Bei Präventionsmaßnahmen muss das Schadenspotential daher besonders kritisch betrachtet werden und die Nutzen-Risiko-Relation sollte klar positiv sein. Eine klassische Präventionsmaßnahme ist das Impfen. Beginnend mit der Pockenimpfung vor ca. 200 Jahren hat sich das Impfen als erfolgreiche Präventionsstrategie etabliert, die zahllose Menschenleben gerettet hat. Die Pocken, wie die Pest eine „Geißel der Menschheit", sind seit 30 Jahren ausgerottet, bei Polio könnte das bald auch der Fall sein und die Masern könnten bei besseren Durchimpfungsraten zumindest aus Europa verschwinden.

Es gab allerdings mehrfach auch ernste Unglücksfälle im Zusammenhang mit dem Impfen, z.B. das Lübecker Impfunglück 1930, bei dem zahlreiche Kinder infolge einer Impfung gegen Tuberkulose mit verunreinigtem Impfstoff starben. Auch gewöhnliche Impfungen können mit „unerwünschten Arzneimittelreaktionen", wie es im Fachjargon heißt, einhergehen. Diese werden in Deutschland beim Paul-Ehrlich-Institut registriert und bewertet - wenn sie gemeldet werden. Vor allem aufgrund der Tatsache, dass eine Impfung auch ein Schadenspotential hat, ist somit eine vernünftige Aufklärung über Nutzen und Risiko durch den Arzt notwendig und es ist auch das gute Recht jedes Menschen, im Anschluss daran eine Impfung abzulehnen. Es gibt es Deutschland keine Impfpflicht mehr (das Infektionsschutzgesetz sieht die Möglichkeit dazu in besonderen Notlagen zwar vor, dies war aber erfreulicherweise bisher nicht nötig).

Noch sorgfältiger muss die Abwägung zwischen Nutzen und Risiken bei der Impfung von Kindern ausfallen, weil Kinder nicht selbst darüber entscheiden können, ob sie geimpft werden wollen und stattdessen die Eltern für das Kind einwilligen oder ablehnen müssen. Eine Hilfestellung geben dabei die Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut (STIKO), dort wird eine Nutzen-Risiko-Bewertung vorgenommen. Ernste und bleibende Schäden sind bei den von der STIKO empfohlenen Impfungen sehr selten, aber auch hier nicht unmöglich. Insofern ist es legitim, über Pro und Contra auch von sehr nützlichen und risikoarmen Impfungen zu sprechen und Ärzte sind gut beraten, offen für die Fragen und Unsicherheiten ihres Impfklientels zu sein, ganz abgesehen davon, dass so auch besser individuelle Kontraindikationen eingrenzbar sind.

Das ist die eine Seite. Die andere Seite sind irrationale Impfgegner, die mit völlig absurden Begründungen das Impfen an sich ablehnen. Da wird z.B. behauptet, es gäbe gar keine Viren, also könne man auch nicht gegen Viren impfen. Oder es wird behauptet, eine durchgemachte Masernerkrankung würde die Entwicklung des Kindes positiv beeinflussen, oder es werden abenteuerliche Behauptungen über Nebenwirkungen aufgestellt und weiterverbreitet, auch wenn sie längst eindeutig widerlegt sind. Hier geht es nicht um das Abwägen von Nutzen und Risiken, sondern darum, den wissenschaftlichen Sachstand nicht zur Kenntnis zu nehmen. In diesen Fällen kann man von „Denialismus" sprechen. Den Begriff haben die amerikanischen scienceblogs-Kollegen Chris und Mark Hoofnagle vor einigen Jahren im Zusammenhang mit dem Leugnen des anthropogenen Klimawandelns populär gemacht, Pascal Diethelm und Martin McKee haben den Begriff dann auf das Leugnen der wissenschaftlichen Evidenz zu den gesundheitlichen Folgen des Tabakkonsums übertragen - und beim Impfen kann man dieses Phänomen ebenfalls beobachten. Impf-Denialismus ist übrigens kein Ausdruck mangelnder Bildung: er ist gerade im gut gebildeten, alternativ angehauchten Milieu verbreitet und geht nicht selten mit einer Vorliebe für Homöopathie und andere „sanfte" Heilmethoden einher. In Bayern findet man strikte Impfgegner beispielsweise deutlich häufiger im wohlhabenden Südwesten als im Rest des weißblauen Landes.

Als Kernelemente des Denialismus sehen die Hoofnagles bzw. Diethelm/McKee folgende Aspekte:

• Identification of conspiracies/Verschwörungstheorien: Man vermutet hinter dem wissenschaftlichen Konsens eine Verschwörung, z.B. seitens der Pharmaindustrie, die nur ihre Impfstoffe verkaufen will.


• Fake Experts/Scheinexperten: Man beruft sich auf vorgebliche Fachleute, die die eigene Meinung stützen, aber keine wirklichen Experten sind, Stichwort Dr. med. Gerhard Buchwald.


• Selectivity/Selektivität: Man zitiert nur ausgewählte Studien oder Fachleute, die die eigene Meinung bestätigen.


• Impossible expectations/Überforderung: Man verlangt von der Wissenschaft ein Maß an Sicherheit, das sie nicht einlösen kann, z.B. dass Impfungen erst eingeführt werden, wenn jegliche Schäden definitiv ausgeschlossen sind.


• Misrepresentation and logical fallacies/Trugschlüsse: Man arbeitet mit unzulässigen Analogien und logischen Sprüngen, z.B. dass Impfungen generell abzulehnen seien, weil es schon impfbedingte Todesfälle gegeben hat.

Armes Bayern. Die Ratingagentur Moody´s hat jetzt auch Bayern eine Mahnung zugestellt. Zwar ist Stoiberland noch längst nicht abgebrannt, zwar behält Bayern sein AAA-Rating, aber die Zukunftsperspektiven Bayerns sieht Moody´s nicht mehr ganz so rosig. Das ist etwas kurios, weil diese kassandrischen Gesänge damit begründet werden, dass Deutschland aufgrund seiner wirtschaftlichen Stärke Banken in Europa rettet. Wirtschaftliche Stärke bedeutet so gesehen Schwäche. Orwell hätte seine Freude an diesen Zeiten. Aus bayerischer Sicht ist es ein besonderes Unding, dass wir Bayern jetzt auch noch Deutschlands europäisches Gutmenschentum ausbaden müssen - wo wir doch nicht mal den innerdeutschen Länderfinanzausgleich mögen. Wir kriegen ja nichts mehr.

Das Thema Finanzpolitik ist aber auch sonst nicht arm an Kuriositäten. Da leihen die Steuerzahler den Banken Geld zum Nulltarif, damit die Banken den Steuerzahlern teure Kredite geben können. Etwas seltsam ist das schon, oder? Was mich außerdem schon lange befremdet, ist die Rede von der „Systemrelevanz" der Banken. Davon steht im Grundgesetz so kein Wort, eher könnte man aus der Lektüre dort auf die Idee kommen, die Menschenwürde sei systemrelevant. Aber davon hat man noch nie was gehört. Was wäre das auch für ein System?

Sehr schön hat übrigens die Süddeutsche Zeitung gestern die Reaktion des bayerischen Finanzministers Markus Söder auf Moody´s umschrieben: „Söder stuft Moody´s herunter". Weiter so, Herr Finanzminister. Vielleicht wird aus dem Primat der Politik ja doch noch was.

