That's me. That's how I live.

流感季節又來了!!!

2012-01-01T08:50:00.000+08:00

「流感病毒抗原快速篩檢試劑」及「流感抗病毒藥劑」之費用申報及核付作業請於99年3月31日後停止辦理

回新聞列表

公告字號	99年3月3日新縣衛疾字第0990003900號函
公告依據
內　　容	主旨：因應H1N1新型流感疫情趨緩，「流感病毒抗原快速篩檢試劑」及「流感抗病毒藥劑」之費用申報及核付作業請於99年3月31日後停止辦理，請查照。說明：一、依據H1N1新型流感中央流行疫情指揮中心99年2月26日新流中指字第0990100054號函及行政院衛生署99年3月3日署授疾字第0990000260號函辦理。二、由於國內H1N1新型流感第二波疫情已確定結束，且世界衛生組織已於日前建議將H1N1新型流感視為季節性流感，而我國流感抗病毒藥劑之儲備量亦已擴增，是以，有關防疫所需之藥物使用，將回歸以公費儲備藥劑支應，透過與各縣市衛生局合約之醫療機構，提供治療性藥物予流感併發重症通報病例及H5N1流感調查病例。三、行政院衛生署疾病管制局透過健保代辦之「流感病毒抗原快速篩檢試劑」及「流感抗病毒藥劑」費用申報及核付作業將於99年3月31日後停止辦理。

http://khd.kcg.gov.tw/Main.aspx?sn=262&mt=18&qa=2454

流感快篩及克流感費用
問題	我從這個網站下載了-高雄市提供自費快篩克流感藥物醫療院所名冊，裡面我找到了一家診所，上面寫該診所有提供自費流感快篩，但不提供自費克流感，可是我才剛去該家診所做檢查回來，那時鼓吹我做快篩花了300元，檢查結果說是A型流感，所以又自費1200元買了一盒10粒裝的克流感，加上掛號費100元，花了我1600元，前兩天也是去了這家，打個點滴花700元和掛號費100元，看個感冒竟然前後要花費2400元？！按照該名冊上我找到附近另一家診所，名冊上寫這家兩者都有提供，索性打電話去問，恰巧這家快篩用完了，所以我就沒問快篩多少錢，但是克流感竟然只需要900元，為什麼會有這樣大的價格差異？一整個被坑錢的感覺！我不是很清楚現在健保是否有給付流感快篩及克流感的費用，如果都需要自費的話，那麼該診所是否屬於合法執業？明明寫不提供自費克流感但實際上是有提供，價格還貴300元，還不確定是真貨還是假貨？而且開立收據竟然只是手寫的，還是我自己問說怎麼沒收據？第一次看的根本完全沒有收據證明，我一整個感覺不對勁耶，懷疑根本就是家黑心診所，請問我可以透過什麼樣的管道去檢舉啊？因為擔心留言內容可能被對方發現是我，所以上述提及的診所名稱我暫時先保留，如果貴單位跟我聯繫，我再報上實際的診所名稱，也可以提供收據等等來佐證。最後想問的是健保到底是保什麼？為什麼看個病好像都要帶個自費，加一加比以前沒健保的時候還要貴上許多，到底是怎麼回事啊？有沒有人注意到健保根本就是有問題啊！上次光只是拔個魚刺，醫生並未事先診斷，就直接要我去拍X光，拍完又說看不到魚刺，最後就直接從鼻腔探進去來拔，顯然這個X光拍的很冤枉，拔個魚刺竟花了我750元？看收據就更誇張了，除自費的掛號費300元及健保基本負擔450元，另外還有健保分項費用摘要的診察費618點，檢查費540點，處置或手術費1632點，總合計點數2790點數，外行人的我光看這些數據就覺得很誇張了，內行的你們有看出問題在哪裡嗎？ ps. 此留言如果沒有任何回覆的話，我要另外寫給陳菊市長及大話新聞的鄭弘儀來評斷看看，這個白色巨塔實在是太黑暗了！
答覆	敬愛陳先生您好：一、有關您100年1月25日於本局留言版詢問「流感快篩及克流感費用」乙節，由於全民健保資源有限，目前依據中央健保局規定流感快篩及克流感並未納入健保常態給付項目，需請民眾自行負擔快篩檢驗費及藥費，本局為體恤民眾就醫之便利性，特調查本市提供自費快篩克流感之醫療院所，以便市民查詢。由於流感快篩及克流感係屬診所自行採購，其售價金額係依據診所消費買賣機制自行訂定。二、有關掛號費部分，依據行政院衛生署99年6月21日公告醫療機構收取掛號費參考範圍：門診為0-150元，急診為0-300元。另有關診察費、處置費、手續費等收費情形，依據本市西醫醫療機構最高收費標準規定，以全民健康保險身份就診者，依全民健康保險規定辦理，健保未給付項目及非健保身分病人之醫療收費不得超過最高收費標準。建請陳先生提供本局醫政事務科就醫診所名稱及該次就診相關資料，俾利依法查察。倘您對本案處理結果還有任何疑問，歡迎隨時與我們連絡（洽詢電話07-2513412郭小姐）。敬祝您順頌安好高雄市政府衛生局局長何啟功敬復
諮詢科室:疾病管制處諮詢日期:2011/01/25 答覆日期:2011/02/01

[閒聊] 以醫院員工觀點出發的禁忌／吉利食物(和行為)列表

2011-10-19T17:38:00.002+08:00

勞方(員工)／資方(老闆)看法常常是對立的；老闆希望生意好，錢賺的多，員工希望工作少，薪水還是一樣多。

在醫院這個場合，幾乎所有的醫護人員都希望能夠安安穩穩的工作然後下班，但是來客數(病人數目)常常隨著季節／日夜／節慶假日平日，而有很大的起伏變化；有時候在非預期情況下突然的病人數目減少或是增加－比如普通的平日卻像假日一樣忙碌－這時候就會有各種穿鑿附會的想像出現，來解釋這樣不合乎以往慣例的病人數目增減。比如：某某人都很旺，只要他上班，病人就會很多。

除了個人的＂運氣＂，＂吉利的事物＂也是東方文化上的傳統；因此很多食物在醫院這個場合也都會被列為禁忌或是祈禱好運的吉祥物。在此列出一份清單，歡迎大家提供意見、實際臨床經驗，共襄盛舉~~

吉利食物

涼爽茶－名稱就很涼很爽的樣子
乖乖－工程師也愛的吉祥物
水果布丁－睡個不停！保證值班時候一覺睡到天亮，不過要小心是不是手機沒電忘記開…

禁忌食物

鳳梨－台語諧音＂旺來＂。
衍伸用法－人形鳳梨。
例句：他就像是人形鳳梨，只要有他上班，病人就一直掛。
芒果－諧音＂忙＂。
芒果布丁(進階版)－忙個不停!!
有C字的飲料－和CPR的C有相關，有時候醫療上溝通也會把CPR簡稱為＂C＂；好比＂今天C回來了一個＂＝＂今天CPR救回一個＂。
這方面的飲料，每日C(每天都會CPR)、85度C、愛C櫻桃(很愛CPR)。
養樂多－事情會很多。
旺旺仙貝－名稱就很旺。
鴨胸－和CPR時候的＂壓胸＂諧音。
烤布丁－call不停，值班大忌!!

效果不明

龜苓膏－雖然諧音＂歸零＂，可是不知道會作用在＂病人數目歸零＂，還是病人心跳血壓歸零…
可口可樂Zero－同上
零卡飲料－零卡寫作0卡，看起來就很像O卡 → OHCA!!

行為

印章加水－這也是大忌之一；相傳在急診室把印章加水，病人就會如潮水般湧來。
醫生護士幾乎都要隨身帶著印章，寫病歷藥單等等各種事情都要蓋章，代表自己負責任。如果印章可以用到＂貧血(紅色幾乎看不見)＂，可想見是有很多工作了。

美國華盛頓州的急診醫師們對州政府提出控告!! Washington Docs Sue State over ED Visit Limits

2011-10-09T08:29:00.001+08:00

美國的老人和窮人醫療保險制度

前篇文章簡介了一下美國的老窮殘醫療保險；Medicaid主要是由州政府承辦，對於窮人的醫療補助。

接下來是最近的新聞Washington Docs Sue State over ED Visit Limits

ref: http://www.medpagetoday.com/EmergencyMedicine/EmergencyMedicine/28826

主要是說州政府面臨預算赤字危機，決議要從州政府主辦的醫療補助Medicaid著手，減少支出。官方發現有部分民眾濫用了急診，造成整體支出上升；於是限制使用Medicaid的窮人們每年以＂非緊急病情＂到急診看診的給付次數為三次。

而華盛頓的急診醫師們提出抗議，根據聯邦法律EMTALA－據說這法案另外暱稱是反拋棄病人法－急診醫師們必須不論病人有沒有錢都要提供醫療照顧。如今州政府決定限縮給付，可是急診醫師又不能把病人趕走，那錢要找誰去要？

有沒有覺得跟台灣情形很像~~

其實有幾點可以觀察討論
1.州政府有提出配套措施和事前／事後排除條款
2.美國的EMTALA法案對急診室的影響
3.關於急診室是否被濫用，政府vs.急診醫師的態度，美國和台灣的看法是否不同？

Washington Docs Sue State over ED Visit Limits

Emergency physicians in Washington are suing that state's health department over a new law that limits the number of "nonemergency" emergency department visits that Medicaid will cover.

華盛頓的急診醫師們對於州政府的衛生主管單位提出控告；因為一項新的法律，限縮了使用窮人醫療補助 (Medicaid) 的民眾，在＂非緊急病況＂卻跑去急診看病的就醫給付次數。

The Washington State Health Care Authority recently notified Medicaid beneficiaries that starting Oct. 1, Medicaid will pay for no more than three nonemergency visits to emergency departments annually per beneficiary.

華盛頓州保健管理署最近通知了窮人醫療補助 (Medicaid) 的保戶，表示從10月1日開始，沒有＂緊急病情`"卻跑去急診看病，每年將只給付三次這樣的就醫費用。

Limiting emergency room visits is illegal, according to the lawsuit, which was filed by the Washington branch of the American College of Emergency Physicians (ACEP).

美國急診醫學會的華盛頓分部提出異議，表示根據相關的訴訟判決結果，限縮人民的急診就醫是違法的。

Washington's new law also would reclassify 700 diagnoses as "nonemergent" conditions,including chest pain, abdominal pain,miscarriage, and breathing problems, but ACEP is arguing that many of the codes represent true medical emergencies and should be covered by Medicaid, no matter how many times the patient has visited an ED during the year.

華盛頓州新的法律同時對於700項疾病診斷碼重新歸類為＂非緊急病況＂，包括了：胸痛、腹痛、流產、呼吸問題。但是美國急診醫學會反駁說很多疾病診斷碼事實上是代表了＂真正緊急的病況＂，應該包含在窮人醫療補助 (Medicaid) 的給付範圍，不應該限制病人每年的急診就醫次數。

"This list of nonemergent diagnoses puts patients in danger and unfairly targets the poor and those in most need of care," said Stephen Anderson, MD, president of the Washington Chapter of the ACEP, in a press release.

美國急診醫學會華盛頓分部的主席Stephen Anderson發布新聞稿表示：這份＂非緊急病況＂清單針對了那些最需要醫療補助的貧困民眾，不但不公平，甚至是導致他們處在危險之下。

The Health Care Authority spent nearly $98 million last year on 327,965 emergency department (ED) visits for Medicaid patients, according to a Sept. 22 press release.

根據9月22號發布的新聞，去年使用窮人醫療補助 (Medicaid)的民眾，總共有32萬7千9百6十5人次的急診就醫，同時花費了保健管理署將近98萬美元(編按：將近3億台幣)。

The three-visit plan is estimated to save the state $35 million a year.
The plan stems from a directive in the state's 2011-2013 budget that directed the Health Care Authority to find ways to cut unnecessary ED visits to save money.

這項＂三次就診限制計畫＂預估每年替州政府省下35萬美元(編按：約1億台幣)。這項計劃是根據2011-2013年的州政府預算要求，命令保健管理署找出辦法減少不必要的急診就醫來節省支出。

"This is a realistic strategy to change clients' behavior and improve patient care as well as assure taxpayers that we are addressing the state's continuing financial crisis," Doug Porter, director of the Washington Health Care Authority, said in the press release."Nonemergency issues and chronic conditions should be treated by a primary care provider, not by an expensive visit to hospital emergency rooms."

華盛頓州保健管理署主席Doug Porter在新聞稿中表示：＂這是個很實際的方案，一方面可以藉由改變受保民眾的就醫行為，同時增進病人照顧；甚至對廣大納稅人來說，這代表我們有努力在解決州政府越來越嚴重的財政危機＂。不緊急的問題和慢性疾病應該在基層醫療照護(Primary care provider)接受治療，不應該去花費昂貴的醫院急診就醫＂

The state is working with providers to develop alternatives, including opening up walk-in primary care clinics located near the hospitals and lining up case managers to work with EDs to find the right care for nonemergency patients, according to the press release

新聞稿同時表示，州政府目前與基層醫療照護單位合作發展替代方案，包括在醫院附近開設＂不需要預約可以直接看診＂的基層醫療診所；和招募個案管理師與急診醫師們合作研究出非緊急病患的正確照護方式。

The limit wouldn't apply to children who are in the foster system or living with relatives or other caregivers. Nor will it apply to patients brought in by ambulance,police, or emergency medical technicians; visits for mental health diagnoses or for clients seeking detoxification services; or for visits that result in inpatient admission, emergency surgery, or admission for observation.

