MegLon - Grupo Margarete Barella de Apoio aos Portadores de Hepatites Virais de Londrina e Região.

SUS: Homicídio Culposo ou Homicídio Doloso?

2013-06-07T21:01:00.003-07:00

Após meses sem postagens achei um conteúdo bom para refletirmos sobre o SUS
Quero agradecer ao Jonas sua gentileza em compartilhar conosco seu artigo.

SUS: Homicídio Culposo ou Homicídio Doloso?
Por: Jonas Vieira da Costa
Página do autor: www.paralerepensar.com.br/jonasvieira

Qual é o quadro do Sistema Único de Saúde hoje? Está em estado terminal? Por que esse caos da saúde pública?Perguntas simples e com respostas simples também. É claro que não é a falta de recursos, muito pelo contrário, o que não falta para esse mega país são recursos para aplicar em todo e qualquer setor, mas se temos recursos, qual é o problema então? O mau gerenciamento dos recursos, fruto dos altos tributos pagos pela sociedade.
Em se tratando da saúde é latente a falta de respeito com o povo e também o mau uso da arrecadação. Recurso mal gerido na saúde é sinônimo de falta de leitos, falta de remédios, pacientes nos corredores, espera de consultas que podem demorar anos, carência de profissionais nas diversas áreas da saúde e lamentavelmente a grande conseqüência da falta de seriedade com os recursos deste país na área da saúde é de sofrimento e de morte. Com certeza a hecatombe na saúde provoca muitos danos. Quem é o culpado? Quem é o culpado pelo sofrimento destes e também pela morte, visto que muitas mortes poderiam e podem ser evitadas, bastando mais comprometimento das autoridades. A sociedade brasileira paga uma carga tributária faraônica e recebe migalhas em troca. Já passou da hora de investir maciçamente na medicina preventiva, essa prevenção significa esperança para amenizar o grande sofrimento do povo. A medicina preventiva tem um custo menor que a medicina curativa, ela por si só não resolve o problema da saúde pública do país, porém é possível economizar em recursos e oferecer à sociedade uma saúde digna dos altos impostos que paga. É inconcebível para um país de grande extensão territorial que está entre as 10 melhores economias do mundo com um elevado PIB agir com desrespeito e descaso com o povo. Levando em conta os aspectos econômicos o Brasil vai muito bem, o risco Brasil, grau que mede o perigo de investimentos de outros países no Brasil está em queda, o Brasil é visto com bons olhos pelos investidores estrangeiros, mas isso não basta, mais do que diminuir o risco Brasil temos que diminuir o risco de morte do povo do Brasil, voltar os olhos para os filhos desta nação se faz mais que necessário.
Que tal uma injeção de coragem, ânimo e ousadia para estes que administram os recursos desse país? Basta de humilhação, basta de corrupção nos meios governamentais, basta de desvios de recursos públicos. Queremos o fim dos poucos que se deleitam no banquete do poder, enquanto a grande maioria agoniza a espera de dias melhores.
O povo brasileiro, não quer muito, só quer aquilo que lhe é de direito, além de direito da sociedade, essa sociedade paga e muito bem para ter acesso a melhores serviços na saúde. Basta de parcos recursos. Uma verdade é clara e ela não quer se calar, com ou sem intenção o SUS está ceifando vidas. Quando vai chegar o crepúsculo deste sofrimento? Que este sofrimento chegue ao fim, para diminuir não só a lista dos pontos negativos que permeiam a saúde pública do país, mas que acima de tudo diminua outra lista. A lista de óbito do povo desta nação.

Jonas Costa é Professor na empresa SEED - Secretaria de Estado da Educação do Paraná.

Porque devem ser testadas as pessoas com mais de 45 anos?

2012-06-13T17:03:00.000-07:00

Uma análise realizada pelo governo dos Estados Unidos encontrou que a maioria das pessoas infectadas com o vírus da hepatite C se encontra na faixa de idade entre 45 e 64 anos (grupo chamado de geração "baby boomer"), independente de qualquer grupo até agora considerado de maior prevalência, comprovando que muitas desses indivíduos irão desenvolver doença hepática avançada nos próximos anos.

Uma das recomendações derivadas desse estudo é que ao se realizar campanhas de alerta incentivando o diagnostico não mais se fale em grupos de risco. Isso porque aproximadamente 50% dos infectados não se encaixam em nenhum dos grupos de risco até agora recomendados a realizar a testagem e, porque 82% dos infectados de qualquer grupo de risco, ou não, se encontram na faixa de idade acima dos 45 anos. É óbvio que aqueles que pensavam epidemiologicamente em grupos de risco tinham uma percepção errada daquilo que poderiam ser os grupos de maior prevalência. Após a divulgação das novas normativas para as campanhas anunciadas pelo CDC - Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos diversos estudos estão sendo realizados. No Congresso DDW-2012 foi apresentado um interessante trabalho. Com o nome de "Current and Future Disease Progression of HCV-Infected Patients Among Different Age Cohorts" os autores mostram que o CDC está correto na sua recomendação. Vamos a seguir comentar o artigo apresentado. Reference: 1. US Department of Health and Human Services. Combating the silent epidemic of viral hepatitis: action plan for the prevention, care, and treatment of viral hepatitis. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2011. 2 - Additional information about National Hepatitis Testing is available at http://www.cdc.gov/hepatitis

________________________________

As complicações que estão aparecendo em pessoas com mais de 45 anos infectadas com hepatite C Nos Estados Unidos a prevalência estimada de pacientes que apresentam o anticorpo da hepatite C é de 3,6 milhões. Até o momento 1,1 milhões de infectados já foram diagnosticados, representando 30% do total estimado. Em 2008, 198.000 infectados já apresentavam doença em estagio avançado, com cirrose, câncer de fígado ou a necessidade de um transplante de fígado. Para o ano de 2015 é estimado que aproximadamente 304.000 infectados já se encontrem com a doença em estagio avançado, um aumento de mais de 50% em sete anos. Mas o número considera somente pacientes já diagnosticados e que se encontram no sistema de saúde dos Estados Unidos. Entre os infectados que ainda não foram diagnosticados é estimado que outras 299.000 pessoas chegarão ao estagio da cirrose, câncer de fígado ou a necessidade de um transplante de fígado no ano de 2015. Assim, o número de infectados em estado considerado grave para o ano 2015 chega ao alarmante total de 600.000 indivíduos, o triplo dos casos graves atendidos no ano de 2008. O estudo está baseado em dados do atendimento no sistema público de saúde e no sistema privado dos planes de saúde. A estimativa para o ano de 2015 em função dos dados estatísticos de 2008 foi realizada seguindo a historia natural de progressão da doença conforme o envelhecimento do infectado, com estimativas totalmente aceitas cientificamente em centenas de publicações. Dos 1,1 milhões diagnosticados com hepatite C, 16,1% se encontravam no momento do diagnostico na faixa entre 16 e 44 anos, 38,8% entre 45 e 54 anos de idade, 36,4% entre 55 e 64 anos de idade e, 8,6% tinham mais de 65 anos de idade. A proporção desses infectados que no período de três anos evoluiu para uma doença avançada, isto é, cirrose, câncer ou a necessidade de um transplante, foi de 9,1% na faixa de idade entre 16 e 44 anos, de 17,1% na faixa entre 45 até 54 anos de idade, de 22,4% na faixa entre 55 até 64 anos e de 19,3% naqueles com mais de 65 anos de idade. Concluem os pesquisadores que caso não sejam efetuadas campanhas de diagnósticos em indivíduos com mais de 45 anos de idade os custos para o sistema de saúde para atender as complicações da hepatite C, triplicarão nos próximos quatro ou cinco anos.

COMENTÁRIOS Carlos Varaldo: É alarmante saber que estamos frente a uma "bomba viral" que já começou a explodir, não somente nos Estados Unidos. Em Brasil e outros países a situação é exatamente a mesma. Ignorar a urgência de diagnosticar as pessoas com mais de 45 anos de idade, não somente por ser essa faixa onde se encontram 82% dos infectados, mas principalmente porque são os infectados que apresentam um maior dano hepático e por tanto necessitam tratamento imediato é insistir em um erro que resultará na perda da saúde e na morte de centena de milhares de infectados. Querer insistir em divulgar que os indivíduos que devem ser testados são somente os antigos grupos de risco será propaganda enganosa, escondendo da população quem realmente necessita de cuidados médicos de forma urgente. Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte: Current and Future Disease Progression of HCV-Infected Patients Among Different Age Cohorts - DDW-2012 - Martin Zalesak, Ann Kwong, - Abstract Sa1084

Carlos Varaldo
Grupo Otimismo
http://hepato.com/port_novaentrada.html

Campanha Hepatites Virais 2012

2012-06-07T11:52:00.000-07:00

https://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=75gM_bXQI_o

Devemos agradecer ao Ednei Mainardes o spot com voz. Linda voz Ed!!!! E enorme coração!

Dia 19 maio 2012 - Dia Internacional de Luta Contra a Hepatite C

2012-05-18T20:48:00.003-07:00

Conhecendo a Hepatite C

Entre três e quatro milhões de brasileiros podem estar infectados com o vírus da hepatite C!

A hepatite C é causada por um vírus que ataca o fígado de forma lenta e silenciosa, inicialmente sem sintomas físicos para o portador. O vírus pode danificar o fígado da pessoa contaminada, ocasinando, a cirrose e o câncer do fígado. A evolução do dano no fígado é diferente para cada individuo podendo levar entre 30 a 40 anos, quando 1 de cada 4 infectados evolui para cirrose e câncer. O portador de Hepatite C que desconhece estar infectado aparentemente leva uma vida normal, pois a doença na maioria dos casos não apresenta sintomas, senão ao fadiga intensa. Sua vida deve ser uma vida normal e os riscos de contágio na vida social, familiar ou no trabalho são extremamente pequenos quando tomadas algumas precauções. Mas silenciosamente pode estar perdendo o seu fígado.

A maior fonte dde contaminação aconteceu no passado com as transfusões sanguíneas, possibilidade hoje muito reduzida pelos testes de sangue realizados nos hemocentros. Porém atendimentos de saúde, dentistas e estéticos devem sguir as normas de biossegurança.

O compartilhamento de seringa e agulhas de injeção por uso médico também é coisa do passado, já que hoje se emprega material descartável. Atualmente, os maiores fatores de risco de contaminações são o compartilhamento de utensílios empregados para uso de drogas injetáveis, que representa dois terços das novas infecções e acidentes perfuro cortantes, inclusive com instrumentos de manicure ou pedicure.

A prevenção é o melhor remédios!

A prevenção é importante, porém é muito importante detectar os milhões de infectados existentes e evitar que evoluam para danos irreversíveis na sua saúde.

É muito importante que você realize os exames específicos de todas hepatites virais antes que seja tarde, todas as pessoas acima de 30 anos devem realizar seus exames.

O teste de detectação, chamado ANTI-HCV é simples, barato, não é traumático(praticamente não dói). É coberto pelo seu plano de saúde e também são gratuitos e ofertados pelo SUS nos CTAs de sua cidade.

Na próxima consulta médica, converse com seu médico sobre as hepatites e peça seus exames.

Caso o resultado seja positivo, procure assistência médica especializada(hepatologistas ou gastroenterologistas) ou hospitais referência do SUS.

Se o resultado for positico para não acelerar a progressão da destruição do fígado você deve evitar totalmente a ingestão de bebidas alcoólicas e procurar receber as vacinas para previnir as hepatites A e B.

Como evitar o contágio com a Hepatite C?

Infectar-se com o vírus da hepatite C é muito difícil, pois ele somente é transmitido através do sangue contaminado penetrando em um ferimento de outra pessoa.

Já foi comprovado que a hepatite C não é transmissível de mãe para filho(gestantes), inclusive a mãe pode amamentar e também não é transmissível sexualmente, salvo casos de sexo violento onde pode ocorrer sangramentos de ambos ou em casos de um dos parceiros ter feridas ou uma DST facilitando o sangramento.

Um abraço, um beijo, são sempre bem vindos para quem está doente, não tenha medo de contaminar-se

Ainda não existe vacina contra a hepatite C.

A melhor vacina é a prevenção e os cuidados gerais.

Hepatite C: Chega de mortes!

2012-05-02T06:41:00.000-07:00

A verdade sobre a Saúde no Brasil

Estamos em época pós-eleitoral. As promessas para agradar a 45% da população que manifestou a sua preocupação são mirabolantes, inconsistentes, falsas em sua maioria.

Não será construindo hospitais, utilizando a tecnologia atual para diagnóstico e terapêutica, ou revisando o sistema SUS, ou ampliando o atendimento pela Medicina Suplementar, ou ainda apenas aumentando orçamentos que a solução para a Saúde será encontrada.

O que é preciso é criar um novo modelo de assistência médica.

Este modelo terá que incluir a participação da população que basicamente será responsável pela sua execução, desde a utilização adequada do sistema, seu controle de qualidade e participação nos custos, segundo as possibilidades individuais, uma medida que nenhum político tem a coragem de admitir.

Na verdade quem é o único interessado na sua saúde, claramente o indivíduo, ninguém mais. A simples mudança de formas de pagamento não resolverá o problema: free for service, captação, por desempenho, AIH reformulada, poupança saúde, etc.. O problema começa nas escolas: profissionais malformados, falta de vagas para residência médica, direção vocacional insatisfatória.

A saúde é o bem maior do cidadão, sem ela não há qualidade de vida. Prevenir é a melhor forma de tratar as doenças, a prevenção das doenças cardíacas, das decorrentes da obesidade, das consequências do diabete, e tantas outras são decisivas. Com a longevidade não há projeto de saúde, com o aumento da idade populacional os custos serão insustentáveis.

Para o barateamento dos custos da saúde, os profissionais da área terão que ser remunerados segundo a sua capacidade para que seus honorários sejam justos, para que não se procure complementação via participação financeira, seja em materiais de alto custo, seja na solicitação de exames, para que a decisão de uma intervenção ou tratamento seja o de interesse exclusivo dos pacientes.

Construir novos hospitais, sobretudo os públicos, é ótimo para inaugurações, mas tem prazo certo de inviabilidade e neste caso o sistema salarial impede a contratação de profissionais experientes, qualificados. Dizer que os postos de saúde nos próximos governos serão resolutivos é falácia pura. Preencher os hospitais com equipamentos de alta tecnologia será nada resolutivo, pois faltarão os profissionais.

Se medidas, como as enunciadas, não forem entendidas, devemos esperar a próxima eleição que novas soluções serão propostas.

Certamente que algumas propostas existem, como emenda 29, paralisada no Congresso, que se efetivada aumentará o orçamento, mas que sozinha não alterará o sistema, embora necessária. As coisas são simples: economizar para remunerar melhor os profissionais e entidades prestadoras de serviço, controle de utilização e de qualidade pelos próprios pacientes e mudança de cultura dos profissionais, com a sua seleção desde os bancos universitários. Medicina é isso, é vocação para uma profissão em quem se defende o bem máximo, a saúde.

Dr. Marcial Carlos Ribeiro

Comendador da Ordem do Médico Nacional pela Presidência da República.

Instituidor da FUNEF.

Ex-Presidente da SBH.

Este artigo foi escrito em novembro de 2010, na eleição anterior. Mudou porque a aplicação da Emenda 29 foi aprovada, sem as implicações de que dela se esperava, e que não vai resolver o problema do financiamento do SUS. As coisas se repetem..., inclusive a corrupção graça...

http://www.hospitalsaovicente.com.br/viewpublish.aspx?Id=57&CodEmp=2

2012-04-26T08:34:00.005-07:00

Jovem Pan - Quais as formas de transmissão da Hepatite C - Parte 1

É possível viver muito tempo com a doença sem saber. Como identificá-la precocemente?

Quais pessoas devem ficar mais atentas ao problema?

A hepatite C é mais perigosa que os outros tipos de hepatite?

Está com dúvidas?

Assista mais videos com explicações no Canal Youtube Meglon. Para assistir basta clicar no texto em azul ou copiar e colar http://www.youtube.com/meglon2?gl=BR&hl=pt na guia do seu browser.

MegLon - Londrina - Paraná

2012-04-26T08:09:00.001-07:00

Hepatite C Não é uma DST - Sociedade Brasileira de Hepatologia

Entrevistas para enquete referente à reportagem do Jornal Folha de São Paulo

Recentemente, o jornal Folha de São Paulo, maior veículo impresso do Brasil, publicou uma matéria intitulada “Hepatite C é ligada a jovens que fazem sexo com muitas pessoas”. A notícia informava que um estudo realizado pela USP - Universidade de São Paulo sugere que homens jovens e promíscuos são as vítimas preferenciais da Hepatite C. Esta noticia gerou especulações acerca da possibilidade da transmissão sexual do Vírus da Hepatite C ter sido subestimada ao longo dos anos dedicados ao estudo desta doença.

O assunto é controverso, mas existe farta documentação cientifica contrária à importância da transmissão sexual do Vírus C, exceto em situações peculiares.

Ademais, o tópico apresenta serias dificuldades para a sua avaliação científica. È necessário controlar nos estudos os fatores que chamamos, na linguagem da metodologia científica, de “confundimento.” No caso da Hepatite C, o vírus pode ser transmitido por diversas vias parenterais, ou seja, partilha de instrumentos perfuro-cortantes ou abrasivos, mesmo objetos de uso pessoal como tesoura de unhas e escova de dente. Não raro, indivíduos com comportamento sexual de risco, partilham estes instrumentos. Isso pode levar o investigador a falsamente aceitar a transmissão sexual se o estudo não tiver mecanismos para controlar estes “ fatores de confundimento”.

Além disso, deve-se ter o máximo cuidado quando incluímos na amostra usuários de drogas intravenosas. Ademais, quando a amostra é pequena (poucos pacientes incluídos no estudo) como é o caso do estudo que levou a esta controversa conclusão.

Esta é uma população particularmente difícil de estudar, não só pela dificuldade de informações seguras, assim como pela abundancia de fatores de confundimento.

Reconhecendo ser este um tema de importância, a SBH ouviu expertos em Hepatite C do Brasil e do exterior, todos com reconhecida experiência no assunto, pois são formadores de opinião e trabalham em centros de referencia para Hepatite C.

Para tanto, solicitamos os serviços da assessoria de comunicação da Texto&Cia. Esta, por sua vez, teve total independência para entrevistar expertos em Hepatologia, todos especialistas formadores de opinião.

A Entrevista aconteceu durante o Evento da SBH “Hepatologia do Milênio” em Salvador, de 14 a 17 de Julho de 2010. Todos os entrevistados foram convidados do evento para proferir conferencias, participar de mesas redondas e discutir casos clínicos complexos.

A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem por objetivo contribuir para esclarecer a população, mormente os mais de 2.000.000 de brasileiros portadores de Hepatite C e aos seus familiares.

Este é um papel social das sociedades de especialidades médicas e também da imprensa.

Raymundo Paraná

Presidente da SBH

Professor Livre-Docente de Hepatologia Clinica da UFBA

Chefe do Serviço de Gastro-Hepatologia do Hospital Universitário da UFBA

Entrevistas

P- Qual é a sua opinião a respeito deste assunto?

Fábio Marinho do Rêgo Barros – Diretor da SBH – Sociedade Brasileira de Hepatologia e Hepatologista do Hospital Português de Pernambuco

Acho que é muito arriscado você usar um meio de comunicação como a Folha de São Paulo para divulgar uma informação que a princípio soa um tanto quanto alarmante. Primeiramente, o texto começa com um erro crasso que é a informação de que a hepatite C é uma doença incurável, quando na verdade nós sabemos que com os métodos atuais nós podemos curar efetivamente cerca de 50% das pessoas. A questão da transmissão sexual ou outras vias como se investigou no artigo não me parece muito convincente. Em vários estudos publicados em rigorosas revistas não existem indicadores de que casais monogâmicos se infectam mutuamente, quando um é positivo e o outro negativo. Normalmente você tem outras vias de contaminação que não a via sexual. Além disso, via sexual “convencional” não pode ser confundida com outras práticas sexuais como, por exemplo, sexo anal mais selvagem onde pudessem ocorrer pequenas lacerações. Neste caso poderia ter algum contato com o vírus, mas seria uma transmissão que se aproximaria mais da parenteral pelo contato como o sangue e não pelo sexo em si.

Então, basicamente, é o contato com o sangue, como toda a via de transmissão da Hepatite C é: transfusão sanguínea, usuários de drogas, partilha de instrumentos cortantes, partilha de seringas, ou seja, meios que tenham o sangue como veículo de transmissão viral.

Edna Strauss – Hepatologista do INCOR, Universidade de São Paulo.

Inicialmente destaco que eu não gostei do enunciado. “Homens jovens e promíscuos teriam maior propensão a ter Hepatite C, a desenvolver, ou a pegar, ou serem contaminados com o vírus da Hepatite C”. A epidemiologia da Hepatite C é muito bem conhecida. A forma preferencial de contaminação da Hepatite C é a forma parenteral, ou seja, exposição a produtos do sangue levados por corte, por agulha, por seringa contendo material contaminado. A possibilidade de contaminação sexual, através da relação sexual, desde que não haja grosseiras escoriações com sangramento. Por isso, a relação homossexual traumática realmente pode levar a contaminação, não pela relação sexual propriamente dita, mas pelo trauma da relação, pela contaminação de ambas as partes. Isso pode acontecer. Isso já é muito conhecido, - mas não é a via mais importante de contaminação.

O indivíduo pode se contaminar de inúmeras maneiras. Precisamos definir o que é promiscuidade sexual. A promiscuidade pela Organização Mundial de Saúde significa que o indivíduo tem ou teve mais de dois parceiros sexuais em seis meses. Neste contexto, se a pessoa tem mais de dois parceiros em seis meses, pela Organização Mundial de Saúde, ele é conceituado como promíscuo sexualmente. Um indivíduo com este perfil pode ter maior possibilidade de adquirir também a Hepatite C, porém, cabe a pergunta, sobre a confirmação de que a Hepatite C seja uma doença sexualmente transmissível. Nós sabemos que a Hepatite B tem importante transmissão sexual, mas a hepatite C é bem diferente. O vírus da Hepatite B tem uma efetividade muito maior, mas a Hepatite C não. A Hepatite C tem uma menos estabilidade no meio ambiente, a contaminação é mais difícil mesmo no acidente por agulha. Resumindo, a probabilidade de contaminação pelo sexo não é nula, isso nós sempre colocamos para os nossos pacientes, ela não é nula, mas ela é muito pequena, o que faz com que não se possa dizer que esta Hepatite é de transmissão sexual.

Existem formas diversas de contaminação da Hepatite C. Por conta disso, sempre que vejo um paciente com Hepatite C solicito o exame ao parceiro. Não porque eu ache que o sexo transmita a doença, mas porque a convivência diária entre os dois faz com que outras formas de contaminação aconteçam, por exemplo partilha de escova de dente, alicates de unha, ECT. Já tive um caso assim na minha clínica: o marido estava infectado, quando pedimos da esposa ela também estava infectada. Aí eu busquei os meios de contaminação e ela disse “Ah doutora, ele fazia a barba e depois eu pegava a gilete e me depilava com a mesma gilete”, portanto um material cortante que foi compartilhado. Assim como alicates de manicure, assim como uma agulha, uma tesoura, qualquer coisa que possa um ter usado e o outro ter usado também e com isso transmitir o vírus. Então o meio familiar, a convivência dos cônjuges pode realmente fazer com que haja uma transmissão do vírus, o que não quer necessariamente dizer que seja sexual. E no caso dessa pesquisa onde a maior parte das pessoas tinha uma atividade sexual muito intensa, seria necessário esclarecer mais detalhadamente quais são os outros hábitos dessas pessoas promíscuas. Sem isso não é possível excluir todos os outros fatores para confirmar que foi o sexo, realmente, o responsável pela contaminação.

Gilmar Amorim – Gastroenterologista, Docente do Departamento de Medicina Integrada da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Membro do grupo de expertos em Medicina Baseada em Evidencia da SBH.

Venho oferecer algum esclarecimento sobre essa questão que foi fortemente veiculada na mídia escrita e que de alguma forma deve estar causando algum transtorno emocional às pessoas que tem Hepatite C. Primeiro ponto: eu quero deixar claro que concordo plenamente com a nota publicada pela Sociedade Brasileira de Hepatologia. Perfeita a nota, ela esclarece que a Hepatite C não pode ser considerada uma doença sexualmente transmissível à luz dos conhecimentos atuais. E ponto final sobre o assunto.

Essa opinião é também de todas as sociedades de Hepatologia, no mundo inteiro. Ainda sustenta esta opinião o CDC (Centers for Disease Control) norte americano. A forma preponderante de transmissão é através do sangue contaminado. Então a nota da Sociedade ela é perfeita nesse sentido e ela ainda diz mais: que os trabalhos que lidam com esse assunto podem ter fatores complicadores à sua análise, ou seja, a metodologia inadequada. E aí se pode chegar a conclusões inadequadas. O assunto é muito delicado, pois pode resultar em preocupações para as pessoas, para os que estão enfermos, para os seus familiares, para o médico assistente e para todos aqueles lidam com o enfermo. Então eu concordo ainda mais com o que a nota da SBH quando diz que o sexo seguro é uma recomendação de universal e deve ser praticado por todos, independente da suspeita do parceiro ter ou não Hepatite C, sobretudo se esse parceiro não é fixo. Perfeita essa nota, eu não acrescentaria nada mais a isso aí, pois eu estou totalmente de acordo. E quero me inscrever dentre os que manifestaram descontentamento com essa informação de que a Hepatite C pode ser transmitida por via sexual, ou o conceito de alta conectividade com a via sexual de transmissão, conforme foi publicado.

Moisés Diago – Hepatologista, Universidade de Valencia, Espanha

Infelizmente não li este artigo, mas reluto em acreditar que esteja certo. Teria que interpretá-lo, pois pode haver mais fatores que tenham levado erradamente a esta conclusão. Na Minha opinião (é uma opinião geral, não só minha), é que o vírus da Hepatite C não é um vírus de transmissão sexual. Este é um vírus de transmissão por via sanguínea, por punções, não através de mucosas, ou seja, requer que haja ulcerações na mucosa para que possa ser transmitido.

No ano de 1996 publiquei um estudo na Espanha feito em familiares de pacientes com Hepatite C e também com seus parceiros sexuais e nos contatantes familiares. Minha conclusão foi a de que a via de contato familiar não transmite o vírus. Já que nos parceiros sexuais tinham um aumento de prevalência, mas quando analisamos os genótipos (Tipo Genético do Vírus), a metade era diferente, ou seja, cada membro do casal possuía um tipo de vírus diferente, portanto haviam contraído separadamente a infecção. Eles não haviam transmitido um para o outro. Isso em casais que eram casais heterossexuais estáveis.

Também nos filhos, não havia transmissão, mesmo entre os filhos de mães sero-positivas.

Sabemos sim que é possível existir a transmissão sexual, mas é uma probabilidade muito baixa, de apenas 2 ou 3%. Há muitos trabalhos que tratam de possíveis transmissões sexuais, mas muitos deles foram realizados em clínicas de doenças de transmissão sexual, onde atendem a pacientes, mulheres ou homens com doenças sexualmente transmissíveis, ou seja, mulheres que tem ulcerações na vagina. Então isso é um fator que tem que ser desmascarado, porque possivelmente uma mucosa da vagina que está com ulceração pode transmitir o vírus, o mesmo com o pênis do homem, pode ocorrer essa via. Este não é o conceito clássico de transmissão sexual. Mas com uma mucosa intacta não deve existir a transmissão.

Qual seria a explicação para o resultado desse estudo da USP? Eu creio que as pessoas que chegam a ter 50 parceiros sexuais têm muitas outras condutas de risco. Não todos, mas dessas 50 pessoas com quem o indivíduo teve relações sexuais em um ano temos, com certeza, algumas pessoas com DSTs e vírus C. Então temos que controlar este fator. Eu acredito que este seja um fator importante. Há também outras condutas a que essa conduta se associa. Mas pode haver hábitos que não estão claros, mas que poderiam explicar esse resultado. Portanto de um estudo assim não se pode concluir, quando há outros tantos estudos que dizem que o vírus da Hepatite C não é um vírus de transmissão sexual. Não podemos concluir que a transmissão sexual é um fator importante. Sim que pode acontecer em determinados comportamentos. Mas a recomendação de todas as sociedades é que não é necessário utilizar preservativos nas relações estáveis com um paciente portadores do vírus C, haja vista que depois de 20, 30 anos de convivência não há transmissão. Portanto, possivelmente esse fator que embasa esse estudo é mais um fator de conjunção de outros fatores que se associam à conduta daqueles indivíduos que variam parceiros sexuais. Todas as sociedades recomendam que nos casos de grande número de trocas de parceiros seja utilizado o preservativo. Mas acho que isso não há relação com o vírus C, pois há outras doenças são de transmissão sexual como a Hepatite B e a AIDS. É claro que numa gama de 50 parceiros deve haver pessoas com alguns outros problemas como uma ulceração na vagina ou algum comportamento de risco como o compartilhamento de seringas, objetos de uso pessoal, etc. Creio que aí esteja a confusão.

Christian Trepo – Hepatologista, Hospital Hotel Dieu, Universidade Claude Bernard, Lyon-França

Eu acho que deve haver uma confusão nesse estudo, pois o que é sabido é que usualmente a Hepatite C não é transmitida pelo sexo, especialmente entre casais. Agora o que foi recentemente descoberto é que homens que fazem sexo com homens são responsáveis por uma epidemia de hepatite C aguda. Mas isto não foi descrito para casais heterossexuais. Então o que realmente faz diferença é a preferência sexual.

Cláudio Figueiredo Mendes – Hepatologista, Chefe do Serviço de Hepatologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro

Sobre o estudo que foi divulgado pela imprensa em São Paulo, mencionando a possível transmissão, ou quase que confirmando a transmissão a fácil sexual do vírus da Hepatite C, existem, obviamente, vários questionamentos a respeito das conclusões. O que nós temos até hoje é que a transmissão do vírus da Hepatite C é principalmente por via parenteral, ou seja, contaminação através de sangue. A contaminação sexual seria uma via secundária, mas muito pouco importante.

A chance de transmissão através da via sexual é muito pequena mesmo. Parece que esse estudo teve vários erros na sua concepção. Eu não o conheço na integra, então não posso criticá-lo metodologicamente, mas, de qualquer forma, parece que esse estudo tem algumas contaminações e alguns vieses que podem ter prejudicado a avaliação final dos autores, envolvendo o uso de drogas e outros comportamentos de risco. É muito difícil você determinar exatamente se foi a via sexual a responsável pela disseminação do vírus da Hepatite C nesse caso.

Heiner Wedemeyer – Hepatologista, Docente do Departamento de Gastroenterologia, Hepatologia e Endocrinologia da Hannover Medical School na Alemanha. Presidente da EASL (Associação Européia para o Estudo do Fígado)

Primeiramente, esses dados são muito importantes, pois precisamos identificar fatores de risco para variadas vias de transmissão da Hepatite C. O que esse estudo mostra é que pessoas com certos perfis podem ter maiores probabilidades de serem infectadas com o vírus da Hepatite C. Mas não é verdade que a Hepatite C seja transmitida pela relação sexual. Este assunto tem que ser tratado com muito cuidado, pois se você não tiver fatores de risco adicionais, a probabilidade de transmitir a hepatite C por relação sexual é muito baixa. Nós conhecemos milhares de pessoas que são casadas e mantém relações sexuais por mais de 30 anos e não transmitiram Hepatite C aos seus parceiros. Entretanto a descoberta de que homens jovens com freqüente troca de parceiros têm uma probabilidade maior de transmitir Hepatite C sugere que eles possam ter também outros comportamentos que estão levando a um risco maior de infecção. E isso tem que ser investigado mais profundamente.

Deve ressaltar que se o paciente, além disso tudo, for imunossuprimido, ou tiver o vírus do HIV, aí a relação sexual é um fator de risco elevado para a transmissão. Isto está documentado, mas a transmissão sexual clássica entre indivíduos com integridade do sistema imunológico é de menor importância. Isso foi mostrado também na Europa, onde observamos um surto de Hepatite C entre homens portadores do vírus HIV. Estes podem transmitir o vírus da Hepatite C através de relação sexual.

Edson Roberto Parise – Hepatologista, Professor adjunto da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo e Presidente da Associação Paulista para Estudo do Fígado.

O estudo eu não conheço em detalhes, mas a forma como foi divulgada a notícia é extremamente preocupante. Isso porque ela induz a que se creia que os pacientes que tem Hepatite C são normalmente indivíduos promíscuos, o que é uma inverdade total. A maior parte desses pacientes teve a sua infecção ou através de transfusão sanguínea ou através do uso de seringas/agulhas contaminadas. A promiscuidade é baixíssima entre todos os nossos pacientes, e o que estranha nesse estudo é que ele contraria todos os achados de todos os grupos no Brasil. Foi o único trabalho, com uma casuística muito pequena - deve-se frisar isso - que se dispôs a ter conclusões extremamente apressadas e, a meu ver, extremamente errôneas.

Eu não posso dizer que no estudo isso não existiu, porque nós não temos acesso aos dados, mas é muito intrigante que isso contrarie todas as casuísticas muito mais amplas que já foram realizadas no Brasil e no mundo a esse respeito. Foram estudos robustos, publicados em revistas de reconhecido rigor metodológico, tinham amostra de pacientes muito maiores do que a do estudo em questão. Portanto, é difícil aceitar uma conclusão tão contundente de um único estudo que não tem estes predicados que acabei de citar.

