Marcadores Tumorais

CA 15-3

2019-08-27T15:08:00.001-03:00

"Meu exame de CA15-3 Deu 20,20 U/ml.
tá muito elevado?
eu tenho ca de mama metastático no pulmão
estou fazendo quimioterapia poderia me ajudar a entender."

Nesta situação é necessário comparar com o anterior: se estiver diminuindo, o tratamento está dando certo.

Diversos cuidados gerais podem ajudar nesta fase, especialmente os alimentares. Neste link abaixo ficam cuidados dietéticos preciosos:

https://prumoluizmeira.blogspot.com/2018/04/protocolo-basico-alimentar.html

CA 19-9

2018-03-27T15:14:00.001-03:00

Em Seg, 26 de mar de 2018 18:24, Sora escreveu:

LUIZ

A PARTIR DE QUE NUMERO O CA DE PÂNCREAS NÃO TEM MAIS ESPERANÇA DE CURA?

PERDI UM PARENTE COM ESSE CA,

ESTAVA EM 17000

CAIU PARA 8800 EM 30 DIAS COM UMA MEDICAÇÃO ALTERNATIVA

E SEM ELA APOS 30 DIAS FOI PARA 25000.

AINDA ACHO QUE SE ELE ESTIVESSE TOMANDO ATE HJ TERIA SIDO CURADO. OU ESTOU ME ENGANANDO?

Olá Sora,

As causas predominantes na formação dos tumores são emocionais e intoxicações.

Mesmo que medicamentos sejam eficazes a sustentabilidade vem da mudança nos fatores mórbidos.

http://luizmeira.com/marcaneo.htm

EXISTE UM VALOR DESSE EXAME QUE NÃO TEM MAIS VOLTA?

Tenho visto muitos não terem mais volta anos e anos antes do falecimento.
Ficam enrijecidos nos hábitos e crenças sem aptidão para mudar os fatores causais das neoplasias.

No estágio terminal buscam as mais diversas soluções, onde surgem as sensacionalistas.

Evitamos esta evolução monitorando os fatores de risco e realçando os cuidados para os aspectos que estejam piorando.

http://luizmeira.com/cura.htm

Marcadores Tumorais para Câncer de Testículo

2016-07-08T08:29:00.001-03:00

Este é um acometimento que tem aumentado em nosso meio como consequência do uso de aves e ovos intoxicados de promotores de crescimento.

Replico este conteúdo do Oncoguia para chamar a atenção, visto que os homens têm maior dificuldade em procurar recursos diagnósticos.

A íris é bastante elucidativa nesta situação, apresentando marcas evidentes a olho nú

Direita

Esquerda

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Equipe Oncoguia

Data de atualização: 18/12/2015

Alguns exames de sangue podem ajudar a diagnosticar tumores testiculares. Muitos cânceres de testículo secretam níveis elevados das proteínas alfa-fetoproteína (AFP) e gonadotropina coriónica humana (GCH). Quando estas proteínas (denominadas marcadores tumorais) estão presentes no sangue, sugerem a existência de um tumor maligno.

Um tumor pode também aumentar os níveis da enzima desidrogenase láctica (DHL). No entanto, os níveis de DHL também podem estar aumentados por outras condições clínicas.

Os tumores não seminomas frequentemente elevam os níveis da AFP e de GCH. Os seminomas puros ocasionalmente aumentam os níveis da HCG, mas nunca alteram os níveis da AFP, portanto, qualquer aumento na AFP significa que o tumor tem um componente não seminoma.

Um nível alto de DHL frequentemente (mas, nem sempre) indica doença generalizada. Os tumores de células de Sertoli e de Leydig não produzem essas substâncias. Os níveis destas proteínas não se elevam se o tumor for pequeno.

Estes exames são uteis para ajudar a diagnosticar a presença de tumores malignos, para avaliar a resposta à terapia, e para garantir que o tumor não recidivou.

Fonte: American Cancer Society (13/02/2015)

Taxa de Sobrevida para Câncer de Testículo

Estadiamento do Câncer de Testículo

Cirurgia Diagnóstica para Câncer de Testículo

Ultrassom dos Testículos

Detecção Precoce do Câncer de Testículo

Exames de Imagem para Diagnóstico do Câncer de Testículo

Sinais e Sintomas do Câncer de Testículo

Tireóide

2015-11-25T04:00:00.003-02:00

Consenso Brasileiro sobre Nódulos na Tireóide

Em 25 de julho de 2011 22:23, drika escreveu:

Dr.,

Boa noite,

Obrigada pelo retorno.
Gostaria de entender os resultados dos exames, o que significam:

Observam-se três volumes principais de captação do radiotraçador na região cervical anterior.

tecido funcionante (da Tireóide), que concentra Iodo ([131i] iodeto de sódio - radiotraçador), ou seja: a glândula Tireóide em suas 3 partes semelhante a um "H".

- ausência de imagem cintilográfica de tecido anômalo iodocaptante nos demais segmentos corpóreos ?

tecido anômalo iodocaptante = Tireóide

Ausência de tecidos parecidos com Tireóide em qualquer outro lugar

Atenciosamente

Luiz Meira

Grata

Adriana

Em 25/07/2011 09:52, Luiz escreveu:

Olá Adriana,

O que vc gostaria de entender?

posso responder por voz, seja fone ou Skype ou outro IM

Atenciosamente

Luiz Meira

Em 25 de julho de 2011 09:42, drika escreveu:

Bom dia, Dr. Luiz,

Como está ? Espero que bem !

Atrevi-me a enviar este email pois achei seu site interessante.

Fui submetida a uma tireoidectomia total devido carcinoma papilífero (tinha 2 microcarcinomas de padrao classico e multifocal no lobo D), um benigno à E + esvaziamento cervical à E, em 18/05/11, com resultado de biopsia pT3NO.

Tomei o iodo 131 para exame do PCI e como resultado:

estudo pré radioiodoterapia.

imagens bidimensionais nas projeções anterior e posterior do corpo inteiro e em especial da região cervical foram registradas 48 horas após a administração oral de [131i] iodeto de sódio. Observam-se três volumes principais de captação do radiotraçador na região cervical anterior. não se evidenciam outros volumes de captação anômala do radioisótopo específico. eliminação fisiológica de [131i] iodeto de sódio pelos aparelhos digestório e urinário.captação na região cervical anterior (leito tireóideo): 3,0 %

interpretação:- tecido funcionante na região cervical anterior (três volumes). - ausência de imagem cintilográfica de tecido anômalo iodocaptante nos demais segmentos corpóreos.

dose terapêutica [131i] iodeto de sódio

a paciente recebeu dose terapêutica de [131i] iodeto de sódio na quantidade de 150,0 mci com finalidade de ablação de tecido tireóideo funcionante, permanecendo internada neste hospital em regime de isolamento contra as radiações ionizantes e recebendo cuidados especiais.

a alta hospitalar ocorreu quando a taxa de exposição a um metro mostrou-se inferior a 6,0 mr/h, respeitando a legislação vigente.

a pesquisa de corpo inteiro (pci), com imagens especiais foi registrada sete dias após a administração oral da dose terapêutica.

Estou muito ansiosa, o sr. pode me explicar ?

Grata

Adriana

Marcadores tumorais no câncer de pulmão

2014-12-06T11:12:00.001-02:00

Jornal Brasileiro de Pneumologia - Marcadores tumorais no câncer de pulmão: um caminho para a terapia biológica:

Tumor markers in lung cancer: a pathway to biological therapy

Fernando Azevedo Pacheco;

Marcos Eduardo Machado Paschoal;

Maria da Glória da Costa Carvalho

Os avanços recentes na genética e na biologia molecular permitiram a identificação de genes e
proteínas produzidos ou super expressados pelos tumores. Tais produtos, os chamados marcadores
tumorais, antes utilizados apenas como ferramentas de diagnóstico e prognóstico, vêm atualmente
tomando papel importante no desenvolvimento de novas modalidades de tratamento, direcionadas a
quebrar o ciclo biológico da progressão tumoral. Neste artigo, revisa-se o papel de alguns marcadores
tumorais tradicionalmente conhecidos (CEA, p53, NSE, K-ras), e descrevem-se a prevalência e a função
da superexpressão do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) e do seu produto protéico
(p185neu). Novos agentes têm sido desenvolvidos baseando-se no bloqueio da sinalização iniciada pelo
EGFR. Destes, destaca-se o ZD1839 (Iressa), uma droga via oral que inibe de modo reversível e seletivo a
atividade tirosina-quinase do EGFR, e que vem demonstrando bons resultados tanto isoladamente
quanto em combinação com outros agentes quimioterápicos. Tais avanços devem contribuir de modo
significativo no tratamento do câncer, principalmente no carcinoma de pulmão do tipo não-pequenas
células.

Palavras-chave: Carcinoma pulmonar de células não pequenas. Terapia biológica.

Keywords: Lung neoplasms. Tumor markers. Receptor epidermal growth factor."

Re: HCG e cancro do pulmao

2013-12-28T11:59:00.001-02:00

Olá Cláudia,

Obrigado por interagir,

conhece este arquivo? http://luizmeira.com/marcaneobhcg.htm

é a ele que vc refere?

Att.

Luiz Meira

+55 199 9612 6029

Cláudia escreveu:

O conteúdo não é claro, uma vez que não explica a patofisiologia dos mescanismos que levam a uma neoplasia pulmonar (p.e) a produzir hCG..qual a relaçao do tecido pulmonar com um tecido germinativo, onde LH não tem influência na sua correta funçao, ao contrario do ovario ou testículos

Cláudia

CA 72-4

2013-12-09T09:20:00.001-02:00

Marta escreveu:

Gostava de saber o significado de um CA 72.4 de 35,11.
Todos os outros marcadores tumorais estão dentro dos valores normais. Apenas este, numa pessoa de 78 anos, é que tem o valor alterado.
Por si só, tem um significado específico?

Obrigada

Olá Marta,

este valor é muito alto, pois o normal é até 6

Replicando Lab Hermes Pardini:

Esta glicoproteína é um marcador tumoral utilizado no acompanhamento
de pacientes com câncer gástrico e, menos comumente, nos cânceres de
ovário e cólon.

Níveis elevados são descritos em
pacientes com doenças gastrointestinais benignas (adenomas, pólipos,
diverticulite, colite ulcerativa, doença clorido-péptica, pancreatite,
cirrose hepática), pneumopatias, doenças reumáticas, cistos ovarianos e
doenças benignas de mama.

Marcadores eficazes

2013-11-25T18:45:00.000-02:00

http://ciclovivo.com.br/noticia/

Dispositivo utiliza abelhas para detectar câncer e outras doenças

Sensibilidade dos polinizadores identifica diversas anormalidades no corpo ainda em fase inicial.

Um dispositivo criado por uma designer portuguesa utiliza a aguçada sensibilidade das abelhas para encontrar tumores e outras doenças graves no organismo humano. Por meio do novo aparelho, os insetos passam a dar complemento aos exames, identificando, ainda em fase inicial, as anormalidades na saúde das pessoas.
Desenvolvido pela designer Susana Soares, o dispositivo é composto por duas câmaras e conectado ao corpo do paciente submetido ao exame. Em um dos reservatórios, o cheiro exalado pelo organismo da pessoa é retido, e, no outro, ficam as abelhas prontas para entrar em ação: caso um odor desconhecido seja identificado, elas ficam perturbadas, voando em direções diferentes, o que explica a ocorrência das doenças.
As abelhas conseguem perceber as menores moléculas presentes no ar e são sensíveis às propriedades exaladas pelas glândulas apócrinas, que carregam as informações sobre a saúde do organismo. Segundo informou recentemente o site InHabitat, quando colocados no dispositivo, os polinizadores identificam todos os odores relacionados ao câncer de pulmão, câncer de pele e do pâncreas, assim como tuberculose.
O grande avanço sustentável para a descoberta de doenças foi apresentado na Dutch Design Week, um dos mais importantes eventos de design da Europa, realizado em Eindhoven, na Holanda. Ainda não há previsão de quando o equipamento passará a ser utilizado nos hospitais e laboratórios, mas, em algumas partes do mundo, as abelhas já vêm sendo incorporadas em biosensores, durante a execução de exames específicos.
Por Gabriel Felix – Redação CicloVivo

VHS

2013-11-08T05:34:00.000-02:00

Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.46 n.3 São Paulo July/Sept. 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302000000300008

Artigo de Revisão

Velocidade de sedimentação das hemácias: utilidade e limitações

V.M. dos Santos, S.F. de C. da Cunha, D.F. da Cunha

Departamento de Clínica Médica e Curso de Pós-graduação em Patologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG.

