del caso 2 creía que tomar su medicación legitimaba su relación con su médico. La medicación era el boleto de admisión a su consulta. En el caso 5, la medicación evocaba el fantasma de la curación, y con la curación vendría la salida del papel de enferma. Por ello la medicación para ella no era bienvenida, y los efectos adversos intolerables ofrecían una vía de evitar tomarla.

Si en cambio el individuo no quiere el rol de paciente, puede ser renuente a tomar la medicación prescrita. El paciente del caso 4 quería fervientemente evitar el papel de enfermo, puesto que creía que esto frustraría su carrera y afectaría a su papel como marido y padre.

IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA

La mayoría de pastillas se obtienen sin prescripción: en el 70 % de los episodios de enfermedad, el individuo se trata con medicaciones sin receta. La relación de fármacos no prescritos respecto a prescritos usados por adultos es aproximadamente 2:1. En muchos casos, el producto sin receta se usa en vez de, o como alternativa a, una medicación de receta. Muchos pacientes cambian a autotratamiento cuando creen que la consulta con el médico no ha tenido éxito. Además de tomar medicaciones sin receta para enfermedades, personas que no se perciben a sí mismas como enfermas también las toman para tratar síntomas triviales y benignos. Muchos de estos individuos aparentemente sanos se tratan a sí mismos los efectos de acontecimientos vitales estresantes.

Para el paciente, la prescripción es un curso aconsejado de acción que hay que sopesar y evaluar activamente. En muchos casos, es una alternativa al autotratamiento. En este proceso deliberativo, el paciente considera sus propias experiencias previas de medicación, su visión del médico, su información sobre su enfermedad, y sus propios valores, actitudes y creencias sobre la medicina. Los pacientes también buscan activamente consulta con profanos entre amigos y familia, y comparan este consejo con el del médico para decidir qué medicina tomar y cómo tomarla. Al manejar clínicamente problemas de medicación, los médicos deben comprender que el paciente tiene sus propias ideas, perspectiva, y acciones alternativas, y que hay que dilucidar todo esto antes de modificar la conducta del paciente.

Los aspectos psicológicos, interpersonales y sociales de tomar medicinas están incluidos en toda prescripción. No obstante, solo asumen importancia clínica, y solo requieren la atención explícita del médico, cuando llevan al paciente a conductas maladaptativas que pongan en riesgo su salud. Se han presentado cuatro de estas conductas: insistencia en una medicación que no está indicada; rechazo a probar un fármaco apropiado; efectos secundarios repetidos que le impiden al paciente tomar varias medicaciones; e incumplimiento. Cuando surgen estas situaciones, el medico debería intentar explorarlas, escuchar cuidadosamente al paciente, y comprender los significados psicológicos, interpersonales y sociales que la medicación pudiera tener para el paciente.

Los significados psicológicos de los tratamientos se dilucidan mejor inquiriendo sobre las experiencias anteriores del paciente con medicamentos, dado que estas experiencias han moldeado sus actuales actitudes, creencias y valores. Se puede preguntar al paciente si generalmente ha encontrado de ayuda las medicaciones o no, y en qué aspecto. ¿Es una persona que generalmente cree en la medicación o no, y por qué? ¿Qué le molesta más de tener que tomar medicinas? Escuchando cuidadosamente al paciente, el clínico puede averiguar si el paciente ve la medicación como un medio de controlar la aterradora amenaza de la enfermedad, como un símbolo del propio médico, o como un recordatorio de su enfermedad.

Los significados interpersonales se pueden comprender describiendo la visión del paciente de los médicos y de la atención médica. Pedirle al paciente que describa a los médicos que más le han gustado, cómo le ayudaron, y qué es lo que más le gustaba de ellos. A la inversa, informarse sobre los médicos con los que el paciente estaba más insatisfecho. ¿Qué no le gustaba de ellos, de qué manera no le ayudaron, y por qué decidió el paciente consultar con otro médico? Esto puede esclarecer el mensaje que el paciente recibe con la prescripción y aclarar lo que está tratando de decir con su uso de la medicación.

