Contexto: O melhor horário para a administração de medicamentos anti-hipertensivos tem sido alvo de debate. Embora a toma matinal seja a prática mais comum, vários estudos têm procurado perceber se a administração noturna de anti-hipertensivos confere uma redução superior do risco cardiovascular, quando comparada com a toma matinal. Esta hipótese baseia-se na evidência de que a pressão arterial (PA) registada durante o período noturno constitui um melhor preditor de eventos cardiovasculares adversos do que a PA diurna. No entanto, os resultados dos estudos têm sido inconsistentes.

Pergunta clínica: Em adultos com hipertensão arterial medicados com anti-hipertensivos de toma única diária, a administração dos medicamentos ao deitar, comparativamente à administração pela manhã, reduz a ocorrência de eventos cardiovasculares ou a mortalidade por qualquer causa, sem aumentar os eventos adversos?

Desenho do estudo: Ensaio clínico multicêntrico, no qual adultos com hipertensão arterial, a tomar pelo menos um medicamento anti-hipertensivo de toma única diária, foram randomizados numa proporção de 1:1 para tomar todos os medicamentos anti-hipertensivos de toma única diária ao deitar, no grupo de intervenção, ou pela manhã, no grupo de controlo. O outcome primário foi o tempo até à primeira ocorrência de morte por qualquer causa ou de hospitalização ou recurso ao serviço de urgência por acidente vascular cerebral, síndrome coronária aguda ou insuficiência cardíaca. Foram também avaliados outcomes secundários de segurança relacionados com a administração noturna, incluindo outcomes cognitivos, visuais e quedas e/ou fraturas.

Resultados: Um total de 3357 adultos foi randomizado para o grupo de intervenção (n = 1677) ou para o grupo de controlo (n = 1680), tendo sido seguido durante um período mediano de 4,6 anos. Numa análise por intenção de tratar, não se verificou uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos relativamente ao outcome primário composto, com taxas de 2,3 versus 2,4 eventos por 100 doentes-ano nos grupos de toma ao deitar e de manhã, respetivamente (hazard ratio ajustado de 0,96; IC 95%, 0,77-1,19; p = 0,70). Também não se verificaram diferenças significativas nos componentes individuais do outcome primário. Relativamente à segurança da administração noturna de anti-hipertensivos, não se observaram diferenças significativas entre os grupos nos outcomes cognitivos, visuais ou relacionados com quedas e fraturas.

Comentário: No ensaio BedMed, a administração de medicamentos anti-hipertensivos ao deitar revelou-se segura, mas não reduziu o risco de eventos cardiovasculares ou de morte por qualquer causa quando comparada com a toma matinal. Os resultados sugerem que o horário da administração dos anti-hipertensivos poderá não ser tão determinante como anteriormente se pensava, devendo a escolha do momento da toma privilegiar as preferências e a conveniência para o doente, de forma a promover a adesão à terapêutica.

Artigo original: JAMA

Por Soraia Ribeiro Fernandes

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O filme I Swear, realizado por Kirk Jones e disponível há poucos dias no catálogo da Netflix Portugal, traz para o grande ecrã a história real de John Davidson, um ativista escocês com síndrome de Tourette, e constitui uma oportunidade para refletir sobre uma perturbação que continua a ser profundamente mal compreendida.
A interpretação do protagonista ganhou ainda maior destaque ao ser distinguida com o BAFTA de Melhor Ator, reconhecendo o trabalho de Robert Aramayo na difícil tarefa de representar os tiques motores e vocais e, sobretudo, o impacto que a síndrome de Tourette pode ter na vida de uma pessoa.
Mas I Swear é muito mais do que uma interpretação premiada. É um filme que ajuda a desmontar alguns dos estereótipos mais persistentes sobre a síndrome de Tourette.