Aber irgendwie trifft Moody´s schon den weißblauen Nerv der Zeit. Bayern wirkt in letzter Zeit eigenartig perspektivlos. Nicht nur das Wetter, auch sonst. Und das ein Jahr vor den Landtagswahlen. Die stolze CSU, die aus dem rückständigen Agrarland Bayern einst eine moderne Industrie- und Dienstleistungsgesellschaft gemacht hat, unter Bewahrung gewisser Rückständigkeiten natürlich, die als „bayerische Lebensart" gelten - Laptop und Lederhose eben, diese CSU hat in den letzten Jahren spürbar an geistiger Vitalität eingebüßt. Ob Atomenergie, G8, Transrapid oder Flughafenausbau, sie trifft irgendwie nicht mehr ins Schwarze. Sie hat aber eine Lebensversicherung, die bayerische SPD. Wer wählt schon statt der CSU eine SPD, bei deren Vorsitzendem sich die Älteren unter uns fragen, wie sich Heintje all die Jahre so gut halten konnte und deren Spitzenkandidat nicht weiß, wo Aschaffenburg liegt? Wer oben und unten in Franken verwechselt, bringt das vielleicht auch sonst durcheinander. Und weiß jemand, was die SPD überhaupt politisch anders und besser machen will, was ihre 10 zentralen Themen sind? Äh ... , nun gut, das weiß man bei der geseehoferten CSU auch nur noch mit kurzer Halbwertszeit.

Zur FDP sage ich lieber gar nichts Schlechtes. Das wäre Leichenschändung. Ratingtechnisch ist die Partei auf Ramschniveau. Aber schlimmer geht immer: Die Linkspartei in Bayern steht vermutlich inzwischen unter der Beobachtung des Sektenbeauftragten, ein esoterischer Zirkel, Ernst, aber nicht ernst gemeint. Immerhin fährt Ernst symbolträchtig einen roten Porsche, die Erben der Arbeitereinheitsfront haben wenigstens Sinn für schwarzen Humor. Wir haben dann noch „Freie Wähler", aber frei sind die nicht, die hat ihr Chef im eisernen Griff, der Rippenbruch gilt in diesen Kreisen als Liebkosung. GRÜNE auf der Suche nach dem Sinn des Lebens gibt es in Bayern natürlich auch, derzeit lost in time and space, weil Merkel die Atomkraftwerke abschaltet und Söder gegen Gentechnik und Donauausbau ist. Vielleicht sollten sie schon mal den grünen Porsche bestellen. Ach ja, PIRATEN haben wir neuerdings auch. Die sind aber bei uns wie im Rest der Republik noch dabei, politische Positionen zu kapern. Ob sie schon Beute gemacht haben, ist nicht bekannt.

Da stabilisiert sich also ein System von Untoten und Toten gegenseitig. Was bleibt da 2013? Soll man wünschen, dass die Toten an die Regierung kommen, damit die Untoten eine Chance auf Rekonvaleszenz kriegen (oder gar ein christliches Wunder geschieht und die Toten auferstehen)? Soll man sich für ein „Weiter so" entscheiden, weil es uns ja eigentlich in Bayern trotz Moody´s Blues gar nicht schlecht geht? Ja, wir jammern auf hohem Niveau, auf Triple-A-Niveau sogar, granteln, heißt das auf bairisch. Die Gesamtsituation ist eben unbefriedigend!

Nachtrag 30.7.2012: Vor ein paar Tagen hat das Bayerische Sozialministerium den 3. Bayerischen Sozialbericht veröffentlicht. Er bestätigt, dass es uns in Bayern - im Durchschnitt, verglichen mit Preußen, materiell gesehen - recht gut geht. Das macht das Granteln nicht leichter.

Dass Beda Stadler leidenschaftlicher Raucher ist und bei dem Thema ab und zu die Pferde mit ihm durch gehen, ist nichts Neues. Vor ein paar Tagen hat er nun der Basler Zeitung ein Interview zum Thema Passivrauchen gegeben, in dem er sich selbst übertrifft. Dass er gerne raucht, sei ihm gegönnt, jeder soll für sich selbst entscheiden, was ihm gut tut und was nicht. Aber er soll um diese Entscheidung herum keinen pseudowissenschaftlichen Zinnober veranstalten.

Im Interview mit der Basler Zeitung behauptet Beda Stadler z.B.:

Zur Frage der Schädlichkeit des Passivrauchens:

"Die meisten Daten basieren auf einer einzigen Hochrechnung, die in Deutschland gemacht wurde."

"Es gibt keine seriöse Studie, die belegt, dass Passivrauchen wirklich tötet."

"Zugegeben: Auch hier gab es gekaufte Studien. Aber das ist lange her."

"Niemand darf gezwungen werden, in einem Raucherlokal zu arbeiten."

So geht das ganze Interview. Zur Evidenzlage beim Passivrauchen kann sich, wer da noch Bedarf hat und sich nicht auf den Wikipedia-Eintrag oder die Evidenzsynthesen des amerikanischen Surgeon General verlassen will, auch schnell selbst ein Bild verschaffen, indem er bei Pubmed mit Suchbegriffen wie ETS, environmental tobacco smoke, passive smoking, second-hand smoke oder Ähnlichem, kombiniert z.B. mit mortality, cancer, lung, pregnancy oder anderem nach Originalstudien und Reviews sucht. Um sich von der Schädlichkeit des Passivrauchens an sich zu überzeugen, muss man nicht lange suchen. Es gibt eine fast endlose Liste von Erkrankungen, deren Risiko durch die Passivrauchbelastung erhöht wird, das erhöhte Sterberisiko ist nur eine Sache und auf die Diskussion, wie genau die vielzitierten 3.000 Passivrauchtoten durch häusliche Passivrauchbelastung in Deutschland nun zu nehmen sind, muss man sich gar nicht einlassen. Das ist ein Nebenkriegsschauplatz. Vielleicht sind es wirklich „nur" 500? Was würde das ändern?

Ich habe dem Philosophieprofessor Günter Ropohl, auch ein leidenschaftlicher Raucher mit Berufung zu epidemiologischen Grundsatzerklärungen, einmal vorgeworfen, er würde mit seinen Traktaten die intellektuelle Redlichkeit verletzen. Für Beda Stadlers Interview wäre das wohl eine zu höfliche Beschreibung. Was treibt einen Skeptiker, der sich gegen pseudowissenschaftliche Meinungen engagiert, zu solchen unhaltbaren Äußerungen? Das ist "Denialism" par excellence. Ich bin etwas ratlos.

Diese Debatte wird mit vielen Emotionen geführt, aber sie fördert auch viele Informationen zutage, die vorher so nicht im öffentlichen Bewusstsein präsent waren. Mir ist beispielsweise erst im Verlauf der Debatte klargeworden, dass die medizinische Bewertung der präventiven Beschneidung, im Gegensatz zur therapeutischen Beschneidung, nicht so einfach ist. Es gibt Pro- und Contra-Argumente und dabei spielen Rahmenbedingungen (z.B. um welche Länder und Gesundheitssysteme geht es) und Verfahrensvariationen (um welches Beschneidungsalter geht es, wer operiert, wird betäubt oder nicht usw.) eine wichtige Rolle. Allein bei Pubmed gibt es mehr als 1.500 Einträge, wenn man nur nach „male infant circumcision" sucht. Mit spezielleren Suchstrategien oder in anderen Datenbanken, z.B. Embase, habe ich gar nicht mehr gesucht. Zudem müsste man bei diesem Thema auch graue Literatur und Erfahrungsberichte einbeziehen, da möglicherweise die Studienlage allein nicht die ganze Wirklichkeit abbildet. Eine solche umfassende Evidenzsynthese, die die vorhandenen Erkenntnisse und Erfahrungen für eine Bewertung zur präventiven Beschneidung kleiner Kinder in Deutschland zusammenführt, scheint es bisher nicht zu geben. Das finde ich erstaunlich und aus meiner Sicht wäre das überfällig, auch für die angestrebte gesetzliche Regelung zur rituellen Beschneidung.

