A artroplastia (do Grego árthron – articulação | plastós – moldar) é o nome atribuído ao procedimento cirúrgico de remodelar uma articulação doente de forma a devolver-lhe função ou aliviar a dor. A expressão artroplastia total do joelho é muitas vezes substituída pela expressão prótese total do joelho e refere-se à substituição do joelho doloroso ou disfuncional por um dispositivo mecânico, semelhante a um joelho, que permitirá aliviar a dor e recuperar a função.

Como funciona uma prótese total do joelho

A prótese total do joelho é um dispositivo mecânico que é implantado com o propósito de substituir a parte da articulação que está doente, mais frequentemente com artrose. Assim, substitui-se a interface articular do fémur, da tíbia e também, frequentemente, da rótula.

Os componentes implantados são de uma liga metálica inerte para o nosso organismo e também de polietileno de alta densidade para resistir ao desgaste.

Indicações do procedimento cirúrgico

A indicação mais comum para a colocação de uma prótese do joelho é a degeneração articular que causa dor e limitação funcional incapacitantes. A esta degeneração articular chama-se Artrose do Joelho. Para a causa desta degeneração articular podem contribuir fatores como fraturas ou traumatismos antigos, desvios do eixo de carga, cirurgias anteriores, artrite reumatoide, gota, hemofilia, entre outros. Porém, na maior parte das situações, não é possível identificar nenhum fator claro que tenha diretamente influenciado o desgaste articular e diz-se que a artrose é idiopática.

Quando os sintomas não conseguem ser controlados através da medicação ou outro tratamento conservador a prótese total do joelho surge como a solução para aliviar a dor e devolver a autonomia ao paciente.

Como qualquer outro dispositivo implantado, a prótese total do joelho sofre desgaste com o uso. Este desgaste é tanto maior quanto maior for o tempo que estiver implantada e quanto maior for o uso dado à mesma. Como exemplo, podemos imaginar que se a prótese do joelho for implantada a um paciente de 30 anos, muito ativo, esta terá muito mais desgaste que se a mesma for implantada a um paciente de 60 anos com atividade moderada. Por este motivo é comum propor a artroplastia total do joelho como tratamento cirúrgico apenas em pacientes com mais de 60 anos, porém, este procedimento pode ser proposto mais cedo se efetivamente for a solução mais adequada – a proposta é sempre individual.

Com a evolução dos materiais que compõem a prótese e com a evolução da técnica cirúrgica é possível nos dias de hoje implantar próteses do joelho que têm uma durabilidade média de cerca de 90% ao fim de 15 anos e de cerca de 80% ao final de 20 anos.

Objetivo do procedimento cirúrgico

Um fator importante na decisão de implantar uma prótese do joelho passa pela noção daquilo que a prótese pode ou não fazer. Deve-se sempre balancear na decisão os riscos que a cirurgia e o material implantado implicam com o benefício resultante tanto na dor como na função da articulação.

Mais de 90% das pessoas a quem lhe foi colocada uma prótese total do joelho obtiveram uma redução franca das dores no joelho e uma melhoria significativa da habilidade de realizar as atividades do dia a dia mais comuns. Porém, a cirurgia não vai, como é óbvio, permitir realizar aquilo que não era possível realizar antes de ter artrose no joelho.

Mesmo com um uso normal, todos os implantes acabam por apresentar algum desgaste. Uma atividade excessiva ou um peso aumentado pode acelerar este desgaste normal. Este facto pode raramente provocar que o implante se descole ou fique doloroso. Assim, é normal que se aconselhe que não sejam praticadas atividades de alto impacto como a corrida, o salto ou outras atividades de elevado desempenho após a cirurgia.

A atividade física adequada e realista após a cirurgia inclui as caminhadas, natação, golf, condução, bicicleta, dança, entre outras atividades de baixo impacto que podem ser discutidas com o seu Médico.

O que se faz durante o procedimento cirúrgico

Na cirurgia para colocação da prótese total do joelho, o interior do joelho é abordado através de uma incisão anterior que permitirá o acesso à articulação e permitirá colocar os componentes da prótese. São depois utilizados instrumentos precisos que permitem alinhar os componentes da prótese segundo os ângulos planeados através dos exames previamente realizados no pré-operatório. Após a preparação das estruturas ósseas e ligamentares para receber a prótese, os componentes são então cimentados ao osso.

Com o uso de uma abordagem menos agressiva para as estruturas do joelho, uma técnica anestésica adequada e das novas técnicas de prevenção de perda de sangue e analgesia, é possível obter um pós-operatório quase sem dores e frequentemente sem qualquer necessidade de transfusão de sangue.

