Mi arriva notizia di una interrogazione (4-06754, di mercoledì 1 febbraio 2012, seduta n.668) presentata da un senatore di cui taccio il nome.

In un testo pieno di imprecisioni, senza alcuna citazione di fonti (ma perdoniamo, trattandosi di laico), in sostanza viene denigrato lo screening mammografico e esaltata l’accuratezza della mammografia ottica (DOBI), chiaramente proposta come alternativa “non tossica” alla mammografia.

Stralcio alcune perle

“…tutti i paesi sviluppati, a livello mondiale, registrano una nuova generazione di irradiati con una percentuale di morti assai elevata: negli Stati Uniti i pazienti deceduti sarebbero circa 20.000;  le analisi con i raggi X, normalmente prescritte già in età pediatrica ed effettuate, di prassi, anche ai pazienti giunti nei Pronto soccorso delle strutture sanitarie, causano un accumulo di radiazioni difficilmente smaltibili nel corso di una normale esistenza…”

Ovviamente non vengono citate fonti a sostegno di una simile strage iatrogenica: facendo le dovute proporzioni, i deceduti in Italia dovrebbero essere circa 4000. E quindi, dovesse capitare che il senatore, cadendo dagli sci, giunga al pronto soccorso con un femore piegato a 90°, vedremo di non fargli radiografie oncogene.

“…secondo uno studio dell’Istituto Ramazzini, l’esposizione delle donne alle radiazioni oltre una certa soglia determina la comparsa del tumore al seno…”

Storia vecchia: basata sui dati, noti da 40 anni, sulla popolazione sopravvivente a Hiroshima e Nagasaki, o alle coorti degli anni ’30-’50 trattate con pneumotorace (fluoroscopie multiple) o con radioterapia per mastite. La novità è quella della soglia: saremmo tutti felici di saperla, dato che credevamo che a tutt’oggi non fosse determinata, e che si ragionasse in termine di danno stocastico e di probabilità assumendo un rapporto dose effetto continuo

“…alcuni nuovi macchinari, come la tomosintesi (le cui dosi di radiazioni non sono neanche indicate), che arrivano a sezionare il seno con 64 lastre ma non hanno particolari vantaggi clinici rispetto ai mammografi, sono largamente usati…”

saranno contenti i patologi, che hanno problemi a sezionare i pezzi di mastectomia in toto: potrebbero usare questi taglieri a 64 lastre affilate (è evidentemente un laico). In realtà i vantaggi della tomosintesi ci sono, perché sezionando in 64 fette la mammella  l’organo viene asportato e quindi non ammala più: abbiamo quindi sconfitto il cancro della mammella. Vedrò comunque di rassicurare il senatore che in Italia ci sono poco più di 20 apparecchi da tomosintesi,  di informarlo della evidenza di letteratura, non controllata ma molto promettente,  degli studi controllati in corso…per il momento stiamo affettando poche mammelle

“…secondo due ricercatori americani, nella maggior parte dei casi lo screening mammografico intercetta neoplasie che, diversamente, non avrebbero mai dato segno della loro presenza e costringono la donna a inutili terapie…”

Secondo tre ricercatori tedeschi (Heinrich Himmler, Rudolph Hess, e Alfred Rosenberg), quindi più autorevoli di due soli americani perchè in tre,  la Bibbia è stata scritta in Germania, gli Ariani (Übermenschen = superuomini) provengono da Atlantide, Thule, Hyperborea, Shambala e dalla stella Aldebaran e la Herrenrasse (razza suprema) è stata indebolita attraverso l’incrocio con le cosiddette untermenschen o “razze inferiori”.

In ogni caso l’incauto senatore si riferisce a un recente articolo che, incorrendo in una serie di errori di calcolo epidemiologico stigmatizzati in numerose lettere di risposta, sostiene valori esageratamente elevati di sovradiagnosi, in controtendenza con tutta l’altra letteratura internazionale che quantifica la sovra diagnosi intorno al 5-10%

“…lo strumento mammografico non possiede una sensibilità sufficiente per poter essere considerato efficiente nello screening…”

Certo: una riduzione di mortalità del 40% nei sottoposti a screening rispetto ai non sottoposti non è un effetto sufficiente. Sei studi randomizzati, una dozzina di metanalisi, la Comunità Europea, il Ministero della Salute hanno preso un abbaglio. Si sono addirittura inventato un LEA

“…recenti studi clinici hanno dimostrato che l’utilizzo della tecnologia DOBI (innovativo strumento tecnolgico per la diagnosi precoce del tumore al seno), integrata con l’ecografia, rappresenterebbe un percorso diagnostico efficace, efficiente e conveniente per ridurre il numero di biopsie e di risonanze magnetiche…”

Ecco la perla. Non risultano questi recenti studi clinici su questo innovativo strumento tecnologico: esistono studi clinici limitati e dal disegno molto discutibile (ho già postato sull’argomento, vedi prec.), certamente non su casistica asintomatica e quindi niente si sa sul ruolo in diagnosi precoce (ammesso che si sappia di altro ruolo del metodo). Su PumMed a “DOBI”, oltre a molti autori che di cognome fanno Dobi, c’è solo un articolo in cinese [1] e nessuna altra pubblicazione su mammografia ottica a “related article”. A “optical mammography” c’è qualcosa di più: un lavoro tedesco [2] che dimostra che “near infrared breat imaging” non aggiunge niente alla mammografia. Niente altro nel 2011. Il poco (per non dire niente) esistente prima del 2011 è già citato nel precedente post.