Finalmente, para entender algunos de los significados sociales de la medicación para el paciente, puede ser de ayuda indagar cómo se siente al convertirse en paciente y asumir el papel de enfermo. ¿Qué cambios específicos han ocurrido en su vida como resultado de ponerse enfermo/a? ¿Cómo sería su vida si dejara de estar enfermo o sintomático? Los sentimientos de la persona sobre convertirse en paciente pueden ayudar a explicar su uso de la medicación, dado que las pastillas confieren la cualidad de paciente.

Si se pueden definir explícitamente estos aspectos psicosociales de la toma de medicación, se pueden discutir abiertamente con el paciente. Al hacerlo, es posible explorar esperanzas no expresadas y miedos infundados a la medicación; se posibilita clarificar las intenciones y planes del médico; cabe que el paciente exprese sus expectativas tácitas hacia el médico; se hace posible discutir las implicaciones del diagnóstico del paciente; y se puede definir la influencia de la familia del mismo. El proceso clínico de prescribir entonces se convierte en un proceso de negociación entre médico y paciente. Este proceso de negociación es más probable que resuelva los problemas de medicación que la acción unilateral del médico, como por ejemplo amenazas, regímenes terapéuticos excesivamente complicados, o pronunciamientos autoritarios. Escuchar al paciente, comprenderle y apreciar su punto de vista devienen las bases para una farmacología clínica sensata.

Prescrire: Listado de medicamentos a evitar en función de su relación beneficio/riesgo

2013-03-26T16:44:00.001+01:00

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CARDIOLOGÍA

FIBRATOS

FENOFIBRATO (FENOFIBRATO EFG, SECALIP, SECALIP SUPRA)

Alternativa: Si necesita un fibrato, mejor gemfibrocilo

BEZAFIBRATO (DIFATEROL RETARD, EULITOP, EULITOP RETARD)

Alternativa: Si necesita un fibrato, mejor gemfibrocilo

VASODILATADORES Alcaloides del ergot

DIHIDROERGOCRISTINA (CLINADIL, DIEMIL)

Alternativa: Mejor evitar su uso

DIHIDROERGOTAMINA (TONOPAN)

Alternativa: Mejor evitar su uso

DIHIDROERGOTOXINA (HYDERGINA)

Alternativa: Mejor evitar su uso

NICERGOLINA (SERMION, VARSON)

Alternativa: Mejor evitar su uso

OTROS CARDIOLOGÍA

ALISKIRENO (RASILEZ)

Alternativa: Diuréticos e IECA

AMLODIPINO+VALSARTAN+HIDROCLORTIAZIDA a dosis fijas (DAFIRO HCT, EXFORGE HCT)

Alternativa: Si se requiere triple terapia, mejor ajustar dosis de cada principio activo por separado

IVRABRADINA (CORLENTOR, PROCORALAN)

Alternativa: Se recomienda seguir utilizando los calcioantagonistas en la angina de esfuerzo estable cuando los betabloqueantes no se toleren o exista contraindicación

TRIMETAZIDINA (IDAPTAN, TRIMETAZINIDA EFG)

Alternativa: Sustituir por fármacos de elección

DERMATOLOGÍA - ALERGOLOGÍA

TACROLIMUS (PROTOPIC pomada)

Alternativa: Corticoides de forma racional en los brotes

MEQUITAZINA (MIRCOL)

Alternativa: Loratadina o cetirizina

PROMETAZINA inyectable (FRINOVA) (solo como medicamento extranjero)

Alternativa: Desclorfeniramina inyectable

DIABETES - NUTRICIÓN

INHIBIDORES DE LA DDP-4

SAXAGLIPTINA (ONGLYZA)

Alternativa: Metformina, sulfonilureas y/o insulina

SAXAGLIPTINA en asociación (KOMBOGLYCE)

Alternativa: Metformina, sulfonilureas y/o insulina

SITAGLIPTINA (JANUVIA, RISTABEN, TESAVEL, XELEVIA)

Alternativa: Metformina, sulfonilureas y/o insulina

SITAGLIPTINA en asociación (EFFICIB, JANUMET, VELMETIA)

Alternativa: Metformina, sulfonilureas y/o insulina

VILDAGLIPTINA (GALVUS, JALRA, XILIARX)

Alternativa: Metformina, sulfonilureas y/o insulina

VILDAGLIPTINA en asociación (EUCREAS, INCANDRA, ZOMARIST)

Alternativa: Metformina, sulfonilureas y/o insulina

OTROS DIABETES

ORLISTAT (XENICAL)