Os tiques não são voluntários
A síndrome de Tourette é uma perturbação do neurodesenvolvimento caracterizada pela presença de tiques motores e vocais. Estes podem manifestar-se através de movimentos repetitivos, como piscar os olhos ou fazer movimentos bruscos da cabeça, mas também através de sons, palavras ou outras vocalizações involuntárias.
Um dos grandes méritos do filme é mostrar precisamente aquilo que muitas pessoas desconhecem: os tiques não são voluntários.
Uma pessoa com síndrome de Tourette não está simplesmente a comportar-se de forma estranha, provocadora ou inadequada. Embora possa, por vezes, conseguir suprimir temporariamente um tique, essa supressão pode ser acompanhada por uma sensação crescente de tensão ou desconforto.

E os palavrões?
A associação entre a síndrome de Tourette e o uso involuntário de palavrões é um dos estereótipos mais conhecidos, mas também um dos mais enganadores.
A coprolalia, isto é, a emissão involuntária de palavras ou expressões obscenas, pode ocorrer em algumas pessoas com síndrome de Tourette, mas está longe de ser uma característica obrigatória. A maioria das pessoas com síndrome de Tourette não apresenta coprolalia.
No caso de John Davidson, esta manifestação fazia parte da sua experiência pessoal e, por isso, tem um papel central no filme. Mas seria errado concluir que o retrato do protagonista corresponde à experiência de todas as pessoas com síndrome de Tourette.

Robert Aramayo consegue transmitir a frustração, o sofrimento, a vulnerabilidade e também a humanidade de alguém que é constantemente julgado por comportamentos que não escolheu.

O verdadeiro drama pode estar na reação dos outros
Talvez o aspeto mais poderoso de I Swear seja mostrar que o sofrimento associado à síndrome de Tourette não resulta apenas dos próprios sintomas.
Resulta também da forma como a sociedade reage: quando um tique vocal é interpretado como um insulto deliberado, quando um movimento involuntário é confundido com um comportamento bizarro, quando uma criança é alvo de gozo ou bullying, ou quando um adulto é visto como mal-educado, agressivo ou perturbado, sem que ninguém procure perceber o que realmente está a acontecer.
É neste ponto que o filme ultrapassa a simples representação de uma doença. I Swear é também uma história sobre preconceito, desconhecimento e estigma.
A interpretação distinguida com o BAFTA ajuda a tornar esta mensagem particularmente poderosa. Para além dos sintomas, Robert Aramayo consegue transmitir a frustração, o sofrimento, a vulnerabilidade e também a humanidade de alguém que é constantemente julgado por comportamentos que não escolheu.
I Swear merece, por isso, ser visto não apenas como um filme sobre a síndrome de Tourette, mas também como um convite a olhar duas vezes antes de julgar.
Porque, por vezes, aquilo que parece ser um comportamento estranho ou ofensivo não é uma escolha.
E compreender isso pode fazer toda a diferença.

Por Carlos Martins

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Pergunta clínica: Será que a concussão em crianças afeta o desenvolvimento da inteligência na fase pós-aguda?

Contexto: A concussão, isto é, o traumatismo crânio-encefálico ligeiro, em idade pediátrica, é altamente prevalente. Em contraste com o comprometimento intelectual precoce e persistente após traumatismo crânio-encefálico moderado a grave em crianças, o efeito da concussão no QI (quociente de inteligência) ainda não é claro. Este estudo pretende abordar a lacuna de conhecimento existente e avaliar o impacto de uma concussão em idade pediátrica no QI a longo prazo.

Desenho do estudo: Foram conduzidos dois estudos de coorte prospetivos multicêntricos e, das 1282 crianças recrutadas, a análise incluiu 866 crianças, com idades compreendidas entre os 8 e os 16,99 anos. As crianças participantes foram recrutadas nos serviços de urgência de hospitais pediátricos, dois nos Estados Unidos da América e cinco no Canadá, nas 48 horas após sofrerem uma concussão ou uma lesão ortopédica. Foram aplicados testes de avaliação do QI e testes de validade do desempenho após o período agudo, entre 3 dias e 3 meses. As diferenças entre os grupos nas pontuações de QI foram examinadas através de três abordagens estatísticas complementares, modelação linear, análise bayesiana e análise fatorial multigrupo, em crianças com desempenho acima dos limites estabelecidos nos testes de validade do desempenho.

