Le Blog des Médecins et les infirmiers

UROLOGIE - NEPHROLOGIE : SOINS INFIRMIERS : LE SONDAGE URINAIRE

2008-01-27T03:50:00.000-08:00

i - Définition

Cathétérisme de la vessie par les voies naturelles.
Intervention aseptique qui consiste à introduire une sonde dans la vessie pour permettre l'écoulement de l'urine.

20% des infections nosocomiales.

Régi par le décret sur les actes infirmiers :
· Article 4 : la pose d’une sonde urinaire est un acte sur prescription médicale
· Article 6 : le premier sondage chez l'homme doit se faire en présence d'un médecin
· Article 3 : le changement de sonde est un acte du rôle propre

ii - indications

Préopératoire de toutes les chirurgies du petit bassin.

Contre-indications :
· Infection urinaire
· Polytraumatismes
· Adénome prostatique

iii - matériel

Différents types de sondes en fonction :
· De l'usage : provisoire ou à demeure
· La morphologie du patient

Différentes matières :
· Latex siliconé
· PVC plus rigide

Calibre en charières : de 6 ch (2 mm) à 22 ch (7 mm)

Système collecteur clos.
Ne jamais déconnecter la sonde du collecteur.
On monte l'ensemble avant de poser la sonde.

Il existe actuellement des sets, ou plateaux de sondage comportant :
· Un champ
· Une paire de gants
· Des compresses
· Une pince cochère
· Une ampoule d'eau distillée
· Une seringue de 10 cc
· Un champ troué
· Un champ non troué
· Une pochette unidose de lubrifiant

iv - technique

1) Préparation

Toilette génitale :
· Organes génitaux
· Pubis
· Plis de l'aine

On lave de l'intérieur vers l'extérieur.
Chez la femme de haut en bas.
Chez l'homme, d'avant en arrière, en décalottant le gland.

2) Pose

On prend en plus :
· Une paire de gants stériles
· Un flacon de Bétadine gynécologique

On fait ouvrir le set par l'aide.
On réalise l'asepsie du méat avec la Bétadine.
On jette les premiers gants stériles.

On ouvre l'emballage.
Vérifier l'étanchéité du ballonnet.
On adapte la sonde à la poche.
On enveloppe avec un tégaderme.
On lubrifie la sonde.
On pose la sonde.
On gonfle le ballonnet.
On vérifie la position de la sonde.
On fixe la tubulure à la peau sur la cuisse.

Ne jamais déconnecter la sonde du collecteur.
Les prélèvements se font sur le site à l'aide d'une seringue.

v - surveillance

Aspect des urines.
Coloration.
Quantité.

Vérifier :
· La non déconnexion
· La fixation
· La déclivité

Vidange une fois par équipe.
Vidanger le collecteur avant chaque transport.
Vérifier la déclivité à chaque retour.

La laisser le moins de temps possible.
En cas de déconnexion, on change tout le système.

Les soins de sonde se font au moins une fois par jour.
Manipuler le site de vidange avec des gants et une compresse.

vi - Prélèvement bactériologique au niveau du site

UROLOGIE - NEPHROLOGIE : SOINS INFIRMIERS EN UROLOGIE : L'ADENOME DE LA PROSTATE

2008-01-27T03:49:00.000-08:00

La prostate est une glande annexée à la partie initiale de l'urètre masculin.
Elle a la forme et le poids d'une châtaigne.
Elle contribue à 25% à l'élaboration du liquide spermatique.
Vu la situation anatomique de la prostate, l'adénome comprime la partie initiale de l'urètre.
Cela a empêche l'évacuation normale de l'urine.
Entraîne un affaiblissement de la paroi vésicale et la présence éventuelle de diverticules.

a - Trois stades physiopathologiques

a) 1er stade
Le muscle vésical, le détrusor, se contracte particulièrement contre un obstacle qu'il peut encore vaincre.
La vessie s'évacue encore bien, sans résidu post-mictionnel.

b) 2ème stade
L'obstacle est plus difficile à vaincre, ce qui entraîne au niveau du muscle vésical de petites hernies ou diverticules : diverticulite.
L'évacuation vésicale n’est plus satisfaisante puisqu'il persiste un résidu post-mictionnel de plus en plus important.

c) 3ème stade
Modification du muscle vésical, qui devient de plus en plus mince.
Ayant perdu sa force de contractilité, cela explique la faiblesse de l'évacuation vésicale.
Le contenu vésical est de plus en plus important, pouvant dépasser les 300 ml de la capacité physiologique, jusqu'à plusieurs litres d'urine.
En amont :
· Dilatation des uretères
· Élargissement des cavités pyélocalicielles
Aboutit à une lésion irréversible du parenchyme rénal et à une insuffisance rénale.

b - Définitions

Dysurie : difficultés et/ou douleurs mictionnelles.
Anurie : pas de production d'urine.
Rétention d'urine : production d'urine, mais stase au niveau vésical.
Polyurie : uriner beaucoup en quantité.
Pollakiurie : uriner de petites quantités mais souvent.
Oligurie : uriner peu.
Pyurie : présence de pus dans les urines.

c - Le cathéter sus-pubien

Rôle infirmier :
· Prévenir le malade
· Lui dire que ce n'est pas douloureux et que ça va le soulager

Geste aseptique, fait au lit du malade, sur une vessie pleine.

Matériel :
· Gants
· Compresses
· Champ troué stérile

Surveillance de l'évacuation qui ne doit pas être trop rapide.
Surveillance du débit.
Surveiller la position du cathéter.
Surveillance du pansement.

d - LEs prescriptions

La créatininémie
· État de filtration glomérulaire
· Préciser une filtration rénale normale : 80 à 120 µmol/l

Phosphatases
Enzymes qui contribuent à l'équilibre phosphocalcique.
Normale : < 4 UI
· Normales en cas d'adénome
· Augmentées en cas de cancer de la prostate

ECBU
Présence de germes dans les urines.
Infection si le nombre de germes > 105 par ml

Bandelette urinaire
· pH : peut aller de 4,6 à 8. En moyenne 6 (sanguin : 7,4)
· Protéines
· Sucre
On recherche une éventuelle insuffisance rénale.

Urographie intraveineuse
Examen radiologique permettant de visualiser l'appareil urinaire après injection intraveineuse d'un produit radio-opaque iodé à élimination rénale.
Elle renseigne sur la morphologie des reins et de l'appareil urinaire.
Son principe repose sur la prise de clichés radiologiques à intervalle régulier.

Dans ce cas :
Déterminer le retentissement physiopathologique de l'adénome et poser une indication opératoire et la technique adéquate.
Deux techniques :
· Voie transvésicale
· Voie transurétrale

e - Préparation du patient

· Expliquer le déroulement de l'examen
· Préparer le dossier
· Faire pratiquer un taux de créatinine
· Demander au patient s'il prend des hypoglycémiants oraux
· Allergies, en particulier à l'iode : pas une contre-indication mais traitement

Jeune 3 heures avant l'examen.
On injecte 100 ml de produit.
On le fait boire un peu.
Prostatectomie par voie transvésicale.
Préparation locale : rasage abdomen et pubis.
Expliquer l'anesthésie péridurale.
Prémédication.

f - Préparation du dossier

· Résultats d'examens
· Carte de groupe
· Autorisation d'opérer

g - La péridurale

Anesthésie locorégionale sélective et modulable intéressant les racines nerveuses à leur émergence médullaire dans l'espace extradural.
Le blocage de la transmission de l'influx nerveux est obtenu par l'injection d'une solution de produits anesthésiques locaux injectés dans l'espace péridural.

h - Soins postopératoires

Installation du patient en décubitus dorsal avec un oreiller.
Le patient a une irrigation continue par une sonde à double courant type Dufour.
Il s'agit d'éviter le risque de caillotage.
Vérification de l'aspect du liquide évacué ; en particulier la présence de caillots.
Vérifier la vacuité de la sonde.
Vérifier l'installation du Redon.
Établir une feuille de surveillance de l'installation : entrées/sorties

i - Irrigation

· Vérifier qu'elle fonctionne (circuit fermé)
· Mettre des bocaux
· Surveiller l'évolution de l'état des urines

C’est l'aspect du liquide de retour qui détermine le débit des lavages.
La quantité de liquide de lavage est laissé à l’appréciation de l'IDE, le but étant d'éviter le caillotage de la vessie : formation de micro-caillots intravésicaux après l'intervention.
Il faut évite que ces caillots bouchent la sonde.

Si le liquide d'évacuation est trop rouge, prévenir le médecin.
Si le liquide revient clair, et que la quantité recueillie ne correspond pas à la quantité injectée, il est possible qu'un caillot obstrue la sonde :
· Essayer de déboucher soi-même
· Si ça ne marche pas, appeler le chirurgien

Vérifier le débit de l'irrigation.
Faire régulièrement le bilan des entrées et des sorties.

Surveillance classique de l'opéré.
Surveillance des effets secondaires de la péridurale.
Soins de verge : méat urétral.
Ce sont des soins stériles.

BACTRIM : sulfamide urinaire donné en prévention des complications infectieuses.
Surveillance :
· Hématologique : agranulocytose
· Digestif : gastralgies
· Allergies

Surveillance du pansement : le premier sera à montrer au chirurgien.
Surveillance du Redon.
Alimentation légère mais normale le soir.

Le lendemain :
· Faire la diurèse.
· Premier lever
· Surveillance de l'irrigation qui ne s'arrêtera que quand le liquide sera clair.

Pour compenser l'arrêt de l'irrigation le malade devra boire beaucoup.
On continue la diurèse.
Par la suite, il peut être incontinent.
On lui fait faire le stop pipi pour l’entraîner à faire fonctionner ses sphincters.

UROLOGIE - NÉPHROLOGIE : LES SIGNES URINAIRES

2008-01-27T03:48:00.002-08:00

Seront systématiquement recherchés par l’interrogatoire.

I - La diurèse

Varie chez le sujet normal en fonction :
· Des habitudes de boisson
· Du régime alimentaire
· Des conditions climatiques
· Du poids du sujet

a) La polyurie
Volume urinaire compris entre 3 et 5 litres /24 heures.

b) L’oligurie
Volumes compris entre 300 et 500 ml/24h.

c) L’anurie
Diurèse nulle.

Ii - les troubles mictionnels

n Dysurie : le malade urine mal
n Pollakiurie : le malade urine trop souvent de petites quantités
n Rétention complète, incomplète : le malade ne peut vider sa vessie
n Incontinence : le malade ne contrôle pas ses mictions :
· D’effort
· Totale
· Permanente
· Énurésie

III - L’hématurie au sédiment urinaire

Émission d’urine sanglante qui peut être :

a) Microscopique
5000 hématies/mm3.
Les urines sont claires.
Néphrologique.

b) Macroscopique
300 000 hématies/mm3.
Les urines sont rouges.
Uro-néphrologique

L’étude du sédiment urinaire permet d’éliminer :
· Autres causes de coloration : médicaments, betteraves
· Hémoglobinurie : hémolyse et accident transfusionnel
· Myoglobinurie : rhabdomyolyse
· Sang d’origine génitale chez la femme : problème d’origine gynécologique

IV - examens complémentaires

A - urographie intraveineuse (UIV)

Cliché avant pendant et après la miction.

Contre-indications :
· Insuffisance rénale très avancée
· Allergie à l’iode
· Grossesse
· Diabète (relative) risque d’insuffisance rénale donc bien réhydrater le patient
· Myélome : formation de cylindres dus à l’iode qui vont boucher les canaux rénaux

B - échographie

C - ASP

D - Recherche d’une protéinurie

· Bandelette urinaire
· Dosage de la protéinurie des 24 heures

Cela signifie qu’il a une atteinte glomérulaire.
Patient nécessitant une prise en charge néphrologique.

E - ponction biopsie rénale

1) Chez l’adulte

Systématiquement une ponction biopsie pour savoir qu’elle pathologie glomérulaire est présente.
· En salle
· Sous anesthésie locale à la Xylocaïne
· Décubitus ventral
· On prend le rein gauche
· Repérage échographique
· Crotte que l’on regarde au microscope et on sait la pathologie

2) chez l’enfant

Quand la protéinurie très importante > 3g/24h + hypoalbuminémie : syndrome néphrotique avec œdèmes des membres inférieurs.

On traite l’enfant par corticothérapie, sauf si l’enfant est corticodépendant.

On ne fait pas d’emblée une biopsie rénale.

3) Contres indications de la biopsie rénale

· Troubles de l’hémostase
· HTA ne pas biopser si TA > 14/8

f - Cystoscopie

Pour préciser l’origine urétro-prostatique, vésicale ou rénale de l’hématurie.

V - Clinique

A - Pyurie

Présence de pus dans les urines : leucocytes altérés
· Microbienne
· Amicrobienne

B - Douleur

Il n’y a pas de signes cliniques spécifiques à la pathologie urinaire.

VI - Examens cliniques

a) Palpation des fosses lombaires
Recherche d’un gros rein ou d’une douleur provoquée : lithiase.

b) Palpation et percussion de l’hypogastre
À la recherche d’un globe vésical.

c) Toucher rectal
Exploration de la prostate.

UROLOGIE - NÉPHROLOGIE : SOINS INFIRMIERS : LA DIALYSE

2008-01-27T03:48:00.001-08:00

Les malades en insuffisance rénale terminale n'ont plus aucun néphron qui fonctionne.

Taux très élevés :
· Créatinine
· Urée
· Potassium

On peut avoir :
· Des œdèmes
· Une hypertension

a - la fistule

1) PRincipe

La fistule est une veine artérialisée.
L'abord veineux doit être conséquent.
On pratique une fistule.
On fait une anastomose d'une artère profonde sur une veine superficielle.
L'anastomose peut être complète ou partielle.

La veine superficielle va constituer une varice : veine très dilatée sur le bras.
Elle doit être la plus distale possible.
Quand la fistule n'est pas possible, on fait un pontage prothétique en Goretex.

2) Précautions

Jamais de prise de tension sur le bras de la fistule.
On n'attache surtout pas le patient à ce bras-là, même si il est agité.
Pas de prises de sang ni de perfusion à ce bras-là.

Il s'agit d'un capital vital pour le patient.
C'est une faute professionnelle.

3) Surveillance

La fistule peut se boucher.
Il est important de le détecter rapidement puisque le patient doit être dialysé tous les deux jours.

Si on ne peut pas réparer, on utilise un cathéter fémoral, posé par le médecin.

4) Technique

La veine artérialisée est piquée en deux endroits :

a) La ligne artérielle
On pique dans la fistule de haut en bas, dans l'axe du coude de la veine fistulisée, biseau vers l'anastomose, le plus près possible de l'artère.

b) La ligne veineuse
On pique vers le haut, de la façon la plus proximale possible.

Le sang est pris dans la ligne artérielle.
Il est entraîné vers le filtre par une pompe.

Le circuit artériel est rouge : jusqu'au dialyseur ou filtre.
Le circuit veineux est bleu : à partir de la sortie du filtre.

Le débit est de 300 ml/min.
Le sang passe plusieurs fois dans le filtre.

Le sang est donc réinjecté dans la veine artérialisée.
Les deux biseaux doivent être placés en sens opposé pour éviter de reprendre du sang déjà dialysé.

5) Déroulement de la séance

Elle dure en moyenne 4 heures.
Elle doit être faite tous les 2 jours.

Il faut dons se préoccuper rapidement, à l'entrée dans un service, de l'endroit où un patient va pouvoir être dialysé.

6) Le filtre

Il est constitué de fibres perméables, creuses, percées de pores microscopiques.
La molécule la plus grosse à dialyser est la créatinine.
Les pores doivent être assez gros pour les laisser passer.
Mais du coup, passent aussi des substances qui ne doivent pas être filtrées.

Les fibres baignent donc dans un bain de dialyse qui contient :
· Du sodium car le sel ne doit pas être filtré

Le bain de dialyse va drainer les substances filtrées.
Mais il va aussi apporter les substances qu'on ne veut pas que le patient perde.
Les différences de pressions entre l'intérieur et l'extérieur des fibres va déterminer le passage des différentes substances dans un sens ou dans l'autre.

Des bains de dialyse standard sont livrés en fonction du bilan du patient avant la dialyse.
On peut y rajouter éventuellement du glucose pour les patients diabétiques.
On pratique également un bilan en cours et en fin de séance.

Taux de créatinine normal : 65 à 125 µmol/ml
Urée : 3 à 9 mmol/l
Sodium : 137 à 147 mmol/l
Potassium : 3,4 à 4,7 mmol/l

Quand le patient arrive en dialyse, il a 3 à 5 litres d'eau en trop.
Lors d'une première dialyse, on va lui retirer 1 kg.
Lors des séances suivantes, on va augmenter.

Lorsqu'il commence à manifester des crampes, chutes de tension, malaise, on obtient son «poids sec» qui sera ensuite son poids de référence.
La perte est en général de 5 kg, mais cela peut aller jusqu'à 10 kg.

Par la suite, on pèse le patient avant chaque séance.
On va lui faire perdre les kg en plus de son poids sec de référence.

Attention aux perfusions !
Surveiller l'alimentation et l'hydratation de ces patients.

On règle la quantité d'eau à perdre en jouant sur la différence de pression entre le débit du sang dans les fibres du filtre et le débit plus fort du concentré de dialyse.

Les chutes de tension sont provoquées par une hypovolémie due à l'insuffisance de sodium dans le sang.
On compense rapidement l'hyponatrémie.
On bascule le patient les pieds en l'air pour compenser.

b - précautions à prendre

1) Régime

Ces patients auront toujours des taux perturbés, supérieurs à la normale.
Exemple pour la créatinine :
· 1022 avant dialyse
· 422 après dialyse
· Normale : 65 à 125 µmol/ml

Le régime va donc être très strict :

a) Potassium
Absolument prohibés :
· Fruits secs
· Bananes
· Kiwis
· Prunes

Légumes cuits dans deux eaux.

b) Apports liquidiens
Droit à 500 cc par jour.

2) Pompe à héparine

Systématique pendant la dialyse.
Faible dose pour que le sang ne coagule pas dans l'appareil : lignes et fibres.
Pendant les 3 premières heures seulement.
Héparine diluée pour ne pas risquer d'hémorragie en retirant les perfusions.

3) Kayexalat

Pour ne pas risquer d'hyperkaliémie.
Le patient doit l'avoir sur lui en permanence.

4) Ionogramme sanguin complet avant chaque séance

· Urée, Créat
· Phosphores
· Protides
· Bicarbonates
· Calcium, sodium, potassium
· Plus NFS

Après la séance on refait un iono.
On fait un bilan complet tous les 15 jours :
· Pour vérifier l'observance du régime
· Pour réadapter la dialyse

c - Précautions à long terme

1) Transmissions de virus

Quelles que soient les précautions prises, on risque de transmettre certains virus par les machines.

a) Sérologie de l'hépatite B
Vaccination contre l'hépatite B
Trois vaccinations de 2 doses à chaque fois, à un mois d'intervalles.
Un ou deux mois plus tard, on contrôle les anticorps.

b) Sérologie hépatite C

c) Sérologie HIV

2) Bilan de greffe

L'avenir d'un patient dialysé, c'est la greffe.

a) Bilan biologique

b) Recherche du groupe sanguin
· Groupe Rh ABO
· Groupe HLA

3) Hygiène de vie

a) Hygiène corporelle rigoureuse

b) Possibilité de maintenir une activité
À condition qu'elle ne demande pas une activité musculaire.
Problème du rythme de travail à cause des séances.

4) Prise en charge

La prise en charge est à 100%.
4800 F par séance environ.

Tout doit être programmé.
En particulier les voyages.

5) Plusieurs types de dialyses

a) Centres d'autodialyse

b) Centres de dialyse

c) Dialyse à domicile
Association qui s'occupe des dialysés à domicile : AURA.
Livraison de matériel à domicile.
Il existe des centres de vacances spécialisés.

d - la dialyse péritonéale

On utilise le péritoine comme filtre.
On pose un cathéter à demeure.
On place des poche sur un pied à perfusion.
On perfuse le contenu de la poche sur 4 heures.
Les 4 heures suivantes, on branche une poche vide pour vidanger.

