miguelangelreyes

Anticonvulsivantes

2010-03-24T05:52:00.000-07:00

ANTICONVULSIVANTES
CONVULSIONES
Una crisis o una convulsión es alteración paroxística de la actividad motora y/o de la conducta limitada en el tiempo tras una actividad eléctrica anormal del cerebro. Frecuente en grupos pediátricos y aparecen en un 10% de los niños. La mayoría de las crisis se origina por trastornos somáticos fuera del cerebro como fiebre elevada, infección, síncope, traumatismo craneal, hipoxia toxinas o arritmias cardiacas.
Aunque las expectativas para los niños con convulsiones son buenas, pueden indicar un trastorno sistémico subyacente o del SNC potencialmente grave, que pueden requerir investigación y tratamiento intensivo.

La epilepsia es un complejo heterogéneo de síntomas, un desorden crónico caracterizado por convulsiones recurrentes. Las convulsiones son episodios finitos que resultan de la descarga anormal de las neuronas. Las causas de convulsiones son muchas e incluyen toda la gama de enfermedades neurológicas, desde infecciones, neoplasias, hasta trauma craneoencefálico.
Los fármacos antiepilépticos descritos en este trabajo también se usan en los pacientes con convulsión febril, o convulsiones que ocurren como parte de una enfermedad aguda como meningitis. Usualmente el termino “epilepsia” no se aplica a estos pacientes a menos que desarrollen convulsiones crónicas en el futuro.
A veces las convulsiones son ocasionadas por tóxicos o por desordenes metabólicos, en estos casos la terapia estaría enfocada a corregir la anormalidad especifica (por ejemplo, una hipocalemia).

Clasificación de las Crisis Epilépticas
1. Crisis Parciales o focales
 Crisis parciales simples
 Crisis parciales complejas
 Crisis parciales que llevan a crisis generalizadas
2. Crisis generalizadas
 Tónico clónica o gran mal
 Tónicas
 Atónicas
 Ausencias
 Mioclonicas
 Espasmos infantiles
 Clónicas
3. Estatus Epiléptico
 convulsión prolongada que dura más de 30 minutos o una serie de convulsiones que duren más de 30 minutos y entre las cuales no se recupere la conciencia.

Debe incluir una buena valoración de la vía respiratoria, la ventilación y la función cardiaca. Así como la medición de la temperatura, presión arterial y concentración de glucosa.
Crisis focales: síntomas motores o sensitivos como un fuerte giro de la cabeza y los ojos hacia un lado, movimientos clónicos unilaterales que comienzan en la cara o las extremidades, o un trastorno sensitivo como parestesia o dolor localizado en una área especifica.
Las crisis motoras pueden ser focales o generalizadas y tónico-clónicas, tónicas, clónicas, mioclónicas o atónicas. Crisis tónicas se caracterizan por aumento del tono o rigidez y las crisis atónicas por flacidez o ausencia de movimientos durante el episodio. Las crisis clónicas consisten en relajación y contracción muscular rítmica y las mioclónicas se describen más exactamente como contracciones en forma de sacudidas de un músculo.

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS CONVULSIONES
CONVULSIONES PARCIALES
Parciales simples
Motoras
Sensitivas
Autónomas
psíquicas
Parciales complejas
Simple seguida con alteración de la conciencia
Con alteración de la conciencia desde el principio
Parciales con generalización secundaria
CONVULSIONES GENERALIZADAS
Ausencias
Típicas
Atípicas
Tónico-clónicas generalizadas
Tónicas
Clónicas
Mioclónicas
Atónicas
Espasmos infantiles
CONVULSIONES NO CLASIFICADAS
No entran en la clasificación anterior, ej. neonatales

CLASIFICACION DE LAS EPILEPSIAS Y CONVULSIONES SEGÚN EDAD
EDAD EPILEPSIA CONVULSIONES (%)
RECIEN NACIDO Neonatal Clónicas focales
Clónicas multifocales
Tónicas
Mioclónicas
Sutiles
1 mes - 1 año Síndrome de West Espasmos masivos: 15%
1 año - 3 años S. de Lennox-Gastaut Tónico-clónicas: 10%
Ausencias atípicas
Atónicas
4 años- 7 años Ausencias Ausencias: 5-10%
7 años-15 años Paroxismos Rolándicos Parcial simple: 15-20%
Psicomotora Parcial compleja:10-15%
Mioclónica Juvenil Mioclónicas: 3%

CONVULSIONES FEBRILES
La causa mas frecuente de convulsiones durante la infancia, pronostico excelente pero pueden indicar una infección subyacente serio como una sepsis o una meningitis bacteriana. Las crisis febriles dependen de la edad y no son muy comunes antes de los 9meses ni después de los 5 años. La edad más frecuente de inicio es alrededor de los 14-18 meses de edad, y la incidencia se aproxima al 3-4% de los niños pequeños, puede existir un patrón de herencia autosómico dominante.
Se asocia a un aumento rápido de la temperatura por arriba de los 39°C, generalizada, tónico-clónica, que dura 1-10 minutos, y le sigue un breve periodos de somnolencia (poscrítico). Esta puede ser atípica o complicada si dura mas de 15 minutos, convulsiones repetidas en un mismo día, hallazgos neurológicos focales durante el periodo poscrítico.
La incidencia de desarrollar una epilepsia es del 9% si tiene factores de riesgo como características atípicas del periodo poscrítico, primera convulsión antes de los 9 meses, retraso del desarrollo psicomotor, trastorno neurológico persistente.

CONVULSIONES PRIMARIAS:
Primera convulsión: Pueden considerarse como un factor indicativo de un trastorno convulsivo crónico o epilepsia, menos de la mitad van a desarrollar una segunda convulsión.
Convulsiones recurrentes: Dos convulsiones primarias con más de 24 horas de separación, sugieren la presencia de un trastorno epiléptico cerebral que conducirá a futuras recurrencias. Las crisis aparecerán a primera hora de la mañana o en estado de somnolencia, en concreto durante la fase inicial del sueño, son frecuentes en la epilepsia infantil.

CONVULSIONES PARCIALES.

Las convulsiones parciales comprenden una gran parte de las convulsiones infantiles. Hasta una 40%. Estas se pueden clasificar en simples y complejas.

CONVULSIONES PARCIALES SIMPLES (CPS): El síntoma más frecuente es la actividad motora. Sus movimientos son clónicos o tónicos asincrónicos y afectan cara, cuello y extremidades. Las convulsiones vas precedidas de auras (“sentirse extraños, notar que algo se mueve dentro de ellos” un tercio de todos los pacientes puede tenerlo) y se prolongan 10-20 segundos, durante la convulsión el paciente se mantiene consciente y puede expresarse verbalmente, lo que constituye la característica distintiva de las CPS. Además el episodio no es seguido de un periodo poscrítico.

CONVULSIONES PARCIALES COMPLEJAS (CPC): puede comenzar como una CPS con o sin auras seguida con alteración de la conciencia, la presencia de aura siempre indica un inicio focal de las convulsiones; son movimientos tónicos o clónicos de las extremidades y la cara, la duración media es de 1-2 minutos. Los automatismos son manifestación frecuente de las CPC en los lactantes y en los niños; observándose en el 50 – 75% de los casos. Estos aparecen después de las convulsiones, pueden ser alimentarios como movimientos de chupeteo, masticación o deglución; gestuales como tirar de la ropa, caminar o correr sin rumbo.

CONVULSIONES GENERALIZADAS.

CRISIS DE AUSENCIA: simples se caracteriza por un cese súbito de la actividad motora o del habla, con aspecto facial inexpresivo y movimiento de parpadeo, poco frecuentes en menores de 5 años, son mas prevalentes en niñas, no hay aura, no duran mas de 30 segundos, no estado poscrítico, no pierden el tono corporal solo inclinan la cabeza hacia adelante, pueden acompañase de automatismo de conducta. Complejas movimientos mioclónicos de la cara, los dedos de la mano

TÓNICO-CLÓNICAS GENERALIZADAS: bastante frecuente y pueden acompañarse de aura. El paciente pierde la conciencia de forma súbita y en algunos casos emite un grito agudo e intenso. Hay revolución ocular, hay movimientos tónicos en los que el paciente rápidamente se pone cianótico por la apnea seguido de movimientos clónicos rítmicos que se alternan con relajación de los músculos, el niño puede morderse la lengua pero raramente vomita. Hay pérdida de control de los esfínteres. En la fase poscrítica el niño es un principio esta semicomatoso y suele permanecer en un estado sueño profundo de 30 minutos a 2 horas (esta se asocia a vómitos y cefalea bifrontal aguda).

EPILEPSIAS MIOCLÓNICAS DE LA INFANCIA: crisis repetitivas consistentes e contracciones musculares breves y en ocasiones simétricas con perdida del tono corporal y desplome o caída hacia adelante, lo puede ocasionar lesiones de la cara y boca.
ESPASMOS INFANTILES: aparece de 4-8 meses de edad y se caracteriza por breves contracciones en cuello, tronco y extremidades, se pueden clasificar en criptogénicos (10-20%) que tuvieron una historia perinatal normal y los sintomáticos (80-90%) factores perinatales como encefalopatía hipoxica isquémica.
ESTATUS ESPILEPTICO: crisis convulsiva continua de duración superior a los 30 minutos o a la aparición continua entre las cuales no se recupera la conciencia. Este se puede clasificar como generalizados (tónico-clónicas, ausencia) o parcial (simple, complejo o con generalización secundaria) siendo mas frecuente con convulsiones tónico-clónicas generalizadas.
Existen 3 subtipos crisis febriles prolongadas (más de 30 min. Y en niños menores de 3 años), estatus epiléptico idiopático (no hay lesión del SNC) estos últimos son pacientes que han suspendido la medicación bruscamente.
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU CAUSA
NEONATALES
(hasta los 28 días) • Asfixia
• Hemorragia
o intracraneana
o subaracnoídea
o peri y/o intra ventricular
o subdural
• Hipocalcemia
• Hipomagnesemia
• Hipoglicemia
• Hiponatremia o hipernatremia
• Infecciones: intrauterinas, post natales
• Malformaciones congénitas del sistema nervioso central
• Errores congénitos del metabolismo
• Abstinencia de drogas
LACTANTES
(1 mes a los 2 años) • Enfermedades crónicas de origen neonatal
• Infecciones: meningitis, encefalitis
• Traumatismos
• Neoplasias
• Enfermedades degenerativas
• Idiopáticas
ESCOLAR Y ADOLESCENTE
(2 años hasta 15 años) • Enfermedades crónicas de origen mas temprano
• Infecciones: meningitis, encefalitis
• Traumatismos
• Neoplasias
• Enfermedades degenerativas
• Genetopatías
• Idiopáticas

CONVULSIONES NEONATALES: el recién nacido tiene mayor riesgo de sufrir convulsiones debido a trastornos metabólicos, tóxicos, estructurales e infecciosos. Durante el primer mes no suelen producirse convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Existen crisis focales que son contracciones rítmicas de los grupos musculares, crisis clónicas multifocales implican muchos mas músculos que las focales, con frecuencia de forma simultanea, crisis tónicas se caracterizan por postura rígida de las extremidades y el tronco con desviaciones de la mirada, las crisis sutiles que consisten en movimientos de la masticación, salivación excesiva, alteración de la frecuencia respiratoria, parpadeo, nistagmo, movimientos de pedaleo y cambios de coloración, siendo la causa mas común de estas la encefalitis hipoxica-isquémica.

SINDROME DE LENNOX-GASTAUT
Es una encefalopatía epileptiforme de la infancia. La manifestación inicial suele tener lugar muy pronto en la infancia y consiste en atonía del cuello (caída de la cabeza). El desorden se caracteriza por los múltiples tipos de crisis: las más frecuentes son crisis tónicas y atonía, aunque a veces se presentan convulsiones tónico-clónicas o mioclónicas. La frecuencia de las crisis varía entre 9 y 70 por día, siendo las tónicas las más frecuentes (17-55%). Durante el sueño, se observan crisis tónicas hasta en el 70-90% de los pacientes. En algunos casos, se producen crisis atónicas que se presentan como una súbita pérdida del tono de los músculos de la cabeza (caída de la cabeza) o de todo el cuerpo (con caída del sujeto). La consciencia se altera sólo brevemente y se recupera con rapidez. En un 50% de los sujetos se observan ausencias atípicas, mientras que las convulsiones generalizadas se presentan en el 60-70% de los casos. Va acompañado de retraso mental en el 100% de los casos diagnosticados

SINDROME DE WEST
Suelen aparecer en el primer año de vida y se caracteriza por una triada sintomática: espasmos infantiles que aparecen en salvas, una alteración del desarrollo psicomotor, un E.E.G. intercrítico particular: la hipsarritmia.

MECANISMO DE LAS CONVULSIONES
La comunicación de las neuronas se lleva a cabo mediante potenciales de acción, que se propagan a lo largo del axón de forma centrifuga permitiendo el transporte intraneuronal de la señal, y las sinapsis, que permiten la transmisión intraneuronal. La membrana neuronal es semipermeable a diferentes iones, esto permite cambios rápidos en la diferencia del potencial de interior y el exterior de la célula.
Cuando esta en fase de reposo, los iones Na+ presente en abundante cantidad en el espacio extracelular pasan lentamente al espacio intracelular y los iones K+ al exterior. La bomba Na+/K+ utiliza el ATP para obtener energía, reemplaza los iones desplazados manteniendo así la negatividad en el interior de la célula con respecto al exterior.
Cuando los canales de Na se abren, permitiendo la entrada de los iones Na+ al espacio intracelular, la membrana celular se despolariza hasta su umbral, dando es su lugar a un potencial de acción. La salida de K+ de la celular lleva a la repolarización.
Cuando se estimula el axón por el potencial de acción, se produce la entrada de Ca+, lo que desencadena la liberación de neurotransmisores que se acoplan a receptores de membrana postsináptica , originando potenciales postsinápticos excitadores (EPSP) e inhibitorios (IPSP), la suma sincronizada de estos da lugar a la actividad eléctrica que se registra en el EEG. El glutamato y el aspartato son los principales neurotransmisores excitadores del SNC, mientras que el acido gamma-aminobutírico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibitorio. Las células estrelladas transmiten los impulsos inhibidores y excitadores. La excitabilidad neuronal anómala que origina la convulsión se llama epileptogenicidad. Esta se debe a una disminución de las propiedades inhibitorias de las neuronas o a un aumento de las propiedades excitatorias.
Las alteraciones electrolíticas, los fármacos y los tóxicos pueden dar lugar a crisis epilépticas por alterar el equilibrio entre la excitabilidad y la inhibición. Las crisis pueden tener relación con alteraciones estructurales de los receptores de los neurotransmisores y de lo canales iónicos, cambios en el medio iónico y circuito neuronal anómalo.
Los factores genéticos modulan la susceptibilidad individual de padecer crisis recurrentes. Numerosos genes influyen en la excitabilidad neuronal, y en la mayoría de las situaciones, la epilepsia se debe a la acción combinada de varios de ellos

Se dispone de aproximadamente 16 antiepilépticos y trece de ellos pueden clasificarse en 5 grupos químicos muy similares:
1. Barbitúricos
2. Hidantoinas
3. Oxazolidinedionas
4. Succinamidas
5. Acetilureas
Estos grupos tienen en común una estructura de anillo heterocíclico similar pero con una variedad de sustituyentes. Los tres medicamentos restantes son la Carbamacepina, el Acido Valproico y las Benzodiacepinas, todos estructuralmente diferentes el uno del otro.

HIDANTOINAS
Historia.

