Qué instrumento se usa principalmente en la parte posterior del ojo
a) Femtofaco (3%, 3 Votos)
b) Láser YAG (33%, 28 Votos)
c) Vitrectomo (54%, 45 Votos)
d) Facoemulsificador (5%, 4 Votos)
e) Queratómetro (5%, 4 Votos)

La mayoría de los participantes ha dicho que el vitrectomo se usa principalmente en la parte posterior del ojo. Y efectivamente, el vitrectomo o vitreotomo es la herramienta más importante en las cirugías de retina. Estuvimos hablando de él por ejemplo en el artículo de la cirugía del desprendimiento. La vitrectomía, que es la principal cirugía de un retinólogo, se realiza con el vitrectomo. El vítreo y la retina, al igual que la coroides, forman parte del segmento posterior del ojo.

El segmento anterior es más pequeño en volumen, pero más accesible y con más estructuras: la córnea, el humor acuoso, el iris, el cristalino, etc. El femtofaco es el novedoso, fascinante (pero muy caro y de indicación muy discutible) sistema para intervenir de cataratas. Por contraposición, el facoemulsificador es la herramienta que define el sistema actual de cirugía de cataratas mediante ultrasonidos, sistema con una seguridad y resultados todavía no superados.

El láser YAG es una de las modalidades de láser que se usan más ampliamente en la oftalmología. Su utilización principal es para “hacer agujeros” en el iris o “romper” la cápsula del cristalino.

El queratómetro es el instrumento diagnóstico que utilizamos para hacer “mediciones de la córnea”, más exactamente las potencias de curvatura de los meridianos de la córnea. Aunque hasta hace unos años se utilizaba ampliamente un instrumento exclusivo para esta función que se utilizaba de forma, digamos, manual, las cosas están cambiando (por lo menos en mi medio). La “queratometría” se mide de forma automática otros aparatos que también hacen otras funciones. Así, los autorrefractómetros y los topógrafos corneales son también queratómetros.

Todos los instrumentos sirven para diagnosticar o tratar estructuras de cámara anterior (córnea, iris, cápsula del cristalino, catarata), excepto el vitrectomo. Enhorabuena a los acertantes. Ya está puesta la pregunta de mayo así que: ¡a jugar!

Para finalizar, dejamos ya las cuestiones técnicas y científicas y vamos a repasar una serie de cuestiones prácticas en su uso.

¿Debate mediático?: va a ser que no …

En el artículo anterior decía que ha habido y sigue habiendo un encendido debate en los círculos científicos, controversia muy salpicada por claros intereses comerciales. Pero, ¿cómo está trascendiendo el tema al público general?. Creo que no es un tema tan específico y técnico que deba quedarse exclusivamente en el ámbito oftalmológico, algo así como “sólo para entendidos”. La cirugía de cataratas es una de las más frecuentes de toda la cirugía (y hablo de cirugía entendida de forma amplia, abarcando todas las especialidades). Y es la más exitosa en función de los resultados. Ningún órgano operado restituye su función tan bien como un ojo intervenido con éxito de catarata. El que a miles y miles de personas se les implante una lente amarilla es un cambio muy sustancial, que ellos son capaces de notarlo (el viraje de colores es perceptible, en especial aquellos que llevan lente transparente en un ojo y lente amarilla en el otro) Creo que es un tema importante. El ciudadano medio no sabe que se están cambiando el tipo de lentes que van a introducir en su ojo, un cambio que no está refrendado por pruebas científicas.

La información que llega es parcial, interesada y sesgada. No hay un debate serio, yo por lo menos no he encontrado apenas información accesible al público general que ofrezca una visión más objetiva. Para mí es preocupante.

Mientras estaba preparando este post he podido leer un artículo del New York Times sobre el tema. Creo que es un paso adelante: que un periódico generalista de esta magnitud hable del tema de forma crítica es sin duda un avance. Pero queda mucho por hacer. Al que le interese leerlo, aquí está el enlace (requiere hacerse una cuenta gratuita). Hablan de la posibilidad de que estas lentes amarillas perjudiquen los ritmos circadianos, como ya expliqué en el último post. Extraigo un par de párrafos de este artículo del New York Times:

[...]
That is why Dr. Mainster and Dr. Turner question a practice common in cataract surgery. About one-third of the intraocular lenses implanted worldwide are blue-blocking lenses, intended to reduce the risk of macular degeneration by limiting exposure to potentially damaging light.

But there is no good evidence showing that people who have cataract surgery are at greater risk of macular degeneration. And evidence of the body’s need for blue light is increasing, some experts say.

“You can always wear sunglasses if you’re in a brilliant environment that’s uncomfortable. You can remove those sunglasses for optimal circadian function, but you can’t take out the filters if they’re permanently implanted in your eyes,” Dr. Mainster said.

Que podría traducirse más o menos como:

[...]
Es por eso que el Dr. Mainster y la Dra. Turner ponen en tela de juicio una práctica común en la cirugía de catarata. Aproximadamente un tercio de las lentes intraoculares implantadas en el mundo bloquean la luz azul, con el fin de disminuir el riesgo de degeneración macular al limitar la exposición de luz potencialmente dañina.
Pero no hay una adecuada evidencia que nos muestre que estas personas que se someten a cirugía de catarata tienen un riesgo mayor de degeneración macular. Y algunos expertos afirman que están aumentando las pruebas de que nuestro organismo necesita la luz azul.
“Siempre puedes llevar gafas de sol al estar en un ambiente tan iluminado que sea incómodo. Puedes quitarte estas gafas de sol para mantener una función óptima del ritmo circadiano, peor no puedes quitarte los filtros si están implantados de forma permanente en tus ojos”, dijo el Dr. Mainster

En castellano no he encontrado artículos relevantes sobre el tema, aparte de algún texto de publicidad encubierta. ¿Algún periodista se anima?

Las empresas farmacéuticas

Las lentes intraoculares, como el material quirúrgico en general, las producen en la industria farmacéutica. Son macroempresas con un gran potencial financiero, y secundariamente un gran poder político. Por ejemplo, ¿por qué estas lentes han pasado tan fácilmente el filtro de las autoridades sanitarias para poder comercializarse?. No han demostrado su superioridad frente a las existentes, y existen serias dudas sobre sus efectos a largo plazo y en enfermedades retinianas.

Que esta industria tenga un gran potencial económico que dedican a la investigación es positivo, porque la investigación es cara. El problema es que el objetivo de una empresa es siempre el beneficio económico. Lo cual muchas veces está ligado a competir por un producto de mejor calidad, que ofrezca más beneficios a la salud del paciente. Y eso está muy bien. Pero si una empresa consigue vender más sin tener ofrecer un producto realmente mejor, sigue siendo una vía igualmente adecuada para conseguir su beneficio.

Vender lentes amarillas es una estrategia comercial. Es una forma de desmarcarse del resto de la competencia. La verdad es que hay muchas lentes en el mercado, y la competencia es dura. Bueno para el paciente, porque la calidad óptica, materiales, etc, han mejorado mucho. Pero para una empresa es muy difícil desmarcarse. Sin embargo, lentes amarillas hay relativamente pocos modelos, ofrecidos por pocas empresas. Si los proveedores de este producto “diferente” consiguen convencer de que es “mejor”, eliminan de un plumazo a buena parte de la competencia.

Los oftalmólogos

Las posturas de los oftalmólogos, que al fin y al cabo son los que implantan las lentes, es muy diversa.

• Los hay que manejan el asunto como una una estrategia comercial. Convencer a los posibles clientes de que se operen de cataratas en tu clínica y no se vayan a la competencia (o a la sanidad pública, que ahora con la crisis los centros privados están sufriendo bastante), es ciertamente complicado. En las épocas de prosperidad económica, labrarse una buena reputación y trabajar mucho solía ser suficiente para mantener una actividad quirúrgica bastante rentable. Ahora las cosas son más difíciles. Desmarcarse en cuestión de “calidad quirúrgica” ya no es tan fácil, porque realmente los resultados de la operación de cataras son buenos en general. Si se operan en otro sitio lo normal es que el paciente también quede satisfecho. Hay que buscarse otras formas de promocionarse. Ofrecer una lente que “previene la degeneración macular”, o incluso cobrar más por ella, es una manera. Por lo que hemos dicho a lo largo de estos artículos, a algunos esta estrategia nos resulta moralmente muy cuestionable.
• Otros oftalmólogos también implantan lentes intraoculares amarillas sin intereses económicos de por medio, pero con un convencimiento muy claro. Creen realmente que están ofreciendo un beneficio al paciente, y luego hacen sus especulaciones (“a este paciente que es más joven le conviene más la lente amarilla, que si no va a estar muchos años con su mácula desprotegida”). Lo cual dice muy poco a favor sobre la formación y el rigor científico de muchos oculistas. O bien no controlan adecuadamente su ego: considerar que la opinión propia está por encima de la evidencia científica no es precisamente una muestra de humildad.
• También existe un grupo que no son partidarios claros de un tipo de lentes u otro. Implantan unas u otras en función de las circunstancias, cambian de unas a otras en función de las experiencias que tienen sus pacientes. Como decía en el capítulo anterior, no podemos afirmar que implantar unas u otras esté mal (aunque considero incorrecto empecinarse en la postura a favor de la lente amarilla en contra de las pruebas). Si bien considero los dos puntos anteriores  (interés comercial, convencimiento injustificado) criticables, este grupo de oftalmólogos con una postura “neutra” no tienen en mi opinión nada que reprochar. Personalmente creo que conviene que nosotros estemos más implicados en el tema y tomar el lugar que nos corresponde: la responsabilidad de la cirugía es nuestra, y por tanto la elección del implante también. Creo que es mejor no dejarnos llevar por las modas.
• Por último, hay un grupo de oftalmólogos que no ven las lentes intraoculares amarillas con buenos ojos. Por las incógnitas que expliqué en el artículo anterior, o quizás por la estrategia comercial de algunas empresas que pretenden “forzar” nuestras decisiones. Por desgracia, muchas veces la decisión sí se ve forzada, en función de la disponibilidad de las lentes. Esto es curioso: un paciente se somete a una cirugía de catarata, y él no sabe ni decide qué tipo de lente va a llevar; pero posiblemente el oftalmólogo que le interviene tampoco puede decidir.