“…l’interrogante chiede di sapere: se e in quali modi il Ministro in indirizzo intenda intervenire al fine di orientare le soluzioni diagnostiche verso quelle tecnologie ottiche senza radiazioni tecnologicamente innovative e migliorative per la salute…”

Ora io dico: Perchè ?

Perchè soprattutto in questo frangente politico, si deve disturbare il Ministro della Salute con un’interrogazione insensata, basata su affermazioni grossolanamente false in base a quanto noto nella letteratura internazionale ?

Perchè un Senatore della Repubbica deve firmare una interrogazione simile, piena di affermazioni insostenibili ?

Perchè  si può compiere un atto così leggero, evidentemente ignorando 40 anni di letteratura internazionale sullo screening mammografico, voluminosi tomi di raccomandazioni della Comunità Europea, del Ministero della Salute, Delle Regioni ?

Perché non ci si serve di professionisti di competenza documentata prima di presentare una interrogazione dalle affermazioni così importanti, per verificare se esse siano fondate ?

Chi è lo specialista di settore competente che ha supportato il Senatore nello scrivere l’interrogazione ?

Che si faccia avanti. Intanto io vado a farmi un DOBI dato che è senza radiazioni e migliorativo per la salute: non si sa mai

Bibliografia

1.           Cheng L, Li J, Liu M, Wang S, Jiang HC, Yang DQ. [Comparison of dynamic optical breast imaging (DOBI) and mammography in sensitivity, specificity and safety of breast cancer diagnosis: a prospective analysis of 62 patients in two centers]. [Article in Chinese] Beijing Da Xue Xue Bao. 2011 Jun 18;43(3):467-71.

2.           Collettini F, Martin JC, Diekmann F, Fallenberg E, Engelken F, Ponder S, Kroencke TJ, Hamm B, Poellinger A. Diagnostic performance of a Near-Infrared Breast Imaging system as adjunct to mammography versus X-ray mammography alone. Eur Radiol. 2012 Feb;22(2):350-7. Epub 2011 Sep 27.

C’erano già segnalazioni straniere di un impatto favorevole della TS nel ridurre i richiami (aumentare la specificità) della 2D (1-8) anche se si trattava pr lo più di analisi di casistiche costruire in lettura retrospettiva o di casistiche cliniche.

Questo studio (9) analizza lo screening di popolazione (età 50-69) di Trento: una casistica consecutiva di richiami alla 2D è stata sottoposta a TS al momenti del richiamo. Il radiologo ha indicato se, in base alla TS, riteneva o meno ancora necessario il richiamo. L’approfondimento è stato eseguito lo stesso, usandone il risultato come standard di riferimento.

I risultati sono assai favorevoli. La TS “nega” oltre il 70% dei richiami, senza perdere cancri (specificità raddoppiata, sensibilità invariata) e con un vantaggio sia nei seni adiposi che densi.

Ovviamente si tratta comunque di una forma di simulazione (il lettore era consapevole che l’approfondimento sarebbe stato fatto lo stesso) e non vengono considerati i richiami che la TS stessa avrebbe, da sola, generato, ma l’effetto è così importante che è poco probabile che questi possibili bias lo annullino del tutto (dati preliminari di uno studio prospettico di screening con tomosintesi in atto a Trento e Verona sembrano favorevoli in tal senso).

Certo il vantaggio dello screening con TS dovrebbe essere soprattutto quello di aumentare il tasso diagnostico di carcinoma, ma la consapevolezza che la TS riduce i richiami senza diminuire la sensibilità è certamente incoraggiante

Bibliografia

1. Park JM, Franken EA Jr, Garg M et al (2007) Breast tomosynthesis: present considerations and future applications. Radiographics 27:S231–S240
2. Niklason LT, Christian BT, Niklason LE et al (1997) Digital breast tomosynthesis in breast imaging. Radiology 205:25–31
3. Rafferty EA, Georgian-Smith D, Kopans DB et al (2002) Comparison of full-field digital tomosynthesis with two view conventional film screen mammography in the prediction of lesion malignancy. Radiology 225:268
4. Teertstra HJ, Loo CE, van den Bosch MA et al (2010) Breast tomosynthesis in clinical practice: initial results. Eur Radiol 20:16–24
5. Mitka M (2008) New screening methods offer hope for more accurate breast cancer detection. J Am Med Assoc 299:397–398
6. Gur D (2007) Tomosynthesis: potential clinical role in breast imaging. Am J Roentgenol 189:614–615 Breast Cancer Res Treat
7. Poplack SP, Tosteson TD, Kogel CA, Nagy HM (2007) Digital breast tomosynthesis: initial experience in 98 women with abnormal digital screening mammography. Am J Roentgenol 189:616–623
8. Gur D, Abrams GS, Chough DM et al (2009) Digital breast tomosynthesis: observer performance study. Am J Roentgenol 193:586–591
9. Bernardi D, Ciatto S, Pellegrini M, Tuttobene P, Fantò C, Valentini M, Di Michele S, Peterlongo P, Houssami N.  Prospective study of breast tomosynthesis as a triage to assessment in screening. Breast Cancer Res Treat [Epub ahead of print] DOI 10.1007/s10549-012-1959-y

Non è per insistere ma ho i dati preliminari di validazione di un altro algoritmo, sempre commerciale e sempre non validato in letteratura.

E purtroppo anche questo con una performance ancora inferiore.