Fenobarbital primer compuesto orgánico sintético en el que se reconoció actividad anticonvulsiva (1912). Merrit y Putnam en 1938 crearon prueba de convulsión por electrochoque, descubriendo que la fenilhidantoina suprimía las convulsiones sin efecto sedante. La mayor parte de estructuras químicas de medicamentos aparecido antes de 1965 con relación estrecha al fenobarbital (fenilhidantoinas, oxozolindinedionas y succinamidas). Después de 1965 aparecieron las benzodiacepinas (clonazepam y clorazepato), un iminoestilbeno (carbamazepina), un carboxílico de cadena ramificada (Ac. Valproico), una feniltriazina (lamotrigina), un análogo cíclico del GABA (Gabapentina), un monosacárido con sustitución sulfamato (topiramato), un derivado del ácido nipecótico (tiagabina) y un derivado pirrolidina

FENITOINA

La Fenitoina es una Hidantoina sustituida con un difenilo. Los sustituyentes alquilo en la posición 5 le confieren las propiedades sedantes.

Mecanismo de Acción: Altera la conducción de sodio, potasio y calcio, los potenciales de membrana y las concentraciones de aminoácidos y de los neurotransmisores Noradrenalina, Acetilcolina y GABA. La Fenitoina bloquea de manera sostenida la descarga repetida de alta frecuencia de los potenciales de acción. A altas concentraciones también inhibe la liberación de serotonina y de noradrenalina, lo que promueve la captación de dopamina e inhibe la actividad de la monoaminooxidasa (MAO).
A concentraciones terapéuticas la principal acción de la Fenitoina es el bloqueo de los canales de sodio y la inhibición de los potenciales de acción repetitivos.

Farmacocinética: El tamaño de las partículas y los aditivos farmacéuticos afectan el grado de absorción de la Fenitoina.
El efecto máximo se observa a las 3-12 horas.
No se recomienda la administración IM pues el medicamento se precipita en el músculo.
La concentración de Fenitoina en LCR es proporcional a la concentración plasmática libra.
Se acumula en el retículo endoplasmico de las células en cerebro, hígado, músculo y grasa. Los metabolitos son clínicamente inactivos y se excretan en la orina.
La vida media varia entre 12 y 36 horas, con un promedio de 24 horas para la mayoría de los pacientes.

Interacciones: La Fenitoina es desplazada de sus sitios de fijación por las sulfonamidas, Benzodiacepinas y anticoagulantes. Disminuye su absorción con: Antiácidos, calcio y nutrición enteral. Puede disminuir o aumentar efecto al combinar con fenobarbital y carbamazepina. El valproato, la tolbutamida, los salicilatos y fenilbutazona lo desplazan de la albúmina. Disminuye la concentración de: ACO, ciclosporina, antirretrovirales.
El Valproato la isoniazida, la amiodarona y fluconazol inhiben su metabolismo

Usos: Convulsiones parciales y tonico-clonicas generalizadas. Crisis parciales simples, complejas y secundariamente generalizadas. Ineficaz contra crisis de ausencia y mioclónicas

Toxicidad: Hiperplasia gingival, hirsutismo, nistagmo. Ataxia, confusión, alteraciones gastrointestinales. Trombocitopenia, leucopenia, anemia megaloblastica, linfadenopatia. Durante el embarazo puede producir al feto paladar hendido, labio leporino, retardo mental, anomalías craneofaciales y sufrimiento fetal, lo anterior se conoce como síndrome Difenil Hidantoina.

MEFENTOINA, ETOTOINA Y FENACEMIDA
Son análogos de la Fenitoina pero su uso es limitado debido a la escases de estudios experimentales; sin embargo se ha demostrado su efectividad en convulsiones tonico-clonicas y convulsiones parciales. Se recomienda Etotoina a las pacientes con hipersensibilidad a la Fenitoina, pero se requieren mayores dosis.

BARBITURICOS

FENOBARBITAL
Empezó a utilizarse en 1912.

Estructura química
Ácido 5-Fenil-5 etilbarbitúrico.

Es un derivado del ácido barbitúrico, posee un anillo fenilo y es activo contra las convulsiones parciales.

Mecanismo de Acción: Al igual que la Fenitoina, el fenobarbital suprime las descargas repetitivas de alta frecuencia en las neuronas. Puede suprimir de manera selectiva las neuronas anormales, inhibiendo la diseminación del potencial de acción.

Farmacocinética: Acido débil de absorción lenta, con una biodisponibilidad del 80% y unión a proteínas del 40-50%. Biotransformacion hepática, excreción renal. Vida media 72-120 horas.

Usos: Convulsiones parciales, convulsiones tonico-clonico generalizadas. Crisis en Recién Nacidos. Segunda opción en crisis generalizadas y parciales a cualquier edad, pero principalmente en niños

Toxicidad: Sedación en adultos y en niños hiperactividad. La sobredosis produce ataxia, nistagmo, diplopía. Puede dar síndrome depresivo, depresión respiratoria, status epilépticos al suspenderla.

PRIMIDONA

Es un desoxibarbiturico con estructura química similar al fenobarbital y con similar mecanismo de acción. Al ser metabolizado, por oxidación, se convierte en fenobarbital.
Mecanismo de acción
Aumenta la actividad del GABAA y disminuye la excitabilidad por glutamato. Afecta la conductancia de sodio, potasio y calcio

Farmacocinética: Se absorbe con rapidez y casi por completo después de la administración oral, se alcanzan concentraciones máximas 3 horas posteriores a la ingestión.
Metabolismo hepático, excreción renal.
Sus 2 metabolitos activos son el Fenobarbital y la Feniletiletilmalonamida (PEMA).

Usos: Convulsiones tonico-clonica generalizadas, convulsiones simples y convulsiones parciales complejas.

Toxicidad: Se recomienda iniciar Primidona a dosis bajas y gradualmente aumentarlas en un periodo de días a semanas para evitar sedación y molestias gastrointestinales.
Los efectos adversos más frecuentes son sedación, vértigo, mareo, nausea, vomito, ataxia, diplopía y nistagmo.
Entre los efectos mas graves están la leucopenia, Trombocitopenia, lupus eritematoso sistémico, anemia megaloblastica y osteomalacia (al interferir con el metabolismo de la vitamina D).

CARBAMACEPINA

Estructura Química
Relacionada con los antidepresivos tricíclicos, es un derivado iminoestilbeno, con un grupo carbamilo en posición 5, que confiere la acción antiepiléptica.

Estructuralmente se relaciona con los antidepresivos triciclicos.
Mecanismo de Acción: Al igual que la Fenitoina, la Carbamacepina bloquea los canales de sodio e inhibe las descargas neuronales repetitivas de alta frecuencia. Estabilización de membranas neuronales presináptica y postsináptica. Actúa sobre canales de Sodio dependientes de voltaje, haciendo más lenta la recuperación de la despolarización y reduciendo la posibilidad de que aparezcan potenciales de acción repetitivos de frecuencia elevada. Bloquea el flujo de Sodio y Calcio al interior de la neurona a través del receptor de N-metil-D-aspartato. Posible actuación en receptor de purina, monoamina y acetilcolina.

Farmacocinética: Niveles pico se logran 6-8 horas después de su administración. La absorción se puede retardar al ingerir el fármaco después de las comidas, esto ayuda a que el paciente tolere dosis altas.

Usos: Convulsiones tonico-clonicas generalizadas y convulsiones parciales tanto simples como complejas. Neuralgia del trigémino y del glosofaríngeo

Toxicidad: Los efectos tóxicos más comunes son diplopía y ataxia. La diplopía generalmente ocurre primero y suele durar menos de una hora, siempre se presenta a una hora en particular durante el día. Una simple modificación de los intervalos entre cada dosis soluciona este problema.
Otros efectos son malestar gastrointestinal vértigo, somnolencia. La reacción idiosincrática más común es una erupción cutánea eritematosa. Las discrasias sanguíneas solo se han reportado en pacientes ancianos.

SUCCINAMIDAS

ETOSUXIMIDA
Reduce la corriente de calcio de umbral bajo (tipo T), sobretodo en las neuronas talamicas, Se cree que las corrientes tipo T proporcionan una corriente de marcapaso en las neuronas talamicas que se encargan de la generación de las descargas de ritmo cortical en un ataque de ausencia. Por lo tanto, la inhibición de esta corriente puede explicar la acción terapéutica específica de la Etosuximida.
Usos: Crisis de ausencia
Farmacocinética: se absorbe completamente después de la dosificación oral. Concentraciones máximas después de 3-7 horas. Se distribuye de manera uniforme en los tejidos perfundidos y no penetra en el tejido adiposo. Vida media de 40 horas.
Toxicidad: malestar gástrico, nausea, vomito, fatiga, cefalea. Raramente se presenta Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, síndrome de Steven-Johnson, LES.

METSUXIMIDA Y FENSUXIMIDA
Son Fenilsuccinamidas desarrolladas antes que la Etosuximida. Se usan principalmente en las crisis de ausencia. Se considera que la metsuximida es más tóxica, y la Fensuximida menos efectiva, que la Etosuximida.

Oxcarbacepina

Estructura Química Derivado 10-ceto de carbamacepina desarrollado con el fin de evitar la autoinducción y las interacciones farmacocinéticas de la carbamacepina.

Mecanismo de Acción
Bloquea los canales de Sodio activados por cambios de voltaje, modula los canales de Calcio y aumenta la permeabilidad al Potasio.

Farmacocinética
No origina metabolitos, absorción digestiva completa, se metaboliza a compuesto activo rápidamente (10-monohidroxilado), responsable de su acción; la mayor parte se transforma en el hígado y el 1% se elimina por orina. Semivida de 8 – 10 horas.

Interacciones Farmacológicas
Inductor de CYP3A4, disminuye niveles de ACO

Efectos Secundarios
Generalmente leves y no requieres suspensión del fármaco. 3-5% presenta reacciones alérgicas cutáneas. 20% presenta hiponatremia. Otros efectos son mareos, inestabilidad, alopecia, sedación, náuseas, diarrea, hiperplasia gingival e hirsutismo. Puede haber somnolencia y ataxia.

Usos Clínicos
Epilepsias parciales en monoterapia o como coadyuvante.
Epilepsias q no responden a carbamacepina.

ACIDO VALPROICO Y VALPROATO SODICO

El Acido Valproico se ioniza completamente al pH del cuerpo; por lo tanto puede suponerse que la forma activa del fármaco es el ion valproato (independientemente de que se administre ácido Valproico o una sal del ácido).
Mecanismo de Acción: Al igual que la Fenitoina y la Carbamacepina, el valproato bloquea las descargas repetitivas de alta frecuencia, esto se logra al interferir con las corrientes de sodio.
Usos:
 Crisis de ausencia atípicas
 Convulsiones mioclonicas
 Convulsiones tonico-clonicas generalizadas
 Ataques atónicos
 Convulsiones parciales

Farmacocinética: Se absorbe bien después de una dosis oral y las concentraciones máximas se observan a las 2 horas. Los alimentos pueden retardar la absorción y si se administra después de las comidas la toxicidad puede reducirse. Vida media 9-18 horas.
Se comercializa con envoltura de aluminio por ser muy higroscópico (rápidamente absorbe y retiene humedad), su presentación en sal magnésica es menos higroscópica. Es metabolizado extensamente en el hígado, siendo eliminado mayoritariamente con la orina en forma de metabolitos inactivos, y en muy pequeña proporción en las heces y en el aire expirado. Su vida media es de 15 horas pero se reduce si se toman otros antiepilépticos. Hay un equilibrio de valproato en sangre como en LCR.

Interacciones: Desplaza a la Fenitoina de las proteínas plasmáticas. Inhibe el metabolismo del fenobarbital, Fenitoina y Carbamacepina

Toxicidad: nausea, vomito, dolor abdominal, pirosis, temblor fino. Aumento de peso, aumento del apetito y caída del cabello.
Produce hepatotoxicidad idiosincrática (hepatitis fulminante) y el riesgo es mayor en pacientes menores de 2 años y en los que toman múltiples fármacos. Otra respuesta idiosincrática es la Trombocitopenia.

OXAZOLIDINEDIONAS

TRIMETADIONA
Su uso es limitado en la actualidad, desplazado por las succinamidas.
Mecanismo de Acción: Aumenta el umbral para las descargas convulsivas después de la estimulación talamica repetitiva. Tiene el mismo efecto en las corrientes talamicas de calcio que la Etosuximida.
Usos: Crisis de ausencia
Farmacocinética: Se absorbe rápidamente, las concentraciones son máximas después de una hora de la administración del medicamento.
Metabolismo hepático. Vida media 16 horas.
Toxicidad: Sedación, acidosis metabólica leve, reacciones dermatológicas idiosincráticas, hemeralopía (disminución de la capacidad visual en la luz brillante).

BENZODIACEPINAS
En el tratamiento de la epilepsia seis Benzodiacepinas tienen funciones prominentes, pero estas funciones no pueden clasificarse bajo un solo grupo de convulsiones. En general todas potencian la acción del GABA.

DIAZEPAM
Mecanismo de Acción: Deprime todos los niveles del SNC, incluyendo la formación límbica y reticular al unirse y modular el receptor del GABA, el cual es el principal neurotransmisor inhibitorio en el cerebro.
Usos:
 Manejo de los desordenes de pánico y ansiedad
 Sedación preoperatoria, anestesia leve y amnesia
 Estatus epiléptico
 Síndrome de abstinencia al alcohol
 Relajante muscular
Farmacocinética: Se absorbe rápidamente por la vía oral y se distribuye ampliamente. Su metabolismo es hepático y la vía de eliminación es renal. Vida media 15-21 horas.
Toxicidad: Colapso cardiovascular, hipotensión, bradicardia, somnolencia, confusión, ataxia, apnea, diplopía.
La sobredosis de benzodiacepinas se manifiestan por excesiva somnolencia, confusión, coma hipotensión y depresión respiratoria que puede ser tratada con flumazenil. El Flumazenil es un antagonista competitivo de los receptores de las benzodiacepinas de acción corta administrado a dosis de .2 mg IV en 15 segundos cada 60 segundos hasta conseguir el nivel deseado de consciencia.

LORAZEPAM
Mecanismo de Acción: Igual que el diacepam
Farmacocinética: La absorción tanto oral como parenteral es rápida y completa, metabolismo hepático y eliminación renal. Vida media 6-17 horas.

Usos:
 Manejo de la ansiedad
 Estatus epiléptico
 Sedación preoperatoria y amnesia

Toxicidad: Hipertensión o hipotensión, confusión, depresión del SNC, alucinaciones transitorias, depresión respiratoria, apnea.

CLONAZEPAM
Mecanismo de Acción: Suprime las descargas en las crisis de ausencia al deprimir la transmisión nerviosa en la corteza motora. Al igual que el Diacepam potencia la acción del GABA.

Farmacocinética: Buena absorción oral, metabolismo hepático, excreción renal, vida media 22-33 horas.
Usos:
Crisis de Ausencia, Convulsiones atónicas, Convulsiones mioclonicas, Trastorno de Pánico: Clonazepam está indicado en el Trastorno de Pánico con o sin agorafobia. Trastornos comiciales: Clonazepam está indicado solo o como adyuvante, en el tratamiento del síndrome de Lennox-Gastaut (variante del Petit Mal), crisis convulsivas acinéticas y mioclónicas. Puede ser empleado en pacientes con crisis de ausencia (Petit Mal) refractarias a las succinimidas. Clonazepam está indicado como fármaco de segunda elección en los espasmos infantiles (Síndrome de West).

Toxicidad: Depresión respiratoria, hipersecreción bronquial, nistagmo, hipotensión, confusión, hipotonía, movimientos coreiformes, Trombocitopenia, eosinofilia. Respiratorios: Congestión torácica, rinorrea, disnea, hipersecreción en las vías respiratorias superiores.
Cardiovasculares: Palpitaciones.
Dermatológicos: Urticaria, prurito, exantema, alopecia pasajera, hirsutismo, erupciones cutáneas, edemas de tobillo y facial.
Gastrointestinales: Anorexia, lengua saburral, constipación, diarrea, boca seca, encopresis, gastritis, aumento del apetito, náuseas, llagas en encías.
Genitourinarios: Disuria, enuresis, nicturia, retención urinaria.
Musculo esqueléticos: Hipotonía o debilidad muscular, dolores musculares.
Misceláneos: Deshidratación, deterioro general, fiebre, linfadenopatía, pérdida o aumento de peso.
Hematopoyéticos: Anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia.
Hepáticos: Hepatomegalia, elevaciones transitorias de las transaminasas séricas y de la fosfatasa alcalina

MIDAZOLAM
Mecanismo de Acción: Igual al Diazepam
Usos:
 Status epiléptico
 Sedación, amnesia y ansiolisis preoperatoria
 Sedación previa a procedimientos diagnósticos o radiográficos
 Sedación en pacientes intubados y con ventilación mecánica
Farmacocinética: Rápida absorción oral y nasal, metabolismo hepático y eliminación renal. La vida media es de 1-4 horas pero se puede prolongar en cirrosis hepática, obesidad e insuficiencia cardiaca.
Precauciones: No administrar rápidamente por vía intravenosa, especialmente en neonatos, en los cuales provocan hipotensión severa y convulsiones.
Toxicidad: Paro cardiorespiratorio, hipotensión, bradicardia, desaturación de oxigeno, apnea, broncoespasmo, tos, visión borrosa, diplopía, tremor muscular, ataxia.

