Medicina Rojewski

Cuando la muestra se convertirá en el todo

2014-03-20T02:39:00.000-07:00

Una de las propuestas que propone Larry Page, cofundador de Google - no se establece si la o las ideas son propias o él simplemente actúa como promotor o divulgador -, es la disponibilidad abierta de las historias médicas de manera anónima a los investigadores médicos, es decir, sin evidencia de datos que relacionen estas historias con los individuos, pero que de manera altruista permita el acceso de estos investigadores a la más grande muestra de datos para la investigación científica médica que existiera jamás, que en todo caso ya no sería una muestra (n) sino la población entera (N), el "santo grial" de la bioestadística y de la mencionada investigación médica.
Es el máximo desideratum de la estadística la necesidad de una muestra (n) suficientemente grande para establecer tendencias firmes y alejadas de la simple influencia del azar (significancia estadística). La motivación y justificación aparente del Sr. Page es igualmente altruista: salvar vidas. Cuanto mayor es la muestra, es mayor la posibilidad de identificar patrones significativos tanto estadísticos como clínicos, lo que en su turno permitirá salvar más vidas.

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Copiar y pegar: El advenimiento de la informática en medicina

2014-03-13T12:51:00.002-07:00

Con el advenimiento de la informática a los registros médicos se ha avanzado de manera fenomenal en el acceso a la información de los pacientes lo cual redunda en un esquema de decisiones con mayor acierto y más amplio fundamento. La informática en medicina no sólo conlleva el registro de los usuarios como pacientes sino el almacenamiento de toda la información inherente a sus condiciones o ausencia de ellas, de manera histórica y más o menos disponible y accesible.
Con independencia de los sistemas informáticos de registro creados y particulares de cada hospital o sistema sanitario, es indudable la capacidad de estos sistemas para contener la información y ponerla en pantalla de manera rápida y confiable.
De la misma manera, una vez superada aquella etapa de proliferación de sistemas más o menos estables, más o menos completos y más o menos "amigables", y lograda la sedimentación apropiada, la estabilización de las ofertas y la fortaleza del hardware, así como las políticas de manejo de información y protección de datos, es ahora posible mantener toda la historiografía con poco riesgo y en bases sólidas y seguras.
Aunque quedan algunos remanentes de la antigua manera de registrar los datos de los pacientes, la mayoría de los sistemas avanzados y que ahora son habituales, mantienen la información y permiten el acceso a imágenes, signos y constantes vitales, notas evolutivas, gestión de consultas y hospitalizaciones, estudios, etc.
Lamentablemente este fácil acceso ha permitido el surgimiento de una costumbre que esperemos sea pasajera o, de ser posible, marginal: es relativamente frecuente apreciar notas evolutivas del curso clínico de un paciente, que carecen del análisis apropiado. Este análisis es el que permite conocer cuál ha sido realmente la evolución más allá de los datos numéricos fríos o de los hallazgos del examen físico, y cuál es la hipótesis diagnóstica en la que se basa el plan de acción ante un problema clínico.
Las notas evolutivas terminan siendo transcripciones de listas de diagnósticos o problemas. En los hospitales docentes, en los que es necesario determinar la capacidad de un médico en formación para establecer una estrategia ante un conjunto de problemas, ante un desafío diagnóstico, esta carencia es particularmente importante. Es en estos centros donde el profesional de la medicina en formación especializada debe demostrar que estará en capacidad de manejar un desafío médico, que tiene la capacidad analítica para establecer prioridades y puede definir conductas diagnósticas y terapéuticas. De otro modo el profesional terminaría siendo un técnico que sólo aplica conductas aprendidas dejando de aplicar una esperada capacidad de raciocinio y elaboración mental.
Algunas historias clínicas son terreno para un recurso llamado "copiar y pegar", básicamente porque es fácil usarlo en lugar de escribir directamente. El descuido en su uso, sin embargo, puede llevar a continuar registrando en los diferentes ingresos, o durante la evolución de un paciente en consulta u hospitalización, datos que han dejado de ser relevantes, o datos antiguos en detrimento de datos nuevos. Esto es, seguir "pegando (paste)" los antecedentes patológicos, "copiados" en completo de un informe o registro anterior, aunque durante el lapso transcurrido hayan ocurrido otros eventos que no terminan registrados, o dejando de registrar ese ingreso de ese informe del que se hizo "copy&paste".
También ocurre que la facilidad de acceso a los registros y a su copia informática lleva a que en una historia nueva de ingreso se registren eventos no relevantes o resultados de pruebas más que los diagnósticos. Así queda registrado, por ejemplo, un informe completo de ecocardiografía o tomografía axial computarizada, pero no el o los diagnósticos derivados de estas pruebas o descartados por las mismas. El o la médico termina siendo un transcriptor que no se atreve o no se preocupa por admitir y registrar que el paciente tiene, por ejemplo, una disfunción ventricular izquierda, pero sí "pega" toda la parrafada que lo sugiere.
Así, es posible que dar mayor o menor peso a ciertos datos y descartar otros, que es el real arte de la medicina, para llegar a conclusiones luego de plantear hipótesis, que en resumidas cuentas es el método científico, sea sustituido por una simple mecánica y su consecuencia abominable: el tratar síntomas y signos en lugar de enfermedades.

Es necesario registrar los datos realmente importantes, sean positivos o negativos
El análisis, sea por problemas, o como conclusión de la nota evolutiva o de ingreso debe ser parte fundamental de la historia clínica
La capacidad de decisión se basa en el análisis que permite definir la estrategia a seguir
La historia médica sigue siendo la misma, y los pacientes son sujetos, no objetos.

La famosa Industria y sus "anticuerpos"

2014-03-08T12:03:00.002-08:00

El gremio médico está lleno de personajes, como seguramente ocurre en otras profesiones y en todos los países. Son particulares esos colegas - compañeros de profesión - que se dedican a despotricar de los laboratorios farmacéuticos y de la genéricamente llamada "Industria".
La Industria es ese ente malévolo que ha surgido de la nada o según el credo de estos iluminados, por alguna conspiración lejana en la oscuridad de los tiempos que está acechando permanentemente la virginal e inmaculada ética de los sacerdotes y monjes de la medicina, tentándolos constantemente a caer en las garras de esa especie de secta que tiene múltiples caras, muchos aspectos y apariencias. Los médicos, unos pobres seres desvalidos sin criterio, sucumben a los múltiples mimos y regalos, halagos y festejos, cayendo al "infierno" del que parece fácil volverse adicto, según algunos sabios visionarios.
Nuestros colegas iluminados saben detectar la tentación y conocen todos los subterfugios de que se vale la industria. Como auténticos agentes de la inquisición farmacéutica, como poderosos anticuerpos detectan rápidamente a esos cuerpos extraños del estéril ambiente médico para al menos denunciar prácticas que consideran dudosas o claramente pecaminosas.
Los iluminados conocen historias de manipulación, adulación, flirteo, promoción y engaño. Relatos detallados de viajes, estancias, "hoteles 5 estrellas", equipos informáticos y hasta coches obsequiados por la Industria con el fin de lograr que un fármaco prevalezca sobre otro en la punta del bolígrafo que llena el récipe o la orden médica en el hospital.
Eso sí, esos regalos, esas historias, nunca les han tenido por protagonistas. Se han mantenido inmunes a la sucia mano que se atreve a ofrecer cualquier medio por el que los demás sí se corrompen. Como muchas historias, estas carecen del testimonio directo. Son eventos que "realmente ocurren", pero "yo no las he presenciado", o peor, "así deben ocurrir las cosas" porque desde su esquema mental y moral, no hay otra forma en que los colegas menos prevenidos accedan y procedan a las opciones terapéuticas y diagnósticas si no es por coacción o tentación previas.
Inquisidores de estos proliferan en la red, usando su capacidad de difusión para predicar la "pureza" y luchar contra el "pecado". Pruebas son las que ellos mismos deciden así como desechan las que no respaldan su "religión", su suprema ortodoxia.
Podrían dedicar esfuerzos y vehemencias a cuestiones más útiles y a la verdadera investigación.

