Medicina Quirúrgica

Cateter Venoso Central

2013-03-12T22:07:00.001-07:00

El cateterismo venoso central es una habilidad y una responsabilidad fundamental de los intensivistas, que puede ser abordado por especialistas clínicos, cardiólogos, anestesiólogos, cirujanos o cualquier otro especialista perfectamente entrenado.

Hoy en día es considerado como uno de los procederes médicos invasivos más usados en pacientes críticamente enfermos, tanto en Salas de Emergencias, en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) como en Unidades Quirúrgicas.

Indicaciones

Los catéteres venosos centrales se insertan por una variedad de razones que incluyen:

El monitoreo de la presión venosa central, el monitoreo hemodinàmico invasivo con catéter de Swan-Ganz,permitiendo que se haga un estimado del débito cardíaco y resistencias vascular periférica o pulmonar, el monitoreo metabólico cerebral

La administración de líquidos durante la reanimación con volumen y líquidos hipertónicos.

Como único sitio de acceso venoso disponible en los pacientes obesos o en aquellos cuyas venas periféricas están esclerosadas por canalizaciones venosas previas o por el uso de drogas intravenosas.

Para la administración de fármacos vasoactivos los cuales pueden provocar vasoconstricción y daño del vaso cuando se les administra dentro de venas periféricas pequeñas. Su administración central también disminuye la demora entre los cambios de dosis y el inicio del efecto debido a que el trayecto entre el sitio de la infusión del fármaco y el sitio de acción es menor.

Para alimentación parenteral en pacientes graves y en grandes intervenciones quirúrgicas.

Para implantar marcapasos, para realizar técnicas de depuración extrarrenal

Sitios de punción
Las venas yugulares externa e interna
La vena subclavia
La vena femoral

Son los sitios más usados para la canalización venosa central. Además se puede acceder a la circulación central mediante el uso de un catéter introducido por la vena basílica o axilar.

La vena yugular externa es superficial y visible en la mayoría de los pacientes delgados pero difícil de utilizar para el acceso central, pues las válvulas venosas y la tortuosidad con frecuencia impiden que el catéter progrese dentro de la circulación central en el tórax.

Técnicamente es más difícil acceder a la vena yugular interna que a la externa porque la primera se encuentra ubicada a un nivel más profundo en el cuello y está al lado de la arteria carótida, que puede ser puncionada de forma inadvertida durante los intentos de cateterismo.

Sin embargo una vez que se ingresa en la vena yugular interna el catéter avanza fácilmente porque se trata de un vaso recto y carente de válvula.

Las venas yugulares interna y externa son más difíciles de canalizar en pacientes obesos y con cuellos cortos.

La vena subclavia es una alternativa con una localización anatómica relativamente constante pero una incidencia algo mayor de complicaciones, como por ejemplo un neumotórax y la punción de la arteria subclavia (2 a 5 %).

También es más fácil mantener estériles las curaciones en el sitio de la subclavia que en los sitios de la yugular o la femoral y por lo tanto el sitio de la subclavia es el preferido para un acceso prolongado por ejemplo (hiperalimentaciòn parenteral).

La vena femoral es el sitio que menos se prefiere debido al riesgo más elevado de infecciones y disminución de la movilidad del paciente.

Tampoco es conveniente para el pasaje de un catéter a la arteria pulmonar porque la vena femoral tiene un recorrido anfractuoso desde la vena cava inferior hasta la arteria pulmonar. La vena yugular interna derecha y la subclavia izquierda proveen las vías anatómicamente más directas al corazón cuando se introduce un catéter a la arteria pulmonar.

Contenido del Kit de catéter venoso central.

Es el que utilizo en el hospital donde trabajo, dependiendo de la marca, pueden contener mas o menos elementos

Aguja de pared fina 18GA x 6.35cm.
Catéter radiopaco de poliuretano 7FR x20cm
Dos calibre internos independientes de 16GA con punta flexible "blue flex"para evitar daños en las paredes de las venas y linea de extensión integral.
Pinzas (clamp) de linea de extensión.
Jeringa de 5cc. Para introducción de guía con técnica de Raulerson (Seldinger modificada)
Sonda de transducción de presión para verificación de acceso venoso correcto.
Guía punta en J de 0.89mm x 60cm con, aditamento especial de avance.
Dilatador de vasos.
Adaptador de fijación
Protección antiséptica

Técnica de inserción

Acceso venoso yugular anterior

Buscar la bifurcación entre los dos insertos inferiores del músculo esternocleidomastoideo, por sobre la clavícula, en ese punto se encontrará un pequeño pulso que corresponde a la arteria carótida común, al lado externo del pulso se encuentra la vena. Existen otras estructuras anatómicas de importancia al momento de la punción: la arteria carótida primitiva; el tronco braquiocefálico; bajo la clavícula y la capa muscular existe la cúpula pleural. Todos estos reparos anatómicos son de importancia al minuto de sospechar la presencia de una complicación. Al identificar el pulso arterial, se dirige la aguja hacia el exterior, abordando al paciente cefalocaudal, en dirección a la mamila ipsilateral.

Acceso venoso yugular posterior

Posicionando al paciente con lateralización de su cara, dejando expuesta la longitud lateral del cuello, se pueden revisar reparos anatómicos, como el lóbulo del pabellón auricular, el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, hasta que se pierde en el borde superior clavicular.

En el punto donde los vientres del músculo comienzan a separarse se puede visualizar un cordón venoso que los cruza para perderse en la depresión formada por ambos insertos inferiores, corresponde a la vena yugular externa, la que separa en dos planos el borde posterior del músculo. Ahí se puede elegir puncionar bajo la vena, tocando el borde muscular en busca del pulso arterial y dirigiendo la aguja hacia el manubrio esternal ligeramente hacia arriba; o por sobre el paso de la vena yugular anterior, guiado por el pulso arterial, buscando un plano venoso entre el músculo y el pulso arterial

Acceso venoso subclavio

Los reparos anatómicos identificables son el manubrio esternal, la articulación esternoclavicular y más externo, hacia el hombro, la articulación acromioclavicular. Se debe individualizar la clavícula en forma completa, si existe una alteración anatómica previa y no se identifican patrones normales para la instalación, el riesgo de fracaso de la técnica es muy alto. Lo mismo sucede en el acceso yugular anterior, no olvidar que las estructuras venosas se acompañan de estructuras arteriales y nerviosas. Los reparos anatómicos clásicos son la unión de los 2/3 internos de la clavícula y el tercio externo, cerca de 1 a 1,5 cm bajo la clavícula, puncionando en dirección al hombro contralateral o hacia el pabellón auricular contralateral, dependiendo del tamaño del paciente, hay pacientes que son más grandes con un campo de punción más amplio, y hay pacientes que son más pequeños, con accesos más complicados. Por lo tanto, no siempre el acceso es anatómicamente fácil, si bien, técnicamente el acceso subclavio es uno de los mas fáciles, también es el acceso que presenta mayor riesgo de complicación, la cúpula pleural está más cerca, la arteria subclavia pasa exactamente por el lado, no está tan separada, y hay una estructura nerviosa que pasa junto, que puede presentar complicaciones con parestesias a nivel de brazo o mano. Hay múltiples formas para optimizar técnicamente el acceso, una de ellas es la rotación de la cabeza hacia el otro lado para expandir el sitio a puncionar, otra forma es traccionar la extremidad superior para alinear la clavícula respecto al paquete vascular y permitir un acceso directo más fácil a nivel subclavio. En este acceso no está recomendado buscar la vena primero con una aguja N° 21, pues la distancia es más larga, por lo tanto, se corre más riesgo de no pinchar la vena con la aguja, que es corta respecto al trocar del set. Lo ideal es que si se va a intentar este acceso, exista una supervisión directa de un operador con experiencia en la técnica pues el riesgo de complicación siempre existe.

Los aspectos compartidos por el cateterismo de todos los sitios incluyen el uso de una técnica estéril y la prevención de la embolia gaseosa, las hemorragias y las lesiones nerviosas.

Se procede a la antisepsia de un sector amplio mediante la limpieza con Gluconato de clorhexidina . Se utilizarán, batas estériles, guantes, gorros, máscara y protección para los ojos.

El sitio debe ser cubierto totalmente con campos estériles para evitar la contaminación inadvertida del catéter. Se infiltra una buena cantidad de anestésico local en el área que rodea al vaso, que posteriormente se canaliza mediante el uso de la técnica modificada de Seldinger, esta consiste en la inserción del trocar dentro de la luz del vaso elegido, luego se introduce un alambre guía delgado( tipo cuerda de piano) ( línea punteada) con el extremo flexible primero, a través de la aguja o trocar dentro del vaso, se retira la aguja a través del alambre mientras el operador mantiene el control de este, luego se inserta el catéter de plástico por el alambre dentro de la luz.

Se debe monitorizar al paciente para controlar la presencia de arritmias durante la inserción del alambre guía y el catéter. Debe usarse la posición de Trendelemburg para los vasos del cuello y torácicos, resultando más fácil la canalización del vaso si este queda por debajo del corazón.

La posición Trendelemburg invertida para la vena femoral. Estas posiciones distienden el vaso elegido y tienden a evitar el atrapamiento de aire en él cuando el paciente inspira.

Posterior a la colocación de nuestra vía central por la vía que hallamos elegido, es recomendable realizar una Radiografía AP de tórax para constatar la posición de la punta de nuestro catéter y confirmar que fue realizada sin ninguna complicación.

Complicaciones más frecuentes

1. Punción arterial y hemorragia
2. Arritmias, si el extremo del alambre guía ingresa al ventrículo derecho
3. Infección asociada con el catéter (riesgo de procedimiento en la vena femoral más que en la yugular interna y esta a la vez más que en la vena subclavia).
4. Hemotòrax (especialmente en la vena subclavia)
5. Canalización inadvertida de la arteria
6. Neumotórax (riesgo del procedimiento en la vena subclavia mayor que en la yugular interna.
7. Lesión del conducto torácico (cuando el sitio de inserción es la yugular interna izquierda).
8. Migración aberrante del catéter

En la mayor parte de las situaciones que no representan una emergencia la ubicación correcta de la punta del catéter antes de utilizar la vía es mediante la realización de una radiografía de tórax después del procedimiento.

Esta también permite identificar los neumotórax relacionados con el procedimiento que se desarrollan inmediatamente, aunque algunos de ellos pueden ocurrir de forma tardía.

Los catéteres impregnados de antibióticos son menos susceptibles a las infecciones y por ende se debe de considerar en los pacientes de alto riesgo cuyo catéter deba permanece colocado por varios días.

Como regla el catéter debe ser cambiado de sitio si aparecen signos de infección local.

Asimismo cuando hay sepsis o shock séptico en ausencia de otra fuente de infección es indispensable extraer el catéter con el cultivo semicuantitativo de su extremo (los 3 cms distales).

Intubación Endotraqueal

2013-03-09T19:20:00.001-08:00

Las indicaciones de la intubación endotraqueal son: la parada cardiorrespiratoria, la obstrucción aguda de la vía aérea, la necesidad de ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria, la incapacidad de eliminar de forma adecuada las secreciones bronquiales y la necesidad de aislamiento de la vía aérea por pérdida de reflejos protectores con riesgo de broncoaspiración.

Instrumental

Deberá comprobarse todo el instrumental antes de proceder a la intubación

Ø Laringoscopio : Se utiliza para exponer la glotis. Tiene dos partes: el mango que contiene las pilas, y la pala con una fuente de luz colocada en el tercio distal. El punto de conexión entre la pala y el mango es el ajuste, donde tiene lugar el contacto eléctrico. Las palas pueden ser rectas o curvas. También existen los videolaringoscopios que proyectan la imagen de las estructuras anatómicas hacia una pequeña pantalla con lo que se facilita la colocación del tubo endotraqueal.

Ø Tubo endotraqueal : El extremo proximal tiene un adaptador universal de 15 mm al que se ajustan los dispositivos de ventilación con presión positiva. El balón de neumotaponamiento aparece en el extremo distal y debe ser de baja presión y alto volumen (debiéndose mantener a una presión de 20 mmHg). En la intubación debe usarse el tubo de mayor diámetro posible, generalmente los mas utilizados son los numero 8 y 9, reservándose para casos especiales como edemas de las vías respiratorias altas los de menor diámetro. algunos de estos dispositivos tienen integrado una guía metálica en el interior de la luz del mismo para facilitar el paso a travez de las traquea.

Ø Fiador : Varilla maleable que se introduce en el interior del tubo, en situaciones de intubación difícil, para dar rigidez al mismo. En algunos sitios se utilizan reatas hechas de gasa debido a que proporcionan mayor proteccion a la piel y se asocia con menos porcentajes de irritaciones de la piel.

Instrumentación adicional

Ø Jeringa de 10 ml para inflado del manguito

Ø Pinzas de Magill para retirar cuerpos extraños o para facilitar el control de la punta

Ø Sistema de aspiración

Ø Cánula orofaríngea

Ø Sistema bolsa - mascarilla.

Técnica

La intubación puede ser nasotraqueal (introduciendo el tubo por una de las ventanas nasales) u orotraqueal, que es más usada.

Tras comprobar que todo el material está preparado, ante un paciente consciente se procederá a sedar y relajar. Mientras hace efecto la medicación. Para conseguir una visualización directa de la laringe es necesario alinear tres ejes: el de la boca, el de la laringe y el de la tráquea. Para ello se extiende la cabeza y se flexiona ligeramente el cuello.

Suspender la ventilación para iniciar la intubación, que deberá realizarse de la manera más breve, y en caso de demorarse, suspender la maniobra para ventilar de nuevo.

Tras la extracción de prótesis dentales o cuerpos extraños introduciremos el laringoscopio (sujeto con la mano izquierda) por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. En ese momento, si utilizamos la pala curva, colocaremos el extremo distal de la pala en la vallécula (entre la base de la lengua y la epiglotis), mientras que si es una pala recta habrá que colocar la pala sobre la epiglotis. En ambos casos, una vez colocada la pala en la posición adecuada, se desplazará hacia delante y arriba (siguiendo el eje del mango del laringoscopio, o sea, a 45º con el plano horizontal), hasta la visualización de la glotis y cuerdas vocales. No debe utilizarse el mango a modo de palanca, ni los dientes superiores como punto de apoyo.

Posteriormente con la mano derecha, se cogerá el tuvo orotraqueal, previamente lubrificado en su extremo, y se introducirá entre ambas cuerdas vocales, visualizando durante todo el procedimiento la glotis.

Si por las características de la glotis (intubación difícil), no puede dirigirse la punta del tubo hacia la misma, se puede utilizar el fiador colocándolo en el interior del tubo de forma que no sobresalga por su extremo distal y dando forma al tubo orotraqueal (generalmente en forma de “L) para poder abocarlo a la glotis.

Después del inflado del balón de neumotaponamiento se procede a la ventilación y oxigenación del paciente. Durante la ventilación se ausculta el tórax en la línea medioaxilar para comprobar los sonidos en ambos lados, que han de ser simétricos. También se ausculta el área epigástrica por si hubiera sonidos de borboteo, lo que indicaría intubación esofágica.

Complicaciones

Las complicaciones de esta técnica pueden ser muy diversas, siendo frecuentes las complicaciones derivadas de su realización, como la parada cardiorrespiratoria por hipoxia en intubación prolongada; aspiración del contenido gástrico; la lesión medular; la intubación esofágica o la intubación selectiva de bronquio derecho; el traumatismo en vía aérea superior o esófago, incluida la ruptura y las arritmias cardiacas.