Die Beschneidung aus rituellen Gründen, nicht aus medizinischen Gründen, ist Gegenstand der laufenden Debatte in Deutschland. Hier scheinen sich Positionen von säkularen Teilen der Gesellschaft, die sich auf die Werte (!) und die Tradition (!) der Aufklärung berufen, und von religiös gebundenen Teilen der Gesellschaft, die die Beschneidung als unverzichtbaren Bestandteil ihrer religiösen Praxis sehen, unvereinbar gegenüberzustehen. Beide Seiten beanspruchen die „Wahrheit" für sich. Durch die Medien gehen Meinungsumfragen, nach denen die deutsche Bevölkerung sich mehr oder weniger gleich auf beide „Seiten" verteilt, vielleicht sogar mit einer leichten Mehrheit für die säkulare Position. Kein Wunder, dass die Debatte breit geführt wird, dass dabei alle möglichen Trittbrettfahrer, auch aus dem antisemitischen Spektrum, mitreden und dass es mehr und weniger kluge Meinungsäußerungen zu dem Thema gibt.

Erschreckend ist allerdings, wie schnell die Politik das Debattenfeuer austreten wollte. Da beklagt man sonst so wortreich den Verlust von Werten in der Gesellschaft und dass viele Menschen so gleichgültig und konsumorientiert seien, und wenn einmal eine ernste Wertedebatte geführt wird, hat man in der politischen Klasse Angst vor den Folgen. Man will derart überstürzt handeln, dass man eine gesetzliche Befriedung der Debatte sogar im Patientenrecht überlegt, so der Gesundheitsminister Bahr, als ob es hier um Patienten ginge, und als ob nicht das "Gesetz über die religiöse Kindererziehung" der angemessenere Ort für eine Regelung zur rituellen Beschneidung wäre.

Warum diese Eile? Dass jüdisches und muslimisches Leben in Deutschland nicht nur möglich sein soll, sondern normaler Teil „unseres" Lebens, steht doch eigentlich nicht wirklich infrage. Was das bedeutet, muss aber diskussionsfähig sein. Ohne eine ausführliche Diskussion wird die bei diesem Grundrechtekonflikt zwischen der körperlichen Unversehrtheit des Kindes und der Religionsfreiheit der Eltern gebotene "praktische Konkordanz" vielleicht gar nicht gefunden werden. Jedenfalls wird sie dann nur wenig gesellschaftliche Akzeptanz erfahren, ein Teil der in der Debatte engagierten Bevölkerung wird sich mit einer zu schnell verabschiedeten gesetzlichen Regelung „unterlegen" fühlen und vielleicht der vielbeklagten Politikverdrossenheit wieder einen Schritt näher sein.

Von dem Verfassungsrechtler Ernst-Wolfgang Böckenförde soll die Formulierung stammen, dass das Recht nicht dafür sorgen könne, dass die Menschen „in der Wahrheit leben", aber dafür, dass sie „in Frieden leben". Ich weiß nicht, ob die Formulierung wirklich von ihm ist, sie scheint mir aber recht klug zu sein. Und mir scheint, in diesem Konflikt wird eine „Seite" gegen ihre innersten Überzeugungen, gegen ihre „Wahrheit", zurückstecken müssen, um des gesellschaftlichen Friedens willen. Es zeichnet sich ab, dass das die säkulare Seite sein wird. Aber ist es dann damit getan, dass man eine „medizinisch fachgerechte" Beschneidung der Kinder straffrei stellt, oder gar explizit erlaubt? Oder müsste man nicht zumindest auch einen Prozess der Reflexion innerhalb der Religionsgemeinschaften anstoßen, der ein Überdenken der althergebrachten Riten befördert? Denn diese Riten beinhalten offenkundig ein magisches Denken, das symbolische Ausdrucksformen für den „Bund mit Gott" für bare Münze nimmt. Und noch dazu wird hier ein „Gebot Gottes" als Fundament des Glaubens hochgehalten, dem man doch auch andere „Gebote Gottes", z.B. das Tötungsverbot, als höherwertig entgegenhalten könnte. „Du sollst nicht töten" - könnte das nicht auch aus der Sicht von Gläubigen das wahre Fundament einer aufgeklärten Religion sein und der beste Ausdruck des „Bundes mit Gott"? So viel Emotion für die Beschneidung, so wenig Emotion für Syrien, ist das so „gottgefällig"?

Ich denke, die Politik ist gut beraten, diese Debatte noch etwas laufen zu lassen. Das schafft die nötige Zeit, durch mehr Information über die Sache selbst leichter zu der erwähnten „praktischen Konkordanz" der konfligierenden Grundrechte zu kommen und es schlägt dem Engagement vieler Menschen in der Diskussion nicht so ignorant ein „Basta" vor den Kopf. Es ist schließlich eine Debatte, die uns alle angeht, ob wir religiös sind oder nicht, ob wir der politischen Klasse angehören oder nicht. Die politische Klasse sollte erkennen, dass diese Debatte etwas Positives ist.

Im Mittelpunkt der Studie steht das Ärzteimage. Die Autoren der Studie schließen aus weitergehenden Datenanalysen, dass das Ärzteimage zwar über die verschiedenen befragten Bevölkerungsgruppen hinweg recht homogen ist, dass es aber durchaus auch durch typische Versorgungserfahrungen in Arztpraxen beeinflusst wird, z.B. wie vertraut sich der Arzt mit der Krankengeschichte macht, wie Wartezeiten erlebt werden, ob man als Kassenpatient Unterschiede gegenüber Privatpatienten wahrnimmt usw. Nimmt man die beiden positiven Antwortkategorien (sehr hohes Vertrauen/eher hohes Vertrauen) zusammen, schneiden die Ärzte eigentlich nicht schlecht ab. Aber ganz intakt ist das Bild der „Halbgötter in Weiß" offensichtlich nicht mehr. Ob die wiederholten Medienberichte über Ärztekorruption da auch ihren Anteil haben?

Genauso interessant wie das Ärzteimage ist aber auch das der anderen Berufe. Bei den Pfarrern dürften wohl die Missbrauchsskandale, die in den letzten Jahren bekannt geworden sind, ihren Niederschlag gefunden haben. Wenig verwunderlich ist das schlechte Image von Finanzberatern und Politikern. Da haben die - leider nicht sehr seltenen - schwarzen Schafe wohl in der öffentlichen Wahrnehmung die ganze Herde eingefärbt.

Bei den Journalisten hätte man natürlich die Scienceblogsautoren gesondert ausweisen müssen. Einer unveröffentlichten Sonderauswertung zufolge war hier 150%-iges Vertrauen festzustellen.

Dieses Thema ist nicht gerade mein Fachgebiet, aber ein paar Punkte finde ich trotzdem ganz interessant. Beispielsweise ist die Datenlage bei diesem Thema bemerkenswert beweglich. Auf der Internetseite des Bundesgesundheitsministeriums kann man zur Häufigkeit von Krankenhausinfektionen lesen:

„In Deutschland erkranken jährlich 400.000 bis 600.000 Menschen an nosokomialen Infektionen - das sind Infektionen, die im Zusammenhang mit einer stationären oder ambulanten Behandlung erworben werden und die umgangssprachlich auch als Krankenhausinfektionen bezeichnet werden. 7.500 bis 15.000 Menschen sterben jährlich daran."

Diese Zahlen hielten medizinische Fachgesellschaften schon im letzten Jahr für zu gering. Sie sprachen von mindestens 700.000 Krankenhausinfektionen jährlich und bis zu 30.000 Sterbefällen durch diese Infektionen - nachzulesen in einer Stellungnahme der Fachgesellschaften zur Änderung der gesetzlichen Vorschriften zur Krankenhaushygiene. Die Zahlen, die das Robert Koch-Institut nun für Deutschland vorlegt, bestätigen die Einschätzung der Fachgesellschaften. Das RKI weist eine Prävalenzrate (Häufigkeit) von 4,52 % der Patient/innen aus. Geht man einmal davon aus, dass bei diesem Sachverhalt Behandlungsfälle und Patient/innen gleichgesetzt werden dürfen, dann ergibt das bei ca. 18,4 Mio. Behandlungsfällen in deutschen Krankenhäusern im Jahr 2010 ca. 830.000 Krankenhausinfektionen.

