Sugiri menegaskan, pelayanan kontrasepsi hanya diberikan bagi pasangan suami istri yang ingin mengatur kehamilannya. Kepada remaja atau mereka yang belum menikah, BKKBN memberikan sosialisasi dan advokasi soal kesehatan reproduksi. Melalui pengetahuan kesehatan reproduksi remaja akan mengetahui bahwa hubungan seksual pranikah dapat menyebabkan kehamilan yang tidak diinginkan.

“Seringkali kehamilan yang tidak diinginkan itu digugurkan atau aborsi dan hubungan seks pranikah juga berisiko tertular penyakit HIV/AIDS, jika berganti-ganti pasangan. Jadi, remaja perlu mengetahui risiko perilaku seks bebas,” ujarnya.

Sosiolog Imam B Prasodjo yang juga menjadi dosen FISIP UI itu, pelayanan kontrasepsi bagi remaja sebaiknya tidak ada, karena hal itu seperti melegalkan liberalisasi seks. Namun, kenyataan di lapangan liberalisasi seks mengakibatkan banyak remaja yang belum menikah melakukan hubungan seks.

Hal ini menjadi dilematis, di satu sisi terjadi kehamilan yang tidak diinginkan yang seringkali terjadi aborsi, di sisi lain untuk mencegah kehamilan bisa  menggunakan kondom, bahkan kondom pun sekaligus bisa mencegah penularan HIV/AIDS. “Jadi, BKKBN harus mengkampanyekan kesehatan reproduksi. Dan menyampaikan pesan-pesan penyebab dan risiko yang akan terjadi jika melakukan seks paranikah,” kata Imam.(kkb2)

sumber : BKKBN

Sesuai dengan kebijakan pemerintah, masalah kesehatan reproduksi dibagi dalam 5 program, berdasarkan “Life Cycle Approach”, yaitu :

1. Kesehatan Ibu dan Anak
2. Keluarga Berencana
3. Kesehatan Reproduksi Remaja
4. Penyakit Menular Seksual/HIV/AIDS
5. Kesehatan Reproduksi Usia Lanjut, yang terdiri dari Menopause dan Onkologi Ginekologi.

Keempat program pertama disebut sebagai Program Kesehatan Reproduksi Esensial (PKRE), sedangkan bila ditambah dengan program yang kelima, disebut Program Kesehatan Reproduksi Komprehensif (PKRK)

Walaupun kelima program tersebut di atas sama pentingnya, dan perlu ditanggulangi, tetapi dalam penyelesaiannya, harus ada perbedaan dalam skala prioritasnya. Yang pertama harus mendapat prioritas adalah masalah Kesehatan Ibu dan Anak (KIA). Mengapa demikian? Karena masalah ini, yang dalam kesehari-hariannya dikenal dengan proses Kehamilan, Persalinan dan Nifas, atau proses reproduksi, akan melahirkan manusia baru yang akan menjadi generasi penerus. Jadi kita harus mengamankan proses ini sedemikian rupa, sehingga pada akhir proses, si anak lahir cukup bulan, sehat, tanpa cacat, dan si ibu tetap sehat, untuk kemudian bersama sama dengan disiplin yang lain, mempersiapkan tumbuh kembang anak tersebut menjadi Sumber Daya Manusia yang tangguh.

Dalam kenyataannya, kondisi KIA kita saat ini masih memprihatinkan, terutama kalau dilihat dari proses dan hasil akhirnya. Keadaan tersebut, antara lain, disebabkan oleh tiga hal, yaitu pertama, karakteristik ibu hamil (bumil) yang tidak mendukung, seperti anemi, gizi buruk, pendidikan rendah dan ekonomis tidak mampu. Hal ini akan berpengaruh terhadap kesehatan dan daya tahan ibu, serta mengganggu perkembangan janin dalam rahim. Di samping itu, masih banyak bumil yang termasuk Golongan Resiko Tinggi (GRT), seperti Kehamilan Remaja yang sering disertai penyulit PreEklamsi/Eklamsi atau Grandemulti yang dapat menyebabkan Kelainan Letak, Plasenta Previa maupun Perdarahan Pasca Salin. Semuanya dapat menimbulkan kerugian bagi ibu/anak, baik dalam bentuk morbiditas, mortalitas, perawatan yang lebih lama dengan biaya yang lebih tinggi.

Kedua, masih banyak proses kehamilan, persalinan dan nifas yang berlangsung secara tidak aman, karena masih banyak bumil yang tidak mempunyai kesempatan dan akses untuk mendapat pelayanan kesehatan reproduksi yang baik pada saat mereka membutuhkannya. Ketidaktahuan dan ketidakmampuan menyebabkan mereka memilih tenaga tidak terampil, dengan segala akibatnya. Andaikata suatu saat mereka dirujuk, seringkali sudah terlambat, bahkan tidak jarang dalam keadaan darurat, sehingga tujuan rujukan untuk menyelematkan ibu dan anak, sering tidak tercapai.

Ketiga, sarana pelayanan kesehatan reproduksi masih kurang, baik dilihat dari segi jumlah, mutu dan penyebarannya. Hal ini diperburuk dengan cara pendekatan yang terlalu bersifat klinik, serta dedikasi dan kinerja petugas yang kurang.

Keempat, masalah demografi. Indonesia adalah negara dengan jumlah penduduk yang besar, lebih kurang 250 juta. Bila perbandingan laki dan perempuan sama banyak, berarti ada 125 juta perempuan, dan andaikata setengahnya merupakan Pasangan Usia Subur (PUS), berarti ada 62.5 juta perempuan yang potensial hamil, dengan segala macam akibatnya.

Keluarga Berencana, termasuk salah satu program kesehatan reproduksi, dan sangat erat kaitannya dengan program KIA.

Tetapi, akhir akhir ini kita dikejutkan dengan berita bahwa program KB kita menurun. Jika isu benar, maka kita akan mempunyai masalah demografi, dalam bentuk laju pertambahan penduduk yang tidak terkendali, Total Fertilty Rate (TFR) meningkat, yang pada gilirannya akan berpengaruh terhadap kondisi kesehatan reproduksi. Program KB yang tidak terkendali, akan menyebabkan kita terjebak dalam situasi yang sangat tidak menguntungkan, yaitu “EMPAT TERLALU”, yang terdiri dari Terlalu Muda, Terlalu Tua, Terlalu Sering dan Terlalu Banyak. Situasi inilah yang menimbulkan banyak GRT dan Kehamilan yang tidak dinginkan, dengan segala akibat buruknya.

Dikaitkan dengan empat masalah besar di atas, upaya revitalisasi program KB akan berdampak lebih nyata dibandingkan dengan upaya perbaikan sarana dan prasarana pelayanan KIA lainnya. Bila kita dapat memperbaiki program KB, kita akan dapat mengurangi jumlah bumil, serta memperbaiki karakteristiknya dengan menghilangkan atau mengurangi GRT, seperti Kehamilan Remaja, Kehamilan Usia Lanjut, Grandemulti dan Kehamilan yang Terlalu Sering. Di samping kita juga dapat menghindarkan kehamilan yang tidak diinginkan. Dengan demikian, mereka yang hamil, akan memasuki proses reproduksi dalam keadaan fisik dan mental yang optimal, yang berarti pula bahwa kehamilannya itu direncanakan dan dikehendaki, serta didukung oleh keadaan gizi yang cukup. Menghadapi kelompok bumil semacam ini, proses pengamanannya tidak terlalu sulit. Bila pemerintah, melalui Dinas Kesehatan, dapat membantu mereka untuk mendapat akses kepada pelayanan kesehatan reproduksi yang baik secara tepat waktu, hasilnya akan sangat memuaskan, dalam arti angka kematian ibu dan akan turun.

Program Keluarga Berencana

Kita sering salah kaprah dalam mengartikan dan menggunakan istilah KB. Sampai sekarang, masih banyak  dokter atau bidan yang bertanya kepada pasiennya sebagai berikut : “Ibu KB-nya apa ?”. Jadi istilah KB di sini identik dengan jenis alat kontrasepsi.

Kalau kita bicara tentang program KB, perkembangannya dapat kita bagi dalam tiga periode, yaitu :

• Periode BKKBN yang kemudian berkembang menjadi Kementerian Negara Kependudukan dan BKKBN, dimulai pada tahun 1967, dengan tujuan mengatur masalah kependudukan (demografi), melalui falsafah Norma Keluarga Kecil Bahagia dan Sejahtera (NKKBS). Indonesia, sebagai negara yang masih berkembang, di samping masalah politik, masih harus menghadapi kesulitan ekonomi yang berkepanjangan, padahal jumlah penduduk sangat besar dan terus bertambah. Jadi wajar sekali, kalau pada saat itu pemerintah mengambil kebijakan untuk mengurangi/mengatur laju pertumbuhan penduduk, yang sering disebut sebagai Population Control, agar dapat memperbaiki kesejahteraan warganya. Target yang ingin dicapai adalah Zero Growth Population atau Laju Penduduk yang Seimbang. Program ini dianggap berhasil, sehingga bayak dicontoh oleh negara-negara lain. Program ini mulai terganggu, pada tahun 1997. Krisis Ekonomi pada saat itu, diangggap sebagai penyebab utama menurunnya daya beli Pasangan Usia Subur, maupun penyediaan alat dan pelayanan kontrasepsi.

Keadaan ini bertambah buruk setelah berlakukanya Otonomi Daerah. Desentralisasi kekuasaan ini, di beberapa daerah menyebabkan berubahnya struktur organisasi BKKBN. Ada yang dibubarkan atau digabung dengan Dianas Kesehatan. Perbedaan kebijakan Pemerintah Daerah dalam masalah kesehatan, termasuk KB, juga memperburuk keadaan. Isu-isu tentang kegagalan KB ini, sudah banyak dibahas. Berbagai pendekatan sudah dilakukan oleh pihak-pihak terkait seperti BKKBN, DepKes, POGI, IDI, IBI dan Mass Media, dalam upaya untuk mengatasi masalah ini. Antara lain, Himpunan Obstetri Ginekologi Sosial Indonesia (HOGSI), akan menyelenggarakan PIT pertamanya pada bulan Februari di Malang dengan Tema :

Revitalisasi Program Keluarga Berencana dalam rangka Akselerasi Penurunan Kematian Ibu dan Anak.

• Pasca International Conference on Population Develepment (ICPD), Cairo, 1994.

Salah satu keputusan penting dari ICPD adalah :

Perubahan paradigma dalam masalah kependudukan dan pembangunan, dari pengedalian populasi dan penurunan angka fertilitas/keluarga berencana, menjadi pendekatan yang terfokus kepada kesehatan reproduksi serta hak reproduksi.

Kesehatan reproduksi adalah suatu keadaan fisik, mental dan sosial secara utuh, tidak semata-mata bebas dari penyakit atau kecacatan dalam semua hal yng berkaitan dengan sistem reproduksi, serta fungsi dan prosesnya.

Dalam definisi tersebut sudah termasuk :

Hak untuk mendapat pelayanan kesehatan reproduksi seperti pelayanan antenatal, persalinan, nifas dan kesehatan remaja.

Hak asasi reproduksi, yaitu semua orang, baik laki-laki maupun perempuan (tanpa memandang kelas sosial, suku, umur, agama), mepunyai hak yang sama untuk memutuskan secara bebas dan bertanggung jawab mengenai jumlah anak, jarak antar anak, serta menentukan kelahiran anak dan di mana akan melahirkan.

• Periode Kebijakan Pemerintah mengenai kesehatan reproduksi (2000)

Hal-hal yang perlu kita perhatian, antara lain, bahawa :

• Kebijakan kita mengacu pada kesepakatan ICPD
• KB dimasukan dalam pelayanan kesehatan reproduksi karena KB bertujuan untuk menunda, menjarangkan atau membatasi kehamilan, bila jumlah anak dianggap cukup. Kehamilan yang diinginkan pada keadaan dan saat yang tepat, akan lebih menjamin kesehatan dan keselematan ibu dan bayi yang dikandungnya.
• Perubahan paradigma dari NKKBS menjadi Keluarga Berkualitas tahun 2015.
• Permasalahan KB adalah : 1/ Tidak ada alat kontrasepsi yang 100% efektif. 2/ Peserta KB hanya 57.4%, kelompok unmet need 9.2% (SDKI 1997) 3/ Keikutsertaan pria dalam KB masih minim. 4/ Masih banyak PUS yang memerlukan informasi tentang KB.

Peranan KB dalam Kesehatan Reproduksi

Dilihat dari segi kesehatan reproduksi, program itu adalah bagian dari pelayanan Obstetri dalam bentuk Pengaturan Kesuburan. Kepada mereka yang terlalu subur, diberi pelayanan kontrasepsi, sedangkan mereka yang tidak atau kurang subur diberi pelayanan kemandulan. Tetapi, pelayanan kemandulan tidak pernah menjadi program nasional. Perhatian dan prioritas diberikan kepada pelayanan kontrasepsi, karena ini sejalan dengan program pengaturan kependudukan..

Dahulu, orang tidak memasukkan KB dalam pelayanan Obstetri, karena Obstetri  hanya memberikan pelayanan kepada bumil, dalam bentuk Maternity Care, yang terdiri dari PNC, IPC dan PPC. Tetapi setelah adanya perkembangan Obstetri Sosial, sasarannya tidak hanya sekedar bumil, tetapi semua perempuan yang potensial hamil, yaitu PUS. Mereka yang hamil diberikan PNC, IPC dan PPC,  sedangkan mereka yang tidak hamil diberikan Inteval Care (IC). Tujuan dari Maternity Care yang tiga jenis itu, adalah untuk mengawasi dan mengamankan ibu dan anak, melalui masa kehamilan, persalinan dan nifas, dengan cacat yang seminimal mungkin. Demikian juga dengan IC, pelayanan ini ditujukan kepada ibu dan anak, walaupun anaknya sudah di luar rahim. Pengertian dan Tujuannya adalah sebagai berikut :

“IC adalah pelayanan yang diberikan kepada PUS, di antara dua kehamilan, dengan tujuan untuk melestarikan hasil kehamilan yang lalu (anak), dan mempersiapkan kehamilan yang akan datang (ibu).”

Ini berarti, setiap anak yang lahir harus bisa survive, untuk kemudian ditumbuh kembangkan menjadi generasi penerus yang tangguh. Sedangkan ibunya, seandainya masih ingin mempunyai anak lagi, harus dipersiapkan agar pada kehamilan berikutnya, tidak dibebani dengan faktor risiko, seperti spacing yang terlalu dekat, anak yang terlalu banyak atau hamil terlalu tua, di samping tentunya keadaan fisik yang optimal. Waktu antara dua kehamilan yang tepat, akan memberikan kesempatan kepada si ibu untuk memulihkan dirinya, serta waktu yang cukup untuk mengasuh anak.

Karena itu, pelayanan yang diberikan pada saat IC harus mendukung kedua tujuan tadi, yaitu   GOBIC-FF :

1. G  =  growth development —-  anak
2. O  =  oral rehydration —- anak
3. B  =  breast feeding —- anak
4. I   =  immunization —- anak
5. C  =  contraception —- ibu
6. FF=  Food Fortification —- ibu dan anak.

Pemberian kontrasepsi pada IC bertujuan agar pada kehamilan berikutnya, tidak termasuk GRT, dengan menghilangkan faktor “Empat Terlalu” tadi. Dalam pengertian ini, maka PUS yang tidak hamil, dibagi dalam dua kelompok. Pertama, mereka yang belum/tidak boleh hamil dahulu (spacing), dan kedua, mereka yang tidak boleh hamil lagi (limitation). Untuk kepentingan ini, segala jenis kontrasepsi harus tersedia (available) dengan biaya yang terjangkau (affordable), termasuk MKET, MKJP dan Kontap. Pada dasarnya kita tidak boleh terjebak dalam situasi “UNMET NEED”

Tetapi kita juga harus memberi kemudahan dan kesempatan kepada mereka tidak mempunyai faktor risiko, untuk tetap menggunakan kontrasepsi, selama mereka belum mau hamil. Misalnya P1, umur 24 tahun, anak hidup sudah 5 tahun. Perempuan ini tidak mempunyai faktor risiko, baik dilihat dari umur, paritas maupun spacing. Dalam hal ini, yang dihindarkan bukan GRT tetapi kehamilan yang tidak dikehendaki, suatu keadaan yang sama bahayanya dengan GRT, karena sebagian akan diikuti dengan upaya pengguguran, termasuk “unsafe abortion”.

Penggunaan kontrasepsi dalam upaya untuk menangguhkan kehamilan, dapat dilakukan di luar IC, yaitu pada perempuan yang dikawinkan pada umur muda, seperti yang masih sering terjadi di negara kita, dengan tujuan menangguhkan kehamilan, dalam upaya menghindarkan Kehamilan Remaja. Sosialisasi upaya ini harus terus menerus dilakukan, mengingat masih banyak daerah yang mengawinkan anak perempuannya tidak lama setelah mendapat haid pertama, sedangkan mereka kurang menyadari bahaya dari Kehamilan Remaja. Budaya ini berkaitan erat dengan masih adanya ketidaksetaraan jender.

Kalau kita kaji ulang uraian di atas, ternyata kebijakan pemerintah tentang kesehatan reproduksi, termasuk KB, sudah sejalan dan mengacu pada ICPD dan sesuai dengan pola pikir ObSos. Yang harus kita pikirkan adalah bagaimana implementasi hak asasi reproduksi dalam pelayanan obstetri kita.

Adalah wajar kalau tiap perempuan berhak untuk menentukan kapan dia ingin hamil, berapa anak dan kontrasepsi apa yang diinginkannya. Tetapi dalam implementasinya, mungkin ada perbedaan bila hal ini diterapkan di negara Barat yang sekuler, dengan di Indonesia yang masih berlatar belakang budaya agamis. Di negara Barat, hak itu bisa berarti tidak perlu minta pendapat lain, sedangkan di Indonesia, masih dianggap tidak wajar kalau suami tidak tahu bahwa istrinya memakai kontrasepsi, termasuk jenis yang dipakainya.

Pengertian bahwa perempuan itu berhak untuk menentukan kapan dia ingin hamil, untuk Indonesia, bisa diterima, selama perempuan itu belum hamil. Tetapi bila mereka datang dalam keadaan sudah hamil, kemudian menuntut haknya untuk tidak hamil dulu, maka masalahnya jadi lain. Untuk negara Barat tidak jadi masalah karena mereka membebaskan tindakan abortus atas permintaan, sedangkan di kita tidak. Sikap negara seperti Indonesia tidak bisa disalahkan, karena salah satu kesepakatan ICPD (paragraf 8.25) mengatakan bahwa Tidak ada yang mempromosikan aborsi sebagai suatu metoda KB.

Bagaimana cara melalukan revitalisasi program KB  ?

     Berhasil atau tidaknya suatu program, pada umumnya tergantung kepada empat unsur, yaitu :

1. Pengambil Kebijakan Normatif, seperti Pemerintah Pusat/Daerah dan DPR(D)
2. Pelaksana Kebijakan Operasional, yaitu Departemen Kesehatan dengan jajaran Dinas Kesehatannya, baik Provinsi maupun Kotamadia/Kabupaten, bekerja sama dengan BKKBN Pusat dan Daerah, dengan titik berat pada fungsi manajerial.
3. Pelaksana Operasional Program, yaitu para SpOG, Dokter Umum dan Bidan, dibantu oleh PLKB dan Kader Kesehatan, sebagai tenaga lapangan.
4. Target Program, yaitu PUS dan masyarakat umum.

Bahwa AKI dan AKA masih tinggi di negara kita, adalah suatu kenyataan yang tidak bisa dibantah. Analisis yang mengatakan bahwa tinggi rendahnya AKI/AKA sangat dipengaruhi oleh keberhasilan program KB, sangat masuk akal, karena itu sukar dibantah. Tetapi isu-isu mengenai kegagalan program KB, walaupun belum didukung oleh data aktual, harus kita tanggapai secara serius, karena akibatnya buruk, berkepanjangan dan proses pemulihannya akan mengambil waktu yang lama.

Langkah pertama yang harus dilakukan adalah penelitian epidemiologi klinik atau operasional yang dilakukan bersama oleh pakar pusat pendidikan kesehatan sebagai ilmuwan, dengan pakar lapangan (Dinas Kesehatan) yang mengetahui dan mempunyai kewenangan lapangan, untuk mencari kebenaran data dan faktor faktor penyebabnya. Apakah buruknya situasi itu disebabkan oleh faktor teknis dilapangan, seperti konseling dan penyuluhan yang tidak adekuat, atau rendahnya kemampuan klinik dan etik, seperti indikasi kontrasepsi yang tidak tepat, tidak adanya pengayoman pasca pelayanan, sehingga mereka yang mengalami efek samping merasa tidak nyaman, dan akhirnya jadi drop out. Kalau bicara soal etika, maksudnya adalah apakah para calon akseptor dan akseptor itu ditangani secara manusiawi atau tidak.

Di samping data teknik klinik kita juga harus mendapat data manajerial untuk melihat efektifitas dan efesiensi kerja petugas, baik di tingkat Desa, Puskesmas maupun RS Daerah.

Kemudian, kita juga harus berani meneliti kemampuan manajerial di tingkat yang lebih tinggi, yaitu Dinas Kesehatan, baik di dalam jajarannya sendiri, maupun dalam  hubungan kerja dengan RS Daerah, Puskesmas dll. Dari penelitian semacam ini kita mengharapkan data tentang cukup atau kurangnya sarana  dan prasarana KB, serta akses masyarakat terhadap sarana tersebut. Dengan demikian kita bisa mengukur besaran dari UNMET NEED.

Penelitian semacam ini sebaiknya dilakukan secara multisenter, dengan menggunakan Kotamadia atau Kabupaten sebagai lokasi penelitian,  karena tiap daerah mempunyai spesifikasi masing-masing. Waktu penelitian jangan terlalu lama, maksimal tiga bulan. Hasil peneltian inilah yang dipresentasikan di depan pengambil kebijakan, seperti Bupati, Walikota, Bapeda dan DPRD, sehingga mereka benar-benar dapat menghayati permasalahan kesehatan daerahnya. Dari merekalah diharapkan adanya “political will” dan “commitment” yang berkesinambungan dalam bentuk PerDa kesehatan serta alokasi dana yang tercantum dalam APBD.

Dalam pelaksanaan sehari harinya, revitalisasi program KB itu tidak perlu membuat sistem pelayanan baru, tetapi cukup dengan mengaktifkan kembali, model-2 lama yang sudah kita kenal, seperti :

1. Strategi Pendekatan Resiko (SPR)

Dalam hal ini, SPR tidak digunakan untuk mencari bumil yang beresiko, tetapi justru PUS yang tidak hamil yang mempunyai faktor resiko. Mereka itu tidak lain adalah kelompok yang berpotensi untuk masuk “EMPAT TERLALU”. PUS itu terdiri dari 3 kelompok : 1/ Tidak boleh hamil lagi, 2/ Belum boleh hamil dulu, 3/ Boleh hamil. Upaya KB kita harus ditujukan kepada dua kelompok pertama. Pencarian kelompok ini harus dilakukan di tingkat desa oleh para kader, kemudian dirujuk ke tempat pelayanan KB terdekat, terjangkau dan  bermutu.

2. Sistem Rujukan

Agar proses rujukan dapat berjalan lancar, maka jalur rujukan harus diamankan, yang berarti, selalu ada kontak antara perujuk dengan pusat rujukan.

