Publicações Weinmann - Tópicos de Patologia Clínica

Apresentação

2010-12-16T13:54:00.000-08:00

Maior empresa de Medicina Laboratorial do sul do país, o Laboratório Weinmann S.A., fundado em 1929, é referência nacional em gestão de qualidade, processos e tecnologia. Tem 25 unidades em Porto Alegre, Grande Porto Alegre e Região da Serra, sob as marcas Weinmann Laboratório e Laboratório Faillace.

A empresa também disponibiliza produtos diferenciados com as marcas Weinmann Tecnologia, Weinmann Pesquisa Clínica e Weinmann Hemoterapia.

Com pioneirismo, qualidade, confiabilidade e precisão em procedimentos e resultados, o Laboratório Weinmann S.A. oferece serviços e técnicas modernas e seguras, sendo destaque a relação com o cliente, tecnologia e incisiva atuação em responsabilidade social.

O Laboratório Weinmann sempre investiu no conhecimento científico. Desde 1992, publica os "Tópicos de Patologia Clínica" e produz trabalhos apresentados nos maiores congressos do setor.

Influenza A H1N1

2010-07-01T12:47:00.000-07:00

|BIOLOGIA MOLECULAR|

GENERALIDADES

Em março de 2009, foi descrita no México uma nova variante de Influenza A H1N1, associada a um quadro de pneumonia viral grave, com rápida evolução para insuficiência respiratória e elevada letalidade. O isolamento e posterior sequenciamento do RNA viral identificou a presença de sequências gênicas semelhantes às encontradas em gripe de porcos, sendo popularizada a nomenclatura gripe suína. Apesar da semelhança entre os vírus, a transmissão entre porcos e humanos não foi totalmente comprovada. Essa variante de Influenza propagou-se rapidamente para os diversos continentes, sendo declarada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), em 11 de junho de 2009, como a primeira pandemia de gripe do século XXI.

Com a chegada do inverno no hemisfério sul, o vírus passou a alastrar-se para diversos países nessa região, atingindo o Brasil em julho de 2009, em especial as regiões sul e sudeste. O grande número de doentes com quadro de síndrome respiratória aguda grave acarretou uma intensa sobrecarga dos recursos de saúde dessas localidades, com superlotação de emergências e unidades hospitalares.

No Brasil, mais de 80 mil pacientes foram notificados com suspeita de formas graves da gripe pelo Influenza A H1N1, com mais de 1.600 mortes confirmadas entre julho e setembro de 2009.

O quadro clínico dessa infecção é muito semelhante à gripe sazonal, predominando os sintomas de febre, tosse, dispneia e mialgia. O surgimento de insuficiência respiratória ocorre com frequência maior que os relatados na gripe sazonal, estando em maior risco as gestantes, pacientes com doenças crônicas, obesos, crianças menores que dois anos e adultos jovens.

O tratamento da gripe A H1N1 é realizado através dos inibidores de neuraminidase, estando disponível no Brasil o Oseltamivir. A medicação mostrou-se eficaz no tratamento de gripe sazonal, sendo fornecida pelo Ministério da Saúde para o tratamento de casos suspeitos de síndrome respiratória aguda grave por Influenza. No final de 2009, foram disponibilizados os primeiros lotes de vacina contra Influenza A H1N1 pandêmica, sendo que os estudos demonstraram eficácia vacinal superior a 95%.

METODOLOGIA

O diagnóstico da gripe A H1N1 deve ser feito pela detecção do vírus em secreção respiratória por PCR em tempo real. O protocolo para a realização do teste foi descrito pelo FDA no início da pandemia da gripe e está disponível para livre acesso pela OMS. A metodologia é utilizada pelos centros de referência nacionais para o diagnóstico e controle epidemiológico, fazendo parte do protocolo de diagnóstico do Ministério da Saúde. A identificação do vírus Influenza A H1N1 de linhagem suína é baseada na detecção de segmentos dos genes H1 e/ou PA. O vírus Influenza A sazonal é identificado pela amplificação do gene NSP comum a todas as linhagens do vírus Influenza A.

MODELO DE RESULTADO

Vírus Influenza A H1N1 – linhagem suína.

Material:

Resultado:

Influenza A H1N1 – Linhagem suína:

Influenza A sazonal:

LEITURAS SUGERIDAS

1. Site OMS – H1N1: http://www.who.int/csr/disease/swineflu/en/

2. Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans. NEJM Number 25 Volume 360:2605-2615 June 18, 2009. http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/25/2605.
Acessado em 01/03/2010.

3. Perez-Padilla,R et cols. Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A (H1N1) in Mexico Volume NEJM Number 7 Volume 361:680-689 August 13, 2009. http://content.nejm.org/cgi/content/short/361/7/680
Acessado em 01/03/2010.

4. Louie, JK et cols. Severe 2009 H1N1 Influenza in Pregnant and Postpartum Women in California. NEJM Number 1 Volume 362:27-35. January 7, 2010 http://content.nejm.org/cgi/content/short/362/1/27
Acessado em 01/03/2010.

5. Greenberg, ME et cols. Response to a Monovalent 2009 Influenza A (H1N1) Vaccine. NEJM Number 25 Volume 361:2405-2413. December 17, 2009. http://content.nejm.org/cgi/content/short/361/25/2405
Acessado em 01/03/2010

Autor: Gustavo Faulhaber
Contato: gfaulhaber@weinmann.com.br
Data: Maio / 2010

Determinação dos níveis de vitamina D

2009-12-22T09:20:00.000-08:00

| BIOQUÍMICA|

GENERALIDADES

A vitamina D é um hormônio esteróide, conhecido pelo seu importante papel na regulação dos níveis séricos de cálcio e fósforo e na mineralização óssea. A deficiência severa de vitamina D está associada a quadros de raquitismo em crianças e osteomalácia em adultos; deficiências leves podem levar à redução nos níveis de cálcio sérico, com elevação dos níveis do hormônio da paratireóide (PTH) resultando em hiperparatireoidismo secundário, perda óssea e osteoporose.

Pesquisas recentes evidenciam que, além da importância na homeostase do cálcio e na regulação do metabolismo ósseo, a vitamina D desempenha um relevante papel em diversas doenças metabólicas, musculares, cardíacas e neurológicas. Essa diversidade de efeitos biológicos se explica pela expressão de receptores celulares específicos de vitamina D em um grande número de tecidos. Diversos estudos demonstram que o polimorfismo desses receptores justifica a propensão para diferentes quadros associados a essa vitamina, como diabetes mellitus tipo II, hipertensão, dislipidemia e diferentes tipos de neoplasias malignas como as de mama, próstata e trato digestivo.

Apesar de existirem várias formas de vitamina D, as mais conhecidas são o colecalciferol (vitamina D3), produzido na pele a partir da exposição às radiações ultravioletas, e o ergocalciferol (vitamina D2) presente em suplementos de vitamina D de origem vegetal. A vitamina D3, biologicamente inativa, é a fonte mais importante de vitamina D.

A 25-hidroxivitamina D [25(OH)D], produto do metabolismo hepático da vitamina D3, é a principal forma circulante, com meia-vida em torno de duas a três semanas. O metabólito 1,25-hidroxivitamina D [1,25(OH)D], produzido a partir do metabolismo renal da 25(OH)D, é a forma biologicamente ativa, entretanto sua meia-vida curta (6-8 horas) e a sua baixa concentração circulante (cerca de mil vezes inferiores ao seu precursor) limita a sua utilidade diagnóstica. A determinação da 1,25(OH)D se restringe a condições clínicas especiais como o diagnóstico de raquitismo resistente à vitamina D e o diagnóstico diferencial de hipercalcemias não dependentes de PTH. Nesse contexto, o nível sérico da 25(OH)D é considerado o melhor indicador para definir deficiência de vitamina D. Além de auxiliar na definição da deficiência de vitamina D, a sua determinação é útil na avaliação da hipercalcemia, quando pode estabelecer ou excluir a possibilidade de intoxicação por vitamina D.

METODOLOGIA

Entre os métodos disponíveis para a determinação de 25(OH)D sérica estão os imunoensaios competitivos baseados em anticorpos específicos e os ensaios que utilizam cromatografia líquida de alto desempenho (HPLC) com quantificação por leitura UV ou espectrometria de massa. Os ensaios competitivos, passíveis de automação, medem a 25(OH)D derivada da vitamina D3 enquanto que o HPLC, dosa a vitamina D2 e D3.

VALORES DE REFERÊNCIA E PREVALÊNCIA

Os níveis de 25(OH)D considerados desejáveis à manutenção das funções fisiológicas normais ainda são motivo de controvérsias na literatura. A ausência de uma padronização entre as diferentes metodologias existentes para determinação de 25(OH)D e a variação dos seus níveis com relação a gênero, latitude geográfica, estação do ano, obesidade e população estudada contribuem para esta controvérsia.

A maioria dos estudos fundamenta-se em valores de PTH para estabelecer os níveis considerados satisfatórios de 25(OH)D. Neste contexto, valores abaixo dos quais ocorre uma elevação nos níveis de PTH, caracterizando uma alteração na homeostase do cálcio e hiperparatireoidismo secundário, são indicativos de deficiência de vitamina D.

Ainda que não exista um consenso, diversos autores consideram como desejáveis níveis de 25(OH)D entre 30 e 60ng/mL (75 e 150nmol/mL).

Existem poucos estudos sobre a prevalência de deficiência de vitamina D no Rio Grande do Sul. Um estudo realizados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, mostrou níveis séricos de 25(OH)D inferiores a 20ng/mL em 57% (n=73) de médicos residentes. Neste estudo, a prevalência de hiperparatireoidismo secundário foi de cerca de 40%.

Com o objetivo de comparar os valores de referência de 25(OH)D obtidos com a metodologia eletroquimioluminescente (ECLIA), com os citados na literatura, desenvolvemos um estudo correlacionando as concentrações séricas de 25(OH)D com os níveis de PTH e cálcio total em um grupo de nossos colaboradores (n=52). Do total, 47% dos colaboradores tinham níveis séricos de 25(OH)D inferiores a 20ng/mL. Destes, cerca de 4% tinham hiperparatireoidismo secundário. Os valores de referência estimados para o 25(OH)D por ECLIA, e atualmente utilizados em nossos laudos, foram semelhantes aos descritos em outros estudos.

MODELO DE RESULTADO

Vitamina D3 - 25(OH)D

Resultado:

Método: Eletroquimioluminescência

Valores de referência:

desejável: 30-60ng/mL
limítrofe: 20-30ng/mL
deficiência leve: 10-19ng/mL
deficiência severa: < 10ng/mL

Podem ocorrer variações relacionadas a gênero, idade, estação do ano, latitude geográfica e grupos étnicos.

LEITURAS SUGERIDAS

1) Holick MF.Vitamin D status: Measurement, interpretation and clinical application. Ann Epidemiol 2009,19:73-78

2) Cavalier E., Delanaye P., Chapelle JP., Souberbielle Jc. Vitamin D: current status and perspectives. Clin Chem Lab Med. 2009, 47(2): 120-127.

3) Premaor MO., Paludo P., Manica D., Rossatto ER. et all. Hypovitaminosis D and secondary hyperparathyroidism in resident physicians of a general hospital in southern Brazil. J Endocrinol Invest. 2008, 31(11):991-995.

