Há estágios que acrescentam conhecimento. Outros mudam a forma como olhamos para a nossa profissão.

A adolescência e o início da idade adulta são períodos decisivos do ciclo de vida. É nesta fase que se constroem hábitos, relações e projetos, mas também quando surgem muitas das primeiras manifestações de sofrimento psicológico, dúvidas relacionadas com a sexualidade e comportamentos que podem influenciar a saúde ao longo de décadas. Apesar disso, os jovens continuam a encontrar barreiras no acesso aos cuidados de saúde, muitas vezes por receio de serem julgados, pela dificuldade em encontrar um espaço verdadeiramente seu ou pela falta de tempo que caracteriza tantas consultas.

Foi neste contexto que realizei um estágio formativo na consulta do Aparece – Saúde Jovem, no Centro de Saúde de Sete Rios, integrado na ULS Santa Maria. Acompanhei jovens de diferentes origens, contextos familiares e percursos de vida. Entre os motivos de consulta destacavam-se problemas de saúde mental, questões relacionadas com a sexualidade e contraceção, alterações do sono e diversas queixas físicas, nomeadamente do foro músculo-esquelético. Estes dados, embora provenientes de uma pequena amostra e sem qualquer pretensão de representatividade, espelham desafios amplamente reconhecidos. Sabemos que cerca de metade das perturbações mentais têm início antes dos 18 anos e que esta continua a ser uma fase particularmente vulnerável para comportamentos de risco e problemas de saúde sexual.

Por vezes, prevenir é simplesmente criar um espaço onde um jovem encontra, talvez pela primeira vez, alguém disposto a escutar.

Contudo, aquilo que mais me marcou não foram os motivos registados no processo clínico, mas as histórias que surgiam depois, isto é, os motivos de consulta não expressos pelos jovens. Em muitas consultas, o verdadeiro problema apenas aparecia quando existia tempo, confiança e disponibilidade para ouvir. Percebi rapidamente que os jovens não procuram apenas respostas clínicas; procuram um espaço onde possam falar sem receio de serem julgados. Foi talvez esta a maior aprendizagem desta formação. Nas consultas do Aparece, a confidencialidade, a acessibilidade e uma comunicação adaptada à idade não são apenas princípios organizativos; fazem parte da própria intervenção terapêutica. Antes de qualquer prescrição, constrói-se uma relação. E é frequentemente essa relação que permite identificar precocemente situações de sofrimento psicológico, violência, isolamento, vulnerabilidade social bem como dificuldades económicas, abandono escolar entre outros.

Enquanto Médico Interno de Medicina Geral e Familiar, esta experiência levou-me também a refletir sobre o verdadeiro significado da prevenção. Nem sempre prevenir significa prescrever medicação, pedir um exame complementar de diagnóstico, administrar uma vacina ou aconselhar hábitos de vida saudáveis. Por vezes, prevenir é simplesmente criar um espaço onde um jovem encontra, talvez pela primeira vez, alguém disposto a escutar. Muitas vezes, a intervenção mais impactante consiste em oferecer um espaço seguro onde o jovem possa falar sobre ansiedade, conflitos familiares, dúvidas relativamente à sexualidade, dificuldades na escola ou relações afetivas. Problemas que, se forem identificados precocemente, podem evitar sofrimento significativo e reduzir a necessidade de intervenções mais complexas no futuro.

Num Serviço Nacional de Saúde cada vez mais pressionado pelas necessidades do presente, é fácil esquecer que algumas das intervenções com maior impacto acontecem muito antes da doença se instalar. Cada conversa que permite reconhecer precocemente problemas e fortalecer a confiança dos jovens nos profissionais de saúde constitui um investimento com benefícios que se prolongam muito para além daquela consulta.

Encontrei tempo. Encontrei disponibilidade. Encontrei uma linguagem adaptada, respeito pela confidencialidade e uma preocupação constante em construir confiança antes de procurar respostas.

De realçar, que no Aparece não encontrei apenas profissionais competentes. Encontrei tempo. Encontrei disponibilidade. Encontrei uma linguagem adaptada, respeito pela confidencialidade e uma preocupação constante em construir confiança antes de procurar respostas. Num tempo em que tantas consultas decorrem contra o relógio, impressionou-me perceber que, por vezes, os primeiros minutos de silêncio ou de conversa aparentemente informal eram os mais terapêuticos de toda a consulta.