Nuevos anticonvulsivantes:

Felbamato: su mecanismo de acción no es del todo conocido, aunque parece actuar a nivel del receptor supramolecular del GABA. Indicado en el tratamiento de los trastornos convulsivos parciales en el adulto y en las convulsiones asociadas al síndrome de Lennox-Gastaut en los niños. El 90% de la dosis oral administrada es absorbida, se une a proteínas plasmáticas solo un 20-30%. El fármaco sufre una metabolización parcial a nivel de hígado, excretándose sin metabolizar entre un 40-50% del fármaco; la vida media es de aproximadamente 20 horas. Los efectos indeseables del felbamato incluyen cefalea, náuseas, dispepsia, vómitos, somnolencia, anorexia, pérdida de peso, constipación o diarrea. Cuando el felbamato se añade a otros anticonvulsivantes aumenta la incidencia de ataxia y somnolencia. También se ha descrito rash, fiebre, agitación, elevación de las aminotransferasas, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis y síndrome de Stevens-Johnson.

Estos últimos efectos secundarios sólo se han descrito cuando el felbamato se administra conjuntamente con otros fármacos. Presenta múltiples interacciones. Así puede inhibir como inducir el sistema del citocromo P-450, lo cual afecta al metabolismo de otros fármacos administrados conjuntamente. La inhibición de la actividad de la hidrolasa-epóxido puede producir signos de toxicidad por CBZ con niveles normales o bajos. El felbamato puede aumentar los niveles de la fenitoína y ácido valpróico. Se evitará la administración conjunta de fármacos que puedan afectar al sistema microsomal P-450 (cimetidina, eritromicina, ciprofloxacino). No hay evidencias que la actuación sobre la tasa de filtración glomerular o el pH urinario afecte al aclaramiento del felbamato.

Lamotrigina: tiene un mecanismo de acción parecido a la fenitoína y la carbamazepina, no tiene efecto sobre la producción de GABA, acetilcolina, norepinefrina ni dopamina. Indicada en las convulsiones parciales complejas. Por vía oral se absorbe rápida y completamente, uniéndose a las proteínas plasmáticas en un 55% y con un volumen de distribución de 1.1 a 1.5 L/Kg. Se metaboliza a nivel hepático. Sus efectos secundarios incluyen somnolencia, vértigo, cefalea, temblor. La interacción con otros fármacos es importante, así la fenitoína y la CBZ incrementan su metabolismo acortando su vida media. El ácido valproico inhibe el metabolismo de la lamotrigina, doblando casi su vida media. Al igual que con el fármaco anterior no hay datos sobre casos de intoxicación ni sobredosis.

Gabapentina: efectiva en el tratamiento de las convulsiones parciales complejas y las secundarias generalizadas tónico-clónicas. Parece ser tan efectiva como la fenitoína y la CBZ. El 60% de la dosis oral es absorbida y no se une a las proteínas plasmáticas. El volumen de distribución es de 1L/Kg, el pico sérico se alcanza a las 2-3 horas de la ingestión y la vida media es de 5-7 horas. Se excreta sin metabolizar por la orina. No hay casos descritos de interacción con fenitoína, CBZ, CBZepóxido, fenobarbital ni ácido valproico. Sus efectos secundarios incluyen fatiga, náuseas, somnolencia, vértigos, disartria y marcha inestable. No hay datos sobre casos de intoxicación ni sobredosis, pero parece que los cuidados de soporte son la mejor forma de tratamiento.

TRATAMIENTO

• Primidona ( mysoline, sertan,)
5-10mg/kg/d 3-4v/d

2010-03-24T05:47:00.001-07:00

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ANTIHISTAMINICOS

2010-02-25T19:09:00.000-08:00

INTRODUCCIÓN

El término antihistamínico se reserva normalmente para los antagonistas de receptores H1. Los antagonistas de receptores H1 disminuyen o eliminan las mayores acciones de la histamina en el cuerpo, al competir reversiblemente por el sitio de unión del receptor en los tejidos.

En 1937, Bovet y Staub detectaron por primera vez la actividad de bloqueo histamínico, en un compuesto de una serie de aminas con una función de éter fenólico. La sustancia, 2-isopropil-5-metilfenoxildietilamina protegía a los cobayos de varias dosis letales de histamina; antagonizaba el espasmo histaminérgico en diversos músculos lisos y reducía los síntomas del choque anafiláctico. El producto era demasiado tóxico para emplearlo en seres humanos. Para 1944, Bovet y colaboradores describieron el maleato de pirilamina; éste sigue siendo uno de los antagonistas de histamina más específicos y eficaces. Pronto se descubrieron otros antagonistas similares sumamente eficaces como la difenhidramina y la tripelamina.

La primera generación de antihistamínicos se hizo disponible comercialmente en los años 1940-1950. Los fármacos pertenecientes a este grupo como por ejemplo, la clorfeniramina, difenhidramina, prometazina y triprolidina, muestran una pobre selectividad y marcados efectos sedantes y anticolinérgicos, debido a que producen bloqueo de la histamina en los receptores H1 del SNC.

Para distinguirlos de los nuevos antihistamínicos, que carecen de estos efectos, se les ha denominado antihistamínicos sedantes.

En 1980, aparece una nueva generación con poco o casi nulo efecto de sedación, la terfenadina y astemizol fueron los pioneros, más recientemente la cetirizina que es un metabolito de la hidroxizina. A este nuevo grupo se les denomina antihistamínicos de segunda generación o antihistamínicos no sedantes. Los fármacos pertenecientes a éste grupo poseen una mayor potencia, más larga duración y menores efectos adversos. Los nuevos antagonistas H1 (segunda generación) tales como cetirizina y loratadina, representan un avance en la terapéutica: a dosis recomendadas penetran el SNC en pequeñas cantidades, produciendo relativamente poca somnolencia u otros efectos adversos, no agravan los efectos adversos a nivel de SNC causado por el alcohol u otros depresores.

Esta clase de drogas han sido recientemente el foco de considerable interés científico-médico.

Aunque los antihistamínicos comparten propiedades farmacológicas similares, sus efectos dependen tanto del paciente como del fármaco que se utilice. Es importante conocer las propiedades y características más importantes de los antihistamínicos ya que éstos son consumidos en alta proporción por la población, ya que se prestan para la automedicación debido a su fácil acceso. Siempre se presta para que los pacientes compartan sus sobrantes o recomienden por que a ellos les hizo bien.

Antihistamínicos.

Definición: Los antihistamínicos son fármacos que se usan para contrarrestar o bloquear los efectos causados en el organismo por la liberación de histamina.

Actualmente se conocen 4 receptores de histamina H1, H2, H3, H4. Los receptores H1 y H2 se clonaron en 1991 pero ya se conocian por estudios farmacológicos muchos años antes de ser clonados. El receptor H3 se identificó en los estudios de 1999. De este receptor se han descrito varias formas algunas con actividad constitutiva. Recientemente se ha descrito la H4 que posee una analogía al receptor H3.

El receptor H3 se encuentra acoplado a una proteína G, la estimulación de este receptor también puede llevar a la activación de la p44/p42 MAPK. Se ha demostrado que el receptor H3 posee un elevado nivel de actividad constitutiva; existen varios tipos denominados H3a, H3b y H3c en la rata y H3l y H3s en la cobaya. Las variantes se diferencian en la longitud de la tercera asa citoplasmática. Recientemente se han clonado diferentes isoformas del receptor humano H3 y la que predomina en el cerebro humano parece corresponder a la H3a de rata y H3l de cobaya.

El receptor H3 se identifico por primera vez como un autorreceptor que inhibe la síntesis y la liberación de histamina en neuronas histaminergicas; posteriormente se puso de manifiesto que también actúa como un heteroreceptor presináptico en diversas terminaciones nerviosas no histaminergicas, inhibiendo la liberación de diversos neurotransmisores; está localizado en tejidos linfoides, principalmente en medula ósea y en eosinofilos, neutrofilos, células T, monocitos y células dendríticas, también está presente en mastocitos, basofilos , fiboblastos, células endoteliales, células epiteliales, musculo liso bronquial y en órganos como timo, bazo, colon, intestino delgado y corazón.

Los receptores humanos H3 y H4 poseen estructuras genómicas muy similares. El receptor H4 clonado recientemente, esta acoplado a una proteína G i/o y posiblemente a otras vías, inhibiendo la formación del AMPc inducida por agentes que activan la adenilciclasa; también produce la activación del MAPK. Este receptor se localiza en la membrana plasmática y se internaliza en respuesta a los agonistas, al igual que los demás receptores de la histamina puede presentar activación constitutiva.

La histamina es una amina primaria derivada del imidazol. Es una amina biógena que se encuentra ampliamente distribuida en las mucosas del tracto gastrointestinal y respiratorio, así como en la piel. La mayor fuente de histamina en el cuerpo humano son los mastocitos tisulares, lo que da origen a su nombre actual que deriva de la palabra griega histos = tejido. Esta se almacena en forma inactiva dentro de los gránulos basófilos de los mastocitos tisulares y leucocitos circulantes.

En respuesta a ciertos estímulos, tales como un daño epitelial producido por venenos o toxinas, estas células liberan histamina, que inmediatamente produce la dilatación de los vasos sanguíneos, es decir, una reacción inflamatoria. Se metaboliza por metilizacion mediante la histamina N-metiltransferasa con la formación de la N- metilhistamina la cual por medio de la monoaminooxidasa se transforma en acido N- metilimidazolacetico. Desaminación por medio de una diamonooxidasa o histaminasa transformandose en acido imidazolacetico que se elimina conjugado con la ribosoma formando el ribosido del acido imidazolacetico. Tambien se puede metabolizar en pequeña proporción por acetilacion. La bacteria intestinal E. Coli posee una intensa actividad acetiladora de histamina.

Los efectos de la histamina dentro del organismo, no solo se reducen con los verdaderos antihistamínicos (fármacos competitivos por los receptores de la membrana), sino que otras sustancias también pueden ser útiles, como por ejemplo los antagonistas fisiológicos: ejemplo adrenalina, efedrina. Empleo de inhibidores de su liberación: ejemplo la sustancia llamada cromolin.

En forma arbitraria los "antihistamínicos" han sido clasificados clínicamente de acuerdo a la capacidad depresora del SNC en:

A) Antihistamínicos Clásicos o de Primera Generación.

B) Antihistamínicos No Sedantes o de Segunda Generación.

Mecanismo de acción: tanto los antihistamínicos H1, como los antihistamínicos H2 actúan como antagonistas competitivos de los receptores de la histamina llamados H1

(ubicados de manera abundante en músculo liso de bronquios e intestino) La estimulación de estos receptores causa manifestaciones de alergia. La dilatación de los vasos sanguíneos periféricos se debe a efectos de la histamina en los receptores tanto H1, como H2. Los receptores de la histamina tipo H2 se localizan a nivel del estómago (mucosa), son los responsables de estimular las secreciones de ácido clorhídrico.

Existen al menos tres tipos distintos de receptores para la histamina (H1 - H2 - H3). También la histamina funciona como un neurotransmisor en el Sistema Nervioso Central ya que se encuentra altas concentraciones de receptores H1 en el tálamo, hipotálamo y ciertas regiones del cerebelo y cerebro anterior. Las neuronas que contienen histamina participarían en la regulación de la sed, la temperatura corporal y la secreción de hormona antidiurética, así como en el control de la presión sanguínea y la percepción del dolor.

Los Receptores H1 están relacionadas con la respuesta alérgica inmediata como: fiebre del heno, secreción nasal, estornudos, el picor de nariz, garganta, en menor grado, las molestias de la conjuntivitis y de la dificultad respiratoria. También pueden disminuir el picor y la erupción de las alergias alimenticias.

Los Receptores H2 se encuentran involucrados en la regulación de la secreción del jugo gástrico y ácido clorhídrico estomacal, de modo que los antagonistas H2 son ampliamente utilizados en el tratamiento de la úlcera péptica.

Los Receptores H3 parecen estar presentes en las terminaciones nerviosas histaminérgicas, donde ejercen una regulación del tipo feed-back(realimentacion)

Cuando es liberada en los tejidos genera una respuesta caracterizada por:

* Secreción de serosas y mucosas.

* Estimulación de terminaciones nerviosas que provocan prurito (o dolor).

* Dilatación vascular periférica y aumento de la permeabilidad capilar

* También contrae a la musculatura lisa (como los músculos lisos bronquiales) y a las glándulas.

A estos fenómenos en conjunto se conocen como "Inflamación Alérgica".

Antihistamínicos clásicos o de primera generación.

Generalmente, se conoce como "antihistamínicos" solamente a los antagonistas de los receptores H1, especialmente aquellos utilizados en el tratamiento de las rinitis y dermatitis alérgica. Todos los antihistamínicos se unen a los receptores de la histamina sin estimularlos, mediante un mecanismo conocido como "antagonismo competitivo", por lo tanto su efecto terapéutico es más efectivo cuando ha sido administrado en forma profiláctica; puesto que impiden, pero no revierten las reacciones iniciadas por la histamina.

Entre estos tenemos: Azelastina, Bromfeniramina, Ciproheptadina, Clorferinamina, Difenhidramina, Dimenhidrinato, Dimetindeno, Doxilamina, Fenoxifenadina, Isotipendilo, Prometazina.

Mecanismo de acción:

Los antihistamínicos bloquean los receptores de histamina H1 de forma competitiva y reversible. En el aparato cardiovascular inhiben la vasoconstricción inducida por la activación del receptor H1 en el musculo liso vascular y vasodilatación mediada por este receptor de las células endoteliales. Reducen el aumento de la permeabilidad capilar, el eritema y el prurito producidos por la histamina, bloquean de forma parcial la hipotensión y el edema secundarios a la vasodilatación porque en esta respuesta participan también los receptores H2 en el musculo liso no vascular antagonizan el efecto contráctil de la histamina. Inhiben el broncoespasmo inducido por la histamina en el cobaya, pero son menos eficaces en el broncoespasmo alérgico de los seres humanos.

En las glándulas exocrina no afectan las secreciones gástricas por estar mediada por la estimulación de los receptores H2 disminuye las secreciones de las glándulas salivales y lagrimales y otras secreciones inducidas por la histamina. La actividad anticolinérgica de muchos de estos compuestos contribuye a la disminución de la secreción de las glándulas inervadas por el sistema parasimpático.

En el SNC predomina la acción sedante e hipnótica que se manifiesta incluso con dosis terapéuticas, Esta acción depresora es más acentuada con los antihistamínicos de la primera generación. Depende de su capacidad para atravesar la barrera hetamoencefalica y de las variaciones interindividuales de sensibilidad a estos fármacos. Esta acción sedante es molesta durante el día porque dificulta el trabajo diario, pero puede ser beneficiosa para facilitar el sueño nocturno. En otros pacientes producen paradójicamente estimulación se manifiesta con inquietud, nerviosismo e insomnio. En dosis elevadas producen una intensa estimulación central con convulsiones preferentemente en niños y en pacientes con antecedentes epilépticos

Farmacocinética

Los antihistamínicos H1 se absorben bien por VO y alcanzan concentraciones plasmáticas máximas a las 2-3 horas. Se metabolizan en el hígado, algunos se transforman en compuestos activos y se distribuyen por todo el organismo, incluido el SNC. La duración de su acción varía entre 4-6 horas. Aunque existen diferencias con los antihistamínicos H2 relacionados con su semivida , distribución y metabolismo, en general atraviesan en pequeña proporción la barrera hematoencefalica, se metabolizan en compuestos activos y su acción dura de 12-24 horas por lo que se administran una sola vez diaria. El astemizol presenta una de las propiedades farmacocinéticas diferentes de los demás, su semivida es de varios días, por lo que su efecto se manifiesta después de unos días de tratamiento y tarda en desaparecer.

