Sida

Infection

noreply@blogger.com (Sida) — Thu, 29 Dec 2011 13:07:00 +0000

Les trois modes de transmission du VIH ont chacun leurs particularités : par voie sexuelles, par voie sanguine et durant la grossesse.

La plupart des infections par le VIH ont été ou sont encore acquises à l'occasion de rapports sexuels non protégés. La transmission sexuelle se fait par contact entre les sécrétions sexuelles (ou du sang contaminé par le virus) et les muqueuses génitales, rectales ou buccales. La probabilité de transmission varie selon le type de rapport sexuel avec une personne infectée entre 0,005 % et 0,5 % par acte sexuel⁶. Le meilleur moyen de protection contre le VIH dans ce mode de transmission est le préservatif. Suite à la synthèse de plusieurs études, il a été montré que l'usage du préservatif lors de chaque rapport et de manière correcte fait baisser le risque d'infection de 85 %⁷.

Le mode de contamination par voie sanguine concerne tout particulièrement les usagers de drogues injectables, les hémophiles et les transfusés. Les professionnels de santé (soins infirmiers, laboratoires) sont aussi concernés, bien que plus rarement. Il ne faut pas négliger les risques de contamination par aiguilles souillées et non ou mal désinfectées (tatouages). La probabilité de transmission varie entre 0,67 % pour le partage de seringue avec un toxicomane séropositif au VIH et 90 % pour la transfusion sanguine avec du sang contaminé⁶.

La transmission mère-enfant du virus peut survenir in utero dans les dernières semaines de la grossesse, et au moment de l'accouchement. À noter une tendance à la fausse séropositivité au VIH chez les multipares⁸. En l'absence de traitement, le taux de transmission, entre la mère et le fœtus, avoisine les 20 %. L'allaitement présente aussi un risque supplémentaire de contamination du bébé, de l'ordre de 5 %, ce qui explique qu'il soit déconseillé en cas d'infection de la mère. Cependant, trois études récentes, l'une menée par PJ. Illif & al. au Zimbabwe⁹, l'autre par H. Coovadia en Afrique du Sud¹⁰, la dernière par M. Sinkala et al. en Zambie¹¹, montrent que l'allaitement exclusif précoce réduit le risque global de transmission postnatale à 4 % et accroît la survie des enfants. Actuellement, les traitements disponibles alliés à une césarienne programmée ont réduit ce taux à 1 %¹². Les résultats sont plus mitigés dans les pays en voie de développement¹³^,¹⁴, le risque de transmission postnatale diminuant grâce à l'utilisation de la Névirapine jusqu'à 13 % selon HIVNET012, 18 % selon Quaghebeur et al.

Infection[modifier]

Le VIH désorganise le système immunitaire en infectant les lymphocytes T CD4+. Ces cellules sont en effet les « coordinatrices » de la réponse immunitaire : elles jouent un rôle tout à fait central. La mort des cellules infectées est consécutive au détournement de la machinerie des lymphocytes, qui ne peuvent plus fabriquer leurs propres molécules, ainsi qu'à la destruction de l'intégrité membranaire au moment de la sortie des virus néoformés. Par ailleurs, les cellules infectées exposent à leur surface membranaire des protéines virales (complexe Env). Ces protéines sont reconnues par des cellules immunitaires saines et s'accolent au lymphocyte infecté. S'ensuit un processus de « baiser de la mort » (kiss of death) par lequel la cellule saine est détruite par activation de la voie de l'apoptose¹⁵. Dans ce sens, Luc Montagnier rappelle lors d'un colloque (Bruxelles, décembre 2003) : « la mort massive des lymphocytes T4 n'est pas due à l'infection directe des cellules par la souche virale, qui est alors peu cytopathogène, mais à des mécanismes indirects touchant les cellules CD4+ non infectées. Un des médiateurs de cette apoptose est l'existence d'un fort stress oxydant caractérisé par une prévalence de molécules oxydantes (radicaux libres) sur les défenses antioxydantes de l'organisme¹⁶ ».

En l'absence de traitement, la quasi-totalité des patients infectés par le VIH évolue vers le sida, phase ultime de la maladie. La durée d'évolution vers le sida a semblé être de deux ou trois ans au début de la pandémie, mais est plutôt de l'ordre de dix ans, ainsi que l'ont montré des études faites en Ouganda¹⁷. Les raisons de la latence de l'apparition de la maladie demeurent inexpliquées de façon satisfaisante.