UNITERMOS: VHS. Velocidade de sedimentação das hemácias. Resposta de fase aguda. Inflamação. Proteínas de fase aguda.

KEY WORDS: ESR. Erythrocyte sedimentation rate. Acute phase response. Inflammation. Acute phase proteins.

INTRODUÇÃO

No início deste século, o teste da velocidade de sedimentação das hemácias (VHS) foi idealizado para auxiliar no diagnóstico da gravidez, sendo posteriormente empregado como indicador de doenças inflamatórias ou infecciosas e até mesmo da condição geral de saúde ou doença. Atualmente, mesmo com a disponibilidade de exames complementares mais sofisticados, o VHS continua sendo solicitado com muita freqüência pelos reumatologistas, que o utilizam no diagnóstico e no acompanhamento clínico de doenças como a artrite reumatóide, o lúpus eritematoso sistêmico e a doença reumática. O VHS também tem utilidade para outros especialistas, incluindo cardiologistas, hematologistas, infectologistas e clínicos, além daqueles profissionais que estejam atuando em localidades com recursos laboratoriais mais precários.

O VHS tem sido empregado no diagnóstico de ampla variedade de condições clínicas, na predição e na avaliação da gravidade de doenças e até como um índice geral de saúde, quando seus valores estão dentro da faixa de normalidade¹. É um teste inespecífico na documentação de processo inflamatório, infeccioso ou neoplásico, servindo também para inferência de sua intensidade e, considerando-se as limitações, da resposta à terapêutica.

Um problema clínico comum consiste na interpretação de um resultado elevado no VHS realizado em paciente com queixas inespecíficas, situação em que o exame deve ser confirmado antes de se proceder um check-up clínico². Conduta semelhante deve ser tomada quando a velocidade de sedimentação das hemácias basal de um indivíduo apresentar incremento maior que o esperado pelo simples aumento de idade. Em idosos, um VHS ligeiramente aumentado pode ser compatível com bom estado de saúde durante período prolongado de tempo³. Entretanto, em pelo menos 4% de idosos assintomáticos e com VHS elevado, foi evidenciada doença não suspeitada, fato que também pode ocorrer com indivíduos mais jovens⁴. Kirkeby et al. (1989) verificaram que 40% dos indivíduos com mais de 70 anos e com VHS acima de 40mm/h apresentavam mais de uma causa para essa alteração, sendo mais freqüentes a bronquite crônica, a artrite reumatóide e a insuficiência renal⁵.

O presente trabalho visa dar subsídios para a aplicabilidade prática e a interpretação dos resultados do VHS no cotidiano da assistência médica ambulatorial e hospitalar, com ênfase no acompanhamento de pacientes com enfermidades agudas ou crônicas.

Método: princípios e fatores envolvidos

Dentre as diversas técnicas disponíveis para a determinação do VHS, a de referência é a de Westergren. Neste método, 1,6ml de uma mistura de sangue venoso mais 0,4ml de citrato de sódio a 3,8% são colocados num tubo transparente com diâmetro interno de 2,5mm e graduado em milímetros. A marca zero da graduação fica na extremidade superior, exatamente a 200mm da ponta da pipeta. A técnica exige que o tubo com a amostra de sangue seja mantido exatamente na vertical e permaneça em repouso pelo menos durante uma hora. A leitura é dada pela altura da coluna de plasma, no limite de separação com as hemácias sedimentadas. O resultado, expresso em milímetros por hora (mm/h), mede a eritrossedimentação, hemossedimentação ou VHS. Dentre as falhas técnicas que podem aumentar o VHS, citam-se a demora (mais de 1 hora) entre a colheita da amostra e a realização do exame e uma posição não vertical no tubo de teste. A quantidade e o tipo de anticoagulante usado (citrato, oxalato, EDTA) também podem influenciar no resultado do exame. O método de Wintrobe utiliza um tubo de hematócrito, preenchido com amostra de sangue venoso colhido em oxalato. Os valores normais diferem porque o tubo tem metade do comprimento e graduações diferentes do usado no método de Westergren.

A velocidade com que as hemácias sedimentam no tubo depende do volume e da forma dos eritrócitos e das proteínas do plasma. O VHS não mede a viscosidade sangüínea, mas é influenciado por proteínas plasmáticas na seguinte escala comparativa de valores: fibrinogênio(10), b-globulina(5), a e g-globulinas(2) e albumina(1). Fatores que reduzem a sedimentação das hemácias incluem a rigidez e alterações morfológicas celulares⁶. Fatores que aumentam o VHS incluem estados de hemodiluição e a eventual presença de proteínas plasmáticas assimétricas e de alto peso molecular que se ligam à membrana celular, o que reduz o potencial zeta e facilita a formação do rouleaux, constituído por hemácias empilhadas e aderidas. Dessa forma, a simples observação derouleaux num esfregaço de sangue já é indicativo de VHS anormal.

VHS: valores e variação normal

De forma semelhante a parâmetros biológicos como a pressão arterial e a temperatura corporal, a velocidade de sedimentação das hemácias normal varia dentro de limites que dependem da faixa etária, sexo (Tabela 1) e outros fatores. O VHS pode aumentar em condições fisiológicas, incluindo a menstruação, a gravidez e o envelhecimento. Sabe-se que o VHS é influenciado por níveis de hematócrito, hemoglobina, saturação de transferrina e ferro sérico. Rafnsson et al. (1982) mostraram correlação positiva entre o índice de massa corporal, o VHS e os níveis plasmáticos de colesterol e triglicérides⁷. Os valores de VHS também apresentam correlação estatística positiva (Pearson) com os de fibrinogênio (0,60), haptoglobina (0,40), proteínas totais (0,31), IgG (0,29) e orosomucóide (0,27). Os valores normais do VHS aumentam com a idade^2,8, segundo um padrão linear (mulheres) ou parabólico (homens)² e tem sido descrito que os níveis de fibrinogênio, orosomucóide e haptoglobina aumentam com a faixa etária⁷.

Nayha (1987) descreve maiores valores de VHS entre fumantes, bebedores de café e pessoas com nível socioeconômico mais baixo e sugere a adoção de limites mais flexíveis de normalidade do VHS⁹. Autores como Gillum (1993) também referem que o VHS pode ser influenciado pela raça, descrevendo valores ligeiramente maiores para indivíduos negros¹⁰. Valores normais do VHS, adaptados de Wetland (1996)², são apresentados natabela 1.

Indicações e limitações do VHS

O VHS pode ser útil na documentação de processos infecciosos, inflamatórios ou neoplásicos, na avaliação do grau de atividade ou da extensão da doença de base e, em alguns casos, da resposta à terapêutica instituída. Apesar de inespecífico, o VHS é indispensável na investigação e acompanhamento de casos de arterite temporal ou de polimialgia reumática, orientando o tratamento mesmo antes do resultado de eventual biópsia. Além disso, a comprovação de um VHS normal praticamente afasta aquelas duas possibilidades diagnósticas⁶.

A normalização do VHS pode ser um marcador de boa resposta ao tratamento de doenças subagudas e crônicas como tuberculose, endocardite, mieloma múltiplo, linfomas e doenças reumáticas, além de alguns tipos de câncer^6,11-19.

Ao se interpretar um resultado do VHS, deve-se considerar que nem sempre está elevado em indivíduos doentes e que pode atingir níveis de 35-40mm/h em idosos saudáveis²⁰. Um VHS dentro da faixa de normalidade também pode ser observado em pacientes com doença em atividade, fenômeno possivelmente relacionado ao efeito de medicamentos, diferenças individuais na função hepática ou eventuais alterações eritrocíticas²¹. O VHS também pode estar falsamente elevado, na ausência de inflamação ou infecção, em pacientes com anemia²¹.

Há relativo consenso entre os especialistas sobre a menor utilidade do VHS na segunda hora²². Devido ao pequeno número de resultados acima do limite superior da normalidade em pessoas doentes, os quais, no acompanhamento dos pacientes se revelam sem valor diagnóstico ou prognóstico, também se tem questionado a utilidade do VHS como exame de screening em pessoas assintomáticas. Dessa forma, para se evitar gastos desnecessários, o VHS só deve ser solicitado mediante suspeita clínica razoável, baseada na anamnese e no exame físico.

Aumento anormal do VHS

As condições clínicas mais freqüentemente associadas com aumento do VHS estão listadas na Tabela 2. Entre as explicações possíveis, destacam-se a hemodiluição (anemias agudas ou crônicas), o aumento de proteínas de fase aguda (erisipela, doença reumática), a presença de proteínas plasmáticas anormais (mieloma múltiplo), o aumento de imunoglobulinas (processos infecciosos ou inflamatórios) e uma associação desses mecanismos (neoplasias malignas). Valores de VSH muito elevados (>80mm/h) raramente são o único indicador de neoplasias, inflamações ou infecções graves.

Em Reumatologia, o VHS é útil na avaliação da presença de atividade e resposta terapêutica em pacientes com artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, vasculites e outras doenças difusas do tecido conjuntivo. Wolfe (1997), estudando 774 pacientes com artrite reumatóide concluiu que o VHS aumenta por efeito de imunoglobulinas, de proteínas de fase aguda e da anemia¹⁹.

Síndrome da resposta de fase aguda (RFA)

Em resposta à diferentes tipos de agressão (química, física ou biológica), o organismo estrutura um processo inflamatório local, necessário para cura e reconstituição dos tecidos afetados. Na fase aguda da inflamação ocorrem alterações vasculares, humorais, neurológicas e celulares, manifestando-se por dor, calor, rubor, edema e perda de função. A RFA, correspondente sistêmico da inflamação, é definida pelas alterações metabólicas, neuro-humorais e imunológicas, decorrentes da ativação de macrófagos e aumento da produção de citocinas e outros mediadores. Clinicamente, a RFA pode ser caracterizada pela presença de febre, anorexia, balanço hídrico positivo, leucocitose, anemia, hiperglicemia, hipoalbuminemia, balanço nitrogenado negativo²³ e aumento do VHS.

Independente da causa desencadeante, na RFA ocorre aumento da síntese hepática e, conseqüentemente, dos níveis séricos das proteínas de fase aguda. Essas proteínas, que incluem fibrinogênio, ferritina, proteína C reativa, haptoglobina, ceruloplasmina, C3 e C4, a₁-antitripsina e amilóide sérico A, aumentam de forma proporcional à intensidade da agressão e da destruição tecidual. A sedimentação das hemácias é facilitada por proteínas plasmáticas como o fibrinogênio, que neutraliza as cargas negativas nas superfícies das hemácias, permitindo sua agregação sob forma de empilhamento, mais do que de forma individual. Assim, na RFA o aumento do nível sérico de fibrinogênio promove um aumento no VHS⁹. Na RFA, a proteína C reativa é um exame laboratorial mais sensível, porque tem uma relação temporal muito estreita com os níveis de IL-6 e outros marcadores da inflamação, como o fibrinogênio¹⁸.

Muitos autores consideram que o aumento do VHS constitui-se no principal sinal biológico de inflamação¹³, sendo o exame empregado como método de screening e na documentação de síndromes inflamatórias. Entretanto, o VHS pode permanecer dentro da faixa normal, mesmo na vigência de inflamação, devido a condições prévias do paciente, incluindo poliglobulia e hemoglobinopatias.

Além disso, pacientes com hemólise ou coagulação intravascular disseminada podem ter VHS normal, devido à redução de haptoglobina ou de fibrinogênio. Outros fatores que a influenciam são menor síntese (insuficiência hepática) ou o aumento das perdas (intestinal ou renal) de proteínas de fase aguda. Assim, os valores do VHS resultam de tendências opostas, sendo muitas vezes necessária a determinação concomitante da VHS e de diversas proteínas séricas.

Neoplasias malignas

O VHS com resultado normal não exclui possibilidade diagnóstica de câncer oculto. Em pacientes com neoplasia já diagnosticada, valores acima de 100mm/h geralmente indicam disseminação metastática⁶. Entretanto, mesmo com o diagnóstico histológico definido, apenas metade dos pacientes com câncer apresenta VHS acima de 20mm/h⁶. Neoplasias malignas podem aumentar o VSH por diversos fatores, incluindo anemia de doença crônica, anormalidades qualitativas ou quantitativas de proteínas no soro e eventual desenvolvimento de RFA secundária à presença do tumor¹⁶. Sabe-se, por exemplo, que os níveis de IL-6, uma citocina com possível papel patogênico em linfomas, mieloma múltiplo, câncer de ovário e carcinoma renal, correlacionam-se positivamente e de forma significativa com o VHS (r = 0,64), com o número de plaquetas (r = 0,53) e de leucócitos (r = 0,36) e com níveis séricos de b₂-microglobulina (r = 0,40), além de apresentar uma correlação linear negativa com os níveis de albumina (r = - 0,43)¹⁸.

