La pella de gofio del Doctor Bonis

Obreros de derechas

2013-05-19T23:06:00.001+02:00

Escuchemos a uno de los médicos jubilados por Lasquetty, que se autoproclama de derechas y votante (bueno ex-votante) del PP mientras critica las políticas de privatización de Margaret Tatcher sin que se le mueva la corbata:

"que vaya por delante que yo soy de derechas y he votado al PP... hasta ahora"

Un ciudadano que votó a Esperanza Aguirre en 2011, y le dio la mayoría absoluta que ahora le permite a Lasquetty jubilarle a él.

Veamos lo que declaraba Esperanza Aguirre en una entrevista pública en El Pais justo antes de que este médico la votara:

"Como trabajador público de un hospital tambien público de gestión privada, ¿cuál es su política respecto a la escasa dotación de personal en la mayoría de hospitales y su progresiva privatización?
Que a los ciudadanos lo que les importa es que les curen sus enfermedades, les atiendan bien, les den la adecuada prevención y tengan las máximas comodidades. No les importa tanto si es o no funcionario el trabajador de un hospital."

"Hola Sra. Esperanza, ¿no considera usted injusto que empresas privadas se lucren y hagan negocio con el dinero de los impuestos de todos los Madrileños al gestionar éstos servicios públicos como la sanidad y la educación? Gracias.

¿Le parece a usted injusto que las empresas privadas se lucren con algo tan esencial como la alimentación, el vestido, la calefacción y la luz?"

Vamos a ver si nos enteramos. Si tienes que madrugar todos los días para ir a un trabajo da igual que ganes 1000€ o 5000€. Que lleves un mono de obra o una bata blanca. Eres un proletario, un currante, un obrero. Vives de vender tu fuerza de trabajo a cambio de un salario. Los ricos, los "capitalistas", viven de las rentas del capital. Entre otras cosas los ricos no tienen el problema de la "jubilación". Los ricos no se jubilan (aunque cobren una pensión si han cotizado). Siguen viviendo de las rentas de su capital después de los 65 años.

Y no hay nada más tonto que un obrero de derechas.

¿Qué juicio clínico le pongo al paciente?

2013-05-12T01:15:00.000+02:00

La principal angustia a la que se enfrenta un R1 en sus primeras guardias se puede resumir en la duda existencial: "¿qué juicio clínico le pongo al paciente?".

Ola ke ase? me das de alta o ke ase?

Tanto para darle de alta, como para ingresarle, si el residente no es capaz de poner la etiqueta correcta se quedará bloqueado y las pegatinas de los pacientes pendientes de resolver se irán acumulando en su libreta.

Como ha estado 6 o 7 años estudiando enfermedades "de libro" al enfrentarse al paciente real, que tiene la jodida costumbre de no tener enfermedades de libro, no encuentra el término para "cerrar el caso". La respuesta no está en ninguna de las cinco opciones tipo test.

Con el paso del tiempo, y por imitación de sus residentes mayores o adjuntos, irá desarrollando toda una nueva taxonomía de términos diagnósticos apropiada a la realidad de la práctica médica: "sindrome constitucional a estudio", "mareo idiopático con exploración neurológica normal", "probable infección viral", "sobre-infección respiratoria"... o el concepto ontológico aglutinador de todas las altas para "control por su MAP": "sin patología urgente en el momento actual".

R1 de rayos aprendiendo a escurrir el bulto

Es curioso porque al médico sin experiencia le cuesta más encontrar el término diagnóstico que saber qué hacer con el paciente. Normalmente uno sabe qué hacer con el paciente, (aunque esté equivocado), pero en el abordaje terapéutico (¿qué hacer con el paciente?) no se da el fenómeno del "folio en blanco" que sí aparece en el etiquetado diagnóstico (¿qué tiene el paciente?).

La informatización de la historia clínica electrónica no hace sino complicar más las cosas, pues el estado actual de la tecnología fuerza, para hacer los datos explotables, a categorizar a los pacientes en taxonomías discretas, esto es, un conjunto de categorías con tres características: a) son mutuamente excluyentes, lo que complica el abordaje de las comorbilidades b) son binarias, es decir basadas en un paradigma probabilístico frecuentista (típico de la epidemiología) y no en uno bayesiano (más apto para la modelización de incertidumbres) y c) se supone son completas (lo que deja a los pacientes sin diagnóstico en tierra de nadie y les empuja a ir al homeópata).

¿Cuál es el problema de fondo? que los profesionales sanitarios durante su formación pregrado y postgrado no oyen nada de esto. Tú le hablas a un médico de ontologías, taxonomías, modelos de representación semántica y te mira como si fueras un extraterrestre. Sin embargo gran parte de su trabajo (y sus angustias) van a consistir en pelearse con modelos de representación semántica (etiquetas diagnósticas). Como no conoce la teoría, le pasarán un modelo desarrollado por otros y lo adoptará acríticamente (ya sea el CIAP, el CIE o el SNOMED-tecnología-propietaria-USA-con-licencia-cara-de-cojones-que-pagamos-todos-con-nuestros-impuestos). Bufará cuando tenga que encajar a sus pacientes reales en el modelo impuesto, como el que trata de encajar la última pieza de un puzzle mal resuelto dado puñetazos, y dirá que es que el programa informático es una mierda.

¿cómo coño codifico "barro biliar"?

Por otra parte la formación del ingeniero informático está dominada por el paradigma de base de datos relacional (diseño de programas de gestión, tipo contabilidad, que es el 90% del nicho laboral) por lo que sobre tecnologías para el manejo de datos no estructurados (modelos de representación semántica, bases de datos NoSQL, minería de textos) tendrá como mucho alguna asignatura opcional. Vamos, que ni puta idea.

La tragedia está servida. Hay un conocimiento teórico necesario para solucionar el problema de "¿qué juicio clínico le pongo al paciente?". Por cierto, una pregunta incorrecta, pues lo correcto sería preguntar ¿cómo documento mi juicio clínico de modo que me permita tomar una decisión y de paso generar inteligencia sanitaria agregada?. Este conocimiento, por desgracia, queda relegado al campo de unos academicos-frikis-que-lo-flipas, que por supuesto nunca han pasado consulta con un paciente real y que escriben artículos que solo se leen entre ellos

El profesor Grimer, gurú de las interfaces de terminología médica, en vez de pelis porno le pone comparar CIE-10 con DSMV.

Si alguien revisara el impacto que un interfaz de terminología clínica mal hecho tiene sobre los procesos clínicos y la salud pública a lo mejor nos llevábamos una sorpresilla.

Un paciente empoderado

2013-05-11T13:04:00.001+02:00

Un paciente empoderado surafricano sufre amputación de dedos de mano derecha.

Contacta con un friki en USA, que no es médico ni nada y se ponen a diseñar una mano robótica.

Compran unas impresoras 3D, liberan el código y un montón de pacientes sin dedos empiezan a fabricarse sus propias prótesis:

Claro que las impresoras cuestan bastante pasta, aunque hay proyectos de hardware libre que permiten a cualquiera con un poco de paciencia construirse su propia impresora desde cero:

La pregunta es qué opinarán los protésicos de toda esta gente haciendose prótesis sin contar con un profesional, especialmente los protésicos dentales, un negocio especialmente lucrativo.

Imagino que lo mismo que los médicos sobre los pacientes que se automedican.

Hay mucho movimiento en este asunto, por ejemplo una máquina PCR para hacer experimentos genómicos que te puedes fabricar en tu casa.

Hay quien fabrica anfetaminas en el garaje, pero te meten en la cárcel, no sé que ocurriría si a alguien le da por fabricarse su propio ibuprofeno en casa.

Tiempos interesantes.

Big Data, ¿Big Buzz?

2013-04-28T17:12:00.000+02:00

El palabro "Big Data" está de moda. La cancamusa es un poco como los pantalones de campana, las hombreras o los pantalones lavados a la piedra. ¿Se acuerda? en su momento estaban muy de moda, aunque llevarlos ahora queda un tanto ridículo.

Lo mismo le ocurre al "dospuntocero", que ya ha quedado un poco "demodé". Lo de "la nube" también lleva el mismo camino. Pero no se preocupen, ha llegado la hora del "BigData" y empezarán a surgir gurús que darán conferencias sobre el tema y a escucharse mucho ruido en las revistas de negocios sobre el tema.

Recientemente en Forbes se hacen eco de una investigación donde se afirma que "google trends" es capaz de predecir si la bolsa va a subir o bajar.

Al margen de la posible discusión sobre si "google trends" es "web 2.0" o "big data" o "sustituyaseporlapalabrademodaentregurus" veamos qué hay detrás de todo este entusiasmo.

Los investigadores seleccionaron 96 palabras relacionadas con las finanzas y las monitorizaron diariamente viendo si la frecuencia con la que la gente las buscaba en google se correlacionaba con el hecho de que la bolsa bajara o subiera ese día.

Descubrieron que la palabra "debt" (deuda) les permitía alcanzar unas rentabilidades (en una simulación) de más del 300% si se aplicaba la siguiente regla: si el número de búsquedas ese día de la palabra "debt" sube, entonces vendes, y si baja, entonces compras. Bueno en realidad no era "vender", sino comprar warrants put o call, pero para los no financieros entiendasé como "vender/comprar". Con una estrategia "aleatoria" del tipo lanzar una moneda al aire calcularon que hubiesen ganado un 16% en ese periodo. Usando la información sobre los millones de búsquedas que hace la gente en Google (el BigData) habían "ganado al mercado".

El titular es evidentemente sensacionalista. Veamos por qué.

Para darse cuenta de ello tampoco hay que ser un experto en estadística o epidemiología, basta aplicar una regla de sentido común financiero del estilo "nadie da duros a cuatro pesetas" que viene a decir que: "si alguien descubriese un método automático que le permitiese ganar dinero en bolsa no lo publicaría, lo usaría para ganar dinero en bolsa".

Pero vamos a ir un paso más allá para aprender un concepto que nos permitirá desenmascarar a toda esa legión de gurús de medio pelo sin corbata que van a empezar a darnos charlitas sobre "big-data" con sus Prezis.

Existe en estadística el concepto del "valor de la p", que viene a ser algo así, de manera simple, como la probabilidad de encontrar una asociación cuando la asociación en realidad no existe.

De este modo, si yo detecto una asociación con una "p" del 5%, la interpretación es: "si no existiera una asociación entre el término "debt" y la evolución de la bolsa, hay una probabilidad del 5% de obtener estos datos por puro azar". O en otras palabras, "aunque en realidad no exista una asociación entre la palabra "debt" y la evolución de la bolsa, por cada 20 veces que repita este experimento, en una de esas repeticiones parecerá según los datos que existe realmente esa asociación".

Ahora imaginemos que en vez de repetir "20 veces el experimento" con la palabra "debt", lo que hacemos es escoger 20 palabras. Lo que ocurrirá es bastante similar, una de esas palabras podría dar una asociación por puro azar. Ampliemos el asunto a 96 palabras... las probabilidades de encontrar una palabra que en ese experimento se correlacionen con la evolución de las acciones de bolsa es más alto. De hecho si eligiesemos 1 millón de palabras seguramente encontraríamos alguna que adivinaría muy bien la evolución de la bolsa.... en el pasado.

El problema es que esa palabra del millón lo adivinaría muy bien en este experimento realizado sobre un periodo de tiempo, pero seguramente no en el próximo experimento en un periodo de tiempo futuro (porque se debe al puro azar). En el próximo experimento la palabra que prediga la evolución de la bolsa será otra de las 999.999 restantes. ¿Pero cuál?.

Cuando tienes un montón de datos para analizar y no tienes claro el método científico la tendencia es a analizar miles, sino millones de datos. Claro, al final siempre encuentras asociaciones "muy exactas". Lástima que se deban al puro azar y no puedan ser replicadas.

Esto ya ocurrió con lo del genoma humano. De pronto podíamos analizar cientos de miles de genes, y los investigadores se pusieron a buscar qué genes predecían qué enfermedades. Cada vez que hacían un experimento seleccionaban 10.000 variantes de genes y veían si los enfermos de Alzheimer las tenían o no. Y siempre encontraban unas cuantas que se asociaban con el Alzheimer. Y salían en las noticias. Claro, luego otros investigadores repetían el experimento y los genes que les salían a ellos asociados al Alzheimer era otros diferentes. Y salían en las noticias también.

De modo que la próxima vez que un gurú del "Bigdata" les diga que han encontrado tal o cual asociación hágale dos preguntas capciosas:

- ¿cuántas variables ha analizado en total para encontrar esta asociación?
- ¿alguien ha replicado esta asociación en un experimento diferente?

Si el gurú les sale con evasivas y les habla del "paradigma disruptivo" pueden dejar de atenderle y ponerse a revisar el correo electrónico en su teléfono móvil. Con un valor p = 0.0000000000001 la charla del gurú de medio pelo será en realidad un montón de cancamusa maloliente.

Soy un Hiperfrecuentador

2013-04-23T22:03:00.000+02:00

Muchos tertulianos y economistas de la salud afirman en ocasiones que en España la gente abusa de la sanidad pública. Para ello hacen referencia a datos como que el número medio de visitas al médico en España es superior (8.1 veces al año) que en Europa (5.6 veces).

Lo fácil, claro, es echar la culpa al paciente, que es un irresponsable y hasta nos hemos inventado un palabro para etiquetarlo: Hiperfrecuentador.

Pues bien, yo me he convertido en un hiperfrecuentador.

Mi mujer se ha quedado embarazada. Ya hemos tenido que hacer 5 visitas al centro de salud, todo para sacar unas analíticas de control:

Visita 1: "mire, que parece que estamos preñaos que a mi mujer no le viene
la regla y venimos para empezar con el seguimiento y a lo que nos manden"
... "no, mejor venid la semana que viene que es muy pronto y puede dar
falsos positivos"... salimos de allí y nos hicimos un predictor de esos que
confirmó lo que ya sabíamos.

Visita 2: "mire, que ya hemos hecho el test y está embarazada, ya llevamos
con el acfol y tal, por lo demás bien"... "vale, felicidades, os pido una
citología ¿?, toma este bote para la orina y pedid cita con la matrona por
la tarde y otro día para las analíticas por la mañana"

Visita 3 (a la matrona): "no se para qué te han pedido una citología, pasa
que te peso y te tomo la tensión... bueno, te voy a dar cita con el gine
para la primera eco, toma estos folletos, ya más adelante te daremos info
sobre los cursos de preparación y tal y pascual, no comas carne cruda, etc,
etc. A principios de junio pide otra cita conmigo"

Visita 4 (en ayunas): "aprieta el puño. Bueno, pide cita con tu médico para
los resultados en 10 días"

Visita 5 (para ver resultado de analíticas): "pues nada, que está todo
bien. ¿que tiene nauseas? pues primperan, toma la receta. Y otra de
acfol"...

A todo esto nadie le ha pedido un test de embarazo, se han fiado de nuestra
palabra aunque solo la segunda vez, no la primera.

Y eso que mi mujer NO ESTA ENFERMA, solo embarazada y somos de naturaleza
HIPOfrecuentadora.

Todo esto se tenía que resolver en una sola visita... ¿que dice usted que
está embarazada?... test de embarazo en orina si hay dudas y eco
transvaginal sobre la marcha (yo las he hecho, no es tan dificil), pase un
momentito a la enfermera que le va a tomar la tensión y a sacar unas
analíticas para las serologías, a última hora vienen a recogerlas para
mandarlas al laboratorio. Mañana en ayunas hágase una glucemia en la
farmacia antes de ir a trabajar, cuando pueda traiga un bote con la orina y
lo deja en la recepción con este volante y nos deja la glucemia que le
digan en la farmacia apuntada en esta hoja. Ya le llamaremos con los
resultados, en principio si todo está bien no tiene que venir hasta dentro
de 3 meses.

Pero nada, sigamos echando la culpa a los hiperfrecuentadores, que nos estropean los números.

Video del encuentro de la Ministra Mato con Roberto Sánchez en la sede de la OMC

2013-04-20T12:51:00.000+02:00

La Ministra de Sanidad Ana Mato ha acudido a la toma de posesión del presidente de la Organización Médica Colegial. En ella ha hecho las ya clásicas declaraciones:

“En el proceso de reformas para fortalecer la sanidad es fundamental la contribución de los médicos”

Según reza el comunicado oficial del ministerio: La política de Recursos Humanos, ha afirmado Mato, constituye “una especial prioridad” dentro de la Reforma Sanitaria”. Con ella, “pretendemos reafirmar nuestro compromiso con los profesionales, trabajando en el marco regulatorio del desarrollo profesional y su justo reconocimiento social”.

El Dr Roberto Sánchez, médico suplente precario al que conocí en los baños de la sede de la Organización Médica Colegial (nuestra primera conversación fue "disculpa que no te salude pero tengo la polla en la mano") andaba por ahí.

Un informante nos ha pasado una grabación que ha hecho con el iPhone del momento en que la Ministra Mato comentaba su intención de mejorar la política de recursos humanos al mismísimo Roberto. Como veréis Rober se puso corbata para tal importante evento, aunque se ve que le molesta bastante.

Al final aparece Sendín como quien no quiere la cosa... y es que le gusta más chupar cámara que a Falete.

Solo le ha faltado a la ministra lo de decir que "Atención Primaria es el eje del sistema sanitario". Menudas risas.

Que en los colegios no enseñen finanzas ni derecho no es casualidad

2013-04-13T12:33:00.000+02:00

Loa al estudio.

¡Estudia lo elemental! Para aquellos
cuya hora ha llegado
no es nunca demasiado tarde.
¡Estudia el "abc" !No basta, pero
Estúdialo. ¡No te canses!
¡Empieza! ¡Tú tienes que saberlo todo!
Estás llamado a ser un dirigente.