Cuando la intubación se ha realizado existen otras complicaciones, como la obstrucción del tubo; la extubación; el sangrado en vía aérea. Y existen otras tras la retirada del mismo, como el laringoespasmo; las estenosis traqueales o la parálisis de cuerdas vocales.

Para terminar les dejo un vídeo bastante ilustrativo y muy bien realizado sobre todo el procedimiento.

Valoracion Preoperatoria

2011-11-21T03:59:00.000-08:00

Son todos los estudios que se realizan al pacientre previo a una intervencion quirurgica,la cual tiene como principales objetivos:

Aspecto medico legal
Establecer los riesgos anestésicos y quirúrgicos
Optimizar los riesgos establecidos:

Terapias Peri operatorias Medicas o Quirúrgicas.
Modificación de técnicas quirúrgicas
Modificación de monitores intraoperatorios

Dar luz verde o roja para el procedimiento

Esta valoracion peoperatoria es integral y debe ser realizada por un equipo medico multidisciplinario, el cual debe estar integrado al menos por:

Medico anestesiologo
Medico cardiologo
Medico internista
Medico cirujano

Riesgo: Se define como la probabilidad de sufrir algún daño o hecho funesto, que puede en muchos casos ser desconocido
De los riesgos mas mórbidos a prevenir en una valoración preoperatoria es el cardiovascular.

I. Clasificación General
Hay varias clasificaciones para obtener el riesgo cardiaco prequirúrgico. La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) tiene una clasificación según el estado físico:
clase I, paciente sano
clase II, pacientes con cardiopatía asintomática
clase III, angina controlada efectivamente con fármacos
clase IV, pacientes con angina inestable
clase V, pacientes con infarto miocárdico y choque cardiogénico.

El valor predictivo de esta clasificación es muy limitada.

II. Clasificaciónes Funcionales
La clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) es el siguiente :
Clase 1, se refiere al paciente sintomático sólo con ejercicio muy intenso.
Clase 2, sintomático con ejercicio moderado
Clase 3, sintomático con ejercicio límite (subir escaleras o caminar una o dos cuadras).
Clase 4, sintomáticos con el menor esfuerzo o, inclusive, en descanso.

III. Clasificaciones Generales de Riesgo
Goldman y colaboradores desarrollaron índices clínicos multifactoriales de riesgo cardiovascular para aquellos pacientes a quienes se les va a practicar cirugía no cardiaca, por medio de la identificación de factores de riesgo que predicen las complicaciones cardiacas perioperatorias o muerte. Los pacientes se asignan a cuatro diferentes clases de riesgo, según el número de puntos sumados:

clase I, 0-5 puntos
clase II, 6-12 puntos
clase III, 13-25 puntos
clase IV, >25 puntos

El riesgo cardiaco perioperatorio de complicaciones es menor del 1% en la clase I, y de aproximadamente 78% en clase IV.

Otra de las mediciones frecuentes, es la escala de Mallampati para valoración anticipada del grado de dificultad o facilidad en la intubación orotraqueal. Se basa en la visualización de las estructuras faríngeas, y es importante señalar que esta evaluación debe de hacerse con el paciente sentado. Incluye los siguientes cuatro parámetros: Grado I. Visualización de paladar blando, úvula y de los pilares faríngeos.

Grado II. Se visualiza la úvula con dificultad, no se visualizan los pilares faríngeos.

Grado III. No se Visualiza el paladar blando.

Grado IV. Solo se visualiza el paladar duro.

Riesgo PulmonarLas complicaciones pulmonares son las más frecuentes en el postoperatorio, aunque de la mayor parte de ellas no deriva mortalidad, si se deriva morbilidad y aumento de la estancia hospitalaria postoperatoria. El riesgo pulmonar se encuentra mucho menos consensuado que el cardíaco.

Todos los autores coinciden en la importancia de una buena historia (hábito tabáquico, broncoespasmo, criterios clínicos de bronquitis crónica, etc.) y la exploración (sibilancias, frecuencia respiratoria, etc.) como

primera aproximación a todo paciente previo a la cirugía.

Riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y trombo embolismo pulmonar (TEP)

La TVP y el TEP son dos complicaciones postoperatorias frecuentes y potencialmente mortales, que pueden ser prevenidas en muchos casos. La población anciana sometida a cirugía dobla el valor de las afirmaciones
anteriores.

Factores de riesgo que dependen del paciente:

Anticonceptivos
Enfermedad Embólicas: Vasculitis, Cáncer
Embarazo
Enfermedades Cardiovasculares: Aterosclerosis,
Arritmias, Valvulopatias.
EPOC

Factores de riesgo que dependen de la cirugía:

Cirugías del alto riesgo

Cirugía de Próstata (Abierta y RTU)
Cirugía Ortopédica RR 2 a 5%
Cirugía Vascular Periférica RR 3 a 8%
Cirugía Cardiotorácica
Cirugía Oncológica RR 5 a 8 %
Liposucción RR 13%
Cirugía Bar iátrica RR 7%

Factores a modificar:

Uso de medias elásticas y compresión neumáticas transoperatorias.
Profilaxis farmacológica preoperatoria
Limitar en la medida posible duración y extensión de cirugía.

Evaluación preoperatoria de la hemostasia

La prevalencia de diátesis hemorrágica es baja
La anamnesis es decisiva, los análisis complementarios

Materiales de Sutura

2011-09-24T18:49:00.000-07:00

Dominar el uso de las agujas, suturas, instrumentos y la técnica para realizar los nudos, son las bases del arte del cirujano.

La palabra “sutura” describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguíneos o aproximar los tejidos. El propósito de una sutura es sostener en aposición los bordes de una herida hasta que el proceso natural de cicatrización esté suficientemente bien establecido para hacer que el soporte de la sutura sea innecesario.

Evolución Histórica:

Las primeras referencias se remontan a 2000 años a.d.C., usando fibras vegetales, crines de animales, huesos, espinas, incluso mandíbulas de hormigas en Brasil, que eran aplicadas al borde de la herida, y cuyo tórax era separado del abdomen cuando las mandíbulas habían aproximado los tejidos. El catgut fue introducido por los árabes. A principios de siglo, la seda, lino, algodón, hilo de acero o plata y el catgut eran los materiales más usados.

Tras la II Guerra Mundial, con el desarrollo de las técnicas de polimerización, comienza la utilización de materiales sintéticos como las poliamidas, polietilenos y polipropilenos. La investigación más reciente ha llevado a la introducción del ácido poliglicólico y el poliglactin 910.

Paralelamente se han ido perfeccionando las agujas. Inicialmente eran de hueso, madera, espinas,...

Después se usaron materiales como la plata y el bronce y finalmente se introdujo el acero y por último las atraumáticas.

Definición:

Sutura es el material destinado a favorecer la cicatrización de una herida mediante el "cosido" quirúrgico de los bordes o extremos de ésta con objeto de mantenerlos unidos disminuyendo la tensión entre ellos.

Suturar es el proceso de la aplicación de la sutura.

Ligadura es el atar un vaso sanguíneo con el fin de cortar una hemorragia.

El mejor tratamiento para una herida traumática o quirúrgica es el cierre primario, siempre y cuando no haya contraindicación para su práctica. Las heridas pueden cerrarse por medio de suturas, esparadrapos para la piel o cintas adhesivas, agrafes y sustancias adhesivas para las heridas. Cada método tiene indicaciones específicas, ventajas y desventajas y consideraciones especiales. Tales materiales extraños actúan acercando los bordes, aumentando con ello la fuerza de tensión de la herida hasta un grado suficiente para que el cierre sea espontáneo y resista la tensión sin apoyo mecánico.

Las metas para el cierre de una herida son la obliteración del espacio muerto, la equitativa distribución de la tensión a lo largo de las líneas de sutura, el mantenimiento de una fuerza tensil a través de la herida hasta que la fuerza tensil del tejido sea adecuada y la aproximación y eversión de la porción epitelial de la herida.

El cierre de la herida requiere conocimiento de técnica quirúrgica y de las características y propiedades de las suturas y agujas.

Características de las Suturas.

Calibre.- Denota el diámetro del material de sutura. Se mide numéricamente y esta numeración ha sido definida por la United States Pharmacopeia (U.S.P). Los materiales de sutura fueron fabricados originalmente en calibres de 1 a 6, siendo el 1 el más pequeño y un 4 por ejemplo como los hilos de una raqueta de tenis. A medida que las técnicas mejoraron se empezaron a fabricar diámetros más pequeños que fueron denominados como 0 y para identificar los más delgados se aumentó el número de ceros. Entonces, al aumentar el número de ceros, disminuye el diámetro. Se debe emplear el material de sutura de menor diámetro que mantenga adecuadamente la reparación del tejido herido. Es decir, mientras menos fuerza tensil tenga que soportar el tejido, menor diámetro de sutura se debe emplear o sea de mayor número de ceros.

Fuerza Tensil: o de tensión se mide por la fuerza en libras (peso) que el hilo de la sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado. La fuerza de tensión del tejido que va a ser reparado predetermina el calibre y la fuerza de tensión del material de sutura que elige el cirujano. A medida que la sutura pierde la fuerza, la herida gana fuerza tensil por si misma de manera que para algunos tejidos como la piel, en un lapso aproximado de siete días la herida tiene suficiente fuerza tensil como para que sus bordes se mantengan unidos y ya no necesita la sutura para permanecer afrontada. Así, los puntos en piel se retiran aproximadamente a la semana de haber sido colocados. Si los puntos de sutura se retiran antes, se corre el riesgo de que se abra nuevamente la herida, entonces en este caso es recomendable mantener afrontados los bordes por unos días más con cintas adhesivas.

La fuerza tensil es directamente proporcional al tipo de nudo empleado. Mientras más nudos se realice, menor la fuerza tensil de la sutura; una sutura anudada tiene la tercera parte de la fuerza tensil de una que no se ha anudado (Tera & Aberg, 1977).

El poliéster y el polipropileno tienen la mejor fuerza tensil de todas las suturas porque ellas conservan el 100% de su original fuerza de ruptura hasta 400 días y la seda tiene la menor fuerza tensil porque a los 60 días ha perdido más del 50%.

Capilaridad: Característica que permite el paso de los líquidos tisulares a lo largo de la línea de sutura. Es directamente proporcional a la retención de bacterias. Las suturas multifilamento poseen mayor capilaridad y por tanto son menos recomendables en presencia de contaminación severa o infección (esta propiedad favorece la infección). El catgut y el nylon absorben gran cantidad de fluidos, mientras que el polipropileno tiene escasa capacidad de absorción.

Memoria y plasticidad: Tendencia a volver a su estado original en el caso de la memoria o a retener su nueva forma después de ser sometida a tensión en el caso de la plasticidad. Las suturas monofilamentosas sintéticas poseen mayor memoria y ello hace que sea necesario para realizar un mayor número de nudos para evitar que se deshagan los puntos. La sutura multifilamento tiene mayor seguridad y basta con realizarle tres nudos. Cuando la seguridad del nudo es crítica debe emplearse suturas multifilamento como en caso de

ligar una estructura vascular.

Propiedades de Absorcion: De acuerdo a si se absorbe o no, se clasifican en absorbibles y no absorbibles. Las suturas absorbibles pueden utilizarse para mantener los bordes de la herida aproximados temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo suficiente para soportar la tensión normal. Se fabrican de colágena de mamíferos sanos o de polímetros sintéticos. Algunas se absorben rápidamente, mientras que otras son tratadas, o químicamente estructuradas, para prolongar el tiempo de absorción. Pueden también estar impregnadas o recubiertas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teñidas con un colorante aprobado por la FDA para aumentar su visibilidad en el tejido.

Las suturas absorbibles naturales son digeridas por el organismo que ataca y degrada el hilo de sutura (proteólisis). Las sintéticas absorbibles son hidrolizadas, es decir, penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena del polímero (hidrólisis). En comparación con la acción

enzimática de las suturas absorbibles naturales, la hidrólisis ocasiona menor grado de reacción tisular después de colocarse en el tejido. En los pacientes con fiebre, infección o deficiencia proteica, el proceso de absorción puede acelerarse y ocasionar una declinación demasiado rápida de la fuerza de tensión, como también si se coloca una sutura en una cavidad del organismo, húmeda, llena de líquido o si se mojan o

humedecen durante su manejo. Las suturas no absorbibles no son digeridas ni hidrolizadas y por lo tanto no sufren absorción.

Reabsorbibles: catgut, ácido poliglicólico, poliglactin 910, polidioxanona.
No reabsorbibles: algodón, lino, acero, plata, seda, poliamidas, poliesteres, polipropileno.

Los tiempos aproximados de reabsorción son:
a) Catgut simple................ 6 a 7 días.
b) Catgut crómico........... 15 a 20 días.
c) Ácido poliglicólico..... 90 a 120 días.
d) Poliglactina 910 ................ 70 días.
e) Polidioxanona ................. 180 días.

Coeficiente de Fricción: Hace referencia al mayor o menor roce que produce la sutura al desplazarse en los tejidos, por tanto generará mayor o menor trauma en forma proporcional. Las suturas monofilamento poseen menor coeficiente de fricción. Entre los multifilamentos, el ácido poliglicólico y la poliglactina 910 por su recubrimiento tienen menor coeficiente de fricción que las naturales. El coeficiente de fricción afecta la tendencia del nudo a aflojarse después que se ha anudado; una mayor fricción tiene como resultado un nudo

más seguro. Las suturas que han sido recubiertas con otras sustancias durante su procesamiento han mostrado ser más suaves.

Extensibilidad o Elasticidad: Forma en que la sutura se estira ligeramente y luego se recupera al hacer el nudo.

También denota si se puede ejercer algún grado de tensión sobre el hilo antes de romperse. Es ideal que una sutura permita un grado controlado de estiramiento antes de romperse ya que el edema tisular o un seroma pueden imprimir cierto grado de estiramiento al hilo de sutura. La conveniencia de emplear una sutura en vez de otra o contraindicar el uso de una sutura en una situación clínica específica depende enteramente de sus

características.

Reacción tisular: Todo material de sutura se comporta como una sustancia extraña en el organismo y puede determinar una reacción tisular; el grado de esta reacción varia según el tipo de sutura. La secuencia normal de la reacción tisular tiene tres etapas:

a) los primeros cuatro días, predominan los polinucleares, linfocitos y monocitos

b) del cuarto al séptimo día, aparecen los macrófagos y fibroblastos

c) después del séptimo día, persiste el tejido fibroso con inflamación crónica.

Alrededor de las suturas no absorbibles se forma una cápsula fibrosa y la reacción inflamatoria es mínima; sin embargo, alrededor de las suturas absorbibles, la reacción persiste hasta que la misma es absorbida o eliminada. Los materiales orgánicos, como la seda y el catgut, son más reactivos que los sintéticos como el polipropileno.

Número de Hebras: De acuerdo al número de hebras, las suturas se clasifican en monofilamento o multifilamento, según estén hechas de una sola hebra o de varias hebras respectivamente.

Las suturas monofilamento encuentran menos resistencia al pasar a través del tejido, lo que las hace adecuadas, por ejemplo, para la cirugía vascular.

Las suturas multifilamento construidas por varios filamentos torcidos o trenzados juntos, proporcionan mayor fuerza de tensión y flexibilidad. También pueden venir recubiertas para facilitar el paso suave a través del tejido y el manejo de la misma. Las suturas multifilamento son adecuadas para procedimientos intestinales.