Há uma vasta literatura recente sobre o valor do VHS no diagnóstico e acompanhamento de pacientes com carcinoma de células renais^12,15-17. Devem ser realizados VHS periódicos após obtenção de um exame inicial; qualquer aumento sugere uma não-resposta ao tratamento cirúrgico^16,17 e requer investigação ultra-sonográfica¹⁵. Embora não substitua o PSA (antígeno prostático específico) na avaliação do câncer de próstata, o VHS tem valor prognóstico quanto à sobrevida em pacientes com tumor localizado¹¹, o mesmo ocorrendo quanto à previsão de recaída ou estimativa de sobrevida em pacientes com linfoma de Hodgkin em sua fase inicial¹⁴.

Valores de VHS dentro do limite da normalidade

Alguns indivíduos portadores de doenças graves podem apresentar valores de VHS dentro da faixa de referência normal. Pacientes com doença de base que aumenta a sedimentação das hemácias também podem ter VHS com resultado dentro da normalidade devido à concomitância de condições listadas na Tabela 3. As principais causas que podem falsear o resultado do VHS, impedindo seu aumento, incluem a perda da deformabilidade das hemácias, a poliglobulia e a diminuição de macroproteínas circulantes, incluindo o fibrinogênio.

A insuficiência cardíaca congestiva tem sido tradicionalmente citada como causa de redução na velocidade de sedimentação das hemácias. Entretanto, um estudo recente registra resultados abaixo de 5mm/h em apenas 10% dos casos com ICC, tendo os menores valores do VHS ocorrido em pacientes com maior comprometimento hemodinâmico, o que implicaria em pior prognóstico²⁴. Deve-se ressaltar que a eventual concomitância de processos inflamatórios ou infecciosos pode normalizar ou mesmo elevar os valores de VHS, casos em que seu papel prognóstico na insuficiência cardíaca também estaria comprometido.

Ao contrário da maioria das doenças infecciosas agudas, na coqueluche não há desenvolvimento da resposta de fase aguda²⁵, o que pode justificar os valores de VHS normais, registrados com freqüência nessa virose.

CONCLUSÕES

A velocidade de sedimentação das hemácias é influenciada pelos níveis séricos de fibrinogênio, de imunoglobulinas e de outras proteínas de fase aguda, além de eventual anemia. Fatores inespecíficos como a idade, o sexo, a cor e o eventual uso de contraceptivos orais, penicilina e outras drogas, também podem influenciar no resultado do exame.

O VHS deve ser usado apenas como auxiliar no diagnóstico, tratamento e acompanhamento de diversas condições clínicas. Sendo um exame inespecífico, não deve ser usado como índice geral de saúde nem como método descreening em pacientes assintomáticos ou com queixas vagas. É um exame útil na confirmação diagnóstica de arterite temporal, polimialgia reumática e outras doenças difusas do tecido conjuntivo, mas um VHS normal num paciente com sintomas destas doenças não exclui o diagnóstico.

O VHS tem sido usado na monitoração da resposta terapêutica em pacientes com arterite temporal, polimialgia reumática e linfoma de Hodgkin, além de doença inflamatória pélvica e osteomielite. Valores de VHS acima de 100mm/h geralmente indicam doença sistêmica grave, incluindo infecções crônicas, neoplasias e doenças autoimunes. Esses casos, entretanto, são clinicamente muito exuberantes, não requerendo o VHS para confirmação diagnóstica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Exames Complementares no Diagnóstico do Câncer

2013-10-01T17:16:00.001-03:00

INCA

Centro - 20230-130 - Rio de Janeiro - RJ - Tel. (21) 3207-1000

Exames Complementares no Diagnóstico do Câncer

A anamnese e o exame físico são a base do diagnóstico clínico e constituem os elementos orientadores da indicação de exames complementares.

São múltiplas as finalidades dos exames complementares na área da oncologia. A solicitação destes exames visa a avaliar o tumor primário, as funções orgânicas, a ocorrência simultânea de outras doenças e a extensão da doença neoplásica (estadiamento). Além disso, os exames complementares são indicados para detecção de recidivas, controle da terapêutica e rastreamento em grupos de risco. Os exames utilizados para diagnosticar e estadiar o câncer são, na maioria, os mesmos usados no diagnóstico de outras doenças. Assim é que os exames laboratoriais, de registros gráficos, endoscópicos e radiológicos, inclusive os ultra-sonográficos e de medicina nuclear, constituem meios pelos quais se obtêm a avaliação anatômica e funcional do paciente, a avaliação do tumor primário e suas complicações loco-regionais e à distância.

Alguns tumores se caracterizam pela produção de substâncias, cuja dosagem é usada como meio diagnóstico, como parâmetro de estadiamento, como controle da terapêutica e como fator prognóstico. Essas substâncias são conhecidas como marcadores tumorais. Os principais marcadores de valor clínico reconhecido e os tumores a que correspondem estão relacionados no quadro a seguir. É necessário ressaltar que, dependendo da dosagem desses marcadores, eles podem ser interpretados como de resultado normal, suspeito ou patológico.

Alguns marcadores tumorais de valor clínico reconhecido

Marcador	Tumor
Antígeno carcinoembrionário	Tumores do trato gastrintestinal
Alfa-fetoproteína	Tumor do fígado, tumores embrionários
Gonadotrofina coriônica	Tumores embrionários e placentários
Tirocalcitonina	Carcinoma medular de tiróide
Beta-2- Microglobulina	Mieloma múltiplo e linfoma maligno
CA 125	Carcinoma de ovário
CA 15-3	Carcinoma de mama
CA 19-9	Carcinoma de pâncreas, vias biliares e tubo digestivo
CA 72-4	Carcinoma de estômago e adenocarcinoma mucinoso de ovário
HTG	Carcinoma de tireóide
PAP	Carcinoma prostático
PSA	Carcinoma prostático
SCC	Carcinoma epidermóide do colo uterino, cabeça e pescoço, esôfago e pulmão
TPA	Carcinoma de bexiga

Indicação Criteriosa de Exames Complementares

Deve-se avaliar cuidadosamente uma série de fatores antes da solicitação dos exames complementares, pois a realização de múltiplos exames não significa, obrigatoriamente, maior acerto diagnóstico. Verifica-se, freqüentemente, uma solicitação excessiva de exames, o que acarreta aumento dos custos da assistência à saúde. Deve-se notar também que, ao contrário da opinião corrente, o fato de um serviço dispor de aparelhos sofisticados não significa, necessariamente, que o padrão da assistência prestada seja superior.

Relacionam-se a seguir alguns exemplos de equívocos freqüentemente cometidos com relação a exames complementares:
- solicitação de cintilografia hepatesplênica para detecção de metástases hepáticas, quando este exame não tem valor diagnóstico para esta finalidade.
- solicitação de seriografia esôfagogastroduodenal, em lugar de duodenopancreatografia, para avaliação de tumor de cabeça de pâncreas.
- solicitação de exame ultra-sonográfico de abdômen que apresenta drenos, feridas abertas, suturas recentes etc., já que estas condições invalidam o exame.
- indicação de procedimento invasivo para avaliar a ressecabilidade de tumor, quando o caso não tem indicação de tratamento cirúrgico.
- solicitação, no mesmo caso, tanto de ultra-sonografia como de tomografia computadorizada do abdômen para detectar metástases hepáticas, quando um só desses exames é suficiente para alcançar tal finalidade.

É importante lembrar que, conforme já mencionado, os exames devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença.

Boa Diagramação! induz compreensão.

2013-04-27T21:40:00.000-03:00

CARDIOVASCULAR

O registro das imagens pode ser realizado por meio de técnicas planares ou tomográficas (SPECT – Single Photon Emission Computed Tomography - ou PET - Positron Emission Tomography). É de grande utilidade o estudo sincronizado das imagens de perfusão miocárdica com eletrocardiograma (Gated), que permite avaliação simultânea da perfusão e função cardíaca.

1 Radiofármacos mais usados

1.1 Traçadores de perfusão miocárdica

Embora tenham mecanismos de captação diferentes, apresentam resultados clínicos e interpretação similares.

• Tálio-201
A captação inicial (fase precoce) depende do fluxo sangüíneo miocárdico regional e da integridade da membrana celular (bomba de Na-K). O tálio-201 redistribui-se (sofre troca contínua entre o espaço celular e vascular) até atingir um equilíbrio após 3-4 horas (fase tardia), podendo diferenciar isquemia de necrose celular. É um dos principais radioisótopos para a investigação de viabilidade miocárdica (útil para prever a melhora na função cardíaca após revascularização).

• Sestamibi- (Tecnécio-sestamibi)
É captado pelo miocárdio proporcionalmente ao fluxo sangüíneo. Não apresenta redistribuição e por isso necessita de injeções separadas para o esforço e repouso. Subestima o miocárdio viável (pobre diferenciação entre miocárdio hibernante e necrose). A vantagem do sestamibi sobre o tálio-201 está relacionada a melhor qualidade das imagens, menor exposição do paciente a radiação e possibilidade de realização dos estudos de perfusão associados a dados da função ventricular esquerda.

• Tetrofosmin-. (1,2 bis[bis(2-etoxi etil) fosfino etanol])
Mecanismo de captação pelo miocárdio semelhante ao sestamibi-.
A reconstituição do tetrofosmin é muito mais simples, produzindo imagens de boa qualidade e com resultados comparáveis aos sestamibi- e do tálio-201.

• Amônia-, e Rubídio-82
São emissores de pósitrons, utilizados nas imagens de PET. Seu uso está em crescimento, mas ainda restrito a grandes centros.

1.2 Traçador de metabolismo• FDG- (fluorodesoxiglicose-18F)
Emissor de pósitrons, traçador do metabolismo da glicose. Combinado com imagens de perfusão (SPECT ou PET) é o padrão-ouro para pesquisa de viabilidade do miocárdio (diferencia necrose do tecido hibernante/isquêmico severo), porém ainda é de alto custo e pouco disponível.

1.3 Traçadores de infarto agudo do miocárdio

• Pirofosfato- (Tecnécio-pirofosfato)
Liga-se ao cálcio do tecido miocárdico necrosado. Maior sensibilidade do estudo ocorre no período de 48 a 72 horas após o quadro de infarto agudo do miocárdio.

• Anticorpo antimiosina- (Anticorpo antimiosina índio-111)
Anticorpo marcado radioativamente com grande afinidade pela miosina presente dentro da célula miocárdica (antígeno). Captado após a ruptura da membrana plasmática por morte celular.

1.4 Traçadores do pool sangüíneo cardíaco

• Hemácias marcadas com tecnécio-99m
O isótopo se liga à hemoglobina das hemácias através do pirofosfato (agente redutor não-radioativo).

2 Indicações e achados cintilográficos

2.1 Cintilografia de perfusão miocárdica: Sestamibi-, tetrofosmin-, tálio-201
Identifica áreas de redução ou ausência de fluxo sangüíneo miocárdico associado à isquemia ou necrose, por meio da injeção endovenosa do radiofármaco em repouso e após estresse cardiovascular em esteira, bicicleta ou com drogas vasodilatadoras (adenosina, dipiridamol) ou ino/cronotrópicas (arbutamina, dobutamina).
A cintilografia de perfusão miocárdica normal indica baixo risco de eventos cardíacos: IAM ou morte (menos de 1% ao ano).