Doit être fait en permanence.
Très contraignant.
Risques importants de septicémie et de péritonite.

e - la greffe

L'idéal pour qu'une greffe marche bien, c'est que le donneur et le patient aient 6 identités communes.
L'idéal est la greffe frère/sœur.
On évite les greffes entre descendants et ascendants.

Traitement anti-rejet à la cyclosporine.
Corticoïdes à vie, mais à faible dose.

Régime sans sel et sans sucre strict pendant les premiers mois.
Le rejet peut survenir à tout moment.
On n'a pas assez de recul.

UROLOGIE - NEPHROLOGIE : PHYSIOLOGIE RENALE

2008-01-27T03:47:00.001-08:00

i - Rappel anatomique sur l’appareil urinaire

Le rein est constitué d’environ 1 million de néphrons.
Ceux-ci assurent sa fonction principale : la formation de l‘urine.
Chaque néphron est formé par :
· Un glomérule
· Un tube contourné proximal
· Une anse de Henle, comportant deux branches : descendante et ascendante
· Un tube contourné distal
· Un tube collecteur

ii - le Rôle principale du rein

Il filtre le sang pour former l’urine.
Chaque minute, il reçoit environ 1 litre de sang soit 20% du débit cardiaque total.
Ce filtrat forme l’urine : 1 ml d’urine par minute.

a - la Filtration glomérulaire

Elle produit l’urine primitive.
La composition de celle-ci est semblable à celle du plasma débarrassé de ses protéines.
Il s’agit d’une ultrafiltration plasmatique.

Deux types de pressions s’exercent au niveau des capillaires glomérulaires :
· Pression hydrostatique
· Pression oncotique
La pression d’ultrafiltration est la résultante entre toutes les pressions.

b - Créatinine et clairance de la créatinine

La créatinine est une substance endogène, produit du catabolisme musculaire.
Elle est éliminée essentiellement par voie urinaire.
La clairance de la créatinine et la créatinine sont étroitement liées.
L’interprétation du chiffre de la créatinine plasmatique est parfaitement valable pour juger du fonctionnement rénal.
Plus la fonction rénale est altérée, plus la créatinine retrouvée dans l’urine est élevée.
On peut faire la même chose avec de l’insuline (très contraignant pour le patient).

a) Calcul de la clearance de la créatinine en pratique courante
Cl (clairance en ml/min) = U x V/P
· U : concentration urinaire de créatinine en µmol/l
· V : débit urinaire en ml/min
· P : concentration plasmatique de créatinine en µmol/l

Exemple :

Un homme de 54 kg âgé de 60 ans.
Volume urinaire : 600 ml/24 heures
Créatinine plasmatique : 80 µmol/l
Créatinine urinaire des 24 heures : 12000 µmol/l

V : débit urinaire = 600 ml/24
24h = 1440 min
X = 600/1440 = 0,41 (pour 1 minute)
Cl = 12000 x 0,41/ 80 = 62,4 ml/min.

b) Formule de Cockroft
Cl (clairance en ml/min) = (140 – âge) X poids / 0,814 X Créatinine P (plasmatique).
· Hommes : 0,814
· Femmes : 0,85

Exemple :
(140 – 60) x 54 / 0,814 x 80 = 66,33 ml/min

Interprétation des chiffres de la créatinine :
· Entre 80 et 120 µmol/l, fonction rénale normale
· Au delà de 120 on parle d’insuffisance rénale
· Clairance normale : 120 – âge

iii - Les différentes fonctions du rein

a - maintien de la pression artérielle

Il joue un rôle dans le maintient de la pression artérielle.
Cela se fait par l’intermédiaire du système rénine angiotensine.

b - Métabolisme phosphocalcique

a) Ca++ lié aux protéines

2) Complexes calciques fixés aux :
· Bicarbonates
· Phosphates
· Acétates

Ca++ ionisé
· Non filtrable
· Ultrafiltrable

Ca++ : minérale le plus abondant
· 99% dans le squelette (1,3 kg)
· 1% dans les cellules (4,3g)
· Et le liquide extra cellulaire (1,3g)

Son rôle biologique est important.
Les organes qui rentrent dans le métabolisme phosphocalcique sont :
· Les parathyroïdes (PTH)
· Le squelette
· Le rein
· L’intestin

Le rein joue un rôle important dans le métabolisme calcique.

C - Vitamine D3

Vitamine D3 (alimentation) è 25 hydroxylase (hépatique) è 25 hydroxy D3 (foie) a-hydroxylase (TP) Calcitriol = 1,25 (OH)2 D3 .
Il y a un rétrocontrôle de la PTH.
Il y a absorption intestinale Ca++ et P
Os : mobiliser Ca++ P

d - Régulation du bilan de l’eau

a) Extrarénale
Les sorties de l’eau se font soit par voie :
· Digestive : diarrhée, vomissement
· Cutanée : sudation, transpiration

b) Voie rénal
Mais les sorties de l’eau se font essentiellement par voie rénale.
Les voies rénales doivent être adaptées aux entrées et aux sorties.
Il y aura un double bilan nul en eau et en osmoses.
Tout ce que l’on boit doit être éliminé.

Le double bilan objectif se fait grâce au gradient cortico-papillaire et l’ADH (hormone antidiurétique) sécrétée par l’hypothalamus.
L’ADH agit au niveau du rein auprès des récepteurs V1 et V2.
E - Sodium et calcium

Extraction cellulaire : dans le plasma et interstitiun = 142 mmol
Intracellulaire : 10 à 20 mmol

a) Entrées
Absorption : intestin grêle et colon.
entrée : alimentation 1g NaCl ( 17 mmol Na+).

b) Sorties
Extra rénales : fécale et sueur.
Rénales : excrétion rénales.
La réabsorption du Na+ est :
· Active
· Transcellulaire
· Liée à l’activité Na/K+ ATPase

Système régulateur du sodium.
Aldostérone : hormone stéroïde, synthétisée par les surrénales.
Son rôle : stimule Na+ /K+ ATPase

f - Régulation du métabolisme du potassium

Cation essentiellement intracellulaire.
La concentration extracellulaire relativement faible joue un rôle dans les phénomènes de contraction musculaire.
Facteurs déterminants les transports interne du K+ :
L’insuline permet le transport extra cellulaire vers la cellule( hypokaliémie.
L’équilibre acide base plasmatique
L’alcalose (métabolique ou respiratoire) permet le transfert du K+ vers la cellule : hypokaliémie.
Acidose entraîne une hyperkaliémie (pour le traiter on donne des bicarbonates).

Iv - Conclusion

Le rein sécrète une hormone : l’érythropoïétine.
Celle-ci entraîne l’augmentation de la durée de vie des hématies.
Donc une personne ayant une insuffisance rénale présente une anémie.

Le rein joue un rôle dans les fonctions exocrines et endocrines.
C’est un organe noble comme le cœur et le cerveau.
On ne peut jamais le remplacer à 100%.

UROLOGIE - NEPHROLOGIE : LA PONCTION BIOPSIE RENALE "PBR"

2008-01-27T03:45:00.000-08:00

a - définition

Prélèvement d'un fragment du parenchyme rénal.
Son étude immuno-anatomo-pathologique permet de déterminer la nature exacte de la néphropathie en cause et d'établir un protocole thérapeutique adapté.

b - Indications

n Toutes les protéinuries permanentes avec ou sans syndrome néphrotique associé.

n Toutes les protéinuries dues à la localisation rénale d'une infection générale :
· Lupus érythémateux disséminé
· Purpura rhumatoïde

n Insuffisances rénales aiguës pour lesquelles on a éliminé une cause urinaire

n Contrôle d'un rein après greffe pour surveiller une réaction de rejet

c - Contre-indications

Elles reposent essentiellement sur les risques de traumatisme vasculaire.

a) Définitives
Rein unique congénital ou fonctionnel qu'on ne peut pas prendre le risque de léser.

b) Relatives
Rein atrophique parce que :
· Difficile à biopsier
· Hémorragique

c) Temporaires
· Hypertension
· Troubles de l'hémostase
· Traitement anticoagulant en cours

d - Préparation du patient

C’est une technique délicate qui nécessite la collaboration du patient.
Prémédication pour décontracter le patient.
Prise des constantes de référence.
Ne pas laisser le malade à jeun pour éviter les malaises hypoglycémiques.

Bilan :
· Dosage de la créatinémie
· Groupe
· NFS
· Hémostase
· ASP
· UIV : pas systématique

e - Matériel

· Blouse et gants stériles pour l'opérateur
· Matériel pour l'asepsie de la peau
· Matériel pour anesthésie locale
· Aiguille à biopsie : trocart
· 1 ou 2 flacons pour récupérer le fragment avec liquide fixateur
· Dossier du patient avec étiquettes
· Chariot d'urgence à proximité

f - technique

Décubitus ventral sur un plan dur.
Abdomen calé et immobilisé par deux petits sacs de sable pour fixer la position des reins.
Il est important que le patient soit confortablement installé pour pouvoir se décontracter.

Se fait sous radioscopie ou échographie ; mais aussi sans.

1) Repérage

· Des calices supérieur et inférieur
· Du bord externe du rein

Se fait par rapport à la 12ème côte et à la ligne des apophyses épineuses.

Lavage chirurgical des mains.
Mise des gants stériles.
Désinfection de la peau.
Mise en place du champ troué.
Anesthésie locale plan par plan.
Repérage du rein.

Perception tactile et auditive du contact de l’aiguille avec le rein pour un opérateur très entraîné.
Le rein étant solidaire du diaphragme, il imprime à l'aiguille un mouvement pendulaire en direction des épineuses.
Mesure de l'aiguille enfoncée avant de la retirer.
Petite incision cutanée au bistouri.

2) Biopsie

Introduction de l'aiguille à biopsie selon le même trajet.
L'aiguille est introduite en position fermée : mandrin entièrement recouvert par la gaine.
Prélèvement d'un ou deux fragments.
Le mandrin est tiré en arrière puis repoussé pour arracher une carotte.

L'aiguille à biopsie est retirée.
Dépôt du fragment dans le liquide fixateur.
Envoi au laboratoire d’anatomopathologie.

Pansement stérile non compressif sur le point de ponction.

Le rein droit est souvent préféré à cause du risque d'atteindre la rate en ponctionnant à gauche.

g - incidents

a) L'aiguille n'est pas dans le rein
On ramène :
· Tissu graisseux
· Foie

b) L'aiguille est trop profondément enfoncée
Le prélèvement ne comporte que du tissu médullaire et pas de tissu cortical.

c) Malaise vagal
Avec ou sans hypoglycémie.

d) Autres
· Douleurs
· Chute de la tension
· Tétanie
Doivent faire interrompre la ponction, au moins momentanément.

h - Surveillance

Le patient doit rester allongé au moins 1/4 d'heure sur le ventre après la ponction.
Décubitus strict pendant 24 heures.

Le risque principal est hémorragique.

Surveillance :
· Du point de ponction : pansement
· Aspect des urines : une hématurie macroscopique est fréquente lors de la première miction, mais elle est généralement unique ; les urines s'éclaircissent rapidement

Il est nécessaire de faire boire le malade abondamment pour éviter la formation de caillots urinaires.

Recueillir chaque miction dans un bocal différent pour apprécier les modifications de l'aspect des urines.

Le lendemain, si le malade a saigné, vérifier le taux d'hémoglobine.

Le malade sort au bout de 24 heures si tout se passe bien.
On conseille au patient d'éviter les efforts violents pendant quelques jours.
Il doit revenir consulter s'il souffre de fatigue ou de malaises.

L'hémorragie grave, avec hématome péri-rénal pouvant nécessiter une néphrectomie d'hémostase est rare.

ii - hématies-leucocytes-minute (HLM)

On réveille le patient à 5 heures du matin.
On le fait uriner.
On lui fait boire 2 verres d'eau.

Il se recouche et ne doit pas bouger avant la première miction à 8 heures.

iii - protéinurie

Diurèse des 24 heures.
On jette les premières urines de J1.
On garde celles de J2.
Homogénéiser.

UROLOGIE - NEPHROLOGIE : LA LITHIASE URINAIRE

2008-01-27T03:44:00.000-08:00

Parmi les plus courantes des pathologies urinaires.
Le plus souvent sans gravité.

Parfois, elle pose des problèmes difficiles en rapport avec :
· La taille et le siège des calculs, uni ou bilatéraux
· Le caractère récidivant
· Des complications infectieuses
· Le retentissement sur la fonction rénale

i - facteurs favorisants

a) Facteurs saisonniers et climatiques
Période estivale et dans les pays chauds.

b) Facteurs nutritionnels
Augmentation de la consommation alimentaire en :
· Protéines animales : calculs d'acide urique
· Calcium
· Oxalates
· Phosphates

ii - sémiologie révélatrice

A - siège

· Calice : calcul caliciel
· Bassinet : calcul pyélique
· Uretère : calcul urétéral
· Cavité calicielle qu'il remplit complètement : calcul coraliforme

b - manifestations douloureuses : La colique néphrétique

Hyperpression aiguë de la voie excrétrice au dessus d'un obstacle.

1) Caractéristiques

· Début brutal
· Siège unilatéral : fosse lombaire, hypochondre et fosse iliaque (trajet urétéral)
· Irradiation vers le bas : organes génitaux, racine de la cuisse
· Le patient recherche une position antalgique qui n'existe pas

2) Signes d'accompagnement

a) Signes urinaires
· Pollakiurie
· Hématurie
· Mictions peu abondantes
· Ténesme vésical ou rectal : contractures à type de crampes

b) Signes digestifs
Ils égarent le diagnostic.

· Nausées
· Vomissements
· Perturbation du transit

3) Facteurs déclenchants

· Cure de diurèse
· Effort physique important
· Voyages

4) durée

Généralement brève : quelques minutes à quelques heures.
Ne nécessitent une hospitalisation pour surveillance que les coliques néphrétiques :
· Fébriles
· Qui se prolongent
· Qui se compliquent d'oligurie

5) Autres SYMPTÔMES

a) Hématurie
· Macroscopique
· Totale

b) Infection urinaire
Témoigne d'une complication.
Le tableau infectieux peut être celui d'une pyélonéphrite.
Parfois, la colique néphrétique est atypique.

iii - les investigations nécessaires

a - clinique

1) Interrogatoire

· Antécédents personnels et familiaux
· Habitudes diététiques

2) Examen

Palpation soigneuse de l'abdomen et des fosses lombaires :
· Toucher rectal
· Toucher vaginal
· Prise de la température ++ : infection
· Examen des urines : aspect, limpidité, présence de sang

b - imagerie

a) ASP
Face et profil.
Les calculs d'acide urique sont radiotransparents.

b) Échographie
Pour mettre en évidence le calcul calcique ou urique.
Renseigne sur une dilatation éventuelle des voies excrétrices.

c) Urographie intraveineuse (UIV)
Permet de mieux préciser le siège du calcul.
Elle montre une éventuelle dilatation sus-jacente au calcul.

Le plus souvent pratiquée à froid.

Parfois en crise :
· En cas de colique néphrétique fébrile
· État de mal néphrétique
· Devant un syndrome douloureux atypique

c - Biologie

· ECBU : à la recherche d'une infection
· Analyser le ou les calculs éliminés
· Fonctionnement rénal
· Uricémie
· Uricurie sur les urines des 24 heures
· Équilibre phosphocalcique : phosphatases alcalines

d - précautions

Deux causes d'erreurs courantes :
· Garrot : élève la calcémie si le garrot est laissé serré trop longtemps pendant le prélèvement
· Bocal sale : récipient contenant des sels calciques (calcaire)

iv - nature chimique des calculs

a - lithiase calcique

La plus courante, et le plus souvent bénigne.
Les calculs sont radio-opaques.
Constitués de sels de calcium.

1) CAuses

a) Hypercalciurie
Liée à :
· Hyperabsorption intestinale du calcium
· Défaut de réabsorption du calcium au niveau des tubes rénaux

b) Hyperoxalurie
Augmentation de la quantité d'oxalates dans le sang.
Observée chez les patients porteurs de résections du tube digestif.

c) Hyperparathyroïdie primaire
Hypersécrétion des parathyroïdes entraînant :
· Augmentation de la calcémie
· Baisse de la phosphorémie
· Augmentation de la calciurie
· Augmentation de la phosphaturie

Se pratique sur les urines des 24 heures.

d) Hypervitaminose D
· Augmentation de la 1-25 (OH)2 D3
· Augmentation de la calciurie
· Calcium sérique normal

b - lithiase phosphato-ammoniaco-magnésienne

Calculs composés de phosphore ammoniaco-magnésien.
Dépend de l'infection urinaire par des germes produisant une uréase qui entraîne l'alcalisation des urines.

c - lithiase urique

Calculs formés d'acide urique.

Trois types de causes.

a) Cause idiopathique

b) Hyperuricémie primitive de la goutte
Cristallisation de l'acide urique.

c) Hyperuricémie secondaire
Provoquée par un syndrome myéloprolifératif et une néoplasie.
Cancer du sang.

v - ÉVOLUTION

Douloureux mais généralement bénin.
Dans la majorité des cas, le calcul est éliminé spontanément.
Quand le calcul est plus gros, cela peut nécessiter une intervention chirurgicale.

Parfois, l'évolution est sévère :
· Fréquence des récidives
· Infections
· Insuffisance rénale

vi - traitement

Représente une urgence thérapeutique.

a - Traitement médical préventif et curatif

· Antispasmodiques : SPASFON
· Anti-inflammatoire : AVAFORTAN

Prise d'un bain chaud pour calmer les douleurs.

Remarque :
Pendant et au décours de la crise, les urines sont gardées et tamisées pour vérifier l'évacuation.

· Boissons abondantes
· Traitement des infections urinaires

b - Conseils au patient

a) Pour les lithiases calciques
· Régime peu salé et pauvre en calcium
· Suppression du lait et des fromages
· Prise de diurétiques tiajidiques

b) Pour les lithiases uriques
· Restriction des apports alimentaires riches en purine : viande
· Alcalinisation des urines par absorption de bicarbonates

c - traitement chirurgical

a) Intervention chirurgicale
· Pyélotomie
· Néphrotomie
· Urétéroscopie

Indications :
· Élimination impossible de calculs
· Lithiase coraliforme

b) Lithotripsie extracorporelle
Destruction du calcul par ondes de choc.
Sous contrôle échographique.

urologie - néphrologie

bilan urodynamique

Ensemble de 4 examens qui sont proposés dans le bilan d'anomalies de la miction pour apprécier le fonctionnement du bas appareil urinaire.

i - la débimétrie

Enregistrement du débit instantané de la miction lors d'une miction effectuée dans des conditions normales.
Le débit dépend de la force contractile du détrusor et des résistances urétrales à l'écoulement.

Le débit maximal est > 20 ml/s pour un volume mictionnel > 50 ml.
Un débit < 10 ml/s traduit un obstacle.

Le patient retient ses urines pour les déverser dans un débitmètre qui donne une courbe volume/temps.

Sert au diagnostic des :
· Obstructions cervico-urétrales chez l'homme
· Sténoses urétrales
· Troubles sphinctériens

ii - La cystomanométrie

Mesure des variations de la pression dans la vessie :
· Au cours du remplissage
· Pendant la miction

Permet de mesurer :
· La capacité vésicale fonctionnelle
· Le tonus vésical : contraction vésicale
· La compliance vésicale : capacité de la vessie sans augmenter la pression
· La sensibilité vésicale

Donne une courbe de pression en fonction des volumes de remplissage.

iii - l'urÈtromanométrie

Mesure la pression en chaque point de l'urètre.
Détermine la longueur fonctionnelle de l'urètre et l'aire de continence.
Étudie la transmission de la pression abdominale à l'urètre.

iv - Électromyographie

Étudie l'activité sphinctérienne striée urétrale.
Ainsi que la synergie vésico-sphinctérienne.
Couplée à la cystomanométrie.

urologie - néphrologie

les pathologies génitales masculines

i - pathologies TESTICULAIRES

a - pathologies des bourses

1) tumeurs des bourses

Peuvent être bénignes ou malignes.
Rares

b - pathologies du cordon

Canal déférent et vascularisation.

1) Les varicocèles

Dilatation veineuse.
Correspond à un reflux de sang vers la veine spermatique.
Douleurs inguino-scrotales.
Varicosités veineuses au niveau du scrotum.