Elección del Material de Sutura

La elección del material de sutura depende de las propiedades del material, la tasa de absorción, las características en cuanto a manipulación y propiedades de anudado, el calibre de la sutura y el tipo de aguja con que viene la sutura y por supuesto las características del tejido en el que será colocado el material de sutura.

Clasificación de los Hilos de sutura:
Según su origen:
Naturales:
a) Origen animal: catgut, seda (mersilk®), crin de Florencia.
b) Origen vegetal: lino, algodón.
c) Origen mineral: acero, plata.
Sintéticas:
a) poliamidas o nylon (tipo XY ó tipo Z),
b) poliesteres (ticron®, mirafil®), polidioxanona, ácido poliglicólico (Dexon®)
c) poliglactin 910 (vicryl®), polipropileno (prolene®), polietileno. 9

Según su estructura:
Traumáticas: el hilo no lleva incorporada la aguja y hay que añadírsela.
Atraumáticas: la industria presenta listas para su uso con el hilo unido a la aguja.

Según su permanencia en el organismo:
Reabsorbibles: catgut, ácido poliglicólico, poliglactin 910, polidioxanona.
No reabsorbibles: algodón, lino, acero, plata, seda, poliamidas, poliesteres, polipropileno.

Según el acabado y manipulación industrial:
Monofilamento: polidioxanona, polipropileno, poliamida, metálicas.

Multifilamento: Pueden llevar un tratamiento superficial anticapilar de sustancias hidrófobas (teflón, cera,

polibutilato) o son embutidos en una vaina del mismo polímero dándole apariencia de monofilamento.

Son:
a) torcidos: catgut, lino, seda, poliamida (Supramid), acero.
b) trenzados: seda, poliesteres, poliamidas (Nylon).
c) recubiertos: ácido poliglicólico, poliglactin 910, poliamidas (supramid), poliesteres.

Materiales de Sutura mas utilizados

Suturas absorbibles naturales:

Catgut simple:

El Catgut Simple es el nombre genérico de una sutura absorbible hecha del entrelazamiento conjunto de filamentos de colágeno purificado obtenido de los intestinos bovinos u ovino. El hilo natural simple es tratado con precisión con el fin de alcanzar un carácter de monofilamento y además es tratado con una solución que contiene glicerol. Simple es absorbido mediante proteólisis o hidrólisisenzimática al cabo de 8-10 días. Su uso se indica para afrontar tejido subcutáneo y cerrar pequeños vasos sanguíneos severados. Su uso es también frecuente encirugia oftalmologica, cirugía urológica, gastrointestinal, subcuticular, obstetricia y ginecología.

Detalles

Resistencia a la tensión: Retención de la resistencia por lo menos 21 días.
Estructura: Monofilamento.
Origen: Serosa Bovina.
Tipo de Absorción: Digestión Enzimática completada en 90 días.
Color Hilo: Beige Natural.

Ventajas

Gran resistencia a la tensión.
Buena seguridad del nudo debido a una terminación especial de la superficie.
Lisura mejorada debido a la presentación seca del hilo .
Excelentes cualidades para su manejo.
No requiere retiro de puntos.

Desventajas

En una herida infectada el catgut puede ser reabsorbido con mucha rapidez, lo que puede ocasionar una hemorragia secundaria. Su alta velocidad de absorción lo hace inconveniente para heridas en lugares del cuerpo sometidas a fuerzas de separación porque no dura lo suficiente para resistir la tracción de estas zonas.

Catgut Crómico

El Catgut Crómico es el nombre genérico de una sutura absorbible hecha del entrelazamiento conjunto de filamentos de colágeno purificado obtenido de los intestinos bovinos. El producto final es tratado con sales de cromo, por lo que el Crómico ofrece aproximadamente el doble de tiempo de espera de sutura que el catgut simple. El hilo natural crómico es tratado con precisión con el fin de alcanzar un carácter de monofilamento y además es tratado con una solución que contiene glicerol. Crómico es absorbido mediante degradación enzimática al cabo de 18-21 días.

Detalles

Tratamiento: Tratamiento con una solución que contiene glicerol y cromo.
Estructura: Monofilamento.
Origen: Serosa Bovina.
Tipo de Absorción: Digestión Enzimática completada desde 90 días.
Color Hilo: Café.

Indicaciones

Estrabismo, Cirugía Plástica, Piel, Urológica, Pediátrica, Otorrinolaringología, Oral, Obstetricia, Ginecología. La sutura de fascia y peritoneo, así como la sutura de grandes vasos suele hacerse con catgut crómico junto con seda.

Ventajas

Alta resistencia a la tensión al jalar el nudo.
Buena seguridad del nudo debido a una terminación especial de la superficie.
Lisura mejorada debido a la presentación seca del hilo .
Excelentes cualidades para su manejo.
No requiere retiro de punto

Suturas Absorbibles Sintéticas:

Fueron desarrolladas en respuesta a los problemas de antigenicidad, reacción tisular y tasas impredecibles de absorción del catgut.

Poliglactina 910:

Combina partes iguales de copolímetro de láctido, glicólido y estearato de calcio en su recubrimiento. El resultado es un lubricante absorbible, adherente y no desprendible. A los 14 días posimplante, queda aproximadamente 65% de la fuerza de tensión y a los 21 días, 40% en las calibre 6-0 y mayores y 10% a los 35 días.

La absorción es mínima hasta el día 40, y esencialmente es completa entre los días 56 y 70 por hidrólisis.

Se encuentra disponible en hilos trenzados teñidos de color violeta para aumentar su visibilidad en el tejido o sin teñir

Detalles:

Estructura: Multifilamento.
Origen: coopolímero de láctido, glicólido y estearato de calcio.
Tipo de Absorción: Hidrólisis completada entre 50 - 70 días.
Color Hilo: Violeta.

Indicaciones: Cirugia general, urologica, oftalmologica, plastica, otopedica, dental

Ventajas:

Poseen paso fácil por el tejido
Colocación precisa del nudo
Suavidad al bajar el nudo
Menor tendencia a encarcelar tejidos.

Desventajas: Provoca solamente una leve reacción tisular durante su absorción.

Ácido Poliglicólico:

Es un polímero biodegradable, termoplástico y el más simple de los poliéster alifáticos lineales. El poliglicolato se ha conocido desde 1954 como una fibra dura de formación polimérica. Debido a su inestabilidad hidrolítica, su uso fue inicialmente limitado. En la actualidad el poliglicolato y sus copolímeros con o sin ácido láctico son ampliamente utilizados como material para la síntesis de suturas absorbibles y se están evaluando en otras áreas del campo biomédico.

Usos:
Iguales que la Poligliglactina 910
Ventajas:

El poliglicolato es un material resistente, no es rígido, no se deshilacha y ofrece buena seguridad del nudo durante la sutura. En general, presenta las características de fuerza de tensión y absorción parecidas a la poliglactina 910.

Poliglecaprone 25:

La poliglecaprone 25 está hecho de un monofilamento sintético absorbible compuesto por glicolida y e-caprolactona copolímero. Altamente flexible para un fácil manejo y anudado. Es virtualmente inerte en los tejidos y se absorbe entre 91 a 119 días.

Usos:

Está indicado para uso en general de aproximación de tejidos blandos y / o la ligadura, pero no para su uso en los tejidos cardiovasculares o neurológicas, la microcirugía o cirugía oftálmica. Esta sutura, siendo absorbible, no se debe utilizar a la aproximación de tejido el estrés, como en la fascia.

Ventajas:

Tensión muy alta resistencia inicial
Excelentes propiedades de manejo y flexibilidad de alta
Muy baja incidencia de la infección y el trauma
Paso del tejido suave
Absorción fiable
Alta retención de la resistencia en vivo

Monoderm:

Monoderm es una novedosa sutura absorbible sintética preparada de copolímero de glicólido y e-caprolactona.

Ventajas:

Monofilamento absorbible sintético
Excelentes características de flexibilidad y manejo.
A los 7 días que mantiene un 50-60% resistencia a la tracción del 20-30% a los 14 días y es básicamente absorbida en 91 días.

Usos:
Muy popular para el cierre subcuticular y la aproximación de tejidos blandos.

Suturas no Absorbibles naturales:
Seda Quirúrgica:

La Seda Trenzada Negra es un material multifilamento trenzado, de naturaleza proteíca, obtenido a partir de las fibras del capullo de gusanos de seda que han sido convenientemente tratadas con el fin de purificarlas y desengomarlas. La Seda Trenzada está impregnada de cera de abeja con el fin de rellenar los huecos entre las diferentes fibrillas y reducir al mínimo su capilaridad. Su principal característica es su elevada flexibilidad lo que le confiere una manejabilidad y facilidad de anudación muy superior a cualquier material de sutura. Igualmente su elevada resistencia tensil hacen que la seda sea el material de sutura utilizado mayoritariamente en todo tipo de intervenciones. Si bien la seda se considera como un material no absorbible debido a su naturaleza proteíca, sufre en el organismo un lento proceso de reabsorción. Estudios "in vivo" han demostrado que la seda ha sido reabsorbida totalmente al cabo de dos años. Se comporta por lo tanto como material reabsorbible de largo período. Se presenta en color negro, lo que permite una fácil visibilidad en el campo quirúrgico.

Suturas No Absorbibles Sintéticas:

Acero inoxidable quirúrgico:

Sutura sintética no absorbible. Monofilamento o multifilamento. Filamento de acero inoxidable con gran resistencia a la tensión, poca o nula reacción tisular, y alta flexibilidad.

Sin embargo, no carece de inconvenientes, entre los cuales están el difícil manejo, el ser cortantes y traumáticas para los tejidos del paciente, debido a su gran resistencia, o la poca resistencia al doblado o la torsión, que puede llegar a inutilizar la sutura.

No deben utilizarse en la cercanía de otros materiales metálicos por la posible reacción electrolíticas entre ambos.

Nylon:

Es una poliamida sintética con bajo coeficiente de fricción, gran fuerza de tensión y plasticidad y reacción inflamatoria mínima. Esto evita dejar marcas de sutura pero favorece que corte los bordes de la herida. Otros inconvenientes son la rigidez, que dificulta su manejo y la poca seguridad de los nudos. Puede absorberse en 2 años.

Usos:

La Sutura de Nylon está indicada para su uso en la aproximación de tejidos internos, ligaduras y suturas de piel, incluyendo su uso en procedimientos cardiovasculares, oftálmicos y neurológicos.

Ventajas:

Cicatriz mínima
Gran Elasticidad
Resistencia elevada a la tensión
Reacción tisular mínima

Desventajas:

Difícil manejo??
Mayor porcentaje de dehiscencia de suturas
Mayor costo

Poliester:

Las suturas de fibras de poliéster están formadas por fibras de poliéster no tratadas o tereftalato de polietileno, estrechamente trenzadas en un hilo multifilamento, aunque también se emplea el poliéster para fabricar una fibra monofilamento. Son más fuertes que las fibras naturales, no se debilitan cuando se mojan antes de usarse y causan mínima reacción tisular. Disponibles en blanco o teñidas de verde las multifilamento. La monofilamento viene teñida de azul y se emplea para el cierre de la piel. El Mersilene® fue el primer material de sutura sintético trenzado que demostró que dura indefinidamente en el organismo. Proporciona tensión precisa y consistente. Debido a que no está recubierta tiene un alto coeficiente de fricción al pasar por el tejido.

Polipropileno:

El polipropileno es un estereoisómetro isostático cristalino de un polímero de hidrocarburo lineal que no se encuentra sujeto a degradación por enzimas tisulares.

Es extraordinariamente inerte en el tejido y se ha encontrado que retiene la fuerza de tensión por períodos hasta de dos años in vivo.

Se utiliza ampliamente en cirugía general, cardiovascular, vascular periférica, plástica y ortopédica. No se adhiere al tejido lo que la hace ideal en sitios en donde debe ser retirada posteriormente (piel). Se encuentra disponibles incolora o teñida en azul. Nombres comerciales: Prolene®, Surgilene®, Corpalene®, Premilene®.

Otras alternativas de sutura:
Grapas:

Las grapas son muy utilizadas en Cirugía, sobre todo en la cirugía del abdomen, denominándose suturas mecánicas. Las grapas son de acero o de titanio, materiales que apenas causan alergia, y facilitan mucho el proceso de sutura o de anastomosis en sitios difíciles como el estómago donde la sutura sería una labor complicada, o zonas cuya piel esté muy tensa o sometida a continuos estiramientos, como puede ser la espalda o la cadera, por ejemplo, realizando así suturas cómodas, rápidas y seguras.

Además, suele conseguirse así una cicatriz más estética en grandes heridas que si se hiciera con hilo, y esas heridas cerradas con grapas adquieren antes resistencia a la tracción que las cerradas por otros métodos.

Steri-strip:

Suturas adhesivas esterilizadas 100% efectivas para cerrar heridas o cortes cutáneos semiprofundos, uniendo la piel dañada y evitando el trauma de los puntos tradicionales.

Su condición microporosa permite que la piel respire normalmente, facilitando una mejor cicatrización y logrando excelentes resultados estéticos.

Características:

Fácil de aplicar
Hipoalergénicas
Comodidad máxima
Evita el trauma de los puntos tradicionales
Excelentes resultados estéticos
Diversos tamaños para su necesidad

Dermabond:

Es un adhesivo tópico para la piel, estéril, que contiene una formulación monomérica (2-Octil Cianocrilato) y el colorante D y C violeta #2. Se presenta en aplicador de uso único empacado en un envase de burbuja. Al aplicarse a la piel, el líquido adhesivo se polimeriza en minutos.

Indicaciones: Esta diseñado para la aplicación tópica, únicamente para mantener aproximados los bordes de la piel de heridas de incisiones quirúrgicas, incluyendo punciones de cirugía de invasión mínima, y laceraciones simples por traumatismos, en las que se ha llevado a cabo limpieza completa. Puede usarse en combinación con, pero no en lugar de suturas subcutilares.

NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL

2011-06-09T19:40:00.000-07:00

Es conocido que la desnutrición grave puede presentarse en los pacientes hospitalizados. La desnutrición proteico-energética se reconoce en los hospitales urbanos en el orden del 25 al 50 % de los pacientes médicos y quirúrgicos cuando la enfermedad de base requiere más allá de dos semanas de tratamiento.

Entre las causas de Desnutrición Hospitalaria ( DH ) es importante distinguir, aquellas secundarias a la patología que puede afectar las funciones o tiempos de la Nutrición. (Alteraciones de la alimentación, del metabolismo o de la excreción). De las inherentes a la misma Institución que en muchos casos pueden ser evitadas. ( Ayunos innecesarios para estudios que se postergan, alimentación inadecuada, dificultades para alimentarse por sí mismo, etc.).

El médico tratante, en este caso el cirujano, así como planifica la técnica quirúrgica y el resto del tratamiento, es importante que piense, en el momento oportuno, en la nutrición del paciente. Detectar la malnutrición incipiente o al paciente con riesgo nutricional, es una responsabilidad del médico de cabecera, cualquiera sea la especialidad que ejerciera.

En los pacientes que padecen una enfermedad crónica, la repercusión del decalaje aportes/necesidades en el estado nutricional depende de: la situación previa, la intensidad del decalaje y la capacidad de adaptación metabólica del individuo. Es importante poder detectar precozmente cuándo un paciente no es capaz de mantener un adecuado aporte de nutrientes en relación con la demanda. El riesgo de malnutrición en estas situaciones es elevado, siendo necesario en estas ocasiones conseguir un aporte de nutrientes adecuado.