這項限縮的政策，不會影響下列幾類病人：寄養系統、由親戚照顧、或是其他託育的兒童；經由救護車、警察、EMT送醫的病患；精神疾患或是戒毒酒癮戒斷患者；或是就醫診斷後需要住院、需要留院觀察、需要緊急手術的病患。

In addition to harming patients, the physicians argue in their suit, the limits will harm physicians. ED physicians must provide care under the federal Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (EMTALA) regardless of coverage rules, and will be penalized under the new law because they won't be paid for treating Medicaid beneficiaries who've exhausted their three-visit limit.

醫生們在提出的抗告中爭論，這項限縮政策除了對病患有害，也對醫生有害。根據聯邦法規《緊急醫療勞動法》(EMTALA)，不論病人是持有哪種保險、或是完全沒有保險，急診醫師都必須提供醫療服務；但是卻受到新的限縮政策懲罰，因為州政府對於超過三次就醫限制的窮人醫療補助 (Medicaid) 病患不支付醫療費用。

"Physicians also will suffer harm in that patients are likely to unnecessarily delay treatment, there by exacerbating the risks and costs of treatment and interfering with the patient-physician relationship," ACEP said in the lawsuit.

美國急診醫學會同時在訴訟中提到：＂這項政策讓病人容易遭受不必要的醫療延誤，因此增加治療上的風險和花費，影響了醫病關係，這樣的改變讓醫師受到危害＂

Washington Medicaid's chief medical officer, Jeffery Thompson, MD, said that 97% of Medicaid clients don't exceed emergency room visits in a given year, but that a "small number who exceed that limit are responsible for scores of visits," mostly for chronic conditions and pain complaints that result in a prescription for narcotic painkillers, he said in a prepared statement.

華盛頓窮人醫療補助 (Medicaid) 的首席醫療官Jeffery Thompson在準備好的聲明中表示：根據統計，97%的窮人醫療補助 (Medicaid) 保戶每年急診就醫次數不會過多；但是少部分的病患急診利用次數卻特別特別多，才造成整體就診人次上升。大部分都是慢性疾病和需要麻醉類管制止痛藥品處方的疼痛病況。

Washington's Medicaid office is working with a number of other states interested in developing similar policies, and if Washington state's policy goes into effect, other states may follow suit, Anderson said.

美國急診醫學會華盛頓分部主席Anderson表示，華盛頓窮人醫療補助 (Medicaid) 當局正在和其他有興趣的州合作發展類似政策；如果華盛頓州的政策開始生效，其他州可能也會跟進。

美國的老人和窮人醫療保險制度

2011-10-08T08:20:00.000+08:00

剛好在Medpage Today上面看到一則醫學新聞，所以google了一下美國的醫療保險制度。

簡單來說分為Medicare和Medicaid，前者是對於老人和部份殘障人士的醫療保險；後者是對於經濟弱勢者、孕婦、嬰兒的醫療保險。

ref: http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11306_C.pdf

聯邦醫療保險 (Medicare)

聯邦醫療保險 (Medicare) 是為 65 歲或以上人士、不足 65 歲但患有某種殘障的人士，及患有永久性腎臟衰竭（也稱「末期腎病」）的任何年齡的人士提供的健康保險。您必須是合法進入美國並且在美國已經居住了五年才有資格獲得聯邦醫療保險。

州醫療輔助 (Medicaid)

州醫療輔助 (Medicaid) 是為收入和資產有限的某些人士和家庭提供的健康保險。計算您收入和資產（如銀行帳戶或可以兌換為現金的其他各項資產）的規則通常視您居住在哪一個州而定。其資格也可能由下列因素決定，即您的年齡及您是否懷孕；您是否失明或有其他傷障；以及您是否是美國公民或合法進入美國境内的移民。如果生產和分娩孩子的婦女擁有州醫療輔助保險，則她的嬰兒無需申請也可獲得長達一年的保險。

即使您不能確定您是否符合資格，假如您的收入有限，以及您或您的某個家庭成員需要健康護理，您也應當申請州醫療輔助，讓您州裡的合格社會工作者審查您的狀況。

擁有州醫療輔助的人士可能還會得到療養院護理等服務的保險。視您所在州的規則，您可能需要為某些醫療服務支付小部份的費用（共付費）。如果您同時擁有獲得聯邦醫療保險和州醫療輔助的資格，您大部份健康護理費用都會得到承保。

ref: http://www.ba.ncku.edu.tw/yong/HE/Global/US%20national%20health%20policy/HCR_Before/m&m/new_page_1.htm

政府(窮人)醫療保險(Medicaid)簡介

政府醫療保險是為窮人提供醫療健康服務最大保險. 在聯邦政府的指導下, 各州制定自己的合格標准, 保險程度, 內容等等, 因此各州政府醫療保險內容不等.

Medicaid是美國政府針對一般貧窮的居民(Resident)或公民所提供的一種健康保險。不同於老人健保，Medicaid是由美國聯邦政府與州政府合辦的，而由州政府全權經理。它是在1965年立法通過，但由於是各州政府自行經理，故不像老人健保﹝Medicare﹞有特定的標準，誰符合Medicaid是由各州自行決定，故有時候，某人在甲州的經濟狀況無法讓他申請到窮人醫療補助，但搬到了乙州，卻可以同樣的條件而取得。

至1999年為止，全美約有三千六佰萬的人民在這種保險下受益他們包括嬰兒、小孩、孕婦、殘障人士及老人。他們有一個共同條件─就是符合〝窮人〞的經濟水平，在這一方面，各州的標準不一，但基本上，若年收入低於聯邦政府所設定的貧窮線(Poverty level)百分之133%以下，應該是沒有太大困難取得健保補助。

但對於健保所涵蓋的範圍，患者的自付額，處方藥給付方面，也因各州的貧富不同而有差別，但基本上是聊勝於無。

麻醉出問題醫生有沒有錯？／醫療糾紛何時了

2011-08-14T16:46:00.001+08:00

麻醉出問題醫生有沒有錯？

【2006.10.03 中國時報／江漢聲（輔大醫學院院長）】

倪先生明天要開刀了，他因下顎變形引起各種不便，終於決心在中年接受手術，做生活的改造。朱醫師是負責麻醉的醫師，他來到病房向倪先生和他的女兒解釋明天的手術。

「我爸爸的手術和麻醉會有危險嗎？」倪小姐非常焦慮，而朱醫師很篤定地告訴她，不會有太大的問題。

朱醫師花了近半小時為倪小姐解釋手術和麻醉的流程，離開前他向病人說：「我會非常小心來為你做麻醉，就像搭飛機一樣，沒有人敢說不會有意外，但是絕大部分的人都無牽無掛去機場；所以，就好好睡一覺吧！」

結果，飛機失事了。

■麻醉插管出問題

連外科醫師都沒料到倪先生氣管也嚴重變形，麻醉醫師先前給長效肌肉鬆弛劑之後，護士試了一次氣管內插管，發現怎麼插都插不進去，病人卻發生呼吸窘迫的現象；朱醫師趕緊上陣，足足試了十分鐘，還是進不去，病人有點發青了，周圍的醫療人員問道：「朱醫師，要不要做氣管切開？」

「我想不用，再讓我試一次，病人很愛面子，喉部最好不要再多一個傷口。」

又過了一會兒，突然發現病人血壓下降、心跳停止，於是大家停下一切動作，開始急救，也馬上請來耳鼻喉科醫師做氣管切開。結果病人是救了回來，但是由於腦部缺氧太久，再也沒醒過來，得靠著呼吸器，過著所謂「植物人」的生活。

盼了許久，倪小姐終於失望了，她心力交瘁，再也忍不住了，去找朱醫師理論。

「倪小姐，真的很抱歉，像父親喉部氣管的畸形術前無法知道，我們真的很努力……。」

■一狀告進法院

「別說了，我爸爸健健康康的一個人走進醫院，現在昏迷不醒，我們家不僅失去了原有的歡樂，將來要無限期照顧他，經濟也將陷入困境，你說我們該怎麼辦？」

「您要我怎麼辦呢？要我賠嗎？事前我已經很盡心告訴你們麻醉是有風險的，而且整個麻醉過程也沒什麼疏失，我只是公立醫院的麻醉醫師，我又能幫什麼忙？」

倪小姐和她的律師一狀告到法院，法院也受理了案件，經過醫審會的討論，認為朱醫師已善盡醫師的職責，無論是事前的告知讓病人同意，以及整個術式過程都還完善。然而法官卻不認為，他認為朱醫師在術前告知上還不夠詳細，只是讓病人增加信心，沒有談到有氣管變形的可能，而在麻醉過程中，不應該做那麼多次插管，應即早做氣管切開術，所以判定朱醫師有醫療疏失，並須賠償倪小姐和家人共台幣兩千萬元。

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醫療糾紛何時了

【2006.10.10 中國時報／江漢聲（輔大醫學院院長）】

就如最近上演的連續劇「白色巨塔」中醫療糾紛的案例，醫療糾紛幾乎在每個醫院都層出不窮，這是因為醫療的結果不可能會是圓滿的，而最壞的結果往往造成病人和家屬的災難，那麼，追究倫理和法律的過失就演變成醫療糾紛的案例了。

醫病糾紛中醫病之間一定是對立的，兩邊都會據理力爭，上周「麻醉出問題，醫生有沒有錯？」的醫學倫理問題討論中，讀者回函意見從人情、倫理面來看，一般讀者大眾是站在病人面，73％的讀者認為醫師有醫療疏失，須負刑責與民事賠償，只有27％認為朱醫師已善盡職責，沒有刑責和民事賠償義務。

如果從醫審會（也就是醫療過失鑑定委員會）來看，要說朱醫師有錯是很牽強。就告知和同意這部分來說，他花了半小時來解釋麻醉過程，雖然都是講樂觀的一面，風險這部分少講了些，然而這也是在術前醫師安慰病人的常情，一般來說，也不可能列出所有可能的手術麻醉風險，要病人逐句唸出後再簽同意書。

緊急狀況醫師有醫療自主權

再者，突發狀況中插管困難，到底要不要做氣管切開是醫師的瞬間決定，緊急狀況下醫師是具有醫療自主權的，因為不可能先去問家屬的意思再決定是否做第三次的插管；這爭議在專業醫師之間會有不同的看法。

而在案例中的這些爭議是攸關病人安危生死，其實，麻醉醫師要經常做快速的判斷，近乎在賭病人的生命，也是麻醉行業那麼高風險的原因，別的醫療行業面臨不同醫療抉擇時，有些還有充裕的時間和病人或家屬討論，有些則在出現負面的結果時還有補救的措施，然而麻醉醫師經常沒有，他們要承擔賭輸了的後果，這也是為什麼目前像麻醉科、婦產科這些容易出現糾紛的醫療行業，愈來愈少年輕的醫生願意踏入的原因。

如果回溯來看整個麻醉醫療過程，病人、律師或法官是可以找出一些爭議的缺失，像為什麼不先會診耳鼻喉科看發聲、喉部是否合併異常？為什麼在誘導麻醉時使用長效肌肉鬆弛劑而不用短效型？為什麼在第一二次插管失敗時不去測缺氧的狀況先做急救……，這些在任何醫療糾紛中可以提出類似的疏失檢討，然而，以此來論罪是否公平？就像在出現任何過失時，每個人都可能做批評，然而如果設身處地而想，在那時他可能做得更中肯！當然，我們說病人和家屬無法承受突然而來的災難，又如何給他們補償？這似乎不能和醫生的有無過失或有無刑責綁在一起；所以合理的善後處理和賠償制度也必須有法理來保障。

醫生投保責任險美國可做借鏡

在美國，醫生執業的賠償保險是必要的，而且隨著每個行業的風險有不同的保費標準，像麻醉醫生肯定是最高的，台灣將來是否要有「醫療第三責任險」，是很值得思考的，這或許會使醫生能在無後顧之憂之下，放手去救治病患。

事實上，台灣曾實際發生過非常類似本案例的醫療糾紛，結果醫師被判刑六個月，緩刑兩年，民事賠償除醫院對成為植物人的病人免費照顧終身之外，醫師醫院共要賠償病人家屬二千三百萬元。法律的判決不見得就是醫學倫理的答案，不過，希望是做為未來改善醫療品質、預防醫療糾紛的一個借鏡。

法官說：黃柏銘是認真嚴謹的醫師，而且沒有打病人 - 心的力量 - 陳豐偉醫師的高雄精神科診所札記

2011-07-14T23:22:00.000+08:00

法官說：黃柏銘是認真嚴謹的醫師，而且沒有打病人 - 心的力量 - 陳豐偉醫師的高雄精神科診所札記

上星期四，我依據二審法官判黃柏銘醫師無罪的判決書，發表「有誰在乎事實的真相」，意外引爆網路分享，前兩天就帶來25000人閱讀。但黃醫師的冤屈平反了嗎？還沒。上Google用「黃柏銘」查詢，第一頁出現的標題依舊是「譙病人再動粗」、「醫師抓狂怒毆病患」、「醫師打罵病人」。一旦病人上網查詢，還是會對黃醫師帶著異樣眼光。等哪天黃醫師小孩長大會上網了，難道我們還要讓小孩問他：「把拔，網路上說你是沒醫德的醫師？」

只有蘋果日報做出回應，拿掉「動新聞」，並在原先一審有罪的新聞底下補充二審結果，值得按一個「讚」。不過，蘋果日報的即時報導「慈濟醫罵幹打病患無罪網友讚『法官英明』」，也還是犯了錯誤：判決書裡，法官查明，黃醫師沒有打病人。

二審法官有掌握什麼新證據嗎？沒有。法官只是認真地一格一格、一秒一秒地分析監視器畫面，加上證人證詞，法官認為，平時「認真嚴謹」，為了病人會自動延長上班時間的黃醫師，在長期疲憊的工作壓力下，已經對某輕症病人看診、解釋二十分鐘，病人仍不接受醫療專業解釋，導致黃醫師情緒失控罵一聲「幹」。病人因此抓住他的衣領，用力將黃醫師拉高至身體前傾，黃醫師伸出右手去抓病人拉住他衣領的左手。法官總結說：