Indicações
• O diagnóstico de doença arterial coronariana suspeita ou conhecida é a indicação mais comum, podendo ser realizado em esforço (ou com estresse farmacológico) e em repouso.
– Permite avaliar:
· Presença e gravidade da lesão isquêmica
· Localização (território coronariano)
· Extensão (número de territórios vasculares comprometidos)
• Determinação da importância funcional da lesão anatômica detectada pela angiografia.
– Avalia a presença dos vasos colaterais na proteção do miocárdio que não pode ser bem determinada pela angiografia. Pode ser usado o sestamibi- ou o tetrofosmin-em esforço, estresse farmacológico e repouso.
• Avaliação da viabilidade miocárdica.
– Padrão ouro: FDG-.
– O melhor radioisótopo disponível é o tálio-201 com imagens após esforço-redistribuição-reinjeção ou em repouso-redistribuição.
· Isquemia versus fibrose (freqüentemente secundária a infarto). Estenoses coronarianas de alto grau podem, na ausência de infarto, causar hipoperfusão miocárdica regional em repouso e que melhora na redistribuição com tálio-201.
· Estimar a melhora na função ventricular esquerda após a revascularização miocárdica.
• Avaliação do prognóstico.
– São utilizados o tálio-201, o sestamibi- ou o tetrofosmin- em esforço e repouso, porém não podem diferenciar infarto recente ou antigo (ver pirofosfato-).
· Após IAM
· Pré-operatória para identificação do risco para eventos coronarianos.
• Monitorização após tratamento. Utiliza-se o sestamibi- ou o tetrofosmin-.
– Revascularização coronariana em pacientes com sintomas recorrentes.
– Terapia medicamentosa para insuficiência cardíaca congestiva ou angina.
• Avaliação da dor torácica aguda.
– Cintilografia com sestamibi-99mTc em repouso na vigência da dor. Alto valor preditivo negativo (risco de evento cardíaco - IAM ou morte - menor que 1% ao ano). Na emergência, evita internações desnecessárias.
• Diferenciar isquemia e miocardiopatia idiopática em paciente com insuficiência cardíaca congestiva. Utiliza-se o sestamibi- ou tetrofosmin-.

Achados cintilográficos
Quando a estenose coronariana é hemodinamicamente significativa ela determina uma área de hipocaptação do radiofármaco devido a uma hipoperfusão em relação às áreas sadias. Quando essa hipocaptação aparece após manobras de esforço e desaparece no repouso a alteração provavelmente está relacionada à isquemia (lesão reversível, Fig 9.1 IIB). Se a área de hipocaptação permanece inalterada, em repouso e após exercício, a lesão muito provavelmente representa necrose (lesão fixa, Fig 9.1 IIC). Algumas lesões fixas podem representar obstrução de alto grau em zonas de miocárdio viável (hibernante). Nesses casos, o tálio-201 com imagens tardias ou o sestamibi-administrado após nitroglicerina pode auxiliar a fazer a diferenciação entre necrose e isquemia severa.

Apesar das variações anatômicas, o território coronariano acometido pode ser representado pelo seguinte esquema (Tab 9.1 e Fig 9.1 I):

Figura 9.1 – (I) Corte do eixo curto representando os territórios coronarianos típicos. ADA = artéria coronariana descendente anterior esquerda; ACD = artéria coronariana direita; ACX = artéria circunflexa. (II) Cortes no eixo horizontal longo, após estresse e no repouso, representando testes normal (A), com isquemia (B) e com necrose (C). (III) Cortes no eixo horizontal longo, com marcador da perfusão e do metabolismo, representando testes normal (A), com isquemia severa ou hibernante (B) e com necrose (C).

Figura 9.2 – Os três eixos apresentados na cintilografia de perfusão miocárdica com o esquema anatômico sobrepondo os respectivos planos.

2.2 Metabolismo da glicoseO miocárdio isquêmico, porém viável (hibernante) utiliza como substrato energético predominante a glicose ao invés dos ácidos graxos utilizados pelo miocárdio normal. Para pesquisa de viabilidade com o FDG (análogo da glicose) se faz necessário a comparação com estudos de perfusão. No tecido normal, imagens de boa perfusão e boa captação do FDG concordam (Fig 9.1 IIIA). Área não perfundida, porém com boa captação do FDG indica isquemia severa ou miocárdio hibernante (Fig 9.1 IIIB). Imagem com defeito tanto na perfusão quanto na captação com FDG indicam infarto (Fig 9.1 IIIC).

2.3 Cintilografia para pesquisa de infarto agudo do miocárdio

Indicações
Diagnóstico do infarto agudo do miocárdio em pacientes com ECG ou enzimas inconclusivos, infarto perioperatório, suspeita de infarto de ventrículo direito ou em IAM com infarto prévio. O uso de pirofosfato- nas primeiras 48-72 horas aumenta sua sensibilidade. Auxilia no diagnóstico diferencial de amiloidose cardíaca.

Achados cintilográficos
Acúmulo focal do radiofármaco na projeção do miocárdio necrosado. Não é captado pelo miocárdio normal, isquêmico não-necrótico ou infarto antigo de forma significativa.

2.4 Ventriculografia radioisotópica sincronizada com ECG (gatilhada)
Por meio da marcação radioativa de hemácias é possível adquirir imagens das câmaras cardíacas durante cada ciclo cardíaco, e utilizando a onda R do ECG como um gatilho, pode-se “empilhar” as imagens de cada fase do ciclo para obtermos imagens funcionais. Para haver uma sincronização adequada com ECG o paciente deve estar em ritmo regular.
Indicações
• Avaliação da função ventricular em pacientes com estenose valvular e/ou insuficiência, identificando o melhor momento para substituição de válvula cardíaca.
• Avaliação da função cardíaca em pacientes que serão submetidos à quimioterapia cardiotóxica.
• Análise de shunts (através da técnica de primeira passagem).
• Investigação de doença arterial coronariana (DAC), ICC e anormalidades segmentares ou generalizadas do movimento das paredes ventriculares, inclusive aneurisma e acinesias. Essas informações também podem ser obtidas por meio da cintilografia de perfusão miocárdica (sestamibi- ou tetrofosmin-), desde que sincronizada ao ECG, permitindo a obtenção da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
• Defeitos de condução eletromecânicos.
Nas indicações anteriores, a ventriculografia radioisotópica pode determinar o prognóstico a longo prazo, avaliar o risco pré-operatório e monitorizar a resposta ao tratamento cirúrgico ou outras intervenções terapêuticas.

Achados cintilográficos
Baseia-se na avaliação da contratilidade de cada segmento da parede do ventrículo esquerdo (VE). Em repouso, acinesia ou hipocinesia focal geralmente indicam músculo infartado ou miocárdio gravemente isquêmico, enquanto o movimento paradoxal sugere aneurisma. A fração de ejeção normal em repouso varia de 55 a 75% e deve aumentar com o esforço físico.

ENDOCRINOLOGIA
Tireóide
Radiofármacos mais usados
• (Tecnécio pertecnetato): é captado pela tireóide, mas não é organificado. Apresenta muitas vantagens em relação ao iodo-131 como menor radiação liberada, exame no mesmo dia e menor custo relativo.
• Iodo-131 ou 123: é captado e organificado pela tireóide. A qualidade da imagem é pior do que com o pertecnetato, mas permite o cálculo do percentual de captação que é utilizado para o diagnóstico e para orientar o tratamento. Em doses maiores, o iodo-131 é eficaz como agente de radioterapia para carcinoma de tireóide e hipertireoidismo (Graves e bócio nodular tóxico).
• Tálio-201 ou sestamibi-: podem ser usados para rastreamento corporal total em pacientes com carcinoma de tireóide. A vantagem é que o paciente não precisa suspender o tratamento supressivo com T4 antes de realizar o exame, pois a captação é independente do nível de TSH circulante.

Achados cintilográficos
A Tabela 9.1 mostra os resultados mais freqüentes para as patologias mais comuns da tireóide.

Tabela 9.1 – Resultados mais freqüentes para as patologias mais comuns da tireóide

* AAM = Anticorpos antimicrossomais.

ParatireóidesRadiofármaco mais usado
• Sestamibi-. O sestamibi é captado tanto pela tireóide como pelas glândulas paratireóides mas a depuração do fármaco é mais rápida na tireóide. As imagens são realizadas em 15 minutos e 2 a 3 horas após a injeção.
Achados cintilográficos

• Nas imagens tardias visualiza-se importante redução de atividade na tireóide com área focal de hiperatividade na projeção das paratireóides, se houver adenoma ou hiperplasia (Fig 9.3).

A............................................................................B
Figura 9.3 - Adenoma de paratireóides. (A) Imagem precoce. (B) Imagem tardia de uma hora.

GASTRENTEROLOGIA
Patologias gastrintestinais
Radiofármacos
• Enxofre coloidal-. As partículas coloidais são fagocitadas pelas células de Kupffer em proporção à função do sistema retículo-endotelial e do fluxo sangüíneo regional.
• Hemácias marcadas com tecnécio-99m. É indicado especialmente para o diagnóstico dos hemangiomas hepáticos, pois são lesões que apresentam um aumento do volume sangüíneo e, portanto, concentram as hemácias marcadas. Também pode detectar sangramento gastrintestinal ativo e intermitente de 0,05-0,1 ml/min.
• Tecnécio-99m (não ligado ou pertecnetato). Captado nas mucosas gástrica e gástrica ectópica.

Indicações mais comuns
• Hemangioma cavernoso: Hemácias marcadas com tecnécio-99m. Fluxo sangüíneo normal e hiperconcentração das hemácias marcadas na lesão três horas após a injeção.
• Cirrose hepática: Fitato-. (a) Fase inicial: normal ou aumento nas dimensões do lobo esquerdo do fígado (hipertrofia compensadora) e atrofia do lobo direito. Inversão da captação do radiocolóide com maior atividade na medula óssea e no baço, esplenomegalia. (b) Fase avançada: redução nas dimensões do fígado, concentração do radiocolóide heterogênea e diminuída ou ausente, maior captação do traçador pela medula óssea, baço, pulmões e pool sangüíneo.
• Adenoma hepático: Fitato- ou enxofre coloidal. A lesão não concentra o radiofármaco (ausência de células de Kupffer).
• Hiperplasia nodular focal: Fitato- ou enxofre coloidal. Cintilografia normal ou, em 40% dos casos, a lesão é hipercaptante, dependendo da maior ou menor concentração de células de Kupffer. Disida-. A lesão concentra focalmente a disida, pois contém hepatócitos e ductos biliares.
• Pesquisa de divertículo de Meckel: Tecnécio-99m (não ligado ou pertecnetato). A mucosa gástrica ectópica, presente em 25% dos divertículos de Meckel, concentra o pertecnetato, assim como a mucosa gástrica normal, em 5 a 20 minutos após a injeção.
• Pesquisa de sangramento digestivo: Hemácias marcadas com tecnécio-99m. Acúmulo do radioisótopo no local do sangramento.
• Pesquisa de refluxo gastresofágico e avaliação do esvaziamento gástrico: Fitato-ou enxofre coloidal- associado a leite é administrado via oral. Aparecimento retrógrado do radiofármaco no esôfago indica o refluxo. As imagens tardias dos pulmões podem demonstrar aspiração. A velocidade de desaparecimento do radiofármaco do estômago pode ser quantificada refletindo a cinética do esvaziamento gástrico.
• Pesquisa de baço acessório (esplenose) e asplenia funcional: Enxofre coloidal - ou fitato-.

Patologias Hepatobiliares
Radiofármacos• Disida- (Ácido diisopropil iminodiacético-) é captado pelos hepatócitos e excretado pelas vias biliares para o intestino delgado. Pode ser usado em pacientes com níveis de bilirrubina de até 30 mg/dl.

Indicações mais comuns
• Avaliação da suspeita de colecistite aguda: Disida-. Não-visualização da vesícula biliar com captação hepática normal após administração de morfina ou nas imagens tardias de 3-4 horas.
• Avaliação dos distúrbios crônicos do trato biliar: Disida-. Visualização tardia da vesícula biliar na colecistite crônica, em 30 minutos após a administração de morfina ou em 3-4 horas.
• Avaliação da obstrução do ducto biliar comum: Disida-. Boa captação hepática do traçador, visualização da vesícula biliar e do ducto comum, sem fluxo para o intestino. Os ductos intra-hepáticos, biliar comum, vesícula e intestinos podem não ser visualizados.
• Detecção da fístula biliar: Disida-. Localização do traçador fora das áreas de concentração fisiológica.
• Avaliação das anormalidades congênitas da árvore biliar (atresia biliar): Disida-. Ausência de visualização da árvore biliar e da excreção para o trato intestinal.

DOENÇAS INFECCIOSAS

Radiofármacos
• Gálio-67. Nas lesões inflamatórias o gálio liga-se à lactoferrina nos neutrófilos. As bactérias também podem captar o gálio. As imagens são adquiridas 18-72 horas após a injeção.
• Leucócitos marcados com índio-111. Os leucócitos são marcados in vivo e reinjetados por via EV, migrando para as áreas de inflamação/infecção, onde permanecem.

