Радуга, Эпи Центр

Доходы общественных организаций от предоставления социальных услуг, - осовбождаются от налогообложения!

2011-10-06T14:08:00.000-07:00

После затяжной борьбы СГОО «Радуга», за законное право получения индивидуальной налоговой консультации по вопросам практического применения отдельной нормы налогового законодательства, налоговая инспекция, после применения к ней мер прокурорського реагирования, на этот раз уже Городской прокуратурой г. Севастополя, наконецто «розродилась» конкретным ответом, и сообщила то, в чем так долго и упорно не хотела, по каким-то неизвестным причинам сознаваться:

Згідно з Порядком складання Податкового звіту про використання коштів неприбуткових установ та організацій (далі-Порядок), затвердженого наказом ДПА України від 31.01.2011р. №56 «Про затвердження форми та Порядку складання Податкового звіту про використання коштів неприбуткових установ та організацій» у І частині Податкового звіту у рядках 1 - 7 відображаються всі доходи відповідної неприбуткової організації, що звільняються від оподаткування податком на прибуток. Тобто, неприбуткові установи (організації) з ознакою неприбутковості 0006, у разі додержання норм ст.157 Податкового Кодекса України від 02.12.201 року №2755-УІ зі змінами та доповненнями , Закону України від 19.06.2003 року №966-ІУ „Про соціальні послуги" та Закону України від 16.06.1992 року №2460-ХІІ "Про об'єднання громадян" зі змінами та доповненнями, відображають доходи від здійснення "основної діяльності", а саме від надання соціальних послуг у рядку 2.3 та 2.3.1 «надходження від ведення основної діяльності з урахуванням положень пункту 157.13 статті 157 розділу III Кодексу».

Что, иными словами означает: доходы, получаемые общественными организациями от предоставления социальных услуг, на платной основе, как от основного вида деятельности, - осовбождаются от налогообложения!!! Что, собственно мы и доказывали с апреля месяца 2011г налоговикам, после того, как доказали в ВАСУ Госадминистрации г. Севастотполя в 2010г, что общественные организации имеют полное право заниматься таким видом уставной, хозяйственной деятельности, как предоставление социальных услуг, и не только за даром, но и за деньги. При этом, ни каких налогов платить они не должны!!!

Предыстория тут>>

Источник>>

Обсуждение Всеукраинского социального проекта - УБЕЖИЩЕ

2011-09-02T03:16:00.001-07:00

Начато общественное обсуждение Всеукраинского социального проекта «УБЕЖИЩЕ».
Данный проект не является коммерческим и политическим, он - социальный.

В первую очередь, проект адресован для тех, кто защищает свои права и направлен на создание и обеспечение системы практической, общественной защиты основных прав и свобод человека, путем оказания социальной помощи и взаимопомощи, в случаях нарушения прав и свобод граждан, а также созданных ими неприбыльных организаций, чиновниками органов исполнительной власти всех уровней, правоохранительными органами, органами надзора и судами в Украине.

Автор проекта СГОО "Радуга".
Подробности на сайте проекта: http://refuge.ucoz.org

Эпи Центру нужна помощь!!!

2011-09-02T03:15:00.001-07:00

Проект реализуется с 1 сентября 2010 г. в рамках конкурса «Социальная инициатива для помощи детям с особенными потребностями», Антикризисной гуманитарной программы Института Открытого Общества (Нью-Йорк-Будапешт), на собственные средства организации и при поддержке Международного фонда «Відродження» и Всеукраинского благотворительного фонда «Крона», в рамках выигранного на конкурсе гранда.

Финансирование проекта по гранду прекращено – 1 сентября 2011г.

Для нас и наших маленьких клиентов, за которых мы чувствуем себя в ответе и кому нужна наша помощь, - крайне актуален поиск спонсоров для обеспечения продолжения проекта!

Нашу работу осложняют объективные препятствиями в деятельности общественных организаций на Украине, и состоянием в социально-экономической сфере, отрасли здравоохранения и социальных услуг, а именно:

1 ) Намерением ВРУ внести изменения в проект закона Украины Об общественных организациях, запрещающие их финансирование зарубежными донорами;

2) Невыполением государством обязательств по финансовой поддержке деятельности общественных организаций на конкурсной основе за счет местных бюджетов (такие средства бюджетом Севастополя не запланированы);

3) Препятствиями со стороны Налоговой администрации, в осуществлении общественными организациями уставных видов хозяйственной деятельности, предполагающих получение дохода на финансовое самообеспечение деятельности организаций и обеспечение осуществляемых ими благотворительных проектов. В частности, речь идет о предоставления социальных услуг на платной основе по цене ниже обычной, отдельным категориям граждан.

4) Бездействием прокуратуры в защите законных прав общественных организаций на деятельность указанную пунктом выше. В частности на право получения индивидуальных налоговых консультаций относительно практического применения отдельной нормы налогового законодательства.

5) Прекращением финансирования детских поликлиник на приобретение и бесплатный рецептурный отпуск жизненно важных препаратов, детям инвалидам. В частности речь идет о противосудорожные препаратах.

6) Тотальным сокращением штатов в т.ч. детских больниц и поликлиник, что приводит к острому дефициту специалистов и неудовлетворенности граждан в качестве медицинской помощи, росту заболеваемости детей и ее поздней выявляемости.

6) Бездействием Администрации президента Украины и КМУ в ответ на многократные обращения СГОО «Радуга» по вышеуказанным вопросам, с целью принятия мер: внесения изменений в действующее законодательство, дачу официальных разъяснений.

СГОО «Радуга», также нужна материальная и консультационная помощь в борьбе с чиновниками всех уровней, предстоящими судебными тяжбами за свои законные права и права наших маленьких подопечных!

Защита наших прав осуществляется в рамках специального проекта - УБЕЖИЩЕ!

Правление СГОО "Радуга"

Смотрите психологические тесты-онлайн

2011-05-19T11:16:00.001-07:00

Смотрите психологические тесты-онлайн, на нашем базовом сайте: http://sevraduga.ucoz.org

Психологические тесты: Для женщин [21]
Психологические тесты: Ваш характер [13]
Психологические тесты: Ваша работа [3]
Психологические тесты: Ваши чувства [4]
Психологические тесты: Ваша мотивация [2]
Психологические тесты: Ваша семья [5]
Психологические тесты: Ваше здоровье [3]
Психологические тесты: Ваш бизнес [2]
Психологические тесты: Ваша логика [1]

Депутаты практически одногласно проголосовали за Проект закона Об общественных организациях!

2011-05-17T04:34:00.001-07:00

Сегодня, 17 мая, в 14.00. депутаты Верховной Рады Украины, практически одногласно проголосовали за Проект закона Украины Об общественных организациях 7262-1.

Результаты голосования: 151 голос за, против – 0 , воздержался – 1

Выступающие отметили, что данный закон, наконец то позволит общественным организациям Украины обрести хозяйственную независимость, «а не стоять на паперти с протянутой рукой».

Президент Украины, не дает четкого ответа на вопросы общественной организации!?

2011-05-12T05:21:00.000-07:00

Президент Украины, не дает четкого ответа на вопросы общественной организации!?
Прочитають переписку и узнать, что делает СГОО «Радуга» далее, можно в этой статье.
http://sevraduga.org.ua/zakony/qv/
Свободное распространение фотодокументов!

Развивающие задания: тесты, игры, упражнения: 1 класс.

2011-05-06T06:55:00.001-07:00

О книге:Жанр: Детская литература: Образовательная литература
Автор: Языканова Е.В.
год издания: 2009
Язык: Ru
Размер: 7.65Mb
Формат: pdf
Скачать>>

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

2011-05-06T06:46:00.001-07:00

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью считается сегодня одним из самых распространённых расстройств в области детской неврологии и психиатрии. Он влияет на эмоциональное, поведенческое и академическое будущее страдающих им детей.
В последние годы мы стали свидетелями общественных нападок на диагностику СДВГ, роста числа диагностированных детей, массивного применения риталина. Похоже – и это частично так - что медикаментозному лечению не всегда предшествует тщательный анализ ряда параметров. В своей статье доктор Шапиро намеревается опровергнуть различные беспочвенные утверждения.

По мнению многих исследователей, возросшие в последнее время требования образовательной системы, стремление преуспеть в жизни, насквозь ее пронизывающее, - приводят к созданию стрессогенной ситуации у детей вообще, и конечно же, у тех, кто страдает расстройством внимания. Поэтому сегодня возросло число детей с диагнозом СДВГ. До недавнего времени дети, страдающие СДВГ в лёгкой форме, "вписывались" в рамки обычной системы образования. Переполненные классы, которые не позволяют преподавателю отнестись к ученику в соответствии с его индивидуальными требованиями, вносят свой вклад в увеличение числа детей, которым трудно учиться в обычных классах.

Дополнительная причина – это растущее осознание различных эмоциональных расстройств у детей, наряду с желанием родителей не "прятать сор в избе" – в смысле имеющихся проблем. Отношение общества к психиатрии далеко не оптимальное и верное, но всё же стереотипы уменьшаются, и с течением времени психическое расстройство всё более воспринимается как медицинский факт. У любого психического заболевания, так же как и у любой медицинской болезни, существуют как физические, так и психические аспекты. Тело и душа – единое целое, их невозможно разъединить. И поэтому и в диагностике СДВГ, и в его терапии важно принять во внимание все факторы.

Развитие расстройства внимания основывается на наборе биологических, психологических и социальных факторов, которые формируют синдром в целом. Расстройство внимания проходит через поколения людей, и сегодня усилия многих исследователей направлены на обнаружение генов, связанных с СДВГ. Главный "подозреваемый" ген – допамин, исследуются также серотонин и норадреналин.

На пути к пониманию этого сложного расстройства мы руководствуемся двумя следующими принципами:

1. Мультимолекулярный принцип – расстройство имеет множество разнообразных аспектов: неврологические, психиатрические, двигательные, языковые, воспитательные, социальные, психологические и юридические.
2. Принцип развития – расстройство развивается по временной оси, начиная с раннего детства и проходя через школу, подростковый возраст, армию и зрелость. Расстройство выражается по-разному в каждом возрасте, в соответствии с набором качеств человека и окружающей его средой.

Сложно прогнозировать будущее детей, страдающих СДВГ.

Вопреки мнению, распространённому до 70-х годов, СДВГ не исчезает в зрелом возрасте.

В зрелом возрасте около 30% избавятся от СДВГ, однако, по сравнению с другими людьми, большинство из них всё ещё будет испытывать значительные затруднения в зрелой жизни. Около 20% разовьют антисоциальный образ жизни, включая нарушения закона и пристрастие к наркотикам.

Около 35% детей с СДВГ не закончат школу с полным аттестатом зрелости. Зачастую путь ребёнка в школе начинается с неудач. Отсутствие ощущения успеха вызывает вторичные эмоциональные расстройства и снижение самооценки. Даже самые способные дети, с высоким уровнем интеллекта, показывают хроническую низкую успеваемость. Хотя некоторые из них всё же достигают неплохих результатов, но и они не реализуют полностью свои высокие интеллектуальные возможности.

Кардинально важно произвести раннюю диагностику специалистами в области детского развития и психологии.

Чем раньше будет произведена диагностика, тем меньше вторичных влияний будет иметь данное расстройство и тем более эффективным будет лечение. Многие дети с СДВГ страдают также другими психиатрическими расстройствами, которые важно выявить и лечить. Среди них: умственная отсталость, расстройства поведения, страхи и депрессии, нарушения в развитии личности, пристрастие к наркотикам и алкоголю, синдром Туретта.

Трудности обучения также часто сопутствуют СДВГ. Поэтому так велико значение чёткой диагностики сопровождающих расстройств, из-за их влияния на основные симптомы, реакцию на лечение, течение болезни и прогноза на будущее.

Одарённые дети тоже страдают в обычных классах, и у них иногда наблюдаются симптомы, подражающие СДВГ. Важно отнестись к группе одарённых детей как к группе с особыми потребностями и разумеется не диагностировать у них психиатрические расстройства.

Поскольку существуют медицинские синдромы, имеющие симптомы, схожие с СДВГ, и требующие другого лечения, важно произвести общее медицинское обследование. Цель – отвергнуть невыявленные проблемы со слухом или зрением, нарушения сна, различные эпилептические, гормональные, посттравматические расстройства и т.д.

Диагностика СДВГ производится в основном клиническим путём. На сегодня нет особого теста, который бы однозначного подтвердил или отверг диагноз. Специалист может провести беседу с ребёнком и его родителями, наблюдения за ребёнком в детском саду или школе, применить различные когнитивные тесты и шкалы поведения.

В Израиле распространено использование опросника Коннерса. Это анкета, которую заполняют родители и учителя. Недостаток этого опросника в его субъективности и фокусировании на наблюдаемом поведении больше, чем на внимании. Этот недостаток приводит к тому, что акцент ставится на аспекте гиперактивности, который попросту больше бросается в глаза.

Были проведены попытки разработать объективные тесты на определение компонента внимания – тест на продолжительное выполнение заданий (CPT – Continuous Performance Test). Эти тесты направлены напрямую на обследование ребёнка и его спобности справиться со скучным однообразным заданием относительно долгий период времени. Пример CRT, используемый в Израиле, - тест T.O.V.A.

В диагностике СДВГ должны принимать участие специалисты в детском развитии и детской психологии. Эффективное воздействие должно быть комплексным (биологическое, психологическое, социальное) и – по мере необходимости – лекарственным. Пути воздействия должны быть определены по индивидуальной программе, базирующейся на основном расстройстве, сопутствующим нарушениям и/или заболеваниям, приоритетах ребёнка и семьи.

С соответствующим и своевременным воздействием на СДВГ, можно быть уверенными, что эти дети добьются высоких успехов и принесут пользу обществу, в котором они живут.

По материалам статьи израильского детского психиатра доктора Ави Шапиро
Источник: http://www.adhd.co.il

Эпилепсия в вопросах и ответах

2011-05-06T06:38:00.001-07:00

Что такое эпилепсия

Каковы причины эпилепсии

В каком возрасте и как часто заболевают эпилепсией?

Бывает ли эпилепсия заразна?

Почему многие родители боятся диагноза эпилепсии?

Что делать, если я подозреваю эпилепсию?

Как проводится диагностика эпилепсии?

Какие сведения родители должны сообщить врачу для постановки правильного диагноза?

Все ли судороги у ребенка являются проявлением эпилепсии?

Что такое фебрильные судороги?

Что вызывает эпилептический приступ?

Каким может быть предприступное состояние больного с эпилепсией?

Что такое аура?

Какие бывают типы эпилептических приступов?

Что такое генерализованные приступы?

Что такое тонико-клонические приступы?

Что такое абсансы (замирания)?

Что такое подростковая миоклоническая эпилепсия?

Что такое парциальные приступы?

Что такое роландическая эпилепсия?

Что такое эпилептический статус?

Что такое псевдоприступы?

Какова продолжительность приступа?

Каковы последствия эпилептического приступа?

Как можно защититься от приступа?

Как лечится эпилепсия?

Можно ли вылечиться от эпилепсии?

Как отражается эпилепсия на качестве жизни?

Можно ли говорить о наследственности болезни?

Какие исследования необходимо проводить при эпилепсии?

Как проводится ЭЭГ?

Являются ли изменения на ЭЭГ основанием для выявления или исключения эпилепсии?

Что такое ЭЭГ с пробой на гипервентиляцию?

Что такое ЭЭГ с фотостимуляцией?

Для чего проводится ЭЭГ с депривацией сна?

Что такое ЭЭГ во сне?

Правильно ли не принимать противоэпилептические препараты перед ЭЭГ?