3. Safemotherhood Initiative (SMI)

Model ini disusun berdasarkan pola pikir ObSos, di mana berbagai kegiatan klinik, seperti pelayanan KB dan Maternity Care, diselenggarakan di tempat yang paling dekat dengan masyarakat, yaitu Puskesmas, yang harus  bisa dan mudah diakses pada saat mereka memerlukannya. Model pelayanan semacam ini akan memberikan hasil yang efektif dan efisien. Keempat kegiatan pelayanan klinik tersebut disebut sebagai “The Four Pillars of Safemotherhood”.

Seperti kita ketahui, tidak ada metoda kontrasepsi yang sempurna. Oleh karena itu, kita selalu akan menemukan sekelompok ibu-2 yang gagal dalam upaya program KB-nya. Kegagalan ini bisa karena “methode failure” atau “patient failure”. Kehamilan yang terjadi ini merupakan kehamilan yang tidak direncanakan (unplanned pregnancy). Kehamilan semacam ini tidak selalu berarti kehamilan yang tidak diinginkan (unwanted pregnancy), karena ada ibu-2 yang dapat menerima kenyataan ini, serta meneruskan kehamilannya tanpa permasalahan. Yang perlu diwaspadai adalah bahwa sebagian dari bumil ini mungkin termasuk GRT.

Tetapi yang paling sering terjadi, kehamilan semacam ini  tidak dikehendaki, dan diakhiri  dengan pengguguran yang mungkin tidak aman. Karena itu, penting sekali adannya Asuhan Pasca Keguguran.

Ada yang menyarankan agar pilar yang empat itu ditambah dengan dua lagi, yaitu Asuhan Pasca Keguguran dan Asuhan Pasca Persalinan.

Kesimpulan

1. Para petugas kesehatan reproduksi harus benar2 menghayati program KB, bukan hanya dari segi teknik klinik saja, tetapi juga dari segi wawasan, kebijakan dan program.
2. KB adalah bagian dari kesehatan reproduksi, khususnya KIA, dan diberikan dalam bentuk Interval Care (IC).
3. Isu tentang adanya kegagalan dalam program KB, walaupun belum didukung dengan data yang autentik, sebaiknya ditanggapi secara serius, karena dampaknya terhadap kondisi keseharan reroduksi sangat besar, termasuk AKI/AKA..
4. Upaya revitalisasi program KB harus segera dilakukan.

Rujukan

1. Lokakarya Peranan OBGINSOS dalam MPS : PIT Mataram (DepKes)
2. Simposium Keluarga Berencana : PIT Mataram (BKKBN)
3. ICPD, 1994, Cairo
4. Pertemuan antara BKKBN Pusat dengan Pimpinan Pikiran Rakyat (Juni 2007), Bandung.

Sebagai tindak lanjut dari  kesepakatan ICPD 1994 di Cairo, Indonesia telah mengadakan Lokakarya Nasional di Jakarta Mei 1996. Kemudian diikuti dengan Pembentukan Komisi Kesehatan Reproduksi dan Komisi Penanggulangan AIDS/KPA oleh MenKes pada tahun 1998. Salah satu kebijakannya adalah menyusun paket pelayanan yang terdiri dari :

1. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial (PKRE)

• Kesehatan Ibu dan Anak
• Keluarga Berencana
• Kesehatan Reproduksi Remaja
• Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi Saluran Reproduksi, termasuk PMS-HIV/AIDS.

2. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Komprehensif (PKRK)
• PKRE
• Kespro pada usia lanjut (Menopause dan Onkologi Reproduksi)

Semua program di atas sama pentingnya, tetapi untuk saat ini, prioritas utama harus diberikan kepada program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA). Alasannya adalah karena KIA, yang dalam kesehari-hariannya dikenal dengan proses Kehamilan, Persalinan dan Nifas (proses reproduksi), akan melahirkan manusia baru yang akan menjadi generasi penerus. Jadi kita harus mengamankannya, sehingga pada akhir proses, si anak lahir sehat, cukup bulan, tanpa cacat dan si ibu tetap sehat, untuk kemudian bersama-sama dengan disiplin lain mempersiapkan tumbuh kembang anak tersebut menjadi Sumber Daya Manusia yang tangguh.

Dalam kenyataanya, kondisi KIA kita saat ini masih memprihatinkan, baik dilihat dari proses maupun hasil akhirnya.

Ada empat faktor utama yang berpengaruh terhadap buruknya kondisi ini, yaitu :

• Karakteristik Ibu Hamil : Anemi, Gizi Buruk dan GRT.
• Persalinan tidak bersih dan tidak aman.
• Pelayanan kespro masih kurang, baik jumlah, mutu maupun penyebarannya.
• Demografi, sebagai negara dengan  penduduk di atas 200 juta, jumlah perempuan yang potensial hamil, sangat tinggi, banyak di antaranya termasuk GRT dan Kehamilan yang tidak dikehendaki.

Keluarga Berencana (KB), termasuk program kespro dan sangat erat hubungannya dengan KIA. Akhir-akhir ini kita dikejutkan dengan berita bahwa program KB kita menurun. Bila isu ini benar, maka kita akan mempunyai masalah demografi berupa laju pertumbuhan penduduk yang tidak terkendali, Total Fertility Rate (TFR) meningkat, yang pada gilirannya akan berpengaruh terhadap KIA. Program KB yang tidak terkendali, akan meyebabkan kita terjebak dalan situasi “EMPAT TERLALU” dengan segala akibatnya.

Dikaitkan dengan empat masalah besar di atas, upaya revitalisasi program KB akan berdampak lebih nyata dibandingkan dengan perbaikan sarana dan prasarana pelayanan KIA lainnya. Dengan program KB yang baik, kita akan dapat mengurangi jumlah ibu hamil, serta memperbaiki karakteristiknya, dengan menghilangkan atau mengurangi GRT dan Kehamilan yang tidak diinginkan. Dengan demikian, mereka yang hamil, akan memasuki proses reproduksi dalam keadaan fisik dan mental yang optimal, yang berarti pula kehamilannya itu direncanakan dan dikehendaki, serta didukung oleh gizi yang cukup. Menghadapi kelompok ibu hamil semacam ini, proses pengamanannya tidak terlalu sulit. Bila pemerintah, melalui Dinas Kesehatan, dapat membantu mereka untuk mendapat akses kepada pelayanan kespro yang baik secara tepat waktu, hasilnya akan sangat memuaskan, dalam arti angka kematian ibu dan anak akan turun.

Program Keluarga Berencana

Kalau kita bicara tentang program KB, perkembangannya dapat kita bagi dalam tiga periode, yaitu :

• Periode BKKBN, yang kemudian berkembang menjadi Kementrian Negara Kependudukan dan BKKBN, dimulai pada tahun 1967, dengan tujuan mengatur masalah demografi, melalui falsafah Norma Keluarga Kecil Bahagia dan Sejahtera (NKKBS). Indonesia sebagai negara yang masih berkembang, di samping masalah politik, masih harus menghadapi kesulitan ekonomi yang berkepanjangan, padahal jumlah penduduk sangat besar dan terus bertambah. Jadi wajar sekali, kalau pada saat itu pemerintah mengambil kebijakan untuk mengurangi/mengatur laju pertumbuhan penduduk, yang sering disebut sebagai Population Control, agar dapat memperbaiki kesejahteraan warganya. Target yang ingin dicapai adalah Zero Growth Population atau Laju Penduduk yang Seimbang. Program ini dianggap sangat berhasil, sehingga banyak dicontoh oleh negara-negara lain. Karena Krisis Ekonomi yang terjadi pada tahun 1997, program ini mulai terganggu. Keadaan bertambah buruk setelah berlakunya Otonomi Daerah. Desentralisasi kekuasaan ini di beberapa daerah menyebabkan berubahnya struktur organisasi BKKBN. Ada yang dibubarkan, dan ada pula yang digabung dengan Dinas Kesehatan. Perbedaan kebijakan Pemerintah Daerah dalam masalah kesehatan, termasuk KB, juga memperburuk keadaan. Isu-isu tentang menurunnya program KB ini telah menjadi bahan pembahasan oleh berbagai fihak seperti Pemerintah, BKKBN, Jajaran dan Organisasi Kesehatan, termasuk HOGSI, serta Mass Media, tetapi masih belum memberikan hasil yang memuaskan.
• Periode pasca International Conference on Population Development (ICPD), Cairo 1994. Salah satu keputusan penting dari ICPD adalah :

Perubahan paradigma dalam masalah kependudukan dan pembangunan, dari pengendalian populasi dan penurunan fertilitas/keluarga berencana, menjadi pendekatan yang terfokus kepada kesehatan reproduksi serta hak reproduksi.

Kesehatan reproduksi adalah suatu keadaan fisik, mental dan sosial secara utuh, tidak semata-mata bebas dari penyakit atau kecacatan dalam semua hal yan berkaitan dengan sistem reproduksi, serta fungsi dan prosesnya.

Termasuk di dalamnya Hak untuk mendapat pelayanan kesehatan reproduksi seperti antenatal, persalinan, nifas dan kesehatan remaja.

Hak Asasi Reproduksi

Semua orang, baik laki-laki maupun perempuan, tanpa memandang kelas sosial, suku, umur dan agama, mempunyai hak yang sama untuk memutuskan secara bebas dan bertanggung jawab mengenai jumlah anak, jarak antar anak, serta menentukan kelahiran anak dan dimana akan melahirkan.

• Periode Kebijakan Pemerintah, tahun 2000

Hal-hal yang perlu kita perhatikan, antara lain :

• Kebijakan kita mengacu kepada kesepakatan ICPD.
• KB dimasukkan dalam pelayanan kesehatan reproduksi.
• Perubahan paradigma dari NKKBS menjadi Keluarga Berkualitas tahun 2015.
• Permasalahan KB : 1/ Tidak ada alat kontrasepsi yang 100% efektif. 2/ Peserta KB hanya 57.4%. 3/ Kelompok Unmet Need 9.2%. 4/ Keikutsertaan pria dalam KB masih minim. 5/ Masih banyak PUS yang memerlukan informasi.

Pandangan HOGSI mengenai Program KB

Sebelum wawasan Obstetri Sosial (ObSos) berkembang, sasaran pelayanan adalah ibu hamil dalam bentuk Maternity Care, yang terdiri dari Prenatal Care, Intra Partum Care dan Post Partum Care, dengan tujuan mengawasi dan mengamankan ibu dan anak selama kehamilan, persalianan dan masa nifas dengan cacat seminimal mungkin. Dengan pola fikir demikian, maka program KB tidak mungkin menjadi bagian dari Obstetri, oleh karena kontrasepsi tidak diberikan kepada orang hamil. ObSos menganggap, yang perlu mendapat pelayan itu bukan hanya ibu hamil saja, tetapi semua perempuan yang potensial hamil, yaitu Pasangan Usia Subur (PUS). Mereka yang hamil diberikan Maternity Care, sedangkan yang tidak atau belum boleh hamil, diberikan bentuk pelayanan yang lain, yang disebut Interval Care (IC). Tujuan IC tidak berbeda dengan yang lainnya, yaitu demi kepentingan ibu dan anak, walaupun anaknya sudah ada di luar rahim. Dengan demikian pengertian dan IC adalah sebagai berikut :

IC adalah pelayanan yang diberikan kepada PUS, di antara dua kehamilan, dengan tujuan untuk melestarikan hasil kehamilan yang lalu (anak), dan mempersiapkan kehamilan yang akan datang (ibu).

Ini berarti, bahwa setiap anak yang lahir harus survive, untuk kemudian ditumbuhkembangkan menjadi generasi penerus yang tangguh. Sedangkan ibunya, seandainya masih ingin mempunyai anak lagi, harus dipersiapkan agar kehamilan berikutnya, tidak dibebani dengan faktor risiko, spacing yang terlalu dekat, anak terlalu banyak atau hamil pada umur terlalu tua, di samping tentunya keadaan fisik yang harus optimal. Waktu antara dua kehamilan yang tepat, akan memberikan kesempatan kepada si ibu untuk memulihkan dirinya, serta yang waktu cukup untuk mengasuh anak.

Karena itu, bentuk pelayanan IC yang bisa mendukung kedua tujuan tersebut, adalah GOBIC-FF.

• G  =  growth development …….. anak
• O  =  oral rehydration        …….. anak
• B  =  breast feeding            …….. anak
• I   =  immunization             …….  anak
• C  =  contraception              ……. ibu
• FF=  food fortification        …….. ibu dan anak

Pemberian kontrasepsi pada IC bertujuan untuk mencegah terjadinya GRT pada kehamilan berikutnya, dengan menghilangkan faktor “Empat Terlalu” tadi. Mereka yang  yang tidak boleh hamil lagi, ditawari MKJP termasuk Kontap, sedangkan mereka yang belum boleh hamil, disediakan kontrasepsi yang menurut selera dan pilihannya, asal sesuai dengan indikasinya.

Agar tujuannya bisa tercapai, maka IC harus selalu tersedia (available) dengan biaya yang terjangkau (affordable), di tempat yang terdekat (primary health care). Dengan demikian masalah “UNMET NEED” dapat dihindarkan.

IC, harus pula boleh dimanfaatkan oleh mereka yang tidak mempunyai faktor risiko. Misalnya, P1, umur 24 tahun, umur anak 5 tahun. Kalau dia masih ingin memakai kontrasepsi harus diizinkan, karena yang ingin dihindarkannya bukan GRT, tetapi kehamilan yang tidak kehendaki (unwanted pregnancy), suatu keadaan yang sama berbahayanya, karena sebagian beasr akan diikuti dengan upaya pengguguran, termasuk “unsafe abortion”.

Penggunaan kontrasepsi dalam upaya untuk menangguhkan kehamilan dapat pula dilakukan di luar IC, dalam upaya untuk mencegah terjadinya Kehamilan Remaja  Sosialisasi tentang masalah ini harus terus menerus dilaksanakan, mengingat masih ada  daerah yang mengawinkan anak perempuannya tidak lama sestelah mendapat haid pertama, sedangkan mereka tidak menyadari bahwa hamil pada umur muda itu bisa berbahaya, bahkan mematikan. Budaya ini sangat erat kaitannya dengan ketidaksetaraan jender.

Kalau kita kaji ulang, ternyata kebijakan pemerintah mengenai kesehatan reproduksi, termasuk KB, sudah sejalan  dan mengacu kepada ICPD dan sesuai dengan wawasan ObSos/HOGSI. Yang harus kita pikirkan adalah bagaimana implementasi hak asasi reproduksi ini dalam pelayanan obstetri kita.

Adalah wajar bila tiap perempuan berhak untuk menentukan kapan dia ingin hamil, berapa anak dan kontrasepsi apa yang akan digunakan. Dalam implementasinya, mungkin ada perbedaan bila hal ini diterapkan di negara Barat yang sekuler, dengan di Indonesia yang masih berlatar belakang agamis. Di negara Barat, hak itu bisa berarti tidak perlu minta pendapat pihak lain, tetapi di Indonesia, masih dianggap janggal bila seorang suami tidak tahu bahwa istrinya menggunakan kontrasepsi, termasuk jenis yang dipakainya.

Pengertian bahwa perempuan itu berhak untuk menentukan kapan dia ingin hamil, untuk Indonesia, bisa diterima, selama perempuanitu belum hamil. Tetapi bila mereka datang dalam keadaan sudah hamil, kemudian menuntut haknya untuk tidak hamil dahulu, maka masalahnya menjadi lain. Untuk negara Barat, tidak menjadi masalah, karena mereka membebaskan abortus atas permintaan, sedangkan di kita tidak. Sikap negara seperti Indonesia tidak bisa disalahkan, karena salah satu kesepakatan ICPD (paragraf 8.25), mengatakan bahwa : Tidak ada yang mempromosikan abostus sebagai suatu metoda KB.

Bagaimana cara melakukan revitalisasi program KB

Berhasil atau tidaknya suatu program, pada umumnya tergantung kepada empat unsur yaitu :

• Pengambil Kebijakan Normatif, seperti Pemerintah Pusat/Daerah dan DPR(D)
• Pelaksana Kebijakan Operasional, yaitu DepKes, DinKes dan BKKBN, baik Pusat maupun Daerah, dengan titik berat pada fungsi manajerial.
• Pelaksana Operasional Program, yaitu para SpOG, Dokter Umum dan Bidan, dibantu oleh PLKB, Kader Kesehatan sebagai tenaga lapangan.
• Target Program, yaitu PUS dan masyarakat umum.

Bahwa AKI dan AKA di negara kita masih tinggi, adalah suatu kenyataan yang tidak bisa dibantah. Analisis yang mengatakan bahwa tinggi rendahnya AKI/AKA sangat dipengaruhi oleh keberhasilan program KB, sangat masuk akal, karena itu sukar dibantah. Tetapi isu-isu mengenai kegagalan program KB, walaupun belum didukung oleh data aktual, harus kita tanggapi secara serius, karena akibatnya yang buruk, berkepanjangan dan proses pemulihannya akan mengambil waktu yang lama.

Langkah pertama yang harus dilakukan adalah penelitian epidemiologi klinik dan operasional, yang dilakukan bersama oleh pakar pusat pendidikan kesehatan sebagai ilmuwan, dengan pakar lapangan (DinKes, BKKB yang mengetahui dan mempunyai kewenangan lapangan, untuik mencari kebenaran data dan faktor-faktor penyebabnya. Apakah buruknya situasi itu disebabkan oleh faktor teknis dilapangan, seperti konseling dan penyuluhan yang tidak adekuat, atau rendahnya kemampuan klinik dan etik, seperti indikasi kontrasepsi yang tidak tepat, tidak adanya pengayoman pasca pelayanan, sehingga mereka yang mengalami efek samping, merasa tidak nyaman dan tidak puas, dan akhirnya menjadi drop out. Kalau bicar soal etika, yang dimaksud adalah apakah para akseptor dan calon akseptor itu ditangani secara manusiawi atau tidak.

Di smping data teknik, kita juga perlu data manajerial, untuk melihat efektifitas dan efisiensi kerja petugas, baik di tingkat Desa, Puskesmas maupun RS Daerah.

Kemudian kita juga harus berani meneliti kemampuan manajerial di tingkat yang lebih tinggi, yaitu DinKes, baik dalam jajarannya sendiri, maupun  dalam hubungan kerja dengan RS Daerah, Puskesmas dll. Dari penelitian semacam ini, kita mengharapkan data tentang kecukupan sarana dan prasarana kesehatan, termasuk KB, serta akses masyarakat terhadap sarana tersebut. Dengan demikian kita bisa mengukur besarnya kelompok “UNMET NEED”. Pada dasarnya, data yang diinginkan adalah data PROSES dan OUTPUT.

Penelitian semacam ini sebaiknya dilakukan secara multisenter, dengan menggunakan Kotamadia atau Kabupaten sebagai tempat penelitian, karena tiap daerah mempunyai spesifikasi masing-masing. Waktu penelitian jangan terlalu lama, maksimal tiga bulan.

Hasil penelitian inilah yang dipresentasikan di depan para pengambil kebijakan seperti

Wali Kota, Bupati, Bapeda dan DPRD, sehingga mereka benar-benar dapat menghayati permasalahan kesehatan di daerahnya. Dari mereklah diharapkan adanya “Political Will” dan “Commitment” yang berkesimabungan dalam bentuk PerDa kesehatan, serta alokasi dana yang tercantum dalam APBD.

Dalam pelaksanaan sehari-harinya, revitalisasi program KB itu tidak perlu membuat sistem pelayanan baru, tetapi cukup dengan mengaktifkan kembali cara lama yang sudah kita kenal, seperti :

• Strategi Pendekatan Resiko (SPR)

Dalam hal ini, SPR bukan untuk mencari GRT yang hamil, tetapi justru mencari PUS tidak hamil dengan faktor risiko. Mereka itu tidak lain adalah kelompok yang berpotensi untuk masuk “EMPAT TERLALU”. Pencarian dapat dilakukan oleh para kader, kemudian dirujuk ke tempat pelayanan KB yang terdekat, terjangkau dan bermutu.

• Sistem Rujukan (SR)

Agar proses rujukan dapat berjalan lancar, jalur rujukan harus diamankan, yang berarti selalu ada kontak antara perujuk dan pusat rujukan.

• Safemotherhood Initiative (SMI)

Model ini disusun berdasarkan pola pikir ObSos, di mana semua kegiatan klinik, seperti KB dan Maternity Care dilakukan dalam satu atap dan diselenggarakan ditempat yang paling dekat dengan masyarakat, yaitu Puskesmas, yang bisa dan mudah diakses oleh semua PUS, pada saat mereka memerlukannya. SMI, adalah satu sistem pelayanan yang efektif dan efisien, oleh karena didukung oleh empat kegiatan klinik yang disebut “The Four Pillars of Safemotherhood”.

Seperti kita ketahui, tidak ada metoda kontrasepsi yang sempurna. Oleh karena itu, kita selalu akan menemukan sekelompok ibu-ibu yang gagal dalam upaya program KB-nya. Kegagalan ini bisa karena “method failure” atau “patient failure”. Kehamilan yang terjadi ini merupakan kehamilan yang tidak direncanakan  (unplanned pregnancy), tetapi tidak selalu berarti kehamilan yang tidak dikehendaki (unwanted pregnancy), karena ada ibu-ibu yang mau menerima kegagalan ini, serta meneruskan kehamilannya tanpa persoalan. Yang perlu diwaspadai adalah bahwa sebagian dari mereka mungkin termasuk GRT.

Tetapi yang paling sering terjadi, kehamilan semacam ini tidak dikehendaki, dan diakhiri dengan pengguran yang mungkin tidak aman. Karena itu penting sekali adanya Asuhan Pasca Keguguran.

Kesimpulan

1. Petugas kesehatan reproduksi harus benar-benar menghayati program KB, bukan saja dari segi teknik klinik, tetapi juga dari wawasan, kebijakan dan program.
2. KB adalah bagian ari kesehatan reproduksi, khususnya KIA, yang diberikan dalam bentuk Interval Care.
3. Isu tentang adanya kegagalan program KB, sebaiknya ditanggapi secara serius, karena dampaknya terhadap kondisi kesehatan reproduksi sangat besar, termasuk AKI/AKA.
4. Upaya revitalisasi program KB harus segera dilakukan, dengan melibatkan semua Stakeholder.
5. HOGSI turut berperan dalam program KB, terutama dalam meluruskan Wawasan serta menyempurnakan Kebijakan dan Program.

Rujukan

1. Lokakarya Pernanan ObGinSos dalam MPS : PIT XVI POGI, Mataram, Juli 2007
2. Simposium Keluarga Berencana : PIT XVI POGI, Mataram, Juli 2007
3. ICPD, Cairo 1994
4. JEN. Kebijakan dalam Kesehatan Reproduksi, Edisi I, 2002
5. Pertemuan BKKBN Pusat dengan Pimpinan Pikiran Rakyat, Juni 2007.
6. Martaadisoebrata D. Peranan Program Keluarga Berencana dalam Kesehatan Reproduksi, khususnya Kesehatan Ibu dan Anak. Materi Kuliah Pendidikan (K) ObGinSos, Agustus 2007.

     Seorang ibu 50 tahun, bersuami dengan tiga orang anak, bekerja sebagai Direktris sebuah Bank swasta terkemuka, datang berkonsultasi kepada seorang SpOG dengan keluhan utama haid tidak teratur, banyak, disertai gejala gejolak panas, palpitasi, insomnia dan disparunia. Karena keluhan tersebut, terpaksa beberapa kali ia harus meninggalkan tugas kantornya. Di samping itu, ia juga terpaksa menghindar dari kewajibannya sebagai istri terhadap suaminya. Hal ini semuanya menimbulkan rasa cemas pada dirinya.