Un certain nombre de patients ne développent pas le SIDA, même sans traitement : ce sont les asymptomatiques à long terme dont un sous-groupe est composé de contrôleurs du VIH (estimés à 1 % des séropositifs) ; leur dénombrement – rendu plus difficile depuis le développement des antirétroviraux – a pu faire l'objet de contestation¹⁸

Il existe deux classifications pour décrire la progression de l'infection VIH, fondées sur les manifestations cliniques et les anomalies biologiques.

Classification en stades cliniques proposée par l'OMS[modifier]

Stade clinique 1

Patient asymptomatique.
Adénopathies persistantes généralisées accompagnées de fièvre

Stade clinique 2

Perte de poids inférieure à 10 % du poids corporel.
Manifestations cutanéomuqueuses mineures (dermite séborrhéique, ulcérations buccales récurrentes).
Zona au cours des cinq dernières années.
Infections récidivantes des voies respiratoires supérieures.

Stade clinique 3

Perte de poids supérieure à 10 % du poids corporel.
Diarrhée chronique inexpliquée pendant plus d'un mois.
Fièvre prolongée inexpliquée pendant plus d'un mois.
Candidose buccale (muguet).
Leucoplasie chevelue buccale.
Tuberculose pulmonaire dans l'année précédente.
Infections bactériennes sévères (pneumopathies par exemple).

Stade clinique 4

Pneumocystose.
Toxoplasmose cérébrale.
Maladie de Kaposi.
Lymphome.
Mycobactériose atypique généralisée, et plus généralement toute affection grave apparaissant chez un patient infecté par le VIH, ayant une baisse importante de son immunité (taux de CD4 inférieur à 200/mm³).

Classification CDC[modifier]

Cette classification est hiérarchique et historique¹⁹, c’est-à-dire qu’une fois le patient a atteint une classe, lorsque les signes cliniques ont disparu, il conserve cette classe. Par exemple un patient classé B, ne pourra plus passer dans la catégorie A, même si les signes cliniques de la classe B ont disparu.

Catégorie A

Séropositivité aux anticorps du VIH en l'absence de symptômes (avant 1993, la séropositivité au VIH asymptomatique ne rentrait pas dans la classification « sida »).
Lymphadénopathie généralisée persistante.
Primo-infection symptomatique.

Catégorie B

Manifestations cliniques chez un patient infecté par le VIH, ne faisant pas partie de la catégorie C et qui répondent au moins à l'une des conditions suivantes :
- elles sont liées au VIH ou indicatives d'un déficit immunitaire ;
- elles ont une évolution clinique ou une prise en charge thérapeutique compliquée par l'infection VIH. (Cette catégorie correspond aux stades cliniques 2 et 3 de l'OMS.)

Catégorie C

Cette catégorie correspond à la définition du sida chez l'adulte. Les critères cliniques sont les mêmes que le stade clinique 4 de l'OMS.

Par voie sexuelle

noreply@blogger.com (Sida) — Thu, 29 Dec 2011 13:07:00 +0000

Les rapports réceptifs sont plus à risque que les rapports insertifs, et les rapports anaux réceptifs sont ceux qui comportent le risque de transmission le plus élevé. Selon le ministère de la Santé français, la probabilité de transmission par acte varie de 0,03 % à 0,07 % dans le cas de rapport vaginal réceptif, de 0,02 à 0,05 % dans le cas de rapport vaginal insertif, de 0,01 % à 0,185 % dans le cas de rapport anal insertif, et de 0,5 % à 3 % dans le cas de rapport anal réceptif²⁰.

Les infections sexuellement transmissibles (IST) favorisent la transmission du virus VIH, par les micro-ulcérations et l'inflammation qu'elles entraînent localement. Répondent à cette définition la syphilis, la gonococcie, la chlamydiose (CT), l'herpès virus (HSV), la papillomatose et la trichomonase. Être déjà séropositif pour le VIH ne protège pas d'une surinfection VIH par une nouvelle souche virale potentiellement plus virulente. Les rapports oro-génitaux ne sont pas dénués de risques. Plusieurs cas prouvés de transmission du VIH au cours de rapports oro-génitaux, essentiellement par fellation passive, mais aussi par rapport oro-anal, ont été rapportés²¹.

Les personnes séropositives au VIH ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace, c'est-à-dire ayant une virémie indétectable depuis au moins six mois, ne risquent de transmettre le VIH par voie sexuelle que de façon négligeable, avec un risque inférieur à 1 sur 100 000²².

