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Individualizar el objetivo glucémico del diabético tipo 2

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Sun, 29 Jan 2012 01:46:43 PST

Individualizar el objetivo glucémico del diabético tipo 2

La evolución natural de la diabetes tipo 2 (DM2) se encuentra a caballo entre la disminución de la expectativa de vida y la aparición de complicaciones, ya sean micro como macrovasculares. Por ello, como demuestran múltiples ensayos clínicos (ECAs) y estudios observacionales el control de la glucemia, el control metabólico, es importante para retrasar o prevenir esta evolución. El estudio que comentamos va en esta línea, valorar cuales son los límites a este control en un escenario habitual para disminuir riesgos, a la vez que se previenen complicaciones. En este aspecto el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) fue el pionero de contraponer un control glucemico habitual contra otro más estricto en adultos en edad media (±53 años) recién diagnosticados. Los resultados de este se parecieron al anterior DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) pero en DM1, mostrando que el control estricto glucémico retrasaba el inicio y la progresión de la albuminuria y la retinopatía, pero no el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM). Nuevos datos a los 10 años de seguimiento del DCCT mostraron disminuciones en las tasas de IAM, aunque los valores de HbA1c fueran convergiendo. Y el UKPDS que a medida que se incrementaba la HbA1c aumentaba el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV). Como es conocido, tres ECAs en personas mayores (±60 años) en DM2 evolucionadas con factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o ECV previos, pusieron el contrapunto a estos datos, al mostrar que un control más estricto no reducía el riesgo cardiovascular (RCV). El estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ya comentado, tuvo que ser concluido precozmente a los 3.5 años por el incremento de la mortalidad CV y la no reducción del objetivo primario (IAM, AVC y muerte CV). El ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-release Control Evaluation), y el VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) por su parte, aunque no mostraron aumento en la mortalidad CV, no demostraron mayores beneficios CV en el control glucémico estricto, aunque si a nivel microvascular (microalbuminuria). Estas evidencias, como sabemos han sido recogidos por las distintas Guías de Práctica Clínica (GPC). De modo que para establecer unos objetivos glucémicos deberemos tener presentes una serie de factores clínicos y psicosocioeconómicos individuales del paciente. De estos habla el artículo que traemos a colación. Unos factores que dan pie a unas recomendaciones que como apuntan no siempre tienen evidencias científicas que los avalen. Así, dentro las características clínicas, la comorbilidad del DM2 limita la esperanza de vida e interfiere en los objetivos de control; la edad y el inicio de la DM2 (debut en individuo joven, precisa un control más estricto para prevenir complicaciones, aunque no se tienen datos por debajo del 45 años), la duración de la DM2; la presencia de enfermedad cardiovascular, historia de IAM…(el control estricto puede aumentar la mortalidad). La presencia de microalbuminuria sin alteración de la creatinina, o la retinopatía precoz, pudiera ser factores que incrementaran el control glucémico. Sin embargo, se apuntan precauciones en pacientes con neuropatía autonómica por el riesgo de hipoglucemias, dada la falta de conciencia de estas. En este aspecto, la hipoglucemia grave, sería un capítulo a parte, habida cuenta en hasta 2-3 veces más frecuente en la terapia intensiva y más frecuente en aquellos pacientes con su capacidad cognitiva mermada (personas mayores). Así, los aspectos psicosocioeconómicos que limitarían el autocontrol del DM2 serían factores a tener en cuenta. Los sistemas de apoyo social, familiar, por ejemplo en una terapia insulínica intensiva serían fundamentales y limitarían esta estrategia. Los efectos adversos de las distintas medicaciones, sobre todo en presencia de comorbilidad, tal es el caso de las sulfonilureas (SU), glitazonas (GLI)..serían factores limitantes. El riesgo de la polifarmacia, las consideraciones económicas de los tratamientos antidiábeticos y la calidad de vida alcanzada, también deberían tenerse en cuenta. Y siempre tener en cuenta que los objetivos glucémicos con HbA1c de 6.5 o inferiores, aunque nos parezcan razonables, no cuentan con suficiente evidencia científica en forma de ECAs que los avale. En fin, un pequeño repaso en un documento que se lee bien y sintetiza perfectamente las luces y las sobras de este difícil encaje de bolillos que es el objetivo en el control metabólico del DM2.

Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011 Apr 19;154(8):554-9.

La Tabla de riesgo cardiovascular del Estudio ADVANCE, una nueva manera de predecir el riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Sat, 28 Jan 2012 04:04:58 PST

La Tabla de riesgo cardiovascular del Estudio ADVANCE, una nueva manera de predecir el riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2. Por Jose Manuel Millaruelo

La enfermedad cardiovascular, sigue siendo, a pesar de la mejoría en las tendencias de las dos últimas décadas, un aspecto importante en el manejo de la diabetes por su elevada morbimortalidad.

De la misma manera las evidencias son contundentes, desde los resultados del metaanalisis de Bulugahapitiya, confirmados en nuestro país por el estudio de Cano y cols (Gedaps Cat-Regicor), en el sentido de la necesidad de manejar la diabetes con el criterio de prevención primaria en una situación de riesgo cardiovascular elevado y no, de manera automática, como tributaria de prevención secundaria en todos los casos. Opiniones contrarias son más interesadas que científicas.

En este sentido la utilización de tablas de riesgo cardiovascular es útil y necesaria para estratificar el riesgo, pudiéndose utilizar varias de las que tenemos disponibles (Risk engine UKPDS, Regicor, Framingham,…) Pero todas ellas presentan problemas de supra ó infraestimación del riesgo y todas comparten la escasa capacidad predictiva a nivel individual.

Utilizando la base de datos del estudio ADVANCE, el mayor de los realizados en población diabética, se ha publicado un modelo de predicción de riesgo cardiovascular. Aunque comparte algunos problemas con otros modelos, encontramos como puntos fuertes el hecho de su realización en población exclusivamente diabética, la población es multinacional lo que favorece la validez externa del mismo, la proporción por sexos es menos dispar que en otros (en que las mujeres están claramente infrarrepresentadas) y los pacientes son estudiados en estos últimos años y sus tratamientos en relación a las propuestas de las guías de práctica clínica vigentes en este momento.

Sus resultados se han aplicado al estudio Diabhycar, por sus similitudes en cuanto a contemporaneidad y multinacionalidad, para garantizar la validez externa. Algunos problemas serán comentados al final.

Durante los 4.5 años de seguimientos, se produjeron 473 eventos cardiovasculares mayores en los 7168 pacientes que no tenían enfermedad cardiovascular previa del total de 11.140 participantes en el estudio ADVANCE, y 183 eventos en los 1836 pacientes cuyos datos pudieron completarse de los 3711 que no presentaban enfermedad cardiovascular del total de 4912 pacientes incluidos en el estudio.

Se valoraron la edad al diagnostico, duración de la diabetes, sexo, presión de pulso, hipertensión tratada, fibrilación auricular, retinopatía, hemoglobina glucosilada, microalbuminuria, colesterol no HDL y ratio colesterol total/HDL colesterol. Con ello se consiguieron unos coeficientes beta que permitieron construir el modelo final, asignando a cada uno de ellos un distinto peso estadístico.

Se consiguió una aceptable discriminación con un c.statistic de 0.70, similar por cierto al del estudio Diabhycar que fue de 0.69.

Basados en un corte del 8% de riesgo a 4 años, equivalente a 14 puntos en el modelo, pudieron identificarse un 22% de pacientes en los que ocurrieron el 48% de los eventos, mientras que en el Diabhycar un 39% de los pacientes identificados sufrieron el 66% de eventos.

Sería importante conocer esos datos con distintos puntos de corte, que en este momento no son accesibles, y validar este modelo en población española para poder valorar su utilidad con el máximo rigor y fiabilidad.

Kengne AP, Patel A, Marre M, Travert F, Lievre M, Zoungas S, Chalmers J, Colagiuri S, Grobbee DE, Hamet P, Heller S, Neal B, Woodward M; ADVANCE Collaborative Group Contemporary model for cardiovascular risk prediction in people with type 2 diabetes. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011 Jun;18(3):393-8. Epub 2011 Feb 28.

http://www.advanceriskengine.com/

Diferencias entre las Guías de Práctica Clínica en el manejo de los antidiabéticos orales

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Sun, 22 Jan 2012 21:15:16 PST

Diferencias entre las Guías de Práctica Clínica en el manejo de los antidiabéticos orales

Las Guías de Práctica Clínicas (GPC) en diabetes (DM) valoran la evidencia científica disponible y dan unas recomendaciones con las que disminuir los riesgos de las medicaciones, la variabilidad de los tratamientos, facilitar la toma decisiones en el manejo del este tipo de pacientes y a la sazón mejora la calidad de la atención de estos. El tratamiento de la DM2 ha sufrido gran cantidad de modificaciones habida cuenta que existen 9 clases de fármacos en el mercado, al tiempo que más del 50% de los DM2 utilizan más de dos medicaciones para conseguir un control metabólico correcto. Esta preocupación hizo que el the Institute of Medicine (IM) en el 2011 publicara un documento Clinical Practice Guidelines We Can Trust en vista de la diferente calidad de las GPC. En ellas se vio que existen diferencias en la metodología para identificar la evidencia encontrada, la gradación de las recomendaciones y sobre todo en identificar los posibles conflictos de interés de los autores con la industria. Además pueden existir conflictos entre las recomendaciones, lo que le llevó a la IM a proponer la modificación de su propia GPC, a la estandarización de los procedimientos, y a la publicación de una revisión sistemática de la medicación oral (ADO) en los DM2 en el 2007. Tras ella se revisó las recomendaciones sobre los ADO en las distintas GPC y se evaluó si estas eran congruentes con las evidencias hasta el 2007, la calidad de los procedimientos utilizados y la consistencia entre la evidencia y las conclusiones.
Para ello entre julio del 2007 y agosto del 2011 se hizo una búsqueda de GPC en MEDLINE (PubMed) y la CINAHL, y tres bases de datos de GPC específicas, la U.S. National Guideline Clearinghouse, la United Kingdom’s National Library of Guidelines, y la Canadian Medical Association Infobase: Clinical Practice Guidelines, a la vez que se investigó en 15 webs de organizaciones diabetológicas específicas que habían producido GPC sobre este tema. Se evaluaron en ellas 7 conclusiones basadas en la evidencia científica desde el 2007. Si las GPC contenían resúmenes conteniendo las conclusiones en las que se incluyera una síntesis de la evidencia, la potencia de los riesgos y beneficios del tratamiento y si existía una gradación de las evidencias o de las recomendaciones, en relación al manejo de los ADO . Todo ello en base a la Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (instrumento AGREE). Destacar, sin embargo, que este estudio estuvo financiado por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) aunque ninguno de sus miembros participó en la recogida de datos, análisis e intepretanción de los resultados.
Se incluyeron 11 GPC de 22 publicaciones y 7 actualizaciones, entre ellas las de la American Diabetes Association (ADA), la European Association for the Study of Diabetes (EASD), la International Diabetes Federation (IDF), la Canadian Diabetes Association, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y 3 GPC fueron de centros médicos o sistemas sanitarios (Joslin Clinic , ADA y el Egyptian Diabetes Center - para el manejo de la DM y el Ramadán).
Existen cinco GPC que cumplen con las 7 conclusiones. La metformina como primera intención en el tratamiento solo se cumple en 7 de 11 GPC. La GPC del Joslin Clinic posee algoritmos pero no recomienda un ADO por encima de otro. El consenso entre American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology describen a la metformina como la ”piedra angular” en monoterapia pero en esta situación recomienda además 4 ADOs (metformina, glitazonas, inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, y los inhibidores de las alfaglucosidasas) en la primera línea del tratamiento. Cinco GPC fueron consistentes con las conclusiones (excepto en la acarbosa y la nateglinida) de que todos estos ADOs producen parecidas reducciones de la HbA1c. En cuanto a los efectos adversos nueve GPC fueron consistentes con las conclusiones de que la metformina y las glitazonas se asociaban a bajo riesgo de hipoglucemia. Diez, que las glitazonas se asociaban a mayores tasas de edemas y de insuficiencia cardíaca, y ocho que la rosiglitazona tiene un riesgo de enfermedad isquémica cardíaca, entre otros... Según los ítems del instrumento AGREE, dos GPC recibieron las más altas puntuaciones (1 sobre una escala de 4) en ítems como “la metodología utilizada en buscar la evidencia” y en la “descripción clara de los métodos para formular las recomendaciones”. Tres de ellas recibieron la más alta puntuación en la calidad de los sumarios, siendo la NICE la que mayor puntuación y rigor mostró en el desarrollo de estos. Seis de 11 GPC documentaron los conflictos de interés de sus autores siendo la NICE, la Canadian Diabetes Association, y la de la IDF las que recibieron más puntuación.
Son muchos los puntos tratados, mostrando que la mayoría de las 11 GPC en el manejo de los ADOs que cumplieron criterios de inclusión mostraban recomendaciones consistentes con las conclusiones de la evidencia científica del 2007. No se encontraron conclusiones contradictorias en las GPC pero la calidad en el proceso del desarrollo de las GPC fue generalmente pobre, particularmente en la metodología para identificar la evidencia. Recalcan que existe la sospecha de sesgos en determinadas GPC pues falta la declaración de independencia de los financiadores y los conflictos de interés. Las principales limitaciones de esta revisión es que falta evaluar las recomendaciones en cuanto a la insulinoterapia, que se circunscribe a la evidencia del 2007, solo en lengua inglesa y que las GPC enfocadas a determinadas organizaciones (cuatro) tendrían menor rigor que aquellas de mayor alcance.

Bennett WL, Odelola OA, Wilson LM, Bolen S, Selvaraj S, Robinson KA, Bass EB, Puhan MA. Evaluation of guideline recommendations on oral medications for type 2 diabetes mellitus: a systematic review. Ann Intern Med. 2012 Jan 3;156(1 Pt 1):27-36.