Resultados: Os modelos lineares mostraram pequenas diferenças entre os grupos no QI total [d, intervalo de confiança de 95%: 0,13 (0,00-0,26)] e no raciocínio matricial [0,16 (0,03-0,30)], mas não nas pontuações de vocabulário. As pontuações de QI não se relacionaram com concussões anteriores, características clínicas agudas, mecanismo da lesão, score clínico de risco validado, classificações de sintomas antes ou depois da lesão, litígios ou presença de sintomas um mês após a lesão. Os modelos bayesianos forneceram evidência moderada a muito forte a favor da semelhança entre os grupos nas pontuações de QI, com fatores de Bayes entre 0,02 e 0,23. A análise fatorial multigrupo também demonstrou escassas variações nas medidas, indicando equivalência entre os grupos na estrutura fatorial do teste de QI e nas médias das variáveis latentes.

Comentário: Estes dois estudos de coorte prospetivos multicêntricos, que recorreram a três abordagens estatísticas complementares, não identificaram diferenças clinicamente relevantes e sustentadas nas pontuações de QI entre crianças com concussão e crianças com lesão ortopédica. Embora tenham sido observadas pequenas diferenças iniciais, estas não se mantiveram ao longo do tempo. Globalmente, os resultados fornecem evidência robusta de que uma concussão pediátrica não parece estar associada a uma diminuição sustentada do QI nas semanas e meses seguintes à lesão. E esta é uma mensagem tranquilizadora que podemos transmitir aos pais: a inteligência, avaliada através destas medidas de QI, não parece ser afetada de forma sustentada pelo traumatismo crânio-encefálico ligeiro.

Artigo original: Pediatrics

Por Clarisse Calça Coelho

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Pergunta clínica: Olezarceno reduz o risco de pancreatite aguda em pessoas com hipertrigliceridemia grave?

Desenho do estudo: Este artigo descreve dois ensaios idênticos, ambos aleatorizados e duplos-cegos. Neles, os investigadores seleccionaram adultos com hipertrigliceridemia grave (definida como triglicéridos ≥500 mg/ dL) e distribuíram-nos por três grupos: 1) receberam 50 mg de olezarceno; 2) receberam 80 mg de olezarceno; 3) receberam placebo, mensalmente durante 12 meses. O outcome primário era a diferença nos níveis de triglicéridos após 6 meses.

Resultados: Entre os dois ensaios, um total de 1061 participantes foram incluídos na análise primária. O olezarceno reduziu os níveis de triglicéridos em 63% (dose: 50 mg) e em 70% (dose: 80 mg) comparado com descidas de 0% e 14% nos dois grupos placebo (P <0,001). Após 12 meses observou-se igualmente diminuição dos níveis de triglicéridos, apolipoproteína C-III, colesterol remanescente, e colesterol não-HDL nos grupos com olezarceno em comparação com os grupos placebo (P <0,001). O marcador orientado para o doente relativo aos episódios de pancreatite aguda foi significativamente menos frequente no grupo combinado tratado com olezarceno do que no grupo placebo (1,0 vs. 6,2 eventos por 100 pessoas-ano; rácio das taxas de incidência 0,15; intervalo de confiança 95%: 0,05-0,40), a que corresponde um NNT de 20. A incidência de efeitos adversos foi semelhante nos diferentes grupos. Verificou-se um efeito dependente de dose em relação a trombocitopenia, elevação das enzimas hepáticas, e esteatose hepática, embora de forma não significativa.

Comentário: Os doentes com hipertrigliceridemia grave têm um risco aumentado de pancreatite aguda. Nestes dois ensaios, financiados pela indústria farmacêutica e previamente registados na base de dados norte-americana de ensaios clínicos, pretendeu-se avaliar a eficácia e a segurança do olezarceno, um oligonucleótido antisense cujo alvo é o RNAm da apolipoproteína C-III, em doentes com hipertrigliceridemia. Observou-se que nesta população o olezarceno reduz significativamente os níveis de triglicéridos e a incidência de pancreatite aguda, sem efeitos adversos significativos, o que sugere a presença de uma boa arma terapêutica. No entanto, a estimativa actual para o custo anual do tratamento aponta para 600.000 dólares americanos por doente.