Когда используется видео-ЭЭГ?

Для чего проводится картирование мозга?

Вредна ли ЭЭГ для здоровья?

Зависят ли результаты ЭЭГ от того, на каком аппарате проводится исследование?

Как подготовить ребенка к ЭЭГ?

Что такое компьютерная томография?

Что такое магнитно-резонансная томография?

Нужно ли медицинское обследование в тех случаях, когда приступов уже нет?

Нужно ли лечить эпилепсию?

Когда следует начинать лечение эпилепсии?

Каковы основные цели и принципы лечения эпилепсии?

Безопасны ли применяемые противосудорожные препараты?

Что такое дневник приступов?

Что делать родителям во время судорожного приступа у ребенка?

Отличается ли лечение фебрильных судорог от лечения эпилепсии?

Можно ли вылечить эпилепсию?

Что такое хирургическое лечение эпилепсии?

Может ли ребёнок с эпилепсией посещать обычный детский сад и школу?

Может ли ребенок с эпилепсией заниматься спортом?

Каким должен быть режим дня и отдыха ребенка с эпилепсией?

Как разговаривать с ребенком о его заболевании?

Какую профессию может получить человек, страдающий эпилепсией?

Как воспитывать ребенка с эпилепсией?

Использованы источники: 1. Книга: "Ваш ребенок болеет эпилепсией" М.Ю. Никанорова, Е.Д.Белоусова, П.А.Тёмин. 2. Книга: "ЭПИЛЕПСИЯ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ" С.И. Фомичев. 3. Сайт Международной лиги борьбы с эпилепсией(ILAE). 4. Опыт специалиста, детского невропатолога-эпилептолога "Эпи Центр".

— Что такое эпилепсия?

— Эпилепсия является неврологическим заболеванием, при котором время от времени происходит кратковременное нарушение нормальной электрической функций головного мозга. Нормальное функционирование мозга обеспечивают миллионы крошечных электрических зарядов, проходящих между нервными клетками в мозге. У человека страдающего эпилепсией, эта нормальная картина может быть нарушена прерывистыми всплесками электрической энергии, более интенсивными, чем обычно. Они могут в течение короткого времени повлиять на сознание человека, движения тела или ощущения. Такие физические изменения называются эпилептическими припадками. Вот почему эпилепсия иногда называет судороги. Необычные всплески энергии могут происходить только в одной области мозга (фокальные, очаговые приступы), или могут повлиять на нервные клетки по всему мозгу (генерализованные приступы). Нормальные функции мозга не могут вернуться, пока не спадут электрические очереди разрядов. Условия в головном мозге, которые производят эти эпизоды, могут присутствовать с рождения, или же развиваться в более позднем возрасте из-за травмы, инфекции, структурные нарушения в мозге, воздействие токсичных веществ, или по причинам, которые до сих пор остаются не понятными. Многие болезни или тяжелые травмы могут влиять на мозг, вызывая возникновения одиночного приступа. Состояние, сопровождающееся повторяющимися приступами, которые происходят по неизвестным причинам, или из-за проблем, которые не могут быть устранены, называют - эпилепсией. Эпилепсия поражает людей всех возрастов, всех народов, всех рас. Эпилепсия может происходить и у животных, включая собак, кошек, кроликов и мышей.

— Каковы причины эпилепсии?

— Существует значительное число факторов, способствующих возникновению эпилепсии. Немаловажная роль принадлежит и наследственной предрасположенности. Замечено, что в тех семьях, где имеются родственники, страдающие эпилепсией, вероятность развития эпилепсии у ребенка выше, чем в тех семьях, где заболевания у родственников отсутствуют. В последние годы убедительно доказана наследственная природа ряда форм эпилепсий, так как обнаружены гены, ответственные за их возникновение. В то же время ошибочно мнение, что эпилепсия обязательно передается по наследству. В подавляющем большинстве случаев эпилепсия не является наследственной болезнью, то есть не передается от отца или матери к ребенку. Многие формы эпилепсий имеют мультифакториальную природу, т.е. обусловлены совокупностью генетических и приобретенных факторов. Вклад генетических факторов значителен, но не является решающим. При некоторых формах эпилепсий, которые получили название симптоматических, причиной развития заболевания является повреждение головного мозга вследствие: - врожденных аномалий развития; - внутриутробных инфекций; - хромосомных синдромов; - наследственных болезней обмена веществ; - родовых повреждений центральной нервной системы (в том числе в связи с недостатком кислорода); - инфекций нервной системы; - черепно -мозговой травмы; - опухолей. Примерно у 7 из 10 людей, страдающих эпилепсией, никакой причины не обнаруживается.

— В каком возрасте и как часто заболевают эпилепсией?

— Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы. Эпилепсия встречается с одинаковой частотой во всем мире – около 0,5-1 % населения страдают этой болезнью. Ежегодно регистрируемая заболеваемость эпилепсией, исключая фебрильные судороги и единичные пароксизмы, варьирует от 20 до 120 новых случаев на 100000 человек в год, в среднем – 70 на 100 000. Только в странах СНГ этой болезнью болеют около 2,5 млн. человек. В Европе, чье население нас читывает приблизительно 400 млн . человек, около 2 000 000 детей страдают эпилепсией . Эпилепсия нередко сочетается с другими заболеваниями и патологическими состояниями – хромосомные синдромы, наследственные болезни обмена веществ, детский церебральный паралич. Так, частота эпилепсии у больных с детским церебральным параличом составляет 19-33%. Эпилептические приступы могут появиться у человека в любом возрасте – от периода новорожденности (первый месяц жизни) до глубокой старости. Около 30 процентов из 125 тысяч новых случаев заболевания, начинается в детском возрасте, особенно в раннем детстве и в юности. Наиболее часто судороги встречаются у детей до 15 лет, приблизительно половина всех судорог, случающихся у человека за всю его жизнь, приходится на этот возраст. Наибольший риск развития судорог имеют дети в возрасте от 1 до 9 лет. Еще один период относительно высокой заболеваемости среди людей старше 65 лет.

— Бывает ли эпилепсия заразна?

— Нет, эпилепсия не заразна. Вы не можете заразиться эпилепсией, от кого-то и никто не может заразиться ей от вас.

— Почему многие родители боятся диагноза эпилепсии?

Страх диагноза эпилепсии связан со многими факторами – боязнь общественного порицания, устрашающие клинические проявления болезни (крик, внезапное падение, содрогание всего тела, непроизвольное мочеиспускание и т.д.), страх развития нервно-психических нарушений (в том числе умственной отсталости ), постоянное ожидание приступа и невозможность его контроля, неверие в возможности современной медицины , вероятность передачи болезни по наследству потомству. Отчасти предубеждение против диагноза эпилепсии идет из глубины веков, то есть в какой-то мере традиционно. Так, в Греции и Риме была распространена точка зрения, что эпилепсия является заразной болезнью. В предчувствии приступа больной убегал в пустынное место , где никто его не мог видеть и накрывал голову. Античные авторы отмечали, что больной эпилепсией жил в обстановке стыда, презрения и горя. В Х-ХI веках для обозначения эпилепсии появился термин «падучий дьявол», а затем – «падучая болезнь». Предполагалось, что эпилептические приступы не вызываются собственной силой дьявола, а возникают, когда в теле человека нарушается внутренний баланс и оно становится подвластным дьявольскому влиянию. В ХIII веке церковью распространялась точка зрения, что падучей болезнью можно заразиться через дыхание больного. Отчасти отголоски подобных предрассудков живы и поныне. В этой связи даже врачи нередко боятся ставить диагноз эпилепсии и прибегают к более неконкретному и, как им кажется, более «мягкому» диагнозу эпилептического или судорожного синдрома. Данное решение, однако, является, ошибочным. На самом деле диагноз «эпилептический синдром» означает лишь констатацию факта, что у ребенка имеются судороги. Врач обязан «раскрыть» перед родителями диагноз, установить на основе современной классификации конкретную форму болезни. Все это свидетельствует о том, что диагноз «эпилепсия» всегда индивидуален и ни в коей мере не является «клеймом», обрекающим больного и его семью на многочисленные несчастья. Единственное, о чем должны помнить родители ребенка с эпилепсией, – о необходимости квалифицированной консультации, целью которой является установление точного диагноза. Только при точном диагнозе возможен правильный подбор терапии и, соответственно, во многих случаях «освобождение» больных от судорог.

— Что делать, если я подозреваю эпилепсию?

— Если вы имеете такое подозрение, - его важно обсудить с врачом, то, что происходит. Далеко не каждые судороги являются эпилепсией. Любой ребенок может хотя бы однократно перенести судороги в определенных ситуациях, например, при высокой температуре (фебрильные судороги ), после вакцинации, при тяжелой черепно-мозговой травме. При наличии однократного эпизода судорог всегда надо установить конкретную причину, их вызвавшую и определить, возможен ли переход тех или иных судорог в эпилепсию. И, наконец , всегда следует помнить о том, что многие серьезные заболевания нервной системы, такие , как энцефалит и менингит, могут начинаться с судорог на фоне температуры. Поэтому всегда, когда Вы сталкиваетесь с судорогами у ребенка , Вам следуетобратиться к врачу. Храните записи о том, как часто происходит необычный эпизод, время суток, когда это происходит и в какой форме. Эта информация поможет доктору установить правильный диагноз.

— Как проводится диагностика эпилепсии?

— Диагноз эпилепсии может быть поставлен только врачом-специалистом (эпилептологом). Устанавливая диагноз эпилепсии, врач берет на себя значительное бремя ответственности за судьбу Вашего ребенка. От правильности установления диагноза зависит и стратегия лечения. Полное медицинское обследование включает в себя сбор информации о жизни больного, развитии болезни и, самое главное, очень подробное описание приступов, а также состояний, им предшествующих, самим больным и очевидцами приступов. Если приступы возникли у ребенка, то врача будет интересовать течение беременности и родов у матери. Обязательно проводится общее и неврологическое обследование, электроэнцефалография. К специальным неврологическим исследованиям относится ядерно-магниторезонансная томография и компьютерная томография. Главная задача обследования – это выявление текущих заболеваний организма или головного мозга, которые могли послужить причиной возникновения приступов. Диагноз «эпилепсия» может быть установлен лишь в том случае, если у ребенка отмечалось 2 или более эпилептических приступов, возникших без четких провоцирующих факторов.

— Какие сведения родители должны сообщить врачу для постановки правильного диагноза?

— В большинстве случаев врач не имеет возможности видеть особенности приступа у ребенка и основным источником информации о характере приступа являются родители или близкие родственники. Естественно, что в зависимости от того, насколько достоверно и объективно родители расскажут врачу о том, что было с ребенком, зависит и правильность диагноза. Для установления формы эпилепсии родители должны ответить на следующий перечень вопросов, исключительно важных для диагноза: - возраст появления эпилептических приступов; - характер приступа (положение головы, глаз, движения в конечностях, напряжение или расслабление всего тела, изменение цвета лица , величины зрачков); - начало приступа (внезапное, постепенное); - продолжительность приступа (секунды, минуты); - особенности поведения ребенка перед началом и после окончания приступа (бодрствование, сон, беспокойство, раздражительность, возбудимость и т.д.); - возможные провоцирующие факторы (температура, недостаток сна , физическое переутомление, психологические стрессы, просмотр телевизора, яркий свет, фейерверк, компьютерные игры, менструация и т.д.); - время суток, в которое возникает приступ (до или после пробуждения, днем, перед или после засыпания, ночью); - первая помощь, которая оказывалась больному при приступе (расстегивание тугой одежды , обеспечение проходимости дыхательных путей, поворот головы набок, предупреждение ушибов и травм, введение лекарственных препаратов и т.д.) Если есть возможность, запишите приступ для врача на видеокамеру.

— Все ли судороги у ребенка являются проявлением эпилепсии?

— Далеко не каждые судороги являются эпилепсией. Любой ребенок может хотя бы однократно перенести судороги в определенных ситуациях, например, при высокой температуре (фебрильные судороги ), после вакцинации, при тяжелой черепно-мозговой травме. При наличии однократного эпизода судорог всегда надо установить конкретную причину, их вызвавшую и определить, возможен ли переход тех или иных судорог в эпилепсию. И, наконец, всегда следует помнить о том, что многие серьезные заболевания нервной системы, такие, как энцефалит и менингит, могут начинаться с судорог на фоне температуры. Поэтому всегда, когда Вы сталкиваетесь с судорогами у ребенка, Вам следует обратиться к врачу. Классическим примером ситуационно-зависимых судорог, вызываемых только определенным провоцирующим фактором (лихорадкой) являются фебрильные судороги.

Фебрильные судороги –

судороги, наблюдающиеся в возрасте от З мес. до 5 лет, связанные с лихорадкой. Инфекции нервной системы (менингит, энцефалит), протекающие нередко с высокой температурой и судорогами, к этой группе не относятся. Частота фебрильных судорог составляет 3-5 % в детской популяции. Как правило, судорожный приступ у ребенка возникает на фоне сопутствующего заболевания (чаще респираторно-вирусной инфекции ) и вызван подъемом температуры до высоких цифр. Если судорожный приступ носит короткий (в течение нескольких минут ) характер, то, как правило, он не оказывает повреждающего действия на мозг. Как правило, простые фебрильные судороги возникают у нормально развивающихся детей, не имеющих неврологических нарушений. Важно отметить, что существуют простые и сложные фебрильные судороги. Простые фебрильные судороги составляют 80-90 % от всех фебрильных судорог. Характерными особенностями простых фебрильных судорог являются: - единичные эпизоды; - короткая продолжительность (не более 15 мин); - генерализованные тонико-клонические пароксизмы (потеря сознания, вытягивание и напряжение конечностей, их симметричное подергивание). Сложные фебрильные судороги характеризуются следующими признаками: - повторяемость в течение 24 часов; - продолжительность более 15 мин; - фокальный (очаговый) характер — отведение взора вверх или в сторону, подергивание одной конечности или части конечности, остановка взора и т.д. Дифференциация фебрильных судорог на простые и сложные имеет принципиально важное значение для прогноза течения заболевания. В большинстве случаев фебрильные судороги имеют благоприятный прогноз и самостоятельно исчезают после 5-6 лет. Лишь у 4-5 % детей наблюдается трансформация фебрильных судорог в эпилепсию (вернее сказать, имели место не фебрильные судороги, а фебрильно-обусловленные эпилептические приступы ). Наиболее часто в эпилепсию трансформируются сложные фебрильные судороги. Поэтому дети, перенесшие хотя бы один эпизод сложных фебрильных судорог, составляют группу риска и нуждаются в тщательном и длительном (до 5-7 лет) наблюдении эпилептологом. Другими ситуациями, при которых возможны так называемые «случайные» судороги, являются недостаточность минералов (кальция), низкий уровень сахара в крови (у детей с сахарным диабетом), отравление, электро-травма, солнечный удар. Данные судороги обычно носят редкий, чаще однократный характер и не возникают при отсутствии провоцирующего фактора. Диагноз «эпилепсия» может быть установлен лишь в том случае, если у ребенка отмечалось 2 или более эпилептических приступов, возникших без четких провоцирующих факторов. Таким образом, основным отличием эпилепсии от судорог является: - повторяемость эпилептических приступов; - отсутствие провоцирующих факторов, вызвавших развитие приступов.

— Что вызывает эпилептический приступ?

