Запор (constipation) – дисфункция кишечника сопровождающаяся увеличением промежутков времени между актами дефекации по сравнению с физиологической нормой. Неоднозначность этого определения состоит в том, что мнения о физиологической норме частоты дефекаций разноречивы. Необходимо принимать во внимание, что на частоту опорожнений кишечника оказывают выраженное влияние особенности рациона.

К развитию запоров предрасполает сниженное количество пищевых волокон и клетчатки в пище, избыточное количество животного белка при недостатке овощей и фруктов. С другой стороны имеет значение не только частота стула, но наличие неприятных ощущений при дефекации и консистенция каловых масс. По мнению отечественных педиатров запор – уменьшение частоты дефекаций (нередко сопровождающееся их затруднением) и выделением плотных каловых масс.

Признаком запора у ребенка первого года жизни является отсутствие опорожнения более суток, а у старшего ребёнка более 2 суток (или ежедневно, но с затруднением). (Т.В.Капитан,2001). С.С. Казак (2004) определяет запор как «длительную (более 48 часов) задержку стула или затруднённое опорожнение кишечника».

В рекомендациях AAP (Американской академии) педиатрии отмечается следующее влияние возрастного фактора на периодичность стула. В первые недели жизни частота стула более 4 раз в сутки. Два раза в день к 4 месяцам и 1 раз в день с 4 летнего возраста. В 4 года у 96% детей частота стула колеблется от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Таким образом, у ребенка старше 3 лет предлагается говорить о наличии запора в том случае, если частота дефекаций менее 3 раз в неделю.

Для диагностики запоров важна не только регулярность, но и консистенция каловых масс. О запоре североамериканские педиатры говорят в том случае, если у ребенка отмечаются болезненная дефекация плотным по консистенции калом, даже если частота дефекаций более 3 раз в неделю.

Е.А.Корниенко (2002 г.) приводит следующие данные о возрастной частоте дефекаций у детей разного возраста:

Выделяют острый и хронический запор.

Острый запор – отсутствие дефекации в течение нескольких суток.

Российские педиатры под хроническим запором понимают стойкое или периодическое (в течение более трех месяцев) урежение дефекации у детей до трёхлетнего возраста менее шести раз, а для детей старше трех лет менее трех раз в неделю, сопровождающееся вынужденным натуживанием, чувством неполного опорожнения кишечника, изменения формы и характера стула. По мнению А. И. Хавкина и соавторов. запор представляет собой хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 36 часов, сопровождающуюся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого (<100 г) количества кала повышенной плотности. При отсутствии перечисленных критериев запора и нерегулярной дефекации можно говорить о не о запоре, а лишь функциональной задержке стула.

С нашей точки зрения, для диагностики функциональных запоров в педиатрической практике у детей начиная с 3-4 летнего возраста с успехом могут быть использованы Римские (1999) критерии с учетом мнения Римского рабочего комитета по педиатрии (приводятся по Э.И.Алиевой, 2002).

Диагностические критерии функционального запора согласно данным консенсусам включают следующие симптомы, отмечающиеся не менее трех месяцев в течение года:

• Фрагментированный (“бобовидный”, “овечий” ) или твердый кал
• Натуживание занимающее по меньшей мере 25% времени дефекации или уменьшение массы стула менее 35 г/сут.
• Ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже, чем при одном из четырех актов дефекации
• Ощущение препятствия при прохождении каловых масс, болем чем при 25% актов дефекации
• Менее 2-3 дефекаций в неделю
• Отсутствие у пациента структурных, эндокринных или обменных нарушений

К дополнительным критериям запоров по мнению многих авторов относят каломазание и энкопрез. При запорах у больных может отмечаться периодическая полифекалия (выделение кала в большом количестве через определенные промежутки времени). В некоторых случаях в след за плотным следует кашицеобразный и даже жидкий стул – «запорный понос» (Ю.В.Белоусов, 2000). Более половины детей в возрасте до 3 лет страдающих запорами и каломазанием страдают от болезненной дефекации.

Интегрируясь в мировое медицинское информационное пространство нужно иметь ввиду, что так называемые функциональные запоры (о которых мы в настоящее время ведем речь) должны в определенной мере идентифицироваться как проявления синдрома раздраженного кишечника (СРК). СРК (в том числе сопровождающийся запорами) относят к рубрике К-58 Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ). Синдром раздраженного кишечника – функциональное кишечное расстройство, проявляющееся абдоминальным болевым синдромом и/или нарушениями дефекации и/или метеоризмом. Известно, что СРК одно из наиболее частых заболеваний в практике гастроэнтеролога ( в том числе и гастроэнтеролога- педиатра). Известно, что он может проявляться в любом возрасте в т.ч. у детей.

2. Эпидемиология и этиология запоров в детском возрасте.

Истинная распространенность запоров у детей ввиду низкой обращаемости родителей к врачу, недостаточного знания данной патологии педиатрами и отсутствия единых общепринятых критериев запоров неизвестна. Предполагают, что запорами страдают от 10 до 25% детского населения. По данным Американской Академии педиатрии запоры с энкопрезом или без него, наблюдаются у 3% дошкольников и у 1-2% школьников. До наступления полового созревания запоры с равной частотой поражают мальчиков и девочек. У 95% детей обратившихся по поводу запоров не выявляется органического заболевания, то есть они страдают функциональными запорами. Причины запора у детей различных возрастных групп существенно отличаются.

Наиболее частые причины функционального запора у детей грудного возраста:

• неправильный режим дня и питания у матери
• плохая переносимость молока
• неправильный питьевой режим у матери и/или у ребенка
• наличие запора у самих матерей
• неправильно подобранная диета ребенка
• несвоевременное введение прикорма
• нерациональное искусственное вскармливание
• врожденные миопатии
• рахит
• гипотиреоз
• полиомиелит,тоже дискинетические запоры
• “Боязнь горшка”

Наиболее распространенные факторы риска запоров у детей более старших возрастных групп:

• отягощенный наследственный и/или акушерский анамнез;
• нарушения режима и характера питания (уменьшение потребления продуктов богатых клетчаткой, овощей и фруктов)
• перенесенные кишечные инфекции;
• неблагоприятный нервно-психический климат в семье, стрессы
• глистные инвазии;
• неправильный режим дня;
• дополнительные учебные и другие нагрузки;
• гиподинамия
• эндокринные нарушения (гипофункция щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение
• нарушенный биоценоз кишечника
• снижении чувствительности ампулы прямой кишки (проктогенные запоры)
• врожденное удлинение всей толстой кишки (долихоколон) или сигмовидной (долихосигма).
• аноректальная патология (геморрой, трещины в области заднего прохода)
• Сопуствующая гастродуденальная патология с повышенной кислотообразующей функция желудка, хронический холецистит, гепатит

Причинами ятрогенных запоров могут быть опиаты, антихолинергические препараты, антациды, нейролептики, антидепрессанты, нестероидные противовспалительные средства, антигипертензивные препараты

В последнее время большое значение придают дискоординации ректо-сфинктерного рефлекса и напряжению тазового дна, вместо его релаксации во время дефекации. Задержка стула и уплотнение каловых масс приводят к растяжению прямой кишки и толстого кишечника. При этом ослабевает рецепторный аппарат, мышцы прямой кишки и ёё сфинктеры. Может выявляться гипертофия внутреннего анального сфинктера сопровождающаяся снижением тонуса ректоанального сфинктера.

Дифференциальная диагностика запоров у детей (по University of Michigan Medical Center. Idiopathic constipation and soiling in children. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 1997).

Диагноз, cимптомы

• Нейрогенные запоры
  1. Болезнь Гиршпрунга
     Нет отхождения мекония более 48 часов после рождения, каловые фрагменты малого диаметра, нарушения роста, энтероколит, отсутствие кала в прямой кишке при пальцевом исследовании
  2. Псевдообструктивный синдром
     Боль в животе, вздутие живота, диарея, илеус
  3. Патология спинного мозга (миеломенингоцеле, опухоль спинного мозга и др.)
     Нарушение глубоких сухожильных рефлексов нижних конечностей, отсутствие сокращений ануса
• Эндокринные запоры
  1. Гипотиреоидизм
     Слабость, непереносимость холода, брадикардия
  2. Несахарный диабет
     Полиурия, полидипсия
• Нарушения развития/поведения/социальные запоры
  1. Задержка психического развития
  2. Аутизм
  3. Оппозиционно – девиантное поведение
  4. Жестокое обращение с детьми
  5. Общая задержка развития
  6. Нарушение коммуникации, ограниченные и атипичные реакции, стереотипное поведение, резистентность к изменению привычных обстоятельств
  7. Негативизм: конфликтность и грубость к другим детям
     Признаки выявляются при сборе анамнеза и осмотре
• Фармакологические запоры
  1. Метилфенидат (риталин),
  2. фенотиазиды,
  3. химиотерапия (винкристин),
  4. интоксикация свинцом

Особо почеркннём, что в случае запоров упорно не поддающихся рутинным методам лечения всегда должны быть исключены органические причины задержки стула (болезнь Гиршпрунга, долихоколон и др.), соматическая, неврологическая и эндокринологическая патология, психические расстройства.

3. Классификации запоров

Учитывая отсутствие общепринятой классификации запоров у детей приходится присоединиться к мнению Е.Г. Цимбалова, А.С. Потапова, К.Н. Баранова (2002), что наиболее распространенной остается приведенная ниже классификация А.И. Ленюшкина, которая наиболее более полно учитывает причины запоров и специфику детского возраста.

Классификация хронических запоров по этиопатогенетическому признаку:

• алиментарные – возникающие при нарушении пищевого режима, неполноценном питании, недостаточном потреблении жидкости и витаминов группы В;
• дискинетические – в основе лежит нарушение моторики толстой кишки (гипотонические и гипертонические (спастические);
• органические, возникающие при наличии пороков развития спинного мозга болезни Гиршпрунга, долихосигме, пресакральных опухолях, рубцах в области заднего прохода и аноректальной зоны;
• условно-рефлекторные, развивающиеся при систематическом подавлении позыва на дефекацию, нервно-психогенных причинах, стрессах. Развитие рефлекторного типа запоров может встречаться при парапроктитах, трещинах заднего прохода;
• интоксикационные, встречающиеся при острых или хронических интоксикациях ядовитыми веществами, а также медикаментами

А.И.Хавкиным предложена следующая рабочая классификация запоров у детей:

• По течению:
  • острые
  • хронические (более 3 мес.)
• По механизму развития:
  • кологенные (с гипермоторной или гипомоторной дискинезией)
  • проктогенные
• По стадии течения:
  • компенсированный (только диетическая коррекция)
  • субкомпенсированный (диетическая и медикаментозная коррекции)
  • декомпеисированный (необходимы очистительные клизмы)
• По этиологическим и патогенетическим признакам:
  • алиментарный
  • неврогенный
  • дискинетический (первичная дискинезия кишки на фоне резидуалыю-органического поражения ЦНС)
  • привычный (вследствие подавления физиологических позывов на дефекацию, психического перенапряжения, недостатка гигиенических навыков; пролонгированный акт дефекации у невропатов и т.д.)
  • рефлекторный (вторичная дискинезия при различных заболеваниях, в том числе и органов пищеварения)
  • вследствие органических заболеваний ЦНС (невриты, миелиты, мионатии)
  • инфекционный (после перенесенной инфекции – болезнь Шагаса, дизентерия и др.)
  • воспалительный
  • психогенный
  • гиподинамический
  • механический (препятствия на пути продвижения каловых масс – спайки, опухоли, лимфатические узлы и др.)
  • вследствие аномалии развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, синдром Пайра, долихосигма, спланхноптоз, гипо- и аганглиоз)
  • токсический (отравления свинцом, ртутью, таллием, никотином, чаем, какао)
  • эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипертиреоз, аддисонова болезнь, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома, гиперэстрогенемия)
  • медикаментозный (употребление миорелаксантов, ганглиоблокаторои, холинолитиков, опиатов, противосудорожных, антацидов, мочегонных, барбитуратов, препаратов железа и кальция, блокаторов кальциевых каналов)
  • вследствие нарушений водно-электролитного обмена (при потере большого количества жидкости, дефиците витаминов группы В и К, холестазе)

4. Клинические проявления и современные методы обследования детей страдающих запорами

Клиническая картина хронических запоров у детей характеризуется полиморфизмом, зависящим не только от тяжести констипационного синдрома, но и от формы запора, состояния моторики кишечника, возраста пациента и особенностей его нервной системы.

Симптомы запоров могут быть сгруппированы в местные (абдоминальные) и системные (общие) проявления запоров:

• Абдоминальные симптомы запоров:
  Схваткообразные боли в животе, императивные, но безрезультатные позывы на дефекацию. Чувство тяжести, «распирания» живота, метеоризм. Жалобы подростков и детей старшего возраста на чувство неудовлетворенности после дефекации. Эквивалентами абдоминального синдрома у детей грудного возраста является беспокойство, плач при дефекации и другие косвенные признаки дискомфорта.
• Системные проявления запоров.
  Утомляемость, нейровегетативные расстройства (сердцебиение, одышка, головные боли). Диспепсический синдром в виде снижения аппетита, отрыжки и аэрофагии. Явления каловой интоксикации при функциональных запорах (которые являются основным предметом настоящей публикации) встречаются достаточно редко. Нередко наблюдаются явления гиповитаминоза, аллергические и воспалительные поражения кожных покровов.

Обследование детей страдающих запорами начинается в амбулаторно-поликлинических условиях и должно включать кроме тщательного клинического обследования:

• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Копрограмму
• Анализ кала на скрытую кровь
• Ректороманоскопию
• Анализ кала на дисбактериоз
• Анализ кала на гельминты и простейшие
• Консультацию детского хирурга с обязательным пальцевым исследованием
• Консультация детского психиатра и невролога

В том случае, если органическую причину запора не удается исключить, то в условиях специализированного гастроэнтерологического или хирургического стационара проводят:

• Эндоскопическое исследование (колоноскопию)
• Гистологическое исследование слизистой оболочки кишки (тест на холинэстеразу при подозрении на болезнь Гиршпрунга)
• Ирригография, рентгеноскопия желудочно кишечного тракта с барием
• Специальные рентгенофункциональные методы исследования проктодефекография, колопроктодефекография
• Радиоизотопные исследования (сцинтиколодефекография)
• Токсикологические исследования (выявление интоксикации свинцом, ртутью, таллием и другими токсикантами).
• Углубленное психоневрологическое и психологическое обследование ребенка с использованием специальных методик.

Наряду с этим предпринимают углубленное исследование с целью исключения скрыто протекающей патологии, которая может являться первопричиной констипационного синдрома. Из эндокринных расстройств следует думать об гипофункции щитовидной железы, несахарном и сахарном диабете, гиперпаратиреозе. Может быть выявлена нервно-мышечная патология приводящая к гипотонии кишечника – миастения, травматические поражения центральной и периферической нервной, нарушения инервации тазовых органов. У детей пубертатного возраста не такими уж редкие причины запора – скрытые депрессивные расстройствах, нервная анорексия и токсикомания.

5. Современные методы лечения запоров

Лечение детей с запорами требует от врача индивидуального подхода в каждом конкретном случае. При недавно возникших запорах для достижения положительного эффекта достаточно изменить характер питания, образ жизни.

Важное место занимает выработка адекватных поведенческих стереотипов:

• Тренировка привычки регулярно посещать туалет
• Правильное «приучение к горшку»
• Документирование каждой дефекации (время, количество, место)
• Поощрение продуктивного сидения в туалете
• Родителям не рекомендуют наказывать и стыдить ребёнка

Лечение запора требует применения ряда диетических мер до назначения лекарственных препаратов.

Диета – «ключ к выздоровлению». В рацион следует включить пищевые волокна в виде отрубей, фруктов и овощей, в состав которых входит целлюлоза. Адекватная доза пищевых волокон = возраст в годах +5 (в граммах). Следует помнить, что если ребенок находится на грудном вскармливании правильный режим питания и питьевой режим необходимо отрегулировать и кормящей матери.

Грудным детям необходимо ввести в рацион фруктовое пюре: яблочное, абрикосовое, персиковое, пюре из чернослива. Важную роль играет достаточный прием жидкости.

Всем детям старшего возраста должен назначаться стол N3. Кратность питания увеличивается до 5-6 раз в сутки. По качественному составу стол – физиологически полноценная диета стимулирующая моторную функцию кишечника. Эта диета включает химически, механически и термически раздражающую пищу в сочетании с достаточным количеством жидкости и пищевых волокон.

К продуктам, усиливающим моторную функцию толстой кишки и способствующим ее опорожнению, относятся «черный» хлеб, хлеб с добавлением отрубей, сырые овощи и фрукты. Особенностью диеты N3 при повышенной двигательное активности и спастическом состоянии кишечника (гипермоторных запорах) является механическая и термическая обработка растительной клетчатки, исключение очень холодной и очень горячей пищи, ограничения продуктов, усиливающих газообразование (горох, бобовые, квас, цельное молоко, черный хлеб, капуста).

При гипермоторных запорах применяются слабо минерализованные, щелочные минеральные воды (Баталинская, Ессентуки №4, Славяновская, Смирновская и др.) в негазированном теплом виде. При гипомоторных запорах газированные воды высокой минерализации (Ессентуки №17) в холодном виде.

Минеральную воду детям назначают из расчета 3-5мл на кг массы тела на прием 2-3 раза в день за 40 минут до еды. Отметим, что превышение допустимых количеств минеральной воды чревато серьёзными нарушениями обмена веществ.

Для выработки безусловного рефлекса на дефекацию О.Ботвиньев и В.Ляликова (2001) рекомендуют проводить курс тренирующих клизм. Больному утром натощак предлагают прохладную жидкость, затем, после гигиенических мероприятий, он завтракает. После приема пищи ставится очистительная клизма с водой комнатной температуры. Объём клизмы в среднем составляет 100-150 мл. Данная процедура проводится на протяжении 1-1,5 месяцев. Для подкрепления полученных результатов авторы рекомендуют применение глицериновых свечей коротким курсом. В дальнейшем ребенок утром продолжает принимать прохладное питье и старается иметь ежедневный стул в одно и то же время, после завтрака.

Только при неэффективности диетических мер возникает необходимость в применении слабительных средств. Применение слабительных в лечении запоров требует дифференцированного и индивидуализированного подхода к терапии. В противном случае неадекватное и необоснованное применение слабительных не только не окажет позитивного действия, но чревато серьёзными осложнениями.

В данном обзоре представлены токсикологические данные по стимулирующим слабительным средствам и другим безрецептурным, но безопасным веществам, таким как лактулоза.