「自二人開始因互相拉對方衣領，及警衛馮OO介入架隔、護士鍾OO勸止無效，錄影畫面上形成多人擠成一團，至遭強力分開之二人肢體衝突時間，計僅十秒，且二人均僅係拉住對方領口互為拉扯，均無暇騰手為毆打動作，此由監視錄影畫面亦僅見二人拉扯而未有出手揮打動作可証。則檢察官起訴被告有徒手毆打告訴人致其左手手腕受傷之傷害犯行，與事証不符，自無足採。」

沒有「怒毆」，沒有「打罵」。證據明確，黃醫師只需為他失控的那聲「幹」道歉即可。之後病人受激而抓黃醫師衣領，黃醫師「正當防衛」（法官用語）去抓病人左手，都是正常反應。

原本還待在慈濟醫院時，黃醫師的生活是：

「我平均13小時上班內只吃飯一分鐘，病人身體虛弱我幫忙推床，其他拔點滴辦出院換藥挖大便這些事我都做」「醫院是8-8班，就是8AM-8PM/8PM-8AM，我都上7-9，7AM-9PM，7PM-9AM，我接的病人我等報告給動向，這樣就不必丟給下一班，但這都沒加班費的」法官調查，確認他的負責盡職，但因為一時沉不住氣被渲染，他被迫離開忙碌的慈濟醫院，離開急診的一線戰場。黃醫師覺得：「努力做好，卻被流言蜚語螫傷，我真的累了.....」

現在，法官還黃醫師清白，在判決書肯定他對病人的付出，可是三大報網站還留著先前的報導，沒有如蘋果日報般加註更正。有些轉貼網路新聞的個人網站、部落格，不易聯絡，也無法用「新聞倫理」要求撤文。黃醫師這輩子都要一直擔心別人的眼光嗎？

不，當然不是，我們每個人都可以出點力氣，幫黃醫師平反。我花3小時寫這篇文章，修修改改又12小時。現在，貼上我的部落格，24小時內，用「黃柏銘」搜尋，在Google上就會出現這行標題。如果你願意轉貼這篇文章到你的網站、部落格，幾天內，搜尋引擎上又會多出一行標題。如果你沒有網站或部落格，請將這篇文章在臉書、噗浪、推特、G+或其他管道分享、散播出去，也許你的網友裡會有人願意轉貼這篇文章。

只要有一群網友願意這麼做，不用多久，在網路上輸入「黃柏銘」三個字，就會出現一整排標題轉述二審宣判結果，即使新聞網站沒有更正、轉貼的網站沒有撤文，搜尋的人還是看得到事實的真相。當黃醫師的病人、小孩查詢到沒有更正的過時新聞時，今天這篇文章，就會在他們眼前浮現。

註一：

我不認識黃醫師，只是覺得，多寫這兩篇文章，我還可以。建議你也看一下「有誰在乎事實的真相」。

註二：

引述法官的翔實記錄如下

依現場錄影畫面顯示：五分十一秒，護士鍾OO靠近兩造，並轉頭朝看向二人方向；五分十二秒，告訴人起立，鍾OO適行至告訴人身後，左下角著制服警衛馮OO入境；五分十三、十四秒鍾OO趨前，舉起左手，自告訴人及彭OO間穿過，介入被告與告訴人間，馮OO跟隨其後；五分十五、十六秒告訴人右手伸向被告胸前，被告右手仍垂放，無動作；五分十七～廿秒，告訴人面向鍾OO及馮OO方向；五分廿一秒，告訴人左手抓被告領口，被告右手方舉起，然尚未與告訴人接觸，馮OO二手架隔二人，廿二秒馮OO身體介入二人間，被告以右手抓住告訴人拉其衣領之左手；五分廿五～廿六秒，被告醫袍領遭拉高，上半身向告訴人向呈斜立；五分廿七、廿八秒，被告均是上半身前傾，與告訴人往後方拉擠等情。核與証人鍾OO、馮OO結証係告訴人先出手拉被告衣領一情相符，自堪採信。

又依錄影畫面顯示於五分廿五秒～卅五秒，自二人開始因互相拉對方衣領，及警衛馮OO介入架隔、護士鍾OO勸止無效，錄影畫面上形成多人擠成一團，至遭強力分開之二人肢體衝突時間，計僅十秒，且二人均僅係拉住對方領口互為拉扯，均無暇騰手為毆打動作，此由監視錄影畫面亦僅見二人拉扯而未有出手揮打動作可証。則檢察官起訴被告有徒手毆打告訴人致其左手手腕受傷之傷害犯行，與事証不符，自無足採。

惟被告係於遭告訴人左手拉其衣領，此可由前開監視錄影畫面見被告之醫袍領旋遭拉高，且上半身斜立，雙腳仍留於原地，致重心在後，顯係遭告訴人向其方向拉扯向前而傾斜，非被告向告訴人處推擠前進，是告訴人既先行出手拉被告領口，被告方舉右手抓住告訴人之左手，此乃一般人為阻擋或減緩遭拉扯力道之正常直覺反應，為排除告訴人現時不法之拉扯行為。又該抓握對方拉其衣領之手腕之動作，係瞬間突發狀況，未超越必要之程度，被告辯稱不確定是否其抓手造成之傷情，如若為其抓傷，亦屬正當防衛等語，即非無可採。

[日記]悠閒的夜晚~之燒烤~劍岳

2011-06-30T16:46:00.000+08:00

昨晚決定不去欣欣看變形金剛3…因為我想說＂既然有了猶豫，就不要去看，帶著負面心情去看電影，只是越來越難看＂。話雖如此，我還是騎車到了欣欣……
去買了欣欣旁邊的燒烤…orz
然後回家開啟網樂通，隨便亂轉看看有啥可以看的，圖看到一個好像武俠電影的片名＂劍岳＂，腦海跳出的是幾部新時代的武俠電影飛來飛去很多顏色的畫面；沒想到點竟去看到介紹是「榮獲多項大獎」「日本奧斯卡」，所以就一邊吃燒烤，一邊看網樂通的劍岳，然後還有中華電MOD的溫布頓男單…

主題切入到劍岳…
整個電影呈現的自然景色畫面是很美!!好比國家地理頻道的各種景觀，用了電影製作的技巧，提升了好幾個檔次。
不過一開始的步調的確緩慢，所以我一邊看一邊在想爆點高潮到底在哪裡？會是怎樣爆點？話說這樣的登山片，一定是山難死人啥的…－劇情出現一大隊人登山－該不會這大隊人都掛了吧？該不會這部片是根據日本史上最大山難事件改編？
然後我看到劇情應該要進入爬升到高潮爆點的時候，就關電視睡覺了…

不過我還是很好奇這個劍岳的結局是什麼，所以去google了一下…喔喔喔!! 很不錯的樣子，晚上喝7-11買的3瓶79折啤酒把後面看完吧~~

很久沒有看過這樣闡揚人心正向，又不淪於教條的電影。假如要依教育意義選片，我會推薦這部而不是「艋舺」。
出處:劍岳－點之記 - Jeff & Jill的窩 - udn部落格 http://blog.udn.com/jefnjil/3871871#ixzz1QkNzLt38

Medical News: Delayed CT Safe in Kids' Head Trauma - in Emergency Medicine, Emergency Medicine from MedPage Today

2011-06-07T16:27:00.000+08:00

Medical News: Delayed CT Safe in Kids' Head Trauma - in Emergency Medicine, Emergency Medicine from MedPage Today

兒童發燒問答集第二版－臺灣兒科醫學會

2011-04-18T03:07:00.000+08:00

臺灣兒科醫學會

兒童發燒問答集

第二版

制訂單位：

台灣兒科醫學會

行政院衛生署國民健康局

制訂日期：2005年1月19日

修訂日期：2010年12月14日

註：本兒童發燒問答集的內容，是台灣兒科醫學會及行政院衛生署國民健康局，根據專家意見及現有醫學證據所做出的綜合建議。此建議應根據日後更多的研究發現加以修改，且不應引用這些條文作為糾紛審議之依據。

[體溫的測量]

1. 有哪些因素會影響體溫的測量？

答：無論身體產熱增加或散熱不良，都會使體溫上升，例如喝很多熱水、運動、泡三溫暖、長時間曬太陽、穿太多衣服等。如果要確定有沒有生病發燒，就必須避免這些因素，並靜坐休息15至30分鐘後再量體溫。

2. 跟傳統的水銀體溫計比起來，電子體溫計有什麼好處？測得準不準？

答：如果定期校正，電子體溫計測到的體溫跟水銀體溫計沒什麼兩樣。但水銀體溫計不適合一般家庭使用，主要是因為水銀體溫計有意外破裂而導致水銀中毒並污染環境的危險。目前台灣已經停止使用水銀體溫計，以減少意外傷害及環境污染。

3. 用體溫計量體溫需要量多久？

答：一般電子體溫計約在啟動1分鐘後會發出嗶聲，那時候就可以判讀體溫。專家建議口溫至少量2至5分鐘，腋溫量3至10分鐘，肛溫量1至3分鐘。

4. 摸小孩的皮膚看有沒有發燒的方法準不準？

答：摸皮膚判斷有沒有發燒的方法很不準確，所以當小孩生病的時候，一定要用體溫計才能正確判斷小孩有沒有發燒。根據國外的研究，母親用手只能正確判斷74%有發燒的小孩，而護理人員的正確判斷率則只有42%。

5. 量體溫的方法有好多種，到底哪一種比較準？

答：量體溫的方法包括肛溫、口溫、腋溫、背溫、耳溫、額溫等，其中以肛溫最接近身體內部真正的溫度。耳溫與肛溫的相關性很高，必要時可取代肛溫，但必須注意三個月以下嬰兒的耳溫與中心體溫的相關性較差。口溫平均比肛溫低0.5⁰C，腋溫平均比肛溫低0.8⁰C，而且這兩種方法比較容易受到皮膚黏膜血管收縮等因素的影響而偏低。一個月以下或體重很低的新生兒，不適合量肛溫與耳溫，可考慮量腋溫或背溫。用額溫槍或紅外線測量皮膚表面，準確度較差。

6. 量肛溫正確的作法為何？

答：先用肥皂水或酒精清洗體溫計，以冷水沖淨(勿用熱水)，在末端擦上少許凡士林等潤滑劑。最好的姿勢是讓幼兒腹部朝下俯臥，並將小孩放於成人的大腿或床上，用一手扶著幼兒臀部上方的下背部，另一手將體溫計伸入距離肛門口深度約0.5至1英吋(約1.5至2.5公分)處，不要過度深入。電子體溫計於靜置約1分鐘後，發出嗶聲即可判讀。

7. 量口溫的時候，有什麼需要注意的？

答： 5歲以上兒童可以用這種方法量體溫，測量前15至30分鐘內不宜飲用熱水或冷水，以免導致測量誤差。量的時候先用肥皂水或酒精清洗體溫計，然後以冷水沖淨(勿用熱水)。打開電子體溫計開關，將感應端置於兒童舌頭下方，靜置約1分鐘，體溫計發出嗶聲後即可判讀。

8. 量耳溫的時候，有什麼需要注意的？

答：三個月以下嬰兒準確度較差，量的時候必須注意耳溫槍在耳朵裡面的角度必須正確，過多耳垢則會干擾測量。中耳炎或其他中耳異常者量耳溫會有誤差，應該用其他方法量體溫。耳溫槍必須定期校正以免失去準確性。量的時候將耳溫槍感應端置入外耳道，按壓啟動鈕即可在幾秒內判讀數據。當兩耳量出來之溫度不同時，以較高溫度為準。

[發燒的意義]

1. 體溫高到幾度以上才算發燒？

答：發燒的定義為身體內部的中心體溫 ≥ 38^OC，介於37.5^OC與38^OC之間的體溫可能正常也可能是低度發燒，必須參考前後測量的體溫與其他症狀判斷是否有發燒現象。

2. 人為什麼會發燒？

答：人體腦部下視丘的地方有個體溫調節中樞，在這裡會設定一個體溫定位點，平時不生病的時候體溫都設在37^OC左右。人體因為感染等各種疾病出現發炎反應的時候，發炎反應所製造的一些小分子會作用在體溫調節中樞，而使體溫的定位點上升，於是人體會進行很多生理反應而使體溫上升。有另一種情形是身體並沒有發炎、體溫定位點也沒有上升，但因為身體熱量太多來不及散熱而使體溫上升，這種情形稱為體溫過高(hyperthermia)，例如在炎熱的環境下穿太多衣服、把嬰兒包得太緊、運動、洗三溫暖、中暑 (heat stroke)等。

3. 小孩發燒時為什麼會手腳冰冷？

答：發炎反應導致腦部下視丘體溫定位點上升的時候，腦部所認定的正常體溫會超過38^OC。如果當時體溫並未達到設定的標準，病人會覺得冷，而且可能不自主地出現肌肉顫抖以增加熱量，並讓四肢血管收縮以減少熱量喪失，所以會出現手腳冰冷現象。

4. 發燒對人體有沒有什麼好處？

答：很多研究顯示適度發燒可以提升免疫系統的效能，也有研究顯示退燒藥會壓抑免疫反應，所以在動物實驗中用大量退燒藥反而會增加敗血症的死亡率。人類生病的時候發燒，算是一種保護性的本能反應，目的在加強我們對於疾病的抵抗力。

5. 發燒對人體有沒有什麼壞處？

答：發燒的時候需要產生多餘的熱量，所以會增加氧氣消耗量、二氧化碳製造量與心臟輸出量，這些對於健康兒童的影響很有限，但患有嚴重心臟病、嚴重貧血、慢性肺病、糖尿病與先天代謝異常的兒童，則可能無法承受這些多餘的負擔。此外，有些兒童因為體質因素，在6個月至6歲間可能因為發燒而導致熱性痙攣。