Los principios de estandarización, garantía y calidad en la asistencia social y sanitaria

2014-02-26T01:35:00.002-08:00

Uno de los pilares de los sistemas sanitarios o de asistencia sanitaria social es la garantía de la cumplimentación de las necesidades básicas de los usuarios sin discriminación. Esto tiene que ver con el acceso a los servicios, que estos sean cualitativamente suficientes, que estén actualizados y estandarizados por la evidencia científica.
La estandarización es fundamental, de una importancia notable, por lo que debe recibir la mayor atención sin desmerecer las demás características. Es lo que permite que en un ámbito geográfico y demográfico extenso, un usuario acceda directamente o disponga de los medios para acceder a la mejor opción terapéutica o al protocolo apropiado desde el punto de vista individual o colectivo.
La estandarización establecería que la garantía es total y amplia, el acceso es conveniente, y los resultados no dependen de la ubicación geográfica o del nivel socio-económico. Esto es básico porque la estandarización realmente democratiza, socializa la atención sanitaria y social.
Este tipo de sistemas siempre corre el riesgo de desequilibrar sus ofertas porque en general los recursos económicos no son infinitos, porque la gestión es negligente o carece de pericia, o porque la corrupción económico-política altera de manera significativa los principios de estandarización y garantía.
La traición de los principios de estandarización, calidad y garantía constituye en sí misma una forma de corrupción política, si el servicio depende del estado, difícil de demostrar en el ámbito legal, aunque es francamente evidente. Es una forma de sustracción de los bienes públicos (servicios ofrecidos), aunque exista el supuesto de que esa ausencia de estandarización, calidad y garantía no sea debida a la desviación o sustracción de los recursos económicos correspondientes. El resultado final es una oferta engañosa que puede llegar a ser de tal magnitud que prácticamente ninguno de los servicios que se ofrece se cumple. Todo el sistema termina siendo un cascarón de aspecto más o menos mediocre pero que además está vacío. En este caso, aspecto se refiere no sólo a la condición física o de infraestructura, sino también a los defectos de la estructura y la superestructura, eso que implica las carencias formativas de los agentes de gestión y ejecución del sistema, y del propio sistema en sí.
Mantener la estandarización y la garantía de servicios deben ser parámetros de calidad en cualquier evaluación de un sistema de asistencia sanitaria y social. El usuario además debería ser el evaluador directo de la asistencia y debería conocer cuál es su perfil de acceso a ese sistema, es decir, cuáles son sus derechos y cómo ejercerlos. También debe conocer sus limitaciones, si existen, para hacer uso y disfrutar de esas garantías en igualdad de condiciones, en el momento apropiado y con calidad. Por supuesto, el sistema debe también autoevaluarse para obtener feedback.
También constituye una forma de corrupción el mantener una oferta que no se materializa, ofrecer servicios que no se pueden cumplir, ser negligente o ignorante y mantener el ejercicio de un servicio de mala calidad, de una garantía incompleta o defectuosa, aumentando el riesgo para el usuario a niveles de letalidad.

De un artículo publicado en una prestigiosa revista

2014-02-24T08:33:00.004-08:00

A principios de 2012 la web pulmoCCM.org se hizo eco de un artículo publicado en New England Journal of Medicine por Surenda K. Sharma et al en el que anunciaban que el uso de CPAP por 3 meses para la apnea obstructiva del sueño tenía un efecto benéfico significativo sobre el síndrome metabólico (resistencia a insulina, obesidad y dislipemia), e incluso afirmaron que la CPAP podía revertir dicho síndrome.
Los autores de tal artículo se han retractado al ser incapaces de proporcionar los datos primarios a partir de los cuales se realizó el análisis en su estudio que dio lugar a sus conclusiones. A raíz de la publicación de ese artículo del NEJM, investigadores de Harvard quisieron ahondar en el análisis ya que al parecer no tenían claros algunos aspectos del estudio. Por esto, solicitaron a los autores esos datos, pero los mismos adujeron primero "errores de transcripción". Los autores proporcionaron datos de apoyo que aumentaron aún más las sospechas de los solicitantes, quienes pidieron más datos, los cuales "misteriosamente se perdieron".
El 31 de octubre de 2013, Sharma et al se retractaron del artículo con la siguiente argumentación:

"We regret to report that transcription errors occurred … There were multiple errors in the table on pages 18 and 19 of the Supplementary Appendix concerning data on the accumulation of abdominal fat as assessed with the use of computed tomography and on carotid intima–media thickness as assessed with the use of ultrasonography. These errors, in turn, changed some values in Table 4 of the article. Although these changes do not alter the conclusions of the article, the primary data could not be located to verify corrections made from secondary tables. Accordingly, we have no way of confirming the correct data and, with regret, wish to retract the article."
("Lamentamos informar que ocurrieron errores de transcripción... Hubo múltiples errores en la tabla en las páginas 18 y 19 del Apéndice Suplementario en relación con los datos sobre la acumulación de grasa abdominal evaluada por tomografía computada y en el grosor intima-media de la carótida evaluado por ultrasonografía. Estos errores, por su parte, cambiaron algunos valores en la Tabla 4 del artículo. Aunque estos cambios no alteran las conclusiones del artículo, los datos primarios no pudieron ser localizados para verificar las correcciones hechas en las tablas secundarias. En concordancia, no tenemos forma de confirmar los datos correctos y, con pesar, deseamos retractarnos.")
El artículo de Sharma et al fue citado 69 veces antes de que ocurriera la retractación, o que el artículo fuera desacreditado. Habría que puntualizar varias cosas con referencia a este caso.
Es evidente que un artículo como este tuvo que pasar por filtros supuestamente estrictos, los mismos que hemos pasado todos los que intentamos publicar en revistas de alto impacto. Las temidas revisiones por pares o peer review son el obstáculo frecuentemente insalvable que en teoría garantiza que un paper esté suficientemente revisado, tamizado, desgranado, o evaluado para que lo que llegue a la imprenta sea de calidad tal que permita basar la investigación posterior o derivada en sus resultados contundentes, o incluso la práctica médica en sus conclusiones. Es el fundamento primigenio de la medicina basada en evidencia.
Este ha sido un caso flagrante de engaño científico, aunque los autores hayan intentado esconderlo bajo la alfombra de extravío de datos. Sin duda el hallazgo rompedor de una terapia que además de útil y paliativa es capaz de modificar de manera significativa la historia natural de otro problema tan o más importante que el primario para el que se destina su uso, resulta francamente atractivo y pesó seguramente a la hora de poner la marca en la casilla de evaluación favorable y publíquese - la primera casilla existe y la segunda no dice así, pero significa lo mismo.
Es un fenómeno descrito ya por los grandes teóricos de la EBM (medicina basada en evidencia) y por los críticos de la misma: "Un hallazgo positivo tiene más probabilidades de ser publicado".
En este caso, hasta 69 artículos usaron este artículo desacreditado como referencia. No sabemos por supuesto, qué peso tuvo este hallazgo en el fundamento de sus respectivas investigaciones. Tampoco sabemos la repercusión terapéutica en la práctica clínica, pero es probable que sea mucha, aunque en este caso particular el peligro de un efecto deletéreo sea menor o inexistente. Eso no descarta que en otros casos la repercusión fuera negativa.
¿Cuánto de lo que se publica en las revistas prestigiosas, llamadas ahora de alto impacto, se basa en inventos para cuadrar resultados o datos modificados a conveniencia? No lo sabemos, pero esperamos que sea poco.
¿Saben los revisores y editores la responsabilidad que tienen? ¿Conocen realmente el peso de sus decisiones?

Una paciente hipertensa en la consulta especializada de cardiología

2014-02-07T03:41:00.001-08:00

Una paciente de más de 70 años, pero menos de 80, asiste por segunda vez a la consulta de cardiología de un hospital universitario para control, luego de que fuera derivada por una sospecha de bloqueo AV que fue descartado..La paciente es hipertensa en tratamiento con un ARA II en combinación con hidroclorotiazida y un calcioantagonista dihidropiridínico. Es bastante ansiosa y es visible la angustia que le produce la visita al cardiólogo quien así lo hace constar en sus notas.
Por lo demás está totalmente asintomática y la única alteración en la evaluación física es una tensión sistólica de 208 mmHg con una diastólica de 80 mmHg, de lo cual también hay constancia.

¿Cuál es la conducta del Cardiólogo? ¿Cuál debería ser?

Constantemente saltan las alarmas en la consulta de atención primaria, ambulatorios, medicaturas, "primera asistencia" o "puertas" cuando aparece una tensión sistólica elevada (por encima de 160 mmHg, ese suele ser el dintel), así como ante una tensión diastólica de más de 100 mmHg. No importan el estado clínico del paciente, los síntomas existentes o no, o la ausente repercusión en órgano blanco.
Miles, millones de personas andan por la calle, haciendo su vida con tensiones arteriales persistentemente elevadas sin que ésta elevación se manifieste de alguna manera. Otra cosa es la repercusión fisiopatológica de la misma, pero ese no es el tema de esta entrada.
A pesar de la constante insistencia en todas las publicaciones, guías de consenso, revistas, textos, conferencias, clases, y cualquier medio de divulgación o enseñanza, se sigue saltando como un conejillo de laboratorio ante la luz roja de la cifra tensional elevada, en un acto absolutamente reflejo sin ninguna base en evidencia.
Es fundamental la diferenciación entre la urgencia hipertensiva y la emergencia hipertensiva, o entre la elevación puntual o constante de la tensión arterial que requiere modificación, posible introducción o ajuste de tratamiento y el cuadro clínico acompañado de o provocado por la elevación de las cifras tensionales. Eso lo tiene que saber un médico de atención primaria, de cabecera, de ambulatorio, así como un especialista en cardiología. Años y años de asegurar que no, que esa tensión alta encontrada fortuitamente, casualmente en la consulta o en la farmacia, no va a matar al individuo, y aún persiste la conducta de algunos médicos a los que parece que hay que "bajarles la tensión" más que al paciente que están enviando a Urgencias.

La disminución rápida, violenta o inmediata de la tensión arterial en este tipo de pacientes crónicamente hipertensos puede tener efectos deletéreos o al menos tener efectos colaterales indeseados. Cabe aquí recordar también el concepto de presión de perfusión cerebral, los mecanismos de auto-regulación y sus modificaciones crónicas en pacientes hipertensos.