Alternativa: Ejercicio físico y dieta

GINECOLOGÍA - ENDOCRINOLOGÍA

TIBOLONA (BOLTIN)

Alternativa: Asociación estrógeno-progestágeno a la menor dosis y el menor tiempo posible

GASTROENTEROLOGÍA

DOMPERIDONA (DOMPERIDONA EFG, MOTILIUM)

Alternativa: Antiácidos u omeprazol en reflujo gastroesofágico

PRUCALOPRIDA (RESOLOR)

Alternativa: Seleccionar otro laxante si con dieta no es suficiente

ANTIINFECCIOSOS

MOXIFLOXACINO (ACTIRA, PROFLOX)

Alternativa: Mejor evitar su uso

TELITROMICINA (KETEK)

Alternativa: Mejor evitar su uso

NEUROLOGÍA

FLUNARIZINA (FLERUDIN. FLURPAX, SIBELIUM)

Alternativa: Propanolol

NATALIZUMAB (uso hospitalario) (TYSABRI)

Alternativa: Mejor evitar su uso

TOLCAPONA (diagnóstico hospitalario) (TASMAR )

Alternativa: Como tratamiento de última línea, entacapona es una opción

PSIQUIATRÍA

AGOMELATINA (THYMANAX, VALDOXAN)

Alternativa: Mejor evitar su uso

DULOXETINA (CYMBALTA, XERISTAR)

Alternativa: Mejor evitar su uso

VENLAFAXINA (ARAFAXINA, CONERVIN, DISLAVEN, DOBUPAL, FLAXEN, LEVEST, VANDRAL, VENLABRAIN)

Alternativa: Mejor evitar su uso

ASENAPINA (SYCREST)

Alternativa: Mejor evitar su uso

BUPROPION (ELONTRIL, ZYNTABAC)

Alternativa: Mejor evitar su uso

VARENICLINA (CHAMPIX)

Alternativa: Mejor evitar su uso

NEUMOLOGÍA - ORL

DESCONGESTIVOS VASOCONSTRICTORES nasales y orales

EFEDRINA (EFEDRINA, PAZBRONQUIAL)

Alternativa: Mejor evitar su uso

PSEUDOEFEDRINA en asociación (LASA CON CODEINA, NARINE, RINOBACTIL, RINO EBASTEL, STOPCOLD)

Alternativa: Mejor evitar su uso

TUAMINOHEPTANO en asociación (RINOFLUMIL)

Alternativa: Mejor evitar su uso

OTROS NEUMOLOGÍA

OMALIZUMAB (diagnóstico hospitalario) (XOLAIR )

Alternativa: Mejor un corticoide

ONCOLOGÍA - HEMATOLOGÍA

PANITUMUMAB (uso hospitalario) (VECTIBIX)

Alternativa: Mejor evitar su uso

TRABECTEDINA (uso hospitalario) (YONDELIS)

Alternativa: Mejor evitar su uso

HIERRO-DEXTRANO (uso hospitalario) (COSMOFER)

Alternativa: Mejor evitar su uso

DOLOR - REUMATOLOGÍA

DOLOR

COXIBS

CELECOXIB (ARTILOG, CELEBREX)

Alternativa: Paracetamol (fármaco elección), Iburpofeno y Naproxeno , a la menor dosis y duración del tratamiento posible

ETORICOXIB (ACOXXEL, ARCOXIA, EXXIB)

Alternativa: Paracetamol (fármaco elección), Iburpofeno y Naproxeno , a la menor dosis y duración del tratamiento posible

PARECOXIB (uso hospitalario) (DYNASTAT)

Alternativa: Paracetamol (fármaco elección), Iburpofeno y Naproxeno , a la menor dosis y duración del tratamiento posible

KETOPROFENO en gel (ARCENTAL, EXTRAPLUS, FASTUM)

Alternativa: Paracetamol (fármaco elección), Iburpofeno y Naproxeno , a la menor dosis y duración del tratamiento posible

PIROXICAM en gel (FELDEGEL, IMPRONTAL, SALVACAM, SASULEN)

Alternativa: Paracetamol (fármaco elección), Iburpofeno y Naproxeno , a la menor dosis y duración del tratamiento posible