Artigo original: NEJM

Por Luís Bicheiro, USF Atlântico Sul, Portimão

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Enquadramento: O uso de cigarros eletrónicos tornou-se comum entre adolescentes e jovens adultos, muitas vezes com uma perceção de risco reduzida face ao tabaco convencional. No entanto, a dependência da nicotina permanece significativa. Apesar da vontade expressa de muitos jovens em deixar de fumar, as estratégias eficazes para a cessação são limitadas. A vareniclina, já bem estabelecida na cessação tabágica, tem sido pouco estudada nesta população específica e nesta forma de consumo.

Pergunta clínica: Será a vareniclina eficaz para aumentar a taxa de cessação do vaping em jovens entre os 16 e os 25 anos que utilizam cigarros eletrónicos?

Desenho do estudo: Para tentar responder a esta lacuna na literatura, foi realizado um ensaio clínico aleatorizado, em dupla ocultação, controlado por placebo. Participaram 261 jovens (16-25 anos), com uso exclusivo de cigarros eletrónicos ≥5 dias por semana nos 90 dias anteriores e motivação para deixar de fumar. Os participantes foram divididos em três grupos de intervenção:
Grupo 1: Vareniclina (titulação standard) + 12 sessões semanais de aconselhamento comportamental + programa de apoio por mensagens.
Grupo 2: Placebo + aconselhamento comportamental + programa de apoio por mensagens.
Grupo 3: Cuidados usuais reforçados (apenas encaminhamento para um programa de apoio por mensagens).
O estudo teve uma duração de 12 semanas de intervenção, com avaliação até às 24 semanas, e teve como objetivo a abstinência contínua de nicotina, verificada por cotinina salivar.

Resultados: Às 12 semanas, verificou-se abstinência contínua em 51% dos participantes no grupo da vareniclina, versus 14% no grupo placebo e 6% no grupo dos cuidados usuais reforçados. Às 24 semanas, 28% dos participantes do grupo da vareniclina mantinham a abstinência, versus 7% no grupo placebo e 4% no grupo dos cuidados usuais reforçados. O número necessário para tratar (NNT) aos 6 meses foi de 4,8. A vareniclina demonstrou, assim, uma eficácia significativamente superior à do placebo e à dos cuidados usuais reforçados. O placebo associado a aconselhamento comportamental não foi significativamente superior aos cuidados usuais reforçados.

Comentário: Este estudo vem preencher uma lacuna relevante na prática clínica: como ajudar jovens com dependência de nicotina associada ao vaping? Os resultados indicam que a vareniclina, associada ao acompanhamento comportamental, pode ser uma estratégia eficaz e segura para promover a cessação do uso de cigarros eletrónicos nesta faixa etária. Com um NNT de 4,8 aos 6 meses, o benefício é claro. Contudo, mais do que prescrever, é essencial criar espaço na consulta para escutar, motivar e acompanhar. A ciência fornece a evidência, mas é na relação médico-doente que se promove a verdadeira mudança de comportamento.

Artigo original: JAMA

Por Inês M. Rodrigues, USF Pedras Rubras

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Pergunta clínica: Quais são os fármacos potenciadores cognitivos mais eficazes e seguros nas diferentes fases da demência de Alzheimer?

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise em rede de ensaios clínicos aleatorizados, financiada por entidades governamentais. Foram incluídos 80 estudos, com um total de 21.138 participantes, dos quais 12 permitiram análise com dados individuais. Os fármacos avaliados foram os inibidores da acetilcolinesterase (donepezilo, galantamina, rivastigmina oral e transdérmica) e o antagonista do recetor NMDA, memantina. O outcome principal foi a variação no score do Mini-Mental State Examination (MMSE).