Terminei este estágio com uma convicção simples: cuidar de jovens não é cuidar de adultos em miniatura. É reconhecer que têm necessidades próprias, formas próprias de comunicar e desafios próprios. Sobretudo, é compreender que, antes de qualquer diagnóstico ou tratamento, existe uma relação que precisa de ser construída.

O maior impacto de um espaço como o Aparece não está nas doenças que trata, mas nas doenças que ajuda a evitar. Porque promover saúde na adolescência é investir em adultos mais saudáveis, mais autónomos e mais capazes de cuidar da sua própria saúde.

Porque, no final, talvez a consulta mais importante não seja aquela em que resolvemos um problema. É aquela em que um jovem sai a acreditar que encontrou um lugar onde vale a pena voltar.

Por Miguel Bhatt Ambaram, USF Alvalade, ULS Santa Maria

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Chega aquela altura do ano em que podemos votar nos colegas que mais admiramos e, também, mostrar a nossa gratidão aos colegas que colaboram com conteúdos tão úteis para o portal MGFamiliar e os colocam à disposição de todos. Solicitamos a contribuição de todos os colegas para as nomeações e votações dos Prémios Médicos de Família de Ouro 2026.
As votações decorrem até ao próximo dia 5 de outubro.
Para votar, têm à vossa disposição dois formulários:

1. Formulário para nomeação de colegas

Podem aceder a este link para realizar uma nomeação até dia 5 de outubro, para as seguintes categorias:

• Prémio Carreira “Médico de Família ao Longo da Vida”
• Prémio “Médico de Família do Ano”
• Prémio “Melhor Artigo Científico da área da Medicina Geral e Familiar”
• Prémio “Doutoramento MGF do Ano”

2. Formulário para votação nos melhores artigos do portal MGFamiliar

No formulário seguinte, podem votar nas categorias que pretendem reconhecer e premiar os colegas que colaboraram com conteúdos para o portal MGFamiliar, partilhando conhecimento e contribuindo para a formação de todos nós.

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Quando um doente chega à consulta com uma infeção respiratória grave e os exames habituais como a cultura ou PCR dirigido, não conseguem identificar o agente causal, o médico fica muitas vezes num impasse: tratar de forma empírica e alargada, ou esperar dias por resultados que podem nunca chegar. É exatamente neste tipo de cenário que a metagenómica clínica começa a ganhar espaço na prática hospitalar, e vale a pena que os médicos de família conheçam o conceito, mesmo que a técnica ainda esteja concentrada em centros especializados.

O que é a metagenómica clínica?

De forma simples, a metagenómica é uma técnica de diagnóstico que, em vez de procurar um microrganismo específico, analisa todo o material genético, ADN e ARN, presente numa amostra biológica. Em vez de semear a amostra numa placa de cultura e esperar que as bactérias cresçam (um processo que pode demorar vários dias) ou de usar um teste de PCR desenhado para detetar um agente em particular, a metagenómica sequencia diretamente o conteúdo genético da amostra e compara os resultados com bases de dados de microrganismos conhecidos.

Isto tem uma implicação prática importante: não é preciso “adivinhar” antecipadamente o que se está a procurar. Bactérias, vírus, fungos e parasitas podem, em princípio, ser todos detetados na mesma análise, incluindo agentes raros, atípicos ou de crescimento lento que escapam facilmente aos métodos convencionais.

Porque é que isto importa na prática clínica

Os métodos tradicionais de diagnóstico microbiológico têm limitações bem conhecidas por qualquer clínico: a cultura demora dias e falha perante microrganismos difíceis de cultivar; o PCR é rápido, mas só deteta aquilo que foi especificamente pedido, e ambos podem dar resultados falsamente negativos se o doente já tiver iniciado antibioterapia antes da colheita.

A metagenómica procura colmatar precisamente estas lacunas, oferecendo:

• Deteção alargada, sem necessidade de suspeitar previamente de um agente específico;
• Resultados mais rápidos do que a cultura convencional, tipicamente dentro de um dia útil;
• Capacidade de identificar microrganismos exigentes ou de crescimento lento, muitas vezes indetetáveis pelos métodos clássicos;
• Deteção mantida mesmo após exposição a antibióticos, ao contrário da cultura, que é muito sensível a este fator;
• Em certos casos, e quando há dados genéticos suficientes, indicação de possível resistência a alguns antibióticos, o que pode ajudar a orientar a terapêutica.