Melihat gejala-gejala tersebut di atas, segera kita bisa mengerti bahwa si ibu tersebut sedang menghadapi peristiwa sindroma klimakterik, suatu peristiwa biologis yang secara  alamiah akan dialami oleh semua perempuan, menjelang menopause. Dia datang dengan keluhan biomedis yang menimbulkan rasa cemas pada dirinya, karena mengganggu kinerjanya sebagai perempuan karier yang bekerja di ruang publik,  serta mengganggu pula kerukunan hubungan suami istri. Dengan perkataan lain, si ibu menderita gangguan “BioPsikoSosial”, yang bisa mengganggu citra atau mutu kehidupannya (Quality of Life =QOL).

Andaikata kurun waktu kehidupan perempuan pasca reproduksi itu diungkapkan dalam bentuk contoh di atas, maka berarti bahwa masa perimenopause itu merupakan periode kehidupan yang bermasalah. Kalau kita bicara tentang masalah berarti pula kita bicara tentang sesuatu yang tidak diinginkan . Padahal tidak seharusnya demikian.

Kita tahu bahwa kehidupan perempuan itu dibagi dalam empat kurun waktu, yaitu : masa kanak-kanak, remaja, reproduksi dan pasca reproduksi. Termasuk dalam masa pasca reproduksi adalah klimakterium (perimenopause), menopause dan pascamenopause. Keempat kurun waktu tersebut berlangsung secara sekuental dan merupakan proses alamiah. Karena itu, tidak seorangpun dapat menghindar atau menyatakan tidak ingin melalui masa tersebut.

Tiap kurun waktu kehidupan mempunyai masalah masing-masing, tetapi tanggapan dan sorotan pada masalah menopause, akhir-akhir ini makin meningkat. Hal ini disebabkan oleh beberapa faktor :

1. Dengan makin meningkatnya kesejahteraan masyarakat, meningkat pula harapan hidup (life expectancy), makin banyak pula laki-laki dan perempuan yang memasuki kehidupan Lansia. Untuk perempuan berarti pula makin banyak yang melalui masa pasca reproduksi atau menopause. Jadi secara demografi terjadinya peningkatan kelompok Lansia, akan merupakan masalah Kesehatan Masyarakat, yang memerlukan penanganan secara khusus.
2. Dengan meningkatnya kesetaraan jender, makin banyak perempuan yang berkarya , berprestasi dan menjabat kedudukan penting atau  berperan di ruang publik, di samping  peran domestiknya. Mereka ini perlu mendapat dukungan pelayanan kesehatan khusus untuk menjaga QOL-nya, agar kinerja dan prestasinya dapat dipertahankan selama mungkin.
3. Walaupun proses menuju tua itu merupakan peristiwa alamiah, tetapi dapat disertai dengan keluhan-keluhan klinis yang mengganggu. Apalagi bila disertai dengan adanya misinformasi atau disinformasi.
4. Adanya globalisasi, masuk pula budaya materialistik dan budaya yang mengagungkan kecantikan serta kemudaan, sehingga terjadi transformasi budaya yang merugikan, termasuk dalam menanggapi masalah menopause.

Karena menopause itu satu peristiwa biopsikososial, maka betapapun hebatnya perkembangan ilmu dan bioteknologi,  penyelesaian dan cara pendekatannya tidak cukup dengan medis saja, melainkan harus disertai dengan pendekatan psikososial. Cara pendekatan semacam ini harus dilakukan bersama oleh petugas kesehatan, organisasi masyarakat, seperti LSM perempuan dan masyarakat sendiri.

Terminologi Menopause

     Unjuk kejelasan pengertian, perlu disampaikan dahulu beberapa istilah yang sering berkaitan dengan Menopause.

International Menopause Society (IMS), pada 1999, menyampaikan rekomendasi berdasarkan definisi WHO (1996), sebagai berikut :

1. Menopause alamiah (Natural menopause), adalah berhentinya menstruasi secara permanen, sebagai akibat dari hilangnya aktivitas ovarium. Menopause alami ini dikenal, bila terjadi amenore selama 12 bulan berturut-turut, tanpa ditemukan penyebab patologi atau fisiologi yang jelas.
2. Perimenopause adalah waktu antara segera sebelum menopause, (di mana terjadi perubahan gambaran endokrinologik, biologik dan klinik) dan satu tahun sesudah menopause.
3. Transisi menopause adalah waktu sebelum masa menstruasi terakhir, di mana pada umumnya terjadi kenaikan variabilitas siklus menstruasi. Meskipun istilah ini sinonim dengan perimenopause, namun cukup membingungkan, sehingga dianjurkan untuk tidak digunakan lagi.
4. Pramenopause adalah satu atau dua tahun sebelum menopause, atau seluruh masa reproduksi sebelum menopause.
5. Pascamenopause, dimulai dari menstruasi terakhir, tanpa memandang apakah itu menopause spontan atau buatan (induced)
6. Induced menopause, adalah berhentinya menstruasi sebagai akibat dari operasi pengangkatan kedua ovarium, tanpa atau dengan histerektomi atau ablasi iatrogenik fungsi ovarium karena kemoterapi atau radiasi.
7. Menopause prematur, adalah menopause yang terjadi pada usia di bawah 40 tahun.
8. Klimakterium, adalah masa penuaan, merupakan peralihan dari masa reproduksi ke non reproduksi. Fase ini mencakup perimenopause dengan memperpanjang periode sebelum dan sesudah perimenopause.
9. Sindroma klimakterium, adalah simptomatologi yang berhubungan dengan klimakterium.
10. Usia lanjut atau Lansia, adalah usia 65 tahun atau lebih. Menopause tidak identik dengan Lansia, tetapi Pascamenopause termasuk Lansia.

Pengertian, Pemahaman dan Penghayatan Menopause

Selama ini persepsi masyarakat tentang menopause, sangat bervariasi, baik dalam pengertian semantik, keilmuan maupun dalam dampaknya terhadap nilai kehidupan. Perbedaan persepsi inilah yang sering menimbulkan mitos-mitos yang kadang-kadang membingungkan..

Pengertian biomedis

      Meskipun menopause itu dianggap sebagai salah satu kurun waktu yang penting dalam kehidupan seorang perempuan, tetapi justru perimenopause yang mencakup periode sebelum, selama dan sesudah menopause mempunyai klinik yang lebih bermakna.

      Kalau kita tinjau menopause dari segi biomedis, berarti kita berbicara dalam rangka keilmuan, bagaimana proses menopause itu berlangsung, dengan segala dampak klinisnya. Di sini bicara tentang RASIO atau NALAR.

Menopause dimulai dengan menurunnya fungsi alat reproduksi, dan organ pertama terkena adalah ovarium, berupa perubahan struktur dan fungsinya. Menjelang menopause terjadi perubahan hubungan hormon ovarium dan hipofise yang terbalik, di mana hormon ovarium menurun dan hipofise meninggi.

Hormon ovarium terdiri dari Steroid (Progesteron dan Estradiol) serta Peptide (Inhibin dan Activin).

Walaupun kadar hormon hipofise (FSH dan LH) meninggi, tetapi karena sruktur ovarium (folikel), sudah menua, maka ovarium sudah tidak responsif lagi. Karena kadar hormon steroid menurun maka rangsangan endometrium berkurang, terjadilah perubahan pola haid, baik siklus maupun jumlahnya, sampai suatu waktu berhenti sama sekali.

Turunnya kadar hormon steroid, terutama estrogen, bukan saja merubah pola haid, tetapi mempunyai dampak terhadap kesehatan umum, seperti kulit keriput, vagina kering yang menyebabkan disparunia, disuri, palpitasi, migren, hot flushes dan insomnia. Semuanya ini, yang dikenal sebagai Sindroma Klimakterik, dapat  mempengaruhi kondisi psikis, mental, prestasi dan kinerja perempuan, serta kehidupan sosialnya.

Tetapi gejala klinis seperti yang diuraikan di atas hanya terjadi pada sekelompok kecil perempuan saja. Pada umumnya, peristiwa biomedis menjelang menopause hanya berlangsung pada tahap hormon endokrin saja, tanpa menyebabkan gejolak klinik yang mengganggu, terutama untuk masyarakat Timur.  Menurut literatur, di negara Barat, prosentase perempuan yang mendapat gangguan Sindroma Klimakterium ini bisa mencapai 25 %.

Gejala klinis yang dimulai dengan perubahan endokrinologis dan kemudian diikuti dengan gangguan urogenitalia, vasomotor dan vegetatif itu, masih akan diikuti dengan gangguan degeneratif, seperti osteoporosis dan kelainan kardiovaskuler, yang akan berlanjut terus sampai ke masa pascamenopause. Kedua kelainan tersebut bisa saja disebabkan oleh defisiensi estrogen, tetapi juga bisa karena proses penuaan secara keseluruhan.

Mengapa ada perbedaan dalam jumlah  dan intensitas gejalanya yang mengalami sindroma klimakterium, antara perempuan Timur dan Barat ? Hal ini tidak lain karena menopause adalah masalah biopsikososial, bukan hanya sekedar peristiwa biomedis saja, melainkan ada kaitannya dengan budaya masyarakat.

Sebetulnya, dalam kehidupan perempuan, menopause itu bukan satu-satunya saat yang penting. Kurun waktu dan peristiwa sebelumnyapun seperti Menstruasi atau Haid, mempunyai nilai sosiobudaya yang khusus.

Dari segi biomedis, menstruasi adalah peristiwa fisiologik, di mana secara periodik setiap bulan endometrium dicampakkan keluar, dalam bentuk perdarahan per vaginum, melalui mekanisme nekrosis atau apoptosis.

Isu yang berkembang di masyarakat yang berkaitan dengan menstruasi ini adalah :

1. Pra-menars (9-12 tahun).

Sebelum haid pertama kali datang, yang secara biomedis disebut Pra-menars,    masyarakat bisanya sudah memperhatikan perubahan yang terjadi pada tubuh anak, terutama adanya tanda kelamin sekunder. Payudara mulai tumbuh dan terasa nyeri, pinggul mulai berbentuk, muka kelihatan pucat dan berjerawat. Mereka menganggap perubahan tersebut paralel dengan siklus yang terjadi dalam alam. Seperti halnya tanamam, waktu kecil harus dirawat dengan baik, diberi penyubur dan disiram dengan air agar sehat dan kuat. Jika sudah matang akan berbuah. Tetapi bila berbuahnya terlalu muda, maka tanamannya akan kerdil. Sebaiknya, bila berbuahnya terlalu tua, akan kelelahan. Hal ini berarti bahwa segala sesuatu, termasuk kehamilan, mempunyai waktu tersendiri, tidak boleh disalahgunakan atau dipaksakan.

2. Menars (12-14)

Haid yang pertama disebut Menars. Mitos yang berkembang, terutama dipedesaan, antara lain adanya hubungan antara haid dan bulan (moon). Mereka menyebut perempuan sebagai bulan, karena setiap bulan mengalami perdarahan. Karena itu menstruasi juga disebut Datang Bulan. Selain itu, bulan dianggap berebut keperawanan dengan laki-laki. Jika bulan menang, manifestasinya berupa menars. Di fihak lain, terdapat kebiasaan untuk menyenangkan laki-laki, sehingga orang tua cenderung menikahkan anak perempuannya pada usia muda, agar laki-laki dapat mendahului bulan.

3. Menstruasi sebagai simbol negatif

Sejak lama masyarakat mempersepsikan menstruasi sebagai pengeluaran kelebihan darah. Kegagalan dalam pengeluaran darah tersebut, merupakan salah satu tanda penyakit yang harus diobati. Selain itu, menstruasi dianggap kotor, bau dan merupakan pencemaran. Kotor dianggap sebagai sesuatu yang kurang kontrol diri. Hal ini terbukti dari iklan dalam televisi tentang tampon (pembalut) dan napkin dengan istilah “feminine hygiene product”. Dalam keadaan pencemaran, laki-laki umumnya enggan melakukan hubungan seksual.

4. Menstruasi sebagai simbol positif

Terdapat hubungan langsung antara menstruasi dengan kemampuan mempunyai anak. Masyarakat umumnya merpersepsikan perempuan hamil, bila sebelumnya menstruasinya teratur, tiba-tiba tidak datang. Kejadian abortus yang disengaja, dianggap tabu, apalagi bila terjadi di luar pernikahan. Bahkan dianggap sebagai suatu kejahatan yang perlu mendapat sanksi sosial.

5. Pre-Menstrual Syndrome (PMS)

Berbeda dengan menstruasi dan menopause, PMS relatif lebih banyak mendapat publikasi oleh mass media, karena PMS menjadi masalah sosial dan politik dalam konteks upah buruh. PMS adalah sekumpulan keluhan yang terjadi beberapa hari sebelum menstruasi, antara lain rasa kembung, depresi, nyeri dada, telinga berdering, kaki dan tangan meriding, keringat dingin, spasme otot, kurang energi, gejolak panas, serangan panik, nafsu makan kurang dan lain-lain. Namun demikin terdapat 15 % PMS dengan perubahan positif, misalnya sensitfitas tinggi, konsentrasi baik, kreativitas meningkat, merasa lebih sehat, libido meningkat dan lain-lain.

6. Sikap terhadap menstruasi

Sebagian perempuan menganggap mestruasi sebagai secara fisik merusak dan melemahkan tubuh. Karena itu mereka ingin cepat tidak menstruasi lagi (menopause). Di samping itu bagi perempuan muslim, dianggap sebagai mengganggu kegiatan ibadah (sholat, puasa). Tetapi sebagian lain memginginkan makin bertambah usia, menstruasi akan terus berlangsung. Hal ini karena menstruasi dianggap vital bagi tubuh, dibutuhkan agar awet muda dan menjadi koreksi terhadap kelambanan akibat penuaan. Bagi golongan ini, menopause merupakan ancaman terhadap identitas keperempuanan.

Pengertian psikososiobudaya

Pengertian menopause dari segi sosiobudaya, dapat dilihat dari perhatian dan keprihatinan (concern) para perempuan terhadap masalah itu.

Menurut Hurd WW, perempuan Barat (Amerika) melihat menopause sebagai suatu kehilangan, misalnya kehilangan kemampuan untuk punya anak dan kecantikan. Bagi beberapa perempuan, kemampuan untuk punya anak, menggambarkan status dan harga dirinya. Karena itu, hilangnya fertilitas dapat menyebabkan kesedihan yang berkepanjangan.

Kekhawatiran tentang hilangnya kecantikan, walaupun sering tidak kentara, tetapi bisa  mengganggu. Dalam masyarakat Barat, kecantikan itu sangat diagungkan, sedangkan kedewasaan, tidak. Karena itu, adanya bukti-bukti ketuaan seperti kulit keriput, berkurangnya libido, bisa merupakan trauma psikis. Semuanya ini bisa menyebabkan dipresi, kecemasan dan mudah tersinggung.

Pada saat perempuan itu menjelang menopause, waktunya bersamaan dengan makin dewasanya anak-anak. Kedewasaannya itu menyebabkan mereka tidak merasa tergantung lagi kepada ibunya. Hal ini menyebabkan si ibu merasa tidak diperlukan lagi, baik oleh anaknya maupun suaminya. Terjadilah apa yang disebut sebagai “The Empty Nest Syndrome”.

Bagaimana pandangan perempuan Timur terhadap masalah menopause ini ? Dengan makin derasnya arus globalisasi, masih bisakah kita berbicara tentang budaya Timur ? Harus kita akui bahwa makin banyak perempuan Indonesia, terutama yang tinggal di kota-kota besar, perilaku dan gaya hidupnya sudah seperti bangsa Barat. Jika benar demikian, tidak mustahil pandangannya tentang menopause juga sama seperti mereka.

Secara umum dikatakan bahwa perempuan Timur menganggap  menopause sebagai suatu peristiwa alamiah biasa, yang harus dijalani oleh semua perempuan. Proses penuaan, tidak dianggap sebagai hilangnya kecantikan, tetapi sebagai proses pematangan untuk menjadi manusia bijaksana. Masih banyak daerah di Indonesia, yang menganggap bahwa status perempuan Lansia mempunyai kedudukan yang terhormat di masyarakat. Mereka banyak diminta pendapat atau nasihatnya dalam berbagai masalah, bahkan kadang-kadang sangat menentukan.

Apalagi bila dilihat dari segi spiritual, menopause harus dianggap sebagai sesuatu yang patut disyukuri, karena tidak semua orang diberi umur panjang dan diberi kesempatan untuk lebih banyak bertaubat, beribadah dan beramal soleh.

Oleh karena itu wajar bila perempuan-perempuan yang mempunyai pandangan demikian, dalam proses menjelang menopause dan seterusnya, tidak disertai dengan gejolak yang mengkhawatirkan, baik klinis, psikis maupun sosial.

Pengertian Antropologis

Menopause adalah satu kata yang bermakna banyak, sehingga sering kali membingungkan. Misalnya taboo sosial, artinya jika diungkap lebih jauh, berbahaya. Karena itu menopause relatif sulit untuk diteliti di masyarakat. Makna lain ditelantarkan, padahal jumlah perempuan yang memasuki masa menopause, setiap hari diseluruh dunia makin bertambah.

Secara semantik sebetulnya tidak ada masalah, karena menopause artinya “berhenti haid”. Yang menjadi masalah adalah bagaimana masyarakat mengartikan berhentinya haid itu. Apakah itu baik, buruk, menyenangkan, mencemaskan, menganggu atau tidak terhadap kesehatan, kinerja dan QOL.

Kata Yunani men dan pausis, pertama dipakai untuk mendiskripsikan berhentinya menstruasi, sedangkan Climacteric adalah kata yang dipakai untuk tangga yang  berarti perempuan itu dapat menuruni atau menaiki tangga.

Dalam kehidupan masyarakat Asia, khususnya Indonesia, mereka membahasakan menopause sesuai dengan bahasa daerah setempat. Misalnya, luwas (Jawa), nelasang/baki (Bali), pajana’macarepa (Bugis) atau tenamo nacera’ (Makasar), dan lain-lain. Semuanya berarti perempuan yang tidak mestruasi lagi. Sebaliknya orang Jepang, tidak mempunyai istilah khusus untuk menopause.

Dari sudut pandang antropologi, seperti halnya menstruasi dan kelahiran, menopause adalah peristiwa fisiologis, sekaligus produk budaya yang dipengaruhi oleh kepercayaan, harapan dan kebiasaan masyarakat. Harapan dan kepercayaan ini membentuk stereotipe menopause, yang berbeda antar masyarakat dari berbagai bangsa. Juga tergantung dari makna dan dampak sosial dari perempuan yang sudah tidak fertil dan tidak menstruasi lagi.

Sejak lama sudah diketahui, bahwa stereotipe menopause yang klasik adalah perempuan yang tampak sedih, agak gemuk, rambut mulai beruban, kulit mengerut, fisik dan pribadi yang tidak menarik lagi, serta tidak ada lagi yang bisa diharapkan dari pribadi tersebut. Mutiara mulut yang memudar, suara yang tidak enak didengar, sedangkan kemerahan di pipi sudah lenyap.

Namun kemudian, sesuai dengan perkembangan jaman, perempuan menopause mengalami perubahan, misalnya, lebih menarik, berprestasi dan produktif. Banyak perempuan di atas usia 50 tahun memegang kedudukan penting, baik di pemerintahan, pendidikan maupun swasta, walaupun masih ada kekhawatiran bahwa menopause akan menghambat mereka dalam berprestasi dan berkarya.

Selanjutnya menopause adalah suatu topik yang bersifat poli interpretasi oleh perempuan yang mengalaminya, dan tidak harus mengikuti definisi menopause secara medis. Sebagai contoh, perempuan Kanada, cenderung mengatakan dirinya telah mencapai menopause, bila telah terdapat perubahan pola menstruasinya, dan tidak menunggu menstruasi berhenti selama 12 bulan berturut-turut. Bagi mereka, menopause bukan hanya suatu peristiwa, tetapi suatu proses berdasarkan persepsinya yang normal untuk dirinya. Bahkan beberapa perempuan yang mengalami hot flushes, menganggap dirinya telah menopause, tanpa memperhatikan siklus menstruasinya.

Sikap terhadap menopause

Ada perbedaan sikap antara masyarakat pedesaan (rural) dan perkotaan (urban) terhadap  masalah menopause ini. Hasil penelitian di Iran menunjukkan bahwa perempuan perkotaan, lebih bersikap positif. Mereka berpendapat “Percaya kepada hal-hal yang bersifat alami” Mereka tidak ingin kembali untuk menstruasi lagi (pramenopause). Bahkan mereka menyatakan bahwa makin cepat menopause makin baik, karena ibadahnya tidak terganggu lagi. Sebaliknya, perempuan pedesaan tidak spontan memberikan informasi, karena taboo sosial (silent menopause). Umumnya mereka bersikap negatif, karena kehidupan mereka sangat tergantung kepada suami dalam hal fisik, ekonomi maupun sosial. Bagi mereka yang menganggap menopuse sebagai proses menuju ketuaan, maka menopuse identik dengan hilangnya daya tarik.

Sikap para akhli biomedis terhadap menopuase, juga masih kontroversial, ada yang positif, ada pula yang negatif.

Pada tahun 1963, sebagian para akhli menyatakan bahwa perempuan menopause itu tidak normal, karena menderita defisiensi hormon estrogen yang bisa menimbulkan akibat lanjutan yang serius. Transisi menuju menopause merupakan suatu pristiwa hormonal yang dihubungkan dengan banyak keluhan fisik dan psikososial. Perubahan fisiologis dari fase reproduksi menuju non reproduksi ini ditandai dengan pengurangan kadar estrogen yang terjadi secara bertahap. Pengurangan ini diidentikan dengan “defisiensi”, sehingga menopause merupakan representasi dari kondisi defisiensi estrogen. Berdasarkan interpretasi tersebut, maka menopause dipandang sebagai kelainan medis, suatu pembenaran untuk memberikan terapi hormonal untuk semua perempuan menopause.

Hubungan antara perimenopause/menopause dan faktor psikologis, seperti kegelisahan dan depresi, belum banyak diketahui.

Data epidemiologis menunjukkan bahwa pada mayoritas perempuan pascamenopause, keluhan depresi tidak menonjol, tetapi menurut survei klinik, keluhan yang menyerupai depresi pada peri dan pasca menopause, lebih tinggi. Nampaknya, peran sosiokultural dan perbedaan demografi, masih harus diteliti.

Walaupun demikian, adanya perbedaan kultur silang, cukup menonjol. Perempuan Jepang, misalnya, sangat sedikit mengalami keluhan fisik atau emosional dalam kaitan dengan menopause. Temuan ini merupakan indikasi bahwa bukan hanya kultur dan perbedaan demografi saja, tetapi juga suatu refleksi dari pengaruh interaksi antara faktor biologik, genetik dan nutrisi/diet.

Untuk melawan pandangan negatif dari sisi biomedis tersebut, pada tahun 1981, WHO mengundang rapat khusus, dengan hasil, berupa pernyataan konsensus, bahwa menopause adalah bagian dari proses penuaan yang normal dan tidak membutuhkan intervensi (terapi) rutin, kecuali atas indikasi medis.