Autor Beatriz Von Poser
Contato: bposer@weinmann.com.br

Validação de metodologia de Microarray (PapilloCheck®) para detecção de genótipos de HPV e estudo de prevalência em amostras genitais

2009-11-11T19:28:00.000-08:00

Tarissa Torres Moreira, Diogo André Pilger , Vlademir Cantarelli

INTRODUÇÃO

O câncer de colo do útero (CCU) é o segundo tipo de câncer mais comum em mulheres no mundo. Estima-se que surjam em torno de 493.000 novos casos por ano com aproximadamente 270.000 mortes. (2,6,7,8,12,13,16,22) Diversos trabalhos evidenciam claramente que certos genótipos do Papiloma Vírus Humano (HPV) estão etiologicamente relacionados ao CCU. (14)

A ligação entre infecções genitais pelo HPV e o CCU foi inicialmente demonstrada na década de 1980, pelo virologista alemão Harold zur Hausen. Desde então, uma evidente relação entre o HPV e o CCU foi estabelecida, sendo atualmente considerada maior, por exemplo, do que a existente entre o fumo e o câncer de pulmão (1). Atualmente, o HPV está relacionado a 99,7% dos casos de CCU em todo o mundo. Adenocarcinomas da cérvice uterina também são relacionados ao HPV, mas a correlação é menos pronunciada e dependente da idade dos pacientes. (1)

O HPV é um vírus não envelopado capaz de infectar tecidos epiteliais humanos, incluindo pele, epitélio ano-genital, epitélio oral e cavidade de mucosas. A infecção genital é transmitida diretamente por contato sexual, indiretamente por contato com objetos contaminados e raramente por transmissão vertical. (16)

O genoma do HPV consiste em uma dupla fita de DNA circular que contém aproximadamente 7900 bp com 8 a 9 janelas de leitura (open reading frame) e uma região regulatória. O vírus não sintetiza nenhuma enzima, assim, depende do hospedeiro para completar seu ciclo de vida, sendo hermeticamente ligado ao programa de diferenciação da célula epitelial infectada. (16) O HPV possui duas proteínas regulatórias chamadas proteínas precoces (early) E1 e E2, três importantes oncogenes E5, E6 e E7 e duas proteínas do capsídeo, tardias (late) L1 e L2. (11,19) As proteínas virais precoces são expressas nas células basais infectadas e dentro das camadas epiteliais mais baixas. Quando as células infectadas alcançam a superfície, a produção das proteínas tardias permite o desprendimento dos virions maduros. (16)

Os oncogenes E6 e E7 são os responsáveis pela transformação maligna das células infectadas, interferindo na função das proteínas-chave da supressão tumoral através dos genes p53 e retinoblastoma (pRb), prolongando o ciclo celular através da supressão da apoptose e contribuindo para o desenvolvimento das lesões associadas ao HPV.(13,16,17,19)

Existem mais de 100 tipos conhecidos de HPV, dos quais 40 têm tropismo especialmente pela mucosa ano-genital. São classificados como baixo risco ou alto risco, baseados no seu potencial em provocar lesões malignas. (14,20,3) Dessa maneira, são classificados como alto risco (High-Risk - HR) os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, e 82. Já os tipos 26, 53 e 66 são classificados como “provavelmente de alto risco”. (14,20) Doze tipos (6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81 e CP6108) foram classificados como baixo risco (Low-Risk - LR) e três tipos (34, 57 e 83) foram associados a um risco indeterminado. (14)

A infecção persistente por HPV-HR tem sido demonstrada como um fator causal necessário para o desenvolvimento de neoplasia intra-epitelial cervical e potencial progressão ao CCU. (7,10,17,20)

Em aproximadamente todos os casos de CCU têm sido encontrados genótipos de HPV-HR, com proporções decrescentes encontradas entre lesões de alto risco e baixo risco, respectivamente. Muitas infecções por HPV são transitórias e assintomáticas e são eliminadas pela imunidade do hospedeiro sem conduzir a anormalidades celulares. (20)

Um grande percentual de mulheres adquire uma nova infecção por HPV a cada ano sendo que em mulheres mais velhas é mais comum a persistência da infecção e o desenvolvimento de uma lesão cancerosa. Estudos epidemiológicos têm mostrado que o HPV 16 e o HPV 18 são os tipos mais comuns, estando presentes em infecções simples ou múltiplas em até 70% dos cânceres cervicais invasivos. (7,3) O HPV 16 e/ou 18 são encontrados em 45% das lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau (NIC2 ou 3) e o HPV 16 está presente em aproximadamente 25% das lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau (NIC1). O HPV 16 é a causa mais prevalente de câncer cervical, ocorrendo em 55% dos carcinomas escamosos e 31% dos adenocarcinomas.

O HPV 18, por outro lado, causa 12% dos carcinomas escamosos, com um adicional de 38% dos adenocarcinomas. Seis outros tipos de HPV (45,31,33,52,58 e 35) são os responsáveis por 19% dos cânceres cervicais, e desses os mais importantes são os tipos 45 e 31, que são encontrados em 10% dos casos. Até hoje, o desenvolvimento de vacinas profiláticas contra o HPV estão focadas nos tipos 16 e 18, 11 e 6. (7)

Vários outros fatores provavelmente estão envolvidos na carcinogênese: (1) Fatores ambientais ou exógenos, incluindo contraceptivos hormonais, fumo, paridade e coinfecção com outros agentes transmitidos sexualmente; (2) fatores virais, como infecção por tipos específicos, coinfecção com outros tipos de HPV, HPVs variantes, carga viral e integração viral; (3) fatores do hospedeiro, como hormônios endógenos, fatores genéticos e outros fatores relacionados à resposta imune.(13)

Diversos estudos têm mostrado que testes para detecção de HPV-HR, utilizados como uma ferramenta adjunta à citologia, podem melhorar a eficácia dos programas de screening na detecção de lesões subjacentes ou seu subsequente desenvolvimento, para mulheres com lesões citológicas menores ou equívocas. Além disso, permitem o seguimento para mulheres tratadas para lesões de alto grau para predizer um sucesso ou falha no tratamento. (20)

As principais metodologias empregadas para avaliação laboratorial da presença do HPV envolvem os métodos moleculares de captura híbrida e Reação da Cadeia da Polimerase (PCR). Atualmente, metodologias mais avançadas, como o microarray permitem, além da avaliação da presença ou ausência do vírus, também a genotipagem do vírus.

O kit da Captura Híbrida Digene (HC2) é o único atualmente aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) para a detecção do DNA do HPV em amostras cervicais. (10,22) A sensibilidade analítica deste ensaio varia de 6.6 a 17.6 pg/mL dependendo do tipo de HPV. Como em qualquer ensaio, existem algumas limitações na Captura Híbrida. As mais comuns são as reações cruzadas observadas, podendo levar a resultados falso-positivos. Resultados falso-negativos são estimados em 1.1 a 7.5% das determinações e podem ocorrer devido a baixos níveis de infecção viral, erro na amostra ou presença de substâncias interferentes, como cremes antifúngicos, contraceptivos em gel ou duchas (1).Além disso, limita-se à diferenciação entre HPV de alto e baixo risco, não fornecendo o genótipo viral envolvido. (2,12)

Um método alternativo para a detecção e genotipagem de HPV é a tecnologia microarray (PapilloCheck®, Greiner Bio-One GmbH, Germany) baseado na amplificação do genoma viral através do PCR e posterior hibridização com sondas específicas para os diferentes tipos de HPV, capaz de detectar e identificar simultaneamente 24 genótipos distintos de HPV.

O objetivo desde estudo é comparar a metodologia de microarray (PapilloCheck – Greiner BioOne) com o método de referência (Captura Híbrida – Digene) para detecção de HPV em amostras genitais e estimar a prevalência dos principais tipos virais, índices de coinfecção e associação dos tipos mais prevalentes em amostras de pacientes submetidos a investigação laboratorial.

MATERIAIS E MÉTODOS

Para o estudo de prevalência viral foram utilizadas 1144 amostras de pacientes submetidos à investigação laboratorial da presença de HPV no Laboratório Weinmann, sem condição clínica conhecida, coletados sequencialmente durante o período de maio de 2008 a abril de 2009 As amostras foram coletadas no meio de transporte Universal Collection Medium (Digene) e armazenadas sob refrigeração até posterior análise. Uma fração em torno de 15% do total de amostras coletadas (n = 176) foi utilizada para o estudo de comparação entre as metodologias de Captura Híbrida e microarray (PapilloCheck®). Ressalta-se que neste estudo comparativo foram consideradas para análise somente as amostras que apresentavam HPV-HR.

O teste de HC2 (Digene Corporation) foi utilizado seguindo o protocolo preconizado pelo fabricante, constituído basicamente por cinco etapas: desnaturação da amostra a 65°C por 45 minutos, hibridização, captura dos híbridos, reação dos híbridos com o conjugado e detecção dos híbridos por quimioluminescência. Reagindo com sonda gênica específica, o material para análise forma híbridos de RNA/DNA que são capturados por anticorpos que revestem as paredes de tubos ou microplaca. A seguir, os híbridos imobilizados reagem com anti-anticorpos específicos conjugados à fosfatase alcalina formando substrato estável que é posteriormente detectado por quimioluminescência ultra-sensível. A carga viral é estimada em unidades relativas de luz emitidas (relative light units – RLU).

A Captura Híbrida para HPV-HR possui sensibilidade analítica de 1pg/ml, equivalente 0,1 cópia de vírus por célula. Utiliza sondas de RNA altamente específicas para detectar os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68.

O teste de microarray (PapilloCheck®, Greiner BioOne) é baseado na detecção do fragmento do gene E1 de 24 diferentes tipos de HPV. Inicialmente o DNA humano e viral é extraído com o kit Qiamp DNA (Qiagen). Posteriormente um fragmento de aproximadamente 350 pares de bases do gene é amplificado através da reação de PCR. Resultados falso-negativos são evitados pela amplificação conjunta do gene humano ADAT1 (Adenosina deaminase 1). Um segundo passo consiste na hibridização dos produtos da reação anterior por 15 minutos à temperatura ambiente em lâminas revestidas com probes específicas para cada tipo viral analisado. Finalmente, a lâmina é lavada e a fluorescência resultante é automaticamente analisada em um escâner específico. O kit faz a detecção e genotipagem simultânea de 24 diferentes tipos de HPV, sendo 7 de baixo risco (6, 11, 40, 42, 43, 44 e 70), 17 de alto risco (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82).

Ocasionalmente, foi utilizada uma terceira metodologia para solucionar resultados discordantes entre as duas metodologias anteriores. Esta metodologia consiste na amplificação do gene através de PCR convencional (MY 09/11) e/ou Real-time PCR e detecção posterior em gel de agarose.

Para análise estatística dos resultados foi utilizado o software SPSS versão 16.0.

RESULTADOS

Das 1144 amostras analisadas, 1004 (87,8%) foram do sexo feminino e 140 (12,2%) do sexo masculino. A média de idade foi 31,6 anos para as mulheres e 33,5 para os homens. Os pacientes positivos para HPV16 apresentaram-se mais jovens, com média de idade de 27,9 anos enquanto que a média de idade para os pacientes negativos para este subtipo foi de 32,1 anos (p<0,001).

