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Pergunte a um expert - Renato Rodrigues de Almeida

2011-08-11T21:54:00.005-03:00

Ricardo Nader

Este texto foi publicado na Revista Dental Press edição junho/julho de 2003.

Nos pacientes com mordida aberta anterior, a associação da mentoneira com os aparelhos convencionais para a interceptação desta má oclusão, como a grade palatina removível ou fixa, pode auxiliar na correção deste problema?

Dentre as alterações verticais da face, a mordida aberta anterior (MAA) é a que deve ser interceptada após os 4 ou 5 anos de idade. De forma geral, o tratamento precoce, segundo o College of Diplomates of the American Board of Orthodontics (CDABO) é aquele iniciado durante a dentadura decídua ou mista, com o propósito de corrigir ou interceptar a mordida aberta e se possível reduzir a necessidade ou a duração do tratamento na dentadura permanente. Obviamente, o tipo de tratamento a ser instituído dependerá da morfologia e da magnitude da má oclusão.

Assim, classifica-se a MAA, em dentária, dentoalveolar e esquelética.

A mordida aberta dentoalveolar está relacionada aos hábitos de sucção de dedo ou chupeta, previamente reportados, sendo a idade uma consideração importante. Uma dúvida freqüente dos pais ou mesmo dos clínicos é se a MAA se autocorrige. Worms et al.17 relataram a ocorrência de 80% de correção espontânea da mordida aberta anterior em pacientes com idades entre 7-9 anos e 10-12 anos.

A mordida aberta dentária se autocorrige quando o paciente interrompe o hábito. Cabe ressaltar que uma vez eliminado o hábito, a interposição lingual pode perpetuar a MAA. Nestes casos o trabalho interdisciplinar com a fonoaudiologia pode ser bastante útil. De acordo com Cangialosi, na mordida aberta dentoalveolar os incisivos não se desenvolvem no sentido vertical em função do hábito que impede sua correta irrupção. Quando o hábito é interrompido, a mordida aberta tende a uma autocorreção.

Por outro lado, a mordida aberta esquelética muitas vezes se manifesta apresentando-se com rotação mandibular horária, ângulo goníaco aberto, ramo mandibular curto, divergência entre os planos palatino e mandibular, superirrupção dos dentes póstero-superiores, com o aumento na altura facial ântero-inferior (AFAI). Geralmente pacientes que apresentam este tipo de má oclusão são classificados como pacientes com a síndrome da face longa, exibindo ainda constrição maxilar e mordida cruzada posterior, mandíbula e maxila retruídas e uma mordida aberta anterior combinada com o hábito de interposição de língua. Mordidas abertas esqueléticas extremas, freqüentemente estão associadas com malformações craniofaciais, como a síndrome de Crouzon, onde há um grande desequilíbrio na estrutura esquelética nas três dimensões da face. Normalmente, este tipo de problema é corrigido por meio da cirurgia ortognática.

Um aspecto importante diz respeito sobre a época ideal de intervenção da MAA. English et al., enfatizaram que o tratamento para pacientes com mordida aberta esquelética deve ser executado precocemente para se obter sucesso em jovens entre 7 e 8 anos de idade. O tipo de crescimento facial é estabelecido precocemente no crescimento e desenvolvimento do paciente. Se um paciente com traços de hiperdivergência fenotípica não for tratado até o estágio de desenvolvimento dos dentes permanentes, a oportunidade de modificação do crescimento pode ser perdida, neste caso, a correção cirúrgica é a única possibilidade para o tratamento. Além disso, o tratamento precoce melhora a aparência da criança, aumentando a sua auto-estima. Recentemente, Klocke questionado sobre a época de se intervir nos pacientes com MAA se na dentadura decídua ou mista, respondeu que a grande maioria dos estudos indica o tratamento na dentadura mista como sendo a melhor época.

Sob este mesmo prisma, qual o tratamento mais favorável para a mordida aberta esquelética? Segundo English et al., o controle da dimensão vertical passa a ser o fator mais importante no sucesso do tratamento de pacientes com hiperdivergência facial. O tratamento deveria resultar no aumento facial proporcional de posterior para anterior, da rotação da mandíbula no sentido anti-horário, e aumento do crescimento vertical do côndilo. Um dos mecanismos para se conseguir a rotação anti-horária da mandíbula é por meio da “intrusão” dos molares, ou do controle vertical destes dentes com o uso de barra palatina com botão de acrílico, , aparelho extrabucal associado ao Haas colado e exercícios musculares. Além da abordagem sobre a maxila, o arco lingual de Nance também restringe o desenvolvimento vertical dos molares inferiores como relatado por Villalobos, Sinha e Nanda.

Há mais de duas décadas venho utilizando com sucesso a mentoneira associada com grades palatinas fixas ou removíveis para o tratamento da MAA dentária ou esquelética. Os pacientes são orientados a utilizarem a mentoneira por 10 a 12 horas, somente à noite, e com força de 400 a 450 gramas de cada lado. Este protocolo de tratamento não é recente, como se pode observar nos estudos de Pearson, Dellinger e Haas. Outro aspecto de interesse é que geralmente o paciente com MAA possui atresia maxilar como salientado anteriormente, o que inspira a colocação de um aparelho expansor maxilar. No entanto, este procedimento gera a extrusão dos molares superiores e conseqüentemente a rotação horária mandibular. Para estes casos, a mentoneira vertical torna-se extremamente útil, controlando melhor a dimensão vertical como aludido por Majourau e Nanda.

Recentemente, Sankey, Buschang, English e Owen combinaram o uso de expansor colado na maxila com a mentoneira e a placa lábioativa modificada para tratamento de 38 pacientes hiperdivergentes com idade média inicial de 8,2 anos. Os resultados apontaram que 16 pacientes que possuíam MAA apresentaram um aumento no trespasse vertical de 2,7mm com restrição no aumento da AFAI e rotação mandibular anterior 2,7 vezes maior comparando-se com o grupo controle.

Portanto, a associação da mentoneira noturna com os aparelhos que possuem grade palatina parece ter um melhor efeito de controle vertical sobre a mandíbula e os dentes superiores. Além disso, o tempo de tratamento parece ser menor e a estabilidade alcançada nos permite inferir que a grande maioria dos pacientes tratados na fase de dentadura mista permanece estável. Cabe ressaltar que apesar dos bons resultados angariados por este protocolo de tratamento, a estabilidade a longo-prazo ainda deve ser estudada em amostras prospectivas e randomizadas.

Paciente com a mentoneira

Mordida aberta inicial

Fase intermediária com aparelho fixo

Final após remoção do aparelho

Após 10 anos de acompanhamento

Telerradiografias
da paciente nas fases: inicial em 9/4/
1987; intermediária em 29/4/1989;
final em 25/9/1990; controle 2 anos
em 27/10/1992 e controle 10 anos em
02/08/2000.

Solicitem nos comentários o artigo completo

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Considerações sobre o tempo de tratamento

2011-07-27T11:32:00.015-03:00

Ricardo Nader

As últimas postagens que fiz foram retiradas do site do Dr. Marcos Janson. Não era a minha intenção fazer mais uma, mas esta situação ocorreu comigo na semana passada e eu preciso passar para vocês.

Introdução:

Meus caros amigos, esse mês resolvi falar sobre o tempo. Por que? Porque, como se diz na irradiação futebolística “...e o tempo passa...”. Pois é, o tempo é o limitante de tudo na vida, pois estamos compartimentados dentro dele, cada um com seu tamanho. Isso vale para a vida, para o amadurecimento, para a sabedoria, para o aprendizado e......para a Ortodontia. Resolvi falar desse assunto devido a uma ocorrência em meu consultório e como a padronização de determinados ensinamentos, no fim, volta‐se contra nós mesmos.

Aconteceu o seguinte: um funcionário de uma determinada empresa agendou uma visita a fim de convencer‐me a entrar na sua rede de conveniados. A conversa estava boa, os honorários eram “razoáveis” e, confesso, eu estava até a fim de aderir. No entanto, quando começamos a confabular à respeito do tempo de tratamento, o agente me informou que a empresa arcava com os honorários pelo prazo de 24 meses e que, a partir disso, não haveria mais pagamento. Pronto, prá mim, bastou.

Quem pratica o dia a dia da ortodontia de qualidade sabe que, 24 meses, é um tempo razoável para se tratar um paciente sem extrações, onde o profissional dependa somente dele, ou seja, com baixa necessidade de colaboração. No entanto, quando se tem extrações, necessidades de ancoragem, necessidade de uso de elásticos, raízes maiores, perdas ósseas, reabsorções em andamento, sem levar em consideração o fator idade e variações individuais, sabemos que o tempo pode ir mais além e, sendo assim, trabalharíamos de graça? Esse tempo de 24 meses vem da época em que tratavam‐se somente pacientes jovens e mesmo assim, uma grande maioria ultrapassava esse patamar.

Por incrível que pareça, assim como eu, que recebi essa informação na minha formação, e agi dessa forma durante um longo tempo, muitos colegas ainda continuam estipulando esse prazo para os pacientes, mesmo sabendo quase nunca é cumprido. Então porque usamos esse prazo? Por acaso 24 é um número mágico? É poderoso na Cabala? Dá sorte na numerologia? Se não for nada disso, vai aqui o meu conselho: paremos de usar sempre o mesmo prazo, para situações diferentes, pois, assim como parece padrão dentro da especialidade, os usuários acabam por fixar esse número e pacientes, empresas e prestadores de serviço acharão sempre razoável utilizá‐lo. Outro problema advindo dessa padronização é não termos referência quanto a duração de cada etapa de tratamento, coisa que se consegue realizando‐se uma análise criteriosa dentro do seu próprio consultório.

Para ajudar os colegas e, quem sabe, começarmos a estipular prazos mais realistas para os nossos pacientes, abaixo segue uma lista de etapas e procedimentos e o tempo médio para cada um, sempre lembrando que é uma média (na minha prática) e, às vezes, pode demorar mais ou menos:

1. Alinhamento e nivelamento até chegar no arco retangular de aço (varia muito com a gravidade das rotações e curva de Spee) : De 5 à 10 meses
2. Distalizações com extrabucal (pacientes jovens): 4mm (4 meses) e 7mm (8meses)
3. Correção de Classe II com elásticos (pacientes jovens): 4mm (3 meses) e 7mm (8meses)
4. Correção de Classe II com elásticos (pacientes adultos): 4mm (6 meses) e 7mm (10 a 12 meses)
5. Estabilização pós correção com elásticos: 3 a 4 meses
6. Expressão do Torque anterior (2 mm de overjet) – 3 a 4 meses
7. Fechamento dos espaços de extrações sem apinhamento ( jovens) : Com ancoragem - 6 a 9 meses. Sem ancoragem - 4 a 7 meses.

8. Fechamento dos espaços de extrações sem apinhamento ( adultos): Com ancoragem - 12 a 16 meses. Sem acoragem - 8 a 12 meses.
9. Etapa de refinamento oclusal (após correção das relações ântero‐posteriores – De 4 a 8 meses
10. Finalização e intercuspidação – De 4 a 6 meses.
11. Tratamento de jovens sem extrações : 18 a 24 meses
12. Tratamento de jovens com extrações : 24 a 30 meses
13. Tratamento de adultos sem extrações : 24 a 32 meses
14. Tratamento de adultos com extrações : 30 a 40 meses

Fonte: http://www.mjanson.com.br

Dica clínica - Inclusão dos segundos molares na mecânica parte 3

2011-07-26T10:49:00.005-03:00

Ricardo Nader

Amigos, inicialmente gostaria de me desculpar com vocês pela ausência. Nos últimos 7 meses a construção da minha casa me sugou completamente ( quem já construiu sabe bem do que estou falando).

Esta postagem é a parte final das dicas do Dr. Marcos Janson sobre a inclusão dos segundos molares.

INDICAÇÕES

III‐ Após a expansão da maxila em adultos: A expansão da maxila em adultos nem sempre se processa com a abertura da sutura palatina mediana. Quando a separação ortopédica não ocorre, o movimento se processa com compensações dento‐alveolares e, assim sendo, a inclusão do segundo molar é importante para manter o alinhamento do arco em relação ao primeiro molar e evitar uma recidiva precoce em um dente isolado.

a) Foto oclusal de paciente de 20 anos submetida a ERM, com abertura da sutura. Note que mesmo havendo
a separação ortopédica, os segundos molares não acompanharam o alinhamento dos primeiros. b) Imediatamente após a remoção do Hyrax, o aparelho é , com a inclusão dos segundos molares. c) Resultado final

IV‐ Preparo pré‐cirúrgico: No preparo pré‐cirúrgico, principalmente nos casos onde haverá cirurgia bimaxilar, é interessante, desde o princípio, incluir os segundos molares na mecânica pois, no ato da cirurgia, o cirurgião tem a possibilidade de trabalhar com os p dois arcos completamente planos, propiciando o contato adequado de todos os dentes, beneficiando o ortodontista e o paciente, pois não há necessidade de tempo extra para intercuspidar os dentes mais posteriores.


Fotos D e E - Fotos laterais iniciais. Fotos F e G - Preparo pré‐cirúrgico com os segundos molares incluídos. Note que, como a paciente exibia uma mordida aberta anterior, com os planos divergentes e a cirurgia seria nas duas bases, o nivelamento até o segundo molar planificou totalmente o arco e possibilitou o contato de todos os dentes na cirurgia. Fotos H e J - Fotos laterais finais.

Fonte: http://www.mjanson.com.br

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Dica clínica - Inclusão dos segundos molares na mecânica parte 2

2011-05-15T14:47:00.002-03:00

Ricardo Nader

Agora a segunda parte das dicas sobre a inclusão dos segundos molares. Sempre lembrando que os originais podem ser encontrados no site do Dr. Marcos Janson.