Dengan konsep menopause sebagai penyakit defisiensi, maka pada umumnya para klinisi hanya berminat dan memfokuskan perhatiannya kepada keluhan menopause (klimakterik), terapi hormon dan implikasinya terhadap penyakit jantung koroner, kanker payu dara, kanker endometrium dan osteoporesis.  Sedangkan aspek psikososialnya dipinggirkan dan kurang mendapat perhatian yang seimbang, padahal kita telah mengetahui, sejak abad ke 17, adanya hubungan antara menopause dengan keluhan-keluhan yang dapat mengganggu kualitas hidup, yang bersifat urogenitalis, vasomotor dan psikosomatis. Kita tahu pula bahwa derajat keluhan tersebut sangat dipengaruhi oleh perbedaan sosiokultural.

Sikap para dokter yang “clinical oriented” ini, dimanfaatkan  benar oleh produsen farmasi, sehingga terjadilah promosi berlebihan, yang pada gilirannya mempengaruhi sikap masyarakat terhadap arti menopause, terutama kaum perempuan.

Isu tentang Terapi Sulih Hormon

Setelah adanya pernyataan negatif tentang menopause pada era Feminine Forever, yaitu di mana menopause dianggap sebagai penyakit, maka dimulailah pada permulaaan tahun 1960-an, terapi hormonal. Terapi ini disebut sebagai  Estrogen Replacement Therapy (ERT) atau Terapi Sulih Estrogen (TSE). Kemudian sikap Estrogen Forever tersebut berubah menjadi ketakutan, sebagai akibat adanya publikasi pada akhir tahun 1975, mengenai adanya hubungan antara ERT dan terjadinya kanker endometrium. Karena itu untuk mencegah terjadinya kanker endometrium, maka pada perempuan yang masih mempunyai uterus, selain estrogen ditambahkan pula progesteron, sehingga TSE disempurnakan menjadi Hormonal Replacement Therapy (HRT), atau Terapi Sulih Hormon (TSH).  Bentuk terapi ini, apalagi bila tidak disertai dengan pendekatan psikososial, sampai sekarang masih merupakan isu besar dalam bidang kesehatan reproduksi, karena sikap para klinisi yang bipolar, antara yang setuju dan tidak setuju.

Pada tahun 1997, 40% di antara 1194 perempuan Swedia, menggunakan TSH dengan alasan keluhan vasomotor (55%), psikologis (20%), awet muda (15%) dan lain-lain. Hasilnya, 86% memberikan efek positif.

Kepatuhan (compliance) penderita terhadap TSH ini merupakan isu yang banyak dibicarakan para klinisi. Survei di Amerika menunjukkan bahwa para pemakai TSH, menghentikan pengobatan dalam waktu satu tahun, walaupun dalam beberapa bulan kemudian memulainya lagi.

Pada tahun 2002, Women’s Health Initiative (WHI), mempublikasikan temuannya tentang kenaikan resiko pada pemakai TSH jangka panjang, yaitu penyakit jantung, kanker payu dara dan demensia. Konsekuensi dari publikasi WHI tersebut adalah kepatuhan para penderita maupun petugas kesehatan makin menurun. Dengan demikian, bagi penderita yang tidak mau, tidak boleh atau tidak mampu TSH, berupaya mencari alternatif lain, antara lain, fitoestrogen.

Cara pendekatan yang holistik

Menurut Ivan Illich, suatu peristiwa yang sifatnya alami, tidak begitu saja dapat dimedikalisasi, tetapi aspek psikososialnya harus mendapat perhatian yang seimbang. Karena menopause adalah proses alami, maka untuk menjembataninya dibutuhkan penerapan teori Biopsikososial, suatu integrasi dari tiga teori biologi, psikologi dan sosial. Istilah biopsikososial mempunyai pengertian bahwa suatu masalah itu, di samping biologis, sekali gus beraspek psikologis dan sosial.

Pokoknya, tidak ada masalah biologik tanpa implikasi (keterlibatan) psikososial dan sebaliknya. Dengan demikian, isu-isu tentang kesehatan reproduksi, termasuk menstruasi dan menopause, hendaknya didiskusikan dengan menggunakan pendekatan biopsikososial tersebut, yang tidak lain adalah pendekatan holistik.

Upaya-upaya yang dapat dilakukan :

1. Persepsi atau sikap yang positif dari masyarakat dan petugas kesehatan, yang terdiri dari dua bagian :

• Menerima menopause sebagai kurnia yang patut disyukuri, karena dilebihkan dari perempuan lain, dengan umur yang lebih panjang, dengan segala kesempatannya.
• Menganggap menopause tidak hanya sebagai proses penuaan fisik saja, tetapi lebih-lebih sebagai proses pematangan dalam segi intelektual, konsep pemikiran, spiritual dan wawasan hidup. Dengan perkataan lain, terjadi proses menjadi perempuan bijaksana. Memang manusia bijaksana tidak memerlukan dukungan lahiriah yang berlebihan.

1. Upaya pencegahan, untuk mempertahankan kesehatan dan vitalitas secara proaktif, seperti  yang disarankan IMS :

• Olah raga aerobik, secara teratur, misalnya jalan pagi, tiap hari 45-60 menit/2-3 km, berenang, senam dll.
• Mengurangi kafein, garam dan gula. Kafein yang berlebihan dapat merangsang gejolak panas, insomnia, poliuri dan defisiensi massa tulang.
• Mengurangi/menghentikan alkohol dan roko.
• Minum vitamin dan atau mineral tertentu, seperti Kalsium dan vitamin E.
• Istirahat dan tidur yang cukup.
• Diet berimbang, batasi lemak dan kaya fitoestrogen (kedelai dan produk olahannya : tempe – tahu dll.

1. Terapi hormonal

• TSH diberikan atas indikasi medis, dalam jangka pendek (paling lama 5 tahun), mulai dengan dosis kecil, sesuai dengan panduan PB PERMI 2004.
• Fitoestrogen, dalam bentuk suplemen kapsul, tablet atau sirop, yang bisa bersumber dari kedelai (soy), black cohosh dan red clover.

1. Pemeriksaan laboratorium rutin, Pap Smear dan Mammografi secara periodik, 6-12 bulan sekali.

Konseling menopause dapat dilakukan di praktek dokter atau di Klinik Menopause. Tim konseling, tidak hanya terdiri dari anggota yang berorientasi biomedik saja, seperti dokter, bidan, perawat, dan teknisi laboratorium, tetapi juga mereka yang berorientasi psikososial, seperti konselor, psikolog atau psikiatri, sosiolog dll.

Pemberian konseling yang mengambil waktu relatif lama itu (sekitar 20 menit), diharapkan dapat menangkal isu-isu negatif yang beredar di masyarakat, secara efektif.

Peran dan upaya PERMI (Perkumpulan Menopause Indonesia)

PB PERMI, yang berada di bawah IDI dan mempunyai 12 cabang di seluruh Indonesia, dalam rangka  menanggulangi masalah menopause di Indonesia, telah melaksanakan  beberapa program (2001-2004) sebagai berikut :

1. Standarisasi manajemen menopause (2002)
2. Kursus manajemen menopause dan osteoporosis (reguler), tingkat dasar dan lanjut (2002).
3. Penentuan usia menopause dan perubahan perangai hormon reproduksi (2002).
4. Penelitian fitoestrogen dengan pelaksana PERMI Malang.
5. Simposium Nasional Menopause (2003)
6. Panduan Praktis TSH (2004).
7. Pembentukan Klinik Menopause di beberapa cabang.
8. Pembentukan perkumpulan awam menopause (paguyuban) di beberapa cabang.

Penelitian fitoestrogen

Fitoestrogen tergolong makanan (food), bukan obat (drug).

Kajian epidemilogis menunjukkan bahwa pada penduduk Asia, khususnya Jepang yang banyak mengkonsumsi fitoestrogen isoflavon kedele, angka kejadian “penyakit Barat” seperti keluhan klimakterik, penyakit jantung, osteoporosis, kanker payu dara, kanker endometrium dan kanker prostat, lebih rendah dibandingkan dengan masyarakat Barat dengan pola makan kaya lemak dan protein.

Fitoestrogen merupakan senyawa yang dihasilkan oleh tanaman dan mempunyai aktivitas biologis mirip estrogen. Menurut struktur kimianya, fitoestrogen dibagi dalam isoflavon, coumestan dan lignan. Sumber tanaman kaya fitoestrogen yang biasanya digunakan untuk uji klinis adalah kedele (= glycine max/ soybean ), red clover dan black cohosh.

Berbagai produk olahan berbahan dasar kedele seperti tahu, tempe dan kecap, telah lama dihasilkan oleh masyarakat Indonesia. Keadaan ini menyebabkan kebutuhan kedele meningkat dari tahun ke tahun. Bahkan pemerintah Indonesia mengimpor kedele dari luar negeri, terutama USA. Untuk mengurangi beban kebutuhan kedele maka PERMI Malang telah melakukan skrining terhadap kandungan isoflavon (genisten dan daidzein) dari tanaman kacang-kacangan (leguminoseae), non kedele lokal yang banyak dikonsumsi masyarakat namun belum dibudidayakan secara optimal.

Tanaman tersebut meliputi 1). Tebi atau Bithok (Pueraria triloba atau Kudzu root) varietas Kangean yang diambil dari Pulau Kangean Madura. 2). Bengkoang (Pachyrrhiuzuz erosus Urban), dibeli dari pasar lokal Malang dan 3). Kacang tunggak (Vigna Unguicilata KT-7), diambil dari Balai Penelitian Kacang-kacangan Kendal Payak, Malang.

Teknik skrining dilakukan dengan Kromatografi Lapis Tipis (KLT) secara kualitatif dengan perbandingan genistein dan daidzein sistesis, didukung dengan Spektrofotometri Ultraviolet Visibel (UV-VIS), serta Kromatografi Cair Kinerja Tinggi (KCKT).

Hasil skrining berupa : Konsentrasi isoflavon (mg/100 g dry weight)

• Kulit Tokbi                    ( D. 892,6  ;  G.  1106,4  )
• Kulit Bengkoang            ( D. 507     ;  G.      83     )
• Daging Tokbi                 ( D. 200,3  ;  G.    211,2  )
• Daging Bengkoang        ( D.   93     ;  G.        0     )
• Kacang Tunggak            ( D.  16,6   ;  G.       0      )
• Kedele Lokal                 ( D.    3,52 ;  G.        1,94)

D  : Daidzein              G  : Genistein

Uji Klinis dan Uji Binatang (tikus) terhadap fitoestrogen non kedele tersebut, sedang dilakukan di Unibraw.

Daftar Pustaka

1. Utian WH. Menopause related definition, IMS 2004.
2. Stelner M, Dunn E and Born L. Hormone and mood from menarche to menopause and beyond. Departments of Psychiatry & Behavioural Neurosciences, Obstetrics & Gynecology, McMaster University, Women’s Health Concerns Clinic, Father Sean O’Sullivan Research Centre, St Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario L8N 4A6, Canada, 31 January 2003.
3. Hurd WW, Amesse LS, Randolph JF.  Menopause, in Novak’s Gynecology, 13^th ed. 1109 -32, Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
4. Deeks AA. Psychological aspect of menopause management. The Jean Foundation, 173 Carinish Road, Victoria 3168, Australia. Available online 17 May 2003.
5. Martaadisoebrata D. Reorientasi terhadap pengertian lansia serta keterkaitannya dengan menopause. Simposium Sehari Lanjut Usia, 1997, Bandung.
6. Sumapraja S. Pendekatan biopsikososial pada asangan infertilitas. PIT XIV, Juli 2004, Bandung.
7. IMS. World Menopause Day, October 18, 2001
8. Research on the menopause in the 1990 s. Report of a WHO Scientific Group, Geneva, 19994.
9. Castada X, Garcia C, Langer A. Ethnography of fertility and menstruation in Rural Mexico. Soc.Sci.Med 42:1;1996
10. Program PB PERMI 2001-2004
11. Ali M, Hidayat A, Kumalaningsih, Utomo ES. Paten : Bahan dan metode untuk mendapatkan fitoestrogen. Kantor sentra HAKI Unibraw Malang, 2003.

 Penulis : Achmad Hidayat

Ginekologi adalah ilmu yang mempelajari kelainan alat dan fungsi reproduksi wanita, di luar kehamilan. Mengingat sifat alat genitalia perempuan yang bernilai pribadi, intim dan tertutup, maka dalam pelaksanaan pemeriksaan ginekologi, bisa menimbulkan masalah etik, terutama bila SpOG-nya adalah seorang pria. Isu bioetik dalam kasus ginekologi bisa terjadi pada setiap pemeriksaan, mulai dari anamnesis, diagnosis, terapi maupun follow up.

Tujuan tulisan ini adalah untuk mengajak para dokter, khususnya SpOG, agar selalu ingat akan citra profesi, yaitu menguasai kompetensi klinik yang sesuai dengan standar profesi, serta mempunyai kompetensi etik yang dapat diterima oleh semua pihak. Dengan demikian isu-isu bioetik, termasuk  pada kasus ginekologi, dapat diminimalisir.

Kata kunci : isu bioetik, ginekologi

Penulis : Djamhoer Martaadisoebrata

     G1, umur 16 tahun, hamil aterm. Pendidikan SD tidak tamat, pekerjaan suami Buruh. Selama kehamilan, selalu diperiksa oleh non nakes (dukun), oleh karena selama ini seluruh keluarganya selalu ditolong oleh dukun tersebut. Di samping itu, mereka tidak mempunyai biaya untuk diperiksa oleh nakes. Demikian pula saat akan melahirkan, dia minta pertolongan dukun. Karena ketidaktahuannya, dukun tidak menginsyafi bahwa pada kasus ini adanya ketidakseimbangan antara panggul dan kepala anak (CPD), sehingga setelah lebih dari 24 jam ditanganinya, anak belum lahir, ibu mengalami demam disertai cairan yang berbau dan tidak merasa lagi gerakan anak. Akhirnya, bumil dirujuk ke RS Daerah dan didiagnosis sebagai G1, 16 tahun, parturien aterm dengan CPD, IUFD dan infeksi intra uterin. Tindakan, stabilisasi keadaan umum termasuk pemberian antibiotika, untuk kemudian dilakukan embriotomi. Beberapa hari pasca salin, penderita merasa bahwa kencingnya tidak bisa ditahan, sehingga diagnosis pasca salin menjadi P1, 16 tahun, anak hidup 0 dengan fistula vesikovaginalis.

G3P2, 34 tahun, anak hidup 2, paling kecil 5 tahun,  hamil aterm, PNC di Puskesmas secara teratur. Dokter dan Bidan menyarankan, sebaiknya kehamilan ini merupakan yang terakhir, karena kehamilan berikutnya akan merupakan golongan risiko tinggi(GRT). Si ibu dan suaminya setuju, dan bersedia untuk melahirkan di RS Daerah, agar bisa dilakukan sterilisasi pasca salin. Ternyata di RS diberi tahu bahwa untuk tindakan sterilisasi ada biaya tambahan yang tidak bisa dipenuhi oleh keluarga tersebut, sehingga mereka akhirnya membatalkan rencana sterilisasi. Empat puluh hari pasca salin, si ibu minta dipasang AKDR sambil memberikan asi eksklusif. Tetapi pada tahun kedua, saat haid,  AKDR nya ikut keluar. Belum sempat dia menggunakan alat kontrasepsi lagi, bulan berikutnya dia mengalami terlambat haid yang kemudian ternyata suatu kehamilan. Terjadilah kehamilan yang tidak direncanakan yang menjadi beban baik fisik, psikis maupun keuangan.

Kedua peristiwa tragis tersebut, masih banyak terjadi di masyarakat kita. Salah satu sebab utamanya adalah tidak adanya akses untuk mendapat pelayanan PKRE pada saat mereka membutuhkan. Pada kasus pertama, terjadi kegagalan kehamilan, berupa anak yang mati, morbiditas berupa fistula yang bisa mengganggu kehidupan sosialnya, termasuk hubungan suami istri. Di samping itu, mungkin si ibu akan mendapat morbiditas yang menetap, berupa infertilitas sekunder, yang menyebabkan dia tidak bisa mempunya anak. Semuanya ini tidak perlu terjadi, andaikata keluarga tersebut mempunyai akses untuk mendapat informasi yang benar tentang bahaya dari kehamilan remaja, ditambah dengan akses untuk bisa menggunakan sarana Puskesmas sejak permulaan kehamilannya. Dengan demikian, kehamilan remaja dapat dihindarkan dengan menangguhkan kehamilan melalui  penggunaan kontrasespsi yang sesuai. Andaikata terjadi juga kehamilan, melalui pemeriksaan teratur di Puskesmas, adanya kelainan seperti anemi, kemungkinan preeklamsi maupun CPD, akan diketahui secara dini, sehingga bisa dilakukan rujukan terencana saat ibu dan bayi masih baik. Akses harus pula diberikan pada bumil ini untuk menggunakan sarana PONEK, termasuk operasi sesar. Dengan demikian ibu dan anak dapat diselamatkan.

Pada kasus kedua, bumil  mempunyai akses untuk mendapat PNC yang baik. Di samping itu, dia dan suaminya mempunyai akses untuk mendapat informasi tentang proses kehamilan yang bersih dan aman serta upaya untuk mengatur kesuburan selanjutnya yang terbaik bagi mereka, yaitu sterilisasi pasca salin. Sayang sekali, mereka yang sudah termotivasi dengan baik, tidak diberi akses untuk menggunakan sarana sterilisasi sesuai dengan kemampuan ekonominya. Terjadilah kehamilan yang tidak direncanakan. Andaikata kehamilan ini diteruskan, ibu akan termasuk GRT, yang memerlukan pengawasan ketat dan mahal, baik selama kehamilan maupun persalinannya. Kalau keluarga ini tidak siap untuk menghadapi kehamilan baru, maka akan terjadi kehamilan yang tidak dikehendaki (KTD), yang sama berbahayanya dengan GRT, karena bisa menjurus kepada Unsafe Abortion.

Pendahuluan

Salah satu keputusan penting dari International Conference on Population Development (ICPD), di Cairo, Mesir pada tahun 1994 adalah :

Perubahan paradigma dalam masalah kependudukan dan pembangunan, dari pendekatan pengendalian populasi dan penurunan angka fertilitas/keluarga berencana, menjadi pendekatan yang terfokus kepada kesehatan reproduksi serta hak reproduksi.

     Kesepakatan ICPD, yang dipertegas dalam Konferensi Sedunia tentang Wanita di Beijing(1995), ICPD+5 di Haque(1999) dan Beijing + 5 di New York (2000), menetapkan definisi kesehatan reproduksi sebagai berikut :

Kesehatan reproduksi adalah suatu keadaan sejahtera fisik, mental dan sosial secara utuh, bukan semata-mata  bebas dari penyakit dan kecacatan dalam semua hal yang berkaitan dengan sistem reproduksi, serta fungsi dan prosesnya

Definisi tersebut sudah termasuk :

1. Hak untuk mendapat pelayanan kesehatan reproduksi seperti antenatal, persalinan, nifas dan kesehatan remaja.
2. Hak asasi reproduksi, yaitu semua orang, baik laki-laki maupun perempuan, tanpa memandang kelas sosial, suku, umur atau agama, mempunyai hak yang sama untuk memutuskan secara bebas dan bertanggung jawab mengenai jumlah anak, jarak antar anak, serta serta menentukan kelahiran anak dan di mana akan melahirkan.

Dengan definisi tersebut maka semua perempuan tidak lagi menjadi OBJEK, tetapi menjadi SUBJEK yang mampu memilih, menentukan dan mempunyai hak untuk mendapatkannya.

Sebagai tidak lanjut, negara kita, yang mengikuti dan menyepakati hasil konferensi tersebut, telah mengadakan Lokakarya Nasional Kesehatan Reproduksi di Jakarta, Mei 1996, diikuti dengan dibentuknya Komisi Kesehatan Reproduksi dan Komisi Penanggulangan AIDS/KPA(SK MenKes no 433/MENKES/SKVI/1998)

Kebijakan pemerintah dalam kesehatan reproduksi dituangkan dalam dua bentuk paket pelayanan, yaitu :

1. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Esensial (PKRE)

Terdiri dari :

• Kesehatan Ibu dan Bayi Baru Lahir (KIBBL), termasuk asuhan pasca keguguran.
• Keluarga Berencana (KB).
• Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR).
• Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi Saluran Reproduksi (ISR) termasuk HIV/AIDS
1. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Komprehensif (PKRK)

Terdiri dari PKRE ditambah dengan Kesehatan Reproduksi Usia Lanjut (Menopause dan Onkologi Reproduksi)

Penerapan PKRE dan PKRK dilaksanakan secara terpadu, berkualitas, dengan memperhatikan hak reproduksi perorangan, tetapi prioritas pertama diberikan kepada PKRE.

Andaikata kebijakan PKRE ini sudah dijalankan secara konsekuen, kedua kasus seperti di atas, tidak perlu terjadi.

PKRE

Sesuai dengan kesepakatan, PKRE termasuk bentuk pelayanan yang menjadi HAK tiap anggota masyarakat, terutama perempuan. Pemberian hak ini merupakan gambaran dari Niat, Sikap dan Perilaku yang Etis dan Adil (Justice) dari pemerintah kepada masyarakat, dan sesuai dengan ciri-ciri dokter profesional. Seperti diketahui, para pakar sepakat bahwa falsafah Etika Klinik yang universal, yang merupakan salah satu ciri dokter profesional, harus mengandung empat komponen, yaitu :

1. Beneficence = Apapun yang diperbuat seorang dokter, semuanya demi kebaikan pasien.
2. Non Malficence = Tidak boleh melakukan sesuatu yang bisa merugikan pasien.
3. Autonomy = Pasien mempunyai hak untuk mendapat informasi dan pelayanan yang baik, ikut serta dalam mengambil keputusan klinik, dalam kedudukan yang setara.
4. Justice = Semua orang berhak untuk mendapat perlakuan yang sama, tanpa mempersoalkan kedudukan sosial, etnik, agama, politik dll.

PKRE terdiri dari empat program, tetapi antar program terdapat keterkaitan yang sangat erat. Kegagalan dalam satu program akan berpengaruh terhadap program lainnya. Sebalikya, keberhasilan dalam satu program akan mempunyai dampak positif terhadap program lainnya. Misalnya, bila program KB berhasil dengan baik, maka TFR akan turun, jumlah ibu hamil akan berkurang, dan mereka yang hamil sebagian besar akan terdiri dari golongan risiko rendah, sehingga penanganannya akan lebih mudah dan lebih murah, proses kehamilan dan persalinan akan lebih aman. Semuanya ini akan menurunkan angka kematian ibu dan anak, yang pada gilirannya akan menghasilkan generasi penerus (SDM) yang bermutu. Semuanya ini akan berjalan lancar, asal saja masyarakat mempunyai akses untuk mendapat informasi yang benar tentang jenis-jenis kontrasepsi yang ada, dengan segala kelebihan dan kekurangan, serta berhak memilih jenis dan mendapat pelayanan kontrasepsi yang sesuai dengan keinginannya. Dengan demikian, para Pasangan Usia Subur (PUS) kita akan terhindar dari kemelut “EMPAT TERLALU”, yaitu kehamilan Terlalu Muda, Terlalu Tua, Terlalu Banyak dan Terlalu Sering.

Pada dasarnya, VISI dan MISI-nya harus bisa tercapai, karena kegagalan PKRE akan mempunyai dampak yang besar dan berkepanjangan terhadap kondisi kesehatan reproduksi kita, seperti, jumlah ibu hamil akan meningkat, sebagian besar termasuk GRT dan KTD. Akibatnya, proses kehamilan dan persalinan tidak aman, yang memerlukan sarana dan prasarana yang mahal, perawatan yang lebih lama dan luaran yang tidak memuaskan, dalam bentuk angka kematian ibu dan anak yang meninggi.