Do total de amostras analisadas, 485 (42,4%) apresentaram ao menos a presença de um tipo de HPV e os 57,6% restantes apresentaram resultados indetectáveis pela metodologia de microarray.

Dentre os 485 pacientes com resultados positivos, considerando ambos os sexos, os tipos de alto risco mais prevalentes foram o HPV16 (19,0%), HPV56 (15,9%), HPV51 (12,0%) e HPV31 (9,1%). Os tipos de baixo risco mais prevalentes foram o HPV42 (10,5%), HPV6 (8,5%), HPV44 (8,5%) e o HPV11 (6,0%). Entre homens e mulheres não houve diferença estatisticamente significativa entre os tipos pesquisados (Tabela 1). Foram observados 206 (42,5%) casos de coinfecção, sendo que 105 (51,0%) amostras apresentaram infecção por 2 tipos de HPV, 45 (21,8%) por 3 tipos, 32 (15,5%) por 4 tipos, 15 (7,3%) por 5 tipos e 9 (1,9%) por mais de 5 tipos de HPV, conforme demonstrado na tabela 2. Os subtipos de alto risco HPV16, HPV35, HPV39, HPV51, HPV52, HPV56, HPV59, HPV68, HPV73 e HPV82, foram mais frequentes na presença de coinfecção do que na infecção simples (p<0,001).

Dos pacientes considerados positivos, somente 8 (1,6%) foram avaliados mais de uma vez, o que possibilitaria a avaliação de persistência viral. Para estas amostras, todas do sexo feminino, os subtipos de alto risco mais frequentes foram HPV31, HPV33, HPV39, HPV45, HPV53 e HPV68, conforme observado na tabela 3.

No estudo da comparação entre as duas metodologias, o coeficiente kappa Cohens de foi de k=0,68., resultado considerado como de fraca concordância. A concordância específica entre os resultados positivos foi de 92,2% e entre os negativos de 76,0%. Os resultados foram concordantes para 148 amostras (91 positivas e 57 negativas). Dezesseis amostras foram consideradas positivas pelo HC2, 10 destas foram negativas pelo PapilloCheck® e 6 continham tipos de baixo risco, sugerindo reação cruzada entre as probes de alto risco no sistema HC2 com alguns tipos de HPV de baixo risco (como o 11 e 42). Doze amostras foram consideradas negativas pelo HC2 e positivas pelo PapilloCheck® (Tabela 4). As amostras discordantes foram novamente analisadas utilizando o PCR convencional (MY 09/11). Todas essas amostras continham no mínimo um tipo de HPV-HR, e foram consideradas falso-negativas pelo HC2. Em amostras com alta carga viral, como sugerido por altos valores RLU no HC2, os índices de positividade dos diferentes métodos de genotipagem e a concordância entre os testes aumenta. Pode ser claramente visto que o número de amostras, quando todos os testes são discordantes nos seus resultados, diminui de 15%, em amostras com um valor HC2 RLU <0,5, para abaixo de 1% em amostras com valor de RLU acima de 100. Portanto, um resultado de um teste de HPV de um teste de genotipagem individual foi considerado verdadeiro positivo ou verdadeiro negativo, se no mínimo dois testes de genotipagem deram um resultado concordante para aquele tipo particular de HPV.

DISCUSSÃO

O DNA de HPV-HR é detectado em 99% dos CCU (4,5). A infecção persistente por HPV-HR tem sido demonstrada como uma das principais causas de CCU no mundo (4,15). A prevalência de HPV encontrada em nosso estudo (42%) foi discretamente mais elevada do que a descrita na literatura, que varia de 15 a 40% na população em geral (18).

Diversos estudos reportam que o HPV 16 é o responsável por quase a metade dos cânceres cervicais no mundo sendo o subtipo mais prevalente nos diversos trabalhos realizados (4). Nossos resultados estão de acordo com estes dados, com uma prevalência de 19%. Porém, quando avaliados homens e mulheres separadamente o HPV16 foi o mais prevalente nas mulheres, nos homens o tipo que apareceu mais frequentemente foi o HPV51 (16,0%), seguido do HPV16 (14,0%), embora não houvesse diferença significativa em relação às mulheres. Já o HPV 18, considerado o segundo tipo mais prevalente em vários estudos (5), foi detectado somente em 5,8% do total de amostras analisadas, sendo em 6,0% das mulheres e 4,0% dos homens o que sugere que esse subtipo não é um dos mais prevalentes na nossa região. O segundo tipo mais prevalente nas mulheres, dentre os HPVs de alto risco, foi HPV56 (16,8%).

Esses resultados podem sugerir uma distribuição gênica do HPV diferente em nossa região ou simplesmente refletir a ausência, nas amostras analisadas, de estágios avançados na carcinogênese do CCU, no quais o HPV16 e o HPV18 parecem ser mais prevalentes. Um estudo englobando somente amostras com alterações citológicas sugestivas de CCU deverá ser realizado de modo a estabelecer qual o real papel de cada tipo viral encontrado. Entretanto, deve-se ressaltar que tipos virais até então pouco prevalentes em nosso meio, como o HPV56, HPV51 e HPV31 foram encontrados em nosso trabalho de maneira inédita na literatura.

Casos de coinfecção com múltiplos tipos oncogênicos de HPV podem afetar a persistência viral e a história natural da infecção por HPV. Alguns estudos têm sugerido um possível papel para a infecção com múltiplos tipos de HPV no desenvolvimento e progressão de neoplasia cervical, enquanto que outros têm mostrado que o risco para lesões pré-cancerosas cervicais ou câncer invasivo em mulheres infectadas com múltiplos tipos de HPV não é maior do que aquelas com infecção simples.(21) Em nosso trabalho, dos pacientes infectados, 42,5% apresentaram coinfecção por dois ou mais subtipos de HPV. Dos 15 tipos de alto risco avaliados, 10 mostraram-se mais frequentes em pacientes coinfectados do que naqueles com infecção simples. Os tipos virais mais encontrados na coinfecção foram o HPV56 (26,2%), HPV16 (25,7%), HPV51 (18,0%), HPV53 (18,0%), HPV42 (16,0%) e HPV66 (15,5%). O significado clínico dessas coinfecções na progressão à carcinogênese ainda necessita ser determinado.

Embora muitas infecções desapareçam espontaneamente sem maiores conseqüências em 1 a 2 anos, algumas infecções persistem. A infecção persistente com o mesmo tipo de HPV-HR aumenta fortemente o risco de lesões pré-cancerosas (4). Virtualmente todos os cânceres cervicais e seus precursores imediatos são consequência da infecção persistente por pelo menos 1 dentre os 15 tipos de HPV carcinogênicos. Dos 1144 pacientes avaliados, 8 (1,6%) realizaram avaliação prospectiva e apresentaram os mesmos tipos virais de HPV, sugerindo persistência da infecção viral, sendo todos eles do sexo feminino. Dentre estes pacientes, 5 apresentaram persistência por tipos de HPV-HR, o que leva a um aumento do risco de CCU. Os tipos de alto risco mais freqüentes na persistência viral foram HPV31, HPV33, HPV39, HPV45 e HPV68, diferentemente do encontrado por Howe (4) em que os subtipos mais frequentemente observados foram o HPV16, HPV31, HPV52 e HPV58. No entanto, uma maior amostragem e um acompanhamento por um período maior seria o ideal para uma melhor avaliação da persistência da infecção por HPV.

O valor de Kappa calculado para a comparação dos resultados dos tipos de HPV entre HC2 e PapilloCheck® foi baixo (k=0,68). Isto pode ser explicado pela provável reação cruzada entre as probes de alto risco do sistema HC2 e alguns tipos de HPV de baixo risco, além da falta de controle da HC2 para avaliação da qualidade da amostra coletada através, por exemplo, de um sistema da avaliação do DNA humano como utilizado no sistema de microarray. O PapilloCheck® permite a detecção de mais amostras positivas quando comparado ao HC2, pois em todos os casos falso negativos pelo HC2, os tipos de HPV detectados pelo PapilloCheck® pertenciam ao grupo de alto risco.

Futuros programas de screening deverão ser desenhados tendo em mente a persistência de HPV-HR, pois a persistência da infecção com tipos desse grupo é associada fortemente com o desenvolvimento de lesões de alto grau.(4) A tecnologia de microarray demonstrou ser uma potente ferramenta para a detecção de HPV, pois pode detectar tanto subtipos de alto risco como de baixo risco e, além disso, permite conhecer todos os tipos de HPV envolvidos numa infecção.

ANEXOS

Tabela 1: Frequência da infecção por cada tipo de HPV em homens e mulheres

Tipo Viral	SEXO FEMININO n=435	% dos casos	SEXO MASCULINO n=50	% dos casos	p
HPV 6	34	7,8%	7	14,0%	0,336
HPV11	25	5,7%	4	8,0%	0,796
HPV16	85	19,5%	7	14,0%	0,158
HPV 18	26	6,0%	2	4,0%	0,405
HPV 31	42	9,7%	2	4,0%	0,112
HPV 33	33	7,6%	3	6,0%	0,468
HPV 35	15	3,4%	2	4,0%	0,952
HPV 39	34	7,8%	3	6,0%	0,436
HPV 40	17	3,9%	4	8,0%	0,337
HPV 42	43	9,9%	8	16,0%	0,442
HPV 43	16	3,7%	1	2,0%	0,420
HPV 44/55	37	8,5%	4	8,0%	0,621
HPV 45	18	4,1%	1	2,0%	0,350
HPV 51	50	11,5%	8	16,0%	0,711
HPV 52	39	9,0%	1	2,0%	0,056
HPV 53	44	10,1%	2	4,0%	0,096
HPV 56	73	16,8%	4	8,0%	0,051
HPV 58	30	6,9%	2	4,0%	0,294
HPV 59	20	4,6%	3	6,0%	0,905
HPV 66	34	7,8%	4	8,0%	0,743
HPV 68	38	8,7%	2	4,0%	0,155
HPV 70	26	6,0%	2	4,0%	0,405
HPV 73	21	4,8%	1	2,0%	0,266
HPV 82	13	3,0%	2	4,0%	0,896

**Legenda: p<0,001

Tabela 2:

Número de Infecções para os indivíduos HPV positivos	n	%
1	279	57,5
2	105	21,6
3	45	9,3
4	32	6,6
5	15	3,2
>5	9	1,8
Total	485	100

**Legenda:
1: pacientes infectados por 1 tipo de HPV;
2: pacientes infectados por 2 tipos de HPV;
3: pacientes infectados por 3 tipos de HPV;
4: pacientes infectados por 4 tipos de HPV;
5: pacientes infectados por 5 tipos de HPV;
>5: pacientes infectados por mais de 5 tipos.