Introdução

Na dica passada falamos aqui sobre a inclusão do segundo molar inferior assim que esse se apresenta irrupcionado, sendo as maiores vantagens o apoio para a correção da curva de Spee e a possibilidade de proporcionar um vetor mais horizontal no uso de elásticos de Classe II e evitar a extrusão do primeiro molar em relação ao segundo. Portanto, concluiu‐se que devemos inserí‐lo no aparelho o quanto antes. O segundo molar superior é diferente, possui regras próprias e a indicação de sua inclusão deve seguir alguns critérios, como veremos à seguir:

l) SEGUNDOS MOLARES SUPERIORES:

Os segundos molares superiores são os últimos dentes a irrupcionar, com exceção dos terceiros molares, e afloram na cavidade bucal por volta dos 12 e 13 anos. Devido a curva de Spee, quase sempre se posicionam em infra oclusão em relação ao primeiro molar e, dependendo da profundidade da face do paciente (padrões verticais ou horizontais), pode haver deficiência de espaço, o que provoca um posicionamento ainda mais superior e também retro‐inclinação (fotos). Por essas características, devemos tomar alguns cuidados ao incluí‐lo no aparelho, pois alguns efeitos colaterais podem ocorrer. A seguir serão listadas as situações onde é interessante incluí‐los e onde devemos evitar:

INDICAÇÕES: Na maioria dos casos onde se faz necessária a inclusão dos segundos molares superiores, isso acontece após o nivelamento da curva de Spee inferior pois, dessa forma, a extremidade inferior terá sido intruída e portanto, haverá espaço para o nivelamento dos segundos superiores sem provocar prematuridades ou abertura da mordida.

I ‐ Quando o segundo molar apresenta‐se cruzado:

Foto d) Foto lateral esquerda apresentado relação de Classe I e dentes posteriores cruzados e) Nesse caso como o segundo molar está diretamente envolvido no problema, iniciamos a mecânica com a sua inclusão. O tratamento foi realizado com a utilização de elásticos intermaxilares e abertura do arco. f) Foto final que demonstra o bom
relacionamento nos dentes posteriores.

II ‐ Quando há necessidade de ancoragem no nivelamento:

Foto a) Foto lateral esquerda apresentado relação de Classe II, ausência do 36 e extrusão do 26. b) Para
propiciar ancoragem para o nivelamento superior, o segundo molar superior esquerdo foi incluído desde o
início da mecânica. c) Caso finalizado com os arcos nivelados.

Fonte: http://www.mjanson.com.br
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Dica clínica - Inclusão dos segundos molares na mecânica

2011-05-14T22:54:00.002-03:00

Ricardo Nader

Esta dica foi publicada no site do Dr. Marcos Janson no mês de junho do ano passado divido em 3 partes. Esta foi a primeira.

Introdução

É muito comum a dúvida dentro da comunidade ortodôntica em relação à necessidade de incluir os segundos molares na mecânica. Se trabalhamos a oclusão do paciente para propiciarmos o maior número de contatos possíveis e se os dentes já estão possíveis na cavidade bucal, vale a pergunta: Por que não utilizá‐los na mecânica ? O que ocorre talvez seja um conflito de opiniões e confusões desnecessárias, pois existem situações onde a inclusão dos segundos molares podem trazer problemas. O objetivo dessa dica é justamente esse, mostrar quando é ideal e necessário incluí‐los e quando devemos evitar.

l) SEGUNDOS MOLARES INFERIORES:

Os segundos molares inferiores estão presentes na boca a partir dos 11 ou 12 anos em média e , portanto, quase sempre disponíveis ao iniciarmos a ortodontia corretiva. Os fatores que demonstram o benefício de sua inclusão logo no início do tratamento são:

a) Um dos pontos principais do início de tratamento é procedermos com o nivelamento da curva de Spee e nada mais racional do que utilizarmos mais um dente posterior para propiciar ancoragem ao movimento de intrusão anterior (figs 1 e 2).

Notem na fig 1 como o segundo molar
Faz parte da curva de Spee. Nada mais
Sensato do que incluí‐lo durante o nivelamento
da mesma (fig 2). Durante a
correção, ocorrerá vetores intrusivos
nas extremidades e extrusivo no meio do
arco, portanto a sua inclusão não gera
prematuridade e abertura da mordida.

b) Outra indicação importante é quando, no planejamento do tratamento, é indicado a utilização de elásticos de Classe II. A inclusão do segundo molar inferior aumenta o comprimento do arco e portanto, aumenta o vetor horizontal e diminui o vetor vertical do elástico, fato esse bastante desejável. Dessa forma evita‐se
também a extrusão do primeiro molar (figs 3, 4 , 5 e 6).

3) Início do uso de elástico
de Classe II; 4) Extrusão do
primeiro molar inferior emrelação ao segundo devido
ao uso contínuo de elástico
de Classe II no primeiro
molar

5 e 6) Indicação da utilização de elásticos de Classe II:
ganchos entre os caninos laterais e inclusão dos
segundos molares
inferiores. Notem que os
superiores não estão no
arco. Isso será discutido na
próxima dica.

c) Nos casos com extrações inferiores, os segundos molares podem propiciar melhor ancoragem, evitando a inclinação e rotação dos primeiros molares. A desvantagem pode ser o maior atrito. Para diminuí‐lo, proceda com um desgaste da extremidade do fio retangular durante a retração, sem esquecer que, após desgastá‐lo com broca, proceda com o polimento com uma ponta de borracha abrasiva, senão o atrito será
ainda maior.

Fonte: http://www.mjanson.com.br
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Dica clínica - Protetor bucal

2011-04-29T21:29:00.006-03:00

Ricardo Nader

Há alguns dias Leonardo Augusto fez uma postagem sobre protetores bucais no site do dentista. Isto me inspirou a fazer aqui uma postagem demonstrando a sua confecção, espero que seja útil.

Antes de começar quero agradecer ao Leonardo pois os artigos desta postagem me foram passados por ele. Obrigado Léo.

Os protetores bucais são usados com o intuito de reduzir o número de lesões no complexo orofacial de praticantes de esportes de contato. Quando colocados na boca mantêm os tecidos moles separados dos dentes e previnem a laceração dos lábios contra os dentes durante golpes traumáticos, além de amenizar e distribuir forças dos golpes frontais diretos que, de outro modo, causariam fraturas ou deslocamentos dos dentes anteriores.

Evitam também um contacto violento dos dentes nas arcadas antagonistas o que poderia levar à sua fratura, (uma vez que prejudica as estruturas de sustentação), e previnem a possibilidade do paciente engolir os fragmentos dentários.

A proteção da articulação é um aspecto muito importante. O uso do protetor permite que a mandíbula se separe do maxilar, o que previne que os côndilos se dirijam para trás e para cima na cavidade glenóide. As suas implicações serão discutidas mais à frente neste trabalho. Podem também reduzir a pressão intracraniana e a deformação óssea ocasionada pelos golpes.

Indicações clínicas e vantagens dos protectores bucais

Existem situações clínicas que podem ser consideradas mais predisponentes ou com maior probabilidade de determinarem traumas dento-alveolares:

1. Portadores de Classe II - divisão 1 de Angle, devido a insuficiência labial, têm cinco vezes mais predisposição a trauma, do que indivíduos com oclusão em Classe I de Angle;

2. Respiradores bucais e com hábitos de sucção;

3. Pacientes especiais com falta de coordenação motora.

Vantagens para o uso de protectores bucais:

1. Protecção dentária, por evitar custos elevados para tratamento de um dente fraturado;

2. Protecção dos tecidos moles e fraturas mandibulares, uma vez que forças responsáveis por perda de dentes podem também causar contusões, lesões do pescoço ou fraturas da mandíbula;

É importante referir que, mesmo em situações em que o paciente esteja a realizar tratamento ortodôntico, é possível o uso de protetores.

Pelo fato de que, durante o tratamento ortodôntico ou na dentição mista os dentes mudam de posição, pois os dentes permanentes continuam a sua erupção, as moldagens efetuadas previamente, para um protector executado em laboratório, podem não corresponder à realidade quando da entrega do respectivo protetor.

Uma solução para este problema consiste em criar um espaço de modo a compensar movimentos dentários futuros. Desta forma a longevidade do protector bucal poderá ser aumentada.

Por ser necessário elaborar mais do que um protector por ano em crianças em fase de crescimento ou em tratamento ortodôntico. Contudo é fundamental alertar os pais para os benefícios destes dispositivos os quais, ao evitarem tratamentos mais dispendiosos em caso de fracturas/avulsão dentária, poderão ser vistos como um bom investimento no futuro.

Classificação dos protectores bucais

Protectores pré-fabricados: Os mais baratos, menos efectivos e mais desconfortáveis, à venda em lojas de materiais esportivos, interferem com o discurso e respiração, não são firmemente seguros e oferecem uma falsa sensação de segurança, supõe que a mesma medida se adapta em todas as bocas.

Protectores "boil and bite": Moldados para adaptar a cada indivíduo; são relativamente baratos, e estão à venda em lojas de materiais esportivos; são feitos de material termoplástico que amolece quando fervido em água; o processo de fervura diminui a espessura e a efectividade; interferem com o discurso e a respiração, nunca adaptam correctamente e deformam-se facilmente.

Protetores "custom-made": Os mais efectivos e mais caros, uma vez que obrigam a duas consultas com o dentista; feitos a partir de moldes individuais (em alginato), realizados pelo dentista; são os que se adaptam melhor e que permitem melhor capacidade de discurso, conforto, bem como uma respiração mais facilitada, melhoram a performance e reduzem a fadiga muscular.

Material usado na confecção dos protectores bucais

O protetor bucal deve ser fabricado com um copolímero polietilenopolivinilacetato (EVA), que permite a inclusão de camadas duras ou moles no protector. O EVA tem na sua composição vinil de acetato que é de natureza não tóxica, com boa elasticidade e fácil de produzir, o que torna este material muito aceitável para a confecção destes dispositivos.

Considerações quanto à relação conforto/eficácia na absorção do choque

Os protectores bucais devem ser confortáveis e eficazes. Essa eficácia depende da espessura dos mesmos. A espessura não deve ultrapassar os 4-5 mm devido ao conforto que começa a diminuir a partir destes valores. Protetores mais espessos causam maior desconforto pelas alterações produzidas nos lábios e bochechas, na fala e na respiração. Ao mesmo tempo, protectores finos são mais bem tolerados mas são menos eficazes em termos de absorção de energia e transmissão de forças.

Fase clínica: primeira consulta

Deverá ser efetuada uma impressão em alginato da arcada superior.

Fase laboratorial:

1. Após a obtenção dos modelos de gesso, eliminar o máximo possível de imperfeições para que não haja
possibilidade de estas causarem desadaptação;

2. Após isolamento do modelo, este, recoberto com placa de material borrachóide termomoldável, vai à máquina de vácuo para adaptação máxima do material ao modelo.

Fase clínica: adaptação na boca

1. Recortar pela zona superior do vestíbulo, a cerca de 3 mm do bordo gengival, desobstruindo freios e inserções musculares;

2. Experimentar a adaptação na boca, para que não exista báscula;

3. Cortar locais do protetor que possam interferir com freios labiais;

4. Em seguida, se tudo estiver bem, aquecer em água quente para que fique ligeiramente moldável, para colocar em boca, adaptando a zona vestibular por pressão com os dedos na face e mordendo de forma a criar edentações;

5. Os bordos do protector devem ter um acabamento e polimento com brocas de peça de mão, de tungsténio e de grão fino e pedra-pomes.

Características do protetor bucal

Cobrir todos os dentes do maxilar superior, de forma a ser retentivo, estável e com distribuição de forças mai eficaz, bem como cobrir o palato (no mínimo, deve entrar 4 a 6 mm no palato). Devem extender-se distalmente até ao segundo molar, pelo menos, para garantir eficácia na absorção e dispersão da força traumática.No caso das zonas desdentadas, todo o rebordo alveolar deverá ser recoberto.
A adaptação deverá ser correta, para que o protector fique estável, sem báscula e retentivo. A superfície oclusal não deverá ter rugosidades, apenas as edentações para permitir maior estabilidade da mandíbula.
Deverá interferir o mínimo com o espaço funcional livre (3 a 4 mm, máximo 5 mm de espessura) de forma a evitar dores musculares por activação do reflexo miotáctico, dificuldade em deglutir saliva e desconforto.
Não deve traumatizar a mucosa, e por isso todos os ângulos deverão ser arredondados, para um máximo conforto, e a estética deverá ser aceitável.

Conservação do protetor bucal

As considerações mais importantes, sobre a conservação do protetor bucal são:

1. Colocar o protetor molhado na boca;
2. Lavar, quando possível, com pasta dentária/sabão e escova não abrasiva;
3. Colocá-lo molhado numa caixa, deixando-o secar sozinho (a hidratação ajuda a manter a elasticidade);
4. Pode-se colocar num saco plástico com bola de algodão úmida;
5. Não deixar ao sol nem em automóvel fechado;
6. Não dobrar;
7. Consultar o profissional quando surgirem problemas;
8. O protector é individual, não se deve compartilhar com outra pessoa..

Sequência de fotos da confecção de um protetor usando-se vinil:

Modelo

Delimitação no modelo

Adaptação no modelo

Acabamento com Hannau

Acabamento com fresa

Adaptação na boca

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Artigo Nacional - Atrito nas mecânicas de deslizamento

2011-03-08T12:32:00.001-03:00

Ricardo Nader

ATRITO NAS MECÂNICAS DE DESLIZAMENTO: CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES

JOSIE SANTOS CÉSAR

ANTÔNIO CARLOS DE OLIVEIRA RUELLAS

No nosso dia a dia uma dificuldade muito comum nos nossos tratamentos é em relação ao fechamento dos espaços. Artigos que tratam deste tema sempre me chamam atenção, este é um deles. Vou colocar nesta postagem os pontos mais importantes, posso enviar por email o artigo completo. Solicitem nos comentários.

O objetivo deste artigo é fazer uma revisão de literatura sobre o atrito gerado pelo deslizamento entre os diferentes tipos de braquetes e fios ortodônticos.

Revisão de literatura

Força de atrito

O atrito retarda a movimentação dentária, principalmente quando há necessidade de movimentação extensa, como no caso da retração de caninos. Isso ocorre, pois quando um braquete desliza ao longo de um fio ortodôntico, surge uma força de atrito a partir da força, agindo perpendicularmente nos pontos de contato entre o braquete e o fio.