La sensibilità è solo del 68,4%, significativamente (p=0,006)inferiore rispetto ad algoritmi finora validati su ca. screen detected (CADx, R2; media 96%; Ciatto et al. Radiol Med 2004;107:480-488) . E la specificità ancora peggio, solo del  3,3%: rispetto agli algoritmi  finora validati (CADx, R2, Cyclopus; media 22%; Ciatto et al. Radiol Med. 2009;114:626-635) il valore di specificità è stato decisamente inferiore (p=10^-5). Un altro bell’esempio di come le cose non dovrebbero andare. Algoritmi commerciali non validati in letteratura, che una volta verificati dimostrano una accuratezza decisamente inferiore ad altri prodotti validati. Anche se la legislazione nazionale non lo rende obbligatorio, la validazione dell’algoritmo CAD (e delle “facilities” diagnostiche in genere) dovrebbe essere verificata dal produttore prima della commercializzazione e non essere a carico dell’utilizzatore, se ne ha la curiosità, la voglia e il tempo.

Quale è l’algoritmo ? Si dice il peccato ma non il peccatore. Ma a voce ve lo dico. In ogni caso il produttore è stato informato e quindi se vorrà provvedere al miglioramento sarò ben contento di collaborare e di informarvi quando una nuova release del CAD fosse implementata e validata

La cosa bella dell’ONS, ho sempre pensato, è che costituiva un collegio di revisione esterno finalizzato anzitutto a monitorare l’attività di screening oncologico in Italia. Monitorare significa misurare e se si misura inevitabilmente si trovano cose che non vanno, e si dovrebbe quindi intervenire per migliorare. Di fatto l’ONS ha monitorato molte carenze di performance degli screening in Italia, alcune anche sistematicamente reiterate nel decennio di attività. Ma ogni qual volta si è discusso su tali carenze è stato fatto presente che spetta alle Regioni, e a cascata ai singoli programmi, rimediare alle storture evidenziate dalle survey.

Peccato che a raddrizzare tali storture non sembra si sia rimediato molto. Chi vuole vedere basta che confronti i risultati delle survey disponibili sul sito ONS, e soprattutto le valutazioni dei trend di certi indicatori….

Ma il problema è un altro, molto attuale in un tempo in cui si mangia pane e conflitto di interessi. Che senso ha che l’ONS sia controllato dagli enti l’operato dei quali deve monitorare e quindi in qualche modo controllare ? Che vuol dire che “ era altresì necessario che le Regioni, depositarie ultime dell’attuazione degli interventi sanitari, potessero esercitare sull’ONS una più incisiva azione di indirizzo…”  ? “ Il vicepresidente e gli altri tre membri del Comitato verranno designati da parte del Coordinamento delle Regioni”. “ La Direzione scientifica è costituita dai rappresentanti del network dei centri [che sono praticamente quelli che la survey dell’ONS controlla] ”  Non è chiaro chi designi “ il Comitato scientifico, composto da esperti, che affianca la direzione”, ma sarà certamente precisato sulla Gazzetta, che non ho sotto mano. Dubito però che siano designati formalmente in base al loro Impact Factor in ambito di screening oncologico. Ma forse mi sbaglio.

L’ONS viene definito come una “struttura debole”, che è la caratteristica delle istituzioni di controllo super partes che si limitano a sorvegliare e segnalare.

Mi domando se in tal modo non si indebolisca ulteriormente

radiologo: Ah si, ne ho sentito parlare

venditore: Serve ad aiutare il radiologo a non perdere casi di neoplasia difficili: segna al monitor le aree sospette da riconsiderare, ed è dimostrato che grazie a questo il radiologo può diagnosticare un 5-10% in più di carcinomi che altrimenti avrebbe ignorato

radiologo: Ma io ho letto che questo CAD segna un po’ tutto, anche molte aree che poi non risultano essere niente

venditore: E’ proprio qui il vantaggio del nostro prodotto: mentre gli altri CAD segnano una o più aree (si chiamano ROI) per proiezione, quasi quattro aree in media per ogni caso, il nostro CAD segna molto meno, è molto più specifico, e costringe il radiologo a “scontare” come negativi assai meno ROI degli altri algoritmi

radiologo: Interessante: ma non è per caso che segnando meno segna anche meno i carcinomi ?

venditore: Assolutamente no, il nostro CAD è un sistema valido: dovrebbe provarlo……

Non so se questo dialogo sia veramente avvenuto. Ma è probabile

I sistemi CAD in mammografia si possono validare in due modi

1) verifica della accuratezza diagnostica dell’algoritmo: in genere si crea una casistica test, fatta di negativi comprovati e di un certo numero di carcinomi, e si applica CAD: le variabili più comunemente studiate sono il numero di ROI false positive (non corrispondenti a carcinoma) per proiezione e la sensibilità (cancri identificati da ROI). Gli algoritmi testati in letteratura hanno bassa specificità (quasi una ROI falsa positiva per proiezione, specificità dell’ordine del 10-15%). Nella maggioranza degli studi vengono usati cancri diagnosticati nella realtà (quindi cancri per i quali non abbiamo bisogno di CAD) e la sensibilità degli algoritmi testati è molto alta (95% o superiore). Se però si usano cancri “difficili” (carcinomi di intervallo con segni minimi, carcinomi diagnosticati da uno solo di due lettori) la sensibilità degli algoritmi testati cala al 50% (ma sono questi i cancri per i quali vorremmo che CAD ci aiutasse)

2) verifica dell’impatto di CAD sulla lettura. Si testa CAD su casistica campione o nella pratica corrente, confrontando (possibilmente in cieco) i risultati della lettura convenzionale senza CAD e di quella con CAD. Si valuta la frequenza dei richiami aggiuntivi (IRR: incremental recall rate) o dei cancri aggiuntivi (IDR: incremental detection rate) identificati alla lettura con CAD rispetto a quella senza. I risultati non sono gli stessi della accuratezza dell’algoritmo perché il lettore, per compensare l’eccesso di ROI false positive, ne ignora la maggioranza. Questo migliora la specificità, ma perde qualche cancro. I risultati della letteratura però sono consolanti: gli algoritmi validati dimostrano un IDR del 5-10% a fronte di una IRR del 10%, sostanzialmente accettabile.