Вступление

Хронические запоры – распространенная патология, встречающаяся во всех возрастных группах, частота которой, однако, увеличивается с возрастом (1). Этому часто способствует малоподвижный образ жизни пожилых и необходимость использования лекарств для лечения сопутствующей патологии. Статистические исследования показывают, что от запоров страдает 2% населения моложе 60 лет и до 80% пациентов, находящихся на постельном режиме (2). Whitehead et at. (3) изучали распространенность запоров среди различных групп населения. В противоположность бытующему мнению, Heaton et al. (4) не выявили значительной возрастной зависимости для частоты дефекации; Harari et al. (5) также не обнаружили определенной ее связи с возрастом.

Определение понятия «запор», в основном, используется в исследовательских целях, так как редко помогает в практической работе. Это связано с тем, что больные очень субъективны в своих описаниях запора и считают наиболее важными самые различные симптомы (1, 6):

• необходимость натуживания при дефекации
• ощущение неполного опорожнения кишечника
• длительные интервалы между актами дефекации
• дефекация возможна только при использовании слабительных средств

В медицинских и научных кругах запор обычно определяется по частоте дефекаций, все еще базируясь на нормах, установленных Connell et al. (7). По этой классификация нормальная частота дефекаций колеблется от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Данные нормы, в целом, подтверждены рядом исследований в некоторых англоязычных странах (8, 9, 10). В Германии 25% женщин и 10% мужчин считают, что они имеют проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта и страдают запорами (12). Только у 40% мужчин и 33% женщин в Восточном Бристоле наблюдается регулярный (1 раз в день) ритм дефекации (4). В данном исследовании Sandier et al. (13), охватывающем период с 1971 по 1975 гг., показано, что представление пациента о наличие запора плохо коррелирует с частотой стула; 12.8% из 15000 пациентов сообщали о запорах.

Причины хронического запора многочисленны (таблица 1). Они различны, например, у подростков (14) и взрослых; среди пациентов среднего возраста (15) и пожилых людей (16). От 11 % до 38% беременных женщин жалуются на запоры (17, 18); в то время как 87% больных раком, получающих интенсивную опиатную терапию, и 63%, не получающих опиаты, должны применять слабительные средства (19).

В последнее время обсуждается вопрос о кишечной флоре, как о возможном причинном факторе запоров, хотя статей на эту тему опубликовано немного (например, 22,23,24).

Наконец, имеются некоторые доказательства роли наследственности в развитии запоров (25).

Несмотря на обилие данных, можно только согласиться с мнением, высказанным Heaton et al. (4): «Дефекация, вероятно, наименее понятная и наименее всего изученная из всех функций организма».

Множество причинных факторов, вызывающих запор, нашло свое отражение в широком разнообразии терапевтических методов их лечения. За некоторым исключением (анатомическая обструкция, неврологические нарушения, побочные эффекты лекарств), первичный подход к ведению больных заключается в изменении их стиля жизни, особенно в увеличении приема жидкости и пищевой клетчатки, а также в необходимости физической активности (26, 27). Период времени, за который необходимо изменить образ жизни, не должен быть слишком коротким. Тем не менее следует отметить, что эффективность данных мер некоторыми исследователями оценивается критически. Klauser et al. (28), например, обнаружили, что ограничение клетчатки в пище, недостаток жидкости и отсутствие физической активности не рассматриваются большинством пациентов как первичная причина запоров. Knopfet al. (12) сообщают, что занятия спортом не влияет на частоту использования слабительных средств. Исследования Robertson et al. (29) показали, что физическая активность не меняет времени транзита кишечного содержимого. Несмотря на то, что уменьшение потребления жидкости снижает вес стула у здоровых людей (30), одно только увеличение приема жидкости, судя по всему, не имеет терапевтического значения при хронических запорах (31). Увеличение пищевой клетчатки и количества жидкости в рационе и физической активности определенно приносят пользу, но часто этого недостаточно и требуется фармакологическое вмешательство. При необходимости использовать слабительные средства предпочтительны препараты или вызывающие увеличение объема кишечного содержимого, или осмотические вещества, или дисахариды (15).

Призывы к изменению образа жизни, тем не менее, носят, в основном, академический характер, так как большинство пациентов использует слабительные средства, продающиеся без рецепта, и широкое использование этих препаратов выявляется только при визите больного к врачу (3). В подавляющем большинстве случаев, средства, используемые больными самостоятельно, – это стимулирующие слабительные препараты, которые, в противоположность официальным рекомендациям по их использованию, применяются обычно часто или постоянно. Препараты из этой группы необходимо отменять постепенно и, если нужно, заменять такими слабительными средствами как, например, лактулоза.

Слабительные средства

Под слабительными средствами понимают лекарственные препараты, вызывающие дефекацию. Вместе с анальгетиками, слабительные являются самыми распространенными средствами, приобретаемыми пациентами без консультации с врачом. Также они входят в число медикаментов, которыми чаще всего злоупотребляют пациенты (12, 32, 33, 34).

Таблица 1. Причины запоров (из 15,20,21).

Неврологические
Болезнь Гиршпрунга
Автономная нейропатия
Множественный склероз
Болезнь Паркинсона
Повреждение или компрессия спинного мозга

Слабительные средства классифицируются, главным образом, по механизму их действия.

Большинство слабительных средств обладают приблизительно одинаковой эффективностью; Tramonte et al. (34), например, анализировали результаты исследований слабительных средств и не обнаружили четких доказательств превосходства одного слабительного препарата над другим. Petticrew et al. (32) также проводили систематический обзор эффективности слабительных средств 1у пожилых пациентов и выявили, что все они улучшают частоту и консистенцию стула, а также снимают симптомы констипации. Все авторы указывают, тем не менее, на низкое качество исследований и на тот факт, что большинство исследований проводятся в домах престарелых и госпиталях. Ни одно из исследований не проводилось по стандартным протоколам. Исключением является мульти центровое рандомизированное исследование Connolly et al. (35). В этом перекрестном исследовании авторы обнаружили, что после семи дней лечения больных лактулозой (Дюфалак) нормальная работа кишечника в этой группе отмечалась значительно чаще, чем в группе сравнения (57.8% против 41.1%; р < 0.001), получавшей стимулирующие слабительные средства. Также после отмены препарата слабительный эффект дольше сохранялся в группе лактулозы (Дюфалак).

Таблица 2. Классификация слабительных средств по механизму действия и химическим свойствам

1. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого, или гидрофильные вещества
   • Пищевая клетчатка
   • Plantago afra (Псиллиум)
   • Поликарбофил
   • Метил целлюлоза
2. Осмотические вещества
   • Слабо абсорбируемые ионы
     • Сульфат магния
     • Гидроксид магния
     • Цитрат магния
     • Фосфат натрия
     • Сульфат натрия (Глауберова соль)
   • Спирты
     • Сорбитол, маннитол
     • Лактитол
   • Глицерин
   • Полиэтиленгликоль
3. Слабоабсорбируемые ди и полисахариды (пребиотики)
   • Лактулоза (дисахарид)
   • Олигосахариды (эффективны только в больших дозах)
4. Средства, усиливающие секрецию, или непосредственно влияющие на эпителиальные, нервные или гладкомышечные клетки
   • Поверхностноактивные вещества
     • Докузаты (дикотилсульфосукцинат)
     • Желчные кислоты
   • Дериваты дифенилметана
     • Фенолфталеин
     • Бисакодил
     • Каскара
     • Алоэ
     • Пикосульфат натрия
   • Рицинолевая кислота (касторовое масло)
   • Антрахиноны
     • Сенна
5. Средства, размягчающие каловые массы
   • Минеральное масло

Большинство традиционно используемых слабительных средств, применяемых пациентом самостоятельно, назначенных или рекомендованных врачом – это стимулирующие препараты и чаи, содержащие сенну, бисакодил или пикосульфат натрия, а также дисахарид лактулозу (Дюфалак) с его двойным осмотическим и снижающим рН механизмом действия. Также популярны отруби и лактоза, особенно среди детей и беременных женщин. V лиц с нормальной переносимостью лактозы она расщепляется лактазой в тонком кишечнике. Продукты расщепления всасываются также как и другие моносахариды. Только такие количества лактозы, которые превышают способность лактазы к ее расщеплению, могут вызывать очищающий эффект. Так, в исследовании Ewe et al. (36) при назначении лактозы в однократной дневной дозе 45 г не было выявлено эффекта на частоту и консистенцию стула, а также на время транзита по тонкому и толстому кишечнику. У детей пшеничные отруби способствуют преобладанию протеолитических кишечных бактерий над сахаролитическими и вызывают гематологические нарушения (37). В то же время у беременных женщин эффективность действия пшеничных отрубей и лактозы снижается с увеличением срока беременности, что доказано в исследовании на около 100.000 пациентках, проведенном «Центром по лекарственным рекомендациям беременным женщинам» Университета г. Ульм (Германия) (Paulus, 1996).

Токсичность широко используемых слабительных средств

Стимулирующие слабительные средства делятся на две главные группы веществ:

• Растительные экстракты сенны, алоэ, крушины, и
• Производные дифенилметана (см. табл. 2).

Эти препараты чаще всего используются некорректно или даже неправильно. Данный факт приобреглет особое значение, учитывая мутагенныи и генотоксический потенциал этой группы веществ, который обсуждается уже достаточное время.

Антрагликозиды

Растительные экстракты сенны наиболее изучены в отношении безопасности применения, что отражает коммерческую значимость экстрактов сенны и также связано с отзывом с рынка синтетического антрахинонового производного дантрона в 1987 г. из-за его мутагенных свойств (38). В результате были подробно изучены мутагенные и генотоксические свойства сенны и ее производных (см. ниже).

Первые доказательства потенциально опасных эффектов стимулирующих слабительных препаратов появились в 1968 и 1972 гг. (39, 40), и в дальнейшем были изучены Steer & ColinJones (41), Riemann et al (42), Riemann & Schmidt (43). Результаты этих исследований показали, что антрахинонсодержащие слабительные средства вызывают дегенеративные изменения нервной системы толстого кишечника. Исследования, проведенные в последнее время, продемонстрировали более сложную картину.

Hietala et al. (44) предложили различать очищенные и неочищенные препараты сенны, так как была обнаружена возможность отдифференцировать слабительные и токсические эффекты различных препаратов сенны. В то время как очищенные препараты практически безвредны, типичные неочищенные формы содержат более токсичные (в 3 – 5 раз) добавки, но обладают меньшим слабительным эффектом. Однако в этих исследованиях рассматривалась только острая токсичность (24 часа) и использовались очень большие дозы.

Мутагенность неочищенной сенны и ее гликозидов исследовалась Sandnes et al. (45) с использованием различных штаммов Salmonella typhimurium. В целом, данные указывают на то, что гликозиды очищенной сенны не обладают мутагенным потенциалом. Исключение составил штамм ТА 102, у которого обнаружилась слабая, но, несомненно, дозозависимая, частота мутаций. Неидентифицированные компоненты, входящие в состав средств из неочищенной сенны, проявляли невысокую, но дозозависимую мутагенность (выше у ТА 98), которая была расценена как биологически значимая. Предположительно, мутагенными компонентами являются флавоноиды. Авторы делают вывод о предпочтительном использовании гликозидов очищенной сенны перед экстрактами из неочищенной сенны.

Эмодин – антрахинон из различных растительных экстрактов, использующихся как слабительные средства, проявляет мутагенность, но мутагенность его зависит от системы активации, не имеющейся у млекопитающих. Bosch et al. (46) обнаружили, что несмотря на положительный тест, проведенный на штаммы сальмонелл, эмодин представляет относительно малый риск для проявления мутагенности у человека. Murakami et al. (47) выявили, что вещество гидроксиэмодин (1, 3, 8 – тригидрокси – 6 – гидроксиметилантрахинон) мутагенно для сальмонеллы, учитывая наличие у нее системы активации (Р450). Значение этого факта для мутагенности человека не обсуждалось. Mori et al. (48) после хронического введения 1-гидроксиантрахинона крысам наблюдали выраженный канцерогенный эффект на желудок, печень и толстую кишку.

Исследования на штаммах сальмонелл и тканевых культурах крыс экстракта Rhamnus frangulae (кора крушины, каскара) показало, что это средство генотоксично (49).

Эпидемиологические доказательства причинных связей между неправильным использованием антрагликозидов и колоректальным раком были получены Siegers et al. (50) в проведенном ими большом колоноскопическом исследовании, состоящем из двух частей. В ретроспективном исследовании 3049 пациентов и проспективном исследовании 1095 пациентов, прошедших диагностическую колоноскопию, авторы обнаружили повышенный риск развития колоректальной карциномы у больных, использовавших антрахиноновые слабительные длительное время. Данное утверждение основано на том факте, что наличие Pseudomelanosis coli является типичным признаком злоупотребления данными веществами. При обсуждении результатов исследования авторы также приняли во внимание, что в развитии колоректального рака могут играть роль и другие факторы, например, запор или особенности питания, такие как значительное потребление жиров. Описанные факторы риска, тем не менее, были хорошо известны из исследований на грызунах. Однако, авторы подчеркивают, что наличие Pseudomelanosis coli служит проявлением только злоупотребления слабительными средствами. Статья не содержит информации о возможных различиях между экстрактами очищенной и неочищенной сенны. Однако, поскольку исследование проводилось в Германии, где практически используются только препараты неочищенной сенны, наличие риска колоректального рака возможно связано с присутствием в них канцерогенных веществ.

Фармакологические и токсикологические данные по антрагликозидным слабительным средствам предоставлены Westendorf (51, 52, 53). Активным действующим началом данных препаратов являются антроны, в которые под влиянием бактерий расщепляются антрагликозиды и которые, повидимому, стимулируют синтез простагландинов. Действие антронов может быть причиной выявленного автором воспалительного процесса. Антроны также гораздо более цитотоксичны, чем антрагликозиды, и по этому признаку могут сравниваться с цитостатиками. В целом, по результатам исследований было сделано заключение, что длительное использование этих препаратов вызывает значительный риск развития осложнений. Однако предупреждения против длительного использования этих средств не предотвращает злоупотребления ими. Автор подчеркивает, что риск представляет не кратковременное или нерегулярное использование, а хроническое – в токсикологическом смысле – применение данных лекарств.

Во многих исследованиях, в которых не было выявлено факторов риска, сопряженных с применением слабительных средств, неоднократно упоминается, что выводы исследований относятся только к кратковременному использованию (например, 54, 55, 56).

Muller et al. (57, 58) обнаружили генотоксические эффекты эмодина, алоээмодина и дантрона на культурах клеток млекопитающих. Слабый генотоксический эффект сеннозида В и реина был выявлен Mukhopadhyay et al. (59) в клетках костного мозга мышей. Mereto et al. (60) нашли признаки канцерогенного действия данных средств на толстый кишечник крыс.

Patel et al. (61) описали случай 18-летней больной с лейомиосаркомой тонкого кишечника; в анамнезе заболевания отмечалось длительное использование дантрона в детском возрасте. Van Gorkom et al. (62) сообщили, что у больных, проходивших подготовку к колоноскопии с использованием препаратов сенны и полиэтиленгликоля (ПЭГ), по сравнению с пациентами, применявшими только ПЭГ, было найдено значительное увеличение количества мононуклеарных инфильтратов в собственной пластинке слизистой оболочки кишки. Ранее, Kleibeuker et al. (63) наблюдали очень высокий уровень пролиферации в сигмовидной кишке после очищения кишечника антрахинонами. В соответствии с результатами самых последних исследований, экстракты сенны высокой степени очистки, добавленные к содержимому клизмы, вызывают массивную потерю клеток, образование коротких крипт и увеличение клеточной пролиферации, по сравнению с клизмами без сенны (64). Эти данные рассматриваются как объяснение возможного механизма предполагаемого канцерогенного эффекта хронического применения сеннозидов.

Другие исследования не выявили отмеченного выше эффекта (65 – 68). Развитие толерантности к препаратам и гиперальдостеронизм после хронического лечения сеннозидом крыс также не отмечались (69). Исследования Tzavella et al. (70) оставили нерешенным вопрос о том, являются ли сниженные концентрации VIP и соматостатина в толстом кишечнике крыс результатом хронического введения больших доз антрагликозидов, что отражает повреждение энтерической нервной системы, или непосредственно связаны с фармакологическим действием препаратов.

По мутагенности экстракты сенны (и других растений) могут быть, вероятно, разделены на две группы: в то время как очищенная сенна проявляет мутагенный потенциал только у сальмонелл, но не у млекопитающих, другие составляющие экстрактов имеют определенный мутагенный потенциал и, следовательно, должны быть устранены из препаратов, предназначенных для употребления людьми.

В исследованиях на грызунах Lyden-Sokolowski et al. (72) не наблюдали канцерогенного эффекта сеннозидов на крысах, a Siegers et al. (73) продемонстрировали, что сеннозиды не вызывают рост индуцированной диметилгидразином колоректальной опухоли у мышей.

Метаболиты антрахинонов могут абсорбироваться и попадать в энтерогепатическую циркуляцию. Значительная часть введенного препарата накапливается в основном в почках и элиминируется очень медленно (74). Международная научная исследовательская группа настоятельно советует воздержаться от ежедневного приема таких стимулирующих слабительных средств как антрагликозиды, бисакодил и фенолфталеин (3). Некорректный, долговременный прием и ежедневное использование может вызвать взаимодействие между слабительными препаратами и различными макромолекулами в почках (75). В эпидемиологическом исследовании авторы, достаточно неожиданно, обнаружили повышенный риск развития карциномы, особенно мочевого тракта, у лиц, применявших антрагликозиды (показатель риска 1.99) и производные дифенолметана (показатель риска 2.03).

Описаны также не только мутагенные и генотоксические эффекты растительных слабительных средств, но и вызванные ими структурные и функциональные расстройства.

В то время как Hietala et al. (44) рекомендуют проводить различие между очищенными и неочищенными экстрактами, Dufour & Gendre (77, 78) советуют дифференцировать свободные антрахиноны и их гликозиды. Эти исследователи выявили явные различия: гликозиды антрахинона не оказывают эффекта на клеточные структуры, тогда как свободные антрахиноны (1 – 8 – дигидроксиантрахинон = дантрон) вызывают дегенеративные изменения нервных окончаний.

Необходимо обратить внимание на призыв Американского комитета по лекарственным препаратам и пищевым добавкам (FDA) проводить интенсивные исследования, в том числе работы по выявлению эффектов компонентов, содержащихся в экстрактах сенны (80). FDA указывает на то, что сохраняются сомнения в том, не несут ли «чистые» сеннозиды А и В риска для здоровья пациентов.