Esta força de atrito pode ser aumentada por:

falta de alinhamento dos braquetes;
pela pressão exercida por uma forte amarração, levando o fio de encontro à base do encaixe;
pela presença de torque ativo no arco retangular;
pelo movimento de corpo do dente, em que a tendência à inclinação é resistida pelo duplo contato (binário) entre o braquete e o arco.

Variáveis influentes na força de atrito

Pesquisas mostram que a força de atrito está relacionada à resistência biológica, à angulação dos braquetes, à largura dos braquetes, ao diâmetro e a forma do arco, à aspereza das superfícies dos objetos em contato, ou seja, dos tipos de braquetes e fios ortodônticos, e ao tipo de ligadura utilizada.

Componente perpendicular e asperezas

As forças de atrito dependem da componente perpendicular (normal), que é a força que age tentando aproximar as superfícies da natureza, do polimento e da aspereza das superfícies em contato, além de depender também do uso de lubrificantes nas superfícies ou se estas são quimicamente reativas.

Asperezas são os pontos em que as superfícies se contatam e onde se concentra toda a força entre elas. Assim, se dois materiais são relativamente lisos e semelhantes em dureza, a fricção é largamente determinada pela componente de força perpendicular (normal) às superfícies.

Braquetes X Arcos

A escolha do tipo de braquete e de fio ortodôntico proporciona diferenças perceptíveis na força de atrito, uma vez que a qualidade do material da superfície destes é muito importante na determinação da fricção.

Pesquisas mostram que os fios ortodônticos de aço inoxidável apresentam menor força de atrito, seguidos pelos fios de níquel-titânio e pelos fios de beta-titânio. A força de atrito gerada pelo fio de níquel-titânio é o dobro da força de atrito produzida pelo fio de aço inoxidável, enquanto que o fio ortodôntico de beta-titânio apresenta força de atrito cinco vezes maior do que essa. Estas diferenças são clinicamente significativas e devem ser consideradas na hora da escolha do arco no qual será realizada a mecânica de deslizamento.

Em relação ao atrito gerado pelos diferentes tipos de braquetes concluiu-se, a partir de diversos experimentos, que os encaixes dos braquetes cerâmicos geram maior força de atrito do que os encaixes dos braquetes de aço inoxidável.

A força de atrito é inversamente proporcional à largura do braquete, podendo, assim, o atrito ser minimizado pelo uso de braquetes mais largos.

Força de amarração

Força de amarração pode ser defi nida como a força que amarra o arco contra o braquete e, por ser perpendicular ao arco, é a responsável pela fricção.

Quanto mais apertado estiver o amarrilho, maior será a fricção. Além disso, quanto maior for a componente de pressão contra o encaixe do braquete, tanto maior será a força necessária para fazer com que ocorra o deslizamento do braquete sobre o fi o ortodôntico).

O amarrilho elástico gera forças de atrito que variam entre 50 g e 175 g, e esta força é diretamente proporcional ao aumento da espessura do arco. Já a força de atrito gerada pelo uso de amarrilho metálico é sensível ao método utilizado para a amarração, podendo variar de zero a níveis bem altos.

Forças de contato

Quanto maior for a quantidade de força (componente perpendicular) entre o braquete e o fi o ortodôntico, maior será a quantidade de fricção.

Quando existe um bom alinhamento dos dentes, a força de atrito independe da rigidez da dimensão e da secção transversal do fio. No entanto, quando estes se encontram desalinhados, a rigidez do arco pode ser um fator altamente influente, pois uma maior força é exercida nos contatos entre o fio e o braquete, aumentando, conseqüentemente, a força de atrito.

Quando encaixados em braquetes desalinhados, os fios redondos geralmente produzem menos atrito do que os retangulares, devido à sua maior fl exibilidade. Assim, logo após a inserção do arco, o atrito com o fi o redondo pode ser inicialmente menor do que com o retangular. No entanto, à medida que os braquetes vão se alinhando e os torques tornando-se passivos, essa diferença da força de atrito diminui. Portanto, é aconselhável deixar o arco retangular agir por um mês antes de iniciar uma mecânica de deslizamento.

Quando um dente é movimentado ao longo do arco, ele é inclinado até que uma das extremidades do braquete entre em contato com o fio, criando um binário, cujo momento impedirá inclinação ainda maior (Figura 3).

Além disso, a angulação entre o arco e o braquete é importante, pois à medida que esta angulação aumenta, o atrito também aumenta.

Lubrificação

A lubrificação não exerce grande infl uência na força de atrito, como pôde ser visto nos trabalhos de Andreasen.

Discussão

Como já relatado anteriormente, existem basicamente dois tipos de mecânicas para o fechamento dos espaços. Uma delas é considerada mecânica “sem atrito”, uma vez que alças são utilizadas para realizar este fechamento.

Alças para fechamento

A outra mecânica utilizada para o fechamento dos espaços é a de deslizamento, onde o braquete desliza pelo fio, tendo o inconveniente do atrito.

Mecânica de deslize

Nesta mecânica, alguns fatores devem ser criteriosamente observados, para que não seja necessário o uso de forças muito acentuadas para vencer o atrito e iniciar o movimento.

De acordo com Tidy (1989), a força de atrito resultante do duplo ponto de contato (binário), que ocorre após a inclinação inicial do braquete de encontro ao fi o, permaneceu uma proporção constante, na medida em que a força aplicada era aumentada, mas sem “travar” o movimento. O atrito não impede totalmente o movimento dentário, apesar de retardá-lo.

Além disso, a componente de atrito causado pelo torque ativo é maior, na medida em que a espessura do fio aproxima-se da espessura do encaixe do braquete. Para diminuir o atrito clinicamente, alguns profissionais preferem o uso de fios redondos ou reduzem quimicamente a porção posterior doarco (Tweed, 1966).

Segundo Omana, Moore, Bagby18 (1992), uma força excessiva, visando vencer o atrito estático, é contra-produtiva, pois aumenta o atrito com o braquete e também o potencial de perda de ancoragem posterior. O melhor seria usar artifícios para reduzir a força de atrito, controlando possíveis interferências oclusais, torque, relação encaixe braquete x espessura fio, tipo de amarração, entre outras.

O amarrilho metálico levemente amarrado produz menor força de atrito, quando comparado ao amarrilho elástico convencional e ao amarrilho metálico fortemente amarrado.

Amarrilho apertado nas duas aletas

Por este motivo, é sugerido que a amarração metálica, com folga, seja realizada apenas na aleta mais próxima ao espaço a ser fechado, visando diminuir o atrito, além de evitar o giro indesejável do dente que está sendo movimentado.

Amarilho apertado na aleta mais próxima do espaço a ser fechado

A maioria dos autores concorda que os braquetes de aço inoxidável apresentam menor força de atrito quando comparados aos braquetes cerâmicos, por apresentarem superfície de encaixe mais lisa Por este motivo, visando manter as vantagens estéticas dos braquetes cerâmicos, sem a desvantagem do maior atrito produzido por este, foi criado o braquete cerâmico com encaixe metálico.

Segundo Loftus et al15 (1999), não houve diferença estatisticamente significativa em relação ao atrito gerado por este, quando comparado ao braquete de aço inoxidável.

Em relação aos fi os ortodônticos, existem diversas pesquisas avaliando a força de atrito existente entre os diferentes tipos de braquetes e fi os, utilizando as mais diferentes metodologias para o estudo e com resultados bastante variados.

A maioria dos autores encontrou em seus experimentos, maior força de atrito para os fios ortodônticos de beta-titânio, quando comparados aos fios de níquel-titânio, e menor força de atrito para os fios de aço inoxidável.

Conclusão

É importante conhecer as variáveis relacionadas ao atrito existente entre braquetes e fios ortodônticos nas mecânicas de deslizamento, para que não haja sobrecarga de força nos dentes e seus tecidos de sustentação ou para que não ocorra grande atraso na movimentação.

A combinação braquete x fio ortodôntico de aço inoxidável proporciona a menor força de atrito, e por isso deve ser levada em consideração quando o tratamento exigir extensa movimentação dentária, como nos casos de retração.

Nos casos em que o paciente solicita braquetes estéticos, pode-se utilizar os braquetes cerâmicos com encaixe metálico, cuja força de atrito, segundo a literatura, é semelhante a do braquete de aço inoxidável.

Solicitem nos comentários o artigo completo.

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Exemplo de sistema para distalização de molar com mini-implante

2010-12-21T20:03:00.003-03:00

Ricardo Nader

Amigos, neste tópico mostrarei um exemplo de distalização de molar com microparafuso ortodôntico.

No caso abaixo havia um canino em infravestíbuloversão sem espaço na arcada. O microparafuso foi utilizado para distalizar todo o segmento posterior. O terceiro molar deste lado foi extraído.

O microparafuso foi inserido entre os dentes 23-24 :

O sistema foi composto por um sliding Jig com elástico preso ao mini-implante:

Observe que num determinado momento havia mais espaço que o necessário e foi usado um alastic para fechar:

Final:

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Distalização dos molares superiores com o uso de mini-implante: apresentação de caso clínico

2010-12-18T16:13:00.003-03:00

Ricardo Nader

Célia Regina Maio Pinzan-Vercelino
Júlio Araújo Gurgel
Fausto Silva Bramante
Alan Poy Rivera

Este foi um dos painéis premiados na OrtoSpo 2010 e demonstra a utilização de um microparafuso como auxiliar na distalização dos molares superiores.

Resumo - Com o advento da ancoragem esquelética, os mini-implantes têm sido indicados para distalização dos molares superiores.

Este caso clínico descreve o tratamento de uma paciente, aos 17 anos, com má-oclusão de Classe II, 1a divisão dentária e ausência de selamento labial. Como a face da paciente apresentava-se harmônica e agradável, optou-se pela correção por meio da distalização dos molares superiores, com o objetivo de corrigir a relação ântero-posterior, propiciando um selamento labial adequado.

Para a distalização dos molares, planejou-se a instalação de um mini-implante na região mediana do palato e de uma barra transpalatina modificada nos molares. Indicou-se as extrações dos terceiros molares superiores. Para a aplicação da força distalizadora, utilizaram-se elásticos em cadeia, que foram mensalmente substituídos. Um aparelho fixo pré-ajustado foi instalado nos arcos superior e inferior e o tratamento foi conduzido de acordo com as seguintes fases: alinhamento e nivelamento superior, elásticos intermaxilares utilizados com cursores, finalização e contenção. O tempo total de tratamento foi de 19 meses.

Ao final da mecanoterapia observou-se a correção das relações oclusais e a harmonia facial. A utilização de um mini-implante na região mediana do palato associado à barra transpalatina modificada nos molares possibilitou que a linha de ação de força passasse acima do centro de resistência dos molares, com consequente distalização das suas raízes. O uso dos elásticos de Classe II com cursores auxiliou na distalização das coroas destes dentes, possibilitando a correção da má-oclusão sem alterações significantes no padrão de crescimento da paciente. Entre as vantagens da utilização desta mecanoterapia estão a facilidade de instalação dos dispositivos para a distalização, o conforto no uso e a simplicidade de higienização.

Comentários por Dr. Ricardo Nader

Este foi um belo caso, com uma mecânica bastante interessante. Vou explicar por que eu não faria no meu consultório.

A primeira razão é que além do microparafuso, usou-se elásticos de cl II associados a cursores para distalizar os molares e isto requer cooperação do paciente. Ora, uma das razões e vantagens dos microparafusos é justamente não depender de cooperação. Ainda sobre os elásticos de cl II, se foi necessário usá-los é por que provavelmente a mecânica do microparafuso com a barra palatina por si só não foi capaz de solucionar o problema.

Outra observação que fiz foi que a barra estava soldada aos anéis, provavelmente teve uma fase laboratorial ( moldagem, confecção de modelos e confecção do aparelho) o que tornou o tratamento mais trabalhoso.

Este caso meus amigos, foi muito interessante. De forma alguma estou criticando com objetivo de diminuir o brilho do trabalhos dos autores. O objetivo é aprender sempre. Mostrar outros pontos de vista. Há outras formas de se utilizar os microparafusos para distalização sem cooperação do paciente e sem fases laboratoriais.

Referências
1. Oberti G, Villegas C, Ealo M, Palacio JC, Baccetti T. Maxillary molar distalization with the dual-force distalizer supported by mini-implants:A clinical study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:282-5.
2. Papadopoulos MA. Orthodontic treatment of Class II malocclusionwith miniscrew implants. Am J Orthod Dentofacial OrthopTrabalho vencedor do prêmio Painéis de Ortodontia Clínica – 3o lugar
2008;134:604-16.
3. Marassi C, Leal A, Herdy JL, Chianelli O, Sobreira D. O uso de mini-implantes como método auxiliar do tratamento ortodôntico. Ortodontia 2005;38:256-65.

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Implicações clínicas dos estudos sobre pós contenção da Universidade de Washington

2010-10-28T08:30:00.001-03:00

Ricardo Nader

Clinical Implications of the University of Washington Post-Retention Studies

Este foi um estudo de mais de três décadas realizado por Dr. Robert Little em aproximadamente 900 casos acompanhados por um longo período após a finalização dos tratamentos. Os achados do Dr. Little têm mudado a forma como os ortodontistas lidam com a recindiva do apinhamento e como eles alertam os seus pacientes após o tratamento.

Neste artigo o Dr. Robert Little foca nas lições que tirou do estudo, fornecendo dicas clínicas para o ortodontista.

Lição número 1: Nós sabemos muito pouco ( tradução livre do original: There is so much that we don’t know).

Não é possível saber a natureza nem extensão da recindiva antes do tratamento, no início do período da contenção e nem durante a contenção. Determinar o prognóstico da recindiva é um dilema. Por exemplo, apenas aproximadamente um terço dos casos de apinhamentos tratados com extrações de pré-molares permaneceram com alinhamento aceitável após o período de dez anos após contenção. Após 20 anos, apenas 10% dos casos permaneceram aceitáveis. Não somos capazes de determinar qual paciente será o futuro vencedor ou qual será o perdedor com o avanço do tratamento, no final do tratamento ativo, ou após vários anos de contenção.
Por exemplo, um caso de apinhamento pode se comportar bem após a contenção. Enquanto outro, apenas moderadamente apinhado, pode apresentar um surpreendente grau de recindiva. Nossa capacidade de prever é bastante pobre.
Implicação clínica: Planeje contenção permanente

Lição 2: Expanda o arco mandibular e assuma os riscos.