¡Estudia, hombre en el asilo!
¡Estudia, hombre en la cárcel!
¡Estudia, mujer en la cocina!
¡Estudia, sexagenario!
Estás llamado a ser un dirigente.

¡Asiste a la escuela, desamparado!
¡Persigue el saber, muerto de frío!
¡Empuña el libro, hambriento! ¡Es un arma!
Estás llamado a ser un dirigente.

¡No temas preguntar, compañero!
¡No te dejes convencer!
¡Compruébalo tú mismo!
Lo que no sabes por ti,
no lo sabes.
Repasa la cuenta,
tú tienes que pagarla.
Apunta con tu dedo a cada cosa
y pregunta: "Y esto, ¿de qué?"
Estás llamado a ser un dirigente.

Bertolt Brecht. 1933.

Aspectos no farmacológicos de la medicación

2013-04-02T10:19:00.001+02:00

La tradución de este artículo lo pasó por MEDFAM Jose María Tallón. Dado que no lo he encontrado colgado en la web y me parece muy interesante lo cuelgo aquí.

ASPECTOS NO FARMACOLÓGICOS DE LA MEDICACIÓN

Arthur J. Barsky , MD

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Del Servicio de Psiquiatría y Programa de Atención Primaria, Masachussetts General Hospital, y Departamento de Psiquiatría, Harvard Medical School Boston.

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· Los aspectos “inespecíficos” y no farmacológicos de tomar medicación son importantes en varias situaciones clínicas: cuando los pacientes insisten en una medicación que no está clínicamente indicada; cuando rechazan una medicación apropiada; cuando son repetidamente perturbados por efectos adversos de fármacos variados; y cuando no se adhieren al régimen terapéutico. La conducta del paciente en estas situaciones puede estar motivada por los significados psicológicos, las comunicaciones interpersonales o las consecuencias sociales de tomar medicación. El médico puede ser capaz de identificar estos factores psicosociales indagando sobre las anteriores experiencias del paciente con medicaciones, inquiriendo por su visión de los médicos y la atención médica, y comprendiendo las consecuencias de convertirse en un paciente.

Arch Intern Med – 1983; 143: 1544-1548

Tomar una medicación no es un proceso farmacológico: es un proceso psicológico, interpersonal y social. Si bien los médicos concentran sus esfuerzos en las propiedades de los fármacos y sus efectos, se presta menos atención a los aspectos psicológicos y conductuales de tomarlos. Y no obstante, estos elementos psicosociales “inespecíficos” están incluidos en toda prescripción.

Los factores inespecíficos afectan poderosamente a las respuestas fisiológicas de los pacientes a los fármacos. Estos factores incluyen las características demográficas y de personalidad del paciente, la naturaleza de la enfermedad, la relación médico-paciente, el entorno, las expectativas de médico y paciente, y la pauta terapéutica. Se puede distinguir entre la respuesta general al fármaco (los cambios físicos y conductuales en los pacientes que lo toman) y el efecto específico del fármaco (la porción del cambio que es debida a la acción farmacológica del mismo). El placebo se puede usar para explorar esta distinción, dado que es químicamente inerte y sin actividad farmacodinámica específica. En una amplia variedad de pacientes, enfermedades y entornos, el placebo puede producir el alivio de los síntomas en un 35% de los casos. Por tanto, un tercio de los pacientes recibe beneficio clínico del proceso genérico de ver a un médico y recibir una prescripción, incluso cuando la sustancia prescrita es químicamente inerte.

Este artículo no trata de los efectos fisiológicos de medicamentos individuales, sino más bien de los efectos psicosociales y conductuales de tomar medicación en general. Hay ocasiones en que estos aspectos inespecíficos, no farmacológicos, de la medicación requieren atención clínica porque ponen en riesgo la atención médica del paciente. En este artículo describo cuatro de estas situaciones, discuto los significados psicosociales que la medicación puede tener para los pacientes, y propongo una aproximación clínica a estos problemas.

PACIENTES PARA QUIENES SON IMPORTANTES LOS ASPECTOS NO FARMACOLÓGICOS DE TOMAR MEDICACIÓN

Pacientes que insisten en una medicación que no está clínicamente indicada

Algunos pacientes piden una medicación que el médico no considera clínicamente indicada. (No me refiero a los individuos que buscan una droga “recreativa” de abuso, sino a pacientes que piden una pastilla por sus propiedades médicas). Cuando un paciente solicita un fármaco en particular que no es de beneficio farmacológico, puede hacerlo porque la medicación ha asumido un cierto significado e importancia personal. Los aspectos psicológicos, interpersonales o sociales de tomar medicación han eclipsado los farmacológicos. Los pacientes pueden buscar un nuevo “medicamento milagroso” que nunca habían tomado, pero que es pregonado por amigos o ampliamente publicitado (ejemplo: cimetidina, propanolol). Esta petición puede indicar que el paciente está asustado por su salud o insatisfecho con su situación médica. Alternativamente, los pacientes pueden solicitar seguir con medicaciones que están tomando, pero que el médico cree que deberían suspenderse. (Ejemplo, digital, un hipnótico, un tranquilizante menor). Estos pacientes objetan a los intentos del médico, anticipando consecuencias médicas muy serias o temiendo recaídas de la enfermedad para la que se prescribió originalmente el medicamento. Los usuarios de benzodiazepinas, por ejemplo, pueden aferrarse a su medicación porque a lo largo del tiempo han llegado a atribuir características positivas de su personalidad al medicamento, y temen que su discontinuación les hará socialmente inadecuados. Si el médico quita de hecho la medicación, el paciente frecuentemente busca otro médico que se la prescriba.

CASO 1.- Un varón de 72 años vino a la clínica por primera vez después de que se hubo jubilado el que había sido su médico de familia durante muchos años. Relató una historia consistente con angina y era ligeramente hipertenso. Un ECG mostró solo antiguos cambios isquémicos inespecíficos. El paciente había estado tomando digoxina 0,25 mg al día durante 13 años, prescrita originalmente por su médico de familia por razones poco claras. Cuando se aconsejó al paciente suspender la digoxina, se quedó aterrado. La había iniciado un médico por el que el paciente sentía la mayor admiración y lealtad. Si aquel le había prescrito la medicación, seguramente era necesaria, incluso le habría salvado la vida. Si actualmente estaba asintomático, esto era simplemente prueba de que “la pastilla del corazón debe de estar haciendo su trabajo”. La entrevista posterior reveló que el paciente se sentía profundamente desamparado ante lo que veía como inexorablemente progresiva enfermedad cardiaca y edad avanzada. Especialmente temía un ataque cardíaco súbito y fatal que pudiera golpear sin avisar (lo que le había sucedido recientemente a un viejo amigo). La digoxina le parecía un medio de paliar el peligro al que se enfrentaba; era algo que él podía hacer para prevenir un temido futuro evento. Cuando el paciente hubo expresado estas preocupaciones, el médico pudo explicar las realidades médicas de manera fructífera. Le aconsejó medidas preventivas más efectivas. El paciente accedió a disminuir la pauta de digoxina a prueba, y posteriormente consintió en suspender el tratamiento de digoxina después de empezar un programa suave de ejercicio.

CASO 2.- Una mujer de 38 años, con dos niños pequeños, llevaba siete años tomando una benzodiazepina diariamente en dosis muy bajas. Aunque médicamente sana, hacía frecuentes visitas a su internista, y muchas veces le pedía consejo sobre sus relaciones con su marido, hijos y hermanas. Estaba insegura de sí misma y se sentía inadecuada como madre y esposa. Las indicaciones para el tranquilizante no estaban claras, y su médico le había instado repetidamente a dejarlo. La paciente, con enfado, solicitaba que no se cambiara su tratamiento, insistiendo en que se pondría ansiosa y no podría dormir sin la medicación, y que su marido la dejaría cuando viera lo mal que funcionaba ella sin la medicación. El médico le animó a seguir hablando, y reconoció que se sentía dependiente del consejo de su médico; temía que los intentos de este de suspender el tratamiento fueran meramente un preludio de terminar la relación; si ya no le proporcionaba la medicación, ya no habría ningún pretexto “legítimo” para continuar dicha relación. Una vez que se hubo aclarado esta preocupación, el médico pudo tranquilizarla sobre su continua disponibilidad. Entonces pudieron discutir de manera más realista el cese de la medicación, y la paciente consintió en una reducción de la dosis.

Pacientes que rehúsan una medicación que está clínicamente indicada

Los pacientes a veces rechazan medicaciones que están clínicamente indicadas. Pueden ofrecer la racionalización de que realmente no están enfermos, manifestar objeciones filosóficas y personales a la medicación en general, o expresar la creencia de que su enfermedad se resolverá espontáneamente. La negativa es especialmente probable si la medicación es corriente, particularmente si se puede comprar sin receta. Así, los pacientes pueden declinar una prueba terapéutica con aspirina para artritis reumatoide o antiácidos para una úlcera péptica. Ellos van al médico a por una medicación más esotérica, más arcana, que parece más poderosa porque puede ser obtenida sólo por medio de receta.

Si el paciente rechaza una medicación prescrita solo para alivio de síntomas, la decisión no tiene consecuencias médicas. Sin embargo, si el paciente rehúsa un agente prescrito para detener o revertir una enfermedad, tal conducta puede ser perjudicial. En estos casos, el paciente puede estar intentando minimizar su miedo a la enfermedad negando que necesite tratamiento. Alternativamente, el rechazo puede expresar tensión, resentimiento o desconfianza en la relación médico-paciente. Para otros pacientes, no aceptar una medicación es una manera de evitar dependencia para con el médico, que el paciente experimentaría si permitiera a aquel tratarle.

CASO 3.- Una maestra retirada soltera de 67 años se quejaba de variados síntomas somáticos, incluyendo debilidad, fatiga e insomnio de un año de duración. Los resultados de su estudio médico fueron normales. El diagnóstico de depresión mayor quedó más claro con la anamnesis adicional de que la paciente había dejado de tratarse con sus hermanas, había perdido la motivación para cuidar su jardín, y ya no disfrutaba leyendo. Rehusó un antidepresivo, diciendo que no creía que le fuera a ayudar, que se encontraría mejor con el tiempo, y que no había perdido el control de sus sentimientos ni de su mente. “No creo en las medicinas. Y además, puedo salir sola de esto”. La paciente se veía a sí misma como una mujer independiente, estoica y fuerte. “He trabajado por cada centavo que he tenido y nunca conseguí nada que no me hubiera ganado yo misma”. Para ella, una depresión era una debilidad y un fracaso, y la noción de que pudiera tener una alteración “mental” era aborrecible. Además admitió que percibía la prescripción como un “no hacerle caso” - como una comunicación de su médico de que prefería darle pastillas a hablar con ella. Al rechazar la medicación, en realidad estaba diciendo: “Si no está usted interesado en mí, entonces yo no estoy interesada en hacer lo que me recomienda”. Sabido esto, el médico pudo subrayar la depresión como una dolencia (trastorno) y no una debilidad del carácter. También le explicó que la medicación era solo parte del tratamiento, y que no intentaba sustituir por ella sus citas periódicas.

CASO 4.- A un periodista de 42 años, padre de cuatro hijos, se le encontró hipertensión asintomática. Después de una completa discusión de la hipertensión y su tratamiento, que se dilató durante varias visitas, rehusó tomar un diurético tiazídico. Temía que su mujer e hijos se iban a intranquilizar por él si le veían tomando una medicación. Y particularmente le preocupaba que si su jefe supiera que estaba enfermo, prescindiría de él para ascensos en el trabajo. Este paciente estaba asustado de estar enfermo y asustado de cómo otras personas le tratarían si supieran que estaba enfermo. Intentaba escaparse de su enfermedad y negarla evitando el tratamiento.

Pacientes turbados por los efectos secundarios de medicaciones variadas

Algunos pacientes desarrollan repetidamente reacciones indeseadas y negativas a muchas clases diferentes de fármacos. Perciben efectos secundarios menores como incapacitantes e intolerables, aparecen complicaciones, o surgen nuevos síntomas reemplazando los anteriormente tratados. Pueden entonces suspender el tratamiento sin decírselo al médico. Algunos de estos pacientes encuentran difícil manifestar explícitamente la incomodidad, incertidumbre y recelo que tienen sobre su atención médica o su médico. Para ellos, los efectos secundarios preocupantes ofrecen una vía más segura, más pasiva y menos beligerante de expresar su descontento (desafección). Otros pacientes que experimentan repetidamente efectos adversos pueden ser renuentes a ponerse bien y a renunciar a su enfermedad y a su estatus de paciente. Otros están especialmente preocupados, ansiosos e inseguros ante los peligros de la medicación. En apoyo de lo dicho, se ha encontrado que los pacientes ansiosos experimentan más efectos secundarios al recibir placebo que los menos ansiosos.

CASO 5. – Una viuda de 61 años había sido despedida recientemente de su trabajo de toda la vida como telefonista. Había sido vista frecuentemente durante muchos años por múltiples síntomas “funcionales” y por enfermedad articular degenerativa con dolor de cadera y columna. Aunque quejándose ruidosamente de su dolor, esta mujer, sola, sin trabajo y de edad, esperaba con ansia sus visitas al médico. Frecuentemente “hacía el día” con ellas, curioseando en la tienda de regalos del hospital, leyendo en la entrada, y comiendo en la cafetería. Sus visitas, aun siendo tan peleonas, se habían convertido en la columna vertebral de su vida social. Se habían probado muchos analgésicos, pero rápidamente desarrollaba efectos secundarios a todos ellos. Más recientemente se le había dado sulindac, pero telefoneó a su médico dos días después quejándose agriamente de que no podía tomar la medicación porque le ponía las extremidades ligeras y calientes, le daba profunda letargia, y le quitaba el color de la cara. Incluso aventuró que la medicación le estaba causando dolor músculo-esquelético. Pero a pesar de su descontento, pidió otra cita y demandó otro analgésico. Esta mujer necesitaba su relación con el médico y su rol como paciente en el hospital. Curar sus síntomas, por contra, eliminaría su razón para ver al médico y visitar el hospital. Reconociendo lo importantes que eran los síntomas de esta paciente para sí misma, el médico comenzó a prescribir analgésicos con la advertencia de que podría ser que no suprimieran completamente todo el dolor. Reconoció que la artrosis de la paciente no se podría eliminar, aunque las medicaciones serían de ayuda. La paciente continuó refiriendo efectos adversos, pero le perturbaban menos, y sus incesantes llamadas y demandas de nuevas medicaciones disminuyeron.

Pacientes que no cumplen el régimen terapéutico

El incumplimiento, o falta de adherencia, es un problema común y complejo. Se relaciona con el régimen de medicación, la naturaleza de la enfermedad del paciente, la relación médico-paciente, y ciertas características del paciente. Algunas faltas de cumplimiento resultan de las creencias del paciente sobre los medicamentos en general y de sus actitudes hacia ellos. Por ejemplo, mucha gente cree que los medicamentos crean hábito y pueden ser peligrosos o difíciles de dejar si se toman “a tope” mucho tiempo. Otros pueden no adherirse a una pauta porque creen que se desarrolla rápidamente tolerancia en el cuerpo; si el paciente tomara la medicación como se le ha prescrito, sería inefectiva en un hipotético futuro cuando el paciente “podría realmente necesitarla más”. Algunos pacientes dejan de tomar su medicación una vez que sus síntomas han remitido, creyendo que ya no están enfermos y que por tanto no la necesitan ya.

Otros pacientes dejan de seguir el tratamiento en el contexto de haber desarrollado resentimiento o decepción con el médico. Tales pacientes frecuentemente han quedado insatisfechos con sus médicos anteriores y hablan despectivamente de su atención médica en general. Visitan a un nuevo médico con grandes esperanzas y expectativas, pero quedan decepcionados y desilusionados con los intentos del sanitario. Esta decepción se manifiesta en incumplimiento. La medicación se convierte así en el campo de batalla en el que el paciente lucha contra su médico, y el incumplimiento en el arma. Los pacientes malos cumplidores también pueden estar expresando en su conducta el resentimiento o la frustración que sienten hacia un miembro de la familia.

CASO 6.- Un hombre de negocios de 33 años, casado, diabético insulinodependiente, había llevado mal control diabético y había tenido varios episodios de cetoacidosis. Prestaba poca atención a la dieta, se administraba la insulina de forma anárquica y no se hacia controles de orina de manera fiable. Debido al mal manejo, se invitó a la esposa del paciente a una visita de seguimiento, y el médico le preguntó cómo se sentía respecto a la enfermedad de su marido. Ella informó de que su marido era generalmente una persona precisa y cuidadosa y que su manejo descuidado y casi temerario de su diabetes no parecía estar de acuerdo con su carácter. Observó que era más incumplidor y tenía más probabilidades de tener un episodio de cetoacidosis cuando “no se llevaban bien entre ellos”. La conversación posterior reveló que el paciente y su esposa discutían sobre hasta dónde tenía que ser él la figura de autoridad en la familia. Recientemente, el paciente se había opuesto al intento de su esposa de volver a trabajar como periodista. La exacerbación de la diabetes le impedía a ella trabajar porque él necesitaba sus cuidados en esas ocasiones y ella se sentía obligada a poner por delante las necesidades de él cuando estaba malo. El médico envió al matrimonio a terapia de pareja, y a medida que esta progresó, el tratamiento del paciente mejoró.

LOS ASPECTOS NO FARMACOLÓGICOS DE LA MEDICACIÓN

El manejo de las situaciones clínicas mencionadas mejora cuando el médico comprende los aspectos no farmacológicos de tomar medicación. También es de ayuda que el médico aprecie los significados personales que las medicinas tienen para los pacientes.