Tres puntos a recordar:
Si no es necesario no corras
La cifra tensional elevada aislada clínicamente no es indicación absoluta de derivación a Urgencias o Emergencias
No es necesario normalizar toda tensión arterial alta de inmediato. Es más, una aproximación y manejo gradual es deseable y puede llevarse a cabo a partir de la consulta.

La paciente que nos ocupa llegó a urgencias bajando las escaleras mecánicas desde una planta a otra y su tensión era entonces de 158/69 mmHg. ¿Sería acaso el cambio de altitud o presión atmosférica lo que modificó la tensión arterial? ¡No lo creo!

Ausencias

2014-02-05T09:34:00.000-08:00

Las ausencias o crisis de ausencia, son tipos de disritmia cerebral paroxística. Para aclarar, el cerebro o la corteza cerebral, que es su parte pensante, donde se integran los impulsos provenientes de las terminaciones sensitivas y perceptivas y se establecen las respuestas motoras, tiene una actividad eléctrica bien determinada, rítmica, que se altera de manera normal con los estímulos internos y externos, la vigilia y el sueño, etc. Cuando este ritmo se altera de manera anormal en alguna de las áreas de esa corteza cerebral, y empiezan a ocurrir descargas sin sincronía, las mismas pueden ser transmitidas a través de los axones a la estructura corporal gobernada por esas neuronas alteradas eléctricamente. Entonces se produce un movimiento o movimientos arrítmicos determinados por contracciones musculares consecutivas, que pueden incluir un miembro o extremidad, varios segmentos corporales, las facciones, o todo el cuerpo, si la descarga eléctrica cortical que ocurre en un sector se disemina al resto de la corteza. Estas son las convulsiones.

Como mencioné, las descargas de este tipo pueden ocurrir en cualquier sector e involucrar áreas relacionadas con la percepción o sensación o comprensión, más que con la motricidad, y entonces tendremos alteraciones en el gusto o el olfato, que hacen consciente la percepción de un olor que en realidad no existe en ese momento, o de un sabor, o un sonido.

Las llamadas ausencias forman parte de este síndrome y se caracterizan por el desarrollo de conductas complejas que ocurren de manera paroxística, es decir súbita y no permanente, como un ataque, pero durante las cuales no hay convulsiones, es decir, manifestaciones motoras anormales sino el desarrollo incluso durante horas o días, de actividades tales como viajes, traslados, tareas hechas con destreza, y de las cuales hay total amnesia.

El individuo afectado por este tipo de episodios no tiene recuerdos del período durante el cual ocurrió, ni de las actividades realizadas, llegando a estar sorprendido al encontrarse cuando cesa la crisis, en sitios totalmente ajenos a su ambiente habitual. Puede negar, y de hecho niega totalmente, ser el responsable de cualquier acto llevado a cabo durante la crisis de ausencia, que así se llama este episodio.

Buscar información de los pacientes en internet

2014-01-23T12:05:00.002-08:00

La tendencia relativamente reciente era que los pacientes se convirtieran en una especie de pirañas en el río de información llamado web, o suerte de tiburones en lo que es mejor llamar océano de datos en línea. Es la ubicuidad, la tridimensionalidad de la información en la que la tercera de esas dimensiones es el tiempo, más que el espacio. La libertad de acceso a ésta información es una virtud, pero la falta de filtro, la ausencia de curaduría y discernimiento ha provocado el cuestionamiento de la autoridad médica, muchas veces con la escasa base de la que adolece un lego en términos médicos, uno de los problemas en estos tiempos de horizontalidad y compromiso en la toma de decisiones de los agentes involucrados en la relación médico-paciente. Este es un tema que ha sido notablemente discutido.

Ahora que hay tanta información y presencia de las personas en la web, gente que deposita sus perfiles en sitios totalmente visibles o que está más expuesta, aunque sea de manera involuntaria, el paciente es elemento de esa misma mayor cantidad de información disponible para todos, y está expuesto a que sus datos, su propia "imagen", sus antecedentes, su información esté accesible. Es la situación que se propone en el artículo del New York Times “When Doctors ‘Google’ Their Patients,” y en la entrada del blog KevinMD.com escrita por la Dra. Joyce Ho: Should doctors ever Google their patients? (¿Los médicos deberían "googlear" a sus pacientes?) - ya sabemos que los americanos terminan por convertir en verbo cualquier palabra, es una facilidad de su idioma.

A mí, que soy usuario frecuente de internet y vivo permanentemente conectado, no se me ha ocurrido buscar información de un paciente más allá de las paredes estructurales del hospital o de las paredes virtuales de la historia clínica electrónica. Sin embargo parecen existir casos en los cuales se justificaría el que el médico pueda buscar más información acerca de una persona que la que formalmente tiene. Muchos de los que esto leen encontrarán justificación por ejemplo en las pesquisas del equipo de House, M.D., en las casas de los pacientes que manejan con patologías tan complejas y difíciles de diagnosticar. Iban más allá del hospital para encontrar evidencias, datos, etc, que explicaran el rompecabezas que era cada paciente.

Del mismo modo es una estrategia más o menos usada interrogar a paciente, familiares, y otros acerca de costumbres, forma de vida, vivienda, antecedentes, que no son habitualmente recogidos o solicitados en la historia médica habitual.

Los casos que comportan un desafío diagnóstico, o aquellos en los cuales se sospecha abuso de drogas, especialmente opiáceos que obligan al paciente a buscar su administración frecuente y a fingir o suplantar identidades o síntomas, pueden ser susceptibles de ser sujetos de búsqueda en la web. También aquellos pacientes o usuarios del sistema de salud que, como afirma el blog citado, intentan defraudar a una aseguradora, o pretenden escapar de la justicia. Incluso la misma entrada del blog hace referencia a pacientes que son capaces de autolesionarse para mantenerse bajo atención médica y cuya conducta pueda haber sido registrada previamente.

La situación es complicada porque también tiene connotaciones éticas y del ámbito de la privacidad. Qué pasa si un paciente no desea que se sepa cierta información que puede sesgar la aproximación del médico a su problema. Sin embargo, en principio, desde el punto de vista ético el médico debe tratar al paciente con su mejor esfuerzo y conocimiento.

Probablemente un país tan grande y con tanta movilidad como Estados Unidos de América requiera estar pendiente de datos de pacientes que en un estado desarrollen una actividad y se trasladen a otro donde tengan otro tipo de cobertura sanitaria, o estuvieran involucrados en situaciones al margen de la ley.

De cualquier forma, el médico debe ser suficientemente sabio y utilizar siempre el juicio, como se hace en general y como se hacía en la era previa a la explosión de internet.

e-pacientes. El cambio de paradigma

2014-01-17T05:41:00.002-08:00

Los e-pacientes definidos como aquellos involucrados - me niego a usar la malsonante palabra "empoderados" - y comprometidos en el manejo de su patología, o en su atención sanitaria constituyen el nuevo paradigma de esta atención.
La propuesta, que por lo demás ya está evolucionando, es que el mismo paciente sea parte activa del proceso de atención de sus problemas y no sólo un factor receptivo pasivo. La participación del paciente y su entorno como actores del proceso de manejo se consideraría ahora fundamental porque parece producir mejores resultados.
El paciente deja de ser eso: paciente y pasa a ser un agente dentro del camino que lleva a modificar la evolución de su enfermedad. No siempre el resultado es tan optimista como el del video, pero la acción de los involucrados contribuye a encontrar la mejor solución.
La consideración va más allá, por el cambio de actitud que puede determinar una mejor respuesta desde la comprensión del proceso y desde la aproximación al problema y a las opciones terapéuticas.

Alta contra opinión médica

2014-01-15T09:55:00.000-08:00

El tema del alta contra opinión médica, como se conoce en algunos países, sobre todo en América, o en Estados Unidos, conocida como Against Medical Advice, que traducido viene a ser lo mismo, pero que sustituye la "opinión", que es una cuestión introspectiva, subjetiva y personal, por el sustantivo "advice" que corresponde mejor a consejo o advertencia, y que tiene cualidades o connotaciones relacionadas con aconsejar, asesorar, avisar, advertir, y que determina la transmisión de dicho consejo al receptor (paciente) dando al médico una posición de ascendencia y de implicación en la decisión, siempre ha sido polémico. En España, a su vez, este tipo de egreso se conoce como alta voluntaria. Esta particular acepción es la que más carga toda la responsabilidad del evento en el propio paciente. No hay para nada implicación del médico desde el punto de vista semántico lógico.
Este tipo de alta del hospital, sea desde una sala de hospitalización, como desde Urgencias o Emergencias es motivo de discusión y confrontación a la hora de las situaciones reales en las que hay que intervenir o determinar si un alta voluntaria, o contra opinión médica, es factible, y cómo debe ser su manejo.
¿Qué paciente está en capacidad de solicitar su alta?¿Por cuáles razones puede pedirse un alta voluntaria o contra opinión médica o contra consejo médico? ¿Qué tipo de documentación hay que firmar?¿Cómo hacer constar el alta?¿Es necesario protegerse legalmente?¿Cuál es el alcance de esa supuesta protección, si existe?
No es una situación clara y seguramente cada departamento, cada servicio, cada hospital, y cada gremio médico en cada país tendrá su propia doctrina en estos casos. Desde el punto de vista ético debería discutirse cuál es la implicación del profesional de la medicina.