Дериваты дифенилметана

Фенолфталеин – это старейший представитель данной группы препаратов, которая также включает бисакодил и пикосульфат натрия. Канцерогенные и токсические эффекты фенолфталеина в настоящее время настолько хорошо известны, что этот препарат снят с производства в США, Канаде и Италии (81, 82), а в некоторых странах производители уничтожили запасы этого препарата. Канцерогенность и токсичность фенолфталеина доказана многочисленными исследованиями (83, 84). Описаны канцерогенные эффекты фенолфталеина на различные ткани, включая почки, а также повреждающее действие на ДНК. Таким образом, возникает вопрос: действительно ли стимулирующие синтетические слабительные средства безопасней, чем слабительные средства растительного происхождения? Некоторые производители заменили фенолфталеин на сенну (81). В |1998 г. FDA заказало исследования по мутагенности бисакодила, учитывая его схожесть с фенолфталеином (80). В начале 1999 г. FDA официально запретило фенолфталеин в США (85).

Имеются также вопросы о токсичности других стимулирующих слабительных средств, например, бисакодила или сенны (85). Бисакодил, введенный ректально, может вызвать воспаление слизистой оболочки прямой кишки (86). У крыс бисакодил, по всей вероятности, способствует уролитиазу, a Toyoda et al. (87) наблюдали нарушения пролиферации слизистой оболочки мочевого пузыря. Wu et al. (88) упоминают о случае образования конкрементов мочеполового тракта, последовавшим за злоупотреблением бисакодилом. Берлинское исследование эпителиальной карциномы выявило значительное увеличение частоты развития рака мочевых путей среди больных, использовавших антрагликозиды, бисакодил и пикосульфат натрия (76); употребление фенолфталеина в Германии относительно редко, поэтому достаточных данных по препарату не имеется. Частота карциномы мочевых путей (почки, мочеточники, мочевой пузырь) была значительно выше у пациентов, принимавших химические или растительные слабительные средства (показатели риска 1.99 – 2.03). Также как в исследовании Siegers et al. (50) риск не был настолько выраженным, чтобы иметь клиническое значение; по-видимому, эти факторы риска выявляются только в крупномасштабных исследованиях.

Различные заболевания, вызванные стимулирующими слабительными средствами

Silk et al. (89), Levine et al. (90), Armstrong et al. (91), FitzGerald & Redmond (92) и Fichter & Chlond (93) сообщают о развитии гипертрофических остеоартропатий, последовавших за долговременным употреблением стимулирующих слабительных средств. Другие работы описывают развитие геморрагического колита после приема сеннозида А и В (94), гепатита после злоупотребления сенной (95), контактного дерматита, вызванного дантроном (97). Nishikawa и Kast (98) обнаружили, что пикосульфат натрия, в зависимости от дозы, уменьшает рост и скорость митоза в клеточных культурах печени человека. В популяционном исследовании использования слабительных средств в Германии Knopf et al. (12) нашли доказательства того, что концентрация сывороточного калия у лиц, принимавших слабительные, значительно ниже, чем у людей, их не принимавших.

Лактулоза

Лактулоза – это дисахарид (4-0-b-D- галактопиранозил – D – фруктоза), не расщепляемый в тонком кишечнике млекопитающих. Лактулоза всасывается только в малых количествах (0.2 – 2.8%) и в неизменном виде определяется в моче (99). Таким образом, лактулоза, как и пищевая клетчатка, достигает толстого кишечника, где полностью перерабатывается в короткоцепочечные жирные кислоты, Н2 и СО2, сахаролитическими бактериями, в частности, бифидо- и лактобактериями.

Лактулоза используется в лечении запоров уже более 40 лет (100) и 30 лет – в лечении печеночной энцефалопатии (ПСЭ) (101). Дозы, применяемые в последнем случае, в четыре раза превышают дозы, применяемые для лечения запоров. Больные с ПСЭ, которые часто и постоянно применяют лактулозу, находятся под постоянным наблюдением врачей, в отличии от лиц, принимающих другие слабительные средства. За все время применения лактулозы не было получено никаких прямых или косвенных доказательств наличия у нее мутагенных, генотоксических или тератогенных эффектов. В моделях на животных (крысы и кролики) также не выявлено тератогенных и токсических эффектов, влияния на репродукцию, даже при применении высоких доз.

Обзор четырех публикаций, посвященных гипернатриемии, наблюдаемой при вызванной лактулозой диарее, был сделан Conn & Bircher (103). Во всех описываемых случаях больные с ПСЭ получали высокие или очень высокие дозы лактулозы, однако, врачи не обратили внимания на частый жидкий стул у пациентов. Авторы обзора этих публикаций делают следующие выводы: термин гипернатриемия в данном контексте некорректен; вернее было бы расценивать описываемое состояние как часть дегидратационного синдрома, а не как побочное действие препарата.

Рис. 1. Оценка соотношения польза/риск различных групп
слабительных препаратов при длительном применении.

В целом, можно с уверенностью заявить, что лучше всего о безопасности лактулозы как слабительного средства говорит тот факт, что полностью отсутствуют публикации на эту тему. Conn & Bircher (103) по этому поводу делают следующий комментарий: «Глава, посвященная развитию осложнений при использовании лактулозы, будет очень короткой. Несмотря на побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, этот неперевариваемый углевод и продукты его биодеградации не образуют никаких токсических веществ». Nunez и Robinson (104) считают лактулозу одним из самых безопасных слабительных средств. Фармакология лактулозы показывает, что этот синтетический дисахарид обладает эффективным пребиотическим действием (105).

Таблица 3 представляет самую важную информацию по токсичности слабительных средств. На рисунке 1 представлена схема, показывающая соотношения польза/риск различных групп слабительных препаратов при длительном применении.

Дискуссия и заключение

Слабительные средства имеют выраженный потенциал злоупотребления. Так как препараты продаются без рецептов, врачи не могут влиять ни на частоту употребления лекарств пациентами, ни на дозу. Наиболее часто происходят злоупотребления стимулирующими слабительными средствами, так они относительно дешевы и природа их эффекта такова, что они кажутся потребителям наиболее подходящим продуктом. Стимулирующие средства химического и растительного происхождения определенно могут быть расценены как фармакологически активные и химически агрессивные вещества. Имеющиеся данные свидетельствуют, что было бы желательно перевести использование данных препаратов под медицинское наблюдение врача, так как только таким образом можно уменьшить широко распространенное злоупотребление этими средствами и связанный с этим риск для здоровья пациентов.

Интересно отметить, что нет никаких данных о злоупотреблении лактулозой и ПЭГ. Лактулоза (Дюфалак) впервые стала использоваться как слабительное средство для детей 40 лет назад, за этот период не поступило информации о каком-либо риске или потенциале злоупотребления. Так как лактулоза не обладает токсическим действием, то данный лекарственный препарат является одним из безопасных слабительных и пригоден для длительного применения. Пребиотическое действие лактулозы также является дополнительным положительным свойством препарата, которым не обладают другие слабительные средства, что особенно важно при длительном применении.

Таблица 3. Токсичность различных слабительных средств (результаты, опровергающие токсические эффекты см. в тексте)

* В Германии процедура исследования безопасности препарата с последующими ограничениями использования
** Препараты очищенных гликозидов практически не сущуствуют в Германии; подавляющее большенство форм содержит неочищенные растительные экстракты

Практические врачи ищут информацию о борьбе с этим недугом и не всегда могут ее найти. VI Российская гастроэнтерологическая неделя (организаторы РГА, РАН, РАМН и Минздрав России), состоявшаяся 23-27 октября 2000 г., в своей очень насыщенной программе (пять 8-часовых дней одновременно в трех помещениях) ни в одном докладе не упоминает о проблеме дисбактериоза и его коррекции. Впрочем, как и пять предыдущих.

Причина тому проста: Российская гастроэнтерологическая ассоциация рассматривает лишь клинически обоснованные вопросы гастроэнтерологии. Поэтому эта проблема требует дополнительного освещения.

Понятие дисбактериоза толстой кишки как особого хронического состояния, болезни, ведущей к многочисленным внекишечным осложнениям, которую нужно обязательно исправлять или лечить, «насаждая» определенные микробы, присуще только отечественной медицине. В этом можно легко убедиться. Осуществляя поиск в мировой научной базе данных по медицине (Медлайн) по ключевому слову «dysbacteriosis» (дисбактериоз), мы узнаем, что оно присутствует в заголовках 257 научных работ, опубликованных с 1966 по 2000 год, 250 из них – в русскоязычных медицинских журналах, еще 4 принадлежат авторам из прежнего социалистического лагеря. Рабочие гипотезы от частого употребления превращаются в аксиомы. Как заметил один доктор, проблема дисбактериоза обросла у нас таким огромным количеством фактов, что выглядит почти неприступной для критики. Несложно догадаться, что и среди врачей нет единства мнений относительно того, что же такое этот дисбактериоз. По-разному выскажутся педиатр, иммунолог, микробиолог, аллерголог, инфекционист. Бактериолог заявит, что дисбактериоз – понятие чисто бактериологическое.

Трудно ожидать заслуживающих доверия данных о значении насильственной ликвидации так называемого дисбактериоза для здоровья пока в это понятие не будет вложен хотя бы единый и/или определенный смысл. Российская гастроэнтерологическая ассоциация избегает использования этого термина; в Международной классификации болезней он также не упоминается.

Все логические построения, посвященные дисбактериозу, базируются на фундаменте трудоемкого (и дорогостоящего) исследования, которое выполняют теперь во многих лабораториях. Суть их, однако, заключается в том, что результаты изучения нескольких видов бактерий в кусочке кала механически экстраполируются на сложнейшую кишечную микроэкологическую систему (см. прим. 2), представленную многочисленными штаммами более чем 400 видов микроорганизмов. При этом изменению бактериального спектра волюнтаристски отводится роль не следствия, но причины различных системных (внекишечных) расстройств. Это, если проводить аналогию, – жар как причина гриппа. Пациенты часто обращаются с просьбой дать трактовку тому или иному анализу «на дисбактериоз», однако сделать это корректно невозможно. Дело в том, что так называемые «нормальные показатели» неизвестно откуда берутся: не удается найти в последние полвека серьезных работ, в которых бы были глубоко исследованы микрофлора фекалий и влияние на нее возраста, пола, беременности, принимаемой пищи и лекарств, текущих болезней, а также темпы возвращения к исходным показателям после прекращения действия временных (устранимых) факторов.

Гастроэнтерологу, придерживающемуся строго научных фактов, невозможно дать какие-либо рекомендации по борьбе с «дисбактериозом толстой кишки». Неприятные ощущения в виде повышенного газообразования, бурления в кишечнике и т.д., вызываемые избыточным ростом кишечной флоры, в большинстве случаев легко подавляются давно известными кишечными антисептиками, которые сами почти не всасываются и соответственно практически не вызывают побочных эффектов. Это прежде всего отечественные лекарства сульгин и фталазол.

В сложных случаях прибегают к другим средствам, например к неомицину при декомпенсированном циррозе печени. Приверженцы же гипотезы дисбактериоза рекомендуют регулировать равновесие кишечной флоры приемом внутрь биологических, бактериальных препаратов.

Длина пищеварительного тракта взрослого человека достигает 6 м, и возникает законный вопрос: не проще ли для заселения нескольких последних десятков сантиметров кишки вводить «полезные бактерии» в клизме, а не через рот, подвергая их воздействию слюны, соляной кислоты желудка, желчи, панкреатического и кишечного соков? По-видимому, это удобнее (и выгоднее) производителям соответствующих средств.

Роль толстой кишки в поддержании здоровья обсуждается не только в последние два десятилетия. Так, известно предложение И.И. Мечникова даже удалять прямую кишку для поддержания здоровья и долголетия (см. прим. 3). Ортодоксальные последователи этого учения часто собираются на родине нобелевского лауреата. Роли лактобактерий в реабилитации духовного и физического здоровья людей был посвящен «круглый стол», организованный в Санкт-Петербурге Современным мечниковским движением. В нем приняли участие бактериологи, гастроэнтерологи и несколько заведующих поликлиниками, сообщили «Медицинские ведомости» (см. прим. 4) – ежемесячное профессиональное издание для медицинских работников Санкт-Петербурга и Ленинградской области (см. прим. 5). Учение о дисбактериозе тесно связано с представлением о необходимости постоянно следить за «чистотой» толстой кишки.

Очистка кишечника (ОК), на псевдонаучном языке гидроколонотерапия, – процедура, при которой значительные количества жидкости (несколько литров) вводят через прямую кишку в кишечник, чтобы его промыть и удалить содержимое (»шлаки»). ОК отличается от обычной клизмы: при простой клизме вливают гораздо меньший объем жидкости и только в прямую кишку. Жидкости, используемые для ОК, могут включать кофе, настои и отвары трав, ферменты, другие ингредиенты.

Сторонники этой процедуры декларируют, что «все болезни и смерть начинаются в кишечнике», что ОК «очищает» организм, что регулярная очистка необходима для поддержания хорошего здоровья. Отметим сразу, что все эти положения являются ложными.

Если относителеьно недавно при наличии у пациента симптомов общей слабости и интоксикации прежде всего рекомендовали санировать полость рта, лечить кариозные зубы, то теперь некоторые терапевты видят причину этих зол в противоположном конце пищеварительного тракта.

Почему врачи общей практики не интересуются продуктами жизнедеятельности микробной флоры полости рта, которые, казалось бы, могут всасываться минуя печень в непосредственной близости к головному мозгу? Почему аллергопульмонологам не интересна флора лимфоидного глоточного кольца и трахеи у астматиков? Почему дерматологов не беспокоит флора кожи и потовой жидкости? Почему некоторые врачи пристально интересуются именно микробами, живущими в кале?

Вероятный ответ может быть следующим. Концепция, не имеющая научно обоснованного подтверждения, может стать авторитетной просто благодаря длительному существованию, освящению исторической традицией.

Идея о том, что все болезни и смерть начинаются в кишечнике – одно из самых старых заблуждений относительно здоровья, известных человечеству.

Древние египтяне связали фекалии с разложением, а разложение – со смертью. Что заставило их писать в древних папирусах, что разложение человека начинается с ануса? Египтяне владели мастерством сохранения трупов. При бальзамировании они наблюдали бактериальное гниение (нормальный посмертный процесс внутри кишечника). Поэтому удаление желудка и кишечника стало естественной частью процесса бальзамирования.

Любопытно, что один из семи медицинских папирусов и 81 из 900 известных древнеегипетских медицинских предписаний посвящены исключительно заднему проходу. Связь между употребляемой пищей и состоянием фекалий напрашивалась сама собой. Заботы о профилактике разложения стали управлять повседневной жизнью жителей Древнего Египта.

Геродот отмечал, что египтяне в течение трех последовательных дней ежемесячно очищают себя, сохраняя здоровье посредством рвотных средств и слабительных, будучи уверенными, что все болезни прибывают в людей из продуктов питания. Хотя более чем 700 положений древнеегипетской фармакопеи оказались бесполезными с точки зрения современной науки, она тем не менее содержит много эффективных средств, способных вызвать диарею.

К XIX столетию из этих воззрений постепенно выкристаллизировалась гипотеза кишечных токсинов, и она стала очень популярной. Главная ее мысль состояла в том, что яды кишечных бактерий, вызывающих гниение, проникают в организм сквозь кишечную стенку. Поэтому следует избегать запоров и всячески их предупреждать. Многочисленные гуру от «оздоровления», распространившиеся во всех европейских странах, предложили массу разнообразные рецептов ОК. Уже тогда было провозглашено, что употребление кефира (йогурта) формирует «благоприятную» кишечную флору, а отруби были предложены в качестве грубой пищи для улучшения очистки стенок кишки. Поговорка «одно яблоко в день – и не нужно докторов» появилась именно тогда из мысли о ценности грубой пищи, а не из представлений о витаминах.

Одновременно размножились «гидропаты», которые «оздоровляли» людей назначением чрезмерных водных нагрузок через рот с тем чтобы промыть пищевой канал сверху. Хирург Дж.Келлогг разработал и применял операционную методику, вызывавшую ускоренное движение пищевого комка по кишечнику. На основе популяризации идеи «правильной» функции кишечника стали развиваться производство слабительных средств и торговля ими. С определенной задежкой этот бум пришел и в нашу страну, а теперь еще более распространяется благодаря телевидению.
Сегодня мы понимаем достаточно ясно значение в питании диетических волокон, гидратации, и т.д. Грамотные врачи также знают, что все это не имеет никакого отношения к кишечным токсинам.

В первой ХХ века было проведено достаточно научных исследований, доказавших бесполезность и даже вредность ОК, и на этом можно было бы не останавливаться. Но даже в последние десятилетия регистрировались случаи нарушений целостности кишечной стенки с развитием перитонита и сепсиса (заражения крови), смерти вследствие нарушений состояния электролитов, тяжелых обострений язвенного колита при ОК. С распространением в нашей стране гидроколонотерапии (или орошения толстой кишки) как медицинской процедуры такие случаи, видмо, будут наблюдаться и впредь. Древнеегипетская идея, таким образом, продолжает развиваться. У нас она трансформировалась преимущественно в медицинское учение о дисбактериозе. В США она приняла еще более причудливые формы. Так, гидроколонотерапия стала популярна в определенных кругах как фетиш здоровья, общей чистоты. Особенно среди гомосексуалистов: ОК проводят в специальных массажных кабинетах с эротической направленностью. Естественно, что все это подогревается некими финансовыми интересами.
Для нас представляет интерес другое явление американской действительности: образование авторитетной некоммерческой организации «Национальный совет против мошенничества в сфере здоровья» (The National Council Against Health Fraud). Эта организация дает недвусмысленный отпор подобной «народно-научной медицине».

Комментарий. Редакционная коллегия «Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии» сочла статью В.В. Василенко, озабоченного продолжающимся до сих пор использованием в кругу практических врачей термина «дисбактериоз кишечника», весьма актуальной. В связи с этим решила дать к этой статье краткий комментарий.

Соглашаясь с автором статьи о бездоказательности многих положений, касающихся концепции «дисбактериоза кишечника», редколлегия хотела бы напомнить, что большинство ведущих российских гастроэнтерологов еще несколько лет назад осудило практику широкого использования диагноза «дисбактериоз кишечника» как порочную, поскольку это понятие не имеет присущей ему клинической составляющей. Диагностика «дисбактериоза», основанная на малоинформативных результатах бактериологического исследования кала, не имеет надлежащей верификации, а все свидетельства о высокой эффективности антибиотиков и пробиотиков чаще всего базируются на субъективной оценке, а не на принципах доказательной медицины (см. «Диагностика и лечение синдрома раздраженной кишки (Материалы «круглого стола»)//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -1999. -Т.9, № 2 -С.61-69).