Los pacientes

Lo dejaba caer hace un momento. Al que le van a colocar la lente dentro de su ojo no le preguntan. Vale que muchos detalles de las lentes se escapan de lo que un paciente pueda entender o le pueda interesar (asfericidad de la óptica, material de la lente, etc). Pero una lente amarilla va a modificar su visión. El hecho de que la mayoría no lo noten (esto lo he oído en labios de los delegados de las casas comerciales) no me parece un argumento válido. Realmente cambiamos la forma en la que el paciente ve, comparado con el “estándar” de varias décadas de lentes transparentes. Es una visión “diferente”, que le imponemos al paciente sin preguntar. Como decía el artículo del New York Times, no son unas gafas de sol que uno se puede quitar y poner a gusto. ¿El paciente no puede decidir?.

Es una cuestión compleja, no sé cuál es la solución correcta. Porque si recae en el paciente la decisión de la lente a colocar, es teóricamente fácil manipular su opinión. Una campaña publicitaria sobre proteger la retina con lentes amarillas podría crear una gran demanda de éstas. Utilizar el miedo a la degeneración macular asociada a la edad para vender la lente es fácil.

En cualquier caso, me da la sensación que nadie vela por el paciente. Los organismos reguladores no frenan lo que todavía debería ser algo experimental. En cuanto a los oftalmólogos, muchos no cumplen su tarea como médicos (por interés económico o por un comportamiento poco científico), o no les dejan (si no disponen de lentes para poner están atados de manos).

Y a mí me parece una situación preocupante. No porque piense que las lentes amarillas sean tan malas (aunque es posible que en un futuro próximo nos den una sorpresa desagradable), sino porque en esta dinámica de “nuevos adelantos” que a muchos les impresiona como la “medicina del futuro”, la preocupación sincera y auténtica por la salud del paciente se está difuminando. Este impresionante tren del futuro se mueve rápido: ¿no nos estaremos dejando atrás al paciente?

¿Qué signo o síntoma no aparece en ninguna enfermedad oftalmológica?
a) Fiebre (15%, 35 votos)
b) Náuseas (10%, 26 votos)
c) Acúfenos (21%, 48 votos)
d) Alucinaciones (13%, 29 votos)
e) Soplo (41%, 94 votos)

Ha tenido una participación muy importante: 232 personas. Y era una pregunta difícil. La clave a mi entender es, por una parte tener claro lo que entendemos por enfermedad oftalmológica, y por otra saber qué significa cada uno de los signos y síntomas expuestos.

Una enfermedad oftalmológica podemos definirla como aquella donde el daño, la lesión o la alteración anatómica se encuentra principalmente en el ojo o sus anejos. Existen enfermedades neurológicas en donde participa el sistema visual, pero no podemos denominarla oftalmológica. Por ejemplo, una meningitis puede producir fiebre, náuseas, acúfenos, y algunas alteraciones visuales como fotofobia.

La fiebre es un aumento en la temperatura corporal, no debido a un descontrol de los sistema reguladores (eso sería hipertermia), sino a que el centro termorregulador (en el hipotálamo) sube la temperatura objetivo. Lo hace en respuesta a señales químicas, normalmente a mediadores relacionados con la inflamación. En la práctica, tener fiebre es casi sinónimo de infección (aunque hay otras causas). Una infección en alguna parte del sistema visual puede producir fiebre, como por ejemplo una celulitis orbitaria. (infección bacteriana de la cavidad ósea que contiene el ojo, los músculos y demás estructuras).

Las náuseas son unas contracciones involuntarias de la parte superior del tubo digestivo. Puede impedir el progreso del contenido del estómago hacia el intestino, y en su lugar expulsarlo por la boca. Puede producirse por un problema en el propio sistema digestivo, o ser secundario a otros problemas a distancia. Lo típico es el mareo cinético (en un coche, autobús, avión), pero hay muchas enfermedades que lo producen. Como ejemplo típico de causa visual: el glaucoma agudo.

Las alucinaciones consisten en percepciones en ausencia de estímulo. Las fotopsias o fosfenos, esos destellos de luz que pueden relacionarse con un desprendimiento de retina, serían una forma de alucinación. Aunque en la cultura popular es habitual relacionar alucinación con problemas psiquiátricos o uso de drogas, hay otras causas. Muchas de las ilusiones ópticas, sobre todo aquellas que se aprovechan de la “fatiga retiniana”, son en realidad alucinaciones.

Cuando hablamos de “soplo”, todos sabemos más o menos a qué nos referimos. Es un sonido que se produce por el paso de sangre, normalmente se necesita un fonendoscopio para oírlo, normalmente en el corazón. Y quizás ese es el problema: cuando leemos soplo lo entendemos automáticamente como soplo cardiaco. Y realmente existen más soplos.

Efectivamente un soplo es un ruido que produce un caudal de sangre al pasar por alguna estructura: un vaso sanguíneo, una válvula, una fístula, etc. Aunque los más famosos son los soplos cardiacos, existen soplos carotídeos, soplos abdominales, etc. Existe una enfermedad llamada fístula carótido-cavernosa en la cual existe una fístula (una unión anómala entre el territorio arterial y venoso) en la base del cerebro. La sangre de la carótida interna (la arteria principal que aporta sangre a los ojos y el cerebro) entra de forma incontrolada en este seno venoso. Este seno recibe la sangre de los ojos y una parte del cerebro en su vuelta al corazón.

La fístula altera drásticamente el balance de presiones que tiene el sistema sanguíneo a este nivel. Se eleva mucho la presión del seno cavernoso, que normalmente tiene baja presión para que la sangre vaya de las venas hacia él. Por lo tanto, se dificulta mucho el retorno venoso del ojo. Éste se pone muy rojo, y la conjuntiva se hincha por acúmulo de agua. Sube la presión del ojo y puede dar lugar a un glaucoma. Incluso se puede comprometer directamente el nervio óptico al verse comprimido, o afectarse la función de los músculos, etc. Y la fístula carótido-cavernosa cursa con un signo muy curioso: un soplo ocular. Apoyando el fonendoscopio en el párpado se puede oír un soplo acompasado a cada latido cardiaco, que es el paso de la sangre de la arteria al seno venoso.

Los acúfenos son “pitidos” o “ruidos”, normalmente por problemas del sistema auditivo. Otras causas serían de origen neurológico, o por afectación de los tejidos cercanos al oído. Sin embargo el ojo y el oído son sentidos completamente independientes: no hay una enfermedad propiamente oftalmológica, con lesiones o daños en el ojo o sus estructuras, que produzcan acúfenos.

La respuesta correcta por tanto es acúfenos.

Ya he actualizado la clasificación y he colocado la pregunta de abril: ¡a jugar!

Un encendido debate

A lo largo de estos últimos años se han sucedido una multitud de artículos en la bibliografía científica, unos a favor y otros en contra. Las revistas de oftalmología han conseguido “engancharnos” en una especie de “culebrón” en donde, tras un artículo que parecía darnos argumentos sólidos para decantarse en un sentido, al mes siguiente otro artículo decía lo contrario. Lo curioso de todo es que estos artículos no pretendían ser simplemente “la opinión de un experto”, sino que eran revisiones serias de la evidencia científica.

El debate todavía está ahí, y han salido muchos temas en él. Voy a intentar resumir al máximo las conclusiones que podemos sacar hasta ahora, por lo menos las evidencias científicas que admiten ambas partes.

Posibles beneficios adicionales de las lentes amarillas

Inicialmente se especuló con que el filtro podía mejorar la calidad visual en diferentes aspectos como el deslumbramiento o algunas aberraciones visuales. Algunos estudios iniciales apuntaban esta posibilidad, pero parece que actualmente están descartados. Los defensores de estas lentes ya no utilizan este argumento (por lo menos en publicaciones científicas).

Pérdida en la percepción visual

La información lumínica en el espectro de colores de los azules y violetas se ve afectada por el filtro de la lente intraocular. La cantidad de fotones de estas longitudes de onda llegan en menor cuantía a la retina. Durante bastante tiempo a lo largo de este debate, éste ha sido el argumento más importante esgrimido por los detractores del uso de las lentes amarillas: para buscar un beneficio que no está probado, provocamos un perjuicio.

La visión con poca luz (llamada escotópica) requiere un uso mayor del espectro de longitud de onda corta que frenan estas lentes. Se ha postulado que las lentes amarillas dificultan nuestra visión en la oscuridad. También se ha hablado de la sensibilidad al contraste y la percepción de colores.

Posteriormente se han realizado estudios para conocer la relevancia clínica de la pérdida de información lumínica en la gama del azul-violeta. Esta pérdida “física” de información es incuestionable: a la retina llega menos luz azul. Pero las implicaciones “reales” (es decir, cambios relevantes en el individuo) estaban por demostrarse.

Pues estos estudios no muestran un deterioro claro de estos parámetros (pérdida de visión escotópica, sensibilidad al contraste, etc) en sujetos que llevan lentes amarillas. Si bien hay esa “pérdida” a nivel de fotorreceptores, hay mecanismos reguladores en el ojo que suplen el déficit. Por otra parte, en contextos “reales” (es decir, no haciendo test mirando bandas de azules, sino imágenes de un entorno normal: la calle, una habitación, una carretera, etc)  la pérdida de una parte de la luz azul no ha demostrado ser tan relevante. Digamos que con esas lentes se ve “diferente”, pero no definitivamente “peor”.

De esta manera, los detractores de las lentes amarillas se han quedado sin una parte importante de sus argumentos. No se ha demostrado una peor calidad visual. El ojo “se las arregla” de alguna manera aunque le quitemos algo de información. Aunque es difícil de discutir que algo de visión escotópica puede perderse, hasta que haya nuevas pruebas empíricas debemos considerar esta pérdida como insignificante o por lo menos poco significativa.

Alteración de los ritmos circadianos

En los párrafos anteriores hablábamos de la visión consciente, pero nuestros ojos no sólo sirven para ofrecer información visual a nuestro cerebro consciente. También colabora activamente en el mantenimiento del ritmo circadiano. Este ritmo es una especie de reloj biológico que lleva los ciclos de sueño y vigilia. Las alteraciones de este ritmo producen insomnio, alteraciones en la esfera emocional, bajo rendimiento, etc.