Tabela 3: Avaliação do tipo de HPV em pacientes analisados prospectivamente

	1 vez	2 vezes
Paciente A	HPV31,HPV43,HPV51, HPV52	HPV31,HPV43,HPV51, HPV52
Paciente B	HPV39, HPV45,HPV68	HPV39, HPV45
Paciente C	HPV33,HPV42,HPV51	HPV33,HPV42,HPV51
Paciente D	HPV39,HPV53,HPV68	HPV53,HPV68
Paciente E	HPV44,HPV68	HPV44,HPV68
Paciente F	HPV70	HPV70
Paciente G	HPV70	HPV70
Paciente H	HPV51	HPV51

**Legenda: Pacientes de A a H. Identificação anônima dos pacientes que realizaram análise prospectiva

Tabela 4: Resultados da comparação entre a Captura Híbrida e PapilloCheck para pesquisa de HPV

	HC2 negativo	HC2 positivo	Total
Papillo Check negativo	57	16	16
Papillo Check positivo	12	91	91
Total	69	107	176

*Legenda: HC2: Captura híbrida

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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4 HOWE.E.R, LI. Z, MCGLENNEN.R.C, HELLERSTEDT.L, DOWNS JR. L.S. - Type-specific prevalence and persistence of humanpapillomavirus in women in the United States who are referred for typing as a component of cervical cancer screening. Am J Obstet Gynecol;200:245.e1-245.e7, 2009.

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10 LEE S.H; VIGLIOTTI V.S; VIGLIOTTI J.S; PAPPU S. - Routine human papillomavirus genotyping by DNA sequencing in community hospital laboratories. Infectious Agents and Cancer, Vol. 2:11, 2007.

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2009-08-17T01:00:00.000-07:00

Agente	Janela Imunológica (dias)		Risco Residual (por doação)
	Triagem Sorológica	NAT	Triagem Sorológica	NAT
HCV	70-80	41-60	1:276 mil	1:2,0 milhões
HIV	16-22	10-15	1:1,5 milhões	1:2,0 milhões
HBV	45-56	06-15	1:220 mil	1:2,0 milhões

2009-08-17T00:57:00.001-07:00

Agente	Janela Imunológica (dias)		Risco Residual (por doação)
	Triagem Sorológica	NAT	Triagem Sorológica	NAT
HCV	70-80	41-60	1:276 mil	1:2,0 milhões
HIV	16-22	10-15	1:1,5 milhões	1:2,0 milhões
HBV	45-56	06-15	1:220 mil	1:2,0 milhões

Avaliando a capacidade de gerenciar riscos ao paciente no processo de um laboratório clínico

2009-08-15T13:34:00.000-07:00

RESUMO

Objetivos: Avaliar a capacidade do processo principal do laboratório em detectar erros potenciais, minimizando impactos ao paciente.

Casuística e Métodos: Visando verificar a capacidade do processo em vigor no laboratório em detectar e eliminar possíveis erros antes que estes tenham impacto ao paciente, analisamos dados da rotina referentes à 1.000.000 de exames liberados. Para avaliar os defeitos no processo foram mensurados todos os exames que tiveram um resultado inicial retirado do sistema, sendo substituído por um novo resultado. O número de exames obtidos utilizando esse critério foi entendido como o total de defeitos gerados no processo. Desse número, avaliamos quantos foram detectados ainda durante o processo e quantos chegaram ao paciente.

Resultados e Conclusões: O total de defeitos no processo foi 257 (5-sigma). Destes, 29% foram detectados na última fase do processo e apenas 5,8% chegaram a ser entregues aos pacientes. Entre estas falhas, as principais causas detectadas estão relacionadas à fase pré-analítica, prioritariamente ligadas a condições de coleta e de amostras (Ex.: falta de informações de condições de coleta em drogas terapêuticas). Avaliando a performance do processo atual em minimizar impactos negativos aos pacientes, esse processo apresentou desempenho 5,7 sigma (15 em 1.000.000 de resultados produzidos pelo laboratório). Embora ainda passível de otimizações visando ampliar o nível de segurança oferecido aos pacientes, o processo em vigor no laboratório foi considerado eficaz e efetivo no sentido de detectar possíveis erros antes que estes cheguem ao paciente ou seu médico. Cabe salientar que as falhas não foram descriminadas segundo seu nível de impacto na interpretação clínica do resultado laboratorial. Assim, mesmo os 15 resultados potencialmente inadequados entregues ao clientes podem não representar em sua totalidade impactos reais a segurança dos pacientes.

INTRODUÇÃO

Dados laboratoriais são extensivamente utilizados em medicina diagnóstica; consequentemente, erros laboratoriais tem um grande impacto na segurança do paciente. Laboratórios clínicos foram pioneiros e ainda são líderes na questão de esforços para minimizar erros médicos e ampliar o nível de segurança dos pacientes. Essas iniciativas prosseguem em várias áreas, incluindo identificação do paciente e amostras, notificação de resultados laboratoriais e apoio na interpretação de resultados.

No processo dos laboratórios clínicos são executadas várias etapas de verificação dos resultados visando assegurar a confiabilidade dos resultados para sua adequada função diagnóstica. Entretanto, nem só as verificações formalizadas permitem detectar anomalias nos resultados. Em laboratórios com um maduro e eficaz sistema de controle de processo, onde o contínuo cruzamento de informações viabiliza a geração de novas e atualizadas evidências, consegue-se aprimorar ainda mais a segurança do paciente e a confiabilidade dos resultados liberados. Entretanto, de acordo com o momento no qual estas evidências são geradas e, em razão da agilidade do processo que é executado atualmente pelos laboratórios de grande porte, em certas ocasiões as anomalias podem acabar sendo detectadas somente após o resultado já ter sido liberado ao cliente. Assim, o tempo de resposta do laboratório a estas evidências de anomalias afetando os resultados deve ser continuamente diminuído, visando reduzir a possibilidade de impactos negativos para o paciente.

Mesmo com um adequado controle de processo e inúmeras validações, a detecção de erros muitas vezes depende do retorno dado pelo médico. Entretanto, para os erros detectados ainda durante o processo no laboratório, algumas análises podem ser feitas. Muitos laboratórios desconsideram esses “erros” detectados ainda no laboratório como “erros” efetivos, visto que os respectivos resultados não chegaram ao cliente. Ainda assim, estes eventos podem ser informações importantes para avaliar a geração de possíveis erros e a capacidade do processo em vigor para evitar impactos negativos para o paciente.

Uma avaliação desse nível de controle do processo do laboratório em evitar erros pode ser realizada a partir do número de resultados que foram liberados e tiveram esse resultado substituído posteriormente, refletindo a presença de resultado inadequado na primeira vez que este foi liberado.

OBJETIVOS

Avaliar a capacidade do processo principal do laboratório em detectar erros potenciais, minimizando impactos ao paciente, através da análise de eventos de substituição de resultados e do momento em que estas modificações foram realizadas.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Visando verificar a capacidade do processo em vigor no laboratório em detectar e eliminar possíveis erros antes que estes tenham impacto ao paciente, analisamos dados da rotina referentes à 1.000.000 de exames liberados. Para avaliar os defeitos no processo foram mensurados todos os exames que tiveram um resultado inicial retirado do sistema, sendo substituído por um novo resultado. O número de exames obtidos utilizando esse critério foi entendido como o total de defeitos gerados no processo. Desse número, avaliamos quantos foram detectados ainda durante o processo e quantos chegaram ao paciente.

RESULTADOS

O total de defeitos no processo foi 257 (5-sigma). Destes, 29% foram detectados na última fase do processo e apenas 5,8% chegaram a ser entregues aos pacientes. Entre estas falhas, as principais causas detectadas estão relacionadas à fase pré-analítica, prioritariamente ligadas a condições de coleta e de amostras (Ex.: falta de informações de condições de coleta em drogas terapêuticas)..

CONCLUSÕES

Avaliando a performance do processo atual em minimizar impactos negativos aos pacientes, esse processo apresentou desempenho 5,7 sigma (15 em 1.000.000 de resultados produzidos pelo laboratório). Embora ainda passível de otimizações visando ampliar o nível de segurança oferecido aos pacientes, o processo em vigor no laboratório foi considerado eficaz e efetivo no sentido de detectar possíveis erros antes que estes cheguem ao paciente ou seu médico. Cabe salientar que as falhas não foram descriminadas segundo seu nível de impacto na interpretação clínica do resultado laboratorial. Assim, mesmo os 15 resultados potencialmente inadequados entregues ao clientes podem não representar em sua totalidade impactos reais a segurança dos pacientes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Kohn, L.; Corrigan, J.; Donaldson, M.; Richardson, W eds. To err is human: building a safer health system. 2000, National Academy Press, Washington, DC.

College of American Pathologists. Identification errors involving clinical laboratories: a College of American Pathologists Q-Probes study of patient and specimen identification errors at 120 institutions. Arch Pathol Lab Med. 2006 Aug;130(8):1106-13.

AUTORIA

BERLITZ, F.
Weinmann Laboratório - Porto Alegre, Brasil
fberlitz@weinmann.com.br

Proposta de abordagem de controle de qualidade de longo prazo para avaliar a estabilidade de um método analítico

2009-08-15T11:58:00.000-07:00

RESUMO

Objetivos: O objetivo do estudo foi propor uma abordagem alternativa para avaliar a performance de ensaios laboratoriais por períodos mais amplos do que o acessado pelas abordagens tradicionais de CQ.

Casuística e Métodos: Utilizamos dados de CQ para Glicose no equipamento OCD VITROS FS 5,1. Para acessar a imprecisão, utilizamos dados de CQ interno referentes ao controle comercial “VERIFIER I” (OCD), processados entre setembro e dezembro de 2008 (n=119). Estes dados foram plotados em gráficos de Levey-Jennings, com limites de controle definidos utilizando os primeiros 20 resultados do material de controle e limites de especificação de 6,9% (Ricos, 1999). Para acessar variações obtidas com diferentes lotes de reagentes e calibrações, foi utilizada uma carta de controle tempo-ajustada (EWMA), com dados móveis de média e SD. Para inexatidão de longo prazo do método, utilizamos dados de Teste de Proficiência (TP; CAP) e avaliamos estes através de gráfico de controle (Shewhart) com os SDI (SD Index) obtidos, analisados frente à limites de controle e regras de controle tradicionais. Visando acessar o erro sistemático (SE) de longo prazo, os dados do TP foram comparados às médias obtidas pelo peer group, utilizando modelo de regressão (mínimos quadrados) para diferentes níveis de decisão médica. Adicionalmente, os dados globais de imprecisão e inexatidão foram agrupados para avaliar a performance global do método avaliado.

Resultados e Conclusões: O desempenho de longo prazo do ensaio de Glicose foi considerado estável na maior parte do período avaliado e atendeu à especificação de qualidade preconizada para sua utilização clínica. A abordagem proposta se mostrou útil e eficaz para avaliar a estabilidade do ensaio ao longo de diferentes condições analíticas, permitindo assegurar a validade e coerência entre resultados obtidos em diferentes momentos da evolução clínica de um paciente.

INTRODUÇÃO

Estratégias de Controle de Qualidade (CQ) nos Laboratórios Clínicos objetivam monitorar o desempenho analítico dos métodos laboratoriais, avaliando sua performance frente à especificações de desempenho exigidas para sua utilização clínica. Basicamente, 2 características de performance são avaliadas: imprecisão e inexatidão. A imprecisão é avaliada através de rotinas de CQ interno (CQI), enquanto a inexatidão é geralmente acessada via Testes de Proficiência (TP).