6. 發燒會不會把腦子燒壞？

答： 41^OC以下的發燒不會對病人腦部或其他器官造成直接傷害，極度高燒有時會使意識出現程度不等的異常。一般口語傳說發燒把小孩腦子燒壞的事例，都是因為那些小孩罹患了腦炎、腦膜炎等疾病，發燒只是這些疾病的症狀表現之一，真正影響腦部的是腦部嚴重感染病症。

7. 使用退燒藥以後如果還有發燒現象，是否表示醫師所開的退燒藥沒有效？

答：一些民眾認為吃退燒藥以後如果又燒起來，就表示醫師開的藥沒有效，所以會去找其他醫師，造成醫療的浪費。事實上，發燒是生病之後產生的現象之一，很多疾病都會引起發燒，當小孩發燒時應帶給醫師診察，以找出發燒的病因並加以治療。各種退燒藥的效果都只能維持幾個小時，其使用目的在帶給小病童短暫的舒適，如果疾病的過程還沒結束，退燒以後又燒起來是很常見的事情。常見的呼吸道或腸胃道病毒感染大多沒有特效藥，其中有些病毒感染可能持續發燒達一週或甚至更久。發燒是疾病過程變化的一項重要指標，一味的盲目退燒反會造成假象，而可能引起誤判。如果發燒不退，必須持續就醫尋找有無其他特殊病因，而非怪罪開的退燒藥無效。

[退燒的方法]

1. 既然發燒可以提升免疫系統的效能，那麼是否都不要退燒？

答：如果體溫上升的原因不是發炎性疾病，則這種高體溫對人體並沒有幫助，隨時都可予以退燒，例如衣服穿太多、中暑之類的體溫過高。至於發炎反應引起的發燒，如果體溫並未太高也沒有引起特殊不舒服的時候，並不需要積極退燒，尤其當體溫還沒超過39°C以上的時候。專家建議下列情形較易併發發燒引起的不適，所以當體溫超過38°C以上就可考慮退燒：

A. 慢性肺病、成人型呼吸窘迫症候群

B. 併發心臟衰竭之心臟病或發紺性心臟病

C. 慢性貧血

D. 糖尿病與其他代謝異常

E. 曾有熱性痙攣或曾有癲癇發作的患者

F. 孕婦

G. 其他因為發燒而有不適症狀

2. 冰枕、散熱貼片、退燒藥等各種退燒法中，哪一種效果比較好？

答：過去曾經被使用的酒精擦澡，因為酒精快速揮發散熱會引起表層血管急速收縮，且酒精如不慎讓小孩吸入會有中毒之虞，反而有礙散熱，所以不應作為退燒之用，其他退燒法可分為物理退燒法(包括冰枕、低溫毯、貼於皮膚表面的散熱貼片、溫水拭浴)與藥物退燒法(包括口服、肛門塞劑、注射之退燒藥)兩種。冰枕等物理退燒法只能加速散熱，並不會矯正發炎反應所引起腦部體溫定位點的異常上升現象。這就好比說發燒的時候，我們的腦子會認為38^OC以上才是正常體溫，冰枕等物理退燒法違背腦部的設定而讓熱量流失，就好比把熱水器溫度設在100^OC，一面插電加溫，一面卻一直丟冰塊進去，不但讓病人有寒冷的不適感覺，也會增加無謂的能量消耗。所以發炎性疾病不應使用冰枕等物理退燒法，而應使用可以矯正腦部體溫定位點的退燒藥。對於代謝疾病、慢性心肺疾病、慢性貧血等患者而言，他們無法應付突增的能量需求，可能導致代謝機制崩潰或心肺衰竭，這類病人發燒時使用冰枕的危險性更高。衣服穿太多、中暑等體溫過高的情形，腦部體溫定位點正常而只是產熱與散熱失調，此時才可使用物理退燒法。

3. 打點滴或喝很多水有沒有退燒效果？

答：打點滴或喝水只會增加體內水分，對於發炎性疾病引起的發燒並無退燒效果。退燒時人體必須流汗以散發體內多餘的熱量，所以如果發燒與退燒過程反覆太多次，容易因為大量流汗而導致脫水，此時才需要特別注意水分、電解質的適度補充。

4. 有沒有哪些退燒藥是小孩不可使用的？

答：兒童使用阿斯匹靈(aspirin)可能會傷害肝臟與腦部，而導致雷氏症候群，所以阿斯匹靈不可以在18歲以下兒童當作退燒藥使用。阿斯匹靈的主要化學構造是水楊酸，所以含有水楊酸成分的其他退燒藥也不應使用於18歲以下兒童，包括各種含有水楊酸成分的口服或注射用退燒藥。目前台灣地區所上市的注射型退燒藥，主要成分都是水楊酸，都不應使用於18歲以下兒童。此外，屬於pyrazolone衍生物的dipyrone、phenylbutazone等退燒藥，可能引起致命的白血球低下症，所有年齡都禁止使用。

5. 小孩用哪一種成分的退燒藥比較好？

答：目前台灣地區兒童可用的退燒藥包括對乙醯氨基酚(acetaminophen)、異丁苯乙酸(ibuprofen)、diclofenac等，這些藥物的作用時間與退燒效果都很類似，其主要差異是可能引起的副作用種類。使用這些退燒藥都必須小心用量，任何一種退燒藥過量都不安全。

6. 口服跟塞肛門的退燒藥有沒有什麼差別？

答：口服藥物與塞肛門藥物的作用時間與退燒效果並沒有明顯差別，但建議兒童應優先使用口服製劑。如果有嚴重嘔吐、小孩拒絕吃藥等情形時，才考慮使用肛門塞劑。有些人認為體溫要達到某個標準以上才可以使用口服或塞肛門的退燒藥，這種看法並沒有理論根據。

7. 使用乙醯氨基酚(acetaminophen)作為退燒藥時，有什麼需要注意的？

答：乙醯氨基酚的兒童建議用量為每次每公斤10-15 毫克口服使用，每4-6小時使用一次。目前台灣地區常用的乙醯氨基酚兒童劑型包括糖漿、口服錠劑等，兒童劑型與成人劑型的藥量差異極大，使用時必須注意標示並避免過量。一旦過量可能引發產生肝衰竭，其最低單一中毒劑量為每公斤120-150 毫克。此外，長期使用這種藥物有發生腎臟傷害的可能。本劑沒有腸胃、凝血與壓抑免疫反應等副作用，所以建議下列病患優先考慮使用本藥：

A. 凝血功能異常與其他出血傾向

B. 消化性潰瘍或胃腸出血等上消化道疾病

C. 開刀或因其他原因身上有明顯傷口的病人

D. 嚴重感染症

8. 使用異丁苯乙酸(ibuprofen)作為退燒藥時，有什麼需要注意的？

答：異丁苯乙酸(ibuprofen)的兒童建議用量為每次每公斤5-10毫克口服使用，每6-8小時使用一次。這種藥物屬於非類固醇發炎抑制劑，國內常用的劑型為口服糖漿，可能的副作用包括胃部不適、上消化道出血、減少腎臟血流、抑制血小板凝血功能等。

9. 使用diclofenac作為退燒藥時，有什麼需要注意的？

答： Diclofenac也屬於非類固醇發炎抑制劑，國內常用的劑型為塞劑，可能的副作用與注意事項跟異丁苯乙酸(ibuprofen)一樣。

10. 可不可以輪流使用兩種以上退燒藥？

答：顧及少數發炎嚴重者，使用一種退燒藥的效果可能有限，所以在不違反本建議所列的各種退燒原則下，可考慮於特殊情形下輪流使用兩種退燒藥，但原則上不建議一次同時給予兩種以上退燒藥。

11. 葡萄糖6磷酸鹽去氫酶缺乏症(glucose-6-phosphate dehydrogense deficiency)患者使用退燒藥，有什麼需要注意的？

答：此症患者如果接觸具有高度氧化作用的藥物，可能引起紅血球破壞而導致溶血性貧血。如果依照正確建議劑量使用乙醯氨基酚(acetaminophen)與非類固醇發炎抑制劑，都不會有明顯溶血性貧血的危險。但如果因為罹患風濕性疾病需要使用高劑量非類固醇發炎抑制劑的時候，則有導致溶血的可能，例如使用每公斤每天80毫克的阿斯匹靈治療川崎病。

台灣兒科醫學會『兒童發燒處置建議』制訂小組成員

召集人：李秉穎 (台大醫學院小兒科副教授)

委員：

王本榮 (花蓮慈濟醫學院醫學系主任)

王英明 (台北市小兒科醫師)

江伯倫 (台大醫學院小兒科教授兼主任)

邱南昌 (台北馬偕紀念醫院小兒科主治醫師)

林奏延 (長庚兒童醫院院長)

林應然 (台北市立忠孝醫院小兒科主任)

吳美環 (台大醫學院小兒科教授)

陳如欣 (台北馬偕紀念醫院小兒科醫師)

陳伯彥 (台中榮民總醫院小兒感染科主任)

陳淑貞 (台北榮民總醫院兒童醫學部新生兒科主任)

鄒國英 (輔仁大學醫學系主任、新店耕莘醫院兒科部主任)

蔡文友 (台大醫學院小兒科副教授)

廖英藏 (台北市小兒科醫師)

劉清泉 (成功大學醫學院小兒科教授)

王玉媚 (成功大學護理學院護理研究所)

第二版修訂日期：2010年11月25日

召集人：李秉穎

委員：何慈育、呂克桓、呂俊毅、林奏延、林應然、邱南昌、孫武、湯仁彬、黃玉成、黃富源、黃碧桃、黃瑽寧、劉清泉、遲景上

衛生署、民眾… 誰讓急診熄燈？ | 民意論壇 | 意見評論 | 聯合新聞網

2011-04-04T03:56:00.000+08:00

衛生署、民眾… 誰讓急診熄燈？ | 民意論壇 | 意見評論 | 聯合新聞網

衛生署、民眾… 誰讓急診熄燈？

【聯合報╱廖建瑜／博士生（高雄市）】

2011.03.30 03:47 am

繼婦產科招不到住院醫師之後，台灣又再一次步上日本的後塵—醫院不願意再提供賠錢之急診服務，孰令致之？

最大的嫌疑人當然是衛生署。會得罪一般百姓之分級轉診制度不願落實，民眾一生病不論輕重，一股腦往醫學中心急診衝，走廊、大廳均躺滿患者，一床難求的畫面每天都在上演，大型醫院急診人力吃緊。

反觀地區醫院，從健保實施以來五六八家銳減到三八五家，根本經營不下去，更別說開設廿四小時急診。僅存地區醫院也經常是透過其他醫學中心或區域醫院委託經營模式，支援醫師人力始得維持，若非有醫院評鑑的尚方寶劍，急診早已棄守。

而衛生署面對醫學中心急診人力吃緊，亦僅能以提高急診總額給付因應，孰不知在健保給付總額固定下，這樣的方式只是造成各科別間「自相殘殺」。在衛生署未導正民眾不正常的就醫方式之前，仍無濟於事，急診醫師人力仍會被輕症患者「圍困」，而真正一、二、三級急症患者仍未獲得妥適醫療服務。

其次可疑的就是健保局。對急診醫師診察費用在去年「千呼萬喚」下始提高給付點數，然而一級急症給付九一八點被醫界譏為比洗一次頭還便宜。健保局以犧牲急診醫師新鮮的肝，換取台灣健保奇蹟及民眾醫療的可近性，新進醫師看在眼裡自然不願走急診這一科，影響所及就是各大醫院急診部醫師招不滿額，在人力無法補充下，急診關門只是早晚而已。

此外，健保局對於急診檢查費用申報的核刪亦屢見不鮮，導致急診醫師一方面怕因未檢查之診斷錯誤將面臨醫療訴訟，一方面又怕做了檢查被健保局審查認定非必要檢查而遭核刪費用，在如此動輒得咎情況下，造成急診醫師無所適從。

最後的幫兇是民眾與法院。前者濫用醫療資源，不分大小病均往急診擠，並無正確就醫觀念，亦無視是否有比自己更嚴重的患者應優先治療，只要久候即生不滿，小則大呼小叫，大則糾眾圍毆傷害醫護人員，對於急診醫師形成另類職災威脅。

後者忽視我國目前急診環境及急診目的，要求急診醫師在最短的時間內做出最正確的醫療診斷，往往以事後諸葛的態度指摘急診醫師為何不做檢查、為何判斷錯誤，為何不會診等等疏失，使得急診醫師涉訟比例有凌駕內、外、婦、兒科之勢。如此內、外交迫下，急診醫師焉有不掛冠求去之理？急診又怎麼能不熄燈？

急診改名急門診，並不會使急診問題獲得解決，最重要是衛生署有無決心落實分級轉診與家庭醫師制度，導正民眾就醫觀念，並與健保局共同營造符合人性的急診工作環境，否則救護車滿街跑卻找不到醫院送的新聞將一再重現。

【2011/03/30 聯合報】

3/24全聯會醫師安全專案會議說明－針對急診和醫療環境的暴力事件

2011-03-29T09:01:00.000+08:00

其實這樣的結論，還滿令人失望的。

沒有積極的改善方案、如何預防暴力的發生、如何在暴力當下有立即的解決方案，只有事後補救，當然很多事情都是要跨部會和單位配合，但是這不就是學會應該站出來做的嗎？

台灣急診醫學會

標　　題：	3/24全聯會醫師安全專案會議說明
刊登日期：	2011-03-28

針對近日來暴力事件頻傳，在急診、門診甚至加護病房均有類似暴力事件發生，對醫護人員之身心構成極大之威脅，全聯會於3/24召開會議，研議維護醫師執業安全一案，本會由蔡維謀理事長及醫病關係委員會張國頌主委代表出席，會議由全聯會李明濱理事長親自主持，於會中作以下討論：