Las estatinas aumentan el riesgo de diabetes en mujeres postmenopáusicas

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Sun, 22 Jan 2012 21:28:14 PST

Las estatinas aumentan el riesgo de diabetes en mujeres postmenopáusicas

Desde hace algún tiempo se sabe que el uso continuado con estatinas confiere un cierto riesgo de debutar con diabetes tipo 2 (DM2), sin embargo, se asumía dando por hecho que los beneficios de utilizarlas traducido en eventos cardiovasculares prevenidos superaban los inconvenientes, tal como comentamos en otros post. Estos inconvenientes son, de por si, más frecuentes en las personas mayores, en las mujeres y en la raza asiática. Lo que no quedó claro si este efecto es un defecto de clase, asociado a la dosis, o si en alguna estatina en particular era más frecuente debido a su mayor o menor lipofilia, potencia o mecanismo de acción. El metanálisis de Mills et al sobre 17 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) mostró un efecto de clase asociado a la aparición de nuevos casos de DM2, odds ratio [OR], 1.09 (IC 95% ,1.02-1.16) a la vez que Sattar et al llegaban a parecidas conclusiones (9% de incremento del riesgo de DM2). Por ello, utilizando el conocido Women’s Health Initiative (WHI) se estudió el efecto de las estatinas sobre la incidencia de DM2 en mujeres postmenopáusicas, estratificando su raza, índice de masa corporal (IMC), edad …a la vez que se identificaba un subgrupo de mujeres sin enfermedad cardiovascular (ECV) previa.
Se reclutaron 161 808 mujeres con edad entre 50 y 79 años entre 1993 y 1998 de 40 centros de EEUU de diversos subestudios (dieta, tratamiento hormonal, calcio y vitamina D..) y seguidas hasta el 2005. Como criterio de inclusión se contempló entre ellas una supervivencia de al menos 3 años, excluyendo a aquellas que utilizaron la cerivastatina (retirada del mercado en el 2001), quedando al final 153 840 mujeres. Se clasificaron las estatinas según su grado de potencia en reducir las LDL-colesterol (LDL-c) pero no su lipofilia, de tal modo que se clasificaron de baja (fluvastatina, lovastatina, pravastatina) o de alta potencia (simvastatina, atorvastatina). El cambio metabólico se evaluó anualmente.
La edad del grupo reclutado fue de 63.2 años de media y el 16.30% eran de otra raza que la blanca. El 7.04% de ellas tomaban medicación con estatinas , de tal modo que el 30.29% tomó simvastatina, 27.29% lovastatina, 22.52% pravastatina y el 12.15% fluvastatina. Se encontraron 10 242 casos incidentes de DM2, lo que relacionando los consumidores de estas con los que no significó un incremento de riesgo de DM2, hazard ratio (HR), 1.71; IC 95% , 1.61-1.83, que se mantenía una vez ajustados las posibles variables confusoras (HR, 1.48, 1.38-1.59), la raza de las mujeres y cualquier tipo de estatina, sean de baja o de alta potencia. El riesgo de DM2 aumentaba cuando las mujeres tenían un IMC inferior a 25 en comparación con las de IMC superior a 30. El subgrupo de mujeres sin antecedentes de ECV no tuvo especiales diferencias con aquellas que si tenían ECV (24 842), HR, 1.52, 1.36-1.71.
Se concluye que la utilización de estatinas independientemente de su potencia en mujeres menopáusicas les confiere un riesgo añadido (48%) de debutar como diabéticas, de ahí que deba sopesarse el riesgo-beneficio (riesgo cardiovascular) de utilizar dichos hipolipemiantes . A todo ello hay que señalar que en este estudio no se incluyó la rosuvastatina (aparecida posteriormente) que si demostró un riesgo suplementario de DM2 con el estudio JUPITER (HR, 1.49; 1.11-2.01). Por último sorprende que el riesgo esté aumentado en mujeres delgadas frente a las obesas, que teóricamente ya de por sí tendrían mayor riesgo. Como limitación señalar que se tratan de datos posthoc de una cohorte observacional de mujeres reclutadas para el estudio de otros factores lo que pueden existir factores confusionales inherentes al mismo.

1. Culver AL, Ockene IS, Balasubramanian R, et al. Statin use and risk of diabetes mellitus in postmenopausal women in the Women's Health Initiative. Arch Intern Med 2012; DOI: 10.1001/archinternmed.2011.625. Available at: http://archinte.ama-assn.org/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22231607

2. Johansen KL. Increased diabetes mellitus risk with statin use. Arch Intern Med 2012; DOI: 10.1001/archinternmed.2011.625. Available at: http://archinte.ama-assn.org/

¿Genera mayor riesgo de cáncer la insulina humana que la insulina glargina?

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Mon, 16 Jan 2012 12:24:46 PST

¿Genera mayor riesgo de cáncer la insulina humana que la insulina glargina?

Se trata de un nuevo estudio epidemiológico sobre la posible relación entre la insulina glargina y el cáncer. Como hemos ido informando en otros post se ha sembrado la duda en algunos estudios sobre la posible relación del análogo lento de la insulina, la insulina glargina (IG) con el cáncer y en concreto con el cáncer de mama (CM). Primero se postuló en base a estudios experimentales sobre la mayor afinidad de la IG sobre ciertos receptores (IGF1) y su posible acción sobre las células del CM y después hubieron estudios epidemiológicos en este sentido, mostrando en algunos casos una relación dosis dependiente. Sin embargo, estas suposiciones no han sido confirmadas con ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), ni con metanálisis a corto y largo plazo ad hoc. En este aspecto, traemos a colación los datos recientemente publicados en Diabetología del French National Healthcare Insurance System Database (EGB) sobre la posible relación entre la dispensación de IG y su relación con el cáncer. A su vez estudiaron los efectos de la exposición a insulina humana (IH), sulfonilureas (SU) y metformina (MET). Se trata por tanto de una cohorte a partir de una aleatorización 1/97 del EGB.

El EGB está enmarcado en el sistema de aseguramiento sanitario público Francés que da cobertura al 90% de la población de Francia. En él se incluyen datos demográficos y de gasto farmacéutico desde el 2002. En el estudio se incluyen a todos los adultos ≥18 años a los que se les habían hecho al menos dos prescripciones de la insulina (INS) y que fueron dispensadas entre 1 de enero del 2003 y el 31 de diciembre del 2009 y que no tenían hecho ningún diagnóstico de cáncer en la primera prescripción etc. Los consumidores incidentes se definieron como aquellos con al menos 6 meses desde la primera prescripción de ISN. Al concluir el estudio (30 junio 2010) todos los pacientes incluidos llevaban al menos 6 meses de consumo. Se definió la tasa de consumo de medicación (TCM) como el ratio entre el número de tratamientos dispensados durante el tiempo de exposición dividido por períodos de 28 días.

De 8485 DM2 que consumieron ISN, se incluyeron a 6649. Las tasas de exposición a la ISN variaron desde 2273 pacientes/año en IG y 614 pacientes/año en IH en consumidores incidentes exclusivos, a 3125 y 2341 pacientes/año respectivamente en todos los pacientes. El cáncer se documento en 18 (12.5-23.6) y 22.8 (10.9-34.7) por 1000 pacientes y año en consumidores exclusivos de IG y IH respectivamente. Y en 14.7 (10.5-19.0) y 24.3 (18.0-30.7) por 1000 pacientes/año en todos los consumidores de IG y IH respectivamente.

Según esto las tasas de riesgo (HR) de diagnostico de cáncer de IG vs IH fueron de 0.59 (IC 95%, 0.28, 1.25) en consumidores incidentes exclusivos y de 0.58 (IC 95% 0.34, 1.01) en consumidores predominantes. A la vez que el riesgo de cáncer se incrementó con la exposición a la ISN o las SU. Globalmente las HRs de muerte asociado a IG comparada con IH fue de 0.58 (0.32, 1.06) y de cáncer de 0.56 ( 0.36,0.87). Con ello concluyen que no se encontró relación entre la dispensación de IG sola y el aumento del riesgo de cáncer en comparación con la IH sola.
Esta muestra representativa de la población francesa, sugiere que existe una asociación entre el TCM por cualquier ISN y por SU y el riesgo de cáncer. Pero no confirma lo que otros estudios parecían sugerir entre la IG y el cáncer en general o el CM en particular. En este estudio justamente existiría mayor riesgo con la IH que con la IG.

La disparidad de resultados entre los distintos estudios, apuntan, parece encontrarse en diversos sesgos producidos por variables confusoras que concurren al mismo tiempo, por un lado; y, sobre todo por la distinta mortalidad entre las diversas series entre los tratados con una insulina u otra; de tal modo que los tratados con IG al morir más tarde –¿menos hipoglucemias?- que los tratados con otras insulinas, generarían mayor cantidad de casos por cáncer lo que al final influiría en la incidencia. Como limitaciones reseñar que el estudio fue sufragado por el laboratorio fabricante de la IG.

Blin P, Lassalle R, Dureau-Pournin C, Ambrosino B, Bernard MA, Abouelfath A, Gin H, Le Jeunne C,et al. Insulin glargine and risk of cancer: a cohort study in the French National Healthcare Insurance Database. Diabetologia. 2012 Jan 6. [Epub ahead of print]

Grandes diferencias en la prevalencia de la diabetes gestacional según los criterios diagnósticos aplicados

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Thu, 12 Jan 2012 23:24:30 PST

Grandes diferencias en la prevalencia de la diabetes gestacional según los criterios diagnósticos aplicados

La diabetes gestacional (DG) es un asunto controvertido sobre el cual no se acaban de poner de acuerdo las asociaciones y agencias internacionales, pues definido inicialmente como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se detectara inicialmente en el embarazo, se ha asentado como una entidad independiente, fundamentalmente para la prevención de la macrosomía en el recién nacido. Sin embargo, no existe un enfoque unitario que permita ponerse de acuerdo en como abordar dicha entidad, de tal modo que según las definiciones la prevalencia puede variar del 1 al 22%. La International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) propuso en el 2009 unos nuevos criterios basados en el conocido estudio Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study en el que se mostró una relación continua entre la glucemia materna y los efectos adversos fetales, de tal modo que el punto de corte se relacionó con una odds ratio (OR) de al menos 1.75 de efectos adversos en el feto, como hemos comentado en otras ocasiones. Por tanto, los puntos de corte del IADPSG fueron más bajos que los habitualmente utilizados, y además un solo valor de la glucemia (GLU) (tanto basal como en sobrecarga) por encima de este es suficiente para diagnosticar la DG, a la vez que se recomienda el cribado universal y no solo de los grupos de riesgo.

El objetivo de este estudio se basó en determinar la prevalencia de la DG y sus factores de riesgo (FR) según la definición de la OMS y de la IADPSG ligeramente modificado, por la falta de un valor de GLU a la 1º hora, a la vez que relacionar el origen étnico con dichos criterios. La población cohorte del estudio se reclutó en tres hospitales públicos de Oslo (Noruega) entre el 6 de mayo del 2008 y el 15 de mayo del 2010. Se reclutaron a 823 mujeres representativas (59% de minorías étnicas) de la población a las que se les estudió mediante cuestionarios, medidas antropométricas (IMC), y determinaciones glucémicas antes de las 20 y a las 28±2 semanas de gestación (test de sobrecarga oral con 75 gr glucosa, TSOG). Siendo diagnosticadas de DG según criterios de la OMS (GB ≥7.0 mmol/l, o TSOG 2 horas ≥ 7.8 mmol/l) y del IADPSG modificado (GB ≥5.1 mmol/l, o TSOG 2 horas ≥ 8.5 mmol/l). De las 823 mujeres, 18 (2%) tuvieron un aborto o parto prematuro antes de la 28 semana, y 33 (4%) no se asistieron, además de las 772 (93.8%), 13 no completaron la TSOG. De ellas, el número de mujeres diagnosticadas de DG mediante los criterios de la OMS fue de 99 (13.0%) y con los de la IADPSG modificado 239 (31.5%). Según origen racial se encontraron que, si bien las diferencias entre las oriundas del oeste europeo y las de las razas minoritarias, la prevalencia no mostró diferencias significativas (p=0.14) con la definición de la OMS (10.9 vs 14.6%), sí que lo hizo con la de la IADPSG modificado (24 vs 36.8%, p inferior a 0.001). La DG se incrementó hasta 2.8 veces en las asiáticas del sur y de 2.2 en las del oeste europeo o medio este europeo (2.4), aplicando un criterio frente a otro. Con los criterios de la IADPSG modificado el 24.2% fueron diagnosticados de DG exclusivamente con una GB de ≥ 5.1 mmol/l. En fin, se trataría del primer estudio que compararía las prevalencias según los distintos criterios en distintas poblaciones, y que tal como señalamos al hablar de los Standards of Medical Care in Diabetes 2012, la prevalencia se dispara (2-4 veces mayor) al utilizar los nuevos criterios del IADPSG, a la vez de la enorme influencia de la raza y del sobrepeso en el diagnóstico. Señalar que la prevalencia de DG en este estudio supera a las del HAPO (17.8%) tomado como referencia, aunque en este la influencia de los grupos étnicos fue mínima. En mi opinión los nuevos criterios no hacen más que dar alas a los que creen que la DG es una disease mongering

Jenum AK, Mørkrid K, Sletner L, Vangen S, Torper JL, Nakstad B, et al. Gestational diabetes with the WHO and modified International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria: Impact of ethnicity. A population-based cohort study.