Lors d'une relation sexuelle, seuls les préservatifs, qu'ils soient masculins ou féminins, protègent du VIH et des principales infections sexuellement transmissibles. Ils doivent être utilisés lors de tout rapport sexuel avec pénétration (qu'elle soit vaginale, anale ou buccale), avec un partenaire séropositif ou dont le statut sérologique est inconnu.

Préservatif masculin

La condition pour l'efficacité du préservatif masculin est qu'il soit utilisé correctement à chaque rapport. Les lubrifiants à base de corps gras, comme la vaseline, des pommades ou des crèmes, voire du beurre, doivent être proscrits car ils fragilisent les préservatifs en latex et augmentent les risques de rupture. Il faut leur préférer des lubrifiants à base d'eau. Il est préférable d'utiliser un préservatif non lubrifié pour la fellation. Il est par ailleurs indispensable de vérifier sur la pochette du préservatif l'inscription de la date de péremption et d'une norme reconnue (CE-EN 600 pour l'Union européenne).

Le préservatif féminin représente une alternative au préservatif masculin. Il est en polyuréthane — ce qui autorise les lubrifiants à base de corps gras ou aqueux — avec un anneau externe et interne. Il se place à l'intérieur du vagin grâce à un anneau souple interne. Il peut être mis en place dans le vagin ou dans l'anus quelques heures avant un rapport sexuel, et n'a pas besoin d'être retiré tout de suite après le rapport, à l'inverse du préservatif masculin. Le principal obstacle à sa diffusion reste son coût élevé.

L'usage du préservatif permet une diminution du risque d'infection²³^,²⁴^,²⁵.

Malgré la large diffusion d'informations sur la maladie et la prévention, certaines personnes ont néanmoins des comportements à risque (voir article prise de risque sida), ce qui nécessite des actions de prévention.

La circoncision est une stratégie additionnelle (associée à la prévention et à l'usage du préservatif) de réduction des risques mise en place les zones qui connaissent une épidémie généralisée du virus (prévalence supérieure à 3%) et où sa transmission est essentiellement hétérosexuelle²⁶. Ces zones étant, à quelques exceptions près, toutes situées en Afrique subsaharienne²⁷ des programmes de circoncision des hommes comme moyen de réduction des risques y ont été initiés²⁸. Dans le reste du monde, et plus particulièrement dans les pays développés, la prévalence de l'infection étant faible et sa transmission concentrée sur certains groupes à risque plus élevé d’exposition, la circoncision comme prévention du sida n'a pas d'efficacité démontrée²⁹^,³⁰.

Si l'abstinence protège évidemment à 100 % contre les transmissions par voie sexuelle, l'efficacité des campagnes d'informations prônant uniquement une abstinence sexuelle n'a pas été démontrée statistiquement dans les pays à hauts revenus où toutes les formes de prévention sont disponibles. Il n'est donc pas possible de savoir à quoi ont eu recours les personnes concernées par les études³¹.

Chez les toxicomanes[modifier]

L'usage de drogue peut permettre la contamination par le partage de seringues par exemple, avec au moins une personne infectée mais de plus certaines drogues peuvent avoir en elles-mêmes une action nocive sur le système immunitaire ; le risque pour la santé peut donc être double. Là encore, certains prônent l'abstinence tandis que d'autres, jugeant que cette position n'est pas réaliste, préfèrent mettre à disposition des toxicomanes un matériel stérile ou des traitements de substitution.

La meilleure façon est bien évidemment d'éviter de consommer des drogues, de quelque sorte que ce soit. Les drogues comme la cocaïne, l'héroïne, le cannabis, etc., sont des corps toxiques étrangers. Elles provoquent donc une réponse immunitaire plus ou moins aiguë, dépendant de la nature de la substance, de sa concentration et de la fréquence à laquelle elle est consommée. Par exemple, le THC présenterait en particulier des effets immunosuppresseurs sur les macrophages, les cellules NK et les lymphocytes T³². L'ecstacy a également des effets néfastes sur les cellules CD4+ du système immunitaire³³.

Le partage et la réutilisation de seringues usagées et souillées par du sang contaminé constituent un risque majeur de contamination par le VIH, mais aussi par les virus des hépatites B et C. En France, des mesures de réduction des risques ont été mises en place : vente libre de seringues (depuis 1987), trousses de prévention contenant le matériel nécessaire pour réaliser une injection à moindre risque, mise en place d'automates de distribution et de récupérateurs de seringues, offre de traitements de substitution par voie orale.