К сожалению, точка зрения о том, что корни многих гастроэнтерологических заболеваний следует искать в изменении состава микрофлоры толстой кишки, как показывает статья В.В. Василенко, остается популярной среди ряда врачей и больных. В лучшем случае этот подход выражается в длительном (и чаще всего бесполезном) назначении так называемых пробиотиков (коли- и бифидумбактерина и др.), в худшем – в бесконтрольном применении антибиотиков с риском развития серьезных осложнений, в том числе и кишечных.

Те симптомы, которые обычно приписываются дисбактериозу кишечника (периодические схваткообразные боли по ходу толстой кишки, метеоризм, расстройства стула с наклонностью к поносам, запорам или их чередованием), в действительности служат проявлением синдрома раздраженного кишечника (реже – скрыто протекающей лактазной недостаточности) – заболевания, приведенного в Международной классификации болезней 10-го пересмотра и содержащего следующие рубрики (рубрика «дисбактериоз кишечника», к слову, в МКБ-10 отсутствует).

Рубрики синдрома раздраженного кишечника в МКБ-10:
К58 Синдром раздраженного кишечника
К58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей
К58.9 Синдром раздраженного кишечника без диареи
К59 Другие функциональные кишечные нарушения
К59.0 Запор
К59.1 Функциональная диарея
К59.2 Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках
Синдром раздраженного кишечника – с учетом его широкой распространенности в популяции (30-40%) – является в современной гастроэнтерологии предметом самого пристального внимания.

Последние «Римские критерии II» функциональных расстройств кишечника (1999), предложенные Международной рабочей группой по изучению функциональных расстройств желудочно-кишечного трака, включают следующие рубрики:
С. Функциональные кишечные расстройства
С1. Синдром раздраженного кишечника
С2. Функциональный метеоризм
С3. Функциональные запоры
С4. Функциональная диарея

Материалы, освещающие особенности патогенеза, диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника, систематически публикуются (и будут публиковаться впредь) в «Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». Действительные нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, в частности повышение содержания бактерий в тонкой кишке с нормальных 104/мл (тощая кишка) до 106/мл и выше, именуются в современной гастроэнтерологии синдромом избыточного роста бактерий (bacterial overgrowth syndrome).

Этот синдром развивается в силу строго определенных причин (например, резекция илеоцекального клапана с последующим забросом содержимого толстой кишки в тонкую, резекция кишки с наложением анастомозов бок в бок, желудочно-толстокишечные или тонко-толстокишечные свищи, стриктуры кишечника при болезни Крона, радиационном энтерите и т.д.), при которых содержимое толстой кишки поступает в тонкую или же нарушается пропульсивная моторика тонкой кишки.

Синдром избыточного роста бактерий имеет четко выраженную клиническую составляющую – диарея с возможными проявлениями мальабсорбции. Он диагностируется на основании результатов дыхательного теста с Н2, проводимого с лактулозой, а также результатов бактериологического исследования посева дуоденального аспирата с подсчетом содержания микроорганизмов. Лечение синдрома избыточного роста бактерий предполагает в первую очередь воздействие на основное заболевание, послужившее причиной его развития.

Публикуя эту интересную, нестандартно написанную статью, редакционная коллегия «Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии» выражает надежду, что она поможет ученым и практическим врачам, пока еще остающимся в плену прежних представлений о «дисбактериозе кишечника» пересмотреть свои взгляды на причины возникновения у больных кишечных расстройств, что позволит улучшить результаты их лечения.

От автора. Со времени опубликования статьи появились новые данные по этой проблеме.
1. Околонаучные исследования «дисбактериоза с аутоинтоксикацией», как теперь принято в среде образованных людей называть понос/запор с испусканием ветров, успешно продолжаются с применением современной аппаратуры. (Другая загадочная болезнь, встречающаяся только у городского населения России, – «остеохондроз») Естественно, это вызывает еще большее уважение у профанов. Уже предложено использование формуляра «Микробный метаболитный паспорт фекалий», составляемого на основе газожидкостной хроматографии этих самых ветров. Страждущие пациенты теперь могут на анализ сдаватьне не кал, а газы. Не называю адрес московского медицинского центра, чтобы не создавать ему лишней рекламы.
2. Обнаружились исторические данные о том, что не только отечественные пациенты значительно пострадали от приверженцев гипотезы о кишечных ядах. Так, известный папирус Эберса (египетский фармацевтический папирус XVI века до н.э.) был настольной книгой личного врача Людовика XV – короля, фактически развалившего великое государство.
А мечниковская мысль о вреде самого наличия толстой кишки была взята на вооружение в Великобритании: только один хирург крупного медицинского центра London’s Guy’s Hospital сэр В.А. Лейн (Sir William Arbuthnot Lane) между 1900 и 1920 годами удалил толстую кишку у сотен англичан с запорами.
3. Наконец, научно-обоснованная медицина получила в 2000 году в результате проведения широкомасштабного исследования непреложное подтверждение того, что высокое употребление пищевых (растительных) волокон, отрубей вовсе не предупреждает развитие рака кишечника. Этот факт сейчас активно обсуждается, он заставит по-новому взглянуть на проблему многих диетологов, онкологов и гастроэнтерологов. Возможно, сведения затем дойдут и до рядовых потребителей пищевых добавок и «экологически чистых» продуктов. А, может быть, все останется по-прежнему, как вера в чудодейственную силу йогурта.

В дальнейшем мы будем публиковать материалы и о других несуществующих болезнях (инфекционных и иммунных), которые в медицинских лабораториях активно выявляют, диагностируют и «лечат» под лабораторным контролем за большую плату.

Другим фактором развития ERD является аксиальная Hiatushernie, которая протекает как со степенью тяжести рефлюксэзофагита, так и с наличием Barrett-эзофагус. Существенными патомеханизмами при этом оказываются повреждение нижнего сфинктера пищевода и развивающаяся функция резервуара кислоты самой грыжи. В патогенезе Barrett-эзофагуса кажется имеет значение рефлюкс желчи наряду с другими генетическими факторами.

Рефлюкс – эзофагит с такими осложнениями, как стриктуры, ульцерации или метаплазия цилиндрических клеток развивается не постепенно в течение лет и десятилетий из неосложненного эзофагита. В одном из ретроспективных когортных исследований 194.527 пациентов с рефлюксным заболеванием не удалось продемонстрировать никакой четкой прогрессии. Более высокий возраст, белая раса и мужской пол являются факторами риска изначально тяжелой формы эзофагита. Эта степень тяжести чаще всего достигается уже к началу симптоматики. Как противоречие этого смотриться исследование, описывающее четкую корреляцию между длительностью рефлюкс-симптоматики и наступлением метаплазии цилиндрических клеток.

Идет ли здесь речь о континууме заболевания в рамках GERD от неэрозивного рефлюксного заболевания через эрозивный эзофагит до Barrett-пищевода или 3-х различных категориях одного заболевания, в настоящий момент ясного ответа нет.

Диагностика

Наряду с типичными симптомами рефлюксэзофагита (Pyrosis (Substernal pain or burning sensation, usually associated with regurgitation of acid-peptic gastric juice into the esophagus), регургитация кислого) и данных эндо-скопии диагностика в отдельных случаях основывается на продолжительном измерении рН в пищеводе (24-х часовая рН-метрия). Характерные жалобы предъявляет только 2/3 пациентов. При неспецифических симптомах (odynophagie (боль при глотании), ретростернальное жжение, тошнота, отрыжка, чувство наполнения) в отдельных случаях приходится учитывать целую палитру в дифференциальном диагнозе.

Особое значение имеет исключение ишемии сердца при вновь появившихся «рефлюкс-жалобах» (в 1,4 раза повышенный риск инфаркта миокарда) В дополнение к этим симптомам экстраэзофагальные манифестации могут иметь место со стороны легких (кашель, астма, хрончиеский бронхит, апное во сне, ателектазы и др.) и области уха-горла-носа (охриплость, чувство комка в горле, Halitosis (неприятный запах изо рта), фарингит, ларингит, гранулемы голосовых связок и др.). Изменения на зубах (кариес или некардиальная боль в грудной клетке могут также быть выражением экстра-эзофагальной GERD.

Так как рефлюкс-симптомы зависят не только от экспозиции пищевода к кислоте, но также и от резистенции и чувствительности к кислоте самой слизистой, то и не существует никакого золотого стандарта диагностики GERD. Эндоскопия играет центральную роль в диагностике рефлюксного заболевания. Хотя только у 50% пациентов с GERD выявляются эрозивные поражения, тем не менее, рекомендуется проводить раннюю индексную эндоскопию, которая при стабильном течении заболевания не должна повторяться.

Срочное показание к эндоскопии возникает при появлении тревожных признаков таких, как дисфагия, снижение веса, кровотечения или, когда не помогает адекватная терапия.
24-х часова рН метрия – это объективный метод, для квантифицирования экспозиции к кислоте дистальных отделов пищевода и корреляции их с жалобами. При принятой пограничной величине 3,5% pH< 4 за 24 часа чувствительность составляет только 75% при ERD и только 70% при NERD. В качестве альтернативы предлагается «диагностическая PPI-терапия» (например, омепразол 40 mg в течение 7 дней), которая также имеет ограниченную достоверность (метааналитическая чувствительность 78%, специфичность 54%) при плохой корреляции с рН метрией и эндоскопией. Применение 24-х часовой рН-метрии служит для объективизации и квантификации гастроэзофагального рефлюкса перед проведением антирефлюксных вмешательств, для выяснения типичных и атипичных жалоб при эндоскопически негативных данных или при сохранении боли несмотря на адекватное применение медикаментозной терапии.

Терапия рефлюксного заболевания

Опции лечения GERD следующие:

• модификация образа жизни
• медкаментозная блокада (выработки) кислоты
• антирефлюксная хирургия

Эффективность контроля симптомов, а также рецидивов и предотвращение осложнений при вышеназванных опциях лечения весьма различны.

Консервативная немедикаментозная терапия

Основываясь на мнениях экспертов консервативные немедикаментозные терапевтические опции (в узком смысле изменения образа жизни) должны стоять в самом начале вмешательств у пациента с GERD, а также сохраняться неихменными в течение всего времени (табл. 1). Хотя мероприятия в общем обладают недостаточной эвидентностью (доказательностью), пациентам должно быть дано разъяснение о рефлюкс индуцирющих факторах.

Диетические мероприятия во избежании гастроэзофагального рефлюкса в основном базируются на врачебной эмпирии и менее на научных доказательства полученных в научных исследованиях. Делаются попытки увеличения перепада давления между нижней частью пищевода и желудком и предупреждения непосредственного повреждения слизистой пищевода. Изменения стиля жизни представляют скорее речь защитника в суде за здоровый образ жизни, так как они в значительной степени влияют на рефлюксное заболевание.

Ровное положение во сне

Рекомендация спать с приподнятой верхней частью тела может помочь только небольшой части популяции. Чтобы при горизонтальном положении ночью избежать рефлюкса, особенно ужин должен быть малообъемен и самое позднее иметь место не менее, чем за 3 часа до отправления ко сну. От ночных приемов пищи надо пол-ностью отказаться.

Привычки питания

Согласно одному из исследований оказывается, что постпрандиальный рефлюкс менее связан с энергетическим составом пищи, чем с ее объемом. Этот эффект вероятно опосредуется гастроинтестинальным гормоном холецистокинином (ССК). Выброс ССК происходит при растяжении стенки желудка и стимуляции при этом меха-норецепторов, которые преимущество локализуются в субкардиальном отделе. ССК вызывает преходящую релаксацию нижнего сфинктера пищевод (UOS). Пациенты получают пользу, если они вместо 2-3 больших прие-мов пищи принимают ее чаще и меньшими порциями (4-6 раз) в день.

Исследования о действии кофе на гастроэзофагальный рефлюкс не дали никаких однозначных результатов. После приема кофе было обнаружено скорее повышение, нежели снижение давления нижнего пищеводного сфинктера. Секреция гастрина также стимулировалась как обычным кофе, так и кофе без кофеина, но не одним кофеином. Выработка кислоты увеличивалась под действием как обычного кофе, так и кофе без кофеина, так и одним кофеином, причем наиболее выраженный эффект достигался при обычном кофе. Кофе не оказывает ни-какого действия на опорожнение желудка. До сих однако неясно, какие субстанции в кофе или какие механизмы вызывают эти эффекты. Так как до сих пор нет никаких однозначных результатов, то исходят из общего принципа запрета применения кофе, однако рекомендация дается после индивидуального тестирования.

Жирная пища часто указывается пациентами как вызывающая боли. Согласно исследованию, проведенному Penagini et al., не удалось установить ни одного однозначного эффекта на гастроэзофагальный рефлюкс пищей с повышенным содержанием жира и остающемся неизменным количестве калорий. Рекомендации в отношении содержания жира у пациентов с рефлюксным заболеванием соответствуют 30 процентам составу энергии согласно рекомендациями здорового питания Немецкого Общества Питания (DGE).

Углеводы в незначительной степени оказывают влияние на состояние нижнего пищеводного сфинктера, в то время, как у здоровых после приема богатой белком пищи отмечается увеличение давления на 50%. После употребления шоколада, описываемые жалобы связанные с рефлюксом скорее в меньшей степени являются следствием содержанием в нем жиров, но в значительнйо степени высокого содержания метилксантина, который вызывает снижение UOS сфинктера.

Другие мероприятия

• Повышение саливации при жевании резинки через час после еды уменьшает у здоровых и у пациентов с GERD возникновение гастроэзофагального рефлюкса.
• Отказ от курения дает незначительное улучшение симптомов и поражений пищевода. По разному трактуется ассоциация рефлюксного заболевания с ожирением. Часто нормализация веса приводит к снижению симптоматики жалоб.
• Постоянно обсуждается вопрос, вызывают или усиливают ли растительные пряности гастроиинтестинальные жалобы после еды. Особенно здесь обвиняют красный и черный перец и чили. Так тип действия растительных пряностей значительно разниться, то о них нельзя судить однозначно. Лучше всего изучено действие Capsacin, активного вещества, содержащегося в чили, который более другие отвечает за его остроту. Интересно, что многие исследования продемонстрировали защитный эффект капсацина на эзофагальгую и гастральную слизистые. В качестве возможного объяснения возможно усиленное поступление крови к внутренним органам после приема капсацина. Капсацин повышает давление нижнего пищеводного сфинктера и двигательную активность пищевода (Motilitat). Капсацин таким образом не способствует гастроэзофагальному рефлюксу, кажется даже, что при имеющемся рефлюксе через его воздействие на афферентные нейроны снижается болевой порог нижней части пищевода к рефлюктату и тем самым повышается чувствительность к боли.

Медикаментзная терапия

У большинства пациентов с рефлюксным заболеванием немедикаментозные мероприятия не дают снижения жалоб, так что медикаментозная блокада кислоты ингибиторами водород-калий-ATPase, так называемыми блокаторами протонных насосов, приводящие к подъему интраэзофагального рН >4 , должна проводиться, чтобы позволить зажить воспалению и снять симптомы.

Антацидная терапия

Не требующие выписки рецепта антацидные препараты широко применяются пациентами c GERD. Они дают быстрое, но не продолжительное снятие боли. В высоких дозах эти препараты эффективнее плацебо в отношении снятия болей, но отнюдь не излечения рефлюкс-эзофагита. В соответствие с консенсусными рекомендациями изменения образа жизни и терапия антацидами не достаточны для пациентов с умеренными до сильно выраженными болями.

Антагонисты рецепторов Н2

Целый ряд рандомизированных контролированных исследований смогли доказать большую эффективность антагонистов рецепторов Н2 (H2-Ra) по сравнению с плацебо. В одном из метаанализов были проанализированы 43 оригинальных работы с общим количеством пациентов 7635 с эндоскопически подтвержденным эрозивным или ульцерозным рефлюкс-эзофагитом. В течение нескольких недель после начала терапии от 50 до 70% пациентов субъективно не ощущали боли и эрозии излечились. В той же работе процентное соотношение излечения в течение 12 недель, в группе получавшей терапию ингибиторами протонных насосов (PPI), по сравнению с группой получавшей H2-Ra, было значительно выше. Также и скорость заживления оказалась в два раза больше. Терапия H2-RA из-за более короткого, часто также и отсутствующего подъема интраэзофагальной рН более 4 и явного превосходства PPI более не рекомендуется для терапии рефлюксного эзофагита.

Прокинетики

Применяемые в лечении рефлюксного заболевания прокинетики (Cisaprid, Metoclopramid, Domperidon и др.) у пациентов с ERD или NERD уступают H2-RA и ингибиторам протонных насосов. Кроме того, терапия Cisaprid из-за его побочного действия на сердце (удлинение времени QT и тахикардии Torsades-de-pointes) и прежде всего при соответствующей его комедикации (например с макролидами) противопоказана. Cisaprid в Германии более не применяется.

Ингибиторы протонных насосов

Самая эффективная медикаментозная терапия GERD – это лечение ингибиторами протонных насосов (PPI). При последовательной медикаментозной блокаде кислоты с помощью PPI удается увеличить интраэзофагальное значение рН более 4 в течение менее 18 часов, что позволяет в большинстве случаев добиться излечения рефлюкс-эзофагита. В связи с патогенезом рефлюксэзофагита чаще всего требуется продолжительная терапия. Согласно Genval-Konsensus конференции 1997 года существует единство в отношении «Step-down-Therapie рекомендаций». Она начинается со стандартной дозы одного из блокаторов протоновых насосов. Этим достигается наиболее быстрый возможный уровень выздоровления. Доза затем титрируется до индивидуальной поддерживающей дозы. Такой подход более благоприятен по затратам, чем «Step-up-путь». Устранение симптомов, таких как жжение, проходит параллельно с явным улучшением качества жизни.

Стадия 0 рефлюксэзофагита (подразделение по стадиям по Savary и Miller) с эндоскопически неизмененным пищеводом и стадия 1 с отдельными продольными покраснениями могут лечиться блокаторами протоновых насосов «on demand» (по запросу). Многие пациенты даже на малых стадиям в связи c быстрым рецидивом полу-чают продолжительную терапию. Продолжительная терапия ингибиторами протоновых насосов в половинной стандартной дозировке может даже оказаться успешной. При терапии «по потребности» в этих стадиях не надо опасаться того, что при отказе от блокады кислоты разовьется рецидив боле высокой степени тяжести.