Eur J Endocrinol. 2011 Nov 22. [Epub ahead of print]

Standards of Medical Care in Diabetes 2012

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Fri, 13 Jan 2012 01:09:05 PST

Standards of Medical Care in Diabetes 2012

Ya tenemos como cada año una nueva entrega de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA), con la incorporación de las diversas evidencias científicas que en el campo de la diabetes (DM) se han ido produciendo. Como es sabido, se trata de una Guía de Práctica Clínica sobre la diabetes, tanto tipo 1 (DM 1) como tipo 2 (DM 2), pues clasifica la evidencia disponible (Medline) según niveles (A,B,C, o E) y redacta sus recomendaciones según capítulos y apartados, que son publicados el día 1 de enero de cada año. Las recomendaciones van desde aspectos preventivos (cribado, diagnóstico precoz, tratamiento factores de riesgo..), diagnósticos, como de tratamiento de estas entidades.

No aprecio cambios sustanciales con anteriores versiones, a primera vista (dos lecturas, la segunda resumida), y resumir todo lo escrito es un trabajo ímprobo, lo que sí haré es recalcar algunos de los aspectos que he creído más interesantes cara al manejo de la DM2 en nuestras consultas.

En cuanto al diagnóstico se consolida el cambio con la incorporación de la HbA1c, tras el acuerdo en 2009 del International Expert Committee (algunos miembros del ADA),International Diabetes Federation (IDF), y de la European Association for the Study of Diabetes (EASD). El umbral acordado, admitido un año después por el ADA (2010), se mantiene en ≥6.5%, eso sí estandarizando la medida mediante el método National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (como ya hemos hablado en otras ocasiones) y validado por los datos aportados por el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Como se mostró recientemente, la HbA1c tiene una relación pareja con el riesgo de retinopatía como la que pudieran tener la glucemia basal (GB) o la glucemia postprandial a las dos horas (GPP), pero aporta importantes ventajas –y algunos inconvenientes-, de los que ya hemos hablado. Ahora bien, como mostró el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) el cribado de la DM desconocida mediante la HbA1c únicamente identificaría solo a un 1/3 de los posibles DM que tendrían una GB ≥ 126 mg/dl, algo que hay que tener en cuenta. A pesar de su menor variabilidad se recomienda la repetición de la HbA1c con la que evitar errores, salvo que existan otras pruebas o signos clínicos que avalen el diagnóstico. La confirmación puede hacerse por distintos test (ejemplo GB y HbA1c) pero si los resultados son discordantes, el test positivo debe repertirse, y hacerse el diagnóstico por esta prueba. Si saliera negativa, no se descarta el diagnóstico, y debe repetirse a los 3-6 meses.

Los grupos intermedios entre la normoglucemia y la diabetes (prediabetes), glucosa basal alterada (GBA) e intolerancia a la glucoca (ITG), tienen mayor probabilidad de debutar como DM y de tener mayor RCV, por ello, además de ser definidos a partir de la GB y de la GPP, existen estudios prospectivos que demuestran la asociación entre la HbA1c y el riesgo de padecer DM2. Por esto se admitió el intervalo entre 5.7-6.4% de HbA1c como aquel que identificaría al grupo de individuos de tener mayor riesgo de DM2 en el futuro (prediabetes), y por ello susceptibles de implementarles actividades de prevención.

Se mantienen los grupos de riesgo susceptibles de cribado de la DM, tales como adultos con sobrepeso (IMC superior 25 kg/m2) con algún otro factor de riesgo, tal como: inactividad, familiar 1º grado con DM, raza de riesgo, mujer con fetos macrosómicos, HTA, HbA1c superior a 5.7%, historia de ECV, ovarios poliquísticos. En el resto de pacientes el cribado empezará a los 45 años, y se repetirá a los 3 años.

En cuanto a la diabetes gestacional (DG) se recomienda el cribado de la DM no diagnosticada en la embarazada en la primera vista prenatal si existen factores de riesgo (B), utilizando los criterios generales de DM, y cribado en su caso de la DG a las 24-28 semanas de gestación utilizando la sobrecarga de 75 gr de glucosa (B). Si persiste la DM a las 6-12 semanas del parto utilizar otro test que no sea el de la HbA1c (E). En toda mujer con el antecedente de DG se debe practicar el cribado de la DM al menos cada 3 años (B), y si se encontrara en el grupo de prediabetes, recibirá consejos sobre cambios de los estilos de vida o(¿?) metformina para prevenir la DM2 (A). La influencia del The Hyperglycemia and Adverse PregnancyOutcomes (HAPO) study –ya comentado- en estas recomendaciones, y las conclusiones del International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) en 2009 (un solo valor positivo basta, frente a los anteriores criterios que eran dos determinaciones) se mantiene, aún en ausencia de estudios de intervención y del riesgo de sobrediagnóstico.

En cuanto a la prevención, los individuos prediabéticos deben recibir consejos sobre los estilos de vida (E), pudiéndose añadir la metformina en los GBA (E ), ITG (A) y en HbA1c 5.7-6.4 (E), sobre todo en IMC ≥35 kg/m2, mayor de 60 años o mujeres con antecedentes de DG (A). El seguimiento de los individuos prediabéticos debe ser anual (E).

El autocontrol glucémico (ACG) se deberá realizar 3 o más veces al día en DM con múltiples inyecciones de insulina o bomba de insulina (B), en los otros casos la ACG puede ser útil como guía de tratamiento pero no como sistema de control (E). Ahora bien, si es preciso controlar la GPP la ACG será necesaria (E ).

La HbA1c se realizará al menos 2 veces al año en pacientes que cumplan objetivos (E ), y cada tres meses cuando existan cambios en el tratamiento o no se alcancen objetivos (E ). El objetivo será mantener la HbA1c alrededor del 7% en DM, no embarazadas (B), pero el objetivo puede ser más estricto (6.5%) en pacientes seleccionados en ausencia de riesgo de hipoglucemia (C ) y más laxo (8%) en pacientes con historia de hipoglucemias graves…(B)

En el momento del diagnóstico de DM2 se iniciará el tratamiento con metformina e intervención sobre los estilos de vida (A). En el caso que existan síntomas marcados, o una glucemia o una HbA1c elevada, empezar con insulinoterapia, con, o sin, otros fármacos antidiabéticos (E) desde el principio. En tratamiento no insulínico puede añadirse un segundo fármaco (oral, GLP-1, o insulina) si con las dosis máximas toleradas no se alcanzan los objetivos metabólicos entre los 3-6 meses (E)

La cirugía bariátrica podría considerarse en adultos DM2 con IMC ≥ 35 kg/m2 si existe comorbilidad o dificultad de control farmacológico y de medidas sobre los estilos de vida (B )

En cuanto a la tensión arterial (TA) se mantienen los umbrales anteriores de 130/80 mmHg tanto para el diagnóstico (C) como en los objetivos de control (130 mmHg -C-, 80 mmHg -B-). Sin bien, es cierto que según las características del DM y la respuesta al tratamiento los objetivos pueden variar (B). Como aspecto novedoso con respecto a la del 2011, señalan la conveniencia de administrar uno o más fármacos antihipertensivos al acostarse (A), algo que ya comentamos en otro post.

En cuanto a la dislipemia, en adultos con bajo riesgo los criterios diagnósticos y objetivos son LDL-c inferior a 100 mg/dl (A), HDL-c superior a 50 mg/dl y triglicéridos inferior a 150 mg/dl. Añadiéndose estatinas a los estilos de vida si existe antecedentes cardiovascular (ECV) (A), o sin ECV si tiene más de 40 años y uno o más de FRCV (A). En pacientes de bajo riesgo se debe considerar si la LDL-c supera los 100 mg/dl o si tienen múltiples FRCV (E ). Si existiera ECV el objetivo de la LDL-C sería de 70 mg/dl (B).

En cuanto a la terapia antiagregante debemos considerar a la aspirina (75–162 mg/día) en prevención primaria, cuando existe un riesgo cardiovascular elevado (superior al 10% a los 10 años), lo que incluiría a la mayoría de varones mayores 50 y a las mujeres de 60 años con algún FRCV (C). Y utilizar la aspirina (75–162 mg/día) en prevención secundaria (A).

En fin, muchas cosas, pero al parecer nada nuevo o destacable. Con todo, conviene su lectura pausada

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012

http://care.diabetesjournals.org/content/35/Supplement_1/S11.full

Revisión de las últimas evidencias entre hipertensión arterial y diabetes

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Sat, 07 Jan 2012 09:50:08 PST

Revisión de las últimas evidencias entre hipertensión arterial y diabetes

Para iniciar el año una recopilación de las evidencias en hipertensión y diabetes (DM). La hipertensión arterial (HTA) es uno (o el) factor de riesgo cardiovascular (RCV) (más) relacionado con la enfermedad cardiovascular (ECV) de la DM. El UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) mostró la relación lineal entre la tensión arterial sistólica (TAS) y el riesgo de complicaciones, tanto macro como microvasculares. Éste junto con otros estudios, tales como el Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), mostraron la conveniencia de utilizar fármacos antihipertensivos para mantener la TA dentro unos márgenes de seguridad que las Guías de Práctica Clínica (GPC) señalaron en la diabetes mellitus 2 (DM2) como inferiores a 130/80 mmHg. Una recomendación que estaba basada en estudios observacionales, pero mínimamente en estudios de intervención. Las nuevas recomendaciones del European Society of Hypertension (“Reappraisal of European Guidelines”, ESH 2009), sin embargo, se mostraron menos estrictos recomendando una TAS por debajo de 140 mmHg, habida cuenta la falta de estudios de gran calado con un umbral más restrictivo antes del 2009, y que este valor raramente se cumple en los DM2 tratados. Así mismo, tuvieron en cuenta los resultados del Telmisartan Randomised Assessment Study in ACE intolerant Subjects with Cardiovascular Disease (TRANSCEND, 2008) y del Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint trial (ONTARGET, 2009). En este último, se mostró una curva J de riesgo que aumentaba por debajo de 130 mmHg (excepto en el ICTUS). Meta-análisis más recientes en este sentido, como hemos comentado en otros post, llegaron a los mismos resultados. En este sentido, el conocido The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)-BP trial en abril del 2010 –ya comentado anteriormente-, enfrentó dos grupos de intervención con objetivos iniciales de TAS inferiores a 120 mmHg o a 140 mmHg durante un seguimiento medio de 4.7 años. No encontrando al final diferencias significativas entre los grupos en mortalidad total, con tasas de riesgo (HR) 0.88 (IC 95% 0.73–1.06; P=0.2) y de 1.07 ( 0.85–1.35; P=0.5), respectivamente. Pero, si bien, por un lado, el accidente vasculocerebral (AVC) se redujo con la terapia intensiva HR 0.59 ( 0.39–0.89; P=0.01), hubo más eventos secundarios graves en el grupo intensivo que en el convencional. El International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST), por su parte, mostró a los 2.7 años de seguimiento sobre 6.400 pacientes con ECV y DM2 un mayor riesgo CV cuando la TAS era superior a 140 mmHg, HR 1.46 (1.25–1.71; P inferior a 0.001), y riesgo semejante cuando la TAS fue inferior a 130 mmHg, HR 1.11 (0.93–1.32; P=0.2). Los datos de estudios observacionales como el del National Diabetes Register (NDR) de Suecia, con un seguimiento entre 2002 a 2007, sobre 12.677 DM2 en tratamiento frente a la HTA, observó como existía un incremento progresivo entre 110-180 mmHg no existiendo una curva en forma de “J”. En este estudio tomando el intervalo 110–129 mmHg (media TAS 123 mmHg) como referencia, la HR por encima de 140 mmHg fue de 1.37 ( 1.12–1.68, P=0.003) en enfermedad coronaria, 1.86 (1.34–2.59, P inferior 0.001) para AVC y de 1.44 (1.21–1.72, P inferior 0.001) en ECV, mientras que el intervalo 130–139 mmHg (media de 135 mmHg) no mostró mayor RCV. Análisis posteriores mostraron que teniendo el intervalo 110–129 mmHg como referencia, las reducciones a este objetivo tras 5 años de seguimiento se asoció con un aumento del riesgo de coronario y de ECV de HR 1.7 (P=0.002). Resultados que concuerdan con los resultados del ACCORD-BP y el post hoc del INVEST y con las recomendaciones de la GPC Europea (2009).

El Preterax and diamicron MR controlled evaluation (ADVANCE, 2007), ya comentado, sobre 11.140 pacientes durante 4.3 años y con reducciones menores de 135 mmHg, frente a 140 mm Hg en el grupo control, redujo el objetivo primario (mortalidad CV, AVC, IAM, IRC,…) un 9%, HR 0.91 (0.83–1.00; P=0.04). Con todo, este junto con el UKPDS y el NDR mostraron la efectividad de un abordaje multifactorial que incluya la TA, la HbA1c y otros FRCV en la prevención CV.

Últimamente el meta-análisis de Bangalore et al (ya comentado) con DM2 y prediabéticos mostró, en 37.736 pacientes, que el control estricto (inferior a TAS 135 mmHg) se asociaba con un 10% de la reducción de todas las causas de mortalidad OR 0.90 ( 0.83–0.98), con TAS inferiores a 130 mm Hg se reducían los AVC pero no otro tipo de eventos. Lo que ha dado argumentos a la American Diabetes Association (ADA) que en sus Standards of Diabetes Care (2011) recomienda objetivos del orden de 130/80 mmHg o menos, pues pueden mejorar la salud cardiovascular de nuestros DM2. El metanálisis de (Reboldi et al., 2011) por su parte, sobre 73 913 DM2 mostró, un control más estricto frente a uno menor de la TA, una disminución del riesgo del AVC del 31%, RR 0.61 (0.48–0.79), pero con el IAM no llegó a la significación estadística OR 0.87, (0.74–1.02). Un postanálisis del INVEST post-hoc mostró como el subgrupo con TAS inferior a 110 mmHg incrementaba el riesgo de mortalidad HR 2.18 (1.17–4.09, P=0.02), frente a una TAS de 125-129 mmHg. Y un posthoc del Veterans Administration Diabetes Trial (VADT) mostró un aumento del riesgo de ECV con TAD inferiores a 70 mmHg.