Hay unas células en la retina (sobre las que ya hablé hace más de dos años) que captan la luz pero no forman imágenes ni transmiten a la parte consciente del cerebro. En un entorno natural es una forma en la que los circuitos involuntarios del cerebro se enteraban de cuándo era de día y cuándo de noche. Estas neuronas de la retina, un subtipo de células ganglionares, se estimulan principalmente con luz azul.

Antes de toda esta controversia ya se hipotetizaba sobre el tema. Había indicios de que el bloqueo de luz azul debido al envejecimiento del cristalino producía insomnio y otras alteraciones relacionadas con el ritmo circadiano. Tras la intervención de cataratas, al volver a llegar la luz azul, estos síntomas remitían.

Aunque hay una base teórica bastante firme para argumentar que las lentes amarillas pueden afectar al ritmo circadiano, no hay pruebas que lo afirmen. Al contrario que pasaba con la percepción visual, donde de momento los estudios muestran unos resultados similares entre lentes transparentes y amarillas, aquí faltan estudios. Hay ensayos en animales de experimentación que quieren apuntar a que no hay diferencias. Pero su efecto en humanos es una incógnita. Puede que simplemente no haya tal efecto porque el filtro azul de estas lentes es más suave que el bloqueo que produce la catarata. O puede que si que lo haya, pero no hay estudios suficientemente grandes y bien diseñados para poder demostrarlo.

La fototoxicidad retiniana

Es el argumento principal de los defensores de las lentes amarillas. Se trata de asumir algún posible efecto secundario, insignificante por lo que se sabe hasta ahora, a cambio de un beneficio potencial. El daño en la retina, demostrado de forma experimental para dosis altas y exposiciones cortas, aporta a esta hipótesis una serie de indicios, unos mecanismos por los que un daño crónico puede producirse.

Sin embargo (y este símil está sacado de uno de los artículos) es como estudiar los cambios crónicos del calor de la piel, y utilizamos como modelo una escaldadura. No es lo mismo. Como forma de experimentación inicial, para conocer cómo responde la retina a la energía luminosa está bien. Pero no confundamos una investigación básica con una aplicación en la práctica.

Sin embargo tenemos estudios epidemiológicos que sí nos aportan información más práctica y sólida. Tenemos un “filtro amarillo” natural que frena esta radiación de alta energía en mayor cuantía que las lentes amarillas. Hablo de la catarata. Hay diversos estudios que comparan la aparición y progresión de la degeneración macular asociada a la edad en individuos operados de cataratas (desprotegidos contra esta radiación luminosa), frente a otros individuos (en la misma población, edad, hábitos, etc) con la catarata. Y la enfermedad no aparece o progresa en mayor medida tras la operación. Si con un filtro “fuerte” como es la catarata no frena la progresión de la enfermedad, difícilmente podemos esperar que un filtro “suave” como la lente amarilla vaya a hacer algo.

Con lo cual, con las pruebas de las que disponemos hoy en día, debemos inclinarnos a que la hipótesis de la fototoxicidad es falsa.

El pseudoargumento de “lo natural”

Todavía se sigue esgrimiendo lo de devolver el estado natural al ojo mediante la lente amarilla. Y creo que es el razonamiento más débil de todos. No se sostiene que la evolución nos haya provisto del filtro amarillo para proteger nuestra retina, por dos razones principales:

• Como decíamos antes, no protege de nada: la exposición crónica a la radiación visible de alta energía no produce deterioro de la mácula. Al quitar el cristalino no aumenta la incidencia de la enfermedad.
• Aunque eso fuera cierto, la degeneración macular asociada a la edad aparece mucho tiempo después de la edad reproductiva. No tiene sentido hablar de mecanismos de adaptación ni de que la evolución ha favorecido el “amarilleamiento” del cristalino.

¿Tiene sentido por tanto perseguir lo natural?. Lo natural con el envejecimiento es que se deterioren las articulaciones y nos duelan. Si recambiamos una articulación natural por una prótesis, no procuramos que la nueva también nos duela y se mueva con dificultad. Cuando el envejecimiento de un tejido o un órgano produce una merma de su función, buscamos una solución, no imitamos ese comportamiento natural.

Pues eso es lo que le pasa al cristalino: al envejecer se vuelve amarillo y nos dificulta ver en la gama de los azules. Este cambio no se ha demostrado ser beneficioso para nada. ¿Tiene sentido que el “cristalino artificial” también nos prive de parte de la luz azul?

Multitud de detalles

El uso de lentes transparentes es masivo desde hace muchas décadas, así que conocemos su comportamiento en multitud de cuestiones. ¿Cómo de estable es la óptica de la lente 10 ó 20 años después de implantada?. ¿Cómo responde frente a diversas agresiones, como una inflamación ocular, o el láser (cuando realizamos una capsulotomía, a veces se puede impactar en la lente)?

No tenemos experiencia a largo plazo sobre las lentes amarillas. No sabemos qué pasará con los “cromóforos” (los elementos que bloquean la luz azul) de las lentes en condiciones reales, dentro de 10 años, o frente a diversas agresiones o cambios.

[ Actualización 2/4/2012: Como bien comentan en los comentarios del artículo (gracias Ramón), existen también otras dudas. Los estudios que pretenden demostrar una calidad visual similar entre lentes transparentes y amarillas se han realizado en sujetos sanos. Esa adaptabilidad retiniana que permite que la menor información lumínica no perjudique la percepción, la debemos entender en principio para personas sanas, ojos sanos, retinas sanas. Una degeneración de cualquiera de las células implicadas directamente en el proceso podría suponer que poner una lente amarilla implica perjudicar su visión. El ejemplo puesto en el comentario de la retinosis pigmentaria es muy adecuado. En esta enfermedad los fotorreceptores van muriendo progresivamente. Esa "redundancia de fotorreceptores" que nos permitiría adaptarnos bien a la pérdida relativa en la banda azul ya no existe. Estamos al límite, porque los fotorreceptores están muriendo. En especial los bastones que son los que se mueren antes y en mayor proporción y precisamente se estimulan principalmente con el color azul. El razonamiento biológico, a falta de experiencia, nos debe hacer pensar que las lentes amarillas no son adecuadas para esta enfermedad. Y lo mismo podríamos razonar para otras enfermedades de la retina. Pero no solo es razonable evitar estas lentes cuando hay estas enfermedades. Nos quedan incertidumbres: ¿Y si aparecen enfermedades de este tipo tras la cirugía?. Estas lentes no son como las gafas o lentillas, no se quitan con facilidad. Por otra parte, no son pocos los centros y hospitales que ya no disponen de lentes transparentes. No tienen opción de poner otras que no sean amarillas. ]

Conclusiones

No hay beneficios demostrados para utilizar las lentes intraoculares amarillas. Tampoco hay perjuicios demostrados por usarlas, aunque quedan algunas incógnitas:

• Faltan estudios para determinar con más claridad que los ritmos circadianos no se ven afectados.
• Comportamiento de estas lentes a largo plazo.
• Aunque en los estudios actuales la pérdida de luz azul es en la práctica poco significativa, el tema está todavía abierto: es razonable pensar que para algunas actividades y determinadas personas, puede haber cambios relevantes en la percepción. Act 2/4/2012: Principalmente en ojos con enfermedades, principalmente retinianas.

A un oftalmólogo que se decante a implantar lentes intraoculares amarillas no se le puede argumentar en contra: no podemos decir (todavía) que someta a un riesgo o a un perjuicio al paciente. Aunque se nos plantean dudas serias en caso de que el sujeto tenga (en ese momento o en el futuro) alguna enfermedad en la retina.

Por otra parte, al que se decide a poner lentes transparentes tampoco le podemos poner ninguna pega: el filtro amarillo no protege la retina, y los estudios epidemiológicos apoyan fuertemente esta postura.

Entonces, ¿qué es lo correcto?. Si sólo hablamos de evidencia científica, no hay una respuesta. Por eso existe todavía una gran controversia: los datos objetivos son los mismos, pero las conclusiones que se pueden sacar para la práctica varían de unos a otros autores.

Hay que buscar la respuesta utilizando algo más que los datos empíricos que tenemos hasta ahora. Muchos oftalmólogos buscan (buscamos) en los principios básicos de la Medicina. Concretamente en aquello del primum non nocere. Es decir, “primero no dañar”. Tenemos mucha experiencia con las lentes transparentes. Van muy bien, sabemos el beneficio que ofrecen al ojo. Si vamos a cambiar una herramienta que conocemos mucho y tiene buen resultado, deberá ser por otra que sea mejor. La que debe demostrar que es mejor es la nueva herramienta, sobre todo si con la antigua estamos contentos. Asumir un riesgo, o por lo menos una incertidumbre, frente a un beneficio potencial que no se sostiene, no parece razonable.

Ahora bien, una cosa es lo que el oftalmólogo puede entender que es mejor para su paciente, y otra cosa es lo que le dejen hacer.

Las lentes intraoculares son implantes que introducimos dentro del ojo durante una cirugía. La modalidad más utilizada de lente intraocular es la que se empleada durante la cirugía de catarata. La catarata es la opacificación del cristalino, que es nuestra “lente natural” que tenemos por detrás del iris y por delante del gel vítreo. Esta pérdida de transparencia dificulta la visión, y al extraer la catarata volvemos a tener las condiciones de transparencia deseadas. Pero por otra parte el cristalino cumple una misión en el ojo: es una lente que hace converger los rayos de luz en la retina. Si eliminamos sin más el cristalino, la imagen llegará desenfocada a la retina. Normalmente el individuo se vuelve fuertemente hipermétrope. Eso ha hecho necesario el desarrollo de lentes capaces de sustituir al cristalino: son implantes transparentes que permiten converger la luz en la retina.