Dass die Datenlage hier so divergiert, verwundert wenig. Es gibt nicht viele repräsentative Studien dazu und die Krankenhäuser haben verständlicherweise auch wenig Interesse, ihre Daten dazu an die große Glocke zu hängen. Eine hohe Prävalenz an Krankenhausinfektionen wird in der Öffentlichkeit nämlich schnell als Ausdruck mangelhafter Hygiene wahrgenommen. Ob das wirklich so stimmt, wäre zu diskutieren. So treten die höchsten Raten bei Intensivpatient/innen auf - 18,6 % weist das RKI hier aus. Aber hat das nicht auch damit zu tun, dass wir heute intensivmedizinische Möglichkeiten nutzen, die es früher gar nicht gab, beispielsweise bei Organtransplantationen, in der Unfallchirurgie oder der Versorgung von Frühgeborenen? All das geht mit einem nicht immer vermeidbaren Infektionsrisiko einher. Ist ein Teil der Krankenhausinfektionen also der Preis des medizinischen Fortschritts?

Auf der anderen Seite gibt es aber auch Dinge, die man nicht wirklich verstehen kann. Warum wird bei bis zu 30.000 Sterbefällen infolge von Krankenhausinfektionen jährlich in Deutschland nicht viel mehr in die Krankenhaushygiene investiert? Das unverzichtbare Händewaschen des Personals kostet zwar nicht viel, aber man muss eben auch qualifizierte Hygieniker ausbilden und einstellen. Die sind in Deutschland Mangelware. An den Universitäten ist die Hygiene ein aussterbendes Fach. „Hygiene" klingt ja auch nicht so sexy wie „klinischer Protonenbeschleuniger" - wobei ich das eine nicht gegen das andere ausspielen will, aber Krankenhaushygiene ist eben auch keine Sache von gestern. Vielleicht sollte man etwas von den vielen Millionen aus der High-Tech-Forschung zur individualisierten Medizin in die Ausbildung von Hygienikern umlenken?

Zum Trost taugt vielleicht dieses Ergebnis der zitierten Prävalenzstudie: Im internationalen Vergleich scheint Deutschland gar nicht so schlecht dazustehen, die Rate hierzulande liegt, so das RKI, im internationalen Vergleich eher niedrig. Hoffen wir mal, dass auch dieses Ergebnis nicht demnächst revidiert werden muss.

Aus Prinzip. Nicht weil sie moralisch wirklich über jeden Zweifel erhaben wären. Dass es im Gesundheitswesen nicht immer mit rechten Dingen zugeht, wird angesichts der Milliardensummen, die hier umgesetzt werden, niemanden überraschen und gibt Stoff für die spannendsten Krimis ab. Auch die Richter sprechen sprachschöpfend von "korruptivem" Verhalten. Aber, so das Gericht, niedergelassene Ärzte sind ihre eigenen Herren, weder Amtsträger noch Beauftragte der Krankenkassen. Die Rechtsvorschriften für Korruption greifen daher nicht, und wo kein Recht, da auch kein Richter. Vor den Bundesgerichtshof ist übrigens kein Arzt gezogen, sondern eine Pharmareferentin, die vom Landgericht Hamburg wegen Bestechung verurteilt worden war. Sie profitiert nun davon, dass Ärzte unbestechlich sind.

§ 299 (1) des Strafgesetzbuchs lautet:

"Wer als Angestellter oder Beauftragter eines geschäftlichen Betriebes im geschäftlichen Verkehr einen Vorteil für sich oder einen Dritten als Gegenleistung dafür fordert, sich versprechen läßt oder annimmt, daß er einen anderen bei dem Bezug von Waren oder gewerblichen Leistungen im Wettbewerb in unlauterer Weise bevorzuge, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft."

§ 332 (1) des Strafgesetzbuchs lautet:

"Ein Amtsträger oder ein für den öffentlichen Dienst besonders Verpflichteter, der einen Vorteil für sich oder einen Dritten als Gegenleistung dafür fordert, sich versprechen lässt oder annimmt, dass er eine Diensthandlung vorgenommen hat oder künftig vornehme und dadurch seine Dienstpflichten verletzt hat oder verletzen würde, wird mit Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu fünf Jahren bestraft. In minder schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe. Der Versuch ist strafbar."

Der nächste Absatz in § 332 behandelt die Bestechlichkeit von Richtern und Schiedsrichtern. Man könnte auch einen Absatz über niedergelassene Ärzte einfügen, zumindest für Kassenärzte, weil die über die gesetzliche Krankenversicherung finanziert werden, also über die mittelbare Staatsverwaltung. Aber das will man nicht. Der SPIEGEL (26/2012) sagt, Jens Spahn, gesundheitspolitischer Sprecher der Unionsfraktion im Bundestag, habe sogar angekündigt, man werde bei einer anderen Entscheidung des Bundesgerichtshofs die Rechtslage so ändern, dass keine Verurteilung von Ärzten wegen Bestechlichkeit mehr möglich sei. Die Arbeit kann er sich nun sparen. Seltsamerweise soll der gleiche Mann vor wenigen Wochen noch beim Ärztetag in Nürnberg die Zahlungen von Kliniken an Ärzte, damit diese mehr Patienten einweisen, als „illegal und völlig inakzeptabel" bezeichnet haben.

Standesrechtlich ist die Lage übrigens eindeutig: § 31 und 32 der ärztlichen Berufsordnung verbieten es Ärzten, sich bestechen zu lassen. Da heißt es:

§ 31 Unerlaubte Zuweisung (1) Ärztinnen und Ärzten ist es nicht gestattet, für die Zuweisung von Patientinnen und Patienten oder Untersuchungsmaterial oder für die Verordnung oder den Bezug von Arznei- oder Hilfsmitteln oder Medizinprodukten ein Entgelt oder andere Vorteile zu fordern, sich oder Dritten versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. (2) (...)

§ 32 Unerlaubte Zuwendungen
(1) Ärztinnen und Ärzten ist es nicht gestattet, von Patientinnen und Patienten oder Anderen Geschenke oder andere Vorteile für sich oder Dritte zu fordern oder sich oder Dritten versprechen zu lassen oder anzunehmen, wenn hierdurch der Eindruck erweckt wird, dass die Unabhängigkeit der ärztlichen Entscheidung beeinflusst wird. (...)

Mit dem Urteil des Bundesgerichtshofs sollte daher nun die Last der Überwachung und Ahndung ärztlichen Fehlverhaltens ganz auf der ärztlichen Selbstverwaltung liegen. Mal sehen, ob das funktioniert oder ob man damit den Bock zum Gärtner gemacht hat. Die Bundesärztekammer freut sich erst einmal über das Urteil, weil es bestätige, dass der Arztberuf ein „freier" Beruf sei. Hoffen wir, dass nicht zu viele als Subtext hier „moralfrei" lesen. Wir wollen schließlich unbestechliche Ärzte.

In der Tat war damals bei vielen Gesundheitsdaten absolut Fehlanzeige. Man wusste nicht, wie verbreitet Adipositas ist, wie viele Menschen an Depressionen leiden, wie viele einen Diabetes haben oder wie viele zu schwer heben und tragen müssen. Seitdem hat sich bei der Datenlage zur Gesundheit der Bevölkerung sehr viel getan. Einen erheblichen Anteil daran hat der Auf- und Ausbau des Gesundheitsmonitorings und der Gesundheitsberichterstattung am Robert Koch-Institut. Für die vom Robert Koch-Institut gemeinsam mit dem Statistischen Bundesamt betriebene Datenbank http://www.gbe-bund.de habe ich hier ja schon mehrfach etwas Werbung gemacht. Ein vergleichbares gesundheitsstatistisches Datenangebot gibt es sonst in Deutschland nicht noch einmal.