En fín, nada nuevo, pero se concluye que los recientes estudios INVEST, NDR-BP, y el ONTARGET aportan suficientes argumentos para reducir la TAS por debajo de 140 mmHg pues se reduce el riesgo de enfermedad coronaria, cardiovascular, y AVC, algo que está en consonancia con lo dicho por el ESH en el “Reappraisal of European Guidelines” en el 2009. El ACCORD-BP, el NDR-BP y el ADVANCE por su parte, mostrarían que 130–135 mmHg podrían existir mayor beneficio . Con todo, poblaciones con riesgo de AVC en ausencia de riego coronario los objetivos en la TAS deberían ser más estrictos (inferiores a 130 mmHg). Además que en estos estudios existen evidencias de que los objetivos combinados de TAS, glucemia y control de lípidos pueden incrementar el beneficio CV. Y por último que los objetivos deberían individualizarse según la edad (pacientes mayores), evolución de la DM2, ECV y la raza (mayor AVC en los chinos)

Nilsson PM. Target blood pressure in diabetes patients with hypertension--what is the accumulated evidence in 2011?. J Zhejiang Univ Sci B. 2011 Aug;12(8):611-23.

Gran heterogeneidad en la calidad de los registros sobre diabetes en la historia clínica informatizada según Comunidades Autónomas

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Fri, 30 Dec 2011 09:51:34 PST

Gran heterogeneidad en la calidad de los registros sobre diabetes en la historia clínica informatizada según Comunidades Autónomas

Está admitido que la introducción de la historia clínica informatizada (HCI) ha supuesto una mejora en la gestión de la consulta, en general, del médico de atención primaria (MAP), una gestión que como hemos visto no siempre se traduce en mejoras en los resultados de salud, pero que permite, en general, un mejor control de nuestros diabéticos. El trabajo que presentamos, realizado por nuestro grupo de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGDPS), nos muestra en una foto fija cual es la situación de las tecnologías de información y comunicación (TIC) sanitaria de nuestro país en este sentido. Una foto necesaria con la que poder comparar de partida los distintos sistemas informáticos puestos en marcha en las distintas comunidades autónomas (CCAA) y a partir de aquí la posible distinta evolución en el tiempo. La TIC puede influir en general en el sistema sanitario de diversas formas: desde la instauración de una HCI compartida, a la creación de sistemas de apoyo (algoritmos, protocolos, recuerdos...), de automatización y de estandarización de los procesos, hasta la mejora de la coordinación entre niveles, básicamente. Por ello el objetivo de este trabajo fue estudiar las características de los sistemas de registro utilizados en la Atención Primaria (AP) en las distintas CCAA en el manejo del proceso de la diabetes mellitus (DM). Se trata, por tanto, de un estudio observacional, descriptivo, cualitativo y transversal que analiza la distinta situación en cada CCAA en base a cuestionarios no validados con preguntas dicotómicas cumplimentados por miembros del grupo de la redGDPS referentes de cada CCAA. El tamaño muestral fue de 17 CCAA y el cuestionario fue estructurado en 9 áreas y 62 preguntas basadas en el registro de indicadores de calidad (de proceso y de resultados), siguiendo las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica –GPC- de la redGDPS. El estudio mostró que todas las CCAA tienen HCI, aunque existe una gran variabilidad en las características entre cada una de ellas referente a la información recogida en las mismas. Así, en cuanto a la posibilidad de conexión y acceso de los usuarios de la AP a la misma fue del 64,7%, (37,5-100), mayor en la Comunidad Valenciana (100%), siendo el servicio más implementado el del laboratorio (94%). Existe una pobre implantación de aplicaciones que mejoren la gestión de los procesos crónicos, (50%, 20-80), mayor en Aragón y la Comunidad de Valenciana. Siendo la aplicación más implementada la posibilidad de contar con listados de DM (94%), la prescripción de recetas de crónicos (88%) o el cálculo del riesgo cardiovascular (76%). Los sistemas de alerta (35%) y de recuerdo (29%), y la posibilidad de consulta de GPC o protocolos internos están escasamente representados.

El registro de variables relacionadas con el control de la DM está bastante generalizado, siendo el registro de las analíticas y la exploración física del 82% (57-100), destacando: Asturias, Cantabria, Navarra y Comunidad Valenciana (100%). Lo más implantado es la glucemia, la tensión arterial y el índice de masa corporal, y el que menos la LDL-colesterol (58.8%). En cuanto al riesgo cardiovascular (RCV) las variables más implantadas son el hábito tabáquico (100%), la hipertensión arterial y la

dislipemia (94%). Y, las que menos, el síndrome metabólico (35%) y la hipertroﬁa ventricular izquierda con un 53%. En general, existe una gran heterogeneidad en la calidad de los registros y una gran variabilidad en la implantación TIC entre las CCAA en general y particularmente relacionado con la DM, destacando la implantación en el momento de su registro de las CCAA de Navarra, Aragón, Asturias, País Vasco, Comunidad Valenciana y Cataluña.

Navarro-Pérez J , Franch-Nadal J, Artola-Menéndez S, Diez-Espino J, Garcia-Soidan J, en representación de la redGDPS. La historia clínica electrónica y los registros sobre diabetes en España. Av Diabetol. 2011;27(4):128---136

¿Que combinación de antidiabéticos orales es más efectiva para retrasar la insulinización?

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Mon, 26 Dec 2011 21:12:16 PST

¿Que combinación de antidiabéticos orales es más efectiva para retrasar la insulinización?

La diabetes tipo 2 (DM2) es una enfermedad progresiva. Es progresiva en su evolución (deterioro de las células betapancreáticas) y en sus complicaciones, como es progresiva en la medicación que se prescribe. En ella, la insulinoterapia suele ser el último paso de una cascada terapéutica, por ello es interesante conocer, al estilo del estudio ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial), que fármacos orales (ADO) en nuestra práctica son más útiles para retrasar esta terapéutica. En este sentido comentamos un estudio retrospectivo que aborda esta cuestión. Los ADO cribados fueron la metformina (MET), sulfonilurea (SU), y glitazonas (GTZ) y las combinaciones de estos. Por regla general, hasta este momento (aunque las distintas Guías de Práctica Clínica -GPC-, dan la opción de la triple terapia en ciertos casos), tras la doble combinación se instaura la insulinoterapia si no se llega al buen control metabólico, algo a lo que se llega a los 3-5 años en un 20-25% de los pacientes. Se trató, por tanto de un análisis retrospectivo de la base de datos de Medicaid de Texas (EEUU) entre enero del 2000 y diciembre del 2007 que comparó el porcentaje de pacientes que iniciaron la insulinoterapia y la progresión a la misma (% que empezaron y el tiempo transcurrido de su primera prescripción) con aquellos que tenían la ISN añadida a su medicación según los diversos ADO. Los pacientes incluidos en el estudio eran los que recibieron ADO en monoterapia con SU o MET al menos un año antes de introducir un segundo ADO a su medicación. De los 4083 pacientes introducidos, se hicieron 3 cohortes, una con la combinación de MET/SU (2872), otra con SU/GTZ (773), y por último MET/GTZ (438) que se siguieron durante 5 años determinando su progresión a la ISN (% de pacientes). La cohorte MET/SU se consideró como grupo comparador al ser la más numerosa, a la vez que se ajustaban los datos por demografía, morbilidad,... En el tiempo estudiado un 19,7% de la cohorte MET/SU se les añadió INS. Y dentro de esta combinación la más alta probabilidad de progresión a ISN estuvo aquellos enfermos con mayor comorbilidad. El grupo de SU/GLZ tuvo un 40% mayor probabilidad de progresión a ISN que aquellos con MET/SU (OR= 1.40; IC 95%, 1.19–1.64). Por el contrario la cohorte con MET/GLZ tuvo menor probabilidad de progresión a ISN que el de MET/SU, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (OR = 0.85; IC 95% 0.67–1.08). En el caso de rosiglitazona (ROSI) vs pioglitazona (PIO) mostró un 18.7% (34/182) MET/PIO frente a un 16.8% (43/256) de MET/ROSI.
Con todas las limitaciones de tratarse un estudio retrospectivo las combinaciones que contengan MET (MET/SU, MET/GLY) sería la mejor opción para retrasar la insulinoterapia y dentro de ellas la combinación de fármacos insulinosensibilizantes (MET/GLY) y la peor la de la SU con la GLY.

Rascati KL, Richards KM, Lopez D, Cheng LI, Wilson JP. Progression to insulin for patients with diabetes mellitus using the Texas medicaid database. Clin Ther. 2011 Dec;33(12):2016-20. Epub 2011 Nov 21.

¿Puede influir la dieta rica en ácidos grasos omega n-3 en los eventos cardiovasculares del diabético?

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Thu, 22 Dec 2011 21:29:32 PST

¿Puede influir la dieta rica en ácidos grasos omega n-3 en los eventos cardiovasculares del diabético?

¿Puede influir la dieta rica en ácidos grasos omega n-3 (AGO3)en los eventos cardiovasculares (ECV) y en el infarto de miocardio (IAM) fatal en pacientes con diabetes (DM) que han sufrido un IAM previo?. Existe suficiente evidencia en animales, que indica que estos ácidos grasos tiene una potencialidad antiarrítmica y existen estudios sobre cohortes humanas que muestran que tan solo 250 mg diarios de AGO3 derivados del pescado en forma de ácidos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) son capaces de reducir los ECV coronarios fatales hasta en un 36%, del mismo modo que pueden reducir los episodios de muerte súbita (MS). Y, también que el ácido a-linolenico (ALA) un AGO3 vegetal, reduce así mismo ECV fatales.
En este aspecto, sin embargo, existe el antecedente del ensayo clínico aleatorizado (ECA) Alpha Omega Trial que con ingestas de 0.4 g/día de EPA-DHA o 1.9 g/día de ALA no permitió demostrar que estos redujeran los ECV fatales y las arritmias ventriculares en individuos postIAM estables. Sin embargo, un post análisis del mismo en dichos individuos pero con diabetes se observó que los EPA-DHA reducían los ECV fatales y los eventos relacionados con arritmias ventriculares hasta un 49%, e incluso hasta un 61% con la ingesta de ALA. De manera que planteó la cuestión si los DM postIAM eran más susceptibles a los efectos antiarrítmicos de los AGO3. El estudio que comentamos presenta más datos de los resultados del Alpha Omega Trial sobre los efectos de los diversos AGO3 comparados con placebo en relación con los ECV fatales por IAM en post-IAM con DM.
El Alpha Omega Trial es un ECA multicéntrico publicado en noviembre de este año en el New England Journal of Medicine, fue realizado en 32 hospitales de los Países Bajos en los que se captaron a 4837 pacientes entre 60-80 años con el antecedente de IAM dentro los 10 años antes de la aleatorización. De estos, en el presente estudio, se analizan 1014 individuos que presentaban DM, y que fueron aleatorizados a consumir una de cuatro diferentes margarinas indistinguibles en el color, olor, sabor… durante un período de 40 meses. Una margarina sin AGO3, otra con 400 mg/día de EPA+DHA, otra con 2 g/día de ALA y la última una combinación de ambas. Iniciando todos ellos un período de 4-6 semanas con placebo, tras el que se incorporó la margarina de la aleatorización durante 12 semanas. Todos ellos fueron alentados a realizar un ejercicio activo de al menos 30 minutos diarios 5 días a la semana. El período de seguimiento medio fue de 40.7 meses, y durante este 29 pacientes tuvieron algún ECV relacionado con arritmia ventricular, dos murieron de MS, uno tuvo un paro cardíaco no fatal, 11 paros cardíacos fatales y 15 precisaron el implante de desfibriladores cardíacos. Además 27 pacientes murieron por IAM y 23 por otras causas vasculares, 34 por cáncer y 26 por otras causas. La curva de supervivencia de Kaplan-Meier mostró que tanto la EPA-DHA como la ALA reducen las arritmias ventriculares relacionadas con ECV en comparación con el placebo, de tal modo que ajustando por variables de edad, sexo, hábito tabáquico…la combinación de ambos AGO3 reducen las arritmias ventriculares relacionadas con ECV hasta un 84% relacionadas con el placebo (incidencia acumulada durante el seguimiento de un 0.9 vs. 5.6%; tasa de riesgo –HR- 0.16; IC 95% 0.04–0.69). Y similares efectos en la variable de fallo cardíaco y MS (HR IC 95% 0.13; 0.02–1.09). En fin, después de ajustar los tres AGO3 juntos estos reducen el objetivo primario CV (arritmia + MS) en un 72% (incidencia acumulada durante el seguimiento
2.6 vs. 8.5%, HR IC 95% 0.28; 0.11–0.7) sin embargo, los AGO3 no reducen otras causas de mortalidad en DM postIAM. Con todo, se hacen eco de lo limitado de las conclusiones al ser muy pocos los eventos estudiados, 29 individuos con arritmias ventriculares y 27 muertes por IAM. Podemos concluir, sin embargo, que pequeñas dosis de AGO3 reducen el riesgo de arritmia ventricular relacionada con ECV en DM que hayan padecido un IAM previo.

n-3 Fatty Acids, Ventricular Arrhythmia–Related Events, and Fatal Myocardial Infarction in Postmyocardial Infarction PatientsWith Diabetes
Diabetes Care 34:2515–2520, 2011

Nueva revisión sistemática de la Cochrane sobre la antiagregación en pacientes con claudicación intermitente

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Sun, 18 Dec 2011 12:52:46 PST

Nueva revisión sistemática de la Cochrane sobre la antiagregación en pacientes con claudicación intermitente