Repórter - Esses estudos, tanto do Brasil como do mundo, não indicam a Hepatite C como DST?

Edson Parise – Tanto é que nem nós, os médicos que cuidamos dos pacientes com Hepatite C, e nem mesmo os organismos de saúde Norte-Americanos indicam o uso de preservativo para parceiros sexuais estáveis de pacientes com Hepatite C. Então esse artigo está na contramão do mundo e é uma pena que se dê a ele uma dimensão como a que foi dada, dentro de um veículo tão importante quanto a Folha de São Paulo.

Paulo Roberto Abraão Ferreira – Infectologista da UNIFESP - São Paulo

Realmente a possibilidade de transmissão sexual da Hepatite C tem sido cada vez mais valorizada, particularmente dentre pacientes que são portadores do HIV e que tem práticas homossexuais, ou seja, indivíduos homossexuais masculinos. De forma que, provavelmente, pelos dados da literatura, aqueles pacientes que praticam sexo, particularmente sexo anal, com algum grau de traumatismo nessa cópula, podem desenvolver lacerações e, consequentemente, sangramento local durante o ato sexual e então facilitar a transmissão sexual do vírus da Hepatite C.

Existem vários relatos em trabalhos científicos mostrando surtos de Hepatite C dentre portadores do HIV e pacientes que são homossexuais, com prática de sexo anal. Existe sempre, da nossa parte, uma preocupação também porque não raro nós observamos na nossa prática clínica e também em dados relatados pela literatura, casos de infecção aguda em indivíduos que não são portadores do vírus HIV, algumas vezes em casais heterossexuais onde o(a) parceiro(a) adquire Hepatite C após contato com o namorado ou marido infectado por Hepatite C em casos agudos. Então, de fato essa possibilidade de transmissão sexual da Hepatite C pode existir, mas não é a principal forma de transmissão. Não deve ser também negligenciada. A orientação de sexo seguro e uso de preservativos é universal, com todos os cuidados que se recomenda, tanto para evitar a infecção pelo vírus HIV, como para evitar a infecção pelo vírus da Hepatite B.

Victorino Spinelli – Hepatologista da UFPE, ex-presidente da SBH

Há uma série de falhas e inverdades, e também há falta de base sobre o que está sendo afirmado. Em relação à transmissão sexual do vírus da Hepatite C, isso é uma possibilidade, mas de menor importância, exceto em grupos com comportamento de risco peculiar. Inclusive há estudos publicados que indicam um risco de uma pessoa adquirir o vírus da Hepatite C se o parceiro for contaminado. Nem sempre a transmissão se deu pelo sexo neste caso, pois existem outras vias de transmissão que são difíceis de avaliar.

Isso tem sido observado tanto em parceiros monogâmicos como também em multiplicidade de parceiros. Eu não conheço nenhum estudo que tenha relacionado isso especificamente com a multiplicidade de parceiros. Qualquer doença sexualmente transmissível aumenta a incidência quando também se aumenta o numero de parceiros. Em relação à Hepatite C, eu desconheço estudos com números contundentes em favor da transmissão sexual. que é muito baixa. Na minha experiência pessoal, eu já tentei avaliar isso em esposas de doadores de sangue e a presença do anticorpo nessas esposas foi muito baixo Outra experiência, não é um estudo científico, mas é resultado da minha observação em prática medica: Alguns anos atrás, de 500 pacientes tratados, boa parte deles casados, de relação supostamente monogâmica, apenas 5 pessoas, ou coincidências, não quero julgar que foi transmissão sexual, mas coincidências, nas quais esposas e maridos eram HCV positivo. Quando isso acontece, você ainda não pode afirmar que foi transmissão sexual porque, por exemplo, a mulher usa o barbeador do marido para depilação e essa é uma via sabida de transmissão. Além de mais, uma série de outros contatos nos quais o sangue de um pode entrar em contato com o do outro.

Vamos avaliar o genótipo 1a ou o genótipo 1b. O genótipo 1 é o mais freqüente em São Paulo. Cerca de 60% a 70% das infecções pelo vírus C em São Paulo são genótipo 1. Não é de espantar que haja essa coincidência entre genótipos nos indivíduos, o que não necessariamente significa que seja o mesmo vírus. Portanto, este aspecto não serve para embasar a conclusão de transmissão sexual, exceto se houver o sequenciamento de genoma viral para comprovar que são o mesmo vírus. Já em Pernambuco, entre 50% e 60%. No Rio Grande do Sul, o número é um pouco menor. Quando se fala em subtipos a e b, não parece lógico aquilo que a pesquisa aponta. Os autores dizem que os indivíduos com comportamento promíscuo têm o genótipo 1a e os que contaminaram com transfusão de sangue tenha o 1b. Não sei em que se baseia essa afirmação!!!

Mas o que vale ressaltar a luz do que conhecemos de estudos bem conduzidos é que prevalência da transmissão sexual da Hepatite C é baixíssima, com um parceiro ou com múltiplos. Já o risco de contaminação da Hepatite B por via sexual existe sim e a camisinha e a vacinação podem auxiliar na prevenção do contágio.

Fonte: Sociedade Brasileira de Hepatologia

Boas Festas

2011-12-05T20:13:00.000-08:00

Comentários e posicionamentos das ONGs sobre o informativo da SBH relativo aos inibidores de proteases

2011-11-11T12:04:00.000-08:00

Comentários e posicionamentos das ONGs sobre o informativo da SBH relativo aos inibidores de proteases

Após discussão as ONGs que lutam pelo infectados com hepatite C no Brasil em relação ao Informativo nº 7 da Sociedade Brasileira de Hepatologia – SBH -, no qual se solicitava aos associados sugestões e opiniões e, tomando conhecimento do mesmo, as ONGs se vêm na obrigação de também se manifestar sobre o texto do informativo, já que os pacientes são diretamente os maiores interessados no assunto, assim, fazendo uso da VOZ DO PACIENTE seguem nossos comentários.

As ONGs representam os pacientes, os principais interessados em tudo aquilo que se relacione com uma maior possibilidade de cura, portanto, a VOZ DO PACIENTE deve ser ouvida. O paciente não é uma caixinha com vírus que pode ser tratada de qualquer forma, sem consultar o que ele deseja ou opina. Por tal motivo sem poder ser considerada uma critica e sim um posicionamento, fazemos publica nossa VOZ nos diversos pontos do texto da SBH.

No ponto “A” está colocado pela SBH que os inibidores de proteases são “moderadamente efetivos” no retratamento. Discordamos plenamente já que triplicar a atual possibilidade de cura com o retratamento passando de menos de 20% para até 60%, não pode ser considerado como “moderadamente efetivo”.

No ponto “B” está colocado pela SBH que o custo dessas medicações será elevadíssimo. Será que o custo do medicamento é superior ao custo de uma vida? O custo mensal do medicamento já aprovado não passa dos R$. 4.000,00 para o governo! Quanto custa a vida do paciente na visão da SBH?

No ponto “B” está colocado pela SBH que o “bom senso” recomenda o uso do “lead-in” na semana 4 do tratamento para saber se deve se continuar com a utilização do inibidor de proteases (Lead-In é a realização da carga viral na semana 4, que deve ser feita numa segunda-feira e ter o resultado em quatro dias). Cabem aqui três considerações para as quais não encontramos resposta:

1 - Será praticamente impossível no Brasil todo se conseguir o resultado da carga viral na mesma semana,

2 - Não existem ainda estudos científicos de consenso que recomendem isso quando utilizado o Telaprevir,

3 – Certamente o ministério não vai autorizar ‘’off label’’ tal procedimento.

O “lead-in’ é importante para diminuir custos já que aproximadamente 15% dos pacientes devido à redução da carga viral na semana 4 não necessitarão utilizar os inibidores de proteases, mas o Brasil é muito maior que algumas cidades da região Sul/Sudeste, assim, se torna necessário pensar o Brasil como um todo, com suas dificuldades e desigualdades regionais, onde a o resultado da carga viral será impossível de se conseguir em cinco dias.

No ponto “D” a SBH sugere que o tratamento com os inibidores de proteases seja realizado somente em hospitais de maior experiência e infra-estrutura (Centros de referencia). Sabe a SBH quantos pacientes estão sendo tratados nesses centros e, também, fora dos centros com maior experiência e infra-estrutura? Passaremos a ter pacientes de primeira classe atendidos nesses tais centros e de segunda classe, sem acesso ao tratamento quando atendidos em hospitais de menor porte? Médicos particulares estarão proibidos de tratar os pacientes nos seus consultórios?

No ponto “E” a SBH sugere não incentivar os pacientes a solicitar o tratamento por meio de ações judiciais. Não pode uma sociedade médica ignorar o direito pétreo constante na Constituição Federal que é o direito a saúde.

No ponto “F” está colocado pela SBH que os planos de saúde deveriam assumir os tratamentos, ponto esse em que concordamos plenamente. Mas é um tema cuja discussão levara anos devido a sua complexidade da legislação que regula a ANS e ao lobby das operadoras de saúde.

Cita o texto que a maioria dos pacientes é dependente de medicação paga pelo PODER PÚBLICO, definição de repudiamos, pois a medicação é paga com os impostos dos cidadãos brasileiros. Nenhum favor é feito pelo Poder Público ao tratar um paciente. Todos os brasileiros são associados de um plano de saúde chamado SUS e todos são obrigados a contribuir para seu financiamento, como tal, todos, sem distinção de situação econômica possuem o mesmo direito no acesso ao SUS.

Uma sociedade medica deve se manter apolítica, nunca poderia assumir tal tipo de posicionamento.

Cita o texto que não deve se perder de vista que o número de pacientes é grande e os recursos limitados, assim serão necessários “escolher” quais pacientes deverão ser tratados primeiro. Será isso uma escolha de Sofia?

Finalmente é colocado que entre as atribuições da SBH está a de assessorar o governo e tem feito seu papel. Em nenhum momento citam o que podem fazer pelos pacientes.

Alçando a VOZ DO PACIENTE as ONGs a seguir listadas colocam suas considerações lamentando o distanciamento da Sociedade Brasileira de Hepatologia em relação aos pacientes. Parece que o juramento de Hipócrates feito por ocasião da formatura, quando afirmaram sempre fazer o melhor para curar o paciente foi esquecido. Ao insinuar de não recomendar o melhor para curar o paciente os médicos estão sendo colocados em situação moral e ética conflitante com o Juramento.

Não cabe a uma sociedade ou ao médico avaliar o custo de um medicamento. Ele se necessário for para curar o paciente deverá o receitar, ficando o paciente responsável pelo acesso, seja vendendo sua casa para adquiri-lo ou se necessário for recorrer à justiça para que o direito constitucional seja cumprido.

Assinam, representando os pacientes e cidadãos brasileiros, as seguintes ONGs (em ordem alfabética por estado):

- BRASIL - REDLACVO+ - Rede Latino Americana e Caribenha de Ações Voluntárias no Combate ao HIV/AIDS – e-mail secretariogeral.redlacvo@gmail.com

- BRASIL – AMUCC - Associação Brasileira de Portadores de Câncer - Leoni Margarida Simm – e-mail margaridasimm@amucc.com.br

- BRASIL - Federação Brasileira de Hemofilia - Tania Maria Onzi Pietrobelli – Presidente - Fone: 55 54 3224.1004 / 55 54 9999.4855 / 55 54 8402.0984 –e-mail- hemofilia@terra.com.br

- BRASIL - Rede Nacional de Pessoas com Diabetes - Sergio Metzger - Coordenador Geral RNPD – e-mail sergiometzger@uol.com.br

- Brasil – AIGA – Aliança Independente dos Grupos de Apoio – e-mail aiga@aigabrasil.com

- BRASIL - FEMAMA - Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama – advocacy@femama.org.br

- AP – Amapá - Associação dos Hemofílicos do Amapá – e-mail oliveirafilho.claudionor@gmail.com - tel.(96) 3225-4115 / 9915-3630

- BA - Salvador - ATX-BA - Associação de Pacientes Transplantados da Bahia - Márcia Fraga Maia Chaves - Tel/Fax: (71) 3264-1334 - 9125-8581 - e-mail: atxba@hotmail.com - Associada a AIGA

- CE - Fortaleza - ACEPHET - Associação Cearense dos Pacientes Hepàticos e Transplantados - José Wilet Ferreira Ibiapina - Tel.085 - 30828125 - 86247308 - 99430460- e-mail: acephet@oi.com.br

- CE - Fortaleza - ABC VIDA - Associação Cearense de Portadores de Hepatite C - Francisca Agrimeire Leite - Tel.: (85) 3226.5461 – (85) 8848.6798 - e-mail: abcvida.ce@bol.com.br - Associada a AIGA

- CE – Fortaleza – ASPRECE - Associação dos Pacientes Renais do Ceará - Sebastião Sobreira – Tel. 85 - 85076731.

- CE – Fortaleza - Associação dos Hemofílicos do Estado do Ceará - e-mail: alexandrebezerra2011@hotmail.com.br Fone: 85 87603132

- CE – Fortaleza – GARCE - Grupo de Apoio aos Pacientes Reumáticos do Ceará – Marco Azevedo – e-mail marco.t.azevedo@hotmail.com

- MA - São Luis - Grupo UNA-C - de Apoio a Portadores de Hepatite C - Rosangela Eleres Cortez Moreira - Tel.: (98)3227 6877 - 9152 1681 - e-mail: rosangelaeleres@yahoo.com.br - Associada a AIGA

- MT – Cuiabá - Associação dos Hemofílicos e von Willebrand de Mato Grosso - Fone: (065) 3627-2933 - e-mail: ahevonmat@hotmail.com

- GO – Goiânia - ArtGay – Articulação Brasileira de Gays – e-mail articulacaobrasileiradegays@yahoo.com.br – Tel. (62) 9999 1818

- PA - Belém - APAF - Associação Paraense dos Amigos do Fígado - Benedito Ferreira de Almeida - Tel.: (91) 3751.3006 – 9148.6222 - e-mail: apaf13@yahoo.com.br - Associada a AIGA

- PA – Belém – Grupo Ellos – Associação Pela Livre Orientação Sexual – Elson Lourinho e Roberta Castro – Te. (91) 3233.7953 0n 8132.2179 – e-mail ellospara@hotmail.com

- PE – Recife - RNP+ PE - Rede Nacional de Pessoas Vivendo com HIV/Aids - e-mail: rnp-pernabuco@yahoo.com.br - Telefone: (81) 99371290 - - Grupo Independente

- PR - Londrina - MegLon - Grupo Margarete Barella de Apoio aos Portadores de Hepatite de Londrina e Região - Telma Alcazar - Marly R. Alcazar - Michel Alcazar Nakad - e-mail: meglondrina@yahoo.com.br - Tel. (43) 3028-1884 – (43) 8831.3372

- RJ - Niterói - Grupo Gênesis de Apoio a Portadores de Hepatite de Niterói - Maria Cândida Pita - Maria Emília da Silveira Marinho - ntgenesis@gmail.com - Tel.: (21) 9895.1814 - 8824.0884 - Associada a AIGA

- RJ - Petrópolis - SOS VIDA - Grupo Assistencial SOS VIDA - e-mail sosvidapet@gmail.com

- RJ - Petrópolis - Grupo Hepato Certo de Apoio a Portadores de Hepatite C - Kycia Maria Rodrigues de Ó - Tel: (24) 2246.1450 – (24) 9997.5125 - e-mail: kiciamaria@uol.com.br - Associada a AIGA

- RJ - Rio de Janeiro - DOHE FÍGADO - Assoc dos Doentes e Transplantados Hepáticos/RJ - Tel. (21) 2577-6890 - dohefigado@ig.com.br - Margarida da Silva de Oliveira

- RJ - Rio de Janeiro - Grupo Otimismo de Apoio ao Portador de Hepatite - Carlos Varaldo - Paulo de Carvalho - Tel. Rio de Janeiro (21) 4063.4567 - São Paulo (11) 3522.3154 - e-mail: hepato@hepato.com - Associada a AIGA

- RJ - Rio de Janeiro - Núcleo Ação de Apoio e Defesa aos Direitos das Vitimas da Hepatite C - Luiz de Souza e Silva - Tel. (21) 8210.9926 - e-mail: luiz_esilva@yahoo.com.br

- RJ - Rio de Janeiro - ONG PRO-FÍGADO - Tel. (21) 9313-1035 - orgprofigado@bol.com.br - Carlos Roberto Cabral

- RJ - São Gonçalo - Grupo Amarantes de Apoio a Portadores de Hepatite C - Claudio da Silva Costa - Tel.: (21) 2712-6546 - 8635-0325 - e-mail: sg_amarantes@yahoo.com.br - Associada a AIGA

- RN - Currais Novos - APHECN - Associação dos Portadores de Hepatites e voluntárias de Currais Novos - José Almir Amaral do Rêgo - -Tel 84-3431-1203-84-32079480 -84-8832-2131. contato aphecn@hotmail.com - Associada ao MBHV

- RN – Mossoró - APHEMO – Associação de Pessoas com Hepatite Virais- Neide Barros da Silva - Valter Silveira - Fone 84- 9643-6189- aphemo2@yahoo.com.br e neidebarroscristo@yahoo.com.br

- RN – Mossoró - GAV + - Grupo Aprendendo Viver Positivamente - e-mail: gavmomossoro@yahoo.com.br - Telefone: (84) 3316-2278 - Grupo Independente

- RN - Natal- GVC - Grupo Vencendo com Cristo de apoio as pessoas vivendo com hepatites virais, co-infecções e transplantes hepáticos - Neide Barros da Silva - e-mail gvcrn@yahoo.com.brr - Telefone 84-8808-5336

- RS – Caxias do Sul - Associação dos Hemofílicos da Região Nordeste do Estado do Rio Grande do Sul - Fone 54 3221.4747 - e-mail: ahemors@terra.com.br

- RS – Marau – AMHEC - Associação Marauense de Hepatite C - Maria Raquel Ebone – e-mail - amhecmarau@yahoo.com.br

- SC - BLUMENAU - Grupo Hercules Transplantes - Coordenadoria de Doações e Transplantes de Fígado: Fernando Cezar Pereira dos Santos - Olga Lúcia Viégas Marcondes - Tel.: (47) 8864.9880 - e-mail: astroblu08@gmail.com - Associada a AIGA

- SC - CHAPECÓ - Grupo Desbravador de Apoio aos Portadores de Hepatites Virais - Nestor Oselame - Gilberto Emilio Barella - Tel.: (49) 3323-9268 (res. à noite) - (49) 9919-1888 - e-mail: barella@epagri.sc.gov.br - hepatite@chapeco.sc.gov.br - Associada a AIGA

- SC - Florianópolis - Grupo Hercules de Apoio a Portadores de Hepatites Virais - Coordenadoria de Hepatites Virais: Anna Maria Gomes Haensel Schmitt - Tel.: (48) 9977.7187 – (48) 9959-7417 - e-mail: gru_hercules@yahoo.com.br - Associada a AIGA

- SC - Joinville - GRUPO SALVHE Solidariedade e Apoio na Lutas contra as Hepatites Virais - Jussara de Fátima da Silveira Morais - Sandra Mara Scherpinski - Fone: (47) 3028-7310/9144-5690 - grupo@gruposalvhe.org.br - sandrapinski@hotmail.com

SP – Americana - Grupo Perseverança de Apoio a Transplantados e Portadores de hepatites - Jorge Cristovão Greve Telefone 19 - 37138918 - e-mail perseverandogrupo@yahoo.com.br – Associado do MBHV

- SP - Araçatuba - Grupo ARAÇAVIDA de Araçatuba - Faustina Amorin da Silva - Célia Regina Carvalho Tavares - Tel. (18) 8113-6611 – (18) 81145212 / - (18) 3623-5988 - e-mail: famorin@ig.com.br - Associada a AIGA

- SP - Barretos - Grupo Direito de Viver de Apoio a Portadores de Hepatite C - Ubirajara Silva Martins - Tel.: (17) 3043-3312 – (17) 8113-5765 - e-mail: direitodviver@hotmail.com - direitoviver@ig.com.br - Associada a AIGA

- SP – Campinas - Associação dos Hemofílicos de Campinas e Região – e-mail: magnire@yahoo.com.br ou ahcampinas@gmail.com

- SP - Carapicuíba - Grupo Unidos Venceremos de apoio ao portador de hepatite C - Micheline Woolf - Tel: (11) 4169-7114 - 7640-4433 - unidos.venceremos@terra.com.br - Grupo Independente

- SP - Guarujá - Grupo Hepatos Guarujá - Ong de Apoio a portadores de Hepatites Virais - Odemir Batista da Silva - Tel:. ( 13 ) 3017-7602- e-mail: grupohepatosguaruja@yahoo.com.br - – Associada do MBHV

- SP – Limeira - Revendo a Vida Grupo de Apoio a portadores de Hepatites - Marlene Marchioni e Solange Dantas Ferrari - revendoavida@yahoo.com.br

- SP - Santos - Grupo Esperança de Apoio ao Portador de Hepatite C – Jeová Pessin Fragoso - Tel.: (13) 3221-2336 – 3222.5724 - ramal 243 e-mail grupoesperanca@hotmail.com grupoesperanca@grupoesperanca.org.br

- SP - São José do Rio Preto – ARTTs - Associação Rio Pretense de Travestis e Transexuais e Simpatizantes - e-mail: arttsriopreto@terra.com.br - Telefone: (17) 3231-2596 - - Grupo Independente

-SP - São José do Rio Preto - GADA Grupo de Amparo ao Doente de AIDS e Hepatites Virais - Júlio César Figueiredo Caetano - Tel.: (17) 3235-1889 e (17) 3234-6296 - e-mail: gada@terra.com.br - Associada a AIGA

- SP - São Paulo – ABPH - Associação Brasileira de Portadores de Hepatite -: Humberto Silva - Alexandre Ferreira - Tel.: (11) 3170-3285 - e-mail: contato@abphepatite.org.br - Associada a AIGA

SP – São Paulo - AGIST - Associação de Apoio aos Portadores de GIST, TNE e Tumores Raros – Lucas André Fernandes Soler – Tel. 3101-1110 – e-mail contato@agist.com.br

- SP - São Paulo – Espaço Girassol – Lucas André Fernandes Soler - Telefone/Fax: (11) 3101-1110 – e-mail lucas@espacogirassol.org.br

- SP- São Paulo - GRUPASP- Grupo de Pacientes Artríticos de São Paulo - Guiomar Monaco - Tel: ( 11) 5574-6438 / 5574-5996 - e-mail: grupasp@superig.com.br - grupasp@grupasp.org.br

- SP – Mauá - G.R.I.V. -Grupo Renascer de Incentivo a vida – Tel. (11) 3425-9257 e e-mail secretariamaua@espacosaude.org.br

- SP – São Paulo - Instituto Informe Câncer - Ana Luiza de A. Prado - Tel 11 3086 2896 - iza.a.prado@gmail.com

- SP – São Paulo – Instituto Oncoguia - Tiago Farina Matos - tiagomatos@oncoguia.org.br - Tel: (+ 55 11) 3053-6917

- SP - São Manuel - ONG C Tem que Saber C Tem que Curar de Apoio a Portadores de Hepatite C - Francisco Martucci - José Sylvio de Moura Campos - Tel.: (14) 3841.1031 – (14) 9671.2424 - e-mail: contato@ctemquesaber.com.br - Associada a AIGA

Para conhecimento:

O documento acima é fruto da solicitação de sugestões e contribuições em relação ao informativo nº 7 da Sociedade Brasileira de Hepatologia – SBH.

A sociedade civil, pelas ONGs e federações abaixo listadas, assinam este documento como posicionamento em defesa dos pacientes que elas representam esperando abrir o dialogo em tudo aquilo que se refere à saúde pública e privada. Em todo consenso, protocolo, novos medicamentos e incorporação de tecnologia em saúde a VOZ DO PACIENTE deve ser ouvida, pois são os pacientes os maiores interessados.

A constante capacitação em advocacy, em controle social e, em incorporação de tecnologias em saúde, conjuntamente a facilidade de acesso a informação e a formação de redes de discussão, empoderam o movimento social, o qual deixa de ser um ator passivo em tudo o referente a acesso a saúde, passando a ser democraticamente um ator ativo na discussão.

Este documento não pode ser considerado uma critica as proposições da SBH e sim uma contribuição para abertura do dialogo. O documento não foi elaborado por uma instituição ou federação e sim pelo conjunto de diversas patologias, atuando em rede para defesa da saúde dos brasileiros, seja qual for a doença ou a nova tecnologia, representando a VOZ DO PACIENTE.

Carlos Varaldo
Grupo Otimismo de Apoio ao Portador de Hepatitehepato@hepato.com

Nota do Blog MegLon:

Concordamos com tudo que foi escrito e debatido entre os grupos.

Só lamentamos e desconfiamos de grupos que dizem serem a favor do paciente mas não lhe dá a chance de tratamento. Quem prescreve medicação são os médicos e não nós, mas quem deveria lutar pelos direitos somos nós. O que voces irão responder quando um paciente precisar de medicação e não tiver nem o direito a o tratamento? Sinto muito, mas quem se comporta desta forma ou está cooptado ou é covarde, de qualquer forma é um avestruz.

Nós deixamos bem claro que quem prescreve a medicação são os médicos e quem decide fazer ou não o tratamento é o paciente e pela Constituição, todos devem ter direito ao tratamento e decidirem se querem ou não. O tratamento é uma escolha pessoal e não coletiva, porém, precisamos no minimo ter o direito a ele, e essa é a finalidade desse documento.

Alguns médicos da Sociedade Brasileira de Hepatologia precisam ler a Constituição Federal, para entender que paciente é igual em qualquer parte do Brasil. E todos tem o mesmo direto.

Assinamos e apoiamos o posicionamento acima e eu deixo a pergunta:

Se voce descobrir ter uma patologia grave, voce quer ter seu direito preservado de escolher fazer ou não o tratamento?

Telma Alcazar
MegLon

Posicionamento da Sociedade Brasieira de Hepatologia

2011-10-26T09:10:00.000-07:00

ALIANÇA INDEPENDENTE DOS GRUPOS DE APOIO - AIGA
Aliança Brasileira pelos Direitos Humanos e o Controle Social nas Hepatites

Registro ONG n° 055986/2009
www.aigabrasil.org - aiga@aigabrasil.org

Exmº Senhor

Dr. Dirceu Greco

MD Diretor do Departamento DST/AIDS e Hepatites Virais

Exmº Senhor

Dr. Eduardo Barbosa

MD Vice Diretor do Departamento DST/AIDS e Hepatites Virais

Com Cópia:

Exmº Senhor

Dr. Alexandre Padilha

MD Ministro da Saúde

REF.: PETIÇÃO AMARELA PELAS HEPATITES

Prezado Dr. Dirceu Greco,

Obrigado por ter respondido de forma rápida os três itens da PETIÇÃO AMARELA PELAS HEPATITES, fato que as ONGs associadas da AIGA agradecem e admiram.

Em relação ao Item 1, aceitamos de bom grado o comprometimento oficial de que os medicamentos para hepatites serão incorporados na lista de estratégicos em 2012. Em diversas apresentações entendemos que seria logo no inicio do ano, mas compreendemos que deve existir toda uma logística a ser elaborada, o que justifica a necessidade de um prazo maior.

Em relação ao Item 3, colocamos na PETIÇÃO que não possuímos condições para sugerir formas de solucionar as diferenças abismais que existem no acesso ao tratamento nos diversos estados do Brasil. Ficamos satisfeitos em saber dos esforços do ministério para encontrar soluções.

Já em relação ao número de tratamentos constantes na resposta ficamos surpresos ao ler que o número de tratamentos para a hepatite C considerando apenas o período entre 2009 e setembro de 2011 teve um aumento de 44% (apesar de que solicitamos por Oficio no inicio do mês os dados da hepatite C do terceiro trimestre, medicamentos distribuídos em junho, ainda não se encontram disponíveis pra analise na página do Departamento), mas analisando o consumo de medicamentos no SUS, os 44% estão corretos em relação ao tratamento das hepatites B e C em conjunto, devido ao aumento extraordinário no tratamento da hepatite B, mas em relação à hepatite C o aumento do consumo de medicamentos é de aproximadamente 12% para o período.

É um avanço, mas muito aquém da necessidade que o número de infectados necessita como resposta.

Já na resposta ao Item 2, referente as notificações, não consideramos serem as vigilâncias epidemiológicas municipais as responsáveis pela não notificação. Elas podem ser culpadas por não fecharem a notificação no prazo de seis meses e por isso os números serem menores, mas a origem do problema de falta de notificações é que as notificações não são abertas por quem diagnostica.

Se o ministério realizar uma pesquisa estará comprovando e conhecendo onde se encontra o gargalo. O fluxo necessário e burocrático é demorado, daí a não abertura da ficha pelo responsável pelo diagnostico, tanto do anti-HCV como do HCV-RNA.

Recebemos o Boletim Epidemiológico gentilmente enviado pelo Departamento, onde se comprova que os casos de hepatite C notificados são muito menores que o de pacientes que receberam tratamento. Conforme a série histórica até 2009, último ano disponível e, considerando que somente 50% dos casos de hepatite C necessitam tratamento por possuírem um grau de fibrose F2 ou superior conforme estipula a Portaria, resulta fácil calcular que dos 60.908 casos notificados até 1999, aproximadamente 30.000 deveriam ter recebido tratamento, mas no mesmo período aproximadamente 70.000 tratamentos foram realizados somente no SUS, se acrescentarmos os tratamentos particulares chegaremos à conclusão que 60% dos pacientes em tratamento não se encontram notificados.

O levantamento feito pelo Ministério Público Federal no estado do Paraná após denuncia de uma ONG também encontrou que 60% dos pacientes em tratamento não estavam notificados. A falta da notificação nas estatísticas oficiais resulta numa grave falha para o efetivo controle da hepatite C. É um preceito universal que saúde pública se faz para atender demanda. Não existindo a doença ao não existir o correto número de notificações impossibilita desenhar estratégias corretas de ação contra a epidemia, resultando em ações e recursos financeiros muito aquém daquilo que seria necessário.

Quando criticamos o SINAN é porque ele não foi idealizado para notificar hepatites. Insistir na utilização da mesma rotina que para tal foi desenhado para atender outras patologias será insistir na repetição do mesmo erro. Reafirmamos ser necessária uma nova metodologia para a correta notificação dos casos de hepatites.

Finalizando, agradecemos novamente a atenção e estamos a disposição para trabalhar juntos colaborando em tudo aquilo que for preciso para melhorar a atenção que as hepatites merecem do governo.

Brasil, 27 de outubro de 2011

Carlos Norberto Varaldo

Presidente da AIGA – ALIANÇA INDEPENDENTE DOS GRUPOS DE APOIO

Assinam a presente resposta os grupos de pacientes e afetados pelas hepatites virais associadas da AIGA – ALIANÇA INDEPENDENTE DOS GRUPOS DE APOIO.