Significados psicológicos de los fármacos

El individuo que está enfermo está vulnerable y desamparado. Su control sobre su cuerpo, su futuro, su propia supervivencia, están amenazados. Hay ansiedad, ambigüedad e incertidumbre cuando se está a merced de un insensible e indiferente proceso de enfermedad. En este contexto, las medicaciones pueden ofrecer un medio de dominar y controlar la situación. Tomar una medicación significa que uno no tiene que quedarse impotente, indefenso y fatalista ante la enfermedad. En el caso 1 el paciente se sentía profundamente desamparado, y la digital era su medio de luchar. Cuando los pacientes declinan una medicación que no precisa receta y reclaman una prescripción, puede ser porque su situación parece tan amenazante como para requerir un fármaco más potente que los que pueden obtener ordinariamente.

Alternativamente, la medicación puede ser un recuerdo del médico. Las pastillas, la receta, incluso el frasco, representan el poder, la preocupación y los esfuerzos del o de la médico. Si la impresión que el médico hace al paciente es positiva, la medicación conlleva un sentido de confort, atención y cuidado. En el caso 2 la paciente se aferraba a la benzodiazepina en parte porque le recordaba la guía y perspicacia de su médico. Sin embargo, si el paciente tiene sentimientos negativos hacia el médico, puede asociar los atributos de castigo, rechazo, control y malicia a la medicación. En consecuencia, el paciente puede no tomar la medicación como se le ha prescrito, puede automedicarse, o puede acudir a otro médico.

Finalmente, los medicamentos pueden simbolizar la enfermedad tratada. La pastilla recuerda al paciente que está enfermo y que algo va mal. La medicación puede utilizarse mal para evadirse de esta dolorosa realidad, sobre todo cuando la enfermedad es asintomática y el paciente por tanto no se siente mal cuando omite su medicación. En el caso 3, la paciente intentaba, evitando el antidepresivo, no verse a sí misma como débil, dependiente y fuera de control. El paciente del caso 4 no quería verse a sí mismo como enfermo, y asimismo le asustaba que otros le vieran como tal. En casos extremos, un paciente puede atribuir sus síntomas al tratamiento, convenciéndose de que está sano y de que es la medicación la que le pone enfermo. El caso 5 es un ejemplo de esto: la paciente se preguntaba si sus síntomas artrósicos eran efectos secundarios de la medicación.

Significados interpersonales de los tratamientos

El dar la medicación por parte del médico puede verse como comunicación no verbal del médico hacia el paciente. Al hacer ingerir al paciente una sustancia potencialmente perjudicial sobre la cual este es ignorante, el médico está afirmando su autoridad, poder y superior conocimiento. Algunos pacientes perciben el que el médico prescriba medicamentos como una comunicación de que el médico se interesa por ellos y acepta su sufrimiento y su necesidad de ayuda. La pastilla se convierte en un símbolo de la atención del médico. Alternativamente, el paciente puede percibir la prescripción como un no hacerle caso, como la sustitución de la relación personal con el paciente por algo inanimado e inferior. Por ejemplo, en el caso 3, la paciente interpretaba la sugerencia del médico de un antidepresivo con el significado de que éste prefería darle pastillas a hablar con ella. Al rechazar la medicación, le transmitía su enfado y decepción por la aparente falta de interés del médico.

La toma de la medicación por el paciente puede verse como una comunicación no verbal con el médico o con otras personas importantes en su vida. Cumpliendo el régimen terapéutico, el paciente puede desear demostrar deferencia y comunicar gratitud al médico. A la inversa, el paciente que está enfadado con su médico o desconfía de él puede expresar esto rechazando la medicación, encontrando sus efectos secundarios intolerables, o no cumpliendo la pauta. Por ejemplo, se ha hallado que los pacientes que rehúsan los tranquilizantes menores se sienten más hostiles y negativos hacia sus médicos y están más resentidos con la autoridad que los que no los rehúsan. El uso de la medicación por los pacientes puede ser también una comunicación no verbal a un miembro importante de la familia, como en el caso 6, donde el paciente estaba usando la insulina más que la palabra para decirle a su esposa que no quería que fuera a trabajar y que necesitaba que se quedara en casa.

Significados sociales de los medicamentos

Tomar una medicación prescrita puede ser una manera de entrar en el papel de enfermo y conferirse a sí mismo la calidad de paciente. Si un individuo necesita ser reconocido como enfermo, puede dar la bienvenida a, o incluso buscar activamente, una medicación. Se puede necesitar ser designado como paciente enfermo porque ello permite continuar una relación con un médico, o porque se pueden evadir responsabilidades y posponer cambios, o porque el papel de paciente da derecho a simpatía, atención y ayuda. La paciente del caso 2 creía que tomar su medicación legitimaba su relación con su médico. La medicación era el boleto de admisión a su consulta. En el caso 5, la medicación evocaba el fantasma de la curación, y con la curación vendría la salida del papel de enferma. Por ello la medicación para ella no era bienvenida, y los efectos adversos intolerables ofrecían una vía de evitar tomarla.

Si en cambio el individuo no quiere el rol de paciente, puede ser renuente a tomar la medicación prescrita. El paciente del caso 4 quería fervientemente evitar el papel de enfermo, puesto que creía que esto frustraría su carrera y afectaría a su papel como marido y padre.

IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA

La mayoría de pastillas se obtienen sin prescripción: en el 70 % de los episodios de enfermedad, el individuo se trata con medicaciones sin receta. La relación de fármacos no prescritos respecto a prescritos usados por adultos es aproximadamente 2:1. En muchos casos, el producto sin receta se usa en vez de, o como alternativa a, una medicación de receta. Muchos pacientes cambian a autotratamiento cuando creen que la consulta con el médico no ha tenido éxito. Además de tomar medicaciones sin receta para enfermedades, personas que no se perciben a sí mismas como enfermas también las toman para tratar síntomas triviales y benignos. Muchos de estos individuos aparentemente sanos se tratan a sí mismos los efectos de acontecimientos vitales estresantes.

Para el paciente, la prescripción es un curso aconsejado de acción que hay que sopesar y evaluar activamente. En muchos casos, es una alternativa al autotratamiento. En este proceso deliberativo, el paciente considera sus propias experiencias previas de medicación, su visión del médico, su información sobre su enfermedad, y sus propios valores, actitudes y creencias sobre la medicina. Los pacientes también buscan activamente consulta con profanos entre amigos y familia, y comparan este consejo con el del médico para decidir qué medicina tomar y cómo tomarla. Al manejar clínicamente problemas de medicación, los médicos deben comprender que el paciente tiene sus propias ideas, perspectiva, y acciones alternativas, y que hay que dilucidar todo esto antes de modificar la conducta del paciente.

Los aspectos psicológicos, interpersonales y sociales de tomar medicinas están incluidos en toda prescripción. No obstante, solo asumen importancia clínica, y solo requieren la atención explícita del médico, cuando llevan al paciente a conductas maladaptativas que pongan en riesgo su salud. Se han presentado cuatro de estas conductas: insistencia en una medicación que no está indicada; rechazo a probar un fármaco apropiado; efectos secundarios repetidos que le impiden al paciente tomar varias medicaciones; e incumplimiento. Cuando surgen estas situaciones, el medico debería intentar explorarlas, escuchar cuidadosamente al paciente, y comprender los significados psicológicos, interpersonales y sociales que la medicación pudiera tener para el paciente.

Los significados psicológicos de los tratamientos se dilucidan mejor inquiriendo sobre las experiencias anteriores del paciente con medicamentos, dado que estas experiencias han moldeado sus actuales actitudes, creencias y valores. Se puede preguntar al paciente si generalmente ha encontrado de ayuda las medicaciones o no, y en qué aspecto. ¿Es una persona que generalmente cree en la medicación o no, y por qué? ¿Qué le molesta más de tener que tomar medicinas? Escuchando cuidadosamente al paciente, el clínico puede averiguar si el paciente ve la medicación como un medio de controlar la aterradora amenaza de la enfermedad, como un símbolo del propio médico, o como un recordatorio de su enfermedad.

Los significados interpersonales se pueden comprender describiendo la visión del paciente de los médicos y de la atención médica. Pedirle al paciente que describa a los médicos que más le han gustado, cómo le ayudaron, y qué es lo que más le gustaba de ellos. A la inversa, informarse sobre los médicos con los que el paciente estaba más insatisfecho. ¿Qué no le gustaba de ellos, de qué manera no le ayudaron, y por qué decidió el paciente consultar con otro médico? Esto puede esclarecer el mensaje que el paciente recibe con la prescripción y aclarar lo que está tratando de decir con su uso de la medicación.

Finalmente, para entender algunos de los significados sociales de la medicación para el paciente, puede ser de ayuda indagar cómo se siente al convertirse en paciente y asumir el papel de enfermo. ¿Qué cambios específicos han ocurrido en su vida como resultado de ponerse enfermo/a? ¿Cómo sería su vida si dejara de estar enfermo o sintomático? Los sentimientos de la persona sobre convertirse en paciente pueden ayudar a explicar su uso de la medicación, dado que las pastillas confieren la cualidad de paciente.

Si se pueden definir explícitamente estos aspectos psicosociales de la toma de medicación, se pueden discutir abiertamente con el paciente. Al hacerlo, es posible explorar esperanzas no expresadas y miedos infundados a la medicación; se posibilita clarificar las intenciones y planes del médico; cabe que el paciente exprese sus expectativas tácitas hacia el médico; se hace posible discutir las implicaciones del diagnóstico del paciente; y se puede definir la influencia de la familia del mismo. El proceso clínico de prescribir entonces se convierte en un proceso de negociación entre médico y paciente. Este proceso de negociación es más probable que resuelva los problemas de medicación que la acción unilateral del médico, como por ejemplo amenazas, regímenes terapéuticos excesivamente complicados, o pronunciamientos autoritarios. Escuchar al paciente, comprenderle y apreciar su punto de vista devienen las bases para una farmacología clínica sensata.

Prescrire: Listado de medicamentos a evitar en función de su relación beneficio/riesgo

2013-03-26T16:44:00.001+01:00

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CARDIOLOGÍA

FIBRATOS

FENOFIBRATO (FENOFIBRATO EFG, SECALIP, SECALIP SUPRA)

Alternativa: Si necesita un fibrato, mejor gemfibrocilo

BEZAFIBRATO (DIFATEROL RETARD, EULITOP, EULITOP RETARD)

Alternativa: Si necesita un fibrato, mejor gemfibrocilo

VASODILATADORES Alcaloides del ergot

DIHIDROERGOCRISTINA (CLINADIL, DIEMIL)

Alternativa: Mejor evitar su uso

DIHIDROERGOTAMINA (TONOPAN)

Alternativa: Mejor evitar su uso

DIHIDROERGOTOXINA (HYDERGINA)

Alternativa: Mejor evitar su uso

NICERGOLINA (SERMION, VARSON)

Alternativa: Mejor evitar su uso

OTROS CARDIOLOGÍA

ALISKIRENO (RASILEZ)

Alternativa: Diuréticos e IECA

AMLODIPINO+VALSARTAN+HIDROCLORTIAZIDA a dosis fijas (DAFIRO HCT, EXFORGE HCT)

Alternativa: Si se requiere triple terapia, mejor ajustar dosis de cada principio activo por separado

IVRABRADINA (CORLENTOR, PROCORALAN)

Alternativa: Se recomienda seguir utilizando los calcioantagonistas en la angina de esfuerzo estable cuando los betabloqueantes no se toleren o exista contraindicación

TRIMETAZIDINA (IDAPTAN, TRIMETAZINIDA EFG)

Alternativa: Sustituir por fármacos de elección

DERMATOLOGÍA - ALERGOLOGÍA

TACROLIMUS (PROTOPIC pomada)

Alternativa: Corticoides de forma racional en los brotes

MEQUITAZINA (MIRCOL)

Alternativa: Loratadina o cetirizina

PROMETAZINA inyectable (FRINOVA) (solo como medicamento extranjero)

Alternativa: Desclorfeniramina inyectable

DIABETES - NUTRICIÓN

INHIBIDORES DE LA DDP-4

SAXAGLIPTINA (ONGLYZA)

Alternativa: Metformina, sulfonilureas y/o insulina

SAXAGLIPTINA en asociación (KOMBOGLYCE)

Alternativa: Metformina, sulfonilureas y/o insulina

SITAGLIPTINA (JANUVIA, RISTABEN, TESAVEL, XELEVIA)

Alternativa: Metformina, sulfonilureas y/o insulina

SITAGLIPTINA en asociación (EFFICIB, JANUMET, VELMETIA)

Alternativa: Metformina, sulfonilureas y/o insulina

VILDAGLIPTINA (GALVUS, JALRA, XILIARX)

Alternativa: Metformina, sulfonilureas y/o insulina

VILDAGLIPTINA en asociación (EUCREAS, INCANDRA, ZOMARIST)

Alternativa: Metformina, sulfonilureas y/o insulina

OTROS DIABETES

ORLISTAT (XENICAL)

Alternativa: Ejercicio físico y dieta

GINECOLOGÍA - ENDOCRINOLOGÍA

TIBOLONA (BOLTIN)

Alternativa: Asociación estrógeno-progestágeno a la menor dosis y el menor tiempo posible

GASTROENTEROLOGÍA

DOMPERIDONA (DOMPERIDONA EFG, MOTILIUM)

Alternativa: Antiácidos u omeprazol en reflujo gastroesofágico

PRUCALOPRIDA (RESOLOR)

Alternativa: Seleccionar otro laxante si con dieta no es suficiente

ANTIINFECCIOSOS

MOXIFLOXACINO (ACTIRA, PROFLOX)

Alternativa: Mejor evitar su uso

TELITROMICINA (KETEK)

Alternativa: Mejor evitar su uso

NEUROLOGÍA

FLUNARIZINA (FLERUDIN. FLURPAX, SIBELIUM)

Alternativa: Propanolol

NATALIZUMAB (uso hospitalario) (TYSABRI)

Alternativa: Mejor evitar su uso

TOLCAPONA (diagnóstico hospitalario) (TASMAR )

Alternativa: Como tratamiento de última línea, entacapona es una opción

PSIQUIATRÍA

AGOMELATINA (THYMANAX, VALDOXAN)

Alternativa: Mejor evitar su uso

DULOXETINA (CYMBALTA, XERISTAR)

Alternativa: Mejor evitar su uso

VENLAFAXINA (ARAFAXINA, CONERVIN, DISLAVEN, DOBUPAL, FLAXEN, LEVEST, VANDRAL, VENLABRAIN)

Alternativa: Mejor evitar su uso

ASENAPINA (SYCREST)

Alternativa: Mejor evitar su uso

BUPROPION (ELONTRIL, ZYNTABAC)

Alternativa: Mejor evitar su uso

VARENICLINA (CHAMPIX)

Alternativa: Mejor evitar su uso

NEUMOLOGÍA - ORL

DESCONGESTIVOS VASOCONSTRICTORES nasales y orales

EFEDRINA (EFEDRINA, PAZBRONQUIAL)

Alternativa: Mejor evitar su uso

PSEUDOEFEDRINA en asociación (LASA CON CODEINA, NARINE, RINOBACTIL, RINO EBASTEL, STOPCOLD)

Alternativa: Mejor evitar su uso

TUAMINOHEPTANO en asociación (RINOFLUMIL)

Alternativa: Mejor evitar su uso

OTROS NEUMOLOGÍA

OMALIZUMAB (diagnóstico hospitalario) (XOLAIR )

Alternativa: Mejor un corticoide

ONCOLOGÍA - HEMATOLOGÍA

PANITUMUMAB (uso hospitalario) (VECTIBIX)

Alternativa: Mejor evitar su uso

TRABECTEDINA (uso hospitalario) (YONDELIS)

Alternativa: Mejor evitar su uso

HIERRO-DEXTRANO (uso hospitalario) (COSMOFER)

Alternativa: Mejor evitar su uso

DOLOR - REUMATOLOGÍA

DOLOR

COXIBS

CELECOXIB (ARTILOG, CELEBREX)

Alternativa: Paracetamol (fármaco elección), Iburpofeno y Naproxeno , a la menor dosis y duración del tratamiento posible

ETORICOXIB (ACOXXEL, ARCOXIA, EXXIB)

Alternativa: Paracetamol (fármaco elección), Iburpofeno y Naproxeno , a la menor dosis y duración del tratamiento posible

PARECOXIB (uso hospitalario) (DYNASTAT)

Alternativa: Paracetamol (fármaco elección), Iburpofeno y Naproxeno , a la menor dosis y duración del tratamiento posible

KETOPROFENO en gel (ARCENTAL, EXTRAPLUS, FASTUM)

Alternativa: Paracetamol (fármaco elección), Iburpofeno y Naproxeno , a la menor dosis y duración del tratamiento posible

PIROXICAM en gel (FELDEGEL, IMPRONTAL, SALVACAM, SASULEN)

Alternativa: Paracetamol (fármaco elección), Iburpofeno y Naproxeno , a la menor dosis y duración del tratamiento posible

PIROXICAM oral (diagnóstico hospitalario) (FELDENE, PIROXICAM EFG)

Alternativa: Paracetamol (fármaco elección), Iburpofeno y Naproxeno , a la menor dosis y duración del tratamiento posible

OSTEOPOROSIS

DENOSUMAB (PROLIA, XGEVA) (diagnóstico hospitalario)

Alternativa: Si las medidas no farmacológicas y el aporte de calcio y Vit D3 son insuficientes, valorar el uso de ácido alendrónico

RANELATO DE ESTRONCIO (OSSEOR, PROTELOS)

Alternativa: Si las medidas no farmacológicas y el aporte de calcio y Vit D3 son insuficientes, valorar el uso de ácido alendrónico

TERIPARATIDA (FORSTEO)

Alternativa: Si las medidas no farmacológicas y el aporte de calcio y Vit D3 son insuficientes, valorar el uso de ácido alendrónico

ARTROSIS

DIACEREINA (ARTRIZAN, DIACEREINA EFG, GALAXDAR, GLIZOLAN)

Alternativa: Paracetamol

GLUCOSAMINA (ACENAM, ARAFISIO, CARTISORB, CODEROL, GLUCOSAMINA EFG, GLUFAN, GLUNIRO, HESPECORBIN, MASCARTIL, XICIL)

Alternativa: Paracetamol

VARIOS

MIORRELAJANTES sin eficacia demostrada

Metocarbamol (ROBAXIN, ROBAXISAL COMPUESTO)

Alternativa: Tratar los síntomas

Tiocolchicosido (ADALGUR)

Alternativa: Tratar los síntomas

OTROS VARIOS

COLCHICINA en combinación (COLCHIMAX)

Alternativa: Colchicina en monoterapia

Toda la lista ordenada por orden alfabético

A Lasquetty no le gustan los abortos

2013-03-23T12:14:00.004+01:00

Circula por ahí una entrevista que le han hecho al Consejero de Sanidad de Madrid donde habla sobre sus creencias religiosas y su opinión respecto al aborto, donde dice (la negrita es mía):

“Desde que tengo noción de su existencia he sido siempre absolutamente contrario al aborto. No es como se nos ha dicho muchas veces que una mujer disponga de sí misma, sino que esta disponiendo de otro, porque es una persona que será una persona diferente, y que no tiene ningún derecho, aunque comprenda que en algunos casos las circunstancias puedan ser muy graves, a disponer de la vida de otra persona y de su hijo”.