Riesgos

Riesgo para el paciente

Un paciente que solicita alta voluntaria o contra opinión médica tiene mayor riesgo de retorno a Urgencias y de complicaciones asociadas a la condición que provocó la primera consulta o el ingreso al hospital. Tiene un riesgo mayor de tener un resultado adverso.

Riesgo para el proveedor

Al menos en Estados Unidos la estadística es totalmente desfavorable para el médico de emergencias, quien es demandado con mucha más frecuencia por un pacientes involucrados en altas against medical advice (1 de 300 A.M.A vs 1 de 30000 visitas standards).

Es razonable sin embargo, establecer algunas cosas de sentido común. Entre ellas que el paciente debe estar suficientemente informado sobre su condición y las consecuencias de su decisión. También debe estar en capacidad de comprender toda la información que se le ofrece y que esta debe ser lo más completa posible.

Componentes del proceso de alta voluntaria

En mi opinión es razonable que en el proceso de alta voluntaria o alta contra opinión médica se cumplan estos componentes:

Capacidad: Tiene que dejarse constancia de que el paciente comprende la información. No solo que comprende sino que está en capacidad de comprender. Esta afirmación se basa en establecer que el paciente está sobrio y puede mantener una conversación coherente sin que su juicio y capacidad cognitiva estén afectados tanto por su estado mental como por las lesiones sufridas o la condición clínica, si las hay (encefalopatías, trauma cráneoencefálico, sepsis, etc)
Clínica: Hacer constar los síntomas y signos y la sospecha diagnóstica con el riesgo potencial de rechazar el tratamiento.
Pruebas: Explicar las pruebas realizadas y las que deberían llevarse a cabo.
Riesgo de posponer el tratamiento: El alta voluntaria conlleva un retardo del tratamiento o simplemente la omisión del mismo.
Razón específica para el alta.
Tratamiento, seguimiento, instrucciones: La principal razón para la polémica es justamente si un paciente que solicita alta voluntaria o contra opinión médica o contra consejo médico debe recibir instrucciones, tratamiento o algún tipo de informe médico firmado. Aunque algunas escuelas recomiendan, más allá de las advertencias, indicar algún tipo de tratamiento o consejo o emitir un informe escrito, o las 3 cosas juntas, otras tendencias sugieren evitar cualquier tipo de constancia de que el médico de alguna forma consintió el alta. La propuesta de los primeros es que el proveedor, aunque el paciente rechace el tratamiento, que en resumen es lo que hace alguien que elige el alta voluntaria, se preocupe y procure que esta decisión, esta elección, produzca el menor daño posible. Es decir, tratar de minimizar la posibilidad de un resultado adverso, que por consiguiente aumentará el riesgo para el proveedor de atención. La opción contrapuesta, evitar proveer al paciente con cualquier informe, documento o tratamiento, se fundamenta en que esas instrucciones, indicaciones, prescripciones o informes escritos pone en riesgo al proveedor de atención porque constituye la negación del estatus de "alta voluntaria", o alta contra opinión médica. En este último caso parece evidente que si un paciente solicita el alta y por tanto rechaza el tratamiento, es difícil justificar que el mismo paciente pueda ser tratado fuera del hospital, fuera de urgencias, o como se dice en inglés: in outpatient basis. ¿No es acaso parte del manejo de un problema médico crítico o urgente el ingreso, vigilancia (muy importante), evolución y tratamiento en un ambiente controlado? Por supuesto que tratar un paciente en forma ambulatoria cuando debería estar ingresado porque su patología así lo indica aumenta el riesgo de eventos adversos, y eso ocurre tanto si el paciente solicita el alta voluntaria como si un médico lo hace por decisión propia.

No es el mismo caso el de un paciente que pretenda solicitar o solicite el alta contra opinión médica porque la situación le parece incómoda o porque cree que el solicitar más pruebas es indicación de que se está dilatando innecesariamente el diagnóstico o el tratamiento. A veces el exceso de celo, el miedo a fallar, la falta de destreza diagnóstica son causas todas de inconformidad y rechazo al tratamiento por parte de unos pacientes cada vez más informados o quizás más influenciados por los medios.

El blog ALiEM (Academic Life in Emergency Medicine) hace también consideraciones acerca de este tema. Allí también están descritas las partes del proceso de alta contra consejo médico (A.M.A.)

La prestación de salud en la situación de las infecciones crónicas

2014-01-08T01:20:00.003-08:00

En el número del 19 de diciembre de 2013 de NEJM, William Farmer del Department of Global Health and Social Medicine, Harvard Medical School, and the Division of Global Health Equity, Brigham and Women's Hospital, de Boston, Massachusetts, USA, publica su 123rd Shattuck Lecture at the Annual Meeting of the Massachusetts Medical Society, Boston, May 10, 2013. (Paul E. Farmer, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2013; 369:2424-2436)
Prácticamente comienza su discurso estableciendo dos posiciones lapidarias por su peso como reconocimiento de la falta de éxito de la medicina como disciplina de alcance mundial: "Comparado con los descubrimientos de la ciencia y los estudios aleatorizados, el paradigma biomédico del siglo 20 vio la prestación de atención como científicamente poco interesante -- demasiado complicada para un escrutinio serio, igual que los métodos observacionales y cualitativos para dilucidarla. No obstante, comprender cómo y por qué ocurre o no la prestación de la atención sanitaria y cómo mejorarla puede representar en este momento la tarea más importante de la medicina.
Simultáneamente, la progresión de la esperanza de vida y el rápido cambio social han llevado a una creciente carga de enfermedades crónicas para las cuales tenemos terapias efectivas pero medios inadecuados para entregarlas de manera eficiente a las personas más necesitadas -- la llamada brecha del saber hacer o brecha de la prestación."

No obstante la constante insistencia durante décadas en inculcar en los profesionales de la medicina la importancia de la prevención y el énfasis que deberíamos otorgar a una atención de calidad, es desesperanzador que nos golpeen justo conque existe ineficiencia para prestar esa atención.

No solamente es un problema en términos de cantidad. Es más importante aún la creciente falta de capacidad para controlar, por ejemplo, la reaparición de enfermedades infecciosas crónicas, endémicas y previamente controladas.

Sin embargo el trabajo de campo en algunas zonas del mundo donde la brecha es grande permite arrojar alguna luz sobre este asunto y deja algún lugar a la esperanza de que ese abismó entre los recursos y las necesidades se cierre.

Recomiendo la lectura del artículo citado.

Las administraciones como factor de Burn Out

2013-11-27T02:41:00.001-08:00

Diane Shannon dejó la medicina hace mucho tiempo. Cargada por la preocupación por sus pacientes y preocupada por las consecuencias de los errores médicos, decidió "escapar". En un artículo publicado en la página CommonHealth Reform and reality, explica en detalle su decisión y propuestas para enfrentar el burn out. Es muy interesante el artículo. Muchas veces se cae en el lugar común de etiquetar a quien deja la medicina o devanea con dejarla como débil o cobarde. Los médicos como colectivo somos dados a la excesiva autoestima, la autosuficiencia, la heroicidad, etc. Probablemente exista algo de eso, que explica que nos dediquemos a esta carrera, y dentro de la misma elijamos ciertas áreas más o menos exigentes, no apropiadas para el resto de los mortales (jajaja).
Aceptar que se pueda flaquear no está en el espíritu médico individual y menos colectivo; por eso es difícil llegar a su vez a diagnosticar el burn out. Simplemente no es una opción, o no lo sería. Comprender su existencia es fundamental. No hay posibilidad de mejorar si no se reconoce, pero además aumenta el riesgo de fallo, que en nuestro caso puede ser catastrófico.
Me llama la atención que uno de los 4 factores asociados al burn out sea la "alineación de valores entre el médico y la administración". Creo que es un factor de mucho peso tanto en un sentido como en otro. Tanto si existe esa alineación, porque potenciaría los resultados, como si no existe, porque esos mismos resultados serían negativos desde el punto de vista médico y administrativo.
Como me habré dicho más de una vez: "Este es un trabajo bastante jodido como para que pretendas hacérmelo más jodido". ¡"Conque me dejes tranquilo ya sería suficiente"!

Resultados de las emergencias médicas en vuelos comerciales — NEJM

2013-06-03T19:43:00.001-07:00

Outcomes of Medical Emergencies on Commercial Airline Flights — NEJM

Resumen

Background

En el mundo, anualmente 2750 millones de pasajeros vuelan en aerolíneas comerciales. Cuando ocurren emergencias médicas en vuelo, el acceso a la atención es limitado. El artículo describe las emergencias médicas en vuelo y los resultados de estos eventos.

Métodos

Los autores revisaron los registros de las llamadas de emergencia en vuelo de 5 aerolíneas domésticas e internacionales a un centro de comunicaciones médicas dirigido por un médico desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de octubre de 2010. Describieron los problemas médicos más comunes y el tipo de asistencia a bordo. Determinaron la incidencia de y los factores asociados a la desviación del vuelo, el transporte al hospital y el ingreso hospitalario, y determinaron la incidencia de muerte.