Resultados: Na população global, o donepezilo (diferença média 1,41 pontos; IC95% 0,51–2,32) e a associação donepezilo + memantina (2,57 pontos; IC95% 0,07–5,07) superaram a diferença mínima clinicamente relevante (MCID = 1,4 pontos). Em doentes com demência ligeira a moderada, o donepezilo (1,68; IC95% 0,31–3,06) mostrou benefício significativo e a rivastigmina transdérmica apresentou a maior probabilidade de eficácia (2,74; IC95% −0,68 a 6,16), embora sem significância estatística. Em doentes com demência moderada a grave, a associação donepezilo + memantina foi a mais eficaz (2,49; IC95% 1,55–3,44). O donepezilo isolado (1,31) e a memantina (0,69) melhoraram o MMSE, mas sem atingir a MCID. A rivastigmina oral associou-se a piores resultados no MMSE em doentes com demência moderada a grave e, juntamente com o donepezilo, apresentou o pior perfil de efeitos adversos, embora com intervalos de confiança amplos. A maioria dos ensaios teve duração limitada (habitualmente 24 semanas).

Comentário: Os fármacos potenciadores cognitivos tradicionais mostraram melhorias no MMSE, com o donepezilo e a associação donepezilo + memantina a ultrapassarem a diferença mínima clinicamente importante definida pelos autores. Os próprios autores referem que, embora as novas terapêuticas anti-amiloide possam abrandar a progressão da doença, não atingem ganhos equivalentes no MMSE após 18 a 24 meses. A escolha do tratamento deve ter em conta o estádio da demência, o perfil de segurança e a limitação da evidência relativamente ao impacto na progressão da doença.

Artigo orginal: BMJ Open

Por Daniela Macedo Gomes, USF Serra da Lousã

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Pergunta clínica: Em pessoas com obesidade e osteoartrose do joelho, o semaglutide reduz a dor e melhora a função?

Desenho do estudo: Ensaio clínico multicêntrico, duplo-cego, aleatorizado e financiado pela indústria. Foram incluídos 407 adultos com IMC ≥30 kg/m², osteoartrose do joelho moderada e dor ≥40 na escala WOMAC. Os participantes foram aleatorizados (2:1) para semaglutide 2,4 mg subcutâneo semanal ou placebo, ambos com aconselhamento sobre dieta e atividade física, durante 68 semanas.

Resultados: A idade média foi de 56 anos e 81,6% dos participantes foram mulheres. O grupo semaglutide apresentou maior perda de peso (−13,7% vs −3,2%; p<0,001), maior redução da dor WOMAC (−41,7 vs −27,5 pontos; p<0,001) e maior melhoria da função física medida pelo SF-36 (+12,0 vs +6,5 pontos; p<0,001). A taxa de descontinuação foi superior com semaglutide (6,7% vs 3,0%), sobretudo devido a efeitos gastrointestinais. A incidência de eventos adversos graves foi semelhante entre os grupos.

Comentário: O semaglutide reduziu a dor e melhorou a função em pessoas com obesidade e osteoartrose do joelho, com provável contributo da perda ponderal. Apesar do benefício clínico, o efeito placebo observado foi relevante e a utilização deste fármaco deve ter em conta os custos, os efeitos adversos gastrointestinais e a necessidade de administração por via injetável.

Artigo original: NEJM

Por Daniela Macedo Gomes, USF Serra da Lousã

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Pergunta clínica: Qual a duração e intensidade de exercício aeróbico necessária para alcançar uma perda ponderal clinicamente significativa em adultos com excesso de peso ou obesidade?
A obesidade é um importante problema de saúde pública, associando-se a um aumento da morbimortalidade cardiovascular e da mortalidade global. Embora o exercício físico seja recomendado como componente central da perda de peso, permanece incerto qual o volume mínimo necessário para produzir uma redução ponderal clinicamente relevante. Este estudo procurou avaliar a associação dose-resposta entre exercício aeróbico e perda de peso em adultos com excesso de peso ou obesidade.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise dose-resposta de ensaios clínicos randomizados. Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados PubMed, Scopus e Cochrane Library para identificar ensaios clínicos randomizados com duração mínima de 8 semanas, incluindo participantes com idade superior a 18 anos e excesso de peso ou obesidade submetidos a intervenções de exercício aeróbico. Dois grupos independentes de revisores avaliaram a elegibilidade dos estudos e o risco de viés. Os outcomes analisados incluíram peso corporal, perímetro abdominal e percentagem de gordura corporal.