Vergangenen Donnertag hat das Robert Koch-Institut auf einer Tagung nun erste Ergebnisse der „Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS)" vorgestellt. Es waren wirklich erste Ergebnisse, keine Aufreger. Ein knappes Viertel der Erwachsenen ist adipös, gut 7 % haben einen diagnostizierten Diabetes mellitus, dazu kommen noch 1 % - 2 % mit einem unerkannten Diabetes, etwa 8 % leiden aktuell unter depressiven Symptomen und etwa die Hälfte der Untersuchten ist mindestens einmal pro Woche körperlich aktiv, was immer man davon auch zu halten hat. Viel mehr gibt es bisher auch auf der verlinkten Studienseite nicht. Aber da wird in der nächsten Zeit ordentlich nachgereicht. Das RKI hat für diese Studie über 7.000 Personen der Altersgruppe von 18 bis 79 Jahren einbezogen. Die Daten einer umfangreichen Befragung und einer ärztlichen Untersuchung samt Proben sind jetzt „im Kasten". Zudem hat fast die Hälfte der Probanden bereits 1998 am Bundesgesundheitssurvey teilgenommen, so dass auch längsschnittliche Untersuchungen möglich werden. Das lässt bei den weiteren Auswertungen ganz interessante Befunde erwarten. Die nächste DEGS-Welle folgt dann in ein paar Jahren.

Die DEGS-Studie ist ein Baustein des Gesundheitsmonitorings am RKI. Ein zweiter Baustein ist die KIGGS-Studie, die Kinder und Jugendliche einschließt. Auch das ist im Prinzip eine Kombination aus Befragung und ärztlicher Untersuchung (die laufende Welle ist allerdings nur eine Befragung). Die erste KIGGS-Welle ist schon eine Weile her, die Ergebnisse wurden 2007 veröffentlicht, die Daten sind auch als public use file verfügbar. Die nächste Welle wird wieder Befragung und Untersuchung kombinieren. Der dritte Baustein ist eine jährliche Gesundheitsbefragung der Erwachsenen in Deutschland (GEDA), Daten aus mehreren Wellen liegen vor, teilweise unter www.gbe-bund.de abrufbar. Alle Daten des Gesundheitsmonitorings wiederum fließen ein in die Gesundheitsberichterstattung, die Daten für die Öffentlichkeit und die Politik aufbereitet. Bleibt nur zu hoffen, dass die Politik dieses Angebot wahrnimmt und etwas daraus macht. Bisher hat man nicht selten den Eindruck, dass die Politik auch mit dem Datenangebot von vor 25 Jahren gut auskäme, weil sie ohnehin nach ganz anderen Kriterien agiert. Der Hinweis des Sachverständigenrats, dass aussagekräftige Gesundheitsdaten so wichtig seien wie die Volkswirtschaftliche Gesamtrechnung, hat sich in der Politik wohl noch nicht herumgesprochen, vielleicht, weil viele Politiker immer noch denken, dass die Banken und nicht die Menschen "systemrelevant" sind. Aber das ist wieder eine andere Geschichte. Ebenso wie die, dass manche ganz fundamentale Daten zur Gesundheit der Bevölkerung auch heute noch fehlen - dazu gibt es dann demnächst noch einen eigenen Blogbeitrag.

Es geht also um die sozial und ethnisch ungleiche Verteilung von Umweltbelastungen. Zum Zusammenhang von Umwelt, sozialer Lage und Gesundheit gibt es in Deutschland erstaunlich wenig Forschung. Seit einigen Jahren hält unter dem Stichwort „Umweltgerechtigkeit" allerdings auch hierzulande ein Diskurs Einzug, der in den USA als „environmental justice" schon länger etabliert ist.

Einen ersten Sammelband dazu haben meine Kollegin Gabriele Bolte und Andreas Mielck, der am Helmholtzzentrum München arbeitet, schon 2004 veröffentlicht. Nun haben sie, zusammen mit Christiane Bunge, Claudia Hornberg und Heike Köckler einen Folgeband herausgegeben. Er heißt wie sein Gegenstand schlicht „Umweltgerechtigkeit", ist im Verlag Hans Huber erschienen und kostet stolze 39,95 Euro. Dafür bekommt man aber auch 440 Seiten aktuellen Sachstand zu diesem Thema, von theoretischen Überlegungen bis hin zu empirischen Untersuchungen über einzelne Sachfragen. Verkehr, Lärm, Schadstoffe - es ist alles dabei, Bestandsaufnahmen ebenso wie Lösungsvorschläge.

Etwas merkwürdig ist, dass dieser Diskurs in Deutschland erst jetzt wieder auflebt. In dem berühmten Buch „Krankheit und soziale Lage" von Max Mosse und Gustav Tugendreich aus dem Jahr 1913 beginnt der Abschnitt zur sozialen Ätiologie von Krankheiten mit einem langen Kapitel „Die Wohnung in ihrem Einfluss auf Krankheit und Sterblichkeit" von Erich Wernicke (der übrigens mit Emil von Behring das erste Diphtherie-Serum entwickelt hat, das nur nebenbei für Bildungsbeflissene). In diesem Buchkapitel wird ein erstaunlicher Erkenntnisstand über den Zusammenhang zwischen den Wohnverhältnissen ärmerer Schichten und ihrer Gesundheit ausgebreitet, von den gesundheitlichen Folgen feuchter Wohnungen über Staub- und Rauchbelastungen bis hin zur Tuberkulose. „Umweltgerechtigkeit" war damals ein Standardthema in der Sozialhygiene. Man hat es, wie den Zusammenhang zwischen Armut und Gesundheit insgesamt, in der Nachkriegszeit aus den Augen verloren und vor allem hatte es an den meist klinisch ausgerichteten medizinischen Lehrstühlen keine akademischen Fürsprecher mehr. Mit den Public Health-Lehrstühlen scheint sich das langsam wieder zu ändern. Forschungsbedarf gäbe es jedenfalls genug, Handlungsbedarf auch. Insofern sei das Buch „Umweltgerechtigkeit" allen, die die Entstehung von Krankheiten aus einer allgemeineren sozialen Perspektive heraus betrachten wollen, zur Lektüre empfohlen.

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Noch mehr Buchrezensionen auf ScienceBlogs:

Arbeitsschutz ist ein Ansatz, Arbeit menschlich, menschengerecht, zu gestalten. So steht es auch in § 2 des Arbeitsschutzgesetzes. Verantwortlich dafür ist in erster Linie der Arbeitgeber. Er hat als Eigentümer die Verfügungsgewalt über Arbeitsstätten, Arbeitsplätze und Arbeitsabläufe und muss daher dafür sorgen, dass daraus möglichst keine Gefährdungen für die Gesundheit der Beschäftigten resultieren. Unterstützt - und kontrolliert - wird er dabei u.a. durch die staatlichen Arbeitsschutzbehörden und die Unfallversicherungsträger (Berufsgenossenschaften und Unfallkassen).

Beide, die Arbeitsschutzbehörden und Unfallversicherungsträger, haben lange Zeit eher nebeneinander her als miteinander gewirkt. Seit einigen Jahren verpflichtet das Arbeitsschutzgesetz sie unter dem Dach der „Gemeinsamen Deutschen Arbeitsschutzstrategie" zu einer systematischeren Zusammenarbeit als früher. Sie sollen auf gemeinsame Ziele hinarbeiten, ihr Vorschriftenwerk harmonisieren und auch ihre Überwachungspraxis so weit wie möglich an einheitlichen Bewertungsmaßstäben ausrichten.

Dieser Prozess wird evaluiert und seit kurzem sind vorläufige Daten aus einer Unternehmens- und einer Beschäftigtenbefragung dieser Evaluation freigegeben. Dabei sind ganz interessante Dinge herausgekommen. Der Arbeitsschutz wird nämlich von der Mehrheit der Unternehmen nicht als bürokratische Last gesehen, sondern als nützlich. 73 % der Großbetriebe meinen sogar, dass Arbeitsschutz hilft, Kosten zu senken. In den mittelgroßen Betrieben (50 bis 250 Beschäftigte) sind es immerhin noch 65 %. Selbst in Kleinbetrieben (10 bis 50 Mitarbeiter) waren es noch mehr als die Hälfte der Betriebe. Die meisten Unternehmen fühlen sich zudem von den Aufsichtsdiensten kompetent beraten. Diese positive Wahrnehmung war so nicht zu erwarten, vielleicht sollten manche Arbeitgeberfunktionäre ihre ideologischen Vorbehalte gegen den Arbeitsschutz einmal überdenken.