Resultados

Huno 11920 emergencias médicas en vuelo que resultaron en llamadas al centro (1 emergencia por cada 604 vuelos). Los problemas más comunes fueron síncope y presíncope (37,4%), síntomas respiratorios (12,1%) y náuseas y vómitos (9,5%). Los pasajeros médicos ofrecieron asistencia médica en 48,1% de las emergencias médicas en vuelo, y el vuelo fue desviado en 7,3%. De 10914 pacientes de los cuales se dispuso de información de seguimiento luego del vuelo, 25,8% fueron transportados a un hospital por personal del servicio médico de emergencia, 8,6% fueron ingresados y 0,3% murió. Las causas más frecuentes para el ingreso fueron posible ictus (odds ratio 3,36>; intervalo de confianza de 95% (CI) 1,88 a 6,03), síntomas respiratorios (odds ratio, 2,13; CI 95%, 1,48 a 3,06), y síntomas cardíacos (odds ratio, 1,95; CI 95%, 1,37 a 2,77).

Conclusiones

La mayoría de las emergencias médicas en vuelo estuvieron relacionadas con síncope, síntomas respiratorios o síntomas gastrointestinales, y con frecuencia un médico fue el asistente médico voluntario. Pocas emergencias médicas en vuelo resultaron en desvío del vuelo o muerte; un cuarto de los pasajeros que tuvieron una emergencia médica en vuelo se sometió a evaluación adicional en un hospital (Financiado por los National Institutes of Health.)

El potencial de las impresoras 3D en medicina

2013-05-24T17:24:00.002-07:00

Esta entrada del afamado blog TechCrunch es esclarecedor y una muestra del enorme potencia de la impresión 3D en el campo de la medicina.

Aquí el enlace: TechCrunch

La presencia de intensivistas en la UCI en horario nocturno

2013-05-22T02:30:00.001-07:00

Entre los artículos que publica esta semana NEJM.org coincidiendo con presentaciones en una reunión de la American Thoracic Society, el denominado A Randomized Trial of Nighttime Physician Staffing in an Intensive Care Unit por Meeta Prasad Kerling et al es llamativo por su propuesta de investigación.
El estudio está financiado por University of Pennsilvania Health System, entre otras instituciones y patrocinantes.
Aunque su diseño aparente está dirigido a revisar la influencia de la presencia de personal médico especializado durante la noche en la UCI y el grado en que esa influencia es efectiva en relación con el resultado de los pacientes en cuanto a estancia, mortalidad tanto en UCI como intra-hospitalaria, tasa de reingresos a UCI y disposición para el alta, parece haber también un guiño no bien intencionado hacia el tema de gestión de personal o de recursos humanos.
Prácticamente se hace la pregunta de si es necesario que existan especialistas en cuidados intensivos en UCI durante la noche y concluye que la presencia de estos especialistas no mejora el resultado de los pacientes. Eso sí, se cuida de limitar el ámbito y alcance de sus resultados a "an academic medical ICU in the United States", es decir, la suya, porque en principio, como en todo estudio que quiera ser bueno,es necesario advertir que los resultados no serían extrapolables a menos que se dieran exactamente las mismas condiciones en las que se llevó a cabo el estudio.
Sin embargo, y sin la intención de analizar de manera detallada el estudio citado, hace énfasis en las condiciones de presencia del personal médico especializado. Lo que parece obvio no lo es tanto. Parece que durante el día la presencia de especialistas es efectiva, y por eso muchos hospitales en el mundo han propuesto y optado por promover la presencia de especialistas también en horario nocturno. Los estudios acerca de este tema han sido contradictorios.
Se asume que una mayor dedicación, o lo que se llama atención especializada de alta intensidad en UCI producirá mejores resultados en el manejo de los pacientes, en contra de la aproximación de "baja intensidad". Dentro de esta última entraría la modalidad en la cual los intensivistas (especialistas) estarían a disposición telefónica mientras los pacientes son atendidos sólo por residentes durante la noche. Parece que la aproximación de alta intensidad funciona muy bien de día, pero de noche las cosas cambian.
El estudio de Meeta Prasad et al concluye que no hay diferencia entre mantener un staff de especialistas de noche o dejar a este especialista fuera del hospital y que esté disponible para ser consultado vía telefónica por los residentes, ya que la presencia de intensivistas no alteró las variables estudiadas. Por supuesto discute las posibles causas de esta falta de influencia sobre mortalidad y resultados. Si bien subrayan el hecho de que en su UCI en particular el 61% de los ingresos ocurre en horario nocturno, es probable como ellos mismos afirman que varios factores determinen la falta de influencia de la intervención (presencia de intensivistas durante la noche) sobre el resultado final.
Una de las posibles causas es que los intensivistas nocturnos tendrían poco que agregar al manejo de los pacientes y sería bastante plausible esta actitud. No parece conveniente efectuar variaciones significativas en el tratamiento de un paciente crítico. Esto tiene el potencial de alterar de manera negativa la evolución e impedir que el plan adoptado durante el día logre sus metas.
Otro de los factores planteados de manera global es la presencia de residentes bien entrenados, cuestión que determina que la mejora que pudieran aportar los especialistas, si existe, realmente fuera poco significativa en el resultado. Un tercer punto a tomar en cuenta es que la actividad de guardia, a diferencia de la actividad de staff diurna implica más atención a unos pacientes que a otros, lo que se traduce al final en un efecto sumatorio nulo (lo que se mejora con la presencia de intensivistas en algunos pacientes se resta o no tiene efecto en otros).
Al final los autores plantean que la asignación de equipos de intensivistas en horario nocturno puede ser una de las diversas prácticas medicas costosas que han sido adoptadas sin fundamento real.

El síndrome Burn out o desgaste profesional

2013-03-20T04:11:00.002-07:00

La evolución de la atención médica ha marcado un constante devenir de nuevos desafíos y mayores exigencias. La complejidad en la atención, la tecnología, la disponibilidad de herramientas diagnósticas y terapéuticas, la vigilancia y monitoreo permanente, tanto en su componente de supervisión como en el del demandante de esa atención, las frecuentes actualizaciones en los protocolos, pautas y esquemas terapéuticos, retan la estabilidad emocional de los profesionales.
Como personal calificado y especializado, el individuo que se dedica a la medicina por lo general está en búsqueda de la superación personal y del cumplimiento de expectativas y metas individuales y colectivas. La sensación de falta de logro, de ausencia de condiciones para la tarea para la que se está asignado, y que por otra parte se ha cumplido de manera solvente en tiempos previos, y la actitud despersonalizada, la frialdad y falta de empatía con el público al que se atiende es un fenómeno estudiado por largo tiempo.
El término "Burn out" (estar quemado) fue utilizado por primera vez en 1974 (Freudenberg) para referirse a los problemas en los servicios sociales. En la década de los '80 se profundizó en su estudio.
El Burn out es la consecuencia de años de stress y tensión emocional y física sobre el individuo, y termina repercutiendo en la atención, en el caso de los médicos, a los pacientes. El estado de burn out provoca una conducta de desatención, de indiferencia y de descuido.
Es frecuente apreciar dejadez, falta de interés, actuaciones que podrían calificarse de negligentes, altas prematuras, irritabilidad y aburrimiento y reacciones inadecuadas, excesivas o incompletas, en más o en menos, ante los desafíos profesionales diarios.
El individuo posee mecanismos para afrontar las exigencias ambientales, tanto psíquicas como físicas, y de esa manera logra controlar y adaptar su organismo a los cambios continuos en su entorno. Las fallas en esos mecanismos, en sus respuestas, en las estrategias de control y enfrentamiento de obstáculos y pruebas diarias, conduce a respuestas inapropiadas, desproporcionadas, y actitudes negativas tanto hacia el entorno como hacia el propio individuo.
Si bien hay un claro componente atribuible al proceso perceptivo y adaptativo del individuo, la evolución constante del ambiente profesional, organizacional y social pone en esta evolución parte de la causalidad, o al menos responsabilidad de la aparición del fenómeno, o en este caso, del síndrome.
Es notorio que el desarrollo del síndrome, y así consta en su descripción, no tiene que ver tanto con la excesiva carga laboral cuantitativa sino cualitativa, y que las personas afectadas previamente eran muy motivadas y preparadas. Los individuos empiezan a disminuir su eficiencia y eficacia, a cometer errores, no se recuperan del cansancio físico y emocional, por otra parte injustificado, con los períodos de descanso contemplados. Tampoco son capaces de encontrar motivación para el esfuerzo y desarrollo profesional.
Existe un cuadro de ausentismo mental, que alguna vez hemos experimentado. Aquel en el cual estamos pero no participamos en reuniones, nos desconectamos del entorno, de las tareas, y hacemos menos caso a los estímulos ambientales-profesionales. En el desarrollo del síndrome de desgaste profesional este estado de ausentismo mental se hace habitual.
Las fases de desarrollo del síndrome están bien descritas (Med Clin (Barc) 2002;119(13):495-6). El estado de burn out repercute claramente incluso en la relación con otros profesionales que forman parte del equipo de atención.
Es importante tomar en cuenta que hay áreas de trabajo en salud que son más propensas al desarrollo de este síndrome, tales como las unidades de cuidados intensivos o las Salas o Servicios de Urgencias. La susceptibilidad al mismo aumenta conforme aumentan los cambios organizativos y supuestamente innovadores en la gestión de los servicios. Probablemente haya un componente de reacción al cambio, pero también a la falta de consideración y cuidado al implementar las políticas de gestión y administración, que no toman en cuenta este factor tan importante, y la fragilidad del servicio como ente profesional, con su mayor propensión a estos desequilibrios y fenómenos. Los individuos que planifican e intentan cambiar los métodos y las líneas de acción en servicios tan "álgidos", deberían contemplar los desequilibrios que pueden producir sobre individuos y colectivos que ya trabajan en condiciones exigentes y en algunos casos al límite de sus demandas.