PIROXICAM oral (diagnóstico hospitalario) (FELDENE, PIROXICAM EFG)

Alternativa: Paracetamol (fármaco elección), Iburpofeno y Naproxeno , a la menor dosis y duración del tratamiento posible

OSTEOPOROSIS

DENOSUMAB (PROLIA, XGEVA) (diagnóstico hospitalario)

Alternativa: Si las medidas no farmacológicas y el aporte de calcio y Vit D3 son insuficientes, valorar el uso de ácido alendrónico

RANELATO DE ESTRONCIO (OSSEOR, PROTELOS)

Alternativa: Si las medidas no farmacológicas y el aporte de calcio y Vit D3 son insuficientes, valorar el uso de ácido alendrónico

TERIPARATIDA (FORSTEO)

Alternativa: Si las medidas no farmacológicas y el aporte de calcio y Vit D3 son insuficientes, valorar el uso de ácido alendrónico

ARTROSIS

DIACEREINA (ARTRIZAN, DIACEREINA EFG, GALAXDAR, GLIZOLAN)

Alternativa: Paracetamol

GLUCOSAMINA (ACENAM, ARAFISIO, CARTISORB, CODEROL, GLUCOSAMINA EFG, GLUFAN, GLUNIRO, HESPECORBIN, MASCARTIL, XICIL)

Alternativa: Paracetamol

VARIOS

MIORRELAJANTES sin eficacia demostrada

Metocarbamol (ROBAXIN, ROBAXISAL COMPUESTO)

Alternativa: Tratar los síntomas

Tiocolchicosido (ADALGUR)

Alternativa: Tratar los síntomas

OTROS VARIOS

COLCHICINA en combinación (COLCHIMAX)

Alternativa: Colchicina en monoterapia

Toda la lista ordenada por orden alfabético

A Lasquetty no le gustan los abortos

2013-03-23T12:14:00.004+01:00

Circula por ahí una entrevista que le han hecho al Consejero de Sanidad de Madrid donde habla sobre sus creencias religiosas y su opinión respecto al aborto, donde dice (la negrita es mía):

“Desde que tengo noción de su existencia he sido siempre absolutamente contrario al aborto. No es como se nos ha dicho muchas veces que una mujer disponga de sí misma, sino que esta disponiendo de otro, porque es una persona que será una persona diferente, y que no tiene ningún derecho, aunque comprenda que en algunos casos las circunstancias puedan ser muy graves, a disponer de la vida de otra persona y de su hijo”.

“El aborto, se dice muchas veces, es un fracaso, y estoy seguro que ninguna de las mujeres que se ha sometido a un aborto ha sentido nada bueno con ello. Otra cosa es que lo haya hecho, desgraciadamente. Pero en ese sentido me parece que todo lo que tendamos a hacer para favorecer un discurso a favor de la vida es necesario. Yo lo he intentado hacer en todas las responsabilidades que he tenido. Y debo decir que algo que no me gusta nada, por no decir que es lo que menos me gusta de mi responsabilidad como consejero, es que una ley todavía vigente me obliga a financiar abortos con fondos públicos, y además me obliga de una manera que no me deja ninguna escapatoria. De tal manera que en tanto no cambie esa ley, que ojalá cambie pronto, y confío en la promesa del presidente del Gobierno de que así sería, pues me veo en esa obligación legal e ineludible… Pero bien me gustaría no hacerlo”.

Tras leer las opiniones de Lasquetty me vienen a la cabeza algunas ideas:

1- Me parece lógico que alguien que profesa una religión-ideología que es contraria al aborto esté en contra del aborto. Igual que me parece razonable y digno de admiración que alguien consecuente con su fe impida con todos los medios a su alcance que unos infieles quemen a dios en una fiesta pagana.

2- Me parece realmente preocupante que tenga responsabilidades de gobierno un individuo capaz de realizar actos que van en contra de sus principios morales más básicos simplemente porque "lo dice la Ley". Una persona capaz de justificar ir en contra de su moral, incluso de su fe y colaborar en el asesinato de "seres humanos" (según la doctrina de su fe) por cumplir la ley es una persona muy peligrosa.

Cuando el ministerio ha negado el derecho a asistencia sanitaria en el sistema nacional de salud a inmigrantes sin papeles, numerosos profesionales se han negado a cumplir con esas leyes.