Existe una modalidad de cirugía técnicamente idéntica pero conceptualmente diferente: la llamada cirugía de cristalino transparente. Consiste en exactamente lo mismo: quitar el cristalino y sustituirlo por una lente intraocular. Pero el problema no era la pérdida de transparencia: el paciente no acude por dificultades visuales al opacificarse su cristalino. Se trata de intentar corregir un problema de graduación: miopía, hipermetropía, astigmatismo, vista cansada. También le he dedicado un artículo. Es un tipo de cirugía refractiva.

En cualquiera de los dos casos cambiamos una lente natural (cristalino) por una lente artificial que se coloca en el mismo lugar que antes estaba el cristalino. Existen también otras lentes intraoculares que se utilizan sin tener que quitar el cristalino, por delante de éste (entre el cristalino y el iris, o bien delante del iris). De ello también hemos hablado.

Para el artículo de hoy vamos a centrarnos en las llamadas lentes pseudofáquicas, las que colocamos sustituyendo al cristalino. Son las más utilizadas y las que más experiencia acumulan.

La hipótesis de la fototoxicidad retiniana

Dejamos aparcado el tema de las lentes intraoculares un momento, luego lo retomamos. Recientemente hemos hablado de una enfermedad muy frecuente e importante en nuestro medio: la degeneración macular asociada a la edad. Es un deterioro de la parte central de la retina que puede llegar a causar pérdidas graves de visión. No tenemos un tratamiento ni una forma eficaz de prevenirla, es muy frecuente a partir de los 60 años y su incidencia va en aumento. Existe por tanto una demanda muy alta para buscar soluciones.

Decíamos hace unos meses que se ha intentado buscar solución a través de complementos nutricionales, con un resultado más bien escaso. Hay otra hipótesis de trabajo bien diferente: la radiación de alta energía produce un daño (estrés oxidativo) en la retina; concretamente en el epitelio pigmentario y los fotorreceptores. Estos supuestos se han demostrado en el laboratorio: la radiación electromagnética del espectro visible y ultravioleta induce cambios metabólicos en estas células retinianas, y a partir de cierto umbral de luz, producen la muerte celular. Estas células son precisamente las implicadas en la enfermedad.

Así se deduce que la exposición crónica a esta radiación luminosa produce, o por lo menos es un factor determinante, en la aparición de la degeneración macular asociada a la edad. Es cierto que no tenemos una demostración empírica o clínica directa que establezca la relación causa-efecto, pero la hipótesis es razonable y los indicios de daño retiniano agudo en animales de experimentación lo apoyan.

¿Cuál es la radiación que más daño produce?. La más energética, la que es capaz de transmitir más energía a las moléculas de estas células retinianas. La energía de una radiación electromagnética es inversamente proporcional a la longitud de onda, así que son las de longitud más corta las más peligrosas. En primer lugar, los rayos ultravioleta. Y dentro del espectro visible, los colores en el espectro del violeta y el azul.

Por lo tanto, la hipótesis de la fototoxicidad (toxicidad de la luz) retiniana plantea que la luz ultravioleta y la del espectro del azul contribuye activamente en la aparición de la degeneración macular asociada a la edad.

Un concepto muy extendido

Aunque esta hipótesis de la fototoxicidad la voy a usar para un ejemplo muy concreto (las lentes intraoculares), realmente es una idea ampliamente aceptada que afecta a muchos ámbitos. Mientras estaba recopilando artículos para este post, un amable internauta (gracias Jesús) me mandó una noticia que tiene que ver con la seguridad de la luz azul. En concreto se desaconsejaba la utilización de LEDs en entornos de alta exposición  y en lugares donde haya niños.

Un LED habitualmente produce una luz con un componente del espectro azul muy alto en comparación con las bombillas tradicionales de incandescencia o halógenas. Y habla especialmente de los niños porque considera que la retina de éstos es más susceptible al daño fototóxico.

La solución: lentes protectoras

Volvemos a las lentes intraoculares pseudofáquicas, esos implantes que colocamos en sustitución del cristalino. Durante décadas las hemos puesto transparentes, dejando pasar toda la luz visible. Desde hace relativamente pocos años se comercializan también unas lentes con un filtro que impide parcialmente el paso de la luz en un rango cromático concreto: es decir, algunas longitudes de onda pueden atravesar la lente libremente, mientras que otras pasan con más dificultad. Concretamente, el filtro es para la radiación del espectro más energético, el del azul. Son lentes “bloqueadoras del azul”. No bloquea totalmente la entrada de este color, lo hace en un porcentaje importante pero el sujeto no se ve impedido para “ver” ese color.

Una lente que filtra el color azul es de color amarillo. Eso es porque si a la luz blanca (que, simplificando, contiene una mezcla de todo el espectro visible), le quitamos la gama de los azules, obtenemos el color amarillo.

Aplicando la idea fuera del ojo

Utilizando el mismo concepto, existen gafas amarillas para proteger la retina. Se trata de lo mismo: frenar la radiación más energética del espectro visible para evitar que entre en el ojo. Se suele indicar en personas con problemas en la mácula, tanto en la degeneración macular asociada a la edad de la que hablábamos antes, como en otras enfermedades del centro de la retina.

Como también existe la hipótesis de que la radiación lumínica de alta energía contribuye a la aparición de catarata, estas gafas amarillas también se promocionan como protectoras frente a la catarata.

Devolviendo “el estado natural”

Hay otro argumento más que utilizan los defensores de las lentes amarillas. El cristalino, la “lente intraocular” propia del ojo en su estado natural, no es exactamente transparente, o no tan transparente como una lente intraocular artificial. También es un filtro para la luz azul. Durante los primeros años de nuestra vida apenas bloquea la luz azul, pero conforme envejecemos los cambios degenerativos del cristalino van aumentando este filtro. Esto ocurre muy precozmente y es visible en la lámpara de hendidura: en un cristalino de 20 años vemos una tenue coloración verdosa o verdeamarillenta, que no tiene el cristalino de un niño. Con 40-50 años, cuando en un ojo sano no hablamos todavía de cataratas y la visión suele ser muy buena (de lejos), ya podemos ver un cristalino con una tonalidad entre amarillo y verde, con bastante claridad.

Conforme envejecemos y nos hacemos susceptibles a la aparición de la degeneración macular asociada a la edad, el cristalino frena con más eficacia la luz azul. Puede parecer (y ese argumento lo he leído varias veces) que la evolución nos ha dotado de un mecanismo defensivo: nuestro propio cristalino protegería la retina de la luz dañina en la época de la vida donde la retina es más susceptible a degenerar.

Siguiendo este razonamiento, la cirugía de catarata y de cristalino transparente nos priva de este protector frente a la luz azul. Así la retina, en la época que más necesitaría de protección, se ve expuesta y por tanto favoreceríamos la aparición de la enfermedad.

Por eso, una lente con filtro azul puede entenderse como más próximo a “lo natural”, a cómo se comporta un cristalino. De hecho algunas de estas lentes tienen en su denominación comercial el término “natural”, resaltando esto.

Pero hay más

Este artículo parece una defensa de las lentes amarillas, pero la verdad es que todavía quedan muchas cosas en el tintero. Eso lo dejamos para próximos artículos.

¿Qué medida se ha demostrado eficaz contra la degeneración macular asociada a la edad?
a) Dieta rica en vegetales (16%, 19 Votes)
b) Complementos nutricionales (12%, 14 Votos)
c) Lentes amarillas (3%, 3 Votos)
d) Evitar el tabaco (18%, 22 Votos)
e) Todas son correctas (51%, 61 Votos)

De ese tema hemos hablado hace poco, concretamente hemos dedicado cuatro artículos (primero, segundo,  tercero y cuarto) a hablar de los complementos nutricionales para la degeneración macular asociada a la edad. Extraigo un párrafo del último artículo:

Ya hemos ido explicando aquí que para la gran mayoría de los alimentos y compuestos no se ha demostrado beneficio alguno, y sólo hay tres que en la práctica pueda encontrarse un beneficio estadístico muy discreto para proporcionalmente pocas personas, a unas dosis muy altas, y que actualmente ni mediante dieta ni con preparados comerciales podemos reclamar dicho beneficio.

Es decir, que una dieta rica en vegetales y los complementos nutricionales no han demostrado ser eficaces. Por tanto, en base a lo que hemos ido leyendo en el blog, podemos descartar las respuestas “a”, “b” y “e”. Nos quedaría saber qué ha demostrado ser más beneficioso para luchar contra la enfermedad: evitar el tabaco o el uso de lentes amarillas. En el primer artículo del blog sobre la enfermedad ya menciono los factores de riesgo vasculares: hipertensión arterial, tabaco, etc. De entre ellos, las evidencias más sólidas nos hablan del tabaco. De las lentes amarillas hablaremos en el próximo artículo, pero ya vamos adelantando que no han demostrado ser eficaces contra la degeneración macular.

Más de la mitad de los participantes han optado por contestar la “e) Todas son correctas”. Lo que nos indica que la gran cantidad de publicidad (muchas veces disfrazada de “información científica”) que hay sobre el tema es eficaz. Los que contestan estas preguntas no son representativos de la población general, sino que están sesgados: una buena parte de ellos leen habitualmente los artículos del blog, o navegan por los post para buscar la respuesta. Si aun así la mayoría “cae en la trampa” significa que la desinformación interesada (dirigida a promover el consumo de ciertos productos, como complementos nutricionales o lentes amarillas)  cumple a la perfección sus objetivos. Preocupante, sin duda.

La siguiente respuesta más votada, con un 18%, es la correcta: evitar el tabaco. Es la medida que más solidez científica tiene de las opciones propuestas.

Ya está actualizado el ranking, y puesta la pregunta de marzo, así que, ¡a jugar!

Ahora vamos a hablar del funcionamiento práctico del nuevo sistema, gracias en gran parte a lo que hemos podido aprender recientemente en un congreso sobre el tema.

Aplicando el femtosegundo a la cirugía

Decíamos que este nuevo láser es una herramienta muy exacta para cortar tejidos. Además, como es luz, puede atravesar tejidos transparentes y cortar solamente en la profundidad y localización que nos interesa. Por ejemplo, si quiero realizar un corte en la catarata, el láser atravesará la córnea sin dañarla, y sólo cortará en la catarata, exactamente en el punto que queramos.