Se elimina por la orina y los inductores de las enzimas microsomales hepáticas, puede inducir su propio metabolismo y del fármaco que se administra conjuntamente a ellos.

Efectos adversos:

Todos los antihistamínicos de primera generación producen sueño, en alrededor del 25% de los pacientes, en dosis terapéuticas. Se observa también un retardo del tiempo de reacción, confusión, descoordinación motora y una disminución en la capacidad de conducir vehículos. En el adulto se suele observar estados de ansiedad, angustia y depresión. Sin embargo, en algunos pacientes generan inquietud, hiperactividad e insomnio.

Los niños son muy sensibles a su acción tóxica y pese a metabolizarlos más rápidamente que el adulto, fácilmente pueden presentar alucinaciones, convulsiones y coma. Todos estos efectos sobre el SNC dependen de su unión a receptores H1 localizados en el cerebro y para lo cual no existe antídoto conocido. Son liposolubles, por lo tanto atraviesan la barrera hematoencefálica.

La clorferinamina es la única que cuenta con una presentación inyectable, muy útil en procesos agudos graves (shock anafiláctico) que requiere de administración parenteral.

Algunos de estos, tienen acción a otro nivel, otros mecanismos de acción, en otros órganos y por ello tienen también otras indicaciones.

Interacciones:

Como las interacciones con alcohol, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la MAO, atropina, amantadina, fenotiacinas y otros depresores del SNC son frecuentes, su indicación debe ser bajo supervisión médica.

Antihistamínicos no sedantes o de segunda generación

Los antihistamínicos de segunda generación muestran un perfil de seguridad mejor que sus antecesores de primera generación, pues ofrecen al paciente buen estado de alerta y concentración en sus tareas cotidianas.

Actúan mediante un antagonismo competitivo reversible de los receptores H1.

A este grupo de antagonistas H1 más modernos, pertenecen: Terfenadina, Astemizol, Loratadina, Cetirizina, Ebastatina y Epinastina.

Todos los antihistamínicos de segunda generación son de administración oral, contándose por el momento con presentaciones parenterales solo de azatadina.

Son más lipofóbicos, presentan cadenas laterales cargadas y se encuentran unidos a las proteínas plasmáticas, hechos que les impiden atravesar la barrera hematoencefálica. También muestran una mayor afinidad por los receptores H1 periféricos que los centrales. Se usan en la prevención y alivio de los estornudos, prurito y rinorrea en pacientes con rinoconjuntivitis alérgica, así como en el tratamiento del prurito en pacientes con urticaria.

En los efectos adversos, tener la misma precaución en general para los antihistamínicos.

Antihistamínicos tipo H1.

Efectos de los antihistamínicos tipo H1.

1.-Acción antihistamínica.-inhiben los efectos de la histamina, pues compiten por los receptores celulares para esta sustancia. Es decir a nivel de tubo digestivo inhiben la contracción muscular, a nivel de bronquios antagonizan el efecto broncoconstrictor causado por la histamina. Disminuyen la permeabilidad capilar reduciendo la formación de edema. Antagonizan los efectos de vasodilatación periférica

2.-Efectos sobre el SNC.

Con frecuencia lo deprimen, lo cual se manifiesta como ataxia o laxitud, ocasionalmente producen excitación. Algunos son eficaces para prevenir mareos (pero no son útiles si el mareo ya está presente).

3.-Acción anticolinérgica

Algunos antihistamínicos en especial los derivados de etanolamina y etilendiamina pueden antagonizar a la acetilcolina liberada en los nervios periféricos, es decir producen efectos semejantes a los de la atropina.

4.-Acción antiadrenérgica.------los antihistamínicos derivados de la fenotiacina ejercen ligero efecto de bloqueo de los receptores alfa adrenérgicos.

5.-Acción anestésica local.-------La difenhidramina y la prometazina principalmente, pero en realidad la mayoría de los antihistamínicos pueden producir anestesia local debido a que bloquean los canales del Na en la célula.

6.-Acción antiserotoninérgica.-----Algunos antihistamínicos, por ejemplo la ciproheptidina pueden bloquear a los receptores para la serotonina.

Principales Efectos tóxicos de los antihistamínicos

Sedación, ataxia, si se administran vía oral pueden ocasionar anorexia, náusea, vómito, constipación y diarrea. Los antihistamínicos derivados de la piperacina (ciclina, meclicina, clorociclina) pueden tener efectos teratogénicos, deben usarse con precaución en animales gestantes. Algunos antihistamínicos aplicados tópicamente pudieran producir dermatitis alérgica

Algunos nombres de antihistamínicos H1.

Difenhidramina, Doxilamina, Clemastina, Tripolidina, Bromfeniramina, Clorfeniramina, Pirilamina, Hidroxina, Ciproheptidina, Prometazina, Fenidamina, Cetirizina, Tripolidina, Acrivastina, Azatadina, Terfenadina, Astemizol.

Todos los productos mencionados son de línea de medicamentos humanos, excepto la difenhidramina que es el antihistamínico disponible en medicamentos de uso veterinario ejemplos: Anti-stamin (Lab.Tornell) Histafin (Lab.Parfarm), quizá sea el más usual por su costo.

Aplicaciones clínicas de los H1:

Se utilizan en cuadros alérgicos agudos como las rinitis y las conjuntivitis estacionales, porque alivian la rinorrea, los estornudos y el prurito de los ojos de las vías respiratorias y de la garganta. Son pocos eficaces en el control de las rinitis perennes, en procesos gripales disminuye las secreciones preferentemente la rinorrea. En la urticaria aguda mejoran el prurito, pero alivian menos el edema y el eritema. Son pocos eficaces en la urticaria crónica aunque en algunos casos se consigue una leve mejoría al asociar un H1 y la cimetidina que es H2. Mejoran el prurito de las dermatitis atópica y de contacto. A este efecto se distribuye su acción sedante por lo que se debe utilizar antihistamínicos de actividad sedante. En la enfermedad del suero alivian el prurito y el edema, pero no mejoran la fiebre ni las artralgias, también disminuyen el prurito por insectos. Reducen el angioedema, si bien en una crisis aguda hay que administrar adrenalina, hidrocortisona y un antihistamínico H1 por vía intravenosa. Ocurre lo mismo en reacciones anafiláctica donde intervienen otros mediadores además de la histamina

La difenhidramnina y meclozina, entre otros, se utilizan en cuadros leves de cinetosis. La prometazina es más potente porque además es antiemética, pero produce una intensa sedación, su eficacia es limitada en el asma bronquial donde además de la histamina se utilizan otros mediadores como el ketotifeno y otros antihistamínicos de la segunda generación son eficaces como coadyuvantes en el tratamiento de pacientes de rinitis, dermatitis y urticaria. También puede ser útiles en el tratamiento de nauseas asociadas a distintos tipos de vértigo.

Los antihistamínicos de la primera generación pueden utilizar en terapéutica como ansiolíticos e hipnóticos por su efecto depresor del SNC como la hidrocizina.

Envenenamiento por plantas, quemaduras graves, dermatosis no específicas, Fiebre de embarque, timpanismo, asma, edema, picadura de insectos y mordeduras de víboras, obstrucción gastrointestinal, indigestión, mastitis, neumonía, metritis, en los bovinos con timpanismo (además de corregir la causa primaria). prurito, fotosensibilización, reacciones alérgicas, choque anafiláctico.

2.-Antihistamínicos tipo H2.

Burimamida, metiamida, cimetidina, ranitidina, famotidina,nizatidina, roxatidina, ebrotidina.

Mecanismo de acción: se les usa como antagonistas competitivos de los receptores de histamina llamados H2.

Los antagonistas de los receptores H2 inhiben la producción de ácido por competencia reversible de la unión de histamina a los receptores H2 en la membrana basolateral en las células parietales. Generalmente se dispone de cuatro antagonistas del receptor H2 diferentes, que varían principalmente en su farmacocinética y propensión a interacciones farmacológicas, estos son: cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina. Estos medicamentos son menos potentes que los inhibidores de la Bomba de Protones, sin embargo suprimen alrededor del 60% la secreción de ácido gástrico durante 24 horas. Los antagonistas inhiben predominantemente la secreción basal de ácido, lo cual explica su eficacia en la secreción nocturna de ácido. Debido a que el determinante más importante de la cicatrización de una úlcera duodenal es el grado de secreción nocturna de ácido, en la mayor parte de los casos la terapéutica adecuada es la dosis nocturna de antagonistas H2. Los cuatro antagonistas de los receptores H2 pueden ser administrados vía oral sin prescripción ni recetas, así mismo se dispone de preparados intravenoso e intramuscular de cimetidina, ranitidina y famotidina. En caso de que no exista la opción de vía oral o nasogástrica, es posible administrarlo en bolos intravenosos intermitentes o venoclisis continua.

Farmacocinética

Los antagonistas H2 se absorben rápidamente por vía oral y alcanzan concentraciones séricas máximas en el transcurso de 1 a 3 horas. La absorción puede estimularse con el alimento o disminuirse con antiácido, pero probablemente estos efectos tienen poca importancia clínica. Se obtienen rápidamente valores terapéuticos después de dosis intravenosas, conservándose durante 4 a 5 horas (cimetidina), 6 a 8 horas (ranitidina), de 10 a 12 horas (famotidina). Sólo un pequeño porcentaje de los antagonistas se unen a proteínas. Cantidades pequeñas de estos medicamentos se metabolizan en el hígado y en caso de afección hepática se debe ajustar la dosis. Estos fármacos y sus metabolitos se excretan a través del riñón por filtración y secreción tubular y es importante reducir la dosis en pacientes con disminución de la depuración de creatinina. La hemodiálisis y diálisis peritoneal no depuran cantidades importantes de los medicamentos.

Acciones farmacológicas

Actúan casi exclusivamente sobre la secreción de HCL por las células parietales de la mucosa gástrica, actúan sobre la secreción basal y la inducida por los estímulos mecánicos como químicos, reducen el volumen de jugo gástrico y concentración de HCL, la acidez y la concentración de pepsina. La producción del factor intrínseco de Castle parece estar ligeramente disminuido y no hay pruebas concluyentes de absorción deficiente de vitamina B12. Carece de efecto sobre la evacuación gástrica.

La secreción pancreática y la presión del esfínter esofágico inferior. Favorecen a la cicatrización de las ulceras en un periodo de 4-6 semanas de tratamiento y reducen el riesgo de ulceración por el uso de antiinflamatorios no esteroideos. Se pueden ocupar en periodos largos para la prevención de recidivas o de gastropatías, por AINE. En caso es preferible usar la famotidina. La supresión brusca del medicamento puede producir recidivas, por lo que debe hacerse gradualmente.

La cimetidina inhibe la actividad de las enzimas microsomales hepáticas y posee propiedades antiandrogenicas. Ni la famotidina ni la nizatidina interaccionan con CYP. Se ha descrito efecto estimulante humoral y celular in vitro e in vivo.

La duración de la ranitidina comparada a la cimetidina es 4- 10 veces más potente, puede ser utilizado en pacientes intolerantes a la cimetidina.

Efectos no deseados

Se encuentran efectos generales y específicos, entre los generales se nombran: flatulencia, diarrea, vértigo, prurito, alergias, fiebre, mialgias, nefritis, aumento de la creatinina, transaminasas, confusión mental, efecto de rebote, tolerancia.

La Cimetidina: efectos específicos son ginecomastia, galactorrea, neutropenia, inhibición del citocromo P450, trombocitopenias.

La Famotidina: efectos específicos son desorientación, pesadillas, urticaria, alucinaciones

La Nizatidina los efectos específicos son sudación, urticaria, hiperuricemia.

La Ranitidina: cefaleas, ginecomastia, hepatitis, mielosupresion en transplantados de medula ósea, crisis de porfiria.

Roxatidina: taquicardia o bradicardia.

La sobredosificación puede causar: depresión respiratoria, taquicardia (cimetidina), lagrimeo, sudación, miosis, sialorrea, diarrea y vómitos (nizatidina)

Incompatibilidad

La absorción puede disminuir si se combina con antiácidos o sucralfato.

Interacciones farmacológicas

Cimetidina: anticoagulantes orales, benzodiazepinas, fenitoina, nifedipino, propanolol

Ranitidina: Procainamida, teofilina

Nizatidina: Acido acetilsalicilico

Indicaciones terapéuticas: ulcera gástrica, ulcera duodenal, ulcera por estrés en pacientes quirúrgicos, traumatismo craneoencefálico, Síndrome de Zollinger -Ellison, reflujo gastroesofagico, prevención de gastropatía por AINE, Síndrome de Mendelson (aspiración acida), hernias del hiato, esófago de Barret

Contraindicaciones: en caso de hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes

LOS RIESGOS DE LOS ANTIHISTAMÍNICOS

Los antihistamínicos son medicamentos que pueden aliviar los síntomas de reacciones alérgicas casi nunca graves pero si molestos como estornudos en cadena, ojos irritados, nariz que gotea, urticaria, hinchazones, etc. Debe de tomarse en consideración que muchas de las pequeñas reacciones alérgicas son autolimitadas por lo que se alivian sin medicamentos. Los antihistamínicos deben sus propiedades al papel que desempeñan en el bloqueo de los efectos de una sustancia llamada histamina. Aunque no se conocen perfectamente las funciones de la histamina, se sabe que interviene en muchas funciones y que puede originar síntomas de alergia y que grandes cantidades pueden llevar al organismo hasta a un choque anafiláctico, aunque generalmente la histamina se libera en dosis pequeñas que aumentan, en ciertas personas, con la presencia de sustancias alergenas (sustancias que provocan alergias) como el polen, el polvo, la presencia de algunos animales, alimentos lácteos, algunas frutas, etc. Por ello, lo mejor es que las personas sensibles eviten el contacto con dichas sustancias.

Los antihistamínicos tradicionales (cetirizina, meclozina, etc.) provocan con más frecuencia reacciones secundarias pasajeras como somnolencia y pérdida de atención, sequedad en la boca, pérdida de la capacidad para manejar o maniobrar maquinaria, trastornos de la visión, impotencia, incapacidad para orinar, reacciones cutáneas, diarrea y estimulación del apetito. Están contraindicados para mujeres embarazadas y lactantes o menores de 2 años. Hasta los 12 años sólo deberían consumirse bajo supervisión médica, igualmente en casos de personas que padecen glaucoma, dificultades para orinar o hipertrofia de la próstata. No es conveniente mezclarlos con el alcohol, las benzodiacepinas y analgésicos derivados de la morfina o los somníferos, la atropina y algunos antidepresivos. Por su parte los antihistamínicos de la nueva generación (bloqueadores antihistamínicos de receptores H1) por lo general no provocan estas reacciones secundarias, aunque pueden implicar graves problemas y hasta la muerte cuando se toman en dosis elevadas.

Entre los antihistamínicos de la nueva generación están la terfenadina y el aztemizol que pueden provocar trastornos del ritmo cardiaco en caso de sobredosis o de toma conjunta con antibióticos como la eritromicina, azitromicina, claritromicina y roxitromicina, así como los medicamentos para combatir hongos, como el ketoconazol. La Comisión Europea ha ordenado el retiro del mercado de los productos que contengan terfenadina en dosis de 120 mg, como el Teldane de 120 mg, para prevenir el riesgo para el corazón debido a una sobredosis accidental. En general las personas con problemas cardíacos, problemas del hígado o del riñón deberían pedir consejo médico antes de tomar cualquier antihistamínico.