Вопрос, увеличивается риск развития метаплазии
цилиндрических клеток при непоследовательно продолжительной блокады кислоты, в настоящее время все еще остается без ответа.
Только немногие пациенты с тяжелым рефлюкс-эзофагитом не излечиваются даже при более высоких дозировках, например 40 mg Omeprazol. Получают ли действительную пользу от операции пациенты с эзофагитом рефрактерные к терапии ингибиторами протоновых насосов, до сих не получило доказательств в крупных исследованиях.

В большинстве проспективных двойных слепых сравнительных исследованиях имеющихся в продаже блокаторов протоновых насосов таковые были проведены в отношении излечения рефлюкс-эзофатига 20 mg Omeprazol, эквивалентым по дозе 30 mg Lansoprazol и 20mg Rabeprazol. Скорость излечения эрозий, а также продолжительность до исчезновения болей при 40 mg Esomeprazol, леворотированной форме Omeprazol через 4 недели в некоторых исследованиях оценивалась несколько лучше, чем при стандартной дозировке других PPI. И наоборот, более современные исследования не выявили никаких различий между PPI в отношении названных параметров успеха.

В одном из исследований через 8 недель излечение под действием Esomeprazol 20 mg было выше, чем под Omeprazol 20 mg. Это должно расцениваться как указание на то, что более высокие уровни в плазме Esomeprazol появляются благодаря более медленному метаболизму лево-ротированной формы Omeprazol’а цитохром-Р450-энзимомовой системой печени, что связано с более высоким уровнем излечения. Фармакокинетика между, как Razemat предлагаемым, Omeprazol и Esomeprazol таким образом различна. Аффинитивность к водород-килиум -ATPase париетальных клеток право- и леворотированной формами омепразола не отличается, то есть действует та же самая фармакодинамика что у Razemat’а, то и Esomeprazol’а.

Рефлюкс-эзофагит стадии 2 с эрозиями еще не захватывающими всю окружность и стадии 3 с эрозиями по всей окружности пищевода требуют продолжительной терапии блокаторами протоновых насосов. При отмене терапии быстро наступает рецидив. Как правило, при рецидиве проявляется та же степень тяжести.

Безопасность. По продолжительной терапии PPI за последние годы были проведены многие крупные исследования. В отношении частоты назначения было установлено, что во всей группе действующих веществ речь идет о надежных препаратах. Взаимодействия препаратов между блокаторами протонных насосов и другими медикаментами в отношении конкуренции за цитохром-Р-450 энзимовую систему для всех имеющихся в продаже блокаторов протоновых насосов в разрешенной дозировке имели маргинальное клиническое значение.

Экстраинтестинальные симптомы. Имеются указания на основании метаанализов, что PPI у пациентов с бронхиальной астмой могут улучшить симптомы астмы и дозу астма-медикации, без того чтобы возникали существенные изменения функции легких. То же самое касается и вышеприведенных изменений в области уха-горла-носа.

Профилактика и терапия рецидивов

В профилактике рецидивов H2-RA или в комбинации с прокинетиками оказались не эффективны. В продолжительных исследованиях (самое малое 5 лет) удалось предотвратить рецидив у всех пациентов применением переменной дозировки омепразола 20-60 mg. Также Esomeprazol 20-40 mg в день или терапия «on-demand» смог-ли препятствовать развитию рецидива в течение 6 месяцев у более 90% . Блокаторы протонных насосов поэтому в профилактике рецидивов также являются средством выбора.

У пациентов, у которых несмотря на адекватную дозировку PPI продолжают сохраняться жалобы необходимо:

• проверить комплианс приема таблетированных препаратов,
  оптимизировать интервал между дозами PPI (например рано утром и вечером),
• исключить иные причины жалоб,
• провести 24-х часовую рН-метрия для проверки кислото-подавления.

Терапия осложнений

Терапия при интестинальной метаплазии

В патогенезе Barrett-пищевода решающее значение придается как кислому рефлюкску, так и рефлюксу дуоденального содержимого, то есть желчных кислот, билирубина, панкреатических энзимов. Антирефлюксная операция естественно снижает также и рефлюкс дуоденального содержимого. Терапия, подавляющая секрецию кислоты блокаторами протоновых насосов, не обладает этим благоприятным эффектом. При терапии 2 разового приема 20 mg омепразола в день однако отмечается уменьшение дуодено-гастроэзофагального рефлюкса, что объясняется подавлением объема желудочного сока.

При уже имеющемся Barrett-эпителии под действием блокаторов протоновых насосов может наступать определенная регрессия. Она однако никогда не бывает полной. Пациенты с Barrett- пищеводом поэтому даже в бессимптомном периоде под терапией блокаторами протоновых насосов имеют достоверный , хотя и немного повышенный риск карциномы. Поэтому аблационные методы (Argonbeamer-тепловая коагуляция, фототермическая лазер аблация или мукозектомия) показаны только при выявлении интраэпителиальной неоплазии (дисплазии).

В настоящее время имеется четкое показание для мукозектомии только при наличии высокой степени интраепителиальной неоплазии и карциномы, ограниченных слизистой. Перед мукозектомией должна быть проведена четкая классификация опуходи по стадиям. С помощью эндосонографии выясняется, инфильтрирует ли опухоль Lamina muscularis propria или поражены ли локо-региональные лимфатические узлы.

Также при антирефлюксной хирургии нередко происходит полная регрессия метаплазии цилиндрических клеток. Эти пациенты должны поэтому в любом случая оставаться под эндоскопическим наблюдением.

Терапия стриктур

Вызванная воспалением стриктура пищевода бужируется эндоскопически или дилатируется. Дифференциально диагностически должна быть исключена карцинома пищевода. Последующая продолжительная терапия PPI уменьшает, в отличие от терапии H2-RA, необходимость ребужирования в связи с рецидивами структур.

Helicobacter pylori

Существуют противоречивые мнения в отношении необходимости эрадикации Helicobacter pylori перед проведением запланированной продолжительной терапии блокаторами протоновых насосов. Санация H.-pylori-гастрита приводит при ранее существующем Korpusgastritis к более высокой секреции кислоты. Кроме того, отсутствует буферное действие ионов аммония H. Pylori. И как следствие, у многих пациентов появляется необходимость в более высоких дозах блокаторов протоновых насосов для устранения симптомов. В одном из иссле-дований однако было отклонено влияние инфекции H.pylori на симптоматику и гастро-эзофагальный рефлюкс. С другой стороны, хронический H.pylori-гастрит аггравирует до атрофического Korpusgastritis в результате долговременной медикаментозной кислото-блокаде. У более молодых пациентов поэтому рекомендуется эрадикация H.pylori перед проведением запланированной медикаментзной продолжительной терапии.

Хирургическое лечение

Золотой стандарт хирургического лечения представляет введенная в 1953 году Nissen Fundoplikatio (фундопликация), которая позднее была модифицирована Rosseti (360o Manschette), Toupet (неполня манжета). Лапаро-скопическая техника является при этом наиболее благоприятным подходом. Успех хирургического лечения весьма зависит от опыта и навыков оператора хирургического центра. Во многих исследованиях говорится о об отдаленном успехе лечения превышающего 85% после 5 лет. Перед операций должно быть объективно под-тверждено наличие GERD, вторичные заболевания, такие как специфические нарушения мотильности пищевода или экстраэзофагальные нарушения, должны быть исключены.

Показания к лапароскопической Fundoplikatio

Для проведения лапароскопической фундопликации в основном подходят 2 группы пациентов :

• Пациенты с выраженным объемным рефлюксом, особенно с ночным рефлюксом, с прогрессирующей формой забоелвания. Фундопликация улучшает течение заболевания только при эрозивном эзофагите с дополнительными осложнениями в виде язвы или стриктуры.
• В качестве другого аргумента для оперативного вмешательства является отсутствие ответа на терапию блокаторами протоновых насосов. Отсутствие реакции однако является редкостью!

Необходимо наличие следующих критериев :

• 3-месячная безуспешная терапия при двойной стандратной дозе блокатора протоновых насосов
• Подтвержденный 24-х часовой рН-метрией кислый рефлюкс .

Действительно ли эти пациенты получают пользу от антирефлюксной хирургии, подтверждения такового в проспективных сравнительных исследованиях не обнаружено. До сих пор проведенные работы не выявляют какого-либо разительного отличия в отдаленном успехе. Пациенты с большой ожидаемой продолжительностью жизни, которые при PPI терапии не проявляют симптомов, но которые не желают пожизненной терапии. В эти группы попадают также пациенты с недостаточным комплиансом в отношении консервативного приема медикаментов при высоких стадиях рефлюкс-эзофагита.

Ограничения для рефлюкс-хирургии

Несмотря на поразительные успехи лапароскопической фундпликации (LF) следует указать на некоторые критические моменты:

• Антирефлюксная хирургия в отличие от медикаментозной блокады кислоты, связана с определенной летальностью
• В зависимости от опыта хирурга до 15% пациентов жалуется на постоперативно появившиеся новые симптомы, такие как «gas bloat syndrome»: мучительный метеоризм, непереносимость напитков с содержание углекислоты, боли в верхней части живота или дисфагию.
• Во многих анализах было установлено, что 30-60% пациентов после операции снова вынуждены принимать PPI. При этом следует отметить, что часто эти боли имелись и до операции или постоперационное назначение PPI последовало некритично уже при проявлении диспептических жалоб.
• LF не обязательно является более благоприятной по затратам альтернативой пожизненной медикаментозной терапии. Предполагаемые меньшие затраты на лечение оперативных методом проявляются только через много лет (>5 лет).

Эндоскопическая терапия

Преобладающее большинство больных с рефлюксом могут успешно лечиться PPI. Существенными недостатками PPI-продолжительной терапии является необходимость у 20 – 40% пациентов увеличения дозы, а также ощущение в течение многих лет медикаментозной зависимости, особенно у молодых пациентов.

Сравнительные исследования эндоскопической терапии vs. продолжительная терапия PPI пока отсутствуют. Также нет и проспективных отдаленных результатов по сравнению методов лапароскопической фундопликации. В одном ретроспективном сравнении EndoCinch с лапароскопической фундопликацией оказалось, что значительно больше удовлетворенность пациентов/отсутствие жалоб и меньшее потребление PPI было в хирургически пролеченной группе. Есть надежда, что эндоскопические антирефлюксные методы в будущем займут свое достойное место в лечении GERD.

В настоящее время между собой конкурируют 3 эндоскопических метода

• радиочастотная каогуляция,
• эндоскопическая инъекция или имплантация биокомпатибльного инороднего тела,
• эндоскопическая шовная терапия.

Для всех методов характерно то, что после явного изначального улучшения симптоматики/исчезновения симптомов у не такого уж малого количества пациентов происходит рецидив симптоматики. Рецидив, например, при EndoCinch или ESD, объясняется разрывом швов, а при Enterix методах утратой полимера.

Все методы проводятся в амбулаторных условиях или в рамках краткого пребывания в стационаре под внутривенным седированием. В связи с безопасностью применения и легкой обучаемости существует опасность слишком быстрого и некритического применения этих методов. Имеется мало познаний о функционировании методов. В настоящее время обсуждается в качестве возможного терапевтического действия редукция преходящих релаксаций нижнего сфинктера пищевода и легкое увеличение давления сфинктера. Также интересны кажущееся-контролируемые исследования, которые позволяют предполагать высокий плацебо эффект.

Несмотря на ободряющие результаты в отношении субъективных параметров болей и применения PPI в предлагаемых исследованиях, не было получено общей убедительной тенденции в отношении редукции экспозиции к кислоте пищевода. Кроме того, не существует никаких объективных подтверждений относительно спектра показаний, уровня продолжительной терапии, надежности применения и возможных осложнений. В дополнении к этому, высокие стоимости отдельных методов мешают их широкому применению.

Резюме для практики

Цель лечения гастроэзофагального рефлюксного заболевания (GERD) состоит в снятии боли у пациентов, сохранении безболевого периода, излечении эрозивных изменений и предупреждении отдаленных осложнений. Медикаментозная супрессия кислоты с помощью ингибиторов протоновых насосов является золотым стандартом терапии, так как с помощью этих препаратов можно достичь всех поставленных целей. Однако, эта терапия только симптоматичная – на лежащую в основе патофизиологию оказывается недостаточное влияние.

Антирефлюксная хирургия при недостаточной реакции на терапию или при желании пациента не связывать свою жизнь с постоянным приемом таблеток, является опцией, которая учитывает и патофизиологические изменения. Новые эндоскопические эндолюминальные методы могут или способны в ближайшем будущем заполнить люки между до сих имеющимися терапевтическими возможностями – в данный момент как величина реакции, так и продолжительность методов еще неудовлетворительны.

Эта статья представляет доказательство иммуномодулирующего действия пищевых волокон. Изменения в микрофлоре кишечника, которые происходят при потреблении пребиотических волокон, могут потенциально опосредовать иммунные изменения через: прямой контакт лактобактерий или бактериальных продуктов (компонентов клеточной оболочки или цитоплазматических компонентов) с иммунными клетками в кишечнике; образование короткоцепочечных жирных кислот в результате ферментации волокон; или путем изменений в образовании муцина.

Хотя необходима дальнейшая работа для точного определения изменений, механизмов иммуномодуляции и основного воздействия на иммунное здоровье, существуют убедительные предварительные данные, позволяющие предположить, что потребление пребиотиков может модулировать иммунные параметры в лимфоидных тканях, связанных с кишечником (ЛТСК).

Необходимы дальнейшие разработки по физиологическому влиянию потребления пребиотиков, включая анализ микрофлоры кишечника, физиологию кишечника и функцию и состав различных областей ЛТСК.

Вступление

Пищевые компоненты и продукты их переработки находятся в тесном контакте с обширной иммунной системой кишечника (лимфоидной тканью, связанной с кишечником, ЛТСК) и наличие пищи в тонкой кишке может быть необходимо для адекватной функции и развития ЛТСК. Хотя известно, что специфические питательные вещества важны в развитии и функции иммунной системы, потенциал пищевых волокон влиять на иммунную функцию менее изучен. Однако, исследования, показывающие более низкую частоту бактериальной транслокации через барьер кишки при введении пищевого волокна, дают возможность предположить, что это питательное вещество моделирует иммунитет.

Этот обзор обобщит доказательства иммунномодулирующего эффекта пищевых волокон и проанализирует потенциальные механизмы, с помощью которых изменения в микрофлоре кишечника могут воздействовать на иммунную систему.

Пищевое волокно и иммунная функция

Возрастает очевидность того, что добавление к пище ферментированных волокон изменяет функцию и структуру кишечника, модифицирует образование гормонов – производных желудочно-кишечного тракта и связано с улучшением гомеостаза глюкозы в организме. На сегодняшний день проведено относительно небольшое количество исследований по поводу влияния пищевых волокон на ЛТСК.

Сейчас невозможно сделать вывод о воздействии различных волокон на иммунитет. Поэтому, мы обобщили исследования, изучающие влияние ферментированных волокон на иммунитет, группируя все волокна, которые могут быть метаболизированы микроорганизмами кишечника.

Исследования в нашей лаборатории, проведенные на взрослых собаках показывают, что добавление ферментированного волокна к пище может модулировать тип и функцию клеток различных областей ЛТСК. В данном исследовании, в рандомизированном перекрестном проекте, 16 взрослых собак (23 +/- 2кг) кормили (в течение 14 дней) двумя изоэнергетическими изоазотистыми диетами, содержащими 8-3 г/кг неферментированных или 8-7 г/кг ферментированных волокон в течение 2 недель. Пища с ферментированными волокнами представляла собой смесь растительных волокон (плод свеклы, порошок олигофруктозы и гумми-арабик). Содержание волокна в пище значительно изменяло пропорцию Т-клеток (CD4+ и CD8+) в ЛТСК и их in vitro ответную реакцию на митогены.

Мы обнаружили, что переключение от пищи с низкоферментированными волокнами к пище с высокоферментированными волокнами, по сравнению с клетками, взятыми у собак, переключенных от пищи с высоко- к пище с низкоферментированными волокнами имело результатом более сильные (Р<0,05) ответные реакции на митоген, преимущественно в Т-клеточных тканях (брыжеечные лимфоузлы и внутпиэпителиальные лимфоциты) и слабые ответные реакции на митоген (Р<0,05) в областях, включающих функцию В-клеток (собственно пластинка и пейеровы бляшки).

После поглощения пищи с высоко ферментированными волокнами наблюдалась более высокая пропорция Т-клеток CD8+ в интраэпителиальных лимфоцитах (ИЭЛ), собственно пластинке и пееровых бляшках, и более высокая пропорция Т-клеток CD4+ в брыжеечных лимфоузлах и периферической крови. Кроме более высокой пропорции CD4: CD8 (2,4 +/- 0,2 v 1,7+/- 0,2, Р<0,05), переключение к пище с высоко- ферментированными волокнами изменяло иммунные функции ( поглощение 3Н-тимидина в ответ на митогены или активность NK) в периферической крови.

Наблюдаемое влияние изменений в содержании ферментированных волокон пищи на состав и функцию ЛТСК, а не периферических иммунных клеток, повышает практическое значение в определении роли пищи в иммунной функции, поскольку периферическая кровь является наиболее часто исследуемой областью при изучении иммунитета человека и крупных животных.

Опубликовано ограниченное количество исследований, определяющих влияние пищевого волокна на иммунную функцию. Наши результаты согласуются с последними исследованиями, показывающими увеличение пропорции Т-клеток CD4+ в брыжеечных лимфоузлах крыс, которых кормили пищей, содержащей 5% w/w пектина, по сравнению с целлюлозой и повышение пропорции интраэпителиальных лимфоцитов (ИЭЛ) CD8+ у крыс, которых кормили пищей с добавлением волокна сахарной свеклы, по сравнению с безволокнистой пищей.

Изменение или добавление волокна к пище оказывало разнообразные другие эффекты на иммунную функцию, включая увеличение в образовании сыворотки, брыжеечного лимфоузла и иммуноглобулина слизистой, повышение количества пееровых бляшек, измененное образование цитокина в брыжеечных лимфоузлах и измененное количество лейкоцитов и лимфоцитов в тканях, таких как селезенка, кровь и слизистая кишечника. Хотя исследование в этой области только началось, исследования на животных четко показали, что тип и содержание пищевого волокна могут модулировать показатели иммунной функции.