De los pasos de la catarata que hemos explicado en el post anterior, ¿en qué podemos utilizar este láser?. Pues en todo lo que signifique cortar, que son tres etapas. En la realización de las incisiones en la córnea, en la capsulorrexis, y en la fragmentación de la catarata. El aparato podrá hacer esos tres pasos, pero la cirugía no finaliza ahí: tendremos que entrar en el ojo con los instrumentos habituales de la facoemulsificación, quitar los fragmentos de la catarata y poner la lente intraocular. Voy a ir describiendo cada uno de estos pasos con el femtosegundo, con sus ventajas teóricas.

• Incisiones en la córnea. Normalmente las hacemos con bisturíes metálicos, como hemos visto en el primer vídeo. El femtofaco hace unos cortes más exactos, por lo que se supone que las incisiones son de mejor calidad y cerrarán mejor.
• Capsulorrexis. En vez de hacer el flap y desgarrar con una pinza, el láser hace un corte circular más preciso. Es decir, será un círculo perfecto y de un diámetro exacto que previamente hemos programado. Una capsulorrexis “perfecta” se supone que ayuda a que la lente que coloquemos quede bien centrada, y que en ese momento o en el futuro la lente no se desplazará. También se supone que haría menos probable la aparición de opacidad en la cápsula posterior (algo de lo que ya hemos hablado).

• Fractura del cristalino. El femtosegundo realiza una serie de cortes en la catarata, de forma que la dejaría troceada en pequeños fragmentos. Así no tendríamos que manipular y trocear “manualmente” con instrumentos, ni emplear ultrasonidos dentro del ojo que pueden llegar a ser perjudiciales.

Acotando las ventajas a la realidad

Estas tres ventajas son las que pretenden dejar la facoemulsificación obsoleta. Es lo que nos explican las compañías que venden el aparato. Es una cirugía más segura, que ofrece más ventajas, ¿no?. Bueno, en los párrafos anteriores he usado mucho el condicional y los “se supone”. Los oftalmólogos que estábamos a la expectación de esta “revolución de la cirugía” hemos podido ver en la práctica cómo funciona el láser, y hay que hacer muchos matices. Por otra parte es importante aclarar lo que es una ventaja hipotética o propuesta, y lo que realmente se ha demostrado como una mejoría. Tampoco se ha hablado de los posibles riesgos o inconvenientes, de los cuales también podemos hipotetizar.

Repasemos de nuevo estas novedades.

• Lo de las incisiones corneales es lo menos importante, en las diferentes charlas es de lo que menos se ha hablado. Con el bisturí convencional conseguimos heridas de la medida exacta que se cierran bien. No han insistido mucho en el tema porque, de momento, este no es el punto fuerte del femtoláser.
• Capsulorrexis: Aquí sí lo repetían; un círculo perfecto y con una medida tan exacta deja la lente más centrada. Pero, ¿es que se suelen quedar descentradas?. La verdad es que no, incluso las lentes multifocales y tóricas, que requieren un alineamiento muy estricto, se colocan y mantienen bien a lo largo de todos estos años que se usan. Por una parte, que realmente con el femtosegundo consigas mejor centramiento de la lente no está demostrado, es sólo una especulación teórica. Pero es que además pretenden resolver un problema que no hay. En el artículo anterior hablaba de los “retos de la facoemulsificación”, pero no he hablado de centrar mejor la lente. Realmente ese no suele ser un problema al que nos enfrentemos. Y cuando existe un descentramiento suele ser tardío y por factores propios del ojo (cambios crónicos en la cápsula), que está por ver si con otra técnica en la capsulorrexis podemos mejorarlo.

• Fractura del cristalino: Para este apartado supondría efectivamente una ventaja. Decíamos que conviene reducir la energía de ultrasonidos que utilizamos dentro del ojo, en especial en cataratas densas porque aquí la cantidad de energía puede llegar a parámetros lesivos. Además, las maniobras de manipulación para trocear y aspirar pueden suponer alguna complicación, como romper la cápsula posterior. Que ocurre poco, pero alguna vez ocurre. En el apartado “retos de la facoemulsificación” del artículo anterior así lo mencionábamos: queda por mejorar el tema de la manipulación y los ultrasonidos, en especial en cataratas densas. Pero el caso es que las cataratas densas, que son las que más nos interesa solucionar, no se pueden cortar con femtosegundo. Eso es así porque el láser necesita medios transparentes para poder funcionar: si una catarata es densa, ya no es transparente, por lo que no corta. Sólo sirve para las cataratas leves o moderadas, que son las que mejor hacemos con el facoemulsificador. Pero aun con esas limitaciones, el hecho de que el láser te haga el trabajo y que sólo entres a aspirar pedacitos parecía un avance significativo. No se ha demostrado que sea un avance quirúrgico en términos objetivos, claro, pero el hecho de manipular menos lo podíamos entender como un avance. En ese sentido ver cómo funciona en directo, en una situación completamente real, ha sido de gran utilidad. Resulta que no, que no se corta en pedacitos y sólo entras a aspirar. Cuando entras tienes que seguir manipulando y fracturando, porque la catarata no se rompe con el láser. Sigues teniendo que utilizar las técnicas convencionales. La catarata se ve “arañada” o “debilitada”, con el patrón de corte “dibujado”, pero no está realmente troceada. Los que lo venden insisten en que se usan menos ultrasonidos, aunque por lo que vimos no debe ser un ahorro muy significativo.

Resumiendo: sí, las capsulorrexis quedan más bonitas. Pero realmente, ¿para qué?. Si con las capsulorrexis que hacemos ahora la cirugía queda bien.

Y lo de romper el cristalino, bueno, tenemos que seguir rompiéndolo como siempre. Si ofrecieran un avance en las densas, pues vale, pero en las que ya de por sí se hacen bien con el sistema habitual, ¿para qué?. Da la sensación que ofrecen soluciones para problemas que no hay.

Inconvenientes

Ya hemos visto que las ventajas son limitadas. Pero existen desventajas.

• Precio: Es un aparato caro. Muy caro.
• Habitaciones diferentes. El láser no puede estar en el quirófano convencional, por lo que al paciente no se le realiza la cirugía de una sola vez. Primero se tumba en el aparato láser y se le realizan los tres pasos que realiza el femtosegundo. Luego el paciente se levanta y hay que llevarlo al quirófano de verdad. Le tumbamos, colocamos los paños, el campo quirúrgico, etc, y seguimos. Da la sensación de que “mareamos al paciente” y el procedimiento por tanto es más largo.
• Anillo de succión. Cuando el aparato láser hace los cálculos y los cortes, el ojo debe estar muy quieto. Debe sujetarse con un anillo de succión, que sería como una ventosa que se apoya en la conjuntiva (lo “blanco” del ojo). También se utiliza para la cirugía refractiva de la córnea. Eso tiene tres inconvenientes. Por una parte, el someterse a esa presión podría producir problemas en la retina y el vítreo. Por la experiencia en la cirugía refractiva no deberíamos pensar en mayores complicaciones retinianas, aunque cambia el tiempo de utilización del anillo de succión, las edades son muy diferentes y normalmente los que se operan de cirugía refractiva se les examina la periferia de la retina mejor que los que se operan de catarata. El segundo inconveniente es la incomodidad: el anillo presiona, succiona y sujeta. Eso molesta, molesta más que la cirugía convencional que no necesitamos anillo. Y el tercer inconveniente son las hemorragias: se producen pequeñas hemorragias superficiales (en la conjuntiva) al presionar con el anillo. Lo cual no es grave y se resuelve solo, pero el paciente sale con el ojo rojo y esos derrames tras la operación, mientras que con la cirugía convencional el ojo sale más blanco y sin esa sangre.
• Energía liberada: Nos dicen que al utilizar el láser empleamos menos energía ultrasónica, lo cual está por demostrar, y viendo la cirugía en directo, a muchos nos entran dudas. Pero el láser también es energía que se libera dentro del ojo. No conocemos bien qué ocurre con eso. Ya sabemos que la elevación de temperatura es escasa, pero nos quedan muchas cosas por conocer. No sabemos si se liberan radicales o gases que tengan consecuencias a largo plazo. No sabemos si se producen cambios súbitos de presión que distiendan o alteren la cápsula. En resumen, es una tecnología novedosa, que realiza cambios dentro del ojo que no sabemos si dentro de unos años supondrán daños apreciables. Con los ultrasonidos tenemos una experiencia muy larga. Sabemos que cuando se utilizan en exceso son dañinos, pero tenemos delimitado y más o menos cuantificado cuándo y cuánta cantidad puede llegar a ser un problema. Y dónde y en qué manera se produce el daño. Con la energía láser no.
• Limitaciones a la indicación: Decíamos antes que para cataratas duras no sirve. Pero hay más: en casos de que la pupila no se dilate bien el láser tampoco funciona, sólo puede actuar a través de la pupila. En la cirugía convencional puedes manipular el iris de diferentes formas para ampliar la pupila, pero para el femtosegundo es una limitación seria. Volvemos a lo que decíamos antes: para las cataratas con más riesgo de complicación (más duras, menor dilatación de la pupila), que es cuando mejor nos vendría un sistema superior a los ultrasonidos, el femtofaco no sirve. Se utiliza en cataratas blandas y con la pupila bien dilatada, donde los ultrasonidos nos ofrecen buenos resultados y no echamos en falta un avance.
• Errores de cálculo: Es lo bueno de los congresos; no sólo aprendes de lo que se explica oficialmente en las ponencias. Hablas con unos y con otros, con gente que ha ido a otros sitios a ver operar con el láser femtosegundo. Hay complicaciones que ocurren y que no se mencionan explícitamente durante la presentación de estos aparatos. A la hora de realizar los cortes en el cristalino, el aparato necesita información muy exacta de sus medidas y la situación. Cuando realiza los cortes deja una distancia grande de seguridad en la parte más posterior, para quedar lejos de la cápsula posterior. En concreto, entre 500 y 1000 micras, que para las distancias que manejamos dentro del ojo es bastante. Es vital no tocar la cápsula posterior, que es la que sujeta la catarata y luego la lente intraocular. Bien, pues aun con todo hay errores, y el láser se pasa de cortar y se rompen cápsulas posteriores. Una vez te enteras de esto de forma “no oficial”, las diferentes explicaciones de cómo funcionan los aparatos cobran más sentido. Que si esta marca utiliza un sistema diferente de captura de imágenes para ganar fiabilidad, que si el otro controla mejor los movimientos de balanceo del cristalino. Los modelos de diferentes marcas intentan mejorar en fiabilidad, hay una gran competencia en sistemas de control, y eso es porque hay errores. Y que el láser rompa la cápsula posterior y la catarata se caiga al vítreo es un problema. Pongámonos en situación:un cirujano experimentado, que con la cirugía convencional apenas tenga roturas de cápsula posterior; se compre un aparato caro y que se produzca esa complicación, pues debe conducir a una situación compleja.