Bagan di bawah ini menggambarkan secara jelas hubungan dua program PKRE yaitu KIBBL dan KB, serta keterkaitannya dengan Hak Akses.

Masalah KRR yang tidak tertata dengan baik, akan menghasilkan sekelompok remaja yang “GAGAP” mengenai kesehatan dirinya, khususnya kesehatan reproduksi. Seperti kita ketahui, masalah KRR yang utama adalah :

• Kehamilan Remaja, dengan segala bentuk patologi kehamilan dan persalinannya. Tingginya prevalensi kehamilan remaja disebabkan oleh dua faktor. Pertama, pengaruh globalisasi, meningkatkan pergaulan bebas dan hubungan seksual di luar perkawinan, dan kedua, masih adanya kebiasaan untuk mengawinkan anak perempuan pada umur muda. Menurut laporan BKKBN Jabar, pada 2008, umur rata-rata pernikahan pertama, di Jabar, adalah 18.05 tahun.
• KTD, terutama pada remaja yang tidak nikah, akan menjurus kepada upaya pengguguran yang tidak aman. Data aktual menunjukkan bahwa 15% kematian maternal disebabkan karena unsafe abortion, termasuk remaja.
• PMS atau ISR, termasuk HIV/AIDS, meningkat akibat pergaulan bebas dan penggunaan Napza.
• Tindak kekerasan, seksual, seperti pemerkosaan pelecehan seksual dan transaksi seks komersial.

PKRE bukan merupakan bentuk pelayanan yang sama sekali baru. Sudah lama, KIBBL merupakan istilah yang akrab bagi semua petugas kesehatan reproduksi, walaupun saat itu lebih dikenal sebagai program KIA. Demikian pula dengan KB, sejak akhir tahun enampuluhan program tersebut sudah merupakan bagian dari tugas kesehari-harian kita. Memang untuk KRR, PMS dan pelayanan kesehatan reproduksi usia lanjut, diperlukan pendekatan dan sistem pelayanan tambahan.

Hal yang baru dan perlu diperhatikan dalam implementasi PKRE adalah Pelaksanaan Paradigma Baru, yaitu :

1. Mengutamakan kepentingan klien dengan memperhatikan hak reproduksi, kesetaraan dan keadilan jender.
2. Menggunakan pendekatan siklus kehidupan(life cycle approach)
3. Memperluas jangkauan pelayanan kesehatan reproduksi secara proaktif
4. Meningkatkan kualitas hidup masyarakat melalui pelayanan kesehatan reproduksi berkualitas.

Dalam penerapannya di suatu wilayah, harus disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan setempat, termasuk unsur sosiobudaya.

Kalau kita kaji lebih dalam, implementasi PKRE dalam bentuk empat butir arahan di atas, sesuai dengan pola pikir Obstetri Ginekologi Sosial (ObGinSos). Bentuk pelayanan ObGinSos menganut dua cara pendekatan. Pertama, pendekatan Skala Makro, dengan sasaran Komuniti, melalui falsafah Hospital without a Wall. Dengan ini berarti kita tidak hanya menunggu masyarakat yang butuh pelayanan kita di klinik saja, tetapi secara proaktif mencari dan mengidentifiser masalah kesehatan reproduksi apa yang ada di masyarakat, kemudian bersama-sama dengan stakeholder lainnya, memberikan solusi yang efektif dan efisien. Untuk melaksanakan hal ini, para petugas kesehatan, terutama SpOG, di samping harus mempunyai kemampuan klinis yang sesuai standar profesi, harus pula menguasai kompetensi manajerial.

Di samping Skala Makro, ObGinSos juga mempunyai pelayanan Skala Mikro dengan sasaran individu, melalui pendekatan Biopsikososial, yang menggambarkan pelayanan yang utuh dan berkualitas, yang bisa menjawab kebutuhan sehat fisik, mental dan sosial, sesuai dengan definisi kesehatan reproduksi ICPD.

Dilihat dari segi wawasan dan kebijakannya, paling sedikit secara teoritis, PKRE ini sudah bagus. Tetapi apakah para petugasnya sudah mempunyai kompetensi yang diperlukan, baik di tingkat primer, sekunder maupun tertier ?

Keinginan pemerintah yang menggebu-gebu untuk mengimplementasikan PKRE dalam upaya memperbaiki kondisi kesehatan reproduksi kita, apalagi dengan target waktu 2010, ternyata belum berhasil, di semua program, baik KIBBL, KB, KRR maupun PMS/HIV/AIDS.

Walaupun sudah ada penurunan AKI dari 307/100 000 kh, pada tahun 2002 menjadi 228/100 000 kh pada tahun 2007, tetapi posisi kita masih yang terendah dibandingkan dengan negara ASEAN lainnya, di luar Kamboja dan Laos.

Ibu Menteri Kesehatan, dalam pidato sambutannya pada PIT HOGSI I di Malang, mengatakan bahwa laporan Puskemas menunjukkan adanya penurunan AKI yang bermakna, dari  151/100 000 kh pada tahun 2005, menjadi 127/100 000 kh pada tahun 2006, bahkan kemudian menurun lagi menjadi 119/100 000 kh pada tahun 2007. Pudji R, pernah melaporkan bahwa AKI di Jawa Timur, lebih rendah dari angka nasional, bahkan ada beberapa kabupaten yang mempunyai AKI  < 100/100 000 kh. Di Jawa Barat, salah satu kabupaten yang baik prestasinya adalah Subang. Tetapi Kotamadia Bandung, sebelum tahun 2007, AKI-nya masih sekitar 300/100 000 kh, dan ingin menurunkannya menjadi 200/100 000 kh pada tahun 2007, padahal sebagian besar penduduk Bandung termasuk kelas menengah dengan segala fasilitas kesehatan reproduksi yang serba lengkap. Mengapa PKRE-nya masih belum memuaskan ? Data mana yang harus kita percayai ?

Penyebab masih buruknya kondisi kesehatan reproduksi kita bersifat multifaktorial, mulai dari masalah demografi, dengan jumlah PUS yang banyak, geografi, dengan daerah-daerahnya yang terpencil, sistem kesehatan yang kurang, baik dalam jumlah, mutu maupun penyebarannya, walaupun kadang-kadang juga “underutilized”, serta tingginya kelompok “unmet need” atau mereka yang kebutuhannya tidak terpenuhi. Faktor terakhir ini sangat erat kaitannya dengan Hak Akses.

Hak Akses

Pada tahun enampuluhan, pada saat program KB dimulai, ada sekelompok perempuan yang tidak ingin hamil tetapi tidak menggunakan kontrasepsi, karena pelayanannya unavailable atau unaffordable. Mereka ini disebut sebagai kelompok unmet need. Barangkali akan lebih jelas bila unmet need ini diartikan sebagai kebutuhan yang tidak terpenuhi. Yang dibutuhkan setiap perempuan itu bukan hanya pelayanan kontrasepsi, tetapi semua pelayanan kesehatan reproduksi, termasuk PKRE dan PKRK. Jadi pada dasarnya, adanya kelompok unmet need ini menggambarkan ketidakadilan (unjustice) bagi sekelompok perempuan untuk mendapatkan sesuatu, pada saat mereka sangat membutuhkannya. Ini jelas bertentangan dengan salah satu komponen dari Etika Klinik, yaitu Justice.

Terjadinya unmet need ini disebabkan karena mereka tidak mempunyai Akses untuk mendapat pelayanan tersebut. Dengan lain perkataan, mereka tidak mendapatkan Hak-nya.  Bagaimana kita harus mengartikan Hak Akses ini? Apa kewajiban pihak-pihak lain agar hak tersebut terpenuhi? Siapakah yang disebut pihak-pihak lain itu? Apakah tidak ada dampak negatif bila hak ini dilaksanakan tanpa dipilah-pilah?

Paling tidak, ada tiga dasar hukum yang berkaitan Hak Akses. Pertama, Pembukaan UUD RI Tahun 45 mengatakan bahwa pembangunan bidang kesehatan pada dasarnya ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan. Ini berarti bahwa tiap orang mempunyai hak untuk mendapat pelayanan kesehatan yang baik. Kedua, khususnya dalam kesehatan reproduksi, hak akses ini digambarkan dalam definisi kesehatan reproduksi dengan hak asasi reproduksinya(ICPD). Ketiga, kedua arahan normatif tersebut di atas, nasional dan internasional, diwujudkan oleh pemerintah dalam bentuk kebijakan PKRE dan PKRK, dalam bentuk Pelaksanaan Paradigma Barunya, khususnya butir pertama, yang mengutamakan kepentingan klien, dengan memperhatikan hak reproduksi dan kesetaraan dan keadilan jender. Bahkan salah satu misi dari Making Pregnacy Safer(MPS) adalah meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan yang berkualitas. Demikian pula tujuan umum dari Program KB di Rumah Sakit(PKBRS) menurut DepKes adalah untuk meningkatkan akses, keterjangkauan dan kualitas.

Bagaimana sesungguhnya bentuk keseharihariannya Hak Akses tersebut? Seharusnya yang dimaksud dengan akses itu  bukan hanya sekedar mendapatkan apa yang mereka butuhkan, tetapi mendapatkannya secara tepat waktu, bukan seperti yang sering terjadi sekarang, mereka mendapat haknya untuk dirawat di RSD, tetapi sebagai kasus rujukan terlambat, bahkan tidak jarang dalam keadaan gawat darurat, sehingga ibu dan atau tidak bisa lagi diselamatkan.

Di samping itu, hak akses itu bukan hanya sekedar mendapat pelayanan yang baik secara tepat waktu, tetapi mereka juga harus merasa puas dengan pelayanan tersebut. Dengan ini berarti bahwa hak akses itu harus mempunyai nilai kuantitatif dan kualitatif, agar bisa menjawab kebutuhan sehat fisik, mental(psikis) dan sosial, sesuai dengan definisi kesehatan reproduksi. Hal ini merupakan tantangan besar bagi semua petugas kesehatan reproduksi, termasuk SpOG, Dokter Umum dan Bidan.

Hak apa yang sesungguhnya yang mereka perlukan dalam PKRE itu? Pada dasarnya ada dua kebutuhan yang mereka perlukan, yaitu :

1. Kebutuhan akan INFORMASI YANG BENAR
2. Kebutuhan akan PELAYANAN YANG BAIK.

Informasi yang benar.

Informasi tentang kesehatan reproduksi itu sangat luas, belum tentu masyarakat itu mampu menyerapnya, dan belum tentu pula mereka tahu apa yang mereka butuhkan. Karena itu, para petugas kesehatan harus bijaksana dan sabar, dengan menggunakan pendekatan “life cycle approach” seperti yang dianjurkan PKRE.

Contohnya, kebutuhan kelompok remaja berbeda dengan PUS atau pasca menopause. Untuk remaja, yang dibutuhkan adalah informasi tentang kesehatan umum, termasuk fungsi reproduksi, seperti haid, hamil dan seksual, sehingga mereka bisa menjaga diri dari hubungan seksual di luar nikah, KTD dan ISR. PUS itu dibagi tiga golongan, pertama, mereka yang boleh hamil. Bagi mereka informasi yang diperlukan adalah Maternal Care yang terdiri dari PNC, IPC dan PPC, dengan tujuan untuk mengawasi dan mengamankan Ibu dan Anak. Kedua, mereka yang belum boleh hamil dahulu. Yang mereka butuhkan adalah informasi tentang kontrasepsi Metoda Kontrasepsi Efektif Terpilih(MKET), terutama dalam rangka menjarangkan kehamilan dan mencegah GRT. Golongan ketiga adalah mereka yang tidak boleh hamil lagi. Yang termasuk golongan ini ialah perempuan berumur 35 tahun ke atas, anak hidup 3 atau lebih, atau mereka yang mempunyai penyakit berbahaya, seperti penyakit jantung, ginjal atau penyakit-penyakit kronis lainnya. Kontrasepsi yang terbaik bagi mereka adalah sterilisasi, baik MOW atau MOP. Mengingat sterilisasi itu tidak sepopuler metoda-metoda lainnya, dalam memberikan konseling/informasi, para petugas harus hati-hati dan bijaksana.

Walaupun dasar hukumnya sudah cukup kuat, tetapi tidak semua masyarakat mau menggunakan haknya, antara lain karena masih banyak masyarakat yang berpendidikan rendah, sehingga mereka tidak menyadari haknya. Kalaupun mereka tahu, mereka tidak mampu menyerap informasi yang diberikan. Disamping itu, menurut Kepala Dinas Kesehatan Jabar, salah satu sebab masih buruknya kondisi kesehatan reproduksi di Jabar, adalah psikologi masyarakat yang menolak menggunakan jasa pengobatan dokter. Dalam keadaan seperti ini, kita memerlukan jasa dan peran dari para pakar SosioAntropologi dan Psikologi Kesehatan.

Secara umum dapat dikatakan bahwa kendala terhadap hak akses  adalah empat perkara, yaitu :

• Ketidaktahuan(Knowledge)
• Ketidakmauan(Attitude)
• Ketidakmampuan(Poverty)
• Ketidakterjangkauan(Geography)

Informasi yang benar diperlukan juga oleh masyarakat kelas atas. Pendidikan yang tinggi tidak menjamin bahwa mereka tahu banyak tentang masalah kesehatan. Banyak di antara mereka yang tidak mau menggunakan haknya, bahkan menyerahkan segala sesuatunya kepada dokternya(doctors know the best).

Pelayanan kesehatan yang baik

DepKes, melalui DirJen BinKesMas, Direktorat Kesehatan Ibu, telah memberi arahan tentang pelaksanaan PKRE di semua tingkat pelayanan kesehatan, sesuai dengan kebijakan dan kewenangan masing-masing. Tingkat pelayanan kesehatan tersebut terdiri dari :

1. Pelayanan di Tingkat Desa
2. Pelayanan di Tingkat Puskesmas
3. Pelayanan di Tingkat Rujukan Primer.

Ketiga tingkat pelayanan tersebut, yang dikenal juga dengan nama Polindes, PONED dan PONEK, bersifat berjenjang. Agar hubungan kerja antar ketiga unit pelayanan tersebut dapat bekerja secara efektif dan efisien, perlu didukung dengan sistem pelayanan khusus, seperti Strategi Pendekatan Risko(SPR) dan Sistem Rujukan(SR). Dengan SPR kita dapat mengidentifiser adanya kelompok GRT, baik yang sudah hamil maupun belum hamil(PUS), untuk kemudian merujuknya secara dini dan terencana. Pola kerja ini sudah dikerjakan dan dibuktikan kebenarannya oleh Pudji R dkk, di Jawa Timur, sehingga mereka mampu menurunkan AKI/AKA lebih rendah dari angka nasional.

Pola pelayanan kesehatan berjenjang seperti di atas, lebih banyak ditujukan bagi masyarakat kurang mampu, karena masyarakat atas atau elite akan mampu memilih dan membiayai perlayanan yang terbaik, kalau perlu keluar negeri. Alasan mereka untuk memilih perawatan di luar negeri, umumnya bukan karena kemampuan klinik(CURE) dokter-dokter kita yang kurang, tetapi lebih banyak karena mereka tidak puas dengan sikap dan perilaku(CARE) dari para petugas kesehatan kita, termasuk dokternya. Ini merupakan tantangan besar bagi para dokter, bagaimana kita bisa meningkatkan citra profesi kita, sehingga mampu mencegah exodus penderita keluar negeri.

Andaikata semua sudah sepakat tentang hak akses masyarakat untuk mendapat informasi yang benar dan pelayanan kesehatan yang baik, bagaimana kewajiban pihak lain agar hak akses tersebut bisa terwujud, dan siapa yang dimaksud dengan pihak lain tersebut?

Hak akses hanya bisa terwujud bila didukung oleh pihak-pihak lain secara berkesinambungan. Mereka yang terkait dengan masalah Hak Akses ini adalah :

1. Para pengambil kebijakan normatif(Pemerintah Pusat/Daerah dan DPR/DPRD). Dukungan mereka berupa “political will” dalam bentuk alokasi dana kesehatan yang   memadai dan tercantum dalam APBN/APBD, serta peraturan yang memberikan Hak Akses kepada pelayanan kesehatan yang baik, secara tepat waktu.
2. Para pengambil kebijakan teknis/operasional(DepKes dengan jajarannya, serta BKKBN), yang harus mampu menterjemahkan kebijakan normatif, menjadi operasional, sesuai dengan situasi dan kondisi setempat, serta fungsinya masing-masing.
3. Para pelaksana operasional(Semua petugas pelayanan kesehatan reproduksi, SpOG, SpA, DU, Bidan), yang bertanggung jawab untuk memberikan pelayanan kesehatan  berkualitas).
4. Para Pakar Kesehatan(Pusat Pendidikan Kesehatan dan Organisasi Profesi, termasuk HOGSI), yang berkewajiban dan diberi kewenangan untuk menentukan bentuk dan besarnya masalah PKRE, melalui penelitian, lokakarya, seminar, pelatihan dan kegiatan ilmiah lainnya yang terarah, serta harus mampu memberikan konseling dan advokasi kepada para pengambil kebijakan, baik di tingkat nasional maupun lokal.
5. LSM dan dll, sesuai dengan kemampuan dan kewenangan masing-masing.

Suatu hal yang menggembirakan adalah adanya upaya bersama antara Dep Kes dan BKKBN untuk meningkatkan lagi salah satu program PKRE, yaitu revitalisasi program KB. Dalam workshop yang diadakan pada tanggal 1 s/d 3 April 2009 di Bandung, kedua pihak sepakat untuk mengaktifkan lagi kegiatan PKBRS, khususnya Program KB pasca salin dan pasca keguguran. Walaupun ini bukan merupakan seluruh program KB, tetapi bila dilakukan dengan benar, dampaknya akan cukup besar, karena jumlah persalinan dan keguguran tiap tahun cukup besar, yaitu masing-masing 8 juta dan 2,5 juta.

Apakah dengan memberikan Hak Akses serta melaksanakannya secara konsekuen, berarti masalah PKRE terselesaikan tanpa dampak negatif? Kita harus hati-hati dalam menjawab pertanyaan ini.

Hak asasi reproduksi perempuan sebagaimana yang disepakati di ICPD, adalah hasil pola pikir Barat yang sekuler, pragmatis dan sangat mengagungkan HAM. Hak ini mengatakan, antara lain, bahwa tiap perempuan mempunyai hak untuk menentukan kapan dia ingin hamil, berapa jumlah anak, berapa lama jarak antar dua kehamilan, serta jenis kontrasepsi apa yang diinginkannya. Sepintas lalu, pengertian hak tersebut wajar-wajar saja, tetapi dalam pelaksanaannya, khusus di negara kita, bisa menimbulkan masalah. Pertama, bila pengertian hak itu diartikan sebagai tidak perlu membicarakan dengan atau meminta pendapat pihak lain, termasuk suami, tentu hal ini akan menimbulkan masalah besar. Walaupun sekarang banyak dianjurkan paradigma kesetaraan jender, tetapi budaya musyawarah tetap akan lebih baik hasilnya dari pada pemaksakan kehendak sendiri. Tentu dalam hal ini pihak suamipun harus mendapat informasi dan penyuluhan yang benar masalah kesehatan reproduksi, dan mau bersikap toleran, kalau perlu mengalah. Tiap keputusan yang berkaitan dengan masalah keluarga, hendaknya merupakan keputusan bersama.

Kedua, bila seorang perempuan hamil dua bulan, kemudian mengatakan kepada dokternya bahwa dia belum mau hamil, bahwa kehamilan ini tidak dikehendakinya(unwanted pregnancy) dan bahwa dia mempunyai hak untuk tidak hamil saat itu, maka dalam hal ini, hak itu diungkapkan dalam keinginan untuk mengakhiri kehamilan atau pengguguran. Kehendak ini jelas bertentangan dengan undang-undang yang berlaku, dan bertentangan juga dengan sebagian besar sikap para dokter. Unwanted pregnancy atau KTD ini banyak juga terjadi pada remaja akibat pergaulan bebas. Karena adanya peraturan yang melarang abortus provocatus non teraputikus, maka sebagaian besar KTD akan berakhir dengan unsafe abortion, yang tidak jarang diakhiri dengan kematian. Sikap Barat yang sekuler dan pragmatis, lebih memilih safe abortion(liberation of abortion law), untuk menghindari terjadinya kematian atau kesakitan. Sedangkan kita, akan lebih memilih pendekatan normatif, dengan menganjurkan agar kehamilan tersebut diteruskan saja. Data aktual menunjukkan bahwa 11-13% kematian maternal disebabkan oleh unsafe abortion, tetapi sebagian besar unwanted pregnancy terjadi pada ibu-ibu yang menikah, yang sebagian mungkin termasuk kelompok unmet need. Jadi sebetulnya, KTD ini dapat dihindarkan bila ibu-ibu yang mampu, mau menggunakan kontrasepsi dengan benar, sedang mereka yang benar-benar tidak mampu diberi Hak Akses, pada saat mereka membutuhkannya.

Ketiga, dalam upaya menghindari kehamilan remaja, Barat lebih memilih sikap praktis dan pragmatis dengan memberikan kontrasepsi kepada semua remaja yang membutuhkannya. Kita, di mana pengaruh budaya dan agama masih besar, tidak mungkin akan bersikap demikian. Harus diakui bahwa sikap praktis/pragmatis lebih disukai, efektif dan efisien. Mungkin pada saat itu dapat menyelesaikan masalah, tetapi apakah dikemudian hari tidak akan menimbulkan masalah lain, dalam bentuk penyesalan dan rasa dosa?

Kesimpulan

1. PKRE merupakan masalah besar bagi negara kita.
2. Ketidakberhasilan PKRE akan mempunyai dampak besar terhadap kondisi kesehatan reproduksi kita.
3. Keberhasilan PKRE sangat tergantung kepada kerja sama yang erat antar stakeholder dalam menyusun program kerja, termasuk penentuan Hak Akses.
4. Dalam pelaksanaan Hak Akses, kita harus hati-hati, agar tidak terjadi erosi budaya atau pelanggaran norma.
5. Petugas kesehatan reproduksi, baik perorangan maupun organisasi profesi, terutama HOGSI, harus mau dan mampu mendukung kebijakan pemerintah dalam kesehatan reproduksi, termasuk PKRE.

1. Seorang atlet perempuan dengan reputasi internasional, pada suatu waktu menjelang kejuaraan Olimpiade, didekati orang salah seorang panitia yang berkata kepadanya secara berbisik “We advice you to fake injury and leave quitely”. Atlet tersebut sangat kaget, dan bertanya alasannya mengapa dia harus mengundurkan diri. Ternyata panitia baru menerima laporan bahwa hasil pemeriksaan sitogenetik atlet tersebut hanya mengandung satu X. Atlet tersebut kemudian didiskualifikasi.

2. Seorang ibu tergeletak kecapaian di ruang bersalin karena dia baru saja melahirkan. Dia sangat berharap untuk segera melihat dan mendekap bayinya, tetapi ternyata dokter dan bidannya tidak mau memperlihatkan si bayi kepada ibunya, bahkan mereka sibuk sendiri dengan melakukan konsultasi dengan berbagai fihak, antara lain,  dokter anak, dokter bedah plastik dan endokrinologis.Ibunya bertanya : Ada apa dengan anak saya? Dikatakan bahwa anaknya sehat, tetapi memerlukan berbagai tindakan  untuk menjadikannya normal. Para akhli sibuk mengambil keputusan dalam waktu yang relatif pendek. Ada yang berupa tindakan operasi, ada pula penggunakan hormonal. Pada saat  anak tersebut menjadi dewasa, dia datang kepada seorang ginekolog, dan bertanya apa sebenarnya yang terjadi pada saat dia masih bayi itu. Dokternya mengatakan : agaknya orang tuamu saat itu tidak yakin apakah kamu itu laki-laki atau perempuan.