Complicações e riscos da cirurgia

Como qualquer procedimento cirúrgico, existem riscos relacionados com o procedimento cirúrgico e com o tipo de anestesia administrada. Embora muito pouco frequentes, de entre as complicações pós-cirúrgicas deve-se ter em atenção as seguintes:

Trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar

O risco de trombose venosa é francamente reduzido com a medicação profilática instituída durante o pós-operatório e que deve ser mantida pelo período de 4 a 6 semanas. A mobilização precoce está também relacionada com a redução destes fenómenos embólicos.

Infecção

A infeção pode ocorrer tanto na ferida cirúrgica como ao redor da prótese, sendo que neste último caso pode ser precoce ou tardia – pode ocorrer até vários anos depois. Porém, na prótese total do joelho, esta complicação é incomum e, tendo em conta a técnica utilizada atualmente, é de cerca de 1-2%.

Problemas relacinados com o implante

Embora os implantes da prótese do joelho continuem a evoluir, estes podem sofrer desgaste ou descolamento asséptico, podendo ser necessária uma nova cirurgia para substituir os componentes. Apesar de, na generalidade dos casos, ser prevista uma recuperação da flexão até aos 110-120º após a cirurgia, por vezes, por situação alheias ao procedimento e relacionadas com a cicatrização, o arco de movimento pode não ser recuperado na sua totalidade – principalmente em situação em que já havia uma franca limitação antes da cirurgia.

Lesões neurvasculares

Apesar de muito pouco frequentes, podem ocorrer lesões em nervos ou vasos sanguíneos durante o procedimento. A situação mais frequentemente encontrada é uma ligeira perda de sensibilidade da face anterior do joelho, relacionada com a incisão necessária para a realização do procedimento – esta situação tende a melhorar com o passar do tempo.

Dor no joelho

Um número pequeno de pacientes pode continuar a ter alguma dor mesmo após a cirurgia. Porém esta complicação é rara e a maioria dos pacientes experimenta um excelente alívio da dor após a cirurgia.

Pós-operatório

Na segunda consulta, às 2 semanas de pós-operatório, deverá conseguir fazer extensão completa (esticar completamente a perna) e flexão de pelo menos 90º (dobrar a perna como se estivesse sentado numa cadeira).

Posição do membro operado

É um erro colocar almofadas debaixo do joelho, mesmo que se sinta mais confortável. Pode, por outro lado, colocar um suporte debaixo do tornozelo de forma a esticar a perna – é importante favorecer a extensão. Pode, por exemplo, enquanto sentado, colocar o pé em cima de uma cadeira.

Gelo

Deve colocar gelo durante períodos curtos, várias vezes por dias, de modo a maximizar os efeitos e minimizar o risco de queimadura pelo gelo. Assim,

• Durante as primeiras 2 semanas pode aplicar por períodos de 60 min, 4 a 6 vezes por dia, por cima das ligaduras;
• Após as primeiras 2 semanas deverá aplicar durante períodos mais curtos de 20 min, principalmente depois da fisioterapia; sempre protegendo o joelho com um pano.

Deve ter o cuidado de nunca molhar o penso ou as ligaduras.

Deambular

O uso das canadianas tem como função o repouso da articulação operada durante o período de cicatrização. De uma forma geral, as canadianas são abandonadas após 3-4 semanas após a cirurgia.

Regresso à atividade

Trabalhar

O regresso ao trabalho depende essencialmente das atividades que desempenha no seu dia-a-dia e o tempo correto deverá será avaliado individualmente. Igualmente deverá cumprir um programa de fisioterapia para ganhar confiança e aptidão propriocetiva no joelho operado.

Conduzir

Poderá voltar a conduzir assim que se sinta confortável e seguro para o fazer e receber indicação médica nesse sentido. Nesse momento deverá ter deixado de usar muletas, sentir-se com energia suficiente para conduzir, ser capaz de se sentar confortavelmente e conseguir dobrar corretamente o seu joelho. Deverá também sentir-se apto para realizar uma travagem de emergência caso necessite. De acordo com a lei, após um procedimento cirúrgico, para poder voltar a conduzir, você deverá ser considerado apto por mim, ou seja, capaz de reagir em qualquer situação de condução sem que isso interfira na sua segurança e na dos condutores e peões. De uma forma geral, poderá voltar a conduzir assim que deixar de ser necessária medicação analgésica.

Atividade física

Deverá continuar a praticar os exercícios prescritos durante a terapia física e reabilitação durante pelo menos 2 meses após a cirurgia. Em certas situações poderá ser benéfico a utilização de uma bicicleta estática no seu domicílio para aumentar a massa muscular e o arco de movimento.