Механизмы действия волокна на иммунную систему

Механизм действия ферментированных пищевых волокон на иммунную функцию в кишечнике не установлен. Был предложен ряд интересных гипотез, которые будут обсуждаться. Пребиотическое волокно не гидролизуется и не абсорбируется в верхней части желудочно-кишечного тракта и становится селективным субстратом для одного или ограниченного количества полезных бактерий толстой кишки, изменяя, таким образом, микрофлору кишки. Существует доказательство того, что потребление пребиотических волокон (инулина и олигофруктозы) повышает пропорцию полезных лактобактерий в толстой кишке человека. Другими олигомерами, которые могут быть пребиотиками, но для доказательства которых необходимо больше данных, являются лактулоза и олигосахариды, содержащие ксилозу, манозу и галактозу.

Исследования, проведенные с распознанными пребиотическими волокнами (олигофруктоза) показали повышенное количество лимфоцитов и/или лейкоцитов в ЛТСК. Кроме того, исследования показали, что кормление лактулозой связано с увеличением секреции IgA или IgA+ клеток в ЛТСК, уменьшением соотношения CD4+ / CD8+ в селезенке и повышением фагоцитарной функции внутрибрюшинных макрофагов.

Прямой контакт лактобактерий или бактериальных продуктов (компонентов клеточной оболочки или цитоплазматических компонентов) с иммунными клетками в кишечнике

Часто предполагается, что потребление пребиотиков через их действие на микрофлору толстой кишки будет иметь такой же эффект, как действие пробиотиков на иммунную функцию. По сравнению с работой по пребиотическим волокнам, значительно большее количество исследований документально подтвердили влияние кормления лактобактериями (например, лактобациллами и бифидобактериями) на различные параметры иммунной функции. Оральное введение пробиотических бактерий повышало образование иммуноглобулинов, особенно IgA в ЛТСК и модулировало количество и активность иммунных клеток в пееровых бляшках.

Существует также ряд исследований, показывающих действие оральных пробиотиков на системные иммунные функции и иммунные параметры в легких, брюшине и брыжеечных лимфоузлах.

Механизмы, с помощью которых пробиотики, потребленные в пище, влияют на иммунную функцию являются предположительными на сегодняшний день. Одним из логических механизмом может быть иммунная стимуляция через прямой контакт микрофлоры толстой кишки с ЛТСК. Небольшое количество бактерий может пройти через эпителиальный барьер кишечника в пееровы бляшки, вызывая активацию или ведя к активации других иммунных клеток. Исследования in vitro подтвердили этот механизм.

В исследовании Парка и соавт. (1999) клеточная линия макрофага увеличивала образование азотной кислоты, Н₂О₂, IL-6 и TNF-альфа после in vitro культуры с бифидобактериями. Подобным образом, сокультура с бифидобактериями значительно повышала образование TNF-альфа и IL-6 с помощью макрофагов и образование IL-2 и IL-5 с помощью стимулированных клеток CD4+ . Культивирование муреина клеток пееровых бляшек бифидобактериями (Я. Breve) имело результатом повышенную пролиферацию и образование антител В-лимфоцитами и активированными макрофагподобными клетками.

Другие авторы предполагали, что не бактерии, а микробные вещества (например, цитоплазматические антигены, компонента клеточной оболочки) проникают через интестинальный эпителий, активируя ЛТСК., In vitro, клеточная линия макрофага раздражалась (stimulated), подобно тому, как все бактерии, путем инкубации бесклеточными экстрактами бифидобактерий и лактобактерий (Bifidobacterium longum Lactobacillus acidophilus). Также, in vivo введение супернатант культур L. acidophilus u L. casei, стимулировало фагоцитарную активность брюшинных и ретикулоэндотелиальных фагоцитов и активацию спленоцита, подобную активации, образуемой при введении живых бактерий.

Было также показано, что цитоплазматические компоненты бактерий оказывают такое же воздействие на иммунитет (образование IgA клетками пееровых бляшек), как живые бактерии. Механизм, с помощью которого компоненты клеточной оболочки (такие как пептидогликаны) или цитоплазматические антигены могут активировать иммунные клетки, исследован недостаточно.

Предполагается, что могут существовать рецепторные места связывания для лактобактерий на лимфоцитах (CD4+ и CD8+). Более того, пептидогликаны могут связываться с антигеном клеточной поверхности CD 14 и могут стимулировать мононуклеарные фагоциты и эндотелиальные клетки выделять цитокины.

Итак, существует предположение, что действие на иммунитет, наблюдаемое при введении пробиотических бактерий, может происходить благодаря иммуногенным пептидам молока, генерированным в результате бактериального гидролиза составляющих молока, находящихся в ферментированных молочных продуктах, используемых для получения пробиотических бактерий. Эта гипотеза оправдывает дальнейшее исследование, поскольку во многих исследованиях вводили пробиотические бактерии в ферментированные молочные продукты. Если это подтверждает иммунностимулирующее действие пробиотических бактерий, вряд ли можно объяснить иммунное действие пищевых пребиотических волокон.

Образование короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) в результате ферментации волокон.

Микрофлора кишечника может модулировать иммунные клетки через ферментацию пищевых волокон к КЦЖК. Установлено, что ферментация инулина и олигофруктозы повышает образование КЦЖК, в первую очередь ацетата, бутирата и пропионата в кишке, но степень, до которой повышаются уровни КЦЖК сыворотки после потребления пребиотиков неизвестна. Тем не менее, ряд исследований подтверждают прямые или косвенные иммуномодуляторные свойства КЦЖК.

Мы показали на модели крысы, что дополнение общего парентеральное питание короткоцепочечными жирными кислотами (КЦЖК) имеет результатом повышенную естественную активность клеток-киллеров. Другие исследования показали антивоспалительные свойства КЦЖК. Бутират подавлял конститутивную и вызванную цитокином экспрессию транскрипционного фактора NFкВ в клеточной линии НТ-29 толстой кишки. Фармакологические дозы ацетата, введенного внутривенно как здоровым людям так и раковым больным, увеличивали образование антител периферической крови, активность клеток-киллеров и аллогенную смешанную реакцию лимфоцитов. Неизвестно, происходит ли это воздействие при концентрациях, наблюдаемых после приема пищи с высоко ферментированным волокном.

Итак, образование КЦЖК, в частности бутирата, в толстой кишке может уменьшить потребность эпителиальных клеток в глютамине, таким образом, оставляя его для других клеток, таких как клетки иммунной системы. Эта гипотеза подтверждается наблюдением, что введение лактулозы может повышать уровни глютамина в сыворотке, и глютамин является существенным источником энергии для иммунных лимфоцитов.

Заключение

Хотя необходима дальнейшая работа для более глубокого изучения изменений, механизмов иммуномодуляции и предельного влияния на иммунное здоровье, существуют предварительные данные, позволяющие предположить, что потребление пребиотических волокон может модулировать иммунные параметры в ЛТСК, вторичных лимфоидных тканях и периферическом кровообращении.

Дальнейшие исследования по физиологическому влиянию потребления пребиотиков должно включать анализ микрофлоры и физиологии кишки, а также функции и состава различных областей ЛТСК.

Высокоэффективным отечественным препаратом, состоящим из ферментированных пищевых волокон, является Рекицен-РД, энтеросорбционное и иммуномодулирующее действие которого уже используется в повседневной практике.

1. Вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки толстой кишки – группа антрахинонов: корень ревеня, кора крушины, лист сенны, кафиол, бисакодил, касторовое масло.
2. Обладающие осмотическими свойствами: солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат, нормазе/лактулоза).
3. Увеличивающие объем содержимого кишечника: агар-агар, морская капуста, льняное семя, целлюлоза, метил-целлюлоза.
4. Способствующие размягчению каловых масс: вазелиновое масло, жидкий парафин.

Многие педиатры при лечении запоров у детей традиционно отдают предпочтение препаратам 2-ой и 4 –ой групп. Многие препараты 1ой группы не рекомендованы к употреблению у детей в возрасте до 10 лет (за исключением натрия пикосульфата гутталакса), который последнее время занимает особое место среди препаратов для лечения запоров.

Препарат на основе натрия пикосульфата (sodium picosulfate) – Гуталакс® (производитель – фирма Берингер Ингельхайм) – лекарственное средство первого выбора для лечения функциональных запоров и задержки стула у детей.

Гутталакс применяется при всех видах запоров, в частности, при запорах, связанных с длительным пребыванием на постельном режиме, изменении режима питания, а также при запорах во время общих заболеваний, для очищения кишечника при подготовке к операциям, облегчения дефекации при геморроях и всех состояниях, требующих осторожного опорожнения кишечника. В 1 мл составе препарата (15 капель)содержится 7,5 мг пикосульфата натрия.

Противопоказания к применению гуталакса сводятся к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости, кишечной непроходимости.

Дозировка: взрослым и детям старше 10 лет – 10-20 капель вечером, детям 4-10 лет – 5-10 капель вечером. Детям в возрасте до четырех лет рекомендуется дозировка из расчета 1 капля на 2 кг массы тела. Препарат рекомендуется принимать на ночь. Обычно действие препарата наступает через 6 – 12 часов. Гутталакс® может приниматься с жидкостью или без нее. ( См. так же натрия пикосульфат в разделе 6).

Вещества 3й группы имеют ограниченное значение для педиатрической практики.

Определенное место в лечении запоров занимают клизмы. Различают солевые, масляные и травяные клизмы. Максимальный объем вводимой жидкости при очистительных клизмах составляет 500 мл, при гипертонических – 200 мл. Объем вводимой жидкости должен быть равен объему выводимой для предотвращения водной интоксикации. При длительных запорах и каловой интоксикации применение клизм предпочтительно в течение 3 – 4 недель. При условно-рефлекторных запорах длительность терапии 5 – 10 дней и небольшими объемами жидкости.

Главный принцип при подборе объема клизмы – это минимальный объем, при котором происходит дефекация.

При воспалительных заболеваниях кишечника могут быть назначены масляные клизмы.

В комплексном лечении показаны пробиотики, которые позволяют увеличивать продолжительность ремиссии. Иногда используются препараты метаболитного действия (глицин, лимонтар, поливитамины), физиотерапия, криомассаж, ЛФК). Иногда может быть полезна иглорефлексотерапия.

Присоединяемся к мнению (Ю.О.Филиппова, Т.И.Бойко, 2004 ) которые считают, что алгоритм лечения запора должен предусматривать последовательный переход от коррекции образа жизни (нормализация режима) и борьбы с гиподинамией, рациональной диеты (адекватное количество жидкости, повышение содержания пищевых волокон) к прокинетикам, слабительным, местным методам лечения и физиотерапевтическим процедурам.

6. Характеристика некоторых слабительных лекарственных средств применяемых для лечения запоров у детей

БИСАКОДИЛ (BISACODYL)

Производное дифенилметана. Обладает слабительным и ветрогонным действием, связанным с повышением секреции слизи в толстом кишечнике, ускорением и усилением его перистальтики. После приема внутрь эффект развивается через несколько часов, а при применении свечей — в течение первого часа. Применяют при запорах, с целью регулирования стула при геморрое, проктите, анальных трещинах. С целью подготовки к хирургическим операциям, инструментальным и рентгенологическим исследованиям. При хронических запорах, обусловленных гипотонией и вялой перистальтикой толстой кишки (у пожилых пациентов), запоры после операций, родов.

Внутрь назначают детям в возрасте 2-8 лет — по 5 мг , 8-14 лет — по 10 мг, подросткам и взрослым назначают по 5-15 мг. Препарат принимают однократно на ночь или утром за 30 мин. до еды. Ректально препарат назначают детям в возрасте 2-7 лет — по 5 мг, 8-14 лет — по 10 мг, подросткам и взрослым — 10-20 мг.

Противопоказан при гиперчувствительности, кишечной непроходимости,ущемленная грыже, острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, перитоните, кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, маточных кровотечениях, цистите, спастическом запоре, остром проктите, остром геморрое, высокой лихорадке. Не назначают детям в возрасте до 1 года. Ограничено применение при печеночной и/или почечной недостаточности, беременности.

Побочные действия. Коликообразные боли в области кишечника. Диарея, которая может привести к чрезмерным потерям жидкости и электролитов и, следовательно, развитию мышечной слабости, судорог, артериальной гипотонии. Диспепсические расстройства, боли в эпигастрии или по всей области живота, аллергические реакции. При длительном применении возможен простатит, меланоз толстой кишки, колит, сопровождающийся нарушениями водно-электролитного баланса, в частности гипокалиемией. С осторожностью назначают препарат беременным и кормящим женщинам, а также пациентам с заболеваниями печени и почек. Не назначают одновременно с антацидами.

Форма выпуска, состав. Таблетки, драже, свечи ректальные.

ЛАКТУЛОЗА (LACTULOSUM)

Слабительное, стимулирующее перистальтику кишечника средство. Не распадается в желудке и тонком кишечнике и не всасывается в пищеварительном тракте. Стимулирует перистальтику кишечника (действует только в толстой кишке). Расщепляется под действием флоры кишечника на низкомолекулярные органические кислоты, что приводит к понижению рН в просвете толстого кишечника и стимулирует размножение молочнокислых бактерий. Наряду с этим увеличивается объем каловых масс.

При печеночной энцефалопатии или печеночной коме препарат оказывает детоксикационный и дезинтоксикационный эффекты: подавление бактерий обладающих протеолитическим действием, увеличение количества ацидофильных бактерий, снижение показателя рН и очищение кишечника; увеличение осмотического эффекта; уменьшение азотосодержащих токсических веществ путем стимуляции бактерий, связывающих аммиак в процессе белкового синтеза.

Применяют при печеночной энцефалопатии, при необходимости размягчения стула при геморрое, при запорах для нормализации работы кишечника, при необходимости хирургического оперативного вмешательства на толстой кишке, анальном отверстии, дисбактериозе кишечника, гиперхолестеринемии, интоксикациях различной этиологии.

При печеночной энцефалопатии — подросткам и взрослым внутрь назначают 20-30 г 3-4 раза в сутки. При необходимости вводят ежечасно по 30 г до достижения слабительного эффекта. При запорах подросткам и взрослым назначают внутрь 15-30 мл (из расчета 10 мл — 6,67 г.), повышая до 60 мл 1 раз в сутки при необходимости. Эффект развивается через 24-48 ч. Детям при запорах 7,5 мл внутрь 1 раз в сутки после завтрака.

Противопоказания. Галактоземия, непроходимость кишечника, повышенная чувствительность к компонентам препарата. С осторожностью применяют при сахарном диабете. У пожилых и ослабленных больных, принимающих Л. более 6 мес., рекомендуется периодически измерять уровень электролитов в сыворотке. При гастрокардиальном синдроме следует постепенно увеличивать дозы, чтобы избежать метеоризма; обычно метеоризм исчезает самостоятельно после 2-3 дня лечения. Нельзя назначать на фоне болей в животе, тошноты и рвоты. При появлении диареи лечение отменяют.

Побочные действия. Метеоризм, при печеночной недостаточности – диарея, при длительном применении – нарушения электролитного баланса. Некоторые антибиотики (неомицин) и неабсорбируемые антациды снижают эффект.

Форма выпуска и состав. Порошок, сироп. Флаконы по. 200 мл.

ЛИСТЬЯ СЕННЫ (Folia Sennае)

См.так же Сеннозиды А и Б

Содержат эмодин, хризофановую кислоту и другие вещества. Слабительное действие наступает обычно через 6 – 10 ч.

Применяют при хронических запорах у детей и взрослых.

Режим дозирования. Детям 2-4 лет водный настой листьев сенны (Infusum foliorum Sеnnае) из 5 – 10 г на 100 мл воды; назначают по 1 ч.л. на приём, 5-7 лет 1 дес. ложка, 8-14 лет 1 ст.л. на приём, подросткам и взрослым 1 ст. л. 2 – 3 раза в день.

Побочные действия. Препарат обычно хорошо переносятся. Однако при повышенных дозах возможны коликообразная боль в животе, метеоризм. В этих случаях дозу уменьшают.
Противопоказаны при индивидуальной непереносимости.

Форма выпуска, состав. Листья сушеные в пачках.

МАГНИЯ ГИДРОКСИД (Magnesium hydroxide)

Нейтрализует свободную соляную кислоту желудочного сока с образованием магния хлорида. Переходя в кишечник, оказывает послабляющий эффект, действуя, как солевое слабительное. Инактивирует пепсин и связывает желчные кислоты, попадающие в желудок в результате рефлюкса из двенадцатиперстной кишки, оказывает защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, в т.ч. при язвенной болезни желудка. В желудке расходуется не сразу и может нейтрализовать соляную кислоту, секретирующуюся через некоторое время после приема препарата, таким образом, характеризуется быстрым и длительным антацидным эффектом, который не сопровождается вторичной гиперсекрецией соляной кислоты и изменениями КЩС. Способствует повышению перистальтики всех отделов кишечника.

Применяют при хроническом гастрите с нормальной и повышенной секрецией (в фазе обострения), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дискомфорте или боли в эпигастрии, изжоге после погрешностей в питании.

При применении внутрь табл. необходимо разжевывать, суспензию необходимо запивать небольшим количеством жидкости. Как слабительное средство – дети старше 12 лет и взрослые и принимают по 0,8-1,8 г перед сном. Слабительное действие наступает через 0,5-6 ч. Детям старше 12 лет и взрослым (как антацидное средство) – по 0,3-1,2 г 4 раза в день, детям 3-6 лет – по 400 мг, детям старше 6 лет – по 300-600 мг 3-4 раза в день.

Противопоказан при гиперчувствительности, возрасте до 3 лет, для назначения таблеток – возраст до 6 лет.

Побочные действия. Угнетение ЦНС (если по каким-либо причинам имела место абсорбция магния), аллергические реакции. При использовании у пациентов с нарушениями функции почек, возможно всасывание в кровь небольшого количества магния и развитие токсических реакций, проявляющихся угнетением ЦНС.

Форма выпуска и состав. Порошок.

МАКРОГОЛ (MACROGOLUM)

Осмотическое слабительное средство. Высокомолекулярное вещество, которое с помощью водородных связей способны удерживать молекулы воды. При приеме внутрь увеличивает объем содержащейся в кишечнике жидкости, что приводит к усилению его перистальтики. Слабительное действие проявляется через 24-48 ч. после приема, а нормализация стула в течение недели. Благодаря своей высокой молекулярной массе М. не абсорбируется в ЖКТ и не подвергается метаболизму. Препарат предупреждают потерю электролитов с фекалиями. Применяют при лечении запоров у детей и взрослых.