— На основании достижений современной науки было показано, что эпилептический приступ возникает в результате нарушений процессов возбуждения и торможения в клетках коры головного мозга. Головной мозг состоит из плотного сплетения нервных клеток, связанных между собой. Клетки преобразуют возбуждение, воспринятое органами чувств, в электрический импульс и в виде электрического импульса передают его дальше. Поэтому эпилептический приступ можно сравнить с электрическим разрядом наподобие грозы в природе. Причина эпилептического приступа всегда одна, это гиперсинхронный разряд нейронов. Почему это происходит, до сих пор до конца непонятно. Разряд нейронов в обоих полушариях головного мозга вызывает приступы, сопровождающиеся потерей сознания. Если разряд затрагивает лишь одно полушарие мозга, тогда наступают приступы, которые протекают, как правило, без потери сознания.

— Каким может быть предприступное состояние больного с эпилепсией?

У большей части больных с эпилепсией приступы наступают внезапно и неожиданно, как «гром среди ясного неба ». У некоторых больных за несколько часов перед приступом отмечаются нервозность, беспокойство, головокружение, головная боль. Нередко перед приступом возникает аура. Аура – часть приступа, предшествующая потере сознания, о которой больной помнит после его восстановления. Слово «аура» (лат. «бриз», греч. «воздух») вошло в медицинскую терминологию во времена Галена и было предложено не врачом, а больным. Один из пациентов древнеримского врача при описании ощущений, испытываемых в момент приступа, отметил: «это начинается с ноги и поднимается вверх по прямой линии, проходя через бедро, а потом по боку тела к шее и голове, и как только коснется головы, я уже ничего не чувствую… Это похоже на легкий холодный бриз…» [О. Темкин .1924]. Как, правило, аура имеет очень кратковременный характер и продолжается всего несколько секунд. В зависимости от характера ощущений, ауры подразделяются на: - соматосенсорные (ощущения онемения, покалывания, чувство невозможности движения в конечности); - зрительные (внезапная кратковременная потеря зрения, вспышки света, фигуры, пятна разного цвета , образы людей, животных перед глазами, изменения восприятия формы и величины окружающих предметов и т.д.); - слуховые (звон в ушах, скрежет, скрип, больные могут слышать голоса, музыку); - обонятельные (внезапно возникающие ощущения какого-либо запаха, преимущественно неприятного – гниения, горелой резины, серы и т.д.); - вкусовые (ощущения какого-либо вкуса во рту соленого, горького, кислого, сладкого); - эпигастральные (ощущения «порхания бабочек», «взбивания сливок» в верхней части живота); - психические (внезапно возникающее чувство страха, тревоги, ощущения уже испытанного в прошлом или никогда не испытанного ощущения). Типы эпилептических приступов (видео-анимация) >> Важным признаком ауры является ее повторяемость от приступа к приступу. Испытывая ауру, больной, как правило уже знает, что за ней последует приступ, и старается в этот момент сесть или лечь, чтобы избежать падения или ушибов во время потери сознания. Врачу необходимо знать подробности о характере ощущений, которые испытывает больной во время ауры (период предвестников приступа), так как они указывают на ту область мозга, в которой начинается приступ. Аура также может быть не только предвестником, но и самостоятельным проявлением парциального эпилептического приступа.

— Какие бывают типы эпилептических приступов?

— Эпилептические приступы очень разнообразны в своих проявлениях – от тяжелых общих судорог до незаметного отключения сознания. Бывают и такие, как: ощущение изменения формы окружающих предметов, подергивание века, покалывание в пальце, неприятные ощущения в животе, кратковременная неспособность говорить, многодневные уходы из дома (трансы), вращение вокруг своей оси, снохождение и т.п. Известно более 30 типов эпилептических приступов. В настоящее время для их систематизации используется Международная классификация эпилепсии и эпилептических синдромов. Эта классификация выделяет два главных вида приступов – генерализованный (общий) и парциальный (очаговый, фокальный). Они, в свою очередь, делятся на подвиды: тонико-клонические приступы, абсансы, простые и сложные парциальные приступы, а также другие приступы. Типы эпилептических приступов (видео-анимация) >>

— Что такое генерализованные приступы?

— Генерализованные приступы – это приступы, при которых пароксизмальная электрическая активность охватывает оба полушария головного мозга. А дополнительные исследования мозга в таких случаях не выявляют очаговых изменений. К основным генерализованным приступам относятся тонико-клонические (генерализованные судорожные приступы) и абсансы (кратковременные отключения сознания). Генерализованные приступы встречаются примерно у 40% людей с эпилепсией.

— Что такое тонико-клонические приступы?

— Генерализованные тонико-клонические приступы (grand mal) характеризуются следующими проявлениями: - отключение сознания; - напряжение туловища и конечностей (тонические судороги); - подергивания туловища и конечностей (клонические судороги).Во время такого приступа на некоторое время может задерживаться дыхание, но это никогда не приводит к удушью человека. Обычно приступ продолжается 1-5 мин. После приступа может наступить сон, состояние оглушенности, вялости, иногда - головная боль.В том случае, когда перед приступом возникает аура или очаговый приступ, он расценивается как парциальный с вторичной генерализацией. Типы эпилептических приступов (видео-анимация) >>

— Что такое абсансы (замирания)?

— Абсансы (petit mal) – это генерализованные приступы с внезапным и кратковременным (от 1 до 30 сек) отключением сознания, не сопровождающиеся судорожными проявлениями. Частота абсансов может быть очень высокой, до нескольких сотен приступов в день. Их нередко не замечают, считая, что человек в это время задумался. Во время абсанса внезапно прекращаются движения, взгляд останавливается, реакция на внешние раздражители отсутствует. Ауры никогда не бывает. Иногда могут быть закатывания глаз, подергивания век, стереотипные движения лица и рук, изменение цвета кожи лица. После приступа возобновляется прерванное действие. Абсансы характерны для детского и подросткового возраста. Со временем они могут трансформироваться в другие типы приступов. Типы эпилептических приступов (видео-анимация) >>

— Что такое подростковая миоклоническая эпилепсия?

— Подростковая миоклоническая эпилепсия начинается в промежуток от начала полового созревания (пубертатный период) до 20 лет. Проявляется молниеносными подергиваниями (миоклониями), как правило, рук при сохранении сознания, иногда сопровождающимися генерализованными тоническими или тонико-клоническими приступами. Эти приступы в большинстве своем возникают в интервале 1-2 часов до или после пробуждения ото сна. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) часто выявляются характерные изменения, может отмечаться повышенная чувствительность к световым мельканиям (фотосенситивность). Эта форма эпилепсии хорошо поддается лечению.

— Что такое парциальные приступы?

— Парциальные (очаговые, фокальные) приступы – это приступы, обусловленные пароксизмальной электрической активностью в ограниченной области головного мозга. Данный вид приступов встречается примерно у 60% людей с эпилепсией. Парциальные приступы могут быть простыми и сложными. Простые парциальные приступы не сопровождаются нарушением сознания. Они могут проявляться в виде подергиваний или неприятных ощущений в отдельных частях тела, поворота головы, неприятных ощущений в животе и других необычных ощущений. Часто эти приступы бывают схожи с аурой. Сложные парциальные приступы имеют более выраженные двигательные проявления и обязательно сопровождаются той, или иной степенью изменения сознания. Раньше эти приступы относили к психомоторной и височной эпилепсии. При парциальных приступах всегда проводится тщательное неврологическое обследование с целью исключения текущего заболевания мозга.

— Что такое роландическая эпилепсия?

— Полное ее название "доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально-височными (роландическими) пиками". Уже из названия следует, что она хорошо поддается лечению. Приступы появляются в младшем школьном возрасте и прекращаются в подростковом. Роландическая эпилепсия обычно проявляется парциальными приступами (например, одностороннее подергивание угла рта со слюнотечением, сглатывания), которые, как правило, бывают во время сна.

— Что такое эпилептический статус?

— Эпилептический статус – это состояние, когда эпилептические приступы следуют друг за другом без перерыва. Это состояние опасно для жизни человека. Даже при современном уровне развития медицины по-прежнему очень высок риск смерти больного, поэтому человека с эпилептическим статусом необходимо без промедления доставить в реанимационное отделение ближайшей больницы.

— Что такое псевдоприступы?

— Эти состояния намеренно вызываются человеком и внешне похожи на приступы. Они могут инсценироваться с целью привлечь к себе дополнительное внимание или избежать какой-либо деятельности. Часто бывает трудно отличить истинный эпилептический приступ от псевдоэпилептического. Псевдоэпилептические приступы наблюдаются: - в детском возрасте; - чаще у женщин, чем у мужчин; - в семьях, где есть родственники с психическими заболеваниями; - при истерии; - при наличии конфликтной ситуации в семье; - при наличии других заболеваний мозга. В отличие от эпилептических приступов при псевдоприступах нет характерной послеприступной фазы, очень быстро происходит возврат к нормальному состоянию, человек часто улыбается, редко бывают повреждения тела, редко возникает раздражительность, редко случается больше одного приступа в течение короткого промежутка времени. Электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет достаточно точно выявить псевдоэпилептические приступы. К сожалению, псевдоэпилептические приступы часто ошибочно расцениваются как эпилептические, и больные начинают получать лечение специфическими препаратами. Родственники в таких случаях бывают напуганы диагнозом, в результате в семье индуцируется тревога и формируется гиперопека над псевдобольным человеком.

— Какова продолжительность приступа?

Оценка продолжительности приступа чрезвычайно важна для его характеристики и выбора тактики ведения больного. Как правило, волнение родителей во время судорог у ребенка не дает им возможности четко оценить продолжительность первого приступа, он кажется всегда более продолжительным, чем был в действительности. При повторных приступах родителям необходимо фиксировать их продолжительность по часам. У большинства больных эпилептические приступы продолжаются от нескольких секунд до 1-5 минут. Короткие однократные приступы являются относительно безопасными и прекращаются самостоятельно. В ряде случаев приступы могут повторяться один за другим. Если ребенок в промежутках между эпилептическими приступами приходит в сознание, то такие приступы называются серийными. Если у ребенка в промежутке между приступами сознание не восстанавливается и продолжительность каждого приступа составляет не менее 15 минут, то такое течение судорог называется «эпилептическим статусом». Эпилептический статус является состоянием, угрожающим жизни ребенка из-за возможности развития отека мозга. При возникновении эпилептического статуса ребенок должен быть немедленно госпитализирован.

— Каковы последствия эпилептического приступа?

Последствия эпилептических приступов различны. Кратковременные однократные эпилептические приступы не оказывают повреждающего действия на клетки головного мозга, тогда как длительные пароксизмы и особенно эпилептический статус приводят к необратимым изменениям и гибели нервных клеток. Наибольшая опасность подстерегает детей при внезапной потере сознания – возможны ушибы, травмы, несчастные случаи. Эпилептические приступы имеют и негативные социальные последствия. Невозможность контроля над собой в момент приступа, страх перед возникновением приступов в общественных местах, в школе, в присутствии друзей заставляют многих страдающих эпилепсией детей вести уединенный образ жизни, избегать общения со сверстниками.

— Как можно защититься от приступа?

— Лица, страдающие эпилепсией, могут помочь управлять приступами, принимая предписанные лекарства регулярно, поддерживая правильные ритмы сна и бодрствования, избегая стрессов и тесно взаимодействуя со своим лечащим врачом. Регулярные медицинские осмотры и обследования при последующих посещениях врача очень важны. Тем не менее, судороги могут возникнуть даже тогда, когда больной делает все, что он должен.

— Как лечится эпилепсия?

— Некоторые формы эпилепсии развиваются в детском возрасте и характеризуются доброкачественным течением. Они начинаются в младенчестве и заканчиваются в 10−11 лет, протекая с редкими приступами, не влияя на интеллект ребенка и прекращаясь без лечения. Остальные формы эпилепсии необходимо лечить. При эпилепсии может быть назначено медикаментозное лечение, операции, специальная диета, или имплантирован прибор, запрограммированный так, чтобы стимулировать блуждающий нерв (ВНС терапии). Из всех видов лечения, медикаментозное лечение на сегодняшний день является наиболее распространенным и как правило эффективным. Многие препараты в настоящее время используются в лечении эпилепсии. Эти препараты для контроля различных типов приступов. Людям, которые имеют более чем один тип приступа, возможно, придется принимать более одного вида препаратов, хотя врачи пытаются контролировать припадки с помощью 1 го препарата, если это возможно. В противоэпилептическом лечении на протяжении последних 40 лет используют вальпроат и карбамазепин. Их считают золотым стандартом в практике лечения болезни, с ними по действию сравнивают все новые лекарства. Очень важно точно следовать инструкциям врача относительно того, как, когда и сколько лекарства нужно принять. Цель приема препарата состоит в том, чтобы сохранить его уровень в крови достаточно высоким, чтобы предотвратить приступы, но не настолько высоким, чтобы это приводило к чрезмерной сонливости или другим неприятным побочным эффектам.

— Можно ли вылечиться от эпилепсии?

— Да, в 60−70% эпилепсия излечима. В остальных случаях постоянная противосудорожная терапия позволяет пациентам вести нормальный образ жизни: учиться, получать высшее образование, достигать высокого профессионального уровня, а женщинам — рожать здоровых детей.

— Как отражается эпилепсия на качестве жизни?

— Слабоумие при эпилепсии не более чем один из мифов. Большинство людей, страдающих эпилепсией, не отличаются от других по уровню интеллекта и поведению. Многие эпилептики по умственному развитию превосходят обычных людей. Им просто больше остальных нужно соблюдать определенный режим дня и обязательно высыпаться, поскольку принудительное пробуждение может спровоцировать приступ. Эмоциональное напряжение и стресс как таковые к приступу не приводят. Если больной находится на медикаментозном лечении и в течение двух лет у него не было приступов, ему разрешается даже сесть за руль автомобиля. Эпилептики спокойно могут заниматься спортом, избегая лишь таких травмоопасных видов спорта, как альпинизм, дайвинг и т. д.

— Можно ли говорить о наследственности болезни?

— Мнение, что эпилепсия передается от родителей к детям, ошибочно. Генетические формы эпилепсии правильно называть генетической предрасположенностью. А вот реализуется эта предрасположенность или нет, зависит от пока неизвестных медицине факторов. На ЭЭГ у некоторых детей с парциальными приступами порой фиксируются изменения, которые могут формироваться и безо всякой эпилепсии. Из 4% детей, на ЭЭГ которых будут зафиксированы разряды, только у 10% впоследствии разовьется полная клиническая картина заболевания.

— Какие исследования необходимо проводить при эпилепсии?