一、暴力事件已有法規規範，依據醫療法第24條「醫療機構應保持環境整潔、秩序安寧，不得妨礙公共衛生及安全。為保障病人就醫安全，任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法，滋擾醫療機構秩序或妨礙醫療業務之執行。違反前項規定者，警察機關應協助排除或制止之。」及第106條「違反第二十四條第二項規定者，處新臺幣三萬元以上五萬元以下罰鍰。其觸犯刑法者，應移送司法機關辦理。」，已明訂相關刑責，但由於公權力不彰及醫院多希望息事寧人，故往往無法對受害醫護人員發揮具體效用。故此，醫院管理階層應主動改善醫療環境，在暴力事件發生後給予受害醫護人員必要的心理支持與法律扶助。地方衛生局也應負起責任，對層出不窮之暴力事件積極介入處理。

二、全聯會擬設立窗口，爾後若有類似事件再次發生，會員可透過此窗口進行申訴及提報。該窗口提供會員必要之協助並持續追蹤事件之後續處理，若無令人滿意之結果，亦將向相關權責單位反應。

三、製作海報對民眾宣示於醫療院所鬧事、損毀設備甚至對醫護人員施以暴力，均須負相當刑事責任，海報將會促請各醫療院所張貼門診、急診等處。

四、其他之初步共識如下：

1.暴力事件發生時醫院應立即報警處理，醫護人員以保護自己人身安全為重。

2.報請地方衛生局依醫療法第24條開罰鬧事者。

3.醫護人員可依傷害、妨礙自由罪告發鬧事者。

4.醫院應以毀損部分向鬧事者求償。

5.若涉及其他民、刑事者，再另行依法處理，決不姑息。

行政院衛生署疾病管制局 ─ 清明時節適逢恙蟲病流行季節來臨，掃幕、踏青請做好自我保護措施，避免恙蟲上身！

2011-03-21T00:48:00.000+08:00

行政院衛生署疾病管制局 ─ 清明時節適逢恙蟲病流行季節來臨，掃幕、踏青請做好自我保護措施，避免恙蟲上身！

資料來源: 公關室 Public Relations Office
日期: 2011/3/18

清明掃墓時節將屆，民眾掃墓祭祖或至山區活動時，經常接觸到恙蟲孳生的草叢環境，疾病管制局呼籲民眾應作好保護措施，避免感染恙蟲病。
恙蟲病為熱帶與亞熱帶地區特有的地方性疾病，經由帶有立克次體之恙蟎（恙蟲）叮咬而感染。依據疾管局歷年的疫情資料分析顯示，全國各縣市均有病例分布，尤其以離島及山區縣市（金門縣、澎湖縣、花蓮縣、臺東縣）病例數較多，臺灣全年皆有病例發生，於4-5月間病例數開始呈現急遽上升，7月時到達最高峰。我國今（100）年截至目前（3月18日）為止，有27例恙蟲病確定病例（去年同期62例，全年有402例），病例的年齡分布主要是以20歲以上的成年人為主。
恙蟲病的媒介為恙蟎（恙蟲），恙蟲喜歡停留於草叢中，伺機落入經過之動物或人類身上，因此行走於草叢中遭恙蟲叮咬而罹患恙蟲病的機會較高。通常在被具傳染性恙蟲叮咬的部位會形成焦痂（eschar），潛伏期通常為9-12天，之後伴隨有發燒、頭痛、出汗、結膜充血和淋巴腺發炎腫大等症狀；約發燒1週後，在軀幹出現暗紅色的丘疹，並擴散至四肢，於數天後消失。恙蟲病若未經妥適治療，致死率可高達60%。
目前正值清明掃墓時節，疾病管制局提醒民眾落實自我保護措施，恙蟲病主要感染原因為接觸郊區、山區等草叢環境，故至山區或野外活動時，儘量不要進入草叢地帶，如需進入草叢應穿著長袖衣褲等保護性衣物，皮膚暴露部位塗抹經衛生署核可之驅蟲劑，以防止恙蟲叮咬；離開草叢後應儘快沐浴，並換洗全部衣物，可減少感染的機會。民眾如有出現疑似恙蟲病的症狀，應儘速就醫並告知醫師相關旅遊史，以提供醫師臨床診斷之參考。
有關恙蟲病最新疫情及各項資訊，請參閱疾管局全球資訊網(http://www.cdc.gov.tw)或撥打民眾疫情通報及諮詢專線1922。

讀報心得：「更正-修訂公費流感抗病毒藥劑擴大使用範圍」角色錯亂政策搖擺的健保局和疾管局

2011-03-09T20:41:00.002+08:00

實在是不得不繼續抱怨…相信很多人都有同感：拜託疾管局不要繼續亂搞了！
一個抗病毒藥物－克流感－的使用標準，從下面的圖可以發現，兩個月內變動了四次。到底克流感是＂防疫物資＂還是＂治療藥物＂？疾病管制局的角色是著重在疾病疫情還是疾病治療？

先講重點好了…底下太落落長；＂得到流行性感冒，並不一定要吃克流感！大部分身體健康的民眾，得到流感，都會自己好＂

然後我們要記得：健保不給付克流感，克流感並不是治療流感的必要藥物。多休息不要熬夜或日夜顛倒、維持正常飲食補充體力、不要抽菸喝酒…健康的生活型態維持免疫力才是對抗流感最好的武器！

如果還有空，再記住一個要點：流感和普通感冒，並沒有辦法從症狀百分之百區分。

疾管局一變再變的克流感使用標準

從底下幾次修訂的紀錄可以看到，疾病管制局對於克流感這種抗病毒藥物的支付標準，短短兩個月內變動了四次。一下子發燒48小時可以用，一次子說不行；一下子說只有同住家人可以，一下子又說朋友同事都行。到底疾病管制局是受到怎樣的影響作了這些變動？是投書打電話抗議的民眾很多嗎？

過年前有學弟在急診，跟病患言語爭執，病患說她兒子先來我們醫院急診，醫生沒有開克流感給他，後來去到其他醫院，其他醫院就開了克流感；現在她也是類似症狀，要來我們醫院要求克流感。學弟說＂妳現在不像類流感症狀，不符合克流感使用標準＂…為了這個病患，花了應該有十幾分鐘，最後還是讓她退掛。

昨天負責類流感門診看診，一個年輕的小姐發燒喉嚨痛來掛號。她說她覺得自己也是流感，因為過年時候同樣症狀來掛急診，急診醫師開了克流感給她，她吃了一天就好了，就沒有繼續吃藥，然後剩下三天的克流感…

為什麼有這種亂象？拜託疾病管制局和衛生署好好想看看，到底整個流感防疫和衛生政策是什麼，要怎麼對民眾和媒體宣導。

疾病管制局致醫界通函第092號 1/21號關於公費克流感早期規定

「公費流感抗病毒藥劑使用對象適度放寬，籲請醫師提高警覺，及時給予用藥治療」(疾病管制局致醫界通函第094號) 1/27號第一次修訂

「公費流感抗病毒藥劑使用對象放寬期限，延長至今(100)年3月31日」(疾病管制局致醫界通函第096號) 2/17號第二次修訂

「修訂公費流感抗病毒藥劑擴大使用範圍」(疾病管制局致醫界通函第097號) 3/2號第三次修訂

「更正-修訂公費流感抗病毒藥劑擴大使用範圍」(疾病管制局致醫界通函第098號) 3/4號第四次修訂

話說從頭的克流感發放

首先感謝疾病管制局或是衛生署不知道哪個單位的誰，把克流感這樣的藥物列為防疫物資另外編列預算由政府採購，不占用到全民健康保險原本的額度…否則一個成本約八百到一千的克流感，一定是健保財務嚴重的負擔。

劉揆：擴大使用克流感以公務預算支應，不列健保總額內 ←link

行政院長劉兆玄今（24）日表示，行政院在防疫諮詢小組建議下，會擴大使用克流感，費用由公務預算支應，不列在健保總額以內

上面這一段，希望中部某大醫院的陳醫師有看到，克流感是另外公務預算買的，請不要再叫得到流感的護士小姐去健保局要求退費了！
link: 中部某大醫院陳醫師打電話到大話新聞抗議

而前一波新流感疫情減緩後(2010年的年初)，疾病管制局也就順勢縮減克流感的公費支應，所以一般得到流感沒有併發症的民眾，要吃克流感，也是得自費！

所以克流感在去年的年初年中之間，又回復到只給付給流感併發重症的病人。其他得到流感沒有併發症的病患，請＂自費＂…

爾後，流感疫情又逐漸升溫，所以增加了＂重大傷病高危險群＂、和＂有危險徵候的類流感病患＂；不過這個危險徵候的認定實在是非常寬鬆，怎樣算是胸悶呼吸急促？誰感冒發燒咳嗽不會胸口悶呼吸急促的？發燒超過48小時也很常見。其實這樣寬鬆的標準，也反映了流感診斷困難和克流感使用時機仍有爭議。

而到了今年這一波春節流感疫情，整個克流感發放標準大變動，簡直可說是在＂灑藥＂了；原本明白條文規定＂必須發燒超過38度＂也拿掉，變成＂民眾說有發燒就是有發燒＂、＂民眾說有接觸就是有接觸＂。

當然流感的確是有不典型表現，不見得每個人都會發高燒超過38度；況起身體自己有調節體溫機制，體溫高起來的時間常常不是在醫院被量到；再說快速篩檢的敏感度很低，幾乎可以說有一半的人得到流感，也沒辦法從快速篩檢檢查出來。

如果真要達到＂一個都不漏、所有的流感病患都吃到克流感＂，那就是必得像現在這樣，病人說了－有發燒有接觸流感病人－就算是、醫生說了－像是流感－就是類流感。當然在流感流行的高峰期，這樣子大規模發放，只要有所謂類流感症狀幾乎就會給克流感(感冒會呼吸急促胸悶發燒超過48小時是很容易的)，命中流感的比率是很高的，雖然也造成很多不必要的濫用。但是在流感疫情衰退後，所謂的類流感症狀，實際上是流感病毒感染造成的病人，就會大幅減少；如同最上面所說的，流感和普通感冒，其實沒有辦法從症狀完全區分，換句話說，就算是普通感冒，也是會造成類流感症狀－跟流感很類似的症狀。這時候如果拿相同標準去發放克流感，造成的濫用會更多！

克流感是防疫物資或者治療必須用藥？

站在民眾角度想想看，為什麼發燒喉嚨痛頭痛肌肉痠痛，可不可以吃克流感、有沒有需要吃克流感，會因為一日之差或者去到不同醫院，而有不同結果？

如果說，得到流感就要吃克流感，那為什麼號稱包山包海、醫師認為有需要就會給付的全民健康保險，竟然不給付克流感？

一個流感有兩種治療－吃克流感和不吃克流感
一個克流感有兩種拿法－去公費配置醫院或者自費買
對民眾來說＂我已經有交健保了，為什麼克流感還要我自費一千塊錢？＂
這樣的抱怨很常在新聞上看到，大部分的民眾都不了解克流感是疾病管制局另外預算公費購買的，並不屬於健保給付項目(我也是後來才知道)。

或許這是因為推行施打流感疫苗沒有達到預期效果，在面臨流感疫情爆發時候，拿＂大量發放克流感＂當作減緩疫情的方式；而疾病管制局和衛生主管單位沒有對民眾講清楚＂克流感到底是防疫用還是治療用＂；只見新聞媒體上都是宣導大家有感冒症狀不要輕忽趕快就醫，請去醫院拿公費克流感，診所醫師也請多轉病人去醫院。

疾管局沒有告訴大家定這些規定的理由是什麼，擅自增加或者縮減使用標準；同時宣布方式又是在少數的管道；很多醫生要看新聞媒體才知道，甚至有時候有偷偷的把某些項目增減。不但有陷醫生於不義之嫌，也讓民眾無所適從。

的確，在二月底三月初之後，在急診篩檢出的流感病患少了很多，疾病管制局發布新聞稿也說明疫情趨緩，可能是得力於疾管局放寬克流感使用標準的政策；可是副作用是什麼？

克流感抗藥性新增3例 ← link

流行性感冒，從很久以前就有了！可是克流感長期來不被重視，在我還是資淺住院醫師的時候，遇到流感病人，也只是說＂回家多休息靠抵抗力恢復＂；其中一個重要原因是＂克流感對於所謂舊型流感幾乎沒有效了！＂，抗藥性高達八到九成。而目前流行的所謂新流感H1N1，對於克流感的抗藥性還很低，所以克流感又被拿起來重視，而實際上治療也真的有效。但是抗藥性問題已經慢慢浮現，或許等克流感對付新流感已經沒有效的時候，這樣的亂象也會解除吧！希望在那之前的今年年底，流感又要開始流行時候(現在疫情慢慢退燒了，也來不及修正了)，疾管局和衛生署能夠記取現在的各種經驗，做更好的應變。

醫學新聞－ Clinical Decision Rules to Identify Patients at High Risk for Subarachnoid Hemorrhage 蜘蛛膜下腔出血的臨床決策…

2011-02-26T18:37:00.100+08:00

話說某年某月某日，某個中年女性頭痛來到急診，抽血打止痛針完，醫生說回家休息門診追蹤就好，結果病人才走到急診門口，突然砰一聲倒地不起沒有呼吸心跳，急救回來之後做了電腦斷層，結果是蜘蛛膜下腔出血…(以上為模擬真實案例)

頭痛是急診室不少見的問題，到底怎樣的人需要近一步檢查？怎樣的人給藥症狀治療就好。尤其面對病人要你保證＂沒有問題＂時候必須選擇的防衛性醫療；和背後健保局為了節省醫療支出所祭出的事後審查－砍你沒有發現到異常的昂貴檢查(好比電腦斷層)－以及醫院扣你薪水，這樣的兩面夾擊之下，急診室醫師常常陷入兩難煎熬…

Clinical Decision Rules to Identify Patients at High Risk for Subarachnoid Hemorrhage - General Medicine Journal Watch
這是來自加拿大的研究，花了五年的時間蒐集了將近兩千個突然頭痛起來或是頭痛又有昏倒掛急診、而神經學檢查又都正常的病患(突然的定義是說頭痛程度在一個小時內達到最痛)，為了找出怎樣的病人是蜘蛛膜下腔出血的高危險群。而最終結果是在1999個病人中有130個病人是蜘蛛膜下腔出血。
在病人蒐集方面，是希望儘量單純化(排除轉診或是已經有神經學異常的病患)、新發作的頭痛患者(排除反覆慢性頭痛)。

注意：蜘蛛膜下腔出血也有可能神經學檢查正常

Study population
We included alert patients aged ≥16 who presented to an emergency department with a chief complaint of non-traumatic headache peaking within an hour or of syncope associated with a headache. Alert was defined as a score of 15 on the Glasgow coma scale. Non-traumatic was defined as the absence of falls or direct trauma to the head in the previous seven days. Acute was defined as an interval of less than one hour from headache onset to peak intensity, and an interval of less than 14 days from headache onset to presentation.