Allerdings gibt es auch ausgesprochen kritische Punkte. Die nach Arbeitsschutzgesetz für alle Unternehmen vorgeschriebene „Gefährdungsbeurteilung", d.h. die Bestandsaufnahme der gesundheitlichen Belastungen an den Arbeitsplätzen, wird zwar praktisch von allen Großbetrieben durchgeführt, bei der Mehrzahl der Kleinbetriebe aber nicht bzw. nicht ordnungsgemäß. Das ist zwar nichts Neues, das wusste man im Prinzip auch schon vorher, aber das macht die Sache nicht besser und jetzt hat man dazu recht differenzierte Daten. 85 % der Betriebe, die keine bzw. keine ordnungsgemäße Gefährdungsbeurteilung durchgeführt haben, gaben als Grund dafür an, es gäbe keinen Bedarf, weil keine nennenswerte Gefährdung gesehen werde. Das festzustellen, wäre aber gerade die Funktion der Gefährdungsbeurteilung und oft gibt es auch in den Kleinbetrieben erhebliche Gefährdungspotentiale, sie werden aber häufig nicht ernst genommen oder einfach als „branchentypisch" akzeptiert. Bei den Kleinbetrieben muss man sich offensichtlich noch etwas einfallen lassen. Ganz davon abgesehen, dass man auch sonst nicht selbst entscheiden darf, ob man sich an ein Gesetz hält oder nicht.

Die Evaluation der ersten Phase der Gemeinsamen Deutschen Arbeitsschutzstrategie (2008-2012) besteht im Wesentlichen aus einer „Nullmessung" - aus der Beschreibung des Ist-Zustands zu Beginn der koordinierten Interventionen. In der zweiten Phase (2013-2018) wird es dann stärker auch darum gehen, ob die Gemeinsame Deutsche Arbeitsschutzstrategie ihrem Auftrag gerecht wird und die Arbeitsbedingungen menschengerechter werden. Ein Schwerpunktthema der zweiten Phase wird übrigens die psychische Gesundheit am Arbeitsplatz sein.

Die Evaluationsergebnisse werden in absehbarer Zeit veröffentlicht und es dann hoffentlich auch der Bundesregierung erschweren, zu sagen, man habe keine Kenntnisse über die Zahl durchgeführter Gefährdungsbeurteilungen, wie vor kurzem noch in einer Antwort auf eine parlamentarische Anfrage zu lesen war.

Diese Arbeit eines Berliner Orthopäden ist ein Beispiel für die völlige Entgleisung akademischer Qualitätsstandards. Da werden in einer Aluminiumhülle geheimnisvolle telepathische Erfahrungen gemacht, da werden Raum-Zeit-Löcher generiert, da ist von „Zeitwellen", von „abzuschirmender Zeitenergie" und einer Menge anderer Merkwürdigkeiten die Rede, die auf den ersten Blick als absurder Unsinn zu erkennen sind. Dazu nur zwei Beispiele:

„Ausgangspunkt der Zeitwellen-Theorie ist die Entdeckung (Vision von) einer physikalischen Strahlung, welche alle Lebewesen und Himmelskörper aussenden. Diese Strahlung dient dem Informationsaustausch, ist eng mit der Raum-Zeit verbunden und beeinflußt alle materiellen Körper in der physikalischen Raum-Zeit".

Und über die Zeitwellen:

„Sie sind mit bestimmten Materialien spiegelbar, dabei kehrt sich das Vorzeichen um. Das bedeutet, daß im Zeitwellenmuster auch immer Informationen aus der Vergangenheit und aus der Zukunft enthalten sind".

Behauptungen wie die erste kann man sonst nur in astrologischen Werken lesen, die zweite vielleicht in Science Fiction-Romanen. Die ganze Arbeit ist eine akademische Ungeheuerlichkeit. Dennoch wurde sie vom amtierenden Institutsdirektor Prof. Dr. Dr. Harald Walach und seinem Juniorprofessor Prof. Dr. Stefan Schmidt angenommen und sogar als „hervorragende" Arbeit gewürdigt. Guttenbergs Dissertation konnte man immerhin noch zugutehalten, dass sie - wenn auch weitgehend abgeschrieben - einen sinnvollen und wissenschaftlich gehaltvollen Text darstellt. Die Frankfurter Masterarbeit ist einfach nur Nonsens. Wie kann so etwas geschehen?

Walach sagt, und jetzt wird es ganz krude, die „Kozyrev-Theorie" sei zwar „abgedreht", aber die Masterarbeit beschreibe „ein relativ pfiffiges Experiment". Daher würde die Arbeit demnächst auch einem peer-reviewten Journal vorgelegt. Das „einzige Kriterium von Wissenschaft" sei „gute Methodik". Das sei bei dieser Arbeit der Fall, sie sei „mit einer dreifach verblindeten, randomisierten Methodik durchgeführt." Dass man auch „abgedrehte Theorien" methodisch korrekt untersuchen kann, ist zwar richtig. In diesem Fall wurde untersucht, ob sich mit einem „Kozyrev-Spiegel", also der wunderlichen Aluminium-Vorrichtung, intuitive Fähigkeiten von Versuchspersonen verbessern lassen. Der Autor der Arbeit kommt zu einem positiven Ergebnis. Es sei einmal dahingestellt, ob nicht schon das affirmative Aufgreifen der Kozyrev-Theorie die Arbeit hätte disqualifizieren müssen, es sei auch dahingestellt, ob die Methode wirklich „pfiffig" und der Fragestellung angemessen war, aber spätestens bei der Ergebnisdiskussion gibt es keinen Spielraum mehr: Wenn man die Befunde nicht vernünftig, z.B. psychologisch deutet, sondern im Rückgriff auf die physikalisch nicht haltbare, selbst nach Walach „abgedrehte" Kozyrev-Theorie, muss Schluss sein. Was aller Vernunft widerspricht, ist keine Wissenschaft.

Davon abgesehen ist auch Walachs These, das einzige Kriterium von Wissenschaft sei gute Methodik, nicht unproblematisch. Demnach könnte man auch die Unterdruckexperimente des SS-Arztes Rascher im KZ Dachau als gute Wissenschaft durchgehen lassen. Irgendetwas fehlt offensichtlich in Walachs Bestimmung des Wissenschaftlichen. Gute Methodik ist nicht unabhängig davon, um welchen Untersuchungsgegenstand es geht und was dabei als Erkenntnisstand bereits gewonnen wurde. In der Physik stecken vorgängige physikalische Erkenntnisse in jedem Versuchsaufbau, in jedem Messinstrument, auch in der Messtheorie. In der Psychologie bestimmt das Gegenstandsverständnis, wo man mit dem Experiment und wo man mit anderen Methoden arbeitet. Methodik und Gegenstand, Methodik und Resultate - sie stützen sich gegenseitig. Was wäre das für eine Wissenschaft, wenn mit guten Methoden gewonnene Resultate keine wissenschaftliche Relevanz hätten? Wer die Physik des letzten Jahrhunderts infrage stellt, der stellt höchst relevante Resultate infrage, die sich in tausenden von Experimenten bestätigt haben und sich alltäglich millionenfach in technischen Anwendungen bewähren. Zwar sind auch die Fundamente der Physik nicht sakrosankt, aber ihre Revision wird sich sicher nicht über eine Masterarbeit an Walachs Institut vollziehen.

Am „Institut für transkulturelle Gesundheitswissenschaften" ist die Wissenschaft als Handwerk der Vernunft unter die Räder gekommen. Die Viadrina wäre gut beraten, hier wieder die notwendigen Qualitätstandards wissenschaftlichen Arbeitens durchzusetzen, bevor Masterabschlüsse der Viadrina insgesamt in Misskredit geraten.