La entrega de información a los familiares de pacientes ¿Nos entienden realmente?

2013-03-03T10:36:00.001-08:00

La evolución de los servicios de urgencias ha permitido y obligado a la atención de pacientes cada vez más complejos y por tiempo cada vez más prolongado. Con frecuencia creciente los pacientes permanecen por lapsos mayores a los planificados o esperados en los servicios de urgencias. Esto implica, además de los habituales problemas atinentes a la logística insuficiente e inadecuada para pacientes que deberían estar en las salas de hospitalización o en la Unidad de Cuidados Intensivos, en contra de lo recomendado, el hecho de tener que entrar en comunicación recurrente entre el médico tratante y el paciente y su familiar.
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El buen médico desde su formación

2013-02-28T10:45:00.000-08:00

Hay cosas que son difíciles de evaluar, precisar y reconocer. Una de ellas es quién será buen médico, y quién no sirve para esta profesión. Parece un tema particularmente subjetivo, porque en diversas ocasiones hemos comprobado que aquellos o aquellas que parecían predestinados a ser médicos brillantes, con independencia de sus calificaciones, terminaron como facultativos promedio y otros, en cambio, lograban y logran carreras fructíferas.

Una etapa fundamental, al menos en las escuelas tradicionales de medicina de occidente es el paso de tercer a cuarto año, cuando los estudiantes empiezan a enfrentar el mundo clínico. Es el momento en que empiezan a poner en práctica su conocimiento básico adquirido en los primeros años, pero también el simultáneo aprendizaje clínico dirigido y progresivo. Es la etapa crítica en que no solo la teoría es importante sino también las destrezas y habilidades de relaciones interpersonales, intuición, comunicación, atención, empatía, trato emocional y obtención de información.

Es posible que esta sea la etapa en que un filtro deba determinar quien sirve o no para la profesión, o mejor aún, se establezca una estrategia para conducir el aprendizaje a la explotación de las mencionadas habilidades de comunicación, trato emocional y obtención de información.

Hay un artículo sobre el tema en el blog de salud de The New York Times llamado en mi traducción particular "Porqué los malos estudiantes de medicina no obtienen malas calificaciones" o en inglés Why Failing Med Students Don't Get failing Grades.

Aunque son habilidades obvias y esperadas en un médico, estas no se enseñan formalmente en la academia. La cosa va por el camino de: "No puedo definir el porno, pero se lo que es cuando lo veo", o el refrán en inglés de un médico bien formado, como los patos, los elefantes o la obscenidad son fáciles de reconocer pero difíciles de cuantificar.

Es fundamental que estas habilidades que son necesarias para el desempeño como médico, sean desarrolladas e inculcadas durante esta etapa de formación, que constituye el segmento de la educación médica por definición más fuertemente supervisado por personal profesional calificado.

En esta etapa, en muchas escuelas de medicina los estudiantes realizan las llamadas "rotaciones", casi siempre grupales, y enfrentan por primera vez la relación médico-paciente, con todas las implicaciones investigativas que tiene, pero también con toda la carga emocional, empática, y comunicacional que conlleva.

Al parecer, y según el artículo, la evaluación en esta etapa no parece estar dando frutos en relación con el potencial profesional que se está formando, con las consecuencias futuras sobre desempeño y éxito profesional.

Lo que me parece grave es que el mismo artículo asegura que en un estudio realizado a mediados de los noventa para evaluar los criterios de calificación, casi la mitad de los directores de cursos de pre-grado de medicina en Estados Unidos piensa que de alguna manera las calificaciones de los estudiantes en este período están "infladas", lo que quiere decir que la mayoría de estos estudiantes tienen notas más altas que las que merecen por su desempeño. Muchos de estos directores de curos "dijeron que tenían dificultad creciente en distinguir estudiantes que no podrían alcanzar el Estándar Mínimo, cualquiera que éste sea, y más del 40 por ciento admitió que había aprobado estudiantes que deberían haber suspendido su curso."

A raiz del estudio hubo una serie de reformas dirigidas a mejorar el proceso de calificación de los estudiantes de medicina durante este período crítico de su formación. De ahí por ejemplo el mnemónico RIME (por Reporter-Interpreter-Manager Educator) con el que se pretendía evaluar el progreso del estudiante. Otro método consistió en reuniones periódicas para la discusión de las calificaciones. El objetivo en definitiva era eliminar la subjetividad.

Ahora, un nuevo estudio publicado en la revista Teaching and Learning in Medicine examina los efectos de estos múltiples esfuerzos en el proceso de calificación. En ese estudio se confirma que ha habido poco cambio, que la "inflación" de las notas sigue ocurriendo y más de un tercio de los directores de curso cree que hay estudiantes aprobados que de hecho deberían haber suspendido.

Como adjunto en un hospital universitario sin responsabilidad en el proceso de calificación de los estudiantes del ciclo clínico, pero con contacto con estudiantes de estos años superiores de la carrera de medicina, tiendo a creer que la situación dibujada en este estudio es correcta. No quiero decir que la mayoría de los estudiantes no debieran aprobar, al contrario, pero es evidente que a este nivel debería darse mayor importancia a las destrezas mencionadas al principio de este artículo, pues forman parte fundamental del proceso de ser médico.

Alrededor de una cuarta parte de los directores de curso encuestados cree que la "inflación" es producto de el rechazo de ciertos médicos "senior" o adjuntos de alto rango a provocar el enojo, o enfrentar la indisposición o incluso el reclamo legal de ciertos estudiantes.

Creo, como alguno de los citados en el artículo del blog del NYTimes, que el objetivo no debe ser reprobar sino establecer la estrategia para apoyar y ayudar a los estudiantes en la transición de la teoría a la práctica.

Al menos en Estados Unidos está en proceso el establecimiento de un sistema de evaluación nacional estandarizado, como se pretende aplicar a los médicos en residencia de formación, de tal manera que se evaluará el alcance de una serie de competencias bien definidas, incluyendo áreas como la comunicación interpersonal, conducta y por supuesto los procedimientos específicos de la especialidad. Durante los próximos años, las escuelas de medicina probablemente adoptarán un sistema similar para los estudiantes de medicina.

"Tiene que haber unidad de criterio, transparente y objetivo. Todo el mundo debe saber lo que quiere decir cuando se habla de educación y formación".

Y lo típico que pensamos:
"Todos vamos a ser pacientes un día", añadió. "Tenemos que pensar en qué tipo de médicos queremos tener, ahora y en el futuro".

La sanidad privada o la privatización de la sanidad pública

2012-11-30T10:36:00.000-08:00

Los espíritus soliviantados hacen fenotipia de su hervor, estimulados por creencias y sustentados por paradigmas largamente instaurados en el raciocinio de la masa y de los líderes pensantes. Ver un solo camino, una sola vía para lograr un fin es un asunto típico que a veces puede provocar solvencia y traer seguridad, pero dificulta la reacción ante los obstáculos o la iniciativa ante los desafíos.

En ocasiones - más de las deseadas - las bases presumidas de sólido hormigón tambalean ante la realidad sobreviniente, o ante las plomizas tormentas próximas, que pronto descargarán sobre la intemperie de la ignorancia o la desprevención. El cuerpo sanitario español está a las puertas de un cambio de tendencia, de la modificación del uso y costumbre.