- BA - Salvador - ATX-BA - Associação de Pacientes Transplantados da Bahia - Márcia Fraga Maia Chaves - Tel/Fax: (71) 3264-1334 - 9125-8581 - e-mail: atxba@hotmail.com - Página Web: www.atxbahia.com.br - Blogger: www.atxbahia.blogspot.com

- CE - Fortaleza - ABC VIDA Associação Cearense de Portadores de Hepatite C - Francisca Agrimeire Leite - Tel.: (85) 3226.5461 – (85) 8848.6798 - e-mail: abcvida.ce@bol.com.br

- MA - São Luis - Grupo UNA-C - de Apoio a Portadores de Hepatite C - Rosangela Eleres Cortez Moreira - Tel.: (98)3227 6877 - 9152 1681 - e-mail: rosangelaeleres@yahoo.com.br

- PA - Belém - APAF - Associação Paraense dos Amigos do Fígado - Benedito Ferreira de Almeida - Tel.: (91) 3751.3006 – 9148.6222 - e-mail: apaf13@yahoo.com.br

- RJ - Niterói - Grupo Gênesis de Apoio a Portadores de Hepatite de Niterói - Maria Cândida Pita - Maria Emília da Silveira Marinho - ntgenesis@gmail.com - Tel.: (21) 9895.1814 - 8824.0884

- RJ - Petrópolis - Grupo Hepato Certo de Apoio a Portadores de Hepatite C - Kycia Maria Rodrigues de Ó - Tel: (24) 2246.1450 – (24) 9997.5125 - e-mail: kiciamaria@uol.com.br

- RJ - Rio de Janeiro - Núcleo Ação de Apoio e Defesa aos Direitos das Vitimas da Hepatite C - Luiz de Souza e Silva - Tel. (21) 8210.9926 - e-mail: contato@nucleoacao.org.br

- RJ - Rio de Janeiro - Grupo Otimismo de Apoio ao Portador de Hepatite - Carlos Varaldo - Paulo de Carvalho - Tel. Rio de Janeiro (21) 4063.4567 - São Paulo (11) 3522.3154 (das 11.00 às 15.00 horas) - e-mail: hepato@hepato.com - Página Web: www.hepato.com

- RJ - São Gonçalo - Grupo Amarantes de Apoio a Portadores de Hepatite C - Claudio da Silva Costa - Tel.: (21) 2712-6546 - 8635-0325 - e-mail: sg_amarantes@yahoo.com.br - Página Web: hepatitesg.blogspot.com

- SC - BLUMENAU - Grupo Hercules - Coordenadoria de Doações e Transplantes de Fígado: Fernando Cezar Pereira dos Santos - Olga Lúcia Viégas Marcondes - Tel.: (47) 8864.9880 - e-mail: astroblu08@gmail.com

- SC - CHAPECÓ - Grupo Desbravador/SC de Apoio aos Portadores de Hepatites Virais - Nestor Oselame - Gilberto Emilio Barella - Tel.: (49) 3323-9268 (res. à noite) - (49) 9919-1888 - e-mail: barella@epagri.sc.gov.br - hepatite@chapeco.sc.gov.br

- SC - Florianópolis - Grupo Hercules de Apoio a Portadores de Hepatites Virais - Coordenadoria de Hepatites Virais: Anna Maria Gomes Haensel Schmitt - Tel.: (48) 9977.7187 – (48) 9959-7417 - e-mail: gru_hercules@yahoo.com.br

- SP - Araçatuba - Grupo ARAÇAVIDA de Araçatuba - Faustina Amorin da Silva - Célia Regina Carvalho Tavares - Tel. (18) 8113-6611 – (18) 81145212 / - (18) 3623-5988 - e-mail: famorin@ig.com.br

- SP - Barretos - Grupo Direito de Viver de Apoio a Portadores de Hepatite C - Ubirajara Silva Martins - Tel.: (17) 3043-3312 – (17) 8113-5765 - e-mail: direitodviver@hotmail.com - direitoviver@ig.com.br

-SP - São José do Rio Preto - GADA Grupo de Amparo ao Doente de AIDS e Hepatites Virais - Júlio César Figueiredo Caetano - Tel.: (17) 3235-1889 e (17) 3234-6296 - e-mail: gada@terra.com.br

- SP - São Paulo - Associação Brasileira de Portadores de Hepatite -: Humberto Silva - Alexandre Ferreira - Tel.: (11) 3170-3285 - e-mail: contato@abphepatite.org.br - Web: http://hepatite.org.br

- SP - São Manuel - ONG C Tem que Saber C Tem que Curar de Apoio a Portadores de Hepatite C - Francisco Martucci - José Sylvio de Moura Campos - Tel.: (14) 3841.1031 – (14) 9671.2424 - e-mail: contato@ctemquesaber.com.br - Página Web: www.ctemquesaber.com.br

2011-10-18T11:00:00.000-07:00

PETIÇÃO AMARELA PELAS HEPATITES

Agência de Notícias das Hepatites

________________________________________

Segue o texto da PETIÇÃO AMARELA PELAS HEPATITES entregue no dia de hoje no ministério da saúde, solicitando providencias e explicações em três temas de primordial importância, que são os medicamentos no orçamento, as notificações e as desigualdades existentes nos estados no referente ao acesso ao tratamento.

A AIGA é formada por associações de pacientes e ONGs que lutam de maneira independente, isto é, aplaudindo quando necessário, mas cobrando de forma permanente e persistente dos gestores, sempre em defesa dos portadores. Os associados da AIGA atuam com cidadania, cumprindo o que a Constituição Federal e a Lei 8080 determinam.

As atitudes da AIGA muitas vezes não agradam e são criticadas, até por outras ONGs que são formadas somente para bater palmas, mas os associados da AIGA conseguem dormir em paz e com a consciência tranquila.

________________________________________

ALIANÇA INDEPENDENTE DOS GRUPOS DE APOIO - AIGA

Aliança Brasileira pelos Direitos Humanos e o Controle Social nas Hepatites

Registro ONG n° 055986/2009

www.aigabrasil.org - aiga@aigabrasil.org

PETIÇÃO AMARELA PELAS HEPATITES

Exmº Senhor
Dr. Dirceu Greco
MD Diretor do Departamento DST/AIDS e Hepatites Virais

Exmº Senhor
Dr. Eduardo Barbosa
MD Vice Diretor do Departamento DST/AIDS e Hepatites Virais

Com Cópia:
Exmº Senhor
Dr. Alexandre Padilha
MD Ministro da Saúde

Aos oito dias do mês de outubro de 2011, reunidos em Assembléia Geral Ordinária, os representantes das OSCs (Organizações da Sociedade Civil) associadas da AIGA – ALIANÇA INDEPENDENTE DOS GRUPOS DE APOIO, ratificam o apoio aos visíveis esforços do Governo Brasileiro na melhoria do atendimento à saúde da população, motivo pelo qual aprovamos por unanimidade a seguinte PETIÇÃO AMARELA - Em Defesa dos Interesses dos Infectados e Afetados (familiares) pelas hepatites B e C.

Priorizamos três dos temas que muito nos preocupam, para os quais solicitamos a gentileza de uma resposta, posicionamento oficial sobre os mesmos e indicativo de prazos para regularização.

1 – MEDICAMENTOS:

Em diversos pronunciamentos públicos do Senhor Ministro e dos Diretores do Departamento DST/AIDS/Hepatites foi enfatizado firmemente que: no inicio de 2012 as medicamentos para tratamento das hepatites seriam incorporados na listagem de medicamentos “estratégicos” fazendo parte do sistema SICLON no referente à solicitação médica e sua distribuição.

Faltando menos de três meses para o final do presente período (ano 2011), requisitamos esclarecimentos sobre o tema. Como seja: confirmando, ou não, se a promessa será cumprida no prazo anunciado. Tal resposta se faz necessária para que o Movimento Social esteja preparado no sentido de informar aos infectados e/ou familiares (afetados) sobre como será a nova rotina para obter os medicamentos, já que estamos comprometidos em colaborar para que o Sistema funcione sem contratempos.

2 – NOTIFICAÇÕES – SINAN:

As falhas que o Sistema de Notificações de casos suspeitos de hepatites apresenta, são de conhecimento geral. Algumas projeções estimam que entre 70% e 80% dos casos diagnosticados não são registrado no SINAN, do Ministério da Saúde. Essa irregularidade (falta de notificação) faz com o verdadeiro problema, a epidemia das hepatites virais, não apareça nas estatísticas oficiais, motivo pelo qual o problema aparenta não existir.

Faz-se necessário solucionar, em definitivo, tal aberração estatística. Em diversas oportunidades, nos posicionamos com reivindicações para a implementação e cumprimento da Lei. Contudo, passados mais de cinco anos nenhuma providência foi tomada neste sentido.

Sugerimos desenhar um sistema simples, no qual a abertura da Ficha de Notificação esteja disponível no “site” do Ministério da Saúde e, na abertura de comunicação de cada caso suspeito, o sistema envie cópia (mediante o CEP de residência do usuário) à Secretaria de Vigilância Epidemiológica Municipal responsável a realizar a busca ativa do caso. O sistema sugerido não somente estará agilizando o processo, como poderá identificar quais municípios estão cumprindo seu dever Constitucional de atuar, efetivamente, na vigilância epidemiológica do controle de epidemias.

Os grupos integrantes da AIGA oferecem, de forma voluntária, colaborar com o desenho, programação e implementação de um novo sistema de notificação das hepatites virais. Para tanto, os que abaixo assinam, colocam-se a sua disposição.

3 – ACESSO AO TRATAMENTO:

Realizamos um simples levantamento da facilidade de acesso ao tratamento das hepatites virais, em especial, focando a hepatite C por ser uma epidemia mais uniforme que a hepatite B no relativo à prevalência média no país.

As dificuldades de atendimento na maioria dos estados ficam evidentes, desacreditando princípios que norteiam o SUS: “universabilidade e equidade” para todos os brasileiros.

No referido levantamento, dividimos o número de habitantes de cada estado pelo número de tratamentos de hepatite C oferecidos neste ano de 2011. O resultado indica a possibilidade de acesso ao tratamento, representado quantos habitantes são necessários para que “01” (hum) portador receba tratamento.

Os números levantados tornam desnecessárias quaisquer observações ou analise crítica do resultado. Pois, os registros de cada estado, simplesmente, falam por si.

Possibilidade de acesso ao tratamento calculado de “01” (um) paciente portador do HCV em tratamento, com relação ao número de habitantes do estado

Acre 2.399
São Paulo 7.007
Rio Grande do Sul 7.316
Roraima 7.933
Distrito Federal 28.064
Amazonas 28.306
Sergipe 31.663
Paraná 32.147
Rio de Janeiro 37.211
Santa Catarina 40.235
Mato Grosso do Sul 40.614
Minas Gerais 42.154
Paraíba 44.602
Pernambuco 44.771
Piauí 48.310
Goiás 50.671
Alagoas 53.276
Espirito Santo 58.147
Amapá 62.209
Mato Grosso 65.443
Bahia 66.496
Maranhão 87.442
Rio Grande do Norte 110.295
Rondônia 143.311
Ceará 170.601
Pará 192.213
Tocantins 700.406

No concernente a este item, não vislumbramos sugestões de como proceder. Outrossim, cumprindo com nosso papel, atuante na Sociedade Civil organizada, que representa os infectados e os afetados pelas hepatites B e C, entendemos que: é nosso dever denunciar o absurdo da desigualdade. Que se cumpra, conforme garantido na Constituição Federal e na Lei nº 8080, de 19 de setembro de 1.990.

O Brasil não poderá ser considerado um país justo, enquanto forem evidentes tamanhas desigualdades no acesso ao Sistema de Saúde, conforme demonstrado no levantamento que realizamos.

Como pode o mesmo departamento que cuida das hepatites virais e HIV/AIDS dar atenção tão diferenciada as hepatites B e C? Enquanto, em 600 mil infectados com HIV, 200 mil recebem tratamento – correspondendo a 01 de cada 03 infectados recebendo os cuidados necessários – o que muito orgulha o Brasil, nas hepatites B e C os registros são vergonhosos. Isto é: dos estimados 5 milhões de infectados, menos de 20.000 recebem tratamento, reflexo da histórica falta de campanhas de alerta, informação e testagem.

A frieza dos números comprova que: APENAS e somente 01 de cada 250 infectados recebe a atenção e cuidados necessários.

Senhores gestores e responsáveis pela saúde dos brasileiros: faz-se necessário refletir e reagir sobre a situação das hepatites no Brasil.

Passados oito anos da existência de um programa nacional, muita coisa foi planejada, avanços existiram. Lamentavelmente ficaram muito, muitíssimo aquém do que seria necessário para atender a maior epidemia que assola o povo brasileiro.

Um pronunciamento oficial, instituindo metas que sejam mensuráveis (quantitativas) e cumpridas dentro de um cronograma de execução, é emergencial. Metas quantitativas, prevendo: prazos para execução, prioritárias na inclusão do orçamento e que garantam recursos para sua implementação.

Estejam certos que, além de críticos colaboramos e aplaudimos os fatos positivos. Em contrapartida, por sermos críticos, cumprimos o papel destinado à Sociedade Civil, de controle social do executivo.

Brasil, 14 de outubro de 2011

Carlos Norberto Varaldo
Presidente da AIGA – ALIANÇA INDEPENDENTE DOS GRUPOS DE APOIO

Assinam a presente PETIÇÃO AMARELA os grupos de pacientes e afetados pelas hepatites virais associadas da AIGA – ALIANÇA INDEPENDENTE DOS GRUPOS DE APOIO.

- BA - Salvador - ATX-BA - Associação de Pacientes Transplantados da Bahia - Márcia Fraga Maia Chaves - Tel/Fax: (71) 3264-1334 - 9125-8581 - e-mail: atxba@hotmail.com - Página Web: www.atxbahia.com.br - Blogger: www.atxbahia.blogspot.com

- CE - Fortaleza - ABC VIDA Associação Cearense de Portadores de Hepatite C - Francisca Agrimeire Leite - Tel.: (85) 3226.5461 – (85) 8848.6798 - e-mail: abcvida.ce@bol.com.br

- MA - São Luis - Grupo UNA-C - de Apoio a Portadores de Hepatite C - Rosangela Eleres Cortez Moreira - Tel.: (98)3227 6877 - 9152 1681 - e-mail: rosangelaeleres@yahoo.com.br

- PA - Belém - APAF - Associação Paraense dos Amigos do Fígado - Benedito Ferreira de Almeida - Tel.: (91) 3751.3006 – 9148.6222 - e-mail: apaf13@yahoo.com.br

- PR - Londrina - MegLon - Grupo Margarete Barella de Apoio aos Portadores de Hepatite de Londrina e Região - Telma Alcazar - Marly R. Alcazar - Michel Alcazar Nakad - e-mail: meglondrina@yahoo.com.br - Tel. (43) 3028-1884 – (43) 8831.3372

- RJ - Niterói - Grupo Gênesis de Apoio a Portadores de Hepatite de Niterói - Maria Cândida Pita - Maria Emília da Silveira Marinho - ntgenesis@gmail.com - Tel.: (21) 9895.1814 - 8824.0884

- RJ - Petrópolis - Grupo Hepato Certo de Apoio a Portadores de Hepatite C - Kycia Maria Rodrigues de Ó - Tel: (24) 2246.1450 – (24) 9997.5125 - e-mail: kiciamaria@uol.com.br

- RJ - Rio de Janeiro - Núcleo Ação de Apoio e Defesa aos Direitos das Vitimas da Hepatite C - Luiz de Souza e Silva - Tel. (21) 8210.9926 - e-mail: contato@nucleoacao.org.br

- RJ - Rio de Janeiro - Grupo Otimismo de Apoio ao Portador de Hepatite - Carlos Varaldo - Paulo de Carvalho - Tel. Rio de Janeiro (21) 4063.4567 - São Paulo (11) 3522.3154 (das 11.00 às 15.00 horas) - e-mail: hepato@hepato.com - Página Web: www.hepato.com

- RJ - São Gonçalo - Grupo Amarantes de Apoio a Portadores de Hepatite C - Claudio da Silva Costa - Tel.: (21) 2712-6546 - 8635-0325 - e-mail: sg_amarantes@yahoo.com.br - Página Web: hepatitesg.blogspot.com

- SC - BLUMENAU - Grupo Hercules - Coordenadoria de Doações e Transplantes de Fígado: Fernando Cezar Pereira dos Santos - Olga Lúcia Viégas Marcondes - Tel.: (47) 8864.9880 - e-mail: astroblu08@gmail.com

- SC - CHAPECÓ - Grupo Desbravador/SC de Apoio aos Portadores de Hepatites Virais - Nestor Oselame - Gilberto Emilio Barella - Tel.: (49) 3323-9268 (res. à noite) - (49) 9919-1888 - e-mail: barella@epagri.sc.gov.br - hepatite@chapeco.sc.gov.br

- SC - Florianópolis - Grupo Hercules de Apoio a Portadores de Hepatites Virais - Coordenadoria de Hepatites Virais: Anna Maria Gomes Haensel Schmitt - Tel.: (48) 9977.7187 – (48) 9959-7417 - e-mail: gru_hercules@yahoo.com.br

- SP - Araçatuba - Grupo ARAÇAVIDA de Araçatuba - Faustina Amorin da Silva - Célia Regina Carvalho Tavares - Tel. (18) 8113-6611 – (18) 81145212 / - (18) 3623-5988 - e-mail: famorin@ig.com.br

- SP - Barretos - Grupo Direito de Viver de Apoio a Portadores de Hepatite C - Ubirajara Silva Martins - Tel.: (17) 3043-3312 – (17) 8113-5765 - e-mail: direitodviver@hotmail.com - direitoviver@ig.com.br

-SP - São José do Rio Preto - GADA Grupo de Amparo ao Doente de AIDS e Hepatites Virais - Júlio César Figueiredo Caetano - Tel.: (17) 3235-1889 e (17) 3234-6296 - e-mail: gada@terra.com.br

- SP - São Paulo - Associação Brasileira de Portadores de Hepatite -: Humberto Silva - Alexandre Ferreira - Tel.: (11) 3170-3285 - e-mail: contato@abphepatite.org.br - Web: http://hepatite.org.br

- SP - São Manuel - ONG C Tem que Saber C Tem que Curar de Apoio a Portadores de Hepatite C - Francisco Martucci - José Sylvio de Moura Campos - Tel.: (14) 3841.1031 – (14) 9671.2424 - e-mail: contato@ctemquesaber.com.br - Página Web: www.ctemquesaber.com.br

2011-10-14T11:47:00.000-07:00

A MEDICINA OU A éTICA ALTERNATIVA?

Raymundo Paraná

Presidente da Sociedade Brasileira de Hepatologia

Devido à escassez de informações, a Sociedade Brasileira de Hepatologia, órgão que congrega os especialistas em doenças do fígado no País, realizou um encontro sobre a toxicidade ao fígado causada por medicamentos. Na oportunidade, também avaliou a eficácia e os efeitos adversos dos fitoterápicos. Nesse contexto, incluiu a avaliação das publicações usadas para justificar o uso da chamada “medicina alternativa” no tratamento das doenças hepáticas. As conclusões foram encaminhadas à Anvisa e ao Ministério da Saúde.

Em resumo, não existem estudos robustos que comprovem a eficácia e segurança para fitoterápicos hepáticos utilizados no Brasil. Trata-se de uma situação inaceitável à luz da ciência médica. Também não encontramos evidências que comprovem eficácia de 175 práticas alternativas utilizadas no Brasil.

Certamente que a prática alternativa não pode ser indicada sob a falsa aura do “natural”. Mas é nesse equivocado imaginário que os brasileiros se expõem a tratamentos que não possuem

comprovação científica.

Pior, são vários os relatos de toxicidade por chás e fitoterápicos: confrei, sacaca, erva-cavalinha, chá-verde, unha-de-gato, cáscara sagrada, mãe-boa, gumíferas, kava, valeriana, sene, espinheirasanta,losna, poejo, andorinha, etc.

A ciência médica não comporta preconceito, portanto não é contrária aos fitoterápicos nem a outros métodos não alopáticos, todavia exige um critério de avaliação científica uniforme,uma vez que os princípios ativos de chás, fitoterápicos ou dos alopáticos têm potencial de toxidade. A ética não pode ser alternativa, portanto os preceitos de validação são os mesmos para qualquer proposta terapêutica.

Como negar a necessidade de estudos de fases I, II e III para validar uma proposta terapêutica? Negar isso será negar a medicina como ciência.

Infelizmente, no Brasil, nos deparamos com o ritual de desqualificação daqueles que defendem a medicina como ciência. Não raro, os que se posicionam dessa forma são maliciosamente acusados de defensores da indústria farmacêutica. Este é o comportamento dos que fogem ao debate científico. Para desmascará-los, lembramos que a indústria da medicina alternativa movimenta bilhões de dólares no mundo com elevados lucros. No subterrâneo da ciência, enraíza-se e enriquece os inescrupulosos, colocando em risco inocentes.

Portanto, há muitos interesses camuflados, mas não é preciso esforço para reconhecê-los. Habitualmente, o acusador é pós graduado em imbecilidade ou alimenta-se de nauseante má fé.

Não enfrenta o debate científico nem luta por centros de pesquisa dedicados a avaliação dessas propostas, pois não é esse o seu interesse.

Quase todos os centros de hepatologia do País relataram acrescente suspeita de hepatite tóxica por fitoterápicos ou chás,incluindo os centros de transplante hepático. Infelizmente, esses

compostos possuem diversos princípios ativos, tornando difícil definir a causalidade. Ademais, são utilizados em formulações contendo outros medicamentos. Também são utilizados concomitantemente com medicamentos alopáticos sem que tenhamos estudos acerca da interação entre eles.

Por questões próprias do nosso serviço de saúde, acreditamos na existência de subnotificação de casos, pois os médicos, habitualmente sobrecarregados, acabam não encontrando facilidades para relatar todos os casos observados na sua prática clínica. Também não temos um programa ideal de fármacovigilância

no País. Além disso, muitos receiam as campanhas difamatórias.

Desse modo, a Sociedade Brasileira de Hepatologia criará um cadastro nacional de hepatoxicidade alopáticos, que inclui não só os medicamentos alopáticos, como também os fitoterápicos,os complementos alimentares e a chamada medicina natural.

O objetivo será oferecer às autoridades de saúde informações estratégicas.

Este assunto é habitualmente negligenciado, mas recentemente tomou importância a partir de um programa jornalístico da TV brasileira. Oxalá, as autoridades de saúde despertem para esse tema.

Fonte: Boletim SBH 2011

2011-09-03T11:59:00.000-07:00

Falta é consciência hoje em todo área pública.

Falta é implementar o controle social do SUS.Trabalhei no SUS, 31 anos, a gente sabe, a gente viu o que acontece......

Descaso com o que é publico.

Sou Enfermeira Sanitarista, agora aposentada, hoje portadora de cirrose hepática por Hepatie C via transfusão de sangue, passei anos com sintomas , indo pra lá e pra cá sem uma historia clinica levantada, mesmo sendo Enfermeira dentro do SUS , uma doença mal-diagnosticada na Rede Básica, atrelada ao Programas de Hepatite B e AIDS, hoje indignada, nem uso o atendimento do SUS do qual durante anos fui uma pessoa comprometida com o mesmo, com o bem-estar de todos, sem filiação partidária, mas cumprindo e desenvolvendo os programas apesar dos entraves, barreiras colocadas pelo próprio sistema.

Não adianta mudar o nome do imposto, há necessidade de mudar o rumo da gestão da saúde. e não continuar mantendo a saúde como uma estratégia política-eleitoreira.

Nunca estivemos tão mal: taxas de cobertura vacinal baixas, assistência pré-natal fragilizada, alto risco pior ainda, níveis 2 da Regionalização de Saúde obstruído, sem facilitar e agilizar atendimentos, instalações de saúde sucateadas, ambulâncias paradas.

Que o governo não repita o erros do passado. O problemaa é de gestão.. Estive na Primeira Conferencia Nacional de Saúde. O Brasill tem excelentes Sanitaristas, formei-me na USP, sempre foi um exemplo de capacitação..

Sônia ex servidora do SUS, mas continuando como aposentada , contribuindo na cidadania em saúde- tão fraca e desrespeitada como o sistema.

Presidente Dilma, tudo continuará o mesmo..

Por que o Ministério da Saúde não aplica uma avaliação do Sistema com os profissionais de todos os níveis que trabalham no mesmo e com os usuários ?

Saúde é o resultado de uma série de ações e estratégias- agua, habirtação, educação para cidadania em saúde, nutrição adequada, programas de Aleitamento Materno funcionando bem, com uma equipe do PSF competente, com redes de amamentação comunitárias, Programa de terapia de Reidratação Oral funcionando- programas altamente eficzes e baratos- o que precisa para torná-los fortes: monitoramento , reuniões educativas, descentralização das ações no máximo que puder....

Medicina fazendo parte da assistência muito mais a doença, hoje muito voltada para o diagnóstico, nem sempre atento na Saúde Publica aos doenças com maior morbidade e mortalidade. Ainda falta muito para os profissionais médicos estarem voltados para atenção a saúde integral e multi-profissional.

Mas atenção a saúde não é apenas assistencia médica. Continuamos atrasados na concepção de atendimento a saúde...O que vemos é atendimento aos agravos, as doenças. Como manter cuidados e qualidade dentro dos danos a saude, isto é fundamental.

Sônia Maria - tentando colaborar...

Flores para a Sra. Presidente....

Nós mulheres, esperamos que a saúde torne-se um espaço educativo, de cidadania, de respeito por nossas crianças, pelas que estão a nascer e que ainda vemos neste país gestantes sendo humilhadas, batendo nas portas das maternidades, sendo desrespeitadas, e com um modelo de saúde que não consegue implementar uma politica de desestimulo as cesarianas e aos partos induzidos, nem implanta e normatiza o método canguru como a melhor alternativa de sobrevida e cuidados para os prematuros, que morrem nas UTIS superlotadas, por que pré-natais de alto risco não garantem acesso a serviços obstétricos, ou porque não temos tempo de manter serviços adequados de parto humanizados..já que os mesmos demoram e exigem permanência de equipes qualificadas e participação da familia...

Por azar o u sorte também sou Enfermeira Obstétrica e vivenciei a realidade da obstetrícia em várias cidades do Brasil...

Dilma diz que vai 'contra a corrente' e assegura que falta dinheiro para a saúde - O GLOBO - Últimas notícias

--
Postado por Simplesmente Sônia Maria no Blog-TERNURA DE DEUS em 9/02/2011 04:58:00 PM

https://profiles.google.com/sonia.pfeliz/posts/aTQhjfMG3HP#sonia.pfeliz/posts/aTQhjfMG3HP

Nota do Blog:

Oi Sônia, vc sempre tão ludica e coerente em suas criticas ao Sistema de Saude, falta planejamento, profissionais qualificados como vc, vai ser dificil encontrarmos. Hoje o SUS é um cabide de empregos e desvio de verbas.

Um beijo enorme e eu sempre agradecida pela sua colaboração com o Blog, apesar de tudo que passamos, tentamos fazer nossa parte.

Minha paciência se esgotou, agora estou no nivel de tolerância zero, cansei de trabalhar para vermos frutificar sementes e colhemos só desvios de verbas e má gestão. Sai politico entra politico e continuamos na mesma, a ver navios...

Um enorme beijo
Telma
MegLon

2011-08-18T13:50:00.000-07:00

CFM atualiza regras para divulgação de serviços prestados por profissionais e estabelecimentos

PUBLICIDADE MÉDICA

A Resolução, que sai no Diário Oficial da União do dia 19, detalha os critérios que devem ser observados na elaboração de anúncios e no relacionamento com a imprensa e a sociedade

Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) publicada no Diário Oficial da União nesta sexta-feira (19) apresenta em detalhes as restrições éticas que os médicos, estabelecimentos e instituições vinculadas às atividades médicas devem observar quando da elaboração de peças publicitárias relacionadas a seus serviços. O documento (nº 1.974/2011) acrescenta à norma anterior sobre o tema, publicada em 2003, informações sobre o alcance das disposições e orientações para sua aplicação. Entre os pontos, destacam-se a proibição de assistência médica a distância (por internet ou telefone, por exemplo), a vedação ao anúncio de determinados títulos e certificados e a extensão das regras a instituições, como sindicatos e sociedades médicas.

“A resolução foi detalhada para que haja uma compreensão mais fácil pelos profissionais e para que os conselhos de medicina disponham de critérios objetivos para orientar os médicos e coibir as infrações. Os anexos da resolução compõem um manual de uso. A norma valoriza o profissional, defende o decoro e oferece mais segurança para a população”, avalia o conselheiro Emmanuel Fortes, 3º vice-presidente do CFM e relator da nova resolução.

Com a publicação da resolução, que entra em vigor em 180 dias após essa data, fica claro, por exemplo, que as regras de publicidade são extensivas a documentos médicos como atestados, fichas, boletins, termos, receituários e solicitações, emitidos pelos sistemas público e privado de assistência. Entre outras exigências, estes documentos devem conter nome do profissional, especialidade e número de registro no Conselho Regional de Medicina (CRM) local. Quando a assistência é oferecida por uma instituição devem ser informados o nome do diretor-técnico-médico e o respectivo número de registro no CRM local.

NOVIDADES - Além de detalhamentos, a nova resolução se diferencia da anterior por proibir expressamente ao médico a oferta de consultoria a pacientes e familiares em substituição à consulta médica presencial. Esta proibição se aplica, por exemplo, aos serviços de assessoria médica realizados pela internet ou por telefone. Outro avanço apresentado pela norma é a vedação expressa a que o profissional anuncie possuir títulos de pós-graduação que não guardem relação com sua especialidade.

“Neste caso, o objetivo do Conselho é impedir que os pacientes sejam induzidos ao erro de acreditar que o médico tem qualificação extra em sua especialidade ou que está habilitado a atuar em outra área”, explica Fortes. Ainda em relação à qualificação, a norma abriu a possibilidade de que o médico divulgue ter realizado cursos e outras ações de capacitação, desde que relacionados à sua especialidade e que os respectivos comprovantes tenham sido registrados no Conselho Regional de Medicina local.

De acordo com o documento, a proibição de que o médico participe de anúncios de empresas e produtos é extensiva a entidades sindicais e associativas médicas. Assim, sociedades de especialidade, por exemplo, não podem permitir a associação de seus nomes a produtos – medicamentos, aparelhos, próteses, etc.

DETALHAMENTO – Os critérios que foram detalhados na Resolução 1974/2011 constituem em si um importante avanço por apresentar de forma clara e objetiva o que o médico, a instituição ou o estabelecimento de saúde pode e o que não pode fazer no campo da propaganda e da publicidade. A norma, inclusive com este detalhamento, estará disponível para consulta no site do CFM (www.portalmedico.org.br) a partir de sexta-feira (19), além de sua publicação no Diário Oficial da União nesta data.

O documento prevê que o médico não pode, por exemplo: anunciar que utiliza aparelhos que lhe dêem capacidade privilegiada ou que faz uso de técnicas exclusivas; permitir que seu nome seja inscrito em concursos ou premiações de caráter promocional que elejam “médico do ano”, “profissional destaque” ou similares; garantir, prometer ou insinuar bons resultados nos tratamentos oferecidos; e oferecer seus serviços por meio de consórcio.

Também é vedada a propaganda de método ou técnica não aceito pela comunidade científica, ou permitir que seu nome circule em material desprovido de rigor científico; conceder entrevistas para se autopromover, auferir lucro ou angariar clientela (permitindo, por exemplo, a divulgação de endereço e telefone de consultório); abordar assuntos médicos, em anúncios ou no contato com a imprensa, de modo sensacionalista, por exemplo, transmitindo informações desprovidas de caráter científico ou causando pânico ou intranqüilidade na sociedade.

IMAGENS E CONFLITOS - A norma ainda proíbe a exposição de imagens de paciente para a divulgação de técnica, método ou resultado de tratamento, ainda que com autorização expressa do paciente. A exceção a esse preceito é, quando imprescindível, o uso da imagem, autorizado previamente pelo paciente, em trabalhos e eventos científicos.

O detalhamento trazido no anexo da nova resolução obriga expressamente o médico a declarar potenciais conflitos de interesse quando conceder entrevistas, participar de eventos públicos ou transmitir informações à sociedade. Ele determina que o uso de imagens em peças publicitárias enfatize apenas a assistência, ou seja, não devem ser utilizadas representações visuais de alterações do corpo humano causadas por lesões ou doenças ou por tratamentos.

Os critérios ainda vedam a participação do profissional em demonstrações de tratamento realizadas de modo a valorizar habilidades técnicas ou estimular a procura por serviços médicos. Também é vedado o uso de nome, imagem ou voz de pessoas célebres em anúncios de serviços médicos. Nas redes sociais, assim como em outros meios, o médico não pode divulgar endereço e telefone de consultório, clínica ou serviço.

Para orientar o médico, o documento indica especificações técnicas que permitem fácil leitura e compreensão das informações cuja presença é obrigatória nas peças publicitárias: os dados médicos devem ser inseridos nas peças impressas, por exemplo, em retângulos de fundo branco, em letras de tamanho proporcional ao das demais informações e de modo destacado; em peças audiovisuais, a locução dos dados do médico deve ser pausada, cadenciada e perfeitamente audível – também na TV devem ser observadas regras relacionadas a tipo e dimensão de letras. De acordo com a resolução, dúvidas sobre a aplicação das regras de publicidade devem ser encaminhadas à Comissão de Divulgação de Assuntos Médicos (Codame) do Conselho Regional de Medicina local.

A Comissão de Divulgação de Assuntos Médicos do CFM discutiu as mudanças nas regras de publicidade de serviços médicos entre março de 2010 e julho de 2011 (mês em que a nova norma foi aprovada pelo plenário do Conselho Federal de Medicina). Para a elaboração da proposta, os membros do grupo buscaram referências sobre publicidade e propaganda em leis e regulamentos de venda de medicamentos, bebidas e outras substâncias e produtos restritos, vigentes no Brasil e no exterior. As Codames dos Conselhos Regionais de Medicina também colaboraram nesse trabalho.

____________________
Mais informações:

Setor de Imprensa do Conselho Federal de Medicina

Fone: (61) 3445-5940/ 5958 / E-mail: imprensa@portalmedico.org.br

2011-08-18T10:26:00.000-07:00

Curso de Capacitação em Hepatites Virais Região Sul - Realizado em Curitiba Pr nos dias 10 a 12 de Agosto de 2011

2011-08-18T09:48:00.000-07:00

Secretário apresenta balanço da área da saúde a deputados - 04/08/2011 11:41

http://www.aen.pr.gov.br/modules/noticias/article.php?storyid=64972

O secretário da Saúde, Michele Caputo Neto, disse na Assembleia Legislativa do Paraná, em audiência realizada na quarta-feira (3), que o foco de atuação da secretaria para os quatro anos de mandato do governador Beto Richa são as Redes de Atenção à Saúde, com foco em cinco redes prioritárias: de urgência e emergência, materno-infantil, saúde mental, saúde do idoso e da pessoa com deficiência.

Caputo Neto apresentou aos deputados os dois relatórios trimestrais da Secretaria da Saúde (Sesa) em que detalha a situação encontrada em janeiro de 2011 e as soluções implantadas nestes sete primeiros meses do ano.

“Neste início de gestão, nossa equipe se concentrou em desenvolver ações estruturantes para podermos desempenhar o verdadeiro papel da secretaria, que é o de regulação do sistema”, disse o secretário. “Nosso plano de ação está baseado no Plano de Governo Beto Richa, que foi amplamente discutido e aprovado pelos cidadãos paranaenses”.