— Для подтверждения диагноза «эпилепсия» необходимо проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ), позволяющей регистрировать как нормальную, так и патологическую деятельность головного мозга. Электроэнцефалография — безопасный и доступный метод регистрации и оценки суммарной электрической активности, которая имеет место во многих биллионах клеток коры головного мозга. Условно говоря, это некая «мозговая кривая», которая имеет различный характер в нормально функционирующем головном мозге и в головном мозге, охваченном эпилептическим разрядом. Проведение ЭЭГ у ребенка с судорогами преследует две основные цели: дает электроэнцефалографическую оценку характера приступа (парциальный он или генерализованный) и оценку эффективности терапии. На ЭЭГ, записанной во время приступа, отчетливо видно, в каких именно отделах мозга возникает эпилептический приступ и как он распространяется. При эффективной противосудорожной терапии, как правило, отмечается исчезновение эпилептических изменений на ЭЭГ кривой. ЭЭГ проводится сразу же после появления первых приступов. При эпилепсии на ЭЭГ появляются специфические изменения (эпилептическая активность) в виде разрядов острых волн и пиков более высокой амплитуды, чем обычные волны. При генерализованных приступах на ЭЭГ отмечаются группы генерализованных комплексов пик-волна во всех областях мозга. При очаговой эпилепсии изменения выявляются только на определенных, ограниченных участках мозга. Специалист на основании данных ЭЭГ может установить, какие изменения произошли в мозге, уточнить тип приступов, и, исходя из этого, определить, какие препараты будут предпочтительны при лечении. Также с помощью ЭЭГ осуществляется контроль эффективности проводимого лечения (особенно важно при абсансах), и решается вопрос о прекращении лечения. В то же время невозможно по кривой ЭЭГ судить об интеллектуальном развитии ребенка и о его поведении. Следует также помнить о ом, что вне эпилептического приступа ЭЭГ кривая может иметь нормальный характер, что не противоречит диагнозу эпилепсии. ЭЭГ регистрируется в период бодрствования, при необходимости – во время естественного сна, в межприступном периоде или в момент приступа. Наиболее информативной является запись ЭЭГ во время приступа. В силу своей безопасности и безболезненности, ЭЭГ можно проводить повторно и так часто, как это рекомендует врач. В настоящее время наиболее информативной методикой для определения характера приступа является одновременная видеозапись приступа и регистрация ЭЭГ. Данная методика получила название видеомониторинга. Так же используются Нейрорадиологические исследования: (компьютерная томография головного мозга или магнитно-резонансная томография головного мозга ). Эти обследования проводятся для поиска структурных изменений в мозге (порок развития, опухоль, травма), которые могут быть причиной развития эпилептических приступов. Иногда обнаруживаются изменения, характерные для определенных заболеваний, сочетающихся с эпилепсией, например, туберозного склероза, цитомегалии, токсоплазмоза. Если при нейрорадиологическом обследовании изменения в головном мозге отсутствуют, то это свидетельствует в пользу более доброкачественного варианта заболевания и благоприятного прогноза эпилепсии. У ребенка с эпилепсией предпочтительнее использовать магинтно-резонансную томографию головного мозга (МРТ), являющуюся более безопасным и информативным методом исследования в сравнении с компьютерной томографией. У маленьких детей, которые не способны лежать неподвижно в течение 10-15 минут, проведение нейрорадиологических исследований требует медикаментозного сна (с введением препаратов типа реланиума или седуксена) или общего наркоза. В отдельных случаях причиной судорог у детей являются хромосомная патология, болезни обмена веществ, при которых необходимы дополнительные исследования – определение хромосомного набора , биохимические исследования крови и мочи. Однако, несмотря на применение самых современных методов исследования, далеко не всегда удается найти причину эпилепсии у ребенка. Тем не менее, данный факт не должен вызывать у родителей сомнений в диагнозе эпилепсии и препятствовать ее правильному лечению

— Как проводится ЭЭГ?

ЭЭГ – это совершенно безвредное и безболезненное исследование. Для его проведения к голове прикладываются и закрепляются на ней при помощи резинового шлема маленькие электроды. Электроды с помощью проводов подключаются к электроэнцефалографу, который усиливает в 100 тысяч раз полученные с них электрические сигналы клеток головного мозга, записывает их на бумагу или вводит показания в компьютер. Пациент во время исследования лежит, или сидит в удобном диагностическом кресле, будучи расслабленным, с закрытыми глазами. Обычно при снятии ЭЭГ проводятся так называемые функциональные пробы (фотостимуляция и гипервентиляция), представляющие собой провокационные нагрузки на мозг посредством яркого светового мелькания и усиленной дыхательной активности. Если во время ЭЭГ начался приступ (это бывает очень редко), то качество обследования намного возрастает, так как в этом случае удается более точно установить область нарушенной электрической активности мозга.

— Являются ли изменения на ЭЭГ основанием для выявления или исключения эпилепсии?

— Многие изменения на ЭЭГ являются неспецифическими и представляют лишь вспомогательную информацию для эпилептолога. Только на основании выявленных изменений электрической активности клеток мозга нельзя говорить об эпилепсии, и, наоборот, нельзя исключить этот диагноз при нормальной ЭЭГ, если имеют место эпилептические приступы. Эпилептическая активность на ЭЭГ регулярно выявляется только у 20-30% людей с эпилепсией. Необходимо постоянно иметь ввиду, что интерпретация изменений биоэлектрической активности мозга – это, в какой-то мере, искусство. Изменения, похожие на эпилептическую активность, могут быть вызваны движением глаз, глотанием, пульсацией сосудов, дыханием, движением электрода, электростатическим разрядом и другими внемозговыми причинами. Кроме того, электроэнцефалографист должен учитывать возраст пациента, так как ЭЭГ детей и подростков значительно отличается от электроэнцефалограммы взрослых.

— Что такое ЭЭГ с пробой на гипервентиляцию?

— Это частое и глубокое дыхание в течение 1-3 минут. Гипервентиляция вызывает выраженные обменные изменения в веществе мозга за счет интенсивного выведения углекислоты (алкалоз), которые, в свою очередь, способствуют появлению эпилептической активности на ЭЭГ у людей с приступами. Гипервентиляция во время записи ЭЭГ позволяет выявить скрытые эпилептические изменения и уточнить характер эпилептических приступов.

— Что такое ЭЭГ с фотостимуляцией?

— Эта проба основана на том, что световые мелькания у некоторых людей с эпилепсией могут вызывать приступы. Во время записи ЭЭГ перед глазами исследуемого пациента ритмично (10-20 раз в секунду) вспыхивает яркий свет. Выявление эпилептической активности во время фотостимуляции (фотосенситивная эпилептическая активность) позволяет врачу выбрать наиболее правильную тактику лечения.

— Для чего проводится ЭЭГ с депривацией сна?

— Депривация (лишение) сна в течение 24-48 часов перед ЭЭГ проводится для выявления скрытой эпилептической активности в сложных для распознавания случаях эпилепсии. Лишение сна является довольно сильным провоцирующим приступы фактором. Следует применять эту пробу только под руководством опытного врача.

— Что такое ЭЭГ во сне?

Как известно, при определенных формах эпилепсии изменения на ЭЭГ сильнее выражены, а порой только и способны быть уловимы при проведении исследования во сне. Запись ЭЭГ во время сна позволяет обнаружить эпилептическую активность у большей части тех больных, у которых в дневное время она не выявлялась даже под влиянием обычных провокационных проб. Но, к сожалению, для подобного исследования необходимы специальные условия и подготовленность медицинского персонала, что ограничивает широкое применение этого метода. Особенно сложно его проведение у детей. (Смотрите видео на следующей странице) [youtube ULWX6nbi76s&feature nolink]

— Правильно ли не принимать противоэпилептические препараты перед ЭЭГ?

— Этого не следует делать. Резкое прекращение приема препаратов провоцирует приступы и даже может вызвать эпилептический статус. Но при записи результатов ЭЭГ, врач должен указать, что обследования проведены на фоне приема такого-то препарата. ЭЭГ часто используется, так же для подбора противосудорожных препаратов и контролем за эффективностью их действия.

— Когда используется видео-ЭЭГ?

— Это очень сложное исследование проводится в тех случаях, когда трудно бывает определить тип эпилептического приступа, а также при дифференциальной диагностике псевдоприступов. Видео-ЭЭГ представляет собой видеозапись картины приступа, часто во время сна, с одновременной регистрацией ЭЭГ. Это исследование проводят только в специализированных медицинских центрах.

— Для чего проводится картирование мозга?

— Эта разновидность ЭЭГ с компьютерным анализом электрической активности клеток головного мозга обычно проводится в научных целях.. Применение данного метода при эпилепсии ограничено выявлением лишь очаговых изменений.

— Вредна ли ЭЭГ для здоровья?

— Электроэнцефалография – это абсолютно безвредное и безболезненное исследование. ЭЭГ не связана с каким-либо воздействием на мозг. Это исследование можно проводить настолько часто, насколько это необходимо. Проведение ЭЭГ вызывает лишь небольшое неудобство, связанное с надеванием шлема на голову и легким головокружением, которое может появляться во время гипервентиляции.

— Зависят ли результаты ЭЭГ от того, на каком аппарате проводится исследование?

— Аппараты для проведения ЭЭГ – электроэнцефалографы, производимые различными фирмами, принципиально не отличаются друг от друга. Их различие состоит только в уровне технического сервиса для специалистов и в количестве каналов регистрации (используемых электродов). Результаты ЭЭГ в большей степени зависят от квалификации и опыта специалиста, проводящего исследование и анализ полученных данных. ЭЭГ аппарат, как средство измерения, должен быть метрологически поверен.

— Как подготовить ребенка к ЭЭГ?

— Ребенку необходимо объяснить, что его ждет во время исследования, и убедить в его безболезненности. Ребенок перед исследованием не должен испытывать чувства голода. Голова должна быть чисто вымыта. С маленькими детьми необходимо накануне потренироваться в надевании шлема и пребывании в неподвижном состоянии с закрытыми глазами (можно инсценировать игру в космонавта или танкиста, исследование снов и т.п.), а также научить глубоко и часто дышать под команды "вдох" и "выдох".

— Что такое компьютерная томография?

— Компьютерная томография (КТ) – это метод исследования мозга с помощью радиоактивного (рентгеновского) излучения. Во время исследования проводится серия снимков мозга в различных плоскостях, что позволяет, в отличие от обычной рентгенографии, получить изображение мозга в трех измерениях. КТ позволяет выявлять структурные изменения в головном мозге (опухоли, кальцификаты, атрофии, гидроцефалии, кисты и др.). Однако, данные КТ могут не иметь информативной значимости при отдельных видах приступов, к которым относятся, в частности: - любые эпилептические приступы в течение длительного времени, особенно у детей; - генерализованные эпилептические приступы с отсутствием очаговых изменений на ЭЭГ и указаний на поражение мозга при неврологическом обследовании. — Что такое магнитно-резонансная томография?

— Магнитно-резонансная томография является одним из наиболее точных методов диагностики структурных изменений головного мозга. Ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) – это физическое явление, основанное на свойствах некоторых атомных ядер при помещении их в сильное магнитное поле поглощать энергию в радиочастотном диапазоне и излучать ее после прекращения воздействия радиочастотного импульса. По своим диагностическим возможностям ЯМР превосходит компьютерную томографию. К основным недостаткам обычно относят: - низкая достоверность выявления кальцификатов; - высокая стоимость; - невозможность обследования больных с клаустрофобией (боязнь замкнутого пространства), искусственными водителями ритма (кардиостимулятор), крупными металлическими имплантантами из немедицинских металлов.

— Нужно ли медицинское обследование в тех случаях, когда приступов уже нет?

— Если у человека с эпилепсией приступы прекратились, а препараты еще не отменены, то ему рекомендуется проводить контрольное общее и неврологическое обследование не реже одного раза в шесть месяцев. Это особенно важно для контроля побочного действия противоэпилептических препаратов. Обычно проверяется состояние печени, лимфатических узлов, десен, волос, а также проводятся лабораторные анализы крови и печеночные пробы. Кроме того, иногда бывает необходимо контролировать количество противосудорожных препаратов в крови. Неврологическое обследование при этом включает в себя традиционный осмотр невролога и проведение ЭЭГ. Зачастую используются и другие методы аппаратной диагностики, например РЭГ - исследование состояния кровоснабжения и сосудов головного мозга, ЭХО-ЭГ исследование соотношения и размеров объемных структур мозга. О целесообразности тех или иных методов диагностики, в каждом конкретном случае следует интересоваться у своего лечащего врача.

— Нужно ли лечить эпилепсию?

— За редкими исключениями (доброкачественные формы болезни, фебрильные судороги ), эпилепсию обязательно следует лечить. Дело в том, что при частых судорогах как бы формируется замкнутый круг, каждый предшествующий судорожный приступ «прокладывает дорогу» следующему, возбуждая нейроны коры головного мозга . Только адекватная, своевременно назначенная терапия способна разорвать данный порочный круг. В большинстве случаев, чем раньше начинается лечение, тем лучше бывает его результат и тем быстрее наступает выздоровление. Кроме того, частые и даже редкие эпилептические приступы существенно снижают качество жизни больного. Например, ребенок, который не лечится и, соответственно, имеет более высокий риск судорожного приступа, чаще травмируется, у него выше опасность внезапного падения с потерей сознания на улице, в детском учреждении, в школе. Возможны серьезные автотранспортные происшествия, падения с лестниц, опасно самостоятельное купание в водоеме или ванне. Частые приступы приводят также к снижению успеваемости в школе, ребенок не может заниматься спортом и физкультурой, реже ходит в гости и на общественные мероприятия. Кроме того, Вы уже знаете, что длительные судороги, и, особенно, эпилептический статус могут вызывать гибель нейронов коры головного мозга. Доказано, что своевременная и адекватная терапия способствует снижению продолжительности судорог и профилактике возникновения эпилептического статуса.

— Когда следует начинать лечение эпилепсии?

— Вопрос о том, когда начинать лечение ребенка с судорогами – один из самых сложных и принципиальных вопросов. Альтернатива выбора довольно ответственна и требует точной диагностики. С одной стороны, врач во многих случаях имеет отчетливую перспективу добиться полного контроля над приступами, с другой — он не может не знать и не предвидеть тех неблагоприятных последствий, которые возможны при длительном приеме антиконвульсантов. История знает немало примеров эпилепсии у великих людей – Ю. Цезарь, Ф.М . Достоевский, В.Ван Гог, Г.Флобер и др., которые страдали «падучей», не получая лечения, и долгое время сохраняли творческий потенциал. Трудно сказать, как могли бы повлиять антиконвульсанты на творческую активность гениев. Однако , подобные примеры единичны. Гораздо чаще наблюдаются ситуации , когда несвоевременная терапия является причиной инвалидизации. Тем не менее, по мнению большинства эпилептологов, назначение противосудорожной терапии после первого судорожного приступа не рекомендуется. Единичный судорожный приступ, хотя и является настораживающим относительно возможности развития заболевания, вовсе не означает наличия у больного эпилепсии . Однократные судорожные пароксизмы нередко могут возникать под влиянием различных факторов – лихорадки, метаболических нарушений (гипогликемии, гипокальциемии, гипомагнезиемии), уремии, острой инфекции, отравления и др. Устранение данных факторов приводит к купированию приступов. Главным условием для назначения длительной противосудорожной терапии является наличие повторных, стереотипных, спонтанно возникающих приступов.

— Каковы основные цели и принципы лечения эпилепсии?

— Цели терапии: - полное прекращение приступов; - минимум побочных эффектов при применении терапии; - улучшение качества жизни больного ребенка; Основными принципами терапии эпилепсии являются: - лечение одним противосудорожным препаратом (антиконвульсантом) – монотерапия; - регулярность; - длительность (не менее 3 лет); - индивидуальность; - соответствие препарата типу приступов и форме эпилепсии; Долгое время популярным методом терапии являлся подбор «чудотворной Смеси». Многими клиницистами широко применялись такие смеси как смесь Серейского, Воробьева, включавшие подобранные по эмпирическому принципу препараты различного спектра действия. И до сих пор нередко терапия начинается с применения сразу нескольких антиконвульсантов. Фармакологические и клинические исследования показали, что монотерапия обладает существенными преимуществами в сравнении с политерапией (комбинацией антиконвульсантов): - высокая клиническая эффективность; - меньшая вероятность побочных эффектов; - отсутствие нежелательных взаимодействий антиконвульсантов, приводящих к снижению эффективности лечения.