La taille augmente avec la pression abdominale : toux.

Donne des stérilités secondaires.

Traitement chirurgical : ligature de la veine spermatique.

2) Kystes du cordon

En général congénital.
On n'opère que s'il devient gênant.

3) Torsion du cordon

Urgence chirurgicale.
Doit être opéré dans les 6 heures.
Sinon nécrose définitive du testicule.
Ischémie par arrêt de la vascularisation.

Augmentation du volume de la bourse.
Bourse très douloureuse.

c - pathologies de la vaginale

Membrane qui enveloppe le testicule.

Hydrocèle de la vaginale.
Grosse bourse douloureuse.
Pleine d'eau à la palpation.

d - pathologies du testicule

1) Anorchie

Absence de testicule.

2) Anomalies du siège

a) Cryptorchidie
Testicule non descendu dans les bourses.

b) Ectopie testiculaire
Le testicule n'est pas situé à sa place anatomique.

3) Tumeur du testicule

Toute tumeur du testicule est un cancer jusqu'à preuve du contraire.
On opère systématiquement.

Peut se manifester par une gynécomastie.
Radiothérapie et chimiothérapie associée à la chirurgie.

4) Orchite

Infection du testicule.
Recherche systématique d'une MST.
L'orchite ourlienne : orchite des oreillons.

Douleurs testiculaires aiguës.
Fièvre.

Traitement antibiotique.
On traite également une MST.

ii - l'infertilité masculine

Responsable de la moitié des infertilités du couple.

a - Causes

1) Pré-testiculaires

Exceptionnelles.
· Insuffisance hypothalamo-hypophysaire
· Hyperprolactinémie

2) Causes testiculaires

· Varicocèles
· Séquelles d'orchite
· Irradiation des testicules

3) Causes post-testiculaires

a) Infection du sperme

b) Obstructions du canal déférent
On fait :
· Un spermogramme
· Une spermoculture
· Bilan hormonal

Traitement étiologique : en fonction de la cause.

UROLOGIE - NEPHROLOGIE : L'INSUFFISANCE RENALE

2008-01-27T03:43:00.000-08:00

La créatinine plasmatique augmente.
La clairance de la créatinine diminue.
S'agit-il d'une insuffisance rénale aiguë ou chronique ?

1) Interrogatoire

a) Survenue
Insuffisance rénale aiguë : début brutal.
Insuffisance chronique : début progressif.
Parfois ce n'est pas évident.

b) Antécédents

c) Taille des reins
· ASP
· Échographie rénale

d) NFS
Taux d'hémoglobine
· Insuffisance aiguë : hémoglobine généralement normale
· Insuffisance chronique : hémoglobine basse (anémie causée par le déficit de sécrétion d'érythropoïétine)

Taux de Calcium
· Insuffisance aiguë : normale
· Insuffisance chronique : diminué (hypocalcémie)

Taux de phosphore
· Normal dans l'insuffisance aiguë
· Augmenté dans l'insuffisance chronique

L'insuffisance aiguë est généralement réversible.
Pas l'insuffisance chronique, qui conduit à l'insuffisance totale et à la dialyse.

i - l'insuffisance rénale chronique

a - On la découvre à l'occasion

1) D'un bilan systématique

· Raison médicale
· Socio-administrative

2) En présence de SYMPTÔMES propres

a) Glomérulopathie chronique
· Œdème
· HTA
· Hématurie macroscopique

b) Néphropathie interstitielle chronique
· Pyélonéphrite
· Coliques néphrétiques
· Hématurie

c) Complication du déficit de la fonction rénale
· HTA
· Anémie

d) Au décours de la surveillance d'une insuffisance rénale aiguë

b - abord clinique

1) préciser le degré du déficit de la fonction rénale

Mesure de la filtration glomérulaire : clairance de la créatine en ml/min
· Clairance comprise entre 40 et 80 : IRC modérée
· Entre 40 et 10 : sévère
· < 10 : chronique terminale

2) affirmer le caractère chronique d'une insuffisance rénale

a) Clinique
· Antécédents personnels et familiaux
· Ancienneté de l'HTA
· Prise de médicament néphrotoxiques : AINS, Aminosides

b) Radio
· ASP
· TDM
· Échographie

c) Biologie
· Existence d'une anémie
· Bilan phosphocalcique

3) ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE

a) L'insuffisance rénale se situe dans le cadre d'une maladie générale
· Diabète
· Polykistose

b) Protéinémie + atrophie des reins
Glomérulonéphrite chronique.

c) Antécédents urologiques
Pyélonéphrite chronique.

d) HTA mal contrôlée
Néphro-angiosclérose.
L'hypertension artérielle peut être la cause ou la conséquence de l'insuffisance rénale.

4) rechercher les manifestations extra-rénales

a) Retentissement cardio-vasculaires
n HTA
n Défaillance cardiaque
· Hypertrophie du ventricule gauche
· Insuffisance coronarienne
· Insuffisance cardiaque
n Péricardite

b) Troubles digestifs
· Nausées
· Vomissements
· Ulcères gastro-duodénaux

c)Troubles hématologiques
Ils sont dus :
· Baisse de la durée de vie des hématies
· Insuffisance de la production rénale d'érythropoïétine

d) Troubles neuromusculaires
· AVC en rapport avec l'HTA
· Troubles de la conscience
· Crampes
· Polynévrites sensitivo-motrices

e) Lésions cutanées
· Prurit

f) Manifestations osseuses
Hyperparathyroïdie.
Le rein sécrète des calcitriols qui freinent la production de PTH : parathormone produite par les parathyroïdes.

c - traitement

1) Limiter les facteurs d'aggravation

On va essayer de réduire les facteurs d'aggravation de l'insuffisance rénale, afin de retarder la mise du patient sous hémodialyse.

a) HTA
Peut faire apparaître, en plus des lésions de la néphropathie initiale des lésions ne néphroangiosclérose : capillaires rénaux.

b) Traitement de l'infection et éviction des obstacles sur les voies urinaires

c) Traitement des troubles hydro-électrolytiques
· Éviter les restrictions sodiques abusives, source d'hypovolémie qui va se surajouter à l'insuffisance rénale
· Traitement de l'acidose métabolique
· Hyperuricémie
· Désordre phosphocalciques
· Traitement de l'hyperkaliémie

d) Limiter l'utilisation de médicaments néphrotoxiques
· Diurétiques
· AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens
· IEC : inhibiteurs de l'enzyme de conversion
· Produits de contraste iodés
· Aminoglycosides

2) TRAITEMENT des IRC avant le stade terminal

a) Diététique
· Réduire l'apport protéique
· Régime peu salé en cas d'œdème seulement
· Prise de boisson en fonction de la soif
· Apport de potassium normal, sauf en phase terminale
· Apport abondant de calcium

b) Prévention et traitement des manifestations viscérales extra-rénales
· HTA : antihypertenseurs
· Troubles du métabolisme phosphocalcique : Ca + vitamine D
· Gels d'alumine en cas d'hyperphosphorémie

ii - l'insuffisance rénale AIGUË

Bon pronostic.
Baisse brutale mais généralement réversible de la filtration glomérulaire.
Diagnostic posé devant l'augmentation brutale de la créatinine plasmatique.
· Créatinine plasmatique augmentée
· Clairance diminuée
Associée ou non à une oligo-anurie.

a - insuffisance rénale AIGUË par obstacle

Diagnostiquée par échographie.
Bon pronostic.

1) Causes

· Lithiase
· Tumeur

2) Traitement

Enlever l'obstacle.

b - insuffisance rénale AIGUË fonctionnelle

1) Insuffisance par hypoperfusion

Le rein est mal perfusé.

a) Causes
· Hémorragies, quelle que soit leur cause
· Hypotension artérielle
· Déshydratation
· États toxi-infectieux
· Cirrhose
· Insuffisance cardiaque

Médicamenteuses :
· Diurétiques : inhibent la réabsorption du sodium (LASILIX)
· AINS
· Inhibiteurs de l'enzyme de conversion

b) Signes cliniques
· Déshydratation
· Recherche du pli cutané
· Hypotension artérielle
· Sécheresse des muqueuses
· Sillon au niveau de la langue

c) Traitement
· Remplissage
· Macromolécules
· En cas d'hémorragie : perfusion

Pour la déshydratation extracellulaire : sérum phy.
Pour la déshydratation intracellulaire : eau ou glucosé.

Attention à l'utilisation du LASILIX !

c - insuffisances rénales AIGUËS organiques

Différentes parties du néphron peuvent être atteintes.
Rarement glomérulaire.
Le plus souvent :
· Les tubes
· L'interstitium
· Les vaisseaux

1) Néphropathie tubulo-intersticielle

Encore appelée nécrose tubulaire aiguë, ou rein de choc.
Conséquence d'une ischémie sévère et prolongée au niveau du rein.

Origine :
· Infectieuse
· Traumatique
· Médicamenteuse

Ischémie d'origine :
· Rhabdomyolyse : état de commotion cellulaire (créatinine très augmentée)
· Produit de contraste iodé
· Erreur transfusionnelle

Traitement par hémodialyse.
Quotidienne pendant 2 à 3 semaines.

Les patients arrivent avec 600 à 700 µmol/ml de créatinine plasmatique.
Ils sont en anurie totale.

On met le rein au repos par la dialyse.
On pose la dialyse sur une voie centrale : pas le temps de faire une fistule.

2) Atteinte vasculaire.

UROLOGIE - NEPHROLOGIE : L’INFECTION URINAIRE

2008-01-27T03:42:00.002-08:00

I - La cystite

Très fréquente chez la femme.
Due à une contamination de la vessie par voie ascendante rétrograde.
Favorisée par la brièveté de l’urètre féminin.

A - Diagnostic

1) Clinique

3 symptômes :
· Brûlures mictionnelles +++
· Pollakiurie +++
· Pyurie : pus dans les urines troubles et nauséabondes

L’interrogatoire recherche :

a) Antécédents urologiques

b) Facteurs déclenchants
· Rapports sexuels
· Période menstruelle
· Constipation
· Affection gynécologique

2) ECBU

Permet d’affirmer l’existence d’une infection urinaire (numération bactérienne > 105).
Préciser le germe en cause et sa sensibilité aux ATB.
Doit être pratiqué avant et après le traitement.

B - Germes en cause

Les plus fréquents sont des bacilles gram :
· Escherichia coli : 80 à 85%
· Enterobacter
· Citrobacter

C - examens radiologique

a) UIV

b) Échographie
A la recherche d’une anomalie de l ‘appareil urinaire.

c) Urétrocystoscopie
A la recherche d’une :
· Sténose de l’urètre
· Tumeur de la vessie
· Présence de calculs

NB : ces explorations sont surtout pratiquées en cas de cystites récidivantes.

d - Traitement

1) Préventif +++

· Diurèse importante
· Régulation du transit intestinal
· Traitement d’une éventuelle infection génitale associée
· Hygiène locale

2) de fond

Repose sur l’antibiothérapie.

Doit être adaptée à la patiente :
· Allergie
· Grossesse
· Fonction rénale : les aminosides sont néphrotoxiques

Et aux germes.

Utiliser les ATB à forte élimination urinaire :
· b-lactamines : Pénicilline, Céphalosporine
· Aminosides
· Quinolones

Durée du traitement : 3 à 5 jours.

Maintenant il existe des traitements par monodose.

Ii - les pyélonéphrites

Infections urinaires hautes.

Correspond à une inflammation de l'épithélium urinaire pyélocaliciel et du parenchyme rénal adjacent.
Germe au niveau du parenchyme rénal.

a - pyélonéphrite AIGUË

1) clinique

a) Douleurs
Début brutal.
Douleurs unilatérale qui siègent dans la fosse lombaire et irradiant en avant et vers le bas.

b) Syndrome infectieux
· Fièvre > 40°
· Frissons
· Pouls rapide

La cause est le passage de toxine microbienne dans la circulation qui stimule la sécrétion IL-1 et TNF par les macrophages.

c) Syndrome inflammatoire avec :
· VS > 25 min
· CRP > 20 mg/l

La différence avec la cystite, c’est que dans la cystite, il n'y a pas de fièvre.

d) Présence de germes et de leucocytes dans les urines
· Bandelettes réactives : à la recherche de leucocytes et de nitrites
· ECBU + antibiogramme

2) Pyélonéphrites atypiques

a) Pyélonéphrite indolore
· Diabétiques
· Patients dénutris
· Transplantés rénaux : pas de transmission nerveuse de la douleur

b) Pyélonéphrite peu fébrile
Décapitée par la prise d'un ATB.

c) Pyélonéphrite à uroculture négative

3) imagerie

Dans les pyélonéphrites simples typiques.

a) ASP
Pour aire la différence entre :
· Une pyélonéphrite médicale : migration d'un germe
· Pyélonéphrite chirurgicale : infection provoquée par la présence d'un calcul rénal

b) Échographie
Pour éliminer une dilatation des cavités pyélocalicielles.

c) Scanner
Pour avoir une idée des atteintes parenchymateuses provoquées par des pyélonéphrites à répétition.
Risque d'insuffisance rénale.

4) TRAITEMENT

a) Pyélonéphrites chirurgicales
Pyélonéphrites associées à un obstacle sur les voies urinaires.
Un traitement par ATB est nécessaire avant l'intervention.

a) Pyélonéphrites médicales
C'est une urgence : risque d'insuffisance rénale.
Le traitement repose sur les antibiotiques utilisant des molécules bactéricides.
Le plus souvent :
· Ampicilline + Aminosides
ou
· Aminoside + Fluoro-quinolone ou Céphalosporine de 2ème ou 3ème génération

On fait le prélèvement avant tout traitement.
On commence l'antibiothérapie avant d'avoir les résultats.

On observe la courbe de température.
Entre temps on reçoit les résultats de l'antibiogramme J3 ou J4.

À J4 :
· Si la fièvre descend, le malade sort et continue le traitement en per os et en ambulatoire : on arrête l’Aminoside et on continue au Fluoro-quinolone
· Si la fièvre persiste, et en fonction de l'antibiogramme, on adapte le traitement

UROLOGIE - NEPHROLOGIE : L'HEMODIALYSE

2008-01-27T03:42:00.001-08:00

On dialyse un patient à partir d'une clairance inférieure à 10 ml/min.
La dialyse obéit à des règles physico-chimiques.
Les solutés passent par osmose du milieu le plus concentré vers le milieu le moins concentré jusqu'à un point d'équilibre osmotique.

i - diffusion des substances toxiques

Les substances suivantes sont moins concentrées dans le dialysat que dans le sang.
· Urée
· Créatinine
· Phosphore
· Eau
· Potassium

Celles-ci sont plus concentrées et passent donc dans l'autre sens :
· Calcium

La membrane ne laisse pas passer les éléments figurés du sang.
Elle permet la diffusion des substances nocives du sang vers le dialysat.
Elle permet le passage de petites molécules sans passage d'eau plasmatique.

ii - ultrafiltration de l'eau et du soluté de sodium

C'est ce qui représente la perte du poids pour le patient.
L'ultrafiltration est relativement indépendante de la diffusion.
La perte d'eau doit être surveillée très étroitement.
Risque de :
· Crampes
· Hypotension artérielle

Première cause de mortalité: accidents cardio-vasculaires.

iii - la dialyse péritonéale

Dialyse qui utilise le péritoine comme filtre.
Le péritoine est une membrane inerte qui permet les échanges entre le sang des organes abdominaux et un ascite fabriqué artificiellement : sérum glucosé introduit artificiellement dans la cavité péritonéale.
On pose un cathéter péritonéal relié à une poche de liquide glucosé.
· Temps d'injection
· Temps d'équilibration
· Temps de drainage

Dure très longtemps.
On échange 1 litre par séance d'une à deux heures.
Il faut à peu près 30 cycles pour obtenir l'équivalent d'une séance d'hémodialyse par rein artificiel.

Complication majeure : la péritonite.
Diagnostic :
· Fièvre
· Liquide de drainage trouble

UROLOGIE - NEPHROLOGIE : LA TRANSPLANTATION RENALE

2008-01-27T03:41:00.000-08:00

La première greffe rénale a été faite en URSS en 1933, mais sans respecter le groupe sanguin : échec.
Première transplantation en France en 1951.
Échecs au début.
Progrès depuis la découverte de la corticothérapie.

i - le receveur

C'est un patient en insuffisance rénale chronique terminale.

1) L'âge

On greffe les enfants avant même de les mettre en hémodialyse.
On ne greffe jamais avant 18 mois.
Il n'y a pas d'âge supérieur limite : la décision est prise au cas par cas.
On peut greffer le rein d'un adulte sur un enfant de 3 ou 4 ans.

2) Néphropathie initiale

On peut greffer n'importe quelle type de néphropathie.
Chez le diabétique, on fait une double transplantation rein/pancréas.
Certaines néphropathies peuvent récidiver après une greffe.

3) Contre-indications

· Infections
· Maladies malignes

4) Préparation du receveur

On prépare en même temps le patient à la dialyse et à la greffe rénale.

a) Bilan cardio-vasculaire
· État du myocarde
· Artères cervicales
· Membres inférieurs

Il va y avoir pendant l'intervention une grande surcharge volémique incompatible avec une insuffisance cardiaque.

b) Sérologie
· HIV
· Hépatites

c) ORL

d) Stomato

e) OPH
Corticothérapie.

f) Digestif
Fibroscopie gastrique et duodénale.

ii - Le donneur

a) Sur un cadavre
Éviter de prendre sur un donneur de plus de 50 ans.
Interrogatoire de la famille :
· Problème uro-néphrologique
· Prise médicamenteuse
· HTA
· Lithiase rénale
· Sérologie

Avoir par le service de réanimation des informations sur :
· La diurèse
· Les médicaments absorbés

b) Donneur vivant
De préférence sur la fratrie : plus de chance de succès (système HLA)

iii - la greffe

1) Les critères

a) Système HLA
Au moins 3 identités semblables dans le système HLA.

b) Cross match
On croise les lymphocytes du donneur prélevés dans la rate ou un ganglion, avec le sérum du receveur.
Si le cross match est positif, on ne peut pas greffer.

2) L'intervention

· Uretère avec vessie
· Artère avec artère iliaque primitive ou externe
· Veine avec veine iliaque primitive ou externe

iv - Complications

1) Complications précoces

Complications vasculaires : thrombose de l'artère ou de la veine rénale.

a) Le rejet suraigu
Au moment du déclampage, le rein devient pâle.

b) Rejet aigu
Survient vers le 5ème jour après la greffe.
· Augmentation de la créatinine plasmatique
· Diminution de la diurèse
· Hypertension artérielle

2) complications tardives

· Hypertension artérielle
· Complications infectieuses
· Rejet chronique
· Récidive de la néphropathie initiale
· Sténose de l'artère rénale
· Sténose des voies excrétrices
· Complications osseuses : nécrose de la tête fémorale à cause des corticoïdes
· Lymphomes : causés par le sérum antilymphocytaire utilisé contre le rejet

UROLOGIE - NEPHROLOGIE : EXAMEN D’URINE

2008-01-27T03:40:00.000-08:00

Examen capital pour le diagnostic des infections urinaire.
L’urine est normalement stérile, et la présence de germes dans la vessie correspond soit :
· À une infection authentique
· À une contamination pendant ou après le prélèvement

I - recueil correct d’urine

1) Le recueil

a) Par ponction sus-pubienne
Exceptionnel : nourrisson, sujets comateux.

b) Méthode habituelle
Recueil au milieu de la miction, après lavage soigneux :
· Du méat urétral chez l’homme
· De la région périnéale chez la femme : savon et rinçage à l’eau stérile

2) L’ECBU

Se fait sur des urines fraîches recueillies de préférence sur les urines du matin.

a) Étude bactériologique
· Nombre de germes > 100 000 : infection quasi certaine
· Nombre de germes < 10 000 : contamination vraisemblable

Cas intermédiaire : résultat douteux, examens à refaire

Le germe doit être identifié.
L’infections est généralement monomicrobienne.
La constatation d’une flore urinaire plurimicrobienne = très suspecte de contamination

Un antibiogramme de germe doit toujours être pratiqué

L’ECBU est l’élément essentiel pour le diagnostic de TBC urinaire (BK)

b) Étude cytologique
Effectuée directement sur de l’urine non centrifugée.
En cas d’infection, il y a plus de 100 000 leucocytes/ml

Leur absence permet d’éliminer une infection urinaire.
Leur augmentation (leucocyturie) sans germe signifie qu’un traitement ATB commencé les a décapités.
En l’absence de traitement on doit faire une recherche de BK.