Segundo Caputo Neto, o financiamento da saúde continua sendo um dos grandes desafios dos três entes federativos (municípios, estados e união), mas a grande maioria já cumpre a Emenda 29. “Com a retirada de nosso orçamento das clientelas fechadas, já em 2012 cumpriremos a emenda”, afirmou.

Neste começo de ano o governo do Paraná conseguiu retirar do orçamento da saúde as despesas com o pagamento do sistema de assistência à saúde do funcionalismo público (SAS), com as pensões da hanseníase a com o Hospital da Polícia Militar, o que garante R$ 141 milhões a mais para a pasta a partir do ano que vem.

CONTRATAÇÕES -A recomposição da força de trabalho da secretaria também foi foco da exposição na Assembleia. Nos últimos três anos, mais de 500 servidores da Sesa se aposentaram, e muitos outros estão aptos a solicitar sua aposentadoria. “Mais do que a carência de pessoal que isso provoca, temos o fato de não conseguir aproveitar o conhecimento acumulado desses profissionais para os novos servidores”, destacou Caputo Neto.

Apesar da dificuldade de contratar novos profissionais, para não comprometer o gasto do estado com folha de pagamento como determina a lei de responsabilidade fiscal, o governador autorizou a contratação de mais de 800 servidores para a saúde em 2011.

São mais de 500 para o Hospital Regional do Sudoeste, 66 para o HU de Cascavel, 108 farmacêuticos e bioquímicos, além de agentes administrativos e outros servidores aprovados em concursos públicos que estão recompondo os quadros dos hospitais próprios, as regionais de saúde e o nível central da secretaria.

ORÇAMENTO - O secretário também relatou os problemas encontrados nos hospitais próprios e disse que os recursos da Assembleia (R$ 10 milhões devolvidos ao governo) estão sendo aplicados na conservação dessas unidades. “O orçamento deixado pela gestão anterior não previa recursos para obras e equipamentos, além de ser 5% menor do que o do ano anterior para diversos setores estratégicos, como o de medicamentos de alto custo, por exemplo”.

O secretário informou que dos R$ 53 milhões em dívidas herdadas da gestão anterior, cerca de R$ 40 milhões já foram quitadas com recursos do atual orçamento. Ele destacou ainda que na transição de governo, a equipe da secretaria conseguiu aprovar emenda ao orçamento de 2011 acrescentando R$ 70 milhões a mais para medicamentos de alto custo, condicionado a excesso de receita.

Caputo Neto relatou o lançamento do programa HOSPSUS, que vai custear despesas de quase 50 hospitais estratégicos para o Estado, abrindo novos leitos para uso da população. Ele também destacou que neste ano já foram credenciados pelo Ministério da Saúde 68 leitos de UTI no Paraná.

Sobre as cirurgias eletivas, Caputo Neto informou que o Ministério da Saúde assinou portaria destinando R$ 1,4 milhão para o pagamento do mutirão de cirurgias realizadas em 2010, que estavam em atraso. “Para este ano, estamos gestionando junto ao ministério R$ 13 milhões para realização das cirurgias a partir de setembro”, disse.

Os deputados elogiaram a iniciativa do secretário em apresentar relatório espontâneo a Asssembleia e sugeriram ações conjuntas para melhorar o acesso à saúde no Paraná. Sobre ações de prevenção, o secretário falou da prioridade que o governo do estado tem dado à atenção primária, inclusive com a pactuação de ações de promoção de saúde. “É mais do que prevenção, são ações que promovem o bem-estar das pessoas”, completou.

O secretário da Saúde informou ainda que o número de transplantes cresceu 29% em 2011, na comparação com o ano anterior e que os casos de dengue caíram em 30% no primeiro semestre deste ano em relação ao mesmo período do ano passado.

Postagem para registro da informação.

2011-08-15T23:00:00.000-07:00

Dr. Dirceu Greco

Eduardo Barbosa

Departamento DST/AIDS/Hepatites

C/C: - Dr. Alexandre Padilha – MS

- Dr. Jarbas Barbosa – SVS

Ref: PROPOSTA DO PLOA 2012

Prezados Dr. Dirceu Greco e Eduardo Barbosa,

Analisando a Proposta do LOA para 2012 (segue no anexo o apresentado no CNS) observamos algumas previsões de orçamento que contradizem promessas nas ações nas hepatites, detalhadas a seguir e das quais solicitamos resposta esclarecendo as duvidas que ocasionam.

Na planilha GG do anexo chama a atenção que o item 14 - MED ATENÇÃO ESPECIALIZADA, pela proposta de orçamento passa de R$. 3.032.000.000,00 para R$. 4.000.000.000,00 um aumento de 31,9% muito bem vindo, mas o item 15 - MED ESTRATÉGICOS, pela proposta de orçamento passa de R$. 162.000.000,00 para R$. 149.000.000,00, uma redução de 8%.

Recebemos a promessa do Departamento DST/AIDS/Hepatites que em janeiro de 2012 os medicamentos de hepatites estariam saindo da lista de especializados e passariam a integrar a relação de medicamentos estratégicos. Atualmente o orçamento para os medicamentos das hepatites é de aproximadamente R$. 230.000.000,00 por ano, mas a previsão dos medicamentos estratégicos e de somente R$. 149.000.000,00 o que indica que as hepatites continuaram na lista dos especializados.

Ante tal contradição seria interessante uma explicação de como vai se processar a incorporação em estratégicos, já que disso depende a utilização do SICLON no fluxo proposto para enfrentar o desafio nas hepatites.

Na planilha da SVS a verba do item 4370 - ATENDIMENTO À POPULAÇÃO COM MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOS PORTADORES DE HIV/AIDS E OUTRAS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS não cita as hepatites (pelo novo organograma isso seria obrigatório) e confirma uma redução em 6,9% para o programa DST/AIDS/HEPATITES.

Mas a seguir, no final da planilha da SVS, no item 20QD - COORDENAÇÃO NACIONAL DA Vigilância, Prevenção e Controle em HIV/AIDS, Hepatites Virais e Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis incluíram um aumento de 15,2%, aumentando a proposta para R$. 227.500.000, valor que com certeza será cortado já que em 2010 somente foram executados R$. 110.174.418 e, dos R$. 197.500.000 do ano 2011 não sabemos quanto até o momento foi executado pelo Departamento, mas se foi no mesmo andar de 2010 muito dinheiro do orçamento de 2011 não será empenhado.

Ficamos ao aguardo das explicações solicitadas, já que as mesmas são importantes para nortear o planejamento das ações da sociedade civil para o próximo ano.

Assinam o presente:

Carlos Varaldo - Grupo Otimismo – RJ – AIGA

Julio Caetano - GADA – SP – AIGA

Francisco Martucci - ONG C Tem que Saber – SP - AIGA

Márcia Fraga Maia Chaves - ATX-BA - BA - AIGA

Francisca Agrimeire Leite - ABC VIDA – CE - AIGA

Benedito Ferreira de Almeida - APAF – PA - AIGA

Telma Alcazar - MegLon – PR - AIGA

Maria Cândida Pita - Grupo Gênesis – RJ - AIGA

Kycia Maria Rodrigues de Ó – HepatoCerto – RJ – AIGA

Luiz de Souza e Silva - Núcleo Ação – RJ - AIGA

Claudio da Silva Costa - Grupo Amarantes – RJ – AIGA

Fernando Cezar Pereira dos Santos – Hercules Blumenau – SC – AIGA

Gilberto Emilio Barella - Grupo Desbravador – SC - AIGA

Anna Schmit – Hercules Hepatites – SC - AIGA

Faustina Amorin da Silva - Grupo ARAÇAVIDA – SP – AIGA

Ubirajara Silva Martins - Grupo Direito de Viver de Apoio – SP - AIGA

Marlene C. Marchioni - ONG Revendo a Vida – SP - AIGA

Rosangela Eleres Cortez Moreira – UMA-C – MA – AIGA

Humberto Silva – ABPH – SP - AIGA

2011-07-12T15:17:00.000-07:00

Novo Protocolo Clinico de Tratamento contra Hepatite C - 2011

Link inicial informado aos Grupos de apoio - Julho de 2011 - http://www.aids.gov.br/sites/default/files/protocolo_heptitec_final.pdf

Mudança de link para - http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2011/49960/protocolo_heptitec_fim_pdf_24719.pdf

Jorge Eurico Ribeiro
Romina do Socorro Marques de Oliveira
Ronaldo Campos Hallal
Revisão técnica:
Jorge Eurico Ribeiro
Colaboração técnica:
Ana Mônica de Mello
Carmen Regina Nery e Silva
Geisy Lemos
Márcia Colombo
Ricardo Gadelha Abreu
Rogério Scapini
Silvia Cristina Viana Silva Lima
Thiago Amorim
Valeska Karla Mangueira Martins

Comitê técnico assessor para atualização do tratamento da hepatite viral C – 2011:

I – Dirceu Bartolomeu Greco – Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais/SVS/MS
II – Ronaldo Campos Hallal – Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais/SVS/MS
III – Marcelo Simão Ferreira – Sociedade Brasileira de Infectologia
IV – Fernando Lopes Gonçales Junior – Universidade de Campinas (Unicamp)
V – Raymundo Paraná Ferreira Filho – Sociedade Brasileira de Hepatologia
VI – Mário Guimarães Pessoa – Sociedade Brasileira de Hepatologia
VII – Edson Abdala – Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
VIII – Vera Lúcia Nunes Pannain – Sociedade Brasileira de Patologia
IX – Luiz Antônio Rodrigues de Freitas – Fundação Oswaldo Cruz
X – Jeová Pessin Fragoso – Representante da Sociedade Civil Organizada
XI – Derval Evangelista de Magalhães – Representante da Sociedade Civil
XII – Gilda Porta – Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP
XIII – Francisco José Dutra Souto – Universidade Federal de Mato Grosso
XIV – Lessandra Michelin Nunes Vieira – Universidade de Caxias do Sul
XV – Maria Cássia Jacinto Mendes Correa – Universidade de São Paulo (USP)
XVI – Ricardo Andrade Carmo – Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte
XVII – Thor Oliveira Dantas – Universidade Federal do Acre

Revisão:Angela Gasperin Martinazzo
Projeto gráfico, capa e diagramação:
Alexsandro de Brito Almeida
Fernanda Dias Almeida

SUMÁRIO
1. Apresentação.................................................................................................... Introdução.........................................................................................................
3. Epidemiologia....................................................................................................
4. Transmissão, fatores de risco e vulnerabilidade...............................................
5. Exames complementares para diagnóstico e monitoramento...........................
6. História natural...................................................................................................
6.1. Agente etiológico.......................................................................................
6.2. Hepatite viral aguda C...............................................................................
6.2.1. Apresentação clínica e laboratorial...................................................
6.3. Hepatite viral crônica C.............................................................................
6.3.1. Apresentação clínica e laboratorial...................................................
6.3.2. Manifestações extrahepáticas..........................................................
6.4. Avaliação inicial........................................................................................
7. Tratamento da hepatite viral C.........................................................................
7.1. Tratamento da hepatite viral aguda C.......................................................
7.2. Tratamento da hepatite viral crônica C.....................................................
7.2.1. Tratamento da hepatite viral cônica C em genótipo 1......................
7.2.2. Tratamento da hepatite viral crônica C em genótipos 2 e 3............
7.2.3. Tratamento da hepatite viral crônica C em genótipos 4 e 5.............
8. Situações especiais...........................................................................................
8.1. Coinfecção HIV/HCV................................................................................
8.2. Coinfecção HBV/HCV...............................................................................
8.3. Pacientes pediátricos................................................................................
8.4. Pacientes gestantes.................................................................................
8.5. Pacientes com transtornos mentais..........................................................
8.6. Pacientes com insuficiência renal.............................................................
8.7. Pacientes com cirrose..............................................................................
8.8. Outras situações.......................................................................................
9. Monitoramento do tratamento........................................................................
9.1. Monitoramento laboratorial básico durante o tratamento.........................
9.2. Monitoramento da resposta virológica durante o tratamento...................
9.2.1. Pacientes em uso de IFN convencional associado ou não a RBV...
9.2.2. Pacientes em uso de PEG-IFN associado ou não a RBV................
10. Manejo de eventos adversos........................................................................
10.1. Manejo de complicações resultantes do tratamento...............................
10.2. Promoção da adesão..............................................................................
11. Retratamento.................................................................................................
12. Interrupção do tratamento..............................................................................
13. Recomendações pré e pós-transplante de fígado...........................................
13.1. Condutas pré-transplante de fígado.......................................................
13.2. Condutas pós-transplante de fígado.......................................................
14. Referências...................................................................................................

1. Apresentação

A magnitude, a diversidade virológica, o padrão de transmissão, a evolução clínica, a complexidade diagnóstica e terapêutica da hepatite viral C impõem a necessidade de estabelecer políticas específicas no campo da saúde pública por parte dos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS). O tratamento, quando indicado, é fundamental para evitar a progressão da doença e suas complicações, como câncer e cirrose hepática.
A partir de 1996, as hepatites virais foram incluídas na Lista de Doenças de Notificação Compulsória no país. Desde então, a coleta de dados sobre a ocorrência dessas doenças passou a compor as ações de vigilância epidemiológica.
Em 2008, foi constituído o Comitê Técnico Assessor em Hepatites Virais, pela Portaria Nº 94/SVS, de 10 de outubro de 2008, com caráter consultivo em relação aos aspectos técnico-científicos referentes às hepatites virais. O Comitê Técnico Assessor em Hepatites Virais é composto por membros da comunidade científica vinculados a instituições envolvidas em atividades de assistência aos portadores de hepatites, além de representantes das sociedades brasileiras de especialidades médicas e membros da sociedade civil.

Os Comitês Técnicos Assessores dos Programas Estaduais de Prevenção e Controle das Hepatites Virais são essenciais na implantação das diretrizes recomendadas por este protocolo, garantindo o adequado tratamento das hepatites virais no Brasil. Suas atribuições incluem a avaliação individualizada de situações excepcionais não previstas neste protocolo.

Este protocolo apresenta as recomendações do Ministério da Saúde para a abordagem clínica e terapêutica dos portadores da hepatite C, instrumentalizando os profissionais para o manejo das principais situações

encontradas na rotina do atendimento. As recomendações foram consensuais entre os membros do Comitê Técnico Assessor, com exceção da utilização da resposta virológica rápida (RVR).

O Comitê Técnico Assessor teve como meta fornecer aos profissionais de saúde recomendações atualizadas e baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, de modo sistemático e transparente. As recomendações de diagnóstico, manejo e tratamento desta edição são seguidas do grau de recomendação, em negrito e entre parênteses, com base na força de evidência a sustentá-las – o nível de evidência. Utilizaram-se para este documento os critérios de níveis de evidência e graus de recomendação propostos pelo “Oxford Centre for Evidence-Based Medicine”.
A correspondência entre o grau de recomendação e a força de evidência científica é descrita em detalhes no Quadro 1 e está resumida a seguir1:

A - Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

B - Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.

C - Relatos de casos de estudos não controlados.

D - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

A utilização do grau de recomendação associado à citação bibliográfica no texto tem como objetivos principais: conferir transparência à procedência das informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e introduzir uma forma didática e simples de auxiliar a avaliação crítica do leitor, que arca com a responsabilidade da decisão

Quadro 1: Nível de evidência científica por tipo de estudo – “Oxford Centre of Evidence-based Medicine” Conviverfrente ao paciente que orienta2.

Conviver com a hepatite C implica complexas e diversas necessidades que devem ser consideradas na estruturação da resposta nacional e da atenção à saúde. A equipe que elaborou esta atualização considera que a recomendação terapêutica deve aproximar-se do cuidado integral; para isso, ampliou seus conteúdos e incluiu temas como prevenção, aconselhamento, acolhimento, abordagem clínica e laboratorial e orientações sobre adesão ao tratamento e manejo de seus principais efeitos adversos, buscando promover melhora na qualidade de vida dos portadores da hepatite C e potencializar os resultados do tratamento. Também foram introduzidas recomendações para manejo dos portadores do vírus da hepatite C que necessitam transplante

hepático, assim como para os já transplantados.

Um dos objetivos da elaboração de guias terapêuticos é fornecer ao profissional de saúde recomendações atualizadas e baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, inseridas no contexto de saúde pública.
Foram considerados na tomada de decisão resultados de eficácia, segurança e efetividade dos principais ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais, incluindo publicações nacionais, além das recomendações mais atualizadas dos consensos e guias terapêuticos internacionais: Latin American Association for the Study of the Liver (ALEH) Practice Guidelines; American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guidelines; Canadian Consensus Guideline; European Association for the
Study of the Liver (EASL) Clinical Practice Guidelines.

Fazem parte do arsenal terapêutico para as recomendações deste protocolo:

- Interferon (IFN) convencional alfa-2a
- IFN convencional alfa-2b
- IFN peguilado (PEG-IFN) alfa-2a
- PEG-IFN alfa-2b
- Ribavirina (RBV) 250mg

NESTE PROTOCOLO UTILIZA-SE A CLASSIFICAÇÃO CID:

• B 17.1 – Hepatite viral aguda C
• B 18.2 – Hepatite viral crônica C
• B 18.2 – Hepatite viral crônica C associada à B 18.1 - Hepatite viral crônica B
• B 18.2 – Hepatite viral crônica C associada à B 20 - 24 – Doença pelo HIV

2. Introdução

A equipe técnica do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde e o Comitê Técnico Assessor para Hepatites Virais reuniram-se durante o ano de 2010 para reavaliar os critérios diagnósticos, indicações de tratamento, esquemas terapêuticos, retratamento e critérios de interrupção de tratamento para portadores da hepatite C e coinfecções.

O Programa Nacional para Prevenção e Controle das Hepatites Virais (PNHV) foi criado pelo Ministério da Saúde em 2002 e em outubro de 2003 integrou-se ao Departamento de Vigilância Epidemiológica (DEVEP) da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), considerando-se a magnitude das hepatites virais e a necessidade de desenvolver estratégias e políticas de prevenção e controle desses agravos. No âmbito estadual, coube às Secretarias de Saúde dos Estados e Distrito Federal estruturar Coordenações Estaduais de Controle das Hepatites Virais e instituir os Comitês Técnicos Assessores dos Programas Estaduais de Prevenção e Controle das HepatitesVirais, de caráter consultivo, para auxiliar na definição de diretrizes estaduais para vigilância, prevenção e controle das hepatites virais, bem como no acompanhamento da assistência.

Em 2009, o PNHV foi integrado ao Departamento de DST e Aids da Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde, que então passou a ser denominado Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
O Brasil, reconhecendo a amplitude das hepatites virais no país e no mundo, apresentou à Organização Mundial da Saúde (OMS), durante a 63ª Assembleia Mundial da Saúde, realizada em 2010, uma proposta de reconhecimento do impacto das hepatites virais na saúde mundial. Foi aprovada, portanto, uma resolução que estabeleceu o dia 28 de julho como o Dia Mundial de Luta contra as Hepatites Virais.
Dando continuidade aos avanços na resposta brasileira às hepatites virais, o Ministério da Saúde lançou, no dia 28 de julho de 2010, o documento “Hepatites Virais: desafios para o período de 2011-2012”, que firma o 9 compromisso político com a saúde da população portadora das hepatites virais ou susceptível a esses agravos.

3. Epidemiologia

Desde a descoberta do HVC, em 1989, a hepatite C passou a ganhar especial relevância entre as causas de doença hepática crônica no mundo3. Os diferentes cenários epidemiológicos e os fatores associados à infecção advêm, em grande medida, de estudos de soroprevalência realizados com doadores de sangue, populações específicas, estudos-sentinela e, menos frequentemente, de pesquisas de base populacional. Na ausência destes, médias ponderadas têm sido empregadas para estimar a prevalência da hepatite C e subsidiar ações de prevenção e controle.
Estima-se que aproximadamente 3% da população mundial estejam infectados pelo vírus da hepatite C (HCV), o que representa cerca de 170 milhões de indivíduos com infecção crônica e sob risco de desenvolver as complicações da doença. De acordo com a OMS, o Brasil é considerado um país de endemicidade intermediária para hepatite C, com prevalência da infecção situada entre 2,5% e 10%4. Entretanto, estudos de base populacional e com doadores de sangue revelam prevalências inferiores às estimadas, colocando o Brasil como de baixa endemicidade.
Tendo como base os dados do ano de 2002, provenientes da rede de hemocentros de pré-doadores de sangue, a distribuição da soroprevalência da hepatite C variou entre as regiões brasileiras: 0,62% no Norte, 0,55% no Nordeste, 0,28% no Centro-Oeste, 0,43% no Sudeste e 0,46% no Sul5. Um estudo de base populacional, realizado apenas na cidade de São Paulo, revelou 1,42% (IC95% 0,70-2,12) de portadores de anti-HCV6.
Realizado nas capitais brasileiras, o estudo de prevalência de base populacional das infecções pelos vírus das hepatites A, B e C encontrou as seguintes prevalências de anti-HCV: na Região Norte, 2,1% (IC95% 1,4-2,8); no Nordeste, 0,7% (IC95% 0,4-1,0); no Centro-Oeste, 1,3% (IC95% 0,9-1,7); no Sudeste, 1,3% (IC95% 0,9-1,6); no Sul, 1,2% (IC95% 0,8-1,6); e no Distrito Federal, 0,8% (IC95% 0,4-1,2). Os fatores de risco mais relevantes encontrados na população de 13 a 69 anos foram o uso de drogas injetáveis
(OR=6,7; IC95% 2,5-17,9) e o uso de droga inalada (OR=2,6; IC95% 1,3-5,0)7.11

De acordo com dados do Boletim Epidemiológico de Hepatites Virais8, os casos confirmados de hepatite C, entre 1999 e 2009, registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), perfazem um total de 60.908.
Em relação ao gênero, foram confirmados 37.147 casos de hepatite C no sexo masculino e 23.748 casos no sexo feminino, com razão de sexos (M:F) evoluindo de 2,2:1 em 1999 para 1,5:1 em 2009.
Em relação à faixa etária, o diagnóstico foi mais frequente em indivíduos de 30 a 59 anos de idade; no sexo masculino, 35%, encontram-se na faixa etária de 40 a 49 anos de idade. No sexo feminino, a faixa etária de 40 a 59 anos de idade representa 50% dos casos. Com relação às taxas de detecção, para ambos os sexos, os maiores percentuais, em 2008 e 2009, estão na faixa etária de 50 a 59 anos.

Do total de casos, 42.221 (69,3%) ocorreram em residentes da Região Sudeste, a qual mantém, desde 2002, as maiores taxas de detecção, padrão semelhante ao observado na Região Sul. Em 2009, a taxa de detecção nacional foi de 5,1 em 100 mil habitantes. O estado do Acre destacou-se por apresentar uma taxa de 22,7, superando os estados de São Paulo (com taxa de 14,2) e Rio Grande do Sul (com taxa de 10,4 em 100 mil habitantes).
Em relação à provável via de transmissão dos casos notificados, observa-se que as maiores proporções de casos estão relacionadas ao uso de drogas (18%), à transfusão de sangue e/ou hemoderivados (16%) e à
transmissão sexual (9%), com elevado percentual de ignorados (43%).
Diante do exposto, ressalta-se que a reunião dos estudos epidemiológicos e os dados dos sistemas de informação devem ser utilizados na compreensão do cenário de ocorrência da hepatite C no país, subsidiando a elaboração de intervenções individuais e coletivas com a finalidade de reduzir a infecção na população.

4. Transmissão, fatores de risco e vulnerabilidade

A transmissão do HCV ocorre pelo contato com sangue infectado em virtude de exposição percutânea, transfusão de sangue e/ou hemoderivados e transplantes de doadores infectados. Atualmente, destacam-se como importantes formas de transmissão do HCV o compartilhamento de equipamentos para uso de drogas, confecção de tatuagens e colocação de piercing, além de objetos de uso pessoal, tais como lâminas de barbear ou depilar, escovas de dente e instrumentos para pedicure/manicure.
O HCV é transmitido de forma menos eficiente por exposição de mucosas ou contato com fluidos corporais. A transmissão sexual ocorre principalmente em pessoas com múltiplas parcerias e com práticas sexuais desprotegidas. A coexistência de alguma doença sexualmente transmissível (DST), incluindo o HIV, constitui relevante facilitador para a transmissão

A transmissão vertical do HCV é menos frequente quando comparada à da hepatite B e ocorre em cerca de 5% dos bebês nascidos de mães portadoras do HCV com carga viral elevada. O risco de transmissão é
aproximadamente quatro vezes maior em crianças nascidas de mulheres coinfectadas com HCV e HIV10.

Constituem populações de risco acrescido para infecção pelo HCV:

· Pessoas que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993;

· Usuários de drogas injetáveis, inaladas ou pipadas, que compartilham equipamentos contaminados como agulhas, seringas, canudos e cachimbos;

· Pessoas que compartilham equipamentos não esterilizados ao frequentar pedicures, manicures e podólogos;

· Pessoas submetidas a procedimentos para colocação de piercing e confecção de tatuagens;

· Pacientes que realizam procedimentos cirúrgicos, odontológicos, de hemodiálise e de acupuntura sem as adequadas normas de biossegurança.

Situações específicas como a privação de liberdade, o viver em situação de rua e os transtornos mentais graves são fatores de vulnerabilidade e também requerem abordagens específicas, multidisciplinares e intersetoriais.
Pesquisa realizada na Penitenciária de Ribeirão Preto, no Estado de São Paulo, apresentou prevalência de HCV de 8,7% entre pessoas do sexo masculino privadas de liberdade, tendo como principais fatores relacionados à infecção idade acima de 30 anos, história prévia de hepatite, tatuagem e história de uso de drogas injetáveis com compartilhamento de agulhas.
Prevalência semelhante (8,5%) foi encontrada em estudo realizado em São Paulo com população em situação de rua: 50% dos infectados pelo HCV eram usuários de drogas e 17,1% referiram passagem anterior pelo sistema prisional.

Esses dados demonstram a necessidade da adoção de medidas de prevenção, tais como vacinação para hepatite B, estratégia de redução de danos para diminuir exposições ao risco, diagnóstico precoce dessas infecções e promoção e atenção integral à saúde (B, 2B).

Estudo realizado na cidade de Santos (SP) com usuários de drogas injetáveis encontrou soroprevalência de 75% para o HCV13. Já o Projeto Ajude Brasil II14 revelou presença do HCV em 64,6% dos 422 usuários de drogas injetáveis pesquisados. Essa população possui risco elevado de apresentar simultaneamente infecção por HCV, HBV e HIV.
Recomenda-se atenção especial à abordagem de pessoas que usam drogas, em decorrência de sua maior vulnerabilidade para aquisição de HCV e reinfecção pelo vírus, o que reforça a necessidade de ampliar as ações de prevenção e a importância de estabelecer vínculo, promovendo adesão aos serviços e ao tratamento. Com o aumento do consumo de crack e outras drogas derivadas da cocaína, também se faz necessário realizar abordagem específica que inclua as formas de prevenção e cuidado, seja pela eventualidade de compartilhamento de equipamentos possivelmente contaminados, seja pelas limitações impostas pela dependência química ou até mesmo pelo contexto e situações de vida associados (B, 2B).

A atitude do profissional e da equipe de saúde em promover acolhimento, aconselhamento e abordagem individualizada, a capacidade de estabelecer diálogo e relação de confiança, além da flexibilidade e negociação com o paciente, facilitando o acesso a informações sobre o tratamento, constituem-se importantes estratégias de promoção da saúde e atenção integral.
O aconselhamento é uma das principais medidas de redução de riscos e tem entre seus objetivos fornecer informações atualizadas ao paciente, utilizando linguagem acessível. Permite o reconhecimento de vulnerabilidades individuais e sociais, proporciona apoio emocional e avalia a capacidade do paciente em aderir ao tratamento e às medidas de prevenção, além de estabelecer estratégias individualizadas para reforçar práticas de prevenção.
Entre as vulnerabilidades individuais e sociais, devem ser considerados o uso de álcool e outras drogas e a falta de acesso à informação e aos insumos de prevenção como preservativos, cachimbos, seringas e agulhas
descartáveis.
A prevenção requer aconselhamento para desenvolver atitudes e práticas seguras, tais como o uso adequado do preservativo e o não compartilhamento de instrumentos perfurocortantes e objetos de higiene pessoal - como escovas de dente, alicates de unha, barbeadores ou depiladores - e devem permear todos os momentos do atendimento a portadores do HCV, em razão de não existir, até o momento, uma vacina contra o HCV (B, 2B).
Além disso, portadores de HCV devem receber insumos e orientações para praticar sexo seguro e evitar o uso de álcool. Os não imunizados para hepatites A e/ou B também devem receber a imunização, prevenindo possível dano hepático adicional (B, 2B).

5. Exames complementares para diagnóstico e monitoramento

· Diagnóstico sorológico

São utilizados testes de detecção de anticorpo ou testes de detecção combinada de antígeno e anticorpo do HCV, em que o anti-HCV é considerado o principal marcador. São indicados como testes de triagem na suspeita de infecção pelo HCV, para diagnóstico sorológico inicial15. A presença de anti-HCV não define isoladamente a presença de infecção ativa e deve ser interpretada como contato prévio com o HCV. O resultado reagente desse marcador deverá ser confirmado por testes moleculares para detecção de ácidos nucleicos do HCV16 (A, 1A).
Pacientes imunossuprimidos podem não apresentar sorologia reagente (anti-HCV), em virtude da diminuição ou ausência da produção de anticorpos.

Nesses casos, o diagnóstico deverá ser realizado por meio de testes moleculares17 (B, 2A).

· Testes moleculares

- Testes de detecção de ácidos nucleicos

São testes de amplificação de ácidos nucleicos, denominados HCVRNA, que permitem detectar o RNA viral de todos os genótipos e subtipos descritos do HCV. Esses testes podem ser qualitativos, quando apenas detectam a presença do RNA viral, ou quantitativos, quando quantificam o RNA viral18.
Este protocolo recomenda o método quantitativo para diagnóstico e monitoramento (B, 3A).

O HCV-RNA é indicado:

· Para confirmar diagnóstico de hepatite C.

· Para caracterizar transmissão vertical.

· Em acidentes com materiais biológicos, para definir a transmissão.

· No monitoramento clínico, para avaliar resposta virológica.

- Teste de genotipagem

O exame de genotipagem do HCV utiliza testes moleculares baseados em amplificação do RNA viral, capazes de identificar os diversos genótipos, subtipos e populações mistas do HCV. A caracterização genotípica complementa a avaliação clínico-laboratorial na definição da estratégia de tratamento da hepatite crônica.

Este protocolo recomenda a realização do teste de genotipagem na ocasião da confirmação do diagnóstico (D).

· Biópsia hepática

A biópsia hepática é um procedimento invasivo, que na maior parte das situações é essencial para estadiamento da hepatite crônica e para definição da necessidade de tratamento.
A biópsia transcutânea com agulha é preferida, por permitir a retirada de fragmentos de áreas distantes da cápsula de Glisson, já que as áreas subcapsulares mostram muitas alterações inespecíficas. Além disso, a
biópsia transcutânea dispensa anestesia geral e reduz o custo do procedimento; sempre que possível, deve ser realizada com o auxílio de ultrassonografia.

A hepatite aguda caracteriza-se pela presença predominante das alterações necroinflamatórias no parênquima, em contraposição com a hepatite crônica, na qual a inflamação é predominantemente portal23. Nos casos de infecção aguda, a biópsia hepática é justificada somente na dúvida de diagnóstico (A, 1A).
O diagnóstico histológico da hepatite crônica C baseia-se na presença de infiltrado inflamatório portal predominantemente linfocitário, geralmente com número variável de plasmócitos e histiócitos, acompanhada por grau variável de atividade periportal (atividade de interface ou necrose em saca-bocados),
atividade parenquimatosa (lobular) e fibrose.

- Outros exames complementares25

- Aminotransferases (transaminases) – a aspartato aminotransferase (AST/TGO) e a alanino aminotransferase (ALT/TGP) são marcadores de agressão hepatocelular. Na forma aguda, principalmente a ALT/TGP pode
atingir valores até 25 a 100 vezes acima do normal, embora alguns pacientes apresentem níveis bem mais baixos. Na forma crônica, na maioria das vezes, elas não ultrapassam quinze vezes o valor normal; em indivíduos assintomáticos, pode ser o único exame laboratorial sugestivo de dano hepático.

- Bilirrubinas – pode haver aumento tanto da fração não conjugada (indireta) quanto da conjugada (direta), sendo predominante esta última. Pode ser detectada precocemente na urina e antes mesmo do surgimento da
icterícia. Em associação com alguns outros fatores clínicos e laboratoriais - encefalopatia, ascite, aumento do tempo de protrombina, queda da albumina - compõe a classificação de Child-Pugh, descrita no item 8.7 deste protocolo.

- Proteínas séricas – normalmente, não se alteram nas formas agudas.

Nas hepatites crônicas e cirrose, a albumina apresenta diminuição acentuada e progressiva.

- Fosfatase alcalina – pouco se altera, exceto nas formas colestáticas, quando se apresenta em níveis elevados.