Devemos esperar que praticamente todos os nossos casos diminuição das suas dimensões após a contenção. Mesmo os com diastemas, os que estavam com espaços adequados e os apinhados no início do tratamento. A diminuição do comprimento e da largura do arco mandibular é quase uma norma. Expandir estas dimensões durante o tratamento parece exagerar a resposta da recindiva. Manter estas dimensões durante o tratamento pode ser prudente e possibilita a obtenção de melhores resultados, mas mesmo esta estratégia não é garantia de estabilidade. Também encontramos exemplos surpreendentes de considerável recindiva em casos onde as mudanças foram mínimas.
Tipicamente, o casos que sofreram as maiores mudanças foram os que mais recidivaram, a tendência é uma constrição do arco com o tempo, mas não podemos prever o grau desta movimentação.
Implicações clínicas: Evite o aumento do comprimento e da largura do arco mandibular e planeje contenções permanentes.

Lição 3: Alguns são os escolhidos

Podemos ser mais otimistas com os casos com espaços generalizados ou com bom alinhamento no início do tratamento. Uma pequena porcentagem destes casos mostrou graus variáveis de apinhamento no futuro, moderado na maioria das vezes. Felizmente aqueles com apinhamento severo foram raros. O autor se sente confortável ao manter as contenções nestes pacientes por alguns anos e possívelmente removê-las no futuro. Mas ele ainda alerta os pacientes para a possibilidade de recindiva e que ele retorne se alguma alteração for notada.
Implicações clínicas: Espere recindiva mínima nos casos com comprimento do arco adequado ou com excesso no início do tratamento.

Lição 4: A estabilidade que ocorre inicialmente é uma miragem

Muitos casos são estáveis por vários anos após a remoção da contenção – o que chamamos de período de “Lua de mel”. Entre o final da infância até os 20 anos de idade os casos tendem a sofrer constrição e apinhar em graus variáveis. Podemos ser enganados pela estabilidade que ocorre nos primeiros anos após a contenção com a recindiva ocorrendo mais severamente numa idade mais avançada. A partir dos 30 anos, o processo constritivo parece diminuir, mas a tendência a constrição gradual continua com a idade não parece ter nenhuma idade que o processo pareça parar de vez. A idéia de equilibrio e estabilidade parece ser mais uma esperança e mito do que uma realidade.
Implicações clínicas: Contenção permanente é o único meio de garantir a estabilidade do alinhamento mandibular.

Lição 5: Dentes com giroversão tendem a recindivar, usualmente para a sua posição inicial.

A maioria das recindivas de giroversão são no sentido da posição original, algumas vezes num grau menor, outras até mais do que eram inicialmente. Cirurgia de fibrotomia supracrestal parece ser benéfico para manter a correção ou diminuir o grau da recindiva. Sobrecorrigir a giroversão não parece ser uma boa opção. Surpreendentemente, cerca de 20% dos casos sobrecorrigidos permanecem na posição da sobrecorreção, não retornando à posição inicial. A posição inicial de um dente com giroversão é a nossa melhor previsão para a sua posição no futuro, mas as excessões são tão numerosas que não podemos assumir esta afirmação.
Implicações clínicas: Aja com segurança: seja pessimista. Considere que a posição e giroversão de todos os incisivos inferiores irão recindivar durante ou após a contenção, independente da sua posição inicial. Cole todos os dentes à contenção fixa inferior, deixa-a permanentemente e realize cirurgia de fibrotomia nos dentes que inicialmente apresentarem giroversão.

Lição 6: A recindiva para lingual ou para vestibular é imprevisível.

Os dentes posicionados por vestibular ou labial frequentemente permanecem estáveis após o tratamento, enquanto aqueles posicionados por lingual são propensos à recindiva. Dentes anteriores em posição normal podem se mover para lingual ou palatino inesperadamente. Mesmo durante contenções fixas, alguns dentes anteriores mandibulares movem-se para vestibular afastando-se da contenção fixa que está por lingual. Alguns ortodontistas não gostam de colar os incisivos na contenção por razões periodontais e de higiene. Mas se todos os dentes não estiverem colados à contenção existe a possibilidade ocorrerem movimentações.
Implicação clínica: Cole todos os incisivos inferiores à contenção.

Lição 7: Contenção permanente = segurança permanente

A contenção prorroga a inevitável tendencia de recindiva. O tratamento, incluindo a contenção, interrompe a natureza, mas não muda a tendência fisiológica de constrição do arco. A contenção parece bloquear temporariamente a recindiva. Quando a contenção é removida, os dentes são lançados a mudar nas mais variadas formas e graus.
Casos em que a contenção madibular fixa ficou tempos maiores, demonstram uma rápida recindiva inicial logo após a sua remoção. Não apresentam os usuais anos iniciais de estabilidade. Uma década ou mais depois, estes casos de contenção por mais tempo tem o mesmo nível de recindiva dos casos que ficaram apenas com um ou dois anos com contenção.
Implicações clínicas: A estabilidade anterior mandibular é uma ocorrência rara. A contenção fixa permanente é ó único meio de obter estabilidade a longo prazo.

Lição 8: A extração dos terceiros molares não é necessariamente a escolha apropriada.

O clínico não deve se sentir mais otimista em relação à estabilidade apenas por que os terceiros molares foram extraídos ou estão congenitamente ausentes. A média de alinhamento pós-contenção entre os casos com terceiros molares presentes e os casos em que estão ausentes é a mesma. A remoção dos terceiros molares pode ser indicada por razões periodontais ou por impactação, mas não para se obter estabilidade.
A porcentagem dos casos estáveis e instáveis é a mesma nos casos em que os terceiros molares estavam presentes, nos ausentes, nos impactados e nos erupcionados.
Implicações clínicas: Mantenha a contenção fixa permanente, indepente da presença ou não dos terceiros molares.

Lição 9: Mais jovem não é necessariamente melhor.

Realizar todo o tratamento durante o início da adolescência não traz mais ou menos estabilidade do que fazê-lo no final da adolescência ou em adultos jovens. Infelizmente casos de extração seriada.
Acreditava-se que as extraçòes seriadas fossem mais estáveis. Infelizmente, casos de extração seriada recindivam da mesma forma dos casos tratados na dentição permanente. Similarmente, acreditou-se que tratar adultos fosse melhor por causa da eliminação do crescimento como um fator de risco, mas os resultados não mostraram ser melhores ou piores em pacientes jovens.
Implicações clínicas: A estabilidade não deve ser utilizada como razão para se iniciar um tratamento ortodôntico completo.

Lição 10: Há boas notícias!

Os dentes anteriores superiores normalmente são mais estáveis que os inferiores. Normalmente comportam-se melhor, independentemente de haver ou não recindiva no arco inferior. Mesmo nos casos em que a mordida aberta anterior recindiva, o alinhamento dos dentes superiores é melhor que no arco inferior.
Implicações clínicas: Na maioria dos casos o uso da contenção superior pode ser removida após alguns anos. Mas, tenha em mente que a contenção fixa inferior deve ser colocada permanentemente.

Lição 11: Desenvolvimento do arco é o tratamento mais arriscado em se tratando de estabilidade.

Se um caso de apinhamento for tratado com desenvolvimento do arco ( aumento do comprimento e inclinação dos incisivos) o resultado será uma significante recindiva após o período de contenção. Desenvolvimento do arco em casos de dentição mista produziu as recindivas mais severas, independente da forma do tratamento. O autor se lembrou de Charlie Tweed que retratou diversos casos de recindiva sem custos adicionais para o paciente que foram tratados com desenvolvimento do arco. Infelizmente, não há dados adicionais deste pacientes que foram retratados com extrações de prémolares. Tweed reconheceu que tratamentos com extrações em casos apinhados pode ser mais estável.
Outro problema do desenvolvimento dos arcos é a inclinação dos incisivos além das normas cefalométricas. Não é apenas uma questão estética ou de estabilidade, mas isto pode dificultar os nossos esforços em conseguir uma oclusão apropriada.
Outra preocupação, e na opinião do autor a mais importante, é o potencial de repercursões periodontais em resposta à inclinação dos dentes para vestibular ou o próprio movimento de corpo dos dentes com a intenção de ganhar espaço no arco. Evidências mostram que a possibilidade de haver deiscências das raízes aumenta à medida que as contenções são mantidas por lingual.
Implicações clínicas: Teremos vários dilemas em tratamentos com desenvolvimento dos arcos: Não podemos obter estabilidade. Deveremos usar contenção permanente. A contenção permanente da posição alargada do arco pode causar problemas iatrogênicos tais como recessão gengival ou deiscências.

Lição 12: Mantenha - não mude - a forma dos arcos.

A forma do arco tipicamente retorna ao seu padrão original. Em geral, grandes mudanças na forma do arco produzem grandes recindivas, enquanto pequenas mudanças recindivas menores. Mas há variações consideráveis. Usar uma forma preconcebida do arco parece menos apropriado que usar a forma original do arco do paciente. É interessante observar que a recindiva parecer ser maior no arco inferior. Um arco não necessariamente segue a tendência de recindiva do outro.
Implicações clínicas: Trate o paciente mantendo a forma inicial do arco mandibular.
OBSERVAÇÕES: MAS NESTE CASO, NÃO SERIA IMPORTANTE CONSIDERAR UMA ALTERAÇÃO DA FORMA DO ARCO CAUSADA PELA MALOCLUSÃO? UMA EXTRAÇÃO PRECOCE, UMA MORDIDA CRUZADA, UM HÁBITO DE SUCÇÃO?

Lição 13: O arco maxilar é mais propenso à expansão que o arco mandibular.

A expansão maxilar, rápida ou lenta, tem um histórico de sucesso. O mesmo não se aplica ao arco mandibular. Um arco mandibular que foi expandido para acompanhar a expansão de um arco maxilar tipicamente recindiva e não necessariamente é estabilizado pela oclusão. Como num tratamento com o aparelho de Frankel, a remoção temporária das forças musculares vestibulares resulta na expansão do arco, mas o resultado será estável? Infelizmente o autor não tinha nas suas amostras casos tratados com este aparelho.
Implicações clínicas: Não conte com a oclusão para estabilizar a expansão do arco inferior.

Lição 14: A estabilidade do alinhamento é aumentada

quando se mantém o Leeway space.

A manutenção do espaço de Nance inferior para dissolver apinhamentos sem a expansão do arco ou extração de prémolares parece ser bem sucessida em se tratando de estabilidade pós contenção. Nance sugeriu usar um arco lingual passivo durante a transição da dentadura mista para a permanente com o objetivo de “capturar” o excesso do espaço para alinhamento dos dentes anteriores. O autor cita um estudo que apontou mais de 70% de estabilidade deste tipo de tratamento. Em contraste, o autor encontrou mais de 90% de recindiva quando o tratamento envolveu desenvolvimento do arco além do espaço livre de Nance.
Implicações clínicas: Mantenha o espaço livre de Nance para alinhamento dos incisivos inferiores.

Lição 15: O crescimento facial não tem utilidade na correção de apinhamentos.

Não existe crescimento intra-arco, apenas constrição - primeira na transição de dentadura mista para permanente e depois quando o arco sofre a constrição fisiológica com a idade. Como não ocorre aumento do arco antes ou durante o período de crescimento devemos trabalhar com esta limitação. O crescimento pode ser favorável em casos de cl II ou desfavorárel em pacientes cl III, mas nem a sua presença ou ausência parece ser benéfico em termos de aumento na estabilidade do alinhamento pós-contenção.
Por outro lado os registros de longo prazo demonstraram que o crescimento pós-tratamento pode estar relacionado como fator de risco para recindiva. Por exemplo, comparando casos com o mínino ou nenhuma recindiva com aqueles com maior recindiva, casos extremos – machos que cresceram até os 20 anos demonstraram maiores índices de recindiva em relação às fêmeas que não apresentaram crescimento até estes anos.
Implicações clínicas: Não considere o crescimento como auxiliar no alinhamento e nem para aumentar a estabilidade da correção.

Lição 16: Ao invés de recindiva, “retorno à fisiologia normal” parece ser uma descrição mais correta ao processo que ocorre após a contenção.

A redução da largura e do comprimento do arco ocorre em casos tratados e não tratados tanto na adolescência quanto na idade adulta. Este é um processo fisiológico. Prevenir esta mudança normal do arco com aparelhos ortodônticos apenas adia o processo fisiológico. Enlargecer o arco inferior durante o tratamento torna o caso mais propenso a uma recindiva maior e mais rápida.
Implicações clínicas: A contenção bloqueia a constrição normal do arco inferior. Remover a contenção libera este bloqueio e permite a fisiologia normal acontecer o que recebe errôneamente o nome de “recindiva”.

Uma técnica simples para controle de torque individual com microparafusos

2010-10-16T00:49:00.002-03:00

Ricardo Nader

Mais um trabalho para enriquecer as nossas possiblidades utilizando microparafusos. Este caso clínico foi publicado na JCO em setembro de 2009.

A Simple Technique for Independent Torque Control with Miniscrew Anchorage

YOON-AH KOOK, DDS, MSD, PHD
SEONG-HUN KIM, DMD, MSD, PHD
SUNG-SEO MO, DDS, MSD, PHD

O efetivo controle de torque é difícil de conseguir em aparelhos pré-ajustados por causa da folga existente entre o fio e o slot do braquete. Em casos envolvendo incisivos laterais posicionados por palatino, a inversão dos braquetes facilita o seu posicionamento sem a necessidade de dobras de terceira ordem.
O controle de torque é ainda mais problemático em pacientes com inclinação lingual acentuada, severa reabsorção alveolar ou deiscência óssea.

Movimento radicular assistido por microparafusos

Por causa do limitado comprimento do braço de força no slot do braquete, um aumento na força é necessário para se conseguir um adequado momento para efetivo movimento radicular, resultando numa carga pesada nos dentes de apoio aumentado os riscos de danos periodontais.
Aumentar o comprimento do braço de força é preferível à aumentar a força. Isto pode ser obtido através do uso de microparafusos.