Le risque d'infection par le virus du sida peut être augmenté lorsque la personne à l'origine de la contamination est porteur du VIH et d'un virus de l'hépatite (A, B ou C)^{[réf. nécessaire]}. Dans ce cas très particulier, la surinfection simultanée est même à envisager (voir test VIH).

Pour prévenir ces contaminations, il est essentiel de ne pas partager le matériel d'injection ou d'inhalation. Ceci comprend les seringues, les cotons, les cuillères et cupules, eau de dilution de la drogue, mais aussi les pailles et les pipes à crack, surtout si elles sont ébréchées. Le matériel d'injection doit être à usage unique ou désinfecté à l'eau de Javel domestique en cas de réutilisation.

L'efficacité de ces mesures reste toutefois controversée : par exemple, certaines études³⁴ ont montré qu'à Montréal, ceux qui participent aux programmes « seringues stérilisées » ont apparemment un taux de transmission plus élevé que ceux qui n'y participent pas. De plus, les associations de lutte contre la drogue reprochent à ces mesures de rendre la toxicomanie plus accessible et de ne pas assez insister sur les possibilités de désintoxication. Elles mettent en avant que résoudre le problème de drogue, résoudrait un des modes de transmission

Par voie sexuelle

noreply@blogger.com (Sida) — Thu, 29 Dec 2011 13:07:00 +0000

Par voie sexuelle

Les rapports réceptifs sont plus à risque que les rapports insertifs, et les rapports anaux réceptifs sont ceux qui comportent le risque de le plus élevé. Selon le ministère de la Santé , la probabilité de transmission par acte varie de 0,03 % à 0,07 % dans le cas de rapport vaginal réceptif, de 0,02 à 0,05 % dans le cas de rapport vaginal insertif, de 0,01 % à 0,185 % dans le cas de rapport anal insertif, et de 0,5 % à 3 % dans le cas de rapport anal réceptif.

Les infections sexuellement transmissibles (IST) favorisent la transmission du virus VIH, par les micro-ulcérations et l'inflammation qu'elles entraînent localement. Répondent à cette définition la , la , la chlamydiose (CT), l'herpès virus (HSV), la papillomatose et la trichomonase. Être déjà séropositif pour le VIH ne protège pas d'une surinfection VIH par une nouvelle souche virale potentiellement plus virulente. Les rapports oro-génitaux ne sont pas dénués de risques. cas prouvés de transmission du VIH au cours de rapports oro-génitaux, essentiellement par passive, mais aussi par rapport oro-anal, ont été rapportés.

Préservatif masculin

Le préservatif féminin représente une alternative au préservatif masculin. Il est en — ce qui autorise les lubrifiants à base de corps gras ou aqueux — avec un anneau externe et interne. Il se place à l'intérieur du vagin grâce à un anneau souple interne. Il peut être mis en place dans le vagin ou dans l'anus quelques heures avant un rapport sexuel, et n'a pas besoin d'être retiré tout de suite après le rapport, à l'inverse du préservatif masculin. Le principal obstacle à sa diffusion reste son coût élevé.

Malgré la large diffusion d'informations sur la maladie et la prévention, certaines personnes ont néanmoins des comportements à risque (voir article ), ce qui nécessite des actions de .

La est une stratégie additionnelle (associée à la et à l'usage du ) de mise en place les zones qui connaissent une épidémie généralisée du virus (prévalence supérieure à 3%) et où sa transmission est essentiellement hétérosexuelle²⁶. Ces zones étant, à quelques exceptions près, toutes situées en des programmes de circoncision des hommes comme moyen de y ont été initiés. Dans le reste du monde, et plus particulièrement dans les , la prévalence de l'infection étant faible et sa transmission concentrée sur certains groupes à risque plus élevé d’exposition, la circoncision comme prévention du n'a pas d'efficacité démontrée^,.

Chez les toxicomanes[]

L'efficacité de ces mesures reste toutefois controversée : par exemple, certaines étude ont montré qu'à Montréal, ceux qui participent aux programmes « seringues stérilisées » ont apparemment un taux de transmission plus élevé que ceux qui n'y participent pas. De plus, les associations de lutte contre la drogue reprochent à ces mesures de rendre la toxicomanie plus accessible et de ne pas assez insister sur les possibilités de désintoxication. Elles mettent en avant que résoudre le problème de drogue, résoudrait un des modes de transmission