We excluded patients with a history of three or more recurrent headaches of the same character and intensity as the presenting headache over a period of over six months; referred from other centres with a confirmed subarachnoid haemorrhage by either computed tomography or lumbar puncture; returned for reassessment of the same headache if they had already been investigated with computed tomography or lumbar puncture, or both; with papilloedema (as determined by treating physician); new focal neurological deficits, previous diagnosis of cerebral aneurysm or subarachnoid haemorrhage; previous diagnosis of a brain neoplasm; or known hydrocephalus.

RESULTS

其實可以看到，加拿大的急診醫師，對於這類族群的頭痛患者，做電腦斷層的比率是很高的！有80%病人接受了電腦斷層檢查…但是實際上只有6.5%是SAH。

根據統計結果，發展了三個clinical decision rule －臨床決策規則－目的是希望在這些神經學檢查正常的病患中(有異常的當然二話不說就切CT去了)，找出那些特徵是高危險群，再來接受近一步檢查，以減少電腦斷層的使用。

Rule 1: age ≧40, complaint of neck pain or stiffness, witnessed loss of consciousness, onset of headache with exertion
Rule 2: arrival by ambulance, age ≧45, vomiting at least once, diastolic blood pressure ≧100 mm Hg
Rule 3: arrival by ambulance, systolic blood pressure ≧160 mm Hg, complaint of neck pain or stiffness, age 45–55

如果利用這三個臨床決策規則來協助診斷，都可以減少電腦斷層之類檢查的使用率，從原本的八成減少到七成~六成；同時敏感度(Sensitivity)和陰性預測值(Negative Predictive Value)也都可以達到百分之百－翻成白話就是＂號稱＂不會漏掉任何一個SAH的病人啦！(40歲以下的人就不會有神經學檢查正常的SAH??)

至於這個研究在我們台灣可以應用嗎？不想用EBM方式去分析，至少我覺得人種差異讓這樣的臨床規則是否一體適用，還要再斟酌；況且＂搭救護車來急診＂這個指標，就會在台灣有很大不同的結果…Journal Watch的編輯寫到：

Comment: Although these decision rules are promising, they must be validated in other populations before they are used routinely; indeed, the authors note that a prospective validation study is under way. But, in the meantime, the findings provide guidance: Patients who present with nontraumatic headaches that peak within 1 hour and who have any of the clinical characteristics mentioned in the rules above should be assessed carefully for SAH. As the authors note, validated rules "could allow clinicians to be more selective and accurate when investigating patients with headache" and lower use of CT and lumbar puncture.

最後是帶回家的點(？)

回到開頭；至於曾經經歷過類似一開始我描述情境的同學們(or學長學弟學姐學妹們)~~看看自己的經驗有沒有可以套用到這個規則！結論就私下跟我說吧~~

original article from BMJ
High risk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort study -- Perry et al. 341 -- bmj.com

上面這篇的correction 改正＞(大於)為≧(大於等於)

醫療新聞；英國: People Confused Over When to Call an Ambulance 民眾不知道什麼時候才應該叫救護車

2011-02-24T08:20:00.018+08:00

雖然我們急診人常常抱怨民眾濫用急診資源，不應該叫救護車的也叫救護車。好比我們醫院常見的拉肚子年輕人也搭救護車，至於喝酒的叫119也就常見到不用再提了…

但是，事實上，很多情況應該趕快就醫的，民眾並不知道！好比新聞常常宣導＂中風要趕快就醫，黃金三小時打血栓溶解劑＂，事實上非常多的患者都是拖過黃金時間才送醫。
以我個人經驗來說，曾經遇過中年女性被朋友帶來掛急診，只見病人坐在輪椅上由朋友推進來診間，病情都是朋友描述＂前天她跟先生吵架之後就都不講話了！昨天還去診所打點滴…＂，然我我抓起病人右手放開，只見右手以自由落體速度掉下…後來電腦斷層證實是腦中風。好比有說中午去廟裏面拜拜，太陽曬太久頭暈結果一隻眼睛張不開，然後我請病人把眼睛張開然後看著我的手指，＂往左看，往右看…＂只見左眼就定住沒辦法跟著移動…這樣的案例其實並不少見，隨便舉例就是一大堆。

教育演講7：急性腦中風的血栓溶解治療及台灣腦中風登錄台灣醫學會

以靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風榮總

把握3小時的黃金治療期
因為使用血栓溶解劑的條件嚴格，目前台灣的急性缺血性腦中風病人使用血栓溶解劑治療的比率不足2%；無法治療原因中，大多是錯過三小時的黃金時間，因此，即早判斷腦中風的先兆，並緊急送醫（最好於發病二小時內就醫）是成功治療的最重要因素。

中風了怎麼辦 ? 談中風緊急處理臺大醫院

急性中風有藥治療可改善預後　中風發生3小時內注射是關鍵成大醫院

從上面的連結可以看到，以急性腦中風這一項來說，民眾對於腦中風症狀的辨認是非常落後的！尤其各種新聞報導都會說＂小症狀不要輕忽，請趕快就醫＂，民眾當然就會想乾脆去急診看比較快…

前幾天聽到哲宏CR跟PGY談到急診…＂我們醫生都不一定能夠看出疾病的嚴重度了，以為是感冒的可能是AMI，以為是腸胃炎的可能是PPU；更何況是沒有醫學知識的民眾呢？民眾怎麼知道自己的病情需要不需要掛急診＂

Medical News: People Confused Over When to Call an Ambulance - in Emergency Medicine, Emergency Medicine from MedPage Today
回到標題，這篇醫學新聞來自英國。一項調查顯示，當嬰兒出現了發高燒有頸部僵硬，這樣的腦膜炎症狀時候，有53%的受訪者不認為需要叫救護車；而一個老人突然講話口齒不清，只有25%的受訪者知道要叫救護車！

"Most people would call for an ambulance appropriately when a real emergency occurred, but there are high levels of inappropriate calls when emergencies are not present," they wrote.

Abuse of ambulance services is high, the researchers said, with previous work suggesting that between 16% and 52% of calls to request one are inappropriate.

大部分的人沒辦法辨識出緊急需要叫救護車的狀況；同時這樣代表了有很高的比率，是在不緊急狀況下的救護車濫用。

雖然這項調查是用線上問卷方式，而且樣本數偏低，參與調查的民眾組成也沒辦法反應一般英國民眾的組成。
不過這也顯示了＂要減少民眾濫用救護車(急診)，就必須讓民眾知道什麼情況是需要用救護車(急診)＂，當然本來就打定主意＂我就是要濫用＂的，這就沒有辦法了…

新聞剪輯：公費克流感開放診所申請

2011-02-23T06:38:00.012+08:00

疾病管制局的防疫政策，的確是不夠周延；無論是人力不足，無法管理；或者其他因素，結果就是這樣。

前衛生署副署長、台大醫院副院長張上淳說，衛生署目的是在新流感大流行初期，供應病患公費使用克流感，控制疫情擴散，爭取疫苗生產時間，根本不是用來應付每年都有季節流感疫情。身為傳染病防治醫療網台北區指揮官的張上淳說，疾管局不是藥商，如果擴大釋出公費克流感，只能請地方衛生局配送；若2萬家診所統統有藥，要避免私吞、轉賣、假帳等缺失，涉及藥品計價核銷的技術關卡，這超出疾管局的專業能力。

或許是因為疫苗推不動，加上克流感效期快到了－當然這是猜測之詞－，所以出現這波大撒克流感的政策；可是灑得又不夠廣，在H1N1新流感疫情剛開始時候，有多達三千多家的類流感門診，可是目前公費克流感只有八百多家醫療院所有。到底原因是什麼？從下列幾則新聞看來，＂疾病管制局的政策不統一＂是現在可以看到的。公費克流感發放到各個地方衛生局，由衛生局決定要怎麼利用這些克流感；某些縣市主動發文給醫師公會，請醫師公會幫忙宣導讓診所申請公費克流感；而某些縣市只給大型醫院和醫療院所。

高雄市衛生局疾病管制處長韓永光表示，之前雖發文給醫師公會轉各診所徵詢加入意願，但開業醫師態度並不積極

各縣市衛生局認為，醫院和衛生所中規中矩，比較不會濫用，造成抗藥性

再加上基層診所醫師對於＂流感輕症病患是否都要給克流感＂，有從醫學角度上的質疑；而公費克流感藥物是展延期限藥，用了會不會有問題－比較沒效自毀診所招牌…等等－這樣各種的疑慮在，因此沒有很積極的配合中央單位的政策。reference: 醫聲論壇…

這是去年底時候，公費克流感參加的醫療院所名單 99年度公費流感抗病毒藥劑合約配置點

台北市只有10家診所參加；新北市約有80家！比率已經超過全台灣一半了。這樣非常不均等的配置，可見是在地方衛生單位是不是有積極配合，出了很大的問題。

底下是引用新聞來源：
公費克流感開放診所申請聯合新聞網節錄

【聯合報╱記者洪敬浤／台中報導】

2011.02.23 02:31 am

流感疫情發燒，政府擴大公費克流感使用對象，但公費藥配發的醫療院所太少，不少民眾抱怨到診所看病得自費，中市衛生局昨起開放診所申請，擴大公費克流感配發據點。

疾管局中區分局長李翠鳳說，農曆年前已配發2萬人次的克流感給台中市、彰化縣與南投縣衛生局，再由地方衛生局分配給醫療院所。據了解，目前配發對象以大型醫院為主，變成到診所看病的人，如果符合公費範圍，但除非醫師轉介，多半得自費買克流感。

不過，記者直擊台中市多家診所，許多診所都不提供克流感，就算民眾自費，也不見得吃得到，主因是克流感進貨價900元，加上快篩試劑200多元，合計就超過1100元，價格實在太高。

在南屯開業的家醫科醫師說，碰到有類流感症狀的患者，他會轉介到附近的醫學中心，院內將提供公費克流感，可幫病人省錢。在潭子開業的兒科醫師說，重症才吃克流感，臨床使用機會不大，進貨價太高，沒有利潤空間，自費也不可能賣太貴。

台中市醫師公會理事長高大成說，目前台中市有18家醫院與部分衛生所提供公費克流感，據點數量應再擴大，但公會曾發函給會員醫師，碰到類流感病人，最好轉介到提供公費藥物的據點。
台中市衛生局疾病管制科長邱惠慈說，過年前疾管局配發7000人次克流感給台中市，為免藥物分散，造成調撥困難，集中配發給大型醫院與部分衛生所，全台中有41處據點，今起擴大範圍，過去提供流感疫苗施打的醫療院所，如有意願，可申請成為公費克流感的提供機構。

染流感服克流感公費有補助節錄

【聯合報╱記者蔡容喬／高雄報導】

2011.02.23 10:48 am

不過，高雄地區目前除了在中大型醫院提供公費克流感，加入合約的基層診所只有68家，數量明顯偏低，原因在於，基層診所對於使用公費克流感興趣缺缺。

高雄市衛生局疾病管制處長韓永光表示，之前雖發文給醫師公會轉各診所徵詢加入意願，但開業醫師態度並不積極，分析其中原因，可能是部分診所已自行進貨自費的克流感，若加入合約就不能出清藥物存量。