Una nueva revisión de la Cochrane Database, esta vez en relación a un tema que sigue sin estar del todo claro a nivel diabetológico, el tema de la antiagregación plaquetaria. En este caso, en general con el objetivo de determinar la efectividad de los fármacos antiplaquetarios (antiagregantes, AAG) en la reducción de la mortalidad (tanto cardiovascular como por cualquier causa) y los eventos cardiovasculares (ECV) tales como el infarto de miocardio (IAM) fatal o no fatal y el accidente vásculocerebral (AVC) en pacientes con claudicación arterial periférica estable –CAPE- (estadio II de Fontaine, 1954). Además, en este, se midió la eficacia de estos fármacos en la reducción de la necesidad de revascularización en las extremidades inferiores y la prevención de la amputación. Así como la mejora en la distancia recorrida caminando y el índice tobillo brazo (ITB). Como efectos secundarios, se determinó el sangrado gastrointestinal (SGI), los efectos secundarios gastrointestinales (GI) y aquellos derivados de la interrupción del tratamiento. Todo ello sobre ensayos aleatorios a doble ciego (ECA) con una duración mínima de 24 semanas –mínimo 3 meses de tratamiento- que valoraran la eficacia de estos, tanto solos frente a placebo (aspirina, indobufeno, sulfinpirazone, dipiridamol, picotamida, clopidogrel, ticlopidina, prasugrel, ticagrelor, elinogrel, atopaxar y vorapaxar) o en asociación con otros AAG frente a placebo o frente a otros AAG en este tipo de pacientes con CAPE. De los 1626 ECAs iniciales captados solo 232 se incorporaron al cribado de los cuales solo 115 cumplieron inicialmente los criterios de inclusión. Sin embargo, al final solo fueron 12 los incluidos en el análisis. Estos y valorando a 12 168 pacientes, mostraron que los AAG reducen cualquier causa de mortalidad (RR 0.76, IC 95% 0.60 -0.98) y la mortalidad cardiovascular (RR 0.54, IC 95% 0.32 -0.93) en pacientes con CAPE en comparación con placebo. Sin embargo, esta última solo se demostró en ECAs cuyos pacientes que utilizaban ticlopidina y no aspirina como AAG. Cuando se comparó con aspirina se encontró una reducción, pero no era significativa CV (RR 0.74, IC 95% 0.48- 1.15). En cuanto a los ECV (IAM fatal y no fatal y AVC) existió una reducción pero tampoco mostró significación estadística (RR 0.80, IC 95%, 0.63 -1.01). En cuanto a otros AAG diferentes a la aspirina tuvieron menor riesgo de ECV comparados con la aspirina (RR 0.81, IC 95% 0.67 -0.98).En dos estudios en los que se comparó el clopidogrel o la picotamida frente a la aspirina se encontró que estas disminuían cualquier causa de mortalidad (RR 0.73, IC 95% 0.58 -0.93) y los ECV (RR 0.81, IC 95% CI 0.67 - 0.98) frente a este AAG.
Los AAG mejoraron la distancia de los CAPE sin dolor comparados con placebo (DM 78.09, IC 95% 12.24- 143.95), al a vez que reducían el riesgo de revascularización de manera significativa frente a placebo (RR 0.65, IC 95%, 0.43 -0.97). Si bien es cierto que el riesgo de amputación no varió entre el AAG y el placebo.
Por otro lado los AAG presentaban efectos adversos del tipo dispepsia gastrointestinal (RR 2.11, IC 95% 1.23 -3.61), sangrado (RR 1.73, IC 95% CI 0.51-5.83), y efectos secundarios al interrumpir la medicación (RR 2.05, IC 95% 1.53 -2.75), frente al placebo.
Por ello en pacientes con CAPE (algo común en los diabéticos) la utilización de AAG reduce la mortalidad en general, la cardiovascular en particular y mejora toda la patología dependiente de la CAPE, eso sí con el doble filo de aumentar los efectos gastrointestinales y aquellos derivados de interrumpir la medicación. Por último, se comenta la necesidad de reconsiderar a la aspirina en este tipo de pacientes
Como limitaciones señalar que los estudios reclutados incluyeron a individuos en estadio II Fontaine osea con claudicación intermitente, por ello los resultados no son extrapolables a estadios previos o posteriores -I, III o IV Fontaine- así como aquellos susceptibles de intervención quirúrgica (bypass o amputación), a la vez que han estado muy influenciados por trabajos en los que se utiliza la ticlopidina (una tienopiridina), un fármaco que actualmente ha sido desplazado por el clopidogrel, de la misma familia

Wong PF, Chong LY, Mikhailidis DP, Robless P, Stansby G. Antiplatelet agents for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9;11:CD0012

¿Son útiles las revisiones anuales periódicas a los diabéticos?

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Thu, 15 Dec 2011 11:27:10 PST

¿Son útiles las revisiones anuales periódicas a los diabéticos?

Desde la Declaración Europea de la OMS en St Vincent en 1990 lo propusiera y las sucesivas Guías de Práctica Clínica (GPC) nos lo recordaran, existe la recomendación de hacer revisiones periódicas a nuestros diabéticos (DM) con el fin de mejorar sus indicadores de salud y de prevenir sus complicaciones. Estas revisiones forman a su vez los indicadores de calidad – de procedimiento y de resultados- de los distintos programas de salud puestos en marcha. Pero, ¿son realmente útiles estas revisiones?. La realidad es que en UK, por ejemplo, los médicos generales tienen un incentivo económico, al respecto. A estos se les mide con cinco indicadores que incluyen la tensión arterial (HTA), colesterol (COL) y los objetivos metabólicos (HbA1c). El pago por objetivos ha permitido mejorar estos indicadores, según leemos. En Nueva Zelanda, por su parte, el sistema de Atención Primaria se retribuye por capitación con algún incentivo de pago por objetivo, y en esta la revisión diabetológica anual (RDA) está institucionalizada –se retribuye por ella-, por ello se plantearon medir los beneficios clínicos de esta práctica en base a una revisión (Auditorias) independiente por el Diabetes Care Support Service en el sur y este de Auckland (Nueva Zelanda). En la auditoría se incluyeron los valores de las variables del año anterior, salvo en servicios como el cribado de retina que se realizaron cada dos años, determinando los valores antes y después de aplicar la RDA. Con ello se determinó el cambio o tendencia de estos antes y después de iniciarse la práctica de RDA. Se realizaron 9471 auditorías en 3397 pacientes provenientes de 226 médicos generales (GP) de 92 Centros de Salud (practices) entre los años 2003 y mitad del 2008, determinando la tendencia del porcentaje de pacientes con variables como la HbA1c, TA y lípidos …desde la primera auditoría hasta la última. La edad de los pacientes cribados fue de 59 años (Desviación estandar -DE- 13), con una HbA1c media de 7.7% (DE 1.6), una TAS media de 135 mmHg (DE 18), un COL total medio de 5.1 mmol/l (DE 1.1) y un cociente albumina/creatinina de 1.8 mg/mmol (IC 95% 1.7–2.0). En el tiempo estudiado el porcentaje de pacientes con HbA1c mayor de 8% mejoró de 32.2% a 29.5% (P inferior a 0.02); en la TAS superior a 140 mmHg de 27.3% a 23.3% (P inferior a 0.001); en la TAD superior a 90 mmHg de 8.3% a 5.6% (P inferior a 0.001); en el ratio Albumina/creatinina urinaria sobre 2 (varones)/3.5 (mujeres ) pasó del 34.9% al 40.5% (P inferior a 0.001); el COL total superior a 5 mmol/l de 47.0% al 25.0% (P inferior a 0.001) y por último los TRIG por encima de 2 mmol/l mejoraron de 39.1% al 31.6% (P inferior a 0.001). Sin embargo, la variación media de los valores específicamente tras la aplicación de la RDA supuso un descenso de un 0.13% (1.0 mmol/mol) en la HbA1c, un aumento de un 0.04 mmol/L en el HDL.coleterol y un descenso de un 0.2 mmol/L en los triglicéridos. Tanto la tensión arterial diastólica, sistólica, el colesterol total como el cociente albumina/creatinina no sufrieron cambios significativos tras esta iniciativa. Concluyen que el control metabólico mejora con el tiempo pero es en buena medida independiente de la RDA, siendo escaso el valor clínico añadido de la RDA a la práctica habitual que ya existe en la AP de este lugar de Nueva Zelanda. Por ello se plantean que la retribución de esta práctica debería estar relacionada con una mejoría de los parámetros clínicos o de los objetivos propuestos. Como, a su vez debería existir un feed-back sistemático de esta información en el profesional que le permitiera modificar su particular rutina o inercia clínico-terapéutica. En fin, como comentamos en otros post en relación a los indicadores, a veces las motivaciones trascendentes son tanto o más fuertes que el incentivo monetario por lo cual este hace escaso efecto.

Kenealy T, Orr-Walker B, Cutfield R, Robinson E, Buetow S, Simmons D. Does a diabetes annual review make a difference?. Diabet Med. 2011 Dec 5. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03533.x. [Epub ahead of print] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22141458

Un contrapunto necesario entre la insulina y el cáncer

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Sun, 11 Dec 2011 09:16:19 PST

Un contrapunto necesario entre la insulina y el cáncer

Diabetología sigue sacando artículos sobre diabetes (DM) y cáncer. Hace poco ya comentamos dos artículos, y ahora dos más. El problema de sacar conclusiones sobre este tema es que todos los estudios son observacionales y existen cantidad de variables confusoras que complican la interpretación de los resultados. Los estudios que se ciñen entre la utilización de la insulina (ISN) y el cáncer muestran que existe mayor riesgo entre los que utilizan la ISN, duplicándolo en ciertos cánceres como el colo-rectal u otros...sin embargo no estudian la historia natural de estos procesos, cuando se inicia, y que relación existe entre el inicio de la DM y el tratamiento insulínico. A este respecto el trabajo de Carstensen et al, realizado en Dinamarca durante 15 años (1 de enero del 1995 hasta el 31 diciembre del 2009) sobre un sistema de registros -Central Person Register- utilizando el The National Diabetes Register (NDR) y el The Danish Cancer Registry (DCR), en base a la fecha del nacimiento, el diagnóstico de DM, la fecha del inicio del tratamiento con ISN y la fecha de defunción. El tiempo fue divido en intervalos de 3 meses tras la compra –registro- de la ISN, estudiando si los DM en tratamiento con insulina tuvieron el mismo riesgo que los que no utilizaban la ISN y estos que la población general. Se encontraron 20.032 cánceres en los DM sin insulina y 2794 en los que utilizaron ISN. Resultó que las tasas de riesgo (RR, rate ratios) entre los DM+ISN y aquellos DM sin ISN (RR 1.2) siguieron los mismos patrones con respecto al cáncer aunque con mayores RR en los que utilizaban ISN (RR 1.4). La RR en cáncer de hígado fue dos veces más alto en los que utilizaban ISN; en el de páncreas se triplicaba la RR (6.9 en varones y 7.2 en mujeres), mientras que en el de próstata la RR fue de 0.8 a favor de los ISN frente a los no ISN (RR 1.0). La curva de riesgo fue alta al inicio, disminuyó al año y se mantuvo en riesgo moderado posteriormente. Se concluye que en DM recién diagnosticados el riesgo de cáncer disminuye sustancialmente con la duración de la diabetes o con el uso de la ISN, habiendo un riesgo elevado tras el diagnóstico y disminución durante los primeros 2 años, lo que puede constituir un sesgo arrastrado en multitud de estudios. O sea que la utilización de ISN incrementa el riesgo al inicio y disminuye el riesgo (RR) durante el primer año, sin relación entre el inicio de la DM y el inicio de la ISN. En este estudio no se encontró relación entre la condición de tener DM, utilizar ISN y cáncer de mama.

El estudio de Staa et al sobre un registro de General Practice Research Database se hace eco de la dificultad de extraer conclusiones sobre las distintas clases de insulina y el cáncer, según los distintos estudios publicados y se imponen la necesidad de evaluar la posible relación entre las diferentes clases de antidiabéticos (AD) y el riesgo subyacente de tener cáncer. En este, el registro utilizado es el General Practice Research Database (GPRD) en UK sobre médicos generales (GP) y sobre datos desde 1987, a la vez que se cruzaron con datos de registros de admisión del Hospital Episode Statistics (HES), desde 1997 hasta 2006], certificados de defunción y registros de cáncer de Inglaterra. Todo ello sobre una cohorte de adultos mayores de 40 años a los que se les prescribió ISN o AD del tipo glitazonas (GLI), metformina (MET) o sulfonilureas (SU) al menos un año después de iniciado el registro (se excluyeron DM1 y aquellos con antecedentes de cáncer). Se compararon, en 206 940 pacientes DM con medicación y el mismo número de controles, la incidencia de cáncer –análisis de regresión de Poisson- a los 6 meses de iniciarse la medicación y luego en períodos de 6-24, 25-60 y más de 60 meses, en quintiles .... Según éste, los pacientes con DM2 no tendrían mayor riesgo de cáncer con respecto a los no DM, con tasas de riesgo relativas (TRR) del orden de 0.99 (IC 95% 0.97, 1.02) según el GPRD y del 0.96 (IC 95% 0.91,1.01) según el resto de registros.
Las incidencia de cáncer (TRR ajustadas) en los primeros 6 meses de iniciar el tratamiento fueron en las GLI 0.83 [IC 95% 0.70, 0.99], con SU 1.34 [IC 95%, 1.19, 1.51] y de 1.79 [IC 95% 1.53, 2.10] en las ISN comparadas con la MET. Los tratados con ISN disminuyeron la incidencia de cáncer con el tiempo, así hubieron TRR ajustadas 0.58 [IC 95% 0.50, 0.68] durante los 6–24 meses , 0.50 [IC 95% 0.42, 0.59] en los 25–60 meses y de 0.48 [IC 95% 0.40, 0.59] a partir de las 60 meses en comparación con el período de 0-6 meses el inicio de la insulinoterapia. Algo parecido sucedió con las SU. En este estudio no se mostraron incrementos en la incidencia según las distintas insulinas, de modo que la insulina glargina tuvo TRR ajustadas de 0.70 [IC 95% 0.52, 0.95], entre 6-24 meses, 0.77 [IC 95% 0.56, 1.07] entre 25-60 y 0.60 [IC 95% 0.36, 1.02] en más de 60 meses.
Según este estudio no existirían riesgo en la incidencia de cáncer inherentes a la utilización de antidiabéticos. En fin, dos estudios con conclusiones distintas, un contrapunto a lo publicado hasta la fecha.