Средняя терапевтическая доза для подростков и взрослых 20 г в сутки. Принимают утром в виде питьевого р-ра (из расчета 10 г препарата на 100 г воды). С хорошим эффектом применяют М. у детей в виде препарата «Форлакс» при сочетанной гастроэнтерологической патологии. Разовая доза составила 1-2 пакетика (в 1 пакетике 10 г препарата). Курс лечения 5-10 дней.

Противопоказания: язвенные поражения слизистой толстого кишечника (в том числе болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), частичная или полная кишечная непроходимость, боли в животе неясной этиологии.

Побочные действия. В некоторых случаях могут возникать боли в животе. При приеме слишком большой дозы возможно возникновение диареи, которая самопроизвольно прекращается через 1-2 сут. после отмены препарата, после чего можно возобновить прием в более низких дозах. Не рекомендуется длительно использовать для лечения запоров. Возможно замедление абсорбции лекарственных средств, принимаемых одновременно с макроголом, поэтому рекомендуется назначать его спустя, по меньшей мере, 2 ч. после назначения других препаратов.

Форма выпуска и состав. Порошок для приема внутрь в виде пакетиков.

МАСЛО ВАЗЕЛИНОВОЕ (ПАРАФИН ЖИДКИЙ) (OLEUM VASELINI (PARAFFINUM LIQUIDUM)

При приеме внутрь не всасывается и размягчает каловые массы. Увеличивает объем кишечного содержимого и стимулирует опорожнение кишечника. Оно показано детям с условно-рефлекторными или «сдерживающими» запорами. Вазелиновое масло не всасывается в кишечнике, при кратковременном применении незначительно влияет на всасывание питательных веществ, электролитов и жирорастворимых витаминов. Применяют при хронических запорах.

Подросткам и взрослым назначают при хронических запорах внутрь по 1-2 ст. л. в день в промежутках между приемами пищи. Курс не более 7 дней. У детей доза уменьшается в соответствии с возрастом.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые воспалительные и деструктивные заболевания органов брюшной полости, геморрой, период беременности.

Побочные действия: Тошнота, анорексия, гиповитаминоз жирорастворимых витаминов A, D, К. Длительное применение вазелинового масла может нарушить процесс пищеварения. Вызвать раздражение и зуд в области заднего прохода. При приеме внутрь масло вазелиновое может пройти через анальный сфинктер и загрязнить белье. Поэтому более удобны вязкие эмульсии. Нельзя назначать при отравлении фосфором и фосфорорганическими соединениями. Не сочетать с жирорастворимыми антигельминтными средствами.

Форма выпуска и состав. Флаконы по 25, 30, 40, 50 мл.

МАСЛО КАСТОРОВОЕ (КЛЕЩЕВИНА ОБЫКНОВЕННАЯ -RICINUS COMMUNIS)

Масло из семян клещевины (касторовое масло) при приеме внутрь расщепляется липазой в тонком кишечнике с образованием рицинолевой кислоты, вызывающей раздражение рецепторов кишечника и рефлекторное усиление перистальтики. Слабительный эффект развивается через 5-6 ч. Применяют при запорах. Наружно — при ожогах, ранах, язвах, выпадении волос.

В качестве слабительного средства касторовое масло назначают внутрь подросткам и взрослым по 15-30 г, детям — по 5-15 г на прием. Касторовое масло в форме готовых желатиновых капсул по 1 г подросткам и взрослым назначают по 15-30 капс., детям — по 5-15 капс., которые принимают в течение 30 мин. Наружно – в составе мазей, бальзамов.

Противопоказания: острые заболевания органов брюшной полости (аппендицит, перитонит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит и другие ), период беременности.

Побочные действия. Тошнота, рвота, диарея, боль спастического характера в области живота.
Особые указания. В качестве слабительного противопоказано при отравлениях жирорастворимыми веществами (фосфор, бензол и др.). Не следует сочетать с жирорастворимыми противогельминтными препаратами.

Форма выпуска и состав. Масло в капсулах и др.лекарственных формах.

МУКОФАЛЬК АПЕЛЬСИН (MUCOFALK ORANGE)

Состав препарата гидрофильные волокна из оболочки семян подорожника, сахароза, декстрин, лимонная кислота, натрия аминат, натрия цитрат,натрия хлорид, сахарный натрий, ароматизатор апельсиновый.

Мукофальк предотвращает сгущение кишечного содержимого и облегчает его пассаж. Практически не всасывается из ЖКТ. Гидрофильные волокна из наружной оболочки семян подорожника удерживают воду в количестве, во много раз превосходящем их массу, за счет этого увеличивается объем и размягчается консистенция кала.

Применяют при привычном запоре, трещинах заднего прохода и геморрое (для размягчения консистенции кала), операциях в аноректальной области (постоперационный период), для нормализации стула при функциональной диарее, синдроме раздражения кишечника, дивертикулезе толстой кишки, болезни Крона.

Режим дозирования. Внутрь: детям, подросткам и взрослым – по 1 ч.л. 2-6 раз в сутки. Перед употреблением 1 ч.л. гранул высыпают в стакан, который медленно наполняют холодной водой, затем содержимое размешивают, тотчас выпивают и запивают еще одним стаканом жидкости (в сутки необходимо выпивать не менее 1,5 л жидкости).

Противопоказания. Стриктуры желудочно-кишечного тракта, угрожающая или имеющаяся кишечная непроходимость, сахарный диабет, дети в возрасте до 12 лет.

Побочные действия. Усиление метеоризма и появление ощущения переполнения в животе (в первые дни приема). Не следует назначать одновременно с препаратами антидиарейного действия или угнетающими моторику кишечника (из-за возможного замедления всасывания). Иногда требуется уменьшение дозы инсулина у больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Количество углеводов, содержащихся в 5 г гранулята, соответствует 0,064 ХЕ.

НАТРИЯ ПИКОСУЛЬФАТ (Sodium picosulfate)

Слабительное средство контактного действия. Под действием кишечных микроорганизмов гидролизуется с образованием активной формы, которая вызывает раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника и усиление его перистальтики. В то же время применение препарата не сопровождается тенезмами и спазмами кишечника. Привыкания при длительном применении не наблюдается. У детей грудного возраста эффективность препарата снижается вследствие незначительного количества бактериальной флоры, продуцирующей сульфатазы.

Применяют при запорах, обусловленных гипотонией и вялой перистальтикой толстой кишки. Для регулирования стула при геморрое, проктите, анальных трещинах. При подготовке к хирургическим операциям, инструментальным и рентгенологическим исследованиями. У больных с атоническим запором, обусловленным изменением характера и режима питания, длительной иммобилизацией, лихорадкой, тяжелым общим состоянием, заболеваниями сердечно-сосудистой системы и нарушениями обмена веществ. Для облегчения дефекации при геморрое, трещинах заднего прохода, неоперабельных грыжах, инфаркте миокарда, тяжелой артериальной гипертонии.

Режим дозирования. Для подростков и взрослых начальная доза составляет 10 кап. Для детей старше 4-х лет начальная доза — 5-8 кап. Для детей старше 4 лет начальная доза – 5-8 кап. (250 мкг/кг). В зависимости от полученного эффекта дозу препарата при последующих приемах либо увеличивают, либо уменьшают. Препарат принимают перед сном. Эффект наступает обычно через 6 – 10 ч. Детям препараты Н.п. можно добавлять в пищу, что не изменяет её вкусовых качеств.

Противопоказания. Кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, перитонит, боли в животе неясного генеза, кровотечения из ЖКТ , маточные кровотечения, цистит, спастический запор, дети в возрасте до 4 лет.

Побочные действия. При длительном приеме возможна диарея, сопровождающаяся эксикозом и нарушениями электролитного баланса, возникновением судорог, артериальной гипотонии.

Одновременное назначение антибиотиков может вызвать уменьшение слабительного действия препарата. Сердечные гликозиды, диуретики или глюкокортикоиды могут усиливать выраженность гипокалиемии, вызванной приемом пикусульфата натрия в высоких дозах. Не применять ежедневно без врачебного контроля более 10 дней.

Форма выпуска и состав. Таблетки, капли.

НОРГАЛАКС (NORGALAX)

Слабительное для применения в клизмах. Норгалакс (докузат натрий) размягчает каловые массы и способствует дефекации с опорожнением ректосигмоидного отдела.

Применяют при лечении эпизодически возникающих запоров, для подготовки к эндоскопическим обследованиям нижних отделов толстой кишки, для устранения натуживания при дефекации, нарушения моторики прямой кишки, потере рефлекса опорожнения вследствие ослабления ректальной чувствительности.

Режим дозирования. Ректально (за 5-20 мин. до предполагаемой дефекации выдавить содержимое тюбика в анальное отверстие). Ректально, дети старше12 лет и взрослые: 50—100 мг в клизме.

Доза при приёме внутрь в виде соответствующих лекарственных форм разделенная на 1—4 приема.

Дети младше 3 лет: 10—40 мг/сут.
Дети 3—6 лет: 20—60 мг/сут.
Дети 6—12 лет: 40—150 мг/сут
Дети старше 12 лет и взрослые: 50—500 мг/сут.

Время действия от 5 до 20 мин. после введения. Препарат может быть введен повторно, если желаемый эффект не был достигнут.

Противопоказания. Геморрой в стадии обострения, анальные трещины, геморрагический ректоколит.

Побочные эффекты. Продолжительное употребление может вызвать ощущение жжения в области заднего прохода. Не рекомендуется использовать длительно.

Форма выпуска, состав. Гель ректальный 0,12 г туба-канюля 10 г, №6 (тюбик, упаковка содержит соответственно: диоктисульфосукцинат натрия (докузат натрия) 0,12 г, 0,72 г; натриевую карбоксиметицилцеллюлозу 0,22 г, 1,32 г; глицерин 3,00 г, 18,00 г; дистилированную воду до 10,00г, 60,00 г).

НОРМАКОЛ (NORMACOL)

Слабительное средство, увеличивающее обьем каловых масс. В основе препарата натуральный стеркулиевый клей – растительная слизь имеющая гидрофильные свойства не адсорбируется в пищеварительном тракте и не подвергается метаболизму. Увеличивает осмотическое давление и обьём жидкости содержащейся в кишечнике и усиливает его перистальтику.

Применяют при симптоматическом лечении запоров.

Режим дозирования. Внутрь в среднем от 2 до 4 пакетиков в день после еды. Доза подбирается индивидуально. Положить сухие гран. в рот и запить стаканом воды.

Противопоказания. Кишечная непроходимость, синдром острого живота неясной этиологии.

Побочные действия. Вызывает скопление газов в кишечнике. Нарушает всасывание одновременно принятых препаратов. Поэтому интервал должен составлять не менее 1 часа. У лежачих пациентов опасаться фелакомы. Не назначать на длительное время.

Форма выпуска, состав. Пакет 10 г №30 (действующее вещество: стеркулиевый клей – 6,1 г; вспомогательные вещества: сахароза, бикарбонат натрия, гуммиарабик, тальк, оксид титана, парафин, ваниль).

ПЛОДЫ ЖОСТЕРА СЛАБИТЕЛЬНОГО (Fructus Rhamni саthartiсае)

Содержит антрагликозиды и другие вещества. За счет раздражения рецепторов слизистой оболочки кишечника, стимулирует его перистальтику и вызывает слабительный эффект. Применяют при хронических запорах.

Режим дозирования. Применяют в виде отвара и настоя, 1 ст.л. П.ж.с. заваривают в стакане кипятка, настаивают 2 ч., процеживают. Принимают на ночь по 1/2 ст.

Противопоказания. Острый гастроэнтерит и колит, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, период беременности, метроррагии.

Побочные действия. Диспепсические явления, боль в области живота, кожная сыпь.

Форма выпуска и состав. Пачки 100 г.

РЕГУЛАКС (REGULAX)

См. Сеннозиды А и Б.

Режим дозирования. Детям 1-3 лет – 0,5-1 табл. утром, 4-12 лет – 1-2 табл. утром, подросткам и взрослым – 1-3 табл. на ночь.

Форма выпуска, состав. Фруктовые кубики. 0,71 г + 0,3 г №6 (действующие вещества: листья сенны 0,71 г, плоды сенны 0,3 г).

СЕННОЗИДЫ А и Б (Sennosides A & B)

Обладают ветрогонным и слабительным действием. Активность обусловлена торможением абсорбции ионов натрия, воды, D-ксилозы, и стимуляцией секреции натрия и воды в просвет кишечника за счет увеличения концентрации ПГE2 в его стенке. Все это приводит к увеличению объема кишечного содержимого и повышению моторики толстой кишки. Помимо этого, продукты, образующиеся из сеннозидов под действием ферментативных систем нормальной микрофлоры кишечника, оказывают непосредственное влияние на рецепторный аппарат слизистой оболочки ободочной кишки, что также вызывает усиление перистальтики. После приема внутрь эффект развивается через 8-10 ч. Не всасываются и резорбтивного действия не оказывают. Стул нормализуется после нескольких дней регулярного приема.

Применяют при хроническом запоре, атоническом или функциональном запоре у детей, лежачих больных в послеоперационном периоде, а так же запорах, связанных с геморроем и трещинами прямой кишки.

Режим дозирования. Назначают детям 1-3 лет – ½-1 табл. утром, 4-12 лет – 1-2 табл. утром. Подросткам и взрослым назначают 1-3 табл. на ночь.

Противопоказания. Аппендицит, кишечная непроходимость, боли в животе, возраст детей до 1 года.

Побочные действия. Диарея с метаболическими расстройствами (дегидратация, гипокалиемия, гипонатриемия, вторичный гиперальдостеронизм, изменения на ЭКГ), энтероколит, боли в животе, метеоризм, аллергические реакции. Снижает эффективность медленно всасывающихся и ретардных форм лекарственных средств.

Форма выпуска и состав. Таблетки.

Критическим периодом жизни школы явилось начало 90-х годов, после кончины A.M. Уголева, распада СССР на отдельные государства, преобразования академических структур и других пертурбаций. Казалось, под угрозой находится само существование школы. Однако этого не случилось благодаря старейшему соратнику A.M. Уголева по школе, крупнейшему физиологу России П.К. Климову, а также прекрасным организаторским и человеческим качествам академика К. В. Смирнова, соавтора монографии A.M. Уголева «Космическая гастроэнтерология».

В «послеуголевский период» оказалось важным не потерять прежних участников школы, привлечь в ее ряды творческих молодых ученых и практиков, организовать работу в новых экономических условиях страны при бедственном положении научных учреждений и вузов.

Очень важным условием устойчивого функционирования школы как общественной организации является коллегиальное принятие решений командой единомышленников – советом школы, высокая ответственность каждого из них за порученный участок работы, доверительные, доброжелательные взаимоотношения, поиск и привлечение крупных специалистов, талантливых лекторов, работающих на переднем крае науки.

В апреле 2005 года в академическом городке г. Пущино-на-Оке состоится очередная, 18 сессия Академической школы-семинара при РАН имени А.М. Уголева «Физиология и патология пищеварения. С условиями участия и программой Вы можете познакомиться ниже. Приглашаем физиологов, специалистов клинических специальностей, работающих в области нарушений пищеварения, принять участие в работе школы.

По всем вопросам обращаться:
Председатель Совета, директор школы член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор МОРОЗОВ Игорь Александрович
тел. 304-31-79
E-mail: moroz38@comail.ru

Завуч школы кандидат медицинских наук ЛОГИНОВ Алексей Федорович
тел. 263-5877
E-mail: alex940@com2com.ru

Секретарь Совета школы кандидат медицинских наук МАКСИМОВА Ирина Давидовна
тел. 264-7830
E-mail: spurt@rosmail.ru
Факс: 263-57-74

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

Уважаемые коллеги!

Сообщаем Вам, что XVIII Сессия Академической школы-семинара им. А.М. Уголева «Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения» планируется провести с 12 по 15 апреля 2005 года в городе Пущино-на-Оке Московской области. Основными вопросами, планируемыми к рассмотрению на сессии школы, будут оценка значимости пептидов в физиологии и патологии пищеварительной системы, возможности использования достижений по изучению пептидов в клинической практике для диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения.

Лекции читают ведущие физиологи и гастроэнтерологи России. Во время работы школы представители фирм – производителей медикаментов, диагностического и терапевтического оборудования представят выставку своей продукции.

Просим эту информацию передать коллегам, работающим с Вами, а также в другие учреждения Вашего региона.

Слушатели, желающие принять участие в работе сессии школы, должны до 30 марта 2005 года выслать анкету почтой (на машинке) завучу школы с указанием фамилии, имени, отчества, должности, ученой степени, места работы, адреса для переписки, телефона (факса), по адресу: 105229, Москва, Госпитальная площадь, дом 3, Главный военный клинический госпиталь, Логинову Алексею Федоровичу (тел (095)-263-5877) или по электронной почте: alex940@com2com.ru.
Оргвзнос за участие в сессии школы просим выслать почтовым переводом по адресу: 123585, Москва, ул. Тухачевского, д.32, к.2, кв.326, Максимовой Ирине Давидовне или подтвердить свое участие с последующей оплатой взноса по месту прибытия.

Размер оргвзноса: для слушателей без научной степени – 100 руб., для кандидатов наук – 200 руб., для докторов наук – 300 руб. Коллеги, проживающие за пределами России и имеющие трудности с пересылкой оргвзноса, должны в те же сроки письменно/по электронной почте (с пометкой в теме письма «Пущино-2005») подтвердить свое участие в работе сессии завучу Логинову А.Ф. или секретарю Школы Максимовой И.Д.

По окончании школы-семинара выдается сертификат участия.

С уважением
Оргкомитет XVIII сессии и Совет Школы

Глубокоуважаемые коллеги!

Более трех десятилетий продолжает работу испытанная временем и общественно-политическими катаклизмами организованная А.М. Уголевым и его соратниками Академическая Школа-семинар «Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения» им. А.М. Уголева. Местом ее работы была когда-то Калуга, а ныне славный академический город Пущино-на-Оке Московской области, где атмосфера располагает к осмысливанию теоретических и прикладных проблем биологии и медицины. В сессиях школы принимают участие ученые России и стран СНГ.

С огорчением должен отметить, что на последних школах уменьшилось число «школьников» из профессорско-преподавательского состава университетов и медицинских вузов. А между тем программой школы, составляемой самими «школьниками», предусмотрены лекции ведущих специалистов страны по проблемным вопросам мировой науки и практики, участие в дискуссиях «школьников» и приехавших на определенную лекцию или их блок ученые и студенты. Все это придает сессиям особый научно-дискуссионный настрой и создает творческую атмосферу, расширяет спектр знаний специалистов. Это представляется немаловажным и для профессорско-преподавательского состава, аспирантов и стажеров вузовских кафедр медико-биологического профиля, участие которых будет весьма полезным не только для их профессиональной деятельности, но и для дальнейшего развития и модернизации Школы в новых условиях.