Pacientes con alto riesgo nutricional. Butterworth y Weinster (1980 ).
1. Pérdida del peso más allá del 20% del Peso Ideal.
2. Pérdida reciente del 10% o más del Peso Habitual.
3. Alcoholismo.
4. Falta de ingesta oral por más de 10 días 8 ( o SG 5% i. v. )
5. Pérdidas nutritivas prolongadas:
a) Síndromes de malabsorción.
b) Síndrome de intestino corto.
c) Fístulas GI.
d) Diálisis renal.
e) Abscesos que drenan, heridas abiertas.
f ) Quemaduras extensas.
6. Aumento de las necesidades metabólicas.
a) Lesiones múltiples.
b) Infecciones, sepsis.
7. Utilización de fármacos con propiedades catabólicas

El paciente quirúrgico y mucho más, aquel que se complica es un paciente que pierde peso, y sufre debilidad y se fatiga fácilmente. Esta situación se manifiesta en menos tiempo, que aquella que se produce con la simple inanición.

La pérdida de peso en el catabolismo quirúrgico es paralela a la magnitud de la pérdida de nitrógeno y ésta, es la medida de la destrucción proteica principalmente de la masa muscular. Autofagia proteica, que se da, con la finalidad de mantener una neoglucogénesis necesaria y de aportar aminoácidos a la síntesis de proteínas de la respuesta inflamatoria.

Es de particular importancia evitar la desnutrición grave, en el paciente quirúrgico. Los pacientes desnutridos presentan hasta 20 veces más complicaciones si se comparan con los bien nutridos. Los pacientes desnutridos pueden permanecer hospitalizados hasta un 100% más del tiempo que los que tienen buen estado nutricional.

Cuando el paciente, no pueda, no quiera o no deba alimentarse por vía oral y requiera nutrirse, debe ser evaluado un ingreso alternativo de energía y nutrientes. Aún cuando ingiera alimentos por boca , pero por diversas razones no alcancen a una cantidad suficiente o por lo menos aproximada y no se pueda llegar aumentando la densidad calórica de lo ingresado o con la utilización de suplementos orales.

Valoración del Estado Nutricional

El grado de desnutrición preoperatoria nos ayudará a definir los pacientes con riesgo a desarrollar complicaciones postoperatorias y a seleccionar aquellos pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutritivo. Es pues relevante definir el estado nutricional de esta población. Se han utilizado diversas medidas antropométricas, marcadores bioquímicos, pruebas inmunológicas y análisis de composición corporal para valorar el estado nutricional. Sin embargo, no existe ninguna prueba que pueda por sí sola detectar el grado de desnutrición.

La valoración del estado nutricional no es pues una tarea fácil y ello es debido, básicamente, a que la mayoría de los parámetros utilizados para valorarla pueden estar influenciados por otros factores no nutritivos.

A continuación describiremos brevemente los métodos de valoración nutricional que se emplean con más

frecuencia en la práctica clínica.

Medidas antropométricas

Peso: El peso es una simple medida de los componentes totales del organismo y se puede comparar con el peso ideal o con el peso habitual de la persona que valoramos. En función del mismo y conjuntamente con la talla del individuo se obtiene el Índice de Masa Corporal (IMC).

La literatura sugiere que un IMC inferior a 20 es sugestivo de algún grado de desnutrición. Con índices de masa corporal entre 16 y 18 podríamos hablar ya de desnutrición moderada, mientras que índices inferiores a 16 nos pondrían de manifiesto una desnutrición grave.

• IMC 18-19,9 desnutrición leve
• IMC 16-18 desnutrición moderada
• IMC < 16 desnutrición severa

Índice de Masa Corporal (IMC): peso (Kg)
altura (m2)

Pérdida de peso: La pérdida involuntaria de peso parece ser todavía más útil para predecir la existencia de complicaciones en el postoperatorio. Una pérdida de peso superior al 20 % es claramente indicativa de curso postoperatorio tormentoso. La rapidez en la pérdida de peso se correlaciona con su valor de predicción, así una pérdida de peso igual o mayor al 10% en 6 meses o una pérdida de peso igual o mayor al 5% en 3 meses es un claro indicador de mayor incidencia de complicaciones en el postoperatorio. Últimamente, se ha demostrado que pérdidas de peso de alrededor del 10% si van acompañadas de afectaciones fisiológicas (como alteración de la función muscular, insuficiencia respiratoria, disminución de los valores en plasma de albúmina) incrementan el riesgo de complicaciones postoperatorias y aumentan los días de hospitalización.

Pliegues cutáneos y perímetros corporales: La composición corporal puede medirse con técnicas simples, como los pliegues cutáneos o perímetros corporales, o con técnicas más sofisticadas como la

impedancia bioeléctrica, densitometría, dilución isotópica o la resonancia magnética, entre otras.

El grosor de determinados pliegues cutáneos (bíceps, tríceps, subescapular, suprailíaco, abdominal) es un índice de la grasa corporal total (reservas energéticas) ya que en el hombre la mitad de la grasa corporal se encuentra en la capa subcutánea. El más utilizado es el tricipital que se mide con un lipocalibrador en la

distancia media entre la apófisis del acromion y el olécranon con el paciente de pie o sentado el brazo no dominante. Su medición se correlaciona con el contenido adiposo determinado por densitometría, radiología y autopsia, pero es una estimación que está sujeta a amplias variaciones derivadas de la técnica, del lugar de medición, de la posición del sujeto y del equipo empleado.

Las circunferencias musculares permiten estimar las proteínas somáticas del organismo y son una medición indirecta de la masa muscular corporal. Medimos habitualmente el perímetro o circunferencia del brazo, mediante el uso de una cinta métrica y utilizando como medida el cm.

Estas mediciones se comparan con unas tablas de valores normales para ambos sexos en función de la edad y del lugar anatómico donde se mide. Cuando los valores percentiles se usan como medida estándar, se considera que valores entre el percentil 10th y 15th indican desnutrición leve, entre 5th y 10th desnutrición moderada, por debajo del percentil 5th desnutrición severa.

Proteínas viscerales

Si bien la disminución de las concentraciones séricas de las proteínas viscerales depende de una reducción de la síntesis hepática, sus valores están influenciados por factores no nutritivos, como el aporte de sustratos, la masa real del hígado, el índice de utilización metabólica, la excreción de las mismas, la transferencia intra y extravascular y el grado de hidratación. Además, en los individuos enfermos la administración de albúmina, plasma fresco y sangre altera los valores de estas proteínas. No obstante, existe suficiente información sobre la asociación entre disminución de los valores séricos de proteínas viscerales, desnutrición, morbilidad y mortalidad.

La masa de proteínas viscerales se puede valorar a partir de las concentraciones séricas de las proteínas de transporte sintetizadas por el hígado. De ellas la albúmina es fácil de determinar. Se considera que la albúmina es un buen marcador epidemiológico, pero, por su larga vida media (20 días) y su gran pool corporal, es mal monitor de cambios agudos.

Se acepta que valores de albúmina entre 2,8 y 3,5 g/dl indican desnutrición leve, entre 2,1 y 2,7 g/dl desnutrición moderada y con valores inferiores a 2,1 g/dl desnutrición severa. Otras proteínas como la transferrina, la prealbúmina y la proteína unida al retinol, de vida media más corta, al igual que la albúmina se

pueden alterar por otras situaciones distintas a las nutricionales.

Valoración Global Subjetiva (VGS)

La Valoración Global Subjetiva diseñada por Baker y colaboradores en 1982 es un proceso de valoración

nutricional dinámico, estructurado y sencillo que analiza desde un punto de vista nutricional la historia clínica y el examen físico.

La historia clínica valora los cambios en el peso del individuo (con referencia a los últimos 6 meses y a las últimas 2 semanas); los cambios en la ingesta, la presencia durante por lo menos 2 semanas de síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarreas y dolor abdominal); los cambios en la capacidad funcional, y los requerimientos nutricionales en función del grado de agresión de la enfermedad del paciente.

El examen físico valora si existe pérdida de grasa subcutánea, si existe devastación muscular, o edemas, ascitis, lesiones mucosas o cambios en la piel y cabellos sugestivos de déficits de nutrientes. Por medio de la VGS clasificaremos a los pacientes:

Bien nutridos (A)
Moderadamente desnutridos (B)
Severamente desnutridos (C)

Índice pronóstico nutricional (IPN)

Se desarrolló con la finalidad de obtener una valoración cuantitativa del riesgo quirúrgico. Permite seleccionar aquellos pacientes que necesitan soporte nutricional en el periodo preoperatorio. Más que un parámetro de valoración nutricional es un índice que valora el riesgo del individuo de presentar complicaciones relacionadas con el estado de nutrición en el postoperatorio. Se obtiene a partir de la siguiente fórmula:

Clasifica a los pacientes en 3 grupos:

• IPN < 40% bajo riesgo

• IPN = 40-49% riesgo intermedio

• IPN > 50% riesgo elevado

Índice de riesgo nutricional (IRN)

Fue desarrollado para valorar la nutrición perioperatoria en pacientes que requerían laparotomía o toracotomía (no cardíaca). Valora la existencia de desnutrición mediante la siguiente fórmula:

Los pacientes con este índice se clasifican en:

• INR >100 buen estado de nutrición

• INR entre 97,5 - 100 desnutrición leve

• INR entre 83,5 - 97,4 desnutrición moderada

• INR <83,5 desnutrición severa

En realidad, más que un índice de estado de nutrición es un índice de riesgo de complicaciones.

Efectos adversos de la desnutrición sobre el pronóstico quirúrgico:

Alteración en la cicatrización de las heridas:

Dehiscencia de las incisiones quirúrgicas
Dehiscencia de las anastomosis

Disminución de la resistencia a la infección:

Neumonía postoperatoria
Infecciones postoperatorias de la herida
Infecciones postoperatorias de las vías urinarias
Sepsis

Incapacidad para adaptarse a los cambios impuestos por la cirugía:

En el caso de resecciones.
Ulceras por decúbito

TIPOS DE APOYO NUTRICIONAL

NUTRICION ENTERAL

Nutrición por sonda

- Sonda nasogástrica

- Sonda yeyunal

Nutrición por ostomías - Quirúrgicas (sean endoscópicas o laparoscópicas)

- Gastrostomía

- Yeyunostomía

NUTRICION PARENTERAL

Nutrición Parenteral Periférica ( NPP )

- NPP....... Por punción venosa > común en antebrazo.

Nutrición Parenteral Central ( NPC )

- NPC....... Por punción >comunes en v. subclavia o yugular.

SI ES POSIBLE, SIEMPRE DEBE SER UTILIZADA LA VIA ENTERAL.....

El soporte nutricional enteral ofrece beneficios fisiológicos y clínicos como ayudar a mantener la estructura y función intestinal, en especial en los estadíos iniciales de la enfermedad. También reduce la respuesta hipermetabólica a las lesiones. Además la alimentación enteral es menos compleja y costosa que el soporte parenteral.

ALIMENTACION ENTERAL

Una vez que se ha decidido la suplementación enteral se debe seleccionar la vía de acceso teniendo en cuenta:

· Tiempo previsto en que necesitará el apoyo nutricional

· Riesgo de broncoaspiración

· Enfermedad de base y fisiopatología del tubo gastrointestinal

· Si hay planes de alguna intervención quirúrgica.

Hay dos tipos de acceso: que la sonda ingrese por orificios naturales o a través de ostomías (gastrostomia - yeyunostomia)

La alimentación por sonda transnasal se prefiere cuando se necesitará por corto plazo, es una vía accesible, evita la cirugía, en sujetos que no toleren manipulación en la nariz se puede colocar la sonda transoral.

La confirmación radiográfica es el método más confiable para determinar el sitio de la sonda antes de comenzar con la alimentación.

La sondas nasogástricas son el dispositivo de acceso más sencillo por lo que son las más utilizadas. Son bien toleradas en pacientes con función gástrica normal y reflejo nauseoso intacto. Las vías nasoduodenal o nasoyeyunal se utilizan en pacientes con retraso del vaciamiento gástrico, sin reflejo nauseoso o por intolerancia a la alimentación intragástrica.

Ostomías: es la colocación de una sonda o catéter para alimentación en el tracto gastrointestinal. Se indican cuando este tipo de soporte nutricional se debe mantener por mas de 4-6 semanas o resulte dificultosa o esté contraindicada la colocación de una sonda.

Gastrostomía es de elección sino existe una contraindicación para ello. Es la modalidad más usada cuando se prevee que el paciente va a necesitar A.E. por largo tiempo, con menor riesgo y molestias que las sondas nasogástricas, aunque a semejanza de éstas es necesario que haya una función gástrica adecuada.
Yeyunostomías: Es de elección en pacientes con contraindicaciones para gastrostomías, obstrucciones del estómago, duodeno o yeyuno proximal.
Esofagostomía (a nivel de esófago) son poco utilizadas.
Faringostomía Provee un acceso enteral a pacientes con cánceres orofaríngeos.

SELECCIÓN DE FORMULAS

La selección de la fórmula apropiada es la clave para alimentar satisfactoriamente a un paciente con un régimen de alimentación por sonda.

Para evaluar en forma rápida y precisa la utilidad de un producto frente a determinada patología es conveniente:

· Determinar la patología, condiciones clínicas y del tracto digestivo del paciente.

· Conocer las fórmulas disponibles en el mercado y/o en la institución.

· Conocer las características de las fórmula : nutrientes: tipos, cantidades y proporciones, osmolaridad, densidad calórica, etc. También es importante conocer el costo de la misma.

Clasificación de las Fórmulas

Basicamente se clasifican en:

Completas: que contienen todos los nutrientes necesarios para el organismo de un individuo que no recibe otra fuente de nutrición.

Modulares: Contienen uno o varios nutrientes y se emplean para suplementar una dieta o enriquecer una fórmula o para constituir una fórmula modular completa mezclado varios módulos.

A continuación se presentan las características de cada una de ellas:

COMPLETAS

F. ELEMENTALES o monoméricas

Proteínas en forma de Aminoacidos (AA) cristalinos
Hidratos de carbono (Hc) como maltodextrina
Bajo porcentaje de grasas como aceite vegetal (3%)
Alta osmolaridad (aprox. 800)
Bajo residuo

SEMIELEMENTALES

Proteinas hidrolizadas más AA libres
HC como Polímeros de glucosa
Diverso porcentaje de grasas como aceites vegetales + Trigliceridos de Cadena Media (TCM)
Mayor osmolaridad que las F. Poliméricas. (entre 450 - 650)

POLIMERICAS

Prot. Intactas (12-22% del Valor Calorico Total VCT)
HC ( 45-55% del VCT) como polímeros de glucosa , algunas contienen pequeños porcentajes de glucosa o sacarosa
Aceites vegetales + TCM (30-35%)
Requieren digestión y absorción normal , son completas aportan todos los nutrientes necesarios.
Osm. entre 300-400
La mayoría carecen de lactosa.

Dentro de este grupo, se pueden incluir las fórmulas artesanales. Son preparaciones a partir de alimentos naturales. Es dificultoso el control de calidad , además por su alta viscosidad puede ser problemático su pasaje por sondas de pequeño calibre .Otra desventaja es que generalmente se requiere un gran volumen para alcanzar las calorías adecuadas. Debido a esta dificultades y a la creciente disponibilidad de fórmulas en el mercado, en la actualidad son de poco uso.

Encontramos algunas fórmulas especiales, diseñadas para utilizarse en patologías específicas.