Apesar de eficiente para estimar a performance atual do ensaio, a abordagem tradicional de CQ tem limitada efetividade na avaliação da estabilidade de longo prazo desse mesmo ensaio. A avaliação de longo prazo do desempenho de um ensaio é importante para acessar a estabilidade do método analítico sob diferentes condições de análises, tais como diferentes lotes de reagentes ou diferentes operadores realizando o teste, por exemplo. Esta estabilidade de longo prazo permite evidenciar consistência entre diferentes resultados laboratoriais para um mesmo paciente obtidos em momentos distintos, preservando a apropriada significância clínica desses resultados para a decisão médica.

OBJETIVO

O objetivo desse estudo foi propor uma abordagem alternativa para o CQ visando acessar o desempenho de longo prazo de métodos analíticos no laboratório clínico.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Para validar essa nova abordagem, nós utilizamos dados de CQ do ensaio de Glicose processado no equipamento OCD Vitros FS 5,1. Para acessar a imprecisão do método, nós utilizamos dados de CQI diário, obtidos utilizando material de controle (Nível I) fornecido pelo fabricante do equipamento, processado entre setembro e dezembro de 2008 (n = 119). Estes dados foram plotados em gráficos de controle (Levey-Jennings), com limites de controle definidos usando os primeiros 20 resultados de controle e limites de especificação (plotados no mesmo gráfico) de 6,9% (Ricos, 1999). Para acessar possíveis alterações nos resultados dos ensaios utilizando diferentes lotes de reagentes e calibrações, foi gerado uma carta de controle tempo-ajustada do tipo EWMA (weight: 0.5), com dados de média e DP não fixos, diferentes limites de controle para cada lote de reagente e limites de especificação considerando a média de todos os lotes de reagentes. Para acessar a inexatidão de longo prazo, nós utilizamos dados de TP (CAP, Kit C, 2007 à 2008). Para avaliar a inexatidão de longo prazo do método, um gráfico de controle foi gerado utilizando SDI (SD Index), obtido a partir das amostras do TP. O gráfico de controle foi analisado utilizando limites de controle e regras tradicionais. Objetivando acessar o Erro Sistemático de longo prazo do método (SE), os resultados de glicose obtidos no laboratório para as amostras do TP foram comparados às médias do peer group, utilizando abordagem estatística de regressão (mínimos quadrados). O modelo obtido na regressão foi utilizado para estimar o SE em diferentes níveis de decisão médica para Glicose. Adicionalmente, dados de imprecisão e inexatidão foram utilizados para acessar a performance global do método, através do “Medical Decision Chart”.

RESULTADOS

AVALIAÇÃO DE IMPRECISÃO DO MÉTODO - GLICOSE OCD VITROS FS 5,1

Dados de CQI evidenciaram que a performance de longo prazo do método em estudo foi estável na maior parte do período avaliado, exceto quando utilizando o 3° lote de reagente (evento apresentado em ambos os gráficos). O gráfico EWMA, utilizando limites de controle ajustados para cada lote de reagente, provou ser mais eficiente para avaliar alterações na performance de longo prazo do método.

AVALIAÇÃO DE INEXATIDÃO DO MÉTODO - GLICOSE OCD VITROS FS 5,1

Dados de Teste de Proficiência (CAP) evidenciaram que a inexatidão de longo prazo do método estudado foi estável durante a maior parte do período avaliado, exceto para a 3ª amostra do 1° kit do TP e para a 1ª amostra do 2° kit do TP (eventos apresentados no “SDI Control Chart”). O Erro Sistemático (inexatidão), obtido a partir do modelo de regressão obtido com as amostras do TP, foi inferior à 1% em todos os níveis de decisão médica para Glicose.

AVALIAÇÃO GLOBAL DO DESEMPENHO DO MÉTODO - GLICOSE OCD VITROS FS 5,1

Um gráfico de decisão médica para glicose no OCD Vitros FS 5,1 foi gerado, utilizando dados de imprecisão e inexatidão obtidos a partir de CQI e TP, respectivamente. A performance global de longo prazo foi superior à 4-sigma.

CONCLUSÕES

Durante o período estudado, o método avaliado atendeu às especificações de qualidade requeridas para sua utilização clínica. A abordagem proposta para avaliação de longo prazo de testes laboratoriais, utilizando ferramentas estatísticas, foi útil e efetiva para avaliar a performance do método e sua estabilidade a longo prazo, assegurando validade e consistência entre diferentes resultados para um mesmo paciente em diferentes momentos e condições clínicas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Vieira, S. Estatística para a Qualidade. Rio de Janeiro, Editora Campus, 1999.
Westgard, J. Basic QC Practices. Madison WI, Westgard QC, 2002. 2nd Edition.
Westgard, J. Six Sigma Quality Design & Control. Madison WI, Westgard QC, 2001.

AUTORIA

BERLITZ, F.
Weinmann Laboratório - Porto Alegre, Brasil
fberlitz@weinmann.com.br

Intervalos de confiança na determinação de limites de controle para controle de qualidade estatístico de ensaios laboratoriais

2009-08-14T12:30:00.000-07:00

RESUMO

Objetivos: O objetivo desse estudo foi avaliar o impacto do tamanho da amostragem utilizada para obter limites de controle próprios no Sistema de Controle de Qualidade Interno (SCQI).

Casuística e Métodos: Para avaliar o impacto da amostragem utilizada para obtenção dos limites de controle, utilizamos dados referentes a 4 meses (n=119) de CQ interno para o exame de Glicose no equipamento OCD Vitros FS 5,1 (control material “Verifier”, level I). Estes dados foram processados estatisticamente para obtenção de média e SD, considerando os primeiros dados da amostragem. Esse procedimento foi repetido considerando os 10, 20, 30, 40, 50 ou 60 primeiros dados da amostragem para a obtenção de média e SD visando o estabelecimento de limites de controle para o material de controle em estudo. Intervalos de confiança (CI) para média e SD foram determinados considerando 90%, 95% e 99% como nível de significância estatística (SL). Assim, foram obtidos diferentes limites de controle para cada tamanho de amostra utilizada ( 10 a 60 pontos) e para cada nível de significância (90 a 99%), totalizando 18 limites distintos. Considerando a amostragem mínima recomendada pelo CLSI (n=20), os intervalos de confiança para os limites de controle “3S” foram 2.38s-4.11s, 2.28s-4.38s e 2.11s-5.00s para 90%, 95% e 99% de nível de confiança respectivamente. O maior CI foi obtido utilizando n=10 e SL= 99% (1.85s-6.83s). O menor CI foi obtido utilizando n=60 e SL=90% (2.61s-3.54s).

Resultados e Conclusões: A partir dos resultados obtidos nesse estudo podemos evidenciar um significativo impacto do tamanho da amostragem utilizada para definir os limites de controle de ensaios laboratoriais nas decisões tomadas no SCQI, visto que limites de controle distintos vão levar a diferentes potenciais de detecção de erros e de falsa rejeição de corridas analíticas. Assim, corridas analíticas podem ser classificadas como “sob controle” ou “fora de controle” baseados em limites com níveis crescentes de incerteza conforme diminui o tamanho da amostragem utilizada para obtenção destes limites de controle. Essa incerteza nas decisões tomadas via SCQI pode impactar os resultados das amostras dos pacientes e, consequentemente, na utilidade clínica dos ensaios laboratoriais.

INTRODUÇÃO

Procedimentos de Controle de Qualidade estatístico (SQC) são implementados nos laboratórios clínicos visando monitorar o desempenho de ensaios analíticos e alertar para possíveis problemas que podem limitar a utilidade clínica dos resultados desses testes. Esses procedimentos são implementados utilizando amostras controle que são processadas em cada corrida analítica, com resultados analisados em cartas de controle, utilizando limites de controle e “Regras de Westgard”. Para definir limites de controle para cada novo lote de material de controle, um mínimo de 20 determinações desse material é recomendado pelo protocolo C24-A do CLSI. A média e o desvio padrão (SD) dessas determinações vão ser utilizadas para obter os limites de controle. Como para qualquer análise estatística de amostra populacional, estimativas de média e SD são obtidas com diferentes níveis de confiança dependendo do tamanho da amostragem utilizada.

OBJETIVOS

O objetivo desse estudo foi avaliar o impacto do tamanho da amostragem utilizada para obter limites de controle próprios no Sistema de Controle de Qualidade Interno (SCQI).

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Para avaliar o impacto da amostragem utilizada para obtenção dos limites de controle, utilizamos dados referentes a 4 meses (n=119) de CQ interno para o exame de Glicose no equipamento OCD Vitros FS 5,1 (control material “Verifier”, level I). Estes dados foram processados estatisticamente para obtenção de média e SD, considerando os primeiros dados da amostragem. Esse procedimento foi repetido considerando os 10, 20, 30, 40, 50 ou 60 primeiros dados da amostragem para a obtenção de média e SD visando o estabelecimento de limites de controle para o material de controle em estudo. Intervalos de confiança (CI) para média e SD foram determinados considerando 90%, 95% e 99% como nível de significância estatística (SL). Assim, foram obtidos diferentes limites de controle para cada tamanho de amostra utilizada ( 10 a 60 pontos) e para cada nível de significância (90 a 99%), totalizando 18 limites distintos. Considerando a amostragem mínima recomendada pelo CLSI (n=20), os intervalos de confiança para os limites de controle “3S” foram 2.38s-4.11s, 2.28s-4.38s e 2.11s-5.00s para 90%, 95% e 99% de nível de confiança respectivamente. O maior CI foi obtido utilizando n=10 e SL= 99% (1.85s-6.83s). O menor CI foi obtido utilizando n=60 e SL=90% (2.61s-3.54s).

RESULTADOS

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CONCLUSÕES

A partir dos resultados obtidos nesse estudo podemos evidenciar um significativo impacto do tamanho da amostragem utilizada para definir os limites de controle de ensaios laboratoriais nas decisões tomadas no SCQI, visto que limites de controle distintos vão levar a diferentes potenciais de detecção de erros e de falsa rejeição de corridas analíticas. Assim, corridas analíticas podem ser classificadas como “sob controle” ou “fora de controle” baseados em limites com níveis crescentes de incerteza conforme diminui o tamanho da amostragem utilizada para obtenção destes limites de controle. Essa incerteza nas decisões tomadas via SCQI pode impactar os resultados das amostras dos pacientes e, consequentemente, na utilidade clínica dos ensaios laboratoriais.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Westgard, J. Basic QC Practices. Madison WI, Westgard QC, 2002. 2nd Edition.
Westgard, J. Six Sigma Quality Design & Control. Madison WI, Westgard QC, 2001.

AUTORIA

BERLITZ, F.
Weinmann Laboratório - Porto Alegre, Brasil
fberlitz@weinmann.com.br

Desenvolvimento de uma nova estratégia de TI para gerenciamento e disponibilização de imagens em resultados de exames laboratoriais

2009-08-14T11:55:00.000-07:00

RESUMO

Objetivos: O objetivo desse trabalho foi desenvolver uma estratégia via TI para permitir interfaceamento do gráfico do exame Eletroforese de Proteínas (EP) e a sua disponibilização automática no laudo final sem necessidade de procedimentos manuais.