韓永光表示，未加入合約者務必積極轉介病患至大醫院領取公費克流感，同時，也徵詢尚未加入合約的基層診所加入，預估可提升至一百多家合約診所。

公費克流感診所病患吃不到節錄
2011/02/26 11:30:48

（中央社記者陳清芳台北26日電）儘管衛生署放寬公費克流感的供應，但是流感病患想吃克流感緩解病情，基層診所通常只有自費藥；如果不想自費，還是得到大醫院和衛生所。市售每盒約新台幣1000元的克流感，王宏育說，要是小孩得了流感，父母捨得花錢買藥，如果大人自己得流感，大多是忍個2天再說，萬一病情急轉直下，就會錯過流感發病48小時內的克流感投藥黃金期。王宏育認為，參加健保家醫群的2000家診所都有合作轉診的大醫院，疾管局可精選其中1000家試辦公費提供克流感，至少讓經濟弱勢的病人免費使用克流感。 …各縣市衛生局認為，醫院和衛生所中規中矩，比較不會濫用，造成抗藥性。但鎖定醫院和衛生所提供克流感，無形中促使流感病人擠到醫院就醫，醫院未設流感特別門診集中管理病患，以致於在門診、急診等候的時間愈長，其他病人被傳染的風險愈高。 2年前衛生署採購30%人口所需的各類抗病毒藥物，以克流感為最大宗。前衛生署副署長、台大醫院副院長張上淳說，衛生署目的是在新流感大流行初期，供應病患公費使用克流感，控制疫情擴散，爭取疫苗生產時間，根本不是用來應付每年都有季節流感疫情。身為傳染病防治醫療網台北區指揮官的張上淳說，疾管局不是藥商，如果擴大釋出公費克流感，只能請地方衛生局配送；若2萬家診所統統有藥，要避免私吞、轉賣、假帳等缺失，涉及藥品計價核銷的技術關卡，這超出疾管局的專業能力。1000226 最後附上美國CDC建議；流感重症給予克流感是沒有疑義的；高風險的類流感患者給予克流感，也是被建議的；最後是輕症沒有風險的類流感患者，要不要給克流感？標紅線的英文，大家自己看吧。 Antiviral Agents for the Treatment and Chemoprophylaxis of Influenza Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommendations and Reports January 21, 2011 / 60(RR01);1-24 These recommendations include six principal changes or updates from previous recommendations for use of antivirals for the prevention and control of influenza: Antiviral treatment is recommended as soon as possible for patients with confirmed or uspected influenza who have severe, complicated, or progressive illness or who require hospitalization. Antiviral treatment is recommended as soon as possible for outpatients with confirmed or suspected influenza who are at higher risk for influenza complications on the basis of their age or underlying medical conditions; clinical judgment should be an important component of outpatient treatment decisions. Recommended antiviral medications include oseltamivir and zanamivir, on the basis of recent viral surveillance and resistance data indicating that >99% of currently circulating influenza virus strains are sensitive to these medications. Amantadine and rimantadine should not be used because of the high levels of resistance to these drugs among circulating influenza A viruses, but information about these drugs is provided for use if current recommendations change because of the reemergence of adamantane-susceptible strains. Oseltamivir may be used for treatment or chemoprophylaxis of influenza among infants aged <1 year when indicated. Antiviral treatment also may be considered on the basis of clinical judgment for any outpatient with confirmed or suspected influenza who does not have known risk factors for severe illness if treatment can be initiated within 48 hours of illness onset. Because antiviral resistance patterns can change over time, clinicians should monitor local antiviral resistance surveillance data.

病患暴增醫院加開類流感門診

小感：
真是諷刺啊！前年新流感大流行時候，一個診所醫師沒有給病患克流感，後來病人死亡，於是醫師被媒體冠上＂惡醫＂之名，而衛生主管單位也說要把診所醫師送辦；現在衛生主管單位不把公費克流感發放到診所，理由之一竟然是擔心基層診所濫用…這要我們說什麼好？

3/3 update

大話新聞20110302-6

從00:50 開始 call in 自稱是中部大醫院的陳醫師，點出了在一月底二月初時候－也就是流感疫情邁向高峰和各大醫院被塞爆時候－公費克流感沒有妥適發放的問題。

而後面陳醫師抱怨她的護士得到流感，要吃克流感還要自費；事後拿疾管局的規定去健保局退費也遇到阻力；其實這也反映了民眾的質疑：到底得到流感的治療是什麼？
如果得到流感藥必須要吃克流感，好比現在新聞上的大力宣導公費克流感政策，和呼籲民眾到有公費克流感醫院、請醫師積極轉診病人。

那麼，為什麼號稱包山包海、醫師認為有需要就會給付的全民健康保險，竟然不給付克流感？
一個流感有兩種治療－吃克流感和不吃克流感
一個克流感有兩種拿法－去公費配置醫院或者自費買
對民眾來說＂我已經有交健保了，為什麼克流感還要我自費一千塊錢？＂
這樣的抱怨是最近很常在新聞上看到，民眾不會了解健保和疾管局公費的差別(我也是到最近一陣子才知道)。

而醫界自己對於輕症流感的治療要不要給克流感，也沒有一致口徑；我想整個體系上的多頭和矛盾，是現在各種亂象的主因之一。

最後感想是…越大的醫院，醫師其實越是鳥籠中的金絲雀…在醫院有感染管制有其他保險課有資訊室幫醫師搞定各種繁複的法規問題(當然醫院太大變成恐龍以致效能不彰是另一回事)，對於政府法規變動的資訊接收速度其實不是那麼敏銳啊！

病患暴增醫院加開類流感門診－聯合新聞網

2011-02-22T03:52:00.020+08:00

病患暴增醫院加開類流感門診

【聯合報╱記者施靜茹／台北報導】
2011.02.22 02:54 am

衛生署昨天緊急要求急診壅塞的醫院，加開類流感門診和假日門診。
記者鄭超文／攝影

流感疫情仍處高峰，部分醫院塞滿發燒、咳嗽的求診病患，衛生署昨天緊急要求急診壅塞的醫院，加開類流感門診和假日門診，紓解急診人潮，也免這些病患和一般候診民眾交互傳染，致疫情失控。
衛生署疾病管制局副局長周志浩說，統計全台類流感人數，春節時為五萬多人，兩周前降為兩萬九千人，一周前已降至一萬九千人，流行趨勢明顯下降，但目前仍為流行季。但從去年七月至前天，有八十四人因感染流感死亡，其中只有兩人有打流感疫苗，其他死亡者，生前均沒打。
目前醫院備有較多的抗病毒藥物克流感及快篩試劑，生病民眾多湧向大醫院，因此台大、台北長庚、台北榮總、成大、高雄長庚和高雄榮總等急診最近常塞爆。

衛生署長邱文達昨即要求，急診量大的醫院，儘快增設類流感門診和假日門診。衛生署醫事處處長石崇良說，已請各地衛生局人員查訪轄下醫院，三日內完成評估後即要求加開，待疫情解除警報才撤除。
疾管局現只庫存成人劑型流感疫苗一萬多劑，且有十二個縣市無疫苗可打，國光公司捐贈的兩萬兩千劑流感疫苗給疾管局，本周即可配送缺疫苗的縣市。
台大醫院小兒感染科主治醫師李秉穎說，流感在還未出現症狀就有傳染力，所以不少病例是在家中或學校互相傳染，當務之急應是請民眾施打疫苗。
【2011/02/22 聯合報】

1. 雖然最近急診病患爆量，急診人人怨聲載道(急診醫護人員和急診病人怨聲載道) ；流感和疫苗政策原本就是複雜的公共衛生和政治事件，如今又因為這波流感的流行，讓瀕臨崩解的急診環境提前被引爆，間接促使急診人站起來吶喊改革，因此這個議題越來越嚴肅了！不過我秉持著一貫自我對話、想到哪說到哪的囈語模式，隨便說說，大家也就隨便看看。(如果看的人數有到"大家"的話)

2.急診雍塞問題要怎麼解決？系統性討論可以從供給端(醫療端)、需求端(病人端)來分析，只要讓供需儘量平衡，就可以解決問題；於是可以從減少急診病人數目和增加醫療人力兩個大方向來想辦法。

3.當然增加醫療人力是方式之一，所以就有＂多開類流感門診＂這樣的倡議出現，讓更多的醫師來處理這些眾多生病的民眾；另一個方向是減少醫療需求。在面臨大量流感病患所造成的醫療衝擊，防疫政策除了公共衛生宣導、推行疫苗以減少感染，同時應該要擴大基層診所的參與，讓基層診所發揮防疫第一線的功用，如此也可以減少民眾往急診跑所造成的醫療需求。

4.就像我很早就說了，現在的防疫政策(大撒公費克流感)，如果不讓應該是第一線防疫的基層診所參與，結果就是流感病患潮攻陷各大醫院急診室。
先說明一下公費克流感吧！這是另外一筆疾病管制局預算購買的克流感，不是從健保裡面支出。因此不是每一家醫療院所都有，需要和疾病管制局另外訂合約。
年初的擴大公費克流感政策出來時候，全台灣六百多個公費克流感的配置點(衛生署新聞稿)，竟然只有140家左右的基層診所；大多數都是醫院和衛生所有公費克流感。而這些有公費克流感的診所，幾乎都集中在新北市；就連台北市都只有不到十家診所有公費克流感。加上衛生署和疾病管制局的宣導＂發燒感冒有公費克流感可以吃，請去有公費克流感的醫院＂，結果就是民眾一有感冒，就往醫院急診跑；或者診所看了一次到了隔天還在發燒，也往急診跑。
99年度公費流感抗病毒藥劑合約配置點
台北市只有10家診所參加；新北市約有80家！比率超過全台灣一半了。

甚者，之前H1N1大流行時候，快篩陽性就給克流感政策下，有診所醫師沒有對快篩陽性(蘋果日報新聞)的病患投與克流感，之後病患死亡，診所醫師被送辦，由衛生主管機關主導這樣的事件，讓基層診所醫師也只能這樣跟民眾說＂如果吃藥之後還在發燒，請去大醫院檢查或快篩＂，擔心自己成為下一個蘋果日報記者口中的惡醫！

醫生不給藥新流感病患枉死
「怎麼有這樣沒良心的醫生」2009年 10月23日蘋果日報

【楊雅靜、甯瑋瑜、何柏均╱台北報導】真是混帳惡醫！台北縣一名婦人上周二因發燒、全身痠痛，至住家附近「宏新101診所」看病，經快篩確認是H1N1新型流感（新流感）陽性，但院長譚國榮因無克流感藥物並未給藥，也未轉診，婦人後來轉至台北市中興醫院急救，至本周二仍告不治。這是國內首例因醫師未開立克流感，致病患延誤病情死亡案例；死者丈夫昨痛罵：「怎麼有這樣的醫生？沒良心！沒醫德！」北縣衛生局則將譚國榮依業務過失致死罪送辦。

周志浩強調：「若合作藥局沒克流感，醫師可考慮釋出處方箋，讓病人到健保藥局拿藥，或開立轉診單，讓患者到他院看診。」他並說，全國一萬五千家醫療院所有三千多家類流感特別門診，備有快篩試劑、克流感，民眾可致電疫情專線1922查詢。

對於這起悲劇，感染症醫學會發言人李秉穎說，輕症患者快篩陽性，公費給付克流感，衛生署未強制一定要給藥，但「醫師通常都會給，因輕症可能隨時變為重症。」藥師公會全聯會已要求各縣市公會成立克流感調度中心，民眾可持處方箋至社區藥局領克流感，若藥局無法供應，可致電各縣市公會，由公會調度。

5.現在公費克流感配置的家數已經到全台灣八百多家醫療院所(疾病管制局100年度合約配置點)，台北市的基層診所也變多了。但是實際上全台灣有公費克流感的基層診所還是很少，上面的新聞中，在H1N1新流感疫情開始時候，有三千多家醫療院所有克流感。為什麼現在反而會這樣？基層醫師不願意進自費克流感，也不願意配合疾病管制局的公費克流感發放？
醫聲論壇上很多基層醫師反應＂對衛生署(和楊前署長)賭爛＂是原因之一；另一方面是診所要和疾病管制局簽約領公費克流感時候，需要登錄網站系統，但是必須具備固定IP(新北市衛生局網站)這樣的技術問題(醫聲論壇)讓診所不方便配合(固定IP還要跟ISP業者申請，雖然申請不是很困難啦…)。

基層要具備固定ip
又不是網站經營者

6.急診面臨的問題，對醫院來說是只有急診的問題，放任急診自生自滅、還是會以整家醫院的力量來協助？
如果是只有急診醫師來顧的類流感門診，那也只是讓急診醫師累到流淚的門診…

急診界面臨的問題，是只有急診人想辦法解決、還是整個醫界和衛生單位一起通盤思考？
我認為＂要求大醫院多開門診來紓解流感病患＂並不是最好的解決之道；而應該是讓分母變大，落實分級制度，讓各級醫療院所都能一起承擔這波疫情；如果大量輕症流感患者持續衝擊最後一線的急重症醫院，雖然目前只有增加醫護人員抱怨聲音，實際上災情(影響到真正重症患者醫療品質)(A型流感導致急診室過度擁擠及影響作業之研究)並未真正傳出來，但是終有一天這最後的防線還是會崩潰。

這次的研究分析，明確的看到急診室過度擁擠的影響，包括返診住院率的上升，以及重症病患緊急處置的延後。藉由這次A型流行性感冒造成民眾的恐慌、急診室的過度擁擠，再次強調急診室過度擁擠這個現象的重要性。希望往後在健保制訂的政策上，可以多加重視。

現階段H1N1新型流感防治對策之我見

中央研究院陳建仁 2009/08/30

大多數病患都會在基層醫療院所看病，直到症狀嚴重時才會到大醫院和醫學中心看病。因此，唯有在基層醫療單位才能夠早期發現病人，及時適切治療；如果等到病情惡化才到大醫院或醫學中心治療，不但會擴大感染別人，更造成重症難以照護、大幅增加醫療成本。更重要的，在大醫院門診和住院的病患，絕大多數是孕婦、幼兒和慢性病患者，他們感染病毒後會呈現嚴重的症狀。讓大量 H1N1新型流感病患不在社區治療，反而集中湧進大醫院，會造成更多重症感染者。

7.陳建仁院士一年多前的投書，強調了基層醫療院所防疫的重要性。其實不只是在防疫，分級轉診也是很重要的，避免輕症病患直接都跑大醫院去看，反而讓重症應該享有的醫療資源被稀釋。昨天又聽到一個病人和家屬對話，病人發燒先去診所看，看完肚子痛，隔天掛急診，診斷是大腸憩室炎，先生對病人說：＂就告訴妳不要去診所看，應該直接來大醫院＂。的確以個人最佳利益來說，不管疾病嚴重度，都直接往大醫院跑，是最佳選擇；可是對群體利益來說，這樣反而會排擠到其他急重症病患的醫療資源。況且，其實第一天發燒就跑來大醫院急診，可能也診斷不出來是大腸憩室炎…只是從第一天的某大醫院急診，到第二天去另一家大醫院急診罷了。