Para hipermetabolismo y estrés: Son fórmulas completas en general con contenido elevado de proteínas (20-22%), alta densidad calórica. Algunas de estas fórmulas contienen agregado de nutrientes específicos como arginina, glutamina, ácidos grasos W 3 y nucleótidos como agentes aislados o en combinación.

Para pacientes diabéticos: En sujetos diabéticos hospitalizados o con mal control glucémico que necesitan alimentación por sonda, se limita la ingestión de Hc a menos del 50%. Se dispone de varias fórmulas para pacientes con intolerancia a la glucosa que aportan alto porcentaje de grasas (entre 32-50% del VCT) a expensa de la disminución de los HC (33-51% del VCT), con el agregado de fibra (12-14g/l).

MODULARES

Comercialmente se dispone como módulos de HC : glucosa y maltodextrina, de proteínas: caseínato de sodio y calcio, y de grasas: triglicéridos de cadena media.

Pueden presentarse en polvo, líquidas, o en envases listos para usar de 500cc-1000cc.

Los productos en polvo deben diluirse en agua bacteriológicamente segura. Se debe tener cuidadosa precaución durante el proceso de preparación para obtener una mezcla correctamente diluida y para evitar la contaminación de la fórmula.

METODOS DE ADMINISTRACION

Continua: es la administración durante las 24 horas del día con una liberación (ml/hs) constante, para lo cual es aconsejado utilizar bombas de infusión.

Ciclico: Es una variedad de la administración continua, en la cual la infusión se realiza por períodos 10 a 20hs.

Intermitente: Se utilizan porciones de 250 a 500cc cuyo pasaje dura entre 2 a 6 hs, puede realizarse por goteo o con bombas de infusión.

Bolos: Es la rápida administración de la fórmula, usualmente con una jeringa, Se necesita una alta frecuencia de bolos para lograr suministrar todo el volumen de líquido diario.

COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACION ENTERAL

Complicaciones Mecanicas.

Necrosis por presión: Para reducir este riesgo, se utilizan sondas blandas de alimentación de pequeño calibre o cuando se anticipa alimentación por largo tiempo, la sonda nasoentérica se reemplaza por una sonda de gastrostomía.
Desplazamiento de la sonda de alimentación: Cuando se desplaza una sonda, la alimentación puede liberarse en un sitio diferente al pretendido, lo cual puede conducir vómitos, aspiración , diarrea. El desplazamiento de las sondas de gatrostomías o yeyunostomías son menos frecuentes.
Obstrucción de la sonda: Es una de las complicaciones más frecuentes. Puede ser causada por residuo de la fórmula, fragmentos de medicamentos, precipitación de fármacos incompatibles o acomodamiento de la sonda.
Aspiración: Es una complicación frecuente. Por lo cual es importante identificar los pacientes con alto riesgo de desarrollar neumonía por aspiración como los ancianos, pacientes con problemas respiratorios o ventilación mecánica, con cirugía de cabeza y cuello, antecedentes previos de broncoaspiración o con bajo nivel de conciencia.

Complicaciones Gastrointestinales

Diarrea: Es la más común de las complicaciones de la alimentación enteral, cuya incidencia varía aproximadamente 3 al 68% y esto se debe a las diferentes definiciones de diarrea utilizadas en la literatura sobre alimentación enteral. Sin embargo cualquiera sea la definición que se adopte, el tratamiento y el enfoque debe ser el mismo que para la diarrea de un sujeto alimentado por boca. Se han postulado múltiples etiologías y la causa muchas veces es multifactorial.

Complicaciones Metabolicas

Incluye la hiperglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas, deficiencias de vitaminas y elementos traza y anormalidades en las pruebas hepáticas.

La hiperglucemia: se puede dar secundariamente a una alimentación rica en hidratos de carbono o excesiva en calorías. El estrés grave se acompaña de notable incremento en la concentración plasmática de glucagon. adrenalina, y cortisol. Estas hormonas contrareguladoras incrementan la liberación hepática de glucosa y disminuyen la captación de glucosa, lo que da por resultado hiperglucemia. Es imprescindible un monitoreo estricto y si es necesario se debe administrar insulina.

Síndrome de realimentación: es el resultado de la repleción excesivamente rápida en un paciente severamente desnutrido. Se presenta entre los 4-14 días del inicio. Un aspecto importe del S. de realimentación es el desplazamiento de electrólitos desde el compartimiento extracelular al intracelular y este proceso puede resultar un agudo descenso de los niveles de potasio, fósforo y magnesio.

Se deben vigilar estrechamente los valores plásmaticos de estos electrolitos, en especial durante la primera semana. A veces es necesario el suplemento de vitaminas, especialmente tiamina.

NUTRICION PARENTERAL TOTAL

En general la NPT está indicada en aquellos casos en que la vía enteral: 1) No puede o no debe ser utilizada, 2) No es suficiente para mantener o restablecer un buen estado nutricional necesario en una circunstancia determinada.

Indicaciones para NPT

Vómito incoercible
Diarrea severa originada en el intestino delgado (> de 1500 cc/día )
Ileo severo del intestino delgado
Obstrucción intestinal completa, dependiendo de su localización
Fístula enterocutánea de alto débito ( > de 500 ml /día) a menos que se pueda alimentar distal a la fístula
Síndrome de Intestino Corto < de 60 cm de yeyuno
Shock hipovolémico o séptico

Objetivos de la NPT

Mantener y restablecer un adecuado estado nutricional.
Proporcionar los nutrientes necesarios que cada paciente necesita, para compensar la pérdida de masa celular corporal o masa proteica.
Evitar la deficiencia en ácidos grasos esenciales.
Mantener con todo ello un balance hidrico positivo
Disminuir las complicaciones quirúrgicas, las infecciones nosocomiales, con menos necesidad de tratamientos antibioterápicos.

La composición de las mezclas de NPT debe cubrir las necesidades energéticas individuales de cada paciente teniendo en cuenta su estado clínico y los resultados de los controles de laboratorio. Es importante valorar el volumen final y la osmolaridad resultante a la hora de administrar la NP. Los requerimientos calóricos son aportados por los tres macronutrientes principales: hidratos de carbono, grasas y proteínas mezclados con una solución de micronutrientes (agua con vitaminas, electrolitos y oligoelementos).

Hidratos de carbono: se administran en forma de glucosa y es la principal fuente de energía, constituyendo el 50-60% del aporte calórico total, de osmolaridad variable.

Emulsiones de lípidos: proporcionan ácidos grasos esenciales y forman parte importante del aporte global de energía no proteica, se recomienda del 30% al 40% del aporte calórico total.

Proteínas: se aportan en forma de aminoácidos esenciales y no esenciales y son necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos proteicos (entre el 8- 15% de las kilocalorías totales) varían según las necesidades de cada tipo de paciente.

Líquidos: todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en agua cuyo volumen dependerá de las necesidades de mantenimiento y la sustitución de las pérdidas.

Vitaminas: Los preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles, excepto vitamina K que se administrará por separado.

Electrólitos: se administran los minerales como el sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio según necesidades.

Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc, cobre, manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos enzimas. La adición de hierro es controvertida por la mayoría de autores.

Administración de la Nutrición Parenteral

Hay dos sistemas ambos utilizan de preferencia bolsas de 1 litro o 3 litros de material ETILVINILACETATO (EVA), que no liberan tóxicos.

El sistema 2:1

Consiste en la mezcla de soluciones de glucosa (10%-20%-50%), aminoácidos (5%, 8.5%, 10%), electrolitos, oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA; la cual puede ser administrada según su osmolaridad a través de una vena periferica o una vena central. La infusión de lípidos se realiza por separado de la bolsa , a través de una vena periférica o central conectado a una llave de doble vía.

El sistema 3:1

Consiste en una mezcla de glucosa, aminoácidos, lípidos, electrolitos, oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA, que puede ser adminstrado según su osmolaridad por una vena periférica o central.

La preparación del Sistema 3:1, requiere de un conocimiento de las incompatibilidades de los productos a mezclar, y debe ser realizado por un Químico Farmacéutico miembro de la Unidad de Terapia Nutricional.

Complicaciones de la NPT

La NPT tiene una serie de riesgos que es necesario conocer. Muchos de ellos son evitables.

De ahí la importancia que tiene el seguimiento y control de los enfermos sometidos a este tipo tan particular de alimentación.

Complicaciones:
1- Técnicas
2- Infecciosas
3- Hepáticas
4- Del tracto gastro intestinal
5- Inmunológicas
6- Pulmonares
7- Metabólicas

Fuente:

www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_3_2.htm

www.lawebdelcalifa.net/manualdenutricion/nutricionenteralyparenteral.pdf

www.nestlenutrition.es/archivos/pubs/Man_imnupaqui.pdf

sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_05_Nutricion%20en%20Cirugia.htm

HERIDA QUIRURGICA

2011-05-08T10:58:00.000-07:00

La Herida

Generalidades

Sin la capacidad de cicatrización no se podría sobrevivir a los traumatismos o a las intervenciones quirúrgicas.
Desde la antigüedad se ha intentado contribuir para que se realice una correcta cicatrización de las heridas.
En 1363 Guy de Chauliac promulgó el tratamiento abierto de las heridas contaminadas.
En 1847 Semmelweis utilizó antisepsia quirúrgica profiláctica.
En 1867 Lister empleó el ácido carbólico en la antisepsia.
En 1870 Volkmann y Nossbaum cerraron las salas de cirugía por la alta incidencia de infección en las heridas.
En 1876 Koch demostró la etiología bacteriana de las infecciones.
En 1917 se realiza una reunión de cirujanos ingleses y franceses en París en la que acordaron tratamiento para las heridas: Desbridación, Escisión y dejar abiertas las heridas contaminadas o sucias.
En 1929 Fleming desarrolló la Penicilina.

Definición

Es la separación de la continuidad normal del tejido. Puede ser causada por traumatismos o por la intervención del cirujano.

Clasificación

De acuerdo a la contaminación microbiana se las clasifica en:

1.- Heridas limpias.- Son el 75% de todas las heridas que se realizan en cirugías de tipo electivo, sin tendencia a infectarse, por lo que se utiliza el cierre primario para su reparación, manteniendo la técnica aséptica.

2.- Heridas limpias contaminadas.- En estas heridas existe contacto con la flora habitual normal de los tractos.

3.- Heridas contaminadas.- Existe abundante salida de líquidos infectados procedente de los tractos, o no se ha podido conservar la técnica aséptica.

4.- Heridas sucias.- Son heridas muy contaminadas o infectadas por traumatismos, cirugías o lesiones previas.

Factores Adversos

Existen factores que en ocasiones modifican o dificultan este proceso: Entre los que tenemos.

Estado nutricional.- Puede alterarse el proceso de cicatrización y particularmente la actividad celular y la síntesis de colágena en las deficiencias de proteínas, carbohidratos, zinc y vitaminas A, B y C.

Edad.- En la edad avanzada se prolonga el tiempo dse cicatrización, porque el metabolismo es mas lento, la circulación es deficitaria, los músculos y la piel pierden su tonicidad y elasticidad.

Peso.- El tejido adiposo, que es abundante en el excesivo peso, es el mas vulnerable de todos los tejidos al trauma y a la infección, por su restringido aporte sanguíneo.

Deshidratación. En la deshidratación aminora la oxigenación sanguínea, lo que entorpece el metabolismo celular y la excreción hormonal.

Aporte sanguíneo inadecuado.- La deficiente circulación tornará mas lento el proceso cicatrizal.

Respuesta inmunológica.- Las inmunodeficiencias permiten el asiento de infecciones así como la respuesta inmunológica aumentada en forma de reacción alérgica a materiales de sutura interfiriendo con la normal cicatrización.

Enfermedades crónicas.- Los trastornos endocrinológicos (diabetes) y las neoplasias enlentecen la cicatrización y la herida es mas vulnerable a las infecciones.

La cicatrización de la herida puede retardarse con el uso de corticosteroides, inmunosupresores, quimioterapia, radioterapia y el uso de determinadas hormonas.

Factores controlables que afectan a la cicatrización

Preoperatorio

Emananación (depauperación de proteínas)

Corticosteroides

Infección

Lesiones asociadas

Hipoxia

Lesión por radiación

Uremia

Diabetes

Edad avanzada

Transoperatorio

Lesión al tejido

Mala circulación sanguínea

Mala aposición del tejido (anastomosis pélvicas, fracturas no reducidas, espacios muertos).

Postoperatio

Emanación

Hipovolemia

Hipoxia

Medicamentos, actinomicina, fluoruracilo, metotrexato, etc.

Emaciación

Trauma grave

Inflamación

Infección

Corticosteroides.

Principios Quirúrgicos

Considerando que la infección impide la normal cicatrización, y que tanto los microorganismos que se encuentran en el paciente como en el personal médico, quirófanos y áreas hospitalarias constituyen una amenaza; la prioridad principal es mantener una técnica estéril y aséptica para evitar infecciones.

Si la herida es producto de un traumatismo, debemos pensar en todas las posibles complicaciones que puedan presentarse como consecuencia de la lesión, pero si la herida proviene de un acto quirúrgico, es conveniente tener presente algunos principios relacionados con:

La incisión. El tamaño debe ser lo estrictamente necesario para proporcionar espacio operatorio y exposición optima. Las incisiones paralelas a la dirección de las fibras de los tejidos otorgan mejores resultados cosméticos. Debe ser realizada con presión uniforme sobre el bisturí, tratando de preservar la integridad de nervios, vasos y músculos.

El tejido. Debe ser manipulado con suavidad, evitando: desecación, trauma por separación excesiva, ligaduras enérgicas y en masa que involucra extensas áreas de tejido y que puede llevar a la necrosis o muerte tisular, o espacios muertos en el cierre de la herida que permiten la acumulación de suero o sangre que favorecen el crecimiento de microorganismos infecciosos.

La desbridación de tejidos desvitalizados y la eliminación de cuerpos extraños es fundamental para evitar o resolver procesos infecciosos en las heridas.

Materiales de sutura. Los materiales adecuados permiten aproximar el tejido con el menor trauma, sin embargo por ser elementos extraños dan lugar a reacciones de los tejidos. Deben conservar la tensión necesaria para evitar espacios muertos así como también deben estar lo suficientemente flojos para evitar isquemia y necrosis. En determinadas circunstancias no solo es suficiente la aplicación de las suturas sino también, proceder a inmovilizar el área para favorecer la cicatrización.rización

A diferencia de los organismos inferiores en la escala filogenética que cicatrizan por regeneración, en el hombre la cicatrización se lleva a cabo mediante una sucesión organizada y compleja de procesos celulares y bioquímicos: Inflamación, Epitelización, Granulación y Fibroplasia.

Factores hemostáticos y plaquetógenos relacionados con la cicatrización

Factores hemostáticos.

Fibrina fibronectina plasmática

Factor XII (factor estabilizante defibrina)

Factores circulatorios de crecimiento.

Complemento

Coagulación, quimioatracción, adherencia, servir de "entramado" para la integración celular.

Induce quimioactracción y adherencia.

Regulación de la quimioatracción, mitogénesis, fibroplasia.

Actividad antimicrobiana quimioatracción

Factores de origen plaquetario.

Citocinas y factores de crecimiento

Fibronectina

Factor activados de plaquetas (PAF)

Tromboxana A₂

Factor plaquetario IV

Serotonina

Dinocleótido de adenosina.

Regulación de quimioatracción; mitogénesis, fibroplasia.

Matriz temprana, ligando para agregación plaquetaria.

Agregación plaquetaria.

Vasoconstricción, agregación plaquetaria, quimiotaxis.