Основными недостатками применения комбинаций антиконвульсантов являются: - невысокая терапевтическая эффективность; - высокий риск побочных эффектов и развития лекарственной токсичности; - взаимодействия антиконвульсантов, способствующие снижению эффективности их действия. Важно отметить, что не существует универсального противосудорожного препарата, одинаково эффективного для разных типов приступов и разных форм эпилепсии. Тот препарат, который помог ребенку Ваших знакомых, может оказаться совершенно не эффективным у Вашего собственного ребенка. Естественно, что выбор препарата должен осуществляться врачом на основании правильно поставленного диагноза определенной формы эпилепсии. Иногда проходит достаточно значительное время (недели и месяцы) до того, как врач определится с правильным диагнозом и, соответственно, с нужным препаратом, что требует от родителей ребенка определенного терпения. Поскольку эпилепсия вызывается нарушением функций нервных клеток, которые иногда из-за большого возбуждения или слабого торможения дают эпилептический разряд. Оба этих действия необходимо выровнять, поэтому все противосудорожные средства действуют на активность клеток головного мозга. Они либо стабилизируют мембрану нервных клеток так, что бы они стали менее чувствительны к раздражению, либо тормозят передачу возбуждающих веществ. Противосудорожный препарат должен даваться в достаточной (терапевтической) дозе. Наиболее распространенной ошибкой в лечении судорог является прием низкой, не оказывающей противосудорожного действия, дозы противосудорожного препарата. При этом создается ложное впечатление о неэффективности препарата и процесс лечения эпилепсии затягивается. Доза препарата рассчитывается врачом индивидуально для каждого пациента и каждого препарата. Рассчитывается суточная доза на килограмм веса ребенка, затем определяется кратность приема препарата. Различные противосудорожные препараты имеют различную кратность приема – от одного до трех раз в день. Терапия должна начинаться с минимальной дозы противосудорожного препарата. Доза препарата увеличивается постепенно с постоянным вниманием по отношению к возможным побочным действиям и изменениям в клинической картине заболевания. Медленное увеличение дозы, как правило, обеспечивает более редкие и менее тяжелые побочные эффекты. Два противосудорожных препарата и более должны назначаться только при неэффективности монотерапии. Лечение должно быть регулярным и проводится достаточно продолжительное время. Продолжительность терапии антиконвульсантами должна составлять несколько лет, от 2-3 лет при доброкачественных формах эпилепсии до 5-10 лет при злокачественных. Противосудорожный препарат необходимо принимать ежедневно, не должно быть перебоев в приеме. Преждевременный обрыв терапии может вызвать длительные и тяжелые судороги, иногда с развитием эпилептического статуса. Таким образом, не удается достичь излечения эпилепсии. Только врач способен решить вопрос о безопасности и целесообразности отмены противосудорожного препарата. Изменения в терапии должны проводиться только по согласованию с лечащим врачом. Согласно применяемых стандартов лечения эпилепсии больного эпилепсией ребенка необходимо показывать узкому специалисту не реже 1-го раза в 3–6 месяцев, и проводить ему ЭЭГ обследование не реже 1-го раза в 6 месяцев.

— Безопасны ли применяемые противосудорожные препараты?

— Необходимо помнить о том, что противосудорожные препараты, как и многие другие лекарства, имеют нежелательные (побочные) действия. Важно отметить, что побочные реакции могут быть немедленными (сразу после приема того или иного препарата), дозозависимыми (связанными с дозой) и хроническими (при длительном приеме препарата). Родителям следует внимательно ознакомиться с информационным листком, который приложен к препарату, и в случае появления вопросов, их следует немедленно задать врачу. Наиболее частыми дозозависимыми эффектами при применении противосудорожных средств могут быть головокружение, шаткость при ходьбе, двоение в глазах, сонливость, тошнота и рвота. Аллергические реакции на введение противосудорожных препаратов обычно проявляются в виде кожной сыпи, однако могут вызвать и серьезные осложнения, такие, как печеночная недостаточность и угнетение кроветворения. С целью профилактики побочных эффектов доза противосудорожных препаратов всегда увеличивается медленно и постепенно. Наиболее тревожными являются первые несколько дней приема препарата, когда может иметь место его непереносимость, либо дозозависимый эффект. По истечению нескольких дней возможная угроза возникновения побочного действия снижается и в дальнейшем возможны только хронические побочные эффекты. Во избежание хронических побочных эффектов ребенку следует проводить так называемый клинический и лабораторный мониторинг, то есть контроль за деятельностью внутренних органов, нервной системы и параметров крови и мочи. Один раз в три месяца ребенка, получающего противосудорожные препараты, следует показать педиатру, провести ребенку ультразвуковое исследование внутренних органов, электрокардиограмму, общий и биохимический анализ крови. Если первая или вторая попытки назначения противосудорожного препарата не принесла успеха, не следует терять терпение. Лечение эпилепсии – процесс длительный, требующий тесного сотрудничества и доверия между врачом, ребенком и его родителями. Для анализа эффективности проводимой терапии врачом необходимо, чтобы близкие больного вели так называемый дневник или календарь приступов.

— Что такое дневник приступов?

— Дневник или календарь приступов – это запись данных о дате, времени, характере и продолжительности эпилептического приступа у пациента. Родители ведут строгий учет частоты приступов, возможных провоцирующих факторов, получаемых препаратов и их дозировок, возникающих побочных проявлений. В специализированных стационарах иногда выдают специально разработанные формы дневников. Но форма дневника может быть произвольной, главное – четкость фиксации приступов. Только на основании дневника врач может получить впечатление об эффективности противосудорожных препаратов. Особенно высока ценность дневника судорог в тех ситуациях, когда родители обращаются к новому врачу или ребенок имеет длительную (в течение нескольких лет) историю болезни с применением самых разных противосудорожных средств.

— Что делать родителям во время судорожного приступа у ребенка?

В большинстве случаев развернутый приступ (генерализованный тоникоклонический) продолжается от одной до трех минут и, несмотря на «угрожающий» характер, не оказывает повреждающего действия на головной мозг. Поэтому, как правило, медикаментозная терапия такого кратковременного приступа не проводится. Существуют определенные правила поведения родителей и оказания неотложной помощи за ребенком при судорожном приступе. Читать и скачать можно тут>> Эпилептически пароксизмы чрезвычайно разнообразны, и для правильного диагноза необходимо четко рассказать врачу о том, как выглядят приступы. При этом имеет большое значение, протекают ли приступы с потерей или без потери сознания. Состояние сознания ребенка в момент приступа нередко интерпретируется родителями неправильно. Для правильной оценки сознания ребенка в момент приступа родители могут провести следующий тест>>

— Отличается ли лечение фебрильных судорог от лечения эпилепсии?

— Как правило, молодые родители, впервые сталкивающиеся с острым эпизодом фебрильных судорог, бывают психологически не подготовлены, находятся в растерянности и не знают, каковы должны быть их действия. Внимание родителей в первую очередь должно быть обращено на доброкачественное в большинстве случаев течение фебрильных судорог (2-5% исходов в эпилепсию, среди которых – немалый процент трансформации в доброкачественные эпилептические синдромы). То есть родителям необходимо понять, что вероятность трансформации фебрильных судорог в тяжелые формы эпилепсии в целом невелика. Вместе с тем родители должны знать, что вероятность развития повторного пароксизма фебрильных судорог достаточно велика, и предсказать его довольно реально. Абсолютно исключить рецидив фебрильных су дорог практически невозможно. Поэтому родители должные следовать всем вышеперечисленным правилам поведения и оказания помощи ребенку с судорогами. Хотя и считается, что приступ и провоцируется высокой температурой, следует сказать, что современные исследования показали, что провоцирующее действие имеет не сам факт высокой температуры, а скорость ее изменения (увеличения или уменьшения) более 1,5°С в час. Следовательно, назначение антипиретиков несет не меньший риск провокации, чем само заболевание с повышением температуры. Родители должны также знать, в каких случаях необходимо немедленно показать ребенка врачу: - продолжительность фебрильных судорог более 10 мин; - повторные фебрильные судороги, в интервале между которыми сохраняется нарушение сознания; - манифестация первого эпизода фебрильных судорог у детей моложе 6 месяцев; - наличие неврологических симптомов (длительное нарушение сознания, постприступный паралич и т.д.); Препаратом первой очереди выбора для купирования фебрильных судорог является диазепам, назначаемый в виде раствора для ректального введения либо внутривенно. В настоящее время наиболее целесообразным методом профилактики возникновения фебрильных судорог считается так называемая интермиттирующая профилактика, при которой противосудорожный препарат применяется только на фоне сопутствующего заболевания с температурой, а не постоянно. Приверженцы метода интермиттирующей профилактики считают, что длительная терапия не оправдывает себя, поскольку риск трансформации фебрильных судорог в эпилепсию относительно невелик, а длительная терапия антиконвульсантами не дает абсолютных гарантий в профилактике рецидивов фебрильных судорог и обычно сочетается с побочными эффектами, некоторые из которых имеют необратимые последствия (влияние на нервно-психические функции ). Комплекс интермиттирующих профилактических мероприятий включает назначение препаратов группы диазепама с первого по пятый день респираторного заболевания. Вопрос о выборе тактики профилактики (постоянная или интермиттирующая), препарате и его дозе обязательно решается лечащим врачом.

— Можно ли вылечить эпилепсию?

— Часто родители задают вопрос о том, какое лечение эпилепсии может считаться успешным. Успешной является та терапия, которая полностью, по крайней мере, на три года прерывает судороги. И врач, и пациент должны стремиться именно к такому результату. В тех случаях, когда на фоне терапии приступы существенно урежаются, то есть становятся относительно редкими (1 раз в 6-12 месяцев) можно говорить об относительно успешном лечении. По мере возможности, врач должен стремиться к абсолютному выздоровлению больного, и когда эффект терапии не достаточен, нередко врач прибегает либо к изменению дозы препарата, либо к смене его на другой препарат, либо к терапии, состоящей из нескольких препаратов. В отдельных случаях, несмотря на многочисленные усилия оказать квалифицированную помощь больному современными препаратами, судороги остаются. Нередко их причиной может быть структурный дефект в мозге. В настоящее время на Западе некоторые формы эпилепсии, при которых имеется отчетливый структурный дефект в головном мозге, лечатся хирургическим путем. О успешности подобного лечения судить довольно трудно. Клиническими исследованиями показано, что адекватное лечение эпилепсии противосудорожными препаратами позволяет добиться полного купирования пароксизмов в 80% случаев. Эффективность лечения зависит как от адекватности терапии, так и от формы эпилепсии. При определенных доброкачественных формах эпилепсии все дети на 100% излечимы, то есть считаются здоровыми после окончания терапии. Чтобы нагляднее показать эффективность лечения эпилепсии, приведем следующий пример. Из каждых десяти детей, страдающих эпилепсией, шестеро при правильном лечении никогда не будут страдать судорогами, у двух будет отмечаться значительное улучшение в виде уменьшения числа судорог и улучшения общего состояния ребенка. И только у двух детей из десяти не удается добиться отчетливого улучшения на медикаментозной терапии. Считается, что у одного из этих двух детей успешным является нейрохирургическое лечение эпилепсии. Для родителей тех детей, для которых не эффективно ни медикаментозное, ни нейрохирургическое лечение, все таки существует надежда на развитие науки об эпилепсии, на разработку новых эффективных противосудорожных средств и на эффект применения альтернативных методов терапии.

— Что такое хирургическое лечение эпилепсии?

— Незначительной части детей не помогают никакие противосудорожные средства и их комбинации. У данной группы встает вопрос о необходимости нейрохирургического вмешательства. В мире существует всего несколько специализированных центров, куда поступают специально отобранные пациенты. Процесс отбора пациентов для нейрохирургического вмешательства сложен и имеет довольно длительный характер. Серьезный вопрос о необходимости нейрохирургического вмешательства решается коллегиально детскими неврологами-эпилептологами, нейрохирургами и психологами, причем тщательно взвешиваются возможный риск операции и предполагаемая ее эффективность.

— Может ли ребёнок с эпилепсией посещать обычный детский сад и школу?

— Некоторые детские сады отказываются принимать к себе детей, больных эпилепсией. В целом, это не правильно. Если эпилептические приступы находятся под контролем и редки, а ребенок не страдает умственной отсталостью , этот отказ не оправдан. Для ребенка, больного эпилепсией важно, чтобы его не считали инвалидом. Эпилептические приступы для него – временные эпизоды, которые не должны заслонять от него нормальную жизнь. Если же у ребенка имеются явные нарушения психического развития или частые ежедневные приступы, плохо поддающиеся терапии , то большую пользу ребенок получит в специализированном детском саду или школе. Некоторые дети с эпилепсией, которые первоначально обучались в специализированной школе, после улучшения их состояния могут быть переведены в обычные школы. Воспитатель в детском саду и учитель в школе должны быть информированы о болезни ребенка и о правилах оказания первой помощи при судорожных состояниях. Для ребенка, который обучается по обычной школьной программе, наличие эпилептических приступов в большинстве случаев не служит оправданием для плохой успеваемости и учитель должен относится к ребенку как к совершенно здоровому. Дети или подростки, страдающие эпилептическими приступами, но без нарушений психики, способны безо всяких оговорок выдерживать все требования учебного процесса. Необходимо достижение договоренности между родителями и медицинским персоналом учреждения о возможности дневного приема противосудорожного препарата, если это необходимо. Возможно участие ребенка, больного эпилепсией, в коллективных поездках при предварительном согласовании с родителями.

— Может ли ребенок с эпилепсией заниматься спортом?

— Дети с эпилептическими приступами, которые находятся под медикаментозным контролем, вполне могут заниматься физкультурой и спортом. С целью самоутверждения, преодоления чувства физической неполноценности, повышёния социальной интеграции. Врачи должны поощрять больных эпилепсией в занятиях спортом. Однако необходимо освободить ребенка от занятий на спортивных снарядах, где существует опасность падения (брусья, кольца, бревно и т.д.). Не следует также заниматься верховой ездой, лыжным и конькобежным спортом, прыжками с трамплина, нырянием с аквалангом. Больным с не полностью контролируемыми приступами разрешается езда на велосипеде только в шлеме. Повышенный риск существует, конечно, при плавании. Плавать ребенок с эпилепсией может только в присутствии взрослых, знающих о его заболевании. Особенно бдительными должны быть родители вовремя купания ребенка с эпилепсией в открытом водоеме . Купание в холодной воде или при большом контрасте температур воды и воздуха может служить провоцирующим фактором развития эпилептического приступа. Даже в домашних условиях не следует закрывать дверь в ванную при купании ребенка и прибегать к экстремальным температурным воздействиям (исключительно высоким или низким температурам воды). Если частые приступы мешают участию в спортивных соревнованиях, то с ребенком следует чаще гулять на свежем воздухе или делать вольные упражнения на полу.

— Каким должен быть режим дня и отдыха ребенка с эпилепсией?

— Важным условием лечения ребенка с эпилепсией является соблюдение определенных правил режима дня. Дети с эпилепсией должны ложиться спать в фиксированное время и иметь полноценный 8-часовой сон. Недосыпание может явиться провоцирующим фактором эпилептического приступа, поэтому не должно быть никаких исключений. В тех случаях, когда родители замечают связь приступов с просмотром телепередач, количество времени, проведенного перед телевизором, следует ограничить, а в отдельных случаях, когда связь между просмотром телепередач и приступом очевидна («телевизионная» эпилепсия) вообще исключить данные виды нагрузок. Аналогичное касается и компьютерных игр. Диета ребенка с эпилепсией должна быть обычной. Следует лишь ограничить избыточный прием соли и острых блюд, а у подростков – алкоголя. Необходимо объяснить подростку, что избыточное количество алкоголя может вызвать у него учащение и утяжеление судорог. Строгие запреты для подростков не всегда эффективны и часто дают противоположный результат. Родителям приходится в деликатной форме напоминать подросткам о необходимости разумного отношения к алкоголю, достаточному сну, пищевым привычкам, то есть ко всему, что может спровоцировать ухудшение судорог.

— Как разговаривать с ребенком о его заболевании?