3. Seorang anak 14 tahun, selama ini dibesarkan sebagai perempuan, mengeluh bahwa dirinya lain dibandingkan dengan teman-temannya, antara lain, alat kelaminnya ada yang seperti laki-laki, tetapi ada pula yang seperti perempuan, di leher depannya ada jakun, sedangkan payu daranya tidak tumbuh. Kalau kencing harus jongkok, karena kalau berdiri, susah keluar dan menjadi basah. Sejak kecil, lebih suka main boneka dan masak-masakan, bersama teman perempuan lainnya. Kalau di rumah, berpakaian rok, tetapi di luar, bercelana. Bersikap seperti perempuan dan ingin diperlakukan sebagai perempuan. Tidak pernah haid dan ketertarikan seksual kepada laki-laki. Kalau bangun pagi, sering kali merasa bonjolan seperti penis, membesar sebesar ibu jari. Fenotip: laki-laki dengan mikro penis dan ekstrem hipospadia. USG: Uterus dan adneksa (-) dengan Suspect Undescensus Testis Kiri. Genotipe : 46 XY. Endokrin : Testoteron tinggi dan Estrogen rendah. DK/ : Male Pseudohermaphrodite. Konsultasi psikologi (15 tahun), emosi sangat labil, ingin tetap jadi perempuan, tetapi analisis psikis dan kecenderungan perilaku, lebih berpeluang untuk mengembangkan identitas seksual laki-laki. Disarankan, evaluasi ulang, 2-3 tahun kemudian. Konsultasi psikologi ulang pada umur 17 tahun : gender indentity dan self image laki-laki. Kesiapan cukup mantap untuk perubahan ke arah laki-laki. Tetapi karena di sekolah masih tercatat sebagai perempuan, dianjurkan agar operasi dilakukan setelah ujian akhir.

     Ketiga contoh tersebut menggambarkan kesulitan, kesedihan, kekecewaan dan rasa terkucilkan mereka, karena masyarakat menganggap mereka tidak mempunyai identitas seks yang jelas, perempuan atau laki-laki. Pada contoh pertama, panitia tidak mau mengakui atlet tersebut sebagai perempuan utuh, hanya karena status kromosomnya tidak mendukung. Padahal selama ini, dia menganggap dan merasa dirinya sebagai perempuan, diterima dan diakui oleh masyarakat, khususnya di kalangan olahragawan, sebagai atlet perempuan yang telah berhasil membela panji – panji negaranya. Dengan adanya keputusan tersebut, hancurlah seluruh kariernya sebagai olahragawan. Kalau dia tidak mendapat dukungan secara psikososial yang benar dan terus menerus, khususnya dari keluarga dan teman seprofesinya, ada kemungkinan dia akan sulit untuk bangkit kembali.

Pada kasus kedua, kesulitan, kecemasan. kekecewaan dan kekhawatiran dimulai oleh orang tuanya. Mereka merasa malu karena anaknya berbeda dengan anak-anak yang lain. Kejadian ini sejauh mungkin disembunyikan dari keluarga lain dan masyarakat sekitarnya. Akibatnya si anak terisolasi, kurang punya teman dan merasa rendah diri, terutama pada saat dia menjelang dewasa. Bahkan tidak jarang anak tersebut menjadi bahan ejekan  teman-temannya.

Pada kasus ketiga, masalahnya lebih rumit lagi, karena penderita merasakan keanehan, kekecewaan citra dirinya, selama bertahun-tahun. Walaupun penderita tidak menceritakan tentang ejekan dan pengucilan oleh teman-temannya, tetapi kita dapat membayangkan, bahwa hal itu pasti terjadi. Yang menguntungkan adalah keinginannya untuk menjadi perempuan yang lebih sempurna, kalau perlu, melalui tindakan operasi. Hal ini didukung oleh keluarga, yang membawanya ke rumah sakit. Tim dokter yang menanganinya, sangat hati-hati dalam bertindak. Hasil tes klinis, endokrinologis, sitogenenik, pencitraan maupun psikologis mendukung diagnosis Male Pseudohemaphrodite. Tetapi tindakan penyempurnaan kelamin ke arah laki-laki baru dilakukan 2 tahun kemudian, setelah fihak dokter, penderita dan keluarga merasa yakin bahwa itulah jalan yang terbaik. Penderita merasa puas karena secara seksual dia dapat bertindak sebagai laki-laki, walaupun derajat fertilitasnya mungkin tidak sempurna.

Pendahuluan

Sebenarnya mengapa mereka tidak bisa dianggap sebagai laki-laki atau perempuan? Kalau benar demikian, termasuk kelamin apa mereka itu?

Jenis kelamin mereka sulit ditentukan, karena ada ketidakcocokan antara bentuk fisik badan, alat kelamin, terutama alat kelamin luar, status kromosom dan hormonnya. Secara umum, mereka disebut sebagai Ambiguous Genitalia atau Intersexuality. Ada pula yang menyebutnya sebagai Hermaphrodite, karena dianggap mempunyai alat genitalia ganda, laki-laki dan perempuan. Ada pula sekelompok awam yang menyebutnya sebagai The Hidden Gender.

Menurut Hutcheson J, seseorang disebut interseks bila keadaannya tidak sesuai dengan definisi tradisional dari laki-laki atau perempuan.

Interseks, adalah salah satu kondisi medis yang sangat menarik perhatian para klinisi. Kemampuan untuk mendiagnosis kelainan ini pada bayi yang baru dilahirkan makin berkembang. Umumnya, para dokter dapat dengan segera menentukan diagnosis yang tepat, dan memberikan advokasi kepada orang tuanya tentang berbagai pilihan terapi yang dapat diambil.

Tetapi paradigma yang mengatakan bahwa penentuan gender harus dilakukan sedini mungkin, mulai banyak yang menyanggah, sebagai akibat dari hasil penelitian, baik klinik maupun pengetahuan dasar.

Walaupun teknik operasi rekonstruksi alat genitalia makin lama makin sempurna, tetapi implikasi psikososial dari tindakan operasi ini masih belum dihayati benar.

Klasifikasi interseks

Untuk kemudahan, interseks secara tradisional dibagi dalam 5 golongan, berdasarkan diferiensiasi gonadnya, yaitu :

1. Female pseudohermaphrodite – Two ovaries
2. Male pseudohermaprhodite – Two testis
3. True hermaprhodite – Ovary and/or testis and/or ovotestis
4. Mixed gonadal dysgenesis – Testis plus streak gonad
5. Pure gonadal dysgenesis – Bilateral streak gonads

Karena makalah ini tidak bermaksud untuk membahas dari medisnya, maka contoh yang akan dipakai hanya dua bentuk interseks yang cukup sering terjadi, yaitu  Female dan Male Pseudohermaphrodite.

Female Pseudohermaphrodite (FPH)

Jenis interseks yang paling sering ditemukan (± 60%) adalah Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH), dan menghasilkan FPH yang mempunyai genotipe perempuan tetapi fetotipe laki-laki. Insidensinya berkisar antara 1 : 15 000 da 1 : 20 000 bayi perempuan yang baru lahir.

Terjadinya CAH, didasari oleh adanya kelainan Autosomal Recessive Genes, yang terdiri dari berbagai variasi klinik, seperti Simple Virilizing CAH, Salt- Wasting CAH, Late Onset CAH dan Cryptic Form.

Bayi-bayi yang dilahirkan dengan CAH, menderita defisiensi enzim 21-hydroxylase yang dibutuhkan untuk pembentukan cortisol. Keadaan ini menyebabkan peningkatan ACTH diikuti dengan penumpukan metabolite androgen, termasuk androstenedione dan testoteron. Peningkatan androgen ini menimbulkan efek virilisasi pada bayi perempuan, antara lain, berupa alat genitalia eksterna yang ambigus. Derajat virilisasi dapat bervariasi dari klitoromegali, fusi labia parsial sampai pembentukan skrotum yang sempurna, serta hipospadia. Jadi, walaupun komplemen kromosomnya normal, bayi laki-laki maupun perempuan akan terpapar terhadap pengaruh androgen yang berasal dari adrenal.

Male Pseudohermaphrodite (MPH)

Penyebab dari MPH adalah : Isolated deficiency of Mullerian Inhibiting Substance (MIS), Deficient Testoteron Biosynthesis, Androgen Insensitivity dan 5-alpha-reductase deficiency.

Walaupun penderita MPH itu mempunyai kariotip 46, XY dan gonad yang menyerupai testis, tetapi karena adanya gangguan hormonal, khususnya testoteron, baik dalam bentuk defisiensi maupun insensitivitas, maka pada umumnya penderita mempunya bentuk fenotip perempuan. Tergantung kepada penyebabnya, kelainan ini ada yang dapat didiagnosis pada saat kelahiran, tetapi ada juga yang datang kemudian karena keluhan amenorea primer.

Sebetulnya ada satu lagi kelainan genitalia eksterna perempuan, yang disebut sebagai Agenesis Vaginae. Pada kelainan ini, penderita adalah murni perempuan, baik kariotip, gonad maupun hormonalnya. Jadi penderita berkembang sebagai perempuan dengan ciri-ciri seksual sekunder yang lengkap. Yang abnormal, adalah tidak ditemukannya vagina. Kelainan ini dikenal sebagai Mayer-Rokitanski-Kuster-Hauser Syndrome (MRKH). Sering kali agenesis vagina ini disertai dengan Agenesis Uteri.

Aspek psikososioseksual pada penderita interseks

Apapun bentuk kelainan kliniknya, penderita interseks dan keluarganya pasti akan mengalami gangguan emosi, psikologis, sosial dan seksual. Bila kelainan tersebut ditemukan pada waktu lahir, yang pertama mendapat gangguan adalah orang tuanya. Mereka risau, cemas, kadang-kadang bercampur malu, karena adanya kelainan bawaaan ini. Kelainan bawaan dari organ lain, pada umumnya masyarakat lebih bisa menerima, tetapi kelainan alat kelamin yang menyebabkan kaburnya identitas jender, sering tidak bisa diterima dengan mudah. Karena itu, tidak mengherankan bila banyak orang tua yang mencoba menyembunyikannya, dengan konsekuensi si anak terisolir dan terganggu perkembangan jiwa dan kehidupan sosialnya.

Orang tua juga sering risau mengingat tahapan-tahapan pengobatan yang harus dilalui, termasuk operasi rekonstruksi, yang sering kali harus dilakukan secara berulang . Atau terapi hormonal yang harus dimulai sedini mungkin dan berlangsung sepanjang hayatnya.

Dengan makin bertambahnya umur, si anak mulai melihat adanya perbedaan antara fisik dirinya, terutama alat kelaminnya dengan kawan-kawan sepergaulannya. Dia heran mengapa kawannya suka menjejek dan mencemoohkannya, bahkan ada yang tidak mau bergaul dengannya. Bila hal ini ditanyakan kepada ibu atau ayahnya, merekapun kebingungan, apa dan sejauh mana yang bisa dan boleh dijelaskan.

Dengan makin meningkatnya kedewasaan, kemampuan berfikir dan daya kritisnya makin meningkat. Kerisauan dan kecemasan bukan lagi hanya terpusat pada masalah desosialsasi, tetapi muncul isu-isu baru, seperti jati diri, identitas jender, fungsi haid, seksual dan kesuburan.

Mengingat begitu banyak pengaruhnya terhadap kondisi psikososioseksual penderita, dapatkah kita mengatakan bahwa interseks termasuk ke dalam Psychosomatic Medicine menurut pengertian Sadock and Sadock, yaitu bahwa : Psychosomatic Medicine emphasizes the unity of mind and body, and the interaction between them ? Bila benar begitu, maka pendekatan masalahnya harus secara Biopsychosocial Approach, yang berarti suatu Integrated Team Approach dari berbagai keakhlian, seperti Obstetri Ginekolgi, Perinatologi, Bedah Anak, Endokrinologi, Psikolog, Social Worker dan akhli-akhli behavior science lainnya.

     .Pendekatan biomedis, baik yang berupa hormonal atau operasi rekonstruksi, terutama di negara maju, secara teknis, sudah bukan merupakan masalah lagi. Isu yang sering masih menimbulkan kontroversi adalah : ke arah mana penyempurnaan kelamin itu harus diarahkannya dan kapan tindakan biomedis itu harus dilaksanakan, sedini mungkin atau pada saat penderita sudah dewasa.

Seperti telah dikatakan oleh Hutcheson J : While the techniques of surgical genital reconstruction have been mastered, the understanding of the psychological and social of implications of gender assignment is poor.

Sehubungan dengan itu, Jensen VK dan Reiter SL menyarankan agar manajemen psikososial dibagi dalam beberapa tahap, yaitu pada masa :

• Infancy and Early Childhood (Bayi)
• Early to Middle Childhood (Anak-anak)
• Adolescence (Remaja)
• Adulthood (Dewasa)

Sebagai contoh, mereka mengajukan cara penanganan psikososial pada kasus CAH.

Diagnosis dan penanganan psikososial pada Bayi

Bayi dengan CAH, sering didiagnosis pada saat lahir. Dengan menggabungkan data fisik, laboratorium, pencitraan dan kadang-kadang laparotomi eksplorasi, pengarahan kelamin dapat dilakukan dengan lebih meyakinkan.

Sikap para pakar sekarang, apapun bentuk genotipnya, sebagian besar bayi ambigus genitalia, akan diarahkan ke jenis perempuan. Faktor yang paling menentukan dalam dalam pengarahan kelamin ini adalah ukuran penis. Hanya lebih kurang 10%, yang akan diarahkan menjadi laki-laki, yaitu mereka, yang secara genotip laki-laki, disertai dengan hipospadia dan undescended testicles.

Walaupun sebagian pakar sepakat bahwa operasi rekonstrusi pertama harus dilakukan pada umur 3 bulan pertama, tetapi  untuk jenis operasi plastik pembuatan introitus dan vagina, pendapatnya masih berbeda-beda.

Penentuan jenis kelamin itu mudah, tetapi penentuan jender, tidak sesederhana seperti yang disangka. Identitas jender merupakan pengenalan jati diri seseorang, sebagai laki-laki atau perempuan, dan dipengaruhi oleh faktor lingkungan dan hormon. Peranan jender digambarkan dengan perbedaan perilaku dalam budaya tertentu, yang menyebabkan seseorang dianggap laki-laki atau perempuan, misalnya cara berpakaian, bicara, bermain atau pekerjaan, sedangkan Orientasi jender, berkaitan dengan pemilihan parter seksual, heteroseksual, homoseksual atau biseksual

Diferensiasi psikoseksual pada manusia bukan sekedar hasil pengasuhan dan pedoman sosial, tetapi dipengaruhi juga kadar androgen yang meninggi.

Jelas sekali bahwa CAH mempunyai dampak fisik dan fisiologi. Tetapi, yang juga sama jelasnya adalah potensi untuk mendapat kesulitan psikologis, emosi, sosial dan seksual.

Keputusan apapun yang diambil dalam menentukan jenis kelaminnya, perbedaan pendapat yang terdapat di antara anggota tim tentang jenis kelamin bayi, sebaiknya jangan sampai diketahui oleh orang tuanya. Cukup saja dikatakan bahwa alat kelaminnya belum berkembang secara sempurna, dan belum bisa ditentukan secara pasti.

Di samping diagnosis awal, orang tua juga perlu diberi informasi tentang trnasmisi genetik, obat-obatan yang diperlukan dan jenis dan tahapan operasi rekonstrusi.

Penanganan psikososial pada Anak-anak

Pada masa ini, anak-anak sudah mulai bertanya-tanya tentang masalah yang tidak mudah dijawab, misalnya, bagaimana status dia waktu lahir, pengobatan dan operasi apa yang pernah dia jalani dan yang mungkin masih harus dijalani. Penderita mungkin mulai merasa adanya perbedaan antara dia dan teman-temannya, baik secara emosi maupun perilaku. Mungkin dia akan beraksi negatif bila dicemoohkan oleh kawan-kawanya. Di samping itu mungkin juga timbul masa ketidakpatuhan dalam makan obat-obatan yang diperlukan. Dalam keadaan ini orang tua perlu didampingi ole psikolog anak.

Sebagai tambahan terhadap penyampaian informasi dasar dan pengaruhnya terhadap perkembangan personal dan interpersonal, perlu juga dibahas isu-isu tentang perkembangan seksual, karena mereka sudah mulai ada interese kepada bentuk badannya yang mungkin berbeda dengan yang lain.

Penangan psikososial pada Remaja

     Pada saat menjelang remaja, perhatian terhadap masalah seksual, bukan hanya sebatas pada dirinya saja, tetapi mulai mengadakan eksplorasi dengan fihak lain. Hubungan yang semula masih bersifat platonis, bisa berkembang menjadi hubungan seksual. Saat itu dia mulai terganggu oleh adanya kelainan pada genitalia eksternanya dan kemungkinan harus diadakannya operasi rekonstruksi ulang.

Operasi rekonstrusi, walaupun dapat memperbaiki genitalia eksterna secara anatomi dan fungsional, tetapi tidak menjamin tercapainya fungsi psikoseksual yang adekuat. Penderita yang secara genotip, laki-laki, tetapi dibesarkan sebagai perempuan, atau penderita genotip perempuan yang terpapar kepada hormon androgen, mungkin mempunyai beberapa reaksi yang berbeda. Oleh karena itu mereka sangat membutuhkan psychological guidance, mungkin untuk waktu yang cukup lama. Karena itu, banyak pakar yang sepakat bahwa opreasi ulang, sebaiknya dilakukan setelah umur 16 tahun, pada saat mana keadaan psikoseksualnya sudah lebih stabil.

Isu lain yang perlu mendapat perhatian adalah “noncompliance” atau ketidakpatuhan. Seperti diketahui, masa remaja adalah saat di mana mereka ingin menunjukkan kebebasan  dan hak otonominya. Padahal saat ini, agar penanganan interseks dapat berhasil secara maksimal,  bersamaan dengan keharusan untuk melanjutkan terapi hormon dan pelaksanaan operasi ulang. Terapi hormon yang tidak sesuai dengan protokol dapat mengganggu otak.  Sifat tidak patuh ini jugalah yang dipakai sebagai salah alasan oleh para pakar, mengapa ulangan operasi rekonstruksi sebaiknya dilakukan, minimal, pada umur 16 tahun.

Penanganan psikososial pada Orang Dewasa

Pada saat penderita CAH memasuki usia dewasa, mereka mendapat kesulitan dalam mempertahankan hubungan jangka panjang dengan pasangannya. Pada orang dewasa sehat, 90% dari mereka dalam status menikah, sedangkan pada CAH, hanya 12,5 – 50% yang menikah.Di samping itu, pada dewasa sehat, hanya 5% yang tidak mempunyai pengalaman seksual, sedangkan pada CAH, 30 – 60%. Data ini menunjukkan bahwa penderita CAH, mengalami keterlambatan atau keterbatasan pengalaman seksual, yang mungkin disebabkan oleh peranan dan identitas jender yang atipik. Alasan mengapa mereka tidak bisa mempertahankan hubungan untuk waktu yang lama, macam-macam, antara lain, karena adanya kelainan fisik, karena tidak yakin akan identitas dan atau orientasi jendernya, serta karena mereka melakukan hubungan yang tidak bersifat heteroseksual..

Walaupun seorang interseks mampu melakukan hubungan seksual yang memuaskan, masih ada isu lain, yaitu yang berkaitan dengan fertilitas. Meskipun ada yang bisa hamil, tetapi banyak di antaranya yang tidak bisa, kecuali bila tanpa intervensi khusus. Untuk mereka dengan genotip perempuan, yang mempunyai hubungan hetero atau homoseksual, pilihannya bisa, inseminasi buatan, adopsi, surogasi atau anak tiri. Sedangkan untuk mereka dengan genotip laki-laki tetapi fenotip perempuan, pilihannya hanya dua, yaitu adopsi dan anak tiri.

Sekelompok kecil penderita ada yang mengalami perasaan jender yang dismorfik, dan memilih untuk operasi transposisi jender. Untuk mereka, harus dilakukan program yang  komprehensif dan ekstensif, baik dalam evaluasi maupun intervensi medis dan psikologisnya.

Bagaimana penanganan Interseks di Indonesia ?

Berdasarkan uraian di atas, kita harus menyadari bahwa Interseks adalah masalah kesehatan reproduksi penting, yang belum mendapat perhatian secara serius. Walaupun tidak menyebabkan kematian atau keterbatasan fisik dan kinerja, tetapi sangat mengganggu kehidupan psikososioseksualnya.

Banyak yang kita belum ketahui tentang kelainan ini, antara lain aspek epidemiologi klinik, gambaran kelainan psikososioseksual dan sikap masyarakat terhadap kelainan ini.

Pemerintah sendiri, sebetulnya sudah memberikan respon yang positif terhadap masalah ini, dengan dikeluarkannya :

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : 191 / MENKES /SK /1998

TENTANG

PENUNJUKAN RUMAH SAKIT DAN TIM AHLI SEBAGAI TEMPAT DAN PELAKSANAAN OPERASI PENYESUAIAN KELAMIN

Dengan SK MENKES tersebut ditunjuk 6 Rumah Sakit, satu di antaranya adalah RSHS.

Berdasarkan SK tersebut kemudian Direktur RS Hasan Sadikin, yang pada saat itu dipegang oleh dr H Iman Hilman  MPH, mengeluarkan :

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DOKTER HASAN SADIKIN BANDUNG

NOMOR : 92/D/IV/KEPEG/I/1998

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM MEDIK PENYEMPURNAAN JENIS KELAMIN PADA RUMAH SAKIT UMUM DR HASAN SADIKIN BANDUNG

Tim tersebut terdiri dari pakar :

• Obstetri Ginekologi
• Psikiater
• Psikolog
• Kedokteran Nuklir
• Akhli Genetika
• Endokrinologi
• Ulama Islam
• Akhli Hukum
• Bedah Plastik
• Bedah Urolog

Pada lima tahun pertama, Tim ini cukup sibuk, karena cukup banyak peminat. Walaupun dari sudut keilmuan kognitif Psychosomatic Medicine, pengetahuan para anggota masih terbatas, tetapi dari segi psikomotor dan afektif, mendapat pengalaman yang sangat berharga, khususnya mengenai kondisi emosi dan psikologi penderita dan keluarga.

Sayang Catatan Medis dari penderita tidak tertata dengan baik, sehingga tidak bisa dipakai sebagai bahan penelitian untuk mendapat data yang sahih. Walaupun demikian, semua anggota Tim merasa puas, karena ada dua kasus, satu perempuan dan laki-laki, yang dianggap berhasil, sebab mereka bisa menikah tanpa hambatan dalam hubungan seksual, walaupun tidak mempunyai keturunan. Tim ini berhasil pula mengusulkan kepada Pengadilan Negeri untuk memberikan identitas dirinya, berupa KTP, masing-masing perempuan dan laki-laki. Dengan demikian haknya sebagai anggota masyarakat terjamin.