Indicações
• Diagnóstico de osteomielite e discite. Em geral, a cintilografia com gálio deve ser interpretada junto com a cintilografia óssea convencional.
• Detecção de infecção/inflamação no mediastino e nos pulmões. Muito indicada em pacientes imunocomprometidos (SIDA, pós-quimioterapia, transplantados).
– Gálio normal em pacientes não-tratados exclui infecção.
– Sarcoma de Kaposi: gálio negativo em paciente com SIDA e com raio-X de tórax alterado mimetizando infecção.
– Infecção bacteriana: hipercaptação lobar sem envolvimento de linfonodos.
– Citomegalovírus: aumento difuso de atividade no parênquima pulmonar.
– Mycobacterium avium intracelulare: hipercaptação lobar ou com padrão assimétrico; envolvimento dos linfonodos hilares e mediastinais.
– Aumento de atividade nos linfonodos hilares e mediastinais ainda pode ser causado por linfoma, tuberculose e sarcoidose.
– Aumento de captação pulmonar em pneumonites e pneumoconioses.
– Pneumocystis carinii: aumento difuso e intenso de atividade no parênquima pulmonar em pacientes imunossuprimidos e com mínimas alterações não-específicas no raio-X de tórax. Aumento de atividade nas porções superiores dos pulmões em pacientes recebendo pentamidina aerossolizada pode indicar pneumocistose (PCP).
• Avaliação e acompanhamento de pacientes com toxicidade induzida por drogas (bleomicina, amiodarona).
• Rastreamento corporal total em pacientes com febre de origem desconhecida.

NEFROLOGIA/UROLOGIA
Radiofármacos mais usadosOs mais usados são:
• DTPA- (Ácido dietileno triamino pentacético-). É filtrado pelos glomérulos, sendo o mais utilizado no nosso meio por sua maior disponibilidade e menor custo.
• MAG3- (Mercaptoacetiltriglicina-). É depurado por secreção tubular e possui uma alta fração de extração pelos rins. É recomendado em pacientes com função renal diminuída e neonatos (imaturidade renal), devido à melhor qualidade das imagens.
• DMSA-. (Ácido dimercaptosuccínico-). Esse radiofármaco liga-se principalmente nas células dos túbulos proximais. Ocorre, portanto, uma grande captação do traçador pelo córtex renal (taxa córtex/medular 22:1) e, como é pouco excretado, permite imagens de ótima resolução do parênquima renal.
– Observação: na acidose tubular renal e nas tubulopatias ocorre diminuição da concentração tubular do DMSA- e aumento de sua excreção na urina, diminuindo significativamente os valores de função renal absoluta.

Indicações, traçadores mais usados e achados cintilográficos
• Pielonefrite aguda: DMSA-.
– Pode aparecer como defeito focal único ou múltiplo na captação cortical do traçador, com preservação do contorno renal, sem redução do volume renal ou da espessura do parênquima. Pode também ocorrer aumento do volume da área afetada ou aumento global do rim com múltiplos defeitos.
• Cicatriz renal (pielonefrite crônica): DMSA-.
– Associada a contração renal pode apresentar-se como um afilamento, achatamento ou defeito na captação cortical do traçador usualmente nos pólos.
• Anomalias no número ou na posição dos rins, tecido renal ectópico: DMSA-. Ectopia renal cruzada, rins em ferradura, agenesia renal unilateral, rins supranumerários.
• Determinação da função renal absoluta e relativa.
– Função renal absoluta. Determina a quantidade absoluta de DMSA- que se concentrou em cada um dos rins. O índice de função renal absoluta é medido seis horas após a injeção do radiofármaco e varia de acordo com a metodologia empregada em cada serviço, mas usualmente encontra-se na faixa de 24 a 30% (percentual da dose total injetada que é captada por cada rim em condições normais).
– Função relativa. Consiste em determinar o percentual de captação de DMSA- ou DTPA- ou MAG3- por um rim em relação ao outro. Portanto, a soma das captações de ambos os rins é sempre igual a 100%. O valor normal varia de 44 a 56% da função total para cada rim. Sua utilização é maior nos casos de doença unilateral.
• Obstrução da junção pieloureteral ou ureterovesical: DTPA- ou MAG3- com furosemida.
– A furosemida (lasix) é injetada EV na dose de 1 mg/kg (dose máxima de 80 mg) quando é visualizada a máxima distensão da pelve renal, como estímulo diurético. Em pacientes com importante comprometimento da função renal (< 20% da DCE) é difícil avaliar a resposta diurética à furosemida (efeito tubular) com o agente glomerular (DTPA-), por isso, é preferível o uso do MAG3-.
• Diagnóstico pré-natal de hidronefrose pela ultra-sonografia.
– Em recém-nascidos é indicado MAG3- (ver Radiofármacos) e furosemida.
• Avaliação pós-operatória de um sistema previamente obstruído: DTPA- ou MAG3- e furosemida.
• Distensão do sistema calicinal como etiologia de dor lombar: DTPA- ou MAG3- e furosemida.
– Os achados cintilográficos deste e dos três itens anteriores são baseados nas imagens, nas curvas (renograma) e nos padrões de resposta diurética (Tmeio).
· Estudo normal – A ausência de obstrução é caracterizada pela excreção rápida e quase completa do traçador. O Tmeio de eliminação (tempo necessário para eliminar 50% do radiofármaco) é inferior a 10 min.
· Resposta obstrutiva – Não se observa excreção do traçador mesmo após o estímulo diurético (Tmeio > 20 min).
· Dilatação do sistema coletor sem obstrução – O aspecto da curva renográfica após o estímulo diurético pode diferenciar a estase funcional de obstrução. A curva renal permanece ascendente até a injeção de furosemida, quando ocorre uma queda abrupta da radioatividade renal, pela eliminação do traçador retido.
· Estudo indeterminado – Tmeio de 15 a 20 min, com excreção lenta do traçador pelo rim. Pode representar uma obstrução parcial ou resposta inadequada ao diurético por déficit de função renal (filtração glomerular menor do que 16 ml/min) ou por dilatação excessiva do sistema coletor. Um sistema coletor não obstruído, mas muito dilatado, com função renal relativamente boa, pode demonstrar drenagem lenta do traçador (Tmeio > 20 min prolongado) mesmo sem obstrução.
• Diferenciação entre estenose da artéria renal e hipertensão renovascular:
DTPA- (usado na rotina dos laboratórios) ou MAG3- (preferido em pacientes com creatinina elevada devido a sua maior extração pelos rins) com teste de captopril e em condições basais, realizados em dias separados.
– O critério diagnóstico mais específico para hipertensão renovascular são as alterações cintilográficas induzidas pelo captopril em comparação ao estudo basal. Os testes são classificados em baixa, intermediária e alta probabilidade de hipertensão renovascular.
· Baixa probabilidade: a cintilografia com captopril normal indica baixa probabilidade para hipertensão renovascular (menor do que 10%) e exclui a necessidade do estudo basal para comparação.
· Probabilidade intermediária: a cintilografia renal basal é alterada mas não se modifica após o uso de captopril. Nesse grupo estão incluídos alguns pacientes azotêmicos e hipertensos com atrofia renal e grave perda funcional.
· Alta probabilidade: a cintilografia renal com captopril demonstra importantes alterações em comparação ao estudo basal, indicando alta probabilidade de hipertensão renovascular (maior do que 90%). As alterações cintilográficas que caracterizam a hipertensão renovascular são a piora da curva renográfica, a redução na captação relativa do radiofármaco pelo rim afetado, o prolongamento do tempo de trânsito parenquimatoso renal e a redução do pico de atividade máxima após o uso do captopril.
• Diagnóstico de refluxo vesicoureteral em pacientes com história familiar, em mulheres com infecção do trato urinário, avaliação após tratamento medicamentoso ou cirúrgico, avaliação seriada da disfunção vesical para refluxo (bexiga neurogênica).
– A cistografia radioisotópica é realizada com radiofármacos que não são absorvidos pela mucosa vesical, como o enxofre- coloidal ou o DTPA-. Expõe cem vezes menos o paciente à radiação do que a uretrocistografia miccional (UCM) com raio-X e permite a realização de imagens contínuas durante o enchimento vesical, a micção e após a micção sem a exposição adicional à radiação e com maior sensibilidade na detecção do refluxo.
– Pode ser realizada com cateterização vesical (cistografia direta) e instilação do radiofármaco e soro fisiológico até a distensão da bexiga ou por meio da injeção endovenosa do radiofármaco (cistografia indireta) para avaliação da função renal, drenagem urinária e detecção do refluxo. A cistografia direta é o método de escolha na investigação do refluxo vesicoureteral. Embora a cistografia indireta apresente a vantagem de não necessitar de sondagem vesical, ela depende da cooperação do paciente e é menos sensível do que o método direto (41% de falso-negativo).
• Detecção precoce das complicações dos transplantes renais.
– Cintilografia do fluxo renal com DTPA-
· Deve-se realizar, de rotina, um estudo no primeiro ou no segundo dia pós-operatório, considerado “estudo basal”, com o qual são comparados os estudos subseqüentes. Um único estudo isolado é freqüentemente inconclusivo, a não ser em situações específicas, como na trombose vascular e na fístula urinária.
• Pode ser especialmente importante nos pacientes com alergia a contrastes iodados.

NEUROLOGIA

Perfusão cerebral (SPECT)
Radiofármacos mais usados
Cruzam a barreira hematoencefálica intacta e se concentram em proporção ao fluxo sangüíneo cerebral regional.
• HMPAO- (hexametilpropilenamina oxime)
• ECD- (etil cisteinato dimer)

Indicações mais comuns• Detecção e avaliação de doença cerebrovascular
• Avaliação de pacientes com suspeita de demência
• Localização pré-cirúrgica do foco epileptogênico
• Investigação de pacientes com esquizofrenia e depressão, síndrome de hiperatividade, usuários de drogas e álcool.
• Avaliação de pacientes após traumatismo cranioencefálico (TCE).

PNEUMOLOGIA

Radiofármacos
• MAA- (macroagregado de albumina humana marcada com tecnécio-99m). Essas partículas ficam retidas nas arteríolas pré-capilares pulmonares. Registra a distribuição do fluxo sangüíneo arterial pulmonar.
• DTPA- (Ácido dietileno triamino pentacético-) ou fitato-. Os aerossóis nebulizados de DTPA- seguem o fluxo de ar até as vias aéreas periféricas, onde se depositam nos bronquíolos terminais e nos alvéolos e são lentamen¬te absorvidos pelo sangue capilar.

Indicações
• Determinar a probabilidade de embolia pulmonar.
• Indicado menos freqüentemente para avaliação dos transplantes pulmonares, avaliação pré-operatória e avaliação de shunt direita-esquerda.

Interpretação
• Na suspeita de embolia pulmonar a cintilografia de perfusão anormal deve ser comparada à cintilografia inalatória e a um raio X de tórax recente (intervalo máximo de um dia antes ou após a realização da cintilografia). Em pacientes com embolias de repetição é necessária a comparação com as cintilografias anteriores.
• Em geral, suspeita-se de embolia pulmonar quando são visualizados defeitos perfusionais segmentares ou subsegmentares, periféricos numa área de ventilação normal e sem anormalidades significativas no raio X de tórax ou cintilografia inalatória. Entretanto, qualquer obstrução ao fluxo sangüíneo arterial pulmonar pode causar um defeito na perfusão com ventilação normal na mesma área (embolia pulmonar aguda ou antiga, lesão expansiva obstruindo artéria pulmo¬nar, vasculites, radioterapia).
• A cintilografia de perfusão/inalatória é classificada pela probabilidade de tromboembolismo pulmonar (TEP):
– Normal. Exclui embolia pulmonar clinicamente significativa e a necessidade de anticoagulação.
– Probabilidade baixa: risco de TEP < 19%.
– Intermediária (indeterminada): 20-79%. É necessária a realização de investigação complementar com angiografia pulmonar ou estudo venoso das extremidades para confirmar ou excluir TEP.
– Alta probabilidade de TEP. Valor preditivo positivo do teste > 80%.

ONCOLOGIA
Radiofármacos• Gálio-67. A captação está relacionada à presença de receptores de transferrina, CD71 e lactoferrina. Nos tumores, o gálio liga-se aos receptores de transferrina específicos na superfície celular. As imagens são realizadas 48-72 horas após a administração do traçador.
• Sestamibi- ou tálio-201. Em tumores, o sestamibi liga-se às mitocôndrias e o tálio-201 é captado de forma análoga ao potássio.
• MIBG- (Metaiodobenzilguanidina-). É uma substância análoga à noradrenalina, apresentando mecanismo semelhante de captação e armazenamento nos neurônios pré-sinápticos do sistema nervoso autônomo e no tecido simpático da medula adrenal. Diversas drogas, como os antidepressivos tricíclicos, as fenotiazinas, o labetolol, a cocaína, a efedrina e a fenilefrina, podem interferir na captação de MIBG e devem ser suspensas.