Der Ombudsmann der Deutschen Forschungsgemeinschaft, der bei Fragen wissenschaftlichen Fehlverhaltens vermitteln soll, erklärte sich auf Anfrage für nicht zuständig. Man greife konkrete Hinweise auf wissenschaftliches Fehlverhalten entsprechend der DFG-Denkschrift zur „Sicherung guter wissenschaftlicher Praxis" auf, zu Streitigkeiten über die „Qualität wissenschaftlicher Arbeiten" könne man sich nicht äußern. Aber geht es hier überhaupt um die Qualität einer „wissenschaftlichen" Arbeit?

Das Brandenburgische Wissenschaftsministerium, ebenfalls angeschrieben, hat sich bisher nicht geäußert. Ob es den Konflikt mit dem in der SPD prominenten Präsidenten der Viadrina scheut oder keine Meinung zu den Vorgängen hat - man weiß es nicht. Angesichts der in der Masterarbeit erwähnten „aurachirurgischen" Behandlungen wäre außerdem auch die zuständige Ärztekammer gut beraten, sich die Sache einmal näher anzusehen.

In diesem ganzen Fall bestehen deutliche Parallelen zur Guttenberg-Affäre. Offenkundig ist den Beteiligten das Gefühl dafür abhandengekommen, was Wissenschaft ist und was nicht. Es fehlt so etwas wie die Radbruchsche Formel in den Rechtswissenschaften. Als sich nach dem Krieg immer wieder Nazi-Verbrecher darauf beriefen, ihre Taten seien durch das damals geltende Recht gedeckt gewesen, hat Gustav Radbruch eine Unterscheidung vorgeschlagen, derzufolge manche gesetzliche Vorschriften aufgrund ihres offenkundigen Unrechts kein Recht sein könnten. Im Institut des Herrn Walach scheint man für diese Differenzierung kein Gespür zu haben; hier bezeichnen Professoren Arbeiten als hervorragende Leistungen, die zwar als Wissenschaft auftreten, aber keine Wissenschaft sind.

Für den Frankfurter Studiengang geht es auch um die Akkreditierung bei der AHPGS, der Akkreditierungsagentur für Studiengänge im Bereich Gesundheit und Soziales. Werden solche Studiengänge akkreditiert, ist der Fortschritt der Gesundheitswissenschaften unübersehbar - in Richtung junk science.

Früher sterben passt nicht ganz so einfach zu besserer Gesundheit. Liest man weiter, was das Ärzteblatt schreibt, stellt man fest: Es geht um die „beschwerdefreie Lebenserwartung", das sind die Jahre, die ohne ernstere gesundheitliche Einschränkungen verbracht werden können. Das Ärzteblatt greift dazu Daten auf, die das Europäische Statistische Amt gerade auf einer Tagung in Paris veröffentlicht hat. Männer im Alter von 65 Jahren haben demnach im EU27-Durchschnitt noch eine fernere Lebenserwartung von 17,4 Jahren, davon 8,7 Jahre beschwerdefrei. Frauen im Alter von 65 Jahren haben noch eine fernere Lebenserwartung von 21 Jahren, davon laut Ärzteblatt aber „nur 8,8 Jahre in guter gesundheitlicher Verfassung". Daraus die Botschaft zu machen, dass Männer im Alter gesünder seien als Frauen, ist schon eine eigenwillige Interpretation der Daten. Schließlich haben Frauen etwas mehr an beschwerdefreier Lebenserwartung, dann folgen bei den Frauen zwar mehr Jahre mit gesundheitlichen Einschränkungen, aber nur deswegen, weil die Männer vorher sterben. Gesundheit im Alter durch frühen Tod? James Dean hätte das sicher gut gefunden.

Davon abgesehen, stellt sich ohnehin die Frage, wie verlässlich die Berechnung der beschwerdefreien Lebenserwartung im Geschlechtervergleich ist. Hierzu werden nämlich Befragungsdaten zu gesundheitlichen Einschränkungen mit der Lebenserwartung kombiniert. Viele Studien zeigen aber übereinstimmend, dass Frauen generell häufiger gesundheitliche Beschwerden angeben als Männer. Ob das eine unterschiedliche Häufigkeit von Beschwerden anzeigt oder eine unterschiedliche Sensibilität für Beschwerden, ist nicht so ganz klar. Außerdem ist davon auszugehen, dass ein Teil der betroffenen Frauen nicht schwer krank ist, sondern mehr oder weniger stark unter altersentsprechenden Zipperlein leidet.

Das Ärzteblatt referiert des Weiteren die beschwerdefreie Lebenserwartung in verschiedenen europäischen Ländern - da schneidet Deutschland deutlich schlechter ab als der europäische Durchschnitt. Aber auch hier gilt: Der Vergleich ist nicht unproblematisch, weil die Wahrnehmung von Beschwerden je nach kulturellem Hintergrund unterschiedlich sein kann und die Fragen zudem national jeweils etwas anders gestellt wurden. Dennoch ist die beschwerdefreie Lebenserwartung ein wichtiger Indikator im Ländervergleich, als eine Art Benchmark. Da wären Verhältnisse wie in Norwegen schön: Die 65-jährigen Frauen haben dort noch eine Lebenserwartung von 21,2 Jahren, davon 15,7 Jahre beschwerdefrei, bei den Männern sind es immerhin 18 Jahre, davon 14,5 beschwerdefrei. Ähnliche Zahlen hat Schweden vorzuweisen. Deutschland liegt in etwa auf dem Niveau von Slowenien und Portugal.

Geht man davon aus, dass das nicht alles Methodenartefakte sind, kann Deutschland bei der Lebensqualität seiner Älteren also noch zulegen - man will ja schließlich etwas von seiner Rente haben.

Zur Hausens Forschung war grundlegend für unser heutiges Wissen über den Zusammenhang von Infektionen und Krebs und für die Entwicklung der HPV-Impfung. Die Umstände der Einführung der Impfung in Deutschland und die Preispolitik der Pharmaindustrie einmal dahingestellt, ist die HPV-Impfung eine durchaus vielversprechende Sache.

Etwa ein Fünftel aller Krebserkrankungen gehen auf Infektionen zurück, so zur Hausen, davon etwa zwei Drittel auf virale Infektionen, ein Drittel auf bakterielle Infektionen und ein paar auf Parasiten. Humane Papillomviren spielen bekanntlich eine maßgebliche Rolle bei der Entstehung des Zervixkarzinoms, verursachen aber auch Krebserkrankungen der Mundhöhle, des Rachens und des Analbereichs. Zur Hausen verwies darauf, dass in den Entwicklungsländern das Zervixkarzinom eine der häufigsten Krebsarten bei Frauen sei. Die Impfung sei sehr wirksam, mit einer Antikörperproduktion, die etwa 10 mal höher sei als bei einer natürlichen Infektion und viele Jahre anhalte. Zur Frage, ob es sinnvoll sei, auch Jungen und junge Männer gegen HPV zu impfen, gab es von ihm ein eindeutiges „ja". Sie seien angesichts ihrer Überträgerrolle und der eigenen Betroffenheit bei Rachen- und Analkarzinomen eigentlich sogar vorrangig zu impfen. In den USA würden auch schon Jungen und junge Männer geimpft. Insgesamt müssten, so zur Hausen, die HPV-Impfraten in Deutschland gesteigert werden. Zurzeit seien es etwa 35 %, deutlich mehr seien es z.B. in Großbritannien und den Niederlanden, deutlich weniger z.B. in Österreich, wenn ich mich recht erinnere, sprach er von 5 % dort. Ganz interessant waren auch zur Hausens Überlegungen, ob das mit dem Verzehr von rotem Fleisch einhergehende Krebsrisiko teilweise auf Infektionen zurückgehen könnte - wenn Rindfleisch nicht durchgebraten wird. Als Indizien dafür sieht er Übereinstimmungen der Häufigkeit bestimmter Krebsarten mit der Häufigkeit des Rindfleischverzehrs im Ländervergleich, vor allem auch den Anstieg der Darmkrebsraten in Korea und Japan parallel zur Verbreitung des Rindfleischkonsums dort.