Assim que for considerado apto pelo seu Médico poderá voltar às atividades desportivas que praticava antes:

• Poderá deambular sem limitações;
• A natação é uma atividade de baixo impacto excelente após a artroplastia total do joelho, sendo que poderá iniciar assim que a cicatriz cirúrgica o permita;
• Outras atividades de baixo impacto que poderá praticar incluem as caminhadas, golf, condução, bicicleta, dança e mesmo ténis (de baixo esforço).

As atividades de baixo impacto permitirão aumentar a longevidade da sua prótese.

Fisioterapia e Reabilitação

A fisioterapia é fundamental e deve contribuir para:

• Recuperação da mobilidade do joelho e seu arco de movimento;
• Recuperação da força muscular;
• Treino do controlo e resposta muscular. Treino propriocetivo.

A fisioterapia terá início ainda durante o internamento, geralmente após o 2º dia pós-operatório.

A sua motivação para executar alguns movimentos e exercícios é essencial para uma recuperação precoce e otimizar os resultados da cirurgia.

A informação apresentada neste folheto tem apenas como intuito o esclarecimento de questões básicas, princípios e procedimentos aos pacientes, familiares e outros interessados. Não tem assim caráter vinculativo, devendo todos os outros assuntos endereçados ao autor.

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Sintomatologia do síndrome patelofemoral

Esta patologia é caracterizada por um grupo de sintomas que são fácilmente identificáveis e que frequentemente resolvem com o tratamento conservador. A apresentação mais comum é uma dor que varia com as posições do joelho e geralmente tem um agravamento de índole mecânica em situações de sobrecarga da rótula – como são o subir e descer escadas e o estar muito tempo sentado.

É imperativo diferenciar o síndrome patelofemoral de outros tipos de patologias ortopédicas. Em primeiro lugar na lista de diagnósticos diferenciais surge a instabilidade patelofemoral, sendo que esta se diferencia do síndrome patelofemoral por estar associada a um desequilíbrio mecânico ou anatómico que propicia fenómenos de instabilidade tais como a luxação recorrente ou subluxação rotuliana.

Etiologia e patofisiologia do síndrome patelofemoral

Não existe realmente um consenso quanto à patofisiologia desta doença. Porém, cree-se que na sua origem estará um desequilíbrio das forças que compensam o movimento da rótula sobre a tróclea do fémur na flexão e extensão do joelho. Este desequilíbrio de forças resultaria em fenómenos inflamatórios e vasculares que desencadeariam dor nas estruturas rotulianas (osso subcondral) e para-rotulianas (asa externa da rótula, gordura de Hoffa, etc…).

Devemos recordar-nos que a cartilagem em si não dói, visto não ter receptores nervosos para a dor, e que a sua principal função é servir de amortecedor e de superfície de deslizamento entre as estruturas articulares. Assim, quando se produz um desequilíbrio da distribuição das cargas, cria-se uma sobrecarga nas estruturas adjacentes – situação esta que provoca a dor.

Normalmente o síndrome patelofemoral surge num contexto de susceptibilidade anatómica por parte do doente. A atrofia do músculo vasto interno, alterações torcionais da tíbia e fémur, a displasia da tróclea femoral ou da rótula, entre outras alterações tornam a articulação patelofemoral mais susceptível a situações de sobrecarga mecânica. Porém, a esta susceptibilidade anatómica tem que ser adicionada uma situação de sobrecarga como um aumento de peso repentino, gravidez ou mesmo caminhadas prolongadas sem preparação física. No extremo, se várias alterações anatómicas se conjugam podem condicionar situações de instabilidade rotuliana.

Diagnóstico do síndrome patelofemoral

O diagnóstico deste síndrome é fundamentalmente clínico, podendo ser complementado com exames complementares de diagnóstico no caso de surgirem dúvidas no diagnóstico diferencial ou em situações que não respondem ao tratamento conservador.

Assim, o diagnóstico é realizado com base na história clínica, que engloba as queixas, situações que desencadeiam dor e história de patologias ortopédicas. Complementarmente é realizado um exame físico focado no joelho, avaliando a principalmente a articulação patelofemoral, discernindo de outras fontes que possam causar sintomas semelhante (como é o caso da patologia meniscal).

Tratamento do síndrome patelofemoral

O tratamento do síndrome patelofemoral é acima de tudo não cirúrgico, sendo que com este tratamento cerca de 85% a 90% dos casos acabam por resolver no prazo de 1 ou 2 meses (ou mais nos casos mais renitentes).

Porém, os restantes casos que não cedem à terapia conservadora devem ser reavaliados em busca de situações clínicas não diagnosticadas tais como a instabilidade femoro-patelar ou mesmo lesões da cartilagem (tanto do fémur como da rótula). O tratamento dos casos que não cedem à terapia conservadora pode implicar a abordagem cirúrgica.

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