En general no se aconseja el uso de antihistamínicos en recién nacidos ni en infantes prematuros debido a que a esta edad existe una susceptibilidad mayor a los efectos anticolinérgicos, a la excitación por parte del Sistema Nervioso Central y a la tendencia a sufrir convulsiones.

Antihístaminicos H1

Antihistamínicos y descongestivos para la rinitis alérgica y trastornos relacionados

Fármaco y nombres comerciales

Indicaciones (Mec. De acción y posología oral)

Precauciones y efectos adversos.

Bromfeniramina

(Dumetapp)

Rinitis alérgica (antagonista receptor anti H₁)

· Menores de 6ª

0.125mg/kg/dosis cada 6h, max12 mg/día

· 6-12ª

2-4mg/kg/dosis cada 6h, max16 mg/día

· Mayores de 12ª

4-8mg/kg/dosis cada 4-6h,max 24mg/día

Usado sobre todo en preparados combinados, principalmente con seudoefedrina recomendado para tos y catarros. Use para el tratamiento de infecciones respiratorias bajas sin fundamento. Tiene propiedades anti colinérgicas y sedantes y puede producir somnolencia ligera a moderada, exitabilidad, cefalea, astenia, nerviosismo, mareo.

Cetirizina

(Zyrtec)

Rinitis alérgica, urticaria (antagonista receptor H₁)

<2ª>

2-5ª 2.5-5mg 1 vez al día

Menor de 6ª 5-10mg una vez al día

Puede causar cefalea, somnolencia, insomnio, dolor abdominal

· Dosis >10mg/día puede causar somnolencia significativa

Clorfeniramina

Cholr-trimeton

Rinitis alérgica, dermatitis atópica urticaria, sedación nocturna (antagonista receptor H₁)

· 2-6ª 1mg cada 4-6h, máx. 6mg/día

· 6-12ª 2mg cada 4-6h, máx. 12mg/día liberación lenta: 8mg por la noche

· >12ª: 4mg cada 4-6h máx. 24mg/día. Liberación lenta 8-12mg cada 8-12h

Disponible en muchos preparados recomendados para la tos y los catarros; uso para el tratamiento de infecciones respiratorias superiores sin fundamento. Tiene propiedades anti colinérgicas y sedantes y puede causar somnolencia ligera a moderada, exitabilidad, cefalea astenia, nerviosismo y mareo

Desloratadina

Clarinex

Rinitis alérgica, dermatitis atópica, urticaria (es un metabolito importante de loratadina, un antihistamínico triciclico de acción larga con antagonismo selectivo de receptor H₁)

· 6-12m:1mg 1 vez al día

· 1-5ª: 1.25 mg 1 vez al día

· 6-12ª: 2.5mg 1 vez al día

· >12ª: 5mg 1 vez al día

Puede causar cefalea, astenia, somnolencia, mareo. Los comprimidos orales dispersables contienen fenilalanina.

Difenhidramina

Benadryl

Rinitis alérgica, dermatitis atópica, urticaria, sedación nocturna (antagonista receptor anti H₁)

· 2-6ª: 6.25mg cada 4-6h, máx. 37.5mg al día

· 6-12ª: 12.5-25mg cada 4-6h, máx. 150mg/día

· >12ª: 25-50mg cada 4-6h, máx. 300mg/día

Propiedades anti colinérgicas y sedantes acentuadas y puede causar hipotensión, taquicardia, somnolencia, excitación paradójica y sequedad de boca. Los comprimidos masticables contienen fenilalanina.

Fexofenadina

Allegra

Rinitis alérgica, urticaria ( antagonista de receptores anti H₁un metabolito activo de terfenadina)

· 6-12ª: 30mg 2 veces al día

· >12ª: 60mg 2 veces al día, o 180mg 1 vez al día

Buen perfil de seguridad. Puede causar cefalea, fiebre, somnolencia, astenia y mareo.

Loratadina

Claritin, Alavert, Dimetapp , Children´s ND

Rinitis alérgica, urticaria (antihistamínico triciclico de acción larga con antagonismo selectivo de receptor H₁

· 2-5ª: 5mg una vez al día

· >6ª: 10mg una vez al día

No superar la dosis recomendada. Puede producir nerviosismo, astenia, malestar, sueños excesivos, hipercinesia, exantema y dolor abdominal.

Seudoefedrina

Sudafed

Alivio temporal de la congestión nasal debida a catarro, rinitis alérgica y sinusitis (antagonista α usado como descongestivo)

· <2ª:>

· 2-5ª: 15mg cada 6h, máx.: 60mg/día

· 6-12ª: 30mg cada 6h, max:120mg/día

· >12ª: 60mg cada 6h. Liberación lenta: 120mg 2 veces al día o 240mg una vez al día máx.: 240mg/día

Usar con precaución en pacientes con hipertiroidismo, hipertensión, diabetes, arritmias o cardiopatía. Los comprimidos masticables contienen fenilalanina. Los antihistamínicos pueden formularse combinados con seudoefedrina y un antihistamínico. (La seudoefedrina sirve como ingrediente base para la producción ilegal de metanfetamina). Puede causar taquicardia, palpitaciones, arritmias, nerviosismo, excitabilidad, mareo, insomnio, somnolencia, cefalea, convulsiones, alucinaciones, nauseas, vómitos, temblor, debilidad y diaforesis.

Fenilefrina

Neosynephrine

Sudafed PE

Comprimidos:

· >=6ª a <12ª:>

· >=12ª : 10 a 20 mg oral cada 4h a demanda en liquido oral:

· >=2ª a <6ª:>

· >=6ª a <12ª:>

· >12ª: 15mg oral cada 6h sin superar los 60mg diarios de tira oral dispersable

· >=12ª: 10mg oral cada 4h sin superar las 6 dosis diarias.

El comprimido dispersable contiene fenilalanina. Interacciones: Con simpaticomiméticos, antagonistas de receptor a, inhibidores de la mono amino-oxidasa

Antihístaminicos H2

Medicamento	Nombre comercial	Presentación	Dosis	Aplicaciones terapeuticas
Cimetidina	Tagamet Cimetidina MK Comprimidos 200, 300, 400, 800mg Ampolla 150mg/1ml Susp: 300mg/5ml	Comprimidos, liquidos	Neonatos Oral, IV, IM 5 – 10mg/kg/día c/8-12hr Lactantes Oral, IV, IM 10 – 20mg/kg/día c/6-12h Escolares Oral, IV, IM 20 – 40mg/kg/día c/6hr	Ulcera duodenal activa, Ulcera gástrica benigna, Zollinger-Ellison, Ulceras por estrés, Ref. gastroesofágico hiperacidez.
Ranitidina	Zantac Ranitec Ranitidina MK Tab 150, 300 mg Ampolla 25mg/ml Jarabe: 15mg/ml	Comprimidos, liquidos	Neonatos: Oral, IV 1.5 – 2mg/kg/día c/12h Niños Mayores: Oral, IM, IV 1 – 5mg/kg/día c/6-8h	Ulcera duodenal activa, Ulcera gástrica benigna, Zollinger-Ellison, Ulceras por estrés, Ref. gastroesofágico hiperacidez.
Nizatidina	Axid	Capsulas
Famotidina	Pepcid Famotidina GAL Tab 20, 40 mg Ampolla 20mg/5ml	Comprimidos, suspensión oral, solución de inyección intravenosa	Niños Oral, IV 1 – 2mg/kg/día c12-24h (máx. 40mg/día)	Ulcera gástrica Ulcera duodenal Gastritis

Antihistaminicos H3

1986 Receptor de histamina.

1990 Nueva generación de agonistas y antagonistas.

TIOPERAMIDA primer antagonista Hз (otros clobenpropit, EEQD) y mixtos. (impromidina, burimamida)

El reconocimiento de receptores de la histamina H3 en una extensa distribución en órganos y tejidos incluyendo la piel, ofrece amplias expectativas para el desarrollo clínico en versiones utiles de los prototipos agonistas y antagonistas.

En 1990, aparece una nueva generación de agonistas y antagonista, basados en el reciente descubrimiento del receptor H3 de la histamina.

Cientificos observaron que en partes de cerebro de ratones, in vitro, la histamina podría inhibir su propia liberación y su síntesis mediante un mecanismo de retrocontrol negativo, mediado por un autoreceptor especifico.

El receptor de la histamina H3 fue descubierto en 1983. Es una proteína de 49 KDa con 445 aminoácidos que contiene siete cadenas transmembranales (TMI a TMVII) y está acoplado a la proteína G. El gen que lo codifica se encuentra en el cromosoma 20.8,15,27

Originalmente se describió al receptor h3, como un receptor presinaptico que se hallaba en las terminaciones de nervios histaminergicos en el SNC, pulmones y piel y que tenia por acción la regulación retroalimentaria negativa de la síntesis y liberación de histamina. El papel que juega la histamina a nivel del SNC esta todavía poco definido, pero parece ser que esta en relacion con el estado de conciencia, el umbral del dolor, la necesidad de beber, la presion sanguinea y la secrecion de hormonas por la hipofisis anterior.

Se sabe que actuan en diversos tejidos como inhibidores no solo de histamina sino tambien de otros neurotrasmisores como acetilcolina, dopamina, noradrenalina y serotonina.

Al igual que los otros receptores que se acoplan a proteina G y al ser ocupados disminuye la penetración de calcio a la celula.

Mecanismo de acción

El mecanismo propuesto para los receptores H₃ es que la histamina, al unirse a este receptor, activa a una proteína G llamada Gi que inhibe a la adenilato ciclasa, impidiendo la formación de AMP cíclico (Hill y cols., 1997).

AGONISTAS Y ANTAGONISTAS H3

Agonistas

• Histamina

• R-(µ)-metilhistamina

• Imetit

• Immepip

• Nµ-metilhistamina

Antagonistas

• Tioperamida

• Clobenpropit

• odofenpropit

• Iodoproxifan Betahistina

La tioperamida fue el primer antagonista especifico mas utilizado

Funcion en tejidos:

SNC: ocasionan sedacion al oponerse al estado del despertar inducido por H1.

Gastrointestinal: antagonizan la contracción ileal inducida por H1 y tambien ejercen regulación sustractiva en los valores de histamina y por consiguente de gastrina a causa de acciones autorreguladoras en la mucosa gastrica.

Pulmon: produce una reaccion broncodilatadora en el arbol pulmonar.

Cardiovascular. Se han identificado receptores h3 en terminaciones nerviosas simpaticas en la vena safena, en la cual los receptores h3 inhiben la corriente centrífuga simpatica y la liberación de noradrenalina , ademas de interferir conn la vasoconstricción simpática. Tambien poseen efecto cronotrópico negativo en las aurículas.

USOS

Antagonistas:

Combaten la obesidad, disfunción cognitiva y el trastorno de déficit de atención e hiperactividad en niños.

Agonistas:

Agentes gastropprotectores, antiinflamatorios y annticonvulsivos, y en el tx del choque septico, ICC, IAM.El receptor de histamina H4 es una proteína de 44 kDa con 390 aminoácidos, contiene siete regiones transmembranales (TMI a TMII) acopladas a proteína G, con 37-43% de similitud al receptor H3 (58% de similitud en regiones transmembranales). El gen que lo codifica es el cromosoma 18. La presencia del receptor H4 en los diferentes tejidos y células se encuentra influenciado por la IL-6 y FNT, las cuales son citocinas inflamatorias por excelencia, por lo que posiblemente, el propio receptor participe en los procesos inflamatorios y alérgicos

Antihistaminicos H4

2000 Aun está en estudio.

Función está regulada por la producción de citocinas inflamatorias, por lo que participan en los procesos inflamatorios.

2010-02-15T19:30:00.001-08:00

Hora en El Salvador -

Infección de vías urinarias en pediatria

2010-02-09T18:50:00.000-08:00

Infección de vías urinarias en pediatria

INTRODUCCIÓN

El tracto urinario es estéril en condiciones normales. Si hacemos salvedad del período neonatal, la mayoría de las infecciones bacterianas ocurren vía ascendente tras la colonización por gérmenes intestinales del epitelio periuretral, uretral y vesical (cistitis), pudiendo alcanzar desde el uréter

el tejido renal (pielonefritis aguda, PA). La infección inicial puede producir una pérdida de parénquima renal funcionante (nefropatía por reflujo, NR), diseminación sanguínea (septicemia de origen urinario) y

su extensión hacia tejidos perirrenales. Alargo plazo, la ITU puede abocar a la instauración de fracaso renal terminal (FRT) y/o de hipertensión arterial (HTA). Escherichia coli es el patógeno aislado con mayor frecuencia como causante de ITU en niños, seguido de Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa y Proteus mirabilis.

E. coli es también el germen que con más frecuencia origina bacteriemia, siendo en algunas series el único presente en los hemocultivos después período neonatal. La búsqueda activa de bacteriuria en los niños con fiebre, una actitud terapéutica decidida y un estrecho seguimiento tras un cuadro confirmado de PA disminuyen la posibilidad de complicaciones en los niños con una infección de orina. Por tanto, establecer de forma fiable y segura el diagnóstico de ITU es la cuestión de partida fundamental para

cualquier plan terapéutico y seguimiento posterior, teniendo en cuenta tanto el riesgo de infradiagnosticar las ITU –con la repercusión que en forma de secuelas puede tener en la vida futura del niño- como el de supervalorar su presencia –con la carga que para el niño, su familia y el sistema sanitario pueden suponer unos estudios y un seguimiento innecesarios.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (ITU)

Es la invasión, colonización, y multiplicación de gérmenes en el tracto urinario, parénquima renal o vejiga, demostrada por manifestaciones clínicas sugestivas y/o exámenes de laboratorio.

PREVALENCIA Y ETIOLOGIA

Las infecciones del tracto urinario (ITU) se producen del 3-5% de las niñas y en el 1% en los niños. En las niñas la primera infección suele producirse hacia los 5 años de edad con una mayor frecuencia en la época del lactante y durante el aprendizaje del control de esfínteres. Tras la primera ITU, el 60-80% de las niñas presentara una segunda ITU en los 18 meses siguientes.

En los niños varones, la mayoría de ITU se produce durante el primer año de vida, y son mucho mas frecuentes en niños no circuncidados. La prevalencia de las ITU varia con la edad, durante el primer año de vida la relación niño: niña es de 2.8-5, 4:1. Por encima de uno o dos años hay una clara preponderancia femenina con una relación niño: niña 1:10.

Las ITU están causadas principalmente por bacterias colonicas. En las niña, el 75-90% de todas las infecciones están causadas por E. colí, seguido de klebsiella y proteus. Algunas series señalan que algunos niños mayores de 1 año, Proteus es tan frecuente como E. Coli; otras indican predominio de microorganismos Gram positivos (+), Staphylococcus Saprophyticus y los enterococos actúan como patógenos en ambos sexos, también pueden producirse infecciones víricas, particularmente por adenovirus como causa de cistitis-

Las ITU se han considerado como un factor de riesgo importante en la aparición de insuficiencia renal o una enfermedad renal terminal. Algunos investigadores han cuestionado la importancia de las ITU como factor de riesgo, puesto que solo el 2% de los niños con insuficiencia renal tienen antecedentes de ITU. Esta paradoja probablemente se deba a una mayor atención a los riesgos de las ITU y a su diagnostico y tratamiento precoces.

Acontinuacion se presenta un cuadro resumen de los diferentes agentes etiológicos que pueden causar una ITU

ETIOLOGÍA

Entre los microorganismos capaces de producir IVU están:

Bacterias G -

Bacterias G+

Otros

E. Coli

Klebsiella Pneumoniae

Proteus Mirabilis

Enterobacter Aerógenes

Pseudomona Aeruginosa

Serratia Marcescens

Haemophilus Influenza

Gardnerella Vaginalis

Salmonella sp.

Staphylococcus Epidermidis

Enterococcus sp.