Como funciona, na prática

O processo, embora tecnicamente sofisticado, segue uma lógica relativamente linear:

1. Colheita da amostra — por exemplo, expetoração ou secreções obtidas por broncoscopia, num doente com suspeita de infeção;
2. Remoção do ADN humano, que de outra forma dominaria a amostra e dificultaria a deteção do material microbiano;
3. Extração do ADN e ARN presentes na amostra;
4. Conversão do ARN em ADN, para que possa ser lido pelo sequenciador;
5. Amplificação do material genético microbiano, para garantir quantidade suficiente para análise;
6. Sequenciação, habitualmente através de tecnologia de nanoporos;
7. Análise bioinformática, comparando os resultados com bases de dados de referência para identificar quais os microrganismos presentes e em que quantidade relativa.

Limitações a ter em conta

Como qualquer técnica emergente, a metagenómica não está isenta de desafios. A contaminação, seja por material de laboratório, seja do próprio ambiente, pode distorcer resultados, sendo um problema particularmente relevante em amostras com pouca biomassa microbiana, como o líquido cefalorraquidiano ou amostras pediátricas. O ADN humano, mesmo depois de reduzido, pode ainda assim “camuflar” o sinal microbiano em amostras pobres. Microrganismos pouco representados nas bases de dados de referência podem ser mal identificados ou simplesmente não detetados.

O risco de sobrediagnóstico

Talvez o desafio mais relevante do ponto de vista clínico seja este: a extrema sensibilidade da metagenómica, a sua principal vantagem, mas que é também a sua maior fragilidade interpretativa. A técnica deteta material genético, não infeção ativa. Isto significa que um resultado positivo pode corresponder a pelo menos quatro cenários muito diferentes:

• Um agente patogénico verdadeiramente responsável pela infeção;
• Um microrganismo colonizador, presente no doente sem causar doença;
• Um contaminante introduzido durante a colheita ou o processamento laboratorial da amostra;
• Material genético residual de um microrganismo já eliminado, por exemplo após antibioterapia prévia, pois esta técnica deteta ácidos nucleicos independentemente da viabilidade do microrganismo, o que significa que pode identificar comensais, colonizadores ou ADN residual de agentes já suprimidos por exposição prévia a antibióticos.

Na prática, isto traduz-se num risco concreto de sobretratamento: se um achado incidental ou uma simples colonização for interpretado como a causa da doença do doente, o resultado pode ser uma escalada antimicrobiana desnecessária, com os custos, efeitos adversos e pressão sobre a resistência aos antibióticos que isso implica. E o inverso também é possível, ou seja, um verdadeiro agente causal pode ser desvalorizado por parecer, à primeira vista, um simples comensal.

Não existe ainda, a nível internacional, um critério interpretativo totalmente estandardizado para resolver esta ambiguidade. Na ausência de uma abordagem diagnóstica estandardizada, os médicos têm de integrar múltiplos fatores — a quantidade relativa de material genético do microrganismo, o contexto clínico, o estado imunitário do doente e a experiência clínica — para interpretar corretamente os resultados. Por isso, a recomendação corrente na literatura é clara: um resultado de metagenómica nunca deve ser interpretado isoladamente, mas sempre em conjunto com a apresentação clínica, a evolução do doente e, quando possível, testes complementares que ajudem a confirmar relevância clínica.

E em Portugal?

Ao contrário do Reino Unido, onde a Metagenomics Network do NHS já constitui uma rede clínica estruturada e financiada, com hospitais a usar a técnica de forma estandardizada para infeções respiratórias graves, em Portugal a metagenómica clínica funciona, por agora, sobretudo como um recurso de apoio especializado através do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA). Quando um hospital não consegue identificar o agente causador de uma infeção através dos métodos habituais, pode recorrer ao INSA, que aplica metagenómica para tentar chegar a esse diagnóstico. Foi esta técnica que permitiu à equipa do INSA identificar e sequenciar rapidamente o vírus da monkeypox durante o surto de 2022, demonstrando o seu valor em contexto de resposta a emergências de saúde pública.