Quimiotáctico para fibroblastos y monocitos, neutraliza la actividad de heparina, inhibe la colagenasa..

Induce permeabilidad vascular, quimioatrayente de neotrófilos.

Estimula la proliferación y la migración celulares, induce la agregación plaquetaria.

Reparación Biológica

Al producirse una lesión, hay ruptura de vasos de sanguíneos, esta ruptura expone al colágeno subendotelial a las plaquetas, actuando la vía intrínseca de la cascada de la coagulación y en conjunto con la presencia de trombina, fibropectina y sus fragmentos, hacen que se liberen citocinas y factores de crecimiento como el Factor de Crecimiento Derivado de Plaquetas (PDGF); Factor Transformante de Crecimiento B (TGF-B); Factor Activador Plaquetario (PAF), Fibronectina y Serotonina.

El coagulo de fibrina que se forma en el sitio de la lesión, es a manera de red o "entramado" que permite que penetren células tales como: neutrófilos, monocitos, fibroblastos y células endoteliales.

La migración celular es estimulada por el aumento de la permeabilidad vascular causada por la inflamación y por la liberación de prostaglandinas junto a un gradiente de concentración de sustancias quimotácticas tales como: Factores del Complemento, Interleucina 1, Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-a), TGF-B, Factor Plaquetario-4 y productos bacterianos.

Los macrófagos al migrar y activarse en la herida, producen desbridamiento, síntesis de matriz y angiogénesis, liberando a su vez citocinas que favorecen la fibroplasia y que activan a los linfocitos para que estos liberen linfocinas tales como: Interferones (IFN) e Interleucinas(IL). A manera de retroalimentaciòn, el IFN- 8 actúa en macrófagos y monocitos induciéndolos a liberar otras citocinas como TNF-a e interleucina 1.

Las células endoteliales forman nuevos capilares y los fibroblastos proliferan para favorecer el depósito de colágeno, que es la proteína predominante de la cicatriz.

Las finas fibras de colágeno neoformadas se unen mediante entrecruzamiento con las fibras de colágeno preexistente en el borde de la herida y poco a poco se remodelan, engruesan y organizan siguiendo las líneas de tensión de la herida, incrementando por ende la potencia tensil de la cicatriz. A la semana, la herida adquiere solo el 3% de su potencia, a las tres semanas 20% de sus resistencia final y a los tres meses adquiere 80% de resistencia.

La degradación del colágeno durante la cicatrización comienza en fase temprana con gran actividad durante la inflamación. Las fuentes de colagenasa son las células de la inflamación, endoteliales , fibroblastos y los queratinocitos.

La acumulación de la matriz durante la cicatrización ocurre por un equilibrio entre el depósito de material nuevo y su degradación.

La contracción de la herida representa la aproximación de sus bordes con el acortamiento de la cicatriz. La epitelización dará lugar al revestimiento del defecto.

Tipos de Cicatrización

Primera Intención.- La cicatrización ocurre cuando el tejido lesionado es suturado con precisión y limpieza, la reparación ocurre con diminuto edema, sin infección local o abundante secreción y lo hace en un tiempo mínimo, sin separación de los bordes de la herida; condiciones deseadas por todos los cirujanos.

Segunda Intención.- Es la cicatrización de una herida abierta o de un espacio inerte cerrado mediante la formación de tejido de granulación, y finalmente por cierre del defecto por la migración de células epiteliales.

La mayor parte de las heridas y quemaduras infectadas cicatrizan de esta forma.

Tercera Intención.- Conocida también como cierre diferido o primario tardío. Este es un método de reparación seguro para aquellas heridas contaminadas, sucias, infectadas y traumatizadas, que consiste en dejarlas abiertas inicialmente, para que al cabo de cuatro días en adelante, que se observe tejido de granulación limpio, sean cerradas mediante intervención quirúrgica.

Entre las formas comunes de cicatrización tenemos las que se presentan en:

Heridas Cerradas.- La evolución favorable de estas heridas está relacionada con las condiciones generales del paciente, los procedimientos y el ambiente quirúrgico. El objetivo es lograr que la herida cicatrice normalmente, sin complicaciones, permitiendo el restablecimiento de la función.

Heridas Abiertas.- Generalmente se las deja abiertas a propósito para evitar infecciones o son lesiones de gran extensión como en quemaduras de considerable superficie y en las que se intentará realizar cierre diferido, tratando de evitar que la contracción de estas heridas produzca severas deformidades.

Heridas Crónicas.- Son las que no cicatrizan debido a una amplia superficie de tejido lesionado y no reparado, o por algún trastorno patológico subyacente, a menos que se corrija su causa. Como paradoja, muchas de estas heridas cicatrizan hasta un punto, y allí el proceso de cicatrización se detiene.

Fuente:

http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/1/la_herida_quirurgica.htm

http://www.ugr.es/~cusaludlaboral/Templates/Tema%206%20-%20La%20Herida%20Quirurgica.pdf

http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia16101-programa1.htm

http://www.susmedicos.com/art_cicatrices_Chiappe.htm

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)

2011-04-17T12:56:00.000-07:00

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o SIRS (del inglés: Systemic Inflammatory Response Syndrome) es el conjunto de fenómenos clínicos y fisiológicos que resultan de la activación general del sistema inmune, con independencia de la causa que lo origine. Este término fue introducido en la conferencia de consenso de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y el American College of Chest Physicians (ACCP) de 1992. En la Conferencia Internacional para las Definiciones de Sepsis del año 2001 fue revisado por última vez, siendo además avalado por otras sociedades norteamericanas y europeas aparte de las previamente citadas conceptualmente este traduce como una participacion activa del huesped frente a procesos que coaccionan destrucción celular o ante la invacion de patogenos. El huesped es capaz de responder de una manera activa e inespecifica ante injurias de origen infeccioso o no infeccioso, liberando sustancias que en niveles adecuados actúan a nivel local, responsables del mantenimiento de la homeostasis, pero en caso de sobrepasar los niveles son capaces de inducir una respuesta sistemica, desencadenando cuadros de SRIS o Sepsis.

Etiología

Las causas son muy variadas: infecciones (en cuyo caso se habla de sepsis), traumatismos, procesos nflamatorios, etc. Las cuales producen cambios metabolicos, los cuales resultan de una respuesta adaptativa que tiende a controlar la causa de este cambio.

Es bien conocido que en el SRIS se desencadena una reacción inflamatoria masiva y daño endotelial generalizado que es mediado por una gran cantidad de moléculas proinflamatorias como son: el factor de necrosis tumoral, las interleucinas (lb, 2, 6, 8 y 15), el interferón gamma, las proteínas quimiotácticas del monocito (MCP-1 y MCP-2), las enzimas neutrofílicas, tromboxanos, factor activador plaquetario, moléculas de adhesión, fosfolipasa A2, radicales libres de oxígeno, etc.

La génesis primaria de este evento proinflamatorio es el estímulo del sistema inmune. En caso de no controlarse esta activación inmunológica masiva, con la liberación secundaria de mediadores y la lesión molecular que induce cada uno de estos, llevan al enfermo a una Disfunción Orgánica Múltiple (DOM).

La respuesta proinflamatoria es regulada por una respuesta antiinflamatoria que se denomina Síndrome de

Respuesta Antiinflamatoria Compensadora (SRAC), la cual modula la expresión de las diferentes moléculas inflamatorias, limitando su expresión y la lesión que producen. De esta manera el balance entre las respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria es el que determina los diferentes patrones evolutivos ya comentados.

En este contexto se han descrito las siguientes moléculas antiinflamatorias: a) interleucinas (4,10 y 13); b) bloqueador de receptor de interleucinas; e) factor de crecimiento tipo beta; d) proteína unidora de lipopolisacárido.

Criterios del SRIS

Clínicamente se manifiesta con dos o más de los siguientes criterios:

1. Temperatura > 38 o < de 36 grados centígrados.

2. Frecuencia cardíaca por arriba de 90x'.

3. Frecuencia respiratoria por arriba de 20x' o PaCO2 < 30 mmHg.

4. Leucocitos > 12 000 o < 4000 por mm3 con más de 10% de formas inmaduras

Fases de la respuesta inflamatoria sistémica

Se han integrado varias fases de la respuesta inflamatoria sistémica que se caracterizan por un

comportamiento biológico y clínico específico; éstas pueden tener una evolución progresiva, autolimitarse

o presentarse en forma independiente y única.

Fase 1. Reacción local.

Esta fase se caracteriza por la presencia de una respuesta proinflamatoria local que tiene como objetivo limitar la extensión del daño, promover el crecimiento de tejido nuevo y eliminar el material antigénico. En esta fase la respuesta antiinflamatoria es rápidamente autolimitada.

Inmunológicamente las interleucinas 4, 10, 11 y 13, así como los antagonistas de los receptores de interleucina 1 y el factor de crecimiento tipo beta bloquean la expresión de los antígenos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad a nivel de los monocitos, lo cual impide la presentación del antígeno y la subsecuente cascada inflamatoria, que se traduce clínicamente en una rápida recuperación del paciente debido al rápido equilibrio entre las respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria.

Fase 2. Respuesta inflamatoria sistémica inicial

En esta fase la lesión inicial es más grave (quemaduras extensas, pancreatitis, destrucción tisular) y la respuesta inflamatoria no solo se limita al microambiente del tejido dañado, sino que ya tiene repercusión sistémica debido al paso de los mediadores inflamatorios al torrente circulatorio, lo cual condiciona reclutamiento y activación de polimorfonucleares, atrapamiento plaquetario en la microcirculación y daño endotelial generalizado.

Clínicamente el paciente cursa con fiebre, taquicardia, vasodilatación sistémica y, debido al daño endotelial, inicia con datos de fuga capilar. La respuesta previa tiene como finalidad limitar la lesión orgánica y puede tener dos fases evolutivas:
a) que una vez controlado el disparador inicial, la respuesta antiinflamatoria sea capaz de inhibir la respuesta inflamatoria

b) que la incapacidad de controlar la lesión inicial (reanimación inadecuada, infección persistente, inflamación persistente sin infección) amplifique la respuesta inflamatoria y ésta pase a fase 3.

Fase 3. Respuesta inflamatoria masiva

En esta fase se pierde el equilibrio entre la respuesta inflamatoria y antiinflamatoria lo cual trae como consecuencia una amplificación no controlada en la liberación de mediadores celulares y solubles de la inflamación. En esta fase ya pudo haberse controlado el disparador inicial, pero lo común es que siga activo y sea intenso (quemaduras extensas, pancreatitis grave o foco infeccioso no controlado).

El daño endotelial es más grave y su disfunción más pronunciada, hay obstrucción de la microcirculación por fibrina, plaquetas y polimorfonucleares y a su vez esto trae como consecuencia una mala distribución del flujo sanguíneo a los tejidos con la subsecuente caída en el aporte de oxígeno. El daño intersticial y tisular se amplifica debido a la acción de radicales libres de oxígeno y proteasas de los polimorfonucleares, además se presenta una franca desregulación en la coagulación debido a una caída importante en los niveles de antitrombina III condicionando microtrombosis vascular.

La pérdida del tono vascular es más pronunciada y debida a una exagerada producción en el óxido nítrico vascular y al desequilibrio entre los mediadores que controlan la función del músculo liso vascular, esto se traduce en hipotensión, la cual requiere en muchas ocasiones para su manejo de inotrópicos y aminas presoras. La disfunción endotelial ya comentada induce pérdida de agua al intersticio lo cual acentúa más la hipotensión y favorece el edema.

Todo lo anterior amplifica la caída en el aporte de oxígeno, lo cual se ve agravado por problemas en la extracción.

En esta fase además de las manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria sistémica, el paciente presenta una o varias fallas orgánicas.

De no ser controlado el disparador o de ser la respuesta antiinflamatoria ineficiente por la gran amplificación de la respuesta inflamatoria o por la falla en la producción de moléculas antiinflamatorias, el paciente

evoluciona progresivamente a la DOM y a la muerte.

Fase 4.Inmunosupresión excesiva

Esta fase fue denominada por Randow como "parálisis inmune" por Syrbe, como "ventana de la inmunodeficiencia" y por Bone, como "síndrome de respuesta antiinflamatoria".

En esta fase a diferencia de la previa, hay una hiperactividad de la respuesta antiinflamatoria que lleva al enfermo a un estado de anergia y de inmunosupresión que lo hacen muy susceptible a las infecciones y a la rápida progresión de éstas. Esta fase de inmunosupresión excesiva se ve con frecuencia en pacientes con quemaduras graves, hemorragia exanguinante, trauma y pancreatitis. En ésta, hay una disminución en la expresión de los antígenos HLA-DR y HLA-DQ, así como tendencia a una disminución en la síntesis de citocinas proinflamatorias y de radicales libres de oxígeno.

Niveles elevados de interleucina 10 y de factor de crecimiento beta suprimen la expresión a nivel de los monocitos de antígenos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad, lo cual a su vez bloquea la proliferación de linfocitos T. Otras alteraciones que se han descrito son: a) bloqueo en la activación de macrófagos por citocinas; b) desequilibrio entre la comunicación de células T y B con la consecuente disminución en la síntesis de anticuerpos y c) disfunción local de polimorfonucleares.

Un gran número de enfermos que evolucionan a esta fase mueren en relación a la infección, pero hay un subgrupo de ellos en quienes se presenta reversión de la inmunoparálisis.

Esta reversión puede ser:

Endógena: por mecanismos no bien precisados hay "downregulation" en relación a la producción de interleucina 10, que como ya se describió es una interleucina antiinflamatoria y mediadora en buena parte de la parálisis inmune. Además se han descrito incremento en la producción de factor estimulador de colonias de macrófagos, incremento en la citotoxicidad de los polimorfonucleares y una tendencia progresiva a la

diferenciación mieloide en la médula ósea. Por otro lado los monocitos empiezan a diferenciarse a una subclase especial que se caracteriza por una producción incrementada de factor de necrosis tumoral, interleucinas 1 y 6.

Exógena: Kox y colaboradores describieron que el uso de interferón gama en pacientes en fase de parálisis inmune con sepsis, restauraba la expresión del antígeno HLA-DR en los monocitos y que además inducía un incremento en la producción de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa.

Fase 5. Disonancia inmunológica

Esta fase se asocia invariablemente a DOM y elevada mortalidad. Se caracteriza por una respuesta proinflamatoria persistente y amplificada aunada a una respuesta antiinflamatoria de la misma magnitud que lleva a parálisis inmunológica. En estos pacientes además de la respuesta

inflamatoria generalizada se presenta sepsis no controlada a pesar del uso de antibióticos. En un estudio clínico de disonancia inmune, se mostró que pacientes con respuesta inflamatoria sistémica que presentaban expresión del antígeno DR de menos de 30% cursaban con mortalidad por arriba de 85%.

En la fase de disonancia inmunológica se oscila entre la persistencia de la inflamación y la parálisis

inmunológica; esto se ha demostrado claramente en pacientes quemados los cuales, junto con la gran

respuesta inflamatoria y liberación de mediadores proinflamatorios, cursan con bloqueo inmunológico,

disminución importante en la producción de inmunoglobulinas y una alta susceptibilidad a infecciones de muy difícil control.

En esta fase de disonancia inmunológica es difícil que se reestablezca el equilibrio entre la respuesta proinflamatoria y antiinflamatoria, lo que conduce a que el paciente fallezca en DOM y sepsis no controlada.