Casuística e Métodos: O exame EP é realizado utilizando o equipamento Hydrasys (SEBIA) e seu resultado transferido via LIS, disponibilizando os dados do gráfico como uma extensa sequência hexadecimal. No novo processo, essa sequência foi convertida em numeração decimal e armazenada como item do resultado do exame EP. Esse código numérico foi convertido para arquivo de figura (em formato “jpg”) utilizando uma biblioteca de gráficos, em linguagem JAVA. Esta biblioteca JAVA foi desenvolvida em parceria com fornecedor externo, em razão do tipo de gráfico do EP não constar nas bibliotecas gráficas disponíveis no mercado. Após a conversão da informação numérica em formato gráfico, este foi armazenado como figura em nosso banco de dados ORACLE. Para ser inserida em nosso laudo, formatado para caracteres de tamanho fixo, desenvolvemos procedures necessárias para garantir a manutenção da formatação padrão do laudo de resultados. Em razão da possibilidade dos resultados de EP poderem ser revisados e repetidos (reprocessamento para confirmação do resultado), diferentes procedimentos de controle foram criados para garantir que um novo gráfico seja disponibilizado somente e sempre que um novo resultado de EP for disponibilizado pelo equipamento para o LIS.

Resultados e Conclusões: O novo processo implantado proporcionou expressivos ganhos, permitindo que os gráficos de EP possam ser inseridos nos laudos padrão de resultado do laboratório sem a necessidade de atividades manuais, diminuindo custos, diminuindo tempo para disponibilização dos resultados, ampliando segurança ao paciente e agregando maior valor à informação diagnóstica fornecida pelo laboratório.

INTRODUÇÃO

A evolução tecnológica nas últimas décadas permitiu contínua automação de processos de negócio, com ganhos significativos para as organizações e suas partes interessadas. Esta evolução em Medicina Laboratorial, além de proporcionar maior eficiência e produtividade, ampliou o nível de segurança dos pacientes e agregou valor às informações diagnósticas fornecidas para o médico.
O ensaio laboratorial de eletroforese de proteínas (EP) permite estimar as concentrações sanguíneas de albumina e globulina, por separação eletroforética destas proteínas em cinco diferentes frações: albumina, alfa1, alfa2, beta e gamaglobulina. Estes resultados laboratoriais podem ser úteis no diagnóstico da doença hepática, deficiência protéica, distúrbios renais e doenças gastrointestinais e câncer.
Eletroforese de proteínas séricas é um exame laboratorial, que é geralmente utilizado para identificar pacientes com mieloma múltiplo e outros transtornos de proteínas séricas. Muitas subespecialidades incluem triagem de proteínas séricas por eletroforese na avaliação inicial para inúmeras condições clínicas. Às vezes, porém, os resultados deste exame podem ser confusos ou difíceis de interpretar.
Eletroforese é um método de separar proteínas com base em suas propriedades físicas. O soro é colocado em um meio específico, e uma carga é aplicada. A carga líquida (positiva ou negativa) e o tamanho e forma da proteína comumente são utilizados para diferenciar diversas proteínas séricas. O padrão eletroforético das proteínas séricas resultados depende das frações de dois grandes tipos de proteínas: albumina e globulinas. Albumina, o principal componente protéico de soro, é produzido pelo fígado sob condições fisiológicas normais. Globulinas incluem uma fração muito menor do conteúdo total de proteínas séricas. As subfrações destas proteínas e sua quantidade relativa são o foco primário de interpretação da eletroforese de proteínas séricas. Albumina, o maior pico, está mais próximo do eletrodo positivo. Os próximos cinco componentes (globulinas) são denominados alfa1, alfa2, beta1, beta2, e gama. Os picos para estes componentes se encontram em direção ao eletrodo negativo, com o pico da fração gama sendo o mais próximo a esse eletrodo. Vários subgrupos da eletroforese proteínas séricas estão disponíveis. Os nomes destes subgrupos são baseadas no método que é utilizado para separar e diferenciar os diversos componentes soro. Na eletroforese de zona, por exemplo, diferentes subtipos proteicos são colocados em locais físicos separados em um gel feito a partir de ágar, celulose, ou outro material vegetal. As proteínas são marcadas, e suas densidades são calculadas eletronicamente para fornecer dados gráficos sobre as quantidades absolutas e relativas das diversas proteínas. Outras separações de proteínas pode ser obtida através da coloração com um agente imunologicamente ativo, o que resulta em imunofluorescência e imunofixação.

Uma importante informação fornecida nos resultados do EP é o gráfico que apresenta as frações protéicas obtidas por densitômetria, que normalmente acompanha a concentração e o percentual de cada fração proteíca no laudo EP emitido. Ao contrário de outras situações em que o equipamento gera uma imagem (arquivo "jpg", por exemplo), que pode ser facilmente transmitida pelo sistema de interfaciamento e disponibilizado no laudo do laboratório, o equipamento utilizado em nosso laboratório apenas fornece dados numéricos, não permitindo a transmissão direta de gráfico. Assim, a inserção do gráfico do EP no laudo final tem que ser realizada manualmente, gerando custos e retrabalho (devido à alta taxa de erros no processo manual).

OBJETIVO

O objetivo desse trabalho foi desenvolver uma estratégia via TI para permitir interfaceamento do gráfico do exame Eletroforese de Proteínas e a sua disponibilização automática no laudo final sem necessidade de procedimentos manuais.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

O exame EP é realizado utilizando o equipamento Hydrasys (SEBIA) e seu resultado transferido via LIS, disponibilizando os dados do gráfico como uma extensa sequência hexadecimal. No novo processo, essa sequência foi convertida em numeração decimal e armazenada como item do resultado do exame EP. Esse código numérico foi convertido para arquivo de figura (em formato “jpg”) utilizando uma biblioteca de gráficos, em linguagem JAVA. Esta biblioteca JAVA foi desenvolvida em parceria com fornecedor externo, em razão do tipo de gráfico do EP não constar nas bibliotecas gráficas disponíveis no mercado. Após a conversão da informação numérica em formato gráfico, este foi armazenado como figura em nosso banco de dados ORACLE. Para ser inserida em nosso laudo, formatado para caracteres de tamanho fixo, desenvolvemos procedures necessárias para garantir a manutenção da formatação padrão do laudo de resultados. Em razão da possibilidade dos resultados de EP poderem ser revisados e repetidos (reprocessamento para confirmação do resultado), diferentes procedimentos de controle foram criados para garantir que um novo gráfico seja disponibilizado somente e sempre que um novo resultado de EP for disponibilizado pelo equipamento para o LIS.

RESULTADOS E CONCLUSÕES

O novo processo implantado proporcionou expressivos ganhos, permitindo que os gráficos de EP possam ser inseridos nos laudos padrão de resultado do laboratório sem a necessidade de atividades manuais, diminuindo custos, diminuindo tempo para disponibilização dos resultados, ampliando segurança ao paciente e agregando maior valor à informação diagnóstica fornecida pelo laboratório.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Manual do equipamento Hydrasys (SEBIA).

AUTORIA

BERLITZ, F.; MONTEIRO, F. ; CORUJA, E. ; ABRAHAO, M. ; GIJSEN, G.
Weinmann Laboratório - Porto Alegre, Brasil
fberlitz@weinmann.com.br

Congresso SBPC 2009

2009-08-14T11:22:00.000-07:00

Otimização do processo de gestão de amostras em um laboratório clínico

Desenvolvimento de uma nova estratégia de TI para gerenciamento e disponibilização de imagens em resultados de exames laboratoriais

Intervalos de confiança na determinação de limites de controle para controle de qualidade estatístico de ensaios laboratoriais

Proposta de abordagem de controle de qualidade de longo prazo para avaliar a estabilidade de um método analítico

Avaliando a capacidade de gerenciar riscos ao paciente no processo de um laboratório clínico

Otimização do processo de gestão de amostras em um laboratório clínico

2009-08-13T13:15:00.000-07:00

RESUMO

Objetivos: Em 2008, iniciamos um projeto de melhoria visando otimizar a gestão de amostras no laboratório. O referido projeto foi orientado pela metodologia “BPM” (Business Process Management) e baseado em conceitos “Lean Six Sigma”. A abordagem BPM na área técnica do laboratório envolveu distintos níveis hierárquicos agrupados em um time multi-setorial.

Casuística e Métodos: As melhorias no processo de gestão de amostras foram implementadas em 3 principais etapas. Na primeira etapa foi criada ema área unificada de Pré-Análise visando atender todas as áreas técnicas do laboratório. Na segunda etapa foi implementada melhoria na gestão de armazenamento de amostras para materiais enviados para laboratórios de apoio. Esta otimização foi propiciada por melhorias implementadas em nosso sistema laboratorial. No novo processo, etiquetas de código de barras das amostras são lidas por um scanner em duas diferentes fases deste processo. Estes eventos são enviados ao sistema laboratorial permitindo acesso contínuo ao status de cada amostra no processo. Na terceira etapa foi implementado um sistema para gestão do armazenamento e recuperação de amostras, disponibilizado pela Data-Innovations, e que permite rastrear as amostras armazenadas após seu processamento analítico.

Resultados e Conclusões: Ganhos significativos foram obtidos com esse projeto. A maior redução de custos foi obtida no procedimento de recuperação da amostra, com mais de 50% de redução no tempo desta atividade. Além disso, economias significativas são projetadas a partir de redução dos custos de treinamento na área de Pré-Análise e diminuição da taxa de perda de amostras. Em conclusão, verificou-se que uma adequada gestão e melhoria contínua do processo de gestão de amostras no laboratório tem impacto positivo na satisfação dos clientes, na qualidade dos resultados laboratoriais e na utilização eficiente dos recursos disponíveis na empresa.

INTRODUÇÃO

A Gestão de Amostras é um grande desafio para o Laboratório Clínico. Em 2008, nós iniciamos um projeto de melhoria visando otimizar o nosso processo interno de gestão de amostras. Este projeto é parte de uma iniciativa global da empresa para otimizar seus principais processos de negócio. O projeto foi orientado por metodologia BPM (Business Process Management) e baseado em conceitos Lean Six Sigma. A metodologia BPM inclui algumas fases sequenciais: definição do projeto, Análise e mapeamento do processo atual (“Como É”), “Quebrando os modelos mentais”, Modelagem do processo futuro (“Como Será”), e implementação do novo processo. A abordagem BPM na Área Técnica do laboratório envolveu vários níveis hierárquicos em um time multi-setorial. Após a fase “Como É” do projeto de gestão de amostras, várias oportunidades de melhoria foram identificadas e foram utilizadas para a modelagem do novo processo.

OBJETIVOS, CASUÍSTICA E MÉTODOS

As melhorias no processo de gestão de amostras foram implementados em 3 principais etapas.
Na primeira etapa foi criada uma área unificada de Pré-Análise que atende todas as seções analíticas do laboratório. Esta área tem 4 principais atividades: Recepção e Triagem de amostras, Inspeção de amostras, centrifugação, Aliquotagem. A área de Pré-Análise unificado foi implementada próximo à entrada da central técnica, após 2 meses de intenso planejamento. Este planejamento incluiu modificações da área física, mapeamento do processo, treinamento e melhorias no sistema laboratorial. Os objetivos dessa iniciativa foram a otimização da utilização de recursos, disseminação de conhecimentos, inspeção de amostras e ampliar a segurança no procedimento de aliquotagem de amostras.