Que relevância tem para a Medicina Geral e Familiar?

Hoje em dia, a metagenómica clínica é sobretudo utilizada em contexto hospitalar, em situações de infeção grave, imunossupressão ou quando os métodos convencionais falham repetidamente em identificar um agente causal, por exemplo em infeções respiratórias graves em doentes internados ou em cuidados intensivos.

Ainda assim, é uma tecnologia que os médicos de família devem começar a conhecer, por várias razões. Podemos ter doentes a questionar-nos sobre esta técnica. É expectável que, com a descida dos custos e o aumento da acessibilidade da sequenciação genética, estas técnicas se estendam progressivamente, também em Portugal, a mais hospitais e a contextos ambulatórios, para além dos casos complexos atualmente referenciados ao laboratório de referência nacional. Compreender os fundamentos ajuda a explicar aos doentes, de forma acessível, porque é que certos exames avançados foram (ou não) pedidos, e o que significam os seus resultados.

Em resumo

A metagenómica clínica representa uma mudança de paradigma no diagnóstico microbiológico: em vez de procurar um agente específico, olha para tudo o que está presente numa amostra. Isto traz potencial real para diagnósticos mais rápidos e mais completos, sobretudo em infeções complexas ou de etiologia incerta, mas exige também interpretação clínica cuidadosa, dado o risco de resultados que refletem colonização e não doença. Como sempre acontece com tecnologias emergentes, o valor da metagenómica na prática clínica dependerá da forma como for integrada, através evidência científica de boa qualidade e com bom senso clínico, nos algoritmos de decisão já existentes.

Para saber mais:

What is Metagenomics?

Vídeo: Embedding clinical metagenomics into NHS diagnostic pathways

Por Carlos Martins

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Contexto: O melhor horário para a administração de medicamentos anti-hipertensivos tem sido alvo de debate. Embora a toma matinal seja a prática mais comum, vários estudos têm procurado perceber se a administração noturna de anti-hipertensivos confere uma redução superior do risco cardiovascular, quando comparada com a toma matinal. Esta hipótese baseia-se na evidência de que a pressão arterial (PA) registada durante o período noturno constitui um melhor preditor de eventos cardiovasculares adversos do que a PA diurna. No entanto, os resultados dos estudos têm sido inconsistentes.

Pergunta clínica: Em adultos com hipertensão arterial medicados com anti-hipertensivos de toma única diária, a administração dos medicamentos ao deitar, comparativamente à administração pela manhã, reduz a ocorrência de eventos cardiovasculares ou a mortalidade por qualquer causa, sem aumentar os eventos adversos?

Desenho do estudo: Ensaio clínico multicêntrico, no qual adultos com hipertensão arterial, a tomar pelo menos um medicamento anti-hipertensivo de toma única diária, foram randomizados numa proporção de 1:1 para tomar todos os medicamentos anti-hipertensivos de toma única diária ao deitar, no grupo de intervenção, ou pela manhã, no grupo de controlo. O outcome primário foi o tempo até à primeira ocorrência de morte por qualquer causa ou de hospitalização ou recurso ao serviço de urgência por acidente vascular cerebral, síndrome coronária aguda ou insuficiência cardíaca. Foram também avaliados outcomes secundários de segurança relacionados com a administração noturna, incluindo outcomes cognitivos, visuais e quedas e/ou fraturas.

Resultados: Um total de 3357 adultos foi randomizado para o grupo de intervenção (n = 1677) ou para o grupo de controlo (n = 1680), tendo sido seguido durante um período mediano de 4,6 anos. Numa análise por intenção de tratar, não se verificou uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos relativamente ao outcome primário composto, com taxas de 2,3 versus 2,4 eventos por 100 doentes-ano nos grupos de toma ao deitar e de manhã, respetivamente (hazard ratio ajustado de 0,96; IC 95%, 0,77-1,19; p = 0,70). Também não se verificaram diferenças significativas nos componentes individuais do outcome primário. Relativamente à segurança da administração noturna de anti-hipertensivos, não se observaram diferenças significativas entre os grupos nos outcomes cognitivos, visuais ou relacionados com quedas e fraturas.