Carstensen B, Witte DR, Friis S.Cancer occurrence in Danish diabetic patients: duration and insulin effects. Diabetologia. 2011 Nov 27. [Epub ahead of print]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22120574

van Staa TP, Patel D, Gallagher AM, de Bruin ML. Glucose-lowering agents and the patterns of risk for cancer: a study with the General Practice Research Database and secondary care data. Diabetologia. 2011 Nov 30. [Epub ahead of print]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22127412

La olvidada y poco diagnosticada “Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY)”

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Sat, 03 Dec 2011 05:46:38 PST

La olvidada y poco diagnosticada “Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY)”

Quien escribe este post, en una época que en este país aún los médicos de cabecera eran de familia (sin fronteras etarias), atendió a un niño, que desde el primer mes de vida fue diagnosticado de diabetes tipo 1 y tratado con insulina. A partir de aquí tuvo toda una infancia, adolescencia... sometida a la tiranía de los pinchazos, hasta que a la edad de 22 años, al tener una hija con el mismo problema, su diagnóstico fue revisado, y pasó a tratarse como su hija, con sulfonilureas. Ambos fueron diagnosticados de una mutación enmarcada en el concepto de Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY), desde entonces este capítulo de la diabetología me interesa y preocupa. Un capítulo amplio y heterogéneo de trastornos monogénicos de las células β que se supone afecta al 1-2% de los diabéticos pero que no se sabe a ciencia cierta pues faltan estudios epidemiológicos de gran calado. La importancia del diagnóstico, como nuestro caso, se basa en el tipo de tratamiento que precisan y en el consejo genético, pues con familiares del primer grado existe un 50% de probabilidad de presentar la misma mutación, lo que confiere un riesgo superior al 95% de desarrollar diabetes. Por otro lado, la clínica es indistinguible de la diabetes tipo 1 o tipo 2 pero debe sospecharse ante cualquier DM diagnosticada entre los 10-45 años. La diabetes neonatal, que ha sido el caso que ha dado pie al post, es una forma rara, que no se trata en el documento que comentamos.
La diabetes tipo MODY se conoce desde los años 1970 como una forma familiar de diabetes no insulinodependiente que se da en pacientes menores de 25 años y que tiene una base genética. Esta base genética ha dado pie al diagnóstico genético desde 1990. Se tratan de mutaciones de los genes de las enzimas glucokinasa (GCK) y de factores de transcripción nuclear del hepatocito
factor 1α (HNF1A) y del factor 4α (HNF4A). Suponiendo estos tres el 32, 52 y 10% de todos los casos detectados en United Kingdom -UK- respectivamente. Con todo, hasta la mutación de 10 genes pueden estar implicados en el fenotipo de MODY, según leemos
La idea que nos debe quedar es que son diabéticos con una fuerte carga familiar, que su comienzo es precoz y generalmente antes de los 50 años, que es independiente de la insulina (aunque pueden llegar a necesitarla) y que no tienen relación con la insulinoresistencia ni con la autoinmunidad contra las células βpancreáticas. Y sobre todo que es un diagnóstico que suele pasar desapercibido siendo diagnosticados incorrectamente de DM1 o DM2 hasta en un 80% en UK, llegando a retrasos en el diagnóstico que de media en este país llegan a los 13 años. Adjuntamos dos artículos al respecto.

Gaya Thanabalasingham, Katharine R Owen Diagnosis and management of maturity onset diabetes of the young (MODY). BMJ 2011;343:d6044 doi: 10.1136/bmj.d6044

Fajans SS, Bell GI..MODY: history, genetics, pathophysiology, and clinical decision making. Diabetes Care. 2011 Aug;34(8):1878-84.

Reanudación de la dispensación del análogo rápido glulisina (Apidra®)

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Sat, 03 Dec 2011 05:49:05 PST

Reanudación de la dispensación del análogo rápido glulisina (Apidra®)

Tal como comentábamos en un post anterior, haciéndonos eco de los problemas de suministro del análogo rápido glulisina (Apidra®) por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios-AEMPS-, en nota informativa de fecha 29 de septiembre de 2011, en su presentación en solución inyectable en pluma precargada (OptiSet y SoloStar), al parecer este problema ha sido solventado, según ha comunicado Sanofi-Aventis, S.A. a la AEMPS.
Se volverá al suministro de este análogo de forma gradual a partir del 2 de diciembre de 2011, en la presentación de Apidra 100 Unidades/ml, Solostar solución inyectable en pluma precargada (CN: 656073). Al parecer la presentación Optiset no se comercializará.

http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/problemasSuministro/2011/06-2011_PSUM.htm

Guía de la AHA/ACCF sobre la prevención cardiovascular secundaria

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Tue, 29 Nov 2011 12:35:52 PST

Guía de la AHA/ACCF sobre la prevención cardiovascular secundaria

La Asociación Americana del Corazón (AHA) junto con la Asociación Americana de Cardiólogos (ACCF) revisan en esta actualización una anterior -2006- y aportan las últimas evidencias en prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria, con enfermedad arteriosclerótica carotídea, aórtica o periférica. Que no significa otra cosa que el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y el tratamiento, cuando se precise, mediante revascularización. Se tratan de recomendaciones basadas en la evidencia surgidas de los últimos ensayos clínicos aleatorizados (ECAs). Con respecto a la diabetes tipo 2 (DM2), se alienta la coordinación entre primaria y especializada (nivel evidencia -NE- C), a la modificación de los estilos de vida, incluyendo la actividad física, control ponderal, de tensión arterial (TA) y de lípidos (NE: B). Se apunta a la metformina en la primera línea de tratamiento (NE: A) al tiempo que se subraya la individualización del control metabólico según el riesgo de hipoglucemia (NE: C). En este aspecto, se plantea como razonable un objetivo metabólico igual o inferior a 7% (NE: C), iniciando la farmacoterapia con este propósito (NE: A), pero adaptando estos objetivos según la historia de hipoglucemias del paciente, expectativa de vida, complicaciones micro o macrovasculares, comorbilidades asociadas, o dificultades personales para alcanzarlas (NE: C).
Los límites de tratamiento de las dislipemias y la tensión arterial así como el tratamiento farmacológico no varían sustancialmente de lo conocido. Como muestra en la utilización de estatinas se preconizan objetivos de LDL-C inferiores a 100 mg/dL (NE: C) pero en pacientes de muy alto riesgo en LDL-C inferiores a 70 mg/dL (NE: C). Y el objetivo tensional sigue manteniéndose en 140/90 mm Hg (NE: A).
Una buena guía con un formato de consulta sencillo, esquemático y fácil de utilizar.

AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update A Guideline From the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation
Endorsed by the World Heart Federation and the Preventive Cardiovascular Nurses Association

Más sobre el control intensivo de la glucemia

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Mon, 28 Nov 2011 22:06:15 PST

Más sobre el control intensivo de la glucemia

No hace mucho ya hicimos un post sobre el particular. En el comentamos dos trabajos que habían sido publicados recientemente, uno de ellos, el de Boussageon et al en julio en el BMJ, y otro en la Cochrane Database. Los autores de este último - Hemmingsen B et al- son los mismos que acaban publicar un artículo sobre este tema en el BMJ y tras su lectura nos informan que a pesar de tener un título distinto, es al parecer el mismo documento. Como quiera que en el post aludido referenciamos el documento, pero comentamos básicamente el trabajo de Boussageon et al y no este, pasamos a comentar el último de -Hemmingsen B et al- publicado este mes en el BMJ, pero que es el mismo publicado en el Cochrane review in the Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; 6.
En este sentido, como sabemos, la publicación del Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) en el 2008 supuso un antes y un después en el control del diabético tipo 2 (DM2), pues mostró que controles metabólicos más ajustados no siempre dan mejores resultados macro o microvasculares e incluso pueden aumentar la mortalidad; a partir de ahí se dio cada vez mayor importancia al control de la hipoglucemia en el tratamiento del DM2 y ha dado pie al consecutivo estudio de este tema en distintas revisiones sistemáticas y metanálisis.
En este que comentamos, se comparan ensayos clínicos aleatorizados (ECAS) que relacionen el control intensivo glucémico con el convencional sobre todas las causas de mortalidad, mortalidad cardiovascular (MCV), enfermedad cardiovascular (ECV) y enfermedad microvascular (EMV). La revisión se basa en el protocolo que en base a las recomendaciones de la Cochrane Collaboration estos autores ya publicaron en este medio, como hemos adelantado.
Sin embargo, la diferencia con otras revisiones es que solo incluyeron los ECAs que no tuvieran antecedentes de eventos cardiovasculares agudos -3 ECAs- o que no tuvieran como objetivos otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) al tiempo -3 ECAs-, de tal modo que los 28.614 pacientes estudiados fueron el 95% del total de los incluidos en la revisión. La estrategia de búsqueda se hizo a partir de la Cochrane Library, Medline, Embase, Science Citation Index Expanded, LILACS, y CINAHL hasta diciembre del 2010, sobre ECAs que cumplieran los requisitos que hemos señalado, y estableciendo requisitos de heterogeneidad de los mismos (12 estadísticos). Se incluyeron 20 ECAs, con un total de 28 614 individuos, aleatorizados en 15 269 de control intensivo y 13 345 de convencional. El metanálisis no mostró diferencias significativas entre el control glicémico intensivo y el convencional en relación (riesgo relativo – RR- 1.02, IC 95% 0.91-1.13; P=0.74; 28 359 individuos, 12 ECAs) a cualquier causa de mortalidad o a mortalidad cardiovascular (RR 1.11, IC 95% 0.92 -1.35; 28 359 individuos , 12 ECAs), si bien se redujo el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal (RR 0.85, IC 95%, 0.76 -0.95; P=0.004; 28 111 individuos, 8 ECAs) y reducciones de las complicaciones microvasculares (RR 0.88, IC 95%, 0.79 -0.97; P=0.01; 25 600 individuos, 3 ECAs) y en retinopatía (RR 0.80, IC 95% 0.67 -0.94; P=0.009; 10 793 individuos, 7 ECAs), nefropatía (RR 0.83, IC 95% 0.64 -1.06; 27 769 individuos, 8 ECAs) pero sin significación estadística. Como cabía esperar, el riesgo de hipoglucemia se incrementó en el brazo intensivo (RR 2.39, IC 95% 1.71- 3.34; 27 844 individuos, 9 ECAs).
Se concluye que el control glicémico intensivo no reduce la mortalidad global ni la cardiovascular de los pacientes con DM2, y a pesar los RR, no existen evidencias suficientes –según señalan, al no superarlos RR el 10% - para confirmar o rechazar se un factor reductor de los IAM no fatales, complicaciones microvasculares o la retinopatía. Se confirma que el control intensivo incrementa el RR de hipoglucemia grave hasta en un 30%.

Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen C, Wetterslev J. Intensive glycaemic control for patients with type 2 diabetes: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2011 Nov 24;343:d6898. doi: 10.1136/bmj.d6898.

- Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Lafont S, Bergeonneau C, Kassaï B, Erpeldinger S, Wright JM, Gueyffier F, Cornu C.Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011 Jul 26;343:d4169. doi: 10.1136/bmj.d4169

--Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen C, Wetterslev J. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD008143. DOI: 10.1002/14651858.CD008143.pub2

Decepcionantes resultados en el tratamiento dietético de la obesidad desde la atención primaria.

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Sun, 27 Nov 2011 20:50:37 PST

Decepcionantes resultados en el tratamiento dietético de la obesidad desde la atención primaria.

Se puede tratar la obesidad desde una consulta rutinaria de Atención Primaria (AP). Pues a primera vista es un asunto complicado, al margen de los clásicos consejos o folletos que damos sobre dieta y ejercicio y la participación de enfermería – donde se preste- poco se suele conseguir. No obstante, los estudios sobre el particular muestran que estas prácticas pueden conducir a pérdidas medias de 2.5Kg en períodos entre 6 y 18 meses. Sin embargo, aplicando la experiencia del Diabetes Prevention Program (DDP) a través de entrenar a sanitarios que den consejos sobre estilos de vida en 8 sesiones breves a pacientes con sobrepeso se consiguen pérdidas de 4.4 kg en 6 meses frente a los 0.9 kg de un grupo control. Esta experiencia piloto sirvió de base a este estudio que comentamos. Evaluar si los consejos mensuales sobre los estilos de vida breves dados por médicos durante dos años conseguían reducciones de peso superiores al tratamiento habitual. Por otro lado, se utilizó el mismo para evaluar la repercusión de la modificación de ciertos alimentos y la introducción de ciertos fármacos antiobesidad (sibutramina –retirada del mercado en el 2010-, orlistat) en este tipo de pacientes .
Se trató de un estudio aleatorizado en pacientes mayores de 21 años con un IMC entre 30 y 50 y al menos dos factores definitorios de síndrome metabólico. Un estudio que se inició en enero del 2008 y se completó en febrero del 2011 por la Universidad de Pennsylvania en base al Practice-based Opportunities for Weight Reduction trial at the University of Pennsylvania (POWER-UP) sobre 390 pacientes de 6 consultas de atención primaria (tres urbanas y tres rurales) que contaran con al menos dos médicos y dos auxiliares sanitarios. Todos los pacientes tuvieron los mismos objetivos con respecto a la dieta y al ejercicio pero se aplicaron distintas intervenciones según los grupos. Si tenían un peso inferior a 113.4 kg se les prescribía una dieta entre 1200-1500 kcal/día y de entre 1500-1800 kcal/día cuando pesaban más, consistente en 15-20% de proteínas, 20-35% de grasas y el resto -50-60%- de carbohidratos. Todos los individuos fueron instruidos a incrementar su actividad física al menos 180 minutos por semana. Los de grupo de tratamiento habitual (TH) fueron programados en visitas de 5-7 minutos trimestrales durante 24 meses, en las que se analizó los cambios de peso y se discutió la información que se les había dado en folletos. Los del grupo del consejo breve (CB) también recibieron una visita trimestral con el médico pero dedicaron además 10-15 minutos mensuales con un auxiliar sanitario a los efectos de aplicar estrategias sobre los estilos de vida siguiendo lo utilizado en el Diabetes Prevention Program. Al mes de iniciar esta intervención a este grupo se les dio la opción de elegir utilizar sibutramina –hasta que se retiró del mercado, que fue reemplazada por orlistat-, u orlistat, o sustitutos de alimentos para incrementar la pérdida de peso (grupo de intervención, GI).
Se incluyeron a 311 mujeres y a 79 varones de 51.5±11.5 años de edad con un peso corporal de 107.7±18.3 kg y un IMC de 38.5±4.7. A los 24 meses se observaron diferencias en cuanto a la pérdida de peso entre los grupos, 1.7±0.7 kg en el grupo de TH, 2.9±0.7 kg en el CB y 4.6±0.7 kg en el GI, pero no siendo significativas entre los grupos de no intervención farmacológica o dietética. Lógicamente el grupo de GI tuvo mejores resultados en perímetro de cintura y en algún factor de riesgo cardiovascular (HDL-c).
Un trabajo desesperanzador dado los nulos resultados de la actividad habitual del médico en este tipo de pacientes y de los escasos resultados de los consejos en la consulta médica aplicando un programa ad hoc a los pacientes obesos, y ligera mejoría con fármacos – uno de los cuales ya no existe en el mercado.