A tutt’oggi risultano validati in letteratura peer reviewed tre algoritmi CAD (R2, iCAD e Cyclopus). Recentemente è stato validato (Dell’Oste G, Tosi E., Teggi S, Ciatto S. Validazione di accuratezza di algoritmo CAD per mammografia. Convegno Nazionale Sezione Senologia SIRM. Milano 16-18 Giugno 2011) un algoritmo CAD del commercio, che potrebbe essere il protagonista del dialogo immaginario di cui sopra. A fronte di una specificità molto più alta degli altri CAD (56.0% contro 17.9% di iCAD, 29.2% di R2 e 15.7% di Cyclopus), la sensibilità è decisamente inferiore (75% contro 94.1% di iCAD e 96.8% di R2). Considerando che stiamo parlando di sensibilità su carcinomi correntemente diagnosticati, quella sui carcinomi che CAD dovrebbe aiutarci a trovare dovrebbe essere ancora più bassa. In pratica la buona specificità dell’algoritmo sembra essere ottenuta per l’adozione di una soglia di sospetto elevata, che purtroppo fa perdere anche molti cancri. Poiché l’indicatore più qualificante per CAD è una buona sensibilità, il CAD in questione (curiosi di sapere quale ? basta contattarmi)  non risulta al momento un algoritmo valido per l’uso corrente, salvo che le sue prestazioni non vengano in futuro migliorate da modifiche dell’algoritmo.

E’ un fatto che molti degli algoritmi CAD commercializzati non risultano validati, né in letteratura peer reviewed né tantomeno nelle brochure del produttore, con descrizione del le modalità e risultati della validazione interna. Nel caso dell’argoritmo CAD in esame è emblematico che tale mancanza di validazione documentabile ha corrisposto di fatto ad una performance inadeguata nel momento che l’algoritmo è stati validato da terzi. Se gli altri algoritmi non validati funzionino bene o no non è dato sapere. La commercializzazione è del tutto lecita in un paese come l’Italia che non prevede che sia dimostrato il corretto funzionamento delle apparecchiature elettromedicali (salvo le sicurezze elettriche), con raggiungimento dell’obiettivo diagnostico promesso dalla macchina. Ma eticamente la cosa è inaccettabile.

In realtà in una sistema civile il technology assessment, la verifica cioè che la macchina faccia quello che promette, spetta al produttore. Non si può pretendere che uno compri un programma senza che questo sia mai stato provato in modo adeguato e verificabile. A meno che non si introduca il principio che nel momento che si dimostra che il prodotto non funziona come promesso, il venditore lo ritiri, renda i soldi, e paghi una penale…..

Attenti a quello che comprate

Per la senologia non è diverso. La squadra senologica ha diverse figure. L’accettista, opportunamente  addestrato, ha lui il primo contatto con la paziente e cerca di metterla a suo agio. L’infermiera la mette ulteriormente a suo agio e velocizza, assistendo, le pratiche invasive. Il tecnico di radiologia esegue l’esame, che ormai solo lui sa fare, certamente meglio della media dei radiologi. Il radiologo, ormai unico detentore della diagnostica clinica, per immagini e invasiva, gestisce l’accertamento ma spesso sospende il giudizio in attesa del referto del patologo. Quando il referto del patologo torna il radiologo si prosegue nell’iter e, se necessario, si passa la paziente al chirurgo. Se ognuno è competente del proprio settore e fa la sua parte il tutto funziona perfettamente: ne esistono esempi eccezionali.

Purtroppo si sta cercando di rovinare questa regola aurea, introducendo momenti assembleari (i malfamati consulti multidisciplinari) che vedono coinvolte più figure professionali (ognuna esperta di un settore, nessuna di tutti) annaspare in una riunione pseudo democratica dove si vorrebbe che tutti dicessero la propria: i saggi si astengono, i farfalloni dicono cacate (http://www.treccani.it/vocabolario/tag/ cacata/ Fig., spreg., lavoro, scritto, opera mal fatti, mal riusciti) e si sostanziano in ogni caso in una gigantesca perdita di tempo, a volte in scelte errate. Tipico l’evento in cui, se uno solo del partecipanti al conclave è un cacadubbî (http://www.treccani.it/vocabolario/ tag/cacadubbi/ s. m. e f. [comp. di cacare e dubbio2], spreg. – Persona sempre piena di dubbî, titubante, che vede difficoltà in ogni cosa e non sa risolversi a nulla) la decisione finale può essere grossolanamente deformata per l’atteggiamento di “medicina difensiva”. Il cacadubbi tipicamente gela e influenza l’audience esclamando “…già ma poi chi te lo dice a te che non ti venga il giudice a dire che potevi fare diversamente….”

Ma il lavoro di squadra può anche essere rovinato da un singolo elemento che non sta alle regole, che non si mantiene al di dentro dei limiti della propria azione: il cannoniere spara prima che il timoniere abbia messo la nave di traverso alle onde, per ottenere un tiro teso, e la bordata non va a segno. Giorni fa mi sono imbattuto in uno di questi personaggi, in realtà ne ho incontrati già alcuni esemplari: il patologo olistico.

Il patologo  olistico in genere comincia a dar segni di sé sostenendo che è meglio che faccia lui i prelievi, per evitare un campionamento inadeguato. Come se lui solo fosse capace di impugnare un ago, di fare un numero n (la metodologia è ampiamente descritta in letteratura) di movimenti dell’ago una volta nella lesione, di spruzzare il materiale sul vetrino e strisciarlo. Ovviamente si tratta di un delirio, perché fare un prelievo citologico o strisciare un vetrino è solo questione di avere chi ti insegna a farlo e di allenamento. Si narra (ma forse è leggenda) che alcuni patologi olistici addirittura eccedano nel dare inadeguati se i prelievi non sono fatti da loro stessi, e viceversa. Per fortuna la citologia sta tramontando a favore della core biopsy, almeno questo è uno dei vantaggi di questo cambio epocale.

Ma il patologo olistico sa anticipare i tempi. L’ultimo esemplare in cui mi sono imbattuto scrive addirittura in calce ai referti citologici che la citologia è esame obsoleto, gravato di errori, e che è meglio fare una core biopsy. Che, se fosse vero, dovrebbe piuttosto denunciare alla Procura della Repubblica l’ASL che tiene ancora in prontuario esami inutili e decrepiti.

Ma il patologo olistico non ha freni. Soprattutto non ama contenimenti, come le classificazioni, specie quelle internazionali. Come un Caravaggio non vuole essere irreggimentato in un sistema arido, che si esprime in soli cinque numeri, ma vuole essere libero di descrivere le sensazioni intense che gli derivano dalla visione microscopica di quel vetrino, usando descrizioni variopinte, un opera narratoria unica, e in quanto unica indecifrabile. Né accetta, a latere della descrizione variopinta, di aggiungere una percentuale, il valore predittivo positivo per cancro, perché quel suo dubbio, incerto, mal interpretabile, borderline, cospicuo, florido, rigoglioso si possano tradurre nel 5% o nel 50% di probabilità, dato necessario per decidere il da farsi.

E il patologo olistico ha la soluzione per tutto. A che serve che lui usi l’arida classificazione ? Tanto viene lui a discutere con te il da farsi da proporre al chirurgo. Come se dopo averti detto che alla biopsia risulta un ca. duttale in situ di grado 3 ci fosse altro da dire, e tu non fossi in grado di decidere, in base ai protocolli. Come se lui avesse altri elementi, dallo strabuzzare dei nucleoli, al particolare odore della necrosi da apoptosi, che gli consentono, solo a lui, di vaticinare che razza di lesione abbiamo davanti. Tipica la frase “si, io vedo solo una radial scar, ma accanto ci potrebbe essere un carcinoma in situ” che equivale, sul piano pratico, più o meno “esci pure di casa, stamani, ma sai che potresti essere schiacciato da un meteorite”. Puro terrorismo.

Queste intrusioni fori del proprio territorio di azione nuocciono alla squadra, ne incasinano il lavoro e l’efficienza. Una volta definiti i protocolli, che prevedono la stragrande maggioranza delle eventualità e il modo di affrontarle, gli sconfinamenti fuori del proprio campo di azione non sono produttivi. Ve l’immaginate il cannoniere che sale in coperta, va sul cassero e apostrofa Nelson “allora Ammirà, ci vogliamo o no avvicinare al Bucentaure (l’ammiraglia francese), che la colo a picco, invece di girellarle intorno, che non faccio che consumare micce, che puzzano anche ? “ . Il nostromo (perché secondo le regole è compito suo, non certo di Nelson) sparerebbe in fronte al cannoniere, che verrebbe gettato fuori bordo e rimpiazzato.

Non che io proponga di sparare in fronte al patologo olistico, ma certo si dovrebbe fare in modo che lui, che tutti noi, con le nostre professionalità, restassimo al nostro posto. Non a caso ho detto tutti noi. Ho descritto il patologo olistico solo perché recentemente ho inciampato in un superbo esemplare, ma sono fermamente convinto che esistano radiologi olistici, risonanzisti olistici, chirurghi olistici, e così via. Tutte varianti innaturali che pensano di essere stati investiti da Ippocrate del ruolo di panacea e al contempo di essere stati dotati, per un tocco del caduceo di Mercurio, di onniscienza.

In realtà ci sarebbe un’altra interpretazione.  Che a volte si tratti di incompetenti consapevoli, che per rendere difficile che la loro incompetenza risulti evidente, tendono a “fare fumo”. Il termine è anche questo marinaresco, ma di tempi più recenti, quando le navi a vapore, per sfuggire al cannoneggiamento, gettavano nelle caldaie sostanze fumogene e si avvolgevano in una nube di fumo nero, per rendere la mira difficoltosa al nemico. E’ forse anche questa la funzione dei consulti multidisciplinari:  “fare fumo” così nel casino non è più chiaro chi ha deciso cosa.

Nelson (chiaramente nella nostra similitudine  raffigura il radiologo, che di fatto, nel nostro paese anche per legge, “comanda” la squadra nella battaglia diagnostica) morì nella battaglia di Trafalgar, colpito da un fuciliere francese (l’ordine ai fucilieri era di sparare agli ufficiali, ben riconoscibili per la divisa sgargiante, per fare maggior danno).

Ma la squadra inglese, più piccola, meno potente, ma più efficiente, più “squadra”,vinse la battaglia.

Per fortuna non ci sono cecchini che sparano ai radiologi durante gli ambulatori: nel dubbio, comunque, da un pò di tempo ci vestiamo come gli infermieri e i tecnici di radiologia. Non si sa mai.

Domanda 3: in presenza di distorsione architetturale se la core biopsy è benigna è indicata la biopsia chirurgica
Commento: mi domando allora a che scopo si è fatta la core biopsy.  Se qualsiasi sia il risultato si deve fare una biopsia chirurgica tanto vale marcare la lesione e mandarla da un chirurgo.  Si potrà osservare che se la core biopsy è benigna il chirurgo si comporterà differentemente, ma non è vero: il chirurgo deve comunque levare tutta la lesione, non lasciarne metà dentro. In realtà di fronte a una distorsione fortemente suggestiva di radial scar (voluminosa, che si estende soprattutto su un piano, muta l’ecografia, centro chiaro, spicule lunghe e sottili) una core biopsy con esito di radial scar (B3) senza atipie si può lasciare stare.  Si vada a leggere lo studio inglese che dimostra che un B3 radial scar senza atipie al VAB ha un VPP di 0% [Tennants et al., The Breast 2008;17:546] (Taccio ovviamente dei casi con lesione invariata da tempo)

Domanda 4: l’ecografia mammaria ha un ruolo nell’assessment delle calcificazioni isolate
Commento: Ora, francamente, sarà pur vero che a volte le calcificazioni si vedono in ecografia, ma “assessment” significa valutazione, cioè valutazione di natura della lesione, ed è chiaro che l’ecografia non consente alcuna valutazione del genere, ma, se mai, solo una guida per la biopsia. E non mi si dica che può rivelare una massa ipoecogena consistente con le micro, perché questo avviene solo in pochi casi e prevedibili (quando c’è evidenza di opacità, anche sfumata, associata alle micro o per micro tipo comedo, stipate).  Che poi la paziente vada prima visitata e che le si faccia l’ecografia dato che l’ecografo è lì accanto è un’altra cosa dal dire che “ha un ruolo nell’assessment”

Domanda 7: una ecografia negativa deve essere sempre documentata
Commento: complimenti ! l’ecografia è un esame di scopia, valutata estemporaneamente al monitor e spesso con seria difficoltà a documentare esattamente la morfologia di una lesione che interessa perché non facile freezzare il frame ideale e perché a volte il sospetto sorge da come la lesione “va e viene” durante la scansione.  E questa negatività come la documentiamo ? 2, 3, 1000 ecogrammi ? un filmato .avi di tutto l’esame (cosi gli diamo un altro CD che, se le riesce di aprirlo, se lo guarda a Natale) ? E se tra un piano e l’altro documentato c’è un cancro ? Quale può essere il valore dell’ecogramma negativo ? Diciamoglielo, a questi giovani, che in tribunale gli ecogrammi negativi vengono “smontati” perché non costituiscono prova, come un film non si può documentare con alcuni fotogrammi ! Roba da matti

Domanda 13: la RM serve a risolvere problemi (immagino diagnostici) in lesioni di incerto significato al’imaging convenzionale
Commento: ci risiamo con i guru della RM. Non hanno capito che quando c’è un dubbio all’imaging si infila un ago nella lesione e si ha una diagnosi enormemente più precisa, più rapida, più economica che non con la RM. Ma che lavoro fanno questi ? Hai una donna sul lettino, con una mammo che dimostra un addensamento parenchimale incerto e l’ecografia che ti fa vedere un’area ipoecogena a margini un po’ sfumati…..che fai, gli chiedi una RM ? o prendi la pistola da core-biopsy che hai pronta sul tavolo e cominci a spiegare alla paziente ? Glielo vogliamo dire che la RM (se serve) serve a vedere il cancro invisibile alla convenzionale (leggi CUP syndrome, estensione della lesione o multifocalità in stadiazione, screening del rischio eredofamigliare prima dei 50 anni, valutazione della regressione in terapia neoadjuvante) ? Ho scritto “(se serve)” perché non è detto che se fa una diagnosi brillante questa si traduca in un vantaggio per la paziente (nella CUP non esiste prova che trovare il primitivo in un N+ esteso serva a migliorare la prognosi: nella stadiazione esiste evidenza suggestiva che la RM raddoppi solo le mastectomie)

Quindi 4 risposte sbagliate o fortemente fuorvianti su 21 (20%). Non male. Se è così che si vogliono formare i giovani radiologi…..

L’abitudine a non concludere un caso e a dare controlli ravvicinati, magari ripetuti, è indubbiamente il marchio del cacadubbi, o più elegantemente definito principiante. In realtà neanche quest’ultimo termine è usato nei documenti ufficiali, perché politicamente non corretto, e soprattutto perché ai pazienti non piace l’idea di poter finire nella mani di un principiante (peggio ancora di un cacadubbi). Ma nel momento in cui nei documenti ufficiali si precisa la figura del radiologo esperto (ad es. EC Guidelines, che precisano come marchio di esperienza la lettura di 5000 mammografie/anno, alla faccia dell’esperienza), si ammette, automaticamente, che esista il non esperto, quindi il principiante. Isterie e idiozie dei nostri tempi, per cui un cieco diventa un non vedente e un radiologo vanta la sua umanità dicendo di non essere infallibile, ma si adombra se gli dici che commette errori.

Ma siamo tolleranti. Noi tutti siamo in gran parte autodidatti, grazie a questa Università che ci insegna tante cose salvo che il mestiere. Pur accettando i principianti, potremmo classificare l’early recall come una cosa che non va fatta, che di per se è sconveniente, ma che succede agli inizi, come i bambini che la fanno nei pannolini.

La cosa assume un altro rilievo nel momento in cui l’American College of Radiologists vara una classificazione (BI-RADS) che, come molte cose nel mondo medico USA, vuole formalizzare certi comportamenti diagnostici per renderli più autorevoli e meno attaccabili sul piano medico-legale.

E così “early recall” diventa BI-RADS R3, categoria definita come “probabilmente benigno”, con Valore Predittivo Positivo di riferimento <2% e con indicazione al solo controllo ravvicinato nel tempo (non diagnostica invasiva in prima istanza): il controllo ravvicinato è molto usato negli USA [dove si è accreditati alla lettura della mammografia se se ne leggono 1000 l'anno...] ma, in caso di successivo carcinoma, può essere tacciato di ritardo diagnostico colposo, per  non essere ricorsi subito alla diagnostica complementare e/o invasiva. Poter dimostrare che esiste una categoria diagnostica, codificata da un autorevole collegio professionale, che prevede il controllo ravvicinato nel tempo come una prassi professionalmente corretta, e che il radiologo imputato ha classificato una lesione come R3 e si è attenuto alla decisione operativa per questa categoria prevista, può essere di grande aiuto in giudizio.

In Europa la cosa si complica ulteriormente. Notato a prima vista che BI-RADS  si articola in 5 categorie diagnostiche, queste sono state banalmente sostituite ai 5 gradi di sospetto di comune uso. Prima si diceva negativo, benigno, dubbio, sospetto, maligno: ora, per gli stessi casi, si dice R1, R2, R3, R4 e R5, sostenendo che stiamo usando la classificazione BI-RADS. Peccato che le filosofie che sottendono le due classificazioni sono molto diverse, soprattutto per BI-RADS R3, che non ha niente a che fare con il “dubbio” della pratica europea corrente. BI-RADS R3, nella accezione ACR, è un “quasi negativo”, deve avere un VPP <2%, praticamente zero (considerando che la semeiotica senologica non ci consente una precisione di giudizio capace di distinguere tra 0% e <2%), e quindi va tranquillamente a controllo a 6 mesi. Al contrario, il “dubbio” dell’uso quotidiano europeo ha una probabilità bassa ma sostanziale di essere un cancro, diciamo dal 5 al 10%, e quindi va ad accertamento, anche invasivo, allo stesso modo del “sospetto” o del “maligno”.

Ma tralasciamo questo pasticcio, che male che vada può far si che uno straniero che legge un lavoro italiano sui casi R3, pensando giustamente a BI-RADS ACR, pensa a una cosa, mentre la casistica in oggetto ha ben altre caratteristiche.

Il vero problema resta l’early recall di per sé. Esso è una pratica da principianti incerti, o da chi vuol lucrare su controlli ripetuti, o da chi ha paura a prendere in mano un ago: in ogni caso è una pratica sbagliata, più costosa e meno accurata della diagnostica invasiva in prima istanza.

L’early recall è, assolutamente ripudiato dalle raccomandazioni CE. Stralcio:

“…Questa pratica genera ansietà e aumenta la morbilità, promuovendo biopsie di lesioni benigne, oltre ad avere il potenziale di una falsa rassicurazione della donna…dovrebbe essere del tutto evitato o il suo uso dovrebbe essere ristretto a un minimo (<1% dei casi sottoposti a screening). L’early recall non dovrebbe mai essere usato per mascherare procedure di approfondimento incomplete o inadeguate, o come manovra per evitare una decisione radiologica esperta….non è buona pratica consigliare un early recall solo sulla base di un test di screening, ma solo dopo un approfondimento completo…..nè è accettabile che una donna sia sottoposta a più di un early recall nello stesso round di screening: le sole possibili uscite di un early recall sono l’invio a intervento o il ritorno ai regolari controlli di screening….”

Per tacere dell’impatto psicologico negativo sulla donna. L’early recall è associato a effetti psicologici negativi superiori a quelli dei soggetti con approfondimento diagnostico con esito negativo [J Med Screen. 1997;4(3):158-68]

E’ quindi evidente che invece che parlarne, sarebbe bene eliminare del tutto l’early recall. Non so se ci riusciremo mai e non credo che la discussione che ci sarà al GISMa di Perugia riuscirà a risolvere definitivamente il problema. Soprattutto

a) finchè la linee guida restano dei documenti un pò vani, che possono liberamente essere ignorate,

b) finchè i programmi che eccedono negli early recall non incorrono in alcun tipo di sanzione, almeno la pubblicazione dei centri fuori standard (ma questa cattiva abitudine all’oblio riguarda, da sempre, tutti gli altri indicatori di performance),

c) finchè alla senologia sarà possibile si dedichino radiologi inesperti, grazie anche alla tolleranza delle linee guida

d) finchè radiologi senologi con basso carico di lavoro saranno poco propensi/esperti nell’uso della diagnostica invasiva

e buonanotte al secchio

Ciatto S, Bernardi D, Pellegrini M, et al. Proportional incidence and radiological review of large (T2+) breast cancers as surrogate indicators of screening programme performance. Eur Rad [Epub ahead of print]

Se la “conta” (incidenza proporzionale) e la revisione dei carcinoma di intervallo (CI) è attualmente il più affidabile indicatore della sensibilità dello screening mammografico, la sua valutazione non è semplice. Soprattutto è complessa l’identificazione di tutti i CI (registro tumori, archivi di patologia, schede di dimissione ospedaliera)

In realtà, anche se i CI sono percepiti come insuccessi dello screening, essi non dimostrano di essere particolarmente cattivi, come si immaginerebbe in base  alla teoria del length biased sampling: gli indicatori di progressione non sono diversi dai carcinomi trovati comunemente in clinica

Caumo F, Vecchiato F, Strabbioli M, Zorzi M, Baracco S, Ciatto S. Interval cancers in breast cancer screening: comparison of stage and biological characteristics with screen-detected cancers or incident cancers in the absence of screening. Tumori. 2010;96:198-201.

e la prognosi non è particolarmente sfavorevole.

Paci E, Ciatto S, Buiatti E, Cecchini S, Palli D, Rosselli Del Turco M: Early indicators of efficacy of breast screening programmes. Results of the Florence District Programme. Int J Cancer 46:198-202, 1990

Se l’intento è quello di monitorare quegli eventi che minacciano il raggiungimento dello scopo dello screening (ridurre la mortalità), I CI non sono l’evento ideale. Forse i tumori avanzati (T2+) lo sono di più, essendo responsabili della maggioranza dei decessi.

Lo studio ha applicato le stesse misure proposte per i CI (incidenza proporzionale e revisione) ai T2+ (n=168) osservati nella popolazione di screening (CI o screen detected) nel periodo 2001-2009. L’incidenza proporzionale è stata del 68% (osservati/attesi = 168/247), corrispondente a una riduzione da screening del 32%, assai inferiore a quella osservata per i CI. La revisione (cieca e a maggioranza di un panel di tre radiologi) ha classificato come errori di screening il 27.8% (15/54) dei T2+ e il 28% (14/50) dei CI sottoposti contestualmente a revisione (il valore per i CI è lievemente superiore allo standard CE, ma la casistica è limitata: su una casistica ben più ampia il tasso di errori di screening nello stesso programma è stato del 18.4%)

Pellegrini M, Bernardi D, Di Michele S, Tuttobene P, Fantò C, Valentini M, Peterlongo P, Caumo F, Frigerio A, Ciatto S. Analysis of proportional incidence and review of interval cancer cases observed within the mammography screening programme in Trento province, Italy. Radiol Med. 2011 Jul 9. [Epub ahead of print]

E’ una prima esperienza che richiede di essere ripetuta in altri programmi. L’osservazione che il tasso di errori di screening alla revisione è stato lo stesso rispetto ai CI è molto interessante. Se si potessero usare i T2+ invece dei CI per monitorare la sensibilità del programma le cose sarebbero molto più facili. I T2+ screen detected sono di immediato riscontro e non richiedono impegno nella identificazione, a differenza di quanto avviene per I CI.

Speriamo che altri programmi conducano studi analoghi (abbastanza facili) per vedere se il dato si conferma. Potrebbe essere una notevole innovazione

Cho N et al.: “Distinguishing Benign from Malignant Masses at Breast US: Combined US Elastography and Color Doppler US–Influence on Radiologist Accuracy”, Radiology. 2011 Nov 14. [Epub ahead of print]

Vediamo per punti salienti:

1. gli autori confrontano US convenzionale con CD e elastografia, in termini di accuratezza diagnostica
2. la casistica è di soli casi non palpabili biopsiati in ecoguida, con indicazione alla biopsia posta solo su base US: CD e elastografia sono stati fatti a  fine di studio subito prima della biopsia. Lo studio quindi esclude dalla valutazione tutti i FP di CD e elastografia non esitati in biopsia mentre comprende tutti i FP di US
3. 157 su 524 lesioni iniziali (30%) sono escluse perché manca il follow-up a un anno. Lo studio quindi tende ad ignorare parte dei falsi negativi (Bx negativa e carcinoma successivo)
4. la lettura dei filmati di US, CD e elastografia è fatta in differita da 5 radiologi. Mentre la US originale (che ha generato la biopsia) è ovviamente confermata sospetta (il sospetto è stato dato nella pratica corrente, con tutte le responsabilità che questa comporta), la diagnosi alla lettura simulata registra un 19% di negativi. La diagnosi CD e elastografica è fatta solo in differita, come test, senza alcuna responsabilità clinica dato che il caso è virtuale. E’ noto che le due condizioni (realtà clinica e simulazione di test) implicano diversi livelli di attenzione e accuratezza, come dimostra il fatto che la diagnosi US cambia nelle due situazioni.
5. la diagnosi US è posta in 5 livelli di sospetto crescente, con solo 1 come negativo (non generante biopsia), del tutto anomalo rispetto alla pratica corrente dove la decisione è dicotomica (biopsia/non biopsia)
6. la sensibilità di US+elasto è identica rispetto a US sola (92.5 ±3.9 vs 93.1±6.2). La specificità è migliore per US+elasto (35.9±8.3 vs 25.3±12.1), non significativa, quasi tutta ascrivibile a un lettore che ha una specificità del 6% (!!!) a US e del 46% a US+elasto. Le conclusioni sono che elasto “aiuta”
7. la sensibilità di US+CD è identica rispetto a US sola (92.5 ±3.9 vs 94.8±2.6). La specificità è identica (25.3±12.1vs 23.1±8.6. Le conclusioni sono che CD “aiuta”

Prima morale: non leggete le conclusioni ma piuttosto valutate i risultati numerici (se ci sono)

Seconda morale: gli studi cosiddetti “clinici” sono spesso riferiti a condizioni di lavoro che con la clinica non hanno molto a che fare, con bias pesanti non denunciati

Terza morale: Non è detto che riviste cosiddette autorevoli ospitino sempre lavori autorevoli

E tutto questo per non fare una core biopsy (10’ di lavoro, per tacere dei controlli nel tempo risparmiati).