Comentário: No ensaio BedMed, a administração de medicamentos anti-hipertensivos ao deitar revelou-se segura, mas não reduziu o risco de eventos cardiovasculares ou de morte por qualquer causa quando comparada com a toma matinal. Os resultados sugerem que o horário da administração dos anti-hipertensivos poderá não ser tão determinante como anteriormente se pensava, devendo a escolha do momento da toma privilegiar as preferências e a conveniência para o doente, de forma a promover a adesão à terapêutica.

Artigo original: JAMA

Por Soraia Ribeiro Fernandes

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O filme I Swear, realizado por Kirk Jones e disponível há poucos dias no catálogo da Netflix Portugal, traz para o grande ecrã a história real de John Davidson, um ativista escocês com síndrome de Tourette, e constitui uma oportunidade para refletir sobre uma perturbação que continua a ser profundamente mal compreendida.
A interpretação do protagonista ganhou ainda maior destaque ao ser distinguida com o BAFTA de Melhor Ator, reconhecendo o trabalho de Robert Aramayo na difícil tarefa de representar os tiques motores e vocais e, sobretudo, o impacto que a síndrome de Tourette pode ter na vida de uma pessoa.
Mas I Swear é muito mais do que uma interpretação premiada. É um filme que ajuda a desmontar alguns dos estereótipos mais persistentes sobre a síndrome de Tourette.

Os tiques não são voluntários
A síndrome de Tourette é uma perturbação do neurodesenvolvimento caracterizada pela presença de tiques motores e vocais. Estes podem manifestar-se através de movimentos repetitivos, como piscar os olhos ou fazer movimentos bruscos da cabeça, mas também através de sons, palavras ou outras vocalizações involuntárias.
Um dos grandes méritos do filme é mostrar precisamente aquilo que muitas pessoas desconhecem: os tiques não são voluntários.
Uma pessoa com síndrome de Tourette não está simplesmente a comportar-se de forma estranha, provocadora ou inadequada. Embora possa, por vezes, conseguir suprimir temporariamente um tique, essa supressão pode ser acompanhada por uma sensação crescente de tensão ou desconforto.

E os palavrões?
A associação entre a síndrome de Tourette e o uso involuntário de palavrões é um dos estereótipos mais conhecidos, mas também um dos mais enganadores.
A coprolalia, isto é, a emissão involuntária de palavras ou expressões obscenas, pode ocorrer em algumas pessoas com síndrome de Tourette, mas está longe de ser uma característica obrigatória. A maioria das pessoas com síndrome de Tourette não apresenta coprolalia.
No caso de John Davidson, esta manifestação fazia parte da sua experiência pessoal e, por isso, tem um papel central no filme. Mas seria errado concluir que o retrato do protagonista corresponde à experiência de todas as pessoas com síndrome de Tourette.

Robert Aramayo consegue transmitir a frustração, o sofrimento, a vulnerabilidade e também a humanidade de alguém que é constantemente julgado por comportamentos que não escolheu.

O verdadeiro drama pode estar na reação dos outros
Talvez o aspeto mais poderoso de I Swear seja mostrar que o sofrimento associado à síndrome de Tourette não resulta apenas dos próprios sintomas.
Resulta também da forma como a sociedade reage: quando um tique vocal é interpretado como um insulto deliberado, quando um movimento involuntário é confundido com um comportamento bizarro, quando uma criança é alvo de gozo ou bullying, ou quando um adulto é visto como mal-educado, agressivo ou perturbado, sem que ninguém procure perceber o que realmente está a acontecer.
É neste ponto que o filme ultrapassa a simples representação de uma doença. I Swear é também uma história sobre preconceito, desconhecimento e estigma.
A interpretação distinguida com o BAFTA ajuda a tornar esta mensagem particularmente poderosa. Para além dos sintomas, Robert Aramayo consegue transmitir a frustração, o sofrimento, a vulnerabilidade e também a humanidade de alguém que é constantemente julgado por comportamentos que não escolheu.
I Swear merece, por isso, ser visto não apenas como um filme sobre a síndrome de Tourette, mas também como um convite a olhar duas vezes antes de julgar.
Porque, por vezes, aquilo que parece ser um comportamento estranho ou ofensivo não é uma escolha.
E compreender isso pode fazer toda a diferença.