— Родителям лучше не говорить с ребенком о его болезни в присутствии посторонних людей (исключая лечащего врача и психолога). Лучше спрашивать его о том, как он себя чувствует, наедине. Если Ваш ребенок уже подрос, то все разговоры в семье о приступах должны вестись откровенно и честно. Деловое обсуждение предотвращает развитие жалости по отношению к самому себе. Необходимо дать ребенку уверенность в том, что Вы всегда придете ему на помощь, если это необходимо, но в то же время совершенно нет необходимости следить за каждым его шагом. Окружающие ребенка , его товарищи и одноклассники не обязательно должны знать о его заболевании. Ели Вы считаете нужным сообщить им об этом, то лучше это сделать в небольшой группе, рассказать об особенностях болезни и попросить помочь больному ребенку. Подробные советы лучше получить индивидуально у психолога, который учтет все особенности характера и возраст ребенка.

— Какую профессию может получить человек, страдающий эпилепсией?

— Многие молодые люди , у которых судороги находятся под контролем, успешно оканчивают среднюю школу и учатся в колледжах и высших учебных заведениях. Список возможных профессий бесконечен, так как люди с редкими эпилептическими приступами могут работать врачами, учителями, юристами , социальными работниками и получить другие специальности. Возьмите в пример выдающиеся личности из истории, кто страдал эпилепсией. С другой стороны, существуют ограничения для водителей грузовиков, автобусов, и другого транспорта, а также для летчиков. Серьезные трудности возникают, если подросток с эпилепсией стремится стать военным или работать в милиции. Ему не следует ориентироваться также на профессию ныряльщика или пожарника. Если избегать этих исключений, то молодые люди с эпилепсией могут сделать вполне успешную профессиональную карьеру, дарующую им уверенность в себе и приносящую удовлетворение. Предубеждение в отношении эпилепсии является серьезным фактором, лимитирующим трудоустройство больных молодых людей. Работодатели, узнав о диагнозе, нередко не нанимают на работу больных эпилепсией. Больные эпилепсией при поступлении на работу часто скрывают свой диагноз, чтобы не лишиться возможности адекватного трудоустройства. Несмотря на тот факт, что «стигматизация» больных эпилепсией является достаточно распространенной точкой зрения, большинство трудоустроенных больных с эпилепсией чувствуют себя равными членами общества. Обобщая представленные данные, следует отметить, что большинству больных эпилепсией не требуется специальная помощь для того , чтобы стать социально активными членами общества. Больные эпилепсией имеют равные с остальными членами общества права на поиск работы, выбор профессии и трудоустройство.

— Как воспитывать ребенка с эпилепсией?

— Эпилепсия может проявляться в различные возрастные периоды. Она может сочетаться как с нормальным интеллектом, так и с некоторыми отклонениями в поведении (эмоциональностью, агрессивностью). На родителях лежит серьезное бремя ответственности за правильное формирование личности ребенка больного эпилепсией. Известный психоаналитик, Юнг, обращал внимание на важную роль родителей в формировании психики ребенка: «У детей своеобразная патология. Как его тело в эмбриональный период представляет собой часть материнского тела, так и его психика в течение многих лет является частью духовной атмосферы родителей. Это объясняет, почему многие детские неврозы – это по сути своей скорее симптомы духовного состояния родителей, нежели собственного заболевания ребенка. Психика детей лишь отчасти принадлежит им самим, по большей части она все еще зависит от психики родителей, такая зависимость нормальна и ее нарушение вредно для естественного роста детской психики…» Нередко излишняя тревога за судьбу ребенка, постоянное чувство ожидания приступа, необоснованное чувство вины за «порочную наследственность» приводят к искажению представления о тактике воспитания ребенка. Многие родители пытаются создать ребенку чрезмерно комфортные условия существования, ограничивают его контакты с окружающими и сверстниками. Подобная гиперопека, а также само заболевание вызывает у детей чувство неполноценности и закомплексованности. Такие дети вырастают социально неадаптированными и во многих случаях, несмотря на отсутствие приступов, чувствуют себя ущербными. Постоянная нетребовательность к ребенку не развивает его способностей, в то же время завышенные требования к нему вызывают вредный стресс. Таким образом, представляется гораздо более правильным вселить оптимизм в ребенка и обеспечить ему гармоничное воспитание, так как это делается по отношению к здоровым детям. В результате такого подхода к воспитанию дети будут развиваться социально адаптированными и не будут чувствовать себя обреченными. Разумное решение – рассматривать ребенка как обыкновенного, нормального маленького человека, которому повышенная забота нужна только в области здоровья.

Изложенную на данном сайте информацию нельзя использовать для самостоятельной постановки диагноза и самолечения!!!

[caption id="attachment_1815" align="alignnone" width="19" caption="Печать"][/caption]

Космическая Одиссея

2011-05-06T02:55:00.000-07:00

Вселенная глазами телескопа ХАБЛ, под красивую музыку.

Кетогенная диета у детей при эпилепсии

2011-05-01T08:46:00.000-07:00

Еще в древнейшие времена был высказан постулат о пользе голодания при целом ряде патологических состояний, включая эпилепсию [1]. Считается, что Иисус Христос в "Послании от Матфея" (гл. 17, ст. 21) предполагал возможность лечения не курабельной эпилепсии "только молитвою и постом". В контексте современных представлений молитва может рассматриваться как психотерапевтическое воздействие, а пост - в качестве полного голодания [2]. Кетогенная диета, при которой у пациентов воспроизводится состояние кетоза и ацидоза (отмечаемые при голодании), вошла в арсенал лечебных средств еще в 1920 г. и изначально получила название "диеты Уайлдера", поскольку была разработана R.M.Wilder et al. - сотрудниками клиники Майо (США) [3].
До недавнего времени указанный способ диетотерапии применялся почти исключительно при лечении детей [4]. Тем не менее в 1999 г. J.Sirven et al. опубликовали сообщение об успешном лечении группы взрослых пациентов, страдающих резистентной к традиционной терапии эпилепсией [5].

Кетогенная диета сравнительно широко применялась в некоторых странах вплоть до конца Второй мировой войны [6]. К середине 1940-х годов в медицинской практике появились и стали доступными многочисленные антиэпилептические препараты (АЭП), которые оказались более эффективными и удобными в применении. Несмотря на это обстоятельство, некоторые неврологи активно продолжали использовать кетогенную диету, назначая ее преимущественно при лечении детей с эпилепсией, не реагирующих на терапию антиконвульсантами [7]. К огромному сожалению, кетогенная диета при эпилепсии (за редкими исключениями) практически не находила применения ни в Советском Союзе, ни в Российской Федерации или в других cтранах СНГ. Тем не менее в монографии Л.Р.Зенкова "Лечение эпилепсии" описан "собственный единственный случай вынужденного применения кетогенной диеты" у беременной женщины [2].

Определение. В медицинских словарях кетогенная диета принципиально определяется как большое количество жиров в пище, приводящее к кетозу (ацидозу), а термин "кетогенный" рассматривается, как "приводящий к увеличению содержания кетонов в ходе метаболизма" [8, 9]. Таким образом, с учетом сказанного выше, кетогенная диета - это сбалансированный лечебный рацион питания для пациентов с резистентной к другим видам терапии эпилепсией, характеризующийся высоким содержанием жиров, и низким - белков и углеводов.

Кетогенная диета предназначена для создания в организме состояния старвации (голодания), заставляя его использовать в качестве источников энергии бо'льшее, чем обычно, количество жиров. В результате происходит выработка кетонов - отсюда происходит название диеты. Кетогенная диета рассчитана на то, чтобы при полном удовлетворении потребностей индивида в энергии обеспечивать в организме метаболизм, аналогичный таковому при голодании [3]. Считается, что для создания состояния кетоза алиментарные жиры и углеводы в пище должны находится в соотношении 3:1. Тем не менее практическая реализация следования кетогенной диете сопряжена с переходом на специальный рацион питания, при котором содержание жиров и белков с углеводами (последних - суммарно) соотносится примерно как 4:1. Таким образом, классическая кетогенная диета состоит преимущественно из жиров и незначительного количества белков при практически полном исключении углеводов [2].

Механизмы действия кетогенной диеты

Общеизвестно, что в норме головной мозг утилизирует глюкозу, продуцируемую мышечной тканью. Когда организм находится в состоянии голодания, головной мозг вынужден использовать кетоны, производимые жирами, то есть происходит переключение на продукцию энергии за счет окисления кетонов вместо глюкозы [7]. При этом развивается состояние кетоза. Уже по прошествии 48 ч к мозговому субстрату примерно на 80% поступают кетоновые тела, среди которых находятся соединения, обладающие противосудорожным действием. По-видимому, клинический успех кетогенной диеты обусловливается именно поддержанием в организме состояния кетоза. Имеются определенные доказательства тому, что в результате кетоза, индуцируемого кетогенной диетой, возникает вторичный антиконвульсантный эффект вследствие повышения уровней бета-гидроксибутирата, а также ацетоацетата [10].

Известно, что головной мозг детей и взрослых сжигает почти исключительно глюкозу, в то время как мозг плодов и новорожденных в состоянии существовать на жировом метаболизме. В этой связи не исключается, что кетогенная диета инициирует переключение головного мозга на более примитивную форму метаболизма [11].

Ацидоз оказывает влияние на порог судорожной активности, поэтому вполне вероятно, что состояние ацидоза, развивающееся при выработке кетоновых тел (являющихся кислотами), частично ответственно за контроль судорог при кетогенной диете [12, 13]. Однако, организм обычно сравнительно быстро компенсирует ацидоз, поэтому последнему не может принадлежать решающая роль в обеспечении положительного влияния при указанном виде диетической коррекции [14, 15]. О метаболических и эндокринных аспектах кетогенной диеты имеются детальные сообщения в печати [16].

Бета-гидроксибутировая кислота и ацетон являются двумя важнейшими кетонами, сохраняющимися при неполном сгорании жиров в организме. Именно бета-гидроксибутировой кислоте приписываются свойства антиконвульсанта. Однако до настоящего времени конкретный механизм положительного влияния кетогенной диеты на судороги у пациентов с эпилепсией остается невыясненным [7].

Показания. Хотя кетогенная диета может использоваться фактически при любых видах эпилептических приступов, ее назначение не является лечебной стратегией выбора для тех, у кого отмечался лишь один эпилептический припадок (или несколько приступов). Если эпилептические приступы успешно купируются назначением антиконвульсантов, то следует использовать последние [11]. Лучше всего на этот (в прошлом важнейший) диетологический метод контроля за резистентными к иным видам лечения судорогам отвечают дети раннего возраста. В частности, кетогенная диета считается особенно показанной детям с комплексной миоклонусэпилепсией и ассоциированными тонико-клоническими судорогами [10]. Синдром Леннокса-Гасто - одна из разновидностей рефрактерных к лекарственной терапии эпилепсий, считается прямым показанием к применению кетогенной диеты [1].

Дети со структурными изменениями головного мозга, в том числе те, у кого эпилептические припадки являются результатом перинатального его поражения, интранатальной асфиксии или черепно-мозговой травмы, нередко положительно реагируют на указанную диету, хотя достичь полного контроля судорог у них чаще всего не удается [10].

Эффективность. Хорошим примером результативности кетогенной диеты в лечении эпилепсии у детей могут служить данные, опубликованные американскими исследователями [17]. Наблюдение за 106 пациентами с различными видами эпилептических припадков (инфантильные спазмы, миоклонические, атонически-астатические, атипичные абсансы, тонико-клонические, тонические) проводилось ими в течение 6 месяцев. Были отмечены следующие результаты использования кетогенной диеты: нет приступов - 3% пациентов, 90%-й контроль - 29%, 50-90%-й контроль - 19%, контроль менее 50%-19%. Следовательно, существенная эффективность диеты продемонстрирована не менее чем у 72% детей, страдающих эпилепсией. Заслуживает внимания то обстоятельство, что, например, при инфантильных спазмах (включая сложные и простые парциальные приступы, а также парциальные с вторичной генерализацией) полная ликвидация эпилептических припадков отмечалась в 8% случаев, контроль над приступами cвыше 90% - у 31% пациентов, на 50-90% - у 23% и менее 50% - у 39% детей [11]. Все возрастающая популярность кетогенной диеты в 1990-е годы побудила к проведению многоцентрового исследования для объективной ее оценки [18]. Было обнаружено, что у 10% детей отмечалась полная ликвидация эпилептических припадков, у 50% пациентов имелось существенное урежение приступов, а оставшиеся дети к концу 12-месячного периода перестали следовать кетогенной диете.

Исследователями из педиатрической группы Британской диетической ассоциации сообщается о хороших результатах использования кетогенных диет в 22 больницах Великобритании (в 59% случаев применялась традиционная кетогенная диета, а в 41% - либерализованная) [19].

Данные об эффективности кетогенной диеты в других странах, помимо США, Великобритании и Канады, сравнительно немногочисленны. Тем не менее имеется сообщение об успешном применении подобного диетического режима при лечении эпилепсии у детей в Иране [20]. Так, M.Ghofrani (2002) сообщает, что кетогенная диета использовалась у 215 детей в возрасте от 2 до 12 лет с эпилепсией, не поддающейся медикаментозному лечению. Через 1 месяц после начала применения этой диеты обнаружено, что у 68,8% детей эпилептические припадки полностью прекратились, а у 11,7% пациентов частота приступов снизилась более чем на 50%, то есть у 80,5% детей диета была высокоэффективной [20].

Что касается диеты, построенной на основе среднецепочечных триглицеридов, то, по данным P.R.Huttenlocher et al. (1971), ее эффективность ограничивалась 50-90% контролем над эпилептическими приступами (у 50% детей), и была менее 50% у других 50% пациентов. О достижении контроля над припадками свыше 90% не сообщалось [21]. В противоположность этим данным, контроль над припадками на уровне свыше 90% в более поздних исследованиях D.A.Trauner (1985) достигался у 29% пациентов, а в работе M.A.Sills et al. (1986) аналогичный результат был достигнут в 24% случаев [22, 23].

Состав и расчет диеты. Как уже упоминалось, указанная диетотерапия ограничивает количество углеводов и белков, обеспечивая калорийность преимущественно за счет жирового компонента [10]. Кетогенная диета требует тщательного взвешивания и дозирования продуктов питания, а также немало времени для правильного ее приготовления. Вследствие этого ее использование в амбулаторных условиях оказывается существенно ограниченным, хотя и возможным.

Классическая концепция Уайлдера предполагает, что некоторые виды пищи с большей вероятностью увеличивают в организме продукцию кетоновых тел, а другие продукты являются "антикетогенными" [3]. Любое количество глюкозы приводит к антикетогенному эффекту, поскольку полностью сжигается организмом. Небольшая часть потребляемых жиров (около 10%), значительная часть белков (более 50%) и все углеводы антикетогенны, так как распадаются до глюкозы. Поэтому была предложена следующая формула:

К/АК=0,9Ж + 0,46Б/1,0У + 0,1Ж + 0,58Б,

где К - кетогенный компонент, АК - антикетогенный компонент, Б - белки, Ж - жиры, У - углеводы [11].

При построении кетогенной диеты обычно основываются на 75% от значений энергии, предлагаемых системой так называемых "рекомендуемых суточных норм" (RDA, США). По-видимому, и в других странах в целях стандартизации проводимой диетотерапии целесообразно придерживаться аналогичных рекомендаций, которые могут отличаться от национальных.Традиционная кетогенная диета (на 1600 ккал) обеспечивает в суточном рационе следующие количества макронутриентов: белков - 29 г (116 ккал или 7% энергии), углеводов - 23 г (92 ккал или 6% энергии), жиров - 156 г (1404 ккал или 87% энергии) [24, 25].