UROLOGIE - NEPHROLOGIE : DIETETIQUE

2008-01-27T03:38:00.001-08:00

i - l'insuffisance rénale

1) deux sortes

a) Aiguë
Brutale défaillance de la fonction rénale.
Entraîne en quelques jours une rétention des déchets azotés.
Cela conduit rapidement à une situation incompatible avec la vie :
· Un état d'acidose
· Une hyperkaliémie

b) Chronique
Insuffisance progressive et définitive du nombre de néphrons fonctionnels.
Aboutit à une diminution des fonctions du rein :
· Contrôle du milieu intérieur
· Contrôle de la tension artérielle
· Contrôle de l'érythropoïèse
· Contrôle du métabolisme phosphocalcique

2) TRAITEMENT

Bilan d'urgence pour mettre en évidence une cause curable.
Exemple : lithiase qui bouche les canaux excrétoires.
Le principe thérapeutique consiste dans l'épuration extrarénal : hémodialyse.

3) Diététique

Qu'elle soit aiguë ou chronique, l'insuffisance rénale entraîne des perturbations métaboliques qui vont nécessiter la mise en place d'un régime.
Celui-ci sera plus ou moins sévère, selon les cas.
Mais les critères à surveiller seront toujours les mêmes :

a) Apports énergétiques et protéiques
Deux façons d'exprimer les besoins énergétiques :
· Dans l'absolu
· Par Kg de poids

L'apport énergétique doit être suffisamment important pour éviter tout catabolisme azoté endogène.
L'apport moyen est de 35 à 40 kCal/kg/jour.
Dépend de l'état du patient.
Tout en sachant que pour l'insuffisance rénale aiguë : le malade a du mal à s'alimenter.

L'apport protidique doit être contrôlé.
Accumulation de déchets azotés, pas ou peu éliminés.

Autrefois, on faisait des régimes très hypoprotidiques.
Aujourd'hui, on est moins stricts : 0,6 à 0,8 g de protides/kg/jour.
1,5 à 1,8 g/Kg/jour normalement.
Se module en fonction de la créatininémie.

On surveille étroitement les constantes biologiques afin d'adapter le régime.
Le reste de l'énergie est apporté :
· 1/3 par les lipides
· 2/3 par les glucides

b) Apports hydriques
Ils doivent être adaptés chaque jour en fonction des pertes :
· Urinaires
· Digestives : diarrhées, vomissements

L'apport sodé est adapté à chaque malade en fonction des pertes :
· Pour les insuffisants rénaux chroniques, on descend rarement au dessous de 4 g par jourSauf en cas d'hypertension ou d'œdème
· Pour l'insuffisant aigu, on peut avoir des restrictions plus importantes

c) Apports potassiques
La plupart du temps, les patients ont une hyperkaliémie.
Normale : 5,5 mmol/L.

Dans le cas d'une insuffisance chronique, le taux de potassium est contrôlé lors de chaque dialyse.
Tous les produits de régime sans sel sont interdits.
De même pour les fruits et les légumes verts riches en potassium.
Les cuire dans deux eaux différentes : on peut arriver à réduire le potassium de 50%.

Bien souvent, cela donne une alimentation un peu monotone.
Régime plus difficile à suivre l'été.

d) Apports phosphoriques
Souvent, on rencontre une hyperphosphorémie.

ii - l'hémodialyse

Épuration extrarénale du sang.
Le sang est filtré par une machine contenant des résines échangeuses d'ions.
La durée moyenne est de 3 à 4 heures.
Un peu plus si le patient a pris du poids.
Doit être faite trois fois par semaine.

Les besoins énergétiques sont aussi de 35 à 40 kCal/kg/jour.
Pour les protéines, on pourra aller jusqu'à 1 à 1,2 g/kg/jour.
Ce sont des gens qui mangent peu en règle générale : souvent dénutris en protéines.
Au niveau des lipides, il y a un choix qualitatif.
On privilégie l'apport en acides gras poly-insaturés afin de préservé l'état vasculaire.

a) Pour les glucides
30 à 40% des patients dialysés ont une hypertriglycéridémie.
On limite les glucides simples.

b) Pour les apports hydriques
On autorise la compensation des pertes plus 500 ml/jour.

c) Potassium
On autorise un aliment riche en potassium juste avant la dialyse.

d) Phosphore
Il est rigoureusement limité

e) Sodium
Personnalisé.
4 à 5 g de chlorure de sodium par jour.
En règle générale, on module en fonction du patient.

Il faut souvent prévoir une supplémentation en fer.
Fréquence des anémies.

UROLOGIE - NEPHROLOGIE : LE CANCER DU REIN

2008-01-27T03:37:00.000-08:00

i - les tumeurs du parenchyme rénal

a - définition

C'est une pathologie rare.
Elle ne représente que 3% des cancers de l'adulte.
Atteint les personnes âgées de plus de 40 ans.

Principalement des adénocarcinomes : tumeurs très vascularisées.
Extension par les veines (surtout la veine cave inférieure).
Mais aussi par les canaux lymphatiques.

Métastases : os, foie, poumons.

b - manifestations cliniques

1) Urologiques

a) Hématurie
C'est le maître symptôme.

Elle est :
· Totale (3 verres)
· Spontanée
· Indolore

b) Coliques néphrétiques

2) manifestations extra-urologiques

a) Métastases

b) Syndrome paranéoplasique
· Fièvre isolée
· Problèmes hématologiques : polyglobulie ou anémie

c) Hépatomégalie non métastatique

d) Manifestations thromboemboliques
Embolie pulmonaire isolée.

e) Troubles neurologiques à type de polynévrite

f) Sécrétions hormonales de la tumeur
· Cortisol : syndrome de Cushing
· ADH : rétention d'eau
· PTH : hypercalcémie
· Rénine : HTA
· Erytrhopoïétine : augmente les globules rouges

c - diagnostic

Exploration surtout radiographique.

a) Urographie intraveineuse
On recherche un retentissement sur les cavités :
· Déformation des voies excrétrices
· Écartement des calices
· Amputation d'un calice
· Rein muet : qui n’excrète plus rien (pas d'image à la radio)

b) Scanner abdominal
Avec injection de produit de contraste iodé.
On recherche des signes d'extension de la tumeur.
· Locorégionale : surrénales et loge rénale
· Générale : foie, tube digestif

c) Écho-Doppler rénal
On cherche à voir la vascularisation de la tumeur.
Quand on pense avoir une vascularisation importante ou atypique, on fait une artériographie rénale.
Injection d'un produit de contraste iodé qui va mettre en évidence la vascularisation de la tumeur.
En particulier le drainage veineux de la tumeur : diffusion des métastases.

d) Recherche de métastases
· Radio du thorax pour les poumons
· Scintigraphie osseuse pour les os si le patient se plaint de douleurs
· Échographie abdominale : pancréas

D - traitement

a) Chirurgical
Néphrectomie élargie : rein et ganglions.
Contre-indications :
· Métastases multiples : ne sert à rien et fait souffrir le malade condamné
· Tumeurs inextirpables
· Altération majeure de l'état général

b) Radiothérapie
Si les métastases sont peu nombreuses, on opère et on fait de la radiothérapie sur les métastases.

c) Chimiothérapie
En cas de métastases nombreuses.
Certains produits marchent sur certains patients.

e - pronostic

Le cancer du rein est un cancer grave.

a) Tumeur isolée
60 à 80% de survie à 5 ans.

b) Rupture de la capsule rénale
45% de survie à 5 ans.

c) Atteinte ganglionnaire
0 à 30%.

d) Tumeur de voisinage ou métastases
0%.

f - Surveillance

À vie : ce sont des tumeurs qui récidivent.

a) Clinique

b) Paraclinique
Une fois par an :
· Radio du thorax
· NFS
· VS
· Scanner abdominal

ii - les tumeurs du rein de l'enfant

Tumeurs essentiellement cancéreuses.

Se manifestent par une masse abdominale.
Pas d'hypervascularisation à l'artériographie.

Traitement
· Radiothérapie
· Chimiothérapie
· Chirurgie

Les tumeurs bénignes sont rares chez l'enfant.

Le pronostic est généralement assez bon.

iii - kystes du rein

Souvent congénital.
Poches liquidiennes à contenu clair.
Souvent aucune symptomatologie.
Découverte fortuite.

On n'y touche pas.

Urologie - néphrologie

Les traumatismes en urologie

i - diagnostic d'urgence

Essentiellement dans les polytraumatismes : accidents de la voie publique.
Rare d'avoir un traumatisme du rein isolé.
Souvent des patients en mauvais état général.

Évaluer :
· L'état de conscience
· L'état hémodynamique
· L'état respiratoire

Pose d'une voie veineuse si ce n'est déjà fait.
On le remplit parce qu'il se vide.
Drogues vasotropes pour éviter une décompensation cardiaque.

Examen clinique complet.
Recherche d'un traumatisme urologique.
En particulier :
· Une atteinte des uretères devant tout traumatisme du bassin
· Côtes : rein
· Abdomen : vessie

Bilan radiographique :
· ASP
· Si on suspecte une atteinte urologique, on fait une urographie intraveineuse
· Échographie abdominale à la recherche d'un épanchement dans le ventre
· Uro-scanner : extravasation du produit de contraste

ii - les différents traumatismes

a - traumatismes du rein

Tous ne sont pas graves.

1) Différents types

· Hématome sous-capsulaires : sans gravité
· Rupture du rein avec atteinte de la voie excrétrice : hématurie
· Rupture du rein avec lésions des voies excrétrices et lésions vasculaires : faire une artériographie en urgence

2) Traitement

a) Réanimation
Traitement du choc.

b) Prise en charge de la lésion rénale
Surveillance en milieu médical.
Réhydratation.

c) Éventuellement chirurgie en urgence

3) Complications à long terme

· HTA par ischémie rénale
· Hydronéphrose par obstacle
· Fibrose
· Insuffisance rénale

b - Traumatismes de la vessie

1) Deux mécanisme

a) Mécanisme direct
Enfoncement de fragments osseux dans la vessie.

b) Mécanisme indirect
Arrachement des viscères par augmentation de la pression.
Les ligaments pubo-vésicaux peuvent s'arracher en entraînant une partie de la vessie.

2) Types de traumatismes

a) Rupture intrapéritonéale
Traumatismes à vessie pleine.
Mécanisme direct.
Rupture du dôme vésical.
Irritation péritonéale.
Défense abdominale à l'examen clinique.

b) Rupture sous-péritonéale
Traumatisme à vessie vide.
Mécanisme le plus souvent indirect.
Signes :
· Empâtement hypogastrique
· Douleurs

3) Examens

a) ASP

b) Urographie intraveineuse
Recherche d'une fuite du produit de contraste.

4) Traitement

a) Rupture intrapéritonéale
Chirurgie d'urgence :
· Suture vésicale
· Drainage

b) Rupture sous-péritonéale
Simple drainage.
La rupture se colmate toute seule.

c - les traumatismes de l'urètre

1) Circonstances

L'urètre comprend deux parties :
· Urètre membraneux
· Urètre pénien

a) Traumatismes du bassin avec rupture urétrale membraneuse
Provoqués par un morceau d'os du bassin.
Urétrorragie.
Absence ± complète d'urines si la rupture est complète.

Cathétérisme sus-pubien en attendant l'intervention chirurgicale.
Intervention en dehors de l'urgence.

b) Traumatisme de l'urètre bulbaire ou pénien
Chute à califourchon, coup de pied.
Provoque une urétrorragie.
Traitement différé.
Réalignement sur sonde.

iii - l'incontinence urinaire

a - définition

Perte involontaire d'urines par l'urètre due à l'incompétence du système sphinctérien vis à vis des pressions engendrées ou transmises par la vessie.

Le diaphragme pelvien est traversé par l’urètre.
La pression abdominale se transmet à la vessie et se transforme en pression vésicale.
Le déséquilibre de ces pressions donne une incontinence urinaire.

Diagnostic différentiel :
· Fistule urogénitale chez la femme
· La miction par engorgement n'est pas une incontinence proprement dite

b - diagnostic

Issue d'urine par l'urètre :
· Au repos
· À l'effort
· Selon la position

Recherche de signes neurologiques
· Sensibilité en selle
· Motricité
· Anomalie des ROT (réflexes ostéo-tendineux)

Chez la femme : manœuvre de Bonney.
Au cours d'un toucher vaginal, mettre deux doigts de par et d'autre de l'urètre et le remonter dans l'abdomen.
Si cela arrête l'incontinence, c'est que l'urètre n'est plus sous l'influence de la pression intra-abdominale : diagnostic de prolapsus entraînant un défaut de transmission.

c - les examens complémentaires

a) ASP
Il permet de rechercher une anomalie osseuse.
· Suite à un traumatisme
· Spina bifida : anomalie osseuse congénitale

b) UIV (urographie intraveineuse)
recherche d'une malformation.

c) Bilan urodynamique +++
Bilan complet des pressions de la vessie et des sphincters.
On recherche des anomalies de fonctionnement.
· En particulier une vessie hyperactive :
· Problèmes de sphincters
· Dys-synergie vésico-sphinctérienne

d - ÉTIOLOGIE

Les causes varient en fonction du sexe.
Les causes neurologiques sont communes.

a) Chez la femme
· Neurologiques
· Défaut de transmission

b) Chez l'homme
· Neurologique
· Postopératoires : résections transurétrales de prostate

c) Chez l'enfant
· Neurologiques
· Énurésie

e - la vessie neurologique

1) ÉTIOLOGIE

Due à une lésion médullaire au dessus de l'arc réflexe de la miction.
Section du dessus du rachis lombaire :
· Traumatisme
· Tumeur
· Sclérose en plaques (SEP)
· Infection

2) CLINIQUE

Association à des lymphomes neurologiques.

a) UIV

b) Cystographie rétrograde
Injection du produit de contraste directement dans l'urètre
· Vessie trabéculée
· Petite capacité

c) Test à l'eau glacée
Injection de 90 ml de sérum à 4° dans la vessie.
Rejet immédiat et violent en cas de vessie neurologique.

d) Bilan urodynamique
Montre :
· Une hyperactivité vésicale : contractions fortes, spastiques, désinhibées
· Souvent une diminution de la capacité vésicale < 300 cc
· Résidu post-mictionnel important

3) Traitement

a) Rééducation vésicale
Kinésithérapie péritonéale.

b) Médicaments
· Sympathomimétiques
· Parasympatolythiques

c) Chirurgie
· Dérivation vésicale : urétérostomie cutanée
· Néovessie : urétérostomie transiléale
· Construction d'un sphincter artificiel

f - l'énurésie de l'enfant

Fuite d'urine chez l'enfant.
On ne parle d'énurésie qu'après 4 ans.
Elle peut être diurne ou nocturne.

Immaturité vésico-sphinctérienne.
On traite vers 4 ou 5 ans, quand ça devient difficile à gérer socialement.

8 à 12% avant 5 ans.
1 à 3% après 20 ans.
60% de garçons.

1) Trois grandes causes

a) Causes vésicales
Hyperactivité vésicale.
Énurésie diurne et nocturne.
Hyperactivité du détrusor.

Traitement : parasympatholytique (DITROPAN).
Rééducation vésicale par kinésithérapie.

b) Cause hormonale
Hyposécrétion d'ADH.
Entraîne une diurèse importante.
Énurésie principalement nocturne.

Traitement : extrait d'hormone antidiurétique (MINIRIN ®)

c) Causes psychologiques
De loin les plus fréquentes.
Donne des énurésies primitives (dès la naissance) ou secondaires (déclenchées par un choc émotionnel).

Traitement par psychothérapie familiale.
Antidépresseurs tricycliques.

UROLOGIE : LE CANCER DE LA PROSTATE

2008-01-27T03:35:00.000-08:00

2ème cause de mortalité par cancer chez l'homme.
9000 décès par an en France.
Un seul cancer sur 100 a une traduction clinique.
Nécessité de le dépister précocement.

i - physiopathologie

Glande génitale qui entoure la partie initiale de l'urètre de l'homme à la sortie de la vessie.
Elle a la forme et le volume d'une châtaigne : 15 à 20 g.
Deux parties :
· Crâniale
· Caudale

Les cancers se développent essentiellement à la partie caudale de la prostate.
D'où l'efficacité du toucher rectal pour le dépistage.

ii - clinique

a - Signes d’appel

a) Extension à l'urètre ou à la vessie
· Pollakiurie
· Dysurie : difficulté à la miction, obligation de pousser
· Hématurie
· Mictions douloureuses
· Rétention complète d'urine : adénome de prostate obstructif è pose d’un cathéter

Il arrive que la tumeur remonte jusqu'aux uretères.
Complications de la stase urinaire :
· Infection urinaire
· Hémospermie
· Douleurs coïtales

Retentissement plutôt asymétrique.

b) Extension au haut appareil urinaire

Cavités urétéro-pyélo-caliciennes
Quand la vessie est trop dilatée, on peut avoir une colique néphrétique.
Hydronéphrose.
Destruction du rein au bout du compte : insuffisance rénale.

b - Complications

a) Métastases
Essentiellement des métastases osseuses.
Os du bassin en particulier.
Tassements vertébraux.
Compression médullaire.

b) Phlébites
Complication de la chirurgie du petit bassin.
Par compression des veines qui empêche le retour veineux.

c) Aggravation de l'état général

c - diagnostic

a) Tuméfaction dure (TR)
Souvent à l'occasion d'un examen systématique : toucher rectal.

b) Biopsie sous échographie +++
Examen histologique.

En cas de suspicion, suite à un toucher rectal.

c) PSA et PAP élevés
· PSA : antigène spécifique de prostate
· PAP : phosphatase acide prostatique

d) Urographie urinaire intraveineuse (UIV)
Radiographie sous produit de contraste.

En cas de cancer :
· Rebondissement asymétrique
· Vessie de lutte
· Résidu post mictionnel

e) Scintigraphie osseuse
Afin de localiser les métastases osseuses.

f) Échographie abdominale

· Recherche de métastases au niveau du foie
· Métastases péritonéales

g) Échographie du thorax
Recherche de métastases au niveau des poumons.

d - classification

Du stade dépend la prise en charge thérapeutique.

Quatre stades :
· Stade A : latent
· Stade B : Nodule limité à l'intérieur de la glande
· Stade C : Envahissement locorégional
· Stade D1 : ganglions atteints autour des métastases
· Stade D2 : métastases généralisées

iii - TRAITEMENT

Trois types :

a - traitement curatif

Réservé aux cancers peu évolués.

1) Prostatectomie radicale

a) Principe
Exérèse :
· De la prostate
· Des vésicules séminales
· Curage des ganglions

Réservé aux sujets jeunes.

b) Complications
· Incontinence
· Impuissance

2) Radiothérapie

Réservée aux sujets âgés.

b - TRAITEMENT palliatif

1) Local

a) Problèmes concernant le bas appareil urinaire
Rétention.
On fait une résection transurétrale : grattage.

b) Problèmes concernant le haut appareil urinaire
Traitement par hormonothérapie.

2) Général

a) Suppression des androgènes : castration
· Chirurgicale : orchidectomie
· Médicale : œstrogènes et/ou analogues de LHRH

b) Inactivation des androgènes : antiandrogènes
· Stéroïdiens : ANDROCUR ®
· Non stéroïdiens : EULEXINE ®

c - chimiothérapie

urologie

adénome de la prostate

Tumeur bénigne la plus fréquente chez l'homme.
On ne le traite que si le patient s'en plaint ou si il y a un retentissement organique ou fonctionnel.