La impresión general

Todas estas consideraciones que he expuesto en su mayoría fueron saliendo en el congreso, como por ejemplo: para qué necesito un aparato que haga “capsulorrexis perfectas” si las que hacemos ahora no nos dan problemas. Es decir, ya había cierta controversia en las diferentes mesas, simplemente las traslado en este post a un lenguaje más accesible.

También hubo una reflexión interesante: se está utilizando el femtofaco para imitar lo que hace la técnica con ultrasonidos. Es difícil que supere a los ultrasonidos porque ya es una técnica muy depurada. Habrá un avance de verdad cuando usemos el femtofaco para cambiar los pasos, realizar una cirugía diferente, hacer cosas que realmente no podemos hacer con ultrasonidos. Lo cual no deja de ser simplemente una opinión, claro, pero tiene su lógica.

Por poner un ejemplo de ello: cuando aparecieron los ultrasonidos, efectivamente revolucionó la cirugía de la catarata. La forma que se operaba antes consistía en hacer una herida grande en la córnea y sacar la catarata entera. Si al llegar el sistema de ultrasonidos se hubiera comenzado a utilizar para sacar la catarata en bloque fuera del ojo, como se hacía con la técnica anterior, el ultrasonido no hubiera revolucionado la cirugía. Sería un “asa de sujección” muy cara, sin más. La revolución vino porque el ultrasonido permite partir la catarata en el interior, por lo que las incisiones pueden ser muy pequeñas (no hace falta que la catarata quepa entera). Fue algo nuevo, que no se podía hacer antes.

Bien, pues parece que falta algo de ese estilo con el femtosegundo. Un cambio sustancial, algo que con los ultrasonidos no podamos hacer. Eso sí revolucionaría la cirugía. Realizar los mismos pasos que ya salen bien, y decir que con el láser hacemos las cosas mejor, bueno, no ha convencido en exceso.

Las diferentes empresas defienden cada uno de sus femtosegundos como un gran avance. Los oftalmólogos que han comprado un sistema de estos también le dan un balance positivo. El resto de la audiencia mostraba una actitud entre escéptica con las ventajas que se reclaman (hipotéticas más que demostradas), y a la expectativa de lo que pasará con el paso del tiempo.

Elementos positivos

Con todo lo dicho, ¿qué ventajas puede tener un láser femtosegundo en la cirugía de cataratas?

• Decir que operas con láser, mientras que en la mayoría de hospitales y centros oftalmológicos de España, no. “Láser” es una palabra mágica para el paciente, todo lo que se hace con láser suena a que es más moderno y mejor. No importa que la “microcirugía ultrasónica” (que es la técnica actual) sea en cierto sentido más moderna (los ultrasonidos como elemento de “corte” son más modernos que el láser), y los resultados por el momento son mejores (todavía no tiene sentido hablar el sistema de femtosegundo sin tener el de ultrasonidos al lado). No deja de ser una técnica de marketing, y subjetivamente creo que se juega con la desinformación. Está bien decir que es un sistema más moderno, y puedes dar tu opinión de que es mejor. Pero honestamente habría que decir que no ha demostrado ser mejor, que tiene inconvenientes no resueltos y todavía hay dudas sobre seguridad a largo plazo. Pero no dudo de que lo del láser “vende”.
• Puede hacer la capsulorrexis y ayudar a cortar el núcleo para cirujanos inexpertos. Aunque parece que es un mal asunto tener en la plantilla cirujanos que no hagan con seguridad una capsulorrexis o no puedan fracturar un núcleo blando. En general los oftalmólogos acaban la residencia dominando la cirugía de catarata. Si uno tiene deficiencias al operar lo que debería hacer es aprender, no utilizar un aparato para que haga esos pasos. Porque de todas formas el cirujano tiene que entrar en el ojo y manipular; si necesita el femtosegundo para realizar unos pasos que no los hace bien por sí mismo, tampoco será muy de fiar para que luego acabe la cirugía con el facoemulsificador y ponga la lente intraocular.

Las ventajas reclamadas (más centramiento de la lente, menor opacidad de cápsula posterior, menos uso de ultrasonidos) están por demostrar.

Elementos negativos

• La cirugía se encarece mucho. O lo paga el paciente, o es una inversión que tiene que recuperar el centro oftalmológico, que tiene una presión adicional para facturar. No conviene tener una presión económica a la hora de pasar consulta: se supone que el médico tiene que aconsejar pensando en la salud del paciente, no en amortizar un aparato caro.
• La sensación del paciente es peor. Pasamos de una cirugía en una sola sesión, rápida, casi no hay hemorragias, con mínimas molestias para el paciente, a otra completamente diferente. Con el láser se hace la operación en dos sesiones: a mitad de operación ahora se levanta, vamos a otro sitio, se tumba, volvemos a colocar los paños, a sujetar los párpados, etc. Cirugía más larga, en definitiva. Hay que colocar el anillo de succión, definitivamente más molesto. Y con el ojo con hemorragias.
• Riesgos. Esta tecnología es muy nueva, y falta mucho por depurarse. Los aparatos todavía no calculan bien y pueden fallar. Además, no conocemos si hay consecuencias a largo plazo de este tipo de energía utilizada. El uso del anillo de succión puede ofrecer algunas dudas.

Conclusiones

Las evidencias y la experiencia hasta este momento no han demostrado que el femtosegundo suponga un avance con respecto a la cirugía convencional. Las ventajas que se proponen, en el caso de ser ciertas, tampoco suponen una ventaja significativa que compense los inconvenientes reales, ni el precio.

El tiempo dirá si el femtosegundo permitirá evolucionar la cirugía de catarata. Probablemente necesite aparatos mejores y cambios en la técnica.

Es una apuesta económica fuerte y un negocio que en los próximos años va a buscar su cuota de mercado.

Mi opinión personal

A pesar de lo que puede parecer en el texto del artículo, me parece que es una tecnología prometedora, y creo que es el futuro de la cirugía de catarata. No tengo el miedo a “dejar de operar yo” y que “lo haga la máquina”, y cuando el láser corte de verdad, corte con seguridad, y sirva para todas las cataratas, empezaré a plantearme que estamos en el momento de utilizarlo en la práctica. Cuando se resuelvan las dudas sobre riesgos y seguridad, y cuando haya más ventajas que inconvenientes, lo consideraré una alternativa real a los ultrasonidos. Hasta entonces, no es una cirugía que yo personalmente aconseje. Y aunque por internet no encontramos artículos como éste, en cierta manera críticos y escépticos, la percepción de muchos oftalmólogos es ésta.

Evidentemente, el hecho de que esta tecnología ya no esté en fase experimental y se utilice en la práctica va impulsar su desarrollo, y nos permitirá conocer mejor los pros y contras. Si efectivamente esta tecnología prospera (yo creo que sí), los nuevos aparatos solucionarán los problemas de los actuales. Y a la larga se favorece el avance de esta cirugía. Pero no puedo dejar de pensar que este avance va a ser, en cierta medida, a costa de los pacientes que se van a ir operando.

Pero el femtosegundo va a dar mucho de sí, si no en la actualidad, en un futuro inmediato. Tanto en el tallaje de la córnea (y no solo el corte del flap) en cirugía refractiva, como en otras cirugías: para operar de catarata permite hacer incisiones, abrir la cápsula del cristalino e incluso partir la catarata.

Esa previsión era bastante exacta, y el presente es exactamente ése: el femtosegundo permite hacer incisiones, abrir la cápsula y partir la catarata. Con matices, pero esa es la idea. No era una previsión mía, por supuesto: estaba de moda en los congresos como el futuro inmediato. Si eso era así en el 2010, en el 2011 lo era más, y en los diferentes congresos de oftalmología ya podíamos ver vídeos de cirugía en pacientes reales con esta nueva modalidad. Supone un cambio sustancial en la cirugía de catarata, que sigue siendo la más importante y frecuente de nuestra especialidad, y una de las más frecuentes de toda la medicina. Es un tema por tanto de gran importancia y actualidad.

Así que, como decía antes, tenía ganas de hablar de ello. Lo puse en la lista de artículos pendientes, pero dejé pasar el tiempo hasta el congreso de la semana pasada, donde gran parte de éste se dedicó a hablar sobre el femtofaco. Nos explicaron detalladamente el funcionamiento de las diferentes plataformas, vimos cirugía en directo desde Madrid, y al día siguiente vino el cirujano para explicarnos su experiencia durante los últimos meses. Hubo mesas con expertos discutiendo las ventajas e inconvenientes. Ahora ya hay suficiente información para poder ofrecer una explicación satisfactoria y realista de cómo funciona esta nueva tecnología.

Láser femtosegundo

¿Qué es eso de femtosegundo?. Femto- es un prefijo del sistema internacional que implica una potencia de 10 elevado a -15. Un femtosegundo es una fracción de tiempo igual a: 0,000000000000001 segundos. Esta cantidad, la milbillonésima parte de un segundo, es muy difícil de imaginar. El láser que recibe este nombre manda pulsos de láser con una duración de pocos femtosegundos, una tecnología diferente a los láseres convencionales utilizados en oftalmología (YAG, excimer, etc). Se sale de los objetivos del blog explicar los fundamentos físicos del funcionamiento, al que le interese el tema puede visitar por ejemplo la página que le dedica la Wikipedia inglesa.