O microparafuso (1.6mm diâmentro , 8mm de comprimento) é inserido entre as raízes dos dentes que receberão os torques. Um fio TMA ( 0.017x0.025) é dobrado de forma que uma extremidade fique inserida no braquete e a outra no microparafuso ( que tem a cabeça em forma de braquete).

Relato do caso

Uma paciente de 24 anos foi encaminhada para tratamento ortodôntico. Um aparelho slot 0.022 pré ajustado foi instalado. Após o alinhamento e nivelamento, as raízes dos dentes 22 e 23 tornaram-se bastante proeminentes.

Imagens de tomografia mostraram deiscência óssea nas raízes do incisivo lateral e do canino.

Para ter maior controle das posições das raízes, os braquetes foram trocados para slot 0.018, e microparafusos inseridos entre as raízes dos incisivos central e lateral e entre o lateral e canino.

Um degrau foi confeccionado no arco maxilar para permitir a colocação do braço de força dos braquetes para os micropafusos. O arco foi mantido em contato com as coroas destes dentes para evitar vestibularização das coroas.

Após uma semana de inserção o microparafuso que estava entre o incisivo central e lateral se perder por causa da inflamação. Outro parafuso foi inserido entre o canino e primeiro pré-molar.

Seis semanas após o início da mecânica já se pôde observar através da tomografia a melhora na posição das raízes.

Discussão

Na mecânica convencional a força necessária para realizar o movimento de raíz de um incisivo central é de aproximadamente 2.000g de cada lado. Um nível de força que pode levar a danos periodontais. Através do aumento do braço de força ( próximo de 10mm) a técnica assistida por microparafuso reduz o nível para aproximadamente 125g.

Hujja et all, descreveram que a força necessária para movimentar os dentes é menor que aquela necessária para remover os microparafusos do lugar.

O momento associado pode vestibularizar ou extruir os dentes. Para minimizar estes efeitos indesejados o arco deve ser mantido em contato com o terço incisal das coroas dos dentes que serão movimentados.

O autor descreve que teve dificuldades com os braços de força em forma de L ( com fios TMA) e sugere uma nova forma em U, como na figura abaixo:

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Dica clínica – Cuidado com as partes do APM

2010-10-07T19:37:00.000-03:00

Ricardo Nader

Este caso clínico foi publicado na edição agosto/setembro da revista DentalPress deste ano e relata a ingestão acidental da haste mandibular de um aparelho denominado FLF. O FLF é uma versão comercial do aparelho de protração mandibular – APM.

Uma paciente de 12 anos ingeriu a haste mandibular durante uma refeição. No caso não houve complicações e a parte do aparelho foi eliminada em aproximadamente 40 horas após a ingestão.

Além do caso em si, o que me chamou a atenção foi a sugestão do autor para se tentar evitar acidentes e que funciona também para o APM. O autor sugere ancorar as partes do aparelho com alastik corrente, veja na figura abaixo:

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Perguntas e repostas sobre braquetes autoligados – terceira parte

2010-10-06T18:14:00.001-03:00

Ricardo Nader

Continuando a revisão de literaltura publicada na AJODO de agosto de 2010.

Os braquetes autoligados utilizam forças menores que os convencionais?

Até o momento não há nenhum estudo in-vivo que responda a esta questão. Dois estudos in-vitro afirmam que as forças iniciais em dentes deslocados para lingual ou para vestibular podem ser maiores no sistema de braquetes autoligados comparados com o sistema convencional. Esta evidência é preliminar e deve ser olhada com cautela até que seja independemente confirmada.

Os pacientes tratados com braquetes autoligados experimentam menos dor durante o tratamento?

Até o momento não há dados suficientes para comparar os braquetes autoligados com os convencionais no que diz respeito à dor experimentada pelos pacientes durante o tratamento.

Três ensaios clínicos compararam a dor experimentada pelos pacientes usando braquetes convencionais e autoligados. Estes estudos mostraram variações na sensação subjetiva da dor medida nos primeiros 8 dias após inserir o arco NITI 0.014 - Braquetes autoligados significantemente menos dolorosos num estudo, tendência não significante para ser menos dolorosos em outro e nenhuma diferença comparados aos braquetes convencionais no terceiro.

Quando se inseriu o segundo arco 0.016x0.025 NITI um estudo reportou dor significantemente maior nos braquetes autoligados.

Uma recente revisão sistemática destes e de outros estudos comparando a dor subjetiva no tratamento com braquetes autoligados e convencionais, não encontrou vantagem em nenhum sistema na primeira semana de tratamento. No momento estudos adicionais serão necessários para responder completamente esta questão.

Os braquetes autoligados são mais higiênicos que os convencionais?

As evidências não suportam esta afirmação. Alguns relatos sugerem que as ligaduras elásticas utilizadas nos aparelhos convencionais estão associadas à retenção de placa e agravamento da saúde periodontal durante o tratamento ortodôntico. Quatro ensaios fizeram uma comparação direta, in vivo, de braquetes convencionais e autoligados nestas questões.

Van Gastel et al, não encontraram nenhuma diferença significativa de sangramento gengival e profundidade dos sulcos entre os dois sistemas. O acúmulo de placa foi maior nos dentes colados com braquetes autoligados com estas placas contendo mais bactérias anaeróbicas.

Pandis et al, avaliaram 50 pacientes com braquetes autoligados e outros 50 com braquetes convecionais. Os parâmetros avaliados foram os índices de placa, de cálculos, gengiva e profundidades dos sulcos. Os dois sistemas não mostraram diferenças significativas depois de 18 meses de tratamento.

Pellegrini et al, mediram a quantidade de bactérias ao redor dos braquetes em dois momentos distintos:

1 semana da colocação do aparelho.

5 semanas da colocação do aparelho.

Após uma semana, o total de bactérias e número total de streptococos orais foi maior no grupo de braquetes convencionais. Contudo, após 5 semanas o total de bactérias não significantemente diferente entre os dois sistemas.

Em contraste, Pandis et al, num recente estudo, falharam ao corroborar a diferença do total de bactérias comparando os dois sistemas 12 semanas após a colocação dos aparelhos.

Estes estudos foram avaliados numa revisão sistemática e a conclusão é de que não há evidência suficiente para afirmar que braquetes autoligados são mais higiênicos que os convencionais.

Conclusões

Duas das 14 afirmações feitas sobre braquetes autoligados – redução do tempo de cadeira e controle da inclinação dos incisivos inferiores – têm apoio em evidências científicas. A evidência para 9 em 14 afírmações sobre sistemas autoligados têm revisão por pares, mas estas evidências não indicam claras diferenças até agora para redução no atrito entre o arco e o braquete, forças reduzidas, tempo de tratamento menor, alinhamento mais rápido, fechamento de espaço mais rápido, melhor alinhamento e objetivos oclusais, menos dor no paciente e mais higiênicos.

Três das 14 afirmações em apoio aos braquetes autoligados – expansão lateral do arco cresce osso alveolar, expansão lateral comparável à expansão rápida da maxila, e a expansão lateral do arco estável a longo prazo – não tem suporte em revisão por pares até o momento.

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Steven D. Marshall
Visiting associate professor, Department of Orthodontics
University of Iowa, Iowa City
G. Frans Currier
Professor and chair, Department of Orthodontics
University of Oklahoma, Oklahoma City
Nan E. Hatch
Assistant professor, Department of Orthodontics
University of Michigan, Ann Arbor
Greg J. Huang
Associate professor and chair, Department of Orthodontics
University of Washington, Seattle
Hyun-Duck Nah
Clinical associate professor, Department of Orthodontics
Temple University, Philadelphia, Pa
Shannon E. Owens
Private practice, Jackson, Wyo
Bhavna Shroff
Professor and postgraduate program director
Department of Orthodontics
Virginia Commonwealth University, Richmond
Thomas E. Southard
Professor and head, Department of Orthodontics
University of Iowa, Iowa City
Lokesh Suri
Associate professor, Department of Orthodontics
Tufts University School of Medicine, Boston, Mass
David L. Turpin
Affiliate professor, Department of Orthodontics
University of Washington, Seattle

Referências

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Perguntas e respostas sobre braquetes autoligados - continuação

2010-09-28T11:18:00.002-03:00

Ricardo Nader

Publicado na AJODO de agosto de 2010, uma revisão de literatura com peguntas e respostas sobre sistemas autoligados.

Os braquetes autoligados são mais eficientes e mais eficazes do que os sistemas convencionais no tratamento de más oclusões?

A evidência atual não suporta a afirmação de que braquetes autoligados são mais eficientes. Dados de alguns estudos indicam que o tempo de cadeira, em média, é de 20 segundos a menos por arco e a inclinação do incisivo inferior final é, em média, 1,5 graus a menos para os braquetes autoligados. Evidências atuais não indicam diferenças entre os sistemas autoligados e os convencionais no que diz respeito a tempo de tratamento, a taxa de alinhamento, taxa de fechamento de espaços, as dimensões finais do arco, ou resultados oclusais.

Esta pergunta foi avaliada em uma recente revisão sistemática de estudos clínicos (in vivo) comparando os dois sistemas. A eficiência foi determinada pelos objetivos do tratamento: tempo total de tratamento, quantidade de alinhamento dos incisivos inferiores, tempo de fechamento de espaços, o tempo de cadeira, e média de falha do braquete.

A eficácia do tratamento foi determinada pelos resultados do tratamento: índices oclusais, dimensões do arco, inclinações dos incisivos inferiores após o alinhamento ou ao final do tratamento. Quinze estudos preencheram os critérios de inclusão para esta revisão sistemática. Seis dos resultados do tratamento- média de tempo total de tratamento, alinhamento dos incisivos inferiores, média do fechamento de espaço, média de falha dos braquetes, os índices de oclusão e dimensões do arco - não foram significantemente diferentes entre os dois sistemas.

Apenas dois resultados - tempo de cadeira e alinhamento dos incisivos inferiores - mostraram diferenças significativas. O tempo de cadeira foi em média 20 segundos por arco menor nos autoligados e a inclinação dos incisivos inferiores foi 1,5 graus menor nestes sistemas.

Os aparelhos autoligados apresentam menor atrito entre o arco e o braquete?

As provas para a afirmação de que o sistema autoligado apresenta menor atrito vêm de condições específicas de laboratório que não representam completamente as condições reais. A compreensão completa do atrito entre o braquete e o arco ainda pemanece incerta.

A redução do atrito é a chave para uma série de afirmações dos sistemas autoligados. Os defensores deste sistema afirmam que, durante o alinhamento, o atrito reduzido aliado a forças menores e mais fisiológicas promovem geração de osso alveolar e permite uma maior expansão lateral do arco - similar à expansão rápida da maxila.

Grandes expansões laterais, por sua vez, minimiza inclinações indesejadas dos dentes durantes tratamentos sem extrações e diminui a necessidade de tratamentos com extrações.

Também se presume que a redução no atrito aliada à forças menores também diminuem a dor e proporcionam uma movimentação mais rápida diminuindo assim o tempo de tratamento.

Perguntas e respostas sobre braquetes autoligados - Primeira parte

2010-09-11T08:08:00.001-03:00

Ricardo Nader

Na revista AJODO edição de agosto de 2010 veio uma seção muito interessante com perguntas e respostas sobre braquetes autoligados. A primeira parte trata da expansão lateral dos arcos dentários.

Embora os braquetes autoligados tenham sido introduzidos há 75 anos atrás, avanços recentes tem resultado num número de novos "sistemas de braquetes autoligados" e de um grande interesse no seu uso. Muito desse interesse tem sido por causa de informações comparando os benefícios dos braquetes autoligados em relação aos convencionais. Frequentemente, estas informações vêm de materiais de marketing, sem referências afirmando que os braquetes autoligados são superiores aos convencionais.

A adesão aos princípios da prática da Ortodontia baseada em evidências exige que, para qualquer intervenção ortodôntica aplicada a um paciente, três fatores devam ser integrados: as provas científicas, a perícia do profissional e as preferêncais e necessidades do paciente.

O conselho de assuntos científicos da Associaçao Americana de Ortodontistas (COSA) olhou para este tema a partir deste ponto de vista.

Especificamente, COSA perguntou: Qual é a força das evidências científicas para suportar afirmações que os sistemas autoligados são superiores aos convencionais? Para as mais notáveis afirmações, as respostas a estas perguntas são dadas abaixo:

A expansão lateral da arcada dentária por braquetes autoligados faz "crescer" osso alveolar vestibular?

Esta afirmação é fracamente apoiada por evidências de baixo nível e não foi confirmada de forma independente. Atualmente, nenhuma evidência científica revisada por pares* apóia esta afirmação. As evidências em apoio desta afirmação vem de poucos relatos de casos que devem ser interpretados com cautela.
As provas de que não corroboram esta afirmação, encontradas numa tese e num resumo, também constituem apenas provas fracas que devem ser interpretadas com cautela.

*Revisão por pares ( peerreviewed)
Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.

Nos meios acadêmicos, a revisão por pares, também chamada revisão paritária ou arbitragem (peer review, refereeing, em inglês) é um processo utilizado na publicação de artigos e na concessão de recursos para pesquisas. Consiste em submeter o trabalho científico ao escrutínio de um ou mais especialistas do mesmo escalão que o autor, que se mantêm anônimos ao autor. Esses revisores anônimos frequentemente fazem comentários ou sugerem a edição do trabalho analisado, contribuindo para a qualidade do trabalho a ser publicado. Aquelas publicações e prêmios que não passaram pela revisão paritária tendem a ser vistos com desconfiança pelos acadêmicos e profissionais de várias áreas.

A expansão lateral da arcada dentária por braquetes autoligados é comparável em ganho com a expansão rápida da maxila (ERM), seguido pelo tratamento convencional edgewise?

Esta afirmação é fracamente apoiada por evidências de baixo nível, não foi confirmada de forma independente e não é apoiada por nenhuma evidência científica revisada por pares. Os elementos de prova que apoiam esta afirmação vêm de uma dissertação e devem ser interpretados com cautela até que seja confirmado independentemente numa revisão por pares.

Nenhum estudo revisado por pares foi encontrado na literatura comparando a expansão lateral do arco dental entre auto-ligadura e sistema convencional edgewise com ou sem ERM.