Negarse a acatar la ley u obedecer a la autoridad cuando uno tiene el convencimiento moral de que lo que te exige la ley o la autoridad es injusto o éticamente repugnante es algo que por supuesto tiene consecuencias. A veces se paga con la cárcel, a veces incluso con la muerte. A veces simplemente te obliga a renunciar a un silloncito.

Algunos parecen dispuestos a ir en contra de su fe y sus principios por tener un silloncito. Dan miedo.

Hazte emprendedor: la nueva estafa castuza hispanistaní

2013-03-19T21:51:00.000+01:00

Observen detenidamente el siguiente anuncio:

Salvo una diferencia de 7 años de edad y el hecho de tirar el dinero comprando un coche de más de 10.000 euros (25.000 en este caso) el personaje se parece sospechosamente al menda que escribe este post. En el pelo, la ropa, lo de haber montado varias empresas (y haber cerrado o vendido unas cuantas)... bueno, vale, el del anuncio es más guapo.

Cuando el personaje de un anuncio de una multinacional se parece demasiado a tí eso no es porque tú seas especial, sino porque:

a) hay un segmento de la población lo suficientemente numeroso como para que unos publicistas hayan decidido gastarse una pasta en hacer que te identifiques con su marca y que les compres un coche.
b) hay un segmento de la población lo suficientemente numeroso de gente a la que le gustaría ser como tú eres, de modo que les venden la ilusión de que si se compran lo que sale en el anuncio se parecerán a tí. Es la publicidad aspiracional.

En cualquiera de los dos casos, el anuncio de marras corrobora que ser "emprendedor" está de moda. Y parece que el gobierno y el sistema se empeña en promover a los "emprendedores".

Pero ¿cuál es el objetivo de esa promoción-lavado-de-cerebro-emprendedor?. El discurso oficial es que "los emprendedores crean riqueza y empleo"... yo que he montado varias empresas (la primera con 22 años), desde mi experiencia personal puedo decir que la razón de esa promoción es simplemente sacarte los cuartos, estafarte...

Y para prevenir a futuros incautos voy a contar mi experiencia personal al respecto con mi última aventura empresarial.

Pongamos a 5 compañeros que finalizan un MBA en una prestigiosa escuela de negocios y que para obtener el título tienen que desarollar un plan de negocio como "trabajo final".

Supongamos que después de hacer el plan de negocio éste suena bien, los número cuadran (como todos los excel de un plan de negocio, no te jode) y los 5 amigos deciden probar a ver que pasaría si implementasen la idea. Los 5 amigos tienen sus trabajos respectivos con buenos sueldos pero les apetece intentarlo, y como tienen bastante capital deciden poner cada uno 2500 euros para llevar a cabo la idea. Al fin y al cabo el MBA les ha costado 60.000€ (hablamos de gente con dinero) y 2.500€ más son poca cosa. Salga bien o mal el negocio se habrán divertido y habrán aprendido sobre lo que es montar una empresa desde cero.

¿Y qué es lo que aprenderán de la experiencia?... que emprender en España legalmente es una mala idea.

La aventura empieza cuando tienes que constituir la sociedad. Te vas a la camara de comercio, a la "ventanilla única". Allí hay una serie de personas cobrando unos salarios (imagino que saldrán de fondos públicos) por asesorar a los "emprendedores".

Por supuesto de planes de negocio, plan de marketing, viabilidad, no te asesoran nada... aunque aquí puede ser que mi experiencia no sea extrapolable, porque nosotros llevabamos el plan de negocio muy trabajado (hablamos de 5 socios con una formación y experiencia 'sobre negocios' que poca gente tiene). Básicamente el servicio de la ventanilla única consiste en que centralizan todo el papeleo y en vez de recorrer 20 administraciones y ventanillas distintas en dos citas ya lo tienes resuelto.

¿El problema?... que la ventanilla única empresarial el único valor que aporta es corregir los propios problemas que genera el sistema burocrático. Así que se está pagando salarios a una gente hacer eficientemente algo que nunca debería haberse hecho. Y eso es de lo más ineficiente.

En la constitución de la sociedad ya empiezan los problemas y el sangrado por parte del sistema castuzil del "joven emprendedor". Tienes que pagar notarios, que no aportan nada (más allá de imprimir un modelo estándar en papel numerado). Tienes que pagar tasas e impuestos varios.