Il se forme souvent sur la prostate crâniale.
Le retentissement se fait essentiellement sur le haut appareil.
Il peut gêner l'écoulement des urines.
Retentissement bilatéral et symétrique, contrairement au cancer qui a le plus souvent un retentissement asymétrique.

ii - Signes

a - signes fonctionnels

a) Troubles mictionnels irritatifs
· Pollakiurie
· Impériosité fonctionnelle : envie qui ne peut pas attendre

b) Troubles obstructifs
· Dysurie

b - Complications

· Hématurie
· Rétention complète d'urines
· Infections dues à la stase urinaire : cystite
· Diverticulite
· Lithiase : calculs de vessie
· Épididyme
· Pyélonéphrite : entraînée par une infection des uretères
· Pseudomictions par engorgement : le patient se plaint d'incontinence
· Insuffisance rénale par hydronéphrose

iii - traitement

Il dépend du retentissement organique et fonctionnel.
Il dépend aussi de l'état général du patient.

a - Traitement médical

a) Décongestionnants pelviens
Anti-inflammatoires.

b) a-bloquants
C'est le système sympathique qui assure les mictions.
Le muscle de la vessie s'appelle le détrusor.

Bloquent le système sympathique au niveau de la vessie, favorisant les mictions complètes.
· XATRAL ®
· URION ®

b - traitement chirurgical

Quand il y a un retentissement organique.

a) Résection endoscopique de prostate
Envoi des copeaux en ana-path.

b) Adénomectomie transvésicale

c - complications postopératoires

a) Hémorragie au niveau de la loge de résection
Le saignement peut être très important.
Il n’apparaît pas tout de suite.
Surveillance étroite du pouls et de la tension.

On lave au sérum phy par une sonde urinaire à double courant.
Surveiller le liquide de lavage.

b) Phlébite et embolie pulmonaire
Complications des chirurgies du petit bassin.
Surveillance du pouls.
Bien mobiliser et masser les jambes.
Surveiller la respiration.

c) Perforation sous péritonéale de la vessie
Hypovolémie provoquée par la création d'un 3ème secteur.
Chute de la tension artérielle.

d) Incontinence à distance
urologie

le cancer de la vessie

Contrairement au cancer de la prostate, il a des facteurs de risques :
· Sexe masculin
· Tabagisme
· Carcinogènes industriels : amines aromatiques (Benzidine), édulcorants
· Antécédents d'irradiation du pelvis
· Facteurs infectieux : bilharziose urinaire, certaines infections urinaires chroniques
· ENDOXAN ASTA ® : produit de chimiothérapie

Certains métiers sont plus particulièrement exposés :
· Pneumatiques
· Cuir
· Photographie
· Colorants

ii - signes d'appel

a - hématurie

Présence de sang dans les urines.
À distinguer d'une urétrorragie.

Trois types d'hématurie :
Épreuve des 3 verres.

a) Initiale
Seul le premier verre est teinté.
Problème de prostate.

b ) Totale
Les trois verres sont teintés.
Problème de reins.

c) Terminale
Dernier verre teinté.
Problème vésical.
Valable seulement pour les lésions bénignes.

Dans le cancer de la vessie, l'hématurie est souvent :
· Totale
· Avec caillots

b - Manifestations urinaires

· Cystite
· Colique néphrétique
· Pollakiurie
· Découverte de métastases : os, foie, poumons

iii - clinique

a - Bilan urinaire :

a) UIV

b) Cystoscopie avec biopsie
Permet de voir le nombre, la taille, la localisation et l’extension des lésions
Permet aussi de pratiquer une biopsie : examen anatomopathologie.

c) Échographie pelvienne

d) Éventuellement un scanner

e) ECBU

f) Cytologie urinaire
Recherche de cellules malignes.

g) Bilan sanguin
· Iono
· Urée
· Créatininémie
· NFS : anémie

iv - traitement

a) La prise en charge d'un cancer de la vessie
O, commence par faire une cystoscopie.
Elle permet éventuellement de pratiquer une résection endoscopique des tumeurs peu avancées.

b) Cystectomie
Ablation de tout ou partie de la vessie.
On pratique une déviation urinaire.
On abouche les uretères à la peau : urétérostomie cutanée.
On peut aussi fabriquer une néovessie avec un morceau d'intestin (sigmoïde).
Dépend de l'état local.

c) Instillation intravésicale de chimiothérapie
Injection locale de produits de chimiothérapie.
BCG-thépapie : injection du vaccin BCG (qui marche sans qu'on en connaisse la raison).

Le traitement dépend des facteurs pronostics :
· Type de tumeur
· Grade histologique
· Caractère unique ou multifocal
· Extension en profondeur

d) Suivi
Tous les trois mois, puis 6 mois, puis tous les ans :
· Bilan clinique
· ECBU et cytologie urinaire
· Échographie pelvienne
· Cystoscopie
· Radio du thorax
· UIV
· Scanner
· Urée, Créat

urologie

les troubles de la miction

i - la miction normale

Son but est la vidange de la vessie.
Elle demande une synergie entre la contraction du détrusor et le relâchement des sphincters.
Elles dépendent du système neurovégétatif.
· Le système sympathique relâche le détrusor et contracte le sphincter lisse
· Le système parasympathique contracte le détrusor et relâche le sphincter lisse

Le contrôle volontaire agit sur les muscles striés.
La miction doit être de préférence :
· Volontaire
· Confortable : sans gène ni douleur
· Efficace : la vessie doit se vider totalement après chaque miction

Troubles :
· Involontaire : incontinence
· Inconfortable : dysurie
· Inefficace : pollakiurie

ii - la pollakiurie

Survenue de mictions trop fréquentes et peu abondantes.
3 mécanismes :
· Irritation
· Obstruction
· Dérèglements neurologiques

a) Lésions organiques vésicales
· Cystite
· Calcul vésical
· Tumeur de vessie

b) Diminution de la capacité vésicale
Vessie irradiée.

c) Obstacle cervico-prostatique
Trouble le plus fréquent.
· Adénome ou cancer de la prostate
· Tumeur du col de la vessie ou de l'urètre

d) Anomalie neurologique
Troubles de la commande.

e) Pathologie extravésicale
Tumeur de voisinage.

f) Inflammation de voisinage
· Appendicite
· Sigmoïdite
· Salpingite

iii - la dysurie

Difficulté à évacuer normalement la vessie due à un obstacle organique ou fonctionnel.
Se caractérise par ne gène douloureuse pendant la miction.
Il y a aussi des causes neurologiques.

iv - La rétention complète d'urines

1) Définition

Impossibilité totale d'uriner.
Triade clinique :
· Envie impérieuse d'uriner ++
· Douleur sus-pubienne ++
· Impossibilité d'uriner

Présence d'un globe vésical.
Voussure sus-pubienne mate à la percussion.
La palpation entraîne une envie d'uriner.

2) Conduite à tenir devant un globe.

Sondage :
· Par les voies naturelles : acte infirmier
· Cathétérisme sus-pubien : acte médical

3) Contre-indications

Sondage urétral :
· Infections
· Traumatisme de l'urètre

Cathétérisme sus-pubien :
· Traitement anticoagulant
· Antécédent de laparotomie
· Tumeur de la vessie

L'évacuation de la vessie doit se faire progressivement : risque de décompenser une insuffisance rénale.

v - le syndrome de cystite

· Pollakiurie
· Brûlures mictionnelles et cystalgies
· Pyurie : pus dans les urines

On fait une bandelette urinaire :
· Nitrites
· Leucocites
· Sang ±
· Protéines ±

Traitement antibiotique à la pénicilline ou fluoro-quinolones.
Hydratation.

ECBU :
· 104 leucocites/ml d'urines
· 105 germes/ml d'urine

RHUMATO : OBJECTIFS

2008-01-27T03:34:00.004-08:00

Cas clinique :
· Coxarthrose
· Ostéoporose
Devant quels arguments peut-on évoquer...

i - définitions

1) Arthrose
Arthropathie chronique
· Douloureuse
· Déformante
· Non inflammatoire
· Altération destructive du cartilage articulaire

2) Arthrite
Arthropathie inflammatoire
· Douloureuse
· Déformante
· Articulation gonflée
· Raidissement
· Destructrice

3) Différence entre les 2, NOTAMMENT au niveau des signes généraux.

4) Inflammation
Vient du latin brûlé.
Tétrade :
· Rougeur
· Chaleur
· Tuméfaction
· Douleur
Mécanisme de défense de l'organisme
Peut être provoquée par :
· Micro-organismes (bactéries) : infection
· Microcristaux : goutte
· Précipitations de complexes antigènes/anticorps
· Maladies immunologiques

5) Rhumatisme
Synonyme d'arthropathie
Désigne l'ensemble des affections touchant l'appareil locomoteur ; principalement les articulations.
Deux types :
· Rhumatismes inflammatoires : arthrite
· Rhumatismes dégénératifs : arthrose

6) Calcémie

a) Taux normal
2,5 mmol/l ~ 100 MG/l

b) Pourquoi est-ce une valeur constante ?
Grâce à la rétroréaction parathormone-clacitonine :
· En cas d’hypocalcémie : production de parathormone par les parathyroïdes
· En cas d’hypercalcémie : blocage de la production de parathormone et production de calcitonine par les cellules C de la thyroïde
C’est la constante la plus fixe de l’organisme.
Les besoins sont de 600 mg à 1 g par jour
1 g chez l’enfant
1,5 chez la femme enceinte
Important en particulier pour :
· L’équilibre de la membrane cellulaire
· La conduction nerveuse

c) Organes régulant le métabolisme phosphocalcique
· Le duodénum : absorption active sous l’influence de la vitamine D
· Les reins : ultrafiltrage du calcium en excès
· Les os : stockage du calcium
Également :
· Les parathyroïdes et la thyroïde qui produisent les hormones de régulation
· Le foie qui catabolise la vitamine D
· L’ensemble du tube digestif qui absorbe du calcium de façon passive

d) Hormones régulant le métabolisme phosphocalcique et dans quel sens
La parathormone, produite par les parathyroïdes :
· Elle favorise l’absorption du calcium par le duodénum en stimulant les reins pour produire de la vitamine D
· Elle stimule les ostéoclastes qui libèrent du calcium dans le sang
· Elle réduit l’élimination du calcium par les reins

La calcitonine, produite par les cellules C de la thyroïde :
· Elle favorise la résorption du calcium par les reins (augmentation de la calciurie)
· Elle inhibe l’action des ostéoclastes, favorisant ainsi le stockage de calcium dans les os

Le métabolite actif de la vitamine D (1.25-(OH)2 cholécalciférol), hydroxylé 2 fois par le foie puis par les reins.
· Il favorise l’absorption par le duodénum

e) Stigmates biologiques de l'inflammation sur le plan sanguin

n Augmentation de la vitesse de sédimentationNormale :
· < 15 mmHg chez l’homme
· < 20 mmHg chez la femme

n Augmentation des protéines de l’inflammation :
· CRP : protéine C réactive
· Orosomucoïde
· Haptoglobine

n Augmentation de la fibrinémie : taux de fibrine dans le sangNormale : 4 à 5 g/l

n HyperleucocytémieEn période de poussée inflammatoire.

ii - maladies dégénératives

1) Définition de la coxarthrose

Arthrose de l’articulation de la hanche.
Arthropathie dégénérative, non inflammatoire.
· Chronique
· Douloureuse
· Déformante

Elle correspond à une altération destructrice du cartilage.
Pas de traitement curatif : uniquement palliatif.
Peut nécessiter une prothèse de hanche.

2) ÉPIDÉMIOLOGIE

n Initiale, dans la moitié des cas :
· Malformation luxante de la hanche congénitale, parfois héréditaire, qui touche le plus souvent les femmes
· Traumatique : fracture de la tête du fémur

n Dite primitive pour l’autre moitié des cas

3) Mesures d'hygiène de vie, conseils

n Surveillance du poids : cure d’amaigrissement

n Repos de l’articulation : couper la journée par des siestes d’une heure en position allongée

n Marcher avec un cane maintenue du côté opposé

n Éviter les marches trop longues

n Favoriser les déplacements en vélo

iii - maladies du collagène

a - la polyarthrite rhumatoïde

1) Définition

On peut la définir comme une maladie inflammatoire du tissu conjonctif.
Elle est polyarticulaire.
D'évolution chronique progressive : pas de rémission.
Polyarthrite destructrice et déformante, avec perte de la fonction articulaire.
Handicap social important.

2) Traitement de fond

Il est réservé aux patients qui n'ont pas répondu aux antalgiques et aux AINS, et qui ont une forme polyarticulaire d'emblée.
Le but est de stabiliser la maladie en allongeant les périodes de rémission.
Mais on ne peut pas la faire régresser.
Il n'agit qu'après un délai de 2 à 3 mois.

Plusieurs paliers du traitement de fond :

a) Forme polyarticulaire : PLAQUENIL
Antipaludéen de synthèse de la famille de la NIVAQUINE (Chloroquine).Traitement per os : 2 à 3 comprimés par jour.
Effets indésirables :
· Prurit
· Céphalées
· Nausées
· Vertiges
· Coloration des muqueuses ardoisée : prévenir le patient
· Toxicité rétinienne avec risque de cécité.

Surveillance ophtalmo :
· Avant traitement
· Puis tous les 6 mois

Surveillance hématologique :
· NFS et plaquettes tous les 15 jours au début puis plus espacés

Forme galénique : comprimés.

b) Polyarthrite plus sévère

n Sels d'or (ALLOCHRYSINE LUMIÈRE)Injection en intramusculaireAmpoules de 25, 50 et 100 mgOn commence par une dose test de 25 mg : traitement d'épreuve
Si pas d'allergie, on commence le traitement d'attaque :
· Une injection par semaine, en commençant à 50 mg et jusqu'à 1, 20 g
· Ensuite, si le traitement est bien toléré, on passe à une injection par mois de 50 à 100 mg.

Effets indésirables :
· Allergies cutanées
· Atteintes rénales importantes : néphrotoxique (attaque les néphrons)
· Atteintes hépatiques
· Stomatites
· Atteinte hématologique : lymphopénie

Avant traitement :
· Bilan sanguin
· Recherche d'une éosinophilie
· Bilan hépatique
· Bilan rénal

Tous les 15 jours pendant la phase d'attaque, puis une fois par mois.

n D-pénicillamine : TROLOVOLTraitement per osComprimés de 100 à 300 mg1/2 à 1 comprimé par jour, en fonction du poids du patient, pendant 1 mois2 comprimés pendant un moisAu bout de 3 mois : 2 à 3 comprimés par jourMême surveillance et effets secondaires que les sels d'or.

n Méthotrexate : immunosuppresseurTraitement injectable en intramusculaire.On commence par des doses de 7 à 15 mg en IM une fois par semaine.Il existe une forme per os pour les gens qui ne supportent pas les IM.

Surveiller :
· La protéinurie
· Troubles hématologiques : leucopénies, thrombopénies
· Surveillance pulmonaire : pneumopathies

Arrêter le traitement en cas de toux chronique ou de dyspnée.
On donne de l'acide folique pour favoriser la fixation du fer :
· SPECIAFOLDINE (traitement adjuvant) 2 comprimés par jour.

b - le lupus

1) Définition

Maladie rare : 30 fois moins fréquente que la polyarthrite rhumatoïde.
Maladie de la femme jeune : entre 20 et 40 ans, parfois 16 ans.
Survient sur un terrain génétique particulier : trouble de l’immunité.
On pense qu'il y aurait un déficit immunitaire au niveau du complément.
Surviendrait sur des groupes tissulaires particuliers : HLA.
Les groupes HLA concernés sont les Dr2 et Dr3.

Elle peut être déclenchée par :
· Une exposition au soleil
· Traumatisme psychologique violent
· Stress important
· Infection importante

L'étiologie reste inconnue.
Maladie auto-immune : production d'auto-anticorps anti-ADN et anti-cellules contre soi-même.
Cela va toucher tous les organes : d’où le nom de lupus "disséminé".

Formation de dépôts de complexes immuns, d'antigènes et d'anticorps.
Ces complexes vont se déposer au niveau des parois vasculaires, surtout au niveau du rein.

2) Pronostic de la maladie

L'atteinte rénale fixe le pronostic de la maladie : gravité quand le rein est atteint.

3) Manifestations articulaires

Inaugurales de la maladie.
Fréquentes : 90% des patients.
Arthralgies diffuses ou polyarthrite aiguë inflammatoire : genoux, chevilles, poignets, épaules, interphalangiennes proximales.

4) Manifestations osseuses

Ostéonécrose :
· Surtout de la tête fémorale
· Genou
· Astragale

5) Manifestations extra-articulaires

a) Cutanées (voir dermato)

n Érythème du visage
· En masque de loup (ailes de papillon).
· Très prurigineux, avec de petites squames (particules de peau sèche).
· Typiquement au visage, mais aussi au niveau du crâne et sur les interphalangiennes.

n Photosensibilisation

n Alopécies

n Aphtes importants dans la bouche : stomatites

n Érosions du pharynx

n Érosions génitales

b) Atteintes rénales
Fixent le pronostic de gravité de la maladie : 60% des cas.Mise en évidence par une protéinurie (atteinte du tissu rénal)Hématurie microscopique : sang dans les urines invisible à l'oeil nu.Hypertension artérielle d'origine rénale.
Insuffisance rénale diagnostiquée par le dosage de la créatinine sanguine.Biopsie rénale pour objectiver l'atteinte rénale : ponction biopsique rénale (PBR).

c) Atteintes cardiaques
· Péricardite
· Endocardite
· Myocardite

d) Atteintes pulmonaires
· Pleurésies bilatérales
· Fibroses pulmonaires : destruction des alvéoles
· Pneumopathies à répétition

e) Atteintes du système nerveux
· Crises d'épilepsie ou comitiales
· Troubles psychiatriques : états psychotiques (BDA)

f) Atteintes musculaires
· Myalgies aiguës : myosites (biopsie)

g) Atteintes digestives
· Mime des syndromes chirurgicaux aigus : d'appendicite ou d'occlusion

h) Atteintes hématologiques
Touche les trois lignées sanguines
· Leucopénie
· Anémie
· Thrombopénie
· On retrouve un anticoagulant circulant

iv - ostéonécrose des hanches

1) Définition

L’ostéonécrose de la hanche est aseptique : sans germe.
C'est la mort du tissu osseux, liée à une oblitération vasculaire.
Elle peut toucher les os courts mais touche principalement les os longs, et en particulier le fémur.
Elle touche aussi la main : os scaphoïde.
La nécrose prédomine dans la partie épiphysaire.
Au niveau de la hanche, c'est principalement la tête du fémur qui va être touchée.
Définition histologique et anatomopathologique :
C'est une dégénérescence et une disparition des ostéocytes dans un tissu osseux nécrosé.

Elle a des causes primitives.
Mais aussi des causes secondaires :
· Maladie des caissons
· Traumatismes sur la tête fémorale
· Drépanocytose : déformation des hématies du sang en faucille, qui obstrue les micro-vaisseaux.

2) Étiologie

Maladie fréquente en rhumatologie : 3% des coxopathies.
Âge de prédilection entre 30 et 60 ans.
Elle touche 4 hommes pour une femme.
Elle se bilatéralise fréquemment : 40% des cas.
Facteurs favorisants :
· Obésité
· Diabète
· Goutte
· Hyperlipidémies
· Maladies du collagène (Lupus érythémateux disséminé : LED)
· Corticothérapie prolongée : médrol, SOLU-MÉDROL, CORTISONE
· Éthylisme

v - Sciatiques

a) Signes fonctionnels
En général, la sciatique est précédée par des lombalgies.
La clinique est dominée par la douleur :
· Douleur très vive
· Unilatérale
· Elle intéresse toute l'étendue du membre inférieur
· Elle est d'abord lombaire
· Elle irradie dans la fesse
· Dans la cuisse
· Dans le mollet
· Dans le pied

n La sciatique L4/L5
· Part de la racine L5
· Face externe de la fesse
· De la cuisse
· Du mollet
· Dessus du pied

n La sciatique L5/S1
· Part de la racine S1
· Face postérieure de la fesse
· De la cuisse
· Du mollet
· Du talon
· Côté du pied
· Petit orteil

La douleur s'associe à des paresthésies (fourmillements) dans le même territoire que la racine touchée.
Augmentée par :
· La toux
· La défécation
· L'éternuement
· Les rapports sexuels

b) Examen clinique
Se fait sur le patient dévêtu

n Attitude antalgique

n Signe de la sonnette : douleur reproduite à la palpation de la vertèbre concernée

n Signe de Lasègue : douleur au soulèvement de la jambe du patient couchéOn quantifie le Lasègue en fonction de l'angle où la douleur apparaît : en moyenne 45°

n Réflexes achilléen et rotulien modifiés en fonction de la sciatique
· L5 : réflexe conservé
· S1 : le réflexe achilléen est modifié

n Boiterie

VI - La goutte

1) Définition

Maladie métabolique à expression articulaire.
Liée à une surcharge de l'organisme en acide urique.
Elle s'exprime en crises aiguës ou de façon chronique.
Nous n'étudierons que la forme aiguë.