“El aborto, se dice muchas veces, es un fracaso, y estoy seguro que ninguna de las mujeres que se ha sometido a un aborto ha sentido nada bueno con ello. Otra cosa es que lo haya hecho, desgraciadamente. Pero en ese sentido me parece que todo lo que tendamos a hacer para favorecer un discurso a favor de la vida es necesario. Yo lo he intentado hacer en todas las responsabilidades que he tenido. Y debo decir que algo que no me gusta nada, por no decir que es lo que menos me gusta de mi responsabilidad como consejero, es que una ley todavía vigente me obliga a financiar abortos con fondos públicos, y además me obliga de una manera que no me deja ninguna escapatoria. De tal manera que en tanto no cambie esa ley, que ojalá cambie pronto, y confío en la promesa del presidente del Gobierno de que así sería, pues me veo en esa obligación legal e ineludible… Pero bien me gustaría no hacerlo”.

Tras leer las opiniones de Lasquetty me vienen a la cabeza algunas ideas:

1- Me parece lógico que alguien que profesa una religión-ideología que es contraria al aborto esté en contra del aborto. Igual que me parece razonable y digno de admiración que alguien consecuente con su fe impida con todos los medios a su alcance que unos infieles quemen a dios en una fiesta pagana.

2- Me parece realmente preocupante que tenga responsabilidades de gobierno un individuo capaz de realizar actos que van en contra de sus principios morales más básicos simplemente porque "lo dice la Ley". Una persona capaz de justificar ir en contra de su moral, incluso de su fe y colaborar en el asesinato de "seres humanos" (según la doctrina de su fe) por cumplir la ley es una persona muy peligrosa.

Cuando el ministerio ha negado el derecho a asistencia sanitaria en el sistema nacional de salud a inmigrantes sin papeles, numerosos profesionales se han negado a cumplir con esas leyes.

Negarse a acatar la ley u obedecer a la autoridad cuando uno tiene el convencimiento moral de que lo que te exige la ley o la autoridad es injusto o éticamente repugnante es algo que por supuesto tiene consecuencias. A veces se paga con la cárcel, a veces incluso con la muerte. A veces simplemente te obliga a renunciar a un silloncito.

Algunos parecen dispuestos a ir en contra de su fe y sus principios por tener un silloncito. Dan miedo.

Hazte emprendedor: la nueva estafa castuza hispanistaní

2013-03-19T21:51:00.000+01:00

Observen detenidamente el siguiente anuncio:

Salvo una diferencia de 7 años de edad y el hecho de tirar el dinero comprando un coche de más de 10.000 euros (25.000 en este caso) el personaje se parece sospechosamente al menda que escribe este post. En el pelo, la ropa, lo de haber montado varias empresas (y haber cerrado o vendido unas cuantas)... bueno, vale, el del anuncio es más guapo.

Cuando el personaje de un anuncio de una multinacional se parece demasiado a tí eso no es porque tú seas especial, sino porque:

a) hay un segmento de la población lo suficientemente numeroso como para que unos publicistas hayan decidido gastarse una pasta en hacer que te identifiques con su marca y que les compres un coche.
b) hay un segmento de la población lo suficientemente numeroso de gente a la que le gustaría ser como tú eres, de modo que les venden la ilusión de que si se compran lo que sale en el anuncio se parecerán a tí. Es la publicidad aspiracional.

En cualquiera de los dos casos, el anuncio de marras corrobora que ser "emprendedor" está de moda. Y parece que el gobierno y el sistema se empeña en promover a los "emprendedores".

Pero ¿cuál es el objetivo de esa promoción-lavado-de-cerebro-emprendedor?. El discurso oficial es que "los emprendedores crean riqueza y empleo"... yo que he montado varias empresas (la primera con 22 años), desde mi experiencia personal puedo decir que la razón de esa promoción es simplemente sacarte los cuartos, estafarte...

Y para prevenir a futuros incautos voy a contar mi experiencia personal al respecto con mi última aventura empresarial.

Pongamos a 5 compañeros que finalizan un MBA en una prestigiosa escuela de negocios y que para obtener el título tienen que desarollar un plan de negocio como "trabajo final".

Supongamos que después de hacer el plan de negocio éste suena bien, los número cuadran (como todos los excel de un plan de negocio, no te jode) y los 5 amigos deciden probar a ver que pasaría si implementasen la idea. Los 5 amigos tienen sus trabajos respectivos con buenos sueldos pero les apetece intentarlo, y como tienen bastante capital deciden poner cada uno 2500 euros para llevar a cabo la idea. Al fin y al cabo el MBA les ha costado 60.000€ (hablamos de gente con dinero) y 2.500€ más son poca cosa. Salga bien o mal el negocio se habrán divertido y habrán aprendido sobre lo que es montar una empresa desde cero.

¿Y qué es lo que aprenderán de la experiencia?... que emprender en España legalmente es una mala idea.

La aventura empieza cuando tienes que constituir la sociedad. Te vas a la camara de comercio, a la "ventanilla única". Allí hay una serie de personas cobrando unos salarios (imagino que saldrán de fondos públicos) por asesorar a los "emprendedores".

Por supuesto de planes de negocio, plan de marketing, viabilidad, no te asesoran nada... aunque aquí puede ser que mi experiencia no sea extrapolable, porque nosotros llevabamos el plan de negocio muy trabajado (hablamos de 5 socios con una formación y experiencia 'sobre negocios' que poca gente tiene). Básicamente el servicio de la ventanilla única consiste en que centralizan todo el papeleo y en vez de recorrer 20 administraciones y ventanillas distintas en dos citas ya lo tienes resuelto.

¿El problema?... que la ventanilla única empresarial el único valor que aporta es corregir los propios problemas que genera el sistema burocrático. Así que se está pagando salarios a una gente hacer eficientemente algo que nunca debería haberse hecho. Y eso es de lo más ineficiente.

En la constitución de la sociedad ya empiezan los problemas y el sangrado por parte del sistema castuzil del "joven emprendedor". Tienes que pagar notarios, que no aportan nada (más allá de imprimir un modelo estándar en papel numerado). Tienes que pagar tasas e impuestos varios.

Y lo mejor de todo: para montar una empresa es obligatorio que el administrador único esté dado de alta como autónomo. Eso significa que si tienes un trabajo como asalariado y se te ocurre una idea barata de implantar, tendrás que soportar como mínimo el pago de 280 euros al mes de cotizaciones a la seguridad social antes de facturar un solo euro. Da igual que ya estés cotizando por tu trabajo, tendrás que cotizar doble.

Ahora Rajoy ha sacado una reforma para "ayudar a los emprendedores" y "solo" les cobra 60 euros durante los primeros meses. Pero se mantiene la norma absurda que consiste en que si eres Steve Jobs y se te ocurre que podría ser buena idea ensamblar ordenadores en el garaje de tu casa y tratar de venderlos, antes de poder ensamblar el primero, si quieres venderlo legalmente, te toca pagar seguridad social. ¿Se imaginan?

Bueno, en nuestro caso por suerte yo había capitalizado el desempleo 2 años antes, de modo que todos los meses la seguridad social me quita 280 euros de mi cuenta y el INEM me ingresa 10 días después 280 euros. Capitalicé el desempleo cuando tenía contratos precarios de eventual como médico de familia en el servicio madrileño de la salud, pues esta la única forma de cotizar los fines de semana y vacaciones y tener derecho a jubilarme en el futuro. Como tenía un montón de años de paro todavía me dura la capitalización (pese a haber cotizado doble la mayor parte del tiempo).

La cosa no termina ahí. En realidad solo acaba de empezar. La ventanilla única empresarial funciona bien (haciendo eficientemente lo que nunda debería haberse hecho). Pero una vez que tienes tu flamante NIF de tu sociedad limitada comienza el periplo de obtusas normativas. Empieza la aventura de los libros de actas, libros de cuentas, legalización en registro mercantil y problemillas con la agencia tributaria.

En un mundo de competencia global donde se crean productos de software por equipos de voluntarios trabajando conjuntamente desde Suecia, Canada, Singapur y Chile, resulta que tienes una cosa que se llama "libro de actas", donde una vez al año tienes que montar una "junta de accionistas" donde todos los asistentes tienen que firmar la lista de asistentes. A nadie parece habersele ocurrido que los socios de una empresa moderna puedan reunirse por skype, por poner un ejemplo. ¿y qué hace la gente en la práctica?... pues se hace el paripé como que se han reunido y se firma el libro de actas en plan paripé.

Luego tienes lo de los libros de cuentas y la contabilidad, que tienes que tener al día desde el día cero y presentar anualmente al registro mercantil (debidamente legalizado y toda la mandanga)... claro que el legislador y toda la megaestructura burocrática parece no comprender que el libro de cuentas de una startup de internet en sus primeros años puede caber en un post-it o una servilleta.

Por otra parte tienes a Hacienda. Te toca pelearte con la firma electrónica. Una vez consigues configurar el asunto, lo cual te puede llevar un par de tardes como mínimo, te toca pelearte con la web de la Agencia Tributaria y las DECENAS de modelos ocultos en una página con una arquitectura de información que parece diseñada para ofuscar... más abajo entraré en detalles sobre esto.

Toda esta maraña burocrática tiene en mi opinión una razón de ser: justificar los salarios de miles de personas que viven de sostener el tinglado. No solo de salarios públicos, ojo, sino que también surgen a la sombra del ofuscado sistema miles de pequeñas "asesorías fiscales y laborales".

Estas asesorías, todo un sector económico propio, no aportan valor añadido alguno. No te ayudan a ser más competitivo, a tener mejores productos... lo único que hacen es resolver problemas que el propio sistema ha generado.

En el caso de micropymes y startups de internet el problema es el siguiente: al margen de programadores (muchas veces no hay que pagarlos con tesorería pues los socios ponen su trabajo), el coste de mantenimiento de una startup tecnológica puede ser tan bajo como 150€ que te cuesta AL AÑO contratar un hosting. Al menos con eso basta para probar tu idea, luego si creces como Twitter pues ya necesitas servidores más potentes, claro.

Pero si quieres poder dedicar tu tiempo y energías a hacer crecer tu idea de negocio, no te queda otra que contratar a una asesoría de esas para solucionarte un problema ficticio (la burocracia). El coste de una asesoría de esas no suele bajar de 100€ al mes, esto son 1200€ al año, 10 veces más que el resto de tus costes fijos (servidores).

En nuestro caso decidimos no contratar una asesoría, principalmente porque parte del aprendizaje consistía en enfrentarse "a pelo" con toda la burocracia (recuerden que se trataba principalmente de una experiencia de aprendizaje). En una empresa que fundé hace años sí que tuvimos una asesoría, pero no nos costó nada porque era un conocido de mi socio al que prometimos pagar en el momento en que empezáramos a facturar (pero esto no siempre es posible, claro).

Los meses pasan, la idea de negocio no funciona como habías pensado y te pegas más tiempo resolviendo burocracias y contabilidades qué desarrollando la idea de negocio (lo que en nuestro caso no es negativo del todo pues esa era la idea, pero puede ser desesperante para alguien que quiera centrarse solo en su negocio y no tenga dinero para malgastar en asesorías).

Finalmente dado que la facturación no iba a despegar sin tener una inversión fuerte en publicidad (hablamos de 1 millón de euros) decidimos finalizar la aventura empresarial. No hace falta una junta de socios firmando todos en un libro de hojas numeradas, lo decidimos por correo electrónico (dado que residimos en paises diferentes).

Consultamos y resulta que para liquidar la sociedad hay que hacer una serie de papeleos y pagar transmisiones patrimoniales y dinerito al notario (y a la asesoría si no quieres volverte loco). Y eso que nuestra empresa no tiene deuda alguna y tiene todavía dinero en caja, que si tienes encima deudas puede que simplemente no tengas dinero para liquidar tan fácilmente. Así que decidimos dar de baja a la empresa en actividades económicas. Esto implica que cada año hay que seguir cumpliendo con hacienda presentando el impuesto de sociedades, donde le dices a hacienda algo tan tonto como: "oiga, que sí, que seguimos con la empresa cerrada, hemos ingresado 0 euros y nos toca pagar 0 euros". Bueno, es una molestia asumible y quien sabe si en el futuro pueda servir de algo tener esa sociedad limitada (sin tener que volver a pagar a notarios y demás chupópteros para montar la sociedad).

Pues bien, la semana pasada me llega la última sorpresa. En la declaración del IVA del año 2012 (lo de las retenciones de IVA y de IRPF daría para un artículo a parte) modelo 303, rellené el formulario como entendí y me tocaba que hacienda nos devolviera unos 100€.

Hace 15 días veo una notificación por email en la que me decían que habían resuelto que la declaración era errónea y que nos iban a devolver CERO euros. Bueno, hasta ahí de acuerdo, me he podido equivocar (lo de las contabilidad y las declaraciones tiene su miga), y pienso que con hacienda todo está resuelto.

Pero según parece en febrero de este año un funcionario de hacienda envió una notificación electrónica (ahora te hacen las notificaciones electrónicas y tienen validez legal te enteres o no) solicitándome que presentara recibos justificativos del IVA y tal. Esa notificación me pasó desapercibida (cosas que pasan), así que no solo me dicen que me devolverán 0 euros sino que me ponen una multa (no a mí, a la Sociedad Limitada) de 225€ por "obstrucción grave a las labores de la agencia tributaria". Tocate los cojones.

De nuevo, tenemos suerte de tener tesorería suficiente en la empresa de modo que podremos pagar la multa.

¿Y cuál es el aprendizaje y moraleja de toda esta experiencia de 2 años?

Emprender en España es un timo. Está todo montado para dar de comer a la administración (que te fríe a impuestos desde el minuto cero), a gente que vive de crearte problemas (notarios, registros mercantiles, hacienda) y gente que vive de solucionar los problemas que te generan (asesorías, cámaras de comercio). También a gente que vive de dar charlas, que trabaja en viveros de empresas o que vende libros de "cómo emprender". El entramado administrativo-legal puede tener sentido para empresas de tamaño mediano-grande (tipo fábricas) con un nivel de facturación yo diría que por encima de los 10.000€ mensuales.

Todo lo que esté por debajo de eso será ahogado por el sistema si decide ir por la vía legal. Ya sea una startup tecnológica (un nuevo producto por internet) o servicios pequeños (tipo fotógrafo, diseñador gráfico, fisioterapeuta a domicilio, peluquero, vendedor de pipas, fabricante de collares, cerrajero) los costes de cumplir con la ley son demasiado grandes y la decisión económicamente más racional es permanecer en la economía sumergida.

El emprendimiento a pequeña escala, el emprendimiento a lo "Silicon Valley" de unos tipos en un garaje que hoy en día es posible gracias a internet y las nuevas tecnologías, no es posible en España sin tener una financiación fuerte. No estamos hablando de financiación para "crecer", lo que tendría sentido si ves que el "concepto" o "producto mínimo viable" tiene buena aceptación en el mercado (y eso no lo sabes hasta que no lo lanzas al mercado), sino que simplemente no merece la pena ni empezar porque lo único que vas a hacer es pagar o dedicar recursos propios a actividades sin valor alguno para el negocio.

Peor aún es cuando se empuja a empreder a alguien que está en paro, porque sacrificará sus pocos ahorros o el dinero de su prestación para pagar impuestos y mantener a todos los que viven del cuento del "emprendimiento".

En mi opinión ese es uno de los problemas para el futuro de España y es un problema que para resolverse requeriría un cambio demasiado profundo que dudo la "casta" esté dispuesta a afrontar.

La "nueva economía" en nuestro país para ser competitiva requiere dos niveles de "emprendimiento":

Por un lado un microemprendimiento, dinámico, innovador, de bajo coste de entrada, donde cualquiera con una idea novedosa pueda sacar al mercado nuevos productos y servicios rápidamente.

De este nivel podría esperarse el fracaso de 999 de cada mil "productos". No pasaría nada si la inversión necesaria (en tiempo y dinero) fuera baja. El producto de cada mil que demostrara su viabilidad a gran escala, tendría que disponer de capital de inversión (típicamente 1 millón de euros) para ser desarrollado totalmente.

Pero lo que ocurre actualmente es que la burocracia y las tasas (que no impuestos) es demasiado grande para ese nivel de microemprendimiento, lo que lleva a la gente con dos dedos de frente o bien a no desarrollar la idea o a quedar en la economía sumergida.

Todo lo demás no es sino publicidad para venderte la moto del emprendimiento (o el Mercedes).