Y lo mejor de todo: para montar una empresa es obligatorio que el administrador único esté dado de alta como autónomo. Eso significa que si tienes un trabajo como asalariado y se te ocurre una idea barata de implantar, tendrás que soportar como mínimo el pago de 280 euros al mes de cotizaciones a la seguridad social antes de facturar un solo euro. Da igual que ya estés cotizando por tu trabajo, tendrás que cotizar doble.

Ahora Rajoy ha sacado una reforma para "ayudar a los emprendedores" y "solo" les cobra 60 euros durante los primeros meses. Pero se mantiene la norma absurda que consiste en que si eres Steve Jobs y se te ocurre que podría ser buena idea ensamblar ordenadores en el garaje de tu casa y tratar de venderlos, antes de poder ensamblar el primero, si quieres venderlo legalmente, te toca pagar seguridad social. ¿Se imaginan?

Bueno, en nuestro caso por suerte yo había capitalizado el desempleo 2 años antes, de modo que todos los meses la seguridad social me quita 280 euros de mi cuenta y el INEM me ingresa 10 días después 280 euros. Capitalicé el desempleo cuando tenía contratos precarios de eventual como médico de familia en el servicio madrileño de la salud, pues esta la única forma de cotizar los fines de semana y vacaciones y tener derecho a jubilarme en el futuro. Como tenía un montón de años de paro todavía me dura la capitalización (pese a haber cotizado doble la mayor parte del tiempo).

La cosa no termina ahí. En realidad solo acaba de empezar. La ventanilla única empresarial funciona bien (haciendo eficientemente lo que nunda debería haberse hecho). Pero una vez que tienes tu flamante NIF de tu sociedad limitada comienza el periplo de obtusas normativas. Empieza la aventura de los libros de actas, libros de cuentas, legalización en registro mercantil y problemillas con la agencia tributaria.

En un mundo de competencia global donde se crean productos de software por equipos de voluntarios trabajando conjuntamente desde Suecia, Canada, Singapur y Chile, resulta que tienes una cosa que se llama "libro de actas", donde una vez al año tienes que montar una "junta de accionistas" donde todos los asistentes tienen que firmar la lista de asistentes. A nadie parece habersele ocurrido que los socios de una empresa moderna puedan reunirse por skype, por poner un ejemplo. ¿y qué hace la gente en la práctica?... pues se hace el paripé como que se han reunido y se firma el libro de actas en plan paripé.

Luego tienes lo de los libros de cuentas y la contabilidad, que tienes que tener al día desde el día cero y presentar anualmente al registro mercantil (debidamente legalizado y toda la mandanga)... claro que el legislador y toda la megaestructura burocrática parece no comprender que el libro de cuentas de una startup de internet en sus primeros años puede caber en un post-it o una servilleta.

Por otra parte tienes a Hacienda. Te toca pelearte con la firma electrónica. Una vez consigues configurar el asunto, lo cual te puede llevar un par de tardes como mínimo, te toca pelearte con la web de la Agencia Tributaria y las DECENAS de modelos ocultos en una página con una arquitectura de información que parece diseñada para ofuscar... más abajo entraré en detalles sobre esto.

Toda esta maraña burocrática tiene en mi opinión una razón de ser: justificar los salarios de miles de personas que viven de sostener el tinglado. No solo de salarios públicos, ojo, sino que también surgen a la sombra del ofuscado sistema miles de pequeñas "asesorías fiscales y laborales".

Estas asesorías, todo un sector económico propio, no aportan valor añadido alguno. No te ayudan a ser más competitivo, a tener mejores productos... lo único que hacen es resolver problemas que el propio sistema ha generado.

En el caso de micropymes y startups de internet el problema es el siguiente: al margen de programadores (muchas veces no hay que pagarlos con tesorería pues los socios ponen su trabajo), el coste de mantenimiento de una startup tecnológica puede ser tan bajo como 150€ que te cuesta AL AÑO contratar un hosting. Al menos con eso basta para probar tu idea, luego si creces como Twitter pues ya necesitas servidores más potentes, claro.