Dengan makin berkembangnya ilmu dan bioteknologi, pengetahuan para akhli mengenai Interseks ini makin bertambah, bahkan sekarang secara organisatoris, masalah ini termasuk dalam kegiatan SubBagian Urogenital. Semoga dengan adanya perkembangan organisasi, bertambahnya para akhli UroGenital dan dibantu oleh bioteknologi lainnya, serta pemahaman yang benar , mereka yang dilahirkan dengan Ambigus Genitalia, tidak termasuk lagi dalam kelompok yang tersisihkan.

Kesimpulan dan Saran

1. Ambigus Genitalia atau Interseks harus dianggap sebagai masalah yang penting dalam pelayanan Kesehatan Reproduksi
2. Pendekatan masalah harus bersifat holistik, melalui cara Biopsikososiospritual.
3. Para akhli yang menangani masalah Interseks, harus terus menerus meningkatkan kemampuan, bukan saja dalam aspek ilmu dan bioteknologinya, tetapi terutama dalam aspek psikososioseksual.
4. Harus ada penyuluhan masyarakat yang menyeluruh, agar mereka yang dilahirkan  dalam keadaan Interseks dan keluarganya,  tidak mengalami marjinalisasi dalam kehidupannya bermasyarakat, dan agar mereka mau memeriksakan diri sedini mungkin.
5. Parameter keberhasilan, kalau mungkin, harus mencakup  kepuasan anatomi, fisiologi, psikososioseksual dan status hukum.

Rujukan

1. Bo Laurent. Intersexuality A Plea for Honesty and Emotional Support. Internet.
2. Hutcheson J. Ambiguous Genitalia and Intersexuality. eMedicine Journal, May 26 2004, Volume 5, Number 5
3. Sadock BJ, Sadock VA. Psycological Factors Affecting Medical Condition and Psychosomatic Medicine. In Kaplan & Sadock’s, Synopsys of Psychiatry, Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 9^th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
4. Alexander F. Psychosomatic Medicine Its Principles and Application. GEORGE ALLEN & UNWIN LTD, London, 1952.
5. Jensen VK, Reiter SL. Psychosocial Aspects in Congenital Female Tract Anomalies, in Congenital Malformations of the Female Genital Tract: Diagnosis and Management. Ed. G Gidwani and T Falcone. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999.
6.  Foley S, Morley GW. Care and Counseling of the Patient With Vaginal Agenesis. The Female Patient 17 (October) 73-80.
7. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, NOMER : 191/MENKES/SK/III/1989
8. SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DOKTER HASAN SADIKIN BANDUNG NOMOR : 92/D/IVKEPEG/I/1989

Penulis : Djamhoer Martaadisoebrata

Introduksi

Ambigus genitalia atau Interseks adalah kelainan bawaan pada alat genitalia, terutama genitalia eksterna, baik laki-laki maupun perempuan, yang menimbulkan kesulitan dalam penentuan jenis kelamin dan status jendernya. Kelainan ini, di samping menyebabkan kesulitan fungsi biologis, seperti haid, hamil dan seksual, disertai pula dengan gangguan emosi dan psikologi yang sangat berpengaruh terhadap kehidupun sosialnya sehari-hari.

Mereka cemas tentang identitas dirinya, khawatir  akan terjadi penolakan oleh lingkungannya, dan risau tentang masa depannya. Bisakah mereka menjadi laki-laki atau perempuan seperti yang lain, dapatkah mereka menikmati kehidupan sosioseksual yang wajar dan dapatkah mereka mempunyai keturunan ? Apabila semua atau sebagian besar dari masalah di atas tidak bisa terpenuhi, dapatkah masyarakat menerima mereka apa adanya, tanpa mempersoalkan identitas kelamin maupun jender?

Walaupun pada Ambigus Genitalia, jelas-jelas adanya faktor psikososial, tetapi cara pendekatannya saat sekarang, masih terpusat kepada intervensi klinik, khususnya bedah rekonstruksi. Dengan cara ini, maka tujuan pelayanan kesehatan, seperti yang dianjurkan WHO, yaitu sehat fisik, mental dan sosial, tidak akan tercapai.

Tujuan

Mengajak para sejawat untuk mengkaji ulang masalah  kelainan bawaan ini secara intensif dan menyeluruh, serta meninjaunya tidak sekedar dari sudut pandang biomedis saja, tetapi juga dari segi  kemanusiaan.

Sumber data berasal dari pustaka dunia yang diambil secara Telaah Kritis, dengan memperhatikan perbedaan budaya, ditambah dengan pengalaman pribadi, dari  kasus-kasus individual.

Diharapkan bahwa pada suatu waktu kita mampu melakukan pendekatan secara Biopsikososial, dengan membuat Protokol Kerja yang memenuhi International Standard of Care, yang mengandung unsur Kompetensi Klinik (Cure) dan Kompetensi Etik (Care), yang merupakan ciri khas profesionalisme seorang dokter.

Kata kunci

Ambigus Genitalia, Pendekatan Biopsikososial

Penulis : Martaadisoebrata D

Ada perempuan mengeluh tentang siklus haidnya yang tidak datang sudah beberapa bulan disertai sakit di daerah panggul,  tetapi pada pemeriksaan ginekologis, sama sekali tidak ditemukan kelainan organik. Ada pula perempuan yang mengalami amenorea beberapa bulan, disertai dengan mual, muntah dan perut membesar, tetapi pada pemeriksaan klinik, laboratorik maupun USG, sama sekali tidak ditemukan tanda-tanda kehamilan.

Contoh pertama bisa didiagnosis sebagai Amenorea Sekunder disertai Nyeri Panggul, sedangkan kasus kedua kita sebut Pseudocyesis. Kedua-duanya sering disebut sebagai kasus Psikosomatik, , yaitu suatu keluhan medis yang disebabkan karena masalah kejiwaan, emosi atau fikiran, yang selama ini menjadi garapan Psychosomatic Medicine.

Di lain fihak, para pakar kesehatan menyadari bahwa masalah “sehat” dan “sakit” bukan hanya sekedar masalah biomedis saja, tetapi sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor lain, seperti psikologi, sosioekonomi dan budaya, baik dalam kejadian, perjalanan penyakit, maupun hasil pengobatannya.

Yang  menjadi pertanyaan adalah, bagaimana kaitannya antara Psychosomatic Medicine dengan Psychological Aspect in Medicine, apakah sama atau berbeda?

Bagi kita, yang berkecimpung dalam Obstetri dan Ginekologi, pertanyaan tersebut di atas menjadi lebih penting karena selama ini, masalah tersebut tidak pernah dipelajari secara eksplisit. Dengan demikian, boleh dikatakan bahwa kita tidak atau kurang pengalaman dalam menangani kasus-kasus semacam itu

Pertanyaan yang perlu dijawab adalah bagaimana :

• Sejauh mana persepsi kita tentang kelainan tersebut
• Bagaimana hubungan antara faktor psikososial dengan kejadian kelainan medis dan perkembangannya
• Bagaimana wujudnya  dalam bidang Obstetri dan Ginekologi
• Bagaimana cara menentukan diagnosis, terapi serta parameter keberhasilannya
• Apakah kelainan ini termasuk bidang garapan ObGin Klinik atau ObGinSos
• Kompetensi apa lagi yang harus dikuasai oleh para SpOG, agar dapat menangani masalah ini secara paripurna.

Perkembangan persepsi

      Psikosomatik sudah lama dikenal dalam dunia kedokteran. Di dalam perkembangannya telah mengalami berbagai perubahan dan perluasan, baik dalam wawasan, pengertian, maupun cara penanggulangannya. Karena masalah psikis itu sangat berkaitan dengan lingkungan sosial, budaya dan agama, maka tidak mengherankan bila terdapat berbagai variasi dalam pengertiannya.

     Di luar negeri, perkembangan Psychosomatic Medicine sangat pesat, termasuk dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Bahkan mereka  sudah mempunyai asosiasinya yang di sebut “The International Society of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology (ISPOG)”, dan telah mempunyai jurnal dengan nama “Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology”.

Menurut Lock dan Donelly (dikutip dari Hudono & Wiknyosatro¹), di antara penderita-penderita yang datang ke akhli ginekologi, kira-kira 33% menderita keluhan psikosomatik. Mengingat hal ini, maka kemungkinan salah diagnosis dan salah terapi cukup besar apabila segi-segi psikologi tidak/kurang mendapat perhatian.

Di Indonesia, saat ini, Psikosomatik lebih banyak diajarkan di bidang Psikiatri dan Interne. Tetapi dalam Buku Ilmu Kandungan edisi pertama yang diterbitkan oleh YDBSP pada tahun 1982, telah tercantum topik mengenai Psikosomatik dan Seksologi, yang ditulis oleh Hudono ST dan  Wiknyosastro H ¹

Kolegium Obstetri Ginekologi Indonesia² di dalam kurikulum PPDS, juga mencantumkan topik Psikosomatik dan Psikososial, yang diberikan pada semester ke V dan VI. Tetapi pada kenyataannya, perhatian utama masih tertuju kepada bidang klinik dengan bioteknologi sebagai pendukung utamanya.

Sadock BJ dan Sadock VA³, dalam makalahnya yang berjudul “Psychological Factors Affecting Medical Condition and Psychosomatic Medicine”mengatakan bahwa :

Psychosomatic Medicine emphasizes the unity of mind and body, and the interaction between them

     Menurut pendapatnya, Psikosomatik sekarang merupakan bagian dari keilmuan yang lebih luas, yaitu “Behavioral Medicine”, yang menurut the National Academic of Sciences, mempunyai pengertian sebagai berikut :

Behavioral Medicine is the interdsiciplinary field concerne with the development and integration of behavioral and biomedical science, techniques relevant to health and illness and the application of this knowledge and this techniques to prevention, diagnosis and rehabilitation.

     Di dalam DSM-IV-TR (Diagnosis and Statistical Manual Of Mental Disorders, edisi ke empat), mereka tidak menggunakan lagi istilah Psychosomatic, melainkan menggambarkannya sebagai :

“Psychological Factors Affecting Medical Condition”as one or more psychological or behavioral problems that adversely and significantly affect the course or outcome of a general medical condition, or that significantly increase a person’s risk of an adverse outcome.

      Soucasaux N⁴, seorang ginekolog dari Brasil, masih menggunakan istilah “Psychosomatic Gynecology”, walaupun dalam uraian selanjutnya, lebih banyak berbicara tentang pengaruh psikososial terhadap keluhan dan kelainan ginekologi. Ungkapannya di bawah ini merupakan bukti dari pengertian di atas :

In the daily practice of gynecology office, it is very easy to preceive that highly intricate emotional problems often lie behind a great number of the complaints, symptoms and disturbances that the patients bring to the consultation. To a great extent, these emotional problems are related to several aspects of the female nature and constitution. Menstrual disorders, hormononal dysfunctions, prementrual and menstrual symptoms, pelvic pains, recurrent vulvo vaginitis, sexual problems, some of the symptoms attributed to the use of the hormonal contraception – to mention only some of the most frequent examples -, are often somatization of several emotional problems.

     Menurut pendapatnya, perempuan cenderung untuk memproyeksikan masalah emosi atau psikologinya ke dalam organ yang memiliki sifat khas perempuan, yaitu organ seksual dengan fisiologi endokrinnya yang rumit.

Haessler A dan Rosenthal MB⁵, mengatakan bahwa praktek ginekologi dan obstetri selalu di pengaruhi oleh cerita-cerita rakyat, taboo, agama dan budaya masyarakat. Pelayanan ginekologi harus bersifat “life cycle approach”, mulai dari menarche, remaja, masa reproduksi, menopause dan lansia. Karena itu para ginekologi perlu dibekali dengan pengetahuan tentang psikoseksual dan perkembangan fisik perempuan. Pelayanan obstetri ginekologi yang baik, harus dilakukan dengan cara pendekatan “biopsychosocial”, dengan melihat setiap penderita sebagai “individu” (“manusia”), dan tidak semata-mata sebagai penyakit.

Menurut Ross EK, dikutip dari Suhatno⁶, setiap penderita kanker akan mengalami gangguan psikologis sebagai berikut. Mula-mula penderita akan Menolak (Denial) bahwa dia menderita kanker dan Menutup Diri (Isolation). Kemudian  Marah (Anger), mengapa dia menderita kanker. Seterusnya, karena kenyataannya memang dia menderita kanker maka dia mencoba mengadakan Tawar Menawar (Bargaining), dengan harapan mudah-mudahan penyakitnya tidak terlalu berat dan bisa sehat lagi seperti sediakala. Bila kemudian ternyata bahwa harapannya itu tidak bisa terkabul maka dia mengalami Dipresi (Dipression). Akhirnya, setelah melalui berbagai konsultasi dan introspeksi diri, khususnya dalam bidang spiritual, mungkin dia dapat masuk dalam suasana Penerimaan (Acceptance), yang melegakan , baik secara psikologis maupun sosial.

Perubahan emosi atau kejiwaan yang dilalui oleh penderita itu secara bertahap itu, harus difahami benar oleh setiap ginekolog, agar dia bisa melakukan pendekatan secara biopsikososial.

Seperti dikatakan oleh Buckman R⁷, setiap intervensi klinik selalu harus mempunyai dua tujuan yang jelas. Pertama, kalau mungkin, menghasilkan perbaikan yang nyata dari penyakitnya (helping the patient get better), dan kedua, apapun hasil pengobatan medisnya, harus ada upaya  untuk memperbaiki keluhan subjektifnya (helping the patient feel better). Untuk kedua tujuan tersebut, diperlukan kemampuan berkomunikasi

Dengan komunikasi yang baik, kita bisa mendapat informasi yang akurat, yang pada gilirannya akan dapat membuat diagnosis dan rencana pengelolaan yang tepat. Di samping itu, dengan komunikasi yang baik, kepercayaan penderita kepada dokter meningkat, persepsi tentang penyakit, harapan kesembuhan dan kepatuhan makin meningkat ke arah positif. Semuanya ini akan membantu penderita menjaga jati diri dan kualitas hidupnya (Quality of Life), walaupun penyembuhan fisik tidak tercapai secara sempurna.

Wenzel LB et al⁸, Berkowitz RS⁹ dan Ngan HYS¹⁰ meneliti aspek psikologi, sosial dan seksual dari penderita Penyakit Trofoblas Gestasional (PTD) baik  Mola Hidatidosa yang jinak, maupun Koriokarsinoma yang ganas. Mereka menemukan cukup banyak penderita yang mengalami distress cukup lama, baik akibat penyakitnya, efek samping kemoterapi maupun kekhawatiran terhadap masalah kesuburannya. Mereka menganjurkan diadakannya Psychological assesments and Interventions, terutama bagi penderita yang disertai metastasis.

Karena Koriokarsinoma itu dimulai dengan suatu kehamilan, maka penderita dan pasangannya dianjurkan untuk segera “merubah sikap dari suatu penantian yang menggembirakan menjadi sikap penuh pengertian tentang suatu keadaan yang mungkin membahayakan jiwanya”.

Dengan melihat perkembangan tersebut di atas, ada dua hal yang kita patut perhatikan, yaitu :

1. Pengertian psikosomatik tidak lagi sesederhana seperti pada contoh Pseudocyesis, melainkan telah berkembang jauh menjadi Psychosomatic Medicine yang menekankan adanya kesatuan jiwa dan raga serta interaksi antara keduanya.
2. Pendekatan terbaik adalah secara biopsikososial. Karena itu setiap pakar Obstetri dan Ginekologi harus membekali dirinya dengan pengetahuan dan ketrampilan komunikasi, psikologi dan ilmu perilaku lainnya.

Sebetulnya pendekatan secara biopsikososial ini telah pula ditawarkan oleh Techemediyan NS¹¹ dalam makalahnya yang berjudul “Quality of Life in Current Oncology Practice and Research”, hanya dia menyebutnya dengan istilah biomedispsikososiospiritual. Biomedis adalah CURE yang merupakan hak dan kewajiban para dokter beserta timnya, dan hanya dapat dilakukan di rumah sakit, sedangkan psikososiospiritual adalah CARE, yang merupakan upaya gabungan dari tim kesehatan, keluarga, social worker, ulama, dan pihak-pihak lain yang terkait, yang dalam pelaksanaannya sebagian bisa dilakukan di luar rumah sakit, seperti Hospice Home Care.

Menurut Martaadisoebrata D^12,13, CURE dan CARE harus diberikan secara proporsional, sesuai dengan keadaan penyakitnya. Pada keadaan akut, CURE yang diutamakan, sedangkan kalau sudah kronis atau telah mencapai stadium terminal, upaya CARE yang lebih menjadi pilihan utama.

Sebenarnya pada setiap penyakit selalu ada aspek medis (klinik) dan aspek psikososial. Karena itu wajar saja bila kita mendekati setiap permasalahannya secara biomedispsikososiospritual. Bentuk pelayanan kesehatan semacam inilah yang dianjurkan oleh Etika Profesi atau Etika Klinik, karena sifatnya yang Holistik, Etis dan Humanistis. Parameter keberhasilan tidak lagi sekedar hilangnya gangguan fisik, tetapi juga dengan melihat kenyamanan psikososial dan Quality of Life (QOL) nya.

Jadi dengan mengembangkan Psikosomatik Medicine secara benar dan proporsional, kita sebenarnya juga memperkuat pembekalan Kompetensi Etik.

Apakah para dokter sekarang sudah menghayati dan mengimplementasikannya dalam praktek sehari-hari? Jawaban terhadap pertanyaan ini ternyata bervariasi. Ada kelompok yang memang benar-benar menghayati dan melaksanakannya. Ada pula yang mengerti dan menghayati, tetapi tidak mengamalkannya, karena tidak didukung oleh ketrampilan lain seperti komunikasi dan psikoanalisis. Ada yang tidak mau mengerti atau menerima wawasan ini karena menganggap bahwa behavioral sciences seperti psikologi dan ilmu perilaku lainnya “kurang rasional”, “kurang berbobot” atau “kurang ilmiah” bila dibandingkan dengan dibandingkan dengan medical sciences.

Menurut Alexander F¹⁴, para klinisi modern banyak yang mempunyai “dual personality”. Pada saat  berbicara di dalam forum dunia kedokteran dia mampu menunjukkan  sikap“medical scientific”nya, yang pada dasarnya merupakan sikap anti psikologi yang dogmatis. Tetapi sebagai praktisi dokter, mereka tidak bisa begitu saja mengabaikan faktor psikososial ini. Mereka harus mendengarkan dan menanggapi keluhan yang diberikan oleh penderita, yang sering kali tidak bersifat medis. Bahkan mereka sering menganjurkan kegiatan-kegiatan yang sifatnya non medis. Misalnya, kepada penderita hipertensi kronis, mereka menganjurkan perubahan pola hidup yang santai, hindarkan bekerja dan ambisi yang berlebihan, dan pola makan yang berimbang.

Sikap tidak mendukung terhadap perkembangan Psikosomatik Medicine ini, tampak jelas para kurikulum Fakultas Kedokteran, baik Umum maupun PPDS. Bila hal ini berlangsung terus, maka terjadilah lingkaran setan antara minimnya pembekalan selama pendidikan dan citra profesi dokter yang tidak paripurna.

Hubungan faktor psikososial dengan kondisi medik

Bahwa faktor psikososial itu mempunyai peranan penting dalam kejadian suatu penyakit, sudah tidak diragukan lagi. Tetapi bagaimana menerangkannya secara “ilmiah” mekanisme hubungan antara keduanya itu? Apakah psikososial itu berfungsi sebagai faktor risiko, berpengaruh terhadap perjalanan penyakit, atau mempunyai peranan dalam proses penyembuhan?

Di atas telah dijelaskan oleh Soucasaux bahwa perempuan sering memproyeksikan masalah emosi dan psikologinya ke dalam alat genitalia dengan sistem endokrinnya yang rumit. Menurut pendapatnya, jalur yang dilalui, yang disebutnya sebagai “the psychosomatic pathways”, ada tiga :

1. Jalur Neuroendokrin

Interrelasi antara psike, korteks serebri, sistem limbik, serta pengaruhnya terhadap poros hipotalamus-hipofise-ovarium, sudah lama dikenal. Fungsi ovarium dipengaruhi oleh FSH dan LH. Sebaiknya hormon ovarium, estrogen dan progesteron, berpengaruh terhadap hipotalamus melalui sistem umpan balik. Dengan cara ini, bila terjadi gangguan pada poros tersebut di atas, maka berbagai gangguan hormonal dapat terjadi, diikuti dengan berbagai bentuk kelainan pola menstruasi.

2. Jalur Neurovegetative

Jalur ini melalui sistem syaraf simpatik dan parasimpatik, langsung mempengaruhi organ panggul.

3. Jalur Imunologi

Perubahan dalam sistem imunologi, berdampak pula terhadap alat genitalia. Bisa merupakan faktor predisposisi terhadap infeksi, atau bersama-sama dengan faktor lain, berperan dalam kejadian kanker.

Mengingat bahwa sebagian besar fisilogi ginekologi itu bersifat hormonal, nampaknya jalur Neuroendokrinlah yang paling berperan. Melalui jalur ini, pengaruh fikiran (mind) dan sistem syaraf pusat terhadap badan perempuan, berlangsung secara hormonal.

Kuantitas dan intensitas keluhan dan gejala yang terjadi, sangat bervariasi antar perempuan, dan pada satu perempuan, antar siklus, tergantung kepada kurun kehidupan, kondisi emosi dan variasi endokrin.

Daerah sasaran (target) dari proyeksi psikosomatik beserta pola keluhannya, sangat bersifat individual. Ada perempuan yang datang dengan keluhan haid, baik siklus, jumlah, lama dan rasa sakitnya. Tidak sedikit yang datang dengan keluhan Premenstrual Syndrome dengan sakit payu daranya, insomnia dan emosi yang labil.

Yang mengherankan adalah mereka yang datang dengan keluhan vulvovaginitis berulang. Pada kesan pertama, dokter akan selalu menganggapnya sebagai kelainan murni medis akibat Sexual Trasmitted Disease (STD). Anamnesis, pemeriksaan dan penangannya selalu diarahkan kepada STD, termasuk suami atau pasangan seksualnya. Kalau tidak waspada, hal ini dapat menimbulkan ketegangan antar suami istri.

Yang masih merupakan misteri adalah, mengapa somatisasi dari konflik tersebut selalu berwujud dalam cara yang spesifik, menghasilkan keluhan dan keadaan patologi tertentu. Menurut Soucasoux, hal ini disebabkan karena “logika” dari proyeksi tidak selalu jelas.

Wujud kelainan psikosomatik dalam Obstetri dan Ginekologi

Kalau kita berbicara tentang wujud kelainan, di samping membicarakan jenis-jenis kelainan psikosomatik, kita juga harus membicarakan pengaruh faktor psikososial terhadap perjalanan dan proses penyembuhannya.

Kelainan psikosomatik dalam bidang Obstetri

Contoh klasik dari fenomena psikosomatik dalam bidang Obstetri adalah Pseudocyesis, yaitu suatu keadaan di mana seorang perempuan merasa yakin sekali bahwa dia hamil dengan menunjukkan berbagai gejala kehamilan seperti mual, muntah, perut membesar dan merasa gerakan anak, padahal tidak ada bukti sama sekali, baik organik, laboratorik maupun pencitraan.

Menurut Haessler dan Rosenthal, Pseudocyesis adalah suatu reaksi konversi di mana konflik psikis diekspresikan dalam bentuk pengertian fisik. Griengl H¹⁵, menyebutnya sebagai “Delusional Pregnancy”. Dahulu disangka bahwa kelainan in jarang terjadi, dan sering berkaitan dengan schizophrenia atau kelainan organik otak. Sekarang ternyata bahwa kelainan ini tidak terlalu jarang, dan dapat terjadi pada perempuan yang sebelumnya tidak mempunyai kelainan psikiatri maupun kelainan organik dari otak. Kelainan ini dapat diobati dengan cara psikoterapi.