Por Carlos Martins

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Pergunta clínica: Será que a concussão em crianças afeta o desenvolvimento da inteligência na fase pós-aguda?

Contexto: A concussão, isto é, o traumatismo crânio-encefálico ligeiro, em idade pediátrica, é altamente prevalente. Em contraste com o comprometimento intelectual precoce e persistente após traumatismo crânio-encefálico moderado a grave em crianças, o efeito da concussão no QI (quociente de inteligência) ainda não é claro. Este estudo pretende abordar a lacuna de conhecimento existente e avaliar o impacto de uma concussão em idade pediátrica no QI a longo prazo.

Desenho do estudo: Foram conduzidos dois estudos de coorte prospetivos multicêntricos e, das 1282 crianças recrutadas, a análise incluiu 866 crianças, com idades compreendidas entre os 8 e os 16,99 anos. As crianças participantes foram recrutadas nos serviços de urgência de hospitais pediátricos, dois nos Estados Unidos da América e cinco no Canadá, nas 48 horas após sofrerem uma concussão ou uma lesão ortopédica. Foram aplicados testes de avaliação do QI e testes de validade do desempenho após o período agudo, entre 3 dias e 3 meses. As diferenças entre os grupos nas pontuações de QI foram examinadas através de três abordagens estatísticas complementares, modelação linear, análise bayesiana e análise fatorial multigrupo, em crianças com desempenho acima dos limites estabelecidos nos testes de validade do desempenho.

Resultados: Os modelos lineares mostraram pequenas diferenças entre os grupos no QI total [d, intervalo de confiança de 95%: 0,13 (0,00-0,26)] e no raciocínio matricial [0,16 (0,03-0,30)], mas não nas pontuações de vocabulário. As pontuações de QI não se relacionaram com concussões anteriores, características clínicas agudas, mecanismo da lesão, score clínico de risco validado, classificações de sintomas antes ou depois da lesão, litígios ou presença de sintomas um mês após a lesão. Os modelos bayesianos forneceram evidência moderada a muito forte a favor da semelhança entre os grupos nas pontuações de QI, com fatores de Bayes entre 0,02 e 0,23. A análise fatorial multigrupo também demonstrou escassas variações nas medidas, indicando equivalência entre os grupos na estrutura fatorial do teste de QI e nas médias das variáveis latentes.

Comentário: Estes dois estudos de coorte prospetivos multicêntricos, que recorreram a três abordagens estatísticas complementares, não identificaram diferenças clinicamente relevantes e sustentadas nas pontuações de QI entre crianças com concussão e crianças com lesão ortopédica. Embora tenham sido observadas pequenas diferenças iniciais, estas não se mantiveram ao longo do tempo. Globalmente, os resultados fornecem evidência robusta de que uma concussão pediátrica não parece estar associada a uma diminuição sustentada do QI nas semanas e meses seguintes à lesão. E esta é uma mensagem tranquilizadora que podemos transmitir aos pais: a inteligência, avaliada através destas medidas de QI, não parece ser afetada de forma sustentada pelo traumatismo crânio-encefálico ligeiro.

Artigo original: Pediatrics

Por Clarisse Calça Coelho

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Pergunta clínica: Olezarceno reduz o risco de pancreatite aguda em pessoas com hipertrigliceridemia grave?

Desenho do estudo: Este artigo descreve dois ensaios idênticos, ambos aleatorizados e duplos-cegos. Neles, os investigadores seleccionaram adultos com hipertrigliceridemia grave (definida como triglicéridos ≥500 mg/ dL) e distribuíram-nos por três grupos: 1) receberam 50 mg de olezarceno; 2) receberam 80 mg de olezarceno; 3) receberam placebo, mensalmente durante 12 meses. O outcome primário era a diferença nos níveis de triglicéridos após 6 meses.