- Gama-glutamiltransferase (GGT) – é a enzima mais relacionada aos fenômenos colestáticos. Ocorre elevação discreta, exceto nas formas colestáticas.

- Atividade de protrombina – essa prova sofre pouca alteração na forma aguda. Na forma crônica, o aumento do tempo de protrombina indica deterioração da função hepática.

- Alfafetoproteína – de forma geral, sua presença em valores elevados ou progressivamente crescentes em pacientes portadores de hepatite crônica indica o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular (CHC), sendo por isso utilizada para screening do mesmo.- Hemograma – a leucopenia é habitual na forma aguda; entretanto, muitos casos cursam sem alteração no leucograma. A plaquetopenia pode ocorrer na infecção crônica.

6. História natural

6.1. Agente etiológico

O vírus da hepatite C (HCV) é um vírus RNA da família Flaviviridae; foi inicialmente isolado no soro de uma pessoa com hepatite não-A não-B, em 1989, por Choo et al26. Em 1992, foi desenvolvido o primeiro teste para identificação do anticorpo contra o HCV (anti-HCV), proporcionando maior segurança em transfusões sanguíneas27.
O processo de replicação do HCV ocorre no citoplasma do hepatócito e não é diretamente citopático. Sua taxa de replicação pode ser bastante elevada, variando entre 10¹º a 10¹² vírions por dia, com meia-vida viral
estimada de 2 a 3 horas28.
O HCV é classificado em seis principais genótipos (designados de 1 a 6), diversos subtipos e cerca de 100 diferentes cepas, com base na heterogeneidade da sequência genômica29. Os genótipos 1, 2 e 3 têm
distribuição mundial: entre eles, os genótipos 1a e 1b são os mais comuns, representando 60% das infecções no mundo30. No Brasil, são encontrados, principalmente, os genótipos 1a, 1b, 2a, 2b e 3, com predominância do genótipo 1 sobre genótipos não-1, com distribuição de 60% e 40%, respectivamente31,32. Entre os portadores diagnosticados no Brasil que apresentam o genótipo 1, aproximadamente em 25% é observado o genótipo 3 e 5% são diagnosticados com o genótipo 233. Um estudo realizado em 2002 na região Sul encontrou prevalência semelhante entre genótipos 1 e 334.
As frequentes mutações do HCV e os numerosos subtipos virais são alguns dos obstáculos para o desenvolvimento de uma vacina eficaz35.

6.2. Hepatite viral aguda C

6.2.1. Apresentação clínica e laboratorial

De modo geral, a hepatite aguda C apresenta evolução subclínica: cerca de 80% dos casos têm apresentação assintomática e anictérica, dificultando o diagnóstico. Aproximadamente 20 a 30% dos casos podem apresentar icterícia e 10 a 20% apresentam sintomas inespecíficos, como anorexia, astenia, malestar e dor abdominal. Quando presente, o quadro clínico é semelhante àquele decorrente de outros agentes que causam hepatites virais e o diagnóstico diferencial somente é possível com a realização de testes sorológicos para
detecção de anticorpos específicos36,37. Sintomas de infecção aguda podem ter início cerca de 6 a 12 semanas após a exposição ao HCV. Em apenas 20% dos pacientes sintomáticos o início dos sintomas precede a soroconversão, a qual raramente ocorre em período superior a 6 meses. Os níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT/TGP) começam a aumentar entre 2 e 8 semanas após a exposição, traduzindo
necrose do hepatócito; frequentemente atingem níveis superiores a 10 vezes o limite superior da normalidade, normalmente com padrão flutuante, caracterizando a infecção aguda38,39.
Após a exposição ao vírus da hepatite C, o RNA-HCV poderá ser identificado no soro antes da presença do anti-HCV. A presença do RNA-HCV pode ocorrer cerca de 2 semanas após a exposição40.
O nível do HCV-RNA aumenta rapidamente durante as primeiras semanas, atingindo seus níveis máximos entre 105 e 107 UI/mL, imediatamente antes do pico dos níveis séricos de aminotransferases, coincidindo com o início dos sintomas, exceto nos assintomáticos41. Na hepatite C aguda autolimitada, que ocorre em 15 a 25% dos casos, os sintomas podem persistir durante semanas e diminuem com o declínio da ALT/TGP e dos níveis de HCV-RNA, não sendo mais detectados 6 meses após o início da infecção42. A infecção aguda pelo HCV pode ser grave, mas a falência hepática fulminante é rara43.

O clareamento viral espontâneo após a infecção aguda pelo HCV ocorre em cerca de 20 a 25% dos casos. Alguns fatores do hospedeiro têm sido identificados como associados ao clareamento viral espontâneo: idade abaixo de 40 anos, sexo feminino, aparecimento de icterícia e fatores genéticos44.
A fase aguda da hepatite C dura seis meses e caracteriza-se pela elevação das aminotransferases séricas, principalmente ALT/TGP, associada ou não a período prodrômico, caracterizado por náuseas, vômitos, fadiga, febre baixa e cefaleia. Posteriormente, podem aparecer outras manifestações clínicas, tais como dor abdominal, icterícia, prurido, colúria, acolia e artralgias, junto com o aparecimento de HCV-RNA45,46 (Gráfico 1).

Gráfico 1: Evolução da hepatite C

Definição de caso de hepatite aguda C

· Soroconversão recente (menos de 6 meses) do anti-HCV documentada (anti-HCV não reagente no início dos sintomas ou no momento da exposição, convertendo para anti-HCV reagente na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias); ou

· Anti-HCV não reagente e detecção do HCV-RNA por volta de 90 dias após o início dos sintomas ou da data da exposição, quando esta for conhecida em indivíduos com histórico de exposição potencial ao HCV.

6.3. Hepatite viral crônica C

6.3.1. Apresentação clínica e laboratorial

Habitualmente, a hepatite C é diagnosticada em sua fase crônica. Como os sintomas são inespecíficos, a doença pode evoluir durante décadas sem diagnóstico: na maior parte das vezes, o diagnóstico específico ocorre após teste sorológico de rotina ou mesmo na doação de sangue47,48. Isso remete à importância da suspeição clínica por toda a equipe multiprofissional, além do aumento da oferta de diagnóstico sorológico, especialmente às populações vulneráveis ao HCV, conforme já discutido.
Definição de caso de hepatite crônica C

· Anti-HCV reagente por mais de seis meses, e

· Confirmação diagnóstica com HCV-RNA detectável (positivo).

Na maioria dos portadores do HCV, as primeiras duas décadas após a transmissão caracterizam-se por evolução insidiosa, com ausência de sinais ou sintomas49. Os níveis séricos de ALT apresentam elevações intermitentes em cerca de 60-70% daqueles que têm infecção crônica50.
Nos casos mais graves, ocorre progressão para cirrose e descompensação hepática, caracterizada por alterações sistêmicas e hipertensão portal cursando com ascite, varizes esofágicas e encefalopatia hepática51. Na ausência de tratamento, ocorre cronificação em 60 a 85% dos casos; em média, 20% podem evoluir para cirrose e 1 a 5% dos pacientes desenvolve carcinoma hepatocelular (CHC)52.
Estudos mais recentes permitiram desenvolver um modelo de progressão da doença considerando a evolução da fibrose, o que sugere um espectro variável em que cada uma das seguintes situações corresponde a 1/3 dos casos53:

· Progressores rápidos, que evoluem para cirrose em menos de 20
anos;

· Progressores intermediários, que evoluem para cirrose em 20 a 50 anos;

· Progressores lentos ou não progressores, que podem levar mais de 50 anos para desenvolverem cirrose.
Vários fatores parecem influenciar a progressão da fibrose, tais como idade superior a 40 anos no momento da infecção, sexo masculino, uso de álcool, coinfecção com o vírus da hepatite B (HBV) e/ou HIV, imunossupressão, esteatose hepática, resistência insulínica e atividade necroinflamatória na primeira biópsia hepática54. O risco de evolução para cirrose, descompensação e CHC é também influenciado por alguns desses fatores55.
A maioria dos estudos sugere que a cirrose hepática ocorre em 20% dos pacientes com hepatite C crônica, em um período de 20 a 30 anos56. A evolução fatal geralmente decorre de complicações da hepatopatia crônica, tais como insuficiência hepatocelular, complicações referentes ao desenvolvimento de hipertensão portal - varizes esofágicas, hemorragia digestiva alta, ascite e encefalopatia hepática - além de trombocitopenia e desenvolvimento de CHC 57,58.
A insuficiência hepática pode resultar da súbita destruição hepática ou da agressão progressiva aos hepatócitos, como ocorre na cirrose59. É necessário que 80 a 90% da capacidade funcional seja comprometida para que ocorra a falência hepática, seja qual for sua etiologia60.
As evidências que demonstram a associação da infecção crônica pelo HCV com o desenvolvimento de cirrose e CHC reforçam a necessidade da identificação precoce da doença e do tratamento dos pacientes com risco para complicações relacionadas ao HCV, a fim de diminuir a morbidade e mortalidade61.

6.3.2. Manifestações extrahepáticas

Várias manifestações extrahepáticas têm sido descritas em associação com a infecção crônica pelo HCV62. A presença de crioglobulinemia associada ao HCV é detectada em 30 a 50% dos pacientes. Pacientes com
manifestações renais graves da crioglobulinemia devem receber tratamento imunossupressor adequado, para evitar piora do quadro. Já a síndrome clínica da crioglobulinemia com presença de artralgias, doença de Raynaud e púrpura é rara e ocorre em 1 a 5% dos casos63.
Na maioria dos indivíduos, a crioglobulinemia é assintomática; contudo, cerca de 5% dos infectados podem ter sintomas que denotam uma doença com potencial evolutivo se não for tratada. O portador de hepatite C deve ser investigado para crioglobulinemia caso apresente sintomas tais como:

petéquias, outras manifestações de vasculite, neuropatia periférica, insuficiência renal crônica ou cilindruria (no EAS). Cerca de 70% desses pacientes possuem fator reumatoide positivo64.
Outras manifestações extrahepáticas menos frequentes são glomerulonefrite membranoproliferativa, porfiria cutânea tardia, síndrome de Sjögren, tireoidite autoimune, líquen plano, linfoma de células B, certos tipos de
úlceras de córnea, fibrose pulmonar idiopática, poliarterite nodosa e anemia aplástica65.

Em pacientes sintomáticos, as manifestações extrahepáticas devem ser consideradas, pois nesses pacientes justifica-se o tratamento independentemente da histologia, ou seja, não há necessidade de realizar biópsia hepática (B, 2A).

6.4. Avaliação inicial

A avaliação inicial, que inclui anamnese, exame físico completo e exames de bioquímica sanguínea, deve ser complementada por exames de biologia molecular, entre os quais o teste de genotipagem para definição do genótipo, principalmente na fase crônica. Na avaliação laboratorial inicial, devem ser realizados os seguintes exames:

a) Hemograma completo com contagem de plaquetas;
b) ALT, AST, fosfatase alcalina, gama-glutamil-transferase (GGT), tempo
de protrombina, bilirrubinas e albumina;
c) Creatinina e glicemia de jejum;
d) TSH;
e) Testagem para HIV (anti-HIV 1/2) com aconselhamento pré e pós-teste;
f) Sorologia para hepatites A e B (anti-HAV total ou IgG; HBsAg; anti-HBc total ou IgG);
g) Urina – EAS;
h) Fezes – EPF;
i) Ultrassonografia abdominal;
j) Endoscopia digestiva alta se houver suspeita de hipertensão portal.

A avaliação laboratorial pré-tratamento, assim como o acompanhamento laboratorial, estão descritos no item

9.1. Pacientes infectados pelo HCV com sorologia negativa para hepatites A e B devem ser encaminhados para Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE), a fim de receberem as vacinas contra hepatite A e contra hepatite B (A, 1A).

A vacina contra hepatite B também é disponibilizada nas Salas de Vacinação, além dos CRIE.
A superinfecção pelo vírus da hepatite A (HVA) em pacientes com hepatite crônica C foi associada ao aumento de risco de hepatite fulminante66.
Pacientes com hepatite crônica C coinfectados pelo vírus da hepatite B (HBV) têm prognóstico pior do que os monoinfectados67. O manejo na coinfecção com HBV está descrito no item 8.2 deste protocolo.

7. Tratamento da hepatite viral C

7.1. Tratamento da hepatite viral aguda C

O tratamento na fase aguda da infecção pelo HCV tem como objetivo reduzir o risco de progressão para hepatite crônica68. A detecção precoce da infecção aguda, sintomática ou não, vem sendo considerada uma importante medida de controle do HCV, a ser incorporada na prática clínica69. O início tardio da terapia associa-se à menor resposta virológica sustentada (RVS), discutida no item 7.2. Quando a infecção é tratada precocemente, as taxas de RVS alcançam valores superiores a 80% e, em algumas situações, próximos de 98%70.
Nos casos sintomáticos de hepatite C aguda, sobretudo nos ictéricos, o clareamento viral espontâneo pode ocorrer em 15% a 45% dos casos. Nas infecções causadas pelo genótipo 3, a probabilidade de clareamento viral espontâneo é maior. O clareamento viral espontâneo, quando observado, ocorre mais frequentemente nas primeiras 12 semanas após o início da infecção71.
O tratamento sempre deve ser considerado nos casos de hepatite aguda C, sendo necessário um esforço contínuo para diagnosticá-la o mais precocemente possível (B, 2A).
Vários esquemas terapêuticos têm sido propostos e avaliados para o tratamento da hepatite C aguda72. Independentemente do esquema utilizado, verificam-se elevadas taxas de RVS duradoura73.

Critérios para início do tratamento:

· Pacientes sintomáticos: recomenda-se aguardar 12 semanas após o início dos sintomas, no caso de não ter havido clareamento viral espontâneo (HCV-RNA negativo);

· Pacientes assintomáticos: recomenda-se iniciar o tratamento imediatamente após o diagnóstico, em média quatro semanas após a exposição, principalmente nas populações de maior risco: pessoas

O esquema recomendado para o tratamento dos pacientes portadores de hepatite aguda C, independentemente do genótipo, é (B, 2A):

· Monoterapia com IFN convencional em dose diária de indução (alfa- 2a na dose de 6MUI ou alfa-2b na dose de 5MUI), por via subcutânea (SC), nas primeiras 4 semanas, seguido de 3MUI três vezes por semana por 20 semanas, ou seja, até completar 24 semanas de tratamento, ou · IFN convencional alfa-2a ou alfa-2b, 3MUI, SC, 3 vezes por semana, associado a RBV 15mg/kg/dia, por via oral (VO), por 24 semanas,

para aqueles pacientes com maior risco de intolerância e/ou má adesão a doses mais elevadas de IFN convencional.

Não existe nenhuma medida específica eficaz para a redução do risco de infecção pelo vírus da hepatite C após exposição ocupacional. A única forma de reduzir o risco é a prevenção do próprio acidente. Medidas pósexposição relacionadas ao HCV estão descritas nas Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento como prevenção – Outubro/2010.

7.2. Tratamento da hepatite viral crônica C

Objetivos e desfechos do tratamento

O tratamento tem como objetivo controlar a progressão da doença hepática por meio da inibição da replicação viral. De forma geral, a redução da atividade inflamatória impede a evolução para cirrose e CHC74.

A decisão de iniciar o tratamento deve considerar o risco de progressão da doença, a probabilidade de resposta terapêutica, os efeitos adversos do tratamento e a presença de comorbidades. Algumas condições podem interferir no tratamento e devem ser investigadas, como, por exemplo, presença de doença psiquiátrica, cardíaca ou renal, doenças autoimunes, uso abusivo de álcool e outras drogas.

Objetivos do tratamento:

· Resposta virológica sustentada;

· Aumento da expectativa de vida;

· Melhora da qualidade de vida;

· Redução da probabilidade de evolução para insuficiência hepática terminal que necessite de transplante hepático;

· Diminuição do risco de transmissão da doença.

Critérios de resposta virológica para avaliação do tratamento:

a) Resposta virológica rápida (RVR): definida como HCV-RNA quantitativo (carga viral) indetectável (abaixo do limite inferior de detecção) na 4ª semana de tratamento.

b) Resposta virológica precoce (RVP): definida como a queda de pelo menos duas escalas logarítmicas (2 Log) ou 100 vezes o valor do HCVRNA pré-tratamento (RVP parcial), ou sua indetecção na 12ª semana de
tratamento (RVP total).

c) Resposta virológica ao final do tratamento (RVF): definida como HCVRNA indetectável ao final do tratamento.

d) Resposta virológica sustentada (RVS): definida como HCV-RNA indetectável na 24ª semana de seguimento; após o término do tratamento.

e) Recidiva virológica (recidivantes): definida como HCV-RNA indetectável ao final do tratamento e HCV-RNA detectável 24 semanas após o término do tratamento.

f) Respondedor lento: definido como o indivíduo que apresenta RVP parcial (HCV-RNA detectável, porém com queda > 2 Log na semana 12) e HCVRNA indetectável na 24ª semana de tratamento.

g) Não respondedor parcial: definido como o indivíduo que apresenta RVP parcial (HCV-RNA detectável, porém com queda > 2 Log na semana 12) e HCV-RNA detectável na 24ª semana de tratamento.

h) Nulo de resposta: definido como o indivíduo que não apresenta pelo menos RVP parcial (queda de pelo menos 2 Log do valor do HCV-RNA prétratamento, na 12ª semana de tratamento).

A RVS correlaciona-se com o controle na progressão do comprometimento histológico e redução dos níveis das enzimas hepáticas (ALT e AST), prevenindo o surgimento de complicações tardias.

Alguns autores consideram o genótipo como o mais forte preditor de resposta ao tratamento75. Características associadas ao sucesso terapêutico são o genótipo viral não-1, carga viral baixa (<600.000UI/mL), ausência de fibrose, atividade inflamatória inexistente ou mínima e ausência de obesidade76.
Os genótipos 2 e 3, quando associados com carga viral elevada (>600.000UI/mL) e comprometimento histológico significativo (METAVIR ≥ F3), implicam predição de pior resposta ao tratamento com IFN convencional (A,1A).

Biópsia hepática para indicação do tratamento

O padrão histológico hepático complementa a abordagem de pacientes com doença hepática conhecida, principalmente nas situações cujo padrão de fibrose orienta o tratamento.

Nos pacientes em que não for recomendado o tratamento, a avaliação clínico-laboratorial deve ser quadrimestral e a biópsia hepática deve ser realizada a cada 3 a 5 anos.

Existem diversos sistemas de classificação para graduação e estadiamento das hepatites crônicas e várias delas têm importância histórica.
Recomenda-se o uso de uma das seguintes classificações: a da Sociedade Brasileira de Patologia (SBP), o METAVIR ou o ISHAK. Elas são muito similares e consideram os aspectos histológicos básicos das hepatites crônicas: atividade periportal, lobular e fibrose. A classificação proposta por Ishak em 1995 (revisão da proposta de 1981, do mesmo autor), tem sido igualmente recomendada na literatura internacional.

Quadro 2: Correspondência aproximada das classificações anatomopatológicas mais usadas no estadiamento e graduação das hepatites crônicas

* No ISHAK, o score de fibrose vai até 6, enquanto no METAVIR e no SBP vai até 4.

** Correspondendo à atividade periportal para o SBP e o ISHAK, e um misto de
periportal e lobular para o METAVIR; no METAVIR, o score de atividade vai até 3,
enquanto no ISHAK e no SBP vai até 4.

Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a Hepatite Viral Crônica B e
Coinfecções, 2009.

Em algumas situações, a biópsia hepática percutânea está contraindicada:

- Contraindicações relativas: obesidade mórbida e possibilidade de lesões hepáticas vasculares.

- Contraindicações absolutas: coagulopatias graves, infecção no parênquima hepático e obstrução biliar extrahepática.

Critérios para realização da biópsia hepática para indicação terapêutica (A, 1A):

· Doença hepática compensada;

· Contagem de plaquetas > 60.000/mm3;

· Atividade de protrombina > 50%;

· Ausência de contraindicações às drogas usadas para tratamento.

Não é necessária a realização da biópsia hepática para indicar tratamento em pacientes portadores de coagulopatias congênitas (hemofilia, doença de Von Willebrand, trombastenia de Glansmann e outras), devido ao risco aumentado de hemorragia.
Nos pacientes coinfectados pelo HIV, a recomendação de biópsia hepática para indicação de tratamento é facultativa.
Não é necessária a realização de biópsia hepática para indicar tratamento em pacientes com sinais clínicos e/ou evidências ecográficas de cirrose*.
Pacientes com manifestações extrahepáticas comprovadamente relacionadas ao HCV (ex. crioglobulinemia) podem ser tratados independentemente do resultado da biópsia (A,1A).
*Recomenda-se endoscopia digestiva alta para afastar varizes de esôfago e hipertensão porta em pacientes com sinais clínicos ou evidências ecográficas de
cirrose hepática.
Outros casos em que a biópsia hepática pode ser facultativa para indicação de tratamento estão descritos nos itens que definem as recomendações terapêuticas neste protocolo.
Quando a biópsia for recomendada para definir indicação de tratamento, deve ser realizada dentro dos 24 meses que antecedem o início do tratamento.

Recomenda-se tratamento para os pacientes que apresentem (A, 1A):

- Fibrose ≥ F2 (METAVIR) e seus correspondentes (SBP ≥ 2 e ISHAK ≥3), independentemente da atividade inflamatória; ou

- Atividade inflamatória ≥ A2 (METAVIR) e seus correspondentes (SBP
e ISHAK ≥ 2) com presença de fibrose ≥ F1 (METAVIR) e seus correspondentes (SBP e ISHAK ≥ 1).

A genotipagem do HCV é obrigatória para candidatos a tratamento, já que o mesmo é definido de acordo com o genótipo encontrado.

Considerações gerais sobre o tratamento da hepatite C crônica

Estão disponíveis no Brasil o IFN convencional e a RBV, ambos de produção nacional, e o PEG-IFN alfa-2a e alfa-2b, produzidos por diferentes companhias farmacêuticas77.
Existem poucos ensaios clínicos randomizados (ECR), com amostra representativa e bem desenhados, que tenham comparado eficácia e segurança entre o IFN convencional e o peguilado, bem como entre as duas formulações de PEG-IFN para tratamento de portadores de hepatite C virgens de tratamento.
Para a tomada de decisão, foram considerados resultados de ECR que compararam esquemas de tratamento estruturados com RBV em associação ao IFN convencional versus PEG-IFN e PEG-IFN alfa-2a versus PEG-IFN alfa-2b. Na inexistência de ECR, foram considerados resultados de estudos abertos, não controlados ou estudos com outros delineamentos.
De forma geral, os estudos que compararam frente a frente as duas formulações de INF-PEG possuem limitações na produção de evidências conclusivas, seja pela inclusão de populações não comparáveis, seja pelo emprego de doses de PEG-IFN não indicadas na prática clínica ou mesmo em virtude de estratégias distintas de adequação de dose da RBV78.

O INF alfa é uma citocina que compõe a resposta inata do hospedeiro humano; a adição de uma molécula de polietilenoglicol à molécula do IFN alfa prolonga a ação, eleva a velocidade de absorção, aumenta a meia-vida e reduz o clearance do INF. A RBV é um antiviral análogo de nucleosídeo utilizado por via oral.
As apresentações e dosagens de INF recomendadas são:

· IFN convencional alfa-2a ou alfa-2b, 3MUI, SC, 3 vezes por semana, associado ou não a RBV;

· PEG-IFN alfa-2a, 180mcg, SC, 1 vez por semana, associado ou não a RBV;

· PEG-IFN alfa-2b, SC, 1 vez por semana, associado (1,5mcg/kg), ou não (1mcg/kg) a RBV, conforme as Tabelas 1 e 2, a seguir:

A ribavirina (RBV) sempre deve ser associada a IFN convencional ou PEG-IFN. A monoterapia com RBV não confere ação antiviral no tratamento da hepatite C (A, 1A).

7.2.1. Tratamento da hepatite viral crônica C em genótipo 1

Yanice et al. publicaram, em 2006, um estudo que incluiu pacientes com genótipo 1, randomizados para receber PEG-IFN alfa-2a e PEG-IFN alfa-2b, não tendo encontrado diferenças consideráveis em relação a RVS79.
Entretanto, deve-se destacar a pequena amostra e a ausência de informações sobre as características dos pacientes incluídos no estudo, tais como proporção de pacientes com cirrose hepática e carga viral basal.
O maior ECR planejado para comparar as duas formulações de PEG-IFN para tratamento do genótipo 1 foi realizado por McHutchison et al. e publicado em 200980. Foram incluídos 3.070 portadores de HCV, randomizados para três esquemas diferentes: PEG-IFN alfa-2b na dose de 1,0mcg/kg/semana, PEGIFN
alfa-2b na dose de 1,5mcg/kg/semana ou PEG-IFN alfa-2a, os três grupos recebendo o esquema em associação a RBV. As taxas de RVS no grupo que recebeu PEG-IFN alfa-2a e PEG-IFN alfa-2b (1.061 pacientes em cada grupo) na dose habitual (1,5mcg/kg/semana) foram semelhantes: 40,9% vs. 39,8%;
P=0,57. Entretanto, nesse estudo foram utilizados esquemas de dose de RBV diferentes de acordo com o PEG-IFN utilizado, o que compromete os resultados de eficácia e segurança.
Posteriormente, foram publicados dois ECR com desenho adequado para investigar diferenças de eficácia entre as duas formulações de PEG-IFN. Rumi et al. publicaram, em 2010, um estudo que incluiu 178 portadores do genótipo 1 distribuídos para receberem PEG-IFN alfa-2a (n=91) e PEG-IFN alfa-2b (n=87),
e encontraram taxas de RVS mais elevadas entre pacientes tratados com PEGIFN alfa-2a quando comparados aos tratados com PEG-IFN alfa-2b (48% vs. 32%; P=0,040)81.
Ascione et al. publicaram, em 2010, um ECR para tratamento de pacientes com genótipo 1, encontrando RVS em 89 pacientes (54,8%) do grupo tratado com PEG-IFN alfa-2a e 92 pacientes (39,8%) no grupo tratado com alfa-2b (P=0,04)82.
Ambos os estudos apresentam como maior limitação a pequena amostra de pacientes incluídos para tratamento do genótipo 1, impedindo conclusões definitivas sobre superioridade entre as formulações.
O Cochrane Hepato-Biliary Group publicou, também em 2010, uma revisão sistemática comparando a eficácia das duas apresentações de PEG-IFN, encontrando RVS global de 47% para pacientes que receberam PEG-IFN alfa- 2a e 41% para aqueles que receberam PEG-IFN alfa-2b (RR 1,11; IC95% 1,04- 1,19; P=0,004)83. Entretanto, alguns aspectos limitam considerá-la uma evidência definitiva em relação a diferenças entre as duas formulações.
Considerando todas as publicações incluídas nessa revisão, três são responsáveis por 83,6% do total de pacientes avaliados: o estudo de McHutchison et al. representa 51,8% do total de pacientes.
A revisão sistemática considerou estudos com diferentes populações, tais como os coinfectados HCV-HIV não respondedores a tratamentos prévios ou a população constituída apenas pelo genótipo 3. A heterogeneidade dessas populações não permite considerá-las como um grupo único, em razão de diferenças no prognóstico, RVS e manejo clínico distinto para cada grupo. Aproximadamente 23% dos pacientes incluídos na análise foram tratados com dose reduzida de PEG-IFN alfa-2b (1,0mcg/kg/semana). Por outro lado, na análise de subgrupos, pacientes com genótipo 1 e 4 tratados com PEG-IFN alfa-2b na dose de 1,5mcg/kg/semana obtiveram taxas de RVS semelhantes às dos pacientes tratados com PEG-IFN alfa-2a: 38,2% vs. 41,7%, sem diferença estatística entre as duas intervenções (RR 1,09; IC95% 0,99-1,19; P=0,063).
As evidências produzidas até o momento são insuficientes para indicar uma formulação de PEG-IFN preferencialmente em relação à outra para tratamento da hepatite crônica C, em virtude da eficácia e segurança semelhantes quando considerados os desfechos RVS e toxicidade.

Embora não existam diferenças na eficácia, as distintas formulações de PEG-INF possuem vantagens potenciais em algumas situações específicas. Especialistas no tratamento de hepatites virais sugerem que alguns aspectos devem ser considerados na individualização do tratamento (D):
1- Em pacientes com baixo peso (IMC < 20kg/m²) ou sobrepeso (IMC > 26kg/m²), há maior facilidade em adequar a dose da formulação alfa-2b;
2- Na inexistência de acesso a serviços de tratamento assistido (STA) ou “pólos de aplicação”, considerar a
formulação alfa-2a, pela facilidade de autoaplicação, desde que o paciente tenha sido treinado para tal.
O esquema recomendado para tratamento dos pacientes portadores de hepatite crônica C com genótipo 1 é a associação de PEGIFN e RBV, durante 48 a 7284 semanas (A, 1A):
PEG-IFN alfa-2a, 180mcg, SC, 1 vez por semana ou PEG-IFN alfa-2b, 1,5mcg/kg, SC, 1 vez por semana, ambos associados à RBV 15mg/kg/dia, VO (dose diária dividida de 12 em 12 horas).
Considerar duração do tratamento de 72 semanas para pacientes portadores de genótipo 1 que estejam em tratamento com PEG-IFN associado a RBV e apresentem boa adesão, com RVP parcial na semana 12 e RNAHCV indetectável na semana 24, levando em consideração aspectos de adesão, tolerabilidade e aceitabilidade, conforme o Fluxograma 185,86,87 (A,1A).

7.2.2. Tratamento da hepatite viral crônica C em genótipos 2 e 3

De forma geral, as taxas de RVS dos genótipos 2 e 3 são superiores àquelas encontradas no genótipo 1, independentemente da estratégia de tratamento adotada88,89.
Algumas características estão relacionadas à melhor resposta ao esquema IFN alfa convencional associado a RBV; entre eles, a carga viral moderada ou baixa, fibrose leve ou ausente e presença dos genótipos 2 e 390.

Um ensaio clínico aberto, publicado em 2000, incluiu 531 pacientes distribuídos para receber INF-PEG (267) ou INF convencional (264)91. No grupo INF-PEG, 223 pacientes completaram o estudo e no grupo INF convencional, 206. As razões para interrupção em ambos os grupos foram: resposta terapêutica insuficiente (13 no grupo PEG e 53 no grupo convencional), não retorno (4 e 8, respectivamente), eventos adversos (19 e 27, respectivamente), recusa do tratamento (5 e 13, respectivamente) e outros fatores (3 e 2).
O HCV-RNA na semana 48 foi indetectável em 69% dos pacientes no grupo INFPEG e em 28% no grupo INF convencional (P=0,001).

O estudo demonstrou fatores independentes que aumentaram significativamente a RVS; entre eles, uso de INF-PEG (P<0,001), faixa etária jovem (P=0,003), menor área de superfície corpórea (P<0,001), níveis baixos de HCV-RNA basal (P<0,001), valores altos de ALT (P< 0,001), ausência de cirrose ou presença de fibrose leve (P=0,03) e genótipo viral diferente de 1 (P<0,001) .
Em 2010, um ensaio clínico randomizado, aberto, comparou taxa de RVS e de recidiva terapêutica em pacientes infectados pelos genótipos 2 ou 3 do HCV, que fizeram uso de PEG-INF alfa-2a associado a RBV por 16 ou 24 semanas, e apresentaram RVR (resposta virológica rápida)92. De 1.309 pacientes recrutados, 863 (66%) apresentaram RVR e foram randomizados para manter tratamento até 16 ou 24 semanas. A análise incluiu apenas os participantes que realizaram pelo menos 80% da duração prevista do
tratamento.

A taxa de RVS excedeu 80% independentemente do genótipo, sendo que foi significativamente maior entre os pacientes com genótipo 2 tratados por 24 semanas em vez de 16 semanas (91% [367/405] versus 82% [377/458], respectivamente; OR 0,49, IC95% 0,32-0,74; P=0,0006). A diferença para os participantes com genótipo 3 não atingiu significância estatística (90% [173/193] versus 84% [181/215], respectivamente; OR 0,63, IC95% 0,35-1,15; P=0,1308).

Taxas de recidiva foram consistente e significativamente mais altas nos pacientes que receberam tratamento por menor tempo (16 semanas), independentemente do genótipo (2 ou 3), quando comparados àqueles que
receberam tratamento por 24 semanas (15% [67/439] versus 6% [23/384], respectivamente; OR 2,77, IC95% 1,69-4,55; P<0,0001).

Dentre os fatores pré-tratamento identificados nos pacientes de genótipo 2 ou 3 que se trataram por 24 semanas, constituem significativos preditores de RVS a ausência de fibrose hepática avançada ou cirrose de acordo com biópsia (OR 2,06, IC95% 1,27-3,33; P=0,0032), e menor carga viral do HCV (OR 1,52, IC95% 1,17-1,97; P=0,0017). Opostamente, os seguintes fatores também estão entre os preditores de recidiva terapêutica, nos pacientes que se trataram por 16 semanas: presença de fibrose hepática avançada ou cirrose de acordo com biópsia (OR 2,42, IC95% 1,43-4,12; P=0,0011), e maior carga viral do HCV (OR 1,96, IC95% 1,40-2,74; P<0,0001).