Resultados: Foram incluídos 116 ensaios clínicos, totalizando 6880 participantes. O risco de viés foi considerado baixo em 14 estudos, moderado em 48 e elevado em 54. Observou-se uma relação linear entre a duração semanal do exercício aeróbico e a redução do peso corporal até aos 300 minutos por semana. Cada incremento de 30 minutos semanais de exercício físico associou-se a uma redução média de 0,52 kg no peso corporal, 0,56 cm no perímetro abdominal e 0,37% na percentagem de gordura corporal. Contudo, perdas ponderais clinicamente relevantes apenas ocorreram com volumes superiores de exercício físico: cerca de 150 minutos semanais associaram-se a uma perda média de 2,79 kg, enquanto 300 minutos semanais resultaram numa redução média de 4,19 kg. A análise não demonstrou viés de publicação significativo.

Comentário: Esta revisão sistemática demonstra uma relação dose-dependente entre exercício aeróbico e perda ponderal em adultos com excesso de peso ou obesidade. Embora pequenas reduções de peso possam ocorrer com baixos níveis de atividade física, apenas ≥150 minutos semanais de exercício físico moderado a vigoroso parecem produzir benefícios clinicamente relevantes. No entanto, a heterogeneidade dos estudos e o risco de viés elevado em parte dos ensaios limitam a robustez das conclusões. Em Portugal, onde mais de metade da população adulta apresenta excesso de peso ou obesidade, estes resultados reforçam a importância da prescrição de exercício físico nos cuidados de saúde primários.

Artigo original: JAMA Network Open

Por Jorge Talhada de Moura, USF Porto Centro

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Quando o sonho expõe as falhas do presente na Medicina Geral e Familiar

Caros colegas,

Permitam-me a indulgência de usar este espaço para partilhar convosco um sonho daqueles assumidamente irrealistas, que nos acompanham há anos em silêncio.
Sou médica de família há “alguns anitos”. Terminei o internato em 2019, o que me coloca naquele lugar curioso entre a energia de quem ainda acredita que pode mudar o mundo e o cansaço de quem já percebeu que o mundo nem sempre quer ser mudado. Ainda assim, conto com mais umas boas décadas nesta luta diária por uma Medicina Geral e Familiar de qualidade e talvez por isso continue a achar que vale a pena sonhar.

Chamemos-lhe USF Utopia.

Na USF Utopia, temos uma equipa verdadeiramente multidisciplinar. Para além do médico, do enfermeiro e do secretário clínico, contamos com um nutricionista, um psicólogo e – porque não? – um fisioterapeuta “de família”. E, já agora, acesso efetivo a cuidados de medicina dentária, tantas vezes esquecidos no SNS, apesar do seu impacto inequívoco na saúde global.
Profissionais acessíveis, integrados, a trabalhar em proximidade, como parte da mesma equipa e não como recursos distantes ou inacessíveis.
Na USF Utopia, as listas não estão sobredimensionadas. Há tempo, tempo real, para escutar, para pensar, para cuidar. O utente é, de facto, o centro dos cuidados, e não apenas uma intenção em documentos estratégicos.
Paradoxalmente, talvez esta organização até nos tornasse mais produtivos. Porque deixávamos de tentar ser tudo para todos. Porque deixávamos de compensar, com esforço individual, aquilo que falta em estrutura. Queremos prestar cuidados holísticos, mas a verdade é que não temos, nem temos de ter, competências em psicologia, nutrição, fisioterapia, exercício físico ou intervenção social. E, no entanto, quantas vezes somos empurrados para esse papel, por falta de alternativa acessível para os nossos utentes?
Mas talvez o problema comece ainda antes.
Antes da consulta. Antes da doença.
Falamos muito de prevenção, mas continuamos a falhar na sua base mais essencial. As políticas de saúde pública permanecem frequentemente desfasadas da realidade: novas formas de consumo de tabaco escapam à regulamentação efetiva, a oferta alimentar permanece profundamente desequilibrada, e o ambiente em que os nossos utentes vivem continua a promover escolhas pouco saudáveis.
Como combater a epidemia da obesidade quando a exposição a alimentos ultraprocessados é massiva e constante? Como promover estilos de vida saudáveis sem uma estratégia estruturada de literacia em saúde desde a infância? E sem políticas consistentes de promoção da atividade física, com programas acessíveis e sustentados na comunidade, idealmente em articulação com as autarquias? Existem bons exemplos locais, mas a oferta permanece escassa e desigual.
E, no meio de tudo isto, continuamos nós, muitas vezes sozinhos, a tentar compensar falhas que são sistémicas.
Talvez por isso, mesmo sem utopias, haja mudanças mais próximas que não devíamos ignorar.
A tecnologia já nos oferece ferramentas que poderiam transformar o nosso dia-a-dia. Assistentes de inteligência artificial capazes de apoiar os registos clínicos, de reduzir a carga administrativa, de nos devolver aquilo que mais falta: tempo. Tempo para olhar para o utente, para escutar sem interrupções, para exercer verdadeiramente a nossa função.
A USF Utopia pode não existir. Talvez nunca venha a existir.
Mas entre o cenário atual e a utopia há um espaço possível e é nesse espaço que devemos insistir.
Porque, no fim, mais do que utopias, move-nos a convicção de que a Medicina Geral e Familiar pode e deve ser melhor.