Na segunda etapa nós implementamos uma melhoria na gestão de armazenamento de amostras para amostras que são enviadas para outros laboratórios de referência. Esta melhoria foi viabilizada por modificações realizadas em nosso sistema laboratorial. O objetivo dessa iniciativa foi permitir rastreamento eletrônico dessas amostras em todas as fases de nosso processo de “Amostras para Laboratórios de Referência”, assegurando rastreabilidade de amostras e diminuição na probabilidade de perda de amostras. No novo processo, etiquetas de código de barras nas amostras são lidas em 2 fases desse processo (no armazenamento de amostras e quando estas são enviadas para o laboratório referência). Estes eventos são enviados ao sistema laboratorial, permitindo acesso contínuo ao status dessas amostras no processo.

Na terceira etapa, nós implementamos um sistema para gestão do armazenamento e recuperação de amostras. Este sistema foi disponibilizado pela Data-innovations em seu "Instrument Manager™" e permite rastrear amostras armazenadas após seu processamento analítico. O objetivo dessa melhoria foi diminuir o tempo para recuperação de amostras, diminuindo o tempo dos resultados laboratoriais, assegurando o atendimento dos requisitos clínicos e necessidades dos clientes.

RESULTADOS

ÁREA DE PRÉ-ANÁLISES UNIFICADAS

Recepção de Amostras e Triagem ↓

Inspeção Amostras ↓

Centrifugação ↓

Aliquotagem ↓

OTIMIZAÇÃO DE PROCESSO PARA AMOSTRAS ENVIADAS À LABORATÓRIOS DE REFERÊNCIA

GESTÃO DE ARMAZENAMENTO E RECUPERAÇÃO DE AMOSTRAS

Software (Data-Innovation) para gestão de armazenamento e recuperação de amostras ↓

CONCLUSÕES

Nós obtivemos ganhos significativos com este projeto. Os maiores ganhos em custos foram verificados na recuperação de amostras, com mais de 50% de redução de tempo. Adicionalmente, ganhos significativos são esperados com a redução de custos de treinamento com a área de Pré-Análise unificada e com a diminuição do número de amostras não encontradas. Concluindo, nós encontramos que uma adequada gestão e melhoria contínua no processo de gestão de amostras tem impacto positivo na satisfação de clientes, qualidade dos resultados laboratoriais e eficiência da utilização de recursos na empresa.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Hammer, M.; Champy, J. Reengineering the corporation. New York, HarperBusiness, 1994.
Mendes, M. E. et al. Gestão por processos no laboratório clínico. 2007.
Womack, J.; Jones, D. Lean Solutions. Rio de Janeiro, Elsevier, 2006.

AUTORIA

BERLITZ, F.
Weinmann Laboratório - Porto Alegre, Brasil
fberlitz@weinmann.com.br

Teste de Triagem para Avaliação de Anticoagulante Circulante: Comparação de Diferentes Protocolos

2009-08-05T12:36:00.000-07:00

OBJETIVO

Os anticoagulantes circulantes (ACC) são imunoglobulinas do tipo IgM, IgG ou IgA que se ligam a vários tipos de fosfolipídios aniônicos, incluindo cardiolipina, lecitina e fosfatidilserina. São chamados de inibidores não específicos da coagulação e interferem em várias provas de coagulação fosfolipídio-dependentes, como por exemplo, o Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA), sendo este o teste de escolha para triagem de ACC.

INTRODUÇÃO

Comparar a freqüência de casos positivos de ACC através de dois protocolos diferentes de triagem, um com TTPA utilizando somente uma fonte exógena de fosfolipídios e outro com três fontes diferentes de fosfolipídios.

CASUÍSTICAS E MÉTODOS

Foram avaliados 63 pacientes com investigação de ACC utilizando somente cefalina como fonte de fosfolipídios e 79 pacientes com cefalina, tromboplastina diluída (dTP) e RVVT. Sempre que o TTPA apresentava-se prolongado era realizado estudo da mistura com pool de amostras normais e na persistência do resultado alterado a mistura era incubada 2 horas 37oC para ambos os protocolos. Os resultados foram comparados pelo teste de comparação binomial entre proporções (p<0,05).

RESULTADOS

A incidência de casos positivos de ACC utilizando uma fonte de fosfolipídios foi 7,94% e para três fontes foi de 24,05%, sendo significativamente superior no segundo grupo (p=0,0203).

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

Evidencia-se que a triagem de ACC com cefalina aliada a outras fontes alternativas de fosfolipídios, como a dTP e RVVT, ampliam a sensibilidade na identificação de casos positivos de ACC. A incubação a 37oC por 2 horas parece não influenciar os resultados de incidência para nenhum dos dois protocolos. Dessa maneira, recomenda-se padronizar a utilização de três fontes de fosfolipídios para triagem de ACC.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

RODGERS, G. M. Acquired Coagulation Disorders, In LEE, G.R. et al Wintrobe’s Clinical Haematology. 11ª ed. Willians & Wilkins, 2004.
TRIPLET, D.A . Lupus Anticoagulant Testing, In ROWAN, M. R. et al Advanced Laboratory Methods in Haematology. 1ª ed. 2002.

AUTORES

PILGER, D.A; FERNANDES,F.B.; SILVA, F.C.M.; GARCIA, S.; MOREIRA, T.; SCHWEIGER,A.P.
Laboratório Weinmann - Porto Alegre, RS
ffernandes@weinmann.com.br

Publicacoes Weinmann - Patologia Clinica

2009-07-23T22:39:00.001-07:00

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Investigação de Fase Pré-Analítica através de Comparação Estatística de Populações

2009-07-23T06:29:00.001-07:00

INTRODUÇÃO

O processo analítico no laboratório clínico é composto de diferentes etapas sucessivas, via de regra, denominadas como: fase pré-analítica, fase analítica e pós-analítica. A fase pré-analítica engloba as etapas desde a recepção do cliente na unidade de atendimento até o transporte do material até a área de processamento analítico . A fase pré-analítica deve ter sua padronização criteriosamente definida e constantemente monitorada em razão do impacto significativo das atividades realizadas nessa fase do processo sobre a qualidade do resultado liberado para as determinações laboratoriais processadas.

Em caso de laboratórios de Apoio, o controle da fase pré-analítica é mais complexo, principalmente por ser realizado em outra empresa. Uma alternativa de controle no próprio laboratório de Apoio é a análise estatística de populações de dados da rotina (resultados de amostras processadas em um determinado período para um determinado ensaio laboratorial).

No caso do presente estudo, utilizamos a análise estatística de dados de rotina para o ensaio de potássio sérico para investigar possíveis problemas na fase pré-analítica para amostras coletadas fora do nosso laboratório, comparando com populações de dados provenientes de coletas realizadas no próprio laboratório para o mesmo analito

OBJETIVO

Investigar a adequação de práticas pré-analíticas de clientes laboratórios para o ensaio de potássio sérico utilizando comparação estatística de populações.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Em razão de resultados significativamente elevados de potássio em amostras enviadas por um laboratório cliente (LABC), decidimos investigar a adequação de práticas pré-analíticas nesses clientes através de análise estatística de resultados desse analito em amostragens mais significativas (16 meses) em populações de unidades do próprio laboratório e de LABCs previamente selecionados. Foram selecionadas para análise 4 populações: 1 unidade do próprio laboratório (MV), 1 unidade de apoio (LA) e dois LABCs: TX e BF, com amostragens de 2460, 2221, 255 e 72 resultados, respectivamente.

O processamento estatístico dos dados foi realizada através dos softwares Microsoft Excel® e Minitab®.

RESULTADOS

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

O teste ANOVA apresentou diferença significativa entre todas as populações investigadas. O laboratório do qual se suspeitava problemas pré-analíticos (TX), não apresentou média de resultados superior a das demais populações, não confirmando os achados pontuais encontrados nas últimas amostras processadas na rotina. Entretanto, um outro LABC (BF) apresentou resultados de potássio significativamente mais elevados do que o das outras populações. Os resultados do estudo permitem concluir pela relevância do estudo comparativo de populações, com amostragens mais significativas, na busca de evidências objetivas para elucidar suspeitas em rotina laboratorial.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CALLEGARI-JACQUES, Sidia. Bioestatística. ArtMed, 2003.
VIEIRA, Sonia. Estatítica para a Qualidade. Campus, 1999.
DORIA F°, Ulisses. Introdução à Bioestatística

AUTORES

BERLITZ F.; SCHENKEL, O.; HERMES, D.; FAILACE, R.
Weinmann Laboratório - Porto Alegre,RS
fberlitz@weinmann.com.br

Tópicos de Patologia Clínica

2009-07-19T07:57:00.000-07:00

Cadastro

2009-07-17T11:18:00.000-07:00

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Incorporando Conceitos de Capabilidade e Métrica-Sigma aos Indicadores de Processo no Laboratório Clínico

2009-07-16T07:23:00.000-07:00

INTRODUÇÃO

A filosofia seis sigma propõe a existência de uma correlação direta entre o número de produtos com defeitos, percentual do faturamento desperdiçado com esses defeitos e o nível de satisfação do cliente com o nosso produto ou serviço. A métrica sigma, dessa forma, demonstra o grau no qual qualquer processo se desvia de sua meta, isto é, a capacidade do processo em gerar produtos dentro das especificações pré-definidas. Um processo com métrica-sigma igual à 6,0 não produz mais que 3,4 defeitos por milhão de oportunidades, onde defeito é definido como qualquer característica do produto fora das especificações percebidas pelo cliente.

Em termos de controle estatístico do processo, existe outra forma de verificar o nível de desempenho de um processo em atender a uma determinada especificação, através dos índices de capabilidade. Capabilidade é a capacidade do processo em produzir itens conformes, isto é, de acordo com as especificações. Cpk é um índice de capabilidade do processo que fornece informações referentes à variação e centralização do processo frente a especificações pré-definidas.

No laboratório clínico, vários processos críticos devem ter sua performance constante monitorada, o que é realizado através de indicadores pré-estabelecidos. Um indicador geralmente monitorado é tempo, relativo ao atendimento do cliente e/ou tempo de processamento de amostras e liberação de resultado. No presente estudo, utilizamos o indicador de tempo de processamento e liberação de resultados para um exame laboratorial (hCG) como exemplo para propor modificações nos indicadores de processos laboratoriais, visando aprimorar as informações fornecidas por estes itens, através de maior significância estatística dos dados processados.

OBJETIVO

O presente estudo visa aprimorar os indicadores de desempenho utilizados no laboratório clínico, conferindo maior significância estatística a estas medidas de desempenho, através da incorporação da métrica sigma e índices de capabilidade (Cpk).

Buscamos nesse trabalho, portanto, avaliar criticamente a aplicabilidade de índices de capabilidade e métrica sigma em indicadores de processo no laboratório clínico.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Utilizando como exemplo o indicador de tempo de processamento e liberação de resultado do exame hCG para uma das unidades de atendimento do Weinmann Laboratório, foram calculados índice de capabilidade potencial do processo (Cpk) e correspondente métrica sigma do referido processo. A especificação do processo foi definida como 120 minutos e meta de desempenho em 4,44 sigma (Cpk 0,98). Durante dois meses, gráfico de indicador de desempenho do processo utilizando métrica sigma e Cpk foi acompanhado em paralelo e comparado ao indicador de desempenho padronizado atualmente na rotina. O indicador atual do processo consiste em gráfico tipo série temporal (mensal) com plotagem do percentual de atendimento à meta pré-estabelecida (Meta: 85% dos resultados dentro da especificação de 120 minutos).