Pero nos interesa más su aplicación en la cirugía. La longitud de onda del láser está fuera del espectro visible, por lo tanto el rayo es invisible y sólo vemos los efectos. Básicamente lo que hace es cortar, produce una concentración de energía instantánea en un punto pequeño del espacio. Al realizar disparos muy rápidos en puntos contiguos, siguiendo una línea o un plano, cortamos el tejido. Es una especie de bisturí invisible, muy rápido y muy exacto. Además, corta exactamente en el punto que hemos programado, ni por delante ni por detrás, y atraviesa sin problemas sólidos y fluidos siempre que sean transparente. En un ojo podemos cortar dentro de él atravesando la córnea. Cortamos tejidos del interior sin abrir las cubiertas del ojo.

Los vídeos impresionan, la verdad: parece magia cómo aparece un corte de la nada. También aparecen burbujas, debido a que el tejido cortado se vaporiza en parte.

Repasando la cirugía de la catarata

Antes de explicar lo que puede aportar el nuevo láser a la cirugía de catarata, deberemos repasar la técnica actual. Le dediqué tres artículos, recomiendo su lectura: primero, segundo y tercero.

Resumiré los pasos de la cirugía

1. Incisiones en la córnea: Realizamos unas heridas en la parte periférica de la córnea. Normalmente una más grande de unos 2.4 a 3.2 mm para introducir los instrumentos principales (facoemulsificador, terminal de aspiración, inyector de la lente), y otra más pequeña sobre 0.8 a 1 mm, por donde se introducen espátulas y cánulas.
2. Apertura de la cápsula anterior: El cristalino (la catarata es el cristalino opacificado) está metido dentro de un estuche transparente llamado cápsula .Cristalino y cápsula están por detrás del iris. Para acceder al cristalino tenemos que cortar la cápsula. Para eso quitamos un círculo de esa cápsula en su parte anterior. Eso se hace pinchando con una aguja hasta obtener un desgarro, un “flap”. Vamos tirando de ese flap para hacer un desgarro circular. Este paso se llama técnicamente capsulorexis.
3. Hidrodisección: Significa “disecar, separar con agua”. El cristalino está adherido a la cápsula (lo que queda de la cápsula anterior, toda la cápsula posterior y la zona periférica en donde se unen la parte anterior con la posterior). Para separarlo utilizamos agua: inyectamos con un pequeño tubo (cánula) suero salino entre la cápsula y el cristalino, de forma que éste queda libre dentro de la cápsula.
4. Rotura y extracción del cristalino: Metemos el facoemulsificador, que es un terminal con un tubo central metálico, y una vaina que lo rodea. El tubo del centro hace de “aspirador”, tiene una succión que atrae y aspira la catarata y el fluido de dentro del ojo. La vaina tiene dos agujeros laterales por el que sale suero (suero es agua con un poco de sal y otros minerales, un fluido similar al que hay en el interior del ojo); así se repone el líquido que vamos aspirando y se va escapando por las heridas. Para las cataratas muy blandas con la propia aspiración y con diferentes maniobras (con la otra mano podemos meter espátulas y otros instrumentos con los que nos ayudamos) podemos partir y aspirar el cristalino, pero para cataratas duras no. En este caso necesitamos una energía adicional que nos ayude a romper la catarata en trozos. Son los ultrasonidos: mediante un pedal controlamos la potencia de aspiración del tubo, y también nos permite dar pulsos de ultrasonidos que rompen la catarata.
5. Limpieza de masas: Con el facoemusificador, mediante aspiración, maniobras y ultrasonidos, podemos eliminar la parte más voluminosa y densa de la catarata, que es el núcleo y el epinúcleo. Queda entonces una parte de la corteza, que son masas transparentes y blandas pegadas a la cápsula. No usamos el facoemulsificador sino un terminal que ya no utiliza ultrasonidos, sino que aspira de forma más controlada y segura. Con eso quitamos los restos pegados de la corteza del cristalino hasta dejar la cápsula limpia.
6. Colocación de lente intraocular: Normalmente por medio de un inyector metemos la lente intraocular. Como la lente es más grande que la incisión por donde entra, se utilizan lentes plegables. Son lentes blandas que se pueden doblar y dentro del ojo se estiran para recuperar su forma original.

He resumido las etapas y hay pasos intermedios. Por ejemplo entre los pasos uno y dos (después de las incisiones y antes de la capsulorrexis) se introduce en el ojo un fluido denso llamado viscoelástico. También se utiliza viscoelástico entre los pasos cinco y seis (antes de colocar la lente, el viscoelástico abre el espacio dentro de la cápsula).

El paso cuatro, la facoemulsificación del cristalino, puede hacerse con muchas técnicas diferentes. Depende de las preferencias del cirujano y la dureza de la catarata.

Aunque el facoemulsificador es un gran avance, sigue siendo un aparato que manejamos nosotros con nuestras manos y pies, y la cirugía sigue estando directamente llevada por el cirujano. Es una cirugía compleja que exige una destreza y experiencia considerables. A pesar de eso, los resultados en la actualidad suelen ser muy satisfactorios. Habitualmente se realiza con anestesia tópica (sin dormir al paciente ni dar pinchazos en la piel o la cuenca del ojo), suele ser un procedimiento corto en el tiempo e indoloro, habitualmente no requiere tapar el ojo ni coser las incisiones.

Para entenderlo mejor, voy a poner un par de vídeos.

En este primero se ven los pasos uno y dos. Comienza realizando las dos incisiones. En el segundo 27 comienza la capsulorrexis; primero mete una aguja doblada que va a rasgar la cápsula anterior y hacer un flap. Luego mete una pinza, y en el segundo 42 coge el flap y comienza a desgarrarlo de forma circular. En varios pasos va desgarrando hasta que queda una abertura circular grande. La cápsula es transparente por lo que a veces es difícil de seguir. En el intervalo de 1:00 a 1:05 se ve mejor gracias al fulgor rojizo de fondo.

En este segundo vídeo vemos técnicas para la etapa cuatro, la fractura de la catarata. Concretamente una técnica muy utilizada en la actualidad llamada “facho chop”, en la cual el trabajo recae sobre todo en un instrumento llamado chopper que utilizamos con la mano “no hábil” (que realmente tiene que ser bastante hábil; en este vídeo y para casi todos los cirujanos es la izquierda). En vez de romper la catarata usando muchos ultrasonidos, el facoemulsificador que usa con la derecha lo utiliza para sujetar la catarata. Mientras con la izquierda va troceando sin generar energía dañina.

De todos los pasos de la catarata, destaco tres que son los que vemos en los vídeos: realización de las incisiones corneales, la capsulorrexis y la fractura de la catarata. Esos son los que van a cambiar con el femtosegundo

Retos de la facoemulsificación

En esta cirugía estandarizada de cataratas: ¿Qué queda por mejorar?

• Las complicaciones son infrecuentes, pero existen. La infección es una de las más temibles, por ejemplo. La rotura de la parte posterior de la cápsula ocurre de vez en cuando al realizar las maniobras de rotura y extracción de cristalino. A veces se puede solucionar bien en el mismo momento, otras veces la catarata o algún fragmento de ésta atraviesa la rotura de la cápsula posterior y cae al vítreo. En resumen, el realizar manipulaciones durante unos pocos minutos dentro del ojo puede tener sus riesgos. Aunque ya digo que en la actualidad las complicaciones en este sentido son infrecuentes, una mejora sería disminuir las maniobras de manipulación.
• Los ultrasonidos dispersan una energía dentro del ojo que puede ser dañina, especialmente para una parte de la córnea llamada endotelio. Sabemos que cuanto menos ultrasonidos utilicemos dentro del ojo, mejor para la córnea a largo plazo. A lo largo de los años se han ido sucediendo mejoras técnicas en los facoemulsificadores para que la energía ultrasónica sea menos dañina. También con succiones más potentes y seguras y otras mejoras técnicas para que sólo aspirando hagamos la mayor parte de la tarea, y reduzcamos el uso de ultrasonidos al mínimo. También las técnicas de fractura de la catarata han evolucionado, y ahora la rompemos con muchos menos ultrasonidos que antes. Para las cataratas leves y moderadas, con un facoemulsificador moderno y un cirujano experimentado, el uso de ultrasonidos es nulo o mínimo. Queda pendiente las cataratas que son muy densas, que todavía requieren una cantidad de ultrasonidos que puede ser perjudicial.

En el próximo artículo hablaremos de lo que nos aporta en la actualidad el láser femtosegundo.

Tras una cirugía de catarata, ¿qué tejido suele quedar intacto?
a)La córnea (20%, 44 Votos)
b) El iris (52%, 114 Votos)
c) La cápsula del cristalino (18%, 40 Votos)
d) La corteza del cristalino (2%, 6 Votos)
e) El núcleo del cristalino (8%, 17 Votos)

A la cirugía de la catarata he dedicado tres artículos (primero, segundo y tercero). Recordamos que la técnica actual, llamada comúnmente facoemulsificación, consiste en hacer dos pequeñas incisiones en la córnea, trocear la catarata dentro del ojo, aspirarla con el facoemulsificador (que además de ser un “aspirador”, mediante ultrasonidos puede  romper las partes más duras), y luego colocar una lente intraocular (que viene a sustituir la “lente natural” que es el cristalino).

La catarata es el nombre que ponemos al cristalino cuando éste ya no es transparente. El cristalino es la lente natural que hay dentro del ojo y que está detrás del iris y delante del vítreo. Está metido en una especie de bolsa o estuche transparente, llamado cápsula. El cristalino tiene varias partes, como el núcleo, el epinúcleo y la corteza. Como el cristalino y su cápsula están por detrás del iris, tenemos que utilizar fármacos para dilatar la pupila y poder trabajar. Digamos que operamos a través de la pupila.

Y ahora vamos a contestar la pregunta. El cristalino lo quitamos por completo, la idea siempre es no dejarnos nada del cristalino dentro. Eso incluye la corteza y el núcleo. Por lo tanto las opciones “d” y “e” son erróneas. La cápsula sin embargo la conservamos en su mayor parte, porque ahí es donde alojamos la lente intraocular. Pero tenemos que abrirla para poder acceder al cristalino y luego meter la lente. Realizamos una abertura circular en su parte anterior. En consecuencia no es un tejido que quede intacto. La respuesta “c” no es correcta. Para trabajar dentro del ojo tenemos que hacer incisiones, heridas quirúrgicas por donde meter los instrumentos. Lo hacemos a través de la córnea, por lo que ésta tampoco queda intacta.