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Las relaciones intragrupales en órganos y corporaciones médicas

2011-10-27T12:26:00.000-07:00

Las relaciones entre personas que conforman grupos para desarrollar actividades complejas tienen múltiples expresiones en relación con la delimitación del estado jerárquico y el manejo que de ellas hace el líder, jefe o director del grupo.
En el sistema médico ocurre con frecuencia este tipo de asociación, casi siempre en el ámbito público. En el sistema de medicina privada, por lo general, el abordaje es individual y cuando ocurre la asociación entre colegas, la relación jerárquica es horizontal, que es la nueva manera de clasificar a la asociación entre iguales para un fin.
Un grupo profesional calificado, como el que concurre en diversas áreas de la atención médica pública, requiere una aproximación cuidadosa desde el punto de vista del liderazgo. Efectivamente hablamos de un personal no solo calificado sino de alta graduación, con formación de cuarto nivel y con aspiraciones profesionales permanentes y de largo alcance.
Es un tipo de individuo, el que conforma estos grupos, que tiene el potencial casi innato de convertirse en líder. La actitud de líder Es casi parte de su genoma, de su estructura mental interna y personalista. Son menos los gregarios, o esa "cualidad" esta opacada, muchas veces intencionalmente. El gregarismo tiende a ser apartado de la actitud y formación médica porque se entiende, y es bueno que sea así, que el médico debe ser líder y modelo, con el objetivo constante en la práctica clínica de tomar la decisión correcta en el momento adecuado. Es una característica si se quiere inhibida de manera activa, si cabe la paradoja.
En las instituciones, hospitales, "Servicios", Unidades, sin embargo, se tiende a la organización colegiada, en el sentido de ese tipo de conformación que significa corporación. Es decir, agrupamiento profesional uni o multidisciplinario, para aunar esfuerzos, conocimientos y actitudes ante uno o varios problemas del ámbito que cubre su praxis. Aunque no es inicialmente visible, o considerado, la colegiación o incorporación en grupos de trabajo puede determinar tensiones y enfrentamientos, choques y fricciones. Es evidente que el líder del grupo debe tener aptitudes para manejar este tipo de relaciones de alta inestabilidad potencial. Pero además, es difícil encontrar y lograr un grupo de profesionales homogéneo desde el punto de vista de su calidad. Es decir, alcanzar niveles de experiencia y profesionalidad (preparación, formación y destrezas) aproximadamente iguales. Tampoco es que éste sea un objetivo al menos primordial en la selección de personal. Así podemos encontrar en un mismo cuerpo colegiado individuos de reciente salida al mercado profesional, con poca experiencia más allá de la que ofrece la formación de postgrado médico, y profesionales de larga experiencia, que han recibido formación adicional, y han alcanzado méritos profesionales y ascendencia.
El líder o director de este grupo colegiado, dentro de sus cualidades debería tener la suficiente capacidad para manejar este tipo de relaciones, evitando los roces y facilitando el respeto entre colegas. La falta de control sobre este aspecto induce a la pérdida de moral del grupo, en especial de los individuos que han ganado experiencia, y conduce a que los inexpertos tiendan a violar los códigos de interacción tácitos, así como a cometer errores no reconocidos y a asumir posturas inapropiadas en la relación con el grupo.
La pérdida de fuerza moral llevará a corto plazo a falta de compromiso por parte de unos y a exceso de confianza entre los otros, los menos experimentados o más recientemente ingresados al área profesional y especializada.

Saber el nombre de una condición médica

2011-10-20T12:01:00.000-07:00

En medicina, en años recientes, se ha puesto en práctica cada vez con más frecuencia el denominar enfermedades y síndromes con el adjetivo de condición o condiciones. Es costumbre ahora, en época de existencia de estados médicos agudos y crónicos difíciles de incluir en cualquier entidad o síndrome. Imagino que gran parte del asunto radica en el hecho de las múltiples enfermedades, alteraciones metabólicas, etc, que no tienen una expresión fenotípica exterior evidente, y que se manifiestan a través de alteraciones celulares, moleculares y metabólicas.
En una entrada reciente en kevinMD.com, el Dr. Christopher Johnson comenta sobre la idea de ponerle nombre a la enfermedad o condición médica particular que padece un paciente al que se está tratando. A lo que se refiere es al tema de diagnosticar cuanto antes o incluso denominar el problema para caracterizarlo y dominarlo.
Al parecer hay un componente ancestral en esta actitud. Un enfoque folclórico que se relaciona con el pensamiento de que conocer el nombre de algo, nombrarlo, permite o proporciona dominio sobre esa entidad.
Poner por escrito esto, que a primera vista parece frívolo, permite pensar un poco más en profundidad sobre la actitud de un médico ante un problema específico. Evidentemente el diagnóstico apropiado conlleva o debería llevar al manejo apropiado del problema médico. Además ofrece también tranquilidad y confianza al paciente y a su entorno.
Hay múltiples ejemplos del caso, obvios en la práctica diaria, desde los más simples a los más complejos. Obvios porque desde el catarro más simple o la situación más compleja, la orientación diagnóstica permite dirigir el tratamiento o la atención de ese paciente.
En la cultura anglosajona el cuento de Rumpelstiltskin es conocido por el duende o gnomo que a cambio de favores, mantiene una relación de dominio sobre una doncella, quien finalmente rompe el trato con el duende al conocer el nombre del mismo. En este caso se ejemplifica el control de la situación derivado del conocimiento de un nombre.
Por supuesto, conocer el nombre del padecimiento, de la condición, es el primer paso para establecer el manejo y tratamiento óptimo.

Los médicos de familia y la especialidad de urgencias

2011-10-05T13:03:00.000-07:00

En una entrada de un blog de un médico de familia, éste afirmaba que su especialidad debería llamarse Medicina de Familia y Urgencias, dado el gran número de horas que había pasado, durante su formación especializada, en el área de urgencias. Para ello se valía del cálculo de horas dedicadas a guardias en Urgencias y su rotación por el Área de Urgencias.
El tema tiene vigencia porque recientemente el Ministerio de Sanidad ha propuesto la especialidad de Medicina de Urgencias, junto con otras 2 más. Inmediatamente hubo revuelo en el ámbito de la Medicina de Familia, y la presión de este conglomerado profesional llegó a tanto que el Ministerio decidió dejar a Urgencias como especialidad secundaria o super-especialidad, requiriendo el completar una especialidad previa - ¡Oh! ¡Sorpresa! entre ellas medicina de familia -, para poder optar a la especialización en Urgencias.
Esto no es más que buscar excusas para que se termine de reconocer, a mi manera de ver erróneamente, que los médicos de familia pueden ejercer como especialistas de Urgencias. Todo esto ahora que el Ministerio propone la especialidad de medicina de urgencias y medicina de Familia ve peligrar una de sus fuentes de trabajo.
El que se haga guardias de urgencias no califica para ser especialista en urgencias y, seamos honestos, no son los médicos de familia los más preparados para atender urgencias inmediatas a menos de que se dediquen a estudiar bastante más de lo que lo hacen normalmente.
No hay que enfadarse: Tampoco es el espíritu de la especialidad de familia el dedicarse a atender urgencias. Por el contrario, un médico de familia debería lograr que ninguno de sus pacientes atendidos como médico de cabecera se conviertan en urgencia, porque para eso está "pendiente" de ese o esa paciente.
Es cierto que el sistema, con sus obligaciones sanitario-administrativas, impide que esto sea así, pero ese es otro tema.
Si contara todas las guardias que hice en urgencias no sería internista sino médico de urgencias y medicina interna, y tampoco lo aceptaría porque para empezar no estoy seguro de que urgencias debiera existir como especialidad, pero igual estoy seguro de que no son los Familia los que la deban ejercer.

Los supuestos ahorros en la atención de Emergencia y Urgencias

2011-09-30T14:44:00.000-07:00

En el blog KevinMD.com se encuentran temas interesantes y con frecuencia controversiales. Tal es el caso de un reciente artículo acerca de la tendencia actual a evitar que cierto tipo de pacientes accedan al área de emergencias o urgencias - como se quiera llamar al departamento, servicio o sala de atención inmediata y de choque de un hospital. Se está convirtiendo en política oficial, incluso apoyada por los propios médicos que laboran en las mencionadas áreas, el promover medidas para evitar que pacientes de bajo grado de complejidad, o simplemente portadores de motivos de consulta "no-emergencias", accedan a Emergencia o hacer que difieran su consulta y deriven a atención primaria o médicos de cabecera.

El artículo llamado Porqué el diferimiento o aplazamiento de la atención de Emergencia es arriesgado y antiético, escrito por el Dr. Myles Riner, médico de emergencias quien bloguea en The Central Line, el blog del American College of Emergency Physicians, comienza definiendo lo que es el "despilfarro – un esquema que pierde tempo y dinero."

Asegura que, desde su punto de vista, la política de diferimiento o aplazamiento de atención de las visitas innecesarias a Urgencias, es escasamente costo-efectiva, que falla en dar resultados en ahorro de costos, pero que además puede ser riesgosa e incluso anti-ética. Esta estrategia, por el contrario, según el Dr. Riner, distrae esfuerzos y recursos que se traducirían en mayor ahorro con mucho menos riesgo para los pacientes y para el sistema de atención sanitaria.

Hace esta aseveración desde la experiencia que da su participación en un estudio de 637000 visitas consecutivas de pacientes a Urgencias tanto por Medicaid como comerciales en California en un año (excluyendo los pacientes de Urgencias que fueron ingresados al hospital). Basado en los datos del estudio y que se muestran en la tabla a continuación de este párrafo, las visitas menos costosas (servicio, instalaciones y pago al profesional) y que son un 20% (Nivel 5), explicaron menos del 4% del costo total de todas las visitas de pacientes no ingresados.

Nivel Total gastado % del total gastado
1                 $520,314,096                       54%
2     $195,156,385                       20%
3     $129,376,962 13%
4    $84,949,393                          9%
5                  $33,929,559                          4%

Si se incluye a los pacientes ingresados, egresados y transferidos ese 4% bajará probablemente a entre 2 y 3% de los costos totales de todas las visitas a Urgencias (los costos de la instalación - infraestructura y servicios -, por atención de urgencias de pacientes ingresados están dentro de los pagos de pacientes hospitalizados).

El Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) ha estado diciendo que (dependiendo de la fuente de la data) la atención de Urgencias explica alrededor del 2% de los $2,4 trillones gastados en todos los costos de atención de salud. Los porcentajes de pacientes de urgencias que "no son urgencias", "no deberían estar allí", o tienen "problemas no-urgentes" son amplios y varían de acuerdo al observador, con números relativos que van desde niveles tan bajos como 10% hasta tan altos como 50%. "¡La Corporación Rand pone el número en 17%, el CDC (Centro de Control de Enfermedades) en 8% y los Hospitales Gulf Coast HCA (Hospital Corporation of America) lo ponen en 40%!"

Evidentemente no se ha podido definir el grupo de manera estándar, pero Urgencias o Emergencias se ha convertido en el blanco de los intentos de reducción de costos, probablemente por su exposición de cara al público y el aparente despilfarro y falta de control en gestión. La política en la que se hace énfasis es en la de mantener a los pacientes fuera de Urgencias, enviándolos fuera de Urgencias basados en criterios de cribaje que pueden, o no, reunir los estandares de la EMTALA (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act), la Ley que obliga a los hospitales a ofrecer atención de emergencia y estabilizar al pacientes independientemente de su capacidad para pagar.

Se ha escrito mucho acerca de los defectos de aplazar o diferir la atención, especialmente si los llamados circuitos o las vías para canalizar a estos pacientes hacia la atención primaria o especializada no están bien diseñados. Está claro que la manera de reducir las visitas innecesarias es mejorar el acceso a la atención no urgente (atención primaria).

El Dr. Riner, sin embargo, asegura que el problema va más allá de los aspectos éticos y de riesgo: asegura que no es una estrategia costo-efectiva. Lo explica así:

"Asumamos que es posible identificar con precisión y descartar a los pacientes que no necesitan atención en Urgencias sin ignorar a los pacientes quienes realmente tienen una emergencia médica inminente en estadios tempranos de presentación, y que nosotros podríamos razonablemente eliminar el 20% de las visitas a Urgencias que usan la menor cantidad de recursos de urgencias. No creo que esto sea posible realmente, pero hagamos la presunción. Si así fuera, podríamos reducir el presupuesto de atención de salud de EEUU en más o menos 3% x 2%, o 0,06%. Pero espere – seguramente habrá que gastar algún dinero en la atención de estos pacientes en las clínicas y Centros de Primaria. Así quizás el ahorro real de diferir la atención de Urgencias pudiera ser de 0,05% del presupuesto de salud (50 centavos por cada $1000). Probablemente el número es aún menor. Sí, lo se, es dinero real, pero en términos relativos, puede llamarse una 'mota de polvo'”.

Basado en el estudio de visitas a Urgencias en California, menciona que también se revisaron los costos por procedimiento y los costos por diagnóstico para esos 637000 pacientes. Por ejemplo, los cálculos renales y ureterales explicaban $25 millones de los $963 millones gastados en todos los pacientes. "Así, aproximadamente, se gastó la misma cantidad de dinero en atender 7900 pacientes con piedras renales que en atender 127000 pacientes que podrían haber calificado para diferimiento de su atención de emergencia". Expone además que "la data del estudio Anthem sugirió que nosotros podríamos ahorrar mucho más dinero reduciendo el número de TACs hechos en Urgencias en 1 de cada 12 scaners de lo que podríamos si cerráramos la puerta de Urgencias a cada uno de los 127000 pacientes en este estudio que explicaron menos del 20% de los costos de Urgencias".

La mayoría de legisladores, ejecutivos planificadores de salud y reguladores del gobierno norteamericano gritan, e intrigan, acerca de reducir las visitas innecesarias a Urgencias, y distraen el enfoque de donde realmente se gasta dinero, y dónde podría ahorrarse realmente, por ejemplo: la cirugía de columna, la depresión, la atención al final de la vida, la obesidad. Pero no, el foco de TENCare (Programa Medicaid del estado de Tennessee) y HCA (Hospital Corporation of America) y del Dr. Thompson en el Estado de Washington y otras partes es sobre el “imprudente” padre que trae a su niño de 2 años febril, chillando y vomitando a urgencias a las 3 AM solo para ser diagnosticado de una simple otitis media. Y para más INRI, la solución a este problema que muchos directores de Medicaid y legisladores proponen, la mejor forma de mantener a estos pacientes fuera de urgencias es simplemente decidir, después del hecho, no pagar al médico de urgencias por haber atendido a este paciente. Sí, esto tiene mucho sentido.

La mejor atención de los pacientes depende del tiempo

2011-09-01T07:07:00.000-07:00

Así como en Estados Unidos existe preocupación por el deterioro del sistema de atención primaria, en el resto del mundo occidental no es menor esta preocupación. Es casi una perogrullada que el secreto de la buena atención de los pacientes es el tiempo que les dedicamos. En un post reciente el Dr. Rick Donahue comenta acerca de este problema en los Estados Unidos. En general es sumamente difícil conseguir una cita con el médico, y dependiendo del pais y del sistema de salud, público o privado, esto se convierte en un verdadeo castigo. Cuando se consigue la cita, el tiempo con el que cuentas como paciente para ser atendido, con todo lo que ello conlleva, y que es conversar, preguntar, contestar preguntas, por supuesto ser oído, examinado y aconsejado, es limitado.

Muchos médicos de atención primaria afirman que quisieran conocer a su paciente, poner todos los datos juntos y construir un cuadro clínico completo, pero en las condiciones actuales parece imposible. Simplemente el sistema no lo permite.

Es cuestión de tiempo. Los gestores del servicio sanitario miden la atención en tiempo, es verdad, pero también en rendimiento basado en parámetros de tipo médico/día, médico/hora, pacientes/hora. Sin embargo, parecen no tomar en cuenta cosas como calidad, personalización, condiciones particulares de los casos, de las personas. Un paciente es muy complejo y no solamente una combinación de órganos.
Es una verdad machacada hasta el cansancio que en la consulta de atención primaria debería resolverse el 80% de los problemas médicos. Es evidente que en las condiciones actuales de trabajo de los médicos esto no pasa.

No puede atribuirse la falta de resolución a incapacidad o desidia. Al menos no totalmente. El sistema permanentemente obliga a los médicos de primaria a "aprovechar" el tiempo, lo que se traduce en aligerar la consulta y atiborrarla de pacientes, o haciendo que los médicos hagan actividades adicionales a la medicina, como llenar formularios, tramites administrativos, etc. Es un asunto simple que implica la imposibilidad de obtener una historia detallada, ignorando datos capitales para el diagnóstico.
Esto lleva a los médicos de primaria a referir casos que habitualmente podrían resolver, a centros especializados cargando a estos últimos a su vez, e impidiendo que los médicos de estos centros, especialistas calificados, dediquen su destreza a resolver casos complicados y usen su tiempo en la resolución de casos comunes. Esto se traduce en pérdida de habilidades y destrezas para ambos, el médico de primaria y el médico de centro especializado o de referencia, y dinero si lo ponemos en términos económico-administrativos, tanto para el sistema como para el usuario.

Encontrar oportunidades de trabajo mediante "networking"

2011-07-16T12:09:00.000-07:00

En la penúltima entrega de la Newsletter de KevinMd.com, un blog dedicado a diversos temas médicos en el que colaboran diversos profesionales médicos de Estados Unidos y que se publica a través de The New York Times on-line se comentó acerca de la actitud de los médicos ante las redes sociales. Por ejemplo: Muchos médicos de manera intencionada deciden no figurar y evitar el intercambio social en red en sitios como LinkedIn, Facebook, y Twitter. Los médicos en general desean mantener su privacidad y que los pacientes no los "encuentren" en estos sitios públicos. Parece que es vergonzoso aparecer tan accesibles y "públicos", casi vulnerables socialmente.
Per si lo que se busca es una transición profesional o empleos no-clínicos que provean un ingreso adicional o suplementario, es muy importante expandir la red para conectar con otros en el entramado social web. Hay formas de hacer esto mientras se mantiene la privacidad, de tal modo que hay un margen de seguridad.

Los médicos, continúa el post del Dr. Joseph Kim, MD, están encontrando oportunidades de trabajo mediante "networking" con otros médicos online. El "networking" social también es una herramienta valiosa para aquellos que desean dedicar tiempo a conducir entrevistas de información. Se puede encontrar gente interesante que desearía proveer al médico con información acerca de cómo ha alcanzado ese punto en su carrera. También, se puede encontrar médicos que trabajan en la industria y que desearían hablar acerca de las responsabilidades del día a día, las tareas, los desafíos y las oportunidades. Incluso se puede encontrar online médicos que desean presentarle gerentes y altos ejecutivos en sus propias organizaciones.
Finaliza el mencionado Dr. Kim afirmando que si se piensa en una transición profesional no se tenga temor de conocer gente nueva online. Puede encontrarse la oportunidad perfecta para expandir la propia red y saber de compañías y oportunidades profesionales que no se sabe que existen.
Para empezar es conveniente unirse, por ejemplo, a LinkedIn. Esta red es fundamentalmente profesional y no tiene o no hace énfasis en servicios menos serios como los de Facebook. No obstante, también Facebook permite ajustar las preferencias personales para mantener la privacidad al nivel deseado.
Joseph Kim es un médico que bloggea en Non-Clinical Medical Jobs, Careers, and Opportunities.