Indicações
• Gálio-67
– Linfomas
· Estadiamento da extensão da doença
· Detecção de recorrência ou progressão
· Prevê a resposta ao tratamento
· Avaliação de prognóstico

Observação: Todo paciente em que a cintilografia com gálio for considerada parte da investigação deve ter uma cintilografia basal antes do tratamento inicial.

· Doença de Hodgkin: A sensibilidade e a especificidade são maiores do que as da TC ou da ressonância nuclear magnética (RNM). A cintilografia demonstra a viabilidade do tumor, ao contrário da TC, que não diferencia a massa residual (fibrose) após tratamento de um tumor viável.
· Linfoma não-Hodgkin: O linfoma histiocítico difuso e o linfoma linfocítico pouco diferenciado captam muito gálio, assim como os linfomas de grau intermediário e alto. Ao contrário, os linfomas de baixo grau (linfoma linfocítico bem-diferenciado) pouco captam o gálio, podendo ser melhor visualizados com tálio-201 ou sestamibi-.
– Carcinoma de pulmão
· Estadiamento (detecção de metástases hilares e/ou mediastinais) tem demonstrado resultados variáveis. É efetivo na pesquisa de metástases ocultas com rastreamento corporal total. Menor sensibilidade para os adenocarcinomas.
– Melanoma
· Detecção de metástases ósseas, cerebrais ou pulmonares.
– Carcinoma hepatocelular
· Diagnóstico diferencial entre nódulo de regeneração e/ou pseudotumor e hepatoma.
– Sarcomas, tumores testiculares (seminoma), mieloma múltiplo, tumores de cabeça e pescoço.
• Sestamibi- e tálio-201
– Carcinoma medular de tireóide e diferenciado de tireóide: captam sestamibi- e tálio mesmo em vigência de tratamento supressivo. O sestamibi apresenta maior sensibilidade do que o iodo-131 no carcinoma folicular do subtipo Hürthle.
– Carcinoma de mama: útil em mulheres jovens, com mamas densas e operadas, onde há menor sensibilidade na mamografia.
– Tumores cerebrais: diferenciar fibrose de recorrência.
– Sarcomas: diferenciar lesões malignas de benignas, prever resposta a quimioterapia, estadiamento e análise de recorrência em coto de amputação.
– Carcinoma de pulmão: SPECT pode ser útil para localização do tumor.
– Linfomas: os de baixo grau captam tálio-201, mas geralmente são gálio-negativos.
• MIBG-
– Feocromocitoma adrenal e extra-adrenal benigno e maligno. Confirmação de achados inconclusivos na TC, identificação e localização dos sítios extra-adrenais, estadiamento e acompanhamento após tratamento, detecção de restos tumorais e recidivas após cirurgia.
– Neuroblastoma, carcinóide e paragangliomas.

Interpretação
• Gálio-67. É anormal a captação aumentada fora das áreas de captação habitual (nasofaringe, glândulas lacrimais e salivares, mamas, timo, fígado, baço, intestino, rins, bexiga).
• Sestamibi- e tálio-201. É anormal a captação aumentada fora das áreas de captação habitual (coração, glândulas lacrimais e salivares, fígado e vias biliares, intestino, rins e bexiga).
• MIBG-. Intensa concentração do radiofármaco tanto no tumor primário como nas metástases. Captação cardíaca reduz a probabilidade da presença de doença (feocromocitoma).

OSTEOARTICULAR
Registra a distribuição do traçador radioativo no sistema esquelético por meio de imagens de corpo inteiro e focadas planares ou tomográficas (SPECT) de uma região do esqueleto. A cintilografia de três fases inclui as imagens planares de fluxo sangüíneo, imediatas (pool sangüíneo tecidual) e tardias (fase óssea) 2-5 horas após a injeção.

Radiofármacos
• MDP- (Metileno difosfonado-)
– É um análogo do fosfato que é incorporado pelos cristais de hidroxiapatita do osso.
• Gálio-67 ou leucócitos marcados na avaliação dos processos infecciosos e/ou inflamatórios. Deve ser solicitado junto com cintilografia óssea convencional para comparação dos achados.

Indicações
• Detecção de metástases ósseas
• Tumores ósseos primários malignos (sarcoma de Ewing, sarcoma osteogênico, condrossarcoma)
• Tumores ósseos primários benignos (osteoma osteóide, ilhotas ósseas, cistos, encondromas)
• Osteomielite e artrite séptica
• Fraturas ocultas, traumáticas e de fadiga, pseudo-artroses
• Doenças osteometabólicas (Paget, osteomalacia, hiperparatireoidismo)
• Necrose óssea avascular, Legg-Perthes-Calvé, infartos ósseos, viabilidade de enxertos ósseos
• Distrofia simpático-reflexa
• Artrite reumatóide e outras patologias osteoarticulares inflamatórias e doenças articulares degenerativas
• Detecção precoce das complicações em próteses articulares de quadril e joelho

Interpretação
• As lesões ósseas podem ser detectadas precocemente por meio da cintilografia antes mesmo da identificação das alterações pelos exames radiológicos convencionais, portanto, o raio-X normal não exclui lesão óssea em fase inicial. É anormal a captação aumentada ou diminuída em áreas fora daquelas que fisiologicamente demonstram acúmulo do radiofármaco.
• A baixa especificidade do exame pode ser melhorada significativamente quando as alterações cintilográficas são comparadas com os sinais e sintomas clínicos, radiografias, tomografia computadorizada e ressonância magnética.

SITES RELACIONADOS
http://www.auntminie.com
http://jnm.snmjournals.org
http://www.nucmedinfo.com
http://www.emedicine.com
http://www.nejm.org

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ZIESSMAN HA, O’Malley JP, THRALL JH. Nuclear medicine: the requisites. Mosby Inc, 2006.
METTLER FA, GUIBERTEAU MJ. Essentials of nuclear medicine imaging. Elsevier Health Sciences, 2005.SANDLER MP, COLEMAN RE, PATTON JA, WACKERS FJ, GOTTSCHALK A. Diagnostic Nuclear Medicine. Lippincott Willians & Wilkins, 2003.

Re: Tecnécio nebulizado

2013-04-27T15:32:00.001-03:00

Olá,

Obrigada pelo retorno.

Na verdade ainda continuo na dúvida... Ontem descobri que para a administração don radiofármaco existe um kit descartável chamado Ultravent. Esse kit é específico para uma marca de equipamento? Saberia me informar se existem outros materiais, outros tipos e nomes comerciais ou esse é únco no Brasil?

Grata pela atenção!!!!

Joy

Em Sáb 04/27/13 13:25, Luiz Roberto Salvatori Meira <luizmeiramedico@gmail.com> escreveu:

Olá Joy,

veja

http://www.imen.com.br/exames/respiratorio/cintilografia-pulmonar/11/

espero que ajude.

Att

Luiz Meira
19 9612 6029

Em 26 de abril de 2013 11:37, Joy <joylonghi@terra.com.br> escreveu:

Doutor, bom dia,

sou farmacêutica e estou estudando a respeito.

Poderia me informar de que modo o insumo radioativo é administrado por via inalatória?

Além do equipamento, existe algum kit ou material descartável utilizado pelo paciente?

Saberia me informar o nome(s) desses material?

Obrigada pela ajuda

Referrer: http://luizmeira.com/cintilopneumo.htm

Cartilha dos Direitos do Paciente com Câncer

2013-04-18T09:45:00.001-03:00

Cartilha dos Direitos do Paciente com Câncer

Edição Atualizada e Revisada.

Abril/2009

Lino José Rodriques Alves et al

Créditos: Hospital A.C. Camargo

Calcitonina como marcador tumoral

2013-03-24T10:38:00.001-03:00

Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia

Print version ISSN 0004-2730

Arq Bras Endocrinol Metab vol.47 no.5 São Paulo Oct. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302003000500005

REVISÃO

Diagnóstico laboratorial do carcinoma medular de tiróide: calcitonina basal e testes de estímulo

Biochemical diagnosis of medullary thyroid carcinoma: basal calcitonin and provocative tests

Omar M. Hauache; José Gilberto H. Vieira; Rui M.B. Maciel

Setor de Endocrinologia, Fleury – Centro de Medicina Diagnóstica; e Disciplina de Endocrinologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP

Endereço para correspondência

RESUMO

A calcitonina é um hormônio secretado pelas células parafoliculares tiroideanas. O diagnóstico de carcinoma medular de tiróide (CMT) pode ser suspeitado a partir do encontro de níveis aumentados de calcitonina basal ou após testes de estímulos específicos. Neste sentido, a calcitonina caracteriza-se como um importante marcador tumoral para o diagnóstico e seguimento de pacientes portadores de CMT. Neste artigo, revisamos alguns tópicos referentes à utilidade da dosagem de calcitonina basal em pacientes portadores de nódulos de tiróide para rastreamento de CMT. Comentamos a respeito dos principais testes de estímulo para secreção de calcitonina disponíveis e finalizamos com algumas observações sobre os ensaios para dosagem de calcitonina.

Descritores: Calcitonina; Carcinoma medular de tiróide; Testes de estímulo

ABSTRACT

Calcitonin is a hormone secreted by the parafollicular thyroid cells. Diagnosis of medullary thyroid carcinoma (MTC) should be considered when high basal calcitonin levels or high calcitonin levels after specific provocative test are found. In this context, calcitonin is considered a relevant tumor marker for diagnosis and follow-up of MTC. In this manuscript, we review some issues related to the usefulness of measuring basal calcitonin in patients with thyroid nodules. The current available provocative tests for calcitonin are discussed. Finally, we comment on some aspects related to the assays for calcitonin measurement.

Keywords: Calcitonin; Medullary thyroid carcinoma; Provocative tests

A CALCITONINA É UM HORMÔNIO POLIPEPTÍDICO composto por 32 aminoácidos, cuja secreção é originária preponderantemente das células C ou parafoliculares tiroideanas. Do ponto de vista terapêutico, tem aplicações para o controle da hipercalcemia e também como agente anti-reabsortivo ósseo. Do ponto de vista diagnóstico, a calcitonina representa um marcador tumoral para o diagnóstico e seguimento de pacientes portadores de carcinoma medular de tiróide (CMT) (1).

O CMT é um tumor de células parafoliculares tiroideanas, respondendo por cerca de 4 a 10% dos carcinomas de tiróide. Cerca de 25% destes casos são familiares (CMT familiar isolado [CMTF] ou fazendo parte de neoplasias endócrinas múltiplas [NEM] tipo 2A ou 2B) e mutações específicas do proto-oncogene RET foram identificadas em 85 a 97% das famílias afetadas. Desta forma, em famílias sabidamente portadoras de CMT, a pesquisa de mutações do RET deve ser inicialmente realizada, com a finalidade de identificação de indivíduos em risco de ter a doença. A maioria destas mutações situa-se em locais bem definidos do proto-oncogene RET (hot spots) e está associada a fenótipos distintos. Nestes casos, o estímulo anual de secreção de calcitonina com pentagastrina e/ou cálcio deve ser reservado apenas para determinados casos portadores de mutação do RET, no sentido de auxiliar a decisão do momento para indicação de tiroidectomia total. Com a possibilidade do teste molecular, CMTF pode ser diagnosticado precocemente, mesmo em fase pré-sintomática, resultando em taxas de cura elevadas nos indivíduos afetados (2,3).

Já nos pacientes portadores de CMT na forma esporádica, identificam-se mutações ativadoras do RET em apenas 5 a 7% dos casos estudados. Pacientes com CMT esporádico muitas vezes têm sua apresentação inicial caracterizada pelo achado de nódulos de tiróide ao ultra-som ou, mais raramente, doença metastática pode ser evidenciada logo no início da investigação. Geralmente, estes tumores esporádicos são solitários e localizados na porção média ou superior de um lobo tiroideano. A maioria destes pacientes encontra-se entre a 5^a. e a 7^a. décadas de vida, e muitos têm linfadenopatia cervical (4). A coexistência de outras características de NEM 2A (feocromocitoma, hiperparatiroidismo primário) ou NEM 2B (feocromocitoma, neuromas, hábito marfanóide) com um nódulo de tiróide deve aumentar o grau de suspeita para CMT.