El médico de familia precario en GIFs

2013-02-05T22:07:00.003+01:00

Llegas de suplente a un centro de salud y abres el ordenador para ver la lista de pacientes citados...

Estás de puerta de algún hospital de guardia de cirugía y entra un paciente anciano con motivo de consulta "herida en cuero cabelludo tras caida". Le preguntas "entonces, don Julián, se mareo primero y se cayó después ¿verdad?", cambias el motivo de consulta a "síncope" y lo mandas a medicina interna...

Esás de puerta de algún hospital de guardia de medicina interna y entra un paciente anciano con motivo de consulta "síncope" y una herida en la cabeza. Le preguntas "entonces, don Julián, se dio un golpe en la cabeza y entonces perdió el conocimiento ¿verdad?", cambias el motivo de consulta a "Traumatismo craneoencefálico con pérdida de conciencia" y lo mandas a cirugía.

Un paciente te consulta porque tiene "debilidad general" y te dispones a hacer un diagnóstico diferencial con el catálogo de pruebas complementarias que te permite usar la gerencia desde atención primaria sin derivar a otras especialidades.

Acudes a un aviso al domicilio de un paciente por mareo y cuando llegas con tu maletín descubres que tiene una taquicarda sostenida a 210 latidos por minuto...

Tienes un aviso a domicilio y decides hacerlo durante la primera hora pensando que te dará tiempo a volver antes de que se acumulen los pacientes citados para hoy...

Acude un paciente que está con simtron pero que "aunque mi médico y mi enfermera hacen lo imposible siempre lo tengo descontrolado". Le dices que no coma espinacas ni cosas de color verde y sin modificarle la dosis a la semana tiene un INR de 2.5....

Una paciente muy pesada se queja de que antes les hacían las citologías todos los años y ahora solo cada 3 años...

Decidiendo donde vas a clavar el bisturí para drenar ese absceso glúteo...

Tras escuchar a algún político hablar por la tele de la importancia de la atención primaria como eje central del sistema sanitario.

Insatisfacción sexual

2013-02-03T23:56:00.002+01:00

El guardián y el mago: un cuento de hadas

2013-02-02T22:49:00.000+01:00

EL GUARDIÁN Y EL MAGO: UN CUENTO DE HADAS

DE: Nigel Mathers y Paul Hodgkin

EN: British Medical Journal. 1989;298:172-174

Erase una vez un verde y agradable país donde vivían un Guardián y un Mago.

El Mago vivía en un gran castillo blanco sobre una ciudad. En ese castillo tenía maravillosas bolas de cristal que podían decirle porqué la gente se encontraba mal. Entonces usaba una de sus poderosas pociones mágicas para hacer que se sintiesen bien de nuevo. El Mago era un hombre muy hábil.

El Guardián vivía en una gran casa cerca de la entrada del castillo. Su trabajo consistía en decidir quién estaba suficientemente mal para necesitar ver al Mago y abrir la puerta del castillo para él. El Guardián era también muy hábil, y también tenía pociones mágicas para hacer sentirse mejor a la gente que se encontraba mal. Después de todo, ambos, el Mago y el Guardián, habían acudido a la misma escuela de Magos, aunque habían aprendido diferentes tipos de poderes mágicos después de dejarla.

Ahora la mayoría de la gente que se sentía mal y venía a ver al Guardián no necesitaba ver al Mago. Ellos se encontraban por lo general ligeramente mal, o preocupados por sentirse mal, y el Guardián era muy bueno decidiendo quién necesitaba ver al Mago. La mayoría de la gente que veía el Mago se encontraba muy mal y el Mago podía utilizar sus conocimientos para que se sintiesen mejor. El Mago y el Guardián se necesitaban el uno al otro.

LA REINA OFRECE DOS SOLUCIONES

El problema fue que como cada vez había mas gente anciana, mas y mas gente necesitaba ver al Mago, y una larga cola se comenzó a formar en el patio del castillo esperando para verle. La gente de la cola hacía tal ruido que la Reina lo oyó, y convocó a su Ministro para que le explicase qué era todo ese ruido.

El Mago dice que no tiene suficiente dinero para tratar a toda esa gente enferma, replicó el Ministro.

No hay suficiente dinero para todas esas nuevas bolas de cristal y pociones mágicas que me está pidiendo, dijo la Reina. Lo que tiene que hacer es trabajar mas rápido y ver mas gente enferma. Debería enviarlos a casa precozmente, antes de que las pociones mágicas hayan acabado de trabajar, y el Guardián podría revisarlos después y así ese perezoso Guardián trabajará mas y jugará menos al golf.

El Mago lo intentó y el Guardián lo intentó pero no funcionaba, de hecho, la cola en el patio se hacía mas y mas grande. En ocasiones, el Guardián tenía que devolver a gente enferma al Mago ya que no habían tomado suficientes pociones mágicas antes de volver a casa.

Nunca se oyó tanto ruido como el que hacía la gente, al fin y al cabo habían dado su dinero a la Reina para poder ver al Guardián y al Mago cuando se sentían enfermos.

La Reina convocó de nuevo a su Ministro. ¿Y bien?, preguntó. ¿Qué está mal esta vez?. Les dije a ambos que trabajasen mas duro y viesen a mas gente enferma.

Sucede que la gente todavía tiene que esperar para ver al Mago cuando se encuentran mal, explicó, y el Mago les está diciendo que deberíamos darle mas dinero para nuevas bolas de cristal y pociones mágicas.

Bien, dijo la Reina. Dejemos a quienes puedan pagar al Mago por su magia que se salten la cola, de esta forma toda la gente se beneficiará ya que la cola será mas corta y habrá mas dinero para bolas de cristal y pociones mágicas. Oh, y ya que estamos en ello, di a la gente que no necesitan ver primero al Guardián si pueden pagar, de esta forma las cosas serán aún mas rápidas. El Mago y el Guardián han hecho demasiadas cosas a su manera demasiado tiempo.

LAS BOLAS DE CRISTAL COMIENZAN A FALLAR

Dicho y hecho. El Ministro gritó: Dejad a la gente escoger y pagar

La gente que se sentía mal vio al Mago y le pagó por su magia. La cantidad de gente que el Mago veía, crecía y crecía, y él se enriquecía y se enriquecía.

La gente que podía pagar estaba feliz. El problema era que la cola no se acortaba, aunque el Mago veía y veía gente que podía pagar. No solo comenzó a ver más y más gente que no estaban muy enfermos, sino también a aquellos solamente preocupados por no sentirse bien. Incluso vio a gente en la que sus pociones mágicas parecían no trabajar, de hecho, la maravillosa bola de cristal comenzó a dar más y más respuestas equivocadas. El Mago pidió al Ministro mayores y mejores bolas de cristal y mas poderosas pociones mágicas.

Algo no iba bien. Mucha de la gente que el Mago vio y que no estaban especialmente enfermos, a menudo él pensaba que lo estaban, aunque no lo estaban. Mas y mas dinero se gastó.

¡Alto!, gritó la Reina horrorizada por las facturas mas y mas elevadas. Mas y mas gente está viendo al Mago y montones de bolas de cristal y pociones mágicas se están usando, pero mas y mas gente está enferma. Os ruego me digáis que está pasando exactamente.

El Mago, el Guardián y el Ministro se miraron el uno al otro.

Se debe a que yo puedo decir quién está suficientemente enfermo y necesita ver al Mago, dijo el Guardián.

¡Tonterías! gritó el Mago. Se debe a que el Ministro no quiere pagar para tener mejores bolas de cristal y pociones mágicas.

La Reina y el Ministro se miraron el uno al otro abatidos. Habían escuchado esto antes y ya no les impresionaba.

Averiguadme lo que realmente está pasando, espetó la Reina.

El Guardián tecleó su Procesador Mágico en su pequeña bola de cristal y antes del parpadeo de un ojo apareció el mensaje:

El valor de un test diagnóstico depende de la prevalencia de la condición en la población testada

EL MAGO Y EL GUARDIÁN EXPLICAN SU MAGIA

Bueno, ¿qué significa eso?, preguntó el ministro.

Significa que mi bola de cristal trabaja mejor en personas que ya tienen una probabilidad alta de tener una enfermedad, contestó el Mago. Si la uso en mucha gente que no está suficientemente enferma no quiere darme respuestas correctas.

El Ministro miraba completamente perdido. Tomemos a este tipo de aquí, dijo, cogiendo a un sirviente que pasaba. Supongamos que va donde el Guardián con dolor de tripa. ¿Cómo lo clasificas?.

Es fácil, contestó el Guardián. Yo veo alrededor de 150 de estos en 18 meses y los examino a todos. Unos 17 pienso que pueden estar muy enfermos y los envío al Mago para que los vea, ya que pienso que necesitan las mas poderosas pociones mágicas para hacerlos sentirse mejor.

Pero de los diecisiete que yo veo, exclamó el Mago, solamente 7 están muy enfermos.

Tranquilo, dijo el Guardián. La probabilidad de que alguien que yo veo con dolor en su tripa esté muy enfermo es solo del 5% (7/150). La probabilidad de que alguien que tu ves esté realmente enfermo es del 41% (7/17).

¿Y tu solucionas el otro 95%?, inquirió el Ministro que parecía algo mas impresionado.

Naturalmente, replicó el Guardián. Excepto un caso raro cada pocos años que está realmente mal y no tiene ningún signo evidente. Es por lo que mantengo al día mi cuota de la Sociedad Protectora de Magos y Guardianes.

Ya veo, dijo el Ministro. Aunque la tasa de falsos positivos del Guardián es alrededor del 59% (10/17), su tasa de falsos negativos tiende a cero, lo que significa que toda la gente muy enferma ve al Mago.

Y la probabilidad de que alguien esté mal entre la gente que tu ves es mucho mas alta” continuó volviéndose hacia el Mago.

O lo era hasta que comenzaste a confundir al sistema, interrumpió el Guardián.

Lo que yo no comprendo, preguntó la Reina imperiosamente, es por qué las bolas de cristal y las pociones mágicas del Mago no funcionan.

Ah, eso es un poco complicado, replicó el Guardián. Yo soy mucho mejor que el Mago decidiendo quién está bien y no necesita verle. Es decir, tengo un valor predictivo negativo de cerca del 100% (133/133) pero un valor predictivo positivo bajo, del 41% (7/17), para gente muy enferma. El Mago, de otro lado, tiene un bajo valor predictivo negativo, porque en realidad prácticamente a todos los que ve lesmira en sus bolas mágicas o les aplica sus pociones; pero a cambio posee un alto valor predictivo positivo para gente muy enferma. El es muy bueno decidiendo quién está muy enfermo pero no es tan bueno como yo decidiendo quién está bien. Dicho de otro modo yo investigo por la normalidad y él investiga por la enfermedad, de hecho, juntos somos imbatibles. Si él comienza a hacer mi trabajo e investiga por la normalidad con sus bolas de cristal, tendremos un terrible lío ya que están calibradas para encontrar enfermos y no para encontrar sanos.

Luego lo que nos estás diciendo es que nosotros os necesitamos a ambos,interpuso el Ministro rápidamente cuando el Guardián respiró. Si las bolas de cristal del Mago, y sus pociones mágicas, tienen que trabajar correctamente, él solo debería ver a la gente que el Guardián piensa que tiene una alta probabilidad de estar muy enferma. Y el Guardián debería ver a la gente que piensa que está enferma e intentar averiguar si realmente lo están. Finalmente el sistema puede trabajar barato y eficiente.

¿Y AL FINAL VIVIERON FELICES?

Entonces volvieron al pasado. La antigua separación de Guardián y Mago se vio esencial para el cuidado de la gente. Lejos de ser un arreglo cómodo el limitar a la gente el acceso al Mago, era el camino mas eficiente de velar por los enfermos. Persuadir a la gente de esto, sin embargo, era mucho mas duro: un sorbo de acceso directo a las bolas de cristal y las pociones mágicas una vez adquirido no es fácil de olvidar.

Sabemos donde viven

2012-12-02T03:14:00.000+01:00

Recuerden esta noticia, de hace un par de años:

Un jubilado enloquecido mata a tiros en Murcia a una médico de urgencias.

Observen al jubilado de este video perseguir al director de la sucursal (minuto 1:00) y decirle que sabe donde vive:

Empleado del mes: Jesús Quijada Hernández

2012-11-29T12:00:00.000+01:00

La libre expresión del pensamiento crítico no es un lujo, es una necesidad

A nadie se le escapa que vivimos momentos grises. No solo porque la coyuntura económica es del todo desfavorable, sino porque los mediocres triunfan y la libre expansión del pensamiento es cada vez más difícil. Todo atisbo de crítica es vivida como un ataque a la necesaria unidad para superar la crisis y toda representación irónica de la realidad es tachada inmediatamente de ofensiva.

El uso de las redes sociales, y especialmente de los blogs, se propagó en nuestro país con la promesa explícita de constituir un paraíso para la divulgación abierta del conocimiento y las opiniones libres. Sin embargo, en los últimos años parece que esta idea está perdiendo fuelle. Cada vez resulta cada vez más difícil encontrar tribunas verdaderamente independientes y críticas donde fluyan e intercambien sin barreras pareceres y discursos variopintos sin que ésto suponga agravios o se alimenten recelos.

Saludyotrascosasdecomer nació hace 4 años, en el otoño de 2008. Han pasado por él 11 plumas (¿o podríamos decir más bien “teclados”?) diferentes, de 4 países distintos, y con 1317 entradas es uno de los blogs con más solera de la blogosfera sanitaria española. Uno de sus espacios más emblemáticos, el título de “El empleado del mes”, ha distinguido puntualmente a 31 figuras destacadas del panorama sanitario, social y político de todo el planeta, siempre con sorna y sana intención crítica. Entre ellos a ex-ministros como Bernat Soria y Trini Jiménez, expresidentes de CCAA como Esperanza Aguirre y Fernández-Vara, así como a la plana mayor del Servicio Extremeño de Salud (gerentes y varios directores y subdirectores incluídos). No faltó a la cita la mismísima directora de la OMS, el virus de la gripe A ni el propio Papa Ratzinger. Todos han acogido los premios con deportividad, o al menos no tenemos constancia de lo contrario... Sin embargo, el gris y desalentador panorama han mermado la mordacidad e irreverencia del blog en los últimos meses. Pero ha sido precisamente el último premiado con el distinguido título de empleado del mes el que ha terminado de dar la puntilla al blog que tuvo el honor de glorificar su figura.

Hace ahora justo un año tuvo lugar en Plasencia la representación de una obra de teatro, adaptación de la obra “Knock y el triunfo de la medicina”. La obra fue realizada íntegramente por profesionales sanitarios desde el principio hasta el final, sin un euro de presupuesto y siempre fuera del horario laboral, y fue un rotundo éxito en todos los sentidos. Se trata de una sátira de los procesos de medicalización de la vida aderezado con un fino humor francés. Pero no todos supieron captar la esencia de la obra ni sus sutiles ironías; de hecho, un delegado sindical trató por todos sus medios parar la obra antes de su estreno. Dicha actitud fue merecedora, como no podía ser de otra manera, de un nombramiento unánime de “Empleado del mes”. Pero dicho galardón no ha sido del agrado del agraciado, el cual, un año después, no sólo ha devuelto el título, sino que ha amenazado con tomar acciones legales en caso de no retirar la entrada, rechazando incluso una oferta de réplica pública sin censura. Tales presiones, en un contexto de percepción de ausencia de la suficiente libertad como para seguir por la línea de mordaz humor, han desencadenado el cierre de saludyotrascosasdecomer.

Se trata de un hecho puntual que afecta a un solo blog, cierto; la desaparición de un blog libre no es nada, cierto. Muchos pueden pensar que es solo un mal menor, que hay cosas que están pasando que son mucho más importantes y trascendentales. Cierto. Pero no podemos permitirnos que haya quienes consideren que pueden tener la capacidad de corregir, reprobar o impedir la libre expresión, ya sea ejercida a través de un blog o de una obra de teatro o de un artículo de prensa, y que todos los que le rodean se lo permitan, o lo jaleen o sencillamente miren para otro lado. No es ningún lujo poder tener independencia para pensar y poder expresarlo, con humor, ironía y sentido crítico. Es una necesidad. Una sociedad moderna que aspire a disponer de un capital social rico debe cuidar, y no perseguir, a los que contribuyen a nutrirla de sana capacidad de reírse de ella misma y de construir ideas que permitan elevarla intelectualmente. Los que firmamos esta tribuna compartimos esos ideales. Por eso estamos aquí, visibles, y despiertos.

Gracias.

Este fue el post censurado:

Empleado del Mes Jesús Quijada Hernández

Termina un mes de noviembre con muchos cambios en lo político y en dónde nadie parece estar donde estaba principios de mes.

Precisamente cuando se empieza a escuchar cada vez más la posibilidad de incluir un copago en sanidad, en dónde los despidos son el pan de cada día... Suponemos que estos tiempos tienen que ser de mucho trabajo para los sindicatos que deben de estar negociando, arrimando el hombro y dejándose las pestañas para conseguir sostener un sistema que es de los más eficientes del mundo, de los más universales y sostenibles aunque algunos se empeñen en todo lo contrario.

También es el mes en donde un grupo de profesionales de la sanidad del Área de Salud de Plasencia, ha llevado a cabo un proyecto ilusionante que pretende educar en salud a la comunidad a través del teatro, y que se estrenó el pasado 19 de noviembre, con el Teatro Alkazar placentino lleno hasta la bandera y con los espectadores aplaudiendo a rabiar. Ni que decir tiene que todos los actores son profesionales sanitarios, que para la gran mayoría de ellos era la primera vez que se subían a las tablas y que cada uno de ellos participó echando horas, ilusión y ganas que no se pagan en la nómina de fin de mes.