Resultados: Entre os dois ensaios, um total de 1061 participantes foram incluídos na análise primária. O olezarceno reduziu os níveis de triglicéridos em 63% (dose: 50 mg) e em 70% (dose: 80 mg) comparado com descidas de 0% e 14% nos dois grupos placebo (P <0,001). Após 12 meses observou-se igualmente diminuição dos níveis de triglicéridos, apolipoproteína C-III, colesterol remanescente, e colesterol não-HDL nos grupos com olezarceno em comparação com os grupos placebo (P <0,001). O marcador orientado para o doente relativo aos episódios de pancreatite aguda foi significativamente menos frequente no grupo combinado tratado com olezarceno do que no grupo placebo (1,0 vs. 6,2 eventos por 100 pessoas-ano; rácio das taxas de incidência 0,15; intervalo de confiança 95%: 0,05-0,40), a que corresponde um NNT de 20. A incidência de efeitos adversos foi semelhante nos diferentes grupos. Verificou-se um efeito dependente de dose em relação a trombocitopenia, elevação das enzimas hepáticas, e esteatose hepática, embora de forma não significativa.

Comentário: Os doentes com hipertrigliceridemia grave têm um risco aumentado de pancreatite aguda. Nestes dois ensaios, financiados pela indústria farmacêutica e previamente registados na base de dados norte-americana de ensaios clínicos, pretendeu-se avaliar a eficácia e a segurança do olezarceno, um oligonucleótido antisense cujo alvo é o RNAm da apolipoproteína C-III, em doentes com hipertrigliceridemia. Observou-se que nesta população o olezarceno reduz significativamente os níveis de triglicéridos e a incidência de pancreatite aguda, sem efeitos adversos significativos, o que sugere a presença de uma boa arma terapêutica. No entanto, a estimativa actual para o custo anual do tratamento aponta para 600.000 dólares americanos por doente.

Artigo original: NEJM

Por Luís Bicheiro, USF Atlântico Sul, Portimão

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Enquadramento: O uso de cigarros eletrónicos tornou-se comum entre adolescentes e jovens adultos, muitas vezes com uma perceção de risco reduzida face ao tabaco convencional. No entanto, a dependência da nicotina permanece significativa. Apesar da vontade expressa de muitos jovens em deixar de fumar, as estratégias eficazes para a cessação são limitadas. A vareniclina, já bem estabelecida na cessação tabágica, tem sido pouco estudada nesta população específica e nesta forma de consumo.

Pergunta clínica: Será a vareniclina eficaz para aumentar a taxa de cessação do vaping em jovens entre os 16 e os 25 anos que utilizam cigarros eletrónicos?

Desenho do estudo: Para tentar responder a esta lacuna na literatura, foi realizado um ensaio clínico aleatorizado, em dupla ocultação, controlado por placebo. Participaram 261 jovens (16-25 anos), com uso exclusivo de cigarros eletrónicos ≥5 dias por semana nos 90 dias anteriores e motivação para deixar de fumar. Os participantes foram divididos em três grupos de intervenção:
Grupo 1: Vareniclina (titulação standard) + 12 sessões semanais de aconselhamento comportamental + programa de apoio por mensagens.
Grupo 2: Placebo + aconselhamento comportamental + programa de apoio por mensagens.
Grupo 3: Cuidados usuais reforçados (apenas encaminhamento para um programa de apoio por mensagens).
O estudo teve uma duração de 12 semanas de intervenção, com avaliação até às 24 semanas, e teve como objetivo a abstinência contínua de nicotina, verificada por cotinina salivar.

Resultados: Às 12 semanas, verificou-se abstinência contínua em 51% dos participantes no grupo da vareniclina, versus 14% no grupo placebo e 6% no grupo dos cuidados usuais reforçados. Às 24 semanas, 28% dos participantes do grupo da vareniclina mantinham a abstinência, versus 7% no grupo placebo e 4% no grupo dos cuidados usuais reforçados. O número necessário para tratar (NNT) aos 6 meses foi de 4,8. A vareniclina demonstrou, assim, uma eficácia significativamente superior à do placebo e à dos cuidados usuais reforçados. O placebo associado a aconselhamento comportamental não foi significativamente superior aos cuidados usuais reforçados.

Comentário: Este estudo vem preencher uma lacuna relevante na prática clínica: como ajudar jovens com dependência de nicotina associada ao vaping? Os resultados indicam que a vareniclina, associada ao acompanhamento comportamental, pode ser uma estratégia eficaz e segura para promover a cessação do uso de cigarros eletrónicos nesta faixa etária. Com um NNT de 4,8 aos 6 meses, o benefício é claro. Contudo, mais do que prescrever, é essencial criar espaço na consulta para escutar, motivar e acompanhar. A ciência fornece a evidência, mas é na relação médico-doente que se promove a verdadeira mudança de comportamento.