Соотношение воды (в мл) с энергетической емкостью рациона (в ккал) должно составлять строго 1 : 1. Это означает, что если калорийность рациона составляет 1600 ккал, то любая жидкость, потребленная пациентом за сутки (напитки, в составе блюд и т.д.), должна быть представлена в количестве 1600 мл [2].

С исторической точки зрения представляет интерес то обстоятельство, что так называемая "оригинальная водная диета" (дегидратация), предложенная МакФэдденом, предшествовала появлению кетогенной диеты [11]. Хотя традиционно объем потребляемой жидкости при ее назначении ограничивается, роль дегидратации в контроле судорог остается невыясненной.

Переносимость. В целом переносимость кетогенной диеты считается удовлетворительной, но некоторые дети в возрасте старше 2-3 лет плохо переносят этот вид жирной, не особенно приятной (органолептически) диеты [10]. Об этом обстоятельстве ранее сообщали и другие исследователи [25]. Ограничение объема потребляемой жидкости также не способствует улучшению переносимости детьми этой диеты.

У детей, находящихся на кетогенной диете, чувство голода зачастую сохраняется на протяжении первой-второй недели лечения, так как они еще не успевают привыкнуть к этому варианту лечебного питания. Однако, поскольку состояние кетоза само по себе понижает аппетит, чувство голода вскоре исчезает. Парадокс заключается в том, что дети, получающие больше калорий (и набирающие вес), испытывают голод чаще и в большей степени, чем пациенты с меньшей энергетической емкостью рациона. Следовательно, уменьшение калоража уменьшает ощущение голода [11]. Поскольку одной из установок кетогенной диеты является поддержание в организме состояния минимальной гидратации, пациенты нередко испытывают жажду. Для решения этой проблемы обычно рекомендуется временное увеличение объема потребляемой жидкости в пределах дополнительных 10-20 мл на 1 кг веса (вместо практикуемых рутинно 60 мл на 1 кг) [11].

При проведении либерализованной кетогенной диеты (см. ниже) у значительного числа пациентов отмечаются тошнота, рвота, диарея и вздутие живота, что нередко приводит к отказу от этой терапии [11, 25].

Диета на основе среднецепочечных триглицеридов (либерализованная кетогенная диета). Среднецепочечные триглицериды (СЦТ), полученные из триглицеридов октаноевой и деканоевой кислот, иногда используются для замены изложенной выше стандартной кетогенной диеты. Такая разновидность диеты взамен классической кетогенной была предложена в начале 1970-х годов P.R.Huttenlocher et al. [21]. Хотя СЦТ-диета считается не особенно популярной и может периодически вызывать у пациентов рвоту или диарею, она может оказаться чрезвычайно эффективной в педиатрической практике, если до назначения диеты ребенок голодает в течение 48 ч (до развития состояния кетоза) [25]. При этом содержание энергии и белков в рационе должно соответствовать возрастным потребностям. От 50 до 70% энергии при подобном рационе обеспечиваются за счет масла на основе СЦТ (с энергетической плотностью 8,3 ккал/г), а другие виды пищевых жиров должны обеспечивать не более 11% калорий. Указанное масло смешивается в соотношении с 2/3 снятого (обезжиренного) коровьего молока, фруктового сока или иной пищи. Для подсчета энергии остальной части рациона обычно используют так называемые "обменные таблицы", предназначенные для пациентов, страдающих сахарным диабетом. Отличительной чертой либерализованной кетогенной диеты является то, что при следовании ее пациент обеспечивается энергией на 100% (а не на 75%), получает больше белка и углеводов, чем при традиционной (классической) диете Уайлдера.

Поскольку СЦТ-диета является более кетогенной, при ее соблюдении дети могут потреблять больше антикетогенных продуктов (фруктов, овощей и даже в небольших количествах хлеб и другие источники углеводов). При СЦТ-диете ограничения потребляемой жидкости не практикуется [11]. Считается, что при этом виде диеты необходимы витаминные и минеральные добавки (по возрасту), а также 1/8 чайной ложки йодированной соли (в сутки), поскольку естественное потребление этих эссенциальных веществ на фоне применения описываемой диеты оказывается недостаточным [26].

Мониторинг. При использовании кетогенной диеты требуется проведение тщательного клинико-лабораторного обследования пациентов до начала лечения с регистрацией данных ЭЭГ и ЭКГ, а также с биохимическим исследованием крови.

На фоне кетогенной диеты практикуется ежедневное исследование уровня кетонов в моче (для этого используют специальные экспресс-тесты). Уровень кетонов необходимо поддерживать на уровне 80-160 ммоль (что соответствует 3-4+) [11]. Предполагается, что определение кетонов в крови является более достоверной, но одновременно и более инвазивной методикой. Хотя ряд зарубежных авторов указывает на сравнительно высокую стоимость экспресс-тестов, они производятся в России для определения в моче кетонов и кетонов/глюкозы (соответственно, "уритест" и "кетоглюк"). Их стоимость за комплект (50 тестов) в декабре 2002 г. не превышала 2-3,5 долларов США (в пересчете). Необходимо еженедельно проводить исследование мочи на присутствие в ней крови, которое может указывать на наличие конкрементов в почках.

E.L.Demeritte et al. (1996) считают, что до и после начала кетогенной диеты необходимо осуществлять скрининг органических кислот [27]. Следует отметить, что J.H. Menkes et al. (2000) не рекомендуют придерживаться концепции рутинного обогащения кетогенной диеты карнитином [1]. Тем не менее дополнительное назначение L-карнитина показано детям с эпилепсией при наличии у них признаков карнитиновой недостаточности [28].

Противопоказания. Кетогенные диеты противопоказаны при наличии или указаниях в анамнезе на заболевания печени, почек, метаболические нарушения (включая врожденные и генетически обусловленные нарушения метаболизма), прогрессирующие энцефалопатии, а также на сахарный диабет, манифестные заболевания сердечно-сосудистой системы, церебро-васкулярные и липидные заболевания (последние четыре позиции преимущественно относятся к взрослым пациентам), как и при одновременном приеме препаратов вальпроевой кислоты (вальпроатов) [2, 11]. Иные противопоказания для ее применения в настоящее время не известны [24].

Возрастные ограничения. Считается, что кетогенная диета может применяться (в клинических условиях) лишь по достижении пациентами 12-месячного возраста [2]. В то же время M.Ghofrani (2002) подчеркивает, что возрастные ограничения не имеют решающего значения при решении вопроса о назначении кетогенной диеты пациентам любого возраста [20]. Поскольку исключение из лечебных диетических протоколов детей первых 12 месяцев жизни объясняется не объективными противопоказаниями к проведению указанной им терапии, а установившимися традициями, не исключено, что в будущем кетогенные диеты будут более широко назначаться детям грудного возраста. Имеется также ограниченный опыт применения кетогенной диеты в лечении рефрактерных эпилептических синдромов у взрослых [5].

Осложнения. Как и при любом методе терапии, использование кетогенной диеты в ряде случаев сопряжено с некоторыми побочными реакциями, основные из которых приводятся ниже.

Выпадение волос. У некоторых детей на фоне длительного применения кетогенной диеты отмечается выпадение или редкий рост волос. Считается, что это осложнение связано преимущественно с дефицитом в диете минеральных веществ.

Задержка линейного роста. У отдельных пациентов фиксировался этот вид нарушений физического развития, но связь его с кетогенной диетой до настоящего времени продолжает дискутироваться.

Избыточная масса тела пациентов обусловлена потреблением излишнего числа калорий, а не жиров. Поэтому энергетическую емкость рациона питания при назначении кетогенной диеты необходимо адаптировать к их индивидуальным потребностям.

Потеря веса. Этот момент можно объяснить некоторыми индивидуальными характеристиками метаболизма, а также уровнем физической активности пациента. Если выясняется, что масса тела ребенка за 1 месяц уменьшилась на 400-500 г, энергетическую емкость диеты можно увеличить примерно на 100 ккал в день. При этом следует помнить, что наращивая калорийность рациона детей раннего возраста или пациентов с низким уровнем двигательной активности, за один раз объем алиментарно потребляемой энергии не нужно увеличивать более чем на 25 ккал.

Повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови. Кетогенная диета, практически на 90% состоящая из жирового компонента, в ряде случаев приводит к повышению в крови холестерина и других липидов. При любых значениях содержания липидов (холестерин - более 800 мг%, триглицериды - более 1000 мг%) прекращения диеты не требуется. Уменьшение соотношения жиров и белков-углеводов от 4 : 1 до 3,5 : 1 обычно приводит к быстрому снижению уровня липидов до приемлемых значений [11].

Конкременты в почках. Это осложнение кетогенной диеты обнаруживается примерно у 1 пациента из 6 [29]. Считается, что это происходит вследствие неадекватного потребления детьми жидкости. Поэтому при проведении кетогенной диеты проводится исследование мочи для определения плотности и обнаружения примеси крови. При необходимости проводится ультразвуковое исследование почек.

Сонливость и вялость могут возникать вследствие избыточного кетоза или токсичности используемых одновременно противоэпилептических препаратов. Уровни лекарственных препаратов в крови могут повышаться на фоне кетогенной диеты даже при отсутствии наращивания их дозировки. По этой причине необходимо мониторировать их концентрацию в крови и осуществлять своевременное снижение дозы таких потенциально седативных препаратов, как фенобарбитал и бензодиазепины [11].

Запоры, как правило, объясняются сравнительно небольшими порциями пищи при следовании кетогенной диете и ограниченным потреблением воды [30]. Повышение суточного объема потребляемой жидкости на 100-150 мл помогает избежать нарушений дефекации [11].

Кроме того, предполагается, что одновременное назначение кетогенной диеты и препаратов вальпроевой кислоты (ПВК) пациентам с эпилепсией может сопровождаться развитием ряда дополнительных осложнений [31]. По этой причине в настоящее время использование ПВК на фоне кетогенной диеты считается абсолютно противопоказанным вследствие высокого риска развития проявлений гепатоксичности [10].Несмотря на разработку и использование целого ряда новых и эффективных антиконвульсантов, в США и некоторых других странах кетогенная диета продолжает оставаться привлекательным альтернативным средством для лечения таких рефрактерных (резистентных) эпилептических состояний, как синдром Леннокса-Гасто и других устойчивых к терапии судорожных синдромов [32]. Поскольку подобный терапевтический метод является сложным, требующим строго контроля, а кроме того, в значительной степени, индивидуализированным, его не следует использовать при отсутствии постоянного наблюдения опытных врачей.

Кетогенная диета заняла почетное место и продолжает оставаться в списке Федеральной администрации по лекарственным средствам CША, но в настоящее время рассматривается в качестве одного из "экспериментальных методов лечения". Хочется надеяться, что в ближайшем будущем кетогенная диета при лечении эпилепсии у детей и подростков займет достойное место среди альтернативных методов лечения резистентных к терапии эпилептических синдромов и в России.

В.М. Студеникин, Н.Г. Звонкова, Т.Э. Боровик, О.И. Маслова, В.И. Шелковский, С.В. Балканская, О.В. Глоба

Литература

1. Child Neurology. Menkes J.H., Sarnat H.B., eds. 16th Lippincott. PhiladelphiaBaltimore: Williams and Wilkins; 2000.

2. Зенков Л.Р. Лечение эпилепсии: Справочное руководство для врачей. М.:Р-Врач 2001; 118-24.

3. Wilder R.M. The effects of ketonuria on the course of epilepsy. Mayo Clin Proc 1921; 2: 307-8.

4. Зенков Л.Р. Кетогенная диета в лечении эпилепсии. Неврологический журнал 2000; 5: 59-61.

5. Sirven J., Whedon B., Caplan D., Liporace J., et al. The ketogenic diet for intractable epilepsy in adults: preliminary results. Epilepsia 1999; 40: 1721-6.

6. Keith H.M. Convulsive disorders in children: with reference to treatment with the ketogenic diet. Boston: Little, Brown and Co; 1963; 345.

7. Leppik I.E. Contemporary diagnosis and management of the patient with epilepsy. 5th ed.- Newtown. HHC Books; 2001; 177-84.

8. Churchill Livingstone Pocket Medical Dictionary. Roper N., ed. 16th ed. Edinburgh-New York: Churchill Livingstone;1989; 169.

9. Англо-русский медицинский энциклопедический словарь: Под ред. Чучалина А.Г., Улумбекова Э.Г., Позднеева О.К. М.: ГЭОТАР 1995; 343.

10. Nelson textbook of pediatrics. Behrman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B., eds. 16th ed. Philadelphia-London: W.B.Saunders; 2000.

11. Freeman J.M., Freeman J.B., Kelly M.T. The ketogenic diet: a treatment for epilepsy. 3-d ed. New York: Demos Medical Publishing; 2000; 236.

12. Schwartzkroin P.A. Mechanisms underlying the anti-epileptic efficacy of the ketogenic diet. Epilepsy Res 1999; 37: 171-80.

13. Долгих В.Т. Патофизиология обмена веществ. М.: Медицинская книга, Н. Новгород: НГМА 2002; 156.

14. Справочник биохимика: Пер. с англ. Досон Р., Эллиотт Д., Эллиот У., Джонс К. М.: Мир 1991; 544.

15. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия. Пер. с англ. М.-СПб.: БИНОМ-Невский Диалект 2000; 368.

16. Sankar R., Sotero de Menezes M. Metabolic and endocrine aspects of the ketogenic diet. Epilepsy Research 1999; 37: 191-201.

17. Freeman J.M., Vining E.P.G., Pillas D.J., Pyzik P.L., et al. The efficacy of the ketogenic diet-1998: A prospective evaluation of intervention in 150 children. Pediatrics 1998; 102: 1358-63.

18. Vining E.P. A multicenter study of the efficacy of the ketogenic diet. Arch Neurol 1998; 55: 1433-7.

19. Gwyneth M. Survey of use of ketogenic diet throughout UK. Seizure 1999; 8(6): 376.

20. Ghofrani M. Efficacy of ketogenic diet on intractable epilepsy in children: a report of 215 cases. Brain and Development 2002; 24(6): 394.

21. Huttenlocher P.R., Wilbourn A.J., Signore J.M. Medium-chain triglycerides as a therapy for intractable epilepsy. Neurology 1971; 21: 1097-103.

22. Trauner D.A. Medium-chain triglyceride (MCT) diet in intractable seizure disorders. Neurology 1985; 36: 237-8.

23. Sills M.A., Forsyth W.I., Haidukwych D. The medium-chain triglyceride diet and intractable epilepsy. Arch Dis Childh 1986; 14: 1169-72.

24. Swink T., Vining E., Freeman J. The ketogenic diet: 1997. In: Advances in Pediatrics. New York: Mosby-Yearbook Inc; 1997; 297-329.

25. Denhoff E., Feldman S.A. Developmental disabilities: Management through diet and medication. New York-Basel: Marcel Dekker, Inc; 1981; 261.

26. Palmer S., Kalisz K. In: Pediatric Nutrition in Developmental Disorders. Springfield: Charles C. Thomas; 1978; 61-72.

27. Demeritte E.L., Ventimiglia J., Coyne M., Nigro M.A. Organic acid disorders and the ketogenic diet. Ann Neurol 1996; 40: 305.

28. De Vivo D.C. L-carnitine supplementation in childhood epilepsy: current perspectives. Epilepsia 1998; 39: 1216-25.

29. Herzberg G.Z., Fivush B.A., Kinsman S.L., Gearhardt J.P. Urolithiasis associated with the ketogenic diet. J Ped 1990; 117: 743-5.