El iris lo dilatamos con medicamentos, de forma que se aparta a la zona periférica. En principio no lo debemos tocar, por lo que quedaría intacto. Pongo en el enunciado que “suele quedar intacto” porque no siempre es tan fácil. A veces con las manipulaciones puede tocarse con los instrumentos, o puede asomar por las incisiones. Pero lo normal es que no pase. Por lo tanto, la respuesta “b” es la correcta, que es la opción mayoritaria con un 52%.

Enhorabuena a los acertantes. Ya está actualizado el ranking, y he puesto la pregunta de este mes. ¡A jugar!

La numeración corresponde a la versión 7 del examen.

Pregunta 25

Pregunta vinculada a la imagen nº13

Paciente de 35 años con diagnóstico de espondiloartropatía HLA B27+ tratada en Reumatología que acude a urgencias oftalmológicas por disminución de agudeza visual subaguda en ojo derecho de 24 horas de evolución con ojo rojo y dolor. A la exploración la agudeza visual es de 0,3 en dicho ojo. La imagen asociada a este texto es lo que observamos en la lámpara de hendidura. La presión intraocular es de 10 mmHg y el fondo de ojo se distingue con dificultad. La exploración del ojo izquierdo es normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en ojo derecho?

1. Queratoconjuntivitis infecciosa
2. Uveítis anterior aguda
3. Distrofia corneal
4. Queratopatía bullosa
5. Glaucoma agudo

Comentario

Al leer el diagnóstico de espondiloartropatía HLA B27+ tenemos que pensar directamente en una uveítis anterior. Los síntomas (pérdida de visión, ojo rojo, dolor) son además los típicos de la uveítis anterior. La agudeza visual efectivamente está disminuida (0,3), la presión intraocular no está elevada (10 mmHg) y el fondo de ojo se ve con dificultad por la opacidad de medios: el humor acuoso está ocupado por células inflamatorias y proteínas.

Una queratoconjuntivitis infecciosa también puede producir dolor, ojo rojo y pérdida visual, sin bien no suele disminuir tanto la agudeza visual como a 0,3. También esperaríamos que aparecieran otros síntomas como secreción (legañas) y es habitual que sea bilateral.

La distrofia corneal suele ser un problema bilateral crónico, que en algunos momentos puede dar un brote agudo. Las distrofias corneales que pueden acudir a urgencias con dolor y ojo rojo son las de membrana basal epitelial (distrofia en mapa-punto-huella, o microquística de Cogan), por un defecto epitelial agudo a modo de erosión corneal recidivante. El dolor suele ser intenso y más agudo que el descrito, no produce tanto ojo rojo ni tanta pérdida visual, y no suele haber problemas para visualizar el fondo de ojo. Las distrofias corneales posteriores como la de Fuchs pueden dar crisis subagudas de pérdida visual por edema corneal, que no son dolorosas ni cursan con ojo rojo.

La queratopatía bullosa sucede en ojos previamente enfermos. Supone una córnea “descompensada” en donde hay un edema corneal que produce levantamientos del epitelio (bullas). Puede aparecer de forma aguda con dolor, ojo rojo y pérdida visual, pero no la vamos a encontrar de forma espontánea sin antecedentes oftalmológicos. La imagen tampoco corresponde.

El glaucoma agudo quedaría descartado por la presión intraocular (10 mmHg es una cifra normal). En la fotografía no se ve un cierre angular.

Por último, la imagen nos muestra un ojo rojo típico de la uveítis anterior (y de otras patologías, como enfermedades corneales) con hiperemia intensa periquerática. La córnea parece transparente, pero el iris se ve con dificultad debido a la pérdida de transparencia del humor acuoso. La banda de luz demuestra agregados blanquecinos en forma de malla en la cámara anterior. Si bien no podemos ver el Tyndall, esa organización del humor acuoso es típica de la uveítis anterior.

Pregunta 26

Pregunta vinculada a la imagen nº 13

Basándonos en el caso de la pregunta anterior se debe instaurar un tratamiento lo antes posible para evitar complicaciones irreversibles. ¿Cuál es el tratamiento más efectivo?

1. Antiinflamatorios no esteroideos sistémicos
2. Antibióticos sistémicos de amplio espectro
3. Antiviriásicos tópicos y a veces sistémicos
4. Corticoides tópicos y midriáticos
5. Lágrimas artificiales a demanda

Comentario

Si tenemos claro el diagnóstico (uveítis anterior aguda), el tratamiento de elección son los corticoides en colirio, además de midriáticos. El corticoide inhibe de forma rápida y generalmente eficaz el proceso inflamatorio. El midriático tiene también un efecto antiinflamatorio en este contexto, al relajar el músculo ciliar y el esfínter del iris. Además, tiene cierto efecto analgésico al suavizar el componente muscular del dolor. Y dificulta la aparición de sinequias entre iris y cristalino al dilatar la pupila.

Los antiinflamatorios no esteroideos no son tratamiento de elección, se necesita mayor potencia antiinflamatoria. Además, en las uveítis anteriores, especialmente unilaterales, hemos de dar preferencia a la vía tópica frente a la sistémicas. Antibióticos y antiviriásicos no estarían indicados porque no sospechamos una causa infecciosa, sino autoinmune. Y las lágrimas artificiales tienen utilidad en trastornos de la superficie ocular, no en los intraoculares.

Pregunta 168

Mujer de 75 años diagnosticada hace 3 años de drusas blandas en el fondo de ojo. Refiere presentar, desde hace 2 semanas, metamorfopsia y pérdida visual importante en su ojo derecho que le impide leer. Señale el diagnóstico más probable.

1. Membrana epirretiniana macular
2. Agujero macular
3. Trombosis de la vena central de la retina
4. Degeneración macular senil
5. Coriorretinopatía serosa central

Comentarios

De las cinco opciones, cuatro podrían ser compatibles con la clínica referida. Podríamos descartar inicialmente la coriorretinopatía serosa central porque por definición sucede en gente joven (hasta los 55 años, más o menos). La clave para diferenciar entre las cuatro restantes es que tenía drusas blandas en el fondo de ojo. Que si bien no es un “diagnóstico” (la pregunta podía estar mejor redactada) es un hallazgo relacionado con la degeneración macular asociada a la edad, o degeneración macular senil. La forma seca o atrófica cursa con pérdida visual lentamente progresiva. Pero la forma húmeda o exudativa produce de forma aguda o rápidamente progresiva una pérdida visual severa (normalmente por hemorragia subrretiniana acompañado de metamorfopsia (se deforma la imagen por el levantamiento de la retina).

Una membrana epirretiniana suele llevar un curso más lento. En un agujero macular es más relevante la pérdida visual (puede referir también metamorfopsia, pero es menos probable en el momento agudo). En la trombosis de la vena central de la retina es más importante la pérdida visual y no suelen explicar metamorfopsia (pero la puede tener, por el edema macular).

Pregunta 169

Hombre de 35 años que acude al servicio de urgencias por dolor en su ojo derecho de 3 días de evolución. La exploración biomicroscópica del segmento anterior muestra, tras tinción con fluoresceína, una úlcera corneal central en forma de dendrita. ¿Cuál es su diagnóstico?

1. Queratitis herpética
2. Abrasión corneal
3. Queratitis fúngica
4. Queratitis bacteriana
5. Crisis glaucomatociclítica

Comentarios

La úlcera corneal dendrítica es típica de la queratitis por herpes simplex. Cursa con dolor, no demasiado llamativo, y ojo rojo escaso o ausente. Existen úlceras que recuerdan a dendritas que pueden confundirnos en el diagnóstico. Estas pseudodendritas nos las encontramos en el herpes Zoster y en las abrasiones corneales en resolución. Si bien en la práctica tendríamos que fijarnos bien en la forma de la dendrita (la dendrita auténtica es más profunda y tiene bulbos terminales al final de cada ramificación), y fijarnos en la evolución del dolor (en la pseudodendrita tras abrasión el dolor debe ir mejorando), a la hora de contestar una pregunta MIR es más sencillo: si es una dendrita, lo primero que tenemos que pensar es herpes.

Las queratitis fúngicas y bacterianas tienen infiltrados corneales. Y la crisis glaucomatociclítica (síndrome de Posner-Schlossman) es un tipo de uveítis anterior hipertensiva idiopática, que no cursa con úlcera.

Pregunta 76

Esta pregunta está asignada en otro bloque, aunque los síntomas son claramente oftalmológicos y creo que se puede contestar perfectamente.

Si después de un TCE apareciese exoftalmos pulsátil, soplo audible, intensa quemosis conjuntival, nos indicaría la posible existencia de:

1. Hematoma subdural crónico
2. Fístula carótido-cavernosa
3. Hidrocefalia postraumática
4. Fractura de la base del cráneo anterior
5. Trombosis del seno venoso sagital

Comentarios

El exoftalmos pulsátil y el soplo audible (se entiende que en el ojo o la órbita) es patognomónico de fístula carótido-cavernosa, el cual habitualmente ocurre tras un traumatismo craneoencefálico. La quemosis conjuntival suele acompañar al cuadro, así como aumento de presión intraocular, aunque aquí no se menciona. Al estar en comunicación la carótida interna con el seno cavernoso, el retorno venoso orbitario se llena de sangre arterial en cada sístole, de forma que hay un aumento de volumen pulsátil responsable del exoftalmos. También podemos oír un soplo correspondiente al paso de sangre del sistema arterial al venoso. El aumento de presión en las venas es el causante de la quemosis (edema).

Un hematoma subdural crónico no suele producir síntomas orbitarios. Quizás una paresia oculomotora con diplopia. Una hidrocefalia postraumática puede cursar con edema de papila, pérdida visual, y diplopia por paresia oculomotora (normalmente el VI par). Una fractura de la base del cráneo anterior (el techo orbitario) puede tener exoftalmos, e incluso quemosis, pero ni el exoftalmos es pulsátil, ni hay soplo audible. Y una trombosis de seno venoso sagital no daría síntomas orbitarios; como mucho una hidrocefalia.