O tempo de tratamento de 24 semanas também foi considerado um fator preditor de RVS (OR 2,12, IC95% 1,38-3,24; P=0,0006). Entre os pacientes com valores basais de carga viral baixa (RNA-HCV ≤ 400.000UI/mL), as taxas de RVS com 24 semanas de tratamento foram de 95%.

As taxas de RVS são mais elevadas em pacientes infectados com os genótipos não-1 (a maior parte pertencente aos genótipos 2 e 3) e naqueles com carga viral inferior a 600.000UI/mL. A ausência de fibrose
avançada (METAVIR ≥ F3) ou cirrose, identificada por biópsia, também é considerada um fator de melhor RVS.

As evidências publicadas comparando a eficácia de PEG-IFN versus convencional em associação com RBV ainda não permitem uma respostadefinitiva sobre o tema, já que parte dos estudos foram abertos, com diferentes doses e estratégias de tratamento, além da distribuição heterogênea dos pacientes nos grupos de intervenção conforme o genótipo do HCV.

O esquema recomendado para o tratamento da hepatite crônica C genótipo 2 ou 3, na inexistência de fatores preditores de baixa RVS*, é a associação de IFN convencional e RBV, durante 24 semanas (A, 1A): INF convencional alfa-2a ou alfa-2b, 3MUI, SC, 3 vezes por semana associado a RBV 15mg/kg/dia, VO (dose diária dividida de 12 em 12 horas).

*Pacientes que apresentam os seguintes fatores preditores de má resposta ao tratamento com INF convencional devem receber tratamento com PEG-IFN:

· Escore METAVIR ≥ F3; e/ou
· Manifestações clínicas de cirrose hepática; e/ou
· Carga viral superior a 600.000UI/mL.

O esquema recomendado para tratamento da hepatite crônica C genótipo 2 ou 3 e carga viral superior a 600.000UI/mm3 e/ou METAVIR = F3 é a associação de PEG-IFN e RBV, durante 24 semanas, enquanto
aqueles com cirrose (METAVIR = F4 ou manifestações clínicas de cirrose), independentemente da carga viral, devem tratar-se por 48 semanas (A, 1A):

PEG-IFN alfa-2a ou PEG-IFN alfa-2b, uma vez por semana, SC, associado a RBV 15mg/kg/dia, VO (dose diária dividida de 12 em 12 horas).A biópsia hepática para portadores dos genótipos 2 e 3 é facultativa.

Aqueles com HCV-RNA < 600.000UI/mL, sem biópsia hepática, devem ser considerados para receber INF convencional.

7.2.3. Tratamento da hepatite viral crônica C em genótipos 4 e 5

Atualmente existem poucas informações sobre tratamento em genótipos 4 e 5, infrequentes no Brasil. O tratamento recomendado para hepatite crônica C nos genótipos 4 e 5 é o mesmo considerado para portadores do genótipo 193,94,95.
Critério para indicação de prolongamento de tratamento (para 72 semanas), para esses genótipos, também deverá seguir as orientações preconizadas para o genótipo 196 (ver o Fluxograma 1).
O esquema recomendado para o tratamento dos pacientes portadores de hepatite crônica C com genótipos 4 e 5 é a associação de PEG-IFN alfa e RBV, durante 48 a 72 semanas (B, 2A):
PEG-IFN alfa-2a, 180mcg, SC, 1 vez por semana ou PEG-IFN alfa-2b, 1,5mcg/kg, SC, 1 vez por semana, ambos associados a RBV 15mg/kg/dia, VO (dose diária dividida de 12 em 12 horas).

8. Situações especiais

8.1. Coinfecção HIV/HCV

Cerca de 10 a 30% dos indivíduos que vivem com o HIV são coinfectados com o HCV, sendo que entre usuários de drogas injetáveis (UDI) a prevalência dessa coinfecção alcança 75%97.
Na maioria dos casos descritos, nenhum mecanismo parenteral de transmissão foi identificado e análises filogenéticas das cepas virais envolvidas apontaram a possibilidade de transmissão sexual desse vírus, entre homens que fazem sexo com homens, sob a forma de surtos98. Desde 2000, casos de hepatite aguda C têm sido descritos entre homens que fazem sexo com homens, infectados pelo HIV, em diferentes
regiões do mundo99.
A infecção pelo HIV exacerba as manifestações produzidas pelo HCV e aumenta o risco de progressão para cirrose, insuficiência hepática e CHC, piorando o prognóstico em razão da maior morbidade e mortalidade100.
Os coinfectados que desenvolvem cirrose apresentam maior risco de descompensação hepática e desenvolvimento de CHC, independentemente do status imunológico101.
De forma geral, as hepatites virais estão mais associadas à esteatohepatite não alcoólica quando na presença de coinfecção, além do uso mais frequente de substâncias lícitas e ilícitas. O uso de terapia antirretroviral pode contribuir para a agressão hepática, ocasionando quadros de hepatotoxicidade medicamentosa que acentuam as manifestações dos vírus hepatotrópicos102.

Recomendações gerais no manejo de pessoas coinfectadas HIV-HCV:

a. Assintomáticos com contagem de linfócitos T-CD4+ > 500 células/mm3 Na presença de contagens de linfócitos T-CD4+ (LT-CD4+) elevadas e com indicação de terapia para HCV, recomenda-se priorizar o tratamento da hepatite C103.
b. Assintomáticos com contagem de linfócitos LT-CD4+ entre 500 e 350 células/mm3
O início do tratamento antirretroviral (TARV) deve ser considerado, pois o controle da replicação do HIV pode atenuar a evolução da hepatite C crônica.
Ressalta-se que o início concomitante de ambos os tratamentos pode acarretar acúmulo de toxicidade e comprometimento da adesão104.
A abordagem dessas situações deve ser individualizada e discutida com profissionais experientes no manejo da coinfecção.
c. Sintomáticos ou assintomáticos com contagem LT-CD4+ inferior a 350 células/mm3
Há indicação de iniciar TARV105; a introdução do tratamento para hepatite C deve ser individualizada e iniciada após a estabilização clínica e imunológica em pacientes com indicação de tratamento para o HCV.
Com relação à utilização de inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN):
· A zidovudina (AZT), concomitante com RBV, sempre que possível, deve ser evitada pelo aumento de risco de anemia.
· A didanosina (ddI) está contraindicada para uso concomitante com RBV, pelo maior risco de toxicidade mitocondrial, acidose láctica e pancreatite, especialmente em pacientes com cirrose.
· A estavudina (d4T), concomitante com RBV, deve ser evitada, sempre que possível, pelo maior risco de toxicidade mitocondrial, acidose láctica e pancreatite, especialmente em pacientes com cirrose.
· Os dados quanto à coadministração de abacavir (ABC) com RBV são controversos. Ao se optar pelo uso de ABC, a dose de RBV não deve ser menor que 13mg/kg/dia.
A maioria dos pacientes em uso de TARV não desenvolve hepatotoxicidade grave, mesmo quando coinfectados pelo HCV ou HBV.
Para sua detecção precoce, recomenda-se monitoramento clínico e laboratorial. Sempre que possível, em pacientes que utilizam RBV, devese optar por esquemas antirretrovirais sem AZT, ddI ou d4T, dando preferência ao tenofovir (TDF)*.

*Considerar a avaliação da função renal dos pacientes antes da indicação do TDF.A nevirapina (NVP), um inibidor de transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN), tem potencial de acarretar hepatotoxicidade grave em mulheres com LT-CD4+ superior a 250 células/mm3 e em homens com LTCD4+
superior a 400 células/mm³.
Condições para indicar o tratamento da hepatite C nos indivíduos coinfectados com HIV106 (A, 1B):

· Terapia antirretroviral efetiva com supressão da replicação viral do HIV e sem sinais de falha terapêutica;

· Estabilidade clínica, caracterizada pela ausência de infecções oportunistas ativas nos últimos seis meses;

· Estabilidade imunológica, definida pela contagem de linfócitos LT-CD4+ > 200 células/mm3.

Infecção aguda pelo HCV:

No diagnóstico de hepatite aguda C em pacientes coinfectados pelo HIV, recomenda-se aguardar 12 semanas (a partir da data provável de infecção) para então iniciar o tratamento específico. Acredita-se que, nessas 12 primeiras semanas, possa ocorrer clareamento viral espontâneo da infecção. Caso não se conheça ao certo a data provável da infecção, recomenda-se aguardar quatro semanas após o diagnóstico de hepatite C aguda. Se, durante esse período de espera, a carga viral do HVC cair até 2 log10 ou mais, pode-se
continuar a observação por mais um período, antes de se iniciar o tratamento específico. Os pacientes que apresentarem uma queda significativa do RNAVHC até a quarta semana, devem repetir esse exame nas semanas 8 e 12. Se, na semana 12, o RNA-VHC for ainda identificado, recomenda-se tratamento dessa infecção107.
Uma RVS de até 60% a 70% tem sido observada no tratamento da hepatite C aguda com interferon peguilado e ribavirina, por 24 semanas, em pacientes coinfectados pelo HIV. A duração do tratamento e o uso ou não de ribavirina têm sido motivo de discussão entre os especialistas da área; porém, de forma geral, recomenda-se a combinação do interferon peguilado com a ribavirina, por 24 semanas108(A, 1A).

Infecção crônica pelo HCV:

A biópsia hepática é opcional para pacientes coinfectados pelo HIV.
Se estes forem biopsiados e apresentarem classificação histológica F ≤ 1 (METAVIR), recomenda-se monitorá-los, e a decisão de início de tratamento para hepatite C poderá ser opcionalmente postergada109.

O esquema recomendado para o tratamento da hepatite crônica C em pacientes coinfectados HIV/HCV, independentemente do genótipo do HCV, é o uso de PEG-IFN associado a RBV durante 48 semanas (A, 1A):

PEG-IFN alfa-2a, 180mcg, SC, 1 vez por semana ou PEG-IFN alfa- 2b, 1,5mcg/kg, SC, 1 vez por semana, ambos associados a RBV 15mg/kg/dia, VO (dose diária dividida de 12 em 12 horas).
Pacientes coinfectados, pertencentes aos genótipos 1, 4 ou 5 do HCV, que estejam em tratamento com PEG-IFN associado a RBV, com boa adesão ao tratamento, e que apresentarem RVP parcial e negativação do HCV RNA na 24ª semana, podem ser considerados, opcionalmente, para prolongamento do tratamento para 72 semanas, considerando aspectos de tolerabilidade e aceitabilidade, conforme o Fluxograma 2110,111 (B, 2A).

8.2. Coinfecção HBV/HCV

A infecção aguda pelo vírus da hepatite B (HBV) em coinfectados pelo HCV pode antecipar o surgimento da antigenemia do HBV (HBsAg) e diminuir o pico da concentração das aminotransferases, se comparada à monoinfecção aguda causada pelo HBV . A infecção aguda causada pelo HCV em portador crônico do HBV ou concomitante à infecção aguda do HBV pode aumentar o risco de hepatite fulminante. Existe também maior risco de progressão para cirrose e CHC em relação à monoinfecção causada pelo HBV ou pelo HCV112,113.
Não existem dados conclusivos na literatura a respeito da abordagem terapêutica; deve-se proceder ao tratamento do agente que causa o maior dano, geralmente o HCV114; todavia, o racional, para pacientes coinfectados HCV/HBV, é recomendar o tratamento da hepatite crônica C de acordo com o status do HBeAg, independentemente do grau de fibrose hepática (biópsia hepática facultativa) (B, 3A):
· HBeAg reagente: o tratamento deve ser realizado com PEG-IFN associado a RBV durante 48 a 72 semanas, conforme as recomendações para o tratamento dos diferentes genótipos do HCV descritos neste protocolo.
· HBeAg não reagente com HBV-DNA > 10.000 cópias/mL (ou > 2.000UI/mL): considerar associação de um inibidor da transcriptase reversa (ITRN), seja tenofovir ou entecavir, ao esquema de PEG-IFN combinado à RBV.
Mesmo concluindo-se o tratamento com PEG-IFN e RBV, o ITRN deve ser mantido conforme as recomendações para tratamento da hepatite viral crônica B HBeAg não reagente.
As recomendações apresentadas neste documento substituem o item 5.4 do “Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para o tratamento da hepatite viral crônica B e coinfecções”, do Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Brasília, 2010.

8.3. Pacientes pediátricos

A prevalência da infecção pelo HCV em crianças, em países desenvolvidos, varia de 0,1% a 0,4%. Durante os últimos dez anos, a forma de transmissão predominante tem sido a transmissão vertical, sendo que essa taxa varia de 2% a 5% quando se trata de mães monoinfectadas (HCV), e de 5% a 36%, quando as mães são coinfectadas com HIV115.

Existem poucos dados disponíveis sobre a epidemiologia, evolução natural e tratamento da hepatite crônica C em crianças e adolescentes116. A maioria das diretrizes de recomendações para manejo e tratamento de crianças é semelhante àquelas indicadas para adultos.
Alguns especialistas recomendam adiar o tratamento até a idade adulta, pois, na maior parte dos casos, a hepatite C na criança é uma doença leve, assintomática e de curso indolente, até a faixa etária de adulto jovem117. Os achados histológicos são geralmente mais leves e o risco de complicações, ainda na infância, é raro118. Dados da literatura mostram que, apesar de a doença ser mais leve na infância, o risco de desenvolvimento de cirrose hepática é cerca de 20%, e de ocorrência de CHC, de 2 a 5%, em três décadas
de vida119. Cerca de 4 a 6% das crianças apresentam evidência de doença
hepática avançada (cirrose) e necessitam, precocemente, de transplante hepático120.
O tratamento da hepatite crônica C em crianças impõe avaliações criteriosas, bem como discussão conjunta com especialistas experientes no manejo dessa população.
O principal objetivo primário do tratamento é alcançar a RVS, visando erradicar a infecção para evitar complicações tardias121,122. Todas as crianças com infecção crônica pelo vírus C e com HCV-RNA positivo (detectável) devem ser consideradas para tratamento, embora muitas vezes os níveis das aminotransferases se encontrem normais ou apenas levemente alterados e histologicamente as alterações sejam leves.
O tratamento preconizado no Brasil para crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos é a associação de INF convencional alfa-2b com RBV, 49 único interferon registrado no país para tratamento da hepatite crônica C nessa faixa etária.
Em 2008, vários resultados de ensaios clínicos publicados demonstraram significativa eficácia e segurança da terapia para infecção pelo HCV em crianças e adolescentes utilizando PEG-INF alfa-2b em monoterapia ou em associação a RBV, subsidiando o registro desse esquema terapêutico para crianças a partir de 3 anos de idade123. A principal vantagem do PEG-INF é a sua maior meia-vida sérica com a peguilação da molécula, permitindo administração semanal. Nessa população, a eficácia e a segurança do PEGINF são semelhantes às do IFN convencional.
Estudo do International Pediatric Hepatitis C Therapy Group (2005) observou 118 crianças em uma coorte que avaliou segurança, eficácia e farmacocinética do esquema PEG-IFN (alfa-2b) associado à RBV (15mg/kg/dia)124. As análises de segurança e eficácia foram desenvolvidas na população por intenção de tratamento. As crianças que receberam esse esquema obtiveram a máxima redução em níveis séricos de HCV-RNA nas semanas 4 e 12, com perfil de segurança aceitável. A RVS foi consideravelmente maior nas crianças portadoras de genótipos 2 e 3 (84%) do que nas com genótipo 1 (36%; P<0,001). Entre as crianças com genótipo 1, as taxas de RVS foram maiores nas que apresentavam carga viral < 2.000.000
cópias/mL do que nas que tinham > 2.000.000 cópias/mL (48% vs. 26%; p<0,05).

Em 2010, Wirth et al. publicaram estudo com 107 pacientes infectados pelo HCV (67 de 3 a 11 anos e 40 de 12 a 17 anos), os quais receberam PEGIFN alfa-2b (60μg/m²/semana) e RBV (15mg/kg/dia)125. A duração do tratamento foi de 24 semanas nos pacientes com genótipos 2 e 3 e carga viral baixa (< 600.000UI/mL), e de 48 semanas naqueles com genótipos 1, 3 e 4 e alta carga viral (> 600.000UI/mL). O desfecho primário foi RVS, a qual foi alcançada em 65% das crianças acompanhadas. O genótipo do HCV foi o principal preditor de resposta; em portadores de genótipo 1, a RVS foi de 53%; nos genótipos 2 e 3, de 93%; e no genótipo 4, de 80%. Não houve eventos adversos graves, e apenas uma criança descontinuou o uso do esquema por trombocitopenia.

· Critérios para indicar tratamento em crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos:
Todos os critérios de inclusão abaixo deverão ser utilizados para decisão de indicação do tratamento da hepatite crônica C (A, 1A):

1. Idade igual ou maior a três (03) anos de idade.

2. RNA-HCV positivo (detectável) por mais de seis (06) meses.
3. Biópsia hepática:

a. Genótipo 1: está recomendada, de acordo com as considerações para adultos descritas no item 7.2.
b. Genótipos não-1 (2, 3, 4 ou 5): a realização da biópsia hepática é facultativa, cabendo ao especialista considerar o procedimento.
Critérios a serem considerados para realização da biópsia hepática (A, 1A):
· Doença hepática compensada;
· Contagem de plaquetas > 60.000/mm3;
· Atividade de protrombina > 50%;
· Ausência de contraindicações ao tratamento recomendado.

4. Fibrose:

a. Genótipo 1: fibrose ≥ 2 (METAVIR, SBP ou ISHAK).
b. Genótipos não-1: independentemente do grau de fibrose; a biópsia hepática é facultativa.
O esquema recomendado para o tratamento da hepatite crônica C genótipos 1, 4 ou 5, em ≥ 3 e < 18 anos de idade, é a associação de IFN convencional e RBV, durante 48 semanas (A, 1A): INF convencional alfa-2b, 3 MUI/m2, SC, 3 vezes por semana associado a RBV 15mg/kg/dia, VO (dose diária dividida de 12 em 12 horas).

Em pacientes infectados com os genótipos virais 1, 4 ou 5, o HCV-RNA deve ser realizado na semana 12 de tratamento, para avaliar a RVP. Pacientes que não atingiram RVP (parcial ou total) devem ter o tratamento interrompido, conforme o Fluxograma 3.
O HCV-RNA deve ser realizado no final do tratamento (semana 48), para avaliar a resposta virológica. Caso apresente resultado negativo (carga viral indetectável), deve-se realizar novo HCV-RNA na semana 72 (6 meses após o término do tratamento) para avaliar RVS, conforme o Fluxograma 3.

O esquema recomendado para o tratamento da hepatite crônica C em genótipos 2 ou 3, em ≥ 3 e < 18 anos de idade, é a associação de IFN convencional e RBV, durante 24 semanas (A, 1A): INF convencional alfa-2b, 3MUI/m2, SC, 3 vezes por semana, associado a RBV 15mg/kg/dia, VO (dose diária dividida de 12 em 12 horas).

Em pacientes com genótipos 2 ou 3, o HCV-RNA deve ser realizado ao final do tratamento (semana 24), para avaliar a resposta virológica. Caso apresentem resultado negativo (carga viral indetectável), deve-se realizar novo HCV-RNA na semana 48 (6 meses após o término do tratamento), para avaliar RVS.
Para aqueles pacientes com maior risco de intolerância e/ou má adesão às doses de IFN convencional, e também para coinfectados com HIV, de acordo com as evidências apresentadas126, considerar o uso de PEG-IFN alfa-2b associado a RBV (B, 2A):

- Portadores dos genótipos 1, 4 ou 5:

PEG-IFN alfa-2b, 60mcg/m2, SC, 1 vez por semana, ambos associados a RBV 15mg/kg/dia, VO (dose diária dividida de 12 em 12 horas), por 48 semanas.

· Portadores dos genótipos 2 ou 3:

PEG-IFN alfa-2b, 60mcg/m2, SC, 1 vez por semana, ambos associados a RBV 15mg/kg/dia, VO (dose diária dividida de 12 em 12 horas), por 24 semanas.

· Coinfectados com HIV, independentemente do genótipo:

PEG-IFN alfa-2b, 60mcg/m2, SC, 1 vez por semana, ambos associados a RBV 15mg/kg/dia, VO (dose diária dividida de 12 em 12 horas), por 48 semanas, conforme descrito no item 8.1.
As evidências produzidas até o momento são insuficientes para indicar PEG-IFN alfa-2a para o tratamento de crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos.
Para pacientes infectados com genótipos virais 1, 4 ou 5, em uso de PEG-INF alfa-2b, o HCV-RNA deve ser realizado na semana 12 de tratamento, para avaliar a RVP. Pacientes que não atingiram RVP (parcial ou total) devem ter o tratamento interrompido. Aqueles que apresentarem RVP parcial e HCV53 RNA indetectável (negativo) na 24ª semana devem manter o tratamento até o final (semana 48); no caso oposto (HCV-RNA detectável na semana 24), devem ter o tratamento interrompido. Os que apresentam RVP total devem manter o tratamento até o final (semana 48), sem necessidade de realizar HCV-RNA na semana 24, conforme o Fluxograma 4 (B, 2A).

Em pacientes com genótipos 2 ou 3, em uso de PEG-INF alfa-2b, o HCVRNA deve ser realizado ao final do tratamento (semana 24), para avaliar a resposta virológica. Caso apresentem resultado negativo (carga viral indetectável), deve-se realizar novo HCV-RNA na semana 48 (6 meses após o término do tratamento), para avaliar RVS (B, 2A).

Nos pacientes recidivantes ao tratamento com INF convencional, independentemente do genótipo, considerar retratamento com PEG-INF por 48 semanas, conforme o Fluxograma 4 (B, 2C). O monitoramento do tratamento e o manejo dos principais eventos adversos estão descritos, respectivamente, nos itens 9 e 10 deste protocolo.

8.4. Pacientes gestantes

A transmissão vertical do HCV é menos frequente quando comparada à do HBV. Entretanto, já se demonstrou que gestantes com carga viral do HCV elevada ou coinfecção pelo HIV apresentam maior risco de transmissão da doença ao recém-nascido127,128.
A transmissão vertical do HCV ocorre em cerca de 5% dos bebês nascidos de mulheres portadoras de HCV129. A transmissão ocorre somente a partir de mães que possuem HCV-RNA positivo (detectável)130.
Não existem informações que possibilitem associar genótipo do HCV a diferenças no risco de transmissão vertical.
Não existem, até o momento, recomendações específicas que permitam reduzir o risco de transmissão vertical do HCV.

As principais complicações a ser consideradas são131:

· Para a gestante: risco de progressão histológica (apesar da redução das aminotransferases séricas durante a gestação).

· Para o recém-nascido: baixo peso ao nascer, pequeno porte para a idade gestacional, maior necessidade de UTI neonatal e ventilação mecânica.

Fatores que podem influenciar o risco de transmissão vertical do HCV132,133:

1. Nível de viremia: gestantes com carga viral de HCV > 105 cópias/mL são mais propensas a transmitir hepatite às suas crianças.

2. Coinfecção com HIV: o risco de infecção é aproximadamente quatro vezes maior em crianças nascidas de mulheres coinfectadas com HCV e HIV. As taxas de transmissão variam entre 5% e 36%.

3. Coinfecção com HBV: o risco de transmissão é de cerca de 20%.

A administração de vacina e imunoglobulina para HBV, no recémnascido, reduz o risco de transmissão em cerca de 92%. A triagem sorológica para hepatite B, nas gestantes portadoras do HCV, é recomendada no primeiro e terceiro trimestres de gestação (B, 2C).

Gestantes infectadas pelo HCV, sem anticorpos contra hepatite A e B, devem ser encaminhadas aos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE), para receberem as vacinas contra hepatite A e contra hepatite B (B, 2A).A vacina contra hepatite B também é disponibilizada nas Salas de Vacinação,
além dos CRIE.

4. Outros fatores: ruptura das membranas seis horas ou mais antes do parto; procedimentos invasivos no feto, tais como coleta de amostras de sangue fetal ou monitoração fetal interna; e presença de HCV em
células mononucleares de sangue periférico materno. Não existem dados conclusivos sobre o efeito da via de parto sobre a transmissão perinatal. Observa-se que não houve diferença significativa entre parto vaginal e cesariana para transmissão do HCV, na maior parte das referências relacionadas134.
Até o momento, embora o HCV tenha sido encontrado no colostro, não foi documentada sua transmissão pelo leite materno. Alguns estudos encontraram taxa média de transmissão de 4%, independentemente da
amamentação135. Não existem dados que demonstrem risco com o aleitamento materno. No entanto, a presença de fissuras nos mamilos pode levar ao contato do recém-nascido com sangue contaminado: a indicação de aleitamento deve ser individualizada e definida conjuntamente entre a equipe e a mãe136.

Não está recomendado tratamento específico de gestantes portadoras de HCV: o uso de interferon na gestação está associado a aborto e a RBV tem potencial de teratogenicidade em modelos animais. Não há, até este momento, estudos com novas drogas em gestantes portadoras de HCV (B, 2A).

A função hepática deve ser monitorada durante todo o pré-natal. Na presença de cirrose ou descompensação hepática, a gestante deve ser encaminhada para serviço de referência em hepatite C (A, 1A).
Será publicado um suplemento específico com recomendações para abordagem de gestantes portadoras do HBV e HCV, bem como profilaxia de transmissão vertical das hepatites virais.

8.5. Pacientes com transtornos mentais

Pacientes com transtornos mentais devem ter a sua condição psiquiátrica estabilizada, com acompanhamento da saúde mental e abordagem multidisciplinar137. A decisão pelo início do tratamento da hepatite C deve ser
harmonizada com a estabilidade do transtorno psiquiátrico e realizada em conjunto entre a equipe de saúde mental e o responsável pela prescrição do tratamento para hepatite C138.

Um importante fator de risco para o desenvolvimento de sintomas psicóticos é história de abuso de drogas139. Considera-se que as pessoas com distúrbios mentais ou psiquiátricos estejam sob maior risco de desenvolver efeitos adversos neuropsiquiátricos associados à terapêutica com INF e RBV, tais como depressão, irritabilidade, idéia suicida, mania, alterações de humor e também recaída do abuso de drogas ou álcool140. A relação entre os riscos e benefícios do tratamento e o momento de iniciá-lo devem ser cuidadosamente avaliados141.
Apesar dos desafios clínicos decorrentes do tratamento da hepatite C em portadores de transtornos mentais, a evidência disponível é que IFN e RBV podem ser administrados com segurança, desde que ocorra avaliação psiquiátrica abrangente pré-tratamento, análise de risco e acompanhamento permanente dos sintomas neuropsiquiátricos durante a terapia antiviral pela equipe multidisciplinar142.
A ocorrência de depressão é comum durante o tratamento da hepatite C, sobretudo entre usuários de drogas endovenosas, pessoas que fazem uso abusivo de álcool e aqueles que possuem outras condições concomitantes, incluindo o HIV143. Nos últimos anos, têm sido descritas outras condições, como transtorno bipolar, transtornos psicóticos e transtornos de personalidade, embora, até o momento, o risco da ocorrência desses agravos não esteja bem estabelecido144.
Deve ser considerado o uso de antidepressivos com menor risco de hepatoxicidade, tais como citalopram (na dose de até 10mg/dia), paroxetina (na dose de 5-30mg/dia) ou sertralina (na dose de 25-100mg/dia)145. Outros antidepressivos também podem ser prescritos com doses relativamente baixas.
A terapia antidepressiva antecedendo o início da terapia do HCV pode ser considerada como estratégia de adesão ao tratamento; deve-se enfatizar que o efeito terapêutico normalmente se manifesta após 8 a 14 dias do início do tratamento146 (A, 1B).
Os benzodiazepínicos podem ser usados por curto período em caso de perturbações graves do sono, irritabilidade ou depressão, mas devem ser 58 evitados em pacientes com história de uso de drogas endovenosas ou abuso de álcool, em razão do seu potencial para induzir dependência147 (B, 2A). Em caso de sintomas psicóticos, alguns antipsicóticos, como a risperidona, podem ser utilizados em baixas doses, com monitoramento cuidadoso da equipe de saúde mental148. Os pacientes com infecção pelo HCV e transtornos

Os pacientes com infecção pelo HCV e transtornos mentais podem ser considerados para tratamento com os regimes recomendados e devem ser acompanhados com o apoio de equipe multidisciplinar, incluindo a equipe de saúde mental (B, 2A).

8.6. Pacientes com insuficiência renal

A infecção pelo HCV resulta em menor sobrevida de pacientes com insuficiência renal crônica (IRC), bem como dos enxertos após transplantes renais149. Esses indivíduos, geralmente, encontram-se excluídos de grandes ensaios clínicos de tratamento, o que resulta em poucas informações sobre a resposta virológica e o melhor esquema terapêutico para esse grupo150.
Em pacientes com IRC, o tratamento do HCV é ainda mais relevante, porque a hepatite crônica C reduz tanto a sobrevida de pacientes em hemodiálise como a sobrevida do enxerto renal em pacientes transplantados.
A terapia antiviral na IRC permanece controversa. Não há estudos comparativos para apoiar a decisão de um tratamento adequado.
Os portadores de IRC infectados pelo HCV devem ser acompanhados em serviços especializados, por equipes experientes no manejo da hepatite C e de nefropatia.
A monoterapia com PEG-IFN tem sido associada a elevadas taxas de RVS, provavelmente por sua meia-vida sérica mais prolongada. Pacientes com clearance da creatinina (ClCr) < 50mL/min devem ter as doses de PEG-INF reduzidas151 (A, 1A):

· PEG-INF alfa-2a: 135mcg/semana, SC.
· PEG-INF alfa-2b - 0,5-1mcg/kg/semana, SC.

Pacientes em hemodiálise considerados para tratamento da hepatite crônica C podem beneficiar-se tanto com INF convencional (alfa-2a ou alfa-2b, 3MUI, SC, 3 vezes por semana) quanto com PEG-INF alfa-2a, 135mcg/sem, SC, ou PEG-IFN alfa-2b, 1mcg/kg/semana, SC152,153,154 (A, 1A). O uso de RBV vem sendo avaliado e cada vez mais considerado no tratamento de pacientes com IRC, apesar da reduzida eliminação da droga, o que aumenta o risco de toxicidade nesses pacientes, sobretudo de desenvolvimento ou piora da anemia155,156(B, 2B).

A dose de RBV utilizada nos estudos é ajustada de acordo com as taxas de hemoglobina e varia de 250 a 750mg/dia, considerando a apresentação disponível no Brasil, podendo também ser administrada em dias alternados, com ajustes na dose da eritropoetina, de acordo com a necessidade (B, 2B).
É recomendado o manejo clínico em conjunto com o especialista (nefrologista) (A, 1A).

Pacientes em hemodiálise considerados para tratamento da hepatite crônica C podem beneficiar-se tanto com INF convencional (alfa-2a ou alfa-2b, 3MUI, SC, 3 vezes por semana) quanto com PEG-INF alfa-2a, 135mcg/sem, SC, ou PEG-IFN alfa-2b, 1mcg/kg/semana, SC152,153,154 (A, 1A).
O uso de RBV vem sendo avaliado e cada vez mais considerado no tratamento de pacientes com IRC, apesar da reduzida eliminação da droga, o que aumenta o risco de toxicidade nesses pacientes, sobretudo de
desenvolvimento ou piora da anemia155,156(B, 2B).

A dose de RBV utilizada nos estudos é ajustada de acordo com as taxas de hemoglobina e varia de 250 a 750mg/dia, considerando a apresentação disponível no Brasil, podendo também ser administrada em dias alternados, com ajustes na dose da eritropoetina, de acordo com a necessidade (B, 2B).

É recomendado o manejo clínico em conjunto com o especialista (nefrologista) (A, 1A).

8.7. Pacientes com cirrose

Pacientes com hepatite C crônica e cirrose hepática estabelecida têm risco aumentado de desenvolverem CHC. Quando a cirrose hepática está estabelecida, os principais fatores de risco para CHC são sexo masculino e níveis de alfafetoproteína (AFP) aumentados157.
Os pacientes com cirrose devem ser acompanhados por especialistas, preferencialmente em Centros de Referência para esses casos (A, 1A).

Os objetivos do tratamento na vigência de cirrose são158:

· Prevenir complicações da doença, incluindo o CHC;
· Proporcionar regressão da fibrose;
· Evitar a reinfecção do enxerto nos candidatos a transplante hepático.

A cirrose compensada é geralmente distinguida da cirrose descompensada por meio do escore de Child-Turcotte-Pugh (Child ou CTP), utilizado para avaliar o grau de deterioração da função hepática, além de ser marcador prognóstico159,160. A pontuação é calculada como a soma dos escores de albumina, bilirrubina, tempo de protrombina, ascites e encefalopatia, conforme a Tabela 3. A soma dos pontos obtidos é situada em uma escala de 5 a 15 pontos, sendo classificada como “A” (5-6 pontos), “B” (7-9 pontos) ou “C” (10-15 pontos).

Conforme descrito no item 7.2, os pacientes com sinais clínicos e/ou achados ecográficos de cirrose hepática não necessitam de biópsia hepática para terem o tratamento da hepatite crônica C indicado (A, 1A).

A decisão sobre a realização de biópsia diagnóstica deve considerar a
relação entre os riscos potenciais do procedimento e o impacto clínico do
resultado.