A expansão lateral da arcada dentária por braquetes autoligados é estável no longo prazo?

Esta afirmação é fracamente apoiada por evidências de baixo valor científico que não foram confirmadas independentemente.

Alguns relatos de caso têm avaliado a estabilidade de longo prazo de expansão lateral do arco dental com sistemas autoligados. Esses relatos de casos constituem apenas provas de baixo nível, e seus resultados devem ser interpretados com cautela até que sejam confirmadas por dados revisados independentemente.

Em contraste, a estabilidade a longo prazo da ERM foi avaliada por uma sistemática revisão de ensaios clínicos. A expansão residual 1 ano pós-contenção do tratamento com aparelhos fixos e RME medida na largura intermolares é de aproximadamente 4 mm.

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A barra palatina intrui mesmo os molares?

2010-09-08T21:02:00.001-03:00

Ricardo Nader

Esta pergunta foi enviada por um leitor da DentalPress e as respostas foram dadas pelo professor Adilson Luiz Ramos na edição FEV/MAR 2003.

Introdução

Um efeito expressivo de intrusão não foi devidamente comprovado por experimentos clínicos. A variabilidade de resposta entre os casos clínicos suporta a dificuldade em prever o efeito deste dispositivo ortodôntico.

Segundo Cetlin, apud McNamara Jr., e Brudon a confecção de um “looping” maior e direcionado para mesial , permitiria uma melhor atuação da língua sobre a barra, distribuindo forças intrusivas sobre os molares.

Ney e Goz concluíram que as forças intrusivas ocorrem tanto se o looping estiver para mesial, quanto para distal. Porém, recomendaram que o looping fosse direcionado para distal, para que o momento gerado junto à força intrusiva, inclinasse o molar para distal, favorecendo a ancoragem, bem como a Correção da Classe II.

Burstone, sugeriu a inclusão de um botão de acrílico na área do looping da barra, para que não lesasse a língua, quando da confecção de uma barra mais baixa (i.e., mais afastada do palato para obtenção de maior efeito intrusivo).

Faça o botão de acrílico quando nenhuma ativação na barra for necessária ( correção de giros dos molares, distalização, expansão ou contração) pois ele dificulta estas ativações.

Recentemente, Chiba et al., demonstraram que a força dalíngua exercida sobre o looping é maior quando o mesmo está posicionado mais próximo da área do segundos molares e à 6mm afastada do palato. Chiba et al.6, utilizaram um medidor de pressão acoplado no looping da barra. Verificaram as forças liberadas quando o looping está a 2, 4 e 6mm afastado do palato. Também pesquisaram a quantidade de força liberada variando-se a posição ântero-posterior do looping. Examinaram a pressão quando o looping estava direcionado para mesial e na área dos pré-molares, quando estava direcionado para distal e na área dos primeiros molares e quando estava para distal e na área dos segundos pré molares.

Observaram que a pressão da língua sobre a barra palatina afastada 2mm do palato foi de 97g/cm2, quando o looping estava posicionado mais anteriormente (região de pré-molares).

Registraram que a força aumentou para uma média de 178g/cm2, quando o looping da barra foi posicionado mais posteriormente (região dos 2os molares), e mantida afastada 2mm.

Documentaram também que o afastamento de 2 para 4 e 6mm aumentou significantemente a pressão da língua sobre a BP, para até 223g/cm2 (maior na região dos 2os molares).

Entretanto, não foi significante a diferença entre 4 e 6mm. Estas evidências permitiram sugerir que, para a finalidade de intrusão, a barra deveria ser confeccionada com o looping para distal, posicionado entre a região de primeiros e segundos molares, e afastado de 4 a 6mm do palato.

Torna-se importante ressaltar que a barra deve ser confeccionada respeitando-se a tolerância do paciente, e a medida que se habitua, pode-se aumentar a distância do palato.

Lazzara apud McNamara e Brudon, avaliou a pressão lingual sobre a barra em 11 jovens com padrão vertical e observou menores forças distribuídas. A força postural da língua sobre o palato parece ser menor no dolicofacial. Provavelmente devido à posição mais baixa da língua na postura e deglutição nos padrões cefalométricos verticais.

Já Deberardinis et al., observaram um significante controle vertical com o uso da barra com botão de acrílico. Observaram que a AFAI aumentou menos no grupo experimental com barra, e o SNGoGn diminuiu 1 grau na média. A barra foi usada por 17 ± 6 meses. O movimento vertical dos molares foi de 0,82mm no grupo com a barra, enquanto no grupo controle foi de 1,23mm. Isto indicou que o molar extruiu em ambos os grupos, mas foi restringido no grupo com a barra, conferindo uma intrusão relativa. O movimento vertical (acompanhando o desenvolvimento alveolar) dos molares é de aproximadamente 1mm por ano dos 9 aos 14 anos.

Diante dos efeitos clínicos e relatos da literatura, pode-se afirmar que sim. Mas trata-se de uma intrusão relativa, que depende da idade, características na sua construção e posição, e padrão facial.
Diante das evidências clínicas e científicas, não podemos esperar grandes “milagres” intrusivos da barra palatina, mas podemos usá-la como um ótimo colaborador para o fechamento de mordidas abertas anteriores (principalmente no paciente em crescimento), bem como para o gerenciamento da mecânica no paciente vertical.

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Invisalign

2010-08-11T22:52:00.000-03:00

Ricardo Nader

Por favor, algum colega que for credenciado Invisalign, entre em contato comigo por email. Grato.

naderfagundes@gmail.com

AJODO agosto 2010

2010-08-09T10:35:00.000-03:00

Ricardo Nader

Pessoal,a edição de agosto da AJODO já está disponível do site DrFouly.

A importância da incorporação e do controle de torque no tratamento ortodôntico

2010-08-06T23:33:00.002-03:00

Ricardo Nader

Guilherme Thiesen
Marcus Vinicius Neiva Nunes do Rego
Luciane Macedo de Menezes
Susana Maria Deon Rizzatto

O torque é uma torção no fio em torno do seu longo eixo. Com este procedimento, consegue-se controlar a posição vestibulolingual da raiz, através da utilização de fios de secção retangular.
Com o surgimento de novas modalidades detratamento e dos acessórios pré-programados, a aplicação do torque passou a ser realizada de duas formas distintas:

pela torção do fio retangular em torno do longo eixo (Técnica Edgewise);
diretamente pela presença na base ou na canaleta dos acessórios (Técnica Straight Wire).

Apesar da incorporação das características ideais de torque na estrutura de tais braquetes, em alguns casos existe a necessidade da realização de torques adicionais ou individuais em certos dentes, com o objetivo de finalizar o tratamento ortodôntico com todos os elementos dentários posicionados de maneira adequada, proporcionando deste modo, estabilidade, estética e função oclusal.

Para os profissionais alcançarem os resultados almejados, uma técnica precisa para a aplicação do torque deve ser desenvolvida, assim como o completo entendimento das forças que o mesmo origina. Quando o profissional não possui estes predicativos, muitos movimentos dentários adversos podem ocorrer, fazendo que o tratamento ortodôntico se torne mais complexo ou até mesmo, apresente limitações quanto aos objetivos a serem atingidos.

Revisão de literatura

Para se alcançar sucesso nos tratamentos, devese estabelecer como meta, a obtenção das 6 chaves da oclusão normal, descritas por Lawrence F. Andrews1 em 1972.

A 3a chave da oclusão normal, é alcançada com a utilização de arcos retangulares, por intermédio dos torques ou dobras de terceira ordem conferidas nesses arcos ou incorporadas nos acessórios ortodônticos.
A habilidade do profissional em controlar adequadamente o torque determinará a diferença entre um caso tratado artisticamente, que apresenta um sorriso belo e agradável, dentes com inclinações axiais características e posições harmônicas, de um caso onde é realizado um simples alinhamento e nivelamento dentário.

Os torques podem ser classificados quanto ao segmento ou região do arco dentário, quanto à intensidade, quanto à distribuição da intensidade e também quanto ao sentido de movimentação, conforme demonstrado no quadro abaixo:

Aferição dos torques

O torque pode ser mensurado de duas formas distintas: no alicate (torque real) ou no dente (torque relativo)7,20 (Fig. 2). Deve-se observar que nem sempre o torque verificado no alicate corresponde ao torque (inclinação vestíbulo-lingual) que está no dente (Fig. 2B, 2C).

Pode-se incorporar torção no fio, de forma que, avaliada no alicate, seja vestibular, porém, quando este mesmo arco é inserido na canaleta do braquete, a resultante é um torque lingual. Isso acontece, por exemplo, quando a inclinação vestibular dos elementos dentários excede o torque vestibular dado no alicate, e o inverso ocorre quando os dentes se encontram acentuadamente lingualizados. Assim, de acordo com o posicionamento dentário inicial e a meta terapêutica a ser atingida, deve-se aumentar ou diminuir o torque, a fim de se obter uma adequada inclinação dos dentes ao final do tratamento (Fig. 3).

Verificação dos torques no alicate

Para uma correta verificação dos torques no alicate, é importante ter como um parâmetro, uma referência, que pode ser o posicionamento do ômega. Para facilitar o entendimento, no arco superior o ômega deve estar voltado para cima, e no inferior, para baixo (Fig. 4, 5). Além disso, a nomenclatura adotada será relacionada à coroa dos dentes.

O torque no alicate é vestibular quando o fio apresenta uma torção no sentido de produzir um binário com movimento resultante da coroa, vestibular, e da raiz, lingual. Ao colocar-se o alicate na região anterior do arco superior, as extremidades deste arco passam bem acima da região média do alicate (Fig. 4), sendo o raciocínio inverso válido para o arco inferior (Fig. 5).

Quando o torque no alicate é lingual, o fio apresenta uma torção no sentido de promover um binário com movimento resultante da coroa, lingual, e da raiz, vestibular. Ao se colocar o alicate na região anterior do arco superior, as extremidades se voltam para baixo (Fig. 4), sendo o raciocínio inverso válido para o arco inferior (Fig. 5).

O torque é neutro no alicate, quando o segmento transversal do fio se apresenta paralelo ao plano horizontal. Colocando-se a região anterior do arco no alicate, o mesmo fica paralelo ao plano horizontal, coincidindo com a porção mediana do alicate.

Verificação dos torques nos dentes

O arco com torque passivo, não exerce força de inclinação dentária e mantém o dente na mesma posição, pois a sua inserção no acessório ocorre sem nenhuma resistência, ou seja, sem a formação de um binário no interior da canaleta.

O arco com torque resistente, exerce uma força mínima incapaz de provocar movimentação dentária; apenas mantém a inclinação do dente, equilibrando as forças colaterais indesejáveis decorrentes da mecânica ortodôntica (como reforço de ancoragem, auxiliando na manutenção das inclinações dentárias).

O arco com torque ativo exerce uma força capaz de determinar movimento de inclinação dentária, alterando assim o posicionamento dos dentes.

Torque na região anterior

Ao adaptar o fio retangular na canaleta dos braquetes dos incisivos superiores, deve-se observar as duas extremidades do arco, caso as mesmas estejam voltadas para gengival, o arco está com torque vestibular de coroa.

Quando a inclinação dos dentes anteriores estiver deficiente (incisivos verticalizados), deve-se acentuar o torque vestibular de coroa, no alicate.

Ao adaptar-se o arco na região dos braquetes dos incisivos superiores e verificar-se que a extremidade do mesmo está voltada para o lado oclusal, tem-se um torque lingual de coroa.

Caso a extremidade do arco coincida exatamente com a altura dos tubos dos molares, significa que o torque anterior está completamente passivo. O torque ideal para a região de incisivos superiores deve ser vestibular, propiciando assim, uma leve inclinação vestibular das coroas, e lingual das raízes.

No arco inferior o torque ideal deverá ser passivo, com os incisivos inferiores apresentando-se verticalizados em sua base apical.

Torque na região posterior (caninos, pré-molares e molares)

Para os dentes posteriores, têm-se dois tipos de torques:

Torque Contínuo: exerce uma força uniforme em todo o segmento do fio. O torque lingual contínuo é característico da região posterior superior.

Torque Progressivo: as forças são de intensidade diferentes e aumentam gradativamente, no segmento de caninos a molares. O torque lingual progressivo é característico da região posterior inferior.
Para verificação do torque na região de molares, deve-se adaptar uma extremidade do arco e observar o comportamento da extremidade oposta. Quando, ao se colocar o arco no tubo do molar do lado direito, observar-se que a extremidade esquerda do mesmo, passa coincidente com o tubo do molar, tem-se um torque passivo.

Quando esta extremidade estiver voltada gengivalmente, tem-se um torque vestibular, e quando voltada oclusalmente, um torque lingual.

Incorporação dos torques ideais

Região anterior

Região Anterior Superior – torque vestibular de coroa
O torque vestibular é introduzido da região distal de incisivo lateral de um lado à distal de incisivo lateral do outro, utilizando-se dois alicates 442 (alicate de Tweed).

Segura-se o fio retangular com um dos alicates, firmemente na mão esquerda, pressionando-o como uma morça, e com a mão direita faz-se um movimento para cima.

Repete-se a mesma seqüência para o lado oposto.

A incorporação deste torque vestibular também pode ser realizada com a utilização de um alicate 442 e pressões digitais.

Aplicando-se leves pressões para cima na região anterior do arco, e com o alicate deslizando paulatinamente da distal do incisivo lateral, de um lado ao outro, o torque vestibular será incorporado ao segmento anterior do arco retangular.

Região Anterior Inferior – torque lingual de coroa
O torque da região dos incisivos inferiores deve ser neutro no alicate, a fim de que estes se apresentem com leve inclinação lingual da coroa.

Região Posterior

Região Posterior Superior – torque lingual de coroa, contínuo
O torque lingual posterior da arcada superior deve ser contínuo, iniciando-se na região dos caninos, como pode-se observar na figura abaixo:

Segura-se o fio retangular com um dos alicates 442, pressionando na região correspondente à distal do incisivo lateral (mesial do canino); e com a mão direita, utiliza-se o outro alicate 442, posicionando-o distalmente ao mesmo, justaposto ao primeiro, a fim de se incorporar um torque que seja contínuo desde a região de caninos até a região de molares. Faz-se um movimento para cima com o alicate da mão direita.