2) Traitement de la crise aiguë

a) COLCHICINE ou COLCHIMAX (Colchicine)
Dissout les cristaux d'acide urique.
3 mg d'emblée au début de la crise.
Le lendemain : 2 mg pendant 3 à 4 jours.
Ensuite 1 mg jusqu'à la fin de la crise.

b) On associe un AINS
500 mg par jour pendant 2 à 3 jours.
250 mg ensuite.
Antalgiques sur les douleurs des tissus mous.

Pas de corticoïdes : efficaces mais nocifs pour l'articulation.

vii - Rhumatisme articulaire aigu

1) Définition

C'est une arthrite rhumatismale.
Maladie de Bouillaud.

Maladie inflammatoire diffuse du tissu conjonctif.
Touchant les articulations, mais aussi certains organes, notamment :
· Le rein
· Le cœur

Évolution aiguë.
Peut être récidivante.
En rapport avec une infection des voies respiratoires supérieures.
Elle est d'origine streptococcique.
Pronostic lié à la maladie cardiaque.

2) Étiologie

Maladie fréquente.
Touche les sujets jeunes : entre 5 et 20 ans.
Autant les femmes que les hommes.

Facteurs déclenchants :
· Infection pharyngée banale
· Angine avec dysphagie
· Angine à streptocoque b hémolytique du groupe A.

Facteurs favorisants
· Se propage dans les villages et les écoles
· Pic au printemps et en automne
· Pays tempérés ++
· Prédisposition familiale et héréditaire

3) Traitement

a) De la crise

n Repos absolu au lit

n Antibiothérapie : Pénicilline G (1 million d’unités/jour pendant 10 jours)

n Corticoïdes :
· Enfants : 40 à 60 mg/jour pendant 10 jours
· Adultes : 50 à 80 mg/jour pendant 10 jours

n Après 10 jours, on remplace les corticoïdes par des AINS en relais

b) Préventif continu

n Pénicilline retard tous les 15 jours.600 000 U en IM.Enfants, pendant 5 ans.Jusqu’à 21 ans si atteinte cardiaque.

n Traitement de toutes les angines : meilleure prévention.Pénicilline G : 100 000 U/kg/jour chez l’enfant.

n Chez l’adulte, traitement de l’épisode.Pas de traitement préventif continu.

viii - ostéoporose

Définition
Signes radiologiques
Traitement préventif
Causes secondaires d'ostéoporose

1) définition

Ostéoporose présénile avant 55 ans ; sénile après 65 ans.
Elle est généralement post-ménopausique chez la femme.
Premières manifestations cliniques surviennent en général 6 à 10 ans après la ménopause.
· Soit naturelle
· Soit par castration chirurgicale : hystérectomie
Les femmes qui ont une ménopause précoce ou castrées chirurgicalement sont les plus exposées.

2) Examen radiographique

Trois types de signes :

a) Déminéralisation radiographique
Rachis lombaire.
Hypertransparence osseuse au niveau des vertèbres. On parle de vertèbres de verre.
Vertèbres striées et bordées, comme surlignées au crayon noir.

b) Modification de la forme des vertèbres
Elles s’aplatissent en galettes.
Prennent un aspect cunéiforme

c) Fissures et fractures spontanées des vertèbres
Vertèbres
Col du fémur
Poignets : Pouteau-Colles
Côtes.

3) Traitement

a) Curatif

n Le fluor : 50 mg par jourIl va stimuler les ostéoblastes.

n Le calcium : 1 g par jourOn l'associe à l'administration de fluor
· Car ce dernier inhibe l'absorption du calcium.
· Il déminéralise à son tour au bout d'un certain temps

n Vitamine D pour favoriser l'absorption du calcium8000 UI par jour

n Traitement séquentielRétablit l'équilibre entre le travail des ostéoclastes et ostéoblastes.Phosphore : 1,5 g par jourCalcitonine : 50 UI/jour pendant 5 jours toutes les trois semaines.

Entre 1 an mini et 2 ans maxi
25% des femmes ne répondent pas au traitement.

b) Traitement préventif
Traitement de toutes les femmes ménopausées par administration d’œstrogènes.
Traitement substitutif d'œstroprogestatifs.

n Œstrogènes pendant les 25 premiers jours du cycle
· Patch cutané
· ŒSTROGEL

n Progestérone (PROGESTAN) les 10 derniers jours du cycle

On reconstitue un cycle de 25 jours.
Calcitonine en préventif : 1 injection par semaine toutes les 3 semaines tous les 6 mois

c) Kiné
· Remobilisation
· Rééducation

d) Contre-indications
Antécédents de cancers hormono-dépendants
· Utérus
· Sein

4) OSTÉOPOROSES endocriniennes

a) Hyperthyroïdie

b) Hypercorticisme
Déminéralisation de l'os par la cortisone.

c) Maladie de Turner
Nanisme et aspect infantile.
Anomalie du caryotype humain : 45 chromosomes au lieu de 46.
Ménopause précoce.

d) Maladies métaboliques
Diabète.

e) Maladies digestives
· Malabsorptions digestives
· Gastrectomisés
· Cirrhose

f) Immobilisation prolongée

g) Traitements prolongés par :
· Corticoïdes
· Héparines

RHUMATOLOGIE : GENERALITES

2008-01-27T03:34:00.003-08:00

Définitions

1) rhumatologie

Spécialité médicale qui concerne l'ensemble des affections touchant les articulations et les os.

2) Rhumatisme

Synonyme : arthropathie.
Désigne l'ensemble des affections touchant l'appareil locomoteur ; principalement les articulations.
On distingue deux types de rhumatismes :

a) Les rhumatismes inflammatoires, ou arthropathies inflammatoires
Exemple : l'arthrite

b) Les rhumatismes dégénératifs, ou arthropathies dégénératives
Exemple : arthrose

3) L'inflammation

Vient du latin brûlé.
C'est une tétrade :
· Rougeur
· Chaleur
· Tuméfaction
· Douleur

L'inflammation entraîne toujours une perte de fonction.
C'est un mécanisme de défense de l'organisme.
Lorsqu'il y a inflammation au niveau de l'articulation, elle entraîne une destruction de l'articulation.

Les agents agresseurs responsables de l’inflammation au niveau articulaire sont :
· Des micro-organismes tels que les bactéries (infectieux) : rhumatisme articulaire aigu
· Des microcristaux : goutte, chondrocalcinose
· Des précipitations de complexes antigènes/anticorps.Maladies immunologiques : lupus, polyarthrite rhumatoïde

4) L'arthrose

On désigne par arthrose les arthropathies chroniques :
· Douloureuses
· Déformantes
· Non inflammatoires
· Associant anatomiquement des altérations destructives du cartilage articulaire

5) Arthropathie métabolique

C'est une maladie métabolique à expression articulaire, liée à une surcharge de l'organisme :
· En acide urique : goutte
· Incrustation calcique dans le cartilage : chondrocalcinose

6) Les maladies du COLLAGÈNE

Liées à des maladies immunologiques.
Le collagène est un tissu de soutien.
Ce sont des maladies à expression rhumatologique, responsables d'arthrites par précipitation d'antigènes et d'anticorps.

Responsables d'arthrites très douloureuses et inflammatoires, avec dégradation de l'état général.
Ces maladies du collagène, maladies immunologiques, sont aussi des maladies du système.

Les maladies du collagène, ou collagénoses, ou connectivites, sont :
· Le lupus érythémateux disséminé (LED)
· La périarthrite noueuse (PAN)
· La polyarthrite rhumatoïde (PR)
· La sclérodermie

7) La polyarthrite rhumatoïde (PR)

Maladie inflammatoire du tissu conjonctif.
Polyarticulaire.
D'évolution progressive et chronique sur plusieurs années.

8) Ostéite

Infection microbienne ou parasitaire des os.
Infection du tissu osseux.
Le germe responsable de l'ostéite peut atteindre l'os par trois mécanismes :
· Voie sanguine : septicémie (ostéite métastatique)
· Par contiguïté à partir d'un foyer infectieux d'avoisinage, et de contamination par voie cutanée ou par ganglion d'avoisinage
· Par inoculation directe : ostéite d'inoculation (fracture ouverte)

9) Ostéonécrose ou mort de l'os

Il y a nécrose de l'os.
Elle est liée à une oblitération vasculaire.

Exemples :
· L'ostéonécrose de hanche aseptique
· Ostéonécrose scaphoïde

Les causes peuvent être majorées par :
· L’alcoolisme
· Un traitement par héparine prolongé

LES TRAUMATISMES DU RACHIS

2008-01-27T03:34:00.001-08:00

i - traumatismes du rachis dorso-lombaire

a - généralités

Le plus souvent, atteintes de la charnière dorso-lombaire : D11, D12, L1, L2.
Questions à se poser :
· Y a-t-il des signes neurologiques ?
· La lésion est-elle stable ?

b - mécanisme

Le plus souvent un traumatisme violent chez un sujet jeune :
· AVP : moto
· Chute de grande hauteur

Tout accident de la route doit amener à rechercher une fracture du rachis.
Réflexe à avoir : mise en rectitude.

c - anatomopathologie

On distingue les fractures stables des fractures instables.
La stabilité du rachis dépend du segment vertébral moyen, qui comprend :
· La partie postérieure du corps vertébral
· Les pédicules
· Les apophyses articulaires
Si ces éléments sont atteints, la lésion est instable.

d - Clinique

a) Signes cliniques
· Douleur
· Contracture des muscles paravertébraux

b) Faire un examen neurologique :
· Sensibilité
· Force musculaire
· Tonus sphinctérien

C'est la radiographie face/profil qui fait le diagnostic.
Elle précise si la lésion est stable ou non.

e - traitement

a) Fracture stable
Méthode fonctionnelle :
· Décubitus dorsal strict sur plan dur pendant 10 jours.
· Puis lever et rééducation

b) Fracture instable
· Ostéosynthèse par plaques vissées
· Corset plâtré pendant trois mois

ii - fractures du rachis cervical

a - généralités

Traumatisme fréquent et grave : il expose à des complications neurologiques.
Peut toucher les 7 vertèbres cervicales.
Fracture au dessus de C5 comporte un risque respiratoire : centres de la respiration.

Fractures souvent méconnues, car masquées par un polytraumatisme ou un traumatisme crânien.
Réflexe fondamental de mettre un collier ou une minerve à tout sujet inconscient après un accident.

b - mécanisme

· Hyperflexion du rachis
· Hyperextension
· Compression axiale
· Rotation du rachis
Souvent associés entre eux.

c - anatomopathologie

On distingue :
· Les lésions stables
· Les lésions instables

La stabilité du rachis cervical dépend :
· Du segment vertébral moyen
· De l'ensemble des éléments disco-ligamentaires entre deux vertèbres

d - clinique

Douleurs cervicales
Contractures musculaires.
Faire un examen neurologique :
· Étude de la sensibilité et de la motricité des 4 membres : un seul peut être atteint
· Fonction sphinctérienne

e - Examen

C'est la radio du rachis cervical face/profil qui fait le diagnostic et qui apprécie la stabilité de la lésion.
On peut être amené à faire un scanner.

f - traitement

a) En cas de lésion stable
· Minerve
Si pas de fracture visible mais douleurs importantes, on peut suspecter une entorse grave : lésion des éléments disco-ligamentaires.
Faire des clichés dynamiques : déboîtement des vertèbres l'une par rapport à l'autre.

b) En cas de lésion instable et signes neurologiques
Fixation chirurgicale.

affections traumatologiques et orthopédiques

les atteintes infectieuses

i - l'ostéomyélite aiguë

a - généralités

C'est urgence thérapeutique.
Germe : le staphylocoque doré.
Âge : enfant entre 8 et 10 ans
Siège : région métaphysaire, souvent au-dessus du genou (cartilage de croissance)

b - anatomopathologie

La voie empruntée par le staphylocoque est la voie hématogène (par le sang).
Existence d'une porte d'entrée :
· Plaie
· Furoncle
· ORL ++
· Pulmonaire
· Digestive

c - diagnostic

Douleur associée à un syndrome infectieux sévère.
Douleur + fièvre : suspicion d'ostéomyélite.
Radiographie est normale.
C'est la scintigraphie qui permet de faire le diagnostic :
Injection d'un produit qui se fixe sur les zones inflammatoires.

d - traitement

C'est une urgence thérapeutique

a) Immobilisation plâtrée

b) Antibiothérapie
Deux antibiotiques par voie veineuse.

e - Évolution

Elle est favorable si le traitement a été institué rapidement (2 à 3 jours).
En l'absence de traitement : évolution vers un abcès au contact de l'os.
Nécessité d'un drainage chirurgical.

ii - les arthrites septiques

a - définition

Présence d'un germe figuré à l'intérieur d'une articulation.
Germes les plus souvent rencontrés
· Staphylocoque doré
· Gramme négatif

b - anatomopathologie

L'inoculation se fait :
· Par voie hématogène (sang)
· Par inoculation directe : piqûre, ponction, infiltration

c - diagnostic

Douleurs associée à un syndrome infectieux
Articulation :
· Tuméfiée
· Rouge
· Chaude
Fièvre
Frissons
Altération de l'état général

La radio est normale au début.
Au cours de l'évolution peut apparaître:
· Un pincement de l'interligne articulaire
· Un grignotage osseux

Biologiquement, augmentation :
· De la VS
· Des globules blancs
· Des CRP

C'est la ponction articulaire qui permet de faire le diagnostic.
Elle montre :
· Un liquide trouble et purulent.
· Elle révèle le germe en cause

e - traitement

a) Nettoyage chirurgical de l'articulation

b) Antibiothérapie

c) Immobilisation plâtrée
Tout mouvement entretient l'inflammation.

f - Diagnostic différentiel

a) Les arthrites rhumatismales
Pas de microbe.
Spondylarthrite ankylosante

b) Les arthrites microcristallines

affections traumatologiques et orthopédiques

cancer secondaire des os
métastases

Observé chez les sujets de plus de 40 ans.

a - généralités

Chez la femme, les métastases des cancers du seins sont fréquentes.
Chez les hommes : métastases du cancer de la prostate

b - signes cliniques

a) La douleur
Douleur osseuse :
· Intense
· Nocturne
· Résistant aux antalgiques
Également des névralgies : douleurs provoquées par la compression d'un nerf.

b) Paralysies
En cas de métastases rachidiennes

c) Fractures
Survient spontanément ou à l'occasion d'un traumatisme minime.
La métastase fragilise l'os.

d) Contexte d'altération de l'état général

c - examens

1) radiographie

L'os peut réagir vis à vis d'une métastase de 2 façons différentes :

a) Résorption
Responsable d'images lytiques : effacement de l'os sur des radiographies.

b) Phénomène de construction
Donnant des images condensantes : opacités

Possibilité de combinaison d'images lytiques et condensantes.

2) Scintigraphie

Montre une hyperfixation

d - diagnostic étiologique

Les deux cancers le plus souvent en cause sont :
· Le cancer du sein
· Le cancer de la prostate

Mais d'autres cancers peuvent en être la cause (dans l'ordre décroissant d'importance) :
· Bronchique
· Du rein
· De la thyroïde
· Digestifs
· Utérus
· Testicule
· Ovaire

Dans 20% des cas, le cancer primitif reste inconnu.

Il existe aussi des cancers primitifs de l'os, mais beaucoup moins fréquents.
Pour certaines métastases, il existe des marqueurs spécifiques.

e - traitement

a) Traitement du cancer primitif
· Exérèse de la tumeur
· Radiothérapie
· Chimiothérapie

b) Traitement des métastases
Traitement palliatif pour le confort de survie.
Deux possibilités :
· Exérèse chirurgicale avec remplacement prothétique.
· Ostéosynthèse palliative

L'OSTEOPOROSE

2008-01-27T03:33:00.001-08:00

Déminéralisation des pièces osseuses.
Diminution du tissu osseux.
Se caractérise à la radio par une déminéralisation.
Augmentation de la porosité des os.
Ils deviennent plus fragiles, plus friables.

Plusieurs types d'ostéoporose :

i - l'ostéoporose primitive commune

1) définition

Ostéoporose présénile avant 55 ans ; sénile après 65 ans.
Elle est généralement post-ménopausique chez la femme.

Premières manifestations cliniques surviennent en général 6 à 10 ans après la ménopause.
· Soit naturelle
· Soit par castration chirurgicale : hystérectomie

Les femmes qui ont une ménopause précoce ou castrées chirurgicalement sont les plus exposées.

2) Symptomatologie

Douleurs, surtout du rachis lombaire.
Augmentées à la station ou au mouvement prolongés.
Douleurs d'origine mécanique, plus fortes que celles de l'arthrose.
Rigidité rachidienne importante.

3) Examen radiographique

Trois types de signes :

a) Déminéralisation radiographique
Rachis lombaire.
Hypertransparence osseuse au niveau des vertèbres. On parle de vertèbres de verre.
Vertèbres striées et bordées, comme surlignées au crayon noir.

b) Modification de la forme des vertèbres
Elles s’aplatissent en galettes.
Prennent un aspect cunéiforme

c) Fissures et fractures spontanées des vertèbres
Vertèbres
Col du fémur
Poignets : Pouteau-Colles
Côtes.

4) ÉVOLUTION de la maladie

Évolue par poussées, s'accompagnant de tassements vertébraux.
Douleurs importantes.
Maladie très invalidante, désocialisante.

5) Examens

a) Bilan phosphocalcique
· Calcémie (normale)
· Phosphorémie
· Phosphatases alcalines (PAL)
· Calciurie
Seule la calciurie est augmentée.

b) Densitométrie osseuse
Mesure de la raréfaction du tissu osseux.
L'ostéoporose de la femme jeune est exceptionnelle.
Souvent liée à une castration chirurgicale.

ii - Ostéoporoses secondaires

De nombreuses maladies peuvent donner des ostéoporoses.

a - OSTÉOPOROSES endocriniennes

1) étiologie

a) Hyperthyroïdie

b) Hypercorticisme
Déminéralisation de l'os par la cortisone.

c) Maladie de Turner
Nanisme et aspect infantile.
Anomalie du caryotype humain : 45 chromosomes au lieu de 46.
Ménopause précoce.

d) Maladies métaboliques
Diabète.

e) Maladies digestives
· Malabsorptions digestives
· Gastrectomisés
· Cirrhose

f) Immobilisation prolongée

g) Traitements prolongés par :
· Corticoïdes
· Héparines

2) Traitement

a) Curatif

n Le fluor50 mg par jourIl va stimuler les ostéoblastes.

n Le calcium1 g par jourOn l'associe à l'administration de fluor
· Car ce dernier inhibe l'absorption du calcium.
· Il déminéralise à son tour au bout d'un certain temps

n Vitamine D pour favoriser l'absorption du calcium8000 UI par jour

n Traitement séquentielRétablit l'équilibre entre le travail des ostéoclastes et ostéoblastes.Phosphore : 1,5 g par jourCalcitonine : 50 UI/jour pendant 5 jours toutes les trois semaines.

Entre 1 an mini et 2 ans maxi
25% des femmes ne répondent pas au traitement.

b) Traitement préventif
Traitement de toutes les femmes ménopausées par administration d’œstrogènes.
Traitement substitutif d'œstroprogestatifs.

n Œstrogènes pendant les 25 premiers jours du cycle
· Patch cutané
· ŒSTROGEL

n ProgestéronePROGESTAN10 derniers jours du cycle

On reconstitue un cycle de 25 jours.
Calcitonine en préventif : 1 injection par semaine toutes les 3 semaines tous les 6 mois

c) Kiné
· Remobilisation
· Rééducation

d) Contre-indications
Antécédents de cancers hormono-dépendants
· Utérus
· Sein

ORTHOPEDIE : GENERALITES

2008-01-27T03:32:00.000-08:00

Étymologiquement : remettre les enfants droits.
En fait : chirurgie de l'appareil locomoteur.
Traumatologie : chirurgie des fractures.
Orthopédie : tout ce qui se fait à froid.
Plusieurs sous-spécialités.