Немаловажным это является и для расширения научных исследований по физиологии и патологии пищеварения, вузовской науки в целом. Масштабы этого раздела науки, как показал недавний физиологический съезд России и профильные конференции в нашей стране и странах СНГ последних лет, существенно уменьшились. А между тем, физиология пищеварения со времени гениальных исследований школы И.П. Павлова многие годы занимала лидирующее место в мировой науке. Мне представляется, что работа Школы-семинара в полной мере содействует встраиванию нашей науки в мировую физиологию-гастроэнтерологию, осваивая ее несомненные достижения последних лет.

Грядущая 18 сессия школы будет посвящена современным аспектам проблем регуляторных пептидов.
Добро пожаловать, дорогие коллеги, на очередную Школу-семинар.

Председатель проблемной комиссии «Пищеварение»
Научного совета РАН по физиологическим наукам
профессор Г.Ф. Коротько

П Р О Г Р А М М А
и
ПРИГЛАСИТЕЛЬНЫЙ БИЛЕТ

XVIII сессия
Академической школы-семинара
им. А.М.Уголева

“Современные проблемы физиологии
и патологии пищеварения”

г. Пущино-на-Оке

12-15 апреля 2005 г.

Глубокоуважаемый (ая) ___________________________________________
___________________________________________________________
Российская академия наук, Проблемная комиссия «Пищеварение» Научного совета РАН по физиологическим наукам

приглашают Вас

принять участие в работе XVIII сессии Школы-семинара им. А.М.Уголева, посвященной значению пептидов в физиологии и патологии пищеварения, которая будет проводиться в г.Пущино-на-Оке с 12 по 15 апреля 2005 года.

Заседания сессии будут проходить в конференц-зале Института теоретической и экспериментальной биофизики РАН.

Утренние заседания с 9-00 до 13-00
Вечерние заседания с 14-30 до 18-30

В конце каждого заседания предусматривается 1 час на вопросы и дискуссию

ОРГКОМИТЕТ XVIII ШКОЛЫ

ОРГКОМИТЕТ XVIII СЕССИИ

Морозов И.А. (председатель), Логинов А.Ф. (зам.председателя), Максимова И.Д. (отв.секр.), Белоусова Е.А., Коротько Г.Ф., Куликов А.В., Лемешко З.А., Мазо В.К., Попова Т.С., Рапопорт С.И., Семендяева М.Е., Ткаченко Е.И., Хомерики С.Г., Хомерики Н.М.

СОВЕТ ШКОЛЫ

И.А.Морозов (председатель), А.Ф.Логинов (зам.предс., завуч школы), И.Д.Максимова (отв. секретарь), Л.И. Аруин, Е.А. Белоусова, М.А. Виноградова, Н.А.Виноградов, А.Р.Златкина, В.Т. Ивашкин, Ф.И.Комаров, А.В. Калинин, Г.Г.Коротько, Г.Ф.Коротько, А.П.Кузнецов, З.А.Лемешко, В.К.Мазо, В.В. Оноприев, С.Д. Подымова, С.А. Поленов, Л.В.Полякова, Т.С.Попова, С.И.Рапопорт, М.Е.Семендяева, Н.М.Тимофеева, Е.И. Ткаченко, С.Г. Хомерики, Г.В. Цодиков, К.А. Шемеровский, Е.А. Шубникова

Памятка для участников

Регистрация и размещение участников сессии школы-семинара в гостинице “Пущино” 11 и 12 апреля 2005 г. Транспорт до г.Пущино от м. «Южная». Выход их первого вагона к автобусу – налево (отправление от торгового центра «Южный», к маршрутному такси – направо на ул. Кировоградская (напротив «Банка Москвы»).

Стоимость проезда по состоянию на декабрь 2004 – 81 рубль.

Отправление:

Маршрутные такси: 7-30; 8-15; 9-30; 10-30; 11-30; 12-30; 13-30; 14-30; 15-30; 16-30; 17-30; 18-30; 19-30; 20-30; 21-30.

Автобус №359: 7-45; 8-30; 9-10; 10-10; 11-10; 12-45; 14-10; 15-10; 16-10; 17-10 (кроме Суб,Вс); 18-45; 19-50; 20-15 (Пят); 21-00; 22-00.

Стоимость номеров в гостинице г.Пущино (в рублях) по стостоянию на декабрь 2004

Просьба к участникам самим позаботиться об обратных билетах.

По всем вопросам до 30 марта 2005 г. обращаться по тел. 263-58-77 (Логинов А.Ф.), 264-78-30 (Максимова И.Д.)
E-mail: alex940@com2com.ru или spurt@rosmail.ru

ПРОГРАММА XVIII АКАДЕМИЧЕСКОЙ ШКОЛЫ-СЕМИНАРА
ИМЕНИ А.М. УГОЛЕВА
Пущино-на-Оке, 12-15 апреля 2005

В отделениях педиатрической реанимации частота ИН была оценена в национальном размере согласно американским наблюдениям как 6,1 на 100 пациентов или 14,1 на 1000 дней/пациентов; наиболее частыми оказываются бактериальные (28%) особенно у детей с цен-тральным катетером глубоких вен, с пневмопатиями (21%) и инфекциями мочевых путей (15%). Во Франции частота ИН в отделениях педиатрической реанимации еще выше и составляет 23,5%. Смертность приблизительно 11% при относительном риске смерти 3,4 (доверительный интервал 95% [IC95%] 1,5-7,6) , пневмопатии дают наиболее высокие уровни смертности (8 до 20%). Ежегодные затраты на ИН в отделениях педиатрической реанимации США определяются в четыре миллиарта евро.

Селективная дижестивная (пищеварительного тракта) декомнтаминация (DDC), описанная Stoutenbeek в 1984, включает четыре неразрывно связанных элемента:

• Местные антибиотики (фаринкс (в геле), кишечник (через назогастральный зонд) вводимые в течение всего периода пребывания в реанимации обычно это полимиксин Е, тобрамицин и амфотерицин В против аэробных бактерий и levures (в основном Candida albicans) и ванкомицин против золотистых стафилококков резистентных к метициллину (SARM);
• Антибиотик вводимый парентеральным путем начиная с поступления и в течение трех дней (обычно это цефотаксим):
• Мытье рук;
• Бактериологический контроль путем взятия материала из фаринкса и прямой кишки обычно при поступлении и по меньшей мере каждую неделю.

В некоторых исследованиях термин DDC применяется также и для протокола не включающего антибиотика вводимого парентеральным путем. Некоторые авторы полагают в то же время что термин DDC не включает паренетральную антибиотикотерапию.

Исследования по DDC в основном проводимые в отделениях реанимации для взрослых как с медицинскими заболеваниями, так и хирургическими. Хотя благотворный эффект по предупреждению нозокомикальной пневмонии был подтвержден многими исследованиями, однако противоречия между «традиционалистами» (против DDC) и «иконокластами или еретиками» (за DDC) продолжают оставаться довольно выраженными и страстными, в основном по причине опасения того, что DDC станет причиной увеличения резистентности микроорганизмов к антибиотикам, особенно при длительной перспективе. Фактически как США, так и в Европе сниже-ние чувствительности Pseudomonas aeroginosa, Acinetobacter, Enterobacter, а также Klebsiella pneumoniae и SARM вызывают большое беспокойство.

1. КАК ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ НОЗОКОМИКАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ?

Для традиционалистов всякая инфекция, возникающая через 48 часов после поступления в госпиталь, является нозокомикальной. Однако, не существует никаких доказательств того, что инфекции развивающиеся спустя 3 дня могут быть связаны с микроорганизмами переданными через руки. Для «иконокластов» все инфекции в течение 1 недели пребывания в госпитале связаны с патогенными агентами присутствующими во флоре пациента при поступлении: эти инфекции получили название примитивных патогенных и составляют от 60 до 85% всех инфекций. Инфекции, возникающие спустя неделю, являются нозокомикальными и передаваемыми через руки; они получили название вторичных эндогенных или экзогенных и составляют от 15 до 40% от всех.

Кроме того, «иконокласты» классифицируют патогенные агенты по трем категориям:

• Шесть могут присутствовать у пациентов находящихся в добром здравии (Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, C albicans);
• Девять являются госпитальными бактериями переносимыми пациентами с дополнительными поражениями (Klebsiella, Proteus, Morganella, Enterobacter, Citobacter, Serratia, Pseudomonas, Acintobacter, SARM);
• Три присутствуют в орофаринксе многих пациентов, обладают слабой патогенностью и не вызывают пневмопатии (Streptocoque viridans, энтерококк, коагулазо-негативный стафилококк).

2. КАКИЕ БЛАГОТВОРНЫЕ ЭФФЕКТЫ SDD ВЫДВИГАЮТСЯ В КАЧЕСТВЕ АРГУМЕНТА «ИКОНОКЛАСТАМИ»?

В 2000 Liberati et D’Amico изучили шесть метаанализов (в общем около 9000 пациентов взрослых в 55 контролированных и рандомизированных исследованиях применявших топическую антибиотико-терапию в ассоциации или нет с антибиотико-терапией обычной): все показывали, что DDC снижала риск нозокомикальных пневомпатий, при том. что эффект на смертность был обнаружен только в четырех исследованиях, пятое отмечало благотвореный эффект только в отношении пациентов хирургического профиля (табл. 1).

Schultz et al. проанализировали 14 исследований посвященных антибиотикотерапии локальной и общей: риск пневмопатии был снижен во всех исследованиях, при том что эффект на смертность оказывался не всегда существенным. После анализа литературы van Saene et al. пришли к заключению, что для того чтобы избежать развития пневмопатии у 1 пациента DDC должны быть подвергнуты пять пациентов, и 23 пациента, чтобы избежать одного случая смерти.

3. ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ: ИМЕЕТ ЛИ ОН ЗНАЧНИЕ ?

Нашли применение многочисленные варианты протокола описанного выше (продукты, дозы, формы выпуска, путь введения). Ванкомицин и амфотерицин В не являются системными. Тобрамицин иногда заменяется неомицином, менее эффективным, хотя быстрее выделямым с калом. Цефотаксим иногда у взрослых заменяется квинолоном (ципрофлоксацином), менее активным в отношении грам-позитивных бактерий, но с преимуществом над цефотаксимом заключающемся в возможности секреции слизистой кишечника.

Кроме того, флюксоназол IV иногда PO вместо амфотерицина В per os) рекомендуется некоторыми авторами пациентам реанимации с большим риском развития грибковой инфекции (хирургические пациенты и таковы с ожогами 50%, находящимся на вентиляции более 48 часов, с нейтропенией, находящимся на паренетеральном питании, гемодиализе и у которых многие части тела колонизированы Candida).

4. КАКИЕ АРГУМЕНТЫ ВЫДВИГАЮТСЯ «ТРАДИЦИОНАЛИСТАМИ»?

Сдержанность или оппозиция «традиционалистов» основана на четырех типах аргументов.

Опубликованные исследования разнятся по своему методологическому качеству: и действительно, методологически надежные исследования выявляют существенное снижение относительного риска пневмопатии (0,68; IC 95% 0,57-0,95) и смертей (0,18 ; IC 95% 0,04-0,32). Между тем, было доказано, что этот благоприятный эффект связан с общей антибиотикотерапией, а не с антибиотикотерапией оральным путем. Антибиотикотерпия орофаринегеальная может искажать бактериологическую диагностику пневмопатии; это подтверждает одно исследоваие. Смертность не имеет отчетливо видимого снижения при DDS, за исключением некоторых метаанализов; мета-анализ иногда рассматривается как статистический утиль более высокого качества.

Кроме того, заболеваемость все чаще и чаще используется (вместо смертности), как критерий оценки эффективности лечения. И наконец, DDS ассоциирует с возрастающим риском появления резистентных микроорганизмов: уже имеется целый ряд исследований подтверждающих этот риск, как и исследования его опровергающие. ; кроме того, кажется последние исследования отчасти усиливают эти опасения. На пример, исследование De Jonge et al., изучавшее применение DDS у 934 взрослых (медицинских и хирургических пациентов) находящихся на вентиляции боле 48 часов и время пребывания которых в госпитале составляло более 72 часов, выявило благоприятный эффект в отношении смертности (p=0,02) и колонизации аэробными грам-позитивными резистентными бактериями. Что касается повышенных затрат на орофаринегальную антибиотикотерапию, то это не является ныне более актуальным аргументом, цена значительно снизилась с годами (для взрослого пациента это составляет приблизительно 5,6 евро на пациента в день). Показательно, но в нашем госпитале затраты на проведение бактериологического анализа составляет 27 евро на один материал из фаринкса и 48,6 евро на материал из прямой кишки. Затраты в день на ребенка весом 10 кг на локальную антибиотико-терапию составляют 5,35 евро (без полимиксина, отсуствующего во Франции), таковые трех дневного применения цефотаксима для ребенка того же веса составляет 1,05 евро.

5. СУЩЕСТВУЮТ ЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОВЕДЕННЫЕ ВНЕ РЕАНИМАЦИИ И КАСАЮЩИЕСЯ ОСОБЫХ ПОРАЖЕНИЙ ?

Наряду с исследованиями проведенными в реанимации и иногда на совокупности больных или более гомогенных групп (медицинские пациенты, хирургические пациенты, пациентов с травмами, пациенты с пересадкой печенью), были проведены исследования пациентов со злокачественными гематологическими заболеваниями и солидными опухолями.

В настоящее время не существует никаких четких рекомендаций по применению DDS у этих пациентов, и особенно, если у них имеется нейтропения. Это касается бактериальных инфекций и грибковых инфекций. Немецкое общество гематоонколгии недавно опубликовало рекомендации по профилактике грибковых инфекций у пациентов: амфотерицин В орально оказался не эффективным в предупреждении системных грибковых инфекций, амофтерицин В и дериваты azoles внутривенно, несмотря на многочисленные исследования занимают место которое еще нужно определеить.

6. РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЛУЧЕННЫЕ У ВЗРОСЛЫХ: МОЖНО ЛИ ИХ ПЕРЕНОСИТЬ НА ДЕТЕЙ ?

Частота ИН, ее распределение (бактериемия, пневмопатия, инфекция мочевых путей) и каузальные агенты довольно плохо дифференцированы (между новорожденными, детьми и взрослыми) и проблемы идентичны (тяжесть пациентов возрастает, антибиотикорезистентность все больше вызывает беспокойство, затраты растут). И наоборот, педиатрические исследования касающиеся DDS в реанимации весьма малочисленны (табл. 2) и методологически достойны критики: на настоящий день эффективность DDS у детей не подтверждена. Единственное педиатрическое исследование изучало эффект DDS на частоту среднего срока носительства и инфекции вызванные резистентными штаммами.

Bainea et al. применили DDS у 353 детей (средний возраст 3 месяца), у которых материалы из ротовой полости и кишечника обнаружили наличие аэробных грам-негативных бацилл, грибков или SARM. В течение периода исследования (март 1999 – февраль 2000) частота носительства резистентного штамма и таковая инфекций резистентными штаммами не увеличилась.

Следует сделать еще мало известное примечание: многие авторы показали, что 50% госпитализированных детей в реанимацию и находившиеся на механической вентиляции оказались носителями, так как забор материала из горла и прямой кишки был взят при поступлении, резистентных микроорганизмов. Кроме того, были идентифицированы независимые предиктивные факторы колонизации мультирезистентными грам-негшативными бациллами; это дети лечившиеся в структурах длительного пребывания , получавшие антибиотики внутривенно в течение 12 предшествующих месяцев, уже побывавшие в реанимации и и один из контактирующих с находившимся в госпитале в течение 12 предшествующих месяцев.

7. А КАК НА ПРАКТИКЕ?

Как указывает Krueger et al. эпитет «селективный» ассоциирующий с термином деконтаминация пищеварительного тракта может говорить о том, что пациенты должны получать пользу от DDS будучи селекционированными. Это могло бы и быть исходя из критериев упомянутых выше, зная что многие авторы предлагают ограничить применение DDS пациентами находящимися на интубации и вентилируемыми более 48 или 72 часов. В то же время, представляется разумным ограничить применение DDS в отделениях, где распространенность резистентных микроорганизмов (особенно, SARM) увеличена.

Сегодня невозможно дать консенсусные рекомендации в отношении DDS, так как она сама, несмотря на положительные результаты, вообще не упоминается в последних обзорах пневмопатий ассоциирующих с механической вентиляцией. Как бы то ни было, благотворный эффект в предупреждении нозокомикальных пневмопатий не обсуждался, благоприятный эффект в отношении смертности вероятен, по крайней мере, в отношении определенной группы пациентов, а опасения возрастания бактериальной резистентности кажется не подтвердились.

Это объясняет то, что редакционные статьи недавнего времени сближают точки зрения «традиционалистов» и «иконокластов». Кроме того, необходимо напомнить, что очень важно блюсти бактериальную экологию в отделениях и у госпитализированных пациентов и оптимизировать политику антибактериальной терапии (выбор антибиотиков, продолжительность лечения, соблюдать предписания инфектологии, бактериологов и фармацевтов).

Сегодня многие американские страховые компании отказываются покрывать затраты связанные с ИН. Во Франции в законе о модернизации здравоохранения от 5 марта 2002 кажется делается различие между ИН потенциально предотвратимыми и дающими право на возмещение затрат и ИН эндогенными (то есть происходящими из флоры пациента и значит чуждые для данного учреждения).

В зависимости от приема, используемого для селективной каннюляции желчных путей при при возникновении затруднений (неудача селективной каннюляции желчных путей в течении 10 минут) при проведении ЭРХПГ, 107 больных были разделены на 2 группы. В первой группе для облегчения глубокой селективной каннюляции желчных путей использовалась предварительная установка установка проводника в панкреатический проток. Во второй группе для селективного доступа к желчевыводящей системе продолжались последующие попытки с применением стандартного катетера.

В группе с использованием проводника панкреатического протока (n = 27), эффективность глубокой селективной каннюляции желчных путей была значительно выше, чем во второй группе (93% и 58%). Осложнений в виде острого панкреатита не наблюдалось ни в одной группе.

Таким образом, при проведении ЭРХПГ предварительная установка проводника в панкреатический проток существенно облегчает глубокую селективную каннюляцию желчных протоков. Однако, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих результатов и сравнения этого нового приема с другими методами получения селективного доступа к желчным путям.