後續新聞剪輯 (3/1 新增)

公費克流感開放診所申請

過猶不及－Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular disease

2011-02-20T00:42:00.002+08:00

人體是最精妙的機器，各種器官和生理反應互相作用，維持一個平衡狀態。

而現代人常說的養生、多吃什麼對健康好，可以應用在每個人身上嗎？

像這次我跟我媽見面，她就說她原本喝醋希望養生，可是被告誡喝太多了！還有三酸甘油脂太低，反而讓膽固醇過高起來…(三酸甘油脂和膽固醇的生理連動是怎樣反應的，其實我也不清楚)

Skyscape's MedAlert: Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular disease

阿斯匹靈是常用來預防心血管疾病的藥物，主要作用是抑制血小板凝血的功能，來達到減少血栓的目的。保栓通(clopidogrel)同樣也用在預防心血管疾病，作用和阿斯匹靈類似，都是抑制血小板凝集的功能。副作用，就是不容易止血、容易流血。

不過預防也不代表百分之百保證不會發生；所以有人就提議：＂那並用兩種藥物，是不是預防效果更好？＂

沒錯，經過研究顯示，兩個藥一起用，更能降機心血管疾病的風險。

Clopidogrel plus aspirin reduced risk of cardiovascular events compared with aspirin alone

可是換個角度來說，出血的風險也大為增加；統計上來說，如果1000個病患接受兩種藥物合併治療，有13個人因此得利(預防心血管疾病)，但是也會造成6個人嚴重出血。

The CURE study enrolled only patients with a recent non-ST segment elevation acute coronary syndrome. The use of clopidogrel plus aspirin, compared with placebo plus aspirin, was associated with a lower risk of cardiovascular events (OR: 0.87, 95% CI 0.81 to 0.94; P<0.01) and a higher risk of major bleeding (OR 1.34, 95% CI 1.14 to 1.57; P<0.01). Overall, we would expect 13 cardiovascular events to be prevented for every 1000 patients treated with the combination, but 6 major bleeds would be caused. In the CURE trial, for every 1000 people treated, 23 events would be avoided and 10 major bleeds would be caused. In the CHARISMA trial, for every 1000 people treated, 5 cardiovascular events would be avoided and 3 major bleeds would be caused.

因此，在權衡利弊得失之後，目前的建議是只有在急性冠心症的病患，合併兩種藥物治療的好處大於壞處。

The available evidence demonstrates that the use of clopidogrel plus aspirin is associated with a reduction in the risk of cardiovascular events and an increased risk of bleeding compared with aspirin alone. Only in patients with acute non-ST coronary syndrome benefits outweigh harms.

從現有資料看起來，即使是心血管疾病風險高的人、或是已經有心血管疾病的患者，也不應合併兩種藥物來長期預防。

Given the available evidence and until new data are published, clinicians should not add clopidogrel to standard long-term aspirin therapy for preventing cardiovascular disease in people at high risk of cardiovascular disease and in those with established cardiovascular disease. In patients with acute non-ST coronary syndromes, there is evidence of benefit outweighing harms caused by major bleeding and combination treatment should be considered.

醫學新聞：客廳就是候診室

2011-02-19T06:35:00.014+08:00

隨便胡言亂語的前言：

今天開始，分享一些網路上瀏覽看到的有趣玩意兒。

格式不拘、文體不拘←好比現在這樣就是BBS常用的分段方式

內容更是不拘！

各位看官就很不拘的輕鬆看，有意見請不要嚴肅

link: Medical News: Living Room Is New ED Waiting Room - in Emergency Medicine from MedPage Today 醫學新聞：客廳就是候診室

話說，急診壅塞、過長候診時間、輕症病人濫用急診…這些台灣常見的問題，美國也有！

門診可以預約，知道自己幾號大概幾點到、甚至有些醫院都有看診進度可以上網查詢；那急診可以比照辦理嗎？既然急診掛號後還要等個一兩小時才能看診(那應該是美國吧~台灣如果要等一個小時，病人早就寫好投訴單了)，那我可不可以先預約然後在家等時間到了再慢慢出門？

於是有家公司 InQuickER 官方網頁想出了個讓民眾滿意、醫生紓解壓力、醫院又有錢賺的三贏方案－讓急診室也可以預約(只是要花錢)！

How It Works 怎麼運作？

第一步，當然是從網頁上選擇有加入這個方案的醫院。
第二步，選擇醫院提供的時間。

重點來啦！可以預約的時間，是由醫療服務供給端－醫院－提供的；而不是需求端－病人－可以指定任意時間。好處是醫院可以選擇病人數量離峰和人力相對充足時段接受預約。
第三步，輕鬆地在家看電視候診，只要在約定時間抵達急診室，保證你15分鐘內就可以看病！link 如果超過15分鐘就退你錢。

先講大家最關心的錢吧，使用這個服務要多少錢？除了原本就醫的費用，還需要額外的14.99~24.99美金！相較美國高額的醫療費用，這個價位真的是便宜又實惠啊。

那如果是重病的人咧？這樣在家等延誤了病情怎麼辦？當然如果是我很急想要立即看診的病人(只是不一定會如你所願就是了)和需要立即處理的病情，不要用這個預約，請直接去最近的急診或是打911。

＂啊我們民眾沒有醫學常識，都是健康教育課零分的白痴，怎麼知道我的症狀有沒有緊急？＂上圖的紅色框框有寫－如果你不知道自己的症狀嚴重度，就不要用這個系統！有懷疑，就請直接去醫院急診室。
(有沒有覺得跟台灣急診也很像？一堆不知道自己病情嚴重度的民眾，很緊張就掛急診…)

另外從網頁上預約時候，就需要填寫你的症狀；好比是寫＂胸痛＂(chest pain)這種的，就會接到他們的電話(不知道是InQuickER主動打還是醫院打，新聞說醫院也會持續注意預約病人的症狀描述)

One thing is certain, Song said -– the system won't let a patient schedule an appointment for later in the day if he or she needs to be seen immediately. Hospitals constantly monitor the requests coming in, and if an acute condition is sensed, a healthcare worker will follow up.
"If someone writes that they're having chest pains, they get a call," Clem said.

看起來很不錯的方案，但是如果這個方案拿來台灣實行，一定會被批評＂為什麼有錢人可以花錢先看？＂然後衛生署(雖然現在不是楊署長了)跳出來制止醫院額外跟病人收費…雖然公司發言人辯稱＂這不是插隊，只是換個地方在家候診而已＂

"Patients are just choosing where they wait," said Kathleen Clem, MD, chair of emergency medicine at Loma Linda University Medical Center in California, which recently implemented the technology. "They're waiting at home rather than our waiting room."She added that they're "not getting in line in front of someone else."

公司網頁也很強調＂這只是在家等，不是插隊＂

另外有醫療排擠和濫用的議題。雖然公司負責人說這個系統主要是給那些輕症－好比尿道感染和扭傷拉傷－或是單純因為過了門診時間只能掛急診的病人們，況且真正急重症來到急診的病人還是會優先被處理；不過反對者也認為＂既然是輕症，那就應該是去看門診，而不是跑來急診預約(可以預約的病情怎麼需要看急診咧？ link)＂

我個人是覺得這個方案不錯啦！畢竟醫療也是種服務業，額外服務當然就要額外收費。不過美國人不同意的也很多，尤其是覺得急診已經被濫用的人，應該更反對這個助長濫用的系統吧。好比底下有人回應：

"...the bookings will never take precedence over a true emergency." "Never" is a long time. And sometime, there will start to be quiet pressure to "make sure we keep our appointments"; to "See the paying patients as soon as possible". It won't be overt; no administrator will ever say "Let the gunshot wound wait until you see the 7:15 appointment"; it'll be hints, talkarounds, subtle digs about the patient they had to pay off last week because you had a GSW, a STEMI and a CHF patient on BiPAP and the hangnail had to wait. Systems like this one reinforce the idea that the ED is an acceptable place to come for non-emergent care. It is not. It is the place of last resort; the place where, like home in The Death of The Hired Man, when you *have* to go there, they have to take you. If you have a UTI, CALL YOUR DOCTOR, for heaven's sake. And if you're the doctor being called, *learn* how to do telephone triage, learn how to treat patients over the phone, and actually treat them, reimbursement be damned. (And at the same time, I do believe we should work to see that these types of "visits" are, in fact, reimbursed). Pediatricians have been doing this for years; why are we still sending adults to the ED when it's not an emergency? Sure, sometimes you can't tell. And when that's the case, send 'em in. But I cannot tell you how many 23 year old UTI's I've seen at 0230, who tell me their doctor either didn't answer, or told them to go to the emergency department, despite data showing that if you're 23 and say you have symptoms just like your last UTI, you have a UTI with high likelihood, and just phoning in some antibiotics and pyridium with a morning visit would save everyone much aggravation-the patient the ER doc, and you. And when I see those patients, I tell them to start shopping for a doctor who both reads the literature and cares about them, because if they read they'd know what to do, and if they cared they would avoid sending their patients to the ED unless it was, in fact, a true emergency.

美國人(應該也是醫生吧)在新聞底下留言，十分的反對這樣的服務。
另一個美國人則說：

I think this entire concept is just crazy! If they do not have an emergency, let them go to their family Dr., or an urgent care center. If they are not sure - then they should be triaged by a knowledgable nurse, and then be seen in the order of severity... I also agree that it is our duty to educate people about what truly is an emergency. This can be done with pamphlets and handout in the hospital, also by the Triage Nurse, and well as other medical professionals in the ED and in Physicians' Offices. I'm also not so sure that a fee shouldn't be charged for the non-emergent patients. It is really unfortunate how true emergency have to wait simply because of the volume of non- emergent patients!

我認為這整個概念是瘋了!!…教育病人怎樣是真正的緊急，是我們的責任…如果真正的緊急病患因為大量的非緊急病人而必須等待，那才是真正的不幸啊~~

不過InQuickER一直保證真正的急症患者，還是會被先看不會被延誤。不過實際上要掛保證的是醫院，保證不會因為加入這個方案，為了避免沒有達到15分鐘保證所付出的違約金，而拖延重症患者；不是InQuickER出來掛保證啊~~
目前全美只有15家醫院提供這種服務，據說15分鐘內看診這個目標達成率有95%。

公司是這麼對醫院宣揚自己的好處 link:

Benefits of Implementing InQuickER

Increase patient satisfaction Wait time is a significant component of patient satisfaction in the emergency room, and InQuickER patients spend little to no time in the waiting room; instead, they spend the wait time relaxing at home or at another location.

病患滿意度調查結果也是這樣，滿意度很高！其實台灣人應該也是一樣，討厭等、討厭不確定要等多久；如果你可以事先跟他們講幾點看的到，其實是會獲得好評的。不過這點對於＂我掛急診就是因為我要馬上看＂的人應該是沒有效果吧~

Increase efficiency

InQuickER shifts patients from high-utilization hours to low-utilization hours by giving patients the information necessary to plan their visits around peak usage times.

由於可接受預約的時間是醫院提供的，所以醫院可以選擇離峰時間接受病人預約，紓解病人的人潮…不過說實話，在台灣的離峰時間，好比凌晨兩三點的現在，有多少人願意爬起來看不急的急診??其實離峰時間也是很多人不方便的時間。話說回來，這對那些請假跑出來看急診的，應該是很有用。

官方說法是，民眾寧可跑到比較願且可以預約的急診，也不願意去就近還要現場等的急診。

Streamline the registration process

Patients who use the InQuickER preregistration service can enter their demographic and medical information online, before they arrive at the emergency department. With InQuickER, an emergency medical profile (including information such as current medications, allergies, and medical conditions, etc) is sent to the emergency department before the patient even walks through the front door.

線上預約的時候，就要求病人填寫詳細的資料，可以節省到達醫院時後再填資料的時間。

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2011-02-19T02:12:00.002+08:00

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2011-02-19T02:12:00.001+08:00

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2011-02-19T02:12:00.000+08:00

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2011-02-19T02:11:00.001+08:00

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2011-02-19T00:48:00.000+08:00

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The study suggests that more public awareness and training programs should be made available to both increase proficiency in AED use and information that the devices are available in many public places, as possible solutions to the apparent broad lack of knowledge about AEDs and how they are used.

流感防治網 ─ 100年度合約配置點一覽表

2011-02-17T18:51:00.000+08:00

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That's me. That's how I live.

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疾病管制局致醫界通函第092號 1/21號 關於公費克流感早期規定

「公費流感抗病毒藥劑使用對象適度放寬，籲請醫師提高警覺，及時給予用藥治療」(疾病管制局致醫界通函第094號) 1/27號 第一次修訂

「公費流感抗病毒藥劑使用對象放寬期限，延長至今(100)年3月31日」(疾病管制局致醫界通函第096號) 2/17號 第二次修訂

「修訂公費流感抗病毒藥劑擴大使用範圍」(疾病管制局致醫界通函第097號) 3/2號 第三次修訂

「更正-修訂公費流感抗病毒藥劑擴大使用範圍」(疾病管制局致醫界通函第098號) 3/4號第四次修訂

劉揆：擴大使用克流感以公務預算支應，不列健保總額內 ←link

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「公費流感抗病毒藥劑使用對象適度放寬，籲請醫師提高警覺，及時給予用藥治療」(疾病管制局致醫界通函第094號) 1/27號第一次修訂

「公費流感抗病毒藥劑使用對象放寬期限，延長至今(100)年3月31日」(疾病管制局致醫界通函第096號) 2/17號第二次修訂

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