Le but, c'est de rendre leur fonction en particulier aux membres.
· Indolence : supprimer la douleur
· Stabilité
· Force

i - Anatomie de l'os, rappel

1) anatomie de l’os

Un os long comprend 3 parties :
· Épiphyse
· Diaphyse
· Métaphyse : entre l'épiphyse et la diaphyse

2) Anatomie de l'articulation

a) Le cartilage
· Il favorise les frottements
· Il n'est pas vascularisé
· Il vieillit et il est impossible de le remplacer

b) Le liquide synovial
· Assure la lubrification de l'articulation

c) Les ligaments
Ce sont les stabilisateurs passifs de l'articulation
Ils assurent la stabilité de l'articulation

d) Les muscles
Ils assurent la mobilité de l'articulation.
Ils sont accrochés à la diaphyse par l'intermédiaire des tendons
Ils pontent l’articulation : ils passent par dessus
Ce sont des stabilisateurs actifs qui restent contractés, même au repos

e) Les nerfs
Ils commandent le mouvement des muscles

f) La peau
Elle doit être souple et normale

ii - la fracture

a - définition

1) par la localisation

a) Localisation anatomique
Partie du corps touché

b) Localisation par rapport à la partie de l'os touchée

· Diaphysaire
· Épiphysaire
· Métaphysaire

2) Autres caractéristiques

· Douleur
· Déformation
· Hématome
· Mobilité anormale du segment
· Fracture ouverte ou fermée

Complications : atteintes vasculaires ou neurologiques

3) Examens

Radiographie
Prise des pouls pédieux

4) Mesures d'urgence

a) Immobilisation

b) En cas de fracture ouverte
· Piqûre antitétanique
· Administration d'antibiotiques

c) Les fractures du rachis
Elles posent le problème particulier de l'atteinte médullaire.
On questionne le malade sur ce qu’il ressent.
On lui demande de bouger les orteils.
Toucher les épineuses : déformation fait suspecter une fracture.

Immobilisation sur le dos ou en position latérale de sécurité.

iii - l'entorse

Étirement d'un ligament au-delà de ses possibilités mécaniques normales.
Ou rupture du ligament en cas d'entorse grave

a) Entorse bénigne
Simple étirement du ligament : élongation

b) Entorse grave
Le ligament est rompu

Vérification par extension de l'articulation : laxité en cas d'entorse grave.

iv - la luxation

1) définition

Perte permanente des rapports anatomiques normaux de l'articulation.
S'accompagne toujours d'une entorse, le plus souvent grave.

C'est le segment distal qui détermine la nature de la luxation.
Les luxations des membres inférieurs ont des complications fréquentes :
· Compression des nerfs et des vaisseaux sanguins.
Nécessité de les réduire rapidement.

2) Principe de traitement : la réduction

Prendre d'abord une radio.
Réduction généralement par une traction.

Nouvelle radio pour vérifier que la luxation est réduite.

On se retrouve devant un tableau d'entorse grave :
· Si l'articulation est stable, on immobilise.
· Si elle est laxe, c’est qu’il y a rupture d’un ligament : on opère pour réparer.

3) La subluxation

C'est une luxation incomplète et temporaire : épaule, rotule.

v - les traitements

1) TRAITEMENT fonctionnel

Le but du traitement d'une fracture est de la consolider.
Une fracture est dite consolidée quand elle est redevenue stable.

2) traitement orthopédique

Dépend s'il y a eu ou non déplacement.

a) Réduction
Mouvements particuliers qui permettent de redonner à l'os son anatomie normale.

b) Immobilisation
Quand la fracture n’est pas déplacée, ou une fois qu'elle est réduite :
· Plâtre
· Attelle

1 mois 1/2 pour les métaphyses.
3 mois pour une fracture au niveau de la diaphyse.

3) réduction sanglante : chirurgicale

Pour les fractures déplacées que l'on ne peut réduire par des moyens externes.

Intervention chirurgicale :
Pose de :
· Clous
· Vis
· Plaques

vi - Actes infirmiers

a) Bilan sanguin :
· NFS
· Hémostase

b) Pause d'une perfusion : fracture = saignement

c) Nettoyage de la zone à opérer
· Lavage
· Rasage

d) Antibiothérapie
· Suivant protocoles (varie d'un service à l'autre)

e) Autorisation d'opérer pour les enfants

f) Vérifier les vaccinations

vii - Prévention des complications thrombotiques

1) préopératoire

La chirurgie orthopédique est une grande pourvoyeuse de phlébites.
Traitement préventif à l'héparine de bas poids moléculaire : fluidification du sang.
· LOVENOX
· CLIVARINE
· FRAXIPARINE
Se renseigner sur le mode d'anesthésie.
Contrôle des plaquettes à cause des allergies qui se manifestent par des thromboses.

2) Période POSTOPÉRATOIRE

Qu'il y ait ou non intervention chirurgicale.

a) Surveillance de la survenue de phlébites
· Fébricule
· Douleurs sur le trajet des veines
· Diminution du ballottement du mollet
· Œdème : persistance de la trace de la pression du doigt
· Signe de Homans : douleur sur le trajet des veines à la torsion du pied
Intervenir à la survenue d'un seul de ces signes.

b) Surveillance des risques infectieux
· Prise de température

3) Température

Trois types de courbes :

a) Normale
Fébricule 38° jusqu'à J2 ; puis redescend à la normale.

b) Montée à 39 ou 39,5° vers J3.
· Infection locale
· Infection pulmonaire
· Infection urinaire
· Phlébite

b) La courbe redevient normale de J2 à J4, puis remonte à 39,5°
Forme la plus grave : forte présomption d'infection

4) les drains de Redon

a) Aspiratifs
Vide à l'intérieur de la bouteille.

b) Non aspiratifs
Le liquide passe dans le drain par un effet de trop plein.
On enlève le Redon à partir où il donne moins de 10 cc par jour.
Mais on le laisse au moins trois jours.
On peut avoir à faire des cultures sur les Redons.

Fixés ou non fixés : les Redons fixés sont tenus par un fil qu'il faut ensuite retirer.

5) les pansements

Pas de règle générale pour commencer les pansements..
J1 pour des cas d'urgence.
J3 dans les cas normaux.
On retire en général les fils à J15.

6) Différence entre la contamination et l'infection

n La contamination est le simple fait de la mise en présence de germes.C'est un processus passif.C'est une situation normale qui n’entraîne pas forcément d'infection.

n L'infection est un processus actif et évolutifIl y a réaction de l'organisme à la présence de germes.

7) Complications de décubitus

Penser : coeur, poumons, peau, pipi, veines (CPPPV)

a) Coeur
Décompensation

b) Poumons
Complications pulmonaires

c) Peau
Escarres

d) Pipi
Infection urinaire

e) Veines
Delirium tremens

8) Syndrome de loge, ou des loges

Les muscles sont contenus dans des aponévroses inextensibles.
Après un geste, la pression peut augmenter à l'intérieur de cette aponévrose.
Peut entraîner la nécrose du muscle.

Le premier symptôme, c'est une douleur aiguë qui ne s'explique pas par ce que l'on voit localement.
C'est la pression du muscle dans la loge musculaire qui provoque cette douleur.
Prendre la pression à l'intérieur de la loge musculaire.

ORTHOPEDIE : LE BASSIN - LA HANCHE - LE COL DU FEMUR

2008-01-27T03:31:00.002-08:00

i - le bassin

Différents types de fractures.
Résultant de gros traumatismes.

Chez le sujet jeune, touche le plus souvent des polytraumatisés : accidents graves.
Chez le sujet âgé, touche le plus souvent les branches :
· Ilio-pubienne
· Ischio-pubienne

a - Deux mécanismes principaux

a) Les fractures par compression
Compression antéro-postérieure ou latérale
Disjonction de la symphyse pubienne : ouverture vers l'avant.
Fracture des colonnes antérieure ou postérieure.

b) Les fractures par cisaillement
Disjonction sacro-iliaque.
Résultent le plus souvent d'une chute de grande hauteur :
· TS
· Accidents de travail : chantiers

b - Complications

1) IMPOTENCE fonctionnelle

2) Hématomes

a) Hématome rétro-péritonéal (derrière le péritoine)
Pose d'une voie veineuse.
Bilan sanguin.
Compression sur les ailes iliaques pour vérifier si douleur.
Palpation de la symphyse pubienne.

b) Hématome génito-crural

3) complications urinaires

Déchirement ou compression de l'urètre ou de la vessie, dues aux fractures par cisaillement.

a) Anurie (impossibilité d'uriner)

b) Urétrorragie
Écoulement de sang par l'urètre.

c) Globe vésical
Gonflement de la vessie qui ne peut plus se vider.
Vérification de la matité.

3) Complications vasculaires

a) Hémorragie interne
Rupture d’une artère : entre autres de l'artère fémorale.

b) Compression d’une artère
Ischémie.

4) Lésions génitales ou rectales

Dans les fractures par cisaillement.
Toucher génital et rectal.

c - traitement et conduite à tenir

a) Mesures d’ordre général
· Patient strictement allongé
· Surveillance des constantes
· Voie veineuse de bon calibre

d) Si suspicion de problème urinaire
Urographie intraveineuse.
Pose d'un cathé sus-pubien dans la vessie si certitude de globe vésical.
Donc précédé d'une échographie pour vérifier la présence de ce globe.
Sinon, risque de percer le péritoine.

e) Réduction de la fracture
On ne réduit pas en urgence, sauf saignement évolutif : la réduction a alors un effet hémostatique.
On met d'abord le patient en traction.

Scanner :
· Bassin de face
· 3/4 alaire
· 3/4 obturateur

La traction peut être
· Destinée à réduire la fracture
· Une solution d'attente

n La traction “collée” est une solution d'attente antalgique, qui n'a pas d'effet de réduction.

n La traction par broche transtibiale : réduction.
· Soit cela suffit à réduire la fracture
· Soit on opère pour accélérer la réduction

d - surveillance

a) Dépistage des complications

b) Vérifier l'efficacité de la traction
Positionnement du malade qui a tendance à glisser dans son lit.
Le poids de traction ne doit pas dépasser 10% du poids du corps.

c) Surveillance des plaies et pansements

d) Prévention de la phlébite
Les fractures du bassin sont grosses pourvoyeuses de phlébites.
On relève les jambes du patient pour éviter le glissement vers le pied du lit.
Mais c'est un risque supplémentaire de stase sanguine au niveau du bassin.

c) Prévention d'escarres

e - Fracture du cotyle

Souvent des fractures de la paroi postérieure du cotyle dues à une luxation postérieure de la hanche.
Risque d'arthrose post-traumatique (coxarthrose) comme pour toute fracture articulaire.
Nécessité d'une réduction anatomique de la fracture : alignement parfait pour préserver l’articulation.

Scanner.
Le cartilage est lésé : facteur d'arthrose.
Réduction chirurgicale par la voie de Kocher : voie postérieure.

ii - la hanche

Articulation entre le cotyle et l'extrémité supérieure du fémur.
· Tête du fémur
· Col
· Massif trochantérien (petit et grand trochanter)

a - fracture du col du fémur

Surviennent le plus souvent chez les sujets âgés à cause de l’ostéoporose.
Femmes ménopausées n'ayant pas été traitées.
Souvent suite à une chute.
La fracture est parfois spontanée et provoque la chute.

Chez les sujets jeunes : choc violent (motards).

1) Signes

a) Généraux et habituels
Impotence fonctionnelle.
La patiente ne peut pas décoller le talon du lit :
· Fracture
· Présence de sang dans l’articulation

Attitude anormale :
· Flexion
· Abduction
· Rotation externe
Raccourcissement du membre.

b) Selon le type de fracture
Fracture type Garden
· Type 1 et 2 : peu ou pas déplacée. N’empêchent pas la patiente de marcher
· Type 3 et 4 : déplacement de la tête. Impotence

2) Précautions

Vérifier les antécédents.
Mobiliser la personne le plus rapidement possible afin d'éviter les complications de décubitus.
Traction collée antalgique.
Bilan sanguin.
Constantes.
Voie d'abord veineuse.
Met en jeu le pronostic vital.

3) complications

a) Pseudarthrose
Consolidation incomplète.

b) Nécrose de la tête fémorale
Due à la stase sanguine.
Aucune consolidation ne permet l'appui immédiat : 3 mois d'immobilisation.
La chirurgie augmente les risques de nécrose.

Dans ces cas on a recours à l’arthroplastie : prothèse de hanche.

4) différents types de prothèses

a) Prothèse cervico-céphalique
Remplace la tête et le col.

b) Prothèse intermédiaire bipolaire
Petite tête garnie d'une cupule. Double articulation.

c) Ostéosynthèse
Plaque et vis.

5) complications des prothèses

a) Risque infectieux
Les germes adorent les corps étrangers.

b) Problèmes des voies d'abord
Risque de luxation du fait de la section des ligaments.

b - fractures pertrochantériennes

Fractures du massif trochantérien.
Mêmes signes que pour la fracture du col.

a) Principes du traitement
Pas de risque de nécrose de la tête fémorale : l’irrigation est meilleure.
Pas de risque de pseudarthrose : zone métaphysaire.

b) On opère pour gagner sur le temps d'hospitalisation
Plaque et vis.

On lève le patient presque immédiatement :
· Fauteuil à J1
· Lever à J2

c) Risques
· Cal vicieux
· Infection

Le but est de redonner l'appui le plus vite possible.

c - luxation de hanche

· Postéro-supérieure : iliaque
· Postéro-inférieure : ischiatique
· Antéro-supérieure
· Antéro-inférieure

Le risque est la nécrose de la tête fémorale.
Déchirures des tissus et des ligaments : capsulo-ligamentaires.
Rupture des vaisseaux : ischémie.

Réduction par traction.
Maintien en traction pendant trois semaines à un mois, de façon à donner aux capsules articulaires le temps de cicatriser.
Installer le patient en position inverse du déplacement lors de la luxation.
Réduction chirurgicale dans le cas où on n'arrive pas à réduire par des manoeuvres externes.

d - pathologies NON TRAUMATIQUES

1) Dysplasie de la hanche

Luxation congénitale de la hanche.
Malformation du cotyle qui ne couvre pas complètement la tête du fémur.
La dysplasie (malformation de l'os) peut être sur le cotyle ou sur la tête du fémur.

Chez les sujets jeunes, on fait une ostéotomie.
Destinée à redonner une congruence normale à l'articulation.

2) Ostéonécrose primitive

Nécrose spontanée de la tête fémorale.
Entraîne une coxarthrose.

Pose d’une prothèse.
Voie d'abord postérieure : Moore ou Kocher.
Risque de luxation : l'adduction, la rotation interne et la flexion sont prohibées.
Attention à la position du patient dans le lit : lui mettre un oreiller entre les jambes.

e - les prothèses de hanche

1) rappel anatomique

La coxarthrose est une usure de l'articulation de la hanche.
Elle peut nécessiter une prothèse totale de hanche.

2) Différence entre prothèse totale et prothèse intermédiaire

a) Prothèse intermédiaire
On ne remplace que la tête fémorale

b) Prothèse totale
Remplacement de la tête du fémur et du cotyle

Dans les coxarthroses on pose systématiquement une prothèse totale.

3) Les voies d'abord

Dans les voies postérieures (voie de Moore ou de Kocher) : risque de luxation de la prothèse en flexion, adduction et rotation interne.
Nécessité en postopératoire de maintenir un coussin entre les genoux

LE METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE

2008-01-27T03:31:00.001-08:00

i - rappel sur le tissu osseux

1) Tous les os de notre squelette comportent deux parties :

a) Une partie centrale qui est constituée d'os spongieux :
· Structure en nid d’abeille.
· Os fragile et friable
· Riche en cellules conjonctives, cellules adipeuses et cellules de la lignée sanguine
· Résistance faible en cas de fracture
· Il s'écrase facilement

b) Une partie périphérique : l'os compact
· Dense
· Résistant
· Assure la rigidité de l'ensemble du squelette

2) Structure d'un os long

La vascularisation de l'os permet de le minéraliser et assure sa croissance.
Les os longs sont très vascularisés.
L'hématome successif à une fracture du fémur peut contenir jusqu'à 1 litre de sang.

Voir schéma

3) Composition de l'os

· Calcium : 36%
· Phosphore : 54%
· Magnésium : 0,6%
· Sodium (Na+) : 0,8%
· Potassium (K+) : 0,15%
· Eau : 2,33%
· CO3– : 7,5%

Le tissu osseux est composé de cellules.
Trois sortes de cellules :

a) Les ostéoblastes
Situés à la périphérie de l'os.
Ils reconstruisent les zones qui ont été érodées ou blessées.
Ils reminéralisent l'os.

b) Les ostéoclastes
Ils déminéralisent l'os.

c) Les ostéocytes
Ce sont des ostéoblastes plus âgés.
Leur rôle est mal connu.

Système de construction et de destruction permanente de l'os qui s'équilibre parfaitement dans des conditions normales.

L'os est constitué de lamelles osseuses.
Ostéoblastes et ostéoclastes se répartissent le long de ces lamelles.
Ils sont aidés dans leur action par des hormones.

2 - L’équilibre phosphocalcique

La quasi totalité du calcium et du phosphore est contenue dans le squelette.
Une petite partie circule dans le sang : mesure = calcémie.
Homme moyen de 70 kg :
· 1000 g de calcium
· 700 g de phosphate

Le sang a une teneur remarquablement constante en calcium.
De toutes petites variations peuvent avoir des répercussions très graves.

La calcémie normale est une constante : 2,5 mmol/l.
L'hypercalcémie en particulier peut être mortelle (dépend des individus).

Le calcium sanguin se répartit en deux fractions :

n Sous forme de sels ou de bicarbonate : forme libreCes deux formes là sont ionisées.Elles sont ultrafiltrables par le rein.Elles se dosent dans les urines par la calciurie.

n Forme liée aux protéines du plasma, et en particulier à l'albumineElle est transportée par l'albumine.

3 - Le cycle du calcium et du phosphore dans l'organisme

1) Le cycle du calcium

a) Les besoins varient en fonction :
· De l'âge
· Du sexe
· Des conditions physiologiques : grossesse, allaitement, croissance

Pour l'adulte moyen : entre 0,6 et 1 g/jour.
Pour la femme enceinte : 1,5 g/jour
Pour l'enfant : 1 g/jour

b) Les apports
Sources alimentaires :
· Laitages
· Fruits secs
· Crustacés

c) L'absorption du calcium
Elle se fait tout le long du tube digestif.
Les ions calcium passent la barrière intestinale.
C'est une absorption passive.

Il existe une absorption active qui va réguler le taux de calcium dans le sang.
Elle se fait exclusivement au niveau du duodénum.
C'est à ce niveau qu'est régulée la calcémie.

d) Régulation
La régulation de l'absorption calcique est sous la dépendance de la vitamine D (Cholécalciférol).
L'absorption duodénale du calcium est augmentée par la vitamine D.
D'autres substances augmentent cette absorption :
· Les oestrogènes (hormones sexuelles)
· Les hormones de croissance
· La grossesse
Mais c'est la vitamine D qui régule.

2) Le cycle du phosphore : ions phosphates

a) Besoins quotidiens :
· Chez l'adulte : 1,5 g/jour
· Femme enceinte : 2 g

b) L'absorption
Elle se fait tout le long de l'intestin.
Elle est également régulée par la vitamine D.

3) Élimination du calcium et du phosphore

Elle est essentiellement urinaire.
Forme ionisée.
Calciurie.
Élimination fécale.
Par la sudation : élimination sudorale.
Par allaitement.

4 - Régulation hormonale de la calcémie

La régulation de la calcémie dépend de 3 organes et de 3 hormones

a) Les trois organes
· Le tube digestif
· Le rein
· L'os

b) Les trois hormones
· Parathormone (PTH)
· Calcitonine
· Métabolite actif de la vitamine D

n La parathormoneElle est sécrétée par les cellules principales des parathyroïdes.Elle est hypercalcémiante : elle augmente la calcémie si besoin est.Parallèlement, elle diminue le phosphore.

n La calcitonineElle est sécrétée par les cellules C de la thyroïdes.Elle hypocalcémiante.

n La vitamine D (métabolite actif)Elle provient de la photosynthèse cutanée, à partir des UV.Les besoins quotidiens de vitamine D sont de 400 à 800 UI par jour.Pour un adulte : 100 UI/j.On la trouve dans les huiles de foie de poisson.L'apport alimentaire est très faible.Action hypercalcémiante.