Wadden TA, Volger S, Sarwer DB, Vetter ML, Tsai AG, Berkowitz RI, Kumanyika S, Schmitz KH, Diewald LK, Barg R, Chittams J, Moore RH. A Two-Year Randomized Trial of Obesity Treatment in Primary Care Practice. N Engl J Med. 2011 Nov 24;365(21):1969-1979. Epub 2011 Nov 14.

Sobre la seguridad cardiovascular de los fármacos antidiabéticos

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Sun, 20 Nov 2011 13:29:00 PST

Sobre la seguridad cardiovascular de los fármacos antidiabéticos

Se trata del tercero de los artículos que publicó Diabetes Care que resume lo dicho en la reunión de la American Diabetes Association (ADA) 70th Scientific Sessions, del 2010 en Orlando (Florida) en la que participaron personajes tan conocidos como Nissen, Orloff.... unas reflexiones sobre el particular que siguen siendo de actualidad. Se planteó la disyuntiva entre la eficacia de los antidiabéticos (AD) como hipoglicemiantes por un lado y aquellas variables sustitutas – surrogate-, en su relación, en este caso, con los eventos cardiovasculares (ECV). Se repasan fármacos históricos relacionados con este riesgo, tales como la tolbutamida, como paradigma de las sulfonilureas, y con una explicación fisiopatológica clara, u otros como del muraglitazar, en el que la concordancia entre los resultados bioquímicos de glucemia y lípidos no predijo los resultados cardiovasculares. Ó, el más reciente de la rosiglitazona (Nissen), ya comentado ampliamente, en donde existió una elevación de las LDL-colesterol y aumento de peso, y en el que encontró (Nissen) un 43% de mayor riesgo de infarto de miocardio (IAM) . Y que contrastó con los resultados del conocido PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events (PROACTIVE) trial en el que pioglitazona –del mismo grupo- disminuyó (objetivo secundario) el riesgo de IAM, AVC y muerte pero aumentó los ingresos por insuficiencia cardíaca. Este comportamiento se achacó a su efecto favorable en los lípidos y particularmente con los triglicéridos.
Sin embargo, el Action to Control Cardiovascular Risk inDiabetes (ACCORD) sorprendió porque hubo una disparidad entre los controles glucémicos y la mortalidad, pero sorprendentemente una reducción de los IAM no fatales. En general, los pacientes en tratamientos con repaglinida, rosiglitazona o insulina suelen tener mayor mortalidad, se afirma. Sin embargo, se plantea el por qué no se ha diseñado un estudios ad hoc con el que comparar los efectos cardiovasculares de los distintos hipoglicemiantes, pues las evidencias provienen de post hoc de estudios no diseñados para estos propósitos.
¿Cuáles son, por tanto, los requerimientos en seguridad CV para aprobar nuevos AD?
Se plantea que dentro de “la necesidad de encontrar nuevos AD” se aplicaran las recomendaciones de la FDA en las que los ensayos clínicos (ECA) de las nuevas moléculas para demostrar su seguridad CV, debieran ser rechazados cuando existieran incrementos superiores a 1.8 veces los Hazard ratios (HR) en CV (para poblaciones de 5000 individuos/año de observación con un 2-3% anual de muerte cardiovascular), y que los resultados fueran evaluados al menos a los 5-7 años. Y es que existe la necesidad de asegurar que los AD sean arterioescleroticamente seguros, pues la teoría glucocéntrica de los AD, en donde teóricamente el control glucémico salva vidas, puede no estar en relación con el efecto CV real de dichos fármacos.

ZACHARY T. BLOOMGARDEN. Diabetes Treatment and Cardiovascular Safety. DIABETES CARE, VOLUME 34, APRIL 2011

La inercia terapéutica y el cumplimiento terapéutico, dos herramientas fundamentales en el control del diabético

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Thu, 17 Nov 2011 19:09:21 PST

La inercia terapéutica y el cumplimiento terapéutico, dos herramientas fundamentales en el control del diabético

Da gusto comentar artículos de compañeros y más si se publican en revistas de gran impacto nacional, como en este caso en Medicina Clínica, y si lo estudiado es diferente a lo habitual. La Dra López Simaro et al se plantean investigar un tema distinto, el tema de la inercia terapéutica en pacientes diabéticos tipo 2 (DM2). Entienden que existen causas no suficientemente estudiadas que influyen en el cumplimiento de las guías de práctica clínica (GPC). Una sería la inercia terapéutica (IT), o fallo en el inicio o intensificación del tratamiento cuando no se consiguen los objetivos; y la otra, la falta de cumplimiento terapéutico (CT) por el paciente. Los objetivos en este estudio fueron, por tanto, analizar la IT y el CT y la relación entre ambas en pacientes DM2 que no consiguieran los objetivos terapéuticos.
Se realizó entre octubre del 2008 y febrero del 2010 en un equipo de atención primaria (EAP) de Barcelona sobre los datos proporcionados y registrados en un formulario específico a partir de la historia clínica (HC) de 349 DM2, seleccionados tras un proceso de aleatorización a partir de 1.657 individuos con DM2. Las variables estudiadas fueron desde las sociodemográficas, la exploración física, el laboratorio, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)...del paciente, las propias del médico relacionadas con su formación y posesión de plaza laboral, hasta las relacionadas con el tratamiento farmacológico (antidiabéticos...). La IT valoró el cumplimiento de la HbA1c, colesterol, ...según último registro y según la modificación del tratamiento en la HC. Se consideró IT cuando existió mal control de los parámetros estudiados y no se había modificado el tratamiento. Y el CT según la cantidad de envases retirados en la farmacia según un sistema informático de la HC, calculando el porcentaje (%) de cumplimiento de cada fármaco. Definiendo al incumplimiento terapéutico cuando el % fue inferior al 80%.
De los 320 pacientes finalmente estudiados (rango edad 37-92), se destacó un % de IT en el colesterol-LDL del 86,4%, de la presión arterial (PA) del 76,7%, y de la HbA1c del 40,6%, observándose en estos casos que la IT incurrió en mayor medida en pacientes de mayor edad.
En cuanto al CT se observó que el % de pacientes que menos de un 80% de las dosis de los fármacos fueron retirados en la farmacia correspondieron a un 36,1% a antidiabéticos, un 37,5% a antihipertensivos y un 32,0% a hipolipemiantes. En este caso la edad influyó en el cumplimiento, mayor en los de mayor edad, pero no relacionándose la IT con el CT.
Se concluye que la IT y la CT serían dos factores muy importantes para asegurar la consecución de los objetivos propuestos en el DM2, destacando en nuestro caso que la IT en el control glucémico se llegó a un 40,6%, y mayor en los de mayor edad, lo que da que pensar la distinta importancia (discriminación según edad) que damos al control a medida que el paciente DM2 envejece. Y el incumplimiento en antidiabéticos, antihipertensivos e hipolipidemiantes llegó globalmente al 35%
Sin embargo, según comentan, y al margen de estos datos, no es menos importante la inercia clínica (pacientes que no se les hacen las exploraciones protocolizadas) detectada en este tipo de pacientes.

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]

Más datos entre la insulina glargina y el cáncer de mama

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Sun, 13 Nov 2011 21:53:35 PST

Más datos entre la insulina glargina y el cáncer de mama
Tras las primeras impresiones sobre la relación entre los análogos de la insulina y concretamente con insulina glargina y el cáncer, que comentamos en otros post, se han sucedido gran cantidad de estudios que intentan relacionarlas. Se ha comentado de la distinta afinidad de los receptores insulin-like growth factor I (IGF-I) y su papel en la proliferación de las células cancerosas y el distinto efecto mitogénico de estas, sin embargo las limitaciones metodológicas de los estudios no han permitido extraer conclusiones a las principales agencias internacionales, tal es el caso de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), o la US Food and Drug Administration (FDA). En este post traemos a colación dos estudios recientes, distintos en medios diferentes, sobre el particular.
El primero se plantea evaluar en una cohorte de mujeres con diabetes tipo 2 (DM2) tratadas con insulina en UK si la utilización a largo plazo de la insulina glargina comparada con otra alternativa insulínica se asociaba a un riesgo aumentado de cáncer de mama. Y el segundo un estudio de cohortes retrospectivo en base a las dispensaciones farmacéuticas que buscó la asociación entre los casos insulina glargina, en los casos nuevos en insulinoterapia -incidentes- y el mayor riesgo de cáncer en Holanda.
El primero realizado en UK utilizando el General Practice Research Database (GPRD) incluyendo los datos de más de 9.9 millones de personas correspondientes a 545 médicos generales, identificadas a partir de la prescripción de estos fármacos (cualquier insulina) desde el 01 de septiembre del 2002 (comercialización de la I Glargina en UK) con un seguimiento en el caso de la I Glargina hasta el 31 de diciembre del 2009. Se excluyeron las mujeres con diabetes gestacional (DG) y aquellas con antecedente de cáncer de mama (CM). La cohorte consistió en 15.227 mujeres de más de 40 años después de excluir a 584 por CM previo. Durante los 8 años de seguimiento se encontraron 246 CM correspondiendo a una tasa de incidencia de 4.1 (IC 95% 3.6–4.7) por mil mujeres y año. La cohorte de I glargina incluyó a 4,579 mujeres y el grupo de cohorte con otras insulinas 10.648 mujeres. Tras los ajustes estadísticos de covariantes necesarios se mostró que la insulina glargina no se asoció en general con un riesgo mayor de CM que otras insulinas (HR 1.0; IC 95% 0.7–1.4). Sin embargo, si bien no se incrementó el riesgo los primeros 5 años (HR 0.9; IC 95% 0.7–1.3), si que se observó una tendencia en los siguientes (HR 1.8; IC 95% 0.8–4.0) y sobre todo en aquellas mujeres con insulinoterapia previa (HR 2.7; IC 95% 1.1–6.5), aunque en general los intervalos de confianza de los HR incluyeron el "1" Lo que no despeja la duda de su comportamiento con respecto a esta patología más allá de los 5 años de utilización, sobre todo en aquellas que utilizaban otro tipo de insulina antes de cambiar a esta; apuntando que el efecto sobre el CM estaría relacionado con el tiempo de utilización de la insulinoterapia en general.
El segundo realizado a partir de los registros de 2.5 millones de individuos en base a las dispensaciones farmacéuticas PHARMO Record Linkage System (PHARMO RLS) en Holanda. La cohorte consistió en individuos incidentes -nuevos- en la utilización de cualquier tipo de insulina incluidos entre el 1 de enero del 1998 y el 31 diciembre del 2008, la insulina glargina – comercializada en este país en junio 2000- en su asociación con otros tipos de insulina y el cáncer, descartando aquellos con historia de cáncer previa. Se encontraron a 19.337 pacientes incidentes en la utilización de insulina y de estos 879 desarrollaron cáncer en el tiempo estipulado. La utilización de insulina glargina se asoció con un bajo riesgo de cáncer en general en comparación con los utilizadores de insulina humana (HR 0.75, IC 95% 0.71, 0.80), pero no en el riesgo del CM (HR 1.58, IC 95% 1.22, 2.05) o el de próstata (HR 2.76, IC 95% 1.32, 5.80). En conclusión, al margen de las limitaciones metodológicas (cohortes, factores confusionales, tiempos de latencia de los CM) de ambos estudios, estos coincidirían, en contraste con estudios previos, que el principal problema de la I Glargina en este momento se encontraría en dilucidar su seguridad frente al CM.

Suissa S, Azoulay L, Dell'Aniello S, Evans M, Vora J, Pollak M. Long-term effects of insulin glargine on the risk of breast cancer. Diabetologia. 2011 Sep;54(9):2254-62. Epub 2011 May 26.

Ruiter R, Visser LE, van Herk-Sukel MP, Coebergh JW, Haak HR, Geelhoed-Duijvestijn PH, Straus SM, Herings RM, Stricker BH Risk of cancer in patients on insulin glargine and other insulin analogues in comparison with those on human insulin: results from a large population-based follow-up study. Diabetologia. 2011 Sep 29. [Epub ahead of print].