Tabela 3: Escore Child-Turcotte-Pugh

· Cirrose compensada161:

Pacientes com cirrose compensada (escore de Child A) devem ser considerados para tratamento com PEG-IFN associado a RBV. O tempo de tratamento é definido de acordo com o genótipo do HCV (A, 1A). É necessário um monitoramento rigoroso dos eventos adversos do tratamento.

· Cirrose descompensada162:

O escore de Child ≥ 7 (classes B e C) indica cirrose descompensada e é critério para indicação de transplante hepático (A, 1A).
O item 13 deste protocolo descreve recomendações para pré e póstransplante de fígado, incluindo o manejo dos pacientes com cirrose.

8.8. Outras situações

Pacientes com:

· Hemólise;
· Hemoglobinopatias; e
· Supressão de medula óssea.

Nessas situações, pode ser considerada a possibilidade de monoterapia com PEG-IFN, evitando piora na condição hematológica (A, 1B).

9. Monitoramento do tratamento

9.1. Monitoramento laboratorial básico durante o tratamento

Portadores de hepatite C aguda ou crônica e candidatos a tratamento devem ser submetidos a uma avaliação inicial. Nessa avaliação, devem constar anamnese, exame físico completo e exames complementares. Pacientes que estejam realizando tratamento da hepatite C devem ser acompanhados clínica e laboratorialmente, principalmente nas fases iniciais do tratamento163. O acompanhamento laboratorial mínimo durante o tratamento deve conter os seguintes exames:

Tabela 4: Acompanhamento laboratorial no tratamento da hepatite C

9.2. Monitoramento da resposta virológica durante o tratamento

9.2.1. Pacientes em uso de IFN convencional associado ou não a RBV
Pacientes com indicação de terapia por 24 semanas devem realizar o teste quantitativo de detecção do HCV (HCV-RNA) no final do tratamento (semana 24), para avaliar a resposta virológica. Caso apresentem resultado negativo (carga viral indetectável), deve-se realizar novo HCV-RNA na semana 48 (seis meses após o término do tratamento), para avaliar RVS.
Em pacientes com indicação de terapia por 48 semanas, o HCV-RNA quantitativo deve ser realizado na semana 12 de tratamento, para avaliar a RVP. Os pacientes que não atingiram RVP (parcial ou total) na semana 12 devem ter o tratamento interrompido.

9.2.2. Pacientes em uso de PEG-IFN associado ou não a RBV
A contagem da carga viral do HCV (HCV-RNA, teste quantitativo) deve ser realizada na semana 12 de tratamento, para avaliar a RVP.
Portadores dos genótipos 1, 4 ou 5 que atingiram RVP parcial na semana 12 do tratamento devem mantê-lo e realizar o HCV-RNA na semana 24. Caso o resultado seja inferior ao limite de detecção (indetectável) o tratamento deve ser considerado até a semana 72, de acordo com o Fluxograma 1 para portadores do genótipo 1, apresentado no item 7.2.1 deste protocolo. Caso a carga viral esteja detectável (≥ ao limite inferior de detecção) na semana 24, o tratamento deve ser interrompido.

Portadores dos genótipos 1, 4 ou 5 que não atingiram RVP parcial ou total na semana 12 do tratamento devem interrompê-lo, também conforme o Fluxograma 1, apresentado no item 7.2.1 deste protocolo (A, 1A).
Portadores dos genótipos 2 ou 3, sem cirrose, não coinfectados pelo HIV ou em pré ou pós-transplante, sob tratamento com PEG-IFN, devem realizar HCV-RNA ao final do tratamento (semana 24), para avaliar a resposta virológica final (RVF). Caso apresentem resultado indetectável, devem realizar novo HCV-RNA na semana 48 (seis meses após o término do tratamento), para avaliar RVS.

Nos pacientes infectados pelos genótipos 2 ou 3: coinfectados com HIV; ou em pré ou pós-transplante de fígado, a carga viral do HCV (HCVRNA quantitativo) deve ser realizada na semana 12 de tratamento, para avaliar a resposta virológica precoce (RVP)164 (A, 1A):

· Caso o paciente apresente RVP total, o tratamento deve ser mantido até a semana 48.
· Caso o paciente apresente RVP parcial, o tratamento deve ser mantido com realização do HCV-RNA na semana 24, para definir a continuação do tratamento (exceto no pós-transplante), como segue:
- HCV-RNA indetectável na semana 24: o tratamento deve ser mantido até a semana 48, conforme os Fluxogramas 2, 5 e 6.
- HCV-RNA detectável na semana 24: proceder conforme os Fluxogramas 2, 5 e 6.
No pré-transplante, recomenda-se não suspender o tratamento na vigência de resposta virológica sustentada (RVS), nos casos em que houver perspectiva de realização do procedimento em até dois meses165 (B, 2A).

10. Manejo de eventos adversos

Denomina-se evento adverso qualquer ocorrência clínica desfavorável que ocorra durante o tratamento com um determinado medicamento, não possuindo, necessariamente, relação causal com o tratamento. Já o evento adverso grave é qualquer efeito fatal, ameaçador à vida, que acarrete incapacidade permanente ou significativa, requeira ou prolongue a hospitalização, cause anomalia congênita ou necessite intervenção para prevenir incapacidade ou dano permanente166.
Por sua vez, a reação adversa a medicamento (RAM) é uma resposta nociva e não intencional a um medicamento, ocorrendo nas doses normalmente utilizadas em seres humanos167.
O conhecimento sobre efeitos adversos e RAM é fundamental para o acompanhamento do tratamento, bem como para o manejo de suas complicações168.
Eventos adversos do tratamento da hepatite C O tratamento com INF e RBV para hepatite C determina diversas alterações laboratoriais e possíveis reações adversas que necessitam monitoramento clínico e laboratorial mais rigoroso, com o objetivo de melhorar a adesão ao tratamento e a adequação de doses169.
Entre os principais efeitos adversos do uso de INF, destacam-se as alterações hematológicas, além de sintomas que se assemelham aos da gripe (dor de cabeça, fadiga, febre e mialgia) e sintomas psiquiátricos. Cerca de 10% dos pacientes podem desenvolver alterações tireoidianas.
O tratamento pode ter um impacto negativo na qualidade de vida, reversível, entretanto, de 12 a 24 semanas após seu término. A piora na qualidade de vida durante o tratamento pode influenciar negativamente a confiança e contribuir para um desfecho clínico desfavorável. O suporte multiprofissional na abordagem dos efeitos adversos, com estratégias de 66 apoio e motivação, auxilia a reduzir o risco de abandono inicial do tratamento (B, 2A).
É essencial que o portador de hepatite C crônica compreenda os objetivos do tratamento e seus efeitos adversos, recebendo suporte da equipe multiprofissional, que deve propiciar vínculo, responsabilização conjunta e suporte para evitar o abandono do tratamento (B, 2A).

10.1. Manejo de complicações resultantes do tratamento

Manejo da anemia em pacientes em uso de IFN convencional ou peguilado e RBV durante o tratamento da hepatite C170 Inicialmente, deve-se realizar investigação e tratamento de condições de base que determinem a ocorrência de anemia, tais como sangramento, desnutrição, hemoglobinopatias ou doença na tireoide.
A introdução da eritropoetina poderá ser a primeira opção, quando disponível, de acordo com a recomendação do Quadro 3. Já a redução da dose da RBV deve ser realizada de acordo com as recomendações do Quadro 4. Em algumas condições clínicas, o uso da eritropoetina e/ou a redução
da dose da RBV poderão ser considerados de forma mais precoce, como, por exemplo, em pacientes com cirrose e naqueles coinfectados pelo HIV.
Pacientes com hemoglobina < 12g/dL, doença isquêmica cardiovascular e doença pulmonar obstrutiva crônica deverão ser avaliados individualmente.

Quadro 3: Manejo de complicações resultantes do tratamento (B, 2A)

Quadro 4: Recomendações para o manejo da anemia em pacientes em uso de PEG-IFN e RBV, de acordo com as recomendações de cada fabricante (B, 2A)

A dose de RBV deve ser reduzida para 500 a 750mg/dia em pacientes com antecedentes de miocardiopatia isquêmica que apresentem queda de hemoglobina > 2g/dL em um período de 4 semanas (B, 2A).

- Uso de eritropoetina recombinante171:

Indicação: hemoglobina atual menor que 10g/dL ou queda > 3,0g/dL em relação ao nível pré-tratamento, em pacientes que se mostrem sintomáticos em relação à anemia.
Objetivos do uso: resolução da anemia e manutenção de Hb > 12g/dL, permitindo o uso de pelo menos 80% da dose preconizada de RBV.

Posologia: de 10.000UI a 40.000UI, SC, a cada semana, a critério clínico.

Tempo de uso: variável, conforme a necessidade, para manter o paciente com hemoglobina > 10g/dL.
Critério de suspensão da RBV: hemoglobina menor que 8,5g/dL ou manutenção de sintomas de anemia, após o uso de fatores estimulantes e redução de dose do medicamento. Manejo da neutropenia em pacientes em uso de IFN convencional ou peguilado e RBV durante o tratamento da hepatite C (B, 2A)

Seleção de pacientes candidatos a uso de filgrastima (G-CSF)172:

Pacientes com neutropenia severa: neutrófilos < 500/mm³ ou < 750/mm³ (com cirrose, transplantados ou coinfectados pelo HIV).

Posologia: 300mcg, SC, 1 a 2 vezes por semana.

Indicador de resposta: elevação de neutrófilos para valores ≥ a 750 células/mm3.
Tempo de uso: variável, conforme a necessidade, para manter o paciente com neutrófilos ≥ 750 células/mm3.
Critério de suspensão do IFN: manutenção de neutrófilos < 500 células/mm3, em qualquer momento do tratamento, após uso de fatores estimulantes e redução da dose do medicamento, conforme o Quadro 3.

Manejo da plaquetopenia em pacientes em uso de IFN convencional ou peguilado e RBV durante o tratamento da hepatite C (B, 2A) Pacientes com plaquetas < 50.000/mm³ deverão ter a dose de IFN reduzida a 50% e aqueles com plaquetas < 25.000/mm³ deverão ter o uso de IFN suspenso.

10.2. Promoção da adesão

A abordagem multidisciplinar é essencial para promover o cuidado integral, proporcionando individualização na abordagem e contribuindo para a adequada adesão ao tratamento173. O estabelecimento de vínculo entre a equipe de saúde e o usuário é fundamental na adesão e é influenciada pela linguagem, a atitude do profissional de saúde e o tempo da consulta, entre outros fatores174.
Os medicamentos utilizados para o tratamento da hepatite viral C apresentam grande número de RAM e efeitos adversos que dificultam a adesão ao tratamento, tornando-se imprescindível a organização da equipe e
serviços para o acompanhamento adequado175.

Atribuições da equipe multidisciplinar especializada:

• Apoiar e orientar os pacientes, sobretudo aqueles com problemas complexos, incluindo abuso de substâncias.

• Fornecer a continuidade do cuidado desde o encaminhamento inicial e durante o tratamento.

• Preparar o paciente para possíveis efeitos negativos do tratamento e apoiá-lo ao longo do que pode ser um período desafiador.

• Trabalhar em conjunto com instituições que atendem usuários de drogas e álcool e associações que promovem o cuidado à saúde dos sem-teto, com clínicos gerais e equipes de saúde mental, quando necessário.

• Oferecer alternativas diversificadas de atendimento, flexibilidade de horário e cuidado multidisciplinar.

• Estabelecer fluxo diferenciado para pessoas com maiores dificuldades.

• Ofertar esquemas personalizados de tomada dos remédios, adaptados à rotina e hábitos de vida de cada pessoa.
São componentes importantes do tratamento e monitoramento:

• A educação dos pacientes é fator facilitador da adesão: deve-se adaptar o discurso da equipe técnica aos padrões de entendimento e interpretação do paciente.

• É necessária uma cuidadosa avaliação pré-tratamento de condições clínicas, psiquiátricas e sociais.
• A redução da dose somente é recomendada para os casos em que isso seja absolutamente necessário, já que a eficácia do tratamento pode ser prejudicada.

• Para avaliar a adesão, recomenda-se a utilização de técnicas diversificadas e adaptadas às necessidades de cada usuário. A avaliação da adesão cabe a todos os profissionais envolvidos no cuidado.

Serviço de Tratamento Assistido - STA

A abordagem global dos pacientes com hepatite C compreende ações integradas, considerando estratégias adequadas para prover resposta satisfatória ao tratamento. O STA é um modelo de serviço que garante a
eficácia e segurança dos esquemas terapêuticos recomendados neste protocolo, incluindo a correta administração e armazenamento adequado do interferon. O monitoramento dos pacientes é realizado pela equipe multiprofissional, mediante estratégias de cuidado integral continuado que proporcionam melhor adesão ao tratamento, além da identificação precoce das reações adversas176.
Para um melhor monitoramento, acompanhamento e promoção da adesão ao tratamento, recomendamos que as doses de interferon sejam administradas em STA ou em serviço especialmente identificado para tal fim
pelas Secretarias Estaduais e/ou Municipais de Saúde. Recomendamos que os serviços garantam a manutenção de todo tratamento com a mesma apresentação de interferon prescrita.
Dependendo da formulação e da apresentação comercial do interferon prescrito e do peso do paciente, o conteúdo das ampolas poderá ser compartilhado, se adotadas as medidas técnicas de segurança de manipulação. Para facilitar o trabalho dos serviços identificados e a otimização dos recursos, sugere-se que os pacientes sejam agrupados e previamente agendados para a administração do medicamento177.
Os pacientes que fazem uso de interferon peguilado alfa-2a na apresentação de 180mcg (seringa preenchida), devem iniciar as aplicações nos STA. Em caso de dificuldade de acesso do paciente, considerar o treinamento para autoaplicação do medicamento.
O manejo das doses de PEG-IFN por eventos adversos deve ser realizado de acordo com as recomendações descritas neste protocolo.
As possibilidades individuais dos pacientes devem ser avaliadas antes da dispensação dos esquemas terapêuticos prescritos, a critério de cada unidade.

11. Retratamento

O retratamento tem como objetivo retardar ou impedir a progressão para cirrose e/ou descompensação hepática naqueles pacientes com cirrose estabelecida, oferecendo uma nova oportunidade para resposta ao tratamento com alcance da RVS; para isso, é fundamental corrigir e adequar a abordagem de situações predisponentes à má adesão e reduções de doses não recomendadas178,179.
A manutenção do tratamento com PEG-INF visando retardar ou prevenir a progressão para cirrose e/ou descompensação hepática vem sendo avaliada em alguns estudos clínicos180. O resultado de um estudo clínico randomizado, denominado HALT-C, demonstrou que, de forma geral181, o tratamento de manutenção para aqueles pacientes que não responderam a um curso padrão de tratamento não traz benefícios imediatos e, portanto, não está recomendado182.

Pacientes com cirrose devem ser acompanhados por especialistas; aqueles com escore de Child ≥ 7 (classes B e C) têm indicação de transplante hepático. O item 13 deste protocolo descreve recomendações para pré e pós-transplante de fígado, incluindo o manejo dos pacientes com cirrose.

A abordagem aos pacientes que não conseguiram responder ao tratamento inicial depende principalmente da natureza da resposta virológica observada no tratamento inicial, da potência do esquema administrado e de outros fatores como:
· Má adesão ao tratamento;
· Intolerância ao tratamento;
· Interrupção precoce do tratamento;
· Eventos adversos com necessidade de redução ou suspensão temporária do interferon e/ou RBV, a despeito de manejo adequado:
neutropenia, trombocitopenia, anemia;
· Reduções inadequadas nas doses do esquema terapêutico.
Em comparação com o esquema atualmente recomendado para o tratamento de grande parte dos pacientes infectados pelo HCV, PEG-IFN e RBV, o tratamento anteriormente preconizado para os genótipos não-1, com IFN convencional e RBV, estava associado a maiores taxas de falhas do tratamento.
Devido ao fato de que recidivantes e não respondedores ao tratamento inicial constituem um grupo bastante heterogêneo, é necessário qualificar e selecionar cuidadosamente os pacientes que poderiam ter a indicação de retratamento.

Para avaliar a necessidade de retratamento, devem ser considerados alguns conceitos já descritos no item 7.2:
· Respondedor lento: definido como o indivíduo que apresenta RVP parcial (HCV-RNA detectável, porém com queda > 2 Log na semana 12) e HCV-RNA indetectável na 24ª semana de tratamento.
· Não respondedor parcial: definido como o indivíduo que apresenta RVP parcial (HCV-RNA detectável, porém com queda > 2 Log na semana 12) e HCV-RNA detectável na 24ª semana de tratamento.
· Recidiva virológica (recidivantes): definida como HCV-RNA indetectável ao final do tratamento e HCV-RNA detectável 24 semanas após o término do tratamento.
· Nulo de resposta: definido como o indivíduo que não apresenta pelo menos RVP parcial (queda de pelo menos 2 Log do valor do HCV-RNA pré-tratamento).
É reconhecida na literatura a melhor resposta ao retratamento com PEG-IFN dos pacientes tratados previamente com IFN convencional e recidivantes, quando comparados aos pacientes tratados previamente com IFN convencional e não respondedores parciais ou nulos de resposta.
Estudos que avaliaram a RVS no retratamento de não respondedores a IFN convencional encontraram taxas variando de 8% a 40%. As maiores taxas de RVS foram alcançadas entre os infectados pelos genótipos não-1 do HCV que haviam feito uso prévio de monoterapia com IFN convencional e apresentavam carga viral mais baixa e fibrose mais leve183,184,185,186,187,188,189.
Para pacientes não respondedores ou recidivantes a tratamento anterior com IFN convencional em monoterapia ou associado a RBV, recomenda-se retratamento com PEG-IFN associado a RBV (B, 2A).
Com relação ao retratamento daqueles já tratados anteriormente com PEG-IFN associado a RBV, as evidências científicas publicadas são escassas, a casuística é pequena e as definições de RVS foram heterogêneas entre os estudos, independentemente da formulação de PEG-IFN utilizada190,191.
Não existem evidências para recomendar a modificação da formulação de PEG-IFN no retratamento daqueles que já fizeram uso de uma das formulações.O retratamento recomendado para aqueles recidivantes a tratamento prévio com PEG-IFN e RBV é a associação de PEG-IFN com RBV. Para não respondedores parciais, a possibilidade de retratamento deve ser considerada individualmente, avaliando situações predisponentes à má adesão e reduções de doses não recomendadas, durante o tratamento (B, 2C).
Pacientes que, durante o tratamento, necessitaram de doses reduzidas de PEG-IFN ou RBV devido à citopenia ou outros efeitos adversos, normalmente respondem melhor ao retratamento do que aqueles que receberam doses plenas (A, 1A).

No momento, não existem dados consolidados na literatura para recomendar o uso de doses mais elevadas de PEG-IFN ou RBV ou de doses de indução. Há fortes evidências de que pacientes que não apresentam HCVRNA indetectável na semana 12 do retratamento terão muito pouca chance de apresentar RVS, sendo recomendada a interrupção do seu retratamento192 (A, 1A).

O esquema recomendado para retratamento é a associação de PEG-IFN e RBV (A, 1A):

- Durante 72 semanas para genótipo 1, 4 ou 5;
- Durante 48 semanas para genótipos 2 e 3.

PEG-IFN alfa-2a, 180mcg, SC, 1 vez por semana ou PEG-IFN alfa-2b, 1,5mcg/kg, SC, 1 vez por semana, ambos associados a RBV 15mg/kg/dia, via oral (dose diária dividida de 12 em 12 horas).

Pacientes que não apresentarem RVP (parcial ou total) na semana 12 devem ter seu retratamento suspenso.

O retratamento com PEG-IFN associado a RBV não está recomendado para os pacientes não respondedores ou nulos de resposta a tratamento anterior com PEG-IFN e RBV (A, 1A).

12. Interrupção do tratamento

O tratamento deve ser interrompido, independentemente do esquema terapêutico (IFN convencional ou PEG-IFN associado ou não a RBV), nas seguintes situações (B, 2A):

· Pacientes com eventos adversos sérios;
· Pacientes intolerantes ao tratamento;
· Ausência de adesão ao tratamento.

Nos pacientes com indicação inicial de tratamento com PEG-IFN por mais de 24 semanas, as seguintes situações também indicam a interrupção do tratamento (A, 1A):

· Pacientes que não apresentem pelo menos RVP parcial na 12ª semana do tratamento;
· Pacientes que não apresentem HCV-RNA indetectável na 24ª semana do tratamento, após terem tido RVP parcial.

As situações acima caracterizam pacientes nulos de resposta, pois nunca atingiram HCV-RNA indetectável (negativo) nas avaliações durante o tratamento193.

As recomendações de interrupção do tratamento no pós-transplante hepático estão descritas no item 13.2 deste protocolo.

13. Recomendações pré e pós-transplante de fígado

A cirrose hepática é a principal indicação para transplante hepático (70-90% desses transplantes). Cerca de 20 a 50% dos casos de cirrose são decorrentes da cronificação das hepatites virais (B e C), sendo a hepatite C a primeira causa de transplante de fígado no mundo194. A progressão da hepatite C até cirrose hepática ocorre, geralmente, entre 20 e 30 anos de evolução da doença195.
A Política Nacional de Transplantes de órgãos e tecidos fundamenta-se na Lei nº 9.434/1997 e na Lei nº 10.211/2001, e tem como diretrizes a gratuidade da doação, a beneficência em relação aos receptores e a não maleficência em relação aos doadores vivos. Estabelece também garantias e direitos aos pacientes que necessitam desses procedimentos e regula toda a rede assistencial por meio de autorizações e reautorizações de funcionamento de equipes e instituições.

A Portaria Ministerial nº 2.600, de 21 de outubro de 2009 (Seção IV - Módulo de Fígado; artigo 78) define o Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes (SNT). De acordo com a regulamentação, para inscrição em lista de espera de transplante hepático são aceitos potenciais receptores que estejam em tratamento de enfermidades hepáticas graves e irreversíveis.
A distribuição do órgão no Brasil é realizada por critério de gravidade da doença hepática, utilizando-se o MELD (Model for End-Stage Liver Disease), fórmula que utiliza valores de creatinina sérica, INR da atividade de protrombina e bilirrubina total sérica; a dosagem de sódio sérico também pode ser incorporada a essa fórmula196. Casos excepcionais que não preenchem critérios pelo MELD podem ser submetidos à avaliação das câmaras técnicas das Centrais Estaduais de Transplante ou do SNT. No caso dos pacientes com hepatite crônica, o escore de Child-Turcotte-Pugh é utilizado para avaliar o grau de deterioração da função hepática, conforme descrito no item 8.7 deste protocolo.

Para inscrição em lista de espera para transplante de fígado, o indivíduo com cirrose decorrente da infecção crônica pelo HCV deve ter doença hepática classificada como Child B ou C, com MELD calculado de pelo menos 11 ou, independentemente do escore Child, apresentar pelo menos uma das seguintes complicações: encefalopatia, síndrome hepatopulmonar, dois episódios de hemorragia digestiva com necessidade de transfusão sanguínea ou presença de CHC197.
A recidiva de hepatite pelo HCV é frequente em pacientes que foram transplantados com viremia detectável. Quando ocorre recidiva, esta pode se apresentar como hepatite aguda (em 20 a 45% dos casos), hepatite crônica (em 50 a 80% dos casos) ou hepatite colestática fibrosante (em 5 a 10% dos casos)198.

Em pacientes com recidiva da hepatite crônica C, a progressão para fibrose é mais rápida, com taxa de 0,3 - 0,8 grau/ano e evolução para cirrose em 5 anos (20 a 30% dos casos recidivantes)199. A recidiva da infecção pelo HCV pós-transplante tem impacto na sobrevida, diminuindo-a mais a cada ano quando comparada com todas as outras causas de transplante.
Fatores relacionados ao doador, ao receptor, ao vírus, às condições do órgão transplantado e à imunossupressão estão associados à progressão da fibrose200. Entre esses fatores, destacam-se a carga viral pré-transplante e o aumento precoce da carga viral pós-procedimento. Dessa forma, a abordagem terapêutica deve começar no momento da lista de espera para o procedimento, estendendo-se durante todo o período de seguimento pós-transplante, que tem como objetivo diminuir os riscos da recidiva da infecção pelo HCV e melhorar a sobrevida do enxerto e do transplantado. O manejo dos pacientes pré e póstransplante deve ser realizado em centros especializados, por médico especialista e experiente (A, 1A).

13.1. Condutas pré-transplante de fígado

Os objetivos do manejo pré-transplante são:

- Diminuir ou suprimir a replicação viral;
- Minimizar o risco e/ou a progressão da recidiva pós-transplante.

Indicação para tratamento da hepatite crônica C pré-transplante de fígado (A, 1A):
Paciente inscrito em lista de transplante de fígado (escore Child B ou C), compensado, sendo acompanhado em centros especializados, com rigoroso monitoramento de eventos adversos.

Contraindicações absolutas para o tratamento no pré-transplante:

- Vigência de ascite;

- Vigência de encefalopatia grau ≥ II;

- Ocorrência de hemorragia digestiva alta nos últimos dois meses.

O esquema recomendado para tratamento dos pacientes portadores de hepatite crônica C pré-transplante de fígado, independentemente do genótipo, é a associação de PEG-IFN e RBV, durante 48 semanas (A, 1A):
PEG-IFN alfa-2a, 180mcg, SC, 1 vez por semana ou PEG-IFN alfa-2b, 1,5mcg/kg, SC, 1 vez por semana, ambos associados a RBV 15mg/kg/dia, VO e dose diária dividida de 12 em 12 horas.

Pacientes infectados com genótipos 1, 4 ou 5 do HCV, com boa adesão ao tratamento, que apresentarem RVP parcial e negativação do HCVRNA na 24ª semana, podem ser considerados, opcionalmente, para
prolongamento do tratamento para 72 semanas, tendo em conta aspectos de tolerabilidade e aceitabilidade (A, 1A).

Recomenda-se não suspender o tratamento na vigência de resposta virológica, nos casos em que houver perspectiva de realização do transplante em até dois meses (B, 2A).
O tratamento deve ser descontinuado caso não se obtenha RVP parcial ou total na 12ª semana de tratamento. Aqueles que obtiveram RVP parcial devem ter o HCV-RNA repetido na 24ª semana de tratamento; caso apresentem resultado positivo/detectável, o tratamento deverá ser descontinuado, conforme o Fluxograma 5 (A, 1A).

13.2. Condutas pós-transplante de fígado

A recidiva da infecção pelo HCV em pacientes transplantados ocorre em 95 a 100% dos casos, e pode ocorrer cirrose em 20 a 30% dos casos até cerca de cinco anos após o transplante hepático.
Após o transplante, o objetivo da terapia antiviral é evitar a progressão da fibrose hepática.
Recomenda-se o acompanhamento virológico e histológico para diagnóstico de recidiva (B, 2A):
Com enzimas hepáticas normais:
Realizar HCV-RNA 6 meses após o transplante; sempre que apresentar resultado negativo (indetectável) deve ser repetido semestralmente;
Realizar biópsia hepática 6 meses e 1 ano pós-transplante;
anualmente, do 2º ao 5º ano; a cada 3 anos, após o 5º ano póstransplante.
Na vigência de alteração das enzimas hepáticas:
Realizar HCV-RNA a qualquer momento, desde que o anterior tenha sido negativo (indetectável)
Realizar biópsia hepática a qualquer momento, desde que a anterior não tenha apresentado fibrose ≥ F1 (METAVIR) e seus correspondentes (SBP ≥ 2 e ISHAK ≥ 3), ou atividade inflamatória ≥ A3 (METAVIR) e seus correspondentes (SBP e ISHAK ≥ 2).

Critérios a serem considerados para realização da biópsia hepática pós-transplante:

· Doença hepática compensada;
· Contagem de plaquetas > 60.000/mm3;
· Atividade de protrombina > 50%.

Conforme apresentado no item 7.2 deste protocolo, em algumas situações a biópsia hepática percutânea está contraindicada (A, 1A):

. Contraindicações relativas: obesidade mórbida, possibilidade de lesões hepáticas vasculares, entre outras.

. Contraindicações absolutas: pacientes não cooperativos, coagulopatias graves, infecção no parênquima hepático, obstrução biliar extrahepática.

Alguns estudos abordando o tratamento logo nas primeiras semanas após o transplante, antes da recidiva histológica (“terapia preemptiva”), demonstraram baixa resposta virológica e pouca segurança, com alto número de complicações, incluindo rejeição do enxerto. Essa terapia tem sido avaliada para prevenir a ocorrência de recidiva histológica201.
As evidências produzidas até o momento são insuficientes para indicar terapia preemptiva.
Estudos clínicos que utilizaram monoterapia com IFN na fase de recidiva histológica mostraram resultados insatisfatórios em RVS. Com adição de RBV ao esquema, houve aumento no alcance de resposta viral em aproximadamente 20% dos pacientes tratados.
Estudos mais recentes que empregaram PEG-IFN associado a RBV demonstraram taxas de RVS até 50%202. Embora tenha sido demonstrada eficácia virológica, os eventos adversos ainda são limitadores e associados a condições clínicas desfavoráveis, podendo acarretar falência de tratamento e morte203.
O tratamento da hepatite C deve ser considerado para os pacientes transplantados que apresentem recidiva virológica e histológica, com os seguintes critérios (A, 1A):

. HCV-RNA positivo (detectável) e Evidência de hepatite crônica C com fibrose ≥ F1 (METAVIR) e seus correspondentes (SBP ≥ 2 e ISHAK > 2), ou atividade inflamatória ≥ A3 (METAVIR) e seus correspondentes (SBP e ISHAK ≥ 2), ou Pacientes com hepatite colestática fibrosante.

Contraindicações absolutas para tratamento no pós-transplante (B, 2A):

· Contagem de plaquetas < 30.000/mm³;
· Presença de rejeição;
· Presença de ascite, encefalopatia de pelo menos grau II ou ocorrência de hemorragia digestiva alta nos últimos dois meses.

O esquema recomendado para tratamento dos pacientes portadores de hepatite crônica C pós-transplante de fígado, independentemente do genótipo, é a associação de PEG-IFN e RBV, durante 48 semanas (A, 1A):
PEG-IFN alfa-2a, 180mcg, SC, 1 vez por semana ou PEG-IFN alfa-2b, 1,5mcg/kg, SC, 1 vez por semana, ambos associados a RBV 15mg/kg/dia, via oral (dose diária dividida de 12 em 12 horas).

Pacientes infectados com genótipos virais 1, 4 ou 5 e boa adesão ao tratamento, que apresentarem RVP parcial e negativação do HCV-RNA na 24ª semana, podem ser considerados, opcionalmente, para prolongamento do tratamento para 72 semanas, levando em conta aspectos de tolerabilidade e aceitabilidade, conforme o Fluxograma 6 (A, 1A).

Em alguns casos, a melhora histológica deverá ser definida por biópsia hepática, antes da suspensão do tratamento, para definir a necessidade de terapia de manutenção nos pacientes que apresentarem (B, 2A):

· RVP parcial e HCV-RNA detectável na 24ª semana;
· HCV-RNA detectável no período de término do tratamento (48ª ou 72ª semana), independentemente da RVP.

Quando houver melhora histológica caracterizada por diminuição no grau da fibrose, é recomendada terapia de manutenção por tempo indeterminado, com metade das doses de PEG-IFN e RBV. Caso não haja melhora histológica, o tratamento deve ser suspenso (A, 1A).
Nos pacientes recidivantes, considerar retratamento com a mesma duração do tratamento, e, caso necessário, avaliar melhora histológica para terapia de manutenção, conforme descrito acima (B, 2A).
O monitoramento do tratamento e o manejo dos principais eventos adversos estão descritos, respectivamente, nos itens 9 e 10 deste protocolo.

Referências

1 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Diretrizes metodológicas:
elaboração de pareceres técnico-científicos. 2. ed. ver. e ampl. Brasília:
Ministério da Saúde, 2009. 62 p. Série A. Normas e Manuais Técnicos.
2 ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA; CONSELHO FEDERAL DE
MEDICINA. Projeto diretrizes. Texto introdutório. Disponível em:
<http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/texto_introdutorio.pdf>.
Acesso em: 15 maio 2011.
3 MARTINS, T.; NARCISO-SCHIAVON, J. L.; SCHIAVON, L. L. Epidemiologia
da infecção pelo vírus da hepatite C. Rev. Assoc. Med. Bras., [S.l.], v. 57, n. 1,
p. 107-112, 2011.
4 WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Hepatitis C – 2002. Geneva:
WHO, 2003. Disponível em: <http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/
Hepc.pdf>. Acesso em: 15 maio 2011.
5 PALTANIN, L. F.; REICHE, E. M. Seroprevalence of anti-hepatitis C virus
antibodies among blood donors, Brazil. Revista de Saúde Pública, [S.l.], v. 36,
p. 393-399, 2002.
6 FOCACCIA, R. et al. Estimated prevalence of viral hepatitis in the general
population of the municipality of São Paulo, measured by a serologic survey of
a stratified, randomized and residence-based population. Braz. J. Infect. Dis.,
[S.l.], v. 2, n. 6, p. 269-284, 1998.
7 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Relatório técnico do estudo de
prevalência de base populacional das infecções pelos vírus das hepatites A, B
e C nas capitais do Brasil: dados preliminares. Recife: Ministério da Saúde, fev.
2010.
8 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Boletim epidemiológico:
hepatites virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
9 VIRAL HEPATITIS PREVENTION BOARD (VHPB). Public health challenges
for controlling HCV infection. Geneva: VHPB, 2005.
10 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Departamento de Vigilância Epidemiológica. Hepatites Virais: o Brasil está
atento. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2008.
11 COELHO, H.C. Presença dos vírus HBC e HCV e seus fatores de risco nos
presidiários masculinos na Penitenciária de Ribeirão Preto. 2008. 121 f. Tese
(Doutorado)–Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São
Paulo, Ribeirão Preto, 2008.