5 - Cycle de la vitamine “D” dans l'organisme

1) activation de la vitamine “D”

La vitamine D, ou cholécalciférol est apportée par photosynthèse ou absorption alimentaire.
Elle n'est pas active quand elle est absorbée.
Pour devenir active, elle doit subir des transformations au niveau du foie et des reins.

Par le sang, elle arrive au foie.
Elle subit une hydroxylation et devient : 25 OH cholécalciférol.
Elle repasse dans le sang et parvient au niveau des reins.
Deuxième hydroxylation.
25 OH - Vitamine D devient 1-25 (OH)2 - Vitamine D : métabolite actif de la vitamine D.

2) En cas d'hypocalcémie

Normale : 2,5 mmol/l – 1
Si on passe au dessous (exemple : 2 mmol/l)
Les parathyroïdes produisent de la parathormone (PTH).
Celle-ci stimule le rein pour produire de la vitamine D active.
Cette dernière va favoriser l'absorption du calcium par le duodénum et la calcémie va augmenter.
La calciurie va diminuer.

Mais la PTH va agir également au niveau des os par l'intermédiaire des ostéoclastes en libérant des ions calcium directement dans le sang.

3) En cas d'hypercalcémie

Mortelle : convulsions.
La thyroïde est stimulée par des récepteurs.
Ses cellules C sécrètent de la calcitonine.
Celle-ci va agir directement sur le rein en diminuant la résorption du calcium.
Elle favorise l’élimination par ultrafiltrage du calcium par les reins. La calciurie va augmenter.

Au niveau des os, elle va inclure le calcium dans le tissu osseux par l'intermédiaire des ostéoblastes.

RHUMATOLOGIE : LES ARTHROPATHIES METABOLIQUES LA GOUTTE

2008-01-27T03:30:00.000-08:00

Maladie métabolique à expression articulaire.
Liée à une surcharge de l'organisme en acide urique.
Elle s'exprime en crises aiguës ou de façon chronique.
Nous n'étudierons que la forme aiguë.

i - ÉTIOLOGIE

Maladie fréquente.
Surtout masculine : 90 à 95% d'hommes.
Survient entre 30 et 55 ans.
Chez les femmes : parés la ménopause.

Il est fréquent de constater l'association de deux ou trois tares métaboliques :
· Hyperglycémie : diabète
· Hyperlipidémie : sujets obèses

Parfois liée à un déficit enzymatique : apparition très jeune.

Il existe des gouttes secondaires à d'autres maladies :
· Hémopathies
· Néphropathies
· Saturnisme

ii - La goutte AIGUË inflammatoire

a - survenue

L'accès de goutte peut être spontané.
Mais souvent déclenché par un facteur favorisant :

n Écarts alimentaires
· Alcool : Porto, Champagne, Bourgogne
· Gibier
· Abats
· Viandes en sauce

n Traumatismes physiques
· Chaussures serrées
· Marches prolongées
· Fractures d'orteils

n Psychologiques
· Émotions
· Surmenage

n Médicaments
· Antibiotiques

b - Sémiologie

a) Les prodromes
Signes généraux qui vont annoncer la crise :
· Nervosité
· Frissons
· Crampe dans le pied ou le mollet

b) L'accès de goutte typique
Siège au niveau du gros orteil : articulation métatarso-phalangienne.
Début brutal et explosif.
Nocturne : comme la plupart des maladies inflammatoires.

L'inflammation est maximale au bout de 2 à 4 heures.
· Douleurs atroces.
· Exacerbées par le moindre contact : signe du drap.
· Unilatéral.
· Insomniant.

Sans traitement : atténuation le matin pour reprendre de plus belle le lendemain soir.

c) Signes fonctionnels
· Douleur
· Rougeur
· Chaleur
· Œdème dur
· Peau couleur "rouge pivoine"

Sans traitement, la crise dure 4 à 10 jours.
L'articulation revient à son état antérieur.

d) Signes généraux
· Fièvre jusqu'à 40°
· Faciès vultueux
· VS très élevée

Peut être localisée sur d'autres articulations :
· Chevilles
· Genoux
· Mains
· Épaules

Quand la maladie est chronique, crises répétées, apparition de tophus : gros nodules sous la peau qui apparaissent au niveau :
· Du lobe de l'oreille
· Des pieds
· Des mains

c - Examens

n NFS

n VS

n Dosage de l'acide urique : taux normal :
· Chez l'homme : 300 à 415 mmol/l (50 à 70 mg)
· Chez la femme : 360 mmol/l (60 mg)

n Créatininémie

n Radio : le plus souvent normale

d - TRAITEMENT

1) traitement de la crise

a) COLCHICINE ou COLCHIMAX (Colchicine)
Dissout les cristaux d'acide urique.
3 mg d'emblée au début de la crise.
Le lendemain : 2 mg pendant 3 à 4 jours.
Ensuite 1 mg jusqu'à la fin de la crise.

b) On associe un AINS
500 mg par jour pendant 2 à 3 jours.
250 mg ensuite.
Antalgiques sur les douleurs des tissus mous.

Pas de corticoïdes : efficaces mais nocifs pour l'articulation.

2) traitement de fond

Après 2 ou 3 accès.
Toujours 1 mois après l'accès aigu

a) Règles hygiéno-diététiques

b) COLCHICINE
1 mg par jour pendant 3 à si mois.
On arrête si stabilisation.

Effets indésirables :
· Diarrhées
· Nausées
· vomissements

c) Association d'autres hypo-uricémiants
Xylorique : ALLOPURINOL
· Mêmes effets que la COLCHICINE
· Leucopénies
· Gynécomastie chez l'homme

iv - Les thérapeutiques antalgiques

La douleur est un symptôme fréquemment rencontré en rhumatologie.
Son intensité a été définie selon une échelle thérapeutique.
C'est l'OMS qui a défini cette échelle thérapeutique

a - Premier pallier

1) Antalgiques périphériques

a) Paracétamol
Antalgiques antipyrétiques.
· DOLIPRANE
· EFFERALGAN
· GELUPRANE
2 gélules toutes les 8 heures.
· PRO-DAFALGAN
En IM ou en IV : 1 g dilué.

b) Noramidopyrine
· VISCÉRALGINE
· BARALGINE
· OPTALIDON
· AVAFORTAN
Antalgiques antispasmodiques.
Risque d'agranulocytose irréversible : rare mais grave.

2) Antalgiques dérivés des ANTI-INFLAMMATOIRES
Ibuprofène.
Antipyrétiques et antalgiques.
· ADVIL
· NUROFEN

b - Deuxième intention

Analgésiques centraux faibles.
Avec ± des anti-inflammatoires
Action antalgique plus faible
· DI-ANTALVIC
· PROPOFAN
· ANTALVIC

1) DI-ANTALVIC

Surtout associés au Paracétamol.: 400 mg
30 mg Dextropropoxyphène.

2) PROPOFAN

· Nausées
· Vertiges

3) Autres

n EFFERALGAN CODÉINÉ
n CODOLIPRANE
n DAFALGAN CODÉINÉ
n LINDILANE
· Nausées
· Vertiges
· Vomissements

c - Troisième intention

Antalgiques centraux Morphiniques
Avec ± AINS

1) Les agonistes morphiniques :

· Morphine
· MOSCONTIN
· SKENAN
· DOLOSAL
Classés comme stupéfiants

a) La morphine
S'utilise en IV, IM ou sous-cutanée.Ampoules de 10 ou 20 mg.Jamais plus de 20 mg en une fois.Durée d'action de 4 à 6 heures (demi-vie)Per os, en solution (Chlorhydrate de morphine) : 10 ml toutes les 4 heures.Existe aussi en suppositoires.

b) MOSCONTIN et SKENAN
Durée prolongée.Comprimés à 10, 30, 60 et 100 mg.On commence à 40 mg.On l'administre toutes les 12 heures.

Contre-indications :
À dose antalgique, ils ne produisent pas d'insuffisance respiratoire,
· Mais on évite chez les insuffisants respiratoires
· Alcooliques
· Enfants

Effets indésirables :
· Effet sédatif
· Constipation
· Nausées, vomissements
· Risque de dépendance : syndrome de manque au sevrage

2) Les antagonistes morphiniques

· TEMGÉSIC
· NUBAIN

a) TEMGÉSIC
Antalgique très puissant.
Ne pas associer aux autres antalgiques centraux.
Attendre au moins 6 heures avant de pouvoir donner un morphinique.
Bloque les récepteurs.
En IV, IM et sous-cutané.
Comprimés : 1 toutes les 12 heures ; agit au bout de 15 minutes.
Pas classé comme stupéfiant, mais quand même prescrit sur carnet à souche.

Pas d'effets secondaires.
Mais possibilité d'overdose.

b) NUBAIN
En IV, IM, sous-cut.
1/2 vie courte.
10 à 20 mg toutes les 3 à 6 heures.
Indiqués pour les pansements, les brûlés.

SOINS INFIRMIERS

2008-01-27T03:28:00.000-08:00

Correction du cas concret M. D

Enfoncement de la cotyle
Ostéosynthèse du membre supérieur

1) définitions

Fracture comminutive : interruption de la continuité de l'os avec plusieurs fragments.

Lésions cutanées de stade I (classification de Cauchois Duparc) :

- Stade I :
* Ouverture cutanée de 1 cm au plus avec plaie franche

- Stade II :
* Berges souillées
* Décollement des berges
* Parage chirurgical

- Stade III :
* Plaie avec une perte de substance cutanée
* Pas de possibilité de fermeture cutanée
* Nécessité d'une cicatrisation dirigée

Réduction :
Action de remettre les os ou fragments d'os dans leurs rapports anatomiques normaux.
* Réduction par manoeuvre externe
* Réduction par manoeuvre instrumentale

2) Actions infirmières

a) Installer le patient

b) Surveillance
* Prise des constantes
* Radios
* Vaccins

c) Accueil
* Rassurer le patient
* Information de ce qu'on va lui faire
* Information des proches
* Rassurer le patient et ses proches

d) Constitution du dossier
* Bilan sanguin
* Bilan radio
* ECG
* Vaccination

e) Prévenir le bloc opératoire

f) Préparation de la zone
* Rasage
* Préparation du champ : antisepsie
* Pose d'un jersey pour emballer le membre

j) Nettoyage de la plaie

3) Retour du bloc

a) Installation du patient
* Membre dans l'axe
* Pas de frottement
* Talon dans le vide
* Bon fonctionnement des poids
* Installation des Redons et numérotation

b) Surveillance :
* Des pansements
* Des Redons
* Des points de compression
* De la qualité de l'immobilisation

4) Intérêt des éléments de prescription

a) G5 :
* Nutrition
* Hydratation
* Compensation des pertes
* Hydratation
* Planification
Calculs de débits
10 ml à 10% ==> 10 g/100 ml ==> 1 g/10 ml
G5 : 28 gouttes/miin

Surveillance :
* Bilan des entrées et des sorties

b) Augmentin
Antibiotique.
Prévention des infections

Administration :
1 g 3 fois par jour

Surveillance :
Température

Débit :
1 heure = 60 min
100 ml = 2000 gouttes
2000/60 = 33,33 gouttes/min

c) Fraxiparine
HBPM : prévention des risques thrombo-embolique.

Surveillance :
* Douleur
* Température
* Pouls pédieux
* Dissociation pouls/température
* Ballotement du mollet
* Douleur à la dorsiflexion du pied

Bilan sanguin
* NFS
* Plaquettes
* Anti Xa

d) Dafalgan
Antalgique.
Calme la douleur.
Décalage d'une heure par rapport à l'Augmentin.

67 gouttes/min

e) Drains de Redon
Evitent la formation d'hématome.
Evacuation des sérosités.
Favorisent la cicatrisation.

Surveillance :
* Vide
* Aspect
* Quantité

Ici : hémorragie
* Redons
* Pouls
* Tension
* Fébricule

Recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) : présence d'anticorps-antigène
Vérification du groupe sanguin : contrôle de Beth Vincent
Receveur : malade
Unité de sang : donneur
Loi de Landsteiner :
Tout individu possède dans son plasma l'anticorps dirigé contre l'antigène qu'il ne possède pas.

Surveillance de la transfusion
Signes d'incompatibilité :
* Douleurs lombaires
* Dyspnée
* Tachycardie
* Frissons
* Chute de tension
* Augmentation de la température
Renvoyer le culot de sang au labo.

CONSEILS DE SOINS ET RÔLE DU KINE DANS UN SERVICE D'ORTHOPEDIE ADULTE

2008-01-27T03:27:00.000-08:00

a - généralités

Deux types de malades :
· Postopératoire
· Fonctionnels

Durée très courte à très longue

Patients jeunes
· Sport
· Accidents de la voie publique

Personnes âgées
· Chutes à domicile ou dans la rue

Caractéristiques particulières des malades d'orthopédie
Uni ou polyfracturés.

Peuvent présenter des pertes de substance osseuse ou de tissus mou.
L'impotence est variable ; elle peut être partielle ou globale.

Risques infectieux importants, liés à la chirurgie.
Importance des risques thromboemboliques.
Malades très algiques.
La douleur est toujours présente, même au repos, et encore plus à la mobilisation.
Nécessité d'une prise en charge précoce en kiné pour l'avenir fonctionnel du patient.

b - buts de la prise en charge par le kiné

Mettre en oeuvre les consignes chirurgicales.
Protéger la région traumatisée :
· Pour éviter tout retard de consolidation
· Pour éviter les cals vicieux
Prévenir les risques dus à l'alitement et à l'immobilisation :
· Phlébites
· Attitudes vicieuses articulaires
· Rétractions tendineuses et ligamentaires
· Amyotrophie : fonte des muscles
Surveillance du membre immobilisé.
· Entretien de la tonicité musculaire
· Récupération de l'amplitude articulaire
Installation correcte du malade :
· Antalgique
· Prévenir tout débricolage de la zone opérée
· Éviter les attitudes vicieuses : causes de déformations articulaires
· Prévention des escarres
Intégration nécessaire dans l'équipe soignante
· Aide à la mobilisation des malades : toilette, change, mise au fauteuil...
· Aide aux soins pour certains pansements
· Participation à la prévention des escarres : surveillance des zones d'appui

c - les attitudes vicieuses articulaires

Chaque articulation possède des éléments de maintien actifs et passifs.

1) Maintien passif

· Capsules
· Ligaments

Les éléments péri-articulaires passifs sont :
· Fibreux
· Non contractiles
· Peu élastiques
Ils permettent une certaine amplitude de mouvement, selon la configuration des surfaces articulaires.
Mais en même temps, ils les limitent.

Lors d'immobilisations prolongées, ils peuvent perdre leur qualité de souplesse (laxité).
Ils adoptent alors une position de raccourcissement.

Plus l'immobilisation est longue, plus les risques de rétraction ligamentaire sont importants.
La rétraction entraîne une limitation de l'amplitude articulaire.

2) Maintien actif

· Tendons musculaires
· Muscles

Les tendons sont les terminaisons fibreuses des muscles.
Ils permettent l'insertion des muscles sur les os.

Également des risques de rétraction (raccourcissement) puisqu'ils sont fibreux.
Risque augmenté en cas de paralysie, périphérique ou centrale.

Les muscles fléchisseurs sont plus forts que leurs antagonistes, les extenseurs.
Les attitudes vicieuses sont plus importantes en flexion qu'en extension.

3) Exemples les plus fréquents

a) Membre supérieur
· Adduction de l'épaule
· Flexion du coude
· Flexion des doigts

b) Membre inférieur
· Flexions de hanche
· Flexion du genou : flessum
· Flexion plantaire de la cheville : pied équin (tombant)
· Flexion des orteils

4) Complications ou séquelles de ces déformations

· Difficulté à la rééducation
· Raideur irréductible : peut nécessiter une opération chirurgicale
· Gène professionnelle

Mesures nécessaires :
· Installation correcte.
· Mobilisation précoce des articulations laissées libres.
· Confection d'attelles de posture : qui maintiennent l'articulation dans une position correcte.
· Éducation du patient.
· Utilisation d'appareils arthromoteurs, ou kinétechs : appareils électriques qui mobilisent progressivement l'articulation.

5) Surveillance d'un membre IMMOBILISÉ par CONTENTION

Deux types de contentions :
· Contention souple ou élastiques;
· Contention rigide : plâtres

Complications possibles :
· Compression : serrage de la contention
· Escarres : problème de confection

Critères de surveillance :
· Douleur
· Couleur de la peau
· Température
· Oedème
· Pouls en aval (périphérique)
· Lésions cutanées
· Sensibilité
· Motricité
La présence d'un seul de ces critères nécessite de prévenir le chirurgien.

d - principes pour mobiliser les malades en orthopédie

1) Quatre principes :

a) Suivre les consignes
Respecter les indications chirurgicales.
Établissement par le chirurgien d'une feuille postopératoire.

b) Respecter les temps de consolidation
Membre supérieur : 45 jours
Membre inférieur : 3 mois

c) La mobilisation doit être douce et progressive

d) Tenir compte de la douleur
Utiliser des antalgiques légers si on doit mobiliser malgré la douleur.
Mais dans certains cas, on peut aller jusqu'à donner de la morphine.

2) Importance de la mobilisation

· Prévention de l'enraidissement
· Prévention des risques thromboemboliques
· Prévention des escarres
· Prévenir l'amyotrophie : fonte musculaire
· Facilitation de la mise en charge : mise debout

3) Moyens utilisés

· Mobilisation par le kiné
· Changements de position du malade
· Mise au fauteuil
· Lever le plus précoce possible
· Exercices musculaires (contractions) statiques ou dynamiques
· Marche aidée par le kiné ou par un autre : avec canne ou déambulateur

4) la mobilisation dans CERTAINS cas particuliers

a) traumatisés du rachis
Fracture ou entorse, opérée ou non.
Absolument respecter l'axe du corps : cou, tronc, membres inférieurs.
Ces malades peuvent être latéralisés lors des changes, en respectant cet axe.

Deux personnes mini.
Éviter toute inclinaison ; toute rotation.
Il est souhaitable d'avoir un matelas avec plan dur.
Éviter les flexions de hanches trop importantes.

Passage à la position debout : remise en charge.
Nécessite un corset ou une minerve : 2 mois 1/2, 3 mois.
Latéraliser le malade.
Puis position assise.
Remise en charge sur les membres inférieurs en glissant du lit.
Retour à l'inverse.

Attention aux troubles tensionnels orthostatiques.
Éviter les positions assises prolongées.

b) Traumatisés des membres inférieurs
Prothèses de hanches.
Essentiellement des personnes âgées.
Permet de retrouver son autonomie rapidement.

Deux types de prothèses.
Deux types de voie d'abord.
· Voie d'abord de Moore
· Voie de Hardinje
Principale complication : la luxation due à l'insuffisance ligamentaire et musculaire.

n Voie d'abord de Moore (postérieure), éviter :
· Adduction
· Rotation interne
· Extension
Mettre un oreiller entre les jambes.

n Voie de Hardinje (antérieure), éviter :
· Abduction
· Rotation externe
· Flexion

Mise au fauteuil à J2.
Lever à J3.
Autant que possible, mettre le genou en extension pour éviter les flessums.

c) Patients installés en traction/suspension
Concerne :
· Fractures du cotyle
· Luxations de hanches
· Luxations de prothèses
· Sepsis : infections de hanche
· Patients en préopératoire : réduction en attendant l'opération (fracture de fémur)

Traction du membre inférieur par l'intermédiaire d'une broche transtibiale ou transcondylienne
Le membre est suspendu par un étrier.

Traction collée : par des élastoplastes sans matériel.

Principes de surveillance :
· Éviter les détractions intempestives
· Vérifier l'efficacité de la traction
· Surélever les pieds du lit : contre-traction, favorise le retour veineux
· Faire le change du haut vers le bas : évite de détracter
· Faire faire des contractions statiques.