Dosagem de calcitonina basal em pacientes portadores de nódulo de tiróide

Como o estadio da doença é o fator prognóstico mais relevante, preconiza-se que pacientes com CMT esporádico devam ser identificados numa fase ainda precoce da doença. Diversos estudos foram publicados nos últimos anos abordando a utilidade da medida rotineira de calcitonina com a finalidade de permitir um diagnóstico precoce de CMT em pacientes com nódulos de tiróide. Estes estudos encontraram uma prevalência de CMT de 0,6 a 1,4% em pacientes portadores de bócio nodular. Baseado nestes resultados, a sugestão de inclusão de medida de calcitonina na avaliação rotineira de nódulos de tiróide passou a ser amplamente discutida (5-10).

Neste sentido, a pergunta a ser formulada é a seguinte: qual a utilidade ou o quanto é útil dosar calcitonina com o intuito de se fazer um diagnóstico pré-operatório de CMT esporádico? Tal resposta reside no conhecimento de que a calcitonina é um marcador sensível e específico para o diagnóstico de hiperplasia de células C e CMT. Diversos estudos publicados nos últimos 10 anos sugerem que a medida de calcitonina basal em pacientes com doença nodular tiroideana deve ser considerada levando-se em conta o achado de CMT em até 41% dos pacientes que apresentam níveis de calcitonina basal elevados (8).

O custo para dosagem de calcitonina também é um fator importante quando pensamos na relação custo-benefício associada à abordagem de dosar calcitonina em pacientes portadores de nódulos tiroideanos. Nos Estados Unidos, uma dosagem de calcitonina custa cerca de 100 dólares (8). No estudo de Niccoli e cols. (7), no qual 1.167 pacientes portadores de um ou mais nódulos de tiróide foram estudados com dosagem basal de calcitonina sérica por método imunométrico, 16 casos foram diagnosticados como portadores de CMT. Desta forma, o custo para detecção destes casos foi de 5.800 dólares por caso. Apesar deste valor ser alto, a identificação de CMT como nódulo palpável de tiróide está associada com percentual elevado de metástases, implicando em tratamento adicional (8). Assim, o custo do rastreamento inicial com dosagem de calcitonina deve ser avaliado em comparação com a necessidade de diversas cirurgias, radioterapia e quimioterapia, esta última muitas vezes utilizada em pacientes com doença metastática.

Além disso, os níveis pré-operatórios de calcitonina correlacionam-se significativamente com o tamanho do tumor e com a possibilidade de metástases à distância. Cohen e cols. (11), utilizando método imunorradiométrico (IRMA) para dosagem de calcitonina, demonstraram que um nível basal pré-operatório de calcitonina superior a 1.000pg/mL correspondeu à mediana de tamanho tumoral de 25mm e associou-se ao encontro de metástases à distância em 10,5% dos casos, enquanto que casos com níveis inferiores a 1.000pg/mL apresentaram tumores com mediana de 7mm e metástases à distância em apenas 3,3 % dos casos. Nos casos com calcitonina menor que 100pg/mL, a mediana de tamanho tumoral correspondeu a 3mm. Neste mesmo trabalho, os autores descreveram que níveis pré-operatórios de calcitonina basal inferiores a 50pg/mL correlacionaram-se com normalização pós-operatória em 97,8% dos casos estudados.

No período de setembro de 2001 a setembro de 2002, realizamos 1.124 dosagens de calcitonina basal no Fleury – Centro de Medicina Diagnóstica, utilizando um ensaio imunoquimioluminométrico de dupla identificação que detecta a molécula de calcitonina intacta, com nível de detecção a partir de 2pg/mL (12). A maioria destas dosagens foi realizada em mulheres (n= 896). Do total destas 1.124 dosagens, 1.051 (93,5%) apresentaram calcitonina inferior a 10pg/mL. Nível inferior a 5pg/mL foi encontrado em 986 indivíduos (87,5%). Mais além, gostaríamos de destacar que 771 dosagens (68,5%) eram inferiores a 2pg/mL. Desta forma, apenas 73 dosagens (6,5%) foram superiores a 10pg/mL. A mediana do valor de calcitonina para ambos os sexos, descontando-se os valores indetectáveis (menor que 2pg/mL), foi de 4pg/mL (intervalo de confiança de 95%). Nossos dados são semelhantes aos dados relatados em estudo recente (13), que revelou valores basais de calcitonina inferiores a 1pg/mL em 87% dos homens normais e em 93% das mulheres normais estudadas (n= 340). Neste mesmo estudo (13), em 48 pacientes portadores de doenças tiroideanas benignas, a calcitonina foi menor que 1pg/mL em 87,5% dos casos, com concentração máxima de 7,9pg/mL. Em todos os indivíduos tiroidectomizados em razão de carcinoma diferenciado de tiróide (n= 30), os níveis basais de calcitonina foram inferiores a 1pg/mL. Assim como em nosso laboratório, o valor de calcitonina considerado normal é menor que 10pg/mL. Não temos acesso às informações clínicas de cada indivíduo, porém ressaltamos que, de acordo com a literatura, a hipótese de CMT deve ser considerada em pacientes com valores de calcitonina basal maiores que 10pg/mL (13).

Testes de estímulo para secreção de calcitonina

Além da dosagem de calcitonina basal, existe a possibilidade de realização de sua dosagem após testes específicos de estímulo (exemplos de secretagogos para calcitonina incluem cálcio e/ou pentagastrina, TRH e omeprazol) (14-19). Especificamente em casos de hiperplasia de células C, que corresponde a uma fase que antecede a malignização tumoral, ou em fase precoce do CMT, as concentrações basais de calcitonina podem estar levemente elevadas ou ainda estar dentro dos valores de referência. Tal limitação pode ser superada por meio do uso destes testes de estímulo para secreção de calcitonina.

O teste com pentagastrina é amplamente utilizado para o diagnóstico de CMT e para a avaliação de cura cirúrgica em pacientes operados de CMT com níveis basais de calcitonina indetectáveis (15). Após coleta da amostra basal, administra-se pentagastrina 0,5µg/kg, via endovenosa, e procede-se à coleta de amostras após 2, 5, 10 e 15min. É importante lembrar que a pentagastrina pode ter como efeitos colaterais flushing, sensação de queimação em face, desconforto epigástrico, náuseas, taquicardia, tontura e urgência em defecar. Os valores basais para adultos saudáveis do sexo masculino não devem ultrapassar 10pg/mL; para as mulheres saudáveis, o valor normal é até 5pg/mL. Um valor de calcitonina após a administração de pentagastrina superior a 100pg/mL em qualquer tempo do teste é altamente sugestivo de presença de hiperplasia de células C ou de CMT. Valores máximos de calcitonina considerados normais para tal teste não devem ultrapassar 30 a 40pg/mL. Valores entre 40 e 100pg/mL são compatíveis com uma zona de incerteza e indica-se a reavaliação deste teste após 1 ano, ou mesmo antes, dependendo do grau de suspeita diagnóstica. Para os testes de estímulo com cálcio (gluconato de cálcio 2mg/Kg de peso, via endovenosa) ou com cálcio associado à pentagastrina, os mesmos valores de referência devem ser considerados (16). Os testes com outros secretagogos, como TRH e omeprazol, são pouco utilizados rotineiramente.

Ensaios para dosagem de calcitonina

É importante destacar algumas características relacionadas aos ensaios para dosagem de calcitonina. Um detalhe importante em qualquer estratégia que faça uso de dosagem de calcitonina para tomadas de decisão envolvendo doença nodular tiroideana diz respeito à sensibilidade e especificidade do ensaio utilizado. Neste sentido, tratando-se de um marcador tumoral, as dosagens periódicas de calcitonina para seguimento de pacientes portadores de CMT devem ser realizadas preferencialmente utilizando-se o mesmo ensaio ou ensaios comparáveis do ponto de visa metodológico.

Os primeiros ensaios para dosagem de calcitonina eram radioimunoensaios, que, além da calcitonina monomérica circulante, reconheciam moléculas precursoras da calcitonina e seus metabólitos. Diversas formas de calcitonina imunorreativa estão presentes na circulação de indivíduos normais e de portadores de CMT. Estas formas diferentes de calcitonina circulantes podem ter peso molecular que varia de 3.400 (calcitonina monomérica) a 70.000Da (calcitonina polimérica) (20). Na dependência de fatores como diferenciação tumoral, as formas não monoméricas de calcitonina podem elevar-se anormalmente e mais precocemente que a forma monomérica. Assim, em alguns pacientes portadores de CMT a dosagem de calcitonina por RIE pode estar elevada antes que qualquer alteração seja observada nos ensaios imunométricos (21).

Todos os estudos mencionados anteriormente utilizaram ensaios imunométricos com dois anticorpos monoclonais com elevada sensibilidade (em torno de 2pg/mL) e especificidade para o monômero de calcitonina. Assim, em pacientes com doença nodular de tiróide, é mandatória a utilização de ensaios imunométricos para dosagem de calcitonina com um valor de cutoff menor ou igual a 10pg/mL, independentemente do uso de anticorpos monoclonais ou policlonais. Desta forma, como já foi dito, a hipótese de CMT deve ser considerada em pacientes com valores de calcitonina maiores que 10pg/mL. Em casos de elevação discreta do nível de calcitonina, recomenda-se a aplicação de um teste de estímulo e/ou repetição da dosagem utilizando-se outro ensaio.

A incidência de elevações não específicas dos níveis de calcitonina parece ser menor nos ensaios que fazem uso de anticorpos monoclonais quando comparados aos ensaios que utilizam anticorpos policlonais. Insuficiência renal pode estar associada a valores elevados de calcitonina em alguns casos e níveis elevados de pró-calcitonina podem levar a reatividade cruzada com a calcitonina a ser dosada (13,22,23). O aumento dos níveis basais de calcitonina em vigência de insuficiência renal é conhecido, e possivelmente está relacionado ao diminuídoclearance renal de calcitonina observado nestes pacientes (24). A pró-calcitonina (PCT) geralmente não é secretada para a circulação. Desta forma, os níveis plasmáticos de PCT são muito baixos em indivíduos saudáveis. Entretanto, os níveis de PCT podem aumentar significativamente em condições como sepsis. Nestes casos, alguns ensaios para medida de calcitonina podem apresentar reatividade cruzada com a PCT (11).

Recentemente, Saller e cols. (25), estudando pacientes com CMT, relataram um método para detecção em sangue periférico de células circulantes produtoras de calcitonina via RT-PCR e concluíram que esta metodologia, ainda que necessite de dados confirmatórios em número maior de pacientes, pode refletir a agressividade tumoral, podendo ser útil para a identificação precoce de doença disseminada e rapidamente progressiva.

Lembramos que, apesar da calcitonina ser reconhecidamente um marcador tumoral para CMT, outras doenças podem ser acompanhadas de elevação dos níveis séricos de calcitonina, tais como carcinoma pulmonar, síndrome carcinóide, carcinoma de mama e outras (26).

Em conclusão, nível de calcitonina basal superior a 10pg/mL em ensaio imunométrico pode ser sugestivo de hiperplasia de células C ou mesmo CMT, principalmente em casos suspeitos para tais condições. Em pacientes portadores de nódulos de tiróide sem suspeita clínica prévia, valores de calcitonina basal acima do valor de referência devem ser valorizados e investigados, alternativamente com dosagem de calcitonina basal por outro método, de maneira a afastar possíveis interferentes, e/ou aplicação de teste de estímulo para secreção de calcitonina.

REFERÊNCIAS

1. Zaidi M, Inzerillo AM, Moonga BS, Bevis PJR, Huang CLH. Forty years of calcitonin – where are we now? A tribute to the work of Ian Macintyre, FRS. Bone 2002;30:655-63. [ Links ]

2. Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, Bilezikian JP, Beck-Peccoz P, Bordi C, et al. Consensus: guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:5658-71. [ Links ]

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27. Friedman RB, Young DS. Effects of disease on clinical laboratory tests. 3rd ed. Washington: AACC Press;1997. [ Links ]

Endereço para correspondência
Omar M. Hauache
Setor de Endocrinologia – Fleury –
Centro de Medicina Diagnóstica
Rua General Waldomiro de Lima 508
04344-070 São Paulo, SP
Fax: (011) 5014-7425
e.mail: omar.hauache@fleury.com.br

maior e menor

2013-02-26T11:45:00.001-03:00

Em matemática:
< significa "menor que"
> significa "maior que"

"rita" escreveu:
bom dia por favor o exame da minha mae de ca 19.9 de <2.50 o que significa obrigada rita

Referrer: http://luizmeira.com/marcaneo.htm

eficaz!