30. Дзяк Л.А., Зенков Л.Р., Кириченко А.Г. Эпилепсия (руководство для врачей). Киев: Книга-плюс 2001; 151-5.

31. Ballaban-Gil K. Complications of the ketogenic diet. Epilepsia 1998; 39: 744-8.

32. Kinsman S.L. Efficacy of the ketogenic diet for intractab

Почему болит голова у ребенка

2011-05-01T08:34:00.000-07:00

- «Мой ребенок быстро утомляется в школе, у него часто болит голова, ему трудно дается учеба, учителя говорят что он не внимательный, плохо усваивает материал, быстро забывает прочитанное, не активный на физкультуре, жалуется часто на головокружение после физической нагрузки, дома раздражителен, плохо спит, замкнут в себе… Может это от того, что он по долгу сидит у компьютера и мало бывает на свежем воздухе, или это последствия перенесенной родовой травмы?»

- Вот типичные жалобы и вопросы которые нам предъявляют наши пациенты. Особенно это часто мы их слышим в начале и конце учебного года. Этой статьей мы хотим открыть ряд публикаций посвященных проблемам, которые могут являться причиной подобных болезненных проявлений. Сегодня мы поговорим о головной боли.

По данным современной медицины, головная боль может иметь более 80 причин. Перечислим основные.

1 - это конечно же сосудистая патология, сопровождающаяся нарушением кровоснабжения мозга и ухудшением венозного оттока крови;

2 - нарушение ликвородинамики мозга, сопровождающееся повышением внутри черепного давления, возникающее в следствии пренесеных родовых травм, менингита, арохноидита;

3 - неврологические причины, вертеброгенного(позвоночного) характера: невралгии в следствии ущемлению и воспалению нервных корешков в результате их смещения - подвывиха, нестабильности, искривления позвоночника, остеохондроза искривления, кривошеи, а так же невралгии лицевого, тройничного и т.п.

4 - психогенные причины: стрессы, неврозы и неврозоподобные состояния, депрессии и суб депрессивные состояния, чрезмерные умственные и психоэмоциональные нагрузки, имеющие место в жизни, хроническая усталость, в качестве отдельной причины сегодня можно также выделить - длительную работу (игру) за компьютером, особенно если монитор не соответствует международному стандарту безопасности «ТСО 99»;

5 - последствия перенесенных ранее черепно-мозговых, в том числе родовых травм головного и спинного мозга;

6 - хронические профессиональные интоксикации (обычно у взрослых: алкогольная и никотиновая интоксикация, наркомания и токсикомания, вдыхание паров бензина, нитрокрасок, лаков и т.п.).

7 - симптоматические причины, возникающие в следствии ряда инфекционных, эндокринных заболеваний, заболеваний дыхательных путей (пневмония, бронхит, бронхиальная астма, аденоиды, искривление носовой перегородки, отит), болезни почек, гипертонической болезни, атеросклероза сосудов головного мозга.

8 - объемные заболевания головного и спинного мозга, врожденная патология его развития.

Хронические заболевания головного мозга, различного рода дисфункции, у ребенка могут обнаружиться не сразу. В раннем возрасте маме бывает особенно сложно, определить истинную причину беспокойства и слез ребенка.

- «Толи животик болит, толи зубки режуться, или простуда начинается, а может просто покапризничать хочет, не выспался - часто ломает голову мама. Не будешь же врача по каждому пустяку вызывать. Все дети кричат и плачут порой без причины, покричит и успокоится» - часто успокаивают она себя. Порой причина, беспокойства и недомогания ребенка, не ясная молодым родителям, вполне понятна опытному участковому педиатру. Часто её, на начальных этапах можно устранить не прибегая к сложному и дорогостоящему лечению, если своевременно принять адекватные меры. Для этого всего лишь необходимо вовремя обратиться к врачу, а в последующем точно выполнять все его предписания. При этом не стоит недооценивать роль участковой службы, которая доступна всем и осуществляет диспансерный учет и патронаж новорожденных, постановку их на учет, проведение прививок и профилактических осмотров перед поступлением ребенка в школу или детский сад.

Согласно общепринятым в медицине правилам, лечение должно быть по возможности направлено на устранение причины, вызвавшей болезнь. Для этого лечащий врач, во время проведения первичного осмотра, ставит предварительный диагноз и определяет необходимый объем обследований и консультации дополнительных специалистов. Цель этого, объективно подтвердить, уточнить либо опровергнуть предполагаемый диагноз. По этому необходимо проходить именно те обследования, которые назначает лечащий врач. В медицине существует четко определенный перечень инструментальных, аппаратных и лабораторных обследований, на основании результата которых, врач имеет юридическое право ставить обоснованный диагноз и назначать лечение. Не следует путать существующие на сегодняшний день, скрининговые (ориентировочные) методы обследования, как - то: "Биокомпьютерная диагностика всего организма ”, “Диагностика по ауре”, и т.п., с общепризнанными, клиническими методами например, ЭКГ, УЗИ, Рентгенография, ФГС, РЭГ, ЭЭГ, лабораторная диагностика. Скрининговые методы диагностики допустимы, как первичные, ориентировочные методы, требующие в последующем серьезного, целенаправленного, углубленного клинического обследования и консультации специалиста. Согласно действующего Законодательства, врач имеет право на выбор способа и метода лечения, но на ряду с этим, врач так же несет ответственность, за результаты лечения. В связи с этим большинство традиционных врачей стремится придерживаться общепринятых норм и правил.
По этому не следует удивляться, если например участковый врач, проигнорирует результаты биокомпьютерной диагностики “всего организма пациента”, где “здоровые и больные органы обследуемого представлены в цвете”, не смотря на всю внешнюю их привлекательность, а ссылаясь на то, что они ему - “ни чего не говорят”, назначит вам обычные анализы и рентген.

Больной безусловно так же имеет право на выбор врача и сам определяет свои предпочтения, при этом важно взаимное доверие, т.к. сотрудничество врача и больного, являются необходимым условием успешного лечения. Поскольку ребенок не в состоянии принимать самостоятельные решения, ответственность за выбор врача и взаимодействие с ним - полностью лежит на его родителях.

В связи с возрастающим количеством неврологических заболеваний у детей, и увеличивающимся интересом их родителей к причинам вызывающим эти заболевания, нам бы хотелось дать заинтересованной части наших читателей, как можно более исчерпывающую информацию по этому вопросу, разъяснить некоторые медицинские термины, часто употребляемые врачами в формулировании заключений и постановке диагноза. И дать возможность попытаться самим ответить себе на вопрос: - «А на сколько это серьезно, доктор?»

В этом номере речь пойдет о неврологической патологии, связанной с родовой травмой шейных отделов позвоночника новорожденных.

Причиной такой травмы часто бывают - атипичные предлежания плода, в частности, когда рождение ребенка происходит не головкой в перед, а ножками, и головка при этом выходит последней, что зачастую сопровождается чрезмерно ротацией (разворотом) шейных позвонком, что часто приводит к их подвывиху. Наиболее часто, это случается с первым шейным позвонком – именуемым в анатомии «атлантом». Такое название он получил не спроста, поскольку подобно герою древнегреческой мифологии Атланту, удерживавшему небесный свод, первому шейному позвонку предопределено природой удерживать на себе всю голову.

Аналогичный травмы позвоночника происходят и при выпадении ручки плода, в связи с чем головка не может свободно пройти через родовые пути.

Возможно получение травмы шейных отделов позвоночника при стремительных родах, затяжных родах, выпадение петель пуповины, в следствии слабости родовой деятельности или несоответствии размеров малого таза и головки плода, могут быть и другие причины.

Предрасполагающим фактором, делающим ребенка крайне уязвимым к разного рода травмам позвоночника, особенно его шейных отделов, являются его возрастные анатомо-физиологические особенности: у младенцев еще не сформирован в необходимой степени мышечно-сухожильный аппарат, межпозвоночные суставы слабые, сами позвонки в основном состоят из хрящевой ткани.

У человека через поперечные отростки шейных позвонков проходит позвоночная артерия. Кровь притекающая по этой артерии, питает такие жизненно важные заднее-нижние отделы головного мозга, как: мозжечок, отвечающий за координацию движения, ствол мозга в котором расположены ядра 12 черепно-мозговых, обеспечивающих вегетативную регуляцию работы сердца, легких, желудочно- кишечного тракта и других внутренних органов, срединные отделы мозга, обеспечивающих среди прочего терморегуляцию, адекватную работу сосудов и гипокамп участвующий в психоэмоциональной деятельности. Эта область кровоснабжения именуется вертебробазилярным бассейном, от слов вертебрум – позвонок, базилярум – низ, основание. В кровоснабжении головного мозга принимают участие так же и другие артерии и одноименные им вены, в частности внутренняя сонная артерия, которая, входит в полость черепа и разделяется там на несколько ветвей – переднюю, среднюю мозговую и заднюю, соединяющеюся с позвоночной артерией. Вмести эти артерии составляют так называемый «Велизьев круг».(см. анимированную картинку выше)

Головной и спинной мозг человека окружен несколькими оболочками – твердой, паутинной (арахноидеа) и мягкой. В головном мозге так же имеются специальные полости, именуемые желудочками. Эти полости и пространство под паутинной оболочкой, заполнены так называемой спинномозговой жидкостью или ликвором. Ликвор вырабатывается специальными железистыми клетками, которые обладают свойством пропускать в жидкость одни вещества и задерживать другие (гематоэнцефалический барьер), что имеет большое значение для предохранения мозга от вредных влияний. Спинномозговая жидкость является так же механическим защитным приспособлением для мозга и лежащих на его основании сосудов.Спинномозговая жидкость отличается от других жидкостей организма и сходна по составу с водянистой влагой глаза. Пространство, в котором она помещается замкнуто. Отток жидкости из него совершается путем фильтрации главным образом в венозную систему, а так же отчасти в лимфатическую систему.

Одним из показателей состояния мозгового кровоснабжения является так называемое внутричерепное давление, которое, зависит от количественного соотношения объема притекающей через артерии к голове и отекающей от нё, через вены крови. А также состояния и работы ликвородинамической системы.

В отличие от общего давления крови, которое может в норме изменяться в достаточно широких пределах, например при выполнении физический работы, внутричерепное давление всегда должно оставаться постоянным и быть равным 50 мм. рт. ст.

Учитывая, что головной мозг взрослого человека потребляет примерно 40% всей крови (а детский еще больше), можно себе представить, на сколько четко должна быть отлажена и согласована сложная система цереброваскулярной (сосудисто-мозговой) само регуляции, что бы, при любом увеличении нагрузки, удерживать внутричерепное давление на неизменном, оптимальном для работы мозговых клеток уровне.

Естественно, что необходимым условием при этом должно быть – соответствие объема притекающей через артерии от сердца к мозгу крови, объему крови оттекающей от него через вены. Различные заболевания, могут приводить к нарушению работы сосудистой и(или) ликвородинамической системы головного и спинного мозга. Из неврологических это на пример: энцефалит, менингит, гидрацефалия (водянка мозга) и т.п., из числа других заболеваний: ангина, ревматизм, интоксикации, травма, тиреоидит и т.п.). При возникновении той или иной сосудистой патологии, сопровождающейся нарушением фазы притока, или оттока крови, а часто и их сочетанием, происходит повышение внутричерепного давления – внутричерепная гипертензия, приводящая к развитию отека мозга, сдавливанию мозговых клеток и их неправильной работе, дефициту в обеспечения кислородом - гипоксии и питательными веществами, что в целом составляет сущность –такого патологического состояния, как - недостаточность мозгового кровообращения.

Длительно существующая, хроническая недостаточность мозгового кровообращения, может долгое время оставаться не распознанной, вследствие того, что организм, имеющий дополнительные ресурсы, будет стремиться приспособиться к ней. Так дефицит кислорода, организм будет пытаться компенсировать путем повышения количества гемоглобина крови (переносящего кислород), учащением частоты и глубины дыхания, недостаточность питательных веществ, путем повышения скорости их обмена и снижением активности организма. Таким образом, какое то время болезнь будет находиться в фазе компенсации. Но с увеличение нагрузки, которая будет предъявляться нервной системе, например, при поступление ребенка в школу, занятиях в спортивной секции, болезни, стрессах, компенсация будет ослабевать и в определенный момент времени перейдет в состояние – декомпенсации. Когда отчетливо проявится клиническая картина заболевания, несоответствие между потребностью мозга в кислороде, питательных веществах и тем количеством крови, которое может притекать к мозгу, принося ему все необходимое и оттекать от него унося вредные вещества, образующиеся в результате его функционирования. Не обнаруженная вовремя, она может быть причиной замедленного развития нервной системы и всего организма ребенка в целом.

Возникшее нарушение кровоснабжения каких либо отделов мозга, отвечающих за ту или иную известную функцию, проявляется соответствующими симптомами расстройств: нарушение координации, головокружение, шум в голове, вегетативные дисфункции (разбалансировки) – сердцебиение, потливость, «мраморность» кожи, расстройства терморегуляции, дистония сосудов, боли, психоэмоциональная лабильность (неустойчивость), задержка речевого развития и многие другие проявления, на основании которых доктор определяет, какие отделы мозга страдают и насколько, ставит предварительный диагноз и назначает дополнительные, объективные методы аппаратной диагностики, как то: РЭГ, ЭЭГ, нейросонография, доплеровское обследование сосудов головы и шеи, томография, рентген, УЗИ головного мозга.

Причины нарушения кровотока у детей могут быть как механические (органические), так и функциональные:

Среди наиболее часто встречающихся, механических причин можно выделить:

Смещения шейных позвонков, происходящие в следствии их нестабильности, подвывихов;
врожденное или приобретенное искривление шейных отделов позвоночника, патология развития и травматическая деформация позвонков;
объемные процессы в головном мозге – гематомы, кисты, опухоли.

Среди наиболее часто встречающихся, функциональных причин хотелось бы отметить:

спазмы артериальных сосудов, различного происхождения;
нарушение венозного оттока в следствии снижения тонуса вен;

К нарушению ликвородинамики, чаще всего приводят инфекционные заболевания, сопровождающиеся арахноидитом – воспалением паутинной оболочки головного и спинного мозга, а также возникновением там спаек, препятствующих оттоку ликвора, не малую роль играют травмы и объемные процессы. Установить точную причину имеющихся у больного нарушений, уточнить, либо опровергнуть предварительный диагноз, позволяют вышеперечисленные методы объективной диагностики. Объем необходимых обследований определяет лечащий врач.

Только на основании полученных объективных данных обследований, можно с полной уверенностью ставить окончательный, клинический диагноз и назначать больному развернутое лечение, результативность которого в последующем также периодически необходимо объективно оценивать.

По материалам Газеты "38 Попугаев", №2
Врач невропатолог-педиатр Цой Н.К. гл. врач МПЦ "Ваше Здоровье" Горбунов С. Е.

Типы эпилептических приступов (видео-анимация)

2011-05-01T01:18:00.000-07:00

Описание тут>>

1 сентября 2010г. в Севастополе стартовал благотворительный проект – «Эпи Центр»!

2011-04-30T09:48:00.000-07:00

Суть проекта: Предоставление бесплатной, адресной, социально-медицинской и психологической помощи семьям с несовершеннолетними детьми, находящимся в трудных и кризисных жизненных обстоятельствах, страдающим эпилептическим синдромом и пароксизмальными состояниями.
Сжатое описание проекта:
Проект направлен на способствование решению существующей в г. Севастополе проблемы неудовлетворенных потребностей больных эпилепсией детей, а так же детей входящих в группу риска и их родителей в получении квалифицированной консультационной социально-медицинской и психологической помощи.

Сайт проекта>>