O Protocolo têm mais páginas de referencias dentro do link cima para consultas, caso queiram consultá-las.

Observação 1: ~~Pelo que observamos o conteúdo não foi modificado~~, ~~houve apenas a mudança de endereço.~~

Houve mudança no conteúdo do texto nas seguintes tópicos:

As alterações e/ou adequações são as seguintes:

1- A Biópsia hepática passa a ser facultativa em pacientes com insuficiência renal (pag. 31);

2- Quando a biópsia for recomendada para definir indicação de tratamento, deve ser realizada dentro dos 24 meses que antecedem o início deste, desde que em biópsia prévia (antiga) não tenha havido indicação de tratamento. (pag. 31);

3- Tratamentos para genótipos 2 e 3 durante 24 a 48 semanas, de acordo com o critério de Resposta Virológica Parcial (RVP). Foi inserido nesta página um fluxograma mostrando graficamente os passos que devem ser seguidos. (pags. 40 e 41);

4- Pacientes co- infectados HIV/HCV que estejam em tratamento com interferon peguilado associado a ribavirina, com boa adesão ao tratamento, e que apresentarem Resposta Virológica Parcial (RVP) e negativação da carga viral na semana 24, podem ser considerados para prolongamento do tratamento para 48 semanas

(genótipos 2 ou 3) ou para 72 semanas (genótipos 1, 4 ou 5), considerando aspectos de tolerabilidade e aceitabilidade. (pag. 46);

5- Referências ao Protocolo de Tratamento para hepatite crônica B, com relação ao monitoramento e o tempo de tratamento com ITRN na co-infecção da hepatite C com hepatite B. (pag. 49);

6- Ajuste dos critérios de idade e fibrose para tratamento em crianças e adolescente. (pag. 48, 51 e 52);

7-Recomendação de alfa 2a e alfa 2b, tanto de interferon convencional, quanto de interferon peguilado. (pag. 52 – 54);

8- Padronização do termo "evento adverso" com o mesmo significado em todas as citações, evitando confusão entre efeito colateral e efeito adverso. (pág. 7, 28, 58, 67, 68, 71 e 76).

Agradecemos ao Grupo Otimismo a conferencia do conteúdo modificado.

Nossa postagem desde o inicio já estava correta com as modificações do conteúdo. Está conferida!

2011-06-13T00:12:00.000-07:00

Nosso blog está passando por uma grande reforma. Em breve ele terá várias novidades!

2011-06-09T19:08:00.000-07:00

OS DITAMES DA CONTROVÉRSIA DA HIPOCRISIA

CRÔNICA VENCEDORA NO CONCURSO INTERNACIONAL DO INSTITUTO DE FILOSOFIA E DESENVOLVIMENTO ESPIRITUAL DA HUMANIDADE SEDIADA NA BÉLGICA – 18/11/10

“Quem precisa tem que se submeter.”. É inacreditável ouvir esta frase vinda da boca de Rosacrucianos, Sufistas, Islamistas, Buditas, Kardecistas, Católicos ou qualquer outra religião, seita, ou instituição filosófica que pregue o auto-conhecimento, desenvolvimento interior, espiritual e a disseminação da prática do amor ao próximo - principalmente porque comumente quem usa esse tipo de jargão, expressa o “submeter” como sinônimo de perda da dignidade, voz e vontade, colocando o necessitado à mercê dos desejos de quem ajuda, - já que mesmo em palavras diferentes, se bem que sinônimas, todas essas instituições dizem claramente: “Quem precisa, deve ser ajudado com dignidade.”. “Ama o teu próximo como a ti mesmo.”. “Não faças ao outro o que não gostarias que fizessem contigo.”.
No entanto, o que se vê na prática é que, menos de 1% até mesmo dos considerados aptos a Mestres, Pastores, Guias, Padres, etc, comportam-se como apontam suas escrituras. O uso e abuso do poder, mesmo que inconscientemente, prepondera nessas situações. E, vejo eu, em minha visão considerada radical por muitos, que tais pessoas, as que assim agem, não passam de doentes da emoção. Incapazes de se darem ao amor. Podem ser muito práticos, inteligentes, resolutivos e até abastados em suas doações materiais, mas no que se refere a fortalecer a alma do outro, são uma negação. Vivem na ideologia, sábios teóricos.
Aproveitam-se do momento de fraqueza e dor do outro, para sobrepujarem suas ordens, sentirem-se cada vez mais acima e até considerarem-se “Onipotentes”. Esta é a guerra da evolução, que não deixa de basear-se no puro Darwinismo competitivo: Vence e domina o que é mais forte. Quem tem saúde, dinheiro e trabalho, casa própria, família, etc.
É no momento de visualização dessas atitudes, que me sinto louca, desconexa e perdida em relação a tudo que aprendi como certo e bom. Principalmente quando o vejo acontecer dentro do reduto menor: a família.
Aqueles que mais deveriam amar ao seu mais próximo, se alienam, fingem não perceber as necessidades ou simplesmente são tão egocêntricos que nem se dão conta da morte ou desestruturação eminente à sua frente. Essa é a verdadeira e maior razão do enlouquecer de muitos, pois, são forçados a ultrapassarem o último limite de superação, enfrentando sozinhos a dor física e consequentemente a emocional, que com certeza é muito mais profunda e mata ainda mais.
E, não conseguindo “provar” sua capacidade de se reerguer sozinho, vários acabam no suicídio ou internação, já que não existe dor maior que a do abandono emocional, falta de apoio, abraço, carinho, o chorar junto, o conforto afetivo, pois quando não se pode fazer nada pela dor física, somente a doação de amor é capaz de fortalecer o necessitado.
E quando os ajudantes (ditos familiares e amigos) são questionados, ora bolas, as únicas respostas que se ouve são: “Estou fazendo o que eu posso.”. “Já faço demais, mais do que isso não dá.”. “Carinho? Existe maior carinho que sustentar, levar ao médico, comprar remédio e comida?”. “Eu já ajudo demais.”. “Está é de frescura.”. “Não tenho com fazer desaparecer a dor.”. “Você tem que reagir.”. “Além de tudo que faço ainda tenho que sofrer junto?”.
E daí se dá a verdadeira hipocrisia da caridade, porque obviamente ajudar ao mais distante, sem qualquer contato emocional, sem olho no olho, oferecendo um prato de sopa na madrugada e sair da rua de alma lavada porque fez algo de bom, como se tivesse salvado uma alma, sem sequer pensar em como será o dia seguinte daquela pessoa, isso é muito fácil. Até eu mesma, que não sou religiosa consigo fazer isso!
Ligar para o doente, praticamente exigindo que ele diga que está melhor, que está tudo bem, sem ao menos se dar ao trabalho de caminhar um quarteirão, mesmo que passando na porta dele, para uma visita, um apoio, um abraço, porque no fundo não quer ele sofrer, encarar e vivenciar a dor do outro, sublimando que tudo se resolverá com orações? E se o doente diz que não está melhor, que está mal, simplesmente finge não ouvir ou entender, e a única resposta é: “Tenha fé, reze, tudo vai passar.”. Ou ainda pior, o doente ainda recebe uma reação ignorante com gritos e exalação de culpa, pois não está sendo positivo, só reclama.
Mas, enquanto não passa a dor, o que faz o doente que vive sozinho, e não consegue mesmo que temporariamente, se levantar da cama nem mesmo para suas necessidades básicas como comer, ir até ao banheiro, raciocinar quais são os medicamentos que deve tomar, o que pode ser feito para aliviar a dor? E mais: como conviver e se curar se existe além da dor física, dores ainda maiores que são a solidão, a carência, o isolamento, o silêncio da impotência, a falta de aconchego e força daqueles que dizem que lhe amam?
E, ai do doente se reclamar de algo! Simplesmente é considerado egoísta, quer ser o centro das atenções, não pensa em mais ninguém, exagera. Nossa! Isso é a real subjugação. E ainda chamam isso de cooperação, preocupação (à distância, é claro), assistência?
E, sentindo que nem os pais, irmãos e parentes mais próximos querem se envolver e se doarem de verdade em busca da cura ou de um conforto suficiente para conviver o melhor possível com a doença, dá para esse paciente ser positivo, confiar, guerrear e vencer a dor? Não. Os únicos sentimentos que ele pode ter são: desamor, isolamento, indiferença, desimportância.
E ainda pior que tudo isso é que, eles não admitem que o doente aponte qualquer tipo de desconsideração. Ou seja, jamais jogar no ventilador. Eles precisam se manter sentindo que são o máximo em bondade, não podem sair de sua zona de conforto do ego construído sobre filosofias e práticas falsas, inóspitas, televisivas, livrescas, ritualísticas, e correrem o risco de terem sua imagem social de pessoas evoluídas e caridosas caírem por terra.
Cabe ao doente calar-se, aceitar o mínimo, dentro dos padrões oferecidos, mesmo que esse mínimo seja ficar jogado na cama sozinho, sem comida, sem remédio, porque aqueles que deveriam ou poderiam estar cuidando, têm suas vidas pra levar, como: ir à festinha de aniversário, não abandonar suas funções no centro espírita, fazer suas caminhadas, pegar um cineminha, assistir TV relaxadamente em sua poltrona reclinável e tirar um bom cochilo após o almoço, enquanto o seu amado, doente, controla o choro do desespero, da dor, do risco de suicídio ou auto-mutilação, para não atrapalhar a vida do outro.
E ainda tem que agradecer a estadia mesmo que nem uma cama lhe seja oferecida, bastando-lhe um pequeno sofá de dois lugares em que ele se encolhe piorando ainda mais suas dores. Isso porque é muito difícil e sacrificante, trocar um sofá velho por um novo mais adaptável às necessidades do momento. É um risco de que o doente se acostume com o bem estar e não saia mais da casa dos parentes. E ai dele que não aceite esta pequena guarida e prefira ficar em sua casa repousado numa cama descente. Aí mesmo que ajuda nenhuma terá, pois estará desfazendo, recusando, rejeitando o “amor” do colo familiar.
Claro, estou sendo injusta. De vez em quando levam um prato de comida, um almoço ajantarado, depois de satisfazerem suas atividades primordiais e, deixam a comida sobre a mesa para aquele que não consegue se levantar, esquente, monte o prato à sua escolha, coma satisfatoriamente o que não tem a menor vontade e depois ainda sem conseguir levantar, limpe a cozinha pra não ficar com cheiro de comida estragada. E lá se vão os ajudantes rapidamente, com muita pressa, pois têm muito o que fazer, está na hora da série de TV mais famosa da NET. Palavra? Nenhuma. Conversa? Nenhuma. Carinho? Ah, está de graça, né? Há a pressa em fugir do problema, em desfazer o tamanho do mesmo e a crença de que em duas horas você estará perfeito, para assim, não lhe dar mais trabalho.
Depois, o doente tem que limpar o vômito espalhado pela casa, pois não tem forças de chegar ao banheiro correndo. Obviamente, com toda a pressa e um descaso disfarçado, a comida não poderia lhe cair bem. Em breve lhe telefonarão sorridentes e crentes que estão abafando, perguntando: Melhorou com a comidinha que levei?
Bem, se isso é ajuda, preciso trocar de dicionário. O meu deve ser de séculos atrás e, os tempos mudaram, as famílias mudaram, o amor mudou, embora ainda continuem a falar do mesmo Jesus de mais de 2.000 anos atrás. Apenas meu dicionário é que não mudou.
Não queridos. Não vou me submeter. Não nesses termos. Pois é justamente esta submissão que mantém e aumenta a cada dia a quantidade de sociopatas, delinquentes, neuróticos e “seres humanos” indiferentes ao seu próximo, que se dizem tão bons amigos e amores, de coração aberto para tudo que se precisa para um mundo melhor.
Não me submeto a esta hipocrisia, pois se assim o fizer, simplesmente minha vida não terá valido um vintém, será um carma não superado, não terei mudado nada. E se assim for, nenhuma gota do meu sangue terá servido de algo para este mundo em evolução. E a minha morte, seja por velhice, doença física, mental, ou suicídio, significará absolutamente nada em termos de aprendizagem para as pessoas que vivem nesta hipocrisia.
Não me submeto porque não quero morrer de invalidação do meu próprio Ser. Qualquer um pode tentar me submeter. É um “direito” que têm, mas não é um direito meu fazer isso com minha alma. Portanto, eu grito: “Não deixem suas vidas passarem em vão. AMEM! Não façam somente o que podem. Façam o impossível por aqueles a quem dizem que amam. Qualquer coisa menos que isso é simplesmente nada!”.
Não me submeto, simplesmente porque os amo de todo meu Ser e, se nada fizer para impedir tal subjugação, serei somente NADA! Não desfarei da célula divina que existe em mim. Não tornarei Deus inexistente para compactuar com os ditames de uma sociedade doente. Estou doente fisicamente. Estou com a alma sofrida, mas jamais me submeterei a alguém pelo único poder que Deus colocou dentro de mim: o amor à vida.
Parem de ser covardes ambulantes que procuram os mais fracos para assim, impor sua importância como “Ser Humano”. A globalização é pura nulificação dos que sofrem realmente.
Não me submeto, pois os únicos submissos que realmente conheço são os hipócritas que agem como o dito acima. Submissos à covardia, à religião bitoladora, às falsas premissas do egocentrismo, da idade, do tamanho do salário, do grau de escolaridade ou do ridículo desenvolvimento espiritual em suas seitas absurdas.
Parem de ser Judas! Pois é exatamente isso que fazem quando soltam a voz revelando os ditames de uma “verdadeira” religião que nunca foi ensinada pelo verdadeiro Pai, enquanto fazem na prática, exatamente o contrário do que foi por Ele ensinado, quando fingem inconsequentemente estar seguindo o Espírito Santo e seu mandamento de: “Ama a teu próximo como a ti mesmo.”, pois nem sequer ainda aprenderam a se amarem.
Se amassem a si mesmos, veriam no próximo, o seu reflexo no espelho. Mas, vocês não querem nem se olhar, por que no fundo, bem no fundo, sabem que tudo que vivem não passa de pura ilusão do ego mascarado de Pierrot apaixonado. Aquele que quando acaba o carnaval, está tão embebedado que nem reconhece sua própria Colombina e muito menos lembra-se da juras de amor a ela oferecida.
Sim, porque promessas, todas essas pessoas fazem. E muitas. Mas, na primeira necessidade de seu mais próximo, apenas lembram do que tanto praticam: a mera submissão do outro ao seu doentio amor.
Eu, morro sozinha, mas não me submeto a esta loucura marginal. Quem quiser me ajudar, faça-o com dignidade. Digo que é algo difícil de aprender, mas possível de se viver. Basta encontrar a centelha divina dentro de você e, não somente nos livros e orações. Eu, já encontrei a minha. Não faço tanto bem aos outros, mas quando o faço, é de verdade e com pura dignidade de quem ama com o coração e não com a coação.
Parem de colocar Deus no meio do caminho de tudo e responsabiliza-lo pelo que vocês deveriam estar desempenhando. Não está nas mãos Dele. Está no nosso coração a tarefa de evoluir ao amor maior.
Tirem dos espíritos o excesso de trabalho, pois grande parte deste não são eles que têm que fazer, mas sim nós mesmos, com a tarefa mais simples que a vida nos proporcionou: AMOR!
Ah, não estou dizendo que sou boazinha nem melhor que vocês. Não frequento o Centro, a Igreja, orfanatos ou hospitais em busca de fazer caridade e sentir-me melhor como humano. Existe tarefa mais dura, difícil e verdadeira que é conseguir amar e ensinar amor aos que me são mais próximos.
Morrerei tentando, seja com abraço ou com berro. Me submeter a “ele é assim, não tem jeito, tem que aceitar.”, é desistir de Deus. É morrer em vida. É tornar inócua a energia divina que há em mim. E, se ele é assim até hoje, é simplesmente porque muitas das pessoas que passaram em sua vida, se submeteram e adoeceram pela submissão e desamor.
Portanto, não me calarei aos ditames da inconsequência. Não me submeterei ao poder de desumanizar. Vou ao Inferno sim, mas para tirá-los de lá e não, para manter-me com vocês nessa doença espiritual. Todos à volta sofrem doentes, cancerosos e, morrem pela mágoa e dor da submissão, rejeição, acusação de inferioridade e estresse da convivência difícil. E vocês não se dão conta disso. É preciso acordar para o mundo maior. E, se nos calarmos, eles nunca acordarão.
E ainda mais admirável é aquele que se submete sem precisar, sem ter qualquer dependência. Seria algum tipo de interesse velado? Ou alguém ainda mais alienado e hipócrita? O verdadeiro e mais profundamente louco para aguentar as agressões, ignorâncias, impedimentos, repreensões, etc? Aquele que prefere mentir, fazer escondido, se calar, relevar constantemente, apenas para não sofrer maior problema, discussão, inferiorização explícita e estresse. E, sem perceber, vai também ficando doente, cada vez mais doente e, com certeza, morrerá antes dos submissores.
Não acredito neste livre arbítrio de tirar do inferno apenas quem realmente se arrepende e pede ajuda. Deixá-los lá e cuidar apenas dos bons, que vão direto para a luz, é mais pura insanidade da hipocrisia religiosa, que não foi de maneira nenhuma ensinada por Deus, mas sim, postulada por Ser Humanos que preferem fazer o mais fácil: Ajudar a quem totalmente se submete!

“Os responsáveis pela existência do inferno, são vocês mesmos."

Márcia Regina de Araujo Duarte

Fonte: http://www.becodospoetas.com.br/profiles/blog/show?id=2169003%3ABlogPost%3A158795&xgs=1&xg_source=msg_share_post

MegLon por Sônia Maria

Concordando com a análise, do uso da religiosidade para submeter pessoas, força´-las a adeir a algo por opressão, sem manifestar amor genuíno e em tornar-se um ser mais humano e solidário,sem protecionismo.Como bahái temos esta visão .Lideranças religiosas humanas, mujtas tem se tornado fontes de desalentoto e julgamento., fragilidade o eu... Necessitamos de uma prática em que as ações sejam o reflexo dos ensinamentos..No entanto são os Ensinamentos e as Escrituras que saboreados pela alma qu podem realmente aliviar, confortar, fortalecer e dar esperança. O que vemos por aí é uma religiosidade estática, e não uma espiritualidade se processando usando as potencialidades internas para sobrepujarmos o ego e fortalecermos o eu. um abraço . Obrigada. Vou tentar postar no Blog -Ternura de Deus e,colocar no Facebook para amigos.

Sônia

Nota do Blog por Telma

Sônia muito obrigada por me enviar o link, concordo plenamente com o que é dito pela Marcia, cadum cadum, ou seja, cada qual faz o seu inferno. Passarei assim que eu puder no blog da Márcia para deixar meu recado lá tb.

Agora relendo o texto, tenho a mais absoluta certeza que a Márcia escreveu tudo que eu penso, sinto e estava pensando como iniciar uma série de texto sobre o assunto. Ela escreveu tudo em um texto só e forma mais clara, impossivel existir!

Quem me conhece sabe que sempre apoiei os doentes em suas reclamações e jamais usei o otimismo como desculpa para omissão, e é claro que poucos entendem meu realismo e chegam a confundir com pessimismo, por pura falta da pratica do amor verdadeiro em suas vidas.

E o bem estar do paciente deve vir em primeiro lugar. Antes de religiosidade, o amor a vida humana deveria ser a pratica comum ao ser humano, pois se assim fosse, ninguém precisaria de religião alguma, já teriam o amor ao próximo pleno em suas vidas, sem nem perceberem...

Da forma que a sociedade está, tenho medo de expressar amor pelas pessoas, poucos sabem recebê-lo e devolvê-lo da mesma forma. Os interesses financeiros sempre estão em primeiro lugar, e eu me recuso a submeter-me!

E voce leitor, se submeterá?

Beijos
Telma

2011-06-09T16:15:00.000-07:00

Boas Noticias Sobre a possibilidade de um Centro de Transplante de Fígado em Londrina no Paraná

2011-06-06T13:13:00.000-07:00

Receitas para controle de sintomas

O tratamento quimioterápico, radioterápico e de radioiodoterapia podem apresentar diversos efeitos colaterais. Esse processo, dependendo do paciente, causa alterações no organismo, que podem ser leves ou agudas.

Os efeitos têm duração variável e, geralmente, desaparecem após algumas semanas - mas são os grandes responsáveis pela ingestão alimentar insuficiente e, consequentemente, pela perda de peso durante o tratamento.

A boa notícia é que estes sintomas desagradáveis podem ser minimizados por meio do uso de medicamentos prescritos pelo médico e com uma avaliação nutricional. Os profissionais, em conjunto, irão avaliar quais são os cuidados necessários com a alimentação durante o período de tratamento.

Por isso o Icesp criou um cardápio especial que pode ajudar os pacientes oncológicos a comer melhor. Em breve, o conteúdo completo será divulgado em formato de livro. Mas, desde já, algumas receitas podem ser encontradas aqui.

Vale lembrar que nem todos os quimioterápicos ou a radioterapia ocasionam efeitos indesejáveis e cada organismo responde de forma individualizada ao tratamento, dependendo da idade, da condição clínica e nutricional de cada um e da ocorrência da necessidade de tratamentos associados. Por isso, nem todas as pessoas apresentam os efeitos colaterais da quimioterapia ou radioterapia.

Entretanto, se os efeitos colaterais manifestarem-se, lembre-se que são temporários. Seja positivo, tenha persistência e determinação em não interromper o tratamento médico. A continuidade do tratamento e o empenho em garantir uma alimentação adequada são fundamentais para a recuperação e manutenção da saúde.

Assim, é muito importante que você comunique a seu médico caso apresente algum efeito colateral ou qualquer alteração da sua condição habitual. Procure também um nutricionista para a avaliação, orientação e acompanhamento nutricional visando ajustar a sua dieta e contornar as possíveis reações desagradáveis decorrentes da quimioterapia e/ou radioterapia a fim de prosseguir mais confortavelmente e com mais êxito ao tratamento proposto pelo seu médico.

Receitas:
Pratos salgados
Cestinhas de folhas (náuseas e vômitos, intestino preso)
Wrap integral de frango e hortaliças (náuseas e vômitos, intestino preso)
Rocambole de fubá (dor para engolir, feridas na boca, náuseas e vômitos, diarreia)
Almôndega de aveia (ausência ou alteração de paladar, náuseas e vômitos, intestino preso)
Arroz Cremoso (dor para engolir, feridas na boca, boca seca)
Sopa de grão de bico com abacaxi (radioiodoterapia, ausência ou alteração de paladar, dor para engolir boca seca, intestino preso)
Sopa de batata doce com alho poro (radioiodoterapia, feridas na boca, boca seca)

Pratos doces
Flan de laranja com calda de hortelã (alteração no paladar, dor para engolir, feridas na boca, boca seca, náuseas e vômito)
Flan de melancia (radioiodoterapia, dor para engolir, boca seca)
Sorvete de erva doce com maçã (ausência ou alteração no paladar, dor para engolir, feridas na boca, boca seca, náuseas e vômito)
Banana com cravo e canela (radioiodoterapia, ausência ou alteração do paladar, dor para engolir, boca seca)
Bolo de mel - sem ovo (radioiodoterapia, dor para engolir)

Bebidas
Suco de maçã, limão e hortelã (radioiodoterapia, ausência ou alteração do paladar, dor para engolir, boca seca, náuseas e vômito e diarreia)
Gelo verde (ausência ou alteração do paladar, dor para engolir, boca seca, náuseas e vômitos)
Suco de couve cítrico (ausência ou alteração do paladar, dor para engolir, boca seca, náuseas e vômito)
Espumante de maçã com hortelã (radioiodoterapia, ausência ou alteração do paladar, dor para engolir, boca seca, náuseas e vômitos, diarréia)
Suco de cenoura, tangerina e gengibre (radioiodoterapia, ausência ou alteração do paladar, dor para engolir, boca seca, nauseas e vômitos)
Milk-shake de banana (dor para engolir, feridas na boca, boca seca, intestino preso)

Efeitos colaterais	Dicas para controlar os sintomas:
Náuseas e vômitos	O que você deve fazer: Prefira alimentos gelados ou em temperatura ambiente. Faça pequenas refeições em menor intervalo de tempo. Coma devagar e mastigue bem os alimentos. Beba sucos ou chupe gelo ou picolé de frutas cítricas, como limão (se não estiver com feridas na boca) nos intervalos das refeições. Realize suas refeições em lugares bem arejados. O que você deve evitar: Frituras e alimentos gordurosos. Doces concentrados, como compotas, goiabada, marmelada. Condimentos fortes (pimenta, catchup, mostarda, molho inglês, por exemplo). Deitar-se após as refeições. Ficar próximo à cozinha durante o preparo das refeições.
Diarreia	O que você deve fazer: Consuma líquidos em abundância: chás, sucos coados e principalmente água. Procure ingerir alimentos como batatas, chuchu, cenoura cozida, aipim, inhame, cará, creme de arroz, arroz, macarrão com molho caseiro coado, farinhas, torradas, biscoito água e sal ou de maisena, carnes grelhadas (frango, peixe ou boi). Prefira sucos de frutas coados: limonada, caju, maçã e laranja sem açúcar. Prefira leite de soja. Consuma as frutas: banana-maçã, maçã e pêra sem casca, goiaba sem casca e semente, caju. Consuma apenas o caldo de leguminosas (feijão, ervilha, lentilha, grão de bico). O que você deve evitar: Leite e derivados. Alimentos gordurosos (manteiga, toucinho, banha, creme de leite, por exemplo). Frutas cruas em geral. Frutas e sementes oleaginosas (abacate, coco, nozes, amêndoas, amendoim, castanhas). Condimentos picantes (páprica, pimenta, mostarda, catchup, por exemplo). Conservas em geral (picles, azeitona, palmito, aspargos, milho e ervilha). Embutidos (salsicha, lingüiça, presunto, salame, mortadela, por exemplo). Leguminosas (feijão, ervilha, lentilha, grão de bico). Hortaliças cruas: legumes e verduras folhosas. Alimentos de causam flatulência (gases), como couve-flor, brócolis, repolho e ovo.
Intestino preso (constipação)	O que você deve fazer: Consuma líquidos em abundância (chás, sucos diluídos e principalmente água). Prefira frutas laxativas: ameixa, laranja, mamão, abacate, ameixa seca, manga, banana nanica. Consuma as frutas com casca e bagaço, quando possível. Consuma preferencialmente hortaliças cruas (legumes e verduras). Consuma farelo de cereais (arroz, aveia ou trigo). Consuma produtos integrais (arroz, pães e torradas). Consuma leguminosas regularmente (ervilha, feijão, grão de bico, lentilha, soja, por exemplo). Consuma leite e derivados: iogurte, leite fermentado, mingau de aveia. O que você deve evitar: Alimentos constipantes, como ricota fresca, queijo branco, sagu, tapioca, maisena, arrozinha, banana prata, banana maçã, pêra, goiaba e maçã sem casca e sem sementes, caju.
Boca seca (xerostomia)	O que você deve fazer: Prepare as refeições com caldos ou molhos. Se não houver feridas na boca, chupe balas azedas e/ou ácidas, picolés ou gelo e mastigue chicletes (de preferência sabor menta), que podem ajudar a produzir mais saliva. Consumir líquidos em abundância: chás, sucos diluídos e, principalmente, água. O que você deve evitar: Comer alimentos secos.
Feridas na boca (mucosite)	O que você deve fazer: Consuma alimentos macios e pastosos. Prefira alimentos gelados ou à temperatura ambiente. Se necessário, utilize alimentos líquidos ou liquidificados. O que você deve evitar: Alimentos ácidos, picantes ou muito salgados. Alimentos muito quentes.
Dor para engolir (odinofagia)	O que você deve fazer: Preparar sua refeição na consistência que for mais bem tolerada, que ofereça menor dificuldade para mastigar ou engolir, podendo variar entre branda, pastosa ou líquida (conforme avaliação da fonoaudióloga). Tomar pequenos goles de água ou suco durante as refeições podem ajudar a engolir. Faça as refeições em pequenas quantidades, várias vezes ao dia.
Ausência ou alteração de paladar	O que você deve fazer: Enxágue a boca com água pura antes das refeições ou faça bochechos com chá de camomila antes das refeições. Experimente balas azedas e/ou ácidas ou gotas de limão (30 gotas em 1 copo de 200ml) ou gelatina de limão (caso não apresente feridas na boca). Use temperos naturais em maior quantidade, como: manjericão, orégano, salsinha, hortelã, alecrim, coentro, por exemplo. Substitua os talheres de metal pelos de plástico, caso sinta sabor residual metálico. Mantenha boa higiene bucal. O que você deve evitar: Consumir alimentos muito quentes ou muito gelados.
Radioiodoterapia;	É o tratamento que utiliza iodo radioativo (Iodo-131) para o controle dos carcinomas diferenciados da glândula tireóide. O objetivo é combater às células cancerígenas que ainda restaram na tireóide após a cirurgia (tireoidectomia) ou metástases, sendo destruídas através da radiação emitida pelo iodo. Os pacientes recebem orientação para realização de uma dieta pobre em iodo, no período que antecede a internação, através do nutricionista ambulatorial. Evitam o consumo de Sal iodado, sal marinho e alimentos salgados, pois são fontes de iodo.

Fonte: http://www.icesp.org.br/Institucional/O-Instituto/Equipe-Multiprofissional/Nutricao-e-Dietetica/Receitas-para-controle-de-sintomas

2011-06-06T12:31:00.000-07:00

2011-06-06T11:43:00.000-07:00

Governo brasileiro doará US$ 2 de cada passagem internacional para medicamentos de aids

2.6.2011 – UNITAID

Governo brasileiro doará US$ 2 de cada passagem internacional para medicamentos de aids

Lei sancionada pela presidenta Dilma Roussef garante recursos para distribuição de medicamentos para países pobres

O governo brasileiro irá doar à Unitaid (Central Internacional para Compra de Medicamentos) US$ 2 por passageiro que viajar de avião ao exterior. A autorização de contribuição está prevista na Lei 12.413/11, sancionada nesta semana pela Presidenta Dilma Rousseff. A Unitaid atua na negociação e compra de medicamentos para aids, malária e tuberculose, que são distribuídos em países pobres.

A Lei estabelece que as contribuições sejam feitas pelo governo brasileiro, proporcionalmente ao número de brasileiros em deslocamento a outros países. De acordo com o texto, cabe ao Ministério da Fazenda liberar os recursos destinados à Unitaid.

O mecanismo financeiro inovador teve origem em 2006, criado pelo governos do Brasil, Chile, França, Noruega e Reino Unido. Alguns países, como Chile e França, instituíram taxas diretas sobre os embarques ao exterior. No caso brasileiro, porém, não haverá cobrança de taxa dos passageiros, mas somente a contribuição proporcional ao número de embarques.

“Essa Lei é um compromisso assumido pelo Brasil e vem ao encontro das políticas adotadas pelo governo Dilma de valorização da vida e de apoio aos mais necessitados”, disse o ministro Alexandre Padilha. O repasse anual à Unitaid será de cerca de US$ 12 milhões e se soma aos US$ 10 milhões que o Brasil repassa, anualmente, a Unitaid desde 2007.

Um ano depois do início de seu funcionamento efetivo, a Unitaid conseguiu reduzir o preço do tratamento do HIV para crianças em quase 40% e o preço dos anti-retrovirais (ARV) de segunda linha entre 25 e 50%. Até 2008, a Central empenhou US$ 45 milhões no tratamento de 65 mil pacientes. A Central também tem contribuído no enfrentamento da tuberculose junto com a Global Drug Facility e a Stop TB Partnership. Cerca de 17 nações de baixa renda recebem apoio para o fornecimento de drogas para a tuberculose multi-resistente.

Para cada programa, a UNITAID estabelece parcerias com entidades internacionais como a Organização Mundial da Saúde (OMS); o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF); Fundo Global de Luta contra a Aids, Tuberculose e Malária; Fundação Clinton; Global Drug Facility/Green Light Committee; e Stop TB Partnership.

A Unitaid funciona na sede da OMS em Genebra. Atualmente, 27 países, incluindo o Brasil e mais 19 da África, fazem parte da Central. Pelo menos 85% dos fundos da Unitaid são gastos em países de baixa renda. Atualmente, os medicamentos são fornecidos a 42 países beneficiários. Além disso, os preços reduzidos também estarão disponíveis para mais de 70 países em desenvolvimento e para organizações receptoras do Fundo Global que participam de nova iniciativa de Licitação Conjunta Voluntária.

Vacinação

A lei autoriza ainda o Brasil a doar US$ 20 milhões à Aliança Global para Vacinas e Imunização (Gavi), para utilização em programa destinado a financiar ações de vacinação e imunização em países pobres.

Fonte Portal Saúde

AIDS: Brasil doará US$ 2 de cada passagem internacional para medicamentos

2011-06-05T21:40:00.001-07:00