Haessler dan Rosenthal mengatakan bahwa, walaupun kehamilan itu dapat memberikan rasa senang dan kebahagiaan, tetapi dapat pula merupakan pengalaman yang penuh ketegangan, sehingga menimbulkan konflik.

Menurut mereka, keinginan untuk hamil tidak selalu identik dengan keinginan untuk punya anak. Ada yang ingin hamil hanya untuk membuktikan identitas seksualnya atau kemampuan reproduksinya. Bisa juga sebagai jawaban terhadap perasaan kehilangan atau kesepian, atau karena ingin mempunyai seseorang untuk dicintai dan yang mencintainya.

Perubahan emosi pada perempuan hamil dapat terjadi pada berbagai fase kehamilan, mulai dari trimester pertama, kedua dan ketiga, persalinan, sampai masa nifas dan menyusui. Sikap atau perilaku perempuan selama kehamilan, tidak selalu merupakan prediktor yang baik untuk menentukan status psikologisnya pada masa persalinan. Rasa takut dan ketidaktahuaannya tentang situasi kamar bersalin, dapat meninggikan ketegangan dan rasa sakit. Rasa sakit, tidak hanya berhubungan dengan faktor biologis, lama persalinan atau komplikasi, tetapi juga berkaitan dengan pengalaman masa lalu tentang sakit, kepribadian, cara berekspresi dan budaya. Untuk beberapa orang, alat elektronik pemantau kesejahteraan bayi yang canggih, dapat pula menimbulkan ketegangan. Sebaliknya, untuk mereka yang pernah mengalami kehilangan anak, kehadiran alat tersebut sangat melegakan.

Para obstetricus modern diharapkan dapat mengenal adanya konflik emosi dan psikologi tersebut di atas, serta harus mampu mengatasinya. Antara lain dengan mengadakan kelas pendidikan persalinan, di mana diberikan informasi yang lengkap tentang proses kehamilan dan persalinan, cara-cara relaksasi, pengetahuan tentang prosedur obstetri yang normal dan tidak normal, dan membiasakan diri mengenal sarana dan suasana rumah sakit, termasuk kamar bersalin. Mereka harus mampu mengubah suasana rumah sakit sebagai lembaga yang resmi dan asing, menjadi familier seperti di lingkungan rumah.

Di dalam masa nifas, perempuan yang baru melahirkan dapat mengalami suatu konflik emosi yang dikenal dengan istilah Postpartum Blues, 3-days Blues atau Baby Blues, yaitu gangguan suasana hati yang bersifat sementara, terjadi dalam dua minggu pasca salin. Insidensinya cukup tinggi, sekitar 50-85 %. Ciri-cirinya adalah mudah marah, peka terhadap kritik, murung, tegang, sedih atau gembira. Kelainan ini tidak ada hubungannya dengan kesehatan ibu anak, ada atau tidaknya komplikasi, tingkat sosial atau hospitalisasi. Postpartum Blues jarang terjadi pada masyarakat di mana ada kebebasan untuk mengekspresikan emosi, dan di mana keluarga dan teman menunjukkan perhatian dan dukungannya.

Walaupun  pada umumnya kelainan ini akan hilang sendiri dalam waktu dua sampai tiga minggu, tanpa perlu pengobatan,  20 % di antaranya ada yang menderita depresi selama tahun pertama pasca salin.

Contoh lain adalah peristiwa kegagalan kehamilan atau reproductive failure. Yang termasuk kelainan ini, antara lain, adalah Abortus, Kehamilan Ektopik, Mola Hidatidosa dan Cacat Bawaan. Kehamilan seharusnya merupakan suatu peristiwa yang diinginkan, terencana dan didambakan.  Dengan terjadinya kegagalan, maka calon orang tua, terutama calon ibu tentunya akan mengalami gangguan psikologis. Hatinya terguncang., dan berbagai macam perasaan akan timbul, seperti kecewa, sedih, murung, bahkan mungkin ada perasaan khawatir dan takut akan terjadi pengulangan. Bila terjadi pengulangan, rasa takutnya akan  meningkat, tidak mustahil disertai  depresi. Di samping itu mungkin timbul rasa rendah diri, karena sebagai perempuan atau seorang istri dia tidak mampu memberikan keturunan.

Martaadisoebrata D¹⁶, berdasarkan pengalamannya, menganggap bahwa pada kasus Mola Hidatidosa, gangguan psikologisnya lebih menonjol dibandingkan dengan bentuk-bentuk kegagalan lainnya, karena 15 sampai 20 % dari kasus bisa mengalami transformasi keganasan menjadi kanker, termasuk di antaranya Koriokarsinoma.  Walaupun jenis kanker ini sangat responsif terhadap kemoterapi, dan bisa baik dan sehat lagi seperti sediakala, tetapi proses pengobatannya sendiri akan sangat berpengaruh terhadap kondisi psikososialnya. Kemoterapi itu mahal, lama dan sering disertai efek samping yang mengkhawatirkan. Jadi di sini kita melihat suatu peristiwa yang pada permulaannya, sebagai kehamilan, diharapkan akan memberikan kebahagiaan, ternyata berakhir dengan suatu kegagalan. Pada beberapa orang penderitaan ini tidak berakhir di sini saja, tetapi berlanjut menjadi sesuatu keadaan yang dapat mengancam jiwanya. Adakalanya, penderita datang dalam keadaan lanjut sehingga pemberian  kemoterapi saja dianggap belum mencukupi, dan harus disertai dengan tindakan operasi. Dalam keadaan ini efek psikososialnya bagi penderita dan keluarga makin bertambah.

Operasi, bagaimanapun kecilnya, tetap merupakan tindakan invasif, yang bagi sekelompok orang sangat menakutkan. Pada umumnya mereka takut sakit dan rasa tidak nyaman lainnya, di samping tentu takut akan kemungkinan kematian. Pada penderita Koriokarsinoma ada ketakutan lain yang khas karena berkaitan dengan citra atau jati keperempuanannya. Sering kali, jenis operasi yang dilakukan pada penderita Korikarsinoma adalah histerektomi, di mana penderita terpaksa kehilangan rahimnya, suatu organ yang sangat vital dalam kehidupan seorang perempuan, terutama kalau masih muda, tanpa anak atau paritas rendah. Walaupun mereka bukan termasuk menopause, mereka tidak bisa menstruasi dan tidak bisa mempunyai anak lagi.

Masih banyak masyarakat yang beranggapan bahwa perempuan yang tidak bisa menstruasi dan tidak bisa hamil, mempunyai kedudukan yang lebih rendah. Sikap budaya masyarakat inilah yang akan menimbulkan trauma yang besar terhadap kondisi psikologi serta kehidupan sosial maupun seksual penderita tersebut. Tidak mustahil bahwa penderitaan yang demikian hebatnya, akan meruntuhkan keimanannya, sehingga tidak percaya lagi akan sifat rahman dan rahim Allah SWT. Bila hal ini terjadi, sesungguhnya mereka telah kehilangan segala-galanya.

Untuk kasus semacam ini tepat sekali bila pendekatannya harus secara biomedispsikososiospiritual. Kelanjutan mutu kehidupan atau QOL dari penderita ini akan sangat tergantung kepada keluarga, terutama suami. Sangat penting untuk bisa menciptakan suasana kehidupan yang wajar, di mana penderita benar-benar merasa sebagai seseorang yang masih dibutuhkan.

Dari contoh terakhir kita melihat bahwa kasus psikosomatik ini proses kejadiannya terbalik. Kasus tersebut tidak dimulai dengan adanya konflik psikososial yang kemudian menyebabkan kelainan somatis atau kelainan medis, tetapi di sini justru kelainan medis terjadi lebih dahulu, kemudian diikuti dengan serangkaian gangguan psikososioseksual.

Kelainan psikosomatik dalam bidang Ginekologi dan Seksual

Ginekologi adalah bidang keilmuan yang mempelajari kelainan alat dan fungsi reproduksi, di luar kehamilan. Sedangkan alat reproduksi dengan fungsinya merupakan salah satu wujud dari citra atau jati diri keperempuanan. Jadi kalau terjadi sesuatu pada alat ini, terutama kalau disertai gangguan fungsi, maka mudah  dimengerti bahwa keadaan ini akan mengganggu kondisi psikis, sosial maupun kehidupan seksualnya.

Seperti telah diterangkan oleh Soucasaux dan pakar-pakar lainnya, bentuk kelainan psikosomatik dalam bidang ginekologi bisa berupa kelainan haid, seperti amenore, menometroragi, dismenore dll,  gangguan seksual seperti disparunia, atau vulvovaginitis.

Keluhan-keluhan tersebut, walaupun tidak membahayakan jiwa, tetapi tetap akan mengganggu kehidupan sehari-hari, baik sebagai ibu rumah tangga, istri maupun sebagai karyawati di ruang publik.

Di sini kita lihat bahwa kelainan psikosomatik ini bersifat timbal balik. Di satu fihak, gangguan suasana hati (mood) atau emosi dapat menyebabkan kelainan haid, terutama melalui jalur neuroendokrin. Sebaliknya kondisi medis yang tidak nyaman ini akan mengganggu keseimbangan psikologis, sosial dan kehidupan seksualnya.

Seperti telah diuraikan di atas, gangguan emosi, baik disertai atau tidak disertai dengan kelainan medis, dapat menimbulkan kesulitan dalam hubungan seksual. Disfungsi seksual ini, antara lain, bisa berupa frigiditas, anorgasmi, disparunia atau vaginisme¹

Pangkahila W¹⁷, mengatakan bahwa salah satu faktor yang berpengaruh terhadap dorongan seksual adalah psikososial. Menurutnya, disfungsi seksual pada perempuan bisa berbentuk :

1. Sexual desire disorder (Gangguan dorongan seksual)

• Hypoactive sexual desire disorder (Dorongan seksual hipoaktif)
• Sexual aversion disorder (Gangguan aversi seksual)

2. Sexual arousal disorder (Gangguan bangkitan seksual)
3. Orgasmic disorder ( Gangguan orgasme)
4. Sexual pain disorder (Gangguan sakit seksual)

• Dysparunia
• Vaginsismus
• Non coital sexual disorder (Gangguan sakit seksual non koitus)

Walaupun terjadi disfungsi seksual, banyak istri-istri yang masih bersedia melakukannya, demi kewajiban. Bila fihak suami tidak bijaksana, hal ini bisa menjurus ke arah situasi yang dikenal sebagai “kekerasan dalam rumah tangga”.

Bagi masyarakat Indonesia, termasuk para dokter, pengetahuan tentang seks dan seksologi, masih minim, karena adanya mitos bahwa masalah seks itu taboo untuk dibicarakan secara terbuka. Kalaupun dilakukan, lebih banyak dalam bentuk lelucon yang berbau porno. Situasi semacam ini kurang mendukung upaya pengobatan bagi mereka yang mengalami disfungsi seksual.

Sebenarnya masih ada satu kelainan ginekologi yang sangat besar pengaruh psikososioseksualnya bagi mereka yang menderitanya, yaitu “Ambiguous genitals”. Yang termasuk kelainan ini bermacam-macam, di antaranya yang disebut “Intersexes”, di mana pada pemeriksaan alat genitalia eksterna, menimbulkan keraguan apakah bayi itu laki-laki atau perempuan, seperti misalnya tampak penis yang kecil dengan hipospadia, disertai labia mayora dan lekukan vagina yang rudimenter, atau klitoris yan besar menyerupai penis, tanpa uretra dengan skrotum yang tidak sempurna.

Efek psikososial kelainan ini dimulai sejak bayi dilahirkan, terutama bagi orang tuanya. Waktu bayi intersex dilahirkan, para penolong, baik bidan maupun dokternya, tidak mau segera menunjukkan bayi tersebut kepada ibunya, bahkan kemudian mengadakan konsultasi kepada dokter anak, endokrinologis dan akhli bedah plastik.

Ibu yang masih kecapaian akibat persalinannya tentu merasa gelisah dan bertanya-tanya, ada apa dengan anaknya. Kegelisahan ini kemudian bertambah dengan kekecewaan, kekhawatiran, ketakutan dan mungkin juga rasa malu setelah diberi tahu bahwa anaknya sehat, tetapi ada semacam kelainan pada organ genitalianya, terutama bagian eksternanya. Selanjutnya diinformasikan bahwa untuk penanggulangannya diperlukan serangkaian pemeriksaan endokrin, genetik dll, dan pada suatu waktu akan diikuti dengan operasi plastik yang mungkin tidak cukup sekali. Kalaupun operasi itu berhasil, apakah sebagai laki-laki atau perempuan,  pribadinya tidak mungkin utuh, karena pasti ada gangguan dalam fungsi reproduksinya, terutama kemampuan fertilitasnya.

Keluarga yang mempunyai anak intersex, sering menyembunyikan keadaan ini dari anggota keluarga lainn dan masyarakat umum, sehingga anak ini mengalami isolasi sosial yang jelas dapat mempengaruhi perkembangan jiwanya. Di negara Baratpun, situasi semacam ini masih banyak terjadi.

Banyak  fihak bertanya-tanya seberapa besar prevalensi kelainan ini? Menurut James Kalat¹⁸, di Amerika Serikat, paling sedikit, 1 di antara 100 anak yang dilahirkan, disertai dengan kelainan ambiguiti genital ini, dan 1 di antara 1000-2000, kelainannya cukup berat, sehingga sukar untuk menentukan jenis kelaminnya, apakah laki-laki atau perempuan.

Dengan makin meningkatnya umur dan makin besarnya pertumbuhan badan, anak-anak intersex, mulai merasakan adanya perbedaan antara dirinya dengan kawan-kawanya. Kesulitan psikososial timbul saat kawan-kawannya mulai memperhatikan kelainannya, mengejek dan mengucilkannya.

Sseorang atlet perempuan intersex terkenal, pernah mengalami pengalaman yang sangat pahit. Beberapa saat menjelang pertandingan Olimpiade, seorang panitia mengatakan : “We advice you to to fake an injury and leave quitely”. Ternyata panitia baru saja menerima laporan bahwa hasil pemeriksaan sitogenetik atlet tersebut hanya mengandung satu X. Atlet tersebut kemudian didikualifikasi.

Di Indonesia, aspeks epidemiologi klinik intersex ini belum diketahui dengan jelas. Alasannya karena di masyarakat masih yang menganggap kelainan semacan ini, seperti juga masalah sekual, taboo untuk dibahas secara umum. Di samping itu, harus diakui bahwa belum banyak ginekolog yang benar-benar mahir menangani masalah ini, terutama dari psikososioseksualnya, padahal penderita semacam ini benar-benar memerlukan pendekatan secarabiopsikososioseksual.

Diagnosis kelainan psikosomatik

Dalam kaitan dengan masalah ini, ada dua pertanyaan penting yang perlu dijawab. Apakah memang perlu kita membuat diagnosis kelainan psikosomatik, ataukah yang kita perlukan hanya  mengidentifiser adanya faktor-faktor psikososial yang berkaitan dengan suatu kelainan medis, baik sebagai penyebab maupun akibat dari kelainan tersebut?

Di dalam DSM-IV-TR, istilah psikosomatik sudah tidak digunakan lagi, malahan buku itu menggambarkan tentang adanya faktor-faktor psikososial yang berpengaruh terhadap suatu kondisi medis. Demikian juga Soucasaux serta  beberapa pakar lainnya,  mengatakan bahwa di belakang setiap masalah medis selalu tersembunyi sejumlah masalah psikososial.. Karena itu , sebaiknya diagnosis tetap disebut dalam pengertian medis, seperti Abortus, Mola Hidatidosa, Kanker Ovarium dsb, tetapi para dokternya selalu harus memperhatikan faktor psikososialnya. Dengan demikian, alasan keharusan untuk melakukan pendekatan masalah secara biomedispsikososiospiritual, semakin kuat.

Pendekatan biomedispsikososiospiritual

Secara konseptual, wacana ini sangat ideal, tetapi implementasinya tidak mudah. Salah satu alasannya adalah karena para Obstetricus dan Ginekoloog kita belum siap dan tidak dipersiapkan dengan baik untuk menghadapi masalah ini, baik secara sendiri-sendiri, apalagi dalam bentuk tim dengan unsur-unsur non medis lainnya.

Berdasarkan pengalamannya, semua dokter pasti pernah melihat dan meyakini adanya hubungan antara faktor psikososial dengan keluhan dan kelainan medis. Hanya saja tidak semua dokter berminat untuk terlibat secara utuh. Sebagian besar masih puas dengan pendekatan klinik saja. Di sinilah justru letak masalahnya mengapa sistem pendekatan ini sulit dilaksanakan.

Barangkali sudah saatnya para dokter untuk kembali kepada pengertian profesi dokter yang sesungguhnya dan berikrar untuk melaksanakannya dengan sebaik-baiknya. Profesi mengahruskan kita untuk memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna dalam bentuk CURE dan CARE. CURE menggambarkan kemampuan klinik berdasarkan Evidence Based Medicine (EMB), dengan tujuan untuk menghilangkan atau mengurangi penyakit, sedangkan CARE menggambarkan perhatian kita terhadap manusianya yang sakit, termasuk permasalahan psikososialnya, melalui niat, sikap dan perilaku yang holistik, etis dan humanistik, dengan tujuan memberi kenyamanan, menjaga jati diri dan mempertahankan QOL.

CURE lebih mudah dilaksanakan, asal saja para dokter tetap berpegang kepada Standard Quality Care yang diwajibkan. Pelanggaran terhadap kewajiban ini bisa menimbulkan Malapraktek.

Seorang dokter tidak mungkin bisa memberikan CARE secara utuh, karena banyak faktor-faktor psikososial yang tidak dikuasainya. Untuk itu dia wajib berkonsultasi dengan pakar-lain seperti psikolog, psikiater, social worker, ulama dll. Pelanggaran terhadap CARE, walaupun bukan merupakan Malapraktek, bisa digugat sebagai pelanggaran trhadap Etika Profesi.

Bentuk CARE yang bisa dan harus dilakukan oleh seorang dokter adalah melakukan Informed Concent (IC). Seperti diketahui IC adalah salah satu kegiatan yang harus dilaksanakan oleh setiap dokter, dalam kaitannya dengan Etika Profesi atau Etika Klinik. IC bukan hanya sekedar secarik dokumen legal yang memberi hak kepada dokter untuk bertindak, melainkan adalah suatu proses dialog antara dokter dengan penderita/keluarga, dalam rangka untuk membuat diagnosis dan rencana pengelolaan yang tepat. Di mulai pada saat pertama kali penderita itu berkonsultasi kepada dokter, dan berakhir saat hubungan dokter-penderita selesai.

Pada dasarnya proses IC itu dapat dibagi dalam  lima tahap. Tahap pertama, anamnesis, di mana dokter meminta dan penderita memberikan keterangan secara jujur, mengenai segala sesuatu yang berkaitan dengan keluhan dan penyakitnya, baik yang berifat medis maupun non medis.

Tahap kedua, dokter memberikan informasi tentang prosedur diagnosis yang harus dijalani, baik fisik, laboratorik atau pencitraan, termasuk kemungkinan ketidaknyamanannya.

Tahap ketiga, berdasarkan anamnesis dan hasil pemeriksaan lainnya, dokter menentukan diagnosis dan rencana pengelolaan selanjutnya. Hal ini disampaikan kepada penderita/keluarga dengan cara yang mudah dimengerti, sehingga mereka dapat menghayati benar kondisi penyakitnya, serta apa-apa yang akan dialaminya selama proses penyembuhan, serta kemungkinan prognosisnya. Pada kasus yang berat seperti kanker, atau kasus yang memerlukan tindakan invasif, informasi harus harus lebih teliti, disertai dengan penjelasan tentang risiko pengobatan.

Tahap keempat, dokter mempersilahkan penderita/keluarga untuk memilih alternatif terapi yang ditawarkan, termasuk penolakan atau permintaan second opinion.

Tahap kelima, penderita dan keluarga memberikan consentnya, sebaiknya dalam bentuk tertulis.

Pelaksanaan IC yang benar, diharapkan dapat merupakan bagian dari pendekatan biopsikososial yang harus dilakukan oleh setiap klinisi. Pertemuan, diskusi dan dialog yang dilakukan secara berulang kali, akan meningkatkan rasa percaya diri dan kepercayaan kepada dokternya, mengurangi atau menghilangkan konflik psikologinya, menerima situasi penyakit apa adanya, yang pada gilirannya diharapkan akan mampu membantu  proses penyembuhan.

Pada akhirnya para Obstetricus dan Ginekolog, harus sepakat bahwa dalam menjalankan fungsi profesinya, mereka harus berdasarkan pendekatan biopsikososial. Untuk itu, mereka harus membekali diri dengan kemampuan komunikasi, agar bisa bekerja sama dengan penderita/keluarga dan fihak-fihak lain yang terkait.

Rujukan

1. Hudono ST, Wiknyosastro H. Psikosomatik dan Seksologi. Ilmu Kebidanan, ed kedua, 1994, YBPSP.
2. Manajemen Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri – Ginekologi, Kolegium Obstetri Ginekologi Indonesia, Jakarta, 2005 (draft 1)
3. Sadock BJ, Sadock VA. Psychological Factors Affecting Medical Condition and Psychosomatic Medicine. In Kaplan & Sadock’s, Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 9^th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
4. Soucasaux N. Clinical and Psychosomatic Gynecology. New Perspectives in Gynecology. Imago Editora, Rio de Janeiro, 2003.
5. Haessler A, Rosenthal MB. Psychological Aspects of Obstetrics & Gynecology.
6. Suhatno . Psychological Concept in Dealing with Malignant Trophoblastic Tumor Patients with Psychological Problems. PIT XIV, 2004, Bandung.
7. Buckman R. Communication Skills. In Practical Gynecology Oncology. 3^rd ed.  Editors : Berek JS and Hacker NF. Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
8. Wenzel LB, Berkowitz RS, Robinson S, et al: Psychological, Social and Sexual Effects of Gestational Trophoblastic Disease. J Reprod Med 39 :163, 1994
9. Berkowitz RS, Marean AR, Hamilton N et al : Psychological and social impact of gestational trophoblastic neoplasia. J Reprod Med 25 : 14, 1980
10. Ngan HYS, Tang GWK : Psychosocial aspects of gestational trophoblastic disease in Chinese residents of Honkong. J Reprod Med 31 : 173, 1986
11. Techekmedyan NS, Cella DF. “Quality of Life in Current Oncology Practice and Research”. Oncology 4, Special Issues, 1990
12. Martaadisoebrata D. Pengelolaan Penderita Kanker Ginekologi Stadium Terminal. MKI 43 :8 : 462, 1993
13. Martaadisoebrata D. Pengantar Ke Dunia Profesi Kedokteran. YBPSP, 2004
14. Alexander F. Psychosomatic Medicine Its Principles and Applications.GEORGE ALLEN & UNWIN LTD, London, 1952
15. Griengl H. Delusional pregnancy with primary sterility. J Psychosom Obstet Gynecol 21  : 1 :57, 2000
16. Martaadisoebrata D. Buku Pedoman Pengelolaan Penyakit Trofoblas Gestasional. Penerbit Buku Kedokteran EGC, ed 1, 2005
17. Pangkahila W. Seksologi dalam Kesehatan Reproduksi. Workshop Obstetri Ginekologi Sosial, Jakarta, 17-18 April 2004