2013-02-21T06:40:00.001-03:00

De: JOHN FELIPE <JF.BERTSCH@bol.com.br>

GOSTEI,

TIROU MUITAS DAS MINHAS DÚVIDAS.

Referrer: http://luizmeira.com/cintilo.htm

2013-02-20T10:46:00.001-03:00

LDH Desidrogenase Lática

Olá Cláudio,

recomendo estes links.

Para buscas eficazes sugiro esta grafia:

Grafia anglicana: Lactate dehydrogenase

Grafia ibérica: Lactato desidrogenase

Desidrogenase lática (LDH)

Mantenho-me ao dispor

Luiz Meira

19 9612 6029

Em 29 de novembro de 2011 22:58, claudio escreveu:

fiz um exame de sangue e meu exame de dhl dehidrogenase latica deu 1186 gostaria de saber se tem algum problema sendo que o valor de referencia e de 240 a 480 obrigado por enquanto fico grato se alguem me responder fico no aguardo

--
Date/Time: 2011-11-29 16:58:00
Referrer: http://luizmeira.com/marcaneo.htm

2013-02-20T10:43:00.002-03:00

Ultrassom que destroi tumores

Bom procedimento que pode ter a evolução monitorada com os marcadores tumorais e enzimáticos.

2013-02-20T10:37:00.001-03:00

Diagnóstico de cancer

Em 22 de outubro de 2010 20:13, Cristina escreveu:

CEA 3,6
ca 19.9 AUMENTOU EM 3 MESES DE 51,9 PARA 58,7.
CA 125 12,0.

GOSTARIA DE SABER A TUA OPINIÃO.

POR FAVOR.

OBRIGADA.
--
Date/Time: 2010-10-22 15:13:05
Referrer: http://luizmeira.com/marcaneo.htm

Aumento de CA 19-9 indica que uma gelatina com açúcar (muciglicoproteína) associada a tumor está aumentando.

Para entender como abordar esta questão, sugiro a visualização destes links:

http://luizmeira.com/cancer.htm

http://luizmeira.com/exames-ca.htm

http://luizmeira.com/dados/medical/clinica_domestica/341.html

http://luizmeira.com/iristgu.htm

http://luizmeira.com/cintilo.htm

Para complementar buscas, pode utilizar termos formais expostos em:

http://luizmeira.com/cid/onco.txt

Mantenho-me ao dispor

Luiz Meira

2013-02-20T10:33:00.004-03:00

Referências, diálogo antagônico

Em 22 de fevereiro de 2011 21:05, Tanya escreveu:

OI ´por gentileza responda-me,.resultado, do ca 125. 20,3 metodo quimioluminescencia por microparticulas, dis no resultado valores de referencia menores que 35,0 o meu 20,3 estou com tumor né???
--
Date/Time: 2011-02-22 16:05:11
Referrer: http://luizmeira.com/marcaneo.htm

Olá Tanya,

20,3 é menor do que 35,

isto indica que seu marcador está normal

Sugiro que repita anualmente, assim poderá aprimorar os cuidados caso aumente.

Para investigar mama, o CA15-3 pode ajudar também.

Aproveitei seu diálogo antagônico para facilitar as buscas daqueles que fazem assim também.

Att

Luiz Meira

2013-02-20T10:33:00.002-03:00

Variação dos Marcadores Tumorais

Em 11 de setembro de 2010 17:02, Paula <paula.mar.silva@hotmail.com> escreveu:

Gostei muito deste texto pois revelou ser muito interesante,

porque eu própria tenho feito análises a marcadores tumorai CA 19.9 e durante muito tempo estiveram constantemente a aumentar sem motivo aparente

e esta semana baixaram sem se ter feito nada e eu fiquei sem saber a razão de subirem dursnte tempo e agora baixarem.

O marcadores aumentam ou diminuem de acordo com as intoxicações que estamos expostos, especialmente as alérgicas

luizmeira.com
+5519 9612 6029
--
Date/Time: 2010-09-11 13:01:58 PDT
Sender IP: 84.91.177.66 [Portugal] | mm55pai98ulrbo49
Referrer: http://luizmeira.com/marcaneo.htm

2013-02-20T10:32:00.003-03:00

Re: O CANCER É UM FUNGO.....

Caro Sérgio,

O ambiente alcalino é mais regenerador do que o ácido

A forma mais harmônica de nos alcalinizarmos é priorizar os vegetais como alimento.

Considero pouco sustentável manter-se alcalinizado a custas de um único produto.

Grande Abraço
luizmeira.com
19 9612 6029

Em 22 de fevereiro de 2011 10:16, Sérgio Ricardo M. Christoforo <sergiochris@yahoo.com.br>escreveu:

Caro amigo Luiz

Dê uma olhada no site e veja se existe algum fundamento

Abs

Sergio

O CANCER É UM FUNGO

Um médico italiano descobriu algo simples que considera a causa do câncer. Inicialmente banido da comunidade médica italiana, foi aplaudido de pé na Associação Americana contra o Câncer quando apresentou sua terapia. O médico observou que todo paciente de câncer tem aftas. Isso já era sabido da comunidade médica, mas sempre foi tratada como uma infecção oportunista por fungos – Cândida albicans. Esse médico achou muito estranho que todos os tipos de câncer tivessem essa característica, ou seja, vários são os tipos de tumores, mas têm em comum o aparecimento das famosas aftas no paciente. Então, pode estar ocorrendo o contrário - pensou ele. A causa do câncer pode ser o fungo. E, para tratar esse fungo, usa-se o medicamento mais simples que a humanidade conhece: BICARBONATO DE SÓDIO.

Assim ele começou a tratar seus pacientes com bicarbonado de sódio, não apenas ingerível, mas metodicamente controlado sobre os tumores.

Resultados surpreendentes começaram a acontecer.

Tumores de pulmão, próstata e intestino desapareciam como num passe de mágica, junto com as Aftas. Desta forma, muitíssimos pacientes de câncer foram curados e hoje comprovam com seus exames os resultados altamente positivos do tratamento. Lá estão os métodos utilizados para aplicação do bicarbonato de sódio sobre os tumores.

Quaisquer tumores podem ser curados com esse tratamento simples e barato. Parece brincadeira, né?

Mas foi notícia nos EUA e nunca chegou por aqui. Bem que o livro de homeopatia recomenda tratar tumores com borax, que é o remédio homeopático para aftas. Afinal, uma boa notícia em meio a tantas ruins. De novo, a pergunta que não quer

calar: por que a grande imprensa não dá a menor cobertura a isso? Nem na TV, nem nas rádios, nem nos grandes jornais... Absolutamente nada. Quem os proíbe de noticiar?

O médico teve que construir um site, para divulgar o seu trabalho de curar o câncer (ou, pelo menos, várias das suas formas), usando apenas solução de bicarbonato de sódio a 20%. Imaginem! Bicarbonato de sódio, coisa que a gente encontra até no boteco da esquina. Neste endereço, o vídeo, onde o médico italiano mostra a evolução do tratamento até a completa cura em 4 casos: Neste, o site em Português. Clicando-se nas bandeirinhas no alto da página, muda-se o idioma: http://www.cancerfungus.com(testei abrir e encontrei legendado em inglês)

Este é o link do site na versão legendado em português:

http://www.cancerfungus.com/simoncini-cancer-fungos-br.php

2013-02-20T10:10:00.002-03:00

Re: NOTA 10 NO TRABALHO DE Cintilografia da Tireóide

Que bom Eliane!

Irradiar luz cognitiva... constatar o aproveitamento em meio a miríade de informações é recompensa inestimável.

Felicitações!
Luiz Meira
19 9612 6029

Em 10 de abril de 2012 12:44, Eliane escreveu:
OLA

ESTOU NO 3 SEMESTRE DE TECNICO EM RADIOLOGIA

A MATERIA DO TRABALHO É DA DISCIPLINA MEDICINA NUNCLEAR

TIVE QUE ENVIAR ESTE EMAIL PRA DIZER QUE TIREI NOTA 10 NO TRABALHO

O PROFESSOR DEVOLVEU VARIOS TRABALHOS

ELE FEZ PERGUNTAS RELACIONADAS AO TEMA A TODOS

POREM EU FUI A UNICA QUE CONSEGUIU TER O MELHOR TRABALHO E AS MELHORES RESPOSTAS

ACREDITO QUE NAO SO EU MAIS OUTRAS PESSOAS PODERAO SE BENEFICIAR PELO SEU TRABALHO

INEVITAVEL NAO AGRADECER NOVAMENTE

OBRIIGADA

Date: Mon, 9 Apr 2012 22:33:48 -0300

Subject: Cintilografia da Tireóide

From: falecom@luizmeira.com

To: luizmeiramedico.mapa@blogger.com

Em 9 de abril de 2012 21:41, eliane escreveu:

adorei a materia! era tudo que precisava para fazer um bom trabalho sobre cintilografia na tireoide.

estava com pouco tempo e consegui tudo num lugar so. agradeço...

--

Date/Time: 2012-04-09 17:41:56 PDT

Referrer: http://luizmeira.com/cintilo.htm

Obrigado Eliane pelo estímulo,

Espero em breve deixar esta matéria melhor ainda.

Luiz Meira

2013-02-20T10:09:00.002-03:00

Re: medicina nuclear

Em 8 de novembro de 2011 17:48, HELOIZA escreveu:

Acabei de digerir todo o conteúdo, notei que nao existem grandes diferenciais é sempre em decúbito dorsal e os detectotes captam imagens algumas posteriores, poucas em obliqua e a maioria em antero posterior!

E isso mesmo?

Exato!

Acrescentaria o tempo de coleta de imagens para cada tipo de isótopo e enfermidade, mas pela sua resposta subentendo que seria detalhe demais para pedirem no concurso.

Obrigada pela resposta tão rápida! Vou fazer prova prática para rec. Em radiologia no DF e vão cobrar tanta coisa que estao nos deixando malucos apesar de ter 8 anos de experiência ainda estou tensa !

Em 08/11/2011, às 16:26, Luiz Roberto Salvatori Meira <falecom@luizmeira.com> escreveu:

luizmeira.com/cintilo.htm

Depois que digerir este, me diga

Atenciosamente

Luiz Meira

19 9612 6029

Em 8 de novembro de 2011 10:46, HELOIZA escreveu:
Por favor sr Luiz Meira preciso muito de conhecimentos a cerca de posicionamentos em medicina nuclear pois vai ser cobrado em concurso e eu nao encontrei muita coisa nao obrigada!

2013-02-20T09:55:00.001-03:00

Cintilografia e exercícios

Em 1 de setembro de 2011 13:02, Vanderlei escreveu:

eu estou me preparando para fazer uma pesquisa de corpo inteiro com iodo 131

e costumo correr até 30 kms por semana.

Posso continuar estas corridas ou seria interessante suspender?

obrigado

--

Date/Time: 2011-09-01 09:02:12 PDT

Sender IP: 187.57.177.223 [] | mm55pai98ulrbo49

Referrer: http://luizmeira.com/cintilo.htm

A atividade física será indiferente ao exame, no entanto quando se pesquisa degenerações ou neoformações, é comum que o VHS (velocidade de hemossedimentação) esteja alterado.

Caso o VHS esteja maior do que 20mm sugiro repouso até abaixar.

Atenciosamente
Luiz Meira
19 9612 6029

Marcadores Tumorais

CA 15-3

CA 19-9

Marcadores Tumorais para Câncer de Testículo

Tireóide

Marcadores tumorais no câncer de pulmão

Re: HCG e cancro do pulmao

CA 72-4

Marcadores eficazes

VHS

Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.46 n.3 São Paulo July/Sept. 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302000000300008

Exames Complementares no Diagnóstico do Câncer

Boa Diagramação! induz compreensão.

Re: Tecnécio nebulizado

Cartilha dos Direitos do Paciente com Câncer

Calcitonina como marcador tumoral

Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia

Print version ISSN 0004-2730

Arq Bras Endocrinol Metab vol.47 no.5 São Paulo Oct. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302003000500005

maior e menor

eficaz!

LDH Desidrogenase Lática

Desidrogenase lática (LDH)

Ultrassom que destroi tumores

Diagnóstico de cancer

Referências, diálogo antagônico

Variação dos Marcadores Tumorais

Re: O CANCER É UM FUNGO.....

Re: NOTA 10 NO TRABALHO DE Cintilografia da Tireóide

Re: medicina nuclear

Em 8 de novembro de 2011 17:48, HELOIZA escreveu: