Aplasia Medular

Aplasia medular tratada exitosamente con ciclosporina

noreply@blogger.com (Patricia) — Sat, 29 Jan 2011 15:14:00 +0000

Varón de 25 años que en julio de 1997 fue hospitalizado por hipertensión arterial severa (220/110 mmHg) e insuficiencia renal avanzada sin evidencias de una enfermedad sistémica. Los riñones eran de tamaño normal. Una biopsia mostró una glomerulonefritis crescéntica avanzada con depósitos de IgA y C'3. El paciente ingresó a hemodiálisis crónica tres semanas después. Posteriormente fue incorporado a la lista de espera de trasplante renal.

A los 40 meses en hemodiálisis comenzó a anemizarse, a pesar de recibir eritropoyetina 6.000 U semanales, hierro, complejo B y ácido fólico. En 8 meses, el hematocrito cayó de 29,6% a 16,9%. Se descartó una hemorragia digestiva. Fue hospitalizado a los 48 meses de estar en hemodiálisis, constatándose leucopenia (3.800 mm³) y trombopenia severa (11.000 mm³) con un volumen corpuscular medio de 126 u³. Se planteó una megaloblastosis o un síndrome de Evans. Los niveles de vitamina B12, ferritina y láctico deshidrogenasa estuvieron elevados y los de ácido fólico, test de Coombs, hemosiderina en orina, tiempo parcial de tromboplastina activada, protrombinemia, productos de degradación del fibrinógeno, antígeno de superficie del virus B de la hepatitis, anticuerpos para el virus de inmunodeficiencia adquirida y virus C, anticuerpos antinucleares y anti ADN fueron normales o negativos. El mielograma mostró una médula hipercelular por hiperplasia eritroblástica (58%) y el resto de las series normales. Una ecotomografía abdominal mostró un bazo de 12,2 por 6,6 cm y un bazo accesorio de 2,8 por 2,0 cm.

El enfermo presentó insuficiencia cardíaca y sangrado de mucosas por lo que se inició, empíricamente, terapia esteroidal con 1 g de metilprednisolona por 3 días, seguido de prednisona 60 mg/día. Ello produjo un ascenso en el hematocrito hasta 28,3% y de plaquetas hasta 66.000 mm³ en el lapso de una semana. Fue dado de alta recibiendo losartan, hierro, ácido fólico y prednisona (previo a la hospitalización recibía metildopa, hidralazina y sertralina, las que fueron suspendidas por la eventualidad de que tuvieran un rol en sus citopenias). Al mes siguiente, recibiendo prednisona, el hematocrito, los leucocitos y las plaquetas cayeron hasta 14%, 4.100 mm³ y 5.000 mm³, respectivamente. El recuento de reticulocitos fue 0,3% y el volumen corpuscular medio 106 u³. Presentó hematuria macroscópica, epistaxis, equimosis y petequias difusas. Se hospitalizó y recibió transfusión de eritrocitos y plaquetas. Se sospechó una hemoglobinuria paroxística nocturna que se descartó por la normalidad del test de Ham y de sucrosa, reactividad normal de los monocitos para el antígeno CD14, CD55 y CD59 en eritrocitos y neutrófilos. Un segundo mielograma mostró importante reducción de la celularidad respecto al de 2 meses antes, con una serie eritroblástica proporcionalmente aumentada (49,5%) y la megacariocítica disminuida acentuadamente. La biopsia de médula ósea mostró una hipoplasia marcada y escasos megacariocitos. Se diagnosticó una aplasia medular. Una resonancia nuclear magnética de la médula ósea mostró su reemplazo por tejido graso. Se inició terapia con gammaglobulina iv 25 g/día durante 6 días, la cual no tuvo ningún efecto.

El 27 de noviembre de 2001 se inició terapia con ciclosporina en dosis inicial de 6 mg/kg/día asociando luego ketoconazol, con el objeto de reducir el gasto en ciclosporina. Se observó una rápida respuesta con ascenso en las tres series desde la segunda semana de su empleo. Meses después, se reincorporó al paciente a la lista de espera de trasplante renal.

El 7 de agosto de 2002 recibió un trasplante renal de un donante cadavérico. A la ciclosporina y ketoconazol se adicionó micofenolato mofetil 1.000 mg y prednisona 60 mg desde el primer día del trasplante. Evolucionó con una falla renal oligúrica por lo que continuó hemodializándose durante las primeras tres semanas. Una biopsia renal a los 14 días mostró evidencias de una necrosis tubular aguda en recuperación y un rechazo celular agudo leve. Se administraron 500 mg de metilprednisolona y en los días siguientes recuperó la diuresis retirándose la hemodiálisis.

Durante el primer mes del trasplante se produjo una caída importante en las tres series hematopoyéticas. Un mielograma y biopsia de médula ósea realizadas a los 30 días del injerto, mostraron a las tres series en proporción adecuada concluyéndose que existía una hipoplasia medular leve. El paciente egresó a las 6 semanas del trasplante con creatinina de 2,4 mg/dl y un clearence de creatinina de 37,6 ml/min. En los meses siguientes se produjo un ascenso progresivo de las tres series y a los 4 meses del injerto ellas estaban en rangos normales. A los 10 meses del trasplante su hematocrito era 50%, leucocitos 5.900 mm³, las plaquetas 270.000 mm³, creatinina 2,1 mg/dl y el clearence de creatinina 33 ml/min.

Discusión

El paciente, luego de 40 meses en hemodiálisis crónica, inició una anemización progresiva con macrocitosis (volumen corpuscular medio de 126 u³) asociada a leucopenia y trombocitopenia que hizo sospechar una anemia megaloblástica, si bien recibía suplementación de vitamina B12 y folatos. Esta hipótesis fue descartada por la ausencia de megaloblastosis medular y los niveles séricos de dichas vitaminas.

También se planteó una anemia hemolítica y trombopenia autoinmunes (síndrome de Evans). El uso de hidralazina y metildopa eran factores de riesgo para una anemia hemolítica. Ello no fue apoyado por el laboratorio dado que el test de Coombs y los anticuerpos antinucleares fueron negativos y no existía reticulocitosis.

Una tercera posibilidad diagnóstica fue una aplasia pura de células rojas, la que se caracteriza por una anemia severa con volumen corpuscular medio normal o elevado, depósitos de hierro aumentados, ausencia de reticulocitos y de precursores eritroides en la médula ósea. La forma adquirida puede ser idiopática o asociarse a enfermedades autoinmunes, infecciones, uso de drogas, neoplasias hematológicas, tumores sólidos y durante el embarazo. En estos trastornos se han aislado linfocitos T citotóxicos capaces de inducir apoptosis en las células troncales y de inhibir a las colonias eritroides en cultivos de células medulares de sujetos sanos.

En los últimos años se ha descrito aplasia pura de células rojas en pacientes en hemodiálisis crónica que utilizan eritropoyetina recombinante humana. Se produciría la formación de anticuerpos neutralizantes anti-eritropoyetina capaces de inhibir en cultivos in vitro la formación de colonias eritroides de células medulares de sujetos normales. La suspensión de la eritropoyetina y la terapia con ciclosporina y corticoides son capaces de revertir el trastorno¹⁰. En este paciente, en el mielograma inicialmente fue descrita una hiperplasia de la serie roja, lo que descartó una aplasia pura de células rojas. Es probable que la muestra haya sido de un islote de la médula en que la serie roja estaba menos afectada que las otras series, lo que simuló una hiperplasia eritropoyética. Si bien el bazo estaba ligeramente aumentado de tamaño, para lo que no tenemos una explicación, no se consideró que un hiperesplenismo fuera la causa de las citopenias. La trombopenia severa con sangramiento de mucosas y la presencia de megacariocitos normales en la médula indujo a utilizar corticoides, lo que produjo un incremento en el número de plaquetas en la primera semana de su uso, lo que incrementó la sospecha de una trombopenia inmunológica. Un mes después, estando con esteroides en dosis altas, recurrieron las citopenias lo que hizo plantear la hipótesis de una hemoglobinuria paroxística nocturna lo cual se descartó. Por el fracaso del empleo de gammaglobulina ev, se repitió el mielograma y se efectuó una biopsia de médula ósea para conocer si habían cambios respecto a la practicada dos meses antes. Estas mostraron una aplasia medular severa. Por la sospecha de un mecanismo inmunológico, dada la buena respuesta inicial a los esteroides se inició terapia con ciclosporina. Ella rápidamente tuvo un efecto beneficioso permitiendo al paciente reingresar a la lista de espera de trasplante renal.

Se ha planteado una teoría integradora para la aplasia medular que postula que el daño inducido por sustancias químicas, virus, drogas u otros antígenos, produciría una activación de linfocitos T, produciendo una respuesta inhibitoria sobre las células troncales mediadas por citoquinas como interferón gamma e inducción de apoptosis.

Las terapias para los pacientes con anemia aplástica son el trasplante de células hematopoyéticas y la terapia inmunosupresora. Como la mayoría no tiene un donante compatible, la segunda opción es la más frecuentemente empleada. Se han utilizado en forma aislada o combinada la timoglobulina, ciclosporina, los esteroides, los factores estimulantes de colonias, inmunoglobulina ev y la ciclofosfamida. Estudios recientes han comunicado que el uso combinado de los cuatro primeros logra remisiones en 77% de los pacientes a los 3 meses y sobrevidas actuariales de hasta 87% a los 5 años.

Este paciente, gracias al empleo de ciclosporina logró superar su anemia aplástica, condición que no tenía ninguna relación con su nefropatía y recibir un trasplante renal exitosamente. Si bien en los primeros meses del trasplante renal hubo un deterioro en el recuento de plaquetas y anemia, éstos se revirtieron a los cuatro meses sin modificar la terapia. Es posible que el empleo del micofenolato pueda haber tenido un efecto frenador sobre la médula ósea especialmente durante el período en que la función renal no se había recuperado.

Tratamiento de la aplasia medular moderada

noreply@blogger.com (Patricia) — Sat, 29 Jan 2011 15:13:00 +0000

Criterios de inclusión:

Aplasia medular no constitucional. Requerimiento de soporte transfusional.

Pauta terapéutica

1º Ciclosporina A oral (cápsulas) 5 mg /kg/día repartida en dos tomas (día 1 a 90) y ajustando las dosis para mantener niveles entre 150 y 250 ng/ml (monoclonal específico).

2º Anabolizantes: Tipo y dosis según decisión de cada centro.
Se utilizará la misma pauta que para la aplasia medular grave.

Evaluación a los 90 dias de tratamiento

1.Respuesta completa, hacer controles clínico-analíticos y disminuir la dosis de ciclosporina A y anabolizantes a lo largo de 9 meses.

2.-Respuesta parcial o ausencia de respuesta:

1. Suspender anabolizantes.
2. Mantener la dosis de ciclosporina A y adicionar
3. Gammaglobulina antitimocito de caballo (Linfoglobulina Sangstat) 15 mg/kg/día (día 91 a 95) en infusión de al menos 6 horas de duración por un catéter venoso central.
4. Metilprednisolona: 2 mg/kg/día (día 91 a 95) i.v. repartida en dos dosis
“ :1 mg/kg/día (día 96 a 101) i.v. u oral, en dos dosis
" :disminución progresiva en 10 días (102 a 111) i.v. u oral en una dosis matutina.

Valoración en el día 180 de tratamiento y conducta posterior:

1.Respuesta completa, hacer controles clínico-analíticos Disminuir la dosis de ciclosporina A durante 9 meses.

2.Respuesta parcial, mantener la dosis de ciclosporina hasta observar respuesta completa o mantenimiento de la respuesta parcial durante un período máximo de dos años. Disminuir la dosis de ciclosporina durante 9 meses. Tanto en caso de respuesta completa como parcial, si el paciente recae al suspender la dosis de ciclosporina A, ésta debe reiniciarse y comprobar la dependencia de la respuesta. En este caso debe de mantenerse el tratamiento mientras dure la situación. Si fracasara, debe considerarse como ausencia de respuesta en ese momento.

3.Ausencia de respuesta:

A)Trasplante si se dispone de donante familiar histocompatible y la edad del paciente es < de 50 años. B)En el resto de casos:
Mantener la dosis de Ciclosporina A y adicionar
Gammaglobulina antitimocito de conejo (Timoglobulina Sangstat) 3,5 mg/kg/día x 5 días (día 91 a 95) por un catéter central.
Metilprednisolona: 2 mg/kg/día (día 91 a 95) ¡.v. repartida en dos dosis.
" :1 mg/kg/día (día 96 a 101) ¡.v. u oral, en dos dosis.
" :disminución progresiva hasta supresión en 10 días (día 102 a 101), vía oral, una dosis matutina.

Valoración en el dia 270 de tratamiento y conducta posterior.

1.Respuesta completa, hacer controles clínico-analíticos y disminuir la dosis de ciclosporina A durante 9 meses.

2.Respuesta parcial, mantener la dosis de ciclosporina A hasta observar respuesta completa o mantenimiento de la respuesta parcial durante un período máximo de dos años. Disminuir la dosis de ciclosporina A durante 9 meses. Tanto en caso de respuesta completa como parcial, si el paciente recae al suspender la dosis de ciciosporina A, ésta debe reiniciarse y comprobar la dependencia de la respuesta. En este caso debe de mantenerse el tratamiento mientras dure la situación. Si fracasara, debe considerarse como ausencia de respuesta en ese momento.

3.Ausencia de respuesta: Valorar la admisnistración de Micofenolato Mofetil. (pendiente de recoger información, de momento vía uso compasivo)

Tratamiento inmunosupresor en aplasias graves y muy graves

noreply@blogger.com (Patricia) — Sat, 29 Jan 2011 15:09:00 +0000

Criterios de inclusión
No ser candidato a TPH. No haber recibido ttº inmunosupresor con gammaglobulina antilinfocito o antitimocito o ciclosporina A. Aplasias no constitucionales.

Pauta de tratamiento

Gammaglobulina antitimocito de caballo (Linfoglobulina Sangstat):
15 mg/kg/día (día 1 a 5) en infusión de al menos 6 horas de duración por un catéter venoso central.
Si se decide utilizar Gammaglobulina antitimocito de conejo (Timoglobulina) hay que solicitarla por USOCOMPASIVO y la dosis recomendada es de 2,5 mg/ Kg/ día (día 1 a 5)
Metilprednisolona: 2 mg/kg/día (día 1 a 5) i.v. repartida en dos dosis
" :1 mg/kg/día (día 6 a 1 1) i.v. u oral, en dos dosis
" : disminución progresiva en 10 días (12 a 21) i.v. u oral en una dosis matutina.
Ciclosporina A 5 mg /kg/día repartida en dos tomas (día 1 a 90) y ajustando las dosis para mantener niveles entre 150 y 250 ng/ml (monoclonal específico).
G-CSF (no glicosilado o glicosilado) 5 mcg/kg/día por vía subcutánea, días 1 a 21. A partir del día 22 solamente si la cifra de neutrófilos es inferior a 0,2 x 109/L y se haya comprobado, previamente, su eficacia. Como medida de soporte frente a infecciones recurrentes si se ha demostrado eficaz para ello.

Valoración en el día 90 de tratamiento y conducta posterior:

1.-Respuesta completa, hacer controles clínico-analíticos y disminuir la dosis de ciclosporina A a lo largo de los siguientes 9 meses.

2.-Respuesta parcial, mantener la dosis de ciclosporina A hasta observar respuesta completa o mantenimiento de la respuesta parcial durante un período máximo de dos años. Disminuir la dosis de ciclosporina A a lo largo de los siguientes 9 meses. NOTA: Si el paciente recae al suspender la dosis de ciclosporina A, ésta debe reiniciarse y comprobar la dependencia de la respuesta. Si dependencia, debe de mantenerse el tratamiento. Si fracaso de respuesta, seguir pauta según punto 3.

3.-Ausencia de respuesta:

A) TMO si se dispone de donante familiar histocompatible y la edad del paciente es < de 50 años.

B) En el resto de casos:

Mantener la dosis de Ciclosporina A y cambiar formulación gammaglobulina. Gammaglobulina antitimocito de conejo (Timoglobulina Sangstat) 3.5/mg/kg/día x 5 días (día 91 a 95) por un catéter central. Metilprednisolona: 2 mg/kg/día (día 91 a 95) i.v. repartida en dos dosis. " 1mg/kg/día (día 96 a 101) i.v. u oral, en dos dosis. " disminución progresiva hasta supresión en 10 días (día 102 a 111), vía oral, una dosis matutina. G-CSF 5 mcg/kg/día por vía subcutánea, días 91 a 112. A partir del día 113 solamente si la cifra de neutrófilos es inferior a 0,2 x 109/L y se haya comprobado, previamente, su eficacia.

Valoración en el día 180 y conducta posterior:

1.Respuesta completa, hacer controles clínico-analíticos. Disminuir la dosis de ciclosporina A a lo largo de los siguientes 9 meses.

2.Respuesta parcial, mantener la dosis de ciclosporina A hasta observar respuesta completa o mantenimiento de la respuesta parcial durante un período máximo de dos años. Disminuir la dosis de ciclosporina A a lo largo de los siguientes 9 meses. Tanto en caso de respuesta completa como parcial, si el paciente recae al suspender la dosis de ciclosporina A, ésta debe reiniciarse y comprobar la dependencia de la respuesta. Si dependencia, debe de mantenerse el tratamiento. Si fracasara, debe considerarse como ausencia de respuesta en ese momento.

3.Ausencia de respuesta: Valorar la administración de Micofenolato Mofetil (pendiente de recoger información, de momento vía uso compasivo)

Profilaxis de la Enfermedad Injerto contra Huésped

noreply@blogger.com (Patricia) — Sat, 29 Jan 2011 15:01:00 +0000

A) Alogénico
Metotrexate corto (día +1: 15 mg/m2; días +3, +6 y +11: 10 mg/m2) (rescate con folínico).
y
Ciclosporina (CsA)
• Día de inicio: según cada centro (lo más tarde: día -1).
• Dosis de inicio: 1,5 mg i.v./kg/12 h.
• Ajuste posterior de dosis: para mantener niveles terapéuticos.
• Día de paso a vía oral: según tolerancia.
• Dosis oral: para mantener niveles terapéuticos.
• Descenso de la dosis de CsA (en ausencia de EICH crónica):
--Inicio del descenso: en torno al día +180. --Ritmo de descenso: en torno al 10% de la dosis terapéutica inicial cada 2-3 semanas. --Duración del descenso (desde las dosis terapéuticas hasta la suspensión completa de la CsA): 5-7 meses.
• Monitorización del descenso de CsA en función de determinación obligatoria de quimerismo, según esquema adjunto.
• Si intolerancia a la CsA: valorar administrar FK-506 (Takrolimus) con los mismos criterios.

Criterios de inclusión en transplante de médula

noreply@blogger.com (Patricia) — Sat, 29 Jan 2011 14:57:00 +0000

A) Alogénico

Primera opción:

1.- Pacientes con donante familiar histocompatible en HLA clase I y II
2.- Pacientes graves o muy graves con edad < 40 años.
3.- Pacientes muy graves con edad 41-50 años

Segunda opción:

Fracaso del tratamiento inmunosupresor.

TMO alogénico no relacionado: Se indica el inicio de la búsqueda en pacientes jóvenes , tras fracaso del primer tratamiento inmunosupresor. De proceder al trasplante, se requiere compatibilidad 6 de 6 a nivel molecular. La edad elegida para la indicación se deja a criterio de cada centro

B) Singénico
Primera opción en todos los pacientes.

Criterios de gravedad

noreply@blogger.com (Patricia) — Sat, 29 Jan 2011 14:49:00 +0000

a) Grave: al menos dos de los siguientes criterios:
-granulocitos < 0,5 x 109 / L
-plaquetas <20xl09/L
-reticulocitos corregidos por el hematocrito < 1 %

b) muy grave:
- granulocitos < 0,2 x 109/ L
- resto de parámetros igual al anterior

c) moderada:
- granulocitos > 0,5 x 109 / L

Criterios diagnóstico de Aplasia medular

noreply@blogger.com (Patricia) — Sat, 29 Jan 2011 14:47:00 +0000

1) Disminución de la celularidad hemopoyética en la médula ósea (<25% de la normalidad).
2) Ausencia de:
- Mielodisplasia (morfología y citogenética de médula ósea).
- HPN (análisis por citometría de flujo).
- Enfermedad de Fanconi (ausencia de fragilidad cromosómica en muestra de sangre periférica).

Diagnóstico

noreply@blogger.com (Patricia) — Sat, 29 Jan 2011 14:46:00 +0000

Se basa en:

1) Historia Clínica:

· Anamnesis haciendo énfasis en:

Búsqueda de antecedentes familiares hematológicos patológicos.

Relación con tóxicos, infecciones, medicamentos, etc.

· Exploración física orientada a la detección de anomalías y malformaciones.

2) Exámenes complementarios:

2.1 Pruebas obligatorias

2.1.1. Generales

- Hemograma completo

- Balance hepático y renal

- Proteinas totales y proteinogramalonograma -Reticulocitos en % y corregidos por el hematocrito (% reticulocitos totales x Hto actual / Hto teórico (40 % hombres, 35 % mujeres)

- Mielograma

- Biopsia medular

- Estudio citogenético de médula ósea y análisis de fragilidad cromosómica espontánea y provocada con diepoxibutano o mítomicina C, en muestras de sangre periférico.

- Test de Ham, test de sucrosa

- Análisis de la expresión de antígenos de membrana GPI por citometría

- Hemoglobina fetal

- Test de Coombs directo

- Sideremia

- Ferritina sérica

- LDH -Haptoglobina -Toma de muestras para seroteca y DNA.

- Serología de los virus de hepatitis A,B y C, CMV, VEB, VIH.

- Radiología de tórax.

- ECG

2.1.2. Estudio de histocompatibilidad (menores de 50 años)

Tipaje HLA-A,B, C y DR del paciente, hermanos y padres (con urgencia en las formas graves y muy graves). El estudio HLA-DR del paciente tiene que hacerse por técnicas moleculares. Es además condición indispensable para poder iniciar la búsqueda de donante no emparentado.

2.2 Pruebas opcionales:

- Cuantificación de inmunoglobulinas.Subpoblaciones linfocitarias

- Serie ósea.

- Ecografía abdominal.

- Baciloscopia.

- Radiografía de cavidades perinasales.

- Niveles de vit B12.

- Folato sérico.

- RNM de médula ósea.

Donante de Médula

noreply@blogger.com (Patricia) — Sat, 08 Jan 2011 18:57:00 +0000

En España el Registro Español de Donantes de Médula Ósea (REDMO) fue creado y está siendo soportado por la Fundación Internacional José Carreras para la Lucha contra la Leucemia, enmarcándose en el Sistema Nacional de Salud.
REDMO cuenta en estos momentos con más de 50.000 donantes, cifra muy lejana de la conseguida por otros muchos países.
Por ello, solicitamos su colaboración en este importante y solidario proyecto.

Más información acerca de la Donación de Médula Ósea (PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS) :

Síntomas y signos de la Anemia de Fanconi

noreply@blogger.com (Patricia) — Sat, 08 Jan 2011 18:51:00 +0000

Muchos de los pacientes con Anemia de Fanconi presentan defectos de nacimiento. Estos defectos pueden afectar a cualquier órgano del cuerpo, si bien la aparición de los diferentes tipos de anomalías no son predecibles, ni siquiera en familias donde más de un hijo es paciente AF(Anemia de Fanconi).

Entre los problemas de nacimiento más frecuentes se encuentran:

Baja estatura (más del 50%):

Esta característica es común y muy llamativa.

Anomalías del pulgar y el brazo:

La enfermedad AF se puede sospechar cuando un bebé nace con los pulgares deformes, sin ellos, con algún pulgar extra, con un desarrollo incompleto del radio o sin él.

Anomalías adicionales del esqueleto (20%):

Hay una amplia gama de defectos del esqueleto, como anormalidades congénitas de la cadera ó malformaciones espinales.

Problemas renales (25%):

Algunos pacientes AF nacen sin un riñón, o con riñones deformes ó fusionados.

Decoloración de la piel:

Muchos pacientes AF desarrollan manchas “café con leche”, que son más grandes que los lunares y más oscuras que la piel. Bien el cuerpo entero o bien grandes partes de él pueden presentar un aspecto de bronceado, una condición llamada “hiperpigmentación”.

Cabeza y ojos pequeños.
Bajo peso al nacer.
Problemas de corazón

Anormalidades del sistema gastrointestinal

Anemia de Fanconi

noreply@blogger.com (Patricia) — Sat, 08 Jan 2011 18:44:00 +0000

La anemia de Fanconi es una aplasia medular hereditaria .Se manifiesta principalmente en niños a través de anemias y episodios infecciosos y hemorrágicos que suelen ser persistentes y severos. La causa por la cual aparecen estos síntomas es la desaparición progresiva de las células sanguíneas que participan en estos procesos, los enfermos de anemia de Fanconi poseen también una elevada predisposición al cáncer, principalmente leucemias.

A pesar de su gravedad, esta enfermedad hereditaria es muy poco conocida entre la sociedad, ya que son pocos los casos descritos en la población. En España se sospecha que existen alrededor de cien familias afectadas.

El tratamiento de elección para los pacientes con anemia de Fanconi es el transplante de médula ósea a partir de un donante familiar compatible. No obstante, las probabilidades de que un miembro de la familia del enfermo sea histocompatible con este son pequeñas.

Pronóstico

noreply@blogger.com (Patricia) — Tue, 28 Dec 2010 19:16:00 +0000

En las aplasias con más de dos criterios de gravedad la curva de supervivencia es bifásica, con alta mortalidad inial, antes de los tres meses y posteriormente un lento declive de la curva que corresponde a los pacientes que no consiguen alcanzar una remisión de la enfermedad. En general, son las complicaciones transfusionales, infecciosas y hemorrágicas las que condicionan la supervivencia.
Aunque se consiga una respuesta completa o parcial, esta enfermedad puede evolucionar a cuadros mielodisplásicos, incluyendo la hemoglobinuria paroxística nocturna, o la leucemia aguda.

Biopsia medular

noreply@blogger.com (Patricia) — Tue, 28 Dec 2010 19:11:00 +0000

Aspiración médula espinal

noreply@blogger.com (Patricia) — Tue, 28 Dec 2010 19:09:00 +0000

Tratamiento

noreply@blogger.com (Patricia) — Tue, 28 Dec 2010 18:45:00 +0000

La elección entre las dos líneas de tratamiento: trasplante o inmunosupresión, depende de la disponibilidad de donante familiar histocompatible, de la edad del paciente y de la gravedad de la aplasia. Al inicio del tratamiento se debe de tener constancia del resultado de las exploraciones diagnosticas obligatorias, fundamentalmente: la histología medular, pruebas de hemoglobinuria paroxística nocturna, cariotipo de médula óseas y análisis de fragilidad cromosómica en sangre periférica

TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMOPOYÉTICOS (TPH):

Será la primera opción de tratamiento para los pacientes con donante familiar histocompatible para HLA clase I y II, con edad < 40 años y con presentación grave o muy grave y para los pacientes con edad de hasta 50 años con formas de presentación muy graves. Como segunda opción para todos los pacientes que, independientemente de la edad y gravedad, no respondan al tratamiento inmunosupresor. TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR se indica en los pacientes que no reúnan los criterios de trasplante como primera opción.

TRATAMIENTO DE SOPORTE

PARA CANDIDATOS A TRASPLANTE: Conviene restringir las transfusiones pretrasplante a las imprescindibles. En caso de ser necesarias, EXCLUIR COMO donante/s de la transfusión al futuro donante, evitando también a los padres y otros hermanos. En el período pretrasplante, es necesario irradiar los hemoderivados (> 25 Gy) y si no se pueden irradiar, deben ser desleucotizados para evitar al máximo la sensibilización y por tanto el riesgo de fracaso del implante. Los pacientes recibirán también productos CMV (-) o desleucotizados por filtración mientras no se conozca su serología para CMV. La serología CMV por fijación de complemento se considerará negativa si se confirma por ELISA En el período postrasplante es obligatoria la irradiación de todos los hemoderivados.
EN GENERAL, se administrarán las transfusiones de plaquetas sólo cuando el paciente presente síndrome hemorrágico, o cuando el recuento de plaquetas se encuentre entre 5 - 1 0 x 109/L. En el caso de estar recibiendo tratamiento inmunosupresor, recibirán trasfusiones profilácticas de plaquetas según el dintel que tenga establecido cada centro. Para los pacientes CMV (-), los concentrados de plaquetas y de hematíes deben de estar desleucocitados por filtración. Se recomienda utilizar plaquetas obtenidas por aféresis y el uso de productos previamente irradiados.

Los pacientes hospitalizados con aplasia medular grave y en fase de neutropenia y sometidos a tratamiento inmunosupresor, seguirán medidas de aislamiento y asepsia. Todo paciente con granulocitos < 0,5 x 109 /L y que presente fiebre > 38,5 ºC debe ser hospitalizado y tratado de acuerdo con el protocolo de infecciones vigentes en cada servicio.

Manifestaciones Clínicas

noreply@blogger.com (Patricia) — Tue, 28 Dec 2010 18:35:00 +0000

Las manifestaciones clínicas:

Hemorragias cutáneas y mucosas (debidas a trombocitopenia).Pueden observarse petequias, equimosis, epitasis o hemorragias viscerales.
Astenia y otras manifestaciones clínicas (debidas a la anemia)
Infecciones de pedominio aéreas altas y áreas periorioficiales (periné y orofaringe). Pueden presentarse celulitis bacterianas muy extensas.

En la exploración física destacan la palidez cutánea por anemia, las hemorragias y los posibles focos infeciosos. Frecuentemente faltan los signos inflamatorios.

Puede haber una ligera macrocitosis (aumento del tamaño de los eritrocitos (glóbulos rojos de la sangre)). La médula ósea es hipoplásica (número de células inadecuado o por debajo de lo normal) o aplásica con escasa o nula presencia de las series hematoyéticas.

Cuando la aplasia medular no es absoluta la celularidad hematopoyética puede hayarse distribuida en dámero , por lo que también pueden observarse áreas de celularidad normal.

El diagnóstico diferencial se plantea con las insuficiencias medulares debidas a la infiltración medular por leucemias, linfomas o neoplasias sólidas, con la anemia de Fanconi y la aplasia asociada a disqueratosis congénita.

Etiología

noreply@blogger.com (Patricia) — Tue, 28 Dec 2010 18:07:00 +0000

En aproximadamente la mitad de los casos su etiología es desconocida.
Entre los fármacos que pueden producir aplasia medular están el cloramfenicol, las fenibutazonas, las sulfonamidas y los anticonvulsionantes, mientras que los productos tóxicos más frecuentes implicados son el benzeno, el tetracloruro de carbono y los insecticidas.
Otras causas de aplasia medular son las radiaciones ionizantes, las infecciones, preferentemente virales (hepatitis, citomegalovirus, parvovirus B19 , mononucleosis infecciosa), el embarazo, el timoma y la hemoglobinuria paroxíteca nocturna. Entre las aplasias de tipo constitucional cabe citar a la anemia de Fanconi, la Disqueratosis congénita y la aplasia familiar.

TIMOMA

Definición

noreply@blogger.com (Patricia) — Tue, 28 Dec 2010 17:55:00 +0000

Es un cuadro clínico caracterizado por una pancitopenia (condición médica en la que hay una reducción en el número de glóbulos rojos, glóbulos blancos de la sangre, así como plaquetas) debida a la disminución o desaparición de los progenitores hematopoyéticos de la médula ósea, ya sea por un trastorno de la célula madre pluripontencial o del microambiente medular.Suelen afectarse las tres series hematopoyéticas. Es una enfermedad poco frecuente con predominio en adolescentes y adultos jóvenes.

Fuente: Esquemas Clínico-Visuales de Hematología de E.Feliu, J. Mª Ribera, A. Flores, M. Battle