Pues bien don Jesus Quijada, sindicalista de pro de la UGT, se empeñó hasta el último momento en impedir que la obra se celebrase, porque, por lo visto, pensaba que era ofensiva para los médicos.

Por todo ello, y porque si Pablo Iglesias levantase la cabeza le daría un poco de vergüenza que un sindicalista del sindicato que él fundó se dedique a intentar censurar obras teatrales, como si fuese un vulgar censor de los de otros tiempos. Saludyotrascosasdecomer ha decidido por unanimidad nombrar empleado del mes de Noviembre a don Jesús Quijada Hernández.

Razones para una huelga

2012-11-26T11:04:00.000+01:00

Razón 7.423: Porque liberalizar no es lo mismo que privatizar. Así como librarte de algunos no es lo mismo a que te priven de algo.

Hoy comienza una huelga de profesionales sanitarios en Madrid. Yo no estoy convocado a la huelga, pues el sistema no está dispuesto a ofrecerme un contrato por atender pacientes.

Hay numerosas razones para ir a la huelga y para apoyar a los huelguistas. Con algunas estoy más de acuerdo con otras. Pero me centraré en la más antiliberal de todas.

Cuando los supuestos adalides del liberalismo patrio (esos que rescatan empresas privadas quebradas solo si son bancos, suben impuestos y subvencionan el arte del maltrato animal) quieren vender su moto, de cara a la galería siempre hablan de la libertad, de las bondades del libre mercado.

Luego a sus amigos, en petit comité no les hablan de libertad, sino de oportunidades de negocio.

¡Cuántas aberraciones se han cometido en la historia utilizando como excusa la "libertad"!.

Liberalizar significa eliminar monopolios, y permitir que cualquier pueda ofrecer un producto o servicio. El libre mercado y la libre competencia tienen que ver con la libertad.

Privatizar significa otorgar la propiedad de algo a alguien en exclusiva. Las propiedades privadas siempre tienen vallas, bien sean físicas o legales (patentes) o en forma de concesiones administrativas monopolísticas de 30 años de duración.

Nuestros neoliberales tiene clara la diferencia y de hecho para ellos la libertad siempre tiene un límite: la defensa de las propiedades privadas. Principalmente de las suyas. Prueben a ejercer la libertad de comerse un paquete de Doritos en el pasillo del Mercadona. Descubrirán que su libertad se limita a elegir entre sabor queso o barbacoa, y pasar por caja para así adquirir la propiedad del paquete de patatitas en cuestión. En la sociedad de consumo, quien carece de propiedades es menos libre.

Lo que pretenden hacer en la Comunidad de Madrid es convertir un bien público, que hasta ahora pertenecía a la sociedad en su conjunto, en una propiedad privada, con el que unos pocos harán negocio durante 30 años.

Lo que pretenden es convertir a los propietarios (los ciudadanos) en clientes.

Es como si el gobierno por real decreto decidiese que el único que puede poner tiendas de ropa en Móstoles es H&M y te dijera que eres libre porque si quieres comprar Zara te puedes ir a Fuenlabrada. Y para más inri H&M y Zara recibiesen dinero público por abrir esas tiendas para asegurar la rentabilidad de su negocio.

Eso no es liberalismo ni libre empresa. Eso se llama robar. Y lo estan haciendo delante de tus narices.

Doctor Profesor Pupitas, le requieren en la buambulancia.

2012-11-08T17:22:00.000+01:00

El documental 6 minutos, con el cual mi única vinculación es que el que parió la idea me pidió montar un estudio de grabación en mi casa una tarde para hacerme unas cuantas preguntas, no ha tardado en generar las reacciones esperadas.

Por supuesto los médicos de familia en general se han mostrado entusiasmados con el resultado, pues por una vez se sienten protagonistas. Otros médicos de familia han aprovechado para criticar ciertos detalles, pues la capacidad de autoflagelacion del médico de familia es legendaria. El personal de atención primaria no médicos de familia, y en especial la enfermería se han quejado, como era de esperar, de que ellos no salen, alegando al "espíritu de trabajo en equipo", aunque ellos sean más corporativistas que los propios médicos cuando se trata de "sus cosas de enfermería".

Por supuesto la mayoría de los médicos de hospital han comprendido el mensaje, pero seguirán más o menos haciendo lo mismo, y seguirán sin hacer las recetas y los partes de baja que les corresponden.

Por supuesto los pacientes han pensado: "sí, esto es muy bonito y tal, pero a mí deme cita para el especialista".

Y por supuesto una pequeña minoría de "especialistas", se han quitado la careta y se han sentido "indignados" e insultados por el contenido del documental.

Siempre ha existido cierto perfil de especialista, escaso en número pero dado a hacer mucho ruido por ser amigo de la farándula, que mira por encima del hombro al médico de familia (y a todo el mundo que le rodea) y está convencido en el fondo de su corazón de que si él es capaz de realizar una cirugía a corazón abierto, también podría llevar una consulta de médico de familia sin ningún problema.

Lo identificareis porque en los homenajes y brindis en los congresos siempre suelta aquello de "yo siempre me he sentido un sencillo médico de pueblo", aunque no haya trabajado como tal en su puta vida.

El especialista endiosado para trepar y dárselas de buenrollista siempre dice que respeta el trabajo del médico de familia, que su labor es s-u-p-e-r-i-m-p-o-r-t-a-n-t-e. Aunque en el fondo esté convencido de que el trabajo que realiza el de primaria es de poco valor y podría ser sustituido por una enfermera con una impresora láser y un sello. Como hace un político trepa cualquiera o cualquier ministro de sanidad que se precie, vamos.

Estos individuos se piensan que la atención integral de un paciente complejo es una cosa de sentido común, que cualquier médico puede hacer. Que distinguir en apenas 3-4 minutos si un anciano tiene una demencia tipo Alzheimer o son "cosas de las hijas que están obsesionadas" es una cosa fácil. Que el manejo de la incertidumbre al atender a manadas de niños con fiebre "que no le baja con el dalsy" de los cuales 1 de cada 1000 tendrá una meningitis, sin hacerles una punción lumbar a todos, es algo de "sentido común".

Son los típicos urólogos que te vienen al centro de salud a explicarte ¡el manejo de la hiperplasia benigna de próstata en atención primaria!... se creen que saben más que los "médicos de primaria" del tema, y luego cuando algún médico de familia de verdad le pregunta sobre el PSA y su diferente valor predictivo en primaria y especializada quedan en ridículo en las sesiones, claro.

Son individuos que sin tener ni puta idea de atención primaria, ni haber pasado una consulta de medicina general en su vida se atreven a dar su opinión en público sobre los problemas de la medicina de familia o "como debería ser el futuro de la atención primaria"... lo cual les hace quedar tan patéticos como si yo me pusiese a dar consejos sobre si el neurocirujano debe realizar una craneotomía osteoplástica transfronto-temporal o un abordaje transesfenoidal en la cirugía del astrocitoma.

Son los tertulianos del Sálvame Lavida.

Son individuos que, en definitiva, no han entendido nada. Probablemente porque no les interesa entender.

El documental 6 minutos creo que es un muy buen trabajo y sus promotores tienen mucho mérito sobre todo teniendo en cuenta que no han contado el apoyo de ninguna institución ni empresa (más bien las instituciones se lo han puesto difícil no dejándoles rodar en centros de salud, por ejemplo).

En los tiempos que corren que la administración te ponga problemas es una buena señal.

Pero me consta que algunos de ellos se han quedado un poco consternados por las reacciones de estos "especialistas endiosados", probablemente porque no se las esperaban.

A los promotores mi público aplauso, y un pequeño consejo de aptitud para el futuro:

Con esta sana y risueña aptitud dejarán de invitarles a saraos dospuntocéricos patrocinados por deliriomedico y mamarini, de modo que no podrán vender su libro ni construir su "marca personal", pero van a cagar en casa la mar de a gusto. Lo certifico.

Criminales de guerra

2012-11-03T00:38:00.000+01:00

Convenio de Ginebra, 1949.

Artículo 12 - Protección, trato y asistencia

Los miembros de las fuerzas armadas y las demás personas mencionadas en el artículo siguiente, que estén heridos o enfermos, habrán de ser respetados y protegidos en todas las circunstancias.

Serán tratados y asistidos con humanidad por la Parte en conflicto que los tenga en su poder, sin distinción alguna de índole desfavorable basada en el sexo, la raza, la nacionalidad, la religión, las opiniones políticas o en cualquier otro criterio análogo. Está estrictamente prohibido todo atentado contra su vida y su persona, en particular matarlos o exterminarlos, someterlos a tortura, efectuar en ellos experimentos biológicos, dejarlos deliberadamente sin atención médica o sin asistencia, o exponerlos a riesgos de contagio o de infección causados con esa finalidad.

Cospedal cobrará a los inmigrantes 4.000 euros por una cesárea y 580 diarios por su hospitalización

Al enemigo ni agua

Se veía venir

2012-11-01T12:43:00.001+01:00

Año 2007... mientras la generación de los babyboomers convencía a sus hijos de que "alquilar era tirar el dinero", sus padres (nuestros abuelos) daban una lección de sabiduría, pero nadie parecía escucharles:

Se veía venir... from ShowU on Vimeo.

Una extraña felicidad

2012-10-30T22:49:00.001+01:00

El siguiente texto, extraído del libro de N. Bensaid "La Lumiere Medicale", imagina un mundo donde se aplican estrictamente todos los conocimientos médicos, con la finalidad de evitar al máximo la enfermedad, traducción al español Dr Alfredo Zurita

"UNA EXTRAÑA FELICIDAD"

Exactamente a las 6.12, Juan Pedro 881 CVE 75 se despertó, por sí mismo, ya que nadie ahora necesitaba despertadores.

Durante su última estadía (bianual) en EC 17 DBR (Estación de control # 17, división balanceo y revisión, que los nostálgicos apodaban aún La Salpetriére) la sección cronobiológica había puesto a punto sus ritmos.

La duración de sueño que él necesitaba era exactamente 7 horas y 40 minutos. Con una condición no obstante: que este sueño comenzara y finalizara en horario fijo, un desplazamiento con relación a este ciclo natural descomponía todo. Por lo tanto se dormía todas las noches entre las 22.30 y 22.35 y se despertaba todas las mañanas entre 6.10 y 6.15

Este horario correspondía naturalmente a la hora biológica, que no se correspondía más que casualmente con la hora convencional, que obedecía a exigencias y comodidades de otra naturaleza

Todos los relojes tenían ahora los dos horarios. Por otra parte se admitía un margen de algunos minutos, tanto al dormirse como al despertarse, ya que fenómenos aún poco conocidos como los pequeños movimientos de la tierra en relación al sol podían intervenir en forma imprevista

Fijar un horario demasiado rígido no hubiese considerado esto, y suponía el riesgo de provocar un desajuste global de los ritmos biológicos, perjudicial para el equilibrio y la salud. Estos cinco minutos de tolerancia parecían suficientes

Antes de levantarse de su cama - una delgada capa de goma espuma sobre soporte rígido - JP8 (abreviatura admitida de su identificación) hizo, para eliminar los últimos vestigios de equilibrio-sueño que subsistían en su sistema de regulación, los 17 movimientos de recuperación que se le habían prescripto: estiramientos metódicos de los miembros, movimientos respiratorios, extensiones vertebrales, etc. Tomó enseguida una ducha: 12 minutos a 24 grados, sin jabón ni shampoo

La ausencia de polución hacía inútil una limpieza profunda de los tegumentos y faneras. Con una ducha cotidiana se mantenía una limpieza suficiente, sin alterar con agresiones químicas ó mecánicas, la protección que piel y cabellos deben a sus secreciones naturales. La dentadura justificaba una acción más agresiva: jet-cepillo y dentífrico fluorado, pero no la barba que no era jamás afeitada al ras, sino cortada a 1/4 de mm de la piel para respetar la integridad de la protección epidérmica

Las coqueterías pilosas (barba, bigote, pelo largo) estaban excluidas desde hacía mucho tiempo, por absurdas y no higiénicas. Hecho esto se vistió.

En materia de vestimenta se admitía en principio cualquier fantasía

Las únicas reglas impuestas eran la prohibición de todo aquello que podía dificultar la fisiología: nada de cinturones ni medias ajustadas, nada de pantalones que comprimieran la pelvis y el abdomen, ajustados entre las piernas, nada de calzado antinatural, puntiagudos ó de taco alto, nada de tejido sintético ó teñido químicamente

Aunque la vigilancia sobre todas estas reglas era muy laxa. Se pensaba que a nadie se le ocurriría contravenir disposiciones que provenían del sentido común, del confort, y del buen gusto. Sin embargo, se hacía un control a posteriori

Estaba convenido que toda enfermedad imputable a una falta a las reglas era castigada. Los enfriamientos ó los golpes de calor, las afecciones digestivas , cutáneas , circulatorias, sexuales que podían ser, sin discusión, relacionadas con ropas muy ligeras ó muy abrigadas, muy ajustadas ó coloreadas ilegalmente, eran naturalmente atendidas, pero en servicios especializados, donde los infractores sufrían al mismo tiempo una reeducación moral: sólo la imbecilidad, la ausencia de espíritu cívico ó una coquetería extraviada podían conducir a comportamientos tan aberrantes. Hacer una estadía en estos servicios era por lo tanto una marca de infamia que no era fácil de borrar, ya que los delitos contra la salud eran los únicos delitos verdaderos

Después que se había instituido el autocuidado de la salud, la responsabilidad de cada uno era efectivamente total. Esto significaba que cada uno debía estar conforme de obedecer a detalladas prescripciones que le ahorraban la intolerable angustia de conducirse mal, no sabiendo exactamente cómo conducirse bien. El único bien absoluto era la salud, las verdades de la medicina eran las únicas verdades, el bien y el mal estaban perfectamente definidos, por lo que era inimaginable é inaceptable no obedecer las reglas. Una vez que la verdad médica quedaba establecida, y la reglamentación higiénica difundida, la libertad consistía evidentemente en respetarla

Las ocasiones de equivocarse eran por otra parte, raras. Sólo estaban en venta en los almacenes oficiales las vestimentas reglamentarias, y era necesario una obstinación singular en el error para conseguir aquellas que no lo fueran, ó para transformar uno mismo las que lo eran. Un boletín meteorológico preciso y detalllado permitía cada día elegir la vestimenta apropiada, en función de la sensibilidad de cada uno a las condiciones climáticas. Por lo tanto uno no podía vestirse mal, elegir ropas muy calurosas ó muy livianas, a menos de querer hacerlo a propósito

Ciertos hábitos antiguos, estúpidos y malsanos, habían subsistido sin embargo. Aún hoy en día se observaban a veces insolaciones ó golpes de calor. Testimonios de una extraña creencia: era agradable y sano exponerse al sol para "broncearse", como se decía antiguamente. La ciencia había demolido este prejuicio. El único efecto del broncearse era favorecer los cánceres de la piel, desecar la dermis y producir inestéticas arrugas. A pesar de las repetidas y detalladas advertencias, a pesar de una vigilancia reforzada de las playas, el error había sin embargo persistido por largo tiempo. Imbéciles inveterados llevaban la perversión hasta el extremo de no broncear más que las partes del cuerpo que estaban habitualmente cubiertas, de manera de no denunciarse a la vista de todos. Al comienzo la lucha antibronceo había conducido a algunos errores lamentables: individuos cuya piel era naturalmente mate habían sido injustamente sospechosos. Pero había bastado agregar una señal codificada al documento de identidad para evitar estos malentendidos. Parecía en todo caso que desde hacía algunos años nadie más tomaba "baños de sol". En todo caso las estadísticas de los tribunales no mencionaban más ese delito.