Staphylococcus Aureus

Staphylococcus Saprophyticus

Streptococcus Pneumoniae

Adenovirus Tipo 11 y 21

Virus BK

Candida Albicans

Micoplasma Hominis

Ureaplasma Urealyticum

Mycobacterium Tuberculosis

CLASIFICACIÓN

Las ITU pueden clasificarse de acuerdo a el lugar anatomico en donde se encuentran y además desde el punto de vista práctico la infección de vías urinarias en niños puede ser clasificada en:

1. Primera infección: Cuando se presenta un primer episodio. En lactantes y niños la primera infección es considerada complicada por la alta prevalencia de

Anormalidades del tracto urinario asociadas a IVU y que predisponen a daño renal.

2. Infección recurrente. Se puede dividir en:

a) Infección (bacteriuria) no resuelta: Generalmente asociada a tratamiento

inapropiado, más frecuentemente secundario a resistencia antimicrobiana al

antibiótico usado.

b) Recaída: Ocurre luego de tener la orina estéril demostrada por urocultivo negativo. Se re-infecta por el mismo germen inicial. Se presenta más frecuentemente cuando existen anormalidades de base en el tracto urinario.

c) Reinfecciones: Se producen por gérmenes diferentes al inicial. Es secundario a ruta fecal–perineal–uretral en niñas y colonización periuretral en niños

MANIFESTACIONES CLINICAS Y OTRAS CLASIFICAIONES:

ü Altas (pielonefritis) o bajas(cistitis y uretritis)

ü Sintomáticas o asintomáticas(Presente en el 60% de los casos, mas frecuente en mayores de 5 años, es crónica, detectada por EGO 50% refiere manifestaciones clínicas)

ü Complicadas y no complicadas.

Las infecciones urinarias afectan en primer lugar las vías urinarias bajas, es decir, uretra y vejiga. Si no son diagnosticadas y tratadas con antibióticos adecuados a tiempo, pueden progresar afectando las vías urinarias altas (uréteres y riñones) lo que conduce a cicatrices y daño renal significativo (Pielonefritis)

Existen 3 formas básicas de las ITU: Pielonefritis, cistitis y bacteriuria asintomática.

La infección urinaria alta

Se localiza por encima de la unión ureterovesical (uréteres, pelvis renal, cálices y parénquima renal). Esta es la infección urinaria a la cual nos referiremos por ser la que produce alteraciones de la función y del parénquima renal, las cuales pueden llegar incluso, ser permanentes. La importancia de su diagnóstico precoz radica, por una parte en la instauración temprana del tratamiento antimicrobiano y por otra en la posibilidad de evidenciar la existencia de factores predisponentes que ameriten de corrección quirúrgica o de tratamiento médico prolongado.

La Pielonefritis clínica se caracteriza por alguno de los siguientes síntomas o por todos ellos: Dolor abdominal o en fosa lumbar, fiebre, malestar, nauseas, vómitos y en ocasiones, diarrea, Los recién nacidos pueden mostrar síntomas inespecíficos, como rechazo parcial del alimento, irritabilidad y perdida de peso. La pielonefritis es la infección bacteriana grave mas frecuente en los lactantes menores de 24 meses que presentan fiebre sin foco claro. Estos síntomas son indicativos de infección bacteriana de las vías urinarias altas. Este trastorno se denomina PIELONEFRITIS AGUDA cuando hay afectación del parénquima renal, y puede haber pielitis en caso contrario. La píelo nefritis aguda puede dar lugar a lesiones renales, denominadas cicatrices pielonefriticas.

La pielonefritis crónica se caracteriza por alguna o todas las manifestaciones siguientes: dolor abdominal o en el flanco, fiebre, mal estado general, náuseas, vómitos, ictericia en los recién nacidos y, a veces, diarrea. Algunos recién nacidos y lactantes pueden presentar síntomas inespecíficos como rechazo de alimento, irritabilidad y pérdida de peso. Esos síntomas constituyen una indicación de afectación bacteriana de la vía urinaria alta.

La Nefronia Lobar Aguda (Nefritis lobar aguda) es una infección bacteriana renal localizada que afecta a más de un lóbulo. Puede tratarse de una complicación de una pielonefritis o bien ser un estadio precoz del desarrollo de un absceso renal. Las manifestaciones clínicas son las mismas que las de una pielonefritis. Este proceso puede mostrarse mediante pruebas de imagen renal.

El absceso renal. Puede ser secundario a una pielonefritis o a una bacteriemia primaria (S. Aureus).

Los abscesos Herrenales pueden ser secundarios a una infección contigua al área renal (por ejemplo una osteomielitis vertebral o un absceso del psoas) o una pielonefritis que se extienda a la capsula renal.

La pielonefritis Xantogranulomatosa: Es un tipo raro de infección renal caracterizada por inflamación granulomatosa con células ginantes e histiocitos espumosos. Puede manifestarse clínicamente como una masa renalo una infección aguda o crónica. Los cálculos renales, la obstruccion y la infección por Proteus o E. Coli contribuyen al desarrollo de la lesión, que suele requerir una nefrectomía parcial o total.

La infección urinaria baja

Se localiza por debajo de la unión ureterovesical, afectando fundamentalmente a la vejiga (cistitis) y la uretra (uretritis). La cistitis se caracteriza clínicamente por disuria, polaquiuria, dolor en hipogastrio y en ocasiones, hematuria. Esta puede llegar a ser macroscópica y generalmente se presenta al final de la micción. Es importante señalar que, a pesar de la molestia producida por los síntomas antes señalados, el estado general es excelente, no hay fiebre y no se producen alteraciones de la función renal. La cistitis muchas veces es de origen viral (adenovirus), es auto limitada y cede en pocos días con medidas generales: aumentar la ingesta de líquidos, antiespasmódicos y anti-inflamatorios.

En la cistitis existe una afectación de la vejiga urinaria, y se caracteriza por los siguiente síntomas: Disuria, urgencia miccional, polaaquiria, dolor supra púbico, incontinencia, y mal olor en la orina. La cistitis no causa fiebre ni da lugar a lesión renal. Sin embargo el mal olor de la orina no es un signo especifico de la ITU.

BACTERIURIA ASINTOMATICA.

El termino bacteriuria asintomática hace referencia a aquellas situaciones en las que existe un urocultivo positivo sin manifestaciones de infección. El proceso es mas frecuente en las niñas. La incidencia es del 1-2% en las niñas en edad preescolar y escolar y del 0.03% en los niños.

Dicha incidencia disminuye con la edad. Es un trastorno benignos que no causa lesión renal, excepto en las embarazadas en las que si no se trata, puede dar lugar a una ITU sintomática. Algunas niñas son diagnosticadas erróneamente de bacteriuria asintomática, cuando en realidad presentan síntomas como incontinencia urinaria diurna o nocturna, o molestias perineales.

PATOGENIA

Dentro de la etiopatogenia de la IVU es necesario distinguir factores bacterianos y del huésped.

Factores bacterianos:

Los gérmenes más frecuentemente encontrados son bacilos entéricos gramnegativos, principalmente Escherichia coli en más del 80% de los casos. En pacientes con alteraciones del aparato urinario, sondaje vesical ú otro tipo de instrumentación urológica o tratamiento antimicrobiano, aumenta la frecuencia de bacterias diferentes, como Proteus, Klebsiella, aerobacter, Enterococcus y Pseudomonas aeruginosa. También se pueden encontrar,

ocasionalmente, cocos grampositivos, como Staphylococcus aureus y epidermidis.

De las 150 cepas de E. coli, diez de ellas son responsables de la mayoría de las IVU. Esta situación está relacionada con la presencia de factores bacterianos virulentos, como la alfa hemolisina (proteína citolítica que lesiona la membrana celular), sideróforos (proteína quelante de hierro que prolonga la vida de la bacteria), y polisacáridos capsulares (que disminuyen la activación del complemento). La presencia de fimbrias en las bacterias, que favorecen su adherencia al urotelio, también es un factor de virulencia importante: El 91%

de las cepas de E. coli que producen pielonefritis tienen fimbrias, contra 19% en las que producen cistitis, 14% en las obtenidas en bacteriuria asintomática y el 7% en las cepas fecales en controles.

Factores del huésped:

Las bacterias pueden acceder al tracto urinario a través de cuatro vías:

1. Vía ascendente, desde la uretra y la vejiga a los riñones, la más común.

2. Hematógena: En pacientes inmunocomprometidos ó en neonatos.

3. Linfática, desde el recto, colon y linfáticos periuterinos, difícil de comprobar.

4. Directa, a través de fístulas rectovaginales ó a cualquier parte del tracto urinario.

Los factores del huésped que están implicados en la presencia de bacteriuria se pueden resumir en:

1. Edad: Los neonatos tienen mayor predisposición a IVU por la inmadurez de su sistema inmunológico. Además existe una elevada colonización periuretral en el primer año de vida.

2. Colonización fecal, periuretral y prepucial: La importancia de la colonización fecal no se puede hacer a un lado ya que el mecanismo de infección ascendente es el más frecuente. El uso indiscriminado de antibióticos de cualquier tipo favorece la proliferación de cepas virulentas y multirresistentes. Este hecho podría tener que ver con la disminución de la prevalencia de IVU en niños circuncidados con respecto a los no circuncidados.

3. Género: Posiblemente por factores anatómicos inherentes a la mayor accesibilidad de la vejiga a los gérmenes en las niñas que en los niños por tener la uretra más corta.

4. Genéticos: Con mayor frecuencia los niños con IVU recurrentes tienen en su epitelio urinario receptores, glucolípidos antígenos del grupo sanguíneo P, que facilitan la adhesión de las fimbrias o pili de E. coli.

5. Anormalidades genitourinarias: Las ITU en los niños requieren especial atención, ya que indican frecuentemente anormalidades anatómicas del tracto urinario. Estas alteraciones deben ser identificadas tempranamente, ya que si no son corregidas a tiempo pueden llevar a secuelas como cicatrices renales, pérdida de parénquima renal, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica. Es por esta razón que se recomienda el estudio imagenológico en todos los pacientes que se presenten con ITU.

6. Reflujo vesicoureteral (RVU): Se define como el flujo retrógrado anormal de la vejiga al tracto urinario superior a través de una unión ureterovesical incompetente. Cuando se asocia a IVU recurrente, es la causa más común de cicatrices renales en niños. En niños sin historia de IVU la prevalencia se ha calculado en menos del 1%, pero si existe IVU sintomática, la incidencia aumenta a un 8 a 40%. Aunque en la mayoría de los casos se presenta como una entidad aislada y primaria, puede estar asociado a otras anomalías genitourinarias: vejiga neurogénica (mielomeningocele, lesión de la médula espinal), obstrucción (disfunción vesical, valvas ureterales posteriores, ureteroceles ectópicos, duplicación del sistema colector, síndrome de Prune belly, extrofia vesical).

7. Vejiga neurogénica: Tienen alto riesgo de deterioro de la función renal con IVU debido a aumento de la presión en el tracto urinario, vaciamiento vesical incompleto y manipulaciones frecuentes.

8. Síndrome de eliminación disfuncional (SED): Se llaman así a las manifestaciones de disfunción vesical sin alteración neurológica ni anatómica. Puede influenciar la severidad y la frecuencia de IVU. Incluye problemas como inestabilidad vesical, micción infrecuente, urgencia urinaria ó enuresis secundaria. Se puede acompañar de estreñimiento ó encopresis.

ETIOPATOGENIA Y ANATOMIA PATOLOGIACA

Casi todas las ITU son infecciones ascendentes. Las bacterias proceden de la flora fecal, colonizan el perineo y penetran en la vejiga por vía uretra. En los niños no circuncidados, las bacterias proceden de la flora existente por debajo del prepucio. En algunos casos las bacterias, causantes de la cistitis ascienden hasta el riñón y causan una píelo nefritis. En casos raros, la infección renal puede producirse por diseminación hematogena, como en la endocarditis o en algunos recién nacidos.

Si las bacterias ascienden de la vejiga hacia el riñón puede producirse una pielonefritis. Normalmente las papilas renales simples y compuestas presentan un mecanismo antirreflujo que evita el flujo de la orina desde la pelvis renal hasta los túbulos colectores. Sin embargo algunas papilas compuestas, típicamente ubicadas en los polis superior e inferior del riñón, permiten el reflujo intrarrenal. Entonces, la orina infectada estimula una respuesta inmunológica e inflamatoria que puede dar lugar a una lesión renal y cicatrices.

Los niños de cualquier edad con una ITU febril pueden presentar una pielonefritis que posteriormente puede dar lugar a la formación de cicatrices renales.

Los factores del huésped que incrementan el riesgo de la ITU se relacionan a:

FACTORES DE RIESGO DE INFECCION DE TRACTO URINARIO

Sexo Femenino

Varón NO circuncidado

Reflujo Vesicoureteral

Aprendizaje de control de esfínteres

Disfunción miccional

Uropatia Obstructiva

Limpieza de atrás adelante en las niñas

Ropa apretada (Ropa Interior)

Infestación por oxiuros

Estreñimiento

Anomalías anatómicas (adherencia de labios menores)

Vejiga Neurogena

Actividad sexual

Embarazo

En las niñas la ITU suelen aparecer al iniciarse el aprendizaje de control de esfínteres como consecuencia de la disfunción miccional que s eproduce a esa edad. El niño trata de retener la orina para mantenerse seco, pero pueden presentarse contracciones vesicales no inhibidas que impulsan la salida de orina turbulento o vaciado vesical incompleto, con lo que aumenta la probabilidad de bacteriuria. La disfunción miccional puede aparecer en el niño que controla esfínteres pero orina con poca frecuencia.

CUADRO CLINICO:

La sintomatología varía con la edad.

En el recién nacido

Se presenta con síntomas inespecíficos, baja ganancia de peso, temperatura baja o con leve aumento, astenia, adinamia, hiporexia, color grisáceo o ictericia. Cuando hay malformación congénita del tracto urinario se presenta complicada con sepsis o meningitis.

En la lactante menor

Se sucede un estado febril prolongado con cualquiera de los signos del recién nacido y diarrea.

Preescolares y escolares

En estas edades ya aparecen los signos clásicos de infección urinaria y la infección se manifiesta generalmente en forma localizada. Los más frecuentes son los siguientes:

Fiebre, Detención de la curva pondo estatural , Disuria, Polaquiuria, Urgencia miccional, Incontinencia o retención urinaria ,Enuresis primaria o secundaria ,Dolor abdominal (hipogastrio, flancos, regiones lumbares).

A pesar de que la disuria y la polaquiuria son los síntomas más frecuentes, es necesario tener presente que esta sintomatología puede ser producida también por procesos inflamatorios localizados en genitales externos, tales como vulvovaginitis, balanitis, uretritis.

La presencia de fiebre alta y dolor en flanco o en región lumbar, continúan siendo los signos clásicos que sugieren la existencia de infección urinaria alta, ya que las pruebas de localización que se utilizan en adultos no han tenido resultados similares en la población pediátrica.

Se habla de infección urinaria no complicada cuando presenta síntomas relacionados a compromiso vesical y responde en forma rápida al tratamiento, mientras que en la infección urinaria complicada las manifestaciones de compromiso renal son evidentes y algunas de ellas posibles de corrección quirúrgica.

En los mayores hay fiebre de 38,5 grados, disuria, aumento de la frecuencia urinaria, puede acompañarse con vulvitis, vaginitis, uretritis, balanitis, e incontinencia urinaria diurna o nocturna.

Síntomas de pielonefritis

Se encuentra fiebre mayor de 38,5 grados, compromiso del estado general, dolor abdominal y lumbar, leucocitos mayor de 15.000, VSG elevada mayor de 20, proteína C reactiva mayor de 20 mg/lt, leucocitiuria y bacteriuria y disminución en la concentración urinaria.

Otras manifestaciones que se pueden encontrar son hipertensión arterial y hematuria macroscópica en el 26%

Es importante definir ciertos términos que están involucrados en el manejo de la infección urinaria:

Ø Bacteriuria. Presencia de bacterias que están por infección o contaminación.

Ø Bacteriuria significativa. Presencia de más de 100.000 colonias de germen uropatógeno por micción espontánea, de cualquier crecimiento bacteriano por punción suprapúbica, o de 10.000 a 50.000 colonias por sonda vesical

Ø Bacteriuria recurrente. Reaparición de bacteriurua significativa posterior a cultivo estéril.