Região Posterior Inferior – torque lingual de coroa progressivo
O torque lingual posterior no arco inferior deve ser progressivo, iniciando-se na região dos caninos e acentuando-se em direção aos molares, conforme pode-se observar na figura abaixo:

Segura-se o fio retangular com um dos alicates 442, firmemente na mão esquerda, na região distal do incisivo lateral (mesial do canino); com a mão direita, utiliza-se o outro alicate 442 que deve ser colocado na extremidade do arco, a fim de, ao se promover a torção no fio, seja incorporado um torque com diferentes intensidades. Faz-se um movimento de torção para dentro com o alicate da mão direita, lembrando sempre de deixar o ômega voltado para baixo.

Na técnica Straight-Wire o torque é incorporado à base ou à canaleta do braquete, utilizando-se valores médios das inclinações dentárias para cada segmento do arco.

Algumas vezes torna-se necessária, mesmo com a utilização desta técnica, a incorporação de torques no arco para permitir uma melhor finalização do tratamento, devido às variações morfológicas individuais dos dentes inerentes a cada paciente.

Considerações sobre a importância do torque no tratamento ortodôntico

Importância do torque na mecânica de retração
A retração dos dentes anteriores, em casos com extrações, representa uma etapa fundamental e geralmente crítica do tratamento ortodôntico.
A mecânica de fechamento de espaços apresenta variação muito grande no que diz respeito à maneira como é executada, podendo ser apresentada de dois tipos:

mecânica de retração com fricção;
mecânica de retração sem fricção.

Na mecânica com fricção, um elástico ou mola funciona como componente de força da retração, existindo assim, a interação arco-braquete, sendo esta responsável pela produção do momento.

Apresenta como vantagens a não utilização de alças e maior conforto ao paciente. Porém, apresenta algumas desvantagens, visto que qualquer sistema que envolva fricção retarda o movimento do dente ao longo do arco, além de haver dificuldade na determinação do sistema de força empregado, uma vez que a quantidade de atrito é desconhecida clinicamente e, deste modo, imprevisível.

Na mecânica sem fricção a retração é realizada através do uso de alças que promovem um movimento dentário mais controlado que na mecânica com fricção. Assim, eliminam-se os problemas de atrito e interrupção do movimento. Porém, esta mecânica também apresenta algumas desvantagens, como a necessidade de um ótimo controle da mesma, além de ocasionalmente provocar desconforto ao paciente.

Ao retrair a bateria anterior, a tendência de movimento dos incisivos é de inclinar a coroa lingualmente. Quanto maior o número de dentes incorporados ao bloco anterior, durante a retração, mais apicalmente se localizará o centro de resistência deste segmento, tornando-se mais difícil o controle do movimento. Isto ocorre, por exemplo, quando se realiza a retração simultânea de incisivos e caninos em apenas uma fase (retração em massa), ao invés de se realizar o fechamento de espaço em dois tempos (retração dos caninos e incisivos, isoladamente).

Em relação à mecânica com retração prévia dos caninos, deve-se verificar que as suas raízes estejam bem posicionadas no osso basal (entre as corticais ósseas vestibular e lingual), apalpando o volume de sua eminência alveolar. Caso este volume seja grande por vestibular, significa que a raiz está contra a tábua óssea cortical, sendo necessária a aplicação de torque vestibular de coroa, para assim, ocorrer o posicionamento da raiz no osso esponjoso. O movimento distal do canino só deve ser realizado após o torque tornar-se passivo.

O posicionamento dos incisivos é avaliado de forma confiável por meio de telerradiografias em norma lateral. Caso os dentes anteriores estejam bem posicionados, devem ser mantidos com esta inclinação, ou seja, retraídos com movimento de translação. Para que este movimento ocorra, é incorporado um torque vestibular resistente, anulando o momento gerado pela força de retração e mantendo a posição dos dentes durante a movimentação.

Clinicamente, o torque resistente dos incisivos superiores é medido colocando-se o arco posicionado na região anterior e verificando as extremidades posteriores, que devem estar posicionadas cervicalmente, na altura da margem gengival.

Na prática, o controle do movimento dentário deve ser realizado periodicamente. Assim, pode tornar-se necessária a incorporação de torque vestibular ou lingual ativo durante a mecânica de retração, a fim de se obter uma correta inclinação vestíbulo-lingual dos incisivos ao final do fechamento dos espaços.

Caso os incisivos estejam muito inclinados para o lado vestibular, é interessante que, durante a retração, eles se inclinem um pouco lingualmente, e para isso, deve-se aplicar um torque anterior passivo. Quando os incisivos já estiverem inclinados lingualmente, deve-se vestibularizá-los incorporando torque vestibular ativo, que é mais intenso que o torque resistente.

Outro fator que interfere na quantidade de torque é o tamanho do espaço da retração. Quando o espaço for grande, a tendência do incisivo se inclinar para lingual é maior; portanto, durante a retração, caso se perceba perda de inclinação dos incisivos, deve-se aumentar o torque vestibular anterior.
Resumindo, existem três fatores que determinam a quantidade de torque na região anterior durante a retração:

número de dentes incluídos no bloco anterior (retração em massa ou retração dos caninos e incisivos, isoladamente);
inclinação vestíbulo-lingual dos incisivos (determinada pela telerradiografia);
tamanho do espaço a ser fechado (espaço residual da extração).

Salienta-se a importância de controle periódico da inclinação dos incisivos e da quantidade de espaço remanescente durante toda a fase de retração, a fim de se evitar o fechamento completo dos espaços sem a correção do posicionamento vestíbulolingual dos incisivos.

Importância da individualização dos torques nos tratamentos compensatórios

Em muitos casos de desarmonias esqueletais, um tratamento opcional com abordagem puramente ortodôntica pode ser proposto, como por exemplo, na existência de uma condição limítrofe ou ainda, na inviabilidade de uma terapia cirúrgica por parte do paciente. Deste modo, alguns casos de pacientes adultos que apresentam má relação entre as bases ósseas, são tratados de forma compensatória, principalmente quando tais discrepâncias não apresentam grande severidade e o tratamento ortodôntico for capaz de contribuir para a obtenção de uma estética aceitável.

O tratamento compensatório de más oclusões com envolvimento das bases ósseas, consiste na inclinação dos dentes em direção antagônica à discrepância esquelética. Por exemplo, na má oclusão de Classe II, 1a divisão, a camuflagem é promovida à custa da incorporação de torques no arco retangular, com a inclinação lingual dos incisivos superiores e vestibular dos inferiores, a fim de tentar corrigir a desarmonia sagital existente. Este movimento de inclinação reduz a discrepância criada no sentido ântero-posterior, ou a sobressaliência, e aumenta o perímetro do arco inferior, criando espaços para acomodar todos os dentes sem apinhamento significativo e ainda, gerando condições que permitem a migração mesial dos molares, chegando a estabelecer uma relação de Classe I com os molares superiores.

Devido às inúmeras peculiaridades de cada caso, torna-se difícil a definição de regras ou fórmulas, porém é prudente se evitar a movimentação anterior excessiva dos incisivos superiores e inferiores, por questões básicas de estabilidade e suporte ósseo. Em casos extremos pode-se pensar em um limite máximo de 2 a 3 mm de movimentação vestibular desses dentes. No sentido lingual, a quantidade de movimentação dos incisivos superiores e inferiores estão em limites de 5 a 7 mm.

Conclusão

O torque incorporado no arco retangular ou em acessórios pré-programados é, provavelmente, uma das mais importantes etapas da mecânica ortodôntica. A utilização do fio retangular, bem como o torque incorporado a este, é primordial para uma adequada finalização dos tratamentos ortodônticos, uma vez que as inclinações vestíbulo- linguais dos dentes anteriores e posteriores devem ser individualizadas para cada paciente sendo fundamentais para a obtenção de uma correta intercuspidação das arcadas superior e inferior, obedecendo assim certos critérios e princípios estético-funcionais.

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Planejamento de casos online

2010-08-03T22:15:00.001-03:00

Ricardo Nader

Meus amigos, a partir de hoje começaremos os nossos planejamentos. Para participar mandem um email para naderfagundes@gmail.com com os seguintes dados:

Nome
CRO (para checar se é dentista mesmo)
email válido ( para receber o convite)

A primeira postagem que fiz foi explicando como serão os planejamentos. Logo abaixo estará o primeiro caso que iremos planejar.

A razão de solicitar o CRO é que estou colocando como condição de participação que a pessoa seja dentista. Será um espaço estritamente profissional.

Cliquem aqui para entrar no blog de planejamentos:

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Versão mobile do nosso site

2010-07-30T21:22:00.002-03:00

Ricardo Nader

Amigos, esta é a versão mobile do nosso blog. É uma versão configurada especialmente para celulares, mais leve, com acesso rápido às postagens. Para visualizar basta digitar o nosso endereço http://www.ortopress.com/ no navegador do aparelho.

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Tratamento ortodôntico com braquetes autoligados

2010-07-30T16:54:00.003-03:00

Ricardo Nader

Trabalho publicado na revista SPO n. 41 edição especial do ano de 2008.

Coordenação de conteúdo:Alexander Macedo
Colaboração na matéria:
Hugo J. Trevisi
Jurandir Antonio Barbosa
Karyna Valle-Corotti
Liliana Avila Maltagliati

Para os colegas que desejam artigos sobre aparelhos autoligados, estou separando um material e à medida que for formatando farei as postagens. Como este é um tema relativamente novo, gostaria que vocês participassem para podermos trocar informações.

INTRODUÇÃO

A tendência em se fazer o tratamento ortodôntico com um menor número de manutenções, ou seja, ter períodos mais longos entre uma consulta e outra, em média, a cada 45 ou 50 dias é uma realidade em países da Europa e nos Estados Unidos. A diminuição do tempo de cadeira gera benefícios tanto ao ortodontista, que otimiza o seu tempo clínico, quanto ao paciente, que se sente mais confortável com um menor número de consultas.

Isso é possível com o advento dos braquetes autoligados, tecnologia que não necessita dos tradicionais alastics, permitindo a manutenção da força transmitida pelo fio ao dente.
Estudos recentes demonstram que a utilização de braquetes autoligados proporciona uma redução significativa do atrito quando comparado aos braquetes convencionais. Isso facilita a mecânica de deslizamento, utilizada para fechamento de espaços, principalmente em casos de extrações dentárias. Outro benefício é um maior controle de rotação.

Comentário:

Nas afirmações acima, gostaria de levantar a seguinte questão:
Qual seria a real diferença no atrito numa mecânica de retração já que num caso de extração de primeiros prés, por exemplo, haveria deslize do arco nos braquetes dos segundos prés e nos tubos dos molares. Logo, apenas os braquetes dos prés apresentariam um maior atrito com o fio, já que os tubos não utilizam alastics. E mesmo assim este atrito nos prés pode ser reduzido se eles forem amarrados com amarrilhos métálicos.
E os casos em que o fechamento dos espaços é realizado sem mecânicas de deslize ( arco dupla chave, por exemplo) ? O atrito não seria um grande problema.

Na execução das biomecânicas ortodônticas ocorrem três tipos diferentes de atrito: clássico, binding e notching. Dos atritos mencionados, o mais preocupante na biomecânica ortodôntica é o clássico.
O atrito clássico é provocado pelas amarras elásticas e metálicas utilizadas nos aparelhos convencionais a fim de manter o arco instalado na canaleta do braquete. “Os aparelhos autoligados apresentam níveis muito baixos de atrito clássico, pois não utilizam amarras.”

A não necessidade de utilizar amarras reduz significativamente o atrito. Tal redução possibilita diminuir os níveis de força aplicados durante a execução da biomecânica, permitindo aos braquetes expressarem sua prescrição na totalidade, exercendo movimentos dentários mais biocompatíveis.” O atrito clássico, na técnica do aparelho ligado é o fator que mais consome força das biomecânicas ortodônticas”, explica Trevisi.

De acordo com Karyna Valle-Corotti, mestre e doutora em Ortodontia pela FOB-USP e professora associada do curso de Mestrado em Ortodontia da Unicid, o menor atrito ocorre principalmente com fios de menor calibre, no qual ocorre menor contato entre o fio e a canaleta. “Essa vantagem é ainda mais evidente nos braquetes com sistema de fechamento passivo”, afirma.

Comentário:

Diversos trabalhos vêm sendo publicados demonstrando justamente que o níveis de atrito com arcos retangulares e redondos de maior calibre são mais próximos quando se comparam os aparelhos ligados e autoligados. Ou seja, a grande diferença no atrito ocorre com os arcos de alinhamento e nivelamento.
Isto pode nos levar a crer que os aparelhos autoligados podem ser mais indicados nos casos de apinhamento que serão tratados sem extrações.

Para Liliana Ávila Maltagliati, mestre e doutora pela FOB-USP e coordenadora do curso de Especialização em Ortodontia da ABCD-SP, o grande diferencial é realmente o atrito. “Entretanto, este diferencial traz muitos outros benefícios em conseqüência, como por exemplo, a menor resistência à movimentação com a redução do atrito que possibilita a aplicação de forças mais suaves, o que, por sua vez, reduz os efeitos colaterais de mecânica e aumenta a velocidade de movimentação. São várias as vantagens que partem da menor força necessária para movimentação”, assinala.

TIPOS DE BRAQUETES

Os braquetes autoligados são indicados para todos os casos de másoclusões, principalmente naqueles de grande apinhamento que necessitam de exodontia de pré-molares e retração inicial de caninos. “Esta fase é executada com fios de menor calibre quando o braquete autoligado apresenta níveis de atrito desprezíveis”, esclarece Karyna.

Quanto à classificação, existem dois tipos de braquetes autoligados:

ativo: o sistema de fechamento da canaleta exerce pressão no fio ortodôntico;
passivo: o fio na canaleta do braquete não recebe pressão ativa do sistema de fixação, a menos que seja para impedir que haja rotações. Com isto, o fio trabalha livremente na canaleta.