El desayuno esperaba a JP8 sobre la mesa. Desde hacía mucho tiempo las prescripciones dietéticas habían dejado de ser generales é impersonales. Los alimentos que cada uno debía ingerir eran rigurosamente calculados por la central dietética, preparados en una cocina central y distribuidos. No era cuestión de dejar que cada uno se alimentara según sus gustos. No era que se despreciara el placer de la comida, pero evidentemente debía supeditarse a las exigencias sanitarias. Había sido sorprendente descubrir que entre los 7 pecados capitales, el que parecía más anodino, la glotonería, era, de hecho, uno de los de más graves consecuencias y uno de los más arraigados. Genéticamente probablemente. Por lo que era necesario controlar esta lamentable desviación

La alimentación era por lo tanto severamente controlada. Después de la desaparición de las enfermedades infecciosas, traumáticas, climáticas y tóxicas, había sido necesario rendirse a la evidencia: los hombres se enfermaban ellos mismos, haciéndose cómplices de los agentes patógenos externos. Y entre estos agentes, responsables en particular de las enfermedades degenerativas (cardiovasculares, cerebrales, articulares), cánceres, y naturalmente digestivas, la alimentación era uno de los más importantes

"Comer bien es vivir bien" era una de los slogans más difundidos por los medios masivos. Pero se sabía que nadie era capaz de comer bien a partir de sus conocimientos, y aún menos de su gusto ó de sus instintos. Los regímenes eran por lo tanto programados por períodos de 6 meses, y constantemente corregidos en función del peso, las constantes biológicas y el rendimiento. Lo que había estado, en tiempos lejanos, reservado a los deportistas de alto nivel estaba ahora generalizado a toda la población

Pero había sido necesario contar con la glotonería: miembros de una misma familia intercambiaban entre ellos sus alimentos, otros se procuraban ilegalmente productos que les estaban prohibidos o reducidos, finalmente había otros que no consumían todo lo que se les prescribía. Había sido necesario por lo tanto programar no sólo las entradas - los alimentos entregados por la estación central - sino también los retornos. El comedor no tenía más que la mesa, cuatro sillas y dos mostradores, uno para las llegadas y otro para las salidas. Había sido necesario admitir sin embargo que un cierto nivel de desobediencia escapaba a todo control. Ocurría en efecto que se declaraban aquí o allá, esporádicamente, enfermedades cuya única explicación posible era una alimentación mal balanceada

Después de muchas investigaciones esta hipótesis había sido considerada válida porque sólo ella permitía confirmar la exactitud de las medida médicas . Las enfermedades hubiesen sido imposibles sin trampa, y la trampa indetectable sin las enfermedades. Estas excepciones confirmaban la regla

A la edad de 5 años JP8 había sabido que era intolerante al sodio, y que debía abstenerse hasta su muerte de todo alimento salado. Era el único medio para los que, como él, sufrían de esta tara hereditaria, de evitar la hipertensión arterial y los inevitables accidentes cerebrovasculares. Para JP8 eso no era un problema. Las escasas veces en que, por accidente ó por curiosidad, había violado la interdicción de consumir sal, le había desagradado el gusto. Le gustaba lo que comía, o más exactamente no pensaba más en ello. Encontraba más lógico liberar su libido y sus pensamientos para concentrarlos en objetos más dignos de interés

Le había ocurrido, a veces, preguntarse cuáles podían ser esos objetos, pero enseguida se daba cuenta que era una pregunta idiota. Había sido condicionado para no plantearse sino preguntas cuya respuesta estaba prevista: las preguntas sin respuesta no podían ser sino peligrosas. Cuando le venían al espíritu - excepcionalmente -, las rechazaba

En todo caso jamás la alimentación le había parecido que pudiese ser una fuente de placer. Pesaba el peso que se le había fijado. Las verificaciones bianuales de su organismo eran satisfactorias. Se estaba contento de él. Esto le bastaba

Aunque no eran "suyos", sus hijos se le parecían. La comida para ellos no ofrecía ningún interés. Comían sin rezongar y sin alegría lo que se les daba. Habían tenido la suerte de no conocer ninguno de los venenos que arruinaban la salud de los niños y los adultos de otras épocas: caramelos, confituras, chocolates , tortas. Es verdad que la desaparición de estos venenos no había no había bastado para suprimir toda tentación. El recuerdo de estos mortales dulzores permanecía aún, bajo la forma de vestigios mnésicos, y a pesar de una censura estricta, ocurría que los libros hacían aún vagas alusiones

Tanto, que el efecto conjugado de estas malas lecturas y los recuerdos inconscientes, llevaba, a los desgraciados niños que las sufrían, a ser víctimas de peligrosas perversiones alimentarias

A la primera manifestación de estas malsanas tendencias, eran sometidos a un reacondicionamiento intensivo, que a veces debía ser repetido varias veces

Los hijos de JP8, por suerte, habían escapado a todos estos peligros

Disfrutaban de sus dientes fluorados, de su color de durazno, de un desarrollo pondoestatural y psicomental perfectamente normal

A los 13 años el mayor medía ya 1,90 m.

Les había tomado largo tiempo a los sabios de la prehistoria médica comprender que la talla era también función de la alimentación

Los niños, generación tras generación, no cesaban de crecer más que sus padres porque comían mejor

Razas completas se habían puesto a crecer

Había bastado, por ejemplo, que la alimentación de un pueblo llamado japonés se acercara la del pueblo más avanzado de su época - los norteamericanos - para que su talla se acrecentara espectacularmente. Habían pagado caro contrayendo enfermedades que les eran desconocidas. Pero alineándose sobre la nueva política dietética de los pueblos desarrollados habían podido a su vez eliminarlas Sólo Ana Lisa 266 GMA 92 (AL2) manifestaba algunos síntomas inquietantes. Un día JP8 la había sorprendido leyendo un libro de cocina que vaya a saber de dónde había sacado , y que ocultaba con tal cuidado que él nunca había podido encontrarlo y destruirlo

Ella estaba tan extasiada por la contemplación de imágenes repugnantes, que no lo había escuchado llegar, y cuando se dio cuenta se ruborizó abominablemente

El mismo, terriblemente avergonzado, y espantado por lo poco que pudo ver, se había excusado y alejado. No se había hablado más entre ellos, pero era como si él hubiera adquirido una ventaja sobre ella, pero también al mismo tiempo como si ella no le perdonara haber descubierto su secreto

Ella estaba desde aquella oportunidad, tanto demasiado dulce y sumisa, como agresiva sin razón

JP8 no la había denunciado, como hubiese sido su obligación. Los ortopsicólogos eran capaces seguramente capaces de curar esta supervivencia de gustos arcaicos. Habría que haber hablado enseguida pero él había tratado primero de comprender. Naturalmente no había podido. Luego fué demasiado tarde. Se había convertido sin querer, en cómplice de su mujer, y pasible él mismo de reeducación. Si solamente pudiera encontrar y destruir ése maldito libro !

Pensaba en eso mientras se dirigía a la habitación donde AL2 dormía aún. A las 7.56 se despertaría, podría dormir más tiempo ya que no trabajaba más afuera, pero no había ninguna razón para sobrepasar las 8 hs 25' de sueño que se le habían asignado. Era inconcebible. Embarazada de su tercer hijo, debía de todos modos ir al centro eugénico donde pasaría el día

"Sus" hijos no eran naturalmente de JP8. Cuando se estableció que era genéticamente intolerante a la sal, se le seccionaron los conductos espermáticos. El buen esperma no faltaba. No había ninguna necesidad especial del suyo. La "paternidad" no tenía más sentido ni interés, sino después del hecho, y "reproducción era una palabra que no se utilizaba más que por comodidad: los hijos no tenían más que lejanas, ó ninguna, relaciones genéticas con sus padres, y no los "reproducían" más

Ninguna limitación socioafectiva pesaba por lo tanto sobre el matrimonio. No obstante después de que desapareció como institución hubo que volver a él

Habiendo evaluado científicamente el crecimiento y el rendimiento de niños que podían identificar a alguien en función de padre (FP) y de madre (FM), había habido que admitir que eran mejores que las de los niños que vivían en comunidades infantiles, ó mixtas (adultos-niños). De hecho se había adoptado un solución de compromiso. En cada edificio cada "familia" tenía un departamento, pero los niños disponían de lugares que les estaban reservados. Las actividades comunitarias se desarrollaban en lo que se llamaba comúnmente el SAC (sede de actividades comunitarias)

Pero la reproducción no tenía nada que ver con esta estructura familiar y comunitaria, que no estaba destinada más que a resolver problemas de crianza. El eugenismo desde hacía mucho tiempo había reemplazado la improvisación, el más o menos, la aventura

Gracias a esta política eugénica las enfermedades hereditarias y transmisibles estaban en vías de desaparición. El OMS (ordenador médico sanitario) había calculado que en 60 años más todos los adultos en edad de procrear serían de suficientemente buena calidad genética como para "liberar" la reproducción

Se estaban elaborando las medidas necesarias para que esta nueva revolución fuese bien asimilada por la población. Se sabía que una nueva libertad es más difícil de metabolizar por una cultura que una nueva servidumbre

A decir verdad el OMS no era serio, no había dado su verdadera opinión . No era seguro que solamente las enfermedades genéticamente transmisibles debieran prevenirse. Aún si las nociones de "buena" ó "mala" calidad no estaban aún muy claras, era necesario reconocer que había individuos pertenecientes a ciertas familias, ó de antiguos grupos étnicos ó culturales, que sin estar afectados por ninguna enfermedad conocida, siempre estaban enfermizos, ó eran poco resistentes a los agentes exteriores, ó mal integrados socialmente. Por el momento estaban autorizados a reproducirse, pero quizás fuesen eliminados como reproductores cuando hubiesen desaparecido los portadores de taras genéticas. Un estudio epidemiológico sobre ello agitaba al OMS. Como lo había agitado en otros tiempos el problema de la inteligencia. Ciertamente se estaba en capacidad de seleccionar los más inteligentes, pero lo que se convirtió en dudoso con el tiempo es que los hombre debiesen ser inteligentes. Inteligencias superiores habían sido necesarias para construir la civilización y salir de la barbarie, pero actualmente planteaban numerosos problemas , y no se los necesitaba para resolver ninguno

Habiendo considerado la eventualidad de su propia desaparición ó deterioro (el riesgo era bajo pero no había sido completamente eliminado) el OMS había adoptado un solución de compromiso. Una civilización basada sobre la eliminación de todos los riesgos no podía arriesgarse a que el OMS se descompusiera. Se había por lo tanto continuado a favorecer la reproducción de los más inteligentes, y a desfavorecer la de aquellos con CIP (cociente intelectual perfeccionado) inferior a 120. Pero al mismo tiempo el OMS, tomaba las medidas necesarias para que, mientras él funcionara convenientemente, aquellos cuyo CIP fuera superior a 150 quedaran neutralizados. Esperando un eventual desperfecto no se les permitía trabajar más que al servicio del OMS , y bajo su control directo, JP8 estaba en esta situación

Mientras se aproximaba a la habitación de AL2, sintió una cierta inquietud y una vaga vergüenza que lo hicieron, para su sorpresa, detenerse. Habían hecho el amor la víspera, pero no como de costumbre. Ser una "ovuladora" enorgullecía a AL2 . Ninguna emoción ni sentimiento era legítimo si no estaba previsto. Pero al estar embarazada de un hijo que era doblemente suyo - genéticamente y obstétricamente - AL2 deslumbraba. Sensible a esta luminosidad que emanaba de ella, JP8 se había sorprendido al poner sentimiento en un acto que no tenía ninguna razón para tenerlo. Jamás la profunda educación sexual que había recibido había hecho la menor mención. Quizás estaba enfermo. Quizás estaba por convertirse él mismo en "sexualmente no reglamentario"

Habían hecho el acto según las reglas, pero una cierta distracción, equívocos y arrebatos inesperados, habían incuestionablemente perturbado su desarrollo

Decidió que en el futuro la evitaría y elegiría otras parejas. Las relaciones sexuales eran libres. Podían desarrollarse en el local familiar, pero generalmente tenían lugar en el SAC. LA pluralidad de intercambios no tenía más que ventajas: impedía el hábito, ó los lazos afectivos muy estrechos, permitía eventualmente la fecundación directa de las ovulatrices por los inseminadores, lo cual aliviaba el trabajo aplastante de los centros de inseminación que debían consagrar todos sus esfuerzos a la fecundación artificial, ó a la implantación de embriones en el útero de portadoras

Si no hubiese la necesidad de una política eugénica se podría lamentar la pérdida de la comodidad de la fecundación natural tradicional

Por otra parte había habido que reemplazar todo lo que antes favorecía la convivencia: alcohol, tabaco, drogas, comida, espectáculos y conversación. Las leyes de la conversación no habían nunca podido ser aclaradas. De qué hablarían aquellos que en los tiempos pasados "conversaban" ? Estando todo programado nada debía ser previsto ni comentado. El sexo había aparecido entonces como el único lazo, la única actividad común que podía subsistir. Se la había valorizado y perfeccionado. Y la actividad sexual en sí misma se desarrollaba en silencio. Todo el mundo estaba demasiado bien ejercitado, como para que la menor indicación, la menor demanda, el menor rechazo, pudiera ser expresado. Ni, naturalmente, la menor emoción. Solo el placer

No tuvo que despertar a AL2. Ella le sonrió. El le sonrió. No tenían nada que decirse; se callaron, radiantes, pero avergonzados de las sonrisas que intercambiaban. Intrigados también. No comprendían nada

Desde que el OPTIMISMO reinaba todo estaba cuidadosamente previsto. La SALUD había sido considerada el objetivo prioritario; primero porque esto respondía a la demanda general, luego porque allí al menos, la CIENCIA era capaz de responder confiablemente a la demanda. El OPTIMISMO no era más que una simple disposición del humor. La decisión por tanto había sido optimizar las condiciones de vida y las facultades de cada uno, es decir obtener el efecto óptimo. Esto comenzó cuando la medicina se esforzó en utilizar mejor los medicamentos, y en general los medios terapéuticos. Se desencadenó la gran carrera de la calidad contra la cantidad. "Mejor", reemplazó a "más"

Todo el mundo aplaudió, salvo algunos reaccionarios, nostálgicos del fracaso y la desgracia

EL OPTIMISMO respondía tan exactamente a las necesidades de cada

uno , las preveía con tal precisión, que no hubo más oposición. No se resiste a un gobierno de los hombres que encarna a la vez la verdad y el bien

En cuanto a los escasos opositores, hacía bastante tiempo que se había comprendido que era necesario tomarlos por lo que eran: enfermos. Se les impedía reproducirse - ya que tal disposición del espíritu no podía ser sino genética - y se los atendía. Cuando la psicofarmacología ó el reacondicionamiento fracasaban , se recurría a unos toquecitos con láser ó una pequeña cirugía. El tratamiento de las alteraciones mentales, y de ésas en particular no suponía ningún problema

JP8 se decía que quizás estuvieran enfermos. Se preguntó si no sería razonable contactar la central ortopsicosociológica (la ortopsi como se decía), de pedir ayuda. Pero se dijo que una sonrisa de algunos segundos no justificaba una medida tan seria, y se fué

Fuera el aire estaba fresco y cristalino . Absolutamente nada de polución . Ningún ruido que no fueran los de la naturaleza más natural

Por doquier reinaba un silencio como en la soledad del campo. Si por ejemplo en los medios de transporte la escucha de la radio era obligatoria, era con un receptor individual. Más exactamente los receptores habían sido reducidos al tamaño de un pequeño aparato acústico que se introducía en la oreja. Solamente el interesado podía escucharla. Esto era obligatorio porque era el único medio de estar informado. JP8 no había desobedecido más que una sola vez. Se arrepintió bastante porque la radio le había advertido ése día que su lugar de trabajo se había cambiado en el curso de su fin de semana de tres días, y el no escuchó ni la nueva dirección , ni la forma de llegar. En el lugar de su oficina se encontró , estúpido, frente a un obrador lleno de grandes máquinas automáticas que montaban un nuevo edificio, con inclusive nuevos árboles

No sabía dónde ir, ni a quién dirigirse . Se arregló la cuestión, no sin trabajo, pero había conservado de esta aventura un recuerdo penoso, y el temor permanente de no estar informado. Se sorprendía y tranquilizaba siempre de encontrar su casa cuando volvía, su oficina cuando salía

Desplazarse era a la vez muy simple y muy complicado. Sólo los incendios (excepcionales), las urgencias médicas (rarísimas), el transporte de personas enfermas ó muy ancianas (subsistían algunas) justificaban la utilización de vehículos individuales, llamados "libres"

Las calles estaban recorridas de forma permanente por vehículos eléctricos totalmente silenciosos y teleguiados que, por una referencia cariñosa y autorizada hacia el lejano pasado, se llamaban familiarmente los "troleys". No había más ciudades propiamente dichas, sino un terreno indiferenciado, constituido por construcciones , repartidas en la campaña y comunicadas por ésa estrecha red de comunicaciones. No había razón para estar aquí ó allá, y el tiempo pasado en los transportes, confortables, silenciosos, agradables valía la pena. Una vez que se sabía que había que tomar el 17 A 12, después el 23 G 42, etc. (hasta 10 diferentes a veces) para ir del punto A al punto B uno no podía equivocarse. Pero buscar otro itinerario, de A á C ó D (excepcionalmente es verdad porque no había ninguna razón para ir a C o D cuando uno trabajaba en A y vivía en B), era de una dificultad tal, que generalmente era necesario preguntar en la terminal más próxima. Se obtenía entonces un boleto donde estaban anotados todos los vehículos y puntos de cambio (semiautomatizados) Como uno de los principios fundamentales de la sociedad optimista era que nunca debía haber ruptura absoluta entre las actividades, los lugares y espacios de desplazamiento conllevaban un ejercicio corporal, una actividad cultural, un reciclaje informativo, etc. Así un ley simple obligaba a hacer una parte del trayecto a pie. Se debía tomar el troley una estación más allá del punto de partida, y se lo dejaba una estación más allá del punto de llegada. Las estaciones estaban separadas por 500 mts., y esto suponía 2 Km. de marcha obligatoria por día (los días de trabajo, es decir 4 veces por semana)

Habitar en un edificio no significaba solamente vivir, dormir y comer. Todas las otras actividades, sexo, ejercicio físico, creatividad cultural, trabajo del campo, se hacían también por sector. En el sector en que vivían JP8 y AL2 la viña era la actividad agrícola más difundida. Por supuesto no se hacía más vino. Se comía la uva, pero poco (demasiado rica en azúcar directamente asimilable) Modificada y enriquecida, la uva era únicamente utilizada como una fuente excepcional de energía. Se había pensado en el riesgo de que algunos trabajadores probaran el líquido que resultaba de su fermentación, pero después que éste se efectuaba en circuito cerrado en centrales automáticas, todo peligro quedaba excluido. Y el combustible líquido que resultaba de esta operación era tan repugnante que nadie, sino algunos viejos , sabía a qué podría parecerse lo que los manuales llamaban vino

Los libros hablaban a veces, de los tiempos pasados, de sus errores, de sus locuras, de ése tiempo en que los hombre fumaban, tomaban bebidas alcohólicas, comían lo que les gustaba, hacían hijos al azar, vivían en un mundo que contaminaban a placer, sufrían enfermedades que contraían por sus propias faltas, sin ninguna preocupación por el bien público, y morían tontamente cuando hubieran podido evitarlo

Dios sabía sin embargo que temían a la muerte, las películas conservaban por ejemplo la imagen de los hombres de ésos tiempos

practicando lo que ellos llamaban "jogging". Corrían , corrían sin ninguna prescripción médica, sin ningún control. Y sobre todo corrían por las calles ó los magros islotes verdes que llamaban "parques", ó "bosques" y que estaban tan polucionados como el resto de la ciudad. Además ofrecían un espectáculo sorprendente y paradojal; gastaban una energía considerable y respiraban un aire viciado por otras energías. No corrían más que por correr. Sin objetivo y sin producir nada. Era impensable que hoy en día se hiciera ejercicio físico no programado y que no sirviera para nada. Todo ejercicio debía responder a una doble exigencia: sanitaria y energética. Concebido por médicos era siempre fuente, ó mejor transformación de energía. Vehículos que eran descendientes sofisticados de las antiguas bicicletas permitían simultáneamente desplazarse en el campo, pasear ejercitando todos los músculos del cuerpo, y cargar minúsculas baterías cuya energía era utilizada para los electrodomésticos

Cuando en el troley JP8 escuchaba la radio, no escuchaba evidentemente LA radio, sino SU radio. Más exactamente la radio de los humanos de su categoría. En efecto, salvo algunas raras noticias que estaban destinadas a todos las programas de radio eran sobre todo informaciones y órdenes individualizadas, según profesión, edad, estado de salud, región, situación de familia. La individualización había sido llevada tan lejos, que cada documento de identidad llevaba tantas referencias que no podía imaginarse que existieran dos documentos iguales. Simplemente por comodidad se habían constituido grupos, muy numerosos según las actividades (grupos dietéticos, vestimentarios, deportivos, intelectuales, geográficos, profesionales, etc.)