Abordaje terapéutico

No hay un tratamiento específico para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, pero el abordaje que se puede hacer para modificar su evolución y autolimitarla se puede dividir en los siguientes puntos:

a) Control del disparador inicial

El control del disparador inicial es fundamental para frenar la progresión a fases avanzadas de respuesta inflamatoria sistémica, ya que como hemos comentado previamente la persistencia del estímulo inicial perpetúa el desequilibrio entre respuesta proinflamatoria y antiinflamatoria, lo que lleva al paciente a DOM.

De esta manera, la desbridación del tejido necrótico, el drenaje temprano de abscesos, el uso apropiado de los antibióticos, la reanimación adecuada en los estados de choque y la escarotomía temprana en las quemaduras es parte fundamental para mantener el balance inmunológico y la rápida reversión de la respuesta inflamatoria sistémica.

b) Manejo farmacológico

Como se ha descrito en la literatura y como se ha comentado en esta revisión, en muchas ocasiones el

control del disparador inicial no es suficiente para modificar la evolución de la respuesta inflamatoria sistémica, lo cual se debe a la magnitud del disparador inicial o a la base genética que determina el tipo

de respuesta molecular que va a presentar el enfermo en relación al disparador. En estos casos el manejo farmacológico de la respuesta proinflamatoria o antiinflamatoria pueden modificar la evolución de la respuesta inflamatoria sistémica.

1) Interferón gamma

El interferón gamma es una molécula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunológico. Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferón gama restaura la expresión del antígeno HLA-DR en monocitos, además de estimular la producción de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa. Por los efectos anteriores el interferón gamma sería de utilidad en los pacientes con respuesta

inflamatoria sistémica en fase de parálisis inmunológica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria.

2) Esteroides

Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras importantes. Se ha demostrado en múltiples estudios clínicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral, incrementado la síntesis de interleucina 10, del inhibidor endógeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1. Por los efectos anteriores sería útil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sistémica en los que domine la respuesta proinflamatoria.

Fuentes:
http://en.wikipedia.org/wiki/Systemic_inflammatory_response_syndrome
http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2001/gm012e.pdf
http://www.slideshare.net/web.princesa/sirs-sesion-presentation
http://www.rccc.eu/ppc/indicadores/sirs-sepsis.htm

La Historia de la Cirugía

2011-04-09T09:24:00.000-07:00

"Primum Non Nocere"

“El cirujano debe ser cuidadoso con los

enfermos, benévolo, compasivo y no extorsionador del dinero”

La cirugía (del griego, cheiros: manos y ergon: trabajo) es la rama de la medicina que manipula físicamente las estructuras del cuerpo con fines diagnósticos, preventivos o curativos. Ambroise Paré, cirujano francés del siglo XVI le atribuye cinco funciones: "Eliminar lo superfluo, restaurar lo que se ha dislocado, separar lo que se ha unido, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos de la naturaleza."

Origenes de la Cirugía

Las primeras técnicas quirúrgicas se emplearon para el tratamiento de las heridas y traumatismos producidos en el curso de la vida a la intemperie. La combinación de estudios arqueológicos y antropológicos (en tribus cuyo modo de vida remeda al de los primeros seres humanos) ofrece información sobre métodos rudimentarios de sutura, amputaciones, drenajes o cauterizaciones de heridas con instrumentos candentes. Existen numerosos ejemplos: Una mezcla de salitre y azufre vertida en las heridas y a la que se prendía fuego, empleada por algunas tribus asiáticas; las técnicas de drenaje de los indios dakota, mediante el empleo de una caña de pluma "conectada" a una vejiga urinaria animal para succionar el material purulento; el hallazgo de agujas de la edad de piedra que podrían haberse empleado en suturas (los Masái emplean agujas de acacia con el mismo fin); o el ingenioso método desarrollado por algunas tribus de la India y Sudamérica, sellando las heridas menores mediante la aplicación de termitas o escarabajos a los que, tras morder los bordes aproximados de la herida, se les retuerce el cuello para dejar las cabezas rígidamente enganchadas a modo de grapas.

Existen hallazgos arqueológicos de cráneos con signos evidentes de trepanación (perforación de los huesos de la cabeza para acceder al encéfalo) datados en torno al año 3000 a. C. en los que se postula la supervivencia del paciente tras la intervención.

Una técnica quirúrgica de la que existen evidencias desde hace miles de años es la anestesia. El alcohol es posiblemente uno de los anestésicos más antiguos, y existe constancia de su empleo varios miles de años antes de nuestra era. También se conoce el uso del opio desde hace milenios (algunos cilindros babilonios y bajorrelieves mesopotámicos muestran cabezas de adormidera), con usos anestésicos además de los recreativos. Otras sustancias empleadas desde antiguo con este fin son el extracto de Cannabis sativa.

Otra técnica de notable antigüedad es la de la sangría, o flebotomía, atestiguada en numerosas sociedades a lo largo de la historia (incas peruanos, India (Ayurveda), Griegos (Hipócrates),...), mediante instrumentos cortantes o sanguijuelas. En el Papiro Kahun se menciona la técnica de sangría empleada por algunos veterinarios egipcios.

Cirugia en Mesopotamia

El modelo de salud-enfermedad entre los sumerios se basaba en una concepción sobrenatural de la enfermedad: esta era un castigo divino impuesto por diferentes demonios tras la ruptura de algún tabú. De este modo la medicina estaba íntimamente ligada al sacerdocio, quedando la cirugía relegada a especialidad médica de segunda categoría.

No obstante el desarrollo de las técnicas quirúrgicas es notable: en Nínive se han encontrado instrumentos de bronce y obsidiana de elegante factura: bisturíes, sierras, trépanos, etc. El código de Hammurabi (hallado en Susa -Irán- y conservado en el museo del Louvre), por otra parte, ampara bajo su profusa legislación la especialidad de la cirugía. Algunos fragmentos de este código tratan específicamente sobre intervenciones quirúrgicas:

Si un médico ha tratado a un hombre de una enfermedad grave y lo cura, o abre una hinchazón con un cuchillo y salva el ojo del paciente, ha de recibir diez siclos de oro. Si el paciente es un hombre libre, el pago será de cinco siclos. Si es un esclavo, el dueño pagará dos siclos

Si un médico causa una herida grave con un bisturí al esclavo de un hombre libre y lo mata, el médico debe sustituir al esclavo por otro. Si trata a un hombre libre y le causa una herida mortal, o si ha abierto un absceso y el hombre libre queda ciego, se le cortarán las manos

Cirugia en Egipto

En el templo de Deir-el Bahari se veneraba a Imhotep, el mayor terapeuta del antiguo imperio egipcio, a quien le estaba consagrada una capilla excavada en la roca. Se sabe que alcanzó un gran desarrollo por la existencia de tres papiros: de Ebers, de Brusch y de Smith. En el papiro de Ebers (siglo XV, a.C.) se encuentran principalmente prescripciones terapéuticas, curación de llagas, quemaduras y tumores de cuello. En el papiro de Smith (siglo XVIII, a.C.) se menciona la patología traumática (heridas, luxaciones, fracturas), se describen 48 casos clínicos con toda minuciosidad e incluso se plantea el pronóstico (“un mal contra el que yo lucharé o no lucharé”).

Hay gran observación y conocimiento de la anatomía, que se deriva, sobre todo, de la práctica del embalsamamiento.

El papiro Ebers, conservado en la universidad de Leipzig, es considerado uno de los tratados de medicina más antiguos conocidos. Se data su elaboración en torno al año 1550 antes de nuestra era y su longitud es de unos 20 metros. Incluye recetas, una farmacopea y la descripción de numerosas enfermedades, así como algunos tratamientos cosméticos. Sobre cirugía existen algunas menciones al tratamiento de las mordeduras de cocodrilo o de las quemaduras. Recomendaba el drenaje de las hinchazones grasas, aunque advertía de determinadas patologías de la piel que no debían ser tocadas.

Cirugia en Grecia

El exponente clásico fue Hipócrates (460-356, a.C.), y entre sus aportaciones puede mencionarse que le dio carácter de razón a la medicina. Ejerció este arte en Tesalia, fundó el Centro Médico en Cos y fue autor del Corpus Hipocraticum, que consta de 72 libros reunidos en Alejandría e integrados en seis tomos. La parte dedicada a la cirugía trata de las articulaciones, fracturas, heridas de cabeza, heridas en general, hemorroides, así omo también, fístulas. Sólo admitía la cirugía en caso de extrema necesidad.

Hipócrates planteó el carácter científico de la medicina al señalar que: “Ninguna enfermedad es

mística, sino que todas tienen causas naturales”, con lo cual refutó la idea acerca de que la epilepsia era una enfermedad sagrada, demostrando que se trataba de una enfermedad basada en lesiones anatómicas luego de disecar el cerebro de una cabra. Introdujo el espíritu metodológico en la observación del enfermo y estableció el principio primum non nocere (“lo primero es no dañar”), concepto vigente hasta nuestros días. Es especialmente famoso su juramento, que plantea la actitud ética que debe observar el médico .

Los campos médicos abarcados por Hipócrates incluyen la medicina interna, la higiene, la éticamédica o la dietética. Sobre cirugía incluye numerosas notaciones en sus escritos. A modo de ejemplo esta definición de la especialidad y de cómo debe ejercer un cirujano:

La cirugía trata del paciente, el cirujano, los ayudantes y los instrumentos: el tipo y la orientación de la luz; la colocación idónea del paciente y los instrumentos; la hora, el método y el lugar. El cirujano debe sentarse en un lugar bien iluminado y confortable, para él y para el paciente. Las uñas deben cortarse ralas. El cirujano debe aprender a manejar sus dedos mediante la práctica continua, siendo de especial importancia el índice y el pulgar. Han de moverse bien, con elegancia, deprisa, con agilidad, limpieza y al momento.

En los tratados de cirugía del corpus hipocrático se advierte una notable exactitud anatómica, y sorprenden algunas propuestas terapéuticas de plena vigencia en la actualidad, como el drenaje delempiema pleural o los tratamientos sugeridos para los traumatismos craneales. Las propuestas para reducción de fracturas incluían el diseño de diversos soportes físicos (banco hipocrático,escalera hipocrática, soporte de reducción de fracturas de húmero o poleas de extensión) de ingeniosa factura y probada eficacia.

Escalera de tracción hipocrática

Barco Hipocrático para reducción de fracturas vertebrales

Cirugia en Roma

En aquella época la práctica médica era escasa, pues los médicos eran mal remunerados. Los dos acontecimientos más importantes de entonces fueron la aparición de Galeno y la organización de la cirugía militar, con la creación de los Valetudinaria (hospitales de campaña); también se fundaron los Nosocomio (hospitales para pobres).

Galeno aportó conocimientos sobre la anatomía y la fisiología circulatoria, conceptos que permanecerían vigentes durante la Edad Media. Antilus fue otro cirujano, y entre sus aportaciones se encuentran las excelentes descripciones derivadas de operaciones de catarata y aneurisma arterial.

Cirugia Precolombina

En la cirugía destacaron los aztecas y mayas en México, y los incas en Perú. Aplicaban la terapéutica a base de gran cantidad de medicamentos vegetales (herbolaria). Realizaban operaciones, como reducción de fracturas, que inmovilizaban con raíz de “Sasalis” emulando el enyesado actual. Suturaban heridas con cabellos y usaban analgésicos y narcóticos, como el peyote.

Incrustaban jade y turquesa en piezas dentarias con i nes estéticos y protésicos. Eran hábiles obstetras, y efectuaban flebotomías y versiones intrauterinas.

La Cirugia en la Edad Media

La concepción teocentrista del cosmos propia de este período no estimulaba averiguar el origen físico de las enfermedades. De hecho, aunque existieron investigaciones en ese sentido, muchos médicos afrontaron todo tipo de problemas, no tanto por seguir un método científico que no se había definido aún, sino por la colisión de sus proposiciones con el paradigma dominante: La enfermedad era un castigo divino y su curación se fundaba en el arrepentimiento y la penitencia. La voluntad de Dios estaba por encima de la habilidad del cirujano, lo que acabó por infundir un nihilismo terapéutico poco resolutivo.

Por otra parte el movimiento monacal, procedente de oriente, comienza en el siglo V a extenderse por Europa. En los monasterios se acoge a peregrinos, enfermos y desahuciados, comenzando a formarse el germen de los hospicios u hospitales, aunque la medicina practicada por monjes y sacerdotes carecía, en general, de base racional. En el Concilio de Clermont, en 1130, llegó a prohibirse a todo clérigo el estudio de cualquier forma de medicina, y en el cuarto Concilio de Letrán (1215) se separa a los internistas de los cirujanos debido a la mala fama que van adquiriendo estos últimos ("sajadores"), en parte propalada por los primeros ("garladores").

El alquimista y el astrólogo eran las personas más consultadas. La iglesia prohibía la disección de cadáveres,

lo que terminó en 1480. La autoridad más admirada en esta etapa fue Galeno, cuyos textos se transcribieron infinidad de veces, sobre todo en los monasterios.

La cirugía se consideraba una práctica bárbara, condenada por la iglesia. Los barberos afeitaban y cortaban el pelo, abrían los abscesos superi ciales, realizaban sangrías y aplicaban ventosas, cauterizaban y curaban

las heridas de arma blanca, así como las fracturas y luxaciones.

Surgieron escuelas de medicina en Salerno, Montpellier, Nuremberg, Padua y París. Los dos representantes de la escuela de Salerno fueron Roger y Rolando, en el siglo XIII, quienes transcribieron textos de Hipócrates. Estos personajes utilizaban la esponja soporífera, empapada con una mezcla de opio, beleño, jugo de moras y de lechuga, de mandrágora y de hiedra con fines anestésicos.

En el siglo XIV, las escuelas francesas fueron las de mayor renombre, en especial en París. En esa época se distinguieron dos personajes: Henry de Mondeville (1260-1320), a quien se le atribuye el inicio de los métodos ahora utilizados en la curación de las heridas, ya que recomendaba no sondar las heridas ni cubrirlas con pomadas o ungüentos, ni hacer curaciones raras con bálsamos.

El segundo exponente fue Guy de Chauliac (1300-1370), profesor de medicina de la Universidad de Montpellier; expresaba que todo artesano está obligado a saber o conocer la materia que trabaja, de otra forma yerra su labor, con lo cual daba a entender que era necesario, como cirujano, conocer a la perfección la anatomía.

Chauliac fue de los primeros que consiguió disecar cadáveres y poseía un sentido moral mucho más elevado que sus compañeros; consideraba que: “el cirujano debe ser cuidadoso con los enfermos, benévolo, compasivo y no extorsionador del dinero”. A pesar de esto, su obra contiene errores muy grandes; recomendaba la castración

con el i n de curar la hernia; fue partidario de la etodología árabe, y así empleaba la cauterización y usaba en exceso las pomadas, los bálsamos y los apósitos.

En Francia, centro mundial de la ciencia, el médico llevaba vestiduras largas y bonete cuadrado, y el barbero cirujano usaba ropa corta. Los cirujanos intentaban reaccionar; en 1268 consiguieron la fundación de la cofradía de San Cosme, cuyos miembros se consideraban la élite de la profesión; eliminaron las labores de barbero e

intentaron llevar la ropa larga.

Pretendieron controlar a los barberos, y más tarde un decreto de Felipe, El Hermoso (1311), les otorgó la autoridad para examinar a cualquiera que quisiera practicar la cirugía. Estos cirujanos fueron atacados por la Facultad de Medicina, querella que duraría dos siglos más.