Por Carolina Baptista Araújo, USF Terra Marinhoa, ULS Região de Aveiro

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Contexto: Os corticosteroides inalados (ICS) são a base do tratamento da asma, tendo um papel fundamental no controlo sintomático, melhoria da qualidade de vida, prevenção de agudizações e redução da mortalidade dos doentes. As guidelines atuais recomendam a utilização de ICS na dose mínima eficaz para controlo da doença; no entanto, verifica-se frequentemente a prescrição de ICS em doses superiores ao recomendado na prática clínica.

Pergunta clínica: Qual é o risco de eventos adversos graves associado ao uso de ICS em adultos com asma, após 12 meses de tratamento?

Desenho do estudo: Estudo observacional retrospetivo, de base populacional, com recurso a duas bases de dados nacionais no Reino Unido. A população em estudo incluiu adultos com asma e sem tratamento prévio com ICS. Consideraram-se como expostos os indivíduos com nova prescrição de ICS, e as doses utilizadas foram estratificadas em baixa, moderada ou elevada. Os quatro outcomes estudados foram eventos adversos cardíacos major (enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte cardiovascular), hospitalização por arritmia, pneumonia adquirida na comunidade com hospitalização e embolismo pulmonar, nos 12 meses após o início do tratamento.

Resultados: Na coorte de 162.202 participantes elegíveis, a incidência de cada evento adverso estudado foi baixa, sendo que a pneumonia com hospitalização foi o evento mais frequente (taxa de incidência de 3,9/1000 pessoas-ano) e o embolismo pulmonar o menos frequente (taxa de incidência de 0,9/1000 pessoas-ano). Quando considerado como uma variável categórica, o uso de ICS esteve significativamente associado a todos os outcomes apenas com dose diária média moderada (valores de hazard ratio entre 2,10 e 2,63) ou elevada (valores de hazard ratios entre 2,91 e 4,63), ou quando a primeira dose prescrita foi, no mínimo, uma dose moderada. Não foram observadas associações com os outcomes estudados quando os doentes estavam medicados com doses baixas de ICS. Ao considerar o uso de ICS como uma variável contínua, o risco de cada evento adverso aumentou significativamente com o aumento da dose diária. Em análises adicionais, o número necessário para prejudicar (NNH) variou entre 230 e 1221 para doses moderadas e entre 93 e 577 para doses elevadas.

Comentário: Ao demonstrar que o uso de ICS em baixa dose não esteve associado a aumento do risco de efeitos adversos e que o risco de cada outcome aumentou significativamente com o incremento da dose diária, o presente estudo vem reforçar a importância da adesão às guidelines clínicas, através da prescrição da menor dose eficaz de ICS. O acompanhamento regular de doentes com asma é essencial para avaliar a possibilidade de redução da dose de ICS, de modo a conciliar o controlo dos sintomas com a segurança da terapêutica.

Artigo original: Am J Respir Crit Care Med

Por Soraia Ribeiro Fernandes, USF Terras do Ave

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