Pero si quieres poder dedicar tu tiempo y energías a hacer crecer tu idea de negocio, no te queda otra que contratar a una asesoría de esas para solucionarte un problema ficticio (la burocracia). El coste de una asesoría de esas no suele bajar de 100€ al mes, esto son 1200€ al año, 10 veces más que el resto de tus costes fijos (servidores).

En nuestro caso decidimos no contratar una asesoría, principalmente porque parte del aprendizaje consistía en enfrentarse "a pelo" con toda la burocracia (recuerden que se trataba principalmente de una experiencia de aprendizaje). En una empresa que fundé hace años sí que tuvimos una asesoría, pero no nos costó nada porque era un conocido de mi socio al que prometimos pagar en el momento en que empezáramos a facturar (pero esto no siempre es posible, claro).

Los meses pasan, la idea de negocio no funciona como habías pensado y te pegas más tiempo resolviendo burocracias y contabilidades qué desarrollando la idea de negocio (lo que en nuestro caso no es negativo del todo pues esa era la idea, pero puede ser desesperante para alguien que quiera centrarse solo en su negocio y no tenga dinero para malgastar en asesorías).

Finalmente dado que la facturación no iba a despegar sin tener una inversión fuerte en publicidad (hablamos de 1 millón de euros) decidimos finalizar la aventura empresarial. No hace falta una junta de socios firmando todos en un libro de hojas numeradas, lo decidimos por correo electrónico (dado que residimos en paises diferentes).

Consultamos y resulta que para liquidar la sociedad hay que hacer una serie de papeleos y pagar transmisiones patrimoniales y dinerito al notario (y a la asesoría si no quieres volverte loco). Y eso que nuestra empresa no tiene deuda alguna y tiene todavía dinero en caja, que si tienes encima deudas puede que simplemente no tengas dinero para liquidar tan fácilmente. Así que decidimos dar de baja a la empresa en actividades económicas. Esto implica que cada año hay que seguir cumpliendo con hacienda presentando el impuesto de sociedades, donde le dices a hacienda algo tan tonto como: "oiga, que sí, que seguimos con la empresa cerrada, hemos ingresado 0 euros y nos toca pagar 0 euros". Bueno, es una molestia asumible y quien sabe si en el futuro pueda servir de algo tener esa sociedad limitada (sin tener que volver a pagar a notarios y demás chupópteros para montar la sociedad).

Pues bien, la semana pasada me llega la última sorpresa. En la declaración del IVA del año 2012 (lo de las retenciones de IVA y de IRPF daría para un artículo a parte) modelo 303, rellené el formulario como entendí y me tocaba que hacienda nos devolviera unos 100€.

Hace 15 días veo una notificación por email en la que me decían que habían resuelto que la declaración era errónea y que nos iban a devolver CERO euros. Bueno, hasta ahí de acuerdo, me he podido equivocar (lo de las contabilidad y las declaraciones tiene su miga), y pienso que con hacienda todo está resuelto.

Pero según parece en febrero de este año un funcionario de hacienda envió una notificación electrónica (ahora te hacen las notificaciones electrónicas y tienen validez legal te enteres o no) solicitándome que presentara recibos justificativos del IVA y tal. Esa notificación me pasó desapercibida (cosas que pasan), así que no solo me dicen que me devolverán 0 euros sino que me ponen una multa (no a mí, a la Sociedad Limitada) de 225€ por "obstrucción grave a las labores de la agencia tributaria". Tocate los cojones.

De nuevo, tenemos suerte de tener tesorería suficiente en la empresa de modo que podremos pagar la multa.

¿Y cuál es el aprendizaje y moraleja de toda esta experiencia de 2 años?

Emprender en España es un timo. Está todo montado para dar de comer a la administración (que te fríe a impuestos desde el minuto cero), a gente que vive de crearte problemas (notarios, registros mercantiles, hacienda) y gente que vive de solucionar los problemas que te generan (asesorías, cámaras de comercio). También a gente que vive de dar charlas, que trabaja en viveros de empresas o que vende libros de "cómo emprender". El entramado administrativo-legal puede tener sentido para empresas de tamaño mediano-grande (tipo fábricas) con un nivel de facturación yo diría que por encima de los 10.000€ mensuales.