“Minha preferência é pelos passivos, pois são os que comprovadamente produzem o menor atrito em qualquer calibre de fio e este é o grande diferencial destes braquetes como já mencionado. A questão de assegurar o encaixe do fio também é mantido nestes braquetes, pois como têm travas rígidas, se o fio não estiver totalmente inserido no slot, a trava simplesmente não fecha e, com relação ao torque, uma vez assegurado o encaixe total, o torque será lido como em braquete convencional”, assegura Liliana.

SEQÜÊNCIA DE FIOS

Conforme Liliana, ela inicia o nivelamento com fios termoativados de baixo calibre, .013”, ou .014” que asseguram a menor força possível, já que o sistema com baixa fricção permite essa possibilidade. “Deixo em posição até que a maioria do alinhamento tenha sido realizado. Depois passo para um retangular também termoativado e só depois inicio com os fios de aço inoxidável”, especifica.
A seqüência de arcos recomendada para ser utilizada nas fases de alinhamento, nivelamento, fechamento de espaço, detalhes e acabamento são:

• Alinhamento
Arco .014” Nitinol Clássico ou .014” Nitinol Supereslástico Arco .016” Nitinol Clássico ou .016” Nitinol Supereslástico Arco .017” x .025” Nitinol Clássico ou .017” x .025” Nitinol Superelástico

• Nivelamento
Arco .019” x .025” Nitinol clássico ou .019” x .025” Nitinol Superelástico

• Fechamento de espaço
Arco .019” x .025” Aço Inoxidável

• Detalhes e acabamento
Arco .019” x .025” Braided

“Uma boa opção para efetuar o alinhamento e o nivelamento é a utilização do fio redondo .014” nitinol juntamente com o fio redondo .016” em uma só sessão. O aparelho SmartClip permite a utilização de dois fios possibilitando uma correção do alinhamento e o nivelamento com eficiência e mais rápido”, garante Trevisi.

Comentário:

Quando se faz o alinhamento e nivelamento o que ocorre é que como o braquete se fecha como um tubo passivamente, mesmo o arco niti 0.018 por exemplo que na mecânica convencional fica justo ao braquete atravéz do amarrilho, no autoligado fica solto. Por ter folga dentro do braquete autoligado ele acaba não manifestando toda a correção do movimento necessário. Trevisi sugere então colocar dois arcos niti .016 e .014 que aí preencheria mais o braquete.

Nos meus casos eu estava amarrando com amarrilho.

Temos de tomar cuidado para não colocarmos os braquetes autoligados como elementos superiores e definidores do tipo de tratamento. O diagnóstico, planejamento com respeito biológico devem ser priorizados”, lembra Jurandir.

Comentário:

Esta afirmação do Dr. Jurandir é importante, pois estão fazendo propaganda de tratamentos de casos que não estariam indicados para serem tratados com mecânicas expansionistas( apinhamentos severos, mordidas cruzadas esqueléticas, etc).

Para Liliana, a terapia ortodôntica com braquetes autoligados será o futuro da Ortodontia, “pois nunca estivemos tão próximos do ideal de otimização da movimentação dentária com forças mais fisiológicas e reduzidas, protegendo os tecidos periodontais da iatrogenia das forças pesadas.

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A Importância da Documentação Ortodôntica nas Perícias de Identificação Humana

2010-07-29T17:50:00.003-03:00

Ricardo Nader

Trabalho publicado na Revista SPO n 41 no ano de 2008, demonstra a identificação pela documentação ortodôntica de um indivíduo que foi encontrado carbonizado.

INTRODUÇÃO

A identidade é o conjunto de características, sinais ou propriedades físicas, psíquicas e funcionais, natas ou adquiridas e permanentes que diferenciam um indivíduo do outro.
A identificação humana é o processo pelo qual se determina a identidade de uma pessoa, sendo a análise odontológica, um dos métodos rotineiramente utilizados, junto com outros parâmetros biológicos, como a análise papiloscópica, da íris e a análise genética.

Assim, a condição em que o corpo é encontrado determina a metodologia a ser empregada no processo de identificação. A considerável resistência dos dentes e dos materiais restauradores são fatores que viabilizam a utilização do método odontológico nas identificações post-mortem, principalmente nos corpos carbonizados e/ou calcinados, putrefeitos e esqueletizados. A indestrutibilidade é uma característica que confere ao dente maior resistência que o próprio osso e a altas temperaturas (600ºC - 650ºC).

Outro aspecto importante é o fácil acesso às documentações odontológicas, pertencentes ao prontuário do paciente, visto que o cirurgião-dentista tem o dever de preenchê-los e atualizá-los, conservando-os em arquivo próprio, como estabelece o Código de Ética Odontológica.

RELATO DE CASO CLÍNICO

Em agosto de 2002, um indivíduo com gênero desconhecido foi encontrado carbonizado no interior de um automóvel incendiado, sendo requisitado, pela autoridade policial, um exame técnico pericial para determinar a identidade do cadáver.

Tratava-se de um corpo humano incompleto, não fragmentado, com regiões carbonizadas e calcinadas. O crânio e a face foram encontrados parcialmente calcinados, sem a calota craniana no limite supra-orbitário. Tanto os membros superiores quanto os inferiores encontravam-se calcinados. O tronco apresentava eviscerações dos órgãos internos. A face também foi parcialmente calcinada, preservando a maxila, sendo que a mandíbula teve sua região de côndilo esquerdo até a região de primeiro pré-molar esquerdo calcinada.

A maxila e a mandíbula do corpo foram seccionadas e submetidas a tratamento químico para poderem ser fotografadas e analisadas. Avaliando os arcos dentais, constatou-se a presença de dez elementos dentários e quatro raízes remanescentes carbonizadas na maxila e na mandíbula, a presença de doze dentes, tendo uma coroa parcialmente fraturada e três raízes residuais, além da presença de aparelho ortodôntico fixo.

Após a realização de todos os exames, a família da suposta vítima foi localizada e orientada a obter qualquer tipo de documentação médica, odontológica, inclusive até fotografias relacionadas à vítima. Esta busca resultou na obtenção de uma documentação ortodôntica.

As informações odontológicas presentes nas radiografias, nos modelos em gesso e nas fotografias foram utilizadas para subsidiar o confronto odontolegal, comparando as particularidades odontológicas presentes nos arcos dentais do cadáver.

DISCUSSÃO

O cirurgião-dentista é indispensável na manutenção e zelo da saúde e estética dos tecidos dentais, além de exercer um papel de grande relevância social6, contribuindo nos casos de identificação humana. Para isso, é necessário fazer um correto e completo prontuário do paciente, com os dados de identificação, presença dos odontogramas (pré e pós-tratamento) e radiografias, pois em um processo de identificação, muitas vezes, resta apenas a comparação dos arcos dentais antemortem e post-mortem.

Na Ortodontia, é importante que seja solicitado ao paciente uma completa documentação ortodôntica, composta de fotos intra e extrabucais, radiografia panorâmica e telerradiografia lateral, radiografias periapicais de todos os dentes e modelos de estudo. Porém, a documentação ortodôntica ocupa um espaço considerável, mas o profissional, quando estiver com sua posse, deve mantê-la arquivada de forma responsável. É importante lembrar que os cirurgiões-dentistas e as entidades de Odontologia devem “elaborar e manter atualizados os prontuários de pacientes, conservando-os em arquivo próprio”, corroborando o Código de Ética Odontológica6, Art. 5, Cap. II, Dos Deveres Fundamentais.

No presente caso, os familiares do suspeito informaram que a vítima estaria em tratamento ortodôntico. Dessa forma, o cirurgião-dentista forneceu a documentação contendo: duas fotos de rosto, uma de frente e outra de perfil, três fotos dos dentes em oclusão, uma vista frontal, uma do lado direito e outra do lado esquerdo, a ficha clínica odontológica, uma radiografia panorâmica com laudo, uma telerradiografia com análise cefalométrica, um modelo em gesso (superior e inferior) e cinco negativos referente às fotos de documentação.

Com a comparação entre a ficha clínica odontológica e os arcos dentais da suposta vítima foram verificados os seguintes pontos de coincidência como: dente 16 (primeiro molar superior direito), restauração estética na face oclusal; dente 17 (segundo molar superior direito), restauração metálica na fóssula central – mesial e distal; dente 27 (segundo molar superior esquerdo), restauração metálica na face oclusal. Analisando ainda os arcos dentais com as fotos fornecidas.

Analisando ainda os arcos dentais com as fotos fornecidas pelo profissional, foi possível verificar pontos de coincidência, como restaurações metálicas nas faces vestíbuloclusal dos dentes 46 (primeiro molar inferior direito) e 47 (segundo molar inferior direito).

Na comparação entre a região de molares inferiores direito da radiografia panorâmica com a radiografia periapical realizada pelos peritos, constatou-se os seguintes pontos de coincidências: dente 48 (terceiro molar inferior direito), curvatura para distal das raízes mesiovestibular e mesiolingual; dente 47 (segundo molar inferior direito), aumento do espaço pericementário nas raízes mesial e distal. Coincidências na forma das restaurações metálicas das faces oclusais dos dentes relacionados, como também na anatomia interna das câmaras pulpares.

CONCLUSÃO

Baseado no confronto do exame odontolegal, realizado na documentação ortodôntica fornecida pelo cirurgião-dentista, com os arcos dentais e com as radiografias realizadas pelo Setor de Antropologia, foi possível verificar que houve coincidências nos diversos detalhes anatômicos dos dentes e das restaurações, além do fato da presença do aparelho ortodôntico, podendo, desta forma, afirmar a identidade do indivíduo carbonizado.

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Canino impactado em crânio pré-histórico

2010-07-28T23:19:00.000-03:00

Ricardo Nader

Este trabalho foi publicado originalmente na revista Angle, e está no site. Veja completo aqui. A tradução abaixo foi publicada pela revista Dentalpress edição março/abril de 1997.

O crânio foi encontrado em Vucedol, um local pré-histórico na margem direita do Rio Danúbio, a aproximadamente 5 kilômetros a sudoeste de Vukovar (Croácia) e pertencia a um indivíduo do sexo feminino entre 35 a 45 anos de idade.

Não havia sinais visíveis de dano, com exceção de uma fratura sagital total da mandíbula na região da sínfise. A dentição apresentava sinais visíveis de abrasão em todos os dentes existentes

A análise cefalométrica revelou prognatismo bimaxilar com protrusão dos

incisivos superiores e inferiores, flexão da base craniana diminuída e rotação posterior da mandíbula.

Na maxila, o canino esquerdo estava impactado e ligeiramente inclinado para

mesial. A ponta de sua coroa estava visível através da fenestração óssea bem como o nível mediano da raiz do incisivo central adjacente . O canino superior direito foi encontrado em sua posição normal.

A hipodontia e os dentes impactados são consideradas alterações evolucionárias e estes problemas estão presentes nas pessoas hoje. No entanto, as descobertas descritas aqui indicam que a impactação também ocorria no homem pré-histórico.

Estas observações paleopatológicas e caso descrito neste estudo mostram que
dentes impactados são razoavelmente comuns em amostras arqueológicas. O
canino impactado no crânio de Vucedol confirma que esta anomalia tem acompanhado o homem por milhares de anos.

Portanto, parece provável que esta anormalidade na irrupção dos dentes humanos não seja causada por condições modificadas trazidas pela civilização moderna.

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Distalização de molares com arcos superelásticos NiTi

2010-07-21T19:25:00.003-03:00

Ricardo Nader

O colega Eugênio solicitou algum trabalho sobre distalização de molares com arcos superelásticos. Na edição do mês de dezembro/janeiro de 2010 da revista Dentalpress há artigo com este tema.

O artigo que estou colocando aqui foi publicado na revista JCO do mês de maio de 1992 e é muito similar ao que foi publicado na Dentalpress.

Molar Distalization with Superelastic NiTi Wire

RANIERI LOCATELLI, MD
JOHN BEDNAR, DMD
VICTOR S. DIETZ, DMD, MSCD
ANTHONY A. GIANELLY, DMD, PHD, MD

Este artigo ilustra o uso de de um arco superelástico NiTi com memória de forma para mover molares superiores para distal. O procedimento é o seguinte:

1. Coloque um fio NeoSentalloy de 100g no arco maxilar e marque-o em três pontos de cada lado:

a) na distal da saída do braquete do primeiro premolar;

b) de 5 a 7mm a partir da entrada do tubo do primeiro molar;

c) entre incisivos laterais e caninos;

2. Coloque um stop no arco nas marcas do premolar e do molar e adicione um gancho na marca entre os laterais e caninos.

3. Insira o arco no molar até o stop encostar no tubo. Para colocar o arco no premolar prenda-o pelo stop e gentilmente insira no braquete. Como o arco nesta região está de 5 a 7mm mais longo, o excesso vai distender para cima em direção ao vestíbulo bucal.

Assim que o arco for retornando para sua forma original ele exercerá uma força de 100g para distal, para molares, e outra para mesial em direção aos prés, caninos e incisivos. Há também uma tendência dos premolares vestibularizarem.

A ancoragem é realizada utilizando elásticos de cl II com 100 ou 150g nos primeiros premolares superiores ou nos ganchos entre laterais e caninos.

Outra alternativa que independe de cooperação é a colocação de botão de Nance nos premolares. Se observar que está perdendo ancoragem com este aparelho, imediatamente deve-se entrar com elásticos de cl II.

Relato do caso

Paciente do gênero feminino, 12 anos de idade com relação de molares em cl II unilateral esquerda. Um fio NeoSentalloy de 100g foi inserido no molar para mover o molar para distal. A ancoragem foi realizada com elástico de cl II no primeiro premolar superior.

O molar movimentou para uma posição de cl I sobrecorrigida no tempo de quatro meses. O premolar moveu-se ligeiramente para mesial.

Discussão

Se os segundos molares não estiverem erupcionado os primeiros molares movem-se para distal de 1 a 2mm por mês com pouca perda de ancoragem.

Desde que os segundos molares tenham erupcionado, o movimento dos primeiros molares leva mais tempo e a perda de ancoragem é mais comum. Se o primeiro molar não se mover nem 1mm por mês, um arco com 200g ( 0.018x.0.25) Sentalloy deve ser usado. Com o aumento da força a perda de ancoragem também aumenta.

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