Impfungen gegen HPV und gegen Hepatitis B, das ist die zweite für die Krebsentstehung relevante impfpräventable Virusinfektion (gegen andere, z.B. gegen das Epstein-Barr-Virus, gibt es keine Impfung), könnten nach seiner Einschätzung 12-15 % der Krebsfälle bei Frauen und 4-5 % der Krebsfälle bei Männern verhindern. Das wäre in der Tat ein erhebliches präventives Potential.

Die Deutsche Gesellschaft für Gesundheitsökonomie (dggö) hat sich vor zwei Tagen dafür ausgesprochen, die Praxisgebühr zu reformieren. Die Praxisgebühr sind die 10 Euro, die gesetzlich Versicherte beim Arztbesuch einmal im Quartal bezahlen müssen. Mit ihrer Einführung hatte man sich versprochen, dass die Zahl unnötiger Arztbesuche zurückgeht. Inzwischen besteht Einigkeit darüber, dass die Praxisgebühr zumindest in ihrer gegenwärtigen Form keine sinnvolle Steuerungswirkung entfaltet.

Die Deutsche Gesellschaft für Gesundheitsökonomie schlägt nun vor, nicht im Quartal einmal 10 Euro zu erheben, sondern bei jedem Arztbesuch 5 Euro. Damit soll die im internationalen Vergleich hohe Zahl der Arztbesuche in Deutschland - pro Kopf 17 im Jahr - gesenkt werden. Zuzahlungen bei Krankenhausbehandlungen sollen dagegen abgeschafft werden, weil hier in der Regel der Arzt über die Einweisung entscheide, also die Patient/innen keine Steuerungsmöglichkeiten hätten.

Der Vorsitzende der DGGÖ, Prof. Friedrich Breyer, wird in der „WELT" mit den Worten zitiert: „Sinnvoll ausgestaltete Zuzahlungen können das Kostenbewusstsein der Patienten stärken und geben ihnen einen Anreiz, auf unnötige und weniger wirksame Leistungen zu verzichten". Hier kommt die Unterstellung eines moral hazard-Verhaltens bei den Versicherten zum Tragen, kombiniert mit der angeblich längst ausrangierten Denkfigur des homo oeconomicus. Ob Menschen tatsächlich öfter unnötig zum Arzt gehen, wenn es nichts kostet? Viel Freude wird der Arztbesuch den meisten jedenfalls nicht machen. Und warum ausgerechnet die Patient/innen wissen sollen, welche Leistungen „weniger wirksam" sind, erschließt sich ebenfalls nicht auf Anhieb.

Prof. Klaus Jacobs, Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen und selbst Mitglied des erweiterten Vorstands der DGGÖ, sieht auch sonst keine sachliche Grundlage für den Vorschlag. Wenn man unnötige Behandlungen vermeiden wolle, sei es kein sinnvoller Ansatz, pauschal die Zahl der Arztkontakte zu verringern. Das hat etwas für sich. Eine unnötige Röntgenaufnahme beispielsweise dürfte in der Tat kaum durch die Praxisgebühr zu vermeiden sein. Klaus Jacobs verweist zudem darauf, dass sich das Leistungsgeschehen auf vergleichsweise wenige Versicherte konzentriert: 72 % der Krankenhausausgaben, 52 % der Arzneimittelausgaben und 31 % der ambulanten Ausgaben bei der AOK würden auf nur 5 % der Versicherten entfallen, diese seien offenkundig „richtig krank". Über die Praxisgebühr können diese Ausgabenbündel nicht gesteuert werden und sie sollen es auch nicht.

Andere Kritiker verweisen darauf, dass man die Zuzahlungen bei Krankenhausbehandlungen sogar eher rechtfertigen könne, weil die Betroffenen hier während des Krankenhausaufenthalts immerhin Lebenshaltungskosten sparen. Auch dass die DGGÖ so einfach die Zahl der Arztbesuche in einen internationalen Vergleich setzt, wird kritisiert. So würde der Zugang zum Versorgungssystem in anderen Ländern teilweise ganz anders geregelt, während in Deutschland die Arztpraxis oft die erste Anlaufstelle ist - vom Rezeptabholen bis zur Krankschreibung. Hartmut Reiners, Ökonom mit langjähriger Erfahrung in allen Seitenwinkeln der Krankenversicherung, kann dem Vorschlag daher ebenfalls wenig abgewinnen.

Die Frage, was das Ziel der Stellungnahme der DGGÖ ist und wie solide die dahinter stehende Analyse der Situation ist, scheint also nicht ganz unberechtigt.

Auf die politische Entscheidungslage hatte die DGGÖ-Stellungnahme bisher keinen erkennbaren Einfluss. Die FDP will die Praxisgebühr inzwischen am liebsten abschaffen (vielleicht auch im Sinne der DGGÖ ändern), SPD und Grüne würden sie ebenfalls gerne los, aber die Bundeskanzlerin hat heute noch einmal gesagt, die Praxisgebühr bleibe. Sie hat allerdings nicht gesagt, wie lange und in welcher Form.

Etwas weniger klassenkämpferisch, aber in Hinblick auf den empirischen Charakter der Wirtschaftswissenschaften nicht weniger vernichtend, hat vor einigen Jahrzehnten Hans Albert geurteilt, ein etwas in Vergessenheit geratener Vertreter des Kritischen Rationalismus in Deutschland. Er sah in den Wirtschaftswissenschaften einen nichtfalsifizierbaren „Modellplatonismus" am Werk - einen Glauben an die Realität weltfremder Abstraktionen. Auch das war nicht neu, denn dass die gängigen wirtschaftswissenschaftlichen Lehren unrealistische Annahmen machen, etwa die Neoklassik mit ihrem Menschenbild des „homo oeconomicus", der Idee „vollständiger Märkte" und dem Ausblenden externer Effekte, das kann man schon bei Keynes oder Schumpeter nachlesen. Neu ist, dass die Kritik daran, die seit den 1970er Jahren in den Wirtschaftswissenschaften kaum mehr vernehmbar war, angesichts des theoretischen Blackouts des ökonomischen Mainstreams in Sachen Finanzkrise in jüngster Zeit wieder lauter wird. Witzigerweise ist es ein Literaturwissenschaftler, Joseph Vogl, dessen Buch „Das Gespenst des Kapitals" seit einiger Zeit für besonders viel Aufregung sorgt - vielleicht weil viele Leute inzwischen zurecht befürchten, dass so manche Wirtschaftswissenschaftler nur Geschichten erzählen. Auch der Ideologieverdacht lässt sich nicht mehr einfach als „altlinkes" Gerede abtun. Dass die Grundlinien der Wirtschaftspolitik und der sie beratenden Wirtschaftswissenschaften zu sehr neoliberal gezeichnet sind, kann man heute bei vielen Konservativen und sogar in manchen Winkeln der FDP hören. An den Hochschulen hat es in den wirtschaftswissenschaftlichen Fächern, was die Grundphilosophie angeht, eine auffällige geistige Verarmung gegeben. Jetzt haben 93 Professoren und Professorinnen ein Memorandum „Für eine Erneuerung der Ökonomie" auf den Weg gebracht, in dem sie diese geistige Verarmung ebenso kritisieren wie sie an die ethische Verantwortung der Wirtschaftswissenschaften für ein "gutes Leben" erinnern - und indirekt so auch daran, dass der Empiriebezug der Wirtschaftswissenschaften nicht von der gleichen Art sein kann wie der der Naturwissenschaften. Eine „ethisch verantwortungsvolle Physik" kann man sich ja nur schwer vorstellen, bestenfalls gibt es ethisch verantwortungsvolle Physiker.

Das Memorandum „Für eine Erneuerung der Ökonomie" kann man übrigens mitzeichnen. Ich habe es getan, weil mir Wirtschaftswissenschaften, in denen Leute wie Karl Georg Zinn, Rudolf Hickel oder Peter Bofinger schon „fachfremd" wirken, ziemlich unheimlich sind - eben ideologieverdächtig.