Todo lo que esté por debajo de eso será ahogado por el sistema si decide ir por la vía legal. Ya sea una startup tecnológica (un nuevo producto por internet) o servicios pequeños (tipo fotógrafo, diseñador gráfico, fisioterapeuta a domicilio, peluquero, vendedor de pipas, fabricante de collares, cerrajero) los costes de cumplir con la ley son demasiado grandes y la decisión económicamente más racional es permanecer en la economía sumergida.

El emprendimiento a pequeña escala, el emprendimiento a lo "Silicon Valley" de unos tipos en un garaje que hoy en día es posible gracias a internet y las nuevas tecnologías, no es posible en España sin tener una financiación fuerte. No estamos hablando de financiación para "crecer", lo que tendría sentido si ves que el "concepto" o "producto mínimo viable" tiene buena aceptación en el mercado (y eso no lo sabes hasta que no lo lanzas al mercado), sino que simplemente no merece la pena ni empezar porque lo único que vas a hacer es pagar o dedicar recursos propios a actividades sin valor alguno para el negocio.

Peor aún es cuando se empuja a empreder a alguien que está en paro, porque sacrificará sus pocos ahorros o el dinero de su prestación para pagar impuestos y mantener a todos los que viven del cuento del "emprendimiento".

En mi opinión ese es uno de los problemas para el futuro de España y es un problema que para resolverse requeriría un cambio demasiado profundo que dudo la "casta" esté dispuesta a afrontar.

La "nueva economía" en nuestro país para ser competitiva requiere dos niveles de "emprendimiento":

Por un lado un microemprendimiento, dinámico, innovador, de bajo coste de entrada, donde cualquiera con una idea novedosa pueda sacar al mercado nuevos productos y servicios rápidamente.

De este nivel podría esperarse el fracaso de 999 de cada mil "productos". No pasaría nada si la inversión necesaria (en tiempo y dinero) fuera baja. El producto de cada mil que demostrara su viabilidad a gran escala, tendría que disponer de capital de inversión (típicamente 1 millón de euros) para ser desarrollado totalmente.

Pero lo que ocurre actualmente es que la burocracia y las tasas (que no impuestos) es demasiado grande para ese nivel de microemprendimiento, lo que lleva a la gente con dos dedos de frente o bien a no desarrollar la idea o a quedar en la economía sumergida.

Todo lo demás no es sino publicidad para venderte la moto del emprendimiento (o el Mercedes).

El médico de familia precario en GIFs

2013-02-05T22:07:00.003+01:00

Llegas de suplente a un centro de salud y abres el ordenador para ver la lista de pacientes citados...

Estás de puerta de algún hospital de guardia de cirugía y entra un paciente anciano con motivo de consulta "herida en cuero cabelludo tras caida". Le preguntas "entonces, don Julián, se mareo primero y se cayó después ¿verdad?", cambias el motivo de consulta a "síncope" y lo mandas a medicina interna...

Esás de puerta de algún hospital de guardia de medicina interna y entra un paciente anciano con motivo de consulta "síncope" y una herida en la cabeza. Le preguntas "entonces, don Julián, se dio un golpe en la cabeza y entonces perdió el conocimiento ¿verdad?", cambias el motivo de consulta a "Traumatismo craneoencefálico con pérdida de conciencia" y lo mandas a cirugía.

Un paciente te consulta porque tiene "debilidad general" y te dispones a hacer un diagnóstico diferencial con el catálogo de pruebas complementarias que te permite usar la gerencia desde atención primaria sin derivar a otras especialidades.

Acudes a un aviso al domicilio de un paciente por mareo y cuando llegas con tu maletín descubres que tiene una taquicarda sostenida a 210 latidos por minuto...

Tienes un aviso a domicilio y decides hacerlo durante la primera hora pensando que te dará tiempo a volver antes de que se acumulen los pacientes citados para hoy...

Acude un paciente que está con simtron pero que "aunque mi médico y mi enfermera hacen lo imposible siempre lo tengo descontrolado". Le dices que no coma espinacas ni cosas de color verde y sin modificarle la dosis a la semana tiene un INR de 2.5....

Una paciente muy pesada se queja de que antes les hacían las citologías todos los años y ahora solo cada 3 años...

Decidiendo donde vas a clavar el bisturí para drenar ese absceso glúteo...

Tras escuchar a algún político hablar por la tele de la importancia de la atención primaria como eje central del sistema sanitario.