Los asientos de los troleys estaban concebidos a la vez para el reposo y los ejercicios. Cada uno según sus órdenes radiales tanto se relajaba científicamente, tanto según los métodos GI-BIO-YO-TE (síntesis armoniosa de todas las gimnasias del mundo) adquiriendo el control total de su cuerpo. Recibiendo cada uno su propio mensaje, los viajeros no hacían naturalmente los mismos ejercicios, sino por pura coincidencia, estadísticamente infinitamente poco probable

Pero curiosamente, si todo lo que gobernaba la vida de los hombres era dictado por el saber médico y tenía como objetivo supremo impedirles morir, la idea y el miedo a la muerte estaban totalmente ausentes. No se sabía más que todo estaba concebido para impedir enfermar y morir. Habiendo planteado que la muerte era el mal absoluto, y que no había más muerte que la del cuerpo, la sociedad optimista había adoptado las medidas convenientes, y al mismo tiempo había hecho olvidar a qué estaban destinadas. Había descubierto que es la vida lo que mata y que , para alejar la muerte era necesario reducir en la vida todo lo que no era previsible y le hacía el juego a la muerte: la aventura, lo imprevisto, los inventos , los vicios y los placeres. Para neutralizar el peligro de la muerte, lo más simple era organizar minuciosamente la vida más neutra posible

No se moría más de enfermedad de origen externo, ni de origen interno. No se moría más que de vejez. Ningún ser organizado puede vivir eternamente, ni puede escapar más tarde ó más temprano al envejecimiento, al desgaste del tiempo

Allí la sociedad optimista había casi fracasado, y había tenido su crisis más grave. si todo el mundo no iba a morir más que de vejez, qué hacer con los viejos ? Retardando el envejecimiento, no se hacía más que aplazar, agravándolo, el problema

Se pensó al comienzo en parques para viejos, donde las personas muy desgastadas podrían ser reunidas. Se había pensado que así sufrirían menos su decrepitud, y que no perjudicarían a los otros con su imagen. Pero la tentativa había fracasado. Aislados del mundo los viejos eran aún más desgraciados. Aunque no estuvieran, existían y se lo sabía

A continuación se había tratado de definir un estado de salud a partir del cual no se debería vivir más. Se trataba simplemente de liquidar físicamente a aquellos demasiado deteriorados. Pero al mismo tiempo el miedo a la muerte y la vejez reapareció

Uno espiaba en sí mismo y en los otros los signos fatídicos. Y los criterios, difíciles, cambiaban constantemente. Debía decidirse en función del estado físico ó mental, de la molestia para los otros, o del sufrimiento de los viejos ? En una sociedad cuyo objetivo estaba completamente expresado por el prefijo "eu" (euforia, eutimia, eusexualidad, eugenismo), la Eutanasia parecía lógica. Pero en tanto que todos ésos eu-estados eran obtenidos por orto-acciones (ortopedia, ortodoncia, ortofonía, ortosociología, ortóptica), la eutanasia no correspondía a ninguna orto-muerte imaginable. Arbitraria, tenía algo de chocante

La solución vino de la computadora a quien eran habitualmente confiados los problemas de lógica pura. Su veredicto fué simple y claro: "en lo que concierne a la muerte lo único necesario es el azar"

A partir de esta fecha, se había decidido que se podía morir a cualquier edad. Para corregir el efecto del azar sobre toda la población, se había convenido que el azar no afectaría igualmente a todas las edades: de 0 a 5 años, sólo 1 de cada 1.000 moriría, de 5 a 10 años 1 cada 800, hasta las edades más avanzadas donde un tercio debía morir. En fechas fijadas al azar, el azar decidía quién debía morir. La muerte no era más la consecuencia de la enfermedad ó la degradación. Se había reconvertido en una diosa imprevisible que con su guadaña elegía sus víctimas. Pero al mismo tiempo esta imprevisibilidad perdía su horror porque había sido prevista. se era víctima del azar, como antes, pero de un azar decidido, lo que cambiaba todo

La computadora no había parado allí, JP8 que justamente la atendía sabía que estaba prevista también la forma de la muerte, pero nada más. Nadie sabía en efecto, que en los días ó en las horas que precedían a su muerte los condenados conocían una felicidad nueva. Sentido de la aventura, sentimientos desconocidos, ternura, amor, una necesidad de placer, los invadía que daba súbitamente a la vida un gusto desconocido, y suscitaban una extraña alegría, como angustiante. Morían en el comienzo de esta extraña felicidad que nada les permitía reconocer porque era tan extraña e incomunicable que antes de morir nadie pensaría en abrirse a otro. Cada uno se iba con su secreto

Cayendo la tarde JP8 se aproximaba a su casa. La campiña le parecía particularmente bella, tuvo ganas de morder fresas, de cantar. Pensó con ternura en AL2. Se sentía inexplicablemente feliz............................................................

Sobre el cheque escolar y la defensa de la libertad

2012-08-31T12:36:00.000+02:00

El hecho de que la libre elección parte de supuestos equivocados es algo que se considera ya bastante demostrado. Lo es en el caso de la previsión del comportamiento de las familias en el mercado educativo, cuyos mecanismos, como en todo mercado, no son puros.Se da por sentado que el consumidor sabe elegir,cuando es un hecho que no todos tienen la misma formación,ni la información,las estrategias o las oportunidades para hacerlo, como han demostrado, entre otros,Gewirtz, Ball y Bowe (1995, p. 22) al detectar en su estudio sobre Inglaterra distintos tipos de padres electores (privilegiados, semicualificados y descontentos),cuyo conocimiento de las ventajas de la elección y sus mecanismos guarda relación con su posición socio-cultural. Es más, hay dudas fundadas acerca de si los padres eligen basándose en criterios de eficacia escolar y de si eso les convierte en choosers, electores activos y movibles en el mercado (Duru-Bellat, 2004, p. 45). Pero, además, tampoco se ha demostrado la relación entre calidad y libertad de elección,entre autonomía y eficacia. El examen de la literatura sobre la elección escolar concluye que la suposición de que la elección de centro mejora automáticamente la calidad escolar es muydudosa, y que los beneficios que, en algunas ocasiones, se han producido «ni son tan automáticos como se desean,ni en realidad responden a la misma intención política de promover la liberalización del sistema educativo» (Rambla,2003,p.87).Las familias no eligen centro en función de su eficacia, sino de los principios fundamentales de la sociedad y de que prevalezca en él un particular clima moral o social (OCDE-CERI, 1994, p. 42), y más que la innovación y la eficacia pedagógica –afirma Duru-Bellat (2004, p. 55)–, lo que atrae a los padres son «los valores de convivencia».

Por otra parte, el análisis de las experiencias anglosajonas realizado en l'Institut de Recherche sur l'Économie de l'Éducation (IREDU) ha invalidado la relación neta entre autonomía y eficacia: «El discurso “liberal” de los años ochenta, estipulando que, liberados de su sujeción burocrática, los actores iban a desplegar una creatividad y una efectividad insospechadas está invalidado» (Meuret, Broccolichi y Duru-Bellat, 2001, p. 164).

También se ha comprobado errónea la suposición de que los centros que no satisfagan las expectativas de los consumidores cerrarán sus puertas: siguen abiertos, pero acogen a quienes son rechazados por las escuelas más selectivas (Duru-Bellat, 2004, p. 45). De este modo, se confirma otro dato, que la desectorialización como exigencia para acabar con la «clientela cautiva» está provocando una mayor polarización entre los centros más solicitados y los centros rechazados. En Francia, caso paradigmático en lo referente a esta situación, se observa que «el resultado global de la ampliación de la elección ha consistido en acentuar las diferencias entre collèges4 que se dirigen a distintas poblaciones »: por un lado, los que preparan a una élite para ingresar en los Liceos orientados al éxito intelectual y,por otro,los de los barrios pobres,que se dedican a enseñar a niños con dificultades (OCDE-CERI,1994,p. 158). Sin duda,hay padres que disponen de estrategias para hacer una buena elección, y otros que carecen de ellas.

Lo anterior no es más que un argumentario contra la libertad de elección como corrosivo para la igualdad. Está suficientemente documentado que favorece el rendimiento de los hijos de las familias acomodadas, bien pertrechadas de los medios –económicos, sociales y culturales– necesarios para poder hacer una buena elección y hacerse elegir por los centros más prestigiosos, propiciando con ello la extensión de un sistema basado en la diferenciación y la exclusión, legítimo, pero que, en opinión de Christian Laval (2004, pp. 243-244) actúa como un «mecanismo suplementario de reproducción de las clases especialmente temible».

La segregación social es una de sus consecuencias mejor estudiadas. La auspician tanto los comportamientos clientelistas de los propios centros, como los individualistas de los padres, aunque ambos están estrechamente relacionadas. Se reconoce que en el mercado educativo no sólo elige el consumidor, sino también el proveedor, el centro solicitado. Pero la lógica de mercado mira los resultados a corto plazo, y, en educación, la dificultad para conseguirlos se mitiga rechazando a los que son incapaces de lograrlos en el menor tiempo posible (alumnos con dificultades) y a quienes
pueden disuadir a electores cuyas cualidades potenciales podrían mejorar su imagen. Los centros practican el cream skimming seleccionando a los escolares no sólo por sus aptitudes, sino también por su condición social e, incluso, étnica. En Inglaterra, donde «el dinero sigue al alumno» y la asignación de fondos depende directamente del número de inscritos, «para atraer a las “buenas familias” las escuelas recurren cada vez más a medidas represivas expeditivas contra los alumnos perturbadores, e incluso flojos, cuya exclusión inmediata se decide por motivos que no son de extrema gravedad ». En Francia –de acuedo con la información que proporciona Laval (2004, p.
241)– «se amontonan las pruebas de comportamientos clientelistas y particularistas por parte de centros que rechazan las malas secciones». No es necesario abundar en esto. Los padres potencian este efecto segregador, unas veces porque buscando el bienestar de sus hijos eligen centros en los que encuentren compañeros de su mismo origen social y étnico –un criterio que propicia concentraciones escolares homogéneas en algunas zonas–, pero otras la elección de los padres persigue bien el éxito escolar –y optan por centros selectivos–, bien la homogeneidad social y étnica –e inscriben a sus
hijos en centros a los que acuden otros de su misma clase social o de su misma étnia. La «fuga de los blancos» de las escuelas frecuentadas por alumnos turcos, marroquíes y de origen extranjero, es una tendencia observada con frecuencia incluso en países de larga tradición en la elección escolar como Holanda. Pero no sólo en ellos, ya que los autores de un estudio sobre las reformas educativas en Nueva Zelanda, que en la década de los noventa aplicó la máxima libertad de elección, ponen de manifiesto la desigualdad que trajo consigo: «En el nuevo mercado de la educación, las escuelas con alumnos mayoritariamente blancos casi no daban abasto, mientras que la matrícula de las demás disminuía, pues no podían atraer a los profesores mejor calificados ni a los alumnos más motivados.
Además,el costo del transporte escolar perjudicó a las minorías» (Fiske y Ladd,2000, p. 34).

La concentración de inmigrantes y de alumnos con necesidades escolares específicas en «centros patera» o en «centros gueto» es, o puede ser, una consecuencia indeseada. Fiske y Ladd (2000, p. 34) consideran que «lo más probable es que la libre elección de los padres acentúe las disparidades en todas partes», porque «en todo medio en que impere la competencia unos tendrán éxito y otros fracasarán. Es la ley del mercado».Y este es uno de los corrosivos más perjudiciales para la integración y la cohesión social.

La libertad de elección escolar no puede descartarse de plano.Aunque las investigaciones no han mostrado una presión masiva de los usuarios para conseguir una mayor capacidad electiva (Meuret, Broccolichi y Duru-Bellat, 2001, pp. 273-274), existe un consenso básico sobre esa libertad, reconocido y amparado al máximo nivel legal. Esto, junto con su capacidad para generar desigualdades, requiere un pacto procedimental y político que respetando la libertad, proteja la igualdad, ya que ésta constituye una exigencia básica de la democracia.

Por eso, a la hora de lograr un pacto sobre la libre elección, debería tomarse como punto de partida el coste que supondría para el bienestar social. Las políticas de elección no deberían favorecer el beneficio privado a costa del colectivo, sino armonizar los derechos de los padres y las obligaciones de la Administración de promover la mejor educación para todos.

Es mejor buscar la eficacia de todas las escuelas y hacerlas aceptables a las familias, que incitarlas a elegir, ya que no sólo es menos costoso, sino que preserva los fines sociales de la educación.

Fuente: Igualdad y libertad de elección de centro docente: una cuestión polémica para un acuerdo necesario

Himno de la atención primaria española

2012-08-28T15:03:00.003+02:00

Cada vez que una nueva ministra de sanidad recibe el maletín ministerial (y digo ministra porque últimamente ese ministerio parece destinado a que pongan a "inútiles del partido" de sexo femenino por cubrir las cuotas) los profesionales sanitarios tiemblan. ¿Cuál será la nueva ocurrencia?.

La ocurrencia en este caso ha sido complicar un poco más si cabe la burocracia y pasar de la receta verde y roja a los distintos tramos de aportación.

Mis amigos que todavía pasan consultas se las prometían muy felices, pues el follón de tener que meter en la impresora recetas rojas o verdes según el paciente fuese o no pensionista (al margen de hacer a mano las recetas de los MUFACEs/ISFAS) había desaparecido y ahora servía cualquier color (y era la impresora la que imprimia el tramo al que pertenecía el paciente).

Pero aquello no era calma chicha, sino el ojo del huracán. Y la comunidad de Madrid se inventó la tremenda innovación tecnológica de "El Documento de Dispensación" que magistralmente explicó Rafa Bravo.

¿Adivinan quien tendrá que rellenar las tarjetitas con los datos de los pacientes (y a mano)?... lo han adivinado: Atención Primaria. Y no crean que bastará con hacerlo una vez por persona, sino que tendrá que ser renovada mensualmente, pues mensualmente van a revisar si el paciente pertenece a este u otro de los tramos que la Ministra se ha inventado.

Yo ya tengo un himno para cuando los médicos de familia tengan equipo olímpico:

El que quiera ser solidario que lo haga con su dinero

2012-08-28T10:44:00.001+02:00

Resistirse a negar la asistencia a población tan desprotegida como el inmigrante sin papeles, empieza a tener tanto mérito que habrá que recogerlo en el curriculum personal de quien tal mérito atesore. Espero que la población no lo olvide.

Tiene aparente lógica proponer que la solidaridad la ejerza cada uno con sus propios recursos, no con los ajenos o los comunes. De igual modo tendría mucha lógica que quienes facilitamos tales recursos con nuestros impuestos (nóminas públicas y transparentes) pudiéramos decidir a qué dedicarlos, o al menos, a qué no dedicarlos. Volvemos a la objeción, en este caso, la objeción fiscal, que nada tiene que ver con la voluntad o intención de no pagar, sino con la voluntad de decidir a qué deberían dedicarse mis impuestos.

¿Utopías? No más que la aplastante realidad, que permite a políticos negarse tres veces a sí mismos pocas madrugadas después de haberse comprometido con los ciudadanos en elecciones libres. Y no solo no pasa nada, es que lo hacen por nuestro bien. Gracias por el esfuerzo.

Leido en MEDFAM y replicado aquí por suscribir la reflexión letra a letra.

Cultivando futura fibromiálgicas con la publicidad

2012-08-25T14:16:00.000+02:00

Cada vez que veo este anuncio pienso en el pico de "fibromialgia" (o la etiqueta que entonces sea socialmente aceptada) dentro de 30 años cuando se produzca el inevitable divorcio de este "matrimonio" entre María y Nico y la tal María tenga que ir a buscar al bar a su marido, el de la barriga peluda y cervecera:

Este habla de "padres reales" y literalmente afirma que hay que decir "adiós a las cenas románticas". Vamos que vete olvidándote de tu pareja, que ahora tienes un nuevo "compromiso":

También está la parte para el marido, donde se le dice que tendrá que decir "adiós al partido con los amigos", "a los planes improvisados"... en otras palabras que aquello es como una cárcel, y lógicamente con los años acabas en el bar, sobre todo si tu mujer parece tan comprometida con Nico que ya no tiene tiempo para cenas románticas:

¿Se han dado cuenta del inquietante detalle?... en ningún momento sale el padre y la madre juntos con el bebé.

La pregunta en publicidad es si ésta crea los estereotipos o usa los estereotipos para vender un producto. En este caso creo que simplemente usa (y refuerza) los estereotipos para vender colonia de bebés.

El tramadol o cualquier otra pastilla contra la fibromialgia no parece una manera muy eficiente de luchar contra estos estereotipos culturales mórbidos.