Curiosos personajes eran los cirujanos ambulantes, quienes ofrecían sus servicios en feudos y castillos, bien retribuidos en sus éxitos y sancionados en sus fracasos, al punto de que algunos pagaron con su vida. Tenían especialidades, como los Branca (padre e hijo) en nariz y los Norsini en hernias.

La Cirugia del Renacimiento

En anatomía tuvieron un papel importante los pintores como Miguel Ángel y Leonardo da Vinci, con disección de 30 cadáveres y realización de planchas de numerosos dibujos. Vesalio fue considerado el más grande de los anatomistas y escribió su libro De Humanis Corporis Fabrica en donde rectificó algunos de los postulados de

Galeno.

La inquietud propia de la época originó la aparición de numerosos investigadores, como Falopio, Eustaquio, Fabricio de Acquapendente, Bartolino y Wirsung, Sylvius y Willis, quienes hicieron numerosos aportes, sobre todo a la anatomía.

Ambrosio Paré (1510-1592) es considerado el padre de la cirugía. Adquirió el título de cirujano con honores en el Hôtel Diéu. Estuvo al servicio del ejército; es autor de varios libros, entre los que destaca el primero, que es un tratado sobre las heridas por arcabuz. Cambió la manera de tratar las heridas con aceite hirviendo por una emulsión

hecha con yema de huevo, aceite rosado y trementina, y observó que las heridas así curadas no producían dolor, tumores ni se inflamaban. Fue el primero en utilizar la ligadura arterial en las amputaciones; también extendió el uso de vendajes y de prótesis. Demostró que al tratar con cuidado el cordón espermático se salva el testículo en las operaciones de hernia inguinal. Se distinguió por su espíritu lógico, su gran sentido común, su fina observación deductiva y gran valor moral.

Cirugía en el siglo XVIII

Época en la que se produjeron avances, especialmente en anatomía, fisiología y clínica; en cambio, no los hubo en cuanto a número o tipo de operaciones.

En anatomía destacaron Mascagni, quien describió los vasos linfáticos, y Douglas, que lo hizo con los pliegues del peritoneo. Fue el momento en que dio inicio la anatomía quirúrgica o topográfi ca con Scarpa, Lieutaud, Desault, J. Petit y los hermanos Hunter.

Siglo XIX

En la primera mitad del siglo XIX se recibieron notables aportes a la cirugía. El inglés Liston demostró su gran destreza quirúrgica. Cooper describió diversas operaciones en perros. Langenbeck, en Alemania, divulgó la cirugía sobre cadáveres.

Dieffenbach y Von Graff se destacaron en cirugía reparadora. Mac Dowell extrajo con éxito un quiste de ovario. También destacaron los cirujanos Nelaton y Velpeau, y en ortopedia Lisfranc y Delpech. Asimismo debe mencionarse al ruso Pirogoff. Pero quizás el más signifi cativo fue Dupuytren, cirujanoparisino quien realizó cirugía experimental y describió operaciones; introdujo el método anatomoclínico a la cirugía.

La Revolución Quirúrgica

Descubrimiento de la anestesia Los aztecas utilizaban el peyote, los chinos se servían del hachís (marihuana, que causa efectos cardiovasculares y en el sistema nervioso central). Dioscórides proponía el vino de Mandrágora (planta cuya raíz tiene efectos narcóticos y sedantes). Roger de Palermo y Rolando de Parma empleaban una esponja soporífera. Los asirios provocaban coma por la compresión de las carótidas para efectuar la circuncisión. También se utilizaban el alcohol y el opio, pero la ineficacia de estos métodos originaba condiciones precarias para la cirugía que afectaban al enfermo y al médico.

En 1776, Priestley descubrió el óxido nitroso, y en 1800, el químico inglés H. Davy le atribuyó propiedades analgésicas. Conocido como gas hilarante, causaba una corta insensibilización seguida de euforia, por lo que se utilizaba como medio de diversión en las carpas de las ferias.

El 10 de diciembre de 1844, el joven dentista Horace Wells, en el poblado de Hartford, Connecticut, Estados Unidos, asistió a una de estas ferias y observó con interés cómo una persona que había inhalado el gas sufría una herida en una pierna sin sentir dolor. De inmediato se le ocurrió experimentarlo en sí mismo, y se hizo extraer un diente después de respirar el gas, confirmando su efecto analgésico.

Pronto comenzó a probarlo en sus pacientes para fines odontológicos, en quienes comprobó su efectividad, por lo que promovió una demostración pública en el Hospital de Boston.

En 1842, W. Crawford Long, cirujano militar estadounidense, utilizó el éter para efectuar pequeñas intervenciones, pero como no publicó su experiencia, no obtuvo la primicia de tan notable descubrimiento, la que se adjudicó a otro dentista, el Dr. William T. Morton, quien demostró la utilidad del éter como anestésico.

Morton, discípulo de Wells, siguió los ensayos con protóxido de nitrógeno y después con éter, del cual el químico Jackson le había comentado sus propiedades. Se observó que el éter sulfúrico era más efi caz que el éter clorhídrico. Morton decidió aplicarlo en una verdadera operación a cargo del cirujano J. Collins Warren, que con todo éxito se llevó a cabo en el Hospital General de Massachusetts el 16 de octubre de 1846. Ésta fue la extirpación de un angioma cutáneo del cuello.

Spencer Wells (1855), en Londres; Keith (1862), en Edinburgo, y Pean (1864) en París fueron los primeros cirujanos en realizar operaciones de abdomen. Sin embargo, el entusiasmo inicial se detuvo por el alto índice de muertes causadas por estas operaciones. Los cirujanos se preguntaban las razones de esta mortalidad. Las primeras dudas acerca de las condiciones en las que se desarrollaban las operaciones surgieron porque en aquel momento ya se dominaban las técnicas quirúrgicas y supuestamente la anestesia. Las causas de muerte en los días subsecuentes y por peritonitis eran distintas a las de la intervención. El cirujano introducía gérmenes en el abdomen del paciente, que producían la muerte por septicemia. Las condiciones de las intervenciones eran insalubres, el personal entraba a la sala de operaciones en ropa de calle; el cirujano no se lavaba las manos ni el instrumental; las vísceras se manipulaban con las manos descubiertas.

Los cirujanos afortunados fueron quienes, in quererlo, aplicaban ciertas reglas de higiene; Spencer Wells y Koeberlé operaban fuera del hospital, en donde no se realizaban necropsias ni disecciones, con lo cual la posibilidad de contaminación disminuía. Koeberlé y Lawson Tait exigían la limpieza de los instrumentos y operaban sólo con hilos y esponjas hervidas. Chassaignac (1804- 1875), cirujano parisino, utilizó los drenajes para canalizar líquidos producidos en el abdomen que no se podían evacuar en forma espontánea y tenían obvio efecto deletéreo.

Koeberlé y después Pean crearon y utilizaron la pinza hemostática. La eficacia de este instrumento mejoró las condiciones técnicas de las intervenciones. Las pinzas permitían operar y las manos no tocaban la herida, sólo se debían manipular instrumentos.

No todos los cirujanos de la época asimilaron estos avances, y fueron necesarios los aportes de Pasteur y Lister para convencerlos. Así fue como surgieron las primeras normas fundamentales de higiene en cirugía:

Sala alejada de los focos de infección.
Uso de instrumentos limpios.
Introducir las manos lo menos posible en la herida.
Drenar la herida al fi nal del acto quirúrgico.

Cirugía y Antisepsia
Pasteur (1822-1895), químico francés, descubrió la existencia de microorganismos a través de sus estudios sobre las fermentaciones láctica y alcohólica.

Estos descubrimientos hicieron surgir en Lister la idea sobre la antisepsia. Lister (1827-1912), de Upton, Essex (condado ingles regado por el Támesis), se basó en los trabajos de Pasteur para demostrar que el aire atmosférico era el causante de la putrefacción de las heridas y que por ello debía ser filtrado para eliminar los gérmenes. Lister hizo estudios sobre la cicatrización sin putrefacción de las heridas tratadas con ácido fénico y aceite fénico (1864). Más tarde utilizó este método en intervenciones quirúrgicas, lavando la herida, las manos e instrumentos con ácido fénico durante la operación, lo que consolidó la importancia de las reglas de antisepsia (1867). A pesar del éxito del método antiséptico, éste presentaba todavía muchos inconvenientes para el cirujano y el enfermo, básicamente la irritación que causaba en la piel y las mucosas, y fue hasta que el ácido fénico se sustituyó por el yodoformo (1878), por ser menos irritante.

Cirugía y Asepsia

Otros cirujanos, como Lawson Tait, que no adoptaron el método antiséptico, obtuvieron buenos resultados gracias a sus estrictas reglas de limpieza de todo objeto que estuviera en contacto con el área quirúrgica. Sin saberlo, ellos practicaban la asepsia.

Pasteur abrió el camino; en lugar de intentar una protección continua del organismo operado contra los gérmenes, propuso utilizar sólo instrumentos, vendajes, esponjas e hilos de sutura previamente esterilizados con calor. La iniciativa aparecida en 1878 maduró con lentitud.

La piel del enfermo era preparada con una solución antiséptica y el cirujano estaba obligado a lavarse las manos con jabón, agua hervida y alcohol por varios minutos; pero este procedimiento no garantizaba la antisepsia, y además tenía el inconveniente de producir irritación en la piel.

Halsted, en 1885, encontró la solución; comenzó a utilizar guantes de caucho, que podían esterilizarse. Mickulicz, en Alemania, y Chaput, en Francia, los perfeccionaron, hasta dejar paso a los modernos guantes de caucho delgado.

En 1890, la asepsia estaba adoptada en todas partes. Hoy en día se utilizan los mismos procedimientos de esterilización y además se han sumado otras prácticas, como el uso de batas estériles, gorros, mascarillas, botas y campos operatorios, así como fundas estériles para el mobiliario.

El cirujano nunca debía tocar con las manos algún objeto estéril, ante lo cual tuvo que adquirir habilidades y destrezas para este tipo de procedimientos. De esta manera, la cirugía consiguió sus dos aliados principales: la anestesia, y la asepsia y antisepsia.

Cirugía moderna

El instrumental quirúrgico, que en conjunto era bastante modesto, fue desarrollándose hasta contar ahora con recursos tan complejos como los laparoscopios, engrapadoras para anastomosis esofágica, gástrica e intestinal, el rayo láser, la máquina de circulación extracorpórea, la microcirugía y otros más. A estos progresos tecnológicos se añaden los relacionados con la mejora de los métodos de curación; se empiezan a utilizar compresas, algodón, vendas elásticas, escayola y equipos de venoclisis, entre otros.

La anestesia local hizo su aparición en 1884, introducida por el oftalmólogo suizo Koller. La última innovación fue la más eficaz: la mesa de operaciones, para situar al enfermo dormido en la postura más cómoda para el cirujano. Luego se creó la mesa basculante, por Trendelenburg.

Posteriormente, con el descubrimiento de la electricidad, se instalaría un foco bastante potente para alumbrar el campo quirúrgico.

Sin embargo, el cirujano ignora todavía las reacciones psicopatológicas de su enfermo ante la operación. A los ojos del cirujano, su misión termina al concluir la intervención quirúrgica, situación que actualmente ha cambiado en forma radical, ya que el cirujano continúa a cargo del tratamiento posoperatorio hasta el alta definitiva del paciente.

La cirugía se convierte en instrumento terapéutico, ciertamente esencial, pero no exclusivo. Antes de decidir si el paciente será intervenido, se toman en cuenta los exámenes de laboratorio y la opinión de colaboradores en el diagnóstico, y se consideran a su vez aspectos del paciente, como su posición social, estado psicológico, etc. La operación se vuelve entonces algo más que sólo el tiempo en que el paciente está sobre la mesa de operaciones.

Fuentes:

http://es.wikipedia.org/wiki/Historia_de_la_cirug%C3%ADa

http://highered.mcgraw-hill.com/sites/dl/free/9701068734/786175/martinez_cirugia_4e_cap_muestra_01.pdf

http://www.galeon.com/drmarin/historiaqx.htm

El Báculo vs el Caduceo

2011-03-26T21:23:00.000-07:00

Cual es el verdadero símbolo del médico?

El caduceo de Mercurio

La palabra caduceo deriva del griego kadux que significa heraldo o embajador. En la antigua Grecia, el caduceo (vara con alas y serpientes entrelazadas) lo llevaban los heraldos y embajadores como señal de inviolabilidad personal, pues era el símbolo de Hermes (Mercurio) mensajero de los dioses.

Según la mitología griega, Mercurio hizo una lira de un caparazón de tortuga y su música agradó tanto al dios Apolo que lo hizo el embajador de los dioses. Mercurio llevaba siempre consigo el caduceo como varita mágica. El bastón central era una vara mágica para promover el entendimiento y las alas las llevaba Mercurio en los tobillos para volar en sus quehaceres por órdenes de Apolo.

En cierta ocasión separó Mercurio dos serpientes que estaban entrelazadas en mortal combate; desde entonces empezó a repartir mensajes entre enemigos y la varita se convirtió en símbolo de neutralidad. Mercurio era además el dios de los mercados, patrón del comercio y del juego de dados. Con su fascinadora elocuencia convencía de que el mal era el bien.

Báculo de Asclepio o Esculapio

Una vara de ciprés con una serpiente enroscada. Este emblema apareció unos 800 años a de J. C., en tiempos de Homero. Esculapio existió realmente en Tesalia, y era un médico de gran fama. Después de su muerte fue deificado y entonces empezaron las leyendas.

Según la mitología, Esculapio era hijo de Apolo y de Coronis; ésta era hija de Flegias, rey de Tesalia.

Existe una leyenda en la que, encolerizado Apolo porque Coronis estaba enamorada del hijo de Eratos, cuando nació su hijo (por cesárea) lo dejó abandonado en el Monte Titón, donde fue amamantado por una cabra. Un pastor encontró al niño y lo entregó al cuidado del centauro Girón, quien le enseñó la medicina.

A este dios de la Medicina los griegos le llamaban Asclepios (significa "incesantemente benévolo") y los romanos Aesculapius (Esculapio).

Cuenta la leyenda que Esculapio estaba asistiendo a Glauco, cuando bruscamente cayó éste mortalmente herido por un rayo. Apareció en la habitación una serpiente y Esculapio la mató con su bastón; otra serpiente entró y revivió a la primera, metiéndole unas hiervas en la boca. Con estas mismas hierbas, se dice que Esculapio logró resucitar a Glauco.

Desde entonces Asclepio curó y resucitó a muchos hombres, mientras anduvo mucho tiempo por todas las ciudades griegas caminando ayudado por un báculo sobre el cual se enrollaba la serpiente.

La serpiente, representa el misterio de la vida y de la muerte, en suma la sabiduría, la prudencia y la prevención, tres atributos de un buen médico. Fortaleza ética y sabiduría, báculo y serpiente para ayudar al médico en los procesos curativos.

Reconocer el báculo de Esculapio como emblema de la Medicina simboliza la dedicación de nuestra profesión y revindica la imagen de Esculapio y la Medicina Hipocratiana, asociados con el arte de curar a los enfermos, más a favor de esto último lo observamos en Hipócrates, quien al anunciar su famoso juramento, coloca a Esculapio y lo pone por testigo junto a Apolo, Higeia y Panacea, que se cumplirá la palabra empeñada "hasta donde tenga poder y capacidad".

Fuentes:

JAQUENOD, R. Diccionario de Mitología. Salvat.

MARTIN R Y METZGER H. La religión griega. Colección Edad universitaria.

Emblema de la medicina Dra. Lydia G. López Martín http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/williamsoler/el_emblema_de_la_medicina.pdf