Objetivando mais dados sobre o desempenho do processo estudado e visando ter informações mais fidedignas para análise mais acurada da melhoria proposta no indicador em questão, o processo para o exame hCG foi amplamente analisado. Esta análise consistiu de elaboração de fluxograma para o processo completo, coleta de dados por fases e análise estatística dos dados obtidos. O processamento estatístico dos dados foi realizada através do software Minitab.

RESULTADOS

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

No modelo de indicador e meta atual, o processo teve desempenho excelente, com somente 1 resultado fora da meta especificada em 100 resultados liberados (99% de adequação à meta). Com o novo indicador e meta mais rígida de desempenho, considerando a distribuição dos dados durante o período e calculando o desempenho esperado a partir destes dados em 106 resultados a serem liberados (base de cálculo da métrica sigma), o desempenho também foi satisfatório, visto que o Cpk foi 1,18 (meta 0,98) e nível sigma 5,04 (meta 4,44). Analisando o efeito das modificações no modelo de indicador, podemos concluir que a incorporação de índice de capabilidade e métrica sigma ao tradicional modelo de indicador permite atuação preventiva sobre o processo, viabilizando intervenção no processo antes que um desvio na tendência de desempenho do mesmo possa significar impacto real ao cliente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

NEVALAINEN, D. Evaluating laboratory performance on quality indicators with the Six Sigma scale. Arch Pathol Lab Med. v.124, 2000.
PEREZ-WILSON, M. Six Sigma: understanding the concepts, implications and challenges. 1998.
PANDE, P.; NEUMAN, R.; CAVANAGH,R. Estratégia Seis Sigma. Qualitymark, 2001.
ROTONDARO,R.G. Seis Sigma – Estratégia gerencial para a melhoria de processos. Atlas, 2002.

BERLITZ F.
Weinmann Laboratório - Porto Alegre,RS
fberlitz@weinmann.com.br

Identificação de Anticoagulante Lúpico: Comparação da Frequência de Casos através da Técnica Manual e com Kit Comercial

2009-07-13T15:28:00.001-07:00

INTRODUÇÃO

O anticoagulante lúpico (LUP) pertence a uma família de autoanticorpos, IgG, IgM, IgA ou misturas, designados anticorpos antifosfolipídios, ou anticorpos com afinidade a complexos de fosfolipídios como beta-2-glicoproteína 1 ou fatores da coagulação. Foi inicialmente identificado em pacientes com Lupus eritematoso sistêmico - LES. A presença de LUP está associada a diferentes manifestações clínicas, como trombose arterial e venosa, complicações obstétricas como abortos expontâneos e de repetição, trombocitopenia, síndromes renais e manifestações cutâneas. Normalmente é detectado com testes de coagulação sensíveis aos fosfolipídios, utilizando cefalina, tromboplastina diluída (dTP) e RVVT.

OBJETIVO

Comparar a sensibilidade de detecção de LUP entre a técnica manual, que utiliza três fontes de fosfolipídios e de um kit comercial.

Foram analisados 361 pacientes com investigação para LUP através da técnica manual e 298 com o kit comercial. As duas técnicas consistiam na determinação do TTPA com três fontes diferentes de fosfolipídios: cefalina, dTP e RVVT. A técnica manual foi realizada em banho-maria e tinha o RVVT diluído no próprio laboratório. A técnica comercial utilizou kit LA1/LA2(Dade Behring) aliado a cefalina e dTP e foi realizada através de automação. Os resultados foram comparados pelo teste de comparação binomial entre proporções (p<0,05).

RESULTADOS

Na avaliação pela técnica manual a freqüência de LUP foi de 4,71% enquanto que pela técnica comercial foi de 2,01%. Na comparação dos resultados não foi observada diferença significativa (p = 0,0561).

Manual			Comercial
N	Pos	%	N	Pos	%
361	17	4,71	298	6	2,01

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

Parece haver uma tendência de maior sensibilidade de detecção de LUP através da técnica manual, ou uma maior especificidade da técnica comercial, podendo ser confirmada com a ampliação do tamanho amostral. As duas técnicas mostraram-se adequadas para a identificação da presença de LUP. A utilização da automação permite a otimização da rotina com ganho na precisão dos resultados. Entretanto, a técnica manual ainda é uma alternativa confiável e de baixo custo para esta investigação.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

RODGERS, G. M. Acquired Coagulation Disorders, In LEE, G.R. et al Wintrobe’s Clinical Haematology. 11ª ed. Willians & Wilkins, 2004.
TRIPLET, D.A . Lupus Anticoagulant Testing, In ROWAN, M. R. et al Advanced Laboratory Methods in Haematology. 1ª ed. 2002.

Análises Clínicas

2009-07-13T06:37:00.000-07:00

Bem-vindo ao site de publicações científicas do Laboratório Weinmann.

Maior empresa de Medicina Laboratorial e Análises Clínicas do sul do país, o Laboratório Weinmann S.A., fundado em 1929, é referência nacional em gestão de qualidade, processos e tecnologia. Tem 25 unidades em Porto Alegre, Grande Porto Alegre e Região da Serra, sob as marcas Weinmann Laboratório e Laboratório Faillace.

A empresa também disponibiliza produtos diferenciados com as marcas Weinmann Tecnologia, Weinmann Pesquisa Clínica e Weinmann Hemoterapia.

Com pioneirismo, qualidade, confiabilidade e precisão em procedimentos e resultados, o Laboratório Weinmann S.A. oferece serviços e técnicas modernas e seguras, sendo destaque a relação com o cliente, tecnologia e incisiva atuação em responsabilidade social.

O Laboratório Weinmann sempre investiu no conhecimento científico. Desde 1992, publica os "Tópicos de Patologia Clínica" e produz trabalhos apresentados nos maiores congressos do setor.

Exames Laboratoriais

2009-07-13T06:28:00.000-07:00

Bem-vindo ao site de publicações científicas do Laboratório Weinmann.

Maior empresa de Medicina Laboratorial e Exames Laboratoriais do sul do país, o Laboratório Weinmann S.A., fundado em 1929, é referência nacional em gestão de qualidade, processos e tecnologia. Tem 25 unidades em Porto Alegre, Grande Porto Alegre e Região da Serra, sob as marcas Weinmann Laboratório e Laboratório Faillace.

A empresa também disponibiliza produtos diferenciados com as marcas Weinmann Tecnologia, Weinmann Pesquisa Clínica e Weinmann Hemoterapia.

Com pioneirismo, qualidade, confiabilidade e precisão em procedimentos e resultados, o Laboratório Weinmann S.A. oferece serviços e técnicas modernas e seguras, sendo destaque a relação com o cliente, tecnologia e incisiva atuação em responsabilidade social.

O Laboratório Weinmann sempre investiu no conhecimento científico. Desde 1992, publica os "Tópicos de Patologia Clínica" e produz trabalhos apresentados nos maiores congressos do setor.

Laboratórios de Análise Clínicas

2009-07-12T19:03:00.001-07:00

Diagnóstico de Bordetella Pertussis por PCR

2009-07-06T08:29:00.000-07:00

|BIOLOGIA MOLECULAR|

GENERALIDADES

Bordetella pertussis é o principal agente etiológico da coqueluche ou síndrome pertussis, uma doença infecciosa aguda transmissível que compromete especificamente o aparelho respiratório (traquéia e brônquios). Além de complicações respiratórias, a B. pertussis pode causar, com menor freqüência, problemas neurológicos.

A B. pertussis transmite-se principalmente por contato direto entre indivíduo susceptível e infectado, através de secreções respiratórias. O período de incubação é de 7 a 10 dias após a exposição e, o de maior transmissibilidade, de uma a duas semanas após o início das manifestações respiratórias e instalação dos surtos de tosse (correspondente à fase catarral).

A imunidade, adquirida após infecção ou após imunização com, no mínimo, três doses DTP (vacina combinada contra B.pertussis, toxóide diftérico e tetânico), é transitória.

Embora seja uma doença típica da infância (cerca de 60% dos casos ocorre em crianças abaixo de cinco anos de idade), reinfecções ou primo-infecções em adultos desempenham um papel importante na epidemiologia da doença. Em comunidades susceptíveis, taxas de ataque secundário a um caso índice podem chegar a 100%.

O diagnóstico precoce é essencial para limitar a severidade da infecção e minimizar a transmissão.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL POR PCR

A utilização da PCR - Polymerase Chain Reaction, apresenta vantagens sobre as demais técnicas disponíveis para o diagnóstico laboratorial da B. pertussis. Entre estas, a cultura, a pesquisa direta de anticorpos por fluorescência em aspirado de nasofaringe e a de anticorpos específicos por enzimaimunoensaio ou Western blot apresentam limitações de sensibilidade, tempo de execução, falta de padronização e necessidade de amostra pareada para comprovar a infecção.

A cultura é altamente específica, mas, além de requerer, em média, quatro dias para crescimento e identificação da B.pertussis, apresenta baixa sensibilidade quando comparada com a PCR. Diversos estudos comparativos, realizados por diferentes autores, mostraram uma sensibilidade média de 63% (15% - 85%) para a cultura e de 94% (89% - 99%) para a PCR. Outros estudos, utilizando a cultura como método de referência, reportaram uma especificidade média de 98% (97%-100%), valor preditivo positivo e negativo médios de 90% (84%-95% e 81%-99% respectivamente) para a PCR.

Por sua elevada sensibilidade, a PCR está recomendada para pacientes com alta probabilidade de estar cursando uma infecção por B.pertussis. Considerando que a PCR não distingue entre infecção atual e pregressa (portadores), resultados positivos para PCR em indivíduos assintomáticos ou com sintomatologia leve devem ser interpretados com cautela.

A possibilidade de um diagnóstico rápido, e a elevada sensibilidade e especificidade contribuem para que a PCR seja considerada como técnica de eleição para o diagnóstico precoce da infecção por B.pertussis.

TÉCNICA UTILIZADA E RESULTADOS

A pesquisa de B. pertussis é realizada através de PCR em amostras do trato respiratório (como as obtidas por aspirado de nasofaringe e por swab de orofaringe) e o resultado é expresso como positivo ou negativo para presença do DNA de B. pertussis.
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LEITURAS SUGERIDAS

1) Ieven, M. et al. Relevance of nucleic acid amplification techniques for diagnosis of respiratory tract infections in the clinical laboratory. In: Clinical Microbiology Reviews. 10(2): 242-256, 1997.

2) Lingappa, J. et al. Diagnosis of community-acquired pertussis infection: comparison of both culture and fluorescent-antibody assay with PCR detection using electrophoresis or dot blot hybridization. In: J Clin Microbiol 40(8) :2908-2912, 2002.

3) Loeffenholz, M. et al. Comparison of PCR, culture, and direct fluorescence-antibody testing for detection of Bordetella pertussis. In: J Clin Microbiol 37(9) :2872-2876, 1999.
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Autor: Vlademir Cantarelli
...........Fabiana Pereira
Contato: vcantarelli@weinmann.com.br
..............fpereira@weinmann.com.br

Data: Janeiro-Fevereiro/2004
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Weinmann Laboratório

2009-06-24T06:31:00.000-07:00

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