Artigo original: JAMA

Por Inês M. Rodrigues, USF Pedras Rubras

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Pergunta clínica: Quais são os fármacos potenciadores cognitivos mais eficazes e seguros nas diferentes fases da demência de Alzheimer?

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise em rede de ensaios clínicos aleatorizados, financiada por entidades governamentais. Foram incluídos 80 estudos, com um total de 21.138 participantes, dos quais 12 permitiram análise com dados individuais. Os fármacos avaliados foram os inibidores da acetilcolinesterase (donepezilo, galantamina, rivastigmina oral e transdérmica) e o antagonista do recetor NMDA, memantina. O outcome principal foi a variação no score do Mini-Mental State Examination (MMSE).

Resultados: Na população global, o donepezilo (diferença média 1,41 pontos; IC95% 0,51–2,32) e a associação donepezilo + memantina (2,57 pontos; IC95% 0,07–5,07) superaram a diferença mínima clinicamente relevante (MCID = 1,4 pontos). Em doentes com demência ligeira a moderada, o donepezilo (1,68; IC95% 0,31–3,06) mostrou benefício significativo e a rivastigmina transdérmica apresentou a maior probabilidade de eficácia (2,74; IC95% −0,68 a 6,16), embora sem significância estatística. Em doentes com demência moderada a grave, a associação donepezilo + memantina foi a mais eficaz (2,49; IC95% 1,55–3,44). O donepezilo isolado (1,31) e a memantina (0,69) melhoraram o MMSE, mas sem atingir a MCID. A rivastigmina oral associou-se a piores resultados no MMSE em doentes com demência moderada a grave e, juntamente com o donepezilo, apresentou o pior perfil de efeitos adversos, embora com intervalos de confiança amplos. A maioria dos ensaios teve duração limitada (habitualmente 24 semanas).

Comentário: Os fármacos potenciadores cognitivos tradicionais mostraram melhorias no MMSE, com o donepezilo e a associação donepezilo + memantina a ultrapassarem a diferença mínima clinicamente importante definida pelos autores. Os próprios autores referem que, embora as novas terapêuticas anti-amiloide possam abrandar a progressão da doença, não atingem ganhos equivalentes no MMSE após 18 a 24 meses. A escolha do tratamento deve ter em conta o estádio da demência, o perfil de segurança e a limitação da evidência relativamente ao impacto na progressão da doença.

Artigo orginal: BMJ Open

Por Daniela Macedo Gomes, USF Serra da Lousã

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Pergunta clínica: Em pessoas com obesidade e osteoartrose do joelho, o semaglutide reduz a dor e melhora a função?

Desenho do estudo: Ensaio clínico multicêntrico, duplo-cego, aleatorizado e financiado pela indústria. Foram incluídos 407 adultos com IMC ≥30 kg/m², osteoartrose do joelho moderada e dor ≥40 na escala WOMAC. Os participantes foram aleatorizados (2:1) para semaglutide 2,4 mg subcutâneo semanal ou placebo, ambos com aconselhamento sobre dieta e atividade física, durante 68 semanas.

Resultados: A idade média foi de 56 anos e 81,6% dos participantes foram mulheres. O grupo semaglutide apresentou maior perda de peso (−13,7% vs −3,2%; p<0,001), maior redução da dor WOMAC (−41,7 vs −27,5 pontos; p<0,001) e maior melhoria da função física medida pelo SF-36 (+12,0 vs +6,5 pontos; p<0,001). A taxa de descontinuação foi superior com semaglutide (6,7% vs 3,0%), sobretudo devido a efeitos gastrointestinais. A incidência de eventos adversos graves foi semelhante entre os grupos.

Comentário: O semaglutide reduziu a dor e melhorou a função em pessoas com obesidade e osteoartrose do joelho, com provável contributo da perda ponderal. Apesar do benefício clínico, o efeito placebo observado foi relevante e a utilização deste fármaco deve ter em conta os custos, os efeitos adversos gastrointestinais e a necessidade de administração por via injetável.

Artigo original: NEJM

Por Daniela Macedo Gomes, USF Serra da Lousã

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