Ø Infección urinaria recurrente. Episodios repetidos sintomáticos de infección.

Ø Reinfección. Infección con gérmenes diferentes después de dos semanas de tratamiento inicial.

Ø Recaída. Persistencia del mismo organismos a pesar de tratamiento antibacteriano adecuado

DIAGNOSTICO

El urocultivo es imprescindible para el diagnostico.

En la interpretación del urocultivo suele ser indispensable descartar los resultados falsos positivos y falsos negativos par lograr en diagnóstico acertado. Resultados falsos positivos pueden encontrarse en orinas contaminados con deposiciones o secreciones vaginales; recolectores colocados durante más de 30 40 minutos; demora en el envío de la muestra de orina al laboratorio falta de refrigeración o uso de desinfectantes contaminados u contaminación en le laboratorio. Resultados falsos negativos pueden observarse en tratamiento antibiótico reciente (la muestra debe tomarse por lo menos 5 días después de suspendido el antibiótico no profiláctico; gérmenes de difícil desarrollo; (formas L) orinas muy diluida o de baja densidad; el uso de desinfectantes locales, y obstrucción completa del lado infectado.

Urocultivo es la piedra angular del diagnostico de IVU.

Métodos para la recolección de la orina:

a) porción media del chorro (100 000 bacterias o mas por ml es significativa)

b) sondaje (recuento superior a 1000 por ml se considera diagnostica)

c) punción suprapubica: para recién nacido se introduce una aguja en la línea media de 2-4 cm. por encima de la sínfisis del pubis, tras la adecuada asepsia de la piel.

La presencia de microorganismos cualquiera que sea su número se considera significativa

Resultados falsos positivos:

Contaminación

Prolongada incubación del cultivo

Resultado falsos negativos:

Tratamiento antimicrobiano.

Microorganismos de crecimiento lento

Dificultad de cultivar microorganismos

Ph muy bajo que inactive bacterias

Errores técnicos.

EGO

Toma de muestra de la orina. El diagnóstico de IVU requiere de la toma de urocultivo. La orina se puede tomar por cuatro métodos:

a) Toma de muestra por micción espontánea con bolsa recolectora de orina: Es la menos traumática. Requiere una limpieza exhaustiva del área perineal antes de tomar la muestra y la bolsa no puede permanecer más de 30 minutos colocada para disminuir la posibilidad de contaminación.9 Desafortunadamente, los falsos positivos son muy altos, entre el 85 al 99%. Este hecho hace que sea útil para descartar IVU si el urocultivo es negativo, pero no para confirmarla si es positivo.

b) Toma de muestra por micción espontánea de la mitad del chorro urinario: Por su facilidad es de elección en niños y niñas mayores que controlen esfínteres, con la salvedad de que puede existir contaminación bacteriana periuretral en niñas y prepucial en niños.

c) Toma por cateterización vesical: Es invasiva y puede introducir gérmenes en una orina de otro modo estéril. Comparada con la muestra por punción suprapúbica tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99%, lo que la convierte en una buena alternativa para la punción en niños pequeños.

d) Toma de muestra por punción suprapúbica: De elección en lactantes y niños pequeños sin control de esfínteres. Es el gold estándar en la toma de urocultivo por la ausencia de contaminación en la toma de la orina.

En base al sedimento urinario y tiras colorimétricas. En el sedimento urinario hay: leucocitos, piuria, cilindros leucocitarios, hematuria, proteinuria. En la tira colorimétrica esta el test de greiss ( nitritos que sugieren ITU)

La localización del sitio de infección:

Criterios para clasificar IVU como alta y baja

	Píelo nefritis	Cistitis
Fiebre	> 38.5°	No fiebre
Dolor PCR	Lumbar/Abdominal > 30	Disuria/Poliaquiuria <>
VSG	> 25	<>
Osmolaridad	<>	= o > 800

ESTUDIOS DE IMAGEN

Ante una infección febril aguda, una respuesta lenta al tratamiento con antibióticos, la afectación crítica del niño o la elevación de la creatinina en el suero es indispensable efectuar una ecografía renal.

Cuando se duda del diagnóstico de una pilonefritis aguda se puede efectuar una gammagrafía renal con ácido 2 – 3 dimercaptosuccínico marcado con tenecio (DMSA), la presencia de un defecto de repleción del parénquima favorece el diagnóstico de pilonefritis, pero no permite distinguir los procesos agudos de los crónicos. Esta indicada en lactantes y niños pequeños en los que el gas del abdomen dificulta la interpretación de la urografía.

La Tomografía Computarizada (TC), constituye la prueba diagnóstica definitiva de la pilonefritis aguda, sin embargo, rara vez se utiliza este método para establecer este diagnóstico.

La Cistouretrografía de micción radiológica se realiza aproximadamente 3 semanas después del tratamiento de una infección aguda, para examinar el reflujo. Se debe efectuar este método en todos los niños y niñas menores de 5 años que sufre una primera infección ya que se detecta reflujo en un 25 % de todos los niños menores de 10 años que padecen bacteriuria sintomática y asintomática.

Asimismo se puede efectuar una Ecografía Renal como parte del estudio inicial para descartar una obstrucción y conocer el tamaño de los riñones.

COMPLICACIONES

Con la falta de un diagnóstico y tratamiento adecuado da lugar a:

- Infección recidivante

- Progresión a pielonefritis

- Reflujo uretral

- Uropatía obstructiva

- IRC

- HTA

- Retraso de crecimiento

- Absceso renal

El objetivo del diagnóstico de IVU`s es prevenir las complicaciones, entre ellas están:

1) urosepsis: un niño con infección primaria puede hacer septicemia, es poco frecuente, lo más frecuente es

2) la cicatrización renal: es peligrosa porque tiene dos consecuencias: a) hipertensión arterial y b) insuficiencia renal crónica.

MEDIDAS PREVENTIVAS

- Ingesta adecuada de líquidos

- Micción Frecuente, sobre todo antes de acostarse

- Higiene perineal adecuada, sobre todo después de la defecación

- Control del estreñimiento crónico el cual puede producir distensión rectal, con la consiguiente distorsión de la vejiga.

- Identificar y minimizar los irritantes químicos y físicos de la uretra.

TRATAMIENTO

Cuando se inicia el tratamiento antes de tener los resultados del cultivo y antibiograma, debe iniciarse un ciclo de 3 a 5 días de tratamiento con TMP-SMZ ya que este resulta eficaz frente a la mayoría de sepas de E. coli. Mas Nitrofurantoína de 5-7 mg/Kg/dia de 3-4 dosis es muy eficaz y tiene la ventaja de ser activa frente a gérmenes del grupo Enterobacter-Klebsiella, también la Amoxicilina.

En las infecciones febriles agudas sugestivas a pielonefritis es preciso realizar un ciclo de 14 días con ATB de amplio espectro.

Grupo de Edad	Condición del Paciente	Primera Elección	Segunda Elección
Menores de 2 meses	Hospitalizado	Ampicilina 100-200 mg/Kg I.V fraccionado en 4 dosis + Gentamicina 5-7.5 mg/Kg I.V fraccionado en 2-3 dosis o Cefotaxima 150 mg/Kg I.V fraccionado en 3-4 dosis por 10-14 días	Ceftriaxona 80-100 mg/kg I.V, I.M fraccionado en 1-2 dosis por 10-14 días
2 – 5 años	Ambulatorio	Amoxicilna 60 mg/Kg por 10-14 días, Nitrofurantoína 5-7 mg/Kg día de 10-14 días	Cefixima 8 mg/Kg /día V.O c/24 por 10-14 días
2-5 años	Hospitalizado	Amikacina 20 mg/Kg día de 10-14 días, Ceftriaxona 50-75 mg/Kg I.V, I.M fraccionado en 1-2 dosis	Ceftriaxona 50-75 mg/Kg dia por 10-14 día, Gentamicina 5 mg/Kg día fraccionado en 2 dosis o Amikacina 20 mg/Kg día fraccionado e 2 dosis por 10-14 días
Mayores de 5 años	Cistitis	Cefalexina 50 mg/Kg V.O fraccionado en 3 dosis o Cefixima mg/Kg V.O en una dosis diaria de 7-10 días	TMP-SMZ 8mg/Kg día de TMP fraccionado en 2 dosis o Nitrofurantoina 5-7 mg/Kg día fraccionado en 2 dosis
	Pielonefritis	Ceftriaxona 50-75 mg/kg I.V, I.M fraccionado en 1-2 dosis	Gentamicina 5-7 mg/Kg día fraccionado en 2 dosis o Amikacina 20 mg/Kg día fraccionado en 2 dosis

Trimetroprim-Sulfametoxazol,cloranfenicol,fosfomicina

2010-02-09T18:47:00.000-08:00

TRIMETROPRIM-SULFAMETOXAZOL:

Historia de Sulfamidas:

ü 1932 Gerhard Domagk descubre los efectos del Prontosil Rubrum, un colorante azoico.

ü 1933 Foerster señaló el primer caso clínico administrándole PRONTOSIL a un lactante de 10 meses con septicemia estafilocócica en quien se logró una curación impresionante.

ü 1935 se usa una sulfa por primera vez en USA sin éxito.

A finales de los 30 se sintetizan nuevos derivados de la sulfanilamida, lo que aumenta la eficacia y disminuyen los efectos adversos. 1968 se combinan Sulfas y Trimetroprim.

Trimetroprim-sulfametoxazol

Es la combinación de una proporción fija de diaminopirimidina (TMP) y una sulfonamida, el Sulfametoxazol (SMZ). Es una de las pocas combinaciones de fármacos que se han usado con seguridad razonable en niños; cada uno por separado por separado posee una acción bacteriostática, pero unido generan una actividad sinérgica que muestra efecto bactericida.

ESTRUCTURA QUÍMICA:

Mecanismo de acción

Es el bloqueo de la síntesis del folato bacteriano producido por el sinergismo. El sulfametoxazol, análogo del acido paraaminobenzoico, inhibe la síntesis del acido dehidrofólico. El trimetroprim bloquea la reductasa bacteriana del dihidrofolato e impide la reducción del acido dehidro fólico hasta acido tetrahidrofólico. Las intervenciones secuenciales del TMP-SMZ sobre la síntesis bacteriana del folato inhiben la síntesis de la timidina y causa la lisis bacteriana. El ser humano no sintetiza acido fólico, sino que lo obtiene de fuentes dietéticas exógenas; por lo tanto estos fármacos afectan de modo selectivo a las células microbianas.

La resistencia por enterobacterias pueden ocurrir por varios mecanismos: mediada por plásmidos R, o bien cuando las bacterias utilizan otras vías diferentes para que ocurran las síntesis de purinas.

Espectro antimicrobiano

El trimetroprim-sulfametoxazol tiene actividad contra bacterias grampositivas y gramnegativas, lo mismo que contra algunos agentes patológicos no bacterianos.

Los microorganismos más sensibles son: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Nocardia asteroides, Chlamydia, Pneumocystis jirovecii, algunas especies de Shigella, Nocardia brasiliensis y Pasteurella multocida.

Es menos sensible contra especies de Citrobacter, Proteus indol positivo y Neisseria gonorrhoea, Serratia marcescens, Klebsiella, Enterobacter, Listeria, Brucella, Plesiomonas shigelloides y Burkholderia cepacea.

Es resistente contra Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium diphtheriae y Clostridium perfringes.

Como alternativa de Bordetella pertussis.

Absorción, distribución, metabolismo y eliminación

La farmacocinética del TMP-SMZ es semejante aunque no idéntica y las dosis administradas de 1:5 generan concentraciones plasmáticas en una proporción de 1:20, óptimos para la actividad sinérgica contra la mayoría de las bacterias. En general, su absorción es buena por vía oral en la primera porción del intestino. Una dosis estándar de 1:5 produce concentraciones plasmáticas de 1µg/ml de trimpetroprim y de 20 µg/ml de sulfametoxazol a las 2 horas de administrada a dosis y que se mantiene durante 6 horas.

La semidesintegración en plasma para trimetoprim es de 13 horas y de sulfametoxazol es de 12 horas alrededor del 40% del trimetroprim y 70% del sulfametoxazol están conjugados con las proteínas de la sangre. La excreción por vía renal es del 50% para trimetroprim, el cual se elimina sin modificaciones por filtración glomerular y secreción tubular, con lo que se logran concentraciones muy altas en este órgano. 30% de sulfametoxazol se excreta sin modificaciones mediante filtración glomerular y 70% en forma de otros metabolitos.

En los pacientes con afección renal, es necesario medir la creatinina y ajustar la dosis de acuerdo con esta. Pequeñas cantidades de trimetroprim se excretan por la bilis. Después de la absorción y debido a sus propiedades lipofilícas, se encuentran concentraciones altas en plasma, esputo, líquido pleural, próstata, semen, vagina, oído medio, senos paranasales, riñón e hígado.

La concentración en liquido sinovial es menor que en otras partes. El trimetroprim sulfametoxasol atraviesa bien la barrera placentaria y hematoencefalica y se excreta por la leche. Cuando se administra el fármaco por vía intra venosa durante una hora, las concentraciones plasmáticas máximas son de 3.5 µgr/ml de trimetroprim y 46 µgr/ml de sulfametoxazol a dosis habituales.

INDICACIONES TERAPEUTICAS

Infección de vías urinarias
Otitis media aguda
Shigelosis ( es el fármaco de primera elección si la shigela es resistente a ampicilina)
Salmonelosis (Como alternativa contra salmonella typhi, y de primera elección contra infecciones graves por salmonellas intestinales)
Infecciones por pneumocystis jirovecci
Nocardiosis
Profilaxis de infecciones en pacientes neutropenicos (leucemia)
Como alternativa contra gonorrea
Se a descrito una buena respuesta en pacientes con brucelosis
Toxoplasmosis, en formas no graves
Profilaxis de infección por pneumosystis jirovecii en pacientes con VIH

TOXICIDAD

Las reacciones graves generalmente se deben al sulfametoxazol
3% de los pacientes presentan síntomas gastrointestinales, como nauseas, diarrea, cuando se utilizan dosis altas; una proporción semejante experimenta erupción cutánea.
Son menos frecuentes: Eritema multiforme, síndrome de Stevens Johnson, necrolisis epidérmica, hematuria, proteinuria neuritis periférica y alucinaciones
Las alteraciones hematológicas ocurren en 5% de los pacientes enfermos y entre ella están anemia, trombocitopenia, neutropenia, aplasia medular, eosinofilia y sulfahemoglobinemia.
Se a considerado causa de inmunosupresión, aunque aun no se comprueba totalmente se ha visto que en paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) aumenta la toxicidad.

VIA DE ADMINISTRACION Y DOSIS
Grupos de Edad	Vía	Dosis
Recién Nacidos	IV	3-5mg/kg/día cada 12 horas
Niños de 1-mes a 12 años Profilaxis en pacientes con VIH	IV u Oral IM o IV u oral	5-10mg/kg/día TMP o 50mg/kg/día de SMZ cada 12 hras. Cuando se sospecha Pneumocystis jiiroveci, se duplica la dosis a 20mg/kg/día de TMP o 100mg Kg/día de SMZ cada 6 horas. 160 mg de TMP más 800 mg de SMZ, cada 12 horas. En pacientes graves se puede administrar cada 8 horas

PRESENTACIONES
TRIMETROPRIM SULFAMETOXAZOL
Bactrim	Suspensión de 5ml: 40mg TMP/ 200mg SMZ Comprimidos: 80mg TMP/400mg SMZ
Septrin Ectaprim	Comprimidos: 80mg TMP/400mg SMZ
Bactrim F Septrin F Ectaprim F	Comprimido 160mg TMP/800mg SMZ
Bactrim compositum	Suspensión 5ml: 40mg TMP/200mg SMZ + 50mg de Guaifenisidina+20mg de cloruro de amonio
Septrin dispersable Dibaprim	Tabletas de 80mg TMP/400 mg SMZ Suspensión 5ml: 40mg TMP/ 200 mg SMZ Tabletas (infantil): 20 mg TMP/100mg SMZ
Dibaprim F	Tabletas 160mg TMP/ 800mg SMZ
Trimexazol	Suspensión 5 ml: 40 mg TMP/ 200mg SMZ Comprimidos: 80mg TMP/400mg SMZ Ampolletas 3 ml: 160 TMP/800mg SMZ
Trimexazol F	Tabletas de 160mg TMP/800mg SMZ

Cloranfenicol.