¿Protegen los DDP-4 contra las fracturas óseas en el diabético?

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Sun, 13 Nov 2011 07:13:54 PST

¿Protegen los DDP-4 contra las fracturas óseas en el diabético?
El tema de las fracturas óseas en el diabético ha sido famoso a raíz de la introducción de las glitazonas, sin embargo el diabético de por sí tiene mayor riesgo de fracturas que la población general. El investigar como se comportan los fármacos nuevos en este aspecto, como en otros también polémicos, como el de la seguridad cardiovascular...es siempre bien recibido. Aspectos como la densidad ósea o la posibilidad de caídas (tener hipoglucemias con las insulinas, por ejemplo, a pesar de ser neutras en la densidad ósea) tienen que ser contemplados. Se conoce por otro lado que los GLP-1 - Glucagon-like peptide-1- aumentan la diferenciación de los osteoblastos e inhiben la actividad osteoclástica, estimulando la formación ósea en roedores. En este sentido, otros fármacos capaces de incrementar la actividad incretínica, tal es el caso de los DDP-4 – inhibidores de la dipeptidyl peptidase-4, deberían tener efectos beneficiosos a nivel óseo. Para investigar esta suposición se hizo una búsqueda en base a los distintos términos en relación a los DDP-4 “vildagliptin,” “sitagliptin,” “saxagliptin,” “alogliptin,” “linagliptin,”…destacando ensayos clínicos (ECA) de al menos 24 semanas comparadas con placebo hasta abril del 2011, e identificando el efecto de estas sustancias en la incidencia de fracturas. Se valoró el grado de heterogeneidad de los estudios, que fue limitado por la escasa cantidad de ECAs incluidos en el metanálisis. En concreto de 54 ECAs, 16 no destacaron esta variable y 10 mostraron 0 casos de fracturas. En total fueron 28 ECAs los estudiados, 11,880 pacientes con DDP-4 frente a 9,175 controles durante una duración media de 35 semanas. El total de fracturas óseas identificadas fueron 63 (26 DDP-4 frente a 37 controles), representando una Odds ratio (OR) de 0.6 (IC 95%, 0.37–0.99, P = 0.045). Según la duración esta OR fue de 0.54 (0.28–1.03, P = 0.063) en ECAs de 52 semanas y de 0.70 (0.32–1.52, P = 0.37) y aquellos de mayor duración –solo 7 ECAs. Concluyen que estos resultados deben interpretarse con precaución dada la escasa duración de los ECAs, y que esta variable no fue la principal en gran cantidad de ECAs, que solo fue recogida como eventos adversos. Por otro lado, no se pudo discriminar por sexos, ni entre mujeres pre o postmenopáusicas, como en las glitazonas. Dejando de lado todos estos posibles sesgos y limitaciones parece que estos fármacos tendrían un factor protector frente a las fracturas, en exclusión de comparadores como las insulinas y sulfonilureas (riesgo de hipoglucemias) o de glitazonas (reducción de la densidad ósea)

Monami M, Dicembrini I, Antenore A, Mannucci E. . Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors and Bone Fractures: A meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Care. 2011 Nov;34(11):2474-6.

Últimos datos del San Luigi Gonzaga Diabetes Study. Se consolida a la glucosa postprandial como un factor de riesgo cardiovascular.

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Mon, 07 Nov 2011 22:12:55 PST

Últimos datos del San Luigi Gonzaga Diabetes Study. Se consolida a la glucosa postprandial como un factor de riesgo cardiovascular.

Es conocido por todos nosotros que el estudio Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe (DECODE) sugirió que la glucemia a las dos horas de un test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) era mejor predictor de muerte cardiovascular o no y de eventos cardiovasculares (ECV), que la glucosa basal (GB). No ha sido el único estudio que ha sugerido en la glucemia postprandial (GPP) esta relación, de tal modo que el metanálisis, Ceriello A et al, realizados sobre el particular sobre 38 estudios prospectivos llegaron a la misma conclusión mostrando una relación lineal entre la GPP y la mortalidad cardiovascular (MCV). La explicación la encuentran en la posible relación entre este parámetro y el resto de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), en concreto con el estrés oxidativo y la disfunción endotelial. También se ha encontrado relación entre ésta y el grosor de la íntima media carotidea. En cuanto al valor predictivo de la GPP y los ECV existen dos estudios el Diabetes Intervention Study (DIS) por Hanefeld M et al y el San Luigi Gonzaga Diabetes Study por Cavalot F et al. El primero, ha sido llevado a cabo en DM2 recién diagnosticados y seguido durante 11 años, señalando que la GPP es predictora de infarto agudo de miocardio (IAM) y de la mortalidad, sin embargo no tuvo en cuenta la HbA1c. En el segundo, del que es parte este estudio que comentamos - San Luigi Gonzaga Diabetes Study - se llegó a los mismos resultados en IAM a los 5 años de seguimiento pero teniendo en cuenta el valor de la HbA1c , sin obtener resultados en mortalidad dado el escaso intervalo de tiempo estudiado. Por ello, en este se propusieron estudiar el seguimiento a más largo plazo, valorando el papel predictivo de la GPP en los ECV a los 14 años del inicio del estudio, y sobre cualquier causa de mortalidad teniendo en cuenta a la HbA1c . El estudio en cuestión se inició en 1995 con el objetivo de evaluar el impacto de los FRCV de los DM2 en su mortalidad. Sobre alrededor de 5000 DM2 se captaron a 529 pacientes a los que se les midió los valores de glucemia (GLU) antes y después del desayuno, comida y cena, midiéndoles a la vez la HbA1c y los FRCV no glicémicos (HTA, LDL, colesterol, ..), glucosa basal (GB) y a las 2 horas de las principales comidas. Para ello los pacientes fueron instruidos por enfermeras entrenadas con un programa domiciliar de autonálisis capilar (AAC). El seguimiento se completó a los 14 años de iniciado el estudio. De los 529 pacientes iniciales 24 se consideraron pérdidas (4.5%), encontrándose 172 ECV (34.1% de la población) y 147 muertes (29.1%). El valor predictivo mediante un modelo Cox mostró que la GLU a las 2 horas tras la comida y la HbA1c, pero no la GB, predicen los ECV y cualquier causa de mortalidad, mostrando si se toman todos los parámetros glucémicos juntos y en relación al resto de FRCV, unos hazard ratios (HR) en los ECV de 1.455 (IC 95% 1.060–1.998, P = 0.020) en la GLU a las 2 horas de la comida y de 1.919 (1.327–2.774, P = 0.001) en la HbA1c; y para cualquier causa de mortalidad la GPP tuvo una HR de 1.888 (1.332–2.676, P,0.0001) y de 1.887 (1.228–2.901, P = 0.004) para la HbA1c. Por lo que concluyen que en DM2 con 14 años de seguimiento tanto la HbA1c como la GLU a las dos horas tras la comida, pero no la GB, son predictoras de los ECV y de la mortalidad por cualquier causa, tanto por separados como en conjunto y en comparación con los FRCV habituales no glicémicos. Se hace notar en este estudio que la GLU a las 2 horas tras la comida era el que se consideraba como estado glucémico postprandial, y no la GLU tras el desayuno (escaso pico glucémico probablemente relacionado con el consumo de antidiabéticos en esta hora, y menor ingesta), o el de la cena (la de menor valor ). Abundando en ello se comentan los últimos estudios utilizando andiabéticos orales que actúan sobre la GPP y ya comentados en este blog, tal es el caso de la acarbosa con el Study to Prevent NIDDM (STOP-NIDDM) y la nagletinida en el Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research (NAVIGATOR) o la Acute Myocardial infarction on cardiovascular outcomes in patients with Type 2 Diabetes mellitus (HEART2D) con insulina.

Cavalot F, Pagliarino A, Valle M, Di Martino L, Bonomo K, Massucco P, Anfossi G, Trovati M. Postprandial blood glucose predicts cardiovascular events and all-cause mortality in type 2 diabetes in a 14-year follow-up: lessons from the San Luigi Gonzaga Diabetes Study. Diabetes Care. 2011 Oct;34(10):2237-43.

Ceriello A, Hanefeld M, Leiter L, et al.Postprandial glucose regulation and diabetic complications. Arch Intern Med 2004;164:2090–2095.

Hanefeld M, Fischer S, Julius U, et al. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: the Diabetes Intervention Study, 11-year followup. Diabetologia 1996;39:1577–1583.

Cavalot F, Petrelli A, Traversa M, et al.Postprandial blood glucose is a stronger predictor of cardiovascular events than fasting blood glucose in type 2 diabetes mellitus, particularly in women: lessons from the San Luigi Gonzaga Diabetes Study. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:813–819. http://jcem.endojournals.org/content/91/3/813.long

Manejo de la hipertensión arterial en el diabético. Una monografía actualizada.

noreply@blogger.com (Mateu Seguí Díaz) — Mon, 31 Oct 2011 22:49:02 PDT

Manejo de la hipertensión arterial en el diabético. Una monografía actualizada.

Es conocido que el diabético tipo 2 (DM2) tiene de dos a cuatro veces más riesgo de muerte cardiovascular que el no diabético y que la hipertensión es el factor de riesgo cardiovascular (FRCV) más importante implicado en la morbimortalidad cardiovascular (CV) de estos.
Además, la incidencia de la hipertensión arterial - HTA- en los DM2 es alrededor de dos veces mayor que en los no DM2.
Existiendo una relación lineal entre el índice de masa corporal y la edad, por un lado, y la DM2 por otro, en la prevalencia de HTA. El DM2 tiene más prevalencia de HTA aislada, menos reducción de la tensión arterial - TA- nocturna, mayor variabilidad tensional, mayor hipertensión resistente al tratamiento y mayor frecuencia cardíaca que aquellos no diabéticos, lo que repercute en la mayor presencia de complicaciones en estos pacientes.
El artículo que comentamos repasa las evidencias –comentadas en otros post- relacionadas con el control de la TA y la DM2, teniendo en cuenta la definición de HTA en el DM2 como TA superior a 130/80 mm Hg.
Primero analiza cual es el objetivo tensional en estos pacientes. Analiza lo ya conocido del Hypertension Optimal Treatment study (HOT) (TA diastólicas ≤80 mm Hg), UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 38) (TA medias144/82 mm Hg en el grupo intensivo vs 154/87 mm Hg en el menos intensivo), o el Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) y la influencia de todo ello en las recomendaciones del American Diabetes Association and the Joint National Committee (JNC). Así como los nuevos estudios: el Action in Diabetes and Vascular disease, preterAx and diamicronN Controlled Evaluation (ADVANCE) en el que TA = 136/73 mm Hg vs TA = 140/73 mm Hg reducen los RR en eventos macro y microvasculares, o el The International Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) en el que el control intensivo ( TAS inferior a 115 mg Hg) se asoció a un aumento de la mortalidad y el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD- BP) en TAS inferiores a 120 mm Hg no reducían la progresión de la retinopatía y podía ser peligroso para el DM2 al aumentar los eventos cardiovasculares (ECV) aunque no así los accidentes vasculocerebrales (AVC). Concluyendo que los objetivos de 135/85 mm Hg no se sustentan en evidencias científicas sólidas y que umbrales más bajos solo se tolerarían en pacientes seleccionados (proteinuria).
Se plantea la terapia no farmacológica (pérdida de peso, dieta baja en sodio, ejercicio físico regular...) y analiza las evidencias. Como en el The Dietary Approaches to Stop Hypertension
(DASH) en el que una dieta apropiada puede disminuir la TA en DM2. Se recomienda aplicar medidas no farmacológicas durante 3-6 meses en pacientes con TA 130–139/80–89 mm Hg. Pero si la TA es ≥140/90 mm Hg debe iniciarse una terapia farmacológica.
Se analizan cada una de las familias farmacológicas. En principio todos los fármacos relacionados con el eje renina, angiotensina aldosterona (ERAA) , IECAs, ARA2, Aliskiren, son la piedra angular del tratamiento TA del DM2 pues al tiempo que disminuyen la mortalidad actúan sobre la microalbuminuria, mejorando la función renal.
La dificultad de mantener una TA estable con monoterapia (en el Losartan Intervention For Endpoint -LIFE- solo el 9% pudieron mantener la monoterapia) hace necesaria la combinación de 2 o 3 fármacos. Y si bien es cierto que la combinación del IECAs y ARA2 bloquean más eficazmente el ERAA, su efecto aditivo en la TA es muy pequeño, aunque eficaz para disminuir la microalbuminuria en pacientes seleccionados tal como mostró el The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global End-point Trial (ONTARGET). Una asociación (IECAs+ARA2) que, como mostró este estudio, sin reducir los objetivos CV, incrementa el riesgo de hipotensión e insuficiencia renal. Por lo que esta combinación no se recomienda en DM2 con HTA.
Los calcioantagonistas son beneficiosos en la HTA del DM2, aunque menos beneficiosos que los ARA-2 en prevención de la insuficiencia cardíaca -ICC-, e igual en AVC, enfermedad coronaria y mortalidad total.
Los betabloqueantes no deberían utilizarse como regla general en primera línea en el tratamiento de la HTA de los DM2 por sus efectos metabólicos adversos. Los diuréticos, por su parte, a pesar de sus efectos metabólicos, son parte del arsenal terapéutico de estos pacientes, mostrado en múltiples estudios, como el ALLHAT, SHEP, HYVET, que reducen la ICC, la enfermedad coronaria, y el AVC. Los antagonistas de la aldosterona (espirolactona,...) son efectivos en HTA con potasio bajo..
En fin, un buen documento, actual y didáctico sobre este tema que hay que leer y guardar

Grossman E, Messerli FH. . Management of blood pressure in patients with diabetes Am J Hypertens. 2011 Aug;24(8):863-75. doi: 10.1038/ajh.2011.77. Epub 2011 Apr 28.