Fue el primer antibiótico de amplio espectro del que dispuso la medicina (en1947). Pertenece al grupo de los anfenicoles. Fue aislado a partir de la bacteria Streptomyces venezuelae y actualmente se produce sintéticamente.

Existen indicaciones precisas para su uso, a pesar de su amplio espectro. Es de particular importancia en el tratamiento de infecciones causadas por Haemophilus influenzae tipo B productor de beta-lactamasas.

El cloranfenicol se emplea en infecciones mixtas aerobios-anaerobios, conjuntivitis bacteriana, gangrena gaseosa, absceso cerebral, fiebre tifoidea, infecciones abdominales, infecciones óseas, meningitis, otitis, septicemia, sinusitis, entre otras.

Mecanismo de acción.

Inhibe la síntesis bacteriana de proteínas al fijarse a una proteína de la subunidad ribosómica 50s. Esta proteína es un componente esencial de la peptidil transferasa, enzima que cataliza la reacción de transpeptidación, y que al ser bloqueada detiene la síntesis o el alargamiento de las cadenas polipeptidicas.

Espectro antimicrobiano.

Se clasifica como bacteriostático, pero es bactericida contra la mayoría de las cepas de Haemophilus influenzae, streptococus pneumoniae y Neisseria meningitidis.

El espectro de actividad es muy amplio e incluye:

-Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Neisseria gonorreae; Borrelia, infecciones Neumocócicas; enterobacterias (Enterobacter, Proteus morganii y Proteus vulgaris); Salmonella typhi, otras Salmonellas y shigella; especies de Brucella, Bordetella Pertussis, Pasteurella multocida, Vibrio cholerae, especie de Moraxella, Leginoella pneumophila y Campylobacter fetus; Bacteroides fragilis, Bacteroides malaninogenicus, especies de Bacteroides, Fusobacterium y especies de Veillonella.

-Cocos grampositivos: Staphylococcus aureus (excepto cepas resistentes a meticilinas), Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus Pyogenes, Streptococcus Neumoniae, Streptococcus viridans y Streptococcus faecalis, peptococcus, Peptostreptococcus y estreptococcos anaerobios.

-Bacilos grampositivos: Corynebacterium diphteriae, Listeria monocytogenes y Bacilos anthracis.

-Clostridium tetani, clostridium perfringes, otras especies de clostridium y Actinomyces.

-Treponema Pallidum y Leptospira.

-Ricketsia.

-Mycoplasma.

-Chlamydia.

Absorción, distribución, metabolismo y eliminación.

Para la administración oral, se encuentra disponible en forma cristalina (capsulas) y como éster palmitato (suspensión), y para uso intravenoso la modalidad de éster succinato sódico. La forma cristalina se absorbe con rapidez y casi totalmente a través de la pared intestinal. Cuando se administra como palmitato, lipasas pancreáticas hidrolizan al éster en el duodeno para liberar el compuesto activo, el cual se absorbe bien. El succinato también debe ser hidrolizado al compuesto activo, y se a sugerido q este fenómeno es llevado a cabo por esterasas de hígado, pulmón y riñón. La vida media es variable en diferentes individuos (1.7 a 12 horas), y es más larga cuando se administra por vía oral (6.5 horas), que cuando se aplica por vía intravenosa (4 horas).

Debido a su elevada liposolubilidad el cloranfenicol se distribuye ampliamente por todos los tejidos incluyendo sistema nervioso central y líquido cefalorraquídeo alcanzando concentraciones similares a las del plasma. Las concentraciones más altas se encuentran en hígado y riñón.

El fármaco difunde bien en saliva, humores vítreos y acuoso, liquido pleural, heces, orina y bilis; atraviesa la placenta y se excreta por la leche. La concentración en líquido cefalorraquídeo y tejido cerebral varía de 35 a 65% con respecto a la sanguínea, independientemente del grado de inflamación meníngea.

Se metaboliza en hígado donde es inactivado por conjugación con acido glucorónico. Finalmente, el metabolito activo conjugado y una pequeña cantidad de la forma activa son excretados en la orina mediante filtración glomerular y secreción tubular.

En los recién nacidos y en los niños prematuros existe un déficit de ácido glucorónico por lo que la depuración del cloranfenicol es ineficiente, por ello su administración está contraindicada, salvo casos especiales.

Infecciones por rickettsias como el tifus y la fiebre manchada de las Montañas Rocosas, cuando no se pueda usar tetraciclinas.
En el tratamiento de meningitis bacteriana producida por una cepa de neumococo o meningococo resistente a las penicilinas o en pacientes con hipersensibilidad al mismo.
Meningitis producida por H. influenzae.
Es la droga de primera elección en la fiebre tifoidea causada por Salmonella typhi.
Es efectivo en el tratamiento de infecciones producidas por anaerobios como Bacteroides fragilis.
En las brucelosis, cuando no pueden ser utilizadas las tetraciclinas.
Por vía tópica para el tratamiento de infecciones oculares causadas por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, etc. debido a su penetración en el tejido ocular y humor acuoso.
Infecciones del conducto auditivo externo y de la piel.

Indicaciones Terapéuticas

-Fiebre tifoidea.

-Infecciones por Haemophilus influenzae productor de beta-lactamasas.

-Absceso cerebral.

-Infecciones por anaerobios.

-Endoftalmitis bacteriana.

-Infecciones por rickettsias.

-Tularemia.

-Derrame pleural en niños menores de cinco años de edad.

-Alternativo en meningitis bacteriana.

-Alternativo en neumonías por Haemophilus influenzae en lactantes menores sin vacunación.

Toxicidad

-Depresión de médula ósea: anemia aplásica, toxicidad hematopoyética.

-Anemia hemolítica.

-Síndrome del niño gris.

-Neuritis óptica.

-Reacción de hipersensibilidad.

-Reacción de Jarisch-Herxheimer.

-Ototoxicidad (excepcional).

Sus reacciones adversas se deben a la inhibición de la síntesis de proteínas de la membrana mitocondrial interna en el ser humano.

Reacciones de hipersensibilidad: erupciones maculares o vesiculosas de la piel, fiebre y angioedema (raro).
Efectos hematológicos: hipoplasia de la médula ósea, que se manifiesta con discrasias sanguíneas.
La depresión de la médula ósea puede presentarse de dos formas: una que es dosis dependiente y es reversible que se manifiesta con anemia, cambios morfológicos de la médula ósea, reticulocitopenia, leucopenia y trombocitopenia, utilización disminuida de hierro. La segunda forma de presentación produce toxicidad de la médula ósea, es irreversible y se manifiesta con anemia aplásica. Si bien la toxicidad medular puede ser fatal, la incidencia de este efecto indeseable es infrecuente: 1/20 000 a 1/50 000.
Efectos gastrointestinales: náusea, vómito, gastritis.
Efectos neurológicos: cefalea, desorientación, delirio.
Efectos sobre los órganos de los sentidos: pérdida simétrica de neuronas ganglionares de la retina y atrofia de las fibras del nervio óptico.

Vía de administración y dosis.

Grupos de edad

Vía

Dosis

Recién Nacido

Nenor de 15 días

Mayor de 15 días

Niños

Adultos

Dosis máxima

O o IV

25 mg/kg/día en cuatro dosis

50 mg/kg/día en cuatro dosis

50 a 100 mg/kg/día en cuatro dosis

750 mg, c/6 h o 1 a 2 gr por día

3 g/día

4 a 6 g

Nota: se puede proporcionar por vía oral (O), intramuscular (IM) o intravenosa (IV). La administración oral es satisfactoria, pero en pacientes graves la vía intravenosa es preferible.

Presentación

Cloranfenicol

(Chloromycetin) Capsulas de 250mg

Frasco ámpula de 1gr. Succinato/10ml

Suspensión (palmitato) 125mg/4ml

(Cloramfenil) Capsulas de 250mg

(Quemicetina) Capsulas de 250mg

Suspensión de 225mg/5ml

(Paraxin) Capsula de 250mg

(Clorafen) Frasco ámpula de 1g succinato/5ml

Capsulas de 250mg

Suspensión de 158.25mg/5ml

(Cloranfeni Ofteno) Solución de gotas oftálmicas de500mg/100ml

(Cloranfeni Ungena) Pomada oftálmica de 500mg/100g

Nombre Comercial	Presentación	Componente(s)	Concentración	Casa Farmacéutica
Acromaxfenicol	Cápsulas	CLORANFENICOL	500 mg	Acromax
Acromaxfenicol	Ampollas	CLORANFENICOL	1 g / 5 mL	Acromax
Alfa Cloromicol	Cápsulas	CLORANFENICOL	250 mg	H.G.
Alfa Cloromicol	Suspensión Oral	CLORANFENICOL	150 mg / 5mL	H.G.
Chloromycetin	Cápsulas	CLORANFENICOL	500 mg	Pfizer
	Frasco Ampolla		1g / 10 mL
	Suspensión		125 mg / 5 mL
Cloranfenicol	Ungüento Oftálmico	CLORANFENICOL	10 mg / 1 g	Nicolich/Saval
Cloranfenicol	Solución Oftálmica	CLORANFENICOL	10 mg / 1 mL	Nicolich/Saval
Cloranfenicol 1 G Ariston	Ampollas	CLORANFENICOL	1 g	Química Aristón
Cloranfenicol Kronos	Cápsulas	CLORANFENICOL	250 mg 500 mg	Kronos
Cloranfenicol Kronos	Suspensión	CLORANFENICOL	60 mL	Kronos
Cloroptic	Sol. Oft.	CLORANFENICOL	x 10 mL	Allergan
Fenicol	Ung. Oft.	CLORANFENICOL	3,5 g	Alcon
Spersanicol	Colirio	CLORANFENICOL	10 mL	Novartis Ophthalmics
Cortifenol H	Pomada Oftálmica	CLORANFENICOL HIDROCORTISONA	10 mg / 1 g	Novartis Ophthalmics
Cortifenol H	Pomada Oftálmica	CLORANFENICOL HIDROCORTISONA	10 mg / 1 g	Novartis Ophthalmics
Spersacet C	Colirio	CLORANFENICOL SULFACETAMIDA SÓD.	5 mg / 1 mL 100 mg / 1 mL	Novartis Ophthalmics
Spersadex Compuesto	Colirio	CLORANFENICOL DEXAMETASONA	5 mg / 1mL	Novartis Ophthalmics
Spersadex Compuesto	Colirio	CLORANFENICOL DEXAMETASONA	1 mg / 1mL	Novartis Ophthalmics

FOSFOMICINA

Es un antibiótico bactericida de amplio espectro casi atoxico y con alta penetración tisular, lo cual se debe a su bajo peso molecular ya que no se une a proteínas plasmáticas.

Fue descubierto en 1969 en un programa de investigación a partir de la fermentación de Streptomyces fradiae. Su fórmula C3H7PO4 se define químicamente como acido (-)cis,1,2-epoxipropilfosfonico.

MECANISMO DE ACCIÓN

Penetra a la celular bacteriana, aprovechando al menos dos mecanismos activos de transporte: el del α-glicerofosfato y el de las hexosas fosfatos.

El primero siempre se encuentra en bacterias sensibles y el segundo únicamente en algunas especies y requiere ser inducido especialmente por glucosa-6-fosfato.

Una vez en el citoplasma, bloquea la biosíntesis de la pared celular bacteriana y causa su muerte. Esto sucede porque inhibe de manera selectiva e irreversible a la enzima piruvil transferasa que cataliza la primera reacción en la síntesis de la pared celular.

ESPECTRO ANTIMICROBIANO:

Tiene gran actividad tanto in vivo como in vitro, principalmente contra Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis.

Además es activo in vitro contra la mitad de las cepas de Staphylococcus aureus resistentes a oxacilina, Streptococcus pneumoniae y otros estreptococos, algunos gran(-) como E. coli, proteus, pseudomona aeruginosa, serratia, klebsiella, enterobacter, acinetobacter calcoaceticus, salmonella, shigella y haemophilus influenzae.

ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y ELIMINACIÓN

La absorción de la fosfomicina por vía oral es de 30 a 40%, por lo que es inapropiada para obtener valores mayores de 10 a 12µg/ml.

Es la indicada cuando se requieren altas concentraciones a nivel intestinal. Es de fácil absorción por vía rectal y alcanza concentraciones mas altas que cuando se administra por vía oral.

Las vías IM e IV son las optimas para alcanzar valores altos en sangre. Con dosis de 0.5, 1.0 y 2.0 g por vía intramuscular se alcanzan concentraciones máximas, después de una hora, de 17, 28 y 45 µg/ml, respectivamente; por vía intravenosa, se logran concentraciones máximas hasta de 100µg/ml e incluso superiores.

No se une a proteínas plasmáticas, lo cual aunado a su bajo peso molecular permite una alta difusión hacia tejidos y líquidos orgánicos.

Su penetración en el sistema nervioso central es adecuada y, a las dosis convencionales, se detectan grandes concentraciones a los 30 minutos, alcanzando 28% de los valores obtenidos en el plasma.

La vida media en sangre en pacientes con función renal normal es de 1.5 a 2.8 horas; la eliminación es fundamentalmente por la vía renal.

Otras de sus características son: ausencia de resistencia cruzada y antagonismo con otros antibióticos, y mayor actividad in vivo que in vitro.

En combinación con aminoglucósidos, reduce la nefrotoxicidad de estos.

El fármaco interactúa sinérgicamente con la mayoría de los antibióticos en contra de microorganismos grampositivos y gramnegativos.

La fosfomicina cruza la placenta y se encuentra en líquido amniótico en cantidades comparables a las plasmáticas de la madre. 8% de los valores plasmáticos se encuentran en la leche materna.

Alcanza de 20 a 40% de la concentración plasmática en el líquido ventricular y cefalorraquídeo. Tiene muy buena penetración a corazón, cerebro, pulmones, hígado, riñón, glándulas endocrinas; regulare, en piel y musculo; deficiente, en ligamentos, pelo, uñas, vítreo, tejido adiposo y hueso (con altas dosis se alcanzan buenas concentraciones en hueso)

Presenta sinergismo importante con cefotaxima en infecciones estafilocócicas, así como piperacilina, cefoperazona y cefsulodina contra Pseudomona aeruginosa.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS

o Como alternativa en infecciones por estafilococos:

o Osteomielitis

o Infecciones del sistema nervioso central(pacientes con válvula de derivación ventriculoperitoneal)

o Neumonías, artritis, sinusitis, celulitis

o Cistitis, pielonefritis

o Como profilaxis en infecciones cardiovasculares posquirúrgicas

TOXICIDAD

Es mínima, sin embargo, se pueden presentar:

o Hipersensibilidad cutánea

o Aumento de las transaminasas

o Diarrea

o Flebitis

o Superinfección

o Hipernatremia

o No se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia cardiaca, por la hipervolemia que puede causar el incremento de sodio.

Vía de administración y dosis

Grupos de edad Vía Dosis

Niños O 50mg/kg/día, c/6h u 8h

Adultos O 500mg a 1 gr, c/8h

Niños IM 50 a 100 mg/kg/día, c/6h

Adultos IM 250 a 500 mg/kg/día, c/6h

Niños IV 100 a 200 mg/kg/día, c/6h

Adultos IV 250 a 1 gr c/6h

Cada gramo de fosfomicina contiene 14.5 meq de sodio.

Presentación

FOSFOMICINA

(Fosfocil) capsulas de 500mg

Suspensión de 250 mg/5ml

Frasco ámpula de 0.5 g/2 ml y 1 g/4 ml (intramuscular)

Frasco ámpula de 1 g/10 ml (intravenosa)